P. 1
Makalah Anamnesa

Makalah Anamnesa

|Views: 50|Likes:
Published by vikzumi

More info:

Published by: vikzumi on Mar 30, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/10/2013

pdf

text

original

BAB I

1.1. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan inform consent ?

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum ► Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis ► Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent ►Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic ►Mengatahui dan memahami tujuan inform consent ►Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis ►Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis ►Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus ►Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar ►Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis ►Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis ►Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

Untuk pasien baru. Tujuan Anamnesis 1. jumlah waktu yang tersedia. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing. anamnesis dilakukan dengan cara yang khas. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. Berbeda dengan wawancara biasa. dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan. . Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien. yang artinya mengingat kembali. praktek umum atau spesialisasi). anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. keadaan klinis yang ingin dicapai dokter. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien.BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses.

sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan. atau pada pasien anak-anak. maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Pada pasien yang tidak sadar. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal. sehingga cederung tertutup. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter. dan pasiennya. 2. merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. 2. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya.2. tidak nyaman dan takut. Jenis-jenis Anamnesis 1. 3. serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. . dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien. Auto anamnesis. Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis. perawat. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung. bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien. perawat.

Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview.Menetapkan hubungan awal .Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship . dan reflektif.Memahami pandangan pasien . empatik.Mengoreksi jumlah dan jenis .Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session .Menyertai pasien Explanation and planning .Mengembangkan hubungan . sebagai berikut : Initiating the session .Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara.Selain itu.Mengidentifikasi keluhan Gathering information . antara lain : . seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif.Mengeksplorasi masalah .

Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti . tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya.Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. diagnosis dan terapi sebelumnya. jangan terus menerus memotong. Pada saat pasien bercerita. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan. tetapi arahkan bila melantur. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. ketus dan tegang. santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak. apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis.

Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. apakah tampak segar atau lesu. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal. beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. apakah tampak sesak. apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis. 2. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita. Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis. pucat dan lain-lain. berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. seperti : 1. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi. sikap. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu. apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus.Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. apakah tampak santai atau menahan sakit. terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. . cara bicara dan gerak gerik pasien. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien.

penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. 7.  Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik.  Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya. Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut.4. maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.   Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain. 8. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya. sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi . Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana)  Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. sakit bila disentuh. diantaranya :   Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan. atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien. 1. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. 5. 6. dan lain-lain).

keluarganya maupun lingkungan. pola makan setiap hari. atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. c. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis.perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. b. Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. apakah ada penyakit lain sebelumnya. perokok atau tidak. dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak. 2. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini. apakah dulu pernah dioperasi. d. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. aktivitas olahraga. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja. . tidak lagi menggunakan bahasa pasien. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. Present history atau Present illnes : keluhan utama. Fundamental Four a.

Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. . Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan.

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. b. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b.BAB III PEMBAHASAN Brainstorming 1. tindakan. waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan  Tujuan inform consent a. Sebagai bukti tertulis d. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. Menyediakan data dan informasi g. 29 Tahun 2004 pasal 46 1. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. pemeriksaan. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. reaksi obat. Pasien rawat inap : identifikasi. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien  Isi dari rekam medis a. diagnosis. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan)  . diagnosis. tindakan. persetujuan. Pasien rawat jalan : identifikasi. Tujuan rekam medis  Tujuan rekam medis adalah : a. hasil terapi. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya. 3. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e. pemeriksaan Lab. Sebagai dasar perhitungan biaya h. reaksi obat. pemeriksaan fisik. anjuran kepada pasien. anjuran kepada pasien Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. kelainan lain. hasil terapi.

resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45. f. g. adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak – anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan. Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan. 2004) 2. warna kulit dari setiap suku yang berbeda – beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat. h. penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap. d. b. 29 th. cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja)  Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3. a. Tata cara anamnesa yang baik:  Menjadi pendengar yang aktif  Menjadi penanya yang adaptif  Perasaan empati  Memberi perhatian  Memberikan pasien kesempatan bicara  Memberikan pasien kesempatan bertanya  Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik: . e. UU praktik kedokteran No. c.          Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya.

background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi . culture.    Disampaikan sesuai value.

Sikap baik 13. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Prognosis 7. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2. Membina hubungan baik 3.REPORTING 1. Pilihan tindakan 6. Bersikap terbuka terhadap pasien 10. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien  Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah. Pasien merasa di lindungi 6. Memiliki banyak pasien 5. Suportif dan mendukung 11. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Kondisi 3. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4. Salam  Memprioritaskan pasien 1. Pasien tidak canggung . Tidak memilih – milih pasien 7. Memandang wajah 15. Bersikap mendukung 5. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien)  Indikator Komunikasi yang baik 1. Support  Cara komunikasi 1. 2. Pasien merasa lebih baik 2. Memeriksa dengan sopan 14. Tindakan yang akan dilakukan 4. Memberi sikap positif 6. Penampilan yang harus selayaknya 12. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien). Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Sensitif (Kepekaan) 3. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. Pasien lebih puas 4. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8.  7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1. Menumbuhkan kepercayaaan 9.

Rekam medis berorientasi sumber.Jenis-jenis rekam medis. Beneficence : kebaikan pasien 3.  Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu. Mengetahui dan memahami asas – asas etika medis  Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1. Rekam medis brorientasi waktu. Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1.  Keluhan subjektif. Suportiveness artinya sikap mendukung 4. Hak atas informasi    3. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis . 1. Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3.  Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam. Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif. Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1.  Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam. Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka 2.  Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film. 7. Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran). Fidelity (kesetiaan). Azas tidak melanggar hukum 5. Azas bebas 4. . 2. 2. Azas itikad baik . dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas – azas hubungan terapeutik 1. merupakan keabsahan hubungan hukum 3. Rekam medis berorientasi masalah. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4. Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5. 3. Privacy.  Pemeriksaan objektif.  Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam. Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2. Autonomy : menghormati hak pasien 2. Hak menentukan nasib sendiri 2.  Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu.

Rekam medis elektronik Efek negatif  Keamaanan kurang terjaga. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan. 6.  Data dapat ditambahkan. 1. . 2. 3. . Peningkatan mutu pelayanan. 4.  Perencanaan (Plan). Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat. 2. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan.Bentuk rekam medis. Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan.Lama penyimanan rekam medis.Undang-undang rekam medis. . akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun.  Gagap tekhnologi. . 5.  Data harus di salin. Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah.  Sulit menemukan data. Efek positif  Kemudahan penelusuran. . Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun. Rekam medis kartu.Manfaat rekam medis.  Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note).  Pemborosan tempat penyimpanan. Efek negatif  Terlalu tebal. 1.  Compang-camping. Sebagai sumber hukum.

maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu.  UU PRADOK RI No. Dalam hal penyidik menganggap perlu. atau sarana pelayanan kesehatan.2. di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp. 2. atau jabatannya. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta. pekerjaan.29 Tahaun 2004 pasal 47 1. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik. merupakan milik dokter. Ia diwajibkan menyampaikannya. 2. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan.000. serta matabat.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16 1.  Pengaturan menteri kesehatan RI No. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu. sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. 3. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan . Kecuali bila disebabkan karena harkat.000. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46. KUHP pasal 322 1.  KUHP pasal 120 1. 2.9. dokter gigi. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a. 4. ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus.

b. . Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien.Jenis kelamin . (3) Sanksi pidana (KUHP) . 5.Tindakan medis .Tertulis (2) Implied (tidak dinyatakan) .585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum). Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a. Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien . (2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya.. Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No.Nama pasien . Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat.Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis) b. Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c. bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah. maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis. misalkan karena lalai.Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan.Pasal 351 mengenai penganiayaan.

Contoh : tanyakan “berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?” (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien.  Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. Bila menjumpai kasus . Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. (6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang : Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat (4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama. (3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa.- Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa (2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis.

. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien.yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->