DARI REDAKSI

Sidang Pembaca yang terhormat,
Penasehat Ir. Ferry A. Soetikno, M.Sc., M.B.A. Ketua Pengarah/Penanggung Jawab Dr. Raymond R. Tjandrawinata Pemimpin Redaksi dr. Grace V.J., M.M. Redaktur Pelaksana Tri Galih Arviyani, S.Kom. Staf Redaksi dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni Gelly Eka Prasasti, S.Si., Apt. Herninta Pramitasari, S.Si., Apt Gunawan Raharja, S.Si., Apt. Drs. Karyanto, MM dr. Marini Johan Puji Rahayu, S.Farm, Apt. dr. Ratna Kumalasari dr. Lydia Fransisca H. Tambunan Yosi Krisyanti, S.Si, Apt Peer Review Prof. dr. Arjatmo Tjokronegoro, Ph.D., Sp.And. Prof. Dr. dr. Darmono, Sp.PD-KEMD Prof. Dr. dr. Djokomoeljanto, Sp.PD-KEMD Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D. Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S. Prof. dr. Sudradji Soemapraja, Sp.OG. Prof. Dr. dr. H. Sidartawan Soegondo, Sp.PD-KEMD, FACE Prof. dr. Wiguno Prodjosudjadi, Ph.D., Sp.PD-KGH Redaksi/Tata Usaha Jl. R.S. Fatmawati Kav. 33 Telp. (021) 7509575 Fax. (021) 75816588 Email: tri.galih@dexa-medica.com Rekomendasi Depkes RI 0358/AA/III/88 Ijin Terbit 1289/SK/Ditjen PPG/STT/1988 Pada edisi terakhir di penghujung tahun 2006 ini, Dexa Media menampilkan tema utama, yaitu dengan judul artikel “Penggunaan Obat Antiepilepsi sebagai Terapi Nyeri Neuropatik”, yang menjelaskan bahwa penggunaan lamotrigine yang pada awalnya sebagai antiepilepsi, sekarang ini digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk nyeri neuropatik. Beberapa artikel dari rubrik tinjauan pustaka antara lain membahas mengenai austistik, manajemen gagal jantung kronik, diagnosis dan penatalaksanaan gagal jantung diastolik, infeksi cacing tambang, patogenesis dan lain sebagainya. Untuk mengetahui lebih lanjut, kami persilahkan untuk membacanya. Penelusuran jurnal yang memuat artikel-artikel terbaru sebagai tambahan wawasan dan pengetahuan untuk pembaca dan Kalendar Peristiwa yang memuat jadwal simposium yang diadakan pada tahun 2006 ini tetap kami tampilkan tiap edisinya. Tak lupa kami terus mengundang para pembaca untuk berpartisipasi mengisi lembaran Dexa Media dengan memberikan tulisan berupa Tinjauan Pustaka, Case Report, Artikel Penelitian. Akhir kata kami redaksi Dexa Media mengucapkan selamat Idul Fitri 1427 H dan selamat Natal dan Tahun Baru 2007. Salam!

DAFTAR ISI
Pengantar Redaksi Petunjuk untuk Penulisan Dexa Media 161 162 163

Artikel Utama:
Penggunaan obat antiepilepsi sebagai terapi nyeri neuropatik

Tinjauan Pustaka:
Tatalaksana farmakologis gangguan spektrum autistik: Telaah pustaka terkini Peran serotonin pada gangguan spektrum autistik Konsep baru kortikosteroid pada penanganan sepsis Patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi virus Herpes simpleks Infeksi cacing tambang 167 173 177 182 187

Artikel Penelitian:
Pemberian glutamin menurunkan kadar bilirubin darah serta Mengurangi nekrosis sel-sel hati setelah pemberian aktivitas Fisik maksimal dan parasetamol pada mencit Diagnosis dan penatalaksanaan gagal jantung diastolik Manajemen gagal jantung kronik 192 196 200

Cover: NEURON

Sekilas Dexa Medica Group
Berkibarlah Merah Putih-ku OGBdexa, Segitiga Merahnya, Bikin Hemat Delon semarakkan peluncuran TOXILITE Penelusuran Jurnal Kalender Peristiwa Daftar Iklan: Lamictal, Raivas, Dobuject, Toxilite, Tripoten, Generik 207 207 208 211 212

SUMBANGAN TULISAN
Redaksi menerima partisipasi berupa tulisan, foto, dan materi lainnya sesuai dengan misi majalah ini. Tulisan yang tidak dimuat akan dikembalikan. Redaksi berhak mengedit atau mengubah metode penulisan, tanpa mengubah tulisan yang dimuat apabila dipandang perlu.

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

161

PETUNJUK PENULISAN
Redaksi menerima tulisan asli/tinjauan pustaka, penelitian atau laporan kasus dengan foto-foto asli dalam bidang Kedokteran dan Farmasi. 1. Tulisan yang dikirimkan kepada Redaksi adalah tulisan yang belum pernah dipublikasikan di tempat lain dalam bentuk cetakan. 2. Tulisan berupa ketikan dan diserahkan dalam bentuk disket, diketik di program MS Word dan print-out dan dikirimkan ke alamat redaksi atau melalui e-mail kami. 3. Pengetikan dengan point 12 spasi ganda pada kertas ukuran kuarto (A4) dan tidak timbal balik. 4. Semua tulisan disertai abstrak dan kata kunci (key words). Abstrak hendaknya tidak melebihi 200 kata. 5. Judul tulisan tidak melebihi 16 kata, bila panjang harap dipecah menjadi anak judul. 6. Nama penulis harap disertai alamat kerja yang jelas. 7. Harap menghindari penggunaan singkatan-singkatan 8. Penulisan rujukan memakai sistem nomor (Vancouver style), lihat contoh penulisan daftar pustaka. 9. Bila ada tabel atau gambar harap diberi judul dan keterangan yang cukup. 10. Untuk foto, harap jangan ditempel atau di jepit di kertas tetapi dimasukkan ke dalam sampul khusus. Beri judul dan keterangan yang lengkap pada tulisan. 11. Tulisan yang sudah diedit apabila perlu akan kami konsultasikan kepada peer reviewer. 12. Tulisan disertai data penulis/curriculum vitae, juga alamat email (jika ada), no. telp/fax yang dapat dihubungi dengan cepat. Contoh Penulisan Daftar Pustaka Daftar pustaka di tulis sesuai aturan Vancouver, diberi nomor sesuai urutan pemunculan dalam keseluruhan tulisan, bukan menurut abjad. Bila nama penulis lebih dari 6 orang, tulis nama 6 orang pertama diikuti et al. Jumlah daftar pustaka dibatasi tidak lebih dari 25 buah dan terbitan satu dekade terakhir. Artikel dalam jurnal 1. Artikel standar Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. Lebih dari 6 penulis: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP , Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Suatu organisasi sebagai penulis The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. Tanpa nama penulis Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15 4. Artikel tidak dalam bahasa Inggris Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volum dengan suplemen Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. Edisi dengan suplemen Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volum dengan bagian Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. Edisi dengan bagian Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. Edisi tanpa volum Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrode-sis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10.Tanpa edisi atau volum Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993;325-33 11. Nomor halaman dalam angka romawi Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii Buku dan monograf lain 12. Penulis perseorangan Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor sebagai penulis Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organisasi sebagai penulis Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Bab dalam buku Catatan: menurut pola Vancouver ini untuk halaman diberi tanda p, bukan tanda baca titik dua seperti pola sebelumnya). Phillips SJ, Whisnant JP . Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Prosiding konferensi Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Makalah dalam konferensi Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P , Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992. p.1561-5 18. Laporan ilmiah atau laporan teknis Diterbitkan oleh badan penyandang dana/sponsor: Smith P , Golladay K. Payment for durable medi-cal equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Diterbitkan oleh unit pelaksana: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19. Disertasi Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995 20. Artikel dalam koran Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Materi audio visual HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 Materi elektronik 22. Artikel jurnal dalam format elektronik Morse SS. Factors in the emergence of infection diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL:HYPERLINK 23. Monograf dalam format elektronik CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995 24. Arsip komputer Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando [FL]: Computerized Educational Systems

162

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

ARTIKEL UTAMA

Penggunaan Obat Antiepilepsi
Jan Sudir Purba
Departemen Neurologi FKUI/RSCM, Jakarta

sebagai terapi Nyeri Neuropatik

Abstrak. Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri neuroaptik yang tergolong pada tipe nyeri kronik diakibatkan oleh lesi di jaringan susunan saraf baik perifer maupun pusat. Penggunaan obat antiepilepsi pada nyeri neuropatik didasari oleh keidentikan dalam neuropatofisiologik antara nyeri neuropatik dan epilepsi. Keidentikan ini termasuk kepekaan yang abnormal dari neuron-neuron sebagai akibat kelainan pada reseptor seperti NMDA, AMPA/kainat yang pada saatnya nanti bisa memicu plastisitas reseptor tersebut di post-sinaptik. Kepekaan yang abnormal inilah yang mengakibatkan tarjadinya perubahan elektrik potensial di otak yang disebut sebagai bangkitan epilepsi. Obat antiepilepsi merupakan obat yang berkemampuan untuk menekankepekaan yang abnormal dari neuron-neuron sehingga dengan demikian bisa menekan bangkitan epilepsi. Dari hasil penelitian ditemukan bahwa obat antiepilepsi digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk terapi nyeri neuropatik. Ternyata obat antiepilepsi lamotrigine sangat efektif dalam penanggulangan nyeri neuropatik terutama trigeminal neuralgia, nyeri neuropatik pada penderita HIV, nyeri sentral pada penderita pasca stroke ataupun nyeri neuropatik yang intracktable. Cara kerja dari lamotrigine adalah berperan dalam stabilisasi membrane sel neuron dengan memblok aktivitas kanal voltage-sensitive natrium serta mencegah sekresi glutamate dan menstimulasi sekresi GABA di presinaptik ke sinaps.

Pendahuluan yeri seperti didefinisikan oleh International Association for Study of Pain (IASP), adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.1,2 Nyeri bisa bervariasi berdasarkan: waktu dan lamaya berlangsung (transient, intermittent, atau persisten), intensitas (ringan, sedang dan berat), kualitas (tajam, tumpul, dan terbakar), penjalarannya (superficial, dalam, local atau difus).3 Di samping itu nyeri pada umumnya memiliki komponen kognitif dan emosional yang digambarkan sebagai penderitaan. Selain itu nyeri juga dihubungkan dengan refleks motorik menghindar dan gangguan otonom yang oleh Woolf (2004)3 disebut sebagai pengalaman nyeri. Secara patologik nyeri dikelompokkan pada nyeri adaptif atau nyeri nosiseptif, atau nyeri akut dan nyeri maladaptif sebagai nyeri kronik juga disebut sebagai nyeri neuropatik serta nyeri psikologik atau nyeri idiopatik. Nyeri akut atau nosiseptif yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan, merupakan salah satu signal untuk mempercepat perbaikan dari jaringan yang rusak.3 Sedangkan nyeri neuropatik disebut sebagai nyeri fungsional merupakan proses sensorik abnormal yang disebut

N

juga sebagai gangguan sistem alarm.3 Nyeri idiopatik yang tidak berhubungan dengan patologi baik neuropatik maupun nosiseptif dan memunculkan simptom gangguan psikologik memenuhi somatofovrm seperti stres, depresi, ansietas dan sebagainya.4,5 Dalam tulisan ini dibahas nyeri neuropatik dan penanggulangannya dengan penggunaan obat antiepilepsi lamotrigine. Neuropatologi dan Mekanisme Nyeri Neuropatik Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi, toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lainlain. Nyeri pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus atau juga kombinasi.6 Nyeri neuropatik juga disebut sebagai nyeri kronik berbeda dengan nyeri akut atau nosiseptif dalam hal etiologi, patofisiologi, diagnosis dan terapi. Nyeri akut adalah nyeri yang sifatnya self-limiting dan dianggap sebagai proteksi biologik melalui signal nyeri pada proses kerusakan jaringan. Nyeri pada tipe akut merupakan simptoma akibat kerusakan jaringan itu sendiri dan berlokasi disekitar kerusakan jaringan 163

DEXA MEDIA

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

6. limbik.Desember 2006 . demikian juga infeksi dan tumor. Stimulus ini bisa berupa mekhanik.15 Secara neurofarmakologi molekuler. Oktober . Vol. dan berakhir pada kelainan patologi di neuron berupa sensitisasi dan disinhibisi sentral.13 Epilepsi dan nyeri neuropatik timbul karena munculnya aktivitas abnormal dari sistem saraf sentral. Keadaan ini memberikan gambaran umum berupa alodinia dan hiperalgesia.7 Reaksi stimulus ini berakibat pada sekresi neurotransmiter seperti prostaglandin. sampai talamus sensomotorik. penanggulangan nyeri neuropatik juga mendasar pada kelainan atau patologi jaringan saraf yang disertai oleh perobahan pada biokimiawi atau neurotransmiter baik di perifer maupun di sentral. tapi juga yang berkaitan dengan efek kronik dari nyeri tersebut misalnya efek psikologik. serotonin.6 Karakteristik sensitisasi neuron bergantung pada: meningkatnya aktivitas neuron. Nyeri neuropatik muncul akibat proses patologi yang berlangsung berupa perubahan sensitisasi baik perifer maupun sentral yang berdampak pada fungsi sistem inhibitorik serta gangguan interaksi antara somatik dan simpatetik. juga somatostatin (SS). Yang berbeda hanyalah dalam hal burst discharge secara paroksismal pada epilepsi sementara pada neuropatik yang terjadi adalah ectopic discharge. Nyeri ini di picu oleh keberadaan neurotransmiter sebagai reaksi stimulasi terhadap reseptor serabut alfa-delta dan C polimodal yang berlokasi di kulit.12. tulang. Antiepilepsi sebagai terapi Nyeri Neuropatik Seperti diketahui dari sejumlah hasil penelitian baik itu malalui hewan percobaan maupun pada manusia ditemukan bahwa nyeri neuropatik mendasar pada kelainan jaringan saraf yang mengakibatkan perobahan komposisi biokimiawi atau neurotransmiter terhadap sistem saraf perifer maupun di sentral. calcitoningenen-related peptide (CGRP) dan lain sebagainya.6 Nyeri bisa bertahan beberapa lama yakni bulan sampai tahun sesudah cedera sembuh sehingga juga berdampak luas dalam strategi pengobatan termasuk terapi gangguan psikologik.6 Kejadian inilah yang mendasari konsep nyeri kronik yang ireversibel pada 164 sistem saraf. ectopic discharge. dan luasnya penyebaran areal yang mengandung reseptor yang mengakibatkan peningkatan letupan-letupan dari berbagai neuron. Dengan demikian disimpulkan bahwa obat antiepilepsi digunakan juga sebagai obat standar untuk nyeri neuropatik.6 Penanggulangan Nyeri neuropatik merupakan masalah dalam dunia kedokteran karena bukan hanya menyangkut kerusakan atau lesi dari jaringan saraf itu sendiri. Nyeri neuropatik yang tergolong dalam nyeri kronik menimbulkan tantangan yang berat dalam hal pengobatan karena tidak berespons terhadap pengobatan nyeri tradisional. akan tetapi juga menyangkut efek dari penderitaan yang kronik terhadap quality of life si penderita. Epilepsi yang dipicu DEXA MEDIA No. reduksi sekresi glutamate di presinaptik. korteks prefrontal dan korteks insula. Atas dasar ini jugalah maka nyeri neuropatik harus secepat mungkin di terapi untuk menghindari proses mengarah ke plastisitas sebagai nyeri kronik. rendahnya ambang batas stimulus terhadap aktivitas neuron itu sendiri misalnya terhadap stimulus yang nonnoksious. Oleh sebab itu penanggulangan nyeri neuropatik membutuhkan tim yang multi disipliner baik menyangkut terapi non-farmaka maupun terapi farmaka. 4. Sejajar dengan itu maka penelitian untuk menemukan obat juga berkembang tidak henti-hentinya. Bagian dari jaras ini dimulai dari kornu dorsalis. jaringan ikat otot dan organ viskera. immediate early gene changes. cholecystokinin (CCK).13 Oleh sebab itu. Dengan kata lain tindakan yang memfokus pada pengurangan input neuronal dengan tujuan mengembalikan ke keadaan normal dengan cara menekan fungsi akson misalnya memblok kanal natrium atau mengurangi sekresi eksitatorik serta meningkatkan sekresi inhibitorik. traktus spinotalamikus (struktur somatik) dan kolum dorsalis (untuk viskeral).10 Permasalahan pada nyeri neuropatik adalah menyangkut terapi yang berkaitan dengan kerusakan neuron dan sifatnya ireversibel. 19.14 Penggunaan obat antiepilepsi pada nyeri neuropatik didasari oleh keidentikan dalam hal neuropatofisiologik pada nyeri neuropatik dan epilepsi. Hal ini juga telah dibuktikan melalui beberapa penelitian. stimulasi sekresi GABA di presinaptik.6 Sensitisasi ini pada umumnya berasosiasi dengan terjadinya denervasi jaringan saraf akibat lesi ditambah dengan stimulasi yang terus menerus dan inpuls aferen baik yang berasal dari perifer maupun sentral dan juga bergantung pada aktivasi kanal ion di akson yang berkaitan dengan reseptor AMPA/kainat dan NMDA. kimia dan termis. diketahui bahwa standar penanggulangan epilepsi mendasar pada blok kanal natrium.ARTIKEL UTAMA dan mempunyai efek psikologis sangat minimal dibanding dengan nyeri kronik.9 Sejalan dengan berkembangnya penelitian secara molekuler maka ditemukan beberapa kebersamaan antara nyeri neuropatik dengan epilepsi dalam hal patologinya tentang keterlibatan reseptor misalnya NMDA dan AMPA dan plastisitas disinapsis. Baik nyeri neuropatik perifer maupun sentral berawal dari sensitisasi neuron sebagai stimulus noksious melalui jaras nyeri sampai ke sentral. Patologi nyeri neuropatik mendasar pada sensitisasi perifer.11 Penelitian tentang nyeri termasuk klasifikasi berkembang terus. Pada umumnya hal ini terjadi akibat proses apoptosis yang dipicu baik melalui modulasi intrinsik kalsium di neuron sendiri maupun akibat proses inflamasi sebagai faktor ekstrinsik. yakni reseptor NMDA dan AMPA. substansi P .8 Nyeri neuropatik adalah non-self-limiting dan nyeri yang dialami bukan bersifat sebagai protektif biologis namun adalah nyeri yang berlangsung dalam proses patologi penyakit itu sendiri. sementara obat-obat antiepilepsi yang baru selain blok kanal natrium juga blok kanal Ca2+ secara spesifik di post sinaptik. histamin. vasoactive intestinal peptide (VIP).12. sprouting. Penanggulangan secara farmakologik bukan hanya sebatas pada tingkat reseptor dan perbaikan lesi jaringan saraf saja.

Use of anticonvulsants for treatment of neuropathic pain. 2nd edition. Elsworth. PERDOSSI. Kelainan reseptor ini mengakibatkan perubahan pada influks dan dari ion-ion seperti kalsium. natrium yang berperan dalam perobahan elektrik potensial saraf. nyeri sentral pada penderita post stroke ataupun nyeri neuropatik yang intracktable. Jakarta 22. Gottrup H. Daftar Pustaka 11. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Expert Rev Neurother 2005. Ferragutti F. Atas dasar patologi ini maka antiepilepsi merupakan obat yang berkemampuan untuk menekan kepekaan yang abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf pusat dengan memblokade reseptor NMDA. Ludwick-Rosenthal R and Neufeld R. Shifrin A.60:1029-52 14. Ion channel targets and treatment efficacy in neuropathic pain. Rowbotham MC.55:1587-88 24. Advances in neuropathic pain: diagnosis. Pain 2003. Eisenberg E. Allan J (Eds.7:S38-S47 18. Backonja M. 59:S14-S17 13. 118:289-305 15. et al. Neurology 2002. Vol. mual. Pain Rev 2000.17 Dari hasil penelitian ternyata bahwa obat antiepilepsi seperti lamotrigine mempunyai sifat analgesik dalam lingkup yang luas. analgesia. Oleh karena nyeri neuropatik bukan nyeri adaptif akan tetapi merupakan proses patologi yang berjalan di mana adanya perubahan struktur reseptor di membrane neuron baik itu di perifer maupun di sentral. Suryamiharja A. Di Vadi PP.105:159-68 11. Inc. Oktober . Lamotrigine for neuropathic pain. De Laat M.13. juga inhibisi sekresi glutamat serta sekresi GABA yang berefek terhadap stabilisasi membrane neuron. et al. (2006)17 bahwa permasalahan nyeri neuropatik adalah di kanal ion sebagaimana juga pada epilepsi. ruam.25 Efek samping bisa muncul dengan dosis tinggi berupa dizziness. Vestergaard K. Dogrul A.) 2000. et al. Lamotrigine in the treatment of chronic refractory neuropathic pain. nyeri neuropatik pada penderita HIV. Drugs 2000.7(S):S23-S37 19.19:398-403 21. Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain. et al. J Pain 2006. Pain 1979. Dalam: Meliala L. 19. MO. Clin J Pain 1987. Mosby’s Medical Drug reference. Neuroreport 2001. DEXA MEDIA No. Nurmikko TJ.104:326-42 16. Otto M. Role of psychology in pain management. Ex Rev Neurotherapeut 2001. Eccleston C.18 Pada percobaan hewan menyangkut hiperalgesia pemberian lamotrigine berefek sebagai analgesik. AMPA/kainat. A Ca2+ antagonistic effect of the new antiepileptic drug lamotrigeine. Kelompok studi Nyeri Perhimpunan Dokter spesialis saraf Indonesia (PErDOssI). Neurology 2000. Pain. Oleh sebab itu target terapi adalah tertuju pada voltage-gate kanal Na+ dan Ca2+. Psychological Bulletin 1988. Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2000. Teng J and Makhael N. Clin J Pain 1991. mechanisms. Algorithm for neuropathic pain treatment: and evidence based proposal. Hesslinger B. St Louis. Anastesia 1998.29:72-5 17.12. Perubahan ini merupakan signal berupa stimulus yang akan sampai ke korteks sensorik yang diterjemahkan dengan nyeri. Tiengo M.Tremont-Lukts IW. Konsensus Nasional Penanganan Nyeri Neuropatik.7:77-8 20. Mc Quuay HJ. Von WagenerJ.12:2255-8 19.1994 13. Pain 2005. Drug treatment of neuropathic pain. et al. Lamotrigine inhibition of glutamate release from isolated cerebrocortical nerve terminals (sinaptosomes) by suppression of voltageactivated Ca2+ channels activity. Agnati LF.87:144-52 15. Lamotrigine in refractory trigeminal neuralgia in Ms patients.3:388-98 12. Pain: Moving from symptom control towards mechanisms. Neurology 2001. Hal ini diakibatkan oleh terjadinya kerusakan jaringan saraf baik di perifer maupun di sentral. The use of lamotrigine in neuropathic pain. Austr Prescr 2006.5:729-35 26. and stress: an integrated view.15. Neuropathic pain: Mechanisms and treatment option.ARTIKEL UTAMA oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral mengakibatkan bangkitan spontan dan paroksismal dan mirip dengan nyeri spontan dan paroksismal pada nyeri neuropatik. Chaudry Z. Shira TS. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes : mechanisms of action and place in therapy. Backonja MM. Penggunaan lamotrigine yang pada awalnya sebagai antiepilepsi. Mendasar pada cara kerja dari obat antiepilepsi ini maka obat antiepilepsi ini digunakan sebagai standard obat nyeri neuropatik yang secara neuropatologik mempunyai kesamaan dengan epilepsi. Markman JD and Dworkin RH. Attal N. Hal ini telah terbukti karena lamotrigine berperan dalam inhibisi ion natrium.3:1-8 18. Krivoy N. Helme RD. insomnia. Pain Terms: a list with definitions and notes on usage. Eur Neuropsychopharmacol 1997. Stress management during noxious medical procedures.). Zarzewska JM. editors. Gean PW. et al.20-23 Prinsip kerja dari lamotrigine yang diketahui sampai sekarang ini berperan aktif terhadap neurotransmiter eksitatorik glutamate dalam hal mencegah sekresi glutamate di presinaptik serta berperan dalam inhibisi reuptake serotonin oleh presinaptik yang berefek pada stabilisasi membrane sel neuron dengan memblok aktivitas kanal voltage-sensitive natrium. Obat antiepilepsi berperan sebagai inhibitorik terhadap reseptor NMDA maupun AMPA/kainat akibat peran glutamate dengan demikian mencegah masuknya ion kalsium dan natrium yang berlebihan ke dalam sel. Devulder J. Woolf CJ. Pain Practice 2003.specific pharmacologic management. Reversal of experimental neuropathic pain by t-type calcium channel blockers.26 Kesimpulan Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang sangat sulit diterapi dengan obat analgesik biasa.53:808-9 25. Smith TE.16 Hal ini disimpulkan oleh Markman and Dworkin. Megeff C. Lamotrigine for central poststroke pain: a randomized controlled trial. Combined use of experimental pain and visual analogue scale in providing standardized measurement of clinical pain. Chong MS. Mosby.1:199-206 16. Anticonvulsants for the management of pain.19 Lamotrigine dengan dosis di atas 200 mg/hari sangat efektif dalam penanggulangan nyeri neuropatik terutama trigeminal neuralgia. Seattle: International Association for the Study of Pain. Wang SJ. Berger M. 1999.p. Hamann W.6:49-252 12. Lamotrigine membatasi influks kalsium melalui penekanan voltage-gate. Ann Internal Med 2004. Price DD and Harkins SW. Andersen G. Dworkin RH.16 Dalam keadaan ini peran reseptor NMDA terhadap influks Ca2+ merupakan proses dasar terhadap kindling pada epilepsi serupa halnya dengan kejadian wind-up pada nyeri neuropatik. Arch Neurol 2003. Ossipov MH. sekarang ini digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk nyeri neuropatik. Bogduk N. Gardell LR. Purba JS (Eds.140:441-51 14. Merksey H.24. 4.7:129-49 17. Br J Anaestesia 2001.56:184-90 23.Desember 2006 165 . and treatment recommendations.60:1524-34 10. Finnerup NB.

Partial seizures (simple dan kompleks) . Lamictal bekerja dengan menstabilkan membran saraf dengan cara menghambat saluran natrium dan mengurangi pelepasan neurotransmitter glutamat. Bioavailabilitas Lamictal setelah administrasi 75 mg dosis tunggal adalah 98%3. Konsentrasi plasma tertinggi tercapai dalam waktu 1 – 3 jam.Desember 2006 .0 160 2. pada penggunaan dosis tinggi memperlihatkan peningkatan konsentrasi plasma yang tidak terkontrol.Primary general tonic-clonic seizure .0 80 60 40 20 0 30 60 Dose (mg) 120 240 0 Hubungan linear antara dosis Lamictal dan konsentrasi plasma membuat tidak diperlukannya monitoring konsentrasi plasma berulang untuk identifikasi dosis individu. yaitu: . 3. - Kombinasi untuk epilepsi anak dari usia 2 tahun. 4. Monitoring terapi obat yang rutin tidak dianjurkan pada penggunaan Lamictal. Glutamat diketahui sebagai penyebab utama dalam epileptogenesis 1. 166 No.Secondary general tonic-clonic seizure . Lamictal memiliki farmakokinetik linear dengan margin dosis terapi. 19. Telah digunakan oleh jutaan orang di dunia untuk mengatasi gangguan kejang - Memiliki profil tolerabilitas yang baik - Tidak memerlukan blood monitoring - Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan Lamictal dapat diberikan sebagai monoterapi dan kombinasi (add-on) - Monoterapi untuk pasien epilepsi dari usia 12 tahun hingga dewasa.SEKILAS PRODUK Lamictal mengandung Lamotrigine 50 mg dan 100 mg.Lennox-Gastaut syndrome Epilepsi timbul karena adanya ketidakseimbangan antara pengeluaran dan penghambatan neurotransmitters. oleh karena itu pasien dapat minum obat sebelum atau setelah makan. Indikasi Lamictal yang didaftarkan adalah untuk: .4. hal ini disebabkan adanya perbedaan pada klirens metabolisme pada masing-masing individu. Lamictal adalah AED yang dapat digunakan sebagai monoterapi maupun kombinasi dengan AED lain. Lamictal menunjukan farmakokinetik linear setelah pemberian oral dosis tunggal 30 – 450 mg pada sukarelawan sehat dan pasien yang menerima obat sebagai monoterapi atau kombinasi (add-on)3. interaksi dengan obat lain yang rendah dan eliminasi watu paruh yang panjang (rata-rata 29 jam)3. Lamictal dalam plasma meningkat berbanding lurus dengan dosis Lamictal (gb. Carbamazepine menunjukkan farmakokinetik non-linear dan phenytoin menunjukkan hubungan konsentrasi erratic.1). Oktober . Antara individu yang satu dengan yang lain dapat terjadi perbedaan waktu eliminasi obat.0 140 120 100 1. Beberapa dokter menyadari perlunya monitoring konsentrasi plasma pada penggunaan carbamazepine atau phenytoin5. Lamictal sudah digunakan di dunia oleh lebih dari 5 juta orang lebih dari 15 tahun dan dilaunch di Indonesia pada bulan Desember 1994 dengan indikasi obat anti-epilepsi (AED). Kesimpulannya Lamictal memberikan keuntungan pada pasien penderita epilepsi. Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan.2. Titrasi dosis dapat berdasarkan respons daripada konsentrasi plasma darah. Vol.

p. Lamotrigine – a new advance in the treatment of epilepsy. 430: 437 – 46 3. Xinmin X et al. Sedangkan yang menghentikan terapi kurang dari 3% pasien. London Royal Society of Medicine Service. Pisani F. Lamotrigine: mechanism of action. Antiepileptic Drugs (4th ed.5 mg/kg/hari (sekali sehari) 1 mg/kg/hari (sekali sehari) 5 mg/kg/day di bagi dalam 2 kali pemberian) Dosis Pemeliharaan 1-5 mg/kg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 2-10 mg/kg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 5-15 mg/kg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) No.). Garnet WR. 335 – 58 Dosis Lamictal untuk anak-anak dari usia 2 – 12 tahun: Minggu 1 & 2 Add-on Lamictal dengan sodium valproate Monoterapi Lamictal Add-on Lamictal tanpa sodium valproate 0. In: Levy RH et al (eds). Pugh CB. Leach MJ et al. Vol. Clin Pharm 1991. Interaction of the antiepileptic drug lamotrigine with recombinant rat type IIA Na+ channels and with native Na+ channels in rat hippocampal neurones.SEKILAS PRODUK Dosis Lamictal untuk dewasa dan anak-anak di atas usia 12 tahun: Minggu 1 & 2 add-on Lamictal dengan sodium valproate Monoterapi Lamictal add-on Lamictal tanpa sodium valproate Minggu 3 & 4 Dosis Pemeliharaan 100-200 mg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 100-200 mg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 200-400 mg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) 12. 4.5 mg/hari 25 mg/hari (diberikan 25 mg/hari (sekali sehari) 2 hari sekali/selang sehari) 25 mg/hari (sekali sehari) 50 mg/hari (sekali sehari) 50 mg/hari (sekali sehari) 100 mg/hari (sekali sehari) Dosis titrasi pada Lamictal dapat meminimalkan insiden terjadinya rash. Pflugers Arch – Eur J Physiol 1995. Cohen AF et al. Referensi: 1. a new anticonvulsant: pharmacokinetics in normal humans.Desember 2006 167 . Lamotrigine. Clin Pharmacol Ther 1987. 1993.5 mg/kg/hari (sekali sehari) 2 mg/kg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) Minggu 3 & 4 0. Current issues in the treatment of epilepsy. Rash yang terlihat pada penggunaan Lamictal dapat berupa reaksi kelainan kulit dari yang ringan hingga berat dengan kejadian 2% dari yang diterapi. New York Raven Press.15-24. 42 (suppl 5): 535 – 41 5. p. 19. 1995. 4. 10. In: Reynolds EH (ed).2 mg/kg/hari (sekali sehari) 0.861 – 69 2. Oktober .

Beberapa modalitas terapi lain seperti penggunaan suplemen vitamin dan mineral dan penggunaan terapi imunologis telah dilaporkan pula. Penelitian terdahulu menunjukkan kelainan neurotransmiter pada autisme. dan pathophysiology. antagonis opioid. namun penggunaan terapi farmaka untuk gejala-gejala tertentu dapat membantu secara signifikan program terapi dan edukasi. dopamine. serotonin. disabilitas komunikasi dan kelambatan fungsi berbahasa. Penatalaksanaan farmakologis dengan prinsip menyeimbangkan fungsi neurotransmiter merupakan dasar pendekatan terapi yang rasional. correlation studies dan case studies Bukti diambil dari suatu laporan komite ahli dan/atau pengalaman klinis pakar IV No. dan melukai diri sendiri. Kata kunci: Autisme. randomized controlled trial.1 Penderita autisme akan menunjukkan disabilitas dalam interaksi sosial. 2000) Levels Kejadian IA IB IIA IIB III Deskripsi Bukti diambil dari suatu penelitian meta-analysis Bukti diambil minimal dari suatu penelitian randomized controlled trial Bukti diambil minimal dari suatu penelitian welldesigned controlled study without randomization Bukti diambil minimal dari suatu penelitian tipe lain dari well-designed quasi-experimental Bukti diambil minimal dari suatu penelitian well-designed non-experimental descriptive.3 Kajian Rapin4 menunjukkan bahwa obat-obat diberikan secara spesifik untuk gejala tertentu sebagai berikut: (1) obat yang bekerja sistem noradrenergik terutama ditujukan untuk mengatasi gejala agresif dan perilaku eksplosif.4 Penggunaan terapi farmakologis yang memperbaiki keseimbangan neurotransmiter merupakan pendekatan yang rasional pada penderita autisme. Tingkat Bukti Ilmiah Penetapan tingkat bukti ilmiah terhadap berbagai penelitian terapi yang ada didasarkan sesuai dengan panduan Scotish Intercollegiate Guidelines Network5 sebagai berikut: Tabel 1. GABA (Gammaaminobutyric acid) Pendahuluan utisme merupakan gangguan perkembangan yang terutama ditandai oleh ketidakmampuan dalam komunikasi. (4) obat-obat antagonis opioid untuk gejala stereotipik dan melukai diri sendiri. Autisme merupakan gangguan perkembangan pervasif. 4. perilaku yang terbatas dan stereotipik. Hasil kajian sistematis ini mendapatkan bahwa antagonis sistem dopaminergik merupakan modalitas terapi yang cukup didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang baik. Derajat bukti ilmiah artikel terapi (SIGN. Tujuan penulisan makalah adalah mengkaji secara A kritis bukti-bukti ilmiah terapi farmaka untuk autisme. Metode Pelacakan Kepustakaan Pelacakan kepustakaan dilakukan dengan menggunakan internet. treatment. Permasalahan yang muncul adalah bagaimana bukti ilmiah tatalaksana farmakologis gangguan spektrum autistik. agresivitas. (2) obat-obat antidepresan dan SSRI atau Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ditujukan untuk mengatasi obsesif. Haulussy Ambon Abstrak. dengan onset sebelum usia 3 tahun.2 Tatalaksana farmakologis tidak akan mengubah riwayat keadaan atau perjalanan gangguan autistik.TINJAUAN PUSTAKA Tatalaksana Farmakologis Gangguan Spektrum Autistik: Telaah Pustaka Terkini Rizaldy Pinzon SMF Saraf RSUD Dr. 19. dan depresi. MEDLINE database. dan pelacakan manual pada berbagai penelitian dan kajian tentang tatalaksana farmakologis autisme dengan tahun publikasi 1995-2003. Vol. (3) obatobat penghambat dopamin ditujukan untuk gejala destruktif. Penelitian-penelitian terdahulu menggunakan terapi antagonis sistem dopaminergik. sosialisasi. Oktober . seperti comparative studies. agresivitas. dan imajinasi. dan regresi yang berhubungan dengan gelombang epileptiformis subklinis.Desember 2006 169 . agresi. treatment. randomized controlled trial. M. pemacu sistem serotoninergik. dan pemacu GABA. Kata kunci yang dipergunakan adalah: autism. mechanism. (5) golongan antikonvulsan untuk mengobati epilepsi.3 Terapi farmakologi bukan merupakan pendekatan terapi yang utama.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa respon positif secara bermakna didapatkan pada kelompok terapi risperidone dibanding kelompok plasebo (69% vs 12%. Kajian Perry dan Kuperman6 No.5–3. Penelitian uji klinik acak buta ganda (randomized clinical trial) risperidone lebih baru dilakukan oleh McCracken. Peringkat bukti ilmiah hasil pelacakan pustaka Peneliti (tahun) Fankhauser (1992) Jaselskis (1992) Sophie (1996) Delong (1998) McDougle (1998) Fatemi (1998) Owley dkk (1999) Sandler (1999) Adams (2000) Pertejo (2000) Lightdale (2001) Roberts (2001) McCracken (2002) Chez (2002) DeLong (2003) Nye (2004) Modalitas terapi Clonidine Clonidine Naltrexone Fluoxetine Risperidone Fluoxetine Secretin Secretin Suplemen vitamin dan mineral Fluoxetine Secretin Secretin Risperidone L-Carnosine Fluoxetine Vitamin B6-Magnesium Derajat bukti ilmiah IB IIA IB IIB IB III IB IB IB IIB IIB IB IB IB IIB IA randomisasi dilakukan oleh McDougle. sbb: Tabel 2. dan mengantuk disebabkan oleh perangsangan sistem antikolinergik. sehingga proses belajar menjadi lebih efektif.9 ±1.002).TINJAUAN PUSTAKA Pembahasan Hasil Pelacakan Pustaka Hasil pelacakan kepustakaan secara manual dan elektronik mendapatkan berbagai artikel terapi farmakologis untuk autisme. Terapi naltrexone diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB selama 4 minggu. dan 75% kasus setelah 3. Uji klinik haloperidol untuk terapi autisme6 Peneliti (tahun) Rancangan Dosis 0. Tabel 2 memperlihatkan berbagai artikel yang diperoleh dan tingkat bukti ilmiahnya.40 45 anak autisme. dan mengantuk. 4. Hasil penelitian terapi risperidone pada autisme Peneliti (tahun) Metode Subjek Hasil McDougle RCT dengan dosis (1998) risperidone harian 2. dkk8 pada 31 penderita gangguan autisme dewasa. Tabel 3.Perbaikan gejala didapatkan secara autisme dewasa bermakna pada kelompok terapi Risperidone dibanding plasebo (57% vs 0%. p<0. Tabel 3 menunjukkan kajian terhadap penggunaan haloperidol dalam terapi autisme.6 Obat-obat neuroleptik merupakan golongan obat yang secara luas digunakan pada autisme. .7 Penelitian uji klinik dengan 170 . Respon terapi diukur dengan Global Improvement Scale dengan skala likert. Perangsangan anti histamin akan menyebabkan penambahan berat badan dan mengantuk.6 Antagonis Dopamin Atipikal Antipsikotik atipikal memblokade pula reseptor serotonin postsinaptik. Tabel 4 menunjukkan karakteristik dan hasil penelitian uji klinik penggunaan Risperidone untuk terapi autisme. Dopamin yang berlebih akan menyebabkan munculnya gerakan motorik berlebih. p<0. p<0.4 mg/hari 31 penderita .10 Sophie. stereotipik seperti yang diamati pada penderita autisme. pandangan kabur. Global tahun Improvement. . Hasil penelitian memperlihatkan bahwa para guru melaporkan adanya perbaikan perilaku (hiperaktivitas dan iritabilitas) secara signifikan. Efek samping konstipasi. Pemberian naltrexone tidak memperbaiki kontak sosial dan perilaku stereotipik. Tabel 4.Respon positif secara bermakna didapatkan 101 anak dengan autisme pada kelompok terapi risperidone dibanding kelompok plasebo (69% vs 12%. mulut kering.Terdapat perbaikan dalam skor Corner mg/hari usia antara 2-7 Parent-Teacher Questonaire. Pasien-pasien dengan perilaku melukai diri sendiri sering mengalami insensitivitas nyeri. perilaku berisiko abnormal.Efek samping utama sedasi ringan . Perbaikan gejala didapatkan secara bermakna pada kelompok terapi risperidone dibanding plasebo (57% VS 0%. seperti impulsivitas.Penurunan hiperaktivitas dan stereotipik Efek samping utama penggunaan haloperidol adalah diskinesia.25-0. dizziness.Penurunan perilaku maladaptif . Opioid dalam konsentrasi yang tinggi akan menghambat faktor pertumbuhan neuronal. dkk7 memperlihatkan terjadinya efek samping akibat terapi yang ringan. p <0. Penderita dengan perilaku melukai diri sendiri cenderung menunjukkan peningkatan kadar metenkephalin dan β endorfin plasma.Terdapat perbaikan dalam skor Corner usia antara 2-7 Parent-Teacher Questonaire. dkk7 dengan subjek 101 anak autisme yang berusia antara 2-8 tahun. cross over 0.01) Antagonis Dopamin Tipikal (haloperidol) Sistem dopaminergik berperan dalam pengaturan perilaku motorik. Oktober .25 mg/hari Penelitian McCracken.5 tahun terapi. Sifat antagonistik pada reseptor alfa satu akan menyebabkan penurunan tekanan darah. Vol. Penggunaan antagonis dopamin diharapkan memperbaiki gejala-gejala motorik seperti hiperaktivitas dan stereotipik. serta observasi saat bermain. Global tahun Improvement. dan Children's Rating Scale . sehingga melindungi terhadap munculnya efek samping ekstrapiramidal. gangguan belajar. dan gangguan mood. double blind cross over 40 anak autisme.36 tetap meneruskan haloperidol Anderson Uji klinik (1988) randomisasi. 19. dkk11 melakukan penelitian uji klinik pada 23 anak autisme (usia berkisar antara 3-7 tahun). Diskinesia muncul pada 25% kasus setelah 11 bulan terapi.9 Opioid Kadar opiat yang tinggi dalam LCS dan urine sering dijumpai pada penderita autisme.002) .01). Efek terapi dipantau dengan kuisioner yang diisi oleh orang tua dan guru. gangguan perhatian. double blind. dan Children's Rating Scale .0 mg/hari Subjek Hasil McCracken RCT dengan dosis (2002) risperidone harian 0.Desember 2006 Anderson Uji klinik (1984) randomisasi. yang akan menghilang dengan sendirinya setelah beberapa minggu. Opioid berperan pula dalam perilaku maladaptif.

yaitu: (1) mengatasi bangkitan epilepsi dengan peningkatan GABA.Baik pada 52% kasus . perilaku. dkk16 mengukur efek pemberian fluoxetine terhadap aliran darah regional dan tingkat metabolisme otak. dan gejala gastrointestinal antara kedua kelompok Lightdale. 19.Sangat baik pada 17% kasus . dkk14 Kajian data retrospektif fluoxetine 20-80 mg/hari fluoxetine 0. Tabel 5. Penggunaan obat anti epilepsi untuk autisme didasarkan pada 2 mekanisme.Buruk pada 31% kasus Roberts20 RCT 64 anak autisme. Terminologi yang sering dipergunakan adalah Transient Cognitive Impairment untuk menunjukkan gangguan adaptif fungsi serebral akibat gelombang epileptiform di otak. Secretin Secretin merupakan suatu hormon peptida yang terdiri dari 27 asam amino yang befungsi untuk menstimulasi sekresi pankreas. stereotipik 27%. dkk 12 RCT 20 anak autisme. 4. namun penggunaan terapi farmaka untuk gejalagejala tertentu dapat membantu secara signifikan program terapi dan edukasi. perilaku. 171 Terapi farmakologi bukan merupakan pendekatan terapi yang utama. dan gangguan bicara 21% Respon pada Autism Disgnostic Observation Schedule .Tidak ada perubahan bermakna pada skorAutism Behavior Checklist dan Clinical Global Impression Scale .Tidak dijumpai perbaikan bermakna pada fungsi berbahasa dan perilaku . Kajian Martino dan Tuchman21 memperkirakan adanya hubungan antara adanya epilepsi dan gelombang otak abnormal dengan gangguan fungsi kognitif.17 Tabel 6 memperlihatkan telaah hasil-hasil penelitian secretin dalam terapi autisme. Obat Antiepilepsi pada Autisme Epilepsi dan abnormalitas gelombang otak sering dijumpai pada penderita autisme. Penelitian dilakukan pada 6 pasien dewasa dengan autisme dengan penggunaan possitron emission tomography.70% orang tua secara subjektif melaporkan adanya perbaikan gejala setelah infus secretin Tidak ada beda efek terapi yang berbeda bermakna pada fungsi kognitif. Hal tersebut akan menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. Penggunaan secretin sebagai terapi autisme dimulai pada saat muncul laporan kasus serial tentang efek secretin. dan mood.Desember 2006 .22 Suplemen Vitamin dan Mineral Dasar pemikiran pemberian suplemen vitamin dan mineral pada penderita autisme adalah: (1) penderita autisme sering kali memiliki asupan vitamin dan mineral yang terbatas atau picky eaters.TINJAUAN PUSTAKA menyatakan bahwa penggunaan naltrexone tidak dianjurkan sebagai terapi lini pertama untuk autisme. (2) mengendalikan gelombang abnormal epileptiform. Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan tingkat metabolisme di regio frontal kanan (terutama gyrus cinguli anterior dan korteks orbito-frontal) pada penderita yang diberikan terapi fluoxetine. usia rata-rata 5 tahun Tidak berbeda bermakna antara kelompok terapi dan plasebo dalam skor komunikasi sosial setelah 4 minggu terapi (p=0. berbahasa.23 Penelitian terdahulu tentang penggunaan suplemen vitamin dan mineral dapat dilihat pada tabel 7 berikut.15-0. Tabel 6. Penggunaan antiepilepsi pada penderita autisme ditujukan untuk: (1) mengendalikan bangkitan epilepsi.9 Tabel 5 memperlihatkan penelitian penggunaan fluoxetine dalam terapi autisme. dkk13 Open label trial Fatemi. dkk19 Disain Open label trial Terapi fluoxetine 20-80 mg/hari fluoxetine Subjek Hasil penelitian Penelitian prospektif open label 23 penderita Perbaikan pada Global autisme Clinical Impressions pada 15 (65%) subjek 37 anak autisme usia antara 2-7 tahun 7 pasien usia 9-20 tahun 129 anak autisme (2-8 tahun) Perbaikan pada Independent Developmental Testing pada 22 (59%) subjek Perbaikan Abberant Behaviour Checklist dalam hal iritabilitas 21%. dan (3) berbagai penelitian terdahulu menunjukkan berkurangnya flora normal usus yang ikut berperan dalam penyerapan vitamin. (2) penderita autisme sering kali memiliki fungsi pencernaan yang buruk (25% penderita dengan diare kronik). Gelombang paku (spike) fokal interiktal dapat mengganggu fungsi kortikal sesuai dengan lokasi munculnya spike tersebut. dkk15 Open label trial (post hoc analysis) selamarata-rata 32-36 bulan Penelitian Buchsbaum. Laporan tersebut menyebutkan adanya perbaikan gejala pada beberapa penyandang autisme yang menjalani pemeriksaan fungsi gastrointestinal dengan Secretin. dan (2) perangsangan GABA akan meningkatkan kadar serotonin di sistem limbik. usia antara 2-7 tahun DeLong. letargi 37%. Penelitian-penelitian penggunaan fluoxetine untuk terapi autisme Peneliti (tahun) Cook. usia antara 3-12 tahun 20 penderita autisme. No. dan (3) memperbaiki komunikasi dan interaksi sosial. Sampai saat ini masih ada kontroversi dalam penggunaan obat antiepilepsi pada kelompok penderita autisme dengan pola EEG yang abnormal tanpa bangkitan epilepsi.5 mg/kg DeLong.74) . Kajian hasil penelitian penggunaan secretin sebagai terapi autisme Peneliti (tahun) Sandler17 Metode RCT Subjek 60 anak autisme Hasil .Tidak didapatkan efek samping Owley 18 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama pada terminal akson pre sinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin. Oktober . Vol.

Int J Neuropsychopharmacol 2001. Peneliti (tahun) Dolske. Dev Med Child Neurol 1998.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 7. Repeated doses of porcine secretin in the treatment of autism: a randomized. Hasil kajian sistematis ini mendapatkan bahwa antagonis sistem dopaminergik merupakan modalitas terapi yang cukup didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang baik. Biol Psychiatry 1996. Effect of vitamin/mineral supplements on children with autism. Penelitian terdahulu tentang penggunaan suplemen vitamin dan mineral untuk terapi autisme. Bexley. Weaver L.05) Kajian sistematis yang dilakukan oleh Nye dan Bryce25 menyimpulkan bahwa sampai saat ini belum ada rekomendasi untuk penggunaan kombinasi vitamin B6 dan magnesium untuk terapi gangguan spektrum autisme. Penatalaksanaan farmakologis dengan prinsip menyeimbangkan fungsi neurotransmiter merupakan dasar pendekatan terapi yang rasional. Penelitianpenelitian terdahulu menggunakan terapi antagonis sistem dopaminergik. et al. Pediatrics 2000.108(5) 20. et al. Cambridge University Press. cross over.Scotish Intercolligiate Guideline Network. Sebanyak 9 orang anak terdiri atas 8 laki-laki dan 1 perempuan mendapat terapi suplemen multivitamin dan mineral. placebo-controlled trial. Fabes R. MJA 2002. interaksi sosial. control group Subjek (n) 18 Terapi Vitamin C. buta ganda. UK: John Wiley & Sons. Effect of fluoxetine on regional cerebral metabolism in autistic spectrum disorder: a pilot study. the role of serotonin in autism. Repetitive self-injurious behavior: the emerging potential of psychotropic intervention. Dimethylglisine merupakan suplemen nutrisi yang memiliki efek neuroaktif serupa dengan Glysin. Hyman SL. Perry P. 2000 10. Sophie HN. McGough J. 25:199-207 22. Ltd. Kamran M. J Autism Dev Disord 1998. N Eng J Med 2002. Brice A. 10:101-23 25. Holmes JP. 10 minggu Uji klinik. Ratcliff J. 2000 24. Ach Gen Psychiatry 1998. 10 minggu Systematic assignment. Johnston C. dkk23 melibatkan 18 anak dengan rata-rata umur 5. 4(2):119-25 17. Autistic spectrum disorders: when traditional medicine is not enough. Esles L. Fluoxetine response in children with autistic spectrum disorders: correlation with familial major affective disorder and intelectual achivement. cross over. Beberapa modalitas terapi lain seperti penggunaan suplemen vitamin dan mineral dan 172 No.28(4):303-7 15. Martino AD. dan 9 orang lainnya mendapat plasebo. et al.Psychiatric Times 2003. dkk (1993) Martineau. dopamin. Corsello C. Adams JB. Tonge BJ. Med Gen 1999 19. Burch S. N Engl J Med 1999.2000 23. et al. 8 g/70 kg/hari Vitamin B6 30 mg/kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Hasil Penurunan subjektif gangguan perilaku dan stereotipik Tidak ada perbedaan efek terapi. antagonis opioid. Kuperman S. Nye C. DeLongGR. Hayer C. dan norepinefrin. Hal ini disebabkan karena berbagai penelitian yang ada saat ini memiliki keterbatasan metodologi dan jumlah sampel yang kecil. The Harvard Brain 1996:9-25 2. 347(5):314-21 8. dkk (1993) Finding. Owley T. Kesimpulan Autisme merupakan kelainan yang kompleks. Ritch CR. 2002 4.107(5) 21. dan pemacu GABA. Sandler AD. et al. Brian J. University of Iowa. Pediatrics 2001. Levy SE. A double-blind. 4. Sutton KA. Stahl SM. McDougle CJ.176:412-3 3. 2003 7. open-label pilot study. Neurobiological insights into infantile autism. Clinical Psychopharmacology Seminar. Steele E. 2000 6. SIGN. N Engl J Med 1997. University of California. Oktober . DeLong GR.. Combined vitamin B6-magnesium treatment in autism spectrum isorder (Cochrane review). et al. Vol. A double-blind. terutama ditandai oleh gangguan fungsi berbahasa. Tuchmann RF. McCracken JT. Fluoxetine in treatment of adolescent patients with autism: a longutudinal open trial. Effects of intravenous secretin on language and behaviour of children with autism and gastrointestinal symptoms: a single blinded. 2004 10 15 Vitamin B6 200 mg/ Tidak ada perbedaan 70kg dan Mg 100 efek terapi mg/ 70 kg Vitamin B6 30 mg/ kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Penurunan dopamin di urin. Autism. Dev Med Child Neurol 2002. Duer A. cross over. contemporary. Chichester.24 Penelitian uji klinik double blind oleh Adams. buta ganda. Vitamin C dalam penelitian eksperimental dapat menghambat efek dopamin sentral. dkk (1988) Disain Uji klinik. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. Buchsbaum MS. placebocontrolled study of risperidone in adults with autistic disorder and other pervasive developmental disorders. respon klinis tidak jelas dengan skala pengukuran yang tidak sesuai Tidak ada perubahan pada metabolit dopamin di urin 11 Martineau. buta ganda. Fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. Autism: current concept. Swinkels W. 40(8):551-62 14. Lightdale JR. et al. Harrington C.341:1801-6 18. dengan kontrol plasebo 8 Dimethylglisine 125 Tidak ada perubahan mg-350 mg/hari dalam observasi Penggunaan suplemen vitamin dan mineral dalam terapi autisme didasarkan pada pemikiran bahwa vitamin dapat memperkuat aksi neurotransmiter dengan meningkatkan aviabilitasnya dan bertindak sebagai kofaktor. Issue 2. Pediatrics 2001. DeWeese J.sampel terlalu kecil penggunaan terapi imunologis telah dilaporkan pula. autistic spectrum and the need for better definition. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992. Hazneder MM. dkk (1999) Random assignment 6 Vitamin B6 30 mg/kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Uji klinik. Rowlett R. dkk (1988) Bolman. Teagoe LA. buta ganda. Daftar Pustaka 1. Treatment and education for autistic and related communication handicapped children. Hollander E. pemacu sistem serotoninergik. Pediatric psychopharmacology: autism. Pediatr Neurol 2001. Khan L. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. GABA.53:633-41 9. Shah B. Cook EH. dkk (1997) Tolbert.39:1023-31 12. the effect of chronic naltrexone treatment in young autistic children: a double-blind placebo controlled crossover trial. Effect of fluoxetine treatment in young children with idiopathic autism. Realmuto Gm. 20(2) 11. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa terjadi peningkatan kadar vitamin C yang berbeda bermakna pada kelompok terapi serta perbaikan dalam pola tidur dan gejala gastrointestinal yang bermakna. Rapin I. Antiepileptic drugs: affective use in autism spectrum disorders. Lack of benefit of a single dose of synthetic human secretin in the treatment of autism and pervasive developmental disorder. Herman A. 19. placebocontrolled trial of secretin for the treatment of autistic disorder. Fatemi SH. Jaselkis C. In: The Cochrane Library. Autism Course Section 5. Classification of evidence levels and grades of recommendation. Villalba R. Arizona State University. 4 minggu Uji klinik.31(4):734-45 13.44(10):652-9 16. namun pada perilaku dan kemampuan bahasa tidak berbeda bermakna (p>0. Roberts W. dan gangguan perilaku.337(2):97-104 5. et al.Desember 2006 .5 tahun dengan diagnosis klinis autisme. Vitamin B6 berperan dalam pembentukan beberapa neurotransmiter seperti serotonin.

4 Hal ini didasarkan pada penemuan autisme yang lebih sering pada anak laki-laki dibanding perempuan (4:1). ssrI Pendahuluan utisme merupakan gangguan perkembangan yang terutama ditandai oleh ketidakmampuan dalam komunikasi. perilaku yang terbatas dan stereotipik.2 Berbagai bukti dari penelitian terdahulu menunjukkan bahwa disfungsi otak dijumpai pada anak-anak dengan A autisme.2.1.Desember 2006 . Telaah pustaka ini membahas peran serotonin pada autisme. Sri Sutarni** * SMF Saraf RSUD Dr. yang terdiri dari autisme. yaitu pemakaian thalidomide dan antikonvulsan selama kehamilan. disabilitas komunikasi dan kelambatan fungsi berbahasa.4 Saat ini telah disepakati secara luas bahwa autisme merupakan kelainan neurobiologik. serotonin. Autisme merupakan gangguan perkembangan pervasif. 19. Penelitian terdahulu menunjukkan kelainan neurotransmiter pada autisme. Kata kunci: Autisme. M. dan perubahan molekuler pada autisme akan membantu dalam formulasi uji diagnosa dan terapi farmakologi pada autisme. Penderita autisme akan menunjukkan disabilitas dalam interaksi sosial.1 Terminologi yang sering digunakan adalah gangguan spektrum autistik/ autistic spectrum disorder. dan imajinasi. Hal ini mungkin berhubungan dengan kadar serotonin yang rendah di sistem limbik.3 Gangguan spektrum autisme dinyatakan sebagai gangguan dalam empati dan defisit pada fungsi perhatian. Berbagai penelitian sebelumnya memperlihatkan bahwa sebagian besar penderita autisme adalah hiperserotonemia. Pengetahuan tentang kelainan neuroanatomi. Haulussy Ambon ** Bagian IP Saraf FK UGM Gangguan spektrum Autistik Abstrak. 4. sindrom Asperger atau Asperger’s Syndrome. Berbagai uji klinik terdahulu menunjukkan bahwa pemberian obat-obat yang meningkatkan serotonin di sistem limbik akan memperbaiki gejala autisme. Lucas Meliala**. Oktober . Ada 2 faktor zat kimiawi yang berperan pada autisme dan didukung oleh bukti ilmiah. dengan onset sebelum usia 3 tahun. sosialisasi.1 Faktor paparan zat kimiawi dianggap berperan pula dalam kejadian autisme. dan penurunan sintesis serotonin di nukleus raphe. dan Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified/PDD-NOS. kontrol motorik dan persepsi. Vol.1 Pengetahuan tentang aspek neuroanatomi autisme sangat dibantu oleh hasil pemeriksaan histopatologis berbagai penelitian terdahulu. neurokimiawi.5 173 No.1 Faktor genetik diperkirakan berperan penting pada kejadian autisme.TINJAUAN PUSTAKA Peran serotonin pada Rizaldy Pinzon*. hiperserotonemia. Serotonin merupakan neurotransmiter yang berperan besar dalam perkembangan otak.

45% ayah penderita. Peningkatan kadar serotonin di dalam darah (hiperserotonemia) akan menyebabkan penurunan sistesis serotonin No. Sebagian reseptor serotonin berperan sebagai autoreseptor (misalnya: 5HT1A dan 5-HT1D).8 Fungsi sistem serotonin di otak ditentukan oleh lokasi sistem proyeksinya. Nukleus bagian rostral meliputi nukleus linearis. Vol. (4) mengaktivasi reseptor post sinaptik. dan 87% dari saudara kandung penderita. raphe pallidus. tryptophan akan dihidroksilasi oleh enzim tryptophan hydroxylase (TPH) menjadi 5-Hydroxytryptophan yang kemudian mengalami dekarboksilasi menjadi serotonin oleh enzim L-aromatic amino acid decarboxylase. Pembahasan Gangguan fungsi serotonin pada penderita autisme Serotonin dikenal juga dengan nama 5-hydroxytryptamine (5HT). mechanism. dan penurunan katabolisme 5-HT. perkembangan dendrit. antidepressant drugs. Metabolisme serotonin terutama diperantarai oleh enzim MAO (Mono Amine Oxidase) menjadi 5-hydroxyindoleactic acid (5-HIAA). dan (5) berkurangnya efek postsinaptik. MEDLINE database.7 Serotonin disintesa dari asam amino tryptophan. dan pelacakan manual pada berbagai penelitian dan kajian tentang hubungan disfungsi serotonin dan autisme. treatment. dan pathophysiology. peningkatan sintesis 5-HT. dan raphe pontis. berperan pada diferensiasi neuronal. obsesif kompulsif. dan (6) gangguan afektif. dan dopamin. (3) peningkatan ambilan kembali. Berbagai terapi farmaka yang bekerja pada sistem serotonin akan dibahas pula. (3) tidur. sebuah metabolit yang dapat digunakan untuk menilai fungsi serotonergik sentral. Faktor genetik dianggap berperan besar dalam kejadian hiperserotonemia. raphe medialis. (3) deplesi kadar triptofan akan memperburuk gejala. dan mielinisasi akson.5.10 Berbagai penelitian memperlihatkan bahwa disfungsi sistem serotonin pada autisme dapat disebabkan oleh halhal berikut: (1) menurunnya sintesa. dkk11 pada penderita autisme dan keluarganya memperlihatkan bahwa hiperserotonemia terdapat pada 51% ibu penderita. GABA. Tinjauan pustaka ini secara mendalam akan membahas peran disfungsi sistem serotonin pada autisme. yang berproyeksi hampir ke seluruh bagian otak termasuk serebelum. Proyeksi pada korteks frontal diperlukan untuk pengaturan mood. Pelacakan kepustakaan dilakukan dengan menggunakan internet. (2) dimetabolisme oleh enzim MAO. (5) fungsi serotonin yang abnormal pada pemeriksaan pencitraan (PET).7 Serotonin yang dilepaskan ke celah sinaps akan mengalami satu atau lebih kejadian berikut: (1) difusi dari sinaps. perangsangan autoreseptor akan mengurangi sintesa dan pelepasan serotonin. dan medula spinalis. Berbagai penemuan yang menunjukkan adanya peran sistem serotonin pada autisme adalah sebagai berikut:(1) dijumpai adanya hiperserotonemia pada 25%-30% kasus autisme. (5) ansietas. Kadar serotonin diatur melalui mekanisme umpan balik. Kata kunci yang dipergunakan adalah: autism. 19. 4.10 Pada sebagian penderita dijumpai adanya hiperserotonemia. dan (6) dijumpai adanya perbaikan gejala dengan pemberian Serotonin Selective Reuptake Inhibitor (SSRI) pada penderita autisme. Sementara nukleus bagian kaudal terdiri dari raphe magnus. batang otak. (3) mengaktivasi reseptor 174 presinaptik.6 Permasalahan yang ada adalah bagaimana keterlibatan disfungsi sistem serotonin pada gangguan spektrum autistik. proyeksi pada ganglia basalis bertanggung jawab pada gangguan obsesif kompulsif. peningkatan ambilan platelet.9 Kajian Wiznitzer10 menunjukkan bahwa serotonin berperan dalam hal-hal berikut: (1) perkembangan sistem saraf pusat. Kecemasan dan panik diperantarai oleh fungsi serotonin pada sistem limbik. (2) perilaku sosial.Desember 2006 . dan gangguan tidur diperantarai oleh kurangnya serotonin pada pusat tidur di batang otak. Pada penderita autisme diamati pula adanya antibodi yang bersirkulasi dan merusak reseptor serotonin. Hiperserotonemia yang terjadi tidak berhubungan dengan peningkatan volume platelet.TINJAUAN PUSTAKA Gangguan sistem neurotransmiter sering dijumpai pada penderita autisme. serotonin.6 Gangguan sistem neurokimiawi tersebut berhubungan dengan perilaku agresif. Oktober . (4) agresi. Pembahasan dititikberatkan pada peran obatobat tersebut pada gangguan spektrum autistik. dan (5) mengalami ambilan kembali (reuptake) ke pre sinaptik. suatu neurotransmiter yang dibentuk dari asam amino tryptophan. dan raphe obscuris dengan proyeksi yang lebih terbatas pada serebelum. (4) menurunnya sensitivitas postsinaps. dan berhubungan dengan munculnya gejala gangguan perilaku. (2) kadar serotonin dalam darah yang lebih tinggi pada saudara kandung penderita autisme. Metode Studi pustaka ini dilakukan secara kualitatif dengan mengkaji berbagai penelitian terkini.1 Penelitian Leboyer. yaitu pada bagian rostral dan kaudal. kadar serotonin yang berlebihan akan menghentikan produksi dan pelepasan serotonin. Berbagai penelitian terdahulu memperlihatkan adanya disfungsi sistem neurokimiawi pada penderita autisme yang meliputi sistem serotonin.7 Sistem serotoninergik pada otak manusia terbagi dalam 2 bagian besar. (4) peningkatan antibodi terhadap reseptor serotonin. dan stimulasi diri sendiri (self stimulating) yang berlebih. (2) menurunnya pelepasan serotonin.7 Neurotransmiter serotonin memiliki 14 reseptor yang berbeda berdasar pada susunan protein dan lokasinya. raphe dorsalis. Serotonin dimetabolisme oleh enzim monoamine oxidase menjadi 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA). norefinefrin. sinaptogenesis.7 Serotonin berperan dalam perkembangan otak (neurodevelopmental) dengan cara menstimulasi neurogenesis.

4. nyeri kepala. pertumbuhan neuron dan sinaps.14 Peranan neurotransmiter serotonin pada autisme ditunjukkan dengan hiperserotonemia pada penderita autisme. Obat SSRI tidak banyak berinteraksi dengan reseptor neurotransmiter lainnya. disfungsi seksual. mengambil risiko. serotonin. Peningkatan serotonin pada platelet dapat disebabkan oleh karena ambilan atau uptake platelet yang berlebih atau karena pelepasan atau release serotonin dari platelet yang kurang. Saat ini fenfluramine telah ditarik dari pasaran obat di Amerika Serikat karena efek samping kerusakan katup jantung dan hipertensi pulmoner.15 Neurotransmiter serotoninergik diperkirakan ikut berperan dalam terjadinya kindling pada amygdala. Penderita autisme mengalami gangguan dalam kapasitas sintesis serotonin pada masa anak-anak. Kindling memperlihatkan sebuah model progresivitas kerusakan neuron akibat pacuan berulang baik subkonvulsif maupun konvulsif. dan ritual obsesif dengan ansietas yang tinggi. perilaku impulsif dan agresif. resisten terhadap perubahan halhal rutin. Pemakaian fenfluramine jangka panjang akan menyebabkan deplesi serotonin di neuron dan penurunan fungsi enzim tryptophan hydroxylase (TPH).TINJAUAN PUSTAKA di raphe nuclei. Timbulnya gangguan perilaku dan afektif pada penderita autisme dengan epilepsi atau abnormalitas gelombang EEG diperkirakan terjadi melalui mekanisme kindling seizure pada amigdala.8 Perilaku melukai diri sendiri atau self injurious behaviors merupakan masalah yang sering dijumpai pada gangguan perkembangan pervasif atau autisme.17 Efek samping yang dapat terjadi akibat pemberian fluoxetine adalah nausea. Kadar serotonin yang kurang di sinaps atau neuron serotoninergik dapat pula disebabkan oleh karena ambilan berlebih dari platelet. Hal tersebut akan menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. dengan mekanisme yang tidak diketahui secara pasti. Tindakan terapi ditujukan untuk mengatasi gejala-gejala disruptif. sementara percepatan kindling teramati setelah pemberian 5-HT2A. dan leucine-enkephalin. Oktober . Berbagai obat antiepilepsi memiliki efek yang poten terhadap sistem serotoninergik. dan pengaturan faktorfaktor neurotropik.12. mengambil risiko.13 Serotonin berperan dalam pengaturan perkembangan otak. Penghambatan ambilan kembali serotonin diakibatkan oleh ikatan obat (misalnya: fluoxetine) pada transporter ambilan kembali yang spesifik.18 Penelitian Awad17 dengan metode pengamatan kasus serial atau case series terhadap 8 subjek.14 Pada penderita epilepsi dengan autisme.12 Berbagai penelitian eksperimental memperlihatkan adanya hubungan terbalik antara kadar asam 5-hydroxyindole acetic acid sebagai metabolit serotonin dengan perilaku kekerasan. pemberian agonis 5-HT1A akan menghambat pembentukan kindling. ide bunuh diri. dan menimbulkan gangguan pada kadar regional neurotransmiter norepinefrin. Perbaikan paling nyata dijumpai pada gangguan obsesif dan gejala cemas. sehingga tidak ada lagi neurotransmiter serotonin yang dapat berikatan dengan transporter. dengan mengatur divisi sel. diferensiasi sel. dan mencederai diri sendiri impuls. dan dimulai dengan fluoxetine dosis 10 mg/hari dengan pengamatan selama 1 bulan. Tolerabilitas SSRI yang relatif baik disebabkan oleh karena sifat selektivitasnya.15 Penggunaan terapi farmakologi yang berperan pada sistem serotoninergik Agonis 5-Ht Kelompok agonis 5-HT yang paling banyak digunakan dalam penelitian terapi autisme adalah fenfluramine. Vol.7 Fenfluramine juga mempercepat pemecahan dopamin yang ditunjukkan dengan adanya peningkatan ekskresi metabolit utama dopamin.7 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama pada terminal akson presinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin. dopamin. dan pengurangan tryptopan akan memperburuk gejala autisme. perbaikan gejala regresi dan stereotipi dengan pemberian obat-obat penghambat reuptake serotonin. Gangguan pengendalian impuls disebabkan oleh menurunnya aktivitas dan fungsi 5-HT impuls. perilaku melukai diri sendiri. No. serotonin memiliki peran tersendiri dalam munculnya gangguan perilaku. Tabel 1 memperlihatkan penelitianpenelitian terdahulu tentang penggunaan fluoxetine dalam terapi autisme. Penggunaan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) terutama ditujukan untuk memperbaiki perilaku stereotipik. sementara sistem serotonin yang hipoaktif menyebabkan temperamen yang pasif impuls.16 Salah satu alasan utama pemilihan obat-obat penghambat reuptake serotonin yang selektif adalah keamanan terapi. Serotonin berperan dalam pembentukan kindling dengan cara memodulasi munculnya discharge pada amygdala melalui fungsi reseptor glutamat NMDA (NMethyl DAspartate). substansia P . Fenfluramine merupakan kelompok agonis 5-HT indirek yang memacu pelepasan 5-HT presinaps dan menghambat ambilan kembali (reuptake) oleh neuron 5-HT. hal ini dihubungkan dengan berkurangnya cabang-cabang dendrit pada korteks dan serebelum.12 Isolasi sosial pada awal kehidupan akan memicu perilaku melukai diri sendiri. Hyperserotonemia pada penderita autisme terutama dijumpai dengan adanya peningkatan serotonin pada platelet. Gangguan sistem serotonin diduga berperan dalam perilaku melukai diri sendiri dengan cara mengganggu pengendalian impuls. Sistem serotonin yang hiperaktif dihubungkan dengan perilaku eksplorasi. 19. yaitu homovanilic acid (HVA). perubahan anatomis pada striatum dan hipokampus.Desember 2006 175 .6 Fenfluramine akan menginduksi pelepasan cepat serotonin dari neuron. dan mulut kering.

Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan tingkat metabolisme di regio frontal kanan (terutama gyrus cinguli anterior dan korteks orbito-frontal) pada penderita yang diberikan terapi fluoxetine.Desember 2006 . 41(6):361-6 18. Autism: current concept. 337(2):97-104 6. dkk23 mengukur efek pemberian fluoxetine terhadap aliran darah regional dan tingkat metabolisme otak. Harrington C. Awad GA. Gangguan pada sistem neurotransmiter dianggap bertanggung jawab pada 176 No. Teagoe LA. Whole blood serotonin and plasma beta endorphin in autistic probands and their first degree relatives. 4. Tonge BJ. 2000 10. Philippe A. Cambridge University Press. DeLongGR. 3:22-7 19. Leboyer M. University of California.Buruk pada 31% kasus Kajian data retrospektif Fluoxetine 20-80 mg/hari berbagai gangguan perilaku yang muncul pada autisme. Esles L. Neurobiological insights into infantile autism. et al. the causes of autism spectrum disorder: multiple factors has been identified. Gangguan neurotransmiter dianggap berperan pula dalam patofisiologi autisme. Oktober .Baik pada 52% kasus . dan pengurangan tryptophan akan memperburuk gejala autisme. dan GABA. Pada kelompok anak-anak pemberian clomipramine memerlukan monitor EKG yang ketat karena kemungkinan efek samping takikardia dan perpanjangan interval QT. 2002 11. clinical psychopharmacology seminar. Morbiditas epilepsi dan retardasi mental dilaporkan tinggi pula. BMJ 2003. kompulsif. Malenka RC. Schultz RT. sehingga diperlukan suatu uji klinik double blind randomisasi di waktu mendatang. Villalba R. Antiepileptic drugs: affective use in autism spectrum disorders. Herman A. Psychiatric Times 2003. Cleveland Ohio. Szatmari P. Pediatric psychopharmacology: autism. the role of serotonin in autism. Penelitian-penelitian terdahulu tentang penggunaan fluoxetine untuk terapi autisme19-22 Disain Open label trial Open label trial Terapi Fluoxetine 20-80 mg/hari Fluoxetine Subjek 23 penderita autisme Hasil penelitian Perbaikan pada Global Clinical Impressions pada 15 (65%) subjek 37 anak Perbaikan pada Independent autisme usia Developmental Testing antara 2-7 tahun pada 22 (59%) subjek 7 pasien usia 9-20 tahun Perbaikan Abberant Behaviour Checklist dalam hal iritabiltas 21%. repetitive self-injurious behavior: the emerging potential of psychotropic intervention. perilaku yang ritual. autistic spectrum and the need for better definition. et al. Wiznitzer M. Obat-obat yang bekerja pada sistem serotonin banyak dipergunakan dalam terapi autisme. Khan L. Hazneder MM. fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. Hyman SE. Neurobiological aspects of agression. Jaselkis C. Hollander E. 44(10): 652-9 23. Jakarta. 31(4):734-45 20. 45:158-63 12. Jakarta. Konferensi Nasional Autisme Pertama. 2003 17. McGraw-Hill Companies. Dev Med Child Neurol 1998. Antidepresan trisiklik Clomipramine merupakan golongan antidepresan trisiklik yang digunakan sebagai terapi gangguan obsesif-kompulsif dan autisme. Konferensi Nasional Autisme Pertama. Ritch CR. stereotipik 27%. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. The Neural basis of autism. Pediatr Neurol 2001.p. J Autism Dev Disord 1998. 40(8):551-62 21. anti depressant medications. Tuchmann RF. the use of selective serotonin reuptake inhibitors in young children with pervasive developmental disorders: some clinical observations. Bouvard M. Cook EH. meningkatkan interaksi sosial. Pandangan umum mengenai klasifikasi spektrum gangguan autistik dan kelainan susunan saraf pusat. Neuropsychiatry Bulletin 2002 14.Sangat baik pada 17% kasus . International Encylopedia of the Social and Behavioral SciencesNew York: Elsevier Science. Widyawati I. 2001. Ferguson JM.5 mg/kg selama rata-rata 32-36 bulan Penelitian Buchsbaum. Realmuto Gm. serotoninergik. 176:412-3 3. dan kemarahan diamati pada sebagian besar kasus. Perbaikan gejala hiperaktivitas. Autism spectrum disorder in 2002: an update.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. 2003 7. stereotipik. Agen terapi obsesif-kompulsif pada autisme terutama digunakan untuk mengurangi perilaku stereotipik dan gerakan yang berulang-ulang. perbaikan gejala regresi dan stereotipi dengan pemberian obat-obat penghambat reuptake serotonin. Penelitian dilakukan pada 6 pasien dewasa autisme dengan penggunaan Possitron Emission Tomography. Gangguan yang terjadi terutama pada sistem dopaminergik. Rapin I. fluoxetine in treatment of adolescent patients with autism: a longutudinal open trial. Vol. Fatemi SH. Lima penelitian terdahulu tentang clomipramine sebagai terapi autisme masih bervariasi dan belum konklusif. 20(2) 13.6 Kesimpulan Autisme merupakan kelainan yang kompleks. namun ada pula penderita yang menunjukkan perburukan gejala. MJA 2002. Stahl SM. Rowlett R. ssrI. dan menurunkan kecenderungan agresivitas. N Engl J Med 1997.2000 9. Effect of fluoxetine treatment in young children with idiopathic autism. 25:199-207 16. The Harvard Brain 1996:19-25 2. 28(4):303-7 22. interaksi sosial. Effect of fluoxetine on regional cerebral metabolism in autistic spectrum disorder: a pilot study. 2001 8. Perry P. Molecular neuropharmacology: a foundation for clinical neuroscience. J Clin Psychiatry 2001. Autism. Martino AD. Burch S. Manajemen multidisiplin pada individu dengan autistic spectrum disorder. Namun bukti-bukti ilmiah yang mendukungnya kurang kuat. Dev Med Child Neurol 2002. Aspek neuroanatomi yang mendasari munculnya autisme sangat kompleks. Int J Neuropsychopharmacol 2001. Nestler EJ.8 Mekanisme kerja utama clomipramine adalah menghambat ambilan kembali (reuptake) 5-HT dan norepinefrine. 19. DeLong GR. Levin AL. but a unifying cascade of events is still elusive. adverse effects and tolerability. 2003 4. University of Iowa. Can J Psychiatry 1996. Kuperman S. Biol Psychiatry 1999. Daftar Pustaka 1. 4(2):119-25 Open label trial selama 1 tahun Fluoxetine 20 mg/hari 12 pasien usia 3-13 tahun 129 anak autisme usia 2-8 tahun Open label trial Fluoxetine (post hoc analysis) 0. Peranan neurotransmiter serotonin pada autisme ditunjukkan dengan hiperserotonemia pada penderita autisme. USA:Western Reserve University. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992.983-7 15. terutama ditandai oleh gangguan fungsi berbahasa. 326:173-4 5. dan gangguan perilaku. Kamran M. fluoxetine response in children with autistic spectrum disorders: correlation with familial major affective disorder and intelectual achivement. Buchsbaum MS. Pusponegoro HD. letargi 37%. dan gangguan bicara 21% Perbaikan pada Global Clinical Impressions Respon pada Autism Diagnostic Observation Schedule .15-0.

Angka kematian sepsis di Amerika didapatkan lebih rendah. SIRS. Systemic Inflammatory Responses Syndrome adalah respon inflamasi sistemik akibat berbagai sebab dengan 2 atau lebih manifestasi berikut: temperatur >38oC atau <36oC. dan leukosit >12. oligouri dan penurunan kesadaran. Syok sepsis adalah bagian dari severe sepsis yang disertai dengan hipotensi. insiden septikemia meningkat dari 73.Desember 2006 . hipoperfusi. Tingginya angka mortalitas membuat sepsis 177 No. Severe sepsis adalah sepsis yang disertai dengan disfungsi organ. Bakterimia adalah ditemukannya bakteri pada darah. sepsis. Sepsis merupakan penyebab kematian terpenting pasien-pasien yang di rawat di ruang intensif. Penelitian-penelitian terbaru membuktikan bahwa penggunaan kortikosteroid dosis tinggi tidak ada manfaatnya pada terapi sepsis dan syok sepsis. Mekanisme terjadinya sepsis masih merupakan mekanisme yang tidak sepenuhnya jelas. Respon imun sistemik muncul setelah respon imun lokal tidak berhasil mengeliminasi antigen dengan baik.000/mm2.000 kasus pertahun dengan angka kematian lebih dari 100. kortikosteroid. syok sepsis. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik S akibat infeksi dengan manifestasi SIRS. atau hipotensi dan kadang disertai laktoasidosis. Sepsis yang sebelumnya dianggap sebagai peningkatan respon inflamasi ternyata juga peningkatan respon antiinflamasi. denyut jantung >90 kali/menit. Multiorgan Dysfunction adalah sepsis yang disertai dengan adanya gangguan fungsi organ akibat homeostasis tidak bisa dipertahankan.1. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik akibat infeksi. perbaikan fungsi organ dan menurunkan mortalitas. respirasi >20 kali/menit atau PaCO2 <32 mmHg.9 per 100. Sjaiful I Biran Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar . <4. Tetapi belum banyak studi yang membuktikan hal tersebut. dan Multiorgan Dysfunction (MOD). yaitu 9. Keberhasilan dari respon ini ditentukan oleh kekuatan proses inflamasi dan keseimbangan antara respon inflamasi dan kompensasi respon antiinflamasi. bakterimia.2 Beberapa istilah yang harus dipahami sehubungan dengan sepsis antara lain infeksi.Bali Abstrak.10 dolar. dosis fisiologis dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. Oktober .000 pasien pada tahun 1987. Laporan Central Disease Control (CDC) di Amerika. proinflamsi. severe sepsis.3% pada tahun 1995.000 pasien pada tahun 1979 menjadi 175. 4. Beberapa penelitian baru menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis rendah. Vol.000/mm2 atau >10% bentuk (band) immature. Infeksi adalah respon inflamasi akibat adanya mikroorganisme atau invasi mikroorganisme ke jaringan yang seharusnya steril. Pada sepsis ternyata terjadi keadaan imunosupresif di mana didapatkan peningkatan respon antiinflamasi. Total biaya yang diperlukan per kasus berkisar 22. 19. Kata kunci: sepsis.000 orang. anergi dan apoptosis sel imun.6 per 100. Laporan terakhir tahun 1990 insiden septikemia di Amerika 450.1-3 Insiden sepsis mempunyai kecenderungan terus meningkat. antiinflamasi Pendahuluan epsis adalah merupakan respon inflamasi yang bersifat sistemik akibat adanya infeksi berat. Peranan genetik juga berpengaruh pada prognosis dari sepsis. Pengobatan kortikosteroid dosis rendah sebaiknya diberikan pada penderita sepsis dengan disertai adanya adrenal insufisiensi.TINJAUAN PUSTAKA Konsep Baru Kortikosteroid Pada Penanganan Sepsis IGP Suka Aryana.4 Di Eropa didapatkan 2-11% pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) menderita severe sepsis. Respon ini dikenal sebagai istilah Systemic Inflammatory Responses Syndrome (SIRS).2. Pengobatan kortikosteroid masih merupakan kontroversi. Angka mortalitas dari syok sepsis berkisar 40%.

19. Kegagalan sistem imun mengatasi infeksi dan menimbulkan reaksi imun yang tidak sesuai dikatakan sebagai sepsis. Sistem imun akan diaktifkan oleh protein patogen yang dapat berasal dari berbagai jenis mikroorganisme. Terapi dengan antibodi antiTNF gagal menunjukan hasil bermakna pada peningkatan angka harapan hidup pasien dengan sepsis berat. 4. Hal ini yang menyebabkan kita harus lebih banyak mengerti konsep baru di mana ditambahkan 2 istilah baru yang dapat terjadi pada sepsis. termal) Sebaran sistemik mediator proinflamasi Sebaran sistemik mediator antiinflamasi Reaksi sistemik: SIRS (proinflamasi) CARS (antiinflamasi) MARS (campuran) C Cardiovascular compromise (syok) SIRS Predominate H Homeostatis A Apoptosis (sel-sel mati) O Disfungsi organ S Supresi sistem organ CARS mendominasi Kematian Keseimbangan dengan inflamasi CARS dan SIRS minimal SIRS mendominasi Elemen kunci pada patofisiologi sepsis adalah sitokin. tumor growth factor No. Pada tinjauan pustaka ini akan kami uraikan secara praktis penggunaan kortikosteroid dalam terapi sepsis. eosinofil dan sel Natural Killer (NK) dan humoral berupa protein terlarut seperti komplemen. Pada SIRS terjadi patogenesis yang sangat kompleks. Stadium reaksi lokal Respon awal tubuh adalah menginduksi mediator proinflamasi untuk menghancurkan jaringan yang rusak. Inflamatory Responses Syndrome) SIRS.6 Jadi ada beberapa faktor yang berperan pada proses ini. lipopeptide. SIRS ditandai dengan adanya hipersitokinemia. makrofag.4 Elemen kunci pada patofisiologi sepsis adalah sitokin.5 Patofisiologi Sepsis Sistem kekebalan alami (nonspesifik) adalah pertahanan lini pertama tubuh terhadap infeksi yang diaktifkan bila ada patogen masuk melewati pertahanan fisik.Desember 2006 . IL-11. antagonis reseptor IL-1.TINJAUAN PUSTAKA semakin diperdebatkan dalam hal patogenesis dan terapi yang terus berkembang. flagelin. Sitokin Tumor Necrosing Factor (TNF). Sistem kekebalan yang didapat (spesifik) akan membantu sistem kekebalan alami melalui aktivitas dari sel limfosit. lipoechoic acid. Ketiga hal ini berperan dalam menentukan prognosis dari pasien sepsis.1. yaitu: respon tubuh. Hal ini akan mengaktifasi sistem pembekuan. Peningkatan respon imun berlebihan ternyata berakibat buruk pada pasien.6 Toksin mikroba akan merangsang produksi TNF dan IL-1 menyebabkan terjadinya adhesi dari lekosit pada endotel dan mensekresi protese dan metabolit arakidonat.1. IL-10 sebagai sitokin antiinflamasi. neutrofil. Inflamasi dan koagulasi merupakan 2 keadaan yang akan saling berpengaruh untuk menentukan prognosis pasien yang mengalami infeksi. misalnya endotoksin (lipopolysaccharide). Kompensasi mediator antiinflamasi segera muncul untuk mencegah agar proinflamasi tidak terlalu destruktif. Sitokin yang dihasilkan oleh sel yang mengalami injuri bersifat sebagai peptida imunoregulator yang polimorfik. peranan sel endotel dan monosit dan aktivasi sistem inflamasi dan koagulasi.1.7 Respon proinflamasi lokal Respon antiinflamasi lokal Luka awal (bakteri. Terapi kortikosteroid telah dimulai sejak tahun 1950 ternyata masih menjadi perdebatan. mannan dan RNA virus. mekanik dan kimiawi tubuh. yaitu:2 1. Vol. Limfosit T bersifat seluler dan limfosit B bersifat humoral. C Reactive Protein (CRP) dan sitokin. kondisi traumatis. Beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan bahwa ternyata pada sepsis tidak ada bukti bahwa peran reaksi proinflamasi lebih dominan. Sitokin yang dihasilkan oleh sel yang mengalami injuri bersifat sebagai peptida imunoregulator yang polimorfik. Adanya infeksi menghasilkan endotoksin atau toksin akan meningkatkan sitokin proinflamasi. Oktober .2.7 Hal ini menimbulkan munculnya teori baru tentang sepsis tersebut. reseptor TNFa terlarut. interleukin(IL)-1 dan IL-8 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-6. IL-13. Konsep baru ini menjelaskan bahwa ada 5 tahapan terjadinya MOD pada sepsis. dan merangsang sekresi berbagai hormon. virus. Konsep baru sepsis Imunomodulasi pada sepsis sangat kompleks dan saling tumpang tindih. melibatkan banyak sel. Pasien dapat mengalami fase syok dan MOD dan berakhir pada Multiple Organ Faillure (MOF) dan kematian. Terapi tidak akan berhasil jika berkerja hanya pada satu titik saja. IL-10. yaitu Compensatory Anti Inflammatory Responses (CARS) dan Mixed Proinflammatory and Antiinflammatory Responses (MARS). kuman dan merangsang pertumbuhan jaringan baru. IL-4. Sistem kekebalan alami bisa berupa seluler yang terdiri dari sel monosit. peptidoglycan. Reaksi dari sitokin proinflamasi ini yang bermanifestasi sistemik sebagai (Systemic 178 Gambar 1. benda asing.

Kortikosteroid dikatakan dapat mengatasi respon inflamasi ini melalui beberapa cara seperti terlihat pada tabel 1. Hal ini didasari oleh didapatkannya bukti bahwa pada sepsis terjadi kehilangan kemampuan pada reaksi hipersensitivitas tipe lambat dan kemampuan eliminasi infeksi sehingga pada sepsis mudah terjadi infeksi nosokomial. 2.TINJAUAN PUSTAKA didapatkan ekspresi human leucocyte antigen (HLA) DR monosit menurun kurang dari 30%. Keadaan ini sering disebut sebagai immune paralysis atau CARS. Pada stadium ini merupakan ancaman terjadinya disfungsi organ dan MOF bila homeostasis tidak segera diatasi. laktoasidosis. (TGF)b dan mediator lainnya bertujuan mengurangi ekspresi Major Histocompability Complex (MHC) klas II. menurunkan aktivitas Antigen Precipating Cell (APC). trombosit dan faktor koagulasi untuk datang ke injury location atau infeksi.1 Beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan bahwa ternyata pada sepsis tidak ada bukti bahwa peran reaksi proinflamasi lebih dominan. Stadium imunologi dissonance Stadium akhir dari sepsis adalah imunologis dissonance. 3. dan B. sel limfosit T. Penambahan interferon (IFN) g-1b dapat meningkatkan ekspresi HLA DR pada permukaan monosit sehingga memperbaiki fungsi monosit dan sekresi IL-6 dan TNFa sehingga kondisi pasien membaik. Penelitian lain mendapatkan bahwa ternyata sepsis adalah suatu kondisi imunosupresif. yaitu: (1) perubahan/pergantian sitokin yang mulanya proinflamasi menjadi antiinflamasi. Oktober . Adanya kenyataan seperti ini berarti masih banyak misteri sepsis yang belum terungkap dengan jelas. Perkembangan Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Kortikosteroid telah banyak digunakan pada beberapa penyakit yang ditandai dengan peningkatan respon inflamasi seperti asma. 5. Tetapi respon ini akan segera menurunkan respon sistemik proinflamasi. Keadaan ini sering dianggap sebagai keadaan yang persisten sehingga mempunyai angka kematian yang tinggi. Manifestasi klinis akan muncul tetapi tidak berat dan jarang menimbulkan disfungsi organ. Pada CARS No. dan penurunan produksi urin. Stadium respon sistemik awal Bila mediator proinflamasi didapatkan dalam sirkulasi menandakan bahwa kerusakan/kuman tidak dapat dikontrol oleh reaksi lokal saja. antagonis TNF. Peranan genetik dikatakan ikut mempengaruhi prognosis pasien. 19. jadi terjadi ketidaksesuaian atau sistem imunomodulator berada di luar keseimbangan.Desember 2006 179 .8 Karena mekanisme sepsis yang masih belum jelas diketahui. penyakit kolagen. maka terapi kortikosteroid juga masih merupakan kontroversi dan masih diperdebatkan. Semua reaksi ini berlangsung lokal tanpa reaksi sistemik berlebihan. Pada suatu penelitian didapatkan bahwa pada pasien dengan SIRS. antagonis reseptor IL-1 dan lainnya ternyata gagal sebagai terapi pada sepsis. (4) adanya vasodilatasi dan maldistribusi aliran darah sehingga pasien jatuh pada fase syok. Neutrofil yang sebelumnya diduga dapat mengeradikasi kuman patogen ternyata juga dapat berakibat kerusakan jaringan yang lebih luas karena produksi oksidan dan protease yang berlebihan. antibodi antiendotoksin. Ada beberapa teori yang menjelaskan terjadinya imunosupresif pada sepsis. Vol. Stadium inflamasi sistemik masif Pada stadium ini terjadi kehilangan mekanisme regulasi respon proinflamasi sehingga timbul manifestasi klinis SIRS. Reaksi ini akan merangsang respon kompensasi sistemik antiinflamasi. Pada syok sepsis terjadi peningkatan respon inflamasi yang disertai dengan manifestasi syok dengan penurunan kesadaran. Stadium imunosupresi masif Pada keadaan ini terjadi reaksi antiinflamasi kompensasi yang tidak efektif dan menyebabkan terjadinya imunodefisiensi. 4. (2) Trombosit yang memblok mikrosirkulasi sehingga timbul iskemia atau injuri reperfusi dan menginduksi Heat Shock Protein (HSP). (3) aktivasi sistem koagulasi dan gangguan jalur inhibisi protein C dan protein S. sel T CD4 maupun sel dentritik folikular. dan menurunkan aktivitas sel untuk memproduksi sitokin inflamasi. Hal ini dapat dilihat dari beberapa penelitian yang mencoba memberikan terapi antiinflamasi dengan kortikosteroid. sarcoidosis dan penyakit lainnya. (2) anergi: penurunan respon terhadap antigen akibat kegagalan proliferasi dan sekresi sitokin sehubungan dengan terjadinya apoptosis limfosit akibat sepsis. Hal ini terjadi akibat dari: (1) progresivitas disfungsi endotel sehingga terjadi peningkatan permiabilitas mikrokapiler. Beberapa penelitian baru telah menunjukkan adanya manfaat dari terapi kortikosteroid tersebut. 4. Sepsis yang didefinisikan sebagai respon inflamasi sistemik ternyata tidak sepenuhnya terjadi respon inflamasi. vaskulitis. (3) kematian sel imun akibat terjadinya apoptosis baik pada sel B. Mediator proinflamasi bertujuan membantu menarik neutrofil.

Kortisol dalam darah terikat dengan Corticosteroid Binding Globulin (CBG).1. Menormalkan respon inflamasi 4. Hal ini menandakan perlukan respon adrenal yang normal untuk Gambar 2. 4. kortikostroid Apoplexy hipofisis. kortikosteroid Andrenal Terikatnya kortisol dengan kortikosteroid . Cegah TNF dan IL-1 dilepas oleh sel mononuklear Efek pada netrofil: 1.9 A Fungsi nonstres normal hipofisis andrenal Hipotalamus Corticotropin releasing hormonie Hipofisis Kortikotropin Kortikotropin Kortikotropin Sitokin anastesi. luka bakar. Hambat pelepasan enzim lisosom 3. Mekanisme feed back tidak bekerja maksimal sehingga variasi diurnal sekresi kortisol tidak normal.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. Menurunkan platelet-activating factor selama rangsangan endotoksin dapat mengontrol inflamasi. dan operasi akan terjadi peningkatan sekresi kortisol akibat peningkatan sekresi hormon kortikotropin dan CRH. Hambat sintesis NO eksogen 3.mengikat globulin Meningkatkan kortisol dan menurunkan kortikostenoid-mengikat globulin Sitokin.10-13 Konsep Baru Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Banyak studi mendapatkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi pada sepsis tidak bermanfaat bahkan dapat merugikan karena dapat menimbulkan infeksi sekunder. mendapatkan pada studi prospektifnya bahwa pemberian metilprednisolon 30 mg/kg berat badan (BB) atau deksametason 3 mg/kg BB diberikan 1 atau 2 kali dalam 24 jam dapat menurunkan angka kematian dari 38. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi didasarkan pada asumsi bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi akan dapat menguatkan efek antiinflamasi untuk melawan efek proinflamasi yang tidak terkontrol.Desember 2006 180 . Schumer dkk. Down egulasi sitokin dan growth factor 4. aktivasi kortikostenoid lokal Menurunkan kortisol dan menurunkan kortikosteroid-mengikat globulin Aksis normal pada jaringan Meningkatkan aksi pada jaringan Menurunkan aksi pada jaringan Kortisol bentuk kortikosteroid yang disekresi oleh kortek adrenal pada orang sehat tanpa stress mempunyai kadar diurnal sesuai dengan rangsangan kortikotropin yang disekresi oleh kelenjar pituitaria. perdarahan saluran cerna dan peningkatan gula darah.1.. Sekresi kortikotropin dirangsang oleh Corticotropin Releasing Hormone (CRH) yang berasal dari hipotalamus (gambar 3). Vol. Menurunkan waktu paruh mRNA IL-3 3. di mana <10% dalam bentuk bebas. Stabilisasi lisosom neutrofil 2. Sitokin inflamasi juga dapat meningkatkan kortisol di jaringan karena sitokin ini dapat merubah metabolisme kortisol perifer dan meningkatkan afinitas reseptor glukokortikoid terhadap kortisol. Hasil-hasil penelitian ini sulit dievaluasi karena banyaknya data-data dan metode yang tidak valid.1 Beberapa penelitian yang dilakukan dari tahun 1950 sampai tahun 1971 menunjukkan banyaknya kortikosteroid digunakan pada sepsis oleh karena bakteri. Hambat sintesis IL-1 dan hambat IL-6 2. trauma. Efek kortikosteroid sebagai antiinflamasi1 Efek pada lipokortin: 1.5 Pada tahun 1970-an beberapa penelitian menggunakan kortikosteroid dosis tinggi pada sepsis berat dan syok sepsis. Perubahan membran sel pada pengikatan kalsium 4. Proses inflamasi dikatakan dapat memecah ikatan CBG dengan kortisol oleh enzim neutrofil elastase. Oktober . Cegah hiperagregasi dan adesi lekosit oleh endotoksin Lain-lain: 1. Gangguan pada mekanisme aksis hipotalamus-pituitaria-adrenal dikatakan disebabkan oleh banyaknya sitokin di dalam sirkulasi pada keadaan tersebut. Pada keadaan kadar sitokin yang rendah dalam darah jaringan akan lebih sensitif terhadap kortisol dibandingkan dengan keadaan sitokin tinggi yang akan menyebabkan terjadi resistensi. Penggunaan kortikosteroid dosis rendah masih diharapkan bermanfaat karena dapat menurunkan efek kerusakan sistem imunologis dan menurunkan insiden No. Hambatan phospholipase A2 dan cegah aktivasi prostaglandin 3. Tetapi tingginya kadar sitokin inflamasi pada sepsis secara langsung dapat menghambat sintesis kortisol oleh adrenal. antiinfeksi. 19. Hal ini sering disebut sebagai functional adrenal insufficiency atau relative adrenal insufficiency artinya walaupun kadar kortisol tinggi tetapi belum cukup untuk menekan proses inflamasi.5%. Hambat kemampuan netrofil untuk melepaskan metabolit oksigen aktif Efek pada interleukin: 1. kortikosteroid hemorrhage infeksi termasuk infutrasi HIV B Fungsi normal aksis hipotalamushipofisis-adrenal selama sakit Mengurangi asupan balik Kortikotropin melepaskan hormon Stress sitokin Pelepasan hormon kortikotropin C Fungsi normal aksis hipotalamushipofisis-adrenal selama sakit penyakit sistem saraf pusat.4% menjadi 10. Cegah aktivitas kaskade koagulasi 2. Pemberian kortikosteroid juga diharapkan dapat mengobati relative adrenal insufficiency yang biasanya terjadi pada pasien sepsis. Kedua hormon ini mempunyai negative feedback control. Meningkatkan respon PMN pada rangsangan 2. Pemberian terapi kortikosteroid jangka lama dapat menekan sekresi kortikotropin dan CRH akan menimbulkan atropi adrenal terutama jika mendapat hidrokortison 30 mg perhari selama lebih dari 3 minggu. Pada keadaan infeksi berat/sepsis. Aksis hipotalamus-pituitaria-adrenal Konsep Lama Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Sejak tahun 1950 penggunaan kortikosteroid pada sepsis sudah diperdebatkan. Pada keadaan ini juga terjadi penurunan CGB sehingga kortisol bebas akan semakin tinggi.

Terapi ini sering disebut sebagai terapi fisiologi/replacement dari kortikosteroid. Chest 2003. Consensus conference definitions for sepsis septic shock.5 Metaanalisis terakhir oleh Minneci mendapatkan bahwa terapi kortikosteroid dosis tinggi dalam waktu pendek dapat menurunkan harapan hidup. Crit Care & Shock 2004. N Engl J Med 1999. Bone RC. Meta-analysis: the effect of steroid on survival and shock during sepsis depends on the dose. Lamberts SW. 112:235-43 8. Coricosteroid insuffeciency in acutle ill patients. Bornstein SR. Mekanisme terjadinya sepsis masih merupakan mekanisme yang tidak sepenuhnya jelas. Sepsis merupakan kombinasi kompleks peningkatan respon inflamasi. Terapi ini menjadi rasional karena dianggap pada keadaan sepsis terjadi relatif defisiensi adrenal. 19. Baik tinggi maupun rendahnya kadar kortisol endogen yang disekresi akan berhubungan dengan mortalitas yang terjadi pada penderita sepsis. 329:480 No. 384:138-50 9. Treating patients with severe sepsis. Pharm B. Stewart. Aird WC. 101:3765-77 3. Balk RA. 326:262-6 5. Sementara menunggu hasil studi pemberian kortikosteroid dosis rendah hanya direkomendasi apabila didapatkan adanya adrenal insufisiensi pada sepsis. Steroid for septic shock. 123:490S-499S 15.14. DeJong FH. 340:207-14 7. 7:129-33 2.TINJAUAN PUSTAKA antiinflamasi.Desember 2006 181 . sedangkan terapi kortikosteroid dosis selama 5-7 hari dapat meningkatan umur harapan hidup. N Engl J Med 2003. VanBerkel TJ. Calandra. Penelitian terbaru yang sedang berjalan dilakukan oleh Sprung dkk. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple dysfunction syndrome.16 Pemberian kortikosteroid dosis tinggi tidak dianjurkan karena lebih banyak merugikan. Karl IE. Chest 1997. Bernard GR.12-14. Bollaert PE. and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation. Ann Intern Med 2004. Corticosteroid therapy in severe illness. Crit Care Med 2000. 16:379-414 16. 4. 141:47-56 12. BMJ 2003. dapat memperbaiki kondisi syok dan meningkatkan respon vaskular terhadap vasopresor. Burry LD. Pemberian kortikosteroid dosis rendah dikatakan lebih memberikan manfaat tetapi masih belum disepakati. Back from the dead?(Con). Bochud PY. Ann Intern Med 2004. Hotchkiss RS. N Engl J Med 1997. dan genetik. Wheeler AP. et al. The pathophysiology and treatment of sepsis. terjadinya infeksi sekunder. Physician should administer low dose corticosteroid selectively to septic patients untill an ongoing trial is completed. Dinarello CA. VanAmersfoort ES. mediators.15 Kelenjar adrenal mensekresi kortisol pada saat ada stressor seperti pada sepsis. Beberapa penelitian baru menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis rendah. Steroid for septic shock. A new role for glucocorticoid in septic shock. Receptors. Deans KJ.28:232-5. 4. BMJ 2004. Blood 2003. N Engl J Med 2003. Balk RA. 337:1285-92 11. Annals Pharm 2004. Cooper MS. Grodzin CJ. peningkatan respon Daftar Pustaka 1. et al. Clin Microbiol R 2003. Luce MJ. Sessler CN. dalam studi yang disebut CORTICUS akan menjawab pertanyaan penggunaan steroid pada sepsis. Abraham E. and mechanism involved in bacterial sepsis and septic shock. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi didasarkan pada asumsi bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi akan dapat menguatkan efek antiinflamasi untuk melawan efek proinflamasi yang tidak terkontrol. 348:727-34 10.11. 38:464-72(abstract) 17. perbaikan fungsi organ dan menurunkan mortalitas. Oktober . Bruining HA. Kuiper J.. Chacko J. Minneci PC. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. Matthay MA. Chest 2003. acute lung injury. et al. Banks SM. Annene D. Back from the dead?(pro). 167:485-9 14. Vol. Am J Respir Crit Care Med 2003. Corticosteroid for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis.17 Kesimpulan Sepsis adalah respon inflamasi sistemik akibat infeksi. 123:482S-489S 6. Bellisant E. Role of corticosteroids in septic shock. dosis fisiologis dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. Pengobatan kortikosteroid masih merupakan kontroversi. 141:70-2 13. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implications for future treatment. Manfaat dari kortisol adalah dapat sebagai antiinflamasi (menghambat sekresi sitokin dan migrasi sel radang) dan efek kardiovaskularnya dapat menghambat rangsangan sintesis Nitric Oxide (NO) dan meningkatkan respon vasokonstriksi vaskular terhadap katekolamin. Steroid in sepsis.

Infeksi HG dapat berupa infeksi primer. diagnosis HG serta respon imun tubuh terhadap infeksi VHS baik yang bersifat alamiah dan adaptif. 4. Sardjito Yogyakarta Abstrak. rekuren dan bahkan asimptomatis sehingga dengan mudah dapat menular kepada orang lain. respon imun Pendahuluan erpes Genitalis (HG) adalah infeksi genital yang disebabkan oleh virus herpes simpleks (VHS) ditandai secara klasik dengan timbulnya erupsi papulovesikular dengan dasar eritema pada kulit. Dengan demikian. dan pada mukosa dengan mudah menjadi ulkus dangkal. juga disebabkan karena perbaikan dalam menegakkan diagnosis dan meningkatnya kepedulian pasien. dan paparan sinar ultraviolet.10 Manifestasi klinis HG bervariasi. diagnosis HG serta respon imun tubuh terhadap infeksi VHS baik yang bersifat alamiah dan adaptif. Oktober . rekureni yang tinggi dan komplikasi berat pada penderita imunocompromise. demam. yaitu VHS-1 dan 182 No. menuju ganglion sakralis (S2-S4). infeksi rekuren.9 Pada tahun 1988-1994. diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang lebih tepat untuk penderita HG. karakteristik. VHS juga menginfeksi sel saraf sensoris. Hal ini di samping karena jumlah kasus yang memang meningkat. diagnosis. Tentunya transmisi ini berbahaya apalagi dengan adanya infeksi HG juga memudahkan transmisi HIV ataupun penyakit menular seksual lainnya.TINJAUAN PUSTAKA Patogenesis dan Respon Imun Tubuh terhadap Infeksi Virus Herpes Simpleks Ary Widhyasti Bandem. Pada beberapa keadaan seperti adanya trauma lokal. menstruasi. patogenesis infeksi VHS pada mukokutan. Vol. secara axonal kembali ke mukokutan dan memberikan gambaran klinis sebagai infeksi rekuren.000 di tahun 1990. Satiti Retno Pudjiati Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit Kelamin Fakultas Kedokteran UGM/RS Dr.Desember 2006 . Pada tulisan ini akan diuraikan tentang karakteristik VHS. serta kesembuhan permanen yang tidak pernah terjadi. 19. Virus Herpes Simpleks merupakan virus DNA dari famili Herpesviridae dan menginfeksi epitel mukokutan secara inokulasi langsung melalui lesi abrasi. Herpes genital (HG) disebabkan oleh virus herpes simpleks (VHS) yang bermanifestasi sebagai papule vesicle yang dengan mudah menjadi ulkus dangkal pada genital. VHS ini mengalami reaktivasi.11-13 Manifestasi klinis yang bervariasi. Pada saat terjadinya infeksi di mukokutan. maka diperlukan pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. stres emosi. selanjutnya menetap sebagai infeksi laten. patogensis infeksi VHS pada mukokutan. seroprevalensi VHS-2 pada penduduk Amerika Serikat yang berusia di atas 12 tahun sebesar 21. Saat ini secara nasional di Amerika Serikat dideteksi VHS-2 positif pada 1 dari 5 orang yang berusia di atas 12 tahun. patogenesis. Sejak tahun 1960 dikenal ada dua serotipe. dikenal dengan infeksi primer. Infeksi HG prevalensinya makin meningkat dan memudahkan transmisi infeksi HIV maupun penyakit menular seksual lainnya.1-8 Prevalensi HG di Amerika Serikat meningkat dari 100.000 di tahun 1970-an menjadi 200.6 VHS-1 sebagai penyebab HG di Amerika Serikat H telah didapatkan meningkat sampai 20% dan disebabkan karena dari hubungan oral-genital. Kata kunci: Herpes genital. Pada makalah ini akan dibahas mengenai karakteristik VHS. dan bahkan infeksi dapat tidak dirasakan penderita (asimptomatis) tetapi terjadi viral shedding yang dapat menularkan kepada orang lain.9% dari 45 juta penduduk yang terinfeksi. Manifestasinya dapat ringan maupun berat pada penderita imunocompromise sehingga penting untuk diketahui patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. Karakteristik VHS Virus herpes simpleks tergolong ke dalam virus Herpes tipe alfa yang mempunyai sifat neurotropik dan replikasi virus yang relatif cepat serta dapat menginfeksi berbagai sel pada kultur.

162 kapsomer serta dibatasi oleh amplop yang mengandung lipid. rekureni yang tinggi dan komplikasi berat pada penderita imunokompromais. VHS-2 menginfeksi pejamu di mukosa genital dan mengadakan replikasi dalam sel epitel. dan akhirnya genom (DNA) VHS ditransfer ke inti sel pejamu. sel-sel inflamasi. termasuk virus timidin kinase. gG1 untuk VHS-1 dan gG2 untuk VHS-2. Enzim virus ini berbeda dengan enzim sel yang terinfeksi dan menjadi dasar penghambat obat antivirus. Setelah replikasi genom virus dan pembentukan protein struktural virus. Virion VHS terdiri dari inti DNA.3 VHS mempunyai genom yang linier. kapsid ikosahedral berdiameter 100 nm dengan permukaannya ditutupi Patogenesis VHS masuk ke dalam tubuh manusia untuk pertama kali (infeksi inisial. Early genes atau gen alfa diperlukan untuk sintesis kelompok polipetida. 4. infeksi primer) melalui kontak virus dengan mukosa atau lesi abrasi. Strain VHS-1 umumnya diisolasi dari labia. Secara klinis tampak lesi vesikular di atas kulit eritem dan secara mikroskopis dijumpai multinucleated giant cells.2.8. Pada infeksi inisial penyebaran infeksi virus dapat melalui sistem limfatik ke limfonodi regional. Beberapa protein tersebut menghentikan sintesa protein pejamu dan yang lainnya menghidupkan transkripsi early-genes untuk replikasi VHS. Infeksi virus menyebabkan degenerasi balon dengan kromatin yang padat di dalam inti sel. Glikoprotein VHS ditemukan ada 11 dan yang berfungsi sebagai attachment pada hospes adalah glikoprotein B dan C. Saat infeksi inisial. Bila sel mengalami lisis akan terlihat sebagai vesikel pada lapisan epidermis dan dermis. Secara signifikan didapatkan adanya reaktivitas silang pada antibodi yang terbentuk di antara kedua tipe virus tersebut. Pada mukosa tidak terbentuk krusta tetapi mudah menjadi ulkus dangkal. Virus memasuki sel secara fusi dimulai dengan glikoprotein amplop VHS mengikat reseptor spesifik sel pejamu. diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang lebih tepat untuk penderita HG.Desember 2006 . Cairan vesikel mengandung depris sel. virus melakukan replikasi dalam jumlah sangat terbatas dan transkripsi yang terjadi dikenal dengan LAT (latentcy associated transcripts). Kedua strain ini sulit dibedakan dari patogenesisnya. dikelilingi selubung protein dan amplop lipid. Vol. ruang perinuclear dan akhirnya virion ditransfer melalui retikulum endoplasma dan apparatus golgi ke permukaan sel. Nukleokapsid ditransfer ke inti sel pejamu melewati sitoplasma. Oktober .TINJAUAN PUSTAKA VHS-2. VHS terdeteksi di neuron ganglion 2 hari setelah infeksi. dari 56 glikoprotein pada VHS tersebut.1.1 No. beberapa protein virus dilepaskan dari virion VHS. nukleokapsid di susun di inti sel pejamu. Akan tetapi kedua strain ini dapat dijumpai pada tempat yang sebaliknya. Sel yang terinfeksi kehilangan kontak dengan plasma membran dan membentuk multinucleated giant cells. dengan ukuran 160 x 103 kDa. double stranded DNA. Setelah terjadi fusi amplop virion dengan membran sel pejamu. diikuti degenerasi selular inti sel parabasal dan sel intermediate. sedangkan untuk entry dan terpenting dalam menginduksi antibodi netralisir terhadap virus adalah glikoprotein D.2. Seluruh siklus replikasi ini membutuhkan waktu 12-16 jam. Replikasi virus dalam jaringan saraf terbatas tetapi mempunyai kemampuan untuk migrasi 183 Manifestasi klinis yang bervariasi. hanya satu dari glikoprotein permukaan ini yang bersifat spesifik. Genom virus mengkode 50 protein virus spesifik termasuk 5-6 glikoprotein spesifik yang dipresentasikan pada permukaan virus dan pada permukaan sel yang terinfeksi virus.14-16 Genom VHS juga menyandi sejumlah protein non-struktural yang penting untuk replikasi DNA virus. terjadi uncoating (selubung VHS lepas).15 Replikasi VHS dalam sel epidermis dan dermis menghasilkan kerusakan sel dan inflamasi. DNA polimerase. Pembentukan amplop melalui budding melewati membrana inti. yaitu untuk ekspresi dan penggantian protein struktural virus.15-17 Pada model binatang percobaan. Antara nukleokapsid dan amplop dipisahkan oleh tegumen. fasial dan okular sedangkan strain VHS-2 dari lesi genital dan dari bayi baru lahir yang terinfeksi lewat jalan lahir. hanya disebutkan bahwa VHS-2 lebih sering menimbulkan infeksi rekuren pada daerah genital daripada oral dan demikian sebaliknya. Dengan demikian. maka diperlukan pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. ribonukleotida reduktase dan alkaline DNase.14. dan multinucleated giant cell. Genom VHS-1 dan VHS-2 mempunyai 50% sekuen nukleotida yang sama (homolog) sedangkan 50% lainnya berbeda. Saat latensi di ganglion dorsalis. 19. yaitu heparin sulfat permukaan sel. Kelompok gen VHS yang ketiga adalah gen gamma yang dibutuhkan untuk replikasi DNA. nekrosis sel setempat dan degenerasi balon pada sel yang terinfeksi. serta kesembuhan permanen yang tidak pernah terjadi. Pada lapisan subdermis terjadi respon inflamasi yang intens dan penyembuhan pada kulit di mulai dengan vesikel menjadi pustul dan akhirnya menjadi krusta. atau gen beta yang merupakan protein regulator dan enzim yang diperlukan untuk replikasi DNA. virus secara asenden mencapai neuron sensoris perifer dan mengalami latensi pada ganglia saraf sensoris maupun autonom serta mempunyai hubungan permanen antara virus dengan pejamu.

Vol.13. Sehingga pemberian vaksinasi ataupun imunitas humoral yang terbentuk dari infeksi sebelumnya hanya dapat memproteksi dengan mencegah terjadinya infeksi tetapi tidak dapat mengeliminasi infeksi virus yang telah terjadi. Antibodi antiviral ini berfungsi sebagai antibodi netralisir yang mencegah attachment dan entry ke dalam sel pejamu. Keadaan ini menguntungkan. tanpa gerak) dan peptida yang dihasilkan sedikit. Antibodi netralisir ini menyatu dengan amplop virus atau antigen kapsid. (bagan pathway class I MHC). Substansi tersebut pula yang mengaktifkan sel dentritik dan makrofag residen untuk mempresentasikan patogen. yaitu sitotoksisitas sel yang tergantung antibodi.TINJAUAN PUSTAKA kembali ke akson dekat tempat inokulasi awal sehingga dapat memperjelas luasnya area permukaan yang terlibat pada infeksi primer. IFN gamma mengaktifkan sel NK dan memfokuskan sel ini pada tempat infeksi. Sel NK mengenali sel yang terinfeksi karena tidak terekspresikan MHC kelas I. immunsupreisan.15 Respon Alamiah dan Adaptif Tubuh terhadap Infeksi VHS Virus adalah mikroorganisme obligat intraselular dan saat masuk ke dalam sel epitel. mensekresikan sitokin dan menstimulasi sel T untuk berdiferensiasi menjadi sel Th1 dan Th2. pertama kali direspon tubuh pejamu melalui barier mekanis. Dengan demikian MHC kelas I tidak terekspresikan sehingga sel terinfeksi tersebut tidak dikenali oleh sel CD8. Pada penderita yang imunokompeten replikasi virus ini terkendali dan terjadi penyembuhan (reepitealisasi). Diferensiasi sel CD8 juga memerlukan sitokin yang dihasilkan oleh sel CD4 T helper.20 Untuk virus yang dapat masuk ke dalam sel pejamu (intraseluler). Sel neuron sensoris tetap terinfeksi namun virus dalam keadaan quiescent (diam. virulensi strain VHS dan status imun penderita. Sel. Saat sel dentritik keluar dari mukosa yang terinfeksi. karena sel T (CD8) tidak merusak neuron yang mempunyai regenerasinya memang lambat. stimulasi kemokins dan interferon (IFNab). Virus diantarkan di kulit kembali melalui saraf sensoris tepi dan mengadakan replikasi lagi di epidermis. Reaktivasi dan replikasi virus dapat terjadi secara periodik pada penderita asimtomatis dan pada fase ini virus dapat dideteksi walaupun tanpa gejala dan tanda dari penyakit. Sekresi tersebut mengandung pula komplemen dan IgM alamiah yang akan mengurangi jumlah sel yang terinfeksi akan tetapi bila virus dapat menembus pertahanan ini tubuh berespon dengan stimulasi respon imun alamiah lainnya. Ini dikenal dengan mekanisme shutt off MHC kelas I. Sel dentritik imatur memakan antigen atau partikel VHS dan mengantarkan ke limfonodi regional untuk aktivasi sel T sebagai permulaan respon imun adaptif.19. Sel NK melisiskan sel yang telah terinfeksi dan berperan penting sebelum terbentuknya respon imun yang adaptif. Neuron yang tidak mengekspresikan MHC kelas I membuat sel T sitotoksik (CD8) tidak mengenalinya. Antibodi netralisir menghambat terjadinya infeksi virus dan penyebaran virus dari sel ke sel. monosit dan sel pembunuh alami. demam.18-21 Respon imun adaptif dimulai dengan adanya sel dentritik membawa antigen atau partikel virus ke limfonodi.sel ini berusaha untuk memfagositosis partikel virus dan sel-sel yang terinfeksi. 4. Sel-sel ini melewati kapiler endotel yang teraktifasi dan mengikuti kemokins di tempat yang terinfeksi. Replikasi virus mengaktifkan komplemen. yaitu saat virus akan masuk ke dalam sel pejamu atau saat virus berada di luar sel. atau sel NK (natural killer). misalnya pada genitalia wanita. Sel NK juga merupakan mediator utama dalam antibodydependent cellular cytotoxicity (ADDC). terjadi influks neutrofil. Sel yang terinfeksi virus secara langsung memproduksi IFN dan menginduksi sel yang belum terinfeksi virus ke dalam antiviral state (keadaan di mana sel-sel pejamu mendapatkan kekebalan terhadap infeksi virus). Hal ini akan mencegah transporter menangkap peptida sitosolik yang dibawa ke dalam retikulum endoplasma untuk pengikatan molekul kelas I. saat sel pejamu lisis akibat efek sitopatik virus. tetapi bila virus dapat masuk ke dalam sel. mempresentasikan MHC (Major Histocompability Complex). Sel NK aktif dapat terdeteksi 2 hari setelah infeksi virus. infeksi dan trauma pada neuron yang terinfeksi. Efek antiviral CD8 dengan cara melisiskan sel yang terinfeksi dan aktivasi enzim nuklease di dalam sel terinfeksi sehingga genom virus terdegradasi dan tersekresi sitokin dengan aktivitas IFN. Gejala yang timbul lebih ringan dibandingkan infeksi inisial.13 Respon imun alamiah (innate) yang paling berperan terhadap infeksi virus adalah interferon tipe I (IFN) dan dimediasi oleh sel NK. diatasi oleh respon imun adaptif yang diperankan oleh sel T sitotoksik (CD8). Antibodi berperan saat virus berada di ektraseluler. flora normal dan glikokaliks. yaitu dengan menghasilkan protein ICP-47 yang mengikat pada TAP (transporter associated within antigen processing). 19. Substansi-substansi ini mengaktifkan endotel kapiler. menuju ke sel epidermis yang diinervasi saraf terinfeksi tersebut dan mengadakan replikasi sehingga siklus berulang kembali dan menjadi infeksius yang 184 No. dengan adanya mukus. antibodi sudah tidak berperan. Virus Herpes Simpleks tetap mengadakan upaya untuk menghindarkan diri dari pengenalan oleh CD8.13 Respon imun adaptif diperankan oleh antibodi dan sel limfosit sitotoksik.10.Desember 2006 . virus di neuron tidak melakukan replikasi dan tidak menimbulkan penyakit (infeksius). Antibodi berfungsi sebagai antiviral dengan atau tanpa bantuan komplemen. tergantung dari jumlah virus yang mengalami replikasi.3 Reaktivasi dan replikasi VHS laten (infeksi rekuren) terjadi karena adanya stimuli multipel seperti dengan adanya pajanan sinar ultraviolet. Oktober . Pada keadaan tertentu virus dapat menjadi aktif.20 Pada fase laten. yaitu adanya ekspresi MHC kelas I. sehingga hanya sedikit pula yang dipresentasikan sebagai MHC kelas I. menjadi bocor (leaky) dan mengekspresikan molekul adesi. Sel T (CD8) mengenali sel terinfeksi karena adanya presentasi antigen oleh sel panyaji antigen. Akan tetapi tubuh mengatasi hal ini dengan adanya sel NK yang dapat berespon melawan sel terinfeksi virus tersebut walaupun tidak mengekspresikan MHC kelas I.

26. dengan intranuclear inclusion dan sering terjadi fusi sel yang memberi gambaran multinucleated giant cell.24 Gambaran klinis herpes genitalis rekuren lebih terlokalisasi di genital area. Herpect Select (Elisa dan Immnublot Kit) dan POC Rapid Test. Sampel sebaiknya diambil pada awal penyakit dan tidak melewati fase erupsi vesikuler. melihat efek sitopatik pada sel epitel. 90% didahului adanya gejala prodromal sebelum timbul erupsi. Gejala prodromal hanya berupa rasa tingling selama 0. Sel membesar. 19. Gejala prodromal hanya berupa rasa tingling selama 0.27 Saat ini juga tersedia pemeriksaan yang dapat dipakai mendeteksi antibodi secara lebih cepat dan dapat dipakai langsung di klinik. Vol. Pada infeksi primer disertai dengan adanya gejala sistemik (demam.18. disuria. paha dan pinggang yang dapat berlangsung 1-5 hari sebelum timbul erupsi. 90% didahului adanya gejala prodromal sebelum timbul erupsi.4. malaise dan myalgia). tidak tersedia secara komersil (University of Washington. Tes ini diproduksi oleh Focus Technologies. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang sangat diperlukan bila secara klinis tidak menunjukkan gejala dan tanda khas (klasik) apalagi pada herpes genitalis dapat bersifat asimtomatis sehingga penderita tidak menyadari menjadi sumber penularan. Hal ini disebabkan karena pada infeksi berikutnya sudah terbentuk antibodi spesifik dan infeksi VHS-1 dapat memberikan proteksi parsial terhadap infeksi VHS-2. Herpes Western Blot merupakan baku emas dalam mendeteksi antibodi terhadap VHS dan dengan pemeriksaan ini dapat membedakan VHS-1 dan atau VHS-2.26. Test ini masing-masing untuk VHS-1 dan ada untuk VHS-2. akan tetapi dapat pula disertai nyeri menusuk pada pantat. seperti sel embrionik paru manusia. yaitu Herpes Western Blot.17. gatal. Pemeriksaan ini berdasarkan amplifikasi DNA VHS dan hasil dapat diketahui dalam 2 hari. Manifestasi klinis Gambaran klinis HG primer dan HG rekuren sangat berbeda.25 Deteksi antigen VHS dapat dilakukan dengan metode PCR (polymerase chain reaction) walaupun penggunaannya masih terbatas untuk penelitian.TINJAUAN PUSTAKA disebut infeksi rekuren. VHS adalah virus yang tumbuh cepat dan memperlihatkan efek sitopatik pada kultur sel dalam 24 jam. Sel yang terinfeksi virus banyak didapatkan pada tepi dan di dasar lesi. Kultur viral dan viral typing masih merupakan baku emas dalam mendiagnosis infeksi herpes dengan spesifisitas 100% akan tetapi sensitivitasnya tergantung dari episode infeksinya. Gejala nyeri.5 sampai 48 jam. Virus ini dapat diisolasi dalam berbagai sel. Pada infeksi rekuren.24. lesi genital yang multipel dan disertai lesi ektragenital.15.10 Penderita yang mengalami infeksi primer (baik infeksi VHS1 atau VHS2) mengalami gejala penyakit yang lebih berat dibandingkan yang secara klinis ataupun serologis telah terinfeksi VHS-1 sebelumnya.24. Pemeriksaan Tzanck mempunyai sensitivitas yang rendah dan tidak dapat membedakan VHS-1 dan VHS-2 ataupun virus varisela-zoster. discar uretra atau vagina. dan pembengkakan limfonodi inguinal.5 sampai 48 jam. Lesi klasik dimulai dengan makula dan papul yang berkembang menjadi vesikel. nyeri kepala. Amerika Serikat) dan masih memerlukan 2-5 hari untuk mengetahui hasil.26-29 Pemeriksaan EIAs (enzyme-linked immunosorbent assays) berdasarkan deteksi glikoprotein yang spesifik seperti glikoprotein G meningkatkan sensitivitas dan spesifitasnya menjadi 93-98%. durasi penyakit lebih lama (bisa sampai 20 hari). Kulit akan menjadi krusta sedangkan pada mukosa terjadi ulkus dangkal. ginjal kelinci. Kekurangan pemeriksaan ini adalah harganya mahal. gatal lebih ringan dibandingkan pada infeksi primer. pustul dan ulkus. Oktober .22. Gejala lokal antara lain: nyeri. Pada infeksi primer sensitivitasnya 74% dan 50% pada infeksi rekuren. Metode ini mempunyai spesifisitas dan sensitivitas yang lebih tinggi dari kultur. akan tetapi dapat pula disertai nyeri menusuk pada pantat.Desember 2006 Pada infeksi rekuren. Contoh yang telah mendapatkan persetujuan FDA dan khusus untuk mendeteksi antibodi terhadap VHS-2 adalah POCkit HSV-2 Rapid Test (Diagnology Incoporation) yang mempunyai sensitivitas 96% 185 .27 Tes Tzanck (pemeriksaan sitologi) bertujuan untuk No.23 Diagnosis 1. HEp2 (berasal dari karsinoma laring manusia) dan A549 (karsinoma paru manusia). 4. 2. dengan nama ELISA Kits dan Immunoblot Kit. Dengan demikian tes ini dapat mengetahui adanya serokonversi awal VHS2 pada penderita yang sebelumnya terinfeksi VHS-1.28 Pemeriksaan penunjang secara indirek (serologis) saat ini ada 3 macam yang telah disetujui oleh FDA (Food and Drug Association). paha dan pinggang yang dapat berlangsung 1-5 hari sebelum timbal erupsi.

9th ed. Review innate immunity to herpes simples virus type 2. Medical Microbiology. Sparling PF. Eisen AZ. 4th ed. New York: McGraw-Hill. 1999.p. A Textbook of Genitourinary Medicine.p. Brostoff J. 2001. Diakses melalui internet http:// search epnet. Mechanisms of immunity to viral diseases. baik selular maupun humoral.796-826 27. Davison VE and Alderson GL.Desember 2006 . Corey L and Wald Ann. Ashley RL and Wald A. 1995. Philadelphia:WB Saunders Company.269-78 3.16. 16(4):475-90 16. Philadelphia:WB Saunders Company. Biology of herpesviruses. Brooks GF. Herpes simplex virus type 2: An update. 6th ed. In: Freeberg IM.874-81 10. Bellanti JA. karena pada saat itu telah melewati window period dan telah terbentuk antibodi. Lemon SM and Sparling PF. Viral diseases: General considerations. Textbook of diagnostic microbiology.p. In: Immunology III. et al. 3rd ed. Dermatology. 2004. Duerst RJ and Morrison LA. Drugs 2002. Mini review: New developments in the epidemiology. 1995. Heaton CL. Sexually Transmitted Diseases. 1999. et al. Pathogénesis of sexually transmitted viral and bacterial infections. Oktober . Herpes simples virus.. In: Jawets. penderita dengan penyakit menular seksual lainnya. Antiviral Research 1999.205-11 23. and Odom RB (eds).285-306 4. 1999. 4th ed. Pemeriksaan penunjang sederhana yang dapat dikerjakan adalah tes Tzanck dengan menemukan multinucleated giant cell sedangkan secara serologis dengan pemeriksaan Herpes Western Blot. In: Csonka and Oates (eds).30. In: Clinical Dermatology. Mardh PA. Surmond D.p. In: Mahon CR (eds).15. et al. Cowan FM.p.555-68 22. New York:McGraw-Hill. 185:1094-24 25. Clinical Infectious Diseases 1998. Whitley RJ. 26:541-55 17. Failure of host defence mechanism. Brown D. 1996. and Roizman B.47:9-16 29. Sexually Transmitted Diseases. Vol. et al. New York:McGraw-Hill. In: Bos JD (ed). New York:McGraw-Hill.(eds). Herpes simplex.473-82 6. 20th ed. 2001. Patrick TB. et al. Herpes simplex virus: Genital infection. et al. Janeway CA. Austen KF. Vol 36.(eds) Dermatology in General Medicine. Genital herpes. London:Mosby. The Nurse Practioner 2003. Herpes simplex.p. How effective is antiviral therapy? J Perinat Neonat Nurs 2004.80-2 9. In: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. In: Cellular and Molecular Immunology. et al. atau penderita dengan partner dengan riwayat herpes. 3rd ed. Crumpacker CS. New York:CRP Press. Skin Immune System (SIS). Clinical Microbiology Review 1999. Oates JK. et al. N Engl J Med 2004. Mertz G.2389-2394 28. Cusini M and Ghislanzoni M. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2001. 1992. Pertel PE and Spear PG.p. Immunity to viruses. National guidelines for management of genital herpes.(eds). Vaccine against genital herpes. In: Andrew’s Diseases of the Skin. Travers P. Wald A and Asley-Morrow R. 12(1):1-8 14. 1985. London: Prentice International Hall. Butel JS. Roitt I. Genital Herpes. 18(3):206-15 13. In: Freeberg IM. et al. Daftar Pustaka 1. Arvin AM. Herpect Select (Elisa dan Immunublot Kit) dan POC Rapid Test. 3rd ed. 4th ed. Serological testing for herpes simplex virus (HSV)-1 and HSV-2 infection. Kimberlin DW and Rouse DJ. Xu F.TINJAUAN PUSTAKA dan spesifisitas 87-98%.p. James WD. Wolff K. Sparling PF. Morrison LA. and Ornston LN. Stanberry L.(eds).31 p. In: Janeway (ed). Johnson RA. 1988-1994. Herpes viruses. 4th ed.425-65 24. Barton S. Virus yang berada di ekstraselular dihambat oleh INF dan antibodi netralisir sedangkan yang berperan dalam menghambat virus intraselular adalah sel NK dan sel CD8 sitotoksik. Berger TG. 2001. Seroprevalence and co infection with herpes simples virus type 1 and type 2 in the United Status. Patel R. Sparling PF. The Journal Infectious Diseases 2002. Anogenital herpes. London: Bailleire Tindall. DR. In: Medicine International.30.p. Clinical Infectious Diseases 2002. 4. Genital herpes simplex.235-42 20.p.18 Tes ini lebih cepat hasilnya karena memerlukan hanya kurang dari 10 menit dan darah diambil dari tusukan jari saja. WB Saunders. Habib TP. Mark HD. Mardh PA. Mary Norval.p. New York: Garland Publishining. Male D.2414-25 2. 358-67 15. The importance of diagnosing genital herpes. In: Holmes KK. Herpes simplex virus type 2. Melnick and Adelberg’s. untuk skrining pada yang orang yang berisiko tinggi terinfeksi VHS seperti pada penderita HIV.p. In: Holmes KK. Roe VA. 2001.p. Herpes simplex.791-6 8. N Engl J Med 1997.p. Edinburgh:Mosby. 1999. and Pober JS. Mardh PA. 337:1158-9 12. Herpes genital masih merupakan penyakit menular seksual yang tidak dapat sembuh permanen. Dermatology in General Medicine. 1999. 28(11):34-40 31. 2nd ed. Hanahan AP and Stender SC. New York:McGraw-Hill. Genital herpes. Viral infection. 3rd ed. VHS sebagai penyebab herpes genital menginfeksi tubuh melalui lesi abrasi yang secara klinis dapat ditegakkan dengan dijumpai lesi papul vesikel yang menjadi ulkus dangkal pada area genital. 2nd edition. In: Holmes KK. 1997. 42:1-14 30. 350:1970-7 11. Wolff K. Schillinger JA. Genital herpes: Review of the epidemic and potensial use of type-spesific serology.p. Walport M. Sexually Transmitted Diseases.p. Immunity to microbes. Philadelphia:Saunders Co. Immunobiology. 186 No. 4th ed. 2000. Viral Immunology 2003. Kimbelin DW. 1990. Philadelphia:WB Saunders Company. Philadelphia. Respon imun pada penderita dengan infeksi VHS terdiri dari respon imun alamiah dan adaptif.283-305 19. Living with genital herpes.(eds). Stenberg MR.com 26. Clinical virology.31 Tes serologis berguna pada penderita dengan manifestasi klinis yang tidak klasik (konfirmasi diagnosis). International Edition. In: Moschella SL and Hurley HJ (eds). natural history and management of genital herpes. A persistent problem.129-51 5. Berat ringannya penyakit yang diakibatkan virus ini tergantung oleh respon imun tubuh dalam usahanya mengeliminasi virus. Cunningham A. 4th ed. Sexually Transmitted Diseases.343-62 21. Abbas AK. Lowy. Semua tes ini direkomendasikan untuk dikerjakan 12-18 minggu setelah paparan VHS. et al. 19.346-55 7. 35:S173-82 Kesimpulan Virus herpes simpleks (VHS) adalah virus double standed DNA yang terdiri dari dua serotipe VHS1 dan VHS2.p. Lichtman AH. Akan tetapi infeksi VHS tetap dapat berlangsung seumur hidup karena selalu adanya upaya penghindaran VHS terhadap sistem imun pejamu. 62(8):1119-29 18. In: Immunology. Eisen AZ.

Setelah 24 jam telur akan berubah menjadi larva tingkat pertama (L1) yang selanjutnya berkembang menjadi larva tingkat kedua (L2) atau larva rhabditiform dan akhirnya menjadi larva tingkat ketiga (L3) yang bersifat infeksius.4. Selain itu infeksi cacing tambang juga merupakan penyebab hipoproteinemia yang terjadi akibat kehilangan albumin karena perdarahan kronik pada saluran cerna.1. dilaporkan juga infeksi zoonosis oleh A. Oktober . Kata kunci: Infeksi cacing tambang.2. Terdapat juga infeksi A. duodenale dan N.2 Siklus Biologis Cacing Tambang Cacing tambang jantan berukuran 8-11 mm sedangkan yang betina berukuran 10-13 mm. braziliense dan A. Dan juga menyebabkan kekurangan protein.1 Infeksi A. pencegahan Pendahuluan nfeksi cacing tambang pada manusia terutama disebabkan oleh Ancylostoma duodenale (A.3. dan spesies ini juga merupakan penyebab utama infeksi cacing tambang di Indonesia.5 Sampai saat ini infeksi cacing tambang masih merupakan salah satu penyakit tropis terpenting.2 Diperkirakan terdapat 1 miliar orang di seluruh dunia yang menderita infeksi cacing tambang dengan populasi penderita terbanyak di daerah tropis dan subtropis. Proses perubahan telur sampai menjadi larva filariform terjadi dalam 24 jam.1. Infeksi cacing tambang masih menjadi masalah kesehatan yang besar di Indonesia karena merupakan salah satu penyebab utama anemia defisiensi besi.2 Penyakit akibat cacing tambang lebih banyak didapatkan pada pria yang umumnya sebagai pekerja di keluarga. hambatan tumbuh kembang balita dan penurunan kecerdasan anak usia sekolah serta produktivitas kerja orang dewasa.TINJAUAN PUSTAKA Infeksi Cacing Tambang Mangatas SM Manalu*.Desember 2006 . americanus). 4.3 Selain kedua spesies tesebut. diagnosis.Bali Abstrak. Vol.2 Kedua spesies ini termasuk dalam famili Ancylostomidae dari filum Nematoda. Cacing betina menghasilkan telur yang keluar bersama feses pejamu (host) dan mengalami pematangan di tanah. menempatkan infeksi cacing tambang di atas tripanosomiasis. anemia. Larva tingkat ketiga disebut sebagai larva filariform. schisostomiasis dan lepra. Pada akhirnya infeksi ini dapat menyebabkan gangguan pada neonatus. Penurunan produktivitas sebagai indikator beratnya gangguan penyakit ini. yaitu creeping eruption akibat cutaneus larva migrans. SI Biran** * Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam ** Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian/SMF ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar .5 Larva filariform kemudian menembus kulit terutama kulit tangan 187 No. americanus merupakan penyebab terpenting dari anemia defisiensi besi. duodenale) dan Necator americanus (N. mengingat belum ditemukannya vaksinasi dan terapi imunologis yang efektif untuk infeksi cacing tambang. caninum yang ditemukan pada berbagai jenis karnivora dengan manifestasi klinik yang relatif lebih ringan. Pengenalan dan pemahaman akan penyakit yang “sederhana” ini serta pengkajian terapinya diharapkan akan membantu para klinisi untuk dapat melakukan pencegahan dan diagnosis. penyakit chagas. Hal ini terjadi karena kemungkinan paparan yang lebih besar terhadap tanah terkontaminasi larva cacing. demam dengue. americanus lebih luas penyebarannya dibandingkan A. 19. terutama di Asia dan subsahara Afrika. duodenale. Anemia defisiensi besi dan hipoproteinemia sangat merugikan proses I tumbuh kembang anak dan berperan besar dalam mengganggu kecerdasan anak usia sekolah. Infeksi N. ceylanum yang diduga menyebabkan enteritis eosinofilik pada manusia.

4.6 Cacing N. Didapatkan juga bentuk penularan melalui hewan vektor (zoonosis) seperti pada anjing yang menularkan A.1. Secara klinis hal ini menyebabkan rasa gatal serta timbulnya lesi papulovesikular dan eritematus yang disebut sebagai ground itch. sedangkan sebagian lagi dari darah tersebut akan keluar melalui saluran cerna.4.6 Dalam 10 hari setelah penetrasi perkutan. Pada infeksi yang berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/hari.4. Untuk meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa. serta spesies cacing tambang dalam usus. Cacing jantan dan betina berkopulasi di saluran cerna selanjutnya cacing betina memproduksi telur yang akan dikeluarkan bersama dengan feses manusia. Pada wanita yang mengandung. 19. Infeksi A.2. beratnya infeksi (jumlah cacing dalam usus penderita). Adanya paparan berulang dengan larva filariform dapat berlanjut dengan menetapnya cacing di bawah kulit (subdermal). Untuk meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa. americanus dewasa dapat memproduksi 5. gangguan No. americanus. Setelah terjadi pelekatan. dengan masa hidup sekitar 1 tahun.4.TINJAUAN PUSTAKA dan kaki. Hal itu ditambah lagi dengan sekresi berbagai antikoagulan termasuk diantaranya inhibitor faktor VIIa (tissue inhibitory factor).4. meskipun dikatakan dapat juga menembus kulit perioral dan transmamaria. berkisar antara 1-3 bulan. Hewan kucing dan anjing juga menularkan A. 4.000 telur/hari dan masa hidup cacing ini mencapai 3-5 tahun. anemia defisiensi besi menyebabkan peningkatan mortalitas maternal. brazilienze dan A.Desember 2006 Larva menetas dan berkembang didalam Larva Telur Telur dikeluarkan bersama dengan feces Cacing dewasa Larva dewasa masuk ke usus halus Larva dibatukkan dan tertelan Gambar 1.5 Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut. ceylanum.5 Manifestasi Klinis Anemia defisiensi besi akibat infeksi cacing tambang menyebabkan hambatan pertumbuhan fisik dan kecerdasan anak. otot esofagus cacing menyebabkan tekanan negatif yang menyedot gumpalan jaringan intestinal ke dalam kapsul bukal cacing. akibat kontaminasi feses pada makanan. Pelepasan enzim hidrolitik oleh cacing tambang akan memperberat kerusakan pembuluh darah.5. terjadi migrasi larva filariform ke paru-paru setelah melewati sirkulasi ventrikel kanan. dibatukkan. Siklus biologis cacing tambang2 188 . Jenis cacing yang yang ditularkan melalui hewan vektor tersebut tidak mengalami maturasi dalam usus manusia. Oktober .5 Selengkapnya siklus biologis cacing tambang dapat dilihat pada gambar 1 berikut ini: Larva di atas rumput Larva masuk/ penetrasi ke kulit. Proses dari mulai penetrasi kulit oleh larva sampai terjadinya cacing dewasa memerlukan waktu 6-8 minggu. Pematangan larva menjadi cacing dewasa terjadi disini.000-30. caninum.000 telur/hari. berkisar antara 1-3 bulan. masuk ke aliran darah Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut.2.2. Pematangan telur menjadi larva terutama terjadi pada lingkungan pedesaan dengan tanah liat dan lembab dengan suhu antara 23-33o C. duodenale menyebabkan perdarahan yang lebih banyak dibandingkan N. Akibat kaitan ini terjadi ruptur kapiler dan arteriol yang menyebabkan perdarahan. duodenale selain terjadi melalui penetrasi kulit juga melalui jalur orofekal. meskipun pada umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang terjadi perlahan-lahan Patofisiologi Cacing tambang memiliki alat pengait seperti gunting yang membantu melekatkan dirinya pada mukosa dan submukosa jaringan intestinal. duodenale menghasilkan 10. Pada infeksi yang berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/ hari. Vol.2.00010. sedangkan A. dan tertelan sehingga masuk ke saluran cerna lalu bersarang terutama pada daerah 1/3 proksimal usus halus.2. Cacing ini kemudian mencerna sebagian darah yang dihisapnya dengan bantuan enzim hemoglobinase. Larva kemudian memasuki parenkim paruparu lalu naik ke saluran nafas sampai di trakea.5 Terjadinya anemia defisiensi besi pada infeksi cacing tambang tergantung pada status besi tubuh dan gizi pejamu. Penularan A. meskipun pada umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang terjadi perlahan-lahan.

3. Kelainan paru-paru biasanya ringan kecuali pada infeksi berat. Pada fase selanjutnya. Pada manusia hal tersebut belum terbukti. Saat memasuki sirkulasi.7 Bukti-bukti penelitian menunjukkan bahwa eosinofil lebih berperan dalam membunuh larva filariform. IgA dan IgD dibandingkan untuk meningkatkan IgG dan IgM. sedangkan kadar IgA dan IgD meningkat setelah 2 tahun pasca terapi.1.3 Antibodi humoral terhadap N. batuk. Pada proses ini banyak larva yang mati dan mengakibatkan pelepasan berbagai molekul imunoreaktif oleh tubuh. pneumonia dan pneumonitis. timbul rasa nyeri perut yang sering tidak khas (abdominal discomfort). bahkan dapat terjadi gagal jantung akibat penyakit jantung anemia.4. IgG4 dan IgE. Terhadap larva filariform Saat menembus kulit. ialah IL-4. yaitu bila terdapat lebih dari 200 cacing dewasa. terutama sirkulasi peparu. Pada infeksi antropofilik (langsung pada manusia) tidak terjadi kumpulan larva di kulit. americanus. mual.Desember 2006 .5 Anemia defisiensi besi yang terjadi akibat infeksi cacing tambang selain memiliki gejala dan tanda umum anemia. 189 No. hal ini menjelaskan mengenai minimnya reaksi kulit terhadap parasit ini. memiliki manifestasi khas seperti atrofi papil lidah. yaitu fase migrasi larva. IgG1 dan IgE.1. Antibodi yang berperan ialah Imunoglobulin M (IgM). demam subfebril.3 Respons Imun Terhadap Infeksi Cacing Tambang a. Hal ini dicerminkan oleh tingginya kadar eosinofil darah tepi. Di sini kadar IgE hanya menurun sedikit. Infeksi cacing tambang pada wanita hamil dapat menyebabkan bayi dengan berat badan lahir rendah. Diduga infeksi cacing tambang menyebabkan eksaserbasi anemia akibat malaria falsiparum dan sebaliknya. juga memiliki manifestasi khas seperti atrofi papil lidah. Interleukin-5 (IL-5) yang berperan dalam pertumbuhan dan diferensiasi eosinofil meningkat pada infeksi larva yang diinokulasikan pada tikus percobaan. Diduga reaksi hipersensitivitas tipe II (antibody dependent cell mediated cytotoxicity) juga berperan disini. bukan terhadap bentuk dewasa. Terjadi pengurangan kapasitas kerja. Respons terhadap infeksi cacing tambang dewasa Respons humoral dilakukan oleh IgG1. Selain itu disimpulkan bahwa kadar IgG dan IgM merupakan indikator terbaik untuk infeksi cacing tambang dewasa dan untuk menilai efikasi pengobatan. bahkan dapat terjadi gagal jantung akibat penyakit jantung anemia. serta kuku sendok. Diduga dapat terjadi transmisi vertikal larva filariform A.2. Oktober . dapat terjadi nyeri tenggorokan. setelah 1 tahun pemberian terapi terhadap infeksi N. Saat larva tertelan dapat terjadi gatal kerongkongan. dan muntah.2. Jumlah eosinofil makin meningkat saat larva berkembang menjadi bentuk dewasa (cacing) di saluran cerna. Pada infeksi zoonotik (melalui vektor).TINJAUAN PUSTAKA laktasi dan prematuritas. Juga terjadi pengurangan kapasitas kerja. yang menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe I (alergi). ekstremitas atau perut. Sitokin yang utama. serta kuku sendok.2. larva filariform menghasilkan berbagai antigen yang bereaksi dengan sistem imun peparu dan menyebabkan penembusan sejumlah kecil alveoli. maka dapat terjadi hipoproteinemia yang bermanifestasi sebagai edema pada wajah. americanus hanya reaktif terhadap lapisan dalam kutikula. bahkan edema anasarka. Dalam 7-14 hari setelah infeksi terjadi ground itch. terjadi creeping eruption atau ground itch akibat terperangkapnya larva dalam lapisan kulit. Pada fase awal.3 Sistem kekebalan seluler pada infeksi cacing tambang terutama dilakukan oleh eosinofil. Hanya sedikit bukti yang menyatakan bahwa kadar antibodi berhubungan dengan imunoproteksi terhadap infeksi cacing tambang Anemia defisiensi besi yang terjadi akibat infeksi cacing tambang selain memiliki gejala dan tanda umum anemia. Eosinofil melepaskan superoksida yang dapat membunuh larva filariform. Vol. saat cacing dewasa berkembang biak dalam saluran cerna. telapak tangan berwarna jerami. Jumlah larva yang masuk ke sirkulasi jauh lebih banyak dari yang berdiam di kulit. didapatkan bahwa kadar IgG terus menurun sementara kadar IgM dapat meningkat kembali meskipun tidak setinggi seperti sebelum dilakukan terapi. Karena cacing tambang menghisap darah dan menyebabkan perdarahan kronik. suara serak. 4. Para pakar menyimpulkan bahwa dibutuhkan lebih sedikit paparan antigen untuk meningkatkan IgE. 19. yang dikontrol oleh pelepasan sitokin pengatur sel Th2.3 b. telapak tangan berwarna jerami. duodenale melalui air susu ibu.5 Pada daerah subsahara Afrika sering terjadi infeksi campuran cacing tambang dan malaria falsiparum. Sistem komplemen berperan dalam perlekatan larva pada eosinofil. Yang paling spesifik ialah IgE yang bersifat cross reactive. larva filariform melepaskan bagian luar kutikula dan mensekresi berbagai enzim yang mempermudah migrasinya.2 Kebanyakan infeksi cacing tambang bersifat ringan bahkan asimtomatik. Pada percobaan.

Pada infeksi A. IL-5 dan IL-13 yang merangsang sintesis IgE. Tanda-tanda anemia defisiensi besi yang sering dijumpai adalah anemia mikrositik-hipokrom. americanus.2. duodenale. Bentuk larva hipobiosis Pada infeksi A. duodenale melalui kulit. infiltrat patchy pada foto toraks d. 4.3.5. Buktibukti menunjukkan bahwa aktivasi bentuk hipobiosis pada akhir kehamilan yang berakhir dengan penularan transmamaria/transplasental dari A. Pada fase migrasi larva Batuk-batuk dan bronkokonstriksi diatasi dengan agonis b2 inhalasi. Pada infeksi cacing tambang didapatkan fenomena pembentukan autoantibodi IgG terhadap IgE. Penyebab fenomena tersebut tidak diketahui. kadar total iron binding capacity yang tinggi. Pemberian obat antihelmintik untuk anak berusia di bawah 2 tahun belum direkomendasikan keamanannya. Kadang-kadang perlu dibedakan secara mikroskopis antara infeksi larva rhabditiform (L2) cacing tambang dengan larva cacing strongyloides stercoralis. ternyata IgE lebih spesifik dibandingkan IgG4.3. feses normal c. Jika terjadi perdarahan yang hebat (>200 ml/hari) diperlukan transfusi darah. duodenale.Desember 2006 c. Pemeriksaan yang dapat membedakan kedua spesies ini ialah dengan faecal smear pada filter paper strip Harada-Mori.8 III. Kemungkinan IgG4 berperan menghambat respons imun dengan inhibisi kompetitif terhadap mekanisme kekebalan tubuh yang dimediasi oleg IgE. Fase infeksi awal (ground itch) Diatasi terutama dengan thiabendazole topikal 3. merupakan saat yang optimal untuk pelepasan larva A. Pada waktu tertentu. duodenale dapat terjadi bentuk hipobiosis di mana terjadi penghentian pertumbuhan larva pada jaringan otot.4-6. caninum pada anjing. eosinofilia (1. obat cacing tambang dapat diberikan pada trimester II dan III. Imunoglobulin G4 tidak mengikat komplemen dan hanya mengikat reseptor Fc-g secara lemah. lebih sedikit ditemukan.8 Badan kesehatan dunia (WHO) menganjurkan pemberian mebendazole dan pirantel pamoate. tetapi pemeriksaan IgG4 tidak direkomendasikan karena tinggi biayanya.3 Sitokin perangsang sel T helper 2 (Th2). yang akan menghambat perusakan sel mast oleh enzim mast cells protease I.3 Proteksi Sistem Imun Terhadap Infeksi Cacing Tambang Tidak terdapat bukti yang jelas mengenai proteksi imunologis tubuh terhadap infeksi cacing tambang. merupakan sitokin yang predominan.2. Fase infeksi lanjut Diet tinggi protein dan suplemen besi diperlukan untuk mengatasi anemia dan hipoproteinemia. 2. Sel mast yang terdegradasi akibat pengaruh IgE melepaskan berbagai protease terhadap kutikula kolagen N. lebih jarang mengalami reinfeksi N. misalnya saat mulai bersinarnya bulan ini. Pemeriksaan penunjang pada cacing tambang dewasa 1.3 Respons imun seluler terhadap infeksi cacing tambang dewasa adalah terutama oleh adanya respons sel Th2 yang mengatur produksi IgE dan menyebabkan eosinofilia.000-4.7 Diagnosis Cacing Tambang I. americanus. Para peneliti membuktikan bahwa IgE lebih sensitif untuk menentukan adanya infeksi baik infeksi larva maupun cacing tambang dewasa. Pada bentuk hipobiosis pelepasan telur cacing melalui feses baru terjadi 40 minggu setelah masuknya larva A. peningkatan kadar IgE Pemeriksaan feses basah dengan fiksasi formalin 10% dilakukan secara langsung dengan mikroskop cahaya. sedangkan sitokin perangsang sel Th1 seperti interferon yang menghambat produksi IgE.2. americanus. terutama bila terdapat ko-infeksi cacing strongyloides stercoralis. 3.000 sel/ml) b. Secara klinis dan epidemiologis II. yaitu IL-4. Oktober . Selain itu terjadi pelepasan neutralizing antibody terhadap IL-9.TINJAUAN PUSTAKA dewasa. Di sini perlu dieksklusi penyebab anemia hipokrom mikrositer lainnya. Cacing tambang tampaknya lebih tahan terhadap reaksi inflamasi dibandingkan dengan famili nematoda lainnya. Didapatkan telur cacing dan atau cacing dewasa pada pemeriksaan feses.3 Peran IgG4 belum diketahui sepenuhnya.8 Pengobatan Infeksi Cacing Tambang 1. Pemeriksaan penunjang saat awal infeksi (fase migrasi larva) mendapatkan: a. No. 19.7 190 . Selengkapnya obat-obatan anti cacing tambang terdapat pada tabel 1 berikut ini.4. dengan pemberian ½ dosis dewasa untuk anak-anak usia 2-12 tahun. kadar besi serum yang rendah.4 2. sedangkan untuk wanita hamil. Pemberian inhalasi steroid dapat menyebabkan eksaserbasi gejala pulmonal. Vol. Terjadinya eosinofilia dimulai segera setelah L3 menembus kulit dengan puncak pada hari ke 38 sampai hari ke 64 setelah infeksi. demikian juga jika terjadi penyakit jantung anemia. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan N. caninum. Beberapa penelitian di Papua New Guinea menunjukkan bahwa penderita yang memiliki titer IgE lebih tinggi. americanus dan A.2. Dapat ditemukan peningkatan IgE dan IgG4. doudenale. sedangkan IgG4 lebih spesifik sebagai marker infeksi cacing dewasa N. Fenomena ini juga terjadi pada infeksi A. misalnya aktivasi sel mast.4.

Belum terdapat vaksin Nama Obat cacing tambang yang efektif untuk manusia. Pohan HT. Spesies cacing tambang yang terutama di Indonesia ialah N. 50 mg /kg/hari per oral. Loukas A. Pin-Rid. anemia dan mal nutrisi Mebendazole (vermox) menyebabkan kematian cacing secara efektif dan secara irreversible menghambat uptake glukosa dan nutrien lain pada usus manusia yang rentan . manifestasi klinis. sangat dianjurkan. 1995. Hookworm infection. A. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.2529-31 Dosis dewasa 100 mg per oral. Ancylostomiasis. dan akhirnya cacing menjadi mati 200 – 400 mg sekali per oral Pemberian bersamaan dengan karbamazepin dapat menurunkan efikasi. abdominal discomfort. Infect and Immun 2002. sehingga menyebabkan poralisis spastik pada cacing. Prociv P. 1996. Kadar serum teofilin dapat meningkat pada pasien anak-anak setelah pemberian pirantel pamoet C . pirantel pamoat dan berbagai terapi suportif.eMedicine. karena menyebabkan anemia defisiensi besi dan hipoproteinemia. Principles and Practice of Infectious Diseases. Pengobatan dilakukan dengan mebendazole. americanus. Montressor A. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan menurunkan kemungkinan infeksi A.com. Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif. menyebabkan penurunan energi. 2005 6.com. tidak lebih dari 500 gr/hari. eMedicine. duodenale. Mahmoud AAF. Komponen sistim imun yang berperan utama ialah eosinofil. Hotez PJ. 2000. 2001. Terdapat penularan melalui hewan vektor (zoonosis) dengan gejala klinis berupa ground itch dan creeping eruption. editors. Jilid I.p. ascaris lumbricoides (round-worm). 2005 5. sangat dianjurkan. Pearce EJ. IgG4 dan sel Th2. Downloaded in June 23. 11 mg/kg/hari peroral selama 3 hari. Siklus biologis cacing tambang berupa perubahan telur menjadi larva (L1) sampai bentuk filariform (L3) di tanah. sebelum memulai terapi. Belum ada vaksin yang efektif terhadap cacing tambang sehingga perbaikan higiene dan sanitasi adalah hal yang terutama. Immune responses in hookworm infection. Weiss EL. Sanioli L. Bennet JE. New York:Churchill Livingstone. Obat yang direkomendasikan WHO untuk infeksi cacing tambang. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Diagnosis data epidemiologi. 2 kali sehari selama 3 hari atau 500 mg per oral sekali Dosis anak Kontraindikasi hipersensitif Interaksi Kehamilan Perhatian Nama Obat Dosis dewasa 400 mg sekali per oral Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif Interactions Pregnancy Perhatian Nama Obat Dosis dewasa 0. atau mal nutrisi digunakan bila benar ada parasit cacing (bukan profilaksis). 2004. Araujo MI. Penyakit cacing yang ditularkan melalui tanah. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan menurunkan kemungkinan infeksi A. immobilisasi. dilakukan pemeriksaan ulang feses. 3rd ed.4 Pyrantel pamoate (Antimint. Immunology of parasitic helminth infections.3 No.keamanan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan perhatian pada kerusakan hati.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. In: Noer HMS editor. Bethony JM. In: Mandell GL. 351(8):799-807 3. albendazole. Hookworm. Keshavarz R.5 g per oral 2 kali sehari selama 2 hari. duodenale. Downloaded in June 23. 4th ed. Downloaded in July 2. Vol. Menghambat kolinesterase. Intestinal Nematodes. yang kemudian menembus kulit manusia sampai akhirnya masuk ke saluran cerna dan menjadi dewasa di sini. dapat menyebabkan mual. Available from: http://www.2. Tidak terdapat kekebalan yang permanen dan adekuat terhadap infeksi cacing tambang. 70(2):427-33 8. muntah dan depresi susunan saraf pusat. 2005 7. tidak lebih dari 1 gr/hari. Pencegahan dan Imunisasi Perbaikan lingkungan dengan meniadakan tanah berlumpur serta pemakaian alas kaki saat melewati daerah habitat cacing tambang. dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari. Dolin R. Pneumonitis. Available from:http://www. pemeriksaan penunjang termasuk pemeriksaan imunologis. et al.duodenale (hook worm) obat pencahar tidak dibutuhkan dan boleh diminum dengan susu atau Jus buah. dehidrasi . Jika masih terdapat telur maupun cacing dewasa. Clin Microbiol Rev 2001:689-703 4. tidak lebih dari 3 g/hari Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif Interaksi Pregnancy Perhatian Dalam 2-3 minggu setelah terapi selesai. deksametason. IgE. terapi suportif perlu dilakukan pada pasien anemia . Oktober . MacDonald AS.515-6 2. Available from: http:// www. Daftar Pustaka 1. tidak lebih dari 3 g/hari Dapat meningkatkan kadar serum teofillin . penyakit hati Interaksi Kehamilan Perhatian Perbaikan lingkungan dengan meniadakan tanah berlumpur serta pemakaian alas kaki saat melewati daerah habitat cacing tambang.25 – 1.p. meningkatkan toksisitas (amati kadar serum dan kurangi dosis bila perlu) C – Kehamilan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan Pengawasan yang ketat pada disfungsi hati atau ginjal . Belum terdapat vaksin cacing tambang yang efektif untuk manusia. Penyesuaian dosis pada gangguan hati Albendazole (Albenza) – menurunkan produksi atp pada cacing. N Engl J Med 2004.orphanet. Pin-X) agen penghambat depolarisasi neoromuskular. hipoproteinemia dan anemia defisiensi besi merupakan manifestasi infeksi antropofilik. 4. Broker S.Desember 2006 191 . yang menjadi tempat tinggal bagi cacing < 2 tahun : belum ditentukan > 2 tahun : berikan seperti orang dewasa karbamazepin dan fenitroin dapat menurunkan efek mebendazole cimeditin dapat meningkatkan kadar mebendezole C – keamanan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan. Kesimpulan Infeksi cacing tambang masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Aktif melawan Enterobius Vermicularis (pinworm). 19. dilakukan terapi ulang. Hookworm infection.com. cimisidine dan praziquantel dapat meningkatkan toksisitas C – Kehamilan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan Hentikan jika terjadi peningkatan LFTs yang signifikan (lanjutan pengobatan jika kadar menurun untuk menilai protest) Thiabendazole (Mintezol) – menghambat cacing yang spesifik pada microchondria fumarate reductase dan mengurangi gejala trikinosis selama fase infasiv untuk penggunaan topical. Nama Obat Dosis dewasa 11 mg/kg/hari peroral selama 3 hari.

19.ARTIKEL PENELITIAN Pemberian Glutamin Menurunkan Kadar Bilirubin Darah serta Mengurangi Nekrosis Sel-Sel Hati setelah Pemberian Aktivitas Fisik Maksimal dan Parasetamol pada Mencit I Made Jawi*. I W P Sutirtayasa*** dan Gopinath Muruti**** * ** *** **** Staf Pengajar Bagian Farmakologi . ditemukan peningkatan produksi reactive oxygen species (ROS) yang akan menimbulkan oxidative damage setelah melakukan latihan fisik yang berat. parasetamol. Kelompok non-glutamin mengalami peningkatan sel nekrosis dan sel radang yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok glutamin (p<0. Vol. 4. Sel hepatosit menunjukkan tingkat degenerasi.3 Pada No. yaitu kelompok glutamin dan non-glutamin masing-masing 20 ekor. Data yang diperoleh dianalisis dengan uji T untuk bilirubin. Penggunaan berbagai zat kimia baik berupa food additive maupun berupa pestisida serta obat-obatan. Banyak penelitian telah dilakukan untuk melihat kerusakan sel hati akibat beban maksimal dengan mengukur kadar bilirubin dan SGPT darah. Hal ini terjadi karena kerusakan hati dan kerusakan otot serta terjadi hemolisis.05). I B Rai Manuaba**. dengan rancangan randomized control group post test only design.1 Pada latihan fisik berat berupa lari 80 km terjadi ketidakseimbangan antara prooksidan dan antioksidan intraselular yang dapat menimbulkan kerusakan sel hati sehingga terjadi peningkatan plasma aspartat transaminase (AST/SGOT) 4 kali lipat dan peningkatan kadar bilirubin yang merupakan tanda dari gangguan fungsi hati.2 Setelah melakukan lari jarak jauh terjadi peningkatan yang signifikan dari SGOT/AST 193% dan SGPT/ALT 42% serta bilirubin total 106%.Stres oksidatif dapat terjadi akibat pemberian beban maksimal dan parasetamol secara bersamaan.05) pada kelompok glutamin dan non-glutamin setelah perlakuan. yaitu kelompok kontrol. glutamin. Hasil yang didapat menunjukan terjadi peningkatan kadar bilirubin yang bermakna (p<0. sering menyebabkan lupa untuk mengatur waktu istirahat. Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan glutamin dapat melindungi fungsi hati pada pemberian parasetamol dan beban maksimal pada mencit. masing-masing terdiri dari 10 ekor. Dalam menjalankan fungsi tersebut hati akan dipengaruhi oleh berbagai faktor baik dari dalam tubuh maupun dari lingkungan. nekrosis yang lebih banyak dan peningkatan sel-sel radang setelah perlakuan dengan glutamin dan non-glutamin (p<0.05).Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Mahasiswa Semester VIII . yaitu dengan Mann-Whitney U dengan program SPSS. mencit Pendahuluan ati merupakan organ tubuh yang penting dalam menjaga dan menentukan derajat kesehatan seseorang. akan ikut memperberat kerja hati. Kata kunci: Renang maksimal. dan data tentang gambaran histologis hati dianalisis secara nonparametrik. kerusakan sel hati. Aktivitas fisik yang berat ternyata akan menimbulkan perubahan metabolisme dalam H tubuh yang akan menghasilkan radikal bebas (oxidant) yang merusak sel-sel termasuk sel-sel hati. Tujuan dari penelitian ini adalah melihat pengaruh glutamin terhadap kadar bilirubin dan gambaran histologis hati setelah pemberian parasetamol dan beban maksimal pada mencit.Desember 2006 192 . termasuk sel hati. radikal bebas.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Staf Pengajar Bagian Patologik Anatomi . kelompok renang maksimal dengan parasetamol. Pada penelitian yang dilakukan oleh banyak peneliti. Di samping itu kehidupan yang semakin susah dan selalu dituntut untuk bekerja keras dalam mempertahankan kehidupan. Terhadap semua kelompok dilakukan pengamatan kadar bilirubin dan gambaran histologis hati setelah perlakuan. Masing-masing kelompok dibagi menjadi 2 kelompok kecil.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Abstrak. Peningkatan bilirubin lebih tinggi pada kelompok non-glutamin dibandingkan kelompok dengan glutamin (p<0. Penelitian yang melihat pengaruh beban maksimal dan parasetamol serta efeknya terhadap gambaran histologis hati yang diawali pemberian glutamin yang merupakan bahan baku glutathione nampaknya belum ada. Penelitian dilakukan terhadap 40 ekor mencit jantan umur 4–5 bulan jenis Balb/C yang dibagi menjadi 2 kelompok besar. Oktober .05). yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel dan organel sel. Perkembangan teknologi yang sangat pesat saat ini menyebabkan perubahan lingkungan yang pada akhirnya akan berpengaruh terhadap hati. Kerja keras tanpa istirahat pada akhirnya akan membebani hati.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Staf Pengajar Bagian Patologi Klinik .

11 Meskipun peran glutathione dalam mengatasi keracunan hati oleh parasetamol/acetaminophen telah jelas12.2 mg/hari/ekor selama satu minggu. Farmakologi FK Unud. yaitu jenis hewan coba. yaitu uji Mann Whitney. Hati direndam dengan formalin 10% lalu dikirim ke Lab. terjadi peningkatan efek hepatotoksik dibandingkan dengan tanpa beban maksimal.ARTIKEL PENELITIAN penelitian terhadap pelari maraton ditemukan peningkatan yang signifikan dari SGOT. Glutamat yang merupakan salah satu komponen dari glutathione baru bisa terpenuhi bila ada glutamin yang cukup dalam darah. Kelompok 2 adalah kelompok kontrol dengan glutamin secara oral dengan dosis 3. Variabel gambaran histologis hati adalah keadaan sel-sel hati serta adanya tanda-tanda degenerasi yang dilihat dengan mikroskop cahaya dengan pembesaran 400 kali pada 10 lapangan pandang untuk setiap sediaan. yaitu renang sekuat-kuatnya sampai hampir tenggelam. 4.10 Peran glutamin dalam mempercepat waktu pemulihan jumlah limfosit lien dan limfosit darah setelah beban aktivitas fisik berat pada mencit telah terbukti. Bahan dan Cara Kerja Penelitian ini adalah eksperimental laboratorik dengan rancangan randomized control group posttest only. Glutamin adalah salah satu asam amino yang diperlukan untuk sintesa glutathione dalam sel. yang merupakan pertanda dari meningkatnya oxidative stress akibat oxidant/radikal bebas. Pada penelitian tersebut terjadi peningkatan kadar SGOT dan SGPT yang diukur setelah 24 jam kemudian. dan dilakukan oleh seorang ahli patologi.15 Sehingga perlu diteliti peran glutamin dalam mencegah gangguan fungsi hati akibat pemberian parasetamol dan beban aktivitas fisik maksimal. Patologi Klinik FK Unud untuk dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin.6 Penelitian yang dilakukan pada mencit dengan memberikan beban aktivitas fisik berupa gerakan cepat 10 m/menit selama 2 jam dalam suatu rotating cage yang diikuti pemberian paracetamol/ acetaminophen 700 mg/Kg BB. mengetahui efek glutamin terhadap perubahan gambaran histologis hati setelah pemberian beban aktivitas fisik renang maksimal dan parasetamol pada mencit. (c) Variabel kendali.13 namun pemberian enzim glutathione sintetase pada mencit yang diberikan parasetamol/acetaminophen ternyata tidak mampu meningkatkan kadar glutathione. Masalah dalam penelitian ini apakah pemberian glutamin dapat memperkecil kenaikan bilirubin darah akibat olahraga berat/aktivitas fisik maksimal dan parasetamol? Masalah lain apakah pemberian glutamin dapat mengurangi terjadinya perubahan gambaran histologis hepar akibat olahraga berat/aktivitas fisik maksimal dan parasetamol? Tujuan dari penelitian ini mengetahui efek glutamin terhadap No. dengan mengukur kadar bilirubin darah dan melihat gambaran histologis jaringan hati.5 Latihan fisik berat akut meningkatkan kadar malandialdehyde (MDA) sangat bermakna pada hati. yaitu kadar bilirubin darah serta gambaran histologis hati.10 Berbagai usaha telah dilakukan untuk meningkatkan kadar glutathione sehingga efek hepatotoksik dari radikal bebas dapat diatasi. Kelompok 4 diberikan glutamin secara oral dengan dosis 3. Oktober .2 mg/ekor/hari selama seminggu sebelum perlakuan renang maksimal. Lamanya renang berkisar antara 45-50 menit. Pemberian n-acetylcystein pada saat melakukan aktivitas fisik berat ternyata dapat meningkatkan kadar glutathione tapi tidak dapat mengurangi kelelahan. SGPT dan bilirubin.7 Peningkatan SGPT. Patologi Anatomi FK Unud untuk dibuat sediaan PA. Variabel dalam penelitian ini meliputi: (a) variabel bebas. juga dapat meningkatkan AST/ SGOT dan Alanin aminotransaminase (ALT/SGPT) dalam darah.9 Penelitian lain yang meneliti pengaruh pemberian nacetylcystein pada penderita hepatitis oleh karena virus ternyata tidak mampu meningkatkan kadar glutathione dalam sirkulasi. Setelah seminggu mencit diberi perlakuan seperti kelompok 3. Vol. Besar sampel dalam penelitian ini adalah 40 ekor. (b) Variabel tergantung. Sampel dalam penelitian ini adalah mencit Balb/C jantan dengan umur 4-5 bulan yang diperoleh dari kandang hewan coba Lab. Farmakologi FK Unud. hanya satu kali dilanjutkan dengan pengambilan darah secara intrakardial sehingga mencit mati. Setelah mencit mati dilakukan pembedahan laparatomi untuk mengambil hati. kandang hewan coba. 193 .dan gambaran histopatologi jaringan hati dapat dilihat pada grafik 1 dan 2 serta tabel 2.Desember 2006 kadar bilirubin darah setelah melakukan aktivitas fisik renang maksimal dan pemberian parasetamol pada mencit.9 Glutathione adalah suatu tripeptida yang terdiri dari glycine-glutamate-cysteine.5 mg/ekor dan latihan fisik berupa renang sekuatkuatnya sampai hampir tenggelam atau nampak tandatanda kelelahan berupa tenggelamnya hampir semua badan kecuali hidung dan melemahnya gerakan anggota gerak serta menurunnya waktu reaksi.4 Latihan yang dilakukan sesaat. Kelompok 1 atau kelompok kontrol tanpa diberi perlakuan. Darah dikirim ke Lab. SGOT dan bilirubin setelah aktivitas fisik dan setelah pemberian acetominophen adalah akibat menurunnya kadar glutathione yang merupakan antioksidan8 yang melindungi sel-sel hati. 19.14 Nampaknya perlu dicari usaha lain untuk dapat meningkatkan kadar glutathione saat melakukan aktivitas fisik berat dan setelah pemberian acetaminophen. Uji statistik yang digunakan adalah uji T dan statistik non-parametrik. Sampel dibagi menjadi 4 kelompok masingmasing 10 ekor mencit. Terhadap kelompok kontrol dilakukan pengambilan darah dan pengambilan hati tanpa diawali dengan renang. umur. dengan parasetamol dan glutamin serta tanpa glutamin. Kelompok 3 diberi perlakuan parasetamol secara oral 7. Perlakuan ini dilakukan di Lab. Hasil Penelitian Hasil penelitian berupa kadar bilirubin darah dapat dilihat pada tabel 1.

Terlihat sel-sel 194 C. Sel-sel yang mengalami degenerasi tidak berbeda secara statistik(p>0. 3=51%-75%.05).3557 II. 4=76 sel-100 sel. 4= 76%-100%. (dalam lapangan pandang 10 x) Skala PMN dan Limfosit: 0= tidak ada. 1=1%-25%.05).8200 Keterangan: Kelompok I: Kelompok kontrol tanpa glutamin Kelompok II: Kelompok kontrol dengan glutamin yang mengalami nekrosis lebih banyak pada kelompok tanpa glutamin. 1=1%-25 %. yaitu 0. Secara statistik perbedaan ini bermakna (p<0.2450.8200. Sel yang mengalami nekrosis dan sel-sel radang lebih tinggi pada kelompok tanpa glutamin. Grafik 1.05). Perbandingan keadaan sel-sel jaringan hati dapat dilihat pada grafik 1 dan 2. (dalam 10 lapangan pandang) B.3554 III. parasetamol dan aktivitas fisik maksimal Pada tabel 1 terlihat terjadi kenaikan bilirubin darah setelah pemberian parasetamol dan aktivitas fisik maksimal. Grafik 2. 3=51%-75%. parasetamol dan aktivitas fisik maksimal kadar bilirubin darah naik menjadi 0. Dengan uji Mann-Whitney perbedaan tersebut bermakna (p<0. 0. Perbandingan gambaran PA pada kelompok tanpa glutamin dan kelompok dengan glutamin Keterangan: Skala degenerasi dan nekrosis 0= tidak ada. 4=76%-100%.Desember 2006 .7350 1. Gambaran jaringan hati pada ke-4 perlakuan dapat dilihat pada gambar 1 berikut. 0. Sedangkan pada kelompok yang diberikan glutamin.05). 2= 26 sel-50 sel. 4=76 sel-100 sel. Setelah diberikan perlakuan parasetamol dan aktivitas fisik maksimal tanpa glutamin menjadi 1. 3=51 sel-75 sel. 19.05). Perbandingan sel yang mengalami degenerasi dan nekrosis serta PMN dan sel limfosit pada kelompok tanpa glutamin dan kelompok dengan glutamin Keterangan: Skala degenerasi dan nekrosis 0= tidak ada.ARTIKEL PENELITIAN Tabel 1. Secara statistik perbedaan tersebut bermakna dibandingkan dengan kontrol (p<0.7370 0. Setelah pemberian beban renang maksimal terjadi peningkatan jumlah degenerasi dan nekrosis sel pada kelompok tanpa glutamin maupun dengan glutamin. Begitu juga sel-sel PMN dan limfosit (p<0. Vol. =26%50%.05).4889 IV. 4.7370 dan 0. A. Pada ratarata kontrol bilirubin darah baik yang diberikan glutamin dan tanpa glutamin hampir sama. 0.05). 1=1 sel-25 sel.7350. secara statistik tidak berbeda dibandingkan kontrol (p>0. 2=26%50%. Oktober . 1=1 sel-25 sel. (dalam lapangan pandang 10x) Pada Grafik 2 terlihat tidak ada perbedaan sel yang mengalami degenerasi pada kelompok glutamin dengan kelompok tanpa glutamin (P>0. dan secara statistik signifikan (p<0.2884 N 10 10 10 10 Rata-rata 0. 0. Kelompok III: Kelompok perlakuan yang diberikan parasetamol dan aktivitas fisik maksimal Kelompok IV: Kelompok perlakuan yang diberikan glutamin. (dalam lapangan pandang 10x) Skala PMN dan Limfosit: 0= tidak ada. 2=26 sel-50 sel. Rata-rata kadar bilirubin dari ke empat kelompok percobaan Kelompok Std Deviasi I. Kalau dibandingkan antara kelompok tanpa glutamin dengan kelompok dengan glutamin setelah diberikan beban maksimal terlihat perbedaan jumlah selsel yang mengalami degenerasi dan nekrosis. 3=51 sel-75 sel.05). Pada Grafik 1 terlihat perbandingan fokus degenerasi dan nekrosis pada kontrol adalah 0 baik tanpa glutamin maupun dengan glutamin (tidak ada degenerasi dan nekrosis). No.2450 0.

Glutamin mempercepat waktu pemulihan limfosit darah dan limfosit lien setelah pemberian beban aktivitas fisik maksimal pada mencit. J Spotts Med phys Fitness 1993.33(3):252–7 6. yaitu akibat dari terbentuknya metabolit toksik atau metabolit reaktif dari parasetamol. Acute acetaminophen toxicity in transgenic mice with elevated hepatic glutathione. Sivyer G. Renang. Sharp NC. Penelitian Duelike 2002. Seperti telah disebutkan bahwa glutathione merupakan antioksidan yang penting dalam sel hati yang akan mengikat radikal bebas serta metabolit toksik parasetamol. Potentiation of acetaminophen hepatotoxicity by acute physical exercise in rats. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1997. Kontrol dengan glutamin nampak sel hepatosit normal C. et al.16 Selain mekanisme tersebut akibat pemberian parasetamol dosis tinggi menyebabkan stres oksidatif.27(12):1590-4 4. Rzucidlo SJ.120(1-3):127-39 14. et al. Elevation of glutathione levels in bovine pulmonary artery endothelial cells by N-acetylcysteine. Time Course of total cystein. Richie JP. Shee BW.100(9):5119-23 3. Chen KT. et al. Kim SN. The biochemistry of runners in a 1600 km ultramarathon.31:1499-506 17. Aktivitas fisik berat yang diberikan berupa renang maksimal pada mencit akan memperberat terjadinya stres oksidatif karena meningkatkan terbentuknya radikal bebas2 sehingga terjadi kerusakan sel-sel hati yang terlihat dari meningkatnya SGOT.10 Kesimpulan dan Saran Pembebanan aktivitas fisik maksimal dan parasetamol dapat meningkatkan kadar bilirubin darah dan dapat meningkatkan degenerasi serta nekrosis sel hati mencit. J Biochem Mol Toxicol 2001. 15(1):34-40 13. Frick R. Liu J. Konas Ikafi XI Denpasar 2004 16. Drug Metabolism and Disposition 2003. Heled Y. 4.222:283-92 2. Chevion S. Effect of ultra-marathon on biochemical and hematological parameters.7(3):293-9 9. Serum enzyme activities in individuals with different levels of physical fitness. Effect of long-distance running on serum bilirubin. 28(5):751-5 12. Medved. 10(18):2711-4 5. Med Sci Sports Exerc 1995. Molan DS. Function of glutamine. et al. Mech Ageing Dev 2000. Raafat A. et al.Desember 2006 195 . World J Gastroenterol 2004. Li Li Ji.3. J Appl Physiol 2003. J Appl Physiol 2000. Gangguan pada mitochondria menyebabkan kekurangan ATP . Bjorksten AR. Acetaminophen-induced hepatotoxicity. Plasma antioxidant status and cell injury after severe physical exercise. Kim YC.94:1572-82 10. N-acetylcysteine infusion alters blood redox status but not time to fatigue during intense exercise in humans. Pada keracunan parasetamol GSH menurun hingga 90%. NAPQI akan ditoksifiksi oleh glutathion (GSH) menjadi acetaminophen-GSH. et al. et al. Antioxidants and oxidative stress in exercise. Deneke SM. Parasetamol dosis tinggi akan menyebabkan kerusakan jaringan hati melalui beberapa mekanisme. yaitu N-acetyl-p-benzoquinon imine (NAPQI) yang terjadi akibat dari aktivasi enzim cytochrom P450. J Hepatol 1998. PNAS 2003.htm 11. p-Aminophenol-induced liver toxicity: tentative evidence of a role for acetaminophen. Glutamate yang merupakan salah satu komponen dari glutathione baru bisa terpenuhi bila ada glutamin yang cukup dalam darah. Lopez P. Jones DP. Vol. Renang. Daley DL. Glutathione monoethyl ester protects against glutathione deficiencies due to aging and acetaminophen in mice. Agar hasil penelitian ini dapat diaplikasikan perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan melihat kadar radikal bebas pada jaringan hati setelah aktivitas fisik dengan pemberian parasetamol dan dilindungi dengan glutamin. Nagasawa HT. Phels DT. 1995. Selama pembentukan NAPQI oleh Cytochrome P450 juga terbentuk ion superoksida yang sangat reaktif.96(1):35-44 8. Chen TS. Sivyer K.ARTIKEL PENELITIAN D.com/glulong 3. Kontrol tanpa glutamin nampak sel hepatosit normal B. 42(3):146-50 15. Gambaran histologis hati mencit kontrol dan setelah perlakuan dengan pembesaran 400x Keterangan: A. Villa JG. Akibatnya metabolit reaktif NAPQI akan berikatan dengan cystein group protein membentuk acetaminophen-protein adducts baik dengan enzim maupun protein dalam sel maupun dalam mitochondria sehingga terjadi gangguan fungsi pada akhirnya terjadi kerusakan sel/lisis/nekrosis.89: 21-8 7. Bounous DI. parasetamol dengan glutamin nampak degenerasi dan nekrosis yang lebih jarang dibandingkan tanpa glutamin. Mayyeux PR. Daftar Pustaka 1. glutathione and homocysteine in plasma of patients with chrinic hepatitis C treated with interferon-alpha with and without supplementation with N-acetylcysteine. Wu HJ. endonuklease dan kerusakan DNA. Kurangnya glutathion akibat NAPQI akan menyebabkan ion superoksida tidak dapat dinetralisir sehingga terjadi stres oksidatif. Hagen T. Gangguan tersebut menyebabkan hilangnya keseimbangan ion dalam sel dan mitokondria sehingga terjadi peningkatan kalsium sitosolik pada akhirnya menyebabkan aktivasi protease.33(4):264-9 Gambar 1.4. Available at: http://www. et al. et al. Pemberian glutamin sebelum pembebanan aktivitas fisik dan parasetamol dapat melindungi fungsi hati serta mengurangi nekrosis sel hati mencit. Junker E. 19.17 Pemberian glutamin sebelum pemberian parasetamol dan beban maksimal dapat memperingan kerusakan jaringan hati sehingga kadar bilirubin darah lebih rendah dibandingkan dengan tanpa glutamin. et al. SGPT dan bilirubin. Pembahasan Pada penelitian ini terjadi peningkatan kadar bilirubin darah setelah pemberian parasetamol dan aktivitas fisik maksimal. Hettinger A.15.medfaq. Yoon MY. Chronically and acutely exercised rats: biomarkers of oxidative stress and endogenous antioxidants. Br J Sports Med 1999. et al. parasetamol tanpa glutamin nampak degenerasi dan nekrosis yang banyak D. Chen TS. Jawi M.17 Meningkatnya bilirubin juga disebabkan oleh karena terjadi kerusakan otot dan hemolisis akibat aktivitas fisik berat. Song H. Brown MJ. Fallon KE. Oktober . Koutedakis Y. Hinson JA. No. J Appl Physiol 1992. Vet Hum Toxicol 2000. James LP. Bernhard MC. Yeo HC.16 Glutamin adalah salah satu asam amino yang diperlukan untuk sintesa glutathione dalam sel. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine 1999. De Paz JA.

Desember 2006 196 . prognosis disfungsi diastolik lebih baik daripada disfungsi sistolik. kardiomegali) di mana fungsi sistolik ventrikel kiri normal (efeksi fraksi >45%) dengan fungsi diastolik yang abnormal. paroxysmal nocturnal dyspnea. pasien tidak hanya mempunyai gagal jantung sistolik murni. Membedakan gagal jantung diastolik dari sistolik penting sebab terdapat perbedaan patogenesis.17 Terapi farmakologi yang menjadi pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. edema perifer. diuretics dan beta blockers. Oktober .12 Gagal jantung diastolik tidak dapat dibedakan dari T gagal jantung sistolik baik secara klinis dan radiografi.2.15 Gagal jantung diastolik diperkirakan terjadi pada 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. Eko Purnomo** * Alumni FKUP/RSHS ** RSPAD Gatot Subroto Abstrak. namun kateterisasi jantung tetap merupakan metode yang disarankan untuk mendiagnosis disfungsi diastolik. Sayangnya data tentang prevalensi kasus gagal jantung di Indonesia belum tersedia.000 kasus baru tiap tahun. rales. Penyakit gagal jantung dijuluki pula sebagai heart cancer karena risikonya setara dengan bahaya penyakit kanker. Insidensi gagal jantung diastolik meningkat sesuai pertambahan umur. oleh karena itu. jugular venous distension.12 Oleh karena itu sangatlah penting bagi seorang dokter untuk mengenali perbedaan gagal jantung diastolik dan gagal jantung sistolik. Vol.Tiga juta penduduk Amerika terdiagnosis gagal jantung kongesti dan tidak kurang dari setengah juta penderita baru dirawat di rumah sakit setiap tahun.12 Baik disfungsi diastolik maupun sistolik dapat menyebabkan gagal jantung kongesti. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan gagal jantung sistolik. ejeksi fraksi Pendahuluan iga juta penduduk Amerika terdiagnosis gagal jantung kongesti dan terdapat 500. angiotensin reseptor blockers. orthopnea. Liza Nellyta* . Definisi dan Kriteria Diagnosis Gagal jantung diastolik adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan keluhan dan tanda gagal jantung (dyspnea on exertion. Dengan diagnosis dini dan penanganan yang tepat. Diagnosis tersebut paling sering ditemukan pada pasien dengan usia >65 tahun.18 Suatu penelitian menyarankan para dokter mengkombinasikan informasi klinis dan ekokardiografi untuk mengkategorikan pasien gagal jantung diastolik berdasarkan No. Padahal angka kematian akibat gagal jantung cukup tinggi. Terapi farmakologi yang merupakan pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. prognosis dan penanganannya. 19.13 Insidensi gagal jantung diastolik meningkat sesuai pertambahan umur. 4. 50% pasien yang berusia >65 tahun dengan gagal jantung mempunyai ”Isolated Diastolic Dysfunction (IDD)”. Kata kunci: Gagal jantung diastolik. Oleh karena itu. Lebih dari 50% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun waktu 5 tahun setelah diagnosis. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan gagal jantung sistolik. third or fourth heart sounds. pulmonary edema.ARTIKEL PENELITIAN Diagnosis dan Penatalaksanaan Gagal Jantung Diastolik L. Gagal jantung diastolik diperkirakan 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. serta memperbaiki penatalaksanaan pengobatan pada pasien gagal jantung diastolik.11.3. oleh karena itu perlu pemeriksaan penunjang lainnya. seperti ekokardiografi dua dimensi (alat noninvasif terbaik untuk menegakkan diagnosis)/radionuclide angiography (digunakan pada pasien yang secara teknis sulit dilakukan ekokardiografi). Meskipun penyakit kardiovaskular tertentu seperti hipertensi dapat menyebabkan disfungsi diastolik tanpa disertai disfungsi sistolik. gagal jantung sistolik.12. Gagal jantung diastolik adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan keluhan dan tanda gagal jantung di mana fungsi sistolik ventrikel kiri normal (ejeksi fraksi >45%) dengan fungsi diastolik yang abnormal. Lima puluh persen pasien yang berusia >65 tahun dengan gagal jantung mempunyai ”Isolated Diastolic Dysfunction (IDD)”. angiotensin reseptor blockers. diuretik dan beta blocker.

2 1. diastol dapat dibagi menjadi 4 fase: isovolumetric relaxation.16 Kriteria Definitif Tabel 1.8 Tabel 2. Secara konvensional. anemia.5 5. dan lebih banyak ditemukan pada wanita lansia. stressor sistemik (seperti anemia. ** Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis.4 LR0.52 BNP= Brain Natriuretic Peptide.9 Hipertensi dan penyakit jantung iskemik merupakan penyebab tersering gagal jantung diastolik. F Ejeksi fraksi ventrikel kiri lebih besar sama dengan 50% dalam 72 jam kejadian CHF Y Relaksasi/pengisian/peregangan ventrikel kiri abnormal merupakan indikator kateterisasi jantung.41 Gagal jantung sistolik vs nonsistolik Sensitivitas Spesifisitas (%) (%) 95 89 83 74 14 27 29 50 LR+ 1. distensi vena jugularis. demam. Dengan disfungsi ringan.14 Insidensi gagal jantung diastole meningkat dengan pertambahan umur. merupakan suatu periode aliran lambat selama middiastol. iskemik. tetapi dengan peningkatan tekanan pengisian. ronki. dan late rapid filling selama kontraksi atrial. orthopnea. primary volume overload dan penyebab di luar jantung telah disingkirkan. takikardi. Kardiomegali dan kongesti vena pulmonalis sering ditemukan pada rontgen toraks. Faktor presipitasi tersering meliputi kelebihan volume. hipotiroidisme dan obesitas. early rapid ventricular filling. dyspnea on exertion.6 7 LR0.3 0.41 0. late filling meningkat sampai volume akhir diastolik ventrikel kembali ke normal.12 Test serum brain natriuretic peptide (BNP) dapat membedakan secara akurat gagal jantung dari penyakit di luar jantung pada pasien dengan sesak nafas. LR+= positive likelihood ratio. Patofisiologi gagal jantung diastolik8 Kelebihan tekanan iskemia Hipertrofi infark otot jantung Tidak ada informasi yang menyimpulkan fungsi diastolik ventrikel kiri Relaksasi abnormal * Pasien yang memiliki bukti definitif gagal jantung kongesti dan bukti objektif fungsi sistolik ventrikel kiri normal pada saat kejadian CHF. hipertensi. ditandai oleh penutupan katup aorta sampai pembukaan katup mitral. infeksi.12 0.1 1. jantung dapat memenuhi kebutuhan metabolik tubuh baik saat istirahat atau selama bekerja. Dengan disfungsi diastolik. Proses ini mengurangi stroke volume dan cardiac output. namun tidak dapat membedakan gagal jantung diastolik dari sistolik.4 6. tirotoksikosis).22 0. arritmia (seperti atrial fibrilasi.44 1. takikardi. 4.36 0.1. paroxysmal nocturnal dyspnea. Pada kasus yang Abnormalitas diastolik Disfungsi diastolik Gagal jantung diastolik Diagnosis Gagal jantung dapat menyebabkan kelelahan. hepatomegali dan edema. 19. sehingga menyebabkan effort intollerance. LR-= negative likelihood ratio No. ventrikel menjadi kaku sehingga otot atrium gagal mengkompensasi dan volume akhir diastolik tidak dapat dinormalisasi dengan peningkatan tekanan pengisian. Namun penemuan klinis ini tidak spesifik dan sering ditemukan pada penyakit di luar jantung seperti penyakit paru. mempunyai kemungkinan gagal jantung diastolik setelah penyakit katup mitral. Kriteria diagnostik gagal jantung diastolik16 Kriteria Probable* Bukti definitif gagal jantung kongesti** Dan Dan Kriteria Possible Dan Ejeksi fraksi ventrikel kiri ≥50% tidak dalam 72 jam kejadian CHF Dan Bukti objektif fungsi sistolik ventrikel kiri normal Φ Dan Bukti objektif disfungsi diastolik ventrikel kiri Ψ normal Φ Dan berat. setelah pembukaan katup mitral.48 0. bunyi jantung tiga atau empat. Relaksasi abnormal dan Kekakuan Tekanan pengisian ventrikel kiri Kekakuan Tekanan dan ukuran atrium kiri Pengisian awal abnormal Toleransi aktivitas fisik normal Tekanan paru-paru selama aktivitas fisik Fibrilasi atrium dan curah jantung Toleransi aktivitas fisik Toleransi aktivitas fisik dan tanda-tanda gagal jantung Prevalensi dan Etiologi 40% pasien gagal jantung mempunyai fungsi sistolik yang baik. meningkatnya konsumsi garam dan penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid. Oktober . Vol.Desember 2006 197 . Keakuratan kadar BNP dalam mendiagnosis gagal jantung7 Gagal jantung kongesti vs nonkongesti Kadar BNP (pg per mL) 100 200 300 400 Sensitivitas (%) 90 81 73 63 Spesifisitas LR+ (%) 73 85 89 91 4.12 Patofosiologi Diastol merupakan proses dimana jantung kembali pada keadaan relaksasi. radiografi toraks yang mendukung dan respon klinis yang spesifik terhadap diuretik dengan atau tanpa peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau indeks jantung yang rendah.ARTIKEL PENELITIAN tingkat kepastian diagnostik (tabel 1). AV blok). Transmisi tekanan akhir diastolik yang tinggi ke sirkulasi pulmonal menyebabkan kongesti pulmonal.6 Secara luas isolated diastolic dysfunction dapat didefinisikan sebagai gangguan relaksasi isovolumetrik ventrikular dan penurunan compliance ventrikel kiri. Lebih jauh lagi sulit untuk membedakan gagal jantung diastolik dari gagal jantung sistolik hanya berdasarkan klinis saja. cor pulmonale. diastasis.7 Tabel 3.

Vol. ekokardiografi dua dimensi dengan doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi karakteristik transmitral diastolik dan pola aliran vena pulmonalis. Pada pasien dengan disfungsi diastolik berat. penting untuk mengontrol denyut jantung dan mencegah takikardi untuk memaksimumkan periode pengisian diastolik. pengisian ventrikel kiri terjadi pada awal diastol. Beta blocker (pilihan) Calcium channel blockers (obat golongan kedua) Digoksin (kontroversial) Ablasi nodus atrioventrikular (kasusnya jarang) Optimalisasi volume sirkulasi (hemodinamik). Oleh karena itu ratio E/A dapat dihitung. Beta bloker berguna untuk tujuan ini. hiperkolesterolemia dan penyakit arteri koroner. ekokardiografi dua dimensi dengan doppler merupakan alat noninvasif terbaik untuk menegakkan diagnosis.ARTIKEL PENELITIAN Sebagai tambahan untuk memperoleh informasi tentang chamber size.8 Diagnosis dan pengobatan dini sangat penting dalam mencegah perubahan struktural ireversibel dan disfungsi sistolik. Beta bloker dapat memperbaiki harapan hidup pada pasien dengan gagal jantung diastolik. ACE inhibitors Aldosterone antagonists (bermanfaat secara teoritis) Pembatasan garam dan air Diuresis. Namun dalam prakteknya.12 Optimalisasi Hemodinamik Optimalisasi hemodinamik terutama dicapai dengan mengurangi preload dan afterload. efektif dalam mencegah gagal jantung diastolik dan sistolik. Walaupun sangat jarang. E lebih besar dari A dan ratio E/A mendekati 1. dialisis.12 Pada disfungsi diastolik awal. pembatasan asupan alkohol dan olahraga. Pada permukaan tampaknya terapi farmako untuk gagal jantung sistolik dan diastolik tidak berbeda jauh.12 American College of Cardiology dan American Heart 198 Association mengeluarkan panduan yang menyarankan dokter untuk mengontrol tekanan darah. Pada keadaan normal. hal ini membuat standard ekokardiografi kurang dapat dipercaya. di mana terdapat peningkatan tekanan atrial dan akhirnya terdapat peningkatan early left ventricular filling selain gangguan relaksasi.Desember 2006 . radionuclide angiography digunakan pada pasien yang secara teknis sulit dilakukan ekokardiografi. khususnya bila terdapat hipertensi. ACE inhibitors dan ARBs Aldosterone antagonists Beta blocker Calcium channel blockers Menjaga sinkronikasi atrioventrikular dengan menangani takikardi (takiaritmia). fungsi sistolik.5. meningkatkan fungsi ventrikel kiri dan mengoptimalkan hemodinamik. ketebalan dinding dan pergerakan. Beta blocker ACE inibitors Mencegah relaps dengan menekankan follow-up pada pasien rawat jalan. Oleh karena itu. tissue doppler imaging sangat berguna untuk mengukur mitral annular motion (pengukuran aliran transmital bergantung pada faktor-faktor yang telah disebutkan). relaksasi terganggu dengan kontraksi atrial kuat.12 Penatalaksanaan Pencegahan primer gagal jantung diastolik meliputi berhenti merokok dan penanganan agresif hipertensi. ACE inhibitors Calcium channel blokers Mengurangi hipertropi ventrikel kiri(mengurangi penebalan dinding dan menghilangkan kolagen yang berlebih). Mencegah dan mengobati hipertensi dan penyakit jantung iskemik. ratio E/A menurun sampai <1. Keadaan ini disebut pseudonormalisasi. penyakit arteri koroner atau aritmia. atau plasmapheresis Meningkatkan harapan hidup. 19. berhenti merokok. Pada kasus ini. Disfungsi diastolik dapat muncul beberapa tahun sebelum terdapat bukti klinis. Modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat badan. Namun tidak ada obat tunggal yang murni lusitropic properties (selektif meningkatkan relaksasi otot jantung tanpa menghambat fungsi atau kontraktilitas ventrikel kiri). terapi medis untuk disfungsi diastolik dan gagal jantung diastolik sering empiris dan tidak sebaik terapi gagal jantung sistolik. Dalam memperlambat denyut jantung. ARB= Angiotensin Receptor Blocker Memperbaiki Fungsi Ventrikel Kiri Ketika menangani pasien dengan disfungsi diastolik. mengurangi hipertropi ventrikel kiri dan mengurangi stimulasi adrenergik berlebihan selama gagal jantung. compliance ventrikel kiri berkurang. beta bloker terbukti bermanfaat dalam mengurangi tekanan darah dan iskemia otot jantung. Target panduan ini adalah untuk mengatasi faktor-faktor penyebab.10 Pada ekokardiografi. namun tidak secara langsung menyebabkan relaksasi otot jantung. Kecepatan gelombang E dan A dipengaruhi oleh volume darah. Selama perjalanan penyakit. fungsi katup mitral dan atrial fibrilasi. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor dan Angiotensin Receptor Blockers (ARB) secara langsung mempengaruhi compliance dan relaksasi otot jantung dengan menghambat produksi atau memblok reseptor No. kecepatan puncak aliran darah melewati katup mitral selama early diastolic filing dinyatakan sebagai gelombang E dan kontraksi atrial dinyatakan sebagai gelombang A. anatomi katup mitral.12 Tabel 4. katup dan perikardium. 4. perubahan pola makan. Kontrol tekanan darah Konsultasi gizi (garam) Memonitor status volume (daily weights dan diuretic adjustment) Program aktivitas fisik (olahraga) oleh suatu institusi ACE= Angiotensin-Converting Enzyme. Memperbaiki relaksasi ventrikel kiri. sehingga membuat ratio E/A>2.12 Kateterisasi jantung tetap merupakan metode yang disarankan untuk mendiagnosis disfungsi diastolik. Menghilangkan secara bedah penyakit perikardium. pengurangan volume darah sentral dan mengurangi iskemia otot jantung. Tujuan penanganan gagal jantung diastolik12 Mengobati faktor-faktor presipitasi dan penyakit yang mendasarinya. Oktober . denyut jantung.5 Adapun tujuan penanganan gagal jantung diastolik dapat dilihat pada tabel 4.

534-62 3. Wilson SC. Garg R. mengurangi hipertropi ventrikel kiri dan memperlambat denyut jantung.39:60-9 10.p. A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines. Vasan RS.19 Diuretik efektif dalam penanganan optimal volume intravaskular dan mengurangi sesak nafas dan mencegah gagal jantung akut pada pasien dengan disfungsi diastolik. beberapa pasien dengan gagal jantung diastolik sensitif terhadap pengurangan preload dan dapat mengakibatkan hipotensi dan azotemia prerenal berat. Eur J Heart Fail 2002. Long-acting dihydropyrimidine (seperti amlodipine (Norvasc®) seharusnya hanya digunakan untuk mengontrol irama dan angina ketika beta bloker kontraindikasi atau tidak efektif. memperbaiki hipertropi ventrikel kiri dan mengurangi kekakuan ventrikel kiri. Cardiol Clin 2000. Circulation 2000. Michael JG. Satpathy C. Dokter perlu mengkombinasikan informasi klinis dan ekokardiografi untuk mengkategorikan pasien gagal jantung diastolik. Results from the breathing not properly multinational study. Usefulness of clinical information to distinguish patients with normal from those with low ejection fractions in heart failure. Benjamin EJ. Geriatrics 1999. Oktober . calcium channel blockers belum terbukti menurunkan angka kematian pada pasien dengan isolated diastolic dysfunction. McCullough PA. khususnya ketika ACE inhibitor tidak dapat digunakan.69:2609-16 5. Eberli FR. Mandinov L. Bedside B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or perseved efection fraction.45:813-25 9. Nanda NC. Ahmed A. 4. et al.12 Hormon aldosteron menyebabkan fibrosis jantung dan berperan dalam kekakuan diastolik.12 Vasodilator (seperti nitrat. Tecce MA. Philbin EF. Diagnosing diastolic heart failure. Defining diastolic dysfunction. Ruiters AW. Penelitian gagal jantung dengan vasodilator tidak menunjukkan manfaat harapan hidup yang signifikan pada pasien gagal jantung diastolik. Hunt SA. Meisner JS. Am Fam Physician 2006. In: Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine 6th edition. et al. Confirmation of a heart failure epidemic: findings from the resource utilization among congestive heart failure (REACH) study. sedangkan efeknya pada disfungsi diastolik tidak jelas. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular efection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. 41:2010-7 8. J Am Coll Cardiol 1999. vasodilator tidak mempunyai efek regresi ventrikel kiri. et al. Heart failure with preserved systolic function. 2001.12 Peranan digoksin masih kontroversial dalam penanganan pasien dengan gagal jantung diastolik. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Philbin EF. Diastolic heart failure: challenges of diagnosis and treatment. Kitzman DW. Segal BL. Redfield MM. Kovacs SJ. diuretics dan beta blockers. dengan cara mengurangi cadangan kolagen interstitial dan fibrosis. Tidak seperti obat lain yang digunakan untuk gagal jantung diastolik.4:81-99 11. angiotensin reseptor blockers. Daftar Pustaka 1.38:2101-13 6. dimana oksigen menghambat kalsium klirens intraselular saat diastolik sehingga mengganggu relaksasi diastolik.4:419-30 16.12. Clinical aspect of heart failure. Metzger DC. Efek antagonis aldosteron. Am Fam Physician 2004. Bagaimanapun juga nondihydropyrimidine calcium channel blockers (seperti verapamil (Calan®)). Modelling of distole. Spertus JA. Weaver MT. Cardiovascular Research 2000. Am J Geriatr Cardiol 2003. Diastolic heart failure. Blanchard DG. Braunwald E. terdapat perbaikan kapasitas kerja dan kualitas hidup.101:2020-1 4. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibanding gagal jantung sistolik.101:2118-21 18. Heart failure: clinical implications of systolic and diastolic dysfunction. Pada pasien dengan ejeksi fraksi normal. van Pol PE.ARTIKEL PENELITIAN angiotensin II. Hunsberger S. McCord J. Lebih penting lagi. hydralazine (Apresoline®)) mungkin berguna karena menurunkan preload dan efek antiiskemik. prognosis dan penanganan antara gagal jantung diastolik dan gagal jantung sistolik.38:1277-82 14. Digoksin berperan untuk mengontrol laju ventrikel pada pasien atrial fibrilasi atau flutter. et al.Desember 2006 199 . Pennington JA.12:82-9 2. Philadelphia:Saunders. et al.33:1948-55 17.4. Akhirnya pada penelitian random terkontrol berskala besar. Am J Cardiol 2002.12 Calcium channel blockers telah menunjukkan dapat memperbaiki fungsi diastolik secara langsung dengan mengurangi konsentrasi kalsium sitoplasmik dan menyebabkan relaksasi otot jantung atau secara tidak langsung mengurangi tekanan darah. 19. Warner JG. spironolactone (Aldactone®) pada gagal jantung sistolik menunjukkan penurunan angka mortalitas. 73:841-6 13.89:1218-21 12. Vasodilator digunakan secara hati-hati karena penurunan preload dapat memperburuk cardiac output. Losartan improves exercise tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive response to exercise. digoksin dapat merusak fungsi jantung dengan meningkatkan kontraktilitas dan konsumsi oksigen. 31-3 15. Vasan RS. et al. diltiazem (Cardizem®) seharusnya tidak digunakan pada pasien dengan gangguan disfungsi ventrikel kiri. Manfaat tidak langsung dari optimalisasi hemodinamik meliputi perbaikan pengisian ventrikel kiri dan mengurangi tekanan darah. Seiler C. Grossman W. Circulation 2000. Nowak RM. Clinical correlates of isolated left ventricular diastolic dysfunction among hospitalized older heart failure patient. Larson MG. van Kraaij DJ. et al. Mishra TK. J Am Coll Cardiol 2001. J Am Coll Cardiol 2003. et al.12 Kesimpulan Terdapat perbedaan patogenesis. Meskipun diuretik mengontrol tekanan darah. Diuretik intravena seharusnya hanya digunakan untuk mengurangi gejala akut. Satpathy R. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. Diastolic function assessment incorporating new techniques in doppler echocardiography. Baker DW. Diagnosis and management of diastolic dysfunction and heart failure. Terapi farmakologi yang merupakan pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. mencegah atau mengurangi iskemik otot jantung. Gagal jantung diastolik diperkirakan 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. Yellin EL.33:1567-72 No. J Am Coll Cardiol 1999. Chin MH. Levy D. Rev Cardiovasc Med 2003.54:24-8. et al. et al. Gutierrez C. Vol.18:459-87 7. et al. A different natural history? J Am Coll Cardiol 2001. Senni M. J Am Coll Cardiol 2000. Maisel AS. Naqvi TZ.

menjadi saksi kebersamaan warga Dexa Group di dalam memperingati HUT Proklamasi Republik Indonesia yang ke-61. Bapak Ir. OGBdexa: Segitiga Merahnya. sang Merah Putih berkibar. “Setiap niatan yang baik.Usai upacara bendera. Sekitar 650 warga DXG dari kantor pusat dan perwakilan Jabotabek berbaris berbanjar. Soetikno. seolah meneguhkan kembali tingginya rasa nasionalisme warga Dexa Medica Group (DXG). Bikin Hemat Dexa Media. kesibukan rekan-rekan Tim OGB Dexa di tiap-tiap cabang mulai bergulir. selaku Pembina Upacara. Oktober . MSc. Pada hari Rabu. 17 Agustus 2006. melambai ditiup sang bayu…! Gelanggang Olah Raga Ragunan Jakarta. Sekitar pukul 8. Tim OGB Dexa di seluruh Indonesia mengadakan perhelatan bertajuk “Sehari Bersama OGBdexa”.MBA. Secara keseluruhan acara berjalan lancar dan mendapatkan respon positif dari Rumah Sakit maupun masyarakat luas. selaras dengan kostum para petugas upacara bendera yang tampil gagah layaknya pasukan pengibar bendera.SEKILAS DEXA MEDICA GROUP Berkibarlah Merah Putih-Ku Dexa Media. Pak Ferry mengingatkan agar warga DXG terus berkarya demi nusa dan bangsa. khidmat mengikuti prosesi upacara bendera. Vol. Bikin Hemat. Keheningan saat merah putih dikibarkan oleh petugas upacara. Dalam amanatnya. dilanjutkan pertandingan DXG CUP II. 19. Natalia No. Diiringi lagu Indonesia Raya.10 WIB. rekan-rekan Tim OGB Dexa bergerak menuju Rumah Sakit Umum. baik swasta maupun pemerintah yang telah ditetapkan.” demikian salah satu amanat yang penting dari Pak Ferry Soetikno. Ferry A.Desember 2006 207 . Corporate Managing Director DXG. dan diproses dengan baik akan memberikan hasil yang baik. Segitiga Merahnya. Karyanto OGBdexa. yang berjalan meriah dan penuh persaudaraan. Kegiatan di tiap lokasi diawali dengan membagi brosur “Kenali OGB” kepada pasien dan pegawai apotek di Rumah Sakit. tanggal 20 September 2006. 4. Tim OGB Dexa juga melakukan survei dengan mewawancarai pasien untuk mengetahui awareness masyarakat terhadap obat generik berlogo dan sekaligus mengenalkan brand OGBdexa di kalangan awam. pukul 08. Sejak pagi hari itu.30. pagi itu tampil mempesona.

mengundang sejumlah dancer untuk menyajikan komposisi tarian unik dari Toxic Dancers. Toxilite bekerja membantu memperbaiki sel-sel hati (liver). saat Toxilite menggempur mereka. rekan-rekan Dexa Medica Group. Tjandrawinata. Talkshow menampilkan Bapak Raymond R. obat serangga. Menjelang puncak acara. zat pewarna. Penyanyi Dellon dan presenter Novita Angie. diawali dengan Konferensi Pers. Hal ini dibuktikan dengan peluncuran Toxilite di Hard Rock Café Jakarta. Head of Marketing and Sales OTC Dexa Medica sebagai narasumber. ataupun polusi kendaraan bermotor. menjadi bintang tamu yang menghangatkan suasana. Bapak Ferry A. Sp. Dr.KGEH. berguguran. Indriana 208 No. Sebelum Delon menampilkan sejumlah lagu-lagu manis. 12 September 2006. talkshow singkat digelar dengan topik mengenai apa dan bagaimana Toxilite bekerja memkasimalkan proses penetralan racun tubuh. sehingga dapat mengoptimalkan fungsi detoksifikasi yang dilakukan oleh hati terhadap toxin (racun) yang diserap tubuh. Serta keunggulan Toxilite. Sebelum grand launching digelar. Komitmen Dexa Medica Group untuk terus mengembangkan produk-produk non-konvensional semakin nyata. 4. dan Vitamin E (100 mg).Desember 2006 . Oktober . zat pengawet.PD. dan sekitar 30 media cetak dan elektronik. Vol. dan Ibu Sylvia A. Toxin tersebut bisa berasal dari lingkungan disekitar kita. Soetikno.SEKILAS DEXA MEDICA GROUP Delon Semarakkan Peluncuran TOXILITE Dexa Media. Grand Launching Toxilite dikemas atraktif. Dalam tarian itu digambarkan toxin–toxin itu akhirnya mati. Rekan-rekan media diajak berbagi wawasan mengenai Kiat Menetralkan Racun dalam Tubuh Secara Sehat dan Alami. Corporate Communications Manager DXG. Novita Angie selaku MC. dipandu Bapak Karyanto. Rizal. pestisida. Lecithin(25 mg). Saat itu. dan dokter spesialis Hepatologi. seperti: asap rokok. Corporate Managing Director Dexa Medica Group. Toxilite mengandung bahan–bahan alami seperti ekstrak Curcuma xanthorizza (100 mg). Director of Scientific Affairs & Corporate Development Dexa Medica. Rino A Gani. 19. alkohol. dihadiri perwakilan outlet wilayah Jabodetabek.

Drugs 2006. 4.66(11):1465-73 Risk for tuberculosis among children.PROFIL PENELUSURAN JURNAL Pembaca yang budiman. Pediatrics 2006. American Academy of Family Physicians 2006. Emerging Infectious Diseases 2006. and management. Diabetes Care 2006. apabila tidak melalui Tim Promosi Dexa Medica Group.48:374-84 Topical ciprofloxacin/dexamethasone superior to oral amoxicillin/clavulanic acid in acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes.74:783-90 Cognitive impairment in bipolar II disorder. 66(11):1411-29 Pharmacological approaches to the management of cognitive dysfunction in schizophrenia. kami tidak melayani permintaan. and treatment. Clinical Diabetes 2006. Mulai edisi ini Dexa Media melayani permintaan penelusuran jurnal hanya dengan melalui Tim Promosi Dexa Medica Group. Focus on thromboprophylaxis in patients undergoing orthopaedic surgery. 24(3):115-21 Ferritin and transferrin are both predictive ofthe onset of hyperglycemia in men and women over 3 years. artikel yang dimaksud diberi tanda p dan dikirimkan ke alamat redaksi. testing. pathophysiology. Vol. Sexually Transmitted Infections 2006.11:895-901 Celecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas.189:254-9 Effect of celecoxib on cardiovascular eventsand blood pressure in two trials for the prevention of colorectal adenomas.82:269-71 Role of minimally invasive surgery in gynecologic cancers. British Journal of Psychiatry 2006.Desember 2006 211 .355(9):873-84 Cerebral aneurysms. Hypertension 2006. Avian influenza: Preparing for a pandemic. 19. The Oncologist 2006. Diabetes Care 2006.118:561-9 Mycoplasma genitalium as a sexually transmitted infection: implications for screening.12(9):1383-8 Clinical events in high-risk hypertensive patients randomly assigned to calcium channel blocker versus angiotensin-converting enzyme inhibitor in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Oktober . Circulation 2006.114:1028-35 Hypoglycemia in type 1 and type 2 diabetes:Physiology.29:2102-7 Oral anticoagulations in development. The New England Journal of Medicine 2006. 29:2090-4 Effect of weight loss with lifestle intervention on risk of diabetes. Drugs 2006. Bila anda menginginkannya. The New England Journal of Medicine 2006. Di bawah ini akan diberikan daftar isi beberapa jurnal terbaru yang dapat anda pilih.355(9):928-39 No. mohon halaman ini difotokopi.

Arjuna Selatan.net. Oktober .com 3) The 6th Asian & Oceanian Epilepsy Congress Tempat: Kuala Lumpur. Ampang Kuala Lumpur . Gatot Subroto. SKM 5) The 2nd International Symposium Jakarta for Healthy Travellers Tempat: Jakarta Tanggal: 18-19 November 2006 Sekretariat: Global Medica Communications. Stillorgan.com Telp: +60 3 4252 9100 Faks: +60 3 4257 1133 Website: http://www.net. Malaysia Tanggal: 16-19 November 2006 Sekretariat: ILAE/IBE Congress Secretariat 7 Priory Hall. Fredy Wilmana / dr.id Telp: 021-3910294. Mamandan 9.my 10) PIN PAPDI Tempat: Hotel Mercure. Jakarta E-mail: globalmedica@cbn.KALENDER PERISTIWA 1) Biennial Symposium DIGM: “Geriatri Update 2006” Tempat: Hotel Le Meridien. Jakarta Tanggal: 04-05 November 2006 Sekretariat: Global Medica Communications. Sultan Iskandar Muda No. 3193808 pswt: 6703 Faks: 021-3148163 212 No. Arjati Daud 9) 11th Asian Symposium on Rhinology Tempat: Kuala Lumpur. Ampang Point 68000. Bali Tanggal: 22-26 November 2006 Sekretariat: Pacto Convex Lagoon Tower.id Telp: 62-21-5705800 ext 420 Faks: 62-21-5705798 Contact: Reny Yetri 7) Kongres I PERKAPI (Perhimpunan Kedokteran Anti Penuaan Indonesia) Anti Aging: New Challenge in Medicine Tempat: Jakarta Convention Center.net. 19. Ancol .id Telp: 021-5367 7981-82 Faks: 021-5367 7983 8) Seminar & Workshop PASTI (Perkumpulan Awet Sehat Indonesia) Restoring Youthful Hormone Level Tempat: Hotel Borobudur.id Telp: 021-30042089 Faks: 021-30041027 2) XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics Tempat: Kuala Lumpur Convention Center. Jl. Jakarta Tanggal: 25 November 2006 Sekretariat: PASTI Jl. 39240. 13-14 Jl.epilepsykualalumpur2006. Jakarta Tanggal: 24-25 November 2006 Sekretariat: Sekretariat Kongres Nasional I PERKAPI Perkantoran Kebun Jeruk Baru Blok A No.Jakarta Tanggal: 15-17 Desember 2006 Sekretariat: E-mail: pb_papdi@indo. Malaysia Tanggal: 5-10 November 2006 Sekretariat: AOS Convention & Events Sdn Bhd No.Desember 2006 . Vol.jaring.Malaysia E-mail: consec@figo2006kl.net. Malaysia Tanggal: 02-04 Desember 2006 Sekretariat: Academy of Medicine E-mail: acadmed@po. 30 A-B Jakarta 12240 Telp: 021-729 0623 Faks: 021-7289 5871 Contact: dr. Saharjo 120 Jakarta 12960 Indonesia E-mail: permijakarta@yahoo.net. Jl. Ireland Telp: +353 1 2059720 Faks: +353 1 2056156 Website: http://www. 4. Dublin 18. Level B-1 Jakarta Hilton Int’l. Jakarta 10270 E-mail: convex1@indosat. Sanur.id Telp: 021-30042089 Faks: 021-30041027 6) WFAS International Symposium on Acupuncture Tempat: Sanur Paradise Plaza.com Telp: 021-8292672 / 8312378 Faks: 021-830190 Contact person: Nelly Hutajulu. Jakarta 11530 E-mail: hospex@cbn. Jakarta E-mail: globalmedica@cbn.figo2006kl. 31931384. Jakarta Tanggal: 16-19 November 2006 Sekretariat: Yayasan Sehat Wanita Indonesia PERMI Jl.org 4) World Menopause Day: Menopause and Aging Quality of Life and Sexual Tempat: Hotel Borobudur.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful