P. 1
5 Surat Pernyataan Format Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 12 Juni 2002____2415

5 Surat Pernyataan Format Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 12 Juni 2002____2415

|Views: 264|Likes:
Published by Bybbyb Hsb
Fomat pengisian data pribadi dan golongan
Fomat pengisian data pribadi dan golongan

More info:

Categories:Types, Research
Published by: Bybbyb Hsb on Mar 31, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

09/21/2013

pdf

text

original

Keputusan Kepala BKN

Nomor : 11 Tahun 2002
Tanggal : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN




Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .................................................................................................................1)

Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................................2)

Agama

: .................................................................................................................3)

Alamat

: .................................................................................................................4)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan
oleh pemerintah;

5. tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.




Indralaya, Oktober 2012

Yang membuat pernyataan,

5)

.........................................


Catatan :
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital dan tinta hitam.



SURAT PERNYATAAN




Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: .................................................................................................................1)

Tempat dan tanggal lahir : .................................................................................................................2)

Agama

: .................................................................................................................3)

Alamat

: .................................................................................................................4)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. tidak sedang terikat kontrak kerja dengan instansi lain, baik negeri maupun swasta;

2. bersedia tidak mengundurkan diri atau pindah instansi lain selama minimal 10 tahun;

3. bersedia bekerja secara penuh (full time) di Universitas Sriwijaya, Kampus Indralaya;

4. bersedia kursus bahasa Inggris sampai score TOEFL ≥ 500 untuk melanjutkan studi S3 paling lama
dalam masa 1 tahun.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.




Indralaya, Oktober 2012

Yang membuat pernyataan,

5)


.........................................
Mengetahui :
Kepala Biro Administrasi Umum
dan Keuangan,




Drs. Indra Darmawan, M.M.
NIP 196205041989021001





Petunjuk Pengisian
Surat Pernyataan

No.
Nomor
Kode
Uraian
1. 1) Tulislah nama Saudara dalam surat pernyataan
2. 2) Tulislah tempat dan tanggal lahir Saudara dalam surat pernyataan
3. 3) Tulislah agama Saudara dalam surat pernyataan
4. 4) Tulislah alamat Saudara dalam surat pernyataan
5. 5)
Tulislah tempat, tanggal, bulan, tahun pengisian surat pernyataan tersebut dan
bubuhkan tandatangan Saudara di tempat yang telah disediakan































............................ Indra Darmawan.. baik negeri maupun swasta.....1) : ................................ 3...................... bersedia bekerja secara penuh (full time) di Universitas Sriwijaya............... dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah............................ Kampus Indralaya.......... Drs....................... Mengetahui : Kepala Biro Administrasi Umum dan Keuangan............... Oktober 2012 Yang membuat pernyataan... 4..........................M........................................................................................... NIP 196205041989021001 ...................... apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar........ 2............................................ M........... bahwa saya : 1..................... bersedia kursus bahasa Inggris sampai score TOEFL ≥ 500 untuk melanjutkan studi S3 paling lama dalam masa 1 tahun. bersedia tidak mengundurkan diri atau pindah instansi lain selama minimal 10 tahun.......SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat : .............4) Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya.......... Indralaya..........2) : ...........3) : ........................... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.......... 5) ........... tidak sedang terikat kontrak kerja dengan instansi lain.........

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->