Republik Indonesia

Dokumen Pengadaan

Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance - Metoda Penunjukan Langsung Kriteria Barang Khusus dengan Prakualifikasi-

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

DINAS KESEHATAN
Jalan Gunung Agung No. 82 Telp. (0361) 811419 TABANAN

DOKUMEN

PENGADAAN

Nomor: 001/MOBIL/DIKES/2011 Tanggal: 8 September 2011 untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA PEMERINTAH PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN TAHUN ANGGARAN 2011

DOKUMEN

KUALIFIKASI

PENUNJUKAN LANGSUNG

Untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Tahun Anggaran 2011 .

................................................... PAKTA INTEGRITAS... DOKUMEN KUALIFIKASI......... LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK).................7 PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI................... KUALIFIKASI ULANG........................ PENGISIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.............9 F.......................................7 4...8 BIAYA KUALIFIKASI... KERAHASIAAN PROSES.......................................................7 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI.8 D........................................................... PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.11 BAB V. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI...........................................8 9...................... 5.........................9 15................................................................. KOLUSI......................................................................................................................................... PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI.......................... EVALUASI KUALIFIKASI ................5 1............... LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ................................................ PAKTA INTEGRITAS......................................5 2................................................ 8 11......................... HASIL KUALIFIKASI............................................................................... BENTUK DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI..10 BAB IV................. 8 C...................17 ................... PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI........................9 13.5 3......13 BAB VI........................ 8...10 16.......................10 18............. DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN.............. 6................. PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.......................................... FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI.........9 E..........................8 10.. EVALUASI KUALIFIKASI............................................................................................................................................................... 7......................... PEMBUKTIAN KUALIFIKASI.............. UMUM. PESERTA KUALIFIKASI..........................................................10 17......1 A...9 12......................... PEMBERITAHUAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI....................................... LARANGAN KORUPSI............................................................ UMUM.........9 14.7 BERLAKUNYA KUALIFIKASI.......................................................................................................6 B.............Daftar Isi BAB I.......

Lembar Data Kualifikasi. 3.Pokja ULP C. 8. E. Umum. 6. Pakta Integritas.LDK HPS : Lembar Data Kualifikasi. Formulir Isian Kualifikasi. Instruksi Kepada Peserta. bergerak maupun tidak bergerak. UMUM A. Undangan Penunjukan Langsung. dipakai. istilah dan setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud. 2. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : 1. yang dapat diperdagangkan. 5. : Harga Perkiraan Sendiri. . Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. D. Tatacara Evaluasi Kualifikasi.BAB I. : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi. 7. Dalam dokumen ini dipergunakan singkatan sebagai berikut: . B. dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang.Barang : pengertian. Prakualifikasi ini dapat dikuti oleh peserta yang berbentuk badan usaha atau perorangan. 4. Penunjukan Langsung dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. . .

82 Telp. 8 Perihal : Undangan Dengan ini kami beritahukan bahwa Perusahaan Saudara akan kami tunjuk sebagai pelaksana paket pekerjaan Pengadaan Barang/ Mobil sebagai berikut : 1. Pelaksanaan Pengadaan . Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance Lingkup pekerjaan : Pengadaan Alat Medis Nilai total HPS : Rp 366.355.735. (0361) 811419 TABANAN Nomor : 002/MOBIL/DIKES/2011 September 2011 Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth.(Tiga Ratus Enam Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Lima Rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 2.. UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS KESEHATAN Jalan Gunung Agung No.2 BAB II. PT Sumber Sukses Mobilindo Sejahtera Jl. Gatot Subroto Timur 210 A Di DENPASAR Tabanan.

