Keputusan Kepala BKN

Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .................................................................................................................1)

Tempat dan tanggal lahir

: .................................................................................................................2)

Agama

: .................................................................................................................3)

Alamat

: .................................................................................................................4)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah;
5. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Indralaya,

Oktober 2012

Yang membuat pernyataan,

5)
.........................................
Catatan :
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital dan tinta hitam.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .................................................................................................................1)

Tempat dan tanggal lahir

: .................................................................................................................2)

Agama

: .................................................................................................................3)

Alamat

: .................................................................................................................4)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak sedang terikat kontrak kerja dengan instansi lain, baik negeri maupun swasta;
2. bersedia tidak mengundurkan diri atau pindah instansi lain selama minimal 10 tahun;
3. bersedia bekerja secara penuh (full time) di Universitas Sriwijaya, Kampus Indralaya;
4. bersedia kursus bahasa Inggris sampai score TOEFL 500 untuk melanjutkan studi S3 paling lama
dalam masa 1 tahun.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Indralaya,

Oktober 2012

Yang membuat pernyataan,

5)

.........................................
Mengetahui :
Kepala Biro Administrasi Umum
dan Keuangan,

Drs. Indra Darmawan, M.M.

NIP 196205041989021001

Petunjuk Pengisian
Surat Pernyataan
No.

Nomor
Kode

Uraian

1.

1)

Tulislah nama Saudara dalam surat pernyataan

2.

2)

Tulislah tempat dan tanggal lahir Saudara dalam surat pernyataan

3.

3)

Tulislah agama Saudara dalam surat pernyataan

4.

4)

Tulislah alamat Saudara dalam surat pernyataan

5.

5)

Tulislah tempat, tanggal, bulan, tahun pengisian surat pernyataan tersebut dan
bubuhkan tandatangan Saudara di tempat yang telah disediakan