REVIEW

Perkasa MF. Bleeding in surgery

BLEEDING IN SURGERY
M. Fadjar Perkasa
Department of Oto-rhino-laryngology Head and Neck, Medical Faculty, Hasanuddin University

ABSTRACT
Bleeding or hemorrhaging is the loss of blood from the circulatory system. Bleeding is a complication of surgery. Total blood loss during an operation depends on patient conditions, the surgeon and the type of surgery. Hemorrhaging is broken down into 4 classes depending on the volume of blood lost. Surgical bleeding caused by blood vessel injury, inadequate wound healing, delayed bleeding (hematoma), and homeostasis disorder. Bleeding management depends on the cause of blood loss and amount of blood loss from the circulating blood volume. Keyword: bleeding, complication, surgery

PERDARAHAN PADA PEMBEDAHAN ABSTRAK
Perdarahan adalah kehilangan darah pada sistem sirkulasi. Perdarahan merupakan salah satu komplikasi dari operasi. Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Perdarahan pada pembedahan dapat disebabkan karena trauma pada pembuluh darah, faktor penyembuhan luka yang tidak berfungsi dengan baik, delayed bleeding (hematoma), dan gangguan hemostasis. Penatalaksanaan perdarahan tergantung dari penyebab perdarahan dan jumlah kehilangan volume darah dalam sirkulasi. Kata kunci: perdarahan, komplikasi, pembedahan.

PENDAHULUAN
Perdarahan (haemorrhage) adalah kehilangan darah pada sistem sirkulasi. Perdarahan dapat terjadi internal, dimana darah keluar karena kebocoran pembuluh darah di dalam tubuh, eksternal melalui pengeluaran alami dari vagina, mulut, atau anus, atau karena kerusakan dari kulit. Perdarahan yang terj adi dapat bervariasi mulai dari perdarahan minor yang ringan sampai perdarahan emergensi yang melibatkan keselamatan jiwa. Efek atau akibat dari perdarahan itu sendiri tergantung dari jumlah dan rata-rata kehilangan darah yang terjadi. Perdarahan yang terjadi perlahan-lahan tidak langsung menurunkan volume darah dalam tubuh. Manusia dapat mentoleransi kehilangan

96

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009

Jika hal ini terjadi dapat dilakukan ligasi dari arteri tersebut untuk menghentikan perdarahan. atau dari arteri carotis. Tekanan darah pasien menurun. perdarahan meliputi 15-30% dari total volume darah. tetapi jika kehilangan volume darah sekitar 20% atau sekitar 1 liter.2 April-June 2009 97 . Jumlah perdarahan selama pembedahan tergantung pada keadaan pasien dan faktor operatornya sendiri. Tubuh berusaha mengkompensasi dengan vasokonstriksi perifer. vena subclavia.2. Perdarahan mungkin lebih banyak bila terdapat j aringan parut atau karena adanya infeksi. Diperlukan resusitasi cairan dengan larutan kristaloid serta diperlukan transfusi darah. Penanganan perdarahan merupakan modalitas yang penting bagi ahli bedah untuk menangani masalah perdarahan akut dan kronik yang terjadi pada pasien3. Kulit The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. Biasanya tidak terdapat perubahan pada tanda vital. denyut nadi meningkat. Transfusi darah belum diperlukan. Kelas I. Kauterisasi dapat menyebabkan nyeri pada pasien. kehilangan darah meliputi 30-40% dari volume darah sirkulasi. dan resusitasi cairan biasanya belum diperlukan. Trauma pembuluh darah yang paling berbahaya dan dapat menjadi masalah serius apabila terjadi pada bagian atas dan bawah vena j ugularis. Kehilangan darah dapat diatasi dengan hemostat selama operasi. sehingga perlu penambahan anestesi lokal pada operasi untuk mengurangi perdarahan akibat nyeri. Dapat juga dilakukan pengikatan atau kauterisasi sebanyak mungkin pembuluh darah yang mengalami trauma saat operasi. Kelas IV. seperti memburuknya pengisian kapiler dan status mental. perdarahan meliputi 15% dari volume darah. Dapat diberikan lidokain spray PEMBAHASAN Perdarahan dibagi dalam 4 kelas oleh American College of Surgeons’ Advanced Trauma Life Support (ATLS) yaitu: 1. maka akan menurunkan tekanan darah dan dapat menyebabkan seseorang jatuh saat berdiri1. mulai terlihat pucat dan dingin saat disentuh. Saat ini batas kompensasi tubuh telah dicapai dan resusitasi agresif diperlukan untuk mencegah kematian 2. kemungkinan terjadi manipulasi trauma dan kerusakan jaringan yang lebih sedikit sehingga perdarahan juga akan sedikit5. Kelas II. 4.REVIEW Perkasa MF. terjadi perfusi perifer. Oleh karena itu pembedahan pada daerah leher paling berbahaya. Bleeding in surgery darah. Trauma pembuluh darah Kehilangan darah dalam jumlah besar pada operasi dapat terj adi karena kerusakan pada pembuluh darah. Kelas III. Diperlukan resusitasi dengan larutan kristaloid seperti Ringer Laktat dan NaCl. Perdarahan merupakan salah satu komplikasi dari operasi. kehilangan darah meliputi >40% dari volume darah sirkulasi. Komplikasi pada pembedahan dapat berupa perdarahan dan trauma akibat alat. Pasien biasanya mengalami takikardi dan terj adi penyempitan j arak antara tekanan darah sistole dan diastole.4. Pada operator yang lebih berpengalaman dan terampil. 2. 3.

karena proses metabolisme. 6. Biasanya pasien dengan hematokrit yang normal pada pemeriksaan sebelum operasi tidak akan membutuhkan transfusi darah postoperatif6. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi sehingga proses penyembuhan luka tidak berfungsi dengan baik. 8. B. Defisiensi dari vitamin ini akan menyebabkan masalah pedarahan. Merokok Merokok menyebabkan kurangnya oksigen pada darah. Suplai darah Suplai darah yang adekuat diperlukan untuk menyediakan oksigen dan nutrisi pada penyembuhan luka. Terutama vitamin K yang diperlukan untuk sintesis faktor pembekuan seperti faktor VII. Penyembuhan luka S elain karena trauma pada pembuluh darah. K. lebih jauh nikotin akan menyebabkan vasokonstriksi yang akan menyebabkan hipoksia lokal sehingga proses penyembuhan terhambat. Tekanan Luka yang dijahit terlalu ketat akan menyebabkan iskemik dan nekrotik. Infeksi Kontaminasi bakteri pada luka akan memperlambat penyembuhan luka. proliferasi. Benda asing Adanya benda asing pada luka seperti kapas yang tertinggal akan menyebabkan menurunnya tekanan oksigen pada daerah luka yang akan menyebabkan perpanjangan proses inflamasi sehingga akan terjadi kerusakan jaringan. IX. 11. Status nutrisi Pasien dengan luka yang kronik membutuhkan nutrisi untuk memuaskan peningkatan kebutuhan metaboliknya. Oksigen Oksigen dibutuhkan untuk sintesis kolagen untuk hidroksilasi prolin dan lisin.REVIEW Perkasa MF. 4.2 April-June2009 . Infeksi j uga dapat menurunkan produksi fibroblast. Proses penyembuhan luka dapat didefinisikan sebagai perbaikan dari diskontinuitas j aringan setelah mengalami trauma8. yaitu: 1. C. Rendahnya kadar oksigen pada luka akan menyebabkan makrofag memproduksi faktor angiogenik yang akan menarik pembuluh darah menuju daerah luka untuk meningkatkan oksigen. dan X. Bleeding in surgery dengan epinefrin intraoperatif untuk mengontrol perdarahan dan nyeri. 5. dan E. 7. 10. 2.7. 3. dan 98 The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. hal ini mengacu pada proses hemodinamik dari darah. Temperatur Hipotermia memperlambat penyembuhan luka. salah satu faktor yang menyebabkan perdarahan adalah proses penyembuhan luka yang tidak berfungsi dengan baik. Usia Proses penyembuhan akan mengalami perlambatan akibat bertambahnya usia.Defisiensi vitamin Vitamin yang diperlukan adalah vitamin A. Protein dan karbohidrat Proses penyembuhan membutuhkan protein dan karbohidrat sebagai energi untuk proses glukoneogenesis. 9.

atau merupakan pendarahan karena kerusakan pembuluh darah. akan menghambat koagulasi. Terutama antikoagulan misalnya warfarin dan heparin. Jika obat-obatan ini dikonsumsi pasien sebelum operasi dapat menyebabkan terjadinya perdarahan. Keadaan atau penyakit yang cenderung diikuti The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. kecenderungan untuk terjadinya suatu penyakit). haid yang lama dengan perdarahan yang banyak. imunosupresan. Sintesis kolagen dan aktivitas fibroblast juga akan menurun. Luka operasi tidak boleh ditutup sebelum lapangan operasi sempurna kering. gangguan fungsi pembekuan darah harus dikoreksi sebelum operasi dimulai. Selanj utnya anamnesis mengenai riwayat perdarahan yang berlebihan setelah trauma.2 April-June 2009 99 . Jika perdarahan aktif muncul pada periode post operatif. yaitu pendarahan non bedah. ditanyakan apakah penderita makan antikoagulan atau antiagregasi trombosit. Anamnesis: Data penting yang dapat diperoleh melalui anamnesis antara lain adalah riwayat gangguan hemostasis sebelumnya. sitotoksik. hemoragik ini berarti antisipasi sebelum operasi tidak memadai. Untuk menetapkan diagnosis pada masalah hemostasis perlu anamnesis serta pemeriksaan fisik yang cermat diikuti dengan pemeriksaan laboratorium.REVIEW Perkasa MF. riwayat perdarahan abnormal dalam keluarga. dan penggunaan obat yang dapat menghambat proses hemostasis. perdarahan pascabedah atau pascaekstraksi gigi. dan dengan teknik steril. dan mencari penyebab perdarahan. harus dilakukan pembukaan ulang luka operasi. yang disebut perdarahan bedah. Perdarahan luka dapat terj adi karena kegagalan hemostasis. Bleeding in surgery kontraksi sel akan menurun. Obat-obatan Penggunaan obat-obatan seperti anti inflamasi. Jika dari pembuluh darah maka dilakukan ligasi dari pembuluh darah tersebut7-9. Perubahan bentuk darah di luar pembuluh darah terjadi karena terbentuknya jaring-jaring fibrin yang akan menjerat ujung robekan dinding pembuluh darah dan menyambungnya kembali. 12. W arfarin akan menghambat vitamin K yang bertindak sebagai koenzim dalam sintesis protrombin. Perdarahan tertunda Hematoma dapat menjadi komplikasi post operatif yang serius. Riwayat perdarahan pada keluarga terutama amat bermanfaat untuk mengetahui adanya penykit gangguan hemostasis bawaan. Berkat proses hemostasis darah yang keluar dari pembuluh darah akan berubah bentuk dari cair manjadi trombus atau gumpal darah sehingga dapat berfungsi sebagai sumbat pada kebocoran pembuluh darah. Diagnosis yang tepat penting untuk menentukan strategi penatalaksanaan penderita9. Heparin akan mengikat antitrombin III dan menyebabkan inaktivasi trombin dan mencegah pembentukan fibrin. Jika perdarahan disebabkan oleh diatesis (susunan atau kondisi. Gangguan hemostasis Gangguan hemostasis merupakan salah satu penyebab pendarahan pada pembedahan. pasien harus dievaluasi ulang di kamar operasi. dan penisilamin akan memperlambat proses penyembuhan luka. Mengenai penggunaan obat. Pada praktek sehari-hari harus ditentukan apakah perdarahan berdasarkan kelainan hematologik. antikoagulan.

sindrom malabsorbsi atau malnutrisi yang disertai hipovitaminosis K dan C. penyakit von W illebrand. fungsi hati. Penyebab abnormalitas lain yang dapat terjadi adalah defisiensi faktor XIII atau defisiensi fibrinogen. baik trombositopenia atau disfungsi trombosit. traktus urogenital dan traktus gastrointestinal. Perdarahan pascabedah timbul beberapa saat setelah pembedahan. APTT tidak normal: biasanya karena pengaruh dari obat-obatan (heparin).2 April-June2009 . Lakukan skreening tes sebelum operasi meliputi hemoglobin. Pencegahan perdarahan intraoperatif Perdarahan selama pembedahan dapat membahayakan jiwa pasien dan menyulitkan jalannya proses pembedahan. Pemeriksaan laboratorium: Pengandalan seluruhnya pada hasil pemeriksaan laboratorium penyakit dapat mendatangkan kesulitan karena dapat dijumpai keadaan negatif palsu.REVIEW Perkasa MF. dan mukosa seperti di hidung. biasanya mengakibatkan perdarahan kulit. dengan tanda ekimosis atau hematom yang biasanya menyebabkan benj olan yang dapat diraba. seperti :   PT dan APTT normal: abnormalitas tersering yang dapat terjadi adalah penurunan aktivitas trombosit. jumlah trombosit dan morfologinya. transfusi masif. dan penggunaan antiagregasi trombosit seperti asidum salisilikum atau inti koagulan. Gangguan sistem koagulasi yang mengakibatkan gangguan pembentukan fibrin menimbulkan perdarahan j aringan seperti di otot dan sendi. terpenting adalah anamnesis dan hasil pemeriksaan fisis. hematokrit. gusi. penggunaan obat-obatan antikoagulan dan anti platelet. atau defisiensi • 100 The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. dan perdarahan selama atau segera setelah pembedahan. Pemeriksaan penunjang harus meliputi pemeriksaan penapis sistem hemostasis primer yaitu hitung trombosit dan masa perdarahan serta pemeriksaan penyaring koagulasi yaitu masa protrombin dan masa trombinplastin parsial. uremia.  PT normal. Trombosit. Pemeriksaan fisis: Pemeriksaan fisis penting untuk mengetahui berat ringan. Apabila hasil pemeriksaan tersebut mengarah pada kemungkinan gangguan hemostasis maka pemeriksaan harus dilanjutkan walaupun hasil pemeriksaan penapis normal. Untuk menentukan diagnosis. Oleh karena itu tindakan berikut sangat diperlukan untuk mencegahnya: • Tentukan sistem hemostasis pasien. Bleeding in surgery gangguan hemostasisantara lain adalah penyakit hati. dan fibrinogen. (APTT). serta penyebab gangguan hemostasis yang terjadi. Anamnesis harus meliputi pertanyaan mengenai kemungkinan perdarahan selama pembedahan. (PT). Terapi yang dapat diberikan adalah transfusi trombosit. Tindakan dan terapi tergantung dari hasil tes. Penyakit yang cenderung diikuti gangguan hemostasis dan tersering dijumpai di Indonesia adalah sirosis hepatitis. perdarahan yang mengganggu visualisasi tampaknya merupakan komplikasi intraoperatif yang paling sering terj adi. Gangguan pada sistem hemostasis primer yang mengakibatkan gangguan pembentukan trombus. atau riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan. j enis.

Rich NM. maka resiko perdarahan selama pembedahan dapat dikurangi. Edisi Revisi. Chapter 6.com Bleeding. 4. 67-8. 1993: 9-18. 1997. In: Byron J Bailey Head and Neck Surgery. Elvesier Saunders. maka terjadi reduksi berat faktor pembekuan multipel.R. In: Basic Science Scott-Brown’s Otolaryngology. 6. Available at: www. • Berikan kortikosteroid untuk perbaikan vaskularisasi. • Pemberian antibiotik preoperatif akan mengurangi reaksi inflamasi jaringan. Lee. In: Sabiston Textabook of Surgery. APTT normal: terdapat penyakit pada hati atau terdapat antikoagulan warfarin. Stankiewicz J. Philadelphia. Trachea. Available at: www. Jika hal diatas dapat dilakukan sebelum pembedahan dimulai.  PT tidak normal. Haemorrhage. harus diduga dan ditangani secara dini. 407-8. 488. Sixth edition. Montgomery W. 2. Esofagus . Butterworth-Heinemann. DIC ( disseminated intravasculer coagulation) . Complication on Sinus Surgery. W ind G G. Surgery of the Neck. New York: McGraw-Hill. De Jong W. 2003.Otolaryngology.com. 8. 2002. Hainsworth R. Hatmans jah. 2006.J. berikan sedasi yang adekuat. • Persiapan operasi yang baik. 1997. Sejarah Teknik Bedah dalam Prins ip-prinsip Teknik Bedah. Penerbit Hipokrates. atau sindrom nefrotik dapat terjadi. 2004. kontrol tekanan darah. 17 t h edition. K. Jakarta. Edisi Kedua. Saunders . United States of America. In Es sential Otolaryngology (Head and Neck Surgery).answers. Bleeding in surgery faktor pembekuan.2 April-June 2009 101 .Volume I. Available at: www. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. page 1-21. • Hentikan aspirin dan obat-obatan anti inflamasi non steroid. 3. 205-7.com Rutherf ord E. Philadelphia: Lippincorn Company. 10. DAFTAR RUJUKAN 1. Wound healing.wikipedia. Dyson M. Dalam: Cermin Dunia Kedokteran. 7. Penerbit Buku Kedokteran EGC.  PT dan APTT tidak normal: langkah pertama adalah mengulangi hasil tes tersebut . hemodilusi berat. Tonsilektomi. diterapi dengan vitamin K dan FFP. Page 125.cdk. The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No. 5. atur anestesia dan pemberian vasokonstriksi. and Nec k. In: Surgery of the Larynx.REVIEW Perkasa MF. 9. Jakarta. Young S. Kelainan Darah. Oxford. seperti hemofilia. jika hal ini tidak muncul. Skeete D. The Paranasal Sinuses. Hematologic Principles In Surgery. dan malnutrisi berat dengan penurunan faktor pembekuan yang tergantung vitamin K. et al .