IFRS 12.

xxx
Halaman 1
Dari 6 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231
Surabaya, Oktober 2012

”PRO JUSTITIA”
Nomor
Lampiran
Perihal

: IFRS 12.xxx
: 6 (enam) halaman
:Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Bedah Jenazah
A.n. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dhiwangkoro Aji Kadarmo, Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in
Forensic Medicine pada Biddokkes Polda Jatim atau Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Nganjuk Sektor Pace dengan nomor polisi --- tertanggal 29
September 2012 dan dari Rumah Sakit Bhayangkara Kediri dengan Nomor Polisi --- tertanggal …
September 2012 perihal Permintaan Visum Et Repertum Mayat atas nama XXX, maka pada tanggal tiga
puluh bulan September tahun dua ribu dua belas, pukul nol nol lewat delapan menit Waktu Indonesia
bagian Barat, bertempat di ruang otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Kedri, telah melakukan pemeriksaan
luar dan dalam yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut :---------------------------------Nama
: XXX----------------------------------------------------------------------------------------------------Umur------------------------: 30 tahun-----------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Ds. Kedungsari, Kecamatan Tarokan, Kabupaten Kediri----------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label Mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Bungkus Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/3. Perhiasan Mayat...

--------------------------------d.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------f. terdapat tulisan be good. Terdapat lubang pada sisi depan lutut kiri. terdapat tulisan THE 0190 TYPR.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------h. Terdapat pedang berwarna hijau dan terdapat tulisan TAROKAN – LIRBOYO KEDIRI terdapat bercak berwarna merah terbanyak di sisi punggung. tidak berkerah dengan merk walk-in. Benda di samping mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada. Celana dalam berwarna biru tua tanpa ukuran. Pada pergelangan tangan kiri didapatkan sebuah karet gelang berwarna merah. hitam. Terdapat dua lubang tumit kiri.xxx Halaman 2 Dari 6 halaman 3. Terdapat uang lima ribu rupiah satu lembar pada kantong belakang kiri. gambar trisula berwarna hijau. terdapat bercak darah pada pengait dan tiga lubang. Terdapat dua kantong di bagian belakang atas kanan dan kiri. surely can your heart. dengan penutup kantong berkancing Pada bagian dalam tengah kera baju terdapat merk LEVIS tanpa disertai ukuran. Terdapat bercak berwarna merah pada baju bagian punggung. Terdapat bercak berwarna merah pada bagian depan atas. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak pada telapak kaki kanan. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di bagian punggung. berwarna biru tua dengan dua kantong pada bagian dada depan kanan dan kiri. terdapat gambar trisula berwarna hitam dengan sembilan bintang. terdapat tulisan Original Design WALK-IN CLOTHING CO. bercak merah pada telapak kaki kiri dan tumit kiri. Kaos berwarna coklat kehijauan.------------------------4. berlengan panjang. terdapat gambar dua orang pencak silat.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Terdapat tulisan WALK-IN pada bagian punggung atas tengah berwarna putih. Terdapat dua saku besar masing-masing satu kanan dan kiri dan satu saku kecil di sisi kanan depan. Perhiasan Mayat: a. Lebam mayat. pada dada kanan. Pakaian Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------a.IFRS 12.---------------g.--b. Terdapat kaos hitam tanpa kerah berlengan pendek dengan tulisan berbentuk bulat IKATAN PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA pada dada kiri.-------------------------------------------------------------c.. terdapat tulisan EXCLUSIVE di bagian dada kiri. Kaos singlet berwarna putih dengan merk JOVAC pada bagian tengah dalam belakang. berlengan pendek. Celana panjang berbahan jeans berwarna hitam dengan merk ZENDO dengan ukuran dua puluh tiga. Pada bahu kanan sisi depan terdapat tulisan walk-in. bagian belakang baju terdapat tulisan PASTI.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/6. dan perut. Terdapat lubang pada tumit sebelah kanan dan satu lubang pada telapak kanan.. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di punggung. terdapat tulisan AUTHENTIC REPRODUCTION OF. satu lingkaran dengan tengah ada lingkaran dan terdapat huruf arab. keduan lengan belakang. Pada pergelangan tangan kanan terdapat sebuah gelang besi bertuliskan bismillah dalam huruf arab dengan tiga lubang dan satu pengait. Korban memakai jaket jeans berkerah. Pada lengan baju kiri terdapat tulisan GENUINE LEATHER CASES FOR. kerah. Pada bagian bawah depan kanan terdapat tulisan EVERY THING WE ORIGINAL DESIGN BY WALK-IN berwarna hitam. pada bagian depan kanan bawah. terdapat bercak berwarna merah seluruh bagian depan. dan merah muda dengan tulisan SPORT pada sisi kanan dan kiri. e. . lengan kanan dan kiri dan bagian dada sampai pinggang kanan dan kiri. terdapat tulisan DENIM. Sepasang kaos kaki pendek setinggi mata kaki berwarna abu-abu. delapan bintang kecil dan satu bintang besar masing-masing berwarna kuning. kerah dalam terdapat gambar dua singa bertuliskan ORIGINAL DESIGN BY COLBUS.-----------------------------------5.

terdapat luka terbuka berbentuk elips. Warna tirai mata : cokelat. lidah tidak terjulur dan tidak tergigit------12. Pada pelipis kiri. dua sentimeter di bawah luka pertama. lebat. Selaput bening mata : keruh.-----------------------------------------------------------------------------------------------d. Selaput bola mata : pucat. tepi tidak rata.Luka – luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. jarang. Mayat berjenis kelamin pria. jarang. Pada pelipis kiri.-------------------------------------------------------13. panjang dua ratus enam puluh miliimeter.---------------------------------------------------------------------14.--------------------------------------------------------------Jumlah seluruh gigi seluruhnya adalah tiga puluh dua buah.----------------------------------------------------------------Rahang kiri atas : utuh. simetris.. diameter lima milimeter. diameter lima milimeter. jarang. terdapat jembatan jaringan dan dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang empat sentimeter. tidak hilang pada penekanan. Kumis: hitam. Identitas khusus:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada. Selaput kelopak : jernih.---------------------------------------------------------------------------------------------c. jumlah gigi delapan buah. kedua sudut tumpul. di sekitarnya terdapat jaringan otak. Telinga: berbentuk lonjong. empat belas sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh. delapan sentimeter di atas liang telinga kiri.---------------------------------------------------------------------------------------------10..IFRS 12. Selaput bening mata : keruh.Gigi – geligi:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahang kanan atas : utuh. Mulut: tertutup. jarang. dinding dalam mulut pucat. Pada pelipis kiri. tepi tidak rata. berumur tiga puluh tahun sampai empat puluh tahun. Rambut kepala : hitam. tujuh sentimeter di atas luka keempat.-----------------11. terdapat jembatan jaringan. tidak terdapat patah tulang. lurus. sudut tumpul. Warna tirai mata : cokelat. terdapat luka terbuka bentuk tidak beraturan.-----------------------------------------------------------------Rahang kanan bawah :utuh. sudut tumpul. ras Mongoloid. Pada kepala. dua koma lima sentimeter di bawah luka kedua. tepi tidak rata. di sekitarnya terdapat jaringan otak. lurus. Kaku mayat didapatkan pada semua persendian tubuh sulit dilawan. Teleng mata : bulat. dua koma lima sentimeter di bawah luka ketiga. lurus. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter. dari lubang hidung keluar darah. jumlah gigi delapan buah. Pada pelipis kiri. terdapat luka terbuka berbentuk garis lurus. lima sentimeter di sebelah kiri garis pertengahan tubuh.--------------------------------------------------------------------Rahang kiri bawah : utuh./f. Mata kiri: terbuka delapan milimeter. tipis warna merah keunguan..Dari lubang mulut tidak keluar apa . Teleng mata : bulat. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa. dengan panjang lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. jumlah gigi delapan buah. penis disunat. Selaput bola mata : pucat. Dari lubang kemaluan tidak keluar apaapa.Hidung: mancung. Lebam mayat ditemukan di belakang tubuh. tepi tidak rata. Kedua alis mata berwarna hitam. Kedua bulu mata : hitam. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari lubang telinga kiri. jumlah gigi delapan buah.Mata kanan: terbuka delapan milimeter. panjang badan seratus enam puluh sentimeter. dari lubang telinga kanan tidak keluar apa – apa dari lubang telinga kiri keluar darah. terdapat jembatan jaringan.xxx Halaman 3 Dari 6 halaman 6. dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima sentimeter.--------------8. sudut tumpul. kulit sawo matang. Selaput kelopak : jernih. gizi baik. Pada pelipis kiri. bentuk tidak beraturan. terdapat luka terbuka bentuk garis lurus dan ujung melengkung.---------------------------7. .------------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Rambut jenggot: hitam. dengan panjang dua koma lima sentimeter. lurus. tepi tidak rata. keluar cairan berwarna merah kehitaman dari kedua lubang hidung. terdapat luka terbuka.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9.apa. sudut tumpul.

terdapat luka terbuka berbentuk V dengan tepi tidak rata.-----------------------------------------------------------------------------------------------n. berisi sedikit cairan kuning jernih. tepat pada pertengahan garis tubuh.Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher tidak ada resapan darah dan otot leher berwarna merah kecoklatan. berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter. bentuk tidak beraturan. warna merah kehitaman.IFRS 12. Sekat rongga dada kanan setinggi iga empat. terdapat luka lecet. Otot-otot berwarna merah kecoklatan setebal lima milimeter.---------------------------------------------j.. dasar berupa kulit berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------m. tiga sentimeter dari garis pertengahan tubuh belakang. tepi tidak rata. dengan daerah sekitar didapatkan luka memar. terdapat luka memar.k. Pada punggung kiri. berukuran nol koma enam sentimeter kali satu sentimeter. warna merah kehitaman. terdapat bekas luka lama berwarna putih. PEMERIKSAAN DALAM-------------------------------------------------------------------------------------------------------17. kiri setinggi sela iga empat. bentuk bulat.Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning pucat. Tulang dada utuh. bentuk bulat. daerah dada setebal lima milimeter. Selaput dinding.----------------15. berukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol koma delapan sentimeter. Pada punggung kiri. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16. sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang. Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak terdapat darah. warna merah kehitaman. berukuran diameter nol koma tujuh sentimeter. Pada punggung kiri. tepi tidak rata. Tulang iga utuh. empat sentimeter dari garis pertengahan belakang. berukuran satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter.Patah tulang:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teraba patah atap tengkorak sebelah kiri (seluruhnya). tepi tidak rata.---------------------------------------------II. lima sentimeter dari pangkal jari tengah kaki kiri. warna merah kehitaman. bentuk oval. lima belas sentimeter dari garis pertengahan belakang.----------------------------------------------------i. Pada punggung kanan. Pada lutut kaki kanan. tiga koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk terdapat luka lecet berwarna merah. terdapat luka lecet. --------------------------------------------------------------------h. terdapat luka lecet. dua koma dua sentimeter dari garis pertengahan belakang. Pada punggung kanan.Lain – lain: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada punggung kaki kiri. tiga sentimeter dari pergelangan tangan kanan. Pada punggung tangan kanan.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18. berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter.-----------------------------p. Pada punggung tangan kanan. terdapat luka lecet. berwarna merah keunguan. tepi tidak rata. sembilan sentimeter di atas dasar tengkuk.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/19.---------------------------------------------------------------------------------------g. Kandung jantung tampak satu jari di antara kedua paru. berukuran sembilan sentimeter kali tiga sentimeter. empat puluh satu sentimeter dari tumit kanan.. bentuk bulat. tepi tidak rata. Pada punggung tangan kanan. terdapat luka lecet. berukuran satu koma dua sentimeter kali satu koma tiga sentimeter. lima sentimeter di bawah pangkal jari tengah terdapat luka terbuka berwarna merah kehitaman bentuk tidak beraturan. Pada kepala. terdapat luka lecet.-------------l. . bentuk bulat. sudut tumpul. Pada punggung kiri. tujuh koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk kanan.----------------------------------------------------------------------------------------------o. terdapat jembatan jaringan. tepi rata. berukuran nol koma enam sentimeter kali nol koma empat sentimeter. dasar luka berupa otot. Teraba patah tulang ruas ibu jari dan jari telunjuk kiri.xxx Halaman 4 Dari 6 halaman f. terdapat luka lecet.

Lambung berisi sisa makanan yang tercerna sebagian. penampang berwarna merah muda. pembuluh nadi paru lima milimeter. Ditemukan patah atap tulang tengkorak pelipis kanan.Kelenjar liur perut berwarna krem dengan permukaan berbaga-baga.IFRS 12. saluran kemih tidak tersumbat. permukaan licin.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27. gambaran limpa jelas. /18. Paru kiri terdiri atas dua baga.. berat tujuh puluh lima gram. perabaan lunak. Dalam rongga perut kosong. penampang berwarna merah keunguan.Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium dan kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit.Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik lambung dan isinya tanpa pengawet.Kepala:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat resapan darah luas pada jaringan bawah kulit kepala. Limpa berwarna… . penampang berwarna kecoklatan. Terdapat robekan selaput keras otak daerah pelipis kiri sepanjang lima sentimeter. Lab /6703/KTF/.-----------------------------30. kanan belakang dan samping kiri. pada pemijitan keluar darah. Berat jantung dua ratus lima puluh gram. permukaan licin. berat tujuh puluh lima gram. penampang berwarna kecoklatan. warna kecoklatan. Ditemukan patah tulang dasar tengkorak sebelah kiri belakang. Batang tenggorokan berisi lendir. permukaan ginjal licin. Ditemukan patah atap tulang tengkorak dari pelipis kiri hingga belakang kiri. Terdapat perdarahan pada seluruh ruang di bawah selaput lunak otak.-------------------------------------------------------------------------------------------------------29. PEMERIKSAAN PENUNJANG:-----------------------------------------------------------------------------------------------32.-------------------------------------------21. berwarna merah kecoklatan. simpai ginjal mudah dilepas. gambaran hati jelas. Tulang lidah.Limpa berwarna merah keunguan.------------------------------------------------------------------------------------------------23.Ginjal kanan simpai lemak tipis.Kandung empedu berisi cairan kuning kehijauan. perabaan lunak.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26. gambaran ginjal jelas. pada pengikisan jaringan terikut. berat tiga ratus gram.----------------------------------------------31.xxx Halaman 5 Dari 6 halaman 19. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No. gambaran kelenjar jelas.Kandung kemih penuh berisi urine. Warna kelenjar kuning. Selaput lendir berwarna putih. berwarna merah muda. Bilik otak berisi darah.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20. tepi tumpul. saluran empedu tidak tersumbat. gambaran ginjal jelas. penampang berwarna kecoklatan. Ukuran lingkaran katub serambi kiri enam milimeter. saluran kemih tidak tersumbat. pada pemijitan keluar darah.--------------------------------------25. warna kecoklatan.--------------------------------------------------------------------------------------------------28.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24. selaput lendir pucat.---------------------------III. piala ginjal kosong.Selaput dinding perut putih mengkilap. berat tiga ratus gram.Dinding dan sekat jantung utuh. dengan bentuk patahan tidak beraturan. Terdapat memar otak di kanan atas.. Jaringan otak besar dari pelipis kiri hingga belakang kiri robek.Hati berwarna merah kecoklatan. berwarna murah muda. penampang berwarna merah muda. tepi tumpul. permukaan ginjal licin. batang nadi enam milimeter. berat tujuh puluh lima gram. perabaan lunak. perabaan lunak. usus halus dan usus besar utuh. Usus dua belas jari. Ginjal kiri simpai lemak tipis. Pembuluh nadi jantung enam milimeter.Jantung sebesar satu kali tinju tangan kanan mayat. berat seribu dua ratus lima puluh gram.--------------------------------------------------------------------------------------------------22. Berat otak seribu dua ratus lima puluh gram.Lidah berwarna merah pucat. Batang otak utuh. rawan gondok dan rawan cincin utuh. simpai ginjal mudah dilepas. Kerongkongan berisi lendir berwarna merah kecoklatan. selaput lendir seperti beludru.Paru kanan terdiri atas tiga baga. perabaan lunak. perabaan lunak. piala ginjal kosong. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan.

SpF.082483 . Dr. mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana. THC negatif. BZO negatif.Reg STR.1296%.Dilakukan uji penyaring urine terhadap narkoba dan psikotropika dengan hasil: methamphetamine negatif. Lab 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan Etanol dengan kadar Etanol dalam darah (Blood Alcohol Percent) sebesar 0.----------------35.-------------------------------------------------------------------.----------Matinya orang ini akibat kekerasan tumpul di kepala yang mengakibatkan patahnya tulang atap tengkorak dan dasar tengkorak. 31.IFRS 12. memar otak.xxx Halaman 6 Dari 6 halaman 6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan alkohol dengan bahan aktif Etanol. amphetamine negatif.--------------------------------34.----------------------------------- Dokter tersebut di atas.--------------------------------------------------------------------------------------------------33. dan dasar tulang tengkorak kiri belakang didapatkan perdarahan luas di bawah selaput lunak otak akibat kekerasan tumpul. ditemukan enam buah luka terbuka di kepala kiri akibat kekerasan tumpul. Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik darah dan urine tanpa pengawet.Dilakukan pemeriksaan golongan darah dengan hasil: Golongan darah O. Hasil pemeriksaan seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No. D.----------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya.1. pelipis kanan. DFM No. dan sembab otak. morphine negatif. cocaine negatif. Aji Kadarmo.607.1. patah tulang atap tengkorak sebelah kiri serta didapatkan pada pelipis kiri. perdarahan di bawah selaput lunak otak. kepala belakang kiri.KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang berumur tiga puluh sampai empat puluh tahun dan bergolongan darah O ini.07. Ditemukan pula memar otak di kanan dan kiri serta sembab otak akibat kekerasan tumpul. Rhesus positif.1.---------Selanjutnya ditemukan resapan darah yang luas pada kulit kepala bagian belakang.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful