BAB 1 PENDAHULUAN Tumor embrional merupakan bagian besar dari tumor otak anak.

Asal sel, klasifikasi, dan penatalaksanaan tumor ini masih dalam kontroversi.1 Prognosis untuk tumor-tumor ini dulu sangat buruk, namun kemajuan terapi memperbaiki angka harapan hidup. Secara historis, seluruh tumor embrional, terlepas dari tempatnya di system saraf pusat (SSP) dibagi dibawah istilah primitive neuroectodermal tumor (PNET).2 Medulloblastoma kadang disebut sebagai PNET infratentorial. Namun, perbedaan asal biologis medulloblastoma saat ini semakin jelas.3 Pertama digunakan oleh Bailey dan Cushing pada 1925, istilah medulloblastoma menggambarkan beragam tumor yang ditemukan pada cerebellum anak-anak.4 Tumor ini merupakan 7-8% dari seluruh tumor intrakranial dan 30% dari tumor otak anak.3 Sebagian besar klinisi dan neuropatologis sekarang setuju bahwa medulloblastoma adalah kanker serebellar yang jelas.1 Medulloblastoma adalah tumor neuroektodermal primitive yang paling sering ditemukan dan paling menggambarkan jenis tumor tersebut. Tumor ini paling sering ditemukan sebagai lesi di garis tengah fossa posterior, melibatkan vermis, dan mengakibatkan gejala peningkatan tekanan intracranial.5 Karena medulloblastoma paling sering terjadi pada garis tengah serebellum setinggi ventrikel keempat, anak-anak biasanya datang dengan gejala dan tanda hidrosefalus obstruktif dan disfungsi serebellar.6 Anak dengan gambaran klinis curiga medulloblastoma harus segera dievaluasi dengan pencitraan otak. CT scan kepala dapat dilakukan saat pertama kali menemukan gejala karena kemudahannya, kecepatan, dan ketersediaan CT scan di masyarakat. Definisi anatomis dan perencanaan preoperative serta penilaian penyebaran leptomeningeal membutuhkan pencitraan MRI.5 Pasien dengan gejala neurologis yang jelas (terutama pasien dengan perubahan status mental atau gambaran pencitraan yang konsisten dengan hidrosefalus) harus dirawat di RS untuk

pengawasan lebih ketat.5 Penatalaksanaan medulloblastoma melibatkan tindakan pembedahan, radioterapi, dan kemoterapi.2 Medulloblastoma adalah tumor yang sangat agresif. Bahkan setelah respon baik post operasi dan radiasi, kekambuhan dapat terjadi; kekambuhan paling sering terjadi dalam 2 tahun setelah pengobatan.4

BAB II LANDASAN TEORI 2.1 Definisi Medulloblastoma Hampir 20% kanker pada anak2 dimulai dari susunan saraf pusat SSP yang terdiri atas otak,saraf tulang belakang dan sekitar fluida lapisan jaringan (meninges). Dalam beberapa tahun terakhir kejadian tumor SSP meningkat. Peningkatan ini sebagian terjadi karena kemajuan tindakan medis yang mengetahui tumor ini sejak dini. 1 Meduloblastoma adalah jenis tumor otak yang terjadi pada bayi dan anak kecil. Itu mewakili 20% dari semua kanker SSP pediatrik, menurut definisi meduloblastoma terjadinya di cerebellum yang merupakan bagian belakang otak yang mengontrol berjalan, keseimbangan dan koordinasi motorik. 1 Medulloblastoma rata rata terjadi pada anak-anak kurang dari usia 15 tahun dan yang paling sering pada usia 5-6 tahun dan 20% terjadi pada bayi kurang dari 2 tahun. Penyakit ini kecenderungan terjadi pada anak laki-laki dari pada perempuan. Tidak jelas apakah penyakit ini terjadi karena keturunan ataukah tidak tetapi meduloblastoma terjadinya karena kelainan kromosom tertentu yang terjadi dibeberapa titik selama perkembangan anak. Salah satu penyebabnya adalah adanya virus tapi teori ini masih dalam penyelidikan. 1 Medulloblastoma adalah tumor yang tumbuh cepat di bagian otak kecil letaknya lebih rendah di belakang otak. Juga disebut "fosa, posterior "daerah ini merupakan bagian yang mengontrol keseimbangan, postur, dan fungsi motor kompleks seperti berbicara dan keseimbangan. Tumor terletak di otak kecil yang disebut sebagai "Infratentorial" tumor. Itu berarti tumor terletak di bawah "tentorium". Pada anak-anak, medulloblastoma muncul paling sering di dekat vermis, jembatan seperti cacing sempit yang menghubungkan sisi otak kecil. 1

Medulloblastoma adalah tumor ganas CNS yang paling umum terjadi pada anak-anak. Medulloblastoma muncul pada ventrikel ke IV, di antara batang otak dan cerebellum di daerah yang disebut fossa posterior. Gejala mungkin timbul karena tekanan langsung oleh tumor pada area otak ini, atau dikarenakan penyumbatan cairan cerebrospinal pada saluran ventrikel ke III atau ke IV dan akibatnya adalah hidrosefalus. Gejala yang umum (termasuk sakit kepala dan muntah) dikarenakan hidrocefalus dan keadaan tidak tenang yang progresif. Diagnose biasanya ditegakkan setelah 1-3 bulan setelah terjadinya gejala, karena medulloblastoma merupakan tumor dengan kecepatan pertumbuhan yang tinggi. 1

Secara histology, medulloblastoma memiliki banyak karakteristik dalam tampilannya dan tersusun atas sel-sel primitive. Medulloblastoma adalah tumor embrional (tumor yang muncul dari sel-sel embrional atau immatur pada masa awal perkembangannya) yang paling umum terjadi. Tumor embrional lain yang secara histology termasuk tumor yang mirip dengan medulloblastoma, seperti supratentorial primitive neuroectodermal tumor, central neuroblastoma, dan ependymoblastoma. 1

Jenis-jenis medulloblastoma meliputi:7 a. Medulloblastoma Klasik (Classic Medulloblastoma) Jaringan medulloblastoma klasik tampak seperti biji yang dikemas dengan rapat, sel-sel yang kecil dan bulat dengan inti besar dan berwarna (disebut nuklei). Sementara bentuk klasik ini ditemukan pada sebagian besar baik pada pediatric atau kasus dewasa. 7 b. Demoplastic Nodular medulloblastoma Mengandung sekelompok sel-sel tumor pada jaringan dan kista kecil. 7 c. Large-cell atau Medulloblastoma anaplastic Dengan sel-sel tumor yang besar dan berbentuk bulat. d. Medulloblastoma with Neuroblastic atau Neuronal differentiation Dimana sel-sel tumor terlihat mirip dengan sel saraf yang abnormal. e. Medulloblastoma with Glial differentiation Memiliki sel-sel yang terlihat mirip dengan sel glial otak. f. Medullomyoblastoma dan Melanotic medulloblastoma Kedua jenis ini jarang terjadi dan biasanya hanya ditemukan pada anak-anak. Histologi susunan jaringan tersebut digunakan untuk mengelompokan dan memberi nama tumor medulloblastoma, dan mungkin suatu saat akan menjadi berguna dalam pemilihan

terapi yang tepat. Untuk sekarang ini, diperkirakan subtype dari medulloblastoma tidak mempengaruhi cara pengobatannya. 7 Secara mikroskopis, medulloblastoma merupakan jenis tumor yang cepat membesar, biasanya mengilfitrasi cerebellum. Berasal dari dasar ventrikel IV, dan jarang menyebar sampai ke rongga subarachnoid dan diluar system saraf pusat. Sedangkan secara makroskopis, medulloblastoma terdiri dari sel-sel bulat yang tidak berdiferensiasi, lamanya hidup sejak timbulnya gejala pertama sampai meninggal kurang lebih 9 bulan. 7

2.2 Epidemiologi Insidensi medulloblastoma adalah 1.5-2 kasus per 100.000 penduduk dengan 350 kasus baru di Amerika Serikat setiap tahun. Tetapi, angka insidensi tumor otak di Indonesia masih belum banyak ditemukan dalam literature. 7

Meskipun mayoritas terjadi sebagai kasus yang belum jelas penyebabnya, tapi kondisi herediter telah dikaitkan dengan medulloblastoma, termasuk Gorlin Syndrome (sindrom karsinoma sel nevoid basal), Blue rubber-bleb nevus syndrome, Turcot syndrome (misal: glioma, poliposis sindrom) dan Rubinstein-Taybi syndrome. 7 Sekitar 1000 pasien baru (anak-anak dan dewasa) terdiagnosa di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan lebih sering mengenai pria daripada wanita. Medulloblastoma termasuk jarang terjadi, terhitung kurang dari 2% dari semua tumor otak utama (tumor yang dimulai di otak atau lapisan pelindungnya) dan 18% dari semua tumor otak pada anak. Lebih dari 70% dari semua tumor otak pada anak terdiagnosa pada anak usia dibawah 10 tahun. Sangat sedikit terjadi pada bayi usia dibawah 1 tahun. 7 Tipe tumor ini terjadi pada masa anak-anak, medulloblastoma pada dewasa masih jarang, namun kemungkinan dapat terjadi. Sekitar 1-3 dari semua medulloblastoma yang terdiagnosa di Amerika Serikat ditemukan pada dewasa diantara usia 20-24 tahun. Insidensi pada usia dewasa ini meningkat tajam dalam frekuensi setelah usia 45 tahun.

2.3 Etiologi 1,2,7 Penyebab pastinya masih belum diketahui secara pasti dan masih dalam penelitian, tetapi pada pasien dengan medulloblastoma didapatkan perubahan pada gen dan kromosom (hasil dari Blueprint DNA cell) yang mungkin berperan dalam perkembangan tumor ini. Misalnya 1/3 sampai setengah dari anak dengan medulloblastoma mengalami perubahan pada kromosom 17 dan siasanya perubahan pada kromosom 1, 7, 8, 9, 10, 11 dan 16. Ada sedikit kemungkinan sindrom genetic yang berhubungan dengan peningkatan factor resiko untuk perkembangan tumor ini misalnya sebagian kecil orang dengan Gorlin sindrom mengakibatkan medulloblastoma. 1,2,7 Beberapa pendapat tentang asal sel-sel medulloblastoma adalah: 1,2,7 a. Satu hipotesis bahwa tumor berasal dari sel-sel lapisan granular eksternal dari otak kecil. Sel medulloblastoma secara sitologi mirip dengan sel dari lapisan granular eksternal. b. Sumber lain menyatakan bahwa medulloblastoma adalah velum medullar posterior, dimana sel-sel yang terdiferensiasi bermigrasi ke lapisan granula eksternal. Sel-sel ini bertahan hanya dalam waktu singkat setelah kelahiran. 2.4 Faktor Resiko 1,2,7 Sebuah faktor resiko adalah segala sesuatu yang meningkatan kesempatan tumor untuk berkembang pada tubuh manusia. Meskipun factor resiko dapat mempengaruhi perkembangan tumor, tetapi tidak selalu dapat secara langsung dapat menyebabkan tumor. Dalam beberapa kasus anak-anak dengan sindrom karsinoma sel basal nevoid (NBCCS), suatu penyakit keturunan yang juga dikenal sebagai sindrom Gorlin, memiliki peningkatan resiko terhadap medulloblastoma. Sedangkan orang dewasa dengan NBCCS lebih memungkinkan untuk mengembangkan berbagai jenis tumor. 1,2,7 2.5 Tanda dan Gejala 1,2,7 Seperti pada tumor otak pada umumnya, medulloblastoma juga dapat menunjukan gejalagejala utama yang serupa, yang disebut Trias Klasik yakni meliputi : 1,2,7

1. Nyeri kepala nyeri bersifat terus menerus, tumpul dan kadang-kadang terasa hebat sekali. Biasanya pagi hari dan diperberat saat aktivitas yang dapat meningkatkan TIK, misalnya: batuk, membungkuk, dan mengejan. 2. Papil oedema/ papiledema satasis vena menimbulkan pembengkakan papilla saraf optikus. 3. Muntah akibat rangsangan pada medulla oblongata. Tanda-tanda yang paling umum adalah mual hingga muntah, sakit kepala pagi hari saat bangun tidur, Terjadinya muntah yang terus menerus disebabkan tingginya tekanan intrakranial akibat dari tersumbatnya jalur penting untuk aliran serebospinal. 1,2,7 Gejala serebelar meliputi: ataksia (karena tumor melibatkan vermis serebelar);

ketidakseimbangan dan kurang koordinasi; dismetria ipsilateral (pada anak yang lebih tua); lhetargy (lemas); kekakuan leher (ditimbulkan karena iritasi meningeal; komplikasi dari herniasi tonsil dibawah foramen magnum); saat memiringkan kepala didapatkan hasil kelumpuhan nervus toklear (CN IV) yang dikarenakan kompresi tumor langsung; permaslahan pada motorik (misalnya menulis); perubahan visual misalnya penglihatan ganda (diplopia); terkadang jika berjalan goyang maka anak-anak dengan medulloblastoma menjadi perhatian oleh orang tua dan gurunya. 1,2,7 Manifestasi klinik lokal (akibat kompresi tumor pada bagian yang spesifik dari otak), diantaranya: 1. Perubahan penglihatan, misalnya: hemianopsia, nystagmus, diplopia, kebutaan, tanda-tanda papil edema. 2. Perubahan bicara, msalnya: aphasia 3. Perubahan sensorik, misalnya: hilangnya sensasi nyeri, halusinasi sensorik. 4. Perubahan motorik, misalnya: ataksia, jatuh, kelemahan, dan paralisis. 5. Perubahan bowel atau bladder, misalnya: inkontinensia, retensia urin, dan konstipasi. 6. Perubahan dalam pendengaran, misalnya : tinnitus, deafness. 7. Perubahan dalam seksual 8. Lobus oksipital : Menimbulkan bangkitan kejang yang didahului dengan gangguan penglihatan, Gangguan penglihatan pada permulaan bersifat quadranopia berkembang menjadi hemianopsia, objeckagnosia.

9. Tumor di cerebelum : Umumnya didapat gangguan berjalan dan gejala TTIK akan cepat erjadi disertai dengan papil udem, Nyeri kepala khas didaerah oksipital yang menjalar keleher dan spasme dari otot-otot servikal. 10. Tumor fosa posterior : Diketemukan gangguan berjalan, nyeri kepala dan muntah disertai dengan nystagmus, biasanya merupakan gejala awal dari medulloblastoma. Desiminasi leptomeningeal : menunjukan gejala yang jarang dan berhubungan denga penyebaran tumor pada CSS; pasien dapat mengeluhkan rasa kelemahan yang parah yang dikarenakan kompresi tumor pada akar saraf atau saraf tulang belakang (misal: radiculopathy). Kadang-kadang medulloblastoma bisa menyebar ke SSP atau saluran spinal dimana akan menimbulkan gejala : Kehilangan kekuatan pada ekstrimitas bawah, Backpain, Gangguan defekasi dan miksi, Kesulitan dalam berjalan. Tanda- tanda yang muncul pada pasien dengan
medulloblastoma diantaranya: papilloedema, disfungsi cerebral, kelumpuhan saraf cranial (ke VII dan ke VIII).

2.6 Patofisiologi Gejala cenderung timbul perlahan, bertahap memburuk dalam beberapa minggu atau beberapa tahun, tergantung derajat keganasan (bandingkan dengan onset akut yang terjadi pada cerebrovascular accident diikuti perbaikan bertahap bila pasien bertahan hidup). Kadang-kadang tumor menampilkan gejala akut akibat perdarahan atau terbentuknya hidrosefalus. Medduloblastoma merupakan salah satu jenis tumor agresif pada fossa posterior intrinsic (berdasarkan lokasi), dan juga termasuk tumor infratentorial. Berikut ini sedikit gambaran perbedaan antara jenis tumor supratentorial dan infratentorial:7

10

2.7 Pemeriksaan Fisik 1,2,7 Pada pasien medulloblastoma, dari hasil pemeriksaan fisik bisa didapatkan data sebagai berikut: a. Fisiognomi - Peningkatan lingkar kepala (gejala yang sering muncul pada bayi) - Bayi tersebut memiliki fontanelles anterior penuh dengan sutura cranial yang lebar. b. Pemeriksaan funduskopi - Kesulitan visual, biasanya disebabkan papilledema, tetapi juga dapat berasal dari kelumpuhan saraf karnial. - Beberapa studi telah menemukan papilledema pada 90% pasien. c. Pemeriksaan extraocular - Sebagai konsekuensi dari hidrosefalus saraf cranial VI dapat dikompresi pada ligamentum petroclival, sehingga menghasilkan diplopia dan paresis pandangan lateral.

11

- Kelumpuhan CN IV dapat dideteksi pada pemeriksaan ekstraocular yang teliti dan harus diprhatikan saat pasien dalam kondisi head tilt. - Pasien dengan disfungsi saraf cranial ke IV memiliki kesulitan terbesar ketika mata diputar medial dan akomodasi (misalnya saat turun tangga). d. Pemeriksaan otot mata dapat mendeteksi nystagmus meskipun tidak spesifik dan dapat berhubungan dengan lesi dari fermis cerebral. e. Tanda-tanda Cerebellar - Medulloblastoma paling sering terletak pada garis tengah, oleh karena itu dysmetria unilateral kurang umum terjadi dibandingkan ataksia trunkal. Gejala selanjtunya lebih mudah diamati pada gaya berjalan. - Seperti yang dinyatakan sebelumnya, medulloblastoma demoplastic lebih umum terjadi pada orang dewasa dan biasanya muncul di belahan cerebelllar. - Tanda disfungsi cerebellar ipsilateral pada tangan dan kaki lebih sering terjadi pasa subtype ini (medulloblastoma demoplastic). f. Tortikollis: kepala dalam posisi head tilt dapat menjadi manifestasi kelumpuhan foramen Magnum ataupun kelumpuhan saraf cranial ke IV. 2.8 Pemeriksaan Penunjang 1,2,7 Beberapa tes dapat menentukan perawatan yang efektif untuk penyakit medulloblastoma. Untuk sebagian besar jenis tumor biopsy adalah satu-satunya cara untuk membuat diagnosis definitive. Jika biopsi tidak memungkinkan, dokter mungkin menyarankan tes lainnya yang membantu membuat diagnosis. Tes imaging kemungkinan digunakan untuk mengetahui penyebaran tumor. Untuk memilih tes diagnostik, dokter anak dapat mempertimbangkan faktorfaktor berikut : usia dan kondisi medis, jenis tumor yang dicurigai, keparahan gejala, serta hasil tes sebelumnya. Selain pemeriksaan fisik tes berikut ini dapat digunakan untuk mendiagnosis medulloblastoma. 1,2,7 1. Biopsi 1,2,7 Biopsi adalah pengankatan sejumlah ksil jaringan untuk diteliti dibawah

mikroskop.biopsi dapat membuat diagnosis yang pasti.

12

Gambar 4. Sel tumor yang di Biopsi (abta.org)

2. MRI 1,2,7 MRI dapat dilakukan baik dengan kontras laser (dye) maupun tidak, dan kemudian digunakan untuk mengidentifikasi adanya tumor di otak. Kontras dye diberikan pada intravena untuk meningkatkan tampilan gambar. Dengan konsentrasi di jaringan yang abnormal, dye membuat tumor terlihat lebih terang dari pada area sekitarnya. Jika sebuah tumor yang diduga medulloblastoma telah teridentifikasi, MRI pada tulang belakang bisa dilakukan untuk melihat adanya tumaor di area tersebut. PET (Positron Emission Tomography) dan MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) mungkin berguna jika apa yang dilihat pada scan mengalami pertumbuhan, tumor hidup sebagai akibat dari efek radiasi atau jaringan yang tidak tumbuh.

13

Hasil MRI pada anak dengan Medulloblastoma :

Gb.5. temuan tumor medulloblastoma (abta.org) Pada temuan hasil pemeriksaan dengan MRI, didapatkan hasil pandangan multiplanar tanpa artefak tulang yang signifikan dalam fossa posterior. Meskipun demikian, dengan tekana intracranial yang meningkat pada anak-anak, pemeriksaan MRI perlu dipertimbangkan dengan hati-hati. Anak yang lebih muda, biasanya memerlukan sedasi untuk pemeriksaan ini. Tanpa pemantauan yang cermat, kandungan CO2 di otak dapat meningkat, sehingga dapat menyebabkan hipertensi intracranial yang lebih parah. - Tumor terlihat pada gambaran pre-gadolinium T1-weighted. Dari hasil MRI, biasanya terlihat perluasan ventrikel ke IV dari asalnya di vermis cerebellum, seperti digambarkan :

14

- T1-weighted sagittal MRI pada anak laki-laki 8 tahun dengan gejala mual muntah, mengungkapkan tumor meningkat pada ventrikel ke IV.

T1-weighted sagittal MRI pada anak laki-laki 4 tahun yang menunjukan gaya berjalan ataksia dan pubertas yang terlalu cepat. MRI memperlihatkan lokasi tumor heterogen yang meningkat pada ventrikel IV, yang ditandai dengan hidrosefalus.

15

Coronal MRI menegaskan adanya tumor dalam ventrikel IV pada seorang anak laki-laki 4 tahun dengan gaya berjalan ataksia dan pubertas yang terlalu cepat (precocious puberty).

Pada orang dewasa pola yang lebih heterogen biasanya sering terlihat. Gambaran Proton density dan T2-weighted menampilkan massa hyperintense dengan luas di sekitar edema.

16

- Jika tumor meluas ke atas otak dan ventrikel III, ditandai hidrosefalus dengan trensependymal reabsorbsi CSF mungkin terjadi. - Kadang daerah pendarahan atau kista dapat dibedakan. Karena klasifikasi sangat jarang dilakukan, setiap area harus diperhatikan dengan cermat , dan amati jjuga laju aliran darah (vaskularisasi). - MRI bisa membantu membedakan medulloblastoma dan ependymoma. Ependyoma lebih meluas ke dalam lateral ventrikel ke IV atau lebih jauh ke dalam sudut cerebellopontine. - MRI juga dapat membantu membedakan antara medulloblastoma dan glioma batang otak exophytic. Glioma batang otak exophytic memiliki keterkaitan yang lebih luas pada dasar ventrikel IV. - Pada orang dewasa, dapat memiliki variasi medulloblastoma demoplastic. Bentuk tumor ini terletak lateral pada hemisfer dengan batas yang tidak jelas dan daerah kistik atau nekrotik kecil. - Disamping mengidentifikasi lesi primer, MRI bermanfaat dalam mendeteksi lessi metastasis. Untuk memastikan metastase, MRI pada tulang belakang perlu dilakukan, ketika medulloblastoma telah terdiagnosa.
- Pencitraan tulang belakang paling baik dilakukan sebelum operasi untuk menghindari

gambaran pasca operasi, yang dapat ditafsirkan

menjadi metastase tumor. Metastase dapat

terjadi pada system basalis. Baik lessi berulang dan metastase menunjukan peningkatan yang jarang terjadi.

17

3. CT-scan 1,2,7 Semua tumor ditunjukan dengan perbandingan zat abu-abu pada kontras tinggi CT. Berikut ini merupakan contoh hasil CT-scan pada pasien dengan medulloblastoma.

D, Coronal T2-weighted MR image shows tumor abuts left side of tentorium. Partial obliteration of tentoriums low-intensity signal was due to volume averaging. At surgery, no invasion of tentonum was found.

4. Myelography - Di waktu lampau., myelografi adalah standar tes diagnostic untuk metastase medulloblastoma pada tulang belakang. - Sekarang ini, ketika MRI merupakan kontraindikasi, myelografi akan digunakan disertai dengan CT-scan. 5. Pencitraan Rangka (Skeletal Imaging)
18

- Metastase pada tulang harus diperhatikan pada setiap anak dengan medulloblastoma dan nyeri tulang. - Sebuah survey rangka (tulang) membantu menjelaskan lesi sklerotik. 6. Tes Cairan Serebrospinal Pungsi lumbal adalah metode yang paling umum untuk mendapatkan CSS, namun hal ini dapat memicu herniasi tonsil cerebellum (coning) pada pasien dengan piningkatan tekanan intracranial. Meskipun lebih aman, pungsi lumbal yang dilakukan tidak lama setelah operasi bisa mendapatkan hasil yang menyesatkan, cairan dapat mengandung sel-sel yang secara kllinis tidak signifikan yang telah terganggu selama operasi, hal ini dapat dilakukan 2 minggu setelah operasi. 7. Genetika Tumor Sampai saat ini penggunaan studi sitogenetika telah menjadi kontroversi. Beberapa laporan telah menemukan korelasi antara kandungan DNA aneuploid dan prognosis yang lebih baik. Sedangkan DNA sel medulloblastoma paling banyak adalah diploid, dan menandakan hasil yang lebih buruk. Kajian yang lebih mutakhir, gagal untuk menghubungkan antara ploidi dan hasilnya. Kelainan genetic yang paling umum ditemukan pada medulloblastoma adalah 17 qi, yakni sebuah isokromosom pada lengan kromosom 17. Ditemukan pada 1/3 sampai 2/3 medulloblastoma, dan merupakan hal yang umum pada tumor-tumor yang lainnya., termasuk leukemia. Hal yang menyertai isokromosom 17qi adalah hilangnya materi genetic pada lengan pendek kromosom 17, dimana p53 (gen penekan tumor) berada. 2.9 Penatalaksanaan Pasien dengan gejala neurologis yang jelas (terutama pasien dengan perubahan status mental atau gambaran pencitraan yang konsisten dengan hidrosefalus) harus dirawat di RS untuk pengawasan lebih ketat.4 Cranium hanya dapat mengakomodasi sedikit peningkatan volume CSF dan peningkatan tekanan intracranial. Namun, karena tengkorak merupakan wadah rigid dengan batasan volume, peningkatan lebih lanjut dari ukuran ventricular mengakibatkan peningkatan drastic tekanan intracranial. Penurunan status mental merupakan indikasi volume ventrikel mendektai ambang batas; pembesaran ventrikel melebihi batas akan disertai konsekuensi potensial yang lebih buruk.4 Operasi untuk diagnosis dan mengurangi tekanan intracranial dengan debulking tumor adalah langkah awal untuk hampir semua pasien. Pada saat yang sama, operator dapat
19

mempertimbangkan ventikulostomi untuk menghindari hipertensi intracranial postoperative atau hidrosefalus. Untungnya, pada pasien dengan reseksi komplit, kurang dari sepertiganya akan membutuhkan shunt ventrikuloperitoneal.1 Walaupun reseksi radikal dapat dilakukan, pengangkatan melalui operasi tidak menyembuhkan. Pada orang dewasa, sekali luka sembuh dengan baik, radioterapi ditambah dengan kemoterapi dapat dilakukan. Follow up teratur dengan pemeriksaan neurologis dan pencitraan penting untuk menilai kekambuhan lesi ini.4 Penatalaksanaan dasar untuk anak adalah penggunaan kemoterapi saja pada anak usia kurang dari 2 tahun dengan resiko rendah. Sejumlah agen telah digunakan tanpa ada regimen yang lebih superior dibandingkan yang lain. Radiasi ditunda jika memungkinkan untuk melindungi sistem saraf yang masih imatur dari toksisitas.6 2.9.1 Pembedahan1,2,7 Terlepas dari konfirmasi histologist, tujuan dasar dari pembedahan adalah pengangkatan tumor sebanyak mungkin. Pasien dengan reseksi total mempunyai kemungkinan bebas kekambuhan lebih besar dibandingkan dengan pasien yang mempunyai residu tumor setelah operasi.4 Anak dengan massa besar di fossa posterior dapat mengalami hidrosefalus obstruktif, dan beresiko mengalami deteriorasi dari peningkatan transien tekanan intracranial saat terlentang atau saat pembiusan untuk pemeriksaan MRI. Walaupun VP shunt dapat dipasang sebelum operasi definitive, ICP tidak dapat dihitung sehingga ada resiko kegagalan shunt karena produk darah yang tersisa di ventrikel setelah operasi. Oleh karena itu, ventrikulostomi eksternal biasanya lebih dipilih untuk hidrosefalus sebelum operasi.1 Seluruh anak dengan massa fossa posterior menjalani kraniotomi. Tujuan operasi adalah melepaskan efek massa, diagnosis jaringan, dan sitoreduksi untuk memfasilitasi pengobatan selanjutnya. Sebisa mungkin dilakukan reseksi hampir total atau total dari massa. Anak-anak yang disisakan kurang dari 1.5 cm2 residu penyakit, pencitraan postoperatif dilakukan untuk menentukan prognosis jangka panjang. Infiltrasi tumor ke batang otak tidak mempengaruhi prognosis. Oleh karena itu, pengangkatan komponen kecil medulloblastoma yang menyebar ke batang otak atau berada pada ventrikel keempat tidak disarankan dan harus dihindari untuk meminimalisir cedera neurologis.1 Saat pembedahan, perluasan penyebaran tumor subarachnoid
20

dapat diperiksa. Ketika terpapar tumor, sekeliling ruang subarachnoid menjadi opaque, dengan tampilan granular yang disebut sebagai sugar coating. Kondisi ini berhubungan dengan penyebaran subarachnoid sepanjang neuraxis.1 Pada sepertiga kasus, tumor melekat pada lantai ventrikel keempat.4 Ventrikulostomi dipasang preoperative atau intraoperatif dan biasanya dikurangi hingga minggu pertama atau 10 hari dengan secara bertahap meningkatkan drainase eksternal atau dipasang klem. Jika pasien belum mempunyai drain ventricular eksternal preoperasi, drain akan dipasangkan intraoperatif.1 Drainase postoperasi dipertahankan selama 3 hari, setelah itu drain diklem dan dihubungkan dengan monitor tekanan. Jika pasien dapat mentolerir 24 jam dengan drain diklem, ventrikulostomi diangkat. Penurunan status mental merupakan indikasi pembukaan

ventrikulostomi dan melanjutkan drainase. Drainase memungkinkan darah dan debris seluler postoperasi menjadi bersih; klem dapat dicoba setelah 5 hari tambahan. Jika drainase berulang gagal mengurangi gejala, shunt ventriculoperitoneal harus dipasang untuk hidrosefalus jangka panjang; namun hal ini penting hanya untuk sekitar 15% pasien. alternative lainnya adalah pemasangan ventrikulostomi ketiga.4 Jika operasi melibatkan manipulasi atau invasi batang otak, pasien harus tetap diintubasi untuk malam postoperative pertama dan diekstubasi dengan hati-hati ketika fungsi saraf cranial bagian bawah dapat diperiksa.4 MRI postoperative dilakukan 48-72 jam setelah operasi.4 Tujuan dari MRI postoperative dalam 48 jam setelah operasi meningkat 2 kali. Terlepas dari staging, MRI menunjukkan residu tumor; jika operator menganggap residu tumor dapat diangkat, eksplorasi ulang pasiend apat langsung dilakukan. Pasien post operasi dirawat di ICU.1

21

Staging1 Setelah pembedahan, harus dilakukan staging untuk menentukan adanya penyebaran tumor. Jika belum dilakukan, MRI seluruh tulang belakang dengan atau tanpa gadolinium wajib dilakukan. Pencitraan tulang belakang harus ditunda 10-14 hari setelah operasi, karena produk darah di ruang subarachnoid dapat disalahartikan sebagai tumor metastasis. Pungsi lumbal harus dilakukan pada periode waktu yang sama untuk memeriksa sitologi penyebaran tumor mikroskopis. Contoh ventricular cairan CSF untuk sitologi mempunyai sensitivitas yang lebih rendah dan sebaiknya tidak digunakan kecuali lumbal pungsi tidak dapat dilakukan. Jika terbukti ada penyebaran penyakit, scan tulang terkadang dilakukan untuk memeriksa adanya penyebaran ekstraneural; biopsy tulang tidak lagi direkomendasikan. Dengan temuan dari staging, anak diatas tiga atahun dibagi menjadi 2 faktor resiko berdasarkan luasnya reseksi dan staging metastasis Chang.

M0

Tidak ditemukan bukti metastasis luas ke subarachnoid atau hematogen

M1 M2

Sel tumor mikroskopis ditemukan pada carian serebrospinal Terdapat penyebaran makroskopis di cerebellum, ruang subarachnoid serebri, atau pada ventrikel ketiga atau ventrikel lateral.

M3 M4

Penyebaran nodular pada ruang subarachnoid Metastasis ekstraneural

Resiko rata-rata Resiko tinggi

<1.5 cm2 residu tumor postoperasi dan stage M0 >1.5 cm2 residu tumor postoperasi atau stage M1-M4

Resiko rata-rata termasuk pada anak dengan residual 1.5 cm2 dan tidak terdapat metastasis. Resiko tinggi didefinisikan dengan lebih dari 1.5 cm2 residu atau M+. namun, dampak dari penyakit M1 pada harapan hidup masih diperdebatkan. Variasi histologist sepersi medulloblastoma sel besar dapat mengakibatkan prognosis yang lebih buruk. Baru-baru ini, medulloblastoma dengan derajat anaplasia yang signifikan dipertimbangkan sebagai resiko tinggi, sehingga tidak sesuai dengan beberapa penelitian resiko rendah.
22

Awalnya, invasi batang otak (Chang stage T3B) merupakan indikasi lain untuk dikatakan sebagai resiko tinggi, namun hal ini tampaknya tidak berpengaruh terhadap prognosis. 2.9.2 Kemoterapi Kemoterapi berkembang dari fungsinya untuk kambuhan penyakit digunakan sebagai armamentarium melawan medulloblastoma. Namun, terlepas dari kegunaan kemoterapi saat ini, keuntungannya masih tidak jelas.4 Sekuele kognitif atau endokrinologi radioterapi kraniospinal terlihat sejalan dengan harapan hidup yang rendah anak-anak dengan medulloblastoma, membuat usaha sekelompok peneliti menggunakan kemoterapi untuk mengurangi dosis radiasi, meningkatkan harapan hidup, atau menunda radiasi.6 Peningkatan harapan hidup secara keseluruhan tidak ditemukan pada semua anak-anak, namun ditemukan keuntungan pada anak dengan penyakit residu atau metastasis, yaitu pasien dengan resiko tinggi. Pengalaman dari berbagai percobaan menunjukkan bahwa medulloblastoma adalah tumor otak yang paling sensitive terhadap kemoterapi. Senyawa alkilator dan platinum tetap bertahan sebagai dasar dari kemoterapi adjuvant, terutama lomustin dan cisplatin, dan terkadang procarbazine, cyclofosfamid, ifosfamid, atau carboplatin. Inhibitor mitosis vincristine kadang diberikan setiap minggu saat irradiasi dan saat kemoterapi adjuvant. Inhibitor topoisomerasi II etoposide memperlihatkan aktivitas yang menjanjikan pada medulloblastoma diseminata dan medulloblastoma pada bayi sehingga penggunaanya semakin meluas.1 Untuk mengurangi dosis radiasi atau menunda radiasi hingga dapat ditoleransi lebih baik, kemoterapi difokuskan pada anak-anak yang lebih muda. Diantara beberapa regimen yang dcigunakan, yang paling agresif adalah protocol 8 obat dalam 1 hari yang melibatkan vincristin, carmustine, procarbazine, hydroxyurea, cisplatin, cytarabine, prednisone, dan cyclophosphamide.4 Childrens Cancer Group baru-baru ini melaporkan hasil lebih baik dengan vincristine, lomustine, an prednisone. Penelitian melaporkan 63% tingkat survival untuk VCP dibandingkan 45% pada kelompok yang sama dengan regimen 8 obat dalam satu hari.4 Seperti radiasi, kemoterapi melibatkan efek toksik. Efek samping yang ada diantaranya toksisitas renal, ototoksisitas, hepatotoksisitas, fibrosis pulmoner, dan gangguan gastrointestinal. Sebagian besar efek samping ini transien dan akan kembali normal setelah obat dihentikan. Namun, ketika
23

methotrexate dikombinasi dengan radiasi, necrotizing leukoencephalopathy ireversibel dapat terjadi.1 2.10 Komplikasi Hidrosefalus menyebabkan gangguan pengelihatan sekunder. Disfungsi serevellar dapat mengakibatkan masalah dengan koordinasi dan gait. Kelumpuhan nervus kranialis dari keterlibatan batang otak menyebabkan gangguan pengelihatan, wicara, dan menelan. Dengan penyebaran subarachnoid ke korda spinalis, komplikasi tidak menguntungkan lainnya adalah radikulopathy dan kelemahan.1 Komplikasi juga dapat menyertai pengobatan medulloblastoma. Untungnya, sebagian besar komplikasi ini transien. Komplikasi yang paling sering ditemukan setelah operasi adalah kataksia sementara disertai dengan nystagmus. Salah satu komplikasi yang sering ditemukan adalah mutisme serebellar. Gejala ini diantaranya apathy, gangguan wicara, emosi labil. Hemiparesis dapat disertai mutisme. Saraf cranial yang dibawah lebih intak, namun sindrom ini disertai apreksia menelan.4 Komplikasi terapi radiasi telah didiskusikan sebelumnya, diantaranya IQ yang lebih rendah, perawakan pendek, disfungsi endokrin, gangguan tingkah laku, neoplasma sekunder, dan radiasi nekrosis substansia alba.6 Kemoterapi juga mempunyai efek samping pada berbagai system organ termasuk toksisitas ginjal, ototoksisitas, hepatotoksisitas, fibrosis pulmoner,d an gangguan gastrointestinal.4 Salah satu dari komplikasi yang paling ditakutkan pada medulloblastoma adalah disseminasi di dalam LCS. Terapi medis, dan lebih tidak umum, terapi bedah harus dilakukan untuk mengontrol penyebaran ke saraf cranial dan korda spinalis serta struktur sekitarnya.1

24

2.11 Prognosis Medulloblastoma adalah tumor yang sangat agresif. Bahkan setelah respon baik post operasi dan radiasi, kekambuhan dapat terjadi; kekambuhan paling sering terjadi dalam 2 tahun setelah pengobatan.4 Lokasi kekambuhan tersering adalah pada situs tumor primer pada fossa posterior Dengan penggunaan kemoterapi adjuvant, insider kekambuhan pada kanalis spinalis dan region supratentorial tampak menurun. Data dari berbagai penelitian menunjukkan harapan hidup seluruh anak dengan medulloblastoma sekarang mendekati 60% pada 5 tahun dan paling tidak 40-50% pada 10 tahun. Kekambuhan pasien resiko tinggi biasanya terjadi pada 2 tahun pertama dibandingkan dengan resiko rendah. Kekambuhan lebih dari 8 tahun setelah diagnosis tampaknya tidak mungkin terjadi. Walaupun ditemukan angka harapan hidup yang tinggi, pertambahan anak-anak yang sembuh memperlihatkan peningkatan efek samping yang berat seperti penurunan fungsi kognitif, gagal tumbuh, endokrinopati, tuli, penyakit vaskular SSP, dan keganasan sekunder.1

25

BAB III KESIMPULAN 1. Medulloblastoma adalah tumor neuroektodermal primitive yang paling sering ditemukan. 2. Tumor ini paling sering ditemukan sebagai lesi di garis tengah fossa posterior, melibatkan vermis, dan mengakibatkan gejala peningkatan tekanan intracranial.5 3. Karena medulloblastoma paling sering terjadi pada garis tengah serebellum setinggi ventrikel keempat, anak-anak biasanya datang dengan gejala dan tanda hidrosefalus obstruktif dan disfungsi serebellar. 4. Pasien yang dicurigai menderita medulloblastoma disarankan untuk menjalani pemeriksaan penunjang seperti CT scan dan MRI untuk menentukan diagnosis dan penyebaran serta persiapan preoperative. 5. Terapi untuk medulloblastoma adalah pembedahan, radioterapi, dan dapat disertai dengan kemoterapi.

26

Daftar Pustaka 1. Gupta N, Banerjee A, Haas-kogan D (eds). Pediatric CNS tumors. 2nd ed. Berlin: springer, 2010; p 90-108 2. Dermott MW, Kunwar S, Berger MS. Brain Tumors: introduction. In: Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th ed. Philadelphia: McGraw-Hill; 2006. 3. Mulholland MW, et al. Greenfield's Surgery: scientific principles and practice. 4th Ed. Boston: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. 4. Jallo GI, et al. Medulloblastoma. [online]. 2012. Available http://www.emedicine.medscape.com/article/1181219 5. Fertikh D. Medulloblastoma imaging. [online]. 2011. Available at: http://www.emedicine.medscape.com/article/341527 6. McDonald T. Pediatric Medulloblastoma. [online]. 2012. Available at: http://www.emedicine.medscape.com/article/987886 7. American Brain Tumor Association (ABTA). Medulloblastoma 2012 Available at: http://www.abta.org/secure/medulloblastoma-brochure.pdf at:

27