BAB I

1.1. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan inform consent ?

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum ► Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis ► Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent ►Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic ►Mengatahui dan memahami tujuan inform consent ►Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis ►Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis ►Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus ►Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar ►Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis ►Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis ►Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis. Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut. yang artinya mengingat kembali. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Tujuan Anamnesis 1. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. Berbeda dengan wawancara biasa. . Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. jumlah waktu yang tersedia. anamnesis dilakukan dengan cara yang khas. keadaan klinis yang ingin dicapai dokter. anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). praktek umum atau spesialisasi). berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien.BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses. dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan. seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing. Untuk pasien baru.

Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter. Pada pasien yang tidak sadar. kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. perawat. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. 2. atau pada pasien anak-anak. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter. merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien. tidak nyaman dan takut. sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan. bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. Jenis-jenis Anamnesis 1. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. sehingga cederung tertutup. menggali dan mendapatkan riwayat pasien.2. dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. perawat. dan pasiennya. maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Auto anamnesis. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal. . 3. 2.

Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session . antara lain : .Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara.Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship .Menetapkan hubungan awal . Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview.Memahami pandangan pasien . sebagai berikut : Initiating the session .Mengeksplorasi masalah . seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif. dan reflektif.Menyertai pasien Explanation and planning .Mengidentifikasi keluhan Gathering information . empatik.Selain itu.Mengembangkan hubungan .Mengoreksi jumlah dan jenis .

tetapi arahkan bila melantur. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data. Pada saat pasien bercerita. tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. ketus dan tegang. misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti . Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya.Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai. apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. Ikuti cerita pasien. diagnosis dan terapi sebelumnya. santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak. jangan terus menerus memotong.

berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis. apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa. pucat dan lain-lain. Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis. . terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. apakah tampak sesak. cara bicara dan gerak gerik pasien. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi. beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut. terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four. apakah tampak santai atau menahan sakit. Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita. apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus. 2. ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu. sikap. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. seperti : 1.Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti. apakah tampak segar atau lesu.

Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana)  Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien.  Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali. maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four. 5. 7.  Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik. 6. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah. Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien.4. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. sakit bila disentuh. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya. 8. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit. 1. diantaranya :   Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan. sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi .   Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain. maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. dan lain-lain).

Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien. c. keluarganya maupun lingkungan. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. apakah ada penyakit lain sebelumnya. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. . Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. Fundamental Four a. apakah dulu pernah dioperasi. tidak lagi menggunakan bahasa pasien. perokok atau tidak. d. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja. Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. Present history atau Present illnes : keluhan utama. atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. pola makan setiap hari. 2. b. dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak.perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. aktivitas olahraga.

Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah.Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. . Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien.

Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien  Isi dari rekam medis a. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. pemeriksaan fisik.BAB III PEMBAHASAN Brainstorming 1. Tujuan rekam medis  Tujuan rekam medis adalah : a. reaksi obat. Sebagai dasar perhitungan biaya h. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. Pasien rawat inap : identifikasi. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya. pemeriksaan Lab. diagnosis. waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan  Tujuan inform consent a. anjuran kepada pasien Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. 3. kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan)  . b. tindakan. Sebagai bukti tertulis d. 29 Tahun 2004 pasal 46 1. anjuran kepada pasien. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. reaksi obat. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e. hasil terapi. diagnosis. Menyediakan data dan informasi g. pemeriksaan. hasil terapi. Pasien rawat jalan : identifikasi. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. kelainan lain. persetujuan. tindakan.

g. cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja)  Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3. h. penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap. adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak – anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan. 29 th. f. c.          Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya. Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan. e. b. resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45. 2004) 2. Tata cara anamnesa yang baik:  Menjadi pendengar yang aktif  Menjadi penanya yang adaptif  Perasaan empati  Memberi perhatian  Memberikan pasien kesempatan bicara  Memberikan pasien kesempatan bertanya  Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik: . UU praktik kedokteran No. warna kulit dari setiap suku yang berbeda – beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat. a. d.

    Disampaikan sesuai value. culture. background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi .

Sensitif (Kepekaan) 3. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. Prognosis 7. Pasien merasa lebih baik 2. Memiliki banyak pasien 5. Penampilan yang harus selayaknya 12. Salam  Memprioritaskan pasien 1. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4. Sikap baik 13. 2. Kondisi 3. Pasien merasa di lindungi 6. Pasien lebih puas 4. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8. Memeriksa dengan sopan 14. Memberi sikap positif 6. Support  Cara komunikasi 1. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2. Suportif dan mendukung 11. Memandang wajah 15. Pasien tidak canggung . Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien). Pilihan tindakan 6. Tindakan yang akan dilakukan 4. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien)  Indikator Komunikasi yang baik 1. Bersikap mendukung 5. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Menumbuhkan kepercayaaan 9. Membina hubungan baik 3.REPORTING 1. Tidak memilih – milih pasien 7. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien  Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah. Bersikap terbuka terhadap pasien 10.  7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1.

Jenis-jenis rekam medis. Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2. 1. Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif. Rekam medis brorientasi waktu.  Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam.  Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film. Rekam medis berorientasi sumber. Azas tidak melanggar hukum 5. Mengetahui dan memahami asas – asas etika medis  Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1. . Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis . Fidelity (kesetiaan). Suportiveness artinya sikap mendukung 4. 3. Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5.  Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu. Privacy. Hak menentukan nasib sendiri 2. Rekam medis berorientasi masalah. 2. Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran). Azas itikad baik . Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka 2. Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3. Beneficence : kebaikan pasien 3. dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas – azas hubungan terapeutik 1.  Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu.  Keluhan subjektif. merupakan keabsahan hubungan hukum 3. Azas bebas 4. 2. Autonomy : menghormati hak pasien 2.  Pemeriksaan objektif.  Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam. 7. Hak atas informasi    3.  Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam. Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1. Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4.

Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan.  Data harus di salin. Sebagai sumber hukum.  Gagap tekhnologi. 5. 2. Efek positif  Kemudahan penelusuran. .  Pemborosan tempat penyimpanan. Peningkatan mutu pelayanan.  Data dapat ditambahkan. 2.  Sulit menemukan data. Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat. Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah. akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun. . 1. Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun. . 4. . Rekam medis elektronik Efek negatif  Keamaanan kurang terjaga. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan.  Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note). 6. Efek negatif  Terlalu tebal. 1.  Compang-camping.  Perencanaan (Plan). Rekam medis kartu. 3.Bentuk rekam medis. Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan.Manfaat rekam medis. .Lama penyimanan rekam medis.Undang-undang rekam medis.

Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya. 2.  Pengaturan menteri kesehatan RI No. pekerjaan. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta.  UU PRADOK RI No. Kecuali bila disebabkan karena harkat. serta matabat. 2. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. atau jabatannya. ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus. di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp. Ia diwajibkan menyampaikannya. 4. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik. dokter gigi. atau sarana pelayanan kesehatan.  KUHP pasal 120 1. sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan . KUHP pasal 322 1. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu. 3. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan.29 Tahaun 2004 pasal 47 1. merupakan milik dokter.000.000. 2. maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu.2.9. Dalam hal penyidik menganggap perlu.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16 1.

. maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis.585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum). Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien.Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis) b. (3) Sanksi pidana (KUHP) .Nama pasien . Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c.Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan.Pasal 351 mengenai penganiayaan.Tindakan medis . 5. bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah. b. misalkan karena lalai. Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien . (2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya. Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No..Jenis kelamin . Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a.Tertulis (2) Implied (tidak dinyatakan) . Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat.

(3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa.- Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa (2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis. sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama. (6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga.  Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang : Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat (4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya. Bila menjumpai kasus . Contoh : tanyakan “berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?” (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien.

sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan.yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. . maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful