BAB I

1.1. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan inform consent ?

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum ► Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis ► Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent ►Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic ►Mengatahui dan memahami tujuan inform consent ►Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis ►Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis ►Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus ►Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar ►Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis ►Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis ►Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut. jumlah waktu yang tersedia. yang artinya mengingat kembali. Berbeda dengan wawancara biasa. . Tujuan Anamnesis 1. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis. berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. keadaan klinis yang ingin dicapai dokter. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Untuk pasien baru. anamnesis dilakukan dengan cara yang khas. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis.BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien. praktek umum atau spesialisasi). dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan.

Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. dan pasiennya. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut.2. perawat. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. . Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. Auto anamnesis. sehingga cederung tertutup. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal. merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan. 2. sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. tidak nyaman dan takut. Pada pasien yang tidak sadar. maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. 2. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. 3. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis. bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien. atau pada pasien anak-anak. perawat. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Jenis-jenis Anamnesis 1. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya.

Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara.Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session . seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif. sebagai berikut : Initiating the session .Mengoreksi jumlah dan jenis .Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship .Mengembangkan hubungan .Mengeksplorasi masalah .Selain itu.Menetapkan hubungan awal .Menyertai pasien Explanation and planning . dan reflektif.Mengidentifikasi keluhan Gathering information . Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview. antara lain : . empatik.Memahami pandangan pasien .

tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. ketus dan tegang. diagnosis dan terapi sebelumnya. santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak. misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B. jangan terus menerus memotong. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti . Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan.Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data. tetapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien bercerita. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai.

Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis. 2. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. . berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi. Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut. apakah tampak santai atau menahan sakit. Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti.Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita. beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal. apakah tampak sesak. seperti : 1. terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus. ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu. apakah tampak segar atau lesu. sikap. cara bicara dan gerak gerik pasien. pucat dan lain-lain. Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien.

4.   Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain. 6.  Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat. sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi .  Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali. maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya. dan lain-lain). sakit bila disentuh. Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut. maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana)  Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut. 7. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. 5. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah. 1. diantaranya :   Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan. 8.

Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. 2. b. pola makan setiap hari. Fundamental Four a. d. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien. dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak. tidak lagi menggunakan bahasa pasien.perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. apakah ada penyakit lain sebelumnya. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini. Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. perokok atau tidak. atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. . Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter. aktivitas olahraga. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. keluarganya maupun lingkungan. c. apakah dulu pernah dioperasi. Present history atau Present illnes : keluhan utama.

Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah. . maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien.Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan.

Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya. Tujuan rekam medis  Tujuan rekam medis adalah : a. pemeriksaan fisik. 3. b. tindakan. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. kelainan lain. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. pemeriksaan Lab. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. anjuran kepada pasien. pemeriksaan. 29 Tahun 2004 pasal 46 1. waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan  Tujuan inform consent a. Sebagai dasar perhitungan biaya h. Sebagai bukti tertulis d. tindakan. hasil terapi. reaksi obat. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. anjuran kepada pasien Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. persetujuan.BAB III PEMBAHASAN Brainstorming 1. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. Pasien rawat jalan : identifikasi. reaksi obat. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien  Isi dari rekam medis a. diagnosis. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan)  . Menyediakan data dan informasi g. diagnosis. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b. Pasien rawat inap : identifikasi. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. hasil terapi.

Tata cara anamnesa yang baik:  Menjadi pendengar yang aktif  Menjadi penanya yang adaptif  Perasaan empati  Memberi perhatian  Memberikan pasien kesempatan bicara  Memberikan pasien kesempatan bertanya  Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik: . resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45. b. cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja)  Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3.          Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya. 29 th. a. c. h. e. Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan. 2004) 2. warna kulit dari setiap suku yang berbeda – beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat. g. adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak – anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan. UU praktik kedokteran No. d. penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap. f.

culture.    Disampaikan sesuai value. background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi .

 7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1. Pilihan tindakan 6. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Salam  Memprioritaskan pasien 1. Prognosis 7. Memeriksa dengan sopan 14. Membina hubungan baik 3. Memberi sikap positif 6. Tidak memilih – milih pasien 7.REPORTING 1. Bersikap mendukung 5. Pasien merasa lebih baik 2. Menumbuhkan kepercayaaan 9. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3. Tindakan yang akan dilakukan 4. 2. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien). Suportif dan mendukung 11. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien)  Indikator Komunikasi yang baik 1. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien  Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah. Sensitif (Kepekaan) 3. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. Memandang wajah 15. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Memiliki banyak pasien 5. Support  Cara komunikasi 1. Pasien tidak canggung . Bersikap terbuka terhadap pasien 10. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Pasien lebih puas 4. Penampilan yang harus selayaknya 12. Sikap baik 13. Kondisi 3. Pasien merasa di lindungi 6.

Hak atas informasi    3. 7. . Rekam medis brorientasi waktu.  Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam. dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas – azas hubungan terapeutik 1. Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3. Rekam medis berorientasi sumber. Suportiveness artinya sikap mendukung 4. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4. 1. Rekam medis berorientasi masalah. Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1. Azas bebas 4. Hak menentukan nasib sendiri 2. 2. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis . Privacy.  Pemeriksaan objektif.  Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam. Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1. Fidelity (kesetiaan).  Keluhan subjektif.Jenis-jenis rekam medis. Azas tidak melanggar hukum 5. merupakan keabsahan hubungan hukum 3. Autonomy : menghormati hak pasien 2. Mengetahui dan memahami asas – asas etika medis  Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1. Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2. Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka 2. Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran). 3.  Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam.  Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film. 2.  Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu. Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif.  Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu. Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5. Azas itikad baik . Beneficence : kebaikan pasien 3.

Bentuk rekam medis. .  Compang-camping.Lama penyimanan rekam medis.  Gagap tekhnologi. 2. Efek negatif  Terlalu tebal. .  Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note). 1. 4.  Data dapat ditambahkan. Rekam medis elektronik Efek negatif  Keamaanan kurang terjaga. . 3. . 1. Sebagai sumber hukum. . Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan. akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun. Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat.  Sulit menemukan data.  Perencanaan (Plan). Rekam medis kartu. 2. Peningkatan mutu pelayanan. Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah.  Data harus di salin. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan.Undang-undang rekam medis. 5. 6. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan.Manfaat rekam medis.  Pemborosan tempat penyimpanan. Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun. Efek positif  Kemudahan penelusuran.

ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a. 4. Kecuali bila disebabkan karena harkat.2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya. serta matabat. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan . 2. 3. atau jabatannya. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta.29 Tahaun 2004 pasal 47 1. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu. di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan. 2. atau sarana pelayanan kesehatan. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri.  UU PRADOK RI No. merupakan milik dokter. pekerjaan. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik.9.000.  Pengaturan menteri kesehatan RI No. 2. maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu. Dalam hal penyidik menganggap perlu.000. sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16 1. dokter gigi. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan. KUHP pasal 322 1.  KUHP pasal 120 1. Ia diwajibkan menyampaikannya.

5. bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah. Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No. Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a. ..Tertulis (2) Implied (tidak dinyatakan) .Pasal 351 mengenai penganiayaan. (2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya.Jenis kelamin . maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis.Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis) b. b. (3) Sanksi pidana (KUHP) . Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c. Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien.Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan. misalkan karena lalai.Tindakan medis . Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat.585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum). Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien .Nama pasien .

(6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. (3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa. Bila menjumpai kasus . Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Contoh : tanyakan “berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?” (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang : Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat (4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya.  Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.- Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa (2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis.

maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah.yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful