Republik Indonesia

Dokumen Pengadaan

Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance - Metoda Penunjukan Langsung Kriteria Barang Khusus dengan Prakualifikasi-

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah

Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan

DINAS KESEHATAN
Jalan Gunung Agung No. 82 Telp. (0361) 811419 TABANAN

DOKUMEN

PENGADAAN

Nomor: 001/MOBIL/DIKES/2011 Tanggal: 8 September 2011 untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

PANITIA PENGADAAN BARANG/ JASA PEMERINTAH PADA DINAS KESEHATAN KABUPATEN TABANAN TAHUN ANGGARAN 2011

DOKUMEN

KUALIFIKASI

PENUNJUKAN LANGSUNG

Untuk Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Tahun Anggaran 2011 .

...........................................5 1..........8 BIAYA KUALIFIKASI........................... 7...................................9 13. PEMBUKTIAN KUALIFIKASI............................. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI.........7 4..... DAN NEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN.9 12..................17 ........................9 E................................................. PEMBERITAHUAN KEPADA PESERTA YANG LULUS KUALIFIKASI.............. 8 C......................... PAKTA INTEGRITAS............Daftar Isi BAB I..................................................8 9..... UMUM... PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI.............8 10............................................................................ BENTUK DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.......... 8 11...............................1 A.......................................10 18...........9 14.................................................................................................... KUALIFIKASI ULANG..9 15......9 F..7 BERLAKUNYA KUALIFIKASI..... 5.............................................................................................................13 BAB VI........ LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ....................... LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)..............................................10 BAB IV............................ KOLUSI...... PENYAMPAIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI....................................7 PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI. KERAHASIAAN PROSES..............................................5 3........................................................................ UMUM.................... LARANGAN KORUPSI.............11 BAB V.......6 B.......... PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI............................................. HASIL KUALIFIKASI........................................................................................................... 8............................................................ 6........................................ PESERTA KUALIFIKASI......... PENGISIAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI.................................... EVALUASI KUALIFIKASI . PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI............................8 D......................... ISI DOKUMEN KUALIFIKASI.............................................10 17.......................7 BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI.............10 16..................5 2....................................... EVALUASI KUALIFIKASI....................... PAKTA INTEGRITAS............................... DOKUMEN KUALIFIKASI..............................................

UMUM A. E. Dalam dokumen ini dipergunakan singkatan sebagai berikut: . . 5. 4. Lembar Data Kualifikasi. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi. . D. Undangan Penunjukan Langsung. 7. 6. 2.LDK HPS : Lembar Data Kualifikasi. : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa.BAB I. dipergunakan atau dimanfaatkan oleh Pengguna Barang. : Harga Perkiraan Sendiri. Tatacara Evaluasi Kualifikasi. . Pakta Integritas. Isi Dokumen Kualifikasi meliputi : 1. dipakai. yang dapat diperdagangkan. Formulir Isian Kualifikasi. 3. B.Pokja ULP C. 8. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah. Prakualifikasi ini dapat dikuti oleh peserta yang berbentuk badan usaha atau perorangan. Instruksi Kepada Peserta. bergerak maupun tidak bergerak. Penunjukan Langsung dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan yang tercantum dalam LDK.Barang : pengertian. Umum. istilah dan setiap benda baik berwujud maupun tidak berwujud.

Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance Lingkup pekerjaan : Pengadaan Alat Medis Nilai total HPS : Rp 366. 82 Telp. UNDANGAN PENUNJUKAN LANGSUNG PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN DINAS KESEHATAN Jalan Gunung Agung No. 8 Perihal : Undangan Dengan ini kami beritahukan bahwa Perusahaan Saudara akan kami tunjuk sebagai pelaksana paket pekerjaan Pengadaan Barang/ Mobil sebagai berikut : 1.2 BAB II. (0361) 811419 TABANAN Nomor : 002/MOBIL/DIKES/2011 September 2011 Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepada Yth. Gatot Subroto Timur 210 A Di DENPASAR Tabanan. Pelaksanaan Pengadaan .. PT Sumber Sukses Mobilindo Sejahtera Jl.(Tiga Ratus Enam Puluh Enam Juta Tujuh Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Lima Rupiah) Sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 2.735.355.

Selasa) 14 September 2011 (Rabu) 14 September 2011 (Rabu) 15 September 2011(Kamis) 15 s. dan Harga dengan masa berlaku penawaran paling kurang 30 .d. l.00 Wita 13. j. i.3 Tempat dan alamat : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Saudara diminta untuk memasukkan Dokumen Isian Kualifikasi sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut : No a. k.00 Wita 13.00 Wita s/d selesai 09.00 s/d 13.30Wita Apabila perusahaan Saudara dinyatakan lulus kualifikasi. Teknis. d.00 Wita 13. f. Pemasukan Penawaran sesuai dengan jadwal pelaksanaan di atas meliputi Kelengkapan Persyaratan Administrasi. e. m. Kegiatan Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pemberitahuan Hasil Evaluasi Kualifikasi & Pembuktian Kualifikasi Pemberian Penjelasan Pemasukan Dokumen Penawaran Batas Akhir Pemasukan Penawaran Pembukaan Dokumen Penawaran Evaluasi penawaran Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga Penetapan Pemenang Pengumuman Pemenang Penerbitan SPPBJ Penandatanganan Kontrak Hari/Tanggal 9 s/d 13 September 2011 (Jumat . g.00 s/d 13. c. maka Saudara dianjurkan untuk menghadiri pemberian penjelasan pada tempat dan waktu yang ditentukan dalam Lembar Data Pemilihan (LDP).20 September 2011 (Kamis – Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 September 2011 (Selasa) 20 s/d 22 September 2011 (Selasa – Kamis ) 22 September 2011(Kamis) 26 September 2011(Senin) 26 September 2011(Senin) 28 September 2011(Rabu) 30 September 2011(Jumat) Waktu 09. h. agar Saudara lebih memahami lingkup pekerjaan. b.

. SKM. I Ketut Sukanada. M. 1959 10 10 1982 11 1 001 . Panitia Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Ketua.4 (tiga puluh) hari kalender terhitung sejak batas akhir waktu pemasukan penawaran. Demikian disampaikan untuk diketahui.Kes Nip.

gugatan secara perdata. b. Kolusi. dan Nepotisme (KKN) serta Penipuan . dan/atau d.5 BAB III. berusaha mempengaruhi Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dalam bentuk dan cara apapun. 2. b. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) A. 2. Larangan Korupsi. UMUM 1. c. 2. seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi. Peserta Kualifikasi Penunjukan Langsung penyedia pekerjaan Pengadaan Barang ini dapat diikuti oleh peserta yang berbentuk Badan Usaha atau peserta perorangan yang diundang. pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. membuat dan/atau menyampaikan dokumen dan/atau keterangan lain yang tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi.2 Peserta yang menurut penilaian Anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan terbukti melakukan tindakan sebagaimana dimaksud dalam angka 2. untuk memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi.1 dikenakan sanksi sebagai berikut: a. sanksi administratif.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaan dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut: a. dan/atau peraturan perundang-undangan.

PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan. baik secara horizontal maupun vertikal. fungsi dan perannya.1. b.3 Afiliasi sebagaimana dimaksud pada angka 3. Oleh karena itu yang bersangkutan tidak boleh memiliki/melakukan peran ganda atau terafiliasi.1. Peran ganda sebagaimana dimaksud pada angka 3. 3.6 2.2 3.1 Larangan pertentangan kepentingan ditujukan untuk menjamin perilaku dan tindakan tidak mendua dari para pihak dalam melaksanakan tugas. meliputi: pengurus koperasi pegawai dalam suatu K/L/D/I atau anak perusahaan pada BUMN/BUMD yang mengikuti Pengadaan Barang dilarang merangkap sebagai anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan atau pejabat yang berwenang menentukan pemenang Penunjukan Langsung. adalah keterkaitan hubungan antara peserta dengan PPK dan/atau anggota Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan yang antara lain meliputi: a. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai dengan derajat kedua.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan kepada PA/KPA. baik langsung maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan perusahaan peserta. Larangan Pertentang an Kepentinga n 3. 3. .

1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen Kualifikasi. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan wajib menanggapi setiap permintaan penjelasan yang diajukan peserta secara tertulis.1 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi. Bahasa Dokumen Kualifikasi 6.7 3. 4. 6.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengundurkan batas akhir waktu penyampaian Dokumen Isian Kualifikasi apabila ada Adendum Dokumen Kualifikasi. . 6. DOKUMEN KUALIFIKASI 4.4 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan K/L/D/I B. Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya merupakan risiko peserta. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat mengubah Dokumen Kualifikasi dengan menetapkan Adendum. Peserta dapat meminta penjelasan secara tertulis mengenai isi Dokumen Kualifikasi. Perubahan Dokumen Kualifikasi Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.3 5.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi dan disampaikan kepada peserta. 6.2 4. Isi Dokumen Kualifikasi 4.

peserta perorangan. b.2 11. dan Nepotisme (KKN).8 7. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung oleh Peserta. Berlakunya Kualifikasi 8.2 Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi harus ditandatangani oleh: Pakta a.1 Pakta integritas berisi ikrar untuk mencegah dan tidak melakukan dan akan melaporkan terjadinya Kolusi. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. c. direktur utama/pimpinan perusahaan. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. Pengisian Dokumen Isian Kualifikasi 9. 10. Korupsi. Bentuk Dokumen Isian Kualifikasi Dokumen Isian Kualifikasi disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli. Pakta Integritas 10.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti kualifikasi ini. Pakta integritas dimasukkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi dan menjadi bagian Dokumen Isian Kualifikasi.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan melengkapi Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasi. C. 10. Biaya Kualifikasi Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut dalam LDK. . PENYIAPAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 9. 8. atau d. 9.

14. PEMASUKAN DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 12. nama dan alamat peserta.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen Isian Kualifikasi kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan sesuai jadwal yang ditetapkan dalam LDK.3 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini. Penyampai an Dokumen Isian Kualifikasi 12. 15. E. 15. Pembuktian Kualifikasi . Evaluasi Kualifikasi Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak boleh diungkapkan kepada pihak lain hingga hasil kualifikasi diumumkan. 14.1 Dokumen Isian Kualifikasi dimasukkan dalam sampul penutup dan ditulis “DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI” dan nama paket pekerjaan. serta disampaikan kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dengan alamat yang ditentukan dalam LDK.1 Pembuktian kualifikasi terhadap peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilakukan setelah evaluasi kualifikasi. Kerahasiaan Proses 14. 12.2 Pakta Integritas telah diisi dan ditandatangani oleh peserta sebelum dilakukan evaluasi.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli 15. EVALUASI KUALIFIKASI 13. 14. Apabila peserta tidak lulus evaluasi kualifikasi. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan menggunakan metode penilaian sistem gugur.9 D.

maka peserta digugurkan. badan usaha dan/atau pengurusnya atau peserta perorangan dimasukkan dalam Daftar Hitam. 15. HASIL KUALIFIKASI 16.5 Apabila peserta tidak lulus pembuktian kualifikasi. 15.10 atau dokumen yang sudah dilegalisir oleh yang berwenang dan meminta salinannya. Apabila peserta tidak lulus kualifikasi. .4 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data. Pemberita huan kepada peserta yang lulus Kualifikasi Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan disampaikan kepada peserta kualifikasi. maka dilakukan undangan Penunjukan Langsung kepada peserta lain. Peserta yang lulus kualifikasi diberitahu dan dilanjutkan dengan pemberian penjelasan dan memasukkan penawaran. maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan mengundang peserta lain. apabila diperlukan.3 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen. Kualifikasi Ulang 18. F. 15. Pengumu man Hasil Kualifikasi 17.

Persyaratan Kualifikasi 1. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. Pemasukan Dokumen Isian Kualifikasi D. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama. Lembar Data Kualifikasi (LDK) Lembar Data Kualifikasi (LDK) A. direktur utama/pimpinan perusahaan. b. Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani oleh: a. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya.00 s/d 13. Gunung Agung No.00 Wita : Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Jl. Gunung Agung No. d. c. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD Kabupaten Tabanan tahun anggaran 2011 Hari Tanggal Pukul Tempat : Jumat s/d Selasa : 9 s/d 12 September 2011 : 09. peserta perorangan. Lingkup Kualifikasi Nama Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan Alamat : Jl. 82 Tabanan Nama paket pekerjaan : Pengadaan Mobil Double Cabin untuk Imunisasi dan Surveilance B.11 Bab IV. atau e. Peserta harus memiliki SIUP dengan . 82 Tabanan C. 2.

12 Kualifikasi Non Besar dengan jenis barang/jasa perdagangan utama: Penjualan Mobil 3. 6. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. tidak dalam pengawasan pengadilan. 4. 5. Perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). Peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. dinyatakan dalam surat pernyataan. 7. Peserta harus memiliki ijin Perdagangan Mobil dari Departemen Perdagangan yang masih berlaku. Maret dan April tahun 2011. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). . tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21.

transparan. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. __________[tempat]. __[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan]. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. tidak akan melakukan Nepotisme (KKN). 3. 4. PAKTA INTEGRITAS [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah badan usaha] : __________ Bertindak : PT/CV/Firma/Koperasi _____________ [pilih yang untuk sesuai dan cantumkan nama] dan atas nama dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. bersedia menerima sanksi administratif. Kolusi dan 2.13 BAB V. akan melaporkan kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. . menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. praktek Korupsi.

14 [nama lengkap] ____________ [jabatan] .

__[tanggal] __________[bulan] 20____[tahun] [Nama Peserta] [tanda tangan]. ____________ [nama lengkap] . akan melaporkan kepada kepada APIP _________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini. praktek Korupsi. menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Kolusi dan 2. dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.15 [Contoh Pakta Integritas Perorangan] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. 3. 4. digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini. Identitas Alamat Pekerjaan : __________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : __________ : __________ Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan __________ pada __________ [isi sesuai dengan K/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa: 1. transparan. tidak akan melakukan Nepotisme (KKN). bersedia menerima sanksi administratif. __________[tempat].

16 .

4. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait.]. . saya tidak sedang menjalani sanksi pidana.17 BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : __________[nama wakil sah jika badan usaha] : __________[diisi notaris] sesuai jabatan dalam akte Bertindak : PT/CV/ Firma/ Koperasi ___________________[pilih untuk yang sesuai dan cantumkan nama badan dan atas usaha] nama Alamat : __________ Telepon/Fax : __________ Email : __________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. 5. tidak dalam pengawasan pengadilan. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. 3. disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan. 2.

Fax E-Mail : __________ : Pusat Cabang : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : B. Masa berlaku izin usaha 3. No. Status Alamat Kantor Pusat 3.18 6. Fax E-Mail Alamat Kantor Cabang 4. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi 1 Nama (PT/CV/Firma/ . 7. Instansi usaha pemberi izin . salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam. Telepon No. No. Koperasi) 2. No. Izin Usaha 1. Telepon No. Surat ________ Izin Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2.

Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Surat ____________ 2. No. Tanggal : __________ c. Nama No. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. KTP Jabatan dalam Badan Usaha . Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D. Nomor Akte b. Akta Perubahan Terakhir a. Tanggal c. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Pengurus 1.19 C. Nama No. Nama Notaris : : : __________ __________ __________ E. Nama Notaris : __________ 2. Masa berlaku izin 3. Nomor Akte : __________ b.

Data Keuangan 1. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. Nama No. No. Nama Paket Pekerja Bidang/ Sub Bidang Pekerja Loka si Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Menurut . ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ 3. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. KTP Alamat Persentase 2. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : __________ b.______tanggal _______ c. Data Pengalaman Perusahaan No . 2) PPh Pasal 23. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.20 F. [Neraca Perusahaan kompleks)] (khusus untuk pekerjaan G. Bukti laporan Tahun terakhir : No. Pajak a. No. 4) PPN : : : : : No. No.

maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. gugatan secara perdata.000. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] PT/CV/Firma/Koperasi ____________________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan meterai Rp 6. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.tanda tangan] (nama lengkap wakil sah badan usaha ) [jabatan dalam badan usaha] .21 Komitmen an an Alamat / Telepo n 6 No/ Tangg al 7 BA Serah Terim a 10 Nam a Nila i Kontra k 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. [tempat]. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

5. 3.22 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PENYEDIA PERORANGAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. saya secara kontrak. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana. 4. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam. tidak pailit atau kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”]. 6. Data Administrasi 1 Nama . 2. Pekerjaan : __________ : __________ . Identitas : _________________________ : _________________________ menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait. Identitas Pekerjaan Alamat : ________________________ : __________ [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : _________________________ : _________________________ Telepon/Fax : _________________________ Email No. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. data-data saya adalah sebagai berikut: A. tidak dalam pengawasan pengadilan. hukum mempunyai kapasitas menandatangani 2.

Bukti Pokok laporan Wajib : __________ Pajak : No. Masa berlaku izin usaha 3.______tanggal _______ . Surat Izin dipersyaratkan] 1. Masa berlaku izin 3. Surat ____________ 2. Surat ________ Izin Usaha/melaksanakan kegiatan [apabila Usaha : _______Tanggal ______ : __________ : __________ 2. Nomor (KTP/SIM/Paspor) Identitas : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ : __________ __________ : __________ B. No. Telepon No. Fax Alamat Kantor 4. Instansi usaha pemberi izin C. No. Nomor Pajak b. No. No. Fax E-Mail 5. No. Instansi pemberi izin Izin : _______Tanggal ______ : __________ : __________ D.23 Alamat Rumah 3. Telepon No. Data Keuangan Pajak a. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1.

No. No. No. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.tanda tangan] (nama lengkap) . maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. [tempat]. 2) PPh Pasal 23.000. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. [tanggal] [bulan] 20 _____ [tahun] Penyedia ____________________ [rekatkan meterai Rp 6.24 Tahun terakhir c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. 4) PPN : : : : : No. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. gugatan secara perdata. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.

3. 2. D. Pengurus 1. nomor KTP. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI PETUNJUK PENGISIAN BADAN USAHA A. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. Izin Usaha 1. nomor telepon. B. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Data Administrasi ISIAN FORMULIR KUALIFIKASI 1. 2. . nomor telepon. 2. F. Diisi dengan jenis surat izin. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). Diisi dengan alamat. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.25 BAB VII. Diisi dengan nama. tanggal C. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. Diisi dengan masa berlaku izin. Diisi dengan nomor. Data Keuangan 1. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. 2. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. Diisi dengan nama badan usaha peserta. Diisi dengan nama. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 2. 4. E. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nomor. 3. nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi. apabila ada. Diisi dengan nama. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. apabila peserta berstatus kantor cabang. 3. nomor dan penerbitannya.

Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. Pajak a. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. dan tanggal berita acara serah terima. Diisi dengan NPWP badan usaha b. . lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. 3. nomor/tanggal dan nilai kontrak. c. Neraca perusahaan [khusus untuk pekerjaan kompleks] [Diisi dengan data keuangan yang disusun berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan yang dikeluarkan oleh Ikatan Akuntan Indonesia].26 2. G. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.

nomor telepon. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. Diisi dengan masa berlaku izin. 3. Diisi dengan NPWP badan usaha b.27 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENYEDIA PERORANGAN A. Diisi dengan alamat. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Izin Usaha/Izin melaksanakan kegiatan [apabila dipersyaratkan] 1. Diisi dengan alamat. nomor telepon. Data Administrasi ISIAN KUALIFIKASI 1. 4. 2. Diisi dengan jenis pekerjaan penyedia peroangan. Data Keuangan Pajak a. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Diisi dengan jenis surat izin. B. 3. 3. Surat Ijin Mengemudi (SIM) atau nomor Passpor. tanggal C. c. D. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. . 2. Diisi dengan nomor Identitas berupa nomor Kartu Tanda Penduduk (KTP). Diisi dengan jenis surat izin usaha. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. 2. nomor fax rumah yang dapat dihubungi. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. Diisi dengan nama perorangan. nomor fax dan email kantor dapat dihubungi 5. nomor dan penerbitannya.

6. C. direktur utama/pimpinan perusahaan. dan 2. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir. Maret. d. April tahun 2011. . c. kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan atau peserta perorangan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana. baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak. kecuali bagi peserta Usaha Mikro. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI A.28 BAB VIII. 2. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan tidak dalam pengawasan pengadilan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF). b. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh: a. 4. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan memeriksa dan membandingkan persyaratan dan data isian peserta dalam Dokumen Isian Kualifikasi dalam hal: 1. Usaha Kecil dan koperasi kecil yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun. 5. memiliki izin usaha sesuai dengan peraturan perundangundangan. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam. PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) Februari. 7. kelengkapan Dokumen Isian Kualifikasi. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Kesehatan Kabupaten Tabanan dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis namun tidak boleh mengubah substansi Formulir Isian Kualifikasi. Dokumen Isian Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. PPh Pasal 23 (bila ada transaksi). penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik. pemenuhan persyaratan kualifikasi. Surat Dukungan Pabrikan B. peserta perorangan. 3. tidak pailit.

29 D. Data yang kurang dapat dilengkapi paling lambat sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Kualifikasi .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful