BAB I PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu: Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot. Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

1

BAB II SKENARIO KASUS

Anda sebagai dokter yang bertugas di UGD RS di Jakarta Selatan kedatangan seorang perempuan Ny. Rita umur 37 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. Nyeri yang dirasakan Ny. Rita sangat hebat setelah menggendong anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Nyeri pinggang, rasa baal dan merasa lemah ditungkai sudah berlangsung selama 2 tahun hilang timbul yang berlangsung dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan kemudian sembuh dan timbul kembali. Nyeri dirasakan bertambah berat selama 2 bulan terutama saat mau duduk dan mau berdiri. Akhir-akhir ini ia mulai merasakan nyeri menjalar sepanjang tungkai kiri nyeri makin bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk, bersin, batuk atau tertawa dan kekuatan otot tungkai kiri agak lemah disertai rasa baal. Ny. Rita bekerja sebagai tukang jahit sidebuah perusahaan konveksi sejak umur 25 tahun. Pasien tidak pernah merasa jatuh atau tertabrak kendaraan selama ini. BAB dan BAK pasien tidak terganggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : • • • • • • • Tinggi badan : 165cm Berat badan : 80kg Nadi : 70x/menit, regular Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 36,5oC Pernapasan : 18x/menit, regular Kesadaran : komposmentis

2

• • • •

Kepala : normocephalic Leher : gerakan normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk Cor/pulmo : normal Abdomen : lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, tidakada hepatosplenomegali atau massa

Tulang belakang : lurus / tidak ada skoliosis, ada nyeri tekan region lumbal bawah, bokong dan region glutea kiri, nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar ke belakang tungkai kiri.

• •

Ekstremitas atas : gerakan normal, tidak ada rasa nyeri Ekstremitas bawah : simetris, gaya jalan kelihatan normal, kekuatan otot kiri 4;kanan 5, nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiri dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus hanya terbatas 40 derajat karena sakit, nyeri bertambah bila dilakukan dorsofleksi pada pergelangan kaki kiri. Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila tungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus. Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi, abduksi dan eksorotasi. Sensibilitas dorsum pedis dan olantar pedis kiri berulang; yang kanan normal. Refleks fisiologis KPR normal; dan APR kiri menurun, kanan normal. Refleks patologis -/-.

Pada pemeriksaan neurologic : • • • • Papil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+ Gerakan kedua bola mata : normal Nervi 1 s/d 12 : normal Tidak terdapat kaku kuduk

3

pergelangan tangan dan lengan bawah bilateral normal. nyeri bertambah hebat bila dilakukan gerak fleksi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah dalam keadaan diluruskan digerakkan fleksi pasif pada articulatio coxae kiri hanya terbatas 40 derajat • • • Koordinasi dan keseimbangan baik Reflex fisiologis kanan normal.• Ekstremitas atas : gerakan bahu. APR kiri menurun Reflex patologis -/- Pemeriksaan MRI 4 . siku. tidak ada nyeri tekan atau rasa baal • Status neurologic ekstremitas inferior : kekuatan otot 5/4. tidak ada deformitas atau nyeri tekan • Status neurologic ekstremitas superior : kekuatan otot 5/5.

Rita : 37 tahun : Perempuan Keluhan Utama Keluhan utama pada pasien ini adalah keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah. Identifikasi Pasien Identitas pasien adalah sebagai berikut: Nama Umur Jenis kelamin : Ny. identifikasi keluhan utama. tangisan atau erangan. dan pemeriksaan penunjang. Hal ini penting untuk mengidentifikasi secara langsung intensitas nyeri yang dirasakan. Karakter nyeri pun dapat bervariasi sesuai lokasi atau sumber. Meskipun nyeri merupakan pengalaman subjektif tetapi nyeri tersebut dapat menunjukkan beberapa bukti objektif seperti melalui ekspresi wajah. cara berjalan dan sebagainya. hipotesis.BAB III PEMBAHASAN KASUS Untuk menentukan diagnosis yang tepat pada pasien kasus ini. dilakukan hal-hal sebagai berikut: identifikasi pasien. Berdasarkan durasinya. Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah maupun yang berpotensi terjadi. misalnya apakah nyeri tersebut melibatkan struktus somatik superfisial (kulit). anamnesis lengkap. 5 . Analisis Masalah dan Hipotesis Keluhan utama pada pasien ini ialah nyeri hebat. bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. nyeri dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronik. pemeriksaan fisik.

gangguan yang terjadi pada pasien ini lebih difokuskan pada kelainan atau kerusakan pada sistem saraf perifer. maupun kerusakan pada sistem saraf perifer. Penjalaran tersebut diduga mengikuti persarafan yang terdapat pada daerah pinggang bawah mengingat pada regio tersebut terdapat kumpulan saraf atau plexus lumbal sacral yang mempersarafi daerah ekstremitas bawah. Nyeri yang menjalar tersebut disebut juga sebagai nyeri alih.struktur somatik dalam. Low Back Pain yang diduga dialami pasien adalah jenis nyeri yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian sebelah belakang dan samping luar. Beberapa informasi tambahan. Oleh karena itu. Berdasarkan letaknya. Rasa baal dan lemah pada tungkai yang sudah dirasakan 2 tahun yang lalu memperkuat dugaan kerusakan pada sistem saraf perifer pada pasien. serta pemeriksaan fisik haruslah dilakukan dengan baik agar etiologi dari nyeri hebat yang dirasakan pasien dapat diketahui dan di terapi. Kelainan-kelainan yang dapat menyebabkan nyeri dengan lokalisasi daerah pinggang bawah dan bokong (LBP) seperti pada penderita HNP. Selain itu. Namun. spinal infarct. ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kapan mulai timbul nyeri ? 6 . keadaan trauma atau Lumbal sacral injury. Pasien ini mengalami nyeri hebat pada pinggang bawah dan bokong dan sering bertambah berat apabila pasien melakukan aktivitas yang berat. Adapun lokasi nyeri sangat berperan penting untuk ikut menentukan penyebab nyeri yang terjadi. visera atau organ-organ dalam. transvere myelitis sehingga kelainan tersebut dapat menjadi hipotesis. pasien juga mengeluh nyeri yang mengalami penjalaran ke beberapa bagian tubuhnya apalagi pada saat pasien melakukan aktivitas. Selain itu. Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lain. tumor (spinal tumor). maupun penyakit tulang seperti rheumatoid arthritis yang mengenai persendian daerah yang sakit dapat dipikirkan. kemungkinan pasien mengalami penyakit metabolik seperti Diabetes Melitus (DM) dapat dipikirkan atas dasar rasa baal yang juga dirasakan pasien pada tungkainya. maka dapat diduga pasien mengalami Low Back Pain (nyeri pinggang).

Kapan keluhan nyeri tersebut biasa timbul ? Bagaimana sifat nyerinya ? Dimana lokasi nyerinya ? Apakah nyeri disertai penjalaran ? Kemana nyeri itu menjalar ? Aktivitas apa saja yang memperberat nyeri ? Berapa lama pasien duduk selama melakukan pekerjaan ? Adanya pasien mengalami demam ? Apakah terdapat gangguan BAB. BAK.5oC : normal Pernapasan : 18x/menit. siklus haid ? Apakah didahului trauma atau aktivitas fisik. regular : normal Kesadaran : komposmentis : normal 7 . ataukah spontan ? RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya ? Apakah terdapat riwayat penyakit artritis rematoid dan osteoartritis ? RIWAYAT KEBIASAAN Apakah pasien sering berolahraga ? Apakah pasien perokok ? PEMERIKSAAN FISIK • Tinggibadan : 165cm Beratbadan : 80kg over weight • • • • • • Nadi : 70x/menit. regular : normal Tekanandarah : 130/80 mmHg : normal Suhu : 36.

( terjadi kelemahan pada otot kaki kiri ) • Nyeritungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiridengant ungkai bawah dalam keadaan lurus hanyaterbatas 40 derajatkarenasakit. (adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah ) • Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi. tidakadahepatosplenomegaliataumassa : normal • Tulangbelakang :lurus / tidakadaskoliosis. tidakadakakukuduk : normal Cor/pulmo : normal Abdomen : lemas. tidakada rasa nyeri : normal Ekstremitasbawah : simetris. Sensibilitas dorsum pedis dan plantar pedis kiri berulang . : ggn pleksus sacralis • nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar kebelakang tungkai kiri. Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bilatungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam kea daan lurus. ( laseq (+) adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah ) • Nyeri bertambah bila dilakukan dorso fleksi pada pergelangan kaki kiri. yang kanan normal. tidakkembung.: akibat ada penekanan HNP yang mengenai nervus ischiadicus • • Ekstremitasatas : gerakan normal. dan APR kirimenurun. adanyeritekan region lumbal bawah. tidakadanyeritekan. : normal • Refleksfisiologis KPR normal. kekuatan ototkiri 4.kanan 5. kanan normal. tidakadanyeritekan. abduksi dan eksorotasi. bokongdan region gluteakiri.• • • • Kepala : normocephalic : normal Leher : gerakan normal. gaya jalankelihatan normal. Reflekspatologis -/( apr kiri menurun karna ada kompresi dari hnp ) 8 .

N.status neurologis ekstremitas inferior : kekuatan 5/4 : kanan normal ( bisa menahan tahanan berat) kiri melemah ( bisa nahan tahanan ringan) . pergelangan tangan bawah bilateral : normal -Tidak ada deformitas / nyeri tekan : normal : tidak patah / tidak ada trauma .reflex fisologis kiri : APR menurun ( bila dorso flexi sakit ) .: normal PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 . gluteus superior.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pupil bulat isokor : normal Raflex cahaya langsung +/+ : normal Reflex cahaya tidak langsung : +/+ : normal Gerak bola mata : normal Ekstremitas atas -Gerak bahu.status neurologis ekstremitas superior : 5/5 : normal (dapat menahan tahanan berat. Kanan & kiri) .gluteus inferior.siku.tidak ada nyeri tekan /baal : normal . N.reflex patologis -/.nyeri bertambah saat flexi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah diluruskan. Digerakan flexi pasif pada articulatio coxae kaki kiri hanya bisa 40' karna sakit : laseq (+) mendukung diagnosis HNP. cutaneus femoris posterior) . ischiadicus.reflex fisiologis kanan : normal . Nyeri bertambah karna ada gangguan pada plexus sacralis (N. N.koordinasi keseimbangan baik : normal .

Sedangkan hasil dari pemeriksaan penunjang MRI didapati adanya bagian yang menonjol ke belakang (posterolateral) yang menunjukkan adanya hernia nukleus pulposus. L3-4. selain itu didapati pula tanda Laseq (+) dan APR kiri menurun yang menandakan refleks patella menurun karena nyeri pada saat dorsofleksi. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama. tampak osteofit korpus vertebra L4. L5 posterior. Dan kelompok kami menetapkan lokasi penonjolan terletak di L4-L5. L4-5. Dari pemeriksaan neurologi juga didapatkan kekuatan otot melemah yang menunjukkan adanya kerusakan plexus sakralis. 10 . L5-S1. DIAGNOSIS Berdasarkan anamnesis yaitu low back pain (LBP) yang menjalar hingga ke tungkai serta nyeri yang bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk. bersin atau tertawa. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama. juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3. alignment kolumna lumbosakral melurus.MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri.

Terapi diet untuk mengurangi BB. Laseq (+). Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b. nyeri menjalar. sensibilitas dorsum pedis & plantar pedis menurun.Maka dari itu kelompok kami menetapkan diagnosis kerja pasien ini yaitu: “Hernia Nukleus Pulposus L4-L5” DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Topis Diagnosis Patologi Diagnosis Klinis : L4-L5 : Kompresi : LBP. Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf. anti inflamasi drug dan analgetik. Terapi panas dingin. g. nyeri tekan lumbal bawah & glutea kiri. tetapi biasanya resides h. Terapi obat-obatan : muscle relaxant. Pembedahan 11 . Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS). dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f. c. Traksi lumbal. mungkin menolong. lemah pada tungkai. Imobilisasi atau brancing. e. APR kiri menurun. baal. d. nonsteroid. PENATALAKSANAAN 1. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a. 2.

4. Nyeri tulang belakang kronik. dan herniated KOMPLIKASI 1. osteophytis. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih. 2. Nyeri tulang belakang permanen. 3. Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki. terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. 12 .Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra.

dan dari banyak sumber juga disebutkan bahwa sebagian besar kasus. Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam Pada pasien ini kekambuhan bisa terjadi. maka kemungkinan adanya gangguan fungsi vertebra masih ada. Ad Functionam : Dubia Ad Bonam karena pada pasien ini dilakukan terapi pembedahan. karena herniasi yang ada pada gambaran foto polos dan CT-scan tersebut tidak begitu mengkhawatirkan. jika pasien tidak mngurangi dan menjaga berat badan. Karena pekerjaan pasien ini menuntut pasien untuk tetap berada pada posisi stasis atau duduk lama maka hal tersebut juga dapat dijadikan sebagai faktor resiko terjadinya HNP. serta kurang berolah raga. yakni dengan laminotomi (menghilagkan sebagian lamina).PROGNOSIS Ad Vitam : Ad Bonam Pada kasus ini penyakit HNP yang diderita pasien tidak akan berdampak pada kematian. 13 . HNP dapat sembuh sempurna dan tidak menimbulkan kematian.

Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal.2 Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis.BAB IV TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan untuk bergerak. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus. dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis. Terdapat 33 columna vertebralis. Di tiap-tiap titik ini dapat terjadi penekanan. Di bagian sempit recessus lateralis. 12 columna vertebra thoracal. di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh lamina atau ligament kuning. dan perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis. di lateral oleh pediculus. 2 14 . lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral. 2 Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord. dan corpus verterbralis di bagian inferior. yaitu foramina intervertebralis. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen. yaitu foramen intervertebralis. 5 columna vertebra lumbal. 3 Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus vertebra. meliputi 7 columna vertebra cervical. Spinal cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting karena menghubungkan otak dan sistem saraf perifer. sampai ke bagian kecil dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Dinding dorsal dibatasi oleh processus articularis superior dari vertebra bagian bawah. Dimulai di pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior. 2 Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. yang merupakan bagian dari facet joint.

Columna Vertebralis Gambar 2. Struktur Columna Vertebralis Lumbal 3 15 .Gambar 1.

yang berarti bahwa virus ada pada kedua ganglia dari ganglion dorsalis. Gejala biasanya unilateral tetapi dalam keadaan kekebalan tubuh menurun. daerah yang tepat dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari . Herpes zoster merupakan virus yang dormant di dalam ganglion dorsalis.area correlating to a low-collar shirt 16 . Sepanjang dada dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda. pola ini berbeda: dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan. operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh rasa sakit. Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang seperti infeksi herpes zoster (shingles). Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan penyebab dari dari masalah yang mendasari. Ada 8 saraf servikal.PEMBAGIAN DERMATOM PADA TUBUH Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Meskipun pola umum sama pada semua orang.area correlating to a high turtle neck shirt C4 . Manfaat Klinik Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf saraf spinalis. Pembagian Dermatom Tubuh • • • C2 . 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak. Sakit di daerah dermatom mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti yang terjadi dalam peradangan di suatu tempat di sepanjang jalur saraf.posterior half of the skull cap C3 . bermigrasi sepanjang saraf spinalis dan hanya mempengaruhi daerah kulit yang dipersarafi oleh saraf tempat virus tersebut menetap. 12 saraf torakal. mereka lebih cenderung menjadi bilateral dan simetris.Sepanjang lengan dan kaki. dapat mengungkapkan sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu .

also the funny bone T4 .(radial nerve) 1st digit (thumb) C7 . T5 . L1 .genitalia 17 .nipples.(median nerve) 2nd and 3rd digit C8 .(ulnar nerve) 4th and 5th digit.includes the knee caps S2/S3 .pubic bone area.umbilicus (important for early appendicitis pain) T12 .• • • • • • • • • • • C6 . T10 .inguinal ligament L4 .Inframammary fold. T6/T7 .xiphoid process.

sumber : http://en.wikipedia.org PEMERIKSAAN MRI MRI THORAKAL – MRI LUMBAL 18 .

tulang dan jaringan lunak paravertebrae. Sebaiknya jangan makan kenyang sebelum pemeriksaan. Tidak dapat dilakukan pada penderita yang memakai alat pacu jantung.Pengertian Tujuan MRI ((Magnetic Resonance Imaging) adalah satu cara pemeriksaan khusus diagnostic dalam ilmu kedokteran yang menggunakan medan magnet yang besar dan menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dalam tiga potongan yaitu aksial. 4. Hanya pada pasien yang dilakukan dengan menggunakan kontras media dan alergi kontras. Selama dalam pemeriksaan pasien harus dalam keadaan diam atau bergerak sedikit mungkin.. Kebijakan . 19 Indikasi Kontraindikasi Prosedur Persiapan . protese dengan kandungan logam. 2. 3. Tripilot. Teknik. 5. Sebelum masuk ke ruang pemeriksaan penderita melakukan pengosongan buli terlebih dahulu. Jangan memakai perhiasan atau bahan make up dengan kadar logam tinggi. conus medularis. Semua bahan logam. operasi klips ataupun alat-alat lainnya yang berada di dalam tubuh yang mengandung logam. sagital dan koronal Untuk menilai medulla spinalis thorakalis-lumbalis. ligamentum. discus dan foramen intervertebralis. Pemeriksaan dilakukan atas permintaan dokter. canalis spinais. Penderita dengan alat batu ventilator tidak dapat masuk kedalam ruang MRI. Persiapan pemeriksaan umum : 1. radiks. kartu telepon dan lain-lain yang sejnis supaya dilepas sebelum masuk ke dalam ruang pemeriksaan. • Pasien dalam posisi supine dengan daerah thorakal atau lumbal di dalam coil dan dipasang marker bila diperlukan. 3. • Teknik pengambilan foto. 2. kartu kreedit. 4. Kehamilan dalam trimester I. facet joint. Pasien salin dengan baju yang telah disediakan Persiapan pemeriksaan khusus : 1.

Rangsangan ini disebabkan oleh penonjolan nucleus pulposus pada keadaan hernia. Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta (1978) mendefinisikan ischialgia sebagai nyeri yang berpangkal pada daerah lumbosakralis yang menjalar ke pantat dan selanjutnya ke bagian posterolateral tungkai atas. Kurang dari 30 menit tergantung dari pemeriksaan dan kondisi pasien. Kamus Kedokteran (1983) mendefinisikan ischias sebagai sengan pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha (nervus ischiadicus).5 mm dengan interslice 0. sagital dan koronal dengan kontras pada kasus tumor ataupun abses paravertebrae. V. bagian lateral tungkai bawah.5 mm. Orang awam sering menyebutnya 5 dengan pantat bagian tengah dan samping. Pada individu yang aktif berjalan. T1 sagital T2 multiaxial dengan tebal irisan 5 mm dengan interslice 0.5 mm. Tidak ada komplikasi yang berat kecuali jika ada reaksi alergi pada pemberian kontras media. T1 multi axial. Prosedur Tindakan Penilaian Dilakukan oleh dokter spesialis radiology. Myelo coronal. Low back pain merupakan gejala nyeri akibat perangsangan medulla spinalis atau radiks nervi spinalis pada segmen lumbal IV. Pada keadaan ini timbul rasa nyeri dan kesemutan sepanjang cabang saraf yang tertekan. dan Sacral I. T1 axiall.T2 sagital tebal irisan 4. Lama Tindakan Komplikasi Wewenang Unit Yang Mengerjakan Dokumen Terkait Surat pengantar dari dokter / klinisi Surat persetujuan tindakan A. Ischialgia dan Low Back Pain Soemarmo Markam (1982) mendefinisikan ischialgia sebagai gejala nyeri yang timbul akibat perangsangan nervus ischiadicus. Myelo sagital . Dibuatkan expertise yang ditandatangani oleh dokter spesialis radiology sesuai dengan keadaan pasien. Menurut atlas Sobotta 91985) nervus ischiadicus terletak antara musculus piriformis dan musculus obturatorius internus. serta bagian lateral kaki. sendi yang 20 .

Nyeri radikuler HNP disebabkan oleh menonjolnya nucleus pulposus ke dalam kanalis vetebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum flavum. Refleks otot juga akan menghilang. Pada lumbal bawah antara L4-L5 dan S1. Nervus ischiadicus merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan terjadi gejala kelumpuhan atau kelemahan pada otot yang dipersarafinya. Tempat penonjolan nucleus pulposus bervariasi. artritis sakroiliaka. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks dorsalis. Bagian distalnya bercabang dua yaitu nervus tibialis dan nervus peroneus komunis. Permukaan anteroeksternal dari tungkai bawah dan dorsum pedis merupakan kawasan nervus peroneus. Manifestasi dari gangguan radiks bervariasi pula antara nyeri radikuler. paraesthesia. 21 . Aliran darah diperbanyak dengan maksud menyediakan oksigen agar produksi energi dapat berjalan lancar. tumit. dan neuritis primer nervus ischiadicus. Penekanan terhadap radiks dorsalis yang masih utuh dan berfungsi baik mengakibatkan timbulnya nyeri radikuler. sedangkan telapak kaki. atau ayunan kepala (whip lash). namun aliran tersebut justru menyebabkan bengkak. koksitis. serta korpus lumbalis terbawah. Keadaan tersebut disebabkan oleh adanya gaya yang6 menekan pada discus intervertebralis yang dapat terjadi sewaktu mengangkat barang berat.banyak mendapatkan pembebanan adalah sendi panggul. Karena itu radiks dorsalis dapat tertekan dari samping. dan permukaan tepi luar kaki termasuk kawasan sensorik nervus tibialis. Kelemahan tersebut bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot (hipotoni atau bahkan atoni). bahkan kerusakan struktural yang lebih berat. HNP lebih sering terjadi pada daerah lumbal bawah daripada cervical. Nervus ischiadicus juga mengandung serabut sensorik dari radiks dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral III. Nyeri tekan sepanjang perjalanan nervus ischiadicus dapat ditimbulkan pada ischialgia akibat Hernia Nucleus Pulposus (HNP). maka gejala yang timbul adalah hipethesia atau anaesthesia radikuler. Karena musculus piriformis dan musculus obturatorius internus membengkak maka nervus ischiadicus akan terjepit. dari medial atau posterior. jatuh terpelanting. sehingga aliran darah banyak terkonsentrasi pada daerah tersebut. Pembengkakan juga disebabkan oleh menumpuknya hasil sisa metabolisme (myogelosis). atau hipesthesia radikuler.

Bila traktus piramidalis mengalami kerusakan. Dalam perjalanannya ke tepi ia bercabang dua yang masing-masing dinamakan nervus tibialis anterior dan posterior. Jika sebab dari ischialgia itu arthritis sakroiliaka. Pada otot tungkai. membungkuk. otot-otot ekstensor lebih kuat daripada otot fleksor. Pada 22 . berbagai pola gangguan somestesia dapat ditemukan sesuai dengan kawasan sensorik saraf tepi yang merupakan cabang terakhir dari nervus ischiadicus. Pada umumnya ischialgia karena HNP timbul setelah beberapa lama menderita low back pain. Aktivitas refleks tonus ini dihambat oleh saraf yang berjalan di dalam traktus piramidalis. Pada lesi di pangkal nervus ischiadicus pun otot dan kulit yang dipersarafi nervus peroneus akan terganggu. maka pada lesi di nervus ischiadicus gangguan somestesia ditemukan juga di kawasan nervus tibialis. maupun timpuh (duduk diatas kedua kaki) akibat gangguan tonus otot. Akibat lesi pada komponen nervus ischiadicus. Dari spindle ini keluar sarafsaraf sensori aferen yang menuju medulla spinalis dan berakhir di kornu motoris. seperti misalnya penderita yang sedang hamil atau setelah melahirkan.Diagnosa Banding Diagnosa banding dari berbagai macam ischialgia didasarkan terutama pada anamnesa. hambatan ini berkurang sehingga tonus meninggi dan terjadilah kekakuan otot. Nyeri dan paraesthesia / hipesthesia terasa di kawasan nervus kutaneus femoris posterior dan dari nervus ischiadicus. Nervus ischiadicus dapat mengalami kerusakan karena serabut sensorik dari S1 sampai S3 terganggu. Nervus peroneus sering terganggu karena letaknya dekat tepi dan tulang fibula. Sakit pinggang sering dihubungkan dengan trauma seperti mengangkat benda berat atau jatuh terpeleset. Rusaknya arkus refleks akan menyebabkan otot menjadi lemas atau flaksid. maka faktor beban berlebihan pada permukaan vertebra mudah ditemukan. Karena nervus tibialis merupakan cabang tepi nervus ischiadicus. Kondisi ischialgia menyebabkan pasien kesulitan untuk melakukan gerakan jongkok. Tonus otot diatur oleh sel-sel khusus yang disebut spindle otot yang berada di jaringan otot. Daro kornu motoris berjalan saraf eferen kembali ke spindle otot.

dan berbagai polipeptida. membeku karena dingin atau tersiram air keras. Hal ini disebabkan karena sumber nyeri pada low back pain terjadi lebih tinggi yaitu di segmen lumbal IV. 5-hydroxytryptamin. Teori Nyeri Semua rangsang yang menimbulkan jejas terhadap jaringan tubuh akan menimbulkan rasa nyeri. histamine. dan gangguan gerak pada daerah panggul. misalnya tusukan jarum pada kulit. Jejas tersebut dapat dianggap sebagai suatu keadaan biokimia yang tidak wajar yang dapat menjadi rangsang protopatik. Intensitas rangsang protopatik terendah yang dapat menimbulkan nyeri (ambang rangsang nyeri) kira-kira sama untuk setiap orang. dan Sakral I. V. Dengan adanya semua gejala ini akan menyebabkan cara berdiri dan cara jalan yang khas pada penderita ischialgia. Pada hakekatnya teori tersebut memperjelas apa yang pernah dikatakan oleh Mahar Mardjono bahwa „Nyeri dalam semua modalitasnya harus dianggap ssebagai hasil pengolahan dari suatu perangsangan di berbagai tingkat Susunan Saraf Pusat. otot fleksor lebih kuat daripada otot ekstensor. Pada tungkai bawah. Impuls yang menyimpangkan 23 . sayatan pada kulit. gejala untuk ischialgia terjadi juga pada low back pain. hanya ada beberapa gejala tambahan yang terkonsentrasi pada pinggang bawah. bradikinin. Dengan demikian impuls nyeri dapat diperlancar atau dihambat pada sinaps-sinaps yang merupakan tempat pertemuan antara 9impuls dari berbagai sumber. nyeri. namun yang sangat sering dianut adalah teori dari Melzack-Wall yang dikenal sebagai „gate controle system“. B. seperti acetylcholine. kulit terbakar. tetapi berbagai keadaan dapat merubah kesabaran akan nyeri. sehingga pada gangguan traktus piramidalis . kaki tertekuk kearah telapak kaki. Berbagai teori tentang nyeri telah banyak diperkenalkan. Dengan mekanisme pathologi yang sama. Gejala tersebut adalah rasa kaku.kelumpuhan sentral maka otot terfiksasi dalam sikap ekstensi pada sendi lutut.

Pengaturan inhibisi dan eksitasi diumpamakan sebagai pintu gerbang (gate) oleh Melzack-Wall. Nyeri ini khas untuk nyeri akibat perangsangan langsung terhadap alat perasa protopatik pada kulit atau perangsangan terhadap ganglion saraf sensorik perifer serta saraf otak. nyeri superfisial: nyeri ini bersifat tajam dan jelas terlokalisasi. Nyeri ini sering merupakan manifestasi perangsangan terhadap organ dalam. Nyeri ini disebut kolik 24 . dengan banyak lintasan melalui ganglion autonom yang akhirnya berkonvergensi ke nervus vagus. seperti usus. Jenis nyeri dapat dikelompokkan sebagai berikut: 1. misalnya tidak merasakan nyeri meskipun berjalan diatas api arang yang bernyala. Dengan teori ini dapat dimengerti adanya berbagai macam keanehan. nyeri viseralis: nyeri ini timbul akibat perangsangan serabut saraf sensorik yang terletak di berbagai organ dalam. yang biasanya bersifat difus serta tak tajam. 10 3. bersifat difus dan menjemukan (pegal. dan ureter sangat tajam dan kuat. Fenomena ini mungkin disebabkan oleh adanya suatu pooling dari neuronneuron kedua yang menerima impuls dari berbagai sumber impuls nyeri.perhatian merupakan impuls inhibisi terhadap penyaluran impuls nyeri. Impuls yang menghambat dan memperlancar bersumber pada psike atau keadaan fikiran. nyeri proyeksi (reffered pain): nyeri ini dirasakan di permukaan tubuh. dan nyeri akibat proses infeksi. Sinaps ditempat impuls nyeri dapat dihambat atau diperlancar oleh impuls inhibisi dan eksitasi. kandung empedu. Dengan demikian nyeri bergantung pada proses badaniah dan rohaniah serta bersifat subyektif. 2. Inhibisi dan eksitasi berlaku baik bagi impuls afferent maupun eferen. Tergolong dalam nyeri superfisialis ialah nyeri neuralgia. Misal abses pada hepar dapat menimbulkan penat pada daerah bahu kanan. Nyeri visceral yang timbul karena kontraksi otot polos pada dinding organ dalam yang berbentuk tubulus. penat). Sebaliknya impuls emosi mempermudah dan memperlancar pengiriman impuls nyeri. atau nyeri apendisitis dapat dirasakan pada daerah epigastrium. Lokalisasi nyeri yang kurang terbatas ini disebabkan oleh lintasan afferen perifer yang mencakup kawasan sensorik yang luas.

2. seperti misalnya isi kepala. 3. Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea 25 .4. dan dapat dirasakan sebagai penat.8 pasang saraf cervical. tetapi lokasinya difus. 1996).1 pasang saraf cogsigeal. masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus. HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP) I. ANATOMI FISIOLOGI Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng dari dasar otak. keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum.15 pasang saraf thorakal. Nyeri dapat bersifat superficial maupun dalam. pegal yang tajam dan kuat. nyeri organ dalam nonviseral dan otot serta jaringan penunjang : nyeri timbul akibat perangsangan serabut saraf afferen yang mensarafi organ dalam nonviseral.5 pasang saraf lumbal 4. PENGERTIAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equina. Dasar dari penggolongan berbagai modalitas nyeri tersebut adalah anatomi dari struktur yang sensitif terhadap rangsang nyeri dan lintasan perifer maupun sentral yang menyalurkan dan mengolah impuls protopatik. otot skeletal serta jaringan penunjang. salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C. II. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 1.Long.5 pasang saraf sacral 5.

4. mengangkat.Mati rasa. dll. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. III.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala : 1. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson). Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. 5.(badan kelabu) dan substansia alba. dan sendi sakroiliaka. hiperfleksia. sendi antar arkus vertebra. 2. injuri pada vertebra.Nyeri tulang belakang 3.Spinal stenosis.Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap. kolumna lateralis dan kolumna ventralis. sendi kortovertebralis. 3. IV. sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus. ETIOLOGI 1. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler. Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami 26 . Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis.Trauma. 2. Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan.Pembentukan osteophyte. nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen.Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4. Discus discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra.

bersin.Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi 27 . Sedang M. atau L5 sampai S1.249). hal. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis. Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk. Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar.herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi. juga ketegangan atau spasme otot). kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. kelayuan. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia. akan berkurang jika tirah baring. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nucleus pulposus (HNP). maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. V. matu rasa. Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5.Laboraturium -Daerah rutin -Cairan cerebrospimal 2. IV. PATOFISIOLOGI Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus. maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. mengangkat. batuk.1991. mengejan.

anti inflamasi drug dan analgetik. V. 4.RU 2. 5.Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.Imobilisasi atau brancing.MRI . KOMPLIKASI 1.3. PENATALAKSANAAN MDI 1.Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b.CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion.Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi. 2. 3.Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi 8. 28 . g. c.Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal. dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi.Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.Pembedahan 1.Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a. dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f. mungkin menolong.Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. 2. tetapi biasanya resides h. Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C.Terapi panas dingin. Long. e. d. terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. 1996).Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum pembedahan 6.Terapi obat-obatan : muscle relaxant.Infeksi luka 3. VI. Traksi lumbal. 7.Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal.Terapi diet untuk mengurangi BB. nonsteroid.

dan herniated 29 .4.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra. osteophytis.

juga ketegangan atau spasme otot). Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. akan berkurang jika tirah baring. batuk. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap. maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. mengangkat. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinervasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi berupa nyeri kedaerah tersebut. maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. mengejan. gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas. Nyeri tulang belakang 3. 2. Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5. bersin.BAB V KESIMPULAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis lumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equine Tanda dan gejala : 1. kelayuan. mati rasa. Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus. atau L5 sampai S1. kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk. 30 . Mati rasa. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis.

. In http : //www.co. Jakarta : Media Aesculapius. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran.wordpress. cetakan keenam.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ 2. Partono M. 2007. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi. Anonim. 9. Putrialthafunnisa.id 8. Jakarta : PT Dian Rakyat. 2010. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus.In http://kliniksehat. edisi III.or.wordpress. Neurologi Klinis Dasar..php?name=News&file =article&sid=130 3. 4. 2004. 2004. Sidharta Priguna. innappni.com/2010/07/04/rehabilitasi-medikpada-penderita-hernia-nukleus-pulposus/ 7.com/mengenalnyeri pinggang-hnp/ 5. Mansjoer. 31 . 2005. Hernia Nukleus Pulposus (HNP).id/index. In :http://www. et all. Sidharta Priguna. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah.BAB VI DAFTAR PUSTAKA 1.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. In http://putrialthafunnisa. Mengenal Nyeri pinggang. Jakarta: PT Dian Rakyat. Sidharta Priguna.kalbe. In http://mukipartono. edisi IV. Purwanto ET. Jakarta: Perdossi 6. Jilid kedua. 1999. Nuarta B. cetakan kelima. Arif.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful