Kongres Ke VI Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI) dan Hospital Expo Ke VII I

Jakarta Hilton Convention Centre 21 - 25 Nopember 1993

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No . 90, 1994 1

Cermin Dunia Kedokteran

International Standard Serial Number: 0125 - 913X KETUA PENGARAH Prof. Dr Ocn L.H. KETUA PENYUNTING Dr Budi Riyanto W PEMIMPIN USAHA Rohalbani Robi PELAKSANA Sriwidodo WS TATA USAHA Sigit Hardiantoro ALAMAT REDAKSI Majalah Cermin Dunia Kedokteran P.O. Box 3105 Jakarta 10002 Tclp. 4892808 Fax. 4893549, 4891502 NOMOR IJIN 151/SK/DITJEN PPG/STT/1976 Tanggal 3 Juli 1976 PENERBIT Grup PT Kalbc Farma PENCETAK PT Midas Surya Grafindo DR. B. Setiawan Ph.D DR. Ranti Atmodjo PETUNJUK UNTUK PENULIS Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang mcmbahas bcrbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penclitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedoktcran; bila telah pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa lndonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa lndonesia yang berlaku. lstilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa lndonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia . Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai dengan abstrak dalam bahasa lndonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa lndonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak berbahasa lnggris untuk karangan tersebut. Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan-kirinya, Iebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto. Nama (para) pengarang ditulis Iengkap, disertai keterangan Iembaga/fakultas/institut te mpat bekerjanya. Tabel/skema/grafik/i lustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelasjelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direpruduksi , diberi nomor sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar. Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Mcdicus dan/atau Uniform Requirements for Manuscripts Submittcd to Biomedical Joumals (Ann Intem Mcd 1979; 90 : 95-9). Contoh : Basmajian JV, Kirby RL. Medical Rehabilitation. lst cd. Baltimore, London: William and Wilkins, 1984. Hal 174-9. Weinstein L., Swartz MN. Pathogenctic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr, Sodeman WA, cds. Pathologic physiology: Mcchanisms of discascs. Philadclphia: WB Saundcrs, 1974 : 457-72. Sri Oemijati . Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 64 : 7-10. Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, se butkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran PO Box 3105 Jakarta 10002 Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplo p beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup. REDAKSI KEHORMATAN - Prof. DR. Kusumanto Setyonegoro Guru Besar Ilmu Kedoktcran Jiwa Fakultas Kedoktcran Univcrsitas Indonesia, Jakarta - Prof. Dr. R.P. Sidabutar Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Sub Bagian Ginjal dan Hipertensi Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta - Prof. Dr. Sudarto Pringgoutomo Guru Bcsar IImu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Prof. DR. Sumarmo Poorwo Soedarmo Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan RI, Jakarta - Prof.DR.B. Chandra Guru Bcsar Ilmu Pcnyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya Prof. Dr. R. Budhi Darmojo Guru Besar Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Univcrsitas Diponegoro, Scmarang Drg. I. Sadrach Lembaga Penelitian Universitas Trisakti, Jakarta DR. Arini Scuawati Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

DEWAN REDAKSI - Drs. Victor S. Ringoringo, SE, MSc. - Dr. P.J. Gunadi Budipranoto

Tulisan dalam majalah ini merupakan pandangan/pendapat masing-masing penulis dan tidak selalu merupakan pandangan atau kebijakan instansi/lembaga/bagian e mpat kerja si Penulis.

Cermin Dunia Kedokteran

90. Edisi Khusus (I) Kongres Ke Vl PERSI dan Hospital Expo Ke Vll Januari 1994
International Standard Serial Number: 0125 - 913X

Daftar Isi :
5. Laporan Ketua Panitia 6. Paparan Kenangan Dr. H. Amino Gondohutomo Makalah Sidang Pleno dan Panel Diskusi 7. Kebijaksanaan Pengembangan Rumah Sakit dalam Pembangunan Jangka Panjang tahap II Brotowasisto 16. Tinjauan Perkembangan Perumahsakitan dalam PJPT II Samsi Jacobalis 22. Current Issues and Future Trends in Health Care Errol Pickering 28. Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Brotowasisto 34. Aspek Ekonomi Pelayanan Kesehatan Ascobat Gani 41. Program Cost Containment di Rumah Sakit Amal C. Sjaaf 47. Ceramah Menteri Sosial Republik Indonesia 50. Hubungan Rumah Sakit dan Pasien dipandang dari Sudut Hukum dan Etika Emma Suratman 53. Etika Rumah Sakit dalam Perspektif UU no. 23/1992 Kartono Mohammad 56. Beberapa Masalah dalam Hubungan Rumah Sakit dan PasienJ. Guwandi 61. Pengembangan Iptek PJPT II Sudraji Sumapraja 64. Keputusan Presiden Republik Indonesia no. 18 tahun 1986 67. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia no. 356/KMK.04/ 1986 70. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia no. 796/KMK.04/ 1993 72. Surat Edaran Direktur Jendral Pajak no. SE-19/PJ.23/1989 75. Surat Edaran Direktur Jendral Pajak no. SE.03/PJ.431/1990 77. Strategic Planning and Marketing James E. Waworoendeng 85. Manfaat Alat Kedokteran Canggih dalam Pengembangan Iptek di Indonesia Karjadi Wirjoatmodjo 90. The Role of Marketing in Determining the Technology Investment Strategy of a Hospital John Popper 92. Rumah Sakit dan Asuransi Kesehatan Suatu perbandingan Sonja Roesma 97. Penyusunan Amdal Rumah Sakit dan Penatalaksanaannya Komisi Amdal Departemen Kesehatan Republik Indonesia 103. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia no. 51 tahun 1993 tentang Analisis mengenai Dampak Lingkungan dan Penjelasannya 117. Pelayanan Lanjut Usia persiapan rumah sakit dalam mengantisipasi kasus lanjut usia H. Ahmad Sanoesi Tambunan 121. Suplemen Usaha-usaha yang dapat dilakukan dalam mewujudkan pelayanan kesehatan yang Islami bagi penderita lanjut usia di Rumah Sakit Islam Jakarta

Karya Sriwidodo WS

Laporan Ketua Panitia Kongres Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ke VI dan Hospital Expo ke VII di Jakarta Hilton Convention Centre 21 - 25 Nopember 1993
Assalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Pertama-tama mari kita panjatkan pujisyukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas perkenanNya kita bersama-sama bisa menghadiri Kongres Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia ke VI dan Hospital Expo ke VII di Jakarta Hilton Convention Centre. Panitia mengucapkan selamat datang kepada para peserta Kongres dan Hospital Expo dari seluruh tanah air. Saudara-saudara sekalian, Seperti sama-sama kita ketahui Pembangunan Jangka Panjang Tahap I telah kita lampaui dengan baik, telah banyak yang bisa dicapai selama ini. Jelas bahwa PJPT II tidak bertambah ringan, karena selain mempertahankan hasil yang telah dicapai pada PJPT I, diperlukan berbagai upaya pengembangan baru yang inovatif untuk mengejar ketinggalan kita dalam pembangunan kesehatan. Sesuai dengan tema Meningkatkan peran RS dalam menyongsong PJPT II perkenankanlah kami melaporkan beberapa hal mengenai penyelenggaraan Kongres dan Hospital Expo sebagai berikut : 1) Sidang organisasi sebagai pertemuan tertinggi organisasi akan dihadiri oleh seluruh cabang PERSI yang ada dari seluruh tanah air (21 cabang). Di dalam sidang akan dibahas masalah organisasi sehingga diharapkan organisasi PERSI akan menjadi semakin baik, mantap dan sempurna. Sidang akan diakhiri dengan pemilihan ketua baru PERSI untuk periode 1993 - 1996. 2) Seperti sama-sama kita ketahui rumah sakit memiliki kekhususan dalam manajemennya dan tidak jarang dihadapkan pada masalah-masalah yang kompleks, karena rumah sakit padat modal, padat ilmu dan teknologi serta padat karya. Pada acara ilmiah kali ini kita pilihkan para pembicara yang terdiri dari pakar-pakar bertaraf internasional dan nasional. Kami berbahagia sekali bahwa pada kesempatan ini Errol Pickering Sekjen International Hospital Federation bisa hadir dan memberikan ceramah mengenai kecenderungan rumah sakit di dunia. Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada Bapak Menteri Kesehatan, Menteri Sosial, Menteri Ristek, Menteri Lingkungan dan Bapak Dirjen maupun para pakar di bidang perumah sakitan yang bersedia memberikan pada kita ceramahceramah untuk bekal kita memasuki PJPT II dan bagi kita semua. Saudara-saudara sekalian, 3) Kongres PERSI selalu diikuti oleh Hospital Expo, pameran peralatan rumah sakit terbesar di Indonesia. Terdapat sekitar 70 perusahaan yang akan ikut memamerkan peralatan-peralatan kedokteran canggih maupun peralatan-peralatan lain yang biasa dipakai di rumah sakit. Peralatan-peralatan tersebut ada yang didatangkan khusus dari pabrik-pabrik di luar negeri maupun perusahaan dalam negeri. Diharapkan para peserta bisa melihat, bertanya, berdiskusi dengan perusahaanperusahaan tersebut bisa juga memesan dan membeli secara langsung sehingga peralatan dan teknologi yang dipakai oleh rumah sakit bisa sesuai, berhasil guna dan berdaya guna. 4) Sebagai akhir dari Kongres akan diadakan Penataran Pasca Kongres di RS Kanker Dharmais dengan topik-topik yang ditawatkan :
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 5

a) b) c)

Manajemen keuangan. Manajemen pemasaran. Manajemen keperawatan. Pembahasan dalam penataran ini berkisar pada pemecahan permasalahan yang terjadi di lapangan. Akhirul kata, sekali lagi kami mengucapkan selamat datang dan terima kasih atas kehadiran dan partisipasi saudara-saudara sekalian. Wassalamu'alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Ketua Panitia

Dr. H.A.W. Budiarso, SKM, MBA.

Paparan Kenangan DR H Amino Gondohutomo (Amino Gondohutomo Memorial Lecture)

Pengurus Pusat PERSI memutuskan dalam Kongres ke-6 ini diadakan paparan pemikiran untuk mengenang sosok almarhum DR H. Amino Gondohutomo. Beliau adalah salah seorang tokoh yang telah memprakarsai kelahiran PERSI. Beliau pulalah yang kemudian bersama-sama dengan tokoh-tokoh lain sangat giat dan dengan penuh dedikasi mengembangkan PERSI menjadi organisasi yang menyatukan semua rumah sakit di Indonesia, baik milik pemerintah maupun swasta. Beliau pulalah yang telah membuka jalan sehingga PERSI menjadi anggota Asian Hospital Federation dan International Hospital Federation. Kiranya pantaslah nama beliau dibadikan dalam bentuk PAPARAN KENANGAN seperti ini. Diharapkan kongres ke-6 ini nanti dapat menghasilkan keputusan yang menetapkan PAPARAN KENANGAN DR H. AMINO GONDOHUTOMO sebagai tradisi baru dalam kegiatan tahunan kongres-kongres PERSI selanjutnya. Saya merasa mendapat kehormatan besar menjadi pemapar pertama. Bagi saya pribadi hal ini mempunyai arti khusus. Almarhum adalah atasan saya dalam dinas di waktu yang lalu. Saya mengenal pribadinya cukup dekat ketika bekerja sama dengan beliau sebagai Sekjen PERSI, ketika beliau menjabat sebagai ketua eksekutif. Semoga arwah beliau mendapat tempat yang sebaik-baiknya di sisi Allah yang maha penyayang. Samsi Jacobalis

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

Artikel
Kebijaksanaan Pengembangan Rumah Sakit dalam Pembangunan Jangka Panjang Tahap II
Dr. Broto Wasisto, MPH Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Pembangunan Kesehatan bertujuan agar setiap penduduk mampu hidup sehat sehingga dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, yang merupakan salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan Pembangunan Nasional. Pola Umum Pembangunan Jangka Panjang Pertama merupakan bagian integral dari Pembangunan Nasional. Pembangunan Jangka Panjang Pertama yang meliputi jangka waktu 25 tahun telah dilaksanakan sejak 1968 dengan pentahapan lima tahunan, yang dikenal dengan Pelita, dan yang kini telah memasuki tahun terakhir Pelita V. Pelita I lebih menekankan pembangunan sarana kesehatan, Pelita 11 telah meningkat kepada pembangunan kesehatan, sedangkan sejak Pelita III strategi pembangunan kesehatan menjadi lebih jelas dengan diterimanya pendekatan Primary Health Care (PKMD). Upaya pelayanan kesehatan yang semula hanya berupa upaya penyembuhan telah berkembang menjadi kesatuan upaya kesehatan untuk seluruh masyarakat, serta dengan peran serta masyarakat yang meliputi upaya-upaya peningkatan, pencegahan, penyembuhan serta pemulihan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Penyelenggaraan upaya kesehatan yang sangat luas dan rumit ini dirasakan perlu dikelola secara berhasil guna dan berdaya guna. Untuk itu, pada tahun 1982 telah diberlakukan Sistem Kesehatan Nasional (SKN), yang memberikan kejelasan arah dan tujuan pembangunan kesehatan. SKN telah memuat rencana pembangunan kesehatan sampai akhir Repelita VI. Pada saat itu, diharapkan bahwa kita akan berada dalam tahap tinggal landas, yang sesuai dengan Kesehatan Bagi Semua pada Tahun 2000 yang dicanangkan WHO pada tahun 1978. Menjelang Pelita VI, kita juga akan
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta , 21 - 25 November 1993.

memasuki masa Pembangunan Jangka Panjang Kedua, yang pelaksanaannya perlu dipersiapkan bersama secara matang. Mengingat sumber daya yang dapat dimanfaatkan dalam pembangunan kesehatan sangat terbatas, perlu digali dan dikembangkan berbagai pola pemikiran serta kebijaksanaan-kebijaksanaan yang baru, yang akan mampu mencari terobosan-terobosan baru untuk mengatasi keterbatasan tersebut dan sekaligus mempercepat laju pertumbuhan pembangunan kesehatan, selaras dengan meningkatnya kesejahteraan, derajat kesehatan, serta tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan paripurna yang lebih bermutu dan terjangkau. Walaupun derajat kesehatan penduduk telah membaik secara bermakna dalam 25 tahun terakhir, tetapi keadaannya masih ketinggalan jika dibanding dengan negara-negara tetangga di ASEAN. Hal ini tampak dari masih tingginya tingkat kematian bayi yakni sebesar 58/1000 kelahirar hidup pada tahun 1990, tingkat kematian ibu hamil/bersalin pada tahun 1986 sebesar 4, 5/1000 kelahiran hidup. Rendahnya anggaran sektor kesehatan serta prioritas untuk menurunkan angka kematian dan angka kesakitan di Indonesia mempunyai dampak terhadap anggaran sektor perumahsakitan yang sangat terbatas. Rumah Sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan rujukan yang semula hanya melaksanakan upaya penyembuhan dan pemulihan, dengan perubahan orientasi, nilai dan pemikiran yang berkembang sejalan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan sosial budaya juga melaksanakan upaya peningkatan dan pencegahan secara terpadu. Upaya kesehatan di rumah sakit mempunyai sifat-sifat atau karakteristik tersendiri. Karakteristik ini diakibatkan oleh karena rumah sakit merupakan organisasi yang unik dan kompleks. Kompleksitas atau karakteristik pela-

Cermin Dunia Kedokleran, Edisi Khusus No. 90, 1994

yanan rumah sakit perlu diketahui dan dipahami oleh setiap orang yang mempunyai tugas dan tanggung jawab dalam pembinaan dan penyelenggaraan rumah sakit. KECENDERUNGAN DETERMINAN KESEHATAN Determinan kesehatan atau faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap tingkat derajat kesehatan penduduk adalah faktor-faktor sosial, ekonomi, demografi, Iingkungan dan upaya kesehatan. Dari sekian banyak faktor yang dapat berpengaruh tadi, empat faktor pertama mempunyai peran yang lebih penting. Pada hakekatnya determinan kesehatan tersebut saling berkaitan dan saling mempengaruhi. Keadaan sosial masyarakat Indonesia terutama tingkat pendidikannya akan terus membaik. Bila pada tahun 1980 hanya 85% anak umur-sekolah (7 12 tahun) dapat memasuki sekolah dasar, maka pada tahun 1990 ia telah meningkat menjadi lebih dari 95%. Diduga bahwa pada tahun 2015 rata-rata tingkat pendidikan masyarakat Indonesia sudah mencapai SLTA, sedangkan buta huruf di kalangan wanita dewasa dapat dikatakan tidak ada lagi. Tingkat pendidikan yang meningkat ini menyebabkan masyarakat Indonesia menjadi lebih berpengetahuan dan lebih pandai memilih alternatif yang baik bagi dirinya serta lebih mudah menyerap informasi. Walaupun tingkat pendidikan menjadi lebih baik, dikhawatirkan bahwa pada sebagian masyarakat akan timbul sikap hidup yang tak menguntungkan seperti misalnya kenakalan remaja, kecanduan obat, alkoholisme, merokok, permissiveness dan lain sebagainya. Keadaan ini dapat meluas dengan semakin tingginya tingkat urbanisasi yang tak seimbang dengan tingkat pertumbuhan ekonomi masyarakat tadi. Keadaan ekonomi Indonesia dalam 20 tahun terakhir telah semakin membaik. Hal ini tidak lepas dari tersedianya sumberdaya alam yang melimpah, penduduk yang semakin mampu mengolah dan mengelola sumberdaya alam tadi dan perkembangan teknologi serta kebijaksanaan pembangunan. Meskipun mengalami krisis pada tahun 1982 dan 1987, GNP dan pendapatan per kapita terus meningkat. Begitu pula pemerataan pendapatan semakin membaik walaupun dirasakan agak lambat. Pendapatan perkapita penduduk Indonesia akan meningkat menjadi $ 1000 pada akhir Repelita VI dan $ 2500 pada akhir PJPT II. Kecenderungan membaiknya keadaan ekonomi tadi akan tetap berlangsung dalam 25 tahun mendatang. Krisis ekonomi dunia masih dapat terjadi tetapi dampaknya terhadap Indonesia mungkin akan terbatas. Pada dekade 90-an ini, Indonesia akan masuk dalam kelompok negara-negara industri baru (NIC). Timbulnya konglomerasi akan tetap berlangsung karena keadaan pasar dan kebijaksanaan ekonomi yang memungkinkannya. Namun demikian gerakan koperasi yang timbul dari bawah akan dapat semakin memperkuat ketahanan ekonomi masyarakat strata menengah ke bawah. Harus diakui kantong-kantong kemiskinan masih akan dijumpai terutama di kota-kota dan daerah terpencil. Perbaikan ekonomi yang menggembirakan tadi akan memungkinkan bangsa dan negara Indonesia memobilisasi lebih
8 Cermin Dunia Kedokteran
, Edisi Khusus No. 90, 1994

banyak dana untuk upaya kesehatan. Penduduk akan semakin mampu membeli pelayanan yang tersedia terutama melalui sisti m asuransi. Jumlah penduduk dan struktur demografi sangat erat kaitannya dengan kesehatan karena ia akan mempengaruhi volume pelayanan dan pola pelayanan kesehatan. Dalam 30 tahun terakhir jumlah penduduk Indonesia meningkat sangat cepat yakni dari 97 juta pada tahun 1961, menjadi 118 juta pada tahun 1971, 147,33 juta pada tahun 1980 dan 179,32 juta pada tahun 1990. Yang cukup menggembirakan adalah bahwa angka pertumbuhan menurun dengan pesat yakni dari 2,31% pada dekade 70-an turun menjadi 1,9% pada dekade 80-an. Angka kematian yang menurun lebih cepat dari angka kelahiran menyebabkan Indonesia mengalami ledakan penduduk antara tahun-tahun 60 80. Dalam 25 tahun mendatang jumlah penduduk Indonesia masih akan bertambah dengan tingkat pertumbuhan yang semakin menurun. Pada tahun 2005 diduga jumlah penduduk Indonesia sekitar 223,18 juta dengan angka pertumbuhan yang akan mendekati 0%. Menurunnya angka kelahiran dan angka kematian serta mengecilnya jumlah anggota keluarga menyebabkan struktur umur penduduk Indonesia menjadi lebih tua; mereka yang berumur lebih dari 16 tahun jumlahnya akan lebih banyak daripada yang berumur kurang dari 15 tahun. Persentase kelompok lanjut usia (>65 tahun) semakin lama semakin tinggi, sedangkan rata-rata harapan hidup waktu lahir pada tahun 2015 akan lebih dari 70 tahun. Dengan demikian beban dan pola pelayanan kesehatan akan sangat berubah. Urbanisasi akan meningkat. Pada tahun 2000, sekitar 40% penduduk Indonesia tinggal di kota-kota dan pada tahun 2015 meningkat sampai lebih dari 50%. Akan timbul kantong-kantong kumuh di banyak kota. Migrasi penduduk dari Jawa masih akan terjadi terutama menuju pulau-pulau Kalimantan, Sulawesi dan Irian. Migrasi keluar pulau Jawa masih lebih besar daripada imigrasi, tetapi lebih dari 50% penduduk Indonesia masih tinggal di pulau Jawa yang kepadatannya mungkin akan mencapai 1000 per km 2 . Kota metropolitan dengan penduduk lebih dari l juta akan semakin banyak dan Jakarta akan menjadi mega metropolitan. Lingkungan hidup khusus lingkungan fisik mempunyai arti penting bagi kelangsungan keadaan kesehatan dan kesejahteraan manusia. Persediaan air minum bersih seinakin tinggi cakupannya dalam 25 tahun mendatang. Sebagian besar penduduk yang hidup di kota-kota akan menikmati air minum yang lebih layak, namun demikian di beberapa tempat air minum bersih masih menjadi masalah. Pulau Jawa dapat mengalami kesulitan air minum bila pengelolaan sumber-sumber yang ada tidak cermat. Pemanfaatan jamban keluarga akan lebih meningkat. Industrialisasi yang akan berkembang cepat pada masa mendatang dapat menyebabkan timbulnya polusi udara, air, suara dan thermal. Polusi limbah rumah tangga terhadap air sungai akan tetap terjadi meskipun sudah diambil langkahlangkah program kali bersih. Pengelolaan sampah akan semakin baik tetapi pengotoran kimiawi yang berasal dari insektisida, pupuk dan bahan lain dapat lebih sering terjadi. Krisis energi yang terjadi menyebabkan Indonesia harus

mencari sumber energi alternatif. Pada dekade pertama tahun 2000 Indonesia akan memiliki sebuah Pembangkit Tenaga Listrik Nuklir (PLTN). Walaupun PLTN sebenarnya sangat aman namun kewaspadaan akan bencana tetap akan harus dipersiapkan. Ada kemungkinan PLTN akan bertambah lagi menjelang tahun 2015, begitu juga penggunaan zat-zat radioaktif akan meningkat, baik untuk kebutuhan industri maupun kesehatan. Bertambah baiknya komunikasi dan transportasi akan mempunyai dampak positif maupun negatif terhadap keadaan kesehatan. KECENDERUNGAN KEADAAN KESEHATAN Keadaan kesehatan yang dimaksud di sini adalah status kesehatan penduduk dan pelayanan kesehatan. Tinggi rendahnya status kesehatan penduduk merupakan hasil pengaruh multifaktorial dari determinan kesehatan dan faktor-faktor tersebut dapat berubah atau berkembang. Pelayanan kesehatan di Indonesia dalam 20 tahun terakhir berkembang sangat pesat sehingga pada tahun 1990 telah terdapat 15.000 Puskesmas Pembantu, sekitar 6000 Puskesmas dan 1500 RS swasta dan pemerintah. Sarana tersebut telah tersebar lebih merata sampai ke kabupaten, kecamatan dan desa-desa. Dan umumnya sarana-sarana ini telah dilengkapi dengan tenaga dokter, dokter spesialis, dokter gigi, apoteker, paramedis perawatan, paramedis non perawatan dan tenaga non medik. Kesemuanya tadi telah dijalin dalam sistem rujukan timbal balik dari bawah ke atas. Dalam 25 tahun mendatang jumlah dan jenis pelayanan kesehatan akan sangat berkembang karena jumlah populasi yang meningkat, permintaan (demand) yang meninggi, transportasi dan komunikasi yang mudah, berubahnya pola penyakit dan lain sebagainya. Pelayanan kuratif akan semakin menonjol karena permintaan akan pelayanan preventif sudah menyatu (terintegrasi) dalam kehidupan sehari-hari. Majunya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran serta derasnya arus informasi menyebabkan timbulnya sofistikasi pada banyak rumah sakit dan sarana pelayanan. Akan timbul fenomena seperti home-care, day-care, diagnostic center, dan lain-lain. Rumah sakit yang spesialistik akan lebih banyak jumlahnya. Perkembangan ini dapat mengubah fungsi Puskesmas menjadi consultative center, sedangkan Posyandu secara alamiah akan berkurang. Puskesmas yang berada pada tempat dengan lingkungan sosial ekonomi yang sangat berkembang, dapat berubah menjadi rumah sakit. Pelayanan kesehatan swasta akan Iebih banyak daripada pemerintah menjelang tahun 2000 nanti, dan rumah sakit pemerintah akan cenderung menjadi swadana. Rumah sakit pemerintah akan tampil bersaing terhadap swasta dalam artian penampilan fisik, pelayanan (service) dan kualitas. Perlunya pelayanan yang bermutu dan persaingan yang ketat mengakibatkan rumah sakit harus dikelola oleh direktur-direktur yang profesional yang didukung oleh staf middle-management yang tangguh. Ongkos-ongkos umum yang meningkat dan introduksi teknologi baru menyebabkan ongkos pelayanan kesehatan akan semakin mahal. Keadaan ini dapat mempercepat tumbuhnya

asuransi kesehatan. Namun demikian perlu diperhatikan pula bahwa asuransi kesehatan yang tidak dikelola dengan baik akan mendorong ongkos-ongkos pelayanan untuk meningkat pula. Tingkat employment-rate pada sektor formal yang meninggi dan pendapatan per kapita yang semakin meningkat serta kesadaran akan perlunya jaminan yang pasti di masa mendatang akan menumbuhkan asuransi kesehatan yang dapat menjangkau lebih banyak penduduk. Pada saatnya, asuransi kesehatan harus ditetapkan menjadi suatu kewajiban. Masalah pelayanan kesehatan yang dapat lebih rumit pada 25 tahun mendatang adalah hal-hal yang berhubungan dengan pelanggaran etik, malpractice serta tuntutan di pengadilan terhadap para dokter. Berkembangnya pelayanan kesehatan akan diikuti oleh berkembangnya tenaga kesehatan yang jumlah dan jenisnya akan meningkat dalam 25 tahun mendatang. Dokter dan perawat yang spesialistik, sarjana elektromedik, hospital pharmacist, clinical epidemiologist, ahli industrial health, occupational health, dan spesialisasi lainnya akan lebih banyak dibutuhkan. Tenaga kesehatan wanita akan melebihi pria sedangkan penyebarannya akan cenderung mengelompok di kota-kota. Ketimpangan distribusi tenaga tetap akan terjadi sedangkan rasio tenaga terhadap populasi akan membaik. Bila dilihat kualifikasi pendidikan, tenaga kesehatan lulusan D3, S1 dan S2 jumlahnya akan lebih dominan pada masa mendatang baik pada sarana pemerintah maupun swasta. Tenaga fungsional pada rumah sakit pemerintah akan semakin banyak jumlah dan ragamnya, sedangkan golongan II dan III akan merupakan kelompok yang paling besar jumlahnya. Kantor administrasi kesehatan (Depkes, dan lain-lain) akan lebih banyak diisi oleh tenaga fungsional yang profesional sedangkan tenaga pendukung akan minimal jumlahnya. Desentralisasi kepada Daerah Tingkat II akan lebih luas. Career planning tenaga kesehatan menjadi lebih terbuka antara swasta dan pemerintah serta antara sektor yang satu dengan yang lainnya. Keadaan tadi semuanya menyebabkan berubahnya sistem pendidikan dan latihan tenaga serta sistem rekrutmen. Teknologi kedokteran akan tetap meningkat kemajuannya, tetapi kemajuan dalam teknologi diagnostik akan jauh melebihi kemajuan dalam teknologi terapeutik. Bioteknologi semakin berperan terutama dalam produksi vaksin, obat dan prosedur diagnostik. Penggunaan obat juga cenderung meningkat baik jumlah maupun jenisnya. Obat-obatan baru untuk penyakitpenyakit menahun akan semakin banyak jenisnya. Penggunaan analgetika, vitamin dan obat adjuvan (penguat) akan terus meningkat, sedangkan penggunaan antibiotika relatif akan menurun atau menetap sesudah tahun 2000. Namun demikian antibiotika baru tetap akan bermunculan dan yang lama ditinggalkan. Bioteknologi akan meningkat peranannya dalam produksi obatobatan. Kapasitas produksi obat jadi dan bahan baku obat Indonesia akan meningkat terus, sesuai dengan kemajuan ekonomi secara umum dan kenaikan permintaan akan obat-obatan. Mutu produk akan bertambah baik dan kompetetif di dunia internasional. Arus globalisasi ekonomi yang masuk Indonesia akan menyebabkan harga obat-obatan akan tetap meningkat.
Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 90, 1994 9

Distribusi obat di Indonesia akan tetap bertambah baik sehingga cakupannya lebih merata. Konsumsi obat per kapita juga akan meningkat karena pola penyakit yang berubah dan masyarakat yang lebih mampu membelinya. Dikhawatirkan penjualan obat di pasar gelap akan bertambah begitu pula obat tentengan dan selundupan. Dengan demikian incidence dan intoksikasi dan efek samping obat dapat meningkat, karenanya dibutuhkan pusat informasi obat untuk mengatasi hal ini. Obat-obat tradisional masih tetap akan dikonsumsi oleh sebagian masyarakat Indonesia tetapi jumlahnya tak akan meningkat dan relatif mungkin menurun. Kedokteran alternatif dapat timbul. RUMAH SAKIT DI INDONESIA Bidang perumahsakitan di Indonesia diwarnai dengan pelayanan kesehatan yang sangat luas dan kompleks dengan berbagai jenis rumah sakit dan kepemilikannya. Kegiatan upaya kesehatan yang menyangkut rumah sakit termasuk di dalam upaya rujukan kesehatan dan rujukan medis. Rujukan kesehatan terutama berkaitan dengan upaya promotif dan preventif yang mencakup bantuan teknologi, sarana dan operasional. Sedangkan rujukan medik adalah rujukan pelayanan terutama meliputi upaya kuratif dan rehabilitatif. Keadaan Perumahsakitan Pelayanan kesehatan di rumah sakit terdiri dari berbagai jenis pelayanan yaitu dari pelayanan yang sederhana sampai yang canggih sesuai dengan kemampuan dan kelas rumah sakit. Di rumah sakit milik pemerintah ada pembagian klas yakni A, B, C, D yang mencerminkan fasilitas pelayanannya. Sedangkan di rumah sakit swasta ada pembagian pratama, madya dan utama. Tetapi pembagian klas tersebut hanya bisa mencerminkan fasilitas pelayanan secara kasar, karena walaupun sama-sama rumah sakit klas C fasilitas pelayanannya bisa berbeda. Data yang menggambarkan fasilitas pelayanan yang sesungguhnya di rumah sakit masih susah ditemui. Padahal dengan adanya data tersebut sangat membantu pengembangan konsep rujukan. Perkembangan rumah sakit di Indonesia dari Pelita ke Pelita cukup menggembirakan dalam berbagai segi. Pada akhir Pelita I rumah sakit di Indonesia berjumlah 1.116 buah dengan 81.753 tempat tidur, sedangkan pada tahun I Pelita V telah mencapai 1.532 rumah sakit dengan 118.565 tempat tidur. Dengan demikian dalam kurun waktu tersebut jumlah rumah sakit meningkat 37% dan tempat tidur meningkat 45%. Dari 1.532 rumah sakit 756 di antaranya adalah rumah sakit umum dengan kepemilikan 16 rumah sakit umum vertikal, 316 rumah sakit umum daerah, 112 rumah sakit umum ABRI, 81 rumah sakit umum milik Departemen lain dan 231 rumah sakit umum swasta. Jumlah rumah sakit umum meningkat 30%, dari 581 pada akhir Pelita I menjadi 756 pada awal Pelita V dengan tempat tidur meningkat 44%, dari 63.643 pada akhir Pelita I menjadi 91.338 pada awal Pelita V. Kenaikan jumlah rumah sakit umum terbanyak adalah pada sektor swasta yaitu sebanyak 104%, dari 113 pada akhir Pelita I menjadi 231 pada awal Pelita V, sedang pada akhir tahun 1990 menjadi 244. Hal ini menyebabkan pergeseran a)

yang cukup tajam pada perbandingan rumah sakit umum pemerintah dan swasta. Prosentase rumah sakit umum swasta dari 19,4% pada awal Pelita I menjadi 31,9% pada tahun 1990. Jumlah rumah sakit umum pemerintah pada tahun 1990 adalah 525 buah dengan 66.259 tempat tidur, sehingga rata-rata tempat tidur perrumah sakit umum pemerintah adalah 126 tempat tidur. Jika dibandingkan dengan jumlah penduduk maka rasio tempat tidur terhadap jumlah penduduk membaik yaitu 1: 1.579 pada akhir Pelita I menjadi 1 : 1.515 pada awal Pelita V. (Bandingkan pada tahun 1985: Malaysia 1 : 370, Singapura 1: 247, USA 1 : 170, Jepang 1: 86). Apabila kita melihat rasio tempat tidur terhadap penduduk berdasarkan wilayah terlihat perbaikan yang cukup besar untuk wilayah Jawa-Bali yaitu 1 : 1.900 pada Pelita I menjadi 1 : 1.586 pada awal Pelita V. Hal ini berbeda dengan wilayah luar Jawa-Bali yang semula 1 : 200 pada akhir Pelita I menurun menjadi 1 : 414 pada awal Pelita V. Dalam bidang ketenagaan khususnya tenaga dokter rumah sakit umum Departemen Kesehatan dan Pemda terjadi peningkatan dari 5.951 pada akhir Pelita III menjadi 8.491 pada akhir Pelita IV (kenaikan 43%). Dengan demikian rasio dokter terhadap tempat tidur membaik keadaannya dari 0.14 menjadi 0.18. Demikian pula dengan tenaga paramedis perawatan yang meningkat dari 23.892 pada akhir Pelita III menjadi 29.018 pada akhir Pelita IV. Rasio paramedik perawatan terhadap tempat tidur membaik dari 0.56 menjadi 0.63. Bila kita melihat rasio tenaga yang bekerja pada rumah sakit kelas A, B, C dan D terutama tenaga medis terdapat ketimpangan. Pada tahun 1988 rasio tenaga medis terhadap tempat tidur pada rumah sakit pemerintah adalah 0.13 dengan rasio tenaga medis terhadap tempat tidur pada rumah sakit kelas A adalah 0.70, kelas B 0.28, kelas C 0.09 dan kelas D 0.11. Sedangkan rasio ini hanya 0.06 pada rumah sakit-rumah sakit swasta. Terlihat di sini kekurangan tenaga medis terutama pada rumah sakit-rumah sakit swasta dan juga rumah sakit pemerintah kelas C. Distribusi tenaga medis pada rumah sakit pemerintah kurang merata, 70% dokter bertugas di rumah sakit di wilayah Jawa-Bali, dan sebaliknya 70% tenaga paramedis perawatan bertugas di luar Jawa-Bali. b) Tingkat pemanfaatan dan mutu pelayanan Tingkat pemanfaatan rumah sakit (BOR) secara nasional dari Pelita ke Pelita tidak menunjukkan kenaikan yang berarti. Hal ini disebabkan peningkatan jumlah tempat tidur rumah sakit sejajar dengan peningkatan jumlah penderita yang dirawat. BOR rumah sakit umum yang pada Pelita I 54.1% justru turun menjadi 52.3% pada awal Pelita V, yang selanjutnya naik menjadi 54.2% pada tahun 1990. Hal ini menunjukkan bahwa pemanfaatan rumah sakit belum sebagaimana diharapkan, apalagi bila dikaitkan dengan efisiensi dan efektifitasnya. Berdasarkan kepemilikannya pada tahun 1990 BOR rumah sakit milik Departemen Kesehatan tertinggi, yaitu 65.8%, diikuti dengan Rumah Sakit Swasta 55.4%, rumah sakit Pemda 53.0%. Departemen lain 47.7% dan rumah sakit ABRI 42.1%. Sedangkan pada tahun

10

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

1988 Rumah sakit Dep.Kes dan Pemda BORnya mencapai 57.6% dengan wilayah DKI mempunyai BOR tertinggi yaitu 62.6%. Jawa-Bali 61.7% dan luar Jawa-Bali 48.6%; berdasarkan kelas rumah sakit pada tahun 1989, ternyata rumah sakit kelas A mempunyai BOR tertinggi, yaitu 72.5%, selanjutnya kelas B 60.6%, kelas C 57.7% dan kelas D masih rendah. LOS rumah sakit DepKes dan Pemda rata-rata 6 hari; dengan LOS rumah sakit di DKI terpanjang yaitu 7 hari, sedangkan untuk daerah lain 6 hari. LOS rumah sakit swasta rata-rata 6 hari dengan LOS terendah 5 hari untuk wilayahJawa-Bali, sedangkan wilayah lain 6 hari. LOS rumah sakit kelas A tertinggi, yaitu 10 hari, selanjutnya rumah sakit kelas B 7 hari, dan rumah sakit kelas C serta D sama yaitu 5 hari. Jika dikaitkan antara BOR dan LOS wilayah DKI yang tinggi hal ini dimungkinkan karena adanya rumah sakit top referral, yang pada umumnya merawat pasien rujukan. c) Pembiayaan Pembiayaan kesehatan di Indonesia, khususnya rumah sakit, berasal dari berbagai sumber yaitu : 1) Pemerintah Pusat dan Daerah 2) Badan Swasta 3) Bantuan Luar Negeri 4) Asuransi 5) Masyarakat Anggaran kesehatan yang bersumber dari pemerintah, dari tahun ke tahun relatif tetap dan kecil jika dihitung prosentasenya dari seluruh Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara. Prosentase anggaran kesehatan terhadap anggaran pemerintah pada tahun 1982/1983 hanya 3.4% dan tahun 1986/1987 3.3%. Demikian pula prosentase pembiayaan kesehatan bersumber dari pemerintah terhadap Produk Domestik Bruto (GDP) sangat kecil dan cenderung tidak berubah selama kurun waktu lima tahun (0.8% tahun 1982/83 dan 0.8% tahun 1986/87). Anggaran kesehatan perkapita yang bersumber dari pemerintah dari tahun 1982/83 sampai dengan 1986/87 naik dari Rp. 3.198,90 pada tahun 1982/83 naik menjadi Rp. 4.300,70 pada tahun 1986/87 atau sebesar 34.4%. Namun bila dihitung dengan harga tetap tahun 1983, ternyata anggaran pada tahun 1982/83 dan 1986/87 tersebut relatif tetap. Prosentase pembiayaan kesehatan di rumah sakit dari anggaran kesehatan menurun sesuai dengan perubahan-perubahan dalam pola pemanfaatan dana, yang pada tahun 1982/1983 mencapai 32.8% dan selanjutnya tahun 1983/1984 naik menjadi 36.3%, dengan perubahan pola pemanfaatan dana, menurun terus sehingga pada tahun 1986/87 tinggal 30.8%. Dengan keterbatasan kemampuan pemerintah maka perlu adanya penambahan dana dari pihak swasta, yang sejalan dengan keinginan pemerintah agar pihak swasta lebih aktif berperan serta dalam pembangunan bidang kesehatan, khususnya dalam bidang perumahsakitan. Diharapkan peran serta swasta dalam perumahsakitan dapat meningkat, sehingga pada tahun 2000 jumlah rumah sakit/tempat tidur pemerintah dan swasta berimbang. Penggunaan dana oleh masyarakat/swasta daiam upaya

kesehatan pada umumnya adalah untuk upaya kuratif. Diperkirakan sekitar 97% dari seluruh biaya yang dikeluarkan adalah untuk pengobatan dan hanya 3% untuk pendidikan dan lain-lain. Prosentase pembiayaan dari masyarakat/swasta untuk pelayanan rumah sakit pada tahun 1985/86 cukup tinggi, yaitu 37.9%, sedang pembelian obat-obatan tertinggi, yaitu 40.5%. Dapat diperkirakan di sini bahwa pembiayaan oleh masyarakat/ swasta sebagian besar adalah untuk pelayanan rumah sakit ka rena sebagian pembelian obat-obatan juga merupakan akibat dari pelayanan rumah sakit. Selain dari pemerintah dan masyarakat, rumah sakit menerima biaya dari bantuan luar negeri. Bantuan luar negeri ini pada umumnya untuk pembiayaan investasi, akan tetapi akhirakhir ini juga ada kecenderungan bantuan dalam biaya pemeliharaan dan operasional. Besarnya pembiayaan pelayanan RSU pemerintah yang berasal dari bantuan luar negeri dalam kurun waktu 1982/83 1986/87 rata-rata 4.9%. Berdasarkan uraian di atas maka nyatalah bahwa pelayanan rumah sakit merupakan salah satu komponen yang paling banyak menyerap biaya, yang meliputi biaya investasi, pemeliharaan dan operasional, termasuk gaji dan upah. Jumlah alokasi dana rumah sakit pada tahun 1985/86 adalah 34.1% dari seluruh biaya, 27.7% berasal dari pemerintah dan 72.3% dari masyarakat/swasta. Besarnya alokasi tersebut belum dapat menjamin terlaksananya pelayanan yang baik karena dana yang tersedia baru 56.1 % dari biaya yang dibutuhkan. Dana pelayanan rumah sakit sebagian besar (79.3%) dimanfaatkan untuk pelayanan kuratif, sedangkan untuk pelayanan preventif hanya 6%. Dari alokasi biaya rumah sakit ternyata jumlah subsidi pemerintah cukup besar. Untuk dapat mengurangi jumlah subsidi tersebut dapat dilakukan dengan dua pendekatan : a) menurunkan unit cost/biaya satuan Iayanan dengan meningkatkan pemanfaatan fasilitas yang saat ini masih rendah; b) meningkatkan tarif layanan rumah sakit yang disesuaikan dengan kemampuan ekonomi masyarakat. Sanpai saat ini masih banyak rumah sakit, khususnya rumah sakit pemerintah yang menerapkan sistem akuntansi secara cash basis. Walaupun sistem ini mudah dalam pelaksanaannya namun biaya sesungguhnya tidak dapat diketahui secara tepat. Untuk mendapatkan informasi yang baik dan aktual dalam proses pengambilan keputusan, maka sistem akuntansi harus dilengkapi dengan sistem akuntansi akrual. Sistem ini sudah dilaksanakan pada sebagian rumah sakit swasta, dan juga akan diterapkan pada rumah sakit lembaga swadana. Bilamana biaya satuan diketahui, maka tarip rumah sakit yang sesuai dapat ditetapkan dengan tetap memperhatikan kemampuan dan kemauan masyarakat untuk membayar. Dengan makin berkembangnya asuransi kesehatan maka biaya satuahn sangat diperlukan untuk negosiasi penetapan premi. Selain itu, untuk meningkatkan efisiensi perlu diketahui pusat-pusat biaya agar dapat dilaksanakan intervensi yang diperlukan. Perhitungan biaya satuan saat ini sudah merupakan suatu keharusan, banyak rumah sakit swasta yang telah menetapkan tarip berCermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 11

dasarkan biaya satuan. Oleh karena itu diperlukan pengembangan manajemen keuangan rumah sakit yang baik. TANTANGAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT DALAM PJPT II Tantangan-tantangan penting dalam manajemen pelayanan rumah sakit pada masa mendatang antara lain : 1) Pembiayaan Ongkos-ongkos pelayanan rumahsakit sudah pasti akan meningkat karena : ongkos-ongkos umum untuk services (misal listrik, air dan lain-lain) akan meningkat, teknologi modern untuk diagnostik dan terapetik lebih banyak digunakan; dokter cenderung menggunakan prosedur-prosedur yang semakin banyak untuk menangani penyakit-penyakit kronik, bayaran untuk dokter dan perawat harus dinaikkan. Keadaan tersebut mengharuskan manajemen rumah sakit dapat mengembangkan pelayanan yang efektif tetapi dengan ongkos yang realistik yakni ongkos yang sesuai dengan nilai dari jasa dan barang yang diberikan kepada pasien ditambah dengan profit yang layak. 2) Tenaga Pada saat ini hampir semua rumah sakit pemerintah dan swasta sangat kekurangan tenaga perawat. Selain jumlahnya kurang, mutunyapun sering dikeluhkan masyarakat. Jumlah lulusan perawat diduga mencukupi, tetapi formasi di rumahsakit pemerintah sangat terbatas karena ada kecenderungan membatasi pengangkatan pegawai negeri baru. Sebagian rumah sakit swasta tak mampu mengangkat perawat baru apabila dari lulusan sekolah-sekolah perawat yang dianggap bermutu. Keadaan dokter spesialis lebih kompleks lagi terutama pada rumah sakit swasta. Hampir semua rumah sakit swasta, kira-kira 80% dari tenaga spesialisasi direkrut dari rumah sakit pemerintah sebagai tenaga paruh waktu (part time) dalam bentuk honorer atau visiting-doctor atau on contract basis. Ini berarti, secara tidak langsung rumah sakit swasta menikmati subsidi dari pemerintah. Dengan kecenderungan rumahsakit pemerintah akan diubah menjadi RS unit swadana maka pada masa mendatang RS swasta harus lebih mandiri dalam merekrut tenaga dokter spesialis purna waktu. 3) Teknologi kedokteran Sebagai akibat kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi secaraumum, maka teknologi kedokteran pun berkembang sangat cepat dalam duapuluh tahun terakhir ini. Teknologi (termasuk alat) kedokteran untuk diagnosis maupun terapi berkembang sangat cepat dan ditawarkan secara sangat intensif. Rumah sakit dihadapkan dengan suatu dilema apakah akan menggunakan teknologi baru yang ditawarkan dengan implikasi naiknya ongkos pelayanan ataukah tetap menggunakan cara-cara konvensional yang masih efektif dengan risiko akan kehilangan pangsa pasar. Manajemen rumah sakit dituntut untuk pandai memilih alternatifdalam memanfaatkan teknologi yang ditawarkan. Suatu koordinasi antar rumah sakit perlu dikembangkan untuk memanfaatkan secara bersama teknologi tertentu. Dengan cara ini,

investasi yang ditanam dapat dimanfaatkan secara bersama dengan optimal. Pengembangan pelayanan Pola penyakit dalam PJPT II secara berangsur-angsur akan berubah begitu pula permintaan (demand ) akan pelayanan kesehatan. Masyarakat akan menuntut pelayanan yang lebih bermutu dan efektif. Keadaan ini mengharuskan manajemen rumahsakit mulai memikirkan pola pelayanan yang perlu dikembangkan pada masa mendatang. Ada jenis-jenis pelayanan yang mungkin secara berangsur-angsur harus diciutkan tetapi sebaliknya ada juga pelayanan-pelayanan yang perlu dikembangkan bahkan mungkin perlu ada pelayanan baru yang harus mulai ditampilkan. Pembagian tempat-tempat perawatan menurut penyakit atau disiplin ilmu kedokteran perlu ditinjau lagi dan mungkin perlu dilakukan penyesuaian-penyesuaian agar pemanfaatan rumah sakit menjadi lebih efisien. Dibutuhkan kemampuan dari manajemen rumah sakit untuk melihat masa depan guna membuat pembaharuan-pembaharuan dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. 4) 5) Permintaan masyarakat Pada periode PJPT II rumah sakit akan dihadapkan kepada masyarakat yang lebih terdidik dan lebih mampu membeli pelayanan yang ditawarkan atau yang dibutuhkan. Masyarakat mengingini pelayanan yang mudah dan nyaman serta akhirnya memberikan kepuasan dalam arti penyakit sembuh dalam waktu yang cepat dengan service yang baik. Untuk ini rumah sakit harus memberikan informasi yang akurat dan tepat tentang service yang dapat diberikan kepada setiap pasien. Perlu dikembangkan suatu sistim pelayanan yang didasari pada QCT (quality, cost, time of delivery) yakni pelayanan dengan kualitas yang baik (Q) dan dengan ongkos yang dapat dipertanggung jawabkan (C) serta diberikan pada waktu yang cepat dan tepat (T). Keadaan tersebut perlu juga mendorong manajemen rumahsakit untuk memikirkan tentang kemungkinan perlu diperpanjangnya lama buka poliklinik rumah sakit (termasuk rumahsakit pemerintah) dan dikembangkannya sistem janji (appointment) menurut hari dan jam pelayanan, paling tidak untuk service-service tertentu. Sistem appointment akan mendidik health providerdan health consumer menj adi lebih disiplin dalam mematuhi waktu. Hukum dan Etik Dengan semakin majunya sebuah bangsa maka akan semakin tertib pula tata hukum di negara tersebut. Namun harus diakui bahwa pada masyarakat yang sedang berubah, tidak jarang penerapan tata hukum yang baru dapat menimbulkan masalah. Pada bulan September 1992 Indonesia telah memberlakukan undang-undang baru dalam bidang kesehatan yakni UU No. 23 tahun 1992. Tujuan UU tersebut adalah memberikan kepastian hukum terhadap pembangunan dan pelayanan kesehatan, perlindungan terhadap penerima pelayanan kesehatan dan perlindungan terhadap pemberi pelayanan kesehatan. Dengan diberlakukannya UU tersebut tuntut-menuntut (lawsues) antara 6)

12 Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus No. 90 1994

pasien dengan rumah sakit atau dokter akan lebih sering terjadi pada waktu-waktu mendatang. Untuk menghindari hal ini manajemen rumah sakit harus menyiapkan informasi-informasi umum tentang pelayanan rumah sakit. Begitu pula standarstandar dan prosedur-prosedur teknis dan administrasi harus dibuat secara tertulis mengikuti referensi resmi yang dikembangkan oleh pemerintah dan atau ikatan profesi. Perubahanperubahan yang tengah terjadi akan dapat pula menimbulkan benturan-benturan norma yang dapat mengakibatkan timbulnya pelanggaran-pelanggaran etik terutama pada rumah sakit-rumah sakit swasta. Suatu sistem untuk mencegah dan mengawasi pelanggaran etik ini perlu diperketat oleh manajemen rumah sakit. Persaingan yang semakin ketat antar rumah sakit-rumah sakit, terutama di kota-kota besar, mengharuskan manajemen rumah sakit untuk memperbaiki rumahsakitnya masing-masing disamping perlu ada koordinasi dan kerja sama antar rumah sakit. 7) Sistem Informasi Manajemen Dalam pelaksanaan sehari-hari, manajemen tidak lain suatu rangkaian pengambilan keputusan dengan mengikuti aturan main yang sudah ditetapkan menuju suatu tujuan tertentu. Maju mundurnya atau baik buruknya satu manajemen sangat dipengaruhi oleh mutu pengambilan keputusan dan hal terakhir ini sangat tergantung dari mutu informasi yang diperoleh dan kepandaian dari manajer untuk menggunakan informasi. Dengan demikian menjadi jelas bahwa bila rumah sakit mengingini manajemen yang baik sehingga dapat memberikan pelayanan yang bermutu, ia harus mengembangkan cara pengumpulan data dan informasi yang akhirnya bisa memberi input kepada manajemen untuk mengambil keputusan guna pembaikan pelayanan. Sistem tersebut disebut sebagai : sistem informasi manajemen rumah sakit, semakin besar dan semakin kompleks sebuah rumah sakit semakin perlu ia suatu sistem informasi manajemen yang komprehensif. Ada empat informasi yang dianggap prioritas untuk dikumpulkan dan dianalisis yakni : keuangan dan pembiayaan, tenaga, logistik (terutama obat) dan pelayanan (besarnya inpatient-outpatient). Semuanya ini harus dikaitkan secara integratif sehingga mempunyai makna bagi pengambilan keputusan manajemen. KEBIJAKSANAAN PENGEMBANGAN RUMAH SAKIT Rumah Sakit merupakan bagian integral dari keseluruhan sistem pelayanan kesehatan yang dikembangkan melalui rencana pembangunan kesehatan sehingga pengembangan Rumah Sakit pada saat ini tidak lepas dari Kebijaksanaan Pembangunan Kesehatan yaitu harus sesuai dengan Garis-garis Besar Haluan Negara, Sistem Kesehatan Nasional dan Repelita bidang Kesehatan serta peraturan dan perundang-undangan lain. Sedangkan arah dan kebi jaksanaan dari pembangunan telah ditetapkan dal am kebijaksanaan pokok pembangunan kesehatan seperti di bawah ini. KEBIJAKSANAAN POKOK PEMBANGUNAN KESEHATAN

1) Pembangunan kesehatan diarahkan untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia serta kualitas kehidupan dan usia harapan hidup manusia, meningkatkan kesejahteraan keluarga dan masyarakat, serta untuk mempertinggi kesadaran masyarakat akan pentingnya hidup sehat. Perhatian khusus diberikan pada golongan masyarakat yang berpenghasilan rendah, daerah kumuh perkotaan, daerah pedesaan, daerah terpencil dan kelompok masyarakat yang hidupnya terasing, daerah transmigrasi, serta daerah pemukiman baru. 2) Pengelolaan kesehatan yang terpadu perlu lebih dikembangkan agar dapat lebih mendorong peran serta masyarakat, termasuk dunia usaha, dalam pembangunan kesehatan. Kualitas pelayanan kesehatan ditingkatkan dan jangkauan serta kemampuannya diperluas agar masyarakat, terutama yang berpenghasilan rendah, dapat menikmati pelayanan yang berkualitas dengan terus memperhatikan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran secara serasi dan bertanggung jawab. 3) Pengadaan dan peningkatan sarana kesehatan perlu terus dikembangkan. Tenaga kesehatan dan tenaga penunjang kesehatan lainnya ditingkatkan kualitas dan kemampuannya serta persebarannya terus diupayakan agar merata dan menjangkau masyarakat di daerah terpencil. Penyediaan obat dan alat kesehatan yang makin merata dengan harga yang terjangkau oleh rakyat banyak ditingkatkan melalui pengembangan industri peralatan kesehatan dan industri farmasi yang makin maju dan mandiri, yang didukung oleh industri bahan baku obat yang andal melalui penguasaan ilmu pengetahuan dan teknologi. 4) Upaya perbaikan kesehatan masyarakat terus ditingkatkan antara lain melalui pencegahan dan pemberantasan penyakit menular, penyediaan lingkungan pemukiman, perbaikan gizi, penyediaan air bersih, penyuluhan kesehatan, serta pelayanan kesehatan ibu dan anak. Perlindungan terhadap bahaya penyalahgunaan obat, zat adiktif, dan narkotika, terutama bagi generasi muda, serta pencemaran lingkungan perlu diberikan perhatian khusus; juga pengawasan ketat terhadap obat, makanan dan minuman. Penelitian dan pengembangan kesehatan perlu terus dilanjutkan antara lain untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. 5) Pelayanan kesehatan baik oleh pemerintah maupun peran serta masyarakat harus mengindahkan prinsip kemanusiaan dan kepatutan dengan memberikan perhatian khusus kepada fakir miskin, anak-anak dan penduduk usia lanjut yang terlantar. Semua usaha untuk mewujudkan jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat perlu dikembangkan dengan upaya memasyarakatkan pembiayaan kesehatan oleh masyarakat berdasarkan prinsip gotong royong. 6) Pengobatan tradisional yang secara medis dapat dipertanggungjawabkan terus dibina dalam rangka perluasan dan pemerataan pengobatan tradisional sebagai warisan budaya bangsa terus ditingkatkan dan didorong usaha pengembangannya melalui penggalian, penelitian, pengujian, dan pengembangan serta penemuan obat-obatan, termasuk budidaya tanaman obat tradisional yang secara medis dapat dipertanggungjawabkan. Pengembangan rumah sakit sangat dipengaruhi oleh faktor-

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No.90, 1994

13

faktor demografi, epidemiologi, sosial ekonomi, permintaan akan pelayanan, sistem pembiayaan dan kemajuan iptek. Karenanya, suatu kebijaksanaan dalam pengembangan rumah sakit harus memperhatikan kecenderungan faktor determinan di atas. Selain itu pengembangan rumah sakit juga tidak dapat lepas dari kebijaksanaan pokok pembangunan kesehatan. Dengan melihat kecenderungan determinan kesehatan, kecenderungan keadaan kesehatan, keadaan rumah sakit dan hasil-hasil yang telah dicapai pada saat ini serta tantangan manajemen rumah sakit pada PJPT II maka perlu ditetapkan kebijaksanaan pengembangan rumah sakit dalam PJPT 11. KEBUAKSANAAN PENGEMBANGAN RUMAH-SAKIT DALAM PEMBANGUNAN JANGKA PANJANG TAHAP II : 1) Pembangunan Rumah Sakit baru Pembangunan rumah sakit baru dan penambahan tempat tidur dari rumah sakit yang ada akan dijalankan terus sesuai dengan permintaan yang ada (mekanisme pasar). Penambahanpenambahan rumah sakit baru terutama dijalankan dengan memperhatikan perkembangan sosial ekonomi masyarakat. Pemerintah tetap bertanggung jawab terhadap pembangunan rumah sakit di daerah-daerah yang kurang mampu guna menjamin pemerataan untuk menikmati hasil-hasil pembangunan. Setiap pembangunan rumah akit baru harus didahului oleh studi kelayakan untuk menjamin tetap berjalannya rumah sakit tadi pada masa-masa mendatang dan dipenuhinya kaidah serta standar rumah sakit. Jumlah rumah sakit di suatu tempat akan dikendalikan dengan memperhatikan rasio tempat tidur terhadap penduduk dan sistem pembiayaan serta pricing policy (misal asuransi), pembangunan rumah sakit dilaksanakan dengan menyertakan peran serta masyarakat dan swasta yang semakin besar. 2) Pelayanan Rumah Sakit Pelayanan rumah sakit harus mendukung pelayanan kesehatan dasar seperti Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Posyandu. Dukungan ini dijalin dalam suatu sistem rujukan medik dan rujukan kesehatan yang selaras dengan pembangunan sistem pembiayaan melalui asuransi kesehatan/JPKM. Rumah sakit dikelola secara efisien untuk menjamin meningkatnya mutu dan cakupan pelayanan yang akhirnya mempunyai dampak nyata terhadap perbaikan derajat kesehatan masyarakat. Untuk itu perlu diterapkan dan dijalankan penggunaan standar pelayanan, dalam rangka peningkatan mutu dan akreditasi rumah sakit disamping penggunaan obat secara rasional dengan memanfaatkan obat generik. Menjalankan fungsi sosial yang tercermin dalam pelayanan bagi mereka yang tak mampu, kegiatan pelayanan di luar rumah sakit, penyuluhan kesehatan, turut serta dalam sistem asuransi kesehatan/JPKM, dan lain sebagainya. 3)
14

yang berasal dari masyarakat yang dimobilisasi melalui sistem asuransi/JOKM. Rumah sakit pemerintah secara berangsurangsur dikembangkan menjadi unit swadana sedangkan sumber dana yang berasal dari pemerintah dan yang dimobilisasi dari swasta dan masyarakat harus digunakan secara efisien dan dialokasikan secara cermat menurut prioritas dan masalah yang dihadapi. Setiap orang yang menikmati pelayanan kesehatan di rumah sakit akan dikenai kewajiban membayar sesuai dengan nilai jasa yang diterimanya. Untuk ini perlu dikembangkan sistem tarif berjenjang yang mendasarkan kepada pengeluaran yang berimbang dengan pemasukan (cost recovery), satuan biaya (unit cost) dan kemampuan daya beli masyarakat. Agar terjamin adanya pemerataan pelayanan, tarif dikembangkan dengan asas subsidi bersilang (cross subsidy) sehingga mereka yang tak mampu tetap terlindungi dan dapat menikmati pelayanan kesehatan yang dibutuhkan. 4) Peran Serta Masyarakat dan Swasta Untuk meningkatkan peran serta masyarakat dan swasta perlu dikembangkan sistem yang insentif termasuk kemudahan dalam perizinan, rumah sakit boleh didirikan oleh badan hukum (termasuk PMDN dan PMA) disamping oleh yayasan. Pemerintah akan tetap memberikan bantuan dan perlindungan terhadap rumah sakit. Masyarakat dan swasta akan diberikan peran yang semakin besar dalam pelaksanaan pembangunan dan pengembangan rumah sakit. Pemerintah akan lebih banyak berperan dalam merumuskan kebijaksanaan (termasuk menetapkan standarstandar), pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan rumah sakit. Ikatan profesi akan membantu pemerintah dalam perumusan kebijaksanaan dan pengawasan serta peningkatan mutu pelayanan dan mutu tenaga kesehatan. 5) Ketenagaan Penempatan dan penyebaran tenaga kesehatan yang bekerja di rumah sakit akan terus ditingkatkan sehingga jumlah dan susunan tenaga kesehatan di rumah sakit mencapai standar yang sudah ditetapkan. Penempatan dokter spesialis akan ditingkatkan dengan prioritas melengkapi rumah sakit kelas C di seluruh Indonesia sesuai dengan pemerataan penempatan tenaga. Guna mengatasi kekurangan pelayanan spesialistik di tempat-tempat terpencil yang membutuhkan, dokter-dokter umum terpilih akan dilatih secara khusus dalam bidang spesialisasi tertentu (semi spesialis). Rumah sakit swasta diberikan kemudahan untuk memperoleh dokter-dokter spesialis khususnya para dokter spesialis yang sudah menyelesaikan masa bakti ke-2. Secara berangsurangsur rumah sakit swasta akan diberi bantuan agar mempunyai dokter dan dokter spesialis yang full time. Rumah sakit swasta diperkenankan mengirimkan dokter umumnya untuk mengikuti pendidikan spesialisasi. Prioritas diberikan kepada rumah sakit di periferi. 6) Manajemen Rumah sakit secara berangsur-angsur harus dikelola dengan

Pembiayaan Pembiayaan rumah sakit mengutamakan sumber-sumber

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

memperhatikan prinsip-prinsip ekonomi pelayanan kesehatan, sebagai bentuk produksi jasa, dapat ditingkatkan mutunya. Dalam kaitan ini, rumah sakit akan dilengkapi dengan perangkat organisasi yang lebih sesuai sebagai institusi sosial-ekonomi. Dengan semakin meningkatnya hubungan kerja dan semakin beragamnya jenis pelayanan, perlu dikembangkan sistem informasi manajemen rumah sakit yang menyangkut informasi sumber daya, pelayanan dan kegiatan rumah sakit. Untuk ini rumah sakit secara berangsur-angsur harus meningkatkan pengolahan data secara elektronik (electronic data processing). Staf manajemen rumah sakit perlu memperoleh pendidikan dan latihan yang menunjang perubahan-perubahan sistem

manajemen rumah sakit menuju pembentukan career-planning dalam manajemen atau administrasi rumah sakit. 7) Teknologi Kedokteran Pemanfaatan teknologi kedokteran akan digalakkan terus dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan menuju perbaikan derajat kesehatan yang merupakan bagian dari kesejahteraan umum masyarakat. Teknologi kedokteran yang digunakan harus disesuaikan dengan prioritas masalah kesehatan yang ada dan kemampuan pembiayaan pemerintah dan masyarakat. Pemanfaatan teknologi kesehatan harus dikaitkan dengan upaya mengefisiensikan kegiatan-kegiatan rumah sakit.

Kalender Kegiatan Ilmiah

March 1920, 1994 Instructional Course & Video-Urogynecology Update Singapore Information : Secretariat, Society for Continence (Singapore), c/o Division of Urology, Department of Surgery, Toa Payoh Hospital, Toa Payoh Rise, Singapore 1129. April 29 May 2, 1994 lst IFSSH Western Pacific Regional Workshop Hong Kong Information : Dr LK Hung, Secretary, lst IFSSH Western Pacific Regional Workshop, Department of Orthopaedics and Traumatology, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong.

May 2124, 1994 11th Regional Conference of Dermatology Singapore Information : Secretariat, 1 lth Regional Conference of Dermatology, c/o Conference and Exhibition Management Services Pte Ltd, #09-43 World Trade Centre, Singapore 0409. June 16-18, 1994 International Conference on Biomedical Periodicals Beijing Information : c/o Dr Jiang Yongmao, International Conference on Biomedical Periodicals, Chinese Medical Association, 42 Dongsi Xidajie, Beijing 100710, China.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

15

Tinjauan Perkembangan Perumah-Sakitan dalam PJPT 11

Samsi Jacobalis Jakarta

Paul Samuelson :"........ akhirnya harus kita sadari bahwa ekonomi bukanlah ilmu eksakta, dan tidak ada di antara kita yang dapat melihat lebih jauh daripada dua tahun ke muka" (Algemeen Dagblad, 17 April 1993). George R. Terry :"The future begins with the present; it is not an immense and sudden jump to a distant destination" (Bukunya : Principles of Management). MEREKA MASA DEPAN Pendapat dua pakar di atas agaknya bertentangan satu dengan yang lain. Jika bersandar pada pendapat Samuelson tidak ada yang dapat memprakirakan bagaimana perkembangan ekonomi Indonesia (dan searah dengan itu bagaimana perkembangan perumah-sakitan kita) nanti dalam PJPT II (19942019). Sebaliknya jika mengandal pada Terry, PJPT II bukanlah loncatan mendadak ke sasaran yang jauh di depan. PJPT II adalah sinambung dengan PJPT I. PJPT II adalah era tinggal landas, setelah landasnya sendiri (PJPT I) cukup kokoh untuk menjamin keselarriatan "penerbangan" selanjutnya. Artinya hari esok dalam pembangunan adalah kelanjutan hari ini. Masa depan dibangun sehari demi sehari sejak masa lalu. Masa depan dapat direka berdasarkan kenyataan hari ini dan hari-hari yang sudah dilewati. Kita mencoba sepakat dengan Terry dengan membuat proyeksi tentang transisi kesehatan di masa depan bertolak dari data perkembangan selama PJPT I. Dari proyeksi itu dicoba dibuat tinjauan tentang kemungkinan perkembangan rumah sakit dalam PJPT II, sebagai rekaan respons terhadap tantangan memenuhi kebutuhan kesehatan di waktu itu nanti. Namun demikian disadari sepenuhnya proyeksi itu dapat meleset sama sekali, karena seperti kata Samuelson (pemenang hadiah Nobel yang dianggap ahli ekonomi terbesar yang sekaMakalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo , Jakarta . 21 25 November 1993.

rang masih hidup), tidak ada orang yang dapat melihat terlalu jauh ke depan. Apalagi kebutuhan kesehatan masa depan itu dipengaruhi oleh begitu banyak variabel yang sebagian besar tidak eksak sifatnya. AKHIR PJPT I, IDAMAN DALAM PJPT II Selama 25 tahun terakhir Indonesia telah menikmati pertumbuhan ekonomi yang cukup kuat. Pembangunan kesehatan sejalan dengan pertumbuhan ekonomi itu. Dalam naskah GarisGaris Besar Haluan Negara 1993 diikhtisarkan tentang pencapaian sektor kesehatan sebagai berikut :"Dalam PJPT I pelayanan kesehatan telah meningkat dan telah mampu menjangkau hampir seluruh lapisan masyarakat. Pembangunan di bidang kesehatan serta keluarga berencana telah berhasil meningkatkan usia harapan hidup dan menekan laju pertumbuhan penduduk yang didukung oleh perumahan dan pemukiman yang layak". Ikhtisar yang dinyatakan hanya dalam beberapa kalimat itu kedengarannya sederhana sekali. Padahal untuk mencapai itu sangat besar modal manusia (human capital) dan sumberdaya Iain yang sudah dikerahkan. Keberhasilan lain yang juga secara tidak langsung besar dampaknya pada status kesehatan bangsa adalah : Kita sudah swasembada dalam kebutuhan paling pokok,

16

Cermin Dunia Kedokteran . Edisi Khusus No. 90, 1994

yaitu pangan dan sandang. - Selama 25 tahun bangsa Indonesia sudah belajar dan berpengalaman membangun di segala bidang. Kurva belajar ini sangat besar artinya sebagai modal untuk meneruskan pembangunan. Pengalaman ini meningkatkan harkat dan harga diri sebagai bangsa. Beberapa bulan lagi kita akan mengawali PJPT II. Hal khusus dalam PJPT II adalah dijadikannya manusia lndonesia sebagai fokus pembangunan, baik sebagai insan maupun sebagai sumberdaya untuk pembangunan itu sendiri, termasuk pembangunan kesehatannya. Dengan pengembangan manusia yang didukung oleh pertumbuhan ekonomi yang mantap, diidamkan bangsa Indonesia akan menjadi maju dan mandiri. Dalam PJPT II pembangunan sektor kesehatan dimasukkan dalam kelompok pembangunan bidang kesejahteraan rakyat . pendidikan dan kebudayaan. Ini tepat sekali, karena meang masalah kesehatan bangsa pada dasarnya adalah masalah ekonomi, sosial dan budaya, tidak semata-mata masalah mencegah dan mengobati penyakit. Memecahkan masalah kesehatan secara nasional adalah soal keluar dari lingkaran kemiskinan yang ditandai oleh kurang makan, penyakit rakyat, lingkungan hidup yang tidak sehat, kebodohan dan jumlah anak yang terlalu banyak. Keadaan ideal yang diidamkan (menurut GBHN 1993) adalah : meningkatnya derajat kesehatan masyarakat serta meningkatnya mutu dan kemudahan pelayanan kesehatan yang harus makin terjangkau oleh seluruh lapisan masyarakat, serta meningkatnya gizi dan membudayanya sikap hidup bersih dan sehat, didukung dengan pembangunan perumahan dan pemukiman yang layak. Semua itu tidak sesederhana seperti yang dirumuskan di atas. Masih sangat besar modal manusia dan sumberdaya lain yang dibutuhkan untuk mendukungnya. Dalam arti luas banyak variabel ekonomi, sosial dan budaya yang akan berpengaruh dalam mencapai idaman nasional itu. Dalam arti lebih sempit pencapaian idaman itu akan tergantung dari perkembangan sistim ;layanan kesehatan nasional, termasuk perkembangan perumah-sakitan. Perkembangan itu tergantung pada beberapa faktor utama : 1. Perkembangan kebutuhan kesehatan bangsa (health need). 2. Kemampuan sumberdaya untuk mendukung pemenuhan kebutuhan itu (health recources). 3. Kebijakan kesehatan nasional (health policy). "Health policy" adalah kebijakan pemerintah yang hcrtuiuan menyediakan dan menyampaikan layanan kesehatan yang bermutu kepada setiap warga negara tanpa membedakan kedudukan sosial dan kemampuan ekonominya. Kebijakan nasional untuk memenuhi kebutuhan kesehatan dalam PJPT II sukar diperkirakan sekarang. Garis-garis kebijakan itu ditentukan 5 tahun sekali dalam GBHN dan dirinci dalam Repelita, didasarkan pada perkembangan kebutuhan kesehatan dan perkembangan kemampuan sumberdaya untuk mendukungnya waktu itu nanti. Yang mungkin dapat dipastikan dari sekarang adalah bahwa pemerintah akan membuka kesm-patn ang makin luas bagi swasta, termasuk seasta asing, untuk y herperan dalam industri kesehatan kita.

PERUBAHAN DALAM LINGKUNGAN LAYANAN KESEHATAN Perkembangan kebutuhan kesehatan di masa depan ditentukan oleh transformasi dan transisi dalam lingkungan layanan kesehatan yang sudah berlangsung sejak dua dekade terakhir dan akan berlanjut. Di antara perubahan berlanjut yang akan besar dampaknya pada kebutuhan kesehatan kita dalam PJPT II adalah : Transformasi ekonomi dan sosial Transisi demografi Transisi epidemiologi Perkembangan ilmu dan teknologi Perubahan dalam tatanan global. Dinamika perubahan dalam unsur-unsur tersebut di atas sudah berlangsung sejak bagian terakhir Repelita I, sejak ekonomi kita mulai ditata kembali dan diangkat dari tepi jurang keambrukan. Transisi dan transformasi dalam unsur-unsur itu saling terkait dan mempengaruhi satu terhadap yang lain. Hal-hal yang pokok tentang beberapa transisi itu akan ditinjau, dengan tujuan mencoba memprakirakan keadaan pada akhir transisi demografi dan akhir transisi epidemiologi nanti, yaitu proyeksi tentang penduduk Indonesia dan pola penyakit serta status kesehatannya dalam PJPT II. Dari proyeksi keadaan itu akan diprakirakan kebutuhan kesehatan kita sebagai bangsa waktu itu nanti. Dari prakiraan perkembangan kebutuhan itu akan dicoba diantisipasikan perkembangan perumah-sakitan kita. TRANSFORMASI EKONOMI DAN SOSIAL Sebagai kelanjutan kegiatan pembangunan sebelumnya, Indonesia diharapkan sudah menjadi negara industri dalam PJPT II. Di waktu itupun nanti titik berat pembangunan (masih) diletakkan pada pembangunan bidang ekonomi, yang merupakan penggerak utamapembangunan bidang-bidang lainnya, termasuk sektor kesehatan. Titik berat pada pembangunan ekonomi berarti transisi dari ekonomi yang didominasi oleh pekerjaan di sektor pertanian ke pekerjaan di sektor industri dan jasa akan berlanjut. Transisi ini akan lebih terpacu karena lahan bertani untuk petani perorangan akan semakin sempit, dan orang-orang muda akan semakin enggan meneruskan tradisi bertani. Mereka akan lebih tergiur oleh lapangan kerja di sektor industri dan jasa. Pendapatan dari bertani umumnya kebih kecil dibandingkan dengan upah memburuh di pabrik atau proyek pembangunan. Dampak sosialnya adalah berlanjutnya proses urbanisasi, yaitu persentase penduduk kota akan makin meningkat dibandingkan dengan persentase penduduk desa. Para ahli kependudukan memproyeksikan dalam tahun 2020 lebih daripada separuh penduduk Indonesia tinggal di perkotaan, belum terhitung mereka yang tinggal di pedesaan tetapi pergi-pulang ke perkotaan (Ananta dan Sirait). Industrialisasi dan urbanisasi besar dampaknya pada lingkungan, yang pada gilirannya berarti meningkatnya masalah kesehatan dan potensi bertambahnya jumlah dan jenis penyakit. Kepadatan penduduk kota tentu mengakibatkan masalah lingkungan hidup. Pemukiman padat menimbulkan masalah. Sampah dan limbah akan makin sukar untuk ditanggulangi. Air
Cermin Dunia Kedokteran,Misi KhususNo. 90, 1994 17

bersih sebagai kebutuhan primer akan semakin kritis. Pengendalian penyakit yang dapat ditularkan harus semakin ketat. Masalah-masalah psiko-sosial sebagai akibat kepadatan pemukiman akan besar pula pengaruhnya pada kesehatan jiwa banyak orang. Demikian juga kasus kelainan kejiwaan akan meningkat sebagai akibat ketegangan kehidupan kota yang semakin kompetitif. Narkotika dan ketergantungan obat akan pula menjadi masalah global yang makin sukar dikendalikan. Diperkirakan akan meningkat juga masalah sosio-medik yang terkait dengan alkoholisme yang tahun-tahun terakhir makin tampak di permukaan, terutama di antara orang-orang muda. Di sisi lain pertumbuhan ekonomi yang diproyeksikan akan tetap tinggi (6 6,5% s/d tahun 2000) akan makin meningkatkan derajat kesejahteraan masyarakat, sekalipun tidak merata. Golongan yang sejahtera akan makin berubah gaya hidup dan pola budayanya. Sistem nilai mereka akan sangat berubah. Tingkat pendidikan masyarakat akan makin meningkat. Informasi akan semakin global. Transformasi dan mobilisasi semakin mudah. Telekomunikasi makin lancar, sehingga jarak geografis makin menjadi tidak penting. Menteri Ketua Bappenas Ginanjar Kartasasmita yakin setelah dua Pelita pertama PJPT 11 tidak akan ada lagi rakyat yang hidup di bawah garis kemiskinan (Suara Pembaruan, 20 September 1993). Semua itu akan berakibat kebutuhan dan tuntutan secara umum akan makin meningkat, juga terhadap layanan kesehatan. Harga pemeliharaan kesehatan (atau harga mengobati penyakit) akan semakin mahal. Harga itu bukan ditentukan oleh biaya pemeliharaan kesehatan an sich, melainkan juga oleh biayabiaya lain di luar kebutuhan kesehatan dalam arti sesungguhnya: Dapat dibandingkan dengan penentuan harga untuk menginap di hotel berbintang tiga dengan di hotel berbintang lima. Kegiatan yang dilakukan di 2 hotel itu adalah sama, yaitu menumpang tidur, tetapi harga tidur di 2 tempat itu jauh berbeda. Untuk masyarakat yang semakin sejahtera tingkat hidupnya, harga pemeliharaan kesehatan akan semakin meningkat karena ditambah dengan tuntutan kemudahan dan kenyamanan. Semua itu diperkirakan akan mengakibatkan polarisasi yang semakin tajam dalam sistem layanan kesehatan; layanan untuk golongan mampu akan semakin berbeda dengan layanan untuk masyarakat golongan bawah. Akan terjadi apa yang dinamakan two tiers health care system. Kesenjangan yang terlalu jauh antara 2 kelas layanan kesehatan itu perlu dicegah sejak jauh-jauh; dampak sosial dan politiknya akan dapat merunyamkan. TRANSISI DEMOGRAFI Situasi kependudukan di Indonesia (dan hampir di semua negara berkembang) sedang mengalami perubahan secara dramatis, secara kuantitatif maupun kualitatif. Angka kematian bayi (IMR) dan angka kematian ibu (MMR) sangat menurun. Harapan hidup waktu lahir sudah jauh meningkat. Dari aspek kuantitatif sasaran yang ingin dicapai dalam PJPT 11 tentulah zero-growth atau minimal growth, entah dalam tahun berapa dan pada jumlah penduduk berapa juta. Sebelum itu tercapai jumlah penduduk Indonesia akan tetap bertambah tiap tahun dengan angka jutaan,
18

sekalipun angka pertambahan penduduk suatu waktu nanti sudah dapat ditekan sampai di bawah satu persen. Dari aspek kualitatif hal yang dapat dipastikan akan terjadi adalah bahwa penduduk Indonesia akan semakin menua, karena akan semakin panjangnya usia harapan hidup pada waktu lahir dan meningkatnya mutu kehidupan. Lembaga Demografi Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia memproyeksikan penduduk Indonesia dalam tahun 2015 akan berstruktur sebagai berikut : Jumlah 245 388 204 Usia s/d 19 th 79 028 429 = 32.21% Usia 60 s/d 75+ 24 446 290 = 9.97% Angka-angka yang diproyeksikan di atas menunjukkan bahwa pada akhir PJPT II nanti diperkirakan : Penduduk Indonesia akan menjadi hampir 1/4 milyar 1 di antara setiap 3 orang adalah balita sampai remaja (belum produktif) 1 di antara setiap 10 orang adalah berusia lanjut (tidak produktif lagi dan cenderung tidak sehat). Kelompok ini akan meruipakan beban sosial dan beban ekonomi yang tidak kecil artinya. Tuntutan kelompok ini akan sumberdaya untuk layanan kesehatan akan cukup besar. (Angka-angka di atas berasal dari penghitungan Ananta dan Arifin: Projection of Indonesian Population 19902020). TRANSISI EPIDEMIOLOGI Dalam PJPT II pola penyakit diperkirakan sudah beralih kepada pola penyakit masyarakat sejahtera : penyakit kardiovaskuler, kanker, korban kecelakaan lalu limtas, stroke, penyakit degeneratif dan usia lanjut, alkoholisme, ketergantungan obat, risiko karena pekerjaan. Para ahli memperkirakan sekitar tahun 2000 episenter ledakan epidemi penyakit AIDS akan berada di Asia, yang bukan hanya akan merupakan masalah kesehatan, namun juga masalah sosial dan ekonomi yang berat. Sukar diramalkan bagaimana dampak pemanasan global dan kerusakan ekologi lainnya terhadap kesehatan manusia nanti. PERKEMBANGAN ILMU DAN TEKNOLOGI Perkembangan ilmu kedokteran sangat cepat. Dikatakan orang sekitar 60% dari tingkat perkembangan saat ini telah terjadi dalam 23 dekade terakhir, termasuk tindakan-tindakan heroik seperti transplantasi jantung dan organ-organ vital lain. Semua itu dimungkinkan karena didukung oleh perkembangan teknologi yang juga sangat menakjubkan. Teknologi kedokteran adalah himpunan pengetahuan, keterampilan dan prosedur melakukan tindakan medis. Sebenarnya alat hanyalah salah satu aspek saja dari pengertian teknologi secara luas itu. Namun saat ini teknologi diidentikkan orang dengan alat untuk diagnosis dan terapi, malahan akhir-akhir ini cenderung lebih disempitkan lagi dalam pengertian alat bertekno logi tinggi (hi-tech). Sikap umum terhadap teknologi dalam bidang medis saat ini masih bermuka dua. Di satu pihak ingin dimiliki dan dikuasai untuk mengejar ketertinggalan, di pihak lain masih besar kecurigaan terhadapnya. Terutama karena masih sangat tingginya

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

investasi untuk itu dan kekuatiran kemungkinan terjadinya beberapa dampak negatif, antara lain penyalah-gunaan teknologi (technology abuse). Dalam banyak negara memang terbukti bahwa teknologi tinggi adalah salah satu penyebab makin melonjaknya biaya layanan kesehatan. Teknologi tentu akan makin berkembang dan canggih. Namun dalam PJPT II diharapkan sudah tercapai secara wajar keseimbangan antara kebutuhan dan pemanfaatan teknologi secara tepat. Dengan health policy yang tepat saat itu nanti diharapkan teknologi akan menentukan tingkat layanan kesehatan yang dapat diberikan secara optimal, teknologi akan menjadi lebih efektif-biaya. Di samping itu kecanggihan teknologi kedokteran akan membuat asuhan medis menjadi lebih aman dan Iebih menyenangkan bagi pasien. Sekarang pun orang sudah membuat antisipasi bahwa 70% dari pembedahan yang sekarang dilakukan di rumah sakit, berkat dukungan teknologi dalam waktu tidak terlalu lama lagi akan lazim dikerjakan tanpa pasien perlu dirawat. Ini berarti efisiensi dan kemudahan bagi pasien, serta kebutuhan tempat tidur rumah sakit akan berkurang. Ilmu kedokteran akan semakin maju, didukung oleh perkembangan biologi molekuler, bioteknologi, rekayasa genetik, pengertian yang lebih mendalam tentang ensim, hormon dan lain-lain. Dalam PJPT II banyak penyakit diperkirakan sudah dapat dideteksi sebelum gejala paling dini terasa. Ini akan berarti lebih lagi pergeseran perhatian pada upaya prevensi. Kanker pun diharapkan sudah akan dapat dicegah dengan imunisasi , dan pengobatannya akan menjadi lebih efektif. Berbagai penyakit yang sampai sekarang dianggap tidak dapat disembuhkan (seperti beberapa penyakit turunan, gangguan sistem immun, cystic fibrosis) berkat teknologi terapi gen akan dapat dicegah dan diatasi. Semua itu akan mengakibatkan hidup manusia dapat diperpanjang. Konsekuensi lain adalah biaya sosial untuk layanan kesehatan juga akan meningkat. Hal-hal yang terkait dengan perkembangan ilmu dan teknologi di atas akan besar dampaknya terhadap kebutuhan dan profil rumah sakit dalam PJPT II. Hospitalisasi terutama hanya untuk kasus-kasus gawat darurat, kasus yang memerlukan tindakan "berat" seperti transplantasi organ, penyakit menahun dan penyakit karena usia lanjut. Diharapkan dalam PJPT II Indonesia tidak lagi hanya se. bagai konsumen ilmu dan teknologi kedokteran yang diimpor dari negara lain. Dengan pengembangan sumberdaya manusia dan peningkatan kemampuan penelitian Indonesia sudah akan lebih mandiri. PERUBAHAN TATANAN GLOBAL Dunia akan menjadi semakin sempit. Batas-batas negara akan semakin tidak ada artinya dalam lalu lintas uang, barang dan jasa, termasuk jasa kesehatan. Budaya dan gaya hidup dengan segala dampak positif dan negatifnya menjadi global, berkat keterbukaan informasi yang tidak mungkin dibendung dengan cara apapun. Jika kecenderungan seperti sekarang akan berlanjut seluruh dunia akan menjadi satu pasar bebas yang dikuasai oleh perusahaan-perusahaan transnasional raksasa. Ungkapan global village atau global supermarket akan benar .

benar menjadi kenyataan. Salah satu ciri utama daripada pasar bebas demikian adalah persaingan yang keras untuk memperebutkan konsumen. Indonesia yang nanti akan berpenduduk seperempat milyar, dengan tingkat pertumbuhan ekonomi yang diharapkan terus kuat, akan merupakan pasar yang sangat diincar, termasuk oleh bisnis kesehatan transnasional dengan jaringan global. Jaringan perumah-sakitan mereka akan menancapkan cabang atau satelitnya di negara kita. Dalam kaitan ini perlu dikaji secara teliti saran World Bank dalam laporannya tahun 1993 : harus ada persaingan bebas dalam layanan kesehatan dan jangka ada proteksi untuk industri kesehatan domestik terhadap kompetisi internasional Rupanya Bank Dunia yang didominasi oleh negara-negara kaya ini benar-benar berorientasi pasar bebas, yang dalam banyak hal berarti bebas bagi yang kuat, kematian bagi yang lemah ! Itu semua jika tatanan global dikaji hanya dari pendekatan sosialekonomi dan bisnis secara sederhana. Di samping itu masih banyak variabel lain yang dapat sangat besar pengaruhnya, namun sukar diantisipasikan sekarang. Semua rekaan di atas tidak ada nilainya sama sekali jika terjadi kejutan-kejutan hebat dalam tatanan global (dan juga tatanan nasional atau regional) yang menyangkut perimbangan kekuatan senjata, gangguan stabilitas dan keamanan, pergeseran kekuatan politik nasional dan internasional, krisis ekonomi dan keuangan, perang, desintegrasi suatu blok kekuatan atau suatu negara adikuasa. Ingat : dua puluh tahun yang lalu tidak ada yang berpikir salah satu blok adikuasa dapat runtuh berkeping-keping. Perlu juga diikuti dengan seksama perkembangan Cina sebagai negara adikuasa baru, dengan segala dampaknya terhadap kita, juga terhadap industri kesehatan dan perumah-sakitan. PENINGKATAN KEBUTUHAN KESEHATAN DALAM PJPT II Transisi kesehatan karena dinamika dalam unsur-unsur lingkungan kesehatan seperti dipaparkan di atas akan mengakibatkan peningkatan kebutuhan kesehatan dalam PJPT II. Pemenuhan kebutuhan yang meningkat itu harus dapat didukung oleh keberhasilan pembangunan ekonomi, sosial dan budaya yang berlanjut (sustainable development). Ini antara lain harus berarti keberhasilan mengentas rakyat paling bawah ke atas garis kemiskinan dengan menyediakan lapangan kerja yang layak, meningkatkan mutu gizi, meningkatkan pendidikan minimal, memperbaiki lingkungan hidup, memperbaiki pemukiman dan perumahan, membudayakan gaya hidup sehat, membudayakan keluarga berencana. Hal-hal itu adalah sarana dasar untuk hidup sehat. Dalam arti lebih sempit pemenuhan kebutuhan itu akan berarti : 1. Peningkatan volume layanan karena jumlah manusia yang dilayani akan bertambah dengan sekitar 50 juta orang. 2. Peningkatan mutu layanan disesuaikan dengan tuntutan obyektif (transisi demografi dan epidemiologi, perkembangan il mu dan teknologi, persaingan) dan tuntutan subyektif (karena peningkatan pendidikan, kesejahteraan, gaya hidup, sistem nilai
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 19

masyarakat). Memenuhi semua kebutuhan tadi dalam PJPT II (atau kapan saja) pada dasarnya adalah masalah penyediaan sumberdaya (sumberdaya manusia, sarana, dana, teknologi, dan lain-lain) yang memadai. Pembiayaan layanan kesehatan di masa yang akan datang mau tidak mau harus menjadi beban bersama antara pemerintah dan swasta menurut komposisi bauran (public-private mix) yang disesuaikan dengan perkembangan keadaan nanti. Melihat kecenderungan privatisasi yang sekarang terjadi secara global, besar kemungkinan dalam PJPT II peran serta swasta dalam pembiayaan kesehatan akan menjadi lebih besar lagi ketimbang peran pemerintah. Untuk mengurangi beban anggaran pemerintah bagi layanan kesehatan, pemerintah perlu menyesuaikan kebijakan kesehatannya. Yang mungkin dilakukan antara lain adalah mengurangi secara drastis perannya sebagai penyelenggara rumah sakit. Seperti diketahui sampai sekarang sekitar 60% anggaran belanja pemerintah untuk kesehatan terserap oleh subsektor rumah sakit. Ini tidak mengherankan karena rumah sakit adalah konsentrasi tenaga ahli dan teknologi yang mahal. Oleh karena itu sebaiknya pemerintah mengurangi jumlah rumah sakit yang dimiliki dan dioperasikannya sendiri. Rumah sakit yang dibiayai atau disubsidi oleh pemerintah sebaiknya hanya tinggal rumah sakit pendidikan dan penelitian, rumah sakit khusus tertentu dan rumah sakit untuk masyarakat tidak mampu. Rumah sakit jenis lain seyogyanya diserahkan kepada swasta penyelenggaraannya. Pemerintah jangan sampai menjadi pesaing bagi swasta dalam penyelenggaraan rumah sakit. Orang-orang pemerintah hendaknya menghilangkan paradigma bahwa "swasta mau enaknya saja, pemerintah kebagian yang tidak enak". Untuk "yang tidak enak itu" masyarakat (termasuk sektor swasta) ikut membiayai melalui pajak dan iuran langsung maupun tidak langsung yang lain. Pemerintah hendaknya membatasi diri hanya dalam menjalankan fungsi legislasi, perizinan, akreditasi, pengawasan dan pengendalian. Regulasi hendaknya tidak kaku dan keras, namun perumah-sakitan tidak juga boleh sampai dilepaskan seluruhnya pada mekanisme pasar bebas. Harus ada regulasi terbatas atau regulated deregulation. Di samping itu pemerintah sebaliknya terutama menyediakan layanan kesehatan primer yang semakin bermutu melalui Puskesmas. Layanan Puskesmas tidak boleh lagi cuma-cuma, tapi sudah harus ditetapkan user fee untuk jasa yang dinikmati masyarakat. Puskesmas diselenggarakan sebagai unit swadana yang disubsidi pemerintah. Dana pemerintah yang dapat dialihkan dari anggaran untuk penyelenggaraan rumah sakit ditambah dengan dana dari user fee hendaknya dapat meningkatkan kemampuan layanan kuantitatif dan kualitatif oleh Puskesmas. Dengan demikian keterjangkauan, pemerataan, dan mutu layanan kesehatan primer akan makin terjamin. Penghimpunan dana masyarakat dan sektor swasta untuk layanan kesehatan akan sangat bertumpu pada sistem Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM, managed care) seperti yang didefinisikan dalam Undang-undang no. 23 tahun 1992, yaitu penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang paripurna berdasarkan asas usaha bersama dan kekeluargaan, yang
2 0 Cermin Dunia Kedokteran

berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta pembiayaan yang dilaksanakan secara praupaya. Kecenderungan badan penyelenggara JKPM dimonopoli oleh satu badan usaha saja hendaknya dicegah. RINGKASAN Telah disampaikan tinjauan tentang kemungkinan perkembangan sistem layanan kesehatan, termasuk rumah sakit, dalam PJPT II. Tinjauan perkembangan adalah perkiraan strategic response yang mungkin terjadi didasarkan pada proyeksi kebutuhan kesehatan waktu itu nanti. Dengan asumsi dan analisis yang terutama bersifat kualitatif (yang tentu saja mungkin saja meleset sama sekali), diperkirakan perkembangan perumahsakitan akan ke arah : Peran pemerintah sebagai pemilik dan penyelenggara rumah sakit akan berkurang. Pemerintah dapat bekerja sama atau berpatungan dengan swasta (termasuk swasta asing) untuk investasi rumah sakit. Pemerintah terutama membiayai atau mengsubsidi rumah sakit pendidikan, rumah sakit khusus tertentu dan rumah sakit untuk masyarakat kurang mampu. Pemerintah terutama mengsubsidi atau membiayai penye lenggaraan Puskesmas yang akan menjadi makin bermutu. Dengan demikian pemerataan dan keterjangkauan layanan kesehatan akan terjamin. Puskesmas dijadikan unit swadana. Sektor swasta (termasuk swasta asing) akan lebih berperan dalam penyelenggaraan rumah sakit untuk tujuan pelayanan dan rujukan. Fungsi layanan rumah sakit akan berubah, terutama untuk layanan kasus gawat darurat, rujukan diagnostik dan tindakan teknologi tinggi, perawatan intensif, perawatan penyakit menahun dan penyakit usia lanjut. Persaingan akan meningkat, bukan hanya antara rumah sakit (di dalam dan di luar negeri) tapi juga dengan hospitals without beds, diagnostic centers, treatment centers, nursing homes, dan lain-lain. Sebagai akibat persaingan akan terjadi konglomerasi rumah sakit (hospital chains) atau bentuk usaha lain yang lebih menjanjikan efisiensi dan efektifitas. Dana untuk penyelenggaraan kesehatan akan berasal dari gabungan: Anggaran pemerintah Dana masyarakat (pajak, user fee) Investasi modal swasta (PMDN, PMA) Sistem-sistem JKPM (managed care) yang masih harus dikembangkan.
KEPUSTAKAAN 1. Ananta A, Sirait H. Transisi Demografi, Transisi Kesehatan dan Pembangunan Ekonomi, Lembaga Demografi FEUI, Jakarta, 1992. 2. Ananta A, Antm bN. Projection of lndonesian Population, Lembaga Demografi FEUI Population Series No. 2, Jakarta, 1991. 3. Black M. An Emerging Crisis: AIDS in Asia, Indonesian Observer, 25 Sept 1993. 4. Gani A. Alternatif Pembagian Peran antara Pemerintah dan Swasta dalam Pembangunan Kesehatan, Semiloka Peranan Pemerintah dan Swasta dalam Pembangunan Kesehatan Menghadapi PJPT 11, Ciloto, 78 Mei 1993. 5. Lewis MA. User Fees in Public Hospitals : Comparison of Three Country

, Edisi Khusus No. 90, 1994

Case Studies, World Bank, 1993. 6. Marzolf J. Comparison of lndonesian and United States Health Care Financing Reforms, lnternational Science and Technology lnstitute, Jakarta, 1993. 7. Newbrander W et al. Hospital Economics and Financing in Developing Countries, WHO, Geneva, 1992. 8. Said Amin Tabish. Healthcare Finance and Economics, World Hospitals, Vol 29, No 2, 1993. 9. Sukirman. Beberapa pokok pikiran dalam pembangunan sumberdaya manusia dalam PJPT 11 dan Repelita V1, One day Seminar on Innovations in the Financing of the Health Sector Perspective on PJPT 11, Jakarta, 22 October 1993.

10. Djisman S. Medium-term trends in the lndonesian Economy and Implicated upon the Health Sector, One Day Seminar on lnnovations in the Financing of the Health Sector Perspective on PJPT 11, Jakarta, 22 October 1993. 11. Tangcharoensatien V. Health Transition, its impact on Health Sector Financing in Thailand, Health Planning Division, Ministry of Public Health, Bangkok, 1993. 12. Tjiptoherijanto P. lndonesia Economic : Present and Near Future, FEUI, Jakarta, 1993. 13. Garis-garis Besar Haluan Negara, 1993. 14. Undang-undang No 23 tahun 1992 tentang Kesehatan. 15. World Bank Report 1993.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No.90, 1994

21

Current lssues and Future Trends in Health Care

Errol Pickering
Director General, International Hospital Federation

INTRODUCTION It is a pleasure to bring greetings to our Indonesian colleagues from the 21 members of the Council of Management of the International Hospital Federation, which in turn represents 21 nations. The federation has members in all five continents and in 90 nations. I, therefore, have the great privilege of seeing and hearing of health services developments around the world. Today, I will review some of the important trends and ideas I see emerging in health services delivery. I have identified 8 trends which I wish to describe. While I will identify them as trends 1 to 8, I don't wish to imply that one is any more significant than the other. TREND 1 CONTROLLED COMPETITION Throughout the history of health care organisation, there has been a debate about the role of government versus private initiative in health care provision. Until recently the United States and the United Kingdom have been at opposite ends of this spectrum. Britain has had a government dominated health service whilst in the United Sates private initiative has been the driving force. It may be of interest then to reflect on one of the outcomes of these approaches. The United States spends presently 13% of its Gross National Product on health care. In the United Kingdom that figure is only half of that, 6.5%. If one considers the difference in the per capita income of citizens of the United States and the United Kingdom, you can see what a dramatic difference there is. However, in both countries there is major change under way. The United States has found that competition which is promoted by a system based on private initiative has resulted in, inter alia a) Service duplication
Presented at the Vlth Congress of the lndonesian Hospitals Association& Hospital Expo, Jakarta 21 25 November 1993

b) Over supply of high technology c) Poor community health systems and status and d) Denial of access based on ability to pay of 37 million Americans. In the last few weeks I have been in the United States discussing the US President's proposed reforms with my American colleagues. It is too early to say what will be the ultimate outcome of the reform movement in health care in the US but some elements of the President's package will clearly remain intact. Firstly, for the first time 100% of the American population will have access to health care irrespective of their ability to pay. Secondly, employers both in large industries and in small businesses will be forced to carry health insurance for their staff and families and thirdly, that health care financing will be organised on a state level through insurance alliances in each state. The final essential of President Clinton's programme is that there be community-wide managed care systems at the local level. This will in turn lead to a system of controlled competition of purchasing and providing care. The United Kingdom has already moved to controlled competition through its internal market approach. This involves hospitals and other health care facilities competing for government funds to provide local services. The system has now been in operation for some two years and the impact of the reforms are becoming evident. Firstly, there has been improved productivity in hospital and health services. This has had the impact of reducing usage of big city teaching hospitals. This is likely to result in the near future in the closure of some of London's great, world famous hospitals. Another hoped for impact of the government was that there would be a reduction in waiting lists for elective surgery. The

22

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

results in fact have been mixed. The overall analysis suggests that there has been no real benefit in this context. The other unexpected outcome has been that increase in productivity has brought with it rapid patient throughput which has meant that hospitals have often spent their elective surgery budgets within the first half of the year and have no funds remaining to continue their elective surgery for the remainder of the year. It is of concern to me that many countries are beginning to copy the UK model. New Zealand has completely moved to this model and Sweden is in the midst of its implementation and many countries are about to adopt the system. My concern is that all the evidence on the system is not yet in. Governments should be more cautious about adopting such radical reforms. TREND 2 RE-DEFINING QUALITY Quality has become a central focus for nations in organising their health services. This is because poor quality health care is a waste of resources. Our communities are also becoming better educated and so demand a better quality of health care. It used to be that health service providers thought of quality as a lesser priority but now it is one of the major driving porces of health care delivery. We can see this move focusing on quality in the expansion of accreditation systems throughout many countries. Existing accreditation systems are also becoming more sophisticated. In the United States the Joint Commission on Accreditation of Hospitals and Health Facilities has spent many millions of dollars on identifying patient care outcomes as a means of measuring standards of health care. Around the world we see hospitals adopting continuous quality improvement and Total Quality Management Systems as apart of the central core of their management. That is, their total organisational structure and their information systems are being re-designed to focus on quality. One of the interesting developments in this regard is the increasing use by American hospitals of what have been called Standard Treatment Protocols. These protocols set out what is necessary to be done for each diagnosis at each phase of care and identifying what diagnostic and treatment services are required and how the patient's treatment should be scheduled. The British approach has been different; they have focused their standards on attempting to determine the patient's perspective on quality and service. We can see from the listing which follows that the British definition of quality is quite different to that of the United States (see attachment 1). This concept of the patient's charter of rights is a personal initiative of the British prime minister, Mr. Major. This charter of rights has been distributed widely through hospitals and thecommunity and each patient has access to the patient's charter booklet which sets out what they may expect of the health service provider. The listings which follow provide more detail of the patient's charter in Britain (see attachments 2 & 3) . Another approach that governments are using to define quality in health services is to look at the health status of the community. In particular they are setting targets for preventable

diseases and health promotional activities. So for example, governments or regions are setting targets for reductions in infectious diseases of various kinds and in coronary disease etc. In some way it can be seen that there is a re-definition of quality which expands the focus from the clinical level to the patient level and to the community level. TREND 3 MANAGING WITH DATA Some years ago I visited Cuba to examine their health system. They have a very advanced system of community health mapping. That is, that they are able to identify morbidity not only in every community but in every house in their cities. They then use this information to get a basis for the organisation of their health services and for developing priorities. In the United States there are sophisticated communityoriented information systems being developed with the use of
Attachment 1

British Patient's Charter Rights National Standards

1. Respect for privacy, dignity and religious and cultural beliefs. 2. Arrangements to ensure everyone, including people with special needs, can use services. 3. lnformation to relatives and friends. 4. Waiting time for an ambulance service. 5. Waiting time for initial assessment in accident and emergency departments. . 6. Waiting time in outpatient clinics 7. Cancellation of operations. 8. A named qualified nurse, midwife or health visitor responsible for each patient. 9. Discharge of patients from hospital. Attachment 2 British Patient's Charter Rights Existing 1. To receive health care on the basis of clinical needs regardless of ability to pay. 2. To be registered with a GP. 3. To receive emergency medical care at any time, through your GP or the emergency ambulance service and hospital accident and emergency departments. 4. To be referred to a consultant, acceptable to you, when your GP thinks it necessary, and to be referred for a second opinion if you and your GP agree this is desirable. 5. To be given a clear explanation of any treatment proposed, including any risks and any alternatives, before you decide whether you will agree to the treatment. 6. To have access to your health records, and to know that those working for the NHS are under a legal duty to deep their contents confidential. 7. To choose whether or not you wish to take part in medical research or medical studcnt training. Attachment 3 British Patient's Charter Rights New 1. To be given detailed information on local health services, including quality standards and maximum waiting times. 2. To be guarantecd admission for treatment by a specific date no later than two years from the day when your consultant places you on a waiting list. 3. To have any complaint about NHS services whoever provides them investigated and to receive a full and prompt written reply from the chief executive or general manager.

Cermin Dunia Kedokteran,Edisi KhususNo. 90, 1994

23

Attachment 4 Appendix A. Sample Surgical Clinical Path-DRG 104: Valve Procedure with Catheterization Critical Preadmit: Occurances Tele Unit LOS Day 0 Consults SS Home nursing Dietician Tele Unitl Cath LOS Day 1 OR Day LOS Day 2 POD 1 LOS Day 3 Respiratory Therapy POD 2 POD 3 LOS Day 5 POD 4 POD 5 LOS Day 7 POD 6 LOS Day 8 POD 7 LOS Day 9

LOS Day 4 Cardiac rehab CNS Diabetic Cardiac

LOS Day 6

Tests

ECG. CXR. Labs.

Pre-op Labs

Post-op ECG, CXR, labs, VS, Neuro checks Monitor Ventilator

DC ECG

DC CXR

D/C labs except PT continue

GXT scheduled

Done prior 9a

Treatments (includes needs)

Client lists home needs Old records to unit

IV Sheath removal

D/C D/C 02

D/C 2-4L 02 NC 02 pm 1.5./C&D8 Artline/CVP D/C NG D/C T. pacer D/C box Chest tubes D/C , IV HL (Change site) DC Central Lines Foley D/C Skin Care/ incision I & O/wt Analgesics Anticonguiartis

D/C wires D/C

DCI + O if at pre-op wt.

Activity

UP

BR > UP

Turn q 4 hr. ROM NPO

Dangie X 2

Ambulate tid Cardiac Diet or diet as at home-fluid restriction (DC when at pre-op wt)

tid and ad lib

Diet

NPO 6 hrs before procedure

NPO p MN

Liquid diet

Discharge

Assess home support health habits coping ability

Physician order on chart for DC mg nereds

Predischarge D/C before orders, 12 Noon scripts, med sheet on chart

Transfer Complete record Discuss D/C plans Teaching Cath Booklet Begin post-op tcaching I Review meds, activity level , S&S to report, diet, labs, appts.

Tcaching and tour

Pre-op
2 4 Cermin Dunia Kedokteran

, Edisi Khusus No . 90, 1994

computers these link hospitals to community health services, to local GPs; One example is in San Diego where half the population is covered through this network of information. The most obvious example, of course, of managing health services through the use of data is that of "DRGS" (Diagnosis Related Groups). This system means that hospitals are reimbursed on the basis of the average cost of dealing with a particular diagnosis. This system which began in the United States about a decade ago has now reached Australia, Spain, Sweden and I understand parts of Asia. However, DRGS have now been extended, as indicated early, to standard protocols but further to the concept of developing patient critical paths for dealing with aparticular diagnosis. The attached appendix (i.e. attachments 4 & 5) gives an indication of what is involved. You can see not only what will occur in each phase of care but when each phase ofcare will take place. You can see, from the chart setting out the "cardiac path" for the treatment of three types of surgery, the potential cost saving implications of using these systems. I think we will hear much more of this new concept. TREND 4 COMMUNITY ORIENTATION Australia has been a leader for many years in orienting its health services to the community. Many of its hospitals have been carrying out community outreach programmes for more than a decade. Many European countries also have a regional basis for their health service delivery which puts an emphasis on care at the community level. Sometimes this extends beyond health care workers, for example in Sweden that postmen have been given a responsibility to ensure that the house-bound elderly in the community are "okay". Concepts of health promotion have also been with us for at least two decades. It must be reported, however, that the results of these programmes have been, in large part, disappointing. Hospitals are still filled with the problems associated with lifestyle. Research I think is beginning to show us that what we mustdo in regard to influencing of lifestyles is to start withhealth promotion programmes for our children. In this context I have been delighted to find outMickeyMouse is coming to our aid in that the Disney Corporation is beginning to produce health promotion materials for children around the world.

Another aspects of community orientation of health services is our growing research base on health care screening economics. It has now been cleariy shown that cervical cancer, colon cancer, breast cancer, hypertension and hypercholesterolemia are all targets for cost beneficial national screening programmes. The World Health Organisation has long recognised that the health of a country is not primarily related to the nation's health services. The health of the citizens of a country of course relates to the standard, or the environment, transport, education, welfare and housing. This can all be distilled into one word "poverty". I think we in health services often forget the need to coordinate with our colleagues in other sectors to help to improve the health status of our peoples. TREND 5 RATIONING The Paris-based organisation OECD, the Organisation for Economic Cooperation and Development, estimates that hospital cost inflation is primarily caused by medical technology developments. The study which demonstrated this is now a few years old but it can be said that it is known that investment in biomedical research has increased to 4 billion dollars a year. It is estimated that through new bio-genetic techniques that some four thousand previously unmanageable diseases will become treatable. Health care economists around the world are recognising the likely impact of these great leaps of medical science and putting them into the context of an already cash-starved health systems. Are we then heading into a period of rationing of health care? Let's examine the situation a little more deeply. We can see that while bio-genetics has as potential for increasing costs it is likely that new vaccines will become available through this technology and therefore reduce infectious disease. Presently pharmaceutical products account for some 40% of a reduction of mobility in our communities and therefore there is the increased potential for further reduction as medical research proceeds also in terms of techniques, we already know that day surgery and diagnostic approaches have reduced costs. Further we can see that most nations are now setting up national programmes of technology assessments to ensure the appropriate introduction of high technology on a rational basis.

Attachment 5 Figure 4. CardiacPath'"' Paticnt and Financial Outcomes Comparison Pre-CardiacPath Procedure Post-CardiacPath

% % Averagc Total Avcragc Avcragc Total Avcragc Mortality Mortality Charges * LOS Charges * LOS $54,017 $37,648 $17,566 13.4 11.1 3.8 10.2 2.7 0.9 $4O,122 $33,913 $15,738 10,6 9.9 2.4 4.3 2.7 0.7

Valve Surgcry
( DRG 104-105) CABG Surgcry ( DRG 106-107) PTCA (DRG 112)

* Includes anethesia fees .Source : Borgess Medical Center , Kalamazoo , Michigan

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

25

Another interesting dimension of this question is that of appropriate utilization of resources; we can see from the attached data (attachment 6), emanating from the Rand Corporation in Los Angeles, that we have far to go in eliminating waste. Rand have also identified the impact of the health financing system on the utilization of services. You can see from their data on caesarian sections what this impact is. The following chart demonstrates the phenomenon (attachment 7). In summary I think we can say that much can be done to reduce costs and pressures on services in health care but it is my personal view that rationing will have to come. The British research on "qualies" has clearly demonstrated that health services can be delivered on a more rational basis by allocating resources relating to the quality of life expected following particular medical procedures. That is, for example, any rational health system would lower the priority of fund allocation to bypass surgery because of its rather doubtful long-term benefits yet it would increase resources allocated to say, hip replacement because of the profound improvement of the quality of life of the reciopient of this particular procedure. You will be aware, I'm sure that the State of Oregon in the United States has developed this "quality" system into an operational programme which has just cleared the courts and is to be put in place in that state for Medicare patients. It would seem to me that it is a model which we must all examine in a future where health care rationing seems imminent.
Attachment 6 Hospital Wastage (Rand Corporation Studies) 1 in 4 hospital days unnecessary. 1 in 4 clinical procedures unnecessary. 2 out of 5 medications unnecessary. Attachment 7 Financial Disincentives Caesarian Sections US Data Rate 21% 23% 31%

also cost savings have been demonstrated, ranging to as much as 5% of operating costs. There are also developments concerning staff training. That is there is a belief that a multi-skilled staff a more effective way of dealing with patients. That is, there is a new level of professional which can carry out many of the basic professional functions. This multi-skilling has also occurred at the low level of employee, whereby for example the ward cleaner takes on a broader function of food delivery to the patients and messages around the hospital as well as providing a patient comforting role. There is also a world wide trend to educate the patient concerning their condition and their health in general; there is also a trend to sharing information with the patient particularly the patient's records. In many countries it is now the law that the record belongs to the patient and they have access to it at all ti mes. The other dimension of patient focusing is in regard to medical ethics where it is now recognised that questions concerning the patient's fate or that of their family must be discussed with them and that the patient and his family take a major role in the decision-making concerning further medical procedures. The most obvious example of this is Euthanasia in the Netherlands. Another new patient-directed development is that of the non-smoking hospital. Many us hospitals are now totally nonsmoking, that is neither patients nor staff may smoke in the buildings or in the immediate surroundings of the hospital. This idea is also spreading internationally and is evident now in parts of Australia and in Britain and is gaining hold as a concept everywhere. TREND 7 DEPRIVATION AND DISASTER Among all of the exciting developments in health care there is also a dark side and that of course is so evident in Africa and in the former Yugoslavia. In Africa of course the problem is deprivation. I was.staggered to read recently that the health budget for some African countries is as little as 50 American cents per person per annum. This means that they have no possibility of importing drugs or equipment and as a result their pharmacies remain empty and their professionals helpless. In Yugoslavia we have seen the grotesque sight of hospitals being targeted as military objectives. Many hospitals have been destroyed and health service professionals have been killed and tortured. The Geneva Convention whereby hospitals are sanctuaries of peace, has not held up in this horrible civil war. TREND 8 HEALTH SERVICE RESEARCH BASE POLICY One of the truly hopeful signs of health services development around the world in the establishment of National Health Service Research Institutes. These research institutes can provide information on the health of the country and the impact of its health service systems through their research activities. That is for the first time countries are obtaining facts to base their health policy on rather than what has been in the past purely ideology or supposition.

In government hospitals In voluntary not-for-profit hospitals In for-profit hospitals

TREND 6 FOCUSING ON PATIENTS We in hospitals and health care have always put emphasis on patient care but experiments are going on in health service delivery facing a renewed examination of a health service from a patient's point of view. For example in the United States there are several hospitals which have been restructured to become what are called "patient-focused hospitals". This involves the decentralisation of many of the allied health professional services so that they actually operate at ward level. That is in each ward there will be a physiotherapist, a laboratory technologist, a pharmacist, a social worker etc. This means that a true patient care team is developed at ward level. The result of this restructuring has been shown to, not only improve the patient's perspective of care, in that they truly obtain the sense of being cared for by a small team of professionals, but
26

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

This development is long overdue particularly when we make comparisons with industry where they spend very substantial proportions of their budget on research and development; in some industries this is as high as 30% of their input whereas in health care we tend to spend nothing or very little. The establishment of these Health Service Research Institutes and the use of data can result in rational health policy development. This means that health policy can be developed based on the following flow chart (attachment 8). CONTEMPLATIONS Indonesia has been one of the success stories of health status improvement over recent years. Indeed it is true to say that you have much to show the world in regard to how to rapidly improve the health status of a nation. Can I then say that whilst all of the trends I've outlined today are of great interest, all countries need to carefully assess new trends before they take action to implement them. My advice would be to keep in touch with the world through reading and attendance at conferences but to digest the information carefully. Ask yourself whether what you've just read or heard relates to a problem in your country and whether the

Attachment 8 Rational Health Policy Development Community health status data Health morbidity geographic and social data Present resource allocation information Planned policy initiative Community and professional feedback Pilot initiative Evaluation of impact Policy amendment, abandonment or implementation

problem is one which requires a priority solution. In short to develop Indonesian solutions to Indonesian problems. Thank you for the honour of being invited to speak at your conference and may I wish the rest of your deliberations well.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

27

Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit

Dr Broto Wasisto, MPH Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Pembangunan Jangka Panjang Tahap Pertama yang akan berakhir dengan berakhirnya Repelita V ini, telah menunjukkan hasil yang menggembirakan. Keadaan sosial-ekonomi dan pendidikan 'masyarakat semakin tinggi sehingga orientasi sistem nilaipun telah berubah. Masyarakat semakin menginginkan pelayanan umum lebih baik, termasuk pula pelayanan kesehatan. Tuntutan dan harapan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang bermutu semakin terasa. Namun disadari ada perbedaan persepsi mutu antara konsumen dan provider. Konsumen mengartikan pelayanan yang bermutu apabila pelayanan tersebut ramah, nyaman dan menyenangkan sedangkan provider mengartikan mutu apabila pelayanan sesuai dengan standar. Perbedaan persepsi tersebut sering mengakibatkan keluhan akan pelayanan. Selain persepsi yang berbeda, istilahpun sering menjadi topik yang menarik untuk diperdebatkan. Banyak istilah yang dipakai dalam program mutu ini seperti antara lain program menjaga mutu, program pengawasan mutu, program peningkatan mutu, manajemen mutu, peningkatan mutu berkesinambungan, dan lain sebagainya. Walaupun banyak istilah yang digunakan namun pada dasarnya program peningkatan mutu adalah "keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensifdan integratif yang memperbaiki struktur, proses dan outcome dari pelayanan kesehatan yang dilakukan secara obyektif, sistematik dan berlanjut serta memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna." Oleh karena tujuan akhir adalah meningkatkan mutu pelayanan maka Departemen Kesehatan telah menetapkan istilah untuk program mutu adalah
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta , 21 - 25 November 1993 . 28 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

program peningkatan mutu pelayanan. Makalah ini akan membahas manajemen mutu dengan sistematika sebagai berikut : Pendahuluan, Sejarah perbaikan mutu, Mutu Pelayanan RS, Perbaikan Mutu Pelayanan Kesehatan di Indonesia. SEJARAH PERKEMBANGAN Upaya peningkatan mutu pelayanan, sebenarnya bukanlah yang baru. Sekitar 20 abad sebelum Masehi pada zaman Hammurabi dari Babilon telah dikenal upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan, demikian pula pada zaman Hippocrates sekitar 25 abad sebelum Masehi. Di Inggris, Florence Nightingale (1820 1910) melakukan perbaikan mutu pelayanan kesehatan terutama pelayanan keperawatan. Di Amerika Serikat, American Medical Association (1876) mulai melakukan pembenahan pendidikan dokter, dimanahasil penelitian Carnegie Foundation (Flexner Report) yang dipublikasikan pada tahun 1910, diikuti dengan ditutupnya beberapa fakultas kedokteran yang tidak memenuhi syarat. Sebelum tahun 1950, program peni ngkatan mutu pada umumnya berupa penyusunan standar tenaga, pelayanan atau sarana. Pada tahun 1912 Joint Committee for Consideration of Standardization of Visiting Nurse menyusun standar ketenagaan perawat sedangkan Kongres Ahli Bedah Amerika Utara menyusun standar pelayanan bedah pada tahun 1915. Setelah itu pada tahun 1917 telah disusun standar minimum staf inedik rumah sakit, tahun 1918 standar minimum saranaRS, tahun 1946 di Amerika Serikat dikeluarkan Hill Burton Act yang mengatur tata laksana perluasan (termasuk biaya) rumah sakit. Setelah tahun 1950 sampai tahun 1970, program peningkatan

mutu semakin aktif diselenggarakan. Hal tersebut terlihat dengan dibentuknya Joint Commision on the Acreditation of Hospital pada tahun 1950, dimana pada tahun 1952 komisi ini telah berhasil menyusun standar pelayanan terutama tentang tindakan pembedahan. Dengan telah disusunnya standar tersebut maka pada tahun 1953 dilakukan akreditasi rumah sakit. Upaya lainnya dalam peningkatan mutu pelayanan adalah dilakukan medical audit (1956), utilization review (1960) dan peer review (1970). Perkembangan program peningkatan mutu semakin pesat setelah tahun 1970. Hal tersebut karena adanya pengaruh dari program yang sama yang diterapkan pada sektor industri dan dimotori terutama oleh negara Jepang. Program yang berkembang setelah tahun 1970 adalah diperkenalkan Professional Standard Review Organization di Amerika pada tahun 1972. Kemudian tahun 1975 mulai diperkenalkan cost containment. Diagnostic Related Group System, kegiatan outcome audit dan risk management. Tahun 1976 infection control standard, tahun 1979 quality assurance standard dan tahun 1983 peer review organization. Setelah tahun 1983 mulai diperkenalkan quality
improvement program, continuous quality improvement program dan total quality management, yang prinsip-prinsip dasar-

komial, penggunaan obat secara rasional dan yang akhir-akhir ini mulai berkembang di rumah sakit adalah penerapan gugus kendali mutu dan manajemen mutu terpadu. Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan. Untuk itu agar ada persamaan persepsi maka Departemen Kesehatan telah mengeluarkan buku pedoman program peningkatan mutu pelayanan yang kemudian dilanjutkan dengan pengadaan pelatihan peningkatan mutu. ANALISIS SITUASI MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT Gambaran umum rumah sakit Pada tahun 1990 terdapat 938 rumah sakit umum dengan 108.133 jumlah tempat tidur. Dari jumlah rumah sakit tersebut 36% adalah rumah sakit swasta, 44,4% rumah sakit pemerintah, 11,9% rumah sakit ABRI dan 7,7% rumah sakit milik BUMN. Dibandingkan 10 tahun sebelumnya, keadaan tersebut merupakan perbaikan yang bermakna. a) b) Tenaga Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan rumah sakit maka dilakukan penyebaran dokter 4 spesialis dasar ke rumah sakit-rumah sakit pemerintah khususnya rumah sakit umum di kabupaten dan kotamadya. Namun disadari sampai saat ini banyak rumah sakit masih kekurangan tenaga medik demikian pula untuk tenaga paramedik. Permasalahan umum mengenai tenaga adalah jumlah dan mutu yang tak memenuhi serta distribusi yang tidak merata. Tenaga yang merisaukan jumlahnya adalah tenaga paramedis. Pada tahun 1990 secara umum dokter yang bekerja di sarana-sarana pelayanan kesehatan jumlahnya sudah cukup memadai, hanya distribusinya masih timpang. Hampir 70% dokter bertugas di pulau Jawa-Bali dan 23% di DKI. Tenaga perawat penyebarannya lebih baik: DKI 17,5% dan Jawa-Bali 58%. Keadaan tersebut tentunya akan berpengaruh terhadapmutu pelayanan yang diberikan. Dari pengkajian diagnosis rumah sakit oleh HSF Usaid secara umum dapat dikemukakan bahwa rumah sakit kelas A dan B memiliki tenaga paramedik perawatan dan non medik yang cukup jumlahnya sedangkan tenaga medik nampaknya berlebihan. Di rumah sakit kelas C dan D pada umumnya kekurangan tenaga untuk semua katagori, namun standar kepegawaian yang digunakan sekarang masih perlu dievaluasi kembali dan komposisi tenaga medik masih kurang serasi. Temuan lainnya adalah banyaknya tenaga dokter rumah sakit pemerintah yang bekerja sebagai tenaga parttimerdi rumah sakit swasta dan banyaknya tenaga honorer di semua rumah sakit. Hal ini tentunya juga akan mempengaruhi mutu pelayanan. Mutu pelayanan tak terlepas dari mutu keperawatan, di mana masih banyak permasalahan yang dijumpai. Sampai saat ini belum ada standarisasi tenaga perawat yang sesuai dengan peran dan fungsinya. Upaya peningkatan kemampuan dan ketrampilan tenaga perawat melalui pelatihan-pelatihan belum mampu
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 29

nya sebenarnya tidaklah berbeda dengan program peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Apabila di luar negeri program peningkatan mutu dimulai sebelum tahun 1950, maka di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka peningkatan mutu pelayanan adalah penetapan kelas rumah sakit pemerintah melalui SK Menkes No. 033Birhup/1972. Pada awalnya ditetapkan kriteria dari masingmasing kelas yang kemudian berkembang menjadi standarstandar. Untuk rumah sakit swasta telah dikeluarkan Keputusan Menteri Kesehatan No. 806b/Menkes/SK/XII/1987 , yang selain menetapkan kelas rumah sakit, juga dilengkapi dengan standar berdasarkan kemampuan pelayanan. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas rumah sakit. Selain itu Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai pedoman (guidance) untuk meningkatkan penampilan rumah sakit. Pada tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan rumah sakit pemerintah kelas C dan rumah sakit swasta yang setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban rumah sakit dan yang dievaluasi kelas B, C, D, dan rumah sakit swasta setara. Program peningkatan mutu yang lainnya adalah pemenuhan standar ketenagaan yaitu dengan mengirim dokter empat spesialis dasar untuk rumah sakit kelas C, mengadakan pelatihan dan bimbingan teknis petugas rumah sakit. Selain hal di atas secara sendiri-sendiri beberapa rumah sakit telah mengadakan monitoring dan evaluasi pelayanan rumah sakit. Ada yang melakukan penilaian mutu berdasarkan derajat kepuasan pasien, penilaian mutu berdasarkan penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat, penilaian melalui infeksi noso-

mengatasi kesenjangan antara tuntutan peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan kemajuan IPTEK kesehatan/keperawatan. Pengembangan karier tenaga perawat ke arah profesionalisme, melalui penyelenggaraan pendidikan berjenjang belum terarah jelas. Tanpa melalui pendidikan berkelanjutan, pengembangan profesionalisme sulit diwujudkan. Pemahaman terhadap budaya melayani dirasakan masih kurang, hal tersebut terlihat dalam melakukan tugasnya perawat kadang-kadang kurang tanggap dan kurang ramah. Selain itu uraian tugas, peran dan fungsi setiap katagori perawat berdasarkan jenjang pendidikan belum ditetapkan secara jelas dan kualifikasi tenaga perawat untuk jenjang dan jenis keperawatantertentu masih perlu ditetapkan. Kesemuanya itu tentunya akan mempengaruhi mutu pelayanan khususnya mutu asuhan keperawatan di RS. Managerial skill dan technical skill perawat masih kurang. Keadaan tersebut sering menjadi keluhan khalayak ramai. c) Dana Beberapa masalah yang dihadapi dalam pembiayaan kesehatan antara lain : keterbatasan biaya, penggunaan biaya yang kurang efisien dan distribusi yang kurang merata. Bila dibandingkan Produk Domestik Bruto (PDB), maka total biaya kesehatan secara relatif menunjukkan kecenderungan menurun. Untuk kurun waktu lima tahun (19821987) persentase biaya kesehatan terhadap PDB berturut-turut adalah 2,78%, 2,48%, 2,23%, 2,39% dan 2,51%. Angka tersebut belum pernah mencapai 3% PDB, apalagi mencapai 5% PDB seperti direkomendasikan oleh WHO. Di Thailand pengeluaran untuk kesehatan mencapai 5,1% GNP (1985), RRC mengeluarkan 3,1% (1985), Korea 4,3% (1986) dan Philipina 2,4% (1985). Bila dirinci lebih jauh mengenai anggaran pemerintah, maka anggaran yang dialokasikan oleh Departemen Kesehatan untuk rumah sakit hanya sekitar 45%, dan hampir 95% di antaranya untuk kegiatan kuratif. Sistem pembayaran di rumah sakit kebanyakan masih fee for service dan out of pocket, sedangkan pembayaran melalui sistem asuransi masih terbatas. Keseluruhan pendapatan rumah sakit pemerintah (revenue) harus disetor kepada kas negara pada hari yang sama. Akhir-akhir ini beberapa RS Pemerintah telah ditingkatkan menjadi RS Unit Swadana yang berarti RS dapat menggunakan langsung pendapatnya. Biaya rumah sakit pemerintah dapat berasal dari berbagai sumber yang disalurkan pemerintah, melalui jalur yang cukup banyak dan terpecah-pecah. Keadaan ini mencerminkan kurangnya koordinasi dan integrasi dalam perencanaan dan pelaksanaan. Akibatnya penggunaannya menjadi kurang efisien. Di samping itu terjadi pula ketidak seimbangan antara biaya pembangunan dan biaya operasional dan pemeliharaan. Kenaikan anggaran pembangunan tidak selalu disertai dengan kenaikan yang memadai dari anggaran operasional dan pemeliharaan. Biaya operasional dan pemeliharaan pada RS Pemerintah hanya dialokasikan sebesar 50%. Subsidi pemerintah untuk rumah sakit pemerintah sangat besar karena tarif yang terlalu rendah. Adanya kendala dana tadi akhirnya akan mempengaruhi upaya peningkatan mutu pelayanan. Rumah sakit pemerintah

sangat sulit dapat memelihara sarana fisik dan kegiatan-kegiatannya. Dengan konversi beberapa rumah sakit menjadi unit swadana maka kendala-kendala di atas untuk sebagian dapat dikurangi. Fasilitas Gedung rumah sakit pemerintah maupun swasta kebanyakan dirancang tidak tuntas dan banyak yang belum mengikuti kaidah-kaidah rumah sakit, seperti zoning yang baik, flow of patients yang efisien dan etis, pembuangan limbah, erosi, dan lain sebagainya. Selain itu, lingkungan rumah sakit banyak yang masih kotor terutama di rumah sakit pemerintah. Hal ini menurunkan citra pelayanan pada banyak rumah sakit. Diharapkan secara bertahap citra ini akan menjadi lebih baik. Alat-alat di rumah sakit sangat bervariasi. Perbaikan sosial ekonomi dan kemajuan iptek kedokteran akan mempengaruhi perkembangan rumah sakit seperti misalnya penyediaan fasilitas dan alat di rumah sakit. Dengan berkembangnya iptek kedokteran, maka banyak ditemukan alat-alat canggih. Walaupun alat canggih tersebut dapat meningkatkan mutu pelayanan, namun banyak masalah yang dihadapi dengan banyaknya alat canggih yang ada misalnya biaya kesehatan yang dapat meningkat. Selain itu, diperlukan tenaga yang profesional untuk dapat menerapkan teknologi tersebut. Alat canggih, macam dan jenisnya sangat banyak. Departemen Kesehatan mencoba menginventarisir alat-alat canggih dan didapatkan data sementara (tahun 1990) bahwa alat canggih lebih banyak di rumah sakit swasta dari pada rumah sakit pemerintah. Sebagai contoh di rumah sakit pemerintah MRI = 1, CT scan = 5 dan ESWL = 1, sedangkan di rumah sakit swasta MRI = 2, CT scan = 10, ESWL = 9. Ternyata utilisasi (pemanfaatan) alat-alat canggih tersebut masih cukup rendah (35%). Hasil rangkuman pengkajian diagnosis rumah sakit yang dibiayai oleh Usaid mendapatkan data bahwa pada umumnya rumah sakit telah memiliki perangkat kemampuan maupun pengetahuan teknis untuk memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kelasnya, meskipun perangkat di rumah sakit tersebut masih sederhana. Pelayanan dengan menggunakan alat-alat kadang-kadang terganggu, sebab-sebab gangguan adalah : Pemeliharaan sarana tidak memadai, di antara rumah sakit yang dikaji, tidak satupun yang melaksanakan preventive maintenance. Keterpaduan antara tenaga dan peralatan kurang serasi. Alat pembantu seperti reagensia tidak tersedia pada waktunya. Pengkajian ini juga menemukan bahwa kemampuan manajemen sangat menentukan mutu pelayanan yang dicerminkan dari lama tunggu untuk memperoleh pelayanan. Contohnya ialah lama perawatan pra-bedah di rumah sakit kelas B ditemukan berkisar antara 5,8 dan 9,4 hari. Lama perawatan prabedah ini menunjukkan kurangnya koordinasi antara pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi, ruang rawat dan ruang bedah. Selain itu, pengkajian diagnosis rumah sakit juga mend)

30

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

dapatkan data bahwa kelengkapan catatan medik masih terbatas sekali. Misalnya catatan mengenai penyakit terdahulu yang pernah diderita dan working diagnosis sering tidak ada. Telah dicoba untuk menilai mutu pelayanan terhadap penyakit-penyakit tertentu (tracer conditions). Upaya ini tidak berhasil karena tidak lengkapnya catatan medik. Berdasarkan temuan tersebut dapat disimpulkan bahwa mutu catatan medik belum memadai untuk dapat digunakan sebagai alat penilai mutu pelayanan medik di rumah sakit. e) Pemanfaatan Pemanfaatan rumah sakit masih rendah. Hal ini ditunjukkan dengan angka tingkat pemanfaatan tempat tidur yang masih rendah, yakni secara keseluruhan di bawah 55%, baik untuk rumah sakit pemerintah maupun swasta. Lima tahun terakhir pemanfaatan tempat tidur (BOR) rumah sakit pemerintah sekitar 57%, swasta 54%, sedangkan ABRI dan Departemen lain sangat rendah yaitu 45-50%. Menurut hasil penelitian Bank Dunia di Indonesia (1988) menunjukkan bahwa salah satu penyebab rendahnya pemanfaatan rumah sakit oleh masyarakat disebabkan mutu pelayanan yang rendah. Khususnya bilamana hal ini dikaitkan dengan ketenagaan yang tersedia dan pelayanan spesialistik yang ada. Data menunjukkan bahwa rumah sakit yang memberikan pelayanan bedah angka pemanfaatannya 42% lebih tinggi jika dibandingkan dengan rumah sakit yang tingkatannya sama tetapi tidak memberikan pelayanan bedah. Penempatan seorang dokter ahli dapat meningkatkan angka pemanfaatan sebesar 83%. Hasil tersebut menyimpulkan bahwa mutu pelayanan yang rendah merupakan faktor yang menonjol penyebab rendahnya tingkat pemanfaatan rumah sakit di Indonesia. Penempatan seorang dokter spesialis dan penyediaan fasilitas bedah di rumah sakit kabupaten dapat meningkatkan secara bermakna mutu dan juga kuantitas pelayanan. Total biaya dapat meningkat tetapi satuan biaya dapat menjadi rendah oleh karena pemanfaatan meningkat. Selama kurun waktu lima Pelita LOS dan NDR mengalami penurunan. Pada akhir Pelita I LOS =10 dan NDR = 50 dan pada tahun I Pelita V LOS = 6 dan NDR = 21. Dengan semakin rendahnya LOS dan NDR dapat diartikan bahwa mutu pelayanan di rumah sakit (diukur dengan output) bertambah baik. Pada tahun 1985, di beberapa tempat telah dilakukan evaluasi pemanfaatan rumah sakit oleh penduduk dan didapatkan angka hari rawat penduduk per tahun adalah 80 hari rawatper 100 penduduk. Sebagai perbandingan di Sri Langka adalah 161 hari rawat, di China 476 hari rawat, dan di Inggris 2000 hari rawat per 1000 penduduk. Rendahnya pemanfaatan rumah sakit di banyak tempat dipengaruhi oleh banyak faktor seperti kemampuan membayar dari masyarakat, sikap dan perilaku penduduk, mutu pelayanan rumah sakit, sikap dan perilaku petugas rumah sakit dan lain sebagainya. Pada pengkajian diagnosis rumah sakit ditemukan bahwa di Jawa Timur dan Bali tingkat kepuasan terhadap dokter di antara penderita asuransi kesehatan lebih rendah dibanding tingkat kepuasan penderita non peserta asuransi kesehatan. Sedangkan

di Sumatera Barat ditemukan bahwa penilaian masyarakat terhadap citra rumah sakit pemerintah lebih rendah dibanding dengan rumah sakit swasta. Kesemuanya ini tentunya mempengaruhi pemanfaatan rumah sakit. f) Peraturan Beberapa peraturan menyebabkan pula terj adinya inefisiensi dalam pengelolaan biaya-biaya yang ada. Sebagai contoh peraturan ICW mengharuskan agar semua penerimaan dari fasilitas kesehatan milik pemerintah disetorkan ke kas negara dan kemudian akan dikembalikan lagi ke fasilitas termaksud dalam bentuk anggaran rutin pemerintah pada tahun berikutnya. Cara ini memakan waktu dan birokrasi yang cukup rumit. Belum lagi biaya yang akan diterima kembali kadang-kadang jumlahnya lebih kecil dari yang disetorkan, di samping jadwal waktunya terlambat. Begitu pula anggaran yang sampai ke RS Pemerintah hanya boleh digunakan untuk kegiatan-kegiatan yang sudah sangat dirinci. Akibatnya penggunaan anggaran menjadi sangat kaku. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KESEHATAN Peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan kesehatan, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan kesehatan diharapkan akan lebih baik. Tinggi rendahnya mutu sangat dipengaruhi oleh faktorfaktor : 1) Sumber daya rumah sakit, termasuk antara lain tenaga, pembiayaan, sarana dan teknologi yang digunakan. 2) Interaksi kegiatan yang digerakkan melalui proses dan prosedur tertentu dengan memanfaatkan sumber daya yang ada untuk menghasilkan jasa atau pelayanan. Berhasil tidaknya peningkatan mutu sangat tergantung dari monitoring faktor-faktor di atas dan juga umpan balik dari hasilhasil pelayanan yang dihasilkan untuk perbaikan lebih lanjut terhadap faktor-faktor dalam butir 1 dan 2. Dengan demikian nampak bahwa peningkatan mutu merupakan proses yang kompleks yang pada akhirnya menyangkut managemen rumah sakit secara keseluruhan. Adanya berbagai aspek dan faktor yang terkait dan berperan dalam menentukan mutu pelayanan maka definisi yang tepat tentang mutu sangat sukar. Karena itu ada beraneka definisi yang dikemukakan dalam kepustakaan, tergantung dari sudut pendekatan mana yang dipilihnya. Joint Commision on Accreditation of Healthcare Organizations mendefinisikan mutu pelayanan kesehatan adalah dipenuhinya standar profesi yang baik dalam pelayanan medik dan terwujudnya hasil akhir (outcome) seperti yang selayaknyadiharapkan yang menyangkut : perawatan pasien, diagnosis, prosedur atau tindakan dan pemecahan masalah klinis. Dari definisi tersebut jelas kemudian untuk mengukur mutu diperlukan standar, kriteria dan indikator. Ada perbedaan yang relatif di antara ketiganya dalam arti konsep, namun seringkali dalam praktek istilah-istilah itu dipakai secara berbaur untuk maksud yang sama. Indikator tak lain adalah ukuran atau
31

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Ia suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik, sedangkan kriteria adalah spesifikasi dari indikator dan standar adalah spesifikasi yang eksak dan kwantitatif daripada kriteria, Dengan akan berakhirnya Repelita V, dimana kita akan memasuki tahap tinggal landas pembangunan, salah satu prakondisi yang harus dipenuhi adalah meningkatnya mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan yang nyata. Peningkatan mutu pelayanan merupakan prioritas, terutama di Rumah sakit Kelas C. Untuk meningkatkan mutu pelayanan tersebut, Departemen Kesehatan semenjak Pelita I hingga sekarang, telah melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan secara bertahap. Upaya tersebut dilaksanakan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi, terutama yang berkaitan denhgan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih belum selaras dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan spesialistik dan sub spesialistik cenderung semakin berkembang. Mengingat masih adanya kendala dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan khususnya pelayanan rumah sakit maka dalam rangkapeningkatan mutu pelayanan kesehatan diperlukan perumusan tujuan, sasaran, program dan strategi di rumah sakit. 1) Tujuan
Umum

Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui program peningkatan mutu pelayanan secara efektif dan efisien agar tercapainya derajat kesehatan yang optimal.
Khusus

Tercapainya peningkatan mutu pelayanan kesehatan secara efektif dan efisien melalui : Optimasi tenaga, sarana dan prasarana. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien. Pemanfaatan teknologi, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan kesehatan. 2) Sasaran Sasaran utama dalam peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah secara umum tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya melalui pelayanan kesehatan. Secara khusus, sasarannya adalah : Menurunkan angka kematian Menurunkan angka kesakitan (re admission rate untuk rumah sakit) Menurunkan angka kecacatan Penggunaan obat secara rasional Meningkatkan efisiensi dan efektifitas pelayanan Efisiensi penggunaan tempat tidur, dan lain-lain.
32
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No . 90, 1994

Strategi Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit maka disusunlah sebagai berikut : 1) Rumah sakit harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan rumah sakit yang telah ditetapkan oleh Direktorat Jenderal Pelayanan Medik sehingga dapat menyusun upaya peningkatan mutu di masing-masing rumah sakit. 2) Memberi prioritas kepada peningkatan sumber daya manusia di rumah sakit termasuk di dalamnya meningkatkan kesejahteraan karyawan, memberikan imbalan yang layak, program keselamatan dan kesehatan kerja, program diklat, dan sebagainya. 3) Menciptakan budaya mutu di rumah sakit. Termasuk di dalamnya menyusun program mutu rumah sakit, menyusun tema yang akan dipakai sebagai pedoman, memilih pendekatan yang dipakai (quality assurance, GKM, TQM, dan lain-lain). Kemudian juga menetapkan mekanisme monitoring dan evaluasi. 4) Intervensi pada 9 bidang pelayanan. Dalam upaya meningkatkan efisiensi manajemen dan mutu pelayanan serta meningkatkan cost recovery rumah sakit, maka pada tahun 1989 Departemen Kesehatan telah mengadakan survei diagnosis di rumah sakit kelas B, C, D dan swasta yang terletak di tiga propinsi yaitu Bali, Sumatera Barat dan Jawa Timur. Berdasarkan hasil survei, untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit perlu dilakukan intervensi pada 9 pelayanan yaitu : penyempurnaan rekam medis penyempurnaan sistem informasi manajemen penyempurnaan sistem akuntansi penyempurnaan sistem pembiayaan penyempurnaan konsep pola penetapan tarif penyusunan standar pelayanan rumah sakit penyusunan standar pelayanan farmasi penyempurnaan organisasi rumah sakit penyempurnaan peraturan dan perundangan Sembilan intervensi ini telah mulai dilaksanakan di rumah sakit terutama yang dikonversi menjadi unit swadana. 4) a)
1)

3)

Langkah-langkah kegiatan Di tingkat nasional

Perizinan

Sesuai dengan PP No. 1/1988 dan Permenkes No. 385/1988 tentang pelaksanaan masa bakti dan izin praktek bagi dokter dan dokter gigi, tenaga medis dalam melaksanakan tugas harus mempunyai Surat Penugasan (SP) dan Surat Izin Praktek (SIP). SP ini merupakan pengganti dari SID. Sesuai dengan Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan, setiap sarana kesehatan baik milik pemerintah maupun swasta harus mempunyai izin. Pelanggaran dari ketentuan tersebut akan mendapat sangsi bisa berupa kurungan atau denda sebesar 15 juta rupiah.
2)

Ketenagaan

Pemberian ijasah bagi dokter yang baru lulus dan brevet keahlian kepada dokter spesialis yang telah lulus merupakan salah satu program menjaga mutu. Sedangkan untuk dokter

lulusan luar negeri harus melakukan adaptasi dulu dan untuk dokter dari Fakultas Kedokteran swasta harus ikut ujian negara dulu sebelum dapat ijasah. Sedangkan sertifikat diberikan kepada tenaga medis dan paramedis yang telah selesai mengikuti penataran, seminar dan latihan-latihan lainnya. Semuanya tadi dapat memberikan gambaran tingkat pengetahuan dari berbagai macam tenaga kesehatan. Mengadakan pendidikan dan pelatihan untuk tenaga medis maupun paramedis perawatan dan non perawatan. Pendidikan dan pelatihan tersebut meliputi managerial skill dan technical skill. Misalnya : HMT, PKMRS, infeksi nosokomial, medicaU surgical ICCU, PICU, UGD, koroner, cancer unit, perawatan ortopedi, ASI, hematologi, dialisis, teknik kamar bedah, dan lain-lain. Untuk meningkatkan mutu pelayanan maka penempatan dokter spesialis 4 dasar di RSU kelas C lebih ditingkatkan. Juga dilakukan penempatan tenaga dokter spesialis radiologi, patoIogi klinik, patologi anatomi dan forensik, anestesi dan tenaga apoteker. Selain itu dokter spesialis mata, THT, saraf, gigi ortotik prostetik, rehabilitasi medik ditempatkan untuk melengkapi RSU kelas C, disertai dengan tenaga paramedik perawatan dan paramedik non perawatan sesuai dengan kebutuhan. 3) Sarana, Prasarana, Peralatan dan Penampilan Rumah sakit Pemerintah dilengkapi dengan sarana, prasarana dan peralatan sesuai dengan kebutuhan. Misalnya: peralatan mata dan THT untuk RS Kelas C. Untuk meningkatkan mutu penampilan rumah sakit maka setiap memperingati Hari Kesehatan Nasional diadakan lomba penilaian penampilan rumah sakit Pemerintah maupun rumah sakit swasta. Dalam tahun anggaran 1991/1992 lomba tersebut ditambah dengan lomba Gerakan Rumah Sakit Bersih. 4) Pembiayaan Untuk meningkatkan citra rumah sakit Pemerintah maka rumah sakit Pemerintah mendapat biaya operasional dan pemeliharaan rumah sakit (OPRS). Untuk mengatasi keterbatasan biaya operasional maka secara bertahap rumah sakit pemerintah akan dikonversikan menjadi unit swadana. Rumah sakit unit swadana akan diberi kewenangan mengelola penerimaan fungsionalnya sehingga diharapkan dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatannya. 5) Program-program Penggunaan obat secara rasional Dalam rangka meningkatkan mutu pengobatan maka obat yang ada harus digunakan secara rasional. Untuk itu ada kewajiban penggunaan obat generik di sarana kesehatan pemerintah. Juga ditetapkan adanya Komite Farmasi dan Terapi, formularium rumah sakit, dan lain-lain. Selain itu dilakukan pula penelitian ulang manfaat obat yang beredar. Standarisasi Telah disusun standar pelayanan rumah sakit yang merupakan integrasi dari standar pelayanan medik dan terapi, standar

ketenagaan, standar sarana, prasarana dan keperawatan. Setiap rumah sakit pemerintah maupun swasta secara bertahap diharapkan dapat menerapkan standar dan kriteria tersebut. Standar pelayanan rumah sakit merupakan langkah awal dari pelaksanaan akreditasi. Klasifikasi Telah disusun standar penetapan kelas rumah sakit baik untuk rumah sakit pemerintah maupun rumah sakit swasta. Dengan adanya klasifikasi rumah sakit ini diharapkan dapat meningkatkan mutu rujukan pelayanan secara berjenjang. Akreditasi Untuk meningkatkan mutu pelayanan telah dipersiapkan standar dalam rangka akreditasi rumah sakit dan dipersiapkan instrumen dan uji coba. Direncanakan rumah sakit yang akan dikonversikan ke dalam unit swadana harus melalui akreditasi terlebih dahulu atau setidak-tidaknya menggunakan dasar-dasar akreditasi. b) Di tingkat sarana pelayanan kesehatan (rumah sakit) 1) Program Quality Assurance/Quality Improvement Pada umumnya yang telah dilaksanakan adalah case review, menilai atau me-review mutu dan kelayakan pemberian pelayanan kepada pasien. Kegiatan ini terutama telah dilakukan di rumah sakit pendidikan. Misalnya review kasus bedah, review penggunaan obat, dan lain-lain. 2) Manajemen Mutu Terpadu (TQM) TQM merupakan suatu sistem manajemen yang melibatkan seluruh lapisan organisasi dalam mengendalikan dan meningkatkan mutu secara terpadu. Falsafah dasar TQM adalah perbaikan terus menerus. Perbaikan terus menerus akan terjadi kalau setiap orang melakukan usaha secara terus menerus dalam memecahkan masalah yang timbul. Walaupun manajemen mutu terpadu tersebut Iebih cocok untuk perusahaan manufaktur, namun ada rumah sakit yang pernah melaksanakan TQM ini. 3) Gugus Kendali Mutu (GKM) Merupakan salah satu bentuk penerapan falsafah dasar manajemen mutu terpadu yaitu melakukan perbaikan terus menerus. Namun berlainan dengan TQM, dalam GKM masalah yang dibahas adalah masalah-masalah yang dihadapi sehari-hari dalam bekerja di tingkat pelaksana atau operator. Kegiatan GKM ini telah dilaksanakan di beberapa rumah sakit yang akan dikonversikan menjadi rumah sakit unit swadana yaitu RS Pasar Rebo, RS Tegalyoso, dan lain-lain. . 4) Program-program khusus Program khusus ini dilaksanakan di rumah sakit sesuai dengan kebutuhannya. Misalnya : Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya telah melaksanakan pengendalian infeksi nosokomial, RS Husada melaksanakan pengukuran derajat kepuasan pasien. 5) Pengembangan standar profesi Penyusunan dan evaluasi terus menerus standar profesi di rumah sakit.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

33

Aspek Ekonomi Pelayanan Kesehatan

Ascobat Gani
Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN Selamaini dimensi ekonomi dalamperencanaan, manajemen dan evaluasi pelayanan kesehatan jarang atau sedikit sekali mendapat perhatian. Perubahan mendasar terjadi selama dua dekade terakhir, yaitu ketika sektor kesehatan menghadapi kenyataan bahwa sumberdaya yang tersedia (khususnya dana) semakin hari jumlahnya semakin jauh dari mencukupi. Keterbatasan sumberdaya tersebut mendorong masuknya disiplin il mu ekonomi dalam perencanaan, manajemen dan evaluasi sektor kesehatan. Ilmu ekonomi sendiri pada dasarnya adalah ilmu tentang pilihan, yaitu pilihan tentang komoditi apa yang perlu diproduksi (kebutuhan manusia), bagaimana memproduksinya, bagaimana distribusinya, dan bagaimana konsumsinya serta berapa besar manfaatnya, yaitu dalam rangka keterbatasan sumberdaya. Ekonomi kesehatan jugamenyangkutpertanyaan-pertanyaan tersebut, yaitu : (1) pelayanan kesehatan apa yang perlu diproduksi, (2) berapa besar biaya produksinya, (3) bagaimana mobilitasi dana kesehatan (siapa yang membayar dan berapa besar), (4) bagaimana utilisasi pelayanan kesehatan (siapa yang menggunakan dan berapa banyak) dan (5) berapa besar manfaat (benefit) investasi pelayanan kesehatan tersebut. Makalah ini khusus menyoroti aspekproduksi dan konsumsi pelayanan kesehatan, khususnya pelayanan rumah sakit. Oleh karena sektor kesehatan mempunyai ciri khusus yang menonjol, banyak asumsi-asumsi yang lazim dipergunakan dalam telaah ekonomi tidak berlaku untuk sektor kesehatan. Oleh sebab itu, dalam bagian pertama dibahas tentang ciri-ciri khusus tersebut. Ciri-ciri khusus inilah yang membuat aplikasi ilmu ekonomi pada sektor kesehatan muncul sebagai sub-disiplin il mu baru. Dalam bagian ke dua disampaikan aspek produksi (supply) dan konsumsi (demand) pelayanan kesehatan (khususnya RS), yang merupakan inti pokok makalah ini.
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo , Jakarta, 21 25 November 1993. 34 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

CIRI SEKTOR KESEHATAN Seperti dikemukakan di atas, aplikasi ilmu ekonomi pada sektor kesehatan perlu memperhatikan sifat atau ciri khusus sektor kesehatan. Sifat atau ciri khusus tersebut, seperti akan diuraikan berikut ini, menyebabkan asumsi-asumsi tertentu dalam ilmu ekonomi tidak berlaku atau tidak seluruhnya berlaku apabila diaplikasikan untuk sektor kesehatan. Ciri khusus tersebut adalah sebagai berikut : 1) Kejadian penyakit tidak terduga Berbeda dengan pengetahuan orang tentang kebutuhannya akan berbagai komoditi ekonomi seperti makanan, pakaian, rumah, dan lain-lain, umumnya orang tidak banyak bisa menduga tentang penyakit apa yang akan dialaminya di masa yang akan datang. Oleh. sebab itu juga tidak diketahui secara pasti pelayanan kesehatan apa yang ia butuhkan. Adanya ketidak pastian (uncertainty) ini berarti seseorang menghadapi suatu risiko (risk) akan sakit dan oleh karenanya juga risiko harus mengeluarkan biaya pengobatan. Kesadaran akan adanya risiko inilah yang mendorong orang untuk mau secara bersama-sama menanggungnya, yaitu dalam suatu bentuk asuransi. Consumer ignorance Ciri yang sangat khusus adalah besarnya ketergantungan konsumer pada penyedia (provider) pelayanan kesehatan. Ini disebabkan karena umumnya konsumer tersebut tidak tahu banyak tentang jenis pemeriksaan dan pengobatan yang diperlukannya. Providerlah (profesional) yang menentukan jenis dan volume pelayanan yang perlu dikonsumsi (jadi juga dibayar) oleh konsumer. Seringkali keputusan p;rofesional tersebut sama sekali lepas dari pertimbangan biaya dan kemampuan membayar si pasien. 3) Sehat dan pelayanan kesehatan sebagai hak Para politisi dan pakar ilmu sosial termasuk ekonom dan 2)

profesional kesehatan berpendapat bahwa makan, pakaian, tempat tinggal dan hidup sehat adalah elemen kebutuhan dasar manusia yang harus senantiasa diusahakan untuk dipenuhi, terlepas dari kemampuan seseorang untuk membayarnya. Ini menyebabkan distribusi pelayanan kesehatan sering sekali dilakukan atas dasar kebutuhan (need) dan bukan atas dasar kemampuan membayar (demand). Ini menyebabkan issu pemerataan (equity) sangat menonjol dalam penyediaan pelayanan kesehatan. Kebijaksanaan dan program untuk menyesuaikan tarif pelayanan kesehatan seperti sekarang ramai dilakukan, senantiasa mempertimbangkan implikasinya terhadap issu equity tersebut. Misalnya, dalam pentarifan RS berkembang pemikiran perlunya cross subsidy untuk pemerataan. Demikian pula, kebijaksanaan subsidi adalah dalam rangka menjamin hak tersebut, yaitu bagi penduduk yang tidak mampu. 4. Eksternalitas Ciri khusus lainnya adalah efek eksternal yang ada dalam penggunaan pelayanan kesehatan. Seperti diketahui, efek ekstemal adalah dampak (positif atau negatif) yang dialami orang lain sebagai akibat perbuatan seseorang. Sebagai misal, immunisasi yang dilakukan seseorang untuk mencegah penyakit menularjuga akan memberi manfaat kepada masyarakat banyak. Bahkan manfaat yang diterima orang banyak tersebut secara kumulatif jauh lebih besar dibandingkan dengan biaya untuk immunisasi individu bersangkutan. Dalam ekonomi dikatakan bahwa social marginal benefit yang diperoleh dari immunisasi j auh lebih besar dari pada private marginal benefit bagi individu tersebut. Itulah sebabnya, menurut perhitungan ekonomi, pemerintah perlu menjamin agar program-program semacam immunisasi betul-betul dapat terlaksana, oleh karena bisa terjadi keadaan demand seseorang (dalam arti kemauan membayar) tidak tinggi dibandingkan dengan demand untuk pelayanan kuratif yang tidak mempunyai efek eksternal. Memang efek eksternal tersebut bervariasi antar berbagai jenis pelayanan kesehatan. Pelayanan yang tergolong pencegahan umumnya mempunyai eksternalitas besar, sehingga digolongkan sebagai "komoditi masyazakat" atau public good. Sedangkan pelayanan kuratif, lebih-lebih pelayanan yang bertujuan kosmetika, eksternalitasnya umumnya kecil. Pelayanan ini sering disebut sebagai private good. Ada pendapat yang mengatakan bahawa pelayanan kesehatan yang bersifat public goodseyogyanya mendapat subsidi ataubahkan disediakan oleh pemerintah secara gratis. Sebaliknya pelayanan kesehatan yang tergolong sebagai private good hendaknya dibayar atau dibiayai sendiri oleh penggunaannya atau oleh pihak swasta. 5) Motif non-profit Walaupun dalam praktek ada industri kesehatan yang memperoleh untung, seperti misalnya rumah sakit tertentu milik swasta, secara ideal memperoleh untung maksimum (profit maximization) bukanlah tujuan utama pelayanan kese-

hatan. Pendapat umum yang secara tradisional dianut adalah "orang tidak layak mengambil keuntungan dari penyakit orang lain". Memang umumnya pelayanan kesehatan pada mulanya diselenggarakan dengan motif sosial, misalnya dalam bentuk Yayasan. Namun sekarang ini terjadi perubahan orientasi, terutama setelah pemilik modal dan dunia bisnis melihat sektor kesehatan sebagai peluang investasi yang menguntungkan. 6) Padat karya Otomatisasi ternyata tidak membuat pelayanan kesehatan semakin bebas dari input tenaga manusia. Kecenderungan spesialisasi dan superspesialisasi menyebabkan komponen tenaga dalam pelayanan kesehatan semakin besar, seperti misalnya pelayanan RS. Analisis biaya RS misalnya menunjukkan bahwa komponen tenaga tersebut bisa mencapai antara 40-60% dari keseluruhan biaya. Ini berarti bahwa sektor kesehatan adalah sektor yang bersifat padat karya. 7) Mix outputs Cirilain adalahbanyaknya ragam "komoditi" yang dihasilkan daari berbagai program kesehatan. Yang dikonsumsi oleh pasien adalah satu paket pelayanan: sejumlah pemeriksaan diagnosis, perawatan, terapi dan nasihat kesehatan. Paket tersebut bervariasi antar individu dan sangat tergantung pada jenis penyakit. Keadaan ini menyebabkan analisis demand terhadap pelayanan kesehatan menjadi kompleks. Di samping pelayanan kesehatan, upaya kesehatan bisa juga menghasilkan output lain, yaitu hasilhasil penelitian serta pendidikan dan latihan tenaga kesehatan. 8) Upaya kesehatan sebagai konsumsi dan investasi Dalam jangka pendek, upaya kesehatan terlihat sebagai sektor yang konsumptif, tidak memberikan return on investment secaza jelas. Oleh sebab itu, sering kali sektor kesehatan ada pada urutan bawah dalam skala prioritas pembangunan, terutama kalau titik berat pembangunan adalah pertumbuhan ekonomi. Namun kalau orientasi pembangunan pada akhirnya adalah pembangunan manusia, maka pembangunan sektor kesehatan sesungguhnya adalah suatu investasi, paling tidak untuk jangka panj ang. Untuk jangka pendek pun, kalau penduduk employed di usaha produktif, pembangunan kesehatan jelas memberikan return on investment yang dapat diukur. 9). Restriksi berkompetisi Ciri khusus selanjutnya adalah pembatasan praktek kompetisi. Ini menyebabkan mekanisme pasar dalam pelayanan kesehatan tidak bisa sesempurna mekanisme pasar untuk komoditi lain. Dalam mekanisme pasar (intervensi pemerintah kecil), wujud kompetisi adalah kegiatan pemasaran (promosi, iklan, dll.). Dalam sektor kesehatan tidak pernah terdengar adanya promosi discount atau bonus atau "banting harga" dalam pelayanan kesehatan. EKONOMI PELAYANAN KESEHATAN Aspek Produksi (Supply)
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 35

Ada beberapa issu pokok yang menonjol akhir-akhir ini sehubungan dengan produksi atau supply pelayanan kesehatan, khususnya rumah sakit. Berikut ini disampaikan perkembangan situasi penyediaan pelayanan kesehatan (supply) pelayanan kesehatan yang tidak lepas dari perkembangan kebijaksanaan di bidang ekonomi. 1) Situasi sejak kebijaksanaan penyesuaian ekonomi Selama dua dekade yang lalu terjadi perbaikan derajat kesehatan yang sangat mengesankan di Indonesia. Angka kematian bayi, yang pada akhir tahun 1960'an adalah 132/1000, turun menjadi 71/1000 pada tahun 1985 dan kini diperkirakan telah turun lagi sampai 56/1000. Perbaikan tersebut tidak terlepas dari keberhasilan Indonesia memperluas jangkauan pelayanan kesehatan sampai ke pedesaan, yaitu melalui Puskesmas dan Puskesmas Pembantu, di samping berbagai program kesehatan masyarakat seperti imunisasi, pemberantasan malaria, kesehatan lingkungan, penyuluhan kesehatan dan lain-lain. Bahkan sejak 1983, gerakan masyarakat dalam menyelenggarakan Posyandu mempercepat naiknya cakupan program-program pencegahan penyakit. Perluasan jangkauan ini sangat menonjol semasaboom minyak pada tahun 1970 sampai awal tahun 1980'an. Namun sejak turunnya harga minyak pada tahun 1982 dan meningkatnya beban hutang, alokasi anggaran pemerintah untuk kesehatan menjadi semakin ketat. Anggaran pusat untuk kesehatan turun sebesar 45% antara 1982/83 sampai 1987/88. Ini sangat besar dampaknya terhadap program kesehatan pemerintah, karena memang peranan anggaran pusat cukup dominan, yaitu rata-rata 59.6% dibandingkan dengan peranan propinsi (19.4%) dan Dati II (15.4%), dan peranan BLN sebesar 5.6%. Di sini masyarakat, juga tidak terjadi peningkatan yang berarti. Secara nominal, pengeluaran masyarakat untuk kesehatan pada tahun 1982/83 adalah Rp. 8.072/kapita/tahun, naik menjadi Rp. 10.085/kapita/tahun dan akhirnya naik lagi menjadi sekitar Rp. 19.000/kapita/tahun pada tahun 1992. Namun kalau dihitung menurut harga konstan, kenaikan tersebut hampir tidak berarti. Dampak krisis ekonomi terhadap sektor kesehatan, termasuk industri pelayanan kesehatan, terjadi karena adanya strategi yang dianut banyak negara berkembang untuk mengurangi peranan pemerintah dalam memberikan subsidi untuk sektor sosial, seperti pendidikan dan kesehatan. Bentuk operasional pertama kebijaksanaan tersebut adalah penyesuaian tarif pelayanan, atau users fee, guna meningkatkan cost recovery rate pelayanan. Dengan cara ini diharapkan beban pemerintah untuk memberikan subsidi berkurang, sehingga ancaman defisit neraca neraca pembayaran juga bisa dikurangi. Bentuk operasional kedua adalah memberi peluang dan mendorong pihak swasta untuk turut serta dalam penyediaan dan pembiayaan pelayanan kesehatan. Seperti nanti dijelaskan, pihak swasta pada umumnya tertarik pada pelayanan kesehatan yang menjamin kesinambungan usahanya. Artinya, swasta akan memilih jenis pelayanan yang memungkinkan diperolehnya pemasukan paling tidak sama dengan biaya, atau kalau bisa lebih dari biaya yang dikeluarkan. Jelas bahwa jenis pelayanan kesehatan primer tidak memberi peluang banyak untuk maksud
36
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

tersebut. Bagaimana gambaran perkembangan industri pelayanan kesehatan selama periode adjustment policy tersebut ? Perkembangan sarana pelayanan kesehatan Industri pelayanan kesehatan di Indoensia ditandai oleh dominasi pemerintah sebagai penyedia pelayanan kesehatan primer (Puskesmas dan Puskesmas Pembantu) serta kombinasi seimbang antara pemerintah dan swasta untuk pelayanan kesehatan sekunder (RS). Sampai tahun 1988 tercatat 5549 Puskesmas dan 12913 Puskesmas Pembantu yang sudah didirikan oleh pemerintah. Ini menunjukkan bahwa untuk pelayanan primer, terutama di pedesaan, peran pemerintah memang sangat dominan. Untuk RS situasi pada tahun 1985 menunjukkan bahwa dari total 683 RS yang ada di Indonesia, 313 (45.8%) adalah RS pemerintah dan sisanya sebanyak 370 (54.2%) adalah milik swasta. Dari segi jumlah tempat tidur, dari total 95.450 TT, ada sebanyak 43.140 TT (45.25%) yang disediakan oleh pemerintah dan sisanya sebanyak 52.310 TT (54.75%) disediakan oleh fihak swasta. Keadaan tahun 1985 tersebut sudah menunjukkan bahwa fihak swasta memang lebih tertarik melakukan investasi di bidang pelayanan RS. Di bidang pelayanan primer, pihak swasta akan sulit bersaing karena subsidi yang diberikan oleh pemerintah untuk pelayanan primer tersebut sangat tinggi. Sebagai contoh, biaya satuan pengobatan rawat jalan di Puskesmas adalah Rp 1700, sedangkan tarif yang dikenakan kepada pasien hanya Rp 300 sampai Rp 500. Dalam Tabel 1 disajikan data perkembangan jumlah RS, jumlah TT dan Ratio TT/100.000 penduduk untuk seluruh Indonesia dan untuk masing-masing propinsi. Data tersebut mencakup waktu dari tahun 1984 sampai 1988. Dari data tersebut dapat dihitung bahwa selama kurun waktu tersebut jumlah RS bertambah rata-rata sebesar 3.2%/ tahun. akan tetapi pertambahan jumlah TT hanya mencapai 1.9%l tahun. Pertumbuhan jumlah TT ini boleh dikatakan sama dengan laju pertumbuhan penduduk, yakni 1.9%/ tahun. Maka dapat dimengerti bahwa ratio TT 100.000 penduduk selama kurun waktu tersebut hampir tidak berubah, yakni antara 66-67 TTI 100.000 penduduk. 3) Pergeseran peran pemerintah dan swasta Dalam industri pelayanan kesehatan, ada dua peran pokok yang dapat dilakukan oleh semua fihak, baik pemerintah maupun swasta, yaitu (1) peran dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan (2) peran dalam menyelenggarakan pembiayaan kesehatan. Hal tersebut dapat digambar dalam matriks sebagai berikut:
Pelaksana program dan Pelayanan Pembiayaan Pemerintah Swasta A C B D

2)

Pemerintah

Swasta

Tabel 1. Jumlah Rumah Sakit, Tempat Tidur dan Ratio TT/100.000 Penduduk Menurut Propinsi di Indonesia,1984 -1988. Jumlah Rumah Sakit Propinsi 1. Aceh 2. SumatraUtara 3. SumatraBarat 4. Riau 5. Jambi 6. SumatraSelatan 7. Bengkulu 8. Lampung 9. DKIJaya 10. JawaBarat 11. JawaTengah 12. DI.Yogyakarta 13. JawaTimur 14. Bali 15. NTB 16. -NTT 17. KalimantanBarat 18, KalimantanTengah 19. KalimantanSelatan 20. KalimantanTimur 21. Sulut 22. Sulteng 23. Sulsel 24. Sultra 25. Maluku 26. IrianJaya 27. Timor Timur Indonesia 1984 19 129
57 30

Jumlah Tempat Tidur 1988 19 132

59 37

Ratio TT/100.000 Penduduk 1987 1600 11141 3504

1566 999

1985
19

1986 19 130
62

1987 19
129 66 39

1984 1485 12247

2939

1985 1508 12193 3160 1487

965

1986 1600 11080

3338 1528 1005 3940

1988 1612 11022 3431 1600

893 4391 394 1892

1984
50.9 79.3 53.3 54.3

1985
50.3 83.6 59.2

1986
52 86.7

1987
50.4 89.3

1988
50.2

130
62 34

132.7 129.1

114.6 112.7 59.1

55.2 70.5 36.9 28.2 37.5 56.4

108.8
88.2 56.9 50.4

21
37 7 30

21
37 7 28 188

34 21
37 7 28

21
37 7

21
55 7

1302 918 4162

307

59.1
52.9

4071
354 1814

4152
394

79.1
33.8 30.8

31
203 143 223 38 160 22 14 25 26

169 113 193

35

119
199 37

188 119
199 37 157 22 14 25 25

31 214 144
225

158
22

157
22 14 25 25 14 25 22 33

42 166
25

1780 13592 11039 15232 3018 16671 2214

762

14162 11231 15451 3137 16988 2156

786

364 1811 14643 11950 15660 3217 17236

2207

55.1 75.1 37.4

29.8

72.1 38.4
27.8 38.5

74.8
36.8 27.7

1885 15196 12546 16066

3337

15644 12876 16523

3493

179.2 179.9 36.3 36.1

56.4

179.4 179.5 57.1 110.4 113.6

54.5 81.5 25.5 52.5 70.3 54.3 82.9

179.8
38.9

17384
2278 783

14
25 23

14
25 26

1537 1992
552

14
25 22 31

14
25 22 33

14
25 24 32 17 78

13 24
25

14
73 12 20 23 5

14
73

14
73

31 17
79

1369 1828 3171

749 5455 575

1579 1974 477 1422 1865 3103 951

5387 659

816 1600 1988

533 1585 1950 3035 992 5465 624

1682 1980
534

17609 2361 843 1756 2010

524

105.3 54.1 84.1

25.6 52.5 73.4 50.7

56.4 108.5 54.3 80.7 25.8 52.7

59.1 114.4 54.1

85.2 26.6 53.5

24.7
54.3 68.7

71.2 40.5

66.1
42.6 68.2

1592 1944 2914 1090

5639 680 1584

1644
2032 2902

1149
5726

61.1 62.2 120.2 116.3 137.3 103.9 50.1 61.4 84.3 81.9
54.2 60.4

46.1 44.7 68.1 67.1 115.3 109.1 126.1 118.8 61.8 65.6 81.9 83.4
55.6 58.9

118.1 118.9
69.2 82.2 57.7 94.6

13 21
23 5

13 21
23 5

13 21
23 5

13 21 24 10 1499

1404 1545 464 108307

1460 11539
439

1433 1470
386

715 1646
1539

1521
335

510 116757

89.1 90.3 86.4 93.1 118.9 115.5 107.8 109.1 101.9 82.6 72.2 62.4 53.3 75.1
67.2 66.8

1312

1367

1367

1456

110318

111456

114318

66.1

66.7

66.7

Sumber : Ditjen, Yanmedik, Depkes R1.

Yang termasuk dalam kategori (A) dalam matriks tersebut misalnya adalah RS, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, program-program kesehatan masyarakatan yang baik pembiayaannya maupun penyelenggaranya adalah fihak pemerintah. Peranan swasta bisa berbentuk penyediaan pelayanan yang biayanya ditanggung oleh pemerintah. Misalnya adalah pelayanan-pelayanan yang dikontrakkan kepada fihak swasta, seperti cleaning service, pemeliharaan alat dan lain-lain, yang tergolong kategori (B) dalam matriks di atas. Selanjutnya, pelayanan atau pelaksanaan upaya kesehatan dapatdilakukan oleh pemerintah sedangkan biayanyadari swasta, yaitu kategori (C). Contohnya adalah pembayaran langsung oleh pasien di fasilitas Pemerintah, pengoperasian pavilun swasta di RS Pemerintah, atau pelayanan kesehatan untuk peserata asutansi kesehatan swasta oleh fasilitas pemerintah. Akhirnya ada pula kategori (D), yaitu baik pembiayaan maupun pelayanan kesehatan dilakukan oleh swasta. Contohnya adalah pembayaran oleh pasien atau perusahaan swasta kepada fasilitas swasta (RS, laboratorium klinik, praktek dokter dan bidan, rumah bersalin, dan lain-lain. Pembiayaan tersebut bisa juga dilakukan oleh sebuah asuransi kesehatan.swasta. Dari matriks tersebut dapat dilihat bahwa pergeseran peran antara pemerintah dan swata dapat terjadi dalam berbagai kemungkinan. Nampaknya dalam tahun-tahun mendatang, baik pemerintah maupun swasta akan melakukan eksplorasi

kemungkinan-kemungkinan yang paling menarik, sesuai dengan motivasi masing-masing. 4) Inflasi biaya Elemen biaya RS secara garis besar dibagi dalam (1) biaya operasionaldan pemeliharaan dan (2) biaya investasi. Tabel 2 dan Tabel 3 menyajikan daftar elemen biaya tersebut, berikut contoh hasilnya dari sebuah RS-X. Angka biaya investasi yang disampaikan pada Tabel 3 adalah nilai sekarang (present value) biaya investasi untuk satu tahun (annualized fixed cost), di mana harga beli, tahun beli, masa pakai dan laju inflasi dihitung. Angka-angka untuk RS tersebut adalah tipikal; untuk RS di Indonesia, seperti juga ditemukan pada banyak RS lain. Tampak bahwa perbandingan antara biaya investasi tahunan dengan biaya operasional dan pemeliharaan 1:8.7 (atau 224.500.000 banding Rp. 1.962.397.013). (Tabel 2 dan 3 )
Tabel 2 . Biaya Investasi Tahunan, RS-X Gedung Alat Non-medis Alat Medis + Penujang Medis 140.776.067 8.736.149
74.999.566 62.70% 3.89%

33.41% 100.00%

224.511.782

Dalam kelompok biaya operasional dan pemeliharaan, tampak bahwa biaya personil dan biaya obat merupakan kompo-

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No . 90, 1994

37

Tabel 3. Biaya Operasional dan Pemeliharaan RS-X Klasifkasi Personalia Farmasi Gizi Gedung Lingkungan Administrasi Lab. Klinik Rontgen Umum Tranfusi Darah Rumah Tangga Lab. Patologi Anatomi EKG Lain-lain Total Besar Biaya 1.121.579.133 401.248.348 91.366.384 93.543.580 68.572.485 46.084.529 33.555.639 30.051.650 25.407.050 24.854.400 10.246.500 716.160 15.171.115 1.962.397.013 Persen 57.15 20.45 4.66 4.77 3.49 2.35 1.71 1.53 1.29 1.27 0.52 0.04 0.77 100.0

Tabel 4. Biaya Satuan, Tarlf dan Cost Recovery Rawat Jalan , RS-X Unit Cost Operasional 1920 1845 722 929 9618 1598 13276 3766 1661 2994 2050 1570 1269 3117 Unit Unit Cost Cost Inves- Total tasi 231 198 99 178 894 146 1149 1001 494 507 298 196 110 166 2151 2043 821 1107 10512 1744 14425 4767 2155 3501 2348 1766 1379 3283 Cost Recovery % Thd. OP Th. Tot

Nama Unit Poli Umum PoliMata Poli THT Poli Kulit Poli Jiwa Poli Anak Poli P. Dalam Poli Jantung Poli Gigi Mulut Poli Syarat Poli Orthopedi Poli Bedah Poli Kebidanan & KB Poli Kandungan

Tarif (Rp)

1500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 2500 Ratarata ->

78.13 135.50 346.26 269.11 25.99 156.45 18.83 66.38 150.51 83.50 121.95 159.24 197.01 80.21 134.93

69.74 122.37 304.51 225.84 23.78 143.35 17.33 52.44 116.01 71.41 106.47 141.56 181.29 76.15 118.02

nen biaya terbesar (masing-masing sebesar 57.15% dan 20,45% atau keduanya sudah mencakup 77.60% dari keseluruhan biaya). Angka ini juga menunjukkan bahwa industri RS memang bersifat padat karya. Yang unik dalam hal biaya kesehatan adalah laju inflasinya yang sangat tinggi, jauh lebih tinggi daripada inflasi ekonomi secara keseluruhan. Di USA, inflasi tersebut mencapai 18% pertahun, yaitu 3 sampai 4 kali laju inflasi ekonomi. Di Indonesia, diperkirakan laju inflasi tersebut mencapai 12 sampai 14%, yaitu sekitar 2 kali laju inflasi ekonomi. Banyak faktor yang menyebabkan inflasi tinggi tersebut. Antara lain adalah meningkatkan demand sejalan dengan pertambahan jumlah penduduk dan kenaikan pendapatan serta pendidikan. Di samping itu perkembangan teknologi canggih dan penggunaan fasilitas non medis dalam pelayanan RS juga merupakan faktor pendorong inflasi. 5) Pentarifan dan cost recovery Umumnya tarif RS pemerintah di Indonesia sangat rendah. Bahkan tarif tersebut masih lebih rendah dari pada biaya satuan operasional dan pemeliharaan (biaya satuan tanpa biaya investasi). Studi biaya operasional dan pemeliharaan pada 12 RS pemerintah yang dilakukan oleh Unit Analisis Kebijaksanaan Depkes RI menunjukkan bahwa biaya satuan operasional dan pemeliharaan (tanpa biaya investasi) untuk Rawat Nginap kelas III rata-rata berkisar antara Rp. 4.000 - Rp. 8.000. Sedangkan tarif yang berlaku adalah antara Rp. 2.000 sampai Rp. 3.000. Tarif rendah tersebut juga terdapat pada beberapa RS swasta, yang tarifnya ditentukan melalui PeraturanDaerah (Perda) di daerah RS tersebut berada. Pada Tabel 4 dan Tabel 5 disampaikan angka-angka yang menunjukkan biaya satuan, tarif dan cost recovery rate rawat jalan di RS tersebut adalah 118%. Namun ini bukan berarti pelayanan rawat jalan secara keseluruhan memberikan profit, karena adanya surplus atau defisit ditentukan oleh tingkat penggunaan masing-masing poliklinik tersebut. Untuk rawat nginap, ternyata cost recovery ratenya lebih kecil dari 100% (rata-rata sekitar 89%). Dengan perkataan lain,
38

Tabel 5. Biaya Satuan, Tarif dan Cost Recovery Rawat Nginap, RS-X Cost Recovery % Thd. OP Th. Tot 120.99 41.80 123.75 44.34 15.43 90.26 30.68 139.46 70.27 35.13 35.13 179.77 56.03 28.01 293.66 287.52 174.70 136.03 108.82 54.41 18.14 102.49

UC Nama Unit R. Post Partum Ruang Bayi Anak Kelas 11 Anak Kls . 111 . a&b Obgyn Kls. 11 Obgyn Kls. 111 Bedah Kls. 11 Bedah Kls. 111 a&b P. Dlm. Kls. 11 P. Dlm Kls. 111 a&b VIP/Kls. I Utama Kelas I/b ICU/ICCU Kmr. Partus I II IIIa IIIb Operasional 8265 17941 20202 13532

UC

UC

Inves- Total tasi 1884 691 2531 1048 10149 19632 22733 14580

Tarif (Rp)

10000 7500 25000 6000 3000 25000 6000 25000 6000 3000 3000 25000 6000 3000 75000 60000 75000 75000 60000 30000 10000 Ratarata

98.53 40.25 109.97 41.15 14.46 62.53 28.91 123.72 66.79 33.40 33.40 158.28 52.55 26.27 230.33 263.00 153.83 127.73 102.19 51.09 17.03 89.96

27698 19557 17926 8539

12285 1195 2275 444

39983 20752 20201 8983

13907 10709 25540 20868 42930 55136

1888 709 7022 1946 5824 3581

1-5795 11418 32562 22814 48754 58717

tarif rawat nginap di RS tersebut lebih rendah daripada biaya satuannya. Rendahnya tarif tersebut, yang berarti adanya subsidi bagi pengguna pelayanan kesehatan, menimbulkan beberapa permasalahan. Pertama, karenamasyarakatyang lebih mampu umumnya lebih memiliki akses ke RS tersebut, maka merekalah yang lebih potensil menikmati subsidi dibandingkan dengan ma-

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

syarakat yang kurang mampu, yang bertempat tinggal umumnya di luar kota. Kedua, pihak penyelenggara Asuransi Kesehatan atau Badan Pengelola Sistem Jaminan Pemeliharaan Kesehatan akan me"maksa" RS bersangkutan untuk menggunakan tarif yang rendah tersebut. Diketahui bahwa peserta asuransi atau jaminan pemeliharaan kesehatan secara umum adalah kelompok yang tingkat sosial-ekonominya sudah lebih baik. Diketahui pula bahwa tingkat penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta asuransi atau jaminan pemeliharaan kesehatan adalah lebih tinggi. Dengan demikian, terjadi pula fenomena penggunaan subsidi oleh kelompok yang lebih mampu.

ASPEK KONSUMSI (DEMAND) 1) Gambaran umum penggunaan RS Data Susenas 1990 memungkinkan analisis tentang pola penggunaan RS oleh penduduk Indonesia. Hasil analisis tersebut disampaikan pada Tabel 6 berikut.
Tabel 6. Pola Rawat Nginap, Kota dan Desa, 1990 Urban Tempat Tidur RS Pemerintah RS Swasta Puskesmas Rumah Petugas Total Penduduk % Jml. 371.884 262.446 56.899 69.666 760. 895 % 49 34 7 9 100 Rural Jml. 510.359 204.530 417.421 275.671 1.407.981 % 36 15 30 20 100 Total Jml. 882.2432 466.976 474.320 345.337 2.168.876 176.772.069 1.2

% 41 22 22 16 100

535.541.655 1.4

123.230.414 1.1

Sumber : Ridwan Malik. Unit AKEK, Depkes RI

Angka dalam Tabel 6 menunjukkan bahwa bila pendapatan pendudukmembaik, seperti misalnya terjadi di kota dibandingkan di desa, masyarakat kemudian cenderung menggunakan fasilitas pelayanan swasta. Ini terlihat misalnya dari angka bahwa 34% penduduk kota yang pernah dirawat memilih RS swasta, dibandingkan dengan hanya 15% di pedesaan. 2) Dampak pertumbuhan GNP Implisit dari uraian butir 1 di atas adalah kesimpulan bahwa efektivitas dan kesinambungan investasi pelayanan kesehatan oleh swasta (khususnya rumah sakit), sangat dipengaruhi oleh adanya demand masyarakat, yang ditentukan oleh tingkat pendapatannya. Ada beberapa skenario yang bisa diproyeksikan untuk masa yang akan datang. Skenario pertama, pertumbuhan GNP tidak diikuti dengan proses pemerataan pendapatan secara cepat. Situasi sekarang, ada 15% (sekitar 27 juta) penduduk hidup di bawah garis kemiskinan. Kalau batasnya dinaikkan menjadi Rp. 1000 di kota dan Rp. 700 di desa, maka ada sekitar 70 juta penduduk yang sebetulnya berada di sekitar garis kemiskinan tersebut. Kalau . distribusi pendapatan ini tidak cepat berubah, maka pangsa pasar bagi pelayanan RS swasta akan terbatas di kota-kota besar. Tampaknya inilah yang sedang terjadi selama 5 - 10

tahun terakhir, di mana terjadi (juga sedang terjadi) pembangunan rumah sakit mewah di kota-kota besar seperti Jakarta, Surabaya, Medan, Bandung, Semarang, dan lain-lain. Dalam skenario ini, kejenuhan pasar nampaknya tidak lama akan terjadi. Dengan perkataan lain, pihak investor swasta akan sangat bersaing satu sama lain. Skenario kedua, pemerataan pendapatan akan mengalami percepatan. Katakanlah segmen 70 juta penduduk yang berada di sekitar garis kemiskinan dan yang ada di bawah garis kemiskinan, akan berkurang sebanyak 50% dari keadaan sekarang selama 5 - 10 tahun mendatang. Keadaan ini akan memacu perkembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM), karena makin banyak penduduk bekerja di sektor formal dan makin banyak pula penduduk yang mampu dan mau membayar premi JPKM. Kalau ini terjadi, maka investor di bidang perumah sakitan akan mempunyai posisi berbeda. JPKM akan muncul sebagai sosok kekuatan baru dalam transaksitransaksi penawaran danpermintaan pelayanan kesehatan. JPKM misalnya akan datang dengan standar prosedur dan standar mutu pelayanan, sekaligus standar harga. Provider pelayanan kesehatan tidak lagi berhadapan dengan individu (yang umumnya ignorant dan dalam posisi lemah di hadapan profesional), akan tetapi provider tersebut akan berhadapan dengan JPKM yang "menguasai" sistem pembiayaan. Di sisi lain, berkembangnya JPKM dan asuransi kesehatan sebetulnya memberikan semacam assurance bagi industri pelayanan kesehatan, yaitu jaminan pembayaran jasa pelayanan. Jadi perkembangan tersebut, walaupun akan menghambat perkembangan swasta ke arah industri kesehatan yang bersifat profit maximization, juga akan menjga kelangsungan hidup investasi swasta tersebut. Skenario ke tiga, yang sebetulnya bisa inklusif baik dalam skenario pertama maupun kedua, adalah terjadinya proses transisi epidemiologis yang lebih cepat mengikuti peningkatan pendapatan penduduk. Transisi tersebut akan menghasilkan bertambahnya kebutuhan (need) terhadap pelayanan RS. Statistik RS menunjukkan makin banyaknya kasus-kasus kardiovaskuler, diabetes, renal failure, dan lain-lain yang dirawat. Dalam skenario ini tidak berlebihan kalau juga disebut tentang kemungkinan meledaknya wabah AIDS. Pengalaman Thailand patut ditelaah, bagaimana sekarang ini tempat tidur RS milik pemerintah sampai tingkat kabupaten sebagian besar dihuni oleh penderita AIDS. Kalau hal yang sama terjadi di Indonesia, gambaran seperti di Thailand bukan tidak mungkin akan terlihat juga di Indonesia. Konsumsi pelayanan alat canggih Sehubungan dengan aspek konsumsi pelayanan kesehatan, menarikuntuk disampaikan issu penggunaan alat-alatkedokteran canggih. Ada asumsi yang menyatakan bahwa investasi alat canggih tersebut memang diperlukan karena makin banyaknya penyakit-penyakit degeneratif dan kardiovaskuler yang memang memerlukan teknologi tinggi. Perkembangan dan aplikasi peralatan medis tersebut memang berlangsung sangat cepat, lebihlebih alat elektromedik yang semakin efektif dengan presisi tinggi karena memanfaatkan sistem komputer. Dari kacamata
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 39

3)

ekonomi pelayanan kesehatan, issu pokoknya adalah : 1) apakah suatu alat lebih cost effective dibandingkan alat terdahulu lain yang sudah ada, 2) khusus untuk alat diagnostik, apakah hasil diagnosis diikuti dengan tersedianya teknologi atau kemampuan pengobatan, 3) apakah tersedia cukup demand untuk menjamin operasionalisasi alat tersebut serta menjamin pengembalian modal investasi plus keuntungan. Studi tentangpemanfaatan alat kedokteran canggih di Jakarta yang dilakukan oleh Unit Analisis Kebijaksanaan dan Ekonomi KesehatanDepkes RI pada tahun 1991 yang lalu menunjukkan bahwa sebagian besar alat yang diteliti yang berada di beberapa RS besar di Jakarta ternyata mempunyai idle capacity sangat besar.
Tabel 7. Kapasitas terpakai beberapa alat canggih, Jakarta, 1991 Kapasitas terpakai (%) 96.3 33.2 31.5 20.7 61.5 18.5 50.5 46.4 53.6 67.9

alat-alat canggih dan mahal, yang dapat dikoordinir sendiri oleh otoritas perumahsakitan, misalnya oleh organisasi perhimpunan RS. 2) Pelaksanaan studi kelayakan, termasuk kelayakan ekonomis, sebelum suatu alat canggih mahal diadakan oleh sebuah RS. Termasuk dalam studi kelayakan ini adalah Break Even Analysis, yang antara lain akan mengungkapkan berapa tahun diperlukan untuk mencapai titik Break Even tersebut, apakah waktu tersebut terlalu lama sehingga alat yang bersangkutan menjadi obsolete, karena suku cadangnya tidak lagi ada di pasar. 3) Cost effectiveness analysis suatu alat canggih yang mahal dibandingkan dengan alat lama yang bertujuan atau berfungsi sama. Ini hendaknya dilakukan oleh suatu badan penelirian, bukan oleh RS. Hasilnya bermanfaat sebagai dasar pengaturan pembelian alat canggih tertentu oleh suatu RS.

Jenis alat 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Hemodialisis Bronchoscopy Gastroscopy MRI Body CT Scan Head CT Scan Lithotriptor Biochemical analyzer USG Endoscopy

Sumber : Tafal, Z: Studi Pemanfaatan Alat Kedokteran Canggih, 1991.

Keadaan penggunaan yang rendah membawa dampak besar terhadap sistem pembiayaan fasilitas bersangkutan. Karena biaya investasi alat tersebut mahal, maka annualized fixed cost (present value biaya investasi tahunan) secara keseluruhan akan naik. Dalam keadaan demikian RS bersangkutan menghadapi tekanan untuk menaikkan revenue. Kondisi ini bisa mendorong kebijaksanaan pelayanan yang tidak profesional, misalnya (1) menaikkan tarif penggunaan alat setinggi-tingginya yang akan sangat memberatkan pasien dan (2) memperlonggar indikasi profesi medis yang sesungguhnya. Dengan perkataan lain, keadaan ini bisa menyebabkan meningkatnya unnecessary procedures. Selanjutnya, studi tersebut j uga mengungkapkan bahwa pengadaan alat canggih di suatu RS lebih banyak didasarkan pada pertimbangan profesional daripada pertimbangan ekonomis. Sehubungan dengan temuan tersebut, maka ada beberapa kebijaksanaan atau langkah penting yang pelu dilakukan di masa yang akan datang, yaitu sebagai berikut : 1) Pelaksanaan utilization review (UR) secara berkala terhadap

PENUTUP Dalam makalah ini telah disampaikan secara ringkas tentang (1) ciri khusus sektor kesehatan, (2) produksi atau supply pelayanan kesehatan, khususnya RS dan (3) konsumsi atau demand terhadap pelayanan RS. Dari segi supply dan demand, nampak bahwa laju pertambahan penyediaan pelayanan RS tertinggal dibanding dengan laju pertambahan penduduk serta peningkatan kebutuhan akan pelayanan RS (akibat transisi epidemiologis, perbaikan tingkat pendapatan dan ekonomi). Keadaan ini akan lebih memacu laju inflasi, yaitu karena demand melebihi supply. Khusus tentang alat-alat canggih di RS, sebuah studi terbatas menunjukkan bahwa investasi alat-alat tersebut secara ekonomis umumnya tidak efisien. Inipun akan mendorong terj adinya inflasi biaya yang lebih tinggi.
KEPUSTAKAAN 1. Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia, 1992. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1993. 2. G. Ascobat. Ekonomi Kesehatan dalam Meningkatkan Kesejahteraan Rakyat. Proceeding Semiloka "Penggunaan Ilmu Ekonomi di bidang Kesehatan Masyarakat", Pertemuan Tahunan PPEKI, Jakarta 7 - 8 Nopember 1990. 3. G. Ascobat. Ekonoimi Kesehatan. Lokakarya Ekonomi Kesehatan. Unit Analisa Kebijaksanaan Depkes RI, Cimacan, Oktober 1989. 4. G. Ascobat. Pendekatan Ekonomi Makro dan Mikro Pelayanan Kesehatan. Seminar Ekonomi Kesehatan. FKM-UI. Jakarta Agustus 1993. 5. Jacobs, The Economics of Health and Medical Care. Univ. Park. Press. Baltimore, 1980. 6. Klarman E. The Economics of Health. Columbia Univ. Press. N.Y, 1965. 7. Malik R. Pola Pencarian Pelayanan dan Pengeluaran Masyarakat untuk Kesehatan Berdasarkan Susenas 1990. Badan Litbang Depkes, September 1992. 8. Tafal Z. et al : Studi Pemanfaatan Alat Kedokteran Canggih. Unit Analisis Kebijaksanaan Depkes RI, Jakarta, 1991.

40

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Program Cost Containment di Rumah Sakit

Tanggapan dalam Mengantisipasi Perkembangan Teknologi Kesehatan di lndonesia
Amal C. Sjaaf Bagian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas Indonesia, Jakarta

LATAR BELAKANG Rumah sakit sebagai salah satu mata rantai pelayanan dalam Sistim Kesehatan Nasional di Indonesia akhir-akhir ini menunjukkan pertumbuhan yang cukup bermakna. Dalam kurun waktu 15 tahun ini (akhir Pelita I sampai awal Pelita V) angka pertumbuhan rumah sakit umum dan khusus adalah 37% atau rata-rata 2,1% per tahun (dari 1.116 menjadi 1.533 RS). Sedangkan angka pertumbuhan tempat tidur di rumah sakit menunjukkan pertumbuhan yang lebih tinggi yaitu 45% dalam 15 tahun atau 2,5% per tahun (dazi 81.753 TT menjadi 118.565 TT). Rumah sakit umum sendiri, yang jumlahnya relatif sama besar dengan rumah sakit khusus, menunjukkan pertumbuhan sekitar 30% selama kurun waktu tersebut (dari 581 RSU menjadi 756 RSU). Sedangkan jumlah tempat tidurnya menampilkan pertumbuhan sekitar 44% dalam waktu yang sama yaitu dari 63.643 TT menjadi 81.888 TT. Ini menampilkan bahwa walaupun jumlah RSU dan RS Khusus hampir sama, tetapi jumlah tempat tidur RSU adalah sekitar 78% dari seluruh rumah sakit yang ada. Yang menarik untuk diperhatikan adalah jumlah rumah sakit umum swasta pada kurun waktu 15 tahun menampilkan angka pertumbuhan sekitar 104% (dari 113 menjadi 231 rumah sakit). Angka ini, pada akhir tahun 1990 ternyata bertambah menjadi sebesar 244 rumah sakit swasta di Indonesia. Dari pertumbuhan ini berarti jumlah rumah sakit umum swasta yang pada akhir Pelita I hanya sekitar 19% dari seluruh RSU, pada akhir 1990 tumbuh menjadi sekitar 32% dari seluruh RSU di Indonesia. Sesuai dengan sifat layanan kesehatan di rumah sakit yang terutama diarahkan pada jenjang layanan kesehatan sekunder
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 25 November 1993.

dan tersier maka dapat dipahami bahwa rumah sakit secara relatif akan ada di daerah urban dan semi-urban. Sebagai contoh, pada awal Pelita V hampir 9% dari RSU di Indonesia berada di Jakarta yaitu sebanyak 71 RSU. Jumlah ini kemudian meningkat pesat dengan tingkat pertumbuhan sekitar 11,8% per tahun sehingga pada tahun 1991 terdapat 86 RSU di Jakarta. Ditinjau dari jumlah tempat tidur yang sebanyak 11.591 maka dapat dikatakan bahwa sekitar 12,7% dari seluruh tempat tidur RSU di negeri ini berada di Jakarta. Tetapi, dengan angka pertumbuhan tempat tidur RSU per tahun sebesar 0,96% maka dapat dilihat bahwa di Jakarta terjadi kecenderungan tumbuhnya RSU dengan jumlah tempat tidur 50100 buah per RS, di bawah rata-rata nasional yang sekitar 125150 tempat tidur per RS. Mengacu kepada angka pertumbuhan keadaan di daerah urban atau semi-urban lainnya di Indonesia tersebut maka dapat dikatakan bahwa tingkat kompetisi antar RSU terutama swasta di daerah urban akan cukup tinggi. Dengan tingkat kompetisi yang tinggi adalah wajar bagi setiap rumah sakit untuk melakukan segala upaya yang diperlukan dalam mempertahankan keber adaannya. KOMPETISI DAN ECONOMIES OF SCALE LAYANAN DI RUMAH SAKIT Dalam situasi kompetisi yang ketat, tidak dapat disangkal bahwa peranan pembiayaan dalam menyediakan layanan di rumah sakit menjadi sangat penting. Hanya rumah sakit yang dapat menyediakan layanan yang bermutu dengan pembiayaan yang relatif rendah dapat unggul dapatkompetisi ketat tersebut. Untuk itu maka perlu diketahui beberapa faktor yangdiasumsikan terkait erat dengan biaya layanan rumah sakit.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

41

telah mengalami diseconomies ofscale. Dikaitkan dengan situasi Secara spesifik, Feldstein (1983) menggambarkanhubungkompetisi yang ketat maka jelas hanya rumah sakit dengan an antara biaya rata-rata layanan di rumah sakit dengan faktoreconomies of scale yang akan tetap bertahan hidup. Atau dengan faktor tertentu sebagai berikut : kata lain, bila suatu rumah sakit mengalami diseconomies of BRL = f (TT, FL, JP, M, DP, PU, E, P, L) scale tetapi masih tetap ingin hidup maka ia harus berusaha di mana : BRL = biaya rata-rata layanan yang dapat diukur dengan biaya melakukan upaya pembenahan pembiayaannya (cost containment). per hari rawat atau biaya per admisi Tetapi, perlu juga diperhatikan bahwa rumah sakit selalu TT = jumlah tempat tidur terpasang memberikan jenis pelayanan yang tidak sama walaupun mereka diagnosis = jenis penderita menurut klasifikasi JP M = mutu layanan yang dapat diukur dengan tindakan dan/ klasifikasinya sama. Misalnya, sebuah rumah sakit umum dengan rumah sakit umum lainnya akan berbeda jenis layanan yang atau pemeriksaan penunjang yang dilakukan DP = derajat beratnya penyakit yang dapat diukur dengan diberikan oleh karena jenis penderita yang dilayani juga tidak sama. Adanya perbedaan ini memungkinkan rumah sakit dengan jumlah operasi yang dilakukan PU = penyesuaian rumah sakit berdasarkan upah yang diberi- jumlah tempat tidur yang akan menampilkan biaya rata-rata layanan yang berbeda. Dengan demikian, dapat dipahami bahwa kan kepada tenaga RS = tingkat efisiensi layanan economies of scale dari rumah sakit dengan jumlah tempat tidur E = program pendidikan yang dilakukan di RS yang sama dapat berbeda tergantung dari faktor-faktor lain, di p = faktor lain seperti jumlah penderita rawat jalan, dan antaranya jenis penderita yang dilayani (Gambar 2). L lain-lain. Gambar 2. Variasi Hubungan Jumlah Tempat Tidur dengan Biaya RataDengan memanfaatkan model ini, melalui analisis regresi ganda, rata Layanan di Rumah Sakit diharapkan dapat ditentukan faktor-faktor yang berpengaruh pada biaya rata-rata layanan rumah sakit di suatu daerah. Lebih jauh dikatakan bahwa hubungan antara faktor-faktor tersebut dengan biaya rumah sakit secara teoritis dapat digambarkan dengan bentuk kurva U. Sebagai contoh, rumah sakit dengan jumlah tempat tidur sedikit akan memiliki biaya rata-rata layanan lebih tinggi daripada rumah sakit yang memiliki tempat tidur lebih banyak. Tetapi, biaya ini akan meningkat lagi pada rumah sakit yang memiliki tempat tidur yang paling banyak. Dikatakan bahwa hal ini sebagian terjadi karena pengaruh biaya tetap (fixed cost) dalam kegiatan layanan. Hubungan tersebut dapat dilihat pada Gambar 1 .
Gambar 1. Hubungan Jumlah Tempat Tidur dengan Biaya Rata-rata Layanan di Rumah Sakit

Dari bentuk kurva U di atas maka dapat dikatakan bahwa economies of scale terjadi pada rumah sakit dengan jumlah tempat tidur yang paling besar tetapi dengan biaya rata-rata layanan yang paling kecil. Untuk rumah sakit yang memiliki tempat tidur sedikit dengan biaya tinggi dan yang memiliki banyak tempat tidur dengan biaya yang juga tinggi dikatakan
42

Dari bahasan di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa pemahaman terhadap terjadinya economies dan diseconomies of scale padarumah sakitharus dilihatdalamlingkup yang relatif majemuk. Artinya, apabila hasil analisis biaya rata-rata layanan rumah sakit dilakukan untuk menentukan faktor yang akan diintervensi untuk cost containment maka hal ini harus dilakukan dengan cukup cermat. . Tanpa memperhatikan kemajemukan faktorfaktor tersebut bukannya tidak mungkin intervensi yang dilakukan tidak akan memberikan hasil yang memuaskan. Memperhatikan faktor-faktor dengan cermat, sukar untuk ditolak adanya asumsi bahwa hampir pada semuanya akan terkait langsung atau tidak langsung dengan pemanfaatan teknologi kesehatan. Sebagai contoh, makin banyak jumlah tempat tidur yang terpakai akan terkait dengan makin meningkatnya pemanfaatan kamar bedah maupun penunjang medik seperti radiologi, laboratorium, dan lain-lain. Makin majemuk jenis penyakit yang dierita maka makin tinggi pula pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan maupun kecanggihan tindakan invasifnya. Kesemuanya ini akan mengarahkan rumah sakit untuk me-

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

lengkapi dirinya dengan teknologi kesehatan yang dibutuhkan. Dorongan yang terjadi seperti ini tidak jarang membawa rumah sakit ke arah pengertian yang kurang menguntungkan. Yaitu, tanpa adanya teknologi canggih seperti ini maka mereka akan tertinggal dalam kompetisi yang ketat dalam menyediakan pelayanan yang ber"mutu" bagi masyarakat. Lebih jauh, hal ini tanoa disadari dapat mendorong rumah sakit untuk memaksakan dirinyamenjadi "pusat unggulan" agar tetap dapat bertahan. Pada gilirannya, akan dapat dipahami bahwa biaya untuk "bertahan" tadi sebetulnya sudah melebihi kemampuan untuk bertahan itu sendiri. Misalnya, hal terakhirdapat terjadi karenafaktortersedia atau tidak tersedianya tenaga ahli yang akan menggunakan alat canggih tertentu. Sebagai ilustrasi, Joskow (1981) mengatakan bahwa sekitar 60% biaya rumah sakit dihabiskan untuk mengadakan masukan atau input yang dibutuhkan bagi pelaksanaan kegiatan. Dari biaya untuk input ini ternyata sekitaz 75% dihabiskan untuk kegiatan yang dikaitkan dengan peningkatan jumlah, kualitas dan lingkup jenis layanan. Apabila disepakati bahwa ketiga hal terakhir ini sangat erat kaitannya dengan pemanfaatan teknologi kesehatan maka dapat disebutkan bahwa biaya yang dihabiskan untuk pemanfaatan tadi cukup bermakna bagi layanan di rumah sakit. Di lain pihak, sukar pula dibantah bahwa dorongan akan pengadaan dan pemanfaatan teknologi kesehatan yang canggih ini merupakan daya tarik khusus. Daya tarik ini memiliki efek ganda yaitu daya tarik ekonomi bagi para administrator rumah sakit dan daya tarik peningkatan kualitas bagi tenaga profesi medik. Di samping itu ada faktor lainnya yang juga terkait dengan hal di atas yaitu faktor peningkatan sosio-ekonomi masyarakat yang dikaitkan dengan peningkatan demand terhadap pemeriksaan dengan alat canggih. Dan tentunya, juga sangat erat kaitannya dengan proses inovasi, difusi, inkorporasi, utilisasi luas serta pengabdian teknologi yang sangat diwarnai oleh interes produsen alat-alat tersebut. Memahami bahasan di atas, dengan tanpa mengabaikan peranan faktor lain dalam upaya cost containment, bahasan berikut ini akan dibatasi pada aspek pembiayaan teknologi kesehatan dan penyediaan tenaga ahli penggunanya. Walaupun demikian, agar pemahaman tersebut dapat dilakukan secara menyeluruh, pembahasan tentang cost containment di rumah sakit perlu didahului dengan bahasan terhadap beberapa aspek penting di dalamnya. PERKEMBANGAN TEKNOLOGI KESEHATAN CANGGIH DAN COST CONTAINMENT DI RUMAH SAKIT Kalau disimak secara teliti dapat dilihat bahwa produsen teknologi kesehatan canggih sebenarnya merupakan produsen utama dari teknologi militer. Masuknya dunia ke era pasca perang dingin agaknya sukar untuk ditolak oleh produsen tersebut untuk tidak menekan produksi teknologi militernya. Diversifikasi yang relatif mudah dan tidak memerlukan biaya yang terlalu tinggi adalah dengan memfokuskan produksi mereka pada perkembangan teknologi canggih di bidang kesehatan. Dengan demikian akan mudah dipahami bahwa pada era mendatang

secara global akan terjadi perkembangan teknologi canggih kesehatan yang relatif lebih cepat dari masa sebelumnya. Inovasiinovasi "baru" akan cepat bermunculan walaupun "baru" di sini harus lebih banyak diartikan sebagai "penambahan yang non esensial tetapi peningkatan kemudahan fungsional". Untuk Indonesia yang secara murni masih jauh dari keikut sertaan dalam tahapan inovasi perkembangan teknologi kesehatan canggih, hal ini perlu diantisipasi dengan hati-hati. Ketidak ikut sertaan dalam tahapan ini jelas akan menempatkan kita dalam posisi hanya sebagai penerima dan pemakai teknologi canggih ini. Ditambah dengan cepatnya perubahan produksi ke generasi berikutnya dan disertai dengan teknik percepatan tahapan difusi oleh produsen, jelas akan menempatkan kita dalam kedudukan sebagai bagian dari percepatan tahapan difusi itu sendiri. Ironisnya, karena adanya faktor prestise dan nilai tambah ekonomi di sini maka tidak jarang yang tumbuh adalah kebanggaan yang harus dibayar cukup mahal. Kalau dilanjutkan maka jelas pembiayaan ini akan dibebankan kepadamasyarakatpemanfaat teknologi tanpa disertai dengan kesadaran yang cukup akan manfaatnya. Sebenarnya tahapan difusi ini secara alamiah akan terhambat prosesnya apabila dana untuk pembiayaan pemanfaatan teknologi juga terbatas. Dengan kata lain, tahapan berikutnya yaitu inkorporasi teknologi baru harus dapat diantisipasi untuk dikembangkan secara seksama. Secara spesifik, apabila cara pembiayaan pemanfaatan tidak dapat ditentukan dengan tingkat kepastian yang tinggi, misalnya dengan cara pembiayaan out of pocket maka proses ini akan terjadi lambat. Pengembangan cara pendanaan pelayanan kesehatan baik yang disubsidi oleh pemerintah atau murni oleh swasta apabila dilakukan tidak dengan seksama dan tepat guna jelas akan mendorong penerimaan dan pemanfaatan teknologi ke arah yang merugikan seluruh masyarakat. Dapat diasumsikan di sini kesalahan antisipasi dalam tahapan inkorporasi ini bukannya tidak mungkin akan mengakibatkan biaya pelayanan kesehatan akan meningkat tajam seperti yang terjadi di Amerika Serikat. Antisipasi yang kurang tepat terhadap perkembangan teknologi kesehatan pada tahapan difusi dan inkorporasi di atas akibatnya akan diikuti oleh tahapan utilisasi yang juga tidak tepat. Salahnya antisipasi pada dua tahapan sebelumnya akan mengakibatkan "banjirnya" teknologi canggih di rumah sakit masa datang tanpa dapat dicegah. Dikaitkan dengan biaya yang telah dikeluarkan oleh rumah sakit dan cepatnya tingkat perkembangan yang terjadi maka wajar akan terjadi tingkat pemanfaatan yang juga tinggi. Ironisnya, tingginya tingkat pemanfaatan (over utilization) tadi sukar untuk dapat disebutkan sesuai dengan tingkat kebutuhan pemeriksaan itu sendiri. Keadaan ini akan lebih diperburuk lagi apabila teknologi yang dimanfaatkan tadi belum dipastikan derajat keamanan penggunaannya di Indonesia. Hal ini terjadi karena evaluasi teknis umumnya dilakukan di negara produsen pada tahapan inovasi dan dengan tingkat reliabilitas yang relatif rendah. Perlu ditambahkan di sini, adalah sukar bagi kita untuk menentukan korelasi antara hasil evaluasi badan pengawas di negara produsen dengan tingkat kepatuhan penggunaan teknologi tersebut

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

43

di luar negara produsen. Pada tahapan akhir, pengabaian yang perlu diantisipasi akan terjadi di Indonesia adalah karena cepatnya perkembangan dan mudahnya pengadaan teknologi terutama di kota besar maka besar kemungkinan akan terjadi dumping dari teknologi lama. Dumping ini akan terjadi relatif cepat dari kota besar ke tempat yang relatif jauh dari pusat pengembangan iptek kesehatan dan pusatpengembangan ekonomi. Apabila hal ini terjadi setidaknya harus diantisipasi tiga hal pokok yaitu : a) Kekurangan relatif dari tenaga pelaksana yang pada gilirannya akan menyebabkan pemanfaatan teknologi yang kurang atau tidak tepat, b) Peningkatan pembiayaan layanan rumah sakit secara keseluruhan akibat adanya pemanfaatan pada butir a. di atas, dan c) Karena jauh dari pusat pengembangan ekonomi perlu diantisipasi akan terjadinya subsidi pemerintah terhadap pelayanan dengan pemanfaatan teknologi tadi. Berikutnya, hal yang perlu diantisipasi secara cermat adalah yang dikaitkan dengan cepatnya pertumbuhan inovasi di negara industri dan waktu yang diperlukan untuk didifusikan ke Indonesia. Pada umumnya perkembangan teknologi canggih dan setiap suku cadang penggantinya (spare parts) setidaknya disiapkan untuk produksi selama 5 tahun. Di beberapa negara industri secara resmi pemerintah menetapkan waktu produksi teknologi canggih ini guna menghindari hilangnya perangkat pengganti pada saat teknologi tadi habis masa hidupnya. Untuk negara berkembang dapat dipahami rentang waktu seperti ini akan menjadi lebih sempit. Akibatnya, kebutuhan akan suku cadang untuk penggantian yang dibutuhkan agar dapat terus berfungsi jelas akan terancam. Sehubungan dengan hal ini perlu diantisipasi akan terjadi dua hal pokok : a) Pemanfaatan teknologi akan terhenti sementara oleh karena perangkat pengganti yang dibutuhkan perlu disediakan dari negara produsen, b) Bila masa hidup alat sudah selesai dan perangkat pengganti tidak tersedia lagi akan terjadi kanibalisme dari teknologi tersebut. Apapun yang terjadi dampaknya sudah jelas yaitu terjadinya peningkatan biaya pemanfaatan teknologi canggih tersebut dan beban ini akan ditanggung oleh masyarakat luas baik yang memanfaatkannya maupun yang tidak memanfaatkannya. Menyimak siklus hidup teknologi kesehatan canggih seperti diuraikan di atas maka secara mendasar efektifitas upaya cost containment harus dilakukan pada aspek demand terhadap layanan dan aspek supply dari layanan kesehatan di rumah sakit. Pada aspek demand, yang erat kaitannya dengan tahapan inkorporasi dalam siklus hidup teknologi kesehatan canggih, maka yang perlu diamati adalah bagaimana perilaku masyarakat terhadap pemanfaatan teknologi tadi dikaitkan dengan tersedianya pembiayaan dari pihak ke tiga (asuransi kesehatan). Umumnya yang dilakukan adalah dengan menerapkan mekanisme pembiayaan layanan yang sebagian ditanggung oleh penderita. Artinya, dalam menerima suatu layanan di rumah sakit dan tidak seluruh pembiayaannya ditanggung oleh pihak ke III (perusahaan dan/atau asuransi), sebagian harus dibayar oleh
44 Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

penderita. Dengan cara ini diharapkan penderita akan mengurangi demand terhadap layanan yang sebetulnya tidak diperlukan. Adanya pengurangan demand seperti ini akan jelas mengurangi biaya yang harus dikeluarkan oleh rumah sakit. Dari aspek supply tampaknya bentuk upaya yang dapat dilakukan cukup beragam dan majemuk yang secara sederhana dapat dibagi dalam : a) Upaya Pengawasan Langsung Jangka Pendek yang mencakup kegiatan-kegiatan: Penetapan pagu anggaran Perampingan jumlah sumber daya manusia Pengawasan terhadap remunerasi sumber daya manusia Pengawasan terhadap pola tarif Pengawasan terhadap jumlah layanan tertentu Efek dari pelaksanaan upaya ini terhadappemanfaatan teknologi kesehatan canggih relatif akan lebih tampak pada tarif yang relatif bersaing sebagai akibat dari terjadinya economies of scale pemanfaatan teknologi tersebut. b) Upaya Pengawasan Tidak Langsung Jangka Pendek yang mencakup kegiatan-kegiatan : Pembenahan skala nilai relatif dari produksi teknologi kesehatan yang ada pada saat ini Pembuatan daftar positif dan negatif dari produk teknologi kesehatan canggih Pembatasan terhadap promosi teknologi kesehatan canggih kepada calon pemakai Penyampaian daftar harga teknologi kesehatan canggih kepada calon pemakai Pembuatan profil kegiatan dokter secara berkala terhadap teknologi kesehatan yang ada pada saat ini Efek dari kegiatan ini jelas lebih diarahkan untuk mencegah terjadinya dua hal pokok: pengadaan teknologi yang tidak prioritas dan kemungkinan akan terjadinya pemanfaatan yang berlebihan. c) Upaya Pengawasan Langsung Jangka Menengah yang mencakup kegiatan-kegiatan : Pengawasan terhadap pembangunan dan pengembangan fisik Pengawasan terhadap pengadaan alat kesehatan canggih Pengawasan dan insentif bagi kegiatan inovasi d) Upaya Pengawasan Langsung Jangka Panjang yang mencakup kegiatan-kegiatan: Pengawasan terhadap jumlah mahasiswa baru kedokteran Pengawasan terhadap jumlah peserta program spesialisasi Adanya kegiatan butir c. dan d. di atas akan mengarahkan rumah sakit untuk dengan teliti membuat perencanaan tentang pengadaan teknologi kesehatan canggih dengan melakukan perhitungan cermat terhadap tenaga ahli yang dibutuhkan untuk menggunakannya. Mengacu kepada uraian di atas maka jelas terlihat bahwa upaya cost containment yang dilakukan pada faktor teknologi kesehatan dan tenaga ahli pemakainya dapat menampilkan hasil dalam waktu singkat dan juga lama. Dalam rentang waktu singkat hal ini dibutuhkan agar rumah sakit dapat bertahan hidup dalam kompetisi yang relatif ketat. Dalam rentang waktu me-

nengah dan lama di mana diperlukan perencanaan yang cermat dan matang maka hasilnya akan menempatkan rumah sakit yang bersangkutan sebagai pimpinan dalam kompetisi yang ada. Kalau uraian sebelumnya kelihatannya didasari atas aspek rentang waktu pelaksanaan maka ditinjau dari aspek komponen pelaksanaan upaya cost containment dapat diuraikan dalam tahapan sebagai berikut : a) Pengurangan Biaya Operasional : Pada tahapan ini pengamatan adalah terhadap pengeluaran yang dilakukan untuk membiayai kegiatan layanan. Adanya pengeluaran yang dianggap terlalu besar akan secara langsung ditindak lanjuti dengan melakukan pengurangan/reduksi terhadapnya. Tindakan ini akan menunjukkan manfaat langsung dan segera sehingga dapat dikelompokkan dalam tindakan jangka pendek langsung. b) Pembenahan Biaya Operasional : Dalam lingkup yang diamati dan ditindak lanjuti adalah adanya peningkatan pengeluaran operasional yang dijaga untuk tidak melebihi pertumbuhan inflasi pada kurun waktu yang sama. Salah satu komponen pengeluaran yang cukup besar baik nilai nominal maupun pertumbuhannya adalah biaya tenaga kerja. Apabila hal ini dapat disubstitusi oleh alat/cara lain yang relatif lebih murah maka hasilnya diharapkan akan timbul segera. Karena itu, tahapan ini sebenarnya dapat dikelompokkan ke dalam tindakan jangka pendek langsung dan tidak langsung. c) Pengawasan Biaya Penggantian Teknologi : Biaya yang harus dikeluarkan untuk mengganti teknologi seharusnya benar-benar dikeluarkan untuk penggantian alat baru bukan hanyamake-up dari yang lama. Pengertian make-up di sini harus dilihat dalam arti teknologi baru yang tidak sepenuhnya baru dan dalam arti teknologi lama dengan perangkat tambahan tertentu. Lebih jauh, perlu juga diwaspadai adanya efek dumping teknologi seperti dibahas sebelumnya. Dalam klasifikasi berdasarkan rentang waktu, upaya ini jelas termasuk dalam upaya langsung jangka menengah. d) Penghindaran terhadap Biaya yang tidak perlu : Dalam batasan tertentu dapat diambil sebagai contoh yaitu tentang pendidikan atau pelatihan sumber daya manusia yang diadakan dengan dalih pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Peningkatan seperti ini dalam pengertian yang kurang menguntungkan adalah dapat meningkatkan demand tenaga ahli yang sudah dilatih untuk mengadakan suatu alat kesehatan canggih. KESIMPULAN DAN SARAN Dari bahasan yang mengacu kepada aspek rentang waktu dan komponen pelaksanaan upaya cost containment di atas maka dapat disimpulkan bahwa : a) Proses perencanaan komprehensif mencakup aspek supply dan demand terhadap pengadaan teknologi kesehatan canggih merupakan upaya pokok dalam menghindari pembiayaan yang tinggi dari pemanfaatan teknologi yang dimaksud. b) Dalam melakukan perencanaan di atas, hal yang perlu diperhatikan adalah adanya akibat pengadaan teknologi kesehatan canggih terhadap peningkatan biaya tetap (fixed cost) yang akan

mempengaruhi terjadinya economies atau diseconomies of scale dari rumah sakit yang bersangkutan. c) Terjadinya economies of scale suatu rumah sakit dikaitkan dengan pengadaan dan pemanfaatan teknologi kesehatan secara tepat akan membuat kedudukan yang mantap bagi suatu rumah sakit dalam situasi kompetitif yang ada. d) Untuk menghindari terjadinya diseconomies of scale akibat pengadaan dan pemanfaatan teknologi kesehatan canggih perlu dilakukan upaya cost containment secara berkala dengan penekanan pada efisiensi komponen biaya tetap. e) Upaya efisiensi komponen biaya tetap pengadaan teknologi yang dibutuhkan berdasarkan perencanaan matang sejauh mungkin dapat ditransformasikan ke biaya tidak tetap (variable cost) misalnya dengan cara bagi hasil. f) Dalam hal pengeluaran biaya tetap yang terkait dengan pendidikan dan pelatihan tenaga ahli perlu dikembangkan kerjasama yang saling menguntungkan bagi setiap pihak. Komponen biaya tetap seperti ini sewajarnya dikompensasikan dengan mekanisme ikatan kerja bagi tenaga ahli dengan memperhatikan pengembangan jenjang karirnya. g) Dalam skala luas, pihak pemerintah, PERSI dan ikatan profesi kesehatan secara bersama harus mengembangkan regulasi dan/atau kesepatan formal tentang pengawasan perkembangan teknologi kesehatan yang dibutuhkan bagi peningkatan kualitas layanan bagi masyarakat. h) Pihak yang samadiharapkandapat mengembangkanlangkahlangkah pokok upaya cost containment pemanfaatan teknologi kesehatan canggih secara nasional dan menyerahkan tetapi mengarahkan pelaksanaannya di setiap daerah disesuaikan dengan situasi dan kondisi daerah masing-masing. Apabila hal-hal di atas terutama butir g. dan h. tidak diperhatikan dan disertai dengan belum dikembangkannya regulasi tentang pembiayaan oleh pihak ke tiga terhadap pemanfaatan teknologi ini maka dapat diasumsikan akan terjadi dua hal penting yaitu : Kompetisi layanan yang tidak sehat (termasuk dalam aspek ketenagaan) dan cenderung mengganggu mutu layanan yang diberikan dikaitkan dengan efisiensi biaya, dan Pelonjakan biaya layanan kesehatan di rumah sakit secara menyeluruh yang akan melebihi lonjakan biaya yang terjadi secara umum. Kedua fenomena di atas jelas harus sekuat mungkin diupayakan untuk tidak terjadi karena bukannya tidak mungkin akan menghasilkan keadaan di mana masyarakat yang tidak mampu akan semakin jauh dazi jangkauan layanan kesehatan rumah sakit dan yang dapat menjangkaupun dikhawatirkan akan menerima kualitas layanan yang relatif kurang baik.
KEPUSTAKAAN 1. Broto Wasisto. Kebijaksanaan Departemen Kesehatan di Bidang Perumahsakitan dalam PJPT 11, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Departemen Kesehatan, 1993. Cleverly WO. Essentials of Health Care Finance. Aspen System Corporation, Rockville, Maryland, 1986. Cleverly WO. Handbook of Health Care Accounting and Finance. Aspen System Corporation, Rockville, Maryland, 1983.

2. 3.

Cermin Duniu Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

45

4. 5. 6. 7. 8. 9.

WHO. Economic Support for National Health For A11 Strategies. Geneva: World Health Organization, 1988. Feldstein PJ. Health Care Economics. Second ed. New York: John Wiley and Sons, 1983. Joskow PL. Controlling Hospital Costs; the Role of Government Regulation. Cambridge: Massachusetts: MIT Press, 1981. Mansfield E. Microeconomics, Theory and Application. Shorter Fourth Ed. New York: W.W. Norton & Co., 1982. Miller R LeRoy. Intermediate Microeconomics; Theory-Issues-Applications, 2nd ed. New York: McGraw-Hill Inc., 1982. Sjaaf AC. Antisipasi Investasi Terhadap Perkembangan Teknologi Kese-

hatan Dalam Dasawarsa 90-an, akan diterbitkan dalam Jurnal Administrasi Rumah Sakit, Vol 1. No. 2, Oktober/Desember 1993. 10. Sobak SJ. Cost Containment Challenge to the Health Care Industry, unpublished, 1993. 11. Steinwald B, Sloan F. Regulatory Approaches to Hospital Cost Containment; a Synthetic of the Empirical Evidence, in A New Approach to the Economics of Health Care, edited by Mancur Olson, the American Enterprise Institute, 1981. 12. Thakur M et al. Cost Containment in Small Hospitals: Targeting Strategies beyod this Decade, Hospital and Health Services Administration. May/ June, 1986.

46

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Ceramah Menteri Sosial Republik Indonesia pada Kongres Nasional Vl Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia

di Jakarta, 23 Nopember 1993

Assallamu'alaikum Warokhmatullohi Wabarokatuh. Yth. Sdr. Ketua Umum Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia; Sdr. Moderator; Peserta Kongres Nasional VI PERSI; dan Hadirin yang berbahagia. Pertama-tama marilah kita bersama mengucapkan puji syukur ke hadapan Tuhan Yang Maha Kuasa, karena atas perkenan dan ridla-Nya hari ini kita dapat berkumpul di sini, untuk membahas Peranan Departemen Sosial dalam Penanganan Pasien Tidak Mampu di Rumah Sakit. Sebelum membahas masalahnya, perkenankan saya menyampaikan selamat ber-Kongres Nasional VI, kepada seluruh peserta Kongres, dan selamat datang di Jakarta, khususnya bagi para peserta Kongres yang datang dari luar Jakarta. Kemudian, perkenankan saya mengucapkan terima kasih dan merasa bahagia, karena mendapat kesempatan untuk membahas peranan Departemen Sosial dalam penanganan pasien tidak mampu di rumah sakit. Saya katakan terimakasih dan bahagia, karena Departemen Sosial merasa mendapat perhatian dan dapat berbagi rasa tentang penanganan masalah orang tidak mampu. Saya katakan berbagi rasa, karena tugas pokok Departemen Sosial memang pada dasarnya menangani orang yang tidak mampu, kaitannya dengan masalah keberfungsian sosial dari orang-orang, kelompok, dan masyarakat. Mereka itu biasanya dicakup dengan sebutan fakir miskin, anak terlantar, korban bencana, lanjut usia terlantar, anak nakal, anak bekas korban penyalahgunaan obat dan narkotika, penyandang cacat, tuna susila, tuna sosial dan sebagainya. Pe nyandang masalah yang dilayani tersebut semuanya dalam keadaan tidak mampu.
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo , Jakarta . 21- 25 November 1993.

Mereka memperoleh pelayanan sebagian melalui pantipanti sosial yang ada dan sebagian dalam bentuk tidak melalui panti, atau pelayanan non panti. Sekedar untuk memperoleh gambaran masalahnya, dapat dilihat dari jumlah panti pemerintah (baca Departemen Sosial) yang ada. Panti Cacat 36 buah; Panti Tuna Susila 23 buah; Panti Anak Nakal/bekas korban narkotika 12 buah; Panti Gelandangan dan Pengemis 6 buah; Lingkungan Pondok Sosial 10 buah; Panti Pengasuhan Anak 19 buah; Panti Lanjut Usia 46 buah; jumlah berbagai jenis panti tersebut belum meliputi yang ditangani oleh Pemerintah Daerah dan Swasta, yang jumlahnya jauh lebih besar daripada yang saya kemukakan tersebut. Sebagai suatu misal, Panti Pengasuhan Anak yang dikelola oleh Pemerintah hanya 19 buah, yang dikelola swasta.903; belum jenis panti lainnya. Di sini sebenarnya saya hanya akan memberikan gambaran, bahwa seluruh pelayanan yang diberikanoleh Departemen Sosial tanpa dipungut imbalan biaya. Apabila pelayanan sosial yang diberikan oleh Departemen Sosial dibandingkan dengan jumlah penyandang masalah yang harus dilayani, sama sekali tidak seimbang. Jumlah penyandang masalah yang harus dilayani jumlahnya jauh lebih besar apabila dibandingkan dengan kemampuan pelayanan. Untuk mengatasi masalah tersebut, Departemen Sosial mengundang peran serta masyarakat. Tidak sedikit organisasiorganisasi sosial masyarakat yang berperan aktif memberikan pelayanan kepada masyarakat. Peran serta mereka ada yang berupa tenaga, seperti pekerja sosial sukarela; pikiran berwujud saran-saran; keuangan; bahkan tidak sedikit yang berwujud pelayanan langsung, seperti panti-panti, dan sebagainya. Memang penanganan masalah sosial tidak akan mampu ditangani

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No . 90, 1994

47

oleh Pemerintah sendiri; penanganannya harus bersama-sama dengan masyarakat. Hadirin sekalian, Dari uraian tersebut sebenarnya saya hanya akan berbagi rasa dengan Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia. Kita sama-sama memberikan pelayanan kepada orang yang menderita. Rumah sakit memberikan pelayanan kepada orang yang pada dasarnya menderita sakit fisik, sedangkan Departemen Sosial memberikan pelayanan kepada penderita sakit sosial. Orang yang sakit fisik yang ditangani oleh rumah sakit, sebagian ada yang tidak mampu, sebagian besar banyak yang mampu; sedangkan yang ditangani Departemen Sosial, semuanya yang tidak mampu dan terlantar. Kini, saya dihadapkan pada pertanyaan "Peranan Departemen Sosial dalam Penanganan Pasien Tidak Mampu di Rumah Sakit". Permasalahan ini tentunya tidak akan dapat saya jawab sendiri; melainkan saya akan mengajak pihah Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia untuk mencari jawaban yang sebaik-baiknya. Hadirin sekalian, Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan (No. 159 b/ MEN.KES/PER/IU1988), pelayanan di Rumah Sakit berupa Pelayanan Rawat Jalan, Pelayanan Rawat Nginap, dan Pelayanan Gawat Darurat, mencakup pelayanan medik dan penunjang medik. Berdasarkan ketentuan tersebut, tugas Rumah Sakit melaksanakan pelayanan kesehatan dengan mengutamakan kegiatan penyembuhan penderita dan pemulihan keadaan cacat badan dan jiwa yang dilaksanakan secara terpadu dengan upaya peningkatan (promotif) dan pencegahan (preventif) serta melaksanakan rujukan. Sementara itu, dikatakan pula bahwa setiap Rumah Sakit mempunyai kategori ketenagaan yang terdiri dari tenaga medik, paramedik, perawat, paramedik non perawat, dan tenaga non medik. Selanjutnya mengenai fungsi sosial Rumah Sakit, ditentukan bahwa setiap Rumah Sakit harus melaksanakan fungsi sosialnya dengan antara lain menyediakan fasilitas untuk merawat penderita yang tidak/kurang mampu. Bagi Rumah Sakit Pemerintah sekurang-kurangnya 75% dari kapasitas tempat tidur yang tersedia; sedangkan bagi Rumah Sakit Swasta sekurang-kurangnya 25% dari kapasitas tempat tidur yang tersedia. Saya sangat mendukung pada ketentuan mengenai fungsi sosial Rumah Sakit tersebut. Hal itu menunjukkan benar-benar bahwa perhatian Pemerintah sangat besar kepada rakyatnya, khususnya yang masih membutuhkan uluran tangan. Sementara angka kemiskinan adalah 15%; fasilitas untuk golongan yang tidak mampu tersedia 75% bagi Rumah Sakit Pemerintah dan 25% bagi Rumah Sakit Swasta dari kapasitas tempat tidur yang tersedia. Saya tidak tahu sejauh mana ketentuan itu dapat dilaksana.kan, namun yang jelas kini pertanyaan dilemparkan kepada Departemen Sosial. Persoalannya kini apa yang bisa Departemen
48 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Sosial kerjakan untuk turut memikirkan masalahnya. Dari ketentuan yang saya kutip tadi, satu di antaranya adalah pelayanan Rumah Sakit diberikan secara terpadu, dan dimungkinkan adanya tenaga non medik yang dipekerjakan di Rumah Sakit. Saya kira untuk menangani masalah pasien tidak mampu, mungkin Rumah Sakit dapat mempekerjakan Pekerja Sosial. Profesi Pekerja Sosial dalam perkembangan spesialisasinya ada Pekerja Sosial Medik. Mungkin mereka tidak sekedar dapat membantu bagaimana menangani pasien tidak mampu, melainkan menangani pasien yang mampu pun pada saatnya tentu dibutuhkan. Sebab pada dasarnya, begitu seseorang menderita sakit, sakit apa pun, sebenarnya penderita tersebut termasuk penyandang masalah sosial. Namun kebiasaan penanganan seperti itu di Indonesia masih belum berkembang. Mungkin apabila hal itu dapat diuji cobakan, akan ada manfaatnya. Dari kepustakaan dan pengalaman yang dilaporkan, suatu contoh kasus yang dilaksanakan oleh salah satu rumah sakit umum di Amerika, dapat saya angkat sebagai suatu model pendekatan interdisipliner, yang sejalan dengan apa yang tersirat dalam ketentuan mengenai Rumah Sakit tersebut. Kalau saya kemukakan hal ini, saya mohon jangan buruk sangka, mengira saya berkiblat ke luar negeri, anggap saja contoh tersebut merupakan salah satu yang kebetulan saya ketahui. Rumah Sakit Umum Beth Israel di Boston, Massachusetts, mempunyai 450 tempat tidur, memberikan pelayanan yang meliputi batas geografis yang tak terbatas di rumah sakit saja, penderita dari segala lapisan pendapatan, suku, warna kulit dan agama. Sekaligus rumah sakit ini memberikan kemudahan menjadi rumah sakit Fakultas Kedokteran Harvard ( Harvard Medical School) untuk training pasca sarjana bagi berbagai spesialisasi ilmu, antara lain internis, kedokteran umum, bedah, ahli diet, gigi, gizi, laboratorium teknis dan berafiliasi dengan sekolah tinggi perawat dan sekolah tinggi pekerjaan sosial Simmons College dan Smith College. Dengan demikian memudahkan m gmberikan pelayanan secara interdisipliner dengan memperkenalkan pelayanan melalui total treatment team. Tujuan yang ingin dicapai adalah peningkatan derajat kesehatan setinggi-tingginya bagi pasiennya, dan penduduk di wilayah yang seluas-luasnya, yang dapat dicapai melalui program pelayanan "obat jalan", pelayanan di rumah, di klinik-klinik yang tersebar di banyak daerah, yang dapat dicapai penduduk dan mudah dikendalikan oleh rumah sakit dan sebagainya. Hal itu dimungkinkan karena berbagai disiplin terlibatkan, termasuk profesi pekerjaan sosial. Prinsip pencegahan/pengobatan (preventive medicine), mengobati penyakit dengan mencari sumber sebabnya dapat dilaksanakan, dan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya dapat dicapai oleh masyarakat seluas-Iuasnya melalui total treatment team tersebut. Sekiranya hal itu dapat dipikirkan, Departemen Sosial dapat memberikan bantuan tenaga Pekerja Sosial yang diperlukan. Saya yakin, pada tahap awal, apabila hal itu diuji cobakan, tentu tidak akan dapat sekaligus memuaskan. Secara bertahap kita perbaiki bersama untuk mengembangkan total treatment, yang

interdisipliner, dan atau terpadu itu. Konsep yang saya kemukakan tersebut, saya yakin, telah dipahami oleh seluruh Peserta Kongres. Sebab kerja team bagi tenaga-tenaga kesehatan sudah merupakan barang biasa, hanya jangkauan pelibatan profesi lain masih belum meluas. Hadirin sekalian, Apa yang saya ungkapkan tadi, baru apa yang bisa saya pikirkan, sebab Departemen Sosial, sekarang ini dapat mengadakan, mengangkat, dan menetapkan Pekerja Sosial profesional yang diperlukan. Rupanya bantuan semacam itu, dapat dijadikan landasan awal untuk Departemen Sosial dapat berperan dalam menangani pasien tidak mampu. Selanjutnya perlu saya lemparkan juga, apabila masalahnya dapat dianggap mendesak, perlu kiranya pihak Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia bekerja sama dengan Departemen Sosial, membahas masalahnya lebih mendalam, guna mendapatkan konsep-konsep pemikiran penyelesaian. Mungkinkah kita mengembangkan semacam asuransi sosial bagipasien tidak mampu, atau bentuk-bentuk lain dukungan untuk dana sehat bagi yang tidak mampu. Hal tersebut saya tawarkan untuk kita pecahkan bersama, agar pengabdian kita kepada pasien yang tidak mampu dapat kita laksanakan sebaik-baiknya. Mengapa saya tidak dengan serta merta menjawab tentang peranan Departemen Sosial dalam menangani pasien tidak mampu

di Rumah Sakit, dengan kesanggupan membayar semua biaya yang ada. Sebab, di samping dana untuk itu tidak tersedia, saya juga khawatir akan memperkecil fungsi sosial Rumah Sakit. Memang keberadaan Rumah Sakit, sesuai dengan peraturan yang ada adalah untuk orang yang menderita sakit, termasuk orang yang tidak mampu. Hadirin sekalian, Demikianlah sekedar arahan saya tentang Peranan Departemen Sosial menangani pasien tidak mampu di Rumah Sakit, Saya yakin, saudara-saudara telah memahami dengan jelas, bahwa peranan yang saya ungkapkan tidak jelas. Namun dapat kita perjelas bersama-sama, apabila diperlukan, waktu tersedia, kemauan dan kemampuan diarahkan untuk itu. Kesemuanya membutuhkan kerja sama, dan kerja sama membutuhkan kerelaan. Akhirnya semoga uraian singkat tersebut bermanfaat adanya, dan selamat bekerja, dengan harapan semoga Kongres Nasional VI Persatuan Rumah Sakit Seluruh Indonesia berhasil dan membuahkan manfaat seperti yang kita harapkan. Terimakasih. Wassallamu'alaikum Warokhmatullohi Wabarokatuh. Menteri Sosial R.I. Dra. Inten Soeweno

Wisdom will add years to your life

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

49

Hubungan Rumah Sakit dengan Pasien Dipandang dari Sudut Hukum dan Etika
Ny. H. Emma Suratman, SH
Ketua Pengurus Pusat PERHUKI, Jakarta

PENDAHULUAN Sesuai dengan apa yang digariskan dalasm Sistem Kesehatan Nasional (SKN), maka pembangunan kesehatan ditujukan pada tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan tersebut berbagai upaya harus diselenggarakan yang meliputi upaya preventif (pencegahan), promotif (peningkatan), kuratif (penyembuhan) dan rehabilitatif (pemulihan). Kesemua upaya ini harus dilaksanakan secara terpadu serasi dan berkesinambungan. Saat ini penyelenggara berbagai upaya tersebut telah secara tegas diatur dalam Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. Salah satu unsur penyelenggaraan upaya kesehatan tersebut adalah Sarana Kesehatah. Rumah Sakit sebagai sarana kesehatan memegang peranan penting untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Namun kadangkadang usaha mulia rumah sakit ini dapat membawa malapetaka yang pada akhirnya akan berurusan dengan meja hijau. Salah satu aspek yang penting dalam kaitan ini adalah hubungan pasien dengan Rumah Sakit dengan penekanan pada aspek etik dan hukum. RUMAH SAKIT SEBAGAI SARANA KESEHATAN Dalam Undang-Undang Nomor 23/1992 tentang Kesehatan Bab I Ketentuan Umum, diberi batasan mengenai sarana kesehatan yaitu :"Sarana kesehatan adalah tempat untuk menyelenggarakan upaya kesehatan". Sedangkan dalam Bab VI Bagian Ketiga Pasal 56 dikatakan bahwa Sarana kesehatan meliputi
Makalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 25 November 1993.

balai pengobatan, pusat kesehatan masyarakat, rumah sakitumum, rumah sakit khusus dan seterusnya. Dengan demikian rumah sakit adalah tempat untuk menyelenggarakan salah satu upaya kesehatan yaitu upaya pelayanan kesehatan (health services). Dalam pasal 58 dinyatakan pula bahwa sarana kesehatan tertentu harus berbentuk badan hukum antara lain rumah sakit. Ini berarti bahwa rumah sakit tidak dapat diselenggarakan oleh orang perorangan (individu, natuurlijk persoon), tetapi harus diselenggarakan oleh suatu badan hukum (rechts persoon) yang dapat berupa perkumpulan, yayasan atau perseroan terbatas. Jelas disini bahwa rumah sakit tidak dapat diselenggarakan oleh sebuah firma atau perseroan komanditer karena keduanya bukanlah badan hukuin. Dalam kenyataannya ada perbedaan pendapat mengenai yayasan, apakah yayasan suatu badan hukum atau bukan, karena memang pengaturan mengenai yayasan berupa peraturan perundang-undangan belum ada. Tetapi ada suatu yurisprudensi yang menyatakan bahwa yayasan adalah badan hukum. DalamKetentuan Peralihan dari Undang-undang Nomor 23/ 1992 dinyatakan dalam waktu 2 (dua) tahun sejak diundangkannya Undang-Undang ini, semua sarana kesehatan tertentu yang belum berbentuk badan hukum harus menyesuaikan statusnya menjadi badan hukum. ETIKA RUMAH SAKIT (HOSPITAL ETHICS) Dalam menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan terdapat ikatan antara berbagai fihak yaitu pasien, dokter dan rumah sakit yang kesemuanya diatur hak dan kewajibannya. Dalam makalah ini hanya akan dibicarakan hubungan antara dua fihak saja yaitu pasien dan rumah sakit.

50

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Hubungan antara pasien dan rumah sakit diatur oleh dua macam norma yaitu norma etika dan norma hukum. Norma etika rumah sakit telah diatur dalam Keputusan MenteriKesehatan No. 924/Menkes/SK/XII/1986 yang menyatakan berlakunya Kode Etik Rumah Sakit Indonesia. Dalam Etik Rumah Sakit Indonesia (PERSI) antara lain dinyatakan bahwa : 1) Pancasila merupakan asas Etik Rumah Sakit Indonesia 2) Rumah Sakit mengutamakan misi kemanusiaan berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa. 3) Rumah Sakit telah berkembang menjadi unit sosio ekonomis yang makin kompleks dan oleh karena itu perlu dikelola secara profesional hingga dapat menjalankan tugasnya dengan baik. 4) RumahSakitmembinahubungan kerjainterdan antarrumah sakit dengan didasarkan rasa kebersamaan. Keempat butir aturan ini dijabarkan lebih lanjut dalam butirbutir yang lebih rinci. Dalam penjabaran sehubungan Kode Etik Rumah Sakit Indonesia terdapat suatu kejanggalan ditinjau dari segi ilmu hukum, jika ditinjau arti dari kata "Etika" itu sendiri. Menurut literatur terdapat beberapa definisi atau batasan mengenai Etika. 1) Drs. H. Hasbullah Bakry, SH memberi definisi Etika sebagai berikut :"Etika adalah ilmu yang menyelidiki mana yang baik dan mana yang buruk dengan melihat pada amal perbuatan manusia sejauh yang dapat diketahui akal fikiran". 2) Kamus Umum Bahasa Indonesia memberi definisi sebagai berikut :"Etika adalah ilmu tentang apa yang baik dan apa yang buruk dan tentang hak dan kewajiban moral (akhlak)". Selanjutnya dikatakan bahwa :"Etika mengandung nilai mengenai benar atau salah yang dianut suatu golongan atau masyarakat". 3) Ensiklopedi Indonesia (hal 973) menyatakan :"Ei i ka adalah il mu tentang kesusilaan (moral) yang menentukan bagaimana patutnya manusia hidup dalam masyarakat, apa yang baik dan apa yang buruk : segala ucapan atau tindakan harus senantiasa berdasarkan hasil-hasil pemeriksaan tentang peri keadaan hidup dalam arti kata seluas-Iuasnya." 4) Kamus Bahasa Inggris Webster's Dictionary memberi definisi sebagai berikut : "Ethics is the science that treats of the principles of human morals and duty : moral philosophy". The moral system of an individual, group etc". "Character or the ideals of character manifested by a race or people". Dari definisi-definisi tersebut di atas, jelas bahwa etika berhubungan erat dengan moral, dengan perbedaan antara baik dan buruk. Yang perlu diperhatikan adalah bahwa etika menyangkut suatu kelompok tertentu. HUKUM RUMAH SAKIT (HOSPITAL LAW) Hukum Rumah Sakit adalah sebagian dari hukum kesehatan (health law) yang merupakan pula bagian dari hukum pada umumnya. 1) Van Apeldoorn menyatakan bahwa tidak mungkin memberikan definisi yang tepat tentang hukum mengingat banyak

aspek yang tercakup di dalamnya. 2) Dr. E. Utrecht dalam bukunya Pengantar dalam Hukum Indonesia memberi definisi sebagai berikut :"Hukum adalah himpunan petunjuk hidup (perintah-perintah dan larangan-larangan) yang mengatur tata tertib dalam suatu masyarakat dan seharusnya ditaati oleh masyarakat yang bersangkutan oleh karena pelanggaran petunjuk hidup tersebut dapat menimbulkan tindakan dari fihak pemerintah (penguasa) masyarakat tersebut". Dari definisi tersebut jelaslah bahwa hukum bermaksud mengatur tata tertib dalam masyarakat dan memberikan kedamaian antara anggota masyarakat tersebut (handhaving van rust en orde); dan untuk menjamin bahwa setiap anggota masyarakat mentaati petunjukhidup tersebut, kaidah hukum dilengkapi dengan unsur yang memaksa (dwang element) yang lazim disebut sanksi. Hukum dalam hal ini berbeda dengan etika; etika hanya mengikat suatu kelompok orang saja, sedangkan hukum merupakan suatu norma yang mengikat seluruh masyarakat (algemeen bindend) dan mengatur seluruh masyarakat (algemeen regelend). PERBEDAAN ETIKA DAN HUKUM Jika kita simak uraian di atas tentang Etika Rumah Sakit dan Hukum Rumah Sakit maka terdapat beberapa perbedaan, meskipun perbedaan tersebut tidak terlalu besar. Memang antara Etika dan Hukum tidak dapat dipisahkan meskipun keduanya dapat dibedakan (Ethiek en recht zijn niet te scheiden, maar wel te ondercheiden). Jadi meskipun terdapat perbedaan antara keduanya, dalam keadaan sehari-hari ada kalanya tidak nyata. Perbedaan yang jelas antara keduanya terlihat pada unsur sanksi. Dalam pelanggaran Etika maka sanksi diberikan oleh kelompok itu sendiri atas dasar pelanggaran moral (kesusilaan) atau dignity (harga diri). Sanksi ini ditetapkan oleh kelompok itu sendiri dan penegakannya juga dilaksanakan oleh kelompok itu sendiri. Pada pelanggaran hukum maka sanksi diberikan oleh fihak penguasa dan sanksi ini dapat berupa sanksi administratif, sanksi perdata (ganti rugi) atau sanksi pidana (denda atau penjara/ kurungan). Oleh karena antara kedua hal ini tidak ada perbedaan yang jelas, maka berlakunya Kode Etik sebaiknya tidak diatur dengan suatu Keputusan Pemerintah karena penetapan berlakunya suatu Kode Etik dengan suatu Keputusan Penguasa akan mengubah Kode Etik tersebut menjadi Hukum Positif yang algemeen bindend dan algemeen regelend tadi. HUBUNGAN RUMAH SAKIT DAN PASIEN Sebagaimana telah disebutkan di atas, rumah sakit adalah sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya pasien. Rumah sakit memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien memerlukan tenaga kesehatan yang bertugas memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan profesinya. Dalam memberikan pelayanan kesehatan/medis kepada pasien, baik rumah sakit maupun tenaga kesehatan/ medis harus memperhatikan norma etika dan hukum yang berlaku. Bagi rumah sakit berlaku Kode Etik Rumah Sakit Indonesia (ERSI) sedangkan bagi para dokter dan dokter gigi berlaku
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 51

KODEKI dan Kode Etik Dokter Gigi Indonesia. Kalau kita amati hubungan rumah sakit dan pasien, maka terlihat bahwa hubungan tersebut dikategorikan dalam sautu Perikatan (Verbintennis) Sebagaimana diatur dalam Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. Perikatan antara rumah sakit dan pasien merupakan suatu therapeutiek kontrakt atau kontrak terapeutik di mana rumah sakit mempunyai kewajiban menyembuhkan pasien dan pasien berkewajiban membayar biaya pelayanan tersebut. Dengan demikian, jika ada salah satu pihak yang melakukan wanprestatie atau ingkar janji, maka pihak lainnya dapat menuntut lawannya ke depan pengailan. Jika wanprestatie tersebut berupa kerugian yang maka diajukan tuntutan ganti rugi ke Pengadilan Perdata. Jika kerugian tersebut berupa cacat atau kematian, dan diduga ada unsur kriminal (sengaja atau karena kelalaian menyebabkan mati atau cedera pada orang lain), maka pasien dapat mengadukan hal tersebut kepada pihak yang berwajib untuk diajukan ke depan Pengadilan Pidana. Dalam hal pelanggaran Etika, maka sebenarnya agak sukar menentukan wanprestatie terhadap kontrak terapeutik tersebut karena pelanggaran etika menyangkut moral yang agak sukar dijadikan obyek tuntutan di depan pengadilan. Dalam hal tuntutan ganti rugi, tuntutan dapat ditujukan kepada tenaga kesehatan yang menyebabkan kerugian bagi pasien dan dapat pula diajukan kepada rumah sakit. Sedangkan dalam tuntutan pidana harus dilihat pada siapa kesalahan tersebut dapat dituduhkan, pada tenaga kesehatan yang melanggar atau pada rumah sakit. Karena obyek Peradilan Pidana adalah orang, maka dalam hal ini tuntutan ditujukan kepada Direksi, karena rumah sakit merupakan Badan Hukum. Jika pelanggaran hukum

dilakukan tenaga kesehatan, misalnya seorang ahli bedah meninggalkan gunting dalam perut pasien, maka yang dituntut adalah ahli bedah tersebut. Tetapi jika pada operasi, listrik mati atau tabung oksigen meledak, jelas itu adalah tanggung jawab rumah sakit, dalam hal ini Direksi.

PENUTUP Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan antara Etika dan Hukum, meskipun antara keduanya tidak dapat dipisahkan. Kode Etik profesi ataupun rumah sakit berlaku di kalangan profesi yang bersangkutan dan tidak perlu dikukuhkan dengan suatu keputusan dari pihak penguasa. Dengan adanya keputusan dari pihak pemerintah, maka Kode Etik akan berubah menjadi Hukum Positif dengan segala sanksinya. Pelanggaran terhadap hukum positif, menyebabkan seseorang dapat dikenakan sanksi, baik administratif, perdata maupun pidana, sedangkan pelanggaran terhadap Kode Etik adalah suatu pelanggaran terhadap moral dan dignity yang harus dinilai oleh kelompok atau profesi itu sendiri. Untuk menegakkan etika rumah sakit pada tiap-tiap rumah sakit telah dibentuk Panitia Etika Rumah Sakit yang harus menegakkan etika dalam rumah sakit yang bersangkutan. Mengingatbahwa dalam keadaan sehari-hari lebih banyak terjadi kasus pelanggaran hukum, maka sebaiknya Panitia Etika Rumah Sakit diganti menjadi Panitia Etika dan Hukum Rumah Sakit sehingga dapat menangani baik pelanggaran etika maupun pelanggaran hukum.

we triumph without glory when we conquer without danger

52

Cermin Duniu Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

Etika Rumah Sakit dalam Perspektif UU Nomor 23/1992

Kartono Mohamad Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta

Pelayanan kuratif, betapapun juga, memenuhi kriteria (memiliki eksternalitas) untuk dapat digolongkan sebagai private commodity. Dan selama ini pun baik dokter maupun masyarakat memperlakukan pelayanan kuratif sebagai private commodity. Pasien bersedia menunggu untuk dilayani dan bersedia membayar untuk mendapatkan pelayanan kuratif, baik yang diberikan oleh dukun maupun dokter. Keengganan kita untuk melihat pelayanan kuratif sebagai private commodity hanyalah karena kata "komoditi" memberikan konotasi adanya unsur dagang, sedangkan anggapan yang berlaku di masyarakat menghendaki agar dokter menjauhkan diri dari berdagang dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Kata "komoditi" dalam hal ini adalah istilah dalam ilmu ekonomi, dan tidak perlu dikaitkan dengan masalah dagang. Artinya, kalau ada dokter yang mau memberikan pelayanan kuratif tanpa dibayar tentu boleh-boleh saja. Karena pelayanan kuratif adalah suatu private commodity, maka penyedia pelayanan kuratif akan berhadapan dengan masalah tentang bagaimana memberikan pelayanan yang dapat memuaskan konsumen (dalam hal ini : pasien), dan dalam membuka tempat pelayanan akan selalu memperhitungkan aspek need dan demand. Maka perhitungan bisnis, betapapun (diakui atau tidak) juga sudah masuk dalam pikiran para penyedia pelayanan jasa kuratif. Rumah sakit adalah sebuah institusi penyedia jasa pelayanan kuratif yang kompleks dan perlu dikelola secara profesional (baik yang for profit maupun yang non-profit). Pengertian pengelolaan profesional di sini mencakup pula perhitungan aspek ekonomi dan bisnis, meskipun itu rumah sakit pemerintah. Perhitungan tentang kelaikan suatu rencana dipandang dari segi cost and benefit pada rumah sakit pemerintah justru harus lebih ketat karena rumah sakit pemerintah
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl 21 - 25 November 1993. PERSI & Hospilal Expo, Jakarla,

menggunakan uang negara (rakyat). Bahkan sejak sebelum program swadana pun rumah sakit pemerintah seharusnya sudah dikelola secara business, terutama rumah sakit daerah yang dibebani untuk membantu target Pendapatan Asli Daerah (PAD). Kembali di sini ada keengganan menggunakan kata "bisnis" karena beranggapan bahwa "bisnis" identik dengan berdagang, dan pelayanan kuratif tidak seharusnya diperdagangkan. Karena betapa pun juga rumah sakit adalah lembaga bisnis, maka etika rumah sakit pun lebih didasari oleh etika bisnis dan harus dibedakan dari etika profesi kedokteran. Etika bisnis, menurut Thiroux', berkaitan dengan menegakkan dan menjaga hubungan baikdi antarapengusaha, pegawainya, dan konsumen. Demikian juga seharusnya etika bisnis rumah sakit, ditujukan untuk menegakkan dan menjaga hubungan baik antara pengusaha (pemilik) rumah sakit, staf yang bekerja di sana, serta konsumen (khususnya pasien) yang menggunakan atau membeli jasa pelayanan rumah sakit tersebut. Di sini tersirat bahwa dalam etika bisnis pun (termasuk bisnis rumah sakit) dituntut adanya sikap jujur. Jujur terhadap konsumen (pasien) dalam memberikan pelayanan, jujur dalam melakukan pemasaran untuk mencari klien, dan jujur dalam bersaing. Kita perhatikan beberapa pasal etika rumah sakit di Amerika Serikat 2 , misalnya : 1) Recognizing that the care of the sick is their first responsibility and a sacred trust, hospitals must at all times strive to provide the best possible care and treatment to all in need of hospitalization 2) Hospitals should be fair, honest, and impartial in all their business relationship . . . . Kalau di Indonesia tampaknya terjadi kerancuan dalam

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

53

masalah etika rumah sakit, hal itu terjadi antara lain karena ada keengganan untuk melihat rumah sakit sebagai suatu institusi bisnis. Masalah ini berawal dari sejarah perkembangan perumah sakitan di Indonesia. Perkembangan rumah sakit di Indonesia dimulai oleh VOC (rumah sakit perusahaan untuk melayani karyawan VOC), lalu rumah sakit militer, rumah sakit perkebunan, dan rumah sakit milik zending atau missie, yang memang tidak menampilkan perilaku for profit. Tetapi tidak berarti bahwa semua itu tidak dilandasi oleh perhitungan ekonomis. Perkembangan ini menanamkan anggapan bahwa rumah sakit memang suatu lembaga yang bersifat non profit, terutama jika ditambahi dengan persepsi bahwa orang sakit adalah orang yang perlu pertolongan dan perlu dikasihani. Kemudian dalam tahap berikut rumah sakit di Indonesia dikembangkan oleh pemerintah, perkumpulan keagamaan, perkumpulan sosial, dan dokter. Ciri perlaku for profit mulai tampak di sini, terutama pada rumah sakit yang dikembangkan oleh beberapa perkumpulan sosial dan dokter. Tetapi karena sudah tertanam anggapan bahwa rumah sakit harus lembaga non profit, maka semua mengelak dari mengakui bahwa mereka sebenarnya sudah mencari keuntungan finansial. Bahkan pemerintah pun mencoba mengelak mengakui kenyataan itu, yang tercermin dari ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Permenkes 920/1986, baik yang lama maupun yang diperbaharui. Hal ini pula yang membuat etika rumah sakit di Indonesia belum bersedia mengakui kenyataan-kenyataan dari perkembangan tersebut. Sejarah perumah sakitan di Indonesia juga memunculkan rumah sakit yang dimiliki oleh dokter, baik pribadi maupun kolektif. Rumah sakit semacam ini sebagian lagi memang merupakan usaha patungan di antara para dokter. Dari rumah sakit yang dimiliki oleh dokter ini, terutama, muncul hubungan dokter dengan rumah sakit yang tidak tegas. Dokter bekerja di sebuah rumah sakit berdasarkan atas hubungan kenal, dan sering didasari perjanjian lisan. Maka etika rumah sakit dalam hubungannya dengan karyawan serta personil yang bekerja di sana pun tidak jelas. Dalam etika rumah sakit di Amerika Serikat ada pasal yang berbunyi : 3) Hospitals should maintain and promote harmonious relationship within the organization to ensure the proper environment for the considerate and successful care and treatment of patient. Dalam perilaku mencari untung beberapa rumah sakit di Indonesia malah terjadi hal-hal yang lebih tidak etis, yaitu ketika : 1) Dokter tidak dapat membedakan posisinya antara sebagai pemberi jasa pelayanan medik (yang berlandaskan pada etika profesi), sebagai pemilik (pemegang saham) rumah sakit, dan ' sebagai manajer rumah sakit. Yang sering dimenangkan adalah dirinya sebagai pemegang saham, sehingga pelayanan ditujukan untuk memperbesar keuntungan finansial semata-mata, serta cenderung memanfaatkan ketidak tahuan pasien. 2) Manajer pemasaran atau keuangan, atau pemilik rumah sakit, yang bukan dokter cenderung mendorong dokter agar

melanggar kode etik profesinya dan mengutamakan mencari pendapatan yang setinggi-tingginya bagi rumah sakit. Ambivalensi pemerintah (melalui Permenkes 920-nya), dan ambivalensi para pengelola rumah sakit (yang malu menyebut dirinya institusi bisnis) membuat semua itu tidak dikendalikan baik oleh etika PERSI maupun oleh peraturan pemerintah. Pada akhirnya yang menjadi korban adalah pasien (konsumen). Dalam kaitan seperti itu kita melihat bahwa UU no. 23/1992 tentang kesehatan cenderung hendak melindungi pasien sebagai konsumen jasa pelayanan medis. Dalam undang-undang tersebut kita lihat ada : 1) Ancaman untuk dokter yang melakukan "tindakan medik tertentu" (abortus) tanpa indikasi yang jelas (Pasa115). 2) Ketentuan yang mengharuskan agarpelayanan medik tertentu lainnya (kehamilan di luar cara alami, pasal 161; transplantasi organ, pasal 33 dan 34; bedah plastik, pasal 37) hanya boleh dilakukan oleh tenaga ahli yang berwenang. 3) Pengamanan makanan dan minuman (Pasal 21), dan obat (Pasal 40 dan 41). 4) Pengamanan kegiatan penelitian dengan menggunakan manusia (Pasal 40 dan 41). 5) Keharusan bagi penyedia pelayanan medik untuk menghormati hak pasien (Pasal 53). Pasal-pasal tersebut masih memerlukan peraturan pelaksanaan yang lebih jelas, termasuk rincian tentang hak-hak pasien. New Hampshire, AS, misalnya mengeluarkan apa yang mereka sebut sebagai Patients Bill of Rights yang isinya( 3 ) 1) Pasien mempunyai hak untuk mendapat pelayanan yang layak dan terhormat. 2) Pasien berhak mendapat informasi yang jelas tentang perkembangan penyakitnya. 3) Pasien berhak mendapat informasi yang memadai tentang hal-hal yang akan ia hadapi selama di rumah sakit. 4) Pasien berhak , mengetahui nama dan kualifikasi tenaga kesehatan yang akan memberikan pelayanan kepadanya. 5) Pasien berhak mengetahui rekam medis tentang dirinya, dan mendapat penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang. 6) Pasien berhak mencari pendapat kedua atau menolak pengobatan yang akan dilakukan terhadap dirinya. 7) Pasien berhak dihormati privacy-nya yang mencakup juga konfidensialitas diagnosis, tindakan, dan hal-hal lain tentang dirinya. 8) Pasien berhak meminta agar segala komunikasi dan catatan tentang pelayanan dirinya dirahasiakan, sejauh dibolehkan oleh undang-undang. 9) Pasien berhak mendapat informasi yang memadai dan jelas jika ia harus dipindahkan dari ruangan semula atau dipindahkan ke rumah sakit lain. 10) Pasien berhak mengetahui jika dirinya hendak dimasukkan dalam obyek penelitian. 11) Pasien berhak untuk mengharapkan bahwa pelayanan lanjutan kepadanya akan tetap diberikan. 12) Pasien berhak mengetahui rincian dan jumlah tagihan terhadap perawatannya, meskipun bukan ia sendiri yang

54

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

membayar biaya tersebut. 13) Pasien berhak mengetahui peraturan yang berlaku di rumah sakit tersebut. 14) Pasien berhak untuk mengadukan keluhannya jika ia merasa bahwa hak-haknya telah dilanggar. Jadi pada dasarnya kita melihat bahwa undang-undang tersebut lebih banyak diarahkan untuk melindungi pasien dan masyarakat pemakai jasa pelayanan medik pada umumnya. Meskipun demikian, seharusnya pihak pengelola rumah sakit tidak menunggu sampai peraturan pelaksanaan keluar, jika benarbenar mereka memang beritikad untuk berperilaku etis. Juga ada hal-hal lain yang masih perlu diatur dalam etika perumah sakitan yang sebaiknya dibicarakan di dalam kongres PERSI. Hal-hal yang masih perlu diatur dalam etikaperumah sakitan dan tidak perlu diatur dengan peraturan perundang-undangan formal antara lain adalah : 1) Etika persaingan Dalam kehidupan berbisnis, adanya persaingan tidak dapat dihindari dan tidak pula dapat dipungkiri. Bahkan rumah sakit pemerintah pun tidak jarang melihat kehadiran rumah sakit swasta sebagai pesaing. Etika persaingan yang perlu diperhatikan adalah : a) Tidak boleh saling memburuk-burukkan pesaing, apalagi melarang pasien untuk memilih rumah sakit lain. b) Harus menghargai hak hidup sesama rumah sakit. c) Rumah sakit pemerintah tidak boleh menggunakan kekua saan dan wewenang yang melekat pada instansi pemerintah untuk menjegal pertumbuhan rumah sakit swasta. 2) Etika pemasaran atau promosi. Promosi atau pemasaran rumah sakit harus dianggap sebagai suatu yang wajar. Tetapi dalam melakukan pemasaran, ada hal-hal yang perlu diperhatikan : a) Tidak boleh meremehkan atau menjelekkan rumah sakit lain. b) Memberikaninformasiyangjujurdan tidakberlebih-lebihan. c) Tidak menjanjikan sesuatu yang tidak mungkin diberikan. d) Memberi kesempatan kepada pasien atau calon pasien untuk bertanya dan dijawab dengan sejujur-jujurnya. e) Menghormati hak pasien untuk memilih rumah sakit yang manapun juga.

3) Etika untuk menjaga mutu pelayanannya, yang harus tercermin dalam sistem manajemennya. Rumah Sakit yang berusaha untuk menjaga mutu pelayanannya akan membentuk panitia-panitia yang dapat dijadikan alat pemantau mutu oleh pimpinannya. Panitia-panitia itu adalah : a) Panitia Kredensial b) Panitia Etika c) Panitia Jaringan d) Panitia lnfeksi Nosokomial e) Panitia Kematian f) Panitia Farmasi dan Terapi Rumah sakit yang membentuk panitia-panitia tersebut dan bersungguh-sungguh memanfaatkan panitia-panitia itu untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayannya, adalah rumah sakit yang memahami etika bisnis. Ketiga hal di atas sulit untuk dijadikan peraturan perundangundangan, tetapi penting untuk dijaga agar tidak menyimpang. Di sinilah PERSI kemudian perlu mengaturnya dalam Kode Etik Rumah Sakit, dan mengawasinya agar dilaksanakan. Ada satu hal lagi yang seharusnya ditetapkan dengan peraturan pemerintah, yaitu tentang peranan atau fungsi sosial rumah sakit. Pada waktu yang lalu, untuk menutupi kenyataan bahwa rumah sakit memang harus dikelola secara business like dan dapat mencari keuntungan, peranan atau fungsi sosial sebuah rumah sakit ditafsirkan sebagai fungsi charitative rumah sakit, yaitu menetapkan agar 25% tempat tidur disediakan untuk orang miskin. Seharusnya, terutama untuk masa yang akan datang, peranan sosial rumah sakit haruslah ditafsirkan secara lebih luas dan ditujukan untuk menampilkan peranan rumah sakit (swasta) dalam pembangunan bangsa. Seharusnya peranan (fungsi) sosial rumah sakit harus dijabarkan sebagai keharusan rumah sakit untuk menjalankan : (1) fungsi pelayanan, (2) fungsi pendidikan, dan (3) fungsi penelitian. Penjabaran seperti itu akan mendorong rumah sakit memperhatikan mutu pelayanan, serta meningkatkan kemampuan sumber daya manusia lndonesia. Kalau ada rumah sakit swasta yang akan melakukan fungsi charitative, hal itu dapat dijadikan sebagai nilai "plus" dalam proses akreditasi, atau dapat diberi insentif dalam perpajakan.

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

55

Beberapa Masalah dalam Hubungan Rumah Sakit dan Pasien

J. Guwandi, SH Jakarta

Marketplace medicine will become a medicine in the service of the rich and powerful, while the poor and weak watch and pray. Allen Verhey in "MORAL MEDICINE"

PENDAHULUAN Rumah Sakit makin bertambah kompleks. Berbagai disiplin dan profesi kini bernaung di bawah satu atap. Mulanya hanya bidang Kedokteran dan Keperawatan saja yang memegang peran utama di rumah sakit. Kini ia dimasuki pula disiplin hukum, ekonomi dan manajemen, psikologi, sosiologi dan berbagai bidang lainnya. Dalam satu dekade ini tampaknya falsafah, pandangan dan fungsi rumah sakit telah mengalami perubahan yang drastis. Faktor yang masih tetap adalah subjeknya, ialah sang manusia sebagai pasien. Namun sifat hubungan antara Rumah Sakit Pasien turut berubah pula. Kalau dahulu pemberian pelayanan rumah sakit melalui profesi kedokteran lebih bersifat paternalistik, kini hubungan antara rumah sakit pasien menjadi hubungan yang seakan-akan bersifat zakelijk antara pemberi jasa pelayanan medis (perumahsakitan) dan penerimanya (health provider - health receiver). Atau jika ditinjau dari segi ekonomi: antara penjual dan pembeli (jasa kesehatan). Arnold S. Relman, seorang dokter menulis: As economics pressures on hospitals grow and hospital managers are encouraged or forced to act like businessman concerned primarily with profit margins, more and more patients will be denied access to urgently needed care simply because they cannot pay for it".(1) Kalau sudah berbicara tentang jualMakalah ini disajikan pada Kongres VI PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 25 November 1993.

beli, maka sifatnyapun sudah berlainan, sudah berwarna dagang. Masing-masing pihak sudah mempunyai hak dan kewajiban. Wajib saling memberikan prestasi. Jika salah satu pihak tidak memberikan prestasinya, maka menurut hukum perdata ia dikatakan telah ingkar janji alias melakukan wanprestasi. Namun di bidang pemberian pelayanan medik hal ini merupakan masalah pelik, karena sifatnya unik, berlainan. Wanprestasi pada pihak dokter tidak dengan begitu saja dapat terlihat dan dibuktikan. Karena bukankah rumah sakit (dokter) hanya berusaha sedapat mungkin untuk menyembuhkan penyakitnya (inspanningsverbintenis) dan tidak menjamin akan hasil (resultaats-verbintenis). Kini rumah sakit tidak saja padat tenaga kerja, padat sarana, padat ilmu pengetahuan dan teknologi, namun juga sarat berbagai nilai dan etika, seperti: Etika Rumah Sakit, Etika Kedokteran, Etika Keperawatan. Etika Kebidanan, Etika Farmasi, Etika Biomedik, Etika Profesi Hukum, Etika Bisnis (?), dan lain-lain. Kesemua bentuk etika ini saling berjalinan satu sama lain, namun juga bisa saling berhadapan dan berbenturan.

56

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Sebagai antisipasi terhadap perubahan situasi dan kondisi, maka dalam tahun 1993 ini tampaknya ada dua bentuk etika mengalami penyesuaian. Sewaktu makalah ini dibuat, terdengar berita, bahwa terhadap Etika Kedokteran sedang dilakukan evaluasi. Etika Rumah Sakit bahkan mengalami penggantian secara menyeluruh yang diusulkan 21-23 Nopember 1992. Konsep baru ini telah disetujui untuk disahkan di dalam Kongres PERSI ke VI 1993 sekarang ini. Kini Rumah Sakit sedang dalam masa transisi. Globalisasi yang diikuti dengan erosi moral dan perubahan nilainilai (values) telah mendesak rumah sakit untuk mencari "wajah dan bentuk" baru yang sesuai dengan permintaan zaman. Kini selain rumah sakit yang bersifat IPSM, diperbolehkan pula bentuk PT yang tentunya tujuannya adalah for profit. Dengan demikian, maka tolok ukur yang lama pun harus turut berubah pula. Termasuk Etika Rumah Sakitnya yang harus ada penyesuaian. Dalam menghadapi masalah ini, PERSI sebagai wadah tunggal rumah sakit di Indonesia dan sebagai mitra Pemerintah di bidang kesehatan seyogyanya diberi peranan yang lebih besar menjelang PJPT-II. Diberikan wewenang dan tanggungjawab terhadap perkembangan di bidang perumahsakitan. Di samping itu hukumnya pun sudah jauh ketinggalan. Materi pembuatan hukum yang menyangkut perumah sakitan terdapat pada dua sistem hukum yang berbeda, yaitu: sistem Anglo Saxon dan Eropa Kontinental. Namun menurut hemat saya hal ini tidak merupakan kendala bagi perkembangan Hukum Kedokteran Indonesia, termasuk Hukum di bidang perumahsakitan. Yang beda terletak pada sistemnya, cara mengadilinya, bukan materinya. Materi hukum dari kedua sistim, baik dari Anglo Saxon maupun Eropa Kontinental, dapat diambil dan disaring dengan falsafah Pancasila kita. Sistimnya tidak usah dihiraukan. Materinya yang cocok diambil dan yang tidak sesuai ditinggalkan atau disesuaikan dengan situasi dan kondisi. Hal ini tidak begitu sukar untuk dilaksanakan, karena disiplin kedokteran berasal dari satu sumber yang sama, Hippocrates. Patut disayangkan bahwa belum ada yang mengadakan studi komparatif di antara kedua sistim hukum ini di bidang Hukum Kedokteran. Sistim Anglo Saxon yang memakai peradilan juri yang berdasarkan Common law, pembentukan peraturan hukumnya dapat dikatakan paralel dengan apa yang dinamakan penemuan hukum di negara yang memakai sistem kontinental. Hakim dari negara yang menganut sistem kontinental yang sistim hukumnya mengutamakan kondifikasi, peraturan hukumnya pun ada juga yang pembentukannya melalui keputusan pengadilan (Paul Scholten: rechtsvinding). Literatur dan yudisprudensi di luar negeri mengenai Hukum Kedokteran sudah banyak diterbitkan. Kita dapat langsung mengambil hikmah dan pelajaran yang sangat berharga dari pengalaman mereka yang telah dibayarnya dengan mahal. Dalam kaitan ini ingin saya mengutip ucapan Prof. Sluyters dari negeri Belanda yang mengatakan bahwa: "Hu-

kum mengenai tanggungjawab medik negeri Belanda tidak bisa berkembang tanpa perbandingan hukum. Negeri Belanda terlampau kecil untuk dapat membentuk dengan tenaga sendiri suatu kepustakaan dan hukum yurisprudensi di dalam bidang tanggungjawab hukum ini yang cukup luas, bervariasi, terperinci dan mendalam. Perbandingan hukum sangat penting karena akan memberikan kesempatan untuk mengejar ketinggalan kita terhadap negara besar lainnya dan membuat lompatan jauh ke depan. Kita bisa menghindari kesalahankesalahan yang telah dibuat di luar negeri dan mengambil alih pemecahan persolaan yang baik. Bagi saya hukum negara lain yang mengatur tentang tanggungjawab hukum di bidang medik adalah penting dipelajari dan sangat bermanfaat dan berharga untuk hukum medik negeri Belanda" ( 2)
(Het Nederlandse medische aansprakelijkheidsrecht kan zonder rechtsvergelijking niet tot bloei komen. Nederland is eenvoudingweg te klein voor het genereren op eigen kracht van een litteratuur en jurispdent-ch ver dit onderdeel van het aansprake lijkheidcrecht, die voldoende o omvangrijk, gevarieerd, gedetailleerd en diepgaand is. Die voor ons dringed noodzakelijke rechtsvergelijking geeft ons de gelegenheid een achterstand ten opzichte van enkele grote ianden in te lopen en hier en daar om te zeeten in een voorsprong. Wij kunnen trachlen de buitenlandse fouten te vermijden en de geode oplossingen over te neme. Voor mij in elk geval bleek de studie van elk onderdeel van het Nederlandse medische aansprakelijkheidsrecht kennis van het vreemde recht nuttig en waardevol).

PEMBAHASAN Agak sukar untuk memilah-milah segi Etik dan Hukum, karena kedua segi berjalinan satu sama lain (untuk meminjam istilah Roscam Abbing: intertwined and interconnected). Yang bersifat murni Etik paling-paling adalah yang menyangkut sopan-santun yang tolok-ukumya dapat diambil dari ukuran etik, tata-cara beradab yang umum terdapat di dalam masyarakat. Misalnya adalah tidak etis untuk menjelek-jelekkan atau mendiskreditkan rumah sakit lain, atau mengkambinghitamkan rumah sakit lain, padahal kelalaiannya adalah di rumah sakit sendiri. Di atas telah dikemukakan bahwa terdapat berbagai etik di rumah sakit. Sesuai dengan judul makalah, maka dalam kontek ini yang ditinjau adalah buhunghan rumah sakit pasien dari sudut Kode Etik Rumah Sakit yang baru. Di dalam Bab III tentang Kewajiban Rumah Sakit terhadap Pasien di antaranya disebutkan bahwa: Rumah sakit harus mengutamakan kepentingan pasien Hal ini bcrarti bahwa kepentingan pasien di rumah sakit harus didahulukan dari kepentingan lainnya. Yang paling sukar adalah apabila kepentingan (baca: pengobatan) pasien berbenturan dengan kepentingan finansial rumah sakit. Bagaimana jika pasien tidak mampu lagi membayar biaya rumah sakit dan dokter dan belum sembuh, sedangkan ia tidak ada asuransinya? Atau masuk asuransi, tetapi yang di cover oleh asuransi hanya sebahagian, schingga sisanya harus ditanggung sendiri olch pasien? Dokter yang menangani pasicn mcng-

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

57

hadapi dilema apabila ia mendapat "pesan sponsor" dari pihak manajemen/pemilik. Urusan administrasi dan keuangan terpaksa menjadi birokratis dan seringkali kurang "berperikemanusiaan", demi efisiensi rumah sakit secara keseluruhan. (3) Luis Bohigas pada tahun 1989 pemah menulis, bahwa ................ Thus, the medical director faces a dilemma, either he "betrays" his medical origin (if he decides to follow the management policy) or he is considered weak (if he doesn't undertake the restrictive policy)"

Di dalam kasus semacam tampak dua disiplin yang berlawanan satu sama lain. Disiplin ekonomi dan menajemen yang berbicara dengan bahasa: money, efficiency, cost effectiveness, cost containment, input - process - outcome, profit margin, dan sebagainya. Sedangkan bio-etik dan disiplin kedokteran menggeluti istilah-istilah: life-saving, death, emergency, patient's autonomy, beneficence, justice, fidelity, truthtelling, non-maleficence, dan lain sebagainya dokter sebagai health provider dan pasien health receiver terjepit di antara kedua pola pengertian tersebut. Bagaimana kalau di dalam satu kasus harus mengadakan pilihan, yang mana harus dipilih? Salah satu pandangan adalah dari Keith Wrenn yang mengatakan bahwa: Hospital administrators, admission clerks, or business managers should not have the final say in determining who gets health care, because the less fortunate will always suffer" ( 5) Rumah Sakit harus mengindahkan hak-hak asasi pasien Hak asasi manusia (HAM) yang . menjadi pasien rumah sakit harus diindahkan. Di Amerika telah diterbitkan suatu Hospital Patient 's Charter. Di dalamnya dicantumkan hak atas informasi. Hak atas informasi pasien merupakan hal yang harus diperhatikan oleh rumah sakit. Memang informed consent merupakan barang impor dari Amerika yang masih belum begitu dihayati maknanya. Namun menjelang PJPT-II, Persetujuan Tindakan Medik sebagaimana sudah diatur di dalam Permenkes No. 585 tahun 1989 secara berangsur-angsur harus diterapkan. Apalagi sekarang sudah dicantumkan juga di dalam UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan pada Penjelasan pasal 53 ayat 2. Masalah lain adalah menyangkut Rahasia Kedokteran (baca: pasien) yang harus disimpan dan tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain tanpa izin pasien; yang dalam praktek masih belum disadari sepenuhnya. Ini sudah berlaku universal dan dijelaskan dalam yuriprudensi berbagai negara di dalam pertimbangan hakim. Permintaan keterangan medis, misalnya dari pihak asuransi harus ada Surat Pernyataan Persetujuan tertulis dari pasien atau keluarga terdekatnya. Surat tersebut diserahkan kepada rumah sakit untuk disimpan di dalam berkas Rekam Medis sebagai alat bukti jika ada tuntutan kelak. Tentu timbul pertanyaan: mengapa pihak asuransi tidak dapat secara langsung meminta informasi medik dari rumah sakit, sedangkan perusahaan asuransi itu permintaan-

nya juga dilakukan misalnya oleh seorang dokter? Bukankah antara teman sejawat tidak ada rahasia? Mungkin hal ini harus di clear kan, karena setiap kali dokter yang merawatnya direpotkan dengan hal-hal semacam ini yang sebenarnya terletak di bidang administratif dan hukum. Sebenarnya dengan mudah masalah ini dapat diselesaikan asalkan pihakpihak yang berkepentingan sudah mengetahui hukumnya dan mau mengerti serta mentaatinya. Harus diketahui bahwa sewaktu pasien dan pihak asuransi mengadakan perjanjian, pihak rumah sakit sama sekali tidak tahu-menahu. Maka antara rumah sakit dan pihak asuransi sama sekali tidak ada kaitan secara langsung. Sesudah pasien masuk rumah sakit dan dirawat, baru timbul hubungan antara rumah sakit pasien, namun tidak dengan pihak asuransi (Lain halnya Astek, Jasa Raharja yang memang sudah ada perjanjian dengan rumah sakit sebelumnya). Selain itu pemberian keterangan kepada pihak asuransi tersebut tidak termasuk perjanjian terapetik rumah sakit (dokter) pasien, sehingga dapat dikenakan honor terpisah. Persoalan lain adalah yang menyangkut Rekam Medis. Masih belum disadari bahwa berkas ini merupakan alat bukti yang kuat dan sangat penting. Mengapa? Kazena bukti yang utama di dalam perkara tuntutan malpraktek medik yang dapat dipertanggungjawabkan dan diterima di depan Pengadilan adalah catatan-catatan yang telah ditulis di dalam Rekam Medis tersebut (yang asli dan tidak ditambah/dicoret/diganti/ diubah, dsb). Namun tulisan itu harus dapat dibaca dan dapat memberi gambaran secara kronologis mengenai apa-apa saja yang telah dilakukan oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya selama pasien dirawat. Banyak tulisan dokter pada Rekam Medis tersebut tak terbaca. Ada juga yang tidak lengkap menulis. Berapa menitkah harus dikorbankan untuk menulis suatu catatan? Kalau sudah ada tuntutan malpraktek medik, barulah terasa betapa pentingnya catatan tersebut yang tadinya dianggap hal-hal sepele. Dari pihak perawat tampak sudah banyak kemajuan dan memberi catatan lengkap tentang pasien yang di bawah perawatannya. Di Jerman oleh Bundesgerichtshof ( Mahkamah Agung) bahkan telah dikembangkan suatu ajaran bahwa kepada dokter dan rumah sakit dibebankan suatu wajib dokumentasi. Penelantaran dari kewajiban membawa akibat bahwa beban pembuktian (onus, burden of proof) menjadi terbalik. Jika tadinya sebagaimana biasa beban untuk membuktikan terletak pada yang menggugat (pasien), kini dalam kasus malpraktek medik yang rekam medisnya tidak terbaca, rumah sakit/dokternyalah yang harus membuktikan ketidaksalahannya/ketidak. lalaiannya ( 2 ). Gemala Hatta di dalam Rakernas Pormiki I telah mengutip Leslie Ann Fox: ". ... a physician can protect himself from the appearence of negligence by the care and diligence with which he writes his notes . . . (6) Seorang dokter dapat membuktikan dirinya dari kesan telah berlaku lalai atau teliti dalam memberikan pelayanan dengan catatancatatan yang telah ditulisnya.

58

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Di atas telah dikatakan bahwa antara Etik dan Hukum sukar dipisah-pisahkan. Hanya bisa diadakan pembedaan (onderscheiden), tetapi tidak bisa dipisahkan (scheiden). Demikian pula antara rumah sakit dan doktemya. Beberapa contoh: 1) Rumah Sakit (dokter) menahan-nahan pasien VIP yang sebenarnya sudah dapat dipulangkan, sekedar untuk memenuhi ruangan yang kosong, memperpanjang length of stay. Memang sukar dibuktikan, namun jika sampai terlampau lama pasien pun akan bertanya-tanya di dalam hati: sakit apa saya sebenamya sehingga harus dirawat sedemikian lama. Bahkan cenderung untuk mendapat penyakit iatrogenik dari rumah sakit sehingga jadi berkepanjangan dan bisa dijadikan dasar tuntutan. Sesudah keluar dari rumah sakit ia akan menceritakan pengalaman pahitnya dengan dokter tersebut. Nama rumah sakit sedikit banyak pun akan tercemar. 2) Atas dasar "indikasi medik" terhadap pasien yang mampu dilakukan berbagai pemeriksaan (mahal) yang sebenarnya tidak perlu atau tak ada gunanya, sekedar untuk pengembalian kredit Bank sehingga terjadi overuse dari peralatan mahal. Atau sebaliknya pasien yang harus diperiksa dengan alat tersebut untuk dapat diketahui persis penyakitnya tidak dilakukan, karena tidak mampu membayar (undertreatment), atau tidak menerimanya dengan berbagai dalih. Dan pasien yang dianggap tebal kantongnya di-pingpong lebih dahulu ke beberapa spesialis supaya lebih "yakin" akan penyakitnya. Tampaknya pandangan klinis (klinische blik) sementara dokter sudah ada yang memudar, sehingga lebih tergantung kepada peralatan penunjang medik. Sebenarnya hasil penunjang medik seharusnya adalah sekedar untuk meyakinkan kebenaran dugaan diagnosisnya. 3) Pasien yang sebenarnya harus dirujuk ke spesialis/bagian lain masih ditahan-tahan sehingga penyakitnya bertambah parah. Misalnya: pasien yang fungsi ginjalnya sudah minim (gagal ginjal) yang kadar ureumnya sudah di atas 200 dan kreatininnya sudah jauh melebihi angka 7, tetapi masih belum dirujuk untuk hemodialisis. Bahkan masih dicoba-coba dengan obat diuretik. 4) Dokt.cr spcsialis on call yang pada waktu malam tidak mau datang, tetapi tidak melepaskan pasiennya. Besoknya pasien meninggal, tetapi sang dokter masih tetap menulis honornya walaupun belum pemah melihatnya, apalagi memeriksanya. Bisa terkena KUH Pidana tentang Penipuan. 5) Bagian Administrasi Rumah Sakit yang tidak memperbolehkan pasien pulang karena tidak bisa melunasi biaya rumah sakit/dokter, walaupun sudah diperbolehkan pulang oleh dokter. Bisa terkena KUH Pidana pasal 333 tentang Penyanderaan yang tidak sah (onrechtmatige vrijheidsberoving). 6) Pasien gawat-darurat yang belum stabilized, tetapi dikirim ke rumah sakit lain karena tidak bisa membayar uang muka. Jika sampai meninggal di jalan, rumah sakit bisa dipersalahkan karena melakukan patient 's dumping.

Di dalam literatur dibedakan dua bentuk interhospital transfer (pasien gawat darurat yang belum stabil dan wanita yag sedang mau melahirkan), yang bisa mengakibatkan transfer associated death (7): a) Atas dasar alasan medis (karena kekurangan sarana, peralatan yang diperlukan atau tidak adanya tenaga spesialisnya (medical reasons), b) Atas dasar pertimbangan finansial (butir 6 di atas), (economic reasons). 7) Tidak menerima pasien yang dalam keadaan terminal untuk menekan mortaliry rate dan memelihara nama baik rumah sakit atau pasien demikian cepat-cepat dipindahkan dengan berbagai dalih ke rumah sakit lain. 8) Menahan pasien dan tidak merujuk ke rumah sakit lain, walaupun alat diagnosis yang diperlukan untuk mendeteksi penyakitnya tidak dipunyai (CT Scan) dan tidak ada tenaga dokter spesialisnya. Hal ini bisa menjadi kasus hukum kalau sampai mengakibatkan matinya sang pasien. Di dalam yurisprudensi hukum kedokteran penuntutannya didasarkan atas lack of diagnostic information and the failure to refer to another hospital. 9) Masalah etik yang pelik bisa timbul di ruang ICU apabila misalnya alat ventilator yang tersedia, semuanya sedang dipasang pada pasien, termasuk pasien yang sudah tak ada harapan pulih kembali. Bagaimana jika kemudian diperlukan untuk pasien lain yang masih banyak harapan? 10) Pasien dengan multiple sclerosis yang sebelumnya sudah beberapa kali menyatakan minta diakhiri hidupnya saja. Bagaimana pertimbangan etis di Indonesia tentang: NCO (Nursing Care Only), DNR (Do Not Rescuscitate) order? Kode Etik mana yang menilai dan memutuskan: Kode Etik Kedokteran atau Kode Etik Rumah Sakit? 11) Apakah suatu usaha pengobatan yang sudah tak bisa menolong lagi (Prof. Leenen: zinlose medische behandeling) boleh dihentikan atau harus diteruskan? Menurut Leenen seorang dokter tidak usah mulai memberikan suatu terapi atau meneruskan suatu terapi, jika dilihat dari segi medis, tidak akan ada gunanya (Een arts dient derhalve niet met een therapie te beginnen noch deze voort te zetten, indien er, medisch gezien, geen resultaat van te verwachten valt). 12) Masalah yang menyangkut Euthanasia dan Kematian: Tidak mulai memberikan life support treatment pada pasien in faust, Bilamana pemberian life support treatment tersebut boleh dihentikan? (bandingkan butir no. 11 di atas) Penghentian atas dasar finansial atau pulang paksa apakah tidak merupakan pseudo-euthanasia? Arti ordinary and extra-ordinary means yang dengan perkembangan pesat iptek kedokteran menjadi pengertian yang samar. Pernah dari pihak agama Katholik mengemukakan perumusan lain: treatment which is disproportinately burdensome, or futile, is not obligatory (9). Bagaimana pendirian kita dalam masalah ini?

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

59

KEPUSTAKAAN Relman AS. What are hospitals for? Economic Considerations in Emergency Care. N. Engl. J. Med 1985; 312 (6) : 372. 2. Sluyters B. De aansprakelijkheid van Arts en Ziekenhuis. Preadvies Nederlandse Vereniging voor Rechtsvergelijking, Kluwer, Deventer, 1984. p 60. 3. Al Purwa Hadiwardoyo. Etika Medis. Pustaka Filsafat, Penerbit Kanisius, 1989, p 54. 4. Bohigas L. et. al. Who Runs the Hospital? Hospital Management International, 1989. 5. Wrenn K. No Insurance, No Admission. N. Engl. J.Med. 1985; 312 (6). 1. 6. Gemala Hatta. Peranan Rekam Medis dalam tanggung gugat praktek profesional Tenaga Kesehatan. Seminar Sehari dan Rakemas I PORMIKI, BLKM Cilandak, 7-8 Agustus 1993. Kellennann AL. Interhospital patient transfer. N. Engl. J. Med. 1988; 319(10):643. Leenen HJJ. Rechten van Mensen in de Gezondheidszorg. Brussel: Samson Uitgeverij Alphen aan den Rijn, 1978. p. 239. Skegg PDG. Law, Ethics, an Medicine. Pada footnote membandingkan "Sacred Congregation of the Doctrine of Faith, " Iura et Bona (Declaration on Euthanasia), 1980), 72 Acta Apostolicae Sedits 542-52 Clarendon Press, Oxford (1984). p. 147.

7. 8. 9.

60

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Pengembangan IPTEK PJPT-11

Prof Dr Sudraji Sumapraja Staf Ahli Menristek Bidang IPTEK Kedokteran, Jakarta

Terima kasih atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk menyampaikan beberapa kebijaksanaan Kantor Menteri Negara Riset dan Teknologi tentang Pengembangan IPTEK PJPT-II, kepada para peserta Kongres PERSI VI dan Hospital Expo VII yang saya hormati. Sebentar lagi kita akan memasuki Rencana Pembangunan Lima Tahun (REPELITA) VI, yang merupakan REPELITA pertama dalam Pembangunan Jangka Panjang Tahap II (PJPT-II), dimana pembangunan nasional Indonesia akan mulai tinggal landas dengan kekuatan sendiri, yang akan mengantarkan bangsa Indonesia menuju masyarakat yang maju, sejahtera, adil dan makmur berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945. Bangsa Indonesia telah bertekad untuk secara sistematis, tahap demi tahap, mentransformasikan diri menjadi bangsa yang modern, yaitu bangsa yang menguasai ilmu pengetahuan dan teknologi (IPTEK) untuk memenuhi keperluan-keperluan dasarnya sendiri, menyediakan prasarana ekonominya sendiri, serta menghasilkan barang dan jasa untuk memenuhi kualitas hidupnya sendiri yang semakin meningkat. Dalam tahap-tahap inilah, tumpuan pembangunan nasional akan beralih dari pemanfaatan sumber daya alam (SDA) ke pemanfaatan sumber daya yang selalu terbaharukan, yaitu sumber daya manusia (SDM) Indonesia. Oleh karena itulah, konsep inti pengembangan IPTEK adalah pembangunan manusia lndonesia itu sendiri. Pembangunan Nasional, dimana kita semua terlibat di dalamnya, adalah pembangunan bangsa. Bangsa di sini memiliki arti yang lebih luas dari pada hanya kemerdekaan politik. Di dalamnya tersirat kemandirian ekonomi, kemampuan mempertahankan budayanya, dan keberhasilan mempertahankan kesatuan nasionalnya sendiri: Indonesia. Oleh karena itulah, kemampuan pengembangan IPTEK menjadi sangat penting. Tanpa
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & H ospital Expo, Jakarta, 21 - 25 November 1993.

kemampuan itu, pemilikan sumber daya alam yang berlimpah sekalipun tidak ada artinya. Lain halnya kalau IPTEK dapat dikuasai, sumberdaya alam yang langka sekalipun bukan merupakan hambatan. Contohnya, Jepang dan Korea yang sumber daya alamnya langka, dapat menjadi negara industri maju karena kemampuan membangun IPTEK-nya. Oleh karena itu sekali lagi: pembangunan sumberdaya manusia adalah konsep inti pengembangan IPTEK Indonesia. Ada lima prinsip dasar yang perlu diperhatikan dalam menerapkan IPTEK untuk pembangunan bangsa. Prinsip pertama, perlu diselenggarakan pendidikan dan latihan di berbagai bidang IPTEK yang gayut untuk pembangunan bangsa, baik di dalam negeri maupun di luar negeri. Prinsip ke dua, perlu dikembangkan konsep yang jelas dan realistis serta dilaksanakan secara konsekuen, tentang masyarakat yang ingin dibangun, dan teknologi yang akan dipakai untuk mewujudkannya. Teknologi-teknologi itu tidak harus yang paling sederhana, dapat juga yang paling canggih yang ada di dunia. Yang penting adalah kegunaannya untuk memecahkan masalah-masalah yang nyata di dalam negeri. Prinsip ke tiga, kalau teknologi yang diperlukan itu belum ada di Indonesia, maka teknologi itu harus dialihkan dari negara maju, diterapkan dan dikembangkan di Indonesia, untuk memecahkan masalah-masalah yang nyata kita hadapi. Karena, teknologi itu tidak dapat dimengerti kalau dikembangkan secara abstrak. Prinsip ke empat, untuk dapat menjadi bangsa yang dihormati oleh bangsa lain kita harus bertekad untuk mampu memecahkan masalah-masalah kita sendiri, dan tidak selalu mengandalkan impor IPTEK buatan luar negeri. Prinsip ke lima, sudah barang tentu pada awalnya setiap

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

61

negara harus melindungi pengembangan IPTEK nasionalnya, sampai ia mampu bersaing di dunia internasional, tetapi tidak untuk waktu yang terlampau lama. Karena inti pembangunan nasional pada hakekatnya adalah pembangunan potensi manusia lndonesia, maka sesungguhnya kita sedang berhadapan dengan upaya mengubah mentalitas bangsa menjadi bangsa yang menghayati dan menerapkan nilainilai negara industri maju, yang rata-rata lebih produktif dan lebih efisien. GBHN 1993 telah mengamanatkan bahwa IPTEK merupakan salah satu asas pembangunan nasional. Kualitas manusia Indonesia dan masyarakat Indonesia serta penguasaannya terhadap IPTEK merupakan satu kesatuan sebagai faktor dominan dalam pembangunan nasional. Selanjutnya IPTEK telah ditetapkan sebagai bidang pembangunan nasional. Dengan demikian, IPTEK semakin berperan untuk mencapai tujuan pembangunan nasional yang memberikan kesejahteraan kepada rakyat yang setinggi-tingginya. Tetapi, manusia tidak dengan sendirinya dapat menjadi pembawa IPTEK. Ia harus terlebih dahulu menempuh proses nilai tambah, yaitu proses untuk memperoleh dan menyempurnakan kemampuannya secara terus menerus. Proses nilai tambah itu ditempuh dalam dua tahap: (1) proses persiapan; dan (2) proses penyempurnaan. Proses persiapan yang lebih dikenal dengan proses pendidikan dimulai sejak prasekolah dan mungkin berakhir di perguruan tinggi; sedangkan proses penyempurnaan dimulai sejak ia bekerja. Untuk proses persiapan ini diperlukan sistem pendidikan yang rasional dan efektif; sedangkan untuk proses penyempurnaan diperlukan wahana-wahana transformasi teknologi dan industri, dimana putra-putri bangsa yang terbaik mendapat kesempatan untuk menyempurnakan dirinya, merealisasikan potensinya untuk berproduksi, dan kemudian menjadi unggul dalam bidangnya. IPTEK yang diperoleh melalui pendidikan baru merupakan landasan untuk dapat berkembang menjadi manusia yang mampu dalam bidangnya; sedangkan kemampuan untuk menerapkan dan mengintegrasikan teknologi, dan mengelola penerapan dan pengintegrasian teknologi itu tidak cukup hanya diperoleh dari pendidikan melalui observasi, seminar atau membuat satu-dua produk lantas berhenti. Kemampuan yang bermutu tinggi dan lestari hanya akan diperoleh melalui wahana-wahana yang melakukan proses nilai tambah terus-menerus untuk menghasilkan barang dan jasa yang lebih bermutu, lebih bersaing harganya dan lebih tepat waktu penyampaiannya. Oleh karena itulah, kita tidak boleh mainmain dengan proses pendidikan, dan juga tidak boleh main-main memilih wahana tempat manusia lndonesia menyempurnakan dirinya menjadi manusia yang unggul. Secara konsepsional, terdapat dua unsur strategi penerapan IPTEK untuk transformasi teknologi dan industri suatu negara sedang berkembang: pertama, pentahapannya; dan ke dua, wahana-wahananya. Proses transformasi masyarakat Indonesia menjadi masyarakat yang maju teknologi dan industrinya dapat dipikirkan terdiri dari empat tahap transformasi teknologi dan industri yang
62
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

bertumpang-tindih. Tiga yang pertama gayut untuk negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, sedangkan tahap keempat merupakan tahap kunci bagi negara-negara yang ingin mempertahankan keunggulan teknologinya, yang telah sama-sama kita siapkan dalam menyongsong tinggal landas di tahun 1994. Tahap pertama, dan yang paling mendasar adalah tahap penggunaan teknologi-teknologi yang ada di dunia untuk prosesproses nilai tambah dalam rangka memproduksi barang-barang yang sudah ada di pasaran. Jalan pintas yang paling masuk akal adalah melakukan mengalihkan teknologi-teknologi dari luar negeri untuk memproduksi barang-barang tersebut di dalam negeri. Tahap ke dua, adalah integrasi teknologi-teknologi yang sudah ada ke dalam desain dan produksi barang-barang yang baru sama sekali, artinya yang belum ada di pasaran. Pada tahap ini dikembangkan desain dan cetak biru. Dengan demikian ada unsur baru di sini, yaitu unsur penciptaan. Tahap ke tiga, adalah tahap pengembangan teknologi itu sendiri. Teknologi yang sudah ada dikembangkan lebih lanjut; dan teknologi-teknologi baru pun dikembangkan, yang kesemuanya itu untuk merancang produk-produk masa depan. Tahap ke empat, Perusahaan-perusahaan atau negaranegara yang sedang melaksanakan tahap ketiga itu seringkali dihadapkan kepada kurangnya teori untuk mengembangkan teknologi baru, yang memerlukan penelitian dasar untuk menjawabnya, dan untuk mempertahankan keberhasilan serta keunggulan yang telah dicapainya. Karena kita memulai transformasi teknologi dan industri itu dengan sumber dana dan daya yang terbatas, maka kita harus pandai-pandai membuat prioritas, wahana-wahana industri mana yang perlu dikembangkan lebih dulu. Berdasarkan kondisi, kemampuan, daya dukung dan daya tampung yang ada, dan memperhatikan pula pertimbangan-pertimbangan geografik, politik dan strategi, maka telah diputuskan untuk memprioritaskan pengembangan sembilan wahana industri sebagai berikut : 1) Industri angkutan udara 2) Industri angkutan laut 3) Industri angkutan darat 4) Industri telekomunikasi 5) Industri energi 6) Industri rekayasa 7) Industri alat dan mesin pertanian 8) Industri pertahanan-keamanan, dan 9) Industri pendukung lainnya. Dengan berkembangnya delapan wahana industri pertama tersebut di atas, maka wahana kesembilan pun akan turut berkembang melalui tarikan dan dorongan melewati berbagai kaitannya, seperti industri kesehatan, kedokteran, perpmah-sakitan, pendidikan, pariwisata, dan lain-lain. Selain strategi transformasi teknologi dan industri seperti diuraikan di atas, Dewan Riset Nasional (DRN) telah merumuskan Program Utama Nasional Riset dan Teknologi (PUNAS RISTEK), yang secara garis besar dikelompokkan ke dalam lima bidang utama Matriks Nasional Riset dan Teknologi, sebagai berikut :

I. Kebutuhan Dasar Manusia (Butsarman) II. Sumber Daya Alam, Energi dan Lingkungan Hidup III. Industri IV. Pertahanan dan Keamanan V. Sosial, Hukum, Ekonomi, Budaya, Falsafah dan PerundangUndangan Selain itu, DRN telah merumuskan pula PUNAS RISTEK PELITA VI yang mengacu kepada GBHN 1993, memberikan arah pengembangan IPTEK, dan menjadi acuan untuk mengajukan dan menyaring usulan kegiatan IPTEK, yang ditampilkan dalam delapan program sebagai berikut : A. Sub Sektor Teknik Produksi dan Teknologi 1. Program Teknik Produksi 2. Program Teknologi B. Sub Sektor Ilmu Pengetahuan Terapan dan Ilmu Pengetahuan Dasar 3. Program Ilmu Pengetahuan Terapan 4. Program Ilmu Pengetahuan Dasar C. Sub Sektor Kelembagaan, Prasarana dan Sarana IPTEK 5. Program Pembinaan Kelembagaan IPTEK 6. Program Pengembangan Prasarana dan Sarana IPTEK D. Sub Sektor Informasi dan Statistik 7. Program Pengembangan Sistem Informasi 8. Program Penyempurnaan dan Pengembangan Statistik. Setiap tahun DRN akan menilai kembali PUNAS RISTEK itu untuk lebih disempurnakan dan disesuaikan dengan perubahan pembangunan dan perkembangan IPTEK, yang diduga akan bergerak sangat pesat. Dalam penyusunan PUNAS RISTEK, DRN telah memberi penekanan prioritas yang berlainan, sesuai dengan keperluan pemanfaatan, pengembangan dan penguasaan IPTEK bagi pembangunan nasional. Hal tersebut digambarkan dengan menempatkan tanda prioritas (+) pada program yang bersangkutan. Pemerintah juga telah berketetapan bahwa IPTEK yang diperlukan untuk pembangunan nasional, yang sudah dikembangkan di negara-negara maju, dan pada garis besarnya berlaku juga untuk Indonesia, sejauh mungkin dimanfaatkan. Pemanfaatannya dilakukan melalui empat tahap pengalihan IPTEK seperti telah diuraikan sebelumnya. Dalam rangka kebijaksanaan inilah Indonesia telah menandatangani perjanjian kerjasama IPTEK dengan berbagai negara maju seperti Amerika Serikat, Jerman, Perancis, Jepang, Belanda dan Inggris, dan dengan badan-badan internasional. Bagaimana kalau IPTEK yang kita perlukan itu belum dikembangkan di negara-negara maju?

Dalam hal itu bangsa Indonesia harus mengerahkan sebagian dari dana dan dayanya untuk memperoleh IPTEK yang diperlukan itu. Dalam hal perumahsakitan, memang banyak masalah yang khas Indonesia, yang tidak mungkin dikaji dari temuan-temuan di luar negeri. Hanya yang tidak boleh dilupakan adalah, riset yang akan dilakukan sendiri itu harus pragmatis untuk memecahkan masalah-masalah nasional yang nyata.
Program Utama RISTEK PELITA VI Bidang Kebutuhan dasar Manusia (BUTSARMAN) Program-program Utama TP Tek. IPT IPD Lem Sar. Inf. Sta.

Program Utama Kesehatan Subprogram Utama Masalah Kedokteranl Kesehatan Penyakit menular +++ Penyakit degeneratif +++ Penyakit keganasan +++ Penyakitgangguan jiwa +++ Kecelakaan ++ Gizi salah +++ Subprogram Utama Keilmuan Biologi molekuler + Reproduksi manusia + Genetika + Pengobatan tradisional + Subprogram Utama Komponen Pelayanan Kedokteran/ Kesehatan ++ Kebijaksanaan Alat-alat +++ Obat-obatan +++ Proses/metoda pelaksanaan pelayanan kedokteran/ kesehatan +++

++ + + + ++ ++

++ ++ ++ ++ ++ ++

++ +

++ + + +

+ + + + + +

+ +

++ ++ ++ +

++ +++ +++ ++

+++ + + +++

+++ +++ +++ +++

++ ++ ++ ++

++ ++ ++ ++

+ ++ ++

+ + +

++

++

Keterangan : TP : Program Teknik Produksi Tek : Program Teknologi IPT : Program Ilmu Pengetahuan Terapan IPD : Program Ilmu Pengetahuan Dasar Lem : Program Pembinaan Kelembagaan IPTEK Sar : Program Pengembangan Prasarana dan Sarana IPTEK Inf : Program Pengembangan Sistem Informasi Sta : Program Penyempurnaan dan Pengembangan Statistik Prioritas tertinggi ditandai oleh +++ (tiga notasi plus)

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

63

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 18 TAHUN 1986 TENTANG PAJAK PERTAMBAHAN NILAI YANG TERHUTANG ATAS IMPOR DAN PENYERAHAN BARANG KENA PAJAK DAN JASA KENA PAJAK TERTENTU YANG DITANGGUNG OLEH PEMERINTAH
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : bahwa untuk lebih menunjang pelaksanaan pembangunan nasional dan meningkatkan program pembangunan di bidang kesejahteraan rakyat dan pertahanan-keamanan, dipandang perlu meninjau kembali Keputusan Presiden Nomor 36 Tahun 1985 tentang Pajak Pertambahan Nilai Yang Terhitung Atas Penyerahan dan Impor Barang Kena Pajak Tertentu Yang Ditanggung Oleh Pemerintah (Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 30), dan menyesuaikannya dengan kebutuhan dalam rangka pelaksanaan program-progran tersebut di atas; Mengingat 1. 2. Pasal 4 ayat (1) Undang-Undang Dasar 1945. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan Atas Barang Mewah (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 51, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3264); 3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1984 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 1 Tahun 1984 tentang Penangguhan Mulai Berlakunya Undang-undang Pajak Pertambahan Nilai 1984 menjadi Undang-undang (Lembaran Negara Tahun 1984 nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3280); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 1 Tahun 1985 Penetapan Mulai Berlakunya Undang-undang Pajak Pertambahan Nilai 1984 (Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 3); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1985 tentang Pelaksanaan Undang-undang Pajak Pertambahan Nilai 1984 Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 28, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3287);

MEMUTUSKAN : Dengan mencabut Keputusan Presiden Nomor 36 Tahun 1985 tentang Pajak Pertambahan Nilai Yang Terhitung Atas Penyerahan dan Impor Barang Kena Pajak Tertentu Yang Ditanggung Oleh Pemerintah (Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 30).

64

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Menetapkan :

KEPUTUSAN PRESIDEN REPUBLIK WDONESIA TENTANG PAJAK PERTAMBAHAN NILAI YANG TERHUTANG ATAS I MPOR DAN PENYERAHAN BARANG KENA PAJAK DAN JASA KENA PAJAK TERTENTU YANG DITANGGUNG OLEH PEMERINTAH. Pasal 1 Pajak Pertambahan Nilai yang terhutang atas impor Barang Kena Pajak tertentu ditanggung oleh Pemerintah, yaitu : 1. Bahan baku untuk pembuatan uang kertas, uang logam, benda meterai, pita cukai, dan pita (sticker) Pajak Pertambahan Nilai yang dilakukan oleh Pemerintah atas badan usaha yang ditunjuk oleh Pemerintah atas badan usaha yang ditunjuk oleh Pemerintah; 2. Uang kertas, uang logam, dan traveller's cheque; 3. Makanan ternak dan unggas dan/atau bahan baku untuk pembuatan makan temak dan unggas; 4. Emas batangan yang dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk oleh Menteri Perdagangan; 5. Senjata, amunisi, alat angkutan di air, di bawah air dan di udara, kendaraan lapis baja, dan kendaraan angkutan khusus lain untuk keperluan ABRI yang belum dibuat di dalam negeri; 6. Buku-buku ilmu pengetahuan yang belum diterbitkan di dalam negeri, serta tidak untuk diperdagangkan; 7. Alat perlengkapan kedokteran dan perawatan kesehatan yang digunakan langsung untuk keperluan Rumah Sakit Umum milik Pemerintah maupun swasta yang belum diproduksi di dalam negeri serta tidak untuk diperdagangkan; 8. Alat kontrasepsi untuk keperluan Program Keluarga Berencana Nasional; 9. Mesin, peralatan, perangkat lunak, dan bahan baku yang belum dapat diproduksi di dalam negeri yang dilakukan oleh dan untuk keperluan badan usaha milik negara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 1983 tentang Pembentukan Dewan Pembina dan Pengelola Industri-industri Strategis dan Industri Hankam; 10. Barang Kena Pajak yang bersifat strategis untuk keperluan pembangunan nasional yang ditetapkan Menteri Keuangan. Pasal 2 Pajak Pertambahan Nilai yang terhutang atas penyerahan Barang Kena Pajak tertentu ditanggung oleh Pemerintah, yaitu : 1. Uang kertas, uang logam, benda meterai, pita cukai, dan pita (sticker) Pajak Pertambahan Nilai yang dicetak oleh Perum PERURI; 2. Rumah Murah, Rumah Sederhana, Pondok Boro, Asrama Mahasiswa dan pelajar serta perumahan lainnya yang batasannya ditetapkan oleh Menteri Keuangan setelah mendengar pendapat Menteri Negara Urusan Perumahan Rakyat; 3. Emas batangan yang dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk oleh Menteri Keuangan;

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

65

4.

5. 6. 7.

Senjata, amunisi, alat angkutan di air, di bawah air, dan di udara, kendaraan lapis baja serta kendaraan angkutan khusus lain untuk keperluan ABRI; Makanan ternak dan unggas; Air bersih yang disalurkan melalui pipa; Alat kontrasepsi untuk keperluan Program Keluarga Berencana Nasional. Pasal 3

Pajak Pertambahan Nilai yang terhutang atas penyerahan Jasa Kena Pajak dari Kontraktor kepada Perum Perumnas untuk pemborongan bangunan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 angka 2, ditanggung oleh Pemerintah. Pasal 4 Ketentuan teknis yang diperlukan bagi pelaksanaan lebih lanjut Keputusan Presiden ini diatur oleh Menteri Keuangan. Pasal 5 Keputusan Presiden ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Keputusan Presiden ini dengan menempatkannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 9 Mei 1986 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA ttd. SOEHARTO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 9 Mei 1986 MENTERI/SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA ttd SUDHARMONO, S.H. LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1986 NOMOR 33 Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT KABINET RI Kepala Biro Hukum Perundang-undangan

Bambang Kesowo, S.H., LL.M.

66

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Lampiran II surat DJP Nomor : S-068/PJ.22/1986 Tgl. : 20 Mei 1986

MENTERI KEUANGAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 356/KMK.04/1986

TENTANG

PELAKSANAAN PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN DARI TENAGA AHLI ATAU PERSEKUTUAN TENAGA AHLI SEBAGAI WAJIB PAJAK DALAM NEGERI BERUPA HONORARIUM ATAU PEMBAYARAN LAIN SEBAGAI IMBALAN ATAS JASA PROFESI YANG DILAKUKAN DI INDONESIA
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA Menimbang : a. bahwa untuk pemotongan Pajak Penghasilan atas penghasilan sehubungan dengan pekerjaan dari tenaga ahli atau persekutuan tenaga ahli berupa honorarium atau pembayaran lain sebagai imbalan atas jasa yang dilakukan di Indonesia, perlu diatur lebih lanjut pelaksanaannya; b. bahwa perkiraan penghasilan netto sebagaimana ditentukan dalam Keputusan Menteri Keuangan Nomor 655/KMK.04/1984 perlu disempurnakan; c. bahwa berhubung dengan itu perlu ditetapkan Keputusan Menteri Keuangan sebagai pengganti Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 655/KMK.04/1984; 1. Pasal 21 Undang-undang Pajak Penghasilan 1984 (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3236); Pasal 33 Peraturan Pemerintah RI Nomor 42 Tahun 1985 (Lembaaran Negara Tahun 1985 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3309); MEMUTUSKAN Dengan mencabut: Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 655/KMK.04/1984 tentang
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Mengingat

2.

67

Pelaksanaan pemotongan PPH atas penghasilan sehubungan dengan pekerjaan dari tenaga ahli atau persekutuaan tenaga ahli sebagai Wajib Pajak dalam negeri berupa honorarium atau pembayaran lain sebagai imbalan atas jasa yang dilakukan di Indonesia; Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PELAKSANAAN PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN DARI TENAGA AHLI ATAU PERSEKUTUAN TENAGA AHLI SEBAGAI WAJIB PAJAK DALAM NEGERI BERUPA HONORARIUM ATAU PEMBAYARAN LAIN SEBAGAI IMBALAN ATAS JASA PROFESI YANG DILAKUKAN DI INDONESIA. Pasal 1 (1) Dalam pelaksanaan pemotongan Pajak Penghasilan atas penghasilan Sehubungan dengan pekerjaan dari tenaga ahli atau persekutuaan tenaga ahli sebagai Wajib Pajak dalam negeri berupa honorarium atau pembayaran lain sebagai imbalan atas jasa profesi yang dilakukan di Indonesia, diterapkan tarif lapisan terendah sebesar 15% (lima belas persen) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 Undang-undang Pajak penghasilan 1984; (2) Tarif lapisan terendah sebesar 15% (lima belas persen) sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) diterangkan atas perkiraan penghasilan netto dari masing-masing tenaga ahli sebagai berikut:

Nomor

Jenis tenaga ahli

Persentase dari penghasilan bruto 60 60 50 40 60 60 50

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pengacara/advokat/penasehat ahli hukum lainnya Akuntan Arsitek Dokter Konsultan Notaris Tenaga ahli pemberi jasa porofesi lainnya

(3) Apabila penghasilan berupa honorarium atau pembayaran lain sebagai imbalan atas jasa profesi tersebut pada ayat (1) dibayarkan sudah merupakan jumlah netto, yaitu telah ada pengurangan sehubungan biaya untuk memberikan jasa tersebut, maka tarif lapisan terendah sebesar 15%, langsung diterapkan atas honorarium atau pembayaran lain tersebut. (4) Pemotongan PPh Pasal 21 sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), (2) dan (3) merupakan pembayaran pendahuluan dari PPh yang terhutang oleh tenaga ahli atau persekutuan tenaga ahli atas tahun dilaksanakannya pemotongan tersebut.

68

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Pasal 2 Pelaksanaan Keputusan ini diatur lebih lanjut oleh Direktur Jenderal Pajak. Pasal 3 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahui, memerintahkan pengumuman Keputusan ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 10 Mei 1986 MENTERI KEUANGAN RADIUS PRAWIRO

Kalender Kegiatan llmiah

August 1618, 1994 7th ASEAN Congress of Plastic and Reconstructive Surgery Bangkok Information : Congress Secretariat, Dept of Plastic Surgery, Siriraj Hospital, Bangkok 10700, Thailand. 20th International Congress of the International Academy October 914, 1994 of Pathology & llth World Congress of Academic and Environmental Pathology Hong Kong Information : Congress Coordinator, Department of Anatomical and Cellular Pathology, The Chinese University of Hong Kong, Room 38019, 1/F, Prince of Wales Hospital, Shatin, Hong Kong. November 61 1, 1994 9th Asian Australasian Congress of Anaesthesiologist Bangkok Information : Secretariat 9th AACA, Department of Anaesthesiology, Ramathibodi Hospital, 270 Rama VI Road, Bangkok 10400, Thailand. November 2630, 1994 10th ASEAN Congress of Cardiology , Bangkok Information : Secretariat, Dr Y Sahasakul, Division of Cardiology, Department of Medicine, Siriraj Hospital, Bangkok 10700, Thailand.

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

69

PERATURAN-PERATURAN MENTERI KEUANGAN SALINAN KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 796/KMK.04/1993 TENTANG PENGENAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ATAS RUMAH SAKIT SWASTA MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang : a. bahwa sejalan dengan perkembangan sosial-ekonomi rumah sakit swasta dalam melakukan fungsi sosial sesuai dengan kebutuhan masyarakat akan pelayanan dan jasa-jasa kesehatan telah berkembang sebagai institusi yang juga bersifat ekonomis dengan menitik-beratkan pada upaya mencari keuntungan; b. bahwa walaupun terdapat pergeseran status dan fungsi rumah sakit swasta dimaksud, fungsi sosial rumah sakit swasta tetap melekat sebagai institusi yang memberikan jasa pelayanan kesehatan, sehingga turus menunjang program kesehatan nasional; c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b, atas bumi dan/atau bangunan yang dimiliki/dikuasai/dimanfaatkan oleh Rumah Sakit Swasta tersebut dapat dikenakan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) pada junlah tertentu atas pajak terutang dengan memperhatikan fungsi sosial rumah sakit tersebut; d. bahwa pengenaan Pajak Bumi dan Bangunan dimaksud atas Rumah Sakit Swasta tersebut perlu diatur dengan Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia; 1. Undang-undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tatacara Perpajakan (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 49, Tambahan Lembagaran Negara Nomor 3262); 2. Undang-undang Nomor 12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan Bangunan (Lembaran Negara Tahun 1985 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3312); 3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100); 4. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 158/ KMK.04/1991 tanggal 13 Pebruari 1991 tentang Pemberian Pengurangan Pajak Bumi dan Bangunan;

Mengingat

MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG PENGENAAN PAJAK BUMI DAN BANGUNAN ATAS RUMAH SAKIT.

70

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Pasal 1 (1) Yang dimaksud dengan Rumah Sakit Swasta dalam keputusan ini adalah Rumah Sakit Swasta IPSM (Institusi Pelayanan Sosial Masyarakat) yang: a. 25% dari jumlah tempat tidur digunakan untuk pasien yang tidak mampu; b. Sisa Hasil Usaha (SHU) digunakan untuk reinvestasi Rumah Sakit dalam rangka pengembangan Rumah Sakit dan tidak digunakan untuk Investasi di luar Rumah Sakit. (2) Atas bumi dan/atau bangunagan yang dikuasai/dimiliki/dimanfaatkan oleh Rumah Sakit Swasta IPSM sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), dikenakan Pajak Bumi dan Bangunan sebesar 50% dari jumlah Pajak Bumi dan Bangunan yang seharusnya terhutang. Pasal 2 Runah Sakit Swasta Pemodal yang bukan merupakan Rumah Sakit Swasta IPSM sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 dan didirikan oleh suatu badan yang berbentuk Perseroan Terbatas, dikenakan Pajak Bumi dan Bangunan sepenuhnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pasal 3 Atas Bumi dan/atau bangunan yang dikuasai/dimiliki/dimanfaatkan oleh Rumah Sakit Swasta tetapi secara nyata tidak dimanfaatkan untuk pelayanan kesehatan secara langsung yang terletak di luar lingkungan Rumah Sakit, tetap dikenakan Pajak Bumi dan Bangunan sepenuhnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pasal 4 Wajib Pajak dapat mengajukan permohonan pengurangan Pajak Bumi dan Bangunan, sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Keuangan nomor 158/ KMK.04/1991 tanggal 13 Februari 1991 tentang Pemberian Pengurangan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Pasal 5 Pelaksanaan teknis keputusan ini diatur lebih lanjut oleh Direktur Jenderal Pajak. Pasal 6 Keputusan ini mulai berlaku untuk tahun pajak 1993 Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengumuman keputusan ini dalam berita negara Republik Indonesia. Ditetapkan di :JAKARTA Pada tanggal : 20 Agustus 1993 MENTERI KEUANGAN ttd ttd. MAR'IE MUHAMMAD Ny. HERTATI MULATSIH NIP. 110016245
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 71

SALINAN sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO UMUM u.b. KEPALA BAGIAN T.U. DEPARTEMEN

NOMOR : SIFAT LAMPIRAN : PERIHAL :

SE-19/PJ.23/1989

Jakarta, 3 April 1989

Pemotongan PPh Pasal 21 atas honorarium dokter yang praktek di rumah sakit. (SERI PPh Pasal 21-38)

Kepada Yth. 1. Para Kepala Kantor Wilayah DJP. 2. Para Kepala Inspeksi Pajak di SELURUH INDONESIA

Berdasarkan data yang diperoleh dari pemeriksaan rumah sakit sebagai pemotong pajak PPh Pasal 21 di seluruh Indonesia dan hasil pembicaraan antara Direktorat Jenderal Pajak dengan Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia (IDI) serta Pengurus Pusat Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia (PERSI), bersama ini diberikan penegasan mengenai pedoman pemotongan PPh Pasal 21 atas honorarium dokter yang praktek di rumah sakit sebagai berikut: 1. Di rumah sakit pada umumnya terdapat tenaga dokter yang berdasarkan status hubungan kerjanya dapat dibagi dalam 4 golongan, yakni: a. Dokter yang menjabat sebagai pengurus atau pimpinan rumah sakit. b. Dokter sebagai pegawai tetap atau pegawai honorer rumah sakit. c. Dokter tamu, yakni dokter yang merawat atau menitipkan pasiennya untuk di rawat di rumah sakit. d. Dokter yang menyewa ruangan di rumah sakit sebagai tempat prakteknya . 2. Penghasilan para dokter sebagaimana tersebut pada butir 1 adalah sebagai berikut: a. Dokter yang menjabat sebagaimana pengurus atau pimpinan rumah sakit menerima atau memperoleh penghasilan yang berasal dari rumah sakit tersebut berupa gaji, tunjangan-tunjangan, honorarium, serta imbalan lain. b. Dokter sebagai pegawai tetap atau pegawai honorer dari rumah sakit menerima atau memperoleh penghasilan berupa gaji, tunjangan-tunjangan honorarium, serta imbalan lain. c. Dokter tamu menerima atau memperoleh penghasilan berupa honorarium dari rumah sakit sebagai imbalan atas jasa yang diberikannya, yang berasal dari pasien dan dibayarkan melalui rumah sakit. d. Dokter yang menyewa ruangan di rumah sakit sebagai tempat prakteknva menerima atau memoeroleh penghasil sebagai imbalan atas jasa dokter yang dibayar oleh pasien, baik yang diterima secara langsung maupun melalui kas rumah sakit. 3. Berdasarkan ketentuan Pasal 21 UU No. 7 Tahun 1983 Jo. Keputusan Direktur Jenderal Pajak Nomor : Kep-41/PJ/1988 tanggal 28 April 1988 (Buku Petunjuk), maka pelaksanaan
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

72

pemotongan PPh Pasal 21 atas penghasilan dokter pada butir 1 adalah sebagai berikut: a. Atas penghasilan dokter yang menjabat sebagai pengurus atau pimpinan rumah sakit, dipotong PPh Pasal 21 oleh rumah sakit tersebut sesuai dengan ketentuan pemotongan PPh Pasal 21 untuk penghasilan pegawai tetap dengan diterapkan tarip Pasal 17 atas Penghasilan Kena Pajak (PKP). Penghasilan bruto diperoleh dengan cara menjumlahkan seluruh penghasilan, baik berupa gaji, tunjangan maupun honorarium serta imbalan lain yang dibayar oleh rumah sakit kepada dokter tersebut. b. Atas penghasilan dokter sebagai pegawai tetap dari rumah sakit dipotong PPh Pasal 21 oleh rumah sakit tersebut sesuai dengan ketentuan pada butir 3.a. Sedangkan apabila dokter tersebut statusnya masih pegawai honorer, maka ia hanya berhak memperoleh potongan PTKP tetapi tidak berhak mendapat potongan biaya jabatan dan kepadanya diterapkan ketentuan Pasal 10 ayat (1) Buku Petunjuk. c. Atas penghasilan berupa honorarium yang diterima dokter tamu, dipotong PPh Pasal 21 oleh pihak rumah sakit sebesar: 15% x 40% x Penghasilan bruto berupa honorarium. Yang dimaksud dengan penghasilan bruto berupa honorarium adalah jumlah imbalan jasa dokter dari pasien yang dirawatnya di rumah sakit tersebut, sebelum dipotong atau dikurangi dengan potongan-potongan oleh rumah sakit. Untuk lebih jelasnya bersama ini diberikan contoh perincian biaya perawatan dari rumah sakit sebagai berikut: Sebesar Jenis biaya 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Biaya perawatan (sewa kamar) Radiologi Laboratorium Anesthesi Biaya obat Telepon/lnterlokal Jasa dokter Biaya administrasi Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 630.000,21.000,19.700,15.980,24.025,1.700; 150.000,14.620,877.025,-

Jumlah biaya

Dari jumlah jasa dokter sebesar Rp. 150.000,- tersebut, rumah sakit akan memotong pungutan rumah sakit (bagian rumah sakit) sebesar 15% s/d 20%, tergantung persetujuan antara dokter dengan rumah sakit tersebut. PPh Pasal 21 atas honorarium dokter yang harus dipotong oleh rumah sakit adalah sebagai berikut: 15% x 40% x Rp 150.000,- = Rp. 9.000,Dalam hubungan ini berdasrkan kesempatan antara Direktorat Jenderal Pajak dengan Pengurus Pusat Persi, jasa dokter wajib dibayarkan melalui rumah sakit. d. Atas penghasilan berupa imbalan jasa dokter dari pasien yang diterima langsung oleh dokter yang menyewa
Cermin Duniu Kedoklerun, Edisi Khusus No. 90, 1994 73

4.

5.

ruangan di rumah sakit untuk tempat prakteknya rumah sakit tidak wajib melakukan pemotongan PPh Pasal 21. Namun dalam hal pasien membayar jasa dokter melalui kas rumah sakit dan rumah sakit tersebut memotong pungutan rumah sakit, maka atas imbalan jasa Dokter yang dibayarkan kepada dokter tersebut berlaku ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 3.c. Perlu ditegaskan bahwa rumah sakit dan Yayasan Pengelola Rumah sakit wajib melakukan pemotongan PPh Pasal 21 atas penghasilan para dokter sebagaimana tersebut pada butir 2 sesuai ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 3. Fihak rumah sakit bertanggung jawab sepenuhnya atas pelaksanaan pemotongan tersebut. Pengisian SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Orang Pribadi (Formulir 1770) dari dokter dilaksanakan sebagai berikut: a. Penghasilan bruto berupa honorarium dari rumah sakit (dalam contoh pada butir 4c. sebesar Rp. 150.000,-) digabungkan atau dijumlahkan dengan penerimaan bruto dari pekerjaan bebas, yakni penerimaan bruto dari praktek dirumah atau ditempat praktek lainnya. Apabila hasil penjumlahan sebagaimana tersebut pada butir 5.a, yakni jumlah seluruh penerimaan bruto dari pekerjaan bebas, berjumlah kurang dari Rp. 120.000,- setahun, maka dokter tersebut berhak dan boleh memilih menggunakan Norma Penghitungan penghasilan netto. Besarnya Norma Penghitungan penghasilan netto untuk dokter adalah 40% penghasilan bruto. Untuk maksud ini dokter tersebut diwajibkan memberitahukan kepada KIP selambat-lambatnya pada akhir bulan Maret dari tahun pajak yang bersangkutan. c. Apabila hasil penjumlahan sebagaimana tersebut pada butir 5.a, yakni jumlah seluruh penerimaan bruto dari pekerjaan bebas telah mencapai jumlah Rp. 120.000.000,atau lebih setahun, maka dokter tersebut tidak diperkenankan untuk menggunakan Norma. Berdasarkan ketentuan Pasal 13 UU No. 7 Tahun 1983, ia diwajibkan menyelenggarakan pembukuan, penghitungan penghasilannya didasarkan pada keadaan yang sebenarnya sesuai dengan pembukuan yang diselenggarakannya. d. Dalam hal dokter tersebut belum memiliki NPWP, maka kepadanya supaya segera diberikan NPWP agar ia segera mengisi SPT Tahunan. Dengan dikeluarkannya Surat Edaran ini maka dengan ini kami nyatakan bahwa Surat Edaran terdahulu yang mengatur mengenai hal yang sama yang tidak sesuai dengan Surat Edaran ini dinyatakan tidak berlaku lagi. Ketentuan pemotongan PPh Pasal 21 atas honorarium dokter yang praktek di rumah sakit ini berlaku sejak tanggal dikeluarkannya Surat Edaran ini. b.

6.

Demikian, untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Tembusan : Kepada Yth. 1. Bapak Menteri Muda Keuangan RI (sebagai laporan) 2. Sdr. Sekretaris DJP/Para Direktur/ Bintek/Staf Ahli DJP
74

DIREKTUR JENDERAL PAJAK 3. 4. 5. Sdr. Ketua Umum IDI. Sdr. Ketua Umum PERSI. Arsip. Drs. MAR'IE MUHAMMAD NIP. 060031307

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

NOMOR : SIFAT LAMPIRAN : PERIHAL :

SE .03/PJ .431/1990

Jakarta, 9 Pebruari 1990 Kepada Yth.: 1. Sdr. Para Kepala Kantor Pelayanan Pajak 2. Sdr. Para Kepala Unit Pemeriksaan dan Penyidikan Pajak di Seluruh Indonesia

Pemotongan PPh Pasal 21 dan Pasal 26 atas Honorarium Dokter dan Dosen Perguruan Tinggi Swasta.

Berdasarkan data yang dilaporkan oleh beberapa Kantor Pelayanan Pajak, ternyata bahwa belum semua Bendaharawan Rumah Sakit yang membayar honorarium kepada para dokter dan Bendaharawan Perguruan Tinggi Swasta yang membayar honorarium kepada para dosen/pengajar/penceramah memotong dan menyetor PPh Pasal 21 dan 26 sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini kami tegaskan kembali bahwa pemotongan PPh. Pasal 21 dan Pasal 26 atas pembayaran honorarium kepada dokter dan dosen/pengajar/penceramah adalah dilakukan sebagai berikut: 1. Pembayaran honorarium dokter yang praktek di Rumah Sakit dipotong PPh Pasal 21 sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Surat Edaran Direktur Jenderal Pajak Nomor : SE-19/ PJ.23/1989 tanggal 3 April 1989. 2. Pembayaran honorarium kepada dokter dan dosen/pengajar/ penceramah sebagai pegawai tetap atau tenaga lepas (dalam arti bekerja lebih 26 hari atau honorarium dibayar secara bulanan) dipotong PPh. Pasal 21 menurut tarif Pasal 17 Undang-undang Pajak Penghasilan 1984 dari Penghasilan Kena Pajak, sesuai dengan ketentuan Pasal 10 ayat (1) Buku Petunjuk Pemotongan PPh Pasal 21 dan Pasal 26 tahun 1988 dan selanjutnya. 3. Pembayaran honorarium dokter sebagai tenaga ahli dimaksud dalam Pasal 5 ayat (1) huruf e ke 1 Buku Petunjuk Pemotongan PPh Pasal 21 dan Pasal 26 tahun 1988 dan selanjutnya, dipotong PPh Pasal 21 sebesar 15% dari perkiraan penghasilan netto (40% dari penghasilan bruto) atau penghasilan netto (dalam hal honorarium diterima bersih) sesuai dengan ketentuan Pasal 11 ayat (3) Buku Petunjuk Pemotongan tersebut. 4. Pembayaran honorarium oleh Yayasan Perguruan Tinggi Swasta kepada Dosen selaku pengajar, penceramah dan sebagainya yang bukan merupakan pegawai tetap dari Yayasan Perguruan Tinggi Swasta yang bersangkutan wajib dipotong PPh Pasal 21 menurut tarif Pasal 17 Undang-undang Pajak Penghasilan 1984 dari penghasilan bruto, sesuai dengan ketentuan Pasal 11 ayat (4) Buku Petunjuk Pemotongan PPh Pasal 21 dan Pasl26 tahun 1988 dan selanjutnya. 5. Apabila dokter dan dosen/pengajar/penceramah yang menerima honorarium tersebut di atas merupakan Wajib Pajak Perseorangan Luar Negeri maka dikenakan PPh Pasal 26 sebesar 20% dari penghasilan bruto sesuai dengan ketentuan Pasal 14
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 75

Buku Petunjuk pemotongan PPh Pasal 21 dan PasaI 26 tahun 1988 dan selanjutnya, atau dalam hal ada tax-treaty maka sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian untuk diketahui dan kepada Saudara diminta untuk melakukan pengawasan agar pemotongan PPh Pasal 212 dan Pasal 26 atas pembayaran honorarium dokter oleh Rumah Sakit dan pembayaran honorarium dosen/pengajar/penceramah oleh Perguruan Tinggi Swasta dilakukan sesuai dengan ketentuan yang berlaku tersebut di atas. Tembusan kepada Yth. 1. Bapak Direktur Jenderal Pajak (sebagai laporan) 2. Sdr. Sekretaris Direktorat Jenderal Pajak; 3. Para Direktur/Kepala Pusat Direktorat Jenderal Pajak; 4. Para Kanwil DJP di seluruh Indonesia; 5. Kepala Biro Hukum dan Humas Departemen Keuangan. DIREKTUR JENDERAL PAJAK DITREKTUR PAJAK PENGHASILAN

Drs. WAHONO NIP. 060008997

Nothing can bring you peace but yourse f (Qalph Waldo Emerson)
76

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Strategic Planning and Marketing

James E. Wawoeroendeng James E. Wawoeroendeng & Associates, Loma Linda, California, USA

Today, as the hospitals' environment become more complex, increasing number of organizations are developing strategic plans. Changes brought by Indonesia's policy objective of development through industrialization, manufacturing and the push for export-oriented industries are creating new demands and expectations for the nation's hospitals. These changes, the dynamics of health care, the need to improve the delivery of health services, and the need to contain rising health care costs, arguc for effective responses from hospitals. The formulation of responses is an outcome associated with strategic planning and marketing. Adjusting the positions of organizations to fit the changes in the environment is a function of strategic management. This paper is a review of some of the approaches US hospital management have used in responding to the rapid changes brought by intense competition and prospective payment system. Given there are differences between Indonesia's and United State's health care systems, to a great extent, however, there are parallels and similarities between the two. In my opinion it is a matter of degree. Subsequently, broad efforts and trends in the US to control cost and improve accessibility have indirect implications to Indonesia as these are goals both countries share. To this end, it is hoped that this paper will contribute positively to the discussions and debates on how we could perfect the nation's delivery system and meet its goal, that of, providing the best health care possible, within reason. STRATEGIC PLANNING DEFINED Strategic planning is an activity that supports strategic management, Inherent in the concept is the idea that an organization can best serve its overall purpose when there is a grand design or a prethought scheme to develop and manage the
Presented at the Vlth Congress of the Indonesian Hospitals Association & Hospital Expo. Jakarta 21 25 November 1993

organization. The concept may be described as matching organizational resources and capabilities with environmental changes, threats and opportunities. Strategic planning is a formal, ongoing process of developing, evaluating and implementing goals selected from key alternatives to guide actions and decisionmaking. The process is comprehensive in that it involves consideration of the interrelatedness of problems and issues, and seeks to understand the full implications or likely consequences of proposed actions in advance of making decisions. Strategic planning as a prerequisite to action is imperative. Plans, the outcome of strategic planning process, are a blueprint for operating decisions. Key features in a effective plan are as follows : Plans should strive for higher level of achievement. Plans should be based on a through assessment of the community needs, organizational capabilities, and the conditions in the external environment. Plans should be comprehensive in scope and developed with the broadest participation of key players. Plans should be realistic, action-oriented, and continually evaluated as important changes occur. There are at least two dimensions of strategic management: the process of strategic planning and the content (programs and structures) of strategic activity. While there is not a single universal model on the sequence and process of planning, the essential elements of a generic strategic planning process include the following: Defining the organization's mission. Assessing strategically important information, such as; Trends economic, industry, demographic shifts Resources internal strengths and weaknesses

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

77

Competition competitors' profiles, competitive position Market needs and gaps, depth of service, perceptions, Identifying major or high impact issues Major opportunities, major threats and major shifts Formulating goals and objectives Selecting a grand strategy. MARKETING ORIENTATION AND REALIGNMENT Improving management's ability to assess and be responsive to the needs of the market constituencies is one of the major purpose of strategic planning. The development of a market plan links strategic planning to the external environment. The market situation is analyzed with an interest on identifying and defining needs on existing and future programs and or services, and determining the capability of the hospital resource base to respond to the dynamic and changing environment. As the markets of hospitals change, as health service needs, preferences, and attitudes shift and change, and as competition and technology intensify, hospitals must evaluate and realign the mix of services, products and programs offered. Such realignment with market conditions obviously must be done consistent with the hospital's chosen mission, capabilities and limitations. Realignment Realigning a hospital's direction in response to market changes is the responsibility of hospital directors. The range of alternative strategies considered and eventually chosen is influenced by among others, the outcome of a portfolio analysis, the organization's position and service within the organization life cycle and marketplace life cycle, the managerial style of the hospital director, the organization's tendency to adapt toward changes described in such terms as defensive, prospective and reactive. Prospector organizations are those that, from time to ti me, redefine its directions to capitalize on opportunities to meet the market needs. In contrast, reactor organizations are those that analyze changes, tend to be passive and seems to be lacking a sense of direction. Most Favorable Position Generally, hospital directors are empowered to make changes that reorient the hospital's direction in ways that are thought to improve its performance and chance of survival or growth. This perspective derives from two closely held traditions in organization theory, the first of which stresses the idea that under norms of rational behavior of key members of the organization, energy will be exerted to align the institution vis-a-vis the environment and market so that it will be in the most favorable position possible. Thus a purposeful scanning of the environment; a hardheaded assessment of the forces impinging on the hospital, and a calculation of risks and benefits for hospital innovation are key actions that would be expected of hospital directors. The second tradition is derived from the strategic management perspective positing that directors not only react to changing market and environmental forces but also anticipate and help shape these forces via aggressive strategic change.

Portfolio Analysis The importance of portfolio analysis to strategy choice and marketing has to do with the degree to which decision-makers recognize the high growth, high income programs from the low growth, low income programs. The Boston Consulting Group is credited for devising a matrix that assist management to examine the entire hospital portfolio of services. This type of analysis is an effort to avoid mistakes such as: promoting or focusing on unprofitable lines, overlooking promising or potential services, concentrating on product lines or programs that may offer atraction but whose relative size is too small to merit attention. Product Lines Management Product management, a market-oriented approach, facilitates strategic planning by focusing on strategic issues program by program. As some program cut across departmental boundary lines and involve multidisciplinary teams, breaking up the hospital into distinct market-oriented programs allows management to define each program by such criteria as cost, target, segmentation of market, its stage in the marketplace life cycle, and the manpower required. Product management looks at the product line as a competitive entity. Two disciplines are helpful in developing product line management, cost accounting and marketing. True product lines have their focus on the marketplace. Their value lies in establishing groups that are identifiable and manageable as separate businesses within the hospital. Some important features to consider in developing product lines are as follows: Be identifiable to the market by programlproduct line Be recognized as a unique or special program Have an identifiable market Be an administratively manageable unit Establish a reputation for excellence Aim to have complete diagnostic and therapeutic supports in terms of equipment and personnel. Practice state-of-the art medicine and remain current with progress. Be involved in research and education. The objective behind the product line management is to create something unique and different (differentiation). Two examples of product line application: HUMANA*, a for-profit healthcare corporation created what it calls regional Centers of Excellence strategically located among their 90-hospitals network. Practicing state-of-the-art medicine, these referral and consultation centers provide the highest quality of caze in a given clinical specialty and serve as distinguishing centerpiece of their network. Another application in the spectrum of product line management is an approach used by Republic Health Corporation of Dallas, Texas by branding their products or services. Republic has identified 10 "product lines" as follows (1 ) : "Gift of Sight" cataract surgery "Step Lively" podiatric services "You're Becoming" cosmetic surgery "Call Me" alcoholism treatment "Sound Sense" hearing examinations " Impotency Solutions" urology service

78

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

"View" women's health problems " Miracle Moments" obstetrics "ReNew" cocaine addiction treatment "Reach" adolescent psychiatric treatment

The examples serve to illustrate the need of differentiating programs and services so to be distinguished from competitors'. Hospitals compete in two distinguishable levels of the market: price-based competition, or non-price competition. Naturally, there are only three major themes from which hospitals develop strategic responses: Differentiating hospital products from the competitors. Identifying and focusing on segments of the market, by age, diagnosis, geographic location, income level, etc. Pursuing aggressive cost management and compete on cost.

service, products. Geographically dispersed, or geographically proximate. A strategy to achieve economies of scale, avoid duplication, increase availability of skills and talents in management and clinical applications, increased access to capital, and lower cost of capital. A strategy to achieve stability as risks are reduced. Joint Venture Similar to horizontal integration, except autonomy is retained. A strategy to shared opportunities and risks; mutual benefits and risks. May be used to integrate forward, backward, diversity or expand service. Hospital and Physician groups joint ventures, common and relevant (PHO, physician-hospital-organization). Diversification Entering into related or unrelated businesses: real estate, shopping centers, restaurants, medical plaza or medical office buildings. A strategy to spread risks or maximize earnings through investment opportunities. A strategy to protect against the risks of uncertainties. A strategy to improve cash flow. Retrenchment Downsizing, divestment, eliminating unprofitable services or reducing in order to survive. A strategy to prevent insolvency by reprioritizing funds allocation. STRUCTURE AND PROGRAMS There are two main strategic variables at the disposal of hospital management that may be altered to meet changes in the environment: organizational structure or organizational programs. These are the variables and the focus of strategic planning when reviewing and analyzing the mazket. The structures and programs reviewed in this paper have to be viewed in the context of the prevailing conditions in the United States, and they are: growing trend of prospective payment system decreasing reimbursement from third party payors continued high health care costs accelerated competition tighter profit margins decreasing inpatient census large excess capacity, overbedded intense consumer pressures and expectations for change growing pressures from business community labor shortage in professional and technical categories new delivery systems, HMOs, PPOs, IPAs increasing ambulatory services declining average length of stay (ALOS) increase in investor-owned corporations growing participation in alliances, chains
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 79

STRATEGIES There are a number of patterns to describe the long-run strategic thrusts of hospitals. The following summary are generic grand strategies applicable for health care organizations considered common: expansion of the product line or area, service specialization or niche, vertical or horicontal integration, joint venture, diversification, and retrenchment. Expansion of the Product Line A strategy to increase or maintain market share. Developing new product lines, Pediatric Cardiovascular, Oncology, etc. Selling of underused capacity, (dietary, housekeeping, laundry, EDS). Establishing freestanding ambulatory service, diagnostic departement, dialysis. Service Specialization A strategy to focus and serve a particular segment of the market; differentiation. Service to age group,. diagnosis group, socioeconomic class, or geographic area. Specialization in Pediatric, Rehabilitation, Prenatal Care, Oncology, Burn Unit, Sport Medicine, Geriatric Care, Mammography. Integration, Service Vertical Integration & Horizontal Establishing organizational arrangements that provide a range of services. A strategy to retain patients within the system or chain by providing more services. Pre-admission services and postdischarge care. Post discharge care: skilled-nursing 'care, longterm care, home care. Non-clinical integration include entering businesses that supply/manufacture hospital products or services (pharmaceuticals, prosthesis, linen, IV). A strategy to control the use of supplies and resources used by hospitals. Voluntary merger of two entities providing same or related

increased regulations Consequently, What are the measures hospitals undertake in order to survive in this increasingly hostile climate; How do they position their organizations in a way that ensure continued growth and survival, and How do they adapt to the changes? How should hospitals orient their strategies? The following I submit are some of the answers in terms of organizational structures and programs. Medical Staff Relations Medical Staff are the single most critical factor in a fiercely competitive climate. They serve as gatekeepers for a hospital's flow of patients. Without incorporating physicians into the strategic plans of hospitals, it is unlikely that hospitals will develop a foundation for responding adequately to competition. From the hospital's perspective it is highly important to attract and retain the best qualified medical staff. Physicians are the key ingredient in maintaining a desired census. Some measures used to enlist physicians loyalty and cooperation: adequate and or reasonable compensation assistance in new equipment financing participation in the development of strategic planning participation in joint ventures with the hospital hospital-physician alliance, partnership, joint owners of hospitals business units professional development allowances: continuing education, journals, national/overseas programs observation trips hospital allowances for: club memberships, home loans food or meals, housing and transportation. funds for research and development. The two main strategies employed in dealing with the medical staff as shown in the preceding list are, the extension of financial and non-financial benefits, and incorporating physicians as partners and/or owners of hospital or hospital's business units. Key advantages of the partnerships are as follows: shared risks and shared profits higher motivation to control costs improved capability of the partnership to offer diverse services Much is at stake if a hospital is unable to obtain and retain competent medical staff, or enlist their cooperation in the hospital's expansion program or cost reduction program, all of which involve physicians. Acute care hospital is physician-intensive, and without acute care, the hospital is just another clinic. Hospital executives must gain the support and cooperation of physicians in order to continue a viable hospital operation. 2. Hospital-Physicians Joint Ventures By engaging in joint ventures with those who control access to patients, principally physicians, hospitals can lock in their existing patient base (market share) and possibly increase it by (1) giving the physicians a financial stake in the operation of certain lines of business, such as ambulatory surgery centers, and (2) tying into potential new sources of patients. Hospitals hope that engaging in join ventures will enable them to be more effective competitors in the marketplace by enabling them to
80
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

1.

offer a broader range of services and in more markets. To do so hospitals are better off to collaborate with physicians rather than be in opposition or competition with them. The area where joint ventures have been formed include the establishment and operation of urgent care centers, ambulatory surgery centers, medical office buildings, skilled nursing facilities, independent laboratories, home health care agencies, the acquisition and operation of major medical equipment such as CT scanner, MRI, and lithothripters. The joint ventures may be any of the following three forms: Contractual Agreement. A form of alliance with the physicians, ensuring their participation and mutual sharing of benefits and risks, for specified purpose(s) and or a specified period. Corporation. Incorporation limit the liability of both parties to the extent of their investment. Physicians gain liability protection. Control rest with a new entity and separate board of directors represented by both parties. Limited Partnership. Hospital often is the general partner thus exposed to risks, physicians as limited partners are precluded from sharing in the management. The real value of joint ventures is when both hospitals and physicians recognize that there are overlapping values and benefits to be gained if both parties join their resources together and accept that they are better off joined than separate. 3. Diversification To compete effectively hospitals have to implement measures to control operations and attain high operational efficiency. The other option is to maximize revenue by engaging in or entering promising markets. In rural hospitals where funds are scarce and there is no excess of hospital beds, diversification may be an inappropriate strategy. Some reasons given for diversification: The hospital diversify its program in order to capture a larger share of all patients served in a community, by offering new services to unserved market segment. The hospital strive to become the sole source of a medical technology, such as diagnostic imaging equipment or MRI. The hospital seek feeders or satellite facilities to function as sources of referrals. The hospital seek to protect its exposure by entering into profitable ventures, related or unrelated to its core business. A survey conducted by "HOSPITALS" as published in the January 5, 1989 issue, rank most successful hospitals' ventures as follows: 1. Freestanding outpatient diagnosis 2. Inpatient rehabilitation 3. Freestanding outpatient surgery 4. Industrial medicine 5. Women's medicine 6. Psychiatric outpatient services 7. Home health 8. Substance abuse

9. Cardiac rehabilitation 10. Nursing facility 11. Preferred Provider Organization 12. Intermediate care 13. Obstetrics 14. Pediatrics 15. HMO 16. Trauma center 17. Satellite urgent care 18. Retirement housing 19. Wellness/health promotion Many hospitals experienced failures with diversification projects because they are undercapitalized, had conducted poor planning, lack the entrepreneurial managerial skills, and lacking the required support from physicians. The following criteria are important when a hospital considers diversification: Rate of Return Project generates positive cash flow Venture is compatible with mission Mission Projects improves service to the community Community Hospital gain market share Market share Hospital gain new referrals Patients Hospital are in control Autonomy/ control Interest in quality is an important factor Patient care Possess the education and skills Physicians Approved by key participants Support No conflict ofinterests withMDs/board Interests Caveats for hospitals already diversifying into programs or services in their community: First, to recognize as soon as possible when demand for a program is declining. Hospitals should not wait too long to discontinue the line or sell it, second, be financially ready to handle any temporary downturns for extended period of time. An important source for diversification is the creative use and development of hospital's hidden and under-utilized assets. Converting these into new profit centers, is the challenge for management. Examples of those hidden assets could be as diverse as: Excess capacity or off-hours of plant and equipment In-house support services Proprietary software (developed in-house) Real estate, medical plaza Vendor relationships, endorsement for royalty Reputation and image, acceptance Technical expertise and technology A number of viable structural methods may be employed to facilitate diversification. Diversification does not have to include formal alliance with another health care organizations through merger, consolidation or combination. Diversification implies that the hospital is rearranging its programs and services. Prospectively, diversification's real value is revenue maximization, defensively, it is a means of protecting the hospital from the risks of uncertainties. 4. Outpatient Care and Referral Networks

Outpatient revenues currently account for about 25% of community hospital's revenue. There are predictions that by year 2000 the percentage will increase to 50%. This major change in health care delivery presents US hospitals with one of the most difficult strategic planning issues today. The number of hospitals decreased 5 percent from 1980 to 1990, while the number of freestanding ambulatory centers increased 57 percent from 19,516 to 45,510( 2) . To shift to ambulatory care, in several cases, is to place the hospital in direct competition with physicians. However, in order to remain viable in the emerging delivery model, hospitals must capture a significant share of the growing outpatient business. This effort require physicians involvement, capital investment in facilities, equipment and information systems to support growing ambulatory care demands. In the evolving opportunities for outpatient care and referral, at least four types of strategies can be adopted : Inpatient-oriented, specialty ambulatory care services Comprehensive primary ambulatory care services Ancillary ambulatory care services that are part of overall diversification Joint ventures with physician group that may expand the current level of patient referrals. Surgicenters The growth of ambulatory surgery has been due to advances in medical science such as the use of anesthesia in a precise manner. New technologies that offer greater precision in measuring blood gases and that permit a patient to be anesthetized just sufficiently for the procedure are expanding the number of operations that can be done on an outpatient basis. Third party payers are reluctant to pay inpatient stays associated with surgical procedures that can be performed on an outpatient basis. Selected categories of surgicenter procedures : OB/Gyn - - gynecological surgery, laparoscopy/tubal ligation Orthopedics - - orthopedic surgery, arthroscopy ENT - - myringotomy, tonsillectomy or adenoidectomy Dermatology Plastic surgery Urgent Care Centers - - Freestanding Emergency Facilities In many cases, hospitals emergency room have been used by patients for nonemergency cases.To meet these needs,hospitals have opened up Urgent Care Centers, a cross between a physician's office and an emergency room, complete with laboratory and radiology facilities. Minors sugeries can be performed in some centers. Urgent care centers owned and operated by physicians are a threat to hospitals as these tend to draw patient away from hospitals. Freestanding Dialysis Centers At one time kidney dialysis was an extremely expensive procedure and could be performed only in a hospital setting. With significant technological advances, most dialyses can now be

Cermin Duniu Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

81

performed on an outpatient basies, further eroding traditional source of inpatient revenue. As more physician Group Practices provide comprehensive outpatient services by doing more of what traditionally are inpatient functions, hospitals responses could be either to let the physicians be joined owners with the hospitals or, concentrate and focus on hospital core functions. Wellness Programs This strategy is used to approach the health conscious members of the population. These programs may include hypertension screening, medical evaluation, alcohol and drug rehabilitation, injury prevention, etc. Studies have shown that the real benefits of wellness programs appears to be the positive commurity image that it fosters. Multihospital Systems Some hospitals have turned to multi-institutional alliances in an effort to stem the adverse influence of prospective payment and competition. Indications are that these multhihospital systems will continue to expand as regulations and competition increases. System affiliation was designed to provide the following benefits : increased access to capital markets reduction in duplication of services, increase in efficiency economies of scale access to management expertise increased personnel benefits improved patient access through geographical integration of various levels of care improvement in quality through increased volume of services for specialized personnel increased volume due to increased number of services Formerly it was possible to classify hospital cooperative arrangements in two classes. First, alliances that bring independent organizations together to share and cooperatie in solving problems, second, independent organizations together combines under a common organizational framework. The concept has now a spectrum of formats that begins with one that is highly informal to highly formal : Consortia on planning or education, professional associations, shared or cooperative services, formal contractual associations, contract management, leasing, corporate ownership with separate management, complete ownership, complete ownership with large-scale system. Shared Services Sharing involves two or more organizations joining together to produce and/or use the same sercive for the member institutions. This ranges from the joint use of computers, laundry, and laboratories to purchasing and specialized clinical facilities. Sharing of MRI and CT scanners are good examples of this model. Consortia Consortia hospitals, often including medical schools, are memberhsip organizations with full time staff devoted to joint
82

5.

planning and programming. Agreements usually include criteria for the size of investment which can be made by individual member institutions without efforts to plan the program jointly and/or share each major clinical service. This will help to limit major investment to fewer institutions and to improve utilization. patterns and thus may help to ensure efficient and quality services. Hospitals join consortia because they find it difficult to survive as independent units. The more important benefits include reduced environmental uncertainty and complexity and improved access to resources, which is achieved through linkages with both the consortium management and other affiliated hospitals. Mergers Mergers by acquisition are when two entities merged to become one. Two organizations are integrated into one single legal body with one sole corporate board. Merger is a strategy for capturing a larger market share by integrating vertically or horizontally, or as a menas of providing more comprehensive services. Contract Management For agreed fees contract management companies provide specialized services ranging from hospital management, housekeeping services, laundry, emergency room staffing, pharmacy, laboratory, food services to contracting hospitals. More often than not, contract management companies can deliver their services more efficiently and cheaper. Hospitals benefit from reduced salary, retirement and benefit expenses. Mariott Management Services, one of the largest contract management company, is a large hotel restaurantcorporation which diversi into the hospital industry business. Being large and highly capitalized, their expertise in food distribution and production result in high operating and cost efficiency. Con tracts are ty pically based on a fee or a fee bonuses. Increasingly, howcvcr fees will be based on capitated rates based on patient days or the number of enrolees. A survey published by Modern Health care August 30, 1993 issue growing trend for this mode of service as evidenced by the reveals increased number of contracts : 1992 1991 Food Service Hospital-based Emergency Housekeeping Clinical, diagnostic equipment Laundry Pharmacy Cardiology Services Rehabilitation/physical therapy Psychiatric Respiratory Therapy Home Care Materials Management 6. 1,936 1,547 1,462 812 662 566 421 352 223 155 147 82 1,833 1,476 1,639 726 593 545 404 302 214 168 152 75

Investor-owned Multihospital Systems Investor-owned systems are growing in terms of hospitals and hospital beds at the rate of 100% a year. This growth has been

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

achieved largely through the acquisition of independentinvestorowned hospitals. Investor-owned systems are constructing and acquiring freestanding nursing homes and psychiatric hospitals at a rate more than three times that for community hospitals. The financial performance of investor-owned system has been impressive. A report by the Insitution of Medicine, Washington states that a dollar invested in an investor-owned system has returned nearly 40 percent more in earnings than the average for other industries in recent years. The major advantage of systems is their ability to finance capital purchases. Empirical evidences indicates strong preference for system by capital markets. Diversification into nonhospital markets provides additional financial stability to systems; separate lines of business offer the potential of offsetting cash flow demands during the downturn of the hospital's business cyle. Investor-owned hospitals shows they provide care cheaper or equal to non-profit institutions. On top of this, having stabilized or reduced costs, investor-owned systems pay taxes. The trend shows growing trend of investor-owned hospitals 10.3 percent per year. Major benefits offered by this model are :. economic benefits, planning and organizational benefits, personnel management. Economic Benefits 1) Access to Capital The financial institutions, banks and nonbanks provide more favorable borrowing conditions to systems than to independent hospitals. Multi-institutions (both tax-exempt orinvestor-owned) are perceived as more stable therefore less risky because of their larger revenue, asset and equity bases. Systems are better able to spread risks among its units or member hospitals. Furthermore, investor-owned systems may raise capital through the issuance of stock which means the cost of funds are low. In the US capital market, $1 in equity may raise $15 or $20. As a result shareholders equity in the largest four investor-owned multihospital systems quadrupled during 1977 to 1981, from an aggregate of $461 million to $1,832 billion. 2) lncreased Efficiency and Economics of Scale Systems realize savings through mass purchasing. Systems uses capital facilities and equipment more efficiently through sharing and specialization. System uses highly skilled and highly experience personnel than independent hospitals. They pay better compensation therefore attract skilled professionals. System hospitals use fewer staff per bed than other systems. 3) System Diversification Profit from health and nonhealth lines of business provides a source of internal fund for financing new capitaLacquisitions. Diversification into non-hospital markets provides additional financial stability. In summary, the obvious economic benefits of multi institutional arrangements may be the following : Abilityto afford specialized management talent Standardization of supplies and equipment Volume purchasing Sufficient breadth and diversity to attract capital

7.

Lower levels of average case cost Lower ALOS-tighter control of medical practice patterns Higher rates but not high labor costs Higher outputs

Government-owned Hospitals* Public hospitals in the US, burdened with the care of indigent, suffered from poor management and inadequate funds. Constrained by the peculiar nature of public hospitals, they are limited in their options in such areas as diversification, joint ventures and so forth. These prohibitions consequently limit the flexibility of public hospitals to participate financially with physicians or others in lucrative alternate delivery methods such as ambulatory surgical centers, urgent care centers, and diagnostic imaging centers. Public hospitals also face particulary acute problems in raising sufficient capital to make the renovations and plant improvements necessary to furnish an acceptable level of care, to meet accreditat vn standards, and to attract the increasingly important private pay patients. They lack the flexibility enjoyed by private facilities in raising funds. They are frequently forced to compete for funds with other equally i mportant government social programs. Recognizing the need for greater flexibility on the part of public hospitals, many statelegislatures have amended pertinent statutes to provide latitude for the disposition, lease, contract managed of public hospitals. Acquisiton of public hospitals through lease or contract management can be attractive, both for the government entity and for the acquiring entity. Major advantages for the government entity : Management contracts or lease by multi-hospital bring the benefits of resource-strong organizations such as highly skilled professionals, economies of scale, and known organization development experience. Contractual agreement/lease reduce the politics present in the management of government-controlled instituions. Contracts/lease arrangements establish ahead of time the annual costs - - facilitating precise government budgeting. Important consideration when considering the lease, contract or sale of public hospitals. At a minumum, the terms of transaction must include the following itens : Protection of the constituents, of the solemn public interests, (Continues obligation to provide indigent care; details of the level of staffing, breadth of service, hours of operation, rates, etc) Assumption of labor, liability and pension and employee benefits. Compliance with disclosure laws. Clear accountability line to the governing authority. 8. Rural Hospitals* Rural hospitals in the US are in crisis. Their problems include inadequate funding, shortages of health care professionals, facility deterioration, and high administrative turnover. From 1980 to 1990, 330 rural hospitals were closed due to financial stress. Major theme in their strategic response has to do with networking or affiliation with larger organizations. A study
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 83

done in 1988 showed the following strategic activities engaged by rural hospitals : Multi-hospital system affiliation 34% Consortium affiliation 30% PPO affiliation 27% HMO affiliation 22% Corporate restructuring 20% Ambulatory Service 17% Downsizing 15%

Facilitate integration Integrating providers through, affiliation, and networking to share and widen the risks and costs among many, and achieve economies of scale resulting in lower costs. Integrating hospitals and physicians and provide incentive to contain hospital costs jointly through prospective payment system or capitation. The race is on now in the United States for large-scale mergers, integration among medical groups and integration between institutions. These realignment are in search of lower costs and higher operating efficiency for the same high level of care. The changes are forcing organizations to be innovative and flexible in their organizational structures and program offerings. CONCLUSION Today, health care organizations are intently concentrating on strategy formulation as the focal point of strategic planning. There is greater interest in the output of strategic planning strategies - as opposed to the process. Selecting a strategy with a view of defining a destiny - is the challenge hospital management must face with. In the final analysis, doing the right thing at the right moment at the right place is what strategic management is all about. As Indonesia moves into the rank of the newly industrialized countries (NICs), commensureable responses from hospitals shall be evaluated for their appropriateness, effectiveness and cost efficiency. Strategic planning is a tool among many strategic planning I submit, may be the most effective tool available for the hospital management to span the entire horizon, and select the most fit organisational structure and program and redeftne its destiny.
REFERENCES

PLANNING AHEAD Expecting the worst, hospitals in the US are stepping up planning. Two main forces are rearranging hospital system in the United States : President Bill Clinton's proposed managed competiton and prospective payment system. A survey published by hospitals & health networks of October 5, 1993 indicate the following hospital planning activities : Managed care planning 76% Expense reduction 74% Physician/hospital; organization 69% Affiliation with another hospital 62% Medical Staff development 59% Job- reengineeri ng 53% Strategic planning 55% Merger activity 15% These planning activities indicate that in order to redefine the US imperfect health care system two trends will emerge : Increased used of competition to enhance market efficiency. The use managed care models (PPOs, HMOs, IPAs) which compete on price, to screen out excesses and inefficient hospitals.

1. Folger JC, Preston Coe, E. Product Management for Hospitals. AHA. 2. AHA. Frustee, April 1993.

84

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Manfaat Alat Kedokteran Canggih dalam Pengembangan IPTEK di Indonesia

Berbagai Upaya untuk Meningkatkan Efektivitas Pengembangan Pemilihan dan Penggunaan Alat Kedokteran Canggih
Karjadi Wirjoatmodjo Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo, Surabaya

Saya akan senantiasa mengutamakan kesehatan penderita (Sumpah dokter).

PENDAHULUAN Landasan dan tujuan profesi dokter seperti yang dinyatakan pada salah satu butir lafal sumpah dokter tidak pernah berubah yaitu "Saya akan senantiasa mengutamakan kesehatan penderita ". Dalam melaksanakan tugasnya sudah biasa dokter menggunakan teknologi, salah satu bentuk teknologi itu adalah alat. Pada dasawarsa akhir-akhir ini banyak dikembangkan dan digunakan Alat Kedokteran Canggih (AKC). AKC mempunyai beberapa ciri. Harganya biasanya mahal, adanya terbatas. Mempunyai dampak tidak saja pada bidang kesehatan tetapi juga pada ekonomi (biaya), sosial, etik dan hukum. Karena ciri-ciri AKC tersebut timbul perbedaan pendapat tentang AKC ini. Perbedaan pendapat itu meliputi berbagai bidang, salah satu di antaranya adalah cara penggunaannya agar didapat manfaat yang sebesar-besarnya dan dihindari atau dikurangi dampak negatipnya. Makalah ini mencoba untuk menguraikan dan mengajukan saran bagaimana meningkatkan efektivitas pemilihan dan penggunaan AKC. II. AKC SEBAGAI SARANA A) Tujuan profesi dokter Landasan dan tujuan profesi dokter pada tingkat yang umum dinyatakan dalam salah satu butir lafal sumpah dokter: "Saya
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta , 21 25 November 1993.

1.

akan senantiasa mengutamakan kesehatan penderita ". Untuk itu dilakukan upaya-upaya preventif, promotif.kuratif dan rehabilitatif. Dalam upaya itu digunakan teknologi, salah satunya adalah AKC. Apabila dijabarkan lebih rinci maka tujuan profesi dokter itu adalah : - menghilangkan atau mengurangi ancaman terhadap kelangsungan hidup. - mencegah atau mengurangi kecacadan. - mempertahankan kehidupan yang berkualitas baik (offer years of life of good quality). Idealnya tujuan tersebut dapat dijabarkan lebih lanjut ke tingkat yang dapat diukur dengan objektif. Jika itu dapat dilakukan maka penggunaan AKC dapat dinilai dalam arti apakah tujuan itu dapat dicapai. Pada waktu ini ukuran yang lazim dipakai walaupun tidak sempurna adalah angka kematian (diukur dari arah lain adalah survival rate) dan angka kesakitan. B) Manfaat dan Masalah 1) Pengertian dan jenis teknologi Ada berbagai pengertian dan pembagian teknologi. Pada makalah ini digunakan pengertian dan pembagian sebagai berikut : Teknologi adalah penerapan ilmu pengetahuan atau temuan dalam praktek sehari-hari untuk memenuhi kebutuhan masyarakat. Bentuk teknologi dapat berupa perangkat keras (alat, sarana)

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

855

perangkat lunak (cara, teknik, metoda, prosedur) bahkan ada juga yang memasukkan jenis ketenagaan (brain ware). Di dalam bidang kesehatan, teknologi dapat berupa perangkat keras seperti Alat Kedokteran Canggih, obat; dapat berupa perangkat lunak seperti prosedur medik atau prosedur bedah. Pembagian lain dalam teknologi kesehatan adalah teknologi untuk primary care (biasa digunakan dokter umum) teknologi untuk secondary care (biasa dipakai para dokter spesialis) dan teknologi untuk tertiary care (biasa dipakai para dokter super spesialis). Demikian juga dapat dibedakan teknologi untuk pencegahan dan teknologi untuk pengobatan/penyembuhan. Dari uraian di atas jelas bahwa AKC adalah salah satu dari bentuk teknologi. 2) Dampak AKC/Teknologi Canggih Penggunaan AKC mempunyai dampak yang luas yang dapat positip atau negatip : dampak di bidang kesehatan dampak di bidang ekonomi dampak di bidang sosial dampak di bidang etika dan hukum. Dampak di bidang kesehatan dapat berupa manfaat/kesembuhan (effectiveness), penyulit/bahaya (safety), dan biaya. Dampak di bidang ekonomi secara makro dapat berupa kenaikan pada anggaran/biaya kesehatan. Dampak di bidang sosial adalah antara lain pengaruh AKC pada perilaku dokter dan perilaku masyarakat. Para dokter dapat mengalami "ketergantungan" pada AKC. Masyarakat dapat menuntut atau menolak adanya AKC. Dampak di bidang hukum dan etika berupa ketidak pastian atau ketidak siapan seperti pada masalah bayi tabung, penentuan kematian. 3) Contoh konkrit Di bawah ini akan dikemukakan beberapa contoh konkrit kasus-kasus individual dalam bidang kesehatan untuk dapat lebih memahami manfaat dan masalah penggunaan AKC/teknologi canggih. Seorang ibu hamil pertama mengalami keterlambatan 3 hari dari hari perkiraan persalinan. Dilakukan non stress test untuk mengetahui keadaan bayinya. Hasil, tampaknya bayi mulai kesulitan untuk mendapat oksigen ditandai dengan nadi 180/menit. Uri (placenta) mulai mundur fungsinya. Dilakukan bedah cesar, bayi dilahirkan hidup dan sehat. Seorang dewasa muda aktif bekerja, beberapa kali pingsan. Pada pemeriksaan didapat gangguan pada pacu jantungnya (Sick Sinus Syndrome). Dipasang alat pacu jantung internal. Hasil, orang tersebut sembuh, sehat dan dapat bekerja produktif. Seorang dewasa muda jatuh dari sepeda motor. Pada pemeriksaan dengan CT Scan didapat perdarahan otak (perdarahan epidural). Dilakukan . pembedahan otak. Hasil, orang tersebut embuh, sehat dan hidup produktif. Seorang anak umur 8 bulan, demam, kejang-kejang, muntah dan aspirasi berat, tidak sadar. Dipasang alat napas (respirator). Pada pemeriksaan lebih lanjut ternyata sudah terjadi kerusakan otak berat dan mati batang otak. Setelah diberi penjelasan orang tua menolak saran agar respiratornya dilepas.
86

Pernapasan buatan dilakukan terus sampai lebih kurang 1,5 tahun sampai respirator tersebut rusak total. Hasilnya penderita berkepanjangan bagi pasien dan keluarganya, dan kerugian bagi pasien lain yang membutuhkan respirator. Di suatu Rumah Sakit dipasang CT Scan. Pada suatu hari ada kecelakaan dengan ruda paksa kepala. Pada pemeriksaan CT Scan terdapat perdarahan kepala yang perlu segera dioperasi. Namun karena di rumah sakit tersebut tidak ada staf dokter spesialis bedah saraf, operasi tidak dapat segera dilakukan. Kesimpulan: adanya AKC saja tidak cukup apabila tidak dilengkapi dengan tim kesehatan yang diperlukan. Di satu rumah sakit dibeli alat rontgen angiograf yang dapat memeriksa pembuluh darah koroner. Namun karena jumlah pasien sedikit dan belum ada dokter spesialis bedah jantung, penggunaan alat tersebut sangat sedikit dan pasien-pasien tak dapat diberi terapi/tindakan sampai tuntas. Di rumah sakit itu banyak pasien wanita, ada dokter spesialis radiologi, dokter spesialis bedah umum yang dengan alat rontgen untuk mamografi dapat menemukan tahap dini kanker payudara dan sekaligus melakukan pembedahan. Kesimpulan: pengadaan AKC harusnya disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kemampuan rumah sakit. Di satu rumah sakit ada alat ESWL (pemecah batu ginjal) yang ternyata tidak banyak dipakai. Direktur Rumah Sakit tersebut menceritakan bahwa mula-mula ESWL itu pemakaiannya baik (optimal). Tetapi kemudian banyak rumah sakit sekitar membeli ESWL. Di samping itu dokter spesialis urologi yang dulu memakai ESWL itu pindah ke rumah sakit lain. Kesimpulan: apabila pengadaan AKC antar rumah sakit tidak ditata investasi AKC itu dapat merugikan. Contoh-contoh konkrit di atas yang diambil dari keadaan riil menunjukkan bahwa AKC dapat membawa manfaat tetapi juga dapat menimbulkan masalah. 4) Pihak yang berkepentingan Banyak pihak berkepentingan untuk pengadaan AKC. Halhal yang dapat mempengaruhi pengadaan AKC itu antara lain: media cetak/elektronik, dokter, pasien, rumah sakit, masyarakat, investor, industri AKC dan lain-lain. Motivasi pengadaan AKC dapat positip semata-mata untuk menolong pasien. Tetapi motivasi dapat juga negatip seperti status simbol untuk dokter spesialis, alat bersaing untuk rumah sakit, keuntungan untuk investor atau industri AKC. Hasil dari kekuatan tersebut di atas menyebabkan adanya AKC dan penggunaannya dapat berbeda antara berbagai negara; sebagai contoh : Bypass pembuluh koroner (CABG) di Amerika dilakukan 6 x lebih sering dari pada di Inggris (UK) walaupun angka kejadian penyakit jantung koroner di kedua negara itu lebih kurang sama. Jumlah alat CT Scan per 1.000.000 penduduk di Inggris (UK) hanya 1/6 dari jumlah di USA. Diperkirakan bahwa di Amerika dikeluarkan biaya 100 milyar dolar US per tahun untuk penggunaan AKC atau tekno-

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

logi canggih yang sebenarnya tidak diperlukan. 5) Kriteria pemilihan AKC/teknologi canggih Mengingat masalah-masalah yang dapat timbul seperti di atas maka untuk mendapat manfaat yang sebesar-besarnya dan mengurangi masalah sehingga sekecil-kecilnya, upaya untuk menata pemilihan dan penggunaan AKC/teknologi canggih sudah dicoba di negara-negara maju. Misalnya WHO Wilayah Eropa membuat kebijakan bahwa sebelum tahun 1990 semua negara anggota sudah harus mempunyai mekanisme yang formal untuk melakukan penilaian yang sistimatik yang berkaitan dengan efektivitasnya, efisiensi, keamanan, penerimaan (acceptability) dengan memperhatikan kebijakan kesehatan nasional dan kendala yang ada, juga penilaian sistimatik yang berkaitan dengan penggunaan AKC/teknologi canggih secara tepat (appropriate use). III. LANGKAH-LANGKAH UNTUK MENINGKATKAN MANFAAT DAN MENGURANGI MASALAH PADA PENGGUNAAN AKC/TEKNOLOGI CANGGIH 1) Perbandingan pengembangan AKC/teknologi canggih dengan pengembangan obat Langkah-langkah pengembangan obat jauh lebih sistimatik dibandingkan dengan pengembangan AKC/teknologi canggih mungkin karena sudah lebih lama terjadi atau karena lebih sederhana. Bagan sederhana proses pengembangan obat-obat adalah sebagai berikut : A) Tahap percobaan binatang. 1) Percobaan efektivitas 2) Percobaan keracunan jangka pendek 3) Percobaan keracunan jangka panjang 4) Percobaan teratogenicity ( menimbulkan cacad) 5) Percobaan carcinogenicity (menimbulkan kanker). B) Tahap penelitian pada manusia 1) Fase I pada orang sehat. 2) Fase II pada orang sakit tertentu 3) Fase III pada pasien umum tertentu dengan RCT (Randomized Clinical Trial) 4) Fase IV penelitian pasca pemasaran, pemakaian pada pasien umum secara lebih luas. Pada tiap fase itu apabila terdapat hasil-hasil/gejalagejala yang merugikan, penelitian dapat dihentikan atau obat dapat ditarik dari pasaran. Proses yang sistimatik semacam itu pada AKC/teknologi canggih belum ada. Pengukuran hasil (outcome assessment) pada AKC/ teknologi canggih Sebagaimana diuraikan di atas tujuan umum dari penggunaan AKC/teknologi canggih adalah : a) mengurangi atau meniadakan ancaman terhadap kelangsungan hidup (remove the threat of death). b) mengurangi kecacadan (reduce disability). c) memperpanjang hidup dengan kualitas yang baik (offeryear of life of good quality): 2)

Harapan yang ada adalah tercapainya ketiga tujuan tersebut. Namun yang dapat diukur adalah yang pertama dengan menghitung angka kelangsungan hidup (survival rate) atau angka kematian (death rate); padahal apa artinya hidup apabila cacad atau kualitasnya tidak baik. Kesulitan yang dihadapi antara lain : merumuskan tolok ukur yang objektif dan mudah dinilai. sukar melakukan randomized clinical trial seperti pada obat. sedikitnya data yang ada untuk dianalisis. Upaya untuk pengukuran hasil ada namun belum cukup dan belum sistimatik. Contoh dari upaya semacam itu adalah The European Coronary Surgery Group (19791982) yang berusaha menilai hasil jangka pendek dan jangka panjang operasi. Dapat disimpulkan ada beberapa pola hasil untuk golongan pasien tertentu. Contoh pada bypass koroner (CABS) dinyatakan bahwa pada kelompok pasien tertentu (selected group of patients) peluangnya 90% untuk perbaikan dalam latihan tanpa nyeri (pain-free exercise). Pada CTscan dinyatakan hanya pada kelompok pasien yang terbatas ada kemungkinan manfaat dalam arti perbaikan hasil (there are only limited group of patients likely to benefit in terms of improved outcome). Pada penggunaan AKC/teknologi canggih ada pola 4 tahap yang mirip dengan daur hidup satu produk (product life cycle) yaitu tahap-tahap permulaan, pertumbuhan, kejenuhan, kemudian penurunan. Masalah umum pada penggunaan AKC/teknologi canggih adalah menemukan indikasi yang tepat dalam arti kondisi pasien yang tepat untuk AKC/teknologi canggih tersebut dalam kata lain bagaimana menggunakan AKC/teknologi canggih secara rasional. 3) Pengalaman dan pemikiran upaya penataan Dari uraian di atas jelas bahwa agar didapat manfaat yang sebesar-besarnya dan masalah yang sekecil-kecilnya AKC dan teknologicanggih perlu ditata. Namun tampaknya cara penataan yang efektif dan efisien belum ditemukan. a) Pendekatan pengaturan Di bawah ini diberi contoh apa yang telah dilakukan di Amerika. Upaya-upaya ini berbentuk pembuatan undang-undang, peraturan-peraturan atau badan-badan yang bertujuan untuk menata AKC/teknologi canggih :
1972 Office of Technology Assesment dari Kongres Amerika. 1974 Professional Standards Review Organization (PSRO) Utilization Review Committees (URC) Certificate of Need Law Health Planning and Resource Development Act 1975 Health Care Program dari NIH (National Institute of Health) 1976 The Medical Devices Law Bureau of Quality Assurance Bureau of Health Insurance 1978 National Center for Health Care Technology.

Peraturan dan badan-badan tersebut tampaknya masih belum memberikan hasil yang memuaskan. b) Pendekatan kesepakatan NIH mengadakan Consensus Development Program; hasil yang pertama tahun 1977. Program ini masih berjalan walaupun ada yang meragukan keberhasilannya; program ini bahkan meluas
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 87

perangkat lunak (cara, teknik, metoda, prosedur) bahkan ada juga yang memasukkan jenis ketenagaan (brain ware). Di dalam bidang kesehatan, teknologi dapat berupa perangkat keras seperti Alat Kedokteran Canggih, obat; dapat berupa perangkat lunak seperti prosedur medik atau prosedur bedah. Pembagian lain dalam teknologi kesehatan adalah teknologi untuk primary care (biasa digunakan dokter umum) teknologi untuk secondary care (biasa dipakai para dokter spesialis) dan teknologi untuk tertiary care (biasa dipakai para dokter super spesialis). Demikian juga dapat dibedakan teknologi untuk pencegahan dan teknologi untuk pengobatan/penyembuhan. Dari uraian di atas jelas bahwa AKC adalah salah satu dari bentuk teknologi. 2) Dampak AKC/Teknologi Canggih Penggunaan AKC mempunyai dampak yang luas yang dapat positip atau negatip : dampak di bidang kesehatan dampak di bidang ekonomi dampak di bidang sosial dampak di bidang etika dan hukum. Dampak di bidang kesehatan dapat berupa manfaat/kesembuhan (effectiveness), penyulit/bahaya (safety), dan biaya. Dampak di bidang ekonomi secara makro dapat berupa kenaikan pada anggaran/biaya kesehatan. Dampak di bidang sosial adalah antara lain pengaruh AKC pada perilaku dokter dan perilaku masyarakat. Para dokter dapat mengalami "ketergantungan" pada AKC. Masyarakat dapat menuntut atau menolak adanya AKC. Dampak di bidang hukum dan etika berupa ketidak pastian atau ketidak siapan seperti pada masalah bayi tabung, penentuan kematian. 3) Contoh konkrit Di bawah ini akan dikemukakan beberapa contoh konkrit kasus-kasus individual dalam bidang kesehatan untuk dapat lebih memahami manfaat dan masalah penggunaan AKC/teknologi canggih. Seorang ibu hamil pertama mengalami keterlambatan 3 hari dari hari perkiraan persalinan. Dilakukan non stress test untuk mengetahui keadaan bayinya. Hasil, tampaknya bayi mulai kesulitan untuk mendapat oksigen ditandai dengan nadi 180/menit. Uri (placenta) mulai mundur fungsinya. Dilakukan bedah cesar, bayi dilahirkan hidup dan sehat. Seorang dewasa muda aktif bekerja, beberapa kali pingsan. Pada pemeriksaan didapat gangguan pada pacu jantungnya (Sick Sinus Syndrome). Dipasang alat pacu jantung internal. Hasil, orang tersebut sembuh, sehat dan dapat bekerja produktif. Seorang dewasa muda jatuh dari sepeda motor. Pada pemeriksaan dengan CT Scan didapat perdarahan otak (perdarahan epidural). Dilakukan . pembedahan otak. Hasil, orang tersebut sembuh, sehat dan hidup produktif. Seorang anak umur 8 bulan, demam, kejang-kejang, muntah dan aspirasi berat, tidak sadar. Dipasang alat napas (respirator). Pada pemeriksaan lebih lanjut ternyata sudah terjadi kerusakan otak berat dan mati batang otak. Setelah diberi penjelasan orang tua menolak saran agar respiratornya dilepas.
86

Pernapasan buatan dilakukan terus sampai lebih kurang 1,5 tahun sampai respirator tersebut rusak total. Hasilnya penderita berkepanjangan bagi pasien dan keluarganya, dan kerugian bagi pasien lain yang membutuhkan respirator. Di suatu Rumah Sakit dipasang CT Scan. Pada suatu hari ada kecelakaan dengan ruda paksa kepala. Pada pemeriksaan CT Scan terdapat perdarahan kepala yang perlu segera dioperasi. Namun karena di rumah sakit tersebut tidak ada staf dokter spesialis bedah saraf, operasi tidak dapat segera dilakukan. Kesimpulan: adanya AKC saja tidak cukup apabila tidak dilengkapi dengan tim kesehatan yang diperlukan. Di satu rumah sakit dibeli alat rontgen angiograf yang dapat memeriksa pembuluh darah koroner. Namun karena jumlah pasien sedikit dan belum ada dokter spesialis bedah jantung, penggunaan alat tersebut sangat sedikit dan pasien-pasien tak dapat diberi terapi/tindakan sampai tuntas. Di rumah sakit itu banyak pasien wanita, ada dokter spesialis radiologi, dokter spesialis bedah umum yang dengan alat rontgen untuk mamografi dapat menemukan tahap dini kanker payudara dan sekaligus melakukan pembedahan. Kesimpulan: pengadaan AKC harusnya disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan kemampuan rumah sakit. Di satu rumah sakit ada alat ESWL (pemecah batu ginjal) yang ternyata tidak banyak dipakai. Direktur Rumah Sakit tersebut menceritakan bahwa mula-mula ESWL itu pemakaiannya baik (optimal). Tetapi kemudian banyak rumah sakit sekitar membeli ESWL. Di samping itu dokter spesialis urologi yang dulu memakai ESWL itu pindah ke rumah sakit lain. Kesimpulan: apabila pengadaan AKC antar rumah sakit tidak ditata investasi AKC itu dapat merugikan. Contoh-contoh konkrit di atas yang diambil dari keadaan riil menunjukkan bahwa AKC dapat membawa manfaat tetapi juga dapat menimbulkan masalah. 4) Pihak yang berkepentingan Banyak pihak berkepentingan untuk pengadaan AKC. Halhal yang dapat mempengaruhi pengadaan AKC itu antara lain: media cetak/elektronik, dokter, pasien, rumah sakit, masyarakat, investor, industri AKC dan lain-lain. Motivasi pengadaan AKC dapat positip semata-mata untuk menolong pasien. Tetapi motivasi dapat juga negatip seperti status simbol untuk dokter spesialis, alat bersaing untuk rumah sakit, keuntungan untuk investor atau industri AKC. Hasil dari kekuatan tersebut di atas menyebabkan adanya AKC dan penggunaannya dapat berbeda antara berbagai negara; sebagai contoh : Bypass pembuluh koroner (CABG) di Amerika dilakukan 6 x lebih sering dari pada di Inggris (UK) walaupun angka kejadian penyakit jantung koroner di kedua negara itu lebih kurang sama. Jumlah alat CT Scan per 1.000.000 penduduk di Inggris (UK) hanya 1/6 dari jumlah di USA. Diperkirakan bahwa di Amerika dikeluarkan biaya 100 milyar dolar US per tahun untuk penggunaan AKC atau tekno-

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

pemeriksaan sebagai gold standard dikembangkan teknologi yang lebih murah dan lebih sederhana. 2) Pengembangan ketrampilan klinis Jika AKC digunakan sebagai "substitusi" pemeriksaan klinik yang kan terjadi adalah ketergantungan pada AKC. Jika AKC digunakan sebagai alat verifikasi untuk mengecek keluhan dan gejala klinis maka untuk penyakit-penyakit tertentu dapat dirumuskan diagnosis klinik yang mempunyai positive predictive value yang tinggi. e) Perkembangan pada masa yang akan datang Dari segi metoda model yang diuraikan pada butir III/3g dapat secara bertahap dikembangkan. Hal lain yang perlu diupayakan adalah agar komunikasi terbuka antara profesi dokter dengan berbagai pihak di masyarakat lebih diperluas. Ini perlu mengingat AKC/teknologi canggih sering mempunyai dampak di luar kesehatan seperti bidang sosial, ekonomi, hukum dan etik. Dengan demikian akan terjadi keserasian dan kesepakatan antara kelompok profesi dokter dengan kelompok-kelompok lain dan masyarakat.

nyai dampak yang luas di luar bidang kesehatan seperti bidang sosial, ekonomi, hukum dan etika. 2) Selain membawa manfaat AKC/TKC dapat juga menimbulkan masalah. 3) Perlu dipelajari penataan AKC/TKC dari negara-negara lain dan diterapkan metoda-metoda yang ternyata berhasil sebagai contoh program pengembangan konsensus. 4) Perlu dikembangkan jaringan informasi tentang AKC/TKC 5) Penggunaan AKC/TKC perlu diarahkan untuk pengembangan AKC/TKC di Indonesia. 6) Komunikasi yang terbuka dengan masyarakat perlu lebih dikembangkan sehingga akan terjadi kesamaan persepsi yang memudahkan timbulnya kesepakatan dan dicegah timbulnya konflik-konflik yang merugikan.
KEPUSTAKAAN 1. Karjadi Wirjoatmodjo, Tantangan pada dunia kedokteran pada era pembangunan jangka panjang II. Anestesiologi sebagai contoh pengkajian. Pidato pengukuhan 1991. 2. Jennett B. High Technology Medicine : benefits and burdens. Oxford, New York : Oxford Medical Publ. 1988. 3. Research Policies For Health For Al1. WHO Regional Office For Europe, 1988. 4. Priority Research For Health For A11. WHO Regional Office For Europe, 1988. : 5. Berger Son. What your doctor did not learn in medical school. New York Avon, 1988.

V. RINGKASAN DAN PENUTUP 1) AKC/teknologi kedokteran canggih (TKC) dapat mempu-

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

89

The Role of Marketing in Determining the Technology of a Hospital

John Popper

BACKGROUND Amongst the more difficult decisions a hospital administrator has to grapple with is that of defining the investment strategy that the hospital should pursue. Once entered upon, it is not easy to change emphasis or direction without significant financial penalty. This decision is in large part decided by defining the type and level of clinical services that a hospital elects to offer to the community that it is servicing. For example, if oncology services were to be offered then once the primary decision has been made the investment strategy becomes self determining. A basic technology configuration would be two linear accelerators plus a simulator, radiotherapy unit, cobalt unit and ancillary chemotherapy facilities. The investment requirement though high at setup stage has a low recurrent capital requirement in terms of upgrade demands allied to long life expectancy of the equipment. A life expectancy that is measured in terms of ten years or better. The strategy involving say cardiac diagnostic services are equally potentially capital intensive but the working life of the equipment is much shorter and the requirement for upgrades more frequent. Cardiac equipment normally has a working life of some six to bwecoiml eight years in total before replacement, not upgrade, necessary. A consequence of the investment strategy adopted is that it will define the type of clinician that the hospital attracts, and retains, and the level of specialisation that it pursues.
Presented at the Vlth Congress of the Indonesian Hospitals Association & Hospital Expo, Jakarta 21 25 November 1993

MARKETING AND ITS ROLE IN DEFINING THE INVESTMENT STRATEGY In marketing terms there are basically three strategies that are followed by hospitals, namely : Undifferentiated Niche Market leader These three strategies can be expressed in graphical form relative to return on investment. Clearly the best financial returns are to be achieved by adopting either a market leader approach or in filling a niche opportunity with a particular clinical service or suite of services. Earlier this year I surveyed thirteen private hospitaIs here in Jakarta and found that in fact virtually all were pursuing an undifferentiated strategy. Where investment in specialised technology had been made, it was upon the request of a particular doctor rather than in terms of a clearly thought through strategy linking clinical service development with market needs. The consequence was a very high level of under utilisation of equipment and subsequent lack of return on investment. Lithotripsy units servicing two or three patients a week, cardiac catheterisation laboratories performing twenty angiograms a month, these levels of utilisation are not only not commercially viable they reflect a poor understanding of the cost of capital and the notion of opportunity cost of capital. Money invested in these capital intensive, low utilisation technologies offer no payback to the

90

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

investors and deny access to this money to other potentially viable projects that would yield a return on investment. In discussing with hospital administrators how these investment decisions were made it was clear that market demand and payback analyses were not performed with any discipline but rather the decisions tended to be made based on intuion and blind faith. Marketing frameworks encourage consideration of two major aspects that should underpin any investment considerations. They are those of target market demand e.g. Is there a market for the service under consideration? If so, is the demand of sufficient level to be economic? If the answer appears yes, is that demand sustainable? Affirmative answer to these questions still should not lead to an investment in the proposed technology yet though. The second situation analysis needs to also be undertaken, that of consideration of competitor positioning. It is a truism that if you can see an opportunity in the marketplace so can a competitor. This being the case : What are the responses of a competitor likely to be? Are they also investing in similar technologies, or contemplating doing so? If so, is the market big enough for two or more players, or, can your facility gain a sustainable competitive advantage relative to the proposed technology? Apart from market, demand considerations are there any other issues such as restriction of the number of clinicians or technicians associated with operating the technology? Is this a limiting resource? What are the lead times involved for a competitor follow you into the market? If your hospital entered the market with the proposed service would it make it nonviable for a competitor to set up in competition? These sorts of considerations need to be individually answered. They are built around the concept of a core competence, that is to say those things that a hospital does that gives it a sustainable competitive advantage over a competitor. Those one, two, or three areas of clinical service that your hospital is able to offer at a level of excellence that is not readily imitated by a competitor. A core competence should : Be difficult for competitors to imitate, especially if it is based on a combination of corporate culture and technologies Be focussed on meeting a perceived need by the hospital's customers namely the doctors, patients, visitors and staff

Be a basis for potential, or actual, business acquisition To assist in these sorts of analyses a number of different frameworks are useful. To formulate considerations about whether or not a potential investment in a new service is likely to be attractive Porter's Industry Attractiveness Model is very useful to guide analysis. This is a very comprehensive framework and leads to wide ranging considerations about the potential marketplace and its structure. The model has as its core the need to predict the degree of rivalry a business could be predicted to experience. In order to assess the threat of rivalry issues that impact on the attractiveness of an opportunity are considered such as threat of entry into the marketplace, threat of substitution of the service or product and consideration of the relative roles of suppliers and customers in i mpacting on the business. Once an investment strategy has been defined and embarked upon marketing concepts also help to define how a hospital should position itself relative to competitors. Ansoffs product/market grip offers a useful framework from which to consider existing products and markets and potential new ones. By using this model it helps focus a hospital's marketing efforts and place them in a context that investors and staff can understand. A third model that is of particular value in terms of developing responses to market opportunities considers the attractiveness of that market relative to its strategic value to the hospital. By performing this type of strategic value analysis it helps a hospital administrator to determine their marketing initiatives.

SUMMARY The intention of each hospital should be to develop two or three distinctive clinical competencies that give it a sustainable competitive advantage over other facilities and from which it can therefore achieve economies of scale for those clinical services. It is through economies of scale that technology becomes viable and thus allows a hospital to build profitability. Marketing concepts allow a clear framework to be applied to the decision making process in an objective and rational manner in determining which technologies a hospital should invest in. Once investment has occurred, marketing models help define how to position and develop a hospital's clinical products and how to respond to changes in competitor behaviour. Indeed, systematically applied these frameworks offer considerable predictive capabilities for the astute administrator.

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

91

Rumah Sakit dan Asuransi Kesehatan

Suatu Perbandingan
Sonja Roesma Direktur Utama PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia

Pada dasarnya lahir dan berkembangnya asuransi kesehatan di BUMN miliki Departemen Kesehatan adalah dalam mengikuti perkembangan industri kesehatan. Dibentuk sebagai Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK) pada tahun 1968 untuk menangani pengobatan pegawai dan keluarganya yang tidak dapat lagi ditanggulangi oleh APBN maka dengan KEPRES ditetapkan bahwa pegawai negeri harus membayar premium sebesar 2% dari gaji pokoknya. Pada tahun 1984 berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berIaku tidak memungkinkan lagi keberadaan "Badan " di luar struktur Departemen maka BPDPK dirubah menjadi suatu Perusahaan Umum di lingkungan Departemen Kesehatan yaitu Perum Husada Bhakti. Di samping itu dengan berubah status menjadi BUMN memudahkan dalam pengolahan dana guna mengembangkan serta meningkatkan pelayanan. Pada tahun 1992 Perum Husada Bhakti berubah menjadi PT (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia. Dalam masa tersebut fungsi rumah sakit mengalami perubahan, yang dulu bersifat sosial dan samaritan yang dikembangkan lembaga keagamaan seperti Misi dan Muhammadiah, sekarang telah menjadi lembaga sosioekonomi bahkan menjadi profit centers. Perkembangan dan peranan rumah sakit semakin pesat terutama di daerah perkotaan. Sumbangannya pada peningkatan dan pemulihan kesehatan tidak dapat dibntah, sebaliknya biaya pelayanannya semakin meningkat dan impersonal. Hanya Rumah Sakit Pemerintah sesuai dengan misinya masih menjalankan fungsi sosialnya dengan tarip yang relatif murah.
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 25 November 1993.

Setiap tahun sekitar 9% peserta Askes yang mengunjungi Puskesmas dirujuk ke Rumah Sakit, namun biaya pelayanan kesehatan Askes meningkat 17% per tahun. Dalam memudahkan administrasi dikenal berbagai bentuk pembiayaan seperti sistim anggaran (budget system), kapitasi dan sistem paket di samping bentuk tradisional fee for service. Di luar negeri juga telah dikembangkan DRG (Diagnostic Related Group). Asuransi Kesehatan jika diselenggarakan secara luas dapat menjadi subsistem pembiayaan kesehatan, dan akan mengurangi beban Pemerintah sehingga dapat mengalihkan perhatiannya ke kesehatan masyarakat. Dalam menangani asuransi kesehatan di Rumah Sakit ditemukan berbagai masalah. PT Askes telah menerapkan prinsip asuransi kesehatan di Rumah Sakit ditemukan berbagai masalah. PT Askes telah menerapkan prinsip asuransi dan akuntansinya masih menggunakan cash basis, terutama di Rumah Sakit Pemerintah. Masalah prinsip lainnya adalah masalah mutu, antara lain belum tersedia dan belum dilaksanakannya SOP pelayanan kesehatan di sebagian besar rumah sakit, penggunaan obat yang tidak rasional, hari rawat (LOS) yang terpalu panjang, serta adanya moral hazard. Suatu penelitian di USA mememukan bahwa 30% dari pembiayaan kesehatan adalah adalah waste, duplication, fraud and abuse. Melalui PERSI PT Askes mengharapkan kerja sama dengan rumah sakit dalam mencapai tujuan akhir bersama yaitu peningkatan kesehatan masyarakat Indonesia dengan peningkatan Etika, QualityAssurance, dan pengendalian bersama, sertaefisiensi dan efektifitas agar tercapai pelayanan kesehatan yang me-

92

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

muaskan bagi peserta serta akan memberikan keuntungan ekonomis, baik bagi rumah sakit maupun bagi PT Askes. PEMBIAYAAN KESEHATAN Masalah yang dihadapi hampir semua negara di dunia saat ini adalah meningkatnya pembiayaan kesehatan. Ada tiga fakta yang terjadi secara universal yaitu : Masyarakat mengetahui bahwa untuk memperoleh kesehatan ia harus membayar, namun bagi dirinya berlaku prinsip ekonomi : yang bersangkutan ingin membayar serendah mungkin, kalau perlu menggunakan surat miskin tetapi mendapat pelayanan kesehatan yang optimal. Seandainya ia masuk asuransi kesehatan keinginannya adalah kebebasan berobat ke mana saja dan dibiayai untuk apa saja. Pemerintah telah berusaha agar seluruh masyarakat dapat memperoleh pelayanan yang dilakukan dengan memberi akses pada Puskesmas dan Posyandu serta Rumah Sakit yang dapat dibiayai melalui Dana Sehat (tingkat Puskesmas) dan sampai Rumah Sakit tipe A melalui Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat/JPKM (UU No. 23/92). Namun biaya pemeliharaan kesehatan di rumah sakit terus meningkat sehingga tidak terjangkau oleh mayoritas penduduk apalagi bagi 15% penduduk desa tertinggal. Baik pemerintah, maupun perusahaan atau keluarga seyogyanya tidak dibebani dengan pembiayaan kesehatan yang tinggi yang terjadi akibat tarif pelayanan spesialistis yang semakin tinggi, serta penggunaan teknologi canggih yang berlebihan. Investasi rumah sakit swasta yang mahal dengan harapan ROI nya kembali secepat mungkin, menyebabkan pasien yang berada di posisi lemah terpaksa membayar berapapun tarif yang dikemukakan. Merupakan fakta pula bahwa walaupun biaya kesehatan meningkat tidak berarti bahwa kesehatanya meningkat, bahkan diobservasi bahwa tingkat kesehatannya hampir tidak berubah. Menurut Human Development Report 1993 (UNDP) urutan kemajuan negara berkembang, Indonesia tertera sebagai nomor 108 berdasarkan HDI (Human Development Index) yang meliputi angka harapan hidup, GNP/Income Per Kapita dan aksara orang dewasa. Negara ASEAN lain lebih baik kedudukannya seperti Philipina no. 92, Thailand no. 74, Malaysia no. 57, Singapore no. 43 dan Brunai Darussalam no. 44. Patut dikemukakan bahwa negara yang rakyatnya paling baik kesejahteraannya berdasarkan HDI adalah Jepang no. 1, Canada no. 2, USA no. 6 dan Australia no. 7. Jika diperhatikan maka semua negara tersebut menjalankan asuransi kesehatan sosial, kecuali USA. Peningkatan kesehatan yang diukur dengan penurunan angka kematian ternyata bukan oleh pengobatan tetapi terutama disebabkan oleh faktor seperti gizi, sanitasi, air bersih dan rumah sehat serta pendidikan. Angka kematian kasar di Indonesia telah menurun dari 18,7 (1971), menjadi 9,1 (1985) dan untuk periode 1985 - 1990 adalah 7,9 dan menurun menjadi 7,5 di periode 1990 - 1995. Angka kematian bayi telah turun dari 142 promil (1971), ke 112 (1980) lalu ke 71 (1985) dan menjadi 65 per 1000 kelahiran hidup pada tahun 1991. Angka harapan

hidup telah meningkat dari 45 tahun untuk laki-laki dan 48 tahun untuk wanita pada tahun 1971 menjadi 62,9 tahun untuk laki-laki dan 66,7 tahun untuk wanita pada tahun 1990. Di Amerika Serikat angka harapan hidup pada tahun 1950 adalah 68 tahun dan tahun 1990 menjadi 76 tahun (Jelang 79 tahun). Angka kematian bayi tahun 1959 adalah 29,2 menurun pada tahun 1980 yaitu 12,6 dan 9,1 pada tahun 1990. Pembiayaan kesehatan terus meningkat bukan saja di negara maju tetapi juga di negara sedang berkembang termasuk juga Indonesia. Di Indonesia pembiayaan kesehatan per kapita per tahun adalah Rp. 11.267.92.- pada tahun 1982 menjadi 2,5% Rp. 24.000 tahun 1990. Biaya kesehatan merupakan GNP. Bila dibandingkan dengan negara lain angka ini lebih rendah. Biaya kesehatan per kapita pada tahun 1990 di Malaysia adalah US $ 67.00, Thailand US $ 73.00 di Amerika Serikat angka ini adalah US $ 1,630.00 pada tahun 1980 menjadi US $ 2,566.00 pada tahun 1990. B iaya kesehatan ini merupakan 9,2% GNP tahun 1980 dan 12,2% GNP pada tahun 1990. Pembiayaan kesehatan terus menaik menjadi 14% GNP pada tahun 1992. Biaya kesehatan per kapita per tahun Jepang adalah US $ 515.00 pada tahun 1980 naik menjadi US $ 1,145.00 pada tahun 1990, ini merupakan 6,4% GNP tahun 1980 dan 6,5% GNP pada tahun 1990. BIAYA PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT Kecenderungan naiknya biaya pelayanan kesehatan disebabkan berbagai hal, antara lain teknologi canggih di rumah sakit yang berlebihan, perubahan pola penyakit dari penyakit infeksi (yang sebagian besar dapat dicegah) ke penyakit kardiovaskuler dan penyakit khronis lainnya serta peningkatan kasus-kasus katastrofik, di samping adanya faktor inflasi serta sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang kurang mendukung. Pada tahun 1991 pembiayaan kesehatan USA mencapai US $ 752 milyard (kira-kira Rp. 1,5 trilyun). Semua sadar bahwa biaya ini merupakan suatu yang berlebihan tetapi tidak mengetahui berapa persen yang sia-sia. Kenaikan yang sangat dramatis terjadi di rumah sakit yaitu rata-rata biaya kamar per hari tahun 1980 adalah US $ 127.00 menjadi US $ 297.00 tahun 1990, ratarata biaya perawatan per hari adalah US $ 245.00 (1980) menjadi US $ 687.00 (1990) dan rata-rata biaya per kasus adalah US $ 1.851.00 (1980) menjadi US $ 4,947.00 (1990). Biaya rumah sakit merupakan 30,4% dari seluruh biaya pada tahun 1990 yaitu 43,7% dimana dalam kurun waktu '76-90' terjadi peningkatan program managed care yaitu program pemeliharaan kesehatah yang mengkaitkan sistim pembiayaan (prepaid & cost containment) dengan sistim pelayanan (pengendalian mutu). Tahun 1986 di Indonesia 78% dari total pembiayaan kesehatan digunakan untuk pengobatan, biaya rumah sakit merupakan 60% dari seluruh biaya kesehatan (pemerintah 27%, swasta/masyarakat 37%), pembelian obat-obatan yaitu 30% dari seluruh biaya kesehatan pemerintah 18% dan swastalmasyarakat 40%) di mana kita mengetahui bahwa sebagian besar biaya obat-obatan ini merupakan penggunaan obat di rumah sakit. Dari biaya kesehatan yang dikeluarkan oleh masyarakat/ swasta 92% adalah untuk pengobatan, sedangkan sektor pemerintah hanya 45% untuk pengobatan.
3 9

Dari seluruh pembiayaan pelayanan kesehatan PT ASKES tahun 1992, 45,29% merupakan biaya rumah sakit, obat pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah 29,05%; berarti 84,24% dari anggaran pelayanan kesehatan PT ASKES dipergunakan untuk pelayanan di rumah sakit (pengobatan). PT ASKES merupakan suatu perusahaan asuransi kesehatan dengan penggunaan biaya pelayanan sangat tinggi dengan rata-rata biaya pelayanan kesehatanan menyerap 88% dari iuran. Berdasarkan penelitian Rand Coprporation di California sepertujuh sampai sepertiga dari beberapa jenis operasi sebenarnya tidak perlu dilakukan. Seperempat (1 juta) bayi dilahirkan dengan caesar yang diragukan keuntungannya baik bagi ibu maupun bagi bayi. Di Amerika dilakukan 600.000 histerektomi per tahun, kemungkinan untuk mengalami operasi ini 6 kali lebih besar dari wanita Norwegia, yang memakan biaya lebih dari US $ 5 milyar. Hal yang sama ditemukan pula untuk diagnostic test. CT Scan telah meningkat dari 300.000 (1980) menjadi 1,5 juta (1991). Di Indonesia diyakini hal ini terjadi pula, penempatan dan penyebbaran alat canggih telah meningkatkan biaya pelayanan kesehatan secara bermakna. PT ASKES telah meningkatkan pelayanan hemodialisis dari penggunaan 14 fasilitas HD di 4 propinsi tahun 1989 menjadi 23 fasilitas HD di 12 propinsi tahun 1990; hal ini telah meningkatkan kasushaemodialisis dari 8.802 tahun 1989 menjadi 32.826 tahun 1990 dengan biaya Rp. 0,97 milyar tahun 1989 menjadi Rp. 4,25 milyar tahun 1990 dan mencapai biaya Rp. 7,65 milyar tahun 1992. Penyakit jantung yang telah menjadi penyakit nomer 1, termasuk di Indonesia juga menjadi sasaran operasi terutama bypass. Di Amerika bypass telah meningkat 2800% sejak tahun 1970 yang jauh lebih tinggi dari negara lain. PT. ASKES telah membiayai pelayanan jantung dari Rp. 0,31 milyar pada tahun 1988 menjadi Rp. 3,8 milyar pada tahun 1992. Namun Kaiser Permanente, asuransi kesehatan yang menjalankan managed care (JPKM) mengemukakan bahwa jumlah operasi bypass sedikit, tanpa mengurangi kesehatan pesertanya tetapi lebih menekankan pada kontrol hipertensi, kadar cholesterol darah, dan upaya preventif lainnya. Sistem pembiayaan rumah sakit yang berlaku umum di Indonesia adalah secara tradisional yaitu fee for service. Pengalaman di Amerika menunjukkan bahwa pembiayaan dengan menggunakan sistem fee for service tanpa pengendalian telah mengakibatkan meningkatnya biaya pelayanan kesehatan secara cepat, sehingga pada dekade 70 an dikembangkan sistem pembiayaan pelayanan kesehatan dengan cara prepaid (capitation & budgetsystem) disertai pengendalian biaya melalui cost contaimment. Di samping itu mutu pelayanan tetap dijaga melalui program quality assurance dan utilization review. PT. ASKES sejak tahun 1988 (Perum Husada Bhakti) telah mulai memperkenalkan sistem pembiayaan secara kapitasi untuk pelayanan kesehatan dasar. Untuk pembiayaan pelayanan rumah sakit telah diperkenalkan pembayaran paket per hari rawat, paket pelayanan, dan budget disamping pembiayaan paket per hari rawat, paket pelayanan,dan budget di samping pembiayaan secarafee for service. Sistem pembiayaan ini terus disempurnakan

guna mencapai kemudahan administrasi pembiyaaan pelayanan kesehatan persertanya melalui "Kapitasi Total" pada beberapa daerah. Sejalan dengan perubahan sistem pembiayaan PT. ASKES juga memperkenalkan program pengendalian mutu antara lain dengan menyusun daftar obat (DPHO) yang didasarkan Daftar Obat Esensial Nasional. Pada saat ini sudah pula dikembangkan kerj asama dengan rumah sakit dalam program quality assurance. Upaya kerjasama ini perlu ditingkatkan untuk menyamakan persepsi dan meningkatkan pelayanan. Pada saat ini BOR rumah sakit milik Depkes 65,8%, diikuti dengan rumah sakit swasta 55,4%, rumah sakit Pemda 53,0%, Departemen lain 47,7% dan rumah sakit ABRI 42,1%. Melihat potensi yang ada pada PT. ASKES perlu dihitung berapa % penggunaan rumah sakit oleh peserta ASKES dan berapa dana yang diperoleh setiap rumah sakit per bulan dari ASKES. LOS rata-rata untuk RS kelas A yaitu 10 hari, kelas B 7 hari, kelas C dan 5 hari, sedangkan untuk pasien ASKES, LOS tahun 1992 rata-rata untuk RS ABRI 11,3 hari, RS Swasta 7,3 hari dan RS Khusus 22,1 hari. Di Amerika LOS RS umum tahun 1990 ratarata adalah 6,4 hari, untuk laki-laki diatas 65 tahun rata-rata 8,3 hari dan wanita 8,9 hari. Pada akhir-akhir ini terlihat kenaikan pada pasien rawat jalan dan atau one day care. Penurunan LOS sangat berarti dalam pembiayaan pelayanan kesehatan yang tentunya biaya ini dapat dipergunakan untuk kenaikan tarif per hari dan biaya pelayanan lainnya. Peningkatan biaya pelayanan rumah sakit dapat pula disebabkan karena meningkatnya biaya/jasa tenaga profesional, terutama dokter spesialis. Dokter dan perusahaan obat sekarang banyak yang memperoleh untung dari profesinya. Pada tahun 1991 income rata-rata dokter di USA adalah US $ 139,000.00, spesialis memperoleh antara US $ 280,000.000 - 450,000.00 per tahun. Seluruh income dokter mencapai US $ 74 milyar dalam tahun 1992. Di Indonesia angka income ini tidak diketahui, walaupun diketahui terdapat perbedaan yang mencolok. Pada suatu survey yang dilakukan untuk Johnson Foundation di USA, responden diminta pendapatannya secara berurutan tentang penyebab utama peningkatan biaya kesehatan. Hasilnya adalah sebagai berikut : 67% rakus dan cari untung (greed and profits) 64% tuntutan karena mal practice 61% sia-sia dan inefisiensi (waste & ineffeciency). ASURANSI KESEHATAN / JPKM Saat ini ada 3 undang-undang yang erat kaitannya dengan penyelenggaraan asuransi kesehatan yaitu UU No. 2 Th 1992 tentang Usaha Asuransi, UU No. 3 Th. 1992 tentang Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK) dan UU No. 23 Th 1992 tentang Kesehatan yang di dalamnya tercakup pula program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat. Pemerintah telah menerbitkan beberapa PP yang No. 73/92 tentang penyelenggaraan Usaha Asuransi, PP No. 14/93 tentang penyelenggaraan JAMSOSTEK, dan PP No. 69/91 tentang penyelenggaraan Pemeliharaan Kesehatan PNS, PP, Veteran dan Perintis Kemerdekaan serta Perluasan Kepesertaan ASKES. Kita me-

94

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

nyadari bahwa semua peraturan perundang-undangan ini dimaksudkan agar perekembangan industri kesehatan termasuk perkembangan asuransi kesehatan tidak salah arah, sehingga tujuan pembangunan, khususnya pembangunan kesehatan dapat tercapai. Pengaruh globalisasi; perkembangan teknologi kedokteran; peningkatan kebutuhan pelayanan kesehatan akibat perubahan pola penyakit dari penyakit infeksi, ke penyakit kardiovaskular, penyakit degeneratif dan penyakit khronis lainnya; bertambahnya kelompok "lansia" (dari 16.000.000 jiwa atau 8,7% penduduk pada tahun 1990 menjadi 22.000.000 jiwa atau 10,4% penduduk pada tahun 2000) serta terjadi pergeseran jumlah penduduk di daerah perkotaan dari 30% saat ini menjadi 40% pada akhir Pelita VI. Berkurangnya subsidi pemerintah terhadap pelayanan kesehatan (terutama pengobatan), disamping terjadinyaperubahan kulturmasyarakat dari extended family menjadi nucleus family, kesemuanya ini menyebabkan meningkatnya kebutuhan masyarakat terhadap asuransi kesehatan. Sebaliknya hal ini didukung oleh meningkatnya kemampuan masyarakat dalam membiayai pelayanan kesehatan akibat peningkatan income per kapita dari US $ 650.00 saat ini menjadi US $ 1,000.00 pada akhir Pelita VI, serta adanya peraturan perundang-undangan yang mengharuskan pengusaha memberi bantuan pemeliharaan kesehatan bagi karyawannya. Cakupan asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh PT ASKES telah berkembang dengan mencakup masyarakat umum, sesuai dengan PP No. 69 tahun 1991. Berbeda dengan program pemeliharaan kesehatan yang selama ini diselenggarakan dengan kepesertaan bersifat wajib, untuk kelompok ini kepesertaannya bersifat sukarela, bagi kelompok ini perhitungan presmi dikaitkan dengan paket pelayanan (benefit package). PT. ASKES sebagai salah satu BUMN di lingkungan Departemen Kesehatan mempunyai peserta 4,5 juta, beserta keluarganya menjadi 14 juta jiwa. Selama 5 tahun terakhir kenaikan peserta ASKES berkisar antara 5% setiap tahun. Hal ini sejalan dengan kenaikan jumlah pegawai negeri sipil, penerima pensiun ABRI dan Veteran. Adanya rencana pemerintah dalam memperketat penerimaan pegawai negeri tidak akan banyak mempengaruhi peningkatan jumlah peserta ASKES meningat telah dimulainya program perluasan kepesertaan ASKES kemasyarakatan umum sejak tahun 1992. Akhir-akhir ini bisnis asuransi kesehatan tampak meningkat bukan saja yang diselenggarakan oleh BUMN, tetapi juga oleh badan swasta konsekuensinya adalah bahwa kerjasama antara badan penyelenggara asuransi kesehatan dengan pihak penyelenggara kesehatan (terutama rumah sakit) baik dalam uapaya meningkat mutu pelayanan maupun dalam pengendalian biaya perlu dibina secara baik. Melalui kerja sama ini dapat pula diciptakan standar pelayanan atas dasar standar profesi dan kemudahan-kemudahan prossedur. Untunglah tidak lama lagi akan terbit PP tentang JKPKM, Keppres tentang standar pelayanan kesehatan bagi peserta ASKES dan SKB, tentang tarip pelayanan kesehatan di rumah sakit yang akan sangat mendukung operasionalnya. Keberhasilan kerja sama ini akan berdampak masyarakat pengguna pelayanan kesehatan lainnya,

yang ada gilirannya akan dapat meningkatkan kesejahteraan seluruh masyarakat. Dengan berkembangnya kepesertaan ASKES diharapkan makin dapat ditingkatkan pemanfaatan aspek kegotong royongan di samping peningkatan efektifitas dan efisiensi. Hal ini tentunya tidak lepas dari peningkatan profesionalisme dan manajemennya. UPAYA PREVENTIF LEBIH PRODUKT1F Dalam menjalankan JPKM, Askes berbeda dengan asuransi kesehatan lainnya, juga melakukan kegiatan promotif dan preventif. Bahwa pencegahan itu lebih baik dari pengobatan ternyata juga lebih murah. Upaya untuk meningkatkan kesehatan dan mengurangi biaya sebenarnya sejalan, hal mana telah terbukti dari sejarah kedokteran. Pada awalnya peningkatan kesehatan masyarakat yang besar bukanlah hasil dari berbagai operasi atau teknologi baru, melainkan dari perkembangan sosial yang mengakibatkan manusia atau masyarakat mencegah penyakit. John & Sonja Mc Kinlay (sosiolog) menunjukkan bahwa 90% kemajuan kesehatan masyarakat Amerika terjadi pada pertengahan abad pertama, di mana penyakit tbc, typhus dan campak telah dapat dikendalikan sebelum obat-obatan dan vaksin ditemukan. Menurut mereka penurunan angka kematian antara tahun 1900 dan 1974 hanya 4% disebabkan oleh upaya ke dokteran. Kematian akibat penyakit jantung telah turun secara dramatis. Hasil studi menunjukkan bahwa hal ini tercapai bukanlah karena pengobatan tetapi lebih banyak karena perubahan dalam gaya hidup. Dokter Lee Goldman seorang kardiolog pada tahun 1988 telah mengadakan penelitian tentang penyebab menurunnya penyakit jantung, ternyata lebih dari 50% karena tidak merokok dan menurunkan cholesterol, 20% karena obat jantung dan hipertensi, dan 3,5% karena operasi bypass. Khasiat olah raga tidak. dikemukakan, yang jelas adalah upaya termahal mempunyai efek paling kecil. Pap smears ternyata sangat mengurangi prevalensi kanker uterus (sampai 50%), vaksin hepatitis menghindari seseorang dari Ca hepar dan vaksin-vaksin lainnya seperti untuk campak, diphteri pertusis dan tetanus tentu sangat menguntungkan dalam menekan biaya dan meningkatkan kesehatan. AIDS pun dapat dicegah, sehingga akan sangat menghemat biaya. Pada hakekatnya hampir 70% penyakit yang diperiksakan pada dokter dapat dicegah. KESIMPULAN Telah dibahas beberapa permasalahan pembiayaan kesehatan umumnya dan khususnya pembiayaan kesehatan di rumah sakit. Berkembangnya industri rumah sakit telah dapat meningkatkan upaya pelayanan kesehatan terutama upaya penyembuhan. Peningkatan pelayanan rumah sakit dengan peningkatan penggunaan alat-alat canggih menyebabakan biaya pelayanan rumah sakit tidak terjangkau oleh sebagain masyarakat Indonesia apalagi masyarakat di desa tertinggal. Terjadinya beberapa tindakan malpratice sebenarnya dapat dicegah dengan
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 95

menjalankan etik kedokteran secara benar. Bersamaan dengan itu usaha asuransi telah pula berkembang dengan pesat dengan termasuk usaha asuransi kesehatan. Sistem asuransi yang dianggap dapat menghindari peningkatan biaya pelayanan pembiayaan kesehatan secara cepat adalah mengkaitkan sistem pembiayaan kesehatan dengan sistem pelayanan kesehatan di rumah sakit bila menjalankan program JPKM yaitu pembiayaan prepaid dengan cost containment disertai pengendalian mutu melalui upaya quality assurance dan utilization reviews. Untuk itu diperlukan kerja sama antara penyelenggara asuransi kesehatan/JPKM dengan rumah sakit. PT. ASKES sebagai salah satu BUMN yang diserahi tugas menyelenggarakan asuransi kesehatan mempunyai misi yang mulai untuk meningkatkan kesehatan pesertanya. PT. ASKES hanya akan dapat menjalankan tugasnya dengan baik dengan bantuan PERSI. Melalui PERSI akan dapat dibina kerjasama dalam program peningkatan mutu pelayanan (quality assurance

termasuk pelaksanaan etik kedokteran) dan menyempurnakan sistem pembiayaan yang mendukung pelayanan kesehatan di rumah sakit.
KEPUSTAKAAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Departemen Kesehatan. Rancangan 7 Rencana Pembangunan Kesehatan jangka Panjang Tahap II (1994/1995 - 2018/2019), Jakarta, 1992. Departemen Kesehatan. Dukungan Penelitian dalam Pelaksanaan Program Kesehatan Rujukan dan Rumah Sakit, Repelita VI, Jakarta, 1993. Drape W H. Human Development Report 1993, UNDP, New York: 1993. Gani, A : Pembiayaan Rumah Sakit dan Prospek Perkembangan Asuransi Kesehatan selama PJPT II, Jakarta, 1993. Hardjoprawiro H. Peta Kesehatan Masyarakat dan Propek PJPT II, Jakarta, 1993. Preston L T. World Development Report, Washington D.C: 1993. PT. ASKES. Laporan Manajemen 1992, Jakarta, 1993. PT. ASKES. Statistik PT Asuransi Kesehatan Indonesia 1987-1992, Jakarta, 1993. U.S. Departement of Health and Human Service : Health United States and Prevention Profile, Maryland: 1992. Wright J W. The Universal Almanc, Kansas City: 1992.

What sunshine is to ftowers, smiles are to humanity

96

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

Penyusunan AMDAL (Analisis Mengenai Dampak Lingkungan) Rumah Sakit dan Penatalaksanaannya
Komisi AMDAL Departemen Kesehatan RI, Jakarta

PENDAHULUAN Untuk memenuhi kebutuhan dan meningkatkan kesejahteraannya, manusia secara sadar melakukan berbagai aktifitas mulai dari yang sederhana sampai kompleks yang pada dasarnya dapat dikatakan mengelola dan memanfaatkan sumber daya alam dan lingkungan. Hakekat lingkungan pada mulanya perubahan pada lingkungan oleh kegiatan manusia masih berada di dalam kemampuan alam untuk memulihkan diri secara alamiah. Dalam pada itu kebutuhan akan sumber daya tersebut semakin meningkat sebagai akibat pertambahan jumlah penduduk serta meningkatnya kebutuhan. Sejalan dengan hal tersebut perubahan lingkungan yang terjadi seringkali masih dapat ditenggang (tidak) atau kurang dipedulikan oleh masyarakat karena tidak secara jelas menimbulkan kerugian yang berarti. Akan tetapi kemudian perubahan tersebut semakin membesar, mengganggu daya dukung lingkungan sehingga dapat menimbulkan kerugian bagi masyarakat dalam meningkatkan kualitas hidupnya, dan bahkan kualitas hidup itu dapat menurun. Di sinilah kemudian disadari perlunya dilakukan pertimbangan-pertimbangan yang seksama tentang risiko/gangguan lingkungan terhadap suatu rencana kegiatan, sehingga dapat diambil keputusan yang paling baik terhadap kegiatan tersebut sebelum dilaksanakan atau dilanjutkan. Proses pengambilan keputusan terhadap rencana kegiatan di masa lalu terutama didasarkan pada kelayakan dari segi teknis dan ekonomis serta mungkin dari segi politis saja; sedang dampaknya terhadap lingkungan hidup sangat jarang dipertimbangkan. Apabila hal tersebut dipertimbangkan biasanya hanya dikaitkan dengan analisis biaya-manfaat (Cost Benefit Analysis) di mana variabel-variabel yang tergolong variabel ekonomi dicoba untuk dihitung nilai moneternya. Akibat analisis yang
Makalah ini disajikan pada Kongres Vl PERSI & Hospital Expo, Jakarta, 21 25 November 1993.

terbatas tersebut tidak jarang dijumpai adanya dampak berbahaya yang ditimbulkan oleh suatu kegiatan yang direncanakan, yang tidak/belum dapat diperkirakan sebelumnya. Tidak jarang pula dampak tersebut berakibat mengurangi manfaat/keuntungan yang diperkirakan sebelumnya. Bertolak dari keadaan tersebut, kemudian timbul upaya untuk menelaah aktifitas yang telah dan akan dilakukan untuk mengetahui dampak apa yang mungkin merugikan kegiatan tersebut, kemudian dicari usaha untuk menghindari timbulnya dampak negatif. Pemikiran inilah yang mendasari perlunya studi tentang dampak lingkungan suatu kegiatan yang kemudian dikenal dengan Analisis Dampak Lingkungan (Environmental Impact Assessment). Analisis Dampak Lingkungan diperlukan untuk menjamin agar tujuan aktifitas manusia, yaitu kesejahteraan hidup dapat tercapai tanpa merusak lingkungan. Dengan dimasukkannya AMDAL ke dalam proses perencanaan suatu kegiatan maka pengambil keputusan akan memperoleh pandangan yang lebih luas dan mendalam mengenai aspek kegiatan tersebut sehingga dapat diambil keputusan yang optimal dari berbagai alternatif yang tersedia. Jadi AMDAL merupakan salah satu alat bagi pengambilan keputusan untuk mempertimbangkan akibat yang mungkin ditimbulkan oleh suatu kegiatan terhadap lingkungan hidup guna mempersiapkan langkah untuk menanggulangi dampak negatif dan mengembangkan dampak positif. Secara nasional bagi semua kegiatan pemerintah telah menetapkan Peraturan Pemerintah No. 51 tahun 1993 tentang AMDAL sebagai pengganti dari PP 29 tahun 1986 tentang AMDAL. Berdasarkan PP 29 tahun 1986 Menteri Kesehatan telah mengeluarkan Peraturan Menteri Kesehatan No. 512/ MENKES/PER/X/1990 tentang AMDAL Rumah Sakit yang tentunya harus disesuaikan dengan PP AMDAL yang baru.

Cennin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

97

Peraturan Menteri Kesehatan No.512/MENKES/PER/X/ 1990 tentang AMDAL Rumah Sakit di samping menetapkan pedoman teknis penyusunan AMDAL Rumah Sakit juga menetapkan penatalaksanaan AMDAL Rumah Sakit. Pedoman teknis tersebut menetapkan sistematik dan isi laporan AMDAL Rumah Sakit yang harus diikuti oleh setiap penyusun AMDAL Rumah Sakit. Namun dalam uraian makalah ini akan disampaikan langkah-langkah penyusunan AMDAL secara umum, dengan memperhatikan ketentuan mengenai AMDAL yang dituangkan dalam PP 51 tahun 1993. Di samping itu diuraikan tentang penatalaksanaan penyusunan dan penilaian AMDAL Rumah Sakit yang meliputi organisasi (Komisi AMDAL) dan tatacara penyampaian dokumen AMDAL Rumah Sakit untuk penilaiannya. Bagi kegiatan wajib SEMDAL yang belum membuat SEMDAL akan diuraikan beberapa ketentuan yang akan diberlakukan dalam waktu dekat ini. PENGERTIAN DAN MANFAAT AMDAL Pengertian AMDAL adalah salah satu studi yang mengidentifikasi, memprediksi, menginterpretasi dan mengkomunikasikan pengaruh dari suatu kegiatan manusia terhadap lingkungan. Dalam Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 1993 dikenal istilah Analisis mengenai Dampak Lingkungan yang disingkat dengan AMDAL yang berarti hasil studi mengenai dampak penting suatu kegiatan yang direncanakan terhadap lingkungan hidup, yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan. Di samping pengertian tersebut, dewasa ini dikenal pengertian : a) AMDAL Kegiatan Terpadu/Multi Sektor yaitu hasil studi mengenai dampak penting kegiatan yang terpadu yang direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam satu kesatuan hamparan ekosistem dan melibatkan kewenangan lebih dari satu instansi yang bertanggung jawab. b) AMDAL Kawasan yaitu hasil studi dampak penting suatu kegiatan yang direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam satu kesatuan hamparan ekosistem dan menyangkut kewenangan satu instansi yang bertanggung jawab. c) AMDAL Regional yaitu hasil studi dampak penting suatu kegiatan yang' direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam satu kesatuan hamparan ekosistem zona rencana pengembangan wilayah sesuai rencana umum tata ruang daerah dan melibatkan kewenangan lebih dari satu instansi yang bertanggung jawab. Bagi kegiatan yang diragukan dampak pentingnya, dilakukan proses penapisan untuk memastikan apakah kegiatan tersebut berdampak penting atau tidak. Bagi rencana kegiatan yang tidak ada dampak pentingnya, dalam rangka menunjang pembangunan yang berwawasan lingkungan diharuskan melakukan upaya pengelolaan lingkungan (UKL) dan upaya pemantauan lingkimgan (UPL). AMDAL merupakan keseluruhan proses yang meliputi penyusunan berturut-turut : a) Kerangka Acuan bagi penyusunan Analisis Dampak Lingkungan (KA-ANDAL). b) Analisis Dampak Lingkungan (ANDAL).
98 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

c) d)

1)

Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL). Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL). Jadi pengertian AMDAL di sini dapat berarti proses studi dan dapat pula berarti hasil studi. Dengan ditetapkannya PP 51 tahun 1993 tentang AMDAL, tidak terdapat lagi ketentuan tentang AMDAL bagi kegiatan yang sudah berjalan yang dikenal dengan SEMDAL. Namun demikian bagi kegiatan bidang kesehatan yang semula ditetapkan wajib SEMDAL tapi hingga saat ini belum membuat SEMDAL, Departemen Kesehatan akan mengeluarkan ketentuan khusus yang mewajibkan pembuatan standard operating procedure pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang dituangkan dalam rencana teknis pengelolaan lingkungan dan rencana teknis pemantauan lingkungan, sebagai pengganti kewajiban pembuatan SEMDAL. Dampak lingkungan adalah perubahan lingkungan yang diakibatkan oleh suatu kegiatan. Pada mulanya dampak lingkungan digambarkan sebagai adanya benturan antara dua kepentingan yaitu kepentingan antara perlunya pelaksanaan kegiatan dan kepentingan usaha melestarikan kualitas lingkungan yang baik. Benturan kepentingan tersebut hanyalah mencerminkan adanya dampak yang merugikan (negatif) saja. Dalam perkembangannya kemudian, yang dianalisis bukan hanya dampak negatifnya saja tapi juga dampak positif suatu kegiatan dengan bobot analisis yang sama. Sedangkan dampak penting adalah perubahan lingkungan yang sangat mendasar yang diakibatkan oleh suatu kegiatan. Berkenaan dengan dampak lingkungan suatu kegiatan ada dua hal pokok yang perlu dipahami yaitu : a) Dampak setiap kegiatan bersifat khas dan unik (site specific), artinya dampak lingkungan suatu kegiatan hanya berlaku untuk ekosistem tertentu dan kelompok sosial tertentu yang menghuni ruang dan waktu tertentu. Asumsi ini berangkat dari suatu pengertian bahwa AMDAL hanya terfokus pada ruang tertentu dan kurun waktu tertentu yang dihipotesakan terkena dampak suatu kegiatan. Implikasi dari asumsi ini adalah walaupun jenis kegiatannya sama, dampak yang ditimbulkan akan berbeda bila berada di ruang yang berbeda. b) Dampak suatu kegiatan bersifat kompleks. Asumsi ini berangkat dari pengertian bahwa, setiap komponen lingkungan satu sama lain saling terkait. Perubahan atau tekanan yang dialami oleh satu komponen lingkungan akan mempengaruhi komponen lainnya. Hubungan sebab akibat ini semakin sulit ditelusuri apabila dampak yang ditimbulkan pada suatu komponen bersifat kumulatif dan baru tampak setelah kurun waktu yang cukup lama. Implikasi hal ini adalah bahwa studi AMDAL harus dilakukan secara lintas disiplin sesuai dengan karakteristik dampak yang ditimbulkan. Jadi diperlukan spesialis yang mengkaji masing-masing disiplin dari aspek yang terkait dan ahli analisis sistim yang mengintegrasikan hasil kajian para spesialis dalam kesatuan analisis. 2) Manfaat AMDAL Telah disebutkan terdahulu bahwa AMDAL diperlukan bagi proses pengambilan keputusan suatu kegiatan. Ini berarti

bahwa dokumen AMDAL merupakan salah satu bahan perti mbangan, untuk menetapkan apakah suatu kegiatan itu memungkinkan untuk dilaksanakan ditinjau dari sudut kepentingan kelestarian lingkungan hidup. Dengan demikian maka AMDAL bermanfaat untuk : a) Mengetahui adanya dampak suatu rencana kegiatan terhadap kualitas lingkungan hidup yang melampaui ambang batas yang telah ditetapkan ataupun yang tidak dapat ditolerir serta membahayakan kesehatan dan keselamatan manusia. b) Mengetahui adanya dampak suatu rencana kegiatan terhadap kegiatan lainnya yang dapat menimbulkan pertentangan. c) Memberikan masukan bagi studi kelayakan teknis dan kelayakan ekonomi sehingga dapat dilakukan optimasi, terutama dalam rangka mengendalikan dampak negatif dan mengembangkan dampak positifnya. d) Memberikan informasi sejauh mana keadaan lingkungan dapat menunjang perwujudan suatu rencana kegiatan, terutama informasi tentang sumber daya yang diperlukan bagi kegiatan tersebut, seperti energi, tenaga manusia, sarana dan prasarana angkutan dan sebagainya. e) Pelaksanaan upaya pengelolaan lingkungan berdasarkan hasil pendugaan dan evaluasi dampak lingkungan yang dilakukan dalam proses penyusunan AMDAL. f) Pelaksanaan pemantauan lingkungan yang diperlukan bagi penilaian ataupun pengawasan pelaksana pengelolaan lingkungan. LANGKAH-LANGKAH DALAM STUDI AMDAL Sesuai dengan definisi lingkungan yang berlaku di Indonesia (Undang-undang No. 4 Tahun 1982) komponen lingkungan yang ditelaah dalam studi AMDAL bagi suatu kegiatan meliputi komponen lingkungan fisik kimia, komponen lingkungan hayati dan komponen sosial ekonomi dan sosial budaya. Secara umum langkah-langkah pelaksanaan studi AMDAL secara berurutan dapat digambarkan pada diagram alir sebagai berikut (Diagram 1) :
Diagram 1. Diagram Alir Studi AMDAL

dihasilkan seperti yang dimaksud dalam pengertian AMDAL menurut Peraturan Pemerintah No. 51 tahun 1993. Langkahlangkah yang selanjutnya akan diuraikan di bawah ini lebih menjelaskan urutan pekerjaan studi AMDAL sejak persiapan studi sampai langkah dari studi AMDAL yaitu evaluasi dampak lingkungan dan alternatif pengelolaannya. 1) Langkah pertama Persiapan meliputi : a) Pembentukan Tim Penyusun. b) Pemahaman mengenai peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan AMDAL, pedoman-pedoman, baku mutu lingkungan, rencana kegiatan yang akan dikaji. c) Pengenalan keadaan umum lokasi kegiatan (pra survai). d) Penentuan ruang lingkup studi (scoping). e) Penyusunan rencana kerja/usulan teknis. Langkah kedua : Pengumpulan dan penyusunan informasi mengenai kegiatan yang akan dikaji (pemerian kegiatan), sekurang-kurangnya memuat : a) Nama dan alamat pemrakarsa kegiatan. b) Status, jenis, tujuan, dan kegunaan kegiatan. c) Lokasi kegiatan. d) Hasil (output) dan umur kegiatan. e) Uraian kegiatan mulai dari fase persiapan sampai operasi. f) Perkiraan biaya. g) Rencana operasional atau alur proses kegiatan. h) Rincian mengenai limbah kegiatan. i) Uraian tentang sistim pengelolaan limbah. 2) 3) Langkah ketiga : Penentuan rona lingkungan awal dimaksudkan untuk memberikan gambaran tentang kondisi lingkungan fisik, biologis, dan sosial di wilayah yang diperkirakan terkena dampak kegiatan, meliputi kegiatan : a) Menetapkan komponenlingkungan yang akan dikaji. b) Menetapkan metodologi pengukuran setiap komponen lingkungan termasuk sampling system dan sampling site-nya. c) Menyusun daftar isian dan panduan-panduannya. d) Menetapkan cara pengolahan dan analisa data. e) Persiapan peralatan dan bahan-bahan. f) Pelaksanaan pengukuran/penelitian di lapangan dan analisis di laboratorium. g) Pengolahan, analisis dan penyusunan hasil. 4) Langkah keempat : a) Identifikasi dampak yaitu mengidentifikasi komponen lingkungan yang mungkin terkena dampak rencana kegiatan/ komponen kegiatan. b) Pendugaan dampak lingkungan yaitu memproyeksikan perubahan komponen lingkungan yang mungkin terjadi akibat dilaksanakannya rencana kegiatan. 5)

Langkah-langkah yang digambarkan dalam diagram tersebut tidak menggambarkan bentuk dokumen yang akan

Langkah kelima : Evaluasi dampak lingkungan dan alternatif pengelolaannya, meliputi :

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 99

a) Penentuan hubungan sebab akibat antara komponen rencana kegiatan dan komponen lingkungan dengan dampak yang mungkin ditimbulkan. b) Uraian alternatif pengelolaan dampak lingkungan. Dari langkah-langkah tersebut kemudian disusun laporan hasil studi yang berbentuk beberapa dokumen yang meliputi : KA ANDAL, ANDAL, serta RKL/RPL. LAPORAN HASIL STUDI AMDAL Berdasarkan Peraturan Pemerintah No. 51 tahun 1993, laporan hasil studi AMDAL harus disusun dalam bentuk dokumen sebagai berikut : Kerangka Acuan ANDAL (KA-ANDAL) Analisis Dampak Lingkungan (ANDAL) Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL) Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL). SISTIMATIKA LAPORAN Berikut ini akan diuraikan secara singkat butir-butir yang harus tercantum dalam setiap dokumen dan beberapa hal penting yang harus ada pada setiap dokumen. Kerangka Acuan ANDAL Sesuai dengan pedoman teknis Kerangka Acuan ANDAL harus disusun dengan sistimatika sebagai berikut : 1) Peendahuluan 2) Tujuan studi 3) Ruang lingkup studi 4) Metodologi 5) Tim studi ANDAL 6) Biaya 7) Waktu pelaksanaan 8) Daftar pustaka. a) Analisis Dampak Lingkungan (ANDAL) Sesuai dengan pedoman teknis secara sistimatis dokumen ANDAL rumah sakit harus memuat uraian tentang : Ringkasan: 1) Pendahuluan 2) Dasar pembangunan rumah sakit 3) Rencana rumah sakit 4) Rona lingkungan hidup awal 5) Perkiraan dampak penting 6) Evaluasi dampak penting 7) Kepustakaan 8) Lampiran Laporan hasil studi ANDAL harus disusun berdasarkan Kerangka Acuan yang telah ditetapkan oleh Komisi. Untuk hal-hal yang bersifat sangat rahasia dan tidak mungkin diungkapkan dalam laporan misalnya menyangkut rahasia yang dipatenkan harus diberikan catatan tersendiri dan hal ini dituangkan dalam ringkasan ANDAL. b) c) Rencana Pengelolaan Lingkungan (RKL) dan Rencana Pemantauan Lingkungan (RPL) Sesuai dengan pedoman teknis RKL dan RPL harus disusun

dengan sistimatika sebagai berikut : RKL : 1) Identitas pemrakarsa 2) Uraian kegiatan 3) Tujuan, kegunaan, ruang lingkup, dan pendekatan pengelolaan lingkungan 4) Rencana pengelolaan lingkungan 5) Kepustakaan. RPL: 1) Identitas pemrakarsa 2) Uraian kegiatan 3) Tujuan, kegunaan, dan alternatif pemantauan lingkungan 4) Uraian rencana pemantauan lingkungan 5) Kepustakaan. Uraian yang disajikan dalam laporan RKL dan RPL harus dapat mengungkap secara jelas tentang apa, bagaimana, dimana, siapa, dan kapan pengelolaan dan pemantauan lingkungan akan dilakukan. Perlu diingat bahwa dokumen RKL dan RPL termasuk dokumen yuridis yang menjadi pegangan semua pihak yang terlibat dalam pelaksanaan, pemantauan, evaluasi, dan pengawasan pelaksanaan RKL dan RPL. PENATALAKSANAAN AMDAL RUMAH SAKIT Organisasi Sesuai dengan PP 51 tahun 1993, satuan kerja yang bertanggung jawab dalam penatalaksanaan AMDAL adalah Komisi AMDAL Bidang Kesehatan yang berstatus pusat (perijinan atau pemilikannya) adalah Komisi AMDAL Pusat Departemen Kesehatan yang pembentukannya ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan No. 041/MENKES/SK/I/1989 , dan telah diperbaharui dengan Surat Keputusan Menteri Kesehatan No. 280/MENKES/SK/I/1993 . Dalam rangka pelaksanaan PP 51 tahun 1993 keanggotaan Komisi AMDAL Departemen Kesehatan akan ditambah dengan wakil-wakil dari Badan Pertanahan Nasional dan Badan Koordinasi Penanaman Modal. Dalam melaksanakan tugasnya Komisi AMDAL Departemen Kesehatan melakukan hubungan kerja dengan instansi yang bertanggung jawab dalam Rumah Sakit dalam hal ini Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. Hubungan kerja tersebut lebih lanjut akan diuraikan dalam tata cara penyampaian dokumen AMDAL Rumah Sakit. Komisi AMDAL Departemen Kesehatan diketuai oleh Direktur Jenderal PPM & PLP dengan pertimbangan bahwa urusan pengelolaan lingkungan secara fungsional menjadi tanggung jawab Direktur Jenderal PPM & PLP. Adapun anggota Komisi AMDAL Departemen Kesehatan terdiri dari pejabat di lingkungan unit utama Departemen Kesehatan yang tugas pokoknya berkaitan dengan pengelolaan lingkungan maupun berkaitan dengan kegiatan bidang kesehatan yang wajib AMDAL. Para pejabat tersebut terdiri dari : 1) Kepala Pusat Penelitian Ekologi Kesehatan (sebagai Wakil Ketua Komisi) 2) Kepala Pusat Data Kesehatan (sebagai Sekretaris Komisi) 3) Kepala Direktorat Penyehatan Lingkungan Pemukiman 1)

100

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

4) Kepala Direktorat Penyehatan Air 5) Kepala Direktorat Pemberantasan Bersumber Binatang 6) Kepala Direktorat Pengawasan Obat dan Bahan Berbahaya 7) Kepala Direktorat Pengawasan Obat 8) Kepala Direktorat Pengawasan Obat Tradisional 9) Kepala Direktorat Instalasi Medik 10) Kepala Direktorat Rumah Sakit Umum dan Pendidikan 11) Kepala Direktorat Rumah Sakit Khusus dan Swasta 12) Kepala Direktorat Bina Peranserta Masyarakat 13) Kepala Biro Hukum dan Hubungan Masyarakat Dep.Kes. 14) Kepala Pusat Laboratorium Kesehatan 15) Wakil dari Departemen Dalam Negeri 16) Wakil dari Badan Pengendalian Dampak Lingkungan/Kantor Menteri Negara KLH 17) Wakil dari Badan Pertanahan Nasional 18) Wakil dari Badan Koordinasi Penanaman Modal. Adapun tugas Komisi AMDAL Departemen Kesehatan adalah : a) Menyusun Pedoman Teknis Pembuatan AMDAL. b) Menetapkan Kerangka Acuan bagi pembuatan ANDAL. c) Menilai ANDAL. d) Menilai RKL dan RPL. e) Memberikan rekomendasi kepada Menteri Kesehatan berdasarkan hasil penilaian AMDAL. f) Membantu menyelesaikan diterbitkannya surat keputusan tentang AMDAL. g) Memberikan bimbingan kepada Komisi Daerah. h) Menilai rencana teknis pengelolaan lingkungan dan rencana teknis pemantauan lingkungan. Untuk membantu pelaksanaan penilaian AMDAL, Komisi AMDAL dibantu oleh Tim Teknis AMDAL yang anggotanya terdiri dari tenaga-tenaga yang berkualifikasi AMDAL B yang berasal dari unit kerja di lingkungan Departemen Kesehatan yang terkait dengan AMDAL. 2) Tata Cara Penyampaian Dokumen AMDAL Rumah Sakit 1) Dokumen Kerangka Acuan (KA) 1.1. Dokumen KA ANDAL disampaikan oleh pemrakarsa kepada Komisi AMDAL Departemen Kesehatan. 1.2. Komisi AMDAL setelah membahas Kerangka Acuan tersebut memberikan tanggapan dan komentar tertulis terhadap KA tersebut dan menyampaikannya kembali kepada pemrakarsa selambat-lambatnya 12 hari seiak dokumen tersebut diterima oleh Komisi AMDAL. 2) Dokumen ANDAL, RKL dan RPL 2.1. ANDAL, RKL dan RPL diajukan sekaligus oleh pemrakarsa kepada Direktur Jenderal Pelayanan Medik. 2.2. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik memberikan bukti penerimaan dokumen-dokumen tersebut kepada pemrakarsa dengan mencantumkan tanggal penerimaan. 2.3. Dokumen tersebut diteruskan kepada Komisi AMDAL Departemen Kesehatan untuk kemudian dilakukan pembahasan dan penilaian. 2.4. Berdasarkan hasil penilaian Komisi terhadap dokumen -

dokumen tersebut, Direktur Jenderal Yanmed menetapkan keputusan tentang dokumen tersebut selambat-lambatnya 45 hari sejak tanggal pengajuan. 2.4.1. Apabila keputusan tersebut berupa penolakan karena dokumen-dokumen tersebut dinilai belum memenuhi persyaratan maka dokumen tersebut harus diajukan kembali kepada Dirjen Yanmed, dan selambat-lambatnya 30 hari sejak pengajuan kembali harus sudah dikeluarkan keputusan atas dokumendokumen tersebut berdasarkan hasil penilaian Komisi AMDAL. 2.4.2. Apabila hasil penilaian menyimpulkan bahwa dampak negatif tidak dapat ditanggulangi berdasarkan IPTEK dan biaya penanggulangan dampak negatif lebih besar dibandingkan dengan hasil dampak positifnya, maka Dirjen Yanmed memutuskan menolak rencana kegiatan rumah sakit. 2.4.3. Pengajuan keberatan atas keputusan seperti pada 2.4.2 dapat disampaikan kepada Menteri Kesehatan dengan tembusan kepada Bapedal selambat-lambatnya 14 hari sejak diterimanya keputusan penolakan. 2.4.4. Menteri Kesehatan akan memberikan keputusan terhadap pengajuan keberatan tersebut setelah mendapat pertimbangan dari Bapedal selambat-lambatnya 30 hari sejak diterima pengajuan tersebut dan keputusan ini merupakan keputusan terakhir. Diagram alir penyampaian dokumen AMDAL terlampir (Diagram 2) .
Diagram 2. Alur Pemrosesan Dokumen AMDAL Rumah Sakit

Cermin Duniu Kedokteran , Edisi Khusus No . 90, 1994

101

No. 1.

Materi Kegiatan Wajib AMDAL (Penapisan)

PP 29/1986 Pasal 2 ayat (2) : Ditetapkan oleh Menteri/ Pimpinan LPND yang membidangi ........dst

PP 51/1993 Pasal 2 ayat (3) : Ditetapkan Menteri LH/ Kepala BAPEDAL setelah mendengar dan memperhatikan saran dan pendapat instansi yang bertanggung jawab. Pasal 2 ayat (4) : Penapisan kegiatan ditinjau secara berkala sekurang-kurangnya sekali dalam 5 (lima) tahun. Pasal 5: Pemberianizinusahadan kegiatan oleh instansi yang berwenang untuk jenis kegiatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 hanya dapat diberikan setelah adanya pelaksanaan rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan yang telah disetujui oleh instansi yang bertanggung jawab. Pasal 6: ayat (1) : AMDAL merupakan bagian kegiatan studi kelayakan rencana usaha dan kegiatan ayat (2) : Hasil studi AMDAL digunakan sebagai bahan perencanaan pembangunan wilayah. o PIL dihilangkan Pasal 7 : KA hanya perlu tanggapan tertulis dari komisi Batas waktu tanggapan tertulis KA sejak diterima oleh Komisi adalah 12 hari Pasal 10 : Batas waktu penetapan ANDAL, RKL/RPL sejak diterima oleh Komisi adalah 45 hari. Pasal 12 : Bagi kegiatan yang saling terkait, berada dalam satu ekosistem dan dimiliki oleh satu pemrakarsa Pedoman teknis, penilaian dan persetujuan oleh instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan Komisi AMDAL Terpadu merupakan komisi gabungan yang ditetapkan oleh 6. AMDAL Kawasan

7.

2.

Pasal 5 : Kaitan antara AMDAL dengan Keputusan tentang pemberian izin terhadap Perizinan rencana kegiatan oleh instansi yang berwenang di bidang perizinan hanya dapat diberikan setelah adanya keputusan persetujuan atas RKU RPL

AMDAL Regional

8.

Kadaluwarsa persetujuan AMDAL

9.

Komisi : Komisi Pusat Komisi Daerah

Pasal21: Kadaluwarsa, apabila dalam 5(lima) tahun rencana kegiatan tidak dilaksanakan Pasal 23

3.

Kedudukan dan AMDAL

Pasal 6: ayat (1) : AMDAL merupakan komponen studi kelayakan rencana kegiatan

10.

Pembinaan

4.

Lama waktu penilaian AMDAL (Putusan persetujuan)

Pasal 10 : PIL = 30 hari Pasal 12 : KA = 30 hari Pasal 16 : ANDAL = 90 hari Pasal 19 : RKL = 30 hari Pasal 20 : RPL = 30 hari

Pasal 30 : Kualifikasi penyusun AMDAL dengan pemberian lisensi ... dst.

11.

Pengawasan

Pasal 31 , 32, & 33

5.

AMDAL Kegiatan Terpadu

Menteri LH/Kepala BAPEDAL. Pasal13: Bagi kegiatan yang berada dalam kawasan sesuai peraturan perundangan Pedoman teknis, penilaian dan persetujuan oleh instansi yang bertanggung jawab. Pasal 14 : AMDAL regional akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Menteri LH/Kepala BAPEDAL. Pasal15: Kadaluwarsa, apabila dalam 3 (tiga) tahun rencana kegiatan tidak dilaksanakan. Hanya ada 2 (dua) Komisi : Komisi AMDAL Pusat Komisi AMDAL Daerah Pasal 17 & 18 : (tetap) Keanggotaan komisi ditambahkan unsur BPN, BKPM sebagai anggota tetap dan LSM sebagai anggota tidak tetap. Lisensi dihilangkan Pasal 20 : Pendidikan, pelatihan, penelitian, dan pengembangan AMDAL diselenggarakan dengan koordinasi BAPEDAL. Pasal 22 25 Setiap rencana usaha/ kegiatan wajib diumumkan oleh instansi yang bertanggung jawab Dokumen AMDAL bersifat terbuka untuk umurn Peransertamasyarakat dalam bentuk saran dan pemikiran (lisan atau tertulis) kepada Komisi sebelum dokumen AMDAL disetujui BAPEDAL menggunakan dokumen AMDAL sebagai bahan penguji hasil pemantauan BAPEDAL dapat melakukan koordinasi dalam pengawasan.

102

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90,1994

Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 51 Tahun 1993 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA., Menimbang : a) bahwa dalam rangka melaksanakan pembangunan berwawasan lingkungan sebagai upaya sadar dan berencana mengelola sumber daya secara bijaksana dalam pembangunan yang berkesinambungan untuk meningkatkan mutu hidup, perlu dijaga keserasian antar berbagai usaha atau kegiatan; b) bahwa setiap usaha atau kegiatan pada dasarnya menimbulkan dampak terhadap lingkunan hidup yang perlu dianalisa sejak awal perencanaannya, sehingga langkah pengendalian dampak negatif dan pengembangan dampak positif dapat dipersiapkan sedini mungkin; c) bahwa analisis mengenai dampak Iingkungan diperlukan bagi proses pengambilan keputusan tentang pelaksanaan rencana usaha atau kegiatan yang mempunyai dampak penting terhadap lingkungan hidup; d) bahwa Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1986 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan sebagai pelaksanaan ketentuan Pasal 16 Undang-undang Nommor 4 Tahun 1982 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup yang selama ini berlaku perlu disempurnakan sesuai dengan berbagai perkembangan baru yang terjadi; e) bahwa berdasarkan hal tersebut di atas dipandang perlu mengatur penyempurnaan tersebut dalam Peraturan Pemerintah; Mengingat : 1) Pasal 5 ayat (2) Undang-undang Dasar 1945; 2) Undang-undang Nomor 4 Tahun 1982 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1982 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3215); MEMUTUSKAN: Dengan mencabut Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1986 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (Lembaran Negara Tahun 1986 Nomor 42); Menetapkan : PEATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA TENTANG ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Pemerintah ini yang dimaksud dengan : 1) Pengelolaan lingkungan hidup adalah upaya terpadu dalam pemanfaatan, penataan, pemeliharaan, pengawasan, pengendalian, pemulihan, dan pengembangan lingkungan hidup; 2) Analisis mengenai dampak lingkungan adalah hasil studi mengenai dampak penting suatu usaha atau kegiatan yang direncanakan terhadap lingkungan hidup yang diperlukan bagi proses pengambilan keputusan; 3) Analisis mengenai dampak lingkungan kegiatan terpadu/multisektor adalah hasil studi mengenai dampak penting usaha atau kegiatan yang terpadu yang direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam satu kesatuan hamparan ekosistem dan melibatkan kewenangan lebih dari satu instansi yang bertanggung jawab; 4) Analisis mengenai dampak lingkungan kawasan adalah hasil studi mengenai dampak penting usaha atau kegiatan yang direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam satu kesatuan hamparan ekosistem dan menyangkut kewenangan satu instansi yang bertanggung jawab; 5) Analisis mengenai dampak lingkungan regional adalah hasil studi mengenai dampak penting usaha atau kegiatan yang direncanakan terhadap lingkungan hidup dalam satu kesatuan hamparan ekosistem zona rencana pengembangan wilayah sesuai dengan rencana umum tata ruang daerah dan melibatkan kewenangan lebih dari satu instansi yang bertanggung jawab; 6) Kerangka acuan adalah ruang lingkup studi analisis dampak lingkungan yang merupakan hasil pelingkupan; 7) Pelingkungan adalah proses pemusatan studi pada hal-hal penting yang berkaitan dengan dampak penting; 8) Analisis dampak lingkungan adalah telaahan secara cermat dan mendalam tentang dampak penting suatu rencana usaha atau kegiatan;
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 103

9) Dampak penting adalah perubahan Iingkungan yang sangat mendasar yang diakibatkan oleh suatu usaha atau kegiatan; 10) Rencana pengelolaan lingkungan adalah dokumen yang mengandung upaya penanganan dampak penting terhadap lingkungan hidup yang ditimbulkan akibat dari rencana usaha atau kegiatan; 11) Rencana pemantauan lingkungan adalah dokumen yang mengandung upaya pemantauan komponen lingkungan hidup yang terkena dampak penting akibat dari rencana usaha atau kegiatan; 12) Pemrakarsa adalah orang atau badan hukum yang bertanggung jawab atas suatu rencana usaha atau kegiatan yang akan dilaksanakan; 13) Instansi yang bertanggung jawab adalah instansi yang berwenang memberikan keputusan tentang pelaksanakan rencana usaha atau kegiatan, dengan pengertian bahwa kewenangan berada pada Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan dan pada Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1 untuk usaha atau kegiatan yang berada di bawah wewenangnya; 14) Menteri adalah Menteri yang ditugasi mengelola lingkungan hidup dan mengendalikan dampak lingkungan; 15) Instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan adalah instansi yang mempunyai tugas pokok membantu Presiden dalam melaksanakan pengendalian dampak lingkungan hidup yang meliputi upaya pencegahan pencemaran, dan kerusakan lingkungan, penanggulangan dampak penting dan pemulihan kualitias lingkungan; 16) Komisi analisis mengenai dampak lingkungan adalah komisi yang dibentuk oleh Menteri/menteri atau Pimpinan Lembaga pemerintah Non Departemen di tingkat pusat, dan oleh Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1, yang bertugas membantu pelaksanaan analisis mengenai dampak lingkungan di dalam proses pengambilan keputusan. Pasal 2 (1) Usaha atau kegiatan yang diperkirakan mempunyai dampak penting terhadap lingkungan hidup meliputi : a) pengubahan bentuk lahan dan bentang alam; b) eksploitasi sumberdaya alam baik yang terbaharui maupun yang tak terbaharui; proses dan kegiatan yang secara potensial dapat menimbulkan pemborosan, kerusakan, dan kemerosotan c) sumberdaya alam dalam pemanfaatannya; proses dan kegiatan yang hasilnya dapat mempengaruhi lingkungan sosial dan budaya; d) proses dan kegiatan yang hasilnya dapat mempengaruhi pelestarian kawasan konservasi sumberdaya alam e) dan atau perlindungan cagar budaya; introduksi jenis tumbuh-tumbuhan, jenis hewan, dan jasad renik; f) pembuatan dan penggunaan bahan hayati dan non hayati; g) penerapan teknologi yang diperkirakan mempunyai potensi besar untuk mempengaruhi lingkungan; h) kegiatan yang mempunyai risiko tinggi, dan mempengaruhi pertahanan negara. i) (2) Menteri menetapkan jenis usaha atau kegiatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), setelah mendengar dan memperhatikan saran dan pendapat instansi yang bertanggung jawab. (3) Bagi jenis usaha atau kegiatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) wajib disusun analisis dampak lingkungan. (4) Penapisan rencana usaha atau kegiatan sebagaimana dimaksud ayat (3) ditinjau secara berkala sekurangkurangnya sekali dalam lima tahun. Pasal 3 (1) Dampak penting suatu usaha atau kegiatan terhadap lingkungan hidup ditentukan oleh : a) jumlah manusia yang akan terkena dampak; luas wilayah persebaran dampak; b) c) lamanya dampak berlangsung; d) intensitas dampak; banyakanya komponen lingkungan lainnya yang terkena dampak; e) sifat kumulatif dampak; f) g) berbalik atau tidak berbaliknya dampak. (2) Pedoman mengenai ukuran dampak penting sebagaimana dimaksud dalam ayat (l) ditetapkan oleh instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan.

(1) Analisis dampak lingkungan sebagaimana yang dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) tidak perlu dibuat bagi rencana usaha atau kegiatan yang langsung dilaksanakan untuk menanggulangi suatu keadaan darurat. (2) Menteri dan atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan menetapkan telah terjadinya suatu kcadaan darurat setelah mendengar saran-saran dari instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan. Pasal 5 Pemberian izin usaha tetap oleh instansi yang membidangi jenis usaha atau kegiatan sebagaimana dimaksud
104 Cermin Dunia Kedokteran . Edisi Khusus No. 90, 1994

dalam Pasal 2 hanya dapat diberikan setelah adanya pelaksanaan Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Rencana Pemantauan Lingkungan yang telah disetujui oleh instansi yang bertanggung jawab. Pasal 6 (1) Analisis mengenai dampak lingkungan merupakan bagian kegiatan studi kelayakan rencana usaha atau kegiatan. (2) Hasil analisis mengenai dampak lingkungan digunakan sebagai bahan perencanaan pembangunan wilayah. BAB II TATA LAKSANA Bagian Pertama Kerangka Acuan Pasal 7 (1) Pemrakarsa yang mempunyai rencana usaha atau kegiatan sebagaimana disebut dalam Pasal 2, wajib menyusun kerangka acuan bagi pembuatan analisis dampak lingkungan. (2) Kerangka acuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) disampaikan oleh pemrakarsa kepada komisi analisis mengenai dampak lingkungan yang bersangkutan. (3) apabila dalam jangka waktu selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari kerja sejak diterimanya kerangka acuan tersebut komisi analisis mengenai dampak lingkungan tidak memberikan tanggapan tertulis, kerangka acuan tersebut sah digunakan sebagai dasar penyusunan analisis dampak lingkunan atas kekuatan Peraturan Pemerintah ini. (4) Kerangka acuan disusun oleh pemrakarsa berdasarkan pedoman umum atau pedoman teknis. (5) Pedoman umum tentang penyusunan kerangka acuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Menteri. (6) Pedoman teknis tentang penyusunan kerangka acuan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh menteri atau pimpinan lembaga pemerintahan non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan. Bagian Kedua Analisis Dampak Lingkungan, Rencana Pengelolaan Lingkungan, dan Rencana Pemantauan Lingkungan Pasal 8 (1) Analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkunagan, dan rencana pemantauan lingkungan diajukan sekaligus oleh pemrakarsa kepada instansi yang bertanggung jawab. (2) Instansi yang bertanggung jawab memeberikan bukti penerimaan dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) kepada pemrakarsa dengan mencantumkan tanggal penerimaan. (3) Pedoman umum penyusunan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan ditetapkan oleh Menteri. (4) Pedoman teknis penyusunan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan ditetapkan oleh menteri atau pimpinan lembaga pemerintahan non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan berdasarkan pedoman umum sebagaimana dimaksud dalam ayat (3). Pasal 9 (1) Penilaian dokumen analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan oleh komisi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (3), Pasal 18 ayat (3), dan Pasal 19 ayat (1) dilakukan secara bersamaan. (2) Apabila dokumen analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencanapengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan dinilai belum memenuhi persyaratan dalam pedoman teknis, pemrakarsa wajib memperbaiki sesuai petunjuk komisi analisis mengenai dampak lingkungan yang bertanggung jawab. (3) Berdasarkan hasil penilaian komisi analisis mengenai dampak lingkungan atas dokumen analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan yang diajukan pemrakarsa, instansi yang bertanggung jawab menetapkan keputusan terhadap analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan. Pasal 10 (1) Keputusan atas analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (3) diberikan oleh instansi yang bertanggung jawab selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) hari sejak diterimanya pengajuan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan.
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1 994 105

(2) Apabila keputusan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) berupa penolakan karena dinilai belum memenuhi pedoman teknis analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan, maka keputusan atas perbaikan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan diberikan oleh instansi yang bertanggung jawab selambatlambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya pengajuan kembali perbaikan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan. (3) Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat (2) instansi yang bertanggung jawab belum memberikan keputusan, maka terhadap analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan tersebut dinyatakan diberikan persetujuan atas kekuatan Peraturan Pemerintah ini. Pasal 11 (1) Apabila analisis dampak lingkungan menyimpulkan bahwa dampak negatif tidak dapat ditanggulangi berdasarkan ilmu dan teknologi atau biaya penanggulangan dampak negatif lebih besar dibandingkan dengan hasil dampak positifnya, maka instansi yang bertanggung jawab memutuskan menolak rencana usaha atau kegiatan yang bersangkutan. (2) Terhadap keputusan penolakan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), pemrakarsa dapat mengajukan keberatan kepada pejabat yang lebih tinggi dari instansi yang bertanggung jawab dengan menyampaikan tembusannya kepada instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan dalam waktu selambatlambatnya 14 (empat belas) hari sejak diterimanya keputusan penolakan. (3) Pejabat yang lebih tinggi dari instansi yang bertanggung jawab memberi keputusan atas pernyataan keberatan pemrakarsa sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) setelah mendapat pertimbangan instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan. (4) Keputusan sebagaimanadimaksud dalam ayat (3) diberikan selambat-lambatnya 30 (tigapuluh) hari sejak diterimanya pemyataan keberatan dan merupakan keputusan terakhir. Pasal 12 (1) Bagi rencana usaha atau kegiatan terpadu/multisektor dilakukan analisis mengenai dampak lingkungan terpadu. (2) Penilaian analisis mengenai dampak lingkungan bagi rencana usaha atau kegiatan terpadu/multisektor dilaksanakan oleh komisi analisis mengenai dampak lingkungan terpadu dari instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan. (3) Komisi sebagaimana tersebut dalam ayat (2) merupakan komisi gabungan yang keanggotaannya terdiri dari wakil-wakil instansi dan lembaga terkait tingkat pusat dan daerah, serta lembaga swadaya masyarakat dan pihak lain yang dianggap perlu, dan ditetapkan oleh Menteri. (4) Pedoman teknis penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan usaha atau kegiatan terpadu ditetapkan oleh instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan, dengan memperhatikan pedoman teknis yang ditetapkan oleh instansi yang bertanggung jawab. (5) Persetujuan atas dokumen analisis mengenai dampak lingkungan rencana usaha atau kegiatan terpadu/ multisektor ditetapkan oleh Menteri. Pasal 13 (1) Penetapan kriteria tentang rencana usaha atau kegiatan, baik yang sejenis maupun yang tidak sejenis yang berada dalam satu kawasan yang berada di bawah kewenangan satu instansi yang bertanggung jawab ditetapkan oleh instansi yang bertanggung jawab tersebut. (2) Pedoman teknis penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan bagi rencana usaha atau kegiatan seperti tersebut dalam ayat (1) ditetapkan oleh instansi yang bertanggung jawab. (3) Penilaian analisis mengenai dampak lingkungan bagi rencana usaha atau kegiatan seperti tersebut dalam ayat (1), dilaksanakan oleh komisi analisis mengenai dampak lingkungan dari instansi yang bertanggung jawab. (4) Persetujuan atas dokumen analisis mengenai dampak lingkungan kawasan ditetapkan oleh menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan. Pasal 14 Ketentuan tentang pelaksanaan analisis mengenai dampak lingkungan tentang usaha atau kegiatan yang direncanakan dalam satu zona rencana pengembangan wilayah, ditetapkan lebih lanjut oleh Menteri dengan memperhatikan saran dan pendapat instansi yang bertanggung jawab. Bagian Ketiga Kadaluwarsa dan Gugurnya Keputusan Persetujuan Analiais Dampak Lingkungan, Rencana Pengelolaan Lingkungan dan Rencana Pemantauan Lingkungan Pasal 15 (l) Keputusan persetujuan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan dinyatakan kadaluwarsa atas kekuatan Peraturan Pemerintah ini, apabila rencana usaha atau kegiatan tidak dilaksanakan dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak ditetapkannya keputusan tersebut.

106

Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

(2) Apabila analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan dinyatakan kadaluarsa sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), maka untuk melaksanakan rencana usaha atau kegiatannya, pemrakarsa wajib mengajukan kembali permohonan persetujuan atas analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan kepada instansi yang bertanggung jawab. (3) Terhadap permohonan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) instnasi yang bertanggung jawab memutuskan : a) Analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan yang pernah disetujui dapat sepenuhnya dipergunakan kembali; atau b) Analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan wajib diperbaharui. Pasal 16 (1) Apabila terjadi perubahan lingkungan yang sangat mendasar akibat peristiwa alam atau karena akibat lain sebelum dan pada waktu rencana usaha atau kegiatan dilaksanakan, keputusan persetujuan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan dinyatakan gugur atas kekuatan Peraturan Pemerintah ini. (2) Instansi yang bertanggung jawab, setelah berkonsultasi dengan instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan, menetapkan telah terjadinya perubahan lingkungan yang sangat mendasar sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) di lokasi semula yang disetujui dan menjadi dasar pembuatan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan berdasarkan rona lingkungan baru tersebut menurut tata laksana sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah ini. (3) Kriteria tentang perubahan lingkungan yang sangat mendasar ditetapkan menteri dan atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang bertanggung jawab setelah berkonsultasi dengan instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan. Bagian Keempat Komisi Pasal 17 (1) Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintahan non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan membentuk komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat yang terdiri dari anggota tetap dan anggota tidak tetap. (2) Anggota tetap terdiri dari unsur-unsur dalam lingkungan departemen atau lembaga pemerintah non departemen yang bersangkutan, wakil yang ditunjuk oleh Menteri Dalam Negeri, wakil yang ditunjuk oleh instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan, wakil yang ditunjuk oleh Badan Koordinasi Penanaman Modal, wakil yang ditunjuk oleh Badan Pertahanan Nasional dan para ahli dalam bidang yang berkaitan, sedangkan anggota tidak tetap diangkat dari unsur departemen dan atau lembaga pemerintah non departemen yang berkepentingan, lembaga swadaya masyarakat, serta anggota lain yang dipandang perlu. (3) Komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) bertugas : menyusun pedoman teknis pembuatan dokumen analisis mengenai dampak lingkungan yang meliputi a) pembuatan kerangka acuan analiais dampak lingkungan, analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan; b) menanggapi dokumen kerangka acuan bagi pembuatan analisis dampak lingkungan; c) menilai dokumen analisis dampak lingkungan; d) menilai dokumen rencana pengelolaan lingkungan; e) menilkai dokumen rencana pemantauan lingkungan; membantu penyelesaian diterbitkannyakeputusan tentang dokumen analisis dampak lingkungan, renca f) pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan; (g) melaksanakan tugas lain yang ditentukan oleh menteri atau pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan . (4) Dalam pelaksanakan tugasnya komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat dapat dibantu oleh tim teknis yang bertugas menilai dokumen-dokumen analisis mengenai dampak lingkungan. (5) Pedoman mengenai susunan keanggotan dan tata kerja komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 18 (1) Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1 membentuk komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah yang terdiri dari anggota tetap dan anggota tidak tetap. (2) Anggota tetap terdiri dari unsur Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, instansi yang membidangi lingkungan hidup di daerah, Badan Koordinasi Penanaman Modal Daerah, Badan Pertahanan Nasional di daerah, instansi pemerintah yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan di daerah dan pusat studi lingkungan hidup di daerah, Badan Pertahanan Nasional di daerah, instansi pemerintah yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan di daerah dan pusat studi lingkungan hidup perguruan tinggi di daerah yang bersangkutan, sedangkan anggota tidak tetap diangkat dari unsur instansi pemerintah yang membina sektor
Cermin Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994 107

yang bersangkutan di daerah, lembaga swadaya masyarakat, serta anggota lain yang dipandang perlu. (3) Komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) bertugas : menanggapi dokumen kerangka acuan bagi pembuatan analisis dampak Iingkungan; a) b) menilai dokumen analisis dampak lingkungan; menilai dokumen rencana pengelolaan lingkungan; c) d) menilai dokumen rencana pemantauan lingkungan; membantu penyelesaian diterbitkannya surat keputusan tentang analisis dampak lingkungan, rencana e) pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan; melaksanakan tugas lain yang ditentukan Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1. f) (4) Dalam melaksanakan tugasnya komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah dapat dibantu oleh ti m teknis yang bertugas menilai dokumen-dokumen analisis mengenai dampak lingkungan. (5) Pedoman mengenai susunan keanggotaan dan tata kerja komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan oleh Menteri. Pasal 19 Dalam melaksanakan tugasnya, komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat dan komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 dan Pasal 18, wajib memperhatikan kebijaksanaan nasional pengelolaan lingkungan hidup, rencana pengembangan wilayah, rencana tata ruang, kepentingan pertahanan keamanan nasional, dan pembangunan daerah yang berwawasan lingkungan.

BAB III PEMBINAAN

Pendidikan, pelatihan, penelitian, dan pengembangan di bidang analisis mengenai dampak lingkungan untuk menunjang pembangunan yang berkesinambungan diselenggarakan dengan koordinasi dari instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan.

Usaha atau kegiatan golongan ekonomi lemah yang menimbulkan dampak penting serta bantuan pemerintah di bidang analisis mengenai dampak lingkungan, ditetapkan lebih lanjutoleh Menteri setelah memperhatikan saran dan pendapat instansi yang bertanggung jawab. BAB IV PENGAWASAN Pasal 22 (1) Setiap rencana usahaatau kegiatan yang perlu dibuatkan analisis mengenai dampak lingkungannyawajib diumumkan oleh instansi yang bertanggung jawab. (2) Dokumen analisis mengenai dampak lingkungan dari setiap rencana usaha atau kegiatan serta keputusan mengenai persetujuannya bersifat terbuka untuk umum. (3) Sifat keterbukaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dilaksanakan dalam bentuk peran serta masyarakat dengan mengemukakan saran dan pemikirannya secara lisan dan atau tertulis kepada komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat atau komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah sebagaimanan dimaksud dalam Pasal 17 dan Pasal 18 sebelum keputusan persetujuan analisis mengenai dampak lingkungan terhadap rencana usaha atau kegiatan ditetapkan. Pasal 23 Bagi rencana usaha atau kegiatan yang menyangkut rahasia negara ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 tidakberlu.

Salinan dokumen analisis mengenai dampak lingkungan rencana usaha atau kegiatan serta salinan keputusan atas persetujuan dokumen tersebut disampaikan oleh instansi yang bertanggung jawab. a) di tingkat pusat kepala instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan, instansi terkait yang berkepentingan, Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1 dan Bupati/Walikotamadya Kepala Daerah Tingkat 11 yang bersangkutan; atau b) di tingkat daerah kepala instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan dan instansi terkait yang berkepentingan.

(1) lnstansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan menggunakan dokumen analisis mengenai dampak lingkungan sebagai bahan pcnguji terhadap; 108 Cermin
Dunia Kedokteran , Edisi Khusus No. 90, 1994

a) laporan pemantauan lingkungan dan evaluasi hasilnya yang dilakukan oleh pemrakarsa sesuai dengan rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan; b) laporan pemantauan lingkungan dan evaluasi hasilnya yang dilakukan oleh instansi terkait yang berkepentingan sesuai dengan rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan; laporan pengawasan pelaksanaan rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan c) yang dilakukan oleh instansi yang bertanggung jawab. (2) Hasil pengujian sebagaimnana dimaksud dalam ayat (1) disampaikan oleh instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan kepada menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen dan gubemur kepala daerah tingkat I yang bersangkutan. (3) Dalam melaksanakan pengawasan, instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan dalat melakukan koordinasi sesuai dengan tugas dan wewenangnya. BAB V PEMBIAYAAN Pasal 26 Biaya pelaksanaan kegiatan komisi pusat dan komisi daerah sebagaimana dimaksud dalam pasal 17 dan Pasal 18 dibebankan pada anggaran instansi yang bertanggung jawab. Pasal 27 (1) Biaya untuk menyusun dokumen analisis mengenai dampak lingkungan merupakan bagian dari biaya usaha atau kegiatan yang direncanakan dan dibebankan pada pemrakarsa. (2) Biaya pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan dibebankan pada anggaran pelaksanaan usaha atau kegiatan yang bersangkutan. Pasal 28 Biaya pemantauan yang dilaksanakan oleh pemerintah terhadap pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang dilakukan oleh pemrakarsa menjadi tanggung jawab instansi pemerintah yang bersangkutan. BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 29 Peraturan Pemerintah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Pemerintah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 23 Oktober 1993 PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA ttd SOEHARTO Diundangkan di Jakarta pada tanggal 23 Oktober 1993 MENTERI NEGARA SEKRETARIS NEGARA REPUBLIK INDONESIA ttd MOERDIONO LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1993 NOMOR 84 Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIS KABINET Rl Kepala Biro Hukum dan Perundang-undangan ub, Kepala Bagian Penelitian Perundang-undangan 1 Lambock V. Nahattands, S.H.

Cermin Duniu Kedokleran, Edisi Khusus No. 90, 1994

109

Penjelasan atas Peraturan Pemerintah Republik lndonesia Nomor 51 Tahun 1993 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
UMUM Pembangunan yang dilakukan oleh Bangsa Indonesia bertujuan untuk meningkatkan kesejahteraan dan mutu hidup rakyat. Proses pelaksanaan pembangunan di satu pihak menghadapi permasalahan jumlah penduduk yang besar dengan tingkat pertambahan yang tinggi, tetapi di lain pihak ketersediaan sumberdaya alam terbatas. Kegiatan pembangunan dan jumlah penduduk yang meningkat dapat mengakibatkan tekanan terhadap sumberdaya alam. Pendayagunaan sumberdaya alam untuk meningkatkan kesejahteraan dan mutu hidup rakyat harus disertai dengan upaya untuk melestarikan kemarnpuan lingkungan hidup yang serasi dan seimbang guna menunjang pembangunan yang berkesinambungan, dan dilaksanakan dengan kebijaksanaan terpadu dan menyeluruh serta memperhitungkan kebutuhan generasi sekarang dan mendatang. Dengan demikian, pembangunan untuk meningkatkan kesejahteraan dan mutu hidup rakyat tersebut, baik generasi sekarang maupun generasi mendatang, adalah pembangunan berwawasan lingkungan. Terlaksananya pembangunan berwawasan lingkungan dan terkendalinya pemanfaatan sumberdaya alam secara bijaksana merupakan tujuan utama pengelolaan lingkungan hidup. Untuk mencapai tujuan ini, sejak awal perencanaan usaha atau kegiatan sudah diperkirakan perubahan rona Iingkungan akibat pembentukan suatu kondisi lingkungan yang baru, baik yang menguntungkan maupun yang merugikan, yang timbul sebagai akibat diselenggarakannya usaha atau kegiatan pembangunan. Pasal 16 Undang-undang Nomor 4 Tahun 1982 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup menetapkan bahwa setiap rencana yang diperkirakan mempunyai dampak penting terhadap lingkungan wajib dilengkapi dengan analisis mengenai dampak lingkungan. Dampak penting menurut penjelasan Pasal 16 tersebut ditentukan antara lain oleh : a) jumlah manusia yang akan terkena dampak; b) luas wilayah persebaran dampak; c) lamanya dampak berlangsung; d) intensitas dampak; e) banyaknya komponen lingkungan lainnya yang akan terkena dampak; t) sifat kumulatif dampak tersebut; g) berbalik (reversible) atau tidak berbalik (irreversible) dampak. Berdasarkan hal tersebut di atas perlu pengaturan lebih lanjut mengenai usaha atau kegiatan yang akan menimbulkan dampak penting terhadap lingkungan hidup. Dengan dimasukkannya analisis mengenai dampak lingkungan ke dalam proses perencanaan suatu usaha atau kegiatan, maka pengambil keputusan akan memperoleh pandangan yang lebih luas dan mendalam mengenai berbagai aspek usaha atau kegiatan tersebut, sehingga dapat diambil keputusan yang optimal dari berbagai altematif yang tersedia. Analisis mengenai dampak lingkungan merupakan salah satu alat bagi pengambil keputusan untuk mempertimbangkan akibat yang mungkin ditimbulkan oleh suatu rencana usaha atau kegiatan terhadap lingkungan hidup guna mempersiapkan langkah untuk menanggulangi dampak negatif dan mengembangkan dampak positif. PASAL DEMI PASAL Pasal 1 Yang dimaksud dengan "analisis mengenai dampak lingkungan" dalam angka 2 sebagaimana tercantum dalam Pasal 1 angka 10 Undang-undang Nomor 4 Tahun 1982 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup adalah keseluruhan proses yang meliputi penyusunan secara berturut-turut : a) kerangka acuan bagi penyusunan analisis dampak lingkungan; b) analisis dampak lingkungan; c) rencana pengelolaan lingkungan; d) rencana pemantauan lingkungan; Yang dimaksud dengan "analisis mengenai dampak lingkungan usahaatau kegiatan terpadu/multisektor" dalam angka 3 adalah keseluruhan proses yang meliputi penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan bagi berbagai usaha atau kegiatan terpadu/multisektor yang secara berturut-turut meliputi :

110

Cermin Dunia Kednkterun, Edisi Khusus No. 90, 1994

a) kerangka acuan bagi penyusunan analisis dampak lingkungan; b) analisis dampak lingkungan; c) rencana pengelolaan lingkungan; d) rencana pemantauan lingkungan. Kriteria usaha atau kegiatan analisis mengenai dampak lingkungan terpadu/multisektor meliputi : a) berbagai jenis usaha atau kegiatan yang analisis mengenai dampak lingkungannya menjadi kewenangan berbagai instansi teknis yang membidanginya; b) berbagai usaha atau kegiatan tersebut mempunyai keterkaitan dalam hal perencanaan, pengelolaan, dan proses produksinya; c) Usaha atau kegiatan tersebut berada dalam satu ekosistem yang sama; d) Usaha atau kegiatan tersebut dapat berada di bawah satu pengelola atau lebih. Yang dimaksud dengan analisis mengenai dampak lingkungan kawasan dalam angka 4 adalah keseluruhan proses yang meliputi penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan bagi berbagai usaha atau kegiatan yang sejenis danlatau yang tidak sejenis yang menjadi kewenangan satu instansi yang bertanggung jawab berturutturut meliputi : a) kerangka acuan bagi penyusunan analisis dampak lingkungan; b) analisis dampak lingkungan; c) rencana pengelolaan lingkungan; d) rencana pemantauan lingkungan. Kriteria usaha atau kegiatan tersebut di atas meliputi : a) berbagai jenis usaha atau kegiatan yang analisis mengenai dampak lingkungannya menjadi kewenangan satu sektor yang membidanginya; b) berbagai usaha atau kegiatan tersebut ada dan/atau tidak ada keterkaitannya satu sama lain dalam hal perencanaan, pengelolaan, dan proses produksinya; c) usaha atau kegiatan tersebut berada dalam satu ekosistem yang sama; d) usaha atau kegiatan tersebut dapat menjadi kewenangan satu pengelola atau lebih. Yang dimaksud dengan analisis mengenai dampak lingkungan regional dalam angka 5 adalah keseluruhan proses yang meliputi penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan bagi berbagai usaha atau kegiatan yang saling terkait antara satu dengan yang lainnya yang menjadi kewenangan lebih dari satu instansi yang bertanggung jawab berturut-turut meliputi : a) kerangka acuan bagi penyusunan analisis dampak lingkungan; b) analisis dampak lingkungan; c) rencana pengelolaan lingkungan; d) rencana pemantauan lingkungan. Kriteria usaha atau kegiatan tersebut di atas meliputi : a) berbagai jenis usaha atau kegiatan yang saling terkait antara satu dengan yang lainnya; b) masing-masing usaha atau kegiatan tersebut menjadi kewenangan lebih dari satu instansi yang bertanggung jawab; c) usaha atau kegiatan tersebut dimiliki oleh lebih dari satu pemrakarsa; d) usaha atau kegiatan tersebut terletak dalam satu zona rencana pengembangan wilayah sesuai dengan rencana umum tata ruang daerah; e) usaha atau kegiatan tersebut dapat terletak di lebih dari satu kesatuan hamparan ekosistem. Yang dimaksud dengan "kerangka acuan" dalam angka 6 adalah ruang lingkup studi rencana usaha atau kegiatan yang telah disepakati antara komisi dengan pemrakarsa untuk dilaksanakan di dalam studi analisis dampak lingkungan. Yang dimaksud dengan hal-hal penting dalam angka 7 adalah berbagai aspek usaha atau kegiatan dan parameter lingkungan yang dianggap penting untuk dikaji. Yang dimaksud dengan "analisis dampak lingkungan" dalam angka 8 adalah dokumen hasil penelaahan secara mendalam dampak penting. Yang dimaksud dengan " rencana pengelolaan lingkungan" dalam angka 10 adalah dokumen upaya penanganan dampak lingkungan dari hasil studi analisis dampak lingkungan. Yangdimaksud dengan "rencana pemantauan lingkungan" dalam angka 11 adalah dokumen upayapemantauan dampak lingkungan dari hasil rencana pengelolaan lingkungan berdasarkan analisis dampak lingkungan untuk mengawasi tingkat ketaatan pada pelaksanaan. Yang dimaksud dengan "orang " dalam angka 12 adalah seorang, kelompok orang, atau badan hukum. "Badan" meliputi badan pemerintah dan badan usaha milik negara. Pasal 2 Ayat (1) Usaha atau kegiatan yang dimaksud dalam ayat ini merupakan usaha atau kegiatan yang berdasarkan pengalaman dan tingkat perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi mempunyai potensi menimbulkan dampak penting terhadap lingkungan hidup. Dengan demikian penyebutan jenis usaha atau kegiatan tersebut tidak bersifat limitatif dan dapat berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Penyebutan tersebut bersifat alternatif, sebagai contoh seperti usaha atau kegiatan : a) pembuatan jalan, bendungan, jalan kereta api dan pembukaan hutan; b) kegiatan pertambangan dan eksploitasi hutan; c) pemanfaatan tanah yang tidak diikuti dengan usaha konservasi dan penggunaan energi yang tidak diikuti dengan teknologi yang dapat mengefisienkan pemakaiannya; d) kegiatan yang menimbulkan perubahan atau pergeseran struktur tata nilai, pandangan dan atau cara hidup masyarakat setempat;
Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994 11 1

kegiatan yang proses dan hasilnya menimbulkan pencemaran, kerusakan kawasan konservasi alam, atau e) pencemaran benda cagar budaya; introduksi suatu jenis tumbuh-tumbuhan baru atau jasad renik (mikro organisme) yang dapat menimbulf) kan jenis penyakit baru terhadap tanaman, introduksi suatu jenis hewan baru dapat mempengaruhi kehidupan hewan yang telah ada; g) penggunaan bahan hayati dan nonhayati mencakup pula pengertian pengubahan; h) penerapan teknologi yang dapat menimbulkan dampak negatip terhadap kesehatan.
Ayat (2)

Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan memberikan masukan kepada Menteri yang ditugasi mengelola lingkungan hidup/Kepala instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan, berupa daftar jenis usaha atau kegiatan masing-masing sektor yang berpotensi menimbulkan dampak penting. Dengan mempertimbangkan masukan tadi Menteri yang ditugasi mengelola lingkungan hidup/Kepala instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan kemudian menetapkan jenis usaha atau kegiatan yang wajib dilengkapi dengan analisis mengenai dampak lingkungan untuk masing-masing sektor. Bagi rencana usaha atau kegiatan yang tidak ada dampak pentingnya, dan atau secara teknologi sudah dapat dikelola dampak pentingnya tidak termasuk dalam kategori ini. Dalam menunjang pembangunan yang berwawasan lingkungan tetap diharuskan melakukan upaya pengelolaan lingkungan (UKL), dan upaya pemantauan lingkungan (UPL) sesuai dengan yang ditetapkan di dalam syarat-syarat perizinannya menurut peraturan yang berlaku. Misalnya dapat berupa syarat tambahan seperti yang disebutkan dalam Pasal 11 ayat (1) Ordonansi Gangguan (S. 1926-226) seperti yang telah diubah dan ditambah dengan S. 1927-499, S. 1940-14 dan 450.
Ayat (3)

Cukup jelas. Ayat (4) Penapisan usaha atau kegiatan yang telah ditetapkan oleh Menteri atau sebagaimana dimaksud dalam ayat (3), ditinjau untuk penyempurnaannya sekurang-kurangnya satu kali dalam 5(Iima) tahun apabila dipandang perlu. Pasal 3
Ayat (1)

Faktor yang menentukan adanya dampak penting dalam ayat ini ditetapkan berdasarkan tingkat pengetahuan yang ada. Faktor ini dapat berubah sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, sehingga tidak bersifat limitatif.
Ayat (2)

Untuk menetapkan ukuran mengenai dampak penting faktor (a) sampai dengan (g) sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan mengadakan konsultasi dengan Menteri dan atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan. Pasal 4 Ayat (1) Yang dimaksud dengan keadaan darurat adalah keadaan yang kondisi yang sedemikian rupa, sehingga mengharuskan dilaksanakannya tindakan segera yang mengandung risiko terhadap lingkungan hidup demi kepentingan umum.
Ayat (2)

Penetapan adanya keadaan darurat harus memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan saran-saran yang dimaksudkan tersebut adalah berupa masukan secara tertulis dari instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan. Pasal 5 Keputusan atas pelaksanaan yang baik terhadap rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan merupakan prasyarat dalam pemberian izin suatu usaha atau kegiatan bagi rencana usaha atau kegiatan yang ditetapkan wajib analisis mengenai dampak lingkungan. Izin dimaksud adalah izin usaha tetap bagi usaha atau kegiatan industri sebelum kegiatan produksi komersialnya dilaksanakan, hak kuasa pertambangan (KP) bagi usaha atau kegiatan di bidang pertambangan, dan hak pengusahaan hutan (HPH) untuk bidang kehutanan dan izin-izin lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 6
Ayat (1)

Studi kelayakan pada umumnya meliputi analisis dari aspek teknis dan dari aspek ekonomis finansial. Dengan adanya ketentuan sebagaimana dimaksud dalam ayat ini, maka studi kelayakan bagi usaha atau kegiatan yang mempunyai dampak penting terhadap lingkungan hidup meliputi komponen analisis teknis, analisis ekonomis finansial, dan analisis mengenai dampak lingkungan. Ayat (2) Karena analisis mengenai dampak lingkungan merupakan bagian dari studi kelayakan pada ekosistem tertentu, maka hasil analisis mengenai dampak lingkungan tersebut sangat penting untuk dijadikan sebagai masukan dalam perencanaan pembangunan wilayah. Pasal 7
Ayat (1)

Kerangka acuan bagi pembuatan analisis dampak lingkungan merupakan pegangan yang diperlukan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas proses penyusunan analisis dampak lingkungan.
11 2 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Kerangka acuan terutama memuat hal-hal yang berdasarkan pelingkupan aspek usaha atau kegiatan yang menimbulkan dampak penting dan parameter lingkungan yang akan terkena dampak penting.
Ayat (2)

Cukup jelas. Ayat (3) Tanggapan tertulis diberikan oleh komisi analisis mengenai dampak lingkungan instansi yang bertanggung jawab kepada pemrakarsa rencana usaha atau kegiatan bilamana kerangka acuan tersebut dinilai masih belum memenuhi Pedoman Teknis yang telah ditetapkan. Apabila tanggapan tertulis belum diberikan dalam jangka waktu selambat-lambatnya 12 (dua belas) hari, maka KA (Kerangka Acuan) dianggap sah sebagai dasar penyusunan analisis dampak lingkungan atas kekuatan Peraturan Pemerintah ini.
Ayat (4)

Pedoman Umum penyusunan kerangka acuan digunakan bilamana Pedoman Teknis penyusunan kerangka acuan untuk usaha atau kegiatan di sektor yang bersangkutan belum ditetapkan. Ayat (5) Cukup jelas.
Ayat (6)

Cukup jelas. Pasal 8

Ayat (1)

Perlunya dokumen analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan diajukan secara bersamaan disamping membantu penyusun menganalisis dokumen secara terpadu dan menyeluruh sebagai satu kesatuan, juga dapat menghemat waktu, dan biaya penyusunan dokumen analisis mengenai dampak lingkungan.
Ayat (2)

Cukup jelas.
Ayat (3)

Ketentuan dalam ayat ini, dimaksudkan untuk memperoleh keseragaman di dalam penyusunan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan. Ayat (4) Kegiatan setiap sektor berbeda sehingga diperlukan Pedoman Teknis untuk menampung sifat khas usaha atau kegiatan yang bersangkutan. Pedoman Teknis ditetapkan oleh Menteri dan atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi kegiatan yang bersangkutan setelah berkonsultasi dengan Menteri yang ditugasi mengelola lingkungan hidup/Kepala instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan. Pasal 9 Ayat (1) Hal ini dimaksudkan untuk menghemat waktu dan biaya di dalam penilaian dokumen analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan. Ayat (2) Cukup jelas.
Ayat (3)

Cukup jelas. Pasal 10

Ayat (1)

Ayat (3)

Jangka waktu selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) hari sejak diterimanya pengajuan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan tersebut tidak termasuk hari libur. Ayat (2) Dalam hal instansi yang bertanggung jawab memberikan keputusan berupa penolakan atas analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan, maka instansi tersebut memberikan petunjuk tentang penyempurnaannya. Apabila setelah dilakukan perbaikan atau penyempurnaan terhadap studi analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan yang ditolak tersebut, kemudian diserahkan kepada instansi yang bertanggung jawab dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja ternyata belum mendapat jawabannya, maka berlaku ketentuan seperti tersebut dalam ayat (3). Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam ayat ini tetap perlu memperhatikan hasil penilaian komisi analisis mengenai dampak lingkungan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 dan Pasal 18. Pasal 11
Ayat (1)

Dalam kegiatan tertentu dampak negatif masih dapat ditanggulangi berdasarkan ilmu dan teknologi. Namun terdapat pula kemungkinan bahwa dampak negatif tersebut tidak dapat ditanggulangi berdasarkan ilmu dan teknologi, sehingga rencana usaha atau kegiatan tersebut harus ditolak dengan memberikan alasan penolakannya.
Ayat (2)

Apabila pernyataan keberatan atas keputusan penolakan diajukan melewati jangka waktu 14 (empat belas) hari, maka keberatan yang diajukan pemrakarsa tersebut ditolak.

Cermin Dunia Kedokterun, Edisi Khusus No. 90, 1994

11 3

Ayat (3)

Pejabat yang lebih tinggi bagi Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang dimaksud dalam ayat ini adalah Presiden. Untuk kegiatan yang merupakan wewenang Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1, pejabat yang lebih tinggi dimaksud adalah : a) Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi kegiatan yang bersangkutan, bagi kegiatan sektoral. Ketua Badan Koordinasi Penanaman Modal, bagi kegiatan penanaman modal asing dan penanaman b) modal dalam negeri. Pertimbangan instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan diperlukan dalam rangka keterpaduan dengan kebijaksanaan nasional secara menyeluruh maupun kebijaksanaan sektoral dalam pengendalian dampak lingkungan.
Ayat (4)

Keputusan ini merupakan keputusan "akhir", artinya terhadap keputusan tersebut tidak dapat lagi diajukan keberatan. Pasal 12
Ayat (1)

Bagi rencana usaha atau kegiatan yang memenuhi kriteria analisis mengenai dampak lingkungan usaha atau kegiatan terpadu/multisektor sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 butir 3 dan penjelasannya, pemrakarsa melakukan penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan terpadu. Ayat (2) Cukup jelas. Ayat (3) Pihak lain yang dianggap perlu dapat ditunjuk dari ahli atau wakil masyarakat yang akan terkena dampak.
Ayat (4)

Ketentuan dalam ayat ini dimaksudkan untuk memperoleh keseragaman dalam penyusunan analisis mengenai dampak lingkungan usaha atau kegiatan terpadu/multisektor. Ayat (5) Cukup jelas. Pasal 13
Ayat (1)

Kawasan yang dimaksud dalam ayat ini adalah kawasan yang ditetapkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku, seperti antara lain : Kawasan Industri sesuai Keputusan Presiden Nomor 53 tahun 1989 tentang Kawasan Industri; Kawasan Pariwisata sesuai Undang-undang Nomor 9 tahun 1990 tentang Kepariwisataan.
Ayat (2)

Cukup jelas.
Ayat (3)

Cukup jelas. Ayat (4) Cukup jelas. Pasal 14 Cukup jelas. Pasal 15
Ayat (1)

Sejalan dengan cepatnya pengembangan pembangunan wilayah, dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun kemungkinan besar telah terjadi perubahan rona Iingkungan, sehingga rona lingkungan yang semula dipakai sebagai dasar penyusunan analisis dampak lingkungan tidak cocok lagi digunakan untuk memprakirakan dampak lingkungan rencana usaha atau kegiatan yang bersangkutan.
Ayat (2)

Dalam hal ini, keputusan persetujuan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan yang telah diberikan tersebut perlu ditinjau kembali. Ayat (3) Cukup jelas. Pasal 16 Ayat (1) Perubahan lingkungan yang sangat mendasar adalah perubahan yang mempengaruhi secara positif atau negatif pengelolaan lingkungan hidup, sehingga mempermudah atau mempersulit tercapainya tujuan pengelolaan tersebut. Perubahan yang disebabkan oleh peristiwa alam atau tindakan untuk mengatasi keadaan darurat tidak termasuk dalam pengertian ini. Terjadinya perubahan lingkungan secara mendasar berarti hilangnya rona lingkungan awal yang menjadi dasar penyusunan analisis dampak lingkungan. Keadaan ini menimbulkan konsekuensi gugurnya keputusan persetujuan analisis dampak lingkungan tersebut.
Ayat (2)

Pemrakarsa menyusun ulang dokumen analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan berdasarkan rona lingkungan yang baru.

114

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No . 90, 1994

Ayat (3)

Pengertian berkonsultasi di sini adalah melakukan pembahasan bersama. Pasal 17 Ayat (1) Cukup jelas.
Ayat (2)

Pengangkatan para ahli yang dipandang perlu sebagai anggota tetap komisi analisis mengenai dampak ling-kungan pusat adalah untuk memantapkan bobot penilaian dokumen analisis mengenai dampak lingkungan. Duduknya wakil yang ditunjuk Menteri Dalam Negeri dan wakil yang ditunjuk instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan dimaksudkan untuk menjamin keterpaduan pengelolaan lingkungan hidup secara lintas sektoral baik di pusat, maupun di daerah. Pengangkatan unsur departemen atau lembaga pemerintah non departemen yang bersangkutan dimaksudkan untuk menjamin kepentingan sektor yang berkaitan langsung dengan rencana usaha atau kegiatan yang bersangkutan. Sedangkan kehadiran lembaga swadaya masyarakat diharapkan dapat memberikan masukan tentang aspirasi masyarakat yang terkena dampak akibat usaha atau kegiatan tersebut.
Ayat (3)

Komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat menilai dan menetapkan dokumen-dokumen analisis mengenai dampak lingkungan dari rencana usaha atau kegiatan yang dibiayai : a) oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara sejauh mengenai usaha atau kegiatan instansi yang bersangkutan. b) oleh swasta, yang izin usahanya dikeluarkan oleh instansi yang berwenang di tingkat pusat. Komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat melaksanakan pula tugas yang ditentukan Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan yang bersangkutan, sejauh berkaitan langsung dengan tugasnya sebagaimana dimaksud dalam ayat (3) huruf (a) sampai dengan huruf (g). Hasil penilaian komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat terhadap dokumen analisis mengenai dampak lingkungan dijadikan dasar bagi Menteri dan atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang bertanggung jawab dalam proses pengambilan keputusan.
Ayat (4)

Cukup jelas.
Ayat (5)

Cukup jelas. Pasal 18 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Pengangkatan para ahli dari pusat studi lingkungan hidup perguruan tinggi sebagai anggota tetap komisi daerah adalah untuk memantapkan bobot keilmuan dalam penilaian analisis mengenai dampak lingkungan. Adanya wakil yang ditunjuk dari instansi yang membidangi lingkungan hidup di daerah, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah, Badan Pertanahan Nasional di daerah dan instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan di daerah dimaksudkan untuk menjamin keterpaduan pengelolaan lingkungan hidup secara lintas sektor yang ada di daerah. Pengangkatan unsur instansi pemerintah pembina sektor yang bersangkutan di daerah dimaksudkan untuk menjamin kepentingan sektor yang berkaitan langsung dengan rencana usaha atau kegiatan yang bersangkutan. Sedangkan kehadiran lembaga swadaya masyarakat diharapkan dapat memberikan masukan tentang aspirasi masyarakat yang terkena dampak akibat dari usaha atau kegiatan tersebut.
Ayat (3)

Komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah menilai dan menetapkan dokumen-dokumen analisis mengenai dampak lingkungan dari rencana usaha dan kegiatan yang dibiayai : a) oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah; b) oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara, apabila penyelenggaraan rencana usaha atau kegiatan tersebut diserahkan kepada daerah; c) oleh swasta, yang izin usahanya dikeluarkan oleh instansi yang berwenang di tingkat daerah. Komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah melaksanakan pula tugas lain yang ditentukan oleh Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1, yang berkaitan langsung dengan tugas sebagaimana dimaksud dalam huruf (a) sampai dengan huruf (f) ayat ini. Hasil penilaian komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah terhadap dokumen analisis mengenai dampak lingkungan dijadikan dasar oleh Gubernur Kepala Daerah Tingkat 1 dalam proses pengambilan keputusan. Ayat (4) Cukup jelas.
Ayat (5)

Cukup jelas. Pasal 19 Keterpaduan merupakan ciri utama pengelolaan lingkungan hidup, sehingga dalam menilai anbalisis mengenai dampak lingkungan kebijaksanaan nasional pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan wilayah dan

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

11 5

pembangunan daerah perlu terkait dengan serasi Pasal 20 Pelaksanaan pendidikan, latihan dan penelitian dan pengembangan di bidang analisis mengenai dampak lingkungan dapat pula dilakukan oleh usaha swasta atas prakarsa warga masyarakat dengan mengacu pada kurikulum yang ditetapkan oleh instansi yang ditugasi mengendalikan dampak lingkungan. Pasal 21 Cukup jelas Pasal 22 Ayat (1) Pengumuman rencana usaha atau kegiatan yang antara lin dapat melalui media massa dan/atau papan pengumuman pada instansi yang bertanggung jawab dimaksudkan agar masyarakat dapat mengajukan saran dan pemikirannya. Pengajuan saran dan pemikiran tersebut kepada komisi analisis mengenai dampak lingkungan pusat dan komisi analisis mengenai dampak lingkungan daerah merupakan peran serta setiap orang dalam rangka pengelolaan lingkungan hidup, sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 6 Undang-undang Nomor 4 Tahun 1982 tentang Ketentuan-ketentuan Pokok Pengelolaan Lingkungan Hidup. Ayat (2) Yang dimaksud dengan terbuka untuk umum adalah bahwa setiap orang dapat memperoleh keterangan dan/atau salinan analisis dampak lingkungan, rencana pengelolaan lingkungan, dan rencana pemantauan lingkungan serta keputusan mengenai ketiga hal itu. Dokumen-dokumen tersebut tersedia pada instansi yang bertanggung jawab. Ayat (3) Masyarakat yang berkepentingan selalu perlu didorong dan diberikan kesempatan untuk memberikan masukan mengenai rencana usaha aau kegiatan tersebut kepada komisi analisis mengenai dampak lingkungan yang bersangkutan agar keputusan komisi tersebut sedapat mungkin menampung aspirasi masyarakat yang berkepentingan tersebut, sebelum dokumen analisis dampak lingkungan disetujui. Pasal 23 Cukup jelas. Pasal 24 Ketentuan ini dimaksudkan pula untuk memberikan pelayanan dan kemudahan informasi mengenai pengelolaan lingkungan yang berkaitan dengan pembangunan. Di samping itu dapat pula dimanfaatkan untuk mengembangkan jaringan informasi pusat dan daerah. Pasal 25 Ayat (1) Cukup jelas. Ayat (2) Maksud dikirimkannya hasil pengujian kepada Menteri atau Pimpinan lembaga pemerintah non departemen yang membidangi usaha atau kegiatan dan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I yang bersangkutan adalah agar dapat dipergunakan dalam rangka melaksanakan fungsi pengawasan. Hasil pengujian tersebut disertai saran tindakan yang perlu dilakukan oleh instansi yang bertanggung jawab. Ayat (3) Tindakan tersebut sebagaimana dimaksud dalam ayat ini dapat di antaranya berupa penyelesaian masalah yang ditimbulkan oleh perbedaan kepentingan antar sektor di bidang pengelolaan lingkungan hidup. Pasal 26 Cukup jelas. Pasal 27 Ayat (1) Biaya yang dimaksudkan dalam pasal ni merupakan bagian dari biaya studi kelayakan. Ayat (2) Hasil rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan menetapkan perlunya pemrakarsa menyaediakan biaya untuk melalukan upaya-upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang bersifat mengikat, khususnya pada kegiatan di dalambatas wilayah proyeknya, sedangkan untuk biaya pemantauan di luar batas proyek \merupakan tanggung jawab pemerintah sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 28 Pemerintah mempunyai wewenang untuk melakukan pemantauan dan pengawasan terhadap pelaksanaan rencana pengelolaan lingkungan dan rencana pemantauan lingkungan yang dilakukan oleh pemrakarsa. Untuk melakukan aktifitas tersebut pemerintah menyediakan anggaran biaya melalui anggaran biaya instansinya. Pasal 29 Cukup jelas.

Pelayanan Penderita Lanjut Usia

Persiapan Rumah Sakit dalam Mengantisipasi Kasus Lanjut Usia
Dr. B. Ahmad Sanosal Tambunan Direktur Rumah Sakit Islam, Jakarta

PENDAHULUAN Mulai bulan April 1994 nanti kita memasuki tahun pertama rencana Pembangunan Jangka Panjang Tahap II (PJPT II). Tantangan pembangunan tahap ini berada dari tantangan yang dihadapi pada pembangunan jangka panjang tahap I. Perbedaan ini terasa pula dalam pembangunan di bidang kesehatan. Berkat kemjuan yang dicapai dalam pembangunan jangka panjang pertama, tampak adanya penurunan angka kematian kasar, kematian bayi dan balita serta ada peningkatan umur harapan hidup. Angka gangguan gizi menurun pula dengan sangat bermakna. Kemajuan tersebut menimbulkan perubahan struktur penduduk dan pola penyakit. Jumlah mausia mengantisipasi besarnya masalah penyakit-penyakit yang kebanyakan diderita oleh oleh kelompok berusia lanjut ini, marilah kita kaji kecendrungan perkembangan jumlah kelompok usia lanjut di Indonesia M. Alwi Dahlan mengemukakan bahwa: 1) Seseorang disebut sebagai usia lanjut bila telah berumur 60 tahun atau lebih. Bila didasarkan usia pensiun maka usia lanjut adalah 65 tahun ke atas. 2) Sensus penduduk menunjukkan peningkatan jumlah penduduk sebagai berikut: a. Usia 65 tahun : tahun 1971 sebesar 2,98 juta (2,5%) meningkat menjadi 6,96 juta (3,88%) pada tahun 1990. Menurut perkiraan Bank Dunia keompok ini akan menjadi 4,33% pada tahun 1995; 4,775 pada tahun 2000 dan 5,57% pada tahun 2010 serta 7,08% dalam tahun 2020. b. Untuk usia 55 tahun ke atas, terjadi kenaikan dari 8,9% atau 16,1 juta pada tahun 1990 menjadi 10,7% atau 18,67 juta pada tahun 2000. c. Kelompok usia 60+ mengalami kenaikan dari 6,9% (7,38 % juta) menjadi 7,4% atau 15,4 juta orang. 3) Dalam profil kualitatif, dikemukakan bahwa kemajuan kesehatan yang menyebabkan penurunan angka

kesakitan, peningkatan kebugaran, bertambah panjangnya umur, perubahan gaya hidup, serta pengembangan compression morbidity mempunyai potensi meningkatkan produktivitas kelompok lanjut usia. Dari apa yang dikemukakan di atas, bidang pembangunan kesehatan mempunyai peluang untuk menjadikan kelompok usia lanjut ini hidup produktif dan menjadi manusia berkualitas sebagai sumberdaya yang penting bagi pembangunan lebih lanjut, terutama didukung oleh makin tingginya jumlah mereka yang mempunyai pendidikan yang baik. Penelitian yang talh dilakukan tehadap kesehatan sekelompok usia lanjut, menunjukkan bahwa beberapa penyakit seperti kanker, diabetes melitus, CVD, penyakit jantung koroner, oeteoporosis, banyak diderita oleh kelompok ini. Penyakit-penyakit ini umumnya tidak dapat hanya ditangani oleh pelayanan kesehatan dasra seperti yang dilakukan di Puskesmas/Balkesmas, tetapi memerlukan penanganan spesialistis dan perawatapn inap yang terdapat di rumah sakit. Oleh karena itu, peran rumah sakit untuk saat ini dan masa mendatang makin penting. Orientasi pelayanan rumahs aikt tidak hanya pada pelayanan kuratif saja, tetapi lebih luas daripada itu, mulai dari pelayanan promotif, kuratif sampai pada rehabilitatif yang dilakukan secara terprogram dan terpadu. Untuk dapat melaksanakan pendekatan ini, rumah sakit harus melakukan koordinasi dengan bersbagai organisasi/instansi lainnya. Hal in didasarkan pada pemikiran bahwa beberapa penyakit yang diderita kelompok lanjut usia ini pada hakikatnya dapat dicegah atau sekurang-kurangnya dapat dicegah timbulnya gangguan yang lebih cbesar tehadap kesehatan kelompok lansia; contoh penyakit diabetes melitus yang dipengaruhi oleh gaya hidup, demikian pula hipertensi. Hal-hal ini dapat dicegah sejak usia muda. Dengan mengkaji hal-hal yang telah dikemukakan terdahulu, sudah sepantasnya kalau rumah sakit mempersiapkan diri untuk menerima kelompok lanjut usia afar dapat dilayani sebagaimana mestinya. KECENDRUNGAN KESEHATAN DI MASA YANG AKAN DATANG DAN PERAN RUMAH SAKIT

Kurun waktu pembangunan jangka panjang tahap kedua mempunyai ciri yang berbeda dari PJPT I. Struktur penduduk berubah; yang semula menunjukkan jumlah besar di kelompok usia bawah lima tahun, pada kurun waktu ini menjadi terbalik; jumlah kelompok usia lanjut makin besar. Kelompok sosial masyarakt juga berubah. Susunan keluarga yang berupa extended family menjdai nuclear family. Gaya hidup juga berubah dan makin meningkatnya kesejahteraan dan majunya teknologi, khususnya teknologi komunikasi. Dengan beralihnya kehidupan agraris ke kehidupan industrial, berubah pula tata kehidupan keluarga. banyak suami dan istri bekerja dan anak-anak yang ditinggalkan di rumah bersama pengasuh atau diditpkan ke tempat penitipan anak. Pola hidup ketiga generasi mulai ditinggalkna. Dan ini akan menimbulkan masalah bagi kehidupan kelompok usia lanjut ataupun kelompok anak dan remaja. Hal-hal tersebut berpengaruh pada pola penyakit. Sebagaimana telah disebutkan pada babpendahuluan, pada kurun waktu PJPT III akan makin menonjol penyakit non infeksi dan penyakit degeneratif, penyakit-penyakit semula yang akan muncul penyakit-penyakit yang umumnya diderita oleh kelompok usia lanjut, gangguan jiwa akan akan semakin menonjol pula. Gaya hidup yang kurang aktifitas fisik, pola makan yang makin menggemari fast food yang menyebabkan kurangnya intake gizi seimbang membantu timbulnya penyakit-penyakit jantung koroner, tekanan darah tinggi dan lain-lainnya. Berubahnya pola penyakit pada kurun waktu yang akan datang menyebabkan meningkatnya kebutuhan pelayanan rumah sakit. Rumah sakit akan makin mampu dalam mendeteksi penyakit dan penyebabnya maupun perjalanan penyakit., demikian pula dengan upaya penyembuhan dan rehabilitasi yang diperlukan. Hal ini dimungkinkan karena tersedianya sarana teknologi canggih. Oleh karena itu peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dalam sistem rujukan medik makin penting makna keberadaannya dalam upaya peningkatan kesehatan masyarakat. Penyakit yang diderita kelompok usia lanjut pada hakikatnya beragam jenisnya. Oleh karena itu persiapan rumah sakit dalam penanganan kasus lanjut usia perlu diarahkan untuk dapat menampung kebutuhan itu. Mengkaji keadaan yang akan datang sebagaimana telah disebutkan di atas, dalam mempersiapkan pelayanan kepada kelompok lanjut usia rumah sakit bukanlah merupakan salah satu nya institusi yang dibutuhkan. Upaya yang bersifat promotif, preventif dan kuratif serta rehabilitatif perlu dilakukan melalui berbagai saluran pelayanan. Upaya promotif dilakukan sejak dini yakni sejak manusia berusia muda. upaya ini berupa penyuluhan dan praktek pencegahan terjadinya gangguan kesehatan a.l. gaya hidup sehat yang menyangkut pembagian waktu kerja/kegiatan fisik dan istirahat yang seimbang, olahraga kesehatan, kebiasaan makan atau pola makan yang baik (ditinjau dari segi waktu, kandungan gizi seimbang dalam menu sehari, dan kuantitas makanan). Sikap dan perilaku hidup menimbulkan ketenangan

lahir dan perilaku hidup yang menimbulkan ketenangan lahir dan batin, a.l. iman, takwa dan ikhlas, hobby yang baik, dan lain-lain. Upaya preventif khusus a.l. pelaksanaan imunisasi dan upaya spesifik lainnya seperti olahraga khusus bagi manula untuk mencegah atau mengurangi intensitas osteoporosis. Upaya kuratif dan rehabilitatif meliputi kegiatan diagnostik, terapeutik, dan rehabilitasi. Untuk diagnostik dan terapeutik dilaksanakan oleh rumah sakit sedangkan rehabilitasi dilaksanakan di rumah sakit dan di luar rumah sakit. Dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, makin banyak masalah kesehatan/kedokteran yang dapat diatasi. Penggunaan alat-alat canggih di satu pihak dan lahirnya spesialisasi/subspesialissasi kedokteran membantu fungsi tersebut. Rumah sakit merupakan sarana pelayanan kesehatan yang mampu melaksanakan fungsi tersebut. Dengan gambran tersebut di atas, sangat jelas peranan rumah sakit dalam mengentisipasi perubahan pola penyakit di masa mendatang. PERSIAPAN RUMAH SAKIT DALAM MENGHADAPI TANTANGAN PELAYANAN KASUS LANJUT USIA Tujuan persiapan rumah sakit dalam mneghadapi tantangan pelayanan bagi kasus lanjut usia adalah kesembuhan penderita lanjut usia dari penyakit yang dideritanya dan menjaga serta meningkatkan produktifitas kehidupannya. Bila penderita tidak dapat sembuh total, paling tidak hanya ia dapat melakukan tugas pemeliharaan dirinya sendiri sehingga tidak terlalu tergantung pada orang lain. Sedangkan untuk mereka yang meninggal, saat-saat akan meninggal menerima bimbingan rohani sehingga menghadapi maut secara tenang dan iman sesuai kepercayaan agama masing-masing. Sasaran tersebut hanyalah dapat dicapai bila rumah sakit telah mempersiapkan diri untuk melakukan pelayanan paripurna yang didasari pada wawasan pendekatan manusia seutuhnya yaitu bahwa setiap manusia selain terdiri dari aspek jasmani, juga memiliki aspek mental/spiritual dans osial. Dalam wawasan in, diakui adanya sosok manusia itu sendiri, selain itu diakui pula hubungan manusia itu dengan khaliknya dan hubungan manusia denganlingkungannya. Hasil penelitian terhadap kelompok lansia Meningkatnya status kesehatan masyarakat selain ditunjukkan oleh menurunnya angka kematian dan kesakitan, membaiknya status gizi juga ditunjukkan oleh meningkatnya angka harapan hidup.

Tabel 1. Estimasi angka harapan hidup di Indonesia tahun 1967-1990. Tahun Laki-laki (tahun) 42,20 50,64 58,06 59,59 Perempuan (tahun) 47,17 53,69 61,54 63,28 Laki-laki dan perempuan (tahun) 45,73 52,21 59,80 61,49

1967 1976 1986 1990

Tabel 2. Perbandingan usia harapan hidup dengan negara lain Negara Jepang Singapura Malaysia Philipina Thailand Indonesia Usia harapan hidup 78,3 tahun 73,5 tahun 69,5 tahun 63,5 tahun 65 tahun 61,5 tahun

nyakit saraf, serta penyakit endokrin. Gambaran statistik penyakit yang diderita kelompok lanjut usia di rumah sakit adalah sbb : 40% penyakit kardio serebrovaskular 25% kanker 15% non spesifik 5% trauma 15% lain-lain. Data di atas menunjukkan bahwa pendekatan paripurna yang meliputi kegiatan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif sangat perlu diterapkan secara terpadu dan berkesinambungan. PERSIAPAN RS UNTUK MENGHADAPI TANTANGAN PELAYANAN KELOMPOK LANJUT USIA Rincian penduduk Indonesia menurut golongan umur (dalam %) dan jenis kelamin tergambar dalam piramida pendudukan hasil sensus tahun 1971, 1980 dan tahun 1990, menunjukkan ciri-ciri yang menarik. Pertama, struktur umur penduduk Indonesia masih tergolong "muda" artinya proporsi penduduk yang berumur di bawah 15 tahun masih tinggi walaupun secara berangsur mulai menurun, yaitu 43,97% pada tahun 1971 menjadi 40,9% dan 36,49% pada tahun 1980 dan 1990. Kedua, proporsi penduduk usia lanjut (> 55 tahun) semakin bertambah yaitu 6,4% pada tahun 1971 menjadi 7,8% pada tahun 1980 dan 9,2% pada tahun 1990, sedangkan proporsi anak di bawah lima tahun terlihat menurun yaitu 16,1% pada tahun 1970 menjadi 14,4% pada tahun 1989 dan 11,7% pada tahun 1990. Saat ini diperkirakan pada sekitar 16.650.000 penduduk usia > 55 tahun. Ketiga, perbandingan laki-laki dan perempuan meningkat dari 97,2% tahun 1971 menjadi 98,8% pada tahun 1980 dan 99,5% pada tahun 1990. Jumlah kelompok lanjut usia yang akan makin meningkat, sasaran pelayanan bagi kelompok lanjut usia oleh rumah sakit, serta data penelitian yang menyajikan fakta tentang kelompok lanjut usia, menjadi pendorong bagi rumah sakit untuk memnersiapkan diri. Persiapan ini perlu dilakukan dalam bidang-bidang berikut : 1) Sumber Daya Manusia Pengembangan sumber daya manusia yang terpenting adalah : a) Tersedianya dokter yang menguasai pengetahuan dan cara penatalaksanaan kasus manusia lanjut usia, karena akan membantu pengenalan penyakit dan sebab-sebabnya serta penatalaksanaannya secara tepat dan cepat. Gerontologi sebagai disiplin ilmu kedokteran yang mengkaji masalah lansia telah berkembang. Maka alangkah baiknya bila rumah sakit dapat memiliki tenaga dokter yang telah mendalami cabang ilmu ini. Bila belum ada, maka para dokter khususnya yang mempunyai peluang menangani kasus-kasus lanjut usia perlu memahami data/karakteristik kelompok ini sehingga mempunyai kewaspadaan yang tinggi dalam menegakkan diagnosis dan dalam melakukan pantauan terhadap efektivitas pengobatan.
Cennin Dunia Kedokterun, Edisi Khusus No. 90, 1994 119

Keterangan : Sumber Profil Kesehatan Indonesia 1992.

Estimasi angka harapan hidup menunjukkan adanya peningkatan dari 45,73 pada tahun 1967 menjadi berturut-turut 52,21/tahun 1976, 59,80/tahun 1986 dan 61,49/tahun 1990. Peningkatan angka harapan hidup terjadi pada kedua jenis kelamin, walaupun pada wanita ternyata lebih tinggi dari pada laki-laki. Banyaknya wanita yang berusia lanjut pada dekade tahun 1990 akan membawa dampak terhadap pola pelayanan kesehatan di masa-masa yang akan datang. Penelitian terhadap kelompok lanjut usia menunjukkan bahwa pada usia lanjut terjadi secara umum penurunan vitalitas dan kemandiriannya. Kerentaan sosial meningkat baik fisik maupun mentalnya. Tampak pula gejala non spesifik seperti menurunnya indera rasa sakit, menurunnya reaksi termal, confusion (apathy leading characteristics), kehilangan nafsu makan, perubahan reaksi terhadap obat, serta inkontinesia urine; padahal gejala-gejala ini merupakan gejala penting dari adanya kelainan kesehatan tertentu. Oleh karena itu perlu diwaspadai gejalagejala nonspesifik ini agar tidak terjadi kesalahan diagnosis. PENYAKIT PADA KELOMPOK LANJUT USIA Walaupun hasil SKRT terbaru 1990 belum ada tetapi menurut hasil SKRT 1980 dan SKRT 1986 menunjukkan angka kesakitan untuk masing-masing penyakit sebesar 11,5% dan 8,3%; angka kesakitan untuk semua umur menurut SKRT 1980 adalah 25,7% sedangkan pada SKRT 1986 angka kesakitan pada semua umur turun menjadi 15,1%. Lima penyakit terbanyak yang diderita adalah( 3 ) : 15,6% 1. Penyakit pembuluh darah 14,5% 2. Gangguan muskuloskeletal 13,8% 3. TBC 12,1% 4. Bronkhitis 10,2% 5. Infeksi saluran nafas akut Penyakit yang biasanya diderita oleh kelompok lanjut usia adalah a.l. : penyakit degeneratif kronik, penyakit kardioserebrovaskular, penyakit sendi, penyakit saluran urogenital, pe-

b) Tersedianya tenaga paramedis yang memahami karakteristik kelompok lanjut usia sehingga mempunyai kewaspadaan yang tinggi akan gejala yang menyimpang akibat perubahan fisio-bio-fisiologik serta mental/spiritual dan sosial penderita lanjut usia. Pelayanan yang sabar namun profesional diperlukan oleh kelompok lanjut usia. c) Tersedianya tenaga lain yang terkait yang juga memahami hal-hal yang bersangkutan tentang kelompok lanjut usia, agar pelayanan yang disediakan sesuai dengan yang diharapkan. Sebagai contoh : tenaga gizi. Orang tua di satu pihak memerlukan intake gizi yang tinggi, namun di lain pihak terjadi penurunan nafsu makan, maka pemantauan apakah makanan yang dihidangkan dimakan habis oleh penderita menjadi sangat penting artinya. Pelaksanaan tugas secara terpadu antara berbagai jenis tenaga tersebut di atas akan membantu kelancaran, efektivitas dan efisiensi pelayanan bagi kelompok lanjut usia. Aspek mental, sosial dan spiritual pada lanjut usia perlu tersedianya tenaga yang dapat melayani aspek ini seperti tenaga pekerja sosial, pembina rohani dan ahli jiwa (psikolog/psikiater). 2) Penyediaan sarana diagnostik dan terapeutik Sarana diagnostik yang dapat mendeteksi kelainan secara tepat dan cepat, agar dapat dilakukan tindakan yang diperlukan secara cepat dan tepat pula sangat diperlukan. Dalam kaitan ini penerapan alat canggih untuk diagnostik dan terapeutik kiranya diperlukan. Namun demikian hendaknya pemanfaatan alat-alat canggih ini berdasarkan indikasi medis yang kuat sehingga tidak membebani ekonomi pasien/keluarganya. 3) Prasarana/sarana non medis Telah dikemukan bahwa kelompok lanjut usia mengalami kemunduran dalam tingkat kemandiriannya, mungkin karena adanya handikap fisik. Oleh karena itu, perlu ada penyesuaian sarana fisik untuk membantu agar mereka tidak sangat tergantung pada orang lain. khususnya dalam membantu dirinya melakukan pekerjaan hidup sehari-hari (makan, minum, ke belakang, dan lain-lainnya). Di negara-negara maju, pelayanan kelompok lanjut usia dilakukan dalam ruangan khusus, bahkan rumah sakit khusus dan perkampungan khusus. Tentunya hal ini sangat ideal. Adanya fasilitas tersebut di atas, diarahkan untuk memberi lingkungan kehidupan yang nyaman dan sesuai bagi kelompok lanjut usia. Keadaan ini masih sulit dikembangkan saat ini; oleh karena itu, perlu dipikirkan cara lain yakni mempersiapkan SDM untuk lebih siap menerima kelompok lanjut usia sebagaimana adanya.

Menjalin hubungan dengan instansi/organisasi lain Tujuannya adalah untuk menciptakan suasana yang sesuai bagi kelompok lanjut usia, baik berupa rujukan keahlian maupun dalam menghimpun dana untuk membantu proses penyembuhan dan rehabilitasi penderita. Upaya ini juga sangat bermanfaat bagi pemantauan keadaan penderita pasca perawatan. 4) KESIMPULAN Telah dicoba menyusun pemikiran tentang Pelayanan Penderita Lanjut Usia : persiapan rumah sakit dalam mengantisipasi kasus lanjut usia. Hal ini berdasarkan fakta bahwa dengan meningkatnya status kesehatan dalam satu dasawarsa terakhir maka umur harapan hidup meningkat dengan tajam. Pada tahun 1976, laki-laki 50, 64 tahun meningkat menjadi 59,59 pada tahun 1990. Wanita pada tahun 1976, 53, 69 tahun menjadi 63,28 tahun pada tahun 1990. Jumlah penduduk yang berusia > 55 tahun pada tahun 1980 hanya 9,2% pada tahun 1990 menjadi 11,7% berarti pada tahun 1990 ada sekitar 16.650.000 penduduk berusia > 55 tahun. Pola penyakit juga bergeser dari infeksi saluran nafas menjadi penyakit-penyakit pembuluh darah (kardio- serebrovaskular), dan gangguan muskuloskeletal sehingga pengelola rumah sakit dan sarana kesehatan lain harus tanggal terhadap estimasi untuk golongan usia lanjut ini. Tantangan pelayanan bagi kelompok lanjut usia telah dihadapai dan merupakan fakta. Maka marilah kita bersamasama menyambutnya dengan rencana dan langkah nyata untuk Indoesia. kepentingan pembangunan bangsa dan negara kita, Marilah kita wujudkan motto WHO : Add life to years bukan Add years to life. Berilah makna hidup selalu sekalipun pada usia yang telah lanjut. Karena hidup yang bermakna akan mendatangkan keutungan pada diri sendiri dan masyarakat lingkungan.
KEPUSTAKAAN 1. Naskah Iengkap Kursus Geriatri, FKUI - Dutch Foundation, Jakarta 9-11 November 1992. 2. Makalah-makalah yang disajikan pada Simposium Tantangan dan Peluang Usia Lanjut Tahun 2000. Peringatan Hari Lanjut Usia lntemasional, BKKKS DKI Jakarta, 13 Oktober 1992. 3. Profil Kesehatan Indonesia 1992, Departemen Kesehatan R.I., Pusat Data Kesehatan Jakarta, 1992. 4. Peningkatan Kualitas Hidup Lansia, Jaringan Epidemiologi Nasional. Pusat Penelitian Kesehatan LPUI, Lembaga Demografi FEUI, Jakarta 15 Oktober 1993. 5. Japan Aging Research Center, Tokyo 102, Japan. 6. New Horizons in Aging Science, Proc. Fourth Asia/Ocenia Regional Congress of Gerontology, Japan, 1992.

120 Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

Suplemen : Usaha-usaha yang Dapat Dilakukan dalam Mewujudkan Pelayanan Kesehatan yang lslami Bagi Penderita Lanjut Usia di Rumah Sakit lslam Jakarta

PENDAHULUAN
Q. S: As-Syuara ayat 80 :"Dan bila aku sakit D1A (ALLAH) lah yang akan menyembuhkanku ".

Motto ini terpampang di depan bagian pendaftaran Rumah Sakit Islam Jakarta, dan motto ini menjadi motto utama pada semua RS Islam yang dimiliki oleh yayasanlorganisasi Muhammadiyah. RS Islam Jakarta didirikan pada 23 Juni 1971, merupakan amal usaha Muhammadiyah di bidang kesehatan. Misi dari Rumah Sakit ini adalah memberikan pelayanan kesehatan yang profesional dan Islami serta berpihak pada kaum dhu'afa, serta menjadikan rumah sakit sebagai sarana ibadah kepada Allah S.W.T.Sejak tahun 1989 RS Islam berdasarkan Surat Keputusan Gubernur dan Surat Keputusan dari direktur RS swasta dan khusus telah dinyatakan sebagai RS Swasta Tipe Utama. Dalam usianya yang ke-22 bulan Juli yang lalu RS Islam Jakarta saat ini telah mempunyai 495 TT dengan BOR rata-rata 75%; sebagai ujud nyata dari program sosial pemerintah di bidang Rumah Sakit maka penyediaan TT di RS Islam sebagai berikut : Kelas VIP 1,6%, Kelas Utama 3,3%, Kelas 114,4%, Kelas II 32,4%, Kelas III 48,3%; jumlah pasien rawat jalan rata-rata 310 pasien/hari yang berobat ke 17 poliklinik. Dari jumlah tersebut Poliklinik Penyakit Dalam mendapat kunjungan yang tertinggi; sayang sekali tidak terdapat data umur yang berobat di masing-masing poliklinik. Penyakit yang terbanyak yang diderita dari bagian rawat jalan adalah : 1. Febris, 2. Infeksi saluran napas, 3. Infeksi saluran pencernaan, 4. Infeksi lain. Sedangkan dari bagian rawat inap adalah Oktober 1991-1992 : 1. Typhoid fever, Commotio Cerebri, 3. Diabetes Mellitus, 4. lnfeksi saluran napas, 5. Infeksi 2. lain . NILAI-NILAI ISLAM SEBUAH RUMAH SAKIT 1) Niat atau misi waktu mendirikan 2) Pemilikan aset 3) Penampilan : 3.1.1. Mushola 3.1.2. Kemudahan pasien beribadah 3.1.3. Sistem kamar kecil 3.1.4. Motto/hiasan dinding 3.2 Karyawan : 3.2.1. Kostum 3.2.2. Akhlak 3.2.3. Penampilan/Hospitality 4) Manajemen : 4.1. Keuangan : 4.1.1. Auditability dan accountability 4.1.2. Azas keterbukaan 4.1.3. Amanah 4.2. Kepegawaian : 4.2.1. Musyawarah 4.2.2. Kebijakan/hikmah 4.2.3. Kejelasan hak dan kewajiban 4.2.4. Kepemimpinan 4.3. Modal : 4.3.1. Pemeliharaan 4.3.2. Amanah 4.3.3. Tidak boros/hemat

4.3.4. 4.4. 4.4.1. 4.4.2. 4.4.3. 4.4.4. 4.4.5. 4.5. 4.5.1.

5)

6)

7) 8)

Efisien Sistem : Terbuka Adil Lugas Disepakati Orientasi misi Struktur : Adanyalembaga/eselon khusus yangdibinaterus-menerus masalah kelslaman 4.5.2. Lembaga khusus Studi Islam 4.5.3. Memberi kemungkinan pengemban lahan seperti diisyaratkan oleh studi Islam Berpihak kepada kaun Dhu afa : 5.1. Tarif terjangkau Penekanan pada pencegahan 5.2. Berfungsi sosial : 61.1 Mengutamankan cakupan Mengupayakan program kesehatan masyarakat 6.2. Mengemban fungsi dawah Keilmuan/profesionalitas sebagai ciri Islam : Pengembangan tekhnis/spesialisasi 8.1. Penjabaran tekhnis dalam praktek 8.2. Mempraktekkan hukum syara dalam perawatan, khususnya hubung8.3. an pria/wanita Memadukan syara dengan tata laksana teknis. 8.4.

RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA 1) Surat Al Isra 23 (17:23) :"Dan Tuhanmu telah memerintahkan supaya kamu jangan menyembah selain Dia dan hendaklah kamu berbuat baik pada ibu bapakmu dengan sebaik-baiknya ... berarti ada atensi khusus kepada golongan Lansia. 2) Mengacu kepada ayat Allah pada Qur'an surat Ali Imron ayat 159 :"Maka disebabkan rahmat dari Allah-lah kamu berlaku lemah lembut terhadap mereka. Sekiranya kamu bersikap keras lagi berhati kasar, tentulah mereka menjauhkan diri dari sekelilingmu, karena itu maafkanlah mereka. Mohonkanlah ampun bagi mereka dalam urusan itu. Kemudian apabila kamu telah membulatkan tekad, maka bertaqwalah kepada Allah. Sesungguhnya Allah menyukai orang-orang yang bertawakal kepada-Nya dan Dialah yang lebih mengetahui orang-orang yang mendapat petunjuk". Dalam melakukan pelayanan kepada pasien semua jajaran petugas RS Islam Jakarta diwajibkan untuk berlaku lemah lembut, sopan dan berdedikasi tinggi dalam melayani pasien. Pasien-pasien baik pasien lansia dan pasien yang lain dilayani di 17 poliklinik yang disediakan yang dilengkapi dengan alat-alat canggih antara lain CT. Scan, USG, ESWL dan sebagainya. Namun hingga saat ini RS Islam Jakarta belum mempunyai klinik khusus untuk pasien usia lanjut. RAWAT INAP DI RS ISLAM JAKARTA Bagi pasien-pasien yang perlu mendapat perawatan di RS lslam Jakarta maka akan dilakukan asuhan keperawatan bagi pasien-pasien sebagaimana di rumah sakit lain; yang membedakan adalah sclain perawatanjasmani/fisik medis juga perawatan rohani dan perawatan dari petugas sosial. Petugas rohani akan memberi tuntunan rohani lslam bagi pasien-pasien yang menjelang operasi dan

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994

12 1

pasien-pasien yang akan melahirkan. Jadi secara lengkap RS lslam Jakarta melakukan sekaligus perawatan medis, perawatan rohani, perawatan sosial. Dan bagi pasien-pasien yang dalam keadaan sakaratul maut akan dilakukan pelayanan khusus tersendiri yaitu pelayanan khusnul khatimah. PROGRAM PERAWATAN KHUSNUL KHATIMAH (DYING CARE) BAGI PASIEN RAWAT INAP DI RS ISLAM JAKARTA Firman Allah dalam surat Ali Imran ayat : 102 "Wahai orang-orang yang beriman !, bertaqwalah kepada Allah dengan sebenaz-benar taqwa, dan janganlah kamu sekali-kali mati, melainkan dalam beragama Islam (berserah diri)". Rumah Sakit Islam Jakarta yang didirikan pada tahun 1971 mempunyai tujuan antara lain memberi pelayanan kesehatan yang Islami, mulai dari saat pasien datang ke rumah sakit, dirawat sampai pulang baik dalam keadaan sembuh maupun dalam keadaan meninggal. Saat penting dalam tahap kehidupan manusia adalah akhir hayatnya, semua orang Islam mengharapkan bahwa pada akhir hayatnya akan berakhir secara khusnul khotimah. Pelayanan khas dari rumah sakit Islam adalah di samping pelayanan kesehatan secara medis, diberi pelayanan/bimbingan rohani kepada pasien pada waktu dirawat. Adalah menjadi beban moral bagi petugas di bagian Bimbingan Rohani Pasien untuk memberi bimbingan bagi pasien maupun keluarganya agar pada saat sakaratul maut pasien tetap berada pada kondisi keimanan yang mantap, iklhas sehingga padawaktu menghadap Illahi pasien dalam keadaan berserah diri jauh dari rasa su'udhan kepada Allah SWT. Pasien yang dirawat di Rumah Sakit Islam Jakarta sebagian besar beragama Islam maka sudah sewajarnyalah biroh mempunyai tugas penting, dalam pembinaan pelayanan pasien yang dirawat. Pada beberapa kasus pasien datang dengan penyakit yang belum ada obatnya misalnya kanker, atau datang dalam keadaan terminal state, di mana pengobatan secara medis hanya dimaksudkan sebagai pengobatan simptomatis saja dan untuk memperpanjang umur. Tidak jarang karena keadaannya itu pasien atau keluarganya menyalahkan petugas medis karena tidak ada kemajuan pengobatan. Dalam keadaan seperti itu mental (rohani) pasien dapat terguncang dan mudah sekali terjerumus dalam hal-hal yang berbau syirik, misalnya mempercayai bahwa penyakitnya merupakan "kiriman dari orang yang membencinya". Kondisi kejiwaan yang seperti inilah yang harus kita selamatkan, kita luruskan agar aqidah si sakit tidak menyeleweng di saat akhir hayatnya. Di dalam ajaran Islam sebelum ajal datang dianjurkan untuk membuat wasiat. Pesan-pesan yang dirawat di RS Islam Jakarta dengan keadaan yang sudah terminal state fidak selalu mengetahui hal tersebut, kadang-kadang keluarga pasien tidak tahu dan tidak mampu untuk menyampaikan kepada pasien dimaksud. Padahal ini merupakan sesuatu yang penting agar tidak menimbulkan hal-hal yang tidak diinginkan sepeninggal si pasien kelak. Rumah Sakit Islam Jakarta atau Rumah Sakit lslam lain haruslah mempunyai suatu ciri khas untuk menangani pasien-pasien dengan kondisi tersebut di atas dengan cara pasien khusnul khotimah. Tujuan : Umum : Mengupayakan agar pasien meninggal secara "khusnul khotimah". Khusus : Memberi perawatan terpadu secara Islami terhadap pasien-pasien dalam

stadium terminal dan pasien-pasien tanpa harapan (hopless). Sasaran: Pasien-pasien yang dirawat di Rumah Sakit IslamJakartadengan persetujuan keluarganya untukdirawat secara khusnul khotimah. Pasien dipilih dari pasien dengan kriteria : Pasien kanker dalam stadium terminal Pasien dengan penyakit lain tanpa harapan, misalnya : pasien AIDS, jantung berat, gagal ginjal berat dan lain-lain, yang kriterianya akan ditentukan bersama dengan team medis. Penatalaksanaan Perawatan : Diperlukan satu ruangan khusus, terpisah dengan ruang perawatan lain, atau agak jauh dengan ruang perawatan lain, 3 atau 4 kamar yang agak luas, Setiap kamar untuk satu pasien, dilengkapi dengan kamar mandi, untuk kamar mandi keluarga yang menunggu, dan cukup ruang untuk sholat, atau menggelar tikar untuk keluarganya yang ingin membacakan Qur'an, menuntun talkin dan sebagainya. Ruang dilengkapi dengan sound system untuk memperdengarkan bacaan ayat-ayat suci Al Qur'an, adzan serta pada waktu ada siaran sentral. Letak ruangan di tempat yang tidak terlalu bising, tenang dan teduh, bersih, nyaman dan tidak terkesan angker. Perawatan : Perawatan secara medis : tetap diberikan sesuai dengan instruksi dokter, asuhan keperawatan sama seperti pasien lain. Psikiater harus dipilih. Psikiater adalah untuk menjaga kestabilan jiwa pasien sekaligus menenangkan dan memberi pengertian kepada keluarganya untuk berbuat sesuatu yang akan lebih menentramkan si pasien. Psikiaterlah yang memahami kondisi kejiawaan si pasien pada saat tersebut. Juga kondisi kejiwaan keluarganyaharus dipersiapkan untuk menghadapi saat-saat perpisahan yang selama-lamanya dengan keluarga yang dicintainya. Perawatan oleh Ahli Agama/Pembimbing Rohani Bersamaan dengan perawatan oleh psikiater, Biroh harus berfungsi secara aktif mendukung perawatan dokterpsikiater,Biroh bertugas memberi tuntunan sesuai dengan petunjuk agama baik bagi pasien, maupun bagi keluarganya. Binroh diharapkan berhasil menyadarkan pasien, bahwa akhir hidupnya segera tiba, dan membawa pasien pada ajaran agama antara lain untuk menuliskan wasiat, atau berwasiat dengan baik kepada yang akan ditinggalkan, serta menjauhkan pasien dari perilaku syirik dan su'udhon pada akhir hayatnya. Kepada keluarganya lebih dahulu harus disadarkan akan kondisi si sakit, dan diberi tuntunan secara agama, bagaimana menghadapi pasien yang sedang dalam sakaratul maut, dan melepaskan kepergian orang (saudara) yang dicintainya dengan cara yang ma'ruf sesuai dengan tuntunan agama. Biroh memberikan tuntunan tata-cara menTalkin, tata cara mengurus dan merawat jenazah serta tata cara mensholat-kan jenazah juga menguburkannya, serta memberi tuntunan dalam tata cara pembagian warisan.

122

Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 90, 1994