DISTOSIA BAHU

I. PENDAHULUAN Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan dalam 18 jam. Yang dimaksud dengan Distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan.. Penyebab distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar, yaitu : 1. Distosia karena kekuatan-kekuatan yang mendorong anak tidak memadai, yaitu : Kelainan his merupakan penyebab terpenting dan tersering dari distosia, Kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya kelainan dinding perut, seperti luka parut baru pada dinding perut, diastase muskulus rektus abdominis ; atau kelainan keadaan umum ibu seperti sesak napas atau adanya kelelahan ibu, 2. Distosia karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin, misalnya presentasi bahu, presentasi dahi, presentasi muka, presentasi bokong, anak besar, hidrosefal, dan monstrum 3. Distosia karena adanya kelainan pada jalan lahir baik bagian keras (tulang), seperti adanya panggul sempit, kelainan bawaan pada panggul maupun bagian yang lunak seperti adanya tumor-tumor baik pada genitalia interna maupun pada visera lain di daerah panggul yang menghalangi jalan lahir.(1)

Distosia Bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory, karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul, atau bahu tersebut bisa lewat promontorium tetapi mendapat halangan dari tulang sakrum.(2) Mimpi buruk terbesar dokter kandungan yang kemungkinan dihadapi adalah distosia bahu. Dokter kandungan yang berpengalaman tahu pada titik ini bahwa bahu anterior bayi tertahan pada tulang kemaluan ibu dan jika dia tidak mampu untuk membebaskan bahu dalam beberapa menit bayi akan menderita kerusakan otak ireversibel atau kematian.(3)

1

Ini merupakan kelainan yang ditandai oleh situasi dimana pelvis ibu baik pintu masuk atau pintu keluar tidak dapat mengakomodasikan lebar bahu fetus (janin). distosia bahu merupakan kegawatdaruratan obstetri yang perlu mendapat perhatian khusus. Persalinan kepala umumnya diikuti oleh persalinan bahu dalam waktu 24 detik. Distosia Bahu sebenarnya terjadi ketika bahu depan tertahan dibelakang sympisis pubis (Kasser & Pallaske).(5) Distosia Bahu merupakan kegawatdaruratan obstetri yang berat karena morbiditas dan mortalitas perinatal yang tinggi.(5) 2 . asisten yang sudah terlatih dan alat resusitasi yang cukup baik). bahu tidak dapat dilahirkan dengan cara pertolongan biasa dan tidak didapatkan sebab lain dari kesulitan tersebut.(6) Atas pertimbangan itu. Pada persalinan dengan presentasi kepala. Hal ini disebabkan karena teknik operasi persalinan bahu yang sulit. sedangkan jika persalinan bahu lebih dari 60 detik dianggap distosia bahu. setelah kepala lahir. Ketika kepala bayi telah lahir dan ada perlambatan putaran bahu kedalam diameter antero-posterior atau ketidakmampuan bahu lahir dengan manuver tangan biasa. terbatasnya waktu untuk melahirkan bahu yang tertahan di atas simphysis. tarikan berat terhadap leher menimbulkan trauma.berat dan memerlukan tim yang baik (Dokter anak.(4) Distosia Bahu adalah suatu keadaan diperlukannya tambahan manuver obstetrik oleh karena dengan tarikan biasa ke arah belakang pada kepala bayi tidak berhasil untuk melahirkan bayi. DEFINISI Menurut Smeltzer (1986) Distosia Bahu adalah kegagalan bahu dengan spontan melewati pelvis setelah kepala lahir. Dokter anestesi.II. teknik penekanan bahu di atas simphysis sangat penting dan menentukan keberhasilan jalan persalinan dan distosia bahu sebelumnya sulit diduga. Waktu 60 detik sebagai batas persalinan bahu dipergunakan sebagai dasar diagnosis karena sulit menegakkan diagnosis sebelumnya.

2% yang memenuhi kriteria diagnosa.9% kejadian distosia bahu yang tercatat direkam medis.7) 3 .Gambar 1 : Gambaran Distosia Bahu(3) III. Insidensi distosia bahu sebesar 0. Insidensi dapat meningkat dengan adanya peningkatan ukuran badan bayi dan hampir mendekati 1 : 100 kelahiran di masyarakat Eropa yang akan berbeda di masyarakat lain. Selain itu wanita yang pernah melahirkan bayi distosia bahu yang mengakibatkan cedera pada janin.2% . hanya 0.(3. Gross. Presentase kejadian distosia bahu diperkirakan 0.3% dari seluruh persalinan vaginal presentasi kepala.0. 3% jika berat lahir >4000 gr (Hansmann dan Hincker). Apabila distosia bahu didefinisikan sebagai jarak waktu antara lahirnya kepala dengan lahirnya badan bayi lebih dari 60 detik.6% dari semua persalinan pervaginam (Baskett & Allen. maka insidensinya menjadi 11%. 1995).2-0. memiliki resiko yang lebih besar untuk terjadinya distosia bahu pada kehamilannya yang berikutnya. dkk (1987) menyatakan bahwa dari 0. Insiden 2% akan meningkat pada persalinan bayi besar.4.5. EPIDEMIOLOGI Angka kejadian Distosia Bahu tergantung pada kriteria diagnosa yang digunakan.

Wanita dengan kontraktur pelvis terutama diameter anteroposterior. dan untuk bayi yang besar juga. Tidak menunggu kepala melakukan putaran paksi luar pada saat menolong kelahiran bahu. dapat menyebabkan distosia bahu karena janin terus tumbuh setelah usia kehamilan 42 minggu.8) V. Multiparitas.       Riwayat DM (diabetes melitus) pada ibu hamil dan keluarga : (7% insiden distosia bahu terjadi pada ibu dengan diabetes gestasional).(2.IV. Tergantung dari faktor meneran ibu. FAKTOR PREDISPOSISI   Ada riwayat obstetrik/persalinan dengan bayi besar dan riwayat distosia bahu sebelumnya. kegagalan bahu untuk “melipat” ke dalam panggul (misal : pada makrosomia) disebabkan oleh fase 4 . distosia bahu kadang-kadang tidak terjadi. Ibu dengan obesitas. bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior. Dorongan pada saat ibu meneran akan menyebabkan bahu depan (anterior) berada di bawah pubis. panggul dan kesigapan penolong untuk menolong persalinan). Bayi besar dan selalu ada riwayat bahu besar (namun dalam kebanyakan kasus distosia bahu. pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.4. PATOFISIOLOGI DAN ETIOLOGI Setelah kelahiran kepala. Kehamilan posterm. berat bayi dapat ditemukan masih dalam batas normal . akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis.(2) Distosia Bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul.

dengan ekstensi kepala mengambil waktu lebih lama daripada biasanya.aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.(5) VI.(5)  Biasanya ada perlambatan kemajuan turunnya kepala pada kala II yang ditandai dengan kesulitan dalam melahirkan bahu.  Sekali kepala lahir. 5 .  Biasanya ada kelahiran kepala yang perlahan. dan tertahan akibat adanya tarikan yang terjadi antara bahu posterior dengan kepala (disebut dengan turtle sign). tetapi bahu tertahan dan tidak dapat dilahirkan. maka bahu posterior dapat tertahan promontorium dan bahu anterior tertahan tulang pubis. Apabila bahu berada dalam posisi antero-posterior ketika hendak memasuki pintu atas panggul. Bahu posterior memasuki panggul lebih dahulu sebelum bahu anterior. bahu posterior berada di cekungan tulang sacrum atau di sekitar spina ischiadica. kepala masuk lagi ke vagina dan kepala terlihat tidak mampu bergerak. Tidak terjadi putaran paksi luar. GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS Akibat mekanisme yang sudah dijelaskan diatas.(2) Pada mekanisme persalinan normal. dan memberikan ruang yang cukup bagi bahu anterior untuk memasuki panggul melalui belakang tulang pubis atau berotasi dari foramen obturatror. kepala yang sudah dilahirkan akan tidak dapat melakukan putar paksi luar. maka bahu memasuki panggul dalam posisi oblik. Ketika kepala melakukan putaran paksi luar.(4)  Distosia Bahu dapat dikenali apabila didapatkan adanya :  Kepala bayi sudah lahir. ketika kepala dilahirkan.

6) 6 . trauma pleksus brachialis dan asfiksia. Fraktur tulang pada umumnya dapat sembuh sempurna tanpa sekuele. Cedera pleksus brachialis dapat membaik dengan berjalannya waktu. cedera pleksus brachialis. tetapi sekuele dapat terjadi pada 50% kasus. Komplikasi maternal : trauma jalan lahir. Traksi pada kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang tetap tertahan di cranial simphysis pubis. dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen di otak. fistula rectovaginal. 2. Dislokasi tulang servikalis yang fatal juga dapat terjadi akibat melakukan tarikan dan putaran pada kepala dan leher.(5) VII. KOMPLIKASI Komplikasi Distosia Bahu pada janin adalah fraktur tulang (klavikula dan humerus).   Kepala bayi sudah lahir. Komplikasi perinatal/fetal : trauma persendian (fraktur klavikula dan humerus).(5) Begitu Distosia Bahu dikenali. apabila didiagnosis dan di terapi dengan memadai. yaitu : 1. perdarahan post-partum. komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan akibat laserasi jalan lahir. Pada ibu. Simfisiolisis atau diathesis dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy”. infeksi.(2. trauma medulla oblongata. Dagu tertarik dan menekan perineum.(5) Persalinan Distosia Bahu mempunyai komplikasi yang cukup serius. maka prosedur tindakan untuk menolongnya harus segera dilakukan. dan ruptura uteri. Terbagi 2. tetapi tetap menekan vulva dengan kencang. episiotomy ataupun atonia uteri.

Untuk mengendorkan ketegangan yang menyulitkan bahu posterior masuk panggul tersebut. dapat dilakukan episiotomy yang luas disertai posisi McRobert (posisi dada-lutut).(4) IX. Dorongan pada fundus juga tidak diperkenankan karena semakin menyulitkan bahu untuk dilahirkan dan beresiko menimbulkan ruptura uteri. Disamping perlunya asisten dan pemahaman yang baik tentang mekanisme persalinan. posisi interlock. Kepala kecil yang lahir dengan serviks yang belum membuka lengkap. keberhasilan 7 . PENANGANAN Diperlukan seorang asisten untuk membantu. Kembar siam. Presentasi rangkap (kepala dan tangan). Jangan melakukan tarikan atau dorongan sebelum memastikan bahwa bahu posterior sudah masuk ke panggul.Gambar 2 : stretching pleksus brachialis(3) VIII. Bahu posterior yang belum melewati pintu atas panggul akan semakin sulit dilahirkan bila dilakukan tarikan pada kepala. Adanya lingkaran diuterus. sehingga bersegeralah minta bantuan. DIAGNOSIS BANDING      Tali pusat yang sangat pendek.

Mintalah asisten menekan suprasimphysis ke arah posterior menggunakan pangkal tangannya untuk menekan bahu anterior agar masuk di bawah simphysis.04 unit/menit.pertolongan persalinan dengan distosia bahu juga ditentukan oleh waktu. dkk tahun 1983 dan selanjutnya William A Mc Robert mempopulerkannya di University of Texas di Houston. Ternyata penarikan paha ke arah badan menyebabkan : sacrum bertambah lurus. Manuver McRobert Teknik ini ditemukan pertama kali oleh Gonik. dan rotasikan kedua kaki ke arah luar (abduksi). Manuver ini cukup sederhana.(5) Makin pendek waktu melahirkan bahu. setiap ahli obstetri harus dapat mengerjakan Secara sistematis tindakan pertolongan distosia bahu adalah sebagai berikut : 1. hasilnya akan makin baik.(5) 8 . Kemudian lakukan episiotomy. Setelah kepala lahir akan terjadi penurunan pH Arteria Umbilikalis dengan laju 0. Setelah bahu anterior dilahirkan. Karena dugaan distosia bahu sulit ditentukan. Manuver McRobert dimulai dengan memposisikan ibu dalam posisi McRobert. mengurangi sudut inklinasi tulang pelvis dan membebaskan bahu depan dari cengkraman simphysis pubis. memfleksikan kedua paha sehingga lutut menjadi sedekat mungkin ke dada. pada bayi yang sebelumnya tidak mengalami hipoksia tersedia waktu antara 4-5 menit untuk melakukan manuver melahirkan bahu sebelum terjadi cedera hipoksik pada otak. Gabungan episiotomy dan posisi McRobert akan mempermudah bahu posterior melewati promontorium dan masuk ke dalam panggul. yaitu ibu telentang. Langkah tersebut akan melahirkan bahu anterior. Hindari tarikan yang berlebihan karena akan mencederai pleksus brachialis. langkah selanjutnya sama dengan pertolongan persalinan presentasi kepala. Dengan demikian. memutar simphysis pubis ke arah kepala ibu hamil. aman dan dapat mengatasi sebagian besar distosia bahu derajat ringan sampai sedang. Sementara itu lakukan tarikan pada kepala janin ke arah posterokaudal dengan mantap.

os sacrum menjadi lebih lurus(7) 9 .Gambar 3 : manuver McRobert(7) Gambar 4 : Manuver McRobert.

9) 10 .(7) Gambar 2 : tekanan pada suprapubik(7) 3.2. Tekanan ringan pada suprapubik (Manuver Masanti) Dilakukan tekanan ringan pada daerah suprapubik dan secara bersamaan dilakukan traksi curam bawah pada kepala janin.(7. Tangan mencari bahu anak yang paling mudah untuk dijangkau dan kemudian ditekan kedepan kearah dada anak. Tindakan ini untuk melakukan abduksi kedua bahu anak sehingga diameter bahu mengecil dan melepaskan bahu depan dari simphysis pubis. bila tidak berhasil maka dilakukan langkah berikutnya yaitu : (2). Manuver Rubin Terdiri dari 2 langkah :  Mengubah posisi bahu anak dari satu sisi ke sisi lain dengan melakukan tekanan pada abdomen ibu.

(2. Manuver Wood Dengan melakukan rotasi bahu posterior 1800 secara “crock screw (Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada bahu anterior ke arah sternum bayi. bahu anak yang paling mudah dijangkau didorong kearah dada anak sehingga diameter bahu mengecil dan membebaskan bahu anterior yang terjepit. Manuver Crock Screw (Wood).Gambar 5 : manuver rubin II → Diameter bahu terlihat antara kedua tanda panah.(9) 4. untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter bahu)” maka bahu anterior yang terjepit pada simfisis pubis akan terbebas.(12) 11 .9) Gambar 6.

Pasien menopang tubuhnya dengan kedua tangan dan kedua lututnya.5. Manuver Rollover (Menungging) Manfaat posisi merangkak/menungging didasarkan asumsi fleksibilitas sendi sakroiliaka bisa meningkatkan diameter sagital pintu atas panggul sebesar 1-2 cm dan pengaruh gravitasi akan membantu bahu posterior melewati promontorium. bahu posterior dilahirkan terlebih dahulu dengan melakukan tarikan kepala ke arah atas dengan hati-hati.(9) Gambar 7 : melahirkan bahu belakang(9) 6. Pada posisi terlentang atau litotomi.5) 12 .(2. lahirkan bahu posterior dengan tarikan perlahan ke arah bagian bawah dengan hati-hati. lengan posterior dilahirkan. tangan janin dicekap dan lengan diluruskan melalui wajah janin. Segera setelah lahir bahu anterior. Melahirkan bahu belakang Operator memasukkan tangan kedalam vagina menyusuri humerus posterior janin dan kemudian melakukan fleksi lengan posterior atas didepan dada dengan mempertahankan posisi fleksi siku. sendi sakroiliaka menjadi terbatas mobilitasnya. Pada manuver ini.

LANGKAH PENATALAKSANAAN DISTOSIA BAHU a. Pematahan Klavikula Jika semua tindakan di atas tetap tidak dapat melahirkan bahu.10) XI.(2) b. dan dokter anak). Namun jika bahu tidak lahir. Manuver Zavanelli Mengembalikan kepala kedalam jalan lahir dan anak dilahirkan melalui Seksio Cessaria.(11) 8.7. membuat kepala anak menjadi fleksi dan secara perlahan mendorong kepala kedalam vagina dan yang terakhir lakukan Seksio Cessaria darurat dengan anestesi lokal (+ ketamin drip). Kosongkan kandung kemih bila penuh. pilihan lain : Patahkan klavikula untuk mengurangi lebar bahu dan bebaskan bahu depan. 2) melakukan manuver McRobert dengan tekanan supra pubik.(7. kemudian Lakukan tarikan dengan mengait ketiak untuk mengeluarkan lengan belakang. The American College of Obstetrician Merekomendasikan langkah-langkah berikut ini untuk penatalaksanaan Distosia Bahu dengan urut-urutan bergantung pada pengalaman dan pilihan masing-masing operator : 1) Panggil bantuan (mobilisasi asisten. Biasanya dengan manuver tersebut janin dengan Distosia Bahu sudah dapat dilahirkan. anestesiolog. LANGKAH . Sedangkan fraktur klavikula merupakan pilihan terakhir. direkomendasikan manuver Corkscrew Woods. 13 . Pada saat ini dilakukan upaya untuk melakukan traksi ringan. teknik pelahiran bahu belakang dan melahirkan dengan posisi merangkak. memutar kepala anak menjadi occiput anterior atau posterior bila kepala janin sudah berputar dari posisi tersebut. Asuhan Persalinan Normal 2008 1) melakukan episiotomy.

hal ini biasanya sulit dilakukan. 3) Penekanan suprapubik dilakukan pada saat awal oleh banyak dokter karena alasan kemudahannya.2) Lakukan episiotomy luas (mediolateral) untuk memperluas ruangan posterior. 4) Manuver McRobert memerlukan dua asisten. yang termasuk teknik ini adalah fraktur klavikula dan manuver Zavanelli. Manuver-manuver di atas biasanya dapat mengatasi sebagian besar kasus distosia bahu.(2) 14 . Namun. Hanya dibutuhkan satu asisten untuk melakukan penekanan suprapubik sementara traksi ke bawah dilakukan pada kepala janin. bila manuver ini gagal. tiap asisten memegangi satu tungkai dan memfleksikan paha ibu ke arah abdomen. 6) Pelahiran lengan belakang dapat dicoba. langkah-langkah berikut dapat dicoba : 5) Manuver Corkscrew Woods. tapi jika lengan belakang dalam posisi ekstensi sempurna. 7) Teknik-teknik lain sebaiknya dilakukan bila manuver-manuver lain telah gagal.