BAB I

1.1. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan inform consent ?

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum ► Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis ► Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent ►Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic ►Mengatahui dan memahami tujuan inform consent ►Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis ►Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis ►Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus ►Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar ►Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis ►Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis ►Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut. anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien. jumlah waktu yang tersedia. Berbeda dengan wawancara biasa. praktek umum atau spesialisasi). Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis. seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing. Tujuan Anamnesis 1. anamnesis dilakukan dengan cara yang khas. Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. Untuk pasien baru. . Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. keadaan klinis yang ingin dicapai dokter.BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses. dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan. yang artinya mengingat kembali. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor.

kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter. maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien. . Allo anamnesis atau Hetero anamnesis. 3. Auto anamnesis. serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal. bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan.2. atau pada pasien anak-anak. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. Pada pasien yang tidak sadar. perawat. 2. Jenis-jenis Anamnesis 1. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. perawat. merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. tidak nyaman dan takut. dan pasiennya. sehingga cederung tertutup. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan. 2.

Menyertai pasien Explanation and planning . Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview.Selain itu.Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship . sebagai berikut : Initiating the session .Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara. dan reflektif.Menetapkan hubungan awal .Mengeksplorasi masalah . seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif.Mengidentifikasi keluhan Gathering information . empatik.Memahami pandangan pasien .Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session .Mengembangkan hubungan . antara lain : .Mengoreksi jumlah dan jenis .

atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. ketus dan tegang. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. diagnosis dan terapi sebelumnya. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti . Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah. santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak.Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. jangan terus menerus memotong. Pada saat pasien bercerita. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data. apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Ikuti cerita pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. tetapi arahkan bila melantur. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan.

apakah tampak segar atau lesu. terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis. Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien. 2. apakah tampak santai atau menahan sakit. sikap. berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu. beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal.Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. pucat dan lain-lain. apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa. Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis. cara bicara dan gerak gerik pasien. seperti : 1. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi. apakah tampak sesak. Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. . Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut. apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus.

Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik.4. Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana)  Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. 8. penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. 6. sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi . Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. diantaranya :   Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan.  Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya. 5. 7. maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. sakit bila disentuh. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah. atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien. 1.   Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain. maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit.  Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. dan lain-lain).

Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. perokok atau tidak. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien. Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. tidak lagi menggunakan bahasa pasien. apakah ada penyakit lain sebelumnya. Fundamental Four a. aktivitas olahraga. keluarganya maupun lingkungan. pola makan setiap hari. 2. . b. yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. c. apakah dulu pernah dioperasi. dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak.perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. d. Present history atau Present illnes : keluhan utama. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis.

Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit.Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. . Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya.

29 Tahun 2004 pasal 46 1. anjuran kepada pasien Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b. kelainan lain. anjuran kepada pasien. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Pasien rawat jalan : identifikasi. Menyediakan data dan informasi g. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. Sebagai bukti tertulis d. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. pemeriksaan. 3. hasil terapi. Sebagai dasar perhitungan biaya h. diagnosis. Pasien rawat inap : identifikasi. pemeriksaan Lab. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e. hasil terapi. diagnosis. kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan)  . persetujuan. pemeriksaan fisik. tindakan.BAB III PEMBAHASAN Brainstorming 1. Tujuan rekam medis  Tujuan rekam medis adalah : a. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. reaksi obat. waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan  Tujuan inform consent a. reaksi obat. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. tindakan. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien  Isi dari rekam medis a. b. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya.

Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan. f. 29 th.          Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya. h. UU praktik kedokteran No. g. adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak – anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan. b. penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap. resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45. e. c. Tata cara anamnesa yang baik:  Menjadi pendengar yang aktif  Menjadi penanya yang adaptif  Perasaan empati  Memberi perhatian  Memberikan pasien kesempatan bicara  Memberikan pasien kesempatan bertanya  Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik: . a. 2004) 2. d. cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja)  Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3. warna kulit dari setiap suku yang berbeda – beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat.

background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi .    Disampaikan sesuai value. culture.

Suportif dan mendukung 11. Tidak memilih – milih pasien 7. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Support  Cara komunikasi 1. Membina hubungan baik 3. Bersikap terbuka terhadap pasien 10. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. Kondisi 3. Prognosis 7. Pasien merasa di lindungi 6.  7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien). Pasien lebih puas 4.REPORTING 1. Pasien tidak canggung . Memberi sikap positif 6. Pilihan tindakan 6. Memeriksa dengan sopan 14. Memiliki banyak pasien 5. Bersikap mendukung 5. Sikap baik 13. 2. Pasien merasa lebih baik 2. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3. Menumbuhkan kepercayaaan 9. Memandang wajah 15. Tindakan yang akan dilakukan 4. Penampilan yang harus selayaknya 12. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien)  Indikator Komunikasi yang baik 1. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien  Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4. Sensitif (Kepekaan) 3. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8. Salam  Memprioritaskan pasien 1.

2. 3.  Keluhan subjektif. 1. 7. Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3. Beneficence : kebaikan pasien 3. Suportiveness artinya sikap mendukung 4. Azas itikad baik . Autonomy : menghormati hak pasien 2. Rekam medis berorientasi masalah. . Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif. Privacy. Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka 2.  Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam. merupakan keabsahan hubungan hukum 3. Hak atas informasi    3. Fidelity (kesetiaan). Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2.  Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film. Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5.Jenis-jenis rekam medis.  Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam.  Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis . Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran). Mengetahui dan memahami asas – asas etika medis  Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1. Rekam medis berorientasi sumber. Rekam medis brorientasi waktu. Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1. Hak menentukan nasib sendiri 2. Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1. dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas – azas hubungan terapeutik 1. 2. Azas tidak melanggar hukum 5.  Pemeriksaan objektif.  Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4. Azas bebas 4.  Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu.

.  Gagap tekhnologi.  Perencanaan (Plan). Efek negatif  Terlalu tebal. Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan. 1. .  Compang-camping. .Manfaat rekam medis. 4. 1.Bentuk rekam medis.  Pemborosan tempat penyimpanan.Undang-undang rekam medis. Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan. 6. Sebagai sumber hukum. 5. Rekam medis kartu.  Data dapat ditambahkan. Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah. . Peningkatan mutu pelayanan. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan.Lama penyimanan rekam medis.  Sulit menemukan data. akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun.  Data harus di salin. Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat. 3.  Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note). 2. . Rekam medis elektronik Efek negatif  Keamaanan kurang terjaga. Efek positif  Kemudahan penelusuran. 2.

atau jabatannya. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46.  UU PRADOK RI No. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta. KUHP pasal 322 1. di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16 1.000.29 Tahaun 2004 pasal 47 1.  Pengaturan menteri kesehatan RI No. 2. 2. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. Ia diwajibkan menyampaikannya.9. merupakan milik dokter. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a.000. maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu. Kecuali bila disebabkan karena harkat. atau sarana pelayanan kesehatan. dokter gigi. Dalam hal penyidik menganggap perlu. pekerjaan. 2. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan . 3. serta matabat.  KUHP pasal 120 1. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan. ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus.2. 4. sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien.

5. (3) Sanksi pidana (KUHP) . Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No. (2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya. Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien . Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat. bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah.Pasal 351 mengenai penganiayaan. Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a.585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum).Nama pasien .. .Tindakan medis . misalkan karena lalai.Tertulis (2) Implied (tidak dinyatakan) .Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis) b.Jenis kelamin . Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c. Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien. maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis.Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan. b.

Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.- Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa (2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis. Bila menjumpai kasus .  Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Contoh : tanyakan “berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?” (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. (3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang : Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat (4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya. (6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga.

yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah. .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful