You are on page 1of 15

LAPORAN PEDAHULUAN Nama : Mubin Barid NIM : 105070209111001 Ruangan : 29 Departemen : Medikal DM DAN GANGGREN A. TINJAUAN PUSTAKA 1.

DIABETES MELLITUS a. Definisi Diabetes Mellitus (DM) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, demham tanda-tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. (Askandar, 2000). Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang disebabkan oleh infeksi. (Askandar, 2001). b. Klasifikasi 1. Diabetes Mellitus a. DM Tipe I (IDDM) Penderita sangat bergantung terhadap insulin karena terjadi proses autoimun yang menyerang insulinnya. IDDM merupakan jenis DM yang diturunkan (inherited). b. DM Tipe II (NIDDM) Jenis DM ini dipengaruhi baik oleh keturunan maupun factor lingkungan. Seseorang mempunyai risiko yang besar untuk menderita NIDDM jika orang tuanya adalah penderita DM dan menganut gaya hidup yang salah. c. DM Gestasional DM jenis ini cenderung terjadi pada wanita hamil dan dalam keluarganya terdapat anggota yang juga menderita DM. Faktor risikonya adalah kegemukan atau obesitas. d. DM Sekunder Merupakan DM yang berkaitan dengan keadaan atau sindrom lain (pancreatitis, kelainan hormonal, dan obat-obatan). 2. Status gizi

BB kurang bila BB < 90% BBI BB normal bila BB 90-110% BBI BB lebih bila BB 110-120% BBI Gemuk bila BB >120% BBI

3. Gangren Kaki Diabetik Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu : Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti claw,callus . Derajat I Derajat II Derajat III Derajat IV Derajat V : Ulkus superfisial terbatas pada kulit. : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang. : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis. : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis. : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai. Sedangkan Brand (1986) dan Ward (1987) membagi gangren kaki menjadi dua golongan : 1. Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI ) Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh darah besar ditungkai, terutama di daerah betis. Gambaran klinis KDI : - Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat. - Pada perabaan terasa dingin. - Pulsasi pembuluh darah kurang kuat. - Didapatkan ulkus sampai gangren. 2. Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN ) Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering, hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik. c. Etiologi

DM mempunyai etiologi yang heterogen, dimana berbagai lesi dapat menyebabkan insufisiensi insulin, tetapi determinan genetik biasanya memegang peranan penting pada mayoritas DM. Faktor lain yang dianggap sebagai kemungkinan etiologi DM yaitu : 1. 2. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta sampai kegagalan sel beta melepas insulin. Faktor-faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan. 3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel-sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus. 4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin. d. Patofisiologi Terlampir 2. GANGGREN Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya gangren diabetik dibagi menjadi endogen dan faktor eksogen. Faktor endogen : a. Genetik, metabolik b. Angiopati diabetik c. Neuropati diabetik Faktor eksogen : a. Trauma b. Infeksi c. Obat Ada dua teori utama mengenai terjadinya komplikasi kronik DM akibat hiperglikemia, yaitu teori sorbitol dan teori glikosilasi. 1. Teori Sorbitol Hiperglikemia akan menyebabkan penumpukan kadar glukosa pada sel dan jaringan tertentu dan dapat mentransport glukosa tanpa insulin. Glukosa yang berlebihan ini tidak akan termetabolisasi habis secara normal melalui

glikolisis, tetapi sebagian dengan perantaraan enzim aldose reduktase akan diubah menjadi sorbitol. Sorbitol akan tertumpuk dalam sel / jaringan tersebut dan menyebabkan kerusakan dan perubahan fungsi. 2. Teori Glikosilasi Akibat hiperglikemia akan menyebabkan terjadinya glikosilasi pada semua protein, terutama yang mengandung senyawa lisin. Terjadinya proses glikosilasi pada protein membran basal dapat menjelaskan semua komplikasi baik makro maupun mikro vaskular. Terjadinya Kaki Diabetik (KD) sendiri disebabkan oleh faktor faktor disebutkan dalam etiologi. Faktor utama yang berperan timbulnya KD adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Neuropati merupakan faktor penting untuk terjadinya KD. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan terjadinya gangguan sensorik maupun motorik. Gangguan sensorik akan menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi otot kaki, sehingga merubah titik tumpu yang menyebabkan ulsetrasi pada kaki pasien. Angiopati akan menyebabkan terganggunya aliran darah ke kaki. Apabila sumbatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Manifestasi gangguan pembuluh darah yang lain dapat berupa : ujung kaki terasa dingin, nyeri kaki di malam hari, denyut arteri hilang, kaki menjadi pucat bila dinaikkan. Adanya angiopati tersebut akan menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen ( zat asam ) serta antibiotika sehingga menyebabkan luka sulit sembuh ( Levin,1993). Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai KD akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhdap penyembuhan atau pengobatan dari KD. e. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Diagnostik Glukosa darah meningkat Asam lemak bebas meningkat Osmolalitas serum meningkat Gas darah arteri : PH menurun, HCO3 menurun Ureum/kreatinin meningkat/normal Urine : gula + aseton positip

Elektrolit : Na, K, fosfor 2. Ktiteria Pengendalian DM Baik 80-109 110-159 <200 <130 <100 >45 <200 <150 18,5-22,9 20-24,9 <140/90 Sedang 110-139 160-199 200-239 130-159 100-129 35-45 200-149 150-199 23-25 25-27 140-160/ 90-95 Buruk 140 200 >240 >160 >130 <35 >250 >200 >25/<18, 5 >27/<20 >160/95

GD Puasa (mg/dL) GD 2 jam PP (mg/dL) Koleseterol Total (mg/dL) Kolesterol LDL (mg/dL) non PJK Dengan PJK Kolesterol HDL (mg/dL) Trigliserida (mg/dL) tanpa PJK Dengan PJK BMI: Wanita Pria Tekanan Darah (mmHg)

f.

Komplikasi Komplikasi yang bias timbul oleh DM antara lain: 1. Gangren Kaki Diabetik 2. Neurophaty 3. Retinophaty 4. Nephrophaty 5. Chronic Heart Disease Sedangkan komplikasi akibat gangrene yakni: 1. Osteomyelitis 2. Sepsis 3. kematian

g.

Penatalaksanaan 1. Diet Penatalaksanaan nutrisi pada penderita DM diarahkan untuk mencapai tujuan berikut: a. Mencukupi semua unsure makanan essensial (misalnya vitamin dan mineral)

b. Mencapai dan mempertahankan berat badan (BMI) yang sesuai. Penghitungan BMI=BB (kg)/(TB (m))2 BMI normal wanita = 18,5 22,9 kg/m2 BMI normal pria = 20 24,9 kg/m2 c. Memenuhi kebutuhan energy d. Mencegah fluktuasi kadar glukosa darah setiap harinya dengan mengupayakan kadar glukosa darah mendekati normal melalui caracara yang aman dan praktis e. Menurunkan kadar lemak darah jika kadar ini meningkat 2. Oalahraga Olahraga atau latihan fisik dilakukan sebagai berikut: 5 10 pemanasan 20 30 latihan aerobic (75 80% denyut jantung maksimal) 15 20 pendinginan

Namun sebaiknya dalam berolahraga juga memperhatikan hal-hal sebagai berikut Jangan lakukan latihan fisik jika glukosa darah >250 mg/dL Jika glukosa darah <100 mg/dLsebelum latihan, maka sebaiknya makan camilan dahulu Rekomendasi latihan bagi penderita dengan komplikasi disesuaikan dengan kondisinya Latihan dilakukan 2 jam setelah makan Pada klien dengan gangrene kaki diabetic, tidak dianjurkan untuk melakukan latihan fisik yang terlalu berat 3. Pengobatan untuk gangren Kering o Istirahat di tempat tidur o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik o Tindakan amputasi untuk mencegah meluasnya gangrene, tapi dengan indikasi yang sangat jelas

o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obatobat Basah o Istirahat di tempat tidur o Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau obat antidiabetik o Debridement o Kompres dengan air hangat, jangan dengan air panas atau dingin o Beri topical antibiotic o Beri antibiotic yang sesuai kultur atau dengan antibiotic spectrum luas o Untuk neuropati berikan pyridoxine (vit B6) atau neurotropik lain o Memperbaiki sirkulasi guna mengatasi angiopati dengan obatobat anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin) Pembedahan o Amputasi segera o Debridement dan drainase, setelah tenang maka tindakan yang dapat diambil adalah amputasi atau skin/arterial graft 4. Obat a. Obat Hipoglikemik Oral (OHD) b. Insulin, dengan indikasi: Ketoasidosis, koma hiperosmolar, dan asidosis laktat DM dengan berat badan menurun secara cepat DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat, dll) DM gestasional DM tipe I Kegagalan pemakaian OHD anti platelet agregasi (aspirin, diprydamol, atau pentoxyvilin) -

c. Macam - macam insulin Insulin konvensional, mengandung komponen a, b, dan c, misalnya: IR = insulin regular (Novo dan Organon), NPH (Novo), PZI (Novo dan Organon) dan ada juga campuran IR : PZI = 30 : 70. bentuk ini lebih

imunologenik dan alergia, sebetulnya yang mempunyai efek biologis adalah komponen c saja. Insulin monokomponen = insulin MC ( insulin mono-component = highly purified insulin) = hanya mengandung komponen c (insulin murni), misalnya actrapid ( short action, identik dengan insulin regular), semua dari Novo industries Ada juga insulatard (identik dengan NPH) dan mixtard (campuran short dan long acting Insulin dengan perbandingan 30:70), keduanya beredar dalam bentuk novolet @300 unit, tetapi juga ada dari Eli Lily dengan preparat yang sejenis (humulin-R,humulin-N, dan humulin-30/70). Insulin MC mempunyai efek alergik danimunologik yang minimal bila dibandingkan dengan insulin konvensional. Insulin manusia = human insulin (HM =human monocomponent ). Insulin inikebanyakan dibuat dari E. coli(rekombinan DNA). Insulin ini disebut juga BHI( biosynthetic human insulin) dan mempunyai susunan kimiawi sama dengan insulinmanusia. Dikatakan, insulin HM ini mempunyai efek alergik dan imunologik yangminimal dibandingkan dengan kedua insulin sebelumnya. Insulin analogues: ada dua macam: Rapid-acting insulin analogues lis pro (R/humalog), glulisin (R/apidra), danaspar (R/aspart) Long-acting paekless insulin analogues: insulin glargine (R/lantus), insulindetemir. Klasifikasi insulin berdasarkan waktu pemberian : Short acting insulin: Insulin yang kerjanya cepat, namun hanya memberi efek untuk waktu terbatas Intermediate-acting insulin: Insulin kerja intermediet , bekerja sesaat lebih lambat dari sort-acting insulin, dan mempunyai efek yang agak lama Long-acting insulin: Membutuhkan beberapa jam untuk bekerja, namun durasi aksi puncaknya lebih baik dari insulin bentuk lain

B. ASUHAN KEPERAWATAN a. Pengkajian Data bergantung pada berat dan lamanya ketidakseimbangan metabolik dan pengaruh pada fungsi organ : 1. Aktifitas/Istirahat Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan. Kram otot, tonus otot menurun, gangguan tidur dan istirahat. Disorentasi, koma. Sirkulasi Ada riwayat hipertensi, IMA. Kebas & kesemutan pada extrimitas. Kebas pada kaki. Takikardia/nadi yang menurun/tak ada. Kulit panas, kering & kemerahan, bola mata cekung.

2.

3.

Integritas ego Stress, tergantung orang lain. Peka terhadap rangsangan. Eliminasi Poliuria, nokturia Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi) Nyeri tekan abdomen Diare, bising usus lemah/menurun. Makanan/cairan Hilang nafsu makan, mual/muntah. BB menurun, haus. Kulit kering/bersisik, turgor jelek. Distensi abdomen. Neurosensori Pusing/pening, sakit kepala. Parestesia, kesemutan, kebas kelemahan pada otot. Gangguan penglihatan. Disorentasi : mengantuk, letargia, stupor/koma. Nyeri/kenyamanan Abdomen tegang/nyeri Wajah meringis, palpitasi. Pernapasan Batuk, bernapas bau keton Keamanan Kulit kering, gatal, ulkus kulit. Demam, diaforesis Menurunnya kekuatan/rentang gerak.

4.

5.

6.

7.

8. 9.

C. Diagnosa keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang. Potensial terjadinya penyebaran infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi. Gangguan gambaran diri berhubungan dengan perubahan bentuk salah satu anggota tubuh. Ganguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. D. Intervensi 1. Gangguan perfusi berhubungan dengan melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah. Tujuan: Kriteria Hasil: Mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal. - Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler - Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosis - Kulit sekitar luka teraba hangat. - Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah. - Sensorik dan motorik membaik No. 1. Tindakan Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi Rasional Mobilisasi meningkatkan sirkulasi darah

10

2.

Ajarkan tentang faktor-faktor yang Meningkatkan dapat meningkatkan aliran darah: darah dari jantung ( posisi elevasi pada balik Tinggikan kaki sedikit lebih rendah oedema. waktu istirahat ), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya Ajarkan tentang tinggi kolestrol,

melancarkan sehingga tidak

aliran terjadi

3.

modifikasi teknik

faktor- Kolestrol tinggi dapat mempercepat terjadinya arterosklerosis, menyebabkan pembuluh merokok terjadinya darah,

faktor resiko berupa: Hindari diet menghentikan kebiasaan

relaksasi, dapat

merokok, vasokontriksi

dan penggunaan obat vasokontriksi 4.

relaksasi untuk mengurangi efek dari vasodilator perfusi jaringan rutin HBO akan dapat dapat dan untuk daerah

stress. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain Pemberian dalam pemberian pemeriksaan gula darah secara rutin sehingga dan terapi oksigen ( HBO ). diperbaiki, gula mengetahui keadaan memperbaiki ulkus/gangren

vasodilator, meningkatkan dilatasi pembuluh darah sedangkan secara pemeriksaan

darah

perkembangan pasien, oksigenasi

2. Ganguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas. Tujuan: Kriteria hasil : Tercapainya proses penyembuhan luka. 1.Berkurangnya oedema sekitar luka. 2. Pus dan jaringan nekrosis berkurang 3. Adanya jaringan granulasi. 4. Bau khas gangren berkurang. No. 1. Tindakan Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan Rasional Pengkajian yang tepat terhadap luka dan proses penyembuhan akan membantu dalam menentukan tindakan

11

2.

Rawat luka dengan baik dan benar : menggunakan iritatif, angkat larutan sisa yang balutan

selanjutnya merawat luka dengan teknik aseptik, yang iritatif akan nekrosis merusak dapat

membersihkan luka secara abseptik dapat menjaga kontaminasi luka dan tidak larutan yang jaringan granulasi tyang timbul, sisa jaringan menghambat proses granulasi untuk Insulin akan menurunkan kadar gula

menempel pada luka dan nekrotomi balutan 3. jaringan yang mati Kolaborasi dengan pemberian kultur pus insulin, dokter

pemeriksaan darah, pemeriksaan kultur pus untuk yang tepat untuk pengobatan,

pemeriksaan gula darah mengetahui jenis kuman dan anti biotik pemeriksaan kadar gula darahuntuk mengetahui perkembangan penyakit

pemberian anti biotic

3. Ganguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan. Tujuan: Rasa nyeri hilang/berkurang secara verbal mengatakan nyeri Kriteria hasil : 1.Penderita berkurang/hilang . 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri . 3. Pergerakan penderita bertambah luas. 4. Tidak ada keringat dingin, tanda vital dalam batas normal.(S: 36 37,50 C, N: 60 80 x /menit, T : 100 130 mmHg, RR : 18 20 x /menit). No. 1. 2. Tindakan Rasional Kaji tingkat, frekuensi, dan reaksi Untuk mengetahui berapa berat nyeri nyeri yang dialami pasien yang dialami pasien Jelaskan pada pasien tentang sebab- pemahaman pasien tentang penyebab sebab timbulnya nyeri nyeri yang terjadi akan mengurangi ketegangan pasien dan memudahkan pasien untuk diajak bekerjasama dalam 3. Ciptakan lingkungan yang tenang melakukan tindakan Rangasangan yang berlebihan dari

lingkungan akan memperberat rasa 4. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nyeri Teknik distraksi dan relaksasi dapat

12

mengurangi rasa nyeri yang dirasakan 5. pasien Atur posisi pasien senyaman mungkin Posisi yang nyaman akan membantu sesuai keinginan pasien 6. Lakukan massage dan kompres luka dengan BWC saat rawat luka memberikan kesempatan pada otot untuk relaksasi seoptimal mungkin Massage dapat meningkatkan vaskulerisasi dan pengeluaran pus sedangkan BWC sebagai desinfektan 7. Kolaborasi dengan dokter yang dapat memberikan rasa nyaman untuk Obat obat analgesik dapat membantu mengurangi nyeri pasien

pemberian analgesic

4. Keterbatasan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Tujuan: optimal. Kriteria Hasil: 1. Pergerakan paien bertambah luas 2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan (duduk, berdiri, berjalan). 3. Rasa nyeri berkurang. 4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan kemampuan. No. 1. 2. Tindakan Rasional Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan Untuk mengetahui derajat otot pada kaki pasien Beri penjelasan tentang pentingnya Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang

kekuatan

otot-otot kaki pasien Pasien mengerti pentingnya aktivitas dapat kooperatif dalam

melakukan aktivitas untuk menjaga sehingga normal Anjurkan

kadar gula darah dalam keadaan tindakan keperawatan 3. pasien untuk Untuk melatih otot otot kaki sehingg berfungsi dengan baik

menggerakkan/mengangkat 4.

ekstrimitas bawah sesui kemampuan Bantu pasien dalam memenuhi Keterbatasan mobilitas fisik cenderung kebutuhannya membuat memnuhi klien kesulitan dalam sehingga kebutuhannya

5.

harus diberikan bantuan Kerja sama dengan tim kesehatan Analgesik dapat membantu mengurangi

13

lain: dokter ( pemberian analgesik ) dan tenaga fisioterapi

rasa nyeri, fisioterapi untuk melatih pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan benar

E. Daftar Pustaka Carpenito, L.J., 1999. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Ed. 2 Jakarta: EGC

14

Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta: EGC Doengoes. 1999. Perencanaan Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC Mansjoer, Arif., et all. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI: Media Aescullapius. Price, Anderson Sylvia. 1997. Patofisiologi. Ed. I. Jakarata: EGC

15

You might also like