Republik Indonesia

Dokumen Pengadaan

Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance - Metoda Penunjukan Langsung Kriteria Barang Khusus dengan Prakualifikasi-

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

DINAS KESEHATAN
Jalan Gunung Agung No. 82 Telp. (0361) 811419 TABANAN

DOKUMEN

PENGADAAN

Nomor: 001/MOBIL/DIKES/2011 Tanggal: 8 September 2011 untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA PEMERINTAH PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN TAHUN ANGGARAN 2011

DOKUMEN

KUALIFIKASI

PENUNJUKAN LANGSUNG

Untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Tahun Anggaran 2011 .

................9 F..........13 BAB VI.................................................................. PENGISIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI............................... HASIL KUALIFIKASI..................................................................................................................................................................................... LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK).....................................................................................................Daftar Isi BAB I.............. 6. EVALUASI KUALIFIKASI ............... PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI..................................8 D.................................... 8 11. 7............ EVALUASI KUALIFIKASI................9 E..................................... 8 C..........5 2.............. 8...... PEMBERITAHUAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI....................1 A.......5 3................ LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ... 5........................ PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI......... UMUM...................7 4....9 14..10 16..... LARANGAN KORUPSI......................................10 18..........................................................................................10 BAB IV............................................................. KERAHASIAAN PROSES... DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN.. PAKTA INTEGRITAS..................................... KOLUSI........ PEMBUKTIAN KUALIFIKASI.......................7 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI.....................................................................9 12................................................17 ............................. UMUM............................. PESERTA KUALIFIKASI...........................................................................................................8 10.................................. BENTUK DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.......................................... KUALIFIKASI ULANG..................7 PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI.... PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.5 1.................................11 BAB V....10 17.................................... DOKUMEN KUALIFIKASI.....................................9 13. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI. ISI DOKUMEN KUALIFIKASI.........................................8 9.....6 B. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.....................................7 BERLAKUNYA KUALIFIKASI....9 15..................................................8 BIAYA KUALIFIKASI.............................................. PAKTA INTEGRITAS....................

dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang. 6. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : 1. : Harga Perkiraan Sendiri.Barang : pengertian. 4. Penunjukan Langsung dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi. Umum.LDK HPS : Lembar Data Kualifikasi. . bergerak maupun tidak bergerak. Pakta Integritas. yang dapat diperdagangkan.BAB I. 5. Tatacara Evaluasi Kualifikasi. 7. 8. . . istilah dan setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud. UMUM A. Lembar Data Kualifikasi. Instruksi Kepada Peserta. E. Prakualifikasi ini dapat dikuti oleh peserta yang berbentuk badan usaha atau perorangan. D.Pokja ULP C. B. dipakai. Formulir Isian Kualifikasi. Dalam dokumen ini dipergunakan singkatan sebagai berikut: . 3. : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa. Undangan Penunjukan Langsung. 2. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

(Tiga Ratus Enam Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Lima Rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 2. 8 Perihal : Undangan Dengan ini kami beritahukan bahwa Perusahaan Saudara akan kami tunjuk sebagai pelaksana paket pekerjaan Pengadaan Barang/ Mobil sebagai berikut : 1.735. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance Lingkup pekerjaan : Pengadaan Alat Medis Nilai total HPS : Rp 366.. 82 Telp.2 BAB II. PT Sumber Sukses Mobilindo Sejahtera Jl. (0361) 811419 TABANAN Nomor : 002/MOBIL/DIKES/2011 September 2011 Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth. Gatot Subroto Timur 210 A Di DENPASAR Tabanan. Pelaksanaan Pengadaan .355. UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS KESEHATAN Jalan Gunung Agung No.

00 Wita 13. dan Harga dengan masa berlaku penawaran paling kurang 30 .d. c. maka Saudara dianjurkan untuk menghadiri pemberian penjelasan pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP). k. agar Saudara lebih memahami lingkup pekerjaan. h. g.3 Tempat dan alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Saudara diminta untuk memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut : No a. f.00 s/d 13.30Wita Apabila perusahaan Saudara dinyatakan lulus kualifikasi.00 s/d 13.20 September 2011 (Kamis – Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 s/d 22 September 2011 (Selasa – Kamis ) 22 September 2011(Kamis) 26 September 2011(Senin) 26 September 2011(Senin) 28 September 2011(Rabu) 30 September 2011(Jumat) Waktu 09. d. Kegiatan Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pemberitahuan Hasil Evaluasi Kualifikasi & Pembuktian Kualifikasi Pemberian Penjelasan Pemasukan Dokumen Penawaran Batas Akhir Pemasukan Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Penetapan Pemenang Pengumuman Pemenang Penerbitan SPPBJ Penandatanganan Kontrak Hari/Tanggal 9 s/d 13 September 2011 (Jumat . j.00 Wita 13. i. l. b. Teknis.Selasa) 14 September 2011 (Rabu) 14 September 2011 (Rabu) 15 September 2011(Kamis) 15 s.00 Wita 13. e.00 Wita s/d selesai 09. m. Pemasukan Penawaran sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi Kelengkapan Persyaratan Administrasi.

Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Ketua. M.Kes Nip. Demikian disampaikan untuk diketahui. 1959 10 10 1982 11 1 001 . I Ketut Sukanada.4 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran. SKM..

b. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan . pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.1 dikenakan sanksi sebagai berikut: a. sanksi administratif.2 Peserta yang menurut penilaian Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2. UMUM 1. dan/atau d. 2. Larangan Korupsi. c. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. 2. untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi. dan/atau peraturan perundang-undangan. Kolusi. berusaha mempengaruhi Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dalam bentuk dan cara apapun.5 BAB III. Peserta Kualifikasi Penunjukan Langsung penyedia pekerjaan Pengadaan Barang ini dapat diikuti oleh peserta yang berbentuk Badan Usaha atau peserta perorangan yang diundang. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. b. seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi. gugatan secara perdata. 2.

baik secara horizontal maupun vertikal. PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan. Larangan Pertentang an Kepentinga n 3.1 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas.1. b. 3.2 3.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan kepada PA/KPA. 3. adalah keterkaitan hubungan antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan yang antara lain meliputi: a. meliputi: pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang dilarang merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Penunjukan Langsung. . fungsi dan perannya. Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3.6 2. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua.1. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi. baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta.

Perubahan Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia. 6.7 3.3 5. . 6. 4.2 4. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I B. DOKUMEN KUALIFIKASI 4. 6.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada peserta.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi. Isi Dokumen Kualifikasi 4.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi. Bahasa Dokumen Kualifikasi 6. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta.

Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi 9. . atau d. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. c. 10.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya Kolusi. b. PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 9. C. Korupsi. Berlakunya Kualifikasi 8.8 7. 9.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi.2 11. 10. Pakta Integritas 10. Bentuk Dokumen Isian Kualifikasi Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli. dan Nepotisme (KKN). 8. peserta perorangan.2 Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh: Pakta a. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian Kualifikasi. direktur utama/pimpinan perusahaan. Biaya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta.

E. Penyampai an Dokumen Isian Kualifikasi 12. serta disampaikan kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dengan alamat yang ditentukan dalam LDK. Evaluasi Kualifikasi Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan evaluasi.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur. 14.9 D. Kerahasiaan Proses 14. Apabila peserta tidak lulus evaluasi kualifikasi. 14.1 Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI” dan nama paket pekerjaan. 15. 15. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli 15.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini. EVALUASI KUALIFIKASI 13. nama dan alamat peserta.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian Kualifikasi kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi. 14. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 12. 12. Pembuktian Kualifikasi .

Pengumu man Hasil Kualifikasi 17. 15. . apabila diperlukan.4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data. 15. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain. Kualifikasi Ulang 18.10 atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. Apabila peserta tidak lulus kualifikasi.5 Apabila peserta tidak lulus pembuktian kualifikasi. maka peserta digugurkan. Pemberita huan kepada peserta yang lulus Kualifikasi Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan disampaikan kepada peserta kualifikasi. maka dilakukan undangan Penunjukan Langsung kepada peserta lain. F. HASIL KUALIFIKASI 16. badan usaha dan/atau pengurusnya atau peserta perorangan dimasukkan dalam Daftar Hitam. Peserta yang lulus kualifikasi diberitahu dan dilanjutkan dengan pemberian penjelasan dan memasukkan penawaran.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. 15.

00 Wita : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Jl. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. 82 Tabanan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance B. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. 2. atau e. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. 82 Tabanan C. Gunung Agung No. peserta perorangan. Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani oleh: a. Peserta harus memiliki SIUP dengan . Lingkup Kualifikasi Nama Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Alamat : Jl. d. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi D.Persyaratan Kualifikasi 1. c. b. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 Hari Tanggal Pukul Tempat : Jumat s/d Selasa : 9 s/d 12 September 2011 : 09. direktur utama/pimpinan perusahaan. Lembar Data Kualifikasi (LDK) Lembar Data Kualifikasi (LDK) A.11 Bab IV. Gunung Agung No.00 s/d 13.

4. Peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. tidak dalam pengawasan pengadilan. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan. Peserta harus memiliki ijin Perdagangan Mobil dari Departemen Perdagangan yang masih berlaku. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari.12 Kualifikasi Non Besar dengan jenis barang/jasa perdagangan utama: Penjualan Mobil 3. 6. 5. Maret dan April tahun 2011. 7. . dinyatakan dalam surat pernyataan. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF).

dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah badan usaha] : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang untuk sesuai dan cantumkan nama] dan atas nama dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. bersedia menerima sanksi administratif. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. Kolusi dan 2. 4. . digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. tidak akan melakukan Nepotisme (KKN). praktek Korupsi. transparan. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan].13 BAB V. __________[tempat]. 3.

14 [nama lengkap] ____________ [jabatan] .

transparan. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 4. bersedia menerima sanksi administratif. ____________ [nama lengkap] . 3.15 [Contoh Pakta Integritas Perorangan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Identitas Alamat Pekerjaan : __________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : __________ : __________ Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan Nepotisme (KKN). __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan]. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. __________[tempat]. Kolusi dan 2. praktek Korupsi. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. akan melaporkan kepada kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.

16 .

17 BAB VI. tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. 2. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. 4. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah jika badan usaha] : __________[diisi notaris] sesuai jabatan dalam akte Bertindak : PT/CV/ Firma/ Koperasi ___________________[pilih untuk yang sesuai dan cantumkan nama badan dan atas usaha] nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1.]. 3. 5. disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. . tidak dalam pengawasan pengadilan. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam.

Telepon No. 7. Surat ________ Izin Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. Instansi usaha pemberi izin . Koperasi) 2. No. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. No. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A.18 6. Telepon No. Status Alamat Kantor Pusat 3. Data Administrasi 1 Nama (PT/CV/Firma/ . Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang 4. No. Masa berlaku izin usaha 3. Fax E-Mail : __________ : Pusat Cabang : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : B. Izin Usaha 1.

Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. No. Nomor Akte b. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akte : __________ b. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Tanggal : __________ c. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Pengurus 1. Nama No.19 C. Nama Notaris : : : __________ __________ __________ E. Masa berlaku izin 3. KTP Jabatan dalam Badan Usaha . Surat ____________ 2. Tanggal c. Nama No. Nama Notaris : __________ 2. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a.

______tanggal _______ c. Bukti laporan Tahun terakhir : No. No.20 F. Nama No. KTP Alamat Persentase 2. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. [Neraca Perusahaan kompleks)] (khusus untuk pekerjaan G. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : __________ b. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. 2) PPh Pasal 23. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ 3. Nama Paket Pekerja Bidang/ Sub Bidang Pekerja Loka si Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Menurut . Data Keuangan 1. Pajak a. No. 4) PPN : : : : : No. No. Data Pengalaman Perusahaan No .

tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha ) [jabatan dalam badan usaha] . Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6.000. gugatan secara perdata.21 Komitmen an an Alamat / Telepo n 6 No/ Tangg al 7 BA Serah Terim a 10 Nam a Nila i Kontra k 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat]. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif.

6. data-data saya adalah sebagai berikut: A. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. Pekerjaan : __________ : __________ . Identitas : _________________________ : _________________________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. tidak dalam pengawasan pengadilan.22 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. saya secara kontrak. Identitas Pekerjaan Alamat : ________________________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : _________________________ : _________________________ Telepon/Fax : _________________________ Email No. 3. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam. hukum mempunyai kapasitas menandatangani 2. Data Administrasi 1 Nama . 5. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan. 2. 4.

______tanggal _______ . No. Masa berlaku izin usaha 3. Telepon No. Instansi usaha pemberi izin C. Fax Alamat Kantor 4. Surat ________ Izin Usaha/melaksanakan kegiatan [apabila Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. No. Nomor (KTP/SIM/Paspor) Identitas : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : __________ B.23 Alamat Rumah 3. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Telepon No. No. Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D. No. Surat ____________ 2. Nomor Pajak b. Bukti Pokok laporan Wajib : __________ Pajak : No. Surat Izin dipersyaratkan] 1. Fax E-Mail 5. Data Keuangan Pajak a. No. Masa berlaku izin 3.

24 Tahun terakhir c. No. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. 2) PPh Pasal 23.000. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. 4) PPN : : : : : No. No. maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] Penyedia ____________________ [rekatkan meterai Rp 6. No. [tempat]. gugatan secara perdata.tanda tangan] (nama lengkap) . 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21.

Diisi dengan nomor. nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi. Pengurus 1. . 2. Diisi dengan alamat. Izin Usaha 1. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. Diisi dengan nomor. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 2.25 BAB VII. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 2. nomor dan penerbitannya. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PETUNJUK PENGISIAN BADAN USAHA A. D. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. Diisi dengan jenis surat izin. 2. apabila peserta berstatus kantor cabang. Diisi dengan masa berlaku izin. 2. Diisi dengan nama. Data Administrasi ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI 1. Diisi dengan jenis surat izin usaha. 3. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. 4. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. F. Data Keuangan 1. Diisi dengan alamat. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. 3. Diisi dengan nama. nomor telepon. B. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. nomor KTP. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. nomor dan tanggal penerbitannya. nomor telepon. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. tanggal C. Diisi dengan nama. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. 3. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). apabila ada. E.

G.26 2. nomor/tanggal dan nilai kontrak. c. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. dan tanggal berita acara serah terima. Neraca perusahaan [khusus untuk pekerjaan kompleks] [Diisi dengan data keuangan yang disusun berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan yang dikeluarkan oleh Ikatan Akuntan Indonesia]. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Diisi dengan NPWP badan usaha b. 3. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. . Pajak a. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

nomor dan penerbitannya. Surat Ijin Mengemudi (SIM) atau nomor Passpor. Izin Usaha/Izin melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan] 1. 4. tanggal C. 3. nomor telepon. D. c. Data Administrasi ISIAN KUALIFIKASI 1. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. B. Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP). 2. nomor telepon. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Data Keuangan Pajak a. 3. nomor fax dan email kantor dapat dihubungi 5. 2. Diisi dengan alamat. Diisi dengan alamat.27 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENYEDIA PERORANGAN A. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan jenis pekerjaan penyedia peroangan. Diisi dengan nama perorangan. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. . Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. 2. Diisi dengan jenis surat izin. nomor fax rumah yang dapat dihubungi. Diisi dengan NPWP badan usaha b. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 3. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. Diisi dengan masa berlaku izin.

4. Maret. 6. 3. b. d.28 BAB VIII. 2. direktur utama/pimpinan perusahaan. tidak pailit. peserta perorangan. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal: 1. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. 5. Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun. Dokumen Isian Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. April tahun 2011. C. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan. c. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. 7. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A. pemenuhan persyaratan kualifikasi. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Surat Dukungan Pabrikan B. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. kecuali bagi peserta Usaha Mikro. . dan 2. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.

29 D. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful