IFRS 12.

xxx
Halaman 1
Dari 6 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231
Surabaya, Oktober 2012

”PRO JUSTITIA”
Nomor
Lampiran
Perihal

: IFRS 12.xxx
: 6 (enam) halaman
:Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Bedah Jenazah
A.n. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dhiwangkoro Aji Kadarmo, Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in
Forensic Medicine pada Biddokkes Polda Jatim atau Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Nganjuk Sektor Pace dengan nomor polisi --- tertanggal 29
September 2012 dan dari Rumah Sakit Bhayangkara Kediri dengan Nomor Polisi --- tertanggal …
September 2012 perihal Permintaan Visum Et Repertum Mayat atas nama XXX, maka pada tanggal tiga
puluh bulan September tahun dua ribu dua belas, pukul nol nol lewat delapan menit Waktu Indonesia
bagian Barat, bertempat di ruang otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Kedri, telah melakukan pemeriksaan
luar dan dalam yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut :---------------------------------Nama
: XXX----------------------------------------------------------------------------------------------------Umur------------------------: 30 tahun-----------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Ds. Kedungsari, Kecamatan Tarokan, Kabupaten Kediri----------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label Mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Bungkus Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/3. Perhiasan Mayat...

berlengan pendek.IFRS 12. terdapat tulisan THE 0190 TYPR. Terdapat kaos hitam tanpa kerah berlengan pendek dengan tulisan berbentuk bulat IKATAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA pada dada kiri.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------f. Terdapat dua kantong di bagian belakang atas kanan dan kiri. terdapat bercak darah pada pengait dan tiga lubang. gambar trisula berwarna hijau. kerah. dan merah muda dengan tulisan SPORT pada sisi kanan dan kiri. Celana panjang berbahan jeans berwarna hitam dengan merk ZENDO dengan ukuran dua puluh tiga.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------h. Sepasang kaos kaki pendek setinggi mata kaki berwarna abu-abu. Terdapat pedang berwarna hijau dan terdapat tulisan TAROKAN – LIRBOYO KEDIRI terdapat bercak berwarna merah terbanyak di sisi punggung. Terdapat tulisan WALK-IN pada bagian punggung atas tengah berwarna putih. Pada bahu kanan sisi depan terdapat tulisan walk-in. bagian belakang baju terdapat tulisan PASTI. berwarna biru tua dengan dua kantong pada bagian dada depan kanan dan kiri.-----------------------------------5. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak pada telapak kaki kanan. Terdapat lubang pada tumit sebelah kanan dan satu lubang pada telapak kanan.------------------------4. tidak berkerah dengan merk walk-in. terdapat tulisan AUTHENTIC REPRODUCTION OF. pada dada kanan.-------------------------------------------------------------c. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di bagian punggung. Terdapat uang lima ribu rupiah satu lembar pada kantong belakang kiri. Perhiasan Mayat: a. Pada pergelangan tangan kiri didapatkan sebuah karet gelang berwarna merah. Terdapat lubang pada sisi depan lutut kiri. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di punggung. terdapat gambar trisula berwarna hitam dengan sembilan bintang. Pada bagian bawah depan kanan terdapat tulisan EVERY THING WE ORIGINAL DESIGN BY WALK-IN berwarna hitam. Celana dalam berwarna biru tua tanpa ukuran. Terdapat bercak berwarna merah pada bagian depan atas. terdapat tulisan EXCLUSIVE di bagian dada kiri. Terdapat dua saku besar masing-masing satu kanan dan kiri dan satu saku kecil di sisi kanan depan. terdapat tulisan Original Design WALK-IN CLOTHING CO.. keduan lengan belakang. Pakaian Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. satu lingkaran dengan tengah ada lingkaran dan terdapat huruf arab. terdapat gambar dua orang pencak silat. pada bagian depan kanan bawah. . Lebam mayat. terdapat bercak berwarna merah seluruh bagian depan. terdapat tulisan DENIM. delapan bintang kecil dan satu bintang besar masing-masing berwarna kuning. bercak merah pada telapak kaki kiri dan tumit kiri. kerah dalam terdapat gambar dua singa bertuliskan ORIGINAL DESIGN BY COLBUS. Kaos singlet berwarna putih dengan merk JOVAC pada bagian tengah dalam belakang. dengan penutup kantong berkancing Pada bagian dalam tengah kera baju terdapat merk LEVIS tanpa disertai ukuran. Terdapat dua lubang tumit kiri. hitam..--b. dan perut. Kaos berwarna coklat kehijauan. lengan kanan dan kiri dan bagian dada sampai pinggang kanan dan kiri.--------------------------------d. Benda di samping mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada. terdapat tulisan be good.---------------g. berlengan panjang. Korban memakai jaket jeans berkerah.xxx Halaman 2 Dari 6 halaman 3. Pada pergelangan tangan kanan terdapat sebuah gelang besi bertuliskan bismillah dalam huruf arab dengan tiga lubang dan satu pengait. Pada lengan baju kiri terdapat tulisan GENUINE LEATHER CASES FOR. e.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/6. Terdapat bercak berwarna merah pada baju bagian punggung.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. surely can your heart.

Selaput bening mata : keruh. jumlah gigi delapan buah.-----------------11. lebat. tepi tidak rata.-----------------------------------------------------------------------------------------------d. Selaput bening mata : keruh. tepi tidak rata. penis disunat. gizi baik.Mata kanan: terbuka delapan milimeter.Dari lubang mulut tidak keluar apa . Pada pelipis kiri. jumlah gigi delapan buah.------------------------------------------------------------------------------------------------------------e. simetris. sudut tumpul. Pada pelipis kiri. dinding dalam mulut pucat. dua sentimeter di bawah luka pertama. terdapat jembatan jaringan. Teleng mata : bulat. tepi tidak rata. Dari lubang kemaluan tidak keluar apaapa. .. dari lubang hidung keluar darah. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.--------------------------------------------------------------Jumlah seluruh gigi seluruhnya adalah tiga puluh dua buah. lurus. Mayat berjenis kelamin pria. Selaput bola mata : pucat.--------------8. dua koma lima sentimeter di bawah luka ketiga.xxx Halaman 3 Dari 6 halaman 6.. dengan panjang dua koma lima sentimeter. lurus.Gigi – geligi:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahang kanan atas : utuh. berumur tiga puluh tahun sampai empat puluh tahun. Kumis: hitam. di sekitarnya terdapat jaringan otak. Selaput kelopak : jernih.-----------------------------------------------------------------Rahang kanan bawah :utuh. dari lubang telinga kanan tidak keluar apa – apa dari lubang telinga kiri keluar darah. kulit sawo matang. lurus.----------------------------------------------------------------Rahang kiri atas : utuh. Pada pelipis kiri. panjang badan seratus enam puluh sentimeter./f. jarang. Mata kiri: terbuka delapan milimeter. terdapat luka terbuka berbentuk elips.---------------------------7. terdapat luka terbuka berbentuk garis lurus. delapan sentimeter di atas liang telinga kiri. Kaku mayat didapatkan pada semua persendian tubuh sulit dilawan.Luka – luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. tujuh sentimeter di atas luka keempat. terdapat luka terbuka. Selaput bola mata : pucat.---------------------------------------------------------------------------------------------10. terdapat luka terbuka bentuk tidak beraturan. jarang. Pada pelipis kiri.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Lebam mayat ditemukan di belakang tubuh. lurus. di sekitarnya terdapat jaringan otak.Hidung: mancung. dua koma lima sentimeter di bawah luka kedua. terdapat jembatan jaringan dan dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang empat sentimeter..------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. lidah tidak terjulur dan tidak tergigit------12. tidak hilang pada penekanan. Teleng mata : bulat. sudut tumpul. Warna tirai mata : cokelat. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari kedua lubang hidung. Rambut jenggot: hitam. Kedua alis mata berwarna hitam.--------------------------------------------------------------------Rahang kiri bawah : utuh. Telinga: berbentuk lonjong. jumlah gigi delapan buah. bentuk tidak beraturan. jarang. Warna tirai mata : cokelat. sudut tumpul. diameter lima milimeter. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari lubang telinga kiri.apa.---------------------------------------------------------------------14. jarang. Pada kepala. terdapat jembatan jaringan. Selaput kelopak : jernih. Kedua bulu mata : hitam.IFRS 12.---------------------------------------------------------------------------------------------c. dengan panjang lima sentimeter. tidak terdapat patah tulang. ras Mongoloid. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter.-------------------------------------------------------13. Pada pelipis kiri. tipis warna merah keunguan. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter. terdapat luka terbuka bentuk garis lurus dan ujung melengkung. Identitas khusus:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada. sudut tumpul. panjang dua ratus enam puluh miliimeter. Mulut: tertutup. jumlah gigi delapan buah. diameter lima milimeter. Rambut kepala : hitam. kedua sudut tumpul. tepi tidak rata. tepi tidak rata. empat belas sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh. lima sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh.

tiga koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk terdapat luka lecet berwarna merah. terdapat luka lecet.xxx Halaman 4 Dari 6 halaman f. terdapat luka lecet. tiga sentimeter dari pergelangan tangan kanan.-----------------------------------------------------------------------------------------------m. Pada punggung tangan kanan. empat puluh satu sentimeter dari tumit kanan. Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat darah. empat sentimeter dari garis pertengahan belakang. terdapat luka lecet. Pada punggung kiri.----------------------------------------------------------------------------------------------o. Pada punggung kiri. warna merah kehitaman. berukuran sembilan sentimeter kali tiga sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18. bentuk bulat.-----------------------------p. tepi tidak rata. terdapat luka lecet. berukuran nol koma enam sentimeter kali nol koma empat sentimeter.Patah tulang:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teraba patah atap tengkorak sebelah kiri (seluruhnya). Pada punggung kanan. warna merah kehitaman. terdapat luka lecet. dua koma dua sentimeter dari garis pertengahan belakang. bentuk oval. warna merah kehitaman. lima belas sentimeter dari garis pertengahan belakang. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang. terdapat luka terbuka berbentuk V dengan tepi tidak rata. lima sentimeter di bawah pangkal jari tengah terdapat luka terbuka berwarna merah kehitaman bentuk tidak beraturan. bentuk bulat. berisi sedikit cairan kuning jernih. Tulang dada utuh. Selaput dinding. tepi rata. tepi tidak rata. berukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma delapan sentimeter. Pada lutut kaki kanan. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang. berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------h. terdapat luka lecet. tepat pada pertengahan garis tubuh. berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter. tepi tidak rata.---------------------------------------------j. dasar luka berupa otot. sudut tumpul.---------------------------------------------II. bentuk bulat.-----------------------------------------------------------------------------------------------n. Pada kepala. terdapat jembatan jaringan. dasar berupa kulit berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. Pada punggung tangan kanan. terdapat bekas luka lama berwarna putih. berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter. terdapat luka lecet. tepi tidak rata.. dengan daerah sekitar didapatkan luka memar.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/19. kiri setinggi sela iga empat. Teraba patah tulang ruas ibu jari dan jari telunjuk kiri. bentuk bulat. PEMERIKSAAN DALAM-------------------------------------------------------------------------------------------------------17.k. Sekat rongga dada kanan setinggi iga empat.IFRS 12. tiga sentimeter dari garis pertengahan tubuh belakang.----------------------------------------------------i.Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher tidak ada resapan darah dan otot leher berwarna merah kecoklatan. Pada punggung kanan. Pada punggung tangan kanan. Pada punggung kiri. warna merah kehitaman. berukuran diameter nol koma tujuh sentimeter. daerah dada setebal lima milimeter.----------------15. berukuran nol koma enam sentimeter kali satu sentimeter. berwarna merah keunguan. tujuh koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk kanan. tepi tidak rata. berukuran satu koma dua sentimeter kali satu koma tiga sentimeter.-------------l. bentuk tidak beraturan.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16.. Otot-otot berwarna merah kecoklatan setebal lima milimeter. Pada punggung kiri. Tulang iga utuh.Lain – lain: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada punggung kaki kiri. sembilan sentimeter di atas dasar tengkuk. lima sentimeter dari pangkal jari tengah kaki kiri.Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning pucat. terdapat luka memar. .---------------------------------------------------------------------------------------g. Kandung jantung tampak satu jari di antara kedua paru.

----------------------------------------------31. berat tujuh puluh lima gram. perabaan lunak.Limpa berwarna merah keunguan. berwarna merah kecoklatan. penampang berwarna kecoklatan.Jantung sebesar satu kali tinju tangan kanan mayat. Ditemukan patah atap tulang tengkorak pelipis kanan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26. berwarna merah muda. dengan bentuk patahan tidak beraturan. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan. Jaringan otak besar dari pelipis kiri hingga belakang kiri robek. perabaan lunak. Pembuluh nadi jantung enam milimeter. penampang berwarna merah keunguan.IFRS 12. Ginjal kiri simpai lemak tipis.. Lab /6703/KTF/.Ginjal kanan simpai lemak tipis. gambaran ginjal jelas.Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik lambung dan isinya tanpa pengawet. piala ginjal kosong. Bilik otak berisi darah.-----------------------------30.Hati berwarna merah kecoklatan. pada pemijitan keluar darah. Usus dua belas jari.xxx Halaman 5 Dari 6 halaman 19. gambaran hati jelas. usus halus dan usus besar utuh. tepi tumpul. Tulang lidah. perabaan lunak.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27. berat tiga ratus gram. berat tujuh puluh lima gram.---------------------------III. /18. Batang tenggorokan berisi lendir. PEMERIKSAAN PENUNJANG:-----------------------------------------------------------------------------------------------32. Berat jantung dua ratus lima puluh gram.Paru kanan terdiri atas tiga baga.Kandung empedu berisi cairan kuning kehijauan. penampang berwarna merah muda.Lidah berwarna merah pucat.Dinding dan sekat jantung utuh. simpai ginjal mudah dilepas. berat tiga ratus gram. berwarna murah muda. Terdapat perdarahan pada seluruh ruang di bawah selaput lunak otak. gambaran limpa jelas. Dalam rongga perut kosong. pembuluh nadi paru lima milimeter. Kerongkongan berisi lendir berwarna merah kecoklatan. Terdapat memar otak di kanan atas. permukaan licin. Limpa berwarna… .------------------------------------------------------------------------------------------------23. Berat otak seribu dua ratus lima puluh gram. Batang otak utuh. batang nadi enam milimeter. pada pengikisan jaringan terikut.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20. pada pemijitan keluar darah. penampang berwarna kecoklatan. tepi tumpul. selaput lendir seperti beludru.--------------------------------------------------------------------------------------------------22. permukaan licin. penampang berwarna merah muda. Paru kiri terdiri atas dua baga. berat tujuh puluh lima gram. Terdapat robekan selaput keras otak daerah pelipis kiri sepanjang lima sentimeter. Ukuran lingkaran katub serambi kiri enam milimeter. kanan belakang dan samping kiri. berat seribu dua ratus lima puluh gram.. penampang berwarna kecoklatan. perabaan lunak. Selaput lendir berwarna putih. gambaran kelenjar jelas.Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium dan kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit. Ditemukan patah tulang dasar tengkorak sebelah kiri belakang.-------------------------------------------------------------------------------------------------------29.--------------------------------------------------------------------------------------------------28. warna kecoklatan. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No. permukaan ginjal licin. permukaan ginjal licin.-------------------------------------------21. saluran kemih tidak tersumbat.Selaput dinding perut putih mengkilap. rawan gondok dan rawan cincin utuh.Kandung kemih penuh berisi urine. warna kecoklatan. perabaan lunak. simpai ginjal mudah dilepas.Kepala:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat resapan darah luas pada jaringan bawah kulit kepala. piala ginjal kosong.Kelenjar liur perut berwarna krem dengan permukaan berbaga-baga. saluran empedu tidak tersumbat. saluran kemih tidak tersumbat. gambaran ginjal jelas. perabaan lunak. Ditemukan patah atap tulang tengkorak dari pelipis kiri hingga belakang kiri. selaput lendir pucat.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24.--------------------------------------25.Lambung berisi sisa makanan yang tercerna sebagian. Warna kelenjar kuning.

1. Dr.KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang berumur tiga puluh sampai empat puluh tahun dan bergolongan darah O ini. patah tulang atap tengkorak sebelah kiri serta didapatkan pada pelipis kiri. Rhesus positif. DFM No. Ditemukan pula memar otak di kanan dan kiri serta sembab otak akibat kekerasan tumpul.----------------------------------- Dokter tersebut di atas. THC negatif.----------------35. Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik darah dan urine tanpa pengawet. Aji Kadarmo. D.1.07. SpF.Reg STR. dan sembab otak. perdarahan di bawah selaput lunak otak. Lab 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan Etanol dengan kadar Etanol dalam darah (Blood Alcohol Percent) sebesar 0.--------------------------------34.Dilakukan pemeriksaan golongan darah dengan hasil: Golongan darah O. kepala belakang kiri. dan dasar tulang tengkorak kiri belakang didapatkan perdarahan luas di bawah selaput lunak otak akibat kekerasan tumpul.xxx Halaman 6 Dari 6 halaman 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan alkohol dengan bahan aktif Etanol. pelipis kanan.IFRS 12. amphetamine negatif. mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------------------------------------------------------33.1296%.-------------------------------------------------------------------.082483 . memar otak. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No. morphine negatif. BZO negatif.607.Dilakukan uji penyaring urine terhadap narkoba dan psikotropika dengan hasil: methamphetamine negatif. 31.----------Matinya orang ini akibat kekerasan tumpul di kepala yang mengakibatkan patahnya tulang atap tengkorak dan dasar tengkorak.---------Selanjutnya ditemukan resapan darah yang luas pada kulit kepala bagian belakang. cocaine negatif. ditemukan enam buah luka terbuka di kepala kiri akibat kekerasan tumpul.----------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya.1.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful