KARIES GIGI

DEFINISI Karies berasal dari bahasa Latin yaitu caries yang artinya kebusukan. Karies gigi adalah suatu proses kronis regresif yang dimulai dengan larutnya mineral enamel yang mengakibatkan terganggunganya keseimbangan antara enamel dan sekelilingnya disebabkan oleh terbentuknya asam microbial dan substrat sehingga timbul destruksi komponen-komponen organik yang akhirnya terjadi kavitas.

EPIDEMIOLOGI Diperkirakan bahwa 90% dari anak-anak usia sekolah di seluruh dunia dan sebagian besar orang dewasa pernah menderita karies. Prevalensi karies tertinggi terdapat di Asia dan Amerika Latin. Prevalensi terendah terdapat di Afrika. Di Amerika Serikat, karies gigi merupakan penyakit kronis anak-anak yang sering terjadi dan tingkatnya 5 kali lebih tinggi dari asma. Karies merupakan penyebab patologi primer atas penanggalan gigi pada anak-anak. Antara 29% hingga 59% orang dewasa dengan usia lebih dari limapuluh tahun mengalami karies. Jumlah kasus karies menurun di berbagai negara berkembang, karena adanya peningkatan kesadaran atas kesehatan gigi dan tindakan pencegahan dengan terapi florida.

ETIOLOGI Karies yang merajalela karena penggunaan metamfetamin. Karies botol susu atau karies kanak-kanak adalah pola lubang yang ditemukan di anak-anak pada gigi susu. Gigi yang sering terkena adalah gigi depan di rahang atas, namun kesemua giginya dapat terkena juga. Sebutan "karies botol susu" karena karies ini sering muncul pada anak-anak yang tidur dengan cairan yang manis (misalnya susu) dengan botolnya. Sering pula disebabkan oleh seringnya pemberian makan pada anak-anak dengan cairan manis. Ada juga karies yang merajalela atau karies yang menjalar ke semua gigi. Tipe karies ini sering ditemukan pada pasien dengan xerostomia, kebersihan mulut yang buruk, pengonsumsi gula yang tinggi, dan pengguna metamfetamin karena obat ini membuat mulut kering. Bila karies yang parah ini merupakan hasil karena radiasi kepala dan leher, ini mungkin sebuah karies yang dipengaruhi radiasi.

KLASIFIKASI

Gambar 2.1 Anatomi gigi sehat dan gigi karies

Kehilangan sebagian struktur gigi dapat diklasifikasikan dengan beberapa cara : a. Berdasarkan pemeriksaan klinis atau secara morfologi Karies pada pit dan fisura Celah dan fisura adalah tanda anatomis gigi. Fisura terbentuk saat perkembangan alur, dan tidak sepenuhnya menyatu, dan membuat suatu turunan atau depresio yang khas pada strutkur permukaan email. Tempat ini mudah sekali menjadi lokasi karies gigi. Celah yang ada daerah pipi atau bukal ditemukan di gigi geraham. Karies celah dan fisura terkadang sulit dideteksi. Semakin berkembangnya proses perlubangan akrena karies, email atau enamel terdekat berlubang semakin dalam. Ketika karies telah mencapai dentin pada pertemuan enamel-dental, lubang akan menyebar secara lateral. Di dentin, proses perlubangan akan mengikuti pola segitiga ke arah pulpa gigi. Karies pada permukaan halus (smooth enamel/root surfaces) Ada tiga macam karies permukaan halus. Karies proksimal, atau dikenal juga sebagai karies interproksimal, terbentuk pada permukaan halus antara batas gigi. Karies akar terbentuk pada permukaan akar gigi. Tipe ketiga karies ini terbentuk pada permukaan lainnya.

Pada radiograf ini, titik hitam pada batas gigi menunjukkan sebuah karies proksimal. Karies proksimal adalah tipe yang paling sulit dideteksi. Tipe ini kadang tidak dapat dideteksi secara visual atau manual dengan sebuah explorer gigi. Karies proksimal ini memerlukan pemeriksaan radiografi. Karies akar adalah tipe karies yang sering terjadi dan biasanya terbentuk ketika permukaan akar telah terbuka karena resesi gusi. Bila gusi sehat, karies ini tidak akan berkembang karena tidak dapat terpapar oleh plak bakteri. Permukaan akar lebih rentan terkena proses demineralisasi daripada enamel atau email karena sementumnya demineraliasi pada pH 6,7, di mana lebih tinggi dari enamel. Karies akar lebih sering ditemukan di permukaan fasial, permukaan interproksimal, dan permukaan lingual. Gigi geraham atas merupakan lokasi tersering dari karies akar.

b. Berdasarkan keparahan dan kecepatan berkembangnya Karies reversible (incipient caries), karies yang mulai timbul di daerah enamel Karies kavitas (non reversible caries), karies yang telaah melanjut pada lapisan dentin dan terbentuk kavitas Karies akut (rampan karies), merupakan kerusakan gigi yang meliputi beberapa gigi yang sanagt cepat dan biasanya permukaan gigi yang terserang juga meliputi permukaan yang jarang terserang karies Karies kronik (arrested caries), menggambarkan lesi karies yang tidak berkembang

c. Menurut Black (1880), berdasarkan lokasi spesifik dari lesi Klas I, lesi terjadi pada pit dan fisura semua gigi Klas II, lesi pada daerah permukaan aproksimal gigi posterior Klas III, lesi terdapat pada permukaan aproksimal gigi anterior Klas IV, lesi kelanjutan dari klas III, dimana lesi telah meluas dari aproksimal ke insisial gigi anterior Klas V, lesi terjadi pada daerah servikal baik bagian fasial maupun palatal dari gigi Klas VI, lesi terjadi pada ujung tonjolan (cups) gigi posterior atau insical edge gigi anterior

d. Berdasarkan kedalamannya Karies superfisialis, karies yang hanya mengenai enamel, sedangkan dentin belum terkena.

Gambar 2.2 Karies Superfisialis Karies media, karies yang mengenai enamel dan melibatkan sebagian dentin

Gambar 2.3 Karies Media Karies profunda, karies yang telah melibatkan enamel dan dentin, dimana hanya tertinggal selapis dentin yang menutupi ruang pulpa atau telah terjadi perforasi atap pulpa/pulpa

Gambar 2.4 Karies Profunda

Di samping pengelompokan diatas, lesi karies dapat dikelompokkan sesuai lokasinya di permukaan tertentu pada gigi. Karies pada permukaan gigi yang dekat dengan permukaan pipi atau bibir disebut "karies fasial", dan karies yang lebih dekat ke arah lidah disebut "karies lingual". Karies fasial dapat dibagi lagi menjadi bukal (dekat pipi) dan labial (dekat bibir). Karies lingual juga dapat disebut palatal bila ditemukan di permukaan lingual dari gigi pada rahang atas (maksila) dan dekat dengan pallatum durum atau bagian langit-langit mulut yang keras. Karies di dekat leher gigi disebut karies servikal.

FAKTOR PREDISPOSISI Mallenby menyatakan bahwa hipoplasia enamel merupakan faktor predisposisi perkembangan karies gigi dan akan memperberat gigi yang mengalami karies. Konsumsi makanan bergizi dan kebiasan makan juga mempunyai peran besar karena sering ditemukan insidens karies yang berbeda pada populasi dengan konsumsi makanan yang berbeda. Kandungan bahan makanan merupakan faktor yang bertanggung jawab atas perbedaan pembentukan karies antara manusia primitive dan manusia modern. Makanan manusia primitive umumnya berserat tinggi, dapat membersihkan gigi selagi dikunyah, sedangkan manusia sekarang banyak mengkonsumsi makanan berserat rendah. Kandungan vitamin juga dilaporkan berperan pada proses karies. Defisiensi vitamin A menyebabkan gangguan pembentukan gigi pada binatang dan ungkin juga pada manusia,

walaupun data-data yang mendukung hal ini masih kurang. Mungkin vitamin D paling berperan dala pembentukan gigi. Kelainan gigi seperti malformasi dan hipoplasi enamel disebabkan defisiensi vitamin D.

FAKTOR RESIKO Faktor risiko karies adalah hubungan sebab akibat terjadinya karies. Beberapa faktor yang dianggap sebagai faktor risiko adalah penggunaan fluor, oral higiene, jumlah bakteri, saliva, pola makan, serta faktor risiko demografi atau faktor modifikasi karies, seperti umur, jenis kelamin, dan sosial ekonomi. 1. Penggunaan fluor Berbagai macam konsep tentang mekanisme kerja fluor yang berkaitan dengan pengaruhnya pada gigi sebelum dan sesudah gigi erupsi.P emberian fluor yang teratur baik secara sistemik maupun lokal merupakan hal yang penting diperhatikan dalam mengurangi terjadinya karies oleh karena dapat meningkatkan remineralisasi. Namun demikian, jumlah kandungan fluor dalam air minum dan makanan harus diperhitungkan pada waktu memperkirakan kebutuhan tambahan fluor, karena pemasukan fluor yang berlebihan dapat menyebabkan fluorosis 2. Oral higiene Salah satu komponen pembentukan karies adalah plak. Insidens karies dapat dikurangi dengan melakukan penyingkiran plak secara mekanis dari permukaan gigi, namun banyak pasien tidak melakukannya secara efektif.1,5 Peningkatan oral higiene dapat dilakukan dengan menggunakan alat pembersih interdental yang dikombinasi dengan pemeriksaan gigi secara teratur. Pemeriksaan gigi rutin ini dapat membantu mendeteksi dan memonitor masalah gigi yang berpotensi menjadi karies. Plak yang berada di daerah interdental dan sulit dibersihkan melalui penyikatan gigi dapat disingkirkan dengan menggunakan pembersih interdental. Penyingkiran plak dapat juga dilakukan secara kimia menggunakan obat kumur (oral rinse). 3. Jumlah bakteri Segera setelah lahir akan terbentuk ekosistem oral yang terdiri atas berbagai jenis bakteri. Kolonisasi bakteri di dalam mulut disebabkan transmisi antar manusia, yang paling banyak dari ibu atau ayah. Bayi yang memiliki jumlah S. mutans yang banyak, maka usia 2-3 tahun akan mempunyai risiko karies yang lebih tinggi pada gigi susunya. Walaupun laktobasillus bukan

merupakan penyebab utama karies, tetapi bakteri ini ditemukan meningkat pada orang yang mengonsumsi karbohidrat dalam jumlah banyak 4. Saliva Saliva dapat mempengaruhi proses karies dengan berbagai cara, yaitu:3 a. Aliran saliva dapat menurunkan akumulasi plak pada permukaan gigi dan juga menaikkan tingkat pembersihan karbohidrat dari permukaan rongga mulut. b. Difusi komponen saliva seperti kalsium, fosfat, ion OH- dan F- ke dalam plak dapat menurunkan kelarutan enamel dan meningkatkan remineralisasi. c. Sistem bufer asam karbonat-bikarbonat serta kandungan ammonia dan urea dalam saliva dapat menyangga dan menetralkan penurunan pH yang terjadi saat bakteri plak sedang memetabolisme gula

d. Beberapa komponen saliva yang termasuk dalam komponen non imunologi seperti lisozyme, lactoperoxydase, dan lactoferrin mempunyai daya anti bakteri langsung terhadap mikroflora tersebut sehingga derajat asidogeniknya dapat berkurang.

e. Molekul immunoglobulin A (IgA) disekresi oleh sel-sel plasma yang terdapat dalam kelenjar liur, sedangkan komponen protein lainnya diproduksi di lapisan epitel luar yang menutup kelenjar. Kadar keseluruhan IgA di saliva berbanding terbalik dengan timbulnya karies. 5. Pola makan Pengaruh pola makan dalam proses karies biasanya lebih bersifat lokal daripada sistemik, terutama dalam hal frekuensi mengonsumsi makanan. Setiap kali seseorang mengonsumsi makanan dan minuman yang mengandung karbohidrat, maka beberapa bakteri penyebab karies di rongga mulut akan mulai memproduksi asam sehingga terjadi demineralisasi yang berlangsung selama 20-30 menit setelah makan. Di antara periode makan, saliva akan bekerja menetralisir asam dan membantu proses remineralisasi. Namun, apabila makanan dan minuman berkarbonat terlalu sering dikonsumsi, maka enamel gigi tidak akan mempunyai kesempatan untuk melakukan remineralisasi dengan sempurna sehingga terjadi karies 6. Umur

Penelitian epidemiologis menunjukkan terjadi peningkatan prevalensi karies sejalan dengan bertambahnya umur. Gigi yang paling akhir erupsi lebih rentan terhadap karies. Kerentanan ini meningkat karena sulitnya membersihkan gigi yang sedang erupsi sampai gigi tersebut mencapai dataran oklusal dan beroklusi dengan gigi antagonisnya. Anak-anak mempunyai risiko karies yang paling tinggi ketika gigi mereka baru erupsi sedangkan orangtua lebih berisiko terhadap terjadinya karies akar 7. Jenis kelamin Selama masa kanak-kanak dan remaja, wanita menunjukkan nilai DMF yang lebih tinggi daripada pria. Walaupun demikian, umumnya oral higiene wanita lebih baik sehingga komponen gigi yang hilang M (missing) yang lebih sedikit daripada pria. Sebaliknya, pria mempunyai komponen F (filling) yang lebih banyak dalam indeks DMF 8. Sosial ekonomi Karies dijumpai lebih banyak pada kelompok sosial ekonomi rendah daripada kelompok sosial ekonomi tinggi. Hal ini dikaitkan dengan lebih besarnya minat hidup sehat pada kelompok sosial ekonomi tinggi. Ada dua faktor sosial ekonomi yaitu pekerjaan dan pendidikan.1,5 Menurut Tirthankar, pendidikan adalah faktor kedua terbesar dari faktor sosial ekonomi yang mempengaruhi status kesehatan. Seseorang yang mempunyai tingkat pendidikan tinggi akan memiliki pengetahuan dan sikap yang baik tentang kesehatan sehingga akan mempengaruhi perilakunya untuk hidup sehat

PATOGENESIS Gigi geligi dalam rongga mulut akan ditutupi oleh lapisan organic yang amorf, yang disebut pelikel, sedangkan pelikel merupakan endapan glikoprotein saliva. Di dalam pelikel (plak) berisi bakteri kurang lebih 70% volume. Bakteri ini dapat membentuk asam dari karbohidrat yang mengakibatkan penurunan pH plak. Penurunan pH dapat mengakibatkan perubahan keseimbangan antara gigi (enamel) dan lingkungannya. Penurunan pH dapat mencapai 5,5 atau bahkan sampai dibawah 5 sehingga bahan pembentuk enamel terlepas dari struktur enamel. Bila kejadian ini terjadi berulang-ulang dalam kurun waktu tertentu akan dapat mengakibatkan proses demineralisasi yang berakibat proses karies mulai terjadi. Proses demineralisasi yang berlanjut akan mengakibatkan kerusakan bahan organic, serta matriks enamel yang akhirnya akan membentuk kavitas.

Ditinjau dari proses terjadinya karies, maka karies gigi tidak dapat terbentuk bila tidak terdapat beberapa factor, diantaranya : 1) Mikroorganisme Bakteri Streptococcus mutans dan Lactobacillus merupakan kelompok bakteri yang kariogenik, karena mampu segera membuat asam dari karbohidrat. Streptococcus mutans dan Lactobacillus ditemukan dalam jumlah lebih banyak pada individu dengan karies aktif dibandingkan yang bebas karies. Bakteri Streptococcus dapat diasosiasikan dengan perkembangan lesi karies pada enamel, dan bila karies telah menembus dentin bakteri Lactobacillus juga ditemukan. 2) Host dan gigi yang rentan Plak yang mengandung bakteri merupakan awal bagi terbentuknya karies, sebab itu permukaan gigi yang memudahkan perlekatan plak adalah daerah yang mudah terserang karies. Beberapa daerah yang mudah terserang karies, yaitu : Pit dan fisura gigi Permukaan halus pada proksimal gigi dibawah titik kontak Enamel pada servikal gigi Permukaan akar yang terbuka Tepi restorasi gigi yang kurang adaptif dengan gigi Permukaan gigi yang berdekatan dengan gigi tiruan

3) Karbohidrat Karbohidrat menyediakan substrat untuk terbentuknya asam dari bakteri serta sintesa polisakarida ekstra sel, walaupun demikian tidak semua jenis karbohidrat memiliki derajat kariogenik yang sama. Karbohidrat dengan berta molekul rendah akan lebih cepat meresap kedalam plak dan segera dimetabolisme oleh bakteri. 4) Waktu Dibutuhkan waktu tertentu bagi plak dan karbohidrat yang menempel pada gigi untuk membentuk asam dan mampu mengakibatkan demineralisasi enamel.

Karies enamel. Tanda awal terjadinya karies adalah terlihatnya suatu bercak putih (white spots) sesudah plak dibersihkan. Ukuran bercak dikaitkan dengan luasnya plak kariogenik dan warnanya lebih opak dari warna enamel normal.

Lesi dini ditandai dengan tetap utuhnya permukaan enamel yang diikuti terjadinya demineralisasi didalam enamel. Karies enamel merupakan fase penyebaran perlahan-lahan dan sebagian merupakan proses yang reversible oleh karena adanya remineralisasi. Pada gigi dengan lesi karies, pada pemeriksaan dibawah sinar terpolarisasi lesi dapat dibagi dalam 4 zona : 1) Zona translusen, merupakan zona di bagian terdepan dan menunjukkan kehilangan mineral 1%. Sering terlihat bila sediaan diperiksa menggunakan quinolon. 2) Zona gelap, merupakan lapisan tipis dibawah zona translusen dan menunjukkan kehilangan mineral sebanyak 2-4%. 3) Zona lesi, merupakan badan lesi dan mineral yang hilang mencapai 25%. 4) Zona permukaan, merupakan lapisan permukaan yang relative utuh dan terlihat radioopak pada radiograf mikro. Mineral yang hilang kurang dari 4% dengan lebar 30m.

Karies dentin. Jika karies telah mengenai dentin, proses demineralisasi berjalan sepanjang dentinoenamel junction, kedalam dentin dan penyebarannya dipengaruhi oleh orientasi tubulus dentin. Dentin akan mengadakan reaksi berupa sklerosis tubulus dan pembentukan dentin reparative. Lesi karies pada dentin dapat dibagi menjadi 3 zona, yaitu : 1) Zona demineralisasi, merupakan zona terdepan dari lesi dan tidak ditemukan bakteri, oleh karena kondisi yang terlalu asam, dan suplai nutrisi yang buruk karena ujung pulpa dan tubulus telah tertutup oleh dentin sklerotik. 2) Zona penetrasi, ditemukan bakteri yang berkembang sepanjang tubulus dentin. 3) Zona destruksi, struktur dentin telah hancur, invasi bakteri luas dan konsistensi dentin sangat lunak, mudah dibuang dengan menggunakan ekskavator. Dentin sklerotik akan terlihat setelah dentin yang lunak dibersihkan.

GEJALA DAN TANDA Dental explorer adalah salah satu alat diagnostik karies. Seseorang sering tidak menyadari bahwa ia menderita karies sampai penyakit berkembang lama. Tanda awal dari lesi karies adalah sebuah daerah yang tampak berkapur di permukaan gigi yang menandakan adanya demineralisasi. Daerah ini dapat menjadi tampak coklat dan membentuk lubang. Proses sebelum

ini dapat kembali ke asal (reversibel), namun ketika lubang sudah terbentuk maka struktur yang rusak tidak dapat diregenerasi. Sebuah lesi tampak coklat dan mengkilat dapat menandakan karies. Daerah coklat pucat menandakan adanya karies yang aktif. Bila enamel dan dentin sudah mulai rusak, lubang semakin tampak. Daerah yang terkena akan berubah warna dan menjadi lunak ketika disentuh. Karies kemudian menjalar ke saraf gigi, terbuka, dan akan terasa nyeri. Nyeri dapat bertambah hebat dengan panas, suhu yang dindin, dan makanan atau minuman yang manis. Karies gigi dapat menyebabkan nafas tak sedap dan pengecapan yang buruk. Dalam kasus yang lebih lanjut, infeksi dapat menyebar dari gigi ke jaringan lainnya sehingga menjadi berbahaya.

DIAGNOSIS Diagnosis pertama memerlukan inspeksi atau pengamatan pada semua permukaan gigi dengan bantuan pencahayaan yang cukup, kaca gigi, dan eksplorer. Radiografi gigi dapat membantu diagnosis, terutama pada kasus karies interproksimal. Karies yang besar dapat langsung diamati dengan mata telanjang. Karies yang tidak ekstensif dulu dibantu dengan menemukan daerah lunak pada gigi dengan eksplorer. Beberapa peneliti gigi telah memperingatkan agar tidak menggunakan eksplorer untuk menemukan karies. Pada kasus dimana sebuah daerah kecil pada gigi telah mulai untuk demineralisasi namun belum membentuk lubang, tekanan pada eksplorer dapat merusak dan membuat lubang. Teknik yang umum digunakan untuk mendiagnosis karies awal yang belum berlubang adalah dengan tiupan udara melalui permukaan yang disangka, untuk membuang embun, dan mengganti peralatan optis/ Hal ini akan membentuk sebuah efek "halo" dengan mata biasa. Transiluminasi serat optik direkomendasikan untuk mendiagnosis karies kecil.

Secara klinis diagnosis dapat ditegakkan dengan : 1) Pemeriksaan visual langsung Sebelum gigi diperiksa secara teliti, gigi harus dibersihkan dari plak dan dikeringkan. Tanda paling didni terlihat bercak putih pada enamel dengan kontur permukaan normal. Tanda berikutnay adalah hilang kontur permukaan bila telah menganai dentin. 2) Transluminasi

3) Penggunaan sonde Sonde dapat digunakan untuk mendeteksi pit dan fisura yang melunak karena karies, bila telah terbentuk kavitas maka sonde akan menyangkut pada enamel ataupun dentin. 4) Pemakaian benang gigi (dental floss) 5) Radiografi Dua hal yang perlu diperhatikan pada penggunaan teknik radiografi, yaitu radiolusensi enamel dan radiolusensi dentin.

PENATALAKSANAAN Perawatan karies gigi ditentukan oleh stadium saat karies ditemukan : 1) Penambalan (filling), dilakukan untuk mencegah progresi karies lebih lanjut. Ini merupakan penambalan biasa yang dilakukan pada karies yang ditemukan saat iritasi atau hiperemi pulpa. Bahan yang digunakan yaitu amalgam, composite resin dan glass ionomer. Penambalan dengan inlay juga bisa dilakukan. 2) Perawatan saluran akar (PSA)/root canal treatment, dilakukan bila sudah terjadi pulpitis atau karies sudah mencapai pulpa. Setelah dilakukan PSA dibuat restorasi yang dinamakan onlay. 3) Ekstraksi gigi, merupakan pilihan terakhir dalam penatalaksanaan karies gigi. Dilakukan bila jaringan gigi sudah sangat rusak sehingga tidak dapat direstorasi. Gigi yang telah diekstraksi perlu diganti dengan pemasangan gigi palsu (denture), implant atau jembatan (bridge).

PENCEGAHAN Dasar-dasar pencegahan karies adalah mengeliminasi dan mengendalikan faktor-faktor utama yang berperan dalam timbul dan berkembangnya lesi karies. 1) Menjaga kebersihan mulut dengan baik : Sikat gigi yang benar dan teratur Flossing Mouthwash Dental checked up 2x setahun

2) Diet rendah karbohidrat 3) Fluoride (pasta gigi, mouthwash, supplement, air minum, fluoride gel) 4) Pengguanaan pit and fissure sealant (dental sealant)

DAFTAR PUSTAKA 1. Handout infeksi rongga mulut. Mata kuliah ilmu kesehatan gigi & mulut.oleh putra kambaya, drg.Sp.KG bag konservasi gigi FK UNMUL SMD. (Tarigan, 1994; Walton dan Torabinejad, 2002). 2. Pintauli S, Hamada T. Menuju gigi dan mulut sehat. Medan: USU Press, 2008: 4-24.

SEMUA REFERERENSI NO 1 KECUALI FAKTOR RESIKO NO 2.