Professional Documents
Culture Documents
impartial mana mereka memiliki kepentingan berkaitan dengan uang yang kuat di satu sisi (1) ?.? Dia menulis, Nobody mengandaikan bahwa dokter kurang saleh dari hakim, tetapi hakim yang gajinya dan reputasi tergantung pada apakah putusan itu bagi penggugat atau terdakwa, jaksa atau tahanan, harus sesedikit dipercaya sebagai seorang jenderal di bayar dari musuh. Untuk menawarkan saya seorang dokter sebagai hakim saya, dan kemudian berat keputusannya dengan suap dari sejumlah besar money | adalah pergi liar beyond | [apa] sifat manusia akan menanggung (1) .?? Kata Shaw memiliki relevansi khusus untuk kedokteran kontemporer AS karena kekhawatiran atas meningkatnya konflik kepentingan. Konflik kepentingan terjadi ketika orang yang dipercayakan dengan kepentingan klien, tergantung, atau masyarakat melanggar kepercayaan itu. Daripada bertindak dalam kepentingan terbaik pasien, dokter mungkin mempromosikan mereka sendiri kepentingan pribadi atau kepentingan pihak ketiga, seperti rumah sakit, kelompok dokter, atau rencana asuransi. Beberapa konflik kepentingan adalah keuangan, seperti yang dihasilkan dari insentif penggantian atau investasi pribadi dalam fasilitas medis. Konflik lain yang menarik melibatkan peran pribadi atau profesional, seperti ketika dokter menanggapi kesalahan, menghadapi rekan gangguan, atau perlu mempelajari prosedur invasif. Konflik kepentingan mungkin bermasalah secara etis untuk dokter karena beberapa alasan. Pertama, pasien mungkin mengalami kerusakan fisik. Kedua, meskipun pasien menderita ada salahnya klinis, integritas penilaian medis yang mungkin dikompromikan. Ketiga, konflik kepentingan melemahkan kepercayaan pasien bahwa dokter bertindak atas nama mereka. Bab 30, 31, 32, 33, 34, 35 dan 36 menganalisa konflik tertentu yang menarik. Bab ini membahas bagaimana mendefinisikan konflik kepentingan, siapa yang harus memutuskan apa yang merupakan konflik kepentingan tidak dapat diterima, dan bagaimana dokter dapat mengelola konflik kepentingan. Konflik Kepentingan dalam Situasi nonmedis Konflik kepentingan terjadi pada semua profesi dan dalam pelayanan publik (2). Misalnya, trustee mungkin menggunakan dana kepercayaan dari orang tua atau anak untuk keuntungan sendiri. Seorang pejabat publik mungkin menerima hadiah mahal atau perjalanan dari perusahaan yang bisnisnya dia mengawasi. Pertimbangkan seorang hakim yang memimpin kasus yang melibatkan keluarga atau pasangan hukum mantan atau di mana hakim memiliki kepentingan keuangan pribadi dalam
hasilnya (3). Dalam situasi seperti keputusan hakim mungkin mendukung relatif, mantan mitra, atau kepentingan pribadi. Bahkan jika hasil dari proses hukum adil, proses dimana keputusan tersebut dicapai mungkin bias. Misalnya, hakim mungkin mempertimbangkan faktor-faktor yang tidak tepat atau membuat keputusan tentang gerakan dan keberatan bahwa tidak ada pembuat keputusan yang memihak akan membuat. Kesalahan prosedural akan mengganggu bahkan jika hasilnya tampaknya adil. Kepercayaan publik dalam sistem peradilan mungkin akan dirusak. Cukup munculnya konflik kepentingan mungkin tidak dapat diterima. P.186
Hakim jujur mungkin percaya bahwa ia akan memihak dan bahkan mungkin secara sadar berusaha mengimbangi memiliki hubungan dengan sebuah penggugat. Meskipun demikian, pihak lawan dan masyarakat mungkin masih menduga bahwa hakim lain akan memutuskan kasus ini berbeda. Orang secara alami cenderung percaya bahwa mereka bertindak dengan integritas, bahkan ketika hal ini tidak mungkin terjadi. Jadi, bahkan jika hakim tunggal percaya bahwa dia bisa memihak, hakim yang mungkin diperlukan untuk menarik diri dari kasus ini. Masyarakat memutuskan kapan hakim atau pejabat harus mengundurkan diri, melalui undang-undang, peraturan, dan hukum kasus (3). Tidak ada implikasi bahwa hakim tidak bermoral atau tidak profesional. Sebaliknya, idenya adalah bahwa akan dipertahankan untuk menempatkan siapa pun dalam situasi seperti ini. Bagaimana Konflik Kepentingan Ditetapkan? Orang sering menggunakan istilah conflict dari interest ?? tanpa mendefinisikan dengan jelas. Merugikan Pasien Hasil Dalam pengobatan, definisi sempit dari konflik kepentingan adalah bahwa hasil pasien adalah buruk karena dokter telah subordinasi kepentingan terbaik pasien (4,5). Dokter mungkin melakukannya baik sengaja atau tidak sadar. Kompromi kiamat Dokter 'atau Proses Pengambilan Keputusan Secara lebih luas, putusan dokter atau proses pengambilan keputusan mungkin dikompromikan, meskipun hasil klinis tidak terganggu. Kegagalan untuk memesan tes yang ditunjukkan atau terapi karena konflik kepentingan harus dibedakan dari kesalahan atau ketidakmampuan. Potensi Hasil merugikan atau berkompromi Penghakiman Definisi masih lebih luas dari konflik kepentingan meliputi potensi hasil merugikan atau
untuk penghakiman dikompromikan tanpa bukti kerugian aktual atau penilaian dikompromikan (6). Sebagai contoh, investasi pribadi di fasilitas medis memberikan insentif dokter keuangan untuk memesan layanan lebih, bahkan ketika mereka secara medis tidak diperlukan (lihat Bab 31). Dalam setiap kasus, bagaimanapun, mungkin akan sulit untuk menunjukkan bahwa keputusan seorang dokter tidak sesuai atau bahwa pasien menderita kerugian. Persepsi Konflik Kepentingan Beberapa situasi hanya menyajikan dirasa memiliki konflik kepentingan, tanpa bahaya aktual atau potensial bahkan signifikan dengan berniat jahat. Misalnya, banyak dokter percaya bahwa menerima hadiah kecil dari perusahaan obat, seperti pena dan bantalan penulisan, tidak berbahaya (lihat Bab 33), tetapi persepsi konflik kepentingan dapat merusak meskipun bahaya aktual atau potensial untuk pasien adalah kecil. Jika masyarakat percaya bahwa dokter yang melayani kepentingan perusahaan obat bukan dengan pasien mereka, kepercayaan terhadap individu dokter atau profesi secara keseluruhan mungkin dirusak. Dokter mungkin tersinggung karena kekhawatiran tentang konflik potensial atau yang dirasakan dari bunga tampaknya meragukan integritas mereka. Dokter perlu memahami bahwa masyarakat tidak singling mereka untuk mengecam, tetapi hanya memperlakukan mereka sebagai manusia dan karena itu salah. Situasi ini bermasalah, bukan orangnya, melainkan akan menjadi tidak dapat dipertahankan untuk menempatkan siapa pun dalam situasi seperti ini. Bersaing Versus Benturan Kepentingan Kepentingan pasien dan dokter tidak pernah bertepatan sepenuhnya. Konflik kepentingan tidak bisa berdua akan terpenuhi. Dokter benar-benar tidak bisa maju satu bunga tanpa pengaturan kembali yang lain. Kepentingan yang bersaing, sebaliknya, meskipun tidak kongruen dengan kepentingan terbaik pasien, dapat ditindaklanjuti tanpa membahayakan pasien. Sebaliknya, kepentingan pasien dapat dicapai tanpa serius menetapkan kembali kepentingan bersaing. Misalnya, waktu yang dihabiskan untuk perawatan pasien tidak dapat dibelanjakan untuk pendidikan kedokteran berkelanjutan, pengajaran, penelitian klinis, hobi pribadi, atau kegiatan keluarga. Kepentingan yang bersaing tersebut biasanya dapat ditampung. Halaman 187,
Situasi yang tidak Konflik Kepentingan Konflik kepentingan jangka sering digunakan secara longgar. Suatu konflik kepentingan,
dalam indera yang didefinisikan di atas, perlu dibedakan dari konflik antara pedoman etika, perbedaan pendapat di kalangan profesional perawatan kesehatan, atau perbedaan pendapat antara pasien dan dokter. Penggantian Insentif Pengobatan dianggap sebagai profesi altruistik karena tujuan utamanya adalah untuk mendapatkan keuntungan pasien, tidak untuk memaksimalkan pendapatan Dokter '. Namun, tidak ada yang mengharapkan dokter untuk bekerja secara gratis atau begrudges mereka penghasilan yang nyaman. Membantu orang sakit adalah pekerjaan terpuji dan sulit dan membutuhkan pelatihan yang ekstensif. Ketegangan antara altruisme dan kepentingan tidak dapat dihindari dalam kedokteran (7). Imbalan keuangan ke dokter idealnya harus menjadi sekunder untuk membina 'pasien kesejahteraan. Setiap sistem penggantian mungkin memberikan insentif untuk dokter untuk bertindak bertentangan dengan kepentingan pasien terbaik. Fee-for-service penggantian memberikan insentif untuk meningkatkan layanan dan memberikan layanan manfaat sedikit atau tidak ada, sehingga meningkatkan biaya perawatan kesehatan (lihat Bab 31). Sistem managed care, yang menggunakan kapitasi dan pembayaran prospektif, mungkin memberikan insentif untuk mengurangi layanan kesehatan dan menahan perawatan menguntungkan (lihat Bab 32). Perhatian tentang insentif keuangan tidak hanya bahwa dokter yang tidak bermoral sengaja akan bawahan kepentingan pasien untuk kepentingan diri sendiri atau kepentingan rumah sakit atau rencana asuransi (8). Insentif Halus mungkin juga memberikan pengaruh bawah sadar terhadap keputusan dokter. Ketika beberapa pilihan manajemen adalah masuk akal, insentif financial dapat mempengaruhi bahkan yang terbaik, dokter paling sangat berprinsip untuk mengabaikan petunjuk halus yang menyarankan pendekatan yang optimal (8) ?.? Mengelola Konflik Kepentingan Hal ini sering sulit untuk menarik garis yang jelas antara konflik yang tidak benar kepentingan dan situasi di mana kepentingan pasien dilindungi secara memadai. Ketika konflik kepentingan diidentifikasi, bagaimana pasien yang sakit dan rentan dilindungi? Dokter harus mengambil langkah-langkah berikut (Tabel 29-1), yang akan dibahas lebih rinci dalam bab-bab selanjutnya menangani konflik tertentu yang menarik. Menegaskan kembali bahwa Minat Pasien adalah Paramount Dokter individu dan profesi medis perlu menegaskan kembali tanggung jawab fidusia mereka kepada pasien mereka (9). Tanggung jawab utama dokter adalah untuk mendorong kesejahteraan pasien, bukan milik dokter kepentingan pribadi atau kepentingan pihak ketiga. Untuk memeriksa apakah mereka bertindak dalam kepentingan terbaik pasien, dokter
mungkin bertanya apa mereka akan merekomendasikan jika mereka bekerja di bawah sistem penggantian berlawanan. Dokter di managed care mungkin bertanya apakah mereka akan merekomendasikan intervensi di bawah biaya-layanan untuk-. Demikian pula, fee-for-service dokter mungkin bertanya apa mereka akan merekomendasikan jika mereka atau rumah sakit akan kehilangan uang melakukan prosedur. Jawabannya sederhana: Dokter harus merekomendasikan perawatan yang ada di kepentingan terbaik pasien, tidak lebih dan tidak kurang. Tujuan dari insentif ekonomi harus untuk prompt dokter untuk mempertimbangkan biaya appropriately "untuk mengingatkan dia tegas bahwa ekonomi benar-benar matter " tetapi tidak mendistorsi alasannya. Sebuah insentif yang dirancang dengan baik harus meminta dokter untuk P.188 mempertimbangkan lebih hati-hati apa yang dia lakukan dengan ketidakpastian klinis dan pilihan batas; seharusnya tidak mendorong dia untuk mengorbankan apa yang dia percaya adalah jelas dalam kepentingan pasien (10) .?? TABEL 29-1 Mengelola Konflik Kepentingan Menegaskan kembali bahwa kepentingan pasien adalah hal yang terpenting. Mengungkapkan konflik kepentingan. Mengambil tindakan pencegahan untuk melindungi pasien. Melarang tindakan tertentu dan situasi.
Meskipun menegaskan kembali tanggung jawab fidusia kepada pasien adalah langkah pertama yang diperlukan, langkah-langkah lain juga mungkin dibutuhkan. Mengungkapkan Konflik Kepentingan Pengungkapan adalah bermanfaat karena beberapa alasan. Pertama, kebutuhan untuk mengungkapkan insentif dapat mencegah dokter dan organisasi dari membuat pengaturan tidak dapat diterima. Jika dokter akan merasa sulit atau canggung untuk membenarkan situasi, mungkin menyajikan konflik kepentingan tidak dapat diterima. Dalam situasi kontroversial adalah bijaksana bagi dokter untuk berbuat salah di sisi kepentingan pasien daripada mereka sendiri kepentingan pribadi. Kedua, pasien yang tahu tentang konflik kepentingan mungkin dapat membuat keputusan yang lebih dengan menempatkan rekomendasi dokter dalam konteks dan mengkompensasi bias. Namun, mungkin tidak realistis untuk mengharapkan pasien untuk menilai apakah situasi sudah bias penilaian dokter. Dengan demikian, dalam banyak situasi, pengungkapan saja mungkin tidak memadai
untuk melindungi pasien. Ambil Tindakan pencegahan untuk Lindungi Pasien Dalam beberapa keadaan masyarakat dapat menentukan bahwa langkah-langkah tambahan harus diambil untuk melindungi pasien atau masyarakat. Tindakan dokter 'dapat diatur dan kebijaksanaan mereka terbatas (11). Sebagai contoh, dalam penelitian klinis, meninjau oleh dewan peninjau kelembagaan diperlukan (lihat Bab 28). Melarang Aksi tertentu dan Situasi Meskipun pengungkapan dan tindakan pencegahan adalah langkah yang diperlukan, mereka mungkin masih tidak cukup untuk melindungi pasien. Beberapa tindakan dan situasi menyajikan konflik yang kuat dan langsung kepentingan tersebut bahwa mereka harus dilarang. Karena it sulit jika tidak mustahil untuk membedakan kasus di mana keuntungan finansial memang memiliki pengaruh yang tidak benar dari mereka yang tidak, ?? mungkin lebih bijaksana untuk melarang tindakan tertentu dan situasi (6). Misalnya, program pendidikan berkelanjutan dikendalikan oleh perusahaan obat mungkin memberikan cakupan bias atau tidak lengkap dari topik. Untuk menghindari hal ini, program tidak harus menerima dukungan dari perusahaan obat yang mencoba untuk mempengaruhi pilihan topik atau speaker (lihat Bab 33). Singkatnya, konflik kepentingan adalah etis berbahaya karena dapat membahayakan pasien, merusak penghakiman dokter, dan merusak kepercayaan dokter. Cita-cita etis adalah bahwa pasien kepentingan harus memperoleh prioritas di atas Dokter 'kepentingan pribadi atau kepentingan pihak ketiga.
Bab 30 Bedside penjatahan perawatan Kesehatan Dokter etis wajib untuk bertindak dalam kepentingan pasien terbaik (lihat Bab 4). Namun, bertindak dalam kepentingan terbaik satu pasien kadang-kadang mungkin membuat tidak mungkin bagi dokter untuk bertindak atas nama pasien lain yang jauh lebih mungkin memperoleh manfaat dari perawatan. Dilema timbul karena sumber daya seperti waktu dokter dan tempat tidur perawatan intensif dalam pasokan yang terbatas dan orang memiliki prioritas berbeda untuk sumber daya yang terbatas (1,2). KASUS 30,1 tempat tidur Terbatas perawatan koroner Mr H menyajikan ke gawat darurat dengan nyeri dada substernal. Sebuah elektrokardiogram (EKG) menunjukkan infark miokard akut anterior, denyut ventrikel prematur multifokal, dan beberapa bait. Unit perawatan jantung (CCU) dan unit perawatan intensif (ICU) penuh. Salah satu pasien di CCU adalah pria 73 tahun yang menjalani operasi darurat untuk aneurisma aorta pecah. Seminggu setelah operasi, ia koma, septik, kegagalan ventilasi dan ginjal, dan memiliki hipotensi meskipun vasopressor. Pasien lain di nyeri dada CCU berpengalaman setelah angioplasti pada hari sebelumnya namun tidak memiliki perubahan EKG yang persisten dan memiliki enzim jantung normal. Para dokter mempertimbangkan apakah untuk mentransfer salah satu pasien dari CCU untuk membebaskan tempat tidur untuk Mr H. Dalam Kasus 30,1 pasien dengan gagal multisistem begitu sakit bahwa ia sangat tidak mungkin untuk bertahan hidup bahkan jika CCU perawatan dilanjutkan. Pasien postangioplasty menerima monitoring saja, pengobatan tidak aktif, dan sangat mungkin untuk memiliki hasil yang baik bahkan jika ia lepas dari unit. Sebaliknya, Mr H mungkin keuntungan yang besar dari trombolitik dan terapi antiarrhythmic, yang dapat diberikan hanya di ICU sebuah. Jika CCU tempat tidur yang dialokasikan dengan dasar, ketat pertama datang pertama dilayani, Mr H akan ditolak manfaat besar. Bab ini membahas pertimbangan etika yang muncul ketika kepentingan satu pasien bertentangan dengan kepentingan pasien lain. Selain itu, bab ini menganalisis apakah kelangkaan sumber daya keuangan membenarkan membatasi perawatan pasien individu. Bab 34 berkaitan dengan konflik kepentingan antara dokter dan pasien bukan konflik kepentingan antara pasien. Istilah yang digunakan untuk membahas masalah ini sulit untuk mendefinisikan dengan tepat, sering digunakan secara tidak konsisten, dan umumnya membangkitkan emosi yang kuat (3,4,5). Dalam buku ini allocation ?? mengacu pada keputusan yang menetapkan tingkat pendanaan untuk program daripada menentukan perawatan untuk setiap pasien.
Misalnya, dana harus dialokasikan antara Medicaid dan program sosial lainnya seperti pendidikan dan transportasi dan, dalam Medicaid, antara layanan rawat inap dan perawatan sebelum melahirkan. Kadang-kadang kebijakan tingkat pilihan ini disebut macroallocation. ?? Sebaliknya, buku ini menggunakan istilah rationing ?? untuk merujuk pada keputusan di samping tempat tidur atau di kantor untuk membatasi perawatan untuk setiap pasien karena sumber daya terbatas. Penjatahan istilah yang sering berkonotasi membatasi perawatan menguntungkan karena terlalu mahal. Istilah microallocation ?? juga digunakan dalam konteks ini. Penjatahan tidak termasuk jangka P.190 keputusan klinis yang merupakan implementasi langsung dari kebijakan macroallocation, seperti keputusan kesehatan rencana 'tidak menutup bedah kosmetik. Tidak seperti negara lain, seperti Inggris, Amerika Serikat tidak mengembangkan kebijakan alokasi koheren masyarakat (6,7). Masalah etika adalah apakah, dengan tidak adanya perjanjian sosial yang adil pada alokasi, dokter etis dapat melakukan penjatahan di samping tempat tidur. Argumen Melawan penjatahan Bedside Secara tradisional, di samping tempat tidur penjatahan oleh dokter telah dianggap tidak etis (8,9). Para penentang samping tempat tidur penjatahan berpendapat bahwa dokter harus bertindak sebagai fidusia dan pendukung pasien, membantu pasien menerima semua perawatan yang bermanfaat sistem memungkinkan. Seorang dokter terkemuka menulis, Physicians diminta untuk melakukan segala sesuatu yang mereka percaya dapat mengambil manfaat setiap pasien tanpa memperhatikan biaya atau pertimbangan sosial lainnya. Dalam merawat pasien individu, dokter harus bertindak semata-mata sebagai advokat pasien, melawan kepentingan nyata dari masyarakat secara keseluruhan (10) .?? Peran fidusia dianggap penting untuk menjaga kepercayaan pasien. Dalam peran mereka sebagai warga negara dan pemimpin sipil, dokter harus membantu menentukan bagaimana sumber daya harus dialokasikan. Di samping tempat tidur, bagaimanapun, dokter seharusnya tidak membatasi hati untuk satu pasien terutama bermanfaat bagi pasien lain atau untuk menyimpan uang bagi masyarakat. Argumen tersebut memiliki relevansi khusus di nirlaba dikelola sistem perawatan di mana penghematan dari penjatahan dapat digunakan untuk gaji eksekutif dan kembali ke pemegang saham. Argumen dalam nikmat penjatahan Bedside Halangan tetap untuk penjatahan samping tempat tidur, bagaimanapun, adalah etis bermasalah (Tabel 30-1). Bertindak dalam Minat Pasien Terbaik bukanlah Tugas Mutlak
Kewajiban etis dokter untuk bertindak dalam kepentingan pasien individu terbaik adalah tidak mutlak. Dalam keadaan beberapa dokter etis atau hukum diharuskan untuk bertindak melawan kepentingan terbaik pasien untuk manfaat pihak ketiga. Sebagai contoh, meskipun kerahasiaan mempertahankan informasi medis adalah kepentingan pasien terbaik, ketika ditimpa penyakit menular, ancaman kekerasan fisik, atau ketidakmampuan pasien untuk mengemudi dengan aman dapat membahayakan pihak ketiga (lihat Bab 5). Selanjutnya, pedoman kebaikan terbatas. Dokter tidak berkewajiban untuk melakukan semua hal yang mungkin bermanfaat bagi pasien. Salah satu filsuf menulis bahwa etika tradisional advokasi perlu didefinisikan ulang untuk proportional advocacy :?? Advokat argues bukan untuk ~ segala sesuatu possible tetapi untuk segala sesuatu ~ mungkin beneficial (11). ?? Demikian pula, American Medical Association menyatakan bahwa physicians harus menganjurkan untuk setiap perawatan yang mereka percaya secara material akan bermanfaat bagi pasien mereka (12) .?? Pendukung lain dari peran fidusia menyuruh dokter untuk berlatih parsimonious ?? atau efficient ?? obatobatan, tanpa mendefinisikan istilah-istilah (8,9). Pandangan ini mengakui bahwa jika dokter memerintahkan semua tes dan obat yang memberikan manfaat apapun, biaya akan melambung di luar kendali. Semua pandangan ini memungkinkan beberapa bentuk penjatahan, tanpa menyebutnya seperti itu. Hal ini lebih jujur untuk memanggil penjatahan dengan nama (5) dan untuk melanjutkan ke debat yang lebih konstruktif lebih bila dibenarkan (4). TABEL 30-1 Argumen dalam nikmat penjatahan Bedside Bertindak dalam kepentingan terbaik pasien bukan merupakan kewajiban mutlak. Meninggalkan dokter keluar dari keputusan microallocation akan merugikan pasien. Pasien lain mungkin serius dirugikan jika sumber daya tidak dijatah.
P.191
Meninggalkan Dokter keluar dari Keputusan Microallocation Apakah Harm Pasien Jika dokter tidak terlibat dalam microallocation, keputusan klinis akan dibuat sesuai dengan pedoman pemanfaatan review atau oleh administrator kesehatan. Keputusan seperti itu gagal memperhitungkan perbedaan yang berarti dalam keadaan pasien individu yang terlalu kompleks untuk ditangkap dalam pedoman sederhana atau aturan (13,14,15,16). Dokter sering dapat membawa menanggung informasi klinis relevan untuk membenarkan
pengecualian terhadap aturan umum (17). Pasien lain mungkin akan sangat terganggu jika tidak dijatah Sumber Daya Memberikan perawatan untuk satu pasien mungkin menolak perawatan untuk pasien lain yang akan menerima manfaat medis jauh lebih besar. Dua pasien mungkin bersaing untuk sumber daya terbatas seperti waktu dokter atau tempat tidur ICU. Dalam penjatahan situasi informal praktek medis standar yang memiliki pembenaran etis yang kuat. KASUS 30,2 waktu Terbatas dokter Mr M, seorang pria 48-tahun, datang ke kantor dokter setelah 40 menit menghancurkan nyeri dada substernal dan sesak napas. Pada saat yang sama, seorang wanita 21 tahun dengan asma datang ke kantor dengan memburuknya sesak napas untuk hari terakhir ini meskipun meningkatnya penggunaan bronkodilator inhalasi. Pasien-pasien ini tidak punya janji, dan jadwal dokter sudah penuh. Karena waktu mereka terbatas, dokter harus memutuskan pasien pantas prioritas lebih tinggi. Dalam situasi yang mengancam jiwa seperti infark miokard kemungkinan dalam kasus 30,2, prioritas kasus darurat melalui pasien lain sudah jelas. Mr M perlu distabilkan dan diangkut ke gawat darurat. Pasien secara teratur dijadwalkan mungkin akan setuju untuk menunggu karena mereka ingin prioritas yang sama jika mereka harus menemukan diri mereka sedemikian darurat serius. Namun, bagaimana keadaan darurat didefinisikan? Jika perawatan segera dilembagakan untuk wanita dengan serangan asma berat, gejala sesak napas akan lega lebih cepat dan rawat inap mungkin dihindari. Namun, mungkin sulit untuk menentukan berapa banyak manfaat atau potensi bahaya terhadap pasien asma membenarkan meminta pasien secara teratur dijadwalkan untuk menunggu. Merujuk pasien asma ke gawat darurat tidak akan menyelesaikan dilema tetapi hanya dorong kembali langkah. Dokter darurat ada perlu memprioritaskan pasien yang untuk perawatan. Dokter secara rutin membuat keputusan untuk mengalokasikan waktu mereka, dan memang pasien dan masyarakat mengharapkan mereka untuk melakukannya. Sulit untuk membayangkan bahwa orang lain selain dokter atau perawat akan memutuskan siapa yang harus menunggu. Ketentuan umum dapat seta "misalnya, pasien dengan keadaan darurat yang serius harus mengambil prioritas dan pasien dengan penyakit ringan atau self-terbatas harus menunggu. Namun, dokter perlu menafsirkan aturan-aturan umum dalam suatu case tertentu "misalnya, dengan memutuskan apakah serangan asma pasien adalah cukup berat untuk menjamin meminta pasien lain menunggu. Dalam Kasus 30,1 resources medis penting "CCU beds " sangat langka. Beberapa ahli etika menegaskan bahwa dokter memiliki kewajiban etis untuk jatah tempat tidur perawatan
intensif langka dengan memindahkan dari pasien CCU yang terlalu sakit atau terlalu sehat untuk mendapatkan keuntungan secara signifikan dari perawatan intensif (18). Di dokter praktek klinis sering mentransfer pasien untuk memungkinkan orang lain untuk menerima perawatan intensif. Ketika CCU atau ICU penuh, dokter mengidentifikasi pasien yang terlalu sakit untuk mendapatkan keuntungan dari perawatan intensif lanjutan dan menetapkan standar yang lebih ketat untuk masuk ke unit. Transfer tersebut terjadi sering dan, di bawah keterbatasan sumber daya yang ringan, dokter bisa membuat transfer tersebut tanpa mengganggu hasil pasien secara keseluruhan (19). Meningkatkan penyediaan tempat tidur CCU tidak akan menyelesaikan masalah penjatahan tetapi hanya menunda dilema tempat tidur lalu. Memindahkan pasien ke rumah sakit lain dengan tempat tidur CCU terbuka juga bukan solusi karena Mr H membutuhkan perawatan segera. Dalam Kasus 30,1 pasien diidentifikasi akan sangat terganggu jika perawatan tidak dijatah. Dalam kasus berikut pasien masa depan diduga akan dirugikan kecuali perawatan dijatah. KASUS 30,3 Kekurangan produk darah Seorang pria 36-tahun dengan sirosis alkoholik diakui untuk perdarahan varises yang parah dan ensefalopati. Dia bukan kandidat untuk transplantasi hati karena alkohol yang aktif dan penggunaan amfetamin. Para ahli bedah tidak percaya dia akan bertahan operasi shunt portacaval. Setelah 3 hari ia telah dikonsumsi 42 unit darah dan terus berdarah cepat meskipun skleroterapi endoskopi dan penempatan perkutan dari shunt portal-sistemik terapi (TIPS). Bank darah daerah memiliki unit saja tiga jenis nya darah meskipun banding untuk sumbangan lebih. Ini adalah malam tahun baru, ketika banyak orang yang telah bertemu dengan kecelakaan mobil akan membutuhkan transfusi darah. P.192
Dalam Kasus 30,3 tidak ada individu yang diidentifikasi akan dirugikan jika produk darah tidak dijatah, tetapi keberadaan seperti individu dipastikan. Banyak orang dengan trauma dapat sembuh sepenuhnya dengan perawatan darurat kuat. Dengan demikian, pasien akan datang mungkin serius dirugikan jika semua darah yang tersedia diberikan kepada pasien dalam kasus 30,3, yang belum membaik meskipun perawatan maksimal. Dokter mungkin enggan untuk intervensi ransum untuk pasien yang sudah menerima perawatan karena loyalitas atau fidelity "yaitu, dokter mungkin percaya bahwa mereka telah secara implisit berjanji untuk memberikan perawatan berkelanjutan dan tidak membatasi untuk bermanfaat bagi pasien lainnya. Daya tarik emosional Posisi adalah jelas,
dan menepati janji adalah pedoman etika yang penting. Namun, memelihara kesetiaan harus merujuk pada perawatan berkelanjutan yang tepat, bukan untuk perawatan terbatas terlepas dari manfaat bagi pasien atau merugikan orang lain. Meskipun keterbatasan pada transfusi dibenarkan Kasus 30,3, ada masalah dalam menerapkan batas-batas tersebut dengan cara yang adil. Berbagai dokter mungkin menetapkan batas yang berbeda dalam praktek. Beberapa dokter mungkin berhenti setelah 40 unit, yang lain setelah 60 unit. Standar praktek yang lebih spesifik akan membuat keputusan tersebut lebih konsisten dan karena itu lebih adil. Penjatahan pada Dasar Sumber Daya Keuangan Dalam beberapa situasi argumen etika menarik ada untuk membatasi perawatan untuk satu pasien dalam rangka memberikan layanan klinis jauh lebih bermanfaat bagi pasien lain. Namun, ketika penjatahan dilakukan terutama untuk menghemat uang daripada untuk bermanfaat bagi pasien lain secara langsung, alasan umumnya lebih lemah. Kasus berikut menggambarkan masalah ini. KASUS perawatan 30,4 Mahal untuk pasien dengan prognosis buruk dan kualitas hidup Mrs D adalah seorang wanita 76 tahun dengan demensia berat. Dia mengakui keluarganya hanya sesekali dan tidak menanggapi pertanyaan petugas kesehatan 'atau permintaan. Dia mengembangkan gagal ginjal kronis dan gejala uremia. Sementara kompeten, ia tidak pernah mengungkapkan preferensi padanya tentang dialisis ginjal. Meskipun dokter utama dan nephrologist sangat menyarankan dialisis ginjal tidak dilakukan, keluarganya bersikeras di atasnya. Mereka percaya bahwa selama dia mengakuinya dan tersenyum, hidupnya harus diperpanjang. Mereka memahami bahwa dialisis tidak akan meningkatkan fungsi mental dia atau mobilitas. Pada saat itu rumah sakit umum di masyarakat sedang mempertimbangkan menutup layanan penyalahgunaan kandungan dan substansi karena defisit anggaran. Para dokter merasa mereka kaki tangan untuk sistem perawatan kesehatan yang tidak adil jika mereka menggunakan sumber daya pada pasien ini ketika kebutuhan kesehatan yang lebih mendesak adalah belum terpenuhi. Seorang konsultan bedah vaskular menulis dalam catatan medis, Dalam iklim saat ini out-of-kontrol biaya medis, itu adalah tidak bermoral untuk memberikan perawatan mahal untuk ini patient. ?? Sebagaimana dibahas dalam Bab 14, akan lebih tepat untuk memberikan dialisis ginjal dengan Mrs D karena akan mencapai tujuan keluarga memperpanjang hidupnya dengan kualitas yang mereka anggap dapat diterima. Para dokter, namun, percaya bahwa kualitas Ny D hidup sangat miskin bahwa biaya dialisis tidak dibenarkan.
Dokter harus mendukung kebijakan yang lebih tercerahkan mengenai alokasi, yang pada umumnya mencoba oleh dokter untuk perawatan ransum berdasarkan biaya pada tingkat masing-masing pasien, meskipun niatnya baik, tidak dibenarkan. Tidak ada Kebijakan Publik kewenangan Dokter untuk Jatah pada Dasar Biaya Para dokter yang merawat Ny D merasa ikut bertanggung jawab atas biaya naiknya perawatan kesehatan. Namun, tidak ada kebijakan publik kewenangan dokter untuk membatasi perawatan pasien pada dialisis ginjal untuk menghemat sumber daya untuk pasien lain. Sebaliknya, AS kebijakan publik membayar untuk cuci darah untuk semua pasien P.193 dengan stadium akhir gagal ginjal. Pada tahun 1960 memilih pasien untuk sejumlah mesin dialisis ginjal berdasarkan prognosis atau kualitas hidup terbukti sangat kontroversial bahwa Kongres dipilih stadium akhir penyakit ginjal untuk cakupan universal di bawah program Medicare. Bedside Rationing Berdasarkan Biaya Akan konsisten dan Tidak Sehat Dokter di satu rumah sakit mungkin menahan dialisis dari Mrs D, tetapi dokter di rumah sakit lain mungkin menyediakannya. Memang, panti jompo publik di daerah tersebut disediakan dialisis kronis banyak pasien dengan penyakit Alzheimer berat itu. Hal ini melanggar pedoman etika keadilan untuk mengobati pasien serupa tidak merata. Apakah atau tidak Ibu D menerima dialisis tidak harus didasarkan pada pilihan rumah sakit. Penjatahan samping tempat tidur juga tidak adil jika pasien tertentu atau intervensi tertentu dipilih untuk diperiksa. Ini masuk akal untuk membatasi satu intervensi perawatan kesehatan sebagai tidak efektif biaya tanpa melihat efektivitas biaya dari intervensi lain juga. Banyak orang akan keberatan untuk membatasi dialisis untuk Mrs D jika intervensi lain, seperti perawatan intensif untuk pasien dengan prognosis yang sangat buruk, tidak juga diteliti. Uang Saved by Rationing tidak dapat dialokasikan kembali Dokter di Amerika Serikat yang menyimpan uang pada perawatan pasien individu umumnya tidak dapat mengarahkan sumber-sumber untuk pasien atau proyek dengan prioritas yang lebih tinggi (20). Jika dokter dihentikan dialisis pada Ibu D, mereka tidak bisa mengarahkan dana untuk lebih kebutuhan medis atau sosial yang menekan, seperti perawatan prenatal atau imunisasi anak. Selanjutnya, penghematan perawatan organisasi dikelola dari membatasi perawatan kepada pasien mungkin diarahkan gaji yang lebih tinggi untuk administrator atau keuntungan yang lebih besar bagi investor (21). Dengan tidak adanya reformasi kesehatan yang lebih luas perawatan, upaya untuk membatasi biaya perawatan kesehatan di samping tempat tidur adalah gerak tubuh tidak efektif.
Membatasi merawat satu pasien untuk memiliki sumber daya yang tersedia bagi pasien yang akan mendapat manfaat lebih banyak dari mereka ini lebih kuat dibenarkan jika beberapa kondisi terpenuhi (22). Pertama, sumber daya yang disimpan akan dialokasikan kembali untuk intervensi yang memberikan manfaat lebih besar bagi populasi pasien yang menerima perawatan. Kedua, dokter tidak akan mendapat manfaat langsung dari penghematan sumber daya. Ketiga, keterbatasan dalam perawatan diterapkan untuk semua pasien yang sama tanpa pengecualian berdasarkan status sosial istimewa. Para penentang penjatahan samping tempat tidur akan berpendapat bahwa dokter di Kasus 30,4 memenuhi kewajiban etis mereka untuk menggunakan sumber daya yang terbatas secara bijaksana dengan membahas dialisis dengan keluarga Ny D dan membuat rekomendasi yang kuat menentangnya. Contoh penjatahan Bedside etis dapat diterima: Manfaat formularium berjenjang Dalam beberapa situasi secara etis dapat diterima bagi dokter untuk membatasi layanan untuk satu pasien untuk menghemat kolam uang yang membayar untuk layanan untuk populasi pasien. Pembatasan formularium adalah salah satu contoh umum. Karena pengeluaran obat adalah yang paling cepat berkembang dari seluruh biaya perawatan kesehatan, rencana perawatan paling berhasil telah menetapkan formularium terbatas dan copayments berjenjang. Sebagai contoh, pasien mungkin memiliki copayment $ 10 untuk obat pilihan pada formularium, sebuah copayment $ 20 untuk obat formularium nonpreferred, dan copayment masih lebih tinggi untuk obat nonformulary. Obat yang lebih disukai biasanya lebih murah dibandingkan obat lain di kelas yang sama karena diskon dari produsen telah dinegosiasikan. Dalam beberapa situasi mungkin ada tidak ada perbedaan klinis bermakna antara obat dalam kelas tetapi perbedaan yang signifikan di Costa " " misalnya, angiotensin converting berbeda-enzim inhibitor untuk gagal jantung kongestif. Hal ini etis bagi dokter untuk memulai dengan anggapan bahwa obat formularium disukai adalah tepat. Misalnya, dokter dapat merekomendasikan bahwa pasien mencoba obat pilihan. Untuk kondisi kronis yang stabil, risiko kepada pasien untuk menggunakan obat pilihan dalam kelas yang sama obat kecil, asalkan pasien menerima dekat tindak lanjut perawatan. Ini anggapan yang mendukung obat pilihan dapat diganti dalam beberapa situasi. Sebagai contoh, pasien mungkin terjadi efek samping yang tidak dapat diterima, hasil klinis yang memuaskan, atau ketidakpatuhan. Dokter mungkin juga perlu memberikan bimbingan kepada pasien, apakah obat nonpreferred bernilai biaya out-of-saku lebih tinggi. Selain itu, dokter juga perlu membantu pasien ketika cakupan obat mereka tidak mengizinkan mereka untuk
membayar semua resep yang mereka butuhkan. TABEL 30-2 Saran untuk Dokter Menimbang penjatahan Bedside Cobalah untuk mendapatkan lebih banyak sumber daya untuk pasien dalam sistem. Membuat keputusan secara terbuka. Mendapatkan pendapat kedua. Beritahu pasien atau pengganti ketika perawatan dijatah.
Hal.194
Saran untuk Dokter Dokter yang sedang mempertimbangkan penjatahan perawatan di samping tempat tidur harus mengambil beberapa tindakan (Tabel 30-2). Cobalah untuk mendapatkan Sumber Daya lebih untuk Pasien dalam Sistem Dokter harus mencoba untuk mendapatkan lebih banyak sumber daya dalam sistem. Misalnya, dalam kasus 30,1 tempat tidur di ruang pemulihan pasca operasi dapat digunakan sebagai tempat tidur ICU sementara. Upaya tersebut, bagaimanapun, mungkin menyebabkan masalah lain, seperti terganggunya jadwal ruang operasi. Membuat Keputusan Secara terbuka Membahas dilema penjatahan secara eksplisit mungkin mengidentifikasi asumsi yang tidak dipertanyakan dan penilaian nilai tersembunyi. Ketika orang harus membuat argumen dan nilai-nilai eksplisit, orang lain dapat menyajikan sanggahan atau perbedaan pendapat. Dapatkan Opini Kedua Memunculkan pendapat kedua dari dokter lain menghadiri atau dari komite etik rumah sakit atau konsultan dapat meningkatkan pengambilan keputusan. Misalnya, seperti tinjauan mungkin memperjelas prognosis pasien atau menunjukkan penilaian yang tidak beralasan. Beritahu Pasien atau Surrogates Ketika Care dijatah Pasien atau pengganti mereka harus diberitahu bila perawatan bermanfaat akan dijatah. Adalah tidak sopan untuk mentransfer pasien dari perawatan intensif atau transfusi berhenti tanpa menjelaskan kepada mereka atau keluarga mereka apa yang terjadi. Jika memungkinkan, adalah lebih baik untuk membuat penjelasan seperti sebelum krisis klinis terjadi. Singkatnya, penjatahan samping tempat tidur mungkin etis tepat jika memberikan layanan kepada satu pasien langsung akan menyulitkan pasien lain dari layanan yang akan
memberikan manfaat medis jauh lebih besar. Namun, keputusan untuk ransum untuk menghemat uang mungkin bermasalah. Dokter menghadapi keputusan penjatahan samping tempat tidur tersebut harus mengambil langkah untuk membantu memastikan bahwa keputusan ini konsisten dan adil
Bab 31 Insentif untuk Dokter untuk Meningkatkan Layanan Di bawah fee-for-service penggantian, dokter dan organisasi perawatan kesehatan dapat meningkatkan pendapatan mereka dengan menyediakan lebih banyak layanan. Mereka dapat melihat lebih banyak pasien, melihat mereka lebih sering, melakukan intervensi lebih per pasien, dan meningkatkan biaya mereka untuk jasa (1). Masalah dengan Biaya-untuk-Layanan Penggantian Fee-for-service penggantian menawarkan insentif untuk meningkatkan semua layanan, tidak hanya layanan yang efektif atau biaya-efektif. Di bawah fee-for-service penggantian, studi sebelumnya banyak ditemukan berlebihan luas intervensi mahal seperti endarterectomies karotis, arteri koroner operasi bypass, dan alat pacu jantung (2,3,4,5). Ketika pasien menerima intervensi yang tidak perlu atau hanya manfaat marjinal, mereka menghadapi risiko yang tidak beralasan. Fee-for-service penggantian juga mendorong dokter untuk menggunakan prosedur invasif dan bukan menghabiskan waktu berbicara dengan pasien tentang keputusan atau konseling mereka tentang perawatan pencegahan (6). Misalnya, Medicare penggantian kardiolog biaya profesional $ 445 untuk memasukkan alat pacu jantung sementara, prosedur yang memakan waktu sekitar 30 menit. Sebaliknya, penggantian Medicare untuk pertemuan keluarga 1-jam tentang penarikan mempertahankan hidup prosedur adalah $ 100. Fee-for-service penggantian juga menyebabkan konflik yang signifikan kepentingan, seperti yang dibahas berikutnya. Self-Rujukan oleh Dokter Dokter diri rujukan dapat terjadi dalam dua cara. Pertama, dokter mungkin berinvestasi dalam fasilitas berdiri bebas, seperti laboratorium klinis atau layanan radiologi, yang mereka merujuk pasien. Susunan ini juga disebut joint venture. Pada awal 1990, dokter di Florida dan beberapa negara bagian lain yang dimiliki hampir semua pusat radiologi berdiri bebas (7). Kedua, dokter dapat melakukan pencitraan radiologi atau pengujian laboratorium klinis di kantor mereka sendiri. Sebagai contoh, internis umum melaksanakan dan menafsirkan rontgen dada, ahli jantung melakukan echocardiography, dan ahli bedah ortopedi melakukan Magnetic Resonance Imaging (MRI) scan. Kedua jenis diri rujukan meningkatkan kekhawatiran tentang etika overutilization layanan dan konflik kepentingan (8,9,10). Studi empiris menunjukkan bahwa dokter yang merujuk diri di urutan kedua cara pencitraan secara signifikan lebih dan menghasilkan biaya radiologi lebih tinggi dari dokter lain (7,8,11). Hal ini diyakini bahwa banyak dari penelitian tambahan tidak diperlukan. Secara
umum, penggunaan lebih dari pelayanan medis tidak terkait dengan hasil pasien yang lebih baik (12). Namun, hanya satu studi telah memeriksa pertanyaan ini secara langsung, menemukan bahwa persentase studi MRI tidak pantas lebih besar ketika diri merujuk dokter memerintahkan studi (8). P.197
Pembenaran Diri Rujukan Para pendukung berpendapat bahwa investasi dokter seperti meningkatkan akses ke perawatan karena negara-of-the-art teknologi mungkin tidak tersedia dinyatakan (9). Bukti, bagaimanapun, tidak mendukung klaim ini. Misalnya, tidak ada milik dokter pusat terapi radiasi di Florida berada di daerah pedesaan atau pusat kota (13). Advokat berpendapat bahwa jika dokter mengambil risiko keuangan ketika berinvestasi di fasilitas berdiri bebas, mereka harus dapat berbagi dalam keuntungan. Dokter mungkin akan lebih bersedia daripada investor lain untuk mengambil risiko tersebut karena mereka lebih menghargai janji teknologi baru (9). Masalah dengan Self-Referral Suatu konflik kepentingan mungkin timbul ketika dokter merekomendasikan layanan dari mana mereka mendapatkan keuntungan secara finansial. The American Medical Association (AMA) menyatakan bahwa self-rujukan mungkin undermine komitmen dokter untuk profesionalisme (9) .?? Pembayaran kepada dokter untuk merujuk pasien dianggap biayapemisahan atau bantingan a. Ini dianggap tidak etis karena mereka dokter tidak dikompensasi untuk memberikan pelayanan medis, tapi hanya untuk merujuk pasien ke operator lain. Bahkan kesan bahwa dokter berusaha untuk meningkatkan keuntungan bisa mengikis kepercayaan dalam profesi. Menurut AMA, There beberapa kegiatan tentang pasien mereka bahwa dokter harus menghindari atau tidak ada bukti penyalahgunaan (9). ?? Imbalan keuangan untuk dokter secara tradisional dianggap sebagai konsekuensi dari melayani pasien, bukan sebagai tujuan untuk dikejar untuk kepentingan diri sendiri. Rendahnya kualitas pelayanan telah didokumentasikan untuk studi radiologi dilakukan di kantor dokter '. Kekurangan telah ditemukan dalam kualitas peralatan, gambar, dan interpretasi. Larangan pada Joint Ventures Perusahaan patungan telah dikutuk sebagai bantingan karena dokter mengambil keuntungan dari merujuk pasien untuk layanan medis. Peraturan federal melarang dokter dari merujuk pasien Medicare atau Medicaid untuk badan perawatan kesehatan di mana mereka atau
anggota keluarga mereka memiliki hubungan keuangan, seperti kepemilikan atau investasi (14). Selain itu, dokter tidak mungkin RUU Medicare untuk layanan yang disediakan berdasarkan rujukan dilarang, atau mungkin Medicare membayar layanan tersebut. Larangan ini mencakup laboratorium klinis, radiologi, obat resep, dan peralatan medis yang tahan lama. Pengecualian yang dibuat untuk layanan tambahan yang disediakan dalam kantor dokter, medis praktek kelompok, organisasi pemeliharaan kesehatan dan rumah sakit, daerah pedesaan, dan investasi dalam fasilitas yang sahamnya diperdagangkan secara publik. Banyak negara telah memberlakukan larangan serupa. Pengungkapan kepemilikan dokter dari fasilitas di luar etis diinginkan, karena dengan konflik kepentingan. Namun, pengungkapan tidak mengurangi arahan oleh dokter-investor untuk fasilitas di luar di mana mereka memiliki kepentingan keuangan (15). Bahkan jika pasien tahu bahwa dokter memiliki insentif keuangan untuk meningkatkan arahan, mereka tidak mungkin dapat menilai apakah rekomendasi untuk pengujian atau pengobatan adalah suara. Selain itu, pasien mungkin takut menyinggung perasaan dokter jika mereka tidak pergi ke fasilitas tersebut. Membedakan diri dari Referral Praktek lain Merujuk pasien untuk tes atau perawatan dilakukan oleh dokter atau di kantor dokter dibedakan dari rujukan ke fasilitas di luar di mana dokter memiliki kepentingan keuangan (9). Pertama, prosedur seperti endoskopi, bronkoskopi, angiografi koroner dan angioplasti, dan pembedahan merupakan bagian tidak terpisahkan dari perawatan spesialis. Tidak masuk akal sedikit untuk satu ahli bedah untuk mengevaluasi pasien dan kemudian merujuk pasien ke dokter bedah lain untuk prosedur yang sebenarnya. Juga, pembayaran untuk jasa yang dokter atau staf mereka melakukan dibedakan dari dokter menerima suap untuk hanya merujuk pasien untuk layanan. Kedua, tes laboratorium mendapatkan atau pencitraan P.198 di kantor dokter melayani kepentingan terbaik pasien karena akan lebih mudah dan meningkatkan kesinambungan perawatan. Responses to Self-Rujukan ke In-Kantor Pelayanan Meskipun tidak ada larangan hukum atas pasien Dokter 'mengacu pada layanan tambahan di kantor mereka atau klinik, ada kekhawatiran tentang etika overutilization pelayanan dan rendahnya kualitas pelayanan. Berkenaan dengan kualitas perawatan, asuransi dan organisasi profesi telah menetapkan standar sertifikasi untuk pelatihan dokter dan staf, prosedur kontrol kualitas dan audit, peralatan, prosedur teknis, dan interpretasi gambar (8). Demikian pula, laboratorium klinis di kantor Dokter 'harus memenuhi standar federal untuk sertifikasi. Selain
itu, dokter harus melibatkan rekan dalam pengambilan making " " misalnya, menyajikan kasus di konferensi (16). Selain itu, dokter tidak harus menyiapkan peralatan dan jasa di kantor mereka jika tidak ada kebutuhan yang ditunjukkan, dan mereka tidak harus melakukan prosedur jika mereka tidak memiliki pelatihan dan pengalaman. Non Finansial Insentif untuk memberikan layanan yang lebih Faktor sosial dan psikologis memperkuat insentif keuangan di fee-for-service obat untuk menyediakan layanan yang lebih. Pertama, masyarakat dan dokter menganggap teknologi tinggi prosedur seperti MRI, angioplasti, dan endoskopi sebagai lambang perawatan medis yang sangat baik. Prestise bahwa rumah sakit dan dokter keuntungan dengan menyediakan layanan ini mendorong penggunaan yang lebih luas. Kedua, ketidakpastian yang melekat dalam pengobatan klinis mendorong penggunaan intervensi tambahan. Salah satu respon terhadap ketidakpastian tersebut adalah untuk melakukan tes tambahan atau untuk mencoba obat baru. Dihadapkan dengan pasien individu, dokter mungkin merekomendasikan intervensi yang mereka tidak akan merekomendasikan sebagai pedoman klinis umum (17). Akhirnya, sistem malpraktek mendorong obat defensive, ?? pemesanan intervensi dari manfaat marjinal kecil untuk pasien untuk mencegah tuntutan hukum potensial. Singkatnya, sistem penggantian biaya-untuk-service mendorong dokter untuk memberikan pelayanan yang lebih dan dalam beberapa hal untuk layanan berlebihan. Kedua organisasi perawatan kesehatan dan individu perlu memastikan bahwa keputusan klinis berdasarkan kepentingan pasien terbaik, tidak dengan sendirinya kepentingan pribadi.
Bab 32 Insentif untuk Dokter untuk Penurunan Layanan AS diperkirakan akan menghabiskan lebih dari $ 10.000 per kapita pada perawatan kesehatan pada tahun 2013. Pengeluaran total akan menjadi $ 3300000000000 dolar, lebih dari 18% dari produk domestik bruto (1). Meskipun pengeluaran, Amerika Serikat terus memiliki angka kematian bayi dan harapan hidup lebih buruk dibandingkan negara lain yang menghabiskan kurang per kapita pada perawatan kesehatan dan menyediakan asuransi kesehatan universal. Menghilangkan inefisiensi dan limbah tidak akan memecahkan masalah meningkatnya biaya karena teknologi medis baru dan populasi yang menua akan terus mendorong mereka (2,3). Meskipun tujuan menahan biaya perawatan kesehatan yang tepat, cara yang digunakan mungkin meningkatkan kekhawatiran etis. Pedoman etika keadilan membutuhkan dokter untuk lebih bijaksana karena kesehatan sumber daya perawatan terbatas. Namun, ini kewajiban etis mungkin bertentangan dengan kewajiban untuk bertindak dalam kepentingan pasien individu terbaik. Pasien tidak ingin mengorbankan perawatan bermanfaat untuk menghemat uang untuk masyarakat atau untuk asuransi (4,5). Pengendalian biaya mengukur Banyak digunakan oleh perawatan yang dikelola pada 1990-an menciptakan konflik kepentingan bagi dokter dan merusak peran tradisional fidusia mereka. Praktik tertentu yang Membiarkan pasien untuk melihat dokter hanya dalam rencana Persyaratan bahwa dokter perawatan primer berfungsi sebagai gatekeepers ?? untuk menyetujui rujukan ke spesialis Insentif keuangan untuk dokter, seperti kapitasi, untuk menyediakan layanan yang lebih sedikit Langkah-langkah administratif, seperti kajian pemanfaatan, pedoman praktek, dan pembatasan pada obat resep Tekanan tersebut untuk pengeluaran kontrol telah sangat dikritik karena tabungan dapat digunakan untuk membayar gaji eksekutif dan untuk dividen kepada pemegang saham dalam mencari keuntungan rencana. Sebuah serangan publik telah menyebabkan perusahaan asuransi untuk mundur dari alat-alat managed care. Ekses dalam perawatan dikelola awal telah dieliminasi, seperti insentif keuangan yang curam untuk dokter untuk membatasi biaya, proses otorisasi rumit, dan aturan untuk mencegah muntah dokter mengungkapkan pilihan untuk perawatan bahwa perusahaan asuransi tidak menutupi. Bab ini menganalisis bagaimana kepentingan diri dokter dan organisasi perawatan kesehatan mungkin bertentangan dengan kepentingan terbaik pasien. Bab 30 menganalisa isu terkait
konflik kepentingan antara pasien yang berbeda. KASUS 32,1 Obat tidak ada dalam daftar pilihan Ibu R, seorang eksekutif bisnis 64-tahun, memiliki diabetes dan hipertensi. Analisis urin menunjukkan mikroalbuminuria. Pedoman praktek berbasis bukti merekomendasikan bahwa dia mengambil angiotension converting enzyme (ACE), yang akan menurunkan resiko dia untuk gagal ginjal. Dia melihat sebuah iklan untuk sebuah ACE inhibitor baru yang memiliki dosis sekali sehari dan menanyakan apakah dia harus di atasnya. Berdasarkan program asuransi nya copayments nya adalah $ 20 per bulan untuk obat generik, $ 30 per bulan untuk obat pilihan pada formularium rencana, dan $ 60 per bulan untuk obat nonpreferred. Obat yang diiklankan adalah obat nonformulary; pasien akan perlu membayar harga penuh $ 200 per bulan. P.201
Kasus 32,1 menggambarkan pendekatan saat ini untuk menahan biaya melalui peningkatan copayments dan deductible sehingga pasien memiliki insentif untuk mengendalikan biaya pribadi (6,7,8). Karena out-of-saku biaya untuk obat resep telah meningkat tajam, asuransi telah meningkat copayments dan dilembagakan manfaat berjenjang. Pendekatan ini menyelesaikan beberapa konflik kepentingan untuk dokter karena kedua mereka dan pasien mereka memiliki kepentingan dalam hemat biaya perawatan. Namun, pembagian biaya juga menimbulkan kekhawatiran etis karena dapat mengurangi penggunaan obat esensial dan menyebabkan hasil yang buruk bagi pasien dengan penyakit kronis (9,10). Meningkatkan copayments menghalangi penggunaan ACE inhibitor dalam rencana yang multitier sistem formularium (11). ACE inhibitor yang mahal namun mencegah gagal ginjal pada pasien dengan diabetes dan proteinuria (11). Jadi, untuk Ms R, insentif keuangan dalam rencana asuransi nya cenderung kompromi kualitas perawatan diabetes. Akibatnya, pasien sering meminta dokter apakah perlu membayar lebih out-of-saku untuk obat-obatan tertentu (12). Dokter kemudian dapat memainkan peran menasihati pasien. Tidak lagi adalah dokter dipandang sebagai agen dari rencana asuransi yang tidak bersedia meresepkan obat-obat baru dan lebih mahal. Kekhawatiran etis tentang Insentif untuk Penurunan Layanan Perawatan bermanfaat mungkin Dirahasiakan Idealnya, insentif untuk mengendalikan biaya menyebabkan dokter untuk menghilangkan layanan yang menawarkan manfaat sedikit atau tidak ada untuk pasien. Namun, dokter mungkin juga didorong untuk menahan intervensi yang memberikan manfaat besar, seperti
dalam Kasus 32,1 (13,14,15). Bukti empiris tentang bagaimana perawatan dikelola mempengaruhi kualitas hasil perawatan dan kesehatan tidak meyakinkan. Secara keseluruhan, hasil tampaknya serupa dalam perawatan dikelola dan fee-for-layanan perawatan (16,17). Baik dokter dan masyarakat percaya bahwa beberapa bentuk kompromi perawatan dikelola kualitas perawatan (18,19,20). Dalam satu penelitian 20% dari dokter percaya bahwa gatekeeping memiliki efek negatif pada kualitas keseluruhan perawatan, dibandingkan dengan 6% yang percaya bahwa ia memiliki efek positif (21). Lebih khusus lagi, 40% dari dokter percaya bahwa gatekeeping memiliki efek negatif pada penggunaan yang tepat perawatan spesialis. Namun, dokter juga melaporkan bahwa gatekeeping meningkatkan koordinasi perawatan dan perawatan pencegahan. Dalam survei lain hampir 50% dari dokter percaya bahwa formularium memiliki dampak negatif pada kualitas pelayanan, tetapi hanya 13% mengira mereka memiliki dampak positif (22). Kekhawatiran tersebut mungkin lebih besar dalam mencari keuntungan rencana perawatan dikelola, mana tabungan mungkin dialokasikan kembali untuk gaji bagi para eksekutif atau rencana untuk kembali ke investor. Batas intervensi mungkin dilakukan secara tidak adil. Pasien yang secara sosial istimewa, yang lebih gigih dalam pelayanan menuntut, atau yang lebih terampil game sistem mungkin akan lebih cenderung untuk memperoleh intervensi yang diinginkan. Peran Fidusia Dokter mungkin akan merusak Biaya-tindakan penahanan mungkin menyebabkan pasien untuk mempertanyakan apakah dokter bertindak dalam kepentingan terbaik mereka. Dalam satu survei 61% dari orang dalam rencana sangat berhasil khawatir bahwa jika mereka menjadi sakit rencananya akan lebih peduli tentang menghemat uang daripada menyediakan perawatan medis terbaik (19). Sebagai perbandingan, 51% orang dalam rencana yang lebih erat dikelola dan 32% dari pasien dalam rencana tradisional memiliki kekhawatiran tersebut. Dalam studi lain pasien capitated yang rendah tingkat kepercayaan pada dokter mereka dari fee-for-service pasien (23). Insentif keuangan untuk mengurangi biaya mungkin menciptakan konflik kepentingan. Dokter mungkin bertindak sendiri kepentingan pribadi mereka atau di 'bunga bukan di pasien pihak ketiga kepentingan terbaik. Pemanfaatan review dan praktek pedoman dapat menempatkan dokter dalam peran melaksanakan kebijakan yang ditetapkan oleh administrator bukan bertindak sebagai profesional yang melakukan penilaian klinis independen. Selanjutnya, penekanan pada pengendalian biaya dan efisiensi mengarah dokter untuk menjadi pengusaha terfokus pada keuntungan bukan penyembuh difokuskan pada
Tanggung Jawab Organisasi Pemeliharaan Kesehatan Insentif untuk Penurunan Layanan Kesehatan organisasi perawatan dapat menghilangkan atau mengurangi konflik kepentingan dalam beberapa cara (25). Gunakan Insentif Keuangan Diterima Sebagai sarana untuk mengurangi biaya, insentif untuk dokter memiliki keunggulan dibandingkan pedoman atau aturan (26,27). Insentif memungkinkan dokter untuk menerapkan kebijaksanaan dan memperhitungkan keadaan kasus individu. Selain itu, insentif menghindari persyaratan micromanagement dan birokrasi untuk dokumentasi. Namun, insentif yang sangat langsung dan kuat untuk mengurangi pelayanan yang melibatkan sebagian besar pendapatan dokter membuat risiko yang tidak dapat diterima bahwa dokter akan bertindak bertentangan dengan kepentingan pasien (28,29,30,31). Semakin, dikelola organisasi perawatan menggunakan campuran insentif. Dokter mungkin menerima gaji pokok, dengan penyesuaian untuk produktivitas, pemanfaatan, kepuasan pasien, dan kualitas pelayanan (32,33). Misalnya, dokter mungkin menerima bonus untuk memastikan bahwa pasien menerima tindakan pencegahan yang ditunjukkan, seperti skrining mamografi. Seperti sistem penggantian seimbang mendorong kuat Doctora "hubungan pasien dan kualitas pelayanan serta pengendalian biaya. Mengungkapkan Insentif Ekonomi untuk Pasien Sistem managed care harus mengungkapkan untuk pendaftar pengaturan keuangan mereka dengan dokter (34). Federal Medicare dan Medicaid memerlukan peraturan pengungkapan tersebut, seperti halnya undang-undang negara beberapa (29,35,36). Pengungkapan tersebut tidak perlu mengurangi kepercayaan pasien pada dokter atau asuransi (37). Pengungkapan mungkin bermanfaat bagi pasien dalam beberapa cara. Mungkin membantu pasien memilih dokter, kelompok dokter, atau rencana. Mengetahui bagaimana dokter akan diganti dapat membantu pasien menaruh rekomendasi Dokter 'ke dalam konteks dan memutuskan apakah akan mengajukan banding atau membayar dari saku jika cakupan ditolak. Yang paling penting, pengungkapan mungkin menghalangi pengaturan keuangan bermasalah yang akan sulit untuk membela di depan umum. Izinkan Pengecualian dibenarkan untuk Pedoman dan Pembatasan formularium Bahkan pedoman klinis terbaik atau sistem pemanfaatan Tinjauan tidak dapat mencakup semua kasus dengan tepat. Mungkin ada situasi bahwa pedoman tidak mengantisipasi atau
menangkap, atau kasus mungkin memiliki fitur tertentu yang membenarkan pengecualian (38). Dokter berada dalam posisi yang unik untuk mengidentifikasi pengecualian dibenarkan untuk pedoman umum. Organisasi perlu untuk memungkinkan pengecualian yang sah. Sebagai contoh, rencana asuransi dapat membatasi jumlah obat resep per pasien yang ditutupi. Untuk pasien dengan penyakit kronis, batas-batas ini dapat menyebabkan eksaserbasi penyakit dan peningkatan penggunaan layanan darurat (9). Oleh karena itu, kebijakan pengecualian liberal diperlukan untuk pasien berisiko tinggi untuk hasil yang merugikan. Asuransi kesehatan juga perlu melembagakan prosedur banding yang tidak terlalu memberatkan untuk dokter dan pasien. Pembenaran etik untuk pedoman praktek dan pembatasan formularium mengasumsikan bahwa dokter dapat mengidentifikasi pasien untuk siapa pengecualian dibenarkan dan bahwa baik pasien maupun dokter terhalang mendapatkan persetujuan untuk pengecualian oleh otorisasi rumit atau proses banding. Singkatnya, organisasi perawatan kesehatan dapat menciptakan iklim etis di mana insentif untuk membatasi layanan memiliki pembenaran etis kuat (39). Pertama, harus ada sarana untuk realokasi sumber daya yang disimpan untuk intervensi yang akan penyedia manfaat yang lebih besar untuk populasi pasien yang menerima perawatan. Kedua, dokter tidak akan keuntungan langsung dari penghematan sumber daya. Ketiga, keterbatasan dalam perawatan diterapkan secara adil kepada semua pasien yang sama, tanpa memandang status sosial. Tanggapan Oleh Dokter Insentif untuk Penurunan Layanan Ketika tes atau pengobatan yang efektif tidak dilindungi oleh program asuransi, dokter menghadapi masalah mengungkapkan intervensi, merekomendasikan, dan membantu pasien mendapatkannya (25) (lihat Tabel 32-1). Hal.203
Mengungkapkan Pilihan untuk Pasien Dalam Kasus 32,1 pasien meminta dokter tentang obat nonformulary. Dalam kasus lain dokter harus memutuskan apakah akan memberitahu pasien tentang layanan yang tersedia di luar sistem, bahkan jika rencana tidak akan meliputi mereka. Di satu sisi, dokter mungkin takut bahwa pengungkapan tersebut hanya akan membuat pasien marah dan bahwa mereka akan menjadi sasaran kemarahan itu. Di sisi lain, pedoman etika otonomi dan kebaikan membutuhkan dokter untuk membahas alternatif yang mungkin menawarkan manfaat klinis yang signifikan untuk pasien. Jika pasien tidak diberitahu alternatif di luar sistem managed care, mereka tidak dapat mencoba untuk mendapatkan mereka atau membuat keputusan tentang perawatan mereka. Pasien mungkin mencoba untuk meyakinkan rencana untuk
membayar untuk perawatan di luar sistem, membayar dari saku untuk perawatan, atau menunda perawatan sampai mereka dapat mengubah rencana asuransi. Kenalkan Opsi yang Memberikan Manfaat Klinis Signifikan Dokter harus merekomendasikan out-of-rencana pilihan yang memberikan manfaat klinis yang signifikan atas perawatan yang tersedia dalam rencana. Rekomendasi harus mempertimbangkan bukti yang dipublikasikan, penilaian klinis tentang kasus individu, dan nilai-nilai pasien. Dokter mungkin juga bertanggung jawab secara hukum jika, atas keputusan medis mereka, mereka menahan perawatan bermanfaat atas perintah perusahaan asuransi itu. Dalam kasus yang melibatkan dini dikeluarkan dari rumah sakit, satu pengadilan menyatakan, dokter yang yang sesuai tanpa protes dengan keterbatasan yang ditetapkan oleh pembayar pihak ketiga, ketika penilaian medis menyatakan sebaliknya, tidak bisa menghindari tanggung jawab utamanya untuk perawatan pasien-nya (40) .?? Bertindak dalam kepentingan terbaik pasien bukan merupakan kewajiban mutlak. Dokter memiliki kewajiban etis untuk memesan atau memberikan intervensi atas keputusan medis mereka. Selain itu, dokter tidak boleh merekomendasikan atau memesan intervensi ketika pilihan lain memiliki keseimbangan yang lebih menguntungkan bermanfaat bagi risiko. Istilah benefit ?? harus ditafsirkan secara luas untuk mencakup variabel psikososial serta hasil biomedis. Untuk beberapa kenyamanan pasien dalam minum obat, jaminan tentang tidak hilang diagnosis serius, atau pemulihan yang cepat untuk fungsi penuh sangat penting. Hal ini etis bagi dokter untuk mempertimbangkan biaya perawatan ketika beberapa pendekatan memiliki hasil yang sama untuk pasien. Ketika pedoman etis dari kebaikan tidak memberikan alasan kuat untuk merekomendasikan salah satu pilihan di atas yang lain, pedoman keadilan maka mungkin menentukan. Penggunaan bijaksana dari sumber daya perawatan kesehatan terbatas mungkin alasan yang dapat diterima untuk memilih salah satu pilihan. Dalam Kasus 32,1 adalah tepat untuk menggunakan obat pilihan yang memerlukan dosis harian beragam daripada lebih mahal, obat setara di kelas farmasi yang sama. Dokter dan pasien perlu mengakui bahwa keputusan tersebut adalah bentuk penjatahan samping tempat tidur (41) tetapi mengakui bahwa mereka dapat secara etis sesuai. Dokter harus bersedia untuk membahas masalah ini secara terbuka dan jujur dengan pasien (39). Ini kemudian mungkin menjadi jelas bahwa obat pilihan gagal untuk menguntungkan pasien tertentu. Pasien mungkin memiliki hasil yang tidak memuaskan, efek samping yang tidak dapat diterima, atau merasa tidak mungkin untuk mengambil beberapa dosis sehari. Ini hasil yang merugikan membenarkan mencoba obat yang lebih mahal.
Bertindak sebagai Advokat Pasien Pedoman kebaikan mendesak dokter untuk bertindak sebagai advokat untuk bersyafaat untuk atau berbicara atas nama pasien (25,42). Advokasi harus didasarkan pada penilaian klinis suara dan bukti. Hal ini tidak melakukan apa pun permintaan pasien. Melakukan advokasi pasien adil hanya jika hal itu juga akan sesuai untuk dokter lain untuk mengadvokasi pasien dalam situasi yang sama. Dalam Kasus 32,1 dokter tidak akan dibenarkan dalam meminta cakupan untuk obat nonformulary jika pasien melakukan dengan baik pada obat saat ini. Dokter perlu melakukan upaya yang wajar untuk membantu pasien mendapatkan otorisasi atau membuat permohonan untuk mendapatkan perawatan. Upaya tersebut mungkin termasuk mengisi formulir dan membuat panggilan telepon. Hindari Penipuan Dokter kadang-kadang menggunakan penipuan untuk memperoleh cakupan asuransi untuk seorang pasien. Dalam satu survei 39% dari dokter melaporkan bahwa selama tahun terakhir mereka telah dibesar-besarkan tingkat keparahan kondisi pasien, diagnosis berubah penagihan pasien, atau melaporkan tanda dan gejala pasien tidak 204 miliki untuk membantu pasien mendapatkan perawatan yang diperlukan (43). Penipuan semacam ini lebih sering terjadi ketika dokter percaya bahwa tidak adil untuk rencana tidak untuk menutupi intervensi, ketika mereka percaya bahwa proses banding perusahaan asuransi adalah berat, dan ketika kondisi pasien lebih serius (44). Namun, menghindari penipuan adalah pedoman etika dasar yang berfungsi untuk membatasi kewajiban untuk melayani sebagai advokat pasien (42). Berbohong dan penipuan merusak kepercayaan sosial karena orang tidak dapat percaya bahwa pernyataan lain benar. Bab 6 menyatakan secara rinci bahwa penipuan asuransi tidak dibenarkan, kecuali sebagai upaya terakhir setelah banding telah gagal (25). Permintaan pasien untuk Intervensi yang Percaya Dokter yang Tidak Pantas Permintaan tersebut mungkin terjadi dalam sistem perawatan kesehatan tetapi mungkin lebih sengit di managed care. KASUS permintaan Pasien 32,2 medis tes diagnostik yang tidak beralasan Seorang pria 26 tahun yang menerima perawatan di sebuah organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) memiliki sakit kepala oksipital ringan tanpa gejala lain selama 2 minggu, terkait dengan jangka waktu peningkatan stres di tempat kerja. Panas atau acetaminophen segera meredakan sakit kepala nya. Pemeriksaan-Nya yang luar biasa hanya untuk kejang trapezius ringan. Pemeriksaan neurologis Nya adalah normal. Dia bersikeras scan Magnetic
Resonance Imaging (MRI) untuk memastikan bahwa ia tidak memiliki tumor otak. Dia juga ingin rujukan ke ahli saraf. Dokter percaya bahwa pasien memiliki sakit kepala karena tegang dan bahwa hasil pemeriksaan selanjutnya tidak akan ditunjukkan. Pasien berseru, You're hanya mencoba untuk menghemat uang untuk HMO ?? Isu etika kunci dalam kasus ini adalah apakah MRI scan atau rujukan neurologi akan menguntungkan pasien. Kemungkinan menemukan lesi intrakranial serius begitu rendah dalam kasus ini bahwa MRI atau rujukan tidak akan direkomendasikan, bahkan di bawah biaya-untuk-layanan penggantian. Kemungkinan belaka bahwa sakit kepala mungkin disebabkan oleh lesi intraserebral serius tidak membenarkan pemindaian atau rujukan pada saat ini. Laporan anekdot dari pasien yang menderita tumor otak ditemukan pada MRI untuk sakit kepala harus dianggap hanya sebagai anekdot, bukan sebagai bukti persuasif efektivitas. Secara etis yang tepat bagi dokter untuk mengikuti pembatasan praktek pedoman atau pemanfaatan review yang melarang tes atau rujukan (Tabel 32-1). Memang, mungkin akan kurang stres bagi dokter untuk mengatakan bahwa perusahaan asuransi tidak akan mencakup tes atau rujukan. Jarang, seorang pasien mungkin tidak begitu khawatir tentang memiliki tumor otak yang kegiatan sehari-hari pasien terganggu. Dalam situasi ini mungkin cocok untuk memesan sebuah studi pencitraan atau rujukan untuk kepastian dan untuk mengajukan banding penolakan tinjauan pemanfaatan. Namun, tes ini harus menjadi bagian dari rencana komprehensif perawatan yang juga akan meliputi konseling untuk mengatasi ketakutan pasien kanker. Bagaimana dokter menanggapi tuduhan pasien bahwa dokter hanya mencoba untuk menyimpan uang untuk sistem (45)? Pertama, dokter harus mengeksplorasi kekhawatiran pasien dan mengakui ketidakpastian diagnosis medis. Juga, dokter harus menjelaskan kepada pasien mengapa intervensi tidak dianjurkan saat ini. Dokter harus mengatur untuk melihat pasien P.205 lagi dalam kasus sakit kepala tidak menyelesaikan dengan memuaskan. Selain itu, dokter harus meninggalkan terbuka kemungkinan pencitraan atau rujukan di masa depan jika diperlukan. TABEL 32-1 Responses oleh Dokter Insentif untuk Penurunan Layanan Mengungkapkan pilihan untuk pasien. Kenalkan pilihan yang memberikan manfaat klinis yang signifikan. Bertindak sebagai advokat pasien.
Hindari penipuan.
Singkatnya, dalam batasan-batasan rencana perawatan kesehatan, dokter perlu untuk bertindak sebagai advokat pasien bila pasien dapat menerima manfaat klinis yang signifikan dari, uji terapi rujukan, atau bahwa tidak mengizinkan rencana. Selain itu, insentif keuangan yang sangat mungkin menyebabkan dokter untuk memesan perawatan medis tidak pantas perlu diidentifikasi dan dibatasi. Lampiran: Biaya-kendali Ukuran di Managed Care Istilah managed care ?? mencakup berbagai fitur organisasi (46). Sistem managed care termasuk HMO dan organisasi penyedia pilihan (PPO) (47). Pasien dalam HMO memilih kelompok dokter atau dokter utama dan harus mendapatkan pelayanan ditutupi melalui mereka. HMO dokter kontrak untuk memberikan perawatan medis yang komprehensif untuk pembayaran capitated, yang merupakan jumlah tetap per pasien, terlepas dari biaya yang sebenarnya perawatan. Sebuah HMO sedikit yang staf atau kelompok HMO model, dengan panel tertutup dari dokter yang bekerja terutama untuk HMO. HMO lain yang kurang erat diselenggarakan asosiasi praktek independen (IPAS), yang kontrak dengan dokter atau kelompok dokter untuk menyediakan layanan. Seorang dokter atau kelompok mungkin milik IPAS beberapa bersaing. Dalam PPO preferred ?? dokter dan rumah sakit menerima tingkat penggantian diskon fee-for-service dan kontrol administratif dalam pertukaran untuk aliran pasien. Pasien PPO mungkin juga mengunjungi penyedia nonpreferred di jaringan, tetapi dengan biaya tambahan. Titik pelayanan (POS) rencana pilihan memungkinkan masih lebih besar dari dokter atau rumah sakit untuk premi yang lebih tinggi. Out-of-jaringan perawatan yang masih tertutup, tapi kurang lengkap dan dengan copayments lebih tinggi. Kita bahas di sini bagaimana sistem managed care mencoba mengendalikan pengeluaran perawatan kesehatan melalui gatekeeping, insentif keuangan, dan tindakan administratif. Para Dokter sebagai Gatekeeper Dalam banyak sistem managed care dokter perawatan primer berfungsi sebagai penjaga gerbang yang harus menyetujui rujukan ke subspecialists atau rawat inap bagi mereka untuk diganti. Gatekeeper mungkin secara finansial beresiko untuk biaya perawatan untuk panel mereka pasien. Pembatasan Gatekeeping kurang populer bagi pasien dan dokter sama (48). Tuntutan
freedom dari choice ?? dokter telah menyebabkan banyak rencana untuk memodifikasi gatekeeping ketat. Akses langsung ke beberapa ahli, seperti dokter ahli kandungan, adalah umum dan bahkan diamanatkan di beberapa negara. Beberapa perusahaan asuransi yang menawarkan rencana yang memberikan akses tidak terbatas ke spesialis (48). Keuangan Insentif untuk Dokter Rencana perawatan yang dikelola dokter mungkin menawarkan berbagai insentif untuk berlatih hemat biaya obat (31). Kapitasi Rencana dapat membayar dokter primer atau kelompok dokter secara capitated. Penyedia menerima jumlah tetap per pasien terdaftar, terlepas dari seberapa sering kunjungan pasien. Gaji Gaji adalah umum sebagai dasar dalam penggantian staf-model HMO dan dalam kelompok dokter besar. Baik gaji dan kapitasi memberikan insentif keuangan untuk membatasi jumlah perawatan kesehatan yang disediakan dan untuk menghindari pasien lebih rumit. Bonus dan menahan Dokter perawatan primer mungkin juga secara finansial bertanggung jawab atas pengeluaran berlebihan (14,28,31). Rencana perawatan yang dikelola mungkin menahan sebagian pembayaran capitated dokter perawatan primer, dan, jika pengeluaran yang tinggi, rencana tersebut bisa menjaga dana yang dipotong. Atau, beberapa rencana memberikan gatekeeper bonus jika pengeluaran untuk perawatan khusus atau rawat inap jatuh di bawah tingkat sasaran. P.206
Seimbang Insentif Semakin, dokter juga menerima bonus untuk kepuasan pasien, kepatuhan terhadap pedoman pencegahan dan perawatan kronis, dan ukuran lain kualitas pelayanan (32,33,47). Insentif kualitas Insentif mengimbangi untuk memberikan layanan yang lebih sedikit. Bonus Khas berkisar dari 5% sampai 10% dari laba bersih (32). Bila lebih dari pendapatan dokter yang dipertaruhkan, kekhawatiran tentang konflik kepentingan meningkat. Insentif bahwa rencana perawatan yang dikelola menyajikan kepada sekelompok dokter mungkin berbeda dengan insentif kelompok menyajikan kepada dokter. Dokter juga sering menghadapi berbagai insentif dari rencana asuransi yang berbeda dan mungkin tidak tahu rincian penggantian untuk setiap pasien tertentu. Administrasi Tindakan untuk Mengontrol Biaya
Selain insentif keuangan, sistem managed care menggunakan berbagai tindakan administratif untuk mengontrol biaya. Sebagian besar fee-for-service berencana juga menggunakan beberapa teknik ini. Pemanfaatan Tinjauan Program tersebut mencakup otorisasi, review bersamaan, perencanaan pulang, dan manajemen kasus untuk biaya tinggi pasien (49). Mereka dimaksudkan untuk mencegah dokter dari penyediaan layanan yang tidak perlu atau marjinal. Namun, prosedur pemanfaatan meninjau beberapa mungkin tidak mengizinkan intervensi yang dokter mempertimbangkan medis diperlukan dan bermanfaat bagi pasien (18,50). Pedoman Praktek atau Protokol Ini menentukan bagaimana dokter harus bertindak dalam keadaan tertentu (26). Mereka dapat membatasi penggunaan yang tidak tepat spesialis atau tes diagnostik, sedikit digunakan benar intervensi bermanfaat, dan mengurangi variasi dibenarkan dalam praktek. Namun, dokter mungkin menolak pedoman seperti cookbook medicine ?? atau pelanggaran birokrasi berdasarkan professional judgement Dokter '. Langsung Batasan Layanan Rencana asuransi yang paling memiliki formularium yang mengecualikan obat mahal tertentu dan memberikan insentif keuangan kepada pasien untuk menggunakan obat generik dan obat pilihan yang rencana telah menegosiasikan harga yang menguntungkan. Deselection Beberapa dokter khawatir bahwa kontrak mereka dengan rencana perawatan asuransi tidak akan diperpanjang jika mereka diidentifikasi sebagai pemanfaat sumber daya tinggi atau keputusan banding Tinjauan banyak pemanfaatan (51,52). Kekhawatiran tersebut dapat menyebabkan dokter untuk memberikan layanan yang lebih sedikit, secara independen dari setiap insentif keuangan langsung untuk melakukannya
Bab 33 Hadiah dari Perusahaan Obat Hadiah dari perusahaan obat untuk dokter di mana-mana. Satu studi menemukan bahwa 97% dari penduduk membawa setidaknya satu item, seperti buku referensi (90%), pena (79%), dan kartu informasi (70%), yang memiliki lambang farmasi (1). Meskipun hadiah dan subsidi dari perusahaan obat mungkin mendorong pendidikan kedokteran dan memberikan tunjangan dipersilahkan untuk dokter dan mahasiswa, beberapa hadiah mungkin merusak penghakiman dokter atau menciptakan kesan konflik kepentingan. Bab ini menyajikan argumen untuk dan terhadap menerima hadiah dari perusahaan obat atau produsen produk medis dan menyarankan pedoman untuk hadiah tersebut. Jenis Hadiah Pada tahun 2003 produsen farmasi menghabiskan lebih dari $ 13 billion "hampir 12% dari sales " dalam iklan dan promosi untuk dokter (2). Hadiah dan subsidi dari perusahaan obat untuk berbagai dokter dari token untuk mewah. Hadiah kecil yang menanggung perusahaan atau nama produk termasuk pena dan bantalan pesan, serta item lebih mahal seperti payung, senter, dan jam. Perusahaan obat mungkin juga mendistribusikan buku-buku medis dan peralatan, seperti palu refleks. Makan dan Restoran Perusahaan obat sering menyediakan makan siang atau minuman pada konferensi rumah sakit atau melanjutkan pendidikan medis (CME) program. Penyelenggara konferensi sering meminta subsidi ini untuk meningkatkan kehadiran. Perusahaan juga tuan rumah makan malam ditambah dengan pembicaraan untuk dokter. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan dan Konferensi Perusahaan obat mungkin mendukung konferensi rumah sakit dengan membayar biaya honor dan perjalanan untuk speaker. Lebih dari setengah dukungan untuk melanjutkan program pendidikan kedokteran adalah dari entitas komersial. Dalam era kendala keuangan, subsidi tersebut dapat memungkinkan rumah sakit atau sekolah kedokteran untuk mengundang pakar nasional terkemuka. Perusahaan obat mungkin juga mensubsidi program pendidikan berkelanjutan dan pertemuan masyarakat profesional dalam pertukaran untuk mendirikan stan untuk menampilkan produk mereka. Alasan Perusahaan Obat Tawarkan Hadiah Seorang komentator mengamati, perusahaan obat Oeno memberikan jauh uang pemegang saham 'dalam tindakan kedermawanan tidak tertarik (3) .?? Ada bukti substansial bahwa perusahaan obat memperkuat pengakuan
P.210 produk mereka melalui hadiah kepada dokter (4). Satu studi menemukan bahwa dokter yang hadir obat company "sponsor CME atau yang menerima dana untuk perjalanan atau penginapan untuk simposium pendidikan lebih cenderung meresepkan obat sponsor. Hal ini terjadi bahkan jika dokter lupa nama para sponsor 'atau percaya bahwa mereka tidak dapat dipengaruhi. Dokter yang bertemu dengan perwakilan industri farmasi atau diterima-bayar makan lebih cenderung untuk meminta tambahan formularium atau menetapkan dengan cara rasional. Dokter yang menerima hadiah dari produsen farmasi, bahkan praktek yang berhubungan dengan hadiah, lebih mungkin untuk percaya bahwa hadiah tidak mempengaruhi resep perilaku. Alasan Menerima Obat-Perusahaan Hadiah Hadiah dari perusahaan obat mungkin mensubsidi program pendidikan berkelanjutan dan dengan demikian meningkatkan pendidikan kedokteran dan pertemuan masyarakat profesional. Bahkan menyediakan makan siang untuk konferensi rumah sakit dapat meningkatkan program pendidikan dengan meningkatkan kehadiran. Dengan demikian, beberapa pihak berpendapat bahwa semua obat-perusahaan hadiah dan subsidi secara keseluruhan memiliki manfaat lebih dari bahaya. Jika dokter menolak semua hadiah dan subsidi dari perusahaan obat, pasien akan membayar jumlah yang sama untuk obat tapi dokter mereka akan menerima pendidikan kurang. Keberatan untuk Menerima Obat-Perusahaan Hadiah Tabel 33-1 merangkum keberatan untuk menerima hadiah dari perusahaan obat. Hadiah Buat Perkiraan Timbal balik Hadiah menciptakan hubungan dan kewajiban penerima, seperti perilaku bersyukur, niat baik, dan balasan (5,6). Masalahnya bukan bahwa dokter akan segera mengubah praktik resep setelah menerima makan siang gratis. Sebaliknya, sebagai salah satu penulis telah memperingatkan, yang menjual jauh lebih halus. Semua pengiklan dapat harapkan adalah bahwa, hal lain dianggap sama, jika Anda kemudian harus membuat keputusan itu adalah lebih mungkin dalam mendukung pemasang iklan (7) ?.? Hadiah merusak objektivitas Objektivitas dari presentasi di konferensi dan program pendidikan berkelanjutan mungkin dikompromikan jika perusahaan obat memilih pembicara dan topik, mempersiapkan slide untuk presentasi, menulis atau mengedit pembicaraan, atau melatih para presenter (8). Seorang pembicara selektif mungkin hadir atau menekankan data yang menguntungkan terhadap satu macam obat atau golongan obat daripada menarik dari tubuh secara
keseluruhan data yang tersedia (9). Penelitian yang disponsori oleh perusahaan farmasi lebih mungkin untuk melaporkan hasil yang menguntungkan obat pihak sponsor dari penelitian yang disponsori oleh organisasi nirlaba (10,11,12). Studi menemukan bias dalam desain dan publikasi hasil di beberapa industri yang disponsori uji klinis (13,14). Ketika institusi akademik mensponsori program CME, dokter berharap institusi untuk memilih pembicara dan topik mandiri tanpa campur tangan perusahaan obat. Karena bias diperkenalkan ke dalam program yang didukung oleh perusahaan farmasi adalah almost pernah jelas (8), ?? mungkin memiliki dampak lebih besar dari yang jelas iklan oleh perusahaan obat. TABEL 33-1 Keberatan untuk Menerima Hadiah dari Perusahaan Obat Hadiah menciptakan harapan timbal balik. Hadiah merusak objektivitas. Hadiah meningkatkan biaya perawatan kesehatan. Hadiah merendahkan profesi. Hadiah memberikan tampilan konflik kepentingan.
P.211
Hadiah Meningkatkan Biaya Perawatan Kesehatan Pada akhirnya pasien dan asuransi mereka membayar untuk obat-perusahaan hadiah kepada dokter. Mengingat meningkatnya biaya obat, mungkin pantas bagi dokter untuk menerima hadiah kecil bahkan dari perusahaan obat. Seorang dokter dikritik, Am aku harus percaya bahwa anggota departemen klinis begitu miskin bahwa mereka tidak bisa membeli pena mereka sendiri atau pizza dan bir ??? (7). Bahkan murah hadiah, seperti pena dan buku catatan, mungkin melemahkan berbasis bukti resep dengan mengingatkan dokter obatobatan tertentu, terlepas dari efektivitas mereka yang sebenarnya. Hadiah merendahkan Profesi yang Ketergantungan pada obat-perusahaan subsidi untuk mendukung program CME merendahkan dokter (7). Jika publik sadar bahwa dokter menghadiri konferensi hanya jika makan siang disediakan atau biaya pendaftaran disubsidi, mereka mungkin menyimpulkan bahwa dokter menempatkan nilai kecil pada menjaga up to date dengan penelitian medis. Hadiah Berikan Penampilan Benturan Kepentingan Bahkan jika hadiah dari perusahaan farmasi tidak benar-benar mempengaruhi keputusan
terapeutik seorang dokter, munculnya bias dan konflik kepentingan mungkin merugikan. Bagaimanapun, dokter tidak memilih obat untuk mereka gunakan sendiri dan membayar tagihan sendiri, mereka adalah resep bagi pasien mereka. Menurut satu survei, pasien lebih mungkin dibandingkan dokter untuk percaya bahwa hadiah tidak sesuai dan yang mempengaruhi perilaku dokter hadiah (15). Sekitar 30% pasien percaya bahwa bahkan hadiah kecil seperti mug, pena, atau makan siang akan mempengaruhi perilaku dokter, dibandingkan dengan sekitar 10% dari dokter (15). Di luar kedokteran, masyarakat telah diberlakukan aturan ketat mengenai konflik kepentingan yang mungkin merusak kepercayaan pejabat publik. Hakim diharapkan untuk menolak hadiah dari orang atau perusahaan yang memiliki kepentingan keuangan dalam keputusan profesional mereka. Para pejabat pemerintah dilarang menerima hadiah lebih dari nilai nominal dari orang atau organisasi yang akan dipengaruhi oleh atau mendapatkan finansial dari keputusan mereka. Dengan analogi, mungkin tidak tepat bagi dokter untuk menerima obat-perusahaan hadiah yang menciptakan kesan adanya konflik kepentingan. Rekomendasi Melarang Praktek tertentu Beberapa jenis hadiah dan dukungan dari perusahaan obat sangat mungkin menimbulkan pertanyaan tentang bias dan tidak pantas bahwa mereka harus dilarang (8,16). Sebagai contoh, American College of Physicians, American Medical Association, Dewan Akreditasi Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan, dan Asosiasi Produsen Farmasi setuju bahwa itu tidak etis bagi dokter untuk menerima pembayaran langsung untuk menghadiri aktivitas yang tidak memiliki nilai pendidikan (17). Direksi saja harus mempertahankan kontrol penuh terhadap program ilmiah dan pilihan speaker ketika perusahaan obat mendukung CME. Selain itu, perusahaan tidak harus memilih dokter yang mengikuti program pendidikan atau membayar biaya atau waktu. Dalam CME terakreditasi, konflik speaker 'kepentingan harus diselesaikan. Setiap honorarium atau biaya konsultasi dari entitas komersial dianggap sebagai konflik kepentingan (18). Baru-baru ini industri farmasi menyatakan bahwa makanan sesekali diberikan dalam hubungannya dengan presentasi informasi harus sederhana. Obat perwakilan perusahaan tidak dapat memberikan item untuk kepentingan pribadi profesional kesehatan, seperti tiket untuk acara olahraga atau rekreasi. Obat perwakilan perusahaan tidak dapat memberikan item, seperti tiket untuk acara olahraga atau rekreasi untuk manfaat kesehatan profesional '. Biarkan Praktik Tertentu Lain Beberapa jenis hadiah atau dukungan secara luas dianggap diterima. Pada pertemuan
masyarakat profesional, perusahaan obat sering menanggung pencetakan buku abstrak. Pada gilirannya, mereka mendirikan menampilkan dalam sebuah ruang pameran. Banyak dokter menerima pena atau buku catatan yang menyandang nama-nama perusahaan obat P.212 produk mereka. Namun, bahkan barang-barang kecil mungkin merusak objektivitas dan memberikan tampilan konflik kepentingan. Mengungkapkan Hadiah ke Publik Mungkin sulit untuk membedakan antara apa yang diterima dan apa yang tidak. Aturan praktis adalah membantu, What akan pasien atau publik pikir jika mereka tahu Anda telah menerima karunia-karunia ini ??? (17). Dalam kasus perbatasan akan lebih bijaksana untuk berbuat salah di sisi hadiah menurun. Singkatnya, hadiah dari perusahaan obat mungkin meningkatkan setidaknya munculnya konflik kepentingan, meningkatkan biaya perawatan kesehatan, dan merusak objektivitas. Dokter perlu mengingat bahwa kepedulian utama mereka harus kepentingan pasien mereka terbaik, bukan kenyamanan pribadi mereka atau kesejahteraan
Bab 34 Pengungkapan Kesalahan Diperkirakan 40.000 orang Amerika meninggal setiap tahun karena kesalahan medis (1). Dalam satu survei 42% dari publik dan 35% dokter melaporkan bahwa kesalahan telah terjadi dalam perawatan atau perawatan anggota keluarga (2). Pengungkapan kesalahan kepada pasien dan rekan sulit bagi dokter, yang mungkin takut saling tuding dari pasien, kemunduran reputasi profesional atau mata pencaharian, dan tuntutan hukum. Satu studi menemukan bahwa rumah pejabat yang membuat kesalahan serius melaporkan mereka untuk menghadiri dokter di hanya 54% kasus dan pasien atau keluarga di hanya 24% kasus (3). Dalam survei lain sepertiga dari dokter mengatakan mereka tidak akan memberitahu keluarga tentang kesalahan yang fatal bagi pasien (4). Kasus berikut menggambarkan dilema yang ditimbulkan oleh kesalahan Dokter '. KASUS 34,1 Overdosis insulin Seorang pria 54 tahun dengan diabetes dirawat di rumah sakit untuk gagal jantung kongestif. Warga mengatur 100 unit insulin daripada Dosis umum pasien dari 10 unit, dan pasien menerima dosis yang lebih tinggi. Dia mengembangkan hipoglikemia, kejang, dan koma. Setelah pemulihan, baik pasien dan keluarganya meminta dokter mengapa kejang terjadi. Tim perawatan kesehatan bertanya-tanya bagaimana untuk merespon. Pasien dan keluarga alami ingin tahu mengapa kondisinya berubah secara dramatis. Tim ini enggan memberi tahu mereka bahwa terjadi kesalahan, karena khawatir bahwa mereka akan marah dan mungkin mengambil tindakan hukum. Secara tradisional, kesalahan tersebut telah dilihat sebagai defisit dalam pengetahuan, usaha, atau kesadaran, dan dokter yang menulis dosis yang salah akan disalahkan. Namun, pandangan yang berbeda dari kesalahan telah diterima, salah satu yang membuat menyalahkan dokter bermasalah (5,6,7). Pertama, kesalahan seperti yang ada di Kasus 34,1 biasanya karena hilangnya sesaat konsentrasi atau perhatian, yang berada di luar kendali sukarela dokter. Penyimpangan tersebut tidak dapat dihindari karena kognisi manusia dan perhatian terbatas dan bisa salah. Sebuah slip dari pena ?? bisa terjadi pada dokter yang paling ahli dan hati-hati. Kedua, ada penyebab sistem ganda untuk kesalahan. Para apoteker yang dibagikan obat dan perawat yang diberikan gagal untuk mendeteksi dosis tidak tepat. Dokter yang bertempat tinggal atau menghadiri mungkin menyediakan pengawasan yang tidak memadai. Pelatihan yang lebih untuk dokter, perawat, dan apoteker tidak mungkin untuk mengurangi kesalahan ini. Sebaliknya, perawatan kesehatan sistem pengiriman perlu dirancang ulang (8). Misalnya, pemesanan terkomputerisasi obat andal akan mendeteksi
kesalahan tersebut dalam dosis. Selanjutnya, komunikasi dan hubungan kerja antara dokter, apoteker, dan perawat mungkin perlu diubah. Bab ini membahas alasan dan terhadap kesalahan mengungkapkan dan menunjukkan bagaimana dokter dapat menanggapi mereka. Kesalahan mengacu pada kegagalan rencana akan selesai sebagaimana dimaksud atau penggunaan rencana yang salah untuk mencapai tujuan (1). Kesalahan dapat berupa tindakan atau kelalaian. Mungkin saja kesalahan "atau mungkin Nota " mengakibatkan kerugian bagi pasien, ketika tidak ada salahnya dilakukan, kejadian ini disebut nyaris atau panggilan dekat. Kesalahan dapat atau tidak dapat dihindari. Efek samping didefinisikan sebagai pasien yang tidak diinginkan P.214 hasil yang dihasilkan dari perawatan medis bukan dari penyakit yang mendasari, mereka termasuk situasi di mana rencana perawatan sudah sesuai dan dilakukan dengan benar, seperti efek samping obat. Alasan untuk tidak Mengungkapkan Kesalahan untuk Pasien atau Surrogates Dokter biasanya menawarkan beberapa alasan terhadap pengungkapan kesalahan serius untuk pasien atau pengganti. Dokter ini tidak Sungguh Bertanggung jawab untuk Kesalahan tersebut Dokter dimengerti tidak ingin disalahkan untuk kesalahan jika mereka tidak bertanggung jawab secara moral. Jika sistem kekurangan dan kesalahan dalam batas penyebab kognisi manusia, mereka berada di luar kendali manusia. Dokter individu tidak harus memikul tanggung jawab moral atas tindakan dan peristiwa di luar kendali mereka (5). Dengan demikian, respon tradisional menyalahkan individu untuk kesalahan mungkin tidak meningkatkan keselamatan pasien, kecuali dalam kasus pelanggaran lalai atau sengaja standar yang jelas pelayanan atau kinerja (5). Demikian pula, perbaikan program pendidikan dapat efektif hanya dalam situasi di mana kekurangan dalam pengetahuan atau keterampilan menyebabkan kesalahan. Sebaliknya, dengan sebagian besar kesalahan, keselamatan pasien dapat ditingkatkan hanya dengan sistem tingkat tanggapan yang memberikan pertahanan tambahan terhadap konsekuensi buruk dari kesalahan. Contoh pertahanan tersebut yang mungkin berguna dalam Kasus 34,2 adalah daftar periksa, bar coding, komputerisasi dan memesan obat. Pendekatan sistem untuk kesalahan telah terbukti efektif di bidang anestesi dan di bidang kompleks lainnya seperti penerbangan komersial. Menentukan penyebab kesalahan serius adalah penting untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan mencegah rekurensi dari kesalahan, tetapi ketidakpastian sebab dan tanggung jawab hendaknya tidak membatasi menginformasikan dokter dari pasien atau pengganti tentang kesalahan.
Pengungkapan Apakah Harm Pasien atau pengganti Dokter mungkin percaya bahwa jika kesalahan yang diungkapkan, pasien atau pengganti mungkin tidak perlu khawatir tentang aspek lain dari perawatan. Kekhawatiran tersebut dapat menimbulkan stres atau mencegah pasien dari mencari perawatan yang diperlukan atau menerima intervensi bermanfaat di masa depan. Pengungkapan Apakah Harm Profesional Perawatan Kesehatan Dokter mungkin takut bahwa pasien atau keluarga mungkin menanggapi pengungkapan kesalahan dengan menjadi marah, mengajukan gugatan, atau meninggalkan praktek dokter. Dalam survei sebagian besar responden mengatakan mereka akan mengubah dokter jika dokter mereka melakukan kesalahan yang mengancam jiwa (9,10). Keengganan dokter untuk mengakui kesalahan, bagaimanapun, menciptakan lingkaran setan karena pasien menjadi lebih marah jika mereka percaya dokter tidak terus terang tentang kesalahan. Petugas kesehatan mungkin khawatir bahwa reputasi mereka atau karier akan rusak jika mereka mengungkapkan kesalahan serius dengan seorang dokter mengawasi. Kolega dan supervisor yang menceritakan kesalahan mungkin hukuman daripada mendukung (3). Alasan untuk Mengungkapkan Kesalahan untuk Pasien atau Surrogates Ada alasan kuat beberapa untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien atau pengganti mereka (Tabel 34-1). Pengungkapan Menghormati Pasien Hampir semua pasien melaporkan bahwa mereka ingin bahkan kesalahan kecil diungkapkan kepada mereka (9,10). Pasien ingin tahu apa yang terjadi, mengapa hal itu terjadi, bagaimana konsekuensi yang merugikan akan diminimalisir, dan bagaimana kambuh akan dicegah (11). Selain itu, pasien mencari permintaan maaf (11). Pengungkapan akan meyakinkan mereka bahwa mereka menerima informasi lengkap tentang perawatan mereka dan akan meningkatkan kepercayaan mereka pada dokter. Kecuali pasien dalam Kasus 34,1 diceritakan tentang overdosis insulin, ia tidak dapat memahami episode ini. Dia mungkin takut bahwa kejang dan koma akan berulang atau bahwa ia P.215 memiliki masalah serius, seperti tumor otak. Takut kambuh, ia mungkin mengganti pekerjaan atau mengurangi kegiatan seperti mengemudi atau perjalanan. Di bawah doktrin informed consent, dokter memiliki tugas afirmatif untuk menyediakan pasien atau pengganti dengan informasi yang bersangkutan mengenai kondisi pasien dan pilihan untuk perawatan. Tugas untuk mengungkapkan melampaui hanya menanggapi dengan jujur pertanyaan. Dalam berpikir tentang pengungkapan, dokter mungkin membayangkan bahwa pasien adalah kerabat
dekat. Bagaimana mereka merasa jika perubahan dramatis terjadi dalam kondisi relatif mereka dan tim kesehatan tidak terus terang tentang apa yang terjadi? TABEL 34-1 Alasan untuk Mengungkapkan Kesalahan untuk Pasien atau Surrogates Pengungkapan menghormati pasien. Pengungkapan menguntungkan pasien. Pengungkapan menguntungkan dokter. Pengungkapan mempertahankan kepercayaan masyarakat.
Pengungkapan Manfaat Pasien Pengungkapan memungkinkan pasien atau pengganti untuk mengambil langkah-langkah untuk mengurangi bahaya bahwa kesalahan yang ditimbulkan. Pasien mungkin perlu tes tambahan, pengobatan, pemantauan dekat, atau tambahan tindak lanjut perawatan. Pasien atau keluarga lebih mungkin untuk bekerja sama dengan langkah-langkah tersebut jika mereka memahami alasan mereka. Pengungkapan juga mungkin mengizinkan pasien untuk diberikan kompensasi atas kerugian akibat kesalahan. Dalam Kasus 34,1 pasien diperlukan perawatan intensif, sebuah rumah sakit yang berkepanjangan, dan computed tomography (CT) scan setelah kesalahan. Tampaknya tidak adil dan tidak berperasaan untuk meminta pasien atau perusahaan asuransi membayar untuk perawatan tambahan. Selain itu, pasien yang paling ingin biaya untuk perawatan tersebut untuk dihapuskan (9). Selanjutnya, itu tampaknya masuk akal untuk mengkompensasi pasien untuk pendapatan yang hilang atau cacat serius akibat langsung dari kesalahan (12). Pasien tidak dapat menegosiasikan kompensasi tersebut kecuali mereka atau pengganti mereka menyadari bahwa terjadi kesalahan. Pengungkapan Manfaat Dokter yang Ketika kesalahan yang serius dilakukan, tampaknya tak berperasaan dan menipu tidak mengakuinya dan untuk menghindari mengambil tanggung jawab untuk itu. Ketika seseorang merugikan lain, meminta maaf adalah respon sosial yang diharapkan dan prasyarat untuk memperbaiki kesalahan dan diampuni (13,14). Pengungkapan juga mungkin mengurangi dampak buruk pada mata pencaharian dokter. Satu studi menemukan bahwa pasien cenderung untuk berganti dokter jika mereka menceritakan kesalahan dan dokter menerima tanggung jawab (9). Namun, dalam skenario yang paling, pengungkapan dan permintaan maaf tidak mengurangi kemungkinan responden untuk mencari nasihat hukum.
Menjaga rahasia mungkin memperburuk situasi bagi dokter. Pasien atau keluarga kemungkinan akan mempelajari penyebab komplikasi yang dramatis, seperti kejang pada Kasus 34,1. Mereka mungkin akan merasa marah dan dikhianati jika mereka tidak diberitahu segera. Dalam satu pasien survei mengatakan bahwa mereka akan lebih mungkin untuk menuntut jika dokter tersebut tidak memberitahukan mereka tentang kesalahan dan mereka tahu dengan cara lain daripada jika dokter secara sukarela mengakui kesalahan segera setelah melakukan itu (10). Tanggung jawab hukum juga mungkin lebih besar jika dokter menyembunyikan tindakan lalai dan pasien dirugikan oleh ketergantungan pada keliru seperti (15). Pengungkapan Menjaga Kepercayaan Publik Menjaga rahasia dapat membahayakan profesi secara keseluruhan, bukan hanya dokter individu. Jika publik mempersepsikan pola menjaga rahasia, pasien mungkin percaya bahwa dokter lebih peduli dengan melindungi diri daripada melakukan apa yang terbaik untuk pasien. Ketidakpercayaan demikian dapat mempengaruhi aspek lain perawatan. P.216
Apa yang Harus Dokter Katakanlah kepada Pasien? Komisi Bersama untuk Akreditasi Organisasi Kesehatan mengharuskan rumah sakit untuk memberitahu pasien ketika hasil yang tak terduga terjadi perawatan (16). Namun, banyak rumah sakit melaporkan bahwa mereka tidak akan mengungkapkan bahaya dapat dicegah, terutama karena kekhawatiran tentang malpraktik (17). Dalam Kasus 34,1 dokter jelas melakukan kesalahan, pasien menderita kerugian serius, dan kesalahan menyebabkan hasil yang buruk. Dalam keadaan tanggung jawab dokter untuk pasien harus menang atas segala kepentingan pribadi dalam menyembunyikan kesalahan. Dokter harus mengambil inisiatif dalam mengungkapkan informasi yang relevan. Pertama, dokter harus secara eksplisit mengakui bahwa terjadi kesalahan dan meminta maaf (12). Kedua, dokter harus menjelaskan kesalahan dan konsekuensinya. Ketiga, dokter harus menjelaskan apa yang dapat dan akan dilakukan untuk mengurangi bahaya yang dihasilkan untuk pasien dan untuk mencegah kesalahan dari berulang. Beberapa dokter mungkin hanya membuat pengungkapan terbatas errors "misalnya, mengatakan kepada pasien dan keluarga dalam Kasus 34,1 hanya bahwa kejang disebabkan oleh rendahnya gula darah, tanpa mengatakan bahwa terjadi kesalahan. Dokter lain mungkin mengatakan mereka menyesali apa yang terjadi tetapi bertanggung jawab atas kesalahan. Namun, permintaan maaf parsial mungkin lebih buruk daripada tidak sama sekali; pasien
mungkin melihat mereka sebagai mengelak dan kejam. Selain itu, pasien dan keluarga cenderung untuk menyelidiki details "misalnya, bertanya apa yang menyebabkan glukosa untuk menjadi rendah. Tanggapan etis yang paling tepat untuk kekhawatiran tentang gugatan dalam kasus 34,1 akan bagi manajer risiko untuk menawarkan penyelesaian luar pengadilan yang adil. Situasi di mana Keterbukaan adalah Kontroversial Dalam banyak kasus mungkin tidak jelas bahwa dokter harus mengungkapkan kesalahan kepada pasien atau bertanggung jawab untuk itu. Kesalahan Disebabkan Harm tidak Kadang-kadang dokter membuat kesalahan yang pasti tetapi pasien menderita membahayakan. Kesalahan ini telah disebut near misses. ?? KASUS resep 34,2 Salah Seorang dokter diresepkan antibiotik sulfonamide kepada pasien dengan riwayat alergi terhadap obat tersebut. Seorang perawat menemukan kesalahan, dan resep itu berubah setelah dua dosis. Tidak ada efek samping terjadi. Nyaris celaka tersebut perlu dilaporkan kepada program peningkatan kualitas untuk mengidentifikasi masalah sistem yang mungkin menyebabkan kesalahan serupa yang dilakukan pasien bahaya. Namun, harus nyaris seperti diungkapkan kepada pasien? Dalam Kasus 34,2 beberapa dokter mungkin berpendapat bahwa jika perawatan prognosis atau masa depan pasien tidak diubah, tidak ada gunanya memberitahu pasien dari kesalahan. Dokter tersebut dapat ragu untuk pasien beban dengan semua ketidakpastian dan penyesuaian yang dilakukan dalam perawatan. Selain itu, pasien mungkin akan dirugikan jika mereka kehilangan kepercayaan terhadap dokter dan rumah sakit. Bahkan dalam kasus ini, bagaimanapun, ada alasan kuat untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien. Pengungkapan kemungkinan untuk memperkuat Doctora "hubungan pasien karena dokter pasien menghormati jujur. Pengungkapan mungkin juga mempromosikan pasien kesejahteraan; karena kesalahan ini diagnosis alergi obat bisa dipertimbangkan kembali. Lebih lanjut, pasien sendiri mungkin meminta perhatian errors "misalnya, setelah melihat bahwa obat telah berubah. Jika ini terjadi, dokter mungkin merasa sulit untuk menjelaskan situasi jika dokter tidak memberitahu pasien dari kesalahan segera. Akhirnya, ada sedikit risiko untuk dokter dalam pengungkapan near misses ?? karena pasien yang menderita merugikan tidak mungkin untuk marah dengan dokter dan tidak bisa menuntut jika tidak membahayakan terjadi. Hasil Apakah Have Been Miskin bahkan tanpa Error
Dalam kasus lain dokter membuat kesalahan dan pasien menderita hasil yang buruk tetapi hasil yang buruk akan terjadi bahkan jika sudah ada tidak ada kesalahan. Hasil yang merugikan, misalnya, mungkin disebabkan karena penyakit yang mendasarinya. KASUS 34,3 Kegagalan untuk memberikan pengobatan yang tepat Sebuah 52-tahun pria muntah dikembangkan dan ataksia, diikuti oleh stupor dan koma. Ia dibawa ke gawat darurat, di mana ia memiliki tekanan darah 200/105, yang tidak dirawat sambil CT scan diperoleh. Dia ditemukan untuk memiliki perdarahan serebelar dan meninggal di gawat darurat. P.217
Dalam hal ini perawatan standar akan menurunkan tekanan darah sebelum memperoleh CT scan. Namun, setelah koma, ia hampir pasti akan mati bahkan jika tekanan darahnya telah diturunkan. Dalam situasi seperti itu, ketika memberitahu keluarga tentang kematian pasien, dokter tidak harus mengatakan bahwa kesalahan adalah faktor penyebabnya. Dokter harus menyadari, bagaimanapun, bahwa menentukan apakah kesalahan disebabkan hasil yang merugikan sangat sulit (18) dan bahwa keyakinan mereka bahwa kesalahan disebabkan tidak membahayakan untuk pasien mungkin menjadi bias atau melayani diri sendiri. Konsultasi dengan rekan yang berpengalaman dapat membantu dokter mengevaluasi keputusan dan tindakan mereka secara akurat. Bahkan jika kesalahan tidak disebutkan, anggota keluarga mungkin bertanya dokter apakah semuanya dilakukan untuk mencegah hasil yang merugikan. Pertanyaan ini layak baik respon literal dan lebih dalam. Pada tingkat literal, akan menipu untuk mengatakan segala sesuatu yang dilakukan ketika dokter tahu bahwa ini tidak terjadi. Pada tingkat lain, yang selamat mungkin bertanya apakah mereka harus bertindak lain atau apakah pasien menderita sia-sia. Dokter perlu mengetahui dan menanggapi masalah ini. Misalnya, dokter mungkin berkata, It alam bila seseorang meninggal tiba-tiba bertanya apakah sesuatu yang lebih bisa dilakukan. Kalau dipikir-pikir, kita semua mungkin ingin kita bertindak secara berbeda. Ketika seorang pasien meninggal di gawat darurat, kami meninjau kembali kasus itu untuk melihat apakah ada hal yang kita dapat memperbaiki untuk kasus berikutnya. Namun, setelah pasien dengan jenis perdarahan ke dalam otak kehilangan kesadaran, perdarahan begitu parah sehingga mereka tidak recover |. Satu hal yang jelas adalah dia tidak suffer. ?? Hasil buruk tidak mungkin Dihindari Beberapa efek samping yang berkaitan dengan prosedur adalah karena sebuah kecelakaan
selama prosedur, seperti teknik yang buruk atau secarik instrumen. Sistem faktor, seperti pelatihan yang tidak memadai atau pengawasan, mungkin memberikan kontribusi faktor. Dalam kasus lain, bagaimanapun, hasil yang tidak diinginkan tidak bisa dihindari. KASUS komplikasi 34,4 mendatang dari prosedur invasif Seorang pria 43-tahun dengan penyakit paru interstisial mengalami bronkoskopi dan transbronkial biopsi. Prosedur ini dilakukan mengikuti prosedur yang berlaku. Dia menderita pneumotoraks yang membutuhkan penyisipan tabung dada selama 2 hari. Pasien diberitahu tentang risiko ini sebelum prosedur. Dalam hal ini pasien mengalami komplikasi yang dikenal dari prosedur invasif yang tepat dan terampil dilakukan. Dokter perlu meninjau kembali kasus itu untuk memastikan bahwa standar perawatan diikuti. Pasien setuju untuk prosedur dan menerima risiko. Meskipun dokter harus menjelaskan hasil buruk yang tidak diinginkan dan harus menyatakan menyesal atas hal itu, dokter tidak bisa disalahkan untuk komplikasi ini. Pengungkapan Kesalahan oleh Trainee ke Dokter Menghadiri Dalam rumah sakit pendidikan kesalahan serius oleh trainee mungkin tidak dilaporkan ke dokter jaga (3). Pengungkapan Kesalahan Serius oleh Trainee untuk Pengawasan Dokter Siswa, petugas rumah, dan rekan-rekan mungkin enggan memberi tahu pengawas tentang kesalahan karena mereka mungkin takut bahwa nilai, rekomendasi, atau posisi yang akan terjadi dapat membahayakan. Supervisor mungkin juga menghakimi bukan mendukung ketika menceritakan kesalahan. Menghadiri dokter, bagaimanapun, adalah etis dan bertanggung jawab secara hukum untuk perawatan pasien. Mereka tidak dapat melakukan peran ini memadai jika informasi penting tentang pasien tidak diberikan. Yang penting, dokter yang hadir bisa belajar dari kesalahan tersebut bahkan jika peserta tidak mengungkapkan mereka. Paling P.218 dokter mengawasi percaya bahwa kegagalan untuk mengungkapkan kesalahan yang lebih buruk daripada membuat mereka di tempat pertama (19). Meskipun trainee diharapkan untuk membuat beberapa kesalahan, yang meliputi mereka menimbulkan keraguan tentang keandalan, jaminan mutu, dan karakter. Responses to Kesalahan oleh Trainee Setelah peserta pelatihan telah mengungkapkan kesalahan, dokter mengawasi perlu menanggapi pada beberapa tingkatan. Memperoleh dan Akui Distress Emosi Trainee yang
Dukungan emosional yang sesuai perlu disediakan. Supervisor dapat menempatkan perasaan peserta pelatihan dalam konteks: Meskipun menyebabkan penderitaan untuk mengakui kesalahan, itu adalah tanda tanggung jawab dan peduli. Selain itu, adalah penting untuk melakukannya jika peserta pelatihan adalah belajar dari kesalahan (3). Memahami hubungan antara tekanan emosional dan pembelajaran mungkin menawarkan warga beberapa hiburan. Tinjau Masalah Medis dan Keputusan Supervisor dapat membantu peserta pelatihan belajar dari kesalahan dan membuat perubahan konstruktif dalam praktek untuk mencegah kesalahan serupa di masa mendatang. Perubahan yang konstruktif mungkin termasuk mencari saran lebih dalam kasus-kasus sulit, membaca lebih banyak tentang masalah medis, dan mengkonfirmasi data klinis kunci pribadi daripada mengandalkan laporan orang lain (3). Kesalahan Membahas secara eksplisit juga dapat membantu peserta lain menghindari kesalahan yang sama (20). Diskusikan Cara Mengungkapkan Kesalahan ke Pasien atau pengganti Jika pengungkapan yang sesuai, dokter harus memberitahu pasien bersama-sama dengan peserta pelatihan. Diskusi bersama ini akan memberikan peserta pelatihan dengan dukungan emosional dan pemodelan peran. Kesalahan oleh Pekerja Perawatan Kesehatan Lainnya Seorang dokter mungkin menyadari kesalahan yang pasti oleh seorang pekerja perawatan kesehatan yang serius dirugikan pasien. Misalnya, dalam kasus 34,1 rekan kerja di tim utama, layanan lain klinis, atau rumah sakit yang berbeda mungkin telah membuat overdosis insulin. Bahkan jika dokter saat ini tidak membuat kesalahan, pasien masih perlu memahami apa yang terjadi dan mungkin mengambil tindakan untuk mengurangi bahaya yang disebabkan oleh kesalahan. Dengan demikian, saat ini dokter mungkin mempertanyakan apakah dia harus mengungkapkan kesalahan kepada pasien. Etika Mengenai Kesalahan oleh Pekerja Perawatan Kesehatan Lainnya Dari perspektif pasien, alasan untuk mengungkapkan kesalahan kepada pasien tahan untuk kesalahan oleh pekerja perawatan kesehatan lainnya serta kesalahan sendiri. Namun, seringkali lebih sulit bagi dokter untuk berurusan dengan kesalahan oleh pekerja perawatan kesehatan lainnya. Fakta-fakta dari kasus tersebut mungkin tidak jelas. Bahkan jika dokter meninjau catatan medis, mereka mungkin tidak tahu apa yang sebenarnya terjadi, terutama di rumah sakit lain. Selain itu, pengungkapan mungkin bertentangan dengan kepentingan-dokter saat ini. Dokter yang lain atau institusi mungkin menjadi marah atau berhenti merujuk pasien. Dokter dalam pelatihan yang melihat kesalahan serius oleh dokter senior mungkin takut pembalasan (lihat Bab 36). Selain itu, pasien atau keluarga bisa melampiaskan kemarahan
mereka pada dokter saat ini, yang tidak bertanggung jawab atas kesalahan. Responses to Kesalahan oleh Pekerja Perawatan Kesehatan Lainnya Dihadapkan dengan kesesatan yang nyata dan serius oleh seorang pekerja perawatan kesehatan, dokter saat ini mungkin mengambil beberapa pendekatan. Tunggu Pasien ke Ask Menunggu pasien untuk bertanya adalah etis bermasalah karena dokter memiliki kewajiban afirmatif tidak hanya untuk menjawab pertanyaan pasien dengan jujur tetapi juga untuk mengungkapkan informasi yang relevan kepada pasien. P.219
Mintalah Dokter lain untuk Mengungkapkan Meskipun meminta dokter lain untuk mengungkapkan kesalahan mungkin paling mudah bagi dokter saat ini, mungkin menjadi masalah bagi pasien atau keluarga. Dokter yang sebelumnya mungkin memilih untuk tidak memberitahu pasien atau mungkin memberikan informasi yang menyesatkan tentang kesalahan. Mengatur Konferensi Bersama Jika pasien masih menerima perawatan di lembaga di mana kesalahan terjadi, konferensi dapat diadakan dengan dokter saat ini, dokter sebelumnya, dan pasien atau keluarga. Pendekatan ini memungkinkan dokter lain untuk memimpin dalam mengungkapkan kesalahan sambil memastikan bahwa diskusi adalah tepat. Beritahu Pasien Meskipun memberitahu pasien mengarah ke pengungkapan yang sesuai, mungkin merusak hubungan antara pasien dan dokter sebelumnya dan antara dua dokter. Ada kemungkinan bahwa dokter lain ingin berbicara dengan pasien secara langsung dan akan dilakukan diskusi dengan tepat. Jika pendekatan ini diambil, akan lebih baik untuk memberikan dokter lain kesempatan untuk berbicara kepada pasien pertama. Singkatnya, keputusan untuk mengakui kesalahan harus didasarkan pada pedoman etika, bukan pada kelayakan. Pengungkapan kesalahan adalah sulit, tetapi kegagalan untuk mengungkapkan kesalahan yang menyebabkan bahaya serius merusak kredibilitas Dokter 'dan kompromi integritas mereka. Mengantisipasi konsekuensi negatif dari pengungkapan memungkinkan dokter untuk mengatasi mereka. Pada akhirnya kualitas perawatan medis ditingkatkan jika dokter bersedia mengakui kesalahan mereka dan belajar dari mereka
BAB 35 Gangguan Kolega Dokter yang gangguan atau tidak kompeten mungkin membahayakan pasien. Masyarakat bergantung pada profesi medis untuk mengatur diri sendiri (1), namun rekan-rekan dokter gangguan sering enggan untuk campur tangan, bahkan dalam kasus yang parah. Kasus berikut menggambarkan dilema umum mengenai rekan gangguan. KASUS 35,1 Minum alkohol saat panggilan Dr Baru, internis muda yang baru saja bergabung praktik kelompok, di sebuah pesta. Dia sengaja mendengar seorang rekan senior, Dr Elder, menjawab halaman. Dr Penatua telah minum dan telah melantur berbicara. Lewat telepon ia mengatur 1,25 mg digoksin, dosis yang luar biasa besar. Dari apa yang dia dengar dari percakapan, Dr Baru menduga bahwa ia telah sebelumnya tertutup untuk pasien ini, seorang pria tua dengan insufisiensi ginjal ringan, perbaikan fraktur pinggul terakhir, dan pneumonia pasca operasi. Dr Baru adalah dalam kebingungan. Meskipun ia menduga bahwa pasien yang berisiko karena overdosis obat, dia tidak bisa memastikan. Haruskah dia turun tangan untuk melindungi pasien dari kesalahan yang dicurigai? Jika demikian, seharusnya dia menghadapi Dr Penatua atau berbicara dengan petugas rumah atau supervisor keperawatan meliputi layanan ini? Bahkan jika dia melindungi pasien ini, bagaimana dengan pasien lain Dr Penatua mungkin membahayakan? Dr New ingin mencegah kerugian bagi pasien, tetapi dia enggan untuk membahayakan karir dari rekan atau masa depannya sendiri. Bab ini membahas intervensi dengan rekan gangguan, alasan untuk mengambil tindakan, dan saran praktis. Bab 34, yang membahas kesalahan, berisi bahan terkait. Kesalahan oleh rekan gangguan atau tidak kompeten lebih serius daripada kesalahan lainnya karena mereka lebih mungkin untuk diulang. Meskipun banyak kesalahan adalah karena masalah sistem, yang dibahas dalam bab ini adalah karena kekurangan dari seorang dokter individu. Penyebab Penurunan dan kebodohan Penyebab umum gangguan adalah alkoholisme, penyalahgunaan obat, dan penyakit kejiwaan dan medis, seperti depresi dan penyakit Alzheimer (2). Banyak dokter gangguan dapat diobati secara efektif dalam program yang menekankan rehabilitasi rahasia daripada hukuman (3). Dokter juga mungkin tidak kompeten karena pengetahuan dan keterampilan yang tidak memadai atau ceroboh behavior "misalnya, gagal ke putaran pada pasien. Alasan Intervensi dengan Kolega Gangguan Dokter memiliki kewajiban etis untuk menjadi kompeten, berdasarkan pedoman etis menahan diri dari menyakiti dan bertindak dalam kepentingan pasien mereka terbaik. Ada juga alasan
etika menarik bagi dokter untuk campur tangan dengan rekan-rekan sangat terganggu, meskipun pasien yang mungkin dirugikan tidak mereka sendiri (Tabel 35-1). TABEL 35-1 Alasan Intervensi dengan Kolega Gangguan Untuk mencegah kerugian bagi pasien. Untuk melaksanakan profesional pengaturan diri. Untuk membantu rekan terganggu.
P.222
Mencegah Bahaya untuk Pasien Orang-orang memiliki kewajiban untuk mencegah bahaya serius kepada orang lain kalau itu bisa dilakukan pada risiko minimal atau ketidaknyamanan pada diri mereka sendiri (4). Kode etik profesional modern juga membutuhkan dokter untuk melindungi pasien dari rekan gangguan. American College of Physicians Pedoman Etika menyatakan, It adalah tanggung jawab setiap dokter untuk melindungi masyarakat dari gangguan physician |. Semua langkah harus diambil untuk memastikan bahwa tidak ada pasien yang dirugikan karena tindakan atau keputusan yang dibuat oleh seorang dokter gangguan (5). ?? Sebuah rekan dokter gangguan yang mungkin dalam posisi yang unik untuk mencegah kerugian bagi pasien karena mereka tidak hanya keahlian untuk mengevaluasi kualitas pelayanan yang diberikan oleh rekan tetapi juga kesempatan untuk melakukannya. Dalam pekerjaan lain penurunan pekerja yang dapat membahayakan publik secara agresif diidentifikasi. Misalnya, maskapai penerbangan pilot dan pelatihan penyuluh dituntut untuk tunduk pada pengujian obat sebelum menyewa, setelah kecelakaan, dan secara acak (6). Seorang pilot komersial yang dicurigai minum saat bertugas dapat diberhentikan dari kokpit. Kritikus menuduh bahwa pengobatan dokter gangguan, jika dibandingkan, yang terlalu longgar. Tampaknya tidak konsisten melarang pilot untuk minum saat bertugas tetapi untuk memungkinkan dokter untuk minum saat panggilan. Carry Out Profesional Pengaturan Diri Sendiri Masyarakat memberikan otonomi profesi medis yang cukup untuk mengatur diri sendiri melalui memilih pelamar untuk sekolah kedokteran dan residensi, menentukan standar praktek, dokter sertifikasi, dan anggota mendisiplinkan. Alasan untuk otonomi profesional tersebut adalah bahwa orang awam tidak memiliki keahlian untuk menentukan apakah dokter gangguan atau tidak kompeten. Masyarakat mengharapkan profesi untuk menyaring praktisi
yang dapat membahayakan pasien. Jika orang percaya bahwa dokter menutupi untuk rekan gangguan atau tidak kompeten, mereka akan kehilangan kepercayaan dalam profesi medis dan masyarakat bisa mengatur dokter secara langsung. Membantu Rekan Gangguan Gangguan dokter dapat membahayakan mereka dan keluarga mereka serta pasien mereka melalui kecelakaan mobil, episode kekerasan, atau penyimpangan dalam penghakiman. Selain itu, dokter gangguan mungkin menghancurkan mata pencaharian dan keamanan ekonomi keluarga mereka. Intervensi dengan rekan gangguan mungkin menghindari hasil destruktif tersebut. Kekhawatiran tentang Intervensi dengan Kolega Gangguan Negara papan lisensi memberikan bukti kuat bahwa dokter enggan untuk campur tangan dengan rekan gangguan. Dibandingkan dengan estimasi prevalensi gangguan, papan negara menerima beberapa laporan tentang dokter gangguan (7). Mungkin ada beberapa alasan untuk keengganan tersebut. Ketidakpastian Apakah Pasien di Risiko Serius Dokter mungkin pasti apakah rekan diduga nilai yang benar-benar menempatkan pasien pada risiko, seperti dalam Kasus 35,1. Dr Baru tidak tahu cerita lengkap. Mungkin pasien membutuhkan dosis tinggi karena ia memiliki atrial fibrilasi yang tidak terkontrol atau malabsorpsi usus. P.223
Keengganan Mengkritik Kolega Dokter mengandalkan keterampilan rekan mereka, pengetahuan, dan penilaian, dan akan sulit untuk praktek kedokteran tanpa ketergantungan tersebut. Dengan demikian, dokter mungkin ragu untuk mengakui bahwa rekan terganggu karena panggilan kepercayaan tersebut dipertanyakan. Dokter mungkin juga ragu untuk masalah penyelidikan yang sering dianggap pribadi, seperti konsumsi alkohol. Dr Baru, misalnya, mungkin enggan untuk bertindak atas dasar percakapan telepon pribadi yang ia tidak sengaja mendengar. Selanjutnya, dokter enggan untuk merusak reputasi rekan kerja dan mata pencaharian. Pada tingkat bawah sadar dokter mungkin mengidentifikasi dengan rekan gangguan. Jika mereka mempertanyakan kompetensi rekan kerja, mungkin dokter lain pada gilirannya mengkritik mereka dengan keras setelah kesalahan kecil? Pembalasan Terhadap pelapor Whistleblower sering menghadapi pembalasan pribadi meskipun niat baik mereka. Jika Dr
Baru menghadapkan Dr Penatua, dia mungkin marah atau katakan padanya untuk mengurus bisnis sendiri. Jika ia mengatakan orang lain, kolega mungkin label padanya informan atau pengadu a. Dr Penatua mungkin menuduhnya berusaha menghancurkan reputasinya atau mencoba untuk membangun praktek sendiri. Dia bahkan mungkin membalas dengan mengkritik pekerjaannya dan mengecilkan dokter lain dari merujuk pasien ke dia. Dr Penatua berpotensi pergi sejauh untuk menuntut dia untuk penistaan karakter atau pendapatan yang hilang. Bahkan ancaman gugatan, biaya seiring, dan publisitas yang merugikan mungkin menghalangi Dr Baru dari mengejar masalah ini. Keprihatinan alami Dr Baru tentang karir sendiri mungkin bertentangan dengan keinginannya untuk mencegah kerusakan pada pasien yang rentan. Masalah Hukum Mengenai Kolega Gangguan Banyak negara telah mengadopsi hukum mengenai pelaporan rekan gangguan atau tidak kompeten (1,8). Pelaporan Hukum Ketentuan-ketentuan khusus undang-undang pelaporan bervariasi dari negara ke negara. Di Massachusetts dokter harus melaporkan kepada negara rekan lisensi papan yang mereka menduga berlatih obat sementara terganggu. Negara bagian lain mengizinkan pelaporan seperti itu tetapi tidak memerlukannya. Kebanyakan negara bagian memberikan kekebalan hukum dari gugatan perdata untuk dokter yang melaporkan rekan dengan itikad baik. Penyimpangan Program Kebanyakan negara telah menetapkan program kesehatan dokter sukarela, yang sering dijalankan oleh masyarakat medis negara bukan biro lisensi medis, untuk merawat dan merehabilitasi dokter gangguan (3,9). Tujuannya adalah untuk memungkinkan dokter direhabilitasi untuk terus berlatih atau untuk kembali bekerja. Dokter memasuki program tersebut dapat diberikan kerahasiaan dan kekebalan dari tindakan disiplin. Artinya, dokter dialihkan dari prosedur disiplin. Beberapa negara telah melaporkan keberhasilan dalam merehabilitasi dokter gangguan dalam program tersebut (2). The Health Care Peningkatan Kualitas UU Pada tahun 1986, Kongres mengeluarkan undang-undang mengenai pelaporan dokter tidak kompeten (10). Hukum ini membutuhkan rumah sakit dan lembaga negara lisensi untuk melapor ke tindakan agen federal paling disiplin terkait dengan inkompetensi profesional atau perbuatan. Selain itu, perusahaan asuransi harus melaporkan pembayaran malpraktik di atas $ 10.000. Laporan ini masuk dalam Data Bank Praktisi Nasional. Untuk mencegah dokter yang tidak kompeten atau gangguan dari hanya mengundurkan diri dari salah satu staf rumah sakit,
relokasi, dan terus berlatih di tempat lain, rumah sakit diharuskan untuk memperoleh informasi dari Bank Data Nasional Praktisi ketika dokter mengajukan hak rumah sakit dan secara berkala sesudahnya. Undang-undang juga menganugerahkan kekebalan hukum pada orang-orang dan rumah sakit yang melaporkan rekan gangguan dengan itikad baik. Secara khusus, kekebalan diberikan kepada orang yang memberikan information ke tubuh review profesional terkait pelaksanaan kompetensi atau profesional dari dokter (10). ?? Selain itu, Hal.224 mengintip tubuh review dan orang yang bekerja dengan atau membantu mereka yang mendapat kekebalan hukum. Namun, perlu diketahui bahwa dalam Kasus 35,1 ketentuanketentuan ini tidak akan melindungi Dr Baru jika dia mencoba untuk berurusan dengan Dr Penatua luar proses peer review formal. Berurusan dengan Kolega Gangguan Dokter dapat menangani rekan gangguan dalam beberapa cara (Tabel 35-2). Lindungi Pasien dari Harm Segera Jika Dr Baru percaya bahwa perintah Dr Elder serius dapat membahayakan pasien, ia harus segera mengambil tindakan. Dia mungkin mempertimbangkan mengatakan, I'm maaf mengganggu, tapi saya pikir saya mendengar Anda mengatakan 1,25 mg digoxin. Aku takut para perawat mungkin telah mendengar salah memberikan dosis sebagai well. ?? Jika masalah ini tidak diselesaikan dengan memuaskan, Dr Baru bisa menelepon rumah sakit dan meminta supervisor keperawatan di rumah sakit untuk melihat ke dalam kasus ini. Dr baru juga harus melakukan intervensi jika Dr Penatua tampaknya mabuk panggilan bahkan jika dia tidak punya bukti langsung bahwa dia telah membuat keputusan medis dipertanyakan. Jika Dr Penatua tidak setuju untuk memiliki seorang rekan menerima panggilan untuk dia, maka akan lebih bijaksana untuk memberitahu dokter lain senior atau kepala departemen dan mengatur orang lain untuk menerima telepon, setidaknya sampai Dr Penatua mendapatkan kembali ketenangan. Tentukan Apakah Tindak Lanjut yang Diperlukan Setelah mencegah kerusakan langsung ke pasien, Dr Baru perlu menilai apakah tindakan tambahan diperlukan. Mengumpulkan informasi lebih lanjut tentang rekan gangguan biasanya dapat dilakukan diam-diam. Karena membocorkan rahasia emosional sulit dan secara pribadi berisiko, dokter mungkin mengambil langkah-langkah kecil untuk mencegah kerugian bagi pasien. Banyak dokter tidak akan merujuk pasien ke seperti rekan tapi kalau tidak akan membiarkan masalah itu. Dokter
lain untuk menutupi rekan gangguan daripada menghadapi mereka. Sebagai contoh, dokter mungkin meninjau pekerjaan seorang rekan dan memperbaiki kesalahan yang dokter. Meskipun bermaksud baik, tindakan semacam itu tidak efektif dalam jangka panjang. Untuk mencoba untuk memantau semua kegiatan klinis dari seorang rekan gangguan atau tidak kompeten tidak praktis dan juga kontraproduktif karena hanya memungkinkan dokter untuk menolak penurunan nilai tersebut. Bicarakan dengan Rekan yang langsung Seorang dokter akan sering ingin berbicara dengan rekan gangguan secara langsung, terutama jika rekan adalah teman. Meskipun percakapan tersebut tidak nyaman, mereka bisa efektif. Masalah ini dapat diatasi jika rekan gangguan setuju untuk mencari help "misalnya, dengan mendaftar di program rehabilitasi. Atau, dokter dirugikan oleh penyakit fisik mungkin memutuskan untuk pensiun atau untuk membatasi ruang lingkup praktek mereka. Laporkan Masalah ke Pejabat Bertanggung Jawab Dr Baru tidak perlu memecahkan masalah rekan gangguan sendiri. Dia hanya perlu memutuskan apakah ada cukup kecurigaan penurunan nilai untuk menjamin penyelidikan lebih lanjut. Dalam Kasus 35,1, Dr Baru langsung mengamati situasi bahaya yang potensial untuk pasien. Dia bisa melepaskan P.225 nya etika kewajiban dengan melaporkan rekan gangguan kepada para pejabat yang dapat menyelidiki dan mengambil tindakan yang tepat. Pejabat tersebut adalah Kepala layanan, kepala staf rumah sakit, atau, jika trainee terlibat, direktur program pelatihan atau clerkship siswa. Orang-orang ini bertanggung jawab untuk memastikan kualitas perawatan pasien dan kompetensi tenaga medis. Atau, Dr Baru mungkin merujuk rekannya untuk program bantuan rumah sakit karyawan atau untuk program kesehatan dokter medis negara bagian masyarakat (3). Dalam kasus kerusakan yang parah atau ketidakmampuan, memberitahukan kepada dewan lisensi negara langsung juga mungkin dianjurkan. Keadaan Kasus ini sering menentukan bagaimana dokter lebih memilih untuk menanggapi rekan gangguan atau tidak kompeten. Dalam satu survei petugas rumah sebagian besar mengatakan mereka bersedia untuk menghadapi petugas rumah rekan yang telah rusak oleh alkohol tetapi lebih suka untuk memberitahu residen kepala atau kepala pengobatan tentang seorang dokter yang hadir yang sama terganggu. Namun, petugas rumah kurang nyaman berhadapan dengan petugas rumah rekan yang tidak kompeten daripada terganggu dan lebih suka merujuk hal tersebut kepada dokter yang lebih senior (11). TABEL 35-2 Berurusan dengan Kolega Gangguan
Melindungi pasien dari bahaya segera. Tentukan apakah tindakan lebih lanjut diperlukan. Bicarakan dengan rekan secara langsung. Laporkan masalah ini kepada pejabat yang bertanggung jawab.
Singkatnya, ada alasan praktis untuk dimengerti ragu Dokter 'untuk campur tangan dengan rekan gangguan. Namun, ada alasan etis meyakinkan bagi dokter untuk mengambil tindakan untuk mencegah rekan gangguan dari merugikan pasien. Secara pragmatis, ada cara untuk melakukannya yang aman bagi whistle-blower.
BAB 36 Dilema Etis Mahasiswa dan Wajah Rumah Staf Setiap dokter dalam pelatihan telah memasuki kamar pasien untuk melakukan prosedur mengetahui bahwa orang lain bisa melakukannya lebih terampil. KASUS 36,1 Melakukan prosedur invasif Jelas lelah setelah menunggu 9-jam di ruang gawat darurat, seorang wanita dengan eksaserbasi asma akhirnya mengakui ke lantai. Oh tidak, bukan jarum suntik lain ?? dia mengerang, sebagai mahasiswa kedokteran pendekatan untuk menarik gas darah arteri. Para mahasiswa kedokteran tegukan diam-diam, sadar bahwa usaha-usaha sebelumnya di gas darah menggambar tidak berhasil atau diperlukan beberapa tusukan. Trainee 'kepentingan diri sendiri dalam belajar mungkin bertentangan dengan pasien mereka' kepentingan terbaik. Belajar keterampilan klinis dan mengambil tanggung jawab mungkin menimbulkan ketidaknyamanan, ketidaknyamanan, atau bahkan mengambil risiko untuk pasien. Konflik etika juga muncul ketika peserta mengamati perawatan tidak etis atau kurang lancar oleh dokter lain. Kedua trainee dan pasien manfaat ketika masalah ini dibahas secara terbuka. Idealnya, kesejahteraan pasien harus diutamakan. Namun, trainee juga harus realistis tentang kekuatan bahwa dokter yang lebih senior memiliki lebih dari mereka. Belajar pada Pasien Dalam pelatihan mahasiswa kedokteran mungkin khawatir bahwa mereka mengambil keuntungan yang tidak adil dari pasien tetapi ragu untuk menyuarakan keprihatinan mereka kepada supervisor mereka (1,2). Mereka takut bahwa reputasi mereka atau karir perlu menderita jika orang lain percaya bahwa mereka enggan untuk menerima tanggung jawab atau tidak kompeten. Memperkenalkan Trainee untuk Pasien KASUS 36,2 Memperkenalkan siswa sebagai dokter Dokter yang hadir memperkenalkan mahasiswa kedokteran memulai magang tahun ketiga kepada pasien sebagai Doctor. ?? Ketika mahasiswa menimbulkan kekhawatiran tentang hal ini, dokter yang hadir menegaskan bahwa siswa harus mendapatkan lebih mereka hang-UPSA ?? tentang mengambil tanggung jawab. Menurut dokter yang hadir, pasien yang mencari perawatan di rumah sakit pendidikan tahu bahwa siswa akan merawat mereka. Jika mereka tidak setuju, mereka tidak akan datang ke rumah sakit pendidikan. Memperkenalkan siswa sebagai dokter umum (3). Bahkan, 27% sekolah kedokteran gagal mengidentifikasi siswa sebagai mahasiswa kedokteran, dokter pelajar, mahasiswa atau dokter pada tag nama mereka (4). Beberapa alasan yang ditawarkan untuk tidak memperkenalkan
trainee seperti itu (5). Pasien mungkin tidak percaya trainee atau mungkin khawatir sia-sia tentang penyediaan perawatan. Seperti dalam kasus 36,2, beberapa dokter percaya bahwa pasien di rumah sakit pendidikan telah memberikan implied consent ?? untuk peserta pelatihan untuk merawat mereka. P.227
Ada alasan kuat untuk memperkenalkan siswa dengan jujur. Kepercayaan pasien tidak dapat dibangun pada keliru. Pasien yang menyesatkan tentang peran perawatan kesehatan penyedia mungkin merasa dikhianati jika mereka menemukan status peserta pelatihan. Informed consent membutuhkan dokter untuk mengungkapkan informasi yang berkaitan dengan pasien (lihat Bab 3). Identitas peserta pelatihan yang akan memberikan perawatan dapat sangat relevan dengan keputusan pasien. Negara hukum dan persyaratan akreditasi juga dapat meminta peserta untuk mengungkapkan status pendidikan mereka kepada pasien (5). Argumen bahwa pasien yang mencari perawatan di rumah sakit pendidikan telah memberikan persetujuan tersirat untuk menjadi teaching material ?? tidak bisa dipertahankan. Konsep implied consent ?? hanya berlaku untuk situasi darurat di mana menunda pengobatan serius akan membahayakan pasien yang tidak dapat memberikan persetujuan. Melindungi pasien dari rasa khawatir yang tidak perlu juga merupakan alasan tidak meyakinkan untuk menahan informasi. Kebanyakan pasien setuju bahwa peserta pelatihan meningkatkan kualitas pelayanan mereka dan ingin berkontribusi untuk pendidikan peserta pelatihan (6,7). Kekhawatiran bahwa pasien akan khawatir tidak tepat harus ditangani dengan lebih banyak informasi tentang rumah sakit pendidikan, tidak kurang. Peserta pelatihan dapat diakses sepanjang waktu, sering memiliki lebih banyak waktu untuk menjawab pertanyaan, dan erat diawasi. Secara keseluruhan, rumah sakit pendidikan utama memiliki tingkat lebih rendah dari kejadian yang merugikan pasien karena kelalaian dari rumah sakit nonteaching (8). Beberapa resor peserta pelatihan untuk judul asing, seperti clinical petugas, ?? yang secara harfiah benar dan menghindari konsekuensi yang merugikan dari secara eksplisit menyebut diri mahasiswa. Namun, judul tersebut tidak dapat diterima karena mereka dipahami pasien dan dimaksudkan untuk menyesatkan. Student physician ?? umumnya digunakan dan menekankan pelatihan medis khusus yang siswa telah diterima. Belajar Keterampilan Klinik Dasar Belajar untuk mengambil sejarah, melakukan pemeriksaan fisik, mengambil darah, dan mulai infus, mahasiswa kedokteran perlu berlatih pada pasien. Meskipun pasien tidak mengalami
risiko medis yang serius, mereka mungkin tidak nyaman, kehilangan privasi, atau mengalami beberapa ketidaknyamanan. Untuk menghormati pasien, dokter atau penduduk harus meminta izin terlebih dahulu. Ketika ditanya, hampir semua pasien setuju untuk memiliki siswa mendengarkan murmur jantung atau melakukan sejarah dan pemeriksaan fisik. Meskipun masuk akal untuk meminta pasien untuk menghabiskan satu jam dengan mahasiswa, tidaklah tepat untuk meminta mereka untuk menghabiskan 3 jam untuk pemeriksaan siswa lengkap, melewatkan makan mereka, atau kehilangan tidur. Belajar Prosedur invasif Prosedur invasif dilakukan oleh peserta pelatihan mungkin meningkatkan kekhawatiran etis. Dalam Kasus 36,1 mahasiswa kedokteran membutuhkan latihan untuk belajar bagaimana melakukan tusukan arteri terampil. Ketika peserta pelatihan mempelajari prosedur invasif seperti pungsi lumbal atau penyisipan garis pusat, pasien pertama mereka mungkin mengalami rasa tidak nyaman atau bahkan meningkat risiko. Para peserta pelatihan ini kepentingan pribadi dalam tujuan pembelajaran dan jangka panjang menguntungkan pasien di masa datang tersebut mungkin bertentangan dengan tujuan jangka pendek memberikan perawatan terbaik kepada pasien saat ini. Trainee sering tidak membahas partisipasi mereka dalam prosedur invasif dengan pasien (3). Salah satu alasan untuk menghindari masalah ini adalah ketakutan bahwa pasien akan meminta dokter lebih berpengalaman (9). Permintaan tersebut akan dimengerti. Dokter mungkin mempertimbangkan apakah mereka akan bersedia untuk memiliki peserta pelatihan melakukan prosedur pada kerabat dekat atau apakah mereka akan meminta dokter lebih berpengalaman. Dalam semangat informed consent, pasien perlu memahami siapa yang akan melakukan prosedur invasif dan apa risiko tambahan, jika ada, dapat dikaitkan dengan trainee. Informasi tersebut mungkin sangat berkaitan dengan keputusan pasien untuk menjalani prosedur di institusi tersebut. Untuk prosedur bedah, hampir semua pasien ingin dokter bedah yang merawatnya untuk memberitahu mereka apa yang akan dilakukan penduduk selama operasi (6). Dalam sebuah penelitian semua pasien kebidanan percaya bahwa partisipasi siswa harus diminta bukan ditugaskan (10). Studi lain menemukan bahwa pasien dianggap sangat penting untuk mengetahui bahwa seorang mahasiswa kedokteran akan membuat sayatan, tahan retraktor, melakukan pemeriksaan dubur atau panggul bawah anestesi, sayatan jahitan, atau intubasi mereka (9). Pasien menganggap pengungkapan tersebut lebih penting dari mahasiswa kedokteran melakukan (9). P.228
Menghadiri dokter harus mengatakan kepada pasien tentang partisipasi siswa dan penduduk dalam perawatan mereka dan memperkenalkan trainee (6). Pasien kekhawatiran tentang trainee tidak terampil yang terbaik diselesaikan dengan memberikan informasi lebih, tidak kurang. Ketika diberitahu dan diberi pilihan, kebanyakan pasien memungkinkan peserta pelatihan untuk melakukan prosedur. Dalam satu penelitian 80% pasien mengatakan mereka akan ingin tahu pengalaman orang yang melakukan pungsi lumbal (11), tetapi 52% akan memungkinkan mahasiswa kedokteran pengawasan ketat untuk mencoba tusukan lumbal pertama mereka pada mereka dan 66% akan memungkinkan penduduk untuk melakukannya. Pasien permintaan untuk memiliki dokter lebih berpengalaman melakukan prosedur harus dihormati jika memungkinkan. Trainee harus melakukan prosedur hanya di bawah pengawasan yang memadai, kecuali dalam keadaan darurat. Tanpa pengawasan, pasien mungkin akan ditempatkan pada risiko yang tidak perlu dan peserta pelatihan tidak akan memiliki pengalaman belajar yang baik. Rumah sakit memiliki tanggung jawab untuk memberikan pengawasan tersebut, dan peserta pelatihan juga memiliki tanggung jawab untuk mendapatkannya sebelum memulai prosedur. Dokter senior harus mengambil alih prosedur jika diperlukan. Belajar pada Pasien Sadar atau Mati Trainee mungkin menghadapi dilema jauh ketika mereka diminta untuk belajar pada pasien tidak sadar atau baru mati tanpa persetujuan eksplisit untuk melakukannya (12). Sebagai contoh, seorang dokter yang hadir mungkin memberitahu mahasiswa kedokteran dan magang bahwa mereka harus melakukan pemeriksaan panggul pada pasien dengan anestesi umum. Dia mengatakan bahwa pemeriksaan tersebut memberikan kesempatan belajar penting karena lebih mudah untuk melakukan palpasi ovarium ketika pasien dibius. Namun, pemeriksaan panggul dilakukan dengan anestesi tanpa izin eksplisit melanggar privasi pasien dan otonomi (lihat Bab 41). Belajar prosedur invasif pada pasien yang baru mati tanpa persetujuan keluarga terdekat berikutnya yang menciptakan dilema etika yang sama. Sebagai contoh, setelah pasien pada magang dan mati layanan siswa, warga bisa menginstruksikan mereka untuk berlatih intubasi dan pemasangan kateter vena sentral. yang pasien sudah mati. Anda tidak dapat menyakitinya, tapi Anda mungkin menyakiti pasien hidup jika Anda tidak practice. ?? Praktek tersebut meningkatkan keterampilan dan dengan demikian pasien masa depan manfaat (13). Namun, prosedur invasif dapat dianggap sebagai menodai, menghina, atau pelanggaran terhadap martabat mayat itu (14). Pasien mati tidak teaching material. ??
Mereka layak diperlakukan dengan hormat. Beberapa dokter menyarankan bahwa berlatih prosedur invasif harus diijinkan kecuali kerabat khusus keberatan. Namun, kecuali anggota keluarga diberitahu bahwa praktek seperti terjadi, mereka mungkin tidak tahu untuk mengajukan keberatan (13). Sebuah kebijakan yang lebih baik akan mendapatkan persetujuan dari korban untuk berlatih prosedur invasif pada pasien yang baru mati (14,15,16). Ketika persetujuan dicari terang dan penuh kasih, anggota keluarga yang paling memberikan izin (17,18). Izin dari korban juga membantu peserta mengatasi ambivalensi mereka sendiri atau penderitaan selama belajar pada pasien dan untuk menghargai bahwa pelatihan mereka tergantung pada altruisme orang lain (17). Mengambil Tanggung Jawab Klinik terlalu Banyak Trainee kadang-kadang menganggap terlalu banyak pengambilan keputusan tanggung jawab tanpa pengawasan yang memadai (1,2). Misalnya, warga pada layanan sibuk mungkin mengatakan subintern untuk menandatangani namanya pada lembar perintah dokter, mengatakan You're murid yang baik, dan Anda dapat halaman saya jika Anda memiliki question. nyata ?? Namun, itu tidak realistis untuk mengharapkan siswa untuk membedakan pesanan rutin dari keputusan manajemen yang serius. Kesalahan dalam penilaian atau dosis dapat terjadi bahkan pada routine ?? perintah. Selanjutnya, penduduk adalah memberikan siswa pesan campuran: Call saya untuk masalah serius, tetapi jika Anda seorang murid yang baik Anda tidak akan repot-repot me. ?? Pertanyaan trainee mengecilkan hati 'juga mengurangi kesempatan untuk belajar. Siswa yang meminta pengawasan yang cukup implisit mengkritik warga dan mungkin mengalami pembalasan di kelas dan evaluasi. Mereka mungkin diberi label sebagai not pemain tim, ?? insecure, ?? incompetent, ?? atau reluctant untuk menganggap responsibility. ?? Sistem pelatihan mungkin menempatkan siswa dalam situasi yang tidak bisa dipertahankan dengan melakukan tekanan untuk mengambil tanggung jawab terlalu banyak atau gagal untuk menetapkan harapan yang jelas atau memberikan pengawasan yang cukup. Lembaga ini harus menjelaskan harapan untuk pengawasan trainee dan membangun mekanisme untuk siswa serta warga untuk meminta bantuan. Sebuah resolusi yang memuaskan mungkin memerlukan perubahan system-wide, seperti keterlibatan lebih dari dokter yang hadir atau pengalihan beberapa pasien ke tim lain. P.229
Trainee yang akhirnya bertanggung jawab untuk mengambil tanggung jawab terlalu banyak
dan menempatkan pasien pada peningkatan risiko. Secara etis, trainee perlu mengetahui keterbatasan mereka sendiri dan tidak boleh melebihi mereka. Batas Jam Kerja Residensi badan akreditasi telah berlaku batasan jam kerja staf rumah untuk mencegah kelelahan dan kejenuhan dan mengurangi kesalahan medis. Namun, benar-benar mematuhi batasan-batasan tersebut dapat meningkatkan dilema etis. KASUS 36,3 jam kerja staf Gedung Selama malam on-call, magang telah mengakui hanya dua pasien. Setelah pembulatan, ia telah selesai 30-saat-Nya tur-of-duty dan check-out ketika ia akan paged. Seorang wanita 78 tahun yang mengaku dengan pielonefritis sekarang memiliki suhu 39 C, tekanan darah 100/60, sebuah pulsa 110, dan tampaknya bingung. Para magang lintas meliputi muncul stres. Dia berseru, Look, aku sudah punya empat penerimaan. Bagaimana Anda bisa membuang pasien seperti ini ??? Dalam Kasus 36,3 magang lintas penutup terburu-buru menuduh rekannya dumping ?? pasien. Istilah ini menyoroti cara di mana menekankan dokter mungkin memusatkan perhatian mereka sendiri kesejahteraan mereka daripada kepentingan pasien. Ironisnya, pembatasan jam kerja staf rumah itu dimaksudkan untuk mengurangi stres pada dokter. Para magang sign out mungkin merasa bahwa ia harus membantu rekannya dengan tinggal lebih lama. Setelah semua, ia mungkin kewalahan beberapa hari dan perlu bantuan serupa. Dalam hal ini dia tidak merasa lelah. Selain itu, pasien syok septik dini membutuhkan perhatian tepat waktu. Hal ini patut dihargai untuk membantu rekan dalam keadaan darurat tak terduga. Namun, on-call sistem harus mengantisipasi petugas rumah yang di panggil mungkin kewalahan. Para pemagang harus bisa memanggil warga, dokter, atau float ?? bantuan. Dalam jangka panjang, meminta untuk tetap sibuk magang jam tambahan untuk membantu orang lain hanya menyebabkan lebih banyak stres dan kelelahan dan resiko akhirnya lebih besar untuk pasien. Dalam hal ini magang pada akhir pergeseran mungkin berkata, Boy, Anda benar-benar mendapatkan hit. Biarkan saya mencoba membantu. Saya dapat sign keluar kepada warga, yang dapat mulai antibiotik dan menstabilkan dirinya. Aku berharap itu mencerahkan nanti untuk you. ?? Dengan cara ini magang keluar hanya perlu menghabiskan beberapa menit tambahan, dokter lintas penutup akan merasa kurang stres, dan yang paling penting, pasien akan menerima perawatan segera. Dalam kasus lain penduduk dapat memberikan manfaat tak tergantikan kepada pasien atau keluarga dengan bekerja sedikit lebih lama dari jam-jam yang dijadwalkan. Sebagai contoh, penduduk mungkin di tengah diskusi tentang penarikan mempertahankan hidup intervensi
atau menghibur anggota keluarga atas kematian pasien. Ini akan diinginkan bagi penduduk untuk tinggal untuk menyelesaikan pembicaraan sebelum sign out ke dokter meliputi. Dalam situasi ini hubungan dan pemahaman bahwa dokter telah dikembangkan dengan pasien atau keluarga tidak mudah dialihkan ke dokter lain. Selain itu, hubungan tersebut adalah komponen penting dari perawatan dalam akhir-situasi kehidupan. Dalam keadaan seperti ketaatan pada jam waktu akan merusak cita-cita menguntungkan pasien dan bertindak dengan belas kasih. Namun, situasi seperti itu harus tetap pengecualian dan tidak boleh menimbulkan harapan bahwa peserta pelatihan secara rutin melebihi batas jam kerja. Hubungan dengan Kolega Kasus 36,3 menggambarkan bagaimana membantu rekan stres adalah altruistik dan membantu menciptakan harapan bersama timbal balik. Akhirnya perawatan pasien juga ditingkatkan ketika dokter mendukung dan saling membantu. KASUS 36,4 Berbohong atau berdalih pada putaran Seorang pria 54 tahun ini mengaku dengan pankreatitis parah. Semalam ia diperlukan volume besar cairan untuk mempertahankan tekanan darahnya. Sedangkan magang adalah presentasi pasien berkeliling, dokter bertanya, So apa yang terjadi dengan kalsium nya ??? Magang akan mengingat bahwa kalsium merupakan faktor prognostik penting yang harus diikuti dalam pankreatitis. Meskipun ia diperiksa tes laboratorium pasien, magang tidak dapat ingat apakah ia secara khusus terakhir kalsium. Dia pikir dia akan menyadari jika kalsium belum normal. Dalam Kasus 36,4 magang terasa ketegangan antara membuat kesan yang baik pada dokter yang hadir dan bertindak untuk kebaikan pasien. Jika magang mengatakan bahwa kalsium adalah normal ketika P.230 bukan, rencana berikutnya perawatan mungkin tidak pantas. Oleh karena itu, analisis etis jelas: magang harus mengatakan apa yang dia lakukan dan menawarkan untuk memverifikasi nilai pada terminal komputer terdekat. Namun, akan lebih sederhana untuk melihat situasi ini hanya sebagai benturan antara kepentingan pribadi dan kebaikan. Rumah sakit dan budaya tim adalah penting. Jika dokter yang hadir cenderung mengkritik tajam trainee, magang akan terhalang untuk mengatakan yang sebenarnya. Sebaliknya, jika seorang dokter penduduk dan menghadiri dapat memperkuat nilai pengungkapan kebenaran dengan menghentikan putaran untuk mencari nilai dan dengan mendiskusikan mengapa tingkat kalsium adalah penting dalam hal ini, akan mendorong magang untuk mengatakan yang sebenarnya.
Selain itu, gaya mengajar yang mengarah magang untuk merasa stres mungkin menjadi kontraproduktif. Slip di mana seseorang lupa sesuatu yang harus diharapkan. Biasanya mereka karena batas kognisi manusia, bukan kecerobohan. Menasihati magang lebih berhatihati atau dengan mempermalukan mereka untuk mengajar mereka pelajaran tidak bisa memperbaiki cangkokan; sebaliknya, magang memerlukan bantuan dalam mengembangkan rutin untuk melacak laboratorium atau daftar periksa untuk memastikan bahwa tugas-tugas penting dilakukan. Perilaku Tidak Etis atau Perawatan Kurang Lancar oleh Dokter lain Trainee mungkin terlibat dalam kasus di mana dokter senior yang tampaknya melanggar pedoman etika (19). KASUS 36,5 Kegagalan untuk memperoleh informed consent untuk sterilisasi Dokter kandungan menghadiri melakukan ligasi tuba pada wanita Latina 32-tahun di Medicaid yang baru saja melahirkan anak keenamnya dengan operasi caesar. Menurut grafik pasien menolak sterilisasi pada kunjungan terakhir menjelang kelahiran. Warga yang melahirkan bayi dan bertugas sebagai penerjemah untuk pasien marah. Perawat ruang bersalin menegaskan bahwa tidak ada informed consent diperoleh tetapi memperingatkan, Don't merusak karir Anda lebih this. ?? Beberapa perbedaan pendapat mencerminkan perbedaan yang wajar dari penilaian klinis atau kesalahpahaman oleh peserta pelatihan. Dalam Kasus 36,5, bagaimanapun, dokter yang melanggar pedoman etika menghormati otonomi pasien serta undang-undang tentang informed consent. Warga merasa marah pada acara tersebut, frustrasi karena tak berdaya, bersalah bahwa dia tidak melakukan intervensi, dan malu bahwa dia telah menjadi kaki tangan dalam perbuatan tidak etis. Dia percaya bahwa tindakan dokter yang hadir adalah baik seksis dan rasis. Peserta pelatihan yang terlibat dalam kasus pasien juga bisa mengamati perawatan terlalu lancar oleh dokter senior, seperti ketika mereka gagal ke putaran pada pasien, menulis catatan kemajuan, atau halaman jawaban. Dalam kasus perawatan jelas tidak memadai, peserta pelatihan memiliki kewajiban etis untuk melindungi pasien dan tidak menyesatkan mereka. Selain itu, ada kewajiban etis untuk mencegah kerugian bagi pasien masa depan jika pola penurunan nilai ada (lihat Bab 35). Namun, ada juga kuat pertimbangan pragmatis countervailing, seperti yang kita bahas berikutnya. Risiko terhadap pelapor Takut pembalasan merupakan masalah praktis yang sah bagi peserta pelatihan (20). Warga kebidanan dalam Kasus 36,5 mungkin menerima evaluasi yang buruk atau perlakuan yang
tidak menguntungkan selama sisa pelatihannya. Seperti dalam semua pekerjaan, pelapor akan menderita kerugian bahkan jika tuduhan mereka membuktikan sah. Idealnya, pasien baik makhluk harus menjadi prioritas di atas itu peserta pelatihan kepentingan pribadi. Trainee individu harus memutuskan berapa banyak risiko pribadi sebagai whistleblower, mereka bersedia menerima relatif terhadap kerugian mereka mungkin mencegah. Saran untuk Trainee Libatkan Dokter lain Trainee sering merasa bahwa mereka harus mengatasi situasi ini meresahkan sendiri. Namun, mereka harus mendiskusikan situasi dengan rekan terpercaya dan dokter senior. Diskusi ini memungkinkan peserta pelatihan untuk memverifikasi bahwa mereka telah mengamati perbuatan yang tidak etis atau nyata bawah standar perawatan dan bukan bahwa mereka hanya memiliki perbedaan yang wajar dari penilaian klinis. Tes realitas tersebut sering P.231 penting untuk perdamaian pikiran mereka dan rasa integritas. Selain itu, orang lain mungkin memberikan dukungan emosional, memberikan saran, dan campur tangan konstruktif. Residen kepala, jabatan juru tulis atau direktur residensi, dan kepala layanan memiliki kewajiban untuk mengatasi masalah perilaku yang tidak etis atau tidak kompeten (20). Selanjutnya, setiap rumah sakit harus memiliki prosedur, seperti program jaminan kualitas atau ombudsperson pasien, untuk menyelidiki kasus tersebut (20). Putuskan Apa Mengenalinya Pasien Selain menginformasikan dokter senior yang tepat, kebutuhan peserta pelatihan untuk mempertimbangkan apa yang harus mengatakan kepada pasien, jika ada. Ada alasan kuat mengapa pasien harus memiliki informasi yang benar tentang peristiwa yang akan mempengaruhi perawatan medis masa depan mereka dan rencana hidup. Wanita yang disterilisasi dalam Kasus 36,5 tidak dapat membuat keputusan tentang reproduksi jika dia tidak tahu bahwa ligasi tuba dilakukan. Peserta pelatihan tidak perlu menginformasikan pasien secara pribadi jika mereka menginformasikan beberapa dokter senior yang bertanggung jawab, seperti kepala pelayanan. Namun, trainee harus menjawab jujur jika pasien meminta peserta pelatihan langsung apa yang terjadi. Melindungi Kepentingan Sendiri Jika membahayakan pasien serius, yang ideal adalah etika bagi peserta pelatihan untuk memenuhi kewajiban mereka kepada pasien, bahkan pada beberapa risiko untuk karir mereka. Namun, peserta pelatihan juga harus meminimalkan risiko terhadap diri mereka
sendiri. Tindakan seperti menulis catatan marah di grafik atau langsung menuduh dokter yang hadir tidak etis cenderung mengobarkan situasi. Melibatkan lebih dokter senior dapat mengurangi risiko pembalasan. Trainee yang tidak mau diidentifikasi sebagai penuduh tetap bisa membahas episode dengan panitia jaminan kualitas atau kepala staf. Dengan cara ini, jika orang lain bersedia untuk maju ke depan akan ada bukti yang menguatkan. Selain itu, peserta pelatihan harus menyimpan catatan tentang bagaimana mereka mengangkat keprihatinan mereka. Singkatnya, mahasiswa kedokteran, petugas rumah, dan rekan-rekan menghadapi dilema klinis unik. Trainee kepentingan dalam belajar kedokteran klinis dan prosedur invasif mungkin bertentangan dengan pasien kepentingan. Selain itu, pedoman etika untuk mencegah kerugian bagi pasien mungkin bertentangan dengan kemajuan karir trainee '. Cita-cita etis adalah untuk semua peserta untuk bertindak dalam kepentingan pasien terbaik, bahkan di beberapa risiko pribadi atau merugikan