KALA II INTRAUTERIN FETAL DEATH (IUFD) PRESBO, KETUBAN PECAH DINI 22 JAM INFECTED PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL POSTTERM

Abstrak Seorang G1P0A0, 26 tahun, umur kehamilan 42 minggu, riwayat fertilitas baik, riwayat obstetri belum diketahui. Teraba janin tunggal, intrauterin memanjang, punggung di kiri presbo, bokong sudah masuk panggul. Tinggi fundus uteri 29 cm, TBJ 2790 g. His (+) sedang teratur, DJJ (-), dalam persalinan, pembukaan lengkap. Ketuban pecah 22 jam sebelum masuk rumah sakit. Penatalaksanaan ibu dipimpin mengejan, bayi dilahirkan secara Bracht. Kata Kunci : IUFD, Presbo, KPD, Hamil Postterm.

BAB I. PENDAHULUAN 1. INTRAUTERINE FETAL DEATH (IUFD) Intrauterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin (keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu atau berat badan lebih dari 500 gram (janin sudah viable). Tanda dan gejala Tanda dan gejala kehamilan mungkin berkurang Diagnosis berdasar dari tidak adanya denyut jantung janin, pertumbuhan uterus yang berhenti Berhentinya gerakan janin

Penyebab bisa dari faktor ibu, janin, atau plasenta Kemungkinan penyebab dari faktor ibu : Kehamilan postterm Diabetes mellitus Sistemic lupus eritematosus Infeksi Hipertensi Preeklapmsia Eklampsia Hemoglobinopati Umur ibu hamil yang tua Penyakit Rh Ruptur uteri Sindrom antifosfolipid Hipotesi maternal akut

Kematian maternal Kemungkinan penyebab dari faktor janin:

IUGR Kelainan kongenital Kelainan Genetik Infeksi (Parvovirus B-19, CMV, Listeria) Kemungkinan penyebab dari faktor plasenta:

Kerusakan tali pusat Ketuban pecah dini Vasa previa Faktor resiko terjadinya IUFD: Multigravida Ras amerika atau afrika Umur ibu yang lanjut Riwayat IUFD Infertilitas ibu Hemokonsentrasi pada ibu Kelompok ibu dengan penyakit tertentu (seperti GBS, Ureapasma urealitikum) Riwayat persalinan preterm Obesitas

2. PRESENTASI BOKONG (LETAK SUNGSANG) Letak memanjang dengan dengan bagian terbawah bokong dengan atau tanpa kaki dan, kejadian 3% Jenis Presentasi Bokong a. Presentasi bokong murni (Frank Breech Presentation) kedua kaki lurus keatas Hanya bokong saja terbawah sedangkan b. Presentasi bokong kaki

(berekstensi), sehingga kaki di depan muka janin. Disamping bokong terdapat kaki presentasi bokong kaki sempurna bila terdapat 2 kaki c. Presentasi kaki Presentasi kaki sempurna bila bagian terendah 2 kaki, presentasi kaki tidak sempurna bila bagian terendah 1 kaki d. Presentasi lutut Presentasi lutut sempurna bila bagian terendah 2 lutut, presentasi lutut tidak sempurna bila bagian terendah 1 lutut.

Etiologi Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak emanjang dan titik berat janin dekat kepala maka kepala mengarah kebawah maka terjadilah presentasi kepala. Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat faktor-faktor yang mengganggu penyesuai diri tersebut dan perubahan titik berat janin. Faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus yang lembek (grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak plasenta di atas atau di bawah (plasenta previa); faktor janin: janin kecil/prematur, janin

besar, hamil ganda, cacat bawaan (hidrosefalus/anensefalus), hidramnion. Oligohidramnion, kaki mejungkit. Diagnosis Denominator sakrum Periksa luar : kepala di fundus iuteri, denyut jantung janin diatas pusat kanan atau kiri. Periksa dalam terutama kalau sudah ada pembukaan dan ketuban pecah teraba 3 tonjolan ujung-ujung os kosigeus dan tuber osis iskti kanan dan kiri. Kalau ditelusuri ujung os koksigys maka kita akan sampai ke sakrum dan dapat teraba krista. ketiga tonjolan ini dapat teraba anus, hati-hati memasukkan jari tangan sampai robeknya m. spingter ani. Pemeriksaan Rontgenologi dan ultasonopgrafi dapat menetukan keadaan kepala defleksi atau ekstensi dan juga kelainan janin. Mekanisme persalinan Lahirnya bokong : garis pangkal paha (diameter bitrokanteriksa) masuk miring/ melintang ke dalam pintu atas panggul. Trokanter depan biasanya lebih cepat turun dan lebih rendah dibanding trokanter belakang. Setelah bokong mendapat tahanan dari otot-otot dasar panggul terjadi laterofleksi dan badan janin untuk menyesuaikan diri dengan lengkung panggul. Bokong depan tampak di vulva dan dengan trokanter major depan sebagai hipomoklion terjadi laterofleksi badan janin maka lahirlah bokong belakang melalui perineum disusul dengan lahirnya bokong depan. Lahirnya bahu : setelah bokong lahir terjadilah putar paksi luar sehingga punggung sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk dengan ukuran miring/melintang di pintu bawah panggul. Setelah bahu turun terjadilah putar paksi bahu sampai ukuran muka-belakang di pintu bawah panggul, punggung akan berputar lagi ke samping maka lahirlah bahu.

Lahirnya kepala : pada saat bahu akan lahir kepala keadaan fleksi dengan ukuran miring/melintang pintu atas panggul. Kepala mengadakan putar paksi sedemikian rupa kuduk di bawah simfisis dan dagu disebelah. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion maka lahirlah berturut-turut melalui perineum dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala. Prognosis Prognosis ibu Mortalitas ibu tidak banyak berbeda, akan tetapi oleh karena tindakan pervaginam maupun perbdominam lebih sering dilakukan maka morbiditas akan lebih tinggi bila dibandingkan dengan persalinan presentasi belakang kepala. Prognosis janin Mortalitas ibu tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perinei. Pada janin mortalitas 3 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi belakang kepala dan juga morbiditasnya lebih tinggi. Mortalitas/morbiditas meningkat disebabkan oleh karena setelah sebagian janin lahir maka terus akan berkontraksi dan akan mengakibatkan gangguan sirkulasi uterplasenter, janin akan bernafas, terjadi aspirasi air ketuban/ mekonium/ lender/ darah. Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara kepalan dan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah maka kepala sudah harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir. Perdarahan intraknial disebabkan : Kepala janin harus lahir dalam waktu yang relatif pendek sehingga kesempatan untuk mengadakan molase tidak ada. Tarikan yang berkelebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh diproporsi kepala panggul, pembukaan belum lengkap atau kesalahan teknis. Pertolongan terlalu cepat menyebabkan kepala yang mengadakan kompresi sekonyong-konyong mengadakan dekompresi.

 Kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat terutama pada daerah servikal sering terjadi tali pusat menumbung oleh karena bagian bawah tidak menutupi pintu atas panggul karena pertolongan dapat terjadi fraktura humerus, klavikula, paralisis lengan karena tarikan pada pleksus brakialis. Pengelolaan Waktu kehamilan Dari kausa kalau kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi maka lakukan versi luar. Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usah Lakukan karena kita jangan menyalahi hukum alam Jangan berbuat lebih pandai dari hukum alam Versi luar Ialah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk merubah/ memperbaiki presentasi janin. Indikasi : presentasi bokong (letak sungsang), presentasi bahu (letak lintang) Syarat : umur kehamilan setua mungkin nulipara kehamilan lebih dari 36 minggu, mulyipara umur kehamilan lebih dari 38 minggu (pendapat lain dapat dimulai pada kehamilan pada kehamilan lebih dari 28 minggu pendapat lain, lakukan kapan saja) Ketuban utuh, tidak ada disproporsi kepala panggul, janin tunggal, hidup, bagian bawah masih dapat didorong, dalam persalinan fase latebn (pembukaan kurang dari 3 cm, pembukaan lengkap (versi luar dalam keadaan steril, oleh karena kalau ketuban pecah lakukan tindakan) Kontraindikasi : ketuban sudah pecah, hipertensi dalam kehamilan, pembukaan sama atau lebih dari 3 cm, ruptura uteri iminen, cacat rahim (sikatriks uterus), disproporsi kepala panggul tumor jalan lahir, perdarahan

antepartum, anensefalus.

hamil

ganda,

gawat

janin,

hidramnion

hidrosefalus/

Penyulit : sulit, perasaan nyeri, kulit perut tebal (banyak lemak), dinding perut tegang terutama nulipara, air ketuban sedikit, kaki janin menjungkit ke atas, lilitan tali pusat/tali pusat pendek, his sering, kelainan uterus (bentuk pendek/uterus septus/mioma uteri. Bahaya untuk ibu : ketuban pecah dapat terjadi infeksi, tali pusat pendek (dapat mengakibatkan solusio plasenta) ruputra uteri, perdarahan. Bahaya untuk janin : ketuban pecah dapat terjadi penumbungan tali pusat/ekstremitas, partus prematurus, janin mati dalam rahim. Lilitan tali pusat, plasenta (solusio plasenta), letak defleksi Persiapan : rektum/kandung kemih harus kosong, tidur terlentang/Trendelenburg, perut tangan diberi talk, denyut jantung janin dikontrol dulu, bantal/handuk kecil dan gurita, tungkai fleksi di pangkal paha/lutut. Teknik Mobilitasi : penolong menghadap ke kaki ibu berdiri di samping kedua tangan memegang bagian terbawah (bokong), pegang sempurna dan dikeluarkan dari pintu atas panggul. Eksenterasi : bagian bawah yang sudah diangkat di dorong kefosa iliaka. Sentralisasi : penolong menghadap ke muka ibu, satu tangan pada bokong dan tangan yang lain pada kepala, janin akan tetap fleksi maksimal, janin membulat dan mudah diputar Versi (rotasi) : kepala janin didorong kearah perut/muka (diluar his dan lean) atau diputar kearah yang tahanannya sedikit (pada presentasi bahu didorong kearah yang terdekat) Fiksasi : bagian terendah setelah diputar dimasukkan ke pintu atas panggul. Kontrol : periksa denyut jantung janin 3 kali, interval 5 menit, denyut jantung janin jelek putar kembali ke tempat semula dan bila denyut jantung

janin denyut jantung janin baik fiksasi dengan 2 bantal/handuk kecil di samping perut kemudian diberi gurita. Waktu persalinan Waktu persalinan lakukan versi luar bila syarat dipenuhi dan tak ada kontaindikasu. Persalinan pervaginam (lihat bedah obstetri) Pada garis besarnya melahirkan bokong, bahu dan kepala. Partus spontan Bracht Seluruh janin dilahirkan oleh tenaga ibu sendiri dan penolong hanya menahan agar janin jangan jatuh. Ekstraksi parsial (Manual aid) Bokong dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri bahu, lengan dan kepala oleh penolong. Ekstraksi total (Ekstraksi bokong dan kstraksi kaki) Bokong/bahu/lengan dan kepala dilahirkan oleh penolong. Persalinan perabdominam (seksio sesar) Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong : kelainan panggul (panggul sempit/patologis), janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari 3500g. multipara berat badan janin lebih dari 4000 g), riwayat obsrteri jelek, cacat rahim, hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat, eklamsia), ketuban pecah sebelum waktunya, kepala hiperekstensi, gawat janin, pertumbuhan janin terlambat berat, perematuritas, nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki), kemajuan persalinan terganggu (lihat Partograf WHO untuk presentasi bokong), kontraindikasi pervaginam (bekas operasi fistula? Perineoplastik), nilai Zatuchi-Abdros kurang atau sama dengan 3

Skore Zatuchi-Andros
Nilai 0

Keterangan Paritas Umur kehamilan Taksiran berat janin Pernah presentasi bokong Penurunan (station) pembukaan

Nulipara 39 minggu 3630 g Belum pernah 3 2 cm

Multipara 38 minggu 3629 3176 g Pernah 1 kali - 2 3 cm

37 minggu 3175 g Pernah 2 kali - 1 4 cm

Tindakan : - Skore 3 : Seksio sesar, - Skore= 4 : Reevaluasi, kalau tetap 4 Lakukan seksio sesar, - Skore 5 Pervaginam

3. KETUBAN PECAH DINI Definisi Ketuban pecah dini (KPD) masih merupakan suatu teka-teki di bidang obstetrik, hal ini dapat dilihat dari etiologi yang belum jelas, kesulitan dalam mendiagnosis, berhubungan dengan resiko pada ibu dan janin dan juga karena panatalaksanaannya yang bermacam-macam dan masih merupakan kontroversi. KPD dapat diartikan sebagai pecahnya ketuban pada saat fase laten sebelum

10

adanya his. Pada persalinan yang normal, ketuban pecah pada fase aktif. Pada KPD kantung ketuban pecah sebelum fase aktif. KPD terjadi pada 10 % kehamilan, dimana sebagian besar terjadi pada usia kehamilan lebih dari 37 minggu dan juga terjadi spontan tanpa sebeb yang jelas. Etiologi Dan Patogenesis KPD diduga terjadi karena adanya pengurangan kekuatan selaput ketuban, peningkatan tekanan intrauterine maupun keduanya. Sebagian besar penelitian menyebutkan bahwa KPD terjadi karena berkurangnya kekuatan selaput ketuban. Selaput ketuban dapat kehilangan elastisitasnya karena bakteri maupun his. Pada beberapa penelitian diketahui bahwa bakteri penyebab infeksi adalah bakteri yang merupakan flora normal vagina maupun servix. Mekanisme infeksi ini belum diketahui pasti. Namun diduga hal ini terjadi karena aktivitas uteri yang tidak diketahui yang menyebabkan perubahan servix yang dapat memfasilitasi terjadinya penyebaran infeksi. Faktor lainnya yang membantu penyebaran infeksi adalah inkompetent servix, vaginal toucher (VT) yang berulang-ulang dan koitus. Moegni, 1999, mengemukakan bahwa banyak teori yang menyebabkan KPD, mulai dari defek kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. Namun sebagian besar kasus disebabkan oleh infeksi. Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblast, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) danprostaglandin. Jika ada infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion/amnion yang menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. Faktor predisposisi KPD menurut Moegni, 1999 : a. Kehamilan multiple b. Riwayat persalinan preterm sebelumnya c. Koitus, namun hal ini tidak merupakan predisposisi kecuali bila hygiene buruk d. Perdarahan pervaginam

11

e. Bakteriuria f. pH vagina diatas 4,5 g. Servix yang tipis/kurang dari 39 mm h. Flora vagina abnormal i. Fibronectin > 50 ng/ml j. Kadar CRH (Corticotropin Releasing Hormone) maternal tinggi

Diagnosis Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan beberapa cara : a. Air ketuban yang keluar dari vagina Diagnosis KPD dapat ditegakkan dengan mudah ketika ada cairan ketuban yang keluar dari vagina. Jika air ketuban tidak ada, tekanan ringan pada uterus dan gerakan janin dapat mengakibatkan keluarnya air ketuban. b. Nitrazine test pH vagina normal adalah 4,5 5,5 sedangkan air ketuban mempunyai pH 7,0 7,5, sehingga kertas nitrasin akan cepat berubah warna menjadi biru bila terkena air ketuban. Namun cairan antiseptik, urin, darah dan infeksi vagina dapat meningkatkan pH vagina dan hal ini menyebabkan hasil nitrazine test positif palsu. c. Fern test Test ini positif bila didapatkan gambaran pakis yang didapatkan pada air ketuban pada pemeriksaan secara mikroskopis. d. Evaporation test e. Intraamniotic fluorescein f. Amnioscopy g. Diamine oxidase test h. Fetal fibronectin i. Alfa-fetoprotein test Komplikasi

12

KPD dapat menyebabkan beberapa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin, diantaranya : a. Infeksi Infeksi korioamniotik sering terjadi pada pasien dengan KPD. Diagnosis korioamnionitis dapat dilihat dari gejala klinisnya antara lain demam (37,80C), dan sedikitnya dua gejala berikut yaitu takikardi baik pada ibu maupun pada janin, uterus yang melembek, air ketuban yang berbau busuk, maupun leukositosis. b. Hyaline membrane disease Beberapa penelitian menyebutkan bahwa hyaline memnrane disease sebagian besar disebabkan oleh ketuban pecah dini (KPD). Terdapat hubungan antara umur kehamilan denganhyaline membrane disease dan chorioamnionitis yang terjadi pada pasien dengan KPD. Pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu, angka risiko hyaline mebran disease lebih banyak dibandingkan risiko infeksi. c. Hipoplasi pulmoner Hal ini terjadi bila ketuban pecah sebelum usia kehamilan 26 minggu dan fase laten terjadi lebih dari 5 minggu yang diketahui dari adanya distress respirasi yang berat yang terjadi segera setelah lahir dan membutuhkan bantuan ventilator. d. Abruptio placenta Hal ini tergantung dari progresifitas penurunan fungsi plasenta yang mengakibatkan pelepasan plasenta. Gejala klinik yang terjadi adalah perdarahan pervaginam. e. Fetal distress Hal ini dapat diketahui dari adanya deselerasi yang menggambarkan kompresi tali pusat yang disebabkan oleh oligohidramnion. Sehingga untuk mengatasinya maka dilakukan sectio cesaria, yang mengakibatkan tingginya angka section cesaria pada pasien dengan KPD. f. Cacat pada janin g. Kelainan kongenital

13

Terapi Manajemen pada pasien dengan ketuban pecah dini tergantung dari keadaan pasien. a. Pasien yang sedang dalam persalinan Tidak ada usaha yang dapat dilakukan untuk menghentikan proses persalinan dan memperlama kehamilan jika sudah ada his yang teratur dan pada pemeriksaan dalam didapatkan pendataran servix 100 % dan dilatasi servix lebih dari 4 cm. Penggunaan tokolitik tidak efektif dan akan mengakibatkan oedem pulmo. b. Pasien dengan paru-paru janin yang matur Maturitas paru janin dapat diketahui dari rasio lesitin-spingomielin, phosphatidylglycerol dan rasio albumin-surfaktan. Maturitas paru janin diperlukan untuk amniosintesis pada evaluasi awal pasien dengan ketuban pecah dini. c. Pasien dengan cacat janin Terapi konservatif dengan risiko infeksi pada ibu tidak perlu dilakukan bila janin mempunyai kalainan yang membahayakan. Namun pada janin dengan kelainan yang tidak membahayakan harus diperlakukan sebagai janin normal, namun input yang tepat merupakan terapi yang sangat penting. d. Pasien dengan fetal distress Kompresi tali pusat dan prolps tali pusat merupakan komplikasi tersering ketuban pecah dini, terutama padapresentasi bokong yang tidak maju (engaged), letak lintang dan oligohidramnion berat. Jika DJJ menunjukkan pola deselerasi sedang atau berat maka pasien harus cepat diterminasi. Jika janin dalam presentasi belakang kepala, maka dapat dilakukan amnioinfusion, induksi dan dapat dilakukan persalinan pervaginam. Namun bila janin tidak dalam presentasi kepala maka terapi yang dapat dilakukan adalh section cesaria. e. Pasien dengan infeksi

14

Pasien dengan chorioamnionitis harus dilakukan induksi bila tidak ada kontraindikasi untuk dilakukan persalinan pervaginam dan bila belum dalam persalinan. Bila ada kontraindikasi untuk persalinan pervaginam, maka dilakukan section cesaria setelah pemberian antibiotic yang dimaksudkan untuk menurunkan komplikasi pada ibu dan janin. Beberapa penelitian menyebutkan section cesaria sebaiknya dilakukan bila persalinan pervaginam tidak dapat terjadi setelah 12 jam diagnosis chorioamnionitis ditegakkan. Menurut Mansjoer, 2002 terapi ketuban pecah dini adalah : a. Ketubaan pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit b. Bila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan posisi panggul lebih tinggi dari badannya. Kalau perlu kepala janin didorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin c. Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotik d. Pada kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan konservatif yaitu tirah baring dan berikan sedative, antibiotic selama 5 hari, glukokortikosteroid dan tokolisis, namun bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilan e. Pada kehamilan 33-35 minggu, lakukan terapi konservatif selama 24 jam lalu induksi persalinan. Bila terjadi infeksi maka akhiri kehamilan f. Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin persalinan dan lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan induksi persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan bishop score kuran dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan bishop score lebih dari 5, section cesaria bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan bishop score kurang dari 5. Terapi ketuban pecah dini adalah :

15

a. Terapi konservatif rawat di Rumah sakit antibiotika jika ketuban pecah lebih dari 6 jam pada umur kehamilan kurang dari 32 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi Bila umur kehamilan sudah 32-34 minggu masih keluar, maka pada usia kehamilan 35 minggu dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan Nilai tanda-tanda infeksi Pada umur kahamilan 32-34 minggu berikan steroid selama 7 hari untuk memacu kematangan paru janin dan bila memungkinkan perikasa kadar lesitin dan spingomyelin tiap minggu b. Terapi Aktif kehamilan lebih dari 36 minggu, bila 6 jam belum terjadi persalinan maka induksi dengan oksitosin, bila gagal lakukan section cesaria pada keadaan DKP, letak lintang terminasi kehamilan dengan section cesaria bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotika dosis tinggi dan terminasi persalinan a. Bila bishop score kurang dari 5, akhiri persalinan dengan section cesaria b. Bila bishop score lebih dari 5, induksi persalinan dan partus pervaginam c. Bila ada infeksi berat maka lakukan section cesaria

4. KEHAMILAN POSTTERM Kehamilan Lewat Bulan, disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, prolonged pregnancy, postterm pregnancy, extended pregnancy, postdate / pos datisme atau postmaturitas adalah :

16

Kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu ( 294 hari ) atau lebih , dihitung dari hari pertama haid terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid ratarata 28 hari. Seringkali istilah postmaturitas dipakai sebagai sinonim dismaturitas, yang sebenarnya hal ini tidak tepat. Postmaturitas merupakan diagnosis waktu yang dihitung menurut rumus Naegele, sebaliknya dismaturitas hanya menyatakan kurang sempurnanya pertumbuhan janin dalam kandungan akibat plasenta yang tidak berfungsi dengan baik, sehingga janin tidak tumbuh seperti biasa, keadaan ini dapat terjadi pada beberapa keadaan seperti hipertensi, preeklampsia, gangguan gizi maupun pada KLB sendiri. Jadi janin dengan dismaturitas dapat dilahirkan kurang bulan, genap bulan maupun lewat bulan. Istilah postmaturitas lebih banyak dipakai oleh dokter ahli Kesehatan Anak, sedang istilah post term banyak digunakan oleh dokter ahli Kebidanan. Dari dua istilah ini sering menimbulkan kesan bahwa bayi yang dilahirkan dari KLB disebut sebagai postmaturitas. Sebab terjadinya kehamilan lewat bulan Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya KLB belum jelas. Beberapa teori diajukan, yang pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya KLB sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain : Pengaruh progesterone : Penurunan hormon progesterone dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya KLB adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone. Teori oksitosin : Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada KLB memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalian dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis wanita hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu fakor penyebab KLB.

17

Teori Kortisol/ACTH janin : Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai pemberi tanda untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta, sehingga produksi progesterone berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacad bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin dan tak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan. Syaraf uterus : Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya KLB. Heriditer. Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami KLB, mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa maka bilamana seorang ibu mengalami KLB saat melahirkan anak perempuan besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami KLB. Diagnosis Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis KLB. Karena diagnosis ini ditegakkan berdasarkan umur kehamilan bukan terhadap kondisi dari kehamilan. Beberapa kasus yang dinyatakan sebagai KLB merupakan kesalahan dalam menentukan umur kehamilan. Lipshutz menyatakan bahwa kasus KLB yang tidak dapat ditegakkan secara pasti sebesar 22 %. Dalam menentukan diagnosis KLB disamping dari riwayat haid, sebaiknya dilihat pula dari hasil pemeriksaan antenatal. 1. Riwayat haid

18

Diagnosis KLB tidak sulit untuk ditegakkan bilamana hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain : Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya Siklus 28 hari dan teratur Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, kemungkinan adalah : Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi abnormal Tanggal haid terakhir diketahui jelas namun terjadi kelambatan ovulasi Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir yang diduga KLB ). 2. Riwayat pemeriksaan antenatal Test kehamilan : bila pasien melakukan pemeriksaan test imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu Gerak janin : Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 18 20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu sedang pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas Denyut jantung janin : Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18 20 minggu sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10 - 12 minggu Pernoll menyatakan bahwa kehamilan dapat dinyatakan sebagai KLB bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sbb: Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positif dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan ( keadaan ini sekitar 20 30 % dari seluruh penderita seorang penderita yang ditetapkan sebagai KLB

19

Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec.

3. Tinggi fundus uteri Dalam trimester pertama, pemeriksaan tinggi fundus uteri dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar. Selanjutnya umur kehamilan dapat ditentukan secara klasik maupun memakai rumus McDonald : TFU dalam cm X 8/7 menunjukkan umur kehamilan dalam minggu 4. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG) Pada trimester pertama pemeriksaan panjang kepala-tungging ( crown-rump length) memberikan ketepatan sekitar +/- 4 hari dari taksiran persalinan. Pada umur kehamilan sekitar 16 26 minggu ukuran diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan +/- 7 hari dari taksiran persalinan Beberapa parameter dalam pemeriksaan USG juga dapat dipakai seperti lingkar perut, lingkar kepala dan beberapa rumus yang merupakan perhitungan dari beberapa hasil pemeriksaan parameter seperti tersebut di atas. Taksiran persalinan tidak dapat ditentukan secara akurat bilamana BPD > 9,5 cm dengan sekali saja pemeriksaan USG ( tunggal ) 5. Pemeriksaan radiologi Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu, epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu. Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena dalam

20

pengenalan pusat penulangan sering kali sulit juga pengaruh tidak baik terhadap janin. 6. Pemeriksaan cairan amnion Kadar Lesitin/spingomielin Bila kadar lesitin/spingomielin sama maka umur kehamilan sekitar 2228 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 2832 minggu, pada kehamilan genap bulan ratio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan KLB tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakan janin cukup umur / matang untuk dilahirkan. Aktivitas tromboplasti cairan amnion (ATCA) Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Yaffe menyatakan bahwa pada umur kehamilan 41-42 minggu ACTA berkisar antara 4565 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ACTA kurang dari 45 detik. Bila didapat ACTA antara 4246 detik menunjukkan bahwa kehaminan berlangsung lewat waktu Sitologi cairan amniom Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion . Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10 % maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih Permasalahan kehamilan lewat bulan 1. Perubahan pada plasenta Disfungsi plasenta merupakan factor penyebab terjadinya komplikasi pada KLB dan meningkatnya resiko pada janin. Perubahan yang terjadi pada plasenta adalah : Penimbunan kalsium: Pada KLB terjadi peningkatan penimbunan kalsium, hal ini dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian janin intra uterine yang dapat meningkat sampai 24 kali lipat. Timbunan kalsium plasenta meningkat

21

sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta, namun beberapa vili mungkin mengalami degenerasi tanpa mengalami kalsifikasi. Selaput vaskulosinsisial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang, keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport dari plasenta. Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili dan infark vili. Perubahan biokimia : adanya insufisiensi plasenta menyebabkan protein plasenta dan kadar DNA di bawah normal sedangkan konsentrasi RNA meningkat. Transport kalsium tak terganggu, aliran natriun, kalium dan glukosa menurun. Pengangkutan bahan dengan berat molekul tinggi seperti asam amino, lemak dan gama globulin biasanya mengalami gangguan sehingga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intra uterin. 2. Pengaruh pada janin Pengaruh KLB terhadap janin sampai saat ini masih diperdebatkan. Beberapa ahli menyatakan bahwa KLB menambah bahaya pada janin, sedang beberapa ahli lainnya menyatakan bahwa bahaya KLB terhadap janin terlalu dilebihkan. Kiranya kebenaran terletak di antara keduanya. Beberapa pengaruh KLB terhadap janin antara lain : Berat janin: Bila terjadi perubahan anatomik yang besar pada plasenta maka terjadi penurunan berat janin. Dari penelitian Vorherr tampak bahwa sesudah umur kehamilan 36 minggu grafik rata-rata pertumbuhan janin mendatar dan tampak adanya penurunan sesudah 42 minggu . Namun seringkali pula plasenta masih dapat berfungsi dengan baik sehingga berat janin bertambah terus sesuai dengan bertambahan umur kehamilan. Zwerdling menyatakan bahwa rata-rata berat janin lebih dari 3600 gram sebesar 44,5% pada KLB sedangkan pada kehamilan genap bulan (KGB) sebesar 30,6 %. Vorherr menyatakan risiko persalinan bayi dengan berat lebih dari 4000 gram pada KLB meningkat 2 4 kali lebih besar dari KGB. Sindroma postmaturitas: dapat dikenali pada neonatus dengan ditemukan beberapa tanda seperti : gangguan pertumbuhan, dehidrasi, kulit kering, keriput

22

seperti kertas ( hilangnya lemak subkutan), kuku tangan dan kaki panjang, tulang tengkorak lebih keras, hilangnya verniks kaseosa dan lanugo, maserasi kulit terutama daerah lipat paha dan genital luar, warna coklat kehijauan atau kekuningan pada kulit dan tali pusat, muka tampak menderita dan rambut kepala banyak atau tebal. Tidak seluruh neonatus KLB menunjukkan tanda postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12 20 % neonatus dengan tanda postmaturitas pada KLB. Tergantung derajat insufisiensi plasenta yang terjadi tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu : Stadium I : Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas Stadium II : ditambah pewarnaan mekoneum pada kulit Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan karena : Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan Insufisiensi plasenta yang berakibat : Pertumbuhan janin terhambat Oligohidramnion : terjadi kompresi tali pusat, keluar mekoneum yang kental Hipoksia janin Aspirasi mekoneum oleh janin Cacad bawaan : terutama akibat hipoplasia adrenal dan anensefalus 3. Pengaruh pada ibu Morbiditas / mortalitas ibu : dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadi distosia persalinan, incoordinate uterine action, partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan perdarahan postpartum. Aspek emosi : ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan. Komentar tetangga atau teman seperti belum lahir juga ? akan menambah frustasi ibu

23

4. Aspek mediko legal Dapat terjadi sengketa atau masalah dalam kedudukan sebagai seorang ayah sehubungan dengan umur kehamilan Pengelolaan kehamilan lewat bulan KLB merupakan masalah yang banyak dijumpai dan sampai saat ini pengelolaanya masih belum memuaskan dan masih banyak perbedaan pendapat. Perlu ditetapkan terlebih dahulu bahwa setiap KLB dengan komplikasi spesifik seperti Diabetes mellitus, kelainan factor Rhesus atau isoimunisasi, preeklampsia/ eklampsia, hipertensi kronis dan lain sebagainya yang meningkatkan risiko terhadap janin, kehamilan jangan dibiarkan berlangsung lewat bulan. Demikian pula pada kehamilan dengan faktor risiko lain seperti primitua, infertilitas, riwayat obstetrik yang jelek. Tidak ada ketentuan atau hukum yang pasti dan perlu dipertimbangkan masing-masing kasus dalam pengelolaan KLB. Beberapa masalah yang sering dihadapi pada pengelolaan KLB antara lain : Pada beberapa penderita, umur kehamilan tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat, sehingga janin bisa saja belum matur sebagaimana diperkirakan Sukar menentukan apakah janin akan mati, berlangsung terus atau megalami morbiditas serius bila tetap dalam rahim Sebagian besar janin tetap dalam keadaan baik dan tumbuh terus sesuai dengan tambahnya umur kehamilan dan tumbuh semakin besar Pada saat kehamilan mencapai 42 minggu, pada beberapa penderita didapatkan sekitar 70 % serviks belum matang / unfavourable / dengan nilai Bishop rendah sehingga induksi tidak selalu berhasil Persalinan yang berlarut-larut akan sangat merugikan bayi postmatur Pada KLB sering terjadi disproporsi kepala panggul dan distosia bahu ( 8% pada kehamilan genap bulan, 14% pada KLB) yang

24

 Janin KLB lebih peka terhadap obat penenang dan narkose Bedah sesar akan menimbulkan cacad pada ibu sekarang maupun untuk kehamilan berikut ( risiko Bedah sesar 0,7% pada genap bulan & 1,3 % pada KLB) Pemecahan kulit ketuban harus dengan pertimbangan matang. Pada oligohidramnion pemecahan kulit ketuban akan meningkatkan risiko kompresi talipusat tetapi sebaliknya dengan pemecahan kulit ketuban akan dapat diketahui adanya mekoneum dalam cairan amnion. Sampai saat ini masih terdapat perbedaan pendapat dalam pengelolaan KLB. Beberapa kontroversi ini antara lain adalah : Apakah minggu Apakah dilakukan pengelolaan secara aktif yaitu dilakukan induksi setelah ditegakkan diagnosis KLB ataukah sebaiknya dilakukan pengelolaan secara ekspektatif yaitu menunggu dengan pemantauan terhadap kesejahteraan janin. Pengelolaan aktif: yaitu dengan melakukan persalinan anjuran pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu untuk memperkecil risiko terhadap janin. Pengelolaan pasif / menunggu / ekspektatif : didasarkan pandangan / komplikasi cukup besar terutama risiko persalinan operatif bahwa sehingga persalinan anjuran yang dilakukan semata-mata atas dasar KLB mempunyai risiko menganjurkan untuk dilakukan pengawasan terus menerus terhadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun biokimia Sebelum mengambil langkah, beberapa hal pengelolaan KLB adalah : Menentukan apakah kehamilan memang telah berlangsung lewat bulan (KLB) atau bukan. Dengan demikian penatalaksanaan ditujukan kepada dua variasi dari KLB ini. Identifikasi kondisi janin dan keadaan yang membahayakan janin . Pemeriksaan Kardiotokografi seperti nonstres test (NST) & contraction stress sampai persalinan berlangsung yang perlu diperhatikan dalam dengan sendirinya atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan. kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan 41 atau 42

25

test dapat mengetahui kesejahteraan janin sebagai reaksi terhadap kontraksi uterus. Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan besar janin, denyut jantung janin, gangguan pertumbuhan janin, keadaan dan derajat kematangan plasenta, jumlah dan kualitas air ketuban. Beberapa pemeriksaan laborat dapat dilakukan seperti pemeriksaan kadar Estriol Periksa kematangan serviks dengan skor Bishop. Kematangan serviks ini memegang peranan penting dalam pengelolaan KLB. Sebagian besar kepustakaan sepakat bahwa induksi persalinan dapat segera dilaksanakan baik pada usia 41 maupun 42 minggu bilamana serviks telah matang. Pada umumnya penatalaksanaan sudah dimulai sejak umur kehamilan mencapai 41 minggu dengan melihat kematangan serviks, mengingat dengan bertambahnya umur kehamilan maka janin tumbuh besar, terjadi kemunduran fungsi plasenta dan oligohidramnion. Kematian janin neonatus meningkat 5 7 % pada persalinan 42 mg atau lebih. Bila serviks telah matang ( dengan nilai Bishop > 5 ) dilakukan induksi persalinan dan dilakukan pengawasan intrapartum terhadap jalannya persalinan dan keadaan janin Bila serviks belum matang, perlu dinilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri : NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali. Bila ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong yang vertical atau indeks cairan amnion < 5 ) atau dijumpai deselerasi variable pada NST maka dilakukan induksi persalinan. Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. Bila hasil CST positif, janin perlu dilahirkan sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian. Keadaan serviks ( Skor Bishop ) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien dan kehamilan harus diakhirr bila serviks matang.

26

 Kehamilan lebih dari 42 minggu diupayakan diakhiri

Pengelolaan selama persalinan adalah : Pemantauan yang baik terhadap ibu ( aktivitas uterus ) dan kesejahteraan janin. Pemakaian continous electronic fetal monitoring sangat bermanfaat Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan. Awasi jalannya persalinan Persiapan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin Cegah terjadinya aspirasi mekoneum dengan segera mengusap wajah neonatus dan penghisapan pada tenggorokan saat kepala lahir dilanjutkan resusitasi sesuai prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekoneum. Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaturitas Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga setiap persalinan KLB harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di Rumah Sakit dengan pelayanan operatif dan neonatal yang memadai.

27

BAB II STATUS PENDERITA A. ANAMNESIS Tanggal 3 Juli 2007 jam 02.00 WIB 1. Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Alamat Status Perkawinan HPMT HPL UK Tanggal Masuk No.CM Berat badan Tinggi Badan 2. Identitas Penderita : Ny. Sri Wahyuni : 26 tahun : Perempuan : Ibu rumah tangga : Islam : Losari RT.03/3 Ps. Kliwon, Surakarta : Kawin : 13 September 2006 : 20 Juni 2006 : 42 minggu : 3 Juli 2007 : 851281 : 50 Kg : 150 cm

Keluhan Utama

Kenceng-kenceng dan ingin mengejan

28

3.

Riwayat Penyakit Sekarang Datang seorang G1P0A0, 26 tahun, kiriman dari rumah bersalin

dengan keterangan presbo inpartu. Pasien merasa hamil 9 bulan,. Kenceng-kenceng teratur dirasakan sejak 9 jam yang lalu dan mulai ingin mengejan sejak jam yang lalu. Air kawah sudah dirasakan keluar sejak 22 jam yang lalu. Lendir darah (+). Gerakan janin sudah tidak sejak 3 jam yang lalu. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sesak nafas Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan Riwayat Operasi 5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Mondok Riwayat Hipertensi Riwayat Penyakit Jantung Riwayat DM Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/makanan 6. Baik 7. Riwayat Obstetri Riwayat Fertilitas : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

Riwayat Minum Obat Selama Hamil : Disangkal : Disangkal

29

Penderita hamil baru pertama kali. 8. Riwayat Ante Natal Care (ANC)

Teratur, pertama kali periksa ke puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan. Pasien periksa ke puskesmas 1 bulan sekali sampai usia kehamilan 3 bulan. Dilanjutkan 2 kali sebulan pada usia kehamilan 4 sampai 6 bulan. Setelah itu pasien periksa 1 minggu sekali. 9. 10. Riwayat Perkawinan Riwayat Haid Menarche Lama menstruasi Siklus menstruasi : 14 tahun : 6 hari : 28 hari

Menikah 1 kali, telah menikah selama 1 tahun. 11. Riwayat Keluarga Berencana

Disangkal B. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna : : 110/70 mmHg : 88 x / menit : 38,1 0C : Mesocephal : Conjuctiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-) : Pembesaran kelenjar tiroid (-) Keadaan Umum : baik, CM, Gizi cukup Tanda Vital Tensi Nadi Suhu Kepala Mata THT Leher

Respiratory Rate : 22 x/menit

30

Thorax Cor :

: Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae hiperpigmentasi (+)

Inspeksi Palpasi Perkusi

: IC tidak tampak : IC tidak kuat angkat : Batas jantung kesan normal

Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-) Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi Abdomen: Inspeksi Palpasi Perkusi : Dinding perut > dinding dada Stria gravidarum (+) : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesar : Tympani pada bawah processus xipoideus,redup pada daerah uterus Auskultasi : Peristaltik (+) normal Genital Ekstremitas : : Lendir darah (+) ,air ketuban (+) Oedema : Pengembangan dada ka = ki : Fremitus raba dada ka = ki : Sonor/Sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

Akral dingin 2. Status Obstetri Kepala : Mesocephal -

Inspeksi

31

Mata Wajah Thorax Abdomen

: Conjungtiva Anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Kloasma gravidarum (+) : Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+) : Inspeksi : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), TFU 29 cm ~ TBJ janin: 2790 gram HIS (+) 3-4x/10/30-40/kuat. Pemeriksaan Leopold I : teraba bagian keras kesan kepala II : Teraba 1 bagian besar memanjang di sebelah kanan, rata, keras kesan punggung dan disebelah kiri teraba bagian kecil kesan ekstremitas. III : teraba bagian lunak, kesan bokong IV : bokong sudah masuk panggul Kesimpulan, teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, punggung di kanan, presentasi bokong, bokong sudah masuk panggul. Perkusi : Tympani pada bawah processus xipoideus,redup pada daerah uterus Auskultasi : DJJ (-)

Genital eksterna : Vulva/uretra tidak ada kelainan, lendir darah (+), peradangan (-), tumor (-) Ekstremitas : Oedema -

32

akral dingin -

Pemeriksaan Dalam : VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar = lengkap, presbo, bokong turun di H III-IV, sakrum di jam 12, KK (-), AK (+), keruh berbau, STLD (+), Nietrazin Test (+) UPD : promontorium tidak teraba linea terminalis teraba , 1/3 bagian spina ischiadica tidak menonjol arcus pubis > 90 sudut MKM tumpul kesimpulan : kesan panggul normal C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium Darah tanggal 25 Januari 2007 Hemoglobin Hematokrit Antal Eritrosit Antal Leukosit Antal Trombosit Golongan Darah GDS Ureum Creatinin Na K Ion Cl : 10,9 gr/dl : 33,0 % : 4,15 x 103/uL : 18,5 x 103/uL : 336x 103/uL :B : 113mg/dL : 13 mg/dL : 0,7 mg/dL : 136 mmol/L : 3,8mmol/L : 106

33

HbS Ag PT APTT D. KESIMPULAN

: negatif : 21 : 36,9

Seorang G1P0A0, 26 tahun, UK 42 minggu, riwayat obstetri belum diketahui, riwayat fertilitas baik, teraba janin tunggal, intra uterin memanjang, IUFD, presbo, bokong masuk panggul. Nitrasin Test (+) TBJ E. : 2790 gr DIAGNOSIS AWAL Kala II IUFD presbo KPD 22 jam infected pada primigravida h. Postterm. F. PROGNOSIS Baik G. TERAPI Pimpin mengejan Evaluasi tanggal 3 Juli 2007 pukul 04.05 Bayi lahir secara Bracht, +, JK: perempuan, BB: 2800 gr, maserasi (-), PB: 40 cm, tanda-tanda postmaturitas. Pukul 04.20 Plasenta lahir spontan kesan lengkap bentuk cakram ukuran 20X20X2 cm, panjang tali pusat 34 cm, insersi di sentral. Lama persalinan Kala I : 9 jam KalaII : 50 menit Kala III: 15 menit Total : 10 Jam 5 menit Pukul 06.20 Evaluasi 2 jam post partus Kala II Kala III Kala IV Total : 50 cc : 30 cc : 20 cc : 100cc

34

Kel KU VS: Mata Thorax

:: baik, CM, gizi kesan cukup T: 110/70 mmHg N: 94 x/ menit : CA(-/-), SI (-/-) : C/P dbn : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat : perdarahan (-), lochia (+) Rr: 28x/ menit t: 380C

Abdomen Genital h.postterm Tx.:

Dx.: post partum secara Bracht IUFD, KPD 22 jam infected pada primigravida

Mondok bangsal Lab darah rutin cito Amoxicillin 3x 500mg Metronidazol 3x500mg Methergin 3x1 Ferobion 2x1 Follow up tanggal 4 Juli 2007 Kel KU VS: Mata Thorax Abdomen Genital h.postterm Tx.: :: baik, CM, gizi kesan cukup T: 110/70 mmHg N: 88 x/ menit : CA(-/-), SI (-/-) : C/P dbn : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat : perdarahan (-), lochia (+) Rr: 20x/ menit t: 36,50C

Dx.: post partum secara Bracht IUFD, KPD 22 jam infected pada primigravida

Amoxicillin 3x 500mg

35

Metronidazol 3x500mg Methergin 3x1 Ferobion 2x1 Follow up tanggal 5 Juli 2007 Kel KU VS: Mata Thorax Abdomen Genital h.postterm Tx.: :: baik, CM, gizi kesan cukup T: 110/70 mmHg N: 84 x/ menit : CA(-/-), SI (-/-) : C/P dbn : supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusat : perdarahan (-), lochia (+) Rr: 20x/ menit t: 36,60C

Dx.: post partum secara Bracht IUFD, KPD 22 jam infected pada primigravida

Amoxicillin 3x 500mg Metronidazol 3x500mg Methergin 3x1 Ferobion 2x1

Analisis kasus Pada kasus ini ditegakkan diagnosa IUFD, presbo, KPD 22 jam infected pada primigravid, hamil postterm. IUFD ditegakkan dari anamnesis dari ibu yang tidak merasakan gerakan janin sejak 3 jam SMRS. Pada pemeriksaan auskultasi abdomen ibu, tidak didapatkan DJJ. Pada pasien ini kemungkinan

36

penyebab IUFD adalah proses infeksi yang disebabkan karena KPD infected. Kala II ditegakkan dari pemeriksaan kontraksi uterus yang didapatkan HIS (+) 3-4 x/10 menit, durasi 30-40 detik, intensitas kuat. VT dimana didapatkan portio lunak mendatar, pembukaan lengkap, dan teraba bokong turun di H III-IV. Karena bokong merupakan bagian janin yang lunak, maka pembukaan pada presbo kadang tidak lengkap 10 cm. Presbo, ditegakkan dari pemeriksaan abdomen yaitu pada pemeriksaan Leopold I-IV Diagnosa KPD 22 jam ini ditegakkan dari anamnesis dimana pasien mengaku air kawah telah keluar 22 jam sebelum pasien datang ke RSDM. Pada pemeriksaan VT diadapatkan kulit ketuban (-), air ketuban (+) keruh, berbau, nitrasin test (+). Karena ketuban yang telah pecah ini, sementara tanda-tanda infeksi telah didapatkan (suhu ibu = 38,10 C, AL: 18,5 x 103/L, air ketuban keruh dan berbau) maka ditegakkan pula diagnosis KPD infected. Kehamilan postterm dilihat dari usia kehamilan ibu dihitung dari HPMT adalah 42 minggu.

37