BAB I PENDAHULUAN

Efusi pleura

Page 1

Masalah kesehatan dengan gangguan sistem pernapasan masih menduduki peringkat yang tinggi sebagai penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Efusi pleura adalah salah satu kelainan yang mengganggu sistem pernapasan Efusi pleura sendiri sebenarnya bukanlah diagnosa dari suatu penyakit melainkan hanya lebih merupakan symptom atau komplikasi dari suatu penyakit. Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat cairan berlebihan di rongga pleura, dimana kondisi ini jika dibiarkan akan membahayakan jiwa penderitanya (John Gibson, MD, 1995, Waspadji Sarwono (1999, 786) Penyebab efusi pleura bisa bermacam-macam seperti gagal jantung, adanya neoplasma (carcinoma bronchogenic dan akibat metastasis tumor yang berasal dari organ lain), tuberculosis paru, infark paru, trauma, pneumoni, syndroma nefrotik, hipoalbumin dan lain sebagainya. (Allsagaaf H, Amin M Saleh, 1998, 68) Tingkat kegawatan pada efusi pleura ditentukan oleh jumlah cairan, kecepatan pembentukan cairan dan tingkat penekanan pada paru. Jika efusi luas, expansi paru akan terganggu dan pasien akan mengalami sesak, nyeri dada, batuk non produktif bahkan akan terjadi kolaps paru dan akibatnya akan terjadilah gagal nafas. Kondisi-kondisi tersebut diatas tidak jarang menyebabkan kematian pada penderita efusi pleura. Berdasarkan data dari medical record di UPF ilmu penyakit paru RSUD Dr. Soetomo tahun 1998, didapatkan data bahwa effusi pleura menduduki peringkat kedua setelah TB paru dengan jumlah kasus yang datang sebanyak 364 orang dan angka mortalitasnya mencapai 26 orang. Sedangkan tahun 1999 menduduki peringkat ke lima dengan angka mortalitasnya mencapai 31 orang dan prosentase 8,0% dari 387 kasus efusi pleura yang ada, sementara tahun 2000 mencapai 7,65% dari 366 kasus efusi pleura dan menduduki peringkat kedua setelah TB paru atau angka mortalitasnya mencapai 38 orang, (medical record RSUD Dr Soetomo tahun 2000). Efusi pleura Page 2

Berbagai permasalahan keperawatan yang timbul baik masalah aktual maupun potensial akibat adanya efusi pleura antara lain adalah ketidak efektifan pola nafas, gangguan rasa nyaman, gangguan pemenuhan kebutuhan tidur dan istirahat, kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, gangguan pemenuha kebutuhan nutrisi yang menyebabkan penurunan berat badan pasien serta masih banyak lagi permasalahan lain yang mungkin timbul.

Efusi pleura

Page 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. KONSEP DASAR 1. Pengertian Pleuritis Pleurisy adalah peradangan dari lapisan sekeliling paru-paru (pleura). Ada dua pleura: satu yang melindungi paru (diistilahkan visceral pleura) dan yang lain melindungi dinding bagian dalam dari dada (parietal pleura). Dua lapisanlapisan ini dilumasi oleh cairan pleural. Pleurisy seringkali dihubungkan dengan akumulasi dari cairan ekstra dalam ruang antara dua lapisan dari pleura. Cairan ini dirujuk sebagai pleural effusion. Pleurisy juga dirujuk sebagai pleuritis. Serat-serat nyeri dari paru berlokasi pada pleura. Ketika jaringan ini meradang, itu berakibat pada nyeri yang tajam pada dada yang memburuk dengan napas, atau pleurisy. Gejala-gejala lain dari pleurisy dapat termasuk batuk, kepekaan dada, dan sesak napas. Penyebab Pleurisy Pleurisy dapat disebabkan oleh apa saja dari kondisi-kondisi berikut:

Infeksi-Infeksi:

bakteri-bakteri

(termasuk

yang

menyebabkan

tuberculosis), jamur-jamnur, parasit-parasit, atau virus-virus

Kimia-Kimia Yang Terhisap Atau Senyawa-Senyawa Beracun: paparan pada beberapa agen-agen perbersih seperti ammonia

Penyakit-Penyakit Vaskular Kolagen: lupus, rheumatoid arthritis Kanker-Kanker: contohnya, penyebaran dari kanker paru atau kanker payudara ke pleura

Tumor-Tumor Dari Pleura: mesothelioma atau sarcoma

Efusi pleura

Page 4

Kemacetan: gagal jantung Pulmonary embolism: bekuan darah didalam pembuluh-pembuluh darah ke paru-paru. Bekuan-bekuan ini adakalanya dengan parah mengurangi darah dan oksigen ke bagian-bagian dari paru dan dapat berakibat pada kematian pada bagian itu dari jaringan paru (diistilahkan lung infarction). Ini juga dapat menyebabkan pleurisy.

Rintangan dari Kanal-Kanal Limfa: sebagai akibat dari tumor-tumor paru yang berlokasi secara central

Trauma: patah-patahan rusuk atau iritasi dari tabung-tabung dada yang digunakan untuk mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleural pada dada

Obat-Obat Tertentu: obat-obat yang dapat menyebabkan sindromsindrom seperti lupus (seperti Hydralazine, Procan, Dilantin, dan lainlainnya)

Proses-proses Perut: seperti pankreatitis, sirosis hati Lung infarction: kematian jaringan paru yang disebabkan oleh kekurangan oksigen dari suplai darah yang buruk PATOGENESIS Adanya radang pleura yang bersifat awal, sebelum terbentuknya cairan

eksudasi radang, kedua lapisan pleura, yaitu pleura parietalis dan visceralis, saling bergesekan oleh karena keduanya mengalami penebalan. Gesekan antara keduanya akan menimbulkan suara friksi dalam pemeriksaan auskultasi. Pada proses yang berlangsung akut, rasa sakit terjadi sebagai akibat meningkatnya kepekaan syaraf sensoris pada pleura yang mengalami radang. Hal tersebut menyebabkan kurang leluasanya pengembangan dinding dada, hingga pernafasan lebih banyak dilakukan oleh otot-otot perut (pernafasan abdominal). Untuk mengurangi rasa sakit, pernafasan dilakukan dengan cepat dan intensitas yang Efusi pleura Page 5

dangkal. Oleh adanya cairan yang kemudian terbentuk, sebagai produk radang, volume rongga pleura berkurang dan tekanan negatif di dalamnya akan berkurang. Hal terakhir mengakibatkan kemampuan berkembang dari alveoli paru-paru juga menurun, dan hal tersebut mengakibatkan penderita cepat menjadi lelah meskipun hanya melakukan kerja fisik yang ringan. Bagian paru-paru yang tercelup di dalam cairan radang, yang sifatnya purulen, mukopurulen, atau serosanguineus, akan cepat mengalami disfungsi dan mengalami atelektasis. Lobus paru-paru yang paling sering menderita atelektasis adalah lobus ventralis. Dalam keadaan demikian, bagian paru-paru tersebut tidak lagi berfungsi, dan untuk menutupi kebutuhan oksigen akan diikuti dengan kerja lebih, sebagai kompensasi, dari jaringa paru-paru yang lain. Jantung yang tercelup di dalam cairan radang juga akan mengalami degenerasi, hingga gejala kelemahan jantung juga akan dapat diamati. Kompresi cairan atas jantung, terutama pada atriumnya, menyebabkan bendungan pada vena-vena yang besar, antara lain vena jugularis. Bendungan tersebut akan dilihat dari luar dengan mudah. Mungkin cairan radang dapat mengalami penyerapan, hingga pleura yang meradang menjadi kering. Dalam keadaan demikian biasanya terjadi adesi pada pleura hingga menyebabkan pertautan paru-paru dengan dinding dada, yang selanjutnya hal tersebut menyebabkan penurunan kemampuan paru-paru untuk berkembang sesuai dengan kemampuan normalnya. Gejala-gejala perubahan pernafasan akan segera tampak bila penderita dikerjakan agak berat. Radang pleura yang disebabkan oleh kuman hampair selalu diikuti dengan gejala toksemia, yang disebabkan oleh terbebasnya toksin kuman maupun karena hasil pemecahan reruntuhan jaringan. GEJALA KLINIS Gejala radang pada awalnya dimulai dengan ketidaktenangan, kemudian diikuti dengan pernafasn yang cepat dan dangkal. Dalam keadaan akut, karena rasa sakit waktu bernafas dengan menggunakan otot-otot dada, pernafasan lebih bersifat abdominal. Untuk mengurangi rasa sakit di daerah dada, bahu penderita Efusi pleura Page 6

nampak direnggangkan keluar (posisi abduksi). Dalam keadaan seperti itu penderita jadi malas bergerak, hingga lebih banyak tinggal di kandang atau menyendiri dari kelompoknya. Kebanyakan penderita mengalami demam, sekitar 40oC. Dalam pemeriksaan auskultasi terdengar suara friksi karena bergeseknya kedua pleura. Adanya cairan radang dalam auskultasi akan terdengar suara perpindahan cairan sesuai dengan irama pernafasan. Dalam pemeriksaan perkusi terdengar suara pekak, terutama pada bagian bawah daerah perkusi paru-paru. Bila cairan yang terbentuk cukup banyak, dalam perkusi dapat dikenali adanya daerah pekak horizontal, yang kadang-kadang tingginya mencapai hampir setengah daerah perkusi. Oleh banyaknya cairan yang terbentukgejala dispnoea juga menjadi lebih jelas. Kekurangan oksigen yang disebabkan oleh toksemia dan akibat radang paru-paru yang mengikutinya, penderita dapat mengalami kematian setiap saat. Pada radanag pleura penderita nampak lesu karena adanya penyerapan toksin (toksemia). Proses kesembuhan dapat pula terjadi, meskipun biasanya diikuti dengan adesi pleura. Penderita demikian tampak normal, tetapi bila dikerjakan sedikit saja segera menjadi lelah karena turunya kapasitas vital pernafasannya. Radang pleura kronik, yang mungkin ditemukan pada sapi yang menderita tuberkulosis, mungkin saja tidak mengakibatkan gejala pernafasan yang berarti. Kebanyakan penderita radang kronik hanya memperlihatkan kenaikan frekuensi pernafasannya. PENGOBATAN Pengobatan pleurisi tergantung kepada penyebabnya. Jika penyebabnya adalah infeksi bakteri, diberikan antibiotik. Jika penyebabnya adalah virus, tidak diperlukan pengobatan. Jika penyebabnya adalah penyakit autoimun, dilakukan pengobatan terhadap penyakit yang mendasarinya. Apapun penyebab dari pleurisi, biasanya nyeri dada bisa diredakan dengan memberikan obat pereda nyeri seperti Efusi pleura Page 7

asetaminofen atau ibuprofen. Kodein dan golongan narkotik lainnya merupakan pereda nyeri yang lebih kuat tetapi cenderung bersifat menekan batuk, sehingga bukan merupakan langkah yang baik karena bernafas dalam dan batuk membantu mencegah terjadinya pneumonia. Karena itu jika sudah tidak terlalu yeri,penderita pleurisi dianjurkan dan didorong untuk bernafas dalam dan batuk. Batuk mungkin tidak terlalu nyeri jika penderita atau penolong menempatkan /memeluk sebuah bantal di daerah yang sakit. Membungkus seluruh dada dengan perban elastis yang tidak lengket, juga bisa membantu meredakan nyeri yang hebat. Tetapi membungkus dada untuk mengurangi pengembangannya, akan meningkatkan resiko terjadinya pneumonia. 2. Pengertian Efusi Pleura Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dari dalam kavum pleura diantara pleura parietalis dan pleura viseralis dapat berupa cairan transudat atau cairan eksudat ( Pedoman Diagnosis danTerapi / UPF ilmu penyakit paru, 1994, 111). Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat penumpukan cairan dalam pleura berupa transudat dan eksudat yang di akibatnya terjadinya ketidak seimbangan antara produksi dan absorpsi di kapiler dan pleura viseralis. Efusi pleura merupakan salah satu kelainan yang mengganggu sistem peranfasan. Efusi pleura bukanlah diagnosis suatu penyakit melainkan hanya merupakan gejala atau komplikasi dari suatu penyakit. Efusi pleura adalah suatu keadaan diman terdapat cairan berlebihan di rongga pleura, jika kondisi ini dibiarkan akan membahayakan jiwa penderitanya. Penyakit penyakit dengan efusi pleura: Efusi pleura Page 8

Pleuritis karena virus dan mikroplasma Efusi pleura karena virus atau mikroplasma agak jarang. Bila ter jadi jumlahnya tidak banyak dan kejadiannya hanya selintas saja. Virusnya adalah echo virus, coxsackie group, chlamidia, ricketsia, dan mikoplasma. Cairan efusi biasanya eksudat dan berisi leukosit antara 100 6000 per cc.gejala penyakit dapat dengan keluhan sakit kepala, demam, malaise, sakit dada, sakit perut. Kadang kadang ditemukan juga gejala gejala perikarditis. Diagnosa ditegakkan dengan menemukan virus dalam cairan efusi tapi cara termudah adalah dengan mendeteksi antibody terhadap virus dalam cairan efusi. Pleurritis karena bakteri piogenik Permukaan pleura dapat di tempeli oleh bakteri yang berasal dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara hematogen dan jarang yang melalui venetrasi diafragma, dinding dada atau esofagus. Aerob : streptococos, pnemonia, streptococus, millery, tafilacocus, aerous, hemofilus spp. An aerob : bakteriodes spp, peptostieptococus, fusobakterium, Pemberian kemoterapi dengan ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3x 500 mg. Pleuritis tuberkolosa Permulaan penyakit ini terlihat sebagai efusi yang sero-santokrom dan bersifat eksudat. Penyakit ini kebnyakan terjadi esabgai komplikasi penyakit tuberkolosisi paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau kolumna

Efusi pleura

Page 9

vertebralis. Dapat juga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Cairan efusi yang biasanya serius kadang kadang bisa juga hemoragik, jumlah leukosit antara 500 2000 per cc. mula mula yang dominan adalah karena reaksi hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein. Pada dinding pleura dapat ditemukan adanya granuloma. Diagnosa utama berdasarkan adanya kuman tuberkolosis dalam cairan efusi ( biakan) atau dengan biopsi jaringan pleura. Pada daerah daerah dimana frekuensi tuberklosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis tuberkolosa walaupun tidak ditemukan adanya granuloma pada biopsi jaringan pleura. Pengobatan dengan obat obat anti tuberkolosis (rifamfisin, INH, pirazinamid etambutol tertomisin) memakan waktu 6 12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkolosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat serap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat ini dengan cepat dapat dilakukan torakosintesis. Pleuritis fungi Pleuritis karena fungi amat jarang. Biasanya terjadi karena perjalanan infeksi fungi dari jaringan paru. Jenis fungi penyebab pleuritis adalah aktinomikosis, koksidiomikosis, aspergilus, kriptokous, histoplasmolisis, blastomikosis dll. Patogenesis timbulnya efusi pleura adalah karena reaksi hipersensitivitas lambat terhadap organisme fungi. Penyebaran fungi ke organ tubuh lain amat jarang. Pengobatan dengan amfoterisin B memberikan respon yang baik. Prognosis penyakit ini relatif baik.

Efusi pleura

Page 10

Pleuritis parasit Parasit yang dapat menginfeksi ke dalam rongga pleura hanyalah amuba. Bentuk tropozoitnya datang dari parenkim hati menembus diafragma terus ke parenkim paru dan rongga pleura. Efusi pleura karena parasit ini terjadi karena peradangan yang ditimbulkannya. Disamping ini dapat juga terjadi empiema karena amuba yang cairannya berwarna khas merah coklat. Disini parasit masuk ke rongga pleura secara migrasi dari parenkim hati. Bisa juga karena aanya robekan dinding abses amuba pada hati ke arah rongga pleura. Efusi parapneumonia karena amuba dari abses hati lebih sering terjadi daripada empiema amuba.

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya masalah a. Anatomi Paru-paru terletak pada rongga dada. Masing-masing paru berbentuk kerucut. Paru kanan dibagi oleh dua buah fisura kedalam tiga lobus atas, tengah dan bawah. Paru kiri dibagi oleh sebuah tisuda ke dalam dua lobus atas dan bawah (John Gibson, MD, 1995, 121). Permukaan datar paru menghadap ke tengah rongga dada atau kavum mediastinum. Pada bagian tengah terdapat tampuk paru-paru atau hillus paru-paru dibungkus oleh selaput yang tipis disebut Pleura (Syaifudin B.AC , 1992, 104). Pleura merupakan membran tipis, transparan yang menutupi paru dalam dua lapisan : Lapisan viseral, yang dekat dengan permukaan paru dan lapisan parietal menutupi permukaan dalam dari dinding dada. Kedua lapisan tersebut berlanjut pada radix paru. Rongga pleura adalah ruang diantara kedua lapisan tersebut. b. Fisiologi

Efusi pleura

Page 11

Sistem pernafasan atau disebut juga sistem respirasi yang berarti bernafas lagi mempunyai peran atau fungsi menyediakan oksigen (O2) serta mengeluarkan carbon dioksida (CO2) dari tubuh. Fungsi penyediaan O2 serta pengeluaran CO2 merupakan fungsi yang vital bagi kehidupan. Proses respirasi berlangsung beberapa tahap antara lain : 1) Ventilasi Adalah proses pengeluaran udara ke dan dari dalam paru. Proses ini terdiri atas 2 tahap : Inspirasi yaitu pergerakan udara dari luar ke dalam paru. Inspirasi terjadi dengan adanya kontraksi otot diafragma dan interkostalis eksterna yang menyebabkan volume thorax membesar sehingga tekanan intra alveolar menurun dan udara masuk ke dalam paru. Ekspirasi yaitu pergerakan udara dari dalam ke luar paru yang terjadi bila otot-otot expirasi relaxasi sehingga volume thorax mengecil yang secara otomatis menekan intra pleura dan volume paru mengecil dan tekanan intra alveola menurun sehingga udara keluar dari paru. 2) Pertukaran gas di dalam alveol dan darah. 3) Transport gas Yaitu perpindahan gas dari paru ke jaringan dan dari jaringan ke paru dengan bantuan darah (aliran darah). 4) Pertukaran gas antara darah dengan sel-sel jaringan.Metabolisme penggunaan O2 di dalam sel serta pembuatan CO2 yang juga disebut pernafasan seluler. (Alsagaff H, Abdul Moekty, 1995, 15). Permukaan rongga pleura berbatasan lembab sehingga mudah bergerak satu ke yang lainnya (John Gibson, MD, 1995, 123). Dalam keadaan normal seharusnya tidak ada rongga kosong diantara kedua pleura karena biasanya hanya terdapat sekitar 10-20 cc cairan yang merupakan lapisan tipis serosa yang selalu bergerak secara teratur Efusi pleura Page 12

(Soeparman, 1990, 785). Setiap saat jumlah cairan dalam rongga pleura bisa menjadi lebih dari cukup untuk memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar oleh pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung) dari rongga pleura ke dalam mediastinum. Permukaan superior dari diafragma dan permukaan lateral dari pleura parietis disamping adanya keseimbangan antara produksi oleh pleura parietalis dan absorbsi oleh pleura viseralis . Oleh karena itu ruang pleura disebut sebagai ruang potensial. Karena ruang ini normalnya begitu sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas. (Guyton dan Hall, Ege,1997, 607). c. Etiologi Berdasarkan jenis cairan yang terbnetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat, eksudat dan hemoragis 1) Transudat dapat disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis kepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig. 2) Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, preumonia dan sebagainya, tumor, ifark paru, radiasi, penyakit kolagen. 3) Effusi hemoragis dapat disebabkan oleh adanya tumor, trauma, infark paru, tuberkulosis. 4) Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya akan tetapi effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini :Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis. d. Patofisiologi Dalam keadaan normal hanya terdapat 10-20 ml cairan di dalam rongga pleura. Jumlah cairan di rongga pleura tetap, karena adanya tekanan hidrostatis pleura parietalis sebesar 9 cm H2O. Akumulasi cairan pleura dapat terjadi apabila tekanan osmotik koloid menurun Efusi pleura Page 13

misalnya pada penderita hipoalbuminemia dan bertambahnya permeabilitas kapiler akibat ada proses keradangan atau neoplasma, bertambahnya tekanan hidrostatis akibat kegagalan jantung dan tekanan negatif intra pleura apabila terjadi atelektasis paru (Alsagaf H, Mukti A, 1995, 145). Effusi pleura berarti terjadi pengumpulan sejumlah besar cairan bebas dalam kavum pleura. Kemungkinan penyebab efusi antara lain (1) penghambatan drainase limfatik dari rongga pleura, (2) gagal jantung yang menyebabkan tekanan kapiler paru dan tekanan perifer menjadi sangat tinggi sehingga menimbulkan transudasi cairan yang berlebihan ke dalam rongga pleura (3) sangat menurunnya tekanan osmotik kolora plasma, jadi juga memungkinkan transudasi cairan yang berlebihan (4) infeksi atau setiap penyebab peradangan apapun pada permukaan pleura dari rongga pleura, yang memecahkan membran kapiler dan memungkinkan pengaliran protein plasma dan cairan ke dalam rongga secara cepat (Guyton dan Hall , Egc, 1997, 623-624). 4. TANDA DAN GEJALA a. Dispnea/sesak nafas b. Batuk non produktif c. Rasa sakit/nyeri pada paru d. Bila efusinya besar maka ruang intercostals tampak menonjol e. Pergerakan dada berkurang f. Perkusi didengar pekak g. Suara nafas lemah h. Kelelahan i. Palpasi fremitus lemah j. Kadang kadang demam subfebris

Efusi pleura

Page 14

a.

Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena

pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan banyak, penderita akan sesak napas. b. Adanya gejala-gejala penyakit penyebab seperti demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberkulosisi), banyak keringat, batuk, banyak riak. c. 5. Water Seal Drainase (WSD) 1. Pengertian WSD adalah suatu unit yang 2. Indikasi a. b. c. d. e. a. pleura b. Untuk mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura c. d. dada. 4. Tempat pemasangan a. Apikal Letak selang pada interkosta III mid klavikula Efusi pleura Page 15 Untuk mengembangkan kembali paru yang kolap dan kolap Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga sebagian Pneumothoraks karena rupture bleb, luka tusuk tembus Hemothoraks karena robekan pleura, kelebihan anti Torakotomi Efusi pleura Empiema karena penyakit paru serius dan kondisi inflamasi Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga bekerja sebagai drain untuk mengeluarkan udara dan cairan melalui selang dada. Deviasi trachea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika terjadi penumpukan cairan pleural yang signifikan.

koagulan, pasca bedah toraks

3. Tujuan Pemasangan

 Dimasukkan secara antero lateral Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura b. Basal Letak selang pada interkostal V-VI atau interkostal VIII-IX mid aksiller Fungsi : untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura 6. Jenis WSD Sistem satu botol Sistem drainase ini paling sederhana dan sering digunakan pada pasien dengan simple pneumotoraks Sistem dua botol Pada system ini, botol pertama mengumpulkan cairan/drainase dan botol kedua adalah botol water seal. System tiga botol Sistem tiga botol, botol penghisap control ditambahkan ke system dua botol. System tiga botol ini paling aman untuk mengatur jumlah penghisapan. 7. Penatalaksanaan Medis 1 Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjek, nyeri, dipsnea, dll. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatkan edema. Jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikut dilakukan 1 jam kemudian. 2 3 Antibiotik jika terdapat emprema. Pleurodesis yaitu melengketkan pleura viseralis dan pleura parietalis untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura setelah aspirasi (pada efusi pleura maligna). 4 5 6 Opreatif, bila cairan pus kental sehingga sulit keluar atau empiemanya multilokulara. Tirah baring. Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan Efusi pleura Page 16

ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (co; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis). 7 8 Torasentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru. 9 Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut. 10 Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretic. Pengobatan Efusi Pleura Orang yang terinfeksi perlu segera dikeluarkan dengan memakai pipa intubasi melalui sela iga. Bila cairan pusnya kental sehingga sulit keluar atau bila empiemanya multilokular, perlu tindakan operatif. Mungkin sebelumnya dapat di bantu dengan irigasi cairan garam fisiologi atau larutan antiseptik (betadine). Pengobatan secara sistematik hendaknya segera diberikan, tetapi ini tidak berarti bila tidak diiringi pengeluaran cairan yang adekuat. Untuk mencegah terjadinya lagi efusi pleura (pada efusi pleura maligna) dapat dilakukan pleurodesis yakni melengketnya pleura viseralis dan pleura parientalis. Zat-zat yang dipakai adalah tetrasiklin (terbanyak dipakai) bleumisin, korinebacterium parvum, Tio-tepa, Flourorasil. Komplikasi 1. Pneumonia 2. Fibrosis paru 3. Pneumotorak Efusi pleura Page 17

4. Emfisema 5. Arelektasis 6. Hemotoraks ( karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) 7. Emboli udara (karena adanya laserasi yang cukup dalam, menyebabkan udara dari alveoli masuk ke vena pulmonalis) 8. Laserasi pleura viseralis 2. Dampak Masalah a. Dampak masalah terhadap individu Sebagaimana penderita penyakit yang lain, pada pasien effusi pleura akan mengalami suatu perubahan baik bio, psiko sosial dan spiritual yang akan selalu menimbulkan dampak yang diakibatkan oleh proses penyakit atau pengobatan dan perawatan. Pada umumnya Px dengan effusi pleura akan tampak sakit, suara nafas menurun adanya nyeri pleuritik terutama pada akhir inspirasi, febris, batuk dan yang lebih khas lagi adalah adanya sesak nafas, rasa berat pada dada akibat adnya akumulasi cairan di kavum pleura. b. Dampak masalah terhadap keluarga Pada umumnya keluarga pasien akan merasa dituntut untuk selalu menjaga dan memenuhi kebutuhan pasien. Apabila ada salah satu anggota keluarga yang sakit sehingga keluarga pasien akan memberi perhatian yang lebih pada pasien. Keluarga menjadi cemas dengan keadaan pasien karena mungkin sebagai orang awam keluarga pasien kurang mengerti dengan kondisi pasien dan tentang bagaimana perawatannya. Lamanya perawatan pasien banyaknya biaya pengobatan merupakan masalah bagi pasien dan keluarganya terlebih untuk keluarga dengan tingkat ekonomi yang rendah. Secara langsung peran pasien sesuai statusnya pun akan mengalami perubahan bahkan gangguan selama pasien dirawat di rumah sakit.

Efusi pleura

Page 18

7. Pathway

Efusi pleura

Page 19

TB Paru Pnemonia

Gagal jantung kiri Gagal ginjal Gagal fungsi hati

Karsinoma Mediastinum Karsinoma paru

Atelektasis Hipoalbuminemia inflamasi

Peningkatan tekanan hidrostatik di pembuluh darah

Peningkatan permeabilitas kapiler paru

Tekanan asmotik koloid menurun Tekanan negative intra pleurapeningkatan permeabilitas kapiler

Ketidak seimbangan jumlah produksi cairan dengan absorpsi yang bisa dilakukan pleura viseralis

Akumulasi/ penimbunan cairan di kavum pleura

Gangguan ventilasi ( Pengembangan paru tidak optimal), gangguan difusi, distribusi, dan transportasi oksigen

Sistem pernafasan

Sistem saraf pusat

Sistem pencernaan

Sistem muskuluskeletal

Respons psikososial

Pa O2 menerun PCO3 meningkat sesak napas peningkatan produksi secret penurunan imunitas

Penurunan suplai oksigen ke otak

Efek hiperventilasi

Penurunan suplai oksigen ke jaringan

Sesak napas tindakjan infasif

Hipoksia serebral

Pola nafas tidak efektif jalan nafas tidak efektif resiko terpapar infeksi

Produksi asam lambung meningkat peristaltic menurun Mual, nyeri lambung konstipasi

Peningkatan metabolisme

Koping tidak efektif

anaerob
Peningkatan produksi aam laktat kecemasan

Pusing disorintasi

Resiko gangguan perfusi serebral

Ketidak
seimbangan nutrisi nyeri lambung gannguan eliminasi alvi

Kelemahan fisik umum Intoleransi aktif

Efusi pleura

Page 20

B. ASUHAN KEPERAWATAN Pemberian Asuhan Keperawatan merupakan proses terapeutik yang melibatkan hubungan kerjasama dengan klien, keluarga atau masyarakat untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal (Canpernito, 2000,2). Perawat memerlukan metode ilmiah dalam melakukan proses terapeutik tersebut yaitu proses keperawatan. Proses keperewatan dipakai untuk membantu perawat dalam melakukan praktek keperawatan secara sistematis dalam mengatasi masalah keperawatan yang ada, dimana keempat komponennya saling mempengaruhi satu sama lain yaitu : pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi yang membentuk suatu mata rantai (Budianna Keliat, 1994,2). 1. Pengkajian Pengumpulan Data Data-data yang dikumpulkan atau dikaji meliputi : a. Identitas Pasien Pada tahap ini perawat perlu mengetahui tentang nama, umur, jenis kelamin, alamat rumah, agama atau kepercayaan, suku bangsa, bahasa yang dipakai, status pendidikan dan pekerjaan pasien. b. Keluhan Utama Keluhan utama merupakan faktor utama yang mendorong pasien mencari pertolongan atau berobat ke rumah sakit. Biasanya pada pasien dengan effusi pleura didapatkan keluhan berupa sesak nafas, rasa berat pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif. c. Riwayat Penyakit Sekarang

Efusi pleura

Page 21

Pasien dengan effusi pleura biasanya akan diawali dengan adanya tanda-tanda seperti batuk, sesak nafas, nyeri pleuritik, rasa berat pada dada, berat badan menurun dan sebagainya. Perlu juga ditanyakan mulai kapan keluhan itu muncul. Apa tindakan yang telah dilakukan untuk menurunkan atau menghilangkan keluhan-keluhannya tersebut. d. Riwayat Penyakit Dahulu Perlu ditanyakan apakah pasien pernah menderita penyakit seperti TBC paru, pneumoni, gagal jantung, trauma, asites dan sebagainya. Hal ini diperlukan untuk mengetahui kemungkinan adanya faktor predisposisi. e. Riwayat Penyakit Keluarga Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit yang disinyalir sebagai penyebab effusi pleura seperti Ca paru, asma, TB paru dan lain sebagainya. f. Riwayat Psikososial Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana perilaku pasien terhadap tindakan yang dilakukan terhadap dirinya. g. Pengkajian Pola-Pola Fungsi Kesehatan menurut gordon 1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat Adanya tindakan medis dan perawatan di rumah sakit mempengaruhi perubahan persepsi tentang kesehatan, tapi kadang juga memunculkan persepsi yang salah terhadap pemeliharaan kesehatan. Kemungkinan adanya riwayat kebiasaan merokok, minum alkohol dan penggunaan obat-obatan bisa menjadi faktor predisposisi timbulnya penyakit. 2) Pola nutrisi dan metabolisme Dalam pengkajian pola nutrisi dan metabolisme, kita perlu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan untuk mengetahui status nutrisi pasien, selain juga perlu ditanyakan kebiasaan makan dan minum sebelum dan selama MRS pasien Efusi pleura Page 22

dengan effusi pleura akan mengalami penurunan nafsu makan akibat dari sesak nafas dan penekanan pada struktur abdomen. Peningkatan metabolisme akan terjadi akibat proses penyakit. pasien dengan effusi pleura keadaan umumnya lemah. 3) Pola eliminasi Dalam pengkajian pola eliminasi perlu ditanyakan mengenai kebiasaan ilusi dan defekasi sebelumdan sesudah MRS. Karena keadaan umum pasien yang lemah, pasien akan lebih banyak bed rest sehingga akan menimbulkan konstipasi, selain akibat pencernaan pada struktur abdomen menyebabkan penurunan peristaltik otot-otot tractus degestivus. 4) Pola aktivitas dan latihan Akibat sesak nafas, kebutuhan O2 jaringan akan kurang terpenuhi dan Px akan cepat mengalami kelelahan pada aktivitas minimal. Disamping itu pasien juga akan mengurangi aktivitasnya akibat adanya nyeri dada. Dan untuk memenuhi kebutuhan ADL nya sebagian kebutuhan pasien dibantu oleh perawat dan keluarganya. 5) Pola tidur dan istirahat Adanya nyeri dada, sesak nafas dan peningkatan suhu tubuh akan berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan tidur dan istitahat, selain itu akibat perubahan kondisi lingkungan dari lingkungan rumah yang tenang ke lingkungan rumah sakit, dimana banyak orang yang mondar-mandir, berisik dan lain sebagainya. 6) Pola hubungan dan peran Akibat dari sakitnya, secara langsung pasien akan mengalami perubahan peran, misalkan pasien seorang ibu rumah tangga, pasien tidak dapat menjalankan fungsinya sebagai seorang ibu yang harus mengasuh anaknya, mengurus suaminya. Disamping itu, peran pasien di masyarakatpun juga mengalami Efusi pleura Page 23

perubahan dan semua itu mempengaruhi hubungan interpersonal pasien. 7) Pola persepsi dan konsep diri Persepsi pasien terhadap dirinya akan berubah. Pasien yang tadinya sehat, tiba-tiba mengalami sakit, sesak nafas, nyeri dada. Sebagai seorang awam, pasien mungkin akan beranggapan bahwa penyakitnya adalah penyakit berbahaya dan mematikan. Dalam hal ini pasien mungkin akan kehilangan gambaran positif terhadap dirinya. 8) Pola sensori dan kognitif Fungsi panca indera pasien tidak mengalami perubahan, demikian juga dengan proses berpikirnya. 9) Pola reproduksi seksual Kebutuhan seksual pasien dalam hal ini hubungan seks intercourse akan terganggu untuk sementara waktu karena pasien berada di rumah sakit dan kondisi fisiknya masih lemah. 10) Pola penanggulangan stress Bagi pasien yang belum mengetahui proses penyakitnya akan mengalami stress dan mungkin pasien akan banyak bertanya pada perawat dan dokter yang merawatnya atau orang yang mungkin dianggap lebih tahu mengenai penyakitnya. 11) Pola tata nilai dan kepercayaan Sebagai seorang beragama pasien akan lebih mendekatkan dirinya kepada Tuhan dan menganggap bahwa penyakitnya ini adalah suatu cobaan dari Tuhan. h. Pemeriksaan fisik 1) Status Kesehatan Umum Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan anamnesa, sikap dan perilaku pasien terhadap petugas, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan Efusi pleura Page 24

dan ketegangan pasien. Perlu juga dilakukan pengukuran tinggi badan berat badan pasien. 2) Sistem Respirasi Inspeksi pada pasien effusi pleura bentuk hemithorax yang sakit mencembung, iga mendatar, ruang antar iga melebar, pergerakan pernafasan menurun. Pendorongan mediastinum ke arah hemithorax kontra lateral yang diketahui dari posisi trakhea dan ictus kordis. RR cenderung meningkat dan Px biasanya dyspneu. Fremitus tokal menurun terutama untuk effusi pleura yang jumlah cairannya > 250 cc. Peningkatan usaha dan frekuensi pernafasan yang disertai penggunaan otot bantu pernafasan. Gerakan pergerakan ekspansi dada yang asimetris (pergerakan dada tertinggal pada sisi yang sakit). Iga melebar, rongga dada asimetris (cembung pada sisi yang sakit). Pengkajian batuk yang produktif dengan sputum purulen. Disamping itu pada palpasi juga ditemukan pergerakan dinding dada yang tertinggal pada dada yang sakit. Suara perkusi redup sampai peka tegantung jumlah cairannya. Bila cairannya tidak mengisi penuh rongga pleura, maka akan terdapat batas atas cairan berupa garis lengkung dengan ujung lateral atas ke medical penderita dalam posisi duduk. Garis ini disebut garis Ellis-Damoisseaux. Garis ini paling jelas di bagian depan dada, kurang jelas di punggung. Auskultasi Suara nafas menurun sampai menghilang. Pada posisi duduk cairan makin ke atas makin tipis, dan dibaliknya ada kompresi atelektasis dari parenkian paru, mungkin saja akan ditemukan tanda-tanda auskultasi dari atelektasis kompresi di sekitar batas atas cairan. Ditambah lagi dengan tanda i e artinya bila penderita diminta mengucapkan kata-kata i maka

Efusi pleura

Page 25

akan terdengar suara e sengau, yang disebut egofoni (Alsagaf H, Ida Bagus, Widjaya Adjis, Mukty Abdol, 1994,79)

3) Sistem Cardiovasculer Pada inspeksi perlu diperhatikan letak ictus cordis, normal berada pada ICS 5 pada linea medio claviculaus kiri selebar 1 cm. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya pembesaran jantung. Palpasi untuk menghitung frekuensi jantung (health rate) dan harus diperhatikan kedalaman dan teratur tidaknya denyut jantung, perlu juga memeriksa adanya thrill yaitu getaran ictus cordis. Perkusi untuk menentukan batas jantung dimana daerah jantung terdengar pekak. Hal ini bertujuan untuk menentukan adakah pembesaran jantung atau ventrikel kiri. Auskultasi untuk menentukan suara jantung I dan II tunggal atau gallop dan adakah bunyi jantung III yang merupakan gejala payah jantung serta adakah murmur yang menunjukkan adanya peningkatan arus turbulensi darah. 4) Sistem Pencernaan Pada inspeksi perlu diperhatikan, apakah abdomen membuncit atau datar, tepi perut menonjol atau tidak, umbilicus menonjol atau tidak, selain itu juga perlu di inspeksi ada tidaknya benjolan-benjolan atau massa. Auskultasi untuk mendengarkan suara peristaltik usus dimana nilai normalnya 5-35 kali permenit. Pada palpasi perlu juga diperhatikan, adakah nyeri tekan abdomen, adakah massa (tumor, feces), turgor kulit perut untuk mengetahui derajat hidrasi pasien, apakah hepar teraba, juga apakah lien teraba. Perkusi abdomen normal tympanik, adanya massa padat atau cairan akan menimbulkan suara pekak (hepar, asites, vesika urinarta, tumor).

Efusi pleura

Page 26

5) Sistem Neurologis Pada inspeksi tingkat kesadaran perlu dikaji Disamping juga diperlukan pemeriksaan GCS. Adakah composmentis atau somnolen atau comma. refleks patologis, dan bagaimana dengan refleks fisiologisnya. Selain itu fungsi-fungsi sensoris juga perlu dikaji seperti pendengaran, penglihatan, penciuman, perabaan dan pengecapan. 6) Sistem Muskuloskeletal Pada inspeksi perlu diperhatikan adakah edema peritibial, palpasi pada kedua ekstremetas untuk mengetahui tingkat perfusi perifer serta dengan pemerikasaan capillary refil time. Dengan inspeksi dan palpasi dilakukan pemeriksaan kekuatan otot kemudian dibandingkan antara kiri dan kanan. 7) Sistem Integumen Inspeksi mengenai keadaan umum kulit higiene, warna ada tidaknya lesi pada kulit, pada Px dengan effusi biasanya akan tampak cyanosis akibat adanya kegagalan sistem transport O2. Pada palpasi perlu diperiksa mengenai kehangatan kulit (dingin, hangat, demam). Kemudian texture kulit (halus-lunak-kasar) serta turgor kulit untuk mengetahui derajat hidrasi seseorang. i. Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan medis dan laboratorium 1. Pemeriksaan Radiologi Pada fluoroskopi maupun foto thorax PA cairan yang kurang dari 300 cc tidak bisa terlihat. Mungkin kelainan yang tampak hanya berupa penumpukkan kostofrenikus. Pada effusi pleura sub pulmonal, meski cairan pleura lebih dari 300 cc, frenicocostalis tampak tumpul, diafragma kelihatan meninggi. Untuk memastikan dilakukan dengan foto thorax lateral dari sisi yang sakit (lateral dekubitus) ini akan memberikan hasil yang memuaskan bila cairan pleura sedikit (Hood Alsagaff, 1990, 786Efusi pleura Page 27

787). pemeriksaan radiologi foto thorak yang diperlukan sebagai monitor atas intervensi yang telah diberikan dimana keadaan keluhan klinis yang membaik dapat lebih dipastikan dengan penunjang pemeriksaaan foto thorak. 2. Biopsi Pleura Biopsi ini berguna untuk mengambil specimen jaringan pleura dengan melalui biopsi jalur percutaneus. Biopsi ini digunakan untuk mengetahui adanya sel-sel ganas atau kuman-kuman penyakit (biasanya kasus pleurisy tuberculosa dan tumor pleura) (Soeparman, 1990, 788). 3. Pengukuran fungsi paru (sprimetri) Penurunan kapasitas vital, peningkatan rasio udara residual ke total kapasitas paru dan penyakit pleural pada tuberkulosis kronis tahap lanjut. j. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang spesifik adalah dengan memeriksa cairan pleura agar dapat menunjang intervensi lanjutan. Analisis cairan pleura dapat dinilai untuk mendeteksi kemungkinan penyebab dari efusi pleura. Pemeriksaan cairan pleura hasil thorakosintesis secara makroskopiis biasanya dapat berupa cairan hemoragi, eksudat dan transudat. haemorrhagic pleural efusion, biasanya terjadi pada klien dengan adanya keganasan paru atau akibat infark paru terutama disebabkan oleh tuberkolosis. yellow exsudat pleural efusion, terutama terjadi pada keadaan gagal jantung kongestif, syndrom nefrotik, hipoalbunemia, dan perikarditis konstruktif. klear eksudat pleural efusion, sering terjadi pada klien dengan keganasan extrapulmoner.

Efusi pleura

Page 28

Dalam pemeriksaan cairan pleura terdapat beberapa pemeriksaan antara lain : a. Pemeriksaan Biokimia Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel berikut : Transudat Kadar protein dalam effusi 9/dl Kadar protein dalam effusi Kadar protein dalam serum Kadar LDH dalam effusi (1-U) Kadar LDH dalam effusi Kadar LDH dalam serum Berat jenis cairan effusi Rivalta Positif Disamping pemeriksaan tersebut diatas, secara biokimia diperiksakan juga cairan pleura : Kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakitpenyakit infeksi, arthritis reumatoid dan neoplasma Kadar amilase. Biasanya meningkat pada paulercatilis dan metastasis adenocarcinona (Soeparman, 1990, 787). b. Analisa cairan pleura Transudat Eksudat Hilothorax Empiema Empiema anaerob Mesotelioma : jernih, kekuningan : kuning, kuning-kehijauan : putih seperti susu : kental dan keruh : berbau busuk : sangat kental dan berdarah < 1,016 Negatif > 1,016 < 200 < 0,6 > 200 > 0,6 <3 < 0,5 Eksudat >3 > 0,5

c. Perhitungan sel dan sitologi Leukosit 25.000 (mm3):empiema

Efusi pleura

Page 29

Banyak Netrofil Banyak Limfosit

: pneumonia, infark paru, pankreatilis, TB paru : tuberculosis, limfoma, keganasan. jamur

Eosinofil meningkat : emboli paru, poliatritis nodosa, parasit dan Eritrosit : mengalami peningkatan 1000-10000/ mm3 cairan tampak kemorogis, sering dijumpai pada pankreatitis atau pneumoni. Bila erytrosit > 100000 (mm3 menunjukkan infark paru, trauma dada dan keganasan. Misotel banyak Sitologi : Jika terdapat mesotel kecurigaan TB bisa disingkirkan. : Hanya 50 - 60 % kasus- kasus keganasan dapat ditemukan sel ganas. Sisanya kurang lebih terdeteksi karena akumulasi cairan pleura lewat mekanisme obstruksi, preamonitas atau atelektasis (Alsagaff Hood, 1995 : 147,148) d. Bakteriologis Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah pneamo cocclis, E-coli, klebsiecla, pseudomonas, enterobacter. Pada pleuritis TB kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat menunjukkan yang positif sampai 20 % (Soeparman, 1998: 788). Pemeriksaan Bakteriologis ( gram stain ) Metode:Gram Prinsip : Bakteri gram (+) akan mengikat warna ungu dari carbol gentian violet dan akan diperkuat oleh lugol sehingga pada saat pelunturan dengan alkohol 96 % warna ungu tidak akan luntur, Efusi pleura Page 30

sedangkan gram (-) akan Luntur oleh alkohol dan mengambil warna merah dari fuksin Tujuan : Untuk mengetahui adanya kumankuman dalam sampel sehingga dapat menentukan jenis cairan tersebut apakah transudat atau eksudat Alat : 1. Objek Glass 2. Pipet tetes 3. Bak dan rak pewarnaan 4. Mikroskop Reagensia : 1. Carbol gentian violet 1 % 2. Lugol 1 % 3. Alkohol 96 % 4. Air Fuchsin 1 % Prosedur Kerja : 1. Setetes sampel yang telah disentrifuge dibuat hapusan diatas objekglass, dan dikeringkan. 2. Diwarnai dengan karbol gentian violet selama 3 menit, dicuci 3. Ditambah lugol selama 1 menit, dicuci 4. Ditambah alkohol 96 %selama 30 detik, dicuci 5. Ditambah air fuchsin selama 2 menit, dicuci dan dikeringkan 6. Diperiksa di bawah mikroskop dengan pembesaran 1000 x Catatan : Transudat : Tidak ditemukan bakteri dan Eksudat : Ditemukan bakteri Selain dengan pewarnaan gram, juga bisa dilakukan dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen untuk menemukan adanya bakteri clostridium. Kalau akan mencari fungi (jamur) campur setetes sampel dengan KOH/NaOH 10% diatas objek glass, tutup dengan kaca penutup, Efusi pleura Page 31

biarkan selama 20 menit, kemudian periksa dibawah mikroskop. Kesimpulan : Dengan melakukan pemeriksaan mikroskopis antara lain hitung jumlah dan hitung jenis sel lekosit serta adanya bakteri dalam cairan/sampel yang diperiksa, dapat menentukan jenis cairan tersebut apakah transudat atau eksudat, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosa. Hal hal yang harus diperhatikan : 1. Pengambilan dan pengiriman sampel - Pengambilan sampel dilakukan secara pungsi yang berada disetiap rongga tubuh, dibentuk oleh kulit bagian bawah (debris), pengambilan harus dalam keadaan steril baik itu alat ataupun wadah sampel - Pengiriman sampel dalam wadah tertutup rapat, steril, dan diberi etiket yaitu nama, lamanya sakit, waktu pengambilan, jenis peneriksaan yang diminta, Bila yang dikirim berupa preparat etiketnya ditempel dibelakang preparatnya. 2. Kualitas Reagensia. - Reagensia tidak kadaluarsa, disimpan dalam botol coklat, bertutup rapat dan terlindung dari cahaya matahari langsung. - Sebelum digunakan sebaiknya disaring terlebih dahulu. 3. Teknik Pemeriksaan - Pemeriksaan sesuai dengan prosedur dan perlu ketelitian - Perlu juga diperhatikan alat alat yang digunakan dalam keadaan bersih dan kering, kondisi alat seperti pipet tidak pecah pada ujungnya begitu juga dengan kamar hitung. - Lamanya waktu pewarnaan juga mempengaruhi terhadap sel yang diwarnai, untuk itu pada saat pewarnaan sesuai dengan waktunya.

Efusi pleura

Page 32

2. Diagnosa Keperawatan Analisa Data Setelah semua data dikumpulkan, kemudian dikelompokkan dan dianalisa sehingga dapat ditemukan adanya masalah yang muncul pada penderita effusi pleura. Selanjutnya masalah tersebut dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Penentuan diagnosa keperawatan harus berdasarkan analisa data sari hasil pengkajian, maka diagnosa keperawatan yang ditemukan di kelompokkan menjadi diagnosa aktual, potensial dan kemungkinan. (Budianna Keliat, 1994,1) Beberapa diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan effusi pleura antara lain : 1. Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura (Susan Martin Tucleer, dkk, 1998). 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Sehubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh, pencernaan nafsu makan akibat sesak nafas sekunder terhadap penekanan struktur abdomen (Barbara Engram, 1993). 3. 4. Cemas sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas). Gangguan pola tidur dan istirahat sehubungan dengan batuk yang menetap dan sesak nafas serta perubahan suasana lingkungan Barbara Engram).

Efusi pleura

Page 33

5.

Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan keletihan (keadaan fisik yang lemah) (Susan Martin Tucleer, dkk, 1998).

6.

Kurang 1993)

pengetahuan

mengenai

kondisi,

aturan

pengobatan

sehubungan dengan kurang terpajang informasi (Barbara Engram,

PRIORITAS MASALAH 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen 2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi 3. Gangguan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman 4. Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat tidur 5. Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas

3. Perencanaan Setelah merumuskan diagnosa keperawatan, dibuat rencana tindakan untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah klien. (Budianna Keliat, 1994, 16) 1. Diagnosa Keperawatan I Ketidakefektifan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura. Tujuan : Pasien mampu mempertahankan fungsi paru secara normal Kriteria hasil : Irama, frekuensi dan kedalaman pernafasan dalam batas normal, pada pemeriksaan sinar X dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, bunyi nafas terdengar jelas. Rencana tindakan : a. Identifikasi faktor penyebab.

Efusi pleura

Page 34

Rasional : Dengan mengidentifikasikan penyebab, kita dapat menentukan jenis effusi pleura sehingga dapat mengambil tindakan yang tepat. b. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan yang terjadi. Rasional : Dengan mengkaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, kita dapat mengetahui sejauh mana perubahan kondisi pasien. c. Baringkan pasien dalam posisi yang nyaman, dalam posisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan 60 90 derajat. Rasional : Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal. d. Observasi tanda-tanda vital (suhu, nadi, tekanan darah, RR dan respon pasien). Rasional : Peningkatan RR dan tachcardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru. e. Lakukan auskultasi suara nafas tiap 2-4 jam. Rasional : Auskultasi dapat menentukan kelainan suara nafas pada bagian paru-paru. f. Bantu dan ajarkan pasien untuk batuk dan nafas dalam yang efektif. Rasional : Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau nafas dalam. Penekanan otot-otot dada serta abdomen membuat batuk lebih efektif. g. Kolaborasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan obatobatan serta foto thorax. Rasional : Pemberian oksigen dapat menurunkan beban pernafasan dan mencegah terjadinya sianosis akibat hiponia. Dengan foto thorax dapat dimonitor kemajuan dari berkurangnya cairan dan kembalinya daya kembang paru. 2. Diagnosa Keperawatan II Page 35

Efusi pleura

Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh sehubungan dengan peningkatan metabolisme tubuh, penurunan nafsu makan akibat sesak nafas. Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi Kriteria hasil : Konsumsi lebih 40 % jumlah makanan, berat badan normal dan hasil laboratorium dalam batas normal. Rencana tindakan : a. Beri motivasi tentang pentingnya nutrisi. Rasional : Kebiasaan makan seseorang dipengaruhi oleh kesukaannya, kebiasaannya, agama, ekonomi dan pengetahuannya tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh. b. Auskultasi suara bising usus. Rasional : Bising usus yang menurun atau meningkat menunjukkan adanya gangguan pada fungsi pencernaan. c. Lakukan oral hygiene setiap hari. Rasional : Bau mulut yang kurang sedap dapat mengurangi nafsu makan. d. Sajikan makanan semenarik mungkin. Rasional : Penyajian makanan yang menarik dapat meningkatkan nafsu makan. e. Beri makanan dalam porsi kecil tapi sering. Rasional : Makanan dalam porsi kecil tidak membutuhkan energi, banyak selingan memudahkan reflek. f. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diit TKTP Rasional : Diit TKTP sangat baik untuk kebutuhan metabolisme dan pembentukan antibody karena diet TKTP menyediakan kalori dan semua asam amino esensial. g. Kolaborasi dengan dokter atau konsultasi untuk melakukan pemeriksaan laboratorium alabumin dan pemberian vitamin dan suplemen nutrisi lainnya (zevity, ensure, socal, putmocare) jika intake diet terus menurun lebih 30 % dari kebutuhan. Efusi pleura Page 36

Rasional : Peningkatan intake protein, vitamin dan mineral dapat menambah asam lemak dalam tubuh.

3.

Diagnosa Keperawatan III Cemas atau ketakutan sehubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan (ketidakmampuan untuk bernafas). Tujuan : Pasien mampu memahami dan menerima keadaannya sehingga tidak terjadi kecemasan. Kriteria hasil : Pasien mampu bernafas secara normal, pasien mampu beradaptasi dengan keadaannya. Respon non verbal klien tampak lebih rileks dan santai, nafas teratur dengan frekuensi 16-24 kali permenit, nadi 80-90 kali permenit. Rencana tindakan : a. Berikan posisi yang menyenangkan bagi pasien. Biasanya dengan semi fowler. Jelaskan mengenai penyakit dan diagnosanya. Rasional : pasien mampu menerima keadaan dan mengerti sehingga dapat diajak kerjasama dalam perawatan. a. Ajarkan teknik relaksasi Rasional : Mengurangi ketegangan otot dan kecemasan b. Bantu dalam menggala sumber koping yang ada. Rasional : Pemanfaatan sumber koping yang ada secara konstruktif sangat bermanfaat dalam mengatasi stress. c. Pertahankan hubungan saling percaya antara perawat dan pasien. Rasional : Hubungan saling percaya membantu proses terapeutik d. Kaji faktor yang menyebabkan timbulnya rasa cemas. Rasional : Tindakan yang tepat diperlukan dalam mengatasi masalah yang dihadapi klien dan membangun kepercayaan dalam mengurangi kecemasan.

Efusi pleura

Page 37

e. Bantu pasien mengenali dan mengakui rasa cemasnya. Rasional : Rasa cemas merupakan efek emosi sehingga apabila sudah teridentifikasi dengan baik, perasaan yang mengganggu dapat diketahui. 4. Diagnosa Keperawatan IV Gangguan pola tidur dan istirahat sehubungan dengan batuk yang menetap dan nyeri pleuritik. Tujuan : Tidak terjadi gangguan pola tidur dan kebutuhan istirahat terpenuhi. Kriteria hasil : Pasien tidak sesak nafas, pasien dapat tidur dengan nyaman tanpa mengalami gangguan, pasien dapat tertidur dengan mudah dalam waktu 30-40 menit dan pasien beristirahat atau tidur dalam waktu 3-8 jam per hari. Rencana tindakan : a. Beri posisi senyaman mungkin bagi pasien. Rasonal : Posisi semi fowler atau posisi yang menyenangkan akan memperlancar peredaran O2 dan CO2. b. Tentukan kebiasaan motivasi sebelum tidur malam sesuai dengan kebiasaan pasien sebelum dirawat. Rasional : Mengubah pola yang sudah menjadi kebiasaan sebelum tidur akan mengganggu proses tidur. c. Anjurkan pasien untuk latihan relaksasi sebelum tidur. Rasional : Relaksasi dapat membantu mengatasi gangguan tidur. d. Observasi gejala kardinal dan keadaan umum pasien. Rasional : Observasi gejala kardinal guna mengetahui perubahan terhadap kondisi pasien. 5. Diagnosa Keperawatan V Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas sehari-hari sehubungan dengan keletihan (keadaan fisik yang lemah).

Efusi pleura

Page 38

Tujuan

: Pasien mampu melaksanakan aktivitas seoptimal mungkin. aktivitas secara optimal, pasien

Kriteria hasil : Terpenuhinya pasien cukup. Rencana tindakan :

kelihatan segar dan bersemangat, personel hygiene

a. Evaluasi respon pasien saat beraktivitas, catat keluhan dan tingkat aktivitas serta adanya perubahan tanda-tanda vital. Raasional : Mengetahui sejauh mana kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas. Bantu Px memenuhi kebutuhannya. Rasional : Memacu pasien untuk berlatih secara aktif dan mandiri. b. Awasi Px saat melakukan aktivitas. Rasional : Memberi pendidikan pada Px dan keluarga dalam perawatan selanjutnya. c. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien. Rasional : Kelemahan suatu tanda Px belum mampu beraktivitas secara penuh. d. Jelaskan pada pasien tentang perlunya keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Rasional : Istirahat perlu untuk menurunkan metabolisme. e. Motivasi dan awasi pasien untuk melakukan aktivitas secara bertahap. Rasional : Aktivitas yang teratur dan bertahap akan membantu mengembalikan pasien pada kondisi normal. 6. Diagnosa Keperawatan VI Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan sehubungan dengan kurangnya informasi. Efusi pleura Page 39 kebutuhan

Tujuan

: Pasien dan keluarga tahu mengenai kondisi dan aturan pengobatan.

Kriteria hasil : a. Px dan keluarga menyatakan pemahaman penyebab masalah. b. PX dan keluarga mampu mengidentifikasi tanda dan gejala yang memerlukan evaluasi medik. c. Px dan keluarga mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah. Rencana tindakan : a. Kaji patologi masalah individu. Rasional : Informasi menurunkan takut karena ketidaktahuan. Memberikan pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya intervensi terapeutik. b. Identifikasi kemungkinan kambuh atau komplikasi jangka panjang. Rasional : Penyakit paru yang ada seperti PPOM berat, penyakit paru infeksi dan keganasan dapat meningkatkan insiden kambuh. c. Kaji ulang tanda atau gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat (contoh, nyeri dada tiba-tiba, dispena, distress pernafasan). Rasional : Berulangnya effusi pleura memerlukan intervensi medik untuk mencegah, menurunkan potensial komplikasi. d. Kaji ulang praktik kesehatan yang baik (contoh, nutrisi baik, istirahat, latihan). Rasional : Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan penyembuhan dan dapat mencegah kekambuhan. 7. Nyeri dada berhubungan dengan faktor - faktor biologis (trauma jaringan) dan faktor faktor fisik (pemasangan selang dada) Tujuan : Nyeri hilang atau hilang Criteria hasil : - pasien mengatakan nyeri berkurang atau dapat dikontrol. Efusi pleura Page 40

- pasien tanpak tenang Rencana Tindakan : Kaji terhadap adanya nyeri, skala dan intensitas nyeri. Ajarkan pada klien tentang manajemen nyeri dengan distraksi dan relaksasi. Amankan selang dada untuk menbatasi gerakan dan menghindari iritasi. Kaji keefektifan tindakan penurunan rasa nyeri. Berikan analgetik sesuai indikasi. 8. Resiko tinggi trauma / henti nafas b.d froses cidera, system drainase dada, kurang pendidikan keamanan / pencegahan. Tujuan : tidak terjadi trauma atau henti nafas : Mengenal kebutuhan / mencari bantuan untuk mencegah komplikasi. Memperbaiki / menghindari lingkungan dan bahaya fisik. : Kaji dengan pasien tujuan / fungsi unit Rencana tindakan Criteria hasil

drainase, catat gambaran keamanan. Amankan unit drainase pada tempat tidur dengan area, awasi sisi lubang pemasang selang, catat kondisi kulit. Observasi tanda distress pernafasan bila kateter torak lepas atau tercabut. 9. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan penurunan pertahanan primer dan sekresi yang statis. Batasan karakteristik : diagnosis tuberkulosis paru + Kriteria hasil : Klien akan dapat : a. Mengidentifikasi cara pencegahan dan penurunan resiko penyebaran infeksi b. Mendemonstrasikan teknik/gaya hidup yang berubah untuk meningkatkan lingkungan yang aman terhadap penyebaran infeksi. Rencana tindakan : a. Jelaskan tentang patologi penyakit secara sederhana dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet air borne Rasional : Membantu klien menyadari/menerima prosedur pengobatan Efusi pleura Page 41

dan perawatan untuk mencegah penularan pada orang lain dan mencegah komplikasi. b. Ajarkan klien untuk batuk dan mengeluarkan sputum dengan menggunakan tissue. Ajarkan membuang tissue yang sudah dipakai serta mencuci tangan dengan baik Rasional : Membiasakan perilaku yang penting untuk mencegah penularan infeksi c. Monitor suhu sesuai sesuai indikasi Rasional : Reaksi febris merupakan indikator berlanjutnya infeksi d. Observasi perkembangan klien setiap hari dan kultur sputum selama terapi Rasional : Membantu memonitor efektif tidaknya pengonbatan dan respons klien e. Kolaborasi pemberian INH, etambutol,rifampicin. Rasional : Inh merupakan drug of choice untuk klien beresiko terhadap perkembangan TB dan dikombinasikan dengan primary drugs lain jhususnya pada penyakit tahap lanjut. 10. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan kemampuan ekspansi paru, kerusakan membran akveolar kapiler. Batasan karakteristik : Penurunan ekspansi dada Perubahan RR, dyspnea, nyeri dada Penggunaan otot aksesori Penurunan fremitus vokal, bunyi napas menurun - Klien akan : 1. Melaporkan berkurangnya dyspnea 2. Memperluihatkan peningkatan ventilasi dan oksigenasi adekuat 3. ABGs dalam batas normal Efusi pleura Page 42 yang

Kriteria hasil :

Rencana tindakan : a. Kaji adanya dyspnea, penuruna suara nafas, bunyi nafas tambahan, peningkatan usaha untuk bernafas, ekspansi dada yang terbatas , kelelahan Rasional : Tuberkulosis pulmonal dapat menyebabkan efek yang luas, termasuk penimbunan cairan di pleura sehingga menghasilkan gejala distress pernafasan. b. Evaluasi perubahan kesadaran . Perhatikan adanya cyanosis , dan perubahan warna kulit, membran mukosa dan clubbing finger Rasional : Akumulasi sekret yang berlebihan dapat mengganggu oksigenasi organ dan jaringan vital c. Dorong/ajarkan bernapas melalui mulut saat ekshalasi Rasional : Menciptakan usaha untuk melawan outflow udara, mencegah kolaps karena jalan napas yang sempit, membantu doistribusi udara dan menurunkan napas yang pendek d. Tingkatkan bedrest / pengurangi aktifitas Rasional : Mengurangi konsumsi oksigen selama periode bernapas dan menurunkan gejala sesak napas e. Monitor ABGs Rasional : Penurunan tekanan gas oksigen (PaO2) dan saturasi atau peningkatan PaCO2 menunjukkan kebutuhan untuk perubahan terapetik f. Kolaborasi suplemen oksigen Rasional : Mengoreksi hypoxemia yang meyebabkan terjadinya penurunan sekunder ventilasi dan berkurangnya permukaan alveolar.

4. Pelaksanaan

Efusi pleura

Page 43

Implementasi merupakan pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat terhadap pasien. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan rencana keperawatan diantaranya : Intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana tindakan setelah dilakukan validasi, keterampilan interpersonal, teknikal dan intelektual dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan fisik dan psikologis klien dilindungi serta dokumentasi intervensi dan respon pasien. Pada tahap implementasi ini merupakan aplikasi secara kongkrit dari rencana intervensi yang telah dibuat untuk mengatasi masalah kesehatan dan perawatan yang muncul pada pasien (Budianna Keliat, 1994,4). 5. Evaluasi Evaluasi merupakan langkah terakhir dalam proses keperawatan, dimana evaluasi adalah kegiatan yang dilakukan secara terus menerus dengan melibatkan pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya. Tujuan dari evaluasi ini adalah untuk menilai apakah tujuan dalam rencana keperawatan tercapai dengan baik atau tidak dan untuk melakukan pengkajian ulang (US. Midar H, dkk, 1989). Kriteria dalam menentukan tercapainya suatu tujuan, pasien : a. b. c. d. e. Mampu mempertahankan fungsi paru secara normal. Kebutuhan nutrisi terpenuhi. Tidak terjadi gangguan pola tidur dan kebutuhan istirahat terpenuhi. Dapat memenuhi kebutuhan perawatan diri sehari-hari untuk mengembalikan aktivitas seperti biasanya. Menunjukkan pengetahuan dan gejala-gejala gangguan pernafasan seperti sesak nafas, nyeri dada sehingga dapat melaporkan segera ke dokter atau perawat yang merawatnya. f. g. Mampu menerima keadaan sehingga tidak terjadi kecemasan. Menunjukkan pengetahuan tentang tindakan pencegahan yang berhubungan dengan penatalaksanaan kesehatan, meliputi kebiasaan Efusi pleura Page 44

yang tidak menguntungkan bagi kesehatan seperti merokok, minum minuman beralkohol dan pasien juga menunjukkan pengetahuan tentang kondisi penyakitnya. DAFTAR PUSTAKA Al sagaff H dan Mukti. A, Dasar Dasar Ilmu Penyakit Paru, Airlangga University Press, Surabaya ; 1995 B.AC,Syaifudin, Anatomi dan fisiologi untuk perawat, EGC; 1992 Carpenito, Lynda Juall, Diagnosa keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC,;1995 Carpenito, Lynda Juall, Rencana Asuhan dan Dokumentasi keperawatan Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 1995 Engram, Barbara, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Volume I, Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 1999 Ganong F. William, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 17, Jakarta EGC ; 1998 Gibson, John, MD, Anatomi Dan Fisiologi Modern Untuk Perawat, Jakarta EGC ; 1995 Laboratorium Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR, Dasar Dasar Diagnostik Fisik Paru, Surabaya; 1994 Marrilyn. E. Doengus, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3 Jakarta EGC ; 1999 Soeparman A. Sarwono Waspadji, Ilmu Penyakit Dalam jilid II ; 1990 Susan Martin Tucker, Standar Perawatan Pasien, Jakarta EGC ; 1998

Efusi pleura

Page 45