MAKALAH REFLEKS VAGAL

Disusun oleh: Santiko Restuadhi 108103000064

KEPANITRAAN KLINIK STASE ANASTESI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2012

KATA PENGANTAR

Assalamualaikum wr wb Puji Syukur kehadirat Allah SWT karena atas karunia dan nikmat yang diberikan, makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini ditulis sebagai persyaratan perbaikan nilai stase anastesi. Ucapan terima kasih tak lupa penulis haturkan kepada dr. Nella Sp, An sebagai penanggung jawab stase anastesi. Dalam penulisan makalah ini, kami menyadari terdapat banyak kekurangan dan mohon maaf atas segala kekurangan yang terdapat dalam penulisan makalah ini. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun sangat harapkan. Wabillahitaufiq wal hidayah Wassalamualaikum wr wb

Jakarta, 5 September 2012

DAFTAR ISI

Kata Pengantar.................................................................................................... 1 Daftar Isi ............................................................................................................. 2 Bab I Nervus Vagus ........................................................................................... 3 Bab II Refleks Vagal .......................................................................................... 10 Daftar Pustaka .................................................................................................... 37

BAB I NERVUS VAGUS

1.1 Anatomi N.Vagus

N.vagus terdiri atas serabut motorik dan sensorik dan memiliki rangkaian dan distribusi yang lebih luas daripada nervus kranialis yang lain, karena nervus ini berjalan melewati leher dan dada menuju abdomen. Nervus vagus terikat sebagai 8 10 filamen pada medulla oblongata pada sulkus di antara oliva dan pedunculus inferior, di bawah nervus glossophraingeus. Serabut sensoris berjalan dari sel-sel ganglion jugulare dan ganglion nodosum, dan ketika diikuti jejaknya pada medulla oblongata, sebagian besar berakhir sdi

sekitar pars inferior yang terletak di bawah ala cinerea pada pars inferior fossa rhomboid. Nervus-nervus tersebut adalah serabut aferen simpatis. Beberapa serabut sensorik nervus glossopharingeus juga berakhir pada pars superior nukleus ini. Beberapa serabut sensoris nervus vagus, kemungkinan serabut pengecap, turun dan berakhir pada fasciculus solitarius dan sekitar sel-sel tersebut. Serabut sensorik somatik, dalam jumlah sedikit, dari pars posterior meatus accusticus eksternus dan belakang telinga, kemungkinan bergabung dengan traktus spinalis nervus trigeminus ketika nervus ini menuruni medulla oblongata. Serabut motorik somatik berjalan dari sel nukleus ambiguus, berkaitan dengan hubungannya terhadap akar motorik nervus glossopharingeus. Serabut eferen simpatis, terdistribusi kemungkinan sebagai serabut preganglionik menuju viscera thorax dan abdomen, misalnya sebagai serabut motorik bronkus, serabut inhibitor jantung, serabut motorik esofagus, perut dan usus halus, saluran empedu dan serabut sekresi perut dan pankrean, berjalan dari dorsal nukleus nervus vagus. Filamen-filamen nervus bergabung dan membentuk serabut datar, yang berjalan di bawah flocculus foramen jugulare, tempat nervus ini meninggalkan kranium. Ketika muncul melalui foramen ini, nervus vagus bersama-sama dengan nervus accesorius dalam satu selaput. Sedangkan dengan nervus glossopharingeus yang terletak di depannya, kedua nervus ini dipisahkan oleh septum. Nervus vagus merupakan pembesaran ganglion yang mudah dikenali sehingga disebut ganglion jugulare (ganglion of the root); nervus accesorius terhubung dengan ganglion ini melalui satu atau dua filamen. Setelah melewati foramen jugulare, nervus vagus bergabung dengan radiks kranial nervus accessorius, dan membesar membentuk pembengkakan ganglion kedua yang disebut ganglion nodusum (ganglion of the trunk); melalui foramen ini, radiks kranial nervus accesorius lewat tanpa interupsi, kemudian terdistribusi pada cabang faringeus dan laringeus superior nervus vagus, kadang beberapa serabutnya terdistribusi dengan nervus recurrent dan nervus cardiak. Nervus vagus berjalan ke inferior secara vertikal pada selubung carotis, yang terletak di antara vena jugularis interna dan arteri karotis interna setinggi margin superior kartilago tiroid, dan di antara vena jugularis interna dan arteri

karotis komunis hingga batas inferior leher. Perjalanan nervus berbeda pada kedua sisi tubuh. Pada sisi kanan, nervus melewati di antara arteri subclavii dan vena innominate dekster, dan berjlan ke inferior di sebelah trakea menuju apeks pulmo di sebelah dorsal dimana ia akan menyebar pada pleksus pulmonary posterior.dari pars inferior pleksus ini, dua serabut menuruni esofagus dan bercabang membentuk pleksus esofagus dengan cabang dari nervus yang berlawanan. Cabang ini kemudian bergabung menjadi serabut tunggal yang berjalan pada bagian dorsal esofagus yang kemudian memasuki abdomen dan terdistribusi pada permukaan postero-inferior abdomen, bergabung dengan sisi sinister pleksus celiac, dan memberikan cabangnya pada pleksus lienal. Pada sisi kiri, nervus vagus memasuki thoraks di antara arteri karotis sinister dan arteri subclavii, di sebelah posterior vena innominate sinister. Nervus melewati arcus aorta sisi sinister dan berjalan menurun di sebelah dorsal apeks pulmo sinister, membentuk pleksus pulmonari posterior. Dari sini, nervus berjalan sepanjang permukaan anterior esofagus dan bergabung dengan nervus dari sisi dekster pleksus esofagus, dan meneruskan diri menuju abdomen, mendistribusikan cabang-cabangnya pada permukaan anterosuperior; beberapa di antaranya meluas ke fundus dan curvatur inferior. Filamen lain memasuki omentum inferior dan bergabung dengan pleksus hepatik. Ganglion Jugularis (ganglion jugulare; ganglion of the root) berbentuk sferis dan berdiameter sekitar 4 mm. Ganglion ini berhubungan dengan beberapa filamen pars cranialis nervus accessorius; nervus ini juga berhubungan dengan ramus ganglion petrosus nervus glossopharingeus, dengan nervus facialis melalui ramus auricularis dan dengan nervus simpatis melalui filamen dari ganglion cervicalis superior. Ganglion Nodosum (ganglion of the trunk; inferior ganglion) berbentuk silinder, berwarna kemerahan dan berukuran panjang 2,5 cm. Pars cranialis nervus accessorius bergabung dengan nervus vagus di bawah ganglion ini. Ganglion ini berhubungn dengan nervus hypoglossus, ganglion cervicalis superior nervus simpatis dan loop antara nervus cervicalis kesatu dan kedua.

Ramus Meningea (ramus meningeus; dural branch) adalah filamen rekuren yang dipercabangkan ganglion jugularis; terdistribusi pada dura mater fossa posterior basis cranii. Ramus auricularis (nerve of Arnold) berjalan dari ganglion jugulare, bergabung segera dengan filamen yang berasal dari ganglion petrosa nervus glossopharingeus; berjalan di bawah vena jugularis interna dan memasuki canalis mastoideus pada dinding lateral fossa jugularis. Melewati canalis facialis sepanjang 4 mm, dia tas foramen stylomastoideum dan mempercabangkan nervus yang bergabung dengan nervus facialis. Nervus mencapai permukaan dengan cara melewati fissura tympanomastoideum yang ada di antara processu mastoideum dan pars tympanica os temporalis; di sini nervus bercabang menjadi dua: satu bergabung dengan nervus auricularis posterior dan lainnya terdisribusi pada kulit belakang telinga dan pars posterior meatus accusticus eksternus. Ramus pharigeus, nervus motorik utama pharunx, berjalan dari pars superior ganglion nodosum, dan terdiri atas filamen yang berasal dari radix cranialis nervus accessorius. Nervus berjalan melewati arteri carotis interna menuju margo superior m. Constrictor pharingis medius, yang kemudian bercabang menjadi beberapa filamen, yang bergabung dengan cabang-cabang n. Glossopharingeus, simpatis dan laringeus eksternus membentuk pleksus pharingeus. Dari pleksus ini, cabang-cabang terdistribusi pada musculi dan membran mukosa pharynx dan musculi palatum molle, kecuali m. Tensor velli palatini. Nervus laringeus superior berukuran lebih besar daripada pendahulunya, berjalan dari bagian tengah ganglion nodosum dan dalam perjalanannya menerima cabang dari ganglion cervicalis superior nervus simpatis. Nervus menuruni pharynx, di belakang arteri carotis interna, dan bercabang dua, menjadi ramus eksternus dan ramus internus. Ramus eksternus lebih kecil, berjalan menuruni larynx di bawah m. Sternohyoideus dan menginervasi m. Cricotyroideus. Mempercabangkan pada pleksus pharingeus dan m. Constrictor pharingis inferior, dan beranastomosis dengan nervus cardiac superior, di belakang arteri carotis communis.

Ramus internus berjalan ke inferior menuju membran hyotyroid, menembusnya bersama dengan arteri laringeus superior, dan terdistribusi pada membran mukosa parynx. Pada cabang ini, beberapa terdistribusi pada epiglotis, dasar mulut dan glandula epiglotica; sedangkan lainnya berjalan ke posterior menuju lipatan aryepiglotica menginervasi membran mukosa yang mengelilingi isthmus laringeus, dan yang melapisi larynx setinggi plica vocalis. Filamen kemudian berjalan ke inferior di bawah membran mukosa pada permukaan internus cartilago thyroid dan bergabung dengan nervus rekuren. Nervus rekuren (inferior or recurrent laryngeal nerve) berjalan pada sisi kanan, di sebelah anterior arteri subclavii, berjalan oblik menuju sisi trakea di belakang arteri carotis communis, dan terletak di depan atau belakang arteri tiroidea inferior. Pada sisi kiri, nervus berjalan pada sisi sinister arcus aorta dan berputar di bawah aorta pada tempat di mana ligamentum arteriosum melekat; selanjutnya berjalan ke superior pada sisi trakea. Nervus kemudian berjalan ke superior menuju celah yang terletak antara trachea dan esophagus, berjalan melewati margo inferior m. Constrictor pharingis inferior dan memasuki larynx di posterior articulatio cornu inferior cartilago tiroidua dan cricoidea. Nervus selanjutnya terdistribusi pada semua musculi larynx, kecuali m. Cricotiroideus. Nervus beranastomosis dengan nervus laringeus superior dan memberikan bebrapa filamen pada membran mukosa pars inferior larynx. Rami cardiaci superioris (cervical cardiac branches), berjumlah dua atau tiga, berjalan dari nervus vagus di sebelah lateral leher. Rami superior lebih kedil dan beranastomosis dengan rami cardiaci nervus simpatis. Nervus ini berakhir pada pars profundan pleksus cardiaci. Rami inferior berjalan di sepanjang leher, tepat di atas costae prima. Dari sisi dekster, nervus kemudian berjalan ke anterior dan berlanjut ke pars profunda pleksus cardiaci, yangeds to the deep part of the cardiac plexus; dari sisi sinister, nervus berjalan inferior ke sisi sinister arcus aorta dan bergabung dengan pars superficialis pleksus cardiaci. Rami cardiaci inferior (thoracic cardiac branches), terletak di sebalah kanan, berjalan dari batang nervus vagus yang ada pada sebelah trachea dan berakhir pada pars profunda pleksus cardiac.

Rami bronkus anterior (anterior or ventral pulmonary branches), berjumlah dia atau tiga, berukuran kecil dan terdistribusi pada permukaan anterior akar paruparu. Rami ini bergabung dengan filamen nervus simpatis dan membentuk pleksus pulmo anterior. Rami bronkus posterior (posterior or dorsal pulmonary branches), berjumlah lebih banyak dan lebih besar dibandingkan dengan rami anteriornya; terdistribusi pada permukaan posterior akar paru-paru, dimana rami ni bergabung dengan dilamen dari ganglion thoraks ke-3 dan ke-4 (kadang juga dengan 1 dan 2) dan membentuk pleksus pulmo posterior. Cabang dari pleksus ini bergabung dengan ramifikasi bronkus melalui substansi paru-paru. Rami esofagus dilepaskan di atas dan di bawah cabang bronkus; pars inferior lebih banyak dan lebih besar daripada pars superior. Membentuk pleksus esofagus dan terdistribusi pada bagian posterior pericardium. Rami gastricus terdistribusi di abdomen. Vagus dekster membentuk pleksus gastricus posterior pada permukaan posteroinferior abdomen dan sebelah kiri pleksus gastricus anterior pada permukaan anterosuperior. Rami celiac sebagian besar berasal dari vagus dekster: bergabung dengan pleksus celiac dan menginercasi pankreas, limpa, ginjal, kelenjar suprarenal dan usus halus. Rami hepatik berjalan dari vagus sinister: bergabung dengan pleksus hepatik dan menginervasi hepar. 1.2 Fisiologi N. Vagus N. Vagus merupakan saraf ke 10 dari 12 saraf kranialis. N.Vagus merupakan jaras penting dalam system persarafan karena menyalurkan sinyal ke berbagai organ visceral penting dalam tubuh meliputi, paru, jantung, esophagus, lambung, laring, faring, dan organ pencernaan. Secara harfiah vagus berasal dari bahasa latin yang berarti mengembara. Hal ini dikarenakan N.vagus merupakan saraf terkompleks dan terpanjang yang turun dari otak, melalui area tubuh yang luas dan mempersarafi banyak organ visceral seperti sudah dijelaskam pada bagian 1.1.

Dikenal juga sebagai N. Pneumogastric, N.Vagus menghantarkan sinyal dari otak ke berbagai area pada tubuh dan menghantarkannya kembali ke otak. Diantara berbagai fungsi dari N. Vagus, salah satunya adalah untuk memperlambat denyut jantung. Persarafan parasimpatis jantung dikendalikan oleh N. Vagus. Cabang N.Vagus sebelah kanan mempersarafi nodus sinoatrial. Hiperstimulasi parasimpatik cabang saraf tersebut dapat menyebabkan bradyaritmia. Sedangkan bila terjadi hiperstimulasi pada cabang N.Vagus sebelah kiri dapat menyebabkan atrioventrikular (AV) blok. .

10

BAB II REFLEKS VAGAL

Vasovagal episode atau yang biasa dikenal dengan Refleks vasovagal merupakan rasa tidak nyaman yang diperantarai oleh nervus vagus. Ketika menjadi hilang kesadaran atau pingsan, hal ini disebut dengan pingsan vasovagal, yang merupakan penyebab tersering dari pingsan. Reflex vagal terjadi ketika tubuh terlalu bereaksi terhadap rangsangan, seperti mellihat darah atau dalam tekanan emosional yang hebat. Penekanan pada jalur nerus vagus terutama pada leher, sinus, dan mata juga dapat memicu timbulnya reflex vagal. Munculnya reflex vagal dapat menyebabkan kematian segera, hal ini dikaitkan dengan terminology sudden cardiac arrest. Namun hal ini jarang terjadi. Patofisiologi Mekanisme terjadinya pingsan akibat reflex vagal kurang lebih sama walaupun terjadi akibat pemicu yang berbeda. Di antaranya, teraktifkannya nucleus traktus solitaries di batang otak baik secara langsung ataupun tidak langsung oleh stimulus. Hal ini menyebabkan pada peningkatan simultan dari sistem parasimpatis (vagal) dan inhibisi sistem saraf simpatik. Hasilnya pada respon hemodinamik adalah : 1. Respon Cardioinhibitory, ditandai dengan penurunan denyut jantung (efek chronotropic negatif) dan kontraktilitas (efek inotropik negatif) yang menyebabkan penurunan cardiac output yang cukup signifikan untuk menghasilkan hilangnya kesadaran. Diperkirakan bahwa respons ini terutama berasal dari peningkatan efek parasimpatis.

11

2. Respon vasodepressor, disebabkan oleh penurunan tekanan darah (ke level 80/20) tanpa banyak perubahan denyut jantung. Fenomena ini terjadi karena vasodilatasi, sebagai akibat dari inhibisi sistem saraf simpatik. Tata laksana Pada banyak kasus pingsan vasovagal, obat-obatan tidak diperlukan. Kasus pingsan biasanya ringan dan efek reflex akan hilang ketika stimulant dihilangkan. Bila pasien sampai shock maka ditangani seperti penanganan shock kardiogenik.

12

13

Namun ketika terjadi cardiac arrest dilakukan sesuai dengan algoritma ACLS.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Guyton A. C, Hall J. E. 2008. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta : EGC 2. "vasovagal attack" at Dorland's Medical Dictionary 3. "Vasovagal syncope". MayoClinic.com. 2010-08-07. Retrieved 2012-07-06. 4. Thomas, Clayton L. (1993). Taber's Cyclopedic Medical Dictionary (18 ed.). F.A. Davis. ISBN 0-8036-0194-8. 5. "Vasovagal syncope: Causes". MayoClinic.com. 2010-08-07. Retrieved 201207-06. 6. 7. "Vasomotor and vasovagal syncope". Heartdisease.about.com. Retrieved 2012-07-06. "Vasovagal Syncope Causes, Symptoms, and Treatment on". Medicinenet.com. 2008-05-16. Retrieved 2012-07-06

15