SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pangkat / Gol. Ruang Penempatan Tempat dan tgl. Lahir Jenis Kelamin Alamat : : : : : :

Kualifikasi Pendidikan No Telp/HP

: :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang terikat kontrak dengan instansi/Perguruan Tinggi dan pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan yang saya buat tidak benar.

Pontianak, Yang membuat Pernyataan,

Materai 6000