P. 1
kuesioner bumil

kuesioner bumil

|Views: 12|Likes:
Published by VinnyAprilia

More info:

Published by: VinnyAprilia on Mar 30, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/24/2013

pdf

text

original

I.

PENGUKURAN ANTROPOMETRI Pengukuran I Pengukuran II

Rata-rata

BB TB LILA 1. Berapa usia kandungan ibu saat ini (minggu) 2. Kehamilan keberapakah ibu saat ini? 3. Berapa berat badan ibu saat sebelum kehamilan? (kg) II. 4. 5. MORTALITAS 1) Ya 0) Tidak

Apakah ibu pernah mengalami keguguran? Berapa kali ibu mengalami keguguran? (Seandainya tidak pernah, maka diisi 0) III. KONSUMSI TABLET BESI

…… kali

6.

Jika ibu mengkonsumsi suplemen/vitamin/obat, apakah kami boleh melihaat bungkusnya? Catat merknya Karakteristik 1) Ya 0) Tida k 66) Tidak pernah mengkonsu msi suplemen/ vitamin/ obat Jumlah yang sudah dikonsumsi selama kehamilan

a. Ferrosulfat b. Multivitamin Merk………………. Kalau ada komposisi, Catat……….. c. Lainnya……..

Tablet bulat merah (dicatat oleh enumerator)

(dicatat oleh

enumerator) 7. yaitu…………………………… . 2) Ya 0) Tidak Jika iya.. Apakah ibu percaya ada makanan yang dianjurkan untuk ibu hamil? . 9. Dengan apa ibu biasa mengkonsumsi tablet besi? . 8. IV.. 1) Jus jeruk/buah 2) Air putih 3) Teh/kopi 66) Tidak pernah minum tablet besi 77) Lainnya……………………… …. Kapan ibu biasa mengkonsumsi tablet besi? 1) Malam sebelum tidur 2) Pagi hari 3) Siang 66) Tidak pernah minum tablet besi 77) Lainnya………………………. POLA KONSUMSI 1) 1x sehari 2) 2x sehari 3) 3x sehari 4) >4x sehari 1) Ya 1) Tidak Jika iya. Apakah ibu memiliki pantangan makanan selama hamil? 11 . Mengapa……………………… ………….. Berapa kali makan dalam 1 hari? 10 ..

l. Daging (sapi. j. q. Frekuensi 1) Daily (jika >4x dalam 1 minggu) Jenis BM 2) Weekly (jika <4x dalam 1 minggu) 3) Monthly (jika 2-4x dalam 1 bulan) 4) Tidak pernah a. n. DIETARY BEHAVIOUR IBU HAMIL 12 Bagaimana pola konsumsi ibu dalam 3 bulan terakhir? .. k. h. yaitu…… Bayam Kangkung Sayuran hijau yang lain. f. Mengapa……………………… …………. p. d. m.yaitu…………………………… . c. e. i. o.. b. kambing) Daging ayam Ikan Hati Tempe kedelai Tempe kacang Jeruk Papaya Buah-buahan yang lain. yaitu…… The Kopi Susu Coklat Minuman soda . V. g.

13. VI. PENGETAHUAN TENTANG GIZI Kapan menurut ibu sebaiknya ibu 1) Diminum setiap hari minum tablet besi? 2) Diminum setiap . FORM 24 HOUR RECALL Waktu Makan Nama Makanan Bahan Makanan Banyaknya Jenis URT gram 14 .

88) Tidak tahu 16 . 88) Tidak tahu 99) Tidak menjawab VII. . sebutkan……..beberapa hari 3) Diminum setiap minggu 77) Lainnya.. sebutkan…….. 0) Tidak 1) Bidan 2) Kader 77) Lainnya. 88) Tidak tahu 15 . sebutkan………………. Dengan apa sebaiknya tablet besi diminum? 99) Tidak menjawab 1) Dengan buah/jus buah 2) Dengan air putih 3) Dengan teh 77) Lainnya. 17 . sebutkan……. INFORMASI GIZI DAN KESEHATAN Dalam 6 bulan terakhir. apakah 1) Ya pernah mendapat informasi kesehatan ibu hamil? 18 .. Apa manfaat tablet besi menurut ibu? 99) Tidak menjawab 1) Untuk menambah darah 2) Mencegah anemia 77) Lainnya. Dari mana ibu mendapatkan informasi tersebut? Sebutkan………………… ….

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->