Keputusan Kepala BKN

Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: .................................................................................................................1)

Tempat dan tanggal lahir

: .................................................................................................................2)

Agama

: .................................................................................................................3)

Alamat

: .................................................................................................................4)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;
4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah;
5. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

Indralaya,

Oktober 2012

Yang membuat pernyataan,
5)
.........................................
Catatan :
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital dan tinta hitam.

........... Drs..... bersedia bekerja secara penuh (full time) di Universitas Sriwijaya.....1) Tempat dan tanggal lahir : ...............2) Agama : ............. Kampus Indralaya....................... baik negeri maupun swasta...................3) Alamat : ......4) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya.. 5) ............M......................... Oktober 2012 Yang membuat pernyataan...................................... bersedia tidak mengundurkan diri atau pindah instansi lain selama minimal 10 tahun...........................................SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...... Mengetahui : Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan................... 3............................................................. NIP 196205041989021001 .................. dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah......... 4............................................. 2.... bersedia kursus bahasa Inggris sampai score TOEFL ≥ 500 untuk melanjutkan studi S3 paling lama dalam masa 1 tahun....................... Indra Darmawan... Indralaya........... tidak sedang terikat kontrak kerja dengan instansi lain........ Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya......................................................... M............... apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. bahwa saya : 1..................

2) Tulislah tempat dan tanggal lahir Saudara dalam surat pernyataan 3. tanggal. 1) Tulislah nama Saudara dalam surat pernyataan 2. 3) Tulislah agama Saudara dalam surat pernyataan 4.Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan No. Nomor Kode Uraian 1. 4) Tulislah alamat Saudara dalam surat pernyataan 5. bulan. 5) Tulislah tempat. tahun pengisian surat pernyataan tersebut dan bubuhkan tandatangan Saudara di tempat yang telah disediakan .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful