P. 1
Publication Upload070927905506001190864212Front Cover

Publication Upload070927905506001190864212Front Cover

|Views: 40|Likes:
Published by sherliyanan
farmakokinetika
farmakokinetika

More info:

Categories:Types, Research
Published by: sherliyanan on Apr 11, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/07/2013

pdf

text

original

DARI REDAKSI

Sidang Pembaca yang terhormat,
Penasehat Ir. Ferry A. Soetikno, M.Sc., M.B.A. Ketua Pengarah/Penanggung Jawab Dr. Raymond R. Tjandrawinata Pemimpin Redaksi dr. Grace V.J., M.M. Redaktur Pelaksana Tri Galih Arviyani, S.Kom. Staf Redaksi dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni Gelly Eka Prasasti, S.Si., Apt. Herninta Pramitasari, S.Si., Apt Gunawan Raharja, S.Si., Apt. Drs. Karyanto, MM dr. Marini Johan Puji Rahayu, S.Farm, Apt. dr. Ratna Kumalasari dr. Lydia Fransisca H. Tambunan Yosi Krisyanti, S.Si, Apt Peer Review Prof. dr. Arjatmo Tjokronegoro, Ph.D., Sp.And. Prof. Dr. dr. Darmono, Sp.PD-KEMD Prof. Dr. dr. Djokomoeljanto, Sp.PD-KEMD Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D. Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S. Prof. dr. Sudradji Soemapraja, Sp.OG. Prof. Dr. dr. H. Sidartawan Soegondo, Sp.PD-KEMD, FACE Prof. dr. Wiguno Prodjosudjadi, Ph.D., Sp.PD-KGH Redaksi/Tata Usaha Jl. R.S. Fatmawati Kav. 33 Telp. (021) 7509575 Fax. (021) 75816588 Email: tri.galih@dexa-medica.com Rekomendasi Depkes RI 0358/AA/III/88 Ijin Terbit 1289/SK/Ditjen PPG/STT/1988 Pada edisi terakhir di penghujung tahun 2006 ini, Dexa Media menampilkan tema utama, yaitu dengan judul artikel “Penggunaan Obat Antiepilepsi sebagai Terapi Nyeri Neuropatik”, yang menjelaskan bahwa penggunaan lamotrigine yang pada awalnya sebagai antiepilepsi, sekarang ini digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk nyeri neuropatik. Beberapa artikel dari rubrik tinjauan pustaka antara lain membahas mengenai austistik, manajemen gagal jantung kronik, diagnosis dan penatalaksanaan gagal jantung diastolik, infeksi cacing tambang, patogenesis dan lain sebagainya. Untuk mengetahui lebih lanjut, kami persilahkan untuk membacanya. Penelusuran jurnal yang memuat artikel-artikel terbaru sebagai tambahan wawasan dan pengetahuan untuk pembaca dan Kalendar Peristiwa yang memuat jadwal simposium yang diadakan pada tahun 2006 ini tetap kami tampilkan tiap edisinya. Tak lupa kami terus mengundang para pembaca untuk berpartisipasi mengisi lembaran Dexa Media dengan memberikan tulisan berupa Tinjauan Pustaka, Case Report, Artikel Penelitian. Akhir kata kami redaksi Dexa Media mengucapkan selamat Idul Fitri 1427 H dan selamat Natal dan Tahun Baru 2007. Salam!

DAFTAR ISI
Pengantar Redaksi Petunjuk untuk Penulisan Dexa Media 161 162 163

Artikel Utama:
Penggunaan obat antiepilepsi sebagai terapi nyeri neuropatik

Tinjauan Pustaka:
Tatalaksana farmakologis gangguan spektrum autistik: Telaah pustaka terkini Peran serotonin pada gangguan spektrum autistik Konsep baru kortikosteroid pada penanganan sepsis Patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi virus Herpes simpleks Infeksi cacing tambang 167 173 177 182 187

Artikel Penelitian:
Pemberian glutamin menurunkan kadar bilirubin darah serta Mengurangi nekrosis sel-sel hati setelah pemberian aktivitas Fisik maksimal dan parasetamol pada mencit Diagnosis dan penatalaksanaan gagal jantung diastolik Manajemen gagal jantung kronik 192 196 200

Cover: NEURON

Sekilas Dexa Medica Group
Berkibarlah Merah Putih-ku OGBdexa, Segitiga Merahnya, Bikin Hemat Delon semarakkan peluncuran TOXILITE Penelusuran Jurnal Kalender Peristiwa Daftar Iklan: Lamictal, Raivas, Dobuject, Toxilite, Tripoten, Generik 207 207 208 211 212

SUMBANGAN TULISAN
Redaksi menerima partisipasi berupa tulisan, foto, dan materi lainnya sesuai dengan misi majalah ini. Tulisan yang tidak dimuat akan dikembalikan. Redaksi berhak mengedit atau mengubah metode penulisan, tanpa mengubah tulisan yang dimuat apabila dipandang perlu.

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

161

PETUNJUK PENULISAN
Redaksi menerima tulisan asli/tinjauan pustaka, penelitian atau laporan kasus dengan foto-foto asli dalam bidang Kedokteran dan Farmasi. 1. Tulisan yang dikirimkan kepada Redaksi adalah tulisan yang belum pernah dipublikasikan di tempat lain dalam bentuk cetakan. 2. Tulisan berupa ketikan dan diserahkan dalam bentuk disket, diketik di program MS Word dan print-out dan dikirimkan ke alamat redaksi atau melalui e-mail kami. 3. Pengetikan dengan point 12 spasi ganda pada kertas ukuran kuarto (A4) dan tidak timbal balik. 4. Semua tulisan disertai abstrak dan kata kunci (key words). Abstrak hendaknya tidak melebihi 200 kata. 5. Judul tulisan tidak melebihi 16 kata, bila panjang harap dipecah menjadi anak judul. 6. Nama penulis harap disertai alamat kerja yang jelas. 7. Harap menghindari penggunaan singkatan-singkatan 8. Penulisan rujukan memakai sistem nomor (Vancouver style), lihat contoh penulisan daftar pustaka. 9. Bila ada tabel atau gambar harap diberi judul dan keterangan yang cukup. 10. Untuk foto, harap jangan ditempel atau di jepit di kertas tetapi dimasukkan ke dalam sampul khusus. Beri judul dan keterangan yang lengkap pada tulisan. 11. Tulisan yang sudah diedit apabila perlu akan kami konsultasikan kepada peer reviewer. 12. Tulisan disertai data penulis/curriculum vitae, juga alamat email (jika ada), no. telp/fax yang dapat dihubungi dengan cepat. Contoh Penulisan Daftar Pustaka Daftar pustaka di tulis sesuai aturan Vancouver, diberi nomor sesuai urutan pemunculan dalam keseluruhan tulisan, bukan menurut abjad. Bila nama penulis lebih dari 6 orang, tulis nama 6 orang pertama diikuti et al. Jumlah daftar pustaka dibatasi tidak lebih dari 25 buah dan terbitan satu dekade terakhir. Artikel dalam jurnal 1. Artikel standar Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. Lebih dari 6 penulis: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP , Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Suatu organisasi sebagai penulis The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. Tanpa nama penulis Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15 4. Artikel tidak dalam bahasa Inggris Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volum dengan suplemen Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. Edisi dengan suplemen Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volum dengan bagian Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. Edisi dengan bagian Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. Edisi tanpa volum Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrode-sis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10.Tanpa edisi atau volum Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993;325-33 11. Nomor halaman dalam angka romawi Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii Buku dan monograf lain 12. Penulis perseorangan Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor sebagai penulis Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organisasi sebagai penulis Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Bab dalam buku Catatan: menurut pola Vancouver ini untuk halaman diberi tanda p, bukan tanda baca titik dua seperti pola sebelumnya). Phillips SJ, Whisnant JP . Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Prosiding konferensi Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Makalah dalam konferensi Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P , Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992. p.1561-5 18. Laporan ilmiah atau laporan teknis Diterbitkan oleh badan penyandang dana/sponsor: Smith P , Golladay K. Payment for durable medi-cal equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Diterbitkan oleh unit pelaksana: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19. Disertasi Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995 20. Artikel dalam koran Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Materi audio visual HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 Materi elektronik 22. Artikel jurnal dalam format elektronik Morse SS. Factors in the emergence of infection diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL:HYPERLINK 23. Monograf dalam format elektronik CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995 24. Arsip komputer Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando [FL]: Computerized Educational Systems

162

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

ARTIKEL UTAMA

Penggunaan Obat Antiepilepsi
Jan Sudir Purba
Departemen Neurologi FKUI/RSCM, Jakarta

sebagai terapi Nyeri Neuropatik

Abstrak. Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri neuroaptik yang tergolong pada tipe nyeri kronik diakibatkan oleh lesi di jaringan susunan saraf baik perifer maupun pusat. Penggunaan obat antiepilepsi pada nyeri neuropatik didasari oleh keidentikan dalam neuropatofisiologik antara nyeri neuropatik dan epilepsi. Keidentikan ini termasuk kepekaan yang abnormal dari neuron-neuron sebagai akibat kelainan pada reseptor seperti NMDA, AMPA/kainat yang pada saatnya nanti bisa memicu plastisitas reseptor tersebut di post-sinaptik. Kepekaan yang abnormal inilah yang mengakibatkan tarjadinya perubahan elektrik potensial di otak yang disebut sebagai bangkitan epilepsi. Obat antiepilepsi merupakan obat yang berkemampuan untuk menekankepekaan yang abnormal dari neuron-neuron sehingga dengan demikian bisa menekan bangkitan epilepsi. Dari hasil penelitian ditemukan bahwa obat antiepilepsi digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk terapi nyeri neuropatik. Ternyata obat antiepilepsi lamotrigine sangat efektif dalam penanggulangan nyeri neuropatik terutama trigeminal neuralgia, nyeri neuropatik pada penderita HIV, nyeri sentral pada penderita pasca stroke ataupun nyeri neuropatik yang intracktable. Cara kerja dari lamotrigine adalah berperan dalam stabilisasi membrane sel neuron dengan memblok aktivitas kanal voltage-sensitive natrium serta mencegah sekresi glutamate dan menstimulasi sekresi GABA di presinaptik ke sinaps.

Pendahuluan yeri seperti didefinisikan oleh International Association for Study of Pain (IASP), adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.1,2 Nyeri bisa bervariasi berdasarkan: waktu dan lamaya berlangsung (transient, intermittent, atau persisten), intensitas (ringan, sedang dan berat), kualitas (tajam, tumpul, dan terbakar), penjalarannya (superficial, dalam, local atau difus).3 Di samping itu nyeri pada umumnya memiliki komponen kognitif dan emosional yang digambarkan sebagai penderitaan. Selain itu nyeri juga dihubungkan dengan refleks motorik menghindar dan gangguan otonom yang oleh Woolf (2004)3 disebut sebagai pengalaman nyeri. Secara patologik nyeri dikelompokkan pada nyeri adaptif atau nyeri nosiseptif, atau nyeri akut dan nyeri maladaptif sebagai nyeri kronik juga disebut sebagai nyeri neuropatik serta nyeri psikologik atau nyeri idiopatik. Nyeri akut atau nosiseptif yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan, merupakan salah satu signal untuk mempercepat perbaikan dari jaringan yang rusak.3 Sedangkan nyeri neuropatik disebut sebagai nyeri fungsional merupakan proses sensorik abnormal yang disebut

N

juga sebagai gangguan sistem alarm.3 Nyeri idiopatik yang tidak berhubungan dengan patologi baik neuropatik maupun nosiseptif dan memunculkan simptom gangguan psikologik memenuhi somatofovrm seperti stres, depresi, ansietas dan sebagainya.4,5 Dalam tulisan ini dibahas nyeri neuropatik dan penanggulangannya dengan penggunaan obat antiepilepsi lamotrigine. Neuropatologi dan Mekanisme Nyeri Neuropatik Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi, toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lainlain. Nyeri pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus atau juga kombinasi.6 Nyeri neuropatik juga disebut sebagai nyeri kronik berbeda dengan nyeri akut atau nosiseptif dalam hal etiologi, patofisiologi, diagnosis dan terapi. Nyeri akut adalah nyeri yang sifatnya self-limiting dan dianggap sebagai proteksi biologik melalui signal nyeri pada proses kerusakan jaringan. Nyeri pada tipe akut merupakan simptoma akibat kerusakan jaringan itu sendiri dan berlokasi disekitar kerusakan jaringan 163

DEXA MEDIA

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

reduksi sekresi glutamate di presinaptik. limbik. Oktober . sprouting. calcitoningenen-related peptide (CGRP) dan lain sebagainya.10 Permasalahan pada nyeri neuropatik adalah menyangkut terapi yang berkaitan dengan kerusakan neuron dan sifatnya ireversibel. juga somatostatin (SS).14 Penggunaan obat antiepilepsi pada nyeri neuropatik didasari oleh keidentikan dalam hal neuropatofisiologik pada nyeri neuropatik dan epilepsi. 4. Epilepsi yang dipicu DEXA MEDIA No.15 Secara neurofarmakologi molekuler. traktus spinotalamikus (struktur somatik) dan kolum dorsalis (untuk viskeral).13 Oleh sebab itu. tapi juga yang berkaitan dengan efek kronik dari nyeri tersebut misalnya efek psikologik. kimia dan termis.11 Penelitian tentang nyeri termasuk klasifikasi berkembang terus. Sejajar dengan itu maka penelitian untuk menemukan obat juga berkembang tidak henti-hentinya.6.6 Penanggulangan Nyeri neuropatik merupakan masalah dalam dunia kedokteran karena bukan hanya menyangkut kerusakan atau lesi dari jaringan saraf itu sendiri. sementara obat-obat antiepilepsi yang baru selain blok kanal natrium juga blok kanal Ca2+ secara spesifik di post sinaptik. sampai talamus sensomotorik.6 Karakteristik sensitisasi neuron bergantung pada: meningkatnya aktivitas neuron. tulang. diketahui bahwa standar penanggulangan epilepsi mendasar pada blok kanal natrium. Vol.6 Kejadian inilah yang mendasari konsep nyeri kronik yang ireversibel pada 164 sistem saraf. demikian juga infeksi dan tumor. Keadaan ini memberikan gambaran umum berupa alodinia dan hiperalgesia. 19. dan berakhir pada kelainan patologi di neuron berupa sensitisasi dan disinhibisi sentral. Dengan kata lain tindakan yang memfokus pada pengurangan input neuronal dengan tujuan mengembalikan ke keadaan normal dengan cara menekan fungsi akson misalnya memblok kanal natrium atau mengurangi sekresi eksitatorik serta meningkatkan sekresi inhibitorik. jaringan ikat otot dan organ viskera. Nyeri neuropatik muncul akibat proses patologi yang berlangsung berupa perubahan sensitisasi baik perifer maupun sentral yang berdampak pada fungsi sistem inhibitorik serta gangguan interaksi antara somatik dan simpatetik. Antiepilepsi sebagai terapi Nyeri Neuropatik Seperti diketahui dari sejumlah hasil penelitian baik itu malalui hewan percobaan maupun pada manusia ditemukan bahwa nyeri neuropatik mendasar pada kelainan jaringan saraf yang mengakibatkan perobahan komposisi biokimiawi atau neurotransmiter terhadap sistem saraf perifer maupun di sentral. immediate early gene changes.13 Epilepsi dan nyeri neuropatik timbul karena munculnya aktivitas abnormal dari sistem saraf sentral. korteks prefrontal dan korteks insula. Atas dasar ini jugalah maka nyeri neuropatik harus secepat mungkin di terapi untuk menghindari proses mengarah ke plastisitas sebagai nyeri kronik. Pada umumnya hal ini terjadi akibat proses apoptosis yang dipicu baik melalui modulasi intrinsik kalsium di neuron sendiri maupun akibat proses inflamasi sebagai faktor ekstrinsik. Oleh sebab itu penanggulangan nyeri neuropatik membutuhkan tim yang multi disipliner baik menyangkut terapi non-farmaka maupun terapi farmaka. dan luasnya penyebaran areal yang mengandung reseptor yang mengakibatkan peningkatan letupan-letupan dari berbagai neuron. cholecystokinin (CCK).ARTIKEL UTAMA dan mempunyai efek psikologis sangat minimal dibanding dengan nyeri kronik. serotonin.9 Sejalan dengan berkembangnya penelitian secara molekuler maka ditemukan beberapa kebersamaan antara nyeri neuropatik dengan epilepsi dalam hal patologinya tentang keterlibatan reseptor misalnya NMDA dan AMPA dan plastisitas disinapsis. rendahnya ambang batas stimulus terhadap aktivitas neuron itu sendiri misalnya terhadap stimulus yang nonnoksious. akan tetapi juga menyangkut efek dari penderitaan yang kronik terhadap quality of life si penderita.6 Nyeri bisa bertahan beberapa lama yakni bulan sampai tahun sesudah cedera sembuh sehingga juga berdampak luas dalam strategi pengobatan termasuk terapi gangguan psikologik. Penanggulangan secara farmakologik bukan hanya sebatas pada tingkat reseptor dan perbaikan lesi jaringan saraf saja. Yang berbeda hanyalah dalam hal burst discharge secara paroksismal pada epilepsi sementara pada neuropatik yang terjadi adalah ectopic discharge.Desember 2006 . Hal ini juga telah dibuktikan melalui beberapa penelitian.6 Sensitisasi ini pada umumnya berasosiasi dengan terjadinya denervasi jaringan saraf akibat lesi ditambah dengan stimulasi yang terus menerus dan inpuls aferen baik yang berasal dari perifer maupun sentral dan juga bergantung pada aktivasi kanal ion di akson yang berkaitan dengan reseptor AMPA/kainat dan NMDA.12. Nyeri neuropatik yang tergolong dalam nyeri kronik menimbulkan tantangan yang berat dalam hal pengobatan karena tidak berespons terhadap pengobatan nyeri tradisional. penanggulangan nyeri neuropatik juga mendasar pada kelainan atau patologi jaringan saraf yang disertai oleh perobahan pada biokimiawi atau neurotransmiter baik di perifer maupun di sentral. Baik nyeri neuropatik perifer maupun sentral berawal dari sensitisasi neuron sebagai stimulus noksious melalui jaras nyeri sampai ke sentral. vasoactive intestinal peptide (VIP). ectopic discharge.12. Stimulus ini bisa berupa mekhanik. Dengan demikian disimpulkan bahwa obat antiepilepsi digunakan juga sebagai obat standar untuk nyeri neuropatik. stimulasi sekresi GABA di presinaptik. Nyeri ini di picu oleh keberadaan neurotransmiter sebagai reaksi stimulasi terhadap reseptor serabut alfa-delta dan C polimodal yang berlokasi di kulit. Patologi nyeri neuropatik mendasar pada sensitisasi perifer.8 Nyeri neuropatik adalah non-self-limiting dan nyeri yang dialami bukan bersifat sebagai protektif biologis namun adalah nyeri yang berlangsung dalam proses patologi penyakit itu sendiri. substansi P . yakni reseptor NMDA dan AMPA.7 Reaksi stimulus ini berakibat pada sekresi neurotransmiter seperti prostaglandin. Bagian dari jaras ini dimulai dari kornu dorsalis. histamin.

4. Helme RD. Pain Practice 2003. juga inhibisi sekresi glutamat serta sekresi GABA yang berefek terhadap stabilisasi membrane neuron.7:77-8 20. 19. Neuroreport 2001. Neuropathic pain: Mechanisms and treatment option. Von WagenerJ.104:326-42 16. Mosby’s Medical Drug reference. Ferragutti F.5:729-35 26.53:808-9 25. 118:289-305 15. et al.87:144-52 15. Dworkin RH. Penggunaan lamotrigine yang pada awalnya sebagai antiepilepsi. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Vestergaard K. et al.7:S38-S47 18. J Pain 2006. nyeri sentral pada penderita post stroke ataupun nyeri neuropatik yang intracktable. Kelompok studi Nyeri Perhimpunan Dokter spesialis saraf Indonesia (PErDOssI). Suryamiharja A. Allan J (Eds. Oleh sebab itu target terapi adalah tertuju pada voltage-gate kanal Na+ dan Ca2+. natrium yang berperan dalam perobahan elektrik potensial saraf. Drug treatment of neuropathic pain. Finnerup NB.7(S):S23-S37 19. Backonja MM.140:441-51 14. Bogduk N. DEXA MEDIA No. Pain Terms: a list with definitions and notes on usage. Chaudry Z.60:1524-34 10.). editors. and treatment recommendations. AMPA/kainat. Pain 2005. Clin J Pain 1987. PERDOSSI. Oktober . Backonja MM.ARTIKEL UTAMA oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral mengakibatkan bangkitan spontan dan paroksismal dan mirip dengan nyeri spontan dan paroksismal pada nyeri neuropatik. Lamotrigine in the treatment of chronic refractory neuropathic pain. Algorithm for neuropathic pain treatment: and evidence based proposal. Dogrul A. MO. et al.24. Mosby. Hal ini diakibatkan oleh terjadinya kerusakan jaringan saraf baik di perifer maupun di sentral. Ann Internal Med 2004. Reversal of experimental neuropathic pain by t-type calcium channel blockers.105:159-68 11. Backonja M. 59:S14-S17 13. Seattle: International Association for the Study of Pain. Elsworth. Ossipov MH.15. Otto M.29:72-5 17. Tiengo M. Hal ini telah terbukti karena lamotrigine berperan dalam inhibisi ion natrium. Pain: Moving from symptom control towards mechanisms. Devulder J. Anticonvulsants for the management of pain. Agnati LF. Lamotrigine for central poststroke pain: a randomized controlled trial. Oleh karena nyeri neuropatik bukan nyeri adaptif akan tetapi merupakan proses patologi yang berjalan di mana adanya perubahan struktur reseptor di membrane neuron baik itu di perifer maupun di sentral. Markman JD and Dworkin RH.20-23 Prinsip kerja dari lamotrigine yang diketahui sampai sekarang ini berperan aktif terhadap neurotransmiter eksitatorik glutamate dalam hal mencegah sekresi glutamate di presinaptik serta berperan dalam inhibisi reuptake serotonin oleh presinaptik yang berefek pada stabilisasi membrane sel neuron dengan memblok aktivitas kanal voltage-sensitive natrium.1:199-206 16. J Pain Symptom Manage 2000. Use of anticonvulsants for treatment of neuropathic pain. Inc.) 2000. sekarang ini digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk nyeri neuropatik. Di Vadi PP.Desember 2006 165 . Purba JS (Eds.6:49-252 12.12:2255-8 19. Wang SJ. Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain.19:398-403 21. Neurology 2000. mechanisms. Pain Rev 2000.55:1587-88 24. Combined use of experimental pain and visual analogue scale in providing standardized measurement of clinical pain. nyeri neuropatik pada penderita HIV. Obat antiepilepsi berperan sebagai inhibitorik terhadap reseptor NMDA maupun AMPA/kainat akibat peran glutamate dengan demikian mencegah masuknya ion kalsium dan natrium yang berlebihan ke dalam sel. insomnia. Pain 2003. Stress management during noxious medical procedures. and stress: an integrated view. Pain 1979. Expert Rev Neurother 2005. Zarzewska JM. Atas dasar patologi ini maka antiepilepsi merupakan obat yang berkemampuan untuk menekan kepekaan yang abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf pusat dengan memblokade reseptor NMDA. Clin J Pain 1991.12. Vol. The use of lamotrigine in neuropathic pain.13. Hamann W. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes : mechanisms of action and place in therapy. et al. Chong MS. Andersen G. et al. Drugs 2000.16 Dalam keadaan ini peran reseptor NMDA terhadap influks Ca2+ merupakan proses dasar terhadap kindling pada epilepsi serupa halnya dengan kejadian wind-up pada nyeri neuropatik. Psychological Bulletin 1988. Perubahan ini merupakan signal berupa stimulus yang akan sampai ke korteks sensorik yang diterjemahkan dengan nyeri. Ex Rev Neurotherapeut 2001.19 Lamotrigine dengan dosis di atas 200 mg/hari sangat efektif dalam penanggulangan nyeri neuropatik terutama trigeminal neuralgia. Nurmikko TJ. Shifrin A. Eccleston C. Attal N. 1999. Megeff C.26 Kesimpulan Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang sangat sulit diterapi dengan obat analgesik biasa. analgesia. Anastesia 1998.Tremont-Lukts IW.1994 13. Woolf CJ.56:184-90 23. et al. Austr Prescr 2006. Gottrup H. Price DD and Harkins SW. Arch Neurol 2003.18 Pada percobaan hewan menyangkut hiperalgesia pemberian lamotrigine berefek sebagai analgesik. Lamotrigine membatasi influks kalsium melalui penekanan voltage-gate. Hesslinger B.3:388-98 12.16 Hal ini disimpulkan oleh Markman and Dworkin. Mc Quuay HJ. mual. Teng J and Makhael N. Berger M. Merksey H. Jakarta 22. Mendasar pada cara kerja dari obat antiepilepsi ini maka obat antiepilepsi ini digunakan sebagai standard obat nyeri neuropatik yang secara neuropatologik mempunyai kesamaan dengan epilepsi. Konsensus Nasional Penanganan Nyeri Neuropatik.p. Dalam: Meliala L. Krivoy N. ruam.17 Dari hasil penelitian ternyata bahwa obat antiepilepsi seperti lamotrigine mempunyai sifat analgesik dalam lingkup yang luas. Gardell LR. Neurology 2002. Br J Anaestesia 2001. St Louis. Lamotrigine inhibition of glutamate release from isolated cerebrocortical nerve terminals (sinaptosomes) by suppression of voltageactivated Ca2+ channels activity. Ion channel targets and treatment efficacy in neuropathic pain. Role of psychology in pain management. Lamotrigine for neuropathic pain. De Laat M. A Ca2+ antagonistic effect of the new antiepileptic drug lamotrigeine. Shira TS. Pain. Eisenberg E. Advances in neuropathic pain: diagnosis. Eur Neuropsychopharmacol 1997.specific pharmacologic management.60:1029-52 14.25 Efek samping bisa muncul dengan dosis tinggi berupa dizziness. (2006)17 bahwa permasalahan nyeri neuropatik adalah di kanal ion sebagaimana juga pada epilepsi. Gean PW. Ludwick-Rosenthal R and Neufeld R. 2nd edition.7:129-49 17. Neurology 2001. Rowbotham MC. Kelainan reseptor ini mengakibatkan perubahan pada influks dan dari ion-ion seperti kalsium. Smith TE. Lamotrigine in refractory trigeminal neuralgia in Ms patients. Daftar Pustaka 11.3:1-8 18.

Lennox-Gastaut syndrome Epilepsi timbul karena adanya ketidakseimbangan antara pengeluaran dan penghambatan neurotransmitters. Monitoring terapi obat yang rutin tidak dianjurkan pada penggunaan Lamictal.Secondary general tonic-clonic seizure . Lamictal sudah digunakan di dunia oleh lebih dari 5 juta orang lebih dari 15 tahun dan dilaunch di Indonesia pada bulan Desember 1994 dengan indikasi obat anti-epilepsi (AED). Antara individu yang satu dengan yang lain dapat terjadi perbedaan waktu eliminasi obat. Titrasi dosis dapat berdasarkan respons daripada konsentrasi plasma darah.Desember 2006 . 166 No.Primary general tonic-clonic seizure . pada penggunaan dosis tinggi memperlihatkan peningkatan konsentrasi plasma yang tidak terkontrol. Lamictal dalam plasma meningkat berbanding lurus dengan dosis Lamictal (gb.4.0 160 2. Glutamat diketahui sebagai penyebab utama dalam epileptogenesis 1. - Kombinasi untuk epilepsi anak dari usia 2 tahun. Kesimpulannya Lamictal memberikan keuntungan pada pasien penderita epilepsi. 19. Vol. hal ini disebabkan adanya perbedaan pada klirens metabolisme pada masing-masing individu. interaksi dengan obat lain yang rendah dan eliminasi watu paruh yang panjang (rata-rata 29 jam)3.2. oleh karena itu pasien dapat minum obat sebelum atau setelah makan. Lamictal memiliki farmakokinetik linear dengan margin dosis terapi.0 140 120 100 1. Beberapa dokter menyadari perlunya monitoring konsentrasi plasma pada penggunaan carbamazepine atau phenytoin5.0 80 60 40 20 0 30 60 Dose (mg) 120 240 0 Hubungan linear antara dosis Lamictal dan konsentrasi plasma membuat tidak diperlukannya monitoring konsentrasi plasma berulang untuk identifikasi dosis individu. 3. 4. Telah digunakan oleh jutaan orang di dunia untuk mengatasi gangguan kejang - Memiliki profil tolerabilitas yang baik - Tidak memerlukan blood monitoring - Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan Lamictal dapat diberikan sebagai monoterapi dan kombinasi (add-on) - Monoterapi untuk pasien epilepsi dari usia 12 tahun hingga dewasa. Bioavailabilitas Lamictal setelah administrasi 75 mg dosis tunggal adalah 98%3.SEKILAS PRODUK Lamictal mengandung Lamotrigine 50 mg dan 100 mg.1). Lamictal adalah AED yang dapat digunakan sebagai monoterapi maupun kombinasi dengan AED lain.Partial seizures (simple dan kompleks) . Konsentrasi plasma tertinggi tercapai dalam waktu 1 – 3 jam. Oktober . Carbamazepine menunjukkan farmakokinetik non-linear dan phenytoin menunjukkan hubungan konsentrasi erratic. Lamictal menunjukan farmakokinetik linear setelah pemberian oral dosis tunggal 30 – 450 mg pada sukarelawan sehat dan pasien yang menerima obat sebagai monoterapi atau kombinasi (add-on)3. yaitu: . Lamictal bekerja dengan menstabilkan membran saraf dengan cara menghambat saluran natrium dan mengurangi pelepasan neurotransmitter glutamat. Indikasi Lamictal yang didaftarkan adalah untuk: . Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan.

861 – 69 2.5 mg/hari 25 mg/hari (diberikan 25 mg/hari (sekali sehari) 2 hari sekali/selang sehari) 25 mg/hari (sekali sehari) 50 mg/hari (sekali sehari) 50 mg/hari (sekali sehari) 100 mg/hari (sekali sehari) Dosis titrasi pada Lamictal dapat meminimalkan insiden terjadinya rash. Cohen AF et al. Garnet WR. Referensi: 1. Clin Pharm 1991.2 mg/kg/hari (sekali sehari) 0. Vol. Current issues in the treatment of epilepsy.). In: Levy RH et al (eds). New York Raven Press. p. Interaction of the antiepileptic drug lamotrigine with recombinant rat type IIA Na+ channels and with native Na+ channels in rat hippocampal neurones. Pisani F. 19. 1993. Xinmin X et al. Pflugers Arch – Eur J Physiol 1995. 1995. London Royal Society of Medicine Service. 4. 42 (suppl 5): 535 – 41 5. Rash yang terlihat pada penggunaan Lamictal dapat berupa reaksi kelainan kulit dari yang ringan hingga berat dengan kejadian 2% dari yang diterapi.SEKILAS PRODUK Dosis Lamictal untuk dewasa dan anak-anak di atas usia 12 tahun: Minggu 1 & 2 add-on Lamictal dengan sodium valproate Monoterapi Lamictal add-on Lamictal tanpa sodium valproate Minggu 3 & 4 Dosis Pemeliharaan 100-200 mg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 100-200 mg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 200-400 mg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) 12. 430: 437 – 46 3. Lamotrigine. p. Leach MJ et al. Lamotrigine – a new advance in the treatment of epilepsy.5 mg/kg/hari (sekali sehari) 1 mg/kg/hari (sekali sehari) 5 mg/kg/day di bagi dalam 2 kali pemberian) Dosis Pemeliharaan 1-5 mg/kg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 2-10 mg/kg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 5-15 mg/kg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) No. Sedangkan yang menghentikan terapi kurang dari 3% pasien. a new anticonvulsant: pharmacokinetics in normal humans.Desember 2006 167 . Lamotrigine: mechanism of action. Oktober . 10. Antiepileptic Drugs (4th ed. 335 – 58 Dosis Lamictal untuk anak-anak dari usia 2 – 12 tahun: Minggu 1 & 2 Add-on Lamictal dengan sodium valproate Monoterapi Lamictal Add-on Lamictal tanpa sodium valproate 0. 4. Clin Pharmacol Ther 1987.15-24.5 mg/kg/hari (sekali sehari) 2 mg/kg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) Minggu 3 & 4 0. In: Reynolds EH (ed). Pugh CB.

1 Penderita autisme akan menunjukkan disabilitas dalam interaksi sosial. perilaku yang terbatas dan stereotipik.3 Terapi farmakologi bukan merupakan pendekatan terapi yang utama. Metode Pelacakan Kepustakaan Pelacakan kepustakaan dilakukan dengan menggunakan internet. (2) obat-obat antidepresan dan SSRI atau Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ditujukan untuk mengatasi obsesif. Derajat bukti ilmiah artikel terapi (SIGN. agresivitas. dan imajinasi. disabilitas komunikasi dan kelambatan fungsi berbahasa. Haulussy Ambon Abstrak.4 Penggunaan terapi farmakologis yang memperbaiki keseimbangan neurotransmiter merupakan pendekatan yang rasional pada penderita autisme. treatment. Oktober . agresi. Permasalahan yang muncul adalah bagaimana bukti ilmiah tatalaksana farmakologis gangguan spektrum autistik. (3) obatobat penghambat dopamin ditujukan untuk gejala destruktif. Kata kunci yang dipergunakan adalah: autism. namun penggunaan terapi farmaka untuk gejala-gejala tertentu dapat membantu secara signifikan program terapi dan edukasi. agresivitas. dengan onset sebelum usia 3 tahun. correlation studies dan case studies Bukti diambil dari suatu laporan komite ahli dan/atau pengalaman klinis pakar IV No. dan pemacu GABA. dan pelacakan manual pada berbagai penelitian dan kajian tentang tatalaksana farmakologis autisme dengan tahun publikasi 1995-2003. Penelitian terdahulu menunjukkan kelainan neurotransmiter pada autisme. 19. Kata kunci: Autisme. dan depresi. seperti comparative studies. dan regresi yang berhubungan dengan gelombang epileptiformis subklinis. treatment. 2000) Levels Kejadian IA IB IIA IIB III Deskripsi Bukti diambil dari suatu penelitian meta-analysis Bukti diambil minimal dari suatu penelitian randomized controlled trial Bukti diambil minimal dari suatu penelitian welldesigned controlled study without randomization Bukti diambil minimal dari suatu penelitian tipe lain dari well-designed quasi-experimental Bukti diambil minimal dari suatu penelitian well-designed non-experimental descriptive. dan pathophysiology. Hasil kajian sistematis ini mendapatkan bahwa antagonis sistem dopaminergik merupakan modalitas terapi yang cukup didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang baik. Autisme merupakan gangguan perkembangan pervasif. randomized controlled trial.2 Tatalaksana farmakologis tidak akan mengubah riwayat keadaan atau perjalanan gangguan autistik. Penatalaksanaan farmakologis dengan prinsip menyeimbangkan fungsi neurotransmiter merupakan dasar pendekatan terapi yang rasional. randomized controlled trial. Tujuan penulisan makalah adalah mengkaji secara A kritis bukti-bukti ilmiah terapi farmaka untuk autisme.3 Kajian Rapin4 menunjukkan bahwa obat-obat diberikan secara spesifik untuk gejala tertentu sebagai berikut: (1) obat yang bekerja sistem noradrenergik terutama ditujukan untuk mengatasi gejala agresif dan perilaku eksplosif. dopamine. (4) obat-obat antagonis opioid untuk gejala stereotipik dan melukai diri sendiri. antagonis opioid. Penelitian-penelitian terdahulu menggunakan terapi antagonis sistem dopaminergik. M. mechanism. Vol.TINJAUAN PUSTAKA Tatalaksana Farmakologis Gangguan Spektrum Autistik: Telaah Pustaka Terkini Rizaldy Pinzon SMF Saraf RSUD Dr. Beberapa modalitas terapi lain seperti penggunaan suplemen vitamin dan mineral dan penggunaan terapi imunologis telah dilaporkan pula. 4. MEDLINE database. pemacu sistem serotoninergik. dan melukai diri sendiri.Desember 2006 169 . Tingkat Bukti Ilmiah Penetapan tingkat bukti ilmiah terhadap berbagai penelitian terapi yang ada didasarkan sesuai dengan panduan Scotish Intercollegiate Guidelines Network5 sebagai berikut: Tabel 1. (5) golongan antikonvulsan untuk mengobati epilepsi. GABA (Gammaaminobutyric acid) Pendahuluan utisme merupakan gangguan perkembangan yang terutama ditandai oleh ketidakmampuan dalam komunikasi. sosialisasi. serotonin.

Terdapat perbaikan dalam skor Corner mg/hari usia antara 2-7 Parent-Teacher Questonaire. double blind. sehingga melindungi terhadap munculnya efek samping ekstrapiramidal. Global tahun Improvement. 4. Opioid dalam konsentrasi yang tinggi akan menghambat faktor pertumbuhan neuronal. Perbaikan gejala didapatkan secara bermakna pada kelompok terapi risperidone dibanding plasebo (57% VS 0%. Penderita dengan perilaku melukai diri sendiri cenderung menunjukkan peningkatan kadar metenkephalin dan β endorfin plasma. . p <0.10 Sophie. dan mengantuk disebabkan oleh perangsangan sistem antikolinergik.6 Obat-obat neuroleptik merupakan golongan obat yang secara luas digunakan pada autisme. dizziness. Diskinesia muncul pada 25% kasus setelah 11 bulan terapi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa respon positif secara bermakna didapatkan pada kelompok terapi risperidone dibanding kelompok plasebo (69% vs 12%. Oktober .4 mg/hari 31 penderita .25 mg/hari Penelitian McCracken. p<0. Tabel 3 menunjukkan kajian terhadap penggunaan haloperidol dalam terapi autisme.40 45 anak autisme. Tabel 4.7 Penelitian uji klinik dengan 170 .Penurunan hiperaktivitas dan stereotipik Efek samping utama penggunaan haloperidol adalah diskinesia. sehingga proses belajar menjadi lebih efektif. Penelitian uji klinik acak buta ganda (randomized clinical trial) risperidone lebih baru dilakukan oleh McCracken.6 Antagonis Dopamin Atipikal Antipsikotik atipikal memblokade pula reseptor serotonin postsinaptik. serta observasi saat bermain. Tabel 2 memperlihatkan berbagai artikel yang diperoleh dan tingkat bukti ilmiahnya. Dopamin yang berlebih akan menyebabkan munculnya gerakan motorik berlebih. Terapi naltrexone diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB selama 4 minggu.Desember 2006 Anderson Uji klinik (1984) randomisasi. dan gangguan mood.36 tetap meneruskan haloperidol Anderson Uji klinik (1988) randomisasi. Efek samping konstipasi. Efek terapi dipantau dengan kuisioner yang diisi oleh orang tua dan guru. Pasien-pasien dengan perilaku melukai diri sendiri sering mengalami insensitivitas nyeri. dan 75% kasus setelah 3. 19. Pemberian naltrexone tidak memperbaiki kontak sosial dan perilaku stereotipik. dkk8 pada 31 penderita gangguan autisme dewasa. Sifat antagonistik pada reseptor alfa satu akan menyebabkan penurunan tekanan darah. dkk7 memperlihatkan terjadinya efek samping akibat terapi yang ringan. Respon terapi diukur dengan Global Improvement Scale dengan skala likert.01). gangguan belajar. Kajian Perry dan Kuperman6 No.002).Efek samping utama sedasi ringan . Hasil penelitian memperlihatkan bahwa para guru melaporkan adanya perbaikan perilaku (hiperaktivitas dan iritabilitas) secara signifikan.Terdapat perbaikan dalam skor Corner usia antara 2-7 Parent-Teacher Questonaire.0 mg/hari Subjek Hasil McCracken RCT dengan dosis (2002) risperidone harian 0. Uji klinik haloperidol untuk terapi autisme6 Peneliti (tahun) Rancangan Dosis 0.5–3.Respon positif secara bermakna didapatkan 101 anak dengan autisme pada kelompok terapi risperidone dibanding kelompok plasebo (69% vs 12%.Penurunan perilaku maladaptif .25-0. cross over 0. p<0. stereotipik seperti yang diamati pada penderita autisme. Hasil penelitian terapi risperidone pada autisme Peneliti (tahun) Metode Subjek Hasil McDougle RCT dengan dosis (1998) risperidone harian 2.Perbaikan gejala didapatkan secara autisme dewasa bermakna pada kelompok terapi Risperidone dibanding plasebo (57% vs 0%.5 tahun terapi. dan Children's Rating Scale .01) Antagonis Dopamin Tipikal (haloperidol) Sistem dopaminergik berperan dalam pengaturan perilaku motorik. dkk7 dengan subjek 101 anak autisme yang berusia antara 2-8 tahun. dan mengantuk. Tabel 4 menunjukkan karakteristik dan hasil penelitian uji klinik penggunaan Risperidone untuk terapi autisme. seperti impulsivitas. sbb: Tabel 2. dan Children's Rating Scale . pandangan kabur. Tabel 3. perilaku berisiko abnormal. . Perangsangan anti histamin akan menyebabkan penambahan berat badan dan mengantuk.TINJAUAN PUSTAKA Pembahasan Hasil Pelacakan Pustaka Hasil pelacakan kepustakaan secara manual dan elektronik mendapatkan berbagai artikel terapi farmakologis untuk autisme. dkk11 melakukan penelitian uji klinik pada 23 anak autisme (usia berkisar antara 3-7 tahun). Opioid berperan pula dalam perilaku maladaptif.9 ±1.002) . yang akan menghilang dengan sendirinya setelah beberapa minggu. Global tahun Improvement.9 Opioid Kadar opiat yang tinggi dalam LCS dan urine sering dijumpai pada penderita autisme. Peringkat bukti ilmiah hasil pelacakan pustaka Peneliti (tahun) Fankhauser (1992) Jaselskis (1992) Sophie (1996) Delong (1998) McDougle (1998) Fatemi (1998) Owley dkk (1999) Sandler (1999) Adams (2000) Pertejo (2000) Lightdale (2001) Roberts (2001) McCracken (2002) Chez (2002) DeLong (2003) Nye (2004) Modalitas terapi Clonidine Clonidine Naltrexone Fluoxetine Risperidone Fluoxetine Secretin Secretin Suplemen vitamin dan mineral Fluoxetine Secretin Secretin Risperidone L-Carnosine Fluoxetine Vitamin B6-Magnesium Derajat bukti ilmiah IB IIA IB IIB IB III IB IB IB IIB IIB IB IB IB IIB IA randomisasi dilakukan oleh McDougle. double blind cross over 40 anak autisme. Penggunaan antagonis dopamin diharapkan memperbaiki gejala-gejala motorik seperti hiperaktivitas dan stereotipik. p<0. mulut kering. Vol. gangguan perhatian.

Secretin Secretin merupakan suatu hormon peptida yang terdiri dari 27 asam amino yang befungsi untuk menstimulasi sekresi pankreas. perilaku. dan gangguan bicara 21% Respon pada Autism Disgnostic Observation Schedule . usia rata-rata 5 tahun Tidak berbeda bermakna antara kelompok terapi dan plasebo dalam skor komunikasi sosial setelah 4 minggu terapi (p=0. Penelitian-penelitian penggunaan fluoxetine untuk terapi autisme Peneliti (tahun) Cook. Obat Antiepilepsi pada Autisme Epilepsi dan abnormalitas gelombang otak sering dijumpai pada penderita autisme.Tidak ada perubahan bermakna pada skorAutism Behavior Checklist dan Clinical Global Impression Scale .Tidak didapatkan efek samping Owley 18 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama pada terminal akson pre sinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin. dan (3) memperbaiki komunikasi dan interaksi sosial. dkk13 Open label trial Fatemi. Tabel 5.9 Tabel 5 memperlihatkan penelitian penggunaan fluoxetine dalam terapi autisme.5 mg/kg DeLong. perilaku. yaitu: (1) mengatasi bangkitan epilepsi dengan peningkatan GABA.Tidak dijumpai perbaikan bermakna pada fungsi berbahasa dan perilaku .Baik pada 52% kasus . Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan tingkat metabolisme di regio frontal kanan (terutama gyrus cinguli anterior dan korteks orbito-frontal) pada penderita yang diberikan terapi fluoxetine. 171 Terapi farmakologi bukan merupakan pendekatan terapi yang utama. Penelitian dilakukan pada 6 pasien dewasa dengan autisme dengan penggunaan possitron emission tomography.Desember 2006 . Penggunaan secretin sebagai terapi autisme dimulai pada saat muncul laporan kasus serial tentang efek secretin. usia antara 3-12 tahun 20 penderita autisme. stereotipik 27%.70% orang tua secara subjektif melaporkan adanya perbaikan gejala setelah infus secretin Tidak ada beda efek terapi yang berbeda bermakna pada fungsi kognitif. Penggunaan antiepilepsi pada penderita autisme ditujukan untuk: (1) mengendalikan bangkitan epilepsi. Terminologi yang sering dipergunakan adalah Transient Cognitive Impairment untuk menunjukkan gangguan adaptif fungsi serebral akibat gelombang epileptiform di otak. namun penggunaan terapi farmaka untuk gejalagejala tertentu dapat membantu secara signifikan program terapi dan edukasi. dkk19 Disain Open label trial Terapi fluoxetine 20-80 mg/hari fluoxetine Subjek Hasil penelitian Penelitian prospektif open label 23 penderita Perbaikan pada Global autisme Clinical Impressions pada 15 (65%) subjek 37 anak autisme usia antara 2-7 tahun 7 pasien usia 9-20 tahun 129 anak autisme (2-8 tahun) Perbaikan pada Independent Developmental Testing pada 22 (59%) subjek Perbaikan Abberant Behaviour Checklist dalam hal iritabilitas 21%. (2) mengendalikan gelombang abnormal epileptiform. Gelombang paku (spike) fokal interiktal dapat mengganggu fungsi kortikal sesuai dengan lokasi munculnya spike tersebut. Hal tersebut akan menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. dkk16 mengukur efek pemberian fluoxetine terhadap aliran darah regional dan tingkat metabolisme otak. letargi 37%.Buruk pada 31% kasus Roberts20 RCT 64 anak autisme. Kajian hasil penelitian penggunaan secretin sebagai terapi autisme Peneliti (tahun) Sandler17 Metode RCT Subjek 60 anak autisme Hasil . (2) penderita autisme sering kali memiliki fungsi pencernaan yang buruk (25% penderita dengan diare kronik). Oktober . dkk15 Open label trial (post hoc analysis) selamarata-rata 32-36 bulan Penelitian Buchsbaum. dan gejala gastrointestinal antara kedua kelompok Lightdale. berbahasa.Sangat baik pada 17% kasus . Penggunaan obat anti epilepsi untuk autisme didasarkan pada 2 mekanisme.22 Suplemen Vitamin dan Mineral Dasar pemikiran pemberian suplemen vitamin dan mineral pada penderita autisme adalah: (1) penderita autisme sering kali memiliki asupan vitamin dan mineral yang terbatas atau picky eaters. Vol. dan (2) perangsangan GABA akan meningkatkan kadar serotonin di sistem limbik. dkk 12 RCT 20 anak autisme.15-0.23 Penelitian terdahulu tentang penggunaan suplemen vitamin dan mineral dapat dilihat pada tabel 7 berikut. 19. 4. dan mood. usia antara 2-7 tahun DeLong.17 Tabel 6 memperlihatkan telaah hasil-hasil penelitian secretin dalam terapi autisme. Tabel 6.TINJAUAN PUSTAKA menyatakan bahwa penggunaan naltrexone tidak dianjurkan sebagai terapi lini pertama untuk autisme.74) . dkk14 Kajian data retrospektif fluoxetine 20-80 mg/hari fluoxetine 0. dan (3) berbagai penelitian terdahulu menunjukkan berkurangnya flora normal usus yang ikut berperan dalam penyerapan vitamin. Kajian Martino dan Tuchman21 memperkirakan adanya hubungan antara adanya epilepsi dan gelombang otak abnormal dengan gangguan fungsi kognitif. No. Laporan tersebut menyebutkan adanya perbaikan gejala pada beberapa penyandang autisme yang menjalani pemeriksaan fungsi gastrointestinal dengan Secretin. Sampai saat ini masih ada kontroversi dalam penggunaan obat antiepilepsi pada kelompok penderita autisme dengan pola EEG yang abnormal tanpa bangkitan epilepsi.

Martino AD. Combined vitamin B6-magnesium treatment in autism spectrum isorder (Cochrane review). 2000 6. the role of serotonin in autism. In: The Cochrane Library.31(4):734-45 13. Hazneder MM. Int J Neuropsychopharmacol 2001. University of California. Autism Course Section 5. A double-blind. dan pemacu GABA. dkk (1993) Finding. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa terjadi peningkatan kadar vitamin C yang berbeda bermakna pada kelompok terapi serta perbaikan dalam pola tidur dan gejala gastrointestinal yang bermakna. Bexley.Psychiatric Times 2003. Vol. Ritch CR. Khan L. dkk (1993) Martineau. et al. DeLong GR. MJA 2002.44(10):652-9 16. Realmuto Gm. 8 g/70 kg/hari Vitamin B6 30 mg/kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Hasil Penurunan subjektif gangguan perilaku dan stereotipik Tidak ada perbedaan efek terapi. Antiepileptic drugs: affective use in autism spectrum disorders. et al. Esles L.28(4):303-7 15. cross over. dkk (1988) Disain Uji klinik. dkk (1988) Bolman. dan gangguan perilaku. Sophie HN.341:1801-6 18. Hasil kajian sistematis ini mendapatkan bahwa antagonis sistem dopaminergik merupakan modalitas terapi yang cukup didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang baik. GABA. 4(2):119-25 17. dkk23 melibatkan 18 anak dengan rata-rata umur 5. Harrington C. N Eng J Med 2002.sampel terlalu kecil penggunaan terapi imunologis telah dilaporkan pula. placebocontrolled trial of secretin for the treatment of autistic disorder. McDougle CJ. Fabes R. open-label pilot study. Sutton KA. Shah B. McGough J. Sandler AD. Jaselkis C. Daftar Pustaka 1. Chichester. dan 9 orang lainnya mendapat plasebo. Penatalaksanaan farmakologis dengan prinsip menyeimbangkan fungsi neurotransmiter merupakan dasar pendekatan terapi yang rasional. Effect of vitamin/mineral supplements on children with autism. dkk (1999) Random assignment 6 Vitamin B6 30 mg/kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Uji klinik. UK: John Wiley & Sons.Scotish Intercolligiate Guideline Network. Fatemi SH. Peneliti (tahun) Dolske. DeWeese J. contemporary. Cambridge University Press. 2000 10. Vitamin C dalam penelitian eksperimental dapat menghambat efek dopamin sentral. placebo-controlled trial. Buchsbaum MS. Clinical Psychopharmacology Seminar. dkk (1997) Tolbert. buta ganda.2000 23. Hyman SL. Effect of fluoxetine treatment in young children with idiopathic autism. Effect of fluoxetine on regional cerebral metabolism in autistic spectrum disorder: a pilot study. respon klinis tidak jelas dengan skala pengukuran yang tidak sesuai Tidak ada perubahan pada metabolit dopamin di urin 11 Martineau. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. placebocontrolled study of risperidone in adults with autistic disorder and other pervasive developmental disorders. pemacu sistem serotoninergik. Pediatrics 2001.108(5) 20. dopamin. Ach Gen Psychiatry 1998. Ratcliff J. Sebanyak 9 orang anak terdiri atas 8 laki-laki dan 1 perempuan mendapat terapi suplemen multivitamin dan mineral. antagonis opioid. terutama ditandai oleh gangguan fungsi berbahasa. 347(5):314-21 8. Dev Med Child Neurol 1998. University of Iowa. Fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. buta ganda. Repeated doses of porcine secretin in the treatment of autism: a randomized. Johnston C. et al. Cook EH. Beberapa modalitas terapi lain seperti penggunaan suplemen vitamin dan mineral dan 172 No.5 tahun dengan diagnosis klinis autisme. Hal ini disebabkan karena berbagai penelitian yang ada saat ini memiliki keterbatasan metodologi dan jumlah sampel yang kecil. 2003 7. 25:199-207 22. Brice A. Steele E. Lightdale JR. 10 minggu Uji klinik. Treatment and education for autistic and related communication handicapped children. SIGN. 2004 10 15 Vitamin B6 200 mg/ Tidak ada perbedaan 70kg dan Mg 100 efek terapi mg/ 70 kg Vitamin B6 30 mg/ kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Penurunan dopamin di urin. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992. Herman A. Rapin I. 10:101-23 25. N Engl J Med 1997. Kesimpulan Autisme merupakan kelainan yang kompleks. Autistic spectrum disorders: when traditional medicine is not enough. Teagoe LA. Dev Med Child Neurol 2002.337(2):97-104 5. Med Gen 1999 19. McCracken JT. 10 minggu Systematic assignment. 4. 20(2) 11.05) Kajian sistematis yang dilakukan oleh Nye dan Bryce25 menyimpulkan bahwa sampai saat ini belum ada rekomendasi untuk penggunaan kombinasi vitamin B6 dan magnesium untuk terapi gangguan spektrum autisme. Hayer C. Swinkels W. Burch S. cross over. Owley T. Nye C.53:633-41 9. Kuperman S. et al. Adams JB. A double-blind. Classification of evidence levels and grades of recommendation. Pediatric psychopharmacology: autism. Brian J.24 Penelitian uji klinik double blind oleh Adams. Fluoxetine in treatment of adolescent patients with autism: a longutudinal open trial. The Harvard Brain 1996:9-25 2.107(5) 21. Vitamin B6 berperan dalam pembentukan beberapa neurotransmiter seperti serotonin. et al. Holmes JP. 2002 4. et al. cross over. Villalba R. Levy SE.176:412-3 3. Issue 2. Tonge BJ. Neurobiological insights into infantile autism. Hollander E. DeLongGR. Pediatr Neurol 2001. buta ganda. Weaver L. Penelitian terdahulu tentang penggunaan suplemen vitamin dan mineral untuk terapi autisme. Repetitive self-injurious behavior: the emerging potential of psychotropic intervention. interaksi sosial. 4 minggu Uji klinik. Kamran M. dengan kontrol plasebo 8 Dimethylglisine 125 Tidak ada perubahan mg-350 mg/hari dalam observasi Penggunaan suplemen vitamin dan mineral dalam terapi autisme didasarkan pada pemikiran bahwa vitamin dapat memperkuat aksi neurotransmiter dengan meningkatkan aviabilitasnya dan bertindak sebagai kofaktor. autistic spectrum and the need for better definition.39:1023-31 12. Arizona State University. Autism. Penelitianpenelitian terdahulu menggunakan terapi antagonis sistem dopaminergik. buta ganda. Pediatrics 2000. Perry P. Lack of benefit of a single dose of synthetic human secretin in the treatment of autism and pervasive developmental disorder. N Engl J Med 1999. control group Subjek (n) 18 Terapi Vitamin C. 19. Corsello C. Tuchmann RF. Duer A. Stahl SM. namun pada perilaku dan kemampuan bahasa tidak berbeda bermakna (p>0. J Autism Dev Disord 1998. 40(8):551-62 14. Pediatrics 2001. et al. the effect of chronic naltrexone treatment in young autistic children: a double-blind placebo controlled crossover trial. Ltd. Roberts W.Desember 2006 . Rowlett R. Dimethylglisine merupakan suplemen nutrisi yang memiliki efek neuroaktif serupa dengan Glysin. Biol Psychiatry 1996.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 7. 2000 24. et al. Autism: current concept. dan norepinefrin. Fluoxetine response in children with autistic spectrum disorders: correlation with familial major affective disorder and intelectual achivement. Oktober . Effects of intravenous secretin on language and behaviour of children with autism and gastrointestinal symptoms: a single blinded..

serotonin. perilaku yang terbatas dan stereotipik.5 173 No. Lucas Meliala**. Telaah pustaka ini membahas peran serotonin pada autisme. Hal ini mungkin berhubungan dengan kadar serotonin yang rendah di sistem limbik. Haulussy Ambon ** Bagian IP Saraf FK UGM Gangguan spektrum Autistik Abstrak.1 Faktor genetik diperkirakan berperan penting pada kejadian autisme. ssrI Pendahuluan utisme merupakan gangguan perkembangan yang terutama ditandai oleh ketidakmampuan dalam komunikasi. dan Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified/PDD-NOS.1 Terminologi yang sering digunakan adalah gangguan spektrum autistik/ autistic spectrum disorder. 4.2. dan imajinasi. Oktober .TINJAUAN PUSTAKA Peran serotonin pada Rizaldy Pinzon*. Vol. M. kontrol motorik dan persepsi. dan perubahan molekuler pada autisme akan membantu dalam formulasi uji diagnosa dan terapi farmakologi pada autisme. Berbagai penelitian sebelumnya memperlihatkan bahwa sebagian besar penderita autisme adalah hiperserotonemia. 19. yaitu pemakaian thalidomide dan antikonvulsan selama kehamilan.4 Hal ini didasarkan pada penemuan autisme yang lebih sering pada anak laki-laki dibanding perempuan (4:1). dengan onset sebelum usia 3 tahun. Kata kunci: Autisme.2 Berbagai bukti dari penelitian terdahulu menunjukkan bahwa disfungsi otak dijumpai pada anak-anak dengan A autisme. dan penurunan sintesis serotonin di nukleus raphe. hiperserotonemia.3 Gangguan spektrum autisme dinyatakan sebagai gangguan dalam empati dan defisit pada fungsi perhatian. Sri Sutarni** * SMF Saraf RSUD Dr. Pengetahuan tentang kelainan neuroanatomi.1 Faktor paparan zat kimiawi dianggap berperan pula dalam kejadian autisme. sindrom Asperger atau Asperger’s Syndrome. Penderita autisme akan menunjukkan disabilitas dalam interaksi sosial. disabilitas komunikasi dan kelambatan fungsi berbahasa.Desember 2006 . Serotonin merupakan neurotransmiter yang berperan besar dalam perkembangan otak.1 Pengetahuan tentang aspek neuroanatomi autisme sangat dibantu oleh hasil pemeriksaan histopatologis berbagai penelitian terdahulu. sosialisasi. Ada 2 faktor zat kimiawi yang berperan pada autisme dan didukung oleh bukti ilmiah. yang terdiri dari autisme. Berbagai uji klinik terdahulu menunjukkan bahwa pemberian obat-obat yang meningkatkan serotonin di sistem limbik akan memperbaiki gejala autisme.4 Saat ini telah disepakati secara luas bahwa autisme merupakan kelainan neurobiologik. Penelitian terdahulu menunjukkan kelainan neurotransmiter pada autisme. Autisme merupakan gangguan perkembangan pervasif. neurokimiawi.1.

(2) perilaku sosial. dan pathophysiology. sebuah metabolit yang dapat digunakan untuk menilai fungsi serotonergik sentral.7 Serotonin berperan dalam perkembangan otak (neurodevelopmental) dengan cara menstimulasi neurogenesis. treatment. sinaptogenesis. 45% ayah penderita.10 Berbagai penelitian memperlihatkan bahwa disfungsi sistem serotonin pada autisme dapat disebabkan oleh halhal berikut: (1) menurunnya sintesa. (4) menurunnya sensitivitas postsinaps.7 Neurotransmiter serotonin memiliki 14 reseptor yang berbeda berdasar pada susunan protein dan lokasinya. dan raphe obscuris dengan proyeksi yang lebih terbatas pada serebelum. Kata kunci yang dipergunakan adalah: autism. antidepressant drugs. Berbagai terapi farmaka yang bekerja pada sistem serotonin akan dibahas pula. GABA. yaitu pada bagian rostral dan kaudal. Serotonin dimetabolisme oleh enzim monoamine oxidase menjadi 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA). Metode Studi pustaka ini dilakukan secara kualitatif dengan mengkaji berbagai penelitian terkini. Peningkatan kadar serotonin di dalam darah (hiperserotonemia) akan menyebabkan penurunan sistesis serotonin No. serotonin. (3) deplesi kadar triptofan akan memperburuk gejala.10 Pada sebagian penderita dijumpai adanya hiperserotonemia. dan (5) berkurangnya efek postsinaptik. peningkatan sintesis 5-HT. Pembahasan Gangguan fungsi serotonin pada penderita autisme Serotonin dikenal juga dengan nama 5-hydroxytryptamine (5HT). (3) tidur. dan stimulasi diri sendiri (self stimulating) yang berlebih. Proyeksi pada korteks frontal diperlukan untuk pengaturan mood. (4) mengaktivasi reseptor post sinaptik. peningkatan ambilan platelet. dan 87% dari saudara kandung penderita. Metabolisme serotonin terutama diperantarai oleh enzim MAO (Mono Amine Oxidase) menjadi 5-hydroxyindoleactic acid (5-HIAA). (4) peningkatan antibodi terhadap reseptor serotonin. norefinefrin.8 Fungsi sistem serotonin di otak ditentukan oleh lokasi sistem proyeksinya. (2) kadar serotonin dalam darah yang lebih tinggi pada saudara kandung penderita autisme. dan (6) gangguan afektif.1 Penelitian Leboyer. Pada penderita autisme diamati pula adanya antibodi yang bersirkulasi dan merusak reseptor serotonin. Sementara nukleus bagian kaudal terdiri dari raphe magnus. (4) agresi. dan (5) mengalami ambilan kembali (reuptake) ke pre sinaptik. 4. Faktor genetik dianggap berperan besar dalam kejadian hiperserotonemia. proyeksi pada ganglia basalis bertanggung jawab pada gangguan obsesif kompulsif.7 Serotonin yang dilepaskan ke celah sinaps akan mengalami satu atau lebih kejadian berikut: (1) difusi dari sinaps. Kadar serotonin diatur melalui mekanisme umpan balik. suatu neurotransmiter yang dibentuk dari asam amino tryptophan. dan mielinisasi akson.6 Permasalahan yang ada adalah bagaimana keterlibatan disfungsi sistem serotonin pada gangguan spektrum autistik. Nukleus bagian rostral meliputi nukleus linearis. Tinjauan pustaka ini secara mendalam akan membahas peran disfungsi sistem serotonin pada autisme.Desember 2006 . Oktober . obsesif kompulsif. dkk11 pada penderita autisme dan keluarganya memperlihatkan bahwa hiperserotonemia terdapat pada 51% ibu penderita. 19. raphe dorsalis.9 Kajian Wiznitzer10 menunjukkan bahwa serotonin berperan dalam hal-hal berikut: (1) perkembangan sistem saraf pusat. MEDLINE database. batang otak. (5) ansietas. dan berhubungan dengan munculnya gejala gangguan perilaku. perkembangan dendrit. Pembahasan dititikberatkan pada peran obatobat tersebut pada gangguan spektrum autistik. perangsangan autoreseptor akan mengurangi sintesa dan pelepasan serotonin.6 Gangguan sistem neurokimiawi tersebut berhubungan dengan perilaku agresif. dan medula spinalis. Vol. Hiperserotonemia yang terjadi tidak berhubungan dengan peningkatan volume platelet. Kecemasan dan panik diperantarai oleh fungsi serotonin pada sistem limbik. kadar serotonin yang berlebihan akan menghentikan produksi dan pelepasan serotonin.TINJAUAN PUSTAKA Gangguan sistem neurotransmiter sering dijumpai pada penderita autisme. yang berproyeksi hampir ke seluruh bagian otak termasuk serebelum. dan (6) dijumpai adanya perbaikan gejala dengan pemberian Serotonin Selective Reuptake Inhibitor (SSRI) pada penderita autisme. mechanism. (5) fungsi serotonin yang abnormal pada pemeriksaan pencitraan (PET). Pelacakan kepustakaan dilakukan dengan menggunakan internet. dan raphe pontis. (3) mengaktivasi reseptor 174 presinaptik. raphe medialis. (3) peningkatan ambilan kembali. berperan pada diferensiasi neuronal. dan pelacakan manual pada berbagai penelitian dan kajian tentang hubungan disfungsi serotonin dan autisme. dan penurunan katabolisme 5-HT. dan gangguan tidur diperantarai oleh kurangnya serotonin pada pusat tidur di batang otak.7 Sistem serotoninergik pada otak manusia terbagi dalam 2 bagian besar. Berbagai penemuan yang menunjukkan adanya peran sistem serotonin pada autisme adalah sebagai berikut:(1) dijumpai adanya hiperserotonemia pada 25%-30% kasus autisme. (2) menurunnya pelepasan serotonin. Sebagian reseptor serotonin berperan sebagai autoreseptor (misalnya: 5HT1A dan 5-HT1D). Berbagai penelitian terdahulu memperlihatkan adanya disfungsi sistem neurokimiawi pada penderita autisme yang meliputi sistem serotonin. tryptophan akan dihidroksilasi oleh enzim tryptophan hydroxylase (TPH) menjadi 5-Hydroxytryptophan yang kemudian mengalami dekarboksilasi menjadi serotonin oleh enzim L-aromatic amino acid decarboxylase. raphe pallidus.5. dan dopamin.7 Serotonin disintesa dari asam amino tryptophan. (2) dimetabolisme oleh enzim MAO.

nyeri kepala. Fenfluramine merupakan kelompok agonis 5-HT indirek yang memacu pelepasan 5-HT presinaps dan menghambat ambilan kembali (reuptake) oleh neuron 5-HT. perbaikan gejala regresi dan stereotipi dengan pemberian obat-obat penghambat reuptake serotonin. dopamin.14 Peranan neurotransmiter serotonin pada autisme ditunjukkan dengan hiperserotonemia pada penderita autisme. serotonin memiliki peran tersendiri dalam munculnya gangguan perilaku.TINJAUAN PUSTAKA di raphe nuclei. Pemakaian fenfluramine jangka panjang akan menyebabkan deplesi serotonin di neuron dan penurunan fungsi enzim tryptophan hydroxylase (TPH). pertumbuhan neuron dan sinaps.14 Pada penderita epilepsi dengan autisme. Berbagai obat antiepilepsi memiliki efek yang poten terhadap sistem serotoninergik. Tolerabilitas SSRI yang relatif baik disebabkan oleh karena sifat selektivitasnya. disfungsi seksual.6 Fenfluramine akan menginduksi pelepasan cepat serotonin dari neuron. 4. Kindling memperlihatkan sebuah model progresivitas kerusakan neuron akibat pacuan berulang baik subkonvulsif maupun konvulsif. Gangguan sistem serotonin diduga berperan dalam perilaku melukai diri sendiri dengan cara mengganggu pengendalian impuls. mengambil risiko. dan ritual obsesif dengan ansietas yang tinggi. Oktober . Tabel 1 memperlihatkan penelitianpenelitian terdahulu tentang penggunaan fluoxetine dalam terapi autisme. 19. perubahan anatomis pada striatum dan hipokampus.Desember 2006 175 .18 Penelitian Awad17 dengan metode pengamatan kasus serial atau case series terhadap 8 subjek. Timbulnya gangguan perilaku dan afektif pada penderita autisme dengan epilepsi atau abnormalitas gelombang EEG diperkirakan terjadi melalui mekanisme kindling seizure pada amigdala.13 Serotonin berperan dalam pengaturan perkembangan otak. diferensiasi sel. serotonin. dengan mengatur divisi sel.8 Perilaku melukai diri sendiri atau self injurious behaviors merupakan masalah yang sering dijumpai pada gangguan perkembangan pervasif atau autisme. perilaku impulsif dan agresif. Tindakan terapi ditujukan untuk mengatasi gejala-gejala disruptif. Hal tersebut akan menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. Penghambatan ambilan kembali serotonin diakibatkan oleh ikatan obat (misalnya: fluoxetine) pada transporter ambilan kembali yang spesifik. Peningkatan serotonin pada platelet dapat disebabkan oleh karena ambilan atau uptake platelet yang berlebih atau karena pelepasan atau release serotonin dari platelet yang kurang. substansia P . perilaku melukai diri sendiri. sehingga tidak ada lagi neurotransmiter serotonin yang dapat berikatan dengan transporter. yaitu homovanilic acid (HVA). dan pengurangan tryptopan akan memperburuk gejala autisme. Penggunaan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) terutama ditujukan untuk memperbaiki perilaku stereotipik. dan menimbulkan gangguan pada kadar regional neurotransmiter norepinefrin. Penderita autisme mengalami gangguan dalam kapasitas sintesis serotonin pada masa anak-anak.16 Salah satu alasan utama pemilihan obat-obat penghambat reuptake serotonin yang selektif adalah keamanan terapi. Obat SSRI tidak banyak berinteraksi dengan reseptor neurotransmiter lainnya. Serotonin berperan dalam pembentukan kindling dengan cara memodulasi munculnya discharge pada amygdala melalui fungsi reseptor glutamat NMDA (NMethyl DAspartate). Hyperserotonemia pada penderita autisme terutama dijumpai dengan adanya peningkatan serotonin pada platelet.12 Isolasi sosial pada awal kehidupan akan memicu perilaku melukai diri sendiri. dan pengaturan faktorfaktor neurotropik. dan leucine-enkephalin. dan mencederai diri sendiri impuls. dengan mekanisme yang tidak diketahui secara pasti. Kadar serotonin yang kurang di sinaps atau neuron serotoninergik dapat pula disebabkan oleh karena ambilan berlebih dari platelet. Saat ini fenfluramine telah ditarik dari pasaran obat di Amerika Serikat karena efek samping kerusakan katup jantung dan hipertensi pulmoner. hal ini dihubungkan dengan berkurangnya cabang-cabang dendrit pada korteks dan serebelum. Vol. Gangguan pengendalian impuls disebabkan oleh menurunnya aktivitas dan fungsi 5-HT impuls. sementara percepatan kindling teramati setelah pemberian 5-HT2A. mengambil risiko. No. Perbaikan paling nyata dijumpai pada gangguan obsesif dan gejala cemas. Sistem serotonin yang hiperaktif dihubungkan dengan perilaku eksplorasi. dan mulut kering.12.7 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama pada terminal akson presinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin. resisten terhadap perubahan halhal rutin.15 Neurotransmiter serotoninergik diperkirakan ikut berperan dalam terjadinya kindling pada amygdala. sementara sistem serotonin yang hipoaktif menyebabkan temperamen yang pasif impuls.12 Berbagai penelitian eksperimental memperlihatkan adanya hubungan terbalik antara kadar asam 5-hydroxyindole acetic acid sebagai metabolit serotonin dengan perilaku kekerasan.17 Efek samping yang dapat terjadi akibat pemberian fluoxetine adalah nausea.15 Penggunaan terapi farmakologi yang berperan pada sistem serotoninergik Agonis 5-Ht Kelompok agonis 5-HT yang paling banyak digunakan dalam penelitian terapi autisme adalah fenfluramine. ide bunuh diri. dan dimulai dengan fluoxetine dosis 10 mg/hari dengan pengamatan selama 1 bulan.7 Fenfluramine juga mempercepat pemecahan dopamin yang ditunjukkan dengan adanya peningkatan ekskresi metabolit utama dopamin. pemberian agonis 5-HT1A akan menghambat pembentukan kindling.

perbaikan gejala regresi dan stereotipi dengan pemberian obat-obat penghambat reuptake serotonin. letargi 37%. et al. 40(8):551-62 21. Leboyer M. Pada kelompok anak-anak pemberian clomipramine memerlukan monitor EKG yang ketat karena kemungkinan efek samping takikardia dan perpanjangan interval QT. Hyman SE. Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan tingkat metabolisme di regio frontal kanan (terutama gyrus cinguli anterior dan korteks orbito-frontal) pada penderita yang diberikan terapi fluoxetine. fluoxetine response in children with autistic spectrum disorders: correlation with familial major affective disorder and intelectual achivement. terutama ditandai oleh gangguan fungsi berbahasa. Penelitian-penelitian terdahulu tentang penggunaan fluoxetine untuk terapi autisme19-22 Disain Open label trial Open label trial Terapi Fluoxetine 20-80 mg/hari Fluoxetine Subjek 23 penderita autisme Hasil penelitian Perbaikan pada Global Clinical Impressions pada 15 (65%) subjek 37 anak Perbaikan pada Independent autisme usia Developmental Testing antara 2-7 tahun pada 22 (59%) subjek 7 pasien usia 9-20 tahun Perbaikan Abberant Behaviour Checklist dalam hal iritabiltas 21%. Wiznitzer M. Martino AD. dan GABA. 2003 17. Malenka RC. Neurobiological aspects of agression. 19. Harrington C. 2000 10. Dev Med Child Neurol 1998. Aspek neuroanatomi yang mendasari munculnya autisme sangat kompleks. Cleveland Ohio. 2003 4. Peranan neurotransmiter serotonin pada autisme ditunjukkan dengan hiperserotonemia pada penderita autisme. fluoxetine in treatment of adolescent patients with autism: a longutudinal open trial. MJA 2002. Neuropsychiatry Bulletin 2002 14. 20(2) 13.Baik pada 52% kasus . N Engl J Med 1997. Oktober .8 Mekanisme kerja utama clomipramine adalah menghambat ambilan kembali (reuptake) 5-HT dan norepinefrine. Pusponegoro HD. dan pengurangan tryptophan akan memperburuk gejala autisme. dan menurunkan kecenderungan agresivitas. Rapin I.5 mg/kg selama rata-rata 32-36 bulan Penelitian Buchsbaum. serotoninergik. The Harvard Brain 1996:19-25 2. Ritch CR. repetitive self-injurious behavior: the emerging potential of psychotropic intervention. Whole blood serotonin and plasma beta endorphin in autistic probands and their first degree relatives. Buchsbaum MS. J Autism Dev Disord 1998. Levin AL. University of California. 326:173-4 5. anti depressant medications. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992.Buruk pada 31% kasus Kajian data retrospektif Fluoxetine 20-80 mg/hari berbagai gangguan perilaku yang muncul pada autisme. Villalba R. Esles L. Neurobiological insights into infantile autism. 41(6):361-6 18. 4. Antidepresan trisiklik Clomipramine merupakan golongan antidepresan trisiklik yang digunakan sebagai terapi gangguan obsesif-kompulsif dan autisme.15-0. 4(2):119-25 Open label trial selama 1 tahun Fluoxetine 20 mg/hari 12 pasien usia 3-13 tahun 129 anak autisme usia 2-8 tahun Open label trial Fluoxetine (post hoc analysis) 0. Pediatr Neurol 2001. USA:Western Reserve University. J Clin Psychiatry 2001. interaksi sosial.p. 45:158-63 12. Agen terapi obsesif-kompulsif pada autisme terutama digunakan untuk mengurangi perilaku stereotipik dan gerakan yang berulang-ulang. Ferguson JM. DeLongGR. fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. Jakarta. Autism: current concept. DeLong GR. Teagoe LA. Gangguan pada sistem neurotransmiter dianggap bertanggung jawab pada 176 No. adverse effects and tolerability. Schultz RT. Kuperman S. Vol. Effect of fluoxetine treatment in young children with idiopathic autism. Realmuto Gm.983-7 15. Psychiatric Times 2003. University of Iowa. Herman A.Desember 2006 . The Neural basis of autism. Gangguan neurotransmiter dianggap berperan pula dalam patofisiologi autisme. Autism. dan kemarahan diamati pada sebagian besar kasus. dan gangguan bicara 21% Perbaikan pada Global Clinical Impressions Respon pada Autism Diagnostic Observation Schedule . Hazneder MM. 337(2):97-104 6. Szatmari P. Rowlett R. kompulsif. Philippe A. et al. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Khan L. Lima penelitian terdahulu tentang clomipramine sebagai terapi autisme masih bervariasi dan belum konklusif. Konferensi Nasional Autisme Pertama. Perbaikan gejala hiperaktivitas. 2002 11. Widyawati I. Pediatric psychopharmacology: autism. 2001. Gangguan yang terjadi terutama pada sistem dopaminergik. Obat-obat yang bekerja pada sistem serotonin banyak dipergunakan dalam terapi autisme. Tuchmann RF. Burch S. the role of serotonin in autism. Int J Neuropsychopharmacol 2001. Namun bukti-bukti ilmiah yang mendukungnya kurang kuat. Awad GA. Morbiditas epilepsi dan retardasi mental dilaporkan tinggi pula. clinical psychopharmacology seminar. 2001 8. Manajemen multidisiplin pada individu dengan autistic spectrum disorder. 28(4):303-7 22. Pandangan umum mengenai klasifikasi spektrum gangguan autistik dan kelainan susunan saraf pusat. but a unifying cascade of events is still elusive. perilaku yang ritual. Bouvard M. Effect of fluoxetine on regional cerebral metabolism in autistic spectrum disorder: a pilot study. BMJ 2003. Cook EH. sehingga diperlukan suatu uji klinik double blind randomisasi di waktu mendatang.2000 9. Biol Psychiatry 1999. Antiepileptic drugs: affective use in autism spectrum disorders. dkk23 mengukur efek pemberian fluoxetine terhadap aliran darah regional dan tingkat metabolisme otak. Cambridge University Press. McGraw-Hill Companies. Stahl SM. Can J Psychiatry 1996. Daftar Pustaka 1. stereotipik. 176:412-3 3. International Encylopedia of the Social and Behavioral SciencesNew York: Elsevier Science. Perry P. the causes of autism spectrum disorder: multiple factors has been identified. Konferensi Nasional Autisme Pertama. 31(4):734-45 20. Dev Med Child Neurol 2002.Sangat baik pada 17% kasus . meningkatkan interaksi sosial. Kamran M. 44(10): 652-9 23. Molecular neuropharmacology: a foundation for clinical neuroscience. namun ada pula penderita yang menunjukkan perburukan gejala.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. Hollander E. 3:22-7 19. 25:199-207 16. Nestler EJ. Autism spectrum disorder in 2002: an update. dan gangguan perilaku. the use of selective serotonin reuptake inhibitors in young children with pervasive developmental disorders: some clinical observations. Fatemi SH. 2003 7.6 Kesimpulan Autisme merupakan kelainan yang kompleks. stereotipik 27%. Jaselkis C. ssrI. Penelitian dilakukan pada 6 pasien dewasa autisme dengan penggunaan Possitron Emission Tomography. Tonge BJ. autistic spectrum and the need for better definition. Jakarta.

insiden septikemia meningkat dari 73. oligouri dan penurunan kesadaran. Vol. 19.Desember 2006 . Kata kunci: sepsis. Systemic Inflammatory Responses Syndrome adalah respon inflamasi sistemik akibat berbagai sebab dengan 2 atau lebih manifestasi berikut: temperatur >38oC atau <36oC. Pengobatan kortikosteroid dosis rendah sebaiknya diberikan pada penderita sepsis dengan disertai adanya adrenal insufisiensi. Laporan terakhir tahun 1990 insiden septikemia di Amerika 450. Infeksi adalah respon inflamasi akibat adanya mikroorganisme atau invasi mikroorganisme ke jaringan yang seharusnya steril. Sjaiful I Biran Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar . Respon ini dikenal sebagai istilah Systemic Inflammatory Responses Syndrome (SIRS).000/mm2 atau >10% bentuk (band) immature. 4. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik S akibat infeksi dengan manifestasi SIRS. antiinflamasi Pendahuluan epsis adalah merupakan respon inflamasi yang bersifat sistemik akibat adanya infeksi berat. syok sepsis. denyut jantung >90 kali/menit. Syok sepsis adalah bagian dari severe sepsis yang disertai dengan hipotensi.000 pasien pada tahun 1979 menjadi 175.2 Beberapa istilah yang harus dipahami sehubungan dengan sepsis antara lain infeksi.6 per 100.TINJAUAN PUSTAKA Konsep Baru Kortikosteroid Pada Penanganan Sepsis IGP Suka Aryana.000 pasien pada tahun 1987. Total biaya yang diperlukan per kasus berkisar 22. proinflamsi. Pengobatan kortikosteroid masih merupakan kontroversi. respirasi >20 kali/menit atau PaCO2 <32 mmHg.Bali Abstrak. Angka kematian sepsis di Amerika didapatkan lebih rendah.000 kasus pertahun dengan angka kematian lebih dari 100. Sepsis merupakan penyebab kematian terpenting pasien-pasien yang di rawat di ruang intensif.4 Di Eropa didapatkan 2-11% pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) menderita severe sepsis. Multiorgan Dysfunction adalah sepsis yang disertai dengan adanya gangguan fungsi organ akibat homeostasis tidak bisa dipertahankan. Peranan genetik juga berpengaruh pada prognosis dari sepsis. Sepsis yang sebelumnya dianggap sebagai peningkatan respon inflamasi ternyata juga peningkatan respon antiinflamasi. severe sepsis.000/mm2.1. yaitu 9. Angka mortalitas dari syok sepsis berkisar 40%. Tingginya angka mortalitas membuat sepsis 177 No. kortikosteroid. Penelitian-penelitian terbaru membuktikan bahwa penggunaan kortikosteroid dosis tinggi tidak ada manfaatnya pada terapi sepsis dan syok sepsis. perbaikan fungsi organ dan menurunkan mortalitas. dan Multiorgan Dysfunction (MOD).1-3 Insiden sepsis mempunyai kecenderungan terus meningkat. bakterimia. Bakterimia adalah ditemukannya bakteri pada darah. SIRS. anergi dan apoptosis sel imun. dosis fisiologis dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. hipoperfusi. Oktober . Keberhasilan dari respon ini ditentukan oleh kekuatan proses inflamasi dan keseimbangan antara respon inflamasi dan kompensasi respon antiinflamasi. Mekanisme terjadinya sepsis masih merupakan mekanisme yang tidak sepenuhnya jelas.000 orang.9 per 100. Severe sepsis adalah sepsis yang disertai dengan disfungsi organ. Tetapi belum banyak studi yang membuktikan hal tersebut. dan leukosit >12. <4. sepsis.10 dolar.3% pada tahun 1995. atau hipotensi dan kadang disertai laktoasidosis.2. Pada sepsis ternyata terjadi keadaan imunosupresif di mana didapatkan peningkatan respon antiinflamasi. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik akibat infeksi. Beberapa penelitian baru menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis rendah. Laporan Central Disease Control (CDC) di Amerika. Respon imun sistemik muncul setelah respon imun lokal tidak berhasil mengeliminasi antigen dengan baik.

6 Toksin mikroba akan merangsang produksi TNF dan IL-1 menyebabkan terjadinya adhesi dari lekosit pada endotel dan mensekresi protese dan metabolit arakidonat.6 Jadi ada beberapa faktor yang berperan pada proses ini. Limfosit T bersifat seluler dan limfosit B bersifat humoral. Reaksi dari sitokin proinflamasi ini yang bermanifestasi sistemik sebagai (Systemic 178 Gambar 1. Ketiga hal ini berperan dalam menentukan prognosis dari pasien sepsis. Kegagalan sistem imun mengatasi infeksi dan menimbulkan reaksi imun yang tidak sesuai dikatakan sebagai sepsis. Konsep baru ini menjelaskan bahwa ada 5 tahapan terjadinya MOD pada sepsis. Inflamatory Responses Syndrome) SIRS. IL-11. eosinofil dan sel Natural Killer (NK) dan humoral berupa protein terlarut seperti komplemen. Peningkatan respon imun berlebihan ternyata berakibat buruk pada pasien. misalnya endotoksin (lipopolysaccharide).4 Elemen kunci pada patofisiologi sepsis adalah sitokin. peranan sel endotel dan monosit dan aktivasi sistem inflamasi dan koagulasi. interleukin(IL)-1 dan IL-8 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-6. antagonis reseptor IL-1. Inflamasi dan koagulasi merupakan 2 keadaan yang akan saling berpengaruh untuk menentukan prognosis pasien yang mengalami infeksi.TINJAUAN PUSTAKA semakin diperdebatkan dalam hal patogenesis dan terapi yang terus berkembang. Konsep baru sepsis Imunomodulasi pada sepsis sangat kompleks dan saling tumpang tindih. Terapi tidak akan berhasil jika berkerja hanya pada satu titik saja. lipopeptide. tumor growth factor No. makrofag. Beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan bahwa ternyata pada sepsis tidak ada bukti bahwa peran reaksi proinflamasi lebih dominan. Oktober . Kompensasi mediator antiinflamasi segera muncul untuk mencegah agar proinflamasi tidak terlalu destruktif. yaitu: respon tubuh. mekanik dan kimiawi tubuh. mannan dan RNA virus. yaitu:2 1. Stadium reaksi lokal Respon awal tubuh adalah menginduksi mediator proinflamasi untuk menghancurkan jaringan yang rusak. lipoechoic acid. IL-10 sebagai sitokin antiinflamasi. Hal ini yang menyebabkan kita harus lebih banyak mengerti konsep baru di mana ditambahkan 2 istilah baru yang dapat terjadi pada sepsis. Pasien dapat mengalami fase syok dan MOD dan berakhir pada Multiple Organ Faillure (MOF) dan kematian.7 Respon proinflamasi lokal Respon antiinflamasi lokal Luka awal (bakteri. dan merangsang sekresi berbagai hormon. SIRS ditandai dengan adanya hipersitokinemia. C Reactive Protein (CRP) dan sitokin. yaitu Compensatory Anti Inflammatory Responses (CARS) dan Mixed Proinflammatory and Antiinflammatory Responses (MARS). Sistem kekebalan alami bisa berupa seluler yang terdiri dari sel monosit. 4. Sitokin yang dihasilkan oleh sel yang mengalami injuri bersifat sebagai peptida imunoregulator yang polimorfik.Desember 2006 .7 Hal ini menimbulkan munculnya teori baru tentang sepsis tersebut. Hal ini akan mengaktifasi sistem pembekuan. 19. benda asing. flagelin. Terapi kortikosteroid telah dimulai sejak tahun 1950 ternyata masih menjadi perdebatan. Terapi dengan antibodi antiTNF gagal menunjukan hasil bermakna pada peningkatan angka harapan hidup pasien dengan sepsis berat. IL-13. neutrofil. Pada tinjauan pustaka ini akan kami uraikan secara praktis penggunaan kortikosteroid dalam terapi sepsis. Sitokin Tumor Necrosing Factor (TNF). Vol. Adanya infeksi menghasilkan endotoksin atau toksin akan meningkatkan sitokin proinflamasi. peptidoglycan.1. virus. Sistem kekebalan yang didapat (spesifik) akan membantu sistem kekebalan alami melalui aktivitas dari sel limfosit. kondisi traumatis. Sitokin yang dihasilkan oleh sel yang mengalami injuri bersifat sebagai peptida imunoregulator yang polimorfik. Sistem imun akan diaktifkan oleh protein patogen yang dapat berasal dari berbagai jenis mikroorganisme. IL-4. Pada SIRS terjadi patogenesis yang sangat kompleks.5 Patofisiologi Sepsis Sistem kekebalan alami (nonspesifik) adalah pertahanan lini pertama tubuh terhadap infeksi yang diaktifkan bila ada patogen masuk melewati pertahanan fisik.1. kuman dan merangsang pertumbuhan jaringan baru.2. melibatkan banyak sel. termal) Sebaran sistemik mediator proinflamasi Sebaran sistemik mediator antiinflamasi Reaksi sistemik: SIRS (proinflamasi) CARS (antiinflamasi) MARS (campuran) C Cardiovascular compromise (syok) SIRS Predominate H Homeostatis A Apoptosis (sel-sel mati) O Disfungsi organ S Supresi sistem organ CARS mendominasi Kematian Keseimbangan dengan inflamasi CARS dan SIRS minimal SIRS mendominasi Elemen kunci pada patofisiologi sepsis adalah sitokin. IL-10.1. reseptor TNFa terlarut.

Manifestasi klinis akan muncul tetapi tidak berat dan jarang menimbulkan disfungsi organ. Perkembangan Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Kortikosteroid telah banyak digunakan pada beberapa penyakit yang ditandai dengan peningkatan respon inflamasi seperti asma. Oktober .8 Karena mekanisme sepsis yang masih belum jelas diketahui. vaskulitis. yaitu: (1) perubahan/pergantian sitokin yang mulanya proinflamasi menjadi antiinflamasi. (2) anergi: penurunan respon terhadap antigen akibat kegagalan proliferasi dan sekresi sitokin sehubungan dengan terjadinya apoptosis limfosit akibat sepsis. (TGF)b dan mediator lainnya bertujuan mengurangi ekspresi Major Histocompability Complex (MHC) klas II. sel limfosit T. Penambahan interferon (IFN) g-1b dapat meningkatkan ekspresi HLA DR pada permukaan monosit sehingga memperbaiki fungsi monosit dan sekresi IL-6 dan TNFa sehingga kondisi pasien membaik. jadi terjadi ketidaksesuaian atau sistem imunomodulator berada di luar keseimbangan. Sepsis yang didefinisikan sebagai respon inflamasi sistemik ternyata tidak sepenuhnya terjadi respon inflamasi. menurunkan aktivitas Antigen Precipating Cell (APC). Beberapa penelitian baru telah menunjukkan adanya manfaat dari terapi kortikosteroid tersebut. Hal ini terjadi akibat dari: (1) progresivitas disfungsi endotel sehingga terjadi peningkatan permiabilitas mikrokapiler. Kortikosteroid dikatakan dapat mengatasi respon inflamasi ini melalui beberapa cara seperti terlihat pada tabel 1. 4. Keadaan ini sering disebut sebagai immune paralysis atau CARS. Mediator proinflamasi bertujuan membantu menarik neutrofil. (3) kematian sel imun akibat terjadinya apoptosis baik pada sel B. Peranan genetik dikatakan ikut mempengaruhi prognosis pasien. Hal ini dapat dilihat dari beberapa penelitian yang mencoba memberikan terapi antiinflamasi dengan kortikosteroid. 4. Stadium respon sistemik awal Bila mediator proinflamasi didapatkan dalam sirkulasi menandakan bahwa kerusakan/kuman tidak dapat dikontrol oleh reaksi lokal saja. Stadium inflamasi sistemik masif Pada stadium ini terjadi kehilangan mekanisme regulasi respon proinflamasi sehingga timbul manifestasi klinis SIRS.1 Beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan bahwa ternyata pada sepsis tidak ada bukti bahwa peran reaksi proinflamasi lebih dominan. Semua reaksi ini berlangsung lokal tanpa reaksi sistemik berlebihan. Pada syok sepsis terjadi peningkatan respon inflamasi yang disertai dengan manifestasi syok dengan penurunan kesadaran. Reaksi ini akan merangsang respon kompensasi sistemik antiinflamasi. (3) aktivasi sistem koagulasi dan gangguan jalur inhibisi protein C dan protein S. antibodi antiendotoksin. dan menurunkan aktivitas sel untuk memproduksi sitokin inflamasi. Vol. Ada beberapa teori yang menjelaskan terjadinya imunosupresif pada sepsis. trombosit dan faktor koagulasi untuk datang ke injury location atau infeksi. Stadium imunologi dissonance Stadium akhir dari sepsis adalah imunologis dissonance. dan penurunan produksi urin. Hal ini didasari oleh didapatkannya bukti bahwa pada sepsis terjadi kehilangan kemampuan pada reaksi hipersensitivitas tipe lambat dan kemampuan eliminasi infeksi sehingga pada sepsis mudah terjadi infeksi nosokomial. dan B. (2) Trombosit yang memblok mikrosirkulasi sehingga timbul iskemia atau injuri reperfusi dan menginduksi Heat Shock Protein (HSP). sel T CD4 maupun sel dentritik folikular. Penelitian lain mendapatkan bahwa ternyata sepsis adalah suatu kondisi imunosupresif.Desember 2006 179 . 5. penyakit kolagen. maka terapi kortikosteroid juga masih merupakan kontroversi dan masih diperdebatkan.TINJAUAN PUSTAKA didapatkan ekspresi human leucocyte antigen (HLA) DR monosit menurun kurang dari 30%. Pada CARS No. laktoasidosis. antagonis reseptor IL-1 dan lainnya ternyata gagal sebagai terapi pada sepsis. Stadium imunosupresi masif Pada keadaan ini terjadi reaksi antiinflamasi kompensasi yang tidak efektif dan menyebabkan terjadinya imunodefisiensi. Keadaan ini sering dianggap sebagai keadaan yang persisten sehingga mempunyai angka kematian yang tinggi. 2. Pada stadium ini merupakan ancaman terjadinya disfungsi organ dan MOF bila homeostasis tidak segera diatasi. 3. Pada suatu penelitian didapatkan bahwa pada pasien dengan SIRS. (4) adanya vasodilatasi dan maldistribusi aliran darah sehingga pasien jatuh pada fase syok. sarcoidosis dan penyakit lainnya. Adanya kenyataan seperti ini berarti masih banyak misteri sepsis yang belum terungkap dengan jelas. 19. antagonis TNF. Neutrofil yang sebelumnya diduga dapat mengeradikasi kuman patogen ternyata juga dapat berakibat kerusakan jaringan yang lebih luas karena produksi oksidan dan protease yang berlebihan. Tetapi respon ini akan segera menurunkan respon sistemik proinflamasi.

1 Beberapa penelitian yang dilakukan dari tahun 1950 sampai tahun 1971 menunjukkan banyaknya kortikosteroid digunakan pada sepsis oleh karena bakteri. Hambat sintesis NO eksogen 3. trauma..5%. Hal ini menandakan perlukan respon adrenal yang normal untuk Gambar 2. Oktober . Hambat pelepasan enzim lisosom 3. Aksis hipotalamus-pituitaria-adrenal Konsep Lama Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Sejak tahun 1950 penggunaan kortikosteroid pada sepsis sudah diperdebatkan. Mekanisme feed back tidak bekerja maksimal sehingga variasi diurnal sekresi kortisol tidak normal. Penggunaan kortikosteroid dosis rendah masih diharapkan bermanfaat karena dapat menurunkan efek kerusakan sistem imunologis dan menurunkan insiden No. mendapatkan pada studi prospektifnya bahwa pemberian metilprednisolon 30 mg/kg berat badan (BB) atau deksametason 3 mg/kg BB diberikan 1 atau 2 kali dalam 24 jam dapat menurunkan angka kematian dari 38. kortikosteroid Andrenal Terikatnya kortisol dengan kortikosteroid . Hal ini sering disebut sebagai functional adrenal insufficiency atau relative adrenal insufficiency artinya walaupun kadar kortisol tinggi tetapi belum cukup untuk menekan proses inflamasi. Hambat sintesis IL-1 dan hambat IL-6 2. Efek kortikosteroid sebagai antiinflamasi1 Efek pada lipokortin: 1.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1.mengikat globulin Meningkatkan kortisol dan menurunkan kortikostenoid-mengikat globulin Sitokin. Tetapi tingginya kadar sitokin inflamasi pada sepsis secara langsung dapat menghambat sintesis kortisol oleh adrenal. 4. kortikostroid Apoplexy hipofisis. Menormalkan respon inflamasi 4.5 Pada tahun 1970-an beberapa penelitian menggunakan kortikosteroid dosis tinggi pada sepsis berat dan syok sepsis. Cegah TNF dan IL-1 dilepas oleh sel mononuklear Efek pada netrofil: 1. Kortisol dalam darah terikat dengan Corticosteroid Binding Globulin (CBG). Cegah hiperagregasi dan adesi lekosit oleh endotoksin Lain-lain: 1. Meningkatkan respon PMN pada rangsangan 2. Menurunkan waktu paruh mRNA IL-3 3. Pada keadaan infeksi berat/sepsis. Gangguan pada mekanisme aksis hipotalamus-pituitaria-adrenal dikatakan disebabkan oleh banyaknya sitokin di dalam sirkulasi pada keadaan tersebut. Hambatan phospholipase A2 dan cegah aktivasi prostaglandin 3. Pada keadaan kadar sitokin yang rendah dalam darah jaringan akan lebih sensitif terhadap kortisol dibandingkan dengan keadaan sitokin tinggi yang akan menyebabkan terjadi resistensi.10-13 Konsep Baru Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Banyak studi mendapatkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi pada sepsis tidak bermanfaat bahkan dapat merugikan karena dapat menimbulkan infeksi sekunder. Schumer dkk. Proses inflamasi dikatakan dapat memecah ikatan CBG dengan kortisol oleh enzim neutrofil elastase. antiinfeksi. perdarahan saluran cerna dan peningkatan gula darah. kortikosteroid hemorrhage infeksi termasuk infutrasi HIV B Fungsi normal aksis hipotalamushipofisis-adrenal selama sakit Mengurangi asupan balik Kortikotropin melepaskan hormon Stress sitokin Pelepasan hormon kortikotropin C Fungsi normal aksis hipotalamushipofisis-adrenal selama sakit penyakit sistem saraf pusat. Sekresi kortikotropin dirangsang oleh Corticotropin Releasing Hormone (CRH) yang berasal dari hipotalamus (gambar 3).1. dan operasi akan terjadi peningkatan sekresi kortisol akibat peningkatan sekresi hormon kortikotropin dan CRH. Kedua hormon ini mempunyai negative feedback control. Perubahan membran sel pada pengikatan kalsium 4. Stabilisasi lisosom neutrofil 2.1. 19. Hasil-hasil penelitian ini sulit dievaluasi karena banyaknya data-data dan metode yang tidak valid. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi didasarkan pada asumsi bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi akan dapat menguatkan efek antiinflamasi untuk melawan efek proinflamasi yang tidak terkontrol. Cegah aktivitas kaskade koagulasi 2. luka bakar.9 A Fungsi nonstres normal hipofisis andrenal Hipotalamus Corticotropin releasing hormonie Hipofisis Kortikotropin Kortikotropin Kortikotropin Sitokin anastesi. Down egulasi sitokin dan growth factor 4.4% menjadi 10. di mana <10% dalam bentuk bebas. Pada keadaan ini juga terjadi penurunan CGB sehingga kortisol bebas akan semakin tinggi. Pemberian kortikosteroid juga diharapkan dapat mengobati relative adrenal insufficiency yang biasanya terjadi pada pasien sepsis. Sitokin inflamasi juga dapat meningkatkan kortisol di jaringan karena sitokin ini dapat merubah metabolisme kortisol perifer dan meningkatkan afinitas reseptor glukokortikoid terhadap kortisol. Menurunkan platelet-activating factor selama rangsangan endotoksin dapat mengontrol inflamasi. aktivasi kortikostenoid lokal Menurunkan kortisol dan menurunkan kortikosteroid-mengikat globulin Aksis normal pada jaringan Meningkatkan aksi pada jaringan Menurunkan aksi pada jaringan Kortisol bentuk kortikosteroid yang disekresi oleh kortek adrenal pada orang sehat tanpa stress mempunyai kadar diurnal sesuai dengan rangsangan kortikotropin yang disekresi oleh kelenjar pituitaria. Vol.Desember 2006 180 . Hambat kemampuan netrofil untuk melepaskan metabolit oksigen aktif Efek pada interleukin: 1. Pemberian terapi kortikosteroid jangka lama dapat menekan sekresi kortikotropin dan CRH akan menimbulkan atropi adrenal terutama jika mendapat hidrokortison 30 mg perhari selama lebih dari 3 minggu.

et al. Karl IE. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple dysfunction syndrome. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. N Engl J Med 1997. 4. Deans KJ. 16:379-414 16.Desember 2006 181 .TINJAUAN PUSTAKA antiinflamasi. dosis fisiologis dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. 101:3765-77 3. Abraham E. N Engl J Med 2003. Grodzin CJ. dalam studi yang disebut CORTICUS akan menjawab pertanyaan penggunaan steroid pada sepsis. Calandra.11. 141:47-56 12. Sementara menunggu hasil studi pemberian kortikosteroid dosis rendah hanya direkomendasi apabila didapatkan adanya adrenal insufisiensi pada sepsis. Beberapa penelitian baru menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis rendah. Baik tinggi maupun rendahnya kadar kortisol endogen yang disekresi akan berhubungan dengan mortalitas yang terjadi pada penderita sepsis. Matthay MA. terjadinya infeksi sekunder. Receptors. 38:464-72(abstract) 17. Annene D. Corticosteroid for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. 141:70-2 13. Chest 1997. dan genetik. Consensus conference definitions for sepsis septic shock. Treating patients with severe sepsis. 123:490S-499S 15. Clin Microbiol R 2003. VanBerkel TJ. acute lung injury. 348:727-34 10. Terapi ini sering disebut sebagai terapi fisiologi/replacement dari kortikosteroid. Burry LD. Balk RA. Bone RC. Meta-analysis: the effect of steroid on survival and shock during sepsis depends on the dose. Hotchkiss RS. Oktober . 123:482S-489S 6. Bochud PY. Dinarello CA. Mekanisme terjadinya sepsis masih merupakan mekanisme yang tidak sepenuhnya jelas. dapat memperbaiki kondisi syok dan meningkatkan respon vaskular terhadap vasopresor. et al. et al.. mediators. Bollaert PE. Ann Intern Med 2004. peningkatan respon Daftar Pustaka 1.28:232-5. Penelitian terbaru yang sedang berjalan dilakukan oleh Sprung dkk. Chest 2003. BMJ 2004. Banks SM. N Engl J Med 2003. Steroid for septic shock. VanAmersfoort ES. Stewart.12-14. DeJong FH. 326:262-6 5. Blood 2003.5 Metaanalisis terakhir oleh Minneci mendapatkan bahwa terapi kortikosteroid dosis tinggi dalam waktu pendek dapat menurunkan harapan hidup. Minneci PC. Manfaat dari kortisol adalah dapat sebagai antiinflamasi (menghambat sekresi sitokin dan migrasi sel radang) dan efek kardiovaskularnya dapat menghambat rangsangan sintesis Nitric Oxide (NO) dan meningkatkan respon vasokonstriksi vaskular terhadap katekolamin. Physician should administer low dose corticosteroid selectively to septic patients untill an ongoing trial is completed. Luce MJ. Back from the dead?(pro).15 Kelenjar adrenal mensekresi kortisol pada saat ada stressor seperti pada sepsis. Pengobatan kortikosteroid masih merupakan kontroversi. Steroid for septic shock. Corticosteroid therapy in severe illness. Am J Respir Crit Care Med 2003. 112:235-43 8. Coricosteroid insuffeciency in acutle ill patients. Pemberian kortikosteroid dosis rendah dikatakan lebih memberikan manfaat tetapi masih belum disepakati. Role of corticosteroids in septic shock. Chest 2003. 340:207-14 7. 19.16 Pemberian kortikosteroid dosis tinggi tidak dianjurkan karena lebih banyak merugikan. Vol. Kuiper J. Pharm B. Back from the dead?(Con). and mechanism involved in bacterial sepsis and septic shock. Aird WC. Balk RA. 4. Cooper MS. Terapi ini menjadi rasional karena dianggap pada keadaan sepsis terjadi relatif defisiensi adrenal. 7:129-33 2. BMJ 2003. 384:138-50 9. Lamberts SW. The pathophysiology and treatment of sepsis. Wheeler AP. 167:485-9 14. Crit Care Med 2000. Sepsis merupakan kombinasi kompleks peningkatan respon inflamasi.17 Kesimpulan Sepsis adalah respon inflamasi sistemik akibat infeksi. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implications for future treatment. A new role for glucocorticoid in septic shock. Bruining HA. Annals Pharm 2004. N Engl J Med 1999. and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation. sedangkan terapi kortikosteroid dosis selama 5-7 hari dapat meningkatan umur harapan hidup. Bellisant E. Chacko J. 329:480 No. Ann Intern Med 2004. 337:1285-92 11. Steroid in sepsis. Bornstein SR. perbaikan fungsi organ dan menurunkan mortalitas. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi didasarkan pada asumsi bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi akan dapat menguatkan efek antiinflamasi untuk melawan efek proinflamasi yang tidak terkontrol.14. Sessler CN. Bernard GR. Crit Care & Shock 2004.

karakteristik. serta kesembuhan permanen yang tidak pernah terjadi.TINJAUAN PUSTAKA Patogenesis dan Respon Imun Tubuh terhadap Infeksi Virus Herpes Simpleks Ary Widhyasti Bandem. patogenesis.6 VHS-1 sebagai penyebab HG di Amerika Serikat H telah didapatkan meningkat sampai 20% dan disebabkan karena dari hubungan oral-genital. Kata kunci: Herpes genital. Dengan demikian.000 di tahun 1990. Sardjito Yogyakarta Abstrak. Pada tulisan ini akan diuraikan tentang karakteristik VHS. dikenal dengan infeksi primer. Pada makalah ini akan dibahas mengenai karakteristik VHS. patogensis infeksi VHS pada mukokutan. infeksi rekuren. Virus Herpes Simpleks merupakan virus DNA dari famili Herpesviridae dan menginfeksi epitel mukokutan secara inokulasi langsung melalui lesi abrasi.9 Pada tahun 1988-1994. seroprevalensi VHS-2 pada penduduk Amerika Serikat yang berusia di atas 12 tahun sebesar 21.9% dari 45 juta penduduk yang terinfeksi. respon imun Pendahuluan erpes Genitalis (HG) adalah infeksi genital yang disebabkan oleh virus herpes simpleks (VHS) ditandai secara klasik dengan timbulnya erupsi papulovesikular dengan dasar eritema pada kulit. 19. diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang lebih tepat untuk penderita HG.11-13 Manifestasi klinis yang bervariasi.10 Manifestasi klinis HG bervariasi. maka diperlukan pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. demam. Herpes genital (HG) disebabkan oleh virus herpes simpleks (VHS) yang bermanifestasi sebagai papule vesicle yang dengan mudah menjadi ulkus dangkal pada genital. Saat ini secara nasional di Amerika Serikat dideteksi VHS-2 positif pada 1 dari 5 orang yang berusia di atas 12 tahun. Manifestasinya dapat ringan maupun berat pada penderita imunocompromise sehingga penting untuk diketahui patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. Infeksi HG prevalensinya makin meningkat dan memudahkan transmisi infeksi HIV maupun penyakit menular seksual lainnya. diagnosis. menuju ganglion sakralis (S2-S4). dan pada mukosa dengan mudah menjadi ulkus dangkal. selanjutnya menetap sebagai infeksi laten. dan bahkan infeksi dapat tidak dirasakan penderita (asimptomatis) tetapi terjadi viral shedding yang dapat menularkan kepada orang lain.1-8 Prevalensi HG di Amerika Serikat meningkat dari 100. yaitu VHS-1 dan 182 No. VHS ini mengalami reaktivasi. juga disebabkan karena perbaikan dalam menegakkan diagnosis dan meningkatnya kepedulian pasien. rekureni yang tinggi dan komplikasi berat pada penderita imunocompromise. Oktober .Desember 2006 . dan paparan sinar ultraviolet.000 di tahun 1970-an menjadi 200. Satiti Retno Pudjiati Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit Kelamin Fakultas Kedokteran UGM/RS Dr. rekuren dan bahkan asimptomatis sehingga dengan mudah dapat menular kepada orang lain. 4. menstruasi. Pada saat terjadinya infeksi di mukokutan. Karakteristik VHS Virus herpes simpleks tergolong ke dalam virus Herpes tipe alfa yang mempunyai sifat neurotropik dan replikasi virus yang relatif cepat serta dapat menginfeksi berbagai sel pada kultur. patogenesis infeksi VHS pada mukokutan. Hal ini di samping karena jumlah kasus yang memang meningkat. stres emosi. Sejak tahun 1960 dikenal ada dua serotipe. secara axonal kembali ke mukokutan dan memberikan gambaran klinis sebagai infeksi rekuren. VHS juga menginfeksi sel saraf sensoris. Infeksi HG dapat berupa infeksi primer. diagnosis HG serta respon imun tubuh terhadap infeksi VHS baik yang bersifat alamiah dan adaptif. Vol. diagnosis HG serta respon imun tubuh terhadap infeksi VHS baik yang bersifat alamiah dan adaptif. Pada beberapa keadaan seperti adanya trauma lokal. Tentunya transmisi ini berbahaya apalagi dengan adanya infeksi HG juga memudahkan transmisi HIV ataupun penyakit menular seksual lainnya.

Nukleokapsid ditransfer ke inti sel pejamu melewati sitoplasma. Virion VHS terdiri dari inti DNA. virus secara asenden mencapai neuron sensoris perifer dan mengalami latensi pada ganglia saraf sensoris maupun autonom serta mempunyai hubungan permanen antara virus dengan pejamu. Antara nukleokapsid dan amplop dipisahkan oleh tegumen.2. Akan tetapi kedua strain ini dapat dijumpai pada tempat yang sebaliknya.1. ruang perinuclear dan akhirnya virion ditransfer melalui retikulum endoplasma dan apparatus golgi ke permukaan sel. fasial dan okular sedangkan strain VHS-2 dari lesi genital dan dari bayi baru lahir yang terinfeksi lewat jalan lahir. hanya disebutkan bahwa VHS-2 lebih sering menimbulkan infeksi rekuren pada daerah genital daripada oral dan demikian sebaliknya. dengan ukuran 160 x 103 kDa. virus melakukan replikasi dalam jumlah sangat terbatas dan transkripsi yang terjadi dikenal dengan LAT (latentcy associated transcripts). Setelah terjadi fusi amplop virion dengan membran sel pejamu. Kelompok gen VHS yang ketiga adalah gen gamma yang dibutuhkan untuk replikasi DNA.15 Replikasi VHS dalam sel epidermis dan dermis menghasilkan kerusakan sel dan inflamasi. Pada mukosa tidak terbentuk krusta tetapi mudah menjadi ulkus dangkal.TINJAUAN PUSTAKA VHS-2. serta kesembuhan permanen yang tidak pernah terjadi. diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang lebih tepat untuk penderita HG. dan multinucleated giant cell. diikuti degenerasi selular inti sel parabasal dan sel intermediate. beberapa protein virus dilepaskan dari virion VHS. VHS terdeteksi di neuron ganglion 2 hari setelah infeksi. Pada infeksi inisial penyebaran infeksi virus dapat melalui sistem limfatik ke limfonodi regional.2. infeksi primer) melalui kontak virus dengan mukosa atau lesi abrasi. 4. terjadi uncoating (selubung VHS lepas). kapsid ikosahedral berdiameter 100 nm dengan permukaannya ditutupi Patogenesis VHS masuk ke dalam tubuh manusia untuk pertama kali (infeksi inisial. maka diperlukan pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. termasuk virus timidin kinase. Infeksi virus menyebabkan degenerasi balon dengan kromatin yang padat di dalam inti sel. Replikasi virus dalam jaringan saraf terbatas tetapi mempunyai kemampuan untuk migrasi 183 Manifestasi klinis yang bervariasi.14-16 Genom VHS juga menyandi sejumlah protein non-struktural yang penting untuk replikasi DNA virus. Vol. Secara klinis tampak lesi vesikular di atas kulit eritem dan secara mikroskopis dijumpai multinucleated giant cells. ribonukleotida reduktase dan alkaline DNase. nekrosis sel setempat dan degenerasi balon pada sel yang terinfeksi. Bila sel mengalami lisis akan terlihat sebagai vesikel pada lapisan epidermis dan dermis. gG1 untuk VHS-1 dan gG2 untuk VHS-2. yaitu heparin sulfat permukaan sel. Pembentukan amplop melalui budding melewati membrana inti. Saat latensi di ganglion dorsalis. Pada lapisan subdermis terjadi respon inflamasi yang intens dan penyembuhan pada kulit di mulai dengan vesikel menjadi pustul dan akhirnya menjadi krusta.15-17 Pada model binatang percobaan. Glikoprotein VHS ditemukan ada 11 dan yang berfungsi sebagai attachment pada hospes adalah glikoprotein B dan C.3 VHS mempunyai genom yang linier. Secara signifikan didapatkan adanya reaktivitas silang pada antibodi yang terbentuk di antara kedua tipe virus tersebut. Virus memasuki sel secara fusi dimulai dengan glikoprotein amplop VHS mengikat reseptor spesifik sel pejamu. Beberapa protein tersebut menghentikan sintesa protein pejamu dan yang lainnya menghidupkan transkripsi early-genes untuk replikasi VHS. Early genes atau gen alfa diperlukan untuk sintesis kelompok polipetida. atau gen beta yang merupakan protein regulator dan enzim yang diperlukan untuk replikasi DNA. dari 56 glikoprotein pada VHS tersebut. 162 kapsomer serta dibatasi oleh amplop yang mengandung lipid. Genom VHS-1 dan VHS-2 mempunyai 50% sekuen nukleotida yang sama (homolog) sedangkan 50% lainnya berbeda.14. dan akhirnya genom (DNA) VHS ditransfer ke inti sel pejamu. Strain VHS-1 umumnya diisolasi dari labia.8. 19.Desember 2006 . yaitu untuk ekspresi dan penggantian protein struktural virus. Cairan vesikel mengandung depris sel. Oktober . Kedua strain ini sulit dibedakan dari patogenesisnya. dikelilingi selubung protein dan amplop lipid. Saat infeksi inisial. rekureni yang tinggi dan komplikasi berat pada penderita imunokompromais. Genom virus mengkode 50 protein virus spesifik termasuk 5-6 glikoprotein spesifik yang dipresentasikan pada permukaan virus dan pada permukaan sel yang terinfeksi virus. Enzim virus ini berbeda dengan enzim sel yang terinfeksi dan menjadi dasar penghambat obat antivirus. DNA polimerase. Dengan demikian. hanya satu dari glikoprotein permukaan ini yang bersifat spesifik.1 No. sedangkan untuk entry dan terpenting dalam menginduksi antibodi netralisir terhadap virus adalah glikoprotein D. sel-sel inflamasi. Sel yang terinfeksi kehilangan kontak dengan plasma membran dan membentuk multinucleated giant cells. VHS-2 menginfeksi pejamu di mukosa genital dan mengadakan replikasi dalam sel epitel. double stranded DNA. Setelah replikasi genom virus dan pembentukan protein struktural virus. Seluruh siklus replikasi ini membutuhkan waktu 12-16 jam. nukleokapsid di susun di inti sel pejamu.

Virus Herpes Simpleks tetap mengadakan upaya untuk menghindarkan diri dari pengenalan oleh CD8.sel ini berusaha untuk memfagositosis partikel virus dan sel-sel yang terinfeksi.20 Pada fase laten. mensekresikan sitokin dan menstimulasi sel T untuk berdiferensiasi menjadi sel Th1 dan Th2. tanpa gerak) dan peptida yang dihasilkan sedikit. diatasi oleh respon imun adaptif yang diperankan oleh sel T sitotoksik (CD8). Oktober . Sel-sel ini melewati kapiler endotel yang teraktifasi dan mengikuti kemokins di tempat yang terinfeksi. Sel yang terinfeksi virus secara langsung memproduksi IFN dan menginduksi sel yang belum terinfeksi virus ke dalam antiviral state (keadaan di mana sel-sel pejamu mendapatkan kekebalan terhadap infeksi virus). yaitu sitotoksisitas sel yang tergantung antibodi.10. atau sel NK (natural killer). sehingga hanya sedikit pula yang dipresentasikan sebagai MHC kelas I. 4. Substansi tersebut pula yang mengaktifkan sel dentritik dan makrofag residen untuk mempresentasikan patogen. Vol. Replikasi virus mengaktifkan komplemen. Hal ini akan mencegah transporter menangkap peptida sitosolik yang dibawa ke dalam retikulum endoplasma untuk pengikatan molekul kelas I. tetapi bila virus dapat masuk ke dalam sel.18-21 Respon imun adaptif dimulai dengan adanya sel dentritik membawa antigen atau partikel virus ke limfonodi. Sel NK melisiskan sel yang telah terinfeksi dan berperan penting sebelum terbentuknya respon imun yang adaptif. Diferensiasi sel CD8 juga memerlukan sitokin yang dihasilkan oleh sel CD4 T helper. Akan tetapi tubuh mengatasi hal ini dengan adanya sel NK yang dapat berespon melawan sel terinfeksi virus tersebut walaupun tidak mengekspresikan MHC kelas I.Desember 2006 . terjadi influks neutrofil. Antibodi netralisir menghambat terjadinya infeksi virus dan penyebaran virus dari sel ke sel. Pada keadaan tertentu virus dapat menjadi aktif. tergantung dari jumlah virus yang mengalami replikasi. Dengan demikian MHC kelas I tidak terekspresikan sehingga sel terinfeksi tersebut tidak dikenali oleh sel CD8. (bagan pathway class I MHC). misalnya pada genitalia wanita.13 Respon imun alamiah (innate) yang paling berperan terhadap infeksi virus adalah interferon tipe I (IFN) dan dimediasi oleh sel NK. Sel NK mengenali sel yang terinfeksi karena tidak terekspresikan MHC kelas I. Ini dikenal dengan mekanisme shutt off MHC kelas I. Saat sel dentritik keluar dari mukosa yang terinfeksi. Sel neuron sensoris tetap terinfeksi namun virus dalam keadaan quiescent (diam. Sehingga pemberian vaksinasi ataupun imunitas humoral yang terbentuk dari infeksi sebelumnya hanya dapat memproteksi dengan mencegah terjadinya infeksi tetapi tidak dapat mengeliminasi infeksi virus yang telah terjadi.19.20 Untuk virus yang dapat masuk ke dalam sel pejamu (intraseluler).13 Respon imun adaptif diperankan oleh antibodi dan sel limfosit sitotoksik.13. antibodi sudah tidak berperan. Sel NK juga merupakan mediator utama dalam antibodydependent cellular cytotoxicity (ADDC). Efek antiviral CD8 dengan cara melisiskan sel yang terinfeksi dan aktivasi enzim nuklease di dalam sel terinfeksi sehingga genom virus terdegradasi dan tersekresi sitokin dengan aktivitas IFN. Pada penderita yang imunokompeten replikasi virus ini terkendali dan terjadi penyembuhan (reepitealisasi). Antibodi berperan saat virus berada di ektraseluler. menuju ke sel epidermis yang diinervasi saraf terinfeksi tersebut dan mengadakan replikasi sehingga siklus berulang kembali dan menjadi infeksius yang 184 No. virus di neuron tidak melakukan replikasi dan tidak menimbulkan penyakit (infeksius). Sekresi tersebut mengandung pula komplemen dan IgM alamiah yang akan mengurangi jumlah sel yang terinfeksi akan tetapi bila virus dapat menembus pertahanan ini tubuh berespon dengan stimulasi respon imun alamiah lainnya. 19. Virus diantarkan di kulit kembali melalui saraf sensoris tepi dan mengadakan replikasi lagi di epidermis.TINJAUAN PUSTAKA kembali ke akson dekat tempat inokulasi awal sehingga dapat memperjelas luasnya area permukaan yang terlibat pada infeksi primer. Neuron yang tidak mengekspresikan MHC kelas I membuat sel T sitotoksik (CD8) tidak mengenalinya. Sel NK aktif dapat terdeteksi 2 hari setelah infeksi virus. Antibodi berfungsi sebagai antiviral dengan atau tanpa bantuan komplemen. yaitu saat virus akan masuk ke dalam sel pejamu atau saat virus berada di luar sel. flora normal dan glikokaliks. pertama kali direspon tubuh pejamu melalui barier mekanis. immunsupreisan. demam. yaitu dengan menghasilkan protein ICP-47 yang mengikat pada TAP (transporter associated within antigen processing). saat sel pejamu lisis akibat efek sitopatik virus. virulensi strain VHS dan status imun penderita. IFN gamma mengaktifkan sel NK dan memfokuskan sel ini pada tempat infeksi. Sel dentritik imatur memakan antigen atau partikel VHS dan mengantarkan ke limfonodi regional untuk aktivasi sel T sebagai permulaan respon imun adaptif. karena sel T (CD8) tidak merusak neuron yang mempunyai regenerasinya memang lambat. Antibodi antiviral ini berfungsi sebagai antibodi netralisir yang mencegah attachment dan entry ke dalam sel pejamu. Gejala yang timbul lebih ringan dibandingkan infeksi inisial. menjadi bocor (leaky) dan mengekspresikan molekul adesi. infeksi dan trauma pada neuron yang terinfeksi. mempresentasikan MHC (Major Histocompability Complex).15 Respon Alamiah dan Adaptif Tubuh terhadap Infeksi VHS Virus adalah mikroorganisme obligat intraselular dan saat masuk ke dalam sel epitel. monosit dan sel pembunuh alami. yaitu adanya ekspresi MHC kelas I. Substansi-substansi ini mengaktifkan endotel kapiler. stimulasi kemokins dan interferon (IFNab). Sel. dengan adanya mukus. Reaktivasi dan replikasi virus dapat terjadi secara periodik pada penderita asimtomatis dan pada fase ini virus dapat dideteksi walaupun tanpa gejala dan tanda dari penyakit. Antibodi netralisir ini menyatu dengan amplop virus atau antigen kapsid.3 Reaktivasi dan replikasi VHS laten (infeksi rekuren) terjadi karena adanya stimuli multipel seperti dengan adanya pajanan sinar ultraviolet. Keadaan ini menguntungkan. Sel T (CD8) mengenali sel terinfeksi karena adanya presentasi antigen oleh sel panyaji antigen.

25 Deteksi antigen VHS dapat dilakukan dengan metode PCR (polymerase chain reaction) walaupun penggunaannya masih terbatas untuk penelitian. Pada infeksi rekuren. pustul dan ulkus. 4. 90% didahului adanya gejala prodromal sebelum timbul erupsi. dan pembengkakan limfonodi inguinal. Gejala lokal antara lain: nyeri.26-29 Pemeriksaan EIAs (enzyme-linked immunosorbent assays) berdasarkan deteksi glikoprotein yang spesifik seperti glikoprotein G meningkatkan sensitivitas dan spesifitasnya menjadi 93-98%. Manifestasi klinis Gambaran klinis HG primer dan HG rekuren sangat berbeda. malaise dan myalgia). Lesi klasik dimulai dengan makula dan papul yang berkembang menjadi vesikel. akan tetapi dapat pula disertai nyeri menusuk pada pantat. 19.27 Tes Tzanck (pemeriksaan sitologi) bertujuan untuk No. HEp2 (berasal dari karsinoma laring manusia) dan A549 (karsinoma paru manusia).24. Kulit akan menjadi krusta sedangkan pada mukosa terjadi ulkus dangkal. durasi penyakit lebih lama (bisa sampai 20 hari). Amerika Serikat) dan masih memerlukan 2-5 hari untuk mengetahui hasil.22.26. Kekurangan pemeriksaan ini adalah harganya mahal.24. 90% didahului adanya gejala prodromal sebelum timbul erupsi.24 Gambaran klinis herpes genitalis rekuren lebih terlokalisasi di genital area. Tes ini diproduksi oleh Focus Technologies. gatal. seperti sel embrionik paru manusia. 2.23 Diagnosis 1. yaitu Herpes Western Blot. Gejala prodromal hanya berupa rasa tingling selama 0.5 sampai 48 jam. Gejala nyeri.17. Pada infeksi primer disertai dengan adanya gejala sistemik (demam. paha dan pinggang yang dapat berlangsung 1-5 hari sebelum timbal erupsi. Pemeriksaan Tzanck mempunyai sensitivitas yang rendah dan tidak dapat membedakan VHS-1 dan VHS-2 ataupun virus varisela-zoster. akan tetapi dapat pula disertai nyeri menusuk pada pantat. discar uretra atau vagina. Oktober .Desember 2006 Pada infeksi rekuren. Virus ini dapat diisolasi dalam berbagai sel. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang sangat diperlukan bila secara klinis tidak menunjukkan gejala dan tanda khas (klasik) apalagi pada herpes genitalis dapat bersifat asimtomatis sehingga penderita tidak menyadari menjadi sumber penularan.TINJAUAN PUSTAKA disebut infeksi rekuren. Pada infeksi primer sensitivitasnya 74% dan 50% pada infeksi rekuren. Dengan demikian tes ini dapat mengetahui adanya serokonversi awal VHS2 pada penderita yang sebelumnya terinfeksi VHS-1. dengan intranuclear inclusion dan sering terjadi fusi sel yang memberi gambaran multinucleated giant cell. Herpes Western Blot merupakan baku emas dalam mendeteksi antibodi terhadap VHS dan dengan pemeriksaan ini dapat membedakan VHS-1 dan atau VHS-2.10 Penderita yang mengalami infeksi primer (baik infeksi VHS1 atau VHS2) mengalami gejala penyakit yang lebih berat dibandingkan yang secara klinis ataupun serologis telah terinfeksi VHS-1 sebelumnya.28 Pemeriksaan penunjang secara indirek (serologis) saat ini ada 3 macam yang telah disetujui oleh FDA (Food and Drug Association). VHS adalah virus yang tumbuh cepat dan memperlihatkan efek sitopatik pada kultur sel dalam 24 jam. Vol.15. gatal lebih ringan dibandingkan pada infeksi primer. lesi genital yang multipel dan disertai lesi ektragenital. Pemeriksaan ini berdasarkan amplifikasi DNA VHS dan hasil dapat diketahui dalam 2 hari. paha dan pinggang yang dapat berlangsung 1-5 hari sebelum timbul erupsi.26.27 Saat ini juga tersedia pemeriksaan yang dapat dipakai mendeteksi antibodi secara lebih cepat dan dapat dipakai langsung di klinik. Gejala prodromal hanya berupa rasa tingling selama 0.5 sampai 48 jam. dengan nama ELISA Kits dan Immunoblot Kit. Herpect Select (Elisa dan Immnublot Kit) dan POC Rapid Test. Metode ini mempunyai spesifisitas dan sensitivitas yang lebih tinggi dari kultur. Sel yang terinfeksi virus banyak didapatkan pada tepi dan di dasar lesi. melihat efek sitopatik pada sel epitel. tidak tersedia secara komersil (University of Washington. ginjal kelinci. Test ini masing-masing untuk VHS-1 dan ada untuk VHS-2. Hal ini disebabkan karena pada infeksi berikutnya sudah terbentuk antibodi spesifik dan infeksi VHS-1 dapat memberikan proteksi parsial terhadap infeksi VHS-2. Kultur viral dan viral typing masih merupakan baku emas dalam mendiagnosis infeksi herpes dengan spesifisitas 100% akan tetapi sensitivitasnya tergantung dari episode infeksinya. disuria.4.18. nyeri kepala. Sel membesar. Sampel sebaiknya diambil pada awal penyakit dan tidak melewati fase erupsi vesikuler. Contoh yang telah mendapatkan persetujuan FDA dan khusus untuk mendeteksi antibodi terhadap VHS-2 adalah POCkit HSV-2 Rapid Test (Diagnology Incoporation) yang mempunyai sensitivitas 96% 185 .

425-65 24. Mini review: New developments in the epidemiology. Roitt I. Philadelphia:WB Saunders Company. atau penderita dengan partner dengan riwayat herpes. Berat ringannya penyakit yang diakibatkan virus ini tergantung oleh respon imun tubuh dalam usahanya mengeliminasi virus. and Odom RB (eds). In: Csonka and Oates (eds). Viral diseases: General considerations. Mertz G. Herpes simples virus.. 358-67 15. 4th ed. and Pober JS. Abbas AK. Bellanti JA.30. Barton S. natural history and management of genital herpes.p. In: Freeberg IM. New York:CRP Press. National guidelines for management of genital herpes. et al. A Textbook of Genitourinary Medicine. et al.p. Butel JS. Eisen AZ.874-81 10.(eds). Wolff K. Philadelphia.Desember 2006 . Lichtman AH. Morrison LA. In: Mahon CR (eds). untuk skrining pada yang orang yang berisiko tinggi terinfeksi VHS seperti pada penderita HIV. penderita dengan penyakit menular seksual lainnya. Herpes simplex virus type 2: An update. 6th ed. 35:S173-82 Kesimpulan Virus herpes simpleks (VHS) adalah virus double standed DNA yang terdiri dari dua serotipe VHS1 dan VHS2. In: Holmes KK. 26:541-55 17. New York:McGraw-Hill. 28(11):34-40 31. New York: McGraw-Hill. The Journal Infectious Diseases 2002. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2001. 42:1-14 30. New York:McGraw-Hill.p. In: Holmes KK. In: Immunology.555-68 22.p. Habib TP.p. Brooks GF. Herpes viruses. Semua tes ini direkomendasikan untuk dikerjakan 12-18 minggu setelah paparan VHS. In: Cellular and Molecular Immunology. In: Bos JD (ed). Patel R. In: Jawets. Corey L and Wald Ann. 350:1970-7 11. Dermatology. Herpes simplex. Medical Microbiology. baik selular maupun humoral. A persistent problem. Davison VE and Alderson GL. 4.343-62 21. New York:McGraw-Hill. The importance of diagnosing genital herpes. 3rd ed. Herpes simplex virus: Genital infection. In: Moschella SL and Hurley HJ (eds). Ashley RL and Wald A. London: Bailleire Tindall. et al. et al. In: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Immunobiology. Mark HD. Daftar Pustaka 1. et al.(eds). Serological testing for herpes simplex virus (HSV)-1 and HSV-2 infection.205-11 23.2389-2394 28. Anogenital herpes. Walport M. Clinical Infectious Diseases 1998. Male D. Herpes simplex virus type 2. Hanahan AP and Stender SC.p. Diakses melalui internet http:// search epnet. karena pada saat itu telah melewati window period dan telah terbentuk antibodi. N Engl J Med 1997.p. New York: Garland Publishining. Kimberlin DW and Rouse DJ. 4th ed. Vol 36. How effective is antiviral therapy? J Perinat Neonat Nurs 2004.269-78 3.15.com 26. Genital Herpes. Respon imun pada penderita dengan infeksi VHS terdiri dari respon imun alamiah dan adaptif. Biology of herpesviruses. 4th ed. 3rd ed.31 p.p. Seroprevalence and co infection with herpes simples virus type 1 and type 2 in the United Status. Lowy. 3rd ed. 12(1):1-8 14. Sparling PF. Wald A and Asley-Morrow R.p. 4th ed. Patrick TB. 16(4):475-90 16. Mardh PA. 4th ed. London:Mosby. 1999. Pathogénesis of sexually transmitted viral and bacterial infections.235-42 20. Clinical virology.p. 1988-1994.TINJAUAN PUSTAKA dan spesifisitas 87-98%.p.796-826 27.p. Heaton CL. et al. Stanberry L. 185:1094-24 25. Berger TG. 3rd ed.(eds). 1990. 1999. Skin Immune System (SIS). Sexually Transmitted Diseases.16.2414-25 2. Dermatology in General Medicine. Travers P. Schillinger JA. New York:McGraw-Hill. et al. Lemon SM and Sparling PF. Textbook of diagnostic microbiology. and Ornston LN.80-2 9. In: Janeway (ed). Arvin AM. 1999. In: Immunology III.(eds). James WD. 2004. London: Prentice International Hall. Eisen AZ.791-6 8. Failure of host defence mechanism. 1995. Sparling PF. Virus yang berada di ekstraselular dihambat oleh INF dan antibodi netralisir sedangkan yang berperan dalam menghambat virus intraselular adalah sel NK dan sel CD8 sitotoksik. Herpes simplex.346-55 7. In: Medicine International. Sparling PF.31 Tes serologis berguna pada penderita dengan manifestasi klinis yang tidak klasik (konfirmasi diagnosis). Sexually Transmitted Diseases. Stenberg MR. The Nurse Practioner 2003. Kimbelin DW. and Roizman B. 2001. Sexually Transmitted Diseases. Genital herpes simplex. 1999. Sexually Transmitted Diseases. In: Clinical Dermatology. 62(8):1119-29 18. In: Andrew’s Diseases of the Skin.p. Xu F. Genital herpes.283-305 19. Genital herpes. 19. VHS sebagai penyebab herpes genital menginfeksi tubuh melalui lesi abrasi yang secara klinis dapat ditegakkan dengan dijumpai lesi papul vesikel yang menjadi ulkus dangkal pada area genital. Duerst RJ and Morrison LA. Herpect Select (Elisa dan Immunublot Kit) dan POC Rapid Test. Immunity to microbes. 1997. 1995. Mechanisms of immunity to viral diseases. Edinburgh:Mosby. Clinical Microbiology Review 1999. Review innate immunity to herpes simples virus type 2. Roe VA. Mardh PA. Melnick and Adelberg’s. 2nd ed. 2001. 186 No.30. Johnson RA. Pertel PE and Spear PG. 4th ed. Drugs 2002.473-82 6. Mardh PA. 18(3):206-15 13. Vol. Philadelphia:WB Saunders Company.18 Tes ini lebih cepat hasilnya karena memerlukan hanya kurang dari 10 menit dan darah diambil dari tusukan jari saja. Cunningham A.(eds) Dermatology in General Medicine. 1985.47:9-16 29. Clinical Infectious Diseases 2002. 2001. Wolff K. Janeway CA. In: Freeberg IM. 2001. et al. N Engl J Med 2004. Oktober . Cusini M and Ghislanzoni M. International Edition. Akan tetapi infeksi VHS tetap dapat berlangsung seumur hidup karena selalu adanya upaya penghindaran VHS terhadap sistem imun pejamu. 20th ed. Crumpacker CS. Brostoff J. 2000. Brown D. et al. Pemeriksaan penunjang sederhana yang dapat dikerjakan adalah tes Tzanck dengan menemukan multinucleated giant cell sedangkan secara serologis dengan pemeriksaan Herpes Western Blot.129-51 5. Whitley RJ. DR. Austen KF. 337:1158-9 12. Viral Immunology 2003.285-306 4. 2nd edition. Living with genital herpes. Vaccine against genital herpes. Herpes simplex. Philadelphia:Saunders Co. Surmond D. Herpes genital masih merupakan penyakit menular seksual yang tidak dapat sembuh permanen. Viral infection.p. Cowan FM. 1992. Oates JK. WB Saunders. Philadelphia:WB Saunders Company. Genital herpes: Review of the epidemic and potensial use of type-spesific serology.p. In: Holmes KK.p. Mary Norval.p. 9th ed. et al. 1999. 1996. Antiviral Research 1999. Immunity to viruses.

3. Setelah 24 jam telur akan berubah menjadi larva tingkat pertama (L1) yang selanjutnya berkembang menjadi larva tingkat kedua (L2) atau larva rhabditiform dan akhirnya menjadi larva tingkat ketiga (L3) yang bersifat infeksius. Infeksi N. hambatan tumbuh kembang balita dan penurunan kecerdasan anak usia sekolah serta produktivitas kerja orang dewasa. Anemia defisiensi besi dan hipoproteinemia sangat merugikan proses I tumbuh kembang anak dan berperan besar dalam mengganggu kecerdasan anak usia sekolah. braziliense dan A. ceylanum yang diduga menyebabkan enteritis eosinofilik pada manusia.5 Sampai saat ini infeksi cacing tambang masih merupakan salah satu penyakit tropis terpenting. schisostomiasis dan lepra. pencegahan Pendahuluan nfeksi cacing tambang pada manusia terutama disebabkan oleh Ancylostoma duodenale (A. mengingat belum ditemukannya vaksinasi dan terapi imunologis yang efektif untuk infeksi cacing tambang. dan spesies ini juga merupakan penyebab utama infeksi cacing tambang di Indonesia. americanus lebih luas penyebarannya dibandingkan A.3 Selain kedua spesies tesebut. Kata kunci: Infeksi cacing tambang. duodenale dan N. terutama di Asia dan subsahara Afrika. 19.2 Penyakit akibat cacing tambang lebih banyak didapatkan pada pria yang umumnya sebagai pekerja di keluarga. demam dengue. Infeksi cacing tambang masih menjadi masalah kesehatan yang besar di Indonesia karena merupakan salah satu penyebab utama anemia defisiensi besi.5 Larva filariform kemudian menembus kulit terutama kulit tangan 187 No.2 Siklus Biologis Cacing Tambang Cacing tambang jantan berukuran 8-11 mm sedangkan yang betina berukuran 10-13 mm. Dan juga menyebabkan kekurangan protein.TINJAUAN PUSTAKA Infeksi Cacing Tambang Mangatas SM Manalu*. penyakit chagas.4. dilaporkan juga infeksi zoonosis oleh A. Terdapat juga infeksi A. americanus merupakan penyebab terpenting dari anemia defisiensi besi. Penurunan produktivitas sebagai indikator beratnya gangguan penyakit ini.Bali Abstrak. anemia. Pada akhirnya infeksi ini dapat menyebabkan gangguan pada neonatus. Hal ini terjadi karena kemungkinan paparan yang lebih besar terhadap tanah terkontaminasi larva cacing.2 Kedua spesies ini termasuk dalam famili Ancylostomidae dari filum Nematoda. 4.2 Diperkirakan terdapat 1 miliar orang di seluruh dunia yang menderita infeksi cacing tambang dengan populasi penderita terbanyak di daerah tropis dan subtropis.1. Vol. SI Biran** * Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam ** Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian/SMF ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar . Cacing betina menghasilkan telur yang keluar bersama feses pejamu (host) dan mengalami pematangan di tanah.1 Infeksi A. diagnosis. Pengenalan dan pemahaman akan penyakit yang “sederhana” ini serta pengkajian terapinya diharapkan akan membantu para klinisi untuk dapat melakukan pencegahan dan diagnosis. Oktober . duodenale) dan Necator americanus (N. caninum yang ditemukan pada berbagai jenis karnivora dengan manifestasi klinik yang relatif lebih ringan.Desember 2006 . menempatkan infeksi cacing tambang di atas tripanosomiasis. Selain itu infeksi cacing tambang juga merupakan penyebab hipoproteinemia yang terjadi akibat kehilangan albumin karena perdarahan kronik pada saluran cerna.2. americanus).1. Proses perubahan telur sampai menjadi larva filariform terjadi dalam 24 jam. Larva tingkat ketiga disebut sebagai larva filariform. yaitu creeping eruption akibat cutaneus larva migrans. duodenale.

5 Manifestasi Klinis Anemia defisiensi besi akibat infeksi cacing tambang menyebabkan hambatan pertumbuhan fisik dan kecerdasan anak. Untuk meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa. meskipun dikatakan dapat juga menembus kulit perioral dan transmamaria.000-30. Akibat kaitan ini terjadi ruptur kapiler dan arteriol yang menyebabkan perdarahan.5 Selengkapnya siklus biologis cacing tambang dapat dilihat pada gambar 1 berikut ini: Larva di atas rumput Larva masuk/ penetrasi ke kulit. brazilienze dan A.2. caninum. Infeksi A. 19. duodenale menyebabkan perdarahan yang lebih banyak dibandingkan N. masuk ke aliran darah Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut. americanus. Pematangan larva menjadi cacing dewasa terjadi disini.5 Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut. 4.6 Cacing N.6 Dalam 10 hari setelah penetrasi perkutan. Cacing jantan dan betina berkopulasi di saluran cerna selanjutnya cacing betina memproduksi telur yang akan dikeluarkan bersama dengan feses manusia. Larva kemudian memasuki parenkim paruparu lalu naik ke saluran nafas sampai di trakea. dan tertelan sehingga masuk ke saluran cerna lalu bersarang terutama pada daerah 1/3 proksimal usus halus. gangguan No. Jenis cacing yang yang ditularkan melalui hewan vektor tersebut tidak mengalami maturasi dalam usus manusia. Pada infeksi yang berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/ hari. serta spesies cacing tambang dalam usus. Didapatkan juga bentuk penularan melalui hewan vektor (zoonosis) seperti pada anjing yang menularkan A. Hal itu ditambah lagi dengan sekresi berbagai antikoagulan termasuk diantaranya inhibitor faktor VIIa (tissue inhibitory factor).2.TINJAUAN PUSTAKA dan kaki.2. sedangkan sebagian lagi dari darah tersebut akan keluar melalui saluran cerna. Hewan kucing dan anjing juga menularkan A. berkisar antara 1-3 bulan. berkisar antara 1-3 bulan. beratnya infeksi (jumlah cacing dalam usus penderita). duodenale menghasilkan 10.2. meskipun pada umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang terjadi perlahan-lahan. Pematangan telur menjadi larva terutama terjadi pada lingkungan pedesaan dengan tanah liat dan lembab dengan suhu antara 23-33o C. ceylanum.4.Desember 2006 Larva menetas dan berkembang didalam Larva Telur Telur dikeluarkan bersama dengan feces Cacing dewasa Larva dewasa masuk ke usus halus Larva dibatukkan dan tertelan Gambar 1. otot esofagus cacing menyebabkan tekanan negatif yang menyedot gumpalan jaringan intestinal ke dalam kapsul bukal cacing. Vol.000 telur/hari dan masa hidup cacing ini mencapai 3-5 tahun. Pada wanita yang mengandung. duodenale selain terjadi melalui penetrasi kulit juga melalui jalur orofekal.5 Terjadinya anemia defisiensi besi pada infeksi cacing tambang tergantung pada status besi tubuh dan gizi pejamu. Oktober . Adanya paparan berulang dengan larva filariform dapat berlanjut dengan menetapnya cacing di bawah kulit (subdermal).000 telur/hari. Siklus biologis cacing tambang2 188 . Penularan A.4. Pada infeksi yang berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/hari. Setelah terjadi pelekatan. dibatukkan. americanus dewasa dapat memproduksi 5. dengan masa hidup sekitar 1 tahun. anemia defisiensi besi menyebabkan peningkatan mortalitas maternal. Cacing ini kemudian mencerna sebagian darah yang dihisapnya dengan bantuan enzim hemoglobinase.00010. sedangkan A.4.1. Secara klinis hal ini menyebabkan rasa gatal serta timbulnya lesi papulovesikular dan eritematus yang disebut sebagai ground itch.2. Untuk meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa. terjadi migrasi larva filariform ke paru-paru setelah melewati sirkulasi ventrikel kanan. Proses dari mulai penetrasi kulit oleh larva sampai terjadinya cacing dewasa memerlukan waktu 6-8 minggu.4.4.5. meskipun pada umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang terjadi perlahan-lahan Patofisiologi Cacing tambang memiliki alat pengait seperti gunting yang membantu melekatkan dirinya pada mukosa dan submukosa jaringan intestinal. Pelepasan enzim hidrolitik oleh cacing tambang akan memperberat kerusakan pembuluh darah. akibat kontaminasi feses pada makanan.

ialah IL-4. Dalam 7-14 hari setelah infeksi terjadi ground itch.4. Hanya sedikit bukti yang menyatakan bahwa kadar antibodi berhubungan dengan imunoproteksi terhadap infeksi cacing tambang Anemia defisiensi besi yang terjadi akibat infeksi cacing tambang selain memiliki gejala dan tanda umum anemia. Saat larva tertelan dapat terjadi gatal kerongkongan.3 Antibodi humoral terhadap N. Pada proses ini banyak larva yang mati dan mengakibatkan pelepasan berbagai molekul imunoreaktif oleh tubuh. duodenale melalui air susu ibu.7 Bukti-bukti penelitian menunjukkan bahwa eosinofil lebih berperan dalam membunuh larva filariform. maka dapat terjadi hipoproteinemia yang bermanifestasi sebagai edema pada wajah. Sitokin yang utama. yaitu fase migrasi larva. Antibodi yang berperan ialah Imunoglobulin M (IgM). suara serak. Terjadi pengurangan kapasitas kerja. larva filariform menghasilkan berbagai antigen yang bereaksi dengan sistem imun peparu dan menyebabkan penembusan sejumlah kecil alveoli. Jumlah eosinofil makin meningkat saat larva berkembang menjadi bentuk dewasa (cacing) di saluran cerna.2 Kebanyakan infeksi cacing tambang bersifat ringan bahkan asimtomatik. Di sini kadar IgE hanya menurun sedikit.1. americanus. Pada manusia hal tersebut belum terbukti. Diduga dapat terjadi transmisi vertikal larva filariform A. Interleukin-5 (IL-5) yang berperan dalam pertumbuhan dan diferensiasi eosinofil meningkat pada infeksi larva yang diinokulasikan pada tikus percobaan.5 Pada daerah subsahara Afrika sering terjadi infeksi campuran cacing tambang dan malaria falsiparum. bukan terhadap bentuk dewasa. 189 No.3. Kelainan paru-paru biasanya ringan kecuali pada infeksi berat. terutama sirkulasi peparu. dan muntah. serta kuku sendok. Hal ini dicerminkan oleh tingginya kadar eosinofil darah tepi.2. bahkan edema anasarka. Terhadap larva filariform Saat menembus kulit. yang menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe I (alergi).2. Juga terjadi pengurangan kapasitas kerja. mual. 19. terjadi creeping eruption atau ground itch akibat terperangkapnya larva dalam lapisan kulit. Pada infeksi antropofilik (langsung pada manusia) tidak terjadi kumpulan larva di kulit. ekstremitas atau perut. saat cacing dewasa berkembang biak dalam saluran cerna. Pada percobaan. IgA dan IgD dibandingkan untuk meningkatkan IgG dan IgM. Yang paling spesifik ialah IgE yang bersifat cross reactive.2. setelah 1 tahun pemberian terapi terhadap infeksi N. timbul rasa nyeri perut yang sering tidak khas (abdominal discomfort). larva filariform melepaskan bagian luar kutikula dan mensekresi berbagai enzim yang mempermudah migrasinya. Pada infeksi zoonotik (melalui vektor). Saat memasuki sirkulasi. Diduga reaksi hipersensitivitas tipe II (antibody dependent cell mediated cytotoxicity) juga berperan disini. IgG1 dan IgE. dapat terjadi nyeri tenggorokan. Sistem komplemen berperan dalam perlekatan larva pada eosinofil. IgG4 dan IgE. batuk.TINJAUAN PUSTAKA laktasi dan prematuritas. telapak tangan berwarna jerami. Para pakar menyimpulkan bahwa dibutuhkan lebih sedikit paparan antigen untuk meningkatkan IgE. demam subfebril.3 Respons Imun Terhadap Infeksi Cacing Tambang a. Respons terhadap infeksi cacing tambang dewasa Respons humoral dilakukan oleh IgG1. serta kuku sendok. telapak tangan berwarna jerami. Pada fase awal. Karena cacing tambang menghisap darah dan menyebabkan perdarahan kronik. Jumlah larva yang masuk ke sirkulasi jauh lebih banyak dari yang berdiam di kulit.Desember 2006 .3 b. Pada fase selanjutnya. bahkan dapat terjadi gagal jantung akibat penyakit jantung anemia. yang dikontrol oleh pelepasan sitokin pengatur sel Th2.1. Infeksi cacing tambang pada wanita hamil dapat menyebabkan bayi dengan berat badan lahir rendah. yaitu bila terdapat lebih dari 200 cacing dewasa. Vol. 4.5 Anemia defisiensi besi yang terjadi akibat infeksi cacing tambang selain memiliki gejala dan tanda umum anemia. Eosinofil melepaskan superoksida yang dapat membunuh larva filariform. hal ini menjelaskan mengenai minimnya reaksi kulit terhadap parasit ini.3 Sistem kekebalan seluler pada infeksi cacing tambang terutama dilakukan oleh eosinofil. pneumonia dan pneumonitis. didapatkan bahwa kadar IgG terus menurun sementara kadar IgM dapat meningkat kembali meskipun tidak setinggi seperti sebelum dilakukan terapi. Selain itu disimpulkan bahwa kadar IgG dan IgM merupakan indikator terbaik untuk infeksi cacing tambang dewasa dan untuk menilai efikasi pengobatan. Diduga infeksi cacing tambang menyebabkan eksaserbasi anemia akibat malaria falsiparum dan sebaliknya. americanus hanya reaktif terhadap lapisan dalam kutikula. Oktober . bahkan dapat terjadi gagal jantung akibat penyakit jantung anemia. memiliki manifestasi khas seperti atrofi papil lidah. sedangkan kadar IgA dan IgD meningkat setelah 2 tahun pasca terapi. juga memiliki manifestasi khas seperti atrofi papil lidah.

4. Fase infeksi lanjut Diet tinggi protein dan suplemen besi diperlukan untuk mengatasi anemia dan hipoproteinemia. obat cacing tambang dapat diberikan pada trimester II dan III. americanus. yaitu IL-4. Dapat ditemukan peningkatan IgE dan IgG4. americanus dan A. duodenale.8 Badan kesehatan dunia (WHO) menganjurkan pemberian mebendazole dan pirantel pamoate. Terjadinya eosinofilia dimulai segera setelah L3 menembus kulit dengan puncak pada hari ke 38 sampai hari ke 64 setelah infeksi.7 190 . Penyebab fenomena tersebut tidak diketahui. Sel mast yang terdegradasi akibat pengaruh IgE melepaskan berbagai protease terhadap kutikula kolagen N.TINJAUAN PUSTAKA dewasa. Vol. yang akan menghambat perusakan sel mast oleh enzim mast cells protease I. Pemberian obat antihelmintik untuk anak berusia di bawah 2 tahun belum direkomendasikan keamanannya. Pemeriksaan penunjang saat awal infeksi (fase migrasi larva) mendapatkan: a. feses normal c. duodenale. Pemeriksaan yang dapat membedakan kedua spesies ini ialah dengan faecal smear pada filter paper strip Harada-Mori.7 Diagnosis Cacing Tambang I. 2.8 Pengobatan Infeksi Cacing Tambang 1.4. Selengkapnya obat-obatan anti cacing tambang terdapat pada tabel 1 berikut ini.4-6. Secara klinis dan epidemiologis II. caninum pada anjing. duodenale melalui kulit. merupakan saat yang optimal untuk pelepasan larva A. americanus. Jika terjadi perdarahan yang hebat (>200 ml/hari) diperlukan transfusi darah. IL-5 dan IL-13 yang merangsang sintesis IgE.2.2. Beberapa penelitian di Papua New Guinea menunjukkan bahwa penderita yang memiliki titer IgE lebih tinggi. Imunoglobulin G4 tidak mengikat komplemen dan hanya mengikat reseptor Fc-g secara lemah. No. caninum. americanus. lebih jarang mengalami reinfeksi N.2. sedangkan untuk wanita hamil.4. doudenale. Bentuk larva hipobiosis Pada infeksi A. peningkatan kadar IgE Pemeriksaan feses basah dengan fiksasi formalin 10% dilakukan secara langsung dengan mikroskop cahaya.3 Peran IgG4 belum diketahui sepenuhnya. misalnya aktivasi sel mast. terutama bila terdapat ko-infeksi cacing strongyloides stercoralis. Buktibukti menunjukkan bahwa aktivasi bentuk hipobiosis pada akhir kehamilan yang berakhir dengan penularan transmamaria/transplasental dari A. misalnya saat mulai bersinarnya bulan ini.8 III. Tanda-tanda anemia defisiensi besi yang sering dijumpai adalah anemia mikrositik-hipokrom.5. kadar besi serum yang rendah. duodenale dapat terjadi bentuk hipobiosis di mana terjadi penghentian pertumbuhan larva pada jaringan otot. Pada bentuk hipobiosis pelepasan telur cacing melalui feses baru terjadi 40 minggu setelah masuknya larva A. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan N.3.000 sel/ml) b. ternyata IgE lebih spesifik dibandingkan IgG4. 3.000-4. sedangkan sitokin perangsang sel Th1 seperti interferon yang menghambat produksi IgE. Pada infeksi cacing tambang didapatkan fenomena pembentukan autoantibodi IgG terhadap IgE.Desember 2006 c. Pemberian inhalasi steroid dapat menyebabkan eksaserbasi gejala pulmonal. eosinofilia (1. Oktober . Didapatkan telur cacing dan atau cacing dewasa pada pemeriksaan feses. Kadang-kadang perlu dibedakan secara mikroskopis antara infeksi larva rhabditiform (L2) cacing tambang dengan larva cacing strongyloides stercoralis. tetapi pemeriksaan IgG4 tidak direkomendasikan karena tinggi biayanya. dengan pemberian ½ dosis dewasa untuk anak-anak usia 2-12 tahun. infiltrat patchy pada foto toraks d. Pemeriksaan penunjang pada cacing tambang dewasa 1. lebih sedikit ditemukan. Selain itu terjadi pelepasan neutralizing antibody terhadap IL-9. merupakan sitokin yang predominan. Fase infeksi awal (ground itch) Diatasi terutama dengan thiabendazole topikal 3. Di sini perlu dieksklusi penyebab anemia hipokrom mikrositer lainnya.3.4 2. Para peneliti membuktikan bahwa IgE lebih sensitif untuk menentukan adanya infeksi baik infeksi larva maupun cacing tambang dewasa. Fenomena ini juga terjadi pada infeksi A. kadar total iron binding capacity yang tinggi.3 Respons imun seluler terhadap infeksi cacing tambang dewasa adalah terutama oleh adanya respons sel Th2 yang mengatur produksi IgE dan menyebabkan eosinofilia. Pada infeksi A. Cacing tambang tampaknya lebih tahan terhadap reaksi inflamasi dibandingkan dengan famili nematoda lainnya. Kemungkinan IgG4 berperan menghambat respons imun dengan inhibisi kompetitif terhadap mekanisme kekebalan tubuh yang dimediasi oleg IgE.3 Proteksi Sistem Imun Terhadap Infeksi Cacing Tambang Tidak terdapat bukti yang jelas mengenai proteksi imunologis tubuh terhadap infeksi cacing tambang. Pada waktu tertentu.3 Sitokin perangsang sel T helper 2 (Th2).2. Pada fase migrasi larva Batuk-batuk dan bronkokonstriksi diatasi dengan agonis b2 inhalasi. 19. demikian juga jika terjadi penyakit jantung anemia. sedangkan IgG4 lebih spesifik sebagai marker infeksi cacing dewasa N.

Hotez PJ. sangat dianjurkan.eMedicine. anemia dan mal nutrisi Mebendazole (vermox) menyebabkan kematian cacing secara efektif dan secara irreversible menghambat uptake glukosa dan nutrien lain pada usus manusia yang rentan . sebelum memulai terapi. Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif. Penyakit cacing yang ditularkan melalui tanah. ascaris lumbricoides (round-worm). manifestasi klinis. Immune responses in hookworm infection. Aktif melawan Enterobius Vermicularis (pinworm). 1996. Belum terdapat vaksin Nama Obat cacing tambang yang efektif untuk manusia. Terdapat penularan melalui hewan vektor (zoonosis) dengan gejala klinis berupa ground itch dan creeping eruption. cimisidine dan praziquantel dapat meningkatkan toksisitas C – Kehamilan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan Hentikan jika terjadi peningkatan LFTs yang signifikan (lanjutan pengobatan jika kadar menurun untuk menilai protest) Thiabendazole (Mintezol) – menghambat cacing yang spesifik pada microchondria fumarate reductase dan mengurangi gejala trikinosis selama fase infasiv untuk penggunaan topical. IgE.duodenale (hook worm) obat pencahar tidak dibutuhkan dan boleh diminum dengan susu atau Jus buah. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan menurunkan kemungkinan infeksi A. Weiss EL. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2 kali sehari selama 3 hari atau 500 mg per oral sekali Dosis anak Kontraindikasi hipersensitif Interaksi Kehamilan Perhatian Nama Obat Dosis dewasa 400 mg sekali per oral Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif Interactions Pregnancy Perhatian Nama Obat Dosis dewasa 0. Bethony JM. duodenale. dapat menyebabkan mual. pemeriksaan penunjang termasuk pemeriksaan imunologis. Diagnosis data epidemiologi.keamanan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan perhatian pada kerusakan hati. Ancylostomiasis. 4th ed. Nama Obat Dosis dewasa 11 mg/kg/hari peroral selama 3 hari. Belum terdapat vaksin cacing tambang yang efektif untuk manusia. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan menurunkan kemungkinan infeksi A.3 No. 2005 5. Pin-X) agen penghambat depolarisasi neoromuskular. Available from: http://www. Tidak terdapat kekebalan yang permanen dan adekuat terhadap infeksi cacing tambang. 2005 6.4 Pyrantel pamoate (Antimint. americanus. duodenale.com. Montressor A. meningkatkan toksisitas (amati kadar serum dan kurangi dosis bila perlu) C – Kehamilan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan Pengawasan yang ketat pada disfungsi hati atau ginjal .2529-31 Dosis dewasa 100 mg per oral. Penyesuaian dosis pada gangguan hati Albendazole (Albenza) – menurunkan produksi atp pada cacing. Hookworm infection. terapi suportif perlu dilakukan pada pasien anemia . Spesies cacing tambang yang terutama di Indonesia ialah N. Jika masih terdapat telur maupun cacing dewasa. deksametason. atau mal nutrisi digunakan bila benar ada parasit cacing (bukan profilaksis).orphanet. Immunology of parasitic helminth infections. Prociv P. immobilisasi. Dolin R. Loukas A. Intestinal Nematodes. 70(2):427-33 8. Kadar serum teofilin dapat meningkat pada pasien anak-anak setelah pemberian pirantel pamoet C . MacDonald AS.2.com. A. In: Noer HMS editor. 19. pirantel pamoat dan berbagai terapi suportif. 11 mg/kg/hari peroral selama 3 hari. Pohan HT. dilakukan terapi ulang. dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari. dan akhirnya cacing menjadi mati 200 – 400 mg sekali per oral Pemberian bersamaan dengan karbamazepin dapat menurunkan efikasi.com. Bennet JE. Araujo MI. yang kemudian menembus kulit manusia sampai akhirnya masuk ke saluran cerna dan menjadi dewasa di sini. Downloaded in June 23. 2004. Available from: http:// www. Daftar Pustaka 1. tidak lebih dari 3 g/hari Dapat meningkatkan kadar serum teofillin . Jilid I. Infect and Immun 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. albendazole. 3rd ed. Broker S. Hookworm infection. Siklus biologis cacing tambang berupa perubahan telur menjadi larva (L1) sampai bentuk filariform (L3) di tanah. IgG4 dan sel Th2. 2005 7. 351(8):799-807 3. Principles and Practice of Infectious Diseases. Kesimpulan Infeksi cacing tambang masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Menghambat kolinesterase. Downloaded in June 23. Keshavarz R. 1995. Belum ada vaksin yang efektif terhadap cacing tambang sehingga perbaikan higiene dan sanitasi adalah hal yang terutama. hipoproteinemia dan anemia defisiensi besi merupakan manifestasi infeksi antropofilik. Pearce EJ. Hookworm.p. 4. Vol. In: Mandell GL. penyakit hati Interaksi Kehamilan Perhatian Perbaikan lingkungan dengan meniadakan tanah berlumpur serta pemakaian alas kaki saat melewati daerah habitat cacing tambang.Desember 2006 191 . tidak lebih dari 1 gr/hari.p. editors. menyebabkan penurunan energi. yang menjadi tempat tinggal bagi cacing < 2 tahun : belum ditentukan > 2 tahun : berikan seperti orang dewasa karbamazepin dan fenitroin dapat menurunkan efek mebendazole cimeditin dapat meningkatkan kadar mebendezole C – keamanan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan. tidak lebih dari 3 g/hari Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif Interaksi Pregnancy Perhatian Dalam 2-3 minggu setelah terapi selesai. Clin Microbiol Rev 2001:689-703 4. Oktober . Pin-Rid. sehingga menyebabkan poralisis spastik pada cacing. 2001. et al. Pneumonitis. Komponen sistim imun yang berperan utama ialah eosinofil. sangat dianjurkan. muntah dan depresi susunan saraf pusat.25 – 1. abdominal discomfort. Obat yang direkomendasikan WHO untuk infeksi cacing tambang. New York:Churchill Livingstone. Available from:http://www.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. Downloaded in July 2. N Engl J Med 2004. karena menyebabkan anemia defisiensi besi dan hipoproteinemia. dehidrasi . dilakukan pemeriksaan ulang feses. 50 mg /kg/hari per oral. eMedicine. Pencegahan dan Imunisasi Perbaikan lingkungan dengan meniadakan tanah berlumpur serta pemakaian alas kaki saat melewati daerah habitat cacing tambang. Sanioli L.515-6 2. 2000.5 g per oral 2 kali sehari selama 2 hari. Mahmoud AAF. Pengobatan dilakukan dengan mebendazole. tidak lebih dari 500 gr/hari.

Tujuan dari penelitian ini adalah melihat pengaruh glutamin terhadap kadar bilirubin dan gambaran histologis hati setelah pemberian parasetamol dan beban maksimal pada mencit. radikal bebas. kerusakan sel hati. Di samping itu kehidupan yang semakin susah dan selalu dituntut untuk bekerja keras dalam mempertahankan kehidupan. Banyak penelitian telah dilakukan untuk melihat kerusakan sel hati akibat beban maksimal dengan mengukur kadar bilirubin dan SGPT darah. 19.05) pada kelompok glutamin dan non-glutamin setelah perlakuan. Data yang diperoleh dianalisis dengan uji T untuk bilirubin. Kata kunci: Renang maksimal. sering menyebabkan lupa untuk mengatur waktu istirahat. yaitu kelompok kontrol. yaitu dengan Mann-Whitney U dengan program SPSS. ditemukan peningkatan produksi reactive oxygen species (ROS) yang akan menimbulkan oxidative damage setelah melakukan latihan fisik yang berat. Penggunaan berbagai zat kimia baik berupa food additive maupun berupa pestisida serta obat-obatan. dan data tentang gambaran histologis hati dianalisis secara nonparametrik.Desember 2006 192 .05). Penelitian yang melihat pengaruh beban maksimal dan parasetamol serta efeknya terhadap gambaran histologis hati yang diawali pemberian glutamin yang merupakan bahan baku glutathione nampaknya belum ada. akan ikut memperberat kerja hati. dengan rancangan randomized control group post test only design. yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel dan organel sel.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Staf Pengajar Bagian Patologi Klinik . Terhadap semua kelompok dilakukan pengamatan kadar bilirubin dan gambaran histologis hati setelah perlakuan. Perkembangan teknologi yang sangat pesat saat ini menyebabkan perubahan lingkungan yang pada akhirnya akan berpengaruh terhadap hati. yaitu kelompok glutamin dan non-glutamin masing-masing 20 ekor. Aktivitas fisik yang berat ternyata akan menimbulkan perubahan metabolisme dalam H tubuh yang akan menghasilkan radikal bebas (oxidant) yang merusak sel-sel termasuk sel-sel hati. Hasil yang didapat menunjukan terjadi peningkatan kadar bilirubin yang bermakna (p<0. Penelitian dilakukan terhadap 40 ekor mencit jantan umur 4–5 bulan jenis Balb/C yang dibagi menjadi 2 kelompok besar. nekrosis yang lebih banyak dan peningkatan sel-sel radang setelah perlakuan dengan glutamin dan non-glutamin (p<0. Hal ini terjadi karena kerusakan hati dan kerusakan otot serta terjadi hemolisis. Peningkatan bilirubin lebih tinggi pada kelompok non-glutamin dibandingkan kelompok dengan glutamin (p<0.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Mahasiswa Semester VIII .3 Pada No.Stres oksidatif dapat terjadi akibat pemberian beban maksimal dan parasetamol secara bersamaan. Sel hepatosit menunjukkan tingkat degenerasi.05). 4.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Abstrak. I B Rai Manuaba**. I W P Sutirtayasa*** dan Gopinath Muruti**** * ** *** **** Staf Pengajar Bagian Farmakologi . Kelompok non-glutamin mengalami peningkatan sel nekrosis dan sel radang yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok glutamin (p<0. parasetamol. kelompok renang maksimal dengan parasetamol.ARTIKEL PENELITIAN Pemberian Glutamin Menurunkan Kadar Bilirubin Darah serta Mengurangi Nekrosis Sel-Sel Hati setelah Pemberian Aktivitas Fisik Maksimal dan Parasetamol pada Mencit I Made Jawi*. Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan glutamin dapat melindungi fungsi hati pada pemberian parasetamol dan beban maksimal pada mencit. masing-masing terdiri dari 10 ekor. Kerja keras tanpa istirahat pada akhirnya akan membebani hati. termasuk sel hati.1 Pada latihan fisik berat berupa lari 80 km terjadi ketidakseimbangan antara prooksidan dan antioksidan intraselular yang dapat menimbulkan kerusakan sel hati sehingga terjadi peningkatan plasma aspartat transaminase (AST/SGOT) 4 kali lipat dan peningkatan kadar bilirubin yang merupakan tanda dari gangguan fungsi hati. Masing-masing kelompok dibagi menjadi 2 kelompok kecil. Oktober . Vol.05).Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Staf Pengajar Bagian Patologik Anatomi . Dalam menjalankan fungsi tersebut hati akan dipengaruhi oleh berbagai faktor baik dari dalam tubuh maupun dari lingkungan. Pada penelitian yang dilakukan oleh banyak peneliti. glutamin. mencit Pendahuluan ati merupakan organ tubuh yang penting dalam menjaga dan menentukan derajat kesehatan seseorang.2 Setelah melakukan lari jarak jauh terjadi peningkatan yang signifikan dari SGOT/AST 193% dan SGPT/ALT 42% serta bilirubin total 106%.

9 Glutathione adalah suatu tripeptida yang terdiri dari glycine-glutamate-cysteine. Patologi Klinik FK Unud untuk dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin. yaitu renang sekuat-kuatnya sampai hampir tenggelam. Setelah seminggu mencit diberi perlakuan seperti kelompok 3.dan gambaran histopatologi jaringan hati dapat dilihat pada grafik 1 dan 2 serta tabel 2. (b) Variabel tergantung. hanya satu kali dilanjutkan dengan pengambilan darah secara intrakardial sehingga mencit mati. Sampel dibagi menjadi 4 kelompok masingmasing 10 ekor mencit. Variabel gambaran histologis hati adalah keadaan sel-sel hati serta adanya tanda-tanda degenerasi yang dilihat dengan mikroskop cahaya dengan pembesaran 400 kali pada 10 lapangan pandang untuk setiap sediaan. Variabel dalam penelitian ini meliputi: (a) variabel bebas.Desember 2006 kadar bilirubin darah setelah melakukan aktivitas fisik renang maksimal dan pemberian parasetamol pada mencit.5 mg/ekor dan latihan fisik berupa renang sekuatkuatnya sampai hampir tenggelam atau nampak tandatanda kelelahan berupa tenggelamnya hampir semua badan kecuali hidung dan melemahnya gerakan anggota gerak serta menurunnya waktu reaksi.10 Berbagai usaha telah dilakukan untuk meningkatkan kadar glutathione sehingga efek hepatotoksik dari radikal bebas dapat diatasi. Glutamat yang merupakan salah satu komponen dari glutathione baru bisa terpenuhi bila ada glutamin yang cukup dalam darah. Darah dikirim ke Lab. 4. Kelompok 3 diberi perlakuan parasetamol secara oral 7. SGOT dan bilirubin setelah aktivitas fisik dan setelah pemberian acetominophen adalah akibat menurunnya kadar glutathione yang merupakan antioksidan8 yang melindungi sel-sel hati. Oktober . (c) Variabel kendali.14 Nampaknya perlu dicari usaha lain untuk dapat meningkatkan kadar glutathione saat melakukan aktivitas fisik berat dan setelah pemberian acetaminophen. mengetahui efek glutamin terhadap perubahan gambaran histologis hati setelah pemberian beban aktivitas fisik renang maksimal dan parasetamol pada mencit.6 Penelitian yang dilakukan pada mencit dengan memberikan beban aktivitas fisik berupa gerakan cepat 10 m/menit selama 2 jam dalam suatu rotating cage yang diikuti pemberian paracetamol/ acetaminophen 700 mg/Kg BB. dan dilakukan oleh seorang ahli patologi. Hati direndam dengan formalin 10% lalu dikirim ke Lab. Farmakologi FK Unud. 19. juga dapat meningkatkan AST/ SGOT dan Alanin aminotransaminase (ALT/SGPT) dalam darah. Pemberian n-acetylcystein pada saat melakukan aktivitas fisik berat ternyata dapat meningkatkan kadar glutathione tapi tidak dapat mengurangi kelelahan. yaitu kadar bilirubin darah serta gambaran histologis hati. terjadi peningkatan efek hepatotoksik dibandingkan dengan tanpa beban maksimal.9 Penelitian lain yang meneliti pengaruh pemberian nacetylcystein pada penderita hepatitis oleh karena virus ternyata tidak mampu meningkatkan kadar glutathione dalam sirkulasi. Hasil Penelitian Hasil penelitian berupa kadar bilirubin darah dapat dilihat pada tabel 1.13 namun pemberian enzim glutathione sintetase pada mencit yang diberikan parasetamol/acetaminophen ternyata tidak mampu meningkatkan kadar glutathione. 193 . Kelompok 4 diberikan glutamin secara oral dengan dosis 3. dengan mengukur kadar bilirubin darah dan melihat gambaran histologis jaringan hati. Lamanya renang berkisar antara 45-50 menit. Farmakologi FK Unud. kandang hewan coba. Uji statistik yang digunakan adalah uji T dan statistik non-parametrik.10 Peran glutamin dalam mempercepat waktu pemulihan jumlah limfosit lien dan limfosit darah setelah beban aktivitas fisik berat pada mencit telah terbukti. Glutamin adalah salah satu asam amino yang diperlukan untuk sintesa glutathione dalam sel. yaitu jenis hewan coba. Kelompok 1 atau kelompok kontrol tanpa diberi perlakuan. Terhadap kelompok kontrol dilakukan pengambilan darah dan pengambilan hati tanpa diawali dengan renang. umur. Setelah mencit mati dilakukan pembedahan laparatomi untuk mengambil hati.2 mg/ekor/hari selama seminggu sebelum perlakuan renang maksimal.7 Peningkatan SGPT. dengan parasetamol dan glutamin serta tanpa glutamin.11 Meskipun peran glutathione dalam mengatasi keracunan hati oleh parasetamol/acetaminophen telah jelas12. SGPT dan bilirubin. Besar sampel dalam penelitian ini adalah 40 ekor. Pada penelitian tersebut terjadi peningkatan kadar SGOT dan SGPT yang diukur setelah 24 jam kemudian.ARTIKEL PENELITIAN penelitian terhadap pelari maraton ditemukan peningkatan yang signifikan dari SGOT.5 Latihan fisik berat akut meningkatkan kadar malandialdehyde (MDA) sangat bermakna pada hati. Bahan dan Cara Kerja Penelitian ini adalah eksperimental laboratorik dengan rancangan randomized control group posttest only. Patologi Anatomi FK Unud untuk dibuat sediaan PA.4 Latihan yang dilakukan sesaat.15 Sehingga perlu diteliti peran glutamin dalam mencegah gangguan fungsi hati akibat pemberian parasetamol dan beban aktivitas fisik maksimal. Vol.2 mg/hari/ekor selama satu minggu. Masalah dalam penelitian ini apakah pemberian glutamin dapat memperkecil kenaikan bilirubin darah akibat olahraga berat/aktivitas fisik maksimal dan parasetamol? Masalah lain apakah pemberian glutamin dapat mengurangi terjadinya perubahan gambaran histologis hepar akibat olahraga berat/aktivitas fisik maksimal dan parasetamol? Tujuan dari penelitian ini mengetahui efek glutamin terhadap No. yang merupakan pertanda dari meningkatnya oxidative stress akibat oxidant/radikal bebas. yaitu uji Mann Whitney. Kelompok 2 adalah kelompok kontrol dengan glutamin secara oral dengan dosis 3. Perlakuan ini dilakukan di Lab. Sampel dalam penelitian ini adalah mencit Balb/C jantan dengan umur 4-5 bulan yang diperoleh dari kandang hewan coba Lab.

Terlihat sel-sel 194 C.Desember 2006 . Pada Grafik 1 terlihat perbandingan fokus degenerasi dan nekrosis pada kontrol adalah 0 baik tanpa glutamin maupun dengan glutamin (tidak ada degenerasi dan nekrosis).7370 0. Grafik 2. parasetamol dan aktivitas fisik maksimal Pada tabel 1 terlihat terjadi kenaikan bilirubin darah setelah pemberian parasetamol dan aktivitas fisik maksimal. 4. No.8200 Keterangan: Kelompok I: Kelompok kontrol tanpa glutamin Kelompok II: Kelompok kontrol dengan glutamin yang mengalami nekrosis lebih banyak pada kelompok tanpa glutamin. (dalam lapangan pandang 10 x) Skala PMN dan Limfosit: 0= tidak ada. yaitu 0. secara statistik tidak berbeda dibandingkan kontrol (p>0. 0. 3=51 sel-75 sel.05). 1=1 sel-25 sel.ARTIKEL PENELITIAN Tabel 1.4889 IV. 2=26 sel-50 sel. Secara statistik perbedaan ini bermakna (p<0.05).7370 dan 0. 0.7350 1. Setelah pemberian beban renang maksimal terjadi peningkatan jumlah degenerasi dan nekrosis sel pada kelompok tanpa glutamin maupun dengan glutamin.8200. 19. Sedangkan pada kelompok yang diberikan glutamin. Oktober .05). 2= 26 sel-50 sel. Perbandingan sel yang mengalami degenerasi dan nekrosis serta PMN dan sel limfosit pada kelompok tanpa glutamin dan kelompok dengan glutamin Keterangan: Skala degenerasi dan nekrosis 0= tidak ada. 3=51 sel-75 sel. Rata-rata kadar bilirubin dari ke empat kelompok percobaan Kelompok Std Deviasi I. Kalau dibandingkan antara kelompok tanpa glutamin dengan kelompok dengan glutamin setelah diberikan beban maksimal terlihat perbedaan jumlah selsel yang mengalami degenerasi dan nekrosis. (dalam 10 lapangan pandang) B. Kelompok III: Kelompok perlakuan yang diberikan parasetamol dan aktivitas fisik maksimal Kelompok IV: Kelompok perlakuan yang diberikan glutamin. 1=1%-25 %. 1=1%-25%. 0.2450 0. Sel yang mengalami nekrosis dan sel-sel radang lebih tinggi pada kelompok tanpa glutamin. 2=26%50%.7350. 4=76%-100%.05). 3=51%-75%. (dalam lapangan pandang 10x) Skala PMN dan Limfosit: 0= tidak ada. parasetamol dan aktivitas fisik maksimal kadar bilirubin darah naik menjadi 0.2450. Dengan uji Mann-Whitney perbedaan tersebut bermakna (p<0. (dalam lapangan pandang 10x) Pada Grafik 2 terlihat tidak ada perbedaan sel yang mengalami degenerasi pada kelompok glutamin dengan kelompok tanpa glutamin (P>0. Perbandingan gambaran PA pada kelompok tanpa glutamin dan kelompok dengan glutamin Keterangan: Skala degenerasi dan nekrosis 0= tidak ada.2884 N 10 10 10 10 Rata-rata 0. Secara statistik perbedaan tersebut bermakna dibandingkan dengan kontrol (p<0.05). Sel-sel yang mengalami degenerasi tidak berbeda secara statistik(p>0. Gambaran jaringan hati pada ke-4 perlakuan dapat dilihat pada gambar 1 berikut. dan secara statistik signifikan (p<0. 0. 4=76 sel-100 sel. Setelah diberikan perlakuan parasetamol dan aktivitas fisik maksimal tanpa glutamin menjadi 1.05). 1=1 sel-25 sel. A. Grafik 1. =26%50%.05). Vol. 3=51%-75%. Perbandingan keadaan sel-sel jaringan hati dapat dilihat pada grafik 1 dan 2.3557 II. 4= 76%-100%.05). 4=76 sel-100 sel. Begitu juga sel-sel PMN dan limfosit (p<0.3554 III. Pada ratarata kontrol bilirubin darah baik yang diberikan glutamin dan tanpa glutamin hampir sama.

42(3):146-50 15. Renang. Time Course of total cystein. Junker E. p-Aminophenol-induced liver toxicity: tentative evidence of a role for acetaminophen. Pada keracunan parasetamol GSH menurun hingga 90%.31:1499-506 17. et al. Penelitian Duelike 2002. et al. J Spotts Med phys Fitness 1993. Gambaran histologis hati mencit kontrol dan setelah perlakuan dengan pembesaran 400x Keterangan: A.96(1):35-44 8. Jawi M. Seperti telah disebutkan bahwa glutathione merupakan antioksidan yang penting dalam sel hati yang akan mengikat radikal bebas serta metabolit toksik parasetamol. Villa JG. Fallon KE. 28(5):751-5 12. et al. Kontrol dengan glutamin nampak sel hepatosit normal C. Available at: http://www. Gangguan tersebut menyebabkan hilangnya keseimbangan ion dalam sel dan mitokondria sehingga terjadi peningkatan kalsium sitosolik pada akhirnya menyebabkan aktivasi protease.94:1572-82 10. glutathione and homocysteine in plasma of patients with chrinic hepatitis C treated with interferon-alpha with and without supplementation with N-acetylcysteine. Elevation of glutathione levels in bovine pulmonary artery endothelial cells by N-acetylcysteine.10 Kesimpulan dan Saran Pembebanan aktivitas fisik maksimal dan parasetamol dapat meningkatkan kadar bilirubin darah dan dapat meningkatkan degenerasi serta nekrosis sel hati mencit. 10(18):2711-4 5. Konas Ikafi XI Denpasar 2004 16. Drug Metabolism and Disposition 2003. Jones DP. Brown MJ. Glutamin mempercepat waktu pemulihan limfosit darah dan limfosit lien setelah pemberian beban aktivitas fisik maksimal pada mencit. Parasetamol dosis tinggi akan menyebabkan kerusakan jaringan hati melalui beberapa mekanisme. Phels DT. Glutathione monoethyl ester protects against glutathione deficiencies due to aging and acetaminophen in mice. Sivyer K. Hinson JA. Bounous DI.ARTIKEL PENELITIAN D. yaitu akibat dari terbentuknya metabolit toksik atau metabolit reaktif dari parasetamol. Liu J.33(3):252–7 6. PNAS 2003. endonuklease dan kerusakan DNA.16 Selain mekanisme tersebut akibat pemberian parasetamol dosis tinggi menyebabkan stres oksidatif. Potentiation of acetaminophen hepatotoxicity by acute physical exercise in rats. Effect of ultra-marathon on biochemical and hematological parameters. The biochemistry of runners in a 1600 km ultramarathon. et al. James LP. et al. Selama pembentukan NAPQI oleh Cytochrome P450 juga terbentuk ion superoksida yang sangat reaktif. Vol.16 Glutamin adalah salah satu asam amino yang diperlukan untuk sintesa glutathione dalam sel. J Biochem Mol Toxicol 2001. Serum enzyme activities in individuals with different levels of physical fitness.17 Pemberian glutamin sebelum pemberian parasetamol dan beban maksimal dapat memperingan kerusakan jaringan hati sehingga kadar bilirubin darah lebih rendah dibandingkan dengan tanpa glutamin. Antioxidants and oxidative stress in exercise. Effect of long-distance running on serum bilirubin. Plasma antioxidant status and cell injury after severe physical exercise. Med Sci Sports Exerc 1995. Raafat A. No. Acetaminophen-induced hepatotoxicity. De Paz JA. Yoon MY.100(9):5119-23 3. Frick R. Sharp NC. Renang. Bernhard MC. Acute acetaminophen toxicity in transgenic mice with elevated hepatic glutathione. Chen KT.120(1-3):127-39 14. Heled Y. Glutamate yang merupakan salah satu komponen dari glutathione baru bisa terpenuhi bila ada glutamin yang cukup dalam darah.4. Hettinger A. et al. Kurangnya glutathion akibat NAPQI akan menyebabkan ion superoksida tidak dapat dinetralisir sehingga terjadi stres oksidatif. Pembahasan Pada penelitian ini terjadi peningkatan kadar bilirubin darah setelah pemberian parasetamol dan aktivitas fisik maksimal. J Hepatol 1998. Sivyer G. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine 1999. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1997.com/glulong 3.3. Mech Ageing Dev 2000. Lopez P. Chen TS. et al. 1995.15. 15(1):34-40 13. NAPQI akan ditoksifiksi oleh glutathion (GSH) menjadi acetaminophen-GSH. et al.27(12):1590-4 4. et al. Vet Hum Toxicol 2000. et al. Function of glutamine. Daley DL. Oktober . Song H. Agar hasil penelitian ini dapat diaplikasikan perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan melihat kadar radikal bebas pada jaringan hati setelah aktivitas fisik dengan pemberian parasetamol dan dilindungi dengan glutamin. SGPT dan bilirubin.17 Meningkatnya bilirubin juga disebabkan oleh karena terjadi kerusakan otot dan hemolisis akibat aktivitas fisik berat.7(3):293-9 9. Chen TS. N-acetylcysteine infusion alters blood redox status but not time to fatigue during intense exercise in humans. 4. Akibatnya metabolit reaktif NAPQI akan berikatan dengan cystein group protein membentuk acetaminophen-protein adducts baik dengan enzim maupun protein dalam sel maupun dalam mitochondria sehingga terjadi gangguan fungsi pada akhirnya terjadi kerusakan sel/lisis/nekrosis.89: 21-8 7. Bjorksten AR. Rzucidlo SJ. Li Li Ji. Daftar Pustaka 1.Desember 2006 195 . Pemberian glutamin sebelum pembebanan aktivitas fisik dan parasetamol dapat melindungi fungsi hati serta mengurangi nekrosis sel hati mencit. Shee BW.33(4):264-9 Gambar 1. Medved. Mayyeux PR. Chevion S. World J Gastroenterol 2004. Kim YC. Br J Sports Med 1999. Koutedakis Y. Deneke SM. Kontrol tanpa glutamin nampak sel hepatosit normal B. parasetamol dengan glutamin nampak degenerasi dan nekrosis yang lebih jarang dibandingkan tanpa glutamin.htm 11. J Appl Physiol 2003. Kim SN. Hagen T. parasetamol tanpa glutamin nampak degenerasi dan nekrosis yang banyak D. Chronically and acutely exercised rats: biomarkers of oxidative stress and endogenous antioxidants. et al.medfaq. Molan DS.222:283-92 2. Wu HJ. Yeo HC. Gangguan pada mitochondria menyebabkan kekurangan ATP . Richie JP. Nagasawa HT. J Appl Physiol 2000. yaitu N-acetyl-p-benzoquinon imine (NAPQI) yang terjadi akibat dari aktivasi enzim cytochrom P450. 19. J Appl Physiol 1992. Aktivitas fisik berat yang diberikan berupa renang maksimal pada mencit akan memperberat terjadinya stres oksidatif karena meningkatkan terbentuknya radikal bebas2 sehingga terjadi kerusakan sel-sel hati yang terlihat dari meningkatnya SGOT.

Terapi farmakologi yang merupakan pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. prognosis dan penanganannya. serta memperbaiki penatalaksanaan pengobatan pada pasien gagal jantung diastolik. Padahal angka kematian akibat gagal jantung cukup tinggi. Kata kunci: Gagal jantung diastolik. jugular venous distension. paroxysmal nocturnal dyspnea. Lebih dari 50% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun waktu 5 tahun setelah diagnosis. Gagal jantung diastolik adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan keluhan dan tanda gagal jantung di mana fungsi sistolik ventrikel kiri normal (ejeksi fraksi >45%) dengan fungsi diastolik yang abnormal. prognosis disfungsi diastolik lebih baik daripada disfungsi sistolik. pulmonary edema. Definisi dan Kriteria Diagnosis Gagal jantung diastolik adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan keluhan dan tanda gagal jantung (dyspnea on exertion. gagal jantung sistolik. oleh karena itu perlu pemeriksaan penunjang lainnya. Dengan diagnosis dini dan penanganan yang tepat.15 Gagal jantung diastolik diperkirakan terjadi pada 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti.12 Oleh karena itu sangatlah penting bagi seorang dokter untuk mengenali perbedaan gagal jantung diastolik dan gagal jantung sistolik. rales.12 Gagal jantung diastolik tidak dapat dibedakan dari T gagal jantung sistolik baik secara klinis dan radiografi. Oleh karena itu. oleh karena itu. 19.18 Suatu penelitian menyarankan para dokter mengkombinasikan informasi klinis dan ekokardiografi untuk mengkategorikan pasien gagal jantung diastolik berdasarkan No. Liza Nellyta* .Tiga juta penduduk Amerika terdiagnosis gagal jantung kongesti dan tidak kurang dari setengah juta penderita baru dirawat di rumah sakit setiap tahun. ejeksi fraksi Pendahuluan iga juta penduduk Amerika terdiagnosis gagal jantung kongesti dan terdapat 500. Penyakit gagal jantung dijuluki pula sebagai heart cancer karena risikonya setara dengan bahaya penyakit kanker.17 Terapi farmakologi yang menjadi pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. angiotensin reseptor blockers.2. third or fourth heart sounds. 50% pasien yang berusia >65 tahun dengan gagal jantung mempunyai ”Isolated Diastolic Dysfunction (IDD)”. 4. Lima puluh persen pasien yang berusia >65 tahun dengan gagal jantung mempunyai ”Isolated Diastolic Dysfunction (IDD)”. diuretics dan beta blockers. Sayangnya data tentang prevalensi kasus gagal jantung di Indonesia belum tersedia. edema perifer. seperti ekokardiografi dua dimensi (alat noninvasif terbaik untuk menegakkan diagnosis)/radionuclide angiography (digunakan pada pasien yang secara teknis sulit dilakukan ekokardiografi). angiotensin reseptor blockers. namun kateterisasi jantung tetap merupakan metode yang disarankan untuk mendiagnosis disfungsi diastolik. Eko Purnomo** * Alumni FKUP/RSHS ** RSPAD Gatot Subroto Abstrak.12.11. Membedakan gagal jantung diastolik dari sistolik penting sebab terdapat perbedaan patogenesis. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan gagal jantung sistolik.3.000 kasus baru tiap tahun. Diagnosis tersebut paling sering ditemukan pada pasien dengan usia >65 tahun. orthopnea. Meskipun penyakit kardiovaskular tertentu seperti hipertensi dapat menyebabkan disfungsi diastolik tanpa disertai disfungsi sistolik. diuretik dan beta blocker. kardiomegali) di mana fungsi sistolik ventrikel kiri normal (efeksi fraksi >45%) dengan fungsi diastolik yang abnormal. Gagal jantung diastolik diperkirakan 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. Vol.ARTIKEL PENELITIAN Diagnosis dan Penatalaksanaan Gagal Jantung Diastolik L. pasien tidak hanya mempunyai gagal jantung sistolik murni.12 Baik disfungsi diastolik maupun sistolik dapat menyebabkan gagal jantung kongesti.Desember 2006 196 . Insidensi gagal jantung diastolik meningkat sesuai pertambahan umur. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan gagal jantung sistolik. Oktober .13 Insidensi gagal jantung diastolik meningkat sesuai pertambahan umur.

mempunyai kemungkinan gagal jantung diastolik setelah penyakit katup mitral. dyspnea on exertion. Oktober . primary volume overload dan penyebab di luar jantung telah disingkirkan. ** Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis. Pada kasus yang Abnormalitas diastolik Disfungsi diastolik Gagal jantung diastolik Diagnosis Gagal jantung dapat menyebabkan kelelahan. Faktor presipitasi tersering meliputi kelebihan volume. orthopnea. hepatomegali dan edema.41 0.48 0. anemia. dan late rapid filling selama kontraksi atrial. infeksi. arritmia (seperti atrial fibrilasi. Namun penemuan klinis ini tidak spesifik dan sering ditemukan pada penyakit di luar jantung seperti penyakit paru. bunyi jantung tiga atau empat.41 Gagal jantung sistolik vs nonsistolik Sensitivitas Spesifisitas (%) (%) 95 89 83 74 14 27 29 50 LR+ 1.ARTIKEL PENELITIAN tingkat kepastian diagnostik (tabel 1).4 LR0. cor pulmonale. paroxysmal nocturnal dyspnea. takikardi. Patofisiologi gagal jantung diastolik8 Kelebihan tekanan iskemia Hipertrofi infark otot jantung Tidak ada informasi yang menyimpulkan fungsi diastolik ventrikel kiri Relaksasi abnormal * Pasien yang memiliki bukti definitif gagal jantung kongesti dan bukti objektif fungsi sistolik ventrikel kiri normal pada saat kejadian CHF.44 1.36 0. namun tidak dapat membedakan gagal jantung diastolik dari sistolik. LR-= negative likelihood ratio No.12 0. merupakan suatu periode aliran lambat selama middiastol.3 0.7 Tabel 3.8 Tabel 2.2 1. 4.22 0. Proses ini mengurangi stroke volume dan cardiac output.1 1. diastasis. Secara konvensional. takikardi.Desember 2006 197 . Keakuratan kadar BNP dalam mendiagnosis gagal jantung7 Gagal jantung kongesti vs nonkongesti Kadar BNP (pg per mL) 100 200 300 400 Sensitivitas (%) 90 81 73 63 Spesifisitas LR+ (%) 73 85 89 91 4. distensi vena jugularis. demam.16 Kriteria Definitif Tabel 1. radiografi toraks yang mendukung dan respon klinis yang spesifik terhadap diuretik dengan atau tanpa peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau indeks jantung yang rendah. dan lebih banyak ditemukan pada wanita lansia. F Ejeksi fraksi ventrikel kiri lebih besar sama dengan 50% dalam 72 jam kejadian CHF Y Relaksasi/pengisian/peregangan ventrikel kiri abnormal merupakan indikator kateterisasi jantung. LR+= positive likelihood ratio. Vol. tetapi dengan peningkatan tekanan pengisian. AV blok). tirotoksikosis). 19. ditandai oleh penutupan katup aorta sampai pembukaan katup mitral.6 Secara luas isolated diastolic dysfunction dapat didefinisikan sebagai gangguan relaksasi isovolumetrik ventrikular dan penurunan compliance ventrikel kiri. jantung dapat memenuhi kebutuhan metabolik tubuh baik saat istirahat atau selama bekerja. Transmisi tekanan akhir diastolik yang tinggi ke sirkulasi pulmonal menyebabkan kongesti pulmonal.12 Patofosiologi Diastol merupakan proses dimana jantung kembali pada keadaan relaksasi. Dengan disfungsi ringan. Relaksasi abnormal dan Kekakuan Tekanan pengisian ventrikel kiri Kekakuan Tekanan dan ukuran atrium kiri Pengisian awal abnormal Toleransi aktivitas fisik normal Tekanan paru-paru selama aktivitas fisik Fibrilasi atrium dan curah jantung Toleransi aktivitas fisik Toleransi aktivitas fisik dan tanda-tanda gagal jantung Prevalensi dan Etiologi 40% pasien gagal jantung mempunyai fungsi sistolik yang baik. meningkatnya konsumsi garam dan penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid. diastol dapat dibagi menjadi 4 fase: isovolumetric relaxation. early rapid ventricular filling. hipertensi.12 Test serum brain natriuretic peptide (BNP) dapat membedakan secara akurat gagal jantung dari penyakit di luar jantung pada pasien dengan sesak nafas.5 5. setelah pembukaan katup mitral. Lebih jauh lagi sulit untuk membedakan gagal jantung diastolik dari gagal jantung sistolik hanya berdasarkan klinis saja. ronki. sehingga menyebabkan effort intollerance. stressor sistemik (seperti anemia. Kardiomegali dan kongesti vena pulmonalis sering ditemukan pada rontgen toraks. hipotiroidisme dan obesitas.52 BNP= Brain Natriuretic Peptide.6 7 LR0. iskemik.9 Hipertensi dan penyakit jantung iskemik merupakan penyebab tersering gagal jantung diastolik. Dengan disfungsi diastolik. Kriteria diagnostik gagal jantung diastolik16 Kriteria Probable* Bukti definitif gagal jantung kongesti** Dan Dan Kriteria Possible Dan Ejeksi fraksi ventrikel kiri ≥50% tidak dalam 72 jam kejadian CHF Dan Bukti objektif fungsi sistolik ventrikel kiri normal Φ Dan Bukti objektif disfungsi diastolik ventrikel kiri Ψ normal Φ Dan berat.14 Insidensi gagal jantung diastole meningkat dengan pertambahan umur.4 6. ventrikel menjadi kaku sehingga otot atrium gagal mengkompensasi dan volume akhir diastolik tidak dapat dinormalisasi dengan peningkatan tekanan pengisian. late filling meningkat sampai volume akhir diastolik ventrikel kembali ke normal.1.

ketebalan dinding dan pergerakan. E lebih besar dari A dan ratio E/A mendekati 1. di mana terdapat peningkatan tekanan atrial dan akhirnya terdapat peningkatan early left ventricular filling selain gangguan relaksasi. Memperbaiki relaksasi ventrikel kiri. Tujuan penanganan gagal jantung diastolik12 Mengobati faktor-faktor presipitasi dan penyakit yang mendasarinya. ARB= Angiotensin Receptor Blocker Memperbaiki Fungsi Ventrikel Kiri Ketika menangani pasien dengan disfungsi diastolik. ekokardiografi dua dimensi dengan doppler merupakan alat noninvasif terbaik untuk menegakkan diagnosis.12 Kateterisasi jantung tetap merupakan metode yang disarankan untuk mendiagnosis disfungsi diastolik. radionuclide angiography digunakan pada pasien yang secara teknis sulit dilakukan ekokardiografi. pengisian ventrikel kiri terjadi pada awal diastol. katup dan perikardium. Namun dalam prakteknya.12 Tabel 4. 4.5 Adapun tujuan penanganan gagal jantung diastolik dapat dilihat pada tabel 4.12 American College of Cardiology dan American Heart 198 Association mengeluarkan panduan yang menyarankan dokter untuk mengontrol tekanan darah. Beta blocker ACE inibitors Mencegah relaps dengan menekankan follow-up pada pasien rawat jalan. Pada kasus ini. terapi medis untuk disfungsi diastolik dan gagal jantung diastolik sering empiris dan tidak sebaik terapi gagal jantung sistolik. dialisis. fungsi katup mitral dan atrial fibrilasi. Oleh karena itu ratio E/A dapat dihitung. ekokardiografi dua dimensi dengan doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi karakteristik transmitral diastolik dan pola aliran vena pulmonalis. Keadaan ini disebut pseudonormalisasi. Beta bloker dapat memperbaiki harapan hidup pada pasien dengan gagal jantung diastolik. Pada permukaan tampaknya terapi farmako untuk gagal jantung sistolik dan diastolik tidak berbeda jauh. Oleh karena itu.10 Pada ekokardiografi. hiperkolesterolemia dan penyakit arteri koroner.5. ACE inhibitors dan ARBs Aldosterone antagonists Beta blocker Calcium channel blockers Menjaga sinkronikasi atrioventrikular dengan menangani takikardi (takiaritmia). penyakit arteri koroner atau aritmia. pengurangan volume darah sentral dan mengurangi iskemia otot jantung. Pada pasien dengan disfungsi diastolik berat. denyut jantung.8 Diagnosis dan pengobatan dini sangat penting dalam mencegah perubahan struktural ireversibel dan disfungsi sistolik. Pada keadaan normal. Selama perjalanan penyakit. tissue doppler imaging sangat berguna untuk mengukur mitral annular motion (pengukuran aliran transmital bergantung pada faktor-faktor yang telah disebutkan). berhenti merokok.Desember 2006 . Oktober . ACE inhibitors Calcium channel blokers Mengurangi hipertropi ventrikel kiri(mengurangi penebalan dinding dan menghilangkan kolagen yang berlebih). ACE inhibitors Aldosterone antagonists (bermanfaat secara teoritis) Pembatasan garam dan air Diuresis. pembatasan asupan alkohol dan olahraga. relaksasi terganggu dengan kontraksi atrial kuat. namun tidak secara langsung menyebabkan relaksasi otot jantung. Vol. Kecepatan gelombang E dan A dipengaruhi oleh volume darah. Namun tidak ada obat tunggal yang murni lusitropic properties (selektif meningkatkan relaksasi otot jantung tanpa menghambat fungsi atau kontraktilitas ventrikel kiri). Beta blocker (pilihan) Calcium channel blockers (obat golongan kedua) Digoksin (kontroversial) Ablasi nodus atrioventrikular (kasusnya jarang) Optimalisasi volume sirkulasi (hemodinamik). Menghilangkan secara bedah penyakit perikardium. Walaupun sangat jarang. fungsi sistolik. ratio E/A menurun sampai <1. Mencegah dan mengobati hipertensi dan penyakit jantung iskemik.12 Penatalaksanaan Pencegahan primer gagal jantung diastolik meliputi berhenti merokok dan penanganan agresif hipertensi. kecepatan puncak aliran darah melewati katup mitral selama early diastolic filing dinyatakan sebagai gelombang E dan kontraksi atrial dinyatakan sebagai gelombang A. beta bloker terbukti bermanfaat dalam mengurangi tekanan darah dan iskemia otot jantung. atau plasmapheresis Meningkatkan harapan hidup. efektif dalam mencegah gagal jantung diastolik dan sistolik. penting untuk mengontrol denyut jantung dan mencegah takikardi untuk memaksimumkan periode pengisian diastolik. Disfungsi diastolik dapat muncul beberapa tahun sebelum terdapat bukti klinis. mengurangi hipertropi ventrikel kiri dan mengurangi stimulasi adrenergik berlebihan selama gagal jantung. compliance ventrikel kiri berkurang. perubahan pola makan. meningkatkan fungsi ventrikel kiri dan mengoptimalkan hemodinamik. Target panduan ini adalah untuk mengatasi faktor-faktor penyebab. 19.ARTIKEL PENELITIAN Sebagai tambahan untuk memperoleh informasi tentang chamber size. sehingga membuat ratio E/A>2. Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor dan Angiotensin Receptor Blockers (ARB) secara langsung mempengaruhi compliance dan relaksasi otot jantung dengan menghambat produksi atau memblok reseptor No. hal ini membuat standard ekokardiografi kurang dapat dipercaya. Beta bloker berguna untuk tujuan ini.12 Pada disfungsi diastolik awal. Dalam memperlambat denyut jantung.12 Optimalisasi Hemodinamik Optimalisasi hemodinamik terutama dicapai dengan mengurangi preload dan afterload. Modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat badan. Kontrol tekanan darah Konsultasi gizi (garam) Memonitor status volume (daily weights dan diuretic adjustment) Program aktivitas fisik (olahraga) oleh suatu institusi ACE= Angiotensin-Converting Enzyme. khususnya bila terdapat hipertensi. anatomi katup mitral.

Tecce MA. Garg R. sedangkan efeknya pada disfungsi diastolik tidak jelas. diuretics dan beta blockers. Am Fam Physician 2006. Heart failure with preserved systolic function. Baker DW. Diagnosing diastolic heart failure.39:60-9 10. J Am Coll Cardiol 2003. prognosis dan penanganan antara gagal jantung diastolik dan gagal jantung sistolik. Penelitian gagal jantung dengan vasodilator tidak menunjukkan manfaat harapan hidup yang signifikan pada pasien gagal jantung diastolik. Kovacs SJ.12:82-9 2. Cardiol Clin 2000. Levy D. hydralazine (Apresoline®)) mungkin berguna karena menurunkan preload dan efek antiiskemik. Nanda NC. memperbaiki hipertropi ventrikel kiri dan mengurangi kekakuan ventrikel kiri. van Pol PE. Tidak seperti obat lain yang digunakan untuk gagal jantung diastolik. Akhirnya pada penelitian random terkontrol berskala besar. Daftar Pustaka 1. Results from the breathing not properly multinational study. 4. van Kraaij DJ.38:1277-82 14. 73:841-6 13. Am Fam Physician 2004. Yellin EL. Satpathy R. Heart failure: clinical implications of systolic and diastolic dysfunction. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. Pada pasien dengan ejeksi fraksi normal. et al. Defining diastolic dysfunction. et al. Segal BL.33:1567-72 No. Diastolic heart failure. Diagnosis and management of diastolic dysfunction and heart failure. dengan cara mengurangi cadangan kolagen interstitial dan fibrosis. terdapat perbaikan kapasitas kerja dan kualitas hidup. et al.4.p. Larson MG. Terapi farmakologi yang merupakan pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. Meskipun diuretik mengontrol tekanan darah. 41:2010-7 8. et al. Pennington JA. J Am Coll Cardiol 2000.4:419-30 16. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibanding gagal jantung sistolik. et al. Clinical correlates of isolated left ventricular diastolic dysfunction among hospitalized older heart failure patient. Clinical aspect of heart failure. Cardiovascular Research 2000. Oktober . Mishra TK.Desember 2006 199 . Metzger DC. McCullough PA. Diastolic heart failure: challenges of diagnosis and treatment. mencegah atau mengurangi iskemik otot jantung. Redfield MM. Eberli FR.12 Vasodilator (seperti nitrat.12. Diuretik intravena seharusnya hanya digunakan untuk mengurangi gejala akut. Vasodilator digunakan secara hati-hati karena penurunan preload dapat memperburuk cardiac output. Naqvi TZ. Warner JG. Vol.89:1218-21 12. beberapa pasien dengan gagal jantung diastolik sensitif terhadap pengurangan preload dan dapat mengakibatkan hipotensi dan azotemia prerenal berat. Mandinov L. In: Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine 6th edition. 31-3 15. diltiazem (Cardizem®) seharusnya tidak digunakan pada pasien dengan gangguan disfungsi ventrikel kiri. Spertus JA. digoksin dapat merusak fungsi jantung dengan meningkatkan kontraktilitas dan konsumsi oksigen.101:2020-1 4. Diastolic function assessment incorporating new techniques in doppler echocardiography.101:2118-21 18. Gagal jantung diastolik diperkirakan 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. J Am Coll Cardiol 1999.54:24-8. Efek antagonis aldosteron. Hunsberger S. et al. Circulation 2000. 19. Maisel AS.12 Calcium channel blockers telah menunjukkan dapat memperbaiki fungsi diastolik secara langsung dengan mengurangi konsentrasi kalsium sitoplasmik dan menyebabkan relaksasi otot jantung atau secara tidak langsung mengurangi tekanan darah. calcium channel blockers belum terbukti menurunkan angka kematian pada pasien dengan isolated diastolic dysfunction. Bagaimanapun juga nondihydropyrimidine calcium channel blockers (seperti verapamil (Calan®)). Grossman W.12 Hormon aldosteron menyebabkan fibrosis jantung dan berperan dalam kekakuan diastolik. et al. Braunwald E. A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines. Philadelphia:Saunders. Gutierrez C. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular efection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. Chin MH. Michael JG. J Am Coll Cardiol 1999.19 Diuretik efektif dalam penanganan optimal volume intravaskular dan mengurangi sesak nafas dan mencegah gagal jantung akut pada pasien dengan disfungsi diastolik. Senni M.69:2609-16 5. Weaver MT. et al. Dokter perlu mengkombinasikan informasi klinis dan ekokardiografi untuk mengkategorikan pasien gagal jantung diastolik. Meisner JS. Usefulness of clinical information to distinguish patients with normal from those with low ejection fractions in heart failure.38:2101-13 6. Wilson SC. Geriatrics 1999. Vasan RS. McCord J. dimana oksigen menghambat kalsium klirens intraselular saat diastolik sehingga mengganggu relaksasi diastolik. Ruiters AW. Manfaat tidak langsung dari optimalisasi hemodinamik meliputi perbaikan pengisian ventrikel kiri dan mengurangi tekanan darah. Long-acting dihydropyrimidine (seperti amlodipine (Norvasc®) seharusnya hanya digunakan untuk mengontrol irama dan angina ketika beta bloker kontraindikasi atau tidak efektif.ARTIKEL PENELITIAN angiotensin II. Nowak RM. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria. Digoksin berperan untuk mengontrol laju ventrikel pada pasien atrial fibrilasi atau flutter. angiotensin reseptor blockers. Kitzman DW. Blanchard DG. Confirmation of a heart failure epidemic: findings from the resource utilization among congestive heart failure (REACH) study. Philbin EF. Bedside B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or perseved efection fraction. Am J Geriatr Cardiol 2003. Am J Cardiol 2002.4:81-99 11. vasodilator tidak mempunyai efek regresi ventrikel kiri.18:459-87 7.12 Peranan digoksin masih kontroversial dalam penanganan pasien dengan gagal jantung diastolik. Ahmed A. khususnya ketika ACE inhibitor tidak dapat digunakan. et al.45:813-25 9. A different natural history? J Am Coll Cardiol 2001.534-62 3.12 Kesimpulan Terdapat perbedaan patogenesis. Hunt SA. Vasan RS. mengurangi hipertropi ventrikel kiri dan memperlambat denyut jantung. et al. Circulation 2000.33:1948-55 17. J Am Coll Cardiol 2001. Losartan improves exercise tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive response to exercise. Philbin EF. Benjamin EJ. Eur J Heart Fail 2002. Satpathy C. Rev Cardiovasc Med 2003. et al. Lebih penting lagi. 2001. Modelling of distole. Seiler C. spironolactone (Aldactone®) pada gagal jantung sistolik menunjukkan penurunan angka mortalitas.

rekan-rekan Tim OGB Dexa bergerak menuju Rumah Sakit Umum. Bikin Hemat. Pak Ferry mengingatkan agar warga DXG terus berkarya demi nusa dan bangsa. “Setiap niatan yang baik. selaras dengan kostum para petugas upacara bendera yang tampil gagah layaknya pasukan pengibar bendera. pagi itu tampil mempesona. kesibukan rekan-rekan Tim OGB Dexa di tiap-tiap cabang mulai bergulir. dan diproses dengan baik akan memberikan hasil yang baik. khidmat mengikuti prosesi upacara bendera. Corporate Managing Director DXG.Usai upacara bendera. Sekitar 650 warga DXG dari kantor pusat dan perwakilan Jabotabek berbaris berbanjar. OGBdexa: Segitiga Merahnya. yang berjalan meriah dan penuh persaudaraan. Karyanto OGBdexa. Keheningan saat merah putih dikibarkan oleh petugas upacara. 17 Agustus 2006. Soetikno.” demikian salah satu amanat yang penting dari Pak Ferry Soetikno. Tim OGB Dexa juga melakukan survei dengan mewawancarai pasien untuk mengetahui awareness masyarakat terhadap obat generik berlogo dan sekaligus mengenalkan brand OGBdexa di kalangan awam. 4. Bapak Ir.30. Dalam amanatnya. Vol. sang Merah Putih berkibar. MSc. Ferry A. baik swasta maupun pemerintah yang telah ditetapkan. Segitiga Merahnya.10 WIB. seolah meneguhkan kembali tingginya rasa nasionalisme warga Dexa Medica Group (DXG). selaku Pembina Upacara. tanggal 20 September 2006.MBA. 19. pukul 08. melambai ditiup sang bayu…! Gelanggang Olah Raga Ragunan Jakarta. Sekitar pukul 8. Sejak pagi hari itu. Kegiatan di tiap lokasi diawali dengan membagi brosur “Kenali OGB” kepada pasien dan pegawai apotek di Rumah Sakit. Oktober . Secara keseluruhan acara berjalan lancar dan mendapatkan respon positif dari Rumah Sakit maupun masyarakat luas. Natalia No. menjadi saksi kebersamaan warga Dexa Group di dalam memperingati HUT Proklamasi Republik Indonesia yang ke-61. Pada hari Rabu.Desember 2006 207 . Bikin Hemat Dexa Media. Diiringi lagu Indonesia Raya.SEKILAS DEXA MEDICA GROUP Berkibarlah Merah Putih-Ku Dexa Media. Tim OGB Dexa di seluruh Indonesia mengadakan perhelatan bertajuk “Sehari Bersama OGBdexa”. dilanjutkan pertandingan DXG CUP II.

Corporate Communications Manager DXG. mengundang sejumlah dancer untuk menyajikan komposisi tarian unik dari Toxic Dancers. Serta keunggulan Toxilite. pestisida. 4. obat serangga. talkshow singkat digelar dengan topik mengenai apa dan bagaimana Toxilite bekerja memkasimalkan proses penetralan racun tubuh. zat pewarna. rekan-rekan Dexa Medica Group. Corporate Managing Director Dexa Medica Group. Sebelum Delon menampilkan sejumlah lagu-lagu manis. 12 September 2006. sehingga dapat mengoptimalkan fungsi detoksifikasi yang dilakukan oleh hati terhadap toxin (racun) yang diserap tubuh. zat pengawet. Grand Launching Toxilite dikemas atraktif.PD. Head of Marketing and Sales OTC Dexa Medica sebagai narasumber. Hal ini dibuktikan dengan peluncuran Toxilite di Hard Rock Café Jakarta. Rizal. dihadiri perwakilan outlet wilayah Jabodetabek. menjadi bintang tamu yang menghangatkan suasana. Sebelum grand launching digelar. Menjelang puncak acara. dan Vitamin E (100 mg). dan dokter spesialis Hepatologi. dipandu Bapak Karyanto. Toxin tersebut bisa berasal dari lingkungan disekitar kita. Toxilite bekerja membantu memperbaiki sel-sel hati (liver).SEKILAS DEXA MEDICA GROUP Delon Semarakkan Peluncuran TOXILITE Dexa Media.KGEH.Desember 2006 . Director of Scientific Affairs & Corporate Development Dexa Medica. Rino A Gani. Lecithin(25 mg). 19. Komitmen Dexa Medica Group untuk terus mengembangkan produk-produk non-konvensional semakin nyata. Penyanyi Dellon dan presenter Novita Angie. seperti: asap rokok. Oktober . Saat itu. Dalam tarian itu digambarkan toxin–toxin itu akhirnya mati. Talkshow menampilkan Bapak Raymond R. Tjandrawinata. dan sekitar 30 media cetak dan elektronik. Toxilite mengandung bahan–bahan alami seperti ekstrak Curcuma xanthorizza (100 mg). dan Ibu Sylvia A. saat Toxilite menggempur mereka. ataupun polusi kendaraan bermotor. Sp. Soetikno. Novita Angie selaku MC. berguguran. alkohol. Bapak Ferry A. diawali dengan Konferensi Pers. Indriana 208 No. Vol. Dr. Rekan-rekan media diajak berbagi wawasan mengenai Kiat Menetralkan Racun dalam Tubuh Secara Sehat dan Alami.

PROFIL PENELUSURAN JURNAL Pembaca yang budiman.12(9):1383-8 Clinical events in high-risk hypertensive patients randomly assigned to calcium channel blocker versus angiotensin-converting enzyme inhibitor in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Focus on thromboprophylaxis in patients undergoing orthopaedic surgery. Avian influenza: Preparing for a pandemic. Mulai edisi ini Dexa Media melayani permintaan penelusuran jurnal hanya dengan melalui Tim Promosi Dexa Medica Group.82:269-71 Role of minimally invasive surgery in gynecologic cancers. Diabetes Care 2006. kami tidak melayani permintaan.189:254-9 Effect of celecoxib on cardiovascular eventsand blood pressure in two trials for the prevention of colorectal adenomas. The New England Journal of Medicine 2006.Desember 2006 211 . Diabetes Care 2006. apabila tidak melalui Tim Promosi Dexa Medica Group.11:895-901 Celecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas. 4. Vol. Clinical Diabetes 2006. 19. Drugs 2006. Oktober . and treatment.66(11):1465-73 Risk for tuberculosis among children. Hypertension 2006. Bila anda menginginkannya. British Journal of Psychiatry 2006. and management.355(9):873-84 Cerebral aneurysms. artikel yang dimaksud diberi tanda p dan dikirimkan ke alamat redaksi. 29:2090-4 Effect of weight loss with lifestle intervention on risk of diabetes.118:561-9 Mycoplasma genitalium as a sexually transmitted infection: implications for screening. Sexually Transmitted Infections 2006. The Oncologist 2006. Pediatrics 2006. 24(3):115-21 Ferritin and transferrin are both predictive ofthe onset of hyperglycemia in men and women over 3 years. testing. pathophysiology. mohon halaman ini difotokopi.114:1028-35 Hypoglycemia in type 1 and type 2 diabetes:Physiology.29:2102-7 Oral anticoagulations in development. Circulation 2006.355(9):928-39 No. The New England Journal of Medicine 2006. 66(11):1411-29 Pharmacological approaches to the management of cognitive dysfunction in schizophrenia. Di bawah ini akan diberikan daftar isi beberapa jurnal terbaru yang dapat anda pilih. Emerging Infectious Diseases 2006. American Academy of Family Physicians 2006.48:374-84 Topical ciprofloxacin/dexamethasone superior to oral amoxicillin/clavulanic acid in acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes. Drugs 2006.74:783-90 Cognitive impairment in bipolar II disorder.

net. Stillorgan.my 10) PIN PAPDI Tempat: Hotel Mercure.com Telp: +60 3 4252 9100 Faks: +60 3 4257 1133 Website: http://www. Jakarta Tanggal: 25 November 2006 Sekretariat: PASTI Jl. Gatot Subroto. Mamandan 9. Jakarta E-mail: globalmedica@cbn. 31931384. SKM 5) The 2nd International Symposium Jakarta for Healthy Travellers Tempat: Jakarta Tanggal: 18-19 November 2006 Sekretariat: Global Medica Communications. 19.Malaysia E-mail: consec@figo2006kl. Jakarta E-mail: globalmedica@cbn.jaring. Jakarta 11530 E-mail: hospex@cbn.Desember 2006 . Ireland Telp: +353 1 2059720 Faks: +353 1 2056156 Website: http://www.figo2006kl.com 3) The 6th Asian & Oceanian Epilepsy Congress Tempat: Kuala Lumpur. Jl.net. Dublin 18.id Telp: 021-5367 7981-82 Faks: 021-5367 7983 8) Seminar & Workshop PASTI (Perkumpulan Awet Sehat Indonesia) Restoring Youthful Hormone Level Tempat: Hotel Borobudur. Ampang Point 68000. Jakarta 10270 E-mail: convex1@indosat. Arjati Daud 9) 11th Asian Symposium on Rhinology Tempat: Kuala Lumpur.id Telp: 021-30042089 Faks: 021-30041027 2) XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics Tempat: Kuala Lumpur Convention Center. 13-14 Jl. Bali Tanggal: 22-26 November 2006 Sekretariat: Pacto Convex Lagoon Tower. 39240. 3193808 pswt: 6703 Faks: 021-3148163 212 No. Fredy Wilmana / dr. 30 A-B Jakarta 12240 Telp: 021-729 0623 Faks: 021-7289 5871 Contact: dr. 4. Oktober . Malaysia Tanggal: 02-04 Desember 2006 Sekretariat: Academy of Medicine E-mail: acadmed@po.net.id Telp: 021-30042089 Faks: 021-30041027 6) WFAS International Symposium on Acupuncture Tempat: Sanur Paradise Plaza.KALENDER PERISTIWA 1) Biennial Symposium DIGM: “Geriatri Update 2006” Tempat: Hotel Le Meridien. Ampang Kuala Lumpur . Arjuna Selatan.net.Jakarta Tanggal: 15-17 Desember 2006 Sekretariat: E-mail: pb_papdi@indo. Malaysia Tanggal: 16-19 November 2006 Sekretariat: ILAE/IBE Congress Secretariat 7 Priory Hall.id Telp: 62-21-5705800 ext 420 Faks: 62-21-5705798 Contact: Reny Yetri 7) Kongres I PERKAPI (Perhimpunan Kedokteran Anti Penuaan Indonesia) Anti Aging: New Challenge in Medicine Tempat: Jakarta Convention Center. Sanur. Malaysia Tanggal: 5-10 November 2006 Sekretariat: AOS Convention & Events Sdn Bhd No.id Telp: 021-3910294. Jakarta Tanggal: 04-05 November 2006 Sekretariat: Global Medica Communications. Jl.net. Vol. Jakarta Tanggal: 24-25 November 2006 Sekretariat: Sekretariat Kongres Nasional I PERKAPI Perkantoran Kebun Jeruk Baru Blok A No.epilepsykualalumpur2006. Ancol . Saharjo 120 Jakarta 12960 Indonesia E-mail: permijakarta@yahoo.com Telp: 021-8292672 / 8312378 Faks: 021-830190 Contact person: Nelly Hutajulu.org 4) World Menopause Day: Menopause and Aging Quality of Life and Sexual Tempat: Hotel Borobudur. Jakarta Tanggal: 16-19 November 2006 Sekretariat: Yayasan Sehat Wanita Indonesia PERMI Jl. Level B-1 Jakarta Hilton Int’l. Sultan Iskandar Muda No.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->