BAB I PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu: Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot. Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

1

BAB II SKENARIO KASUS

Anda sebagai dokter yang bertugas di UGD RS di Jakarta Selatan kedatangan seorang perempuan Ny. Rita umur 37 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. Nyeri yang dirasakan Ny. Rita sangat hebat setelah menggendong anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Nyeri pinggang, rasa baal dan merasa lemah ditungkai sudah berlangsung selama 2 tahun hilang timbul yang berlangsung dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan kemudian sembuh dan timbul kembali. Nyeri dirasakan bertambah berat selama 2 bulan terutama saat mau duduk dan mau berdiri. Akhir-akhir ini ia mulai merasakan nyeri menjalar sepanjang tungkai kiri nyeri makin bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk, bersin, batuk atau tertawa dan kekuatan otot tungkai kiri agak lemah disertai rasa baal. Ny. Rita bekerja sebagai tukang jahit sidebuah perusahaan konveksi sejak umur 25 tahun. Pasien tidak pernah merasa jatuh atau tertabrak kendaraan selama ini. BAB dan BAK pasien tidak terganggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : • • • • • • • Tinggi badan : 165cm Berat badan : 80kg Nadi : 70x/menit, regular Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 36,5oC Pernapasan : 18x/menit, regular Kesadaran : komposmentis

2

• • • •

Kepala : normocephalic Leher : gerakan normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk Cor/pulmo : normal Abdomen : lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, tidakada hepatosplenomegali atau massa

Tulang belakang : lurus / tidak ada skoliosis, ada nyeri tekan region lumbal bawah, bokong dan region glutea kiri, nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar ke belakang tungkai kiri.

• •

Ekstremitas atas : gerakan normal, tidak ada rasa nyeri Ekstremitas bawah : simetris, gaya jalan kelihatan normal, kekuatan otot kiri 4;kanan 5, nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiri dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus hanya terbatas 40 derajat karena sakit, nyeri bertambah bila dilakukan dorsofleksi pada pergelangan kaki kiri. Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila tungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus. Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi, abduksi dan eksorotasi. Sensibilitas dorsum pedis dan olantar pedis kiri berulang; yang kanan normal. Refleks fisiologis KPR normal; dan APR kiri menurun, kanan normal. Refleks patologis -/-.

Pada pemeriksaan neurologic : • • • • Papil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+ Gerakan kedua bola mata : normal Nervi 1 s/d 12 : normal Tidak terdapat kaku kuduk

3

siku. tidak ada nyeri tekan atau rasa baal • Status neurologic ekstremitas inferior : kekuatan otot 5/4. nyeri bertambah hebat bila dilakukan gerak fleksi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah dalam keadaan diluruskan digerakkan fleksi pasif pada articulatio coxae kiri hanya terbatas 40 derajat • • • Koordinasi dan keseimbangan baik Reflex fisiologis kanan normal. pergelangan tangan dan lengan bawah bilateral normal. APR kiri menurun Reflex patologis -/- Pemeriksaan MRI 4 . tidak ada deformitas atau nyeri tekan • Status neurologic ekstremitas superior : kekuatan otot 5/5.• Ekstremitas atas : gerakan bahu.

identifikasi keluhan utama. cara berjalan dan sebagainya. Karakter nyeri pun dapat bervariasi sesuai lokasi atau sumber. nyeri dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronik.BAB III PEMBAHASAN KASUS Untuk menentukan diagnosis yang tepat pada pasien kasus ini. dan pemeriksaan penunjang. Analisis Masalah dan Hipotesis Keluhan utama pada pasien ini ialah nyeri hebat. Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah maupun yang berpotensi terjadi. 5 . misalnya apakah nyeri tersebut melibatkan struktus somatik superfisial (kulit). hipotesis. Rita : 37 tahun : Perempuan Keluhan Utama Keluhan utama pada pasien ini adalah keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah. pemeriksaan fisik. Hal ini penting untuk mengidentifikasi secara langsung intensitas nyeri yang dirasakan. Berdasarkan durasinya. bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. Meskipun nyeri merupakan pengalaman subjektif tetapi nyeri tersebut dapat menunjukkan beberapa bukti objektif seperti melalui ekspresi wajah. anamnesis lengkap. Identifikasi Pasien Identitas pasien adalah sebagai berikut: Nama Umur Jenis kelamin : Ny. dilakukan hal-hal sebagai berikut: identifikasi pasien. tangisan atau erangan.

Berdasarkan letaknya. transvere myelitis sehingga kelainan tersebut dapat menjadi hipotesis. Penjalaran tersebut diduga mengikuti persarafan yang terdapat pada daerah pinggang bawah mengingat pada regio tersebut terdapat kumpulan saraf atau plexus lumbal sacral yang mempersarafi daerah ekstremitas bawah. Beberapa informasi tambahan.struktur somatik dalam. Adapun lokasi nyeri sangat berperan penting untuk ikut menentukan penyebab nyeri yang terjadi. spinal infarct. Selain itu. Selain itu. maka dapat diduga pasien mengalami Low Back Pain (nyeri pinggang). Oleh karena itu. pasien juga mengeluh nyeri yang mengalami penjalaran ke beberapa bagian tubuhnya apalagi pada saat pasien melakukan aktivitas. Nyeri yang menjalar tersebut disebut juga sebagai nyeri alih. maupun penyakit tulang seperti rheumatoid arthritis yang mengenai persendian daerah yang sakit dapat dipikirkan. kemungkinan pasien mengalami penyakit metabolik seperti Diabetes Melitus (DM) dapat dipikirkan atas dasar rasa baal yang juga dirasakan pasien pada tungkainya. visera atau organ-organ dalam. Kelainan-kelainan yang dapat menyebabkan nyeri dengan lokalisasi daerah pinggang bawah dan bokong (LBP) seperti pada penderita HNP. Low Back Pain yang diduga dialami pasien adalah jenis nyeri yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian sebelah belakang dan samping luar. ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kapan mulai timbul nyeri ? 6 . Namun. gangguan yang terjadi pada pasien ini lebih difokuskan pada kelainan atau kerusakan pada sistem saraf perifer. serta pemeriksaan fisik haruslah dilakukan dengan baik agar etiologi dari nyeri hebat yang dirasakan pasien dapat diketahui dan di terapi. Rasa baal dan lemah pada tungkai yang sudah dirasakan 2 tahun yang lalu memperkuat dugaan kerusakan pada sistem saraf perifer pada pasien. keadaan trauma atau Lumbal sacral injury. Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lain. maupun kerusakan pada sistem saraf perifer. Pasien ini mengalami nyeri hebat pada pinggang bawah dan bokong dan sering bertambah berat apabila pasien melakukan aktivitas yang berat. tumor (spinal tumor).

ataukah spontan ? RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya ? Apakah terdapat riwayat penyakit artritis rematoid dan osteoartritis ? RIWAYAT KEBIASAAN Apakah pasien sering berolahraga ? Apakah pasien perokok ? PEMERIKSAAN FISIK • Tinggibadan : 165cm Beratbadan : 80kg over weight • • • • • • Nadi : 70x/menit.5oC : normal Pernapasan : 18x/menit. BAK. regular : normal Kesadaran : komposmentis : normal 7 . regular : normal Tekanandarah : 130/80 mmHg : normal Suhu : 36.Kapan keluhan nyeri tersebut biasa timbul ? Bagaimana sifat nyerinya ? Dimana lokasi nyerinya ? Apakah nyeri disertai penjalaran ? Kemana nyeri itu menjalar ? Aktivitas apa saja yang memperberat nyeri ? Berapa lama pasien duduk selama melakukan pekerjaan ? Adanya pasien mengalami demam ? Apakah terdapat gangguan BAB. siklus haid ? Apakah didahului trauma atau aktivitas fisik.

: ggn pleksus sacralis • nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar kebelakang tungkai kiri. tidakkembung.kanan 5. yang kanan normal.: akibat ada penekanan HNP yang mengenai nervus ischiadicus • • Ekstremitasatas : gerakan normal. tidakadahepatosplenomegaliataumassa : normal • Tulangbelakang :lurus / tidakadaskoliosis. tidakadanyeritekan. Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bilatungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam kea daan lurus. : normal • Refleksfisiologis KPR normal. (adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah ) • Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi. Reflekspatologis -/( apr kiri menurun karna ada kompresi dari hnp ) 8 . kanan normal. tidakada rasa nyeri : normal Ekstremitasbawah : simetris. tidakadakakukuduk : normal Cor/pulmo : normal Abdomen : lemas. kekuatan ototkiri 4. adanyeritekan region lumbal bawah. dan APR kirimenurun. abduksi dan eksorotasi. gaya jalankelihatan normal. tidakadanyeritekan. Sensibilitas dorsum pedis dan plantar pedis kiri berulang .• • • • Kepala : normocephalic : normal Leher : gerakan normal. ( laseq (+) adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah ) • Nyeri bertambah bila dilakukan dorso fleksi pada pergelangan kaki kiri. bokongdan region gluteakiri. ( terjadi kelemahan pada otot kaki kiri ) • Nyeritungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiridengant ungkai bawah dalam keadaan lurus hanyaterbatas 40 derajatkarenasakit.

reflex fisologis kiri : APR menurun ( bila dorso flexi sakit ) .gluteus inferior.reflex fisiologis kanan : normal . pergelangan tangan bawah bilateral : normal -Tidak ada deformitas / nyeri tekan : normal : tidak patah / tidak ada trauma .siku.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pupil bulat isokor : normal Raflex cahaya langsung +/+ : normal Reflex cahaya tidak langsung : +/+ : normal Gerak bola mata : normal Ekstremitas atas -Gerak bahu.status neurologis ekstremitas superior : 5/5 : normal (dapat menahan tahanan berat. Digerakan flexi pasif pada articulatio coxae kaki kiri hanya bisa 40' karna sakit : laseq (+) mendukung diagnosis HNP. N.tidak ada nyeri tekan /baal : normal .koordinasi keseimbangan baik : normal . ischiadicus. Nyeri bertambah karna ada gangguan pada plexus sacralis (N. Kanan & kiri) .reflex patologis -/.nyeri bertambah saat flexi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah diluruskan.: normal PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 . N. gluteus superior. N.status neurologis ekstremitas inferior : kekuatan 5/4 : kanan normal ( bisa menahan tahanan berat) kiri melemah ( bisa nahan tahanan ringan) . cutaneus femoris posterior) .

MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3. L5 posterior. tampak osteofit korpus vertebra L4. alignment kolumna lumbosakral melurus. 10 . bersin atau tertawa. selain itu didapati pula tanda Laseq (+) dan APR kiri menurun yang menandakan refleks patella menurun karena nyeri pada saat dorsofleksi. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama. Sedangkan hasil dari pemeriksaan penunjang MRI didapati adanya bagian yang menonjol ke belakang (posterolateral) yang menunjukkan adanya hernia nukleus pulposus. Dan kelompok kami menetapkan lokasi penonjolan terletak di L4-L5. L4-5. L5-S1. DIAGNOSIS Berdasarkan anamnesis yaitu low back pain (LBP) yang menjalar hingga ke tungkai serta nyeri yang bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk. L3-4. Dari pemeriksaan neurologi juga didapatkan kekuatan otot melemah yang menunjukkan adanya kerusakan plexus sakralis. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama.

d. Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a. nonsteroid. Traksi lumbal.Maka dari itu kelompok kami menetapkan diagnosis kerja pasien ini yaitu: “Hernia Nukleus Pulposus L4-L5” DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Topis Diagnosis Patologi Diagnosis Klinis : L4-L5 : Kompresi : LBP. Terapi obat-obatan : muscle relaxant. Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf. 2. anti inflamasi drug dan analgetik. Terapi diet untuk mengurangi BB. g. c. Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS). dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f. sensibilitas dorsum pedis & plantar pedis menurun. PENATALAKSANAAN 1. Laseq (+). baal. Pembedahan 11 . Terapi panas dingin. nyeri menjalar. APR kiri menurun. tetapi biasanya resides h. nyeri tekan lumbal bawah & glutea kiri. mungkin menolong. lemah pada tungkai. Imobilisasi atau brancing. e.

12 . Nyeri tulang belakang kronik.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra. terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. 3. Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. 2.Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi. 4. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki. osteophytis. Nyeri tulang belakang permanen. dan herniated KOMPLIKASI 1. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih.

PROGNOSIS Ad Vitam : Ad Bonam Pada kasus ini penyakit HNP yang diderita pasien tidak akan berdampak pada kematian. Karena pekerjaan pasien ini menuntut pasien untuk tetap berada pada posisi stasis atau duduk lama maka hal tersebut juga dapat dijadikan sebagai faktor resiko terjadinya HNP. serta kurang berolah raga.dan dari banyak sumber juga disebutkan bahwa sebagian besar kasus. yakni dengan laminotomi (menghilagkan sebagian lamina). HNP dapat sembuh sempurna dan tidak menimbulkan kematian. Ad Functionam : Dubia Ad Bonam karena pada pasien ini dilakukan terapi pembedahan. jika pasien tidak mngurangi dan menjaga berat badan. 13 . Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam Pada pasien ini kekambuhan bisa terjadi. karena herniasi yang ada pada gambaran foto polos dan CT-scan tersebut tidak begitu mengkhawatirkan. maka kemungkinan adanya gangguan fungsi vertebra masih ada.

yang merupakan bagian dari facet joint. Spinal cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting karena menghubungkan otak dan sistem saraf perifer. yaitu foramen intervertebralis. 2 14 . meliputi 7 columna vertebra cervical. yaitu foramina intervertebralis. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen. Dimulai di pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior. 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. sampai ke bagian kecil dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior. Terdapat 33 columna vertebralis. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. Dinding dorsal dibatasi oleh processus articularis superior dari vertebra bagian bawah. Di bagian sempit recessus lateralis. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. dan corpus verterbralis di bagian inferior. 5 columna vertebra lumbal. 3 Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus vertebra. di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh lamina atau ligament kuning. 2 Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di tiap-tiap titik ini dapat terjadi penekanan. dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis. 12 columna vertebra thoracal.BAB IV TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan untuk bergerak. 2 Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. di lateral oleh pediculus. lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral.2 Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord. dan perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis.

Struktur Columna Vertebralis Lumbal 3 15 . Columna Vertebralis Gambar 2.Gambar 1.

area correlating to a low-collar shirt 16 . Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak.area correlating to a high turtle neck shirt C4 . mereka lebih cenderung menjadi bilateral dan simetris. Meskipun pola umum sama pada semua orang. Ada 8 saraf servikal. Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang seperti infeksi herpes zoster (shingles). 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. Manfaat Klinik Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf saraf spinalis. daerah yang tepat dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari . pola ini berbeda: dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan. Sepanjang dada dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda. yang berarti bahwa virus ada pada kedua ganglia dari ganglion dorsalis. Pembagian Dermatom Tubuh • • • C2 . Sakit di daerah dermatom mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti yang terjadi dalam peradangan di suatu tempat di sepanjang jalur saraf. dapat mengungkapkan sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu .PEMBAGIAN DERMATOM PADA TUBUH Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Herpes zoster merupakan virus yang dormant di dalam ganglion dorsalis. Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan penyebab dari dari masalah yang mendasari. bermigrasi sepanjang saraf spinalis dan hanya mempengaruhi daerah kulit yang dipersarafi oleh saraf tempat virus tersebut menetap.Sepanjang lengan dan kaki. Gejala biasanya unilateral tetapi dalam keadaan kekebalan tubuh menurun.posterior half of the skull cap C3 . 12 saraf torakal. operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh rasa sakit.

L1 .• • • • • • • • • • • C6 .(radial nerve) 1st digit (thumb) C7 .includes the knee caps S2/S3 .pubic bone area.(ulnar nerve) 4th and 5th digit.(median nerve) 2nd and 3rd digit C8 .inguinal ligament L4 .Inframammary fold.nipples. T6/T7 . T5 . also the funny bone T4 . T10 .umbilicus (important for early appendicitis pain) T12 .genitalia 17 .xiphoid process.

org PEMERIKSAAN MRI MRI THORAKAL – MRI LUMBAL 18 .wikipedia.sumber : http://en.

discus dan foramen intervertebralis. protese dengan kandungan logam. Tripilot. radiks. Hanya pada pasien yang dilakukan dengan menggunakan kontras media dan alergi kontras. 4. kartu telepon dan lain-lain yang sejnis supaya dilepas sebelum masuk ke dalam ruang pemeriksaan. 3.Pengertian Tujuan MRI ((Magnetic Resonance Imaging) adalah satu cara pemeriksaan khusus diagnostic dalam ilmu kedokteran yang menggunakan medan magnet yang besar dan menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dalam tiga potongan yaitu aksial. operasi klips ataupun alat-alat lainnya yang berada di dalam tubuh yang mengandung logam. conus medularis. Tidak dapat dilakukan pada penderita yang memakai alat pacu jantung. Kehamilan dalam trimester I. tulang dan jaringan lunak paravertebrae. ligamentum. • Pasien dalam posisi supine dengan daerah thorakal atau lumbal di dalam coil dan dipasang marker bila diperlukan. Penderita dengan alat batu ventilator tidak dapat masuk kedalam ruang MRI. Semua bahan logam.. Jangan memakai perhiasan atau bahan make up dengan kadar logam tinggi. 2. Teknik. facet joint. kartu kreedit. Pemeriksaan dilakukan atas permintaan dokter. Sebelum masuk ke ruang pemeriksaan penderita melakukan pengosongan buli terlebih dahulu. canalis spinais. 5. sagital dan koronal Untuk menilai medulla spinalis thorakalis-lumbalis. 4. Sebaiknya jangan makan kenyang sebelum pemeriksaan. Selama dalam pemeriksaan pasien harus dalam keadaan diam atau bergerak sedikit mungkin. 19 Indikasi Kontraindikasi Prosedur Persiapan . Kebijakan . 2. • Teknik pengambilan foto. Pasien salin dengan baju yang telah disediakan Persiapan pemeriksaan khusus : 1. Persiapan pemeriksaan umum : 1. 3.

Kamus Kedokteran (1983) mendefinisikan ischias sebagai sengan pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha (nervus ischiadicus). Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta (1978) mendefinisikan ischialgia sebagai nyeri yang berpangkal pada daerah lumbosakralis yang menjalar ke pantat dan selanjutnya ke bagian posterolateral tungkai atas. Myelo sagital . Ischialgia dan Low Back Pain Soemarmo Markam (1982) mendefinisikan ischialgia sebagai gejala nyeri yang timbul akibat perangsangan nervus ischiadicus. Lama Tindakan Komplikasi Wewenang Unit Yang Mengerjakan Dokumen Terkait Surat pengantar dari dokter / klinisi Surat persetujuan tindakan A. Dibuatkan expertise yang ditandatangani oleh dokter spesialis radiology sesuai dengan keadaan pasien. Low back pain merupakan gejala nyeri akibat perangsangan medulla spinalis atau radiks nervi spinalis pada segmen lumbal IV. T1 multi axial.5 mm. Menurut atlas Sobotta 91985) nervus ischiadicus terletak antara musculus piriformis dan musculus obturatorius internus. bagian lateral tungkai bawah. Pada keadaan ini timbul rasa nyeri dan kesemutan sepanjang cabang saraf yang tertekan. sendi yang 20 .5 mm dengan interslice 0. Myelo coronal. sagital dan koronal dengan kontras pada kasus tumor ataupun abses paravertebrae. Pada individu yang aktif berjalan. Orang awam sering menyebutnya 5 dengan pantat bagian tengah dan samping. dan Sacral I. T1 axiall. Kurang dari 30 menit tergantung dari pemeriksaan dan kondisi pasien. T1 sagital T2 multiaxial dengan tebal irisan 5 mm dengan interslice 0.T2 sagital tebal irisan 4. Prosedur Tindakan Penilaian Dilakukan oleh dokter spesialis radiology.5 mm. serta bagian lateral kaki. Tidak ada komplikasi yang berat kecuali jika ada reaksi alergi pada pemberian kontras media. Rangsangan ini disebabkan oleh penonjolan nucleus pulposus pada keadaan hernia. V.

paraesthesia. Permukaan anteroeksternal dari tungkai bawah dan dorsum pedis merupakan kawasan nervus peroneus. maka gejala yang timbul adalah hipethesia atau anaesthesia radikuler. atau ayunan kepala (whip lash). dan permukaan tepi luar kaki termasuk kawasan sensorik nervus tibialis. Nervus ischiadicus merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan terjadi gejala kelumpuhan atau kelemahan pada otot yang dipersarafinya. Karena musculus piriformis dan musculus obturatorius internus membengkak maka nervus ischiadicus akan terjepit. Aliran darah diperbanyak dengan maksud menyediakan oksigen agar produksi energi dapat berjalan lancar. Nyeri tekan sepanjang perjalanan nervus ischiadicus dapat ditimbulkan pada ischialgia akibat Hernia Nucleus Pulposus (HNP). dari medial atau posterior. namun aliran tersebut justru menyebabkan bengkak. sehingga aliran darah banyak terkonsentrasi pada daerah tersebut. Manifestasi dari gangguan radiks bervariasi pula antara nyeri radikuler. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks dorsalis. Pembengkakan juga disebabkan oleh menumpuknya hasil sisa metabolisme (myogelosis). bahkan kerusakan struktural yang lebih berat. Nervus ischiadicus juga mengandung serabut sensorik dari radiks dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral III. Nyeri radikuler HNP disebabkan oleh menonjolnya nucleus pulposus ke dalam kanalis vetebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum flavum. Bagian distalnya bercabang dua yaitu nervus tibialis dan nervus peroneus komunis. sedangkan telapak kaki. HNP lebih sering terjadi pada daerah lumbal bawah daripada cervical. Penekanan terhadap radiks dorsalis yang masih utuh dan berfungsi baik mengakibatkan timbulnya nyeri radikuler. serta korpus lumbalis terbawah. 21 . atau hipesthesia radikuler. dan neuritis primer nervus ischiadicus. Karena itu radiks dorsalis dapat tertekan dari samping.banyak mendapatkan pembebanan adalah sendi panggul. koksitis. Tempat penonjolan nucleus pulposus bervariasi. Pada lumbal bawah antara L4-L5 dan S1. jatuh terpelanting. Kelemahan tersebut bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot (hipotoni atau bahkan atoni). Refleks otot juga akan menghilang. Keadaan tersebut disebabkan oleh adanya gaya yang6 menekan pada discus intervertebralis yang dapat terjadi sewaktu mengangkat barang berat. artritis sakroiliaka. tumit.

Sakit pinggang sering dihubungkan dengan trauma seperti mengangkat benda berat atau jatuh terpeleset. Bila traktus piramidalis mengalami kerusakan. Pada umumnya ischialgia karena HNP timbul setelah beberapa lama menderita low back pain. maka pada lesi di nervus ischiadicus gangguan somestesia ditemukan juga di kawasan nervus tibialis. Akibat lesi pada komponen nervus ischiadicus. otot-otot ekstensor lebih kuat daripada otot fleksor. Nyeri dan paraesthesia / hipesthesia terasa di kawasan nervus kutaneus femoris posterior dan dari nervus ischiadicus. membungkuk. Pada otot tungkai. berbagai pola gangguan somestesia dapat ditemukan sesuai dengan kawasan sensorik saraf tepi yang merupakan cabang terakhir dari nervus ischiadicus. Dari spindle ini keluar sarafsaraf sensori aferen yang menuju medulla spinalis dan berakhir di kornu motoris. seperti misalnya penderita yang sedang hamil atau setelah melahirkan. Rusaknya arkus refleks akan menyebabkan otot menjadi lemas atau flaksid. maka faktor beban berlebihan pada permukaan vertebra mudah ditemukan. Jika sebab dari ischialgia itu arthritis sakroiliaka. Nervus ischiadicus dapat mengalami kerusakan karena serabut sensorik dari S1 sampai S3 terganggu. Nervus peroneus sering terganggu karena letaknya dekat tepi dan tulang fibula. Aktivitas refleks tonus ini dihambat oleh saraf yang berjalan di dalam traktus piramidalis. Pada 22 . Dalam perjalanannya ke tepi ia bercabang dua yang masing-masing dinamakan nervus tibialis anterior dan posterior. hambatan ini berkurang sehingga tonus meninggi dan terjadilah kekakuan otot. Pada lesi di pangkal nervus ischiadicus pun otot dan kulit yang dipersarafi nervus peroneus akan terganggu. Tonus otot diatur oleh sel-sel khusus yang disebut spindle otot yang berada di jaringan otot.Diagnosa Banding Diagnosa banding dari berbagai macam ischialgia didasarkan terutama pada anamnesa. Daro kornu motoris berjalan saraf eferen kembali ke spindle otot. maupun timpuh (duduk diatas kedua kaki) akibat gangguan tonus otot. Karena nervus tibialis merupakan cabang tepi nervus ischiadicus. Kondisi ischialgia menyebabkan pasien kesulitan untuk melakukan gerakan jongkok.

Dengan adanya semua gejala ini akan menyebabkan cara berdiri dan cara jalan yang khas pada penderita ischialgia.kelumpuhan sentral maka otot terfiksasi dalam sikap ekstensi pada sendi lutut. hanya ada beberapa gejala tambahan yang terkonsentrasi pada pinggang bawah. 5-hydroxytryptamin. nyeri. sehingga pada gangguan traktus piramidalis . Impuls yang menyimpangkan 23 . Dengan mekanisme pathologi yang sama. Teori Nyeri Semua rangsang yang menimbulkan jejas terhadap jaringan tubuh akan menimbulkan rasa nyeri. bradikinin. B. Pada tungkai bawah. sayatan pada kulit. Gejala tersebut adalah rasa kaku. Pada hakekatnya teori tersebut memperjelas apa yang pernah dikatakan oleh Mahar Mardjono bahwa „Nyeri dalam semua modalitasnya harus dianggap ssebagai hasil pengolahan dari suatu perangsangan di berbagai tingkat Susunan Saraf Pusat. otot fleksor lebih kuat daripada otot ekstensor. dan Sakral I. Intensitas rangsang protopatik terendah yang dapat menimbulkan nyeri (ambang rangsang nyeri) kira-kira sama untuk setiap orang. tetapi berbagai keadaan dapat merubah kesabaran akan nyeri. gejala untuk ischialgia terjadi juga pada low back pain. Dengan demikian impuls nyeri dapat diperlancar atau dihambat pada sinaps-sinaps yang merupakan tempat pertemuan antara 9impuls dari berbagai sumber. dan berbagai polipeptida. Berbagai teori tentang nyeri telah banyak diperkenalkan. dan gangguan gerak pada daerah panggul. kulit terbakar. histamine. kaki tertekuk kearah telapak kaki. Jejas tersebut dapat dianggap sebagai suatu keadaan biokimia yang tidak wajar yang dapat menjadi rangsang protopatik. Hal ini disebabkan karena sumber nyeri pada low back pain terjadi lebih tinggi yaitu di segmen lumbal IV. V. membeku karena dingin atau tersiram air keras. seperti acetylcholine. misalnya tusukan jarum pada kulit. namun yang sangat sering dianut adalah teori dari Melzack-Wall yang dikenal sebagai „gate controle system“.

Nyeri visceral yang timbul karena kontraksi otot polos pada dinding organ dalam yang berbentuk tubulus. nyeri viseralis: nyeri ini timbul akibat perangsangan serabut saraf sensorik yang terletak di berbagai organ dalam. Nyeri ini khas untuk nyeri akibat perangsangan langsung terhadap alat perasa protopatik pada kulit atau perangsangan terhadap ganglion saraf sensorik perifer serta saraf otak. Lokalisasi nyeri yang kurang terbatas ini disebabkan oleh lintasan afferen perifer yang mencakup kawasan sensorik yang luas. nyeri proyeksi (reffered pain): nyeri ini dirasakan di permukaan tubuh. penat). Jenis nyeri dapat dikelompokkan sebagai berikut: 1. Pengaturan inhibisi dan eksitasi diumpamakan sebagai pintu gerbang (gate) oleh Melzack-Wall. 10 3.perhatian merupakan impuls inhibisi terhadap penyaluran impuls nyeri. 2. misalnya tidak merasakan nyeri meskipun berjalan diatas api arang yang bernyala. dengan banyak lintasan melalui ganglion autonom yang akhirnya berkonvergensi ke nervus vagus. Impuls yang menghambat dan memperlancar bersumber pada psike atau keadaan fikiran. Tergolong dalam nyeri superfisialis ialah nyeri neuralgia. nyeri superfisial: nyeri ini bersifat tajam dan jelas terlokalisasi. Fenomena ini mungkin disebabkan oleh adanya suatu pooling dari neuronneuron kedua yang menerima impuls dari berbagai sumber impuls nyeri. Sebaliknya impuls emosi mempermudah dan memperlancar pengiriman impuls nyeri. dan nyeri akibat proses infeksi. Sinaps ditempat impuls nyeri dapat dihambat atau diperlancar oleh impuls inhibisi dan eksitasi. Inhibisi dan eksitasi berlaku baik bagi impuls afferent maupun eferen. Dengan demikian nyeri bergantung pada proses badaniah dan rohaniah serta bersifat subyektif. atau nyeri apendisitis dapat dirasakan pada daerah epigastrium. dan ureter sangat tajam dan kuat. seperti usus. Misal abses pada hepar dapat menimbulkan penat pada daerah bahu kanan. kandung empedu. bersifat difus dan menjemukan (pegal. yang biasanya bersifat difus serta tak tajam. Nyeri ini sering merupakan manifestasi perangsangan terhadap organ dalam. Dengan teori ini dapat dimengerti adanya berbagai macam keanehan. Nyeri ini disebut kolik 24 .

1 pasang saraf cogsigeal. masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 1.Long. HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP) I. 2. 3.5 pasang saraf lumbal 4. nyeri organ dalam nonviseral dan otot serta jaringan penunjang : nyeri timbul akibat perangsangan serabut saraf afferen yang mensarafi organ dalam nonviseral. otot skeletal serta jaringan penunjang.8 pasang saraf cervical. Dasar dari penggolongan berbagai modalitas nyeri tersebut adalah anatomi dari struktur yang sensitif terhadap rangsang nyeri dan lintasan perifer maupun sentral yang menyalurkan dan mengolah impuls protopatik. pegal yang tajam dan kuat. 1996). Nyeri dapat bersifat superficial maupun dalam. tetapi lokasinya difus. ANATOMI FISIOLOGI Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng dari dasar otak. Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea 25 . salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C.4. II. keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum. dan dapat dirasakan sebagai penat. HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus. seperti misalnya isi kepala.15 pasang saraf thorakal. PENGERTIAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equina.5 pasang saraf sacral 5.

kolumna lateralis dan kolumna ventralis. 3. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. 5.Spinal stenosis. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis. 2. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. IV.Trauma. mengangkat. III.Nyeri tulang belakang 3.(badan kelabu) dan substansia alba. Discus discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami 26 .Pembentukan osteophyte.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala : 1. injuri pada vertebra. sendi antar arkus vertebra. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler. ETIOLOGI 1. Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis.Mati rasa. hiperfleksia. Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan. 4.Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap. nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen. dll. gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas.Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4. sendi kortovertebralis. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson). 2. dan sendi sakroiliaka.

Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nucleus pulposus (HNP). Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia. matu rasa. hal. mengangkat. IV. Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat.Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi 27 .1991. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis. Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5. maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. atau L5 sampai S1. kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. kelayuan. mengejan. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. juga ketegangan atau spasme otot). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar. menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil. PATOFISIOLOGI Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus. maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif.herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut. V. akan berkurang jika tirah baring. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk. bersin.249). Sedang M. batuk. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1.Laboraturium -Daerah rutin -Cairan cerebrospimal 2. dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.

3. tetapi biasanya resides h.Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum pembedahan 6.RU 2.Pembedahan 1.Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf. 3. Long. KOMPLIKASI 1. 28 . nonsteroid.Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi 8.Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal. PENATALAKSANAAN MDI 1. c. dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f.Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS). g.Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. 5. e. 2. Traksi lumbal.Terapi obat-obatan : muscle relaxant. dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi. VI.Terapi panas dingin.MRI .Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a.Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal. mungkin menolong. 2. d.Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b. V. 1996).Terapi diet untuk mengurangi BB. Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. 4.Infeksi luka 3.CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion. 7.Imobilisasi atau brancing.Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi. anti inflamasi drug dan analgetik.

osteophytis.4.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra. dan herniated 29 .

bersin.BAB V KESIMPULAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis lumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equine Tanda dan gejala : 1. maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. kelayuan. 2. mengejan. Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4. batuk. mati rasa. juga ketegangan atau spasme otot). Mati rasa. Nyeri tulang belakang 3. kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. akan berkurang jika tirah baring. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk. Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5. mengangkat. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas. maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus. atau L5 sampai S1. Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinervasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi berupa nyeri kedaerah tersebut. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis. 30 . Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.

Jakarta: PT Dian Rakyat. Partono M. Jakarta : Media Aesculapius. In: Kapita Selekta Kedokteran. cetakan keenam. Purwanto ET. 31 . Jakarta : PT Dian Rakyat. Anonim. In http://putrialthafunnisa. 1999.BAB VI DAFTAR PUSTAKA 1.com/2010/07/04/rehabilitasi-medikpada-penderita-hernia-nukleus-pulposus/ 7. 2004.co. In http : //www. 4. Sidharta Priguna.id/index. cetakan kelima. 2004. Jakarta: Perdossi 6.php?name=News&file =article&sid=130 3.or.com/mengenalnyeri pinggang-hnp/ 5. et all. Mengenal Nyeri pinggang. Mansjoer. Sidharta Priguna. Jilid kedua. 2005. In http://mukipartono. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah.kalbe. edisi IV.id 8. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. Putrialthafunnisa.wordpress.. edisi III.In http://kliniksehat. innappni. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi.wordpress. 2007.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ 2. Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Nuarta B. In :http://www. 2010. Ilmu Penyakit Saraf. Arif. Neurologi Klinis Dasar. Sidharta Priguna. 9..Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful