LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN HEMATEMESIS MELENA (HM)

I. KONSEP DASAR
A. Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) B. Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) Etiologi dari Hematemesis melena adalah : 1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan. 2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-lain. 3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura trombositopenia dan lain-lain. 4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain. 5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain. Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %) C. Patofisiologi

D. Gejala Klinis Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut : 1. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare. 2. Demam, berat badan turun, lekas lelah. 3. Ascites, hidratonaks dan edemo. 4. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan. 5. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain, ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma dan koma hepatikum. 6. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan varises esofagus. 7. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu:

8. E. 1. a. b. c. d. e. f. g. 2. a. b. c. F. 1. 2. 3. 4.

Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis. Amenore, hiperpigmentasi areola mamae Spider nevi dan eritema Hiperpigmentasi Jari tabuh Pemeriksaan penunjang Laboratorium Darah : Hb menurun / rendah SGOT, SGPT yang meningkat merupakan petunjuk kebocoran dari sel yang mengalami kerusakan. Albumin, kadar albumin yang merendah merupakan cerminan kemampuan sel hati yang kurang. Pemeriksaan CHE (kolineterase) penting dalam menilai kemampuan sel hati. Bila terjadi kerusakan kadar CHE akan turun. Pemeriksaan kadar elektrolit penting dalam penggunaan diuretik dan pembatasan garam dalam diet. Peninggian kadar gula darah. Pemeriksaan marker serologi pertanda ureus seperti HBSAg/HBSAB, HBeAg, dll Radiologi USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan splenomegali, acites Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus Angiografi untuk pengukuran vena portal

Penatalaksanaa Istirahat cukup ditempat tidur Diet rendah protein, rendah garam, diit tinggi kalori Antibiotik Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa. 5. Robansia vitamin B kompleks II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas pasien, meliputi : Nama, Umur (biasanya bisa usia muda maupun tua), Jenis kelamin (bisa laki-laki maupun perempuan), Suku bangsa, Pekerjaan, Pendidikan, Alamat, Tanggal MRS, dan Diagnosa medis 2. Keluhan utama biasanya keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tibatiba. 3. Riwayat kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang keluhan utama kx adalah muntah darah atau berak darah yang datang secara tiba-tiba . b. Riwayat kesehatan dahulu Biasanya kx mempunyai riwayat penyakit hepatitis kronis, sirosis hepatitis, hepatoma, ulkus peptikum, kanker saluran pencernaan bagian atas, riwayat penyakit darah (misal : DM), riwayat penggunaan obatulserorgenik, kebiasaan / gaya hidup (alkoholisme, gaya hidup / kebiasaan makan).

c.

Riwayat kesehatan keluarga Biasanya apabila salah satu anggota keluarganya mempunyai kebiasaan makan yang dapat memicu terjadinya hematemesis melena, maka dapat mempengaruhi anggota keluarga yang lain 4. Pola-pola fungsi kesehatan a. Pola perspsi dan tata laksana hidup sehat Biasanya klien mempunyai kebiasaan alkoholisme, pengunaan obat-obat ulserogenik b. Pola nutrisi dan metabolisme Terjadi perubahan karena adanya keluhan pasien berupa mual, muntah, kembung, dan nafsu makan menurun, dan intake nutrisi harus daam bentuk makanan yang lunak yang mudah dicerna c. Pola aktivitas dan latihan Gangguan aktivitas atau kebutuhan istirahat, kekurangan protein (hydroprotein) yang dapat menyebabkan keluhan subjektif pada pasien berupa kelemahan otot dan kelelahan, sehingga aktivitas sehari-hari termasuk pekerjaan harus dibatasi atau harus berhenti bekerja d. Pola eliminasi Pola eliminasi mengalami gangguan,baik BAK maupun BAB. Pda BAB terjadi konstipasi atau diare. Perubahan warna feses menjadi hitam seperti petis, konsistensi pekat. Sedangkan pada BAK, warna gelap dan konsistensi pekat. e. Pola tidur dan istirahat Terjadi perubahan tentang gambaran dirinya seperti badan menjadi kurus, perut membesar karena ascites dan kulit mengering, bersisik agak kehitaman. f. Pola hubungan peran Dengan adanya perawatan yang lama makan akan terjadi hambatan dalam menjalankan perannya seperti semula. g. Pola reproduksi seksual Akan terjadi perbahan karena ketidakseimbangan hormon, androgen dan estrogen, bila terjadi pada lelaki (suami) dapat menyebabkan penurunan libido dan impoten, bila terjadi pada wanita (istri) menyebabkan gangguan pada siklus haid atau dapat terjadi aminore dan hal ini tentu saja mempengaruhi pasien sebagai pasangan suami dan istri. h. Pola penaggulangan stres Biasanya kx dengan koping stres yang baik, maka dapat mengatasi masalahnya namun sebaliknya bagi kx yang tidak bagus kopingnya maka kx dapat destruktif lingkungan sekitarnya. i. Pola tata nilai dan kepercayaan Pada pola ini tidak terjadi gangguan pada klien. 1.Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Keadaan umum klien Hematomesis melena akan terjadi ketidak seimbangan nutrisi akibat anoreksia, intoleran terhadap makanan / tidak dapat mencerna, mual, muntah, kembung. b. Sistem respirasi Akan terjadi sesak, takipnea, pernafasan dangkal, bunyi nafas tambahan hipoksia, ascites. c. Sistem kardiovaskuler Riwayat perikarditis, penyakit jantung reumatik, kanker (malfungsi hati menimbulkan gagal hati), distritnya, bunyi jantung (S3, S4). d. Sistem gastrointestinal. Nyeri tekan abdomen / nyeri kuadran kanan atas, pruritus, neuritus perifer. e. Sistem persyaratan

Penurunan kesadaran, perubahan mental, bingung halusinasi, koma, bicara lambat tak jelas. f. Sistem geniturianaria / eliminasi Terjadi flatus, distensi abdomen (hepatomegali, splenomegali. asites), penurunan / tak adanya bising usus, feses warna tanah liat, melena, urin gelap pekat, diare / konstipasi.

B. 1. 2. 3.

Diagnosa Keperawatan (Lynda Juall Carpenito) Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan. 4. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang perawatan pennyakitnya. 5. Intoleransi aktivitas berhubugnan dengan kelemahan

C. Perencanaan / Intervensi gnosa Kep. I : Resiko terjadi syok hipovolemik berhubungan dengan perdarahan dilambung Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik Kriteria Hasil : - Perdrahan berkurang / berhenti - Nadi teratur dan pengisian kuat (60 100 x/mnt) - Tekanan darah menurun (110/70 120/80 mmHg) - Akral hangat Rencana Tindakan a. Observasi TTV dan tanda-tanda syok hipovolemik tiap 30 menit R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien sehingga dapat menentukan tindakan yang lebih tepat. b. Bila ada tanda-tanda syok hipovolemik beri posisi kepala lebih rendah dari kaki.. R / Mencegah terjadinya hipoksia c. Observasi intake dan out put cairan R / Menjaga kebutuhan keseimbangan cairan tetap adekuat d. Observasi adanya perdarahan R / Deteksi dini terhadap perubahan kondisi pasien e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian plasma expander R / Mengganti plasma yang keluar akibat muntah dan BAB darah Pola pernafasan tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru. Tujuan : Sesak nafas berkurang Kriteria Hasil : - Frekuensi pernafasan normal (RR 16 20 x/menit). Tidak terdapat bunyi nafas tambahan. Kx tidak hipoksia. Rencana Tindakan Observasi TTV klien (terutama RR). R / Mengetahui tk skala sesak Kx. b. Auskultasi bunyi nafas Kx. R / Mengetahui ada tidaknya bunyi nafas tambahan. c. Berikan posisiyang nyaman pada Kx seperti semi fowler. R / Mengurangi rasa nyeri. d. Kolaborasi dengan tim dokter dalam memberikan teraepi obat. R / Melaksanakan fungsi independent.

gnosa Kep II : a.

Kep. III : Perubahan nutrisi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan ketidakmampuan untuk memproses (mencerna) makanan. Tujuan : Kebutuhan pasien terpenuhi Kriteria Hasil : - Tidak ada nyeri tekan abdomen - Mual / muntah berkurang - BB meningkat - Nafsu makan bertambah Rencana Tindakan a. Timbang BB Kx setiap hari. R / Sebagai indikator / status nutrisi Kx tercukupi atau belum. b. Erikan HE pada Kx dan keluarga tentang pentingnya makanan / nutrisi bagi diri Kx. R / Kx dapatkooperatif dan mau makan. c. Motivasi Kx agar mau makan. R / Meningkatkan nafsu makan. d. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian nutrisi. R / Melaksanakan fungsi independent

DAFTAR PUSTAKA H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk., Ilmu Penyakit Dalam,FKUI, Jakarta, 1996. Marlyn E. Doenges dkk, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, EGC, Jakarta. 2000. Lynda Juall Carpenito, Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, EGC, Jakarta, 1999.

Contoh ASKEP Analisa Data

DATA PENYEBAB MASALAH

S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun. O: Akral dingin, tekanan darah 100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37.

Muntah dan berak darah Intake cairan menurun Voluma cairan menurun Keringat dingin Perdarahan esofagus

Resiko kekurangan voluma cairan.

Gangguan perfusi jaringan

HB menurun S: Mengeluh pusing, dan lemah Oksigen dan glukosa menurun O: HB=6gr%, konjungtiva pucat, keringat dingin, akral Perfusi terganggu dingin. Perdarahan Cemas Dan kelemahan fisik Ancaman S: Klien dan keluarga sering menanyakan keadaan Perdarahan esofagus Resiko gangguan pemenuhan penyakitnya. nutrisi. O: Klien nampak cemas, Penumpukan darah dilambung nadi 94x, Rangsangan HCL S: Mengeluh mual O: Terpasang NGT, status Mual puasa DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin akibat perdarahan. 2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan esofagus dan intake tidak adekuat. 3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan dan penurunan kondisi tubuh.

4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-mual dan penurunan nafsu makan.

RENCANA KEPERAWATAN
NO
1

DIAGNOSA

TINDAKAN

RASIONAL

Resiko gangguan 1.Catat karakteristik muntah/ drainase. 1.Membantu dalam membedakan keseimbangan cairan b.d. 2.Awasi tanda-tanda vital. distres gaster. perdarahan aktif dan intake 2.Sebagai indikasi perkembangan tak adekuat. kebutuhan cairan. Tujuan: setelah diberi 3.Mengukur berat/lamamya 3.Catat respon fisiologis klien perawatan selama 2 jam, terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, episode perdarahan. kebutuhan cairan terpenuhi: berkeringat, takipnea, takikardia). 4.memberikan pedoman Kriteria hasil: penggantian cairan. 4.Awasi masukan dan haluaran Tanda vital stabil casiran. 5.Mengurangi tekanan intra Akral hangat 5.Pertahankan tirah baring dan abdominal dan mencegah refluks tinggikan kepala tempat tidur. Turgor baik gaster. Mukosa lembab 6.Kolaborasi: -Berikan cairan RL 20 tetes -Masukan selang NG dan lakukan lavase dengan air dingin tiap 6 jam -Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp. 1.Observasi keluhan pusing, kesadaran. Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan 2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral. penurunan kadar jam 2.Menunjukan indikasi hemoglobin 3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, adekuatnyan keseimbangan cairan. 3.Vasokontriksi adalah respon Tujuan: setelah perawatan 1 keringat, pengisian kapiler. sinpatis terhadap penurunan x 24 jam perfusi jaringan 4.Catat haluaran urine vuloma sirkulasi. adekuat. 5.Kolaborasi: 4.Penurunan perfusi dapat Krietria hasil: Berikan oksigen menyebabkan gagal ginjal. tanda vital stabil Berikasn cairan IV Akral hangat Siapkan transfusi GDA normal Haluaran urine adekuat. 1.Awasi respon fisiologis: takipnea, Cemas berhubungan palipitasi, pusing. 1.Mengidentifikasi tingakt berhubungan dengan 2.Catat perubahan perilaku: gelisah, kecemasan. perubahan status kesehatan menolak, depresi. dan ancaman terhadap 3.Dorong untuk mengungkapkan tentang 2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku. perdarahan kecemasan dan ketakutan. Tujuan: setelah diberi 4.Jelaskan tentang proses penyakitnya, 3.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah. tindakan selama 2 jam, program pengobatan dan rencana 4.meningkatkan pemahaman klien. klien bebas dari kecemasan tindakan. Kriteria hasil: 5.Libatkan keluarga dalam membantu 5.Dapat memberikan dorongan mampu mengungkapkanperawatan. moril terhadap klien. 6.Motivasi melakukan relaksasi dengan perasaan . 6.Mengurangi ketegangan dan nafas dalam. Menunjukan rileks. membantu koping klien.

4.

Resiko perubahan nutrisi 1.Kaji karakteristik cairan NG kurang dari kebutuhan b.d. 2.Selama puasa, pertahankan cairan Intra 1.Identifikasi perdarahan. penurunan nafsu makan, vena dengan tetesan 20 tetes. 2.Pengganti intake nutrisi dan mual dan masukan tidak 3.Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan cairan. adekuat. makanan bubur halus secara bertahap 4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan 3.Pemberian bubur halus protein Tujuan: setelah diberi mencegah distensi lambung. perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhi 5.kolaborasi 4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan Kriteria hasil: - Rujuk ke ahli gizi. meningkatkan daya tahan tubuh. BB stabil. 5.Perlu perencanaan diet untuk Menunjukan peningkatan memenuhi kebutuhan nutrisi. nafsu makan.

TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN

TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI

7/11

1.Resiko gangguan1.Momonitor perdarahan: lewat keseimbangan cairanNG dan melena. Hasil: NG + beruhubungan sisa, dan melena + ( 7X). dengan perdarahan2.Mengobservasi vital sign: T dan intake yang tidak100/70, nadi 94x, suhu 37. adekuat. 3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes. 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral dingin, berkeringat dingin +. 5.Memonitor keadaan kulit dan mukosa: turgor baik, mukosa agak kering. 2.Gangguan perfusi Menobservasi tingkat kesadaran: jaringan berhubungankesadaran compos mentis, dengan keuranganorientasi baik. voluma cairan dan2.Menobservasi keadaan kulit: penurunan kadarakral dingin, keringat dingin, hemoglobin. sianosis-. 3.Memberikan transfusi PRC 2 Tanggal 7/11, pukul 19.00 kolf. S: menyatakan pemahaman Darah I reaksi +, II _. 3.Cemas 4.Mengecek hemoblobin, HB 6. terhadap keadaan penyakitnya. berhubungan dengan O: klien nampak rileks. perubahan status1.Menjelaskan tentang proses A: Kecemasan berkurang kesehatan denganterjadinya perdarahan. adanya perdarahan. 2.memotivasi keluarga agar tetapP: Monitor perkembangan mendampingi dan mendoakantidur, istirahat dan ekspresi klien. agar klien cepat sembuh. 3.memotivasi klien untuk menyampaikan perasaannya.

8/11

4.Mengevaluasi keadaan tidur 4.Resiko perubahandan istirahat. nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh1.Menjelaskan tujuan dan berhubungan denganlamanya puasa. status puasa, mual2.Mengobservasi keadaan mual dan penurunan nafsudan keluhan perut. Mual+, nyeri Tanggal 8/11, pukul 13.00 makan. perut +. 3.Mempertahankan cairan lewatS: O: perdarahan berkurang, 1.Resiko gangguaninfus T 120/80, nadi 88, suhu keseimbangan cairan4.memotivasi agar bed rest . 37, akral hangat, beruhubungan keringat dingin -, mukosa dengan perdarahan agak kering dan intake yang tidak1.Momonitor perdarahan: lewat A: Masalah sebagian adekuat. NG dan melena. Hasil: NG 3x, teratasi. dan melena + sedikit.. P: pertahankan cairan IV, 2.Mengobservasi vital sign: T monitor perkembangan 120/80, nadi 88x, suhu 37. perdarahan. 3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL netes 20 tetes. Tanggal 8/11, pukul 13.00 4.Memonitor perubahan fisiologis: akral hangat, keringat S: Keluluhan pusing berkurang 2.Gangguan perfusidingin jaringan berhubungan5.Memonitor keadaan kulit dan O: Akral hangat, keringat dingin-, sianosis -, dengan keuranganmukosa: turgor baik, mukosa kesadaran CM. HB 6,3 voluma cairan danagak kering penurunan kadar1..Menobservasi keadaan kulit: A: Masalah sebagian teratasi. hemoglobin. akral hangat, sianosis-. 2.Memberikan transfusi PRC 2 P: Monitor HB, perdarahan dan siapkan transfusi. kolf. Reaksi -. Tanggal 9/11, 3.Mengecek hemoblobin, HB 6,3.S: 4.Resiko perubahan4.Menyiapkan transfusi nutrisi: kurang dari O: kebutuhan tubuh berhubungan dengan A: status puasa, mual dan penurunan nafsu1.Menjelaskan tujuan danP: makan. lamanya puasa. 2.Mengobservasi keadaan mual dan keluhan perut. Mual+, nyeri perut +. 3.Mempertahankan cairan lewat infus 4.memotivasi agar bed rest .