ASKEP CVA / STROKE A.

Pengertian CVA (Stroke) CVA atau stroke merupakan salah satu manifestasi neurologi yang umum yang timbul secara mendadak sebagai akibat adanya gangguan suplai darah ke otak (Depkes, 1995). Stroke merupakan gangguan sirkulasi serebral dan merupakan satu gangguan neurologik pokal yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologik pada pembuluh darah serebral misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding pembuluh atau penyakit vaskuler dasar, misalnya arterosklerosis arteritis trauma aneurisma dan kelainan perkembangan (Price, 1995). B. Etiologi CVA (Stroke) Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yag paling penting adalah arterosklerosis (trombosis) embolisme, hipertensi yang menimbulkan pendarahan srebral dan ruptur aneurisme sekular. Stroke biasanya disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung, peningkatan lemak di dalam darah, DM atau penyakit vasculer perifer (Price, 1995). Menurut etiologinya stroke dapat dibagi menjadi : 1. Stroke trombotik Terjadi akibat oklusi aliran darah biasanya karena arterosklerosis berat. 2. Stroke embolik Berkembang sebagai akibat adanya oklusi oleh suatu embolus yang terbentuk di luar otak. Sumber embolus yang menyebabkan penyakit ini adalah termasuk jantung sebelah infark miokardium atau fibrasi atrium, arteri karotis, komunis atau aorta. 3. Stroke hemoragik Terjadi apabila pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskemik dari hipoksia di daerah hilir, penyebab hemoragik antara lain ialah hipertensi, pecahnya aneurisma, malforasi arterio venas / MAV (Corwin, 2001). Faktor-faktor resiko yang dapat menyebabkan stroke antara lain : 1. 2. 3. 4. 5. Hipertensi merupakan faktor resiko utama. Penyakit cardiovaskuler (embolisme serebral, mungkin berasal dari jantung). Kadar hematokrit normal tinggi (berhubungan dengan infark, serebral) Diabetes Kontrasepsi oral peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun.

C. Manifestasi Klinis CVA (Stroke)

Manifestasi klinis CVA atau stroke adalah kehilangan motorik disfungsi motorik yang paling umum adalah hemiplegi karena lesi pada otak yang berlawanan, hemparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh. Pada awal stroke biasanya paralisis menurunnya reflek tendon dalam, kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, kerusakan kognitif dan efek psikologis, disfungsi kandung kemih (Smeltzer, 2002 : 213). D. Pathofisiologi CVA (Stroke) Menurut Hudak dan Gallo aliran darah di setiap otak terhambat karena trombus atau embolus, maka terjadi kekurangan oksigen ke jaringan otot, kekurangan oksigen pada awalnya mungkin akibat iskemia imun (karena henti jantung atau hipotensi) hipoxia karena proses kesukaran bernafas suatu sumbatan pada arteri koroner dapat mengakibatkan suatu area infark (kematian jaringan). Berdasarkan Price SA dan Wilson Lorraine M (perdarahan intraksional) biasanya disebabkan oleh ruptura arteri cerebri ekstravasasi darah terjadi di daerah otak atau subarachnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga mengakibatkan vasospasme pada arteri di sekitar pendarahan, spasme ini dapat menyebaar ke seluruh hemisfer otak, bekuan darah yang semua lunak akhirnya akan larut dan mengecil, otak yang terletak di sekitar tempat bekuan dapat membengkak dan mengalami nekrosis. E. Pemeriksaan Penunjang CVA (Stroke) 1. Angiografi cerebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri adanya titik oklusi atau ruptur. 2. CT Scan : memperlihatkan adanya oedem 3. MRI : mewujudkan daerah yang mengalami infark 4. Penilaian kekuatan otot 5. EEG : mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak. F. Penatalaksanaan CVA (Stroke) Menurut Listiono D (1998 : 113) penderita yang mengalami stroke dengan infark yang luas melibatkan sebagian besar hemisfer dan disertai adanya hemiplagia kontra lateral hemianopsia, selama stadium akut memerlukan penanganan medis dan perawatan yang didasari beberapa prinsip. Secara praktis penanganan terhadap ischemia serebri adalah : 1. Penanganan suportif imun 1. Pemeliharaan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat. 2. Pemeliharaan volume dan tekanan darah yang kuat. 3. Koreksi kelainan gangguan antara lain payah jantung atau aritmia. 2. Meningkatkan darah cerebral 1. Elevasi tekanan darah

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Intervensi bedah Ekspansi volume intra vaskuler Anti koagulan Pengontrolan tekanan intrakranial Obat anti edema serebri steroid Proteksi cerebral (barbitura)

Sedangkan menurut Lumban Tobing (2002 : 2) macam-macam obat yang digunakan : 1. 2. 3. 4. Obat anti agregrasi trombosit (aspirasi) Obat anti koagulasi : heparin Obat trombolik (obat yang dapat menghancurkan trombus) Obat untuk edema otak (larutan manitol 20%, obat dexametason)

Tindakan keperawatan 1. Bantu agar jalan nafas tetap terbuka (membersihkan mulut dari ludah dan lendir agar jalan nafas tetap lancar). 2. Pantau balance cairan. 3. Bila penderita tidak mampu menggunakan anggota gerak, gerakkan tiap anggota gerak secara pasif seluas geraknya. 4. Berikan pengaman pada tempat tidur untuk mencegah pasien jatuh. G. Pathway CVA (Stroke) 1. Download Pathway CVA (Stroke) H. Fokus Intervensi CVA (Stroke) 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral. 1. Intervensi : 1. Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya atau standar. 2. Pantau tanda-tanda vital. 3. Catat perubahan data penglihatan seperti adanya kebutaan, gangguan lapang pandang atau ke dalam persepsi. 4. Kaji fungsi yang lebih tinggi, seperti fungsi bicara. 5. Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral). 6. Pertahankan keadaan tirah baring, ciptakan lingkungan yang tenang, batasi pengunjung atau aktivitas pasien sesuai indikasi. 7. Cegah terjadinya mengejan saat terjadinya defekasi dan pernafasan yang memaksa (batuk terus menerus). 8. Kolaborasi dalam pembarian oksigen dan obat sesuai indikasi (Doenges, 2000).

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan fungsi neurologis. 1. Intervensi : 1. Kaji kemampuan fungsional dan beratnya kelainan. 2. Pertahankan kesejajaran tubuh (gunakan papan tempat tidur, matras udara atau papan baku sesuai indikasi. 3. Balikkan dan ubah posisi tiap 2 jam. 4. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan bantal. 5. Lakukan latihan rentang gerak aktif atau pasif untuk semua ekstremitas setiap 2 jam sampai 4 jam. 6. Berikan dorongan tangan, jari-jari dan latihan kaki. 7. Bantu pasien dengan menggunakan alat penyokong sesuai indikasi. 8. Berikan dorongan kepada pasien untuk melakukan aktivitas kebutuhan sehari-hari. 9. Mulai ambulasi progresif sesuai pesanan bantu untuk duduk dalam posisi seimbang mulai dari prosedur pindah dari tempat tidur ke kursi untuk mencapai keseimbangan. 10. Konsulkan dengan dokter dan bagian terapi (Tucker, 1998). 3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan efek kerusakan pada hemisfer bahasa atau wicara (kiri atau kanan) 1. Intervensi : 1. Bedakan antara gangguan bahasa dan gangguan wicara. 2. Kolaborasikan dengan praktis bicara untuk mengevaluasi pasien dan merancang rencana. 3. Ciptakan suatu atmosfir penerimaan dan privasi. 4. Buat semua upaya untuk memahami komunikasi pasien, mendengar dengan penuh perhatian, ulangi pesan pasien kembali pada pasien untuk memastikan pengertian, abaikan ketidaktepatan penggunaan kata, jangan memperbaiki kesalahan, jangan pura-pura mengerti bila tidak mengerti, minta pasien untuk mengulang. 5. Ajarkan pasien tehnik untuk memperbaiki wicara, instruksikan bicara lambat dan dalam kalimat pendek pada awalnya, tanyakan pertanyaan yang dapat dijawabnya ya atau tidak. 6. Gunakan strategi untuk memperbaiki pemahaman pasien, dapatkan pengetahuan pasien sebelum bicara padanya, panggil dengan menyebutkan nama pasien, lakukan pola bicara yang konsisten, gunakan sentuhan dan perilaku untuk berkomunikasi dengan tenang (Carpenito, 1999). 4. Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik dan gangguan proses kognitif. 1. Intervensi : 1. Kaji derajat ketidakmampuan dalam melakukan aktivitas perawatan diri (mandi, makan, toile training). 2. Lakukan perawatan kulit selama 4-5 jam, gunakan loiton yang mengandung minyak, inspeksi bagian di atas tulang yang menonjol setiap hari untuk mengetahui adanya kerusakan.

3. Berikan hygiene fisik total, sesuai indikasi, sisi rambut setiap hari, kerams setiap minggu sesuai indikasi. 4. Lakukan oral hygiene setiap 4-8 jam, sikat gigi, bersihkan membran mukosa dengan pembilas mulut, jaga agar kuku tetap terpotong rapi dan bersih. 5. Kaji dan pantau status nutrisi. 6. Perbanyak masukan cairan sampai 2000 ml/hari kecuali terhadap kontra indikasi. 7. Pastikan eliminasi yang teratur. 8. Berikan pelunak feses enema sesuai pesanan (Tucker, 1998). 5. Gangguan harga diri berhubungan dengan biofisik, psikososial, perseptual kognitif. 1. Intervensi: 1. Kaji luasnya gangguan persepsi dan hubungkan dengan derajat ketidakmampuan. 2. Identifikasi arti dari kehilangan atau disfungsi perubahan pada pasien. 3. Anjurkan kepada pasien untuk mengeskpresikan perasaannya termasuk rasa bermusuhan dan perasaan marah. 4. Catat apakah pasien menunjukkan daerah yang sakit atau pasien mengingkari daerah tersebut dan mengatakan hal tersebut telah mati. 5. Akui pernyataan perasaa pasien tentang pengingkaran terhadap tubuh, tetap pada kenyataan bahwa pasien masih dapat menggunakan bagian tubuhnya yang sakit. 6. Tekankan keberhasilan yang kecil sekalipun baik mengenai penyembuhan fungsi tubuh atau kemandirian pasien. 7. Bantu dan dorong kebiasaan berpakaian dan berdandan yang baik. 8. Dorong orang terdekat agar memberi kesempatan kepada pasien melakukan sebanyak mungkin untuk dirinya sendiri. 9. Beri dukungan terhadap usaha setiap peningkatan minat atau partisipasi pasien dalam kegiatan rehabilitasi. 10. Berikan penguat terhadap penggunaan alat-alat adaptif. 11. Kolaborasi : rujuk pada evaluasi neuropsikologis dan konseling sesuai kebutuhan. 6. Perubahan persepsi sensori berhubugnan dengan stres psikologis (penyempitan lapang perseptual yang disebabkan oleh ansietas) 1. Intervensi : 1. Evaluasi terhadap adanya gangguan penglihatan. Catat adanya penurunan lapang pandang, perubahan ketajaman persepsi, adanya diplobia. 2. Dekati pasien dari daerah penglihatan yang normal, biarkan lampu menyala, letakkan benda dalam jangkauan lapang penglihatan yang normal, tutup mata yang sakit jika perlu. 3. Ciptakan lingkungan yang sederhana, pindahkan perabot yang membahayakan.

4. Kaji kesadaran sensorik, seperti membedakan panas atau dingin, tajam atau tumpul, posisi bagian tubuh atau otot, rasa persendian. 5. Berikan stimulus terhadap rasa atau sentuhan 6. Lindungi pasien dari suhu yang berlebihan 7. Anjurkan pasien untuk mengamati kakinya bila perlu dan menyadari posisi bagian tubuh tertentu. 8. Observasi respon perilaku pasien seperti rasa permusuhan, menangis, efek tidak sesuai, agitasi, halusinasi. 9. Hilangkan kebisingan atau stimulasi eksternal yang berlebihan sesuai kebutuhan. 10. Bicara dengan tenang, perlahan dengan menggunakan kalimat yang pendek, pertahankan kontak mata (Doenges, 2000). 7. Resiko tinggi terhadap cidera yang berhubungan dengan defisit lapang pandang motorik atau persepsi. 1. Intervensi : 1. Lakukan tindakan yang mengurangi bahaya lingkungan : orientasi pasien dengan lingkungan sekitarnya, instruksikan pasien untuk menggunakan bel pemanggil untuk meminta bantuan, pertahankan tempat tidur dan posisi rendah dengan atau semua bagian pengaman tempat tidur terpasang. 2. Kaji suhu air mandi dan bantalan pemanas sebelum digunakan dengan menggunakan termometer bila ada. 3. Kaji ekstremitas setiap hari terhadai cidera yang tidak terdeteksi. 4. Pertahankan kaki tetap hangat dan kering serta kulit dilemaskan dengan lotion 5. Konsul dengan ahli terapi dengan pelatihan postur. 6. Ajarkan pasien dengan keluarga untuk memaksimalkan keamanan di rumah (Carpenito, 1999). 8. Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan pengobatan berhubungan dengan kurang informasi, keterbatasan kognitif, kurang mengingat, tidak mengenal sumber dan informasi. 1. Intervensi : 1. Diskusikan keadaan patologis yang khusus dan kekuatan pada pasien. 2. Diskusikan rencana untuk memenuhi perawatan diri. 3. Identifikasi faktor resiko (seperti hipertensi, merokok, aterosklerosis, dan lain-lain) dan perubahan pola hidup yang penting. 4. Identifikasi tanda dan gejala yang memerlukan kontrol secara menerus (Doenges, 2000) DAFTAR PUSTAKA 1. Carpenito, L.J., 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.

2. Doengoes, M.E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, EGC, Jakarta. 3. Hudak, C.M., Gallo, B.M., 1986, Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik, EGC, Jakarta. 4. Long, B.C., 1996, Perawatan Medikal Bedah, Yayasan Ikatan Alumni, Pendidikan Keperawatan, Padjajaran, Bandung. 5. Lumban Tobing, S.M., 1998, Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 6. Price, S.A., dan Wilson, L.M, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, EGC, Jakarta. Read more: http://www.kapukonline.com/2010/03/askepcvastroke.html#ixzz1aHhUoroe

Askep Stroke Non Hemoragic

Selasa, 13 September 2011 kapukonline.com Up date Askep / Asuhan Keperawatan Stroke Non Hemoragic Askep SARAF A. Definisi Gangguan peredaran darah diotak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (Cerebro Vaskular Accident) adalah gangguan fungsi syaraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu.(Harsono,1996, hal 67) Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak dan yang sering ini adalah kulminasi penyakit cerebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) Penyakit ini merupakan peringkat ketiga penyebab kematian di United State. Akibat stroke pada setiap tingkat umur tapi yang paling sering pada usia antara 75 85 tahun. (Long. C, Barbara;1996, hal 176). B. Etiologi Penyebab-penyebabnya antara lain: 1. Trombosis (Bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) 2. Embolisme cerebral (Bekuan darah atau material lain) 3. Iskemia (Penurunan aliran darah ke area otak) (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) C. Faktor resiko pada stroke 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas (Kegemukan) 5. Peningkatan hematokrit (Resiko infark serebral) 6. Diabetes Melitus (Berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi oral (Khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi) 8. Penyalah gunaan obat (Kokain) 9. Konsumsi alkohol

(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) D. Manifestasi klinis Gejala - gejala CVA muncul akibat daerah tertentu tak berfungsi yang disebabkan oleh terganggunya aliran darah ke tempat tersebut. Gejala itu muncul bervariasi, bergantung bagian otak yang terganggu.Gejala-gejala itu antara lain bersifat: 1. Sementara Timbul hanya sebentar selama beberapa menit sampai beberapa jam dan hilang sendiri dengan atau tanpa pengobatan. Hal ini disebut Transient Ischemic Attack (TIA). Serangan bisa muncul lagi dalam wujud sama, memperberat atau malah menetap. 2. Sementara,namun lebih dari 24 jam Gejala timbul lebih dari 24 jam dan ini disebut Reversible Ischemic Neurologic Defisit (RIND) 3. Gejala makin lama makin berat (Progresif) Hal ini desebabkan gangguan aliran darah makin lama makin berat yang disebut Progressing Stroke atau Stroke Inevolution 4. Sudah menetap/permanen (Harsono,1996, hal 67) Gangguan yang muncul tertulis pada tabel.

NO

DEFISIT NEUROLOGIK DEFISIT LAPANG 1. PENGLIHATAN 1. Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan) 2. Kehilangan penglihatan perifer 3. Diplopia DEFISIT MOTORIK 2 1. Hemiparese 2. Hemiplegia 3. Ataksia

1. 2. 3. 4. 5.

MANIFESTASI Tidak menyadari orang/objek ditempat kehilangan peglihatan Mengabaikan salah satu sisi tubuh Kesulitan menilai jarak Kesulitan melihat pada malam hari Tidak menyadari objekatau batas objek

6. Penglihatan ganda

1. Kelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama 2. Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama 3. Berjalan tidak mantap, tegak 4. Tidak mampu menyatukan kaki, perlu

4. Disatria 5. Disfagia DEFISIT SENSORI 3. Parestesia (terjadi pada sisi berlawanan dari lesi) DEFISIT VERBAL 4 1. Afasia ekspresif 2. Afasia reseptif 3. Afasia global DEFISIT KOGNITIF 5.

dasar berdiri yang luas 5. Kesulitan dalam membentuk kata 6. Kesulitan dalam menelan 1. Kebas dan kesemutan pada bagian tubuh 2. Kesulitan dalam proprisepsi 1. Ketidakmampuan menggunakan simbol berbicara 2. Tidak mampu menyusun kata-kata yang diucapkan 3. Kombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif 1. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang 2. Penurunan lapang perhatian 3. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi 4. Alasan abstrak buruk 5. 1. 2. 3. Perubahan penilaian Kehilangan kontrol diri Labilitas emosional Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres 4. Menarik diri 5. Rasa takut, bermusuhan dan marah 6. Perasaan isolasi

DEFISIT EMOSIONAL 6.

E. Patway 1. Download Pathway Stroke Non Hemoragic F. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri Pungsi Lumbal 1. Menunjukan adanya tekanan normal

3. 4. 5. 6.

2. Mekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal (DoengesE, Marilynn,2000 hal 292)

G. Penatalaksanaan 1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral 2. Anti koagulan: Mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) H. KOMPLIKASI 1. Hipoksia Serebral 2. Penurunan darah serebral 3. Luasnya area cedera (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131) I. Pengkajian 1. Aktivitas dan istirahat 1. Data Subyektif: 1. Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. 2. Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot) 3. Perubahan tingkat kesadaran 4. Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia), kelemahan umum. 5. Gangguan penglihatan 2. Sirkulasi 1. Data Subyektif: 1. Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial), polisitemia. 2. Data obyektif: 1. Hipertensi arterial 2. Disritmia, perubahan EKG 3. Pulsasi : kemungkinan bervariasi

3.

4.

5.

6.

4. Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal Integritas ego : 1. Data Subyektif : 1. Perasaan tidak berdaya, hilang harapan 2. Data obyektif : 1. Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan, kegembiraan 2. Kesulitan berekspresi diri Eliminasi : 1. Data Subyektif : 1. Inkontinensia, anuria 2. istensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik) Makan/ minum : 1. Data Subyektif: 1. Nafsu makan hilang 2. Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK 3. Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia 4. Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah 2. Data obyektif : 1. Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 2. Obesitas (faktor resiko) Sensori neural : 1. Data Subyektif : 1. Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA ) 2. Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. 3. Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati 4. Penglihatan berkurang 5. Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama) 6. Gangguan rasa pengecapan dan penciuman 2. Data obyektif : 1. Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif 2. Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral) 3. Wajah: paralisis / parese (ipsilateral) 4. Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/kesulitan berkata kata, reseptif/kesulitan berkata kata komprehensif, global/kombinasi dari keduanya.

5. Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil 6. Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik 7. Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral 7. Nyeri / kenyamanan : 1. Data Subyektif : 1. Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya 2. Data obyektif : 1. Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial 8. Respirasi : 1. Data Subyektif : 1. Perokok (faktor resiko) 2. Tanda : 1. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas 2. Timbulnya pernapasan yang sulit dan/atau tak teratur 3. Suara nafas terdengar ronchi/aspirasi 9. Keamanan : 1. Data obyektif : 1. Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan 2. Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit 3. Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali 4. Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh 5. Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri 10. Interaksi sosial : 1. Data obyektif : 1. Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi 11. Pengajaran / pembelajaran : 1. Data Subjektif : 1. Riwayat hipertensi keluarga, Stroke 2. Penggunaan kontrasepsi oral 12. Pertimbangan rencana pulang : 1. Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi 2. Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan diri dan pekerjaan rumah (DoengesE, Marilynn,2000 hal 292) J. Diagnosa Keperawatan

1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputunya aliran darah : penyakit oklusi, perdarahan, spasme pembuluh darah serebral, edema serebral 1. Dibuktikan oleh : 1. Perubahan tingkat kesadaran, kehilangan memori 2. Perubahan respon sensorik / motorik, kegelisahan 3. Defifit sensori, bahasa, intelektual dan emosional 4. Perubahan tanda tanda vital 2. Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi : 1. Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori / motor 2. Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK 3. Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan 3. Intervensi Keperawatan : 1. Independen : 1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK 2. Monitor dan catat status neurologist secara teratur 3. Monitor tanda tanda vital 4. Evaluasi pupil: ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 5. Bantu untuk mengubah pandangan, misalnay pandangan kabur, perubahan lapang pandang / persepsi lapang pandang 6. Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami gangguan fungsi 7. Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral . 8. Pertahankan tirah baring, sediakan lingkungan yang tenang, atur kunjungan sesuai indikasi 2. Kolaborasi : 1. Berikan suplemen oksigen sesuai indikasi 2. Berikan medikasi sesuai indikasi : 3. Antifibrolitik, missal aminocaproic acid (amicar) 4. Antihipertensi 5. Vasodilator perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine. 6. Manitol 2. Ketidakmampuan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan neuromuscular, ketidakmampuan dalam persespi kognitif 1. Dibuktikan oleh : 1. Ketidakmampuan dalam bergerak pada lingkungan fisik: kelemahan, koordinasi, keterbatasan rentang gerak sendi, penurunan kekuatan otot. 2. Tujuan Pasien / Kriteria evaluasi : 1. Tidak ada kontraktur, foot drop.

2. Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian tubuh 3. Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana permulaanya 4. Terpeliharanya integritas kulit 3. Intervensi Keperawatan : 1. Independen : 1. Rubah posisi tiap dua jam (prone, supine, miring) 2. Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas 3. Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral 4. Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi 5. Bantu meningkatkan keseimbangan duduk 6. Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau menormalkan sirkulasi 7. Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang 2. Kolaboratif : 1. onsul kebagian fisioterapi 2. Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik 3. Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi 3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sirkulasi serebral, gangguan neuromuskuler, kehilangan tonus otot fasial / mulut, kelemahan umum / letih. 1. Ditandai : 1. Gangguan artikulasi 2. Tidak mampu berbicara / disartria 3. Ketidakmampuan modulasi wicara, mengenal kata, mengidentifikasi objek 4. Ketidakmampuan berbicara atau menulis secara komprehensip 2. Tujuan pasien / Kriteria evaluasi : 1. Pasien mampu memahami problem komunikasi 2. Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi 3. Menggunakan sumber bantuan dengan tepat 3. Intervensi Keperawatan : 1. Independen : 1. Bantu menentukan derajat disfungsi 2. Bedakan antara afasia denga disartria 3. Sediakan bel khusus jika diperlukan 4. Sediakan metode komunikasi alternatif 5. Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien 6. Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas 7. Bicara dengan nada normal 2. Kolaborasi : 1. Konsul dengan ahli terapi wicara

4. Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi, perpaduan (trauma / penurunan neurologi), tekanan psikologis (penyempitan lapangan persepsi disebabkan oleh kecemasan) 1. Ditandai : 1. Disorientasi waktu, tempat, orang 2. Perubahan pola tingkah aku 3. Konsentrasi jelek, perubahan proses pikir 4. Ketidakmampuan untuk mengatakan letak organ tubuh 5. Perubahan pola komunikasi 6. Ketidakmampuan mengkoordinasi kemampuan motorik. 2. Tujuan / Kriteria hasil : 1. Dapat mempertahakan level kesadaran dan fungsi persepsi pada level biasanya. 2. Perubahan pengetahuan dan mampu terlibat 3. Mendemonstrasikan perilaku untuk kompensasi 3. Intervensi Keperawatan : 1. Independen : 1. Kaji patologi kondisi individual 2. Evaluasi penurunan visual 3. Lakukan pendekatan dari sisi yang utuh 4. Sederhanakan lingkungan 5. Bantu pemahaman sensori 6. Beri stimulasi terhadap sisa sisa rasa sentuhan 7. Lindungi psien dari temperature yang ekstreem 8. Pertahankan kontak mata saat berhubungan 9. Validasi persepsi pasien 5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuro muskuler, penurunan kekuatan dan ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot 1. Ditandai dengan : 1. Kerusakan kemampuan melakukan ADL misalnya ketidakmampuan makan, mandi, memasang/melepas baju, kesulitan tugas toiletng 2. Kriteria hasil: 1. Melakukan aktivitas perwatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri 2. Mengidentifikasi sumber pribadi / komunitas dalam memberikan bantuan sesuai kebutuhan 3. Mendemonstrasikan perubahan gaya hidup untuk memenuhi kenutuhan perawatan diri 3. Intervensi Keperawatan : 1. Independen : 1. Kaji kemampuan dantingkat kekurangan (dengan menggunakan skala 1-4) untuk melakukan kebutuhan ssehari-har

2. Hindari melakukan sesuatu untuk pasien yang dapat dilakukan pasiensendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuha 3. Kaji kemampuan pasien untuk berkomunikasi tentang kebutuhannya untuk menghindari dan atau kemampuan untuk menggunakan urinal,bedpan 4. Identifikasi kebiasaan defekasi sebelumnya dan kembalikanpada kebiasaan pola nornal tersebut. Kadar makanan yang berserat,anjurkan untuk minum banyak dan tingkatkan aktivitas 5. Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya. 2. Kolaborasi : 1. Berikan supositoria dan pelunak feses 2. Konsultasikan dengan ahli fisioterapi/okupasi 6. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan kerusakan batuk, ketidakmampuan mengatasi lendir 1. Kriteria hasil: 1. Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas 2. Ekspansi dada simetris 3. Bunyi napas bersih saat auskultasi 4. Tidak terdapat tanda distress pernapasan 5. GDA dan tanda vital dalam batas normal 2. Intervensi Keperawatan: 1. Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi 2. Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal 3. Penghisapan sekresi 4. Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam 5. Berikan oksigenasi sesuai advis 6. Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi 7. Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun,hilang rasa ujung lidah 1. Ditandai dengan: 1. Keluhan masukan makan tidak adekuat 2. Kehilangan sensasi pengecapan 3. Rongga mulut terinflamasi 2. Kriteria evaluasi : 1. Pasien dapat berpartisipasi dalam intervensi specifik untukmerangsang nafsu makan 2. BB stabil 3. Pasien mengungkapkan pemasukan adekuat 3. Intervensi Keperawatan : 1. Independen : 1. Pantau masukan makanan setiap har

2. Ukur BB setiap hari sesuai indikas 3. Dorong pasien untukmkan diit tinggi kalori kaya nutrien sesuai progra 4. Kontrol faktor lingkungan (bau, bising), hindari makanan terlalu manis, berlemak dan pedas. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan 5. Identifikasi pasien yang mengalami mual muntah 2. Kolaborasi : 1. Pemberian anti emetik dengan jadwal reguler 2. Vitamin A,D,E dan B6 3. Rujuk ahli diit 4. Pasang / pertahankan slang NGT untuk pemberian makanan enteral (DoengesE, Marilynn,2000 hal 293-305) DAFTAR PUSTAKA 1. Long C, Barbara, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 2, Bandung, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran, 1996 2. Tuti Pahria, dkk, Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Ganguan Sistem Persyarafan, Jakarta, EGC, 1993 3. Pusat pendidikan Tenaga Kesehatan Departemen Kesehatan, Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan , Jakarta, Depkes, 1996 4. Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC ,2002 5. Marilynn E, Doengoes, 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2000 6. Harsono, Buku Ajar : Neurologi Klinis,Yogyakarta, Gajah Mada university press, 1996 Read more: http://www.kapukonline.com/2011/09/askepstrokenonhemoragic.html#ixzz1aHiCbzwq