Pemeriksaan Laboratorium Pada Kelainan tulang dan sendi

Cairan sendi
*Cairan viskos yang terdapat dalam rongga sendi
*Berguna untuk suplai makanan bagi kartilago sendi
*Komposisi kimia cairan sendi sama dengan komposisi
plasma
*Cairan sendi mengandung asam hialuronat cairan
sendi bersifat kental
* Volume cairan sendi sendi besar sekitar 1 3 ml
misal: pergelangan kaki, lutut, pangkal paha, pergelangan
tangan, siku dan bahu


Indikasi melakukan aspirasi cairan sendi:
Memastikan diagnosis
Memperbaiki fungsi gerak persendian
Diagnosis banding
Pemberian obat intra artikuler

Kontra indikasi:
Infeksi lokal
Diatesis hemoragik
Fraktur intra artikuler
Sendi yang tidak stabil


Artrosentesis
*Teknik pengambilan cairan sendi

*Teknik aspirasi harus disesuaikan menurut lokasi,
anatomi dan ukuran sendi

*Aspirat ditampung ke dalam 4 tabung:
- Tabung I:
tanpa antikoagulan
Digunakan untuk tes makroskopi, viskositas dan tes
musin


- Tabung II:
dengan antikoagulan EDTA
Digunakan untuk tes mikroskopi, hitung jenis dan sel

- Tabung III:
Harus steril, berisi heparin / EDTA
Digunakan untuk tes mikrobiologi

- Tabung IV:
Tanpa antikoagulan
Digunakan untuk tes kimia dan imunologi

1.Tes Makroskopi

Normal Tidak bewarna dan jernih

Artritis reumatoid ringan Kuning jernih
Osteoartritis

Inflamasi spesifik dan nonspesifik Kuning keruh
karena lekosit bertambah

Gout, artritis reumatoid dengan Seperti susu
efusi kronik

Artritis septik lanjut Seperti nanah

Trauma, hemofilia Seperti darah

Perdarahan lama Kuning coklat



A. Warna dan kejernihan
Cairan sendi gout Cairan sendi pada trauma
Cairan sendi RA
B.Bekuan
Tidak membeku : Normal
Bila ada bekuan: Proses peradangan +
makin besar makin berat peradangan

C.Viskositas
Normal: Panjangnya tanpa putus 4 6 cm disebut viskositas tinggi
Viskositas menurun ( < 4 cm) inflamatorik akut dan septik
Viskositas bervariasi hemoragik

D. Tes mucin
Menilai asam hyaluronat dari cairan sendi
1 mL cairan synovial + 20 mL asam asetat 5%
Interpretasi:
Normal: terlihat satu bekuan kenyal dalam cairan jernih
Mucin sedang: jika bekuan kurang kuat dan tidak ada batas tegas dalam
cairan keruh pada reumatoid artritis
Mucin jelek: bekuan terjadi berkeping-keping dalam cairan sangat keruh
infeksi
Mucin sangat jelek: tidak ada bekuan


Normal < 200 / mm
3
Penyakit non inflamatorik 200 500 / mm
3

Kelompok inflamatorik akut 2000 100.000 / mm
3
- artritis gout
- artritis rematoid
Kelompok septik (infeksi) 20.000 200.000 / mm
3

- artritis TB : infeksi kronik
- artritis gonore infeksi
- Staphylococcus aureus akut
Kelompok hemoragik 200 10.000 / mm
3



2. Test Mikroskopi

A. Jumlah lekosit
B. Hitung jenis
Jumlah Netrofil

Normal < 25%
Akut inflamatorik
-artritis gout akut 83%
-artritis rematoid 65%
Kelompok septik (infeksi)
- artritis tuberkulosa 67%
- artritis gonore 64%
- artritis septik 95%
Kelompok hemoragik < 50%







C.Kristal-kristal

Normal tidak ditemukan

Artritis gout kristal monosodium urat

Artritis rematoid kristal kolesterol



Kristal monosodium urat diluar neutrophil yang
pecah. Cairan synovial dari siku. 100x.

3. Tes Kimia
A. Tes glukosa
Tes glukosa cairan sendi dilakukan bersamaan dengan tes
glukosa darah
Normal: Perbedaan antara glukosa serum dan glukosa
cairan sendi < 10 mg%
Kelompok non inflamatorik: perbedaan < 10 mg%
Kelompok inflamatorik:
- Artritis gout: perbedaan rata-rata 12 mg%
- Artritis rematoid: perbedaan 6 mg%
Kelompok septik:
- Artritis tuberkulosa: perbedaan rata-rata 57 mg%
- Artritis gonore: perbedaan rata-rata 26 mg%


B. Laktat Dehidrogenase
* Nilai normal: 100 190 U/L
* Meningkat pada:
- Rematoid artritis
- Gout
- Artritis karena infeksi

4.Tes Serologi
A.Tes Faktor Rematoid
Pada artritis rematoid: > 60% RF +
Hasil positif palsu dapat ditemukan pada:
- SLE
- Hepatitis
- Limfoma
- Penyakit karena infeksi



B. Tes C Reactive Protein
Kadar CRP meningkat pada:
- 70 80% penderita rematoid artritis
- Demam rematik
- Keganasan
- Infeksi virus
- Tuberkulosis
- Kerusakan jaringan


C. Tes antinuclear Antibodies (ANA)
Kadar ANA meningkat pada:
- > 70% Cairan sendi penderita SLE
- > 20% Penderita RA

5.Tes Mikrobiologi
Tes ini dilakukan bila ada dugaan kelainan sendi
disebabkan infeksi
misalnya: artritis gonoroika, artritis tuberkulosa
A. Pewarnaan Gram
Pada artritis tuberkulosa ditemukan bakteri batang gram +
Pada artritis gonore ditemukan bakteri kokus gram

B. Pewarnaan tahan asam


Osteomyelitis
Disebabkan oleh berbagai mikro organisme

Penyebab tersering adalah Staphylococcus aureus

Infeksi yang berhubungan dengan osteomyelitis:
- dapat terlokalisir
- menyebar di periosteum, korteks, sum-sum tulang, dan jaringan
kansellosa

Infeksi terjadi dengan dua mekanisme:
- melalui aliran darah tulang
- inokulasi langsung dari jaringan sekitar.




Etiologi
Organisme Penyebab
Staphylococcus aureus Fraktur terbuka, operasi ortopedi
Streptococcus viridans

Abcess gigi
Escherichia coli UTI
Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis
Pseudomonas sp. luka tusukan
Osteomyelitis kronik femur
Klasifikasi osteomyelitis berdasar durasi
penyakit
Osteomyelitis akut
Osteomyelitis subakut
Osteomyelitis kronik

batas waktu untuk tiap klasifikasi masih belum
tegas

Pemeriksaan laboratorium
Fase akut:
- CBC : Leukosit meningkat (sampai 30.000/ul)
- CRP meningkat
- LED meningkat

Kultur dan sensitif darah (50% positif) untuk mengetaui
jenis bakteri

Pemeriksaan feses untuk kultur dilakukan apabila
terdapat kecurigaan infeksi oleh bakteri salmonella
Osteoporosis
Penyakit metabolik tulang yang ditandai:
-Penurunan massa tulang
-Perubahan mikro arsitektur jaringan tulang
berakibat meningkatnya risiko untuk mengalami fraktur
Fraktur biasanya pada
- tulang belakang
- pergelangan tangan
- tulang pinggul
Faktor risiko osteoporosis
- Alcoholism
- Perokok
- Intake kalsium rendah (jangka panjang)
- Aktivitas fisik kurang
- Dementia

Pertumbuhan masa tulang
Usia > 35 tahun
Masa tulang menurun
Dewasa muda
Masa tulang puncak
Bayi
Mulai pertumbuhan masa tulang
Di dalam tulang terjadi:
- Proses pembentukan tulang
- Resorpsi tulang
Proses terjadi secara terus menerus disebut remodelling

Anak-anak sampai 30-40 tahun Dewasa (> 40 tahun)

Pembentukan tulang > resorbsinya Resorpsi > pembentukan
Sehingga densitas tulang meningkat sehingga densitas tulang
turun
Penggantian tulang / bone remodelling
Dewasa muda
Pembentukan tulang
oleh osteoblast sama
banyak dengan
resorpsi tulang oleh
osteoklast jadi
terdapat
keseimbangan
Menopause
Resorpsi tulang oleh
osteoklast meningkat
dibandingkan dengan
pembentukan tulang
oleh osteoblast.
Keseimbangan hilang
terjadi osteopenia lalu
osteoporosis sampai
fraktur
Klasifikasi osteoporosis
Tipe I (postmenopause
osteoporosis) dihubungkan dengan
penurunan hormon estrogen
Tipe II (senile osteoporosis)
dihubungkan dengan kenaikan usia
Osteoporosis
primer
Defisiensi androgen
Merokok
Alkohol
Tumor
Osteoporosis
sekunder
Metode pemeriksaan tulang
BMD (bone mass density)
merupakan gold standard
Histomorfometri biopsi tulang
Studi kinetik kalsium
Petanda biokimiawi untuk bone
turnover
Tujuan analisis petanda tulang
Mengenal pasien
dengan risiko
osteoporosis
Memprediksi
kehilangan tulang
Memantau pasien
yang mendapat
kortikosteroid
jangka lama
Memantau dan
menilai respons
terapi
Mempelajari
patogenesis
osteopororis
Kapan dilakukan pemeriksaan petanda tulang
Pada pengobatan anti
resorpsi maka
remodelling tulang
menurun dengan cepat
dalam 1-3 bulan terus
sampai bulan ke 6
Analisis petanda tulang
dilakukan pada awal
sebelum terapi dan 3-6
bulan sesudahnya
Indikasi melakukan pemeriksaan petanda
tulang
Orang dengan sangkaan osteoporosis karena
pemakaian kortikosteroid lama, merokok, alkohol
Wanita pada usia berisiko untuk menderita
osteoporosis (perimenopause senilis)
Kecenderungan fraktur karena trauma ringan,
riwayat keluarga, arthritis rheumatoid
Pemilihan petanda tulang untuk analisis
laboratorium
Untuk keperluan praktis cukup mengukur 1 atau 2
parameter untuk masing-masing:


Osteocalcin dan atau
Fosfatase alkali
Pembentukan
tulang
-CrossLaps
Resorpsi
tulang
Pemeriksaan sampel serum lebih disukai dari pada urine, pengukuran
osteocalcin dan -CrossLaps memakai metode imunokemiluminesens
Pemeriksaan laboratorium:

A. Pemeriksaan untuk menentukan proses pembentukan
tulang:

1. Alkali phosphatase
- Diproduksi oleh osteoblas
- Jumlah yang dibentuk di tulang sebanding dengan
pembentukan kolagen
- membantu mineralisasi tulang yang baru terbentuk

2. Osteocalsin

-Protein tulang yang diproduksi oleh osteoblast
-Sebagian besar ditimbun dalam matriks tulang
Matriks organik :
- kolagen (90%) dan sisanya terdiri dari
- protein non kolagen (10%) : osteokalsin dan osteonektin

-Konsentrasi meningkat pada tahap perubahan tulang yang
cepat
-Mengikuti irama sirkadian, konsentrasi tertinggi pada malam
-Pengambilan sampel sebaiknya pagi hari

3.P1NP (Procollagen type 1 amino-terminal propeptide)

-Lebih dari 90% matriks organik tulang berisi type I
collagen yang akan dibentuk menjadi tulang
- P1NP dilepas selama pembentukan type I collagen dan
akan masuk aliran darah
-Merupakan indikator spesifik dan alat prediktor menilai
pembentukan tulang

B. Pemeriksaan untuk menentukan proses resorpsi tulang

1. Hidroksiprolin urine
- Dibentuk dari asam amino prolin dari Jaringan kolagen
- 90% hidroksiprolin yang dilepaskan tulang di metabolisme
di hati, 10% diekskresi melalui urine
- Hidroksiprolin urine mewakili 10% dari total katabolisme
kolagen tulang


2. Kalsium urine

- Peningkatan resorpsi kalsium tulang menyebabkan kadar
kalsium darah meningkat

- Tubuh berusaha mempertahankan agar kadar kalsium di
darah tetap normal melalui peningkatan ekskresi
kalsium melalui urine

3. Cross laps

- Merupakan hasil pemecahan protein kolagen tipe I yang
spesifik tulang
- Perombakan tulang oleh osteoklas akan menghancurkan
kolagen tipe I dan terbentuk tipe dan (disebut Cross
laps)
- Dapat diukur di darah dan urine
- Parameter proses resorpsi tulang untuk mengetaui
fungsi osteoclast
- Lebih sensitif dalam menilai perbaikan metabolisme tulang
dibanding BMD
Osteomalacia merupakan penyakit pada
tulang matur, sedang rickets penyakit
pada tulang yang sedang tumbuh
Penyakit tulang metabolik yang
disebabkan oleh:
- Defisiensi vitamin D aktif [1.25(OH)
2
D
3
]
- Kadar kalsium rendah
- Malabsorpsi fosfat
Tulang menjadi lunak dan lemah oleh
karena mineralisasi tulang yang tidak
adekuat

Rickets dan Osteomalacia
Persediaan vitamin D yang tidak adekwat karena:
-Diet tidak cukup mengandung vitamin D
- kurang terpapar sinar matahari
Kegagalan mineralisasi dari matrix tulang
Kelainan ginjal menahun (osteodistrofi renal)
Penyakit di usus halus dengan malabsorpsi
Penyakit hati
Penyakit pankreas
Obat-obatan tertentu:
- Anti kejang
- Aluminium
- Cadmium




Etiologi Osteomalacia
Pemeriksaan laboratorium
Kadar Alkali phosphatase meningkat
Kadar vitamin D turun
Kadar kalsium darah turun
Kadar fosfat darah turun (kecuali pada osteodistrofi renal
Kadar PTH meningkat (deteksi awal dibanding
parameter lain)
Artritis Reumatoid
Penyakit inflamasi sistemik kronik
Manifestasi utama poliartritis yang progresif
Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi
terutama pada jari-jari tangan, pergelangan tangan, siku,
dan lutut.
Penyakit ini juga melibatkan seluruh organ tubuh
Penyakit ini lebih sering dijumpai pada wanita
Perbandingan Wanita : Pria adalah 3 : 1


Etiologi
Faktor genetik
Terdapat kaitan dengan penanda genetik seperti HLA-DW4
(Human Leukocyte Antigens) dan HLA-DR5 pada orang
Kaukasia. Pada orang Amerika, Afrika, Jepang, dan Indian
Chippewa ditemukan kaitan dengan HLA-DW4
Gangguan autoimun
Infeksi:
- Bakteri
- mikoplasma
- Virus


Normal, left and swollen, right, due
to rheumatoid arthritis
Pemeriksaan laboratorium

Darah
CBC
Anemia normokrom normositer atau hipokrom ringan (penyakit kronik)
Laju endap darah (LED)
Meningkat (dapat mencapai 100 mm/jam atau lebih)
C-reactive protein meningkat
Fe serum: rendah
ANA test positive (50% penderita)
Faktor reumatoid serum: meningkat (80% penderita)
Anti-CCP (cyclic citrulinated peptide antibody): Positive
- lebih spesifik dibanding faktor reumatoid
- ditemukan pada awal proses penyakit
- sensitivitas rendah, hasil negative tidak menyingkirkan RA
AKA (Anti Keratin antibodies)
Spesifik untuk RA

Analisis Cairan sinovial:
- Sel darah putih meningkat mencapai 15.000 20.000/mm3
- C-reactive protein meningkat
- ANA: positive


Rheumatoid Factor
Merupakan antibodi terhadap bagian Fc dari immunoglobulin G
Ditemukan pada sekitar 80% penderita RA (tidak pathognomonic
untuk RA)
Kadar RF tidak berhubungan dengan aktivitas dari penyakit RA
tetapi penderita dengan kadar RF yang tinggi biasanya ditemukan
- kelainan sendi erosif
- gangguan fungsi sendi yang lebih hebat
- manifestasi extra- articular
Hasil positif palsu dapat ditemukan pada:
- SLE
- Hepatitis
- Limfoma
- Penyakit karena infeksi
(Endokarditis bakterial, TBC, CMV, HIV
Kadar rendah dapat ditemukan pada orang normal berusia > 70 th
Anti CCP

Test ini digunakan untuk deteksi adanya antibodi citrulline di darah
Asam amino citrulline ini ditemukan dalam dalam cairan sendi penderita
RA
Adanya citrulline menyebabkan sistem imune membentuk autoantibodi
terhadap citrulline (anti-CCP)
Anti CCP dapat ditemukan pada sekitar 50-60% penderita RA awal ( 3-6
bulan setelah timbulnya gejala)
Nilai Normal:
Negative : <20 Units
Positive lemah : 20-39 Units
Positive sedang : 40-59 Units
Positive kuat : >59 Units


Osteoarthritis
Penyakit kerusakan tulang rawan sendi
Berkembang lambat
Penyebabnya tidak diketahui pasti
Banyak dijumpai pada orang yang berusia
diatas 40 tahun
Terdapat dua perubahan morfologi utama:
- Kerusakan fokal tulang rawan sendi yang
progresif
- Pembentukan tulang baru pada dasar tulang
rawan sendi dan tepi sendi
Vertebra lumbal, genu dan metatarsal paling sering
terkena osteoarhritis

Etiologi:
%Osteoarthritis primer
Biasanya dihubungkan dengan usia

%Osteoarthritis sekunder
- Obesitas
- Trauma berulang
- Operasi pada struktur sendi
- Dibetes
- Kelainan hormonal
- Gout

Pemeriksaan laboratorium
*Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk
osteoarthritis
* Pemeriksaan darah dilakukan untuk menyingkirkan
osteoarthritis sekunder atau keadaan arthritis lain yang
dapat menyerupai osteoarthritis
- Complete Blood Count : Normal
- LED: Normal
LED akan meningkat pada RA
- CRP (C-Reactive Protein)
Membedakan RA dari osteoarthritis, pada RA kadarnya meningkat
- ANA : Normal
- Reumatoid Faktor dan Anti CCP: Normal
Digunakan untuk membantu diagnosis
- Analisis Cairan sendi: Normal




Artritis Gout

*Merupakan kelainan metabolik akibat deposisi kristal
monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi
asam urat didalam cairan ekstraseluler

*Biasanya, yang terkena adalah laki-laki dengan umur
kurang lebih 30 tahun (laki-laki mempunyai kadar asam urat
lebih tinggi di dalam darahnya dibanding peempuan)

*Secara klinis ditandai dengan adanya artritis, tofi, dan batu
ginjal

Etiologi
Hiperurisemia
Hiperurisemia terjadi karena:

Pembentukan asam urat berlebihan
1.Gout primer metabolik sintesis langsung yang bertambah
2.Gout sekunder metabolik pembentukan asam urat
berlebihan karena penyakit lain

Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal
1.Gout primer renal gangguan ekskresi asam urat di tubuli
distal ginjal yang sehat.
2. Gout sekunder renal kerusakan ginjal

Perombakan dalam usus yang berkurang

Pemeriksaan laboratorium

+ Kadar asam urat yang tinggi dalam darah

+Pemeriksaan cairan tofi
- Warna putih seperti susu dan kental
- Mikroskopik diperoleh gambaran kristal asam urat
Diagnosis pasti