DARI REDAKSI

Sidang Pembaca yang terhormat,
Penasehat Ir. Ferry A. Soetikno, M.Sc., M.B.A. Ketua Pengarah/Penanggung Jawab Dr. Raymond R. Tjandrawinata Pemimpin Redaksi dr. Grace V.J., M.M. Redaktur Pelaksana Tri Galih Arviyani, S.Kom. Staf Redaksi dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni Gelly Eka Prasasti, S.Si., Apt. Herninta Pramitasari, S.Si., Apt Gunawan Raharja, S.Si., Apt. Drs. Karyanto, MM dr. Marini Johan Puji Rahayu, S.Farm, Apt. dr. Ratna Kumalasari dr. Lydia Fransisca H. Tambunan Yosi Krisyanti, S.Si, Apt Peer Review Prof. dr. Arjatmo Tjokronegoro, Ph.D., Sp.And. Prof. Dr. dr. Darmono, Sp.PD-KEMD Prof. Dr. dr. Djokomoeljanto, Sp.PD-KEMD Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D. Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S. Prof. dr. Sudradji Soemapraja, Sp.OG. Prof. Dr. dr. H. Sidartawan Soegondo, Sp.PD-KEMD, FACE Prof. dr. Wiguno Prodjosudjadi, Ph.D., Sp.PD-KGH Redaksi/Tata Usaha Jl. R.S. Fatmawati Kav. 33 Telp. (021) 7509575 Fax. (021) 75816588 Email: tri.galih@dexa-medica.com Rekomendasi Depkes RI 0358/AA/III/88 Ijin Terbit 1289/SK/Ditjen PPG/STT/1988 Pada edisi terakhir di penghujung tahun 2006 ini, Dexa Media menampilkan tema utama, yaitu dengan judul artikel “Penggunaan Obat Antiepilepsi sebagai Terapi Nyeri Neuropatik”, yang menjelaskan bahwa penggunaan lamotrigine yang pada awalnya sebagai antiepilepsi, sekarang ini digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk nyeri neuropatik. Beberapa artikel dari rubrik tinjauan pustaka antara lain membahas mengenai austistik, manajemen gagal jantung kronik, diagnosis dan penatalaksanaan gagal jantung diastolik, infeksi cacing tambang, patogenesis dan lain sebagainya. Untuk mengetahui lebih lanjut, kami persilahkan untuk membacanya. Penelusuran jurnal yang memuat artikel-artikel terbaru sebagai tambahan wawasan dan pengetahuan untuk pembaca dan Kalendar Peristiwa yang memuat jadwal simposium yang diadakan pada tahun 2006 ini tetap kami tampilkan tiap edisinya. Tak lupa kami terus mengundang para pembaca untuk berpartisipasi mengisi lembaran Dexa Media dengan memberikan tulisan berupa Tinjauan Pustaka, Case Report, Artikel Penelitian. Akhir kata kami redaksi Dexa Media mengucapkan selamat Idul Fitri 1427 H dan selamat Natal dan Tahun Baru 2007. Salam!

DAFTAR ISI
Pengantar Redaksi Petunjuk untuk Penulisan Dexa Media 161 162 163

Artikel Utama:
Penggunaan obat antiepilepsi sebagai terapi nyeri neuropatik

Tinjauan Pustaka:
Tatalaksana farmakologis gangguan spektrum autistik: Telaah pustaka terkini Peran serotonin pada gangguan spektrum autistik Konsep baru kortikosteroid pada penanganan sepsis Patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi virus Herpes simpleks Infeksi cacing tambang 167 173 177 182 187

Artikel Penelitian:
Pemberian glutamin menurunkan kadar bilirubin darah serta Mengurangi nekrosis sel-sel hati setelah pemberian aktivitas Fisik maksimal dan parasetamol pada mencit Diagnosis dan penatalaksanaan gagal jantung diastolik Manajemen gagal jantung kronik 192 196 200

Cover: NEURON

Sekilas Dexa Medica Group
Berkibarlah Merah Putih-ku OGBdexa, Segitiga Merahnya, Bikin Hemat Delon semarakkan peluncuran TOXILITE Penelusuran Jurnal Kalender Peristiwa Daftar Iklan: Lamictal, Raivas, Dobuject, Toxilite, Tripoten, Generik 207 207 208 211 212

SUMBANGAN TULISAN
Redaksi menerima partisipasi berupa tulisan, foto, dan materi lainnya sesuai dengan misi majalah ini. Tulisan yang tidak dimuat akan dikembalikan. Redaksi berhak mengedit atau mengubah metode penulisan, tanpa mengubah tulisan yang dimuat apabila dipandang perlu.

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

161

PETUNJUK PENULISAN
Redaksi menerima tulisan asli/tinjauan pustaka, penelitian atau laporan kasus dengan foto-foto asli dalam bidang Kedokteran dan Farmasi. 1. Tulisan yang dikirimkan kepada Redaksi adalah tulisan yang belum pernah dipublikasikan di tempat lain dalam bentuk cetakan. 2. Tulisan berupa ketikan dan diserahkan dalam bentuk disket, diketik di program MS Word dan print-out dan dikirimkan ke alamat redaksi atau melalui e-mail kami. 3. Pengetikan dengan point 12 spasi ganda pada kertas ukuran kuarto (A4) dan tidak timbal balik. 4. Semua tulisan disertai abstrak dan kata kunci (key words). Abstrak hendaknya tidak melebihi 200 kata. 5. Judul tulisan tidak melebihi 16 kata, bila panjang harap dipecah menjadi anak judul. 6. Nama penulis harap disertai alamat kerja yang jelas. 7. Harap menghindari penggunaan singkatan-singkatan 8. Penulisan rujukan memakai sistem nomor (Vancouver style), lihat contoh penulisan daftar pustaka. 9. Bila ada tabel atau gambar harap diberi judul dan keterangan yang cukup. 10. Untuk foto, harap jangan ditempel atau di jepit di kertas tetapi dimasukkan ke dalam sampul khusus. Beri judul dan keterangan yang lengkap pada tulisan. 11. Tulisan yang sudah diedit apabila perlu akan kami konsultasikan kepada peer reviewer. 12. Tulisan disertai data penulis/curriculum vitae, juga alamat email (jika ada), no. telp/fax yang dapat dihubungi dengan cepat. Contoh Penulisan Daftar Pustaka Daftar pustaka di tulis sesuai aturan Vancouver, diberi nomor sesuai urutan pemunculan dalam keseluruhan tulisan, bukan menurut abjad. Bila nama penulis lebih dari 6 orang, tulis nama 6 orang pertama diikuti et al. Jumlah daftar pustaka dibatasi tidak lebih dari 25 buah dan terbitan satu dekade terakhir. Artikel dalam jurnal 1. Artikel standar Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. Lebih dari 6 penulis: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP , Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Suatu organisasi sebagai penulis The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. Tanpa nama penulis Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15 4. Artikel tidak dalam bahasa Inggris Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volum dengan suplemen Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. Edisi dengan suplemen Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volum dengan bagian Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. Edisi dengan bagian Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. Edisi tanpa volum Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrode-sis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10.Tanpa edisi atau volum Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993;325-33 11. Nomor halaman dalam angka romawi Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii Buku dan monograf lain 12. Penulis perseorangan Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor sebagai penulis Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organisasi sebagai penulis Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Bab dalam buku Catatan: menurut pola Vancouver ini untuk halaman diberi tanda p, bukan tanda baca titik dua seperti pola sebelumnya). Phillips SJ, Whisnant JP . Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Prosiding konferensi Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Makalah dalam konferensi Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P , Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992. p.1561-5 18. Laporan ilmiah atau laporan teknis Diterbitkan oleh badan penyandang dana/sponsor: Smith P , Golladay K. Payment for durable medi-cal equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Diterbitkan oleh unit pelaksana: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19. Disertasi Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995 20. Artikel dalam koran Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Materi audio visual HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 Materi elektronik 22. Artikel jurnal dalam format elektronik Morse SS. Factors in the emergence of infection diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL:HYPERLINK 23. Monograf dalam format elektronik CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995 24. Arsip komputer Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando [FL]: Computerized Educational Systems

162

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

ARTIKEL UTAMA

Penggunaan Obat Antiepilepsi
Jan Sudir Purba
Departemen Neurologi FKUI/RSCM, Jakarta

sebagai terapi Nyeri Neuropatik

Abstrak. Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri neuroaptik yang tergolong pada tipe nyeri kronik diakibatkan oleh lesi di jaringan susunan saraf baik perifer maupun pusat. Penggunaan obat antiepilepsi pada nyeri neuropatik didasari oleh keidentikan dalam neuropatofisiologik antara nyeri neuropatik dan epilepsi. Keidentikan ini termasuk kepekaan yang abnormal dari neuron-neuron sebagai akibat kelainan pada reseptor seperti NMDA, AMPA/kainat yang pada saatnya nanti bisa memicu plastisitas reseptor tersebut di post-sinaptik. Kepekaan yang abnormal inilah yang mengakibatkan tarjadinya perubahan elektrik potensial di otak yang disebut sebagai bangkitan epilepsi. Obat antiepilepsi merupakan obat yang berkemampuan untuk menekankepekaan yang abnormal dari neuron-neuron sehingga dengan demikian bisa menekan bangkitan epilepsi. Dari hasil penelitian ditemukan bahwa obat antiepilepsi digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk terapi nyeri neuropatik. Ternyata obat antiepilepsi lamotrigine sangat efektif dalam penanggulangan nyeri neuropatik terutama trigeminal neuralgia, nyeri neuropatik pada penderita HIV, nyeri sentral pada penderita pasca stroke ataupun nyeri neuropatik yang intracktable. Cara kerja dari lamotrigine adalah berperan dalam stabilisasi membrane sel neuron dengan memblok aktivitas kanal voltage-sensitive natrium serta mencegah sekresi glutamate dan menstimulasi sekresi GABA di presinaptik ke sinaps.

Pendahuluan yeri seperti didefinisikan oleh International Association for Study of Pain (IASP), adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.1,2 Nyeri bisa bervariasi berdasarkan: waktu dan lamaya berlangsung (transient, intermittent, atau persisten), intensitas (ringan, sedang dan berat), kualitas (tajam, tumpul, dan terbakar), penjalarannya (superficial, dalam, local atau difus).3 Di samping itu nyeri pada umumnya memiliki komponen kognitif dan emosional yang digambarkan sebagai penderitaan. Selain itu nyeri juga dihubungkan dengan refleks motorik menghindar dan gangguan otonom yang oleh Woolf (2004)3 disebut sebagai pengalaman nyeri. Secara patologik nyeri dikelompokkan pada nyeri adaptif atau nyeri nosiseptif, atau nyeri akut dan nyeri maladaptif sebagai nyeri kronik juga disebut sebagai nyeri neuropatik serta nyeri psikologik atau nyeri idiopatik. Nyeri akut atau nosiseptif yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan, merupakan salah satu signal untuk mempercepat perbaikan dari jaringan yang rusak.3 Sedangkan nyeri neuropatik disebut sebagai nyeri fungsional merupakan proses sensorik abnormal yang disebut

N

juga sebagai gangguan sistem alarm.3 Nyeri idiopatik yang tidak berhubungan dengan patologi baik neuropatik maupun nosiseptif dan memunculkan simptom gangguan psikologik memenuhi somatofovrm seperti stres, depresi, ansietas dan sebagainya.4,5 Dalam tulisan ini dibahas nyeri neuropatik dan penanggulangannya dengan penggunaan obat antiepilepsi lamotrigine. Neuropatologi dan Mekanisme Nyeri Neuropatik Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi, toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lainlain. Nyeri pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus atau juga kombinasi.6 Nyeri neuropatik juga disebut sebagai nyeri kronik berbeda dengan nyeri akut atau nosiseptif dalam hal etiologi, patofisiologi, diagnosis dan terapi. Nyeri akut adalah nyeri yang sifatnya self-limiting dan dianggap sebagai proteksi biologik melalui signal nyeri pada proses kerusakan jaringan. Nyeri pada tipe akut merupakan simptoma akibat kerusakan jaringan itu sendiri dan berlokasi disekitar kerusakan jaringan 163

DEXA MEDIA

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

13 Oleh sebab itu. Dengan demikian disimpulkan bahwa obat antiepilepsi digunakan juga sebagai obat standar untuk nyeri neuropatik.7 Reaksi stimulus ini berakibat pada sekresi neurotransmiter seperti prostaglandin. Patologi nyeri neuropatik mendasar pada sensitisasi perifer. stimulasi sekresi GABA di presinaptik. Nyeri neuropatik yang tergolong dalam nyeri kronik menimbulkan tantangan yang berat dalam hal pengobatan karena tidak berespons terhadap pengobatan nyeri tradisional. Oleh sebab itu penanggulangan nyeri neuropatik membutuhkan tim yang multi disipliner baik menyangkut terapi non-farmaka maupun terapi farmaka.8 Nyeri neuropatik adalah non-self-limiting dan nyeri yang dialami bukan bersifat sebagai protektif biologis namun adalah nyeri yang berlangsung dalam proses patologi penyakit itu sendiri. akan tetapi juga menyangkut efek dari penderitaan yang kronik terhadap quality of life si penderita. Bagian dari jaras ini dimulai dari kornu dorsalis. sprouting. yakni reseptor NMDA dan AMPA. sampai talamus sensomotorik. 4. rendahnya ambang batas stimulus terhadap aktivitas neuron itu sendiri misalnya terhadap stimulus yang nonnoksious. traktus spinotalamikus (struktur somatik) dan kolum dorsalis (untuk viskeral). demikian juga infeksi dan tumor. Stimulus ini bisa berupa mekhanik. Nyeri ini di picu oleh keberadaan neurotransmiter sebagai reaksi stimulasi terhadap reseptor serabut alfa-delta dan C polimodal yang berlokasi di kulit. penanggulangan nyeri neuropatik juga mendasar pada kelainan atau patologi jaringan saraf yang disertai oleh perobahan pada biokimiawi atau neurotransmiter baik di perifer maupun di sentral.6 Penanggulangan Nyeri neuropatik merupakan masalah dalam dunia kedokteran karena bukan hanya menyangkut kerusakan atau lesi dari jaringan saraf itu sendiri. dan berakhir pada kelainan patologi di neuron berupa sensitisasi dan disinhibisi sentral.11 Penelitian tentang nyeri termasuk klasifikasi berkembang terus. Yang berbeda hanyalah dalam hal burst discharge secara paroksismal pada epilepsi sementara pada neuropatik yang terjadi adalah ectopic discharge. histamin. Baik nyeri neuropatik perifer maupun sentral berawal dari sensitisasi neuron sebagai stimulus noksious melalui jaras nyeri sampai ke sentral. jaringan ikat otot dan organ viskera.12. korteks prefrontal dan korteks insula.9 Sejalan dengan berkembangnya penelitian secara molekuler maka ditemukan beberapa kebersamaan antara nyeri neuropatik dengan epilepsi dalam hal patologinya tentang keterlibatan reseptor misalnya NMDA dan AMPA dan plastisitas disinapsis. limbik.ARTIKEL UTAMA dan mempunyai efek psikologis sangat minimal dibanding dengan nyeri kronik.6 Karakteristik sensitisasi neuron bergantung pada: meningkatnya aktivitas neuron. kimia dan termis. juga somatostatin (SS). tapi juga yang berkaitan dengan efek kronik dari nyeri tersebut misalnya efek psikologik. serotonin. tulang.Desember 2006 . 19. Penanggulangan secara farmakologik bukan hanya sebatas pada tingkat reseptor dan perbaikan lesi jaringan saraf saja. ectopic discharge. sementara obat-obat antiepilepsi yang baru selain blok kanal natrium juga blok kanal Ca2+ secara spesifik di post sinaptik. Antiepilepsi sebagai terapi Nyeri Neuropatik Seperti diketahui dari sejumlah hasil penelitian baik itu malalui hewan percobaan maupun pada manusia ditemukan bahwa nyeri neuropatik mendasar pada kelainan jaringan saraf yang mengakibatkan perobahan komposisi biokimiawi atau neurotransmiter terhadap sistem saraf perifer maupun di sentral. Sejajar dengan itu maka penelitian untuk menemukan obat juga berkembang tidak henti-hentinya.14 Penggunaan obat antiepilepsi pada nyeri neuropatik didasari oleh keidentikan dalam hal neuropatofisiologik pada nyeri neuropatik dan epilepsi.6 Sensitisasi ini pada umumnya berasosiasi dengan terjadinya denervasi jaringan saraf akibat lesi ditambah dengan stimulasi yang terus menerus dan inpuls aferen baik yang berasal dari perifer maupun sentral dan juga bergantung pada aktivasi kanal ion di akson yang berkaitan dengan reseptor AMPA/kainat dan NMDA. immediate early gene changes. Keadaan ini memberikan gambaran umum berupa alodinia dan hiperalgesia. Vol. reduksi sekresi glutamate di presinaptik. Epilepsi yang dipicu DEXA MEDIA No. Pada umumnya hal ini terjadi akibat proses apoptosis yang dipicu baik melalui modulasi intrinsik kalsium di neuron sendiri maupun akibat proses inflamasi sebagai faktor ekstrinsik. substansi P .6 Nyeri bisa bertahan beberapa lama yakni bulan sampai tahun sesudah cedera sembuh sehingga juga berdampak luas dalam strategi pengobatan termasuk terapi gangguan psikologik. calcitoningenen-related peptide (CGRP) dan lain sebagainya. Atas dasar ini jugalah maka nyeri neuropatik harus secepat mungkin di terapi untuk menghindari proses mengarah ke plastisitas sebagai nyeri kronik.6.12. Oktober . diketahui bahwa standar penanggulangan epilepsi mendasar pada blok kanal natrium.6 Kejadian inilah yang mendasari konsep nyeri kronik yang ireversibel pada 164 sistem saraf.15 Secara neurofarmakologi molekuler. cholecystokinin (CCK).13 Epilepsi dan nyeri neuropatik timbul karena munculnya aktivitas abnormal dari sistem saraf sentral. Nyeri neuropatik muncul akibat proses patologi yang berlangsung berupa perubahan sensitisasi baik perifer maupun sentral yang berdampak pada fungsi sistem inhibitorik serta gangguan interaksi antara somatik dan simpatetik. Hal ini juga telah dibuktikan melalui beberapa penelitian. vasoactive intestinal peptide (VIP).10 Permasalahan pada nyeri neuropatik adalah menyangkut terapi yang berkaitan dengan kerusakan neuron dan sifatnya ireversibel. dan luasnya penyebaran areal yang mengandung reseptor yang mengakibatkan peningkatan letupan-letupan dari berbagai neuron. Dengan kata lain tindakan yang memfokus pada pengurangan input neuronal dengan tujuan mengembalikan ke keadaan normal dengan cara menekan fungsi akson misalnya memblok kanal natrium atau mengurangi sekresi eksitatorik serta meningkatkan sekresi inhibitorik.

Mendasar pada cara kerja dari obat antiepilepsi ini maka obat antiepilepsi ini digunakan sebagai standard obat nyeri neuropatik yang secara neuropatologik mempunyai kesamaan dengan epilepsi.) 2000. Lamotrigine membatasi influks kalsium melalui penekanan voltage-gate. Tiengo M. Backonja MM. Clin J Pain 1991. mechanisms. Konsensus Nasional Penanganan Nyeri Neuropatik. Allan J (Eds. Hesslinger B. AMPA/kainat. Attal N.24.ARTIKEL UTAMA oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral mengakibatkan bangkitan spontan dan paroksismal dan mirip dengan nyeri spontan dan paroksismal pada nyeri neuropatik. Smith TE.55:1587-88 24.Desember 2006 165 . Andersen G.5:729-35 26.16 Hal ini disimpulkan oleh Markman and Dworkin. Vol. DEXA MEDIA No. ruam. Megeff C. Ex Rev Neurotherapeut 2001.7(S):S23-S37 19. insomnia.25 Efek samping bisa muncul dengan dosis tinggi berupa dizziness. Vestergaard K. Jakarta 22.specific pharmacologic management. Psychological Bulletin 1988. Merksey H. Clin J Pain 1987. Hamann W. Di Vadi PP. and stress: an integrated view. et al.15. Otto M. Mosby’s Medical Drug reference. Rowbotham MC.12:2255-8 19. Ossipov MH. nyeri sentral pada penderita post stroke ataupun nyeri neuropatik yang intracktable. Devulder J. Austr Prescr 2006. Ludwick-Rosenthal R and Neufeld R. Eccleston C. Teng J and Makhael N. et al. Ion channel targets and treatment efficacy in neuropathic pain.20-23 Prinsip kerja dari lamotrigine yang diketahui sampai sekarang ini berperan aktif terhadap neurotransmiter eksitatorik glutamate dalam hal mencegah sekresi glutamate di presinaptik serta berperan dalam inhibisi reuptake serotonin oleh presinaptik yang berefek pada stabilisasi membrane sel neuron dengan memblok aktivitas kanal voltage-sensitive natrium. The use of lamotrigine in neuropathic pain. Price DD and Harkins SW. Pain 1979.7:77-8 20. 2nd edition. Hal ini diakibatkan oleh terjadinya kerusakan jaringan saraf baik di perifer maupun di sentral. Woolf CJ. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes : mechanisms of action and place in therapy. mual.16 Dalam keadaan ini peran reseptor NMDA terhadap influks Ca2+ merupakan proses dasar terhadap kindling pada epilepsi serupa halnya dengan kejadian wind-up pada nyeri neuropatik. Combined use of experimental pain and visual analogue scale in providing standardized measurement of clinical pain. Helme RD.53:808-9 25. Von WagenerJ.1994 13. Ann Internal Med 2004. Perubahan ini merupakan signal berupa stimulus yang akan sampai ke korteks sensorik yang diterjemahkan dengan nyeri. Oleh sebab itu target terapi adalah tertuju pada voltage-gate kanal Na+ dan Ca2+. Inc.7:129-49 17.105:159-68 11. Gean PW. and treatment recommendations. Shifrin A. nyeri neuropatik pada penderita HIV.19:398-403 21.56:184-90 23. Advances in neuropathic pain: diagnosis. Gottrup H. 1999. Role of psychology in pain management. Lamotrigine inhibition of glutamate release from isolated cerebrocortical nerve terminals (sinaptosomes) by suppression of voltageactivated Ca2+ channels activity. Use of anticonvulsants for treatment of neuropathic pain.140:441-51 14. 118:289-305 15. Hal ini telah terbukti karena lamotrigine berperan dalam inhibisi ion natrium. Agnati LF.26 Kesimpulan Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang sangat sulit diterapi dengan obat analgesik biasa.19 Lamotrigine dengan dosis di atas 200 mg/hari sangat efektif dalam penanggulangan nyeri neuropatik terutama trigeminal neuralgia.17 Dari hasil penelitian ternyata bahwa obat antiepilepsi seperti lamotrigine mempunyai sifat analgesik dalam lingkup yang luas. Backonja MM. Chaudry Z. Dogrul A.Tremont-Lukts IW. Suryamiharja A. Pain Rev 2000. PERDOSSI. Shira TS. Pain. Neurology 2000. Expert Rev Neurother 2005. J Pain Symptom Manage 2000. Obat antiepilepsi berperan sebagai inhibitorik terhadap reseptor NMDA maupun AMPA/kainat akibat peran glutamate dengan demikian mencegah masuknya ion kalsium dan natrium yang berlebihan ke dalam sel.3:388-98 12. et al. Daftar Pustaka 11. A Ca2+ antagonistic effect of the new antiepileptic drug lamotrigeine. Neuropathic pain: Mechanisms and treatment option. Neurology 2001.87:144-52 15. Eisenberg E. et al. analgesia. Lamotrigine in refractory trigeminal neuralgia in Ms patients. Gardell LR. Dalam: Meliala L. Stress management during noxious medical procedures. et al. Lamotrigine in the treatment of chronic refractory neuropathic pain. Drug treatment of neuropathic pain.3:1-8 18.29:72-5 17. Nurmikko TJ. Pain 2003. J Pain 2006.6:49-252 12. 59:S14-S17 13. juga inhibisi sekresi glutamat serta sekresi GABA yang berefek terhadap stabilisasi membrane neuron. Neurology 2002. MO. Kelompok studi Nyeri Perhimpunan Dokter spesialis saraf Indonesia (PErDOssI). Chong MS.13. Purba JS (Eds. Pain Practice 2003. natrium yang berperan dalam perobahan elektrik potensial saraf.7:S38-S47 18. Mosby. Elsworth. Oleh karena nyeri neuropatik bukan nyeri adaptif akan tetapi merupakan proses patologi yang berjalan di mana adanya perubahan struktur reseptor di membrane neuron baik itu di perifer maupun di sentral. Lamotrigine for neuropathic pain. Krivoy N. Zarzewska JM. 19.p. St Louis. Lamotrigine for central poststroke pain: a randomized controlled trial.60:1524-34 10.18 Pada percobaan hewan menyangkut hiperalgesia pemberian lamotrigine berefek sebagai analgesik. Wang SJ. Markman JD and Dworkin RH. Reversal of experimental neuropathic pain by t-type calcium channel blockers. Kelainan reseptor ini mengakibatkan perubahan pada influks dan dari ion-ion seperti kalsium. Seattle: International Association for the Study of Pain. Algorithm for neuropathic pain treatment: and evidence based proposal.104:326-42 16. Finnerup NB. Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain. editors. sekarang ini digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk nyeri neuropatik. Atas dasar patologi ini maka antiepilepsi merupakan obat yang berkemampuan untuk menekan kepekaan yang abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf pusat dengan memblokade reseptor NMDA. Bogduk N.12. Mc Quuay HJ. Pain 2005. Neuroreport 2001. Eur Neuropsychopharmacol 1997. De Laat M. Ferragutti F. Pain: Moving from symptom control towards mechanisms. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definition of pain terms.1:199-206 16. Penggunaan lamotrigine yang pada awalnya sebagai antiepilepsi. 4. Drugs 2000. Oktober . et al. Anastesia 1998. Br J Anaestesia 2001. Pain Terms: a list with definitions and notes on usage.). Anticonvulsants for the management of pain. Berger M. Arch Neurol 2003.60:1029-52 14. (2006)17 bahwa permasalahan nyeri neuropatik adalah di kanal ion sebagaimana juga pada epilepsi. Dworkin RH. Backonja M.

2. Bioavailabilitas Lamictal setelah administrasi 75 mg dosis tunggal adalah 98%3. Kesimpulannya Lamictal memberikan keuntungan pada pasien penderita epilepsi. interaksi dengan obat lain yang rendah dan eliminasi watu paruh yang panjang (rata-rata 29 jam)3. 166 No. 3.1). hal ini disebabkan adanya perbedaan pada klirens metabolisme pada masing-masing individu. - Kombinasi untuk epilepsi anak dari usia 2 tahun. Vol.Lennox-Gastaut syndrome Epilepsi timbul karena adanya ketidakseimbangan antara pengeluaran dan penghambatan neurotransmitters. 19. Monitoring terapi obat yang rutin tidak dianjurkan pada penggunaan Lamictal.0 160 2. Konsentrasi plasma tertinggi tercapai dalam waktu 1 – 3 jam. Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan. Antara individu yang satu dengan yang lain dapat terjadi perbedaan waktu eliminasi obat.SEKILAS PRODUK Lamictal mengandung Lamotrigine 50 mg dan 100 mg. Lamictal memiliki farmakokinetik linear dengan margin dosis terapi. oleh karena itu pasien dapat minum obat sebelum atau setelah makan. Indikasi Lamictal yang didaftarkan adalah untuk: .0 80 60 40 20 0 30 60 Dose (mg) 120 240 0 Hubungan linear antara dosis Lamictal dan konsentrasi plasma membuat tidak diperlukannya monitoring konsentrasi plasma berulang untuk identifikasi dosis individu. yaitu: . Telah digunakan oleh jutaan orang di dunia untuk mengatasi gangguan kejang - Memiliki profil tolerabilitas yang baik - Tidak memerlukan blood monitoring - Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan Lamictal dapat diberikan sebagai monoterapi dan kombinasi (add-on) - Monoterapi untuk pasien epilepsi dari usia 12 tahun hingga dewasa. Lamictal menunjukan farmakokinetik linear setelah pemberian oral dosis tunggal 30 – 450 mg pada sukarelawan sehat dan pasien yang menerima obat sebagai monoterapi atau kombinasi (add-on)3. 4.Desember 2006 . pada penggunaan dosis tinggi memperlihatkan peningkatan konsentrasi plasma yang tidak terkontrol. Glutamat diketahui sebagai penyebab utama dalam epileptogenesis 1. Oktober . Lamictal adalah AED yang dapat digunakan sebagai monoterapi maupun kombinasi dengan AED lain. Lamictal sudah digunakan di dunia oleh lebih dari 5 juta orang lebih dari 15 tahun dan dilaunch di Indonesia pada bulan Desember 1994 dengan indikasi obat anti-epilepsi (AED). Lamictal bekerja dengan menstabilkan membran saraf dengan cara menghambat saluran natrium dan mengurangi pelepasan neurotransmitter glutamat.4. Titrasi dosis dapat berdasarkan respons daripada konsentrasi plasma darah. Carbamazepine menunjukkan farmakokinetik non-linear dan phenytoin menunjukkan hubungan konsentrasi erratic. Beberapa dokter menyadari perlunya monitoring konsentrasi plasma pada penggunaan carbamazepine atau phenytoin5.Primary general tonic-clonic seizure . Lamictal dalam plasma meningkat berbanding lurus dengan dosis Lamictal (gb.0 140 120 100 1.Secondary general tonic-clonic seizure .Partial seizures (simple dan kompleks) .

4. 430: 437 – 46 3. Pflugers Arch – Eur J Physiol 1995. New York Raven Press. Clin Pharmacol Ther 1987. Xinmin X et al. a new anticonvulsant: pharmacokinetics in normal humans. Clin Pharm 1991. Garnet WR. Leach MJ et al. Vol. Lamotrigine – a new advance in the treatment of epilepsy.15-24. Lamotrigine. Current issues in the treatment of epilepsy. Cohen AF et al. In: Reynolds EH (ed). Pisani F. p. 42 (suppl 5): 535 – 41 5. 1993. Interaction of the antiepileptic drug lamotrigine with recombinant rat type IIA Na+ channels and with native Na+ channels in rat hippocampal neurones. Antiepileptic Drugs (4th ed. 19. Rash yang terlihat pada penggunaan Lamictal dapat berupa reaksi kelainan kulit dari yang ringan hingga berat dengan kejadian 2% dari yang diterapi. 335 – 58 Dosis Lamictal untuk anak-anak dari usia 2 – 12 tahun: Minggu 1 & 2 Add-on Lamictal dengan sodium valproate Monoterapi Lamictal Add-on Lamictal tanpa sodium valproate 0.5 mg/kg/hari (sekali sehari) 2 mg/kg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) Minggu 3 & 4 0. Referensi: 1. Lamotrigine: mechanism of action.861 – 69 2. Sedangkan yang menghentikan terapi kurang dari 3% pasien. Pugh CB.5 mg/kg/hari (sekali sehari) 1 mg/kg/hari (sekali sehari) 5 mg/kg/day di bagi dalam 2 kali pemberian) Dosis Pemeliharaan 1-5 mg/kg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 2-10 mg/kg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 5-15 mg/kg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) No.Desember 2006 167 .SEKILAS PRODUK Dosis Lamictal untuk dewasa dan anak-anak di atas usia 12 tahun: Minggu 1 & 2 add-on Lamictal dengan sodium valproate Monoterapi Lamictal add-on Lamictal tanpa sodium valproate Minggu 3 & 4 Dosis Pemeliharaan 100-200 mg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 100-200 mg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 200-400 mg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) 12.5 mg/hari 25 mg/hari (diberikan 25 mg/hari (sekali sehari) 2 hari sekali/selang sehari) 25 mg/hari (sekali sehari) 50 mg/hari (sekali sehari) 50 mg/hari (sekali sehari) 100 mg/hari (sekali sehari) Dosis titrasi pada Lamictal dapat meminimalkan insiden terjadinya rash. London Royal Society of Medicine Service.). Oktober . In: Levy RH et al (eds). 10. 4. 1995. p.2 mg/kg/hari (sekali sehari) 0.

MEDLINE database. (2) obat-obat antidepresan dan SSRI atau Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ditujukan untuk mengatasi obsesif. seperti comparative studies. (4) obat-obat antagonis opioid untuk gejala stereotipik dan melukai diri sendiri. sosialisasi. antagonis opioid. (3) obatobat penghambat dopamin ditujukan untuk gejala destruktif. dan pelacakan manual pada berbagai penelitian dan kajian tentang tatalaksana farmakologis autisme dengan tahun publikasi 1995-2003. Vol. 4. pemacu sistem serotoninergik. Tingkat Bukti Ilmiah Penetapan tingkat bukti ilmiah terhadap berbagai penelitian terapi yang ada didasarkan sesuai dengan panduan Scotish Intercollegiate Guidelines Network5 sebagai berikut: Tabel 1. dan imajinasi. agresivitas. dopamine. randomized controlled trial. Derajat bukti ilmiah artikel terapi (SIGN. Tujuan penulisan makalah adalah mengkaji secara A kritis bukti-bukti ilmiah terapi farmaka untuk autisme. 2000) Levels Kejadian IA IB IIA IIB III Deskripsi Bukti diambil dari suatu penelitian meta-analysis Bukti diambil minimal dari suatu penelitian randomized controlled trial Bukti diambil minimal dari suatu penelitian welldesigned controlled study without randomization Bukti diambil minimal dari suatu penelitian tipe lain dari well-designed quasi-experimental Bukti diambil minimal dari suatu penelitian well-designed non-experimental descriptive. Penelitian-penelitian terdahulu menggunakan terapi antagonis sistem dopaminergik. Kata kunci: Autisme.2 Tatalaksana farmakologis tidak akan mengubah riwayat keadaan atau perjalanan gangguan autistik.3 Kajian Rapin4 menunjukkan bahwa obat-obat diberikan secara spesifik untuk gejala tertentu sebagai berikut: (1) obat yang bekerja sistem noradrenergik terutama ditujukan untuk mengatasi gejala agresif dan perilaku eksplosif. dengan onset sebelum usia 3 tahun. treatment. M. Beberapa modalitas terapi lain seperti penggunaan suplemen vitamin dan mineral dan penggunaan terapi imunologis telah dilaporkan pula. Metode Pelacakan Kepustakaan Pelacakan kepustakaan dilakukan dengan menggunakan internet.4 Penggunaan terapi farmakologis yang memperbaiki keseimbangan neurotransmiter merupakan pendekatan yang rasional pada penderita autisme.3 Terapi farmakologi bukan merupakan pendekatan terapi yang utama. Haulussy Ambon Abstrak. perilaku yang terbatas dan stereotipik. Penelitian terdahulu menunjukkan kelainan neurotransmiter pada autisme. Penatalaksanaan farmakologis dengan prinsip menyeimbangkan fungsi neurotransmiter merupakan dasar pendekatan terapi yang rasional.TINJAUAN PUSTAKA Tatalaksana Farmakologis Gangguan Spektrum Autistik: Telaah Pustaka Terkini Rizaldy Pinzon SMF Saraf RSUD Dr. 19. (5) golongan antikonvulsan untuk mengobati epilepsi. Permasalahan yang muncul adalah bagaimana bukti ilmiah tatalaksana farmakologis gangguan spektrum autistik.1 Penderita autisme akan menunjukkan disabilitas dalam interaksi sosial. correlation studies dan case studies Bukti diambil dari suatu laporan komite ahli dan/atau pengalaman klinis pakar IV No. Hasil kajian sistematis ini mendapatkan bahwa antagonis sistem dopaminergik merupakan modalitas terapi yang cukup didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang baik. Kata kunci yang dipergunakan adalah: autism. treatment. randomized controlled trial. agresi. dan melukai diri sendiri. Oktober . Autisme merupakan gangguan perkembangan pervasif. mechanism. namun penggunaan terapi farmaka untuk gejala-gejala tertentu dapat membantu secara signifikan program terapi dan edukasi. dan pathophysiology. disabilitas komunikasi dan kelambatan fungsi berbahasa. dan pemacu GABA. agresivitas. GABA (Gammaaminobutyric acid) Pendahuluan utisme merupakan gangguan perkembangan yang terutama ditandai oleh ketidakmampuan dalam komunikasi. dan regresi yang berhubungan dengan gelombang epileptiformis subklinis. dan depresi.Desember 2006 169 . serotonin.

01).6 Antagonis Dopamin Atipikal Antipsikotik atipikal memblokade pula reseptor serotonin postsinaptik. dan mengantuk disebabkan oleh perangsangan sistem antikolinergik. dkk11 melakukan penelitian uji klinik pada 23 anak autisme (usia berkisar antara 3-7 tahun). Dopamin yang berlebih akan menyebabkan munculnya gerakan motorik berlebih. perilaku berisiko abnormal. dizziness.36 tetap meneruskan haloperidol Anderson Uji klinik (1988) randomisasi.002). Perbaikan gejala didapatkan secara bermakna pada kelompok terapi risperidone dibanding plasebo (57% VS 0%. Tabel 3.Terdapat perbaikan dalam skor Corner usia antara 2-7 Parent-Teacher Questonaire. Sifat antagonistik pada reseptor alfa satu akan menyebabkan penurunan tekanan darah. Global tahun Improvement. p<0. Tabel 4 menunjukkan karakteristik dan hasil penelitian uji klinik penggunaan Risperidone untuk terapi autisme. gangguan perhatian.Desember 2006 Anderson Uji klinik (1984) randomisasi.Respon positif secara bermakna didapatkan 101 anak dengan autisme pada kelompok terapi risperidone dibanding kelompok plasebo (69% vs 12%. 19.Perbaikan gejala didapatkan secara autisme dewasa bermakna pada kelompok terapi Risperidone dibanding plasebo (57% vs 0%. Peringkat bukti ilmiah hasil pelacakan pustaka Peneliti (tahun) Fankhauser (1992) Jaselskis (1992) Sophie (1996) Delong (1998) McDougle (1998) Fatemi (1998) Owley dkk (1999) Sandler (1999) Adams (2000) Pertejo (2000) Lightdale (2001) Roberts (2001) McCracken (2002) Chez (2002) DeLong (2003) Nye (2004) Modalitas terapi Clonidine Clonidine Naltrexone Fluoxetine Risperidone Fluoxetine Secretin Secretin Suplemen vitamin dan mineral Fluoxetine Secretin Secretin Risperidone L-Carnosine Fluoxetine Vitamin B6-Magnesium Derajat bukti ilmiah IB IIA IB IIB IB III IB IB IB IIB IIB IB IB IB IIB IA randomisasi dilakukan oleh McDougle. stereotipik seperti yang diamati pada penderita autisme. Diskinesia muncul pada 25% kasus setelah 11 bulan terapi.Penurunan perilaku maladaptif . Efek samping konstipasi. Tabel 3 menunjukkan kajian terhadap penggunaan haloperidol dalam terapi autisme. Opioid dalam konsentrasi yang tinggi akan menghambat faktor pertumbuhan neuronal. double blind. sehingga proses belajar menjadi lebih efektif. Tabel 4. mulut kering.Efek samping utama sedasi ringan . Pemberian naltrexone tidak memperbaiki kontak sosial dan perilaku stereotipik. Penelitian uji klinik acak buta ganda (randomized clinical trial) risperidone lebih baru dilakukan oleh McCracken.01) Antagonis Dopamin Tipikal (haloperidol) Sistem dopaminergik berperan dalam pengaturan perilaku motorik. Perangsangan anti histamin akan menyebabkan penambahan berat badan dan mengantuk. sbb: Tabel 2. Respon terapi diukur dengan Global Improvement Scale dengan skala likert. dkk7 dengan subjek 101 anak autisme yang berusia antara 2-8 tahun. serta observasi saat bermain.6 Obat-obat neuroleptik merupakan golongan obat yang secara luas digunakan pada autisme. gangguan belajar.Terdapat perbaikan dalam skor Corner mg/hari usia antara 2-7 Parent-Teacher Questonaire. dan mengantuk.5–3.25 mg/hari Penelitian McCracken. .TINJAUAN PUSTAKA Pembahasan Hasil Pelacakan Pustaka Hasil pelacakan kepustakaan secara manual dan elektronik mendapatkan berbagai artikel terapi farmakologis untuk autisme. Uji klinik haloperidol untuk terapi autisme6 Peneliti (tahun) Rancangan Dosis 0. Penggunaan antagonis dopamin diharapkan memperbaiki gejala-gejala motorik seperti hiperaktivitas dan stereotipik. Vol.9 Opioid Kadar opiat yang tinggi dalam LCS dan urine sering dijumpai pada penderita autisme. double blind cross over 40 anak autisme.0 mg/hari Subjek Hasil McCracken RCT dengan dosis (2002) risperidone harian 0. dan Children's Rating Scale .002) . . Hasil penelitian terapi risperidone pada autisme Peneliti (tahun) Metode Subjek Hasil McDougle RCT dengan dosis (1998) risperidone harian 2.10 Sophie. Oktober . Hasil penelitian menunjukkan bahwa respon positif secara bermakna didapatkan pada kelompok terapi risperidone dibanding kelompok plasebo (69% vs 12%. seperti impulsivitas. dan Children's Rating Scale . Pasien-pasien dengan perilaku melukai diri sendiri sering mengalami insensitivitas nyeri.9 ±1. yang akan menghilang dengan sendirinya setelah beberapa minggu.4 mg/hari 31 penderita . p<0.5 tahun terapi. sehingga melindungi terhadap munculnya efek samping ekstrapiramidal. 4. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa para guru melaporkan adanya perbaikan perilaku (hiperaktivitas dan iritabilitas) secara signifikan. Global tahun Improvement. p <0. Kajian Perry dan Kuperman6 No. Terapi naltrexone diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB selama 4 minggu. Efek terapi dipantau dengan kuisioner yang diisi oleh orang tua dan guru. Opioid berperan pula dalam perilaku maladaptif. Tabel 2 memperlihatkan berbagai artikel yang diperoleh dan tingkat bukti ilmiahnya. p<0. dkk7 memperlihatkan terjadinya efek samping akibat terapi yang ringan. pandangan kabur.40 45 anak autisme. dan 75% kasus setelah 3. cross over 0.Penurunan hiperaktivitas dan stereotipik Efek samping utama penggunaan haloperidol adalah diskinesia. Penderita dengan perilaku melukai diri sendiri cenderung menunjukkan peningkatan kadar metenkephalin dan β endorfin plasma.25-0.7 Penelitian uji klinik dengan 170 . dkk8 pada 31 penderita gangguan autisme dewasa. dan gangguan mood.

15-0.Tidak dijumpai perbaikan bermakna pada fungsi berbahasa dan perilaku .Tidak didapatkan efek samping Owley 18 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama pada terminal akson pre sinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin. Gelombang paku (spike) fokal interiktal dapat mengganggu fungsi kortikal sesuai dengan lokasi munculnya spike tersebut. Penelitian dilakukan pada 6 pasien dewasa dengan autisme dengan penggunaan possitron emission tomography. Penggunaan obat anti epilepsi untuk autisme didasarkan pada 2 mekanisme. No.17 Tabel 6 memperlihatkan telaah hasil-hasil penelitian secretin dalam terapi autisme. Oktober .Baik pada 52% kasus . usia rata-rata 5 tahun Tidak berbeda bermakna antara kelompok terapi dan plasebo dalam skor komunikasi sosial setelah 4 minggu terapi (p=0. Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan tingkat metabolisme di regio frontal kanan (terutama gyrus cinguli anterior dan korteks orbito-frontal) pada penderita yang diberikan terapi fluoxetine.70% orang tua secara subjektif melaporkan adanya perbaikan gejala setelah infus secretin Tidak ada beda efek terapi yang berbeda bermakna pada fungsi kognitif. Penggunaan secretin sebagai terapi autisme dimulai pada saat muncul laporan kasus serial tentang efek secretin. namun penggunaan terapi farmaka untuk gejalagejala tertentu dapat membantu secara signifikan program terapi dan edukasi. dan gangguan bicara 21% Respon pada Autism Disgnostic Observation Schedule . dkk 12 RCT 20 anak autisme. dkk19 Disain Open label trial Terapi fluoxetine 20-80 mg/hari fluoxetine Subjek Hasil penelitian Penelitian prospektif open label 23 penderita Perbaikan pada Global autisme Clinical Impressions pada 15 (65%) subjek 37 anak autisme usia antara 2-7 tahun 7 pasien usia 9-20 tahun 129 anak autisme (2-8 tahun) Perbaikan pada Independent Developmental Testing pada 22 (59%) subjek Perbaikan Abberant Behaviour Checklist dalam hal iritabilitas 21%. yaitu: (1) mengatasi bangkitan epilepsi dengan peningkatan GABA. Laporan tersebut menyebutkan adanya perbaikan gejala pada beberapa penyandang autisme yang menjalani pemeriksaan fungsi gastrointestinal dengan Secretin. (2) penderita autisme sering kali memiliki fungsi pencernaan yang buruk (25% penderita dengan diare kronik). dan (3) memperbaiki komunikasi dan interaksi sosial. dan mood. 171 Terapi farmakologi bukan merupakan pendekatan terapi yang utama. letargi 37%. (2) mengendalikan gelombang abnormal epileptiform. dkk15 Open label trial (post hoc analysis) selamarata-rata 32-36 bulan Penelitian Buchsbaum.5 mg/kg DeLong. Kajian Martino dan Tuchman21 memperkirakan adanya hubungan antara adanya epilepsi dan gelombang otak abnormal dengan gangguan fungsi kognitif. dkk14 Kajian data retrospektif fluoxetine 20-80 mg/hari fluoxetine 0. Secretin Secretin merupakan suatu hormon peptida yang terdiri dari 27 asam amino yang befungsi untuk menstimulasi sekresi pankreas. Terminologi yang sering dipergunakan adalah Transient Cognitive Impairment untuk menunjukkan gangguan adaptif fungsi serebral akibat gelombang epileptiform di otak.Sangat baik pada 17% kasus . perilaku. dkk13 Open label trial Fatemi.Tidak ada perubahan bermakna pada skorAutism Behavior Checklist dan Clinical Global Impression Scale . Kajian hasil penelitian penggunaan secretin sebagai terapi autisme Peneliti (tahun) Sandler17 Metode RCT Subjek 60 anak autisme Hasil . 4. dan gejala gastrointestinal antara kedua kelompok Lightdale. Hal tersebut akan menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps.23 Penelitian terdahulu tentang penggunaan suplemen vitamin dan mineral dapat dilihat pada tabel 7 berikut. usia antara 3-12 tahun 20 penderita autisme. Vol. berbahasa. usia antara 2-7 tahun DeLong.TINJAUAN PUSTAKA menyatakan bahwa penggunaan naltrexone tidak dianjurkan sebagai terapi lini pertama untuk autisme. Tabel 6. dan (3) berbagai penelitian terdahulu menunjukkan berkurangnya flora normal usus yang ikut berperan dalam penyerapan vitamin. Penelitian-penelitian penggunaan fluoxetine untuk terapi autisme Peneliti (tahun) Cook.9 Tabel 5 memperlihatkan penelitian penggunaan fluoxetine dalam terapi autisme.22 Suplemen Vitamin dan Mineral Dasar pemikiran pemberian suplemen vitamin dan mineral pada penderita autisme adalah: (1) penderita autisme sering kali memiliki asupan vitamin dan mineral yang terbatas atau picky eaters. Obat Antiepilepsi pada Autisme Epilepsi dan abnormalitas gelombang otak sering dijumpai pada penderita autisme.74) . Sampai saat ini masih ada kontroversi dalam penggunaan obat antiepilepsi pada kelompok penderita autisme dengan pola EEG yang abnormal tanpa bangkitan epilepsi. perilaku. Tabel 5. 19. dkk16 mengukur efek pemberian fluoxetine terhadap aliran darah regional dan tingkat metabolisme otak. Penggunaan antiepilepsi pada penderita autisme ditujukan untuk: (1) mengendalikan bangkitan epilepsi.Buruk pada 31% kasus Roberts20 RCT 64 anak autisme. dan (2) perangsangan GABA akan meningkatkan kadar serotonin di sistem limbik. stereotipik 27%.Desember 2006 .

Bexley. Fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. Combined vitamin B6-magnesium treatment in autism spectrum isorder (Cochrane review).Psychiatric Times 2003. Brian J. 10:101-23 25. Martino AD. Sophie HN.Scotish Intercolligiate Guideline Network. Autism. dkk (1993) Martineau. dkk (1999) Random assignment 6 Vitamin B6 30 mg/kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Uji klinik. Antiepileptic drugs: affective use in autism spectrum disorders. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa terjadi peningkatan kadar vitamin C yang berbeda bermakna pada kelompok terapi serta perbaikan dalam pola tidur dan gejala gastrointestinal yang bermakna. University of California. In: The Cochrane Library. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. respon klinis tidak jelas dengan skala pengukuran yang tidak sesuai Tidak ada perubahan pada metabolit dopamin di urin 11 Martineau. Hollander E. et al. 10 minggu Uji klinik. Neurobiological insights into infantile autism. DeLong GR. Beberapa modalitas terapi lain seperti penggunaan suplemen vitamin dan mineral dan 172 No. Kesimpulan Autisme merupakan kelainan yang kompleks. the effect of chronic naltrexone treatment in young autistic children: a double-blind placebo controlled crossover trial. Effect of vitamin/mineral supplements on children with autism.39:1023-31 12. Treatment and education for autistic and related communication handicapped children.28(4):303-7 15. Autism Course Section 5. dkk (1993) Finding. Esles L. et al.Desember 2006 . Ach Gen Psychiatry 1998.108(5) 20. Rapin I. et al. A double-blind. 4. Sutton KA. 19. Jaselkis C. Ltd. GABA.2000 23. terutama ditandai oleh gangguan fungsi berbahasa. control group Subjek (n) 18 Terapi Vitamin C. Fatemi SH. MJA 2002. dkk (1988) Disain Uji klinik. et al. Repetitive self-injurious behavior: the emerging potential of psychotropic intervention. Tuchmann RF. Effects of intravenous secretin on language and behaviour of children with autism and gastrointestinal symptoms: a single blinded. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992. Pediatrics 2001. Int J Neuropsychopharmacol 2001. Johnston C. Villalba R. Daftar Pustaka 1. buta ganda. Fluoxetine in treatment of adolescent patients with autism: a longutudinal open trial. McDougle CJ. Buchsbaum MS. Effect of fluoxetine treatment in young children with idiopathic autism. Classification of evidence levels and grades of recommendation. SIGN. autistic spectrum and the need for better definition. Harrington C. Peneliti (tahun) Dolske. open-label pilot study. UK: John Wiley & Sons. namun pada perilaku dan kemampuan bahasa tidak berbeda bermakna (p>0. Realmuto Gm.53:633-41 9. Teagoe LA. DeLongGR. The Harvard Brain 1996:9-25 2. Kuperman S. Arizona State University. Ritch CR. Dev Med Child Neurol 2002. N Eng J Med 2002. Clinical Psychopharmacology Seminar. Fabes R. pemacu sistem serotoninergik. Sandler AD. Hyman SL. placebocontrolled trial of secretin for the treatment of autistic disorder. Lightdale JR. Pediatr Neurol 2001.sampel terlalu kecil penggunaan terapi imunologis telah dilaporkan pula. placebo-controlled trial. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. dan norepinefrin. Holmes JP.. et al. dopamin. Hayer C. Khan L. et al. 40(8):551-62 14. Dimethylglisine merupakan suplemen nutrisi yang memiliki efek neuroaktif serupa dengan Glysin. Penelitianpenelitian terdahulu menggunakan terapi antagonis sistem dopaminergik. Hasil kajian sistematis ini mendapatkan bahwa antagonis sistem dopaminergik merupakan modalitas terapi yang cukup didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang baik.44(10):652-9 16. Oktober . 2000 6. N Engl J Med 1997. 2003 7.176:412-3 3. Hazneder MM. Hal ini disebabkan karena berbagai penelitian yang ada saat ini memiliki keterbatasan metodologi dan jumlah sampel yang kecil. Nye C. Corsello C. Sebanyak 9 orang anak terdiri atas 8 laki-laki dan 1 perempuan mendapat terapi suplemen multivitamin dan mineral.107(5) 21. cross over. Shah B. Adams JB. Penatalaksanaan farmakologis dengan prinsip menyeimbangkan fungsi neurotransmiter merupakan dasar pendekatan terapi yang rasional. interaksi sosial. Duer A. Dev Med Child Neurol 1998. Pediatrics 2000. Swinkels W. Weaver L. Cambridge University Press. Penelitian terdahulu tentang penggunaan suplemen vitamin dan mineral untuk terapi autisme. Cook EH. McCracken JT. 2000 24. cross over. Pediatric psychopharmacology: autism.05) Kajian sistematis yang dilakukan oleh Nye dan Bryce25 menyimpulkan bahwa sampai saat ini belum ada rekomendasi untuk penggunaan kombinasi vitamin B6 dan magnesium untuk terapi gangguan spektrum autisme. dkk23 melibatkan 18 anak dengan rata-rata umur 5. the role of serotonin in autism. Med Gen 1999 19. Rowlett R. 20(2) 11. Perry P. Kamran M. Pediatrics 2001. Owley T. N Engl J Med 1999. Autism: current concept. 8 g/70 kg/hari Vitamin B6 30 mg/kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Hasil Penurunan subjektif gangguan perilaku dan stereotipik Tidak ada perbedaan efek terapi. Brice A. dan pemacu GABA. Tonge BJ. dengan kontrol plasebo 8 Dimethylglisine 125 Tidak ada perubahan mg-350 mg/hari dalam observasi Penggunaan suplemen vitamin dan mineral dalam terapi autisme didasarkan pada pemikiran bahwa vitamin dapat memperkuat aksi neurotransmiter dengan meningkatkan aviabilitasnya dan bertindak sebagai kofaktor. et al. DeWeese J. University of Iowa. Effect of fluoxetine on regional cerebral metabolism in autistic spectrum disorder: a pilot study. Issue 2. buta ganda. placebocontrolled study of risperidone in adults with autistic disorder and other pervasive developmental disorders. 10 minggu Systematic assignment.341:1801-6 18. Lack of benefit of a single dose of synthetic human secretin in the treatment of autism and pervasive developmental disorder. dan gangguan perilaku. Herman A. Levy SE.337(2):97-104 5. 4 minggu Uji klinik. et al. Steele E. Burch S. 2002 4. McGough J. Chichester. Vol.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 7. 2004 10 15 Vitamin B6 200 mg/ Tidak ada perbedaan 70kg dan Mg 100 efek terapi mg/ 70 kg Vitamin B6 30 mg/ kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Penurunan dopamin di urin. 25:199-207 22. Vitamin C dalam penelitian eksperimental dapat menghambat efek dopamin sentral. dan 9 orang lainnya mendapat plasebo. 2000 10. Repeated doses of porcine secretin in the treatment of autism: a randomized. Roberts W. Autistic spectrum disorders: when traditional medicine is not enough. Biol Psychiatry 1996. antagonis opioid. Fluoxetine response in children with autistic spectrum disorders: correlation with familial major affective disorder and intelectual achivement. 347(5):314-21 8.5 tahun dengan diagnosis klinis autisme. Stahl SM. dkk (1988) Bolman.24 Penelitian uji klinik double blind oleh Adams. A double-blind. 4(2):119-25 17. Ratcliff J.31(4):734-45 13. buta ganda. buta ganda. dkk (1997) Tolbert. Vitamin B6 berperan dalam pembentukan beberapa neurotransmiter seperti serotonin. contemporary. J Autism Dev Disord 1998. cross over.

2. Telaah pustaka ini membahas peran serotonin pada autisme. ssrI Pendahuluan utisme merupakan gangguan perkembangan yang terutama ditandai oleh ketidakmampuan dalam komunikasi.1 Faktor genetik diperkirakan berperan penting pada kejadian autisme. Autisme merupakan gangguan perkembangan pervasif. Oktober . Penelitian terdahulu menunjukkan kelainan neurotransmiter pada autisme. Pengetahuan tentang kelainan neuroanatomi.2 Berbagai bukti dari penelitian terdahulu menunjukkan bahwa disfungsi otak dijumpai pada anak-anak dengan A autisme. dan penurunan sintesis serotonin di nukleus raphe. M. sosialisasi. Hal ini mungkin berhubungan dengan kadar serotonin yang rendah di sistem limbik. dan Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified/PDD-NOS.1.TINJAUAN PUSTAKA Peran serotonin pada Rizaldy Pinzon*. Berbagai uji klinik terdahulu menunjukkan bahwa pemberian obat-obat yang meningkatkan serotonin di sistem limbik akan memperbaiki gejala autisme.Desember 2006 . Haulussy Ambon ** Bagian IP Saraf FK UGM Gangguan spektrum Autistik Abstrak. Penderita autisme akan menunjukkan disabilitas dalam interaksi sosial. hiperserotonemia.3 Gangguan spektrum autisme dinyatakan sebagai gangguan dalam empati dan defisit pada fungsi perhatian. 4. 19. sindrom Asperger atau Asperger’s Syndrome. dan imajinasi. yang terdiri dari autisme.4 Saat ini telah disepakati secara luas bahwa autisme merupakan kelainan neurobiologik. serotonin.1 Terminologi yang sering digunakan adalah gangguan spektrum autistik/ autistic spectrum disorder. disabilitas komunikasi dan kelambatan fungsi berbahasa. neurokimiawi. Serotonin merupakan neurotransmiter yang berperan besar dalam perkembangan otak. Kata kunci: Autisme. Berbagai penelitian sebelumnya memperlihatkan bahwa sebagian besar penderita autisme adalah hiperserotonemia. dan perubahan molekuler pada autisme akan membantu dalam formulasi uji diagnosa dan terapi farmakologi pada autisme. Ada 2 faktor zat kimiawi yang berperan pada autisme dan didukung oleh bukti ilmiah.1 Faktor paparan zat kimiawi dianggap berperan pula dalam kejadian autisme. dengan onset sebelum usia 3 tahun.4 Hal ini didasarkan pada penemuan autisme yang lebih sering pada anak laki-laki dibanding perempuan (4:1). Lucas Meliala**. kontrol motorik dan persepsi. Sri Sutarni** * SMF Saraf RSUD Dr.5 173 No. Vol.1 Pengetahuan tentang aspek neuroanatomi autisme sangat dibantu oleh hasil pemeriksaan histopatologis berbagai penelitian terdahulu. perilaku yang terbatas dan stereotipik. yaitu pemakaian thalidomide dan antikonvulsan selama kehamilan.

Vol. (4) peningkatan antibodi terhadap reseptor serotonin. peningkatan ambilan platelet. proyeksi pada ganglia basalis bertanggung jawab pada gangguan obsesif kompulsif. berperan pada diferensiasi neuronal.9 Kajian Wiznitzer10 menunjukkan bahwa serotonin berperan dalam hal-hal berikut: (1) perkembangan sistem saraf pusat. batang otak. (2) dimetabolisme oleh enzim MAO.7 Serotonin berperan dalam perkembangan otak (neurodevelopmental) dengan cara menstimulasi neurogenesis.10 Berbagai penelitian memperlihatkan bahwa disfungsi sistem serotonin pada autisme dapat disebabkan oleh halhal berikut: (1) menurunnya sintesa.TINJAUAN PUSTAKA Gangguan sistem neurotransmiter sering dijumpai pada penderita autisme. dkk11 pada penderita autisme dan keluarganya memperlihatkan bahwa hiperserotonemia terdapat pada 51% ibu penderita. dan mielinisasi akson. dan (5) berkurangnya efek postsinaptik. Metode Studi pustaka ini dilakukan secara kualitatif dengan mengkaji berbagai penelitian terkini. Sebagian reseptor serotonin berperan sebagai autoreseptor (misalnya: 5HT1A dan 5-HT1D). raphe pallidus. dan penurunan katabolisme 5-HT. treatment. perangsangan autoreseptor akan mengurangi sintesa dan pelepasan serotonin. norefinefrin.Desember 2006 . (2) menurunnya pelepasan serotonin. Proyeksi pada korteks frontal diperlukan untuk pengaturan mood. (4) mengaktivasi reseptor post sinaptik.7 Serotonin disintesa dari asam amino tryptophan. (2) kadar serotonin dalam darah yang lebih tinggi pada saudara kandung penderita autisme. yang berproyeksi hampir ke seluruh bagian otak termasuk serebelum. dan pathophysiology. (2) perilaku sosial. serotonin. Berbagai penemuan yang menunjukkan adanya peran sistem serotonin pada autisme adalah sebagai berikut:(1) dijumpai adanya hiperserotonemia pada 25%-30% kasus autisme. (3) deplesi kadar triptofan akan memperburuk gejala. sinaptogenesis. dan raphe pontis. Pembahasan Gangguan fungsi serotonin pada penderita autisme Serotonin dikenal juga dengan nama 5-hydroxytryptamine (5HT). kadar serotonin yang berlebihan akan menghentikan produksi dan pelepasan serotonin. Faktor genetik dianggap berperan besar dalam kejadian hiperserotonemia. dan raphe obscuris dengan proyeksi yang lebih terbatas pada serebelum. suatu neurotransmiter yang dibentuk dari asam amino tryptophan. dan stimulasi diri sendiri (self stimulating) yang berlebih.5. Berbagai terapi farmaka yang bekerja pada sistem serotonin akan dibahas pula. dan medula spinalis. Tinjauan pustaka ini secara mendalam akan membahas peran disfungsi sistem serotonin pada autisme. Pembahasan dititikberatkan pada peran obatobat tersebut pada gangguan spektrum autistik. 45% ayah penderita. (5) fungsi serotonin yang abnormal pada pemeriksaan pencitraan (PET).7 Sistem serotoninergik pada otak manusia terbagi dalam 2 bagian besar. Hiperserotonemia yang terjadi tidak berhubungan dengan peningkatan volume platelet. antidepressant drugs. dan dopamin. Metabolisme serotonin terutama diperantarai oleh enzim MAO (Mono Amine Oxidase) menjadi 5-hydroxyindoleactic acid (5-HIAA). Peningkatan kadar serotonin di dalam darah (hiperserotonemia) akan menyebabkan penurunan sistesis serotonin No. 4. dan (5) mengalami ambilan kembali (reuptake) ke pre sinaptik. Nukleus bagian rostral meliputi nukleus linearis. dan gangguan tidur diperantarai oleh kurangnya serotonin pada pusat tidur di batang otak. dan berhubungan dengan munculnya gejala gangguan perilaku. yaitu pada bagian rostral dan kaudal. tryptophan akan dihidroksilasi oleh enzim tryptophan hydroxylase (TPH) menjadi 5-Hydroxytryptophan yang kemudian mengalami dekarboksilasi menjadi serotonin oleh enzim L-aromatic amino acid decarboxylase.6 Permasalahan yang ada adalah bagaimana keterlibatan disfungsi sistem serotonin pada gangguan spektrum autistik. raphe dorsalis. Oktober . Kadar serotonin diatur melalui mekanisme umpan balik.7 Serotonin yang dilepaskan ke celah sinaps akan mengalami satu atau lebih kejadian berikut: (1) difusi dari sinaps. MEDLINE database. Kata kunci yang dipergunakan adalah: autism.1 Penelitian Leboyer. perkembangan dendrit.8 Fungsi sistem serotonin di otak ditentukan oleh lokasi sistem proyeksinya. Serotonin dimetabolisme oleh enzim monoamine oxidase menjadi 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA). GABA. Sementara nukleus bagian kaudal terdiri dari raphe magnus. obsesif kompulsif. dan 87% dari saudara kandung penderita. mechanism. peningkatan sintesis 5-HT. (4) agresi.6 Gangguan sistem neurokimiawi tersebut berhubungan dengan perilaku agresif. (3) mengaktivasi reseptor 174 presinaptik. (5) ansietas. (3) peningkatan ambilan kembali.7 Neurotransmiter serotonin memiliki 14 reseptor yang berbeda berdasar pada susunan protein dan lokasinya. Pelacakan kepustakaan dilakukan dengan menggunakan internet. Kecemasan dan panik diperantarai oleh fungsi serotonin pada sistem limbik. raphe medialis. Berbagai penelitian terdahulu memperlihatkan adanya disfungsi sistem neurokimiawi pada penderita autisme yang meliputi sistem serotonin. 19. (3) tidur. Pada penderita autisme diamati pula adanya antibodi yang bersirkulasi dan merusak reseptor serotonin. sebuah metabolit yang dapat digunakan untuk menilai fungsi serotonergik sentral.10 Pada sebagian penderita dijumpai adanya hiperserotonemia. (4) menurunnya sensitivitas postsinaps. dan (6) gangguan afektif. dan (6) dijumpai adanya perbaikan gejala dengan pemberian Serotonin Selective Reuptake Inhibitor (SSRI) pada penderita autisme. dan pelacakan manual pada berbagai penelitian dan kajian tentang hubungan disfungsi serotonin dan autisme.

Tindakan terapi ditujukan untuk mengatasi gejala-gejala disruptif. mengambil risiko. Oktober . dan pengaturan faktorfaktor neurotropik. Penghambatan ambilan kembali serotonin diakibatkan oleh ikatan obat (misalnya: fluoxetine) pada transporter ambilan kembali yang spesifik.TINJAUAN PUSTAKA di raphe nuclei. dengan mengatur divisi sel.12 Berbagai penelitian eksperimental memperlihatkan adanya hubungan terbalik antara kadar asam 5-hydroxyindole acetic acid sebagai metabolit serotonin dengan perilaku kekerasan. resisten terhadap perubahan halhal rutin. Penderita autisme mengalami gangguan dalam kapasitas sintesis serotonin pada masa anak-anak. sementara sistem serotonin yang hipoaktif menyebabkan temperamen yang pasif impuls.13 Serotonin berperan dalam pengaturan perkembangan otak.15 Penggunaan terapi farmakologi yang berperan pada sistem serotoninergik Agonis 5-Ht Kelompok agonis 5-HT yang paling banyak digunakan dalam penelitian terapi autisme adalah fenfluramine. perilaku impulsif dan agresif. pemberian agonis 5-HT1A akan menghambat pembentukan kindling.7 Fenfluramine juga mempercepat pemecahan dopamin yang ditunjukkan dengan adanya peningkatan ekskresi metabolit utama dopamin. serotonin. serotonin memiliki peran tersendiri dalam munculnya gangguan perilaku. pertumbuhan neuron dan sinaps. Saat ini fenfluramine telah ditarik dari pasaran obat di Amerika Serikat karena efek samping kerusakan katup jantung dan hipertensi pulmoner.16 Salah satu alasan utama pemilihan obat-obat penghambat reuptake serotonin yang selektif adalah keamanan terapi. dan pengurangan tryptopan akan memperburuk gejala autisme.14 Peranan neurotransmiter serotonin pada autisme ditunjukkan dengan hiperserotonemia pada penderita autisme. Sistem serotonin yang hiperaktif dihubungkan dengan perilaku eksplorasi. perilaku melukai diri sendiri. yaitu homovanilic acid (HVA). Penggunaan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) terutama ditujukan untuk memperbaiki perilaku stereotipik. Peningkatan serotonin pada platelet dapat disebabkan oleh karena ambilan atau uptake platelet yang berlebih atau karena pelepasan atau release serotonin dari platelet yang kurang. 4. dan menimbulkan gangguan pada kadar regional neurotransmiter norepinefrin. No. dengan mekanisme yang tidak diketahui secara pasti. disfungsi seksual.8 Perilaku melukai diri sendiri atau self injurious behaviors merupakan masalah yang sering dijumpai pada gangguan perkembangan pervasif atau autisme. Obat SSRI tidak banyak berinteraksi dengan reseptor neurotransmiter lainnya.12 Isolasi sosial pada awal kehidupan akan memicu perilaku melukai diri sendiri.15 Neurotransmiter serotoninergik diperkirakan ikut berperan dalam terjadinya kindling pada amygdala.12. dan mulut kering. mengambil risiko. Timbulnya gangguan perilaku dan afektif pada penderita autisme dengan epilepsi atau abnormalitas gelombang EEG diperkirakan terjadi melalui mekanisme kindling seizure pada amigdala. Berbagai obat antiepilepsi memiliki efek yang poten terhadap sistem serotoninergik. dan ritual obsesif dengan ansietas yang tinggi. Vol. diferensiasi sel. perbaikan gejala regresi dan stereotipi dengan pemberian obat-obat penghambat reuptake serotonin. Gangguan sistem serotonin diduga berperan dalam perilaku melukai diri sendiri dengan cara mengganggu pengendalian impuls. nyeri kepala. Kadar serotonin yang kurang di sinaps atau neuron serotoninergik dapat pula disebabkan oleh karena ambilan berlebih dari platelet. Fenfluramine merupakan kelompok agonis 5-HT indirek yang memacu pelepasan 5-HT presinaps dan menghambat ambilan kembali (reuptake) oleh neuron 5-HT. ide bunuh diri. 19. Tabel 1 memperlihatkan penelitianpenelitian terdahulu tentang penggunaan fluoxetine dalam terapi autisme. Tolerabilitas SSRI yang relatif baik disebabkan oleh karena sifat selektivitasnya. Hal tersebut akan menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. perubahan anatomis pada striatum dan hipokampus.14 Pada penderita epilepsi dengan autisme. hal ini dihubungkan dengan berkurangnya cabang-cabang dendrit pada korteks dan serebelum. Kindling memperlihatkan sebuah model progresivitas kerusakan neuron akibat pacuan berulang baik subkonvulsif maupun konvulsif.18 Penelitian Awad17 dengan metode pengamatan kasus serial atau case series terhadap 8 subjek. Perbaikan paling nyata dijumpai pada gangguan obsesif dan gejala cemas.7 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama pada terminal akson presinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin. substansia P . sehingga tidak ada lagi neurotransmiter serotonin yang dapat berikatan dengan transporter. Pemakaian fenfluramine jangka panjang akan menyebabkan deplesi serotonin di neuron dan penurunan fungsi enzim tryptophan hydroxylase (TPH). sementara percepatan kindling teramati setelah pemberian 5-HT2A.17 Efek samping yang dapat terjadi akibat pemberian fluoxetine adalah nausea. Serotonin berperan dalam pembentukan kindling dengan cara memodulasi munculnya discharge pada amygdala melalui fungsi reseptor glutamat NMDA (NMethyl DAspartate). Hyperserotonemia pada penderita autisme terutama dijumpai dengan adanya peningkatan serotonin pada platelet. dopamin.6 Fenfluramine akan menginduksi pelepasan cepat serotonin dari neuron. Gangguan pengendalian impuls disebabkan oleh menurunnya aktivitas dan fungsi 5-HT impuls. dan leucine-enkephalin. dan dimulai dengan fluoxetine dosis 10 mg/hari dengan pengamatan selama 1 bulan.Desember 2006 175 . dan mencederai diri sendiri impuls.

terutama ditandai oleh gangguan fungsi berbahasa. N Engl J Med 1997. Antidepresan trisiklik Clomipramine merupakan golongan antidepresan trisiklik yang digunakan sebagai terapi gangguan obsesif-kompulsif dan autisme. J Autism Dev Disord 1998. Perbaikan gejala hiperaktivitas.983-7 15. Perry P. University of Iowa. Dev Med Child Neurol 1998. Hazneder MM. The Neural basis of autism. Can J Psychiatry 1996. 2003 4. Gangguan pada sistem neurotransmiter dianggap bertanggung jawab pada 176 No. dan kemarahan diamati pada sebagian besar kasus. Oktober . DeLong GR. perilaku yang ritual. Int J Neuropsychopharmacol 2001. Teagoe LA. but a unifying cascade of events is still elusive. Levin AL. the role of serotonin in autism. Malenka RC. Pediatric psychopharmacology: autism.5 mg/kg selama rata-rata 32-36 bulan Penelitian Buchsbaum. 31(4):734-45 20.Buruk pada 31% kasus Kajian data retrospektif Fluoxetine 20-80 mg/hari berbagai gangguan perilaku yang muncul pada autisme. Wiznitzer M. Biol Psychiatry 1999. Konferensi Nasional Autisme Pertama. Peranan neurotransmiter serotonin pada autisme ditunjukkan dengan hiperserotonemia pada penderita autisme. letargi 37%. McGraw-Hill Companies. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992. autistic spectrum and the need for better definition. dan gangguan bicara 21% Perbaikan pada Global Clinical Impressions Respon pada Autism Diagnostic Observation Schedule . Autism spectrum disorder in 2002: an update. dan GABA. Hyman SE. Khan L. Autism: current concept. Whole blood serotonin and plasma beta endorphin in autistic probands and their first degree relatives. 2000 10. Pada kelompok anak-anak pemberian clomipramine memerlukan monitor EKG yang ketat karena kemungkinan efek samping takikardia dan perpanjangan interval QT. 326:173-4 5. BMJ 2003. 2001. Rapin I.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. sehingga diperlukan suatu uji klinik double blind randomisasi di waktu mendatang. the use of selective serotonin reuptake inhibitors in young children with pervasive developmental disorders: some clinical observations. Realmuto Gm. perbaikan gejala regresi dan stereotipi dengan pemberian obat-obat penghambat reuptake serotonin. 337(2):97-104 6. Neurobiological insights into infantile autism. Harrington C. Ferguson JM. clinical psychopharmacology seminar. Neurobiological aspects of agression. 44(10): 652-9 23. Kuperman S. Jaselkis C.2000 9. 41(6):361-6 18. 2003 17.Desember 2006 . Philippe A. Effect of fluoxetine on regional cerebral metabolism in autistic spectrum disorder: a pilot study.Sangat baik pada 17% kasus . stereotipik. Neuropsychiatry Bulletin 2002 14. Agen terapi obsesif-kompulsif pada autisme terutama digunakan untuk mengurangi perilaku stereotipik dan gerakan yang berulang-ulang. 2001 8. dan pengurangan tryptophan akan memperburuk gejala autisme. Esles L. Molecular neuropharmacology: a foundation for clinical neuroscience. Widyawati I. fluoxetine response in children with autistic spectrum disorders: correlation with familial major affective disorder and intelectual achivement. Szatmari P. J Clin Psychiatry 2001. Bouvard M.8 Mekanisme kerja utama clomipramine adalah menghambat ambilan kembali (reuptake) 5-HT dan norepinefrine. 2003 7. dan gangguan perilaku. Burch S. serotoninergik. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Autism. Antiepileptic drugs: affective use in autism spectrum disorders. Cambridge University Press. Herman A. 45:158-63 12. DeLongGR. 4. Obat-obat yang bekerja pada sistem serotonin banyak dipergunakan dalam terapi autisme. the causes of autism spectrum disorder: multiple factors has been identified. Ritch CR. 2002 11. dkk23 mengukur efek pemberian fluoxetine terhadap aliran darah regional dan tingkat metabolisme otak. Lima penelitian terdahulu tentang clomipramine sebagai terapi autisme masih bervariasi dan belum konklusif.15-0. Konferensi Nasional Autisme Pertama. The Harvard Brain 1996:19-25 2. Namun bukti-bukti ilmiah yang mendukungnya kurang kuat. Psychiatric Times 2003. Rowlett R. Cleveland Ohio. interaksi sosial. Tuchmann RF. fluoxetine in treatment of adolescent patients with autism: a longutudinal open trial. Dev Med Child Neurol 2002. repetitive self-injurious behavior: the emerging potential of psychotropic intervention. Daftar Pustaka 1. Penelitian dilakukan pada 6 pasien dewasa autisme dengan penggunaan Possitron Emission Tomography.6 Kesimpulan Autisme merupakan kelainan yang kompleks. Jakarta.p. Buchsbaum MS. USA:Western Reserve University. 3:22-7 19. 20(2) 13. dan menurunkan kecenderungan agresivitas. 25:199-207 16. Hollander E. Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan tingkat metabolisme di regio frontal kanan (terutama gyrus cinguli anterior dan korteks orbito-frontal) pada penderita yang diberikan terapi fluoxetine. 4(2):119-25 Open label trial selama 1 tahun Fluoxetine 20 mg/hari 12 pasien usia 3-13 tahun 129 anak autisme usia 2-8 tahun Open label trial Fluoxetine (post hoc analysis) 0. Penelitian-penelitian terdahulu tentang penggunaan fluoxetine untuk terapi autisme19-22 Disain Open label trial Open label trial Terapi Fluoxetine 20-80 mg/hari Fluoxetine Subjek 23 penderita autisme Hasil penelitian Perbaikan pada Global Clinical Impressions pada 15 (65%) subjek 37 anak Perbaikan pada Independent autisme usia Developmental Testing antara 2-7 tahun pada 22 (59%) subjek 7 pasien usia 9-20 tahun Perbaikan Abberant Behaviour Checklist dalam hal iritabiltas 21%. Tonge BJ. Leboyer M. International Encylopedia of the Social and Behavioral SciencesNew York: Elsevier Science. Vol. Awad GA. Stahl SM. namun ada pula penderita yang menunjukkan perburukan gejala. Cook EH. Nestler EJ. Pandangan umum mengenai klasifikasi spektrum gangguan autistik dan kelainan susunan saraf pusat. Pusponegoro HD. 28(4):303-7 22. Schultz RT. fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. Effect of fluoxetine treatment in young children with idiopathic autism. Morbiditas epilepsi dan retardasi mental dilaporkan tinggi pula. Aspek neuroanatomi yang mendasari munculnya autisme sangat kompleks. Gangguan neurotransmiter dianggap berperan pula dalam patofisiologi autisme. 19. adverse effects and tolerability. 176:412-3 3. ssrI. Pediatr Neurol 2001. et al. MJA 2002. Kamran M. Manajemen multidisiplin pada individu dengan autistic spectrum disorder. 40(8):551-62 21. kompulsif. Gangguan yang terjadi terutama pada sistem dopaminergik.Baik pada 52% kasus . stereotipik 27%. et al. Jakarta. Fatemi SH. Martino AD. Villalba R. meningkatkan interaksi sosial. University of California. anti depressant medications.

<4.000 orang.000 pasien pada tahun 1979 menjadi 175.4 Di Eropa didapatkan 2-11% pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) menderita severe sepsis. perbaikan fungsi organ dan menurunkan mortalitas. Infeksi adalah respon inflamasi akibat adanya mikroorganisme atau invasi mikroorganisme ke jaringan yang seharusnya steril.000/mm2. Total biaya yang diperlukan per kasus berkisar 22. proinflamsi. Sepsis merupakan penyebab kematian terpenting pasien-pasien yang di rawat di ruang intensif.1-3 Insiden sepsis mempunyai kecenderungan terus meningkat. Pada sepsis ternyata terjadi keadaan imunosupresif di mana didapatkan peningkatan respon antiinflamasi. Bakterimia adalah ditemukannya bakteri pada darah. dan Multiorgan Dysfunction (MOD). Angka kematian sepsis di Amerika didapatkan lebih rendah. 19. denyut jantung >90 kali/menit. Kata kunci: sepsis. hipoperfusi.10 dolar. Oktober . Severe sepsis adalah sepsis yang disertai dengan disfungsi organ. Angka mortalitas dari syok sepsis berkisar 40%. dan leukosit >12. yaitu 9.Bali Abstrak. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik akibat infeksi. Beberapa penelitian baru menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis rendah.6 per 100. Multiorgan Dysfunction adalah sepsis yang disertai dengan adanya gangguan fungsi organ akibat homeostasis tidak bisa dipertahankan.2. severe sepsis. Respon imun sistemik muncul setelah respon imun lokal tidak berhasil mengeliminasi antigen dengan baik. anergi dan apoptosis sel imun. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik S akibat infeksi dengan manifestasi SIRS. Systemic Inflammatory Responses Syndrome adalah respon inflamasi sistemik akibat berbagai sebab dengan 2 atau lebih manifestasi berikut: temperatur >38oC atau <36oC. kortikosteroid. Keberhasilan dari respon ini ditentukan oleh kekuatan proses inflamasi dan keseimbangan antara respon inflamasi dan kompensasi respon antiinflamasi.Desember 2006 . respirasi >20 kali/menit atau PaCO2 <32 mmHg.9 per 100. dosis fisiologis dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. Sjaiful I Biran Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar . atau hipotensi dan kadang disertai laktoasidosis. Mekanisme terjadinya sepsis masih merupakan mekanisme yang tidak sepenuhnya jelas. Peranan genetik juga berpengaruh pada prognosis dari sepsis. syok sepsis.TINJAUAN PUSTAKA Konsep Baru Kortikosteroid Pada Penanganan Sepsis IGP Suka Aryana.000 pasien pada tahun 1987. Laporan Central Disease Control (CDC) di Amerika. Sepsis yang sebelumnya dianggap sebagai peningkatan respon inflamasi ternyata juga peningkatan respon antiinflamasi. 4. Pengobatan kortikosteroid masih merupakan kontroversi. Penelitian-penelitian terbaru membuktikan bahwa penggunaan kortikosteroid dosis tinggi tidak ada manfaatnya pada terapi sepsis dan syok sepsis. Respon ini dikenal sebagai istilah Systemic Inflammatory Responses Syndrome (SIRS).3% pada tahun 1995.000/mm2 atau >10% bentuk (band) immature. Pengobatan kortikosteroid dosis rendah sebaiknya diberikan pada penderita sepsis dengan disertai adanya adrenal insufisiensi. sepsis.1. Laporan terakhir tahun 1990 insiden septikemia di Amerika 450. Tetapi belum banyak studi yang membuktikan hal tersebut. Syok sepsis adalah bagian dari severe sepsis yang disertai dengan hipotensi. oligouri dan penurunan kesadaran. bakterimia. SIRS. antiinflamasi Pendahuluan epsis adalah merupakan respon inflamasi yang bersifat sistemik akibat adanya infeksi berat. insiden septikemia meningkat dari 73. Vol.000 kasus pertahun dengan angka kematian lebih dari 100.2 Beberapa istilah yang harus dipahami sehubungan dengan sepsis antara lain infeksi. Tingginya angka mortalitas membuat sepsis 177 No.

4. Kompensasi mediator antiinflamasi segera muncul untuk mencegah agar proinflamasi tidak terlalu destruktif. misalnya endotoksin (lipopolysaccharide). Inflamasi dan koagulasi merupakan 2 keadaan yang akan saling berpengaruh untuk menentukan prognosis pasien yang mengalami infeksi. yaitu Compensatory Anti Inflammatory Responses (CARS) dan Mixed Proinflammatory and Antiinflammatory Responses (MARS). Stadium reaksi lokal Respon awal tubuh adalah menginduksi mediator proinflamasi untuk menghancurkan jaringan yang rusak. kuman dan merangsang pertumbuhan jaringan baru. Sitokin yang dihasilkan oleh sel yang mengalami injuri bersifat sebagai peptida imunoregulator yang polimorfik. Reaksi dari sitokin proinflamasi ini yang bermanifestasi sistemik sebagai (Systemic 178 Gambar 1.7 Hal ini menimbulkan munculnya teori baru tentang sepsis tersebut.1. mekanik dan kimiawi tubuh.7 Respon proinflamasi lokal Respon antiinflamasi lokal Luka awal (bakteri. Oktober .4 Elemen kunci pada patofisiologi sepsis adalah sitokin. peranan sel endotel dan monosit dan aktivasi sistem inflamasi dan koagulasi.1. antagonis reseptor IL-1. Terapi tidak akan berhasil jika berkerja hanya pada satu titik saja. Inflamatory Responses Syndrome) SIRS. 19. makrofag. reseptor TNFa terlarut.Desember 2006 . Pada SIRS terjadi patogenesis yang sangat kompleks. virus. peptidoglycan. termal) Sebaran sistemik mediator proinflamasi Sebaran sistemik mediator antiinflamasi Reaksi sistemik: SIRS (proinflamasi) CARS (antiinflamasi) MARS (campuran) C Cardiovascular compromise (syok) SIRS Predominate H Homeostatis A Apoptosis (sel-sel mati) O Disfungsi organ S Supresi sistem organ CARS mendominasi Kematian Keseimbangan dengan inflamasi CARS dan SIRS minimal SIRS mendominasi Elemen kunci pada patofisiologi sepsis adalah sitokin. lipopeptide. flagelin. yaitu:2 1. Ketiga hal ini berperan dalam menentukan prognosis dari pasien sepsis. melibatkan banyak sel. Sistem imun akan diaktifkan oleh protein patogen yang dapat berasal dari berbagai jenis mikroorganisme. Terapi kortikosteroid telah dimulai sejak tahun 1950 ternyata masih menjadi perdebatan. dan merangsang sekresi berbagai hormon. interleukin(IL)-1 dan IL-8 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-6. Adanya infeksi menghasilkan endotoksin atau toksin akan meningkatkan sitokin proinflamasi. tumor growth factor No.6 Toksin mikroba akan merangsang produksi TNF dan IL-1 menyebabkan terjadinya adhesi dari lekosit pada endotel dan mensekresi protese dan metabolit arakidonat. Konsep baru ini menjelaskan bahwa ada 5 tahapan terjadinya MOD pada sepsis. Beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan bahwa ternyata pada sepsis tidak ada bukti bahwa peran reaksi proinflamasi lebih dominan. Limfosit T bersifat seluler dan limfosit B bersifat humoral. Hal ini akan mengaktifasi sistem pembekuan. Kegagalan sistem imun mengatasi infeksi dan menimbulkan reaksi imun yang tidak sesuai dikatakan sebagai sepsis. neutrofil.5 Patofisiologi Sepsis Sistem kekebalan alami (nonspesifik) adalah pertahanan lini pertama tubuh terhadap infeksi yang diaktifkan bila ada patogen masuk melewati pertahanan fisik. IL-4. Terapi dengan antibodi antiTNF gagal menunjukan hasil bermakna pada peningkatan angka harapan hidup pasien dengan sepsis berat. Peningkatan respon imun berlebihan ternyata berakibat buruk pada pasien.2. SIRS ditandai dengan adanya hipersitokinemia. IL-10. IL-13. kondisi traumatis.TINJAUAN PUSTAKA semakin diperdebatkan dalam hal patogenesis dan terapi yang terus berkembang. Pasien dapat mengalami fase syok dan MOD dan berakhir pada Multiple Organ Faillure (MOF) dan kematian. yaitu: respon tubuh.6 Jadi ada beberapa faktor yang berperan pada proses ini. mannan dan RNA virus. Sistem kekebalan yang didapat (spesifik) akan membantu sistem kekebalan alami melalui aktivitas dari sel limfosit. Hal ini yang menyebabkan kita harus lebih banyak mengerti konsep baru di mana ditambahkan 2 istilah baru yang dapat terjadi pada sepsis. IL-11.1. Konsep baru sepsis Imunomodulasi pada sepsis sangat kompleks dan saling tumpang tindih. lipoechoic acid. C Reactive Protein (CRP) dan sitokin. IL-10 sebagai sitokin antiinflamasi. Sitokin yang dihasilkan oleh sel yang mengalami injuri bersifat sebagai peptida imunoregulator yang polimorfik. Sistem kekebalan alami bisa berupa seluler yang terdiri dari sel monosit. Sitokin Tumor Necrosing Factor (TNF). Pada tinjauan pustaka ini akan kami uraikan secara praktis penggunaan kortikosteroid dalam terapi sepsis. benda asing. Vol. eosinofil dan sel Natural Killer (NK) dan humoral berupa protein terlarut seperti komplemen.

Reaksi ini akan merangsang respon kompensasi sistemik antiinflamasi. (4) adanya vasodilatasi dan maldistribusi aliran darah sehingga pasien jatuh pada fase syok. yaitu: (1) perubahan/pergantian sitokin yang mulanya proinflamasi menjadi antiinflamasi. Stadium imunologi dissonance Stadium akhir dari sepsis adalah imunologis dissonance. (3) kematian sel imun akibat terjadinya apoptosis baik pada sel B. Stadium inflamasi sistemik masif Pada stadium ini terjadi kehilangan mekanisme regulasi respon proinflamasi sehingga timbul manifestasi klinis SIRS. dan menurunkan aktivitas sel untuk memproduksi sitokin inflamasi. 19. Keadaan ini sering disebut sebagai immune paralysis atau CARS. dan B. Tetapi respon ini akan segera menurunkan respon sistemik proinflamasi. laktoasidosis. maka terapi kortikosteroid juga masih merupakan kontroversi dan masih diperdebatkan. Hal ini dapat dilihat dari beberapa penelitian yang mencoba memberikan terapi antiinflamasi dengan kortikosteroid. Adanya kenyataan seperti ini berarti masih banyak misteri sepsis yang belum terungkap dengan jelas. (TGF)b dan mediator lainnya bertujuan mengurangi ekspresi Major Histocompability Complex (MHC) klas II. Beberapa penelitian baru telah menunjukkan adanya manfaat dari terapi kortikosteroid tersebut. Penambahan interferon (IFN) g-1b dapat meningkatkan ekspresi HLA DR pada permukaan monosit sehingga memperbaiki fungsi monosit dan sekresi IL-6 dan TNFa sehingga kondisi pasien membaik. Oktober . Mediator proinflamasi bertujuan membantu menarik neutrofil. trombosit dan faktor koagulasi untuk datang ke injury location atau infeksi. 4. (2) anergi: penurunan respon terhadap antigen akibat kegagalan proliferasi dan sekresi sitokin sehubungan dengan terjadinya apoptosis limfosit akibat sepsis. Penelitian lain mendapatkan bahwa ternyata sepsis adalah suatu kondisi imunosupresif. Pada CARS No. Stadium respon sistemik awal Bila mediator proinflamasi didapatkan dalam sirkulasi menandakan bahwa kerusakan/kuman tidak dapat dikontrol oleh reaksi lokal saja. sel limfosit T. Hal ini terjadi akibat dari: (1) progresivitas disfungsi endotel sehingga terjadi peningkatan permiabilitas mikrokapiler. menurunkan aktivitas Antigen Precipating Cell (APC). dan penurunan produksi urin.8 Karena mekanisme sepsis yang masih belum jelas diketahui. (3) aktivasi sistem koagulasi dan gangguan jalur inhibisi protein C dan protein S. Pada syok sepsis terjadi peningkatan respon inflamasi yang disertai dengan manifestasi syok dengan penurunan kesadaran. sarcoidosis dan penyakit lainnya. (2) Trombosit yang memblok mikrosirkulasi sehingga timbul iskemia atau injuri reperfusi dan menginduksi Heat Shock Protein (HSP). Peranan genetik dikatakan ikut mempengaruhi prognosis pasien. Kortikosteroid dikatakan dapat mengatasi respon inflamasi ini melalui beberapa cara seperti terlihat pada tabel 1. antibodi antiendotoksin. 3. Perkembangan Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Kortikosteroid telah banyak digunakan pada beberapa penyakit yang ditandai dengan peningkatan respon inflamasi seperti asma. Neutrofil yang sebelumnya diduga dapat mengeradikasi kuman patogen ternyata juga dapat berakibat kerusakan jaringan yang lebih luas karena produksi oksidan dan protease yang berlebihan. penyakit kolagen. Semua reaksi ini berlangsung lokal tanpa reaksi sistemik berlebihan. antagonis TNF.TINJAUAN PUSTAKA didapatkan ekspresi human leucocyte antigen (HLA) DR monosit menurun kurang dari 30%. 2. antagonis reseptor IL-1 dan lainnya ternyata gagal sebagai terapi pada sepsis. vaskulitis. 5. Pada suatu penelitian didapatkan bahwa pada pasien dengan SIRS. 4. sel T CD4 maupun sel dentritik folikular. Manifestasi klinis akan muncul tetapi tidak berat dan jarang menimbulkan disfungsi organ. Ada beberapa teori yang menjelaskan terjadinya imunosupresif pada sepsis.1 Beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan bahwa ternyata pada sepsis tidak ada bukti bahwa peran reaksi proinflamasi lebih dominan. Keadaan ini sering dianggap sebagai keadaan yang persisten sehingga mempunyai angka kematian yang tinggi.Desember 2006 179 . Vol. Stadium imunosupresi masif Pada keadaan ini terjadi reaksi antiinflamasi kompensasi yang tidak efektif dan menyebabkan terjadinya imunodefisiensi. Sepsis yang didefinisikan sebagai respon inflamasi sistemik ternyata tidak sepenuhnya terjadi respon inflamasi. Hal ini didasari oleh didapatkannya bukti bahwa pada sepsis terjadi kehilangan kemampuan pada reaksi hipersensitivitas tipe lambat dan kemampuan eliminasi infeksi sehingga pada sepsis mudah terjadi infeksi nosokomial. jadi terjadi ketidaksesuaian atau sistem imunomodulator berada di luar keseimbangan. Pada stadium ini merupakan ancaman terjadinya disfungsi organ dan MOF bila homeostasis tidak segera diatasi.

Menurunkan waktu paruh mRNA IL-3 3. Proses inflamasi dikatakan dapat memecah ikatan CBG dengan kortisol oleh enzim neutrofil elastase. Aksis hipotalamus-pituitaria-adrenal Konsep Lama Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Sejak tahun 1950 penggunaan kortikosteroid pada sepsis sudah diperdebatkan. Sekresi kortikotropin dirangsang oleh Corticotropin Releasing Hormone (CRH) yang berasal dari hipotalamus (gambar 3). mendapatkan pada studi prospektifnya bahwa pemberian metilprednisolon 30 mg/kg berat badan (BB) atau deksametason 3 mg/kg BB diberikan 1 atau 2 kali dalam 24 jam dapat menurunkan angka kematian dari 38. Schumer dkk. 4.9 A Fungsi nonstres normal hipofisis andrenal Hipotalamus Corticotropin releasing hormonie Hipofisis Kortikotropin Kortikotropin Kortikotropin Sitokin anastesi.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1.1.5 Pada tahun 1970-an beberapa penelitian menggunakan kortikosteroid dosis tinggi pada sepsis berat dan syok sepsis. Hasil-hasil penelitian ini sulit dievaluasi karena banyaknya data-data dan metode yang tidak valid. Cegah hiperagregasi dan adesi lekosit oleh endotoksin Lain-lain: 1. Stabilisasi lisosom neutrofil 2.. kortikostroid Apoplexy hipofisis. dan operasi akan terjadi peningkatan sekresi kortisol akibat peningkatan sekresi hormon kortikotropin dan CRH. Vol. Perubahan membran sel pada pengikatan kalsium 4. Down egulasi sitokin dan growth factor 4. Hal ini sering disebut sebagai functional adrenal insufficiency atau relative adrenal insufficiency artinya walaupun kadar kortisol tinggi tetapi belum cukup untuk menekan proses inflamasi. Hambatan phospholipase A2 dan cegah aktivasi prostaglandin 3. trauma. Meningkatkan respon PMN pada rangsangan 2. Cegah TNF dan IL-1 dilepas oleh sel mononuklear Efek pada netrofil: 1. perdarahan saluran cerna dan peningkatan gula darah. Hambat pelepasan enzim lisosom 3. Pemberian terapi kortikosteroid jangka lama dapat menekan sekresi kortikotropin dan CRH akan menimbulkan atropi adrenal terutama jika mendapat hidrokortison 30 mg perhari selama lebih dari 3 minggu. antiinfeksi.1 Beberapa penelitian yang dilakukan dari tahun 1950 sampai tahun 1971 menunjukkan banyaknya kortikosteroid digunakan pada sepsis oleh karena bakteri. Menormalkan respon inflamasi 4. Hambat kemampuan netrofil untuk melepaskan metabolit oksigen aktif Efek pada interleukin: 1. Gangguan pada mekanisme aksis hipotalamus-pituitaria-adrenal dikatakan disebabkan oleh banyaknya sitokin di dalam sirkulasi pada keadaan tersebut. Cegah aktivitas kaskade koagulasi 2. kortikosteroid Andrenal Terikatnya kortisol dengan kortikosteroid .10-13 Konsep Baru Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Banyak studi mendapatkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi pada sepsis tidak bermanfaat bahkan dapat merugikan karena dapat menimbulkan infeksi sekunder. aktivasi kortikostenoid lokal Menurunkan kortisol dan menurunkan kortikosteroid-mengikat globulin Aksis normal pada jaringan Meningkatkan aksi pada jaringan Menurunkan aksi pada jaringan Kortisol bentuk kortikosteroid yang disekresi oleh kortek adrenal pada orang sehat tanpa stress mempunyai kadar diurnal sesuai dengan rangsangan kortikotropin yang disekresi oleh kelenjar pituitaria. Efek kortikosteroid sebagai antiinflamasi1 Efek pada lipokortin: 1. luka bakar. di mana <10% dalam bentuk bebas. Penggunaan kortikosteroid dosis rendah masih diharapkan bermanfaat karena dapat menurunkan efek kerusakan sistem imunologis dan menurunkan insiden No. Hambat sintesis NO eksogen 3. Hambat sintesis IL-1 dan hambat IL-6 2.mengikat globulin Meningkatkan kortisol dan menurunkan kortikostenoid-mengikat globulin Sitokin. Kortisol dalam darah terikat dengan Corticosteroid Binding Globulin (CBG). Sitokin inflamasi juga dapat meningkatkan kortisol di jaringan karena sitokin ini dapat merubah metabolisme kortisol perifer dan meningkatkan afinitas reseptor glukokortikoid terhadap kortisol. Tetapi tingginya kadar sitokin inflamasi pada sepsis secara langsung dapat menghambat sintesis kortisol oleh adrenal.1.Desember 2006 180 . Mekanisme feed back tidak bekerja maksimal sehingga variasi diurnal sekresi kortisol tidak normal. Hal ini menandakan perlukan respon adrenal yang normal untuk Gambar 2. Menurunkan platelet-activating factor selama rangsangan endotoksin dapat mengontrol inflamasi. Pada keadaan ini juga terjadi penurunan CGB sehingga kortisol bebas akan semakin tinggi.5%. Kedua hormon ini mempunyai negative feedback control.4% menjadi 10. kortikosteroid hemorrhage infeksi termasuk infutrasi HIV B Fungsi normal aksis hipotalamushipofisis-adrenal selama sakit Mengurangi asupan balik Kortikotropin melepaskan hormon Stress sitokin Pelepasan hormon kortikotropin C Fungsi normal aksis hipotalamushipofisis-adrenal selama sakit penyakit sistem saraf pusat. Pada keadaan kadar sitokin yang rendah dalam darah jaringan akan lebih sensitif terhadap kortisol dibandingkan dengan keadaan sitokin tinggi yang akan menyebabkan terjadi resistensi. Pada keadaan infeksi berat/sepsis. Pemberian kortikosteroid juga diharapkan dapat mengobati relative adrenal insufficiency yang biasanya terjadi pada pasien sepsis. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi didasarkan pada asumsi bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi akan dapat menguatkan efek antiinflamasi untuk melawan efek proinflamasi yang tidak terkontrol. 19. Oktober .

123:482S-489S 6. 112:235-43 8.15 Kelenjar adrenal mensekresi kortisol pada saat ada stressor seperti pada sepsis. Consensus conference definitions for sepsis septic shock. Terapi ini menjadi rasional karena dianggap pada keadaan sepsis terjadi relatif defisiensi adrenal. Steroid for septic shock. Meta-analysis: the effect of steroid on survival and shock during sepsis depends on the dose.16 Pemberian kortikosteroid dosis tinggi tidak dianjurkan karena lebih banyak merugikan.12-14. VanBerkel TJ. Annene D. 337:1285-92 11. Pharm B. 141:70-2 13. Chest 2003. Sementara menunggu hasil studi pemberian kortikosteroid dosis rendah hanya direkomendasi apabila didapatkan adanya adrenal insufisiensi pada sepsis. Coricosteroid insuffeciency in acutle ill patients. Penelitian terbaru yang sedang berjalan dilakukan oleh Sprung dkk. et al. Chest 1997. Crit Care Med 2000. Karl IE. Terapi ini sering disebut sebagai terapi fisiologi/replacement dari kortikosteroid. Receptors. VanAmersfoort ES. terjadinya infeksi sekunder. Bochud PY. Crit Care & Shock 2004. 4. N Engl J Med 1997. Corticosteroid therapy in severe illness. 16:379-414 16. Sepsis merupakan kombinasi kompleks peningkatan respon inflamasi. Deans KJ. dosis fisiologis dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. Dinarello CA. et al. Bellisant E. Steroid for septic shock. Bornstein SR. Physician should administer low dose corticosteroid selectively to septic patients untill an ongoing trial is completed. 7:129-33 2. 167:485-9 14. Oktober . Mekanisme terjadinya sepsis masih merupakan mekanisme yang tidak sepenuhnya jelas. Beberapa penelitian baru menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis rendah. 19. Balk RA. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process.17 Kesimpulan Sepsis adalah respon inflamasi sistemik akibat infeksi. Bruining HA. 38:464-72(abstract) 17. Bollaert PE. BMJ 2003. 384:138-50 9. Ann Intern Med 2004. Luce MJ.TINJAUAN PUSTAKA antiinflamasi. Annals Pharm 2004. Lamberts SW. Chest 2003. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi didasarkan pada asumsi bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi akan dapat menguatkan efek antiinflamasi untuk melawan efek proinflamasi yang tidak terkontrol. DeJong FH. 4. BMJ 2004. Vol. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple dysfunction syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2003. et al. Aird WC.11. dan genetik. Cooper MS. Stewart. Steroid in sepsis. Matthay MA. Role of corticosteroids in septic shock. Grodzin CJ. Clin Microbiol R 2003. dalam studi yang disebut CORTICUS akan menjawab pertanyaan penggunaan steroid pada sepsis. 340:207-14 7. N Engl J Med 2003. peningkatan respon Daftar Pustaka 1. Back from the dead?(pro). sedangkan terapi kortikosteroid dosis selama 5-7 hari dapat meningkatan umur harapan hidup. perbaikan fungsi organ dan menurunkan mortalitas. Abraham E. 329:480 No. 123:490S-499S 15. A new role for glucocorticoid in septic shock. Kuiper J. Blood 2003. Treating patients with severe sepsis. Pengobatan kortikosteroid masih merupakan kontroversi.14. The pathophysiology and treatment of sepsis. Bone RC. Wheeler AP. Hotchkiss RS.. acute lung injury. N Engl J Med 2003. and mechanism involved in bacterial sepsis and septic shock. N Engl J Med 1999. Burry LD. Minneci PC.5 Metaanalisis terakhir oleh Minneci mendapatkan bahwa terapi kortikosteroid dosis tinggi dalam waktu pendek dapat menurunkan harapan hidup. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implications for future treatment. 101:3765-77 3. Pemberian kortikosteroid dosis rendah dikatakan lebih memberikan manfaat tetapi masih belum disepakati. Ann Intern Med 2004. dapat memperbaiki kondisi syok dan meningkatkan respon vaskular terhadap vasopresor. Baik tinggi maupun rendahnya kadar kortisol endogen yang disekresi akan berhubungan dengan mortalitas yang terjadi pada penderita sepsis. Calandra. Chacko J. Sessler CN. 326:262-6 5. 141:47-56 12. 348:727-34 10. Corticosteroid for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis.Desember 2006 181 . Bernard GR. Balk RA. Manfaat dari kortisol adalah dapat sebagai antiinflamasi (menghambat sekresi sitokin dan migrasi sel radang) dan efek kardiovaskularnya dapat menghambat rangsangan sintesis Nitric Oxide (NO) dan meningkatkan respon vasokonstriksi vaskular terhadap katekolamin. Banks SM. and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation.28:232-5. Back from the dead?(Con). mediators.

juga disebabkan karena perbaikan dalam menegakkan diagnosis dan meningkatnya kepedulian pasien. serta kesembuhan permanen yang tidak pernah terjadi. yaitu VHS-1 dan 182 No. diagnosis. Satiti Retno Pudjiati Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit Kelamin Fakultas Kedokteran UGM/RS Dr.6 VHS-1 sebagai penyebab HG di Amerika Serikat H telah didapatkan meningkat sampai 20% dan disebabkan karena dari hubungan oral-genital. Manifestasinya dapat ringan maupun berat pada penderita imunocompromise sehingga penting untuk diketahui patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. Tentunya transmisi ini berbahaya apalagi dengan adanya infeksi HG juga memudahkan transmisi HIV ataupun penyakit menular seksual lainnya. maka diperlukan pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. VHS juga menginfeksi sel saraf sensoris. Virus Herpes Simpleks merupakan virus DNA dari famili Herpesviridae dan menginfeksi epitel mukokutan secara inokulasi langsung melalui lesi abrasi. dan bahkan infeksi dapat tidak dirasakan penderita (asimptomatis) tetapi terjadi viral shedding yang dapat menularkan kepada orang lain. selanjutnya menetap sebagai infeksi laten. respon imun Pendahuluan erpes Genitalis (HG) adalah infeksi genital yang disebabkan oleh virus herpes simpleks (VHS) ditandai secara klasik dengan timbulnya erupsi papulovesikular dengan dasar eritema pada kulit. Karakteristik VHS Virus herpes simpleks tergolong ke dalam virus Herpes tipe alfa yang mempunyai sifat neurotropik dan replikasi virus yang relatif cepat serta dapat menginfeksi berbagai sel pada kultur. patogenesis infeksi VHS pada mukokutan.1-8 Prevalensi HG di Amerika Serikat meningkat dari 100. Sejak tahun 1960 dikenal ada dua serotipe. Pada beberapa keadaan seperti adanya trauma lokal. Pada tulisan ini akan diuraikan tentang karakteristik VHS. dan paparan sinar ultraviolet. rekureni yang tinggi dan komplikasi berat pada penderita imunocompromise. Kata kunci: Herpes genital. menuju ganglion sakralis (S2-S4). dikenal dengan infeksi primer. Pada saat terjadinya infeksi di mukokutan.000 di tahun 1970-an menjadi 200. 19. seroprevalensi VHS-2 pada penduduk Amerika Serikat yang berusia di atas 12 tahun sebesar 21. secara axonal kembali ke mukokutan dan memberikan gambaran klinis sebagai infeksi rekuren. dan pada mukosa dengan mudah menjadi ulkus dangkal. Hal ini di samping karena jumlah kasus yang memang meningkat. VHS ini mengalami reaktivasi.Desember 2006 . karakteristik.9% dari 45 juta penduduk yang terinfeksi. stres emosi.9 Pada tahun 1988-1994. Herpes genital (HG) disebabkan oleh virus herpes simpleks (VHS) yang bermanifestasi sebagai papule vesicle yang dengan mudah menjadi ulkus dangkal pada genital. infeksi rekuren. rekuren dan bahkan asimptomatis sehingga dengan mudah dapat menular kepada orang lain.10 Manifestasi klinis HG bervariasi. patogenesis. Vol.000 di tahun 1990. Saat ini secara nasional di Amerika Serikat dideteksi VHS-2 positif pada 1 dari 5 orang yang berusia di atas 12 tahun. diagnosis HG serta respon imun tubuh terhadap infeksi VHS baik yang bersifat alamiah dan adaptif. Infeksi HG dapat berupa infeksi primer. menstruasi. Infeksi HG prevalensinya makin meningkat dan memudahkan transmisi infeksi HIV maupun penyakit menular seksual lainnya.11-13 Manifestasi klinis yang bervariasi. Dengan demikian. patogensis infeksi VHS pada mukokutan. Sardjito Yogyakarta Abstrak. demam. diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang lebih tepat untuk penderita HG. Oktober .TINJAUAN PUSTAKA Patogenesis dan Respon Imun Tubuh terhadap Infeksi Virus Herpes Simpleks Ary Widhyasti Bandem. 4. diagnosis HG serta respon imun tubuh terhadap infeksi VHS baik yang bersifat alamiah dan adaptif. Pada makalah ini akan dibahas mengenai karakteristik VHS.

sedangkan untuk entry dan terpenting dalam menginduksi antibodi netralisir terhadap virus adalah glikoprotein D.TINJAUAN PUSTAKA VHS-2. Kedua strain ini sulit dibedakan dari patogenesisnya. Enzim virus ini berbeda dengan enzim sel yang terinfeksi dan menjadi dasar penghambat obat antivirus. Setelah replikasi genom virus dan pembentukan protein struktural virus. nekrosis sel setempat dan degenerasi balon pada sel yang terinfeksi. VHS-2 menginfeksi pejamu di mukosa genital dan mengadakan replikasi dalam sel epitel. dan multinucleated giant cell. Replikasi virus dalam jaringan saraf terbatas tetapi mempunyai kemampuan untuk migrasi 183 Manifestasi klinis yang bervariasi. Strain VHS-1 umumnya diisolasi dari labia. ribonukleotida reduktase dan alkaline DNase.15-17 Pada model binatang percobaan.1. Genom VHS-1 dan VHS-2 mempunyai 50% sekuen nukleotida yang sama (homolog) sedangkan 50% lainnya berbeda.1 No. DNA polimerase. Secara signifikan didapatkan adanya reaktivitas silang pada antibodi yang terbentuk di antara kedua tipe virus tersebut. termasuk virus timidin kinase.15 Replikasi VHS dalam sel epidermis dan dermis menghasilkan kerusakan sel dan inflamasi. Setelah terjadi fusi amplop virion dengan membran sel pejamu. Glikoprotein VHS ditemukan ada 11 dan yang berfungsi sebagai attachment pada hospes adalah glikoprotein B dan C. atau gen beta yang merupakan protein regulator dan enzim yang diperlukan untuk replikasi DNA. hanya satu dari glikoprotein permukaan ini yang bersifat spesifik. Saat infeksi inisial. dengan ukuran 160 x 103 kDa. Secara klinis tampak lesi vesikular di atas kulit eritem dan secara mikroskopis dijumpai multinucleated giant cells. Cairan vesikel mengandung depris sel. Seluruh siklus replikasi ini membutuhkan waktu 12-16 jam. Akan tetapi kedua strain ini dapat dijumpai pada tempat yang sebaliknya. sel-sel inflamasi. diikuti degenerasi selular inti sel parabasal dan sel intermediate.14. hanya disebutkan bahwa VHS-2 lebih sering menimbulkan infeksi rekuren pada daerah genital daripada oral dan demikian sebaliknya. dikelilingi selubung protein dan amplop lipid. 4. VHS terdeteksi di neuron ganglion 2 hari setelah infeksi. serta kesembuhan permanen yang tidak pernah terjadi. dan akhirnya genom (DNA) VHS ditransfer ke inti sel pejamu. Infeksi virus menyebabkan degenerasi balon dengan kromatin yang padat di dalam inti sel. Early genes atau gen alfa diperlukan untuk sintesis kelompok polipetida.8. dari 56 glikoprotein pada VHS tersebut. diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang lebih tepat untuk penderita HG. Bila sel mengalami lisis akan terlihat sebagai vesikel pada lapisan epidermis dan dermis. Kelompok gen VHS yang ketiga adalah gen gamma yang dibutuhkan untuk replikasi DNA. rekureni yang tinggi dan komplikasi berat pada penderita imunokompromais. kapsid ikosahedral berdiameter 100 nm dengan permukaannya ditutupi Patogenesis VHS masuk ke dalam tubuh manusia untuk pertama kali (infeksi inisial. nukleokapsid di susun di inti sel pejamu.2. Nukleokapsid ditransfer ke inti sel pejamu melewati sitoplasma. beberapa protein virus dilepaskan dari virion VHS. terjadi uncoating (selubung VHS lepas). virus melakukan replikasi dalam jumlah sangat terbatas dan transkripsi yang terjadi dikenal dengan LAT (latentcy associated transcripts). yaitu untuk ekspresi dan penggantian protein struktural virus. 162 kapsomer serta dibatasi oleh amplop yang mengandung lipid. Saat latensi di ganglion dorsalis. fasial dan okular sedangkan strain VHS-2 dari lesi genital dan dari bayi baru lahir yang terinfeksi lewat jalan lahir. Pembentukan amplop melalui budding melewati membrana inti. Dengan demikian. 19. gG1 untuk VHS-1 dan gG2 untuk VHS-2. Vol. Beberapa protein tersebut menghentikan sintesa protein pejamu dan yang lainnya menghidupkan transkripsi early-genes untuk replikasi VHS. ruang perinuclear dan akhirnya virion ditransfer melalui retikulum endoplasma dan apparatus golgi ke permukaan sel. maka diperlukan pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. Pada mukosa tidak terbentuk krusta tetapi mudah menjadi ulkus dangkal. double stranded DNA. yaitu heparin sulfat permukaan sel. Pada lapisan subdermis terjadi respon inflamasi yang intens dan penyembuhan pada kulit di mulai dengan vesikel menjadi pustul dan akhirnya menjadi krusta.Desember 2006 . Oktober .3 VHS mempunyai genom yang linier. infeksi primer) melalui kontak virus dengan mukosa atau lesi abrasi. Pada infeksi inisial penyebaran infeksi virus dapat melalui sistem limfatik ke limfonodi regional. Genom virus mengkode 50 protein virus spesifik termasuk 5-6 glikoprotein spesifik yang dipresentasikan pada permukaan virus dan pada permukaan sel yang terinfeksi virus. Virion VHS terdiri dari inti DNA. Virus memasuki sel secara fusi dimulai dengan glikoprotein amplop VHS mengikat reseptor spesifik sel pejamu. Sel yang terinfeksi kehilangan kontak dengan plasma membran dan membentuk multinucleated giant cells. Antara nukleokapsid dan amplop dipisahkan oleh tegumen.14-16 Genom VHS juga menyandi sejumlah protein non-struktural yang penting untuk replikasi DNA virus.2. virus secara asenden mencapai neuron sensoris perifer dan mengalami latensi pada ganglia saraf sensoris maupun autonom serta mempunyai hubungan permanen antara virus dengan pejamu.

19. menuju ke sel epidermis yang diinervasi saraf terinfeksi tersebut dan mengadakan replikasi sehingga siklus berulang kembali dan menjadi infeksius yang 184 No. Sel neuron sensoris tetap terinfeksi namun virus dalam keadaan quiescent (diam. Akan tetapi tubuh mengatasi hal ini dengan adanya sel NK yang dapat berespon melawan sel terinfeksi virus tersebut walaupun tidak mengekspresikan MHC kelas I. Substansi-substansi ini mengaktifkan endotel kapiler. IFN gamma mengaktifkan sel NK dan memfokuskan sel ini pada tempat infeksi. Diferensiasi sel CD8 juga memerlukan sitokin yang dihasilkan oleh sel CD4 T helper.3 Reaktivasi dan replikasi VHS laten (infeksi rekuren) terjadi karena adanya stimuli multipel seperti dengan adanya pajanan sinar ultraviolet.10. Sel T (CD8) mengenali sel terinfeksi karena adanya presentasi antigen oleh sel panyaji antigen. Sel NK juga merupakan mediator utama dalam antibodydependent cellular cytotoxicity (ADDC). yaitu adanya ekspresi MHC kelas I. Efek antiviral CD8 dengan cara melisiskan sel yang terinfeksi dan aktivasi enzim nuklease di dalam sel terinfeksi sehingga genom virus terdegradasi dan tersekresi sitokin dengan aktivitas IFN. Oktober . 4. tetapi bila virus dapat masuk ke dalam sel. menjadi bocor (leaky) dan mengekspresikan molekul adesi. Antibodi berperan saat virus berada di ektraseluler. Antibodi antiviral ini berfungsi sebagai antibodi netralisir yang mencegah attachment dan entry ke dalam sel pejamu. 19. Pada penderita yang imunokompeten replikasi virus ini terkendali dan terjadi penyembuhan (reepitealisasi). Sel dentritik imatur memakan antigen atau partikel VHS dan mengantarkan ke limfonodi regional untuk aktivasi sel T sebagai permulaan respon imun adaptif. mempresentasikan MHC (Major Histocompability Complex). misalnya pada genitalia wanita.13 Respon imun adaptif diperankan oleh antibodi dan sel limfosit sitotoksik. terjadi influks neutrofil. yaitu sitotoksisitas sel yang tergantung antibodi. Sel yang terinfeksi virus secara langsung memproduksi IFN dan menginduksi sel yang belum terinfeksi virus ke dalam antiviral state (keadaan di mana sel-sel pejamu mendapatkan kekebalan terhadap infeksi virus). dengan adanya mukus. Virus Herpes Simpleks tetap mengadakan upaya untuk menghindarkan diri dari pengenalan oleh CD8. monosit dan sel pembunuh alami. antibodi sudah tidak berperan. tergantung dari jumlah virus yang mengalami replikasi. diatasi oleh respon imun adaptif yang diperankan oleh sel T sitotoksik (CD8). pertama kali direspon tubuh pejamu melalui barier mekanis. virulensi strain VHS dan status imun penderita. Gejala yang timbul lebih ringan dibandingkan infeksi inisial. mensekresikan sitokin dan menstimulasi sel T untuk berdiferensiasi menjadi sel Th1 dan Th2.sel ini berusaha untuk memfagositosis partikel virus dan sel-sel yang terinfeksi. Substansi tersebut pula yang mengaktifkan sel dentritik dan makrofag residen untuk mempresentasikan patogen. Sel. yaitu dengan menghasilkan protein ICP-47 yang mengikat pada TAP (transporter associated within antigen processing). stimulasi kemokins dan interferon (IFNab). tanpa gerak) dan peptida yang dihasilkan sedikit. Neuron yang tidak mengekspresikan MHC kelas I membuat sel T sitotoksik (CD8) tidak mengenalinya. Dengan demikian MHC kelas I tidak terekspresikan sehingga sel terinfeksi tersebut tidak dikenali oleh sel CD8. demam. Sel NK melisiskan sel yang telah terinfeksi dan berperan penting sebelum terbentuknya respon imun yang adaptif. yaitu saat virus akan masuk ke dalam sel pejamu atau saat virus berada di luar sel. Saat sel dentritik keluar dari mukosa yang terinfeksi. Vol. Reaktivasi dan replikasi virus dapat terjadi secara periodik pada penderita asimtomatis dan pada fase ini virus dapat dideteksi walaupun tanpa gejala dan tanda dari penyakit.20 Pada fase laten. Replikasi virus mengaktifkan komplemen. karena sel T (CD8) tidak merusak neuron yang mempunyai regenerasinya memang lambat. virus di neuron tidak melakukan replikasi dan tidak menimbulkan penyakit (infeksius). flora normal dan glikokaliks. Virus diantarkan di kulit kembali melalui saraf sensoris tepi dan mengadakan replikasi lagi di epidermis. Sehingga pemberian vaksinasi ataupun imunitas humoral yang terbentuk dari infeksi sebelumnya hanya dapat memproteksi dengan mencegah terjadinya infeksi tetapi tidak dapat mengeliminasi infeksi virus yang telah terjadi. Antibodi netralisir menghambat terjadinya infeksi virus dan penyebaran virus dari sel ke sel. Sel NK mengenali sel yang terinfeksi karena tidak terekspresikan MHC kelas I. infeksi dan trauma pada neuron yang terinfeksi. saat sel pejamu lisis akibat efek sitopatik virus. Antibodi berfungsi sebagai antiviral dengan atau tanpa bantuan komplemen.20 Untuk virus yang dapat masuk ke dalam sel pejamu (intraseluler). Hal ini akan mencegah transporter menangkap peptida sitosolik yang dibawa ke dalam retikulum endoplasma untuk pengikatan molekul kelas I. immunsupreisan.13 Respon imun alamiah (innate) yang paling berperan terhadap infeksi virus adalah interferon tipe I (IFN) dan dimediasi oleh sel NK. sehingga hanya sedikit pula yang dipresentasikan sebagai MHC kelas I. Sekresi tersebut mengandung pula komplemen dan IgM alamiah yang akan mengurangi jumlah sel yang terinfeksi akan tetapi bila virus dapat menembus pertahanan ini tubuh berespon dengan stimulasi respon imun alamiah lainnya. atau sel NK (natural killer).15 Respon Alamiah dan Adaptif Tubuh terhadap Infeksi VHS Virus adalah mikroorganisme obligat intraselular dan saat masuk ke dalam sel epitel. Keadaan ini menguntungkan.Desember 2006 . Sel NK aktif dapat terdeteksi 2 hari setelah infeksi virus. Sel-sel ini melewati kapiler endotel yang teraktifasi dan mengikuti kemokins di tempat yang terinfeksi. Pada keadaan tertentu virus dapat menjadi aktif.TINJAUAN PUSTAKA kembali ke akson dekat tempat inokulasi awal sehingga dapat memperjelas luasnya area permukaan yang terlibat pada infeksi primer.13. (bagan pathway class I MHC). Antibodi netralisir ini menyatu dengan amplop virus atau antigen kapsid. Ini dikenal dengan mekanisme shutt off MHC kelas I.18-21 Respon imun adaptif dimulai dengan adanya sel dentritik membawa antigen atau partikel virus ke limfonodi.

Virus ini dapat diisolasi dalam berbagai sel. Metode ini mempunyai spesifisitas dan sensitivitas yang lebih tinggi dari kultur. Pada infeksi primer sensitivitasnya 74% dan 50% pada infeksi rekuren.24 Gambaran klinis herpes genitalis rekuren lebih terlokalisasi di genital area. disuria. Amerika Serikat) dan masih memerlukan 2-5 hari untuk mengetahui hasil. Sel yang terinfeksi virus banyak didapatkan pada tepi dan di dasar lesi.5 sampai 48 jam. VHS adalah virus yang tumbuh cepat dan memperlihatkan efek sitopatik pada kultur sel dalam 24 jam.22. Pada infeksi primer disertai dengan adanya gejala sistemik (demam. 2. gatal lebih ringan dibandingkan pada infeksi primer. nyeri kepala. Pemeriksaan ini berdasarkan amplifikasi DNA VHS dan hasil dapat diketahui dalam 2 hari. Gejala nyeri. Kekurangan pemeriksaan ini adalah harganya mahal.24. dengan nama ELISA Kits dan Immunoblot Kit. Pemeriksaan Tzanck mempunyai sensitivitas yang rendah dan tidak dapat membedakan VHS-1 dan VHS-2 ataupun virus varisela-zoster. dan pembengkakan limfonodi inguinal. melihat efek sitopatik pada sel epitel. paha dan pinggang yang dapat berlangsung 1-5 hari sebelum timbal erupsi. Kultur viral dan viral typing masih merupakan baku emas dalam mendiagnosis infeksi herpes dengan spesifisitas 100% akan tetapi sensitivitasnya tergantung dari episode infeksinya. 4.23 Diagnosis 1. gatal. paha dan pinggang yang dapat berlangsung 1-5 hari sebelum timbul erupsi.25 Deteksi antigen VHS dapat dilakukan dengan metode PCR (polymerase chain reaction) walaupun penggunaannya masih terbatas untuk penelitian. tidak tersedia secara komersil (University of Washington.Desember 2006 Pada infeksi rekuren.26-29 Pemeriksaan EIAs (enzyme-linked immunosorbent assays) berdasarkan deteksi glikoprotein yang spesifik seperti glikoprotein G meningkatkan sensitivitas dan spesifitasnya menjadi 93-98%.TINJAUAN PUSTAKA disebut infeksi rekuren. dengan intranuclear inclusion dan sering terjadi fusi sel yang memberi gambaran multinucleated giant cell. malaise dan myalgia). Lesi klasik dimulai dengan makula dan papul yang berkembang menjadi vesikel. Herpes Western Blot merupakan baku emas dalam mendeteksi antibodi terhadap VHS dan dengan pemeriksaan ini dapat membedakan VHS-1 dan atau VHS-2. Sampel sebaiknya diambil pada awal penyakit dan tidak melewati fase erupsi vesikuler.28 Pemeriksaan penunjang secara indirek (serologis) saat ini ada 3 macam yang telah disetujui oleh FDA (Food and Drug Association).26.24. durasi penyakit lebih lama (bisa sampai 20 hari). Hal ini disebabkan karena pada infeksi berikutnya sudah terbentuk antibodi spesifik dan infeksi VHS-1 dapat memberikan proteksi parsial terhadap infeksi VHS-2. Manifestasi klinis Gambaran klinis HG primer dan HG rekuren sangat berbeda. yaitu Herpes Western Blot. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang sangat diperlukan bila secara klinis tidak menunjukkan gejala dan tanda khas (klasik) apalagi pada herpes genitalis dapat bersifat asimtomatis sehingga penderita tidak menyadari menjadi sumber penularan. Kulit akan menjadi krusta sedangkan pada mukosa terjadi ulkus dangkal.5 sampai 48 jam.26. akan tetapi dapat pula disertai nyeri menusuk pada pantat.10 Penderita yang mengalami infeksi primer (baik infeksi VHS1 atau VHS2) mengalami gejala penyakit yang lebih berat dibandingkan yang secara klinis ataupun serologis telah terinfeksi VHS-1 sebelumnya. ginjal kelinci. Herpect Select (Elisa dan Immnublot Kit) dan POC Rapid Test. discar uretra atau vagina. Gejala prodromal hanya berupa rasa tingling selama 0. Gejala prodromal hanya berupa rasa tingling selama 0. Gejala lokal antara lain: nyeri.17. Tes ini diproduksi oleh Focus Technologies.4. Vol. Oktober . Test ini masing-masing untuk VHS-1 dan ada untuk VHS-2. Contoh yang telah mendapatkan persetujuan FDA dan khusus untuk mendeteksi antibodi terhadap VHS-2 adalah POCkit HSV-2 Rapid Test (Diagnology Incoporation) yang mempunyai sensitivitas 96% 185 .27 Tes Tzanck (pemeriksaan sitologi) bertujuan untuk No.18. pustul dan ulkus. akan tetapi dapat pula disertai nyeri menusuk pada pantat. 90% didahului adanya gejala prodromal sebelum timbul erupsi. lesi genital yang multipel dan disertai lesi ektragenital. 19. Dengan demikian tes ini dapat mengetahui adanya serokonversi awal VHS2 pada penderita yang sebelumnya terinfeksi VHS-1. seperti sel embrionik paru manusia. HEp2 (berasal dari karsinoma laring manusia) dan A549 (karsinoma paru manusia). Sel membesar.15.27 Saat ini juga tersedia pemeriksaan yang dapat dipakai mendeteksi antibodi secara lebih cepat dan dapat dipakai langsung di klinik. 90% didahului adanya gejala prodromal sebelum timbul erupsi. Pada infeksi rekuren.

Genital herpes simplex. 1988-1994. Johnson RA. Immunity to viruses. Ashley RL and Wald A. 1996. Dermatology. 1999. et al. Daftar Pustaka 1. Patel R. Cowan FM. 62(8):1119-29 18. 2nd edition. In: Mahon CR (eds). 2001.283-305 19. 28(11):34-40 31.p. 2000.47:9-16 29. Clinical Infectious Diseases 2002.p. Hanahan AP and Stender SC. In: Holmes KK. et al. In: Holmes KK. 19. et al. 4th ed. 1992. Akan tetapi infeksi VHS tetap dapat berlangsung seumur hidup karena selalu adanya upaya penghindaran VHS terhadap sistem imun pejamu. DR. Berat ringannya penyakit yang diakibatkan virus ini tergantung oleh respon imun tubuh dalam usahanya mengeliminasi virus.p. In: Immunology. London: Bailleire Tindall.285-306 4. 12(1):1-8 14. Mertz G. 1999. 358-67 15. Habib TP. Lemon SM and Sparling PF. Herpes simplex. Pemeriksaan penunjang sederhana yang dapat dikerjakan adalah tes Tzanck dengan menemukan multinucleated giant cell sedangkan secara serologis dengan pemeriksaan Herpes Western Blot. Edinburgh:Mosby. Brown D. Philadelphia:WB Saunders Company.TINJAUAN PUSTAKA dan spesifisitas 87-98%.p. In: Csonka and Oates (eds). 337:1158-9 12. Lichtman AH.235-42 20. New York:McGraw-Hill. Oktober . Clinical Microbiology Review 1999. 1985. Vol 36.80-2 9. In: Clinical Dermatology. Philadelphia:WB Saunders Company.(eds). Abbas AK. New York:McGraw-Hill. James WD. 16(4):475-90 16. Sparling PF. Eisen AZ. 4th ed. 350:1970-7 11. 1995. Mardh PA. 2001. 20th ed. Herpect Select (Elisa dan Immunublot Kit) dan POC Rapid Test. Herpes simplex virus type 2: An update. untuk skrining pada yang orang yang berisiko tinggi terinfeksi VHS seperti pada penderita HIV. Roe VA. 18(3):206-15 13. National guidelines for management of genital herpes.p. Genital Herpes.p.p. Wolff K.(eds) Dermatology in General Medicine.p. Anogenital herpes. In: Cellular and Molecular Immunology. Serological testing for herpes simplex virus (HSV)-1 and HSV-2 infection. Barton S. Mechanisms of immunity to viral diseases. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2001. Herpes simples virus. VHS sebagai penyebab herpes genital menginfeksi tubuh melalui lesi abrasi yang secara klinis dapat ditegakkan dengan dijumpai lesi papul vesikel yang menjadi ulkus dangkal pada area genital. In: Freeberg IM. New York: Garland Publishining. Pathogénesis of sexually transmitted viral and bacterial infections. Medical Microbiology. Bellanti JA.2389-2394 28. A Textbook of Genitourinary Medicine. Viral diseases: General considerations. In: Bos JD (ed). karena pada saat itu telah melewati window period dan telah terbentuk antibodi. Semua tes ini direkomendasikan untuk dikerjakan 12-18 minggu setelah paparan VHS.16. Roitt I.796-826 27. Patrick TB.p. Xu F. Living with genital herpes. Lowy. Janeway CA. In: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Respon imun pada penderita dengan infeksi VHS terdiri dari respon imun alamiah dan adaptif. Herpes simplex virus: Genital infection. Sexually Transmitted Diseases. In: Janeway (ed). Male D. Cusini M and Ghislanzoni M.p. 1999. Stanberry L. Morrison LA. In: Freeberg IM. Philadelphia:Saunders Co. In: Andrew’s Diseases of the Skin. Kimbelin DW. 2001.p. Herpes simplex. 1999. The importance of diagnosing genital herpes.p. Whitley RJ. 186 No.p. Review innate immunity to herpes simples virus type 2. penderita dengan penyakit menular seksual lainnya.p. Immunity to microbes.425-65 24. Stenberg MR. Mary Norval.31 Tes serologis berguna pada penderita dengan manifestasi klinis yang tidak klasik (konfirmasi diagnosis). and Roizman B. How effective is antiviral therapy? J Perinat Neonat Nurs 2004. Herpes simplex.343-62 21. Viral Immunology 2003. 4th ed. International Edition. In: Immunology III. 4th ed. et al. Corey L and Wald Ann. Schillinger JA. Wald A and Asley-Morrow R. Vaccine against genital herpes. 6th ed. Failure of host defence mechanism. New York:McGraw-Hill.(eds). and Pober JS. Crumpacker CS. Seroprevalence and co infection with herpes simples virus type 1 and type 2 in the United Status. London:Mosby. atau penderita dengan partner dengan riwayat herpes. Genital herpes. Sexually Transmitted Diseases. et al. Drugs 2002.791-6 8. Arvin AM. Immunobiology.30. 42:1-14 30. Surmond D. 9th ed.. New York:CRP Press. 1999. Herpes simplex virus type 2. Diakses melalui internet http:// search epnet. 4th ed.(eds). 3rd ed. et al. N Engl J Med 1997. 35:S173-82 Kesimpulan Virus herpes simpleks (VHS) adalah virus double standed DNA yang terdiri dari dua serotipe VHS1 dan VHS2. Brostoff J. Herpes genital masih merupakan penyakit menular seksual yang tidak dapat sembuh permanen. Herpes viruses.p. Duerst RJ and Morrison LA. Skin Immune System (SIS). 3rd ed. Biology of herpesviruses. Mardh PA. 2001. and Odom RB (eds). Mardh PA. N Engl J Med 2004. New York: McGraw-Hill.346-55 7. Antiviral Research 1999. et al. et al.15. 1995. The Journal Infectious Diseases 2002.555-68 22. Clinical virology. 3rd ed. Wolff K. WB Saunders. Sexually Transmitted Diseases. In: Jawets. natural history and management of genital herpes. Mini review: New developments in the epidemiology. baik selular maupun humoral.2414-25 2. Clinical Infectious Diseases 1998. Virus yang berada di ekstraselular dihambat oleh INF dan antibodi netralisir sedangkan yang berperan dalam menghambat virus intraselular adalah sel NK dan sel CD8 sitotoksik. Austen KF. Viral infection. In: Holmes KK.p. and Ornston LN. Philadelphia:WB Saunders Company.18 Tes ini lebih cepat hasilnya karena memerlukan hanya kurang dari 10 menit dan darah diambil dari tusukan jari saja.129-51 5.p.com 26. In: Medicine International. Walport M. In: Moschella SL and Hurley HJ (eds).30. Brooks GF. Textbook of diagnostic microbiology. 1997. et al. Sparling PF. Sparling PF. Sexually Transmitted Diseases. Pertel PE and Spear PG. Vol. 2004. Philadelphia.269-78 3. 4th ed. A persistent problem. Genital herpes. Genital herpes: Review of the epidemic and potensial use of type-spesific serology.31 p. Eisen AZ. Berger TG. 3rd ed. Melnick and Adelberg’s. 4. 2nd ed. Heaton CL.874-81 10. Oates JK.473-82 6.205-11 23. Mark HD. Davison VE and Alderson GL. et al. Cunningham A. New York:McGraw-Hill.(eds). 26:541-55 17. 1990. Butel JS. Travers P. 185:1094-24 25. The Nurse Practioner 2003. Kimberlin DW and Rouse DJ. Dermatology in General Medicine. London: Prentice International Hall.Desember 2006 .

americanus lebih luas penyebarannya dibandingkan A. schisostomiasis dan lepra. caninum yang ditemukan pada berbagai jenis karnivora dengan manifestasi klinik yang relatif lebih ringan. Terdapat juga infeksi A.5 Larva filariform kemudian menembus kulit terutama kulit tangan 187 No. duodenale.Bali Abstrak.4. duodenale dan N. Setelah 24 jam telur akan berubah menjadi larva tingkat pertama (L1) yang selanjutnya berkembang menjadi larva tingkat kedua (L2) atau larva rhabditiform dan akhirnya menjadi larva tingkat ketiga (L3) yang bersifat infeksius.2 Penyakit akibat cacing tambang lebih banyak didapatkan pada pria yang umumnya sebagai pekerja di keluarga. Cacing betina menghasilkan telur yang keluar bersama feses pejamu (host) dan mengalami pematangan di tanah. Selain itu infeksi cacing tambang juga merupakan penyebab hipoproteinemia yang terjadi akibat kehilangan albumin karena perdarahan kronik pada saluran cerna.3. ceylanum yang diduga menyebabkan enteritis eosinofilik pada manusia. Kata kunci: Infeksi cacing tambang. yaitu creeping eruption akibat cutaneus larva migrans. americanus merupakan penyebab terpenting dari anemia defisiensi besi.1. Dan juga menyebabkan kekurangan protein.2 Kedua spesies ini termasuk dalam famili Ancylostomidae dari filum Nematoda. menempatkan infeksi cacing tambang di atas tripanosomiasis.1 Infeksi A. Pengenalan dan pemahaman akan penyakit yang “sederhana” ini serta pengkajian terapinya diharapkan akan membantu para klinisi untuk dapat melakukan pencegahan dan diagnosis. dilaporkan juga infeksi zoonosis oleh A.TINJAUAN PUSTAKA Infeksi Cacing Tambang Mangatas SM Manalu*. Proses perubahan telur sampai menjadi larva filariform terjadi dalam 24 jam. diagnosis. Oktober . braziliense dan A. Hal ini terjadi karena kemungkinan paparan yang lebih besar terhadap tanah terkontaminasi larva cacing. Infeksi cacing tambang masih menjadi masalah kesehatan yang besar di Indonesia karena merupakan salah satu penyebab utama anemia defisiensi besi. penyakit chagas. 19. Vol. dan spesies ini juga merupakan penyebab utama infeksi cacing tambang di Indonesia.5 Sampai saat ini infeksi cacing tambang masih merupakan salah satu penyakit tropis terpenting.2 Diperkirakan terdapat 1 miliar orang di seluruh dunia yang menderita infeksi cacing tambang dengan populasi penderita terbanyak di daerah tropis dan subtropis. mengingat belum ditemukannya vaksinasi dan terapi imunologis yang efektif untuk infeksi cacing tambang.2 Siklus Biologis Cacing Tambang Cacing tambang jantan berukuran 8-11 mm sedangkan yang betina berukuran 10-13 mm.Desember 2006 .1. pencegahan Pendahuluan nfeksi cacing tambang pada manusia terutama disebabkan oleh Ancylostoma duodenale (A. Larva tingkat ketiga disebut sebagai larva filariform. Anemia defisiensi besi dan hipoproteinemia sangat merugikan proses I tumbuh kembang anak dan berperan besar dalam mengganggu kecerdasan anak usia sekolah. demam dengue. terutama di Asia dan subsahara Afrika. Pada akhirnya infeksi ini dapat menyebabkan gangguan pada neonatus. duodenale) dan Necator americanus (N.2. Infeksi N. anemia. SI Biran** * Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam ** Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian/SMF ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar .3 Selain kedua spesies tesebut. Penurunan produktivitas sebagai indikator beratnya gangguan penyakit ini. hambatan tumbuh kembang balita dan penurunan kecerdasan anak usia sekolah serta produktivitas kerja orang dewasa. americanus). 4.

5 Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut. meskipun pada umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang terjadi perlahan-lahan. akibat kontaminasi feses pada makanan. Akibat kaitan ini terjadi ruptur kapiler dan arteriol yang menyebabkan perdarahan.000-30. sedangkan A. anemia defisiensi besi menyebabkan peningkatan mortalitas maternal. masuk ke aliran darah Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut.2.4.4. 4. duodenale selain terjadi melalui penetrasi kulit juga melalui jalur orofekal. caninum. Pematangan larva menjadi cacing dewasa terjadi disini. meskipun dikatakan dapat juga menembus kulit perioral dan transmamaria. beratnya infeksi (jumlah cacing dalam usus penderita). Adanya paparan berulang dengan larva filariform dapat berlanjut dengan menetapnya cacing di bawah kulit (subdermal). Pelepasan enzim hidrolitik oleh cacing tambang akan memperberat kerusakan pembuluh darah. Cacing jantan dan betina berkopulasi di saluran cerna selanjutnya cacing betina memproduksi telur yang akan dikeluarkan bersama dengan feses manusia. Pada infeksi yang berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/ hari. Pada wanita yang mengandung.1. berkisar antara 1-3 bulan. duodenale menghasilkan 10. serta spesies cacing tambang dalam usus. Vol. meskipun pada umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang terjadi perlahan-lahan Patofisiologi Cacing tambang memiliki alat pengait seperti gunting yang membantu melekatkan dirinya pada mukosa dan submukosa jaringan intestinal.2.5 Manifestasi Klinis Anemia defisiensi besi akibat infeksi cacing tambang menyebabkan hambatan pertumbuhan fisik dan kecerdasan anak. Hewan kucing dan anjing juga menularkan A.6 Dalam 10 hari setelah penetrasi perkutan. Setelah terjadi pelekatan. Jenis cacing yang yang ditularkan melalui hewan vektor tersebut tidak mengalami maturasi dalam usus manusia.5. 19. dan tertelan sehingga masuk ke saluran cerna lalu bersarang terutama pada daerah 1/3 proksimal usus halus. Pada infeksi yang berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/hari. Larva kemudian memasuki parenkim paruparu lalu naik ke saluran nafas sampai di trakea. terjadi migrasi larva filariform ke paru-paru setelah melewati sirkulasi ventrikel kanan. Untuk meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa.2. sedangkan sebagian lagi dari darah tersebut akan keluar melalui saluran cerna.000 telur/hari dan masa hidup cacing ini mencapai 3-5 tahun.5 Terjadinya anemia defisiensi besi pada infeksi cacing tambang tergantung pada status besi tubuh dan gizi pejamu. Oktober .00010.4.000 telur/hari.2. otot esofagus cacing menyebabkan tekanan negatif yang menyedot gumpalan jaringan intestinal ke dalam kapsul bukal cacing.4. Siklus biologis cacing tambang2 188 . berkisar antara 1-3 bulan. dengan masa hidup sekitar 1 tahun.5 Selengkapnya siklus biologis cacing tambang dapat dilihat pada gambar 1 berikut ini: Larva di atas rumput Larva masuk/ penetrasi ke kulit. Proses dari mulai penetrasi kulit oleh larva sampai terjadinya cacing dewasa memerlukan waktu 6-8 minggu. Hal itu ditambah lagi dengan sekresi berbagai antikoagulan termasuk diantaranya inhibitor faktor VIIa (tissue inhibitory factor).Desember 2006 Larva menetas dan berkembang didalam Larva Telur Telur dikeluarkan bersama dengan feces Cacing dewasa Larva dewasa masuk ke usus halus Larva dibatukkan dan tertelan Gambar 1.2. Secara klinis hal ini menyebabkan rasa gatal serta timbulnya lesi papulovesikular dan eritematus yang disebut sebagai ground itch. Infeksi A. Untuk meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa. Penularan A. Cacing ini kemudian mencerna sebagian darah yang dihisapnya dengan bantuan enzim hemoglobinase. ceylanum.4. dibatukkan. americanus dewasa dapat memproduksi 5. duodenale menyebabkan perdarahan yang lebih banyak dibandingkan N. Didapatkan juga bentuk penularan melalui hewan vektor (zoonosis) seperti pada anjing yang menularkan A. americanus. gangguan No.6 Cacing N.TINJAUAN PUSTAKA dan kaki. Pematangan telur menjadi larva terutama terjadi pada lingkungan pedesaan dengan tanah liat dan lembab dengan suhu antara 23-33o C. brazilienze dan A.

Para pakar menyimpulkan bahwa dibutuhkan lebih sedikit paparan antigen untuk meningkatkan IgE. IgG4 dan IgE. setelah 1 tahun pemberian terapi terhadap infeksi N. Terjadi pengurangan kapasitas kerja. didapatkan bahwa kadar IgG terus menurun sementara kadar IgM dapat meningkat kembali meskipun tidak setinggi seperti sebelum dilakukan terapi. suara serak.5 Pada daerah subsahara Afrika sering terjadi infeksi campuran cacing tambang dan malaria falsiparum.3 b. terutama sirkulasi peparu.3 Antibodi humoral terhadap N. Saat larva tertelan dapat terjadi gatal kerongkongan. Di sini kadar IgE hanya menurun sedikit. Yang paling spesifik ialah IgE yang bersifat cross reactive. Respons terhadap infeksi cacing tambang dewasa Respons humoral dilakukan oleh IgG1. Oktober . Antibodi yang berperan ialah Imunoglobulin M (IgM). americanus hanya reaktif terhadap lapisan dalam kutikula. Saat memasuki sirkulasi.5 Anemia defisiensi besi yang terjadi akibat infeksi cacing tambang selain memiliki gejala dan tanda umum anemia.2. telapak tangan berwarna jerami. Pada manusia hal tersebut belum terbukti. Kelainan paru-paru biasanya ringan kecuali pada infeksi berat. IgA dan IgD dibandingkan untuk meningkatkan IgG dan IgM. Pada infeksi antropofilik (langsung pada manusia) tidak terjadi kumpulan larva di kulit. dapat terjadi nyeri tenggorokan.2. Pada proses ini banyak larva yang mati dan mengakibatkan pelepasan berbagai molekul imunoreaktif oleh tubuh. Eosinofil melepaskan superoksida yang dapat membunuh larva filariform. Jumlah larva yang masuk ke sirkulasi jauh lebih banyak dari yang berdiam di kulit. larva filariform menghasilkan berbagai antigen yang bereaksi dengan sistem imun peparu dan menyebabkan penembusan sejumlah kecil alveoli. yaitu fase migrasi larva. Hanya sedikit bukti yang menyatakan bahwa kadar antibodi berhubungan dengan imunoproteksi terhadap infeksi cacing tambang Anemia defisiensi besi yang terjadi akibat infeksi cacing tambang selain memiliki gejala dan tanda umum anemia. maka dapat terjadi hipoproteinemia yang bermanifestasi sebagai edema pada wajah. batuk. serta kuku sendok. Pada infeksi zoonotik (melalui vektor). Infeksi cacing tambang pada wanita hamil dapat menyebabkan bayi dengan berat badan lahir rendah. Interleukin-5 (IL-5) yang berperan dalam pertumbuhan dan diferensiasi eosinofil meningkat pada infeksi larva yang diinokulasikan pada tikus percobaan. dan muntah. telapak tangan berwarna jerami. ekstremitas atau perut. Terhadap larva filariform Saat menembus kulit. 189 No.2 Kebanyakan infeksi cacing tambang bersifat ringan bahkan asimtomatik.2. Diduga reaksi hipersensitivitas tipe II (antibody dependent cell mediated cytotoxicity) juga berperan disini. juga memiliki manifestasi khas seperti atrofi papil lidah.3.1. yang menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe I (alergi).4. bahkan dapat terjadi gagal jantung akibat penyakit jantung anemia. pneumonia dan pneumonitis. terjadi creeping eruption atau ground itch akibat terperangkapnya larva dalam lapisan kulit.3 Sistem kekebalan seluler pada infeksi cacing tambang terutama dilakukan oleh eosinofil. sedangkan kadar IgA dan IgD meningkat setelah 2 tahun pasca terapi. Diduga dapat terjadi transmisi vertikal larva filariform A. Vol. IgG1 dan IgE. serta kuku sendok. saat cacing dewasa berkembang biak dalam saluran cerna. americanus. bukan terhadap bentuk dewasa. Pada fase awal. ialah IL-4. Diduga infeksi cacing tambang menyebabkan eksaserbasi anemia akibat malaria falsiparum dan sebaliknya.1. larva filariform melepaskan bagian luar kutikula dan mensekresi berbagai enzim yang mempermudah migrasinya. bahkan dapat terjadi gagal jantung akibat penyakit jantung anemia. Juga terjadi pengurangan kapasitas kerja. yaitu bila terdapat lebih dari 200 cacing dewasa. Karena cacing tambang menghisap darah dan menyebabkan perdarahan kronik. Pada fase selanjutnya. yang dikontrol oleh pelepasan sitokin pengatur sel Th2. bahkan edema anasarka. Sitokin yang utama.TINJAUAN PUSTAKA laktasi dan prematuritas. duodenale melalui air susu ibu. Selain itu disimpulkan bahwa kadar IgG dan IgM merupakan indikator terbaik untuk infeksi cacing tambang dewasa dan untuk menilai efikasi pengobatan.7 Bukti-bukti penelitian menunjukkan bahwa eosinofil lebih berperan dalam membunuh larva filariform.3 Respons Imun Terhadap Infeksi Cacing Tambang a. 19. memiliki manifestasi khas seperti atrofi papil lidah. demam subfebril. mual. Jumlah eosinofil makin meningkat saat larva berkembang menjadi bentuk dewasa (cacing) di saluran cerna. Sistem komplemen berperan dalam perlekatan larva pada eosinofil. Hal ini dicerminkan oleh tingginya kadar eosinofil darah tepi. timbul rasa nyeri perut yang sering tidak khas (abdominal discomfort). hal ini menjelaskan mengenai minimnya reaksi kulit terhadap parasit ini.Desember 2006 . Pada percobaan. Dalam 7-14 hari setelah infeksi terjadi ground itch. 4.

Desember 2006 c.7 Diagnosis Cacing Tambang I.5. No.3 Respons imun seluler terhadap infeksi cacing tambang dewasa adalah terutama oleh adanya respons sel Th2 yang mengatur produksi IgE dan menyebabkan eosinofilia.3 Sitokin perangsang sel T helper 2 (Th2). 3. Cacing tambang tampaknya lebih tahan terhadap reaksi inflamasi dibandingkan dengan famili nematoda lainnya.3. Pemeriksaan penunjang pada cacing tambang dewasa 1.2. Para peneliti membuktikan bahwa IgE lebih sensitif untuk menentukan adanya infeksi baik infeksi larva maupun cacing tambang dewasa. kadar total iron binding capacity yang tinggi. Penyebab fenomena tersebut tidak diketahui. Pemberian inhalasi steroid dapat menyebabkan eksaserbasi gejala pulmonal.4-6.7 190 .000-4. Oktober .2. Selengkapnya obat-obatan anti cacing tambang terdapat pada tabel 1 berikut ini. yaitu IL-4. Buktibukti menunjukkan bahwa aktivasi bentuk hipobiosis pada akhir kehamilan yang berakhir dengan penularan transmamaria/transplasental dari A. kadar besi serum yang rendah. Dapat ditemukan peningkatan IgE dan IgG4. americanus dan A. obat cacing tambang dapat diberikan pada trimester II dan III. americanus. 4.2. Pada infeksi cacing tambang didapatkan fenomena pembentukan autoantibodi IgG terhadap IgE. doudenale. duodenale. Beberapa penelitian di Papua New Guinea menunjukkan bahwa penderita yang memiliki titer IgE lebih tinggi.8 Pengobatan Infeksi Cacing Tambang 1. duodenale dapat terjadi bentuk hipobiosis di mana terjadi penghentian pertumbuhan larva pada jaringan otot.000 sel/ml) b. merupakan saat yang optimal untuk pelepasan larva A. duodenale. Bentuk larva hipobiosis Pada infeksi A. demikian juga jika terjadi penyakit jantung anemia. Fase infeksi awal (ground itch) Diatasi terutama dengan thiabendazole topikal 3. Kadang-kadang perlu dibedakan secara mikroskopis antara infeksi larva rhabditiform (L2) cacing tambang dengan larva cacing strongyloides stercoralis. sedangkan untuk wanita hamil. Vol. duodenale melalui kulit. Pada fase migrasi larva Batuk-batuk dan bronkokonstriksi diatasi dengan agonis b2 inhalasi.4 2. Selain itu terjadi pelepasan neutralizing antibody terhadap IL-9. Secara klinis dan epidemiologis II. Kemungkinan IgG4 berperan menghambat respons imun dengan inhibisi kompetitif terhadap mekanisme kekebalan tubuh yang dimediasi oleg IgE. dengan pemberian ½ dosis dewasa untuk anak-anak usia 2-12 tahun.8 Badan kesehatan dunia (WHO) menganjurkan pemberian mebendazole dan pirantel pamoate. Terjadinya eosinofilia dimulai segera setelah L3 menembus kulit dengan puncak pada hari ke 38 sampai hari ke 64 setelah infeksi. lebih sedikit ditemukan. infiltrat patchy pada foto toraks d. Jika terjadi perdarahan yang hebat (>200 ml/hari) diperlukan transfusi darah. Didapatkan telur cacing dan atau cacing dewasa pada pemeriksaan feses. sedangkan IgG4 lebih spesifik sebagai marker infeksi cacing dewasa N. terutama bila terdapat ko-infeksi cacing strongyloides stercoralis. yang akan menghambat perusakan sel mast oleh enzim mast cells protease I.4. 19.TINJAUAN PUSTAKA dewasa. 2. tetapi pemeriksaan IgG4 tidak direkomendasikan karena tinggi biayanya. IL-5 dan IL-13 yang merangsang sintesis IgE. peningkatan kadar IgE Pemeriksaan feses basah dengan fiksasi formalin 10% dilakukan secara langsung dengan mikroskop cahaya. ternyata IgE lebih spesifik dibandingkan IgG4.2. Pemeriksaan penunjang saat awal infeksi (fase migrasi larva) mendapatkan: a. eosinofilia (1. Sel mast yang terdegradasi akibat pengaruh IgE melepaskan berbagai protease terhadap kutikula kolagen N.8 III. Pemeriksaan yang dapat membedakan kedua spesies ini ialah dengan faecal smear pada filter paper strip Harada-Mori. Tanda-tanda anemia defisiensi besi yang sering dijumpai adalah anemia mikrositik-hipokrom. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan N. sedangkan sitokin perangsang sel Th1 seperti interferon yang menghambat produksi IgE. caninum. Pada bentuk hipobiosis pelepasan telur cacing melalui feses baru terjadi 40 minggu setelah masuknya larva A. americanus. Pemberian obat antihelmintik untuk anak berusia di bawah 2 tahun belum direkomendasikan keamanannya. lebih jarang mengalami reinfeksi N. Fase infeksi lanjut Diet tinggi protein dan suplemen besi diperlukan untuk mengatasi anemia dan hipoproteinemia.3 Peran IgG4 belum diketahui sepenuhnya. Pada waktu tertentu. Pada infeksi A. Imunoglobulin G4 tidak mengikat komplemen dan hanya mengikat reseptor Fc-g secara lemah.3. merupakan sitokin yang predominan. americanus. Di sini perlu dieksklusi penyebab anemia hipokrom mikrositer lainnya. feses normal c. Fenomena ini juga terjadi pada infeksi A.3 Proteksi Sistem Imun Terhadap Infeksi Cacing Tambang Tidak terdapat bukti yang jelas mengenai proteksi imunologis tubuh terhadap infeksi cacing tambang. caninum pada anjing. misalnya saat mulai bersinarnya bulan ini.4. misalnya aktivasi sel mast.

Hotez PJ. Kadar serum teofilin dapat meningkat pada pasien anak-anak setelah pemberian pirantel pamoet C . dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari. Belum terdapat vaksin Nama Obat cacing tambang yang efektif untuk manusia. menyebabkan penurunan energi. 2005 7. duodenale. Siklus biologis cacing tambang berupa perubahan telur menjadi larva (L1) sampai bentuk filariform (L3) di tanah. Available from: http:// www. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Pin-Rid. dehidrasi . albendazole. Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif.2529-31 Dosis dewasa 100 mg per oral. penyakit hati Interaksi Kehamilan Perhatian Perbaikan lingkungan dengan meniadakan tanah berlumpur serta pemakaian alas kaki saat melewati daerah habitat cacing tambang. karena menyebabkan anemia defisiensi besi dan hipoproteinemia. Diagnosis data epidemiologi. pemeriksaan penunjang termasuk pemeriksaan imunologis. Bethony JM.com. IgE. Clin Microbiol Rev 2001:689-703 4. Infect and Immun 2002. immobilisasi. Available from: http://www. Komponen sistim imun yang berperan utama ialah eosinofil. Tidak terdapat kekebalan yang permanen dan adekuat terhadap infeksi cacing tambang. Broker S. tidak lebih dari 3 g/hari Dapat meningkatkan kadar serum teofillin . dapat menyebabkan mual. Dolin R.515-6 2. terapi suportif perlu dilakukan pada pasien anemia . editors. Downloaded in July 2. A. 4th ed. sangat dianjurkan. Bennet JE.com. Pin-X) agen penghambat depolarisasi neoromuskular. Belum terdapat vaksin cacing tambang yang efektif untuk manusia. 2 kali sehari selama 3 hari atau 500 mg per oral sekali Dosis anak Kontraindikasi hipersensitif Interaksi Kehamilan Perhatian Nama Obat Dosis dewasa 400 mg sekali per oral Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif Interactions Pregnancy Perhatian Nama Obat Dosis dewasa 0. In: Noer HMS editor.5 g per oral 2 kali sehari selama 2 hari. Ancylostomiasis. 1996. 50 mg /kg/hari per oral. abdominal discomfort. 2004. Downloaded in June 23.p.eMedicine. 2005 6. eMedicine. anemia dan mal nutrisi Mebendazole (vermox) menyebabkan kematian cacing secara efektif dan secara irreversible menghambat uptake glukosa dan nutrien lain pada usus manusia yang rentan . Downloaded in June 23. Jilid I.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. Pearce EJ. IgG4 dan sel Th2. Spesies cacing tambang yang terutama di Indonesia ialah N. dilakukan terapi ulang. Hookworm infection. Belum ada vaksin yang efektif terhadap cacing tambang sehingga perbaikan higiene dan sanitasi adalah hal yang terutama. Menghambat kolinesterase. 1995. Pencegahan dan Imunisasi Perbaikan lingkungan dengan meniadakan tanah berlumpur serta pemakaian alas kaki saat melewati daerah habitat cacing tambang.25 – 1. 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan menurunkan kemungkinan infeksi A. cimisidine dan praziquantel dapat meningkatkan toksisitas C – Kehamilan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan Hentikan jika terjadi peningkatan LFTs yang signifikan (lanjutan pengobatan jika kadar menurun untuk menilai protest) Thiabendazole (Mintezol) – menghambat cacing yang spesifik pada microchondria fumarate reductase dan mengurangi gejala trikinosis selama fase infasiv untuk penggunaan topical. Mahmoud AAF. Penyakit cacing yang ditularkan melalui tanah. Intestinal Nematodes. deksametason. Oktober . 2001. Terdapat penularan melalui hewan vektor (zoonosis) dengan gejala klinis berupa ground itch dan creeping eruption. Aktif melawan Enterobius Vermicularis (pinworm). duodenale. Loukas A. yang menjadi tempat tinggal bagi cacing < 2 tahun : belum ditentukan > 2 tahun : berikan seperti orang dewasa karbamazepin dan fenitroin dapat menurunkan efek mebendazole cimeditin dapat meningkatkan kadar mebendezole C – keamanan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan. et al. dilakukan pemeriksaan ulang feses. Pohan HT. 11 mg/kg/hari peroral selama 3 hari. 70(2):427-33 8. ascaris lumbricoides (round-worm). 2000. americanus.com. Weiss EL. Pengobatan dilakukan dengan mebendazole. Vol.duodenale (hook worm) obat pencahar tidak dibutuhkan dan boleh diminum dengan susu atau Jus buah.3 No. Hookworm. dan akhirnya cacing menjadi mati 200 – 400 mg sekali per oral Pemberian bersamaan dengan karbamazepin dapat menurunkan efikasi. hipoproteinemia dan anemia defisiensi besi merupakan manifestasi infeksi antropofilik. sangat dianjurkan.keamanan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan perhatian pada kerusakan hati. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Sanioli L. Hookworm infection. In: Mandell GL. Obat yang direkomendasikan WHO untuk infeksi cacing tambang. 351(8):799-807 3. Principles and Practice of Infectious Diseases. muntah dan depresi susunan saraf pusat. sebelum memulai terapi. Daftar Pustaka 1. meningkatkan toksisitas (amati kadar serum dan kurangi dosis bila perlu) C – Kehamilan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan Pengawasan yang ketat pada disfungsi hati atau ginjal . Prociv P. Araujo MI. MacDonald AS. Nama Obat Dosis dewasa 11 mg/kg/hari peroral selama 3 hari.4 Pyrantel pamoate (Antimint. pirantel pamoat dan berbagai terapi suportif. sehingga menyebabkan poralisis spastik pada cacing.orphanet.Desember 2006 191 . manifestasi klinis. Kesimpulan Infeksi cacing tambang masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. atau mal nutrisi digunakan bila benar ada parasit cacing (bukan profilaksis). tidak lebih dari 500 gr/hari. 19. yang kemudian menembus kulit manusia sampai akhirnya masuk ke saluran cerna dan menjadi dewasa di sini. 2005 5. Immunology of parasitic helminth infections. New York:Churchill Livingstone. Available from:http://www. tidak lebih dari 1 gr/hari.p. Immune responses in hookworm infection. Montressor A. Penyesuaian dosis pada gangguan hati Albendazole (Albenza) – menurunkan produksi atp pada cacing. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan menurunkan kemungkinan infeksi A.2. N Engl J Med 2004. tidak lebih dari 3 g/hari Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif Interaksi Pregnancy Perhatian Dalam 2-3 minggu setelah terapi selesai. Keshavarz R. Jika masih terdapat telur maupun cacing dewasa. 3rd ed. Pneumonitis.

mencit Pendahuluan ati merupakan organ tubuh yang penting dalam menjaga dan menentukan derajat kesehatan seseorang. yaitu kelompok kontrol. Banyak penelitian telah dilakukan untuk melihat kerusakan sel hati akibat beban maksimal dengan mengukur kadar bilirubin dan SGPT darah.1 Pada latihan fisik berat berupa lari 80 km terjadi ketidakseimbangan antara prooksidan dan antioksidan intraselular yang dapat menimbulkan kerusakan sel hati sehingga terjadi peningkatan plasma aspartat transaminase (AST/SGOT) 4 kali lipat dan peningkatan kadar bilirubin yang merupakan tanda dari gangguan fungsi hati. glutamin.Desember 2006 192 . kerusakan sel hati. akan ikut memperberat kerja hati. Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan glutamin dapat melindungi fungsi hati pada pemberian parasetamol dan beban maksimal pada mencit. Oktober . I W P Sutirtayasa*** dan Gopinath Muruti**** * ** *** **** Staf Pengajar Bagian Farmakologi . radikal bebas.3 Pada No. Di samping itu kehidupan yang semakin susah dan selalu dituntut untuk bekerja keras dalam mempertahankan kehidupan. sering menyebabkan lupa untuk mengatur waktu istirahat.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Staf Pengajar Bagian Patologik Anatomi .05).Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Staf Pengajar Bagian Patologi Klinik . 4.05). Aktivitas fisik yang berat ternyata akan menimbulkan perubahan metabolisme dalam H tubuh yang akan menghasilkan radikal bebas (oxidant) yang merusak sel-sel termasuk sel-sel hati. Hasil yang didapat menunjukan terjadi peningkatan kadar bilirubin yang bermakna (p<0. termasuk sel hati. kelompok renang maksimal dengan parasetamol. dan data tentang gambaran histologis hati dianalisis secara nonparametrik. Sel hepatosit menunjukkan tingkat degenerasi.Stres oksidatif dapat terjadi akibat pemberian beban maksimal dan parasetamol secara bersamaan. dengan rancangan randomized control group post test only design. Penggunaan berbagai zat kimia baik berupa food additive maupun berupa pestisida serta obat-obatan. Kata kunci: Renang maksimal. Kelompok non-glutamin mengalami peningkatan sel nekrosis dan sel radang yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok glutamin (p<0.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Abstrak. Vol. 19. Masing-masing kelompok dibagi menjadi 2 kelompok kecil.2 Setelah melakukan lari jarak jauh terjadi peningkatan yang signifikan dari SGOT/AST 193% dan SGPT/ALT 42% serta bilirubin total 106%.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Mahasiswa Semester VIII . Penelitian yang melihat pengaruh beban maksimal dan parasetamol serta efeknya terhadap gambaran histologis hati yang diawali pemberian glutamin yang merupakan bahan baku glutathione nampaknya belum ada. Hal ini terjadi karena kerusakan hati dan kerusakan otot serta terjadi hemolisis. masing-masing terdiri dari 10 ekor. Penelitian dilakukan terhadap 40 ekor mencit jantan umur 4–5 bulan jenis Balb/C yang dibagi menjadi 2 kelompok besar.05) pada kelompok glutamin dan non-glutamin setelah perlakuan. ditemukan peningkatan produksi reactive oxygen species (ROS) yang akan menimbulkan oxidative damage setelah melakukan latihan fisik yang berat. Perkembangan teknologi yang sangat pesat saat ini menyebabkan perubahan lingkungan yang pada akhirnya akan berpengaruh terhadap hati. Dalam menjalankan fungsi tersebut hati akan dipengaruhi oleh berbagai faktor baik dari dalam tubuh maupun dari lingkungan. Tujuan dari penelitian ini adalah melihat pengaruh glutamin terhadap kadar bilirubin dan gambaran histologis hati setelah pemberian parasetamol dan beban maksimal pada mencit. Peningkatan bilirubin lebih tinggi pada kelompok non-glutamin dibandingkan kelompok dengan glutamin (p<0.05). yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel dan organel sel. I B Rai Manuaba**. Kerja keras tanpa istirahat pada akhirnya akan membebani hati. parasetamol. Pada penelitian yang dilakukan oleh banyak peneliti.ARTIKEL PENELITIAN Pemberian Glutamin Menurunkan Kadar Bilirubin Darah serta Mengurangi Nekrosis Sel-Sel Hati setelah Pemberian Aktivitas Fisik Maksimal dan Parasetamol pada Mencit I Made Jawi*. Data yang diperoleh dianalisis dengan uji T untuk bilirubin. yaitu kelompok glutamin dan non-glutamin masing-masing 20 ekor. yaitu dengan Mann-Whitney U dengan program SPSS. Terhadap semua kelompok dilakukan pengamatan kadar bilirubin dan gambaran histologis hati setelah perlakuan. nekrosis yang lebih banyak dan peningkatan sel-sel radang setelah perlakuan dengan glutamin dan non-glutamin (p<0.

yaitu kadar bilirubin darah serta gambaran histologis hati. dan dilakukan oleh seorang ahli patologi. Glutamat yang merupakan salah satu komponen dari glutathione baru bisa terpenuhi bila ada glutamin yang cukup dalam darah. SGPT dan bilirubin. Masalah dalam penelitian ini apakah pemberian glutamin dapat memperkecil kenaikan bilirubin darah akibat olahraga berat/aktivitas fisik maksimal dan parasetamol? Masalah lain apakah pemberian glutamin dapat mengurangi terjadinya perubahan gambaran histologis hepar akibat olahraga berat/aktivitas fisik maksimal dan parasetamol? Tujuan dari penelitian ini mengetahui efek glutamin terhadap No. 19. juga dapat meningkatkan AST/ SGOT dan Alanin aminotransaminase (ALT/SGPT) dalam darah. Setelah seminggu mencit diberi perlakuan seperti kelompok 3.4 Latihan yang dilakukan sesaat. yaitu renang sekuat-kuatnya sampai hampir tenggelam. (b) Variabel tergantung.5 Latihan fisik berat akut meningkatkan kadar malandialdehyde (MDA) sangat bermakna pada hati. Sampel dibagi menjadi 4 kelompok masingmasing 10 ekor mencit.11 Meskipun peran glutathione dalam mengatasi keracunan hati oleh parasetamol/acetaminophen telah jelas12. Patologi Anatomi FK Unud untuk dibuat sediaan PA. Oktober . Bahan dan Cara Kerja Penelitian ini adalah eksperimental laboratorik dengan rancangan randomized control group posttest only. mengetahui efek glutamin terhadap perubahan gambaran histologis hati setelah pemberian beban aktivitas fisik renang maksimal dan parasetamol pada mencit. Variabel dalam penelitian ini meliputi: (a) variabel bebas. Setelah mencit mati dilakukan pembedahan laparatomi untuk mengambil hati. SGOT dan bilirubin setelah aktivitas fisik dan setelah pemberian acetominophen adalah akibat menurunnya kadar glutathione yang merupakan antioksidan8 yang melindungi sel-sel hati.10 Peran glutamin dalam mempercepat waktu pemulihan jumlah limfosit lien dan limfosit darah setelah beban aktivitas fisik berat pada mencit telah terbukti. Hati direndam dengan formalin 10% lalu dikirim ke Lab. yaitu uji Mann Whitney. Terhadap kelompok kontrol dilakukan pengambilan darah dan pengambilan hati tanpa diawali dengan renang.ARTIKEL PENELITIAN penelitian terhadap pelari maraton ditemukan peningkatan yang signifikan dari SGOT. Pada penelitian tersebut terjadi peningkatan kadar SGOT dan SGPT yang diukur setelah 24 jam kemudian.9 Penelitian lain yang meneliti pengaruh pemberian nacetylcystein pada penderita hepatitis oleh karena virus ternyata tidak mampu meningkatkan kadar glutathione dalam sirkulasi. Besar sampel dalam penelitian ini adalah 40 ekor. yang merupakan pertanda dari meningkatnya oxidative stress akibat oxidant/radikal bebas. umur. Farmakologi FK Unud.13 namun pemberian enzim glutathione sintetase pada mencit yang diberikan parasetamol/acetaminophen ternyata tidak mampu meningkatkan kadar glutathione. Sampel dalam penelitian ini adalah mencit Balb/C jantan dengan umur 4-5 bulan yang diperoleh dari kandang hewan coba Lab. (c) Variabel kendali. Kelompok 2 adalah kelompok kontrol dengan glutamin secara oral dengan dosis 3. dengan mengukur kadar bilirubin darah dan melihat gambaran histologis jaringan hati.5 mg/ekor dan latihan fisik berupa renang sekuatkuatnya sampai hampir tenggelam atau nampak tandatanda kelelahan berupa tenggelamnya hampir semua badan kecuali hidung dan melemahnya gerakan anggota gerak serta menurunnya waktu reaksi. kandang hewan coba. Patologi Klinik FK Unud untuk dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin. hanya satu kali dilanjutkan dengan pengambilan darah secara intrakardial sehingga mencit mati. Hasil Penelitian Hasil penelitian berupa kadar bilirubin darah dapat dilihat pada tabel 1. yaitu jenis hewan coba. Variabel gambaran histologis hati adalah keadaan sel-sel hati serta adanya tanda-tanda degenerasi yang dilihat dengan mikroskop cahaya dengan pembesaran 400 kali pada 10 lapangan pandang untuk setiap sediaan. terjadi peningkatan efek hepatotoksik dibandingkan dengan tanpa beban maksimal. Perlakuan ini dilakukan di Lab. Kelompok 4 diberikan glutamin secara oral dengan dosis 3. Darah dikirim ke Lab. 4.2 mg/ekor/hari selama seminggu sebelum perlakuan renang maksimal.15 Sehingga perlu diteliti peran glutamin dalam mencegah gangguan fungsi hati akibat pemberian parasetamol dan beban aktivitas fisik maksimal. 193 .2 mg/hari/ekor selama satu minggu. Lamanya renang berkisar antara 45-50 menit.10 Berbagai usaha telah dilakukan untuk meningkatkan kadar glutathione sehingga efek hepatotoksik dari radikal bebas dapat diatasi.7 Peningkatan SGPT.6 Penelitian yang dilakukan pada mencit dengan memberikan beban aktivitas fisik berupa gerakan cepat 10 m/menit selama 2 jam dalam suatu rotating cage yang diikuti pemberian paracetamol/ acetaminophen 700 mg/Kg BB. Uji statistik yang digunakan adalah uji T dan statistik non-parametrik.Desember 2006 kadar bilirubin darah setelah melakukan aktivitas fisik renang maksimal dan pemberian parasetamol pada mencit. Glutamin adalah salah satu asam amino yang diperlukan untuk sintesa glutathione dalam sel. Pemberian n-acetylcystein pada saat melakukan aktivitas fisik berat ternyata dapat meningkatkan kadar glutathione tapi tidak dapat mengurangi kelelahan. Kelompok 3 diberi perlakuan parasetamol secara oral 7.dan gambaran histopatologi jaringan hati dapat dilihat pada grafik 1 dan 2 serta tabel 2.9 Glutathione adalah suatu tripeptida yang terdiri dari glycine-glutamate-cysteine. Kelompok 1 atau kelompok kontrol tanpa diberi perlakuan. dengan parasetamol dan glutamin serta tanpa glutamin.14 Nampaknya perlu dicari usaha lain untuk dapat meningkatkan kadar glutathione saat melakukan aktivitas fisik berat dan setelah pemberian acetaminophen. Farmakologi FK Unud. Vol.

Oktober .8200 Keterangan: Kelompok I: Kelompok kontrol tanpa glutamin Kelompok II: Kelompok kontrol dengan glutamin yang mengalami nekrosis lebih banyak pada kelompok tanpa glutamin. 3=51%-75%.05). Sel yang mengalami nekrosis dan sel-sel radang lebih tinggi pada kelompok tanpa glutamin. Pada ratarata kontrol bilirubin darah baik yang diberikan glutamin dan tanpa glutamin hampir sama.2884 N 10 10 10 10 Rata-rata 0. 2=26%50%. Begitu juga sel-sel PMN dan limfosit (p<0. (dalam lapangan pandang 10x) Pada Grafik 2 terlihat tidak ada perbedaan sel yang mengalami degenerasi pada kelompok glutamin dengan kelompok tanpa glutamin (P>0. 3=51 sel-75 sel.05).4889 IV.2450 0. (dalam 10 lapangan pandang) B. dan secara statistik signifikan (p<0. 0. parasetamol dan aktivitas fisik maksimal Pada tabel 1 terlihat terjadi kenaikan bilirubin darah setelah pemberian parasetamol dan aktivitas fisik maksimal. Perbandingan gambaran PA pada kelompok tanpa glutamin dan kelompok dengan glutamin Keterangan: Skala degenerasi dan nekrosis 0= tidak ada. Secara statistik perbedaan ini bermakna (p<0.05).7370 dan 0. Pada Grafik 1 terlihat perbandingan fokus degenerasi dan nekrosis pada kontrol adalah 0 baik tanpa glutamin maupun dengan glutamin (tidak ada degenerasi dan nekrosis). Dengan uji Mann-Whitney perbedaan tersebut bermakna (p<0. secara statistik tidak berbeda dibandingkan kontrol (p>0. 0.05). 1=1%-25 %. yaitu 0. 2=26 sel-50 sel. Rata-rata kadar bilirubin dari ke empat kelompok percobaan Kelompok Std Deviasi I. Gambaran jaringan hati pada ke-4 perlakuan dapat dilihat pada gambar 1 berikut. 3=51%-75%. =26%50%. 1=1 sel-25 sel. Setelah pemberian beban renang maksimal terjadi peningkatan jumlah degenerasi dan nekrosis sel pada kelompok tanpa glutamin maupun dengan glutamin. Grafik 1. parasetamol dan aktivitas fisik maksimal kadar bilirubin darah naik menjadi 0.7370 0. Terlihat sel-sel 194 C. 0. A. (dalam lapangan pandang 10 x) Skala PMN dan Limfosit: 0= tidak ada.05). Secara statistik perbedaan tersebut bermakna dibandingkan dengan kontrol (p<0. No. Perbandingan sel yang mengalami degenerasi dan nekrosis serta PMN dan sel limfosit pada kelompok tanpa glutamin dan kelompok dengan glutamin Keterangan: Skala degenerasi dan nekrosis 0= tidak ada.05).ARTIKEL PENELITIAN Tabel 1. 4= 76%-100%. Setelah diberikan perlakuan parasetamol dan aktivitas fisik maksimal tanpa glutamin menjadi 1. (dalam lapangan pandang 10x) Skala PMN dan Limfosit: 0= tidak ada. Perbandingan keadaan sel-sel jaringan hati dapat dilihat pada grafik 1 dan 2.Desember 2006 . 4=76 sel-100 sel.05). 19. Sel-sel yang mengalami degenerasi tidak berbeda secara statistik(p>0.8200. Sedangkan pada kelompok yang diberikan glutamin. 1=1%-25%.2450. Vol. 4=76 sel-100 sel. 2= 26 sel-50 sel.7350. 1=1 sel-25 sel. Grafik 2.7350 1. Kelompok III: Kelompok perlakuan yang diberikan parasetamol dan aktivitas fisik maksimal Kelompok IV: Kelompok perlakuan yang diberikan glutamin.3557 II. 4=76%-100%. 0.3554 III. Kalau dibandingkan antara kelompok tanpa glutamin dengan kelompok dengan glutamin setelah diberikan beban maksimal terlihat perbedaan jumlah selsel yang mengalami degenerasi dan nekrosis.05). 3=51 sel-75 sel. 4.

medfaq. NAPQI akan ditoksifiksi oleh glutathion (GSH) menjadi acetaminophen-GSH. et al. 28(5):751-5 12. Glutamin mempercepat waktu pemulihan limfosit darah dan limfosit lien setelah pemberian beban aktivitas fisik maksimal pada mencit. Renang. J Appl Physiol 2000.120(1-3):127-39 14. Fallon KE. Yoon MY. Junker E. et al. Gangguan pada mitochondria menyebabkan kekurangan ATP .16 Glutamin adalah salah satu asam amino yang diperlukan untuk sintesa glutathione dalam sel. Serum enzyme activities in individuals with different levels of physical fitness. 19. Raafat A. Kim SN. Available at: http://www. Villa JG.89: 21-8 7.33(4):264-9 Gambar 1. parasetamol tanpa glutamin nampak degenerasi dan nekrosis yang banyak D. Rzucidlo SJ. Elevation of glutathione levels in bovine pulmonary artery endothelial cells by N-acetylcysteine. 10(18):2711-4 5. Agar hasil penelitian ini dapat diaplikasikan perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan melihat kadar radikal bebas pada jaringan hati setelah aktivitas fisik dengan pemberian parasetamol dan dilindungi dengan glutamin. Chronically and acutely exercised rats: biomarkers of oxidative stress and endogenous antioxidants. Gambaran histologis hati mencit kontrol dan setelah perlakuan dengan pembesaran 400x Keterangan: A. et al. Bounous DI. Vet Hum Toxicol 2000. Oktober .ARTIKEL PENELITIAN D. Koutedakis Y.33(3):252–7 6. 42(3):146-50 15.4. et al. J Appl Physiol 1992. Acetaminophen-induced hepatotoxicity.15. Lopez P. Chen KT. Wu HJ. Liu J. et al. Jones DP.com/glulong 3. Gangguan tersebut menyebabkan hilangnya keseimbangan ion dalam sel dan mitokondria sehingga terjadi peningkatan kalsium sitosolik pada akhirnya menyebabkan aktivasi protease.27(12):1590-4 4. Acute acetaminophen toxicity in transgenic mice with elevated hepatic glutathione. Song H. Nagasawa HT. Effect of ultra-marathon on biochemical and hematological parameters. Seperti telah disebutkan bahwa glutathione merupakan antioksidan yang penting dalam sel hati yang akan mengikat radikal bebas serta metabolit toksik parasetamol. et al. Plasma antioxidant status and cell injury after severe physical exercise. Function of glutamine. Konas Ikafi XI Denpasar 2004 16. J Hepatol 1998. endonuklease dan kerusakan DNA. Richie JP. Glutamate yang merupakan salah satu komponen dari glutathione baru bisa terpenuhi bila ada glutamin yang cukup dalam darah. Sivyer K. Pemberian glutamin sebelum pembebanan aktivitas fisik dan parasetamol dapat melindungi fungsi hati serta mengurangi nekrosis sel hati mencit.Desember 2006 195 . Kim YC. et al.222:283-92 2.94:1572-82 10. J Spotts Med phys Fitness 1993.100(9):5119-23 3. yaitu akibat dari terbentuknya metabolit toksik atau metabolit reaktif dari parasetamol. Effect of long-distance running on serum bilirubin.7(3):293-9 9.3. Br J Sports Med 1999. et al. Brown MJ. Kurangnya glutathion akibat NAPQI akan menyebabkan ion superoksida tidak dapat dinetralisir sehingga terjadi stres oksidatif. Selama pembentukan NAPQI oleh Cytochrome P450 juga terbentuk ion superoksida yang sangat reaktif. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1997. N-acetylcysteine infusion alters blood redox status but not time to fatigue during intense exercise in humans. Drug Metabolism and Disposition 2003. Hinson JA. Med Sci Sports Exerc 1995. Sivyer G. Potentiation of acetaminophen hepatotoxicity by acute physical exercise in rats. Daley DL. glutathione and homocysteine in plasma of patients with chrinic hepatitis C treated with interferon-alpha with and without supplementation with N-acetylcysteine. Penelitian Duelike 2002. Yeo HC. Hagen T. Pembahasan Pada penelitian ini terjadi peningkatan kadar bilirubin darah setelah pemberian parasetamol dan aktivitas fisik maksimal. Medved. Sharp NC. Bjorksten AR. p-Aminophenol-induced liver toxicity: tentative evidence of a role for acetaminophen. De Paz JA. 1995. No. The biochemistry of runners in a 1600 km ultramarathon. parasetamol dengan glutamin nampak degenerasi dan nekrosis yang lebih jarang dibandingkan tanpa glutamin. Time Course of total cystein. et al. Li Li Ji. Molan DS. Kontrol dengan glutamin nampak sel hepatosit normal C.96(1):35-44 8. Chen TS. yaitu N-acetyl-p-benzoquinon imine (NAPQI) yang terjadi akibat dari aktivasi enzim cytochrom P450. PNAS 2003. et al. et al.17 Meningkatnya bilirubin juga disebabkan oleh karena terjadi kerusakan otot dan hemolisis akibat aktivitas fisik berat. Daftar Pustaka 1. Heled Y. World J Gastroenterol 2004.htm 11. SGPT dan bilirubin. Frick R.31:1499-506 17. Chen TS. Antioxidants and oxidative stress in exercise. Shee BW. Chevion S. Hettinger A. Pada keracunan parasetamol GSH menurun hingga 90%. 15(1):34-40 13.16 Selain mekanisme tersebut akibat pemberian parasetamol dosis tinggi menyebabkan stres oksidatif. Glutathione monoethyl ester protects against glutathione deficiencies due to aging and acetaminophen in mice. James LP. Vol. Phels DT. Renang. Mayyeux PR. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine 1999. Bernhard MC. Mech Ageing Dev 2000. 4. Jawi M. J Biochem Mol Toxicol 2001. Deneke SM. Kontrol tanpa glutamin nampak sel hepatosit normal B. Parasetamol dosis tinggi akan menyebabkan kerusakan jaringan hati melalui beberapa mekanisme. Akibatnya metabolit reaktif NAPQI akan berikatan dengan cystein group protein membentuk acetaminophen-protein adducts baik dengan enzim maupun protein dalam sel maupun dalam mitochondria sehingga terjadi gangguan fungsi pada akhirnya terjadi kerusakan sel/lisis/nekrosis.10 Kesimpulan dan Saran Pembebanan aktivitas fisik maksimal dan parasetamol dapat meningkatkan kadar bilirubin darah dan dapat meningkatkan degenerasi serta nekrosis sel hati mencit.17 Pemberian glutamin sebelum pemberian parasetamol dan beban maksimal dapat memperingan kerusakan jaringan hati sehingga kadar bilirubin darah lebih rendah dibandingkan dengan tanpa glutamin. J Appl Physiol 2003. Aktivitas fisik berat yang diberikan berupa renang maksimal pada mencit akan memperberat terjadinya stres oksidatif karena meningkatkan terbentuknya radikal bebas2 sehingga terjadi kerusakan sel-sel hati yang terlihat dari meningkatnya SGOT.

angiotensin reseptor blockers.12 Baik disfungsi diastolik maupun sistolik dapat menyebabkan gagal jantung kongesti. 4.11. Gagal jantung diastolik diperkirakan 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. Penyakit gagal jantung dijuluki pula sebagai heart cancer karena risikonya setara dengan bahaya penyakit kanker. serta memperbaiki penatalaksanaan pengobatan pada pasien gagal jantung diastolik. angiotensin reseptor blockers.2.000 kasus baru tiap tahun.3. Terapi farmakologi yang merupakan pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. diuretik dan beta blocker. oleh karena itu perlu pemeriksaan penunjang lainnya. Insidensi gagal jantung diastolik meningkat sesuai pertambahan umur.15 Gagal jantung diastolik diperkirakan terjadi pada 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. Membedakan gagal jantung diastolik dari sistolik penting sebab terdapat perbedaan patogenesis. namun kateterisasi jantung tetap merupakan metode yang disarankan untuk mendiagnosis disfungsi diastolik. orthopnea. Meskipun penyakit kardiovaskular tertentu seperti hipertensi dapat menyebabkan disfungsi diastolik tanpa disertai disfungsi sistolik. seperti ekokardiografi dua dimensi (alat noninvasif terbaik untuk menegakkan diagnosis)/radionuclide angiography (digunakan pada pasien yang secara teknis sulit dilakukan ekokardiografi). Lima puluh persen pasien yang berusia >65 tahun dengan gagal jantung mempunyai ”Isolated Diastolic Dysfunction (IDD)”. edema perifer. prognosis dan penanganannya. Definisi dan Kriteria Diagnosis Gagal jantung diastolik adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan keluhan dan tanda gagal jantung (dyspnea on exertion. rales.12 Oleh karena itu sangatlah penting bagi seorang dokter untuk mengenali perbedaan gagal jantung diastolik dan gagal jantung sistolik.13 Insidensi gagal jantung diastolik meningkat sesuai pertambahan umur. ejeksi fraksi Pendahuluan iga juta penduduk Amerika terdiagnosis gagal jantung kongesti dan terdapat 500. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan gagal jantung sistolik.17 Terapi farmakologi yang menjadi pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. pulmonary edema. Oktober .18 Suatu penelitian menyarankan para dokter mengkombinasikan informasi klinis dan ekokardiografi untuk mengkategorikan pasien gagal jantung diastolik berdasarkan No. Eko Purnomo** * Alumni FKUP/RSHS ** RSPAD Gatot Subroto Abstrak.12. paroxysmal nocturnal dyspnea. Gagal jantung diastolik adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan keluhan dan tanda gagal jantung di mana fungsi sistolik ventrikel kiri normal (ejeksi fraksi >45%) dengan fungsi diastolik yang abnormal. jugular venous distension.12 Gagal jantung diastolik tidak dapat dibedakan dari T gagal jantung sistolik baik secara klinis dan radiografi. Oleh karena itu.Tiga juta penduduk Amerika terdiagnosis gagal jantung kongesti dan tidak kurang dari setengah juta penderita baru dirawat di rumah sakit setiap tahun. Kata kunci: Gagal jantung diastolik. 50% pasien yang berusia >65 tahun dengan gagal jantung mempunyai ”Isolated Diastolic Dysfunction (IDD)”. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan gagal jantung sistolik. prognosis disfungsi diastolik lebih baik daripada disfungsi sistolik.ARTIKEL PENELITIAN Diagnosis dan Penatalaksanaan Gagal Jantung Diastolik L. kardiomegali) di mana fungsi sistolik ventrikel kiri normal (efeksi fraksi >45%) dengan fungsi diastolik yang abnormal. Sayangnya data tentang prevalensi kasus gagal jantung di Indonesia belum tersedia. pasien tidak hanya mempunyai gagal jantung sistolik murni. Dengan diagnosis dini dan penanganan yang tepat. oleh karena itu. Lebih dari 50% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun waktu 5 tahun setelah diagnosis. third or fourth heart sounds. Vol.Desember 2006 196 . 19. gagal jantung sistolik. Diagnosis tersebut paling sering ditemukan pada pasien dengan usia >65 tahun. diuretics dan beta blockers. Liza Nellyta* . Padahal angka kematian akibat gagal jantung cukup tinggi.

** Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis. mempunyai kemungkinan gagal jantung diastolik setelah penyakit katup mitral. late filling meningkat sampai volume akhir diastolik ventrikel kembali ke normal.4 6. Proses ini mengurangi stroke volume dan cardiac output. stressor sistemik (seperti anemia. paroxysmal nocturnal dyspnea. Dengan disfungsi ringan. setelah pembukaan katup mitral.41 Gagal jantung sistolik vs nonsistolik Sensitivitas Spesifisitas (%) (%) 95 89 83 74 14 27 29 50 LR+ 1. sehingga menyebabkan effort intollerance. meningkatnya konsumsi garam dan penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid. bunyi jantung tiga atau empat. Dengan disfungsi diastolik. Kriteria diagnostik gagal jantung diastolik16 Kriteria Probable* Bukti definitif gagal jantung kongesti** Dan Dan Kriteria Possible Dan Ejeksi fraksi ventrikel kiri ≥50% tidak dalam 72 jam kejadian CHF Dan Bukti objektif fungsi sistolik ventrikel kiri normal Φ Dan Bukti objektif disfungsi diastolik ventrikel kiri Ψ normal Φ Dan berat. dan lebih banyak ditemukan pada wanita lansia. Faktor presipitasi tersering meliputi kelebihan volume. ronki. tetapi dengan peningkatan tekanan pengisian.Desember 2006 197 . F Ejeksi fraksi ventrikel kiri lebih besar sama dengan 50% dalam 72 jam kejadian CHF Y Relaksasi/pengisian/peregangan ventrikel kiri abnormal merupakan indikator kateterisasi jantung.36 0.12 0. dan late rapid filling selama kontraksi atrial.8 Tabel 2.1 1.9 Hipertensi dan penyakit jantung iskemik merupakan penyebab tersering gagal jantung diastolik. hipertensi. diastasis.5 5. ditandai oleh penutupan katup aorta sampai pembukaan katup mitral. namun tidak dapat membedakan gagal jantung diastolik dari sistolik. Keakuratan kadar BNP dalam mendiagnosis gagal jantung7 Gagal jantung kongesti vs nonkongesti Kadar BNP (pg per mL) 100 200 300 400 Sensitivitas (%) 90 81 73 63 Spesifisitas LR+ (%) 73 85 89 91 4.12 Patofosiologi Diastol merupakan proses dimana jantung kembali pada keadaan relaksasi.6 7 LR0.52 BNP= Brain Natriuretic Peptide.14 Insidensi gagal jantung diastole meningkat dengan pertambahan umur.ARTIKEL PENELITIAN tingkat kepastian diagnostik (tabel 1). diastol dapat dibagi menjadi 4 fase: isovolumetric relaxation. arritmia (seperti atrial fibrilasi. tirotoksikosis). cor pulmonale. radiografi toraks yang mendukung dan respon klinis yang spesifik terhadap diuretik dengan atau tanpa peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau indeks jantung yang rendah. Namun penemuan klinis ini tidak spesifik dan sering ditemukan pada penyakit di luar jantung seperti penyakit paru. orthopnea.16 Kriteria Definitif Tabel 1.3 0.22 0.44 1.4 LR0. takikardi. LR+= positive likelihood ratio. early rapid ventricular filling. dyspnea on exertion. Secara konvensional.6 Secara luas isolated diastolic dysfunction dapat didefinisikan sebagai gangguan relaksasi isovolumetrik ventrikular dan penurunan compliance ventrikel kiri.2 1. infeksi. ventrikel menjadi kaku sehingga otot atrium gagal mengkompensasi dan volume akhir diastolik tidak dapat dinormalisasi dengan peningkatan tekanan pengisian. Pada kasus yang Abnormalitas diastolik Disfungsi diastolik Gagal jantung diastolik Diagnosis Gagal jantung dapat menyebabkan kelelahan. Oktober . iskemik. AV blok). distensi vena jugularis.48 0. demam. hepatomegali dan edema. Transmisi tekanan akhir diastolik yang tinggi ke sirkulasi pulmonal menyebabkan kongesti pulmonal. Kardiomegali dan kongesti vena pulmonalis sering ditemukan pada rontgen toraks. jantung dapat memenuhi kebutuhan metabolik tubuh baik saat istirahat atau selama bekerja. Relaksasi abnormal dan Kekakuan Tekanan pengisian ventrikel kiri Kekakuan Tekanan dan ukuran atrium kiri Pengisian awal abnormal Toleransi aktivitas fisik normal Tekanan paru-paru selama aktivitas fisik Fibrilasi atrium dan curah jantung Toleransi aktivitas fisik Toleransi aktivitas fisik dan tanda-tanda gagal jantung Prevalensi dan Etiologi 40% pasien gagal jantung mempunyai fungsi sistolik yang baik. Lebih jauh lagi sulit untuk membedakan gagal jantung diastolik dari gagal jantung sistolik hanya berdasarkan klinis saja. 19. Patofisiologi gagal jantung diastolik8 Kelebihan tekanan iskemia Hipertrofi infark otot jantung Tidak ada informasi yang menyimpulkan fungsi diastolik ventrikel kiri Relaksasi abnormal * Pasien yang memiliki bukti definitif gagal jantung kongesti dan bukti objektif fungsi sistolik ventrikel kiri normal pada saat kejadian CHF. primary volume overload dan penyebab di luar jantung telah disingkirkan.1. LR-= negative likelihood ratio No. anemia.41 0. takikardi.7 Tabel 3. 4. Vol. hipotiroidisme dan obesitas. merupakan suatu periode aliran lambat selama middiastol.12 Test serum brain natriuretic peptide (BNP) dapat membedakan secara akurat gagal jantung dari penyakit di luar jantung pada pasien dengan sesak nafas.

Mencegah dan mengobati hipertensi dan penyakit jantung iskemik. beta bloker terbukti bermanfaat dalam mengurangi tekanan darah dan iskemia otot jantung. fungsi sistolik. Oleh karena itu ratio E/A dapat dihitung. tissue doppler imaging sangat berguna untuk mengukur mitral annular motion (pengukuran aliran transmital bergantung pada faktor-faktor yang telah disebutkan).12 Optimalisasi Hemodinamik Optimalisasi hemodinamik terutama dicapai dengan mengurangi preload dan afterload. kecepatan puncak aliran darah melewati katup mitral selama early diastolic filing dinyatakan sebagai gelombang E dan kontraksi atrial dinyatakan sebagai gelombang A. ACE inhibitors dan ARBs Aldosterone antagonists Beta blocker Calcium channel blockers Menjaga sinkronikasi atrioventrikular dengan menangani takikardi (takiaritmia). radionuclide angiography digunakan pada pasien yang secara teknis sulit dilakukan ekokardiografi. Pada pasien dengan disfungsi diastolik berat. ratio E/A menurun sampai <1. penting untuk mengontrol denyut jantung dan mencegah takikardi untuk memaksimumkan periode pengisian diastolik. Kecepatan gelombang E dan A dipengaruhi oleh volume darah. Pada keadaan normal. hiperkolesterolemia dan penyakit arteri koroner. Oleh karena itu. Pada permukaan tampaknya terapi farmako untuk gagal jantung sistolik dan diastolik tidak berbeda jauh. Target panduan ini adalah untuk mengatasi faktor-faktor penyebab. Dalam memperlambat denyut jantung. Menghilangkan secara bedah penyakit perikardium. khususnya bila terdapat hipertensi. ekokardiografi dua dimensi dengan doppler merupakan alat noninvasif terbaik untuk menegakkan diagnosis. 4. relaksasi terganggu dengan kontraksi atrial kuat.12 American College of Cardiology dan American Heart 198 Association mengeluarkan panduan yang menyarankan dokter untuk mengontrol tekanan darah. Memperbaiki relaksasi ventrikel kiri. penyakit arteri koroner atau aritmia. Disfungsi diastolik dapat muncul beberapa tahun sebelum terdapat bukti klinis. Pada kasus ini. dialisis. E lebih besar dari A dan ratio E/A mendekati 1. Walaupun sangat jarang. atau plasmapheresis Meningkatkan harapan hidup. ketebalan dinding dan pergerakan. fungsi katup mitral dan atrial fibrilasi. katup dan perikardium. ARB= Angiotensin Receptor Blocker Memperbaiki Fungsi Ventrikel Kiri Ketika menangani pasien dengan disfungsi diastolik. mengurangi hipertropi ventrikel kiri dan mengurangi stimulasi adrenergik berlebihan selama gagal jantung. Keadaan ini disebut pseudonormalisasi. anatomi katup mitral. Beta blocker (pilihan) Calcium channel blockers (obat golongan kedua) Digoksin (kontroversial) Ablasi nodus atrioventrikular (kasusnya jarang) Optimalisasi volume sirkulasi (hemodinamik). hal ini membuat standard ekokardiografi kurang dapat dipercaya. berhenti merokok. perubahan pola makan.12 Tabel 4.5. Oktober . pengisian ventrikel kiri terjadi pada awal diastol. Namun tidak ada obat tunggal yang murni lusitropic properties (selektif meningkatkan relaksasi otot jantung tanpa menghambat fungsi atau kontraktilitas ventrikel kiri). Beta blocker ACE inibitors Mencegah relaps dengan menekankan follow-up pada pasien rawat jalan.Desember 2006 . Selama perjalanan penyakit. pengurangan volume darah sentral dan mengurangi iskemia otot jantung. denyut jantung. terapi medis untuk disfungsi diastolik dan gagal jantung diastolik sering empiris dan tidak sebaik terapi gagal jantung sistolik.12 Penatalaksanaan Pencegahan primer gagal jantung diastolik meliputi berhenti merokok dan penanganan agresif hipertensi.ARTIKEL PENELITIAN Sebagai tambahan untuk memperoleh informasi tentang chamber size.10 Pada ekokardiografi.8 Diagnosis dan pengobatan dini sangat penting dalam mencegah perubahan struktural ireversibel dan disfungsi sistolik. pembatasan asupan alkohol dan olahraga. ACE inhibitors Calcium channel blokers Mengurangi hipertropi ventrikel kiri(mengurangi penebalan dinding dan menghilangkan kolagen yang berlebih). ACE inhibitors Aldosterone antagonists (bermanfaat secara teoritis) Pembatasan garam dan air Diuresis. Beta bloker dapat memperbaiki harapan hidup pada pasien dengan gagal jantung diastolik. Modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat badan. di mana terdapat peningkatan tekanan atrial dan akhirnya terdapat peningkatan early left ventricular filling selain gangguan relaksasi. meningkatkan fungsi ventrikel kiri dan mengoptimalkan hemodinamik.12 Kateterisasi jantung tetap merupakan metode yang disarankan untuk mendiagnosis disfungsi diastolik. Beta bloker berguna untuk tujuan ini. efektif dalam mencegah gagal jantung diastolik dan sistolik. compliance ventrikel kiri berkurang. Namun dalam prakteknya. sehingga membuat ratio E/A>2. 19.5 Adapun tujuan penanganan gagal jantung diastolik dapat dilihat pada tabel 4. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor dan Angiotensin Receptor Blockers (ARB) secara langsung mempengaruhi compliance dan relaksasi otot jantung dengan menghambat produksi atau memblok reseptor No.12 Pada disfungsi diastolik awal. ekokardiografi dua dimensi dengan doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi karakteristik transmitral diastolik dan pola aliran vena pulmonalis. Kontrol tekanan darah Konsultasi gizi (garam) Memonitor status volume (daily weights dan diuretic adjustment) Program aktivitas fisik (olahraga) oleh suatu institusi ACE= Angiotensin-Converting Enzyme. namun tidak secara langsung menyebabkan relaksasi otot jantung. Vol. Tujuan penanganan gagal jantung diastolik12 Mengobati faktor-faktor presipitasi dan penyakit yang mendasarinya.

Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular efection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. Grossman W. J Am Coll Cardiol 1999. Mishra TK. diuretics dan beta blockers. beberapa pasien dengan gagal jantung diastolik sensitif terhadap pengurangan preload dan dapat mengakibatkan hipotensi dan azotemia prerenal berat. Heart failure: clinical implications of systolic and diastolic dysfunction. Heart failure with preserved systolic function. et al. et al.12 Vasodilator (seperti nitrat. Michael JG. Efek antagonis aldosteron. 31-3 15.101:2118-21 18.12:82-9 2. Diastolic function assessment incorporating new techniques in doppler echocardiography. sedangkan efeknya pada disfungsi diastolik tidak jelas. Oktober . Braunwald E.ARTIKEL PENELITIAN angiotensin II.12 Calcium channel blockers telah menunjukkan dapat memperbaiki fungsi diastolik secara langsung dengan mengurangi konsentrasi kalsium sitoplasmik dan menyebabkan relaksasi otot jantung atau secara tidak langsung mengurangi tekanan darah.89:1218-21 12. 19. Meisner JS. spironolactone (Aldactone®) pada gagal jantung sistolik menunjukkan penurunan angka mortalitas. J Am Coll Cardiol 1999. Gutierrez C.38:2101-13 6. et al. Philbin EF. et al.33:1567-72 No.12 Hormon aldosteron menyebabkan fibrosis jantung dan berperan dalam kekakuan diastolik. Am J Cardiol 2002. Benjamin EJ. Vasan RS. Warner JG. Penelitian gagal jantung dengan vasodilator tidak menunjukkan manfaat harapan hidup yang signifikan pada pasien gagal jantung diastolik. Diastolic heart failure: challenges of diagnosis and treatment. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. Naqvi TZ. Meskipun diuretik mengontrol tekanan darah.Desember 2006 199 . Mandinov L. Usefulness of clinical information to distinguish patients with normal from those with low ejection fractions in heart failure. khususnya ketika ACE inhibitor tidak dapat digunakan. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Gagal jantung diastolik diperkirakan 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti.p. Tidak seperti obat lain yang digunakan untuk gagal jantung diastolik. Geriatrics 1999. Nanda NC. et al. Philadelphia:Saunders. Redfield MM. Weaver MT.4. diltiazem (Cardizem®) seharusnya tidak digunakan pada pasien dengan gangguan disfungsi ventrikel kiri. calcium channel blockers belum terbukti menurunkan angka kematian pada pasien dengan isolated diastolic dysfunction. mencegah atau mengurangi iskemik otot jantung.38:1277-82 14. Philbin EF. Modelling of distole. van Kraaij DJ.12. A different natural history? J Am Coll Cardiol 2001. J Am Coll Cardiol 2001. Circulation 2000. hydralazine (Apresoline®)) mungkin berguna karena menurunkan preload dan efek antiiskemik. Rev Cardiovasc Med 2003. Bedside B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or perseved efection fraction. et al. Baker DW.12 Peranan digoksin masih kontroversial dalam penanganan pasien dengan gagal jantung diastolik. Daftar Pustaka 1.19 Diuretik efektif dalam penanganan optimal volume intravaskular dan mengurangi sesak nafas dan mencegah gagal jantung akut pada pasien dengan disfungsi diastolik. A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines. Manfaat tidak langsung dari optimalisasi hemodinamik meliputi perbaikan pengisian ventrikel kiri dan mengurangi tekanan darah. Results from the breathing not properly multinational study. Diuretik intravena seharusnya hanya digunakan untuk mengurangi gejala akut. Pennington JA. Am J Geriatr Cardiol 2003. Yellin EL. McCullough PA. digoksin dapat merusak fungsi jantung dengan meningkatkan kontraktilitas dan konsumsi oksigen. Garg R. Clinical aspect of heart failure.18:459-87 7. Blanchard DG. Vasan RS. et al. J Am Coll Cardiol 2000.54:24-8. Cardiovascular Research 2000. vasodilator tidak mempunyai efek regresi ventrikel kiri. Metzger DC. J Am Coll Cardiol 2003. Losartan improves exercise tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive response to exercise. Clinical correlates of isolated left ventricular diastolic dysfunction among hospitalized older heart failure patient. dengan cara mengurangi cadangan kolagen interstitial dan fibrosis. Spertus JA. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibanding gagal jantung sistolik.39:60-9 10. prognosis dan penanganan antara gagal jantung diastolik dan gagal jantung sistolik. In: Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine 6th edition.101:2020-1 4. Dokter perlu mengkombinasikan informasi klinis dan ekokardiografi untuk mengkategorikan pasien gagal jantung diastolik.12 Kesimpulan Terdapat perbedaan patogenesis. Hunt SA. 41:2010-7 8. Diagnosis and management of diastolic dysfunction and heart failure. Vol. Kovacs SJ. Diagnosing diastolic heart failure. Wilson SC. Circulation 2000. Nowak RM. Tecce MA. Kitzman DW. et al. Eberli FR. Larson MG. dimana oksigen menghambat kalsium klirens intraselular saat diastolik sehingga mengganggu relaksasi diastolik. Confirmation of a heart failure epidemic: findings from the resource utilization among congestive heart failure (REACH) study. Terapi farmakologi yang merupakan pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors.4:419-30 16. Ahmed A.33:1948-55 17. Lebih penting lagi. et al. memperbaiki hipertropi ventrikel kiri dan mengurangi kekakuan ventrikel kiri. Senni M. Am Fam Physician 2004.45:813-25 9. Ruiters AW. Eur J Heart Fail 2002.69:2609-16 5. Chin MH. Segal BL.534-62 3. 4. 73:841-6 13. Am Fam Physician 2006. et al. McCord J. 2001. Satpathy R. Digoksin berperan untuk mengontrol laju ventrikel pada pasien atrial fibrilasi atau flutter. Bagaimanapun juga nondihydropyrimidine calcium channel blockers (seperti verapamil (Calan®)). Levy D. Defining diastolic dysfunction. Cardiol Clin 2000. Akhirnya pada penelitian random terkontrol berskala besar.4:81-99 11. Long-acting dihydropyrimidine (seperti amlodipine (Norvasc®) seharusnya hanya digunakan untuk mengontrol irama dan angina ketika beta bloker kontraindikasi atau tidak efektif. Maisel AS. terdapat perbaikan kapasitas kerja dan kualitas hidup. angiotensin reseptor blockers. Diastolic heart failure. Pada pasien dengan ejeksi fraksi normal. et al. Seiler C. Satpathy C. mengurangi hipertropi ventrikel kiri dan memperlambat denyut jantung. Vasodilator digunakan secara hati-hati karena penurunan preload dapat memperburuk cardiac output. van Pol PE. Hunsberger S.

pukul 08. OGBdexa: Segitiga Merahnya. Vol. menjadi saksi kebersamaan warga Dexa Group di dalam memperingati HUT Proklamasi Republik Indonesia yang ke-61. Pak Ferry mengingatkan agar warga DXG terus berkarya demi nusa dan bangsa. dilanjutkan pertandingan DXG CUP II. rekan-rekan Tim OGB Dexa bergerak menuju Rumah Sakit Umum.SEKILAS DEXA MEDICA GROUP Berkibarlah Merah Putih-Ku Dexa Media. Tim OGB Dexa di seluruh Indonesia mengadakan perhelatan bertajuk “Sehari Bersama OGBdexa”. Bikin Hemat.30. khidmat mengikuti prosesi upacara bendera. Karyanto OGBdexa. tanggal 20 September 2006. selaras dengan kostum para petugas upacara bendera yang tampil gagah layaknya pasukan pengibar bendera. Pada hari Rabu. Bapak Ir. Sejak pagi hari itu. Oktober . 4. dan diproses dengan baik akan memberikan hasil yang baik.” demikian salah satu amanat yang penting dari Pak Ferry Soetikno. Bikin Hemat Dexa Media. Segitiga Merahnya. Sekitar 650 warga DXG dari kantor pusat dan perwakilan Jabotabek berbaris berbanjar. Diiringi lagu Indonesia Raya. Keheningan saat merah putih dikibarkan oleh petugas upacara. Dalam amanatnya.10 WIB. kesibukan rekan-rekan Tim OGB Dexa di tiap-tiap cabang mulai bergulir.MBA. Corporate Managing Director DXG. 17 Agustus 2006. 19.Desember 2006 207 . seolah meneguhkan kembali tingginya rasa nasionalisme warga Dexa Medica Group (DXG). selaku Pembina Upacara. “Setiap niatan yang baik. Ferry A. Tim OGB Dexa juga melakukan survei dengan mewawancarai pasien untuk mengetahui awareness masyarakat terhadap obat generik berlogo dan sekaligus mengenalkan brand OGBdexa di kalangan awam. baik swasta maupun pemerintah yang telah ditetapkan. Natalia No. yang berjalan meriah dan penuh persaudaraan. Sekitar pukul 8. pagi itu tampil mempesona. melambai ditiup sang bayu…! Gelanggang Olah Raga Ragunan Jakarta. sang Merah Putih berkibar. Secara keseluruhan acara berjalan lancar dan mendapatkan respon positif dari Rumah Sakit maupun masyarakat luas. MSc.Usai upacara bendera. Kegiatan di tiap lokasi diawali dengan membagi brosur “Kenali OGB” kepada pasien dan pegawai apotek di Rumah Sakit. Soetikno.

ataupun polusi kendaraan bermotor. talkshow singkat digelar dengan topik mengenai apa dan bagaimana Toxilite bekerja memkasimalkan proses penetralan racun tubuh. mengundang sejumlah dancer untuk menyajikan komposisi tarian unik dari Toxic Dancers. obat serangga. Vol.KGEH. Menjelang puncak acara. Penyanyi Dellon dan presenter Novita Angie. saat Toxilite menggempur mereka. Toxin tersebut bisa berasal dari lingkungan disekitar kita. Rekan-rekan media diajak berbagi wawasan mengenai Kiat Menetralkan Racun dalam Tubuh Secara Sehat dan Alami. Komitmen Dexa Medica Group untuk terus mengembangkan produk-produk non-konvensional semakin nyata. rekan-rekan Dexa Medica Group. Director of Scientific Affairs & Corporate Development Dexa Medica. Sebelum Delon menampilkan sejumlah lagu-lagu manis. Dalam tarian itu digambarkan toxin–toxin itu akhirnya mati. 12 September 2006. Rino A Gani. berguguran. Corporate Communications Manager DXG. Head of Marketing and Sales OTC Dexa Medica sebagai narasumber. diawali dengan Konferensi Pers. Bapak Ferry A. alkohol. seperti: asap rokok. Saat itu. Corporate Managing Director Dexa Medica Group. dipandu Bapak Karyanto. Soetikno. 4. Dr. Sp. Serta keunggulan Toxilite. Novita Angie selaku MC. dan Ibu Sylvia A.SEKILAS DEXA MEDICA GROUP Delon Semarakkan Peluncuran TOXILITE Dexa Media. sehingga dapat mengoptimalkan fungsi detoksifikasi yang dilakukan oleh hati terhadap toxin (racun) yang diserap tubuh.PD. Grand Launching Toxilite dikemas atraktif. Sebelum grand launching digelar. dan dokter spesialis Hepatologi. dan sekitar 30 media cetak dan elektronik. menjadi bintang tamu yang menghangatkan suasana. 19. Lecithin(25 mg). Oktober . Tjandrawinata. pestisida. dihadiri perwakilan outlet wilayah Jabodetabek. zat pengawet. zat pewarna. Hal ini dibuktikan dengan peluncuran Toxilite di Hard Rock Café Jakarta. Rizal. Talkshow menampilkan Bapak Raymond R. Toxilite mengandung bahan–bahan alami seperti ekstrak Curcuma xanthorizza (100 mg).Desember 2006 . Toxilite bekerja membantu memperbaiki sel-sel hati (liver). Indriana 208 No. dan Vitamin E (100 mg).

29:2102-7 Oral anticoagulations in development. and management. The New England Journal of Medicine 2006. mohon halaman ini difotokopi. 29:2090-4 Effect of weight loss with lifestle intervention on risk of diabetes.Desember 2006 211 .12(9):1383-8 Clinical events in high-risk hypertensive patients randomly assigned to calcium channel blocker versus angiotensin-converting enzyme inhibitor in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Diabetes Care 2006. The Oncologist 2006. artikel yang dimaksud diberi tanda p dan dikirimkan ke alamat redaksi. Drugs 2006. testing. Drugs 2006. kami tidak melayani permintaan.48:374-84 Topical ciprofloxacin/dexamethasone superior to oral amoxicillin/clavulanic acid in acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes. Circulation 2006. 24(3):115-21 Ferritin and transferrin are both predictive ofthe onset of hyperglycemia in men and women over 3 years. 19. 4. American Academy of Family Physicians 2006. Avian influenza: Preparing for a pandemic. apabila tidak melalui Tim Promosi Dexa Medica Group.114:1028-35 Hypoglycemia in type 1 and type 2 diabetes:Physiology. British Journal of Psychiatry 2006. Sexually Transmitted Infections 2006. Di bawah ini akan diberikan daftar isi beberapa jurnal terbaru yang dapat anda pilih. Hypertension 2006.355(9):873-84 Cerebral aneurysms.189:254-9 Effect of celecoxib on cardiovascular eventsand blood pressure in two trials for the prevention of colorectal adenomas. and treatment.66(11):1465-73 Risk for tuberculosis among children.11:895-901 Celecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas. Bila anda menginginkannya. Diabetes Care 2006.82:269-71 Role of minimally invasive surgery in gynecologic cancers.PROFIL PENELUSURAN JURNAL Pembaca yang budiman.74:783-90 Cognitive impairment in bipolar II disorder. Focus on thromboprophylaxis in patients undergoing orthopaedic surgery. The New England Journal of Medicine 2006.118:561-9 Mycoplasma genitalium as a sexually transmitted infection: implications for screening. Mulai edisi ini Dexa Media melayani permintaan penelusuran jurnal hanya dengan melalui Tim Promosi Dexa Medica Group. 66(11):1411-29 Pharmacological approaches to the management of cognitive dysfunction in schizophrenia.355(9):928-39 No. Pediatrics 2006. Clinical Diabetes 2006. Emerging Infectious Diseases 2006. Oktober . Vol. pathophysiology.

Dublin 18. Jakarta Tanggal: 24-25 November 2006 Sekretariat: Sekretariat Kongres Nasional I PERKAPI Perkantoran Kebun Jeruk Baru Blok A No. Ireland Telp: +353 1 2059720 Faks: +353 1 2056156 Website: http://www.my 10) PIN PAPDI Tempat: Hotel Mercure. SKM 5) The 2nd International Symposium Jakarta for Healthy Travellers Tempat: Jakarta Tanggal: 18-19 November 2006 Sekretariat: Global Medica Communications. Saharjo 120 Jakarta 12960 Indonesia E-mail: permijakarta@yahoo. Mamandan 9. Jakarta E-mail: globalmedica@cbn. Ancol . 13-14 Jl. Stillorgan. Sultan Iskandar Muda No.figo2006kl. Jakarta Tanggal: 04-05 November 2006 Sekretariat: Global Medica Communications.com Telp: +60 3 4252 9100 Faks: +60 3 4257 1133 Website: http://www. Oktober . Level B-1 Jakarta Hilton Int’l. 39240. Sanur.com 3) The 6th Asian & Oceanian Epilepsy Congress Tempat: Kuala Lumpur. 19. Jl.epilepsykualalumpur2006.net.net.net.id Telp: 021-30042089 Faks: 021-30041027 6) WFAS International Symposium on Acupuncture Tempat: Sanur Paradise Plaza.id Telp: 021-30042089 Faks: 021-30041027 2) XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics Tempat: Kuala Lumpur Convention Center. Vol. Ampang Point 68000. Jakarta Tanggal: 25 November 2006 Sekretariat: PASTI Jl.jaring. Malaysia Tanggal: 02-04 Desember 2006 Sekretariat: Academy of Medicine E-mail: acadmed@po.Jakarta Tanggal: 15-17 Desember 2006 Sekretariat: E-mail: pb_papdi@indo.com Telp: 021-8292672 / 8312378 Faks: 021-830190 Contact person: Nelly Hutajulu.id Telp: 021-3910294. Bali Tanggal: 22-26 November 2006 Sekretariat: Pacto Convex Lagoon Tower.net.org 4) World Menopause Day: Menopause and Aging Quality of Life and Sexual Tempat: Hotel Borobudur. 31931384. Ampang Kuala Lumpur . Arjati Daud 9) 11th Asian Symposium on Rhinology Tempat: Kuala Lumpur. Jakarta 11530 E-mail: hospex@cbn. Jakarta 10270 E-mail: convex1@indosat. Fredy Wilmana / dr.KALENDER PERISTIWA 1) Biennial Symposium DIGM: “Geriatri Update 2006” Tempat: Hotel Le Meridien.Malaysia E-mail: consec@figo2006kl.net. 4. Gatot Subroto. Jakarta E-mail: globalmedica@cbn. Arjuna Selatan. 30 A-B Jakarta 12240 Telp: 021-729 0623 Faks: 021-7289 5871 Contact: dr. 3193808 pswt: 6703 Faks: 021-3148163 212 No. Malaysia Tanggal: 5-10 November 2006 Sekretariat: AOS Convention & Events Sdn Bhd No. Jakarta Tanggal: 16-19 November 2006 Sekretariat: Yayasan Sehat Wanita Indonesia PERMI Jl.id Telp: 62-21-5705800 ext 420 Faks: 62-21-5705798 Contact: Reny Yetri 7) Kongres I PERKAPI (Perhimpunan Kedokteran Anti Penuaan Indonesia) Anti Aging: New Challenge in Medicine Tempat: Jakarta Convention Center.id Telp: 021-5367 7981-82 Faks: 021-5367 7983 8) Seminar & Workshop PASTI (Perkumpulan Awet Sehat Indonesia) Restoring Youthful Hormone Level Tempat: Hotel Borobudur. Jl.Desember 2006 . Malaysia Tanggal: 16-19 November 2006 Sekretariat: ILAE/IBE Congress Secretariat 7 Priory Hall.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful