P. 1
LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN

|Views: 425|Likes:
Published by TiNa Wellajat
hematemesis
hematemesis

More info:

Published by: TiNa Wellajat on Mar 25, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/07/2014

pdf

text

original

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA (HM

)

I. KONSEP DASAR
A. Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) B. Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah : 1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan. 2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain. 3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain. 4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. 5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) C. Patofisiologi

Hematomegali. 7. 2. ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. ikterus dan asites. mual. 3.D. 6. berat badan turun. muntah dan diare. 4. Bila secara klinis didapati adanya demam. Gejala Klinis Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan. Ascites. koput medusa. Demam. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum. dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia. lekas lelah. hidratonaks dan edemo. Ikterus. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : 1. wasir dan varises esofagus. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu: . 5. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding.

Impotensi. g. ginekomastia. kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang. dll Radiologi USG untuk melihat gambaran pembesaran hati. Pendidikan. Tanggal MRS. Robansia vitamin B kompleks II. diit tinggi kalori Antibiotik Memperbaiki keadaan gizi. 3. Amenore. Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan). riwayat penyakit darah (misal : DM). rendah garam. sirosis hepatitis. e. Pengkajian 1. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun. Peninggian kadar gula darah. Keluhan utama biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tibatiba. HBeAg. hilangnya rambut axila dan pubis. Riwayat kesehatan sekarang keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba . Riwayat kesehatan a. b. SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. Alamat. E. c. meliputi : Nama. f. bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa. hepatoma. permukaan splenomegali. hiperpigmentasi areola mamae Spider nevi dan eritema Hiperpigmentasi Jari tabuh Pemeriksaan penunjang Laboratorium Darah : Hb menurun / rendah SGOT. 3. . b. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. Riwayat kesehatan dahulu Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis. gaya hidup / kebiasaan makan). Suku bangsa. c. atrosi testis. kanker saluran pencernaan bagian atas. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. ulkus peptikum. 2. b. a. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB.8. riwayat penggunaan obatulserorgenik. a. 5. Albumin. F. Identitas pasien. 1. Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua). 4. 1. kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme. Pekerjaan. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. 2. dan Diagnosa medis 2. d. acites Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus Angiografi untuk pengukuran vena portal Penatalaksanaa Istirahat cukup ditempat tidur Diet rendah protein.

e. dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c. intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna. f.c. bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri. Pola nutrisi dan metabolisme Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual. S4).baik BAK maupun BAB. Pola eliminasi Pola eliminasi mengalami gangguan. Pola hubungan peran Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. Pola tidur dan istirahat Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus. muntah. konsistensi pekat. dan nafsu makan menurun. Sedangkan pada BAK. kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan. warna gelap dan konsistensi pekat. bersisik agak kehitaman. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. androgen dan estrogen. Keadaan umum Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia. Pola tata nilai dan kepercayaan Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien. kembung. Sistem persyaratan . distritnya. perut membesar karena ascites dan kulit mengering. kembung. Riwayat kesehatan keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena. Sistem kardiovaskuler Riwayat perikarditis. Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas.Pemeriksaan Fisik a. Pola penaggulangan stres Biasanya kx dengan koping stres yang baik. h. kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati). g. takipnea. Sistem gastrointestinal. Pola reproduksi seksual Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme. sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d. neuritus perifer. pernafasan dangkal. c. Pola aktivitas dan latihan Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat. muntah. ascites. penyakit jantung reumatik. 1. Pola-pola fungsi kesehatan a. bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten. pengunaan obat-obat ulserogenik b. b. i. maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya. Sistem respirasi Akan terjadi sesak. mual. bunyi jantung (S3. d. maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain 4. bunyi nafas tambahan hipoksia. e. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis. pruritus.

Frekuensi pernafasan normal (RR 16 – 20 x/menit). B. urin gelap pekat. R / Melaksanakan fungsi independent. asites). Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito) Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. feses warna tanah liat.Penurunan kesadaran. bicara lambat tak jelas.Nadi teratur dan pengisian kuat (60 – 100 x/mnt) . b. Auskultasi bunyi nafas Kx. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander R / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru.Tekanan darah menurun (110/70 – 120/80 mmHg) .Perdrahan berkurang / berhenti . perubahan mental. 1. Perencanaan / Intervensi gnosa Kep. bingung halusinasi. .Akral hangat  Rencana Tindakan a. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya. f. c. distensi abdomen (hepatomegali. Rencana Tindakan Observasi TTV klien (terutama RR). Sistem geniturianaria / eliminasi Terjadi flatus. 2. R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan. Kx tidak hipoksia. koma. Tujuan : Sesak nafas berkurang Kriteria Hasil : . gnosa Kep II :    a. diare / konstipasi. d. 5.. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung  Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik  Kriteria Hasil : . melena. Observasi intake dan out put cairan R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat d. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan. b. penurunan / tak adanya bising usus. Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler. splenomegali. 3. R / Mengetahui tk skala sesak Kx. R / Mencegah terjadinya hipoksia c. Observasi adanya perdarahan R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien e. 4. Tidak terdapat bunyi nafas tambahan. Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki. R / Mengurangi rasa nyeri. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat. Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang lebih tepat. Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan C.

Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi. EGC. R / Kx dapatkooperatif dan mau makan. Jakarta.  Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi  Kriteria Hasil : . EGC.. Doenges dkk. Edisi 3. Syaifoellah Noer. Diagnosa Keperawatan.Kep. b. Ilmu Penyakit Dalam.Tidak ada nyeri tekan abdomen . 2000. Marlyn E. Jakarta. d.Nafsu makan bertambah  Rencana Tindakan a.FKUI. dr. 1999. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan. Lynda Juall Carpenito. M. c. Rencana Asuhan Keperawatan. Timbang BB Kx setiap hari. Motivasi Kx agar mau makan. Edisi 8. R / Meningkatkan nafsu makan. Prof. Jakarta. Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx. R / Melaksanakan fungsi independent DAFTAR PUSTAKA H. R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum.Mual / muntah berkurang . dkk. . 1996.BB meningkat .

3. 2. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh. berak darah 4 x. mual-mual dan nafsu makan menurun. konjungtiva pucat. nadi 96x. Penumpukan darah dilambung nadi 94x. dan lemah Oksigen dan glukosa menurun O: HB=6gr%. status Mual puasa DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan HB menurun S: Mengeluh pusing. O: Klien nampak cemas.Contoh ASKEP Analisa Data DATA PENYEBAB MASALAH S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1 cangkir. akral Perfusi terganggu dingin. tekanan darah 100/70 mmhg. suhu 37. keringat dingin. O: Akral dingin. . nutrisi. Muntah dan berak darah Intake cairan menurun Voluma cairan menurun Keringat dingin Perdarahan esofagus Resiko kekurangan voluma cairan. Perdarahan Cemas Dan kelemahan fisik Ancaman S: Klien dan keluarga sering menanyakan keadaan Perdarahan esofagus Resiko gangguan pemenuhan penyakitnya. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan. Rangsangan HCL S: Mengeluh mual O: Terpasang NGT.

6.Awasi tanda-tanda vital. sinpatis terhadap penurunan x 24 jam perfusi jaringan 4.meningkatkan pemahaman klien. Mukosa lembab 6. sianosis. perdarahan kecemasan dan ketakutan. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 1. 1.Catat karakteristik muntah/ drainase. pusing.Awasi respon fisiologis: takipnea.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.(gelisah. 4.d. 1. 5.Pertahankan tirah baring dan abdominal dan mencegah refluks tinggikan kepala tempat tidur. klien bebas dari kecemasan tindakan. kecemasan. penurunan kadar jam 2.Membantu dalam membedakan keseimbangan cairan b.Catat respon fisiologis klien perawatan selama 2 jam.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah. pengisian kapiler. adekuatnyan keseimbangan cairan.d.memberikan pedoman Kriteria hasil: penggantian cairan. Turgor baik gaster.Sebagai indikasi perkembangan tak adekuat. 1. adekuat.Libatkan keluarga dalam membantu 5. perubahan status kesehatan menolak. Kriteria hasil: 5.Catat haluaran urine vuloma sirkulasi. episode perdarahan. 2. Tujuan: setelah diberi 3.Awasi masukan dan haluaran Tanda vital stabil casiran. mual-mual dan penurunan nafsu makan.Dapat memberikan dorongan mampu mengungkapkanperawatan.Mengurangi ketegangan dan nafas dalam. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa.Motivasi melakukan relaksasi dengan perasaan . terhadap perdarahan.Kolaborasi: 4. 3.Kaji keadaan kulit: dingin. 4.Dorong untuk mengungkapkan tentang 2.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral. hipovolemia dan 2. kebutuhan cairan.Catat perubahan perilaku: gelisah. dan ancaman terhadap 3.4.Jelaskan tentang proses penyakitnya. tindakan selama 2 jam. 6.Observasi keluhan pusing.Mengidentifikasi tingakt berhubungan dengan 2. program pengobatan dan rencana 4. perdarahan aktif dan intake 2. Tujuan: setelah diberi 4. Menunjukan rileks. 1. 3. distres gaster.Penurunan perfusi dapat Krietria hasil: Berikan oksigen menyebabkan gagal ginjal. pucat. depresi. 2 3 . 5.Kolaborasi: -Berikan cairan RL 20 tetes -Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam -Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp. moril terhadap klien.Menunjukan indikasi hemoglobin 3.Mengukur berat/lamamya 3. Vitamin K 3 x 1 amp. membantu koping klien. kebutuhan cairan terpenuhi: berkeringat. kesadaran. tanda vital stabil Berikasn cairan IV Akral hangat Siapkan transfusi GDA normal Haluaran urine adekuat.Vasokontriksi adalah respon Tujuan: setelah perawatan 1 keringat. takipnea. Gangguan perfusi jaringan b. Cemas berhubungan palipitasi. RENCANA KEPERAWATAN NO 1 DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL Resiko gangguan 1.Mengurangi tekanan intra Akral hangat 5. takikardia).

2. 3.Memenuhi kebutuhan tubuh dan Kriteria hasil: .Menobservasi keadaan kulit: penurunan kadarakral dingin. terhadap keadaan penyakitnya. BB stabil. dan melena + ( 7X).memotivasi keluarga agar tetapP: Monitor perkembangan mendampingi dan mendoakantidur. 2. adanya perdarahan.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik. kebutuhan nutrisi terpenuhi 5.Mengobservasi vital sign: T dan intake yang tidak100/70. S: menyatakan pemahaman Darah I reaksi +. suhu 37. dengan perdarahan2. agar klien cepat sembuh. HB 6. adekuat.Mengecek hemoblobin. berhubungan dengan O: klien nampak rileks. penurunan nafsu makan.Perlu perencanaan diet untuk Menunjukan peningkatan memenuhi kebutuhan nutrisi.Momonitor perdarahan: lewat keseimbangan cairanNG dan melena. 2.Rujuk ke ahli gizi.4. Infus RL netes 20 tetes.Jadwalkan diet tinggi kalori dan 3. nafsu makan. TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI 7/11 1.Pemberian bubur halus protein Tujuan: setelah diberi mencegah distensi lambung. perubahan status1. 3. meningkatkan daya tahan tubuh.Cemas 4. 5. keringat dingin. Hasil: NG + beruhubungan sisa. 4.Selama puasa. dengan keuranganorientasi baik. adekuat. sianosis-.Gangguan perfusi Menobservasi tingkat kesadaran: jaringan berhubungankesadaran compos mentis. berikan cairan.Apabila cairan NG jernih 4 x. istirahat dan ekspresi klien. voluma cairan dan2.d. perawatan 2 x 24 jam.Mengawasi tetesan infus. makanan bubur halus secara bertahap 4.Kaji karakteristik cairan NG kurang dari kebutuhan b.Pengganti intake nutrisi dan mual dan masukan tidak 3. Resiko perubahan nutrisi 1. berkeringat dingin +.kolaborasi 4.00 kolf. 2. vena dengan tetesan 20 tetes.Resiko gangguan1.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin.Memberikan transfusi PRC 2 Tanggal 7/11. 3. pukul 19. II _. 3. hemoglobin. nadi 94x. mukosa agak kering. 5. .memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.Menjelaskan tentang proses A: Kecemasan berkurang kesehatan denganterjadinya perdarahan.Identifikasi perdarahan. pertahankan cairan Intra 1.

suhu keseimbangan cairan4. nadi 88x.Mengawasi tetesan infus.3. mukosa dengan perdarahan agak kering dan intake yang tidak1. keringat S: Keluluhan pusing berkurang 2.Memonitor perubahan fisiologis: akral hangat. nyeri Tanggal 8/11. HB 6. Tanggal 9/11.Menobservasi keadaan kulit: A: Masalah sebagian teratasi. Mual+. 2.Mengobservasi vital sign: T monitor perkembangan 120/80. kolf. Mual+.Resiko gangguaninfus T 120/80. suhu 37.Menjelaskan tujuan danP: makan.Mengevaluasi keadaan tidur 4. perdarahan dan siapkan transfusi.Mempertahankan cairan lewat infus 4. lamanya puasa. 3. Reaksi -. keringat dingin-. 2. akral hangat. perut +. NG dan melena. HB 6.Momonitor perdarahan: lewat A: Masalah sebagian adekuat.Mengobservasi keadaan mual dan penurunan nafsudan keluhan perut. nadi 88. perdarahan.3 voluma cairan danagak kering penurunan kadar1.Memonitor keadaan kulit dan O: Akral hangat. sianosis -. Infus RL netes 20 tetes. 3.Resiko perubahan4. pukul 13.00 makan. 2. akral hangat.memotivasi agar bed rest . nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh1. beruhubungan keringat dingin -. 1. pukul 13. mukosa kesadaran CM. nyeri perut +.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. dan melena + sedikit. status puasa.00 4.Menjelaskan tujuan dan berhubungan denganlamanya puasa. 37.Mempertahankan cairan lewatS: O: perdarahan berkurang. .Memberikan transfusi PRC 2 P: Monitor HB.Mengecek hemoblobin. teratasi. 3.Menyiapkan transfusi nutrisi: kurang dari O: kebutuhan tubuh berhubungan dengan A: status puasa.S: 4. Hasil: NG – 3x. hemoglobin.8/11 4. sianosis-.Gangguan perfusidingin jaringan berhubungan5.Resiko perubahandan istirahat.. 3. dengan keuranganmukosa: turgor baik.. mual dan penurunan nafsu1. P: pertahankan cairan IV.memotivasi agar bed rest . Tanggal 8/11. mual2.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->