P. 1
etika

etika

|Views: 102|Likes:
Published by Hurriya Nur Aldilla
etika
etika

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Hurriya Nur Aldilla on Mar 29, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/19/2013

pdf

text

original

Bab 29 Sekilas Konflik Kepentingan Dalam Dilema The Doctor, George Bernard Shaw mempertanyakan apakah orang bisa

â € œimpartial mana mereka memiliki kepentingan berkaitan dengan uang yang kuat di satu sisi (1) â €?.? Dia menulis, â € œNobody mengandaikan bahwa dokter kurang saleh dari hakim, tetapi hakim yang gajinya dan reputasi tergantung pada apakah putusan itu bagi penggugat atau terdakwa, jaksa atau tahanan, harus sesedikit dipercaya sebagai seorang jenderal di bayar dari musuh. Untuk menawarkan saya seorang dokter sebagai hakim saya, dan kemudian berat keputusannya dengan suap dari sejumlah besar moneyâ € | adalah pergi liar beyondâ € | [apa] sifat manusia akan menanggung (1) â €.?? Kata Shaw memiliki relevansi khusus untuk kedokteran kontemporer AS karena kekhawatiran atas meningkatnya konflik kepentingan. Konflik kepentingan terjadi ketika orang yang dipercayakan dengan kepentingan klien, tergantung, atau masyarakat melanggar kepercayaan itu. Daripada bertindak dalam kepentingan terbaik pasien, dokter mungkin mempromosikan mereka sendiri kepentingan pribadi atau kepentingan pihak ketiga, seperti rumah sakit, kelompok dokter, atau rencana asuransi. Beberapa konflik kepentingan adalah keuangan, seperti yang dihasilkan dari insentif penggantian atau investasi pribadi dalam fasilitas medis. Konflik lain yang menarik melibatkan peran pribadi atau profesional, seperti ketika dokter menanggapi kesalahan, menghadapi rekan gangguan, atau perlu mempelajari prosedur invasif. Konflik kepentingan mungkin bermasalah secara etis untuk dokter karena beberapa alasan. Pertama, pasien mungkin mengalami kerusakan fisik. Kedua, meskipun pasien menderita ada salahnya klinis, integritas penilaian medis yang mungkin dikompromikan. Ketiga, konflik kepentingan melemahkan kepercayaan pasien bahwa dokter bertindak atas nama mereka. Bab 30, 31, 32, 33, 34, 35 dan 36 menganalisa konflik tertentu yang menarik. Bab ini membahas bagaimana mendefinisikan konflik kepentingan, siapa yang harus memutuskan apa yang merupakan konflik kepentingan tidak dapat diterima, dan bagaimana dokter dapat mengelola konflik kepentingan. Konflik Kepentingan dalam Situasi nonmedis Konflik kepentingan terjadi pada semua profesi dan dalam pelayanan publik (2). Misalnya, trustee mungkin menggunakan dana kepercayaan dari orang tua atau anak untuk keuntungan sendiri. Seorang pejabat publik mungkin menerima hadiah mahal atau perjalanan dari perusahaan yang bisnisnya dia mengawasi. Pertimbangkan seorang hakim yang memimpin kasus yang melibatkan keluarga atau pasangan hukum mantan atau di mana hakim memiliki kepentingan keuangan pribadi dalam

hasilnya (3). Dalam situasi seperti keputusan hakim mungkin mendukung relatif, mantan mitra, atau kepentingan pribadi. Bahkan jika hasil dari proses hukum adil, proses dimana keputusan tersebut dicapai mungkin bias. Misalnya, hakim mungkin mempertimbangkan faktor-faktor yang tidak tepat atau membuat keputusan tentang gerakan dan keberatan bahwa tidak ada pembuat keputusan yang memihak akan membuat. Kesalahan prosedural akan mengganggu bahkan jika hasilnya tampaknya adil. Kepercayaan publik dalam sistem peradilan mungkin akan dirusak. Cukup munculnya konflik kepentingan mungkin tidak dapat diterima. P.186

Hakim jujur mungkin percaya bahwa ia akan memihak dan bahkan mungkin secara sadar berusaha mengimbangi memiliki hubungan dengan sebuah penggugat. Meskipun demikian, pihak lawan dan masyarakat mungkin masih menduga bahwa hakim lain akan memutuskan kasus ini berbeda. Orang secara alami cenderung percaya bahwa mereka bertindak dengan integritas, bahkan ketika hal ini tidak mungkin terjadi. Jadi, bahkan jika hakim tunggal percaya bahwa dia bisa memihak, hakim yang mungkin diperlukan untuk menarik diri dari kasus ini. Masyarakat memutuskan kapan hakim atau pejabat harus mengundurkan diri, melalui undang-undang, peraturan, dan hukum kasus (3). Tidak ada implikasi bahwa hakim tidak bermoral atau tidak profesional. Sebaliknya, idenya adalah bahwa akan dipertahankan untuk menempatkan siapa pun dalam situasi seperti ini. Bagaimana Konflik Kepentingan Ditetapkan? Orang sering menggunakan istilah â € œconflict dari interestâ €?? tanpa mendefinisikan dengan jelas. Merugikan Pasien Hasil Dalam pengobatan, definisi sempit dari konflik kepentingan adalah bahwa hasil pasien adalah buruk karena dokter telah subordinasi kepentingan terbaik pasien (4,5). Dokter mungkin melakukannya baik sengaja atau tidak sadar. Kompromi kiamat Dokter 'atau Proses Pengambilan Keputusan Secara lebih luas, putusan dokter atau proses pengambilan keputusan mungkin dikompromikan, meskipun hasil klinis tidak terganggu. Kegagalan untuk memesan tes yang ditunjukkan atau terapi karena konflik kepentingan harus dibedakan dari kesalahan atau ketidakmampuan. Potensi Hasil merugikan atau berkompromi Penghakiman Definisi masih lebih luas dari konflik kepentingan meliputi potensi hasil merugikan atau

untuk penghakiman dikompromikan tanpa bukti kerugian aktual atau penilaian dikompromikan (6). Sebagai contoh, investasi pribadi di fasilitas medis memberikan insentif dokter keuangan untuk memesan layanan lebih, bahkan ketika mereka secara medis tidak diperlukan (lihat Bab 31). Dalam setiap kasus, bagaimanapun, mungkin akan sulit untuk menunjukkan bahwa keputusan seorang dokter tidak sesuai atau bahwa pasien menderita kerugian. Persepsi Konflik Kepentingan Beberapa situasi hanya menyajikan dirasa memiliki konflik kepentingan, tanpa bahaya aktual atau potensial bahkan signifikan dengan berniat jahat. Misalnya, banyak dokter percaya bahwa menerima hadiah kecil dari perusahaan obat, seperti pena dan bantalan penulisan, tidak berbahaya (lihat Bab 33), tetapi persepsi konflik kepentingan dapat merusak meskipun bahaya aktual atau potensial untuk pasien adalah kecil. Jika masyarakat percaya bahwa dokter yang melayani kepentingan perusahaan obat bukan dengan pasien mereka, kepercayaan terhadap individu dokter atau profesi secara keseluruhan mungkin dirusak. Dokter mungkin tersinggung karena kekhawatiran tentang konflik potensial atau yang dirasakan dari bunga tampaknya meragukan integritas mereka. Dokter perlu memahami bahwa masyarakat tidak singling mereka untuk mengecam, tetapi hanya memperlakukan mereka sebagai manusia dan karena itu salah. Situasi ini bermasalah, bukan orangnya, melainkan akan menjadi tidak dapat dipertahankan untuk menempatkan siapa pun dalam situasi seperti ini. Bersaing Versus Benturan Kepentingan Kepentingan pasien dan dokter tidak pernah bertepatan sepenuhnya. Konflik kepentingan tidak bisa berdua akan terpenuhi. Dokter benar-benar tidak bisa maju satu bunga tanpa pengaturan kembali yang lain. Kepentingan yang bersaing, sebaliknya, meskipun tidak kongruen dengan kepentingan terbaik pasien, dapat ditindaklanjuti tanpa membahayakan pasien. Sebaliknya, kepentingan pasien dapat dicapai tanpa serius menetapkan kembali kepentingan bersaing. Misalnya, waktu yang dihabiskan untuk perawatan pasien tidak dapat dibelanjakan untuk pendidikan kedokteran berkelanjutan, pengajaran, penelitian klinis, hobi pribadi, atau kegiatan keluarga. Kepentingan yang bersaing tersebut biasanya dapat ditampung. Halaman 187,

Situasi yang tidak Konflik Kepentingan Konflik kepentingan jangka sering digunakan secara longgar. Suatu konflik kepentingan,

Ketika beberapa pilihan manajemen adalah masuk akal. sehingga meningkatkan biaya perawatan kesehatan (lihat Bab 31). Penggantian Insentif Pengobatan dianggap sebagai profesi altruistik karena tujuan utamanya adalah untuk mendapatkan keuntungan pasien. â € insentif œfinancial dapat mempengaruhi bahkan yang terbaik. mungkin memberikan insentif untuk mengurangi layanan kesehatan dan menahan perawatan menguntungkan (lihat Bab 32). perlu dibedakan dari konflik antara pedoman etika. tidak ada yang mengharapkan dokter untuk bekerja secara gratis atau begrudges mereka penghasilan yang nyaman. Fee-for-service penggantian memberikan insentif untuk meningkatkan layanan dan memberikan layanan manfaat sedikit atau tidak ada. tidak untuk memaksimalkan pendapatan Dokter '. dokter paling sangat berprinsip untuk mengabaikan petunjuk halus yang menyarankan pendekatan yang optimal (8) â €?. yang menggunakan kapitasi dan pembayaran prospektif. perbedaan pendapat di kalangan profesional perawatan kesehatan. bagaimana pasien yang sakit dan rentan dilindungi? Dokter harus mengambil langkah-langkah berikut (Tabel 29-1). Perhatian tentang insentif keuangan tidak hanya bahwa dokter yang tidak bermoral sengaja akan bawahan kepentingan pasien untuk kepentingan diri sendiri atau kepentingan rumah sakit atau rencana asuransi (8). Setiap sistem penggantian mungkin memberikan insentif untuk dokter untuk bertindak bertentangan dengan kepentingan pasien terbaik. Sistem managed care. bukan milik dokter kepentingan pribadi atau kepentingan pihak ketiga. yang akan dibahas lebih rinci dalam bab-bab selanjutnya menangani konflik tertentu yang menarik. Membantu orang sakit adalah pekerjaan terpuji dan sulit dan membutuhkan pelatihan yang ekstensif.? Mengelola Konflik Kepentingan Hal ini sering sulit untuk menarik garis yang jelas antara konflik yang tidak benar kepentingan dan situasi di mana kepentingan pasien dilindungi secara memadai. Menegaskan kembali bahwa Minat Pasien adalah Paramount Dokter individu dan profesi medis perlu menegaskan kembali tanggung jawab fidusia mereka kepada pasien mereka (9). Namun. Tanggung jawab utama dokter adalah untuk mendorong kesejahteraan pasien. Ketika konflik kepentingan diidentifikasi. Ketegangan antara altruisme dan kepentingan tidak dapat dihindari dalam kedokteran (7). Insentif Halus mungkin juga memberikan pengaruh bawah sadar terhadap keputusan dokter. Untuk memeriksa apakah mereka bertindak dalam kepentingan terbaik pasien. Imbalan keuangan ke dokter idealnya harus menjadi sekunder untuk membina 'pasien kesejahteraan.dalam indera yang didefinisikan di atas. dokter . atau perbedaan pendapat antara pasien dan dokter.

?? TABEL 29-1 Mengelola Konflik Kepentingan Menegaskan kembali bahwa kepentingan pasien adalah hal yang terpenting. pasien yang tahu tentang konflik kepentingan mungkin dapat membuat keputusan yang lebih dengan menempatkan rekomendasi dokter dalam konteks dan mengkompensasi bias. dalam banyak situasi.188 mempertimbangkan lebih hati-hati apa yang dia lakukan dengan ketidakpastian klinis dan pilihan batas. fee-for-service dokter mungkin bertanya apa mereka akan merekomendasikan jika mereka atau rumah sakit akan kehilangan uang melakukan prosedur. tidak lebih dan tidak kurang. Demikian pula. Mengambil tindakan pencegahan untuk melindungi pasien. Dalam situasi kontroversial adalah bijaksana bagi dokter untuk berbuat salah di sisi kepentingan pasien daripada mereka sendiri kepentingan pribadi. Kedua. Jika dokter akan merasa sulit atau canggung untuk membenarkan situasi. Namun. Pertama. pengungkapan saja mungkin tidak memadai . Dengan demikian.mungkin bertanya apa mereka akan merekomendasikan jika mereka bekerja di bawah sistem penggantian berlawanan. Tujuan dari insentif ekonomi harus untuk â € œprompt dokter untuk mempertimbangkan biaya appropriatelyâ € "untuk mengingatkan dia tegas bahwa ekonomi benar-benar matterâ €" tetapi tidak mendistorsi alasannya. Jawabannya sederhana: Dokter harus merekomendasikan perawatan yang ada di kepentingan terbaik pasien. mungkin menyajikan konflik kepentingan tidak dapat diterima. mungkin tidak realistis untuk mengharapkan pasien untuk menilai apakah situasi sudah bias penilaian dokter. Meskipun menegaskan kembali tanggung jawab fidusia kepada pasien adalah langkah pertama yang diperlukan. kebutuhan untuk mengungkapkan insentif dapat mencegah dokter dan organisasi dari membuat pengaturan tidak dapat diterima. Sebuah insentif yang dirancang dengan baik harus meminta dokter untuk P. seharusnya tidak mendorong dia untuk mengorbankan apa yang dia percaya adalah jelas dalam kepentingan pasien (10) â €. Mengungkapkan konflik kepentingan. Mengungkapkan Konflik Kepentingan Pengungkapan adalah bermanfaat karena beberapa alasan. langkah-langkah lain juga mungkin dibutuhkan. Dokter di managed care mungkin bertanya apakah mereka akan merekomendasikan intervensi di bawah biaya-layanan untuk-. Melarang tindakan tertentu dan situasi.

Singkatnya. Misalnya. merusak penghakiman dokter. . Cita-cita etis adalah bahwa pasien kepentingan harus memperoleh prioritas di atas Dokter 'kepentingan pribadi atau kepentingan pihak ketiga. mereka mungkin masih tidak cukup untuk melindungi pasien. Sebagai contoh. konflik kepentingan adalah etis berbahaya karena dapat membahayakan pasien. Tindakan dokter 'dapat diatur dan kebijaksanaan mereka terbatas (11). program tidak harus menerima dukungan dari perusahaan obat yang mencoba untuk mempengaruhi pilihan topik atau speaker (lihat Bab 33). meninjau oleh dewan peninjau kelembagaan diperlukan (lihat Bab 28). Untuk menghindari hal ini. Beberapa tindakan dan situasi menyajikan konflik yang kuat dan langsung kepentingan tersebut bahwa mereka harus dilarang. Melarang Aksi tertentu dan Situasi Meskipun pengungkapan dan tindakan pencegahan adalah langkah yang diperlukan. Ambil Tindakan pencegahan untuk Lindungi Pasien Dalam beberapa keadaan masyarakat dapat menentukan bahwa langkah-langkah tambahan harus diambil untuk melindungi pasien atau masyarakat. dan merusak kepercayaan dokter. dalam penelitian klinis. â €?? mungkin lebih bijaksana untuk melarang tindakan tertentu dan situasi (6). program pendidikan berkelanjutan dikendalikan oleh perusahaan obat mungkin memberikan cakupan bias atau tidak lengkap dari topik.untuk melindungi pasien. Karena â € œit sulit jika tidak mustahil untuk membedakan kasus di mana keuntungan finansial memang memiliki pengaruh yang tidak benar dari mereka yang tidak.

ketat pertama datang pertama dilayani. Mr H akan ditolak manfaat besar. Mr H mungkin keuntungan yang besar dari trombolitik dan terapi antiarrhythmic. Seminggu setelah operasi. Bab 34 berkaitan dengan konflik kepentingan antara dokter dan pasien bukan konflik kepentingan antara pasien. Bab ini membahas pertimbangan etika yang muncul ketika kepentingan satu pasien bertentangan dengan kepentingan pasien lain.Bab 30 Bedside penjatahan perawatan Kesehatan Dokter etis wajib untuk bertindak dalam kepentingan pasien terbaik (lihat Bab 4). yang dapat diberikan hanya di ICU sebuah. Dalam Kasus 30.1 pasien dengan gagal multisistem begitu sakit bahwa ia sangat tidak mungkin untuk bertahan hidup bahkan jika CCU perawatan dilanjutkan. Pasien postangioplasty menerima monitoring saja.4.2).1 tempat tidur Terbatas perawatan koroner Mr H menyajikan ke gawat darurat dengan nyeri dada substernal.5). dan umumnya membangkitkan emosi yang kuat (3. bab ini menganalisis apakah kelangkaan sumber daya keuangan membenarkan membatasi perawatan pasien individu. Sebuah elektrokardiogram (EKG) menunjukkan infark miokard akut anterior. bertindak dalam kepentingan terbaik satu pasien kadang-kadang mungkin membuat tidak mungkin bagi dokter untuk bertindak atas nama pasien lain yang jauh lebih mungkin memperoleh manfaat dari perawatan. Istilah yang digunakan untuk membahas masalah ini sulit untuk mendefinisikan dengan tepat. dan beberapa bait. Sebaliknya. dan memiliki hipotensi meskipun vasopressor. sering digunakan secara tidak konsisten. pengobatan tidak aktif. . kegagalan ventilasi dan ginjal. ia koma. Salah satu pasien di CCU adalah pria 73 tahun yang menjalani operasi darurat untuk aneurisma aorta pecah. Dilema timbul karena sumber daya seperti waktu dokter dan tempat tidur perawatan intensif dalam pasokan yang terbatas dan orang memiliki prioritas berbeda untuk sumber daya yang terbatas (1. Para dokter mempertimbangkan apakah untuk mentransfer salah satu pasien dari CCU untuk membebaskan tempat tidur untuk Mr H. KASUS 30. Dalam buku ini â € œallocationâ €?? mengacu pada keputusan yang menetapkan tingkat pendanaan untuk program daripada menentukan perawatan untuk setiap pasien. Unit perawatan jantung (CCU) dan unit perawatan intensif (ICU) penuh. Namun. denyut ventrikel prematur multifokal. Jika CCU tempat tidur yang dialokasikan dengan dasar. Pasien lain di nyeri dada CCU berpengalaman setelah angioplasti pada hari sebelumnya namun tidak memiliki perubahan EKG yang persisten dan memiliki enzim jantung normal. Selain itu. dan sangat mungkin untuk memiliki hasil yang baik bahkan jika ia lepas dari unit. septik.

melawan kepentingan nyata dari masyarakat secara keseluruhan (10) â €. Seorang dokter terkemuka menulis. Argumen dalam nikmat penjatahan Bedside Halangan tetap untuk penjatahan samping tempat tidur. dokter harus membantu menentukan bagaimana sumber daya harus dialokasikan. dengan tidak adanya perjanjian sosial yang adil pada alokasi.190 keputusan klinis yang merupakan implementasi langsung dari kebijakan macroallocation. Tidak seperti negara lain.7).?? Peran fidusia dianggap penting untuk menjaga kepercayaan pasien. Kadang-kadang kebijakan tingkat pilihan ini disebut â € œmacroallocation. buku ini menggunakan istilah â € œrationingâ €?? untuk merujuk pada keputusan di samping tempat tidur atau di kantor untuk membatasi perawatan untuk setiap pasien karena sumber daya terbatas. dokter seharusnya tidak membatasi hati untuk satu pasien terutama bermanfaat bagi pasien lain atau untuk menyimpan uang bagi masyarakat. Istilah â € œmicroallocationâ €?? juga digunakan dalam konteks ini. bagaimanapun. Amerika Serikat tidak mengembangkan kebijakan alokasi koheren masyarakat (6. seperti keputusan kesehatan rencana 'tidak menutup bedah kosmetik. dokter harus bertindak semata-mata sebagai advokat pasien. Argumen tersebut memiliki relevansi khusus di nirlaba dikelola sistem perawatan di mana penghematan dari penjatahan dapat digunakan untuk gaji eksekutif dan kembali ke pemegang saham. Para penentang samping tempat tidur penjatahan berpendapat bahwa dokter harus bertindak sebagai fidusia dan pendukung pasien.Misalnya.â €?? Sebaliknya. membantu pasien menerima semua perawatan yang bermanfaat sistem memungkinkan. Bertindak dalam Minat Pasien Terbaik bukanlah Tugas Mutlak .9). Di samping tempat tidur. dalam Medicaid. Argumen Melawan penjatahan Bedside Secara tradisional. antara layanan rawat inap dan perawatan sebelum melahirkan. di samping tempat tidur penjatahan oleh dokter telah dianggap tidak etis (8. Dalam peran mereka sebagai warga negara dan pemimpin sipil. Penjatahan tidak termasuk jangka P. â € œPhysicians diminta untuk melakukan segala sesuatu yang mereka percaya dapat mengambil manfaat setiap pasien tanpa memperhatikan biaya atau pertimbangan sosial lainnya. Masalah etika adalah apakah. adalah etis bermasalah (Tabel 30-1). dokter etis dapat melakukan penjatahan di samping tempat tidur. Dalam merawat pasien individu. seperti Inggris. dana harus dialokasikan antara Medicaid dan program sosial lainnya seperti pendidikan dan transportasi dan. bagaimanapun. Penjatahan istilah yang sering berkonotasi membatasi perawatan menguntungkan karena terlalu mahal.

16).191 Meninggalkan Dokter keluar dari Keputusan Microallocation Apakah Harm Pasien Jika dokter tidak terlibat dalam microallocation. Selanjutnya. â €?? Demikian pula. TABEL 30-1 Argumen dalam nikmat penjatahan Bedside Bertindak dalam kepentingan terbaik pasien bukan merupakan kewajiban mutlak. Pandangan ini mengakui bahwa jika dokter memerintahkan semua tes dan obat yang memberikan manfaat apapun. ketika ditimpa penyakit menular. biaya akan melambung di luar kendali.Kewajiban etis dokter untuk bertindak dalam kepentingan pasien individu terbaik adalah tidak mutlak. P. atau ketidakmampuan pasien untuk mengemudi dengan aman dapat membahayakan pihak ketiga (lihat Bab 5). ancaman kekerasan fisik. Meninggalkan dokter keluar dari keputusan microallocation akan merugikan pasien.15. Sebagai contoh. Dokter sering dapat membawa menanggung informasi klinis relevan untuk membenarkan . Salah satu filsuf menulis bahwa etika tradisional advokasi perlu didefinisikan ulang untuk â € œproportional advocacyâ €:?? Advokat â € œargues bukan untuk â € ~ segala sesuatu possibleâ € ™ tetapi untuk segala sesuatu â € ~ mungkin beneficialâ € ™ (11). Hal ini lebih jujur untuk memanggil penjatahan dengan nama (5) dan untuk melanjutkan ke debat yang lebih konstruktif lebih bila dibenarkan (4). Semua pandangan ini memungkinkan beberapa bentuk penjatahan. pedoman kebaikan terbatas. tanpa mendefinisikan istilah-istilah (8.9). Keputusan seperti itu gagal memperhitungkan perbedaan yang berarti dalam keadaan pasien individu yang terlalu kompleks untuk ditangkap dalam pedoman sederhana atau aturan (13. Dalam keadaan beberapa dokter etis atau hukum diharuskan untuk bertindak melawan kepentingan terbaik pasien untuk manfaat pihak ketiga. keputusan klinis akan dibuat sesuai dengan pedoman pemanfaatan review atau oleh administrator kesehatan.14. American Medical Association menyatakan bahwa â € œphysicians harus menganjurkan untuk setiap perawatan yang mereka percaya secara material akan bermanfaat bagi pasien mereka (12) â €. Pasien lain mungkin serius dirugikan jika sumber daya tidak dijatah. tanpa menyebutnya seperti itu.?? Pendukung lain dari peran fidusia menyuruh dokter untuk berlatih â € œparsimoniousâ €?? atau â € œefficientâ €?? obatobatan. meskipun kerahasiaan mempertahankan informasi medis adalah kepentingan pasien terbaik. Dokter tidak berkewajiban untuk melakukan semua hal yang mungkin bermanfaat bagi pasien.

2 waktu Terbatas dokter Mr M. bagaimana keadaan darurat didefinisikan? Jika perawatan segera dilembagakan untuk wanita dengan serangan asma berat. Ketentuan umum dapat seta € "misalnya.pengecualian terhadap aturan umum (17). datang ke kantor dokter setelah 40 menit menghancurkan nyeri dada substernal dan sesak napas. mungkin sulit untuk menentukan berapa banyak manfaat atau potensi bahaya terhadap pasien asma membenarkan meminta pasien secara teratur dijadwalkan untuk menunggu. seorang wanita 21 tahun dengan asma datang ke kantor dengan memburuknya sesak napas untuk hari terakhir ini meskipun meningkatnya penggunaan bronkodilator inhalasi. dokter perlu menafsirkan aturan-aturan umum dalam suatu caseâ tertentu € "misalnya. Merujuk pasien asma ke gawat darurat tidak akan menyelesaikan dilema tetapi hanya dorong kembali langkah. Namun. Dua pasien mungkin bersaing untuk sumber daya terbatas seperti waktu dokter atau tempat tidur ICU. Namun. KASUS 30. seorang pria 48-tahun. Pada saat yang sama. Mr M perlu distabilkan dan diangkut ke gawat darurat. dokter harus memutuskan pasien pantas prioritas lebih tinggi. gejala sesak napas akan lega lebih cepat dan rawat inap mungkin dihindari. Dokter darurat ada perlu memprioritaskan pasien yang untuk perawatan. dengan memutuskan apakah serangan asma pasien adalah cukup berat untuk menjamin meminta pasien lain menunggu. pasien dengan keadaan darurat yang serius harus mengambil prioritas dan pasien dengan penyakit ringan atau self-terbatas harus menunggu. Dokter secara rutin membuat keputusan untuk mengalokasikan waktu mereka. Pasien lain mungkin akan sangat terganggu jika tidak dijatah Sumber Daya Memberikan perawatan untuk satu pasien mungkin menolak perawatan untuk pasien lain yang akan menerima manfaat medis jauh lebih besar. Pasien secara teratur dijadwalkan mungkin akan setuju untuk menunggu karena mereka ingin prioritas yang sama jika mereka harus menemukan diri mereka sedemikian darurat serius.2. Namun. dan memang pasien dan masyarakat mengharapkan mereka untuk melakukannya. Karena waktu mereka terbatas. Dalam situasi yang mengancam jiwa seperti infark miokard kemungkinan dalam kasus 30. Dalam penjatahan situasi informal praktek medis standar yang memiliki pembenaran etis yang kuat. prioritas kasus darurat melalui pasien lain sudah jelas. Sulit untuk membayangkan bahwa orang lain selain dokter atau perawat akan memutuskan siapa yang harus menunggu. Beberapa ahli etika menegaskan bahwa dokter memiliki kewajiban etis untuk jatah tempat tidur perawatan . Pasien-pasien ini tidak punya janji. dan jadwal dokter sudah penuh.1 resourcesâ medis penting € "CCU bedsâ €" sangat langka. Dalam Kasus 30.

Ini adalah malam tahun baru. P. Meningkatkan penyediaan tempat tidur CCU tidak akan menyelesaikan masalah penjatahan tetapi hanya menunda dilema tempat tidur lalu. Banyak orang dengan trauma dapat sembuh sepenuhnya dengan perawatan darurat kuat. . Transfer tersebut terjadi sering dan. Ketika CCU atau ICU penuh.3 tidak ada individu yang diidentifikasi akan dirugikan jika produk darah tidak dijatah. Daya tarik emosional Posisi adalah jelas. Dokter mungkin enggan untuk intervensi ransum untuk pasien yang sudah menerima perawatan karena loyalitas atau fidelityâ € "yaitu. yang belum membaik meskipun perawatan maksimal. dokter bisa membuat transfer tersebut tanpa mengganggu hasil pasien secara keseluruhan (19). Memindahkan pasien ke rumah sakit lain dengan tempat tidur CCU terbuka juga bukan solusi karena Mr H membutuhkan perawatan segera. Setelah 3 hari ia telah dikonsumsi 42 unit darah dan terus berdarah cepat meskipun skleroterapi endoskopi dan penempatan perkutan dari shunt portal-sistemik terapi (TIPS). Dia bukan kandidat untuk transplantasi hati karena alkohol yang aktif dan penggunaan amfetamin. Dengan demikian. Di dokter praktek klinis sering mentransfer pasien untuk memungkinkan orang lain untuk menerima perawatan intensif. tetapi keberadaan seperti individu dipastikan. Dalam Kasus 30. Bank darah daerah memiliki unit saja tiga jenis nya darah meskipun banding untuk sumbangan lebih.3. Dalam kasus berikut pasien masa depan diduga akan dirugikan kecuali perawatan dijatah.1 pasien diidentifikasi akan sangat terganggu jika perawatan tidak dijatah.intensif langka dengan memindahkan dari pasien CCU yang terlalu sakit atau terlalu sehat untuk mendapatkan keuntungan secara signifikan dari perawatan intensif (18). dokter mungkin percaya bahwa mereka telah secara implisit berjanji untuk memberikan perawatan berkelanjutan dan tidak membatasi untuk bermanfaat bagi pasien lainnya. pasien akan datang mungkin serius dirugikan jika semua darah yang tersedia diberikan kepada pasien dalam kasus 30.3 Kekurangan produk darah Seorang pria 36-tahun dengan sirosis alkoholik diakui untuk perdarahan varises yang parah dan ensefalopati. KASUS 30.192 Dalam Kasus 30. dokter mengidentifikasi pasien yang terlalu sakit untuk mendapatkan keuntungan dari perawatan intensif lanjutan dan menetapkan standar yang lebih ketat untuk masuk ke unit. Para ahli bedah tidak percaya dia akan bertahan operasi shunt portacaval. di bawah keterbatasan sumber daya yang ringan. ketika banyak orang yang telah bertemu dengan kecelakaan mobil akan membutuhkan transfusi darah.

â €?? Sebagaimana dibahas dalam Bab 14. Para dokter merasa mereka kaki tangan untuk sistem perawatan kesehatan yang tidak adil jika mereka menggunakan sumber daya pada pasien ini ketika kebutuhan kesehatan yang lebih mendesak adalah belum terpenuhi. Dia mengakui keluarganya hanya sesekali dan tidak menanggapi pertanyaan petugas kesehatan 'atau permintaan.dan menepati janji adalah pedoman etika yang penting. hidupnya harus diperpanjang. Meskipun keterbatasan pada transfusi dibenarkan Kasus 30. Mereka memahami bahwa dialisis tidak akan meningkatkan fungsi mental dia atau mobilitas. .4 Mahal untuk pasien dengan prognosis buruk dan kualitas hidup Mrs D adalah seorang wanita 76 tahun dengan demensia berat. Penjatahan pada Dasar Sumber Daya Keuangan Dalam beberapa situasi argumen etika menarik ada untuk membatasi perawatan untuk satu pasien dalam rangka memberikan layanan klinis jauh lebih bermanfaat bagi pasien lain. alasan umumnya lebih lemah. akan lebih tepat untuk memberikan dialisis ginjal dengan Mrs D karena akan mencapai tujuan keluarga memperpanjang hidupnya dengan kualitas yang mereka anggap dapat diterima. yang lain setelah 60 unit. Pada saat itu rumah sakit umum di masyarakat sedang mempertimbangkan menutup layanan penyalahgunaan kandungan dan substansi karena defisit anggaran. percaya bahwa kualitas Ny D hidup sangat miskin bahwa biaya dialisis tidak dibenarkan. Namun. Standar praktek yang lebih spesifik akan membuat keputusan tersebut lebih konsisten dan karena itu lebih adil. KASUS perawatan 30. bukan untuk perawatan terbatas terlepas dari manfaat bagi pasien atau merugikan orang lain.3. Para dokter. ada masalah dalam menerapkan batas-batas tersebut dengan cara yang adil. Sementara kompeten. ia tidak pernah mengungkapkan preferensi padanya tentang dialisis ginjal. Seorang konsultan bedah vaskular menulis dalam catatan medis. â € œDalam iklim saat ini out-of-kontrol biaya medis. Meskipun dokter utama dan nephrologist sangat menyarankan dialisis ginjal tidak dilakukan. ketika penjatahan dilakukan terutama untuk menghemat uang daripada untuk bermanfaat bagi pasien lain secara langsung. memelihara kesetiaan harus merujuk pada perawatan berkelanjutan yang tepat. keluarganya bersikeras di atasnya. Berbagai dokter mungkin menetapkan batas yang berbeda dalam praktek. namun. Namun. itu adalah tidak bermoral untuk memberikan perawatan mahal untuk ini patient. Mereka percaya bahwa selama dia mengakuinya dan tersenyum. Beberapa dokter mungkin berhenti setelah 40 unit. Dia mengembangkan gagal ginjal kronis dan gejala uremia. Kasus berikut menggambarkan masalah ini.

193 dengan stadium akhir gagal ginjal. Penjatahan samping tempat tidur juga tidak adil jika pasien tertentu atau intervensi tertentu dipilih untuk diperiksa. Apakah atau tidak Ibu D menerima dialisis tidak harus didasarkan pada pilihan rumah sakit. penghematan perawatan organisasi dikelola dari membatasi perawatan kepada pasien mungkin diarahkan gaji yang lebih tinggi untuk administrator atau keuntungan yang lebih besar bagi investor (21). Pada tahun 1960 memilih pasien untuk sejumlah mesin dialisis ginjal berdasarkan prognosis atau kualitas hidup terbukti sangat kontroversial bahwa Kongres dipilih stadium akhir penyakit ginjal untuk cakupan universal di bawah program Medicare. Ini masuk akal untuk membatasi satu intervensi perawatan kesehatan sebagai tidak efektif biaya tanpa melihat efektivitas biaya dari intervensi lain juga. Memang. upaya untuk membatasi biaya perawatan kesehatan di samping tempat tidur adalah gerak tubuh tidak efektif. seperti perawatan intensif untuk pasien dengan prognosis yang sangat buruk. Bedside Rationing Berdasarkan Biaya Akan konsisten dan Tidak Sehat Dokter di satu rumah sakit mungkin menahan dialisis dari Mrs D. Dengan tidak adanya reformasi kesehatan yang lebih luas perawatan. Uang Saved by Rationing tidak dapat dialokasikan kembali Dokter di Amerika Serikat yang menyimpan uang pada perawatan pasien individu umumnya tidak dapat mengarahkan sumber-sumber untuk pasien atau proyek dengan prioritas yang lebih tinggi (20). AS kebijakan publik membayar untuk cuci darah untuk semua pasien P. tidak dibenarkan. Banyak orang akan keberatan untuk membatasi dialisis untuk Mrs D jika intervensi lain. Hal ini melanggar pedoman etika keadilan untuk mengobati pasien serupa tidak merata. seperti perawatan prenatal atau imunisasi anak. Namun.Dokter harus mendukung kebijakan yang lebih tercerahkan mengenai alokasi. mereka tidak bisa mengarahkan dana untuk lebih kebutuhan medis atau sosial yang menekan. panti jompo publik di daerah tersebut disediakan dialisis kronis banyak pasien dengan penyakit Alzheimer berat itu. tidak juga diteliti. tetapi dokter di rumah sakit lain mungkin menyediakannya. tidak ada kebijakan publik kewenangan dokter untuk membatasi perawatan pasien pada dialisis ginjal untuk menghemat sumber daya untuk pasien lain. Jika dokter dihentikan dialisis pada Ibu D. Tidak ada Kebijakan Publik kewenangan Dokter untuk Jatah pada Dasar Biaya Para dokter yang merawat Ny D merasa ikut bertanggung jawab atas biaya naiknya perawatan kesehatan. meskipun niatnya baik. Sebaliknya. Selanjutnya. yang pada umumnya mencoba oleh dokter untuk perawatan ransum berdasarkan biaya pada tingkat masing-masing pasien. .

dokter dapat merekomendasikan bahwa pasien mencoba obat pilihan. Sebagai contoh. Pertama. sumber daya yang disimpan akan dialokasikan kembali untuk intervensi yang memberikan manfaat lebih besar bagi populasi pasien yang menerima perawatan. Ini anggapan yang mendukung obat pilihan dapat diganti dalam beberapa situasi. atau ketidakpatuhan.Membatasi merawat satu pasien untuk memiliki sumber daya yang tersedia bagi pasien yang akan mendapat manfaat lebih banyak dari mereka ini lebih kuat dibenarkan jika beberapa kondisi terpenuhi (22). sebuah copayment $ 20 untuk obat formularium nonpreferred. dan copayment masih lebih tinggi untuk obat nonformulary. Ketiga. Hal ini etis bagi dokter untuk memulai dengan anggapan bahwa obat formularium disukai adalah tepat. dokter tidak akan mendapat manfaat langsung dari penghematan sumber daya. apakah obat nonpreferred bernilai biaya out-of-saku lebih tinggi. risiko kepada pasien untuk menggunakan obat pilihan dalam kelas yang sama obat kecil. Sebagai contoh. angiotensin converting berbeda-enzim inhibitor untuk gagal jantung kongestif. Obat yang lebih disukai biasanya lebih murah dibandingkan obat lain di kelas yang sama karena diskon dari produsen telah dinegosiasikan. Selain itu. hasil klinis yang memuaskan. Para penentang penjatahan samping tempat tidur akan berpendapat bahwa dokter di Kasus 30. Pembatasan formularium adalah salah satu contoh umum.4 memenuhi kewajiban etis mereka untuk menggunakan sumber daya yang terbatas secara bijaksana dengan membahas dialisis dengan keluarga Ny D dan membuat rekomendasi yang kuat menentangnya. asalkan pasien menerima dekat tindak lanjut perawatan. pasien mungkin terjadi efek samping yang tidak dapat diterima. Dalam beberapa situasi mungkin ada tidak ada perbedaan klinis bermakna antara obat dalam kelas tetapi perbedaan yang signifikan di Costa € "â €" misalnya. Dokter mungkin juga perlu memberikan bimbingan kepada pasien. Kedua. Untuk kondisi kronis yang stabil. pasien mungkin memiliki copayment $ 10 untuk obat pilihan pada formularium. Karena pengeluaran obat adalah yang paling cepat berkembang dari seluruh biaya perawatan kesehatan. dokter juga perlu membantu pasien ketika cakupan obat mereka tidak mengizinkan mereka untuk . Contoh penjatahan Bedside etis dapat diterima: Manfaat formularium berjenjang Dalam beberapa situasi secara etis dapat diterima bagi dokter untuk membatasi layanan untuk satu pasien untuk menghemat kolam uang yang membayar untuk layanan untuk populasi pasien. rencana perawatan paling berhasil telah menetapkan formularium terbatas dan copayments berjenjang. keterbatasan dalam perawatan diterapkan untuk semua pasien yang sama tanpa pengecualian berdasarkan status sosial istimewa. Misalnya.

Cobalah untuk mendapatkan Sumber Daya lebih untuk Pasien dalam Sistem Dokter harus mencoba untuk mendapatkan lebih banyak sumber daya dalam sistem. Upaya tersebut. bagaimanapun. Dapatkan Opini Kedua Memunculkan pendapat kedua dari dokter lain menghadiri atau dari komite etik rumah sakit atau konsultan dapat meningkatkan pengambilan keputusan. dalam kasus 30. Adalah tidak sopan untuk mentransfer pasien dari perawatan intensif atau transfusi berhenti tanpa menjelaskan kepada mereka atau keluarga mereka apa yang terjadi. seperti terganggunya jadwal ruang operasi. Membuat keputusan secara terbuka. mungkin menyebabkan masalah lain. TABEL 30-2 Saran untuk Dokter Menimbang penjatahan Bedside Cobalah untuk mendapatkan lebih banyak sumber daya untuk pasien dalam sistem. penjatahan samping tempat tidur mungkin etis tepat jika memberikan layanan kepada satu pasien langsung akan menyulitkan pasien lain dari layanan yang akan . seperti tinjauan mungkin memperjelas prognosis pasien atau menunjukkan penilaian yang tidak beralasan. Membuat Keputusan Secara terbuka Membahas dilema penjatahan secara eksplisit mungkin mengidentifikasi asumsi yang tidak dipertanyakan dan penilaian nilai tersembunyi. Misalnya. Beritahu pasien atau pengganti ketika perawatan dijatah. Hal. adalah lebih baik untuk membuat penjelasan seperti sebelum krisis klinis terjadi. Ketika orang harus membuat argumen dan nilai-nilai eksplisit. Singkatnya. Beritahu Pasien atau Surrogates Ketika Care dijatah Pasien atau pengganti mereka harus diberitahu bila perawatan bermanfaat akan dijatah. Jika memungkinkan.membayar semua resep yang mereka butuhkan. Misalnya.1 tempat tidur di ruang pemulihan pasca operasi dapat digunakan sebagai tempat tidur ICU sementara.194 Saran untuk Dokter Dokter yang sedang mempertimbangkan penjatahan perawatan di samping tempat tidur harus mengambil beberapa tindakan (Tabel 30-2). Mendapatkan pendapat kedua. orang lain dapat menyajikan sanggahan atau perbedaan pendapat.

keputusan untuk ransum untuk menghemat uang mungkin bermasalah.memberikan manfaat medis jauh lebih besar. Namun. Dokter menghadapi keputusan penjatahan samping tempat tidur tersebut harus mengambil langkah untuk membantu memastikan bahwa keputusan ini konsisten dan adil .

Ketika pasien menerima intervensi yang tidak perlu atau hanya manfaat marjinal. Secara . seperti laboratorium klinis atau layanan radiologi. Susunan ini juga disebut joint venture. Masalah dengan Biaya-untuk-Layanan Penggantian Fee-for-service penggantian menawarkan insentif untuk meningkatkan semua layanan. Di bawah fee-for-service penggantian. penggantian Medicare untuk pertemuan keluarga 1-jam tentang penarikan mempertahankan hidup prosedur adalah $ 100.11). mereka menghadapi risiko yang tidak beralasan. seperti yang dibahas berikutnya.5).8. internis umum melaksanakan dan menafsirkan rontgen dada. studi sebelumnya banyak ditemukan berlebihan luas intervensi mahal seperti endarterectomies karotis. Mereka dapat melihat lebih banyak pasien. tidak hanya layanan yang efektif atau biaya-efektif. dan ahli bedah ortopedi melakukan Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan. Sebaliknya. Pada awal 1990. arteri koroner operasi bypass.3.Bab 31 Insentif untuk Dokter untuk Meningkatkan Layanan Di bawah fee-for-service penggantian.4. yang mereka merujuk pasien. dan alat pacu jantung (2. Kedua jenis diri rujukan meningkatkan kekhawatiran tentang etika overutilization layanan dan konflik kepentingan (8. dan meningkatkan biaya mereka untuk jasa (1). Pertama. ahli jantung melakukan echocardiography. Kedua. Hal ini diyakini bahwa banyak dari penelitian tambahan tidak diperlukan. Fee-for-service penggantian juga mendorong dokter untuk menggunakan prosedur invasif dan bukan menghabiskan waktu berbicara dengan pasien tentang keputusan atau konseling mereka tentang perawatan pencegahan (6). prosedur yang memakan waktu sekitar 30 menit. dokter di Florida dan beberapa negara bagian lain yang dimiliki hampir semua pusat radiologi berdiri bebas (7). Sebagai contoh. melakukan intervensi lebih per pasien. dokter mungkin berinvestasi dalam fasilitas berdiri bebas. Fee-for-service penggantian juga menyebabkan konflik yang signifikan kepentingan. Misalnya.9. dokter dapat melakukan pencitraan radiologi atau pengujian laboratorium klinis di kantor mereka sendiri. Self-Rujukan oleh Dokter Dokter diri rujukan dapat terjadi dalam dua cara. melihat mereka lebih sering.10). dokter dan organisasi perawatan kesehatan dapat meningkatkan pendapatan mereka dengan menyediakan lebih banyak layanan. Studi empiris menunjukkan bahwa dokter yang merujuk diri di urutan kedua cara pencitraan secara signifikan lebih dan menghasilkan biaya radiologi lebih tinggi dari dokter lain (7. Medicare penggantian kardiolog biaya profesional $ 445 untuk memasukkan alat pacu jantung sementara.

Rendahnya kualitas pelayanan telah didokumentasikan untuk studi radiologi dilakukan di kantor dokter '. tidak ada milik dokter pusat terapi radiasi di Florida berada di daerah pedesaan atau pusat kota (13). tidak mendukung klaim ini.197 Pembenaran Diri Rujukan Para pendukung berpendapat bahwa investasi dokter seperti meningkatkan akses ke perawatan karena negara-of-the-art teknologi mungkin tidak tersedia dinyatakan (9). menemukan bahwa persentase studi MRI tidak pantas lebih besar ketika diri merujuk dokter memerintahkan studi (8). gambar. Ini dianggap tidak etis karena mereka dokter tidak dikompensasi untuk memberikan pelayanan medis. Larangan pada Joint Ventures Perusahaan patungan telah dikutuk sebagai bantingan karena dokter mengambil keuntungan dari merujuk pasien untuk layanan medis. hanya satu studi telah memeriksa pertanyaan ini secara langsung. Advokat berpendapat bahwa jika dokter mengambil risiko keuangan ketika berinvestasi di fasilitas berdiri bebas. Â €?? Imbalan keuangan untuk dokter secara tradisional dianggap sebagai konsekuensi dari melayani pasien. The American Medical Association (AMA) menyatakan bahwa self-rujukan mungkin â € œundermine komitmen dokter untuk profesionalisme (9) â €. P. â € œThere beberapa kegiatan tentang pasien mereka bahwa dokter harus menghindari atau tidak ada bukti penyalahgunaan (9). Kekurangan telah ditemukan dalam kualitas peralatan. mereka harus dapat berbagi dalam keuntungan. Misalnya. Namun. Dokter mungkin akan lebih bersedia daripada investor lain untuk mengambil risiko tersebut karena mereka lebih menghargai janji teknologi baru (9). Masalah dengan Self-Referral Suatu konflik kepentingan mungkin timbul ketika dokter merekomendasikan layanan dari mana mereka mendapatkan keuntungan secara finansial. Bahkan kesan bahwa dokter berusaha untuk meningkatkan keuntungan bisa mengikis kepercayaan dalam profesi. penggunaan lebih dari pelayanan medis tidak terkait dengan hasil pasien yang lebih baik (12). tapi hanya untuk merujuk pasien ke operator lain.?? Pembayaran kepada dokter untuk merujuk pasien dianggap biayapemisahan atau bantingan a. Bukti. bagaimanapun. Peraturan federal melarang dokter dari merujuk pasien Medicare atau Medicaid untuk badan perawatan kesehatan di mana mereka atau . dan interpretasi.umum. Menurut AMA. bukan sebagai tujuan untuk dikejar untuk kepentingan diri sendiri.

dan pembedahan merupakan bagian tidak terpisahkan dari perawatan spesialis. bronkoskopi. dan investasi dalam fasilitas yang sahamnya diperdagangkan secara publik. Kedua. angiografi koroner dan angioplasti. pembayaran untuk jasa yang dokter atau staf mereka melakukan dibedakan dari dokter menerima suap untuk hanya merujuk pasien untuk layanan. Membedakan diri dari Referral Praktek lain Merujuk pasien untuk tes atau perawatan dilakukan oleh dokter atau di kantor dokter dibedakan dari rujukan ke fasilitas di luar di mana dokter memiliki kepentingan keuangan (9). Selain itu. pasien mungkin takut menyinggung perasaan dokter jika mereka tidak pergi ke fasilitas tersebut. Berkenaan dengan kualitas perawatan.198 di kantor dokter melayani kepentingan terbaik pasien karena akan lebih mudah dan meningkatkan kesinambungan perawatan. mereka tidak mungkin dapat menilai apakah rekomendasi untuk pengujian atau pengobatan adalah suara. pengungkapan tidak mengurangi arahan oleh dokter-investor untuk fasilitas di luar di mana mereka memiliki kepentingan keuangan (15). atau mungkin Medicare membayar layanan tersebut. dokter tidak mungkin RUU Medicare untuk layanan yang disediakan berdasarkan rujukan dilarang. Pertama. dan peralatan medis yang tahan lama. prosedur seperti endoskopi. Responses to Self-Rujukan ke In-Kantor Pelayanan Meskipun tidak ada larangan hukum atas pasien Dokter 'mengacu pada layanan tambahan di kantor mereka atau klinik. Pengungkapan kepemilikan dokter dari fasilitas di luar etis diinginkan. laboratorium klinis di kantor Dokter 'harus memenuhi standar federal untuk sertifikasi. radiologi. obat resep. karena dengan konflik kepentingan. tes laboratorium mendapatkan atau pencitraan P. Demikian pula. prosedur teknis. Banyak negara telah memberlakukan larangan serupa. seperti kepemilikan atau investasi (14). daerah pedesaan. medis praktek kelompok. prosedur kontrol kualitas dan audit. Namun. dan interpretasi gambar (8).anggota keluarga mereka memiliki hubungan keuangan. Selain itu. Bahkan jika pasien tahu bahwa dokter memiliki insentif keuangan untuk meningkatkan arahan. ada kekhawatiran tentang etika overutilization pelayanan dan rendahnya kualitas pelayanan. Selain . Larangan ini mencakup laboratorium klinis. Juga. peralatan. Pengecualian yang dibuat untuk layanan tambahan yang disediakan dalam kantor dokter. asuransi dan organisasi profesi telah menetapkan standar sertifikasi untuk pelatihan dokter dan staf. organisasi pemeliharaan kesehatan dan rumah sakit. Tidak masuk akal sedikit untuk satu ahli bedah untuk mengevaluasi pasien dan kemudian merujuk pasien ke dokter bedah lain untuk prosedur yang sebenarnya.

angioplasti. sistem malpraktek mendorong â € obat œdefensive. ketidakpastian yang melekat dalam pengobatan klinis mendorong penggunaan intervensi tambahan. dokter mungkin merekomendasikan intervensi yang mereka tidak akan merekomendasikan sebagai pedoman klinis umum (17). dan mereka tidak harus melakukan prosedur jika mereka tidak memiliki pelatihan dan pengalaman. Kedua organisasi perawatan kesehatan dan individu perlu memastikan bahwa keputusan klinis berdasarkan kepentingan pasien terbaik. Pertama. â €?? pemesanan intervensi dari manfaat marjinal kecil untuk pasien untuk mencegah tuntutan hukum potensial. menyajikan kasus di konferensi (16). Singkatnya. dokter tidak harus menyiapkan peralatan dan jasa di kantor mereka jika tidak ada kebutuhan yang ditunjukkan. Salah satu respon terhadap ketidakpastian tersebut adalah untuk melakukan tes tambahan atau untuk mencoba obat baru. Prestise bahwa rumah sakit dan dokter keuntungan dengan menyediakan layanan ini mendorong penggunaan yang lebih luas. Dihadapkan dengan pasien individu. masyarakat dan dokter menganggap teknologi tinggi prosedur seperti MRI. . tidak dengan sendirinya kepentingan pribadi.itu. sistem penggantian biaya-untuk-service mendorong dokter untuk memberikan pelayanan yang lebih dan dalam beberapa hal untuk layanan berlebihan. Selain itu. dokter harus melibatkan rekan dalam pengambilan makingâ € "â €" misalnya. Non Finansial Insentif untuk memberikan layanan yang lebih Faktor sosial dan psikologis memperkuat insentif keuangan di fee-for-service obat untuk menyediakan layanan yang lebih. Akhirnya. Kedua. dan endoskopi sebagai lambang perawatan medis yang sangat baik.

Pengeluaran total akan menjadi $ 3300000000000 dolar. seperti insentif keuangan yang curam untuk dokter untuk membatasi biaya.000 per kapita pada perawatan kesehatan pada tahun 2013. Menghilangkan inefisiensi dan limbah tidak akan memecahkan masalah meningkatnya biaya karena teknologi medis baru dan populasi yang menua akan terus mendorong mereka (2. dan pembatasan pada obat resep Tekanan tersebut untuk pengeluaran kontrol telah sangat dikritik karena tabungan dapat digunakan untuk membayar gaji eksekutif dan untuk dividen kepada pemegang saham dalam mencari keuntungan rencana. seperti kapitasi. lebih dari 18% dari produk domestik bruto (1). Meskipun pengeluaran. dan aturan untuk mencegah muntah dokter mengungkapkan pilihan untuk perawatan bahwa perusahaan asuransi tidak menutupi. ini kewajiban etis mungkin bertentangan dengan kewajiban untuk bertindak dalam kepentingan pasien individu terbaik. Bab 30 menganalisa isu terkait . Pengendalian biaya mengukur Banyak digunakan oleh perawatan yang dikelola pada 1990-an menciptakan konflik kepentingan bagi dokter dan merusak peran tradisional fidusia mereka. Pedoman etika keadilan membutuhkan dokter untuk lebih bijaksana karena kesehatan sumber daya perawatan terbatas. Amerika Serikat terus memiliki angka kematian bayi dan harapan hidup lebih buruk dibandingkan negara lain yang menghabiskan kurang per kapita pada perawatan kesehatan dan menyediakan asuransi kesehatan universal.3). Meskipun tujuan menahan biaya perawatan kesehatan yang tepat. untuk menyediakan layanan yang lebih sedikit Langkah-langkah administratif. Bab ini menganalisis bagaimana kepentingan diri dokter dan organisasi perawatan kesehatan mungkin bertentangan dengan kepentingan terbaik pasien. Praktik tertentu yang Membiarkan pasien untuk melihat dokter hanya dalam rencana Persyaratan bahwa dokter perawatan primer berfungsi sebagai â € œgatekeepersâ €?? untuk menyetujui rujukan ke spesialis Insentif keuangan untuk dokter. Sebuah serangan publik telah menyebabkan perusahaan asuransi untuk mundur dari alat-alat managed care. Namun. Pasien tidak ingin mengorbankan perawatan bermanfaat untuk menghemat uang untuk masyarakat atau untuk asuransi (4. pedoman praktek.5). seperti kajian pemanfaatan.Bab 32 Insentif untuk Dokter untuk Penurunan Layanan AS diperkirakan akan menghabiskan lebih dari $ 10. Ekses dalam perawatan dikelola awal telah dieliminasi. cara yang digunakan mungkin meningkatkan kekhawatiran etis. proses otorisasi rumit.

pasien akan perlu membayar harga penuh $ 200 per bulan. seorang eksekutif bisnis 64-tahun. Namun. Karena out-of-saku biaya untuk obat resep telah meningkat tajam. dokter mungkin juga didorong untuk menahan intervensi yang memberikan manfaat besar. P. $ 30 per bulan untuk obat pilihan pada formularium rencana. ACE inhibitor yang mahal namun mencegah gagal ginjal pada pasien dengan diabetes dan proteinuria (11). asuransi telah meningkat copayments dan dilembagakan manfaat berjenjang. pasien sering meminta dokter apakah perlu membayar lebih out-of-saku untuk obat-obatan tertentu (12). Analisis urin menunjukkan mikroalbuminuria.konflik kepentingan antara pasien yang berbeda. Berdasarkan program asuransi nya copayments nya adalah $ 20 per bulan untuk obat generik. memiliki diabetes dan hipertensi.8). yang akan menurunkan resiko dia untuk gagal ginjal. Dokter kemudian dapat memainkan peran menasihati pasien. KASUS 32. insentif keuangan dalam rencana asuransi nya cenderung kompromi kualitas perawatan diabetes. Jadi. dan $ 60 per bulan untuk obat nonpreferred. untuk Ms R.201 Kasus 32. Kekhawatiran etis tentang Insentif untuk Penurunan Layanan Perawatan bermanfaat mungkin Dirahasiakan Idealnya. Namun. Pendekatan ini menyelesaikan beberapa konflik kepentingan untuk dokter karena kedua mereka dan pasien mereka memiliki kepentingan dalam hemat biaya perawatan. Dia melihat sebuah iklan untuk sebuah ACE inhibitor baru yang memiliki dosis sekali sehari dan menanyakan apakah dia harus di atasnya. seperti . pembagian biaya juga menimbulkan kekhawatiran etis karena dapat mengurangi penggunaan obat esensial dan menyebabkan hasil yang buruk bagi pasien dengan penyakit kronis (9.1 Obat tidak ada dalam daftar pilihan Ibu R. Akibatnya. Pedoman praktek berbasis bukti merekomendasikan bahwa dia mengambil angiotension converting enzyme (ACE).7.10). Tidak lagi adalah dokter dipandang sebagai agen dari rencana asuransi yang tidak bersedia meresepkan obat-obat baru dan lebih mahal.1 menggambarkan pendekatan saat ini untuk menahan biaya melalui peningkatan copayments dan deductible sehingga pasien memiliki insentif untuk mengendalikan biaya pribadi (6. Meningkatkan copayments menghalangi penggunaan ACE inhibitor dalam rencana yang multitier sistem formularium (11). Obat yang diiklankan adalah obat nonformulary. insentif untuk mengendalikan biaya menyebabkan dokter untuk menghilangkan layanan yang menawarkan manfaat sedikit atau tidak ada untuk pasien.

Kekhawatiran tersebut mungkin lebih besar dalam mencari keuntungan rencana perawatan dikelola.19. Dalam survei lain hampir 50% dari dokter percaya bahwa formularium memiliki dampak negatif pada kualitas pelayanan. yang lebih gigih dalam pelayanan menuntut.17). 51% orang dalam rencana yang lebih erat dikelola dan 32% dari pasien dalam rencana tradisional memiliki kekhawatiran tersebut. Baik dokter dan masyarakat percaya bahwa beberapa bentuk kompromi perawatan dikelola kualitas perawatan (18. Pemanfaatan review dan praktek pedoman dapat menempatkan dokter dalam peran melaksanakan kebijakan yang ditetapkan oleh administrator bukan bertindak sebagai profesional yang melakukan penilaian klinis independen. Pasien yang secara sosial istimewa. Dalam satu survei 61% dari orang dalam rencana sangat berhasil khawatir bahwa jika mereka menjadi sakit rencananya akan lebih peduli tentang menghemat uang daripada menyediakan perawatan medis terbaik (19). Secara keseluruhan.1 (13. Batas intervensi mungkin dilakukan secara tidak adil. penekanan pada pengendalian biaya dan efisiensi mengarah dokter untuk menjadi pengusaha terfokus pada keuntungan bukan penyembuh difokuskan pada . Dalam studi lain pasien capitated yang rendah tingkat kepercayaan pada dokter mereka dari fee-for-service pasien (23). Selanjutnya. Insentif keuangan untuk mengurangi biaya mungkin menciptakan konflik kepentingan.dalam Kasus 32. dokter juga melaporkan bahwa gatekeeping meningkatkan koordinasi perawatan dan perawatan pencegahan. Dokter mungkin bertindak sendiri kepentingan pribadi mereka atau di 'bunga bukan di pasien pihak ketiga kepentingan terbaik. Lebih khusus lagi. 40% dari dokter percaya bahwa gatekeeping memiliki efek negatif pada penggunaan yang tepat perawatan spesialis.20). Sebagai perbandingan. Namun. Dalam satu penelitian 20% dari dokter percaya bahwa gatekeeping memiliki efek negatif pada kualitas keseluruhan perawatan. Bukti empiris tentang bagaimana perawatan dikelola mempengaruhi kualitas hasil perawatan dan kesehatan tidak meyakinkan. dibandingkan dengan 6% yang percaya bahwa ia memiliki efek positif (21). atau yang lebih terampil game sistem mungkin akan lebih cenderung untuk memperoleh intervensi yang diinginkan. tetapi hanya 13% mengira mereka memiliki dampak positif (22).15). hasil tampaknya serupa dalam perawatan dikelola dan fee-for-layanan perawatan (16.14. Peran Fidusia Dokter mungkin akan merusak Biaya-tindakan penahanan mungkin menyebabkan pasien untuk mempertanyakan apakah dokter bertindak dalam kepentingan terbaik mereka. mana tabungan mungkin dialokasikan kembali untuk gaji bagi para eksekutif atau rencana untuk kembali ke investor.

insentif yang sangat langsung dan kuat untuk mengurangi pelayanan yang melibatkan sebagian besar pendapatan dokter membuat risiko yang tidak dapat diterima bahwa dokter akan bertindak bertentangan dengan kepentingan pasien (28. Insentif memungkinkan dokter untuk menerapkan kebijaksanaan dan memperhitungkan keadaan kasus individu. Mengetahui bagaimana dokter akan diganti dapat membantu pasien menaruh rekomendasi Dokter 'ke dalam konteks dan memutuskan apakah akan mengajukan banding atau membayar dari saku jika cakupan ditolak. pengungkapan mungkin menghalangi pengaturan keuangan bermasalah yang akan sulit untuk membela di depan umum.36). Mungkin membantu pasien memilih dokter. Pengungkapan mungkin bermanfaat bagi pasien dalam beberapa cara.pasien baik makhluk (24). dikelola organisasi perawatan menggunakan campuran insentif.31). dokter mungkin menerima bonus untuk memastikan bahwa pasien menerima tindakan pencegahan yang ditunjukkan. pemanfaatan. Misalnya. kepuasan pasien. seperti skrining mamografi. Pengungkapan tersebut tidak perlu mengurangi kepercayaan pasien pada dokter atau asuransi (37). kelompok dokter.30.29.33). Gunakan Insentif Keuangan Diterima Sebagai sarana untuk mengurangi biaya. Federal Medicare dan Medicaid memerlukan peraturan pengungkapan tersebut. atau rencana. dan kualitas pelayanan (32.202 Tanggung Jawab Organisasi Pemeliharaan Kesehatan Insentif untuk Penurunan Layanan Kesehatan organisasi perawatan dapat menghilangkan atau mengurangi konflik kepentingan dalam beberapa cara (25). Mungkin ada situasi bahwa pedoman tidak mengantisipasi atau . seperti halnya undang-undang negara beberapa (29.27).35. dengan penyesuaian untuk produktivitas. Izinkan Pengecualian dibenarkan untuk Pedoman dan Pembatasan formularium Bahkan pedoman klinis terbaik atau sistem pemanfaatan Tinjauan tidak dapat mencakup semua kasus dengan tepat. Dokter mungkin menerima gaji pokok. Seperti sistem penggantian seimbang mendorong kuat Doctora € "hubungan pasien dan kualitas pelayanan serta pengendalian biaya. P. Namun. Selain itu. insentif untuk dokter memiliki keunggulan dibandingkan pedoman atau aturan (26. Yang paling penting. Semakin. insentif menghindari persyaratan micromanagement dan birokrasi untuk dokumentasi. Mengungkapkan Insentif Ekonomi untuk Pasien Sistem managed care harus mengungkapkan untuk pendaftar pengaturan keuangan mereka dengan dokter (34).

Di sisi lain. Jika pasien tidak diberitahu alternatif di luar sistem managed care. organisasi perawatan kesehatan dapat menciptakan iklim etis di mana insentif untuk membatasi layanan memiliki pembenaran etis kuat (39). Asuransi kesehatan juga perlu melembagakan prosedur banding yang tidak terlalu memberatkan untuk dokter dan pasien. kebijakan pengecualian liberal diperlukan untuk pasien berisiko tinggi untuk hasil yang merugikan. dokter tidak akan keuntungan langsung dari penghematan sumber daya. tanpa memandang status sosial. Organisasi perlu untuk memungkinkan pengecualian yang sah.1 pasien meminta dokter tentang obat nonformulary. Hal. Dalam kasus lain dokter harus memutuskan apakah akan memberitahu pasien tentang layanan yang tersedia di luar sistem. Pertama. dan membantu pasien mendapatkannya (25) (lihat Tabel 32-1). harus ada sarana untuk realokasi sumber daya yang disimpan untuk intervensi yang akan penyedia manfaat yang lebih besar untuk populasi pasien yang menerima perawatan.menangkap. Ketiga. rencana asuransi dapat membatasi jumlah obat resep per pasien yang ditutupi. Di satu sisi. batas-batas ini dapat menyebabkan eksaserbasi penyakit dan peningkatan penggunaan layanan darurat (9). Sebagai contoh. Singkatnya. Pembenaran etik untuk pedoman praktek dan pembatasan formularium mengasumsikan bahwa dokter dapat mengidentifikasi pasien untuk siapa pengecualian dibenarkan dan bahwa baik pasien maupun dokter terhalang mendapatkan persetujuan untuk pengecualian oleh otorisasi rumit atau proses banding. dokter mungkin takut bahwa pengungkapan tersebut hanya akan membuat pasien marah dan bahwa mereka akan menjadi sasaran kemarahan itu. pedoman etika otonomi dan kebaikan membutuhkan dokter untuk membahas alternatif yang mungkin menawarkan manfaat klinis yang signifikan untuk pasien. Oleh karena itu. Untuk pasien dengan penyakit kronis. atau kasus mungkin memiliki fitur tertentu yang membenarkan pengecualian (38). Dokter berada dalam posisi yang unik untuk mengidentifikasi pengecualian dibenarkan untuk pedoman umum. Pasien mungkin mencoba untuk meyakinkan rencana untuk . mereka tidak dapat mencoba untuk mendapatkan mereka atau membuat keputusan tentang perawatan mereka. keterbatasan dalam perawatan diterapkan secara adil kepada semua pasien yang sama. merekomendasikan. Kedua. bahkan jika rencana tidak akan meliputi mereka. dokter menghadapi masalah mengungkapkan intervensi.203 Mengungkapkan Pilihan untuk Pasien Dalam Kasus 32. Tanggapan Oleh Dokter Insentif untuk Penurunan Layanan Ketika tes atau pengobatan yang efektif tidak dilindungi oleh program asuransi.

penilaian klinis tentang kasus individu. Untuk beberapa kenyamanan pasien dalam minum obat. Penggunaan bijaksana dari sumber daya perawatan kesehatan terbatas mungkin alasan yang dapat diterima untuk memilih salah satu pilihan. Dokter mungkin juga bertanggung jawab secara hukum jika.membayar untuk perawatan di luar sistem. efek samping yang tidak dapat diterima. satu pengadilan menyatakan. pedoman keadilan maka mungkin menentukan. Ketika pedoman etis dari kebaikan tidak memberikan alasan kuat untuk merekomendasikan salah satu pilihan di atas yang lain. Dokter memiliki kewajiban etis untuk memesan atau memberikan intervensi atas keputusan medis mereka. obat setara di kelas farmasi yang sama. Selain itu. . Hal ini etis bagi dokter untuk mempertimbangkan biaya perawatan ketika beberapa pendekatan memiliki hasil yang sama untuk pasien. dokter tidak boleh merekomendasikan atau memesan intervensi ketika pilihan lain memiliki keseimbangan yang lebih menguntungkan bermanfaat bagi risiko. mereka menahan perawatan bermanfaat atas perintah perusahaan asuransi itu.?? Bertindak dalam kepentingan terbaik pasien bukan merupakan kewajiban mutlak. atas keputusan medis mereka. Ini hasil yang merugikan membenarkan mencoba obat yang lebih mahal. ketika penilaian medis menyatakan sebaliknya. Dokter dan pasien perlu mengakui bahwa keputusan tersebut adalah bentuk penjatahan samping tempat tidur (41) tetapi mengakui bahwa mereka dapat secara etis sesuai. Istilah â € œbenefitâ €?? harus ditafsirkan secara luas untuk mencakup variabel psikososial serta hasil biomedis. tidak bisa menghindari tanggung jawab utamanya untuk perawatan pasien-nya (40) â €. dan nilai-nilai pasien. Pasien mungkin memiliki hasil yang tidak memuaskan. Rekomendasi harus mempertimbangkan bukti yang dipublikasikan. Dokter harus bersedia untuk membahas masalah ini secara terbuka dan jujur dengan pasien (39). Dalam kasus yang melibatkan dini dikeluarkan dari rumah sakit. jaminan tentang tidak hilang diagnosis serius. atau menunda perawatan sampai mereka dapat mengubah rencana asuransi. atau pemulihan yang cepat untuk fungsi penuh sangat penting. membayar dari saku untuk perawatan.1 adalah tepat untuk menggunakan obat pilihan yang memerlukan dosis harian beragam daripada lebih mahal. atau merasa tidak mungkin untuk mengambil beberapa dosis sehari. Dalam Kasus 32. Kenalkan Opsi yang Memberikan Manfaat Klinis Signifikan Dokter harus merekomendasikan out-of-rencana pilihan yang memberikan manfaat klinis yang signifikan atas perawatan yang tersedia dalam rencana. Ini kemudian mungkin menjadi jelas bahwa obat pilihan gagal untuk menguntungkan pasien tertentu. â € dokter œyang yang sesuai tanpa protes dengan keterbatasan yang ditetapkan oleh pembayar pihak ketiga.

Melakukan advokasi pasien adil hanya jika hal itu juga akan sesuai untuk dokter lain untuk mengadvokasi pasien dalam situasi yang sama. ketika mereka percaya bahwa proses banding perusahaan asuransi adalah berat. terkait dengan jangka waktu peningkatan stres di tempat kerja. Berbohong dan penipuan merusak kepercayaan sosial karena orang tidak dapat percaya bahwa pernyataan lain benar. Penipuan semacam ini lebih sering terjadi ketika dokter percaya bahwa tidak adil untuk rencana tidak untuk menutupi intervensi. Hal ini tidak melakukan apa pun permintaan pasien. Advokasi harus didasarkan pada penilaian klinis suara dan bukti. Pemeriksaan neurologis Nya adalah normal.2 medis tes diagnostik yang tidak beralasan Seorang pria 26 tahun yang menerima perawatan di sebuah organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) memiliki sakit kepala oksipital ringan tanpa gejala lain selama 2 minggu. dan ketika kondisi pasien lebih serius (44). kecuali sebagai upaya terakhir setelah banding telah gagal (25). Dia bersikeras scan Magnetic . Permintaan pasien untuk Intervensi yang Percaya Dokter yang Tidak Pantas Permintaan tersebut mungkin terjadi dalam sistem perawatan kesehatan tetapi mungkin lebih sengit di managed care. KASUS permintaan Pasien 32. Hindari Penipuan Dokter kadang-kadang menggunakan penipuan untuk memperoleh cakupan asuransi untuk seorang pasien. Dalam Kasus 32. menghindari penipuan adalah pedoman etika dasar yang berfungsi untuk membatasi kewajiban untuk melayani sebagai advokat pasien (42). Bab 6 menyatakan secara rinci bahwa penipuan asuransi tidak dibenarkan.1 dokter tidak akan dibenarkan dalam meminta cakupan untuk obat nonformulary jika pasien melakukan dengan baik pada obat saat ini. diagnosis berubah penagihan pasien. Dokter perlu melakukan upaya yang wajar untuk membantu pasien mendapatkan otorisasi atau membuat permohonan untuk mendapatkan perawatan. Upaya tersebut mungkin termasuk mengisi formulir dan membuat panggilan telepon. Namun. Panas atau acetaminophen segera meredakan sakit kepala nya. Pemeriksaan-Nya yang luar biasa hanya untuk kejang trapezius ringan. Dalam satu survei 39% dari dokter melaporkan bahwa selama tahun terakhir mereka telah dibesar-besarkan tingkat keparahan kondisi pasien. atau melaporkan tanda dan gejala pasien tidak 204 miliki untuk membantu pasien mendapatkan perawatan yang diperlukan (43).42).Bertindak sebagai Advokat Pasien Pedoman kebaikan mendesak dokter untuk bertindak sebagai advokat untuk bersyafaat untuk atau berbicara atas nama pasien (25.

Namun. Selain itu. . Dalam situasi ini mungkin cocok untuk memesan sebuah studi pencitraan atau rujukan untuk kepastian dan untuk mengajukan banding penolakan tinjauan pemanfaatan. Dokter percaya bahwa pasien memiliki sakit kepala karena tegang dan bahwa hasil pemeriksaan selanjutnya tidak akan ditunjukkan. tes ini harus menjadi bagian dari rencana komprehensif perawatan yang juga akan meliputi konseling untuk mengatasi ketakutan pasien kanker. Laporan anekdot dari pasien yang menderita tumor otak ditemukan pada MRI untuk sakit kepala harus dianggap hanya sebagai anekdot. Jarang. dokter harus mengeksplorasi kekhawatiran pasien dan mengakui ketidakpastian diagnosis medis. Memang. Dokter harus mengatur untuk melihat pasien P.Resonance Imaging (MRI) untuk memastikan bahwa ia tidak memiliki tumor otak. â € œYou're hanya mencoba untuk menghemat uang untuk HMO â €?? Isu etika kunci dalam kasus ini adalah apakah MRI scan atau rujukan neurologi akan menguntungkan pasien. Kemungkinan menemukan lesi intrakranial serius begitu rendah dalam kasus ini bahwa MRI atau rujukan tidak akan direkomendasikan. Secara etis yang tepat bagi dokter untuk mengikuti pembatasan praktek pedoman atau pemanfaatan review yang melarang tes atau rujukan (Tabel 32-1). Juga. bukan sebagai bukti persuasif efektivitas. Bertindak sebagai advokat pasien. Pasien berseru. dokter harus meninggalkan terbuka kemungkinan pencitraan atau rujukan di masa depan jika diperlukan. mungkin akan kurang stres bagi dokter untuk mengatakan bahwa perusahaan asuransi tidak akan mencakup tes atau rujukan. Kenalkan pilihan yang memberikan manfaat klinis yang signifikan. seorang pasien mungkin tidak begitu khawatir tentang memiliki tumor otak yang kegiatan sehari-hari pasien terganggu. Bagaimana dokter menanggapi tuduhan pasien bahwa dokter hanya mencoba untuk menyimpan uang untuk sistem (45)? Pertama. bahkan di bawah biaya-untuk-layanan penggantian. Kemungkinan belaka bahwa sakit kepala mungkin disebabkan oleh lesi intraserebral serius tidak membenarkan pemindaian atau rujukan pada saat ini. TABEL 32-1 Responses oleh Dokter Insentif untuk Penurunan Layanan Mengungkapkan pilihan untuk pasien. Dia juga ingin rujukan ke ahli saraf.205 lagi dalam kasus sakit kepala tidak menyelesaikan dengan memuaskan. dokter harus menjelaskan kepada pasien mengapa intervensi tidak dianjurkan saat ini.

dalam batasan-batasan rencana perawatan kesehatan. Sistem managed care termasuk HMO dan organisasi penyedia pilihan (PPO) (47). dengan panel tertutup dari dokter yang bekerja terutama untuk HMO. HMO dokter kontrak untuk memberikan perawatan medis yang komprehensif untuk pembayaran capitated. insentif keuangan yang sangat mungkin menyebabkan dokter untuk memesan perawatan medis tidak pantas perlu diidentifikasi dan dibatasi. Dalam PPO â € œpreferredâ €?? dokter dan rumah sakit menerima tingkat penggantian diskon fee-for-service dan kontrol administratif dalam pertukaran untuk aliran pasien. tapi kurang lengkap dan dengan copayments lebih tinggi. uji terapi rujukan. dan tindakan administratif. Seorang dokter atau kelompok mungkin milik IPAS beberapa bersaing. Para Dokter sebagai Gatekeeper Dalam banyak sistem managed care dokter perawatan primer berfungsi sebagai penjaga gerbang yang harus menyetujui rujukan ke subspecialists atau rawat inap bagi mereka untuk diganti. Tuntutan â € . dokter perlu untuk bertindak sebagai advokat pasien bila pasien dapat menerima manfaat klinis yang signifikan dari. Gatekeeper mungkin secara finansial beresiko untuk biaya perawatan untuk panel mereka pasien. Out-of-jaringan perawatan yang masih tertutup. insentif keuangan. Lampiran: Biaya-kendali Ukuran di Managed Care Istilah â € œmanaged careâ €?? mencakup berbagai fitur organisasi (46). yang kontrak dengan dokter atau kelompok dokter untuk menyediakan layanan. yang merupakan jumlah tetap per pasien. Pasien dalam HMO memilih kelompok dokter atau dokter utama dan harus mendapatkan pelayanan ditutupi melalui mereka. tetapi dengan biaya tambahan. Selain itu. Singkatnya. Sebuah HMO sedikit yang staf atau kelompok HMO model.Hindari penipuan. terlepas dari biaya yang sebenarnya perawatan. Kita bahas di sini bagaimana sistem managed care mencoba mengendalikan pengeluaran perawatan kesehatan melalui gatekeeping. HMO lain yang kurang erat diselenggarakan asosiasi praktek independen (IPAS). Pasien PPO mungkin juga mengunjungi penyedia nonpreferred di jaringan. Titik pelayanan (POS) rencana pilihan memungkinkan masih lebih besar dari dokter atau rumah sakit untuk premi yang lebih tinggi. atau bahwa tidak mengizinkan rencana. Pembatasan Gatekeeping kurang populer bagi pasien dan dokter sama (48).

Insentif kualitas Insentif mengimbangi untuk memberikan layanan yang lebih sedikit.31). Insentif bahwa rencana perawatan yang dikelola menyajikan kepada sekelompok dokter mungkin berbeda dengan insentif kelompok menyajikan kepada dokter. terlepas dari seberapa sering kunjungan pasien. adalah umum dan bahkan diamanatkan di beberapa negara. Keuangan Insentif untuk Dokter Rencana perawatan yang dikelola dokter mungkin menawarkan berbagai insentif untuk berlatih hemat biaya obat (31). kekhawatiran tentang konflik kepentingan meningkat. Dokter juga sering menghadapi berbagai insentif dari rencana asuransi yang berbeda dan mungkin tidak tahu rincian penggantian untuk setiap pasien tertentu. kepatuhan terhadap pedoman pencegahan dan perawatan kronis. Beberapa perusahaan asuransi yang menawarkan rencana yang memberikan akses tidak terbatas ke spesialis (48). seperti dokter ahli kandungan. Administrasi Tindakan untuk Mengontrol Biaya . dan. Penyedia menerima jumlah tetap per pasien terdaftar. Bila lebih dari pendapatan dokter yang dipertaruhkan. Bonus dan menahan Dokter perawatan primer mungkin juga secara finansial bertanggung jawab atas pengeluaran berlebihan (14. jika pengeluaran yang tinggi. P. Atau. Gaji Gaji adalah umum sebagai dasar dalam penggantian staf-model HMO dan dalam kelompok dokter besar. Kapitasi Rencana dapat membayar dokter primer atau kelompok dokter secara capitated. Bonus Khas berkisar dari 5% sampai 10% dari laba bersih (32). rencana tersebut bisa menjaga dana yang dipotong.47). Baik gaji dan kapitasi memberikan insentif keuangan untuk membatasi jumlah perawatan kesehatan yang disediakan dan untuk menghindari pasien lebih rumit.206 Seimbang Insentif Semakin. Akses langsung ke beberapa ahli. dokter juga menerima bonus untuk kepuasan pasien. dan ukuran lain kualitas pelayanan (32. Rencana perawatan yang dikelola mungkin menahan sebagian pembayaran capitated dokter perawatan primer.33. beberapa rencana memberikan gatekeeper bonus jika pengeluaran untuk perawatan khusus atau rawat inap jatuh di bawah tingkat sasaran.28.œfreedom dari choiceâ €?? dokter telah menyebabkan banyak rencana untuk memodifikasi gatekeeping ketat.

52). sistem managed care menggunakan berbagai tindakan administratif untuk mengontrol biaya. Namun. sedikit digunakan benar intervensi bermanfaat. dan manajemen kasus untuk biaya tinggi pasien (49). Deselection Beberapa dokter khawatir bahwa kontrak mereka dengan rencana perawatan asuransi tidak akan diperpanjang jika mereka diidentifikasi sebagai pemanfaat sumber daya tinggi atau keputusan banding Tinjauan banyak pemanfaatan (51. Mereka dapat membatasi penggunaan yang tidak tepat spesialis atau tes diagnostik. Mereka dimaksudkan untuk mencegah dokter dari penyediaan layanan yang tidak perlu atau marjinal. Langsung Batasan Layanan Rencana asuransi yang paling memiliki formularium yang mengecualikan obat mahal tertentu dan memberikan insentif keuangan kepada pasien untuk menggunakan obat generik dan obat pilihan yang rencana telah menegosiasikan harga yang menguntungkan. dan mengurangi variasi dibenarkan dalam praktek.50).Selain insentif keuangan. dokter mungkin menolak pedoman seperti â € œcookbook medicineâ €?? atau pelanggaran birokrasi berdasarkan professional judgement Dokter '. secara independen dari setiap insentif keuangan langsung untuk melakukannya . Namun. prosedur pemanfaatan meninjau beberapa mungkin tidak mengizinkan intervensi yang dokter mempertimbangkan medis diperlukan dan bermanfaat bagi pasien (18. Sebagian besar fee-for-service berencana juga menggunakan beberapa teknik ini. Pemanfaatan Tinjauan Program tersebut mencakup otorisasi. Kekhawatiran tersebut dapat menyebabkan dokter untuk memberikan layanan yang lebih sedikit. Pedoman Praktek atau Protokol Ini menentukan bagaimana dokter harus bertindak dalam keadaan tertentu (26). review bersamaan. perencanaan pulang.

yang memiliki lambang farmasi (1). seperti palu refleks.Bab 33 Hadiah dari Perusahaan Obat Hadiah dari perusahaan obat untuk dokter di mana-mana. Bab ini menyajikan argumen untuk dan terhadap menerima hadiah dari perusahaan obat atau produsen produk medis dan menyarankan pedoman untuk hadiah tersebut. seperti buku referensi (90%). dan jam. dan kartu informasi (70%).?? Ada bukti substansial bahwa perusahaan obat memperkuat pengakuan . beberapa hadiah mungkin merusak penghakiman dokter atau menciptakan kesan konflik kepentingan. Perusahaan juga tuan rumah makan malam ditambah dengan pembicaraan untuk dokter. â € perusahaan obat Oeno memberikan jauh uang pemegang saham 'dalam tindakan kedermawanan tidak tertarik (3) â €. Jenis Hadiah Pada tahun 2003 produsen farmasi menghabiskan lebih dari $ 13 billionâ € "hampir 12% dari salesâ €" dalam iklan dan promosi untuk dokter (2). Lebih dari setengah dukungan untuk melanjutkan program pendidikan kedokteran adalah dari entitas komersial. Penyelenggara konferensi sering meminta subsidi ini untuk meningkatkan kehadiran. Perusahaan obat mungkin juga mensubsidi program pendidikan berkelanjutan dan pertemuan masyarakat profesional dalam pertukaran untuk mendirikan stan untuk menampilkan produk mereka. Satu studi menemukan bahwa 97% dari penduduk membawa setidaknya satu item. Perusahaan obat mungkin juga mendistribusikan buku-buku medis dan peralatan. Hadiah kecil yang menanggung perusahaan atau nama produk termasuk pena dan bantalan pesan. subsidi tersebut dapat memungkinkan rumah sakit atau sekolah kedokteran untuk mengundang pakar nasional terkemuka. Hadiah dan subsidi dari perusahaan obat untuk berbagai dokter dari token untuk mewah. Makan dan Restoran Perusahaan obat sering menyediakan makan siang atau minuman pada konferensi rumah sakit atau melanjutkan pendidikan medis (CME) program. serta item lebih mahal seperti payung. Dalam era kendala keuangan. Meskipun hadiah dan subsidi dari perusahaan obat mungkin mendorong pendidikan kedokteran dan memberikan tunjangan dipersilahkan untuk dokter dan mahasiswa. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan dan Konferensi Perusahaan obat mungkin mendukung konferensi rumah sakit dengan membayar biaya honor dan perjalanan untuk speaker. senter. pena (79%). Alasan Perusahaan Obat Tawarkan Hadiah Seorang komentator mengamati.

? Hadiah merusak objektivitas Objektivitas dari presentasi di konferensi dan program pendidikan berkelanjutan mungkin dikompromikan jika perusahaan obat memilih pembicara dan topik. pasien akan membayar jumlah yang sama untuk obat tapi dokter mereka akan menerima pendidikan kurang. menulis atau mengedit pembicaraan. Semua pengiklan dapat harapkan adalah bahwa. Seorang pembicara selektif mungkin hadir atau menekankan data yang menguntungkan terhadap satu macam obat atau golongan obat daripada menarik dari tubuh secara .P. beberapa pihak berpendapat bahwa semua obat-perusahaan hadiah dan subsidi secara keseluruhan memiliki manfaat lebih dari bahaya. Dengan demikian. Dokter yang menerima hadiah dari produsen farmasi. dan balasan (5. Bahkan menyediakan makan siang untuk konferensi rumah sakit dapat meningkatkan program pendidikan dengan meningkatkan kehadiran. seperti perilaku bersyukur. Hal ini terjadi bahkan jika dokter lupa nama para sponsor 'atau percaya bahwa mereka tidak dapat dipengaruhi. Jika dokter menolak semua hadiah dan subsidi dari perusahaan obat. hal lain dianggap sama. jika Anda kemudian harus membuat keputusan itu adalah lebih mungkin dalam mendukung pemasang iklan (7) â €?. Alasan Menerima Obat-Perusahaan Hadiah Hadiah dari perusahaan obat mungkin mensubsidi program pendidikan berkelanjutan dan dengan demikian meningkatkan pendidikan kedokteran dan pertemuan masyarakat profesional. niat baik. Satu studi menemukan bahwa dokter yang hadir obat companyâ € "sponsor CME atau yang menerima dana untuk perjalanan atau penginapan untuk simposium pendidikan lebih cenderung meresepkan obat sponsor. Hadiah Buat Perkiraan Timbal balik Hadiah menciptakan hubungan dan kewajiban penerima. lebih mungkin untuk percaya bahwa hadiah tidak mempengaruhi resep perilaku. Dokter yang bertemu dengan perwakilan industri farmasi atau diterima-bayar makan lebih cenderung untuk meminta tambahan formularium atau menetapkan dengan cara rasional. atau melatih para presenter (8). sebagai salah satu penulis telah memperingatkan. bahkan praktek yang berhubungan dengan hadiah.210 produk mereka melalui hadiah kepada dokter (4). â € œyang menjual jauh lebih halus.6). Masalahnya bukan bahwa dokter akan segera mengubah praktik resep setelah menerima makan siang gratis. mempersiapkan slide untuk presentasi. Keberatan untuk Menerima Obat-Perusahaan Hadiah Tabel 33-1 merangkum keberatan untuk menerima hadiah dari perusahaan obat. Sebaliknya.

mungkin melemahkan berbasis bukti resep dengan mengingatkan dokter obatobatan tertentu.14).211 Hadiah Meningkatkan Biaya Perawatan Kesehatan Pada akhirnya pasien dan asuransi mereka membayar untuk obat-perusahaan hadiah kepada dokter. seperti pena dan buku catatan. Hadiah merusak objektivitas. P. Hadiah merendahkan Profesi yang Ketergantungan pada obat-perusahaan subsidi untuk mendukung program CME merendahkan dokter (7). â €?? mungkin memiliki dampak lebih besar dari yang jelas iklan oleh perusahaan obat. â € œAm aku harus percaya bahwa anggota departemen klinis begitu miskin bahwa mereka tidak bisa membeli pena mereka sendiri atau pizza dan bir â €??? (7). terlepas dari efektivitas mereka yang sebenarnya. mungkin pantas bagi dokter untuk menerima hadiah kecil bahkan dari perusahaan obat. Hadiah Berikan Penampilan Benturan Kepentingan Bahkan jika hadiah dari perusahaan farmasi tidak benar-benar mempengaruhi keputusan . Bahkan murah hadiah. Penelitian yang disponsori oleh perusahaan farmasi lebih mungkin untuk melaporkan hasil yang menguntungkan obat pihak sponsor dari penelitian yang disponsori oleh organisasi nirlaba (10. Hadiah meningkatkan biaya perawatan kesehatan. Seorang dokter dikritik. Hadiah memberikan tampilan konflik kepentingan. Karena bias diperkenalkan ke dalam program yang didukung oleh perusahaan farmasi adalah â € œalmost pernah jelas (8). dokter berharap institusi untuk memilih pembicara dan topik mandiri tanpa campur tangan perusahaan obat. TABEL 33-1 Keberatan untuk Menerima Hadiah dari Perusahaan Obat Hadiah menciptakan harapan timbal balik.11. Hadiah merendahkan profesi. Mengingat meningkatnya biaya obat. Jika publik sadar bahwa dokter menghadiri konferensi hanya jika makan siang disediakan atau biaya pendaftaran disubsidi. Studi menemukan bias dalam desain dan publikasi hasil di beberapa industri yang disponsori uji klinis (13. mereka mungkin menyimpulkan bahwa dokter menempatkan nilai kecil pada menjaga up to date dengan penelitian medis. Ketika institusi akademik mensponsori program CME.12).keseluruhan data yang tersedia (9).

Obat perwakilan perusahaan tidak dapat memberikan item untuk kepentingan pribadi profesional kesehatan. masyarakat telah diberlakukan aturan ketat mengenai konflik kepentingan yang mungkin merusak kepercayaan pejabat publik. Bagaimanapun. Dalam CME terakreditasi. mereka adalah resep bagi pasien mereka. munculnya bias dan konflik kepentingan mungkin merugikan. Rekomendasi Melarang Praktek tertentu Beberapa jenis hadiah dan dukungan dari perusahaan obat sangat mungkin menimbulkan pertanyaan tentang bias dan tidak pantas bahwa mereka harus dilarang (8. Direksi saja harus mempertahankan kontrol penuh terhadap program ilmiah dan pilihan speaker ketika perusahaan obat mendukung CME. seperti tiket untuk acara olahraga atau rekreasi untuk manfaat kesehatan profesional '. Hakim diharapkan untuk menolak hadiah dari orang atau perusahaan yang memiliki kepentingan keuangan dalam keputusan profesional mereka. Biarkan Praktik Tertentu Lain Beberapa jenis hadiah atau dukungan secara luas dianggap diterima. Obat perwakilan perusahaan tidak dapat memberikan item. American Medical Association. seperti tiket untuk acara olahraga atau rekreasi.terapeutik seorang dokter. dibandingkan dengan sekitar 10% dari dokter (15). Dengan analogi. Baru-baru ini industri farmasi menyatakan bahwa makanan sesekali diberikan dalam hubungannya dengan presentasi informasi harus sederhana. Dewan Akreditasi Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan. dokter tidak memilih obat untuk mereka gunakan sendiri dan membayar tagihan sendiri. perusahaan tidak harus memilih dokter yang mengikuti program pendidikan atau membayar biaya atau waktu. Di luar kedokteran. Setiap honorarium atau biaya konsultasi dari entitas komersial dianggap sebagai konflik kepentingan (18). mungkin tidak tepat bagi dokter untuk menerima obat-perusahaan hadiah yang menciptakan kesan adanya konflik kepentingan. pasien lebih mungkin dibandingkan dokter untuk percaya bahwa hadiah tidak sesuai dan yang mempengaruhi perilaku dokter hadiah (15). Para pejabat pemerintah dilarang menerima hadiah lebih dari nilai nominal dari orang atau organisasi yang akan dipengaruhi oleh atau mendapatkan finansial dari keputusan mereka.16). pena. atau makan siang akan mempengaruhi perilaku dokter. dan Asosiasi Produsen Farmasi setuju bahwa itu tidak etis bagi dokter untuk menerima pembayaran langsung untuk menghadiri aktivitas yang tidak memiliki nilai pendidikan (17). Menurut satu survei. Sekitar 30% pasien percaya bahwa bahkan hadiah kecil seperti mug. Pada pertemuan . American College of Physicians. Sebagai contoh. Selain itu. konflik speaker 'kepentingan harus diselesaikan.

212 produk mereka. Aturan praktis adalah membantu. perusahaan obat sering menanggung pencetakan buku abstrak. Pada gilirannya. Dokter perlu mengingat bahwa kepedulian utama mereka harus kepentingan pasien mereka terbaik. â € œWhat akan pasien atau publik pikir jika mereka tahu Anda telah menerima karunia-karunia ini â €??? (17). Namun. meningkatkan biaya perawatan kesehatan. Mengungkapkan Hadiah ke Publik Mungkin sulit untuk membedakan antara apa yang diterima dan apa yang tidak. bahkan barang-barang kecil mungkin merusak objektivitas dan memberikan tampilan konflik kepentingan. Banyak dokter menerima pena atau buku catatan yang menyandang nama-nama perusahaan obat P.masyarakat profesional. bukan kenyamanan pribadi mereka atau kesejahteraan . hadiah dari perusahaan obat mungkin meningkatkan setidaknya munculnya konflik kepentingan. Dalam kasus perbatasan akan lebih bijaksana untuk berbuat salah di sisi hadiah menurun. mereka mendirikan menampilkan dalam sebuah ruang pameran. Singkatnya. dan merusak objektivitas.

Para apoteker yang dibagikan obat dan perawat yang diberikan gagal untuk mendeteksi dosis tidak tepat. Tim perawatan kesehatan bertanya-tanya bagaimana untuk merespon. perawatan kesehatan sistem pengiriman perlu dirancang ulang (8). Tim ini enggan memberi tahu mereka bahwa terjadi kesalahan.1 biasanya karena hilangnya sesaat konsentrasi atau perhatian. kemunduran reputasi profesional atau mata pencaharian. Namun. dan apoteker tidak mungkin untuk mengurangi kesalahan ini. baik pasien dan keluarganya meminta dokter mengapa kejang terjadi. pandangan yang berbeda dari kesalahan telah diterima.1 Overdosis insulin Seorang pria 54 tahun dengan diabetes dirawat di rumah sakit untuk gagal jantung kongestif. yang mungkin takut saling tuding dari pasien. Warga mengatur 100 unit insulin daripada Dosis umum pasien dari 10 unit. pemesanan terkomputerisasi obat andal akan mendeteksi . dan koma.6. KASUS 34. Setelah pemulihan. kesalahan seperti yang ada di Kasus 34. kesalahan tersebut telah dilihat sebagai defisit dalam pengetahuan. dan tuntutan hukum. Penyimpangan tersebut tidak dapat dihindari karena kognisi manusia dan perhatian terbatas dan bisa salah. salah satu yang membuat menyalahkan dokter bermasalah (5. Dokter yang bertempat tinggal atau menghadiri mungkin menyediakan pengawasan yang tidak memadai. kejang. dan pasien menerima dosis yang lebih tinggi. Pertama. Pengungkapan kesalahan kepada pasien dan rekan sulit bagi dokter. Misalnya. Sebuah â € œslip dari pena €?? bisa terjadi pada dokter yang paling ahli dan hati-hati. Kasus berikut menggambarkan dilema yang ditimbulkan oleh kesalahan Dokter '. Dia mengembangkan hipoglikemia. Secara tradisional. atau kesadaran. dan dokter yang menulis dosis yang salah akan disalahkan. Dalam survei lain sepertiga dari dokter mengatakan mereka tidak akan memberitahu keluarga tentang kesalahan yang fatal bagi pasien (4). usaha. karena khawatir bahwa mereka akan marah dan mungkin mengambil tindakan hukum.Bab 34 Pengungkapan Kesalahan Diperkirakan 40. Pelatihan yang lebih untuk dokter. Kedua. Pasien dan keluarga alami ingin tahu mengapa kondisinya berubah secara dramatis. yang berada di luar kendali sukarela dokter. Sebaliknya. Dalam satu survei 42% dari publik dan 35% dokter melaporkan bahwa kesalahan telah terjadi dalam perawatan atau perawatan anggota keluarga (2).7). perawat. Satu studi menemukan bahwa rumah pejabat yang membuat kesalahan serius melaporkan mereka untuk menghadiri dokter di hanya 54% kasus dan pasien atau keluarga di hanya 24% kasus (3).000 orang Amerika meninggal setiap tahun karena kesalahan medis (1). ada penyebab sistem ganda untuk kesalahan.

Demikian pula. Mungkin saja kesalahan € "atau mungkin Nota €" mengakibatkan kerugian bagi pasien. Selanjutnya. komunikasi dan hubungan kerja antara dokter. Kesalahan dapat berupa tindakan atau kelalaian. Sebaliknya. Dengan demikian. ketika tidak ada salahnya dilakukan. komputerisasi dan memesan obat. Dokter ini tidak Sungguh Bertanggung jawab untuk Kesalahan tersebut Dokter dimengerti tidak ingin disalahkan untuk kesalahan jika mereka tidak bertanggung jawab secara moral. bar coding. keselamatan pasien dapat ditingkatkan hanya dengan sistem tingkat tanggapan yang memberikan pertahanan tambahan terhadap konsekuensi buruk dari kesalahan. perbaikan program pendidikan dapat efektif hanya dalam situasi di mana kekurangan dalam pengetahuan atau keterampilan menyebabkan kesalahan. dengan sebagian besar kesalahan. Bab ini membahas alasan dan terhadap kesalahan mengungkapkan dan menunjukkan bagaimana dokter dapat menanggapi mereka. Dokter individu tidak harus memikul tanggung jawab moral atas tindakan dan peristiwa di luar kendali mereka (5). Contoh pertahanan tersebut yang mungkin berguna dalam Kasus 34. Alasan untuk tidak Mengungkapkan Kesalahan untuk Pasien atau Surrogates Dokter biasanya menawarkan beberapa alasan terhadap pengungkapan kesalahan serius untuk pasien atau pengganti. kejadian ini disebut nyaris atau panggilan dekat. Kesalahan mengacu pada kegagalan rencana akan selesai sebagaimana dimaksud atau penggunaan rencana yang salah untuk mencapai tujuan (1). Kesalahan dapat atau tidak dapat dihindari. seperti efek samping obat.214 hasil yang dihasilkan dari perawatan medis bukan dari penyakit yang mendasari.2 adalah daftar periksa. respon tradisional menyalahkan individu untuk kesalahan mungkin tidak meningkatkan keselamatan pasien. . Jika sistem kekurangan dan kesalahan dalam batas penyebab kognisi manusia. Pendekatan sistem untuk kesalahan telah terbukti efektif di bidang anestesi dan di bidang kompleks lainnya seperti penerbangan komersial. apoteker. Efek samping didefinisikan sebagai pasien yang tidak diinginkan P. mereka berada di luar kendali manusia. Menentukan penyebab kesalahan serius adalah penting untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan mencegah rekurensi dari kesalahan. tetapi ketidakpastian sebab dan tanggung jawab hendaknya tidak membatasi menginformasikan dokter dari pasien atau pengganti tentang kesalahan. kecuali dalam kasus pelanggaran lalai atau sengaja standar yang jelas pelayanan atau kinerja (5).kesalahan tersebut dalam dosis. dan perawat mungkin perlu diubah. mereka termasuk situasi di mana rencana perawatan sudah sesuai dan dilakukan dengan benar.

Petugas kesehatan mungkin khawatir bahwa reputasi mereka atau karier akan rusak jika mereka mengungkapkan kesalahan serius dengan seorang dokter mengawasi. bagaimanapun.1 diceritakan tentang overdosis insulin.10). mengajukan gugatan. Di bawah doktrin informed consent. ia mungkin mengganti pekerjaan atau mengurangi kegiatan seperti mengemudi atau perjalanan. Tugas untuk mengungkapkan melampaui hanya menanggapi dengan jujur pertanyaan. menciptakan lingkaran setan karena pasien menjadi lebih marah jika mereka percaya dokter tidak terus terang tentang kesalahan. Takut kambuh. Kekhawatiran tersebut dapat menimbulkan stres atau mencegah pasien dari mencari perawatan yang diperlukan atau menerima intervensi bermanfaat di masa depan. Pengungkapan Menghormati Pasien Hampir semua pasien melaporkan bahwa mereka ingin bahkan kesalahan kecil diungkapkan kepada mereka (9. Alasan untuk Mengungkapkan Kesalahan untuk Pasien atau Surrogates Ada alasan kuat beberapa untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien atau pengganti mereka (Tabel 34-1). seperti tumor otak. Dalam berpikir tentang pengungkapan. Pasien ingin tahu apa yang terjadi. ia tidak dapat memahami episode ini.10). Dalam survei sebagian besar responden mengatakan mereka akan mengubah dokter jika dokter mereka melakukan kesalahan yang mengancam jiwa (9. pasien atau pengganti mungkin tidak perlu khawatir tentang aspek lain dari perawatan. dan bagaimana kambuh akan dicegah (11). Dia mungkin takut bahwa kejang dan koma akan berulang atau bahwa ia P. pasien mencari permintaan maaf (11). Kecuali pasien dalam Kasus 34.215 memiliki masalah serius. bagaimana konsekuensi yang merugikan akan diminimalisir. Pengungkapan akan meyakinkan mereka bahwa mereka menerima informasi lengkap tentang perawatan mereka dan akan meningkatkan kepercayaan mereka pada dokter. mengapa hal itu terjadi. atau meninggalkan praktek dokter. Kolega dan supervisor yang menceritakan kesalahan mungkin hukuman daripada mendukung (3). dokter memiliki tugas afirmatif untuk menyediakan pasien atau pengganti dengan informasi yang bersangkutan mengenai kondisi pasien dan pilihan untuk perawatan.Pengungkapan Apakah Harm Pasien atau pengganti Dokter mungkin percaya bahwa jika kesalahan yang diungkapkan. Pengungkapan Apakah Harm Profesional Perawatan Kesehatan Dokter mungkin takut bahwa pasien atau keluarga mungkin menanggapi pengungkapan kesalahan dengan menjadi marah. dokter mungkin membayangkan bahwa pasien adalah kerabat . Keengganan dokter untuk mengakui kesalahan. Selain itu.

Pasien atau keluarga lebih mungkin untuk bekerja sama dengan langkah-langkah tersebut jika mereka memahami alasan mereka. Dalam Kasus 34. Bagaimana mereka merasa jika perubahan dramatis terjadi dalam kondisi relatif mereka dan tim kesehatan tidak terus terang tentang apa yang terjadi? TABEL 34-1 Alasan untuk Mengungkapkan Kesalahan untuk Pasien atau Surrogates Pengungkapan menghormati pasien. . dan computed tomography (CT) scan setelah kesalahan. Pengungkapan juga mungkin mengizinkan pasien untuk diberikan kompensasi atas kerugian akibat kesalahan. Pengungkapan mempertahankan kepercayaan masyarakat. tampaknya tak berperasaan dan menipu tidak mengakuinya dan untuk menghindari mengambil tanggung jawab untuk itu. Ketika seseorang merugikan lain. Pengungkapan juga mungkin mengurangi dampak buruk pada mata pencaharian dokter. pengungkapan dan permintaan maaf tidak mengurangi kemungkinan responden untuk mencari nasihat hukum. Namun. Selanjutnya. Pasien tidak dapat menegosiasikan kompensasi tersebut kecuali mereka atau pengganti mereka menyadari bahwa terjadi kesalahan. Pasien mungkin perlu tes tambahan.1 pasien diperlukan perawatan intensif. sebuah rumah sakit yang berkepanjangan. Tampaknya tidak adil dan tidak berperasaan untuk meminta pasien atau perusahaan asuransi membayar untuk perawatan tambahan. Pengungkapan menguntungkan pasien. Selain itu.14). dalam skenario yang paling. itu tampaknya masuk akal untuk mengkompensasi pasien untuk pendapatan yang hilang atau cacat serius akibat langsung dari kesalahan (12). Pengungkapan menguntungkan dokter. pasien yang paling ingin biaya untuk perawatan tersebut untuk dihapuskan (9). atau tambahan tindak lanjut perawatan. pemantauan dekat. pengobatan. Pengungkapan Manfaat Dokter yang Ketika kesalahan yang serius dilakukan. meminta maaf adalah respon sosial yang diharapkan dan prasyarat untuk memperbaiki kesalahan dan diampuni (13.dekat. Pengungkapan Manfaat Pasien Pengungkapan memungkinkan pasien atau pengganti untuk mengambil langkah-langkah untuk mengurangi bahaya bahwa kesalahan yang ditimbulkan. Satu studi menemukan bahwa pasien cenderung untuk berganti dokter jika mereka menceritakan kesalahan dan dokter menerima tanggung jawab (9).

Tanggung jawab hukum juga mungkin lebih besar jika dokter menyembunyikan tindakan lalai dan pasien dirugikan oleh ketergantungan pada keliru seperti (15). pasien menderita kerugian serius. Kedua. pasien mungkin percaya bahwa dokter lebih peduli dengan melindungi diri daripada melakukan apa yang terbaik untuk pasien. Ketidakpercayaan demikian dapat mempengaruhi aspek lain perawatan. Pertama.Menjaga rahasia mungkin memperburuk situasi bagi dokter. seperti kejang pada Kasus 34. dokter harus menjelaskan apa yang dapat dan akan dilakukan untuk mengurangi bahaya yang dihasilkan untuk pasien dan untuk mencegah kesalahan dari berulang. bukan hanya dokter individu. Jika publik mempersepsikan pola menjaga rahasia. P. dokter harus menjelaskan kesalahan dan konsekuensinya. Pengungkapan Menjaga Kepercayaan Publik Menjaga rahasia dapat membahayakan profesi secara keseluruhan. Dokter harus mengambil inisiatif dalam mengungkapkan informasi yang relevan. dan kesalahan menyebabkan hasil yang buruk. Dalam satu pasien survei mengatakan bahwa mereka akan lebih mungkin untuk menuntut jika dokter tersebut tidak memberitahukan mereka tentang kesalahan dan mereka tahu dengan cara lain daripada jika dokter secara sukarela mengakui kesalahan segera setelah melakukan itu (10). Dalam keadaan tanggung jawab dokter untuk pasien harus menang atas segala kepentingan pribadi dalam menyembunyikan kesalahan. Ketiga. Dokter lain mungkin mengatakan mereka menyesali apa yang terjadi tetapi bertanggung jawab atas kesalahan. Mereka mungkin akan merasa marah dan dikhianati jika mereka tidak diberitahu segera. permintaan maaf parsial mungkin lebih buruk daripada tidak sama sekali. Namun. Pasien atau keluarga kemungkinan akan mempelajari penyebab komplikasi yang dramatis. Namun. Dalam Kasus 34.1 hanya bahwa kejang disebabkan oleh rendahnya gula darah.1. pasien . banyak rumah sakit melaporkan bahwa mereka tidak akan mengungkapkan bahaya dapat dicegah. tanpa mengatakan bahwa terjadi kesalahan. mengatakan kepada pasien dan keluarga dalam Kasus 34. Beberapa dokter mungkin hanya membuat pengungkapan terbatas errorsâ € "misalnya. terutama karena kekhawatiran tentang malpraktik (17).216 Apa yang Harus Dokter Katakanlah kepada Pasien? Komisi Bersama untuk Akreditasi Organisasi Kesehatan mengharuskan rumah sakit untuk memberitahu pasien ketika hasil yang tak terduga terjadi perawatan (16).1 dokter jelas melakukan kesalahan. dokter harus secara eksplisit mengakui bahwa terjadi kesalahan dan meminta maaf (12).

pasien sendiri mungkin meminta perhatian errorsâ € "misalnya. harus nyaris seperti diungkapkan kepada pasien? Dalam Kasus 34. Selain itu. Namun. Tanggapan etis yang paling tepat untuk kekhawatiran tentang gugatan dalam kasus 34. bertanya apa yang menyebabkan glukosa untuk menjadi rendah. dan resep itu berubah setelah dua dosis. setelah melihat bahwa obat telah berubah. Kesalahan ini telah disebut â € œnear misses. Hasil Apakah Have Been Miskin bahkan tanpa Error . Pengungkapan kemungkinan untuk memperkuat Doctora € "hubungan pasien karena dokter pasien menghormati jujur. ada alasan kuat untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien. Nyaris celaka tersebut perlu dilaporkan kepada program peningkatan kualitas untuk mengidentifikasi masalah sistem yang mungkin menyebabkan kesalahan serupa yang dilakukan pasien bahaya. tidak ada gunanya memberitahu pasien dari kesalahan. Pengungkapan mungkin juga mempromosikan pasien kesejahteraan. Seorang perawat menemukan kesalahan. Lebih lanjut.2 beberapa dokter mungkin berpendapat bahwa jika perawatan prognosis atau masa depan pasien tidak diubah. dokter mungkin merasa sulit untuk menjelaskan situasi jika dokter tidak memberitahu pasien dari kesalahan segera. ada sedikit risiko untuk dokter dalam pengungkapan â € œnear missesâ €?? karena pasien yang menderita merugikan tidak mungkin untuk marah dengan dokter dan tidak bisa menuntut jika tidak membahayakan terjadi.mungkin melihat mereka sebagai mengelak dan kejam.1 akan bagi manajer risiko untuk menawarkan penyelesaian luar pengadilan yang adil. Tidak ada efek samping terjadi. Kesalahan Disebabkan Harm tidak Kadang-kadang dokter membuat kesalahan yang pasti tetapi pasien menderita membahayakan.â €?? KASUS resep 34. bagaimanapun. karena kesalahan ini diagnosis alergi obat bisa dipertimbangkan kembali.2 Salah Seorang dokter diresepkan antibiotik sulfonamide kepada pasien dengan riwayat alergi terhadap obat tersebut. Bahkan dalam kasus ini. pasien dan keluarga cenderung untuk menyelidiki detailsâ € "misalnya. pasien mungkin akan dirugikan jika mereka kehilangan kepercayaan terhadap dokter dan rumah sakit. Dokter tersebut dapat ragu untuk pasien beban dengan semua ketidakpastian dan penyesuaian yang dilakukan dalam perawatan. Selain itu. Situasi di mana Keterbukaan adalah Kontroversial Dalam banyak kasus mungkin tidak jelas bahwa dokter harus mengungkapkan kesalahan kepada pasien atau bertanggung jawab untuk itu. Jika ini terjadi. Akhirnya.

Dokter harus menyadari. Hasil yang merugikan. kita semua mungkin ingin kita bertindak secara berbeda. Namun. kami meninjau kembali kasus itu untuk melihat apakah ada hal yang kita dapat memperbaiki untuk kasus berikutnya. Namun.â €?? Hasil buruk tidak mungkin Dihindari Beberapa efek samping yang berkaitan dengan prosedur adalah karena sebuah kecelakaan . bagaimanapun. perdarahan begitu parah sehingga mereka tidak recoverâ € |. bahwa menentukan apakah kesalahan disebabkan hasil yang merugikan sangat sulit (18) dan bahwa keyakinan mereka bahwa kesalahan disebabkan tidak membahayakan untuk pasien mungkin menjadi bias atau melayani diri sendiri. Ia dibawa ke gawat darurat. Satu hal yang jelas adalah dia tidak suffer.3 Kegagalan untuk memberikan pengobatan yang tepat Sebuah 52-tahun pria muntah dikembangkan dan ataksia. Misalnya. ketika memberitahu keluarga tentang kematian pasien. Pada tingkat lain. Konsultasi dengan rekan yang berpengalaman dapat membantu dokter mengevaluasi keputusan dan tindakan mereka secara akurat. anggota keluarga mungkin bertanya dokter apakah semuanya dilakukan untuk mencegah hasil yang merugikan. Bahkan jika kesalahan tidak disebutkan. Dokter perlu mengetahui dan menanggapi masalah ini. Pada tingkat literal. â € œIt alam bila seseorang meninggal tiba-tiba bertanya apakah sesuatu yang lebih bisa dilakukan. misalnya. di mana ia memiliki tekanan darah 200/105. mungkin disebabkan karena penyakit yang mendasarinya. ia hampir pasti akan mati bahkan jika tekanan darahnya telah diturunkan. setelah koma. akan menipu untuk mengatakan segala sesuatu yang dilakukan ketika dokter tahu bahwa ini tidak terjadi. setelah pasien dengan jenis perdarahan ke dalam otak kehilangan kesadaran. diikuti oleh stupor dan koma. yang tidak dirawat sambil CT scan diperoleh. dokter tidak harus mengatakan bahwa kesalahan adalah faktor penyebabnya. KASUS 34. Kalau dipikir-pikir. Dalam situasi seperti itu. Dia ditemukan untuk memiliki perdarahan serebelar dan meninggal di gawat darurat.Dalam kasus lain dokter membuat kesalahan dan pasien menderita hasil yang buruk tetapi hasil yang buruk akan terjadi bahkan jika sudah ada tidak ada kesalahan. Pertanyaan ini layak baik respon literal dan lebih dalam. P. yang selamat mungkin bertanya apakah mereka harus bertindak lain atau apakah pasien menderita sia-sia. dokter mungkin berkata. Ketika seorang pasien meninggal di gawat darurat.217 Dalam hal ini perawatan standar akan menurunkan tekanan darah sebelum memperoleh CT scan.

Dokter perlu meninjau kembali kasus itu untuk memastikan bahwa standar perawatan diikuti. adalah etis dan bertanggung jawab secara hukum untuk perawatan pasien. seperti teknik yang buruk atau secarik instrumen. Supervisor mungkin juga menghakimi bukan mendukung ketika menceritakan kesalahan. seperti pelatihan yang tidak memadai atau pengawasan. Mereka tidak dapat melakukan peran ini memadai jika informasi penting tentang pasien tidak diberikan. petugas rumah. jaminan mutu. hasil yang tidak diinginkan tidak bisa dihindari. dokter yang hadir bisa belajar dari kesalahan tersebut bahkan jika peserta tidak mengungkapkan mereka. yang meliputi mereka menimbulkan keraguan tentang keandalan.selama prosedur. Pengungkapan Kesalahan oleh Trainee ke Dokter Menghadiri Dalam rumah sakit pendidikan kesalahan serius oleh trainee mungkin tidak dilaporkan ke dokter jaga (3). Dalam hal ini pasien mengalami komplikasi yang dikenal dari prosedur invasif yang tepat dan terampil dilakukan. dan rekan-rekan mungkin enggan memberi tahu pengawas tentang kesalahan karena mereka mungkin takut bahwa nilai. Pengungkapan Kesalahan Serius oleh Trainee untuk Pengawasan Dokter Siswa. bagaimanapun. Responses to Kesalahan oleh Trainee Setelah peserta pelatihan telah mengungkapkan kesalahan. dan karakter. Memperoleh dan Akui Distress Emosi Trainee yang . Menghadiri dokter. Yang penting. Dia menderita pneumotoraks yang membutuhkan penyisipan tabung dada selama 2 hari. Prosedur ini dilakukan mengikuti prosedur yang berlaku. Paling P. Pasien diberitahu tentang risiko ini sebelum prosedur. Meskipun trainee diharapkan untuk membuat beberapa kesalahan. KASUS komplikasi 34. atau posisi yang akan terjadi dapat membahayakan.4 mendatang dari prosedur invasif Seorang pria 43-tahun dengan penyakit paru interstisial mengalami bronkoskopi dan transbronkial biopsi. Meskipun dokter harus menjelaskan hasil buruk yang tidak diinginkan dan harus menyatakan menyesal atas hal itu. dokter tidak bisa disalahkan untuk komplikasi ini. Dalam kasus lain.218 dokter mengawasi percaya bahwa kegagalan untuk mengungkapkan kesalahan yang lebih buruk daripada membuat mereka di tempat pertama (19). Pasien setuju untuk prosedur dan menerima risiko. dokter mengawasi perlu menanggapi pada beberapa tingkatan. rekomendasi. mungkin memberikan kontribusi faktor. bagaimanapun. Sistem faktor.

atau rumah sakit yang berbeda mungkin telah membuat overdosis insulin. membaca lebih banyak tentang masalah medis. Bahkan jika dokter meninjau catatan medis.Dukungan emosional yang sesuai perlu disediakan. Dengan demikian. Dokter yang lain atau institusi mungkin menjadi marah atau berhenti merujuk pasien. dan mengkonfirmasi data klinis kunci pribadi daripada mengandalkan laporan orang lain (3). mereka mungkin tidak tahu apa yang sebenarnya terjadi. Kesalahan Membahas secara eksplisit juga dapat membantu peserta lain menghindari kesalahan yang sama (20). dokter harus memberitahu pasien bersama-sama dengan peserta pelatihan. Bahkan jika dokter saat ini tidak membuat kesalahan. terutama di rumah sakit lain. Namun. Misalnya. pengungkapan mungkin bertentangan dengan kepentingan-dokter saat ini. Etika Mengenai Kesalahan oleh Pekerja Perawatan Kesehatan Lainnya Dari perspektif pasien.1 rekan kerja di tim utama. Perubahan yang konstruktif mungkin termasuk mencari saran lebih dalam kasus-kasus sulit. Kesalahan oleh Pekerja Perawatan Kesehatan Lainnya Seorang dokter mungkin menyadari kesalahan yang pasti oleh seorang pekerja perawatan kesehatan yang serius dirugikan pasien. Selain itu. adalah penting untuk melakukannya jika peserta pelatihan adalah belajar dari kesalahan (3). Diskusi bersama ini akan memberikan peserta pelatihan dengan dukungan emosional dan pemodelan peran. Dokter dalam pelatihan yang melihat kesalahan serius oleh dokter senior mungkin takut pembalasan (lihat Bab 36). Supervisor dapat menempatkan perasaan peserta pelatihan dalam konteks: Meskipun menyebabkan penderitaan untuk mengakui kesalahan. Memahami hubungan antara tekanan emosional dan pembelajaran mungkin menawarkan warga beberapa hiburan. Tinjau Masalah Medis dan Keputusan Supervisor dapat membantu peserta pelatihan belajar dari kesalahan dan membuat perubahan konstruktif dalam praktek untuk mencegah kesalahan serupa di masa mendatang. dalam kasus 34. saat ini dokter mungkin mempertanyakan apakah dia harus mengungkapkan kesalahan kepada pasien. pasien masih perlu memahami apa yang terjadi dan mungkin mengambil tindakan untuk mengurangi bahaya yang disebabkan oleh kesalahan. pasien atau keluarga bisa melampiaskan kemarahan . layanan lain klinis. Selain itu. itu adalah tanda tanggung jawab dan peduli. Diskusikan Cara Mengungkapkan Kesalahan ke Pasien atau pengganti Jika pengungkapan yang sesuai. Fakta-fakta dari kasus tersebut mungkin tidak jelas. seringkali lebih sulit bagi dokter untuk berurusan dengan kesalahan oleh pekerja perawatan kesehatan lainnya. alasan untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien tahan untuk kesalahan oleh pekerja perawatan kesehatan lainnya serta kesalahan sendiri. Selain itu.

Ada kemungkinan bahwa dokter lain ingin berbicara dengan pasien secara langsung dan akan dilakukan diskusi dengan tepat. dokter saat ini mungkin mengambil beberapa pendekatan.219 Mintalah Dokter lain untuk Mengungkapkan Meskipun meminta dokter lain untuk mengungkapkan kesalahan mungkin paling mudah bagi dokter saat ini. keputusan untuk mengakui kesalahan harus didasarkan pada pedoman etika. Dokter yang sebelumnya mungkin memilih untuk tidak memberitahu pasien atau mungkin memberikan informasi yang menyesatkan tentang kesalahan. dokter sebelumnya. bukan pada kelayakan. akan lebih baik untuk memberikan dokter lain kesempatan untuk berbicara kepada pasien pertama. konferensi dapat diadakan dengan dokter saat ini. yang tidak bertanggung jawab atas kesalahan. Mengantisipasi konsekuensi negatif dari pengungkapan memungkinkan dokter untuk mengatasi mereka. dan pasien atau keluarga. Singkatnya. P. mungkin menjadi masalah bagi pasien atau keluarga. Responses to Kesalahan oleh Pekerja Perawatan Kesehatan Lainnya Dihadapkan dengan kesesatan yang nyata dan serius oleh seorang pekerja perawatan kesehatan. Pendekatan ini memungkinkan dokter lain untuk memimpin dalam mengungkapkan kesalahan sambil memastikan bahwa diskusi adalah tepat. Pengungkapan kesalahan adalah sulit. Beritahu Pasien Meskipun memberitahu pasien mengarah ke pengungkapan yang sesuai. Mengatur Konferensi Bersama Jika pasien masih menerima perawatan di lembaga di mana kesalahan terjadi. Pada akhirnya kualitas perawatan medis ditingkatkan jika dokter bersedia mengakui kesalahan mereka dan belajar dari mereka . mungkin merusak hubungan antara pasien dan dokter sebelumnya dan antara dua dokter. Tunggu Pasien ke Ask Menunggu pasien untuk bertanya adalah etis bermasalah karena dokter memiliki kewajiban afirmatif tidak hanya untuk menjawab pertanyaan pasien dengan jujur tetapi juga untuk mengungkapkan informasi yang relevan kepada pasien. Jika pendekatan ini diambil.mereka pada dokter saat ini. tetapi kegagalan untuk mengungkapkan kesalahan yang menyebabkan bahaya serius merusak kredibilitas Dokter 'dan kompromi integritas mereka.

Kesalahan oleh rekan gangguan atau tidak kompeten lebih serius daripada kesalahan lainnya karena mereka lebih mungkin untuk diulang. Lewat telepon ia mengatur 1. Banyak dokter gangguan dapat diobati secara efektif dalam program yang menekankan rehabilitasi rahasia daripada hukuman (3). dan saran praktis. Dari apa yang dia dengar dari percakapan. Dr Penatua telah minum dan telah melantur berbicara. gagal ke putaran pada pasien. menjawab halaman. alasan untuk mengambil tindakan. di sebuah pesta. dan pneumonia pasca operasi. dia tidak bisa memastikan. berisi bahan terkait. tetapi dia enggan untuk membahayakan karir dari rekan atau masa depannya sendiri. seperti depresi dan penyakit Alzheimer (2). Meskipun ia menduga bahwa pasien yang berisiko karena overdosis obat. Bab 34. KASUS 35. yang dibahas dalam bab ini adalah karena kekurangan dari seorang dokter individu. yang membahas kesalahan. Dokter juga mungkin tidak kompeten karena pengetahuan dan keterampilan yang tidak memadai atau ceroboh behaviorâ € "misalnya.25 mg digoksin. perbaikan fraktur pinggul terakhir.1 Minum alkohol saat panggilan Dr Baru. penyalahgunaan obat. Masyarakat bergantung pada profesi medis untuk mengatur diri sendiri (1). dan penyakit kejiwaan dan medis. Alasan Intervensi dengan Kolega Gangguan Dokter memiliki kewajiban etis untuk menjadi kompeten.BAB 35 Gangguan Kolega Dokter yang gangguan atau tidak kompeten mungkin membahayakan pasien. bagaimana dengan pasien lain Dr Penatua mungkin membahayakan? Dr New ingin mencegah kerugian bagi pasien. Dr Elder. Dia sengaja mendengar seorang rekan senior. dosis yang luar biasa besar. berdasarkan pedoman etis menahan diri dari menyakiti dan bertindak dalam kepentingan pasien mereka terbaik. Ada juga alasan . bahkan dalam kasus yang parah. Bab ini membahas intervensi dengan rekan gangguan. Meskipun banyak kesalahan adalah karena masalah sistem. seharusnya dia menghadapi Dr Penatua atau berbicara dengan petugas rumah atau supervisor keperawatan meliputi layanan ini? Bahkan jika dia melindungi pasien ini. Dr Baru adalah dalam kebingungan. seorang pria tua dengan insufisiensi ginjal ringan. Haruskah dia turun tangan untuk melindungi pasien dari kesalahan yang dicurigai? Jika demikian. namun rekan-rekan dokter gangguan sering enggan untuk campur tangan. Dr Baru menduga bahwa ia telah sebelumnya tertutup untuk pasien ini. internis muda yang baru saja bergabung praktik kelompok. Kasus berikut menggambarkan dilema umum mengenai rekan gangguan. Penyebab Penurunan dan kebodohan Penyebab umum gangguan adalah alkoholisme.

etika menarik bagi dokter untuk campur tangan dengan rekan-rekan sangat terganggu, meskipun pasien yang mungkin dirugikan tidak mereka sendiri (Tabel 35-1). TABEL 35-1 Alasan Intervensi dengan Kolega Gangguan Untuk mencegah kerugian bagi pasien. Untuk melaksanakan profesional pengaturan diri. Untuk membantu rekan terganggu.

P.222

Mencegah Bahaya untuk Pasien Orang-orang memiliki kewajiban untuk mencegah bahaya serius kepada orang lain kalau itu bisa dilakukan pada risiko minimal atau ketidaknyamanan pada diri mereka sendiri (4). Kode etik profesional modern juga membutuhkan dokter untuk melindungi pasien dari rekan gangguan. American College of Physicians Pedoman Etika menyatakan, â € œIt adalah tanggung jawab setiap dokter untuk melindungi masyarakat dari gangguan physicianâ € |. Semua langkah harus diambil untuk memastikan bahwa tidak ada pasien yang dirugikan karena tindakan atau keputusan yang dibuat oleh seorang dokter gangguan (5). Â €?? Sebuah rekan dokter gangguan yang mungkin dalam posisi yang unik untuk mencegah kerugian bagi pasien karena mereka tidak hanya keahlian untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan oleh rekan tetapi juga kesempatan untuk melakukannya. Dalam pekerjaan lain penurunan pekerja yang dapat membahayakan publik secara agresif diidentifikasi. Misalnya, maskapai penerbangan pilot dan pelatihan penyuluh dituntut untuk tunduk pada pengujian obat sebelum menyewa, setelah kecelakaan, dan secara acak (6). Seorang pilot komersial yang dicurigai minum saat bertugas dapat diberhentikan dari kokpit. Kritikus menuduh bahwa pengobatan dokter gangguan, jika dibandingkan, yang terlalu longgar. Tampaknya tidak konsisten melarang pilot untuk minum saat bertugas tetapi untuk memungkinkan dokter untuk minum saat panggilan. Carry Out Profesional Pengaturan Diri Sendiri Masyarakat memberikan otonomi profesi medis yang cukup untuk mengatur diri sendiri melalui memilih pelamar untuk sekolah kedokteran dan residensi, menentukan standar praktek, dokter sertifikasi, dan anggota mendisiplinkan. Alasan untuk otonomi profesional tersebut adalah bahwa orang awam tidak memiliki keahlian untuk menentukan apakah dokter gangguan atau tidak kompeten. Masyarakat mengharapkan profesi untuk menyaring praktisi

yang dapat membahayakan pasien. Jika orang percaya bahwa dokter menutupi untuk rekan gangguan atau tidak kompeten, mereka akan kehilangan kepercayaan dalam profesi medis dan masyarakat bisa mengatur dokter secara langsung. Membantu Rekan Gangguan Gangguan dokter dapat membahayakan mereka dan keluarga mereka serta pasien mereka melalui kecelakaan mobil, episode kekerasan, atau penyimpangan dalam penghakiman. Selain itu, dokter gangguan mungkin menghancurkan mata pencaharian dan keamanan ekonomi keluarga mereka. Intervensi dengan rekan gangguan mungkin menghindari hasil destruktif tersebut. Kekhawatiran tentang Intervensi dengan Kolega Gangguan Negara papan lisensi memberikan bukti kuat bahwa dokter enggan untuk campur tangan dengan rekan gangguan. Dibandingkan dengan estimasi prevalensi gangguan, papan negara menerima beberapa laporan tentang dokter gangguan (7). Mungkin ada beberapa alasan untuk keengganan tersebut. Ketidakpastian Apakah Pasien di Risiko Serius Dokter mungkin pasti apakah rekan diduga nilai yang benar-benar menempatkan pasien pada risiko, seperti dalam Kasus 35,1. Dr Baru tidak tahu cerita lengkap. Mungkin pasien membutuhkan dosis tinggi karena ia memiliki atrial fibrilasi yang tidak terkontrol atau malabsorpsi usus. P.223

Keengganan Mengkritik Kolega Dokter mengandalkan keterampilan rekan mereka, pengetahuan, dan penilaian, dan akan sulit untuk praktek kedokteran tanpa ketergantungan tersebut. Dengan demikian, dokter mungkin ragu untuk mengakui bahwa rekan terganggu karena panggilan kepercayaan tersebut dipertanyakan. Dokter mungkin juga ragu untuk masalah penyelidikan yang sering dianggap pribadi, seperti konsumsi alkohol. Dr Baru, misalnya, mungkin enggan untuk bertindak atas dasar percakapan telepon pribadi yang ia tidak sengaja mendengar. Selanjutnya, dokter enggan untuk merusak reputasi rekan kerja dan mata pencaharian. Pada tingkat bawah sadar dokter mungkin mengidentifikasi dengan rekan gangguan. Jika mereka mempertanyakan kompetensi rekan kerja, mungkin dokter lain pada gilirannya mengkritik mereka dengan keras setelah kesalahan kecil? Pembalasan Terhadap pelapor Whistleblower sering menghadapi pembalasan pribadi meskipun niat baik mereka. Jika Dr

Baru menghadapkan Dr Penatua, dia mungkin marah atau katakan padanya untuk mengurus bisnis sendiri. Jika ia mengatakan orang lain, kolega mungkin label padanya informan atau pengadu a. Dr Penatua mungkin menuduhnya berusaha menghancurkan reputasinya atau mencoba untuk membangun praktek sendiri. Dia bahkan mungkin membalas dengan mengkritik pekerjaannya dan mengecilkan dokter lain dari merujuk pasien ke dia. Dr Penatua berpotensi pergi sejauh untuk menuntut dia untuk penistaan karakter atau pendapatan yang hilang. Bahkan ancaman gugatan, biaya seiring, dan publisitas yang merugikan mungkin menghalangi Dr Baru dari mengejar masalah ini. Keprihatinan alami Dr Baru tentang karir sendiri mungkin bertentangan dengan keinginannya untuk mencegah kerusakan pada pasien yang rentan. Masalah Hukum Mengenai Kolega Gangguan Banyak negara telah mengadopsi hukum mengenai pelaporan rekan gangguan atau tidak kompeten (1,8). Pelaporan Hukum Ketentuan-ketentuan khusus undang-undang pelaporan bervariasi dari negara ke negara. Di Massachusetts dokter harus melaporkan kepada negara rekan lisensi papan yang mereka menduga berlatih obat sementara terganggu. Negara bagian lain mengizinkan pelaporan seperti itu tetapi tidak memerlukannya. Kebanyakan negara bagian memberikan kekebalan hukum dari gugatan perdata untuk dokter yang melaporkan rekan dengan itikad baik. Penyimpangan Program Kebanyakan negara telah menetapkan program kesehatan dokter sukarela, yang sering dijalankan oleh masyarakat medis negara bukan biro lisensi medis, untuk merawat dan merehabilitasi dokter gangguan (3,9). Tujuannya adalah untuk memungkinkan dokter direhabilitasi untuk terus berlatih atau untuk kembali bekerja. Dokter memasuki program tersebut dapat diberikan kerahasiaan dan kekebalan dari tindakan disiplin. Artinya, dokter dialihkan dari prosedur disiplin. Beberapa negara telah melaporkan keberhasilan dalam merehabilitasi dokter gangguan dalam program tersebut (2). The Health Care Peningkatan Kualitas UU Pada tahun 1986, Kongres mengeluarkan undang-undang mengenai pelaporan dokter tidak kompeten (10). Hukum ini membutuhkan rumah sakit dan lembaga negara lisensi untuk melapor ke tindakan agen federal paling disiplin terkait dengan inkompetensi profesional atau perbuatan. Selain itu, perusahaan asuransi harus melaporkan pembayaran malpraktik di atas $ 10.000. Laporan ini masuk dalam Data Bank Praktisi Nasional. Untuk mencegah dokter yang tidak kompeten atau gangguan dari hanya mengundurkan diri dari salah satu staf rumah sakit,

Dia mungkin mempertimbangkan mengatakan. Berurusan dengan Kolega Gangguan Dokter dapat menangani rekan gangguan dalam beberapa cara (Tabel 35-2). â € œI'm maaf mengganggu.relokasi. Jika Dr Penatua tidak setuju untuk memiliki seorang rekan menerima panggilan untuk dia. Â €?? Selain itu.1 ketentuanketentuan ini tidak akan melindungi Dr Baru jika dia mencoba untuk berurusan dengan Dr Penatua luar proses peer review formal. Mengumpulkan informasi lebih lanjut tentang rekan gangguan biasanya dapat dilakukan diam-diam. Dr Baru bisa menelepon rumah sakit dan meminta supervisor keperawatan di rumah sakit untuk melihat ke dalam kasus ini. Secara khusus. Dr Baru perlu menilai apakah tindakan tambahan diperlukan. ia harus segera mengambil tindakan. Namun.224 mengintip tubuh review dan orang yang bekerja dengan atau membantu mereka yang mendapat kekebalan hukum. dokter mungkin mengambil langkah-langkah kecil untuk mencegah kerugian bagi pasien.25 mg digoxin. Undang-undang juga menganugerahkan kekebalan hukum pada orang-orang dan rumah sakit yang melaporkan rekan gangguan dengan itikad baik. kekebalan diberikan kepada orang yang memberikan â € œinformation ke tubuh review profesional terkait pelaksanaan kompetensi atau profesional dari dokter (10). dan terus berlatih di tempat lain.â €?? Jika masalah ini tidak diselesaikan dengan memuaskan. Hal. Karena membocorkan rahasia emosional sulit dan secara pribadi berisiko. setidaknya sampai Dr Penatua mendapatkan kembali ketenangan. Dr baru juga harus melakukan intervensi jika Dr Penatua tampaknya mabuk panggilan bahkan jika dia tidak punya bukti langsung bahwa dia telah membuat keputusan medis dipertanyakan. perlu diketahui bahwa dalam Kasus 35. Lindungi Pasien dari Harm Segera Jika Dr Baru percaya bahwa perintah Dr Elder serius dapat membahayakan pasien. tapi saya pikir saya mendengar Anda mengatakan 1. rumah sakit diharuskan untuk memperoleh informasi dari Bank Data Nasional Praktisi ketika dokter mengajukan hak rumah sakit dan secara berkala sesudahnya. Aku takut para perawat mungkin telah mendengar salah memberikan dosis sebagai well. maka akan lebih bijaksana untuk memberitahu dokter lain senior atau kepala departemen dan mengatur orang lain untuk menerima telepon. Tentukan Apakah Tindak Lanjut yang Diperlukan Setelah mencegah kerusakan langsung ke pasien. Dokter . Banyak dokter tidak akan merujuk pasien ke seperti rekan tapi kalau tidak akan membiarkan masalah itu.

Dr Baru langsung mengamati situasi bahaya yang potensial untuk pasien. Untuk mencoba untuk memantau semua kegiatan klinis dari seorang rekan gangguan atau tidak kompeten tidak praktis dan juga kontraproduktif karena hanya memungkinkan dokter untuk menolak penurunan nilai tersebut. Orang-orang ini bertanggung jawab untuk memastikan kualitas perawatan pasien dan kompetensi tenaga medis. Dalam satu survei petugas rumah sebagian besar mengatakan mereka bersedia untuk menghadapi petugas rumah rekan yang telah rusak oleh alkohol tetapi lebih suka untuk memberitahu residen kepala atau kepala pengobatan tentang seorang dokter yang hadir yang sama terganggu. Laporkan Masalah ke Pejabat Bertanggung Jawab Dr Baru tidak perlu memecahkan masalah rekan gangguan sendiri. jika trainee terlibat. Meskipun percakapan tersebut tidak nyaman. direktur program pelatihan atau clerkship siswa. atau. Keadaan Kasus ini sering menentukan bagaimana dokter lebih memilih untuk menanggapi rekan gangguan atau tidak kompeten. Atau. Sebagai contoh. Bicarakan dengan Rekan yang langsung Seorang dokter akan sering ingin berbicara dengan rekan gangguan secara langsung. Dalam Kasus 35. Meskipun bermaksud baik. Dia hanya perlu memutuskan apakah ada cukup kecurigaan penurunan nilai untuk menjamin penyelidikan lebih lanjut. petugas rumah kurang nyaman berhadapan dengan petugas rumah rekan yang tidak kompeten daripada terganggu dan lebih suka merujuk hal tersebut kepada dokter yang lebih senior (11). dokter dirugikan oleh penyakit fisik mungkin memutuskan untuk pensiun atau untuk membatasi ruang lingkup praktek mereka.1. mereka bisa efektif.225 nya etika kewajiban dengan melaporkan rekan gangguan kepada para pejabat yang dapat menyelidiki dan mengambil tindakan yang tepat.lain untuk menutupi rekan gangguan daripada menghadapi mereka. Dalam kasus kerusakan yang parah atau ketidakmampuan. TABEL 35-2 Berurusan dengan Kolega Gangguan . kepala staf rumah sakit. dengan mendaftar di program rehabilitasi. terutama jika rekan adalah teman. Atau. tindakan semacam itu tidak efektif dalam jangka panjang. Masalah ini dapat diatasi jika rekan gangguan setuju untuk mencari helpâ € "misalnya. memberitahukan kepada dewan lisensi negara langsung juga mungkin dianjurkan. Dr Baru mungkin merujuk rekannya untuk program bantuan rumah sakit karyawan atau untuk program kesehatan dokter medis negara bagian masyarakat (3). Pejabat tersebut adalah Kepala layanan. Namun. Dia bisa melepaskan P. dokter mungkin meninjau pekerjaan seorang rekan dan memperbaiki kesalahan yang dokter.

ada alasan etis meyakinkan bagi dokter untuk mengambil tindakan untuk mencegah rekan gangguan dari merugikan pasien. Tentukan apakah tindakan lebih lanjut diperlukan. Secara pragmatis. ada alasan praktis untuk dimengerti ragu Dokter 'untuk campur tangan dengan rekan gangguan. Laporkan masalah ini kepada pejabat yang bertanggung jawab. ada cara untuk melakukannya yang aman bagi whistle-blower. . Namun.Melindungi pasien dari bahaya segera. Bicarakan dengan rekan secara langsung. Singkatnya.

dokter pelajar. mahasiswa atau dokter pada tag nama mereka (4). â € œOh tidak. Trainee 'kepentingan diri sendiri dalam belajar mungkin bertentangan dengan pasien mereka' kepentingan terbaik. sadar bahwa usaha-usaha sebelumnya di gas darah menggambar tidak berhasil atau diperlukan beberapa tusukan. seorang wanita dengan eksaserbasi asma akhirnya mengakui ke lantai. ketidaknyamanan. sebagai mahasiswa kedokteran pendekatan untuk menarik gas darah arteri.BAB 36 Dilema Etis Mahasiswa dan Wajah Rumah Staf Setiap dokter dalam pelatihan telah memasuki kamar pasien untuk melakukan prosedur mengetahui bahwa orang lain bisa melakukannya lebih terampil. Belajar pada Pasien Dalam pelatihan mahasiswa kedokteran mungkin khawatir bahwa mereka mengambil keuntungan yang tidak adil dari pasien tetapi ragu untuk menyuarakan keprihatinan mereka kepada supervisor mereka (1. atau bahkan mengambil risiko untuk pasien. Kedua trainee dan pasien manfaat ketika masalah ini dibahas secara terbuka. kesejahteraan pasien harus diutamakan. bukan jarum suntik lain â €?? dia mengerang. Menurut dokter yang hadir. Namun. mereka tidak akan datang ke rumah sakit pendidikan. Idealnya. Bahkan. dokter yang hadir menegaskan bahwa siswa harus mendapatkan lebih â € mereka œhang-UPSA €?? tentang mengambil tanggung jawab.1 Melakukan prosedur invasif Jelas lelah setelah menunggu 9-jam di ruang gawat darurat. KASUS 36. Mereka takut bahwa reputasi mereka atau karir perlu menderita jika orang lain percaya bahwa mereka enggan untuk menerima tanggung jawab atau tidak kompeten. Jika mereka tidak setuju. Memperkenalkan siswa sebagai dokter umum (3). 27% sekolah kedokteran gagal mengidentifikasi siswa sebagai mahasiswa kedokteran. Para mahasiswa kedokteran tegukan diam-diam.â €?? Ketika mahasiswa menimbulkan kekhawatiran tentang hal ini. Beberapa alasan yang ditawarkan untuk tidak memperkenalkan .2). trainee juga harus realistis tentang kekuatan bahwa dokter yang lebih senior memiliki lebih dari mereka.2 Memperkenalkan siswa sebagai dokter Dokter yang hadir memperkenalkan mahasiswa kedokteran memulai magang tahun ketiga kepada pasien sebagai â € œDoctor. Belajar keterampilan klinis dan mengambil tanggung jawab mungkin menimbulkan ketidaknyamanan. Memperkenalkan Trainee untuk Pasien KASUS 36. pasien yang mencari perawatan di rumah sakit pendidikan tahu bahwa siswa akan merawat mereka. Konflik etika juga muncul ketika peserta mengamati perawatan tidak etis atau kurang lancar oleh dokter lain.

Kebanyakan pasien setuju bahwa peserta pelatihan meningkatkan kualitas pelayanan mereka dan ingin berkontribusi untuk pendidikan peserta pelatihan (6. Kekhawatiran bahwa pasien akan khawatir tidak tepat harus ditangani dengan lebih banyak informasi tentang rumah sakit pendidikan. Pasien mungkin tidak percaya trainee atau mungkin khawatir sia-sia tentang penyediaan perawatan. Peserta pelatihan dapat diakses sepanjang waktu. Kepercayaan pasien tidak dapat dibangun pada keliru. Secara keseluruhan. Seperti dalam kasus 36. Melindungi pasien dari rasa khawatir yang tidak perlu juga merupakan alasan tidak meyakinkan untuk menahan informasi. Argumen bahwa pasien yang mencari perawatan di rumah sakit pendidikan telah memberikan persetujuan tersirat untuk menjadi â € œteaching materialâ €?? tidak bisa dipertahankan. Namun.trainee seperti itu (5).2. melakukan pemeriksaan fisik. Identitas peserta pelatihan yang akan memberikan perawatan dapat sangat relevan dengan keputusan pasien. rumah sakit pendidikan utama memiliki tingkat lebih rendah dari kejadian yang merugikan pasien karena kelalaian dari rumah sakit nonteaching (8). tidak kurang. P. beberapa dokter percaya bahwa pasien di rumah sakit pendidikan telah memberikan â € œimplied consentâ €?? untuk peserta pelatihan untuk merawat mereka. Informed consent membutuhkan dokter untuk mengungkapkan informasi yang berkaitan dengan pasien (lihat Bab 3). dan erat diawasi. mengambil darah. dan mulai infus. Beberapa resor peserta pelatihan untuk judul asing. Pasien yang menyesatkan tentang peran perawatan kesehatan penyedia mungkin merasa dikhianati jika mereka menemukan status peserta pelatihan. â €?? yang secara harfiah benar dan menghindari konsekuensi yang merugikan dari secara eksplisit menyebut diri mahasiswa. mahasiswa kedokteran perlu berlatih pada pasien. â € œStudent physicianâ €?? umumnya digunakan dan menekankan pelatihan medis khusus yang siswa telah diterima. Konsep â € œimplied consentâ €?? hanya berlaku untuk situasi darurat di mana menunda pengobatan serius akan membahayakan pasien yang tidak dapat memberikan persetujuan. Meskipun pasien tidak mengalami .7). seperti â € œclinical petugas. Negara hukum dan persyaratan akreditasi juga dapat meminta peserta untuk mengungkapkan status pendidikan mereka kepada pasien (5). judul tersebut tidak dapat diterima karena mereka dipahami pasien dan dimaksudkan untuk menyesatkan. Belajar Keterampilan Klinik Dasar Belajar untuk mengambil sejarah.227 Ada alasan kuat untuk memperkenalkan siswa dengan jujur. sering memiliki lebih banyak waktu untuk menjawab pertanyaan.

P. atau mengalami beberapa ketidaknyamanan. Dalam semangat informed consent. Ketika ditanya. melewatkan makan mereka. pasien pertama mereka mungkin mengalami rasa tidak nyaman atau bahkan meningkat risiko. sayatan jahitan. Dokter mungkin mempertimbangkan apakah mereka akan bersedia untuk memiliki peserta pelatihan melakukan prosedur pada kerabat dekat atau apakah mereka akan meminta dokter lebih berpengalaman. Meskipun masuk akal untuk meminta pasien untuk menghabiskan satu jam dengan mahasiswa. Para peserta pelatihan ini kepentingan pribadi dalam tujuan pembelajaran dan jangka panjang menguntungkan pasien di masa datang tersebut mungkin bertentangan dengan tujuan jangka pendek memberikan perawatan terbaik kepada pasien saat ini. Informasi tersebut mungkin sangat berkaitan dengan keputusan pasien untuk menjalani prosedur di institusi tersebut. tahan retraktor. Belajar Prosedur invasif Prosedur invasif dilakukan oleh peserta pelatihan mungkin meningkatkan kekhawatiran etis. Pasien menganggap pengungkapan tersebut lebih penting dari mahasiswa kedokteran melakukan (9). hampir semua pasien ingin dokter bedah yang merawatnya untuk memberitahu mereka apa yang akan dilakukan penduduk selama operasi (6).risiko medis yang serius. Ketika peserta pelatihan mempelajari prosedur invasif seperti pungsi lumbal atau penyisipan garis pusat. Dalam sebuah penelitian semua pasien kebidanan percaya bahwa partisipasi siswa harus diminta bukan ditugaskan (10). atau intubasi mereka (9). jika ada. kehilangan privasi. atau kehilangan tidur. dokter atau penduduk harus meminta izin terlebih dahulu. mereka mungkin tidak nyaman. tidaklah tepat untuk meminta mereka untuk menghabiskan 3 jam untuk pemeriksaan siswa lengkap. Untuk menghormati pasien.228 . Studi lain menemukan bahwa pasien dianggap sangat penting untuk mengetahui bahwa seorang mahasiswa kedokteran akan membuat sayatan. Salah satu alasan untuk menghindari masalah ini adalah ketakutan bahwa pasien akan meminta dokter lebih berpengalaman (9). Dalam Kasus 36. Untuk prosedur bedah. dapat dikaitkan dengan trainee. melakukan pemeriksaan dubur atau panggul bawah anestesi.1 mahasiswa kedokteran membutuhkan latihan untuk belajar bagaimana melakukan tusukan arteri terampil. Permintaan tersebut akan dimengerti. Trainee sering tidak membahas partisipasi mereka dalam prosedur invasif dengan pasien (3). pasien perlu memahami siapa yang akan melakukan prosedur invasif dan apa risiko tambahan. hampir semua pasien setuju untuk memiliki siswa mendengarkan murmur jantung atau melakukan sejarah dan pemeriksaan fisik.

warga bisa menginstruksikan mereka untuk berlatih intubasi dan pemasangan kateter vena sentral.â €?? Praktek tersebut meningkatkan keterampilan dan dengan demikian pasien masa depan manfaat (13). Trainee harus melakukan prosedur hanya di bawah pengawasan yang memadai. Tanpa pengawasan. atau pelanggaran terhadap martabat mayat itu (14). Dokter senior harus mengambil alih prosedur jika diperlukan.â €?? . tetapi 52% akan memungkinkan mahasiswa kedokteran pengawasan ketat untuk mencoba tusukan lumbal pertama mereka pada mereka dan 66% akan memungkinkan penduduk untuk melakukannya. kecuali dalam keadaan darurat. Pasien kekhawatiran tentang trainee tidak terampil yang terbaik diselesaikan dengan memberikan informasi lebih. Dalam satu penelitian 80% pasien mengatakan mereka akan ingin tahu pengalaman orang yang melakukan pungsi lumbal (11). dan peserta pelatihan juga memiliki tanggung jawab untuk mendapatkannya sebelum memulai prosedur. Namun. Sebagai contoh. Rumah sakit memiliki tanggung jawab untuk memberikan pengawasan tersebut. â € œyang pasien sudah mati. Pasien mati tidak â € œteaching material. Belajar prosedur invasif pada pasien yang baru mati tanpa persetujuan keluarga terdekat berikutnya yang menciptakan dilema etika yang sama. menghina. pasien mungkin akan ditempatkan pada risiko yang tidak perlu dan peserta pelatihan tidak akan memiliki pengalaman belajar yang baik. tapi Anda mungkin menyakiti pasien hidup jika Anda tidak practice. prosedur invasif dapat dianggap sebagai menodai. seorang dokter yang hadir mungkin memberitahu mahasiswa kedokteran dan magang bahwa mereka harus melakukan pemeriksaan panggul pada pasien dengan anestesi umum. Anda tidak dapat menyakitinya. kebanyakan pasien memungkinkan peserta pelatihan untuk melakukan prosedur. Namun. setelah pasien pada magang dan mati layanan siswa. pemeriksaan panggul dilakukan dengan anestesi tanpa izin eksplisit melanggar privasi pasien dan otonomi (lihat Bab 41). Pasien permintaan untuk memiliki dokter lebih berpengalaman melakukan prosedur harus dihormati jika memungkinkan. Ketika diberitahu dan diberi pilihan. tidak kurang. Belajar pada Pasien Sadar atau Mati Trainee mungkin menghadapi dilema jauh ketika mereka diminta untuk belajar pada pasien tidak sadar atau baru mati tanpa persetujuan eksplisit untuk melakukannya (12). Sebagai contoh.Menghadiri dokter harus mengatakan kepada pasien tentang partisipasi siswa dan penduduk dalam perawatan mereka dan memperkenalkan trainee (6). Dia mengatakan bahwa pemeriksaan tersebut memberikan kesempatan belajar penting karena lebih mudah untuk melakukan palpasi ovarium ketika pasien dibius.

mereka mungkin tidak tahu untuk mengajukan keberatan (13). Siswa yang meminta pengawasan yang cukup implisit mengkritik warga dan mungkin mengalami pembalasan di kelas dan evaluasi. dan Anda dapat halaman saya jika Anda memiliki question. Kesalahan dalam penilaian atau dosis dapat terjadi bahkan pada â € œroutineâ €?? perintah. P. mengatakan â € œYou're murid yang baik.15. warga pada layanan sibuk mungkin mengatakan subintern untuk menandatangani namanya pada lembar perintah dokter. anggota keluarga yang paling memberikan izin (17. â €?? â € œinsecure. Mengambil Tanggung Jawab Klinik terlalu Banyak Trainee kadang-kadang menganggap terlalu banyak pengambilan keputusan tanggung jawab tanpa pengawasan yang memadai (1. Izin dari korban juga membantu peserta mengatasi ambivalensi mereka sendiri atau penderitaan selama belajar pada pasien dan untuk menghargai bahwa pelatihan mereka tergantung pada altruisme orang lain (17). Ketika persetujuan dicari terang dan penuh kasih. â €?? â € œincompetent. penduduk adalah memberikan siswa pesan campuran: â € œCall saya untuk masalah serius. Mereka mungkin diberi label sebagai â € œnot pemain tim.â €?? Sistem pelatihan mungkin menempatkan siswa dalam situasi yang tidak bisa dipertahankan dengan melakukan tekanan untuk mengambil tanggung jawab terlalu banyak atau gagal untuk menetapkan harapan yang jelas atau memberikan pengawasan yang cukup. Sebuah resolusi yang memuaskan mungkin memerlukan perubahan system-wide. tetapi jika Anda seorang murid yang baik Anda tidak akan repot-repot me. Sebuah kebijakan yang lebih baik akan mendapatkan persetujuan dari korban untuk berlatih prosedur invasif pada pasien yang baru mati (14. itu tidak realistis untuk mengharapkan siswa untuk membedakan pesanan rutin dari keputusan manajemen yang serius. Misalnya.Mereka layak diperlakukan dengan hormat.16). Lembaga ini harus menjelaskan harapan untuk pengawasan trainee dan membangun mekanisme untuk siswa serta warga untuk meminta bantuan. Selanjutnya.â €?? Pertanyaan trainee mengecilkan hati 'juga mengurangi kesempatan untuk belajar. â €?? atau â € œreluctant untuk menganggap responsibility.â nyata € ?? Namun. Namun. Beberapa dokter menyarankan bahwa berlatih prosedur invasif harus diijinkan kecuali kerabat khusus keberatan.2). kecuali anggota keluarga diberitahu bahwa praktek seperti terjadi. seperti keterlibatan lebih dari dokter yang hadir atau pengalihan beberapa pasien ke tim lain.18).229 Trainee yang akhirnya bertanggung jawab untuk mengambil tanggung jawab terlalu banyak .

tekanan darah 100/60. Batas Jam Kerja Residensi badan akreditasi telah berlaku batasan jam kerja staf rumah untuk mencegah kelelahan dan kejenuhan dan mengurangi kesalahan medis.â €?? Dengan cara ini magang keluar hanya perlu menghabiskan beberapa menit tambahan. dokter. Ironisnya. dan yang paling penting. pasien akan menerima perawatan segera. pasien syok septik dini membutuhkan perhatian tepat waktu. dan tampaknya bingung. Biarkan saya mencoba membantu. Namun. ia mungkin kewalahan beberapa hari dan perlu bantuan serupa. Bagaimana Anda bisa membuang pasien seperti ini â €??? Dalam Kasus 36. on-call sistem harus mengantisipasi petugas rumah yang di panggil mungkin kewalahan. Namun. meminta untuk tetap sibuk magang jam tambahan untuk membantu orang lain hanya menyebabkan lebih banyak stres dan kelelahan dan resiko akhirnya lebih besar untuk pasien. ia telah selesai 30-saat-Nya tur-of-duty dan check-out ketika ia akan paged. sebuah pulsa 110. dokter lintas penutup akan merasa kurang stres. Dia berseru. pembatasan jam kerja staf rumah itu dimaksudkan untuk mengurangi stres pada dokter. Anda benar-benar mendapatkan hit. Dalam hal ini magang pada akhir pergeseran mungkin berkata. magang telah mengakui hanya dua pasien. Dalam kasus lain penduduk dapat memberikan manfaat tak tergantikan kepada pasien atau keluarga dengan bekerja sedikit lebih lama dari jam-jam yang dijadwalkan. penduduk mungkin di tengah diskusi tentang penarikan mempertahankan hidup intervensi . Sebagai contoh. Setelah semua.3 jam kerja staf Gedung Selama malam on-call. Hal ini patut dihargai untuk membantu rekan dalam keadaan darurat tak terduga. KASUS 36. Setelah pembulatan. â € œLook. Dalam jangka panjang.3 magang lintas penutup terburu-buru menuduh rekannya â € œdumpingâ €?? pasien. benar-benar mematuhi batasan-batasan tersebut dapat meningkatkan dilema etis. Aku berharap itu mencerahkan nanti untuk you. yang dapat mulai antibiotik dan menstabilkan dirinya. Saya dapat sign keluar kepada warga. Seorang wanita 78 tahun yang mengaku dengan pielonefritis sekarang memiliki suhu 39 C. Dalam hal ini dia tidak merasa lelah. â € œBoy. Para magang sign out mungkin merasa bahwa ia harus membantu rekannya dengan tinggal lebih lama. Para pemagang harus bisa memanggil warga. Para magang lintas meliputi muncul stres. Selain itu. aku sudah punya empat penerimaan. Secara etis. Istilah ini menyoroti cara di mana menekankan dokter mungkin memusatkan perhatian mereka sendiri kesejahteraan mereka daripada kepentingan pasien.dan menempatkan pasien pada peningkatan risiko. atau â € œfloatâ €?? bantuan. trainee perlu mengetahui keterbatasan mereka sendiri dan tidak boleh melebihi mereka.

jika seorang dokter penduduk dan menghadiri dapat memperkuat nilai pengungkapan kebenaran dengan menghentikan putaran untuk mencari nilai dan dengan mendiskusikan mengapa tingkat kalsium adalah penting dalam hal ini. Namun.3 menggambarkan bagaimana membantu rekan stres adalah altruistik dan membantu menciptakan harapan bersama timbal balik.atau menghibur anggota keluarga atas kematian pasien. Selain itu. dokter bertanya. Oleh karena itu. â € œSo apa yang terjadi dengan kalsium nya â €??? Magang akan mengingat bahwa kalsium merupakan faktor prognostik penting yang harus diikuti dalam pankreatitis.4 magang terasa ketegangan antara membuat kesan yang baik pada dokter yang hadir dan bertindak untuk kebaikan pasien. Semalam ia diperlukan volume besar cairan untuk mempertahankan tekanan darahnya. Dalam Kasus 36. Sedangkan magang adalah presentasi pasien berkeliling. akan lebih sederhana untuk melihat situasi ini hanya sebagai benturan antara kepentingan pribadi dan kebaikan. Namun. KASUS 36. akan mendorong magang untuk mengatakan yang sebenarnya. Sebaliknya. Meskipun ia diperiksa tes laboratorium pasien. Rumah sakit dan budaya tim adalah penting. . Dalam situasi ini hubungan dan pemahaman bahwa dokter telah dikembangkan dengan pasien atau keluarga tidak mudah dialihkan ke dokter lain.4 Berbohong atau berdalih pada putaran Seorang pria 54 tahun ini mengaku dengan pankreatitis parah. Jika dokter yang hadir cenderung mengkritik tajam trainee. magang tidak dapat ingat apakah ia secara khusus terakhir kalsium. Dia pikir dia akan menyadari jika kalsium belum normal. Ini akan diinginkan bagi penduduk untuk tinggal untuk menyelesaikan pembicaraan sebelum sign out ke dokter meliputi. Dalam keadaan seperti ketaatan pada jam waktu akan merusak cita-cita menguntungkan pasien dan bertindak dengan belas kasih. hubungan tersebut adalah komponen penting dari perawatan dalam akhir-situasi kehidupan. magang akan terhalang untuk mengatakan yang sebenarnya. situasi seperti itu harus tetap pengecualian dan tidak boleh menimbulkan harapan bahwa peserta pelatihan secara rutin melebihi batas jam kerja. rencana berikutnya perawatan mungkin tidak pantas. Akhirnya perawatan pasien juga ditingkatkan ketika dokter mendukung dan saling membantu.230 bukan. Hubungan dengan Kolega Kasus 36. Jika magang mengatakan bahwa kalsium adalah normal ketika P. analisis etis jelas: magang harus mengatakan apa yang dia lakukan dan menawarkan untuk memverifikasi nilai pada terminal komputer terdekat.

Namun.5. Slip di mana seseorang lupa sesuatu yang harus diharapkan. Warga kebidanan dalam Kasus 36. Warga yang melahirkan bayi dan bertugas sebagai penerjemah untuk pasien marah. Menurut grafik pasien menolak sterilisasi pada kunjungan terakhir menjelang kelahiran.â €?? Beberapa perbedaan pendapat mencerminkan perbedaan yang wajar dari penilaian klinis atau kesalahpahaman oleh peserta pelatihan. bukan kecerobohan.5 mungkin menerima evaluasi yang buruk atau perlakuan yang . magang memerlukan bantuan dalam mengembangkan rutin untuk melacak laboratorium atau daftar periksa untuk memastikan bahwa tugas-tugas penting dilakukan. Selain itu. bersalah bahwa dia tidak melakukan intervensi. ada kewajiban etis untuk mencegah kerugian bagi pasien masa depan jika pola penurunan nilai ada (lihat Bab 35). sebaliknya. peserta pelatihan memiliki kewajiban etis untuk melindungi pasien dan tidak menyesatkan mereka. Dalam Kasus 36. seperti ketika mereka gagal ke putaran pada pasien. Peserta pelatihan yang terlibat dalam kasus pasien juga bisa mengamati perawatan terlalu lancar oleh dokter senior. Warga merasa marah pada acara tersebut. dokter yang melanggar pedoman etika menghormati otonomi pasien serta undang-undang tentang informed consent. dan malu bahwa dia telah menjadi kaki tangan dalam perbuatan tidak etis. Dia percaya bahwa tindakan dokter yang hadir adalah baik seksis dan rasis. Dalam kasus perawatan jelas tidak memadai.5 Kegagalan untuk memperoleh informed consent untuk sterilisasi Dokter kandungan menghadiri melakukan ligasi tuba pada wanita Latina 32-tahun di Medicaid yang baru saja melahirkan anak keenamnya dengan operasi caesar. seperti yang kita bahas berikutnya. Biasanya mereka karena batas kognisi manusia. Menasihati magang lebih berhatihati atau dengan mempermalukan mereka untuk mengajar mereka pelajaran tidak bisa memperbaiki cangkokan. bagaimanapun. menulis catatan kemajuan. Risiko terhadap pelapor Takut pembalasan merupakan masalah praktis yang sah bagi peserta pelatihan (20). â € œDon't merusak karir Anda lebih this. Perilaku Tidak Etis atau Perawatan Kurang Lancar oleh Dokter lain Trainee mungkin terlibat dalam kasus di mana dokter senior yang tampaknya melanggar pedoman etika (19). gaya mengajar yang mengarah magang untuk merasa stres mungkin menjadi kontraproduktif. KASUS 36. frustrasi karena tak berdaya. atau halaman jawaban.Selain itu. ada juga kuat pertimbangan pragmatis countervailing. Perawat ruang bersalin menegaskan bahwa tidak ada informed consent diperoleh tetapi memperingatkan.

jabatan juru tulis atau direktur residensi. Putuskan Apa Mengenalinya Pasien Selain menginformasikan dokter senior yang tepat. untuk menyelidiki kasus tersebut (20). Trainee individu harus memutuskan berapa banyak risiko pribadi sebagai whistleblower. Wanita yang disterilisasi dalam Kasus 36.5 tidak dapat membuat keputusan tentang reproduksi jika dia tidak tahu bahwa ligasi tuba dilakukan. mereka bersedia menerima relatif terhadap kerugian mereka mungkin mencegah. Selain itu. peserta pelatihan juga harus meminimalkan risiko terhadap diri mereka . kebutuhan peserta pelatihan untuk mempertimbangkan apa yang harus mengatakan kepada pasien. Seperti dalam semua pekerjaan. Selanjutnya.231 penting untuk perdamaian pikiran mereka dan rasa integritas. Melindungi Kepentingan Sendiri Jika membahayakan pasien serius. Namun. Diskusi ini memungkinkan peserta pelatihan untuk memverifikasi bahwa mereka telah mengamati perbuatan yang tidak etis atau nyata bawah standar perawatan dan bukan bahwa mereka hanya memiliki perbedaan yang wajar dari penilaian klinis. Namun. dan campur tangan konstruktif.tidak menguntungkan selama sisa pelatihannya. Idealnya. Ada alasan kuat mengapa pasien harus memiliki informasi yang benar tentang peristiwa yang akan mempengaruhi perawatan medis masa depan mereka dan rencana hidup. pelapor akan menderita kerugian bahkan jika tuduhan mereka membuktikan sah. pasien baik makhluk harus menjadi prioritas di atas itu peserta pelatihan kepentingan pribadi. memberikan saran. Tes realitas tersebut sering P. seperti program jaminan kualitas atau ombudsperson pasien. setiap rumah sakit harus memiliki prosedur. mereka harus mendiskusikan situasi dengan rekan terpercaya dan dokter senior. trainee harus menjawab jujur jika pasien meminta peserta pelatihan langsung apa yang terjadi. yang ideal adalah etika bagi peserta pelatihan untuk memenuhi kewajiban mereka kepada pasien. Residen kepala. orang lain mungkin memberikan dukungan emosional. bahkan pada beberapa risiko untuk karir mereka. jika ada. Saran untuk Trainee Libatkan Dokter lain Trainee sering merasa bahwa mereka harus mengatasi situasi ini meresahkan sendiri. dan kepala layanan memiliki kewajiban untuk mengatasi masalah perilaku yang tidak etis atau tidak kompeten (20). Namun. seperti kepala pelayanan. Peserta pelatihan tidak perlu menginformasikan pasien secara pribadi jika mereka menginformasikan beberapa dokter senior yang bertanggung jawab.

Trainee yang tidak mau diidentifikasi sebagai penuduh tetap bisa membahas episode dengan panitia jaminan kualitas atau kepala staf. Tindakan seperti menulis catatan marah di grafik atau langsung menuduh dokter yang hadir tidak etis cenderung mengobarkan situasi. Dengan cara ini. Melibatkan lebih dokter senior dapat mengurangi risiko pembalasan. mahasiswa kedokteran. pedoman etika untuk mencegah kerugian bagi pasien mungkin bertentangan dengan kemajuan karir trainee '. dan rekan-rekan menghadapi dilema klinis unik. jika orang lain bersedia untuk maju ke depan akan ada bukti yang menguatkan.sendiri. peserta pelatihan harus menyimpan catatan tentang bagaimana mereka mengangkat keprihatinan mereka. Cita-cita etis adalah untuk semua peserta untuk bertindak dalam kepentingan pasien terbaik. petugas rumah. bahkan di beberapa risiko pribadi atau merugikan . Selain itu. Selain itu. Trainee kepentingan dalam belajar kedokteran klinis dan prosedur invasif mungkin bertentangan dengan pasien kepentingan. Singkatnya.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->