A.

PENGERTIAN

Varicella / chickenpox atau sering disebut cacar air adalah suatu infeksi virus menular, yang menyebabkan ruam kulit berupa sekumpulan bintik bintik kecil yang datar maupun menonjol, lepuhan berisi cairan serta keropeng, yang menimbulkan rasa gatal. Infeksi varicella akut ( chicken pox , cacar air , waterpoken ) disebabkan oleh virus varicella zoster yang merupakan virus herpes DNA ( famili herpesviridae) dan ditularkan melalui kontak langsung atau via pernafasan. Hamper seluruh tubuh bisa terkena benjolan yang akan menyebar ke seluruh bagian tubuh dan tanpa terkecuali pada bagian muka, kulit kepala, mulut bagian dalam, mata, termasuk bagian tubuh yang paling intim. Penyakit kulit ini pun merupakan salah satu penyakit kulit yang penularannya sangat cepat dan timbulnya pun secara tiba-tiba. Penyakit ini paling sering terjadi pada anakanak. Namun, orang dewasa juga bisa terkena penyakit ini kalau daya tahan tubuh menurun. Biasanya, penyakit cacar air ini terjadi selama 17-21 hari. Cacar air biasanya menyerang anak-anak yang dimulai dengan demam dan diikuti munculnya bintil merah berair. Bintil-bintil ini baru akan hilang selama 17-24 hari. Jika seseorang pernah menderita cacar air, maka dia akan memiliki kekebalan dan tidak perlu divaksin lagi. Lamanya perlindungan dari vaksin ini belum dapat diketahui secara pasti. Tapi biasanya, vaksinasi ulangan diberikan setelah 4-6 tahun. Tetapi virusnya bisa tetap tertidur didalam tubuh manusia, lalu kadang menjadi aktif kembali dan menyebabkan herpes zoster. Ibu hamil merupakan salah satu dalam kelompok orang dewasa yang rentan terhadap penyakit ini, apabila pada masa mudanya tidak atau belum pernah terkena penyakit cacar air ini. Pada usia kehamilan 1-3 bulan bisa terjadi komplikasi terhadap janin bayi, seperti keguguran, kelahiran mati atau bahkan bayinya terkena sindrom congenital varicella atau infeksi pada janin bulan pertama yang cukup berbahaya baik

bagi sang janin maupun si ibunya tersebut. Namun, prevelensi ibu hamil penderita cacar air ini yang mendapat komplikasi ini masih rendah. Ibu hamil trimester pertama yang menderita cacar air akan dapat menularkan cacar air kepada si janin. Bahayanya, bayi sangat mungkin terkena herpes zooster pada usia 10 tahun. Bila mengenai wanita hamil trimester kedua, virus ini dapat menyebabkan gangguan kehamilan. Sementara itu, ibu hamil yang terkena cacar air pada saat akan melahirkan, akibatnya bisa lebih berat lagi, yaitu kematian. Attack Rate pada individu yang rentan sekitar 90%.

*Gambar mikrograf virus varicella zoster B. DIAGNOSIS

Diagnosa ditegakkan atas dasar gambaran klinik meskipun usaha diagnosa juga dapat ditegakkan dengan melakukan biakan virus dari vesikel dalam jangka waktu 4 hari setelah munculnya ruam

ruam kulit pada varicella didaerah punggung Pada tes serologi IgM varicella zoster muncul pada minggu ke 2 melalui pemeriksaan ELISA atau CFT. IgG juga meningkat dalam waktu 2 minggu setelah pemeriksaan IgM. Pemeriksaan untuk menentukan imunitas seorang wanita adalah dengan menggunakan FAMA Fluorescent Antibody Membrane Antigen.

C.

TANDA DAN GEJALA

Pada penderita akan merasa sedikit demam, pilek, cepat merasa lelah, lesu, dan lemah. Gejala-gejala ini khas untuk infeksi virus. Pada kasus yang lebih berat, bisa di dapatkan nyeri sendi, sakit kepala dan pusing. Berapa hari kemudian timbullah kemerahan pada kulit yang berukuran kecil yang pertama kali ditemukan di sekitar dada dan perut. Gejalanya mulai timbul dalam waktu 10-21 hari setelah terinfeksi. Pada anak-anak yang berusia diatas 10 tahun, gejala awalnya berupa sakit kepala, demam sedang dan rasa tidak enak badan. Gejala tersebut biasanya tidak ditemukan pada anak-anak yang lebih muda, gejala pada dewasa biasanya lebih berat. Setelah 24-36 jam timbulnya gejala awal, muncul bintik-bintik merah datar (makula).

Kemerahan pada kulit ini lalu berubah menjadi lenting berisi cairan dengan dinding tipis. Ruam kulit ini mungkin terasa agak nyeri atau gatal sehingga dapat tergaruk secara tidak sengaja. Jika lenting ini tidak dibiarkan maka akan segera membentuk keropeng (krusta) yang nantinya akan terlepas dan meninggalkan bercak di kulit yang lebih gelap (hiperpigmentasi). Bercak ini lama-kelamaan akan pudar sehingga beberapa waktu kemudian tidak akan meninggalkan bekas lagi. Proses ini memakan waktu selama 6-8jam. Selanjutnya akan terbentuk bintik-bintik dan lepuhan yang baru. Lain halnya jika lentingan cacar air tersebut dipecahkan. Krusta akan segera terbentuk lebih dalam sehingga akan mongering lebih lama. Kondisi ini memudahkan infeksi bakteri terjadi pada bekas luka garukan tadi, setelah mengering bekas cacar air tadi akan menghilangkan bekas yang dalam. Terlebih lagi jika penderita adalah dewasa. Paada hari kelima biasanya sudah tidak terbentuk lagi lepuhan yang baru, seluruh lepuhan akan mengering pada hari keenam dan menghilang dalam waktu kurang dari 20 hari. Pada bayi, misalnya bayi yang usianya belum genap satu tahun akan lebih menderita pada saat terserang virus ini karena demamnya bisa sangat tinggi. Kulitnya pun akan bisa terinfeksi bakteri. Mereka belum bisa mengeluarkan apa yang dirisaukannya kecuali menangis.

D.

PENYEBAB VARICELLA

Secara morfologis identik dengan virus Herpes Simplex. Virus ini dapat berbiak dalam bahan jaringan embrional manusia. Virus yang infektif mudah dipindahkan oleh sel-sel yang sakit. Virus ini tidak berbiak dalam binatang laboratorium. Pada cairan dalam penderita, virus ini juga dapat ditemukan. Antibodi yang dibentuk tubuh terhadap virus ini dapat diukur dengan tes ikatan komplemen, presipitasi gel, netralisasi atau imunofluoresensi tidak langsung terhadap antigen selaput yang disebabkan oleh virus.

Pada varicella neontal (karena kontak bayi dengan ibu pada saat kelahiran) angka kematian dapat mencapai 20%. Anak-anak dengan penyakit defisiensi kekebalan tubuh, atau yang memperoleh obat imunosupresor atau obat sitotoksik mempunyai resiko tinggi terkena varicella berat dan kadang fatal. Penyebab virus varicella : Cara penularan melalui percikan ludah, kontak langsung dengan barang yang digunakan penderita, udara. Biasanya menyerang anak di bawah 10 tahun meskipun dapat juga menyeang orang dewasa. Pada anak dengan daya tahan tubuh cukup, penyakit ini bersifat ringan dan jarang menimbulkan komplikasi, terapi pada anak dengan immunodefisiensi, maka penyakit ini dapat menimbulkan komplikasi bahkan kematian. Virus varicella termasuk golongan herpes virus yang disebut varicella herpes virus (VZV). Kontak pertama dengan virus akan menimbulkan kekebalan yang permanen kecuali pada anak dengan immunodeficiency atau pada anak yang mendapatkan pengobatan immunosupresif (hipostatiska). Virus yang masuk ke dalam tubuh umumnya melalui saluran pernapasan, kemudian masuk ke sirkulasi darah dan kelenjar getah bening dan akan brakhir dengan manifestasi dengan kulit. Mula-mula akan membentuk peradangan pada folikel kulit dan glandula sebasea, kemudian membentuk makula (bentuknya hampir rata dengan sekitarnya) yang berkembang cepat menjadi papula (bentuknya lebih menonjol) dan berubah lagi menjadi vesikula (papula yang berisi cairan) dan akhirnya mengering menjadi krusta. Pada pelapisan mukosa, terbentuknya makula, papula, dan vesikula tidak akan menjadi krusta, namun biasanya vesikula akan pecah membentuk luka yang terbuka, tetapi luka tersebut akan sembuh dengan cepat.

E. PATOGENESIS Infeksi virus masuk bersama airborne droplet masuk ke traktus respiratorius, tidak tertutup kemungkinan penularan juga lewat lesi kulit tapi penyebaran paling efektif melalui sistem respirasi. Selanjutnya virus akan berkembang di dalam sistem retikuloendotelial, kemudian akan terjadi virema disertai gejala konstitusi yang diikuti dengan munculnya lesi di permukaan virus. Jalur transmisi varicella melalui inhalasi/droplet infection, yang dianggap mulai infeksius sejak 2hari sebelum lesi kulit muncul. Kemungkinan lain penularan terjadi melalui lesi di kulit. Lesi di kulit dianggap tidak infeksius setelah semua menjadi krusta, dengan kemungkinan penularan terjadi sampai 10-21 hari (rata-rata 15 hari, sejak awal muncul lesi kulit). Tanda awal varicella mungkin mirip gejala flu, dengan malaise dan demam, diikuti munculnya lesi kulit yang khas. Pada suatu periode waktu didapatkan lesi berupa makula, papula, vesikel/pustula, dan krusta, dengan lokasi tersebar/tidak

berkelompok. Penyebarannya : Biasanya mulai dar badan (dada), menyebar ke wajah dan ekstremitas. Bentuk makula, papula vesikuladan krusta dapat terjadi pada waktu yang sama.

Bila terjadi infeksi skunder, cairan vesikula yang jernih akan berubah menjadi nanah lymfodenopati.

F. DAMPAK TERHADAP KEHAMILAN 5 10% wanita dewasa rentan terhadap infeksi virus varicella zoster. Infeksi varicella akut terjadi pada 1 : 7500 kehamilan Komplikasi maternal yang mungkin terjadi : 1. Persalinan preterm.

2. 3.

Ensepalitis Pneumonia

Penatalaksanaan terdiri dari terapi simptomatik namun harus dilakukan pemeriksaan sinar x torak untuk menyingkirkan kemungkinan pneumonia mengingat bahwa komplikasi pneumonia terjadi pada 16% kasus dan mortalitas sampai diatas 40%. Bila terjadi pneumonia maka perawatan harus dilakukan di rumah sakit dan diterapi dengan antiviral oleh karena perubahan dekompensasi akan sangat cepat terjadi.

Sindroma varicella kongenital dapat terjadi. Diagnosa sindroma didasarkan atastemuan IgM dalam darah talipusatdan gambaran klinik pada neonatus antara lain : Hipoplasia tungkai Parut kulit Korioretinitis Katarak Atrofi kortikal mikrosepali PJT simetrik Resiko terjadinya sindroma fetal adalah 2% bila ibu menderita penyakit pada kehamilan antara 13 30 minggu ; dan 0.3% bila infeksi terjadi pada kehamilan

kurang dari 13 minggu. Bila infeksi pada ibu terlihat dalam jangka waktu 3 minggu pasca persalinan maka resiko infeksi janin pasca persalinan adalah 24% . Bila infeksi pada ibu terjadi dalam jangka waktu 5 21 hari sebelum persalinan dan janin mengalami infeksi maka hal ini umumnya ringan dan self limiting Bila infeksi terjadi dalam jangka waktu 4 hari sebelum persalinan atau 2 hari pasca persalinan, maka neonatus akan berada pada resiko tinggi menderita infeksi hebat dengan mortalitas 30%. Imunoglobulin varicella zoster (VZIG) harus diberikan pada neonatus dalam jangka waktu 72 jam pasca persalinan dan di isolasi. Plasenta dan selaput ketuban adalah bahan yang sangat infeksius. Pada ibu hamil yang terpapar dan tidak jelas apakah sudah pernah terinfeksi dengan virus varicella zoster harus segera dilakukan pemeriksaan IgG. Bila hasil pemeriksaan tidak dapat segera diperoleh atau IgG negatif, maka diberikan VZIG dalam jangka waktu 6 minggu pasca paparan. Imunisasi varciella tidak boleh dilakuykan pada kehamilan oleh karena vaksin terdiri dari virus yang dilemahkan/. Pada masa kehamilan angka kejadian Herpes Zoster tidak lebih sering terjadi dan bila terjadi maka tidak menimbulkan resiko terhadap janin. Bila serangan Herpes Zoster sangat dekat dengan saat persalinan maka varicella dapat ditularkan secara langsung pada janin sehingga hal ini harus dicegah. G. DAMPAK BAGI IBU HAMIL DAN JANIN

Jika Anda sedang hamil, sepatutnya perlu waspada jika tiba-tiba demam tinggi disertai bintik-bintik seperti lepuhan kecil pada kulit. Kemungkinan besar Anda terkena cacar air. Berarti Anda sudah terjangkit virus varicella zooster. Jika tidak ditangani secara cepat dan tepat, penyakit ini menandatangkan masalah. Khusus untuk ibu hamil, cacar air juga bisa menyebabkan kematian. Ibu hamil pada masa trimeter pertama biasanya kondisinya sedang lemah. Maklum, pada saat ini biasanya sedang mual, muntah dan sering tidak mau makan, yang menyebabkan daya tahan tubuh menurun. Pada saat sperti inilah kemungkinan cacar air bisa menyerangnya.

Jika terjadi pada trimester kedua dan ketiga, cacar air umumnya tak menyebabkan kelainan bawaan. Namun kemungkinan bayi lahir prematur atau menderita bintilbintil berisi air setelah 10 hari dilahirkan. Pencegahan hanya bisa dilakukan dengan vaksinasi. Kehamilan cenderung memperburuk perjalanan penyakit varicella. Infeksi varicella pada kehamilan meningkatkan resiko kejadian komplikasi pneumonia. Infeksi varicella pada trimester awal kehamilan memunculkan resiko kelainan konginital, sebesar 0,4-2%. Pada infeksi yang terjadi pada akhir kehamilan (secara kesepakatan ditetapkan 5 hari sebelum atau sesudah kelahiran) memunculkan resiko transmisi vertikal. Pada ibu hamil penyakit ini dapat menular kepada janinnya lewat plasenta. Namun yang lebih fatal apabila varicella zooster terjadi pada ibu hamil yang beberapa hari lagi melahirkan, yang penularannya lewat darah karena bayi belum punya antibody dari ibu sehingga teridentifikasi baru yang bisa berakibat kematian dan mengakibtkan bayi baru lahir mengalami infeksi varicella berat. Menurut situs CDC (Center for Disease Control and Pravention), pada ibu hamil yang tidak imun, terutama di empat bulan pertama kehamilan, penyakit cacar dapat membuat janin berisiko terkena kelahiran bawaan yang disebut sindroma varicella. Kondisi ini ditandai oleh adanya kelainan bawaan bisa berupa :

Kerusakan otak : ensefalitas (radang otak), mikrosefal (perkembangan otak terhambat, shingga otaknya menjadi kecil), hidrosefal (gangguan sirkulasi cairan otak, sehingga otaknya menjadi besar), aplasia otak, dan lain-lain.

Kerusakan mata : Mikro-oftalmik (ukurannya kecil) katarak, korioretinitis, gangguan saraf mata, dan lain-lain.

Gangguan saraf : Kerusakan saraf spinal (tulang belakang), gangguan saraf motorik (penggerak) dan sensorik (perasa), hilangnya refleks, sindroma horner, dan lain-lain.

Kerusakan tubuh : kegagalan pembentukan tungkai tubuh (jari, tangan, kaki), gangguan anus dan otot kandung kencing, dan lain-lain.

Gangguan kulit : timbul jaringan parut ( seperti luka dalam ), gangguan warna kulit, dan lain-lain.

Ibu hamil yang terkena cacar dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ultrasound secara rinci setidaknya pada usia kehamilan 18-20 minggu, guna melihat ada tidaknya tanda-tanda kelainan bawaan gangguan lain. Ada kalanya diperlukan konsultasi dengan ahli genetik untuk membicarakan risiko yang akan timbul dan keputusan apa yang sebaiknya diambil. Jika sakit cacar terjadi pada kehamilan tua dan lebih dari lima hari sebelum melahirkan, kemungkinan kondisi bayi akan baik-baik saja. Ini karena lima hari setelah terinfeksi virus cacar, tubuh si ibu membangun antibodi terhadap virus dan bayi mendapatkan antibody tersebut lewat plasenta. Apabila ibu terkena cacar 5-21 hari sebelum bayi lahir, ada kemungkinan si bayi terkena cacar beberapa hari setelah lahir. Namun, karena sudah ada antibody, kondisinya tidak parah. Akan lebih membahayakan jika penyakit cacar itu dialami ibu hamil antara 5 hari sebelum melahirkan dan 2 hari setelah melahirkan. Si kecil beresiko terpapar virus dan bisa menjadi serius karena tidak sempat mendapat kiriman antibody dari sang ibu. Pada kasus ini, 30-40 % beresiko mengalami varicella neonatal yang mungkin memerlukan penanganan jangka panjang, bahkan sepanjang hidup. Keparahan ini bisa dikurangi dengan suntikan varicella zoster immune globulin (VZIG) segera setelah lahir.

Adapun yang harus dilakukan oleh ibu hamil : Ibu hamil harus diperiksa status imunitasnya sebelum hamil atau paling tidak

pada masa trimester pertama. Pencegahan dengan mendapat suntikan VZIG (Varicella Zooster

ImunoGlobulin) atau obat anti virus lain jika diketahui ibu hamil kontak dengan penderita cacar air.

Jika sudah terlanjur terjangkit, ibu perlu dirawat untuk mencegah terjadinya

komplikasi. Kalau terjangkit cacar menjelang masa persalinan sampai setelah melahirkan,

bayinya harus segera mendapat suntikan VZIG atau penanganan maksimal dari dokter yang menangani ibu dan bayinya. Pembeian vaksinasi kepada ivu hamil harus dilakukan dengan ekstra hati-hati

agar tidak menimbulkan dampak lain yang merugikan ibu maupun janin yang dikandung.

H. PENCEGAHAN Untuk mencegah cacar air diberikan suatu vaksin. Kepada orang yang belum pernah mengalami komplikasi (misalnya penderita gangguan system kekebalan), bisa diberikan immunoglobulin zoster atau immunoglobulin varicella-zoster. Vaksin varicella biasanya diberikan kepada anak yang berusia 12-18 bulan. Pencegahan varicella, selain dengan meningkatkan daya tahan tubuh, dapat ditempuh dengan pemberian vaksinasi atau imunisasi immunoglobulin (IG) anti varicella. Vaksinasi diberikan untuk mereka yang belum pernah terkena varicella. Immunoglobulin diberikan setelah tejadi paparan (postexposure), terutama pada pasien dengan status imun rendah, bayi baru lahir (BBL), dan ibu hamil. Bila sudah terjadi infeksi, prinsip terapi adalah suportif dan pemberian anti viral sesuai indikasi. Anti viralterpilih adalah acyclovir, yang akan bekerja efektif bila diberikan 72 jam pertama sesudah munculnya lesi. Indikasi mutlak pemberian terapi anti viral meliputi status imun rendah, manifestasi klinis berat, serta kehamilan trimester ke-3. Pasien dengan varicella perlu dirawat bila keadaan umum lemah, lesi luas, atau untuk keperluan isolasi. Adapun pemeriksaan khusus yang dilakukan pada kehamilan di setiap trimesternya ialah sebagai berikut : Trimester I

Selama trimester pertama (0-12 minggu) pemeriksaan dilakukan setiap 4 minggu atau setiap bulannya.