BAB I PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu: Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot. Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

1

BAB II SKENARIO KASUS

Anda sebagai dokter yang bertugas di UGD RS di Jakarta Selatan kedatangan seorang perempuan Ny. Rita umur 37 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. Nyeri yang dirasakan Ny. Rita sangat hebat setelah menggendong anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Nyeri pinggang, rasa baal dan merasa lemah ditungkai sudah berlangsung selama 2 tahun hilang timbul yang berlangsung dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan kemudian sembuh dan timbul kembali. Nyeri dirasakan bertambah berat selama 2 bulan terutama saat mau duduk dan mau berdiri. Akhir-akhir ini ia mulai merasakan nyeri menjalar sepanjang tungkai kiri nyeri makin bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk, bersin, batuk atau tertawa dan kekuatan otot tungkai kiri agak lemah disertai rasa baal. Ny. Rita bekerja sebagai tukang jahit sidebuah perusahaan konveksi sejak umur 25 tahun. Pasien tidak pernah merasa jatuh atau tertabrak kendaraan selama ini. BAB dan BAK pasien tidak terganggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : • • • • • • • Tinggi badan : 165cm Berat badan : 80kg Nadi : 70x/menit, regular Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 36,5oC Pernapasan : 18x/menit, regular Kesadaran : komposmentis

2

• • • •

Kepala : normocephalic Leher : gerakan normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk Cor/pulmo : normal Abdomen : lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, tidakada hepatosplenomegali atau massa

Tulang belakang : lurus / tidak ada skoliosis, ada nyeri tekan region lumbal bawah, bokong dan region glutea kiri, nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar ke belakang tungkai kiri.

• •

Ekstremitas atas : gerakan normal, tidak ada rasa nyeri Ekstremitas bawah : simetris, gaya jalan kelihatan normal, kekuatan otot kiri 4;kanan 5, nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiri dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus hanya terbatas 40 derajat karena sakit, nyeri bertambah bila dilakukan dorsofleksi pada pergelangan kaki kiri. Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila tungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus. Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi, abduksi dan eksorotasi. Sensibilitas dorsum pedis dan olantar pedis kiri berulang; yang kanan normal. Refleks fisiologis KPR normal; dan APR kiri menurun, kanan normal. Refleks patologis -/-.

Pada pemeriksaan neurologic : • • • • Papil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+ Gerakan kedua bola mata : normal Nervi 1 s/d 12 : normal Tidak terdapat kaku kuduk

3

nyeri bertambah hebat bila dilakukan gerak fleksi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah dalam keadaan diluruskan digerakkan fleksi pasif pada articulatio coxae kiri hanya terbatas 40 derajat • • • Koordinasi dan keseimbangan baik Reflex fisiologis kanan normal. siku.• Ekstremitas atas : gerakan bahu. tidak ada deformitas atau nyeri tekan • Status neurologic ekstremitas superior : kekuatan otot 5/5. APR kiri menurun Reflex patologis -/- Pemeriksaan MRI 4 . pergelangan tangan dan lengan bawah bilateral normal. tidak ada nyeri tekan atau rasa baal • Status neurologic ekstremitas inferior : kekuatan otot 5/4.

BAB III PEMBAHASAN KASUS Untuk menentukan diagnosis yang tepat pada pasien kasus ini. cara berjalan dan sebagainya. Identifikasi Pasien Identitas pasien adalah sebagai berikut: Nama Umur Jenis kelamin : Ny. tangisan atau erangan. Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah maupun yang berpotensi terjadi. 5 . misalnya apakah nyeri tersebut melibatkan struktus somatik superfisial (kulit). Analisis Masalah dan Hipotesis Keluhan utama pada pasien ini ialah nyeri hebat. Hal ini penting untuk mengidentifikasi secara langsung intensitas nyeri yang dirasakan. Rita : 37 tahun : Perempuan Keluhan Utama Keluhan utama pada pasien ini adalah keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah. Meskipun nyeri merupakan pengalaman subjektif tetapi nyeri tersebut dapat menunjukkan beberapa bukti objektif seperti melalui ekspresi wajah. pemeriksaan fisik. identifikasi keluhan utama. bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. Berdasarkan durasinya. Karakter nyeri pun dapat bervariasi sesuai lokasi atau sumber. anamnesis lengkap. nyeri dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronik. dilakukan hal-hal sebagai berikut: identifikasi pasien. dan pemeriksaan penunjang. hipotesis.

Namun. visera atau organ-organ dalam. Adapun lokasi nyeri sangat berperan penting untuk ikut menentukan penyebab nyeri yang terjadi. Kelainan-kelainan yang dapat menyebabkan nyeri dengan lokalisasi daerah pinggang bawah dan bokong (LBP) seperti pada penderita HNP. maupun kerusakan pada sistem saraf perifer. Rasa baal dan lemah pada tungkai yang sudah dirasakan 2 tahun yang lalu memperkuat dugaan kerusakan pada sistem saraf perifer pada pasien. Beberapa informasi tambahan. Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lain. serta pemeriksaan fisik haruslah dilakukan dengan baik agar etiologi dari nyeri hebat yang dirasakan pasien dapat diketahui dan di terapi. transvere myelitis sehingga kelainan tersebut dapat menjadi hipotesis. Penjalaran tersebut diduga mengikuti persarafan yang terdapat pada daerah pinggang bawah mengingat pada regio tersebut terdapat kumpulan saraf atau plexus lumbal sacral yang mempersarafi daerah ekstremitas bawah. Low Back Pain yang diduga dialami pasien adalah jenis nyeri yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian sebelah belakang dan samping luar. ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kapan mulai timbul nyeri ? 6 . Selain itu. Oleh karena itu. Berdasarkan letaknya. tumor (spinal tumor). pasien juga mengeluh nyeri yang mengalami penjalaran ke beberapa bagian tubuhnya apalagi pada saat pasien melakukan aktivitas. maka dapat diduga pasien mengalami Low Back Pain (nyeri pinggang).struktur somatik dalam. maupun penyakit tulang seperti rheumatoid arthritis yang mengenai persendian daerah yang sakit dapat dipikirkan. Pasien ini mengalami nyeri hebat pada pinggang bawah dan bokong dan sering bertambah berat apabila pasien melakukan aktivitas yang berat. gangguan yang terjadi pada pasien ini lebih difokuskan pada kelainan atau kerusakan pada sistem saraf perifer. keadaan trauma atau Lumbal sacral injury. Nyeri yang menjalar tersebut disebut juga sebagai nyeri alih. kemungkinan pasien mengalami penyakit metabolik seperti Diabetes Melitus (DM) dapat dipikirkan atas dasar rasa baal yang juga dirasakan pasien pada tungkainya. Selain itu. spinal infarct.

Kapan keluhan nyeri tersebut biasa timbul ? Bagaimana sifat nyerinya ? Dimana lokasi nyerinya ? Apakah nyeri disertai penjalaran ? Kemana nyeri itu menjalar ? Aktivitas apa saja yang memperberat nyeri ? Berapa lama pasien duduk selama melakukan pekerjaan ? Adanya pasien mengalami demam ? Apakah terdapat gangguan BAB. siklus haid ? Apakah didahului trauma atau aktivitas fisik. BAK. regular : normal Tekanandarah : 130/80 mmHg : normal Suhu : 36. regular : normal Kesadaran : komposmentis : normal 7 .5oC : normal Pernapasan : 18x/menit. ataukah spontan ? RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya ? Apakah terdapat riwayat penyakit artritis rematoid dan osteoartritis ? RIWAYAT KEBIASAAN Apakah pasien sering berolahraga ? Apakah pasien perokok ? PEMERIKSAAN FISIK • Tinggibadan : 165cm Beratbadan : 80kg over weight • • • • • • Nadi : 70x/menit.

tidakadanyeritekan. : ggn pleksus sacralis • nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar kebelakang tungkai kiri. dan APR kirimenurun. kekuatan ototkiri 4. tidakkembung. Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bilatungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam kea daan lurus. yang kanan normal.• • • • Kepala : normocephalic : normal Leher : gerakan normal. (adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah ) • Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi. ( laseq (+) adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah ) • Nyeri bertambah bila dilakukan dorso fleksi pada pergelangan kaki kiri. Sensibilitas dorsum pedis dan plantar pedis kiri berulang . ( terjadi kelemahan pada otot kaki kiri ) • Nyeritungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiridengant ungkai bawah dalam keadaan lurus hanyaterbatas 40 derajatkarenasakit. : normal • Refleksfisiologis KPR normal. tidakada rasa nyeri : normal Ekstremitasbawah : simetris. tidakadakakukuduk : normal Cor/pulmo : normal Abdomen : lemas.: akibat ada penekanan HNP yang mengenai nervus ischiadicus • • Ekstremitasatas : gerakan normal. tidakadahepatosplenomegaliataumassa : normal • Tulangbelakang :lurus / tidakadaskoliosis. tidakadanyeritekan. adanyeritekan region lumbal bawah. kanan normal. Reflekspatologis -/( apr kiri menurun karna ada kompresi dari hnp ) 8 . bokongdan region gluteakiri.kanan 5. gaya jalankelihatan normal. abduksi dan eksorotasi.

reflex fisiologis kanan : normal .reflex patologis -/. cutaneus femoris posterior) . Nyeri bertambah karna ada gangguan pada plexus sacralis (N.status neurologis ekstremitas superior : 5/5 : normal (dapat menahan tahanan berat. Digerakan flexi pasif pada articulatio coxae kaki kiri hanya bisa 40' karna sakit : laseq (+) mendukung diagnosis HNP. N.: normal PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 .status neurologis ekstremitas inferior : kekuatan 5/4 : kanan normal ( bisa menahan tahanan berat) kiri melemah ( bisa nahan tahanan ringan) .reflex fisologis kiri : APR menurun ( bila dorso flexi sakit ) .tidak ada nyeri tekan /baal : normal .gluteus inferior.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pupil bulat isokor : normal Raflex cahaya langsung +/+ : normal Reflex cahaya tidak langsung : +/+ : normal Gerak bola mata : normal Ekstremitas atas -Gerak bahu. N.nyeri bertambah saat flexi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah diluruskan. N.koordinasi keseimbangan baik : normal . pergelangan tangan bawah bilateral : normal -Tidak ada deformitas / nyeri tekan : normal : tidak patah / tidak ada trauma . gluteus superior. ischiadicus. Kanan & kiri) .siku.

DIAGNOSIS Berdasarkan anamnesis yaitu low back pain (LBP) yang menjalar hingga ke tungkai serta nyeri yang bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk. selain itu didapati pula tanda Laseq (+) dan APR kiri menurun yang menandakan refleks patella menurun karena nyeri pada saat dorsofleksi. L4-5. 10 . L5 posterior.MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama. Dan kelompok kami menetapkan lokasi penonjolan terletak di L4-L5. Dari pemeriksaan neurologi juga didapatkan kekuatan otot melemah yang menunjukkan adanya kerusakan plexus sakralis. L3-4. bersin atau tertawa. L5-S1. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama. Sedangkan hasil dari pemeriksaan penunjang MRI didapati adanya bagian yang menonjol ke belakang (posterolateral) yang menunjukkan adanya hernia nukleus pulposus. tampak osteofit korpus vertebra L4. juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3. alignment kolumna lumbosakral melurus.

Laseq (+). APR kiri menurun. nyeri menjalar. Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS). Terapi obat-obatan : muscle relaxant. Terapi panas dingin. e. Imobilisasi atau brancing. d. Pembedahan 11 . nyeri tekan lumbal bawah & glutea kiri.Maka dari itu kelompok kami menetapkan diagnosis kerja pasien ini yaitu: “Hernia Nukleus Pulposus L4-L5” DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Topis Diagnosis Patologi Diagnosis Klinis : L4-L5 : Kompresi : LBP. Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b. PENATALAKSANAAN 1. anti inflamasi drug dan analgetik. Traksi lumbal. mungkin menolong. g. nonsteroid. Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf. Terapi diet untuk mengurangi BB. sensibilitas dorsum pedis & plantar pedis menurun. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a. 2. c. baal. tetapi biasanya resides h. lemah pada tungkai. dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f.

Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi. Nyeri tulang belakang permanen. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki. 12 . Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. 3. terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. Nyeri tulang belakang kronik.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra. dan herniated KOMPLIKASI 1. 4. 2. osteophytis. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih.

jika pasien tidak mngurangi dan menjaga berat badan. yakni dengan laminotomi (menghilagkan sebagian lamina). Ad Functionam : Dubia Ad Bonam karena pada pasien ini dilakukan terapi pembedahan. Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam Pada pasien ini kekambuhan bisa terjadi. 13 . HNP dapat sembuh sempurna dan tidak menimbulkan kematian.PROGNOSIS Ad Vitam : Ad Bonam Pada kasus ini penyakit HNP yang diderita pasien tidak akan berdampak pada kematian. maka kemungkinan adanya gangguan fungsi vertebra masih ada. karena herniasi yang ada pada gambaran foto polos dan CT-scan tersebut tidak begitu mengkhawatirkan. Karena pekerjaan pasien ini menuntut pasien untuk tetap berada pada posisi stasis atau duduk lama maka hal tersebut juga dapat dijadikan sebagai faktor resiko terjadinya HNP.dan dari banyak sumber juga disebutkan bahwa sebagian besar kasus. serta kurang berolah raga.

Di tiap-tiap titik ini dapat terjadi penekanan. yang merupakan bagian dari facet joint. 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. Terdapat 33 columna vertebralis.BAB IV TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan untuk bergerak. 2 Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. 5 columna vertebra lumbal. di lateral oleh pediculus. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior. 3 Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus vertebra. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus. Spinal cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting karena menghubungkan otak dan sistem saraf perifer. Di bagian sempit recessus lateralis. dan perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis. dan corpus verterbralis di bagian inferior. Dimulai di pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior. meliputi 7 columna vertebra cervical. sampai ke bagian kecil dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). 12 columna vertebra thoracal. di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh lamina atau ligament kuning. Dinding dorsal dibatasi oleh processus articularis superior dari vertebra bagian bawah. 2 14 . yaitu foramen intervertebralis. 2 Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis.2 Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. yaitu foramina intervertebralis.

Struktur Columna Vertebralis Lumbal 3 15 . Columna Vertebralis Gambar 2.Gambar 1.

Manfaat Klinik Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf saraf spinalis. operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh rasa sakit. Meskipun pola umum sama pada semua orang. Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang seperti infeksi herpes zoster (shingles).PEMBAGIAN DERMATOM PADA TUBUH Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Herpes zoster merupakan virus yang dormant di dalam ganglion dorsalis.area correlating to a high turtle neck shirt C4 . pola ini berbeda: dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan. Pembagian Dermatom Tubuh • • • C2 . Sakit di daerah dermatom mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti yang terjadi dalam peradangan di suatu tempat di sepanjang jalur saraf.area correlating to a low-collar shirt 16 .posterior half of the skull cap C3 . 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. dapat mengungkapkan sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu . Ada 8 saraf servikal. Sepanjang dada dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda. daerah yang tepat dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari . Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak. mereka lebih cenderung menjadi bilateral dan simetris. Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan penyebab dari dari masalah yang mendasari. bermigrasi sepanjang saraf spinalis dan hanya mempengaruhi daerah kulit yang dipersarafi oleh saraf tempat virus tersebut menetap.Sepanjang lengan dan kaki. Gejala biasanya unilateral tetapi dalam keadaan kekebalan tubuh menurun. yang berarti bahwa virus ada pada kedua ganglia dari ganglion dorsalis. 12 saraf torakal.

nipples. T5 .includes the knee caps S2/S3 .inguinal ligament L4 .(radial nerve) 1st digit (thumb) C7 . also the funny bone T4 . T6/T7 .(median nerve) 2nd and 3rd digit C8 .pubic bone area. T10 .Inframammary fold.• • • • • • • • • • • C6 .genitalia 17 .xiphoid process.(ulnar nerve) 4th and 5th digit.umbilicus (important for early appendicitis pain) T12 . L1 .

org PEMERIKSAAN MRI MRI THORAKAL – MRI LUMBAL 18 .sumber : http://en.wikipedia.

Kehamilan dalam trimester I. Selama dalam pemeriksaan pasien harus dalam keadaan diam atau bergerak sedikit mungkin. kartu kreedit. Tripilot. Sebelum masuk ke ruang pemeriksaan penderita melakukan pengosongan buli terlebih dahulu. canalis spinais. Persiapan pemeriksaan umum : 1.Pengertian Tujuan MRI ((Magnetic Resonance Imaging) adalah satu cara pemeriksaan khusus diagnostic dalam ilmu kedokteran yang menggunakan medan magnet yang besar dan menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dalam tiga potongan yaitu aksial. ligamentum. 4. 5. protese dengan kandungan logam. Teknik. 2. Penderita dengan alat batu ventilator tidak dapat masuk kedalam ruang MRI.. conus medularis. tulang dan jaringan lunak paravertebrae. Hanya pada pasien yang dilakukan dengan menggunakan kontras media dan alergi kontras. 19 Indikasi Kontraindikasi Prosedur Persiapan . Pemeriksaan dilakukan atas permintaan dokter. • Teknik pengambilan foto. Jangan memakai perhiasan atau bahan make up dengan kadar logam tinggi. • Pasien dalam posisi supine dengan daerah thorakal atau lumbal di dalam coil dan dipasang marker bila diperlukan. Sebaiknya jangan makan kenyang sebelum pemeriksaan. Kebijakan . facet joint. 3. 2. Tidak dapat dilakukan pada penderita yang memakai alat pacu jantung. operasi klips ataupun alat-alat lainnya yang berada di dalam tubuh yang mengandung logam. discus dan foramen intervertebralis. radiks. 4. Semua bahan logam. sagital dan koronal Untuk menilai medulla spinalis thorakalis-lumbalis. 3. kartu telepon dan lain-lain yang sejnis supaya dilepas sebelum masuk ke dalam ruang pemeriksaan. Pasien salin dengan baju yang telah disediakan Persiapan pemeriksaan khusus : 1.

Kamus Kedokteran (1983) mendefinisikan ischias sebagai sengan pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha (nervus ischiadicus). Myelo sagital . Rangsangan ini disebabkan oleh penonjolan nucleus pulposus pada keadaan hernia. Lama Tindakan Komplikasi Wewenang Unit Yang Mengerjakan Dokumen Terkait Surat pengantar dari dokter / klinisi Surat persetujuan tindakan A. Pada individu yang aktif berjalan. Pada keadaan ini timbul rasa nyeri dan kesemutan sepanjang cabang saraf yang tertekan. Myelo coronal. T1 axiall. dan Sacral I.T2 sagital tebal irisan 4.5 mm dengan interslice 0. Prosedur Tindakan Penilaian Dilakukan oleh dokter spesialis radiology. Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta (1978) mendefinisikan ischialgia sebagai nyeri yang berpangkal pada daerah lumbosakralis yang menjalar ke pantat dan selanjutnya ke bagian posterolateral tungkai atas.5 mm. T1 multi axial. Menurut atlas Sobotta 91985) nervus ischiadicus terletak antara musculus piriformis dan musculus obturatorius internus. sagital dan koronal dengan kontras pada kasus tumor ataupun abses paravertebrae. T1 sagital T2 multiaxial dengan tebal irisan 5 mm dengan interslice 0. Ischialgia dan Low Back Pain Soemarmo Markam (1982) mendefinisikan ischialgia sebagai gejala nyeri yang timbul akibat perangsangan nervus ischiadicus. Orang awam sering menyebutnya 5 dengan pantat bagian tengah dan samping. sendi yang 20 . Tidak ada komplikasi yang berat kecuali jika ada reaksi alergi pada pemberian kontras media. bagian lateral tungkai bawah. Kurang dari 30 menit tergantung dari pemeriksaan dan kondisi pasien.5 mm. Dibuatkan expertise yang ditandatangani oleh dokter spesialis radiology sesuai dengan keadaan pasien. V. serta bagian lateral kaki. Low back pain merupakan gejala nyeri akibat perangsangan medulla spinalis atau radiks nervi spinalis pada segmen lumbal IV.

atau hipesthesia radikuler. Karena musculus piriformis dan musculus obturatorius internus membengkak maka nervus ischiadicus akan terjepit. sehingga aliran darah banyak terkonsentrasi pada daerah tersebut. koksitis.banyak mendapatkan pembebanan adalah sendi panggul. jatuh terpelanting. Manifestasi dari gangguan radiks bervariasi pula antara nyeri radikuler. Permukaan anteroeksternal dari tungkai bawah dan dorsum pedis merupakan kawasan nervus peroneus. 21 . atau ayunan kepala (whip lash). Tempat penonjolan nucleus pulposus bervariasi. Pada lumbal bawah antara L4-L5 dan S1. Keadaan tersebut disebabkan oleh adanya gaya yang6 menekan pada discus intervertebralis yang dapat terjadi sewaktu mengangkat barang berat. artritis sakroiliaka. Bagian distalnya bercabang dua yaitu nervus tibialis dan nervus peroneus komunis. dan permukaan tepi luar kaki termasuk kawasan sensorik nervus tibialis. Nyeri tekan sepanjang perjalanan nervus ischiadicus dapat ditimbulkan pada ischialgia akibat Hernia Nucleus Pulposus (HNP). Penekanan terhadap radiks dorsalis yang masih utuh dan berfungsi baik mengakibatkan timbulnya nyeri radikuler. Nervus ischiadicus merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan terjadi gejala kelumpuhan atau kelemahan pada otot yang dipersarafinya. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks dorsalis. tumit. HNP lebih sering terjadi pada daerah lumbal bawah daripada cervical. bahkan kerusakan struktural yang lebih berat. Nervus ischiadicus juga mengandung serabut sensorik dari radiks dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral III. serta korpus lumbalis terbawah. Kelemahan tersebut bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot (hipotoni atau bahkan atoni). paraesthesia. Pembengkakan juga disebabkan oleh menumpuknya hasil sisa metabolisme (myogelosis). maka gejala yang timbul adalah hipethesia atau anaesthesia radikuler. sedangkan telapak kaki. dan neuritis primer nervus ischiadicus. Refleks otot juga akan menghilang. dari medial atau posterior. Aliran darah diperbanyak dengan maksud menyediakan oksigen agar produksi energi dapat berjalan lancar. namun aliran tersebut justru menyebabkan bengkak. Karena itu radiks dorsalis dapat tertekan dari samping. Nyeri radikuler HNP disebabkan oleh menonjolnya nucleus pulposus ke dalam kanalis vetebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum flavum.

Kondisi ischialgia menyebabkan pasien kesulitan untuk melakukan gerakan jongkok. maka faktor beban berlebihan pada permukaan vertebra mudah ditemukan. Daro kornu motoris berjalan saraf eferen kembali ke spindle otot. Dalam perjalanannya ke tepi ia bercabang dua yang masing-masing dinamakan nervus tibialis anterior dan posterior. Dari spindle ini keluar sarafsaraf sensori aferen yang menuju medulla spinalis dan berakhir di kornu motoris. membungkuk. seperti misalnya penderita yang sedang hamil atau setelah melahirkan. Bila traktus piramidalis mengalami kerusakan. Nyeri dan paraesthesia / hipesthesia terasa di kawasan nervus kutaneus femoris posterior dan dari nervus ischiadicus. maupun timpuh (duduk diatas kedua kaki) akibat gangguan tonus otot. Pada 22 . Tonus otot diatur oleh sel-sel khusus yang disebut spindle otot yang berada di jaringan otot. maka pada lesi di nervus ischiadicus gangguan somestesia ditemukan juga di kawasan nervus tibialis. hambatan ini berkurang sehingga tonus meninggi dan terjadilah kekakuan otot. Sakit pinggang sering dihubungkan dengan trauma seperti mengangkat benda berat atau jatuh terpeleset. berbagai pola gangguan somestesia dapat ditemukan sesuai dengan kawasan sensorik saraf tepi yang merupakan cabang terakhir dari nervus ischiadicus. Rusaknya arkus refleks akan menyebabkan otot menjadi lemas atau flaksid. Nervus ischiadicus dapat mengalami kerusakan karena serabut sensorik dari S1 sampai S3 terganggu. Pada umumnya ischialgia karena HNP timbul setelah beberapa lama menderita low back pain.Diagnosa Banding Diagnosa banding dari berbagai macam ischialgia didasarkan terutama pada anamnesa. Nervus peroneus sering terganggu karena letaknya dekat tepi dan tulang fibula. Pada lesi di pangkal nervus ischiadicus pun otot dan kulit yang dipersarafi nervus peroneus akan terganggu. otot-otot ekstensor lebih kuat daripada otot fleksor. Karena nervus tibialis merupakan cabang tepi nervus ischiadicus. Pada otot tungkai. Aktivitas refleks tonus ini dihambat oleh saraf yang berjalan di dalam traktus piramidalis. Akibat lesi pada komponen nervus ischiadicus. Jika sebab dari ischialgia itu arthritis sakroiliaka.

membeku karena dingin atau tersiram air keras. dan berbagai polipeptida. seperti acetylcholine. Dengan adanya semua gejala ini akan menyebabkan cara berdiri dan cara jalan yang khas pada penderita ischialgia. Gejala tersebut adalah rasa kaku. Hal ini disebabkan karena sumber nyeri pada low back pain terjadi lebih tinggi yaitu di segmen lumbal IV. Dengan mekanisme pathologi yang sama. 5-hydroxytryptamin. sehingga pada gangguan traktus piramidalis . dan gangguan gerak pada daerah panggul. tetapi berbagai keadaan dapat merubah kesabaran akan nyeri. otot fleksor lebih kuat daripada otot ekstensor. B. Impuls yang menyimpangkan 23 . gejala untuk ischialgia terjadi juga pada low back pain. kaki tertekuk kearah telapak kaki.kelumpuhan sentral maka otot terfiksasi dalam sikap ekstensi pada sendi lutut. kulit terbakar. Dengan demikian impuls nyeri dapat diperlancar atau dihambat pada sinaps-sinaps yang merupakan tempat pertemuan antara 9impuls dari berbagai sumber. V. bradikinin. histamine. Teori Nyeri Semua rangsang yang menimbulkan jejas terhadap jaringan tubuh akan menimbulkan rasa nyeri. Jejas tersebut dapat dianggap sebagai suatu keadaan biokimia yang tidak wajar yang dapat menjadi rangsang protopatik. hanya ada beberapa gejala tambahan yang terkonsentrasi pada pinggang bawah. Berbagai teori tentang nyeri telah banyak diperkenalkan. Intensitas rangsang protopatik terendah yang dapat menimbulkan nyeri (ambang rangsang nyeri) kira-kira sama untuk setiap orang. dan Sakral I. namun yang sangat sering dianut adalah teori dari Melzack-Wall yang dikenal sebagai „gate controle system“. nyeri. sayatan pada kulit. Pada tungkai bawah. Pada hakekatnya teori tersebut memperjelas apa yang pernah dikatakan oleh Mahar Mardjono bahwa „Nyeri dalam semua modalitasnya harus dianggap ssebagai hasil pengolahan dari suatu perangsangan di berbagai tingkat Susunan Saraf Pusat. misalnya tusukan jarum pada kulit.

Dengan demikian nyeri bergantung pada proses badaniah dan rohaniah serta bersifat subyektif. Nyeri ini sering merupakan manifestasi perangsangan terhadap organ dalam. Nyeri ini khas untuk nyeri akibat perangsangan langsung terhadap alat perasa protopatik pada kulit atau perangsangan terhadap ganglion saraf sensorik perifer serta saraf otak. Nyeri visceral yang timbul karena kontraksi otot polos pada dinding organ dalam yang berbentuk tubulus. nyeri viseralis: nyeri ini timbul akibat perangsangan serabut saraf sensorik yang terletak di berbagai organ dalam. kandung empedu. Fenomena ini mungkin disebabkan oleh adanya suatu pooling dari neuronneuron kedua yang menerima impuls dari berbagai sumber impuls nyeri. dan ureter sangat tajam dan kuat. dan nyeri akibat proses infeksi. Nyeri ini disebut kolik 24 . nyeri proyeksi (reffered pain): nyeri ini dirasakan di permukaan tubuh. 2. penat). Misal abses pada hepar dapat menimbulkan penat pada daerah bahu kanan.perhatian merupakan impuls inhibisi terhadap penyaluran impuls nyeri. misalnya tidak merasakan nyeri meskipun berjalan diatas api arang yang bernyala. bersifat difus dan menjemukan (pegal. seperti usus. Sinaps ditempat impuls nyeri dapat dihambat atau diperlancar oleh impuls inhibisi dan eksitasi. Tergolong dalam nyeri superfisialis ialah nyeri neuralgia. Pengaturan inhibisi dan eksitasi diumpamakan sebagai pintu gerbang (gate) oleh Melzack-Wall. Lokalisasi nyeri yang kurang terbatas ini disebabkan oleh lintasan afferen perifer yang mencakup kawasan sensorik yang luas. Impuls yang menghambat dan memperlancar bersumber pada psike atau keadaan fikiran. dengan banyak lintasan melalui ganglion autonom yang akhirnya berkonvergensi ke nervus vagus. Jenis nyeri dapat dikelompokkan sebagai berikut: 1. Sebaliknya impuls emosi mempermudah dan memperlancar pengiriman impuls nyeri. nyeri superfisial: nyeri ini bersifat tajam dan jelas terlokalisasi. 10 3. atau nyeri apendisitis dapat dirasakan pada daerah epigastrium. yang biasanya bersifat difus serta tak tajam. Dengan teori ini dapat dimengerti adanya berbagai macam keanehan. Inhibisi dan eksitasi berlaku baik bagi impuls afferent maupun eferen.

15 pasang saraf thorakal. II. salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C. dan dapat dirasakan sebagai penat. pegal yang tajam dan kuat.8 pasang saraf cervical. otot skeletal serta jaringan penunjang. tetapi lokasinya difus.Long.5 pasang saraf sacral 5. seperti misalnya isi kepala. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 1. Nyeri dapat bersifat superficial maupun dalam.4. ANATOMI FISIOLOGI Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng dari dasar otak. 2. nyeri organ dalam nonviseral dan otot serta jaringan penunjang : nyeri timbul akibat perangsangan serabut saraf afferen yang mensarafi organ dalam nonviseral.1 pasang saraf cogsigeal. 1996). HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP) I. HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus. Dasar dari penggolongan berbagai modalitas nyeri tersebut adalah anatomi dari struktur yang sensitif terhadap rangsang nyeri dan lintasan perifer maupun sentral yang menyalurkan dan mengolah impuls protopatik. keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum. PENGERTIAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equina. 3. masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea 25 .5 pasang saraf lumbal 4.

Nyeri tulang belakang 3. III.Trauma.Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4. Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus. 4.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson). ETIOLOGI 1. mengangkat.Spinal stenosis. 2. 2. 5. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala : 1. IV. Discus discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. dll. injuri pada vertebra. sendi kortovertebralis. kolumna lateralis dan kolumna ventralis. gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas. dan sendi sakroiliaka. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. sendi antar arkus vertebra. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami 26 .Pembentukan osteophyte. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. hiperfleksia. 3. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis. Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin. nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen. sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan.(badan kelabu) dan substansia alba. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis.Mati rasa.

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. juga ketegangan atau spasme otot). atau L5 sampai S1. mengangkat. V. maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.249).herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut. menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil.Laboraturium -Daerah rutin -Cairan cerebrospimal 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. IV. maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. bersin. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nucleus pulposus (HNP). Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk. Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat. matu rasa.1991. batuk. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. akan berkurang jika tirah baring. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia. mengejan. Sedang M. dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi. Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar. kelayuan. PATOFISIOLOGI Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus. hal.Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi 27 .

d. tetapi biasanya resides h. 5.Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. PENATALAKSANAAN MDI 1.Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal.Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b.Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS). anti inflamasi drug dan analgetik.Terapi obat-obatan : muscle relaxant. mungkin menolong.Pembedahan 1. 7. Traksi lumbal.Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum pembedahan 6. dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi. 3.MRI .Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal.Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi. 2. dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f. c.Terapi diet untuk mengurangi BB.3. VI.RU 2.Imobilisasi atau brancing. V.Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a. Long. 1996). 28 . terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. g. 2. e.Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal. nonsteroid. Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C.Infeksi luka 3.Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi 8.CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion. 4. KOMPLIKASI 1.Terapi panas dingin.

dan herniated 29 . osteophytis.4.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra.

juga ketegangan atau spasme otot). Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk. Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. 2. atau L5 sampai S1. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis.BAB V KESIMPULAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis lumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equine Tanda dan gejala : 1. bersin. gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas. mengejan. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. Nyeri tulang belakang 3. kelayuan. Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4. maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. mati rasa. 30 . Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5. Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus. akan berkurang jika tirah baring. batuk. Mati rasa. kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinervasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi berupa nyeri kedaerah tersebut. mengangkat.

cetakan kelima. Mansjoer.id/index. 9.php?name=News&file =article&sid=130 3. Arif.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. Sidharta Priguna. Anonim.id 8. Sidharta Priguna.. Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus (HNP). edisi IV. In :http://www.wordpress. Jakarta : Media Aesculapius. Jakarta: PT Dian Rakyat. 4. Ilmu Penyakit Saraf. 2004.com/mengenalnyeri pinggang-hnp/ 5. edisi III. 2007. Jakarta : PT Dian Rakyat.com/2010/07/04/rehabilitasi-medikpada-penderita-hernia-nukleus-pulposus/ 7.In http://kliniksehat.. Sidharta Priguna. In http : //www. 2004. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. 2005. cetakan keenam. Putrialthafunnisa. Jilid kedua.kalbe.or. Jakarta: Perdossi 6.wordpress.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ 2. In http://putrialthafunnisa.BAB VI DAFTAR PUSTAKA 1. 1999. Partono M. innappni. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. Nuarta B. et all. In: Kapita Selekta Kedokteran. 2010. Mengenal Nyeri pinggang. 31 . In http://mukipartono.co. Neurologi Klinis Dasar.