P. 1
PBL skenario 3 Blok urin

PBL skenario 3 Blok urin

|Views: 82|Likes:
Published by PrissilmaTania
blok urin
blok urin

More info:

Published by: PrissilmaTania on Apr 09, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/16/2013

pdf

text

original

1

Silpi Hamidiyah
1102010270

1. Memahami dan Menjelaskan Anatomi Prostat
1.1 : Makroskopik














Prostat merupakan bagian sistem reprosuksi pria yang mengelilingi uretra. kelenjarnya
berbentuk konus terbalik yang dilapisi oleh kapsul fibromuskuler, yang terletak di
sebelah inferior vesika urinaria, mengelilingi bagian proksimal uretra (uretra pars
prostatika) dan berada disebelah anterior rektum. Bentuknya sebesar buah kenari dengan
berat normal pada orang dewasa kurang lebih 20 gram, dengan jarak basis ke apex
kurang lebih 3 cm, lebar yang paling jauh 4 cm dengan tebal 2,5 cm.
















Gambar 1.1.1 prostat

2


Kelenjar prostat terbagi menjadi 5 lobus, yaitu :
Lobus medius
Lobus lateralis (2 lobus)
Lobus anterior
Lobus posterior

Selama perkembangannya lobus medius, lobus anterior, lobus posterior akan
menjadi satu dan disebut lobus medius saja. Pada penampang, lobus medius kadang-
kadang tak tampak karena terlalu kecil dan lobus lain tampak homogen berwarna abu-
abu, dengan kista kecil berisi cairan seperti susu, kista ini disebut kelenjar prostat.
Mc Neal (1976) membagi kelenjar prostat dalam beberapa zona, antara lain zona
perifer, zona sentral, zona transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona periuretral.
Sebagian besar hiperplasia prostat terdapat pada zona transisional yang letaknya
proksimal dari sfincter eksternus di kedua sisi dari verumontanum dan di zona
periuretral. Kedua zona tersebut hanya merupakan 2% dari seluruh volume prostat.
Sedangkan pertumbuhan karsinoma prostat berasal dari zona perifer.
Prostat mempunyai kurang lebih 20 duktus yang bermuara di kanan dari
verumontanum dibagian posterior dari uretra pars prostatika. Di sebelah depan
didapatkan ligamentum pubo prostatika, di sebelah bawah ligamentum triangulare
inferior dan di sebelah belakang didapatkan fascia denonvilliers.
Fascia denonvilliers terdiri dari 2 lembar, lembar depan melekat erat dengan
prostat dan vesika seminalis, sedangkan lembar belakang melekat secara longgar dengan
fascia pelvis dan memisahkan prostat dengan rektum. Antara fascia endopelvic dan
kapsul sebenarnya dari prostat didapatkan jaringan peri prostat yang berisi pleksus
prostatovesikal.
Pada potongan melintang kelenjar prostat terdiri dari :
1. Kapsul Anatomis
Sebagai jaringan ikat yang mengandung otot polos yang membungkus kelenjar
prostat.
2. J aringan Stroma
Terdiri dari jaringan fibrosa dan jaringan muskuler.
3. J aringan Kelenjar
Terbagi atas 3 kelompok bagian:
a. Bagian luar disebut glandula principalis atau kelenjar prostat sebenarnya yang
menghasilkan bahan baku sekret.
b. Bagian tengah disebut kelenjar submukosa, lapisan ini disebut juga sebagai
adenomatous zone.
c. Di sekitar uretra disebut periurethral gland atau glandula mukosa yang
merupakan bagian terkecil. Bagian ini sering membesar atau mengalami
hipertrofi pada usia lanjut.
Pada BPH, kapsul pada prostat terdiri dari 3 lapis :
1. Kapsul anatomis
3

2. Kapsul chirurgicum, ini terjadi akibat terjepitnya kelenjar prostat yang sebenarnya
(outer zone) sehingga terbentuk kapsul
3. Kapsul yang terbentuk dari jaringan fibromuskuler antara bagian dalam (inner
zone) dan bagian luar (outer zone) dari kelenjar prostat
BPH sering terjadi pada lobus lateralis dan lobus medialis karena mengandung
banyak jaringan kelenjar, tetapi tidak mengalami pembesaran pada bagian posterior
daripada lobus medius (lobus posterior) yang merupakan bagian tersering terjadinya
perkembangan suatu keganasan prostat. Sedangkan lobus anterior kurang mengalami
hiperplasi karena sedikit mengandung jaringan kelenjar. (Anonim, 1997)
Secara histologis, prostat terdiri atas kelenjar-kelenjar yang dilapisi epitel thoraks
selapis dan di bagian basal terdapat juga sel-sel kuboid, sehingga keseluruhan epitel
tampak menyerupai epitel berlapis.
Vaskularisasi
Vaskularisasi kelenjar prostat yanng utama berasal dari a. vesikalis inferior
(cabang dari a. iliaca interna), a. hemoroidalis media (cabang dari a. mesenterium
inferior), dan a. pudenda interna (cabang dari a. iliaca interna). Cabang-cabang dari arteri
tersebut masuk lewat basis prostat di Vesico Prostatic Junction. Penyebaran arteri di
dalam prostat dibagi menjadi 2 kelompok , yaitu:
1. Kelompok arteri urethra, menembus kapsul di postero lateral dari vesico prostatic
junction dan memberi perdarahan pada leher buli-buli dan kelompok kelenjar
periurethral.
2. Kelompok arteri kapsule, menembus sebelah lateral dan memberi beberapa cabang
yang memvaskularisasi kelenjar bagian perifer (kelompok kelenjar paraurethral).
(A.T.K. Cockett dan K. Koshiba, 1979; Snell, 1992)
Aliran Limfe
Aliran limfe dari kelenjar prostat membentuk plexus di peri prostat yang
kemudian bersatu untuk membentuk beberapa pembuluh utama, yang menuju ke kelenjar
limfe iliaca interna , iliaca eksterna, obturatoria dan sakral. (A.T.K. Cockett dan K.
Koshiba, 1979; Snell, 1992)
Persarafan
Sekresi dan motor yang mensarafi prostat berasal dari plexus simpatikus dari
Hipogastricus dan medula sakral III-IV dari plexus sakralis. (Snell, 1992)

1.2 : Mikroskopik
Menurut konsep terbaru kelenjar prostat merupakan suatu organ campuran terdiri atas
berbagai unsur glandular dan non glandular. Telah ditemukan lima daerah/ zona tertentu yang
berbeda secara histologi maupun biologi, yaitu:
1. Zona Anterior atau Ventral
Sesuai dengan lobus anterior, tidak punya kelenjar, terdiri atas stroma fibromuskular. Zona
ini meliputi sepertiga kelenjar prostat.
4

2. Zona Perifer
Sesuai dengan lobus lateral dan posterior, meliputi 70% massa kelenjar prostat. Zona ini
rentan terhadap inflamasi dan merupakan tempat asal karsinoma terbanyak.
3. Zona Sentralis.
Lokasi terletak antara kedua duktus ejakulatorius, sesuai dengan lobus tengah meliputi
25% massa glandular prostat. Zona ini resisten terhadap inflamasi.
4. Zona Transisional.
Zona ini bersama-sama dengan kelenjar periuretra disebut juga sebagai kelenjar
preprostatik. Merupakan bagian terkecil dari prostat, yaitu kurang lebih 5% tetapi dapat
melebar bersama jaringan stroma fibromuskular anterior menjadi benign prostatic
hyperpiasia (BPH).
5. Kelenjar-Kelenjar Periuretra
Bagian ini terdiri dan duktus-duktus kecil dan susunan sel-sel asinar abortif tersebar
sepanjang segmen uretra proksimal.
Prostat terdiri atas 30-50 kelenjar tubulo alveolar yang mencurahkan sekretnya ke dalam
15-25 saluran keluar yang terpisah. Saluran ini bermuara ke uretra pada kedua sisi kolikulus
seminalis. Otot membentuk masa padat dan dibungkus oleh kapsula yang tipis dan kuat serta
melekat erat pada stroma. Alveoli dan tubuli kelenjar sangat tidak teratur dan sangat beragam
bentuk ukurannya, alveoli dan tubuli bercabang berkali-kali dan keduanya mempunyai lumen
yang lebar, lamina basal kurang jelas dan epitel sangat berlipat-lipat. Sitoplasma mengandung
sekret yang berbutir-butir halus, lisosom dan butir lipid. Nukleus biasanya satu, bulat dan
biasanya terletak basal. Nukleoli biasanya terlihat di tengah, bulat, dan kecil

PROSTATE GLAND

Gambar 1.2.1. Keterangan:
Diwarnai dengan hematoksilin dan eosin
1 - utama kelenjar prostat
2 - stroma terdiri dari sel-sel otot polos dan jaringan ikat
3 - stroma terdiri dari sel-sel otot polos dan jaringan ikat
5

4 - kapsul FIBRO-elastis
5 - prostat bagian dari uretra


Pada kelenjar prostat, asini sekretorisnya merupakan bagian kelenjar tubuloasinar dengan
banyak cabang kecil yang tidak teratur; ukuran asini ini bermacam-macam. Asini yang lebih
besar memiliki lumen lebar yang tidak teratur dan epitel yang bervariasi. Kelenjar itu
terbenam didalam stroma fibromuskular khas dengan berkas otot polos, serat-serat kolagen
dan elastin yang terorientasi di berbagai arah. Meskipun epitel kelenjar umumnya selapis atau
bertingkat atau bertingkat silindris dan sel-selnya pucat dibagian distal, namun dapat sangat
bervariasi. Pada daerah tertentu, epitel ini dapat berbentuk gepeng atau kuboid tergantung
pada status endokrin dan kegiatan kelenjar.

PROSTATE GLAND


Gambar 1.2.2. Keterangan :
epitel transisi dari bagian prostat dari uretra
Diwarnai dengan hematoksilin dan eosin
1 - epitel transisi
2 - tunika propria dari mukosa
prostat bagian dari uretra


(Eroschenko,2003)


2. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Fungsional Prostat
Kelenjar prostat menyekresi cairan encer, seperti susu, yang mengandung ion sitrat,
kalsium, dan ion fosfat, enzim pembeku, dan profibrinolisis. Selama pengisian, sampai
kelenjar prostat berkontraksi sejalan dengan kontraksi vas deferens sehingga cairan encer
seperti susu yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat menambah lebih banyak lagi jumlah
semen. Sifat yang sedikit basa dari cairan prostat mungkin penting untuk suatu keberhasilan
fertilisasi ovum, karena cairan vas deferens relatif asam akibat adanya asam sitrat dan hasil
6

akhir metabolisme sperma, dan sebagai akibatnya, akan menghambat fertilisasi sperma.
Sekret vagina juga bersifat asam (ph 3.5 – 4). Sperma tidak dapat bergerak optumal sampai
pH sekitarnya meningkat kira – kira 6 – 6.5. sehingga merupakan suatu kemungkinan bahwa
cairan prostat menetralkan sifat asam dari cairan lainnya setelah ejakulasi dan juga
meningkatkan moyilitas dan fertilisasi sperma.
Kelenjar prostat secara relatif tetap kecil sepanjang masa kanak – kanak dan mulai tumbuh
pada masa pubertas di bawah rangsangan testosteron. Kelenjar ini mencapai ukuran hampir
tetap pada usia 20 tahun dan tetap dalam ukuran itu sampai pada usia kira – kira 50 tahun.
Pada waktu tersebut, beberaoa orua kelenjarnya mulai berinvolusi, bersamaan dengan
oenurunan pembentukan testosteron oleh testis. Sekali kelenjar prostat terjadi, sel – sel
karsinogen biasanya dirangsang untuk tumbuh lebih cepat oleh testosteron, dan diambat
dengan pengangkatan testis, sehingga testosteron tidak dapat dibentuk lagi.
3. Memahami dan Menjelaskan Benigna Prostate Hyperplasia (BPH)
3.1 : Definisi
Hiperplasia prostat adalah hiperplasia kelenjar periuretral yang mendesak jaringan
prostat yang arah ke perifer dan menjadi simpai bedah.
Merupakan proliferasi elemen epitel dan stroma, yang menyebabkan kelenjar
membesar dan pada sebagian kasar, obstruksi aliran kemih.

3.2 : Etiologi
 Teori Hormonal (Teori ketidakseimbangan Estrogen dan Testosteron
Semakin tua testosteron menurun (produktivitas nya berkurang) yang menyebabkan
terjadinya konversi testosteron menjadi estrogen yang dibantu oleh enzim aromatase
di jaringan adiposis di daerah perifer.
Estrogen menyebabkan
1. Hiperplasia stroma, sehingga testosteron diperlukan untuk inisiasi terjadinya
proliferasi sel kelenjar prostat tetapi kuman ↑ sensitivitas
Sel prostat terhdap rangsangan hormon androgen
2. ↑ jumlah / konsentrasi relatif testosteron / esterogen menyebabkan produksi
dan potensiasi
3. Faktor pertumbuhan lain menyebabkan terjadinya pembesaran prostat
4. ↑ jumlah reseptor androgen
5. ↓ jumlah kematian sel prostat / apoptosis sehingga sel prostat memiliki umur
lebih panjang sehingga prostat lebih besar


7

 Teori Peptic Growth Factor (faktor pertumbuhan)
· Basic transforming growth factor
· Basic transforming B1
· Basic transforming B2
· Epidermal growth factor
(Cunha, 1973)
 Teori Peningkatan Lama Hidup Sel-sel Prostat karena Berkurangnya Sel yang Mati
Berkurangnya jumlah sel-sel prostat yang mengalami apoptosis sehingga jumlah sel-
sel prostat meningkat dan massa menjadi positif.
Faktor-faktor yang menghambat apoptosis :
1. Hormon androgen menghambat proses kematian sel
2. Estrogen memperpanjang usia sel prostat
 Teori Sel (stem cell hypothesis) (Issacs / 1984,1987)
Keadaan normal kelenjar periuretral apoptosis (mati) = sel yang baru (tumbuh)
(steadystate)
Sel yang baru tumbuh dari sel stem yang mempunyai kemampuan berproliferasi
sangat efektif.
Penyebab : usia, gangguan kesehatan hormonal, faktor pencetus lain maka sel stem
tersebut berpoliferasi lebih cepat dan terjadi hiperplasia kelenjar periuretral
 Teori Dihidro Testosteron (DHT)
DHT : metabolit androgen penting untuk pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat.
Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat yang dibantu oleh enzim 5 α reduktase
dan NADPH yang diubah menjadi NADP lalu membentuk dehidrotestosteron
DHT berikatan dengan reseptor anadrogen (RA) di dalam sitoplasma sel prostat lalu
membentuk DHT-Reseptor Kompleks dan kemudian masuk ke dalam di inti sel dan
akan mempengaruhi (RNA) setelah itu terjadi sintesis protein growth factor dan
akhirnya terjadi stimulasi pertumbuhan sel (proliferasi sel).
(Mc.Connel 1990)
 Teori Reawakening
Jaringan kembali seperti perkembangan pada masa tingkat embriologik, sehingga
jaringan periuretral dapat tumbuh lebih cepat dari jaringan sekitarnya.
8

Mc Neal 1978 membagi prostat menjadi 3 zona yaitu :
1. Zona sentral
2. Zona periferal
3. Zona peralihan


3.3 : Epidemiologi
 Hiperplasia prostat merupakan penyakit pada pria tua
 Jarang ditemukan sebelum usia 40 tahun.
 Pada usia lanjut beberapa pria mengalami pembesaran prostat benigna. Keadaan ini
dialami oleh 50% pria yang berusia 60 tahun dan kurang lebih 80% pria yang berusia 80
tahun
 Di Jakarta hiperplasia prostat merupakan kelainan ke-2 tersering setelah batu saluran
kemih.

3.4 : Patogenesis dan Patofisiologi
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan uretra prostatika dan akan menghambat
aliran urine. Keadaan ini akan menyebakan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk dapat
mengeluarkan urine, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan tersebut.
Kontraksi yang terus-menerus ini akan menyebabkan perubahan anatomi dari buli-buli
berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula dan divertikel buli-
buli.
Perubahan struktur buli-buli dirasakn oleh pasien sebagai keluhan pada saluran kemih
sebelah bawah atau lower urinary tract simptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan gejala-
gejala prostatimus.
Tekanan intravesikal yang tinggi akan diteruskan keseluruh bagian buli-buli, tak
terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat menimbulkan
aliran balik urine dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesikoureter. Keadaan ini jika
berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis bahkan akhirnya dapat jatuh
kedalam gagal ginjal.
Patofisiologi benign prostate hyperplasia
Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra pars prostatika dan akan
menghambat aliran urine. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal. Untuk
dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan tahanan itu.
Kontraksi yang terus-menerus ini menyebabkan perubahan anatomik dari buli-buli berupa
hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya selula, sakula, dan divertikel buli-buli. Fase
penebalan otot detrusor ini disebut fase kompensasi.
9

Perubahan struktur pada buli-buli dirasakan oleh pasien sebagai keluhan pada saluran
kemih sebelah bawah atau lower urinary tract symptom (LUTS) yang dahulu dikenal dengan
gejala-gejala prostatismus.
Dengan semakin meningkatnya resistensi uretra, otot detrusor masuk ke dalam fase
dekompensasi dan akhirnya tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensi
urin. Tekanan intravesikal yang semakin tinggi akan diteruskan ke seluruh bagian buli-buli
tidak terkecuali pada kedua muara ureter. Tekanan pada kedua muara ureter ini dapat
menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesico-ureter.
Keadaan ini jika berlangsung terus akan mengakibatkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan
akhirnya dapat jatuh ke dalam gagal ginjal.
Hiperplasi prostat

Penyempitan lumen uretra posterior

Tekanan intravesikal ↑

Buli-buli Ginjal dan Ureter

+ Hipertrofi otot detrusor - Refluks vesiko-ureter
+ Trabekulasi - Hidroureter
+ Selula - Hidronefrosis
+ Divertikel buli-buli - Pionefrosis Pilonefritis

... Gagal ginjal

Pada BPH terdapat dua komponen yang berpengaruh untuk terjadinya gejala yaitu
komponen mekanik dan komponen dinamik. Komponen mekanik ini berhubungan dengan
adanya pembesaran kelenjar periuretra yang akan mendesak uretra pars prostatika sehingga
terjadi gangguan aliran urine (obstruksi infra vesikal) sedangkan komponen dinamik meliputi
tonus otot polos prostat dan kapsulnya, yang merupakan alpha adrenergik reseptor. Stimulasi
pada alpha adrenergik reseptor akan menghasilkan kontraksi otot polos prostat ataupun
kenaikan tonus. Komponen dinamik ini tergantung dari stimulasi syaraf simpatis, yang juga
tergantung dari beratnya obstruksi oleh komponen mekanik.

3.5 : Diagnosis
- Manifestasi Klinis
10

Gejala hiperplasia prostat menurut Boyarsky dkk pada tahun 1977 dibagi atas
gejala obstruktif dan gejala iritatif.
Gejala obstruktif disebabkan oleh karena penyempitan uretara pars prostatika
karena didesak oleh prostat yang membesar dan kegagalan otot detrusor untuk
berkontraksi cukup kuat dan atau cukup lama saehingga kontraksi terputus-putus.
Gejalanya ialah :
1. Harus menunggu pada permulaan miksi (Hesistency)
2. Pancaran miksi yang lemah (Poor stream)
3. Miksi terputus (Intermittency)
4. Menetes pada akhir miksi (Terminal dribbling)

Rasa belum puas sehabis miksi (Sensation of incomplete bladder emptying)



Gambar 3.5.1. Manifestasi BPH





Tabel 3.5.1. Manifestasi BOH

Manifestasi klinis berupa obstruksi pada penderita hipeplasia prostat masih
tergantung tiga faktor yaitu :
11

1. Volume kelenjar periuretral
2. Elastisitas leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
3. Kekuatan kontraksi otot detrusor
Tidak semua prostat yang membesar akan menimbulkan gejala obstruksi,
sehingga meskipun volume kelenjar periuretal sudah membesar dan elastisitas leher
vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat menurun, tetapi apabila masih dikompensasi
dengan kenaikan daya kontraksi otot detrusor maka gejala obstruksi belum dirasakan.

Pemeriksaan derajat beratnya obstruksi prostat dapat diperkirakan dengan cara
mengukur :
a. Residual urine yaitu jumlah sisa urin setelah penderita miksi spontan. Sisa urin ini
dapat dihitung dengan pengukuran langsung yaitu dengan cara melakukan
kateterisasi setelah miksi spontan atau ditentukan dengan pemeriksaan
ultrasonografi setelah miksi, dapat pula dilakukan dengan membuat foto post
voiding pada waktu membuat IVP. Pada orang normal sisa urin biasanya kosong,
sedang pada retensi urin total sisa urin dapat melebihi kapasitas normal vesika. Sisa
urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan
intervensi pada penderita prostat hipertrofi.

b. Pancaran urin atau flow rate dapat dihitung secara sederhana yaitu dengan
menghitung jumlah urin dibagi dengan lamanya miksi berlangsung (ml/detik) atau
dengan alat uroflowmetri yang menyajikan gambaran grafik pancaran urin. Untuk
dapat melakukan pemeriksaan uroflow dengan baik diperlukan jumlah urin minimal
di dalam vesika 125 sampai 150 ml. Angka normal untuk flow rata-rata (average
flow rate) 10 sampai 12 ml/detik dan flow maksimal sampai sekitar 20 ml/detik.
Pada obstruksi ringan flow rate dapat menurun sampai average flow antara 6-8
ml/detik, sedang maksimal flow menjadi 15 mm/detik atau kurang. Dengan
pengukuran flow rate tidak dapat dibedakan antara kelemahan detrusor dengan
obstruksi infravesikal.

Obstruksi uretra menyebabkan bendungan saluran kemih sehingga mengganggu
faal ginjal karena hidronefrosis, menyebabkan infeksi dan urolithiasis. Tindakan untuk
menentukan diagnosis penyebab obstruksi maupun menentukan kemungkinan penyulit
harus dilakukan secara teratur.

Gejala iritatif disebabkan oleh karena pengosongan vesica urinaris yang tidak
sempurna pada saat miksi atau disebabkan oleh karena hipersensitifitas otot detrusor
karena pembesaran prostat menyebabkan rangsangan pada vesica, sehingga vesica sering
berkontraksi meskipun belum penuh. Gejalanya ialah :
1. Bertambahnya frekuensi miksi (Frequency)
2. Nokturia
3. Miksi sulit ditahan (Urgency)
4. Disuria (Nyeri pada waktu miksi) (P/UI)
12


Gejala-gejala tersebut diatas sering disebut sindroma prostatismus. Secara klinis
derajat berat gejala prostatismus itu dibagi menjadi :
Grade I : Gejala prostatismus + sisa kencing < 50 ml
Grade II : Gejala prostatismus + sisa kencing > 50 ml
Grade III : Retensi urin dengan sudah ada gangguan saluran kemih bagian atas + sisa
urin > 150 ml
7

Derajat berat gejala klinik prostat hiperplasia ini dipakai untuk menentukan
derajat berat keluhan subyektif, yang ternyata tidak selalu sesuai dengan besarnya
volume prostat. Gejala iritatif yang sering dijumpai ialah bertambahnya frekuensi miksi
yang biasanya lebih dirasakan pada malam hari. Sering miksi pada malam hari disebut
nocturia, hal ini disebabkan oleh menurunnya hambatan kortikal selama tidur dan juga
menurunnya tonus spingter dan uretra. Simptom obstruksi biasanya lebih disebabkan
oleh karena prostat dengan volume besar. Apabila vesica menjadi dekompensasi maka
akan terjadi retensi urin sehingga pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin didalam
vesica, hal ini menyebabkan rasa tidak bebas pada akhir miksi. Jika keadaan ini berlanjut
pada suatu saat akan terjadi kemacetan total, sehingga penderita tidak mampu lagi miksi.
Oleh karena produksi urin akan terus terjadi maka pada suatu saat vesica tidak mampu
lagi menampung urin sehingga tekanan intravesica akan naik terus dan apabila tekanan
vesica menjadi lebih tinggi daripada tekanan spingter akan terjadi inkontinensia paradoks
(over flow incontinence). Retensi kronik dapat menyebabkan terjadinya refluk vesico
uretra dan meyebabkan dilatasi ureter dan sistem pelviokalises ginjal dan akibat tekanan
intravesical yang diteruskam ke ureter dari ginjal maka ginjal akan rusak dan terjadi
gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dapat dipercepat bila ada infeksi. Disamping
kerusakan tractus urinarius bagian atas akibat dari obstruksi kronik penderita harus selalu
mengedan pada waktu miksi, maka tekanan intra abdomen dapat menjadi meningkat dan
lama kelamaan akan menyebabkan terjadinya hernia, hemoroid. Oleh karena selalu
terdapat sisa urin dalam vesica maka dapat terbentuk batu endapan didalam vesica dan
batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuri. Disamping
pembentukan batu, retensi kronik dapat pula menyebabkan terjadinya infeksi sehingga
terjadi systitis dan apabila terjadi refluk dapat terjadi juga pielonefritis.


Pemeriksaan
A. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan colok dubur atau Digital Rectal Eamination (DRE) sangat penting.
Pemeriksaan colok dubur dapat memberikan gambaran tentang keadaan tonus spingter ani,
reflek bulbo cavernosus, mukosa rektum, adanya kelainan lain seperti benjolan pada di dalam
rektum dan tentu saja teraba prostat. Pada perabaan prostat harus diperhatikan :

13

Konsistensi prostat (pada hiperplasia prostat konsistensinya kenyal)
E Adakah asimetris
E Adakah nodul pada prostate
E Apakah batas atas dapat diraba
E Sulcus medianus prostate
E Adakah krepitasi











Gambar 3.5.2. Colok dubur
Colok dubur pada hiperplasia prostat menunjukkan konsistensi prostat kenyal seperti
meraba ujung hidung, lobus kanan dan kiri simetris dan tidak didapatkan nodul. Sedangkan
pada carcinoma prostat, konsistensi prostat keras dan atau teraba nodul dan diantara lobus
prostat tidak simetris. Sedangkan pada batu prostat akan teraba krepitasi. Pemeriksaan fisik
apabila sudah terjadi kelainan pada traktus urinaria bagian atas kadang-kadang ginjal dapat
teraba dan apabila sudah terjadi pnielonefritis akan disertai sakit pinggang dan nyeri ketok
pada pinggang. Vesica urinaria dapat teraba apabila sudah terjadi retensi total, daerah
inguinal harus mulai diperhatikan untuk mengetahui adanya hernia. Genitalia eksterna harus
pula diperiksa untuk melihat adanya kemungkinan sebab yang lain yang dapat menyebabkan
gangguan miksi seperti batu di fossa navikularis atau uretra anterior, fibrosis daerah uretra,
fimosis, condiloma di daerah meatus.
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan kandung kencing yang terisi penuh dan teraba
masa kistus di daerah supra simfisis akibat retensio urin dan kadang terdapat nyeri tekan
supra simfisis.


14

B. Pemeriksaan laboratorium
a. Darah :
× Ureum dan Kreatinin normal ¬ fungsi ginjal dan VU normal ¬ tidak ada
urolithiasis, Ca atau hiperplasia prostat berat
× Elektrolit
× Blood urea nitrogen
× Prostate Specific Antigen (PSA)
merupakan suatu glikoprotein protease yang diproduksi dan disekresi oleh
sel epitel prostat, yang merupakan tanda paling efektif untuk mengetahui
adanya kanker prostat dan keadaanya meningkat pada BPH.peningkatan
PSA juga sebagai dari akibat colok dubur (DRE = Digital Rectal
Examination), pemasangan kateter, sistoskopi, biospsi jarum,
ultrasonografi trasnrectal Transrectal Ultrasound), reseksi prostat
transuretra (TURP, Transurethral Resection of the Prostate),
bertambahnya umur dan retensi urin serta besarnya volume

× Gula darah
b. Urin :
 Kultur urin + sensitifitas test
 Urinalisis dan pemeriksaan mikroskopik
 Sedimen

C. Pemeriksaan pencitraan
a. Foto polos abdomen (BNO)
Dari sini dapat diperoleh keterangan mengenai penyakit ikutan misalnya batu
saluran kemih, hidronefrosis, atau divertikel kandung kemih juga dapat untuk
menghetahui adanya metastasis ke tulang dari carsinoma prostat.
b. Pielografi Intravena (IVP)




o
o pembesaran prostat dapat dilihat sebagai lesi defek isian kontras (filling
defect/indentasi prostat) pada dasar kandung kemih atau ujung distal
ureter membelok keatas berbentuk seperti mata kail (hooked fish).
15

IVP Normal
•Semua organ salkuran kemih
normal posisi, bentuk dan
ukuran
•Tidak terlihat adanya sumbatan
•Kontras mencapai ginjal sesuai
waktunya
•Pada pria ukuran prostat normal
IVP Abnormal
•Bentuk, ukuran, posisi saluran
kemih abnormal e/ ginjal tak
terlihat, tambahan ginjal atau
ureter
•Kontras lama mencapai ginjal
•terdapat tumor, kista, abses,
batu, cidera dan jaringan parut
•pada pria ukuran prostat
membesar
o mengetahui adanya kelainan pada ginjal maupun ureter berupa
hidroureter ataupun hidronefrosis serta penyulit yang terjadi pada buli –
buli yaitu adanya trabekulasi, divertikel atau sakulasi buli – buli.
o foto setelah miksi dapat dilihat adanya residu urin


IVP memerlukan persiapan yaitu :

g Malam sebeleum pemeriksaan diberi pencahar untuk membersihakan kolon dari
feses yang menutupi daerah ginjal

g Pasien tidak diberi cairan mulai dari jam 10 sebelum pemeriksaan ¬ untuk
mendapatkan kondisi dehidrasi

g Keesokan hari pasien diminta untuk berpuasa

g Sebelum pasien disuntukian urografin 60 mg%, terlebih dahulu dilakukan
penngujian subkutan atau intravena kontras (conray/ meglumineiothalamat 60%)
jika pasien alergi terhadap kontras, maka IVP dibatalkan


Perbedaan IVP normal dan abnormal




16













Gambar 3.5.3.Rontgen IVP normal













Gambar 3.5.4 Foto rontgen IVP pada 5 menit


17












Gambar 3.5.5. Foto rontgen IVP pada 10 menit














Gambar 3.5.6.Foto rontgen IVP pada 20 menit


18












Gambar 3.5.7.Keuntungan dan kerugiaan IVP

Yang dapat mempengaruhi pemeriksaan IVP
Pasien yang tidak bisa diam
Masih terdapat fese, gas dalam kolon
Pasien belum lama melakukan tes enema barium tes untuk pemeriksaan kolon

c. Sistogram retrograd
Apabila penderita sudah dipasang kateter oleh karena retensi urin, maka
sistogram retrograd dapat pula memberi gambaran indentasi.
d. Transrektal Ultrasonografi (TRUS)
- deteksi pembesaran prostat
- mengukur volume residu urin
e. MRI atau CT jarang dilakukan
Digunakan untuk melihat pembesaran prostat dan dengan bermacam – macam
potongan.

D. Pemeriksaan lain
/ Uroflowmetri
19

Untuk mengukur laju pancaran urin miksi. Laju pancaran urin ditentukan oleh:
 daya kontraksi otot detrusor
 tekanan intravesica
 resistensi uretra
Angka normal laju pancaran urin ialah 12 ml/detik dengan puncak laju
pancaran mendekati 20 ml/detik. Pada obstruksi ringan, laju pancaran
melemah menjadi 6 – 8 ml/detik dengan puncaknya sekitar 11 – 15 ml/detik.
Semakin berat derajat obstruksi semakin lemah pancaran urin yang dihasilkan.








Gambar 3.5.8. laju pancaran urin

/ Pemeriksaan Tekanan Pancaran (Pressure Flow Studies)
Pancaran urin melemah yang diperoleh atas dasar pemeriksaan uroflowmetri
tidak dapat membedakan apakah penyebabnya adalah obstruksi atau daya
kontraksi otot detrusor yang melemah. Untuk membedakan kedua hal
tersebut dilakukan pemeriksaan tekanan pancaran dengan menggunakan
Abrams-Griffiths Nomogram. Dengan cara ini maka sekaligus tekanan
intravesica dan laju pancaran urin dapat diukur.

/ Pemeriksaan Volume Residu Urin
Volume residu urin setelah miksi spontan dapat ditentukan dengan cara sangat
sederhana dengan memasang kateter uretra dan mengukur berapa volume urin
yang masih tinggal. Pemeriksaan sisa urin dapat juga diperiksa (meskipun
kurang akurat) dengan membuat foto post voiding atau USG.
Kriteria Pembesaran Prostat
Untuk menentukan kriteria prostat yang membesar dapat dilakukan dengan beberapa
cara, diantaranya adalah :
20

1) Rektal grading
Berdasarkan penonjolan p1rostat ke dalam rektum :
- derajat 1 : penonjolan 0-1 cm ke dalam rektum
- derajat 2 : penonjolan 1-2 cm ke dalam rektum
- derajat 3 : penonjolan 2-3 cm ke dalam rektum
- derajat 4 : penonjolan > 3 cm ke dalam rektum
2) Berdasarkan jumlah residual urine
- derajat 1 : < 50 ml
- derajat 2 : 50-100 ml
- derajat 3 : >100 ml
- derajat 4 : retensi urin total
3) Intra vesikal grading
- derajat 1 : prostat menonjol pada bladder inlet
- derajat 2 : prostat menonjol diantara bladder inlet dengan muara ureter
- derajat 3 : prostat menonjol sampai muara ureter
- derajat 4 : prostat menonjol melewati muara ureter
4) Berdasarkan pembesaran kedua lobus lateralis yang terlihat pada uretroskopi :
- derajat 1 : kissing 1 cm
- derajat 2 : kissing 2 cm
- derajat 3 : kissing 3 cm
- derajat 4 : kissing >3 cm
8


Diagnosis Banding

A. Kelemahan Detrusor Kandung Kemih
o Kelainan medula spinalis
o Neuropatia diabetes mellitus
o Pasca bedah radikal di pelvis
o Farmakologik
B. Kandung Kemih Neuropati, disebabkan oleh :
o Kelainan neurologik
o Neuropati perifer
o Diabetes mellitus
21

o Alkoholisme
o Farmakologik (obat penenang, penghambat alfa dan parasimpatolitik)

C. Obstruksi Fungsional
o Dissinergi detrusor-sfingter terganggunya koordinasi antara kontraksi
detrusor dengan relaksasi sfingter
o Ketidakstabilan detrusor

D. Kekakuan Leher Kandung Kemih
o Fibrosis

E. Resistensi Urethra yang Meningkat, disebabkan oleh :
o Hiperplasia prostat jinak atau ganas
o Kelainan yang menyumbatkan uretra
o Uretralitiasis
o Uretritis akut atau kronik
o Striktur uretra
o Prostatitis akut atau kronis





22


Bagan 3.5.1. Alur diagnosis dan penatalaksanaan







23

3.6 Penatalaksanaan

Hiperplasi prostat yang telah memberikan keluhan klinik biasanya akan menyebabkan
penderita datang kepada dokter. Derajat berat gejala klinik dibagi menjadi empat gradasi
berdasarkan penemuan pada colok dubur dan sisa volume urin.
Derajat Colok Dubur Sisa Volume Urin
I Penonjolan prostat, batas atas mudah
diraba
< 50 ml
II Penonjolan prostat jelas, batas atas dapat
dicapai
50- 100 ml
III Batas atas prostat tidak dapat diraba >100 ml
IV Retensi urin total
Tabel 3.6.1 derajat gejala klinik BPH
Organisasi kesehatan dunia (WHO) menganjurkan klasifikasi untuk menentukan berat
gangguan miksi yang disebut WHO PSS (WHO prostate symptom score).
















24



Tabel 3.6.2. WHO PSS
Jumlah skor:
0 = baik sekali
1 = baik
2 = kurang baik
3 = kurang
4 = buruk
5 = buruk sekali


Skor ini berdasarkan jawaban penderita atas delapan pertanyaan mengenai miksi. Terapi non
bedah dianjurkan bila WHO PSS tetap dibawah 15. Untuk itu dianjurkan melakukan kontrol
dengan menentukan WHO PSS. Terapi bedah dianjurkan bila WHO PSS 25 ke atas atau bila
timbul obstruksi.
25

Di dalam praktek pembagian derajat beratnya hiperplasia prostat derajat I-IV digunakan
untuk menentukan cara penanganan. Pada penderita dengan derajat satu biasanya belum
memerlukan tindakan operatif, melainkan dapat diberikan pengobatan secara konservatif.
Pada penderita dengan derajat dua sebenarnya sudah ada indikasi untuk melakukan intervensi
operatif, dan yang sampai sekarang masih dianggap sebagai cara terpilih ialah trans uretral
resection (TUR). Kadang-kadang derajat dua penderita masih belum mau dilakukan operasi,
dalam keadaan seperti ini masih bisa dicoba dengan pengobatan konservatif. Pada derajat
tiga, TUR masih dapat dikerjakan oleh ahli urologi yang cukup berpengalaman melakukan
TUR oleh karena biasanya pada derajat tiga ini besar prostat sudah lebih dari 60 gram.
Apabila diperkirakan prostat sudah cukup besar sehingga reseksi tidak akan selesai dalam
satu jam maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka. Pada hiperplasia prostat derajat empat
tindakan pertama yang harus segera dikerjakan ialah membebaskan penderita dari retensi urin
total, dengan jalan memasang kateter atau memasang sistostomi setelah itu baru dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk melengkapi diagnostik, kemudian terapi definitif dapat
dengan TUR P atau operasi terbuka.

Terapi sedini mungkin sangat dianjurkan untuk mengurangi gejala, meningkatkan kualitas
hidup dan menghindari komplikasi akibat obstruksi yang berkepanjangan. Tindakan bedah
masih merupakan terapi utama untuk hiperplasia prostat (lebih dari 90% kasus). Meskipun
demikian pada dekade terakhir dikembangkan pula beberapa terapi non-bedah yang
mempunyai keunggulan kurang invasif dibandingkan dengan terapi bedah. Mengingat gejala
klinik hiperplasia prostat disebabkan oleh 3 faktor yaitu pembesaran kelenjar periuretral,
menurunnya elastisitas leher vesika, dan berkurangnya kekuatan detrusor, maka pengobatan
gejala klinik ditujukan untuk :
 Menghilangkan atau mengurangi volume prostat
 Mengurangi tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
 Melebarkan uretra pars prostatika, menambah kekuatan detrusor
 Terdapat beberapa pilihan tindakan terapi didalam penatalaksanaan hiperplasia prostat

Benigna yang dapat dibagi kedalam 4 macam golongan tindakan, yaitu :
1. Observasi (Watchful waiting)

Tidak semua pasien hiperplasia prostat perlu menjalani tindakan medik. Kadang-
kadang mereka yang mengeluh pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) ringan
dapat sembuh sendiri dengan observasi ketat tanpa mendapatkan terapi apapun. Tetapi
diantara mereka akhirnya ada yang membutuhkan terapi medikamentosa atau
tindakan medik yang lain karena keluhannya semakin parah.





26

2. Medikamentosa

A. Penghambat adrenergik α

Seperti kita ketahui persyarafan trigonum leher vesika, otot polos prostat dan kapsul
prostat terutama oleh serabut-serabut saraf simpatis, terutama mengandung reseptor
alpha, jadi dengan pemberian obat golongan alpha adrenergik bloker, terutama alpha
1 adrenergik bloker maka tonus leher vesika, otot polos prostat dan kapsul prostat
akan berkurang, sehingga sehingga menghasilkan peningkatan laju pancaran urin dan
memperbaiki gejala miksi. Bila serangan prostatismus memuncak menjurus kepada
retensio urin ini adalah pertanda bahwa tonus otot polos prostat meningkat atau
berkontraksi sehingga pemberian obat ini adalah sangat rasional. Episode serangan
biasanya cepat teratasi.

Contoh obat yang dipakai:

× Fenoksibenzamin (α- bloker non selektif)
· Farmokodinamik : karena sifat hambatan yang praktis irreversibel.
Fenoksibenzamin dapat dianggap bekerja dengan cara mengurangi jumlah
adrenoreseptor α yang tersedia untuk dirangsang. Fenoksibenzamin memblok
reseptor α
1
maupun α
2
pada otot polos arteriol dan vena sehingga
menimbulkan vasodilatasi dan venodilatasi.
· Farmakokinetik : absorpsi dari saluran cerna hanya 20-30%. Waktu paruhnya
kurang dari 24 jam, tetapi lama kerjanya bergantung juga pada kecepatan
sintesis reseptor α.
· Intoksikasi dan efek samping : yang utama adalah hipotensi ortostatik.
Hambatan ejakulasi yang reversibel dapat terjadi akibat hambatan kontraksi
otot polos vas deferens dan saluran ejakulasi.
· Penggunaan terapi : sebagai kompensasi berkurangnya produksi testoteron,
dibentuk lebih banyak enzim 5 – α reduktase yang mereduksi testoteron
menjadi dihidrotestoteron (DHT) yang lebih aktif. Tetapi DHT merangsang
pertumbuhan prostat. Obat ini dapat memperbaiki aliran urin dan mengurangi
gejala-gejala akibat obstruksi prostat. Dosis 2x10 mg/hari. Pengobatan ini
efektif untuk BPH tetapi karena efek samping yang ditimbulkan obat ini tidak
lagi digunakan.

× Prazosine, Terazosin, Tamzulosin dan Doxazosin (α
1
- bloker selektif)
· Farmakodinamik : efeknya yang utama adalah hasil hambatan reseptor α
1

pada otot polos arteriol dan vena, yang menimbulkan vaso- dan venodilatasi
sehingga menurunkan resistensi perifer dan alir balik vena. Kelompok obat ini
cenderung mempunyai efek yang baik terhadap lipid serum pada manusia,
menurunkan kolesterol LDL dan trigliserid serta meningkatkan kadar
kolesterol HDL.
· Farmakokinetik : diabsorpsi dengan baik pada pemberian oral, terikat kuat
pada protein plasma (terutama α
1
-glikoprotein), mengalami metabolisme yang
ekstensif di hati, dan hanya sedikit yang dieksresi utuh melalui ginjal.
Obat Waktu paruh Waktu diberikan
Prazosine 2-3 jam 2-3 x/hari
Terazosin 12 jam 1-2 x /hari
27

Doxazosin 20-22 jam 1x/hari
Tamzulosin 5-10 jam

· Efek samping : yang utama adalah fenomena dosis pertama, yakni hipotensi
posturnal yang hebat dan sinkop yang terjadi 30-90 menit setelah pemberian
dosis pertama. Efek samping yang paling sering berupa pusing (hipotensi
postural), sakit kepala, ngantuk, palpitasi, edema perifer dan mual.
· Penggunaan terapi : pemberian obat ini menyebabkan relaksasi otot-otot
trigon dan sfingter di leher kandung kemih serta otot polos kelenjar prostat
yang membesar, sehingga memperbaiki aliran urin serta gejala-gejala lain
yang menyertai obstruksi prostat tersebut adalah 1-5 mg/hari. (Gunawan,2007)

B. Fitoterapi

Kelompok kemoterapi pada umumnya telah mempunyai informasi farmakokinetik
dan farmakodinamik terstandar secara konvensional dan universal. Kelompok obat ini
juga disebut dengan “obat modern”. Tidak semua penyakit dapat diobati secara tuntas
dengan kemoterapi ini. Banyak penyakit kronis, degeneratif, gangguan metabolisme,
dan penuaan yang belum ada obatnya seperti: kanker, hepatitis, HIV, demensia, dll.
Banyak pula yang belum bisa dituntaskan pengobatannya. Termasuk ini adalah: BPH,
DM, hipertensi, rematik, dll. Sehingga diperlukan terapi komplementer atau alternatif.
Kelompok terapi ini disebut Fitoterapi. Disebut demikian karena berasal dari
tumbuhan. Bahan aktifnya belum diketahui dengan pasti, masih memerlukan
penelitian yang panjang.

Namun secara empirik, manfaat sudah lama tercatat dan semakin diakui. Diantara
sekian banyak fitoterapi yang sudah masuk pasaran, diantaranya yang terkenal adalah
Serenoa repens atau Saw Palmetto dan Pumpkin seeds yang digunakan untuk
pengobatan BPH. Keduanya, terutama Serenoa repens semakin diterima
pemakaiannya dalam upaya pengendalian prosatisme BPH dalam kontek “watchfull
waiting strategy”. Di Jerman 90% kasus BPH di terapi dengan Serenoa repens tunggal
atau kombinasi, dan di negara-negara Eropa dan Amerika pemakaiannya terus
meningkat dengan cepat.

C Saw Palmetto Berry (SPB) yang disebut juga Serenoa repens adalah suatu
obat tradisional Indian. Catatan empiriknya tentang manfaat tumbuhan ini
untuk gangguan urologis sudah ada sejak tahun 1900. Isu back to nature
memberikan iklim yang kondusif bagi pemakaian obat ini.

Bukti-bukti empirik lapangan dan empirik uji klinik semakin banyak
mencatat efektifitas dan keamanannya. Dalam Current Medical Diagnosis
and Treatment (2001) dinyatakan bahwa Saw Palmetto Berry (SPB) ini
didalam 18 RCT (Randomized Clinical Trial) dengan 2939 subyek adalah
superior terhadap placebo dan efektifitasnya sama dengan finasteride. Efek
samping obat berupa disfungsi ereksi = 1,1% sedangkan finasteride = 4,9%.
Dalam Life Extension Update dimuat, dari sebanyak 32 publikasi studi
terdapat catatan bahwa extract dari SPB ini secara signifikan menunjukan
perbaikan klinis dalam hal :
- Frekuensi nokturia → berkurang
28

- Aliran kencing → bertambah lancar
- Volume residu dikandung kencing → berkurang
- Gejala kurang enak dalam mekanisme urinoir → berkurang

Mekanisme kerja obat ini belum dapat dipastikan tetapi diduga kuat ia :
- Menghambat aktifitas enzim 5 alpha reduktase dan memblokir
reseptor androgen
- Bersifat anti inflamasi dan anti udem dengan cara menghambat
aktifitasenzim cycloxygenase dan 5 lipoxygenase.

C Pumpkin seeds (Cucurbitae peponis semen)

Testimoni empirik tradisional bahan ini telah digunakan di Jerman dan
Austria sejak abad 16 untuk gangguan “urinoir” dan belakangan ini
ekstraknya dipakai untuk mengatasi gejala yang berhubungan dengan BPH
didalam konteks farmakoterapi maupun uji klinis kombinasi dengan
ekstraks serenoa repens.

Penelitian di Jerman melakukan studi terhadap preparat yang mengandung
komponen utama beta-sitosterol dengan sedikit campuran campesterot dan
stigmasterol untuk mengobati hiperplasia prostat. Hasilnya, terjadi
perbaikan seperti halnya terapi menggunakan penghambat reseptor alpha
dan 5-alpha reduktase, tetapi dengan efek samping yang lebih minimal.
Walaupun mekanisme kerja dari preparat campuran fitosterol ini belum
dapat dibuktikan, penelitian terus dikembangkan untuk keperluan di masa
depan.

C Hormonal

Pada tingkat supra hypofisis dengan obat-obat LH-RH (super) agonist yaitu
obat yang menjadi kompetitor LH-RH mempunyai afinitas yang lebih besar
dengan reseptor bagi LH-RH, sehingga obat ini akan “menghabiskan”
reseptor dengan membentuk LH-RH super agonist reseptor kompleks.
Sehingga mula-mula oleh karena banyaknya LH-RH super agonist yang
menangkap reseptor, pada permulaan justru akan terjadi kenaikan produksi
LH oleh hypofisis. Tetapi setelah reseptor “habis”maka LH-RH tidak dapat
lagi mencari reseptor , maka LH akan menurun. Contoh obat adalah
Buserelin, dengan dosis minggu I 3dd 500 mg s.c. (7 hari) dan minggu II
intra nasal spray 200 mg, 3 kali sehari.

Pemberian obat-obat anti androgen yang dapat mulai pada tingkat hipofisis
misalnya dengan pemberian Gn-RH analogue sehingga menekan produksi
LH, yang menyebabkan produksi testosteron oleh sel leydig berkurang.
Cara ini tentu saja menyebabkan penurunan libido oleh karena penurunan
kadar testosteron darah. Pada tingkat infra hipofisis pemberian estrogen
dapat memberikan umpan balik dengan menekan produksi FSH dan LH,
sehingga produksi testosteron juga menurun. Contoh preparatnya ialah
Diaethyl Stilbestrol (DES) dosis satu kali 1-5 mg sehari.
29

Pada tingkat testikular, orchiectomi untuk pengobatan pembesaran prostat
jinak hanya dikenal pada sejarah, sekarang cara pengobatan ini untuk
hiperplasia prostat telah ditinggalkan. Untuk karsinoma prostat tentu saja
orchiectomi masih dikerjakan oleh karena pertimbangan kemungkinan
penyebaran ca prostat dan juga biasanya penderita telah tua.

Pada tingkat yang lebih rendah dapat pula diberikan obat anti androgen
yang mekanisme kerjanya mencegah hidrolise testosteron menjadi DHT
dengan cara menghambat 5 alpha reduktase, suatu enzim yang diperlukan
untuk mengubah testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT), suatu
hormon androgen yang mempengaruhi pertumbuhan kelenjar prostat,
sehingga jumlah DHT berkurang tetapi jumlah testosteron tidak berkurang,
sehingga libido juga tidak menurun. Penurunan kadar zat aktif
dehidrotestosteron ini menyebabkan mengecilnya ukuran prostat. Contoh
obat tersebut ialah Finesteride, Proscar dengan dosis 5 mg/hari dalam
jangka waktu lebih dari 3 bulan, Finasteride mengurangi volume prostat
sampai 30%. Penelitian lain di Kanada menyatakan bahwa Finasteride
mengurangi volume prostat pada 613 pria dengan angka rata-rata 21%,
mengurangi gejala dan memperbaiki laju pancaran urin sampai 12%. Obat
ini mempunyai toleransi baik dan tidak mempunyai efek samping yang
bermakna.

Obat anti androgen lain yang juga bekerja pada tingkat prostat ialah obat
yang mempunyai mekanisme kerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap
reseptor DHT sehingga DHT tidak dapat membentuk kompleks DHT-
Reseptor.
Contoh obatnya ialah :
- Cyproterone acetate 100 mg 2 kali/hari
- Flutamide
- medrogestone 15 mg2 kali/hari
- Anandron
Obat ini juga tidak menurunkan kadar testosteron pada darah, sehingga
libido tidak menurun. Golongan gestagen dan ketokonazole, obat-obat ini
mempunyai khasiat :
- mengurangi enzim dehidrogenase dan isomerase yang berguna untuk
metabolisme steroid
- menekan LH dan FSH,
- menjadi saingan testosteron untuk 5 alpha reduktase sehingga DHT
tidak terbentuk.
Contoh obatnya adalah Megestrol acetat 160 mg empat kali sehari dan
MPA 300-500 mg/hari. Kesulitan pengobatan konservatif ini adalah
menentukan berapa lama obat harus diberikan dan efek samping dari obat.

4. Operatif
a) Prostatektomi terbuka
- Retropubic infravesika (Terence millin)
Keuntungan :
 Tidak ada indikasi absolut, baik untuk adenoma yang besar pada
subservikal
30

 Mortaliti rate rendah
 Langsung melihat fossa prostat
 Dapat untuk memperbaiki segala jenis obstruksi leher buli
 Perdarahan lebih mudah dirawat
 Tanpa membuka vesika sehingga pemasangan kateter tidak perlu
selama bila membuka vesika

Kerugian :
o Dapat memotong pleksus santorini
o Mudah berdarah
o Dapat terjadi osteitis pubis
o Tidak bisa untuk BPH dengan penyulit intravesikal
o Tidak dapat dipakai kalau diperlukan tindakan lain yang harus
dikerjakan dari dalam vesika

Komplikasi :
E Perdarahan
E Infeksi
E Osteitis pubis
E Trombosis



- Suprapubic transvesica/TVP (Freyer)
Keuntungan :
 Baik untuk kelenjar besar
 Banyak dikerjakan untuk semua jenis pembesaran prostat
 Operasi banyak dipergunakan pada hiperplasia prostat dengan
penyulit :
Batu buli
Batu ureter distal
Divertikel
Uretrokel
Adanya sistsostomi
Retropubik sulit karena kelainan os pubis
 Kerusakan spingter eksterna minimal

Kerugian :
o Memerlukan pemakain kateter lebih lama sampai luka pada
dinding vesica sembuh
o Sulit pada orang gemuk
o Sulit untuk kontrol perdarahan
o Merusak mukosa kulit
o Mortality rate 1 -5 %

Komplikasi :
E Striktura post operasi (uretra anterior 2 – 5 %, bladder neck
stenosis 4%)
31

E Inkontinensia (<1%)
E Perdarahan
E Epididimo orchitis
E Recurent (10 – 20%)
E Carcinoma
E Ejakulasi retrograde
E Impotensi
E Fimosis
E Deep venous trombosis

- Transperineal
Keuntungan :
o Dapat langssung pada fossa prostat
o Pembuluh darah tampak lebih jelas
o Mudah untuk pinggul sempit
o Langsung biopsi untuk karsinoma

Kerugian :
 Impotensi
 Inkontinensia
 Bisa terkena rektum
 Perdarahan hebat
 Merusak diagframa urogenital

b) Endourologi
- Trans urethral resection (TUR)

Yaitu reseksi endoskopik malalui uretra. Jaringan yang direseksi hampir
seluruhnya terdiri dari jaringan kelenjar sentralis. Jaringan perifer
ditinggalkan bersama kapsulnya. Metode ini cukup aman, efektif dan
berhasil guna, bisa terjadi ejakulasi retrograd dan pada sebagaian kecil
dapat mengalami impotensi. Hasil terbaik diperoleh pasien yang sungguh
membutuhkan tindakan bedah. Untuk keperluan tersebut, evaluasi
urodinamik sangat berguna untuk membedakan pasien dengan obstruksi
dari pasien non-obstruksi. Evaluasi ini berperan selektif dalam penentuan
perlu tidaknya dilakukan TUR. Suatu penelitian menyebutkan bahwa hasil
obyektif TUR meningkat dari 72% menjadi 88% dengan
mengikutsertakan evaluasi urodinamik pada penilaian pra-bedah dari 152
pasien. Mortalitas TUR sekitar 1% dan morbiditas sekitar 8%.

Saat ini tindakan TUR P merupakan tindakan operasi paling banyak
dikerjakan di seluruh dunia. Reseksi kelenjar prostat dilakukan trans-
uretra dengan mempergunakan cairan irigan (pembilas) agar supaya
daerah yang akan direseksi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah.
Cairan yang dipergunakan adalah berupa larutan non ionik, yang
dimaksudkan agar tidak terjadi hantaran listrik pada saat operasi. Cairan
yang sering dipakai dan harganya cukup murah adalah H2O steril
(aquades). Salah satu kerugian dari aquades adalah sifatnya yang
hipotonik sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sistemik melalui
32

pembuluh darah vena yang terbuka pada saat reseksi. Kelebihan air dapat
menyebabkan terjadinya hiponatremia relatif atau gejala intoksikasi air
atau dikenal dengan sindroma TUR P. Sindroma ini ditandai dengan
pasien yang mulai gelisah, kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat,
dan terdapat bradikardi.

Jika tidak segera diatasi, pasien akan mengalami edema otak yang
akhirnya jatuh dalam keadaan koma dan meninggal. Angka mortalitas
sindroma TUR P ini adalah sebesar 0,99%. Karena itu untuk mengurangi
timbulnya sindroma TUR P dipakai cairan non ionik yang lain tetapi
harganya lebih mahal daripada aquades, antara lain adalah cairan glisin ,
membatasi jangka waktu operasi tidak melebihi 1 jam, dan memasang
sistostomi suprapubik untuk mengurangi tekanan air pada buli-buli selama
reseksi prostat.


Keuntungan :
o Luka incisi tidak ada
o Lama perawatan lebih pendek
o Morbiditas dan mortalitas rendah
o Prostat fibrous mudah diangkat
o Perdarahan mudah dilihat dan dikontrol


Kerugian :
 Tehnik sulit
 Resiko merusak uretra
 Intoksikasi cairan
 Trauma spingter eksterna dan trigonum
 Tidak dianjurkan untuk BPH yang besar
 Alat mahal
 Ketrampilan khusus

- Trans urethral incision of prostate (TUIP)

Metode ini di indikasikan untuk pasien dengan gejala obstruktif, tetapi
ukuran prostatnya mendekati normal. Pada hiperplasia prostat yang tidak
begitu besar dan pada pasien yang umurnya masih muda umumnya
dilakukan metode tersebut atau incisi leher buli-buli atau bladder neck
incision (BNI) pada jam 5 dan 7. Terapi ini juga dilakukan secara
endoskopik yaitu dengan menyayat memakai alat seperti yangg dipakai
pada TUR P tetapi memakai alat pemotong yang menyerupai alat
penggaruk, sayatan dimulai dari dekat muara ureter sampai dekat ke
verumontanum dan harus cukup dalam sampai tampak kapsul prostat.
Kelebihan dari metode ini adalah lebih cepat daripada TUR dan
menurunnya kejadian ejakulasi retrograde dibandingkan dengan cara
TUR.


33

- Pembedahan dengan laser (Laser Prostatectomy)

· Trans urethral ultrasound guided laser induced prostatectomy
(TULIP)
· Trans urethral evaporation of prostate (TUEP)
· Teknik koagulasi

Keuntungan bedah laser ialah :
- Tidak menyebabkan perdarahan sehingga tidak mungkin terjadi
retensi akibat bekuan darah dan tidak memerlukan transfusi
- Teknik lebih sederhana
- Waktu operasi lebih cepat
- Lama tinggal di rumah sakit lebih singkat
- Tidak memerlukan terapi antikoagulan
- Resiko impotensi tidak ada
- Resiko ejakulasi retrograd minimal

Kerugian :
Penggunaan laser ini masih memerlukan anestesi (regional)

5. Invasif minimal
a) Trans urethral microwave thermotherapy (TUMT)

Cara memanaskan prostat sampai 44,5°C – 47°C ini mulai
diperkenalkan dalam tiga tahun terakhir ini. Dikatakan dengan
memanaskan kelenjar periuretral yang membesar ini dengan gelombang
mikro (microwave) yaitu dengan gelombang ultarasonik atau
gelombang radio kapasitif akan terjadi vakuolisasi dan nekrosis jaringan
prostat, selain itu juga akan menurunkan tonus otot polos dan kapsul
prostat sehingga tekanan uretra menurun sehingga obstruksi berkurang.
Prinsip cara ini ialah memasang kateter semacam Foley dimana
proximal dari balon dipasang antene pemanas yang baru dipanaskan
dengan gelombang mikro melalui kabel kecil yang berada didalam
kateter. Pemanasan dilakukan antara 1-3 jam. Dengan cara pengobatan
ini dengan mempergunakan alat THERMEX II diperoleh hasil
perbaikan kira-kira 70-80% pada symptom obyektif dan kira-kira 50-
60% perbaikan pada flow rate maksimal. Mekanisme yang pasti
mengenai efek pemanasan prostat ini belum semuanya jelas, salah satu
teori yang masih harus dibuktikan ialah bahwa dengan pemanasan akan
terjadi perusakan pada reseptor alpha yang berada pada leher vesika dan
prostat.

Di Jakarta telah tersedia dua macam alat yaitu Prostatron yang
menggunakan gelombang mikro dan dipanaskan selama satu jam. Cara
ini disebut dengan Trans Urethral Microwave Treatment (TUMT).
Sedangkan alat yang lain menggunakan radio capacitive frequency yang
dapat memanaskan prostat sampai 44,5°C – 47°C selama 3 jam
(TURF). Pengobatan di RS. Pondok Indah pada 112 kasus yang diobati
34

dengan cara ini didapatkan hasil : perbaikan “symptom score” pada 79
penderita (75%) dan perbaikan pada sisa kencing pada 62 penderita
(60%) tetapi perbaikan pada maximal flow rate hanya ditemukan pada
55 penderita (50%). Cara pengobatan hypertermia ini masih
memerlukan penelitian lebih lanjut mengenai cara kerja dasar klinikal,
efektifitasnya serta side efek yang mungkin timbul.
Cara kerja TUMT ialah antene yang berada pada kateter dapat
memancarkan microwave kedalam jaringan prostat. Oleh karena
temperatur pada antene akan tinggi maka perlu dilengkapi dengan
surface costing agar tidak merusak mucosa ureter. Dengan proses
pendindingan ini memang mucosa tidak rusak tetapi penetrasi juga
berkurang.
Cara TURF (trans Uretral Radio Capacitive Frequency) memancarkan
gelombang “radio frequency” yang panjang gelombangnya lebih besar
daripada tebalnya prostat juga arah dari gelombang radio frequency
dapat diarahkan oleh elektrode yang ditempel diluar (pada pangkal
paha) sehingga efek panasnya dapat menetrasi sampai lapisan yang
dalam. Keuntungan lain oleh karena kateter yang ada alat pemanasnya
mempunyai lumen sehingga pemanasan bisa lebih lama, dan selama
pemanasan urine tetap dapat mengalir keluar

b) Trans urethral ballon dilatation (TUBD)

Dilatasi uretra pars prostatika dengan balon ini mula-mula dikerjakan
dengan jalan melakukan commisurotomi prostat pada jam 12.00 dengan
jalan melalui operasi terbuka (transvesikal). Pertama kali dikerjakan
oleh Hollingworth 1910 dan Franck 1930. Kemudian Deisting 1956
melakukan dengan dilator transuretral. Tetapi sebenarnya pelopor
penggunaan balon adalah H.Joachus Burhenne yang mula-mula
mencoba pada anjing dan cadaver, akhirnya dicoba di klinik.
Castaneda bersama-sama Reddy dan Hulbert kemudian
menyempurnakan tehnik Burhenne tersebut. Konsep dilatasi dengan
balon ini ialah mengusahakan agar uretra pars prostatika menjadi lebar
melalui mekanisme:
 Prostat di tekan menjadi dehidrasi sehingga lumen uretra
melebar
 Kapsul prostat diregangkan
 Tonus otot polos prostat dihilangkan dengan penekanan tersebut
 Reseptor alpha adrenergic pada leher vesika dan uretra pars
prostatika dirusak
Prosedur ini meskipun bisa dilakukan dengan anestesi topikal,
sebaiknya dilakukan dengan narkose. Balon mempunyai diameter 30
mm kemudian dengan alat dikembangkan sampai 4 atm yang sama
35

dengan 58,8 psi atau 3040 mmHg dan kaliber uretra menjadi 30 mm
atau 90 F. Kemudian setelah balon dikempeskan kembali kateter
dilepaskan dengan menggunakan guide wire dan kateter dilepas
memutar kebalikan dari arah jarum jam sementara dapat dipasang
cystostomi dengan trocard. TUBD ini biasanya memberikan perbaikan
yang bersifat sementara.

c) Trans urethral needle ablation (TUNA)

Yaitu dengan menggunakan gelombang radio frekuensi tinggi untuk
menghasilkan ablasi termal pada prostat. Cara ini mempunyai prospek
yang baik guna mencapai tujuan untuk menghasilkan prosedur dengan
perdarahan minimal, tidak invasif dan mekanisme ejakulasi dapat
dipertahankan.

d) Stent urethra dengan prostacath

Pada hakekatnya cara ini sama dengan memasang kateter uretra, hanya
saja kateter tersebut dipasang pada uretra pars prostatika. Bentuk stent
ada yang spiral dibuat dari logam bercampur emas yang dipasang
diujung kateter (Prostacath). Stents ini digunakan sebagai protesis
indwelling permanen yang ditempatkan dengan bantuan endoskopi atau
bimbingan pencitraan. Untuk memasangnya, panjang uretra pars
prostatika diukur dengan USG dan kemudian dipilih alat yang
panjangnya sesuai, lalu alat tersebut dimasukkan dengan kateter
pendorong dan bila letak sudah benar di uretra pars prostatika maka
spiral tersebut dapat dilepas dari kateter pendorong. Pemasangan stent
ini merupakan cara mengatasi obstruksi infravesikal yang juga kurang
invasif, yang merupakan alternatif sementara apabila kondisi penderita
belum memungkinkan untuk mendapatkan terapi yang lebih invasif.
Akhir-akhir ini dikembangkan juga stent yang dapat dipertahankan
lebih lama, misalnya Porges Urospiral (Parker dkk.) atau Wallstent
(Nording, A.L. Paulsen).

Bentuk lain ialah adanya mesh dari logam yang juga dipasang di uretra
pars prostatika dengan kateter pendorong dan kemudian didilatasi
dengan balon sampai mesh logam tersebut melekat pada dinding uretra.

3.7 Komplikasi

1. Dekompresi prostat : retensi urin sehingga pada akhir miksi ditemukan sisa urin di
dalam kandung kemih dan timbul rasa tak tuntas pada akhir miksi
2. Refluks vesiko-ureter , hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal : akibat retensi
kronik
36

3. Infeksi
4. Hernia atau hemoroid : karena penderita harus selalu mengedan
5. Bahu endapan di kandung kemih : karena terdapat sisa urin. Menambah keluhan
iritasi dan menimbulkan hematuria, dapat pula menyebabkan sistitis dan bila terjadi
refluks dapat terjadi pielonefritis.
(Sjamsuhidayat, 2005)


3.8 Prognosis
Menurut Birowo dan Rahardjo prognosis BPH adalah:
1. Tergantung dari lokasi, lama dan kerapatan retensi.
2. Keparahan obstruksi yang lamanya 7 hari dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Jika
keparahan obstruksi diperiksa dalam dua minggu, maka akan diketahui sejauh mana
tingkat keparahannya. Jika obstruksi keparahannya lebih dari tiga minggu maka akan
lebih dari 50% fungsi ginjal hilang.
3. Prognosis yang lebih buruk ketika obstruksi komplikasi disertai dengan infeksi.
4. Umumnya prognosis lebih bagus dengan pengobatan untuk retensi urine.
4 Memahami pandangan islam tentang pemeriksaan dan penatalaksanaan kelainan pada
saluran kemih lelaki
Demikian pula tentang ketentuan berobat dengan lain jenis, fukuha sepakat memperbolehkan
melihat dan menyentuh pasien karena darurat dengan syarat menutup pandangan di luar yang
darurat itu. Karena seyogyanya berobat kepada yang sejenis sebab melihat aurat orang yang
sejenis resikonya lebih ringan. Hal hal yang berkaitan dengan batasan berobat kepada dokter
lain jenis telah dibahas secara khusus kalangan ulama syafi’iyyah dan hanabilah
mempersyaratkan didampingi orang yang aman/untuk menghindari fitnah. Oleh fukuha iqhu
qudamah hanbali menyatakan seorang dokter boleh melihat aurat pasiennya karna hajah.
Dikalangan pengikut mahzab hanafi menegaskan dokter boleh melihat seluruh badan pasien
kecuali genitalnya yang mesti mendapatkan ijin atau atas pengetatahuan dari pasien dengan
prioritas terhadap sejenis tetapi boleh kalo terpaksa dilakukan lawan jenis tetapi bagian yang
tidak sakit mesti ditutupi
37

Daftar Pustaka

Anonim.(1997) Kumpilan Kuliah Ilmu Bedah Khusus, Jakarta : Aksara Medisina.
Eroschenko Victor P.(2003).Atlas Histologi di Fiore dengan Korelasi
Fungsional. Jakarta.EGC
Gunawan ,SG.(2007).Farmakologi dan Terapi, Edisi 5. Jakarta : Departement
Farmakologi dan Terapeutik FKUI
Katzung, Bertram G.(1997).Farmakologi Dasar dan Klinik edisi VI, Jakarta :
EGC
Sjamsuhidajat R, de Jong W.(2007). Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi 2, Jakarta :
EGC.
Snell, Richard.S.(1992). Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6.
Jakarta : EGC
SW, Harward., Cunha, GR. 2000. The Prostate : Development and physiology
Purnomo B.P.(2000). Buku Kuliah Dasar – Dasar Urologi, Jakarta : CV.Sagung
Seto

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->