BAB I

1.1. LATAR BELAKANG
Anamnesa merupakan salah satu bagian penting dalam menentukan diagnosis dan terapi pasien. Keberhasilan dalam penggalian informasi pasien memiliki peranan sebesar 75% untuk menentukan ketepatan dalam diagnosis, anamnesa dilakukan untuk mengetahui identitas pasien, keluhan pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, serta riwayat pengobatan. Dalam interaksi dokter-pasien, saat-saat awal pertemuan merupakan landasan terhadap keberhasilan tahapan hubungan selanjutnya. Bagaimana cara menyampaikan salam pada pasien dan orang lain yang berada dalam ruang periksa akan mempengaruhi kenyamanan pasien. Setelah hubungan dokter-pasien mulai terjalin, maka seorang dokter akan lebih mudah mendapatkan informasi dari pasien. Beberapa ciri keberhasilan hubungan dokter-pasien, pasien merasa nyaman dalam mengungkapkan keluhan yang dia alami, pasien akan mengutarakan riwayat penyakitnya secara terbuka dan mulai membangun rasa kepercayaan antara dokter-pasien. Terkadang pasien tidak mengutarakan keluhan atau masalah spesifik, mereka hanya ingin memeriksakan tekanan darahnya atau melakukan pemeriksaan rutin. Beberapa pasien mengatakan bahwa mereka hanya menginginkan pemeriksaan fisik, namun sebenarnya, mereka merasa kurang nyaman untuk menyampaikan permasalahan yang sebenarnya. Sehingga sebagai seorang dokter, selain melakukan anamnesa, dokter juga harus berusaha memahami penggunaan isyarat baik verbal maupun non verbal yang dilakukan pasien dan menghindari kata-kata klinis yang hanya akan membuat pasien bingung. Komunikasi antara pasien dan dokter juga diperlukan untuk keberhasilan penyampaian informasi dalam inform consent, jika komunikasi berjalan dengan baik maka rekam medic pasien akan memudahkan untuk kepentingan pasien sselanjutnya. Dengan begitu, kegiatan anamnesa, rekam medic dan inform consent akan menjadi dasar penentuan hubungan antara pasien dan dokter dan memudahkan dokter untuk menentukan diagnose dan terapi yang menguntungkan san tidak merugikan kedua belah pihak.

1.2 RUMUSAN MASALAH
1.2.1 Apa tujuan dan isi dari rekam medis dan inform consent ? 1.2.2 Apakah anamnesis dan data pada kasus sudah benar ,apa saja yang seharusnya dimasukkan? 1.2.3 Bagaimana tata cara yang baik dalam anamnesis dan inform consent ?

1.3 TUJUAN
1.3.1 Tujuan Umum ► Mengetahui dan memahami tentang isi rekam medis ► Mengetahui dan memahami tentang isi inform consent ►Mengatahui dan memahami tujuan rekam medic ►Mengatahui dan memahami tujuan inform consent ►Mengatahui dan memahami aspek medico legal rekam medis ►Mengatahui dan memahami isi dari anamnesis ►Mengetahui dan memahami tata cara anamnesa kolom identitas

1.3.2 Tujuan Khusus ►Mengetahui dan memahami komunikasi yang baik dan benar ►Mengetahui dan memahami azas-azas etika medis ►Mengetahui dan memahami jenis,unsure dan sanksi dari rekam medis ►Mengetahui dan memahami anamnesis ( urutan,manfaat ,riwayat penyakit dahulu,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit keluarga )

1.4. MANFAAT
1. 1. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang Teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien

2. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang rekam medis dan inform consent ( jenis,bentuk,manfaat,unsur,sanksi,undang-undang dan isi ) 3. Mahasiswa mampu untuk mengetahui dan menjelaskan tentang sistematika anamnesis(identitas,keluhanutama,riwayat penyakit sekarang,riwayat penyakit

dahulu,riwayat penyakit keluarga,riwayat kebiasaan/sosial,riwayat pengobatan)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Anamnesis Anamnesis berasal dari bahasa Yunani anamneses. praktek umum atau spesialisasi). Berbeda dengan wawancara biasa. Cakupan dan banyaknya informasi dibutuhkan bergantung dari kebutuhan dan keluhan pasien. Secara umum sekitar 60-70% kemungkinan diagnosis yang benar sudah dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis yang benar. Jenis pertanyaan yang akan diajukan kepada pasien dalam anamnesis sangat beragam dan bergantung pada beberapa faktor. jumlah waktu yang tersedia. Anamnesis merupakan pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter maupun perawat dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien. dan keadaan klinis (misalnya pasien rawat inap atau rawat jalan. berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. keadaan klinis yang ingin dicapai dokter. seorang dokter maupun perawat membutuhkan suatu anamnesis kesehatan komprehensif. Untuk pasien baru. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien. Tujuan Anamnesis 1. Biasanya 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnesis. Apabila anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan akan sangat berharga bagi penegakan diagnosis. bahkan tidak jarang hanya dari anamnesis saja seorang dokter sudah dapat menegakkan diagnosis. membutuhkan anamnesis yang lebih spesifik berdasar pada keluhan pasien tersebut. yang artinya mengingat kembali. anamnesis seperti ini biasa disebut anamnesis berorientasi dari masalah (problem-oriented history). Untuk pasien lain dengan kunjungan klinik karena keluhan spesifik seperti batuk atau sakit pada saat kencing. anamnesis dilakukan dengan cara yang khas. .

serta bagaimana cara berkomunikasi secara terstruktur dan terorganisasi. Ketermapilan perseptual : yakni apa yang dipikirkan dan rasakan mempengaruhi pembuatan keputusan internal. Pemeriksaan anamnesis adalah pintu pembuka atau jembatan untuk membangun hubungan dokter. Auto anamnesis. Meskipun demikian dalam prakteknya tidak selalu autoanamnesis dapat dilakukan. maka perlu orang lain untuk menceritakan permasalahnnya. Tidak jarang dalam praktek sehari-hari anamnesis dilakukan bersama-sama auto dan allo anamnesis. dan pasiennya sehingga dapat mengembangkan keterbukaan dan kerjasama dari pasien untuk tahap-tahap pemeriksaan selanjutnya. Jenis-jenis Anamnesis 1.2. sehingga cederung tertutup. Keterampikan isi : yaitu keterampilan mengenai isi pokok dari pertanyaan dan respon yang diberikan kepada pasien. 2. Allo anamnesis atau Hetero anamnesis. Pada pasien yang tidak sadar. tidak nyaman dan takut. Umumnya seorang pasien yang baru pertama kalinya bertemu dengan dokter maupun perawatnya akan merasa canggung. menggali dan mendapatkan riwayat pasien. kemampuan verbal dan non verbal yang digunakan. . Tugas seorang dokterlah untuk mencairkan hubungan tersebut. perawat. Keterampilan proses : meliputi bagaimana cara berkomunikasi dengan pasien. Ini adalah cara anamnesis terbaik karena pasien sendirilah yang paling tepat untuk menceritakan apa yang sesungguhnya dia rasakan. atau pada pasien anak-anak. Membangun hubungan yang baik antara seorang dokter. merupakan anamnesis yang didapat dari orang tua atau sumber lain yang dekat dan tahu betul tentang riwayat pasien. dan pasiennya. merupakan anamnesis yang didapat langsung dari keluhan pasien. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya. 3. perawat. bagaimana menciptakan suatu hubungan dengan pasien. sangat lemah atau sangat sakit untuk menjawab pertanyaan. 2. Persiapan Anamnesis Hal yang harus dikuasai dalam anamnesis antara lain : 1. menggali dan mendapatkan riwayat pasien.

Mengeksplorasi masalah .Mengidentifikasi keluhan Gathering information .Membuat struktur pada konsultasi pasien Building relationship . antara lain : .Selain itu.Menetapkan hubungan awal .Menyertai pasien Explanation and planning .Menutup wawancara Adapun hal yang harus diperhatikan oleh seorang dokter maupun perawat sebelum memulai wawancara. Wawancara yang dilakukan selama anamnesis harus berdasarkan five basic task of doctor patient interview.Mengembangkan hubungan . empatik. dan reflektif.Mengoreksi jumlah dan jenis . seorang perawat maupun dokter juga perlu terampil dalam mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka ataupun tertutup dan terampil dalam mendengarkan baik secara aktif.Memahami pandangan pasien . sebagai berikut : Initiating the session .Membantu pemahaman dan mengakuratkan daya ingat Clossing the session .

Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana Gunakan bahasa atau istilah yang dapat dimengerti . jangan terus menerus memotong. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi. tetapi arahkan bila melantur. Demikian juga seorang dokter yang tampak ramah. misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B. atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai.Tempat dan suasana Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. Periksa kartu dan data pasien Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. ketus dan tegang. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Ikuti cerita pasien. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan. diagnosis dan terapi sebelumnya. Penampilan dokter Penampilan seorang dokter juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak. Seorang dokter yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. Pada saat pasien bercerita. apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya.

. 2. seperti : 1. apakah tampak sesak. Perhatikan pasiennya Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi. apakah tampak segar atau lesu. Jenis kelamin : sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3. apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis. sikap. Anamnesis yang sistematis bertujuan untuk melihat keterlibatan setiap sistem dalam penyakit yang sekarang diderita dan kemungkinan adanya masalah lain selain masalah yang dikeluhkan oleh pasien. ada baiknya jika seorang perawat mengetahui data-data umum mengenai pasien terlebih dahulu. berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut. terdapat beberapa tata cara yang dikenal dengan istilah Secret Seven dan Fundamental Four. Buat catatan Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang dokter melakukan anamnesis.Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. cara bicara dan gerak gerik pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti. Cara Melakukan Anamnesis Dalam menganamnesis pasien. Nama pasien : sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. pucat dan lain-lain. apakah tampak santai atau menahan sakit. Namun sebelum mengarah kepada dua tata cara tersebut. apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa. Gunakan metode yang sistematis Anamnesis yag baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Umur : terutama penting pada pasien anak-anak karena kadang-kadang digunakan untuk menentukan dosis obat. beberapa penyakit khas untuk umur tertentu. Juga dapat digunakan untuk memperkirakan kemungkinan penyakit yang diderita. terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang. Dengan cara ini diharapkan tidak ada data anamnesis yang tertinggal.

sedangkan faktor prognostik adalah faktor-faktor yang mempengaruhi . 6. Perkawinan : kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien. Faktor modifikasi juga terkadang dibagi menjadi faktor risiko dan faktor diagnostik. Lokasi : di mana rasa sakit atau keluhan tersebut dirasakan (di bagian tubuh yang mana)  Kronologis : bagaimana cerita tentang sakit atau keluhan tersebut hingga bisa sampai seperti ini. Secret Seven Merupakan tujuh macam pertanyaan yang bersifat pribadi dari diri pasien tersebut. Faktor risiko adalah faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya suatu penyakit. 7. maka langkah selanjutnya yaitu melanjutkan wawancara dengan Secret seven dan Fundamental four. Faktor modifikasi : faktor yang memperberat atau memperingan penyakit dari pasien. 8. Pekerjaan : bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya. Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah.  Kuantitas : apakah penyakitnya sering kumat. dan lain-lain).  Kualitas : rasa sakit dari keluhan pasien seperti apa (sakit sekali. Suku bangsa : berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras atau suku bangsa tertetu. maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya. Setelah melakukan pemeriksaan data-data tersebut. penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit. sakit bila disentuh. diantaranya :   Onset : dari sejak kapan sakit atau keluha tersebut dirasakan.4. Agama : keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya. atau seberapa sering penyakit tersebut menyerang pasien. Alamat : apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya.   Gejala penyerta atau keluhan penyerta: keluhan-keluhan lain. 1. 5.

perjalanan suatu penyakit atau hasil pengobatan penyakit. pola makan setiap hari. Ringkasan anamnesis menggunakan bahasa dokter. apakah ada penyakit lain sebelumnya. . Reanamnesis Reanamnesis berarti anamnesis ulang atau pengambilan data anamnesis tambahan setelah dokter melakukan pemeriksaan fisik atau setelah dokter merawat pasien. b. keluarganya maupun lingkungan. Keluhan utama merupakan titik tolak penelusuran informasi mengenai penyakit yang diderita pasien dan riwayat penyakit sekarang berdasarkan secret seven di atas. aktivitas olahraga. Personal or social history : pertanyaan mengenai tempat bekerja. c. tidak lagi menggunakan bahasa pasien. Family health history : apakah ada keluarga atau kerabat dekat yang pernah mengalami gangguan yang sama atau penyakit keturunan yang lain. yaitu alasan utama yang menyebabkan pasien memeriksakan diri atau dibawa keluarganya ke dokter atau rumah sakit. Reanamnesis kadang kala diperlukan untuk mengkonfirmasi data yang dianggap kurang konsisten atau kurang lengkap. perokok atau tidak. Past health history : keluhan seputar apakah dulu pernah mengalami sakit yang sama seperti saat ini. Faktor risiko dan faktor prognostik dapat berasal dari pasien. Dokter mengelompokkan data yang diperoleh yang mengarah pada sindrom atau kriteria diagnostik yang berhubungan dengan diagnosis tertentu. Ringkasan Anamnesis Ringkasan anamnesis dibuat berdasarkan analisis data anamnesis. dan pernah meminum minuman dengan kadar akohol tinggi atau tidak. apakah dulu pernah dioperasi. 2. Present history atau Present illnes : keluhan utama. Fundamental Four a. atau pun jenis obat apa saja yang pernah dikonsumsi pasien sebelumnya. d.

Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit.Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesis seorang dokter maupun perawat harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan. Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan. maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. sehingga pada akhirnya dapat dibuat suatu diagosis kerja yang lebih terarah. Bila menjumpai kasus yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. .

pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sebagai bukti tertulis d. Untuk penjelasan tindakan yang akan dilakukan b. kelainan lain. hasil terapi. pemeriksaan fisik. Sebagai dasar perhitungan biaya h. Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama. waktu dan tandatangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan  Tujuan inform consent a. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis 2. b. 29 Tahun 2004 pasal 46 1. reaksi obat. persetujuan. Sebagai dasar untuk merencanakanpengobatan / perawatan yang akan diberikan kepada pasien c. Rekam medis sebagaimana dimaksud di ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan. tindakan. 3. Pasien rawat jalan : identifikasi. Sebagai dokumen riwayat kesehatan pasien  Isi dari rekam medis a. pemeriksaan. diagnosis. tindakan. Untuk memberikan perlindungan terhadapa dokter dan pasien terhadap suatu kegagalan tindakan Agar pasien tidak merasa di manipulasi oleh tindakan medis (misalnya: biaya. Pasien rawat inap : identifikasi. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien dan sarana kesehatan yang terlibat f. pemeriksaan Lab.BAB III PEMBAHASAN Brainstorming 1. kegagalan atau keberhasilan tindakan medis yang dilakukan)  . Alat komunikasi antara dokter dan tenaga medis lainnya yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan b. anjuran kepada pasien Aspek medikolegal rekam medis UU RI No. Untuk permintaan persetujuan tindakan c. Sebagai bahan untuk analisa serta kualitas pelayanan e. anjuran kepada pasien. reaksi obat. Menyediakan data dan informasi g. diagnosis. hasil terapi. Tujuan rekam medis  Tujuan rekam medis adalah : a.

warna kulit dari setiap suku yang berbeda – beda Alamat = untuk menentukan epidemiologi penyakit (wabah penyakit) Umur = dosis obat. g. h. 29 th. adanya faktor genetik yang berpengaruh Nama orang tua = bila pasien anak – anak Status = adanya penyakit yang didapatkan setelah atau sebelum menikah Agama = adanya larangan makan makanan tertentu pada suatu agama Suku = kebiasaan. d. a. UU praktik kedokteran No. b. f. penyakit yang diderita pada umur tertentu Pekerjaan = penyakit ada yang berhubungan dengan pekerjaan (berhubungan dengan sikap. Isi inform consent Diagnosa dan prognosis secara rinci Ketidakpastian diagnosis Pilihan pengobatan dan penatalaksanaan Rencana pengobatan Berisi pilihan tindakan yang mencakup keuntungan. resiko dan tingkat keberhasilan Bila upaya rencana terapi masih eksperimental Nama dokter yang bertnggung jawab Persetujuan mengenai biaya (pasal 45. cara & metode tertentu yang dilakukan pada saat bekerja serta lingkungan kerja)  Pada ruang periksa pasien:  Pertanyaan untuk mengetahui kadar sakit pasien  Menanyakan riwayat penyakit (dahulu/sekarang)  Menanyakan riwayat alergi obat pada pasien  Menanyakan jangka waktu merokok atau mengkonsumsi kopi  Memberikan KIE pada pasien 3.          Yang harus ditambahkan pada kasus + keterangan: Pada kolom identitas: Jenis kelamin = untuk dokter selanjutnya. c. Tata cara anamnesa yang baik:  Menjadi pendengar yang aktif  Menjadi penanya yang adaptif  Perasaan empati  Memberi perhatian  Memberikan pasien kesempatan bicara  Memberikan pasien kesempatan bertanya  Menjelaskan penyakit yang diderita pasien dengan menggunakan bahasa awam Tata cara informed consent yang baik: . e. 2004) 2.

culture.    Disampaikan sesuai value. background pasien Dapat menggunakan alat peraga Menjawab secara benar dan jelas Memberi cukup waktu untuk paham informasi .

Memeriksa dengan sopan 14. Suportif dan mendukung 11. Memiliki banyak pasien 5. Bersikap mendukung 5. Memberi sikap positif 6. Salam  Memprioritaskan pasien 1. Prognosis 7. Mengetahui dan memahami teknik berkomunikasi yang baik dan benar antara dokter dan pasien  Hubungan yang berlangsung antara dokter dengan pasiennya selama pemeriksaan/ pengobatan yang terjadi di Puskesmas/ Rumah Sakitnuntuk membantu menyelesaikan masalah. Memberi penjelasan mengenai resep dengan rinci 16. Kondisi 3. Pasien lebih betah dalam berkonsultasi 3. 2. Tindakan yang akan dilakukan 4. Pasien merasa di lindungi 6. Membina hubungan baik 3. Tidak menduakan pasien (Fokus terhadap pasien)  Indikator Komunikasi yang baik 1. Tidak perlu memeriksa terlalu lama tetapi harus lebih sensitif 2. Sensitif (Kepekaan) 3. Tidak memilih – milih pasien 7.REPORTING 1. Menggunakan bahasa yang mudah di mengerti 8. Support  Cara komunikasi 1. Pasien merasa lebih baik 2. Memandang wajah 15. Pasien lebih puas 4. Sikap baik 13. Kognitif (kemampuan untuk mengetahui kebutuhan pasien). Penampilan yang harus selayaknya 12. Pilihan tindakan 6.  7 Hal penting (Materi yang disampaikan) 1. Tujuan anamnesa/ pemeriksaan fisik (kemungkinan sakit/tidak nyaman) 2. Bersikap terbuka terhadap pasien 10. Pasien tidak canggung . Hasil dan interpretasi dari tindakan medis yang dilakukan 5. Menumbuhkan kepercayaaan 9. Menunjukkan sikap professional dan komunikasi yang baik defektif 4. Empati (Merasakan apa yang dirasakan pasien) 4.

. Privacy.  Laporan laboratorium disusun menurut tanggal dan jam. Fidelity (kesetiaan). Equality artinya keseimbangan antara dokter dan pasien 5.  Hasil pemeriksaan radiologi di masukkan di amplop yang juga berisi film. Azas konsensual : para pihak menyatakan persetujuannya 2. Mengetahui dan memahami tentang Rekam Medis . Azas bebas 4. 2. Openess artinya keterbukaan sikap dan keinginan untuk terbuka 2.  Hasil pemeriksaan dan perintah dokter di tempat tertentu. merupakan keabsahan hubungan hukum 3. Suportiveness artinya sikap mendukung 4. Positiveness artinya berfikir dan bersikap positif.  Tindakan dan pengobatan disusun menurut tanggal dan jam. Autonomy : menghormati hak pasien 2. Mengetahui dan memahami asas – asas etika medis  Kewajiban tertuang didalam moral profesi 1.  Laboratorium di kumpulkan di tempat tertentu. Hak atas informasi    3. 1. Azas tidak melanggar hukum 5. 3. 7. Rekam medis brorientasi waktu.Jenis-jenis rekam medis. Empathy artinya merasakan perasaan dari pasien 3. Justice : tidak ada diskriminasi Disebut prinsip utama dan veracity (kebenaran). Hak menentukan nasib sendiri 2. Pasien mau bekerja sama Teknik berkomunikasi 1. dan confidentiality ( menjaga kerahasiaan) Azas – azas hubungan terapeutik 1. 2. Azas itikad baik . Rekam medis berorientasi sumber. Non Maleficence : tidak mencelakakan pasien 4. Rekam medis berorientasi masalah.  Pemeriksaan objektif. Beneficence : kebaikan pasien 3.  Follow up pemeriksaan dicatat dan disusun menurut tanggal dan jam. Azas kepatuhan dan kebiasaan Transaksi terapeutik bertumpu pada hak asasi manusia 1.  Keluhan subjektif.

akan tetapi rekam medik yang digunakan sebagai penelitian dapat mencapai selama > 100 Tahun. Sebagai bahan peneitian dan pendidikan. .Lama penyimanan rekam medis.  Data dapat ditambahkan.  Pemborosan tempat penyimpanan.  Sulit menemukan data. Lama penyimpanan rekam medis secara detail 5 tahun.  Gagap tekhnologi.Undang-undang rekam medis. Efek positif  Kemudahan penelusuran. . Komunikasi mengenai apa yang direncanakan/telah dilakukan. . 5. Peniaian (Assesment) termasuk diagnosis masalah. . Rekam medis kartu. Efek negatif  Terlalu tebal. 2. 6. 1.  Catatan kemajuan mengatasi masalah (progress note).Bentuk rekam medis.  Data harus di salin. Peningkatan mutu pelayanan. 2. Rekam medis elektronik Efek negatif  Keamaanan kurang terjaga. 1.Manfaat rekam medis. Perencanaan program dan anggaran pelayanan kesehatan.  Compang-camping. . 4. Informasi untuk pengendalian penyakit di masyarakat.  Perencanaan (Plan). Sebagai sumber hukum. 3.

Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan di jaga kerahasiaannya oleh dokter / dokter gigi dan pimpinan sarana masyarakat. pekerjaan. 4. 2. Ahli tersebut mengangkat sumpah/mengungkapkan janji di muka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuannya yang sebaik-baiknya. Ia diwajibkan menyampaikannya.  Pengaturan menteri kesehatan RI No. Rekam medik sebagaimana di maksud pada ayat (1) di laksanakan sesuai ketentuan perundang-undangan. Dalam hal penyidik menganggap perlu. Jika kejahatan ini di lakukan terhadap seorang yang di tentukan. merupakan milik dokter. serta matabat. Kecuali bila disebabkan karena harkat. sedangkan isi rekam medik merupakan milik pasien. 2. Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana di maksud pada ayat (1) dan ayat (2) di atur dengan peraturan menteri. atau sarana pelayanan kesehatan. maka pebuatan itu hanya di tuntut atas pengaduan orang itu. ia dapat meminta pendapat orang ahli / orang yang memiliki ahli khusus. Dokumen rekam medis sebagaimana di maksud dalam pasal 46. Mengetahui dan memahami tentang Informed Consent a.000. Yang mewajibkan menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang di minta. 3. KUHP pasal 322 1. Dokter dan dokter gigi dalam pelaksanaan praktik kedokteran wajib membuat rekam medik.2.000. di hukum penjara selama-lamanya 9bulan / denda sebanyakbanyaknya Rp. Jenis-jenis (1) Expressed (dinyatakan) Lisan .  UU PRADOK RI No.  KUHP pasal 120 1. 2. atau jabatannya.9. dokter gigi.29 Tahaun 2004 pasal 47 1.1419/MENKES/PER/X/2005 pasal 16 1. Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya / pekerjaannya baik yang sekarang maupun yang dahulu.

Aturan hukum pada situasi tertentu (misalnya pada keadaan gawat darurat medis) b.585 Pasal 13) (2) Sanksi perdata Pasal 1365 mengenai onrech matige daad (perbuatan melawan hukum). Sistematika Anamnesa (1) Data umum pasien . bisa berupa ganti rugi atas luka karena adanya perbuatan yang salah.Pasal 89 yaitu membuat orang pingsan atau tidak berdaya disamakan dengan kekerasan. Mengetahui dan memahami tentang Anamnesa a. misalkan karena lalai. Unsur-unsur (1) Prosedur (2) Resiko yang mungkin terjadi (3) Manfaat dari tindakan (4) Alternativ tindakan yang dapat dilakukan c. (3) Sanksi pidana (KUHP) . maka informasi yang didapatkan akan berharga demi penegakan diagnosis.Tertulis (2) Implied (tidak dinyatakan) .Tindakan medis .Pasal 351 mengenai penganiayaan. Sanksi (1) Sanksi administratif berupa pencabutan izin praktek (PerMenkes RI No.Jenis kelamin . . 5. Apabila anammnesis dilakukan dengan cermat. Manfaat Anamnesa (1) Memperoleh data/informasi tentang permasalahan yang sedang dialami/dirasakan oleh pasien. (2) Bisa membangun hubungan baik antara dokter dan pasiennya.Nama pasien . b..

Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang : Kronologi/perjalanan penyakit Gambaran/dekskripsi keluhan utama Keluhan/gejala penyerta Usaha berobat (4) Riwayat penyakit dahulu Riwayat keluhan atau penyakit yang sering diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit sebelumnya.  Kesimpulan Anamnesis Pada akhir anamnesa seorang dokter harus dapat membuat kesimpulan dari anamnesa yang dilakukan. (3) Riwayat penyakit sekarang Paling penting untuk penegakan diagnosa. (5) Riwayat penyakit keluarga Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga. (6) Riwayat kebiasaan/sosial Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien. sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.- Umur Alamat Pekerjaan Perkawinan Agama Suku bangsa (2) Keluhan utama Keluhan yang paling sering dirasakan/yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat/mencari pertolongan medis. Kesimpulan tersebut berupa perkiraan diagnosis yang dapat berupa diagnosis tunggal atau diagnosis banding dari beberapa penyakit. Bila menjumpai kasus . Kesimpulan yang dibuat haruslah logis dan sesuai dengan keluhan utama pasien. Contoh : tanyakan “berapa lama telah melakukan kebiasaan tersebut ?” (7) Anamnesis sistem Semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien.

maka cobalah dengan membuat daftar masalah atau keluhan pasien. . Daftar tersebut kemudian dapat digunakan untuk memandu pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang yang akan dilaksanakan.yang sulit dengan banyak keluhan yang tidak dapat dibuat kesimpulannya. sehingga pada akhirnya dapat dibuat satu diagnosis kerja yang lebih terarah.