P. 1
Makalah HNP

Makalah HNP

|Views: 644|Likes:
Published by Iga Amanda
MO SS
MO SS

More info:

Published by: Iga Amanda on Apr 11, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/23/2014

pdf

text

original

BAB I PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu: Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor. Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot. Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk lama, geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososial. Sifat dan karakteristik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.

1

BAB II SKENARIO KASUS

Anda sebagai dokter yang bertugas di UGD RS di Jakarta Selatan kedatangan seorang perempuan Ny. Rita umur 37 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. Nyeri yang dirasakan Ny. Rita sangat hebat setelah menggendong anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Nyeri pinggang, rasa baal dan merasa lemah ditungkai sudah berlangsung selama 2 tahun hilang timbul yang berlangsung dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan kemudian sembuh dan timbul kembali. Nyeri dirasakan bertambah berat selama 2 bulan terutama saat mau duduk dan mau berdiri. Akhir-akhir ini ia mulai merasakan nyeri menjalar sepanjang tungkai kiri nyeri makin bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk, bersin, batuk atau tertawa dan kekuatan otot tungkai kiri agak lemah disertai rasa baal. Ny. Rita bekerja sebagai tukang jahit sidebuah perusahaan konveksi sejak umur 25 tahun. Pasien tidak pernah merasa jatuh atau tertabrak kendaraan selama ini. BAB dan BAK pasien tidak terganggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : • • • • • • • Tinggi badan : 165cm Berat badan : 80kg Nadi : 70x/menit, regular Tekanan darah : 130/80 mmHg Suhu : 36,5oC Pernapasan : 18x/menit, regular Kesadaran : komposmentis

2

• • • •

Kepala : normocephalic Leher : gerakan normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk Cor/pulmo : normal Abdomen : lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, tidakada hepatosplenomegali atau massa

Tulang belakang : lurus / tidak ada skoliosis, ada nyeri tekan region lumbal bawah, bokong dan region glutea kiri, nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar ke belakang tungkai kiri.

• •

Ekstremitas atas : gerakan normal, tidak ada rasa nyeri Ekstremitas bawah : simetris, gaya jalan kelihatan normal, kekuatan otot kiri 4;kanan 5, nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiri dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus hanya terbatas 40 derajat karena sakit, nyeri bertambah bila dilakukan dorsofleksi pada pergelangan kaki kiri. Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila tungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus. Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi, abduksi dan eksorotasi. Sensibilitas dorsum pedis dan olantar pedis kiri berulang; yang kanan normal. Refleks fisiologis KPR normal; dan APR kiri menurun, kanan normal. Refleks patologis -/-.

Pada pemeriksaan neurologic : • • • • Papil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+ Gerakan kedua bola mata : normal Nervi 1 s/d 12 : normal Tidak terdapat kaku kuduk

3

siku. APR kiri menurun Reflex patologis -/- Pemeriksaan MRI 4 . nyeri bertambah hebat bila dilakukan gerak fleksi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah dalam keadaan diluruskan digerakkan fleksi pasif pada articulatio coxae kiri hanya terbatas 40 derajat • • • Koordinasi dan keseimbangan baik Reflex fisiologis kanan normal. pergelangan tangan dan lengan bawah bilateral normal.• Ekstremitas atas : gerakan bahu. tidak ada nyeri tekan atau rasa baal • Status neurologic ekstremitas inferior : kekuatan otot 5/4. tidak ada deformitas atau nyeri tekan • Status neurologic ekstremitas superior : kekuatan otot 5/5.

misalnya apakah nyeri tersebut melibatkan struktus somatik superfisial (kulit). Analisis Masalah dan Hipotesis Keluhan utama pada pasien ini ialah nyeri hebat. pemeriksaan fisik. Berdasarkan durasinya. identifikasi keluhan utama. 5 . Rita : 37 tahun : Perempuan Keluhan Utama Keluhan utama pada pasien ini adalah keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah. Karakter nyeri pun dapat bervariasi sesuai lokasi atau sumber. Hal ini penting untuk mengidentifikasi secara langsung intensitas nyeri yang dirasakan. anamnesis lengkap. cara berjalan dan sebagainya. tangisan atau erangan. dilakukan hal-hal sebagai berikut: identifikasi pasien. bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. nyeri dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronik. Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah maupun yang berpotensi terjadi. dan pemeriksaan penunjang.BAB III PEMBAHASAN KASUS Untuk menentukan diagnosis yang tepat pada pasien kasus ini. Identifikasi Pasien Identitas pasien adalah sebagai berikut: Nama Umur Jenis kelamin : Ny. hipotesis. Meskipun nyeri merupakan pengalaman subjektif tetapi nyeri tersebut dapat menunjukkan beberapa bukti objektif seperti melalui ekspresi wajah.

serta pemeriksaan fisik haruslah dilakukan dengan baik agar etiologi dari nyeri hebat yang dirasakan pasien dapat diketahui dan di terapi. Penjalaran tersebut diduga mengikuti persarafan yang terdapat pada daerah pinggang bawah mengingat pada regio tersebut terdapat kumpulan saraf atau plexus lumbal sacral yang mempersarafi daerah ekstremitas bawah. spinal infarct. Namun. Selain itu. Berdasarkan letaknya. Pasien ini mengalami nyeri hebat pada pinggang bawah dan bokong dan sering bertambah berat apabila pasien melakukan aktivitas yang berat. maupun kerusakan pada sistem saraf perifer. gangguan yang terjadi pada pasien ini lebih difokuskan pada kelainan atau kerusakan pada sistem saraf perifer. ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Kapan mulai timbul nyeri ? 6 . pasien juga mengeluh nyeri yang mengalami penjalaran ke beberapa bagian tubuhnya apalagi pada saat pasien melakukan aktivitas. Selain itu. Nyeri yang menjalar tersebut disebut juga sebagai nyeri alih. visera atau organ-organ dalam. Rasa baal dan lemah pada tungkai yang sudah dirasakan 2 tahun yang lalu memperkuat dugaan kerusakan pada sistem saraf perifer pada pasien. Kelainan-kelainan yang dapat menyebabkan nyeri dengan lokalisasi daerah pinggang bawah dan bokong (LBP) seperti pada penderita HNP. maka dapat diduga pasien mengalami Low Back Pain (nyeri pinggang). Beberapa informasi tambahan. Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lain. kemungkinan pasien mengalami penyakit metabolik seperti Diabetes Melitus (DM) dapat dipikirkan atas dasar rasa baal yang juga dirasakan pasien pada tungkainya. Oleh karena itu. transvere myelitis sehingga kelainan tersebut dapat menjadi hipotesis. tumor (spinal tumor). keadaan trauma atau Lumbal sacral injury. maupun penyakit tulang seperti rheumatoid arthritis yang mengenai persendian daerah yang sakit dapat dipikirkan. Adapun lokasi nyeri sangat berperan penting untuk ikut menentukan penyebab nyeri yang terjadi. Low Back Pain yang diduga dialami pasien adalah jenis nyeri yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian sebelah belakang dan samping luar.struktur somatik dalam.

Kapan keluhan nyeri tersebut biasa timbul ? Bagaimana sifat nyerinya ? Dimana lokasi nyerinya ? Apakah nyeri disertai penjalaran ? Kemana nyeri itu menjalar ? Aktivitas apa saja yang memperberat nyeri ? Berapa lama pasien duduk selama melakukan pekerjaan ? Adanya pasien mengalami demam ? Apakah terdapat gangguan BAB. ataukah spontan ? RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya ? Apakah terdapat riwayat penyakit artritis rematoid dan osteoartritis ? RIWAYAT KEBIASAAN Apakah pasien sering berolahraga ? Apakah pasien perokok ? PEMERIKSAAN FISIK • Tinggibadan : 165cm Beratbadan : 80kg over weight • • • • • • Nadi : 70x/menit.5oC : normal Pernapasan : 18x/menit. BAK. siklus haid ? Apakah didahului trauma atau aktivitas fisik. regular : normal Kesadaran : komposmentis : normal 7 . regular : normal Tekanandarah : 130/80 mmHg : normal Suhu : 36.

• • • • Kepala : normocephalic : normal Leher : gerakan normal. ( laseq (+) adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah ) • Nyeri bertambah bila dilakukan dorso fleksi pada pergelangan kaki kiri. bokongdan region gluteakiri. tidakkembung. Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bilatungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam kea daan lurus. Reflekspatologis -/( apr kiri menurun karna ada kompresi dari hnp ) 8 . dan APR kirimenurun. yang kanan normal. tidakadakakukuduk : normal Cor/pulmo : normal Abdomen : lemas. gaya jalankelihatan normal. : ggn pleksus sacralis • nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar kebelakang tungkai kiri. adanyeritekan region lumbal bawah.kanan 5. tidakadanyeritekan. tidakada rasa nyeri : normal Ekstremitasbawah : simetris. ( terjadi kelemahan pada otot kaki kiri ) • Nyeritungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiridengant ungkai bawah dalam keadaan lurus hanyaterbatas 40 derajatkarenasakit. kanan normal. (adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah ) • Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi. tidakadanyeritekan. Sensibilitas dorsum pedis dan plantar pedis kiri berulang . tidakadahepatosplenomegaliataumassa : normal • Tulangbelakang :lurus / tidakadaskoliosis. kekuatan ototkiri 4.: akibat ada penekanan HNP yang mengenai nervus ischiadicus • • Ekstremitasatas : gerakan normal. : normal • Refleksfisiologis KPR normal. abduksi dan eksorotasi.

ischiadicus.nyeri bertambah saat flexi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah diluruskan.reflex fisiologis kanan : normal .status neurologis ekstremitas inferior : kekuatan 5/4 : kanan normal ( bisa menahan tahanan berat) kiri melemah ( bisa nahan tahanan ringan) . N. Digerakan flexi pasif pada articulatio coxae kaki kiri hanya bisa 40' karna sakit : laseq (+) mendukung diagnosis HNP.reflex patologis -/. cutaneus femoris posterior) .koordinasi keseimbangan baik : normal . Nyeri bertambah karna ada gangguan pada plexus sacralis (N.PEMERIKSAAN NEUROLOGIS Pupil bulat isokor : normal Raflex cahaya langsung +/+ : normal Reflex cahaya tidak langsung : +/+ : normal Gerak bola mata : normal Ekstremitas atas -Gerak bahu. N.: normal PEMERIKSAAN PENUNJANG 9 .tidak ada nyeri tekan /baal : normal .gluteus inferior. pergelangan tangan bawah bilateral : normal -Tidak ada deformitas / nyeri tekan : normal : tidak patah / tidak ada trauma . gluteus superior.siku.reflex fisologis kiri : APR menurun ( bila dorso flexi sakit ) . N. Kanan & kiri) .status neurologis ekstremitas superior : 5/5 : normal (dapat menahan tahanan berat.

10 . L4-5. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama. DIAGNOSIS Berdasarkan anamnesis yaitu low back pain (LBP) yang menjalar hingga ke tungkai serta nyeri yang bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk. Sedangkan hasil dari pemeriksaan penunjang MRI didapati adanya bagian yang menonjol ke belakang (posterolateral) yang menunjukkan adanya hernia nukleus pulposus. Dari pemeriksaan neurologi juga didapatkan kekuatan otot melemah yang menunjukkan adanya kerusakan plexus sakralis. alignment kolumna lumbosakral melurus. tampak osteofit korpus vertebra L4. juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3. bersin atau tertawa. L3-4. L5-S1. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama.MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri. Dan kelompok kami menetapkan lokasi penonjolan terletak di L4-L5. L5 posterior. selain itu didapati pula tanda Laseq (+) dan APR kiri menurun yang menandakan refleks patella menurun karena nyeri pada saat dorsofleksi.

Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS). Terapi obat-obatan : muscle relaxant. APR kiri menurun. tetapi biasanya resides h. Pembedahan 11 . c. nonsteroid. Terapi diet untuk mengurangi BB. mungkin menolong. 2. g. e. sensibilitas dorsum pedis & plantar pedis menurun. Terapi panas dingin. Imobilisasi atau brancing. Laseq (+). baal. Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf. nyeri tekan lumbal bawah & glutea kiri.Maka dari itu kelompok kami menetapkan diagnosis kerja pasien ini yaitu: “Hernia Nukleus Pulposus L4-L5” DIAGNOSIS NEUROLOGIS Diagnosis Topis Diagnosis Patologi Diagnosis Klinis : L4-L5 : Kompresi : LBP. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a. lemah pada tungkai. Traksi lumbal. Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b. nyeri menjalar. PENATALAKSANAAN 1. d. anti inflamasi drug dan analgetik. dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f.

4. terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra. dan herniated KOMPLIKASI 1. 2. 12 . Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. Nyeri tulang belakang permanen.Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi. osteophytis. 3. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih. Nyeri tulang belakang kronik.

maka kemungkinan adanya gangguan fungsi vertebra masih ada. serta kurang berolah raga. jika pasien tidak mngurangi dan menjaga berat badan.PROGNOSIS Ad Vitam : Ad Bonam Pada kasus ini penyakit HNP yang diderita pasien tidak akan berdampak pada kematian. karena herniasi yang ada pada gambaran foto polos dan CT-scan tersebut tidak begitu mengkhawatirkan. Karena pekerjaan pasien ini menuntut pasien untuk tetap berada pada posisi stasis atau duduk lama maka hal tersebut juga dapat dijadikan sebagai faktor resiko terjadinya HNP. Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam Pada pasien ini kekambuhan bisa terjadi.dan dari banyak sumber juga disebutkan bahwa sebagian besar kasus. HNP dapat sembuh sempurna dan tidak menimbulkan kematian. yakni dengan laminotomi (menghilagkan sebagian lamina). Ad Functionam : Dubia Ad Bonam karena pada pasien ini dilakukan terapi pembedahan. 13 .

sampai ke bagian kecil dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit recessus lateralis. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord.BAB IV TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan untuk bergerak. 2 Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. 12 columna vertebra thoracal. dan perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. yaitu foramen intervertebralis. dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis. 5 columna vertebra lumbal. di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh lamina atau ligament kuning. meliputi 7 columna vertebra cervical. Dinding dorsal dibatasi oleh processus articularis superior dari vertebra bagian bawah. di lateral oleh pediculus. Terdapat 33 columna vertebralis. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen. 3 Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus vertebra. Spinal cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting karena menghubungkan otak dan sistem saraf perifer. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus. Dimulai di pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior. lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral. Di tiap-tiap titik ini dapat terjadi penekanan. yaitu foramina intervertebralis.2 Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. 2 Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. yang merupakan bagian dari facet joint. 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. dan corpus verterbralis di bagian inferior. 2 14 .

Struktur Columna Vertebralis Lumbal 3 15 .Gambar 1. Columna Vertebralis Gambar 2.

Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak. daerah yang tepat dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari . Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan penyebab dari dari masalah yang mendasari. Herpes zoster merupakan virus yang dormant di dalam ganglion dorsalis.area correlating to a low-collar shirt 16 . Sepanjang dada dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda. Ada 8 saraf servikal. bermigrasi sepanjang saraf spinalis dan hanya mempengaruhi daerah kulit yang dipersarafi oleh saraf tempat virus tersebut menetap. Sakit di daerah dermatom mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti yang terjadi dalam peradangan di suatu tempat di sepanjang jalur saraf.PEMBAGIAN DERMATOM PADA TUBUH Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. 12 saraf torakal. yang berarti bahwa virus ada pada kedua ganglia dari ganglion dorsalis. Pembagian Dermatom Tubuh • • • C2 . operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh rasa sakit.posterior half of the skull cap C3 .area correlating to a high turtle neck shirt C4 . Manfaat Klinik Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf saraf spinalis. mereka lebih cenderung menjadi bilateral dan simetris. Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang seperti infeksi herpes zoster (shingles). Meskipun pola umum sama pada semua orang.Sepanjang lengan dan kaki. 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. pola ini berbeda: dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan. Gejala biasanya unilateral tetapi dalam keadaan kekebalan tubuh menurun. dapat mengungkapkan sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu .

umbilicus (important for early appendicitis pain) T12 .inguinal ligament L4 .(ulnar nerve) 4th and 5th digit.• • • • • • • • • • • C6 .xiphoid process. T5 . also the funny bone T4 .Inframammary fold.pubic bone area.(radial nerve) 1st digit (thumb) C7 .genitalia 17 .nipples.includes the knee caps S2/S3 . L1 .(median nerve) 2nd and 3rd digit C8 . T10 . T6/T7 .

org PEMERIKSAAN MRI MRI THORAKAL – MRI LUMBAL 18 .sumber : http://en.wikipedia.

2. Jangan memakai perhiasan atau bahan make up dengan kadar logam tinggi. Pasien salin dengan baju yang telah disediakan Persiapan pemeriksaan khusus : 1. kartu telepon dan lain-lain yang sejnis supaya dilepas sebelum masuk ke dalam ruang pemeriksaan. Persiapan pemeriksaan umum : 1. 3. 5. 4. sagital dan koronal Untuk menilai medulla spinalis thorakalis-lumbalis. ligamentum. operasi klips ataupun alat-alat lainnya yang berada di dalam tubuh yang mengandung logam. conus medularis. canalis spinais. Kebijakan . Semua bahan logam. 19 Indikasi Kontraindikasi Prosedur Persiapan . Tripilot. • Teknik pengambilan foto.Pengertian Tujuan MRI ((Magnetic Resonance Imaging) adalah satu cara pemeriksaan khusus diagnostic dalam ilmu kedokteran yang menggunakan medan magnet yang besar dan menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dalam tiga potongan yaitu aksial. Teknik. Sebelum masuk ke ruang pemeriksaan penderita melakukan pengosongan buli terlebih dahulu. Sebaiknya jangan makan kenyang sebelum pemeriksaan. Hanya pada pasien yang dilakukan dengan menggunakan kontras media dan alergi kontras.. 2. 4. protese dengan kandungan logam. 3. Pemeriksaan dilakukan atas permintaan dokter. radiks. • Pasien dalam posisi supine dengan daerah thorakal atau lumbal di dalam coil dan dipasang marker bila diperlukan. discus dan foramen intervertebralis. tulang dan jaringan lunak paravertebrae. Tidak dapat dilakukan pada penderita yang memakai alat pacu jantung. Selama dalam pemeriksaan pasien harus dalam keadaan diam atau bergerak sedikit mungkin. Penderita dengan alat batu ventilator tidak dapat masuk kedalam ruang MRI. facet joint. kartu kreedit. Kehamilan dalam trimester I.

Pada individu yang aktif berjalan. Menurut atlas Sobotta 91985) nervus ischiadicus terletak antara musculus piriformis dan musculus obturatorius internus. Orang awam sering menyebutnya 5 dengan pantat bagian tengah dan samping. Kurang dari 30 menit tergantung dari pemeriksaan dan kondisi pasien. Pada keadaan ini timbul rasa nyeri dan kesemutan sepanjang cabang saraf yang tertekan. sendi yang 20 .5 mm. T1 sagital T2 multiaxial dengan tebal irisan 5 mm dengan interslice 0.5 mm dengan interslice 0. Dibuatkan expertise yang ditandatangani oleh dokter spesialis radiology sesuai dengan keadaan pasien. sagital dan koronal dengan kontras pada kasus tumor ataupun abses paravertebrae. bagian lateral tungkai bawah. Ischialgia dan Low Back Pain Soemarmo Markam (1982) mendefinisikan ischialgia sebagai gejala nyeri yang timbul akibat perangsangan nervus ischiadicus. Lama Tindakan Komplikasi Wewenang Unit Yang Mengerjakan Dokumen Terkait Surat pengantar dari dokter / klinisi Surat persetujuan tindakan A. Rangsangan ini disebabkan oleh penonjolan nucleus pulposus pada keadaan hernia.5 mm. Low back pain merupakan gejala nyeri akibat perangsangan medulla spinalis atau radiks nervi spinalis pada segmen lumbal IV. serta bagian lateral kaki. Tidak ada komplikasi yang berat kecuali jika ada reaksi alergi pada pemberian kontras media.T2 sagital tebal irisan 4. Myelo coronal. Prosedur Tindakan Penilaian Dilakukan oleh dokter spesialis radiology. V. Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta (1978) mendefinisikan ischialgia sebagai nyeri yang berpangkal pada daerah lumbosakralis yang menjalar ke pantat dan selanjutnya ke bagian posterolateral tungkai atas. dan Sacral I. Myelo sagital . Kamus Kedokteran (1983) mendefinisikan ischias sebagai sengan pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha (nervus ischiadicus). T1 multi axial. T1 axiall.

dan permukaan tepi luar kaki termasuk kawasan sensorik nervus tibialis. 21 . Karena itu radiks dorsalis dapat tertekan dari samping. Karena musculus piriformis dan musculus obturatorius internus membengkak maka nervus ischiadicus akan terjepit. Pada lumbal bawah antara L4-L5 dan S1. Pembengkakan juga disebabkan oleh menumpuknya hasil sisa metabolisme (myogelosis). HNP lebih sering terjadi pada daerah lumbal bawah daripada cervical. tumit. Penekanan terhadap radiks dorsalis yang masih utuh dan berfungsi baik mengakibatkan timbulnya nyeri radikuler. jatuh terpelanting. koksitis. Nyeri tekan sepanjang perjalanan nervus ischiadicus dapat ditimbulkan pada ischialgia akibat Hernia Nucleus Pulposus (HNP). sehingga aliran darah banyak terkonsentrasi pada daerah tersebut. Refleks otot juga akan menghilang. serta korpus lumbalis terbawah. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks dorsalis. Keadaan tersebut disebabkan oleh adanya gaya yang6 menekan pada discus intervertebralis yang dapat terjadi sewaktu mengangkat barang berat. paraesthesia. atau hipesthesia radikuler. Permukaan anteroeksternal dari tungkai bawah dan dorsum pedis merupakan kawasan nervus peroneus. sedangkan telapak kaki. Bagian distalnya bercabang dua yaitu nervus tibialis dan nervus peroneus komunis. artritis sakroiliaka.banyak mendapatkan pembebanan adalah sendi panggul. bahkan kerusakan struktural yang lebih berat. Tempat penonjolan nucleus pulposus bervariasi. dari medial atau posterior. namun aliran tersebut justru menyebabkan bengkak. Manifestasi dari gangguan radiks bervariasi pula antara nyeri radikuler. Nyeri radikuler HNP disebabkan oleh menonjolnya nucleus pulposus ke dalam kanalis vetebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum flavum. Kelemahan tersebut bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot (hipotoni atau bahkan atoni). Aliran darah diperbanyak dengan maksud menyediakan oksigen agar produksi energi dapat berjalan lancar. Nervus ischiadicus juga mengandung serabut sensorik dari radiks dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral III. atau ayunan kepala (whip lash). maka gejala yang timbul adalah hipethesia atau anaesthesia radikuler. Nervus ischiadicus merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan terjadi gejala kelumpuhan atau kelemahan pada otot yang dipersarafinya. dan neuritis primer nervus ischiadicus.

Dalam perjalanannya ke tepi ia bercabang dua yang masing-masing dinamakan nervus tibialis anterior dan posterior. Bila traktus piramidalis mengalami kerusakan. Nervus ischiadicus dapat mengalami kerusakan karena serabut sensorik dari S1 sampai S3 terganggu. maupun timpuh (duduk diatas kedua kaki) akibat gangguan tonus otot. maka faktor beban berlebihan pada permukaan vertebra mudah ditemukan. Rusaknya arkus refleks akan menyebabkan otot menjadi lemas atau flaksid. otot-otot ekstensor lebih kuat daripada otot fleksor. Jika sebab dari ischialgia itu arthritis sakroiliaka. Pada lesi di pangkal nervus ischiadicus pun otot dan kulit yang dipersarafi nervus peroneus akan terganggu. Pada umumnya ischialgia karena HNP timbul setelah beberapa lama menderita low back pain. berbagai pola gangguan somestesia dapat ditemukan sesuai dengan kawasan sensorik saraf tepi yang merupakan cabang terakhir dari nervus ischiadicus. Pada otot tungkai. Karena nervus tibialis merupakan cabang tepi nervus ischiadicus. hambatan ini berkurang sehingga tonus meninggi dan terjadilah kekakuan otot. seperti misalnya penderita yang sedang hamil atau setelah melahirkan. Akibat lesi pada komponen nervus ischiadicus. Daro kornu motoris berjalan saraf eferen kembali ke spindle otot. Nyeri dan paraesthesia / hipesthesia terasa di kawasan nervus kutaneus femoris posterior dan dari nervus ischiadicus. Pada 22 . Aktivitas refleks tonus ini dihambat oleh saraf yang berjalan di dalam traktus piramidalis. Dari spindle ini keluar sarafsaraf sensori aferen yang menuju medulla spinalis dan berakhir di kornu motoris. Tonus otot diatur oleh sel-sel khusus yang disebut spindle otot yang berada di jaringan otot. Kondisi ischialgia menyebabkan pasien kesulitan untuk melakukan gerakan jongkok. Nervus peroneus sering terganggu karena letaknya dekat tepi dan tulang fibula.Diagnosa Banding Diagnosa banding dari berbagai macam ischialgia didasarkan terutama pada anamnesa. membungkuk. maka pada lesi di nervus ischiadicus gangguan somestesia ditemukan juga di kawasan nervus tibialis. Sakit pinggang sering dihubungkan dengan trauma seperti mengangkat benda berat atau jatuh terpeleset.

Teori Nyeri Semua rangsang yang menimbulkan jejas terhadap jaringan tubuh akan menimbulkan rasa nyeri. Dengan demikian impuls nyeri dapat diperlancar atau dihambat pada sinaps-sinaps yang merupakan tempat pertemuan antara 9impuls dari berbagai sumber. Pada hakekatnya teori tersebut memperjelas apa yang pernah dikatakan oleh Mahar Mardjono bahwa „Nyeri dalam semua modalitasnya harus dianggap ssebagai hasil pengolahan dari suatu perangsangan di berbagai tingkat Susunan Saraf Pusat. gejala untuk ischialgia terjadi juga pada low back pain.kelumpuhan sentral maka otot terfiksasi dalam sikap ekstensi pada sendi lutut. hanya ada beberapa gejala tambahan yang terkonsentrasi pada pinggang bawah. Impuls yang menyimpangkan 23 . Dengan mekanisme pathologi yang sama. dan gangguan gerak pada daerah panggul. otot fleksor lebih kuat daripada otot ekstensor. V. Berbagai teori tentang nyeri telah banyak diperkenalkan. kulit terbakar. tetapi berbagai keadaan dapat merubah kesabaran akan nyeri. nyeri. namun yang sangat sering dianut adalah teori dari Melzack-Wall yang dikenal sebagai „gate controle system“. B. Hal ini disebabkan karena sumber nyeri pada low back pain terjadi lebih tinggi yaitu di segmen lumbal IV. misalnya tusukan jarum pada kulit. kaki tertekuk kearah telapak kaki. bradikinin. 5-hydroxytryptamin. Jejas tersebut dapat dianggap sebagai suatu keadaan biokimia yang tidak wajar yang dapat menjadi rangsang protopatik. Intensitas rangsang protopatik terendah yang dapat menimbulkan nyeri (ambang rangsang nyeri) kira-kira sama untuk setiap orang. sayatan pada kulit. Pada tungkai bawah. dan berbagai polipeptida. histamine. seperti acetylcholine. Dengan adanya semua gejala ini akan menyebabkan cara berdiri dan cara jalan yang khas pada penderita ischialgia. dan Sakral I. membeku karena dingin atau tersiram air keras. sehingga pada gangguan traktus piramidalis . Gejala tersebut adalah rasa kaku.

kandung empedu. dan ureter sangat tajam dan kuat. Pengaturan inhibisi dan eksitasi diumpamakan sebagai pintu gerbang (gate) oleh Melzack-Wall. nyeri superfisial: nyeri ini bersifat tajam dan jelas terlokalisasi. dan nyeri akibat proses infeksi. nyeri proyeksi (reffered pain): nyeri ini dirasakan di permukaan tubuh. Misal abses pada hepar dapat menimbulkan penat pada daerah bahu kanan. Jenis nyeri dapat dikelompokkan sebagai berikut: 1.perhatian merupakan impuls inhibisi terhadap penyaluran impuls nyeri. Dengan teori ini dapat dimengerti adanya berbagai macam keanehan. Dengan demikian nyeri bergantung pada proses badaniah dan rohaniah serta bersifat subyektif. 2. penat). misalnya tidak merasakan nyeri meskipun berjalan diatas api arang yang bernyala. yang biasanya bersifat difus serta tak tajam. Inhibisi dan eksitasi berlaku baik bagi impuls afferent maupun eferen. Sebaliknya impuls emosi mempermudah dan memperlancar pengiriman impuls nyeri. 10 3. Sinaps ditempat impuls nyeri dapat dihambat atau diperlancar oleh impuls inhibisi dan eksitasi. dengan banyak lintasan melalui ganglion autonom yang akhirnya berkonvergensi ke nervus vagus. atau nyeri apendisitis dapat dirasakan pada daerah epigastrium. Nyeri ini khas untuk nyeri akibat perangsangan langsung terhadap alat perasa protopatik pada kulit atau perangsangan terhadap ganglion saraf sensorik perifer serta saraf otak. Nyeri visceral yang timbul karena kontraksi otot polos pada dinding organ dalam yang berbentuk tubulus. Tergolong dalam nyeri superfisialis ialah nyeri neuralgia. Nyeri ini sering merupakan manifestasi perangsangan terhadap organ dalam. Impuls yang menghambat dan memperlancar bersumber pada psike atau keadaan fikiran. Lokalisasi nyeri yang kurang terbatas ini disebabkan oleh lintasan afferen perifer yang mencakup kawasan sensorik yang luas. Fenomena ini mungkin disebabkan oleh adanya suatu pooling dari neuronneuron kedua yang menerima impuls dari berbagai sumber impuls nyeri. Nyeri ini disebut kolik 24 . seperti usus. bersifat difus dan menjemukan (pegal. nyeri viseralis: nyeri ini timbul akibat perangsangan serabut saraf sensorik yang terletak di berbagai organ dalam.

Long.4.1 pasang saraf cogsigeal. 1996). PENGERTIAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equina. salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C. ANATOMI FISIOLOGI Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum vertical tang terbenteng dari dasar otak. II. Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea 25 . tetapi lokasinya difus. masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2.5 pasang saraf lumbal 4.8 pasang saraf cervical. HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP) I. dan dapat dirasakan sebagai penat. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 1. Nyeri dapat bersifat superficial maupun dalam.15 pasang saraf thorakal. seperti misalnya isi kepala. 3. 2.5 pasang saraf sacral 5. HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus. nyeri organ dalam nonviseral dan otot serta jaringan penunjang : nyeri timbul akibat perangsangan serabut saraf afferen yang mensarafi organ dalam nonviseral. otot skeletal serta jaringan penunjang. Dasar dari penggolongan berbagai modalitas nyeri tersebut adalah anatomi dari struktur yang sensitif terhadap rangsang nyeri dan lintasan perifer maupun sentral yang menyalurkan dan mengolah impuls protopatik. pegal yang tajam dan kuat. keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum.

Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. ETIOLOGI 1. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin.(badan kelabu) dan substansia alba. sendi antar arkus vertebra. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. hiperfleksia. Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yang berdekatan.Pembentukan osteophyte. 3. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami 26 . sendi kortovertebralis. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.Nyeri tulang belakang 3. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis.Mati rasa.Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap. 5. 4. kolumna lateralis dan kolumna ventralis. 2. injuri pada vertebra.Spinal stenosis.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus. IV. gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas. Discus discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. III.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi. dll.Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4. nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson).Trauma. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nucleus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala : 1. mengangkat. dan sendi sakroiliaka. 2.

Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5. maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar. akan berkurang jika tirah baring. dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. PATOFISIOLOGI Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus. menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. bersin. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia. atau L5 sampai S1. juga ketegangan atau spasme otot).herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut. hal. maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. kelayuan. matu rasa.249).1991. Sedang M. IV. batuk. V. mengangkat. kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat.Laboraturium -Daerah rutin -Cairan cerebrospimal 2.Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi 27 . Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis. mengejan. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nucleus pulposus (HNP).

c.Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal. Long. tetapi biasanya resides h.Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf.Imobilisasi atau brancing. anti inflamasi drug dan analgetik.Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a. e. 3.3.Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).Terapi diet untuk mengurangi BB. dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f. PENATALAKSANAAN MDI 1. mungkin menolong.RU 2. 4. VI.Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal.Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi 8. nonsteroid. terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop.Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b. Traksi lumbal. g.Terapi panas dingin. d. Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. V. 1996).Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi. KOMPLIKASI 1.MRI .Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal. 28 . 5. dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi. 2.Pembedahan 1.CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion. 2.Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum pembedahan 6.Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.Terapi obat-obatan : muscle relaxant. 7.Infeksi luka 3.

4.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra. dan herniated 29 . osteophytis.

maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. kelayuan. mati rasa. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinervasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi berupa nyeri kedaerah tersebut. 30 . batuk. Nyeri tulang belakang 3. mengejan. Mati rasa. 2. juga ketegangan atau spasme otot). Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap. gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk. mengangkat. maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis. bersin. atau L5 sampai S1. akan berkurang jika tirah baring. Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4. Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus. Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5.BAB V KESIMPULAN Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis lumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equine Tanda dan gejala : 1. kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia.

Sidharta Priguna. In http://putrialthafunnisa. In http : //www. 31 . Mengenal Nyeri pinggang. 4. 9. Nuarta B. innappni.wordpress. Putrialthafunnisa.Hernia Nukleus Pulposus Lumbalis. 2005. cetakan kelima.co.or. et all.id/index. Jakarta : Media Aesculapius. edisi III.com/2010/07/04/rehabilitasi-medikpada-penderita-hernia-nukleus-pulposus/ 7. edisi IV.kalbe. Jakarta : PT Dian Rakyat. Rehabilitasi Medik Pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus. In http://mukipartono. Jilid kedua.wordpress. cetakan keenam. 1999. Arif. 2004. Partono M. Neurologi Klinis Dasar. Anonim. Sidharta Priguna.. 2004. In :http://www. Jakarta: PT Dian Rakyat. Sidharta Priguna.com/2008/10/02/hernia-nukleus-pulposus-hnp/ 2. Tata Pemeriksaan Klinis Dalam Neurologi.In http://kliniksehat. 2010.BAB VI DAFTAR PUSTAKA 1. Hernia Nukleus Pulposus (HNP). Jakarta: Perdossi 6. Purwanto ET. Mansjoer.com/mengenalnyeri pinggang-hnp/ 5. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang Bawah. Ilmu Penyakit Saraf. 2007.id 8. In: Kapita Selekta Kedokteran..php?name=News&file =article&sid=130 3.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->