SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

..........................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

..........................................................................................

Nomor KTP

..........................................................................................

Agama

..........................................................................................

Alamat

..........................................................................................
..........................................................................................

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya :

1. Tidak Pernah Terlibat Penyalahgunaan Narkoba dan Zat Adiktif Lainnya;
2. Tidak Pernah Terlibat Tindakan Kriminal.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya.

..............................., ......... Nopember 2011

Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

(...................................................)