Keputusan Kepala BKN

Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .................................................................................................................1)

Tempat dan tanggal lahir

: .................................................................................................................2)

Agama

: .................................................................................................................3)

Alamat

: .................................................................................................................4)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah;
5. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Indralaya,

Oktober 2012

Yang membuat pernyataan,
5)
.........................................
Catatan :
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital dan tinta hitam.

..SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ... 2...........................1) Tempat dan tanggal lahir : ...... M..............................2) Agama : ......................... Mengetahui : Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan................... Indra Darmawan................................................ Oktober 2012 Yang membuat pernyataan......... Indralaya................................................... bersedia kursus bahasa Inggris sampai score TOEFL ≥ 500 untuk melanjutkan studi S3 paling lama dalam masa 1 tahun............................... 4.. Kampus Indralaya............................ tidak sedang terikat kontrak kerja dengan instansi lain................. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah..............M....... baik negeri maupun swasta......................... bahwa saya : 1...............................3) Alamat : ..................... 3.............................. bersedia bekerja secara penuh (full time) di Universitas Sriwijaya. 5) ...........4) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya... Drs.......................... apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.......... NIP 196205041989021001 ....... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya............................. bersedia tidak mengundurkan diri atau pindah instansi lain selama minimal 10 tahun..

1) Tulislah nama Saudara dalam surat pernyataan 2. 3) Tulislah agama Saudara dalam surat pernyataan 4. 2) Tulislah tempat dan tanggal lahir Saudara dalam surat pernyataan 3. tanggal. 4) Tulislah alamat Saudara dalam surat pernyataan 5. Nomor Kode Uraian 1. tahun pengisian surat pernyataan tersebut dan bubuhkan tandatangan Saudara di tempat yang telah disediakan .Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan No. bulan. 5) Tulislah tempat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful