BAB I

1.1. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan inform consent ?

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum ► Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis ► Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent ►Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic ►Mengatahui dan memahami tujuan inform consent ►Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis ►Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis ►Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus ►Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar ►Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis ►Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis ►Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien. Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis. seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). Untuk pasien baru. anamnesis dilakukan dengan cara yang khas. bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut. yang artinya mengingat kembali. . praktek umum atau spesialisasi). Tujuan Anamnesis 1. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. Berbeda dengan wawancara biasa. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. jumlah waktu yang tersedia.BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses. keadaan klinis yang ingin dicapai dokter. dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan.

Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung. merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. Auto anamnesis. Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. perawat. Jenis-jenis Anamnesis 1. dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. 3. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis. bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien. kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan. dan pasiennya. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter. maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. 2. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. perawat. atau pada pasien anak-anak. serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien. . 2. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal. Pada pasien yang tidak sadar. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan.2. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. tidak nyaman dan takut. Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter. sehingga cederung tertutup.

Memahami pandangan pasien .Selain itu.Mengeksplorasi masalah . empatik.Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara.Mengidentifikasi keluhan Gathering information . Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview.Menetapkan hubungan awal .Menyertai pasien Explanation and planning . sebagai berikut : Initiating the session .Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship . seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif. antara lain : . dan reflektif.Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session .Mengembangkan hubungan .Mengoreksi jumlah dan jenis .

Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti . Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai. tetapi arahkan bila melantur. diagnosis dan terapi sebelumnya. santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak. misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B. jangan terus menerus memotong.Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. ketus dan tegang. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data. Ikuti cerita pasien. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan. Pada saat pasien bercerita.

Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. sikap. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi. beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four. ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu. apakah tampak sesak. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. pucat dan lain-lain. berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis. cara bicara dan gerak gerik pasien. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut. Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien. seperti : 1. apakah tampak santai atau menahan sakit. apakah tampak segar atau lesu. terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal. 2. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. . Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa. Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis. apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita.

Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit. Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana)  Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four. 8. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya.  Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali. maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi . Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya.  Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien. 7.4. penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. diantaranya :   Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan. dan lain-lain). 5. 6. Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut. sakit bila disentuh. 1. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah.   Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain.

. apakah dulu pernah dioperasi. 2. c. Fundamental Four a. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. d. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. tidak lagi menggunakan bahasa pasien.perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. Present history atau Present illnes : keluhan utama. aktivitas olahraga. dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak. b. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja. perokok atau tidak. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter. Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. apakah ada penyakit lain sebelumnya. pola makan setiap hari. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini. keluarganya maupun lingkungan.

Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit.Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. . maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan.

kelainan lain. Pasien rawat inap : identifikasi. Sebagai bukti tertulis d. Sebagai dasar perhitungan biaya h. kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan)  . Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien  Isi dari rekam medis a. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. hasil terapi. pemeriksaan. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. Menyediakan data dan informasi g. diagnosis. anjuran kepada pasien. Tujuan rekam medis  Tujuan rekam medis adalah : a. pemeriksaan fisik. anjuran kepada pasien Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e. b. tindakan. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. 3. reaksi obat. Pasien rawat jalan : identifikasi. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b. tindakan. pemeriksaan Lab. 29 Tahun 2004 pasal 46 1. hasil terapi. waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan  Tujuan inform consent a. reaksi obat. persetujuan. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.BAB III PEMBAHASAN Brainstorming 1. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. diagnosis.

d. warna kulit dari setiap suku yang berbeda – beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat. Tata cara anamnesa yang baik:  Menjadi pendengar yang aktif  Menjadi penanya yang adaptif  Perasaan empati  Memberi perhatian  Memberikan pasien kesempatan bicara  Memberikan pasien kesempatan bertanya  Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik: . penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap. f. g. e. cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja)  Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3. adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak – anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan. h. 2004) 2.          Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya. a. UU praktik kedokteran No. 29 th. Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan. resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45. b. c.

    Disampaikan sesuai value. background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi . culture.

Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien  Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah. Pilihan tindakan 6. Tidak memilih – milih pasien 7. Sikap baik 13. Memiliki banyak pasien 5. Menumbuhkan kepercayaaan 9. Kondisi 3. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8. Pasien lebih puas 4. Sensitif (Kepekaan) 3. 2. Pasien tidak canggung . Memeriksa dengan sopan 14. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3.REPORTING 1. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4. Salam  Memprioritaskan pasien 1. Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. Membina hubungan baik 3. Bersikap terbuka terhadap pasien 10. Penampilan yang harus selayaknya 12. Memberi sikap positif 6. Pasien merasa lebih baik 2. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2. Pasien merasa di lindungi 6.  7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Prognosis 7. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien). Memandang wajah 15. Support  Cara komunikasi 1. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Tindakan yang akan dilakukan 4. Suportif dan mendukung 11. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien)  Indikator Komunikasi yang baik 1. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Bersikap mendukung 5.

Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4. Azas tidak melanggar hukum 5.  Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu. Autonomy : menghormati hak pasien 2. 2. Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif. Rekam medis berorientasi masalah. 1. Hak menentukan nasib sendiri 2.  Pemeriksaan objektif. Beneficence : kebaikan pasien 3.  Keluhan subjektif. . 2.Jenis-jenis rekam medis. Suportiveness artinya sikap mendukung 4. Azas itikad baik . Rekam medis brorientasi waktu.  Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam. Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1. merupakan keabsahan hubungan hukum 3. Hak atas informasi    3. 7. 3. Rekam medis berorientasi sumber. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis .  Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam. Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5. dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas – azas hubungan terapeutik 1.  Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film. Fidelity (kesetiaan).  Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu. Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2. Mengetahui dan memahami asas – asas etika medis  Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1.  Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam. Privacy. Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka 2. Azas bebas 4. Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran). Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3.

6. Peningkatan mutu pelayanan. 4.Undang-undang rekam medis. Rekam medis kartu. Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan.Lama penyimanan rekam medis. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan.  Data harus di salin. Sebagai sumber hukum. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan. . . Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat. 2.  Gagap tekhnologi. 1.  Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note). 3.  Data dapat ditambahkan.  Compang-camping. Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun.  Pemborosan tempat penyimpanan. 5. Efek positif  Kemudahan penelusuran. . . 1.Manfaat rekam medis. Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah. . Rekam medis elektronik Efek negatif  Keamaanan kurang terjaga.  Perencanaan (Plan). akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun. Efek negatif  Terlalu tebal.Bentuk rekam medis. 2.  Sulit menemukan data.

pekerjaan. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik. Dalam hal penyidik menganggap perlu. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a. merupakan milik dokter.000. atau jabatannya.  KUHP pasal 120 1. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16 1. Kecuali bila disebabkan karena harkat. KUHP pasal 322 1.2. serta matabat. atau sarana pelayanan kesehatan.000. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri. 4. ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan . Ia diwajibkan menyampaikannya. 3. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya.  Pengaturan menteri kesehatan RI No. di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp.  UU PRADOK RI No. sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien. dokter gigi. 2.29 Tahaun 2004 pasal 47 1. maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan.9. 2. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu. 2.

(2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya. b.Tindakan medis . 5. bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah. Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien .Pasal 351 mengenai penganiayaan.Jenis kelamin . Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien.Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis) b. misalkan karena lalai.Tertulis (2) Implied (tidak dinyatakan) . maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis.. Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a. Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat.Nama pasien . Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No. Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c. (3) Sanksi pidana (KUHP) . .585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum).Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan.

 Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. (6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Contoh : tanyakan “berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?” (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang : Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat (4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya. sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama. (3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa.- Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa (2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis. Bila menjumpai kasus .

Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. .yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya.