IFRS 12.

xxx
Halaman 1
Dari 6 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231
Surabaya, Oktober 2012

”PRO JUSTITIA”
Nomor
Lampiran
Perihal

: IFRS 12.xxx
: 6 (enam) halaman
:Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Bedah Jenazah
A.n. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dhiwangkoro Aji Kadarmo, Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in
Forensic Medicine pada Biddokkes Polda Jatim atau Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Nganjuk Sektor Pace dengan nomor polisi --- tertanggal 29
September 2012 dan dari Rumah Sakit Bhayangkara Kediri dengan Nomor Polisi --- tertanggal …
September 2012 perihal Permintaan Visum Et Repertum Mayat atas nama XXX, maka pada tanggal tiga
puluh bulan September tahun dua ribu dua belas, pukul nol nol lewat delapan menit Waktu Indonesia
bagian Barat, bertempat di ruang otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Kedri, telah melakukan pemeriksaan
luar dan dalam yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut :---------------------------------Nama
: XXX----------------------------------------------------------------------------------------------------Umur------------------------: 30 tahun-----------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Ds. Kedungsari, Kecamatan Tarokan, Kabupaten Kediri----------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label Mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Bungkus Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/3. Perhiasan Mayat...

Pada bahu kanan sisi depan terdapat tulisan walk-in. Terdapat dua saku besar masing-masing satu kanan dan kiri dan satu saku kecil di sisi kanan depan. satu lingkaran dengan tengah ada lingkaran dan terdapat huruf arab. gambar trisula berwarna hijau. pada dada kanan. kerah.--b. Kaos singlet berwarna putih dengan merk JOVAC pada bagian tengah dalam belakang. Celana panjang berbahan jeans berwarna hitam dengan merk ZENDO dengan ukuran dua puluh tiga.---------------g. Terdapat bercak berwarna merah pada bagian depan atas. Terdapat dua kantong di bagian belakang atas kanan dan kiri. dengan penutup kantong berkancing Pada bagian dalam tengah kera baju terdapat merk LEVIS tanpa disertai ukuran. terdapat gambar trisula berwarna hitam dengan sembilan bintang. terdapat bercak berwarna merah seluruh bagian depan. terdapat tulisan EXCLUSIVE di bagian dada kiri. terdapat tulisan DENIM. tidak berkerah dengan merk walk-in.IFRS 12. Terdapat tulisan WALK-IN pada bagian punggung atas tengah berwarna putih. terdapat bercak darah pada pengait dan tiga lubang. bagian belakang baju terdapat tulisan PASTI. hitam. e. berlengan panjang.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------h. Terdapat kaos hitam tanpa kerah berlengan pendek dengan tulisan berbentuk bulat IKATAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA pada dada kiri.xxx Halaman 2 Dari 6 halaman 3. Kaos berwarna coklat kehijauan.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. dan merah muda dengan tulisan SPORT pada sisi kanan dan kiri. kerah dalam terdapat gambar dua singa bertuliskan ORIGINAL DESIGN BY COLBUS. Terdapat lubang pada tumit sebelah kanan dan satu lubang pada telapak kanan. Pada bagian bawah depan kanan terdapat tulisan EVERY THING WE ORIGINAL DESIGN BY WALK-IN berwarna hitam. terdapat tulisan AUTHENTIC REPRODUCTION OF. terdapat tulisan THE 0190 TYPR. Terdapat bercak berwarna merah pada baju bagian punggung. Lebam mayat. Perhiasan Mayat: a. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di bagian punggung. Terdapat dua lubang tumit kiri. Terdapat lubang pada sisi depan lutut kiri. Terdapat uang lima ribu rupiah satu lembar pada kantong belakang kiri. bercak merah pada telapak kaki kiri dan tumit kiri. pada bagian depan kanan bawah. surely can your heart. Pada pergelangan tangan kanan terdapat sebuah gelang besi bertuliskan bismillah dalam huruf arab dengan tiga lubang dan satu pengait. dan perut. berwarna biru tua dengan dua kantong pada bagian dada depan kanan dan kiri.--------------------------------d. Korban memakai jaket jeans berkerah.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/6. Pada lengan baju kiri terdapat tulisan GENUINE LEATHER CASES FOR. Celana dalam berwarna biru tua tanpa ukuran.-------------------------------------------------------------c. .------------------------------------------------------------------------------------------------------------------f. terdapat tulisan be good..-----------------------------------5. lengan kanan dan kiri dan bagian dada sampai pinggang kanan dan kiri. delapan bintang kecil dan satu bintang besar masing-masing berwarna kuning. Benda di samping mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada. Terdapat pedang berwarna hijau dan terdapat tulisan TAROKAN – LIRBOYO KEDIRI terdapat bercak berwarna merah terbanyak di sisi punggung. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di punggung. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak pada telapak kaki kanan. berlengan pendek. keduan lengan belakang. terdapat tulisan Original Design WALK-IN CLOTHING CO. Sepasang kaos kaki pendek setinggi mata kaki berwarna abu-abu. Pada pergelangan tangan kiri didapatkan sebuah karet gelang berwarna merah.------------------------4. Pakaian Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.. terdapat gambar dua orang pencak silat.

Hidung: mancung.Luka – luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. dengan panjang dua koma lima sentimeter. Selaput bola mata : pucat. Kedua alis mata berwarna hitam. tepi tidak rata. kulit sawo matang. diameter lima milimeter. dengan panjang lima sentimeter. terdapat jembatan jaringan. Teleng mata : bulat. Pada pelipis kiri. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa. Rambut jenggot: hitam.--------------------------------------------------------------Jumlah seluruh gigi seluruhnya adalah tiga puluh dua buah. Pada pelipis kiri.Mata kanan: terbuka delapan milimeter.. Pada kepala. gizi baik.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. lebat.-----------------------------------------------------------------------------------------------d. bentuk tidak beraturan. terdapat luka terbuka bentuk garis lurus dan ujung melengkung.-------------------------------------------------------13. lurus.--------------------------------------------------------------------Rahang kiri bawah : utuh. Lebam mayat ditemukan di belakang tubuh.apa. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari kedua lubang hidung.---------------------------------------------------------------------------------------------10. sudut tumpul. dari lubang telinga kanan tidak keluar apa – apa dari lubang telinga kiri keluar darah. Selaput kelopak : jernih. Kedua bulu mata : hitam.. Teleng mata : bulat. Warna tirai mata : cokelat. panjang dua ratus enam puluh miliimeter.IFRS 12. jarang. di sekitarnya terdapat jaringan otak. dari lubang hidung keluar darah. Pada pelipis kiri. Kumis: hitam. tepi tidak rata. tujuh sentimeter di atas luka keempat. terdapat jembatan jaringan.---------------------------------------------------------------------14. dua sentimeter di bawah luka pertama. Selaput bening mata : keruh.------------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Mayat berjenis kelamin pria.. Pada pelipis kiri. Selaput bola mata : pucat. diameter lima milimeter. jarang. dua koma lima sentimeter di bawah luka ketiga. lurus. terdapat luka terbuka bentuk tidak beraturan. lurus. panjang badan seratus enam puluh sentimeter. Warna tirai mata : cokelat. Pada pelipis kiri. tepi tidak rata. ras Mongoloid. Kaku mayat didapatkan pada semua persendian tubuh sulit dilawan. dua koma lima sentimeter di bawah luka kedua. jumlah gigi delapan buah. tipis warna merah keunguan. jumlah gigi delapan buah. di sekitarnya terdapat jaringan otak. Telinga: berbentuk lonjong. tepi tidak rata.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. sudut tumpul. berumur tiga puluh tahun sampai empat puluh tahun.--------------8. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter. Dari lubang kemaluan tidak keluar apaapa. empat belas sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh. Mata kiri: terbuka delapan milimeter. jarang. terdapat luka terbuka berbentuk elips. jumlah gigi delapan buah. tidak terdapat patah tulang./f.xxx Halaman 3 Dari 6 halaman 6. sudut tumpul. Selaput bening mata : keruh. terdapat luka terbuka berbentuk garis lurus. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter. lima sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh. Rambut kepala : hitam. terdapat jembatan jaringan dan dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang empat sentimeter. simetris. Identitas khusus:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.Gigi – geligi:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahang kanan atas : utuh.---------------------------7. .Dari lubang mulut tidak keluar apa . jarang. Mulut: tertutup. tidak hilang pada penekanan. kedua sudut tumpul. dinding dalam mulut pucat. delapan sentimeter di atas liang telinga kiri. lidah tidak terjulur dan tidak tergigit------12. penis disunat. tepi tidak rata.-----------------------------------------------------------------Rahang kanan bawah :utuh.---------------------------------------------------------------------------------------------c. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari lubang telinga kiri.----------------------------------------------------------------Rahang kiri atas : utuh. Selaput kelopak : jernih. sudut tumpul.-----------------11. terdapat luka terbuka. jumlah gigi delapan buah. lurus.

--------------------------------------------------------------------h. tepi tidak rata. tepat pada pertengahan garis tubuh. lima sentimeter di bawah pangkal jari tengah terdapat luka terbuka berwarna merah kehitaman bentuk tidak beraturan. bentuk tidak beraturan. berisi sedikit cairan kuning jernih. Teraba patah tulang ruas ibu jari dan jari telunjuk kiri.----------------------------------------------------i. tepi rata.---------------------------------------------j.---------------------------------------------II. bentuk bulat. Pada punggung kanan. warna merah kehitaman.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/19. terdapat luka lecet.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16. Pada punggung kiri. bentuk bulat. Kandung jantung tampak satu jari di antara kedua paru. berukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma delapan sentimeter. lima belas sentimeter dari garis pertengahan belakang. berukuran diameter nol koma tujuh sentimeter. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang. terdapat bekas luka lama berwarna putih. berukuran satu koma dua sentimeter kali satu koma tiga sentimeter. warna merah kehitaman.k. tepi tidak rata. tujuh koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk kanan. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang. terdapat jembatan jaringan.Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher tidak ada resapan darah dan otot leher berwarna merah kecoklatan. Sekat rongga dada kanan setinggi iga empat. terdapat luka lecet. terdapat luka memar. dasar luka berupa otot. Pada punggung kiri.. Pada punggung tangan kanan. terdapat luka lecet. warna merah kehitaman. Pada punggung kiri. Pada punggung tangan kanan. bentuk oval. kiri setinggi sela iga empat. tepi tidak rata. daerah dada setebal lima milimeter. berwarna merah keunguan. Tulang dada utuh.Lain – lain: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada punggung kaki kiri. berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter. bentuk bulat. Pada punggung kiri. berukuran nol koma enam sentimeter kali nol koma empat sentimeter. sudut tumpul.-----------------------------------------------------------------------------------------------n. berukuran nol koma enam sentimeter kali satu sentimeter.-----------------------------p. berukuran sembilan sentimeter kali tiga sentimeter. Selaput dinding. berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter. empat sentimeter dari garis pertengahan belakang. tiga sentimeter dari pergelangan tangan kanan. dengan daerah sekitar didapatkan luka memar. terdapat luka lecet. tiga koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk terdapat luka lecet berwarna merah. terdapat luka lecet..Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning pucat.xxx Halaman 4 Dari 6 halaman f. Pada punggung tangan kanan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18. Pada punggung kanan.----------------15. warna merah kehitaman. tepi tidak rata.IFRS 12. . Tulang iga utuh. terdapat luka lecet. sembilan sentimeter di atas dasar tengkuk.-------------l.-----------------------------------------------------------------------------------------------m. bentuk bulat. terdapat luka lecet. Pada lutut kaki kanan. berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.Patah tulang:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teraba patah atap tengkorak sebelah kiri (seluruhnya). Pada kepala. terdapat luka terbuka berbentuk V dengan tepi tidak rata. PEMERIKSAAN DALAM-------------------------------------------------------------------------------------------------------17.----------------------------------------------------------------------------------------------o. empat puluh satu sentimeter dari tumit kanan. dasar berupa kulit berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. Otot-otot berwarna merah kecoklatan setebal lima milimeter. tepi tidak rata.---------------------------------------------------------------------------------------g. tiga sentimeter dari garis pertengahan tubuh belakang. lima sentimeter dari pangkal jari tengah kaki kiri. dua koma dua sentimeter dari garis pertengahan belakang. Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat darah.

Berat otak seribu dua ratus lima puluh gram.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20.Ginjal kanan simpai lemak tipis.----------------------------------------------31..---------------------------III. saluran empedu tidak tersumbat. Dalam rongga perut kosong. berat tiga ratus gram. perabaan lunak. berwarna murah muda. tepi tumpul. perabaan lunak. dengan bentuk patahan tidak beraturan.Limpa berwarna merah keunguan. berat tujuh puluh lima gram. Terdapat robekan selaput keras otak daerah pelipis kiri sepanjang lima sentimeter. Batang otak utuh. Ditemukan patah atap tulang tengkorak dari pelipis kiri hingga belakang kiri.--------------------------------------------------------------------------------------------------28.Dinding dan sekat jantung utuh. pembuluh nadi paru lima milimeter. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan. berwarna merah muda. tepi tumpul. penampang berwarna kecoklatan. saluran kemih tidak tersumbat. Berat jantung dua ratus lima puluh gram.Selaput dinding perut putih mengkilap.Hati berwarna merah kecoklatan. warna kecoklatan. Pembuluh nadi jantung enam milimeter. Batang tenggorokan berisi lendir.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27.--------------------------------------------------------------------------------------------------22.Paru kanan terdiri atas tiga baga. pada pengikisan jaringan terikut. berat tujuh puluh lima gram. Bilik otak berisi darah. PEMERIKSAAN PENUNJANG:-----------------------------------------------------------------------------------------------32.Kandung empedu berisi cairan kuning kehijauan. gambaran hati jelas. penampang berwarna kecoklatan. permukaan licin. kanan belakang dan samping kiri. penampang berwarna merah muda. berat tiga ratus gram. gambaran limpa jelas. gambaran ginjal jelas..Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium dan kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26. /18. Paru kiri terdiri atas dua baga.IFRS 12. gambaran kelenjar jelas. Kerongkongan berisi lendir berwarna merah kecoklatan. Ginjal kiri simpai lemak tipis. Terdapat perdarahan pada seluruh ruang di bawah selaput lunak otak. pada pemijitan keluar darah. Limpa berwarna… . simpai ginjal mudah dilepas. Usus dua belas jari. simpai ginjal mudah dilepas. gambaran ginjal jelas. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24. Ditemukan patah atap tulang tengkorak pelipis kanan. berat seribu dua ratus lima puluh gram.xxx Halaman 5 Dari 6 halaman 19.Lidah berwarna merah pucat. perabaan lunak. berat tujuh puluh lima gram. saluran kemih tidak tersumbat. perabaan lunak. Ukuran lingkaran katub serambi kiri enam milimeter. selaput lendir seperti beludru. Ditemukan patah tulang dasar tengkorak sebelah kiri belakang. Lab /6703/KTF/. batang nadi enam milimeter. pada pemijitan keluar darah. penampang berwarna merah muda. Tulang lidah. penampang berwarna kecoklatan.--------------------------------------25.-------------------------------------------21.Lambung berisi sisa makanan yang tercerna sebagian. permukaan ginjal licin. Terdapat memar otak di kanan atas. piala ginjal kosong.Jantung sebesar satu kali tinju tangan kanan mayat.Kepala:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat resapan darah luas pada jaringan bawah kulit kepala.Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik lambung dan isinya tanpa pengawet. berwarna merah kecoklatan. usus halus dan usus besar utuh. penampang berwarna merah keunguan.Kandung kemih penuh berisi urine. Selaput lendir berwarna putih. Jaringan otak besar dari pelipis kiri hingga belakang kiri robek.-------------------------------------------------------------------------------------------------------29. permukaan licin.-----------------------------30.Kelenjar liur perut berwarna krem dengan permukaan berbaga-baga. selaput lendir pucat.------------------------------------------------------------------------------------------------23. warna kecoklatan. Warna kelenjar kuning. perabaan lunak. perabaan lunak. permukaan ginjal licin. piala ginjal kosong. rawan gondok dan rawan cincin utuh.

IFRS 12.----------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya.1.--------------------------------34. mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. BZO negatif. morphine negatif. dan sembab otak. Dr. dan dasar tulang tengkorak kiri belakang didapatkan perdarahan luas di bawah selaput lunak otak akibat kekerasan tumpul.1.-------------------------------------------------------------------. cocaine negatif.--------------------------------------------------------------------------------------------------33. DFM No. D. pelipis kanan.---------Selanjutnya ditemukan resapan darah yang luas pada kulit kepala bagian belakang.Dilakukan pemeriksaan golongan darah dengan hasil: Golongan darah O.Reg STR. memar otak.607.----------------------------------- Dokter tersebut di atas. Ditemukan pula memar otak di kanan dan kiri serta sembab otak akibat kekerasan tumpul.----------------35. kepala belakang kiri. 31. Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik darah dan urine tanpa pengawet.07. SpF.Dilakukan uji penyaring urine terhadap narkoba dan psikotropika dengan hasil: methamphetamine negatif. perdarahan di bawah selaput lunak otak. ditemukan enam buah luka terbuka di kepala kiri akibat kekerasan tumpul.xxx Halaman 6 Dari 6 halaman 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan alkohol dengan bahan aktif Etanol. amphetamine negatif. Aji Kadarmo. patah tulang atap tengkorak sebelah kiri serta didapatkan pada pelipis kiri. Rhesus positif. Lab 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan Etanol dengan kadar Etanol dalam darah (Blood Alcohol Percent) sebesar 0. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No.----------Matinya orang ini akibat kekerasan tumpul di kepala yang mengakibatkan patahnya tulang atap tengkorak dan dasar tengkorak.KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang berumur tiga puluh sampai empat puluh tahun dan bergolongan darah O ini. THC negatif.1.1296%.082483 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful