IFRS 12.

xxx
Halaman 1
Dari 6 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231
Surabaya, Oktober 2012

”PRO JUSTITIA”
Nomor
Lampiran
Perihal

: IFRS 12.xxx
: 6 (enam) halaman
:Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Bedah Jenazah
A.n. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dhiwangkoro Aji Kadarmo, Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in
Forensic Medicine pada Biddokkes Polda Jatim atau Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Nganjuk Sektor Pace dengan nomor polisi --- tertanggal 29
September 2012 dan dari Rumah Sakit Bhayangkara Kediri dengan Nomor Polisi --- tertanggal …
September 2012 perihal Permintaan Visum Et Repertum Mayat atas nama XXX, maka pada tanggal tiga
puluh bulan September tahun dua ribu dua belas, pukul nol nol lewat delapan menit Waktu Indonesia
bagian Barat, bertempat di ruang otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Kedri, telah melakukan pemeriksaan
luar dan dalam yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut :---------------------------------Nama
: XXX----------------------------------------------------------------------------------------------------Umur------------------------: 30 tahun-----------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Ds. Kedungsari, Kecamatan Tarokan, Kabupaten Kediri----------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label Mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Bungkus Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/3. Perhiasan Mayat...

terdapat gambar trisula berwarna hitam dengan sembilan bintang.IFRS 12. Kaos singlet berwarna putih dengan merk JOVAC pada bagian tengah dalam belakang.. Terdapat dua lubang tumit kiri. Terdapat dua kantong di bagian belakang atas kanan dan kiri. terdapat tulisan DENIM. terdapat bercak darah pada pengait dan tiga lubang. terdapat tulisan THE 0190 TYPR. Terdapat tulisan WALK-IN pada bagian punggung atas tengah berwarna putih. surely can your heart.. Kaos berwarna coklat kehijauan. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di bagian punggung. terdapat bercak berwarna merah seluruh bagian depan. Terdapat dua saku besar masing-masing satu kanan dan kiri dan satu saku kecil di sisi kanan depan. terdapat tulisan EXCLUSIVE di bagian dada kiri. . Lebam mayat. hitam. terdapat gambar dua orang pencak silat.---------------g. Terdapat bercak berwarna merah pada bagian depan atas. berlengan panjang. terdapat tulisan AUTHENTIC REPRODUCTION OF. delapan bintang kecil dan satu bintang besar masing-masing berwarna kuning.------------------------4. tidak berkerah dengan merk walk-in.-----------------------------------5.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------b.-------------------------------------------------------------c. keduan lengan belakang. e.--------------------------------d. Benda di samping mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada. bagian belakang baju terdapat tulisan PASTI. Terdapat pedang berwarna hijau dan terdapat tulisan TAROKAN – LIRBOYO KEDIRI terdapat bercak berwarna merah terbanyak di sisi punggung.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------f. Terdapat lubang pada tumit sebelah kanan dan satu lubang pada telapak kanan. pada dada kanan. Pada pergelangan tangan kiri didapatkan sebuah karet gelang berwarna merah. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak pada telapak kaki kanan. dan merah muda dengan tulisan SPORT pada sisi kanan dan kiri. berwarna biru tua dengan dua kantong pada bagian dada depan kanan dan kiri. Pada lengan baju kiri terdapat tulisan GENUINE LEATHER CASES FOR. Pada bagian bawah depan kanan terdapat tulisan EVERY THING WE ORIGINAL DESIGN BY WALK-IN berwarna hitam. berlengan pendek. gambar trisula berwarna hijau. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di punggung. Perhiasan Mayat: a. lengan kanan dan kiri dan bagian dada sampai pinggang kanan dan kiri. terdapat tulisan Original Design WALK-IN CLOTHING CO. Terdapat kaos hitam tanpa kerah berlengan pendek dengan tulisan berbentuk bulat IKATAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA pada dada kiri. Terdapat uang lima ribu rupiah satu lembar pada kantong belakang kiri. dengan penutup kantong berkancing Pada bagian dalam tengah kera baju terdapat merk LEVIS tanpa disertai ukuran.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/6. kerah. satu lingkaran dengan tengah ada lingkaran dan terdapat huruf arab.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------h. Pada pergelangan tangan kanan terdapat sebuah gelang besi bertuliskan bismillah dalam huruf arab dengan tiga lubang dan satu pengait. Korban memakai jaket jeans berkerah. Pada bahu kanan sisi depan terdapat tulisan walk-in.--b. Pakaian Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Sepasang kaos kaki pendek setinggi mata kaki berwarna abu-abu. Celana panjang berbahan jeans berwarna hitam dengan merk ZENDO dengan ukuran dua puluh tiga. kerah dalam terdapat gambar dua singa bertuliskan ORIGINAL DESIGN BY COLBUS. terdapat tulisan be good. dan perut. pada bagian depan kanan bawah. bercak merah pada telapak kaki kiri dan tumit kiri.xxx Halaman 2 Dari 6 halaman 3. Terdapat bercak berwarna merah pada baju bagian punggung. Celana dalam berwarna biru tua tanpa ukuran. Terdapat lubang pada sisi depan lutut kiri.

terdapat luka terbuka berbentuk garis lurus. tidak hilang pada penekanan. terdapat luka terbuka.---------------------------------------------------------------------------------------------10. di sekitarnya terdapat jaringan otak.--------------------------------------------------------------------Rahang kiri bawah : utuh.------------------------------------------------------------------------------------------------------------e.-----------------------------------------------------------------Rahang kanan bawah :utuh.---------------------------------------------------------------------------------------------c. Rambut jenggot: hitam. Mayat berjenis kelamin pria. bentuk tidak beraturan. jumlah gigi delapan buah. Kaku mayat didapatkan pada semua persendian tubuh sulit dilawan. jumlah gigi delapan buah. . jarang. Selaput bening mata : keruh.. lurus. jarang. Selaput bola mata : pucat. terdapat jembatan jaringan dan dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang empat sentimeter.Luka – luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. kedua sudut tumpul.apa. Selaput bening mata : keruh. dengan panjang lima sentimeter. dua sentimeter di bawah luka pertama. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari lubang telinga kiri. delapan sentimeter di atas liang telinga kiri. Pada pelipis kiri.--------------------------------------------------------------Jumlah seluruh gigi seluruhnya adalah tiga puluh dua buah. jarang. tujuh sentimeter di atas luka keempat. tepi tidak rata. Kedua alis mata berwarna hitam. tidak terdapat patah tulang. tepi tidak rata./f. Mata kiri: terbuka delapan milimeter. tepi tidak rata. lurus. lebat. penis disunat.-----------------11.. sudut tumpul. sudut tumpul. gizi baik.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. dengan panjang dua koma lima sentimeter. Selaput kelopak : jernih. di sekitarnya terdapat jaringan otak. terdapat jembatan jaringan. Pada pelipis kiri. panjang dua ratus enam puluh miliimeter. panjang badan seratus enam puluh sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------d.. simetris. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter. Pada pelipis kiri.--------------8. diameter lima milimeter. tepi tidak rata. dinding dalam mulut pucat.IFRS 12. dari lubang hidung keluar darah.-------------------------------------------------------13. terdapat luka terbuka bentuk tidak beraturan. sudut tumpul. diameter lima milimeter. Pada pelipis kiri. dua koma lima sentimeter di bawah luka ketiga.Dari lubang mulut tidak keluar apa . terdapat luka terbuka bentuk garis lurus dan ujung melengkung. Lebam mayat ditemukan di belakang tubuh. Pada pelipis kiri. terdapat jembatan jaringan. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari kedua lubang hidung. tipis warna merah keunguan. lurus.Mata kanan: terbuka delapan milimeter.---------------------------------------------------------------------14. berumur tiga puluh tahun sampai empat puluh tahun.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. lima sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh. kulit sawo matang. empat belas sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh. Telinga: berbentuk lonjong. jumlah gigi delapan buah. terdapat luka terbuka berbentuk elips.----------------------------------------------------------------Rahang kiri atas : utuh. lurus.Hidung: mancung. Selaput bola mata : pucat. Selaput kelopak : jernih. Mulut: tertutup. Kumis: hitam. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa. Rambut kepala : hitam. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter.---------------------------7. jarang. Warna tirai mata : cokelat. sudut tumpul. Dari lubang kemaluan tidak keluar apaapa. ras Mongoloid. Kedua bulu mata : hitam. Identitas khusus:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada. dari lubang telinga kanan tidak keluar apa – apa dari lubang telinga kiri keluar darah. Pada kepala. tepi tidak rata. Warna tirai mata : cokelat. Teleng mata : bulat. Teleng mata : bulat. lidah tidak terjulur dan tidak tergigit------12.xxx Halaman 3 Dari 6 halaman 6.Gigi – geligi:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahang kanan atas : utuh. jumlah gigi delapan buah. dua koma lima sentimeter di bawah luka kedua.

Pada kepala.-----------------------------------------------------------------------------------------------m.. kiri setinggi sela iga empat. bentuk oval. .-----------------------------p. Kandung jantung tampak satu jari di antara kedua paru. Pada lutut kaki kanan.xxx Halaman 4 Dari 6 halaman f.-----------------------------------------------------------------------------------------------n.Lain – lain: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada punggung kaki kiri. tepi tidak rata. Teraba patah tulang ruas ibu jari dan jari telunjuk kiri. Pada punggung kiri.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16.Patah tulang:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teraba patah atap tengkorak sebelah kiri (seluruhnya). tujuh koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk kanan. dengan daerah sekitar didapatkan luka memar. terdapat luka lecet. berukuran nol koma enam sentimeter kali satu sentimeter. lima sentimeter dari pangkal jari tengah kaki kiri. terdapat luka memar. warna merah kehitaman.Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher tidak ada resapan darah dan otot leher berwarna merah kecoklatan. sembilan sentimeter di atas dasar tengkuk. Tulang dada utuh. lima sentimeter di bawah pangkal jari tengah terdapat luka terbuka berwarna merah kehitaman bentuk tidak beraturan. Pada punggung tangan kanan. Pada punggung tangan kanan. bentuk bulat. terdapat luka lecet. tepat pada pertengahan garis tubuh.----------------------------------------------------------------------------------------------o. warna merah kehitaman. berukuran nol koma enam sentimeter kali nol koma empat sentimeter. PEMERIKSAAN DALAM-------------------------------------------------------------------------------------------------------17. --------------------------------------------------------------------h. tepi tidak rata. terdapat luka lecet. terdapat luka lecet.----------------------------------------------------i.---------------------------------------------j. berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter.Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning pucat. bentuk bulat. dua koma dua sentimeter dari garis pertengahan belakang. Pada punggung tangan kanan. terdapat bekas luka lama berwarna putih.IFRS 12.---------------------------------------------II.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18. Pada punggung kiri. Pada punggung kanan.. bentuk bulat. tiga koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk terdapat luka lecet berwarna merah. berukuran diameter nol koma tujuh sentimeter. Sekat rongga dada kanan setinggi iga empat. Tulang iga utuh. sudut tumpul. daerah dada setebal lima milimeter. dasar berupa kulit berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. tepi tidak rata. dasar luka berupa otot.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/19. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang. berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter. tepi rata. berukuran satu koma dua sentimeter kali satu koma tiga sentimeter. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang. warna merah kehitaman.k. Pada punggung kiri.---------------------------------------------------------------------------------------g. Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat darah. Otot-otot berwarna merah kecoklatan setebal lima milimeter. terdapat luka lecet. berisi sedikit cairan kuning jernih. empat puluh satu sentimeter dari tumit kanan. berukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma delapan sentimeter. berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. berukuran sembilan sentimeter kali tiga sentimeter. Pada punggung kanan. tiga sentimeter dari pergelangan tangan kanan. terdapat jembatan jaringan. tepi tidak rata. bentuk bulat. lima belas sentimeter dari garis pertengahan belakang. terdapat luka lecet. Selaput dinding. empat sentimeter dari garis pertengahan belakang. bentuk tidak beraturan. terdapat luka lecet. warna merah kehitaman. berwarna merah keunguan. tepi tidak rata. tiga sentimeter dari garis pertengahan tubuh belakang.----------------15.-------------l. terdapat luka terbuka berbentuk V dengan tepi tidak rata. Pada punggung kiri.

Paru kiri terdiri atas dua baga. Pembuluh nadi jantung enam milimeter. gambaran kelenjar jelas. berat tujuh puluh lima gram.xxx Halaman 5 Dari 6 halaman 19. dengan bentuk patahan tidak beraturan. warna kecoklatan. pada pemijitan keluar darah. simpai ginjal mudah dilepas.-------------------------------------------21. gambaran hati jelas. perabaan lunak. berat tujuh puluh lima gram. warna kecoklatan. Jaringan otak besar dari pelipis kiri hingga belakang kiri robek.---------------------------III.Hati berwarna merah kecoklatan. gambaran limpa jelas. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan. Kerongkongan berisi lendir berwarna merah kecoklatan.Lidah berwarna merah pucat. Warna kelenjar kuning. perabaan lunak.Lambung berisi sisa makanan yang tercerna sebagian. Berat jantung dua ratus lima puluh gram. usus halus dan usus besar utuh. selaput lendir pucat. permukaan licin. piala ginjal kosong. pada pengikisan jaringan terikut..-------------------------------------------------------------------------------------------------------29. Terdapat robekan selaput keras otak daerah pelipis kiri sepanjang lima sentimeter. perabaan lunak.----------------------------------------------31. perabaan lunak.Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium dan kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit. Terdapat memar otak di kanan atas. Batang tenggorokan berisi lendir.Jantung sebesar satu kali tinju tangan kanan mayat.--------------------------------------25.-----------------------------30. Tulang lidah.Kepala:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat resapan darah luas pada jaringan bawah kulit kepala. rawan gondok dan rawan cincin utuh. Limpa berwarna… .--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27. /18.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26.--------------------------------------------------------------------------------------------------22. penampang berwarna merah muda. Ditemukan patah atap tulang tengkorak pelipis kanan.Kandung empedu berisi cairan kuning kehijauan. piala ginjal kosong. berwarna murah muda. penampang berwarna merah keunguan. Bilik otak berisi darah.IFRS 12. batang nadi enam milimeter.Kelenjar liur perut berwarna krem dengan permukaan berbaga-baga.Kandung kemih penuh berisi urine.Paru kanan terdiri atas tiga baga. Dalam rongga perut kosong. PEMERIKSAAN PENUNJANG:-----------------------------------------------------------------------------------------------32.--------------------------------------------------------------------------------------------------28. permukaan ginjal licin. gambaran ginjal jelas. simpai ginjal mudah dilepas. Ditemukan patah atap tulang tengkorak dari pelipis kiri hingga belakang kiri. permukaan licin. berat tiga ratus gram. Berat otak seribu dua ratus lima puluh gram. Ukuran lingkaran katub serambi kiri enam milimeter. penampang berwarna kecoklatan. perabaan lunak.Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik lambung dan isinya tanpa pengawet. berwarna merah muda.Dinding dan sekat jantung utuh. selaput lendir seperti beludru. berat seribu dua ratus lima puluh gram. penampang berwarna merah muda. tepi tumpul. saluran kemih tidak tersumbat.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24. berwarna merah kecoklatan. permukaan ginjal licin. penampang berwarna kecoklatan. Usus dua belas jari. penampang berwarna kecoklatan. kanan belakang dan samping kiri. saluran empedu tidak tersumbat. Selaput lendir berwarna putih.. Ginjal kiri simpai lemak tipis. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No. perabaan lunak. Terdapat perdarahan pada seluruh ruang di bawah selaput lunak otak. Ditemukan patah tulang dasar tengkorak sebelah kiri belakang.Limpa berwarna merah keunguan. berat tujuh puluh lima gram. pembuluh nadi paru lima milimeter. berat tiga ratus gram. gambaran ginjal jelas.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20. tepi tumpul.Ginjal kanan simpai lemak tipis.------------------------------------------------------------------------------------------------23.Selaput dinding perut putih mengkilap. Lab /6703/KTF/. Batang otak utuh. saluran kemih tidak tersumbat. pada pemijitan keluar darah.

-------------------------------------------------------------------. Lab 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan Etanol dengan kadar Etanol dalam darah (Blood Alcohol Percent) sebesar 0. Rhesus positif. perdarahan di bawah selaput lunak otak. patah tulang atap tengkorak sebelah kiri serta didapatkan pada pelipis kiri.xxx Halaman 6 Dari 6 halaman 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan alkohol dengan bahan aktif Etanol. pelipis kanan. Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik darah dan urine tanpa pengawet. BZO negatif.----------------------------------- Dokter tersebut di atas. Aji Kadarmo.Dilakukan pemeriksaan golongan darah dengan hasil: Golongan darah O. morphine negatif. ditemukan enam buah luka terbuka di kepala kiri akibat kekerasan tumpul. kepala belakang kiri.Dilakukan uji penyaring urine terhadap narkoba dan psikotropika dengan hasil: methamphetamine negatif. amphetamine negatif.----------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya.082483 . cocaine negatif. dan sembab otak. THC negatif.1. DFM No. mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang berumur tiga puluh sampai empat puluh tahun dan bergolongan darah O ini.---------Selanjutnya ditemukan resapan darah yang luas pada kulit kepala bagian belakang. memar otak.IFRS 12. SpF. dan dasar tulang tengkorak kiri belakang didapatkan perdarahan luas di bawah selaput lunak otak akibat kekerasan tumpul.--------------------------------34.607.1296%. Dr.----------------35. Ditemukan pula memar otak di kanan dan kiri serta sembab otak akibat kekerasan tumpul.1.--------------------------------------------------------------------------------------------------33. D.1.07.Reg STR. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No.----------Matinya orang ini akibat kekerasan tumpul di kepala yang mengakibatkan patahnya tulang atap tengkorak dan dasar tengkorak. 31.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful