REVIEW

Perkasa MF. Bleeding in surgery

BLEEDING IN SURGERY
M. Fadjar Perkasa
Department of Oto-rhino-laryngology Head and Neck, Medical Faculty, Hasanuddin University

ABSTRACT
Bleeding or hemorrhaging is the loss of blood from the circulatory system. Bleeding is a complication of surgery. Total blood loss during an operation depends on patient conditions, the surgeon and the type of surgery. Hemorrhaging is broken down into 4 classes depending on the volume of blood lost. Surgical bleeding caused by blood vessel injury, inadequate wound healing, delayed bleeding (hematoma), and homeostasis disorder. Bleeding management depends on the cause of blood loss and amount of blood loss from the circulating blood volume. Keyword: bleeding, complication, surgery

PERDARAHAN PADA PEMBEDAHAN ABSTRAK

Perdarahan adalah kehilangan darah pada sistem sirkulasi. Perdarahan merupakan salah satu komplikasi dari operasi. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Perdarahan pada pembedahan dapat disebabkan karena trauma pada pembuluh darah, faktor penyembuhan luka yang tidak berfungsi dengan baik, delayed bleeding (hematoma), dan gangguan hemostasis. Penatalaksanaan perdarahan tergantung dari penyebab perdarahan dan jumlah kehilangan volume darah dalam sirkulasi. Kata kunci: perdarahan, komplikasi, pembedahan.

PENDAHULUAN
Perdarahan (haemorrhage) adalah kehilangan darah pada sistem sirkulasi. Perdarahan dapat terjadi internal, dimana darah keluar karena kebocoran pembuluh darah di dalam tubuh, eksternal melalui pengeluaran alami dari vagina, mulut, atau anus, atau karena kerusakan dari kulit. Perdarahan yang terj adi dapat bervariasi mulai dari perdarahan minor yang ringan sampai perdarahan emergensi yang melibatkan keselamatan jiwa. Efek atau akibat dari perdarahan itu sendiri tergantung dari jumlah dan rata-rata kehilangan darah yang terjadi. Perdarahan yang terjadi perlahan-lahan tidak langsung menurunkan volume darah dalam tubuh. Manusia dapat mentoleransi kehilangan

96

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009

REVIEW
Perkasa MF. Bleeding in surgery

darah, tetapi jika kehilangan volume darah sekitar 20% atau sekitar 1 liter, maka akan menurunkan tekanan darah dan dapat menyebabkan seseorang jatuh saat berdiri1,2. Perdarahan merupakan salah satu komplikasi dari operasi. Penanganan perdarahan merupakan modalitas yang penting bagi ahli bedah untuk menangani masalah perdarahan akut dan kronik yang terjadi pada pasien3,4. Komplikasi pada pembedahan dapat berupa perdarahan dan trauma akibat alat. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Perdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat j aringan parut atau karena adanya infeksi. Pada operator yang lebih berpengalaman dan terampil, kemungkinan terjadi manipulasi trauma dan kerusakan jaringan yang lebih sedikit sehingga perdarahan juga akan sedikit5.

mulai terlihat pucat dan dingin saat disentuh. Diperlukan resusitasi dengan larutan kristaloid seperti Ringer Laktat dan NaCl. Transfusi darah belum diperlukan. 3. Kelas III, kehilangan darah meliputi 30-40% dari volume darah sirkulasi. Tekanan darah pasien menurun, denyut nadi meningkat, terjadi perfusi perifer, seperti memburuknya pengisian kapiler dan status mental. Diperlukan resusitasi cairan dengan larutan kristaloid serta diperlukan transfusi darah. 4. Kelas IV, kehilangan darah meliputi >40% dari volume darah sirkulasi. Saat ini batas kompensasi tubuh telah dicapai dan resusitasi agresif diperlukan untuk mencegah kematian 2. Trauma pembuluh darah Kehilangan darah dalam jumlah besar pada operasi dapat terj adi karena kerusakan pada pembuluh darah. Trauma pembuluh darah yang paling berbahaya dan dapat menjadi masalah serius apabila terjadi pada bagian atas dan bawah vena j ugularis, vena subclavia, atau dari arteri carotis. Oleh karena itu pembedahan pada daerah leher paling berbahaya. Jika hal ini terjadi dapat dilakukan ligasi dari arteri tersebut untuk menghentikan perdarahan. Kehilangan darah dapat diatasi dengan hemostat selama operasi. Dapat juga dilakukan pengikatan atau kauterisasi sebanyak mungkin pembuluh darah yang mengalami trauma saat operasi. Kauterisasi dapat menyebabkan nyeri pada pasien, sehingga perlu penambahan anestesi lokal pada operasi untuk mengurangi perdarahan akibat nyeri. Dapat diberikan lidokain spray

PEMBAHASAN
Perdarahan dibagi dalam 4 kelas oleh American College of Surgeons Advanced Trauma Life Support (ATLS) yaitu: 1. Kelas I, perdarahan meliputi 15% dari volume darah. Biasanya tidak terdapat perubahan pada tanda vital, dan resusitasi cairan biasanya belum diperlukan. 2. Kelas II, perdarahan meliputi 15-30% dari total volume darah. Pasien biasanya mengalami takikardi dan terj adi penyempitan j arak antara tekanan darah sistole dan diastole. Tubuh berusaha mengkompensasi dengan vasokonstriksi perifer. Kulit

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June 2009

97

REVIEW
Perkasa MF. Bleeding in surgery

dengan epinefrin intraoperatif untuk mengontrol perdarahan dan nyeri. Biasanya pasien dengan hematokrit yang normal pada pemeriksaan sebelum operasi tidak akan membutuhkan transfusi darah postoperatif6,7. Penyembuhan luka S elain karena trauma pada pembuluh darah, salah satu faktor yang menyebabkan perdarahan adalah proses penyembuhan luka yang tidak berfungsi dengan baik. Proses penyembuhan luka dapat didefinisikan sebagai perbaikan dari diskontinuitas j aringan setelah mengalami trauma8. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi sehingga proses penyembuhan luka tidak berfungsi dengan baik, yaitu: 1. Infeksi Kontaminasi bakteri pada luka akan memperlambat penyembuhan luka. Infeksi j uga dapat menurunkan produksi fibroblast. 2. Benda asing Adanya benda asing pada luka seperti kapas yang tertinggal akan menyebabkan menurunnya tekanan oksigen pada daerah luka yang akan menyebabkan perpanjangan proses inflamasi sehingga akan terjadi kerusakan jaringan. 3. Oksigen Oksigen dibutuhkan untuk sintesis kolagen untuk hidroksilasi prolin dan lisin. Rendahnya kadar oksigen pada luka akan menyebabkan makrofag memproduksi faktor angiogenik yang akan menarik pembuluh darah menuju daerah luka untuk meningkatkan oksigen.

4. Merokok Merokok menyebabkan kurangnya oksigen pada darah, lebih jauh nikotin akan menyebabkan vasokonstriksi yang akan menyebabkan hipoksia lokal sehingga proses penyembuhan terhambat. 5. Tekanan Luka yang dijahit terlalu ketat akan menyebabkan iskemik dan nekrotik. 6. Suplai darah Suplai darah yang adekuat diperlukan untuk menyediakan oksigen dan nutrisi pada penyembuhan luka. 7. Temperatur Hipotermia memperlambat penyembuhan luka, hal ini mengacu pada proses hemodinamik dari darah. 8. Status nutrisi Pasien dengan luka yang kronik membutuhkan nutrisi untuk memuaskan peningkatan kebutuhan metaboliknya. 9. Protein dan karbohidrat Proses penyembuhan membutuhkan protein dan karbohidrat sebagai energi untuk proses glukoneogenesis. 10.Defisiensi vitamin Vitamin yang diperlukan adalah vitamin A, C, K, B, dan E. Terutama vitamin K yang diperlukan untuk sintesis faktor pembekuan seperti faktor VII, IX, dan X. Defisiensi dari vitamin ini akan menyebabkan masalah pedarahan. 11. Usia Proses penyembuhan akan mengalami perlambatan akibat bertambahnya usia, karena proses metabolisme, proliferasi, dan

98

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009

REVIEW
Perkasa MF. Bleeding in surgery

kontraksi sel akan menurun. Sintesis kolagen dan aktivitas fibroblast juga akan menurun. 12. Obat-obatan Penggunaan obat-obatan seperti anti inflamasi, sitotoksik, antikoagulan, imunosupresan, dan penisilamin akan memperlambat proses penyembuhan luka. Terutama antikoagulan misalnya warfarin dan heparin, akan menghambat koagulasi. W arfarin akan menghambat vitamin K yang bertindak sebagai koenzim dalam sintesis protrombin. Heparin akan mengikat antitrombin III dan menyebabkan inaktivasi trombin dan mencegah pembentukan fibrin. Jika obat-obatan ini dikonsumsi pasien sebelum operasi dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. Perdarahan tertunda Hematoma dapat menjadi komplikasi post operatif yang serius. Perdarahan luka dapat terj adi karena kegagalan hemostasis. Luka operasi tidak boleh ditutup sebelum lapangan operasi sempurna kering. Jika perdarahan disebabkan oleh diatesis (susunan atau kondisi, kecenderungan untuk terjadinya suatu penyakit), hemoragik ini berarti antisipasi sebelum operasi tidak memadai; gangguan fungsi pembekuan darah harus dikoreksi sebelum operasi dimulai. Jika perdarahan aktif muncul pada periode post operatif, pasien harus dievaluasi ulang di kamar operasi, dan dengan teknik steril, harus dilakukan pembukaan ulang luka operasi, dan mencari penyebab perdarahan. Jika dari pembuluh darah maka dilakukan ligasi dari pembuluh darah tersebut7-9. Gangguan hemostasis Gangguan hemostasis merupakan salah satu penyebab pendarahan pada

pembedahan. Berkat proses hemostasis darah yang keluar dari pembuluh darah akan berubah bentuk dari cair manjadi trombus atau gumpal darah sehingga dapat berfungsi sebagai sumbat pada kebocoran pembuluh darah. Perubahan bentuk darah di luar pembuluh darah terjadi karena terbentuknya jaring-jaring fibrin yang akan menjerat ujung robekan dinding pembuluh darah dan menyambungnya kembali. Untuk menetapkan diagnosis pada masalah hemostasis perlu anamnesis serta pemeriksaan fisik yang cermat diikuti dengan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis yang tepat penting untuk menentukan strategi penatalaksanaan penderita9. Pada praktek sehari-hari harus ditentukan apakah perdarahan berdasarkan kelainan hematologik, yaitu pendarahan non bedah, atau merupakan pendarahan karena kerusakan pembuluh darah, yang disebut perdarahan bedah. Anamnesis: Data penting yang dapat diperoleh melalui anamnesis antara lain adalah riwayat gangguan hemostasis sebelumnya, riwayat perdarahan abnormal dalam keluarga, dan penggunaan obat yang dapat menghambat proses hemostasis. Selanj utnya anamnesis mengenai riwayat perdarahan yang berlebihan setelah trauma, haid yang lama dengan perdarahan yang banyak, perdarahan pascabedah atau pascaekstraksi gigi. Riwayat perdarahan pada keluarga terutama amat bermanfaat untuk mengetahui adanya penykit gangguan hemostasis bawaan. Mengenai penggunaan obat, ditanyakan apakah penderita makan antikoagulan atau antiagregasi trombosit. Keadaan atau penyakit yang cenderung diikuti

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June 2009

99

REVIEW
Perkasa MF. Bleeding in surgery

gangguan hemostasisantara lain adalah penyakit hati, uremia, transfusi masif, sindrom malabsorbsi atau malnutrisi yang disertai hipovitaminosis K dan C, dan penggunaan antiagregasi trombosit seperti asidum salisilikum atau inti koagulan. Pemeriksaan fisis: Pemeriksaan fisis penting untuk mengetahui berat ringan, j enis, serta penyebab gangguan hemostasis yang terjadi. Gangguan pada sistem hemostasis primer yang mengakibatkan gangguan pembentukan trombus. Trombosit, biasanya mengakibatkan perdarahan kulit, dan mukosa seperti di hidung, gusi, traktus urogenital dan traktus gastrointestinal, dan perdarahan selama atau segera setelah pembedahan. Gangguan sistem koagulasi yang mengakibatkan gangguan pembentukan fibrin menimbulkan perdarahan j aringan seperti di otot dan sendi, dengan tanda ekimosis atau hematom yang biasanya menyebabkan benj olan yang dapat diraba. Perdarahan pascabedah timbul beberapa saat setelah pembedahan. Penyakit yang cenderung diikuti gangguan hemostasis dan tersering dijumpai di Indonesia adalah sirosis hepatitis. Pemeriksaan laboratorium: Pengandalan seluruhnya pada hasil pemeriksaan laboratorium penyakit dapat mendatangkan kesulitan karena dapat dijumpai keadaan negatif palsu. Pemeriksaan penunjang harus meliputi pemeriksaan penapis sistem hemostasis primer yaitu hitung trombosit dan masa perdarahan serta pemeriksaan penyaring koagulasi yaitu masa protrombin dan masa trombinplastin parsial. Untuk menentukan diagnosis, terpenting adalah anamnesis dan hasil pemeriksaan fisis. Apabila hasil pemeriksaan tersebut

mengarah pada kemungkinan gangguan hemostasis maka pemeriksaan harus dilanjutkan walaupun hasil pemeriksaan penapis normal. Pencegahan perdarahan intraoperatif Perdarahan selama pembedahan dapat membahayakan jiwa pasien dan menyulitkan jalannya proses pembedahan. Oleh karena itu tindakan berikut sangat diperlukan untuk mencegahnya:

Tentukan sistem hemostasis pasien, perdarahan yang mengganggu visualisasi tampaknya merupakan komplikasi intraoperatif yang paling sering terj adi. Anamnesis harus meliputi pertanyaan mengenai kemungkinan perdarahan selama pembedahan, fungsi hati, penggunaan obat-obatan antikoagulan dan anti platelet, atau riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan. Lakukan skreening tes sebelum operasi meliputi hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan morfologinya, (PT), (APTT), dan fibrinogen. Tindakan dan terapi tergantung dari hasil tes, seperti : PT dan APTT normal: abnormalitas tersering yang dapat terjadi adalah penurunan aktivitas trombosit, baik trombositopenia atau disfungsi trombosit. Terapi yang dapat diberikan adalah transfusi trombosit. Penyebab abnormalitas lain yang dapat terjadi adalah defisiensi faktor XIII atau defisiensi fibrinogen. PT normal, APTT tidak normal: biasanya karena pengaruh dari obat-obatan (heparin), penyakit von W illebrand, atau defisiensi

100

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009

REVIEW
Perkasa MF. Bleeding in surgery

faktor pembekuan, seperti hemofilia, harus diduga dan ditangani secara dini. PT tidak normal, APTT normal: terdapat penyakit pada hati atau terdapat antikoagulan warfarin, diterapi dengan vitamin K dan FFP. PT dan APTT tidak normal: langkah pertama adalah mengulangi hasil tes tersebut , jika hal ini tidak muncul, maka terjadi reduksi berat faktor pembekuan multipel, dan malnutrisi berat dengan penurunan faktor pembekuan yang tergantung vitamin K, DIC ( disseminated intravasculer coagulation) , hemodilusi berat, atau sindrom nefrotik dapat terjadi. Persiapan operasi yang baik, berikan sedasi yang adekuat, kontrol tekanan darah, atur anestesia dan pemberian vasokonstriksi. Hentikan aspirin dan obat-obatan anti inflamasi non steroid. Berikan kortikosteroid untuk perbaikan vaskularisasi. Pemberian antibiotik preoperatif akan mengurangi reaksi inflamasi jaringan. Jika hal diatas dapat dilakukan sebelum pembedahan dimulai, maka resiko perdarahan selama pembedahan dapat dikurangi.

DAFTAR RUJUKAN
1. 2. 3. Hainsworth R. Haemorrhage. Available at: www.answers.com Bleeding. Available at: www.wikipedia.com Rutherf ord E, Skeete D, et al . Hematologic Principles In Surgery. In: Sabiston Textabook of Surgery. 17 t h edition. Elvesier Saunders. United States of America. 2004. Chapter 6. Page 125. W ind G G, Rich NM. Sejarah Teknik Bedah dalam Prins ip-prinsip Teknik Bedah. Edisi Kedua. Penerbit Hipokrates. Jakarta. 1993: 9-18. Hatmans jah. Tonsilektomi. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran. Available at: www.cdk.com. Stankiewicz J. Complication on Sinus Surgery. In: Byron J Bailey Head and Neck Surgery- Otolaryngology.Volume I. Philadelphia: Lippincorn Company. 2006; 488. Montgomery W. Surgery of the Neck. In: Surgery of the Larynx, Trachea, Esofagus , and Nec k. Saunders . Philadelphia. 2002; 67-8. Young S.R, Dyson M. Wound healing. In: Basic Science Scott-Browns Otolaryngology. Sixth edition. Oxford. Butterworth-Heinemann. 1997. page 1-21. De Jong W. Kelainan Darah. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997; 205-7.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10. Lee, K.J. The Paranasal Sinuses. In Es sential Otolaryngology (Head and Neck Surgery). New York: McGraw-Hill. 2003; 407-8.

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June 2009

101