HIPERBILIRUBINEMIA PADA NEONATUS

PEMBIMBING : Dr. ................., Sp.A
OLEH : G. Fauzi. R. 207.315.143

Latar Belakang
• >85% bayi cukup bulan yang kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh hiperbilirubinemia. • Angka kejadian ikterus terdapat pada 60% bayi cukup bulan dan pada 80% pada bayi kurang bulan • Ikterus pada sebagian penderita dapat berbentuk fisiologik & sebagian lagi mungkin bersifat patologik  gangguan yang menetap  kematian

Defenisi
• Hiperbilirubinemia pada neonatus atau neonatal jaundice  peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90.1

Gambar-1. Normogram penentuan resiko hiperbilirubinemia pada bayi sehat usia 36 minggu atau lebih dengan berat badan 2000 gram atau lebih atau usia kehamilan 35 minggu atau lebih dan berat badan 2500 gram atau lebih berdasarkan jam observasi kadar bilirubin serum.

. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dL.• Ikterus Neonatorum  keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih.

yaitu1 : ▫ Ikterus fisiologis ▫ Ikterus non fisiologis .• Ikterus pada neonatus dibagi menjadi dua.

5 mg/dL pada neonatus kurang bulan • Bilirubin direk <2 mg/dL • Kenaikan bilirubin <5 mg/dL dalam 24 jam • Tidak ditemukan gejala dan tanda patologis • Umumnya disebabkan karena tingginya kadar eritrosit neonatus. .Ikterus Fisiologis • Timbul setelah 24 jam pertama dan berlangsung kurang lebih 7-14 hari • Bilirubin indirek <10 mg/dL pada neonatus cukup bulan dan <12. usia eritrosit neonatus yang relatif lebih pendek dan defesiensi enzim glukoronil transferase akibat belum sempurnanya fungsi hati.

penurunan berat badan yang cepat. takipnea.Ikterus Non Fisiologis • Terjadi pada 24 jam pertama kehidupan • Peningkatan bilirubin total serum >0. malas menetek. atau suhu yang tidak stabil) • Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi kurang bulan. apnea. letargi. .5 mg/dL/jam • Setiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi • Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah.

sindrom gawat napas pada neonatus (SGNN) ▫ Infeksi ▫ Trauma lahir pada kepala ▫ Hipoglikemia. atau sepsis) • Ikterus disertai oleh: ▫ Berat lahir <2000 gram ▫ Masa gestasi <36 minggu ▫ Asfiksia.Cont’d. hipoksia.. defesiensi G6PD. • Bilirubin total serum >17 mg/dL pada neonatus yang mendapat ASI • Bilirubin direk >2 mg/dL • Konsentrasi bilirubin total serum 10 mg/dL pada NKB dan 12.5 mg/dL pada NCB • Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompabilitas darah. hiperkarbia ▫ Hiperosmolaritas darah • Ikterus klinis yang menetap setelah neonatus berusia >8 hari (pada neonatus cukup bulan) atau >14 hari (pada neonatus kurang bulan). .

• Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003.3% dengan kadar bilirubin diatas 13 mg/dL. .Epidemiologi • ± 60% pada neonatus cukup bulan dan 80% pada neonatus kurang bulan. menemukan prevalensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin diatas 5 mg/dL dan 29.

. yaitu : ▫ fase prahepatik ▫ fase intrahepatik ▫ fase pascahepatik.Metabolisme Bilirubin5 • Pembagian metabolisme bilirubin berlangsung dalam 3 fase.

Gambar-2. bilirubin terkonjugasi. bilirubin tak terkonjugasi . CB. Metabolisme bilirubin normal. UCB.

Karakteristik bilirubin Bilirubin tak terkonjugasi Bilirubin terkonjugasi Bilirubin indirek Larut dalam lemak (bentuk bebas) Tidak larut dalam air Berikatan dengan albumin Bilirubin direk Tidak larut dalam lemak Larut dalam air sebagai transpor Bersifat toksik terhadap otak Tidak bersifat toksik .

Patofisiologi6 • Ada 4 mekanisme umum yang menyebabkan hiperbilirubinemia dan ikterik ▫ Pembentukan bilirubin yang berlebihan  Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan ▫ Gangguan ambilan bilirubin  Terjadi gangguan pengikatan bilirubin oleh sel hati .

Cont’d.. ▫ Gangguan konjugasi bilirubin  imaturitas enzim glukoronil transferase ▫ Kerusakan ekskresi bilirubin direk  disebabkan oleh faktor fungsional maupun obstruktif .

hepatitis B.7 : ▫ Hepatitis (hepatitis neonatal idiopatik. hepatitis C) ▫ Sepsis ▫ Kelainan metabolik hati ▫ Kerusakan hati karena nutrisi parenteral total ▫ Obstruksi mekanik .Etiologi • Penyebab dari Hiperbilirubinemia Terkonjugasi3.

7 : ▫ ▫ ▫ ▫ Pembentukan bilirubin yang berlebihan Gangguan ambilan bilirubin Gangguan konjugasi bilirubin Kerusakan ekskresi bilirubin terkonjugasi . • Penyebab dari Hiperbilirubinemia tidak Terkonjugasi3.Cont’d..

• Brest-Milk Jaundice • Breast-Feeding Jaundice • ABO inkompabilitas • Rh inkompabilitas • Sferositosis • Defesiensi G-6PD • Defesiensi piruvat kinase • Hemoglobinopati • Sumber ekstravaskular • Hipotiroid .Penyebab Hiperbilirubinemia neonatus yang tersering..

telapak kaki ≈ 20 mg/dL). • Tekanan pada dermis (dermis pressure) dapat menunjukkan progresi anatomik dari ikterus (wajah ≈ 5 mg/dL. mid-abdomen ≈ 15 mg/dL. .Gejala dan Tanda klinis10 • Ikterus umumnya terlihat pada daerah wajah. abdomen dan tungkai. tetapi pemeriksaan klinis tidak dapat bergantung pada perkiraan ini.

Cont’d.. • Pada kulit : ▫ Ikterus karena deposisi bilirubin indirek  menunjukkan pewarnaan kuning terang atau oranye pada kulit. ▫ Ikterus yang dikarenakan adanya proses obstuktif (bilirubin direk)  pewarnaan kehijauan atau kuning kecoklatan. .

Diagnosis10 • Diagnosis neonatal hiperbilirubinemia dapat ditegakkan berdasarkan : ▫ anamnesis. . ▫ pemeriksaan fisik ▫ pemeriksaan laboratorium.

. Anamnesis ▫ Riwayat kelahiran sebelumnya dengan ikterus ▫ Golongan darah ibu dan ayah ▫ Riwayat ikterus hemolisis. 1. pembesaran hati atau limpa pada keluarga . defesiensi glucose-6phosphate-dehydrogenase (G6PD). ▫ Riwayat anemia.Cont’d. atau inkompabilitas faktor Rhesus atau golongan darah ABO pada kelahiran sebelumnya.

Cont’d.4 mg/dL 16 mg/dL . Pemeriksaan fisik ▫ Bayi tampak berwarna kuning. maka ikterus dibagi mjadi : ZONA DAERAH IKTERUS Perkiraan kadar bilirubin 1 2 3 4 5 Kepala dan leher Leher s/d umbilikus Umbilikus s/d paha Lengan dan tungkai Tangan dan kaki 5 mg/dL 9 mg/dL 11. 2..4 mg/dL 12. ▫ Berdasarkan Kramer.

Penilaian ikterus berdasarkan kramer .Gambar-3.

Tidak dapat digunakan untuk memantau perkembangan hasil fototerapi) ▫ Pemeriksaan Pencitraan12  Ultrasonografi  Radionuclide scanning . bil direk. Pemeriksaan Penunjang ▫ pemeriksaan bilirubin serum (bilirubin total. bil indirek) ▫ Transcutaneous bilirubinometry (alat yang menggabungkan algoritma optikal. 3.Cont’d..

12 : ▫ Pemeriksaan golongan darah dan Rhesus pada ibu dan bayi ▫ Direct abtiglobulin test pada bayi (direct Coombs test) ▫ Hemoglobin dan hematokrit ▫ Pengukuran end-tidal carbon monoxide (CO) dalam nafas ▫ Morfologi darah tepi ▫ Hitung retikulosit ▫ Bilirubin direk ▫ Fungsi hati  SGOT & SGPT  meningkat pada penyakit hepatoseluler  Alkalin fosfatase & kadar gamma-glutamyltransferase (GGT)  meningkat pada penyakit cholestasis  Rasio GGT : SGPT >1 sugestif kuat menandakan adanya obstruksi bilier tapi tidak membedakan antara cholestasis intra dan ekstrahepatik. . • Pemeriksaan lain yang disarankan 11.Cont’d..

▫ Tes fungsi thyroid .. atau bukti-bukti lain yang menandakan penyakit hepatoseluler. ▫ Analisa Gas Darah: resiko toksisitas bilirubin meningkat dalam keadaan asidosis.Cont’d. trombositopenia. sebagian pada asidosis respiratorik. petechiae. ▫ Tes infeksi virus dan atau parasit: tes ini untuk bayibayi dengan hepatosplenomegali.

diperlukan pemeriksaan ulang dan kontrol lebih cepat (terutama bila tampak kuning). dapat dilakukan beberapa cara berikut:  Minum ASI dini dan sering  Terapi sinar  Pada bayi yang pulang sebelum 48 jam.Penatalaksanaan • Ikterus Fisiologis 12 ▫ Bayi sehat. aktif. pada kadar bilirubin yang tinggi kemungkinan untuk terjadi kernikterus sangat kecil. Pada bayi sehat. . cukup bulan. ▫ Untuk mengatasi ikterus pada bayi yang sehat. tanpa faktor resiko tidak diterapi. minum kuat.

Cont’d.. • Ikterus Patologis ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ Terapi sinar Transfusi Tukar (Exchange Transfusion) Gamma globulin Protoporphyrin Clofibrate .

15Z menjadi UCB 4Z.15 E) yang reversibel maupun isomerisasi struktural menjadi lumirubin yang tidak reversibel sehingga dapat diekskresikan. .Terapi sinar12 • Menggunakan energi cahaya untuk mengubah struktur bilirubin menjadi molekul isomer secara fotoisomerisasi (dari UCB 14Z.

. • Fraksi/pigmen bilirubin mengalami reaksi fotokimiawi menghasilkan : ▫ stereoisomer kuning dari bilirubin ▫ derivat yang kurang berwarna dan berat molekul yang rendah. • Produk ini kurang lipofilik daripada bilirubin dan tidak menyerupai bilirubin. yang dapat diekskresikan di kandung empedu atau urin tanpa konjugasi. .Cont’d.

Gambar-4. Mekanisme fototerapi dalam menurunkan jumlah bilirubin dalam darah. .

.

.

termasuk penyakit hemolitik isoimun. letargi. dan hipoalbuminemia . instabilitas suhu. • Terdapat beberapa faktor yang menjadi pertimbangan dalam menggunakan fototerapi 13 : ▫ ▫ ▫ ▫ Serum bilirubin total Usia gestasi Umur neonatus dalam beberapa jam sejak kelahiran Adanya / tidak adanya faktor resiko. sepsis.. asfiksia. asidosis.Cont’d. defisiensi G6PD.

• Indikasi terapi sinar pada bayi kurang bulan11 Berat Badan (gr) <1000 Kadar Bilirubin (mg/dL) Fototerapi dimulai dalam usia 24 jam pertama 1000 – 1500 1500 – 2000 2000 .Cont’d.2500 7–9 10 – 12 13 – 15 ..

Indikasi fototerapi pada neonatus umur 35– 37 minggu .Gambar-5.

Gambar-6. Indikasi fototerapi pada neonatus umur ≥38 minggu .

kelebihan volume. kelainan elektrolit. aritmia.Transfusi Tukar (Exchange Transfusion) • Dilakukan apabila fototerapi dengan intensif telah gagal dalam menurunkan kadar bilirubin • Jika resiko munculnya kernikterus melebihi resiko yang muncul karena prosedur • Bayi sudah menunjukkan tanda-tanda kernikterus • Komplikasi transfusi tukar termasuk berat :  asidosis.5 . NEC. dan kematian. infeksi. hipoglikemia. graft vs host disease. trombositopenia.

Cont’d.8 ..7. • Transfusi tukar sebaiknya tidak dilakukan pada hari ke-4 pada bayi cukup bulan dan pada hari ke-7 untuk bayi prematur karena mekanisme konjugasi bilirubin pada anak sudah mulai efektif.4. • Kadar bilirubin yang mendekati kadar kritikal untuk terjadinya kernikterus  indikasi dilakukannya transfusi tukar yang boleh dilakukan pada hari pertama dan hari kedua awal kehidupan ketika kenaikan dapat diantisipasi.

• Penelitian baru-baru ini mengatakan bahwa terapi IVIG (immunoglobulin iv) efektif mengatasi hiperbilirubinemia pada banyak kasus anemia hemolitik dengan pemeriksaan coombs positif melalui : ▫ memblokade reseptor Fc dalam sistem RES ▫ mempercepat katabolisme IgG dengan mengurangi autoantibody patogenik yang beredar.Gamma globulin11 • Inkompatibilitas ABO menjadi penyebab yang paling sering hiperbilirubinemia neonatus. .

• Cara kerjanya dengan menghambat aktivitas dari enzim oksigenasi heme secara kompetitif.Protoporphyrin12 • Pada kasus hiperbilirubinemia yang disebabkan oleh peningkatan produksi. . metalloporphyrin dapat membantu mencegah akumulasi bilirubin. mengurangi enzim dari katabolisme heme.

menurunkan intensitas dan durasi jaundice. clofibrate ini dapat menyebabkan peningkatan pembersihan bilirubin hepatic sebanyak 100 % dalam waktu 6 jam.Clofibrate12 • Mengekresikan bilirubin melalui stimulasi konjugasi hati • Pada suatu studi. mengurangi hiperbilirubinemia secara signifikan dalam 16 jam. . dan menurunkan kebutuhan fototerapi.

Pemantauan14 • Bilirubin pada kulit dapat menghilang dengan cepat dengan terapi sinar. • Pulangkan bayi bila terapi sinar sudah tidak diperlukan dan bayi minum dengan baik atau bila sudah tidak ditemukan masalah yang membutuhkan perawatan dirumah sakit. . Warna kulit tidak dapat digunakan sebagai petunjuk untuk menentukan kadar bilirubin serum selama bayi mendapat terapi dan selama 24 jam setelah dihentikan. • Ajari ibu untuk menilai ikterus dan beri nasehat pada ibu untuk kembali bila terjadi ikterus lagi.

Tumbuh kembang • Pasca perawatan hiperbilirubinemia bayi perlu pemantauan tumbuh kembang dengan penilaian periodik. bila diperlukan konsultasi ke sub bagian neurologi anak dan sub bagian tumbuh kembang. .

dan hipotonia. . • Gejala kernikterus : ▫ Pada masa neonatus (gejalanya ringan) : memperlihatkan gangguan imun. letargi. ▫ Pada stasium lanjut : atetosis disertai gangguan pendengaran dan retardasi mental di kemudian hari.Prognosis12 • Berpengaruh buruk apabila bilirubin indirek telah melalui sawar darah otak  kernikterus.

TERIMA KASIH .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful