P. 1
1. Permohonan Izin Mendirikan Bangunan

1. Permohonan Izin Mendirikan Bangunan

|Views: 17|Likes:
permohonan
permohonan

More info:

Published by: Monika Margareta Maria Elvira on Apr 03, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/14/2013

pdf

text

original

FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Kepada
Yth. Bapak Bupati Maa!"
#eaui
$ek%eta%i& U!it Pea'a!a! (e%padu Pe%i)i!a!
Ka*upate! Maa!"
di
MALANG
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..............................................................................................................................……..
Pekerjaan : .......................................................................................................................................
Alamat Rumah : RT........./R........... De!a..............................................................................................
Ke"amatan.......................................................................................Kabu#aten $alang
NPPD : ........................................................................................................................................
%er!ama ini kami mengajukan #ermohonan &'in $endirikan %angunan (&$%) !ebagaimana diatur dalam
Peraturan Daerah Kabu#aten $alang Nomor ** Tahun +,,- tentang $endirikan %angunan !erta #etunjuk tekni!
dari Pemerintah Kabu#aten $alang.
Ada#un bangunan ter!ebut kami dirikan di ata! !ebidang tanah :
.tatu! Tanah : ................................................................................................................................…….
Ata! Nama : ........................................................................................................................................
/ua! : ........................................................................................................................................
De!a : ........................................................................................................................................
Ke"amatan : ........................................................................................................................................
0ung!i %angunan : ........................................................................................................................................
1ntuk melengka#i #ermohonan ter!ebut, dengan ini kami !am#aikan #ula lam#iran2lam#iran !e!uai dengan
!yarat2!yarat !erta #etunjuk untuk mengajukan #ermohonan, antara lain :
A. $'a%at Ad#i!i&t%a&i +
(*) 0oto 3o#y Kartu Tanda Penduduk (KTP)4
(+) .urat Pernyataan Para Tetangga (diketahui /urah / 3amat)4
(5) NPPD (dari Dina! Penda#atan, Pengelola Keuangan dan A!et Kabu#aten $alang4
(6) 0oto 3o#y %ukti Ke#emilikan Tanah (.erti7ikat / Akta 8ual %eli / Petok D / .ewa menyewa dll)4
(9) 0oto "o#y bukti Peluna!an Pajak %umi dan %angunan (P%%) tahun terakhir4
(:) .urat Kua!a #enguru!an &$% bermaterai R#. :.,,,,2 (coret bila diurus sendiri)
(-) 0oto "o#y !urat &'in Peruntukkan Penggunaan Tanah (&PPT) (coret bila tidak dipersyaratkan)
(;) 0oto "o#y i'in !em#adan !ungai dari in!tan!i yang berwenang. (coret bila tidak dipersyaratkan)
B. $'a%at (ek!i& +
(*) <ambar bangunan lengka# dengan !kala * : *,, 4
(+) <ambar !itua!i tanah = bangunan dengan !kala * : *+9 atau * : 9,, 4
(5) <ambar detail dan atau bagian kon!truk!i yang #enting 4
(6) Perhitungan kon!truk!i untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan #erhitungan kon!truk!i.
Demikian #ermohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami ber!edia memenuhi !emua #eraturan yang
diteta#kan be!erta !ank!i2!ank!inya !ebagai #ertanggungjawaban kami. Ata! #erkenannya kami !am#aikan terima
ka!ih
$alang,.....................................................
>ormat kami,
Pemohon
(..............................................)
PER$E(U,UAN PARA (E(ANGGA
.aya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .............................................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................................
Alamat : RT/R..................................,De!a/Kelurahan,..................................................,
Ke"amatan........................................................................... Kabu#aten $alang
$enyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di ata! !ebidang tanah :
.tatu! Tanah : ................................................................................................................................…….
Ata! Nama : ........................................................................................................................................
/ua! : ........................................................................................................................................
De!a : ........................................................................................................................................
Ke"amatan : ........................................................................................................................................
0ung!i %angunan : ........................................................................................................................................
Para Tetangga menyetujui dan tidak menaruh keberatan ata! berdirinya bangunan ter!ebut, !ebagai !yarat untuk
#enguru!an &PPT, &$% dan >?.
Demikian !urat #ernyataan / #er!etujuan Para Tetangga ini kami buat tan#a ada #ak!aan / tekanan dari #ihak
mana#un dan untuk menjadikan maklum.
$alang,.....................................................
@ang $enyatakan,
(..............................................)
PER$E(U,UAN PARA (E(ANGGA
No NA$A TATAN<<A /ATAK Ket. Rumah/Tanah TANDA TAN<AN
* 1tara *.
+ Timur +.
5 .elatan 5.
6 %arat 6.
Me!"etahui-
3amat,
.............................................................................
( ........................................)
Ke#ala De!a/ Kelurahan
...................................................................
( ................................)
$URA( KUA$A
MENGURU$ IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Kepada
Yth. Bapak Bupati Maa!"
#eaui
$ek%eta%i& U!it Pea'a!a! (e%padu Pe%i)i!a!
Ka*upate! Maa!"
di
MALANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : RT........./R........... De!a..............................................................................................
Ke"amatan.......................................................................................Kabu#aten $alang
NPPD : ........................................................................................................................................
Dengan ini #e#*e%ika! kua&a kepada :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat Rumah : RT........./R........... De!a..............................................................................................
Ke"amatan.......................................................................................Kabu#aten $alang
1ntuk #enguru!an #ermohonan &'in $endirikan %angunan (&$%) !ebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah
Kabu#aten $alang Nomor ** Tahun +,,- tentang $endirikan %angunan !erta #etunjuk tekni! dari Pemerintah
Kabu#aten $alang, ata! bangunan yang kami dirikan di ata! !ebidang tanah :
.tatu! Tanah : ..............................................................................................................................................…….
Ata! Nama : ......................................................................................................................................................
/ua! :
.......................................................................................................................................................
De!a : ......................................................................................................................................................
Ke"amatan : ......................................................................................................................................................
0ung!i %angunan : ......................................................................................................................................................
Dengan teta# mematuhi #er!yaratan2#er!yaratan yang diteta#kan !e!uai ketentuan #eraturan yang berlaku.
Demikian .urat Kua!a ini kami buat dengan !ebenar2benarnya, untuk di#ergunakan !ebagaimana #erlunya.
Penerima Kua!a
(..............................................)
$alang,.....................................................
Pemberi Kua!a
(..............................................)

.................................................................... Luas : ........................... Kecamatan... IMB dan HO............................................. Atas Nama : ............................ Kepala Desa/ Kelurahan .................................................... Desa : ....................................... sebagai syarat untuk pengurusan IPPT..................PERSETUJUAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : ............................. Ket........................................................) PERSETUJUAN PARA TETANGGA No 1 2 3 4 NAMA TETANGGA LETAK Utara Timur Selatan Barat 3............................................................................................................................................. Kecamatan : ......................Desa/Kelurahan............................................................................................................... Fungsi Bangunan : ................................. (........................ .................................................... Camat.................…….................................... : RT/RW.................. Malang...... 2............. ( .... Kabupaten Malang Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah : Status Tanah : ............................................... Yang Menyatakan........................................................................................................................................................................................................................................ TANDA TANGAN Mengetahui................................................................. Para Tetangga menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan tersebut................... 4................................ Demikian surat pernyataan / persetujuan Para Tetangga ini kami buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum............................................... : ...........................................................................................................................................) ( .........................) ..... Rumah/Tanah 1.................................................................................................

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->