Republik Indonesia

Dokumen Pengadaan

Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance - Metoda Penunjukan Langsung Kriteria Barang Khusus dengan Prakualifikasi-

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

DINAS KESEHATAN
Jalan Gunung Agung No. 82 Telp. (0361) 811419 TABANAN

DOKUMEN

PENGADAAN

Nomor: 001/MOBIL/DIKES/2011 Tanggal: 8 September 2011 untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA PEMERINTAH PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN TAHUN ANGGARAN 2011

DOKUMEN

KUALIFIKASI

PENUNJUKAN LANGSUNG

Untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Tahun Anggaran 2011 .

............................................. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK).................................7 4........8 10...... PAKTA INTEGRITAS.................... PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI......................10 18....................................................... PEMBERITAHUAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI...........9 E...... FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI.. DOKUMEN KUALIFIKASI..................... 7............13 BAB VI............ PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.9 F...5 2........................................... DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN...............................................8 D.... KUALIFIKASI ULANG.................................................................................. EVALUASI KUALIFIKASI ................................7 PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI..............9 13....................................................................Daftar Isi BAB I...............11 BAB V................................................................................... UMUM................. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ................................................ 8 11.......... PEMBUKTIAN KUALIFIKASI...................................................................10 BAB IV...............8 9................5 1.7 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI........................................9 15... 8........................ PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI....................................9 12.................................. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI.......................... 8 C....... PAKTA INTEGRITAS..............5 3........................... UMUM......7 BERLAKUNYA KUALIFIKASI....................... 5..................................8 BIAYA KUALIFIKASI..................... KERAHASIAAN PROSES..............................10 17.................................................................................... BENTUK DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.......... HASIL KUALIFIKASI..................................................................... PESERTA KUALIFIKASI............................................ LARANGAN KORUPSI...... 6................................................................6 B.........1 A...............10 16................................................................. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.......... KOLUSI.................................................................. EVALUASI KUALIFIKASI.17 ............ PENGISIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI........9 14..............................................................

Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang. 8. Prakualifikasi ini dapat dikuti oleh peserta yang berbentuk badan usaha atau perorangan. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : 1. 4. dipakai. D. 2. Formulir Isian Kualifikasi. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi. 7. . 5. Dalam dokumen ini dipergunakan singkatan sebagai berikut: .Barang : pengertian. . : Harga Perkiraan Sendiri. Instruksi Kepada Peserta. . B.BAB I. 3.Pokja ULP C. UMUM A. Umum. Lembar Data Kualifikasi. E. 6. Tatacara Evaluasi Kualifikasi.LDK HPS : Lembar Data Kualifikasi. : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa. Pakta Integritas. Penunjukan Langsung dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. istilah dan setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud. Undangan Penunjukan Langsung. yang dapat diperdagangkan. bergerak maupun tidak bergerak.

. 82 Telp. 8 Perihal : Undangan Dengan ini kami beritahukan bahwa Perusahaan Saudara akan kami tunjuk sebagai pelaksana paket pekerjaan Pengadaan Barang/ Mobil sebagai berikut : 1.(Tiga Ratus Enam Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Lima Rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 2.2 BAB II. PT Sumber Sukses Mobilindo Sejahtera Jl. UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS KESEHATAN Jalan Gunung Agung No.735. Gatot Subroto Timur 210 A Di DENPASAR Tabanan. Pelaksanaan Pengadaan .355. (0361) 811419 TABANAN Nomor : 002/MOBIL/DIKES/2011 September 2011 Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance Lingkup pekerjaan : Pengadaan Alat Medis Nilai total HPS : Rp 366.

e. maka Saudara dianjurkan untuk menghadiri pemberian penjelasan pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP).30Wita Apabila perusahaan Saudara dinyatakan lulus kualifikasi.20 September 2011 (Kamis – Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 s/d 22 September 2011 (Selasa – Kamis ) 22 September 2011(Kamis) 26 September 2011(Senin) 26 September 2011(Senin) 28 September 2011(Rabu) 30 September 2011(Jumat) Waktu 09.00 Wita 13. agar Saudara lebih memahami lingkup pekerjaan. Teknis.3 Tempat dan alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Saudara diminta untuk memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut : No a. m. d. Pemasukan Penawaran sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi Kelengkapan Persyaratan Administrasi.d.00 Wita 13. g. k. b. h. f. i.00 s/d 13.00 s/d 13. l.00 Wita 13. j. Kegiatan Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pemberitahuan Hasil Evaluasi Kualifikasi & Pembuktian Kualifikasi Pemberian Penjelasan Pemasukan Dokumen Penawaran Batas Akhir Pemasukan Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Penetapan Pemenang Pengumuman Pemenang Penerbitan SPPBJ Penandatanganan Kontrak Hari/Tanggal 9 s/d 13 September 2011 (Jumat . c. dan Harga dengan masa berlaku penawaran paling kurang 30 .Selasa) 14 September 2011 (Rabu) 14 September 2011 (Rabu) 15 September 2011(Kamis) 15 s.00 Wita s/d selesai 09.

4 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran. SKM. M. Demikian disampaikan untuk diketahui.. 1959 10 10 1982 11 1 001 . Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Ketua.Kes Nip. I Ketut Sukanada.

dan/atau peraturan perundang-undangan. sanksi administratif. seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi. 2. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan . UMUM 1. dan/atau d. Larangan Korupsi.1 dikenakan sanksi sebagai berikut: a. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.5 BAB III. 2. Kolusi. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. c. b. Peserta Kualifikasi Penunjukan Langsung penyedia pekerjaan Pengadaan Barang ini dapat diikuti oleh peserta yang berbentuk Badan Usaha atau peserta perorangan yang diundang. b. berusaha mempengaruhi Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dalam bentuk dan cara apapun. 2. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. gugatan secara perdata.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a.2 Peserta yang menurut penilaian Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi.

meliputi: pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang dilarang merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Penunjukan Langsung. Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3. Larangan Pertentang an Kepentinga n 3.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3. fungsi dan perannya. baik secara horizontal maupun vertikal. adalah keterkaitan hubungan antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan yang antara lain meliputi: a. 3. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.1 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas. b.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan kepada PA/KPA.2 3. .1.1. baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. 3.6 2. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua. PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis. 6. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi. Bahasa Dokumen Kualifikasi 6. 6. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi. 4.3 5.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. 6.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi. Isi Dokumen Kualifikasi 4.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I B.7 3. DOKUMEN KUALIFIKASI 4. .2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada peserta.2 4. Perubahan Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

Pakta Integritas 10. c.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. b.2 Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh: Pakta a. direktur utama/pimpinan perusahaan. Biaya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK. 10. Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian Kualifikasi.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya Kolusi. Berlakunya Kualifikasi 8.2 11. atau d. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 9. 9. 8. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. dan Nepotisme (KKN). peserta perorangan.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi.8 7. . Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi 9. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Bentuk Dokumen Isian Kualifikasi Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli. C. Korupsi. 10.

3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini. Apabila peserta tidak lulus evaluasi kualifikasi.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur. 14. 15. serta disampaikan kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dengan alamat yang ditentukan dalam LDK. Pembuktian Kualifikasi . 14. 15. Evaluasi Kualifikasi Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli 15. Kerahasiaan Proses 14.9 D. E. EVALUASI KUALIFIKASI 13. Penyampai an Dokumen Isian Kualifikasi 12.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan evaluasi.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian Kualifikasi kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK. nama dan alamat peserta. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi. 14.1 Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI” dan nama paket pekerjaan. 12. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 12.

5 Apabila peserta tidak lulus pembuktian kualifikasi.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data. Pengumu man Hasil Kualifikasi 17. maka peserta digugurkan. F. maka dilakukan undangan Penunjukan Langsung kepada peserta lain. badan usaha dan/atau pengurusnya atau peserta perorangan dimasukkan dalam Daftar Hitam. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain. Peserta yang lulus kualifikasi diberitahu dan dilanjutkan dengan pemberian penjelasan dan memasukkan penawaran. 15. Apabila peserta tidak lulus kualifikasi. . 15.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. Pemberita huan kepada peserta yang lulus Kualifikasi Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan disampaikan kepada peserta kualifikasi.10 atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. HASIL KUALIFIKASI 16. apabila diperlukan. 15. Kualifikasi Ulang 18.

00 s/d 13. c. Peserta harus memiliki SIUP dengan . atau e. Gunung Agung No. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. peserta perorangan.Persyaratan Kualifikasi 1. Lembar Data Kualifikasi (LDK) Lembar Data Kualifikasi (LDK) A. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. 2. Lingkup Kualifikasi Nama Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Alamat : Jl. 82 Tabanan C. Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani oleh: a. Gunung Agung No. b. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi D. 82 Tabanan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance B. direktur utama/pimpinan perusahaan.11 Bab IV.00 Wita : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Jl. d. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 Hari Tanggal Pukul Tempat : Jumat s/d Selasa : 9 s/d 12 September 2011 : 09.

Maret dan April tahun 2011. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari. tidak dalam pengawasan pengadilan. Peserta harus memiliki ijin Perdagangan Mobil dari Departemen Perdagangan yang masih berlaku. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. Peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. 7. tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. 6. 4. 5. dinyatakan dalam surat pernyataan.12 Kualifikasi Non Besar dengan jenis barang/jasa perdagangan utama: Penjualan Mobil 3. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). .

dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. bersedia menerima sanksi administratif. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan]. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. praktek Korupsi. . tidak akan melakukan Nepotisme (KKN). __________[tempat]. PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah badan usaha] : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang untuk sesuai dan cantumkan nama] dan atas nama dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. transparan. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. Kolusi dan 2. 3. 4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih.13 BAB V.

14 [nama lengkap] ____________ [jabatan] .

15 [Contoh Pakta Integritas Perorangan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. Kolusi dan 2. 3. 4. Identitas Alamat Pekerjaan : __________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : __________ : __________ Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. praktek Korupsi. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. transparan. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________[tempat]. tidak akan melakukan Nepotisme (KKN). __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan]. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. ____________ [nama lengkap] . akan melaporkan kepada kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. bersedia menerima sanksi administratif.

16 .

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 4. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah jika badan usaha] : __________[diisi notaris] sesuai jabatan dalam akte Bertindak : PT/CV/ Firma/ Koperasi ___________________[pilih untuk yang sesuai dan cantumkan nama badan dan atas usaha] nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa.]. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. tidak dalam pengawasan pengadilan. tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. 2. . disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa.17 BAB VI. 3.

Masa berlaku izin usaha 3. Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang 4. Koperasi) 2. No. Telepon No. Instansi usaha pemberi izin . Surat ________ Izin Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. Status Alamat Kantor Pusat 3. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. No. Telepon No.18 6. Fax E-Mail : __________ : Pusat Cabang : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : B. No. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Izin Usaha 1. Data Administrasi 1 Nama (PT/CV/Firma/ . 7.

Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Nomor Akte b. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Nama No. No. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Masa berlaku izin 3. Nama Notaris : : : __________ __________ __________ E. Nama No. Surat ____________ 2. Tanggal : __________ c.19 C. Nomor Akte : __________ b. Nama Notaris : __________ 2. Tanggal c. Pengurus 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. KTP Jabatan dalam Badan Usaha . Akta Perubahan Terakhir a. Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D.

Nama No. [Neraca Perusahaan kompleks)] (khusus untuk pekerjaan G. Data Pengalaman Perusahaan No . No. 4) PPN : : : : : No. Bukti laporan Tahun terakhir : No.______tanggal _______ c. No. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : __________ b. Nama Paket Pekerja Bidang/ Sub Bidang Pekerja Loka si Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Menurut . 2) PPh Pasal 23. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. Pajak a.20 F. Data Keuangan 1. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. No. KTP Alamat Persentase 2. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ 3.

[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6. gugatan secara perdata. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.21 Komitmen an an Alamat / Telepo n 6 No/ Tangg al 7 BA Serah Terim a 10 Nam a Nila i Kontra k 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.000. [tempat].tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha ) [jabatan dalam badan usaha] . maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.

tidak dalam pengawasan pengadilan. 2. 4. tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan. 3.22 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. Identitas Pekerjaan Alamat : ________________________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : _________________________ : _________________________ Telepon/Fax : _________________________ Email No. Identitas : _________________________ : _________________________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. data-data saya adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1 Nama . saya secara kontrak. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam. 6. 5. Pekerjaan : __________ : __________ . langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. hukum mempunyai kapasitas menandatangani 2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.

______tanggal _______ . Telepon No. Masa berlaku izin 3. Nomor Pajak b. Telepon No. No.23 Alamat Rumah 3. No. Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D. No. Instansi usaha pemberi izin C. Fax E-Mail 5. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Fax Alamat Kantor 4. Nomor (KTP/SIM/Paspor) Identitas : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : __________ B. Surat ____________ 2. Surat ________ Izin Usaha/melaksanakan kegiatan [apabila Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. Surat Izin dipersyaratkan] 1. No. Masa berlaku izin usaha 3. Data Keuangan Pajak a. Bukti Pokok laporan Wajib : __________ Pajak : No.

gugatan secara perdata. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. 4) PPN : : : : : No.tanda tangan] (nama lengkap) .24 Tahun terakhir c. maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. [tempat].000. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. No. No. 2) PPh Pasal 23. No. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] Penyedia ____________________ [rekatkan meterai Rp 6. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29.

Data Keuangan 1. nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Diisi dengan jenis surat izin usaha. tanggal C. 3. 2. 4. . E. Diisi dengan nama badan usaha peserta. Diisi dengan nama. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. F. nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi.25 BAB VII. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. apabila ada. Pengurus 1. B. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. nomor dan penerbitannya. D. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. nomor telepon. Diisi dengan nama. Izin Usaha 1. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. nomor telepon. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Diisi dengan nomor. 2. nomor KTP. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. Diisi dengan masa berlaku izin. 3. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PETUNJUK PENGISIAN BADAN USAHA A. Diisi dengan nomor. apabila peserta berstatus kantor cabang. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nama. 2. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. 2. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). Diisi dengan alamat. 3. Data Administrasi ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI 1.

Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. Neraca perusahaan [khusus untuk pekerjaan kompleks] [Diisi dengan data keuangan yang disusun berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan yang dikeluarkan oleh Ikatan Akuntan Indonesia]. c. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. . dan tanggal berita acara serah terima. Pajak a. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. nomor/tanggal dan nilai kontrak. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen.26 2. 3. G. Diisi dengan NPWP badan usaha b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.

Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP). Diisi dengan alamat. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. Diisi dengan jenis surat izin. nomor dan tanggal penerbitannya. 2. Surat Ijin Mengemudi (SIM) atau nomor Passpor. Data Keuangan Pajak a. Izin Usaha/Izin melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan] 1. nomor fax rumah yang dapat dihubungi. 3. Diisi dengan nama perorangan. Diisi dengan alamat.27 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENYEDIA PERORANGAN A. Diisi dengan NPWP badan usaha b. D. B. nomor dan penerbitannya. nomor fax dan email kantor dapat dihubungi 5. 2. 2. nomor telepon. 3. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. . Diisi dengan masa berlaku izin. c. tanggal C. nomor telepon. Data Administrasi ISIAN KUALIFIKASI 1. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. 3. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. 4. Diisi dengan jenis pekerjaan penyedia peroangan. Diisi dengan jenis surat izin usaha.

c.28 BAB VIII. 6. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. 4. . direktur utama/pimpinan perusahaan. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari. Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. b. d. 7. tidak pailit. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. kecuali bagi peserta Usaha Mikro. C. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. peserta perorangan. 3. pemenuhan persyaratan kualifikasi. April tahun 2011. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal: 1. Surat Dukungan Pabrikan B. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi. Dokumen Isian Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). 5. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Maret. dan 2. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. 2. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan.

29 D. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful