PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK KECAMATAN PATIANROWO KEPALA DESA PATIANROWO

Jln. Raya PG. Lestari, I/78, Telp.0358-551698

SURAT KETERANGAN Nomor : 145/085/411.510.07/2012 Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Desa Patianrowo, Kecamatan Patianrowo, Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya kepada : Nama lengkap Jenis kelamin Tempat/Tgl.lahir Agama Pendidikan terakhir Status perkawinan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : ATIN Laki laki Nganjuk, 30 -06-1948 Islam SD Kawin Pensiunan Desa : Patianrowo, Rt 01, Rw 06 Ds/Kec : Patianrowo Kab : Nganjuk : 35180913006480014 : KTP Sementara : Bahwa orang tersebtut datas adalah benar-benar penduduk Desa / Kec.Patianrow, Kab Nganjuk dan sampai surat Keterangan ini Diterbitkan. Dan KTP masih dalam proses pembuatan.

NIK Dipergunakan untuk Keterangan lain lain

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan untuk menjadikan periksa adanya.

Patianrowo, 24-12-2012 Kepala Desa Patianrowo

HERMANU, SP.