FORMULIR PERMOHONAN

IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
Kepada
Yth. Bapak Bupati Malang
melalui
Sekretaris Unit Pelayanan Terpadu Perizinan
Kabupaten Malang
di
MALANG
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
: ..............................................................................................................................……..
Pekerjaan
: .......................................................................................................................................
Alamat Rumah
: RT........./RW........... Desa..............................................................................................
Kecamatan.......................................................................................Kabupaten Malang
NPWPD
: ........................................................................................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam
Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis
dari Pemerintah Kabupaten Malang.
Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah :
Status Tanah
: ................................................................................................................................…….
Atas Nama
: ........................................................................................................................................
Luas
: ........................................................................................................................................
Desa
: ........................................................................................................................................
Kecamatan
: ........................................................................................................................................
Fungsi Bangunan : ........................................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan pula lampiran-lampiran sesuai dengan
syarat-syarat serta petunjuk untuk mengajukan permohonan, antara lain :
A. Syarat Administrasi :
(1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
(2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui Lurah / Camat);
(3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang;
(4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll);
(5) Foto copy bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
(6) Surat Kuasa pengurusan IMB bermaterai Rp. 6.000,- (coret bila diurus sendiri)
(7) Foto copy surat Izin Peruntukkan Penggunaan Tanah (IPPT) (coret bila tidak dipersyaratkan)
(8) Foto copy izin sempadan sungai dari instansi yang berwenang. (coret bila tidak dipersyaratkan)
B. Syarat Teknis :
(1) Gambar bangunan lengkap dengan skala 1 : 100 ;
(2) Gambar situasi tanah & bangunan dengan skala 1 : 125 atau 1 : 500 ;
(3) Gambar detail dan atau bagian konstruksi yang penting ;
(4) Perhitungan konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan perhitungan konstruksi.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua peraturan yang
ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima
kasih
Malang,.....................................................
Hormat kami,
Pemohon

(..............................................)

.................................................................................................................................... 4....................................................... Atas Nama : ... Desa : ....... Yang Menyatakan..................................................................................................... ( .. Luas : ..................... ................................ Camat................ Malang..................................) .......................... Demikian surat pernyataan / persetujuan Para Tetangga ini kami buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan untuk menjadikan maklum................... Kabupaten Malang Menyatakan bahwa dengan bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah : Status Tanah : ..... Kecamatan.......................................... Pekerjaan : ................Desa/Kelurahan...................... Para Tetangga menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan tersebut................................................................................................................. (. IMB dan HO............................................................................) PERSETUJUAN PARA TETANGGA No NAMA TETANGGA LETAK 1 Utara 2 Timur 3 Selatan 4 Barat Ket...............................................PERSETUJUAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ............................................ Kecamatan : ........................................................................................................................................................................ Rumah/Tanah TANDA TANGAN 1...…….. Fungsi Bangunan : .......................) ( ......................................................................................................................................... sebagai syarat untuk pengurusan IPPT....................................................................................................................................................................................................... 2......... Alamat : RT/RW..................................................................................... 3........................... Kepala Desa/ Kelurahan ................................... Mengetahui................................................

................... Penerima Kuasa Pemberi Kuasa (......................................................................... Atas Nama : .............................................................................................................. Desa.......) ................................................................................................................................................................... Bapak Bupati Malang melalui Sekretaris Unit Pelayanan Terpadu Perizinan Kabupaten Malang di MALANG Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Pekerjaan : Alamat Rumah : RT........................ atas bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah : Status Tanah : ................................................ Malang.................................................................................................. Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.................................................. Kecamatan.................................................................................................................. untuk dipergunakan sebagaimana perlunya....................................................................... Desa : .............................................../RW.....................................Kabupaten Malang Untuk pengurusan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang........................................... Desa............................) (........................................... Fungsi Bangunan : ......................................... Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya.......... Luas : ............................................................................................................................................/RW......... Kecamatan : .SURAT KUASA MENGURUS IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) Kepada Yth................................................................................................................................................................. Kecamatan........................................................Kabupaten Malang NPWPD : .... Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama Pekerjaan Alamat Rumah : : : RT........................................................................................................................................................................................……...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful