IFRS 12.

xxx
Halaman 1
Dari 6 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231
Surabaya, Oktober 2012

”PRO JUSTITIA”
Nomor
Lampiran
Perihal

: IFRS 12.xxx
: 6 (enam) halaman
:Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Bedah Jenazah
A.n. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dhiwangkoro Aji Kadarmo, Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in
Forensic Medicine pada Biddokkes Polda Jatim atau Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Nganjuk Sektor Pace dengan nomor polisi --- tertanggal 29
September 2012 dan dari Rumah Sakit Bhayangkara Kediri dengan Nomor Polisi --- tertanggal …
September 2012 perihal Permintaan Visum Et Repertum Mayat atas nama XXX, maka pada tanggal tiga
puluh bulan September tahun dua ribu dua belas, pukul nol nol lewat delapan menit Waktu Indonesia
bagian Barat, bertempat di ruang otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Kedri, telah melakukan pemeriksaan
luar dan dalam yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut :---------------------------------Nama
: XXX----------------------------------------------------------------------------------------------------Umur------------------------: 30 tahun-----------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Ds. Kedungsari, Kecamatan Tarokan, Kabupaten Kediri----------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label Mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Bungkus Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/3. Perhiasan Mayat...

berlengan panjang.-------------------------------------------------------------c. Terdapat pedang berwarna hijau dan terdapat tulisan TAROKAN – LIRBOYO KEDIRI terdapat bercak berwarna merah terbanyak di sisi punggung. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di punggung. pada bagian depan kanan bawah.xxx Halaman 2 Dari 6 halaman 3. hitam. tidak berkerah dengan merk walk-in. Celana dalam berwarna biru tua tanpa ukuran. Terdapat uang lima ribu rupiah satu lembar pada kantong belakang kiri. Pada pergelangan tangan kiri didapatkan sebuah karet gelang berwarna merah. bagian belakang baju terdapat tulisan PASTI. dengan penutup kantong berkancing Pada bagian dalam tengah kera baju terdapat merk LEVIS tanpa disertai ukuran. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di bagian punggung. Pada bagian bawah depan kanan terdapat tulisan EVERY THING WE ORIGINAL DESIGN BY WALK-IN berwarna hitam. Lebam mayat. bercak merah pada telapak kaki kiri dan tumit kiri. terdapat gambar dua orang pencak silat. terdapat gambar trisula berwarna hitam dengan sembilan bintang. keduan lengan belakang. Celana panjang berbahan jeans berwarna hitam dengan merk ZENDO dengan ukuran dua puluh tiga. terdapat bercak berwarna merah seluruh bagian depan. . Sepasang kaos kaki pendek setinggi mata kaki berwarna abu-abu. surely can your heart.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/6. e. berwarna biru tua dengan dua kantong pada bagian dada depan kanan dan kiri..------------------------4. kerah.--------------------------------d. Pada bahu kanan sisi depan terdapat tulisan walk-in. Terdapat dua saku besar masing-masing satu kanan dan kiri dan satu saku kecil di sisi kanan depan.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------b.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------h. Terdapat bercak berwarna merah pada bagian depan atas.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------f. Kaos singlet berwarna putih dengan merk JOVAC pada bagian tengah dalam belakang. kerah dalam terdapat gambar dua singa bertuliskan ORIGINAL DESIGN BY COLBUS. terdapat tulisan AUTHENTIC REPRODUCTION OF. terdapat tulisan THE 0190 TYPR. dan merah muda dengan tulisan SPORT pada sisi kanan dan kiri. terdapat tulisan be good. Terdapat dua lubang tumit kiri. Terdapat bercak berwarna merah pada baju bagian punggung. Terdapat lubang pada sisi depan lutut kiri. terdapat bercak darah pada pengait dan tiga lubang. gambar trisula berwarna hijau. terdapat tulisan Original Design WALK-IN CLOTHING CO. Pada lengan baju kiri terdapat tulisan GENUINE LEATHER CASES FOR. terdapat tulisan EXCLUSIVE di bagian dada kiri. Terdapat lubang pada tumit sebelah kanan dan satu lubang pada telapak kanan. pada dada kanan. Terdapat tulisan WALK-IN pada bagian punggung atas tengah berwarna putih. satu lingkaran dengan tengah ada lingkaran dan terdapat huruf arab.---------------g. Terdapat kaos hitam tanpa kerah berlengan pendek dengan tulisan berbentuk bulat IKATAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA pada dada kiri. Korban memakai jaket jeans berkerah. Perhiasan Mayat: a. Benda di samping mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.. Kaos berwarna coklat kehijauan. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak pada telapak kaki kanan. lengan kanan dan kiri dan bagian dada sampai pinggang kanan dan kiri.IFRS 12.-----------------------------------5. berlengan pendek. Terdapat dua kantong di bagian belakang atas kanan dan kiri. dan perut. Pada pergelangan tangan kanan terdapat sebuah gelang besi bertuliskan bismillah dalam huruf arab dengan tiga lubang dan satu pengait. terdapat tulisan DENIM. Pakaian Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.--b. delapan bintang kecil dan satu bintang besar masing-masing berwarna kuning.

Telinga: berbentuk lonjong. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari kedua lubang hidung. terdapat luka terbuka berbentuk elips.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. dua sentimeter di bawah luka pertama. Rambut jenggot: hitam. Mayat berjenis kelamin pria. tepi tidak rata. Kedua bulu mata : hitam. penis disunat. Warna tirai mata : cokelat. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter. Mulut: tertutup. bentuk tidak beraturan. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa. Teleng mata : bulat. lima sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh. Lebam mayat ditemukan di belakang tubuh. jarang. di sekitarnya terdapat jaringan otak. dua koma lima sentimeter di bawah luka kedua. Kedua alis mata berwarna hitam.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b.. Identitas khusus:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.--------------8.Mata kanan: terbuka delapan milimeter.-----------------11. Pada pelipis kiri. tidak terdapat patah tulang. terdapat luka terbuka. tepi tidak rata. jarang. Selaput bola mata : pucat./f. lurus. Pada pelipis kiri. Warna tirai mata : cokelat.IFRS 12. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter. Pada pelipis kiri. jumlah gigi delapan buah.Dari lubang mulut tidak keluar apa . terdapat jembatan jaringan.--------------------------------------------------------------------Rahang kiri bawah : utuh.Luka – luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.------------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Selaput bening mata : keruh. terdapat luka terbuka berbentuk garis lurus. gizi baik. dinding dalam mulut pucat. dari lubang hidung keluar darah. Pada pelipis kiri.Gigi – geligi:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahang kanan atas : utuh. sudut tumpul. jarang.--------------------------------------------------------------Jumlah seluruh gigi seluruhnya adalah tiga puluh dua buah. Rambut kepala : hitam. lurus. Selaput kelopak : jernih. lebat.---------------------------------------------------------------------------------------------10. tipis warna merah keunguan. di sekitarnya terdapat jaringan otak. lurus. kulit sawo matang. terdapat luka terbuka bentuk tidak beraturan. ras Mongoloid.----------------------------------------------------------------Rahang kiri atas : utuh. . Pada kepala. lidah tidak terjulur dan tidak tergigit------12. tujuh sentimeter di atas luka keempat.-----------------------------------------------------------------------------------------------d. dengan panjang dua koma lima sentimeter. terdapat jembatan jaringan dan dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang empat sentimeter. Selaput kelopak : jernih. jumlah gigi delapan buah. Teleng mata : bulat. panjang dua ratus enam puluh miliimeter. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari lubang telinga kiri. sudut tumpul. panjang badan seratus enam puluh sentimeter. Mata kiri: terbuka delapan milimeter. Selaput bola mata : pucat. dua koma lima sentimeter di bawah luka ketiga.-------------------------------------------------------13. diameter lima milimeter. jumlah gigi delapan buah.apa. Pada pelipis kiri. jarang. tepi tidak rata. sudut tumpul. dengan panjang lima sentimeter. tidak hilang pada penekanan.. Selaput bening mata : keruh..---------------------------------------------------------------------14. delapan sentimeter di atas liang telinga kiri. jumlah gigi delapan buah. tepi tidak rata. terdapat luka terbuka bentuk garis lurus dan ujung melengkung.-----------------------------------------------------------------Rahang kanan bawah :utuh. Kaku mayat didapatkan pada semua persendian tubuh sulit dilawan.xxx Halaman 3 Dari 6 halaman 6. Kumis: hitam. terdapat jembatan jaringan. diameter lima milimeter. dari lubang telinga kanan tidak keluar apa – apa dari lubang telinga kiri keluar darah. empat belas sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh. kedua sudut tumpul. Dari lubang kemaluan tidak keluar apaapa. sudut tumpul.---------------------------7. tepi tidak rata. lurus. berumur tiga puluh tahun sampai empat puluh tahun.Hidung: mancung.---------------------------------------------------------------------------------------------c. simetris.

Pada punggung kiri. tepi tidak rata. terdapat luka memar. berisi sedikit cairan kuning jernih. Pada punggung kanan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/19. PEMERIKSAAN DALAM-------------------------------------------------------------------------------------------------------17.----------------------------------------------------------------------------------------------o.Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning pucat. tepi tidak rata. terdapat luka lecet. warna merah kehitaman.IFRS 12. empat puluh satu sentimeter dari tumit kanan. tiga sentimeter dari garis pertengahan tubuh belakang.----------------------------------------------------i. dasar berupa kulit berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. dasar luka berupa otot. Pada kepala. tepi tidak rata. dua koma dua sentimeter dari garis pertengahan belakang. tepat pada pertengahan garis tubuh. berukuran nol koma enam sentimeter kali satu sentimeter. Pada punggung kiri. berwarna merah keunguan. Pada punggung tangan kanan. warna merah kehitaman. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang. terdapat luka lecet. sembilan sentimeter di atas dasar tengkuk.. Tulang dada utuh. terdapat luka lecet. --------------------------------------------------------------------h. Pada punggung kanan. daerah dada setebal lima milimeter. Pada punggung tangan kanan. bentuk oval. sudut tumpul. Pada punggung tangan kanan. bentuk bulat. Kandung jantung tampak satu jari di antara kedua paru.---------------------------------------------II. berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter.----------------15. lima sentimeter dari pangkal jari tengah kaki kiri. Pada punggung kiri. . berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter. tiga sentimeter dari pergelangan tangan kanan. tepi tidak rata. bentuk bulat.-----------------------------p.k. berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. tepi rata. terdapat luka lecet. Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat darah. tiga koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk terdapat luka lecet berwarna merah.-------------l. tujuh koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk kanan. berukuran diameter nol koma tujuh sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------n.Lain – lain: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada punggung kaki kiri. bentuk bulat. Selaput dinding.---------------------------------------------------------------------------------------g. bentuk tidak beraturan.Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher tidak ada resapan darah dan otot leher berwarna merah kecoklatan. berukuran sembilan sentimeter kali tiga sentimeter. terdapat luka lecet. terdapat jembatan jaringan. Sekat rongga dada kanan setinggi iga empat. warna merah kehitaman.Patah tulang:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teraba patah atap tengkorak sebelah kiri (seluruhnya). Tulang iga utuh.---------------------------------------------j. dengan daerah sekitar didapatkan luka memar. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang.. Pada lutut kaki kanan. bentuk bulat. Teraba patah tulang ruas ibu jari dan jari telunjuk kiri.-----------------------------------------------------------------------------------------------m. empat sentimeter dari garis pertengahan belakang. lima sentimeter di bawah pangkal jari tengah terdapat luka terbuka berwarna merah kehitaman bentuk tidak beraturan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16. Pada punggung kiri. terdapat luka terbuka berbentuk V dengan tepi tidak rata. tepi tidak rata. warna merah kehitaman. terdapat luka lecet. berukuran nol koma enam sentimeter kali nol koma empat sentimeter. Otot-otot berwarna merah kecoklatan setebal lima milimeter. lima belas sentimeter dari garis pertengahan belakang. berukuran satu koma dua sentimeter kali satu koma tiga sentimeter. terdapat bekas luka lama berwarna putih. berukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma delapan sentimeter.xxx Halaman 4 Dari 6 halaman f. kiri setinggi sela iga empat. terdapat luka lecet.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18.

berat tiga ratus gram. Ukuran lingkaran katub serambi kiri enam milimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------22.Ginjal kanan simpai lemak tipis. Tulang lidah. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan. Dalam rongga perut kosong.Kepala:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat resapan darah luas pada jaringan bawah kulit kepala.----------------------------------------------31. saluran kemih tidak tersumbat. Ditemukan patah atap tulang tengkorak pelipis kanan. simpai ginjal mudah dilepas. batang nadi enam milimeter.Lidah berwarna merah pucat. berat tujuh puluh lima gram. PEMERIKSAAN PENUNJANG:-----------------------------------------------------------------------------------------------32. perabaan lunak. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No. perabaan lunak.Kelenjar liur perut berwarna krem dengan permukaan berbaga-baga.xxx Halaman 5 Dari 6 halaman 19. Ginjal kiri simpai lemak tipis. perabaan lunak.---------------------------III.Lambung berisi sisa makanan yang tercerna sebagian. warna kecoklatan. dengan bentuk patahan tidak beraturan.------------------------------------------------------------------------------------------------23.Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik lambung dan isinya tanpa pengawet. permukaan ginjal licin. Terdapat memar otak di kanan atas.--------------------------------------25. Pembuluh nadi jantung enam milimeter. rawan gondok dan rawan cincin utuh. Selaput lendir berwarna putih. Bilik otak berisi darah. berat tiga ratus gram. piala ginjal kosong. selaput lendir seperti beludru. Batang tenggorokan berisi lendir. saluran empedu tidak tersumbat. Berat otak seribu dua ratus lima puluh gram. perabaan lunak. perabaan lunak. warna kecoklatan. berwarna murah muda. pembuluh nadi paru lima milimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27. penampang berwarna merah muda. gambaran kelenjar jelas. Ditemukan patah atap tulang tengkorak dari pelipis kiri hingga belakang kiri.Limpa berwarna merah keunguan. permukaan ginjal licin. kanan belakang dan samping kiri. berwarna merah muda. penampang berwarna kecoklatan. simpai ginjal mudah dilepas. Batang otak utuh.. gambaran ginjal jelas. gambaran ginjal jelas. Terdapat robekan selaput keras otak daerah pelipis kiri sepanjang lima sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24.-------------------------------------------------------------------------------------------------------29. pada pemijitan keluar darah. selaput lendir pucat.--------------------------------------------------------------------------------------------------28. berat tujuh puluh lima gram.Hati berwarna merah kecoklatan. saluran kemih tidak tersumbat. pada pemijitan keluar darah. usus halus dan usus besar utuh. Limpa berwarna… .Selaput dinding perut putih mengkilap. Terdapat perdarahan pada seluruh ruang di bawah selaput lunak otak. /18. permukaan licin. penampang berwarna kecoklatan. permukaan licin. piala ginjal kosong. penampang berwarna merah keunguan.Dinding dan sekat jantung utuh. pada pengikisan jaringan terikut.Paru kanan terdiri atas tiga baga. Kerongkongan berisi lendir berwarna merah kecoklatan.-----------------------------30. Usus dua belas jari. tepi tumpul..Jantung sebesar satu kali tinju tangan kanan mayat. Berat jantung dua ratus lima puluh gram.Kandung empedu berisi cairan kuning kehijauan. gambaran hati jelas. Jaringan otak besar dari pelipis kiri hingga belakang kiri robek. penampang berwarna merah muda. berwarna merah kecoklatan. Paru kiri terdiri atas dua baga. penampang berwarna kecoklatan.-------------------------------------------21. Lab /6703/KTF/. berat tujuh puluh lima gram.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26. gambaran limpa jelas. berat seribu dua ratus lima puluh gram. perabaan lunak.Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium dan kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit. Ditemukan patah tulang dasar tengkorak sebelah kiri belakang. tepi tumpul. Warna kelenjar kuning.Kandung kemih penuh berisi urine.IFRS 12.

morphine negatif. 31. ditemukan enam buah luka terbuka di kepala kiri akibat kekerasan tumpul. memar otak. Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik darah dan urine tanpa pengawet. Lab 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan Etanol dengan kadar Etanol dalam darah (Blood Alcohol Percent) sebesar 0. Aji Kadarmo. mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. BZO negatif.----------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya. dan dasar tulang tengkorak kiri belakang didapatkan perdarahan luas di bawah selaput lunak otak akibat kekerasan tumpul.----------------------------------- Dokter tersebut di atas.1.607.1.Dilakukan pemeriksaan golongan darah dengan hasil: Golongan darah O. DFM No. Rhesus positif.1.07. SpF.1296%.----------------35.-------------------------------------------------------------------. perdarahan di bawah selaput lunak otak.----------Matinya orang ini akibat kekerasan tumpul di kepala yang mengakibatkan patahnya tulang atap tengkorak dan dasar tengkorak. dan sembab otak.Dilakukan uji penyaring urine terhadap narkoba dan psikotropika dengan hasil: methamphetamine negatif.IFRS 12. kepala belakang kiri. pelipis kanan.---------Selanjutnya ditemukan resapan darah yang luas pada kulit kepala bagian belakang. patah tulang atap tengkorak sebelah kiri serta didapatkan pada pelipis kiri.--------------------------------------------------------------------------------------------------33. D. Ditemukan pula memar otak di kanan dan kiri serta sembab otak akibat kekerasan tumpul. cocaine negatif. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No.Reg STR. Dr.xxx Halaman 6 Dari 6 halaman 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan alkohol dengan bahan aktif Etanol. THC negatif.KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang berumur tiga puluh sampai empat puluh tahun dan bergolongan darah O ini. amphetamine negatif.--------------------------------34.082483 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful