P. 1
Dokumen Kualifikasi Mobil

Dokumen Kualifikasi Mobil

|Views: 14|Likes:
Published by Yasmin Al Hauda'
UGHJJHJHJ
UGHJJHJHJ

More info:

Published by: Yasmin Al Hauda' on Apr 09, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/26/2014

pdf

text

original

Republik Indonesia

Dokumen Pengadaan

Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance - Metoda Penunjukan Langsung Kriteria Barang Khusus dengan Prakualifikasi-

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

DINAS KESEHATAN
Jalan Gunung Agung No. 82 Telp. (0361) 811419 TABANAN

DOKUMEN

PENGADAAN

Nomor: 001/MOBIL/DIKES/2011 Tanggal: 8 September 2011 untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA PEMERINTAH PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN TAHUN ANGGARAN 2011

DOKUMEN

KUALIFIKASI

PENUNJUKAN LANGSUNG

Untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Tahun Anggaran 2011 .

.......................13 BAB VI..... BENTUK DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI...... UMUM...8 D.......................... PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI..... 8 11..... ISI DOKUMEN KUALIFIKASI.................. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN .................. KERAHASIAAN PROSES....................................................9 E................... PAKTA INTEGRITAS............................................ PEMBUKTIAN KUALIFIKASI........9 14...........................10 BAB IV................................ HASIL KUALIFIKASI.. PEMBERITAHUAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI. EVALUASI KUALIFIKASI ..... PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.......10 16...........10 17......7 4.......1 A.............................................................................5 1................................ KOLUSI...8 9........ PESERTA KUALIFIKASI......................................... PENGISIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI. 8 C.................................................9 12.............. PAKTA INTEGRITAS................................................................................................................. DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN..8 10................. 8..................11 BAB V.......................................... 6.............................................................................9 F....................................9 13............................. 5...........6 B........................... 7..................................17 ......7 PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI.................... PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI........... FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI...................................10 18...5 2................................................................................................. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)..........................5 3...7 BERLAKUNYA KUALIFIKASI......................................................................................................................................................... DOKUMEN KUALIFIKASI................................ UMUM.................................................................7 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI....... PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI......9 15....................................................... KUALIFIKASI ULANG..................................................... LARANGAN KORUPSI................................Daftar Isi BAB I..............8 BIAYA KUALIFIKASI........ EVALUASI KUALIFIKASI..................................................................................

istilah dan setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud. UMUM A. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi. dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang. Tatacara Evaluasi Kualifikasi. 3. Undangan Penunjukan Langsung. Pakta Integritas.BAB I. : Harga Perkiraan Sendiri. 7. . Instruksi Kepada Peserta. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. D. B. Formulir Isian Kualifikasi. 2.Barang : pengertian. E.LDK HPS : Lembar Data Kualifikasi. 5. Lembar Data Kualifikasi. : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa. 4. Penunjukan Langsung dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. Umum. dipakai. . 8. bergerak maupun tidak bergerak. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : 1. . yang dapat diperdagangkan. 6. Dalam dokumen ini dipergunakan singkatan sebagai berikut: . Prakualifikasi ini dapat dikuti oleh peserta yang berbentuk badan usaha atau perorangan.Pokja ULP C.

Gatot Subroto Timur 210 A Di DENPASAR Tabanan. UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS KESEHATAN Jalan Gunung Agung No.355. 82 Telp.735.. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance Lingkup pekerjaan : Pengadaan Alat Medis Nilai total HPS : Rp 366. 8 Perihal : Undangan Dengan ini kami beritahukan bahwa Perusahaan Saudara akan kami tunjuk sebagai pelaksana paket pekerjaan Pengadaan Barang/ Mobil sebagai berikut : 1. PT Sumber Sukses Mobilindo Sejahtera Jl.(Tiga Ratus Enam Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Lima Rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 2.2 BAB II. (0361) 811419 TABANAN Nomor : 002/MOBIL/DIKES/2011 September 2011 Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth. Pelaksanaan Pengadaan .

e. k.00 Wita s/d selesai 09.3 Tempat dan alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Saudara diminta untuk memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut : No a. g.20 September 2011 (Kamis – Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 s/d 22 September 2011 (Selasa – Kamis ) 22 September 2011(Kamis) 26 September 2011(Senin) 26 September 2011(Senin) 28 September 2011(Rabu) 30 September 2011(Jumat) Waktu 09.d. f. maka Saudara dianjurkan untuk menghadiri pemberian penjelasan pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP). Kegiatan Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pemberitahuan Hasil Evaluasi Kualifikasi & Pembuktian Kualifikasi Pemberian Penjelasan Pemasukan Dokumen Penawaran Batas Akhir Pemasukan Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Penetapan Pemenang Pengumuman Pemenang Penerbitan SPPBJ Penandatanganan Kontrak Hari/Tanggal 9 s/d 13 September 2011 (Jumat .00 Wita 13. m.00 Wita 13. c. h. agar Saudara lebih memahami lingkup pekerjaan. d.Selasa) 14 September 2011 (Rabu) 14 September 2011 (Rabu) 15 September 2011(Kamis) 15 s. Pemasukan Penawaran sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi Kelengkapan Persyaratan Administrasi. b. j.00 Wita 13. Teknis.00 s/d 13.30Wita Apabila perusahaan Saudara dinyatakan lulus kualifikasi. dan Harga dengan masa berlaku penawaran paling kurang 30 . l.00 s/d 13. i.

Demikian disampaikan untuk diketahui. Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Ketua. 1959 10 10 1982 11 1 001 . M.Kes Nip. SKM.. I Ketut Sukanada.4 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran.

dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan . gugatan secara perdata. b.2 Peserta yang menurut penilaian Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. berusaha mempengaruhi Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dalam bentuk dan cara apapun. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. 2. Larangan Korupsi. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. sanksi administratif. Kolusi.5 BAB III. seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi. b. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A.1 dikenakan sanksi sebagai berikut: a. 2. Peserta Kualifikasi Penunjukan Langsung penyedia pekerjaan Pengadaan Barang ini dapat diikuti oleh peserta yang berbentuk Badan Usaha atau peserta perorangan yang diundang.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. 2. dan/atau peraturan perundang-undangan. c. dan/atau d. untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi. UMUM 1.

adalah keterkaitan hubungan antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan yang antara lain meliputi: a.1.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan kepada PA/KPA. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua. 3. meliputi: pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang dilarang merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Penunjukan Langsung. baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3. b. Larangan Pertentang an Kepentinga n 3.2 3. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas. fungsi dan perannya. .1. 3. baik secara horizontal maupun vertikal. PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.6 2.

2 4. 4. 6.7 3. Perubahan Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi. Bahasa Dokumen Kualifikasi 6.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada peserta. Isi Dokumen Kualifikasi 4. 6. 6. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I B.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.3 5. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum. DOKUMEN KUALIFIKASI 4. . Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis.

Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi 9.2 Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh: Pakta a.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. 10.8 7.2 11. peserta perorangan. Berlakunya Kualifikasi 8.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya Kolusi. Biaya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK. 8. Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian Kualifikasi.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi. Pakta Integritas 10. c. C. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 9. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. . dan Nepotisme (KKN). 9. Korupsi. b. direktur utama/pimpinan perusahaan. Bentuk Dokumen Isian Kualifikasi Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli. atau d. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta. 10.

1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi. 14. E. 14.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli 15. 14.1 Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI” dan nama paket pekerjaan. EVALUASI KUALIFIKASI 13. Evaluasi Kualifikasi Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.9 D.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian Kualifikasi kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK. Penyampai an Dokumen Isian Kualifikasi 12. Kerahasiaan Proses 14.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan evaluasi.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini. serta disampaikan kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dengan alamat yang ditentukan dalam LDK. 12. Pembuktian Kualifikasi . 15. Apabila peserta tidak lulus evaluasi kualifikasi. 15. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 12.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain. nama dan alamat peserta.

maka dilakukan undangan Penunjukan Langsung kepada peserta lain. Peserta yang lulus kualifikasi diberitahu dan dilanjutkan dengan pemberian penjelasan dan memasukkan penawaran. Apabila peserta tidak lulus kualifikasi. apabila diperlukan. maka peserta digugurkan. 15.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. Pemberita huan kepada peserta yang lulus Kualifikasi Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan disampaikan kepada peserta kualifikasi. F. HASIL KUALIFIKASI 16. Pengumu man Hasil Kualifikasi 17. . Kualifikasi Ulang 18. 15. 15.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data. badan usaha dan/atau pengurusnya atau peserta perorangan dimasukkan dalam Daftar Hitam.5 Apabila peserta tidak lulus pembuktian kualifikasi.10 atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain.

kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. d. 82 Tabanan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance B. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi D. Lingkup Kualifikasi Nama Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Alamat : Jl. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.Persyaratan Kualifikasi 1.00 s/d 13. Gunung Agung No. Peserta harus memiliki SIUP dengan . direktur utama/pimpinan perusahaan.11 Bab IV. 82 Tabanan C. peserta perorangan. 2. Gunung Agung No. b. c.00 Wita : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Jl. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani oleh: a. atau e. Lembar Data Kualifikasi (LDK) Lembar Data Kualifikasi (LDK) A. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 Hari Tanggal Pukul Tempat : Jumat s/d Selasa : 9 s/d 12 September 2011 : 09.

. Peserta harus memiliki ijin Perdagangan Mobil dari Departemen Perdagangan yang masih berlaku. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). tidak dalam pengawasan pengadilan. dinyatakan dalam surat pernyataan. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. 5. Maret dan April tahun 2011. 4. tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam.12 Kualifikasi Non Besar dengan jenis barang/jasa perdagangan utama: Penjualan Mobil 3. Peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. 6. 7. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi).

Kolusi dan 2. tidak akan melakukan Nepotisme (KKN). menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. . PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah badan usaha] : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang untuk sesuai dan cantumkan nama] dan atas nama dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. bersedia menerima sanksi administratif. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. transparan. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan].13 BAB V. 4. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. praktek Korupsi. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. __________[tempat]. 3.

14 [nama lengkap] ____________ [jabatan] .

digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. tidak akan melakukan Nepotisme (KKN). praktek Korupsi. __________[tempat]. 3. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan]. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. ____________ [nama lengkap] . dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. 4. bersedia menerima sanksi administratif. Kolusi dan 2. transparan. Identitas Alamat Pekerjaan : __________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : __________ : __________ Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1.15 [Contoh Pakta Integritas Perorangan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. akan melaporkan kepada kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.

16 .

tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.]. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. 5.17 BAB VI. 3. 4. . saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah jika badan usaha] : __________[diisi notaris] sesuai jabatan dalam akte Bertindak : PT/CV/ Firma/ Koperasi ___________________[pilih untuk yang sesuai dan cantumkan nama badan dan atas usaha] nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. tidak dalam pengawasan pengadilan. 2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”].

Masa berlaku izin usaha 3. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Koperasi) 2. Surat ________ Izin Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. Telepon No. No. Status Alamat Kantor Pusat 3. Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang 4.18 6. Data Administrasi 1 Nama (PT/CV/Firma/ . No. Izin Usaha 1. Fax E-Mail : __________ : Pusat Cabang : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : B. 7. Telepon No. Instansi usaha pemberi izin . salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. No.

Nomor Akte : __________ b. Surat ____________ 2. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Akta Perubahan Terakhir a.19 C. Nama No. No. Nama No. Nama Notaris : : : __________ __________ __________ E. Tanggal c. Nama Notaris : __________ 2. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. Masa berlaku izin 3. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Tanggal : __________ c. Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D. Pengurus 1. Nomor Akte b. KTP Jabatan dalam Badan Usaha . Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Direksi/Pengurus Badan Usaha No.

No. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29.______tanggal _______ c. Data Keuangan 1.20 F. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. [Neraca Perusahaan kompleks)] (khusus untuk pekerjaan G. Nama Paket Pekerja Bidang/ Sub Bidang Pekerja Loka si Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Menurut . Pajak a. Bukti laporan Tahun terakhir : No. 2) PPh Pasal 23. No. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : __________ b. 4) PPN : : : : : No. KTP Alamat Persentase 2. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. Nama No. Data Pengalaman Perusahaan No . No. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ 3.

21 Komitmen an an Alamat / Telepo n 6 No/ Tangg al 7 BA Serah Terim a 10 Nam a Nila i Kontra k 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. [tempat]. gugatan secara perdata. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha ) [jabatan dalam badan usaha] .000. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif.

data-data saya adalah sebagai berikut: A. 3. Data Administrasi 1 Nama . tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. tidak dalam pengawasan pengadilan.22 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. Identitas : _________________________ : _________________________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 4. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. 2. Identitas Pekerjaan Alamat : ________________________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : _________________________ : _________________________ Telepon/Fax : _________________________ Email No. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. Pekerjaan : __________ : __________ . 6. hukum mempunyai kapasitas menandatangani 2. saya secara kontrak. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam. 5.

Telepon No. Masa berlaku izin usaha 3. Bukti Pokok laporan Wajib : __________ Pajak : No. Surat ____________ 2. Data Keuangan Pajak a. Fax E-Mail 5.23 Alamat Rumah 3. No. No. No. Masa berlaku izin 3. Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D. Instansi usaha pemberi izin C. Fax Alamat Kantor 4. Nomor Pajak b. No. No.______tanggal _______ . Surat ________ Izin Usaha/melaksanakan kegiatan [apabila Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. Telepon No. Surat Izin dipersyaratkan] 1. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Nomor (KTP/SIM/Paspor) Identitas : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : __________ B.

[tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] Penyedia ____________________ [rekatkan meterai Rp 6. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. 4) PPN : : : : : No. No. No. gugatan secara perdata. 2) PPh Pasal 23.000.24 Tahun terakhir c. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. No. [tempat].tanda tangan] (nama lengkap) . Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.

2. nomor telepon. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. apabila peserta berstatus kantor cabang. Data Keuangan 1. Diisi dengan jenis surat izin usaha. 2. B. 3. Izin Usaha 1. Data Administrasi ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI 1. Diisi dengan nomor. F. Pengurus 1. Diisi dengan alamat. Diisi dengan masa berlaku izin. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 4. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). nomor dan penerbitannya. nomor dan tanggal penerbitannya.25 BAB VII. . apabila ada. Diisi dengan nama. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. Diisi dengan nomor. Diisi dengan alamat. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. nomor KTP. tanggal C. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PETUNJUK PENGISIAN BADAN USAHA A. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi. Diisi dengan jenis surat izin. 3. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. 2. E. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Diisi dengan nama. Diisi dengan nama. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. 2. nomor telepon. D. 3. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero.

subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. 3. Pajak a.26 2. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. c. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. Neraca perusahaan [khusus untuk pekerjaan kompleks] [Diisi dengan data keuangan yang disusun berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan yang dikeluarkan oleh Ikatan Akuntan Indonesia]. Diisi dengan NPWP badan usaha b. . tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. nomor/tanggal dan nilai kontrak. dan tanggal berita acara serah terima. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. G.

Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. tanggal C. Izin Usaha/Izin melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan] 1. nomor fax dan email kantor dapat dihubungi 5. 3. nomor telepon. Diisi dengan masa berlaku izin. nomor dan tanggal penerbitannya. nomor dan penerbitannya. Diisi dengan nama perorangan. Data Administrasi ISIAN KUALIFIKASI 1. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. c. B. 2. Diisi dengan alamat. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. 2. D. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. 4. 2. Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP). 3. Diisi dengan alamat. 3. Surat Ijin Mengemudi (SIM) atau nomor Passpor. Data Keuangan Pajak a.27 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENYEDIA PERORANGAN A. nomor fax rumah yang dapat dihubungi. Diisi dengan NPWP badan usaha b. . Diisi dengan jenis pekerjaan penyedia peroangan. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. nomor telepon.

April tahun 2011. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. c. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. b. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari. peserta perorangan. 7. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir.28 BAB VIII. 4. Maret. 6. . 3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. d. pemenuhan persyaratan kualifikasi. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal: 1. tidak pailit. C. Surat Dukungan Pabrikan B. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. kecuali bagi peserta Usaha Mikro. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun. dan 2. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi. direktur utama/pimpinan perusahaan. 5. Dokumen Isian Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. 2. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak.

29 D. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->