TUMOR GANAS ALAT GENITAL

A. VULVA 1. Karsinoma Vulva Epidemiologi

80-85 % terdapat pada wanita pasca menopause, terutama yang dalam decade ke7 sebagai puncak insidensi.

Etiologi
Golongan factor resiko tinggi ialah wanita yang mempunyai factor- factor predisposisi : 1. Diabetes Melitus 2. Obesitas 3. Hygiene seksula yang tidak baik 4. Lichen Sclerosus Atrophicus 5. Leukoplakia dan kraurosis vulva

Patologi
Lesi primer sering berupa ulkus dengan tepi induratif atau sebagai tumbuhan eksofilik dengan tempat predileksi terutama di labia mayora, labia minora, klitoris dan komisura posterior. Histologik lebih dari 80 % adalah epidermoit dengan diferensiasi baik dan sisanya yang 10 % karsinoma basoselulare, adenokarsinoma, fibrosarkoma atau miokarsoma.

Pembagian tingkat keganasan

Table 14-1 Pembagian dalam tingkat klinik karsinoma vulva

Tingkat

Kriteria

0 I

Karsinoma in situ, karsinoma intraepithelial seperti pada penyakit Bowen, penyakit Paget yang noninvasive. Tumor terbatas pada vulva dengan diameter terbesar 2 cm/kurang , kelenjar di lipat paha tak teraba atau teraba tidak membesar dan mudah digerakkan ( mobil ), klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar di situ.

II

Tumor terbatas pada Vulva dengan diameter > 2 cm, kelenjar dilipat paha ( inguinal )tidak teraba, atau dapat teraba, atau dapat teraba bilateral, tidak membesar dan mobil, klinis tidak mencurigakan adanya anak sebar disitu.

III

Tumor dari setiap ukuran : 1) 2) Perluasan Urethra, atau vagina, perineum dan anus, dan/ atau Pembesaran kelenjar lipat paha uni/ bilateral, mobil tapi klinis mencurigakan telah terinfiltrasioleh sel tumor.

IV

Tumor dari setiap ukuran yang : 1) Telah terinfiltarsi kandung kemih , mukosa rectum, atau keduaduanya termsauk bagian proksimal dari urethra, dan/ atau 2) Telah menyebar ke tulang atau metastasis jauh.

Diagnosis
Akan lebih mudah dibuat bila ditemukan benjolan, ulkus atau lesi yang berdarah. Nyeri biasanya dikeluhkan bila lesinya terdapat dekat klitoris atau urethra. Super infeksi dari lesi ganas juga menimbulkan rasa sakit dan lebih banyak iritasi akibat keputihan yang terus menerus.

Penanganan
Pada tingkat klinik O dikerjakan vulvektomi dengan mengangkat kedua labia mayora, labia minora, sebagian mons veneris dan hymen. Pada tingkat klinik 1 dan 2 dilakukan vulvektomi radikal dengan limfadenektomi bilateral kelenjar inguinal luar dan dalam. Pada tingkat klinik 3 dan 4 diberikan sitostatika seperti MMC, 5 FU, Bleosin, Endoxan, Doxorubisin, secara sistemik baik sebagai obat tunggal maupun kombinasi.

2. Melanoma vulva
Melanoma vulva adalah keganasan nomor dua pada vulva sesudah karsinoma. Hampir 5 % dari semua melanoma malikna muncul di vulva yang merupakan hanya 1 % dari kulit permukaaan seluruh tubuh. Tempat predileksi di labia minora dan klitoris sering meluas ke vagina dan urethra berupa benjolan yang berwarna hitam kebiruan. Menyebar secra limfogen.

3 Adenokarsinoma
Pada vulva jarang dan umumnya pada kelenjar bartholin.

4. Basalioma
Biasanya ditemukan didaerah yang berambut, sesekali pada labiamayora sebagai macula kemerahan/ kecoklatan atau sebagai nodul kecil yang mengalami ulserasi ditengahnya. Lesi ini hamper tidak pernah menyebar ke klenjar getah bening.

5. Penyakit Paget
Merupakan lesi intraepithelial vulva.

6 Karsinoma verukosa.
Karsinoma ini adalah keganasan pada vulva berbentuk tumor eksofitik.

7. Sarkoma pada vulva

Sarkoma pada vulva sangat jarang tapi metastase jarak jauh umum terjadi.

8. Tumor ganas sekunder pada vulva

Berasal dari jaringan dekat vulva seperti serviks uteri, vagina , uterus yang merembet langsung atau secara limfogen atau embolisasi melalui pembuluh darah balik

B. VAGINA
Tumor ganas primer di vagina sangat jarang. Bilamana serviks uteri ikut terlibat dalam proses, maka dianggap tumor ganas itu adalah tumor ganas seviks uteri. Begitu juga bilamana vulva ikut terlibat dalam proses, maka dianggap tumor ganas itu adalah tumor ganas vulva.

1. Karsinoma Vagina
Epidemiologi
Kanker vagina jarang terjadi, biasanya diderita oleh wanita berumur 50 tahun keatas. Insidensi < dari satu kasus baru per 100.000 populasi wanita setahun.

Patologi
Terbanyak ( hampir 90%) adalah squamous cell carcinoma ( epidermoid karsinoma), sisanya adenokarsinoma, embrional rhabdiomiosarkoma ( sarcoma botrioides).

Penyebaran
Penyebaran tumor menuju ke kelenjar getah bening tergantung pada lokasi tumor.

Diagnosa
Pada pemeriksaan in spekulo dapat ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor eksofitik yang mudah berdarah pada sentuhan. Biopsy harus dibuat pada daerah yang di curigai, sehingga bukti histologik dapat menegakkan diagnosis.

Penanganan
Untuk tingkat klinik 0, dapat dilakukan vaginektomi, elektrokoterisasi, bedah krio, penggunaan sitostatika topical, atau sinar laser untuk tingkat klinik 1 dan 2 dilakukan operasi atau penyinaran.

C. SERVIKS UTERUS
1. Karsinoma serviks uterus Etiologi
Sebab langsung dari kanker serviks belum diketahui.

Patologi
Karsinoma serviks timbul dibatas antara epitel yang melapisi antara ektoserviks dan endoserviks kanalis serviks. Histologik antara epitel gepeng berlapis dari porsio dengan epitel kuboit/ silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanali serviks. Tumor dapat tumbuh : a. Eksofitik b. Endofitik c. Ulseratif

Penyebaran
Pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh getah bening menuju tiga arah: a. Ke arah Fornises dan dinding vagina b. Ke arah korpus uterus c. Ke arah parametrium

Diagnosa
Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan. Pertumbuhan tumor menjadi ulseratif. Perdarahan yang dialami segera sehabis senggama merupakan gejala karsinoma serviks.

Penanganan
Pada tingkat klinik Ia, umumnya dianggap dan ditangani sebagai kanker yang invasif. Pada klinik Ib dan IIa dilakukan histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul. Pada tingkat IIb, III dan IV tidak dibenarkan melakukan tindakan bedah, untuk ini primer adalah radioterapi. Pada tingkat klinik IV a dan IV b penyinaran hanya bersifat paliatif, pemberian kemoterapi dapat dipertimbangkan.

2. Sarkoma
Sarcoma uterus jarang ditemukan. Yang terbanyak adalah sarcoma batrioides yang biasanya terdapat bersamaan dengan tumor sejenis di vagina

D. KORPUS UTERUS
Tumor ganas korpus uterus dianggap primer jika berasal dari endometrium atau miometrium. Golongan resiko tinggi : Penderita diabetes mellitus, hipertensi esensial, obesitas, perdarahan disfungsional pada wanita in/ subfertile akibat hiperestrogenisme.

1. Adenokarsinoma endometrium
Secara histology dibagi dalam 3 derajat sehubungan prognosisnya : G1 ) diferensiasi sel - sel masih baik; G2 ) sudah terdapat bagian bagian yang solid ; G3 ) sebagian terbesar sel adalah solid. Penyebaran adenokarsinoma endometrium biasanya lambat kecuali G3.

Penanganan
Untuk penangan kanker endometrium dalam garis besar adalah sebagai berikut TAH ( Total Abdominal Hysterktomy ) + BSO ( Bilateral Salpingo Oophorektomy ). Penyinaran sebelum operasi akan mengurangi resiko terjadinya rekurens local dan metastasis.

1. Sarkoma Uterus
Sarkoma uterus dapat berupa : a) Leiomiosarkoma yang murni timbul dari miometrium b) Sarkoma Endometrium yang berasal dari stroma endometrium c) Karsinoma sarcoma mengandung 2 unsur keganasan yakni karsinoma asal dari elemen epitel dan sarcoma yang berasal dari elemen stroma.

2. Khoriokarsinoma
Merupakan neoplasma ganas yang timbul dari khorion embrional dimana kedua lapisan epitel trofoblas terlibat. Uterus merupakan lokasi utama dari pertumbuhan primer tumor ini.

Etiologi
Kehamilan dalam jarak interval pendek : malnutrisi dengan defisiensi protein diduga sebagai penyebab

Gejala Klinik
Dapat menyerupai kelainan ginekologik seperti abortus atau perdarahan disifungsional. Ditemukannya sel khoriokarsinoma dalam kuretemen diagnostic.

Pengobatan
Khoriokarsinoma merupakan keganasan pertama yang dapat diobati kemoterapi dan merupakan contoh yang nyata dari tumor ganas disembuhkan dengan obat- obatan.

E. ADNEKSA
1. Tuba Fallopii.
Tumor ganas primer dari tuba sangat jarang lebih sering yang sekunder berasal dari tumor ganas Ovarium, Uterus, Kolorektal, lambung dan payudara.

Patologi
Hsu Taymor dan Hertig membagi Histologik tumor ini dalam 3 jenis menurut keganasannya. 1) Jenis papiler ; tumor brlum mencapai otot tuba dan diferensiasi selnya masih baik ; batas daerah normal dengan tumor masih dapat ditunjukkan. 2) Jenis papilo alveoler ( adenomatosa ) ; tumor telah memasuki otot tuba dan memperlihatkan kelenjar. 3) Jenis alveo- moduler ; terlihat mitosis yang atipik dan terlihat invasi sel ganas ke dalam saluran limfa tuba.

Penyebaran
Pada Umumnya terjadi secara langsung ke alat sekitarnya, kemudian melalui pembuluh darah bening abdomen, leher , daerah inguinal, vagina, tuba, ovarium dan uterus.

Tingkat Klinik Keganasan

Tabel 14-14

Tingkat Klinik IA ascites .

Kriteria Pertumbuhan terbatas pada salah satu tuba; tidak ada 1. Tak ditemukan tumor dipermukaan luar, kapsulnya utuh. 2. Tumor terdapat dipermukaan luar, atau kapsulnya pecah atau kedua- duanya.

IB

Perumbuhan tumor terbatas pada ke dua tuba ; tidak ada asites. 1. Tak ada tumor dipermukaan lua, kapsulnya utuh 2. Tumor terdapat dipermukaan, atau kapsulnya pecah, atau kedua-duanya.

IC II IIA IIB IIC III

Tumor dari tingkatan klinik IA dan IB, tetapi ada asites atau cucian rongga perut positif. Pertumbuhan tumor melibatkan satu atau dua tuba , dengan perluasan panggul. Perluasan proses dan /atau metastasis ke uterus atau ovarium Perluasan proses jaringan ke panggul lainnya. Tumor dari tingkata klinik IIA atau IIB,tapi dengan asites dan/ atau cucian rongga perut positif. Tumor melibatkan satuatau dua tuba dengan penyebaran kelenjar limfa intraperitoneal, atau kedua-duanya. Tumor terbatas pada panggul kecil dengan bukti histologik penyebaran ke usus halus atau momentum

IV

Perutmbuhan tumor melibatkan salah satu atau kedua tuba dengan metastasis berjarak jauh. Bilamana didapatkan efusi

pleural, harus ada sitologipositif untuk menyebutnya sebagai tingkat klinik IV. Begitu pula ditemukannya metastasis keparenkim hati.

Gambaran Klinik dan Diagnosis

Pada awal penyakit tidak menimbulkan gejala. Diagnosis sering terlambatdibuat Karena letaknya tersembunyi. Perlu dapat perhatian khususbila wanita berusia ( 45-55 tahun ), ditemukan tumor adneksa ( tumor radang: hidrosalping, piosalping atau abses tubo ovarial dsb ) disertai rasa nyeri dan adanya getah vagina yang semula kekuning kuningan kemudian bercampur darah, perlu dicurigai kemungkinan adanya tumor ganas tuba terutama pada nullipara atau primipara.

Penanganan
Penanganan utama yang dianjurkan adalah TAH + BSO + OM + APP ( Total Abdominal Hysterectomy + Bilateral Salpingo-Oopphoreectomy+Omentectomy+ Appendictomy ). Dapat dipertimbangkan ( optional )instalasi phosphor 32 radioaktif atau khemoterapi profilaksis

F. TUMOR GANAS OVARIUM

Pertumbuhan tumor primer diikuti oleh filtrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan pelbagai keluhan samara-samar seperti perasaan sebah, makan sedikait merasa cepat kenyang, sering kembung, nafsu makan menurun. Kecenderungan untuk melakukan implantasi ke rongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan asites.

1. Tumor-tumor epitelial ovarium

Ada dua jenis serosa dan musinosa. Keduanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh bilateral dan berimplantasi di rongga peritoneum.

10

2. Tumor-tumor Stroma sex-cord

Diduga tumor ini berasal dari mesenkhim gonad.

3.Tumor-tumor sel germinal

Tumor ini berasal dari sel germinal dan derivatnya.: o Disgerminoma o Teratoma o Tumor sinus endodermal. o Khoriokarsinoma o Gonadoblastoma

4. Tumor yang berasal dari stroma ovarium

Pada umumnya adalah fibroma, relatif sering ditemukan pada wanita usia lanjut, tumor unilateral yang dapat mencapai ukuran besar.

5. Sarkoma ovarium
Sarkoma ovarium jauh lebih jarang daripada karsinoma ovarium, dapat dijumpai pada segala umur. Tumor ganas ini dapat diklasifikasikan sebagai berikut: o Sarkoma teratoid o Stromal sarkoma o Sarkoma paramesonefrik

6. Karsinoma ovarium metastatik

Karsinoma ini biasanya bilateral dan solid. Tumor primernya berasal dari korpus uterus, usus-usus , mamma atau kelenjar tiroid. Penyebarannya secara limfogen kekelenjar para aorta.

11

Diagnosisnya didasarkan atas 3 gejala: o Gejala desakan o Gejala penyebaran o Gejala hormonal Pengobatan lanjutan umunya digunakan pada tingkat klinik T1 dan T2 yang diberikan kepada panggul saja atau seluruh rongga perut. Pada tingkat klinik T3 dan T4 dilakukan debulking dilanjut dengan kemoterapi.

7. Neoplasma ovarium yang jarang

12

TUMOR GANAS ALAT GENITAL

Disusun oleh : DEWI INDRA SARI 11-2006-023

Pembimbing : Dr Ari Kusuma Januarto, SpOG

KEPANITERAAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA DEPOK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA PERIODE 27 NOVEMBER 2006- 3 FEBRUARI 2007

13