agar Saudara lebih memahami lingkup pekerjaan. b. m.00 s/d 13.Selasa) 14 September 2011 (Rabu) 14 September 2011 (Rabu) 15 September 2011(Kamis) 15 s. f. h.20 September 2011 (Kamis – Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 s/d 22 September 2011 (Selasa – Kamis ) 22 September 2011(Kamis) 26 September 2011(Senin) 26 September 2011(Senin) 28 September 2011(Rabu) 30 September 2011(Jumat) Waktu 09.00 Wita 13. c. Pemasukan Penawaran sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi Kelengkapan Persyaratan Administrasi. Teknis.00 Wita 13. l.30Wita Apabila perusahaan Saudara dinyatakan lulus kualifikasi. j. maka Saudara dianjurkan untuk menghadiri pemberian penjelasan pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP). k.00 Wita s/d selesai 09. e.00 s/d 13. i.3 Tempat dan alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Saudara diminta untuk memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut : No a.d. dan Harga dengan masa berlaku penawaran paling kurang 30 .00 Wita 13. d. Kegiatan Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pemberitahuan Hasil Evaluasi Kualifikasi & Pembuktian Kualifikasi Pemberian Penjelasan Pemasukan Dokumen Penawaran Batas Akhir Pemasukan Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Penetapan Pemenang Pengumuman Pemenang Penerbitan SPPBJ Penandatanganan Kontrak Hari/Tanggal 9 s/d 13 September 2011 (Jumat . g.

M.4 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran. 1959 10 10 1982 11 1 001 .Kes Nip. I Ketut Sukanada.. Demikian disampaikan untuk diketahui. Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Ketua. SKM.

b. Kolusi. 2. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan . 2. untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi. sanksi administratif.5 BAB III. Larangan Korupsi. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.2 Peserta yang menurut penilaian Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2. UMUM 1. berusaha mempengaruhi Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dalam bentuk dan cara apapun. b. dan/atau d.1 dikenakan sanksi sebagai berikut: a. seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi. Peserta Kualifikasi Penunjukan Langsung penyedia pekerjaan Pengadaan Barang ini dapat diikuti oleh peserta yang berbentuk Badan Usaha atau peserta perorangan yang diundang. dan/atau peraturan perundang-undangan. c. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. gugatan secara perdata.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. 2.

. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.2 3. Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3. 3. baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. 3.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.1. PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan. Larangan Pertentang an Kepentinga n 3. fungsi dan perannya.6 2.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan kepada PA/KPA. adalah keterkaitan hubungan antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan yang antara lain meliputi: a. meliputi: pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang dilarang merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Penunjukan Langsung.1.1 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas. b. baik secara horizontal maupun vertikal.

1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Bahasa Dokumen Kualifikasi 6.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I B. Isi Dokumen Kualifikasi 4. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis. 6. Perubahan Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi. 4.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada peserta. DOKUMEN KUALIFIKASI 4. 6. 6.3 5. .7 3. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi.2 4.

Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian Kualifikasi.8 7. 8. Berlakunya Kualifikasi 8. peserta perorangan. dan Nepotisme (KKN). 10. c. . Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi. Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi 9.2 11. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik.2 Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh: Pakta a. 9. 10. b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. C.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. direktur utama/pimpinan perusahaan. Korupsi. Pakta Integritas 10. Biaya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya Kolusi. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 9. atau d. Bentuk Dokumen Isian Kualifikasi Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.

12. EVALUASI KUALIFIKASI 13. 14. Penyampai an Dokumen Isian Kualifikasi 12. Kerahasiaan Proses 14.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi. serta disampaikan kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dengan alamat yang ditentukan dalam LDK. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.9 D. 14. Pembuktian Kualifikasi .2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli 15. 14. 15. 15. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 12.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian Kualifikasi kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan evaluasi. Apabila peserta tidak lulus evaluasi kualifikasi. E.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur. Evaluasi Kualifikasi Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan. nama dan alamat peserta.1 Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI” dan nama paket pekerjaan.

Apabila peserta tidak lulus kualifikasi. badan usaha dan/atau pengurusnya atau peserta perorangan dimasukkan dalam Daftar Hitam.10 atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data. maka peserta digugurkan. 15. . Pemberita huan kepada peserta yang lulus Kualifikasi Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan disampaikan kepada peserta kualifikasi. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain. F.5 Apabila peserta tidak lulus pembuktian kualifikasi. 15. apabila diperlukan. 15. Pengumu man Hasil Kualifikasi 17. HASIL KUALIFIKASI 16.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. Kualifikasi Ulang 18. Peserta yang lulus kualifikasi diberitahu dan dilanjutkan dengan pemberian penjelasan dan memasukkan penawaran. maka dilakukan undangan Penunjukan Langsung kepada peserta lain.

11 Bab IV. Lingkup Kualifikasi Nama Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Alamat : Jl. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 Hari Tanggal Pukul Tempat : Jumat s/d Selasa : 9 s/d 12 September 2011 : 09. 2. 82 Tabanan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance B. Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani oleh: a.Persyaratan Kualifikasi 1. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. Lembar Data Kualifikasi (LDK) Lembar Data Kualifikasi (LDK) A. Gunung Agung No. c. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi D. 82 Tabanan C.00 Wita : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Jl. d. Gunung Agung No. Peserta harus memiliki SIUP dengan . atau e.00 s/d 13. peserta perorangan. b. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. direktur utama/pimpinan perusahaan.

dinyatakan dalam surat pernyataan. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. 6. Peserta harus memiliki ijin Perdagangan Mobil dari Departemen Perdagangan yang masih berlaku. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. Peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. 7. 4. 5. tidak dalam pengawasan pengadilan. Maret dan April tahun 2011. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. . tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi).12 Kualifikasi Non Besar dengan jenis barang/jasa perdagangan utama: Penjualan Mobil 3. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari.

3. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. __________[tempat]. transparan. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. Kolusi dan 2. bersedia menerima sanksi administratif. PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah badan usaha] : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang untuk sesuai dan cantumkan nama] dan atas nama dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. 4. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan]. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. praktek Korupsi.13 BAB V. tidak akan melakukan Nepotisme (KKN). .

14 [nama lengkap] ____________ [jabatan] .

digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Identitas Alamat Pekerjaan : __________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : __________ : __________ Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan]. 4. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. 3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. __________[tempat].15 [Contoh Pakta Integritas Perorangan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. ____________ [nama lengkap] . bersedia menerima sanksi administratif. Kolusi dan 2. transparan. akan melaporkan kepada kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. praktek Korupsi. tidak akan melakukan Nepotisme (KKN).

16 .

tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa. tidak dalam pengawasan pengadilan. disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. 4.]. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah jika badan usaha] : __________[diisi notaris] sesuai jabatan dalam akte Bertindak : PT/CV/ Firma/ Koperasi ___________________[pilih untuk yang sesuai dan cantumkan nama badan dan atas usaha] nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 5. 2. . 3. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.17 BAB VI.

Surat ________ Izin Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. No. Data Administrasi 1 Nama (PT/CV/Firma/ . salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. Instansi usaha pemberi izin . Telepon No.18 6. Fax E-Mail : __________ : Pusat Cabang : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : B. Telepon No. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Izin Usaha 1. Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang 4. 7. No. Koperasi) 2. No. Masa berlaku izin usaha 3. Status Alamat Kantor Pusat 3.

Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Masa berlaku izin 3. Nama Notaris : : : __________ __________ __________ E. No. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Tanggal : __________ c. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Nomor Akte b.19 C. Nomor Akte : __________ b. Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D. Pengurus 1. Akta Perubahan Terakhir a. Surat ____________ 2. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. KTP Jabatan dalam Badan Usaha . Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Nama No. Nama Notaris : __________ 2. Tanggal c. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nama No.

No. Nama No. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ 3. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. Bukti laporan Tahun terakhir : No. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : __________ b. Pajak a. 2) PPh Pasal 23. Data Pengalaman Perusahaan No . Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21.20 F. Nama Paket Pekerja Bidang/ Sub Bidang Pekerja Loka si Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Menurut . KTP Alamat Persentase 2. 4) PPN : : : : : No. Data Keuangan 1. No.______tanggal _______ c. [Neraca Perusahaan kompleks)] (khusus untuk pekerjaan G. No. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.

000.tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha ) [jabatan dalam badan usaha] . gugatan secara perdata. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.21 Komitmen an an Alamat / Telepo n 6 No/ Tangg al 7 BA Serah Terim a 10 Nam a Nila i Kontra k 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. [tempat].

Pekerjaan : __________ : __________ . saya tidak masuk dalam Daftar Hitam. 3. 2. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 4. saya secara kontrak. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. 6.22 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. Identitas : _________________________ : _________________________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Identitas Pekerjaan Alamat : ________________________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : _________________________ : _________________________ Telepon/Fax : _________________________ Email No. 5. hukum mempunyai kapasitas menandatangani 2. data-data saya adalah sebagai berikut: A. tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. Data Administrasi 1 Nama . tidak dalam pengawasan pengadilan.

Surat Izin dipersyaratkan] 1. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Bukti Pokok laporan Wajib : __________ Pajak : No. No. Nomor Pajak b. Fax Alamat Kantor 4. No. Masa berlaku izin usaha 3. No. Surat ________ Izin Usaha/melaksanakan kegiatan [apabila Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2.23 Alamat Rumah 3. Telepon No. Telepon No. Masa berlaku izin 3. Fax E-Mail 5. Nomor (KTP/SIM/Paspor) Identitas : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : __________ B.______tanggal _______ . Data Keuangan Pajak a. No. Instansi usaha pemberi izin C. Surat ____________ 2. Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D.

[tempat]. No. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. No. No. maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. 2) PPh Pasal 23.tanda tangan] (nama lengkap) .000. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21.24 Tahun terakhir c. gugatan secara perdata. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] Penyedia ____________________ [rekatkan meterai Rp 6. 4) PPN : : : : : No.

3.25 BAB VII. 2. Diisi dengan jenis surat izin. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. D. nomor telepon. 2. B. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. nomor telepon. 3. F. Diisi dengan alamat. E. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. apabila peserta berstatus kantor cabang. Diisi dengan nama. Diisi dengan masa berlaku izin. nomor KTP. 3. 2. Diisi dengan nomor. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PETUNJUK PENGISIAN BADAN USAHA A. Pengurus 1. apabila ada. Diisi dengan alamat. Izin Usaha 1. nomor dan penerbitannya. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. Data Administrasi ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI 1. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. Diisi dengan nama. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi. . nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. 2. tanggal C. 4. Diisi dengan nomor. Data Keuangan 1. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Diisi dengan nama.

lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan.26 2. G. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. Pajak a. . Diisi dengan NPWP badan usaha b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Neraca perusahaan [khusus untuk pekerjaan kompleks] [Diisi dengan data keuangan yang disusun berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan yang dikeluarkan oleh Ikatan Akuntan Indonesia]. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. nomor/tanggal dan nilai kontrak. 3. dan tanggal berita acara serah terima. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. c.

3. 2. B. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. Diisi dengan NPWP badan usaha b. nomor telepon. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. Diisi dengan masa berlaku izin. Diisi dengan jenis surat izin. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Izin Usaha/Izin melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan] 1. 3. nomor fax dan email kantor dapat dihubungi 5. 2. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 3. 4. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. nomor dan penerbitannya. Data Keuangan Pajak a. D. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Diisi dengan alamat. Diisi dengan jenis pekerjaan penyedia peroangan. Surat Ijin Mengemudi (SIM) atau nomor Passpor.27 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENYEDIA PERORANGAN A. Diisi dengan nama perorangan. Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP). 2. nomor dan tanggal penerbitannya. Data Administrasi ISIAN KUALIFIKASI 1. tanggal C. c. nomor telepon. nomor fax rumah yang dapat dihubungi. Diisi dengan alamat. .

C. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. pemenuhan persyaratan kualifikasi. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi. 4. direktur utama/pimpinan perusahaan. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. Dokumen Isian Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi. b. peserta perorangan. 3. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. April tahun 2011. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal: 1. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. . 2. kecuali bagi peserta Usaha Mikro. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). tidak pailit. dan 2. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan. 6. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari. Maret. 7. Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. Surat Dukungan Pabrikan B.28 BAB VIII. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. c. d. 5.

29 D. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful