Surat Persetujuan Survei dan Kuesioner Penelitian

UNDANGAN DAN LEMBAR PERSETUJUAN Anda diundang dengan hormat untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Peneliti Inka Gilang Kemala Pembimbing Felix Lengkong, Ph.D. (pembimbing I), Catherine Thomas, M.A. (pembimbing II) Jenis Survei (bagian dari kegiatan penulisan skripsi S-1) kegiatan Judul skripsi Hubungan Sumber Stres dan Strategi Koping dengan Gejala Traumatis pada Remaja yang Kehilangan Orang Terdekat Universitas Fakultas Psikologi, Unveristas Pelita Harapan, Karawaci, Tangerang Tujuan o Memenuhi sebagian persyaratan untuk mendapat gelar sarjana strata I kegiatan dalam bidang psikologi. o Mendapatkan gambaran tentang pengalaman para kurban peristiwa kehilangan (kematian) orang terdekat (anggota keluarga) Metode o Penelitian ini menerapkan metode kuantitatif multikorelasi (dua penelitian independen variabel dan satu dependen variabel) Persyaratan Kami menjamin memenuhi persyaratan berikut ini: dan jaminan o Naman Anda akan disamarkan dalam laporan penelitiaan ini demi menjaga kerahasiaan pribadi Anda o Keikutsertaan Anda dalam penelitian ini bersifat suka rela; Anda berhak menarik diri kapan saja Anda mau dan semua catatan yang telah dibuat akan dikembalikan kepada Anda o Dijamin bahwa hasil akhir laporan penelitian ini tidak akan berbeda daripada yang Anda sendiri ungkapkan. Saya setuju akan ketentuan tersebut di atas.

Responden

Peneliti

Pembimbing

......... No 1........ Melupakan kematiannya adalah tugas tersulit dalam hidup saya..... Data sosioekonomi Status sosial orang tua Pendidikan orangtua ........ Kawin (suami/istri) ... Kakak ……… Adik …... Kuesioner “Tingkat Stres Akibat Peristiwa Traumatis” Kuesioner pertama mencakup 34 butir pernyataan mengenai tingkat stres akibat perstiwa traumatis (kehilangan anggota keluarga akibat meninggal)...A... Pendapatan per bulan .... Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini sejujur-jujurnya.......... 3......... Pernyataan penelitian Sangat jarang Jarang Kadangkadang Sering Sangat sering Saya teringat dan mengenang peristiwa kematiannya....................... Tidak kawin .......X.. Kelas 2 SMU .............. Cerai (ayah/ibu) ....... 5...... ia hadir dalam mimpi saya X X X X Saya tiba-tiba merasa sedih ketika mengingat peristiwa itu Saya tiba-tiba merasa marah dan kesal ketika teringat peristiwa itu Hati saya sangat sakit ketika melihat foto bersama Ayah/ibu/kakak/adik yang telah meninggal X X X ..................... Pekerjaan/ Jabatan . 4.S1...................... Kelas 3 SMU .... 2..... Jumlah anggota keluarga . Saya memimpikan peristiwa yang menyakitkan tersebut Ketika saya tidur........... Tanggal:15 Desember 2009 Ibu ………...................... B..... 6.. 7.....................X........... Kuesioner ”Data Demografis Responden” DATA DEMOGRAFIS RESPONDEN Nama: Yosephine Puspa Paramitha Anggota keluarga Bapak …X… yang meninggal Usia Kelas 1 SMU ......

Ketika tiba-tiba teringat akan ayah/ibu/kakak/adik saya yang telah meniggal. saya merasa kesepian X X X X Saat orang membicarakan tentang dia. saya malas bersekolah Sejak peristiwa tersebut saya malas mengerjakan tugas sekolah/ PR ataupun belajar X X X 12 X 13 14 X 15 16 17 18 19 20 21 22 23 X X X X X Sejak ayah/ibu/kakak/adik meninggal. 11 Pernyataan penelitian Sangat jarang Jarang Kadangkadang Sering Sangat sering Hati terasa pilu ketika melihat benda kesukaan Ayah/ibu/kakak/adik saya Saat melihat foto almarhum. 10. saya melakukan kegiatan baru. Saya menghindari kegiatan yang biasa dilakukannya bersama saya. Sejak peristiwa itu saya mengalami kesulitan X 24 25 X X .No 8. 9. Tak ada alasan bagi saya untuk berharap banyak akan masa depan saya tanpa adanya Ayah/ibu/kakak/adik.tempat yang biasa dikunjungi serta teman-teman dekat ayah/ibu/kakak/adik saya yang telah meninggal. saya merasa terasing atau terisolir Saya merasa sebatang kara sejak kepergian Ayah/ibu/kakak adik Dengan peristiwa itu. Saya merupakan orang yang gagal. hari-hari saya terasa kelam. saya segera mengalihkan ke hal lain. saya merasa sudah tidak dapat ceria lagi Setelah peristiwa itu. pergi ke tempat-tempat baru dan bergaul dengan teman-teman/ orang baru setelah peristiwa tersebut Saya tidak dapat mengingat proses kematian ayah/ibu/kakak/adik saya Saya tidak tahu mengapa ia meninggal Sejak peristiwa itu.saya lebih memilih menjauh dan tidak ingin mendengar. hati saya merasa sedih. Saat melihat barang almarhum.

5. saya sulit untuk berkonsentrasi pada pelajaran Saya sulit fokus pada apa yang sedang saya lakukan. 6. Pernyataan penelitian Sangat jarang Jarang Kadangkadang Sering Sangat sering saya kehilangan satu orang yang sangat saya kasihi saya kehilangan dua atau lebih orang yang sangat saya kasihi dalam waktu berdekatan orang yang sangat saya kasihi dan yang wafat itu adalah ibu saya orang yang sangat saya kasihi dan yang wafat itu ada ayah saya orang yang sangat saya kasihi dan yang wafat itu adalah kakak/adik saya saya sangat dekat dengan dia saya sangat tergantung padanya secara emosi saya sangat tergantung padanya secara finansial/ekonomi X X X X X X X X . Saya sangat cemas dan sangat takut pada penyebab Ayah/ibu/kakak/adik meninggal X X X X X X X X X Saya sangat cemas. 7. 3. No 1.No tidur 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Pernyataan penelitian Sangat jarang Jarang Kadangkadang Sering Sangat sering Saya tarjaga akibat mimpi buruk setelah peristiwa itu Saya mudah marah mengenai hal-hal kecil saja Saya tidak dapat mengontrol kemarahan saya Di sekolah. 4. Jawablah pernyataan-pernyataan berikut ini sejujur-jujurnya. 2. C.dan takut pada kematian Saya bengong atau berpandangan kosong saat sedang melakukan suatu kegiatan Saya tiba-tiba bengong atau berpandangan kosong jika sedang sendiri. 8. Kuesioner ”Peristiwa Traumatis Sebagai Sumber Stres” Berikut adalah kuesioner yang terdiri dari 35 butir pernyataan yang mengukur peristiwa traumatis sebagai sumber stres.

orang sekitar cukup dekat dengan kami. sekarang mereka menjauhi kami setelah dia pergi. 10. 11 12 13 14 15 Pernyataan penelitian Sangat jarang Jarang Kadangkadang Sering Sangat sering kecerahan masa depan saya tergantung padanya perasaan saya hancur menghadapi peristiwa ini saya sedih menghadapi kepergiannya saya marah atas terjadinya peristiwa ini saya terkejut atas kepergiannya kepergiannya mempengaruhi keadaan ekonomi keluarga kami saya kebingungan mencari pendukung finansial bagi kelanjutan sekolah saya setelah peristiwa ini Saya tidak tahu mengapa ia meninggal X X X X X X X X X X X 16 17 18 19 saya harus bekerja guna menghidupi diri setelah kepergiannya Keadaan ekonomi keluarga kami cukup memprihatinkan setelah kepergiannya. ketika dia masih bersama kami. saya menjadi pemurung dan jarang bergaul dengan teman-teman setelah dia pergi. Anda dan orang lain tidak sempat melihat tanda-tanda kemungkinan bahwa yang bersangkutan akan meninggal Ia tampak sehat sebelum kematiannya almarhum meninggal karena disebabkan oleh penyakit mematikan yang diidap sebelumnya penyakit yang diidap almarhum merupakan penyakit keturunan atau bawaan penyakit yang diidap almarhum merupakan penyakit yang sebenarnya dapat disembuhkan almarhum menerima keadaan dirinya dan siap menghadapi kematian saya tidak siap menghadapi kenyataan bahwa almarhum harus meninggalkan saya saya mampu mengontrol emosi saya saat menghadapi kenyataan bahwa saya ditinggalkan almarhum 20 21 X X 22 23 X X 24 25 X X 26 27 28 X X X .No 9.

Saya cukup yakin akan kemampuan saya menghadapi masa duka dan mendapatkan hikmah dari peristiwa ini. 7. Saya sangat sedih dan saat ini belum mampu mengatasi perasaan saya. Saya merupakan orang yang gagal dan putus asa akan masa depan saya. 6. marah) sehingga saya bertindak gegabah. X X X X 3. Jawablah pernyataan-pernyataan berikut dengan sejujur-jujurnya. X 4. X 5. X . Saya menganggap situasi ini (kehilangan orang yang dikasihi) sebagai tantangan yang harus dihadapi dengan sikap yang dewasa. Kuesioner tentang “Multiple Coping Strategy” Berikut adalah kuesioner tentang strategi koping yang mencakup 12 butir penryataan. Bereaksi terhadap kenyataan ini (kehilangan orang yang dicintai) saya menimbang baik buruk tindakan saya sebelum bertindak. Pernyataan penelitian Sangat tidak setuju Tidak setuju Raguragu Setuju Sangat setuju 2. Saya kurang mampu mengendalikan perasaan saya (seperti sedih.No 29 30 Pernyataan penelitian Sangat jarang Jarang Kadangkadang Sering Sangat sering Ia meninggal tiba-tiba tanpa mendapatkan pertolongan memadai saya dan keluarga berada jauh dari almarhum saat almarhum menghadapi kematian almarhum meninggal karena kecelekaan mendadak dan tidak disangka-sangka saya terkejut dan tidak menyangka akan kematiannya Ia telah lama mengidap penyakit dan telah telah dirawat sebelum kematiannya Penyakit yang diidapnya adalah penyakit yang sulit diobati X X 31 32 33 34 X X X X D. Saya membandingkan pengalaman saya (kehilangan) dengan pengalaman orangorang lain sebagai suatu pembelajaran. No 1.

Dalam menghadapi suatu permasalahan. Pernyataan penelitian Sangat tidak setuju Tidak setuju Raguragu Setuju Sangat setuju 9. X X X X 10. 11 X 12 oooOOooo . dan mendengarkan musik Saya mengikuti program-program yang memberikan pelatihan tentang cara-cara mengatasi stres. Saya melibatkan diri dalam berbagai kegiatan yang menyenangkan seperti menonton TV. rekreasi.No 8. Saya tidak mau membicarakan dengan orang lain tentang masalah pribadi karena saya lebih suka menyelesaikannya sendiri. saya menimbang sisi positif dan negatif dan membuat perencanaan yang matang sebelum bertindak Daripada terbenam dalam kebingungan atau tekanan. saya lebih suka melakukan kegiatan apa saja yang bermanfaat.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful