REVIEW

Perkasa MF. Bleeding in surgery

BLEEDING IN SURGERY
M. Fadjar Perkasa
Department of Oto-rhino-laryngology Head and Neck, Medical Faculty, Hasanuddin University

ABSTRACT
Bleeding or hemorrhaging is the loss of blood from the circulatory system. Bleeding is a complication of surgery. Total blood loss during an operation depends on patient conditions, the surgeon and the type of surgery. Hemorrhaging is broken down into 4 classes depending on the volume of blood lost. Surgical bleeding caused by blood vessel injury, inadequate wound healing, delayed bleeding (hematoma), and homeostasis disorder. Bleeding management depends on the cause of blood loss and amount of blood loss from the circulating blood volume. Keyword: bleeding, complication, surgery

PERDARAHAN PADA PEMBEDAHAN ABSTRAK
Perdarahan adalah kehilangan darah pada sistem sirkulasi. Perdarahan merupakan salah satu komplikasi dari operasi. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Perdarahan pada pembedahan dapat disebabkan karena trauma pada pembuluh darah, faktor penyembuhan luka yang tidak berfungsi dengan baik, delayed bleeding (hematoma), dan gangguan hemostasis. Penatalaksanaan perdarahan tergantung dari penyebab perdarahan dan jumlah kehilangan volume darah dalam sirkulasi. Kata kunci: perdarahan, komplikasi, pembedahan.

PENDAHULUAN
Perdarahan (haemorrhage) adalah kehilangan darah pada sistem sirkulasi. Perdarahan dapat terjadi internal, dimana darah keluar karena kebocoran pembuluh darah di dalam tubuh, eksternal melalui pengeluaran alami dari vagina, mulut, atau anus, atau karena kerusakan dari kulit. Perdarahan yang terj adi dapat bervariasi mulai dari perdarahan minor yang ringan sampai perdarahan emergensi yang melibatkan keselamatan jiwa. Efek atau akibat dari perdarahan itu sendiri tergantung dari jumlah dan rata-rata kehilangan darah yang terjadi. Perdarahan yang terjadi perlahan-lahan tidak langsung menurunkan volume darah dalam tubuh. Manusia dapat mentoleransi kehilangan

96

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009

perdarahan meliputi 15-30% dari total volume darah. Kelas IV. dan resusitasi cairan biasanya belum diperlukan. Trauma pembuluh darah Kehilangan darah dalam jumlah besar pada operasi dapat terj adi karena kerusakan pada pembuluh darah. Pada operator yang lebih berpengalaman dan terampil.REVIEW Perkasa MF. Saat ini batas kompensasi tubuh telah dicapai dan resusitasi agresif diperlukan untuk mencegah kematian 2. maka akan menurunkan tekanan darah dan dapat menyebabkan seseorang jatuh saat berdiri1. 2. Komplikasi pada pembedahan dapat berupa perdarahan dan trauma akibat alat. Oleh karena itu pembedahan pada daerah leher paling berbahaya. Dapat juga dilakukan pengikatan atau kauterisasi sebanyak mungkin pembuluh darah yang mengalami trauma saat operasi. Kehilangan darah dapat diatasi dengan hemostat selama operasi. denyut nadi meningkat. Trauma pembuluh darah yang paling berbahaya dan dapat menjadi masalah serius apabila terjadi pada bagian atas dan bawah vena j ugularis. sehingga perlu penambahan anestesi lokal pada operasi untuk mengurangi perdarahan akibat nyeri. 4. kemungkinan terjadi manipulasi trauma dan kerusakan jaringan yang lebih sedikit sehingga perdarahan juga akan sedikit5. tetapi jika kehilangan volume darah sekitar 20% atau sekitar 1 liter. atau dari arteri carotis.2. Dapat diberikan lidokain spray PEMBAHASAN Perdarahan dibagi dalam 4 kelas oleh American College of Surgeons’ Advanced Trauma Life Support (ATLS) yaitu: 1. Transfusi darah belum diperlukan. Tubuh berusaha mengkompensasi dengan vasokonstriksi perifer. 3. Kelas III. Perdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat j aringan parut atau karena adanya infeksi. Kulit The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. Penanganan perdarahan merupakan modalitas yang penting bagi ahli bedah untuk menangani masalah perdarahan akut dan kronik yang terjadi pada pasien3. Diperlukan resusitasi cairan dengan larutan kristaloid serta diperlukan transfusi darah. Tekanan darah pasien menurun.2 April-June 2009 97 . Kauterisasi dapat menyebabkan nyeri pada pasien. seperti memburuknya pengisian kapiler dan status mental. vena subclavia. Diperlukan resusitasi dengan larutan kristaloid seperti Ringer Laktat dan NaCl. mulai terlihat pucat dan dingin saat disentuh. kehilangan darah meliputi >40% dari volume darah sirkulasi. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Kelas I. Biasanya tidak terdapat perubahan pada tanda vital. Kelas II. Jika hal ini terjadi dapat dilakukan ligasi dari arteri tersebut untuk menghentikan perdarahan. kehilangan darah meliputi 30-40% dari volume darah sirkulasi. Bleeding in surgery darah. Pasien biasanya mengalami takikardi dan terj adi penyempitan j arak antara tekanan darah sistole dan diastole. Perdarahan merupakan salah satu komplikasi dari operasi. terjadi perfusi perifer. perdarahan meliputi 15% dari volume darah.4.

Bleeding in surgery dengan epinefrin intraoperatif untuk mengontrol perdarahan dan nyeri. C. Biasanya pasien dengan hematokrit yang normal pada pemeriksaan sebelum operasi tidak akan membutuhkan transfusi darah postoperatif6. yaitu: 1. Benda asing Adanya benda asing pada luka seperti kapas yang tertinggal akan menyebabkan menurunnya tekanan oksigen pada daerah luka yang akan menyebabkan perpanjangan proses inflamasi sehingga akan terjadi kerusakan jaringan. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi sehingga proses penyembuhan luka tidak berfungsi dengan baik. Temperatur Hipotermia memperlambat penyembuhan luka. Protein dan karbohidrat Proses penyembuhan membutuhkan protein dan karbohidrat sebagai energi untuk proses glukoneogenesis. Defisiensi dari vitamin ini akan menyebabkan masalah pedarahan. 6. 8. B. 11. K. 5. 3. Merokok Merokok menyebabkan kurangnya oksigen pada darah. lebih jauh nikotin akan menyebabkan vasokonstriksi yang akan menyebabkan hipoksia lokal sehingga proses penyembuhan terhambat. hal ini mengacu pada proses hemodinamik dari darah. Tekanan Luka yang dijahit terlalu ketat akan menyebabkan iskemik dan nekrotik. Infeksi Kontaminasi bakteri pada luka akan memperlambat penyembuhan luka.Defisiensi vitamin Vitamin yang diperlukan adalah vitamin A. Proses penyembuhan luka dapat didefinisikan sebagai perbaikan dari diskontinuitas j aringan setelah mengalami trauma8. dan 98 The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. 2. Suplai darah Suplai darah yang adekuat diperlukan untuk menyediakan oksigen dan nutrisi pada penyembuhan luka. Terutama vitamin K yang diperlukan untuk sintesis faktor pembekuan seperti faktor VII. IX. salah satu faktor yang menyebabkan perdarahan adalah proses penyembuhan luka yang tidak berfungsi dengan baik. Status nutrisi Pasien dengan luka yang kronik membutuhkan nutrisi untuk memuaskan peningkatan kebutuhan metaboliknya. karena proses metabolisme. 7.REVIEW Perkasa MF. dan X. Penyembuhan luka S elain karena trauma pada pembuluh darah.2 April-June2009 . Rendahnya kadar oksigen pada luka akan menyebabkan makrofag memproduksi faktor angiogenik yang akan menarik pembuluh darah menuju daerah luka untuk meningkatkan oksigen. Infeksi j uga dapat menurunkan produksi fibroblast. 4.7. Usia Proses penyembuhan akan mengalami perlambatan akibat bertambahnya usia. Oksigen Oksigen dibutuhkan untuk sintesis kolagen untuk hidroksilasi prolin dan lisin. 10. 9. dan E. proliferasi.

dan dengan teknik steril. dan penggunaan obat yang dapat menghambat proses hemostasis. kecenderungan untuk terjadinya suatu penyakit). Selanj utnya anamnesis mengenai riwayat perdarahan yang berlebihan setelah trauma. Obat-obatan Penggunaan obat-obatan seperti anti inflamasi. sitotoksik. Jika perdarahan disebabkan oleh diatesis (susunan atau kondisi. Jika obat-obatan ini dikonsumsi pasien sebelum operasi dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. Terutama antikoagulan misalnya warfarin dan heparin. harus dilakukan pembukaan ulang luka operasi. ditanyakan apakah penderita makan antikoagulan atau antiagregasi trombosit. imunosupresan. Diagnosis yang tepat penting untuk menentukan strategi penatalaksanaan penderita9. Untuk menetapkan diagnosis pada masalah hemostasis perlu anamnesis serta pemeriksaan fisik yang cermat diikuti dengan pemeriksaan laboratorium. Jika dari pembuluh darah maka dilakukan ligasi dari pembuluh darah tersebut7-9. pasien harus dievaluasi ulang di kamar operasi. Berkat proses hemostasis darah yang keluar dari pembuluh darah akan berubah bentuk dari cair manjadi trombus atau gumpal darah sehingga dapat berfungsi sebagai sumbat pada kebocoran pembuluh darah. 12. gangguan fungsi pembekuan darah harus dikoreksi sebelum operasi dimulai. Perdarahan luka dapat terj adi karena kegagalan hemostasis. Gangguan hemostasis Gangguan hemostasis merupakan salah satu penyebab pendarahan pada pembedahan. yang disebut perdarahan bedah.REVIEW Perkasa MF. perdarahan pascabedah atau pascaekstraksi gigi. Anamnesis: Data penting yang dapat diperoleh melalui anamnesis antara lain adalah riwayat gangguan hemostasis sebelumnya. Luka operasi tidak boleh ditutup sebelum lapangan operasi sempurna kering.2 April-June 2009 99 . riwayat perdarahan abnormal dalam keluarga. Perdarahan tertunda Hematoma dapat menjadi komplikasi post operatif yang serius. Perubahan bentuk darah di luar pembuluh darah terjadi karena terbentuknya jaring-jaring fibrin yang akan menjerat ujung robekan dinding pembuluh darah dan menyambungnya kembali. Riwayat perdarahan pada keluarga terutama amat bermanfaat untuk mengetahui adanya penykit gangguan hemostasis bawaan. Keadaan atau penyakit yang cenderung diikuti The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. dan penisilamin akan memperlambat proses penyembuhan luka. W arfarin akan menghambat vitamin K yang bertindak sebagai koenzim dalam sintesis protrombin. Bleeding in surgery kontraksi sel akan menurun. dan mencari penyebab perdarahan. antikoagulan. atau merupakan pendarahan karena kerusakan pembuluh darah. akan menghambat koagulasi. Sintesis kolagen dan aktivitas fibroblast juga akan menurun. yaitu pendarahan non bedah. Pada praktek sehari-hari harus ditentukan apakah perdarahan berdasarkan kelainan hematologik. Heparin akan mengikat antitrombin III dan menyebabkan inaktivasi trombin dan mencegah pembentukan fibrin. haid yang lama dengan perdarahan yang banyak. Jika perdarahan aktif muncul pada periode post operatif. hemoragik ini berarti antisipasi sebelum operasi tidak memadai. Mengenai penggunaan obat.

(PT). Pencegahan perdarahan intraoperatif Perdarahan selama pembedahan dapat membahayakan jiwa pasien dan menyulitkan jalannya proses pembedahan. Untuk menentukan diagnosis. Penyakit yang cenderung diikuti gangguan hemostasis dan tersering dijumpai di Indonesia adalah sirosis hepatitis. sindrom malabsorbsi atau malnutrisi yang disertai hipovitaminosis K dan C. uremia. Anamnesis harus meliputi pertanyaan mengenai kemungkinan perdarahan selama pembedahan. Terapi yang dapat diberikan adalah transfusi trombosit. Oleh karena itu tindakan berikut sangat diperlukan untuk mencegahnya: • Tentukan sistem hemostasis pasien. Perdarahan pascabedah timbul beberapa saat setelah pembedahan. Lakukan skreening tes sebelum operasi meliputi hemoglobin. fungsi hati. gusi. dengan tanda ekimosis atau hematom yang biasanya menyebabkan benj olan yang dapat diraba. Trombosit. seperti :   PT dan APTT normal: abnormalitas tersering yang dapat terjadi adalah penurunan aktivitas trombosit. perdarahan yang mengganggu visualisasi tampaknya merupakan komplikasi intraoperatif yang paling sering terj adi. Tindakan dan terapi tergantung dari hasil tes. biasanya mengakibatkan perdarahan kulit.  PT normal.REVIEW Perkasa MF. Pemeriksaan laboratorium: Pengandalan seluruhnya pada hasil pemeriksaan laboratorium penyakit dapat mendatangkan kesulitan karena dapat dijumpai keadaan negatif palsu. dan fibrinogen. Bleeding in surgery gangguan hemostasisantara lain adalah penyakit hati. (APTT). APTT tidak normal: biasanya karena pengaruh dari obat-obatan (heparin). traktus urogenital dan traktus gastrointestinal. atau riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan. dan penggunaan antiagregasi trombosit seperti asidum salisilikum atau inti koagulan. dan mukosa seperti di hidung. j enis. baik trombositopenia atau disfungsi trombosit. Pemeriksaan fisis: Pemeriksaan fisis penting untuk mengetahui berat ringan.2 April-June2009 . serta penyebab gangguan hemostasis yang terjadi. penggunaan obat-obatan antikoagulan dan anti platelet. dan perdarahan selama atau segera setelah pembedahan. terpenting adalah anamnesis dan hasil pemeriksaan fisis. Gangguan pada sistem hemostasis primer yang mengakibatkan gangguan pembentukan trombus. Pemeriksaan penunjang harus meliputi pemeriksaan penapis sistem hemostasis primer yaitu hitung trombosit dan masa perdarahan serta pemeriksaan penyaring koagulasi yaitu masa protrombin dan masa trombinplastin parsial. penyakit von W illebrand. hematokrit. Apabila hasil pemeriksaan tersebut mengarah pada kemungkinan gangguan hemostasis maka pemeriksaan harus dilanjutkan walaupun hasil pemeriksaan penapis normal. transfusi masif. Penyebab abnormalitas lain yang dapat terjadi adalah defisiensi faktor XIII atau defisiensi fibrinogen. atau defisiensi • 100 The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. jumlah trombosit dan morfologinya. Gangguan sistem koagulasi yang mengakibatkan gangguan pembentukan fibrin menimbulkan perdarahan j aringan seperti di otot dan sendi.

Young S. 488.J. 7. 67-8. • Hentikan aspirin dan obat-obatan anti inflamasi non steroid. Stankiewicz J. 1997. Sixth edition. Complication on Sinus Surgery. Lee. The Paranasal Sinuses. Skeete D. Trachea. Sejarah Teknik Bedah dalam Prins ip-prinsip Teknik Bedah.REVIEW Perkasa MF. berikan sedasi yang adekuat. Available at: www. 9. Oxford. 2004. harus diduga dan ditangani secara dini. maka terjadi reduksi berat faktor pembekuan multipel.Otolaryngology. Edisi Revisi. Jakarta. et al .wikipedia. diterapi dengan vitamin K dan FFP.com Bleeding. Page 125.answers. APTT normal: terdapat penyakit pada hati atau terdapat antikoagulan warfarin. 2002. Esofagus . 205-7. jika hal ini tidak muncul.com. United States of America. Available at: www. 10. Edisi Kedua. and Nec k. 6. 2003. The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran. Bleeding in surgery faktor pembekuan. page 1-21. New York: McGraw-Hill. 1993: 9-18. Tonsilektomi.  PT dan APTT tidak normal: langkah pertama adalah mengulangi hasil tes tersebut . Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. • Persiapan operasi yang baik. Philadelphia: Lippincorn Company. 8. maka resiko perdarahan selama pembedahan dapat dikurangi.2 April-June 2009 101 . Jakarta. seperti hemofilia. Hatmans jah. • Berikan kortikosteroid untuk perbaikan vaskularisasi. 1997. Rich NM. Dyson M. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 17 t h edition. 5. 2006. 2. kontrol tekanan darah. Philadelphia. dan malnutrisi berat dengan penurunan faktor pembekuan yang tergantung vitamin K.com Rutherf ord E. Hematologic Principles In Surgery. Kelainan Darah. 4.R. Surgery of the Neck. Penerbit Hipokrates. Wound healing. Montgomery W. Haemorrhage. In: Byron J Bailey Head and Neck Surgery. K.  PT tidak normal. hemodilusi berat. Chapter 6. In Es sential Otolaryngology (Head and Neck Surgery). In: Sabiston Textabook of Surgery. • Pemberian antibiotik preoperatif akan mengurangi reaksi inflamasi jaringan. 407-8. atau sindrom nefrotik dapat terjadi. Butterworth-Heinemann. 3. Jika hal diatas dapat dilakukan sebelum pembedahan dimulai.cdk. DAFTAR RUJUKAN 1. In: Surgery of the Larynx. Hainsworth R. Saunders . Available at: www. DIC ( disseminated intravasculer coagulation) . Elvesier Saunders. De Jong W. In: Basic Science Scott-Brown’s Otolaryngology.Volume I. atur anestesia dan pemberian vasokonstriksi. W ind G G.