DARI REDAKSI

Sidang Pembaca yang terhormat,
Penasehat Ir. Ferry A. Soetikno, M.Sc., M.B.A. Ketua Pengarah/Penanggung Jawab Dr. Raymond R. Tjandrawinata Pemimpin Redaksi dr. Grace V.J., M.M. Redaktur Pelaksana Tri Galih Arviyani, S.Kom. Staf Redaksi dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni Gelly Eka Prasasti, S.Si., Apt. Herninta Pramitasari, S.Si., Apt Gunawan Raharja, S.Si., Apt. Drs. Karyanto, MM dr. Marini Johan Puji Rahayu, S.Farm, Apt. dr. Ratna Kumalasari dr. Lydia Fransisca H. Tambunan Yosi Krisyanti, S.Si, Apt Peer Review Prof. dr. Arjatmo Tjokronegoro, Ph.D., Sp.And. Prof. Dr. dr. Darmono, Sp.PD-KEMD Prof. Dr. dr. Djokomoeljanto, Sp.PD-KEMD Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D. Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S. Prof. dr. Sudradji Soemapraja, Sp.OG. Prof. Dr. dr. H. Sidartawan Soegondo, Sp.PD-KEMD, FACE Prof. dr. Wiguno Prodjosudjadi, Ph.D., Sp.PD-KGH Redaksi/Tata Usaha Jl. R.S. Fatmawati Kav. 33 Telp. (021) 7509575 Fax. (021) 75816588 Email: tri.galih@dexa-medica.com Rekomendasi Depkes RI 0358/AA/III/88 Ijin Terbit 1289/SK/Ditjen PPG/STT/1988 Pada edisi terakhir di penghujung tahun 2006 ini, Dexa Media menampilkan tema utama, yaitu dengan judul artikel “Penggunaan Obat Antiepilepsi sebagai Terapi Nyeri Neuropatik”, yang menjelaskan bahwa penggunaan lamotrigine yang pada awalnya sebagai antiepilepsi, sekarang ini digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk nyeri neuropatik. Beberapa artikel dari rubrik tinjauan pustaka antara lain membahas mengenai austistik, manajemen gagal jantung kronik, diagnosis dan penatalaksanaan gagal jantung diastolik, infeksi cacing tambang, patogenesis dan lain sebagainya. Untuk mengetahui lebih lanjut, kami persilahkan untuk membacanya. Penelusuran jurnal yang memuat artikel-artikel terbaru sebagai tambahan wawasan dan pengetahuan untuk pembaca dan Kalendar Peristiwa yang memuat jadwal simposium yang diadakan pada tahun 2006 ini tetap kami tampilkan tiap edisinya. Tak lupa kami terus mengundang para pembaca untuk berpartisipasi mengisi lembaran Dexa Media dengan memberikan tulisan berupa Tinjauan Pustaka, Case Report, Artikel Penelitian. Akhir kata kami redaksi Dexa Media mengucapkan selamat Idul Fitri 1427 H dan selamat Natal dan Tahun Baru 2007. Salam!

DAFTAR ISI
Pengantar Redaksi Petunjuk untuk Penulisan Dexa Media 161 162 163

Artikel Utama:
Penggunaan obat antiepilepsi sebagai terapi nyeri neuropatik

Tinjauan Pustaka:
Tatalaksana farmakologis gangguan spektrum autistik: Telaah pustaka terkini Peran serotonin pada gangguan spektrum autistik Konsep baru kortikosteroid pada penanganan sepsis Patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi virus Herpes simpleks Infeksi cacing tambang 167 173 177 182 187

Artikel Penelitian:
Pemberian glutamin menurunkan kadar bilirubin darah serta Mengurangi nekrosis sel-sel hati setelah pemberian aktivitas Fisik maksimal dan parasetamol pada mencit Diagnosis dan penatalaksanaan gagal jantung diastolik Manajemen gagal jantung kronik 192 196 200

Cover: NEURON

Sekilas Dexa Medica Group
Berkibarlah Merah Putih-ku OGBdexa, Segitiga Merahnya, Bikin Hemat Delon semarakkan peluncuran TOXILITE Penelusuran Jurnal Kalender Peristiwa Daftar Iklan: Lamictal, Raivas, Dobuject, Toxilite, Tripoten, Generik 207 207 208 211 212

SUMBANGAN TULISAN
Redaksi menerima partisipasi berupa tulisan, foto, dan materi lainnya sesuai dengan misi majalah ini. Tulisan yang tidak dimuat akan dikembalikan. Redaksi berhak mengedit atau mengubah metode penulisan, tanpa mengubah tulisan yang dimuat apabila dipandang perlu.

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

161

PETUNJUK PENULISAN
Redaksi menerima tulisan asli/tinjauan pustaka, penelitian atau laporan kasus dengan foto-foto asli dalam bidang Kedokteran dan Farmasi. 1. Tulisan yang dikirimkan kepada Redaksi adalah tulisan yang belum pernah dipublikasikan di tempat lain dalam bentuk cetakan. 2. Tulisan berupa ketikan dan diserahkan dalam bentuk disket, diketik di program MS Word dan print-out dan dikirimkan ke alamat redaksi atau melalui e-mail kami. 3. Pengetikan dengan point 12 spasi ganda pada kertas ukuran kuarto (A4) dan tidak timbal balik. 4. Semua tulisan disertai abstrak dan kata kunci (key words). Abstrak hendaknya tidak melebihi 200 kata. 5. Judul tulisan tidak melebihi 16 kata, bila panjang harap dipecah menjadi anak judul. 6. Nama penulis harap disertai alamat kerja yang jelas. 7. Harap menghindari penggunaan singkatan-singkatan 8. Penulisan rujukan memakai sistem nomor (Vancouver style), lihat contoh penulisan daftar pustaka. 9. Bila ada tabel atau gambar harap diberi judul dan keterangan yang cukup. 10. Untuk foto, harap jangan ditempel atau di jepit di kertas tetapi dimasukkan ke dalam sampul khusus. Beri judul dan keterangan yang lengkap pada tulisan. 11. Tulisan yang sudah diedit apabila perlu akan kami konsultasikan kepada peer reviewer. 12. Tulisan disertai data penulis/curriculum vitae, juga alamat email (jika ada), no. telp/fax yang dapat dihubungi dengan cepat. Contoh Penulisan Daftar Pustaka Daftar pustaka di tulis sesuai aturan Vancouver, diberi nomor sesuai urutan pemunculan dalam keseluruhan tulisan, bukan menurut abjad. Bila nama penulis lebih dari 6 orang, tulis nama 6 orang pertama diikuti et al. Jumlah daftar pustaka dibatasi tidak lebih dari 25 buah dan terbitan satu dekade terakhir. Artikel dalam jurnal 1. Artikel standar Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. Lebih dari 6 penulis: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP , Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Suatu organisasi sebagai penulis The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. Tanpa nama penulis Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15 4. Artikel tidak dalam bahasa Inggris Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volum dengan suplemen Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. Edisi dengan suplemen Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volum dengan bagian Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. Edisi dengan bagian Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. Edisi tanpa volum Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrode-sis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10.Tanpa edisi atau volum Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993;325-33 11. Nomor halaman dalam angka romawi Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii Buku dan monograf lain 12. Penulis perseorangan Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor sebagai penulis Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organisasi sebagai penulis Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Bab dalam buku Catatan: menurut pola Vancouver ini untuk halaman diberi tanda p, bukan tanda baca titik dua seperti pola sebelumnya). Phillips SJ, Whisnant JP . Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Prosiding konferensi Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Makalah dalam konferensi Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P , Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992. p.1561-5 18. Laporan ilmiah atau laporan teknis Diterbitkan oleh badan penyandang dana/sponsor: Smith P , Golladay K. Payment for durable medi-cal equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Diterbitkan oleh unit pelaksana: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19. Disertasi Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995 20. Artikel dalam koran Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Materi audio visual HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 Materi elektronik 22. Artikel jurnal dalam format elektronik Morse SS. Factors in the emergence of infection diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL:HYPERLINK 23. Monograf dalam format elektronik CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995 24. Arsip komputer Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando [FL]: Computerized Educational Systems

162

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

ARTIKEL UTAMA

Penggunaan Obat Antiepilepsi
Jan Sudir Purba
Departemen Neurologi FKUI/RSCM, Jakarta

sebagai terapi Nyeri Neuropatik

Abstrak. Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri neuroaptik yang tergolong pada tipe nyeri kronik diakibatkan oleh lesi di jaringan susunan saraf baik perifer maupun pusat. Penggunaan obat antiepilepsi pada nyeri neuropatik didasari oleh keidentikan dalam neuropatofisiologik antara nyeri neuropatik dan epilepsi. Keidentikan ini termasuk kepekaan yang abnormal dari neuron-neuron sebagai akibat kelainan pada reseptor seperti NMDA, AMPA/kainat yang pada saatnya nanti bisa memicu plastisitas reseptor tersebut di post-sinaptik. Kepekaan yang abnormal inilah yang mengakibatkan tarjadinya perubahan elektrik potensial di otak yang disebut sebagai bangkitan epilepsi. Obat antiepilepsi merupakan obat yang berkemampuan untuk menekankepekaan yang abnormal dari neuron-neuron sehingga dengan demikian bisa menekan bangkitan epilepsi. Dari hasil penelitian ditemukan bahwa obat antiepilepsi digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk terapi nyeri neuropatik. Ternyata obat antiepilepsi lamotrigine sangat efektif dalam penanggulangan nyeri neuropatik terutama trigeminal neuralgia, nyeri neuropatik pada penderita HIV, nyeri sentral pada penderita pasca stroke ataupun nyeri neuropatik yang intracktable. Cara kerja dari lamotrigine adalah berperan dalam stabilisasi membrane sel neuron dengan memblok aktivitas kanal voltage-sensitive natrium serta mencegah sekresi glutamate dan menstimulasi sekresi GABA di presinaptik ke sinaps.

Pendahuluan yeri seperti didefinisikan oleh International Association for Study of Pain (IASP), adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.1,2 Nyeri bisa bervariasi berdasarkan: waktu dan lamaya berlangsung (transient, intermittent, atau persisten), intensitas (ringan, sedang dan berat), kualitas (tajam, tumpul, dan terbakar), penjalarannya (superficial, dalam, local atau difus).3 Di samping itu nyeri pada umumnya memiliki komponen kognitif dan emosional yang digambarkan sebagai penderitaan. Selain itu nyeri juga dihubungkan dengan refleks motorik menghindar dan gangguan otonom yang oleh Woolf (2004)3 disebut sebagai pengalaman nyeri. Secara patologik nyeri dikelompokkan pada nyeri adaptif atau nyeri nosiseptif, atau nyeri akut dan nyeri maladaptif sebagai nyeri kronik juga disebut sebagai nyeri neuropatik serta nyeri psikologik atau nyeri idiopatik. Nyeri akut atau nosiseptif yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan, merupakan salah satu signal untuk mempercepat perbaikan dari jaringan yang rusak.3 Sedangkan nyeri neuropatik disebut sebagai nyeri fungsional merupakan proses sensorik abnormal yang disebut

N

juga sebagai gangguan sistem alarm.3 Nyeri idiopatik yang tidak berhubungan dengan patologi baik neuropatik maupun nosiseptif dan memunculkan simptom gangguan psikologik memenuhi somatofovrm seperti stres, depresi, ansietas dan sebagainya.4,5 Dalam tulisan ini dibahas nyeri neuropatik dan penanggulangannya dengan penggunaan obat antiepilepsi lamotrigine. Neuropatologi dan Mekanisme Nyeri Neuropatik Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi, toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lainlain. Nyeri pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus atau juga kombinasi.6 Nyeri neuropatik juga disebut sebagai nyeri kronik berbeda dengan nyeri akut atau nosiseptif dalam hal etiologi, patofisiologi, diagnosis dan terapi. Nyeri akut adalah nyeri yang sifatnya self-limiting dan dianggap sebagai proteksi biologik melalui signal nyeri pada proses kerusakan jaringan. Nyeri pada tipe akut merupakan simptoma akibat kerusakan jaringan itu sendiri dan berlokasi disekitar kerusakan jaringan 163

DEXA MEDIA

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

Desember 2006 .12.ARTIKEL UTAMA dan mempunyai efek psikologis sangat minimal dibanding dengan nyeri kronik. kimia dan termis. stimulasi sekresi GABA di presinaptik. 19.6 Penanggulangan Nyeri neuropatik merupakan masalah dalam dunia kedokteran karena bukan hanya menyangkut kerusakan atau lesi dari jaringan saraf itu sendiri.6 Kejadian inilah yang mendasari konsep nyeri kronik yang ireversibel pada 164 sistem saraf. Oktober . Atas dasar ini jugalah maka nyeri neuropatik harus secepat mungkin di terapi untuk menghindari proses mengarah ke plastisitas sebagai nyeri kronik. korteks prefrontal dan korteks insula. tulang. Dengan demikian disimpulkan bahwa obat antiepilepsi digunakan juga sebagai obat standar untuk nyeri neuropatik.6. Yang berbeda hanyalah dalam hal burst discharge secara paroksismal pada epilepsi sementara pada neuropatik yang terjadi adalah ectopic discharge.11 Penelitian tentang nyeri termasuk klasifikasi berkembang terus.13 Epilepsi dan nyeri neuropatik timbul karena munculnya aktivitas abnormal dari sistem saraf sentral. sementara obat-obat antiepilepsi yang baru selain blok kanal natrium juga blok kanal Ca2+ secara spesifik di post sinaptik. Epilepsi yang dipicu DEXA MEDIA No. Bagian dari jaras ini dimulai dari kornu dorsalis. ectopic discharge.6 Karakteristik sensitisasi neuron bergantung pada: meningkatnya aktivitas neuron. Sejajar dengan itu maka penelitian untuk menemukan obat juga berkembang tidak henti-hentinya. cholecystokinin (CCK). Penanggulangan secara farmakologik bukan hanya sebatas pada tingkat reseptor dan perbaikan lesi jaringan saraf saja. akan tetapi juga menyangkut efek dari penderitaan yang kronik terhadap quality of life si penderita.6 Sensitisasi ini pada umumnya berasosiasi dengan terjadinya denervasi jaringan saraf akibat lesi ditambah dengan stimulasi yang terus menerus dan inpuls aferen baik yang berasal dari perifer maupun sentral dan juga bergantung pada aktivasi kanal ion di akson yang berkaitan dengan reseptor AMPA/kainat dan NMDA. diketahui bahwa standar penanggulangan epilepsi mendasar pada blok kanal natrium. Nyeri neuropatik yang tergolong dalam nyeri kronik menimbulkan tantangan yang berat dalam hal pengobatan karena tidak berespons terhadap pengobatan nyeri tradisional. Stimulus ini bisa berupa mekhanik. rendahnya ambang batas stimulus terhadap aktivitas neuron itu sendiri misalnya terhadap stimulus yang nonnoksious. sampai talamus sensomotorik. calcitoningenen-related peptide (CGRP) dan lain sebagainya.9 Sejalan dengan berkembangnya penelitian secara molekuler maka ditemukan beberapa kebersamaan antara nyeri neuropatik dengan epilepsi dalam hal patologinya tentang keterlibatan reseptor misalnya NMDA dan AMPA dan plastisitas disinapsis. jaringan ikat otot dan organ viskera. demikian juga infeksi dan tumor. sprouting. Antiepilepsi sebagai terapi Nyeri Neuropatik Seperti diketahui dari sejumlah hasil penelitian baik itu malalui hewan percobaan maupun pada manusia ditemukan bahwa nyeri neuropatik mendasar pada kelainan jaringan saraf yang mengakibatkan perobahan komposisi biokimiawi atau neurotransmiter terhadap sistem saraf perifer maupun di sentral. Nyeri ini di picu oleh keberadaan neurotransmiter sebagai reaksi stimulasi terhadap reseptor serabut alfa-delta dan C polimodal yang berlokasi di kulit. Baik nyeri neuropatik perifer maupun sentral berawal dari sensitisasi neuron sebagai stimulus noksious melalui jaras nyeri sampai ke sentral. 4. penanggulangan nyeri neuropatik juga mendasar pada kelainan atau patologi jaringan saraf yang disertai oleh perobahan pada biokimiawi atau neurotransmiter baik di perifer maupun di sentral.12. limbik. Nyeri neuropatik muncul akibat proses patologi yang berlangsung berupa perubahan sensitisasi baik perifer maupun sentral yang berdampak pada fungsi sistem inhibitorik serta gangguan interaksi antara somatik dan simpatetik. traktus spinotalamikus (struktur somatik) dan kolum dorsalis (untuk viskeral).10 Permasalahan pada nyeri neuropatik adalah menyangkut terapi yang berkaitan dengan kerusakan neuron dan sifatnya ireversibel. Patologi nyeri neuropatik mendasar pada sensitisasi perifer. serotonin. histamin. immediate early gene changes. dan luasnya penyebaran areal yang mengandung reseptor yang mengakibatkan peningkatan letupan-letupan dari berbagai neuron.15 Secara neurofarmakologi molekuler.8 Nyeri neuropatik adalah non-self-limiting dan nyeri yang dialami bukan bersifat sebagai protektif biologis namun adalah nyeri yang berlangsung dalam proses patologi penyakit itu sendiri. Dengan kata lain tindakan yang memfokus pada pengurangan input neuronal dengan tujuan mengembalikan ke keadaan normal dengan cara menekan fungsi akson misalnya memblok kanal natrium atau mengurangi sekresi eksitatorik serta meningkatkan sekresi inhibitorik. vasoactive intestinal peptide (VIP).7 Reaksi stimulus ini berakibat pada sekresi neurotransmiter seperti prostaglandin.14 Penggunaan obat antiepilepsi pada nyeri neuropatik didasari oleh keidentikan dalam hal neuropatofisiologik pada nyeri neuropatik dan epilepsi. reduksi sekresi glutamate di presinaptik. substansi P . Oleh sebab itu penanggulangan nyeri neuropatik membutuhkan tim yang multi disipliner baik menyangkut terapi non-farmaka maupun terapi farmaka. tapi juga yang berkaitan dengan efek kronik dari nyeri tersebut misalnya efek psikologik. Vol. Hal ini juga telah dibuktikan melalui beberapa penelitian. Keadaan ini memberikan gambaran umum berupa alodinia dan hiperalgesia. Pada umumnya hal ini terjadi akibat proses apoptosis yang dipicu baik melalui modulasi intrinsik kalsium di neuron sendiri maupun akibat proses inflamasi sebagai faktor ekstrinsik.13 Oleh sebab itu.6 Nyeri bisa bertahan beberapa lama yakni bulan sampai tahun sesudah cedera sembuh sehingga juga berdampak luas dalam strategi pengobatan termasuk terapi gangguan psikologik. yakni reseptor NMDA dan AMPA. juga somatostatin (SS). dan berakhir pada kelainan patologi di neuron berupa sensitisasi dan disinhibisi sentral.

AMPA/kainat. Hamann W. Oleh karena nyeri neuropatik bukan nyeri adaptif akan tetapi merupakan proses patologi yang berjalan di mana adanya perubahan struktur reseptor di membrane neuron baik itu di perifer maupun di sentral. Mendasar pada cara kerja dari obat antiepilepsi ini maka obat antiepilepsi ini digunakan sebagai standard obat nyeri neuropatik yang secara neuropatologik mempunyai kesamaan dengan epilepsi. Pain 2003. Ex Rev Neurotherapeut 2001. Anastesia 1998.Tremont-Lukts IW. Zarzewska JM.17 Dari hasil penelitian ternyata bahwa obat antiepilepsi seperti lamotrigine mempunyai sifat analgesik dalam lingkup yang luas. De Laat M. Dalam: Meliala L. ruam.1:199-206 16. Algorithm for neuropathic pain treatment: and evidence based proposal. Pain 2005. Otto M. Woolf CJ.ARTIKEL UTAMA oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral mengakibatkan bangkitan spontan dan paroksismal dan mirip dengan nyeri spontan dan paroksismal pada nyeri neuropatik. Daftar Pustaka 11. Penggunaan lamotrigine yang pada awalnya sebagai antiepilepsi.20-23 Prinsip kerja dari lamotrigine yang diketahui sampai sekarang ini berperan aktif terhadap neurotransmiter eksitatorik glutamate dalam hal mencegah sekresi glutamate di presinaptik serta berperan dalam inhibisi reuptake serotonin oleh presinaptik yang berefek pada stabilisasi membrane sel neuron dengan memblok aktivitas kanal voltage-sensitive natrium. Konsensus Nasional Penanganan Nyeri Neuropatik. Suryamiharja A. 2nd edition. Advances in neuropathic pain: diagnosis. Krivoy N.7(S):S23-S37 19. Mosby’s Medical Drug reference. (2006)17 bahwa permasalahan nyeri neuropatik adalah di kanal ion sebagaimana juga pada epilepsi.p. Agnati LF.15.12:2255-8 19. et al. Neurology 2001. nyeri sentral pada penderita post stroke ataupun nyeri neuropatik yang intracktable. J Pain 2006. Ossipov MH. Lamotrigine for central poststroke pain: a randomized controlled trial. Pain: Moving from symptom control towards mechanisms. Austr Prescr 2006. Backonja MM. Attal N. Vestergaard K. Anticonvulsants for the management of pain. Pain. Ion channel targets and treatment efficacy in neuropathic pain. 1999. Ludwick-Rosenthal R and Neufeld R. Ann Internal Med 2004.24. Pain Practice 2003. Mc Quuay HJ. and treatment recommendations. Nurmikko TJ. Devulder J. sekarang ini digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk nyeri neuropatik. Role of psychology in pain management.60:1029-52 14. A Ca2+ antagonistic effect of the new antiepileptic drug lamotrigeine. PERDOSSI. and stress: an integrated view. Lamotrigine inhibition of glutamate release from isolated cerebrocortical nerve terminals (sinaptosomes) by suppression of voltageactivated Ca2+ channels activity.) 2000.7:129-49 17. Hesslinger B.specific pharmacologic management. 59:S14-S17 13. Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain.19 Lamotrigine dengan dosis di atas 200 mg/hari sangat efektif dalam penanggulangan nyeri neuropatik terutama trigeminal neuralgia. MO. et al. Eisenberg E. Backonja MM. Berger M. Megeff C. Arch Neurol 2003. 19. nyeri neuropatik pada penderita HIV. Gottrup H. Allan J (Eds. Neuropathic pain: Mechanisms and treatment option. Smith TE. Jakarta 22. et al. Lamotrigine in the treatment of chronic refractory neuropathic pain. Shifrin A.26 Kesimpulan Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang sangat sulit diterapi dengan obat analgesik biasa. et al. Shira TS. Chong MS.). Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Markman JD and Dworkin RH. mual. Backonja M. Eccleston C. Neurology 2000.60:1524-34 10. J Pain Symptom Manage 2000. Oleh sebab itu target terapi adalah tertuju pada voltage-gate kanal Na+ dan Ca2+. juga inhibisi sekresi glutamat serta sekresi GABA yang berefek terhadap stabilisasi membrane neuron. Kelainan reseptor ini mengakibatkan perubahan pada influks dan dari ion-ion seperti kalsium. Dogrul A. insomnia.16 Dalam keadaan ini peran reseptor NMDA terhadap influks Ca2+ merupakan proses dasar terhadap kindling pada epilepsi serupa halnya dengan kejadian wind-up pada nyeri neuropatik. 118:289-305 15.6:49-252 12. Von WagenerJ. Tiengo M. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes : mechanisms of action and place in therapy. Eur Neuropsychopharmacol 1997.87:144-52 15. Dworkin RH.104:326-42 16. Clin J Pain 1987. Di Vadi PP.140:441-51 14. Lamotrigine in refractory trigeminal neuralgia in Ms patients. analgesia. Helme RD. Drug treatment of neuropathic pain. et al. Reversal of experimental neuropathic pain by t-type calcium channel blockers. Mosby. natrium yang berperan dalam perobahan elektrik potensial saraf.7:S38-S47 18. St Louis. Purba JS (Eds. Oktober . Teng J and Makhael N. Psychological Bulletin 1988. Andersen G. editors. DEXA MEDIA No. Rowbotham MC.7:77-8 20.53:808-9 25.29:72-5 17.56:184-90 23. Neurology 2002. Price DD and Harkins SW. Lamotrigine membatasi influks kalsium melalui penekanan voltage-gate. Use of anticonvulsants for treatment of neuropathic pain. Pain Rev 2000. Wang SJ. Hal ini telah terbukti karena lamotrigine berperan dalam inhibisi ion natrium.55:1587-88 24. Ferragutti F. Br J Anaestesia 2001.19:398-403 21. Clin J Pain 1991. Kelompok studi Nyeri Perhimpunan Dokter spesialis saraf Indonesia (PErDOssI). Gean PW.Desember 2006 165 . Hal ini diakibatkan oleh terjadinya kerusakan jaringan saraf baik di perifer maupun di sentral.3:388-98 12. Lamotrigine for neuropathic pain. Perubahan ini merupakan signal berupa stimulus yang akan sampai ke korteks sensorik yang diterjemahkan dengan nyeri. Seattle: International Association for the Study of Pain. Chaudry Z.25 Efek samping bisa muncul dengan dosis tinggi berupa dizziness.3:1-8 18.12.13. Expert Rev Neurother 2005. Gardell LR. Pain 1979. mechanisms.1994 13. Merksey H. Atas dasar patologi ini maka antiepilepsi merupakan obat yang berkemampuan untuk menekan kepekaan yang abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf pusat dengan memblokade reseptor NMDA.16 Hal ini disimpulkan oleh Markman and Dworkin.105:159-68 11. Drugs 2000. Vol. Neuroreport 2001. Inc. et al. The use of lamotrigine in neuropathic pain. Obat antiepilepsi berperan sebagai inhibitorik terhadap reseptor NMDA maupun AMPA/kainat akibat peran glutamate dengan demikian mencegah masuknya ion kalsium dan natrium yang berlebihan ke dalam sel. Stress management during noxious medical procedures. Elsworth. 4.18 Pada percobaan hewan menyangkut hiperalgesia pemberian lamotrigine berefek sebagai analgesik. Bogduk N.5:729-35 26. Combined use of experimental pain and visual analogue scale in providing standardized measurement of clinical pain. Finnerup NB. Pain Terms: a list with definitions and notes on usage.

yaitu: . Kesimpulannya Lamictal memberikan keuntungan pada pasien penderita epilepsi. Oktober .Primary general tonic-clonic seizure . Carbamazepine menunjukkan farmakokinetik non-linear dan phenytoin menunjukkan hubungan konsentrasi erratic. Lamictal menunjukan farmakokinetik linear setelah pemberian oral dosis tunggal 30 – 450 mg pada sukarelawan sehat dan pasien yang menerima obat sebagai monoterapi atau kombinasi (add-on)3. Indikasi Lamictal yang didaftarkan adalah untuk: . interaksi dengan obat lain yang rendah dan eliminasi watu paruh yang panjang (rata-rata 29 jam)3.4. Monitoring terapi obat yang rutin tidak dianjurkan pada penggunaan Lamictal. Lamictal adalah AED yang dapat digunakan sebagai monoterapi maupun kombinasi dengan AED lain. Lamictal bekerja dengan menstabilkan membran saraf dengan cara menghambat saluran natrium dan mengurangi pelepasan neurotransmitter glutamat.Secondary general tonic-clonic seizure .Lennox-Gastaut syndrome Epilepsi timbul karena adanya ketidakseimbangan antara pengeluaran dan penghambatan neurotransmitters. 166 No. Antara individu yang satu dengan yang lain dapat terjadi perbedaan waktu eliminasi obat. 19.0 80 60 40 20 0 30 60 Dose (mg) 120 240 0 Hubungan linear antara dosis Lamictal dan konsentrasi plasma membuat tidak diperlukannya monitoring konsentrasi plasma berulang untuk identifikasi dosis individu.Partial seizures (simple dan kompleks) . hal ini disebabkan adanya perbedaan pada klirens metabolisme pada masing-masing individu. Telah digunakan oleh jutaan orang di dunia untuk mengatasi gangguan kejang - Memiliki profil tolerabilitas yang baik - Tidak memerlukan blood monitoring - Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan Lamictal dapat diberikan sebagai monoterapi dan kombinasi (add-on) - Monoterapi untuk pasien epilepsi dari usia 12 tahun hingga dewasa. - Kombinasi untuk epilepsi anak dari usia 2 tahun.SEKILAS PRODUK Lamictal mengandung Lamotrigine 50 mg dan 100 mg. Lamictal memiliki farmakokinetik linear dengan margin dosis terapi.0 140 120 100 1.Desember 2006 . Vol. 4. Glutamat diketahui sebagai penyebab utama dalam epileptogenesis 1. Konsentrasi plasma tertinggi tercapai dalam waktu 1 – 3 jam.1).2. pada penggunaan dosis tinggi memperlihatkan peningkatan konsentrasi plasma yang tidak terkontrol.0 160 2. Lamictal dalam plasma meningkat berbanding lurus dengan dosis Lamictal (gb. oleh karena itu pasien dapat minum obat sebelum atau setelah makan. Lamictal sudah digunakan di dunia oleh lebih dari 5 juta orang lebih dari 15 tahun dan dilaunch di Indonesia pada bulan Desember 1994 dengan indikasi obat anti-epilepsi (AED). 3. Beberapa dokter menyadari perlunya monitoring konsentrasi plasma pada penggunaan carbamazepine atau phenytoin5. Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan. Titrasi dosis dapat berdasarkan respons daripada konsentrasi plasma darah. Bioavailabilitas Lamictal setelah administrasi 75 mg dosis tunggal adalah 98%3.

London Royal Society of Medicine Service. In: Reynolds EH (ed). a new anticonvulsant: pharmacokinetics in normal humans. 1995. 10. p. In: Levy RH et al (eds). Oktober . New York Raven Press. Leach MJ et al. 19. p.5 mg/kg/hari (sekali sehari) 2 mg/kg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) Minggu 3 & 4 0. Vol. Xinmin X et al.5 mg/kg/hari (sekali sehari) 1 mg/kg/hari (sekali sehari) 5 mg/kg/day di bagi dalam 2 kali pemberian) Dosis Pemeliharaan 1-5 mg/kg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 2-10 mg/kg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 5-15 mg/kg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) No. Current issues in the treatment of epilepsy. Rash yang terlihat pada penggunaan Lamictal dapat berupa reaksi kelainan kulit dari yang ringan hingga berat dengan kejadian 2% dari yang diterapi. Clin Pharm 1991. Sedangkan yang menghentikan terapi kurang dari 3% pasien. Garnet WR. Lamotrigine – a new advance in the treatment of epilepsy. Antiepileptic Drugs (4th ed. 42 (suppl 5): 535 – 41 5. Pisani F. Pugh CB. Interaction of the antiepileptic drug lamotrigine with recombinant rat type IIA Na+ channels and with native Na+ channels in rat hippocampal neurones. Referensi: 1. 4. 1993.SEKILAS PRODUK Dosis Lamictal untuk dewasa dan anak-anak di atas usia 12 tahun: Minggu 1 & 2 add-on Lamictal dengan sodium valproate Monoterapi Lamictal add-on Lamictal tanpa sodium valproate Minggu 3 & 4 Dosis Pemeliharaan 100-200 mg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 100-200 mg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 200-400 mg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) 12.15-24. Clin Pharmacol Ther 1987. 430: 437 – 46 3. 4.5 mg/hari 25 mg/hari (diberikan 25 mg/hari (sekali sehari) 2 hari sekali/selang sehari) 25 mg/hari (sekali sehari) 50 mg/hari (sekali sehari) 50 mg/hari (sekali sehari) 100 mg/hari (sekali sehari) Dosis titrasi pada Lamictal dapat meminimalkan insiden terjadinya rash. Cohen AF et al.861 – 69 2.Desember 2006 167 . Lamotrigine: mechanism of action. Lamotrigine. 335 – 58 Dosis Lamictal untuk anak-anak dari usia 2 – 12 tahun: Minggu 1 & 2 Add-on Lamictal dengan sodium valproate Monoterapi Lamictal Add-on Lamictal tanpa sodium valproate 0.). Pflugers Arch – Eur J Physiol 1995.2 mg/kg/hari (sekali sehari) 0.

Beberapa modalitas terapi lain seperti penggunaan suplemen vitamin dan mineral dan penggunaan terapi imunologis telah dilaporkan pula. (4) obat-obat antagonis opioid untuk gejala stereotipik dan melukai diri sendiri. Tujuan penulisan makalah adalah mengkaji secara A kritis bukti-bukti ilmiah terapi farmaka untuk autisme. dan pemacu GABA. dopamine. dan pelacakan manual pada berbagai penelitian dan kajian tentang tatalaksana farmakologis autisme dengan tahun publikasi 1995-2003. randomized controlled trial. Oktober . MEDLINE database. 19.2 Tatalaksana farmakologis tidak akan mengubah riwayat keadaan atau perjalanan gangguan autistik. perilaku yang terbatas dan stereotipik. mechanism. agresivitas. Derajat bukti ilmiah artikel terapi (SIGN. dengan onset sebelum usia 3 tahun. Permasalahan yang muncul adalah bagaimana bukti ilmiah tatalaksana farmakologis gangguan spektrum autistik. sosialisasi. 4.3 Terapi farmakologi bukan merupakan pendekatan terapi yang utama. Penelitian-penelitian terdahulu menggunakan terapi antagonis sistem dopaminergik.3 Kajian Rapin4 menunjukkan bahwa obat-obat diberikan secara spesifik untuk gejala tertentu sebagai berikut: (1) obat yang bekerja sistem noradrenergik terutama ditujukan untuk mengatasi gejala agresif dan perilaku eksplosif.1 Penderita autisme akan menunjukkan disabilitas dalam interaksi sosial. Vol. seperti comparative studies. (3) obatobat penghambat dopamin ditujukan untuk gejala destruktif.TINJAUAN PUSTAKA Tatalaksana Farmakologis Gangguan Spektrum Autistik: Telaah Pustaka Terkini Rizaldy Pinzon SMF Saraf RSUD Dr. (2) obat-obat antidepresan dan SSRI atau Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ditujukan untuk mengatasi obsesif. Haulussy Ambon Abstrak. agresi. pemacu sistem serotoninergik.Desember 2006 169 . Kata kunci yang dipergunakan adalah: autism. 2000) Levels Kejadian IA IB IIA IIB III Deskripsi Bukti diambil dari suatu penelitian meta-analysis Bukti diambil minimal dari suatu penelitian randomized controlled trial Bukti diambil minimal dari suatu penelitian welldesigned controlled study without randomization Bukti diambil minimal dari suatu penelitian tipe lain dari well-designed quasi-experimental Bukti diambil minimal dari suatu penelitian well-designed non-experimental descriptive. (5) golongan antikonvulsan untuk mengobati epilepsi. Tingkat Bukti Ilmiah Penetapan tingkat bukti ilmiah terhadap berbagai penelitian terapi yang ada didasarkan sesuai dengan panduan Scotish Intercollegiate Guidelines Network5 sebagai berikut: Tabel 1. dan pathophysiology. dan imajinasi.4 Penggunaan terapi farmakologis yang memperbaiki keseimbangan neurotransmiter merupakan pendekatan yang rasional pada penderita autisme. agresivitas. disabilitas komunikasi dan kelambatan fungsi berbahasa. randomized controlled trial. antagonis opioid. Penelitian terdahulu menunjukkan kelainan neurotransmiter pada autisme. serotonin. dan depresi. Metode Pelacakan Kepustakaan Pelacakan kepustakaan dilakukan dengan menggunakan internet. Hasil kajian sistematis ini mendapatkan bahwa antagonis sistem dopaminergik merupakan modalitas terapi yang cukup didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang baik. treatment. Kata kunci: Autisme. correlation studies dan case studies Bukti diambil dari suatu laporan komite ahli dan/atau pengalaman klinis pakar IV No. dan melukai diri sendiri. namun penggunaan terapi farmaka untuk gejala-gejala tertentu dapat membantu secara signifikan program terapi dan edukasi. treatment. Autisme merupakan gangguan perkembangan pervasif. M. dan regresi yang berhubungan dengan gelombang epileptiformis subklinis. Penatalaksanaan farmakologis dengan prinsip menyeimbangkan fungsi neurotransmiter merupakan dasar pendekatan terapi yang rasional. GABA (Gammaaminobutyric acid) Pendahuluan utisme merupakan gangguan perkembangan yang terutama ditandai oleh ketidakmampuan dalam komunikasi.

25 mg/hari Penelitian McCracken. dan Children's Rating Scale . Tabel 3 menunjukkan kajian terhadap penggunaan haloperidol dalam terapi autisme. Tabel 3. dan Children's Rating Scale . cross over 0. serta observasi saat bermain.01). Pasien-pasien dengan perilaku melukai diri sendiri sering mengalami insensitivitas nyeri. sehingga melindungi terhadap munculnya efek samping ekstrapiramidal. stereotipik seperti yang diamati pada penderita autisme. dan mengantuk disebabkan oleh perangsangan sistem antikolinergik. Tabel 2 memperlihatkan berbagai artikel yang diperoleh dan tingkat bukti ilmiahnya. seperti impulsivitas. Penelitian uji klinik acak buta ganda (randomized clinical trial) risperidone lebih baru dilakukan oleh McCracken. dizziness.5–3. Dopamin yang berlebih akan menyebabkan munculnya gerakan motorik berlebih. Hasil penelitian terapi risperidone pada autisme Peneliti (tahun) Metode Subjek Hasil McDougle RCT dengan dosis (1998) risperidone harian 2. dan mengantuk. dkk11 melakukan penelitian uji klinik pada 23 anak autisme (usia berkisar antara 3-7 tahun). sbb: Tabel 2. double blind cross over 40 anak autisme.Desember 2006 Anderson Uji klinik (1984) randomisasi. dkk8 pada 31 penderita gangguan autisme dewasa. . Diskinesia muncul pada 25% kasus setelah 11 bulan terapi. Global tahun Improvement.36 tetap meneruskan haloperidol Anderson Uji klinik (1988) randomisasi. Tabel 4 menunjukkan karakteristik dan hasil penelitian uji klinik penggunaan Risperidone untuk terapi autisme. Hasil penelitian menunjukkan bahwa respon positif secara bermakna didapatkan pada kelompok terapi risperidone dibanding kelompok plasebo (69% vs 12%. Respon terapi diukur dengan Global Improvement Scale dengan skala likert. Peringkat bukti ilmiah hasil pelacakan pustaka Peneliti (tahun) Fankhauser (1992) Jaselskis (1992) Sophie (1996) Delong (1998) McDougle (1998) Fatemi (1998) Owley dkk (1999) Sandler (1999) Adams (2000) Pertejo (2000) Lightdale (2001) Roberts (2001) McCracken (2002) Chez (2002) DeLong (2003) Nye (2004) Modalitas terapi Clonidine Clonidine Naltrexone Fluoxetine Risperidone Fluoxetine Secretin Secretin Suplemen vitamin dan mineral Fluoxetine Secretin Secretin Risperidone L-Carnosine Fluoxetine Vitamin B6-Magnesium Derajat bukti ilmiah IB IIA IB IIB IB III IB IB IB IIB IIB IB IB IB IIB IA randomisasi dilakukan oleh McDougle.Terdapat perbaikan dalam skor Corner usia antara 2-7 Parent-Teacher Questonaire.25-0.40 45 anak autisme.10 Sophie. p<0. Sifat antagonistik pada reseptor alfa satu akan menyebabkan penurunan tekanan darah. Vol.6 Antagonis Dopamin Atipikal Antipsikotik atipikal memblokade pula reseptor serotonin postsinaptik. Uji klinik haloperidol untuk terapi autisme6 Peneliti (tahun) Rancangan Dosis 0.4 mg/hari 31 penderita . dkk7 dengan subjek 101 anak autisme yang berusia antara 2-8 tahun.6 Obat-obat neuroleptik merupakan golongan obat yang secara luas digunakan pada autisme.002). Tabel 4. p <0. sehingga proses belajar menjadi lebih efektif.Perbaikan gejala didapatkan secara autisme dewasa bermakna pada kelompok terapi Risperidone dibanding plasebo (57% vs 0%.Penurunan hiperaktivitas dan stereotipik Efek samping utama penggunaan haloperidol adalah diskinesia. dan 75% kasus setelah 3. perilaku berisiko abnormal. Opioid dalam konsentrasi yang tinggi akan menghambat faktor pertumbuhan neuronal. Terapi naltrexone diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB selama 4 minggu. p<0.Penurunan perilaku maladaptif . 4. Penderita dengan perilaku melukai diri sendiri cenderung menunjukkan peningkatan kadar metenkephalin dan β endorfin plasma.9 ±1.TINJAUAN PUSTAKA Pembahasan Hasil Pelacakan Pustaka Hasil pelacakan kepustakaan secara manual dan elektronik mendapatkan berbagai artikel terapi farmakologis untuk autisme. Opioid berperan pula dalam perilaku maladaptif. yang akan menghilang dengan sendirinya setelah beberapa minggu.Efek samping utama sedasi ringan .002) . 19. Perangsangan anti histamin akan menyebabkan penambahan berat badan dan mengantuk. dkk7 memperlihatkan terjadinya efek samping akibat terapi yang ringan. Global tahun Improvement.Respon positif secara bermakna didapatkan 101 anak dengan autisme pada kelompok terapi risperidone dibanding kelompok plasebo (69% vs 12%. Kajian Perry dan Kuperman6 No.0 mg/hari Subjek Hasil McCracken RCT dengan dosis (2002) risperidone harian 0.01) Antagonis Dopamin Tipikal (haloperidol) Sistem dopaminergik berperan dalam pengaturan perilaku motorik. Efek terapi dipantau dengan kuisioner yang diisi oleh orang tua dan guru. Oktober . Hasil penelitian memperlihatkan bahwa para guru melaporkan adanya perbaikan perilaku (hiperaktivitas dan iritabilitas) secara signifikan.7 Penelitian uji klinik dengan 170 . p<0.9 Opioid Kadar opiat yang tinggi dalam LCS dan urine sering dijumpai pada penderita autisme. dan gangguan mood. . gangguan perhatian. double blind. Efek samping konstipasi. Penggunaan antagonis dopamin diharapkan memperbaiki gejala-gejala motorik seperti hiperaktivitas dan stereotipik. pandangan kabur. Perbaikan gejala didapatkan secara bermakna pada kelompok terapi risperidone dibanding plasebo (57% VS 0%. Pemberian naltrexone tidak memperbaiki kontak sosial dan perilaku stereotipik. gangguan belajar. mulut kering.Terdapat perbaikan dalam skor Corner mg/hari usia antara 2-7 Parent-Teacher Questonaire.5 tahun terapi.

dan gangguan bicara 21% Respon pada Autism Disgnostic Observation Schedule . dkk14 Kajian data retrospektif fluoxetine 20-80 mg/hari fluoxetine 0. dkk15 Open label trial (post hoc analysis) selamarata-rata 32-36 bulan Penelitian Buchsbaum. Kajian hasil penelitian penggunaan secretin sebagai terapi autisme Peneliti (tahun) Sandler17 Metode RCT Subjek 60 anak autisme Hasil .Baik pada 52% kasus . dan (3) memperbaiki komunikasi dan interaksi sosial.Desember 2006 . yaitu: (1) mengatasi bangkitan epilepsi dengan peningkatan GABA. 4. Penggunaan obat anti epilepsi untuk autisme didasarkan pada 2 mekanisme.70% orang tua secara subjektif melaporkan adanya perbaikan gejala setelah infus secretin Tidak ada beda efek terapi yang berbeda bermakna pada fungsi kognitif. berbahasa. usia rata-rata 5 tahun Tidak berbeda bermakna antara kelompok terapi dan plasebo dalam skor komunikasi sosial setelah 4 minggu terapi (p=0. dan (3) berbagai penelitian terdahulu menunjukkan berkurangnya flora normal usus yang ikut berperan dalam penyerapan vitamin. (2) mengendalikan gelombang abnormal epileptiform. Tabel 6.17 Tabel 6 memperlihatkan telaah hasil-hasil penelitian secretin dalam terapi autisme. perilaku. dan gejala gastrointestinal antara kedua kelompok Lightdale. letargi 37%. usia antara 3-12 tahun 20 penderita autisme. No. Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan tingkat metabolisme di regio frontal kanan (terutama gyrus cinguli anterior dan korteks orbito-frontal) pada penderita yang diberikan terapi fluoxetine. dkk19 Disain Open label trial Terapi fluoxetine 20-80 mg/hari fluoxetine Subjek Hasil penelitian Penelitian prospektif open label 23 penderita Perbaikan pada Global autisme Clinical Impressions pada 15 (65%) subjek 37 anak autisme usia antara 2-7 tahun 7 pasien usia 9-20 tahun 129 anak autisme (2-8 tahun) Perbaikan pada Independent Developmental Testing pada 22 (59%) subjek Perbaikan Abberant Behaviour Checklist dalam hal iritabilitas 21%. Laporan tersebut menyebutkan adanya perbaikan gejala pada beberapa penyandang autisme yang menjalani pemeriksaan fungsi gastrointestinal dengan Secretin. 171 Terapi farmakologi bukan merupakan pendekatan terapi yang utama. 19.9 Tabel 5 memperlihatkan penelitian penggunaan fluoxetine dalam terapi autisme.TINJAUAN PUSTAKA menyatakan bahwa penggunaan naltrexone tidak dianjurkan sebagai terapi lini pertama untuk autisme. Vol. Hal tersebut akan menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. Oktober .Tidak ada perubahan bermakna pada skorAutism Behavior Checklist dan Clinical Global Impression Scale . Kajian Martino dan Tuchman21 memperkirakan adanya hubungan antara adanya epilepsi dan gelombang otak abnormal dengan gangguan fungsi kognitif. usia antara 2-7 tahun DeLong. Sampai saat ini masih ada kontroversi dalam penggunaan obat antiepilepsi pada kelompok penderita autisme dengan pola EEG yang abnormal tanpa bangkitan epilepsi.23 Penelitian terdahulu tentang penggunaan suplemen vitamin dan mineral dapat dilihat pada tabel 7 berikut.22 Suplemen Vitamin dan Mineral Dasar pemikiran pemberian suplemen vitamin dan mineral pada penderita autisme adalah: (1) penderita autisme sering kali memiliki asupan vitamin dan mineral yang terbatas atau picky eaters. dkk16 mengukur efek pemberian fluoxetine terhadap aliran darah regional dan tingkat metabolisme otak.Sangat baik pada 17% kasus .Buruk pada 31% kasus Roberts20 RCT 64 anak autisme. (2) penderita autisme sering kali memiliki fungsi pencernaan yang buruk (25% penderita dengan diare kronik).15-0.74) . namun penggunaan terapi farmaka untuk gejalagejala tertentu dapat membantu secara signifikan program terapi dan edukasi.Tidak dijumpai perbaikan bermakna pada fungsi berbahasa dan perilaku . Penggunaan antiepilepsi pada penderita autisme ditujukan untuk: (1) mengendalikan bangkitan epilepsi. dan mood.5 mg/kg DeLong. dkk 12 RCT 20 anak autisme. perilaku. Tabel 5. Penelitian dilakukan pada 6 pasien dewasa dengan autisme dengan penggunaan possitron emission tomography. stereotipik 27%. Secretin Secretin merupakan suatu hormon peptida yang terdiri dari 27 asam amino yang befungsi untuk menstimulasi sekresi pankreas. Penelitian-penelitian penggunaan fluoxetine untuk terapi autisme Peneliti (tahun) Cook. Obat Antiepilepsi pada Autisme Epilepsi dan abnormalitas gelombang otak sering dijumpai pada penderita autisme. Gelombang paku (spike) fokal interiktal dapat mengganggu fungsi kortikal sesuai dengan lokasi munculnya spike tersebut.Tidak didapatkan efek samping Owley 18 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama pada terminal akson pre sinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin. dan (2) perangsangan GABA akan meningkatkan kadar serotonin di sistem limbik. dkk13 Open label trial Fatemi. Penggunaan secretin sebagai terapi autisme dimulai pada saat muncul laporan kasus serial tentang efek secretin. Terminologi yang sering dipergunakan adalah Transient Cognitive Impairment untuk menunjukkan gangguan adaptif fungsi serebral akibat gelombang epileptiform di otak.

39:1023-31 12. autistic spectrum and the need for better definition. Holmes JP. Swinkels W. dkk (1988) Bolman. Lightdale JR. Pediatric psychopharmacology: autism. Dev Med Child Neurol 2002. 40(8):551-62 14. Teagoe LA. cross over. dkk (1999) Random assignment 6 Vitamin B6 30 mg/kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Uji klinik.05) Kajian sistematis yang dilakukan oleh Nye dan Bryce25 menyimpulkan bahwa sampai saat ini belum ada rekomendasi untuk penggunaan kombinasi vitamin B6 dan magnesium untuk terapi gangguan spektrum autisme. control group Subjek (n) 18 Terapi Vitamin C. Fabes R. Penelitianpenelitian terdahulu menggunakan terapi antagonis sistem dopaminergik. McGough J. Buchsbaum MS. DeLong GR.176:412-3 3. placebo-controlled trial. Pediatrics 2001. Jaselkis C. placebocontrolled trial of secretin for the treatment of autistic disorder. Sutton KA. the role of serotonin in autism. 8 g/70 kg/hari Vitamin B6 30 mg/kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Hasil Penurunan subjektif gangguan perilaku dan stereotipik Tidak ada perbedaan efek terapi. 4 minggu Uji klinik. Fatemi SH. N Engl J Med 1997. Sandler AD. Clinical Psychopharmacology Seminar. Issue 2. Penelitian terdahulu tentang penggunaan suplemen vitamin dan mineral untuk terapi autisme.108(5) 20. Pediatrics 2000. Cambridge University Press. terutama ditandai oleh gangguan fungsi berbahasa. 2003 7. Sophie HN. Harrington C. 2000 10. MJA 2002. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992. 20(2) 11. Effects of intravenous secretin on language and behaviour of children with autism and gastrointestinal symptoms: a single blinded. et al. Treatment and education for autistic and related communication handicapped children. dan gangguan perilaku. buta ganda. 4(2):119-25 17. buta ganda. Lack of benefit of a single dose of synthetic human secretin in the treatment of autism and pervasive developmental disorder. et al. Penatalaksanaan farmakologis dengan prinsip menyeimbangkan fungsi neurotransmiter merupakan dasar pendekatan terapi yang rasional. Villalba R. In: The Cochrane Library. cross over. Oktober . Cook EH. Arizona State University. Perry P. placebocontrolled study of risperidone in adults with autistic disorder and other pervasive developmental disorders.24 Penelitian uji klinik double blind oleh Adams. Hazneder MM. pemacu sistem serotoninergik. Ach Gen Psychiatry 1998. Adams JB. antagonis opioid. dan norepinefrin. Fluoxetine response in children with autistic spectrum disorders: correlation with familial major affective disorder and intelectual achivement. open-label pilot study. et al. Burch S. Tuchmann RF. Rapin I. Chichester. Dimethylglisine merupakan suplemen nutrisi yang memiliki efek neuroaktif serupa dengan Glysin. Martino AD. Weaver L. Dev Med Child Neurol 1998. 347(5):314-21 8. namun pada perilaku dan kemampuan bahasa tidak berbeda bermakna (p>0. J Autism Dev Disord 1998. Levy SE.44(10):652-9 16. dkk (1997) Tolbert. Brian J. Biol Psychiatry 1996. et al. Tonge BJ. Herman A. dopamin. respon klinis tidak jelas dengan skala pengukuran yang tidak sesuai Tidak ada perubahan pada metabolit dopamin di urin 11 Martineau.53:633-41 9. Ratcliff J. Autistic spectrum disorders: when traditional medicine is not enough. Nye C. Med Gen 1999 19. Ritch CR. Effect of fluoxetine on regional cerebral metabolism in autistic spectrum disorder: a pilot study.31(4):734-45 13. Peneliti (tahun) Dolske.341:1801-6 18. Fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. Effect of fluoxetine treatment in young children with idiopathic autism. Vitamin B6 berperan dalam pembentukan beberapa neurotransmiter seperti serotonin. dkk (1993) Martineau. Owley T. A double-blind. Rowlett R. dkk23 melibatkan 18 anak dengan rata-rata umur 5.5 tahun dengan diagnosis klinis autisme. dan pemacu GABA.107(5) 21. 19. UK: John Wiley & Sons.28(4):303-7 15. interaksi sosial.Scotish Intercolligiate Guideline Network. Vitamin C dalam penelitian eksperimental dapat menghambat efek dopamin sentral. Realmuto Gm. dkk (1993) Finding.Desember 2006 . Daftar Pustaka 1. Beberapa modalitas terapi lain seperti penggunaan suplemen vitamin dan mineral dan 172 No. 2000 6. Hayer C. dan 9 orang lainnya mendapat plasebo.Psychiatric Times 2003. cross over. McCracken JT. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems.. SIGN. et al. Kesimpulan Autisme merupakan kelainan yang kompleks. contemporary. Brice A. Combined vitamin B6-magnesium treatment in autism spectrum isorder (Cochrane review). Sebanyak 9 orang anak terdiri atas 8 laki-laki dan 1 perempuan mendapat terapi suplemen multivitamin dan mineral. 25:199-207 22. Autism: current concept. Kuperman S.2000 23. Antiepileptic drugs: affective use in autism spectrum disorders. GABA. et al. Hollander E. buta ganda. Effect of vitamin/mineral supplements on children with autism. Roberts W. A double-blind. Steele E. 2004 10 15 Vitamin B6 200 mg/ Tidak ada perbedaan 70kg dan Mg 100 efek terapi mg/ 70 kg Vitamin B6 30 mg/ kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Penurunan dopamin di urin. Esles L. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa terjadi peningkatan kadar vitamin C yang berbeda bermakna pada kelompok terapi serta perbaikan dalam pola tidur dan gejala gastrointestinal yang bermakna. N Engl J Med 1999. Hasil kajian sistematis ini mendapatkan bahwa antagonis sistem dopaminergik merupakan modalitas terapi yang cukup didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang baik. 10 minggu Uji klinik. Vol. Stahl SM. Int J Neuropsychopharmacol 2001.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 7. Hal ini disebabkan karena berbagai penelitian yang ada saat ini memiliki keterbatasan metodologi dan jumlah sampel yang kecil. Classification of evidence levels and grades of recommendation. dkk (1988) Disain Uji klinik. University of Iowa. Shah B. Autism. Hyman SL. University of California. DeLongGR. Ltd. Khan L. Johnston C. 2002 4. buta ganda. The Harvard Brain 1996:9-25 2. Kamran M. N Eng J Med 2002. Duer A. Corsello C. Neurobiological insights into infantile autism. et al. 10 minggu Systematic assignment.337(2):97-104 5. et al. Bexley. Fluoxetine in treatment of adolescent patients with autism: a longutudinal open trial. DeWeese J. Repetitive self-injurious behavior: the emerging potential of psychotropic intervention. Pediatr Neurol 2001. 2000 24. the effect of chronic naltrexone treatment in young autistic children: a double-blind placebo controlled crossover trial. 4. Autism Course Section 5. Pediatrics 2001. 10:101-23 25. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. dengan kontrol plasebo 8 Dimethylglisine 125 Tidak ada perubahan mg-350 mg/hari dalam observasi Penggunaan suplemen vitamin dan mineral dalam terapi autisme didasarkan pada pemikiran bahwa vitamin dapat memperkuat aksi neurotransmiter dengan meningkatkan aviabilitasnya dan bertindak sebagai kofaktor. Repeated doses of porcine secretin in the treatment of autism: a randomized.sampel terlalu kecil penggunaan terapi imunologis telah dilaporkan pula. McDougle CJ.

Sri Sutarni** * SMF Saraf RSUD Dr. Haulussy Ambon ** Bagian IP Saraf FK UGM Gangguan spektrum Autistik Abstrak. Oktober . Autisme merupakan gangguan perkembangan pervasif. sosialisasi.2. neurokimiawi.2 Berbagai bukti dari penelitian terdahulu menunjukkan bahwa disfungsi otak dijumpai pada anak-anak dengan A autisme. M. Pengetahuan tentang kelainan neuroanatomi. dengan onset sebelum usia 3 tahun.1 Terminologi yang sering digunakan adalah gangguan spektrum autistik/ autistic spectrum disorder. kontrol motorik dan persepsi.1 Faktor genetik diperkirakan berperan penting pada kejadian autisme. Hal ini mungkin berhubungan dengan kadar serotonin yang rendah di sistem limbik. Telaah pustaka ini membahas peran serotonin pada autisme.3 Gangguan spektrum autisme dinyatakan sebagai gangguan dalam empati dan defisit pada fungsi perhatian. Serotonin merupakan neurotransmiter yang berperan besar dalam perkembangan otak. yaitu pemakaian thalidomide dan antikonvulsan selama kehamilan. yang terdiri dari autisme. Ada 2 faktor zat kimiawi yang berperan pada autisme dan didukung oleh bukti ilmiah. sindrom Asperger atau Asperger’s Syndrome. Kata kunci: Autisme. Berbagai uji klinik terdahulu menunjukkan bahwa pemberian obat-obat yang meningkatkan serotonin di sistem limbik akan memperbaiki gejala autisme. dan imajinasi. 19.1.1 Faktor paparan zat kimiawi dianggap berperan pula dalam kejadian autisme. Penelitian terdahulu menunjukkan kelainan neurotransmiter pada autisme.4 Hal ini didasarkan pada penemuan autisme yang lebih sering pada anak laki-laki dibanding perempuan (4:1). disabilitas komunikasi dan kelambatan fungsi berbahasa. 4. Berbagai penelitian sebelumnya memperlihatkan bahwa sebagian besar penderita autisme adalah hiperserotonemia. Vol.1 Pengetahuan tentang aspek neuroanatomi autisme sangat dibantu oleh hasil pemeriksaan histopatologis berbagai penelitian terdahulu.4 Saat ini telah disepakati secara luas bahwa autisme merupakan kelainan neurobiologik. Penderita autisme akan menunjukkan disabilitas dalam interaksi sosial.TINJAUAN PUSTAKA Peran serotonin pada Rizaldy Pinzon*. perilaku yang terbatas dan stereotipik. Lucas Meliala**. dan penurunan sintesis serotonin di nukleus raphe. dan perubahan molekuler pada autisme akan membantu dalam formulasi uji diagnosa dan terapi farmakologi pada autisme. ssrI Pendahuluan utisme merupakan gangguan perkembangan yang terutama ditandai oleh ketidakmampuan dalam komunikasi. serotonin.Desember 2006 . hiperserotonemia. dan Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified/PDD-NOS.5 173 No.

perangsangan autoreseptor akan mengurangi sintesa dan pelepasan serotonin. Pembahasan Gangguan fungsi serotonin pada penderita autisme Serotonin dikenal juga dengan nama 5-hydroxytryptamine (5HT). dan (5) mengalami ambilan kembali (reuptake) ke pre sinaptik. (2) perilaku sosial. (4) menurunnya sensitivitas postsinaps. Kadar serotonin diatur melalui mekanisme umpan balik. (3) tidur. sinaptogenesis. Berbagai terapi farmaka yang bekerja pada sistem serotonin akan dibahas pula. Berbagai penemuan yang menunjukkan adanya peran sistem serotonin pada autisme adalah sebagai berikut:(1) dijumpai adanya hiperserotonemia pada 25%-30% kasus autisme.7 Sistem serotoninergik pada otak manusia terbagi dalam 2 bagian besar.9 Kajian Wiznitzer10 menunjukkan bahwa serotonin berperan dalam hal-hal berikut: (1) perkembangan sistem saraf pusat. Hiperserotonemia yang terjadi tidak berhubungan dengan peningkatan volume platelet. raphe dorsalis. Tinjauan pustaka ini secara mendalam akan membahas peran disfungsi sistem serotonin pada autisme.5. norefinefrin. dan mielinisasi akson. (3) peningkatan ambilan kembali. mechanism. dan gangguan tidur diperantarai oleh kurangnya serotonin pada pusat tidur di batang otak. Metode Studi pustaka ini dilakukan secara kualitatif dengan mengkaji berbagai penelitian terkini. raphe pallidus. Kata kunci yang dipergunakan adalah: autism. Metabolisme serotonin terutama diperantarai oleh enzim MAO (Mono Amine Oxidase) menjadi 5-hydroxyindoleactic acid (5-HIAA). GABA.Desember 2006 . berperan pada diferensiasi neuronal. 19. 4. peningkatan sintesis 5-HT. dan raphe obscuris dengan proyeksi yang lebih terbatas pada serebelum. Vol. dan (6) gangguan afektif. proyeksi pada ganglia basalis bertanggung jawab pada gangguan obsesif kompulsif. (2) menurunnya pelepasan serotonin. dkk11 pada penderita autisme dan keluarganya memperlihatkan bahwa hiperserotonemia terdapat pada 51% ibu penderita. yaitu pada bagian rostral dan kaudal. Nukleus bagian rostral meliputi nukleus linearis. peningkatan ambilan platelet.TINJAUAN PUSTAKA Gangguan sistem neurotransmiter sering dijumpai pada penderita autisme.1 Penelitian Leboyer. Faktor genetik dianggap berperan besar dalam kejadian hiperserotonemia.7 Serotonin berperan dalam perkembangan otak (neurodevelopmental) dengan cara menstimulasi neurogenesis. tryptophan akan dihidroksilasi oleh enzim tryptophan hydroxylase (TPH) menjadi 5-Hydroxytryptophan yang kemudian mengalami dekarboksilasi menjadi serotonin oleh enzim L-aromatic amino acid decarboxylase.8 Fungsi sistem serotonin di otak ditentukan oleh lokasi sistem proyeksinya. MEDLINE database. kadar serotonin yang berlebihan akan menghentikan produksi dan pelepasan serotonin. dan pathophysiology.6 Permasalahan yang ada adalah bagaimana keterlibatan disfungsi sistem serotonin pada gangguan spektrum autistik. Pelacakan kepustakaan dilakukan dengan menggunakan internet. dan (6) dijumpai adanya perbaikan gejala dengan pemberian Serotonin Selective Reuptake Inhibitor (SSRI) pada penderita autisme. dan dopamin.7 Serotonin yang dilepaskan ke celah sinaps akan mengalami satu atau lebih kejadian berikut: (1) difusi dari sinaps. dan 87% dari saudara kandung penderita. (2) kadar serotonin dalam darah yang lebih tinggi pada saudara kandung penderita autisme. perkembangan dendrit. dan berhubungan dengan munculnya gejala gangguan perilaku. dan pelacakan manual pada berbagai penelitian dan kajian tentang hubungan disfungsi serotonin dan autisme. Sebagian reseptor serotonin berperan sebagai autoreseptor (misalnya: 5HT1A dan 5-HT1D). sebuah metabolit yang dapat digunakan untuk menilai fungsi serotonergik sentral. Oktober . obsesif kompulsif. antidepressant drugs. Sementara nukleus bagian kaudal terdiri dari raphe magnus. treatment. suatu neurotransmiter yang dibentuk dari asam amino tryptophan.7 Serotonin disintesa dari asam amino tryptophan. Serotonin dimetabolisme oleh enzim monoamine oxidase menjadi 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA). yang berproyeksi hampir ke seluruh bagian otak termasuk serebelum. Berbagai penelitian terdahulu memperlihatkan adanya disfungsi sistem neurokimiawi pada penderita autisme yang meliputi sistem serotonin.10 Berbagai penelitian memperlihatkan bahwa disfungsi sistem serotonin pada autisme dapat disebabkan oleh halhal berikut: (1) menurunnya sintesa. (5) fungsi serotonin yang abnormal pada pemeriksaan pencitraan (PET). Peningkatan kadar serotonin di dalam darah (hiperserotonemia) akan menyebabkan penurunan sistesis serotonin No. Pembahasan dititikberatkan pada peran obatobat tersebut pada gangguan spektrum autistik. Pada penderita autisme diamati pula adanya antibodi yang bersirkulasi dan merusak reseptor serotonin. dan raphe pontis. raphe medialis. (5) ansietas. (4) peningkatan antibodi terhadap reseptor serotonin. (2) dimetabolisme oleh enzim MAO. dan penurunan katabolisme 5-HT.10 Pada sebagian penderita dijumpai adanya hiperserotonemia. (3) mengaktivasi reseptor 174 presinaptik.7 Neurotransmiter serotonin memiliki 14 reseptor yang berbeda berdasar pada susunan protein dan lokasinya. (4) agresi. batang otak. (4) mengaktivasi reseptor post sinaptik. Kecemasan dan panik diperantarai oleh fungsi serotonin pada sistem limbik. dan (5) berkurangnya efek postsinaptik. serotonin.6 Gangguan sistem neurokimiawi tersebut berhubungan dengan perilaku agresif. Proyeksi pada korteks frontal diperlukan untuk pengaturan mood. dan medula spinalis. (3) deplesi kadar triptofan akan memperburuk gejala. 45% ayah penderita. dan stimulasi diri sendiri (self stimulating) yang berlebih.

dengan mekanisme yang tidak diketahui secara pasti. Tindakan terapi ditujukan untuk mengatasi gejala-gejala disruptif. dan pengaturan faktorfaktor neurotropik.18 Penelitian Awad17 dengan metode pengamatan kasus serial atau case series terhadap 8 subjek. hal ini dihubungkan dengan berkurangnya cabang-cabang dendrit pada korteks dan serebelum. dan pengurangan tryptopan akan memperburuk gejala autisme.15 Neurotransmiter serotoninergik diperkirakan ikut berperan dalam terjadinya kindling pada amygdala.TINJAUAN PUSTAKA di raphe nuclei. Penderita autisme mengalami gangguan dalam kapasitas sintesis serotonin pada masa anak-anak. Timbulnya gangguan perilaku dan afektif pada penderita autisme dengan epilepsi atau abnormalitas gelombang EEG diperkirakan terjadi melalui mekanisme kindling seizure pada amigdala. Tabel 1 memperlihatkan penelitianpenelitian terdahulu tentang penggunaan fluoxetine dalam terapi autisme. Vol. dopamin. nyeri kepala.13 Serotonin berperan dalam pengaturan perkembangan otak. sementara sistem serotonin yang hipoaktif menyebabkan temperamen yang pasif impuls. pemberian agonis 5-HT1A akan menghambat pembentukan kindling.14 Pada penderita epilepsi dengan autisme. Fenfluramine merupakan kelompok agonis 5-HT indirek yang memacu pelepasan 5-HT presinaps dan menghambat ambilan kembali (reuptake) oleh neuron 5-HT. mengambil risiko.7 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama pada terminal akson presinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin. diferensiasi sel. Gangguan pengendalian impuls disebabkan oleh menurunnya aktivitas dan fungsi 5-HT impuls. resisten terhadap perubahan halhal rutin. Obat SSRI tidak banyak berinteraksi dengan reseptor neurotransmiter lainnya.17 Efek samping yang dapat terjadi akibat pemberian fluoxetine adalah nausea.7 Fenfluramine juga mempercepat pemecahan dopamin yang ditunjukkan dengan adanya peningkatan ekskresi metabolit utama dopamin. substansia P .8 Perilaku melukai diri sendiri atau self injurious behaviors merupakan masalah yang sering dijumpai pada gangguan perkembangan pervasif atau autisme. Pemakaian fenfluramine jangka panjang akan menyebabkan deplesi serotonin di neuron dan penurunan fungsi enzim tryptophan hydroxylase (TPH). perubahan anatomis pada striatum dan hipokampus. 4.15 Penggunaan terapi farmakologi yang berperan pada sistem serotoninergik Agonis 5-Ht Kelompok agonis 5-HT yang paling banyak digunakan dalam penelitian terapi autisme adalah fenfluramine. dan mencederai diri sendiri impuls. perilaku melukai diri sendiri. Berbagai obat antiepilepsi memiliki efek yang poten terhadap sistem serotoninergik. ide bunuh diri. Penghambatan ambilan kembali serotonin diakibatkan oleh ikatan obat (misalnya: fluoxetine) pada transporter ambilan kembali yang spesifik. sementara percepatan kindling teramati setelah pemberian 5-HT2A. 19.Desember 2006 175 . No. Peningkatan serotonin pada platelet dapat disebabkan oleh karena ambilan atau uptake platelet yang berlebih atau karena pelepasan atau release serotonin dari platelet yang kurang. Saat ini fenfluramine telah ditarik dari pasaran obat di Amerika Serikat karena efek samping kerusakan katup jantung dan hipertensi pulmoner. dan mulut kering.16 Salah satu alasan utama pemilihan obat-obat penghambat reuptake serotonin yang selektif adalah keamanan terapi.12 Berbagai penelitian eksperimental memperlihatkan adanya hubungan terbalik antara kadar asam 5-hydroxyindole acetic acid sebagai metabolit serotonin dengan perilaku kekerasan.14 Peranan neurotransmiter serotonin pada autisme ditunjukkan dengan hiperserotonemia pada penderita autisme. Oktober .6 Fenfluramine akan menginduksi pelepasan cepat serotonin dari neuron. pertumbuhan neuron dan sinaps. Serotonin berperan dalam pembentukan kindling dengan cara memodulasi munculnya discharge pada amygdala melalui fungsi reseptor glutamat NMDA (NMethyl DAspartate). sehingga tidak ada lagi neurotransmiter serotonin yang dapat berikatan dengan transporter. Perbaikan paling nyata dijumpai pada gangguan obsesif dan gejala cemas. perbaikan gejala regresi dan stereotipi dengan pemberian obat-obat penghambat reuptake serotonin. dan ritual obsesif dengan ansietas yang tinggi. dan dimulai dengan fluoxetine dosis 10 mg/hari dengan pengamatan selama 1 bulan. Hal tersebut akan menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. yaitu homovanilic acid (HVA). disfungsi seksual. Hyperserotonemia pada penderita autisme terutama dijumpai dengan adanya peningkatan serotonin pada platelet. serotonin. Penggunaan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) terutama ditujukan untuk memperbaiki perilaku stereotipik. Kadar serotonin yang kurang di sinaps atau neuron serotoninergik dapat pula disebabkan oleh karena ambilan berlebih dari platelet. Kindling memperlihatkan sebuah model progresivitas kerusakan neuron akibat pacuan berulang baik subkonvulsif maupun konvulsif.12 Isolasi sosial pada awal kehidupan akan memicu perilaku melukai diri sendiri. serotonin memiliki peran tersendiri dalam munculnya gangguan perilaku. perilaku impulsif dan agresif. Tolerabilitas SSRI yang relatif baik disebabkan oleh karena sifat selektivitasnya. dan menimbulkan gangguan pada kadar regional neurotransmiter norepinefrin. mengambil risiko. Gangguan sistem serotonin diduga berperan dalam perilaku melukai diri sendiri dengan cara mengganggu pengendalian impuls. Sistem serotonin yang hiperaktif dihubungkan dengan perilaku eksplorasi. dan leucine-enkephalin. dengan mengatur divisi sel.12.

Can J Psychiatry 1996. Villalba R. kompulsif. The Harvard Brain 1996:19-25 2.p. Stahl SM. Ferguson JM. Harrington C. autistic spectrum and the need for better definition. Dev Med Child Neurol 2002.Buruk pada 31% kasus Kajian data retrospektif Fluoxetine 20-80 mg/hari berbagai gangguan perilaku yang muncul pada autisme. anti depressant medications. Kamran M. Tonge BJ. University of Iowa. Widyawati I. Pediatr Neurol 2001. Bouvard M.Desember 2006 . meningkatkan interaksi sosial.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. dan menurunkan kecenderungan agresivitas. Aspek neuroanatomi yang mendasari munculnya autisme sangat kompleks. USA:Western Reserve University. 20(2) 13. 2003 4. Wiznitzer M. Manajemen multidisiplin pada individu dengan autistic spectrum disorder. 4. Esles L. repetitive self-injurious behavior: the emerging potential of psychotropic intervention. Penelitian dilakukan pada 6 pasien dewasa autisme dengan penggunaan Possitron Emission Tomography. Fatemi SH. 45:158-63 12. Biol Psychiatry 1999. Jakarta. sehingga diperlukan suatu uji klinik double blind randomisasi di waktu mendatang. et al. Schultz RT. Oktober . Rowlett R. Ritch CR. Malenka RC. Konferensi Nasional Autisme Pertama. The Neural basis of autism. Pandangan umum mengenai klasifikasi spektrum gangguan autistik dan kelainan susunan saraf pusat. Antiepileptic drugs: affective use in autism spectrum disorders.2000 9. Dev Med Child Neurol 1998. fluoxetine response in children with autistic spectrum disorders: correlation with familial major affective disorder and intelectual achivement. Buchsbaum MS. University of California. Effect of fluoxetine treatment in young children with idiopathic autism. Cambridge University Press. perilaku yang ritual. Levin AL. Int J Neuropsychopharmacol 2001. the use of selective serotonin reuptake inhibitors in young children with pervasive developmental disorders: some clinical observations. Cleveland Ohio. MJA 2002. Teagoe LA.5 mg/kg selama rata-rata 32-36 bulan Penelitian Buchsbaum. Jakarta. 28(4):303-7 22. Khan L. 326:173-4 5. Pusponegoro HD. the role of serotonin in autism. dan GABA. Konferensi Nasional Autisme Pertama. Neurobiological insights into infantile autism. Gangguan neurotransmiter dianggap berperan pula dalam patofisiologi autisme. Whole blood serotonin and plasma beta endorphin in autistic probands and their first degree relatives. Jaselkis C. 337(2):97-104 6. 3:22-7 19. 2002 11. Szatmari P. 2001 8. Burch S. stereotipik.Sangat baik pada 17% kasus . Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan tingkat metabolisme di regio frontal kanan (terutama gyrus cinguli anterior dan korteks orbito-frontal) pada penderita yang diberikan terapi fluoxetine. Antidepresan trisiklik Clomipramine merupakan golongan antidepresan trisiklik yang digunakan sebagai terapi gangguan obsesif-kompulsif dan autisme. McGraw-Hill Companies. 44(10): 652-9 23. adverse effects and tolerability. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992. Pediatric psychopharmacology: autism. 31(4):734-45 20. Neurobiological aspects of agression. Pada kelompok anak-anak pemberian clomipramine memerlukan monitor EKG yang ketat karena kemungkinan efek samping takikardia dan perpanjangan interval QT. BMJ 2003. 2001. Morbiditas epilepsi dan retardasi mental dilaporkan tinggi pula. Autism spectrum disorder in 2002: an update. Autism. Tuchmann RF. letargi 37%. Gangguan pada sistem neurotransmiter dianggap bertanggung jawab pada 176 No. Neuropsychiatry Bulletin 2002 14. Perry P. dan gangguan perilaku. Leboyer M. Herman A. J Clin Psychiatry 2001. ssrI. namun ada pula penderita yang menunjukkan perburukan gejala. but a unifying cascade of events is still elusive. Philippe A. dan pengurangan tryptophan akan memperburuk gejala autisme. perbaikan gejala regresi dan stereotipi dengan pemberian obat-obat penghambat reuptake serotonin. clinical psychopharmacology seminar. Effect of fluoxetine on regional cerebral metabolism in autistic spectrum disorder: a pilot study. interaksi sosial. DeLongGR.15-0. Martino AD. Nestler EJ. 25:199-207 16. Molecular neuropharmacology: a foundation for clinical neuroscience.6 Kesimpulan Autisme merupakan kelainan yang kompleks. N Engl J Med 1997. Obat-obat yang bekerja pada sistem serotonin banyak dipergunakan dalam terapi autisme. Rapin I. 19. Namun bukti-bukti ilmiah yang mendukungnya kurang kuat. Daftar Pustaka 1. Agen terapi obsesif-kompulsif pada autisme terutama digunakan untuk mengurangi perilaku stereotipik dan gerakan yang berulang-ulang. Kuperman S. serotoninergik. Lima penelitian terdahulu tentang clomipramine sebagai terapi autisme masih bervariasi dan belum konklusif. 2003 7. the causes of autism spectrum disorder: multiple factors has been identified. DeLong GR. Awad GA. terutama ditandai oleh gangguan fungsi berbahasa. stereotipik 27%.983-7 15. et al. Peranan neurotransmiter serotonin pada autisme ditunjukkan dengan hiperserotonemia pada penderita autisme. Psychiatric Times 2003. Realmuto Gm. fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. dkk23 mengukur efek pemberian fluoxetine terhadap aliran darah regional dan tingkat metabolisme otak. Hollander E. dan gangguan bicara 21% Perbaikan pada Global Clinical Impressions Respon pada Autism Diagnostic Observation Schedule . 4(2):119-25 Open label trial selama 1 tahun Fluoxetine 20 mg/hari 12 pasien usia 3-13 tahun 129 anak autisme usia 2-8 tahun Open label trial Fluoxetine (post hoc analysis) 0. Cook EH. Autism: current concept. J Autism Dev Disord 1998. Hazneder MM. dan kemarahan diamati pada sebagian besar kasus. fluoxetine in treatment of adolescent patients with autism: a longutudinal open trial. Vol. Hyman SE. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. International Encylopedia of the Social and Behavioral SciencesNew York: Elsevier Science. 2000 10.Baik pada 52% kasus . Perbaikan gejala hiperaktivitas. Penelitian-penelitian terdahulu tentang penggunaan fluoxetine untuk terapi autisme19-22 Disain Open label trial Open label trial Terapi Fluoxetine 20-80 mg/hari Fluoxetine Subjek 23 penderita autisme Hasil penelitian Perbaikan pada Global Clinical Impressions pada 15 (65%) subjek 37 anak Perbaikan pada Independent autisme usia Developmental Testing antara 2-7 tahun pada 22 (59%) subjek 7 pasien usia 9-20 tahun Perbaikan Abberant Behaviour Checklist dalam hal iritabiltas 21%. 2003 17. Gangguan yang terjadi terutama pada sistem dopaminergik. 41(6):361-6 18.8 Mekanisme kerja utama clomipramine adalah menghambat ambilan kembali (reuptake) 5-HT dan norepinefrine. 176:412-3 3. 40(8):551-62 21.

2. Respon imun sistemik muncul setelah respon imun lokal tidak berhasil mengeliminasi antigen dengan baik. SIRS. insiden septikemia meningkat dari 73.1. kortikosteroid.3% pada tahun 1995. dan Multiorgan Dysfunction (MOD). syok sepsis. dan leukosit >12.000 pasien pada tahun 1979 menjadi 175. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik akibat infeksi. Severe sepsis adalah sepsis yang disertai dengan disfungsi organ.TINJAUAN PUSTAKA Konsep Baru Kortikosteroid Pada Penanganan Sepsis IGP Suka Aryana. proinflamsi.000 pasien pada tahun 1987.Bali Abstrak. Kata kunci: sepsis.000 kasus pertahun dengan angka kematian lebih dari 100. Multiorgan Dysfunction adalah sepsis yang disertai dengan adanya gangguan fungsi organ akibat homeostasis tidak bisa dipertahankan. Sjaiful I Biran Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar . bakterimia. Infeksi adalah respon inflamasi akibat adanya mikroorganisme atau invasi mikroorganisme ke jaringan yang seharusnya steril. Beberapa penelitian baru menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis rendah. Syok sepsis adalah bagian dari severe sepsis yang disertai dengan hipotensi. <4. Laporan Central Disease Control (CDC) di Amerika. oligouri dan penurunan kesadaran. dosis fisiologis dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. Tingginya angka mortalitas membuat sepsis 177 No. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik S akibat infeksi dengan manifestasi SIRS. hipoperfusi. Pada sepsis ternyata terjadi keadaan imunosupresif di mana didapatkan peningkatan respon antiinflamasi. Penelitian-penelitian terbaru membuktikan bahwa penggunaan kortikosteroid dosis tinggi tidak ada manfaatnya pada terapi sepsis dan syok sepsis.000 orang. Laporan terakhir tahun 1990 insiden septikemia di Amerika 450. yaitu 9. 19. Angka kematian sepsis di Amerika didapatkan lebih rendah. antiinflamasi Pendahuluan epsis adalah merupakan respon inflamasi yang bersifat sistemik akibat adanya infeksi berat. Mekanisme terjadinya sepsis masih merupakan mekanisme yang tidak sepenuhnya jelas. Systemic Inflammatory Responses Syndrome adalah respon inflamasi sistemik akibat berbagai sebab dengan 2 atau lebih manifestasi berikut: temperatur >38oC atau <36oC. Sepsis yang sebelumnya dianggap sebagai peningkatan respon inflamasi ternyata juga peningkatan respon antiinflamasi. Angka mortalitas dari syok sepsis berkisar 40%.000/mm2 atau >10% bentuk (band) immature. Keberhasilan dari respon ini ditentukan oleh kekuatan proses inflamasi dan keseimbangan antara respon inflamasi dan kompensasi respon antiinflamasi. Total biaya yang diperlukan per kasus berkisar 22. sepsis. Vol. Pengobatan kortikosteroid masih merupakan kontroversi. Respon ini dikenal sebagai istilah Systemic Inflammatory Responses Syndrome (SIRS). denyut jantung >90 kali/menit.1-3 Insiden sepsis mempunyai kecenderungan terus meningkat. severe sepsis.6 per 100.000/mm2. Peranan genetik juga berpengaruh pada prognosis dari sepsis.9 per 100.Desember 2006 . Oktober . anergi dan apoptosis sel imun.2 Beberapa istilah yang harus dipahami sehubungan dengan sepsis antara lain infeksi. perbaikan fungsi organ dan menurunkan mortalitas. Tetapi belum banyak studi yang membuktikan hal tersebut. atau hipotensi dan kadang disertai laktoasidosis. Bakterimia adalah ditemukannya bakteri pada darah. Sepsis merupakan penyebab kematian terpenting pasien-pasien yang di rawat di ruang intensif. respirasi >20 kali/menit atau PaCO2 <32 mmHg. Pengobatan kortikosteroid dosis rendah sebaiknya diberikan pada penderita sepsis dengan disertai adanya adrenal insufisiensi. 4.4 Di Eropa didapatkan 2-11% pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) menderita severe sepsis.10 dolar.

19. Adanya infeksi menghasilkan endotoksin atau toksin akan meningkatkan sitokin proinflamasi. SIRS ditandai dengan adanya hipersitokinemia. kuman dan merangsang pertumbuhan jaringan baru. Limfosit T bersifat seluler dan limfosit B bersifat humoral. Pada SIRS terjadi patogenesis yang sangat kompleks. interleukin(IL)-1 dan IL-8 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-6. yaitu Compensatory Anti Inflammatory Responses (CARS) dan Mixed Proinflammatory and Antiinflammatory Responses (MARS). dan merangsang sekresi berbagai hormon. Sitokin Tumor Necrosing Factor (TNF). tumor growth factor No. Peningkatan respon imun berlebihan ternyata berakibat buruk pada pasien. misalnya endotoksin (lipopolysaccharide).6 Toksin mikroba akan merangsang produksi TNF dan IL-1 menyebabkan terjadinya adhesi dari lekosit pada endotel dan mensekresi protese dan metabolit arakidonat. IL-13.1. flagelin. Pada tinjauan pustaka ini akan kami uraikan secara praktis penggunaan kortikosteroid dalam terapi sepsis. yaitu: respon tubuh. IL-11. Ketiga hal ini berperan dalam menentukan prognosis dari pasien sepsis. peranan sel endotel dan monosit dan aktivasi sistem inflamasi dan koagulasi. reseptor TNFa terlarut. Terapi kortikosteroid telah dimulai sejak tahun 1950 ternyata masih menjadi perdebatan.Desember 2006 . IL-10 sebagai sitokin antiinflamasi.1. melibatkan banyak sel. Beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan bahwa ternyata pada sepsis tidak ada bukti bahwa peran reaksi proinflamasi lebih dominan. termal) Sebaran sistemik mediator proinflamasi Sebaran sistemik mediator antiinflamasi Reaksi sistemik: SIRS (proinflamasi) CARS (antiinflamasi) MARS (campuran) C Cardiovascular compromise (syok) SIRS Predominate H Homeostatis A Apoptosis (sel-sel mati) O Disfungsi organ S Supresi sistem organ CARS mendominasi Kematian Keseimbangan dengan inflamasi CARS dan SIRS minimal SIRS mendominasi Elemen kunci pada patofisiologi sepsis adalah sitokin. IL-10. Inflamasi dan koagulasi merupakan 2 keadaan yang akan saling berpengaruh untuk menentukan prognosis pasien yang mengalami infeksi. Kompensasi mediator antiinflamasi segera muncul untuk mencegah agar proinflamasi tidak terlalu destruktif. Kegagalan sistem imun mengatasi infeksi dan menimbulkan reaksi imun yang tidak sesuai dikatakan sebagai sepsis.6 Jadi ada beberapa faktor yang berperan pada proses ini. Hal ini yang menyebabkan kita harus lebih banyak mengerti konsep baru di mana ditambahkan 2 istilah baru yang dapat terjadi pada sepsis. Terapi tidak akan berhasil jika berkerja hanya pada satu titik saja. antagonis reseptor IL-1. benda asing. peptidoglycan. Inflamatory Responses Syndrome) SIRS.5 Patofisiologi Sepsis Sistem kekebalan alami (nonspesifik) adalah pertahanan lini pertama tubuh terhadap infeksi yang diaktifkan bila ada patogen masuk melewati pertahanan fisik. mannan dan RNA virus. Reaksi dari sitokin proinflamasi ini yang bermanifestasi sistemik sebagai (Systemic 178 Gambar 1. Terapi dengan antibodi antiTNF gagal menunjukan hasil bermakna pada peningkatan angka harapan hidup pasien dengan sepsis berat. Hal ini akan mengaktifasi sistem pembekuan. eosinofil dan sel Natural Killer (NK) dan humoral berupa protein terlarut seperti komplemen. Vol. makrofag. Pasien dapat mengalami fase syok dan MOD dan berakhir pada Multiple Organ Faillure (MOF) dan kematian.1. 4. Sitokin yang dihasilkan oleh sel yang mengalami injuri bersifat sebagai peptida imunoregulator yang polimorfik. Sistem kekebalan alami bisa berupa seluler yang terdiri dari sel monosit.7 Respon proinflamasi lokal Respon antiinflamasi lokal Luka awal (bakteri. lipopeptide. Sitokin yang dihasilkan oleh sel yang mengalami injuri bersifat sebagai peptida imunoregulator yang polimorfik. Oktober .2.TINJAUAN PUSTAKA semakin diperdebatkan dalam hal patogenesis dan terapi yang terus berkembang. IL-4.7 Hal ini menimbulkan munculnya teori baru tentang sepsis tersebut. mekanik dan kimiawi tubuh. neutrofil. C Reactive Protein (CRP) dan sitokin. Stadium reaksi lokal Respon awal tubuh adalah menginduksi mediator proinflamasi untuk menghancurkan jaringan yang rusak. kondisi traumatis. Sistem kekebalan yang didapat (spesifik) akan membantu sistem kekebalan alami melalui aktivitas dari sel limfosit. yaitu:2 1. Sistem imun akan diaktifkan oleh protein patogen yang dapat berasal dari berbagai jenis mikroorganisme. lipoechoic acid.4 Elemen kunci pada patofisiologi sepsis adalah sitokin. virus. Konsep baru sepsis Imunomodulasi pada sepsis sangat kompleks dan saling tumpang tindih. Konsep baru ini menjelaskan bahwa ada 5 tahapan terjadinya MOD pada sepsis.

Perkembangan Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Kortikosteroid telah banyak digunakan pada beberapa penyakit yang ditandai dengan peningkatan respon inflamasi seperti asma. 5. Hal ini didasari oleh didapatkannya bukti bahwa pada sepsis terjadi kehilangan kemampuan pada reaksi hipersensitivitas tipe lambat dan kemampuan eliminasi infeksi sehingga pada sepsis mudah terjadi infeksi nosokomial. Manifestasi klinis akan muncul tetapi tidak berat dan jarang menimbulkan disfungsi organ. sel T CD4 maupun sel dentritik folikular. Reaksi ini akan merangsang respon kompensasi sistemik antiinflamasi. laktoasidosis. Neutrofil yang sebelumnya diduga dapat mengeradikasi kuman patogen ternyata juga dapat berakibat kerusakan jaringan yang lebih luas karena produksi oksidan dan protease yang berlebihan. Stadium imunosupresi masif Pada keadaan ini terjadi reaksi antiinflamasi kompensasi yang tidak efektif dan menyebabkan terjadinya imunodefisiensi. Oktober . Kortikosteroid dikatakan dapat mengatasi respon inflamasi ini melalui beberapa cara seperti terlihat pada tabel 1. Penelitian lain mendapatkan bahwa ternyata sepsis adalah suatu kondisi imunosupresif. Mediator proinflamasi bertujuan membantu menarik neutrofil. yaitu: (1) perubahan/pergantian sitokin yang mulanya proinflamasi menjadi antiinflamasi. dan penurunan produksi urin. jadi terjadi ketidaksesuaian atau sistem imunomodulator berada di luar keseimbangan. maka terapi kortikosteroid juga masih merupakan kontroversi dan masih diperdebatkan. Beberapa penelitian baru telah menunjukkan adanya manfaat dari terapi kortikosteroid tersebut.Desember 2006 179 . dan menurunkan aktivitas sel untuk memproduksi sitokin inflamasi. Ada beberapa teori yang menjelaskan terjadinya imunosupresif pada sepsis. Semua reaksi ini berlangsung lokal tanpa reaksi sistemik berlebihan. Pada suatu penelitian didapatkan bahwa pada pasien dengan SIRS. vaskulitis. Keadaan ini sering dianggap sebagai keadaan yang persisten sehingga mempunyai angka kematian yang tinggi. Stadium respon sistemik awal Bila mediator proinflamasi didapatkan dalam sirkulasi menandakan bahwa kerusakan/kuman tidak dapat dikontrol oleh reaksi lokal saja. penyakit kolagen. 4.1 Beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan bahwa ternyata pada sepsis tidak ada bukti bahwa peran reaksi proinflamasi lebih dominan. Sepsis yang didefinisikan sebagai respon inflamasi sistemik ternyata tidak sepenuhnya terjadi respon inflamasi. Stadium imunologi dissonance Stadium akhir dari sepsis adalah imunologis dissonance. (2) anergi: penurunan respon terhadap antigen akibat kegagalan proliferasi dan sekresi sitokin sehubungan dengan terjadinya apoptosis limfosit akibat sepsis. 3. 2.8 Karena mekanisme sepsis yang masih belum jelas diketahui. antagonis reseptor IL-1 dan lainnya ternyata gagal sebagai terapi pada sepsis. 4. Hal ini dapat dilihat dari beberapa penelitian yang mencoba memberikan terapi antiinflamasi dengan kortikosteroid. Pada syok sepsis terjadi peningkatan respon inflamasi yang disertai dengan manifestasi syok dengan penurunan kesadaran. antibodi antiendotoksin. antagonis TNF. menurunkan aktivitas Antigen Precipating Cell (APC). (4) adanya vasodilatasi dan maldistribusi aliran darah sehingga pasien jatuh pada fase syok. Adanya kenyataan seperti ini berarti masih banyak misteri sepsis yang belum terungkap dengan jelas. Pada CARS No. Hal ini terjadi akibat dari: (1) progresivitas disfungsi endotel sehingga terjadi peningkatan permiabilitas mikrokapiler. (2) Trombosit yang memblok mikrosirkulasi sehingga timbul iskemia atau injuri reperfusi dan menginduksi Heat Shock Protein (HSP). dan B. Pada stadium ini merupakan ancaman terjadinya disfungsi organ dan MOF bila homeostasis tidak segera diatasi.TINJAUAN PUSTAKA didapatkan ekspresi human leucocyte antigen (HLA) DR monosit menurun kurang dari 30%. sel limfosit T. Keadaan ini sering disebut sebagai immune paralysis atau CARS. Peranan genetik dikatakan ikut mempengaruhi prognosis pasien. sarcoidosis dan penyakit lainnya. trombosit dan faktor koagulasi untuk datang ke injury location atau infeksi. Penambahan interferon (IFN) g-1b dapat meningkatkan ekspresi HLA DR pada permukaan monosit sehingga memperbaiki fungsi monosit dan sekresi IL-6 dan TNFa sehingga kondisi pasien membaik. 19. Vol. (3) aktivasi sistem koagulasi dan gangguan jalur inhibisi protein C dan protein S. (3) kematian sel imun akibat terjadinya apoptosis baik pada sel B. Stadium inflamasi sistemik masif Pada stadium ini terjadi kehilangan mekanisme regulasi respon proinflamasi sehingga timbul manifestasi klinis SIRS. Tetapi respon ini akan segera menurunkan respon sistemik proinflamasi. (TGF)b dan mediator lainnya bertujuan mengurangi ekspresi Major Histocompability Complex (MHC) klas II.

Sekresi kortikotropin dirangsang oleh Corticotropin Releasing Hormone (CRH) yang berasal dari hipotalamus (gambar 3). Kortisol dalam darah terikat dengan Corticosteroid Binding Globulin (CBG). Hambat kemampuan netrofil untuk melepaskan metabolit oksigen aktif Efek pada interleukin: 1. kortikosteroid Andrenal Terikatnya kortisol dengan kortikosteroid . Efek kortikosteroid sebagai antiinflamasi1 Efek pada lipokortin: 1. Hambat pelepasan enzim lisosom 3. Schumer dkk. Pada keadaan infeksi berat/sepsis.1. Oktober . 4. Pada keadaan ini juga terjadi penurunan CGB sehingga kortisol bebas akan semakin tinggi.Desember 2006 180 . Kedua hormon ini mempunyai negative feedback control. Meningkatkan respon PMN pada rangsangan 2. Menurunkan waktu paruh mRNA IL-3 3.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. kortikostroid Apoplexy hipofisis. trauma. perdarahan saluran cerna dan peningkatan gula darah. Hal ini menandakan perlukan respon adrenal yang normal untuk Gambar 2. Menormalkan respon inflamasi 4.mengikat globulin Meningkatkan kortisol dan menurunkan kortikostenoid-mengikat globulin Sitokin.10-13 Konsep Baru Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Banyak studi mendapatkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi pada sepsis tidak bermanfaat bahkan dapat merugikan karena dapat menimbulkan infeksi sekunder. Menurunkan platelet-activating factor selama rangsangan endotoksin dapat mengontrol inflamasi. antiinfeksi. Mekanisme feed back tidak bekerja maksimal sehingga variasi diurnal sekresi kortisol tidak normal. Cegah aktivitas kaskade koagulasi 2. dan operasi akan terjadi peningkatan sekresi kortisol akibat peningkatan sekresi hormon kortikotropin dan CRH. aktivasi kortikostenoid lokal Menurunkan kortisol dan menurunkan kortikosteroid-mengikat globulin Aksis normal pada jaringan Meningkatkan aksi pada jaringan Menurunkan aksi pada jaringan Kortisol bentuk kortikosteroid yang disekresi oleh kortek adrenal pada orang sehat tanpa stress mempunyai kadar diurnal sesuai dengan rangsangan kortikotropin yang disekresi oleh kelenjar pituitaria. luka bakar. Pemberian terapi kortikosteroid jangka lama dapat menekan sekresi kortikotropin dan CRH akan menimbulkan atropi adrenal terutama jika mendapat hidrokortison 30 mg perhari selama lebih dari 3 minggu. Proses inflamasi dikatakan dapat memecah ikatan CBG dengan kortisol oleh enzim neutrofil elastase. Hal ini sering disebut sebagai functional adrenal insufficiency atau relative adrenal insufficiency artinya walaupun kadar kortisol tinggi tetapi belum cukup untuk menekan proses inflamasi. mendapatkan pada studi prospektifnya bahwa pemberian metilprednisolon 30 mg/kg berat badan (BB) atau deksametason 3 mg/kg BB diberikan 1 atau 2 kali dalam 24 jam dapat menurunkan angka kematian dari 38.5 Pada tahun 1970-an beberapa penelitian menggunakan kortikosteroid dosis tinggi pada sepsis berat dan syok sepsis. Stabilisasi lisosom neutrofil 2. Penggunaan kortikosteroid dosis rendah masih diharapkan bermanfaat karena dapat menurunkan efek kerusakan sistem imunologis dan menurunkan insiden No. Hambat sintesis NO eksogen 3. Hambat sintesis IL-1 dan hambat IL-6 2. di mana <10% dalam bentuk bebas.1 Beberapa penelitian yang dilakukan dari tahun 1950 sampai tahun 1971 menunjukkan banyaknya kortikosteroid digunakan pada sepsis oleh karena bakteri. Down egulasi sitokin dan growth factor 4. kortikosteroid hemorrhage infeksi termasuk infutrasi HIV B Fungsi normal aksis hipotalamushipofisis-adrenal selama sakit Mengurangi asupan balik Kortikotropin melepaskan hormon Stress sitokin Pelepasan hormon kortikotropin C Fungsi normal aksis hipotalamushipofisis-adrenal selama sakit penyakit sistem saraf pusat. Aksis hipotalamus-pituitaria-adrenal Konsep Lama Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Sejak tahun 1950 penggunaan kortikosteroid pada sepsis sudah diperdebatkan.9 A Fungsi nonstres normal hipofisis andrenal Hipotalamus Corticotropin releasing hormonie Hipofisis Kortikotropin Kortikotropin Kortikotropin Sitokin anastesi.1. Tetapi tingginya kadar sitokin inflamasi pada sepsis secara langsung dapat menghambat sintesis kortisol oleh adrenal. Cegah TNF dan IL-1 dilepas oleh sel mononuklear Efek pada netrofil: 1. Vol. Perubahan membran sel pada pengikatan kalsium 4. Gangguan pada mekanisme aksis hipotalamus-pituitaria-adrenal dikatakan disebabkan oleh banyaknya sitokin di dalam sirkulasi pada keadaan tersebut.4% menjadi 10. Hasil-hasil penelitian ini sulit dievaluasi karena banyaknya data-data dan metode yang tidak valid. Pemberian kortikosteroid juga diharapkan dapat mengobati relative adrenal insufficiency yang biasanya terjadi pada pasien sepsis. Pada keadaan kadar sitokin yang rendah dalam darah jaringan akan lebih sensitif terhadap kortisol dibandingkan dengan keadaan sitokin tinggi yang akan menyebabkan terjadi resistensi. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi didasarkan pada asumsi bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi akan dapat menguatkan efek antiinflamasi untuk melawan efek proinflamasi yang tidak terkontrol. Hambatan phospholipase A2 dan cegah aktivasi prostaglandin 3. 19. Sitokin inflamasi juga dapat meningkatkan kortisol di jaringan karena sitokin ini dapat merubah metabolisme kortisol perifer dan meningkatkan afinitas reseptor glukokortikoid terhadap kortisol..5%. Cegah hiperagregasi dan adesi lekosit oleh endotoksin Lain-lain: 1.

Matthay MA. Bornstein SR. dapat memperbaiki kondisi syok dan meningkatkan respon vaskular terhadap vasopresor. 326:262-6 5. Am J Respir Crit Care Med 2003. Consensus conference definitions for sepsis septic shock. Pengobatan kortikosteroid masih merupakan kontroversi. 101:3765-77 3. 4. Chest 1997. Grodzin CJ. Sementara menunggu hasil studi pemberian kortikosteroid dosis rendah hanya direkomendasi apabila didapatkan adanya adrenal insufisiensi pada sepsis. and mechanism involved in bacterial sepsis and septic shock. 340:207-14 7. Balk RA. Chest 2003. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. et al. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implications for future treatment. sedangkan terapi kortikosteroid dosis selama 5-7 hari dapat meningkatan umur harapan hidup. N Engl J Med 2003. Terapi ini sering disebut sebagai terapi fisiologi/replacement dari kortikosteroid. Annals Pharm 2004. 19. A new role for glucocorticoid in septic shock. mediators. Bone RC. Bellisant E. Corticosteroid for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. Balk RA. 329:480 No. Lamberts SW. Corticosteroid therapy in severe illness.15 Kelenjar adrenal mensekresi kortisol pada saat ada stressor seperti pada sepsis. Vol. Clin Microbiol R 2003. Treating patients with severe sepsis. Pharm B. Back from the dead?(pro). 123:482S-489S 6. Manfaat dari kortisol adalah dapat sebagai antiinflamasi (menghambat sekresi sitokin dan migrasi sel radang) dan efek kardiovaskularnya dapat menghambat rangsangan sintesis Nitric Oxide (NO) dan meningkatkan respon vasokonstriksi vaskular terhadap katekolamin. Blood 2003.12-14. dosis fisiologis dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. Chacko J. Mekanisme terjadinya sepsis masih merupakan mekanisme yang tidak sepenuhnya jelas.11. Oktober . Karl IE. Burry LD. 16:379-414 16.28:232-5. Crit Care & Shock 2004. Crit Care Med 2000. Wheeler AP. Minneci PC.TINJAUAN PUSTAKA antiinflamasi.Desember 2006 181 . N Engl J Med 2003. Coricosteroid insuffeciency in acutle ill patients. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple dysfunction syndrome. Chest 2003. Calandra. Deans KJ.17 Kesimpulan Sepsis adalah respon inflamasi sistemik akibat infeksi. BMJ 2003. Steroid for septic shock. BMJ 2004. Cooper MS. Penelitian terbaru yang sedang berjalan dilakukan oleh Sprung dkk. 123:490S-499S 15. N Engl J Med 1999. Hotchkiss RS. 167:485-9 14.14. Aird WC. perbaikan fungsi organ dan menurunkan mortalitas. Bernard GR. Kuiper J. peningkatan respon Daftar Pustaka 1. Physician should administer low dose corticosteroid selectively to septic patients untill an ongoing trial is completed. Luce MJ. 348:727-34 10. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi didasarkan pada asumsi bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi akan dapat menguatkan efek antiinflamasi untuk melawan efek proinflamasi yang tidak terkontrol. 112:235-43 8.. 38:464-72(abstract) 17. Role of corticosteroids in septic shock. Back from the dead?(Con). Ann Intern Med 2004. Terapi ini menjadi rasional karena dianggap pada keadaan sepsis terjadi relatif defisiensi adrenal. Stewart. dalam studi yang disebut CORTICUS akan menjawab pertanyaan penggunaan steroid pada sepsis. et al. and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation. DeJong FH. Abraham E. Sessler CN. et al. 4. VanAmersfoort ES. Pemberian kortikosteroid dosis rendah dikatakan lebih memberikan manfaat tetapi masih belum disepakati. Sepsis merupakan kombinasi kompleks peningkatan respon inflamasi. VanBerkel TJ. Steroid in sepsis. 141:47-56 12. dan genetik. Annene D. Receptors. 384:138-50 9. N Engl J Med 1997. 337:1285-92 11. terjadinya infeksi sekunder. acute lung injury. Bollaert PE. Banks SM. Baik tinggi maupun rendahnya kadar kortisol endogen yang disekresi akan berhubungan dengan mortalitas yang terjadi pada penderita sepsis. 7:129-33 2. Beberapa penelitian baru menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis rendah. 141:70-2 13. Bruining HA. The pathophysiology and treatment of sepsis.5 Metaanalisis terakhir oleh Minneci mendapatkan bahwa terapi kortikosteroid dosis tinggi dalam waktu pendek dapat menurunkan harapan hidup. Meta-analysis: the effect of steroid on survival and shock during sepsis depends on the dose. Ann Intern Med 2004. Dinarello CA. Bochud PY. Steroid for septic shock.16 Pemberian kortikosteroid dosis tinggi tidak dianjurkan karena lebih banyak merugikan.

Satiti Retno Pudjiati Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit Kelamin Fakultas Kedokteran UGM/RS Dr. dan paparan sinar ultraviolet. Hal ini di samping karena jumlah kasus yang memang meningkat. stres emosi. 19. VHS juga menginfeksi sel saraf sensoris. Infeksi HG prevalensinya makin meningkat dan memudahkan transmisi infeksi HIV maupun penyakit menular seksual lainnya. patogenesis. Karakteristik VHS Virus herpes simpleks tergolong ke dalam virus Herpes tipe alfa yang mempunyai sifat neurotropik dan replikasi virus yang relatif cepat serta dapat menginfeksi berbagai sel pada kultur. patogensis infeksi VHS pada mukokutan. secara axonal kembali ke mukokutan dan memberikan gambaran klinis sebagai infeksi rekuren. Pada beberapa keadaan seperti adanya trauma lokal. 4. Pada saat terjadinya infeksi di mukokutan. menuju ganglion sakralis (S2-S4).9% dari 45 juta penduduk yang terinfeksi.TINJAUAN PUSTAKA Patogenesis dan Respon Imun Tubuh terhadap Infeksi Virus Herpes Simpleks Ary Widhyasti Bandem. Saat ini secara nasional di Amerika Serikat dideteksi VHS-2 positif pada 1 dari 5 orang yang berusia di atas 12 tahun. Oktober .000 di tahun 1990. Sardjito Yogyakarta Abstrak. yaitu VHS-1 dan 182 No.1-8 Prevalensi HG di Amerika Serikat meningkat dari 100. Kata kunci: Herpes genital. seroprevalensi VHS-2 pada penduduk Amerika Serikat yang berusia di atas 12 tahun sebesar 21. Infeksi HG dapat berupa infeksi primer. diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang lebih tepat untuk penderita HG. rekuren dan bahkan asimptomatis sehingga dengan mudah dapat menular kepada orang lain. dan bahkan infeksi dapat tidak dirasakan penderita (asimptomatis) tetapi terjadi viral shedding yang dapat menularkan kepada orang lain. diagnosis HG serta respon imun tubuh terhadap infeksi VHS baik yang bersifat alamiah dan adaptif. Dengan demikian. respon imun Pendahuluan erpes Genitalis (HG) adalah infeksi genital yang disebabkan oleh virus herpes simpleks (VHS) ditandai secara klasik dengan timbulnya erupsi papulovesikular dengan dasar eritema pada kulit.000 di tahun 1970-an menjadi 200. Pada tulisan ini akan diuraikan tentang karakteristik VHS. Herpes genital (HG) disebabkan oleh virus herpes simpleks (VHS) yang bermanifestasi sebagai papule vesicle yang dengan mudah menjadi ulkus dangkal pada genital. patogenesis infeksi VHS pada mukokutan. diagnosis. selanjutnya menetap sebagai infeksi laten.10 Manifestasi klinis HG bervariasi. Virus Herpes Simpleks merupakan virus DNA dari famili Herpesviridae dan menginfeksi epitel mukokutan secara inokulasi langsung melalui lesi abrasi. Vol. dikenal dengan infeksi primer. juga disebabkan karena perbaikan dalam menegakkan diagnosis dan meningkatnya kepedulian pasien. Sejak tahun 1960 dikenal ada dua serotipe.9 Pada tahun 1988-1994. menstruasi. dan pada mukosa dengan mudah menjadi ulkus dangkal. VHS ini mengalami reaktivasi. karakteristik.11-13 Manifestasi klinis yang bervariasi. demam.6 VHS-1 sebagai penyebab HG di Amerika Serikat H telah didapatkan meningkat sampai 20% dan disebabkan karena dari hubungan oral-genital.Desember 2006 . Pada makalah ini akan dibahas mengenai karakteristik VHS. serta kesembuhan permanen yang tidak pernah terjadi. infeksi rekuren. Tentunya transmisi ini berbahaya apalagi dengan adanya infeksi HG juga memudahkan transmisi HIV ataupun penyakit menular seksual lainnya. maka diperlukan pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. rekureni yang tinggi dan komplikasi berat pada penderita imunocompromise. Manifestasinya dapat ringan maupun berat pada penderita imunocompromise sehingga penting untuk diketahui patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. diagnosis HG serta respon imun tubuh terhadap infeksi VHS baik yang bersifat alamiah dan adaptif.

Beberapa protein tersebut menghentikan sintesa protein pejamu dan yang lainnya menghidupkan transkripsi early-genes untuk replikasi VHS. Pada mukosa tidak terbentuk krusta tetapi mudah menjadi ulkus dangkal. dan akhirnya genom (DNA) VHS ditransfer ke inti sel pejamu. VHS terdeteksi di neuron ganglion 2 hari setelah infeksi. terjadi uncoating (selubung VHS lepas). dari 56 glikoprotein pada VHS tersebut. serta kesembuhan permanen yang tidak pernah terjadi. infeksi primer) melalui kontak virus dengan mukosa atau lesi abrasi. maka diperlukan pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. Dengan demikian. Secara signifikan didapatkan adanya reaktivitas silang pada antibodi yang terbentuk di antara kedua tipe virus tersebut. Genom VHS-1 dan VHS-2 mempunyai 50% sekuen nukleotida yang sama (homolog) sedangkan 50% lainnya berbeda. sedangkan untuk entry dan terpenting dalam menginduksi antibodi netralisir terhadap virus adalah glikoprotein D.14-16 Genom VHS juga menyandi sejumlah protein non-struktural yang penting untuk replikasi DNA virus. yaitu untuk ekspresi dan penggantian protein struktural virus.14. Virion VHS terdiri dari inti DNA. Genom virus mengkode 50 protein virus spesifik termasuk 5-6 glikoprotein spesifik yang dipresentasikan pada permukaan virus dan pada permukaan sel yang terinfeksi virus. hanya satu dari glikoprotein permukaan ini yang bersifat spesifik. VHS-2 menginfeksi pejamu di mukosa genital dan mengadakan replikasi dalam sel epitel.15 Replikasi VHS dalam sel epidermis dan dermis menghasilkan kerusakan sel dan inflamasi. Akan tetapi kedua strain ini dapat dijumpai pada tempat yang sebaliknya.1 No. virus melakukan replikasi dalam jumlah sangat terbatas dan transkripsi yang terjadi dikenal dengan LAT (latentcy associated transcripts). Saat infeksi inisial. Setelah terjadi fusi amplop virion dengan membran sel pejamu. Seluruh siklus replikasi ini membutuhkan waktu 12-16 jam. Bila sel mengalami lisis akan terlihat sebagai vesikel pada lapisan epidermis dan dermis. Infeksi virus menyebabkan degenerasi balon dengan kromatin yang padat di dalam inti sel. diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang lebih tepat untuk penderita HG. dan multinucleated giant cell. rekureni yang tinggi dan komplikasi berat pada penderita imunokompromais. sel-sel inflamasi. Secara klinis tampak lesi vesikular di atas kulit eritem dan secara mikroskopis dijumpai multinucleated giant cells. Pembentukan amplop melalui budding melewati membrana inti. double stranded DNA. dengan ukuran 160 x 103 kDa. Kedua strain ini sulit dibedakan dari patogenesisnya. termasuk virus timidin kinase. diikuti degenerasi selular inti sel parabasal dan sel intermediate. fasial dan okular sedangkan strain VHS-2 dari lesi genital dan dari bayi baru lahir yang terinfeksi lewat jalan lahir. Pada infeksi inisial penyebaran infeksi virus dapat melalui sistem limfatik ke limfonodi regional. Pada lapisan subdermis terjadi respon inflamasi yang intens dan penyembuhan pada kulit di mulai dengan vesikel menjadi pustul dan akhirnya menjadi krusta. Enzim virus ini berbeda dengan enzim sel yang terinfeksi dan menjadi dasar penghambat obat antivirus.TINJAUAN PUSTAKA VHS-2. Replikasi virus dalam jaringan saraf terbatas tetapi mempunyai kemampuan untuk migrasi 183 Manifestasi klinis yang bervariasi.15-17 Pada model binatang percobaan. Antara nukleokapsid dan amplop dipisahkan oleh tegumen. Saat latensi di ganglion dorsalis. Virus memasuki sel secara fusi dimulai dengan glikoprotein amplop VHS mengikat reseptor spesifik sel pejamu. hanya disebutkan bahwa VHS-2 lebih sering menimbulkan infeksi rekuren pada daerah genital daripada oral dan demikian sebaliknya. virus secara asenden mencapai neuron sensoris perifer dan mengalami latensi pada ganglia saraf sensoris maupun autonom serta mempunyai hubungan permanen antara virus dengan pejamu. Setelah replikasi genom virus dan pembentukan protein struktural virus. Nukleokapsid ditransfer ke inti sel pejamu melewati sitoplasma.2. Strain VHS-1 umumnya diisolasi dari labia. Glikoprotein VHS ditemukan ada 11 dan yang berfungsi sebagai attachment pada hospes adalah glikoprotein B dan C. nukleokapsid di susun di inti sel pejamu. beberapa protein virus dilepaskan dari virion VHS.8. DNA polimerase. Sel yang terinfeksi kehilangan kontak dengan plasma membran dan membentuk multinucleated giant cells. Early genes atau gen alfa diperlukan untuk sintesis kelompok polipetida. Kelompok gen VHS yang ketiga adalah gen gamma yang dibutuhkan untuk replikasi DNA. Vol. yaitu heparin sulfat permukaan sel.2. Oktober . atau gen beta yang merupakan protein regulator dan enzim yang diperlukan untuk replikasi DNA.Desember 2006 . ruang perinuclear dan akhirnya virion ditransfer melalui retikulum endoplasma dan apparatus golgi ke permukaan sel. kapsid ikosahedral berdiameter 100 nm dengan permukaannya ditutupi Patogenesis VHS masuk ke dalam tubuh manusia untuk pertama kali (infeksi inisial. dikelilingi selubung protein dan amplop lipid. ribonukleotida reduktase dan alkaline DNase.3 VHS mempunyai genom yang linier. Cairan vesikel mengandung depris sel. nekrosis sel setempat dan degenerasi balon pada sel yang terinfeksi. 19.1. 162 kapsomer serta dibatasi oleh amplop yang mengandung lipid. gG1 untuk VHS-1 dan gG2 untuk VHS-2. 4.

tetapi bila virus dapat masuk ke dalam sel. Sel dentritik imatur memakan antigen atau partikel VHS dan mengantarkan ke limfonodi regional untuk aktivasi sel T sebagai permulaan respon imun adaptif. misalnya pada genitalia wanita. Sel NK mengenali sel yang terinfeksi karena tidak terekspresikan MHC kelas I. Sehingga pemberian vaksinasi ataupun imunitas humoral yang terbentuk dari infeksi sebelumnya hanya dapat memproteksi dengan mencegah terjadinya infeksi tetapi tidak dapat mengeliminasi infeksi virus yang telah terjadi. 4. Pada penderita yang imunokompeten replikasi virus ini terkendali dan terjadi penyembuhan (reepitealisasi). sehingga hanya sedikit pula yang dipresentasikan sebagai MHC kelas I.10. pertama kali direspon tubuh pejamu melalui barier mekanis. virulensi strain VHS dan status imun penderita. yaitu adanya ekspresi MHC kelas I.3 Reaktivasi dan replikasi VHS laten (infeksi rekuren) terjadi karena adanya stimuli multipel seperti dengan adanya pajanan sinar ultraviolet.20 Pada fase laten. atau sel NK (natural killer).13 Respon imun alamiah (innate) yang paling berperan terhadap infeksi virus adalah interferon tipe I (IFN) dan dimediasi oleh sel NK. menuju ke sel epidermis yang diinervasi saraf terinfeksi tersebut dan mengadakan replikasi sehingga siklus berulang kembali dan menjadi infeksius yang 184 No.sel ini berusaha untuk memfagositosis partikel virus dan sel-sel yang terinfeksi.Desember 2006 . Virus diantarkan di kulit kembali melalui saraf sensoris tepi dan mengadakan replikasi lagi di epidermis. virus di neuron tidak melakukan replikasi dan tidak menimbulkan penyakit (infeksius). Virus Herpes Simpleks tetap mengadakan upaya untuk menghindarkan diri dari pengenalan oleh CD8. diatasi oleh respon imun adaptif yang diperankan oleh sel T sitotoksik (CD8).13 Respon imun adaptif diperankan oleh antibodi dan sel limfosit sitotoksik. Sel NK melisiskan sel yang telah terinfeksi dan berperan penting sebelum terbentuknya respon imun yang adaptif. yaitu saat virus akan masuk ke dalam sel pejamu atau saat virus berada di luar sel. immunsupreisan. demam. Sel neuron sensoris tetap terinfeksi namun virus dalam keadaan quiescent (diam. Efek antiviral CD8 dengan cara melisiskan sel yang terinfeksi dan aktivasi enzim nuklease di dalam sel terinfeksi sehingga genom virus terdegradasi dan tersekresi sitokin dengan aktivitas IFN. Antibodi berfungsi sebagai antiviral dengan atau tanpa bantuan komplemen. Sekresi tersebut mengandung pula komplemen dan IgM alamiah yang akan mengurangi jumlah sel yang terinfeksi akan tetapi bila virus dapat menembus pertahanan ini tubuh berespon dengan stimulasi respon imun alamiah lainnya. yaitu sitotoksisitas sel yang tergantung antibodi. 19. infeksi dan trauma pada neuron yang terinfeksi. (bagan pathway class I MHC). Sel yang terinfeksi virus secara langsung memproduksi IFN dan menginduksi sel yang belum terinfeksi virus ke dalam antiviral state (keadaan di mana sel-sel pejamu mendapatkan kekebalan terhadap infeksi virus). Reaktivasi dan replikasi virus dapat terjadi secara periodik pada penderita asimtomatis dan pada fase ini virus dapat dideteksi walaupun tanpa gejala dan tanda dari penyakit. Ini dikenal dengan mekanisme shutt off MHC kelas I. Substansi-substansi ini mengaktifkan endotel kapiler. mempresentasikan MHC (Major Histocompability Complex). Antibodi berperan saat virus berada di ektraseluler.TINJAUAN PUSTAKA kembali ke akson dekat tempat inokulasi awal sehingga dapat memperjelas luasnya area permukaan yang terlibat pada infeksi primer. tanpa gerak) dan peptida yang dihasilkan sedikit. Antibodi antiviral ini berfungsi sebagai antibodi netralisir yang mencegah attachment dan entry ke dalam sel pejamu. Pada keadaan tertentu virus dapat menjadi aktif. Vol. Sel T (CD8) mengenali sel terinfeksi karena adanya presentasi antigen oleh sel panyaji antigen. Saat sel dentritik keluar dari mukosa yang terinfeksi. dengan adanya mukus. Substansi tersebut pula yang mengaktifkan sel dentritik dan makrofag residen untuk mempresentasikan patogen. Neuron yang tidak mengekspresikan MHC kelas I membuat sel T sitotoksik (CD8) tidak mengenalinya. Sel NK aktif dapat terdeteksi 2 hari setelah infeksi virus.20 Untuk virus yang dapat masuk ke dalam sel pejamu (intraseluler). terjadi influks neutrofil. Akan tetapi tubuh mengatasi hal ini dengan adanya sel NK yang dapat berespon melawan sel terinfeksi virus tersebut walaupun tidak mengekspresikan MHC kelas I.18-21 Respon imun adaptif dimulai dengan adanya sel dentritik membawa antigen atau partikel virus ke limfonodi. Keadaan ini menguntungkan. saat sel pejamu lisis akibat efek sitopatik virus. flora normal dan glikokaliks. Replikasi virus mengaktifkan komplemen. Antibodi netralisir ini menyatu dengan amplop virus atau antigen kapsid. Antibodi netralisir menghambat terjadinya infeksi virus dan penyebaran virus dari sel ke sel.13.19. Gejala yang timbul lebih ringan dibandingkan infeksi inisial. Hal ini akan mencegah transporter menangkap peptida sitosolik yang dibawa ke dalam retikulum endoplasma untuk pengikatan molekul kelas I. Sel. antibodi sudah tidak berperan. Dengan demikian MHC kelas I tidak terekspresikan sehingga sel terinfeksi tersebut tidak dikenali oleh sel CD8. karena sel T (CD8) tidak merusak neuron yang mempunyai regenerasinya memang lambat. IFN gamma mengaktifkan sel NK dan memfokuskan sel ini pada tempat infeksi. monosit dan sel pembunuh alami. stimulasi kemokins dan interferon (IFNab). yaitu dengan menghasilkan protein ICP-47 yang mengikat pada TAP (transporter associated within antigen processing). Oktober . menjadi bocor (leaky) dan mengekspresikan molekul adesi. tergantung dari jumlah virus yang mengalami replikasi.15 Respon Alamiah dan Adaptif Tubuh terhadap Infeksi VHS Virus adalah mikroorganisme obligat intraselular dan saat masuk ke dalam sel epitel. Sel NK juga merupakan mediator utama dalam antibodydependent cellular cytotoxicity (ADDC). Sel-sel ini melewati kapiler endotel yang teraktifasi dan mengikuti kemokins di tempat yang terinfeksi. mensekresikan sitokin dan menstimulasi sel T untuk berdiferensiasi menjadi sel Th1 dan Th2. Diferensiasi sel CD8 juga memerlukan sitokin yang dihasilkan oleh sel CD4 T helper.

Gejala nyeri. paha dan pinggang yang dapat berlangsung 1-5 hari sebelum timbul erupsi.4. 4. dan pembengkakan limfonodi inguinal. Kultur viral dan viral typing masih merupakan baku emas dalam mendiagnosis infeksi herpes dengan spesifisitas 100% akan tetapi sensitivitasnya tergantung dari episode infeksinya. Gejala prodromal hanya berupa rasa tingling selama 0. pustul dan ulkus.5 sampai 48 jam. paha dan pinggang yang dapat berlangsung 1-5 hari sebelum timbal erupsi. HEp2 (berasal dari karsinoma laring manusia) dan A549 (karsinoma paru manusia). melihat efek sitopatik pada sel epitel. Tes ini diproduksi oleh Focus Technologies.18. Sel yang terinfeksi virus banyak didapatkan pada tepi dan di dasar lesi. Pada infeksi primer disertai dengan adanya gejala sistemik (demam.26-29 Pemeriksaan EIAs (enzyme-linked immunosorbent assays) berdasarkan deteksi glikoprotein yang spesifik seperti glikoprotein G meningkatkan sensitivitas dan spesifitasnya menjadi 93-98%. Gejala lokal antara lain: nyeri. 90% didahului adanya gejala prodromal sebelum timbul erupsi.25 Deteksi antigen VHS dapat dilakukan dengan metode PCR (polymerase chain reaction) walaupun penggunaannya masih terbatas untuk penelitian.27 Saat ini juga tersedia pemeriksaan yang dapat dipakai mendeteksi antibodi secara lebih cepat dan dapat dipakai langsung di klinik.26.24 Gambaran klinis herpes genitalis rekuren lebih terlokalisasi di genital area. Hal ini disebabkan karena pada infeksi berikutnya sudah terbentuk antibodi spesifik dan infeksi VHS-1 dapat memberikan proteksi parsial terhadap infeksi VHS-2. disuria. Pada infeksi rekuren.17. tidak tersedia secara komersil (University of Washington.5 sampai 48 jam.23 Diagnosis 1. Kekurangan pemeriksaan ini adalah harganya mahal. akan tetapi dapat pula disertai nyeri menusuk pada pantat. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang sangat diperlukan bila secara klinis tidak menunjukkan gejala dan tanda khas (klasik) apalagi pada herpes genitalis dapat bersifat asimtomatis sehingga penderita tidak menyadari menjadi sumber penularan. dengan intranuclear inclusion dan sering terjadi fusi sel yang memberi gambaran multinucleated giant cell.10 Penderita yang mengalami infeksi primer (baik infeksi VHS1 atau VHS2) mengalami gejala penyakit yang lebih berat dibandingkan yang secara klinis ataupun serologis telah terinfeksi VHS-1 sebelumnya.28 Pemeriksaan penunjang secara indirek (serologis) saat ini ada 3 macam yang telah disetujui oleh FDA (Food and Drug Association). yaitu Herpes Western Blot. malaise dan myalgia). Contoh yang telah mendapatkan persetujuan FDA dan khusus untuk mendeteksi antibodi terhadap VHS-2 adalah POCkit HSV-2 Rapid Test (Diagnology Incoporation) yang mempunyai sensitivitas 96% 185 .24. Kulit akan menjadi krusta sedangkan pada mukosa terjadi ulkus dangkal. 90% didahului adanya gejala prodromal sebelum timbul erupsi. 19. Sel membesar. Manifestasi klinis Gambaran klinis HG primer dan HG rekuren sangat berbeda. Vol. VHS adalah virus yang tumbuh cepat dan memperlihatkan efek sitopatik pada kultur sel dalam 24 jam. Metode ini mempunyai spesifisitas dan sensitivitas yang lebih tinggi dari kultur. Pemeriksaan ini berdasarkan amplifikasi DNA VHS dan hasil dapat diketahui dalam 2 hari. Gejala prodromal hanya berupa rasa tingling selama 0. discar uretra atau vagina.Desember 2006 Pada infeksi rekuren. ginjal kelinci. 2. Test ini masing-masing untuk VHS-1 dan ada untuk VHS-2. dengan nama ELISA Kits dan Immunoblot Kit.15. Herpes Western Blot merupakan baku emas dalam mendeteksi antibodi terhadap VHS dan dengan pemeriksaan ini dapat membedakan VHS-1 dan atau VHS-2. gatal lebih ringan dibandingkan pada infeksi primer. Dengan demikian tes ini dapat mengetahui adanya serokonversi awal VHS2 pada penderita yang sebelumnya terinfeksi VHS-1. Virus ini dapat diisolasi dalam berbagai sel. nyeri kepala.22. gatal.24. lesi genital yang multipel dan disertai lesi ektragenital.26. Oktober . durasi penyakit lebih lama (bisa sampai 20 hari). seperti sel embrionik paru manusia. Herpect Select (Elisa dan Immnublot Kit) dan POC Rapid Test. Amerika Serikat) dan masih memerlukan 2-5 hari untuk mengetahui hasil.TINJAUAN PUSTAKA disebut infeksi rekuren. Lesi klasik dimulai dengan makula dan papul yang berkembang menjadi vesikel.27 Tes Tzanck (pemeriksaan sitologi) bertujuan untuk No. Pemeriksaan Tzanck mempunyai sensitivitas yang rendah dan tidak dapat membedakan VHS-1 dan VHS-2 ataupun virus varisela-zoster. Sampel sebaiknya diambil pada awal penyakit dan tidak melewati fase erupsi vesikuler. akan tetapi dapat pula disertai nyeri menusuk pada pantat. Pada infeksi primer sensitivitasnya 74% dan 50% pada infeksi rekuren.

A Textbook of Genitourinary Medicine.(eds). Drugs 2002. Herpes simplex virus type 2: An update.(eds).(eds) Dermatology in General Medicine. Wolff K. 358-67 15. 3rd ed. 1985. New York:McGraw-Hill. et al. Eisen AZ. Arvin AM. Philadelphia:WB Saunders Company. 2001. In: Holmes KK. Seroprevalence and co infection with herpes simples virus type 1 and type 2 in the United Status. Philadelphia:WB Saunders Company. VHS sebagai penyebab herpes genital menginfeksi tubuh melalui lesi abrasi yang secara klinis dapat ditegakkan dengan dijumpai lesi papul vesikel yang menjadi ulkus dangkal pada area genital. 6th ed.874-81 10.p.80-2 9. Sexually Transmitted Diseases. natural history and management of genital herpes.129-51 5. In: Mahon CR (eds). Lichtman AH. Corey L and Wald Ann. Sexually Transmitted Diseases. 1999.15. In: Csonka and Oates (eds). Daftar Pustaka 1. Crumpacker CS. In: Holmes KK. Clinical Microbiology Review 1999. DR. 18(3):206-15 13. Immunity to microbes. 3rd ed. New York:CRP Press.2414-25 2. In: Janeway (ed). Heaton CL. Genital herpes. 16(4):475-90 16. 26:541-55 17.p. Philadelphia:Saunders Co. New York:McGraw-Hill.16. Herpes viruses. Mardh PA. et al. 337:1158-9 12. Viral infection.235-42 20. Herpes simplex. 4th ed. Whitley RJ. Butel JS. Herpes genital masih merupakan penyakit menular seksual yang tidak dapat sembuh permanen. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2001. Brooks GF. and Roizman B. In: Andrew’s Diseases of the Skin. 2000. Genital herpes: Review of the epidemic and potensial use of type-spesific serology.30. Genital Herpes. N Engl J Med 1997. Melnick and Adelberg’s. Clinical Infectious Diseases 1998. New York:McGraw-Hill. A persistent problem. Antiviral Research 1999.343-62 21. Schillinger JA. Oktober .30. 12(1):1-8 14. Brown D. Male D.31 p. 2001. How effective is antiviral therapy? J Perinat Neonat Nurs 2004.. Duerst RJ and Morrison LA. London: Prentice International Hall. Semua tes ini direkomendasikan untuk dikerjakan 12-18 minggu setelah paparan VHS. Herpes simplex virus: Genital infection. Mary Norval.(eds). karena pada saat itu telah melewati window period dan telah terbentuk antibodi. James WD. Herpect Select (Elisa dan Immunublot Kit) dan POC Rapid Test. London:Mosby. 185:1094-24 25. Edinburgh:Mosby. 4th ed. Berat ringannya penyakit yang diakibatkan virus ini tergantung oleh respon imun tubuh dalam usahanya mengeliminasi virus. The importance of diagnosing genital herpes. Stanberry L. In: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. atau penderita dengan partner dengan riwayat herpes. 2nd ed. In: Bos JD (ed). Philadelphia.p.(eds). et al. Eisen AZ. Anogenital herpes.Desember 2006 . Pemeriksaan penunjang sederhana yang dapat dikerjakan adalah tes Tzanck dengan menemukan multinucleated giant cell sedangkan secara serologis dengan pemeriksaan Herpes Western Blot. Kimbelin DW. London: Bailleire Tindall. New York:McGraw-Hill. Ashley RL and Wald A. Berger TG.com 26.791-6 8. Johnson RA. Dermatology. 3rd ed. Sparling PF. Patel R.47:9-16 29. 3rd ed. Kimberlin DW and Rouse DJ. Sexually Transmitted Diseases. Mertz G.31 Tes serologis berguna pada penderita dengan manifestasi klinis yang tidak klasik (konfirmasi diagnosis).p.796-826 27. Biology of herpesviruses. In: Moschella SL and Hurley HJ (eds). In: Immunology III. The Nurse Practioner 2003. Sexually Transmitted Diseases. 2001.p.18 Tes ini lebih cepat hasilnya karena memerlukan hanya kurang dari 10 menit dan darah diambil dari tusukan jari saja. Herpes simplex.555-68 22. Failure of host defence mechanism. Pathogénesis of sexually transmitted viral and bacterial infections.269-78 3. New York: Garland Publishining. 4th ed. 1992. Viral Immunology 2003. Wald A and Asley-Morrow R. Roitt I.425-65 24.p. Brostoff J. 1988-1994. Philadelphia:WB Saunders Company. Genital herpes. Oates JK. Immunobiology. 2001. Immunity to viruses.p. Clinical virology. Pertel PE and Spear PG. 4th ed. 20th ed. and Odom RB (eds). International Edition. Mardh PA. 1995. In: Immunology. 9th ed. 1999. Cunningham A.p. In: Freeberg IM. Bellanti JA. WB Saunders. Morrison LA. National guidelines for management of genital herpes. In: Jawets. Travers P. 19. et al. Akan tetapi infeksi VHS tetap dapat berlangsung seumur hidup karena selalu adanya upaya penghindaran VHS terhadap sistem imun pejamu. 1999. Review innate immunity to herpes simples virus type 2. 4th ed. Cowan FM. Austen KF. Mardh PA. 1990. Sparling PF. 35:S173-82 Kesimpulan Virus herpes simpleks (VHS) adalah virus double standed DNA yang terdiri dari dua serotipe VHS1 dan VHS2. Lemon SM and Sparling PF. Davison VE and Alderson GL.473-82 6. New York: McGraw-Hill. Janeway CA. Herpes simplex. penderita dengan penyakit menular seksual lainnya. Vol. 4. Mark HD.p. 1995. Clinical Infectious Diseases 2002. 4th ed. Genital herpes simplex. 2nd edition. Vaccine against genital herpes. Respon imun pada penderita dengan infeksi VHS terdiri dari respon imun alamiah dan adaptif. Abbas AK.p. Mini review: New developments in the epidemiology.205-11 23. Virus yang berada di ekstraselular dihambat oleh INF dan antibodi netralisir sedangkan yang berperan dalam menghambat virus intraselular adalah sel NK dan sel CD8 sitotoksik. In: Holmes KK.p. et al. In: Cellular and Molecular Immunology. Vol 36. 1999. Medical Microbiology.p.p. In: Medicine International. et al. 62(8):1119-29 18.2389-2394 28. and Ornston LN. 186 No. Surmond D. et al. Textbook of diagnostic microbiology.p. et al. 1999. In: Freeberg IM. Dermatology in General Medicine. Barton S. Hanahan AP and Stender SC. In: Clinical Dermatology. et al.346-55 7. and Pober JS. Lowy. Stenberg MR. Serological testing for herpes simplex virus (HSV)-1 and HSV-2 infection. et al. Xu F. Living with genital herpes. Walport M. N Engl J Med 2004. Viral diseases: General considerations. Diakses melalui internet http:// search epnet. Sparling PF.TINJAUAN PUSTAKA dan spesifisitas 87-98%. untuk skrining pada yang orang yang berisiko tinggi terinfeksi VHS seperti pada penderita HIV. 1997.283-305 19. 28(11):34-40 31.p. Herpes simples virus.p. Habib TP. Roe VA.p. The Journal Infectious Diseases 2002. Herpes simplex virus type 2. Cusini M and Ghislanzoni M. 1996. Skin Immune System (SIS). Wolff K. baik selular maupun humoral. Patrick TB. 2004. Mechanisms of immunity to viral diseases. 350:1970-7 11. 42:1-14 30.285-306 4.

duodenale dan N.2.2 Diperkirakan terdapat 1 miliar orang di seluruh dunia yang menderita infeksi cacing tambang dengan populasi penderita terbanyak di daerah tropis dan subtropis. demam dengue. dilaporkan juga infeksi zoonosis oleh A. braziliense dan A. Dan juga menyebabkan kekurangan protein. terutama di Asia dan subsahara Afrika. dan spesies ini juga merupakan penyebab utama infeksi cacing tambang di Indonesia.5 Sampai saat ini infeksi cacing tambang masih merupakan salah satu penyakit tropis terpenting. penyakit chagas. Pada akhirnya infeksi ini dapat menyebabkan gangguan pada neonatus. 19. mengingat belum ditemukannya vaksinasi dan terapi imunologis yang efektif untuk infeksi cacing tambang. caninum yang ditemukan pada berbagai jenis karnivora dengan manifestasi klinik yang relatif lebih ringan. hambatan tumbuh kembang balita dan penurunan kecerdasan anak usia sekolah serta produktivitas kerja orang dewasa. Pengenalan dan pemahaman akan penyakit yang “sederhana” ini serta pengkajian terapinya diharapkan akan membantu para klinisi untuk dapat melakukan pencegahan dan diagnosis. Oktober . Infeksi N. Kata kunci: Infeksi cacing tambang.5 Larva filariform kemudian menembus kulit terutama kulit tangan 187 No. duodenale.3. anemia. menempatkan infeksi cacing tambang di atas tripanosomiasis. Hal ini terjadi karena kemungkinan paparan yang lebih besar terhadap tanah terkontaminasi larva cacing. diagnosis.Bali Abstrak. Vol. Terdapat juga infeksi A. Setelah 24 jam telur akan berubah menjadi larva tingkat pertama (L1) yang selanjutnya berkembang menjadi larva tingkat kedua (L2) atau larva rhabditiform dan akhirnya menjadi larva tingkat ketiga (L3) yang bersifat infeksius.Desember 2006 . 4. americanus lebih luas penyebarannya dibandingkan A. Cacing betina menghasilkan telur yang keluar bersama feses pejamu (host) dan mengalami pematangan di tanah. Anemia defisiensi besi dan hipoproteinemia sangat merugikan proses I tumbuh kembang anak dan berperan besar dalam mengganggu kecerdasan anak usia sekolah. yaitu creeping eruption akibat cutaneus larva migrans. Infeksi cacing tambang masih menjadi masalah kesehatan yang besar di Indonesia karena merupakan salah satu penyebab utama anemia defisiensi besi.TINJAUAN PUSTAKA Infeksi Cacing Tambang Mangatas SM Manalu*. duodenale) dan Necator americanus (N. Proses perubahan telur sampai menjadi larva filariform terjadi dalam 24 jam.2 Siklus Biologis Cacing Tambang Cacing tambang jantan berukuran 8-11 mm sedangkan yang betina berukuran 10-13 mm.1. americanus). americanus merupakan penyebab terpenting dari anemia defisiensi besi.2 Kedua spesies ini termasuk dalam famili Ancylostomidae dari filum Nematoda.1. Larva tingkat ketiga disebut sebagai larva filariform. pencegahan Pendahuluan nfeksi cacing tambang pada manusia terutama disebabkan oleh Ancylostoma duodenale (A. SI Biran** * Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam ** Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian/SMF ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar . Selain itu infeksi cacing tambang juga merupakan penyebab hipoproteinemia yang terjadi akibat kehilangan albumin karena perdarahan kronik pada saluran cerna.3 Selain kedua spesies tesebut.1 Infeksi A. Penurunan produktivitas sebagai indikator beratnya gangguan penyakit ini. schisostomiasis dan lepra. ceylanum yang diduga menyebabkan enteritis eosinofilik pada manusia.2 Penyakit akibat cacing tambang lebih banyak didapatkan pada pria yang umumnya sebagai pekerja di keluarga.4.

Cacing ini kemudian mencerna sebagian darah yang dihisapnya dengan bantuan enzim hemoglobinase.Desember 2006 Larva menetas dan berkembang didalam Larva Telur Telur dikeluarkan bersama dengan feces Cacing dewasa Larva dewasa masuk ke usus halus Larva dibatukkan dan tertelan Gambar 1.4. dan tertelan sehingga masuk ke saluran cerna lalu bersarang terutama pada daerah 1/3 proksimal usus halus. meskipun pada umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang terjadi perlahan-lahan. akibat kontaminasi feses pada makanan. Hal itu ditambah lagi dengan sekresi berbagai antikoagulan termasuk diantaranya inhibitor faktor VIIa (tissue inhibitory factor). anemia defisiensi besi menyebabkan peningkatan mortalitas maternal. Larva kemudian memasuki parenkim paruparu lalu naik ke saluran nafas sampai di trakea. duodenale selain terjadi melalui penetrasi kulit juga melalui jalur orofekal. Oktober . terjadi migrasi larva filariform ke paru-paru setelah melewati sirkulasi ventrikel kanan. 4.6 Cacing N.000 telur/hari dan masa hidup cacing ini mencapai 3-5 tahun.4. meskipun pada umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang terjadi perlahan-lahan Patofisiologi Cacing tambang memiliki alat pengait seperti gunting yang membantu melekatkan dirinya pada mukosa dan submukosa jaringan intestinal. Pelepasan enzim hidrolitik oleh cacing tambang akan memperberat kerusakan pembuluh darah. brazilienze dan A.6 Dalam 10 hari setelah penetrasi perkutan. Setelah terjadi pelekatan. sedangkan sebagian lagi dari darah tersebut akan keluar melalui saluran cerna. gangguan No. caninum. Untuk meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa.5 Selengkapnya siklus biologis cacing tambang dapat dilihat pada gambar 1 berikut ini: Larva di atas rumput Larva masuk/ penetrasi ke kulit. masuk ke aliran darah Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut. americanus.5 Terjadinya anemia defisiensi besi pada infeksi cacing tambang tergantung pada status besi tubuh dan gizi pejamu. berkisar antara 1-3 bulan.1.2. Penularan A.2. Pada infeksi yang berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/hari. ceylanum. Didapatkan juga bentuk penularan melalui hewan vektor (zoonosis) seperti pada anjing yang menularkan A. Akibat kaitan ini terjadi ruptur kapiler dan arteriol yang menyebabkan perdarahan. Pematangan telur menjadi larva terutama terjadi pada lingkungan pedesaan dengan tanah liat dan lembab dengan suhu antara 23-33o C.2. duodenale menyebabkan perdarahan yang lebih banyak dibandingkan N. Vol. Pematangan larva menjadi cacing dewasa terjadi disini.000-30. Jenis cacing yang yang ditularkan melalui hewan vektor tersebut tidak mengalami maturasi dalam usus manusia. beratnya infeksi (jumlah cacing dalam usus penderita). Infeksi A.4. berkisar antara 1-3 bulan. Pada infeksi yang berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/ hari.5. Proses dari mulai penetrasi kulit oleh larva sampai terjadinya cacing dewasa memerlukan waktu 6-8 minggu.5 Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut. Siklus biologis cacing tambang2 188 . americanus dewasa dapat memproduksi 5. Adanya paparan berulang dengan larva filariform dapat berlanjut dengan menetapnya cacing di bawah kulit (subdermal).4. Pada wanita yang mengandung. otot esofagus cacing menyebabkan tekanan negatif yang menyedot gumpalan jaringan intestinal ke dalam kapsul bukal cacing. dengan masa hidup sekitar 1 tahun. meskipun dikatakan dapat juga menembus kulit perioral dan transmamaria. Hewan kucing dan anjing juga menularkan A.4.000 telur/hari.00010. 19. Untuk meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa. dibatukkan. Cacing jantan dan betina berkopulasi di saluran cerna selanjutnya cacing betina memproduksi telur yang akan dikeluarkan bersama dengan feses manusia. Secara klinis hal ini menyebabkan rasa gatal serta timbulnya lesi papulovesikular dan eritematus yang disebut sebagai ground itch.TINJAUAN PUSTAKA dan kaki. duodenale menghasilkan 10. serta spesies cacing tambang dalam usus.2.5 Manifestasi Klinis Anemia defisiensi besi akibat infeksi cacing tambang menyebabkan hambatan pertumbuhan fisik dan kecerdasan anak.2. sedangkan A.

terutama sirkulasi peparu. ekstremitas atau perut. mual. Selain itu disimpulkan bahwa kadar IgG dan IgM merupakan indikator terbaik untuk infeksi cacing tambang dewasa dan untuk menilai efikasi pengobatan.7 Bukti-bukti penelitian menunjukkan bahwa eosinofil lebih berperan dalam membunuh larva filariform. Antibodi yang berperan ialah Imunoglobulin M (IgM). serta kuku sendok. Pada manusia hal tersebut belum terbukti. yang menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe I (alergi). yang dikontrol oleh pelepasan sitokin pengatur sel Th2. bahkan edema anasarka. Yang paling spesifik ialah IgE yang bersifat cross reactive. bukan terhadap bentuk dewasa.2 Kebanyakan infeksi cacing tambang bersifat ringan bahkan asimtomatik. Diduga dapat terjadi transmisi vertikal larva filariform A.3 Respons Imun Terhadap Infeksi Cacing Tambang a.3 Sistem kekebalan seluler pada infeksi cacing tambang terutama dilakukan oleh eosinofil. terjadi creeping eruption atau ground itch akibat terperangkapnya larva dalam lapisan kulit. Pada fase selanjutnya. Infeksi cacing tambang pada wanita hamil dapat menyebabkan bayi dengan berat badan lahir rendah. Eosinofil melepaskan superoksida yang dapat membunuh larva filariform. Diduga reaksi hipersensitivitas tipe II (antibody dependent cell mediated cytotoxicity) juga berperan disini. Oktober . Hal ini dicerminkan oleh tingginya kadar eosinofil darah tepi. bahkan dapat terjadi gagal jantung akibat penyakit jantung anemia. ialah IL-4. Para pakar menyimpulkan bahwa dibutuhkan lebih sedikit paparan antigen untuk meningkatkan IgE.3.5 Anemia defisiensi besi yang terjadi akibat infeksi cacing tambang selain memiliki gejala dan tanda umum anemia. juga memiliki manifestasi khas seperti atrofi papil lidah.2. Pada percobaan. suara serak. larva filariform melepaskan bagian luar kutikula dan mensekresi berbagai enzim yang mempermudah migrasinya. IgG1 dan IgE. maka dapat terjadi hipoproteinemia yang bermanifestasi sebagai edema pada wajah. Sistem komplemen berperan dalam perlekatan larva pada eosinofil. americanus. Interleukin-5 (IL-5) yang berperan dalam pertumbuhan dan diferensiasi eosinofil meningkat pada infeksi larva yang diinokulasikan pada tikus percobaan. dan muntah. IgA dan IgD dibandingkan untuk meningkatkan IgG dan IgM. serta kuku sendok.Desember 2006 . saat cacing dewasa berkembang biak dalam saluran cerna.2. batuk. memiliki manifestasi khas seperti atrofi papil lidah. Kelainan paru-paru biasanya ringan kecuali pada infeksi berat. Terjadi pengurangan kapasitas kerja. 4. Juga terjadi pengurangan kapasitas kerja. hal ini menjelaskan mengenai minimnya reaksi kulit terhadap parasit ini.4.1. yaitu fase migrasi larva. sedangkan kadar IgA dan IgD meningkat setelah 2 tahun pasca terapi.3 b.5 Pada daerah subsahara Afrika sering terjadi infeksi campuran cacing tambang dan malaria falsiparum. Pada proses ini banyak larva yang mati dan mengakibatkan pelepasan berbagai molekul imunoreaktif oleh tubuh. 189 No. Saat larva tertelan dapat terjadi gatal kerongkongan. Vol. timbul rasa nyeri perut yang sering tidak khas (abdominal discomfort). Dalam 7-14 hari setelah infeksi terjadi ground itch. americanus hanya reaktif terhadap lapisan dalam kutikula. demam subfebril. Diduga infeksi cacing tambang menyebabkan eksaserbasi anemia akibat malaria falsiparum dan sebaliknya. Pada fase awal. yaitu bila terdapat lebih dari 200 cacing dewasa. Pada infeksi zoonotik (melalui vektor). didapatkan bahwa kadar IgG terus menurun sementara kadar IgM dapat meningkat kembali meskipun tidak setinggi seperti sebelum dilakukan terapi. telapak tangan berwarna jerami. Jumlah larva yang masuk ke sirkulasi jauh lebih banyak dari yang berdiam di kulit. Di sini kadar IgE hanya menurun sedikit. setelah 1 tahun pemberian terapi terhadap infeksi N. dapat terjadi nyeri tenggorokan. Terhadap larva filariform Saat menembus kulit. IgG4 dan IgE. Respons terhadap infeksi cacing tambang dewasa Respons humoral dilakukan oleh IgG1.TINJAUAN PUSTAKA laktasi dan prematuritas. Jumlah eosinofil makin meningkat saat larva berkembang menjadi bentuk dewasa (cacing) di saluran cerna. Pada infeksi antropofilik (langsung pada manusia) tidak terjadi kumpulan larva di kulit. duodenale melalui air susu ibu.2.1. bahkan dapat terjadi gagal jantung akibat penyakit jantung anemia. Sitokin yang utama. pneumonia dan pneumonitis. Saat memasuki sirkulasi. 19. larva filariform menghasilkan berbagai antigen yang bereaksi dengan sistem imun peparu dan menyebabkan penembusan sejumlah kecil alveoli. telapak tangan berwarna jerami. Karena cacing tambang menghisap darah dan menyebabkan perdarahan kronik.3 Antibodi humoral terhadap N. Hanya sedikit bukti yang menyatakan bahwa kadar antibodi berhubungan dengan imunoproteksi terhadap infeksi cacing tambang Anemia defisiensi besi yang terjadi akibat infeksi cacing tambang selain memiliki gejala dan tanda umum anemia.

Cacing tambang tampaknya lebih tahan terhadap reaksi inflamasi dibandingkan dengan famili nematoda lainnya.2. Buktibukti menunjukkan bahwa aktivasi bentuk hipobiosis pada akhir kehamilan yang berakhir dengan penularan transmamaria/transplasental dari A. kadar besi serum yang rendah. merupakan sitokin yang predominan. kadar total iron binding capacity yang tinggi. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan N. 19. obat cacing tambang dapat diberikan pada trimester II dan III. Vol. americanus. Pada infeksi cacing tambang didapatkan fenomena pembentukan autoantibodi IgG terhadap IgE. doudenale. misalnya saat mulai bersinarnya bulan ini.2. Secara klinis dan epidemiologis II.3 Respons imun seluler terhadap infeksi cacing tambang dewasa adalah terutama oleh adanya respons sel Th2 yang mengatur produksi IgE dan menyebabkan eosinofilia. eosinofilia (1. Sel mast yang terdegradasi akibat pengaruh IgE melepaskan berbagai protease terhadap kutikula kolagen N. tetapi pemeriksaan IgG4 tidak direkomendasikan karena tinggi biayanya. 4. peningkatan kadar IgE Pemeriksaan feses basah dengan fiksasi formalin 10% dilakukan secara langsung dengan mikroskop cahaya. terutama bila terdapat ko-infeksi cacing strongyloides stercoralis. sedangkan sitokin perangsang sel Th1 seperti interferon yang menghambat produksi IgE. americanus. Selengkapnya obat-obatan anti cacing tambang terdapat pada tabel 1 berikut ini. ternyata IgE lebih spesifik dibandingkan IgG4.3 Proteksi Sistem Imun Terhadap Infeksi Cacing Tambang Tidak terdapat bukti yang jelas mengenai proteksi imunologis tubuh terhadap infeksi cacing tambang. Penyebab fenomena tersebut tidak diketahui. caninum pada anjing. Fase infeksi awal (ground itch) Diatasi terutama dengan thiabendazole topikal 3. Bentuk larva hipobiosis Pada infeksi A. Fenomena ini juga terjadi pada infeksi A. Terjadinya eosinofilia dimulai segera setelah L3 menembus kulit dengan puncak pada hari ke 38 sampai hari ke 64 setelah infeksi. No. Pada waktu tertentu. feses normal c. merupakan saat yang optimal untuk pelepasan larva A. Dapat ditemukan peningkatan IgE dan IgG4.3. Pemberian obat antihelmintik untuk anak berusia di bawah 2 tahun belum direkomendasikan keamanannya. yang akan menghambat perusakan sel mast oleh enzim mast cells protease I. Pada fase migrasi larva Batuk-batuk dan bronkokonstriksi diatasi dengan agonis b2 inhalasi.7 Diagnosis Cacing Tambang I. Kemungkinan IgG4 berperan menghambat respons imun dengan inhibisi kompetitif terhadap mekanisme kekebalan tubuh yang dimediasi oleg IgE. caninum.4 2.2. duodenale.3 Peran IgG4 belum diketahui sepenuhnya. Imunoglobulin G4 tidak mengikat komplemen dan hanya mengikat reseptor Fc-g secara lemah. misalnya aktivasi sel mast. Selain itu terjadi pelepasan neutralizing antibody terhadap IL-9. Pemberian inhalasi steroid dapat menyebabkan eksaserbasi gejala pulmonal. Pada bentuk hipobiosis pelepasan telur cacing melalui feses baru terjadi 40 minggu setelah masuknya larva A.000 sel/ml) b. lebih sedikit ditemukan.8 III.4.4-6. duodenale melalui kulit. dengan pemberian ½ dosis dewasa untuk anak-anak usia 2-12 tahun.8 Pengobatan Infeksi Cacing Tambang 1. lebih jarang mengalami reinfeksi N. Di sini perlu dieksklusi penyebab anemia hipokrom mikrositer lainnya. Pemeriksaan penunjang saat awal infeksi (fase migrasi larva) mendapatkan: a. duodenale dapat terjadi bentuk hipobiosis di mana terjadi penghentian pertumbuhan larva pada jaringan otot. Jika terjadi perdarahan yang hebat (>200 ml/hari) diperlukan transfusi darah.Desember 2006 c.4. Tanda-tanda anemia defisiensi besi yang sering dijumpai adalah anemia mikrositik-hipokrom.5. Para peneliti membuktikan bahwa IgE lebih sensitif untuk menentukan adanya infeksi baik infeksi larva maupun cacing tambang dewasa. americanus dan A.3 Sitokin perangsang sel T helper 2 (Th2).3. Pemeriksaan yang dapat membedakan kedua spesies ini ialah dengan faecal smear pada filter paper strip Harada-Mori. IL-5 dan IL-13 yang merangsang sintesis IgE. demikian juga jika terjadi penyakit jantung anemia.TINJAUAN PUSTAKA dewasa.7 190 . Fase infeksi lanjut Diet tinggi protein dan suplemen besi diperlukan untuk mengatasi anemia dan hipoproteinemia. 2. Pada infeksi A. Pemeriksaan penunjang pada cacing tambang dewasa 1. sedangkan IgG4 lebih spesifik sebagai marker infeksi cacing dewasa N. Oktober . sedangkan untuk wanita hamil. yaitu IL-4. Didapatkan telur cacing dan atau cacing dewasa pada pemeriksaan feses. americanus. infiltrat patchy pada foto toraks d. duodenale.8 Badan kesehatan dunia (WHO) menganjurkan pemberian mebendazole dan pirantel pamoate. Beberapa penelitian di Papua New Guinea menunjukkan bahwa penderita yang memiliki titer IgE lebih tinggi.000-4.2. 3. Kadang-kadang perlu dibedakan secara mikroskopis antara infeksi larva rhabditiform (L2) cacing tambang dengan larva cacing strongyloides stercoralis.

meningkatkan toksisitas (amati kadar serum dan kurangi dosis bila perlu) C – Kehamilan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan Pengawasan yang ketat pada disfungsi hati atau ginjal .orphanet. Terdapat penularan melalui hewan vektor (zoonosis) dengan gejala klinis berupa ground itch dan creeping eruption. In: Mandell GL. 50 mg /kg/hari per oral. Araujo MI. penyakit hati Interaksi Kehamilan Perhatian Perbaikan lingkungan dengan meniadakan tanah berlumpur serta pemakaian alas kaki saat melewati daerah habitat cacing tambang. 2005 6.5 g per oral 2 kali sehari selama 2 hari. 4th ed. sangat dianjurkan. Penyesuaian dosis pada gangguan hati Albendazole (Albenza) – menurunkan produksi atp pada cacing. Hookworm infection. N Engl J Med 2004. 4. 11 mg/kg/hari peroral selama 3 hari. immobilisasi. terapi suportif perlu dilakukan pada pasien anemia . 2 kali sehari selama 3 hari atau 500 mg per oral sekali Dosis anak Kontraindikasi hipersensitif Interaksi Kehamilan Perhatian Nama Obat Dosis dewasa 400 mg sekali per oral Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif Interactions Pregnancy Perhatian Nama Obat Dosis dewasa 0. Hookworm.Desember 2006 191 . Hotez PJ. pirantel pamoat dan berbagai terapi suportif. Spesies cacing tambang yang terutama di Indonesia ialah N. dilakukan terapi ulang. dilakukan pemeriksaan ulang feses.duodenale (hook worm) obat pencahar tidak dibutuhkan dan boleh diminum dengan susu atau Jus buah. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Kadar serum teofilin dapat meningkat pada pasien anak-anak setelah pemberian pirantel pamoet C . Immunology of parasitic helminth infections.4 Pyrantel pamoate (Antimint. americanus. Oktober . IgG4 dan sel Th2. 351(8):799-807 3. Prociv P. yang menjadi tempat tinggal bagi cacing < 2 tahun : belum ditentukan > 2 tahun : berikan seperti orang dewasa karbamazepin dan fenitroin dapat menurunkan efek mebendazole cimeditin dapat meningkatkan kadar mebendezole C – keamanan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan. Jika masih terdapat telur maupun cacing dewasa. Infect and Immun 2002. Siklus biologis cacing tambang berupa perubahan telur menjadi larva (L1) sampai bentuk filariform (L3) di tanah. Weiss EL.3 No. Belum ada vaksin yang efektif terhadap cacing tambang sehingga perbaikan higiene dan sanitasi adalah hal yang terutama. Loukas A. Clin Microbiol Rev 2001:689-703 4.com. Pin-Rid. Pencegahan dan Imunisasi Perbaikan lingkungan dengan meniadakan tanah berlumpur serta pemakaian alas kaki saat melewati daerah habitat cacing tambang. tidak lebih dari 500 gr/hari. menyebabkan penurunan energi. Belum terdapat vaksin Nama Obat cacing tambang yang efektif untuk manusia. dapat menyebabkan mual.com.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. eMedicine. Penyakit cacing yang ditularkan melalui tanah. Intestinal Nematodes. ascaris lumbricoides (round-worm). abdominal discomfort. IgE. 2001. Menghambat kolinesterase.2. A. Broker S. Komponen sistim imun yang berperan utama ialah eosinofil. Vol. 19. Downloaded in June 23. Daftar Pustaka 1. Pengobatan dilakukan dengan mebendazole. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Diagnosis data epidemiologi.com. dan akhirnya cacing menjadi mati 200 – 400 mg sekali per oral Pemberian bersamaan dengan karbamazepin dapat menurunkan efikasi. anemia dan mal nutrisi Mebendazole (vermox) menyebabkan kematian cacing secara efektif dan secara irreversible menghambat uptake glukosa dan nutrien lain pada usus manusia yang rentan . atau mal nutrisi digunakan bila benar ada parasit cacing (bukan profilaksis).p. Pin-X) agen penghambat depolarisasi neoromuskular. Nama Obat Dosis dewasa 11 mg/kg/hari peroral selama 3 hari. 2005 7. tidak lebih dari 3 g/hari Dapat meningkatkan kadar serum teofillin . editors. 2004. manifestasi klinis. et al. Pohan HT. Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif. sehingga menyebabkan poralisis spastik pada cacing. MacDonald AS. Bennet JE. tidak lebih dari 1 gr/hari. albendazole.p. 2005 5. Montressor A. Sanioli L. 1996. 1995. Bethony JM. Available from: http://www. Downloaded in July 2. Available from:http://www. duodenale. Keshavarz R. 70(2):427-33 8. Downloaded in June 23.515-6 2. sangat dianjurkan. duodenale. Obat yang direkomendasikan WHO untuk infeksi cacing tambang. Principles and Practice of Infectious Diseases. cimisidine dan praziquantel dapat meningkatkan toksisitas C – Kehamilan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan Hentikan jika terjadi peningkatan LFTs yang signifikan (lanjutan pengobatan jika kadar menurun untuk menilai protest) Thiabendazole (Mintezol) – menghambat cacing yang spesifik pada microchondria fumarate reductase dan mengurangi gejala trikinosis selama fase infasiv untuk penggunaan topical. Tidak terdapat kekebalan yang permanen dan adekuat terhadap infeksi cacing tambang. Available from: http:// www. sebelum memulai terapi. Mahmoud AAF. hipoproteinemia dan anemia defisiensi besi merupakan manifestasi infeksi antropofilik. Ancylostomiasis. pemeriksaan penunjang termasuk pemeriksaan imunologis. Belum terdapat vaksin cacing tambang yang efektif untuk manusia. dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari. deksametason. Hookworm infection. Pearce EJ. tidak lebih dari 3 g/hari Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif Interaksi Pregnancy Perhatian Dalam 2-3 minggu setelah terapi selesai. 2000. muntah dan depresi susunan saraf pusat. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan menurunkan kemungkinan infeksi A. In: Noer HMS editor. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan menurunkan kemungkinan infeksi A. Jilid I.2529-31 Dosis dewasa 100 mg per oral. Immune responses in hookworm infection.keamanan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan perhatian pada kerusakan hati. yang kemudian menembus kulit manusia sampai akhirnya masuk ke saluran cerna dan menjadi dewasa di sini. karena menyebabkan anemia defisiensi besi dan hipoproteinemia. Dolin R. New York:Churchill Livingstone. Pneumonitis. Kesimpulan Infeksi cacing tambang masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Aktif melawan Enterobius Vermicularis (pinworm).25 – 1.eMedicine. dehidrasi . 3rd ed.

Hasil yang didapat menunjukan terjadi peningkatan kadar bilirubin yang bermakna (p<0. Kelompok non-glutamin mengalami peningkatan sel nekrosis dan sel radang yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok glutamin (p<0. yaitu dengan Mann-Whitney U dengan program SPSS. Aktivitas fisik yang berat ternyata akan menimbulkan perubahan metabolisme dalam H tubuh yang akan menghasilkan radikal bebas (oxidant) yang merusak sel-sel termasuk sel-sel hati.05). 4. Peningkatan bilirubin lebih tinggi pada kelompok non-glutamin dibandingkan kelompok dengan glutamin (p<0. Penelitian dilakukan terhadap 40 ekor mencit jantan umur 4–5 bulan jenis Balb/C yang dibagi menjadi 2 kelompok besar.ARTIKEL PENELITIAN Pemberian Glutamin Menurunkan Kadar Bilirubin Darah serta Mengurangi Nekrosis Sel-Sel Hati setelah Pemberian Aktivitas Fisik Maksimal dan Parasetamol pada Mencit I Made Jawi*.05) pada kelompok glutamin dan non-glutamin setelah perlakuan.05). Penggunaan berbagai zat kimia baik berupa food additive maupun berupa pestisida serta obat-obatan. mencit Pendahuluan ati merupakan organ tubuh yang penting dalam menjaga dan menentukan derajat kesehatan seseorang. Perkembangan teknologi yang sangat pesat saat ini menyebabkan perubahan lingkungan yang pada akhirnya akan berpengaruh terhadap hati. kelompok renang maksimal dengan parasetamol. nekrosis yang lebih banyak dan peningkatan sel-sel radang setelah perlakuan dengan glutamin dan non-glutamin (p<0. Banyak penelitian telah dilakukan untuk melihat kerusakan sel hati akibat beban maksimal dengan mengukur kadar bilirubin dan SGPT darah. radikal bebas. I B Rai Manuaba**. sering menyebabkan lupa untuk mengatur waktu istirahat. Di samping itu kehidupan yang semakin susah dan selalu dituntut untuk bekerja keras dalam mempertahankan kehidupan. masing-masing terdiri dari 10 ekor. Kerja keras tanpa istirahat pada akhirnya akan membebani hati.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Staf Pengajar Bagian Patologi Klinik . 19.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Mahasiswa Semester VIII . Sel hepatosit menunjukkan tingkat degenerasi. yaitu kelompok kontrol. kerusakan sel hati.2 Setelah melakukan lari jarak jauh terjadi peningkatan yang signifikan dari SGOT/AST 193% dan SGPT/ALT 42% serta bilirubin total 106%. Terhadap semua kelompok dilakukan pengamatan kadar bilirubin dan gambaran histologis hati setelah perlakuan. ditemukan peningkatan produksi reactive oxygen species (ROS) yang akan menimbulkan oxidative damage setelah melakukan latihan fisik yang berat.Stres oksidatif dapat terjadi akibat pemberian beban maksimal dan parasetamol secara bersamaan.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Abstrak. yaitu kelompok glutamin dan non-glutamin masing-masing 20 ekor. Tujuan dari penelitian ini adalah melihat pengaruh glutamin terhadap kadar bilirubin dan gambaran histologis hati setelah pemberian parasetamol dan beban maksimal pada mencit. termasuk sel hati. yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel dan organel sel. Vol. parasetamol. Masing-masing kelompok dibagi menjadi 2 kelompok kecil. dan data tentang gambaran histologis hati dianalisis secara nonparametrik. glutamin.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Staf Pengajar Bagian Patologik Anatomi . dengan rancangan randomized control group post test only design.Desember 2006 192 . Dalam menjalankan fungsi tersebut hati akan dipengaruhi oleh berbagai faktor baik dari dalam tubuh maupun dari lingkungan. Oktober . Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan glutamin dapat melindungi fungsi hati pada pemberian parasetamol dan beban maksimal pada mencit. Data yang diperoleh dianalisis dengan uji T untuk bilirubin. Penelitian yang melihat pengaruh beban maksimal dan parasetamol serta efeknya terhadap gambaran histologis hati yang diawali pemberian glutamin yang merupakan bahan baku glutathione nampaknya belum ada. Pada penelitian yang dilakukan oleh banyak peneliti. Hal ini terjadi karena kerusakan hati dan kerusakan otot serta terjadi hemolisis. akan ikut memperberat kerja hati. I W P Sutirtayasa*** dan Gopinath Muruti**** * ** *** **** Staf Pengajar Bagian Farmakologi .3 Pada No. Kata kunci: Renang maksimal.1 Pada latihan fisik berat berupa lari 80 km terjadi ketidakseimbangan antara prooksidan dan antioksidan intraselular yang dapat menimbulkan kerusakan sel hati sehingga terjadi peningkatan plasma aspartat transaminase (AST/SGOT) 4 kali lipat dan peningkatan kadar bilirubin yang merupakan tanda dari gangguan fungsi hati.05).

Kelompok 2 adalah kelompok kontrol dengan glutamin secara oral dengan dosis 3.6 Penelitian yang dilakukan pada mencit dengan memberikan beban aktivitas fisik berupa gerakan cepat 10 m/menit selama 2 jam dalam suatu rotating cage yang diikuti pemberian paracetamol/ acetaminophen 700 mg/Kg BB. Hati direndam dengan formalin 10% lalu dikirim ke Lab.5 mg/ekor dan latihan fisik berupa renang sekuatkuatnya sampai hampir tenggelam atau nampak tandatanda kelelahan berupa tenggelamnya hampir semua badan kecuali hidung dan melemahnya gerakan anggota gerak serta menurunnya waktu reaksi. (b) Variabel tergantung.9 Penelitian lain yang meneliti pengaruh pemberian nacetylcystein pada penderita hepatitis oleh karena virus ternyata tidak mampu meningkatkan kadar glutathione dalam sirkulasi. umur.10 Peran glutamin dalam mempercepat waktu pemulihan jumlah limfosit lien dan limfosit darah setelah beban aktivitas fisik berat pada mencit telah terbukti. Patologi Anatomi FK Unud untuk dibuat sediaan PA. Kelompok 4 diberikan glutamin secara oral dengan dosis 3. Masalah dalam penelitian ini apakah pemberian glutamin dapat memperkecil kenaikan bilirubin darah akibat olahraga berat/aktivitas fisik maksimal dan parasetamol? Masalah lain apakah pemberian glutamin dapat mengurangi terjadinya perubahan gambaran histologis hepar akibat olahraga berat/aktivitas fisik maksimal dan parasetamol? Tujuan dari penelitian ini mengetahui efek glutamin terhadap No. (c) Variabel kendali.10 Berbagai usaha telah dilakukan untuk meningkatkan kadar glutathione sehingga efek hepatotoksik dari radikal bebas dapat diatasi. Glutamin adalah salah satu asam amino yang diperlukan untuk sintesa glutathione dalam sel.15 Sehingga perlu diteliti peran glutamin dalam mencegah gangguan fungsi hati akibat pemberian parasetamol dan beban aktivitas fisik maksimal. Hasil Penelitian Hasil penelitian berupa kadar bilirubin darah dapat dilihat pada tabel 1.ARTIKEL PENELITIAN penelitian terhadap pelari maraton ditemukan peningkatan yang signifikan dari SGOT. Terhadap kelompok kontrol dilakukan pengambilan darah dan pengambilan hati tanpa diawali dengan renang.2 mg/ekor/hari selama seminggu sebelum perlakuan renang maksimal.Desember 2006 kadar bilirubin darah setelah melakukan aktivitas fisik renang maksimal dan pemberian parasetamol pada mencit. terjadi peningkatan efek hepatotoksik dibandingkan dengan tanpa beban maksimal.dan gambaran histopatologi jaringan hati dapat dilihat pada grafik 1 dan 2 serta tabel 2. Kelompok 3 diberi perlakuan parasetamol secara oral 7. yaitu uji Mann Whitney.13 namun pemberian enzim glutathione sintetase pada mencit yang diberikan parasetamol/acetaminophen ternyata tidak mampu meningkatkan kadar glutathione. Patologi Klinik FK Unud untuk dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin.4 Latihan yang dilakukan sesaat. Darah dikirim ke Lab. dengan mengukur kadar bilirubin darah dan melihat gambaran histologis jaringan hati. 193 . Variabel gambaran histologis hati adalah keadaan sel-sel hati serta adanya tanda-tanda degenerasi yang dilihat dengan mikroskop cahaya dengan pembesaran 400 kali pada 10 lapangan pandang untuk setiap sediaan. juga dapat meningkatkan AST/ SGOT dan Alanin aminotransaminase (ALT/SGPT) dalam darah. Perlakuan ini dilakukan di Lab. yaitu renang sekuat-kuatnya sampai hampir tenggelam. Vol.2 mg/hari/ekor selama satu minggu. Sampel dibagi menjadi 4 kelompok masingmasing 10 ekor mencit.14 Nampaknya perlu dicari usaha lain untuk dapat meningkatkan kadar glutathione saat melakukan aktivitas fisik berat dan setelah pemberian acetaminophen. Farmakologi FK Unud. Sampel dalam penelitian ini adalah mencit Balb/C jantan dengan umur 4-5 bulan yang diperoleh dari kandang hewan coba Lab.5 Latihan fisik berat akut meningkatkan kadar malandialdehyde (MDA) sangat bermakna pada hati. mengetahui efek glutamin terhadap perubahan gambaran histologis hati setelah pemberian beban aktivitas fisik renang maksimal dan parasetamol pada mencit.9 Glutathione adalah suatu tripeptida yang terdiri dari glycine-glutamate-cysteine. yaitu jenis hewan coba. Lamanya renang berkisar antara 45-50 menit. yang merupakan pertanda dari meningkatnya oxidative stress akibat oxidant/radikal bebas. Setelah seminggu mencit diberi perlakuan seperti kelompok 3. Kelompok 1 atau kelompok kontrol tanpa diberi perlakuan. 4. Glutamat yang merupakan salah satu komponen dari glutathione baru bisa terpenuhi bila ada glutamin yang cukup dalam darah. hanya satu kali dilanjutkan dengan pengambilan darah secara intrakardial sehingga mencit mati. Pemberian n-acetylcystein pada saat melakukan aktivitas fisik berat ternyata dapat meningkatkan kadar glutathione tapi tidak dapat mengurangi kelelahan.7 Peningkatan SGPT. Setelah mencit mati dilakukan pembedahan laparatomi untuk mengambil hati. dan dilakukan oleh seorang ahli patologi. SGOT dan bilirubin setelah aktivitas fisik dan setelah pemberian acetominophen adalah akibat menurunnya kadar glutathione yang merupakan antioksidan8 yang melindungi sel-sel hati. Variabel dalam penelitian ini meliputi: (a) variabel bebas. kandang hewan coba. dengan parasetamol dan glutamin serta tanpa glutamin. Oktober . Pada penelitian tersebut terjadi peningkatan kadar SGOT dan SGPT yang diukur setelah 24 jam kemudian. yaitu kadar bilirubin darah serta gambaran histologis hati. SGPT dan bilirubin. 19.11 Meskipun peran glutathione dalam mengatasi keracunan hati oleh parasetamol/acetaminophen telah jelas12. Uji statistik yang digunakan adalah uji T dan statistik non-parametrik. Farmakologi FK Unud. Bahan dan Cara Kerja Penelitian ini adalah eksperimental laboratorik dengan rancangan randomized control group posttest only. Besar sampel dalam penelitian ini adalah 40 ekor.

Perbandingan gambaran PA pada kelompok tanpa glutamin dan kelompok dengan glutamin Keterangan: Skala degenerasi dan nekrosis 0= tidak ada.05).05). Begitu juga sel-sel PMN dan limfosit (p<0. 4=76 sel-100 sel. =26%50%. 0. 1=1 sel-25 sel. 1=1 sel-25 sel. 2=26%50%. 4= 76%-100%. yaitu 0.Desember 2006 . dan secara statistik signifikan (p<0. 1=1%-25 %. Pada Grafik 1 terlihat perbandingan fokus degenerasi dan nekrosis pada kontrol adalah 0 baik tanpa glutamin maupun dengan glutamin (tidak ada degenerasi dan nekrosis). 3=51%-75%.7370 dan 0.2884 N 10 10 10 10 Rata-rata 0. 4. Secara statistik perbedaan tersebut bermakna dibandingkan dengan kontrol (p<0. 3=51 sel-75 sel.05). Vol. parasetamol dan aktivitas fisik maksimal kadar bilirubin darah naik menjadi 0. Sel-sel yang mengalami degenerasi tidak berbeda secara statistik(p>0. 0. 4=76%-100%.05).4889 IV. Perbandingan keadaan sel-sel jaringan hati dapat dilihat pada grafik 1 dan 2.2450.2450 0. secara statistik tidak berbeda dibandingkan kontrol (p>0. Pada ratarata kontrol bilirubin darah baik yang diberikan glutamin dan tanpa glutamin hampir sama. (dalam lapangan pandang 10x) Skala PMN dan Limfosit: 0= tidak ada.05). Grafik 2. Setelah pemberian beban renang maksimal terjadi peningkatan jumlah degenerasi dan nekrosis sel pada kelompok tanpa glutamin maupun dengan glutamin. Grafik 1. Sedangkan pada kelompok yang diberikan glutamin.05). Secara statistik perbedaan ini bermakna (p<0. Terlihat sel-sel 194 C. Perbandingan sel yang mengalami degenerasi dan nekrosis serta PMN dan sel limfosit pada kelompok tanpa glutamin dan kelompok dengan glutamin Keterangan: Skala degenerasi dan nekrosis 0= tidak ada. 3=51%-75%.7370 0. Oktober .ARTIKEL PENELITIAN Tabel 1. Sel yang mengalami nekrosis dan sel-sel radang lebih tinggi pada kelompok tanpa glutamin. (dalam lapangan pandang 10 x) Skala PMN dan Limfosit: 0= tidak ada. Kelompok III: Kelompok perlakuan yang diberikan parasetamol dan aktivitas fisik maksimal Kelompok IV: Kelompok perlakuan yang diberikan glutamin. A.05). 19. (dalam lapangan pandang 10x) Pada Grafik 2 terlihat tidak ada perbedaan sel yang mengalami degenerasi pada kelompok glutamin dengan kelompok tanpa glutamin (P>0. 2= 26 sel-50 sel. Gambaran jaringan hati pada ke-4 perlakuan dapat dilihat pada gambar 1 berikut. Setelah diberikan perlakuan parasetamol dan aktivitas fisik maksimal tanpa glutamin menjadi 1.3557 II. No. 4=76 sel-100 sel. Kalau dibandingkan antara kelompok tanpa glutamin dengan kelompok dengan glutamin setelah diberikan beban maksimal terlihat perbedaan jumlah selsel yang mengalami degenerasi dan nekrosis.05). 1=1%-25%. parasetamol dan aktivitas fisik maksimal Pada tabel 1 terlihat terjadi kenaikan bilirubin darah setelah pemberian parasetamol dan aktivitas fisik maksimal. 2=26 sel-50 sel. 0. 0.8200 Keterangan: Kelompok I: Kelompok kontrol tanpa glutamin Kelompok II: Kelompok kontrol dengan glutamin yang mengalami nekrosis lebih banyak pada kelompok tanpa glutamin.3554 III. Rata-rata kadar bilirubin dari ke empat kelompok percobaan Kelompok Std Deviasi I.7350 1. (dalam 10 lapangan pandang) B. 3=51 sel-75 sel. Dengan uji Mann-Whitney perbedaan tersebut bermakna (p<0.7350.8200.

Sharp NC.16 Glutamin adalah salah satu asam amino yang diperlukan untuk sintesa glutathione dalam sel.33(3):252–7 6. Heled Y. Brown MJ. James LP. Villa JG. The biochemistry of runners in a 1600 km ultramarathon. Chen KT. No. Sivyer G. PNAS 2003. Glutamin mempercepat waktu pemulihan limfosit darah dan limfosit lien setelah pemberian beban aktivitas fisik maksimal pada mencit.100(9):5119-23 3. Chen TS. Oktober . Hettinger A.Desember 2006 195 . Kim SN. Plasma antioxidant status and cell injury after severe physical exercise. Wu HJ.89: 21-8 7. Parasetamol dosis tinggi akan menyebabkan kerusakan jaringan hati melalui beberapa mekanisme.com/glulong 3. Nagasawa HT. Shee BW. J Appl Physiol 2003. Gangguan tersebut menyebabkan hilangnya keseimbangan ion dalam sel dan mitokondria sehingga terjadi peningkatan kalsium sitosolik pada akhirnya menyebabkan aktivasi protease. et al. Mech Ageing Dev 2000. Lopez P. Effect of long-distance running on serum bilirubin. et al. J Spotts Med phys Fitness 1993.htm 11. parasetamol tanpa glutamin nampak degenerasi dan nekrosis yang banyak D. 15(1):34-40 13. et al. et al.31:1499-506 17. J Biochem Mol Toxicol 2001. Hagen T. Vet Hum Toxicol 2000. Li Li Ji.15. SGPT dan bilirubin. Jawi M. Richie JP. Junker E. Yeo HC. N-acetylcysteine infusion alters blood redox status but not time to fatigue during intense exercise in humans.7(3):293-9 9. Potentiation of acetaminophen hepatotoxicity by acute physical exercise in rats. Renang. Akibatnya metabolit reaktif NAPQI akan berikatan dengan cystein group protein membentuk acetaminophen-protein adducts baik dengan enzim maupun protein dalam sel maupun dalam mitochondria sehingga terjadi gangguan fungsi pada akhirnya terjadi kerusakan sel/lisis/nekrosis. Kontrol tanpa glutamin nampak sel hepatosit normal B. Effect of ultra-marathon on biochemical and hematological parameters. yaitu N-acetyl-p-benzoquinon imine (NAPQI) yang terjadi akibat dari aktivasi enzim cytochrom P450. Aktivitas fisik berat yang diberikan berupa renang maksimal pada mencit akan memperberat terjadinya stres oksidatif karena meningkatkan terbentuknya radikal bebas2 sehingga terjadi kerusakan sel-sel hati yang terlihat dari meningkatnya SGOT. 42(3):146-50 15. Song H. p-Aminophenol-induced liver toxicity: tentative evidence of a role for acetaminophen.10 Kesimpulan dan Saran Pembebanan aktivitas fisik maksimal dan parasetamol dapat meningkatkan kadar bilirubin darah dan dapat meningkatkan degenerasi serta nekrosis sel hati mencit.4.17 Pemberian glutamin sebelum pemberian parasetamol dan beban maksimal dapat memperingan kerusakan jaringan hati sehingga kadar bilirubin darah lebih rendah dibandingkan dengan tanpa glutamin.94:1572-82 10. Bernhard MC. Glutathione monoethyl ester protects against glutathione deficiencies due to aging and acetaminophen in mice. Chronically and acutely exercised rats: biomarkers of oxidative stress and endogenous antioxidants. et al. Medved. J Appl Physiol 1992. Deneke SM.120(1-3):127-39 14. Penelitian Duelike 2002. Chevion S. Pada keracunan parasetamol GSH menurun hingga 90%. Raafat A. Rzucidlo SJ. Elevation of glutathione levels in bovine pulmonary artery endothelial cells by N-acetylcysteine. Glutamate yang merupakan salah satu komponen dari glutathione baru bisa terpenuhi bila ada glutamin yang cukup dalam darah. Kontrol dengan glutamin nampak sel hepatosit normal C. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1997. Hinson JA. J Appl Physiol 2000. et al. 28(5):751-5 12. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine 1999. Med Sci Sports Exerc 1995. et al. Daley DL.96(1):35-44 8. 10(18):2711-4 5.27(12):1590-4 4. Yoon MY. Function of glutamine. Time Course of total cystein. Phels DT. Daftar Pustaka 1. Mayyeux PR. endonuklease dan kerusakan DNA. Chen TS.17 Meningkatnya bilirubin juga disebabkan oleh karena terjadi kerusakan otot dan hemolisis akibat aktivitas fisik berat. et al. NAPQI akan ditoksifiksi oleh glutathion (GSH) menjadi acetaminophen-GSH.3. Acetaminophen-induced hepatotoxicity. 4. et al. Konas Ikafi XI Denpasar 2004 16. Bounous DI. Fallon KE. Liu J. Sivyer K. Selama pembentukan NAPQI oleh Cytochrome P450 juga terbentuk ion superoksida yang sangat reaktif. Renang. Pembahasan Pada penelitian ini terjadi peningkatan kadar bilirubin darah setelah pemberian parasetamol dan aktivitas fisik maksimal. Agar hasil penelitian ini dapat diaplikasikan perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan melihat kadar radikal bebas pada jaringan hati setelah aktivitas fisik dengan pemberian parasetamol dan dilindungi dengan glutamin. Serum enzyme activities in individuals with different levels of physical fitness. 19. Br J Sports Med 1999. J Hepatol 1998. De Paz JA. Jones DP. Vol.16 Selain mekanisme tersebut akibat pemberian parasetamol dosis tinggi menyebabkan stres oksidatif. et al. Gambaran histologis hati mencit kontrol dan setelah perlakuan dengan pembesaran 400x Keterangan: A. Kurangnya glutathion akibat NAPQI akan menyebabkan ion superoksida tidak dapat dinetralisir sehingga terjadi stres oksidatif. Pemberian glutamin sebelum pembebanan aktivitas fisik dan parasetamol dapat melindungi fungsi hati serta mengurangi nekrosis sel hati mencit. Frick R. Koutedakis Y. glutathione and homocysteine in plasma of patients with chrinic hepatitis C treated with interferon-alpha with and without supplementation with N-acetylcysteine.medfaq. Drug Metabolism and Disposition 2003. Antioxidants and oxidative stress in exercise. Seperti telah disebutkan bahwa glutathione merupakan antioksidan yang penting dalam sel hati yang akan mengikat radikal bebas serta metabolit toksik parasetamol. Available at: http://www.ARTIKEL PENELITIAN D. yaitu akibat dari terbentuknya metabolit toksik atau metabolit reaktif dari parasetamol. Molan DS. et al. 1995. Acute acetaminophen toxicity in transgenic mice with elevated hepatic glutathione.33(4):264-9 Gambar 1.222:283-92 2. Kim YC. Bjorksten AR. Gangguan pada mitochondria menyebabkan kekurangan ATP . World J Gastroenterol 2004. parasetamol dengan glutamin nampak degenerasi dan nekrosis yang lebih jarang dibandingkan tanpa glutamin.

oleh karena itu. prognosis dan penanganannya. Eko Purnomo** * Alumni FKUP/RSHS ** RSPAD Gatot Subroto Abstrak. 19. diuretik dan beta blocker. Lebih dari 50% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun waktu 5 tahun setelah diagnosis. Penyakit gagal jantung dijuluki pula sebagai heart cancer karena risikonya setara dengan bahaya penyakit kanker. prognosis disfungsi diastolik lebih baik daripada disfungsi sistolik.11. third or fourth heart sounds. Kata kunci: Gagal jantung diastolik. Sayangnya data tentang prevalensi kasus gagal jantung di Indonesia belum tersedia. Lima puluh persen pasien yang berusia >65 tahun dengan gagal jantung mempunyai ”Isolated Diastolic Dysfunction (IDD)”. paroxysmal nocturnal dyspnea. Diagnosis tersebut paling sering ditemukan pada pasien dengan usia >65 tahun. rales.2. oleh karena itu perlu pemeriksaan penunjang lainnya.3. pasien tidak hanya mempunyai gagal jantung sistolik murni. pulmonary edema. angiotensin reseptor blockers.12 Oleh karena itu sangatlah penting bagi seorang dokter untuk mengenali perbedaan gagal jantung diastolik dan gagal jantung sistolik. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan gagal jantung sistolik. Oleh karena itu. edema perifer. Gagal jantung diastolik adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan keluhan dan tanda gagal jantung di mana fungsi sistolik ventrikel kiri normal (ejeksi fraksi >45%) dengan fungsi diastolik yang abnormal. Padahal angka kematian akibat gagal jantung cukup tinggi. 50% pasien yang berusia >65 tahun dengan gagal jantung mempunyai ”Isolated Diastolic Dysfunction (IDD)”. seperti ekokardiografi dua dimensi (alat noninvasif terbaik untuk menegakkan diagnosis)/radionuclide angiography (digunakan pada pasien yang secara teknis sulit dilakukan ekokardiografi). diuretics dan beta blockers. jugular venous distension.12 Gagal jantung diastolik tidak dapat dibedakan dari T gagal jantung sistolik baik secara klinis dan radiografi. Liza Nellyta* . Dengan diagnosis dini dan penanganan yang tepat. orthopnea. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan gagal jantung sistolik. Gagal jantung diastolik diperkirakan 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti.Desember 2006 196 . Definisi dan Kriteria Diagnosis Gagal jantung diastolik adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan keluhan dan tanda gagal jantung (dyspnea on exertion. namun kateterisasi jantung tetap merupakan metode yang disarankan untuk mendiagnosis disfungsi diastolik.000 kasus baru tiap tahun.12 Baik disfungsi diastolik maupun sistolik dapat menyebabkan gagal jantung kongesti. Oktober .15 Gagal jantung diastolik diperkirakan terjadi pada 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. gagal jantung sistolik. Membedakan gagal jantung diastolik dari sistolik penting sebab terdapat perbedaan patogenesis. angiotensin reseptor blockers.18 Suatu penelitian menyarankan para dokter mengkombinasikan informasi klinis dan ekokardiografi untuk mengkategorikan pasien gagal jantung diastolik berdasarkan No.17 Terapi farmakologi yang menjadi pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. Terapi farmakologi yang merupakan pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors.12.Tiga juta penduduk Amerika terdiagnosis gagal jantung kongesti dan tidak kurang dari setengah juta penderita baru dirawat di rumah sakit setiap tahun. 4. serta memperbaiki penatalaksanaan pengobatan pada pasien gagal jantung diastolik.ARTIKEL PENELITIAN Diagnosis dan Penatalaksanaan Gagal Jantung Diastolik L. Vol. ejeksi fraksi Pendahuluan iga juta penduduk Amerika terdiagnosis gagal jantung kongesti dan terdapat 500. kardiomegali) di mana fungsi sistolik ventrikel kiri normal (efeksi fraksi >45%) dengan fungsi diastolik yang abnormal.13 Insidensi gagal jantung diastolik meningkat sesuai pertambahan umur. Meskipun penyakit kardiovaskular tertentu seperti hipertensi dapat menyebabkan disfungsi diastolik tanpa disertai disfungsi sistolik. Insidensi gagal jantung diastolik meningkat sesuai pertambahan umur.

ronki. 19.7 Tabel 3.12 Test serum brain natriuretic peptide (BNP) dapat membedakan secara akurat gagal jantung dari penyakit di luar jantung pada pasien dengan sesak nafas.14 Insidensi gagal jantung diastole meningkat dengan pertambahan umur. early rapid ventricular filling. cor pulmonale. late filling meningkat sampai volume akhir diastolik ventrikel kembali ke normal. Dengan disfungsi ringan.1 1. Dengan disfungsi diastolik.52 BNP= Brain Natriuretic Peptide.22 0. ventrikel menjadi kaku sehingga otot atrium gagal mengkompensasi dan volume akhir diastolik tidak dapat dinormalisasi dengan peningkatan tekanan pengisian. 4. Lebih jauh lagi sulit untuk membedakan gagal jantung diastolik dari gagal jantung sistolik hanya berdasarkan klinis saja.Desember 2006 197 . AV blok).6 7 LR0.ARTIKEL PENELITIAN tingkat kepastian diagnostik (tabel 1). tirotoksikosis). diastol dapat dibagi menjadi 4 fase: isovolumetric relaxation. paroxysmal nocturnal dyspnea.41 Gagal jantung sistolik vs nonsistolik Sensitivitas Spesifisitas (%) (%) 95 89 83 74 14 27 29 50 LR+ 1.5 5. hepatomegali dan edema.12 0. Faktor presipitasi tersering meliputi kelebihan volume. Transmisi tekanan akhir diastolik yang tinggi ke sirkulasi pulmonal menyebabkan kongesti pulmonal.8 Tabel 2.12 Patofosiologi Diastol merupakan proses dimana jantung kembali pada keadaan relaksasi. namun tidak dapat membedakan gagal jantung diastolik dari sistolik. tetapi dengan peningkatan tekanan pengisian. Patofisiologi gagal jantung diastolik8 Kelebihan tekanan iskemia Hipertrofi infark otot jantung Tidak ada informasi yang menyimpulkan fungsi diastolik ventrikel kiri Relaksasi abnormal * Pasien yang memiliki bukti definitif gagal jantung kongesti dan bukti objektif fungsi sistolik ventrikel kiri normal pada saat kejadian CHF. stressor sistemik (seperti anemia. Kriteria diagnostik gagal jantung diastolik16 Kriteria Probable* Bukti definitif gagal jantung kongesti** Dan Dan Kriteria Possible Dan Ejeksi fraksi ventrikel kiri ≥50% tidak dalam 72 jam kejadian CHF Dan Bukti objektif fungsi sistolik ventrikel kiri normal Φ Dan Bukti objektif disfungsi diastolik ventrikel kiri Ψ normal Φ Dan berat. dyspnea on exertion. diastasis. Secara konvensional.1. Kardiomegali dan kongesti vena pulmonalis sering ditemukan pada rontgen toraks. mempunyai kemungkinan gagal jantung diastolik setelah penyakit katup mitral. Pada kasus yang Abnormalitas diastolik Disfungsi diastolik Gagal jantung diastolik Diagnosis Gagal jantung dapat menyebabkan kelelahan. Keakuratan kadar BNP dalam mendiagnosis gagal jantung7 Gagal jantung kongesti vs nonkongesti Kadar BNP (pg per mL) 100 200 300 400 Sensitivitas (%) 90 81 73 63 Spesifisitas LR+ (%) 73 85 89 91 4. dan late rapid filling selama kontraksi atrial.16 Kriteria Definitif Tabel 1.4 6. anemia.9 Hipertensi dan penyakit jantung iskemik merupakan penyebab tersering gagal jantung diastolik. jantung dapat memenuhi kebutuhan metabolik tubuh baik saat istirahat atau selama bekerja. merupakan suatu periode aliran lambat selama middiastol. Namun penemuan klinis ini tidak spesifik dan sering ditemukan pada penyakit di luar jantung seperti penyakit paru.36 0. Proses ini mengurangi stroke volume dan cardiac output.48 0.3 0. orthopnea. Vol. iskemik. radiografi toraks yang mendukung dan respon klinis yang spesifik terhadap diuretik dengan atau tanpa peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau indeks jantung yang rendah. dan lebih banyak ditemukan pada wanita lansia. hipotiroidisme dan obesitas. ** Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis. meningkatnya konsumsi garam dan penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid. Relaksasi abnormal dan Kekakuan Tekanan pengisian ventrikel kiri Kekakuan Tekanan dan ukuran atrium kiri Pengisian awal abnormal Toleransi aktivitas fisik normal Tekanan paru-paru selama aktivitas fisik Fibrilasi atrium dan curah jantung Toleransi aktivitas fisik Toleransi aktivitas fisik dan tanda-tanda gagal jantung Prevalensi dan Etiologi 40% pasien gagal jantung mempunyai fungsi sistolik yang baik. LR+= positive likelihood ratio. F Ejeksi fraksi ventrikel kiri lebih besar sama dengan 50% dalam 72 jam kejadian CHF Y Relaksasi/pengisian/peregangan ventrikel kiri abnormal merupakan indikator kateterisasi jantung. demam. sehingga menyebabkan effort intollerance. ditandai oleh penutupan katup aorta sampai pembukaan katup mitral. arritmia (seperti atrial fibrilasi.4 LR0. LR-= negative likelihood ratio No. distensi vena jugularis. Oktober .6 Secara luas isolated diastolic dysfunction dapat didefinisikan sebagai gangguan relaksasi isovolumetrik ventrikular dan penurunan compliance ventrikel kiri. primary volume overload dan penyebab di luar jantung telah disingkirkan. takikardi. bunyi jantung tiga atau empat. takikardi.44 1. setelah pembukaan katup mitral. infeksi. hipertensi.41 0.2 1.

fungsi katup mitral dan atrial fibrilasi. pengisian ventrikel kiri terjadi pada awal diastol. E lebih besar dari A dan ratio E/A mendekati 1. Vol. ACE inhibitors Calcium channel blokers Mengurangi hipertropi ventrikel kiri(mengurangi penebalan dinding dan menghilangkan kolagen yang berlebih). Disfungsi diastolik dapat muncul beberapa tahun sebelum terdapat bukti klinis. Walaupun sangat jarang. Beta blocker ACE inibitors Mencegah relaps dengan menekankan follow-up pada pasien rawat jalan. Beta bloker dapat memperbaiki harapan hidup pada pasien dengan gagal jantung diastolik. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor dan Angiotensin Receptor Blockers (ARB) secara langsung mempengaruhi compliance dan relaksasi otot jantung dengan menghambat produksi atau memblok reseptor No. mengurangi hipertropi ventrikel kiri dan mengurangi stimulasi adrenergik berlebihan selama gagal jantung.12 Kateterisasi jantung tetap merupakan metode yang disarankan untuk mendiagnosis disfungsi diastolik. Pada pasien dengan disfungsi diastolik berat. penyakit arteri koroner atau aritmia. anatomi katup mitral. Target panduan ini adalah untuk mengatasi faktor-faktor penyebab.12 Penatalaksanaan Pencegahan primer gagal jantung diastolik meliputi berhenti merokok dan penanganan agresif hipertensi. Pada kasus ini. radionuclide angiography digunakan pada pasien yang secara teknis sulit dilakukan ekokardiografi. denyut jantung. hiperkolesterolemia dan penyakit arteri koroner. penting untuk mengontrol denyut jantung dan mencegah takikardi untuk memaksimumkan periode pengisian diastolik. ketebalan dinding dan pergerakan.5. Keadaan ini disebut pseudonormalisasi. Oktober . pengurangan volume darah sentral dan mengurangi iskemia otot jantung. Menghilangkan secara bedah penyakit perikardium. Namun tidak ada obat tunggal yang murni lusitropic properties (selektif meningkatkan relaksasi otot jantung tanpa menghambat fungsi atau kontraktilitas ventrikel kiri). sehingga membuat ratio E/A>2. berhenti merokok. dialisis. meningkatkan fungsi ventrikel kiri dan mengoptimalkan hemodinamik. efektif dalam mencegah gagal jantung diastolik dan sistolik. namun tidak secara langsung menyebabkan relaksasi otot jantung. Oleh karena itu ratio E/A dapat dihitung. 4. kecepatan puncak aliran darah melewati katup mitral selama early diastolic filing dinyatakan sebagai gelombang E dan kontraksi atrial dinyatakan sebagai gelombang A. beta bloker terbukti bermanfaat dalam mengurangi tekanan darah dan iskemia otot jantung. Oleh karena itu.12 Optimalisasi Hemodinamik Optimalisasi hemodinamik terutama dicapai dengan mengurangi preload dan afterload. compliance ventrikel kiri berkurang. Memperbaiki relaksasi ventrikel kiri. Kecepatan gelombang E dan A dipengaruhi oleh volume darah. Namun dalam prakteknya.12 Tabel 4.10 Pada ekokardiografi. ratio E/A menurun sampai <1. katup dan perikardium. Tujuan penanganan gagal jantung diastolik12 Mengobati faktor-faktor presipitasi dan penyakit yang mendasarinya. tissue doppler imaging sangat berguna untuk mengukur mitral annular motion (pengukuran aliran transmital bergantung pada faktor-faktor yang telah disebutkan). ACE inhibitors Aldosterone antagonists (bermanfaat secara teoritis) Pembatasan garam dan air Diuresis. ekokardiografi dua dimensi dengan doppler merupakan alat noninvasif terbaik untuk menegakkan diagnosis. hal ini membuat standard ekokardiografi kurang dapat dipercaya. Selama perjalanan penyakit. Mencegah dan mengobati hipertensi dan penyakit jantung iskemik. khususnya bila terdapat hipertensi. ACE inhibitors dan ARBs Aldosterone antagonists Beta blocker Calcium channel blockers Menjaga sinkronikasi atrioventrikular dengan menangani takikardi (takiaritmia). Kontrol tekanan darah Konsultasi gizi (garam) Memonitor status volume (daily weights dan diuretic adjustment) Program aktivitas fisik (olahraga) oleh suatu institusi ACE= Angiotensin-Converting Enzyme. pembatasan asupan alkohol dan olahraga. Pada permukaan tampaknya terapi farmako untuk gagal jantung sistolik dan diastolik tidak berbeda jauh. atau plasmapheresis Meningkatkan harapan hidup.8 Diagnosis dan pengobatan dini sangat penting dalam mencegah perubahan struktural ireversibel dan disfungsi sistolik.12 Pada disfungsi diastolik awal. ekokardiografi dua dimensi dengan doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi karakteristik transmitral diastolik dan pola aliran vena pulmonalis. Beta bloker berguna untuk tujuan ini. Dalam memperlambat denyut jantung.12 American College of Cardiology dan American Heart 198 Association mengeluarkan panduan yang menyarankan dokter untuk mengontrol tekanan darah.5 Adapun tujuan penanganan gagal jantung diastolik dapat dilihat pada tabel 4. perubahan pola makan. ARB= Angiotensin Receptor Blocker Memperbaiki Fungsi Ventrikel Kiri Ketika menangani pasien dengan disfungsi diastolik. Pada keadaan normal. terapi medis untuk disfungsi diastolik dan gagal jantung diastolik sering empiris dan tidak sebaik terapi gagal jantung sistolik. fungsi sistolik. 19. Modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat badan.ARTIKEL PENELITIAN Sebagai tambahan untuk memperoleh informasi tentang chamber size. di mana terdapat peningkatan tekanan atrial dan akhirnya terdapat peningkatan early left ventricular filling selain gangguan relaksasi. relaksasi terganggu dengan kontraksi atrial kuat. Beta blocker (pilihan) Calcium channel blockers (obat golongan kedua) Digoksin (kontroversial) Ablasi nodus atrioventrikular (kasusnya jarang) Optimalisasi volume sirkulasi (hemodinamik).Desember 2006 .

12 Calcium channel blockers telah menunjukkan dapat memperbaiki fungsi diastolik secara langsung dengan mengurangi konsentrasi kalsium sitoplasmik dan menyebabkan relaksasi otot jantung atau secara tidak langsung mengurangi tekanan darah. Confirmation of a heart failure epidemic: findings from the resource utilization among congestive heart failure (REACH) study. Michael JG. Kovacs SJ. 31-3 15. Vasan RS. Results from the breathing not properly multinational study. McCullough PA. Am J Cardiol 2002. diuretics dan beta blockers. Akhirnya pada penelitian random terkontrol berskala besar.p. Geriatrics 1999. Heart failure: clinical implications of systolic and diastolic dysfunction.18:459-87 7. mengurangi hipertropi ventrikel kiri dan memperlambat denyut jantung. Chin MH. et al. Baker DW. prognosis dan penanganan antara gagal jantung diastolik dan gagal jantung sistolik. Diuretik intravena seharusnya hanya digunakan untuk mengurangi gejala akut. Nanda NC. Eberli FR. Meisner JS. Diastolic function assessment incorporating new techniques in doppler echocardiography. dengan cara mengurangi cadangan kolagen interstitial dan fibrosis. calcium channel blockers belum terbukti menurunkan angka kematian pada pasien dengan isolated diastolic dysfunction. angiotensin reseptor blockers.69:2609-16 5. J Am Coll Cardiol 2000. Tidak seperti obat lain yang digunakan untuk gagal jantung diastolik.54:24-8.33:1948-55 17. Long-acting dihydropyrimidine (seperti amlodipine (Norvasc®) seharusnya hanya digunakan untuk mengontrol irama dan angina ketika beta bloker kontraindikasi atau tidak efektif. Tecce MA. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibanding gagal jantung sistolik. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular efection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. Diagnosis and management of diastolic dysfunction and heart failure.4:81-99 11. Circulation 2000. dimana oksigen menghambat kalsium klirens intraselular saat diastolik sehingga mengganggu relaksasi diastolik.12:82-9 2.38:2101-13 6. Larson MG. et al.ARTIKEL PENELITIAN angiotensin II. Pada pasien dengan ejeksi fraksi normal. Oktober . Am J Geriatr Cardiol 2003. Warner JG. Wilson SC. McCord J.12 Vasodilator (seperti nitrat. 73:841-6 13. Ahmed A. Spertus JA. Seiler C. et al. Lebih penting lagi. Heart failure with preserved systolic function.4. Diastolic heart failure. Modelling of distole. Philbin EF. khususnya ketika ACE inhibitor tidak dapat digunakan. vasodilator tidak mempunyai efek regresi ventrikel kiri. 19. Ruiters AW.101:2020-1 4. beberapa pasien dengan gagal jantung diastolik sensitif terhadap pengurangan preload dan dapat mengakibatkan hipotensi dan azotemia prerenal berat. Manfaat tidak langsung dari optimalisasi hemodinamik meliputi perbaikan pengisian ventrikel kiri dan mengurangi tekanan darah. memperbaiki hipertropi ventrikel kiri dan mengurangi kekakuan ventrikel kiri. Diastolic heart failure: challenges of diagnosis and treatment. et al. J Am Coll Cardiol 2003. diltiazem (Cardizem®) seharusnya tidak digunakan pada pasien dengan gangguan disfungsi ventrikel kiri. Yellin EL.12 Kesimpulan Terdapat perbedaan patogenesis. et al.33:1567-72 No. Metzger DC.89:1218-21 12. van Kraaij DJ. Weaver MT. et al. Bedside B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or perseved efection fraction. sedangkan efeknya pada disfungsi diastolik tidak jelas. Vasodilator digunakan secara hati-hati karena penurunan preload dapat memperburuk cardiac output. A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines. Hunt SA. Digoksin berperan untuk mengontrol laju ventrikel pada pasien atrial fibrilasi atau flutter. et al.45:813-25 9.534-62 3. Philbin EF.101:2118-21 18. digoksin dapat merusak fungsi jantung dengan meningkatkan kontraktilitas dan konsumsi oksigen. Losartan improves exercise tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive response to exercise. Diagnosing diastolic heart failure. J Am Coll Cardiol 1999.12 Hormon aldosteron menyebabkan fibrosis jantung dan berperan dalam kekakuan diastolik. Redfield MM. Bagaimanapun juga nondihydropyrimidine calcium channel blockers (seperti verapamil (Calan®)). Usefulness of clinical information to distinguish patients with normal from those with low ejection fractions in heart failure. Eur J Heart Fail 2002. Kitzman DW. Segal BL. Vasan RS. Gutierrez C. et al. Hunsberger S. J Am Coll Cardiol 2001. spironolactone (Aldactone®) pada gagal jantung sistolik menunjukkan penurunan angka mortalitas. Blanchard DG. et al. Efek antagonis aldosteron. van Pol PE. Nowak RM. Penelitian gagal jantung dengan vasodilator tidak menunjukkan manfaat harapan hidup yang signifikan pada pasien gagal jantung diastolik.12. Vol. Gagal jantung diastolik diperkirakan 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. Maisel AS. Cardiovascular Research 2000.4:419-30 16. Grossman W. Terapi farmakologi yang merupakan pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. Benjamin EJ. Clinical correlates of isolated left ventricular diastolic dysfunction among hospitalized older heart failure patient. Defining diastolic dysfunction. 2001. et al. Mishra TK. A different natural history? J Am Coll Cardiol 2001. Am Fam Physician 2006. mencegah atau mengurangi iskemik otot jantung. 41:2010-7 8.38:1277-82 14. Levy D. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. Braunwald E.Desember 2006 199 . Senni M. Satpathy R. terdapat perbaikan kapasitas kerja dan kualitas hidup. Clinical aspect of heart failure. Satpathy C.39:60-9 10. et al.12 Peranan digoksin masih kontroversial dalam penanganan pasien dengan gagal jantung diastolik. Circulation 2000.19 Diuretik efektif dalam penanganan optimal volume intravaskular dan mengurangi sesak nafas dan mencegah gagal jantung akut pada pasien dengan disfungsi diastolik. Cardiol Clin 2000. Pennington JA. hydralazine (Apresoline®)) mungkin berguna karena menurunkan preload dan efek antiiskemik. Dokter perlu mengkombinasikan informasi klinis dan ekokardiografi untuk mengkategorikan pasien gagal jantung diastolik. J Am Coll Cardiol 1999. 4. Daftar Pustaka 1. Am Fam Physician 2004. Rev Cardiovasc Med 2003. Garg R. Mandinov L. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Naqvi TZ. In: Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine 6th edition. Philadelphia:Saunders. Meskipun diuretik mengontrol tekanan darah.

Oktober . Dalam amanatnya. Bikin Hemat. Kegiatan di tiap lokasi diawali dengan membagi brosur “Kenali OGB” kepada pasien dan pegawai apotek di Rumah Sakit.MBA. selaras dengan kostum para petugas upacara bendera yang tampil gagah layaknya pasukan pengibar bendera. rekan-rekan Tim OGB Dexa bergerak menuju Rumah Sakit Umum. Sekitar pukul 8. OGBdexa: Segitiga Merahnya.SEKILAS DEXA MEDICA GROUP Berkibarlah Merah Putih-Ku Dexa Media. baik swasta maupun pemerintah yang telah ditetapkan. khidmat mengikuti prosesi upacara bendera.30.Desember 2006 207 . Ferry A. Pada hari Rabu. 19. Karyanto OGBdexa. dan diproses dengan baik akan memberikan hasil yang baik. Tim OGB Dexa di seluruh Indonesia mengadakan perhelatan bertajuk “Sehari Bersama OGBdexa”. Tim OGB Dexa juga melakukan survei dengan mewawancarai pasien untuk mengetahui awareness masyarakat terhadap obat generik berlogo dan sekaligus mengenalkan brand OGBdexa di kalangan awam. 17 Agustus 2006. 4. Sejak pagi hari itu. Secara keseluruhan acara berjalan lancar dan mendapatkan respon positif dari Rumah Sakit maupun masyarakat luas. dilanjutkan pertandingan DXG CUP II. Pak Ferry mengingatkan agar warga DXG terus berkarya demi nusa dan bangsa. seolah meneguhkan kembali tingginya rasa nasionalisme warga Dexa Medica Group (DXG). pukul 08. Keheningan saat merah putih dikibarkan oleh petugas upacara. Bikin Hemat Dexa Media. menjadi saksi kebersamaan warga Dexa Group di dalam memperingati HUT Proklamasi Republik Indonesia yang ke-61. Corporate Managing Director DXG. MSc. Soetikno. Diiringi lagu Indonesia Raya. pagi itu tampil mempesona. selaku Pembina Upacara. Segitiga Merahnya. yang berjalan meriah dan penuh persaudaraan. tanggal 20 September 2006. kesibukan rekan-rekan Tim OGB Dexa di tiap-tiap cabang mulai bergulir.” demikian salah satu amanat yang penting dari Pak Ferry Soetikno. Natalia No.Usai upacara bendera. Bapak Ir. melambai ditiup sang bayu…! Gelanggang Olah Raga Ragunan Jakarta. Sekitar 650 warga DXG dari kantor pusat dan perwakilan Jabotabek berbaris berbanjar. sang Merah Putih berkibar. “Setiap niatan yang baik. Vol.10 WIB.

dan sekitar 30 media cetak dan elektronik. ataupun polusi kendaraan bermotor. dan Ibu Sylvia A. Hal ini dibuktikan dengan peluncuran Toxilite di Hard Rock Café Jakarta. 4. Lecithin(25 mg). Dalam tarian itu digambarkan toxin–toxin itu akhirnya mati. Komitmen Dexa Medica Group untuk terus mengembangkan produk-produk non-konvensional semakin nyata. 19. Toxilite bekerja membantu memperbaiki sel-sel hati (liver).PD.KGEH. Tjandrawinata. dan Vitamin E (100 mg). Serta keunggulan Toxilite. mengundang sejumlah dancer untuk menyajikan komposisi tarian unik dari Toxic Dancers. Corporate Communications Manager DXG. dipandu Bapak Karyanto. Vol. Penyanyi Dellon dan presenter Novita Angie. Sp.SEKILAS DEXA MEDICA GROUP Delon Semarakkan Peluncuran TOXILITE Dexa Media. dihadiri perwakilan outlet wilayah Jabodetabek. Indriana 208 No. Dr. Oktober . rekan-rekan Dexa Medica Group. Sebelum grand launching digelar. obat serangga. talkshow singkat digelar dengan topik mengenai apa dan bagaimana Toxilite bekerja memkasimalkan proses penetralan racun tubuh. Director of Scientific Affairs & Corporate Development Dexa Medica. Rizal. 12 September 2006. Toxilite mengandung bahan–bahan alami seperti ekstrak Curcuma xanthorizza (100 mg).Desember 2006 . Menjelang puncak acara. pestisida. Rino A Gani. seperti: asap rokok. zat pengawet. Head of Marketing and Sales OTC Dexa Medica sebagai narasumber. alkohol. Novita Angie selaku MC. Talkshow menampilkan Bapak Raymond R. diawali dengan Konferensi Pers. dan dokter spesialis Hepatologi. Saat itu. Grand Launching Toxilite dikemas atraktif. zat pewarna. Sebelum Delon menampilkan sejumlah lagu-lagu manis. Rekan-rekan media diajak berbagi wawasan mengenai Kiat Menetralkan Racun dalam Tubuh Secara Sehat dan Alami. Toxin tersebut bisa berasal dari lingkungan disekitar kita. Soetikno. saat Toxilite menggempur mereka. sehingga dapat mengoptimalkan fungsi detoksifikasi yang dilakukan oleh hati terhadap toxin (racun) yang diserap tubuh. menjadi bintang tamu yang menghangatkan suasana. Bapak Ferry A. berguguran. Corporate Managing Director Dexa Medica Group.

355(9):873-84 Cerebral aneurysms. Oktober .Desember 2006 211 . Emerging Infectious Diseases 2006.355(9):928-39 No. testing.12(9):1383-8 Clinical events in high-risk hypertensive patients randomly assigned to calcium channel blocker versus angiotensin-converting enzyme inhibitor in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. The Oncologist 2006.82:269-71 Role of minimally invasive surgery in gynecologic cancers. Clinical Diabetes 2006. 4. 19. Di bawah ini akan diberikan daftar isi beberapa jurnal terbaru yang dapat anda pilih. and management. Drugs 2006. 66(11):1411-29 Pharmacological approaches to the management of cognitive dysfunction in schizophrenia. Sexually Transmitted Infections 2006. 29:2090-4 Effect of weight loss with lifestle intervention on risk of diabetes. Bila anda menginginkannya. British Journal of Psychiatry 2006.66(11):1465-73 Risk for tuberculosis among children. Circulation 2006.118:561-9 Mycoplasma genitalium as a sexually transmitted infection: implications for screening. Focus on thromboprophylaxis in patients undergoing orthopaedic surgery.189:254-9 Effect of celecoxib on cardiovascular eventsand blood pressure in two trials for the prevention of colorectal adenomas. Diabetes Care 2006. Avian influenza: Preparing for a pandemic. apabila tidak melalui Tim Promosi Dexa Medica Group. Drugs 2006.29:2102-7 Oral anticoagulations in development.PROFIL PENELUSURAN JURNAL Pembaca yang budiman. 24(3):115-21 Ferritin and transferrin are both predictive ofthe onset of hyperglycemia in men and women over 3 years. Pediatrics 2006. Mulai edisi ini Dexa Media melayani permintaan penelusuran jurnal hanya dengan melalui Tim Promosi Dexa Medica Group.114:1028-35 Hypoglycemia in type 1 and type 2 diabetes:Physiology. and treatment.48:374-84 Topical ciprofloxacin/dexamethasone superior to oral amoxicillin/clavulanic acid in acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes.11:895-901 Celecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas. The New England Journal of Medicine 2006. Diabetes Care 2006. American Academy of Family Physicians 2006. artikel yang dimaksud diberi tanda p dan dikirimkan ke alamat redaksi. Vol. The New England Journal of Medicine 2006. Hypertension 2006.74:783-90 Cognitive impairment in bipolar II disorder. pathophysiology. kami tidak melayani permintaan. mohon halaman ini difotokopi.

com Telp: 021-8292672 / 8312378 Faks: 021-830190 Contact person: Nelly Hutajulu. Jakarta 10270 E-mail: convex1@indosat. Vol. Malaysia Tanggal: 16-19 November 2006 Sekretariat: ILAE/IBE Congress Secretariat 7 Priory Hall.KALENDER PERISTIWA 1) Biennial Symposium DIGM: “Geriatri Update 2006” Tempat: Hotel Le Meridien. Arjati Daud 9) 11th Asian Symposium on Rhinology Tempat: Kuala Lumpur. Gatot Subroto.epilepsykualalumpur2006.net.jaring.Jakarta Tanggal: 15-17 Desember 2006 Sekretariat: E-mail: pb_papdi@indo. Jakarta Tanggal: 24-25 November 2006 Sekretariat: Sekretariat Kongres Nasional I PERKAPI Perkantoran Kebun Jeruk Baru Blok A No. Arjuna Selatan. Sultan Iskandar Muda No. Sanur. Jakarta E-mail: globalmedica@cbn.id Telp: 021-5367 7981-82 Faks: 021-5367 7983 8) Seminar & Workshop PASTI (Perkumpulan Awet Sehat Indonesia) Restoring Youthful Hormone Level Tempat: Hotel Borobudur. Fredy Wilmana / dr.Desember 2006 .net.net. Jakarta E-mail: globalmedica@cbn. Jakarta Tanggal: 25 November 2006 Sekretariat: PASTI Jl.Malaysia E-mail: consec@figo2006kl. Ancol . Ireland Telp: +353 1 2059720 Faks: +353 1 2056156 Website: http://www.id Telp: 021-30042089 Faks: 021-30041027 6) WFAS International Symposium on Acupuncture Tempat: Sanur Paradise Plaza. 13-14 Jl. Jl.my 10) PIN PAPDI Tempat: Hotel Mercure. 30 A-B Jakarta 12240 Telp: 021-729 0623 Faks: 021-7289 5871 Contact: dr. Stillorgan.id Telp: 021-3910294. Jakarta 11530 E-mail: hospex@cbn.id Telp: 021-30042089 Faks: 021-30041027 2) XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics Tempat: Kuala Lumpur Convention Center. Oktober .net. 4. Jl. Jakarta Tanggal: 16-19 November 2006 Sekretariat: Yayasan Sehat Wanita Indonesia PERMI Jl. 19. Saharjo 120 Jakarta 12960 Indonesia E-mail: permijakarta@yahoo. SKM 5) The 2nd International Symposium Jakarta for Healthy Travellers Tempat: Jakarta Tanggal: 18-19 November 2006 Sekretariat: Global Medica Communications. Malaysia Tanggal: 02-04 Desember 2006 Sekretariat: Academy of Medicine E-mail: acadmed@po. Dublin 18.com Telp: +60 3 4252 9100 Faks: +60 3 4257 1133 Website: http://www. 39240. Mamandan 9.figo2006kl.id Telp: 62-21-5705800 ext 420 Faks: 62-21-5705798 Contact: Reny Yetri 7) Kongres I PERKAPI (Perhimpunan Kedokteran Anti Penuaan Indonesia) Anti Aging: New Challenge in Medicine Tempat: Jakarta Convention Center.org 4) World Menopause Day: Menopause and Aging Quality of Life and Sexual Tempat: Hotel Borobudur. Level B-1 Jakarta Hilton Int’l. Jakarta Tanggal: 04-05 November 2006 Sekretariat: Global Medica Communications. Malaysia Tanggal: 5-10 November 2006 Sekretariat: AOS Convention & Events Sdn Bhd No. Ampang Point 68000.com 3) The 6th Asian & Oceanian Epilepsy Congress Tempat: Kuala Lumpur. Ampang Kuala Lumpur . 31931384.net. 3193808 pswt: 6703 Faks: 021-3148163 212 No. Bali Tanggal: 22-26 November 2006 Sekretariat: Pacto Convex Lagoon Tower.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful