SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

..........................................................................................

Tempat / Tanggal Lahir

:

..........................................................................................

Nomor KTP

:

..........................................................................................

Agama

:

..........................................................................................

Alamat

:

..........................................................................................
..........................................................................................

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya :
1. Tidak Pernah Terlibat Penyalahgunaan Narkoba dan Zat Adiktif Lainnya;
2. Tidak Pernah Terlibat Tindakan Kriminal.
Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya.

..............................., ......... Nopember 2011
Yang Membuat Pernyataan

Meterai
Rp. 6.000,-

(...................................................)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful