P. 1
ASKEP CVA

ASKEP CVA

|Views: 41|Likes:

More info:

Published by: Andre Sii Jackspyser on Mar 29, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/15/2013

pdf

text

original

ASKEP CVA / STROKE A.

Pengertian CVA (Stroke) CVA atau stroke merupakan salah satu manifestasi neurologi yang umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak (Depkes, 1995). Stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan merupakan satu gangguan neurologik pokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologik pada pembuluh darah serebral misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar, misalnya arterosklerosis arteritis trauma aneurisma dan kelainan perkembangan (Price, 1995). B. Etiologi CVA (Stroke) Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yag paling penting adalah arterosklerosis (trombosis) embolisme, hipertensi yang menimbulkan pendarahan srebral dan ruptur aneurisme sekular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak di dalam darah, DM atau penyakit vasculer perifer (Price, 1995). Menurut etiologinya stroke dapat dibagi menjadi : 1. Stroke trombotik Terjadi akibat oklusi aliran darah biasanya karena arterosklerosis berat. 2. Stroke embolik Berkembang sebagai akibat adanya oklusi oleh suatu embolus yang terbentuk di luar otak. Sumber embolus yang menyebabkan penyakit ini adalah termasuk jantung sebelah infark miokardium atau fibrasi atrium, arteri karotis, komunis atau aorta. 3. Stroke hemoragik Terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskemik dari hipoksia di daerah hilir, penyebab hemoragik antara lain ialah hipertensi, pecahnya aneurisma, malforasi arterio venas / MAV (Corwin, 2001). Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. Hipertensi merupakan faktor resiko utama. Penyakit cardiovaskuler (embolisme serebral, mungkin berasal dari jantung). Kadar hematokrit normal tinggi (berhubungan dengan infark, serebral) Diabetes Kontrasepsi oral peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun.

C. Manifestasi Klinis CVA (Stroke)

Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak. maka terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otot. F. kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia imun (karena henti jantung atau hipotensi) hipoxia karena proses kesukaran bernafas suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu area infark (kematian jaringan). Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah : 1. sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar pendarahan. Penanganan suportif imun 1. kehilangan komunikasi.Manifestasi klinis CVA atau stroke adalah kehilangan motorik disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegi karena lesi pada otak yang berlawanan. disfungsi kandung kemih (Smeltzer. Penatalaksanaan CVA (Stroke) Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai adanya hemiplagia kontra lateral hemianopsia. 2. Penilaian kekuatan otot 5. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat. otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. Elevasi tekanan darah . bekuan darah yang semua lunak akhirnya akan larut dan mengecil. Pada awal stroke biasanya paralisis menurunnya reflek tendon dalam. Berdasarkan Price SA dan Wilson Lorraine M (perdarahan intraksional) biasanya disebabkan oleh ruptura arteri cerebri ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau subarachnoid. 2. Pathofisiologi CVA (Stroke) Menurut Hudak dan Gallo aliran darah di setiap otak terhambat karena trombus atau embolus. hemparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. 2002 : 213). Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur. E. 2. Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat. gangguan persepsi. D. sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tertekan. Pemeriksaan Penunjang CVA (Stroke) 1. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak. 3. kerusakan kognitif dan efek psikologis. spasme ini dapat menyebaar ke seluruh hemisfer otak. Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia. Meningkatkan darah cerebral 1. selama stadium akut memerlukan penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip. CT Scan : memperlihatkan adanya oedem 3. MRI : mewujudkan daerah yang mengalami infark 4.

Catat perubahan data penglihatan seperti adanya kebutaan. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral). vasospasme serebral. Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi) Obat anti koagulasi : heparin Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus) Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%. Pantau tanda-tanda vital. Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak. seperti fungsi bicara. G. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah. Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya atau standar. 4. gangguan oklusif. 2000). Intervensi : 1. Pertahankan keadaan tirah baring. edema serebral. Berikan pengaman pada tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh. Fokus Intervensi CVA (Stroke) 1. Kaji fungsi yang lebih tinggi. 5. 4. 3. batasi pengunjung atau aktivitas pasien sesuai indikasi. 4. 7. hemoragi.2. 5. Intervensi bedah Ekspansi volume intra vaskuler Anti koagulan Pengontrolan tekanan intrakranial Obat anti edema serebri steroid Proteksi cerebral (barbitura) Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang digunakan : 1. 1. 2. 8. 3. Pantau balance cairan. ciptakan lingkungan yang tenang. 2. 6. gangguan lapang pandang atau ke dalam persepsi. Kolaborasi dalam pembarian oksigen dan obat sesuai indikasi (Doenges. Cegah terjadinya mengejan saat terjadinya defekasi dan pernafasan yang memaksa (batuk terus menerus). 4. gerakkan tiap anggota gerak secara pasif seluas geraknya. 2. Pathway CVA (Stroke) 1. Download Pathway CVA (Stroke) H. 3. Bantu agar jalan nafas tetap terbuka (membersihkan mulut dari ludah dan lendir agar jalan nafas tetap lancar). obat dexametason) Tindakan keperawatan 1. 6. . 7. 3.

Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri (mandi. 6. 3. Intervensi : 1. 8. mendengar dengan penuh perhatian. Lakukan perawatan kulit selama 4-5 jam. abaikan ketidaktepatan penggunaan kata. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik dan gangguan proses kognitif. instruksikan bicara lambat dan dalam kalimat pendek pada awalnya. Ajarkan pasien tehnik untuk memperbaiki wicara. jangan memperbaiki kesalahan. Berikan dorongan tangan. Konsulkan dengan dokter dan bagian terapi (Tucker. Mulai ambulasi progresif sesuai pesanan bantu untuk duduk dalam posisi seimbang mulai dari prosedur pindah dari tempat tidur ke kursi untuk mencapai keseimbangan. 9. 2. Bantu pasien dengan menggunakan alat penyokong sesuai indikasi. 1. makan. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada hemisfer bahasa atau wicara (kiri atau kanan) 1. panggil dengan menyebutkan nama pasien. 1999). 4. 5. 1. Intervensi : 1. lakukan pola bicara yang konsisten. Intervensi : 1. Buat semua upaya untuk memahami komunikasi pasien. . Lakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif untuk semua ekstremitas setiap 2 jam sampai 4 jam. toile training). ulangi pesan pasien kembali pada pasien untuk memastikan pengertian.2. tanyakan pertanyaan yang dapat dijawabnya ya atau tidak. inspeksi bagian di atas tulang yang menonjol setiap hari untuk mengetahui adanya kerusakan. 1998). gunakan sentuhan dan perilaku untuk berkomunikasi dengan tenang (Carpenito. Kolaborasikan dengan praktis bicara untuk mengevaluasi pasien dan merancang rencana. 2. 3. 4. 7. 4. Bedakan antara gangguan bahasa dan gangguan wicara. 10. Balikkan dan ubah posisi tiap 2 jam. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan bantal. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi neurologis. 3. jari-jari dan latihan kaki. Pertahankan kesejajaran tubuh (gunakan papan tempat tidur. Gunakan strategi untuk memperbaiki pemahaman pasien. minta pasien untuk mengulang. 2. Ciptakan suatu atmosfir penerimaan dan privasi. 5. Berikan dorongan kepada pasien untuk melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari. gunakan loiton yang mengandung minyak. matras udara atau papan baku sesuai indikasi. 6. dapatkan pengetahuan pasien sebelum bicara padanya. Kaji kemampuan fungsional dan beratnya kelainan. jangan pura-pura mengerti bila tidak mengerti.

Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuan. 2. 10. Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi perubahan pada pasien. 1. Perubahan persepsi sensori berhubugnan dengan stres psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) 1. Akui pernyataan perasaa pasien tentang pengingkaran terhadap tubuh. Catat adanya penurunan lapang pandang. 8. 3. 2. Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. Dorong orang terdekat agar memberi kesempatan kepada pasien melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri.3. Berikan penguat terhadap penggunaan alat-alat adaptif. 4. Kaji dan pantau status nutrisi. Intervensi: 1. psikososial. biarkan lampu menyala. . pindahkan perabot yang membahayakan. Evaluasi terhadap adanya gangguan penglihatan. kerams setiap minggu sesuai indikasi. Lakukan oral hygiene setiap 4-8 jam. 9. Berikan hygiene fisik total. Perbanyak masukan cairan sampai 2000 ml/hari kecuali terhadap kontra indikasi. sesuai indikasi. 7. 5. bersihkan membran mukosa dengan pembilas mulut. Pastikan eliminasi yang teratur. 6. Ciptakan lingkungan yang sederhana. letakkan benda dalam jangkauan lapang penglihatan yang normal. Gangguan harga diri berhubungan dengan biofisik. Intervensi : 1. 5. 8. 3. Catat apakah pasien menunjukkan daerah yang sakit atau pasien mengingkari daerah tersebut dan mengatakan hal tersebut telah mati. Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal. 11. 6. Tekankan keberhasilan yang kecil sekalipun baik mengenai penyembuhan fungsi tubuh atau kemandirian pasien. 4. Berikan pelunak feses enema sesuai pesanan (Tucker. sisi rambut setiap hari. 7. 1998). Anjurkan kepada pasien untuk mengeskpresikan perasaannya termasuk rasa bermusuhan dan perasaan marah. 5. perubahan ketajaman persepsi. Kolaborasi : rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan konseling sesuai kebutuhan. perseptual kognitif. tetap pada kenyataan bahwa pasien masih dapat menggunakan bagian tubuhnya yang sakit. tutup mata yang sakit jika perlu. jaga agar kuku tetap terpotong rapi dan bersih. sikat gigi. Beri dukungan terhadap usaha setiap peningkatan minat atau partisipasi pasien dalam kegiatan rehabilitasi. adanya diplobia. 6.

2. . Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan. menangis. rasa persendian. efek tidak sesuai. 8. seperti membedakan panas atau dingin. Hilangkan kebisingan atau stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang motorik atau persepsi. keterbatasan kognitif. Intervensi : 1. pertahankan kontak mata (Doenges. Intervensi : 1. Konsul dengan ahli terapi dengan pelatihan postur. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan dengan lotion 5. Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. Identifikasi faktor resiko (seperti hipertensi. instruksikan pasien untuk menggunakan bel pemanggil untuk meminta bantuan. halusinasi. merokok. Observasi respon perilaku pasien seperti rasa permusuhan. L. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan 7. Ajarkan pasien dengan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah (Carpenito. 3. Jakarta. Diskusikan rencana untuk memenuhi perawatan diri. 3. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi. tidak mengenal sumber dan informasi.. 4. Kaji ekstremitas setiap hari terhadai cidera yang tidak terdeteksi. 8. Berikan stimulus terhadap rasa atau sentuhan 6.4. posisi bagian tubuh atau otot. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan kontrol secara menerus (Doenges. 1. tajam atau tumpul. kurang mengingat.J. aterosklerosis. 1. Lakukan tindakan yang mengurangi bahaya lingkungan : orientasi pasien dengan lingkungan sekitarnya. EGC. Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada pasien. 7. 5. agitasi. 10. pertahankan tempat tidur dan posisi rendah dengan atau semua bagian pengaman tempat tidur terpasang. perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek. 2000). 1999). Bicara dengan tenang. Kaji kesadaran sensorik. 2000) DAFTAR PUSTAKA 1. Kaji suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan dengan menggunakan termometer bila ada. 9. Carpenito. 4. 2. 1999. dan lain-lain) dan perubahan pola hidup yang penting. 6.

4.E. EGC. Lumban Tobing. C. Doengoes. M.. L. Yayasan Ikatan Alumni. Jakarta. Bandung. B. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien.M. Jakarta. 1998. B. Pendidikan Keperawatan. Long. S..M.M. EGC.2. 5. Read more: http://www. EGC. Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Padjajaran. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik.kapukonline.C. 2000. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. 1996. S. 1986..html#ixzz1aHhUoroe . Hudak..com/2010/03/askepcvastroke. Perawatan Medikal Bedah. dan Wilson.M..A. Jakarta. 6.. Gallo. 1995. Jakarta. Price. 3. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

hal 2131) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. gagal jantung kongestif. Definisi Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskular Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. Trombosis (Bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) 2. 13 September 2011 kapukonline. dan kadar estrogen tinggi) 8. Suzanne. C. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 – 85 tahun. Diabetes Melitus (Berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria.1996. Suzanne. merokok. Faktor resiko pada stroke 1.com Up date Askep / Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragic Askep SARAF A. fibrilasi atrium. (Smeltzer C.1996. hal 2131) C. Kolesterol tinggi 4. B. Konsumsi alkohol . Barbara. Embolisme cerebral (Bekuan darah atau material lain) 3. Peningkatan hematokrit (Resiko infark serebral) 6. Obesitas (Kegemukan) 5. hal 67) Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak dan yang sering ini adalah kulminasi penyakit cerebrovaskuler selama beberapa tahun. Hipertensi 2. (Long.(Harsono. penyakit jantung kongestif) 3.Askep Stroke Non Hemoragic Selasa. hal 176). 2002. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak) (Smeltzer C. 2002. Kontrasepasi oral (Khususnya dengan disertai hipertensi. Penyalah gunaan obat (Kokain) 9.

Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) 2. 2. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. NO DEFISIT NEUROLOGIK DEFISIT LAPANG 1. 5. Ataksia 1.(Smeltzer C. Berjalan tidak mantap. 3. Kelemahan wajah. Diplopia DEFISIT MOTORIK 2 1. lengan dan kaki pada sisi yang sama 2. bergantung bagian otak yang terganggu. Sementara. 4. Suzanne. hal 67) Gangguan yang muncul tertulis pada tabel. MANIFESTASI Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan peglihatan Mengabaikan salah satu sisi tubuh Kesulitan menilai jarak Kesulitan melihat pada malam hari Tidak menyadari objekatau batas objek 6. Hal ini disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Gejala itu muncul bervariasi. hal 2131) D. Penglihatan ganda 1. Hemiparese 2. 2. perlu . Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama. Tidak mampu menyatukan kaki. 2002. Kehilangan penglihatan perifer 3.namun lebih dari 24 jam Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND) 3. Hemiplegia 3. PENGLIHATAN 1. Sudah menetap/permanen (Harsono. tegak 4.1996. Manifestasi klinis Gejala . Paralisis wajah.Gejala-gejala itu antara lain bersifat: 1. Gejala makin lama makin berat (Progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution 4. memperberat atau malah menetap.gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. lengan dan kaki pada sisi yang sama 3.

Kesulitan dalam proprisepsi 1. 3. Alasan abstrak buruk 5. Menarik diri 5. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi 4. Afasia global DEFISIT KOGNITIF 5. hematoma. Perasaan isolasi DEFISIT EMOSIONAL 6. Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan 3. Patway 1. Menunjukan adanya tekanan normal . Rasa takut. Pemeriksaan Penunjang 1. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang 2. Disatria 5. 1. 2. dasar berdiri yang luas 5. Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh 2. Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara 2.4. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif 1. Penurunan lapang perhatian 3. Afasia ekspresif 2. CT Scan Memperlihatkan adanya edema . Download Pathway Stroke Non Hemoragic F. Kesulitan dalam menelan 1. Perubahan penilaian Kehilangan kontrol diri Labilitas emosional Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres 4. Kesulitan dalam membentuk kata 6. Disfagia DEFISIT SENSORI 3. iskemia dan adanya infark 2. bermusuhan dan marah 6. Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi) DEFISIT VERBAL 4 1. E. Afasia reseptif 3. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri Pungsi Lumbal 1.

Sirkulasi 1. Kesulitan dalam beraktivitas . hal 2131) I. hal 2131) H. Disritmia. gagal jantung . 2. Luasnya area cedera (Smeltzer C. 2002. Perubahan tingkat kesadaran 4. 5. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung. kelemahan. disritmia. paraliysis (hemiplegia). polisitemia. 5. KOMPLIKASI 1. Suzanne. Suzanne. Data obyektif: 1. Hipoksia Serebral 2. 4. Penatalaksanaan 1. Data Subyektif: 1. Mudah lelah. kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot) 3. hemoragik.3. 2. 6. 2. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (DoengesE. Marilynn. kehilangan sensasi atau paralysis. kelemahan umum. Pengkajian 1. Data Subyektif: 1. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic). 2002. perubahan EKG 3.2000 hal 292) G. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. endokarditis bacterial). Gangguan penglihatan 2. Pulsasi : kemungkinan bervariasi . Mekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral 2. Penurunan darah serebral 3. (Smeltzer C. Hipertensi arterial 2. Aktivitas dan istirahat 1.

genggaman tangan tidak imbang. gangguan tingkah laku (seperti: letergi. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) 2. reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif. Inkontinensia. disfagia 4. Wajah: paralisis / parese (ipsilateral) 4. Perasaan tidak berdaya. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman 2. 5. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama) 6. tidak adanya suara usus(ileus paralitik) Makan/ minum : 1. kesediahan. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat. 6. pipi. kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata. Riwayat DM. Data Subyektif : 1. Denyut karotis. Kesulitan berekspresi diri Eliminasi : 1. hilang harapan 2. 4. Data Subyektif: 1. kegembiraan 2. apatis. global/kombinasi dari keduanya. Data obyektif : 1. femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal Integritas ego : 1. berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral) 3. 3. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK 3. kesemutan/kebas. tenggorokan. Status mental . Penglihatan berkurang 5. Data obyektif : 1. Kelemahan. 4. menyerang) dan gangguan fungsi kognitif 2. Data Subyektif : 1. anuria 2. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 2. sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati 4. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa.3. Data obyektif : 1. Nafsu makan hilang 2. Peningkatan lemak dalam darah 2. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke. Obesitas (faktor resiko) Sensori neural : 1. . istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh). Kehilangan sensasi lidah. koma biasanya menandai stadium perdarahan. Data Subyektif : 1.

Gangguan dalam memutuskan. Tanda : 1. warna. Gangguan berespon terhadap panas. gelisah. dan wajah yang pernah dikenali 4. Tingkah laku yang tidak stabil. Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur 3. Marilynn. Pengajaran / pembelajaran : 1. Data obyektif : 1. berkurang kesadaran diri 10. Keamanan : 1. Data Subyektif : 1. Perubahan persepsi terhadap tubuh. pendengaran. Bantuan untuk transportasi. Stroke 2. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi 2. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Suara nafas terdengar ronchi/aspirasi 9. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas 2. kata. menyiapkan makanan . Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik 7. Tidak mampu mengenali objek. Perokok (faktor resiko) 2. Data Subyektif : 1. hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit 3. Diagnosa Keperawatan . Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat.2000 hal 292) J. kesulitan untuk melihat objek. Interaksi sosial : 1. perhatian sedikit terhadap keamanan. stimuli taktil 6. Data obyektif : 1. Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan 2. dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh 5. Nyeri / kenyamanan : 1. Penggunaan kontrasepsi oral 12. perawatan diri dan pekerjaan rumah (DoengesE. Respirasi : 1. Data Subjektif : 1.5. shoping . Riwayat hipertensi keluarga. ketidakmampuan berkomunikasi 11. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya 2. Data obyektif : 1. Problem berbicara. ketegangan otot / fasial 8. Pertimbangan rencana pulang : 1.

Independen : 1. perdarahan. kegelisahan 3. keterbatasan rentang gerak sendi. 8. Perubahan tingkat kesadaran. perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang 6. Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral .1. sediakan lingkungan yang tenang. Intervensi Keperawatan : 1. foot drop. . kehilangan memori 2. 2. Manitol 2. missal cyclandelate. Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik: kelemahan. edema serebral 1. Dibuktikan oleh : 1. Evaluasi pupil: ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 5. Perubahan respon sensorik / motorik. penurunan kekuatan otot. Ketidakmampuan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK 3. Perubahan tanda tanda vital 2. kognisi dan fungsi sensori / motor 2. Antifibrolitik. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran. Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi : 1. Monitor tanda tanda vital 4. bahasa. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK 2. Pertahankan tirah baring. missal aminocaproic acid (amicar) 4. misalnay pandangan kabur. Berikan medikasi sesuai indikasi : 3. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputunya aliran darah : penyakit oklusi. 6. ketidakmampuan dalam persespi kognitif 1. Tidak ada kontraktur. koordinasi. spasme pembuluh darah serebral. atur kunjungan sesuai indikasi 2. Dibuktikan oleh : 1. isoxsuprine. Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi : 1. termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi 7. Vasodilator perifer. Kolaborasi : 1. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi 2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur 3. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan 3. intelektual dan emosional 4. Bantu untuk mengubah pandangan. Antihipertensi 5. Bantu meningkatakan fungsi. Defifit sensori.

Menggunakan sumber bantuan dengan tepat 3. Kolaborasi : 1. Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya 4. Rubah posisi tiap dua jam (prone. Intervensi Keperawatan : 1. Pasien mampu memahami problem komunikasi 2. Gangguan artikulasi 2. kelemahan umum / letih. Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi 3. Intervensi Keperawatan : 1. Ketidakmampuan modulasi wicara. Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang 2.2. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi 5. gangguan neuromuskuler. Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip 2. Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi 7. Ditandai : 1. Bantu menentukan derajat disfungsi 2. Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien 6. mengidentifikasi objek 4. Terpeliharanya integritas kulit 3. Bedakan antara afasia denga disartria 3. Tidak mampu berbicara / disartria 3. Bicara dengan nada normal 2. Sediakan metode komunikasi alternatif 5. Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas 3. Pertahankan kepala dalam keadaan netral 4. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi 3. Kolaboratif : 1. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh 3. Independen : 1. Sediakan bel khusus jika diperlukan 4. onsul kebagian fisioterapi 2. mengenal kata. Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas 7. kehilangan tonus otot fasial / mulut. Bantu meningkatkan keseimbangan duduk 6. Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik 3. Tujuan pasien / Kriteria evaluasi : 1. Topang ekstremitas pada posis fungsional . Konsul dengan ahli terapi wicara . 1. Independen : 1. gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. supine. miring) 2.

orang 2. Independen : 1.4. Konsentrasi jelek. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro muskuler. Intervensi Keperawatan : 1. Bantu pemahaman sensori 6. perpaduan (trauma / penurunan neurologi). Evaluasi penurunan visual 3. Mengidentifikasi sumber pribadi / komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan 3. 2. mandi. Independen : 1. tekanan psikologis (penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan) 1. Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh 5. Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri 2. Ditandai : 1. Kerusakan kemampuan melakukan ADL misalnya ketidakmampuan makan. Perubahan pola komunikasi 6. Lindungi psien dari temperature yang ekstreem 8. 2. Ditandai dengan : 1. Validasi persepsi pasien 5. Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh 4. perubahan proses pikir 4. penurunan kekuatan dan ketahanan. Disorientasi waktu. Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi 3. Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-har . Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri 3. Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan 7. Intervensi Keperawatan : 1. Kaji patologi kondisi individual 2. Tujuan / Kriteria hasil : 1. kesulitan tugas toiletng 2. Kriteria hasil: 1. Pertahankan kontak mata saat berhubungan 9. Perubahan pola tingkah aku 3. Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat 3. Sederhanakan lingkungan 5. memasang/melepas baju. Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya. Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik. kehilangan kontrol /koordinasi otot 1. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi. tempat.

anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas 5. GDA dan tanda vital dalam batas normal 2. Kehilangan sensasi pengecapan 3.bedpan 4. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi 6. Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal. reflek batuk dan sekresi 2. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Tidak terdapat tanda distress pernapasan 5.2. BB stabil 3. Kolaborasi : 1. Rongga mulut terinflamasi 2. Kadar makanan yang berserat. Kriteria hasil: 1. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri. Penghisapan sekresi 4. Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi 7. Pantau masukan makanan setiap har . Kriteria evaluasi : 1. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun. 2. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas 2. Ekspansi dada simetris 3.hilang rasa ujung lidah 1. ketidakmampuan mengatasi lendir 1. Keluhan masukan makan tidak adekuat 2. Ditandai dengan: 1. Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat 3. Kaji dan pantau pernapasan. Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan 2. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam 5. tetapi berikan bantuan sesuai kebutuha 3. Berikan supositoria dan pelunak feses 2. Independen : 1. Intervensi Keperawatan : 1. Bunyi napas bersih saat auskultasi 4. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya. Intervensi Keperawatan: 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan kerusakan batuk. Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal 3. Berikan oksigenasi sesuai advis 6.

D. Vitamin A. Tuti Pahria. 2000. Edisi 3. Harsono.html#ixzz1aHiCbzwq . Ciptakan suasana makan yang menyenangkan 5. Gajah Mada university press. EGC .Yogyakarta. Long C.com/2011/09/askepstrokenonhemoragic. EGC. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. 1996 4. dkk. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan. Buku Ajar : Neurologi Klinis. Rujuk ahli diit 4. Kontrol faktor lingkungan (bau. Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah 2. berlemak dan pedas. Jakarta. Ukur BB setiap hari sesuai indikas 3. Barbara. Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan . Bandung. Suzanne. Marilynn E.E dan B6 3. Pemberian anti emetik dengan jadwal reguler 2. 2000 6.2002 5. Jakarta. bising). Jakarta. Jilid 2. 1996 2. Smeltzer C. Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai progra 4. hindari makanan terlalu manis. Marilynn. Jakarta.2000 hal 293-305) DAFTAR PUSTAKA 1. 1996 Read more: http://www.2. EGC. Pasang / pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral (DoengesE. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan. Doengoes.kapukonline. Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Perawatan Medikal Bedah. 1993 3. Brunner & Suddarth. Rencana Asuhan Keperawatan. Kolaborasi : 1. Depkes.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->