DISTOSIA BAHU

I. PENDAHULUAN Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan dalam 18 jam. Yang dimaksud dengan Distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan.. Penyebab distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar, yaitu : 1. Distosia karena kekuatan-kekuatan yang mendorong anak tidak memadai, yaitu : Kelainan his merupakan penyebab terpenting dan tersering dari distosia, Kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya kelainan dinding perut, seperti luka parut baru pada dinding perut, diastase muskulus rektus abdominis ; atau kelainan keadaan umum ibu seperti sesak napas atau adanya kelelahan ibu, 2. Distosia karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin, misalnya presentasi bahu, presentasi dahi, presentasi muka, presentasi bokong, anak besar, hidrosefal, dan monstrum 3. Distosia karena adanya kelainan pada jalan lahir baik bagian keras (tulang), seperti adanya panggul sempit, kelainan bawaan pada panggul maupun bagian yang lunak seperti adanya tumor-tumor baik pada genitalia interna maupun pada visera lain di daerah panggul yang menghalangi jalan lahir.(1)

Distosia Bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory, karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul, atau bahu tersebut bisa lewat promontorium tetapi mendapat halangan dari tulang sakrum.(2) Mimpi buruk terbesar dokter kandungan yang kemungkinan dihadapi adalah distosia bahu. Dokter kandungan yang berpengalaman tahu pada titik ini bahwa bahu anterior bayi tertahan pada tulang kemaluan ibu dan jika dia tidak mampu untuk membebaskan bahu dalam beberapa menit bayi akan menderita kerusakan otak ireversibel atau kematian.(3)

II.

DEFINISI Menurut Smeltzer (1986) Distosia Bahu adalah kegagalan bahu dengan spontan melewati pelvis setelah kepala lahir. Distosia Bahu sebenarnya terjadi ketika bahu depan tertahan dibelakang sympisis pubis (Kasser & Pallaske). Ini merupakan kelainan yang ditandai oleh situasi dimana pelvis ibu baik pintu masuk atau pintu keluar tidak dapat mengakomodasikan lebar bahu fetus (janin). Ketika kepala bayi telah lahir dan ada perlambatan putaran bahu kedalam diameter antero-posterior atau ketidakmampuan bahu lahir dengan manuver tangan biasa.(4) Distosia Bahu adalah suatu keadaan diperlukannya tambahan manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan biasa ke arah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi. Pada persalinan dengan presentasi kepala, setelah kepala lahir, bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut.(5) Distosia Bahu merupakan kegawatdaruratan obstetri yang berat karena morbiditas dan mortalitas perinatal yang tinggi. Hal ini disebabkan karena teknik operasi persalinan bahu yang sulit,berat dan memerlukan tim yang baik (Dokter anak, Dokter anestesi, asisten yang sudah terlatih dan alat resusitasi yang cukup baik), terbatasnya waktu untuk melahirkan bahu yang tertahan di atas simphysis, tarikan berat terhadap leher menimbulkan trauma, teknik penekanan bahu di atas simphysis sangat penting dan menentukan keberhasilan jalan persalinan dan distosia bahu sebelumnya sulit diduga.(6) Atas pertimbangan itu, distosia bahu merupakan kegawatdaruratan obstetri yang perlu mendapat perhatian khusus. Persalinan kepala umumnya diikuti oleh persalinan bahu dalam waktu 24 detik, sedangkan jika persalinan bahu lebih dari 60 detik dianggap distosia bahu. Waktu 60 detik sebagai batas persalinan bahu dipergunakan sebagai dasar diagnosis karena sulit menegakkan diagnosis sebelumnya.(5)

Gambar 1 : Gambaran Distosia Bahu(3)

III.

EPIDEMIOLOGI Angka kejadian Distosia Bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan. Insidensi distosia bahu sebesar 0,2-0,3% dari seluruh persalinan vaginal presentasi kepala. Apabila distosia bahu didefinisikan sebagai jarak waktu antara lahirnya kepala dengan lahirnya badan bayi lebih dari 60 detik, maka insidensinya menjadi 11%. Gross, dkk (1987) menyatakan bahwa dari 0.9% kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis, hanya 0.2% yang memenuhi kriteria diagnosa. Presentase kejadian distosia bahu diperkirakan 0,2% - 0,6% dari semua persalinan pervaginam (Baskett & Allen, 1995). Insidensi dapat meningkat dengan adanya peningkatan ukuran badan bayi dan hampir mendekati 1 : 100 kelahiran di masyarakat Eropa yang akan berbeda di masyarakat lain. Insiden 2% akan meningkat pada persalinan bayi besar, 3% jika berat lahir >4000 gr (Hansmann dan Hincker). Selain itu wanita yang pernah melahirkan bayi distosia bahu yang mengakibatkan cedera pada janin, memiliki resiko yang lebih besar untuk terjadinya distosia bahu pada kehamilannya yang berikutnya.(3,4,5,7)

IV.

FAKTOR PREDISPOSISI Ada riwayat obstetrik/persalinan dengan bayi besar dan riwayat distosia bahu sebelumnya, Bayi besar dan selalu ada riwayat bahu besar (namun dalam kebanyakan kasus distosia bahu, berat bayi dapat ditemukan masih dalam batas normal ; dan untuk bayi yang besar juga, distosia bahu kadang-kadang tidak terjadi. Tergantung dari faktor meneran ibu, panggul dan kesigapan penolong untuk menolong persalinan), Riwayat DM (diabetes melitus) pada ibu hamil dan keluarga : (7% insiden distosia bahu terjadi pada ibu dengan diabetes gestasional), Wanita dengan kontraktur pelvis terutama diameter anteroposterior, Kehamilan posterm, dapat menyebabkan distosia bahu karena janin terus tumbuh setelah usia kehamilan 42 minggu, Ibu dengan obesitas, Multiparitas, Tidak menunggu kepala melakukan putaran paksi luar pada saat menolong kelahiran bahu.(2,4,8)

V.

PATOFISIOLOGI DAN ETIOLOGI Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis. Dorongan pada saat ibu meneran akan menyebabkan bahu depan (anterior) berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.(2) Distosia Bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk melipat ke dalam panggul (misal : pada makrosomia) disebabkan oleh fase

aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.(2) Pada mekanisme persalinan normal, ketika kepala dilahirkan, maka bahu memasuki panggul dalam posisi oblik. Bahu posterior memasuki panggul lebih dahulu sebelum bahu anterior. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar, bahu posterior berada di cekungan tulang sacrum atau di sekitar spina ischiadica, dan memberikan ruang yang cukup bagi bahu anterior untuk memasuki panggul melalui belakang tulang pubis atau berotasi dari foramen obturatror. Apabila bahu berada dalam posisi antero-posterior ketika hendak memasuki pintu atas panggul, maka bahu posterior dapat tertahan promontorium dan bahu anterior tertahan tulang pubis.(5)

VI.

GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS Akibat mekanisme yang sudah dijelaskan diatas, kepala yang sudah dilahirkan akan tidak dapat melakukan putar paksi luar, dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala (disebut dengan turtle sign).(5)

Biasanya ada perlambatan kemajuan turunnya kepala pada kala II yang ditandai dengan kesulitan dalam melahirkan bahu,

Biasanya ada kelahiran kepala yang perlahan, dengan ekstensi kepala mengambil waktu lebih lama daripada biasanya,

Sekali kepala lahir, kepala masuk lagi ke vagina dan kepala terlihat tidak mampu bergerak, Tidak terjadi putaran paksi luar.(4)

Distosia Bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya : Kepala bayi sudah lahir, tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan,

Kepala bayi sudah lahir, tetapi tetap menekan vulva dengan kencang, Dagu tertarik dan menekan perineum, Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di cranial simphysis pubis.(5)

Begitu Distosia Bahu dikenali, maka prosedur tindakan untuk menolongnya harus segera dilakukan.(5)

VII.

KOMPLIKASI Komplikasi Distosia Bahu pada janin adalah fraktur tulang (klavikula dan

humerus), cedera pleksus brachialis, dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak. Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher. Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele, apabila didiagnosis dan di terapi dengan memadai. Cedera pleksus brachialis dapat membaik dengan berjalannya waktu, tetapi sekuele dapat terjadi pada 50% kasus. Pada ibu, komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir, episiotomy ataupun atonia uteri.(5) Persalinan Distosia Bahu mempunyai komplikasi yang cukup serius. Terbagi 2, yaitu : 1. Komplikasi maternal : trauma jalan lahir, perdarahan post-partum, infeksi, fistula rectovaginal, Simfisiolisis atau diathesis dengan atau tanpa transient femoral neuropathy, dan ruptura uteri, 2. Komplikasi perinatal/fetal : trauma persendian (fraktur klavikula dan humerus), trauma medulla oblongata, trauma pleksus brachialis dan asfiksia.(2,6)

Gambar 2 : stretching pleksus brachialis(3)

VIII.

DIAGNOSIS BANDING

Tali pusat yang sangat pendek, Kepala kecil yang lahir dengan serviks yang belum membuka lengkap, Adanya lingkaran diuterus, Presentasi rangkap (kepala dan tangan), Kembar siam, posisi interlock.(4)

IX.

PENANGANAN Diperlukan seorang asisten untuk membantu, sehingga bersegeralah minta bantuan. Jangan melakukan tarikan atau dorongan sebelum memastikan bahwa bahu posterior sudah masuk ke panggul. Bahu posterior yang belum melewati pintu atas panggul akan semakin sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Untuk mengendorkan ketegangan yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut, dapat dilakukan episiotomy yang luas disertai posisi McRobert (posisi dada-lutut). Dorongan pada fundus juga tidak diperkenankan karena semakin menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan beresiko menimbulkan ruptura uteri. Disamping perlunya asisten dan pemahaman yang baik tentang mekanisme persalinan, keberhasilan

pertolongan persalinan dengan distosia bahu juga ditentukan oleh waktu. Setelah kepala lahir akan terjadi penurunan pH Arteria Umbilikalis dengan laju 0,04 unit/menit. Dengan demikian, pada bayi yang sebelumnya tidak mengalami hipoksia tersedia waktu antara 4-5 menit untuk melakukan manuver melahirkan bahu sebelum terjadi cedera hipoksik pada otak.(5) Makin pendek waktu melahirkan bahu, hasilnya akan makin baik. Karena dugaan distosia bahu sulit ditentukan, setiap ahli obstetri harus dapat mengerjakan Secara sistematis tindakan pertolongan distosia bahu adalah sebagai berikut : 1. Manuver McRobert Teknik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik, dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc Robert mempopulerkannya di University of Texas di Houston. Manuver McRobert dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi McRobert, yaitu ibu telentang, memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin ke dada, dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). Ternyata penarikan paha ke arah badan menyebabkan : sacrum bertambah lurus, memutar simphysis pubis ke arah kepala ibu hamil, mengurangi sudut inklinasi tulang pelvis dan membebaskan bahu depan dari cengkraman simphysis pubis. Kemudian lakukan episiotomy. Gabungan episiotomy dan posisi McRobert akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul. Mintalah asisten menekan suprasimphysis ke arah posterior

menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar masuk di bawah simphysis. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal dengan mantap. Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang berlebihan karena akan mencederai pleksus brachialis. Setelah bahu anterior dilahirkan, langkah selanjutnya sama dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Manuver ini cukup sederhana, aman dan dapat mengatasi sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai sedang.(5)

Gambar 3 : manuver McRobert(7)

Gambar 4 : Manuver McRobert, os sacrum menjadi lebih lurus(7)

2. Tekanan ringan pada suprapubik (Manuver Masanti) Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada kepala janin.(7)

Gambar 2 : tekanan pada suprapubik(7)

3. Manuver Rubin Terdiri dari 2 langkah : Mengubah posisi bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu, bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu : (2). Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simphysis pubis.(7,9)

10

Gambar 5 : manuver rubin II Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah, bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit.(9)

4. Manuver Wood Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara crock screw (Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada bahu anterior ke arah sternum bayi, untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter bahu) maka bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.(2,9)

Gambar 6. Manuver Crock Screw (Wood).(12)

11

5. Melahirkan bahu belakang Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku, tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin, lengan posterior dilahirkan.(9)

Gambar 7 : melahirkan bahu belakang(9)

6. Manuver Rollover (Menungging) Manfaat posisi merangkak/menungging didasarkan asumsi fleksibilitas sendi sakroiliaka bisa meningkatkan diameter sagital pintu atas panggul sebesar 1-2 cm dan pengaruh gravitasi akan membantu bahu posterior melewati promontorium. Pada posisi terlentang atau litotomi, sendi sakroiliaka menjadi terbatas mobilitasnya. Pasien menopang tubuhnya dengan kedua tangan dan kedua lututnya. Pada manuver ini, bahu posterior dilahirkan terlebih dahulu dengan melakukan tarikan kepala ke arah atas dengan hati-hati. Segera setelah lahir bahu anterior, lahirkan bahu posterior dengan tarikan perlahan ke arah bagian bawah dengan hati-hati.(2,5)

12

7. Pematahan Klavikula Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu, pilihan lain : Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan, kemudian Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang.(11)

8. Manuver Zavanelli Mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui Seksio Cessaria, memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior bila kepala janin sudah berputar dari posisi tersebut, membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina dan yang terakhir lakukan Seksio Cessaria darurat dengan anestesi lokal (+ ketamin drip).(7,10)

XI. LANGKAH - LANGKAH PENATALAKSANAAN DISTOSIA BAHU a. Asuhan Persalinan Normal 2008 1) melakukan episiotomy, 2) melakukan manuver McRobert dengan tekanan supra pubik. Biasanya dengan manuver tersebut janin dengan Distosia Bahu sudah dapat dilahirkan. Namun jika bahu tidak lahir, direkomendasikan manuver Corkscrew Woods, teknik pelahiran bahu belakang dan melahirkan dengan posisi merangkak. Sedangkan fraktur klavikula merupakan pilihan terakhir.(2) b. The American College of Obstetrician Merekomendasikan langkah-langkah berikut ini untuk penatalaksanaan Distosia Bahu dengan urut-urutan bergantung pada pengalaman dan pilihan masing-masing operator : 1) Panggil bantuan (mobilisasi asisten, anestesiolog, dan dokter anak). Pada saat ini dilakukan upaya untuk melakukan traksi ringan. Kosongkan kandung kemih bila penuh,

13

2) Lakukan episiotomy luas (mediolateral) untuk memperluas ruangan posterior, 3) Penekanan suprapubik dilakukan pada saat awal oleh banyak dokter karena alasan kemudahannya. Hanya dibutuhkan satu asisten untuk melakukan penekanan suprapubik sementara traksi ke bawah dilakukan pada kepala janin, 4) Manuver McRobert memerlukan dua asisten, tiap asisten memegangi satu tungkai dan memfleksikan paha ibu ke arah abdomen. Manuver-manuver di atas biasanya dapat mengatasi sebagian besar kasus distosia bahu. Namun, bila manuver ini gagal, langkah-langkah berikut dapat dicoba : 5) Manuver Corkscrew Woods, 6) Pelahiran lengan belakang dapat dicoba, tapi jika lengan belakang dalam posisi ekstensi sempurna, hal ini biasanya sulit dilakukan, 7) Teknik-teknik lain sebaiknya dilakukan bila manuver-manuver lain telah gagal, yang termasuk teknik ini adalah fraktur klavikula dan manuver Zavanelli.(2)

14