IFRS 12.

xxx
Halaman 1
Dari 6 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231
Surabaya, Oktober 2012

”PRO JUSTITIA”
Nomor
Lampiran
Perihal

: IFRS 12.xxx
: 6 (enam) halaman
:Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Bedah Jenazah
A.n. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dhiwangkoro Aji Kadarmo, Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in
Forensic Medicine pada Biddokkes Polda Jatim atau Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Nganjuk Sektor Pace dengan nomor polisi --- tertanggal 29
September 2012 dan dari Rumah Sakit Bhayangkara Kediri dengan Nomor Polisi --- tertanggal …
September 2012 perihal Permintaan Visum Et Repertum Mayat atas nama XXX, maka pada tanggal tiga
puluh bulan September tahun dua ribu dua belas, pukul nol nol lewat delapan menit Waktu Indonesia
bagian Barat, bertempat di ruang otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Kedri, telah melakukan pemeriksaan
luar dan dalam yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut :---------------------------------Nama
: XXX----------------------------------------------------------------------------------------------------Umur------------------------: 30 tahun-----------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Ds. Kedungsari, Kecamatan Tarokan, Kabupaten Kediri----------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label Mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Bungkus Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/3. Perhiasan Mayat...

Terdapat bercak berwarna merah pada bagian depan atas.. Celana panjang berbahan jeans berwarna hitam dengan merk ZENDO dengan ukuran dua puluh tiga. Lebam mayat. bercak merah pada telapak kaki kiri dan tumit kiri. terdapat tulisan be good. berwarna biru tua dengan dua kantong pada bagian dada depan kanan dan kiri. terdapat tulisan DENIM. pada dada kanan. kerah. satu lingkaran dengan tengah ada lingkaran dan terdapat huruf arab. terdapat tulisan Original Design WALK-IN CLOTHING CO. dan merah muda dengan tulisan SPORT pada sisi kanan dan kiri.--------------------------------d. Pada pergelangan tangan kanan terdapat sebuah gelang besi bertuliskan bismillah dalam huruf arab dengan tiga lubang dan satu pengait. delapan bintang kecil dan satu bintang besar masing-masing berwarna kuning.-----------------------------------5. Pada lengan baju kiri terdapat tulisan GENUINE LEATHER CASES FOR. e. Terdapat kaos hitam tanpa kerah berlengan pendek dengan tulisan berbentuk bulat IKATAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA pada dada kiri.-------------------------------------------------------------c. . Pada bahu kanan sisi depan terdapat tulisan walk-in.IFRS 12. Terdapat lubang pada sisi depan lutut kiri. Terdapat bercak berwarna merah pada baju bagian punggung. dan perut. terdapat gambar trisula berwarna hitam dengan sembilan bintang.--b. berlengan panjang. berlengan pendek. Celana dalam berwarna biru tua tanpa ukuran. Pakaian Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. bagian belakang baju terdapat tulisan PASTI.. Sepasang kaos kaki pendek setinggi mata kaki berwarna abu-abu. Terdapat uang lima ribu rupiah satu lembar pada kantong belakang kiri. terdapat bercak berwarna merah seluruh bagian depan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------h. Benda di samping mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada. tidak berkerah dengan merk walk-in.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------f. terdapat bercak darah pada pengait dan tiga lubang. pada bagian depan kanan bawah. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di bagian punggung. Terdapat dua lubang tumit kiri. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak pada telapak kaki kanan. terdapat tulisan THE 0190 TYPR. Terdapat lubang pada tumit sebelah kanan dan satu lubang pada telapak kanan. terdapat tulisan EXCLUSIVE di bagian dada kiri.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------b.---------------g. terdapat gambar dua orang pencak silat. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di punggung. Terdapat pedang berwarna hijau dan terdapat tulisan TAROKAN – LIRBOYO KEDIRI terdapat bercak berwarna merah terbanyak di sisi punggung. Perhiasan Mayat: a. hitam. kerah dalam terdapat gambar dua singa bertuliskan ORIGINAL DESIGN BY COLBUS. keduan lengan belakang.------------------------4. Terdapat dua kantong di bagian belakang atas kanan dan kiri.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/6. dengan penutup kantong berkancing Pada bagian dalam tengah kera baju terdapat merk LEVIS tanpa disertai ukuran. Terdapat dua saku besar masing-masing satu kanan dan kiri dan satu saku kecil di sisi kanan depan. Terdapat tulisan WALK-IN pada bagian punggung atas tengah berwarna putih. Korban memakai jaket jeans berkerah. Kaos singlet berwarna putih dengan merk JOVAC pada bagian tengah dalam belakang. Kaos berwarna coklat kehijauan. terdapat tulisan AUTHENTIC REPRODUCTION OF.xxx Halaman 2 Dari 6 halaman 3. gambar trisula berwarna hijau. surely can your heart. Pada bagian bawah depan kanan terdapat tulisan EVERY THING WE ORIGINAL DESIGN BY WALK-IN berwarna hitam. Pada pergelangan tangan kiri didapatkan sebuah karet gelang berwarna merah. lengan kanan dan kiri dan bagian dada sampai pinggang kanan dan kiri.

Mata kanan: terbuka delapan milimeter. di sekitarnya terdapat jaringan otak.Luka – luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.-------------------------------------------------------13. Pada kepala.. terdapat jembatan jaringan. tujuh sentimeter di atas luka keempat. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa. lurus. Selaput bening mata : keruh. tipis warna merah keunguan. terdapat luka terbuka bentuk tidak beraturan. Pada pelipis kiri. dua sentimeter di bawah luka pertama. lurus.--------------8. panjang dua ratus enam puluh miliimeter. bentuk tidak beraturan. tepi tidak rata. Telinga: berbentuk lonjong. lurus.---------------------------------------------------------------------------------------------c. jarang. kedua sudut tumpul. dengan panjang lima sentimeter. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari lubang telinga kiri. terdapat luka terbuka berbentuk elips. jumlah gigi delapan buah. Kedua alis mata berwarna hitam. Teleng mata : bulat.apa. tepi tidak rata. terdapat jembatan jaringan.-----------------11. sudut tumpul.-----------------------------------------------------------------------------------------------d. Kedua bulu mata : hitam. Rambut jenggot: hitam. dari lubang hidung keluar darah. diameter lima milimeter. Rambut kepala : hitam. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter. sudut tumpul. terdapat luka terbuka berbentuk garis lurus. dinding dalam mulut pucat. panjang badan seratus enam puluh sentimeter. delapan sentimeter di atas liang telinga kiri.Hidung: mancung. jarang.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. terdapat jembatan jaringan dan dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang empat sentimeter. Mulut: tertutup. penis disunat. gizi baik. berumur tiga puluh tahun sampai empat puluh tahun. tidak terdapat patah tulang. Dari lubang kemaluan tidak keluar apaapa. Mayat berjenis kelamin pria. Selaput bening mata : keruh. empat belas sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh.---------------------------------------------------------------------------------------------10..IFRS 12. Teleng mata : bulat.xxx Halaman 3 Dari 6 halaman 6. terdapat luka terbuka bentuk garis lurus dan ujung melengkung. Selaput kelopak : jernih. lidah tidak terjulur dan tidak tergigit------12. lima sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh. lebat. dua koma lima sentimeter di bawah luka ketiga.----------------------------------------------------------------Rahang kiri atas : utuh.---------------------------------------------------------------------14. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari kedua lubang hidung. sudut tumpul.Dari lubang mulut tidak keluar apa . di sekitarnya terdapat jaringan otak. . Kumis: hitam. Selaput bola mata : pucat. Selaput kelopak : jernih.--------------------------------------------------------------Jumlah seluruh gigi seluruhnya adalah tiga puluh dua buah.-----------------------------------------------------------------Rahang kanan bawah :utuh.---------------------------7. Pada pelipis kiri..--------------------------------------------------------------------Rahang kiri bawah : utuh. kulit sawo matang. tepi tidak rata.Gigi – geligi:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahang kanan atas : utuh. jarang. jumlah gigi delapan buah. Pada pelipis kiri. ras Mongoloid. terdapat luka terbuka./f. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter. dengan panjang dua koma lima sentimeter. Warna tirai mata : cokelat.------------------------------------------------------------------------------------------------------------e. tepi tidak rata. sudut tumpul. jumlah gigi delapan buah. jumlah gigi delapan buah. dua koma lima sentimeter di bawah luka kedua. tepi tidak rata. Warna tirai mata : cokelat. Kaku mayat didapatkan pada semua persendian tubuh sulit dilawan. Pada pelipis kiri. Selaput bola mata : pucat. tidak hilang pada penekanan. jarang. Mata kiri: terbuka delapan milimeter. diameter lima milimeter. dari lubang telinga kanan tidak keluar apa – apa dari lubang telinga kiri keluar darah. lurus. Pada pelipis kiri. Identitas khusus:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Lebam mayat ditemukan di belakang tubuh. simetris.

berukuran nol koma enam sentimeter kali satu sentimeter. dasar berupa kulit berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------h. Pada punggung kiri. Teraba patah tulang ruas ibu jari dan jari telunjuk kiri. Pada lutut kaki kanan. tepi tidak rata.. tepi tidak rata. berukuran diameter nol koma tujuh sentimeter. warna merah kehitaman. empat puluh satu sentimeter dari tumit kanan. terdapat luka lecet. PEMERIKSAAN DALAM-------------------------------------------------------------------------------------------------------17. Pada punggung kiri. Kandung jantung tampak satu jari di antara kedua paru. terdapat luka lecet. Pada punggung kanan. Sekat rongga dada kanan setinggi iga empat. bentuk bulat. sembilan sentimeter di atas dasar tengkuk. Pada punggung tangan kanan. terdapat bekas luka lama berwarna putih. berisi sedikit cairan kuning jernih. berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter. terdapat luka lecet. tepi tidak rata. bentuk oval. Pada punggung tangan kanan. dasar luka berupa otot.---------------------------------------------------------------------------------------g.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18. Pada punggung kanan. daerah dada setebal lima milimeter. warna merah kehitaman. dua koma dua sentimeter dari garis pertengahan belakang. berukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma delapan sentimeter. tiga koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk terdapat luka lecet berwarna merah. Selaput dinding. terdapat luka lecet.----------------------------------------------------i. warna merah kehitaman. terdapat luka lecet.---------------------------------------------II. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang. Tulang dada utuh.Lain – lain: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada punggung kaki kiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------m.----------------15. tepi rata.Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning pucat. bentuk bulat. terdapat luka lecet. Pada punggung kiri. sudut tumpul. empat sentimeter dari garis pertengahan belakang.IFRS 12. berukuran nol koma enam sentimeter kali nol koma empat sentimeter. . berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter. terdapat luka memar.. kiri setinggi sela iga empat. terdapat luka lecet.Patah tulang:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teraba patah atap tengkorak sebelah kiri (seluruhnya).-----------------------------p. Pada kepala. tepat pada pertengahan garis tubuh.k. dengan daerah sekitar didapatkan luka memar. lima sentimeter dari pangkal jari tengah kaki kiri.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16. tepi tidak rata. lima sentimeter di bawah pangkal jari tengah terdapat luka terbuka berwarna merah kehitaman bentuk tidak beraturan. warna merah kehitaman. terdapat jembatan jaringan. bentuk tidak beraturan.-----------------------------------------------------------------------------------------------n. terdapat luka terbuka berbentuk V dengan tepi tidak rata.----------------------------------------------------------------------------------------------o. Pada punggung tangan kanan. berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. tujuh koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk kanan. tiga sentimeter dari pergelangan tangan kanan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/19. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang. bentuk bulat.xxx Halaman 4 Dari 6 halaman f.Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher tidak ada resapan darah dan otot leher berwarna merah kecoklatan. berukuran sembilan sentimeter kali tiga sentimeter. Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat darah. Tulang iga utuh. tiga sentimeter dari garis pertengahan tubuh belakang. lima belas sentimeter dari garis pertengahan belakang. Pada punggung kiri.---------------------------------------------j. Otot-otot berwarna merah kecoklatan setebal lima milimeter.-------------l. berukuran satu koma dua sentimeter kali satu koma tiga sentimeter. tepi tidak rata. berwarna merah keunguan. bentuk bulat.

berat tiga ratus gram. batang nadi enam milimeter.. warna kecoklatan. berwarna merah muda. PEMERIKSAAN PENUNJANG:-----------------------------------------------------------------------------------------------32. pada pemijitan keluar darah. usus halus dan usus besar utuh. rawan gondok dan rawan cincin utuh. Batang tenggorokan berisi lendir.Kandung empedu berisi cairan kuning kehijauan. selaput lendir pucat. simpai ginjal mudah dilepas. Pembuluh nadi jantung enam milimeter.Paru kanan terdiri atas tiga baga. penampang berwarna kecoklatan.xxx Halaman 5 Dari 6 halaman 19.------------------------------------------------------------------------------------------------23. gambaran limpa jelas. pada pengikisan jaringan terikut.Ginjal kanan simpai lemak tipis.Lidah berwarna merah pucat. permukaan licin. permukaan ginjal licin. Kerongkongan berisi lendir berwarna merah kecoklatan. saluran empedu tidak tersumbat.Limpa berwarna merah keunguan. dengan bentuk patahan tidak beraturan. permukaan licin. perabaan lunak. Ukuran lingkaran katub serambi kiri enam milimeter.Selaput dinding perut putih mengkilap. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20.Hati berwarna merah kecoklatan.Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium dan kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit. Ginjal kiri simpai lemak tipis. penampang berwarna kecoklatan. berwarna merah kecoklatan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24.-----------------------------30.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27. berat tujuh puluh lima gram. perabaan lunak.Kelenjar liur perut berwarna krem dengan permukaan berbaga-baga. Jaringan otak besar dari pelipis kiri hingga belakang kiri robek. Batang otak utuh.--------------------------------------25. pada pemijitan keluar darah. penampang berwarna merah muda.Dinding dan sekat jantung utuh.IFRS 12.----------------------------------------------31.. Ditemukan patah atap tulang tengkorak dari pelipis kiri hingga belakang kiri. simpai ginjal mudah dilepas. tepi tumpul. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No. perabaan lunak. berat tujuh puluh lima gram. warna kecoklatan. penampang berwarna merah keunguan. Tulang lidah.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26. perabaan lunak. Lab /6703/KTF/. berat seribu dua ratus lima puluh gram.Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik lambung dan isinya tanpa pengawet. penampang berwarna merah muda.Lambung berisi sisa makanan yang tercerna sebagian.Kepala:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat resapan darah luas pada jaringan bawah kulit kepala. tepi tumpul. kanan belakang dan samping kiri. gambaran kelenjar jelas. Selaput lendir berwarna putih.-------------------------------------------------------------------------------------------------------29. permukaan ginjal licin. perabaan lunak.Jantung sebesar satu kali tinju tangan kanan mayat. gambaran hati jelas.--------------------------------------------------------------------------------------------------28. perabaan lunak. Limpa berwarna… . saluran kemih tidak tersumbat. Terdapat robekan selaput keras otak daerah pelipis kiri sepanjang lima sentimeter. saluran kemih tidak tersumbat. Ditemukan patah atap tulang tengkorak pelipis kanan. Terdapat perdarahan pada seluruh ruang di bawah selaput lunak otak. gambaran ginjal jelas. pembuluh nadi paru lima milimeter. Ditemukan patah tulang dasar tengkorak sebelah kiri belakang. berwarna murah muda. piala ginjal kosong. berat tujuh puluh lima gram.-------------------------------------------21.--------------------------------------------------------------------------------------------------22. penampang berwarna kecoklatan. /18. berat tiga ratus gram. piala ginjal kosong. Berat jantung dua ratus lima puluh gram. Warna kelenjar kuning. Dalam rongga perut kosong. Terdapat memar otak di kanan atas. Berat otak seribu dua ratus lima puluh gram. gambaran ginjal jelas.Kandung kemih penuh berisi urine. Usus dua belas jari.---------------------------III. Paru kiri terdiri atas dua baga. Bilik otak berisi darah. selaput lendir seperti beludru.

dan dasar tulang tengkorak kiri belakang didapatkan perdarahan luas di bawah selaput lunak otak akibat kekerasan tumpul. BZO negatif.1. SpF.Dilakukan pemeriksaan golongan darah dengan hasil: Golongan darah O. amphetamine negatif. Rhesus positif. DFM No.----------------35. 31. Aji Kadarmo.--------------------------------34.---------Selanjutnya ditemukan resapan darah yang luas pada kulit kepala bagian belakang.Dilakukan uji penyaring urine terhadap narkoba dan psikotropika dengan hasil: methamphetamine negatif. THC negatif.082483 .KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang berumur tiga puluh sampai empat puluh tahun dan bergolongan darah O ini. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No. pelipis kanan.Reg STR. morphine negatif. Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik darah dan urine tanpa pengawet.1296%. memar otak.07.607. D. Lab 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan Etanol dengan kadar Etanol dalam darah (Blood Alcohol Percent) sebesar 0.xxx Halaman 6 Dari 6 halaman 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan alkohol dengan bahan aktif Etanol.----------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya. mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------33.1.1. patah tulang atap tengkorak sebelah kiri serta didapatkan pada pelipis kiri.-------------------------------------------------------------------. Ditemukan pula memar otak di kanan dan kiri serta sembab otak akibat kekerasan tumpul. cocaine negatif. perdarahan di bawah selaput lunak otak.----------Matinya orang ini akibat kekerasan tumpul di kepala yang mengakibatkan patahnya tulang atap tengkorak dan dasar tengkorak.IFRS 12. kepala belakang kiri. dan sembab otak.----------------------------------- Dokter tersebut di atas. Dr. ditemukan enam buah luka terbuka di kepala kiri akibat kekerasan tumpul.