IFRS 12.

xxx
Halaman 1
Dari 6 halaman

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231
Surabaya, Oktober 2012

PRO JUSTITIA
Nomor
Lampiran
Perihal

: IFRS 12.xxx
: 6 (enam) halaman
:Visum et Repertum
Hasil Pemeriksaan Bedah Jenazah
A.n. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

VISUM ET REPERTUM
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Dhiwangkoro Aji Kadarmo, Dokter, Spesialis Forensik, Diplome in
Forensic Medicine pada Biddokkes Polda Jatim atau Rumah Sakit Bhayangkara Porong menerangkan
bahwa atas permintaan tertulis dari Polres Nganjuk Sektor Pace dengan nomor polisi --- tertanggal 29
September 2012 dan dari Rumah Sakit Bhayangkara Kediri dengan Nomor Polisi --- tertanggal
September 2012 perihal Permintaan Visum Et Repertum Mayat atas nama XXX, maka pada tanggal tiga
puluh bulan September tahun dua ribu dua belas, pukul nol nol lewat delapan menit Waktu Indonesia
bagian Barat, bertempat di ruang otopsi Rumah Sakit Bhayangkara Kedri, telah melakukan pemeriksaan
luar dan dalam yang menurut keterangan surat tersebut adalah sebagai berikut :---------------------------------Nama
: XXX----------------------------------------------------------------------------------------------------Umur------------------------: 30 tahun-----------------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Agama
: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia---------------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Ds. Kedungsari, Kecamatan Tarokan, Kabupaten Kediri----------------------------------------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN-----------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR :---------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label Mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Bungkus Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/3. Perhiasan Mayat...

IFRS 12.xxx
Halaman 2
Dari 6 halaman

3. Perhiasan Mayat:
a. Pada pergelangan tangan kanan terdapat sebuah gelang besi bertuliskan bismillah dalam huruf
arab dengan tiga lubang dan satu pengait, terdapat bercak darah pada pengait dan tiga lubang.--b. Pada pergelangan tangan kiri didapatkan sebuah karet gelang berwarna merah.------------------------4. Pakaian Mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Korban memakai jaket jeans berkerah, berlengan panjang, berwarna biru tua dengan dua kantong
pada bagian dada depan kanan dan kiri, dengan penutup kantong berkancing Pada bagian dalam
tengah kera baju terdapat merk LEVIS tanpa disertai ukuran. Terdapat bercak berwarna merah
pada baju bagian punggung, kerah, lengan kanan dan kiri dan bagian dada sampai pinggang
kanan dan kiri.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Terdapat kaos hitam tanpa kerah berlengan pendek dengan tulisan berbentuk bulat IKATAN
PENCAK SILAT NU PAGAR NUSA pada dada kiri, terdapat gambar trisula berwarna hitam dengan
sembilan bintang, bagian belakang baju terdapat tulisan PASTI, gambar trisula berwarna hijau,
delapan bintang kecil dan satu bintang besar masing-masing berwarna kuning, terdapat gambar
dua orang pencak silat, satu lingkaran dengan tengah ada lingkaran dan terdapat huruf arab.
Terdapat pedang berwarna hijau dan terdapat tulisan TAROKAN LIRBOYO KEDIRI terdapat
bercak berwarna merah terbanyak di sisi punggung.-------------------------------------------------------------c. Kaos berwarna coklat kehijauan, berlengan pendek, tidak berkerah dengan merk walk-in, kerah
dalam terdapat gambar dua singa bertuliskan ORIGINAL DESIGN BY COLBUS. Pada bahu kanan
sisi depan terdapat tulisan walk-in, terdapat tulisan EXCLUSIVE di bagian dada kiri, terdapat
tulisan DENIM, terdapat tulisan be good, surely can your heart, terdapat tulisan AUTHENTIC
REPRODUCTION OF, terdapat tulisan THE 0190 TYPR. Pada lengan baju kiri terdapat tulisan
GENUINE LEATHER CASES FOR. Pada bagian bawah depan kanan terdapat tulisan EVERY
THING WE ORIGINAL DESIGN BY WALK-IN berwarna hitam, terdapat tulisan Original Design
WALK-IN CLOTHING CO. Terdapat tulisan WALK-IN pada bagian punggung atas tengah
berwarna putih. Terdapat bercak berwarna merah terbanyak di bagian punggung, keduan lengan
belakang, pada bagian depan kanan bawah, pada dada kanan, dan perut.--------------------------------d. Kaos singlet berwarna putih dengan merk JOVAC pada bagian tengah dalam belakang. Terdapat
bercak berwarna merah terbanyak di punggung, terdapat bercak berwarna merah seluruh bagian
depan.
e. Celana dalam berwarna biru tua tanpa ukuran. Terdapat bercak berwarna merah pada bagian
depan atas.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------f. Sepasang kaos kaki pendek setinggi mata kaki berwarna abu-abu, hitam, dan merah muda dengan
tulisan SPORT pada sisi kanan dan kiri. Terdapat lubang pada tumit sebelah kanan dan satu
lubang pada telapak kanan. Terdapat dua lubang tumit kiri. Terdapat bercak berwarna merah
terbanyak pada telapak kaki kanan, bercak merah pada telapak kaki kiri dan tumit kiri.---------------g. Celana panjang berbahan jeans berwarna hitam dengan merk ZENDO dengan ukuran dua puluh
tiga. Terdapat dua saku besar masing-masing satu kanan dan kiri dan satu saku kecil di sisi kanan
depan. Terdapat dua kantong di bagian belakang atas kanan dan kiri. Terdapat lubang pada sisi
depan lutut kiri.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------h. Terdapat uang lima ribu rupiah satu lembar pada kantong belakang kiri.-----------------------------------5. Benda di samping mayat :---------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/6. Lebam mayat...

IFRS 12.xxx
Halaman 3
Dari 6 halaman

6. Lebam mayat ditemukan di belakang tubuh, tipis warna merah keunguan, tidak hilang pada
penekanan. Kaku mayat didapatkan pada semua persendian tubuh sulit dilawan.---------------------------7. Mayat berjenis kelamin pria, ras Mongoloid, berumur tiga puluh tahun sampai empat puluh tahun,
panjang badan seratus enam puluh sentimeter, kulit sawo matang, gizi baik, penis disunat.--------------8. Identitas khusus:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala : hitam, lurus, lebat, panjang dua ratus enam puluh miliimeter. Kedua alis mata
berwarna hitam, lurus, jarang. Kedua bulu mata : hitam, lurus, jarang. Kumis: hitam, lurus, jarang.
Rambut jenggot: hitam, jarang.---------------------------------------------------------------------------------------------10.Mata kanan: terbuka delapan milimeter, Selaput bening mata : keruh, Teleng mata : bulat, diameter
lima milimeter, Warna tirai mata : cokelat, Selaput bola mata : pucat, Selaput kelopak : jernih. Mata
kiri: terbuka delapan milimeter, Selaput bening mata : keruh, Teleng mata : bulat, diameter lima
milimeter, Warna tirai mata : cokelat, Selaput bola mata : pucat, Selaput kelopak : jernih.-----------------11.Hidung: mancung, tidak terdapat patah tulang, keluar cairan berwarna merah kehitaman dari kedua
lubang hidung. Telinga: berbentuk lonjong, simetris, keluar cairan berwarna merah kehitaman dari
lubang telinga kiri. Mulut: tertutup, dinding dalam mulut pucat, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit------12.Gigi geligi:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rahang kanan atas : utuh, jumlah gigi delapan buah.----------------------------------------------------------------Rahang kiri atas : utuh, jumlah gigi delapan buah.--------------------------------------------------------------------Rahang kiri bawah : utuh, jumlah gigi delapan buah.-----------------------------------------------------------------Rahang kanan bawah :utuh, jumlah gigi delapan buah.--------------------------------------------------------------Jumlah seluruh gigi seluruhnya adalah tiga puluh dua buah.-------------------------------------------------------13.Dari lubang mulut tidak keluar apa - apa, dari lubang hidung keluar darah, dari lubang telinga kanan
tidak keluar apa apa dari lubang telinga kiri keluar darah. Dari lubang kemaluan tidak keluar apaapa. Dari lubang pelepasan tidak keluar apa-apa.---------------------------------------------------------------------14.Luka luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada pelipis kiri, delapan sentimeter di atas liang telinga kiri, empat belas sentimeter di sebelah kiri
garis pertengahan tubuh, terdapat luka terbuka bentuk garis lurus dan ujung melengkung, tepi tidak
rata, terdapat jembatan jaringan, sudut tumpul, dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang lima
sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Pada pelipis kiri, dua sentimeter di bawah luka pertama, terdapat luka terbuka berbentuk garis
lurus, tepi tidak rata, sudut tumpul, terdapat jembatan jaringan, dapat dirapatkan membentuk garis
sepanjang lima sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------c. Pada pelipis kiri, dua koma lima sentimeter di bawah luka kedua, terdapat luka terbuka bentuk
tidak beraturan, tepi tidak rata, sudut tumpul, di sekitarnya terdapat jaringan otak, dengan panjang
dua koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------d. Pada pelipis kiri, dua koma lima sentimeter di bawah luka ketiga, terdapat luka terbuka, bentuk
tidak beraturan, sudut tumpul, tepi tidak rata, di sekitarnya terdapat jaringan otak, dengan panjang
lima sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------------------------------e. Pada pelipis kiri, tujuh sentimeter di atas luka keempat, lima sentimeter di sebelah kiri garis
pertengahan tubuh, terdapat luka terbuka berbentuk elips, tepi tidak rata, kedua sudut tumpul,
terdapat jembatan jaringan dan dapat dirapatkan membentuk garis sepanjang empat sentimeter.- /f. Pada kepala...

IFRS 12.xxx
Halaman 4
Dari 6 halaman

f. Pada kepala, tepat pada pertengahan garis tubuh, sembilan sentimeter di atas dasar tengkuk,
terdapat luka terbuka berbentuk V dengan tepi tidak rata, sudut tumpul, terdapat jembatan
jaringan, dasar luka berupa otot.---------------------------------------------------------------------------------------g. Pada punggung tangan kanan, lima sentimeter di bawah pangkal jari tengah terdapat luka terbuka
berwarna merah kehitaman bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, dasar berupa kulit berukuran
satu sentimeter kali nol koma lima sentimeter. --------------------------------------------------------------------h. Pada punggung tangan kanan, tiga koma lima sentimeter di bawah pangkal telunjuk terdapat luka
lecet berwarna merah, bentuk tidak beraturan, berukuran satu sentimeter kali nol koma lima
sentimeter, dengan daerah sekitar didapatkan luka memar.----------------------------------------------------i. Pada punggung tangan kanan, tiga sentimeter dari pergelangan tangan kanan, tujuh koma lima
sentimeter di bawah pangkal telunjuk kanan, terdapat luka lecet.---------------------------------------------j. Pada lutut kaki kanan, empat puluh satu sentimeter dari tumit kanan, terdapat luka memar,
berwarna merah keunguan, berukuran nol koma enam sentimeter kali nol koma empat sentimeter.k. Pada punggung kiri, empat sentimeter dari garis pertengahan belakang, terdapat luka lecet, bentuk
bulat, warna merah kehitaman, tepi rata, berukuran diameter nol koma tujuh sentimeter.-------------l. Pada punggung kiri, lima belas sentimeter dari garis pertengahan belakang, terdapat luka lecet,
bentuk bulat, warna merah kehitaman, tepi tidak rata, berukuran nol koma tujuh sentimeter kali nol
koma delapan sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------m. Pada punggung kiri, sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang, terdapat luka lecet,
bentuk bulat, warna merah kehitaman, tepi tidak rata, berukuran satu koma dua sentimeter kali
satu koma tiga sentimeter.-----------------------------------------------------------------------------------------------n. Pada punggung kiri, sebelas sentimeter dari garis pertengahan belakang, terdapat luka lecet,
bentuk bulat, warna merah kehitaman, tepi tidak rata, berukuran lima koma enam sentimeter kali
satu koma dua sentimeter.----------------------------------------------------------------------------------------------o. Pada punggung kanan, dua koma dua sentimeter dari garis pertengahan belakang, terdapat luka
lecet, berukuran lima koma enam sentimeter kali satu koma dua sentimeter.-----------------------------p. Pada punggung kanan, tiga sentimeter dari garis pertengahan tubuh belakang, terdapat luka lecet,
bentuk oval, tepi tidak rata, berukuran nol koma enam sentimeter kali satu sentimeter.----------------15.Patah tulang:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teraba patah atap tengkorak sebelah kiri (seluruhnya). Teraba patah tulang ruas ibu jari dan jari
telunjuk kiri.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16.Lain lain: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pada punggung kaki kiri, lima sentimeter dari pangkal jari tengah kaki kiri, terdapat bekas luka lama
berwarna putih, berukuran sembilan sentimeter kali tiga sentimeter.---------------------------------------------II. PEMERIKSAAN DALAM-------------------------------------------------------------------------------------------------------17.Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning pucat, daerah dada setebal lima milimeter. Otot-otot
berwarna merah kecoklatan setebal lima milimeter. Sekat rongga dada kanan setinggi iga empat, kiri
setinggi sela iga empat. Tulang dada utuh. Tulang iga utuh. Dalam rongga dada kanan dan kiri tidak
terdapat darah. Kandung jantung tampak satu jari di antara kedua paru, berisi sedikit cairan kuning
jernih.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------18.Jaringan ikat di bawah kulit daerah leher tidak ada resapan darah dan otot leher berwarna merah
kecoklatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/19. Selaput dinding...

IFRS 12.xxx
Halaman 5
Dari 6 halaman

19.Selaput dinding perut putih mengkilap. Otot dinding perut berwarna merah kecoklatan. Dalam rongga
perut kosong.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------20.Lidah berwarna merah pucat. Tulang lidah, rawan gondok dan rawan cincin utuh. Kerongkongan berisi
lendir berwarna merah kecoklatan. Batang tenggorokan berisi lendir.-------------------------------------------21.Jantung sebesar satu kali tinju tangan kanan mayat, berwarna merah kecoklatan, perabaan lunak.
Ukuran lingkaran katub serambi kiri enam milimeter, pembuluh nadi paru lima milimeter, batang nadi
enam milimeter. Pembuluh nadi jantung enam milimeter.Dinding dan sekat jantung utuh. Berat jantung
dua ratus lima puluh gram.--------------------------------------------------------------------------------------------------22.Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna murah muda, perabaan lunak, penampang berwarna
merah muda, pada pemijitan keluar darah, berat tiga ratus gram. Paru kiri terdiri atas dua baga,
berwarna merah muda, perabaan lunak, penampang berwarna merah muda, pada pemijitan keluar
darah, berat tiga ratus gram.------------------------------------------------------------------------------------------------23.Limpa berwarna merah keunguan, permukaan licin, tepi tumpul, perabaan lunak, penampang
berwarna merah keunguan, gambaran limpa jelas, pada pengikisan jaringan terikut, berat tujuh puluh
lima gram.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------24.Hati berwarna merah kecoklatan, permukaan licin, tepi tumpul, perabaan lunak, penampang berwarna
kecoklatan, gambaran hati jelas, berat seribu dua ratus lima puluh gram.--------------------------------------25.Kandung empedu berisi cairan kuning kehijauan, selaput lendir seperti beludru, saluran empedu tidak
tersumbat.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------26.Kelenjar liur perut berwarna krem dengan permukaan berbaga-baga, perabaan lunak, gambaran
kelenjar jelas.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------27.Lambung berisi sisa makanan yang tercerna sebagian, selaput lendir pucat. Usus dua belas jari, usus
halus dan usus besar utuh.--------------------------------------------------------------------------------------------------28.Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium dan kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit.
Warna kelenjar kuning.-------------------------------------------------------------------------------------------------------29.Ginjal kanan simpai lemak tipis, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan ginjal licin, warna kecoklatan,
penampang berwarna kecoklatan, gambaran ginjal jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak
tersumbat, berat tujuh puluh lima gram. Ginjal kiri simpai lemak tipis, simpai ginjal mudah dilepas,
permukaan ginjal licin, warna kecoklatan, penampang berwarna kecoklatan, gambaran ginjal jelas,
piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat, berat tujuh puluh lima gram.-----------------------------30.Kandung kemih penuh berisi urine. Selaput lendir berwarna putih.----------------------------------------------31.Kepala:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat resapan darah luas pada jaringan bawah kulit kepala. Ditemukan patah atap tulang
tengkorak dari pelipis kiri hingga belakang kiri, dengan bentuk patahan tidak beraturan. Ditemukan
patah tulang dasar tengkorak sebelah kiri belakang. Ditemukan patah atap tulang tengkorak pelipis
kanan. Terdapat robekan selaput keras otak daerah pelipis kiri sepanjang lima sentimeter. Terdapat
perdarahan pada seluruh ruang di bawah selaput lunak otak. Terdapat memar otak di kanan atas,
kanan belakang dan samping kiri. Jaringan otak besar dari pelipis kiri hingga belakang kiri robek. Bilik
otak berisi darah. Batang otak utuh. Berat otak seribu dua ratus lima puluh gram.---------------------------III. PEMERIKSAAN PENUNJANG:-----------------------------------------------------------------------------------------------32.Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik lambung dan isinya tanpa pengawet. Hasil pemeriksaan
seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No. Lab
/6703/KTF/...

/18. Limpa berwarna

IFRS 12.xxx
Halaman 6
Dari 6 halaman

6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan alkohol
dengan bahan aktif Etanol.--------------------------------------------------------------------------------------------------33. Dilakukan pemeriksaan toksikologi forensik darah dan urine tanpa pengawet. Hasil pemeriksaan
seperti tertulis pada Berita Acara Pemeriksaan Laboratoris Kriminalistik dengan No. Lab
6703/KTF/2012 tanggal 1 Oktober 2012 dengan hasil: Benar didapatkan adanya kandungan Etanol
dengan kadar Etanol dalam darah (Blood Alcohol Percent) sebesar 0,1296%.--------------------------------34.Dilakukan pemeriksaan golongan darah dengan hasil: Golongan darah O, Rhesus positif.----------------35.Dilakukan uji penyaring urine terhadap narkoba dan psikotropika dengan hasil: methamphetamine
negatif, cocaine negatif, morphine negatif, amphetamine negatif, BZO negatif, THC negatif.-------------------------------------------------------------------- KESIMPULAN :--------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan mayat seorang laki-laki yang berumur tiga puluh sampai empat puluh tahun dan
bergolongan darah O ini, ditemukan enam buah luka terbuka di kepala kiri akibat kekerasan tumpul.---------Selanjutnya ditemukan resapan darah yang luas pada kulit kepala bagian belakang, patah tulang atap
tengkorak sebelah kiri serta didapatkan pada pelipis kiri, kepala belakang kiri, pelipis kanan, dan dasar
tulang tengkorak kiri belakang didapatkan perdarahan luas di bawah selaput lunak otak akibat kekerasan
tumpul. Ditemukan pula memar otak di kanan dan kiri serta sembab otak akibat kekerasan tumpul.----------Matinya orang ini akibat kekerasan tumpul di kepala yang mengakibatkan patahnya tulang atap tengkorak
dan dasar tengkorak, memar otak, perdarahan di bawah selaput lunak otak, dan sembab otak.----------------Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------

Dokter tersebut di atas,

Dr. D. Aji Kadarmo, SpF, DFM

No.Reg STR. 31.1.1.607.1.07.082483