Republik Indonesia

Dokumen Pengadaan

Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance - Metoda Penunjukan Langsung Kriteria Barang Khusus dengan Prakualifikasi-

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

DINAS KESEHATAN
Jalan Gunung Agung No. 82 Telp. (0361) 811419 TABANAN

DOKUMEN

PENGADAAN

Nomor: 001/MOBIL/DIKES/2011 Tanggal: 8 September 2011 untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA PEMERINTAH PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN TAHUN ANGGARAN 2011

DOKUMEN

KUALIFIKASI

PENUNJUKAN LANGSUNG

Untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Tahun Anggaran 2011 .

.................5 3......................... DOKUMEN KUALIFIKASI............................................................................................. PENGISIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.. BENTUK DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.............................. KUALIFIKASI ULANG........9 15..............Daftar Isi BAB I..7 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI.................. PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI..............7 4.................10 18......................................................................................11 BAB V.........................................10 BAB IV.............. EVALUASI KUALIFIKASI.................................. 7....................................................8 BIAYA KUALIFIKASI. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI...........................................5 1.................................... 8 11................................ EVALUASI KUALIFIKASI .................................................. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN .................................................................................8 D......9 E...................... PEMBERITAHUAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI...................................... PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.............9 12.......6 B.......................................................... HASIL KUALIFIKASI.. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI................... LARANGAN KORUPSI........................ PAKTA INTEGRITAS................ LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)...... PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI......... UMUM.................... PESERTA KUALIFIKASI............................. UMUM............................. 5.........................10 16...........................................13 BAB VI...................................... KERAHASIAAN PROSES......1 A............................................................................ FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI.............................................................................................................. 8 C........................................ DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN..9 F...... 6..............7 PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI....9 13............ 8............9 14....5 2...........17 ....8 9................................ PEMBUKTIAN KUALIFIKASI.......................................................10 17.........................................8 10.............................. KOLUSI.......... PAKTA INTEGRITAS.............................7 BERLAKUNYA KUALIFIKASI.........................................................

. Instruksi Kepada Peserta. : Harga Perkiraan Sendiri. 6. UMUM A.BAB I. D. B. 3. : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi. . Prakualifikasi ini dapat dikuti oleh peserta yang berbentuk badan usaha atau perorangan. 2. Umum. dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang. Penunjukan Langsung dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. Lembar Data Kualifikasi. Tatacara Evaluasi Kualifikasi. 8. 4.Pokja ULP C.Barang : pengertian. E. yang dapat diperdagangkan. Formulir Isian Kualifikasi. istilah dan setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. Undangan Penunjukan Langsung. . bergerak maupun tidak bergerak.LDK HPS : Lembar Data Kualifikasi. Dalam dokumen ini dipergunakan singkatan sebagai berikut: . 7. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : 1. 5. dipakai. Pakta Integritas.

Pelaksanaan Pengadaan .. 82 Telp. UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS KESEHATAN Jalan Gunung Agung No. PT Sumber Sukses Mobilindo Sejahtera Jl.735.(Tiga Ratus Enam Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Lima Rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 2.2 BAB II. Gatot Subroto Timur 210 A Di DENPASAR Tabanan.355. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance Lingkup pekerjaan : Pengadaan Alat Medis Nilai total HPS : Rp 366. 8 Perihal : Undangan Dengan ini kami beritahukan bahwa Perusahaan Saudara akan kami tunjuk sebagai pelaksana paket pekerjaan Pengadaan Barang/ Mobil sebagai berikut : 1. (0361) 811419 TABANAN Nomor : 002/MOBIL/DIKES/2011 September 2011 Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth.

Teknis. agar Saudara lebih memahami lingkup pekerjaan.00 Wita 13. h. j.00 Wita s/d selesai 09. g. c. b. i.30Wita Apabila perusahaan Saudara dinyatakan lulus kualifikasi. k.20 September 2011 (Kamis – Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 s/d 22 September 2011 (Selasa – Kamis ) 22 September 2011(Kamis) 26 September 2011(Senin) 26 September 2011(Senin) 28 September 2011(Rabu) 30 September 2011(Jumat) Waktu 09. maka Saudara dianjurkan untuk menghadiri pemberian penjelasan pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP). f. e.00 Wita 13. d.d.3 Tempat dan alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Saudara diminta untuk memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut : No a. Pemasukan Penawaran sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi Kelengkapan Persyaratan Administrasi. dan Harga dengan masa berlaku penawaran paling kurang 30 . m. l.00 Wita 13.00 s/d 13.00 s/d 13. Kegiatan Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pemberitahuan Hasil Evaluasi Kualifikasi & Pembuktian Kualifikasi Pemberian Penjelasan Pemasukan Dokumen Penawaran Batas Akhir Pemasukan Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Penetapan Pemenang Pengumuman Pemenang Penerbitan SPPBJ Penandatanganan Kontrak Hari/Tanggal 9 s/d 13 September 2011 (Jumat .Selasa) 14 September 2011 (Rabu) 14 September 2011 (Rabu) 15 September 2011(Kamis) 15 s.

I Ketut Sukanada.. M. Demikian disampaikan untuk diketahui. SKM.4 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran. Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Ketua.Kes Nip. 1959 10 10 1982 11 1 001 .

2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a.1 dikenakan sanksi sebagai berikut: a. b.2 Peserta yang menurut penilaian Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2. 2. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. Peserta Kualifikasi Penunjukan Langsung penyedia pekerjaan Pengadaan Barang ini dapat diikuti oleh peserta yang berbentuk Badan Usaha atau peserta perorangan yang diundang. UMUM 1. untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. dan/atau d. berusaha mempengaruhi Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dalam bentuk dan cara apapun. b. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. 2. seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi. Larangan Korupsi. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan . c. gugatan secara perdata.5 BAB III. Kolusi. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. sanksi administratif. dan/atau peraturan perundang-undangan.

adalah keterkaitan hubungan antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan yang antara lain meliputi: a. 3. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua. baik secara horizontal maupun vertikal. Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan kepada PA/KPA. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.1 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3. 3. baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. Larangan Pertentang an Kepentinga n 3.1. b.2 3. meliputi: pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang dilarang merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Penunjukan Langsung.6 2. fungsi dan perannya.1. . PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan.

.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada peserta.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Isi Dokumen Kualifikasi 4.2 4.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi. 6. 6. 6. DOKUMEN KUALIFIKASI 4.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I B. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum. Perubahan Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.7 3.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi. Bahasa Dokumen Kualifikasi 6.3 5. 4.

peserta perorangan.2 Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh: Pakta a. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi 9. Bentuk Dokumen Isian Kualifikasi Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli. Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian Kualifikasi. Korupsi. 10. 8.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya Kolusi. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 9. 9. c. Berlakunya Kualifikasi 8. atau d. b. 10.8 7. dan Nepotisme (KKN).1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. direktur utama/pimpinan perusahaan. Biaya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK. C. Pakta Integritas 10.2 11. . Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta.

2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan evaluasi.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian Kualifikasi kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.9 D. 14. Apabila peserta tidak lulus evaluasi kualifikasi. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 12. Kerahasiaan Proses 14. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain. nama dan alamat peserta. Penyampai an Dokumen Isian Kualifikasi 12. 12.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli 15. Evaluasi Kualifikasi Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi.1 Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI” dan nama paket pekerjaan. serta disampaikan kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dengan alamat yang ditentukan dalam LDK. EVALUASI KUALIFIKASI 13. 15. Pembuktian Kualifikasi . 15.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini. 14. 14. E.

badan usaha dan/atau pengurusnya atau peserta perorangan dimasukkan dalam Daftar Hitam. Peserta yang lulus kualifikasi diberitahu dan dilanjutkan dengan pemberian penjelasan dan memasukkan penawaran. Apabila peserta tidak lulus kualifikasi. 15. Pemberita huan kepada peserta yang lulus Kualifikasi Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan disampaikan kepada peserta kualifikasi. Kualifikasi Ulang 18. . F.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. 15. 15. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain. Pengumu man Hasil Kualifikasi 17. maka peserta digugurkan.10 atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya.5 Apabila peserta tidak lulus pembuktian kualifikasi.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data. maka dilakukan undangan Penunjukan Langsung kepada peserta lain. apabila diperlukan. HASIL KUALIFIKASI 16.

Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 Hari Tanggal Pukul Tempat : Jumat s/d Selasa : 9 s/d 12 September 2011 : 09. Lingkup Kualifikasi Nama Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Alamat : Jl. b. 82 Tabanan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance B. Gunung Agung No. 2.00 s/d 13. Gunung Agung No. direktur utama/pimpinan perusahaan. Lembar Data Kualifikasi (LDK) Lembar Data Kualifikasi (LDK) A. Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani oleh: a.11 Bab IV. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi D. d. Peserta harus memiliki SIUP dengan . atau e.00 Wita : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Jl.Persyaratan Kualifikasi 1. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. peserta perorangan. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. c. 82 Tabanan C.

5. 7. Peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). tidak dalam pengawasan pengadilan. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan. . baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. Peserta harus memiliki ijin Perdagangan Mobil dari Departemen Perdagangan yang masih berlaku. tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. 6.12 Kualifikasi Non Besar dengan jenis barang/jasa perdagangan utama: Penjualan Mobil 3. 4. Maret dan April tahun 2011. dinyatakan dalam surat pernyataan. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi).

transparan. praktek Korupsi. tidak akan melakukan Nepotisme (KKN). 4. PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah badan usaha] : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang untuk sesuai dan cantumkan nama] dan atas nama dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. . digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. bersedia menerima sanksi administratif.13 BAB V. 3. __________[tempat]. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Kolusi dan 2. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan]. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

14 [nama lengkap] ____________ [jabatan] .

akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. bersedia menerima sanksi administratif. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. tidak akan melakukan Nepotisme (KKN). menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. __________[tempat]. Identitas Alamat Pekerjaan : __________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : __________ : __________ Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1.15 [Contoh Pakta Integritas Perorangan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan]. akan melaporkan kepada kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. Kolusi dan 2. 4. 3. ____________ [nama lengkap] . digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. transparan. praktek Korupsi.

16 .

disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah jika badan usaha] : __________[diisi notaris] sesuai jabatan dalam akte Bertindak : PT/CV/ Firma/ Koperasi ___________________[pilih untuk yang sesuai dan cantumkan nama badan dan atas usaha] nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. . 4. tidak dalam pengawasan pengadilan. 5. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait.17 BAB VI. tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. 2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. 3.]. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa.

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. No.18 6. Telepon No. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. Izin Usaha 1. No. Surat ________ Izin Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. Masa berlaku izin usaha 3. Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang 4. Data Administrasi 1 Nama (PT/CV/Firma/ . Status Alamat Kantor Pusat 3. Telepon No. Instansi usaha pemberi izin . Fax E-Mail : __________ : Pusat Cabang : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : B. No. Koperasi) 2.

Nama No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha . Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Akta Perubahan Terakhir a. No. Nama Notaris : __________ 2. Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1.19 C. Tanggal c. Nomor Akte : __________ b. Surat ____________ 2. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Nomor Akte b. Masa berlaku izin 3. Tanggal : __________ c. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Pengurus 1. Nama Notaris : : : __________ __________ __________ E.

Data Keuangan 1. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : __________ b. KTP Alamat Persentase 2.20 F. Nama Paket Pekerja Bidang/ Sub Bidang Pekerja Loka si Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Menurut . ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ 3. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. Pajak a. 4) PPN : : : : : No. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. [Neraca Perusahaan kompleks)] (khusus untuk pekerjaan G. No.______tanggal _______ c. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. 2) PPh Pasal 23. Bukti laporan Tahun terakhir : No. Nama No. Data Pengalaman Perusahaan No . No. No.

[tempat]. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha ) [jabatan dalam badan usaha] . gugatan secara perdata. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif.21 Komitmen an an Alamat / Telepo n 6 No/ Tangg al 7 BA Serah Terim a 10 Nam a Nila i Kontra k 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.

Identitas Pekerjaan Alamat : ________________________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : _________________________ : _________________________ Telepon/Fax : _________________________ Email No. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam. tidak dalam pengawasan pengadilan. saya secara kontrak. data-data saya adalah sebagai berikut: A. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. Identitas : _________________________ : _________________________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1.22 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. 4. 6. 2. tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan. Data Administrasi 1 Nama . langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. Pekerjaan : __________ : __________ . 3. hukum mempunyai kapasitas menandatangani 2. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. 5.

Masa berlaku izin usaha 3. No. Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D. Nomor Pajak b. Masa berlaku izin 3. No. Fax E-Mail 5. No. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Surat Izin dipersyaratkan] 1. Data Keuangan Pajak a. No.23 Alamat Rumah 3. Surat ____________ 2. No. Nomor (KTP/SIM/Paspor) Identitas : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : __________ B. Telepon No.______tanggal _______ . Bukti Pokok laporan Wajib : __________ Pajak : No. Telepon No. Surat ________ Izin Usaha/melaksanakan kegiatan [apabila Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. Fax Alamat Kantor 4. Instansi usaha pemberi izin C.

2) PPh Pasal 23. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.000. No. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. 4) PPN : : : : : No. maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif.24 Tahun terakhir c. No. [tempat]. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. No. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] Penyedia ____________________ [rekatkan meterai Rp 6. gugatan secara perdata.tanda tangan] (nama lengkap) .

E. 2. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. 3. Pengurus 1. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PETUNJUK PENGISIAN BADAN USAHA A. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nama. . 2. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nama. nomor telepon. Data Keuangan 1. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. Diisi dengan nomor. Diisi dengan nomor. nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). apabila peserta berstatus kantor cabang. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. D. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. Diisi dengan nama badan usaha peserta. F. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 3. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. Izin Usaha 1. nomor dan penerbitannya. tanggal C. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. B.25 BAB VII. nomor telepon. Diisi dengan jenis surat izin. 2. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. 2. apabila ada. nomor dan tanggal penerbitannya. 3. Data Administrasi ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI 1. Diisi dengan masa berlaku izin. Diisi dengan nama. 2. nomor KTP. 4.

Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Diisi dengan NPWP badan usaha b. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. G.26 2. . subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. Pajak a. dan tanggal berita acara serah terima. c. nomor/tanggal dan nilai kontrak. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. 3. Neraca perusahaan [khusus untuk pekerjaan kompleks] [Diisi dengan data keuangan yang disusun berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan yang dikeluarkan oleh Ikatan Akuntan Indonesia].

Data Administrasi ISIAN KUALIFIKASI 1. . Data Keuangan Pajak a. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. c. 4. Diisi dengan alamat. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. nomor dan penerbitannya. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Izin Usaha/Izin melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan] 1. 3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. Diisi dengan NPWP badan usaha b. tanggal C. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.27 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENYEDIA PERORANGAN A. 3. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. nomor fax rumah yang dapat dihubungi. D. Diisi dengan nama perorangan. B. Diisi dengan masa berlaku izin. nomor telepon. Surat Ijin Mengemudi (SIM) atau nomor Passpor. Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP). nomor telepon. Diisi dengan jenis pekerjaan penyedia peroangan. 2. Diisi dengan jenis surat izin. 3. 2. nomor fax dan email kantor dapat dihubungi 5.

memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan. Surat Dukungan Pabrikan B. April tahun 2011. c. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal: 1. direktur utama/pimpinan perusahaan. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. 6. 2. 4. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a.28 BAB VIII. 3. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi. tidak pailit. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari. 7. b. Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun. Dokumen Isian Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. d. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan. kecuali bagi peserta Usaha Mikro. C. peserta perorangan. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. pemenuhan persyaratan kualifikasi. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. . 5. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). Maret. dan 2. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir.

Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi .29 D.