BAB I PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu: Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot. Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

1

BAB II SKENARIO KASUS

Anda sebagai dokter yang bertugas di UGD RS di Jakarta Selatan kedatangan seorang perempuan Ny. Rita umur 37 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. Nyeri yang dirasakan Ny. Rita sangat hebat setelah menggendong anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Nyeri pinggang, rasa baal dan merasa lemah ditungkai sudah berlangsung selama 2 tahun hilang timbul yang berlangsung dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan kemudian sembuh dan timbul kembali. Nyeri dirasakan bertambah berat selama 2 bulan terutama saat mau duduk dan mau berdiri. Akhir-akhir ini ia mulai merasakan nyeri menjalar sepanjang tungkai kiri nyeri makin bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk, bersin, batuk atau tertawa dan kekuatan otot tungkai kiri agak lemah disertai rasa baal. Ny. Rita bekerja sebagai tukang jahit sidebuah perusahaan konveksi sejak umur 25 tahun. Pasien tidak pernah merasa jatuh atau tertabrak kendaraan selama ini. BAB dan BAK pasien tidak terganggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : • • • • • • • Tinggi badan : 165cm Berat badan : 80kg Nadi : 70x/menit, regular Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 36,5oC Pernapasan : 18x/menit, regular Kesadaran : komposmentis

2

• • • •

Kepala : normocephalic Leher : gerakan normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk Cor/pulmo : normal Abdomen : lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, tidakada hepatosplenomegali atau massa

Tulang belakang : lurus / tidak ada skoliosis, ada nyeri tekan region lumbal bawah, bokong dan region glutea kiri, nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar ke belakang tungkai kiri.

• •

Ekstremitas atas : gerakan normal, tidak ada rasa nyeri Ekstremitas bawah : simetris, gaya jalan kelihatan normal, kekuatan otot kiri 4;kanan 5, nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiri dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus hanya terbatas 40 derajat karena sakit, nyeri bertambah bila dilakukan dorsofleksi pada pergelangan kaki kiri. Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila tungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus. Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi, abduksi dan eksorotasi. Sensibilitas dorsum pedis dan olantar pedis kiri berulang; yang kanan normal. Refleks fisiologis KPR normal; dan APR kiri menurun, kanan normal. Refleks patologis -/-.

Pada pemeriksaan neurologic : • • • • Papil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+ Gerakan kedua bola mata : normal Nervi 1 s/d 12 : normal Tidak terdapat kaku kuduk

3

siku. pergelangan tangan dan lengan bawah bilateral normal. nyeri bertambah hebat bila dilakukan gerak fleksi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah dalam keadaan diluruskan digerakkan fleksi pasif pada articulatio coxae kiri hanya terbatas 40 derajat • • • Koordinasi dan keseimbangan baik Reflex fisiologis kanan normal. tidak ada deformitas atau nyeri tekan • Status neurologic ekstremitas superior : kekuatan otot 5/5. tidak ada nyeri tekan atau rasa baal • Status neurologic ekstremitas inferior : kekuatan otot 5/4.• Ekstremitas atas : gerakan bahu. APR kiri menurun Reflex patologis -/- Pemeriksaan MRI 4 .

Berdasarkan durasinya. Hal ini penting untuk mengidentifikasi secara langsung intensitas nyeri yang dirasakan. tangisan atau erangan. bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. misalnya apakah nyeri tersebut melibatkan struktus somatik superfisial (kulit). dilakukan hal-hal sebagai berikut: identifikasi pasien. Identifikasi Pasien Identitas pasien adalah sebagai berikut: Nama Umur Jenis kelamin : Ny. pemeriksaan fisik. hipotesis. dan pemeriksaan penunjang. Rita : 37 tahun : Perempuan Keluhan Utama Keluhan utama pada pasien ini adalah keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah. Meskipun nyeri merupakan pengalaman subjektif tetapi nyeri tersebut dapat menunjukkan beberapa bukti objektif seperti melalui ekspresi wajah. cara berjalan dan sebagainya. identifikasi keluhan utama. Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah maupun yang berpotensi terjadi. Analisis Masalah dan Hipotesis Keluhan utama pada pasien ini ialah nyeri hebat. 5 . Karakter nyeri pun dapat bervariasi sesuai lokasi atau sumber.BAB III PEMBAHASAN KASUS Untuk menentukan diagnosis yang tepat pada pasien kasus ini. nyeri dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronik. anamnesis lengkap.

keadaan trauma atau Lumbal sacral injury. Berdasarkan letaknya. Rasa baal dan lemah pada tungkai yang sudah dirasakan 2 tahun yang lalu memperkuat dugaan kerusakan pada sistem saraf perifer pada pasien. Oleh karena itu. Kelainan-kelainan yang dapat menyebabkan nyeri dengan lokalisasi daerah pinggang bawah dan bokong (LBP) seperti pada penderita HNP. Adapun lokasi nyeri sangat berperan penting untuk ikut menentukan penyebab nyeri yang terjadi. Namun. Selain itu. spinal infarct. Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lain. transvere myelitis sehingga kelainan tersebut dapat menjadi hipotesis. Beberapa informasi tambahan. maupun kerusakan pada sistem saraf perifer. maka dapat diduga pasien mengalami Low Back Pain (nyeri pinggang). tumor (spinal tumor). kemungkinan pasien mengalami penyakit metabolik seperti Diabetes Melitus (DM) dapat dipikirkan atas dasar rasa baal yang juga dirasakan pasien pada tungkainya. Selain itu. serta pemeriksaan fisik haruslah dilakukan dengan baik agar etiologi dari nyeri hebat yang dirasakan pasien dapat diketahui dan di terapi. Pasien ini mengalami nyeri hebat pada pinggang bawah dan bokong dan sering bertambah berat apabila pasien melakukan aktivitas yang berat. maupun penyakit tulang seperti rheumatoid arthritis yang mengenai persendian daerah yang sakit dapat dipikirkan. pasien juga mengeluh nyeri yang mengalami penjalaran ke beberapa bagian tubuhnya apalagi pada saat pasien melakukan aktivitas. Nyeri yang menjalar tersebut disebut juga sebagai nyeri alih. visera atau organ-organ dalam.struktur somatik dalam. ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kapan mulai timbul nyeri ? 6 . Low Back Pain yang diduga dialami pasien adalah jenis nyeri yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian sebelah belakang dan samping luar. Penjalaran tersebut diduga mengikuti persarafan yang terdapat pada daerah pinggang bawah mengingat pada regio tersebut terdapat kumpulan saraf atau plexus lumbal sacral yang mempersarafi daerah ekstremitas bawah. gangguan yang terjadi pada pasien ini lebih difokuskan pada kelainan atau kerusakan pada sistem saraf perifer.

regular : normal Kesadaran : komposmentis : normal 7 .Kapan keluhan nyeri tersebut biasa timbul ? Bagaimana sifat nyerinya ? Dimana lokasi nyerinya ? Apakah nyeri disertai penjalaran ? Kemana nyeri itu menjalar ? Aktivitas apa saja yang memperberat nyeri ? Berapa lama pasien duduk selama melakukan pekerjaan ? Adanya pasien mengalami demam ? Apakah terdapat gangguan BAB. regular : normal Tekanandarah : 130/80 mmHg : normal Suhu : 36. ataukah spontan ? RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya ? Apakah terdapat riwayat penyakit artritis rematoid dan osteoartritis ? RIWAYAT KEBIASAAN Apakah pasien sering berolahraga ? Apakah pasien perokok ? PEMERIKSAAN FISIK • Tinggibadan : 165cm Beratbadan : 80kg over weight • • • • • • Nadi : 70x/menit.5oC : normal Pernapasan : 18x/menit. siklus haid ? Apakah didahului trauma atau aktivitas fisik. BAK.

dan APR kirimenurun. (adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah ) • Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi.• • • • Kepala : normocephalic : normal Leher : gerakan normal. kekuatan ototkiri 4. Reflekspatologis -/( apr kiri menurun karna ada kompresi dari hnp ) 8 . tidakadanyeritekan.kanan 5. abduksi dan eksorotasi. ( laseq (+) adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah ) • Nyeri bertambah bila dilakukan dorso fleksi pada pergelangan kaki kiri. tidakadanyeritekan. tidakkembung. yang kanan normal.: akibat ada penekanan HNP yang mengenai nervus ischiadicus • • Ekstremitasatas : gerakan normal. Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bilatungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam kea daan lurus. tidakadakakukuduk : normal Cor/pulmo : normal Abdomen : lemas. gaya jalankelihatan normal. kanan normal. adanyeritekan region lumbal bawah. : ggn pleksus sacralis • nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar kebelakang tungkai kiri. Sensibilitas dorsum pedis dan plantar pedis kiri berulang . : normal • Refleksfisiologis KPR normal. tidakada rasa nyeri : normal Ekstremitasbawah : simetris. ( terjadi kelemahan pada otot kaki kiri ) • Nyeritungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiridengant ungkai bawah dalam keadaan lurus hanyaterbatas 40 derajatkarenasakit. bokongdan region gluteakiri. tidakadahepatosplenomegaliataumassa : normal • Tulangbelakang :lurus / tidakadaskoliosis.

reflex fisologis kiri : APR menurun ( bila dorso flexi sakit ) . cutaneus femoris posterior) .koordinasi keseimbangan baik : normal . gluteus superior. Digerakan flexi pasif pada articulatio coxae kaki kiri hanya bisa 40' karna sakit : laseq (+) mendukung diagnosis HNP.status neurologis ekstremitas inferior : kekuatan 5/4 : kanan normal ( bisa menahan tahanan berat) kiri melemah ( bisa nahan tahanan ringan) .nyeri bertambah saat flexi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah diluruskan. Nyeri bertambah karna ada gangguan pada plexus sacralis (N. N. N. N. ischiadicus.siku.: normal PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 .reflex fisiologis kanan : normal .status neurologis ekstremitas superior : 5/5 : normal (dapat menahan tahanan berat.reflex patologis -/.gluteus inferior.tidak ada nyeri tekan /baal : normal .PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pupil bulat isokor : normal Raflex cahaya langsung +/+ : normal Reflex cahaya tidak langsung : +/+ : normal Gerak bola mata : normal Ekstremitas atas -Gerak bahu. Kanan & kiri) . pergelangan tangan bawah bilateral : normal -Tidak ada deformitas / nyeri tekan : normal : tidak patah / tidak ada trauma .

L5-S1. alignment kolumna lumbosakral melurus. Dan kelompok kami menetapkan lokasi penonjolan terletak di L4-L5. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama. bersin atau tertawa. tampak osteofit korpus vertebra L4. juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3. L4-5. Sedangkan hasil dari pemeriksaan penunjang MRI didapati adanya bagian yang menonjol ke belakang (posterolateral) yang menunjukkan adanya hernia nukleus pulposus. L3-4.MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. Dari pemeriksaan neurologi juga didapatkan kekuatan otot melemah yang menunjukkan adanya kerusakan plexus sakralis. 10 . L5 posterior. DIAGNOSIS Berdasarkan anamnesis yaitu low back pain (LBP) yang menjalar hingga ke tungkai serta nyeri yang bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk. selain itu didapati pula tanda Laseq (+) dan APR kiri menurun yang menandakan refleks patella menurun karena nyeri pada saat dorsofleksi. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama.

Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b. dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f. d. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a. nyeri menjalar. c. anti inflamasi drug dan analgetik.Maka dari itu kelompok kami menetapkan diagnosis kerja pasien ini yaitu: “Hernia Nukleus Pulposus L4-L5” DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Topis Diagnosis Patologi Diagnosis Klinis : L4-L5 : Kompresi : LBP. APR kiri menurun. 2. Pembedahan 11 . nyeri tekan lumbal bawah & glutea kiri. mungkin menolong. lemah pada tungkai. e. Terapi diet untuk mengurangi BB. sensibilitas dorsum pedis & plantar pedis menurun. Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf. Terapi obat-obatan : muscle relaxant. g. Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS). PENATALAKSANAAN 1. Imobilisasi atau brancing. baal. Laseq (+). tetapi biasanya resides h. nonsteroid. Traksi lumbal. Terapi panas dingin.

Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra. 2. 3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki. Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. Nyeri tulang belakang permanen. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih. osteophytis. Nyeri tulang belakang kronik. terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. dan herniated KOMPLIKASI 1.Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi. 4. 12 .

PROGNOSIS Ad Vitam : Ad Bonam Pada kasus ini penyakit HNP yang diderita pasien tidak akan berdampak pada kematian. Karena pekerjaan pasien ini menuntut pasien untuk tetap berada pada posisi stasis atau duduk lama maka hal tersebut juga dapat dijadikan sebagai faktor resiko terjadinya HNP. Ad Functionam : Dubia Ad Bonam karena pada pasien ini dilakukan terapi pembedahan.dan dari banyak sumber juga disebutkan bahwa sebagian besar kasus. maka kemungkinan adanya gangguan fungsi vertebra masih ada. jika pasien tidak mngurangi dan menjaga berat badan. HNP dapat sembuh sempurna dan tidak menimbulkan kematian. yakni dengan laminotomi (menghilagkan sebagian lamina). 13 . Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam Pada pasien ini kekambuhan bisa terjadi. serta kurang berolah raga. karena herniasi yang ada pada gambaran foto polos dan CT-scan tersebut tidak begitu mengkhawatirkan.

di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh lamina atau ligament kuning. 2 14 . dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis. yang merupakan bagian dari facet joint. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. 12 columna vertebra thoracal. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen. sampai ke bagian kecil dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). meliputi 7 columna vertebra cervical.2 Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. yaitu foramen intervertebralis. dan perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis. dan corpus verterbralis di bagian inferior. di lateral oleh pediculus. 2 Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Dinding dorsal dibatasi oleh processus articularis superior dari vertebra bagian bawah. yaitu foramina intervertebralis. Terdapat 33 columna vertebralis. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord. Spinal cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting karena menghubungkan otak dan sistem saraf perifer. 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. Dimulai di pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior.BAB IV TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan untuk bergerak. 2 Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral. Di tiap-tiap titik ini dapat terjadi penekanan. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior. 3 Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus vertebra. 5 columna vertebra lumbal. Di bagian sempit recessus lateralis.

Columna Vertebralis Gambar 2.Gambar 1. Struktur Columna Vertebralis Lumbal 3 15 .

bermigrasi sepanjang saraf spinalis dan hanya mempengaruhi daerah kulit yang dipersarafi oleh saraf tempat virus tersebut menetap. 12 saraf torakal.posterior half of the skull cap C3 . 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. yang berarti bahwa virus ada pada kedua ganglia dari ganglion dorsalis. Manfaat Klinik Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf saraf spinalis. mereka lebih cenderung menjadi bilateral dan simetris. Gejala biasanya unilateral tetapi dalam keadaan kekebalan tubuh menurun. Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak. operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh rasa sakit.Sepanjang lengan dan kaki.PEMBAGIAN DERMATOM PADA TUBUH Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan penyebab dari dari masalah yang mendasari. Sakit di daerah dermatom mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti yang terjadi dalam peradangan di suatu tempat di sepanjang jalur saraf. Ada 8 saraf servikal.area correlating to a low-collar shirt 16 . Herpes zoster merupakan virus yang dormant di dalam ganglion dorsalis. Sepanjang dada dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda. dapat mengungkapkan sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu . Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang seperti infeksi herpes zoster (shingles). daerah yang tepat dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari . pola ini berbeda: dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan.area correlating to a high turtle neck shirt C4 . Pembagian Dermatom Tubuh • • • C2 . Meskipun pola umum sama pada semua orang.

• • • • • • • • • • • C6 .(radial nerve) 1st digit (thumb) C7 .umbilicus (important for early appendicitis pain) T12 .genitalia 17 . also the funny bone T4 .nipples. T10 .Inframammary fold.inguinal ligament L4 .(ulnar nerve) 4th and 5th digit.(median nerve) 2nd and 3rd digit C8 .pubic bone area. T6/T7 . L1 .includes the knee caps S2/S3 .xiphoid process. T5 .

org PEMERIKSAAN MRI MRI THORAKAL – MRI LUMBAL 18 .sumber : http://en.wikipedia.

discus dan foramen intervertebralis. Pasien salin dengan baju yang telah disediakan Persiapan pemeriksaan khusus : 1. kartu telepon dan lain-lain yang sejnis supaya dilepas sebelum masuk ke dalam ruang pemeriksaan. protese dengan kandungan logam. Selama dalam pemeriksaan pasien harus dalam keadaan diam atau bergerak sedikit mungkin. Tidak dapat dilakukan pada penderita yang memakai alat pacu jantung. 4. 3. 4. Hanya pada pasien yang dilakukan dengan menggunakan kontras media dan alergi kontras. 5. Penderita dengan alat batu ventilator tidak dapat masuk kedalam ruang MRI. • Pasien dalam posisi supine dengan daerah thorakal atau lumbal di dalam coil dan dipasang marker bila diperlukan. conus medularis.. Teknik. Tripilot. Persiapan pemeriksaan umum : 1. 19 Indikasi Kontraindikasi Prosedur Persiapan . facet joint. sagital dan koronal Untuk menilai medulla spinalis thorakalis-lumbalis.Pengertian Tujuan MRI ((Magnetic Resonance Imaging) adalah satu cara pemeriksaan khusus diagnostic dalam ilmu kedokteran yang menggunakan medan magnet yang besar dan menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dalam tiga potongan yaitu aksial. kartu kreedit. radiks. Kehamilan dalam trimester I. Sebelum masuk ke ruang pemeriksaan penderita melakukan pengosongan buli terlebih dahulu. tulang dan jaringan lunak paravertebrae. canalis spinais. operasi klips ataupun alat-alat lainnya yang berada di dalam tubuh yang mengandung logam. Semua bahan logam. Pemeriksaan dilakukan atas permintaan dokter. Jangan memakai perhiasan atau bahan make up dengan kadar logam tinggi. 3. Sebaiknya jangan makan kenyang sebelum pemeriksaan. 2. • Teknik pengambilan foto. Kebijakan . 2. ligamentum.

Myelo sagital . Lama Tindakan Komplikasi Wewenang Unit Yang Mengerjakan Dokumen Terkait Surat pengantar dari dokter / klinisi Surat persetujuan tindakan A. T1 multi axial. Rangsangan ini disebabkan oleh penonjolan nucleus pulposus pada keadaan hernia. Orang awam sering menyebutnya 5 dengan pantat bagian tengah dan samping.T2 sagital tebal irisan 4. Prosedur Tindakan Penilaian Dilakukan oleh dokter spesialis radiology. bagian lateral tungkai bawah. serta bagian lateral kaki. Low back pain merupakan gejala nyeri akibat perangsangan medulla spinalis atau radiks nervi spinalis pada segmen lumbal IV. Tidak ada komplikasi yang berat kecuali jika ada reaksi alergi pada pemberian kontras media. Ischialgia dan Low Back Pain Soemarmo Markam (1982) mendefinisikan ischialgia sebagai gejala nyeri yang timbul akibat perangsangan nervus ischiadicus.5 mm. V. sagital dan koronal dengan kontras pada kasus tumor ataupun abses paravertebrae. Kamus Kedokteran (1983) mendefinisikan ischias sebagai sengan pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha (nervus ischiadicus). Kurang dari 30 menit tergantung dari pemeriksaan dan kondisi pasien. sendi yang 20 . Pada keadaan ini timbul rasa nyeri dan kesemutan sepanjang cabang saraf yang tertekan. T1 sagital T2 multiaxial dengan tebal irisan 5 mm dengan interslice 0. T1 axiall. Menurut atlas Sobotta 91985) nervus ischiadicus terletak antara musculus piriformis dan musculus obturatorius internus. dan Sacral I. Pada individu yang aktif berjalan. Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta (1978) mendefinisikan ischialgia sebagai nyeri yang berpangkal pada daerah lumbosakralis yang menjalar ke pantat dan selanjutnya ke bagian posterolateral tungkai atas.5 mm. Dibuatkan expertise yang ditandatangani oleh dokter spesialis radiology sesuai dengan keadaan pasien.5 mm dengan interslice 0. Myelo coronal.

Nyeri tekan sepanjang perjalanan nervus ischiadicus dapat ditimbulkan pada ischialgia akibat Hernia Nucleus Pulposus (HNP). dan permukaan tepi luar kaki termasuk kawasan sensorik nervus tibialis. Permukaan anteroeksternal dari tungkai bawah dan dorsum pedis merupakan kawasan nervus peroneus. bahkan kerusakan struktural yang lebih berat. serta korpus lumbalis terbawah. Karena musculus piriformis dan musculus obturatorius internus membengkak maka nervus ischiadicus akan terjepit. Nyeri radikuler HNP disebabkan oleh menonjolnya nucleus pulposus ke dalam kanalis vetebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum flavum. Pembengkakan juga disebabkan oleh menumpuknya hasil sisa metabolisme (myogelosis). Penekanan terhadap radiks dorsalis yang masih utuh dan berfungsi baik mengakibatkan timbulnya nyeri radikuler. paraesthesia. Kelemahan tersebut bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot (hipotoni atau bahkan atoni). Pada lumbal bawah antara L4-L5 dan S1. Bagian distalnya bercabang dua yaitu nervus tibialis dan nervus peroneus komunis. dari medial atau posterior. namun aliran tersebut justru menyebabkan bengkak.banyak mendapatkan pembebanan adalah sendi panggul. maka gejala yang timbul adalah hipethesia atau anaesthesia radikuler. Karena itu radiks dorsalis dapat tertekan dari samping. tumit. HNP lebih sering terjadi pada daerah lumbal bawah daripada cervical. dan neuritis primer nervus ischiadicus. Tempat penonjolan nucleus pulposus bervariasi. Refleks otot juga akan menghilang. Manifestasi dari gangguan radiks bervariasi pula antara nyeri radikuler. Keadaan tersebut disebabkan oleh adanya gaya yang6 menekan pada discus intervertebralis yang dapat terjadi sewaktu mengangkat barang berat. jatuh terpelanting. 21 . Aliran darah diperbanyak dengan maksud menyediakan oksigen agar produksi energi dapat berjalan lancar. sedangkan telapak kaki. artritis sakroiliaka. koksitis. Nervus ischiadicus juga mengandung serabut sensorik dari radiks dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral III. atau ayunan kepala (whip lash). Nervus ischiadicus merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan terjadi gejala kelumpuhan atau kelemahan pada otot yang dipersarafinya. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks dorsalis. atau hipesthesia radikuler. sehingga aliran darah banyak terkonsentrasi pada daerah tersebut.

Nervus ischiadicus dapat mengalami kerusakan karena serabut sensorik dari S1 sampai S3 terganggu. hambatan ini berkurang sehingga tonus meninggi dan terjadilah kekakuan otot. Nervus peroneus sering terganggu karena letaknya dekat tepi dan tulang fibula. Dari spindle ini keluar sarafsaraf sensori aferen yang menuju medulla spinalis dan berakhir di kornu motoris. maka faktor beban berlebihan pada permukaan vertebra mudah ditemukan.Diagnosa Banding Diagnosa banding dari berbagai macam ischialgia didasarkan terutama pada anamnesa. Dalam perjalanannya ke tepi ia bercabang dua yang masing-masing dinamakan nervus tibialis anterior dan posterior. Kondisi ischialgia menyebabkan pasien kesulitan untuk melakukan gerakan jongkok. Pada umumnya ischialgia karena HNP timbul setelah beberapa lama menderita low back pain. Pada otot tungkai. Bila traktus piramidalis mengalami kerusakan. membungkuk. maka pada lesi di nervus ischiadicus gangguan somestesia ditemukan juga di kawasan nervus tibialis. Pada 22 . berbagai pola gangguan somestesia dapat ditemukan sesuai dengan kawasan sensorik saraf tepi yang merupakan cabang terakhir dari nervus ischiadicus. Rusaknya arkus refleks akan menyebabkan otot menjadi lemas atau flaksid. Nyeri dan paraesthesia / hipesthesia terasa di kawasan nervus kutaneus femoris posterior dan dari nervus ischiadicus. maupun timpuh (duduk diatas kedua kaki) akibat gangguan tonus otot. Tonus otot diatur oleh sel-sel khusus yang disebut spindle otot yang berada di jaringan otot. Pada lesi di pangkal nervus ischiadicus pun otot dan kulit yang dipersarafi nervus peroneus akan terganggu. Daro kornu motoris berjalan saraf eferen kembali ke spindle otot. Karena nervus tibialis merupakan cabang tepi nervus ischiadicus. Sakit pinggang sering dihubungkan dengan trauma seperti mengangkat benda berat atau jatuh terpeleset. Jika sebab dari ischialgia itu arthritis sakroiliaka. seperti misalnya penderita yang sedang hamil atau setelah melahirkan. otot-otot ekstensor lebih kuat daripada otot fleksor. Aktivitas refleks tonus ini dihambat oleh saraf yang berjalan di dalam traktus piramidalis. Akibat lesi pada komponen nervus ischiadicus.

kelumpuhan sentral maka otot terfiksasi dalam sikap ekstensi pada sendi lutut. bradikinin. Pada hakekatnya teori tersebut memperjelas apa yang pernah dikatakan oleh Mahar Mardjono bahwa „Nyeri dalam semua modalitasnya harus dianggap ssebagai hasil pengolahan dari suatu perangsangan di berbagai tingkat Susunan Saraf Pusat. nyeri. Dengan demikian impuls nyeri dapat diperlancar atau dihambat pada sinaps-sinaps yang merupakan tempat pertemuan antara 9impuls dari berbagai sumber. Gejala tersebut adalah rasa kaku. otot fleksor lebih kuat daripada otot ekstensor. tetapi berbagai keadaan dapat merubah kesabaran akan nyeri. Dengan mekanisme pathologi yang sama. 5-hydroxytryptamin. Dengan adanya semua gejala ini akan menyebabkan cara berdiri dan cara jalan yang khas pada penderita ischialgia. Pada tungkai bawah. Intensitas rangsang protopatik terendah yang dapat menimbulkan nyeri (ambang rangsang nyeri) kira-kira sama untuk setiap orang. sehingga pada gangguan traktus piramidalis . hanya ada beberapa gejala tambahan yang terkonsentrasi pada pinggang bawah. sayatan pada kulit. misalnya tusukan jarum pada kulit. histamine. dan gangguan gerak pada daerah panggul. dan berbagai polipeptida. Berbagai teori tentang nyeri telah banyak diperkenalkan. namun yang sangat sering dianut adalah teori dari Melzack-Wall yang dikenal sebagai „gate controle system“. seperti acetylcholine. B. Jejas tersebut dapat dianggap sebagai suatu keadaan biokimia yang tidak wajar yang dapat menjadi rangsang protopatik. dan Sakral I. V. gejala untuk ischialgia terjadi juga pada low back pain. membeku karena dingin atau tersiram air keras. Impuls yang menyimpangkan 23 . Hal ini disebabkan karena sumber nyeri pada low back pain terjadi lebih tinggi yaitu di segmen lumbal IV. kaki tertekuk kearah telapak kaki. Teori Nyeri Semua rangsang yang menimbulkan jejas terhadap jaringan tubuh akan menimbulkan rasa nyeri. kulit terbakar.

atau nyeri apendisitis dapat dirasakan pada daerah epigastrium. Dengan demikian nyeri bergantung pada proses badaniah dan rohaniah serta bersifat subyektif. seperti usus. 10 3. Dengan teori ini dapat dimengerti adanya berbagai macam keanehan. Sinaps ditempat impuls nyeri dapat dihambat atau diperlancar oleh impuls inhibisi dan eksitasi. nyeri superfisial: nyeri ini bersifat tajam dan jelas terlokalisasi. kandung empedu. Pengaturan inhibisi dan eksitasi diumpamakan sebagai pintu gerbang (gate) oleh Melzack-Wall. dan nyeri akibat proses infeksi. Nyeri ini khas untuk nyeri akibat perangsangan langsung terhadap alat perasa protopatik pada kulit atau perangsangan terhadap ganglion saraf sensorik perifer serta saraf otak. dengan banyak lintasan melalui ganglion autonom yang akhirnya berkonvergensi ke nervus vagus. Misal abses pada hepar dapat menimbulkan penat pada daerah bahu kanan.perhatian merupakan impuls inhibisi terhadap penyaluran impuls nyeri. yang biasanya bersifat difus serta tak tajam. bersifat difus dan menjemukan (pegal. 2. Sebaliknya impuls emosi mempermudah dan memperlancar pengiriman impuls nyeri. Nyeri visceral yang timbul karena kontraksi otot polos pada dinding organ dalam yang berbentuk tubulus. Nyeri ini sering merupakan manifestasi perangsangan terhadap organ dalam. Nyeri ini disebut kolik 24 . Inhibisi dan eksitasi berlaku baik bagi impuls afferent maupun eferen. Tergolong dalam nyeri superfisialis ialah nyeri neuralgia. misalnya tidak merasakan nyeri meskipun berjalan diatas api arang yang bernyala. nyeri viseralis: nyeri ini timbul akibat perangsangan serabut saraf sensorik yang terletak di berbagai organ dalam. penat). Jenis nyeri dapat dikelompokkan sebagai berikut: 1. Impuls yang menghambat dan memperlancar bersumber pada psike atau keadaan fikiran. nyeri proyeksi (reffered pain): nyeri ini dirasakan di permukaan tubuh. Fenomena ini mungkin disebabkan oleh adanya suatu pooling dari neuronneuron kedua yang menerima impuls dari berbagai sumber impuls nyeri. dan ureter sangat tajam dan kuat. Lokalisasi nyeri yang kurang terbatas ini disebabkan oleh lintasan afferen perifer yang mencakup kawasan sensorik yang luas.

seperti misalnya isi kepala. 3. dan dapat dirasakan sebagai penat. ANATOMI FISIOLOGI Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng dari dasar otak. masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea 25 . Nyeri dapat bersifat superficial maupun dalam.4. 1996). tetapi lokasinya difus.8 pasang saraf cervical. keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 1. pegal yang tajam dan kuat. salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C. PENGERTIAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equina. HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP) I. nyeri organ dalam nonviseral dan otot serta jaringan penunjang : nyeri timbul akibat perangsangan serabut saraf afferen yang mensarafi organ dalam nonviseral. II. Dasar dari penggolongan berbagai modalitas nyeri tersebut adalah anatomi dari struktur yang sensitif terhadap rangsang nyeri dan lintasan perifer maupun sentral yang menyalurkan dan mengolah impuls protopatik.15 pasang saraf thorakal. 2.5 pasang saraf sacral 5. otot skeletal serta jaringan penunjang. HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus.5 pasang saraf lumbal 4.1 pasang saraf cogsigeal.Long.

5. 2. mengangkat. hiperfleksia.Nyeri tulang belakang 3. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas. sendi kortovertebralis. ETIOLOGI 1. nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi. 4. injuri pada vertebra.Spinal stenosis. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis.(badan kelabu) dan substansia alba. 2. Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. 3. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami 26 .Pembentukan osteophyte. IV. kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler. Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus. sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan.Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4. dll. Discus discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra.Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap.Mati rasa. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson). dan sendi sakroiliaka. sendi antar arkus vertebra.Trauma. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala : 1. III.

kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. atau L5 sampai S1. matu rasa. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Sedang M. maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5.1991. Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar. PATOFISIOLOGI Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus. batuk. juga ketegangan atau spasme otot). mengejan. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nucleus pulposus (HNP). Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk. IV. akan berkurang jika tirah baring.Laboraturium -Daerah rutin -Cairan cerebrospimal 2. V. maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia.249). hal. bersin. menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil. mengangkat. Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat.Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi 27 . kelayuan.herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut. dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal.

Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b. Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. Long. VI. nonsteroid. 2.Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.Terapi diet untuk mengurangi BB. terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. tetapi biasanya resides h.Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi 8. 3.Infeksi luka 3. 7. KOMPLIKASI 1. anti inflamasi drug dan analgetik.Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi. 28 . dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f. dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi.Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum pembedahan 6.Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a. 2. d.Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal.MRI .Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS). 1996). 4. Traksi lumbal. PENATALAKSANAAN MDI 1.3.Terapi obat-obatan : muscle relaxant.CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion. e. V. mungkin menolong. 5.Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal.Terapi panas dingin.Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.Imobilisasi atau brancing.Pembedahan 1. c. g.RU 2.

osteophytis.4.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra. dan herniated 29 .

bersin. maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. mengangkat. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk. Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4. 2. juga ketegangan atau spasme otot). maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinervasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi berupa nyeri kedaerah tersebut. Nyeri tulang belakang 3. mengejan. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis. Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. batuk.BAB V KESIMPULAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis lumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equine Tanda dan gejala : 1. atau L5 sampai S1. gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas. 30 . akan berkurang jika tirah baring. Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus. Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap. Mati rasa. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. mati rasa. kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. kelayuan.

Ilmu Penyakit Saraf. cetakan kelima.or.BAB VI DAFTAR PUSTAKA 1. Hernia Nukleus Pulposus (HNP). 2005. 31 .com/mengenalnyeri pinggang-hnp/ 5. In http://putrialthafunnisa. cetakan keenam.id 8. In :http://www. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. Jilid kedua. In http : //www. Anonim. Jakarta : Media Aesculapius. 2007. Sidharta Priguna. Neurologi Klinis Dasar. 9. 4. 2004. 2010. Jakarta: PT Dian Rakyat.In http://kliniksehat.. Partono M. Mengenal Nyeri pinggang. Arif.wordpress.id/index. edisi IV.wordpress. In http://mukipartono. In: Kapita Selekta Kedokteran.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ 2. 2004. Mansjoer. Putrialthafunnisa.. edisi III. Jakarta : PT Dian Rakyat.kalbe.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. et all.com/2010/07/04/rehabilitasi-medikpada-penderita-hernia-nukleus-pulposus/ 7. Purwanto ET. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi.php?name=News&file =article&sid=130 3. Sidharta Priguna. Nuarta B. Jakarta: Perdossi 6. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. Sidharta Priguna. innappni.co. 1999.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful