DARI REDAKSI

Sidang Pembaca yang terhormat,
Penasehat Ir. Ferry A. Soetikno, M.Sc., M.B.A. Ketua Pengarah/Penanggung Jawab Dr. Raymond R. Tjandrawinata Pemimpin Redaksi dr. Grace V.J., M.M. Redaktur Pelaksana Tri Galih Arviyani, S.Kom. Staf Redaksi dr. Della Manik Worowerdi Cintakaweni Gelly Eka Prasasti, S.Si., Apt. Herninta Pramitasari, S.Si., Apt Gunawan Raharja, S.Si., Apt. Drs. Karyanto, MM dr. Marini Johan Puji Rahayu, S.Farm, Apt. dr. Ratna Kumalasari dr. Lydia Fransisca H. Tambunan Yosi Krisyanti, S.Si, Apt Peer Review Prof. dr. Arjatmo Tjokronegoro, Ph.D., Sp.And. Prof. Dr. dr. Darmono, Sp.PD-KEMD Prof. Dr. dr. Djokomoeljanto, Sp.PD-KEMD Jan Sudir Purba, M.D., Ph.D. Prof. Dr. Med. Puruhito, M.D., F.I.C.S., F.C.T.S. Prof. dr. Sudradji Soemapraja, Sp.OG. Prof. Dr. dr. H. Sidartawan Soegondo, Sp.PD-KEMD, FACE Prof. dr. Wiguno Prodjosudjadi, Ph.D., Sp.PD-KGH Redaksi/Tata Usaha Jl. R.S. Fatmawati Kav. 33 Telp. (021) 7509575 Fax. (021) 75816588 Email: tri.galih@dexa-medica.com Rekomendasi Depkes RI 0358/AA/III/88 Ijin Terbit 1289/SK/Ditjen PPG/STT/1988 Pada edisi terakhir di penghujung tahun 2006 ini, Dexa Media menampilkan tema utama, yaitu dengan judul artikel “Penggunaan Obat Antiepilepsi sebagai Terapi Nyeri Neuropatik”, yang menjelaskan bahwa penggunaan lamotrigine yang pada awalnya sebagai antiepilepsi, sekarang ini digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk nyeri neuropatik. Beberapa artikel dari rubrik tinjauan pustaka antara lain membahas mengenai austistik, manajemen gagal jantung kronik, diagnosis dan penatalaksanaan gagal jantung diastolik, infeksi cacing tambang, patogenesis dan lain sebagainya. Untuk mengetahui lebih lanjut, kami persilahkan untuk membacanya. Penelusuran jurnal yang memuat artikel-artikel terbaru sebagai tambahan wawasan dan pengetahuan untuk pembaca dan Kalendar Peristiwa yang memuat jadwal simposium yang diadakan pada tahun 2006 ini tetap kami tampilkan tiap edisinya. Tak lupa kami terus mengundang para pembaca untuk berpartisipasi mengisi lembaran Dexa Media dengan memberikan tulisan berupa Tinjauan Pustaka, Case Report, Artikel Penelitian. Akhir kata kami redaksi Dexa Media mengucapkan selamat Idul Fitri 1427 H dan selamat Natal dan Tahun Baru 2007. Salam!

DAFTAR ISI
Pengantar Redaksi Petunjuk untuk Penulisan Dexa Media 161 162 163

Artikel Utama:
Penggunaan obat antiepilepsi sebagai terapi nyeri neuropatik

Tinjauan Pustaka:
Tatalaksana farmakologis gangguan spektrum autistik: Telaah pustaka terkini Peran serotonin pada gangguan spektrum autistik Konsep baru kortikosteroid pada penanganan sepsis Patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi virus Herpes simpleks Infeksi cacing tambang 167 173 177 182 187

Artikel Penelitian:
Pemberian glutamin menurunkan kadar bilirubin darah serta Mengurangi nekrosis sel-sel hati setelah pemberian aktivitas Fisik maksimal dan parasetamol pada mencit Diagnosis dan penatalaksanaan gagal jantung diastolik Manajemen gagal jantung kronik 192 196 200

Cover: NEURON

Sekilas Dexa Medica Group
Berkibarlah Merah Putih-ku OGBdexa, Segitiga Merahnya, Bikin Hemat Delon semarakkan peluncuran TOXILITE Penelusuran Jurnal Kalender Peristiwa Daftar Iklan: Lamictal, Raivas, Dobuject, Toxilite, Tripoten, Generik 207 207 208 211 212

SUMBANGAN TULISAN
Redaksi menerima partisipasi berupa tulisan, foto, dan materi lainnya sesuai dengan misi majalah ini. Tulisan yang tidak dimuat akan dikembalikan. Redaksi berhak mengedit atau mengubah metode penulisan, tanpa mengubah tulisan yang dimuat apabila dipandang perlu.

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

161

PETUNJUK PENULISAN
Redaksi menerima tulisan asli/tinjauan pustaka, penelitian atau laporan kasus dengan foto-foto asli dalam bidang Kedokteran dan Farmasi. 1. Tulisan yang dikirimkan kepada Redaksi adalah tulisan yang belum pernah dipublikasikan di tempat lain dalam bentuk cetakan. 2. Tulisan berupa ketikan dan diserahkan dalam bentuk disket, diketik di program MS Word dan print-out dan dikirimkan ke alamat redaksi atau melalui e-mail kami. 3. Pengetikan dengan point 12 spasi ganda pada kertas ukuran kuarto (A4) dan tidak timbal balik. 4. Semua tulisan disertai abstrak dan kata kunci (key words). Abstrak hendaknya tidak melebihi 200 kata. 5. Judul tulisan tidak melebihi 16 kata, bila panjang harap dipecah menjadi anak judul. 6. Nama penulis harap disertai alamat kerja yang jelas. 7. Harap menghindari penggunaan singkatan-singkatan 8. Penulisan rujukan memakai sistem nomor (Vancouver style), lihat contoh penulisan daftar pustaka. 9. Bila ada tabel atau gambar harap diberi judul dan keterangan yang cukup. 10. Untuk foto, harap jangan ditempel atau di jepit di kertas tetapi dimasukkan ke dalam sampul khusus. Beri judul dan keterangan yang lengkap pada tulisan. 11. Tulisan yang sudah diedit apabila perlu akan kami konsultasikan kepada peer reviewer. 12. Tulisan disertai data penulis/curriculum vitae, juga alamat email (jika ada), no. telp/fax yang dapat dihubungi dengan cepat. Contoh Penulisan Daftar Pustaka Daftar pustaka di tulis sesuai aturan Vancouver, diberi nomor sesuai urutan pemunculan dalam keseluruhan tulisan, bukan menurut abjad. Bila nama penulis lebih dari 6 orang, tulis nama 6 orang pertama diikuti et al. Jumlah daftar pustaka dibatasi tidak lebih dari 25 buah dan terbitan satu dekade terakhir. Artikel dalam jurnal 1. Artikel standar Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124(11):980-3. Lebih dari 6 penulis: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Freidl HP , Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 years follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12 2. Suatu organisasi sebagai penulis The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical Exercise Stress Testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164:282-4 3. Tanpa nama penulis Cancer in South Africa (editorial). S Afr Med J 1994; 84:15 4. Artikel tidak dalam bahasa Inggris Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hos tidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2 5. Volum dengan suplemen Shen HM, Zhang QE. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppl 1:275-82 6. Edisi dengan suplemen Payne DK, Sullivan MD, Massie MJ. Women’s psychological reactions to breast cancer. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppl 2):89-97 7. Volum dengan bagian Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995;32(Pt 3):303-6 8. Edisi dengan bagian Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1990; 107(986 Pt 1):377-8 9. Edisi tanpa volum Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrode-sis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4 10.Tanpa edisi atau volum Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993;325-33 11. Nomor halaman dalam angka romawi Fischer GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction Hematol Oncol Clin North Am 1995; Apr; 9(2):xi-xii Buku dan monograf lain 12. Penulis perseorangan Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY):Delmar Publishers; 1996 13. Editor sebagai penulis Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for eldery people. New York:Churchill Livingstone; 1996 14. Organisasi sebagai penulis Institute of Medicine (US). Looking at the future of the medicaid program. Washington:The Institute; 1992 15. Bab dalam buku Catatan: menurut pola Vancouver ini untuk halaman diberi tanda p, bukan tanda baca titik dua seperti pola sebelumnya). Phillips SJ, Whisnant JP . Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: Patophysiology, Diagnosis and Management. 2nded. New York:Raven Press; 1995.p.465-78 16. Prosiding konferensi Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent Advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam:Elsevier; 1996 17. Makalah dalam konferensi Bengstsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical information. In: Lun KC, Degoulet P , Piemme TE, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Hollan; 1992. p.1561-5 18. Laporan ilmiah atau laporan teknis Diterbitkan oleh badan penyandang dana/sponsor: Smith P , Golladay K. Payment for durable medi-cal equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept.of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860 Diterbitkan oleh unit pelaksana: Field MJ, Tranquada RE, Feasley JC, editors. Health Services Research: Work Force and Education Issues. Washington:National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research 19. Disertasi Kaplan SJ. Post-hospital home health care: The eldery’s access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995 20. Artikel dalam koran Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sept A:3 (col.5) 21. Materi audio visual HIV + AIDS: The facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995 Materi elektronik 22. Artikel jurnal dalam format elektronik Morse SS. Factors in the emergence of infection diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL:HYPERLINK 23. Monograf dalam format elektronik CDI, Clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995 24. Arsip komputer Hemodynamics III: The ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando [FL]: Computerized Educational Systems

162

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

ARTIKEL UTAMA

Penggunaan Obat Antiepilepsi
Jan Sudir Purba
Departemen Neurologi FKUI/RSCM, Jakarta

sebagai terapi Nyeri Neuropatik

Abstrak. Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Nyeri neuroaptik yang tergolong pada tipe nyeri kronik diakibatkan oleh lesi di jaringan susunan saraf baik perifer maupun pusat. Penggunaan obat antiepilepsi pada nyeri neuropatik didasari oleh keidentikan dalam neuropatofisiologik antara nyeri neuropatik dan epilepsi. Keidentikan ini termasuk kepekaan yang abnormal dari neuron-neuron sebagai akibat kelainan pada reseptor seperti NMDA, AMPA/kainat yang pada saatnya nanti bisa memicu plastisitas reseptor tersebut di post-sinaptik. Kepekaan yang abnormal inilah yang mengakibatkan tarjadinya perubahan elektrik potensial di otak yang disebut sebagai bangkitan epilepsi. Obat antiepilepsi merupakan obat yang berkemampuan untuk menekankepekaan yang abnormal dari neuron-neuron sehingga dengan demikian bisa menekan bangkitan epilepsi. Dari hasil penelitian ditemukan bahwa obat antiepilepsi digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk terapi nyeri neuropatik. Ternyata obat antiepilepsi lamotrigine sangat efektif dalam penanggulangan nyeri neuropatik terutama trigeminal neuralgia, nyeri neuropatik pada penderita HIV, nyeri sentral pada penderita pasca stroke ataupun nyeri neuropatik yang intracktable. Cara kerja dari lamotrigine adalah berperan dalam stabilisasi membrane sel neuron dengan memblok aktivitas kanal voltage-sensitive natrium serta mencegah sekresi glutamate dan menstimulasi sekresi GABA di presinaptik ke sinaps.

Pendahuluan yeri seperti didefinisikan oleh International Association for Study of Pain (IASP), adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial, atau yang digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut.1,2 Nyeri bisa bervariasi berdasarkan: waktu dan lamaya berlangsung (transient, intermittent, atau persisten), intensitas (ringan, sedang dan berat), kualitas (tajam, tumpul, dan terbakar), penjalarannya (superficial, dalam, local atau difus).3 Di samping itu nyeri pada umumnya memiliki komponen kognitif dan emosional yang digambarkan sebagai penderitaan. Selain itu nyeri juga dihubungkan dengan refleks motorik menghindar dan gangguan otonom yang oleh Woolf (2004)3 disebut sebagai pengalaman nyeri. Secara patologik nyeri dikelompokkan pada nyeri adaptif atau nyeri nosiseptif, atau nyeri akut dan nyeri maladaptif sebagai nyeri kronik juga disebut sebagai nyeri neuropatik serta nyeri psikologik atau nyeri idiopatik. Nyeri akut atau nosiseptif yang diakibatkan oleh kerusakan jaringan, merupakan salah satu signal untuk mempercepat perbaikan dari jaringan yang rusak.3 Sedangkan nyeri neuropatik disebut sebagai nyeri fungsional merupakan proses sensorik abnormal yang disebut

N

juga sebagai gangguan sistem alarm.3 Nyeri idiopatik yang tidak berhubungan dengan patologi baik neuropatik maupun nosiseptif dan memunculkan simptom gangguan psikologik memenuhi somatofovrm seperti stres, depresi, ansietas dan sebagainya.4,5 Dalam tulisan ini dibahas nyeri neuropatik dan penanggulangannya dengan penggunaan obat antiepilepsi lamotrigine. Neuropatologi dan Mekanisme Nyeri Neuropatik Nyeri neuropatik yang didefinisikan sebagai nyeri akibat lesi jaringan saraf baik perifer maupun sentral bisa diakibatkan oleh beberapa penyebab seperti amputasi, toksis (akibat khemoterapi) metabolik (diabetik neuropati) atau juga infeksi misalnya herpes zoster pada neuralgia pasca herpes dan lainlain. Nyeri pada neuropatik bisa muncul spontan (tanpa stimulus) maupun dengan stimulus atau juga kombinasi.6 Nyeri neuropatik juga disebut sebagai nyeri kronik berbeda dengan nyeri akut atau nosiseptif dalam hal etiologi, patofisiologi, diagnosis dan terapi. Nyeri akut adalah nyeri yang sifatnya self-limiting dan dianggap sebagai proteksi biologik melalui signal nyeri pada proses kerusakan jaringan. Nyeri pada tipe akut merupakan simptoma akibat kerusakan jaringan itu sendiri dan berlokasi disekitar kerusakan jaringan 163

DEXA MEDIA

No. 4, Vol. 19, Oktober - Desember 2006

serotonin. stimulasi sekresi GABA di presinaptik. Yang berbeda hanyalah dalam hal burst discharge secara paroksismal pada epilepsi sementara pada neuropatik yang terjadi adalah ectopic discharge. traktus spinotalamikus (struktur somatik) dan kolum dorsalis (untuk viskeral). Vol. korteks prefrontal dan korteks insula. Oleh sebab itu penanggulangan nyeri neuropatik membutuhkan tim yang multi disipliner baik menyangkut terapi non-farmaka maupun terapi farmaka. ectopic discharge. Stimulus ini bisa berupa mekhanik. immediate early gene changes. dan luasnya penyebaran areal yang mengandung reseptor yang mengakibatkan peningkatan letupan-letupan dari berbagai neuron. sprouting. calcitoningenen-related peptide (CGRP) dan lain sebagainya.13 Epilepsi dan nyeri neuropatik timbul karena munculnya aktivitas abnormal dari sistem saraf sentral. demikian juga infeksi dan tumor. rendahnya ambang batas stimulus terhadap aktivitas neuron itu sendiri misalnya terhadap stimulus yang nonnoksious. reduksi sekresi glutamate di presinaptik. juga somatostatin (SS). 4. Oktober .8 Nyeri neuropatik adalah non-self-limiting dan nyeri yang dialami bukan bersifat sebagai protektif biologis namun adalah nyeri yang berlangsung dalam proses patologi penyakit itu sendiri.6.14 Penggunaan obat antiepilepsi pada nyeri neuropatik didasari oleh keidentikan dalam hal neuropatofisiologik pada nyeri neuropatik dan epilepsi. Hal ini juga telah dibuktikan melalui beberapa penelitian. dan berakhir pada kelainan patologi di neuron berupa sensitisasi dan disinhibisi sentral. Dengan kata lain tindakan yang memfokus pada pengurangan input neuronal dengan tujuan mengembalikan ke keadaan normal dengan cara menekan fungsi akson misalnya memblok kanal natrium atau mengurangi sekresi eksitatorik serta meningkatkan sekresi inhibitorik. Nyeri neuropatik yang tergolong dalam nyeri kronik menimbulkan tantangan yang berat dalam hal pengobatan karena tidak berespons terhadap pengobatan nyeri tradisional. cholecystokinin (CCK).11 Penelitian tentang nyeri termasuk klasifikasi berkembang terus.6 Kejadian inilah yang mendasari konsep nyeri kronik yang ireversibel pada 164 sistem saraf. 19. substansi P .12. Antiepilepsi sebagai terapi Nyeri Neuropatik Seperti diketahui dari sejumlah hasil penelitian baik itu malalui hewan percobaan maupun pada manusia ditemukan bahwa nyeri neuropatik mendasar pada kelainan jaringan saraf yang mengakibatkan perobahan komposisi biokimiawi atau neurotransmiter terhadap sistem saraf perifer maupun di sentral. yakni reseptor NMDA dan AMPA.6 Nyeri bisa bertahan beberapa lama yakni bulan sampai tahun sesudah cedera sembuh sehingga juga berdampak luas dalam strategi pengobatan termasuk terapi gangguan psikologik.12. Sejajar dengan itu maka penelitian untuk menemukan obat juga berkembang tidak henti-hentinya. Baik nyeri neuropatik perifer maupun sentral berawal dari sensitisasi neuron sebagai stimulus noksious melalui jaras nyeri sampai ke sentral. sementara obat-obat antiepilepsi yang baru selain blok kanal natrium juga blok kanal Ca2+ secara spesifik di post sinaptik. vasoactive intestinal peptide (VIP).13 Oleh sebab itu. sampai talamus sensomotorik. jaringan ikat otot dan organ viskera.15 Secara neurofarmakologi molekuler. tapi juga yang berkaitan dengan efek kronik dari nyeri tersebut misalnya efek psikologik.6 Sensitisasi ini pada umumnya berasosiasi dengan terjadinya denervasi jaringan saraf akibat lesi ditambah dengan stimulasi yang terus menerus dan inpuls aferen baik yang berasal dari perifer maupun sentral dan juga bergantung pada aktivasi kanal ion di akson yang berkaitan dengan reseptor AMPA/kainat dan NMDA.ARTIKEL UTAMA dan mempunyai efek psikologis sangat minimal dibanding dengan nyeri kronik. Patologi nyeri neuropatik mendasar pada sensitisasi perifer. tulang.10 Permasalahan pada nyeri neuropatik adalah menyangkut terapi yang berkaitan dengan kerusakan neuron dan sifatnya ireversibel. Atas dasar ini jugalah maka nyeri neuropatik harus secepat mungkin di terapi untuk menghindari proses mengarah ke plastisitas sebagai nyeri kronik. Keadaan ini memberikan gambaran umum berupa alodinia dan hiperalgesia. Penanggulangan secara farmakologik bukan hanya sebatas pada tingkat reseptor dan perbaikan lesi jaringan saraf saja.7 Reaksi stimulus ini berakibat pada sekresi neurotransmiter seperti prostaglandin. kimia dan termis. penanggulangan nyeri neuropatik juga mendasar pada kelainan atau patologi jaringan saraf yang disertai oleh perobahan pada biokimiawi atau neurotransmiter baik di perifer maupun di sentral.6 Penanggulangan Nyeri neuropatik merupakan masalah dalam dunia kedokteran karena bukan hanya menyangkut kerusakan atau lesi dari jaringan saraf itu sendiri.6 Karakteristik sensitisasi neuron bergantung pada: meningkatnya aktivitas neuron. Nyeri ini di picu oleh keberadaan neurotransmiter sebagai reaksi stimulasi terhadap reseptor serabut alfa-delta dan C polimodal yang berlokasi di kulit. Nyeri neuropatik muncul akibat proses patologi yang berlangsung berupa perubahan sensitisasi baik perifer maupun sentral yang berdampak pada fungsi sistem inhibitorik serta gangguan interaksi antara somatik dan simpatetik.Desember 2006 . diketahui bahwa standar penanggulangan epilepsi mendasar pada blok kanal natrium. akan tetapi juga menyangkut efek dari penderitaan yang kronik terhadap quality of life si penderita. Epilepsi yang dipicu DEXA MEDIA No. Bagian dari jaras ini dimulai dari kornu dorsalis. Pada umumnya hal ini terjadi akibat proses apoptosis yang dipicu baik melalui modulasi intrinsik kalsium di neuron sendiri maupun akibat proses inflamasi sebagai faktor ekstrinsik.9 Sejalan dengan berkembangnya penelitian secara molekuler maka ditemukan beberapa kebersamaan antara nyeri neuropatik dengan epilepsi dalam hal patologinya tentang keterlibatan reseptor misalnya NMDA dan AMPA dan plastisitas disinapsis. histamin. limbik. Dengan demikian disimpulkan bahwa obat antiepilepsi digunakan juga sebagai obat standar untuk nyeri neuropatik.

140:441-51 14. Lamotrigine membatasi influks kalsium melalui penekanan voltage-gate. Mc Quuay HJ. Price DD and Harkins SW. (2006)17 bahwa permasalahan nyeri neuropatik adalah di kanal ion sebagaimana juga pada epilepsi. Gean PW. Devulder J. Di Vadi PP. Austr Prescr 2006. Andersen G. Drugs 2000.13. Tiengo M. Anticonvulsants for the management of pain. Pain Practice 2003. Von WagenerJ.Desember 2006 165 . nyeri neuropatik pada penderita HIV.12:2255-8 19.26 Kesimpulan Nyeri neuropatik merupakan nyeri yang sangat sulit diterapi dengan obat analgesik biasa.87:144-52 15. Agnati LF.17 Dari hasil penelitian ternyata bahwa obat antiepilepsi seperti lamotrigine mempunyai sifat analgesik dalam lingkup yang luas.60:1524-34 10.25 Efek samping bisa muncul dengan dosis tinggi berupa dizziness. Teng J and Makhael N. Stress management during noxious medical procedures. 118:289-305 15. Neurology 2002. Pain Terms: a list with definitions and notes on usage.29:72-5 17. and treatment recommendations. Hal ini diakibatkan oleh terjadinya kerusakan jaringan saraf baik di perifer maupun di sentral.12. and stress: an integrated view. Allan J (Eds. Mosby’s Medical Drug reference. et al. juga inhibisi sekresi glutamat serta sekresi GABA yang berefek terhadap stabilisasi membrane neuron. insomnia. Ludwick-Rosenthal R and Neufeld R. 1999. Eisenberg E. Use of anticonvulsants for treatment of neuropathic pain. Role of psychology in pain management. Dalam: Meliala L. Backonja MM. Lamotrigine in the treatment of chronic refractory neuropathic pain. Mosby. AMPA/kainat. Lamotrigine in refractory trigeminal neuralgia in Ms patients. 19. Konsensus Nasional Penanganan Nyeri Neuropatik.16 Hal ini disimpulkan oleh Markman and Dworkin. Vol.3:1-8 18. Arch Neurol 2003. analgesia. Pain 2005.3:388-98 12. Backonja M. Elsworth. Inc. Anastesia 1998.1:199-206 16. Br J Anaestesia 2001. Advances in neuropathic pain: diagnosis. mual. Nurmikko TJ. Attal N. Clin J Pain 1991. editors. 2nd edition.5:729-35 26. et al. Woolf CJ.16 Dalam keadaan ini peran reseptor NMDA terhadap influks Ca2+ merupakan proses dasar terhadap kindling pada epilepsi serupa halnya dengan kejadian wind-up pada nyeri neuropatik. Drug treatment of neuropathic pain. Suryamiharja A. Ex Rev Neurotherapeut 2001.1994 13. Obat antiepilepsi berperan sebagai inhibitorik terhadap reseptor NMDA maupun AMPA/kainat akibat peran glutamate dengan demikian mencegah masuknya ion kalsium dan natrium yang berlebihan ke dalam sel. 59:S14-S17 13. Oleh karena nyeri neuropatik bukan nyeri adaptif akan tetapi merupakan proses patologi yang berjalan di mana adanya perubahan struktur reseptor di membrane neuron baik itu di perifer maupun di sentral. A Ca2+ antagonistic effect of the new antiepileptic drug lamotrigeine. Expert Rev Neurother 2005. Ann Internal Med 2004. nyeri sentral pada penderita post stroke ataupun nyeri neuropatik yang intracktable. Algorithm for neuropathic pain treatment: and evidence based proposal. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Neurology 2000. Chong MS. Zarzewska JM. Kelompok studi Nyeri Perhimpunan Dokter spesialis saraf Indonesia (PErDOssI). Gottrup H. et al. et al. Clin J Pain 1987.6:49-252 12.) 2000. Berger M.7(S):S23-S37 19.18 Pada percobaan hewan menyangkut hiperalgesia pemberian lamotrigine berefek sebagai analgesik. natrium yang berperan dalam perobahan elektrik potensial saraf.specific pharmacologic management.105:159-68 11. Hesslinger B. Psychological Bulletin 1988.7:77-8 20. The use of lamotrigine in neuropathic pain.19 Lamotrigine dengan dosis di atas 200 mg/hari sangat efektif dalam penanggulangan nyeri neuropatik terutama trigeminal neuralgia. Otto M. Atas dasar patologi ini maka antiepilepsi merupakan obat yang berkemampuan untuk menekan kepekaan yang abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf pusat dengan memblokade reseptor NMDA. Ferragutti F. Markman JD and Dworkin RH. Ion channel targets and treatment efficacy in neuropathic pain. Bogduk N. Pain Rev 2000.60:1029-52 14. PERDOSSI. Seattle: International Association for the Study of Pain.55:1587-88 24. Vestergaard K. Pain. J Pain Symptom Manage 2000.24.ARTIKEL UTAMA oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral mengakibatkan bangkitan spontan dan paroksismal dan mirip dengan nyeri spontan dan paroksismal pada nyeri neuropatik. Hal ini telah terbukti karena lamotrigine berperan dalam inhibisi ion natrium. Antiepileptic drugs in the treatment of neuropathic pain. Lamotrigine for central poststroke pain: a randomized controlled trial. Pain 1979. Neuroreport 2001.7:S38-S47 18. Perubahan ini merupakan signal berupa stimulus yang akan sampai ke korteks sensorik yang diterjemahkan dengan nyeri. Neurology 2001. Oktober . Gardell LR. St Louis. Shira TS. DEXA MEDIA No. ruam. et al. Merksey H. Megeff C. Eur Neuropsychopharmacol 1997. Wang SJ. Jakarta 22. Lamotrigine for neuropathic pain. Combined use of experimental pain and visual analogue scale in providing standardized measurement of clinical pain. Eccleston C.104:326-42 16. Pain 2003. Smith TE. Neuropathic pain: Mechanisms and treatment option.56:184-90 23. Purba JS (Eds. Hamann W. Oleh sebab itu target terapi adalah tertuju pada voltage-gate kanal Na+ dan Ca2+.20-23 Prinsip kerja dari lamotrigine yang diketahui sampai sekarang ini berperan aktif terhadap neurotransmiter eksitatorik glutamate dalam hal mencegah sekresi glutamate di presinaptik serta berperan dalam inhibisi reuptake serotonin oleh presinaptik yang berefek pada stabilisasi membrane sel neuron dengan memblok aktivitas kanal voltage-sensitive natrium.19:398-403 21. MO. Reversal of experimental neuropathic pain by t-type calcium channel blockers. Penggunaan lamotrigine yang pada awalnya sebagai antiepilepsi. Dogrul A.). Daftar Pustaka 11. Ossipov MH.7:129-49 17. Mendasar pada cara kerja dari obat antiepilepsi ini maka obat antiepilepsi ini digunakan sebagai standard obat nyeri neuropatik yang secara neuropatologik mempunyai kesamaan dengan epilepsi. 4. mechanisms.p. Lamotrigine inhibition of glutamate release from isolated cerebrocortical nerve terminals (sinaptosomes) by suppression of voltageactivated Ca2+ channels activity. Rowbotham MC. et al. Shifrin A.Tremont-Lukts IW. De Laat M. Helme RD. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes : mechanisms of action and place in therapy. Kelainan reseptor ini mengakibatkan perubahan pada influks dan dari ion-ion seperti kalsium. Chaudry Z. J Pain 2006. Backonja MM. Finnerup NB. Pain: Moving from symptom control towards mechanisms. Dworkin RH.53:808-9 25.15. Krivoy N. sekarang ini digunakan sebagai analgesik adjuvant untuk nyeri neuropatik.

1). hal ini disebabkan adanya perbedaan pada klirens metabolisme pada masing-masing individu.0 160 2. Titrasi dosis dapat berdasarkan respons daripada konsentrasi plasma darah.0 80 60 40 20 0 30 60 Dose (mg) 120 240 0 Hubungan linear antara dosis Lamictal dan konsentrasi plasma membuat tidak diperlukannya monitoring konsentrasi plasma berulang untuk identifikasi dosis individu. Telah digunakan oleh jutaan orang di dunia untuk mengatasi gangguan kejang - Memiliki profil tolerabilitas yang baik - Tidak memerlukan blood monitoring - Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan Lamictal dapat diberikan sebagai monoterapi dan kombinasi (add-on) - Monoterapi untuk pasien epilepsi dari usia 12 tahun hingga dewasa. pada penggunaan dosis tinggi memperlihatkan peningkatan konsentrasi plasma yang tidak terkontrol.0 140 120 100 1. Lamictal sudah digunakan di dunia oleh lebih dari 5 juta orang lebih dari 15 tahun dan dilaunch di Indonesia pada bulan Desember 1994 dengan indikasi obat anti-epilepsi (AED). Lamictal adalah AED yang dapat digunakan sebagai monoterapi maupun kombinasi dengan AED lain.SEKILAS PRODUK Lamictal mengandung Lamotrigine 50 mg dan 100 mg. Glutamat diketahui sebagai penyebab utama dalam epileptogenesis 1. 4.4.Desember 2006 . interaksi dengan obat lain yang rendah dan eliminasi watu paruh yang panjang (rata-rata 29 jam)3. Konsentrasi plasma tertinggi tercapai dalam waktu 1 – 3 jam. Vol. Kesimpulannya Lamictal memberikan keuntungan pada pasien penderita epilepsi. Monitoring terapi obat yang rutin tidak dianjurkan pada penggunaan Lamictal. 3. Antara individu yang satu dengan yang lain dapat terjadi perbedaan waktu eliminasi obat. - Kombinasi untuk epilepsi anak dari usia 2 tahun. Indikasi Lamictal yang didaftarkan adalah untuk: . Beberapa dokter menyadari perlunya monitoring konsentrasi plasma pada penggunaan carbamazepine atau phenytoin5. Lamictal bekerja dengan menstabilkan membran saraf dengan cara menghambat saluran natrium dan mengurangi pelepasan neurotransmitter glutamat. 166 No. Absorpsi tidak dipengaruhi oleh makanan.Primary general tonic-clonic seizure . Lamictal menunjukan farmakokinetik linear setelah pemberian oral dosis tunggal 30 – 450 mg pada sukarelawan sehat dan pasien yang menerima obat sebagai monoterapi atau kombinasi (add-on)3. yaitu: . Bioavailabilitas Lamictal setelah administrasi 75 mg dosis tunggal adalah 98%3. 19.2.Partial seizures (simple dan kompleks) . Carbamazepine menunjukkan farmakokinetik non-linear dan phenytoin menunjukkan hubungan konsentrasi erratic.Secondary general tonic-clonic seizure . Oktober . Lamictal memiliki farmakokinetik linear dengan margin dosis terapi. oleh karena itu pasien dapat minum obat sebelum atau setelah makan. Lamictal dalam plasma meningkat berbanding lurus dengan dosis Lamictal (gb.Lennox-Gastaut syndrome Epilepsi timbul karena adanya ketidakseimbangan antara pengeluaran dan penghambatan neurotransmitters.

Desember 2006 167 . 4.5 mg/hari 25 mg/hari (diberikan 25 mg/hari (sekali sehari) 2 hari sekali/selang sehari) 25 mg/hari (sekali sehari) 50 mg/hari (sekali sehari) 50 mg/hari (sekali sehari) 100 mg/hari (sekali sehari) Dosis titrasi pada Lamictal dapat meminimalkan insiden terjadinya rash. Pflugers Arch – Eur J Physiol 1995. Cohen AF et al. Leach MJ et al. Pugh CB. Current issues in the treatment of epilepsy.5 mg/kg/hari (sekali sehari) 1 mg/kg/hari (sekali sehari) 5 mg/kg/day di bagi dalam 2 kali pemberian) Dosis Pemeliharaan 1-5 mg/kg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 2-10 mg/kg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 5-15 mg/kg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) No. 1995. Garnet WR. Pisani F. Lamotrigine – a new advance in the treatment of epilepsy. Rash yang terlihat pada penggunaan Lamictal dapat berupa reaksi kelainan kulit dari yang ringan hingga berat dengan kejadian 2% dari yang diterapi. p. 1993. In: Levy RH et al (eds). Interaction of the antiepileptic drug lamotrigine with recombinant rat type IIA Na+ channels and with native Na+ channels in rat hippocampal neurones. In: Reynolds EH (ed). London Royal Society of Medicine Service. Lamotrigine. 10. New York Raven Press. Lamotrigine: mechanism of action. Antiepileptic Drugs (4th ed. Clin Pharmacol Ther 1987. Clin Pharm 1991. p. 42 (suppl 5): 535 – 41 5.861 – 69 2. Sedangkan yang menghentikan terapi kurang dari 3% pasien. Oktober . Vol. Xinmin X et al. Referensi: 1. 430: 437 – 46 3.2 mg/kg/hari (sekali sehari) 0. 335 – 58 Dosis Lamictal untuk anak-anak dari usia 2 – 12 tahun: Minggu 1 & 2 Add-on Lamictal dengan sodium valproate Monoterapi Lamictal Add-on Lamictal tanpa sodium valproate 0.15-24. 4. 19.SEKILAS PRODUK Dosis Lamictal untuk dewasa dan anak-anak di atas usia 12 tahun: Minggu 1 & 2 add-on Lamictal dengan sodium valproate Monoterapi Lamictal add-on Lamictal tanpa sodium valproate Minggu 3 & 4 Dosis Pemeliharaan 100-200 mg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 100-200 mg/hari (sekali sehari atau di bagi dalam 2 kali pemberian) 200-400 mg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) 12.5 mg/kg/hari (sekali sehari) 2 mg/kg/hari (di bagi dalam 2 kali pemberian) Minggu 3 & 4 0.). a new anticonvulsant: pharmacokinetics in normal humans.

(5) golongan antikonvulsan untuk mengobati epilepsi. Penelitian-penelitian terdahulu menggunakan terapi antagonis sistem dopaminergik. Penelitian terdahulu menunjukkan kelainan neurotransmiter pada autisme. antagonis opioid. Metode Pelacakan Kepustakaan Pelacakan kepustakaan dilakukan dengan menggunakan internet. dan regresi yang berhubungan dengan gelombang epileptiformis subklinis. perilaku yang terbatas dan stereotipik. Oktober . Haulussy Ambon Abstrak. dan melukai diri sendiri. Kata kunci yang dipergunakan adalah: autism.3 Terapi farmakologi bukan merupakan pendekatan terapi yang utama.1 Penderita autisme akan menunjukkan disabilitas dalam interaksi sosial. randomized controlled trial. 4. mechanism.2 Tatalaksana farmakologis tidak akan mengubah riwayat keadaan atau perjalanan gangguan autistik. 2000) Levels Kejadian IA IB IIA IIB III Deskripsi Bukti diambil dari suatu penelitian meta-analysis Bukti diambil minimal dari suatu penelitian randomized controlled trial Bukti diambil minimal dari suatu penelitian welldesigned controlled study without randomization Bukti diambil minimal dari suatu penelitian tipe lain dari well-designed quasi-experimental Bukti diambil minimal dari suatu penelitian well-designed non-experimental descriptive. namun penggunaan terapi farmaka untuk gejala-gejala tertentu dapat membantu secara signifikan program terapi dan edukasi. treatment. Tujuan penulisan makalah adalah mengkaji secara A kritis bukti-bukti ilmiah terapi farmaka untuk autisme. 19. Autisme merupakan gangguan perkembangan pervasif. dopamine. Tingkat Bukti Ilmiah Penetapan tingkat bukti ilmiah terhadap berbagai penelitian terapi yang ada didasarkan sesuai dengan panduan Scotish Intercollegiate Guidelines Network5 sebagai berikut: Tabel 1. correlation studies dan case studies Bukti diambil dari suatu laporan komite ahli dan/atau pengalaman klinis pakar IV No. dan depresi. Penatalaksanaan farmakologis dengan prinsip menyeimbangkan fungsi neurotransmiter merupakan dasar pendekatan terapi yang rasional. dan pemacu GABA. agresi. dan pathophysiology. sosialisasi. Kata kunci: Autisme. seperti comparative studies. Vol. randomized controlled trial. (2) obat-obat antidepresan dan SSRI atau Selective Serotonin Reuptake Inhibitor ditujukan untuk mengatasi obsesif. dan imajinasi.4 Penggunaan terapi farmakologis yang memperbaiki keseimbangan neurotransmiter merupakan pendekatan yang rasional pada penderita autisme. agresivitas. Hasil kajian sistematis ini mendapatkan bahwa antagonis sistem dopaminergik merupakan modalitas terapi yang cukup didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang baik. M. Beberapa modalitas terapi lain seperti penggunaan suplemen vitamin dan mineral dan penggunaan terapi imunologis telah dilaporkan pula. agresivitas. MEDLINE database.Desember 2006 169 .TINJAUAN PUSTAKA Tatalaksana Farmakologis Gangguan Spektrum Autistik: Telaah Pustaka Terkini Rizaldy Pinzon SMF Saraf RSUD Dr. dengan onset sebelum usia 3 tahun. disabilitas komunikasi dan kelambatan fungsi berbahasa. pemacu sistem serotoninergik. GABA (Gammaaminobutyric acid) Pendahuluan utisme merupakan gangguan perkembangan yang terutama ditandai oleh ketidakmampuan dalam komunikasi.3 Kajian Rapin4 menunjukkan bahwa obat-obat diberikan secara spesifik untuk gejala tertentu sebagai berikut: (1) obat yang bekerja sistem noradrenergik terutama ditujukan untuk mengatasi gejala agresif dan perilaku eksplosif. dan pelacakan manual pada berbagai penelitian dan kajian tentang tatalaksana farmakologis autisme dengan tahun publikasi 1995-2003. (3) obatobat penghambat dopamin ditujukan untuk gejala destruktif. treatment. (4) obat-obat antagonis opioid untuk gejala stereotipik dan melukai diri sendiri. Permasalahan yang muncul adalah bagaimana bukti ilmiah tatalaksana farmakologis gangguan spektrum autistik. Derajat bukti ilmiah artikel terapi (SIGN. serotonin.

9 ±1.5–3. . dan Children's Rating Scale . Perangsangan anti histamin akan menyebabkan penambahan berat badan dan mengantuk. dkk11 melakukan penelitian uji klinik pada 23 anak autisme (usia berkisar antara 3-7 tahun). serta observasi saat bermain. Opioid berperan pula dalam perilaku maladaptif.7 Penelitian uji klinik dengan 170 . Hasil penelitian terapi risperidone pada autisme Peneliti (tahun) Metode Subjek Hasil McDougle RCT dengan dosis (1998) risperidone harian 2. dan mengantuk. Kajian Perry dan Kuperman6 No.Perbaikan gejala didapatkan secara autisme dewasa bermakna pada kelompok terapi Risperidone dibanding plasebo (57% vs 0%. 19.Respon positif secara bermakna didapatkan 101 anak dengan autisme pada kelompok terapi risperidone dibanding kelompok plasebo (69% vs 12%. double blind cross over 40 anak autisme. dkk7 memperlihatkan terjadinya efek samping akibat terapi yang ringan. p <0. Tabel 3 menunjukkan kajian terhadap penggunaan haloperidol dalam terapi autisme. 4.01) Antagonis Dopamin Tipikal (haloperidol) Sistem dopaminergik berperan dalam pengaturan perilaku motorik.TINJAUAN PUSTAKA Pembahasan Hasil Pelacakan Pustaka Hasil pelacakan kepustakaan secara manual dan elektronik mendapatkan berbagai artikel terapi farmakologis untuk autisme. p<0. sehingga melindungi terhadap munculnya efek samping ekstrapiramidal. Dopamin yang berlebih akan menyebabkan munculnya gerakan motorik berlebih. Oktober .0 mg/hari Subjek Hasil McCracken RCT dengan dosis (2002) risperidone harian 0. Diskinesia muncul pada 25% kasus setelah 11 bulan terapi. cross over 0.Terdapat perbaikan dalam skor Corner usia antara 2-7 Parent-Teacher Questonaire.002). Tabel 4. sbb: Tabel 2. Pemberian naltrexone tidak memperbaiki kontak sosial dan perilaku stereotipik.Penurunan hiperaktivitas dan stereotipik Efek samping utama penggunaan haloperidol adalah diskinesia. sehingga proses belajar menjadi lebih efektif. p<0. seperti impulsivitas. Peringkat bukti ilmiah hasil pelacakan pustaka Peneliti (tahun) Fankhauser (1992) Jaselskis (1992) Sophie (1996) Delong (1998) McDougle (1998) Fatemi (1998) Owley dkk (1999) Sandler (1999) Adams (2000) Pertejo (2000) Lightdale (2001) Roberts (2001) McCracken (2002) Chez (2002) DeLong (2003) Nye (2004) Modalitas terapi Clonidine Clonidine Naltrexone Fluoxetine Risperidone Fluoxetine Secretin Secretin Suplemen vitamin dan mineral Fluoxetine Secretin Secretin Risperidone L-Carnosine Fluoxetine Vitamin B6-Magnesium Derajat bukti ilmiah IB IIA IB IIB IB III IB IB IB IIB IIB IB IB IB IIB IA randomisasi dilakukan oleh McDougle. p<0.6 Obat-obat neuroleptik merupakan golongan obat yang secara luas digunakan pada autisme.Efek samping utama sedasi ringan . dkk7 dengan subjek 101 anak autisme yang berusia antara 2-8 tahun. perilaku berisiko abnormal. Sifat antagonistik pada reseptor alfa satu akan menyebabkan penurunan tekanan darah. Global tahun Improvement. Pasien-pasien dengan perilaku melukai diri sendiri sering mengalami insensitivitas nyeri. dan 75% kasus setelah 3. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa para guru melaporkan adanya perbaikan perilaku (hiperaktivitas dan iritabilitas) secara signifikan.9 Opioid Kadar opiat yang tinggi dalam LCS dan urine sering dijumpai pada penderita autisme. Penggunaan antagonis dopamin diharapkan memperbaiki gejala-gejala motorik seperti hiperaktivitas dan stereotipik.5 tahun terapi. pandangan kabur.002) .25-0. dizziness. Respon terapi diukur dengan Global Improvement Scale dengan skala likert. yang akan menghilang dengan sendirinya setelah beberapa minggu.10 Sophie. gangguan belajar. dan gangguan mood. dan mengantuk disebabkan oleh perangsangan sistem antikolinergik.40 45 anak autisme.6 Antagonis Dopamin Atipikal Antipsikotik atipikal memblokade pula reseptor serotonin postsinaptik.36 tetap meneruskan haloperidol Anderson Uji klinik (1988) randomisasi. Efek samping konstipasi. Tabel 2 memperlihatkan berbagai artikel yang diperoleh dan tingkat bukti ilmiahnya. Tabel 3. dan Children's Rating Scale . stereotipik seperti yang diamati pada penderita autisme.Desember 2006 Anderson Uji klinik (1984) randomisasi. gangguan perhatian. Penderita dengan perilaku melukai diri sendiri cenderung menunjukkan peningkatan kadar metenkephalin dan β endorfin plasma. Tabel 4 menunjukkan karakteristik dan hasil penelitian uji klinik penggunaan Risperidone untuk terapi autisme. Penelitian uji klinik acak buta ganda (randomized clinical trial) risperidone lebih baru dilakukan oleh McCracken. Terapi naltrexone diberikan dengan dosis 1 mg/kgBB selama 4 minggu. double blind. Global tahun Improvement. Vol.4 mg/hari 31 penderita . dkk8 pada 31 penderita gangguan autisme dewasa.01).25 mg/hari Penelitian McCracken. . Perbaikan gejala didapatkan secara bermakna pada kelompok terapi risperidone dibanding plasebo (57% VS 0%. Uji klinik haloperidol untuk terapi autisme6 Peneliti (tahun) Rancangan Dosis 0. mulut kering. Hasil penelitian menunjukkan bahwa respon positif secara bermakna didapatkan pada kelompok terapi risperidone dibanding kelompok plasebo (69% vs 12%.Terdapat perbaikan dalam skor Corner mg/hari usia antara 2-7 Parent-Teacher Questonaire. Opioid dalam konsentrasi yang tinggi akan menghambat faktor pertumbuhan neuronal.Penurunan perilaku maladaptif . Efek terapi dipantau dengan kuisioner yang diisi oleh orang tua dan guru.

Vol. Oktober .23 Penelitian terdahulu tentang penggunaan suplemen vitamin dan mineral dapat dilihat pada tabel 7 berikut. stereotipik 27%. Kajian Martino dan Tuchman21 memperkirakan adanya hubungan antara adanya epilepsi dan gelombang otak abnormal dengan gangguan fungsi kognitif. dan (2) perangsangan GABA akan meningkatkan kadar serotonin di sistem limbik. 171 Terapi farmakologi bukan merupakan pendekatan terapi yang utama.Baik pada 52% kasus . 4. dan mood. Sampai saat ini masih ada kontroversi dalam penggunaan obat antiepilepsi pada kelompok penderita autisme dengan pola EEG yang abnormal tanpa bangkitan epilepsi. Tabel 5. Penggunaan antiepilepsi pada penderita autisme ditujukan untuk: (1) mengendalikan bangkitan epilepsi.Tidak didapatkan efek samping Owley 18 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama pada terminal akson pre sinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin. Penelitian-penelitian penggunaan fluoxetine untuk terapi autisme Peneliti (tahun) Cook. Penggunaan obat anti epilepsi untuk autisme didasarkan pada 2 mekanisme. dkk 12 RCT 20 anak autisme. dkk14 Kajian data retrospektif fluoxetine 20-80 mg/hari fluoxetine 0.9 Tabel 5 memperlihatkan penelitian penggunaan fluoxetine dalam terapi autisme.74) . dan gangguan bicara 21% Respon pada Autism Disgnostic Observation Schedule . Secretin Secretin merupakan suatu hormon peptida yang terdiri dari 27 asam amino yang befungsi untuk menstimulasi sekresi pankreas.17 Tabel 6 memperlihatkan telaah hasil-hasil penelitian secretin dalam terapi autisme. Gelombang paku (spike) fokal interiktal dapat mengganggu fungsi kortikal sesuai dengan lokasi munculnya spike tersebut.TINJAUAN PUSTAKA menyatakan bahwa penggunaan naltrexone tidak dianjurkan sebagai terapi lini pertama untuk autisme. perilaku. dkk16 mengukur efek pemberian fluoxetine terhadap aliran darah regional dan tingkat metabolisme otak. Hal tersebut akan menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps.15-0.22 Suplemen Vitamin dan Mineral Dasar pemikiran pemberian suplemen vitamin dan mineral pada penderita autisme adalah: (1) penderita autisme sering kali memiliki asupan vitamin dan mineral yang terbatas atau picky eaters. Penggunaan secretin sebagai terapi autisme dimulai pada saat muncul laporan kasus serial tentang efek secretin. dkk15 Open label trial (post hoc analysis) selamarata-rata 32-36 bulan Penelitian Buchsbaum. namun penggunaan terapi farmaka untuk gejalagejala tertentu dapat membantu secara signifikan program terapi dan edukasi. No. dkk19 Disain Open label trial Terapi fluoxetine 20-80 mg/hari fluoxetine Subjek Hasil penelitian Penelitian prospektif open label 23 penderita Perbaikan pada Global autisme Clinical Impressions pada 15 (65%) subjek 37 anak autisme usia antara 2-7 tahun 7 pasien usia 9-20 tahun 129 anak autisme (2-8 tahun) Perbaikan pada Independent Developmental Testing pada 22 (59%) subjek Perbaikan Abberant Behaviour Checklist dalam hal iritabilitas 21%. Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan tingkat metabolisme di regio frontal kanan (terutama gyrus cinguli anterior dan korteks orbito-frontal) pada penderita yang diberikan terapi fluoxetine. yaitu: (1) mengatasi bangkitan epilepsi dengan peningkatan GABA.5 mg/kg DeLong. usia antara 3-12 tahun 20 penderita autisme.Desember 2006 . letargi 37%. usia antara 2-7 tahun DeLong. dan (3) memperbaiki komunikasi dan interaksi sosial. usia rata-rata 5 tahun Tidak berbeda bermakna antara kelompok terapi dan plasebo dalam skor komunikasi sosial setelah 4 minggu terapi (p=0. dan gejala gastrointestinal antara kedua kelompok Lightdale. berbahasa. (2) mengendalikan gelombang abnormal epileptiform. dkk13 Open label trial Fatemi. 19. Tabel 6.Tidak dijumpai perbaikan bermakna pada fungsi berbahasa dan perilaku . Penelitian dilakukan pada 6 pasien dewasa dengan autisme dengan penggunaan possitron emission tomography. perilaku. Terminologi yang sering dipergunakan adalah Transient Cognitive Impairment untuk menunjukkan gangguan adaptif fungsi serebral akibat gelombang epileptiform di otak.70% orang tua secara subjektif melaporkan adanya perbaikan gejala setelah infus secretin Tidak ada beda efek terapi yang berbeda bermakna pada fungsi kognitif. Kajian hasil penelitian penggunaan secretin sebagai terapi autisme Peneliti (tahun) Sandler17 Metode RCT Subjek 60 anak autisme Hasil .Buruk pada 31% kasus Roberts20 RCT 64 anak autisme. Obat Antiepilepsi pada Autisme Epilepsi dan abnormalitas gelombang otak sering dijumpai pada penderita autisme. (2) penderita autisme sering kali memiliki fungsi pencernaan yang buruk (25% penderita dengan diare kronik). Laporan tersebut menyebutkan adanya perbaikan gejala pada beberapa penyandang autisme yang menjalani pemeriksaan fungsi gastrointestinal dengan Secretin. dan (3) berbagai penelitian terdahulu menunjukkan berkurangnya flora normal usus yang ikut berperan dalam penyerapan vitamin.Tidak ada perubahan bermakna pada skorAutism Behavior Checklist dan Clinical Global Impression Scale .Sangat baik pada 17% kasus .

Kesimpulan Autisme merupakan kelainan yang kompleks. A double-blind. Treatment and education for autistic and related communication handicapped children. respon klinis tidak jelas dengan skala pengukuran yang tidak sesuai Tidak ada perubahan pada metabolit dopamin di urin 11 Martineau. Hasil penelitian memperlihatkan bahwa terjadi peningkatan kadar vitamin C yang berbeda bermakna pada kelompok terapi serta perbaikan dalam pola tidur dan gejala gastrointestinal yang bermakna. N Eng J Med 2002. Combined vitamin B6-magnesium treatment in autism spectrum isorder (Cochrane review). Bexley. Dev Med Child Neurol 1998. et al. Corsello C. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. placebocontrolled study of risperidone in adults with autistic disorder and other pervasive developmental disorders. Autistic spectrum disorders: when traditional medicine is not enough. Villalba R. Clinical Psychopharmacology Seminar. Chichester. Owley T. Peneliti (tahun) Dolske. namun pada perilaku dan kemampuan bahasa tidak berbeda bermakna (p>0. DeLong GR. DeWeese J. In: The Cochrane Library. 2002 4. Hollander E. Holmes JP. Repetitive self-injurious behavior: the emerging potential of psychotropic intervention. dan pemacu GABA. dan gangguan perilaku. McDougle CJ. Antiepileptic drugs: affective use in autism spectrum disorders. 8 g/70 kg/hari Vitamin B6 30 mg/kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Hasil Penurunan subjektif gangguan perilaku dan stereotipik Tidak ada perbedaan efek terapi. Cambridge University Press. cross over. Teagoe LA. 10:101-23 25. 25:199-207 22. dengan kontrol plasebo 8 Dimethylglisine 125 Tidak ada perubahan mg-350 mg/hari dalam observasi Penggunaan suplemen vitamin dan mineral dalam terapi autisme didasarkan pada pemikiran bahwa vitamin dapat memperkuat aksi neurotransmiter dengan meningkatkan aviabilitasnya dan bertindak sebagai kofaktor. Dimethylglisine merupakan suplemen nutrisi yang memiliki efek neuroaktif serupa dengan Glysin. Kuperman S. Daftar Pustaka 1. Shah B. Med Gen 1999 19. Kamran M. Sandler AD. Sutton KA. Burch S. Weaver L. A double-blind. Int J Neuropsychopharmacol 2001. UK: John Wiley & Sons. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992. Autism. Perry P.108(5) 20. Adams JB. et al. Steele E. Stahl SM. dkk (1993) Martineau.5 tahun dengan diagnosis klinis autisme. McCracken JT. 10 minggu Systematic assignment. 347(5):314-21 8. Vol.39:1023-31 12.Psychiatric Times 2003.sampel terlalu kecil penggunaan terapi imunologis telah dilaporkan pula.28(4):303-7 15. autistic spectrum and the need for better definition. Oktober . control group Subjek (n) 18 Terapi Vitamin C. Pediatrics 2000. buta ganda. Ritch CR. Buchsbaum MS. Lightdale JR. Ltd.. 4. Fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation. Classification of evidence levels and grades of recommendation. Biol Psychiatry 1996. Fluoxetine in treatment of adolescent patients with autism: a longutudinal open trial. MJA 2002. Tonge BJ. dopamin. Pediatr Neurol 2001. dan norepinefrin. 40(8):551-62 14. Duer A. dkk23 melibatkan 18 anak dengan rata-rata umur 5. 20(2) 11. Pediatrics 2001. Ratcliff J. buta ganda. et al. Realmuto Gm. J Autism Dev Disord 1998. Hazneder MM. et al. placebo-controlled trial. Brice A. Herman A. Vitamin B6 berperan dalam pembentukan beberapa neurotransmiter seperti serotonin. et al. dkk (1988) Disain Uji klinik. Autism Course Section 5.2000 23. GABA. Autism: current concept. Rapin I.Scotish Intercolligiate Guideline Network. Levy SE.53:633-41 9. interaksi sosial. 2003 7. 2004 10 15 Vitamin B6 200 mg/ Tidak ada perbedaan 70kg dan Mg 100 efek terapi mg/ 70 kg Vitamin B6 30 mg/ kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Penurunan dopamin di urin. Cook EH. et al. McGough J. Dev Med Child Neurol 2002. N Engl J Med 1999.24 Penelitian uji klinik double blind oleh Adams. Fluoxetine response in children with autistic spectrum disorders: correlation with familial major affective disorder and intelectual achivement. Nye C. the effect of chronic naltrexone treatment in young autistic children: a double-blind placebo controlled crossover trial. Esles L.107(5) 21. Fatemi SH. dkk (1999) Random assignment 6 Vitamin B6 30 mg/kg/hari dan Mg 10 mg/kg/hari Uji klinik. Penelitian terdahulu tentang penggunaan suplemen vitamin dan mineral untuk terapi autisme. Martino AD. Effect of fluoxetine on regional cerebral metabolism in autistic spectrum disorder: a pilot study. University of Iowa. 2000 6. Tuchmann RF. Roberts W. contemporary.44(10):652-9 16. DeLongGR. et al. 4(2):119-25 17. Harrington C. Pediatric psychopharmacology: autism. SIGN. Rowlett R. Khan L. Hasil kajian sistematis ini mendapatkan bahwa antagonis sistem dopaminergik merupakan modalitas terapi yang cukup didukung oleh bukti-bukti ilmiah yang baik. 10 minggu Uji klinik. 4 minggu Uji klinik. Issue 2. cross over. buta ganda. Johnston C. Neurobiological insights into infantile autism. Hayer C.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 7. dan 9 orang lainnya mendapat plasebo. N Engl J Med 1997.341:1801-6 18. dkk (1988) Bolman. Hyman SL. The Harvard Brain 1996:9-25 2. 2000 24. Fabes R. Lack of benefit of a single dose of synthetic human secretin in the treatment of autism and pervasive developmental disorder. dkk (1993) Finding. Ach Gen Psychiatry 1998. 2000 10. Jaselkis C.176:412-3 3. Risperidone in children with autism and serious behavioral problems.31(4):734-45 13. Hal ini disebabkan karena berbagai penelitian yang ada saat ini memiliki keterbatasan metodologi dan jumlah sampel yang kecil. Sophie HN.Desember 2006 . Brian J. Pediatrics 2001. Penatalaksanaan farmakologis dengan prinsip menyeimbangkan fungsi neurotransmiter merupakan dasar pendekatan terapi yang rasional. Effect of vitamin/mineral supplements on children with autism. Arizona State University.337(2):97-104 5. dkk (1997) Tolbert. the role of serotonin in autism. Effects of intravenous secretin on language and behaviour of children with autism and gastrointestinal symptoms: a single blinded. Penelitianpenelitian terdahulu menggunakan terapi antagonis sistem dopaminergik. antagonis opioid. cross over. open-label pilot study. et al. buta ganda. Sebanyak 9 orang anak terdiri atas 8 laki-laki dan 1 perempuan mendapat terapi suplemen multivitamin dan mineral. Swinkels W. Beberapa modalitas terapi lain seperti penggunaan suplemen vitamin dan mineral dan 172 No. placebocontrolled trial of secretin for the treatment of autistic disorder. terutama ditandai oleh gangguan fungsi berbahasa. Repeated doses of porcine secretin in the treatment of autism: a randomized. Vitamin C dalam penelitian eksperimental dapat menghambat efek dopamin sentral. Effect of fluoxetine treatment in young children with idiopathic autism. pemacu sistem serotoninergik.05) Kajian sistematis yang dilakukan oleh Nye dan Bryce25 menyimpulkan bahwa sampai saat ini belum ada rekomendasi untuk penggunaan kombinasi vitamin B6 dan magnesium untuk terapi gangguan spektrum autisme. 19. University of California.

sindrom Asperger atau Asperger’s Syndrome.2. disabilitas komunikasi dan kelambatan fungsi berbahasa.1 Terminologi yang sering digunakan adalah gangguan spektrum autistik/ autistic spectrum disorder. Oktober . Autisme merupakan gangguan perkembangan pervasif. Serotonin merupakan neurotransmiter yang berperan besar dalam perkembangan otak.1. serotonin. yaitu pemakaian thalidomide dan antikonvulsan selama kehamilan.2 Berbagai bukti dari penelitian terdahulu menunjukkan bahwa disfungsi otak dijumpai pada anak-anak dengan A autisme. Lucas Meliala**.1 Faktor genetik diperkirakan berperan penting pada kejadian autisme. Kata kunci: Autisme.1 Faktor paparan zat kimiawi dianggap berperan pula dalam kejadian autisme. Penderita autisme akan menunjukkan disabilitas dalam interaksi sosial. Pengetahuan tentang kelainan neuroanatomi. Vol. dan perubahan molekuler pada autisme akan membantu dalam formulasi uji diagnosa dan terapi farmakologi pada autisme.TINJAUAN PUSTAKA Peran serotonin pada Rizaldy Pinzon*. Penelitian terdahulu menunjukkan kelainan neurotransmiter pada autisme. Sri Sutarni** * SMF Saraf RSUD Dr. 19. perilaku yang terbatas dan stereotipik.4 Hal ini didasarkan pada penemuan autisme yang lebih sering pada anak laki-laki dibanding perempuan (4:1). hiperserotonemia. dan penurunan sintesis serotonin di nukleus raphe. neurokimiawi. sosialisasi.3 Gangguan spektrum autisme dinyatakan sebagai gangguan dalam empati dan defisit pada fungsi perhatian.5 173 No. dan Pervasive Developmental Disorder-Not Otherwise Specified/PDD-NOS. Hal ini mungkin berhubungan dengan kadar serotonin yang rendah di sistem limbik. Telaah pustaka ini membahas peran serotonin pada autisme. ssrI Pendahuluan utisme merupakan gangguan perkembangan yang terutama ditandai oleh ketidakmampuan dalam komunikasi. Haulussy Ambon ** Bagian IP Saraf FK UGM Gangguan spektrum Autistik Abstrak. Berbagai penelitian sebelumnya memperlihatkan bahwa sebagian besar penderita autisme adalah hiperserotonemia.4 Saat ini telah disepakati secara luas bahwa autisme merupakan kelainan neurobiologik. M.Desember 2006 . yang terdiri dari autisme. Berbagai uji klinik terdahulu menunjukkan bahwa pemberian obat-obat yang meningkatkan serotonin di sistem limbik akan memperbaiki gejala autisme. dan imajinasi.1 Pengetahuan tentang aspek neuroanatomi autisme sangat dibantu oleh hasil pemeriksaan histopatologis berbagai penelitian terdahulu. 4. dengan onset sebelum usia 3 tahun. Ada 2 faktor zat kimiawi yang berperan pada autisme dan didukung oleh bukti ilmiah. kontrol motorik dan persepsi.

7 Serotonin berperan dalam perkembangan otak (neurodevelopmental) dengan cara menstimulasi neurogenesis.9 Kajian Wiznitzer10 menunjukkan bahwa serotonin berperan dalam hal-hal berikut: (1) perkembangan sistem saraf pusat. dan penurunan katabolisme 5-HT. (4) menurunnya sensitivitas postsinaps. dan (6) gangguan afektif. treatment. dan (6) dijumpai adanya perbaikan gejala dengan pemberian Serotonin Selective Reuptake Inhibitor (SSRI) pada penderita autisme. Berbagai penemuan yang menunjukkan adanya peran sistem serotonin pada autisme adalah sebagai berikut:(1) dijumpai adanya hiperserotonemia pada 25%-30% kasus autisme.7 Sistem serotoninergik pada otak manusia terbagi dalam 2 bagian besar. Pelacakan kepustakaan dilakukan dengan menggunakan internet. (4) peningkatan antibodi terhadap reseptor serotonin. Serotonin dimetabolisme oleh enzim monoamine oxidase menjadi 5-hydroxyindoleacetic acid (5-HIAA). Kadar serotonin diatur melalui mekanisme umpan balik. (3) peningkatan ambilan kembali.5. kadar serotonin yang berlebihan akan menghentikan produksi dan pelepasan serotonin. Vol. perangsangan autoreseptor akan mengurangi sintesa dan pelepasan serotonin. berperan pada diferensiasi neuronal. sinaptogenesis. yaitu pada bagian rostral dan kaudal. MEDLINE database. Tinjauan pustaka ini secara mendalam akan membahas peran disfungsi sistem serotonin pada autisme. dan raphe obscuris dengan proyeksi yang lebih terbatas pada serebelum. (4) agresi. raphe dorsalis.7 Serotonin yang dilepaskan ke celah sinaps akan mengalami satu atau lebih kejadian berikut: (1) difusi dari sinaps. dan 87% dari saudara kandung penderita. obsesif kompulsif. dan dopamin. Kata kunci yang dipergunakan adalah: autism. yang berproyeksi hampir ke seluruh bagian otak termasuk serebelum. GABA. peningkatan sintesis 5-HT. norefinefrin. peningkatan ambilan platelet. Faktor genetik dianggap berperan besar dalam kejadian hiperserotonemia.TINJAUAN PUSTAKA Gangguan sistem neurotransmiter sering dijumpai pada penderita autisme. (3) mengaktivasi reseptor 174 presinaptik. Pembahasan Gangguan fungsi serotonin pada penderita autisme Serotonin dikenal juga dengan nama 5-hydroxytryptamine (5HT). dan (5) berkurangnya efek postsinaptik. dan pathophysiology. dan raphe pontis. Nukleus bagian rostral meliputi nukleus linearis. dan (5) mengalami ambilan kembali (reuptake) ke pre sinaptik.10 Pada sebagian penderita dijumpai adanya hiperserotonemia. proyeksi pada ganglia basalis bertanggung jawab pada gangguan obsesif kompulsif. antidepressant drugs.1 Penelitian Leboyer. 45% ayah penderita. dkk11 pada penderita autisme dan keluarganya memperlihatkan bahwa hiperserotonemia terdapat pada 51% ibu penderita. dan mielinisasi akson. Berbagai penelitian terdahulu memperlihatkan adanya disfungsi sistem neurokimiawi pada penderita autisme yang meliputi sistem serotonin. suatu neurotransmiter yang dibentuk dari asam amino tryptophan.10 Berbagai penelitian memperlihatkan bahwa disfungsi sistem serotonin pada autisme dapat disebabkan oleh halhal berikut: (1) menurunnya sintesa. 4. 19. dan berhubungan dengan munculnya gejala gangguan perilaku. (3) tidur. dan stimulasi diri sendiri (self stimulating) yang berlebih. (2) dimetabolisme oleh enzim MAO.Desember 2006 .6 Gangguan sistem neurokimiawi tersebut berhubungan dengan perilaku agresif. dan pelacakan manual pada berbagai penelitian dan kajian tentang hubungan disfungsi serotonin dan autisme. (5) ansietas.8 Fungsi sistem serotonin di otak ditentukan oleh lokasi sistem proyeksinya. sebuah metabolit yang dapat digunakan untuk menilai fungsi serotonergik sentral. Oktober . batang otak. mechanism. Sementara nukleus bagian kaudal terdiri dari raphe magnus. Berbagai terapi farmaka yang bekerja pada sistem serotonin akan dibahas pula. Peningkatan kadar serotonin di dalam darah (hiperserotonemia) akan menyebabkan penurunan sistesis serotonin No. (5) fungsi serotonin yang abnormal pada pemeriksaan pencitraan (PET). Kecemasan dan panik diperantarai oleh fungsi serotonin pada sistem limbik. Pada penderita autisme diamati pula adanya antibodi yang bersirkulasi dan merusak reseptor serotonin. Sebagian reseptor serotonin berperan sebagai autoreseptor (misalnya: 5HT1A dan 5-HT1D). Proyeksi pada korteks frontal diperlukan untuk pengaturan mood. raphe medialis.7 Neurotransmiter serotonin memiliki 14 reseptor yang berbeda berdasar pada susunan protein dan lokasinya.6 Permasalahan yang ada adalah bagaimana keterlibatan disfungsi sistem serotonin pada gangguan spektrum autistik. (2) perilaku sosial. raphe pallidus.7 Serotonin disintesa dari asam amino tryptophan. perkembangan dendrit. Metode Studi pustaka ini dilakukan secara kualitatif dengan mengkaji berbagai penelitian terkini. (3) deplesi kadar triptofan akan memperburuk gejala. (2) menurunnya pelepasan serotonin. tryptophan akan dihidroksilasi oleh enzim tryptophan hydroxylase (TPH) menjadi 5-Hydroxytryptophan yang kemudian mengalami dekarboksilasi menjadi serotonin oleh enzim L-aromatic amino acid decarboxylase. dan gangguan tidur diperantarai oleh kurangnya serotonin pada pusat tidur di batang otak. serotonin. Pembahasan dititikberatkan pada peran obatobat tersebut pada gangguan spektrum autistik. (4) mengaktivasi reseptor post sinaptik. dan medula spinalis. Metabolisme serotonin terutama diperantarai oleh enzim MAO (Mono Amine Oxidase) menjadi 5-hydroxyindoleactic acid (5-HIAA). (2) kadar serotonin dalam darah yang lebih tinggi pada saudara kandung penderita autisme. Hiperserotonemia yang terjadi tidak berhubungan dengan peningkatan volume platelet.

pertumbuhan neuron dan sinaps. dan ritual obsesif dengan ansietas yang tinggi.16 Salah satu alasan utama pemilihan obat-obat penghambat reuptake serotonin yang selektif adalah keamanan terapi. dengan mengatur divisi sel. dengan mekanisme yang tidak diketahui secara pasti. dan mencederai diri sendiri impuls. dan pengaturan faktorfaktor neurotropik. disfungsi seksual. perubahan anatomis pada striatum dan hipokampus. Oktober . pemberian agonis 5-HT1A akan menghambat pembentukan kindling. Sistem serotonin yang hiperaktif dihubungkan dengan perilaku eksplorasi. Gangguan pengendalian impuls disebabkan oleh menurunnya aktivitas dan fungsi 5-HT impuls.14 Pada penderita epilepsi dengan autisme.6 Fenfluramine akan menginduksi pelepasan cepat serotonin dari neuron. dan pengurangan tryptopan akan memperburuk gejala autisme. Berbagai obat antiepilepsi memiliki efek yang poten terhadap sistem serotoninergik.8 Perilaku melukai diri sendiri atau self injurious behaviors merupakan masalah yang sering dijumpai pada gangguan perkembangan pervasif atau autisme. Penghambatan ambilan kembali serotonin diakibatkan oleh ikatan obat (misalnya: fluoxetine) pada transporter ambilan kembali yang spesifik. Penggunaan Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) terutama ditujukan untuk memperbaiki perilaku stereotipik. Hyperserotonemia pada penderita autisme terutama dijumpai dengan adanya peningkatan serotonin pada platelet. 4. sementara percepatan kindling teramati setelah pemberian 5-HT2A. Tabel 1 memperlihatkan penelitianpenelitian terdahulu tentang penggunaan fluoxetine dalam terapi autisme.12 Isolasi sosial pada awal kehidupan akan memicu perilaku melukai diri sendiri. Gangguan sistem serotonin diduga berperan dalam perilaku melukai diri sendiri dengan cara mengganggu pengendalian impuls.TINJAUAN PUSTAKA di raphe nuclei. resisten terhadap perubahan halhal rutin. Peningkatan serotonin pada platelet dapat disebabkan oleh karena ambilan atau uptake platelet yang berlebih atau karena pelepasan atau release serotonin dari platelet yang kurang. Fenfluramine merupakan kelompok agonis 5-HT indirek yang memacu pelepasan 5-HT presinaps dan menghambat ambilan kembali (reuptake) oleh neuron 5-HT.17 Efek samping yang dapat terjadi akibat pemberian fluoxetine adalah nausea. Saat ini fenfluramine telah ditarik dari pasaran obat di Amerika Serikat karena efek samping kerusakan katup jantung dan hipertensi pulmoner. 19.15 Neurotransmiter serotoninergik diperkirakan ikut berperan dalam terjadinya kindling pada amygdala. hal ini dihubungkan dengan berkurangnya cabang-cabang dendrit pada korteks dan serebelum. Penderita autisme mengalami gangguan dalam kapasitas sintesis serotonin pada masa anak-anak.7 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) Obat-obat Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI) bekerja terutama pada terminal akson presinaptik dengan menghambat ambilan kembali serotonin.18 Penelitian Awad17 dengan metode pengamatan kasus serial atau case series terhadap 8 subjek. sementara sistem serotonin yang hipoaktif menyebabkan temperamen yang pasif impuls. Serotonin berperan dalam pembentukan kindling dengan cara memodulasi munculnya discharge pada amygdala melalui fungsi reseptor glutamat NMDA (NMethyl DAspartate). diferensiasi sel. Tolerabilitas SSRI yang relatif baik disebabkan oleh karena sifat selektivitasnya. Obat SSRI tidak banyak berinteraksi dengan reseptor neurotransmiter lainnya. mengambil risiko. ide bunuh diri. dopamin. sehingga tidak ada lagi neurotransmiter serotonin yang dapat berikatan dengan transporter. nyeri kepala. perbaikan gejala regresi dan stereotipi dengan pemberian obat-obat penghambat reuptake serotonin. perilaku impulsif dan agresif.12. yaitu homovanilic acid (HVA). Kadar serotonin yang kurang di sinaps atau neuron serotoninergik dapat pula disebabkan oleh karena ambilan berlebih dari platelet.13 Serotonin berperan dalam pengaturan perkembangan otak. Hal tersebut akan menyebabkan serotonin bertahan lebih lama di celah sinaps. Perbaikan paling nyata dijumpai pada gangguan obsesif dan gejala cemas. No. Tindakan terapi ditujukan untuk mengatasi gejala-gejala disruptif. Timbulnya gangguan perilaku dan afektif pada penderita autisme dengan epilepsi atau abnormalitas gelombang EEG diperkirakan terjadi melalui mekanisme kindling seizure pada amigdala. dan mulut kering.15 Penggunaan terapi farmakologi yang berperan pada sistem serotoninergik Agonis 5-Ht Kelompok agonis 5-HT yang paling banyak digunakan dalam penelitian terapi autisme adalah fenfluramine. Pemakaian fenfluramine jangka panjang akan menyebabkan deplesi serotonin di neuron dan penurunan fungsi enzim tryptophan hydroxylase (TPH).12 Berbagai penelitian eksperimental memperlihatkan adanya hubungan terbalik antara kadar asam 5-hydroxyindole acetic acid sebagai metabolit serotonin dengan perilaku kekerasan. dan menimbulkan gangguan pada kadar regional neurotransmiter norepinefrin. dan dimulai dengan fluoxetine dosis 10 mg/hari dengan pengamatan selama 1 bulan. perilaku melukai diri sendiri. Vol. Kindling memperlihatkan sebuah model progresivitas kerusakan neuron akibat pacuan berulang baik subkonvulsif maupun konvulsif. serotonin memiliki peran tersendiri dalam munculnya gangguan perilaku.7 Fenfluramine juga mempercepat pemecahan dopamin yang ditunjukkan dengan adanya peningkatan ekskresi metabolit utama dopamin. dan leucine-enkephalin.14 Peranan neurotransmiter serotonin pada autisme ditunjukkan dengan hiperserotonemia pada penderita autisme. serotonin. mengambil risiko.Desember 2006 175 . substansia P .

DeLong GR.8 Mekanisme kerja utama clomipramine adalah menghambat ambilan kembali (reuptake) 5-HT dan norepinefrine. Oktober . Hasil penelitian menunjukkan adanya peningkatan tingkat metabolisme di regio frontal kanan (terutama gyrus cinguli anterior dan korteks orbito-frontal) pada penderita yang diberikan terapi fluoxetine. Dev Med Child Neurol 2002. Burch S. Peranan neurotransmiter serotonin pada autisme ditunjukkan dengan hiperserotonemia pada penderita autisme. terutama ditandai oleh gangguan fungsi berbahasa. Pada kelompok anak-anak pemberian clomipramine memerlukan monitor EKG yang ketat karena kemungkinan efek samping takikardia dan perpanjangan interval QT. Szatmari P. interaksi sosial. Konferensi Nasional Autisme Pertama. Jakarta. Biol Psychiatry 1999. Ferguson JM.Baik pada 52% kasus . Cambridge University Press. BMJ 2003. The Neural basis of autism. N Engl J Med 1997. Antiepileptic drugs: affective use in autism spectrum disorders.p. Morbiditas epilepsi dan retardasi mental dilaporkan tinggi pula. Penelitian dilakukan pada 6 pasien dewasa autisme dengan penggunaan Possitron Emission Tomography. Villalba R. Martino AD. Stahl SM. dan kemarahan diamati pada sebagian besar kasus. Daftar Pustaka 1. Effect of fluoxetine treatment in young children with idiopathic autism. Hyman SE. Esles L. Effect of fluoxetine on regional cerebral metabolism in autistic spectrum disorder: a pilot study. Neuropsychiatry Bulletin 2002 14. Autism: current concept. 25:199-207 16. letargi 37%. the role of serotonin in autism. fluoxetine response in children with autistic spectrum disorders: correlation with familial major affective disorder and intelectual achivement. Aspek neuroanatomi yang mendasari munculnya autisme sangat kompleks. the causes of autism spectrum disorder: multiple factors has been identified. meningkatkan interaksi sosial. perbaikan gejala regresi dan stereotipi dengan pemberian obat-obat penghambat reuptake serotonin. 4(2):119-25 Open label trial selama 1 tahun Fluoxetine 20 mg/hari 12 pasien usia 3-13 tahun 129 anak autisme usia 2-8 tahun Open label trial Fluoxetine (post hoc analysis) 0. the use of selective serotonin reuptake inhibitors in young children with pervasive developmental disorders: some clinical observations. stereotipik 27%. J Autism Dev Disord 1998. 28(4):303-7 22.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. kompulsif.983-7 15. serotoninergik. Kamran M. Khan L. The Harvard Brain 1996:19-25 2. Teagoe LA. Leboyer M. dan GABA. Philippe A. 31(4):734-45 20. clinical psychopharmacology seminar. Gangguan yang terjadi terutama pada sistem dopaminergik. 176:412-3 3. Autism spectrum disorder in 2002: an update. sehingga diperlukan suatu uji klinik double blind randomisasi di waktu mendatang. Vol. Widyawati I. Harrington C. 337(2):97-104 6. dan gangguan bicara 21% Perbaikan pada Global Clinical Impressions Respon pada Autism Diagnostic Observation Schedule . 4. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1992. 2001. Pandangan umum mengenai klasifikasi spektrum gangguan autistik dan kelainan susunan saraf pusat. 2003 17. 41(6):361-6 18. Molecular neuropharmacology: a foundation for clinical neuroscience. Whole blood serotonin and plasma beta endorphin in autistic probands and their first degree relatives. Hollander E.15-0. 45:158-63 12. Perry P. Tuchmann RF. Rowlett R. Fatemi SH. 40(8):551-62 21. ssrI. namun ada pula penderita yang menunjukkan perburukan gejala. Pediatric psychopharmacology: autism. et al. 326:173-4 5. Jakarta. Ritch CR. J Clin Psychiatry 2001. USA:Western Reserve University. Wiznitzer M. Autism. Schultz RT. Namun bukti-bukti ilmiah yang mendukungnya kurang kuat. DeLongGR. 2003 4. Realmuto Gm. dan menurunkan kecenderungan agresivitas. Awad GA. fluoxetine treatment of children and adults with autistic disorder and mental retardation.2000 9. Malenka RC. 2000 10. International Encylopedia of the Social and Behavioral SciencesNew York: Elsevier Science. adverse effects and tolerability. Manajemen multidisiplin pada individu dengan autistic spectrum disorder. Konferensi Nasional Autisme Pertama. Essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Gangguan neurotransmiter dianggap berperan pula dalam patofisiologi autisme. McGraw-Hill Companies. Rapin I. 3:22-7 19. Tonge BJ. 2002 11. et al. Kuperman S. University of California. 44(10): 652-9 23. Jaselkis C. University of Iowa. Buchsbaum MS. but a unifying cascade of events is still elusive. Agen terapi obsesif-kompulsif pada autisme terutama digunakan untuk mengurangi perilaku stereotipik dan gerakan yang berulang-ulang. Int J Neuropsychopharmacol 2001. Perbaikan gejala hiperaktivitas. Cleveland Ohio. Bouvard M. Neurobiological insights into infantile autism. Pusponegoro HD.Desember 2006 . Can J Psychiatry 1996. 2001 8. dan gangguan perilaku. Penelitian-penelitian terdahulu tentang penggunaan fluoxetine untuk terapi autisme19-22 Disain Open label trial Open label trial Terapi Fluoxetine 20-80 mg/hari Fluoxetine Subjek 23 penderita autisme Hasil penelitian Perbaikan pada Global Clinical Impressions pada 15 (65%) subjek 37 anak Perbaikan pada Independent autisme usia Developmental Testing antara 2-7 tahun pada 22 (59%) subjek 7 pasien usia 9-20 tahun Perbaikan Abberant Behaviour Checklist dalam hal iritabiltas 21%. stereotipik. Pediatr Neurol 2001. anti depressant medications. Dev Med Child Neurol 1998. Herman A. Lima penelitian terdahulu tentang clomipramine sebagai terapi autisme masih bervariasi dan belum konklusif.Sangat baik pada 17% kasus . Gangguan pada sistem neurotransmiter dianggap bertanggung jawab pada 176 No. Hazneder MM. autistic spectrum and the need for better definition. Neurobiological aspects of agression. 20(2) 13. perilaku yang ritual. Psychiatric Times 2003. dan pengurangan tryptophan akan memperburuk gejala autisme. 2003 7. Nestler EJ.Buruk pada 31% kasus Kajian data retrospektif Fluoxetine 20-80 mg/hari berbagai gangguan perilaku yang muncul pada autisme. Antidepresan trisiklik Clomipramine merupakan golongan antidepresan trisiklik yang digunakan sebagai terapi gangguan obsesif-kompulsif dan autisme. repetitive self-injurious behavior: the emerging potential of psychotropic intervention. Obat-obat yang bekerja pada sistem serotonin banyak dipergunakan dalam terapi autisme.6 Kesimpulan Autisme merupakan kelainan yang kompleks. 19. dkk23 mengukur efek pemberian fluoxetine terhadap aliran darah regional dan tingkat metabolisme otak. Cook EH. Levin AL. fluoxetine in treatment of adolescent patients with autism: a longutudinal open trial.5 mg/kg selama rata-rata 32-36 bulan Penelitian Buchsbaum. MJA 2002.

denyut jantung >90 kali/menit.1. Pengobatan kortikosteroid masih merupakan kontroversi. Respon imun sistemik muncul setelah respon imun lokal tidak berhasil mengeliminasi antigen dengan baik. Total biaya yang diperlukan per kasus berkisar 22. Syok sepsis adalah bagian dari severe sepsis yang disertai dengan hipotensi. Tingginya angka mortalitas membuat sepsis 177 No. dan Multiorgan Dysfunction (MOD). proinflamsi. Systemic Inflammatory Responses Syndrome adalah respon inflamasi sistemik akibat berbagai sebab dengan 2 atau lebih manifestasi berikut: temperatur >38oC atau <36oC.9 per 100. Respon ini dikenal sebagai istilah Systemic Inflammatory Responses Syndrome (SIRS). Sepsis yang sebelumnya dianggap sebagai peningkatan respon inflamasi ternyata juga peningkatan respon antiinflamasi. Tetapi belum banyak studi yang membuktikan hal tersebut. Vol. dan leukosit >12. 4. bakterimia.000/mm2 atau >10% bentuk (band) immature.Bali Abstrak. dosis fisiologis dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. Bakterimia adalah ditemukannya bakteri pada darah. Angka kematian sepsis di Amerika didapatkan lebih rendah. Peranan genetik juga berpengaruh pada prognosis dari sepsis. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik S akibat infeksi dengan manifestasi SIRS. insiden septikemia meningkat dari 73. Pengobatan kortikosteroid dosis rendah sebaiknya diberikan pada penderita sepsis dengan disertai adanya adrenal insufisiensi.000 pasien pada tahun 1979 menjadi 175. SIRS. respirasi >20 kali/menit atau PaCO2 <32 mmHg.000 kasus pertahun dengan angka kematian lebih dari 100.2. perbaikan fungsi organ dan menurunkan mortalitas. Infeksi adalah respon inflamasi akibat adanya mikroorganisme atau invasi mikroorganisme ke jaringan yang seharusnya steril.4 Di Eropa didapatkan 2-11% pasien yang dirawat di Intensive Care Unit (ICU) menderita severe sepsis.Desember 2006 . oligouri dan penurunan kesadaran. syok sepsis. Mekanisme terjadinya sepsis masih merupakan mekanisme yang tidak sepenuhnya jelas.TINJAUAN PUSTAKA Konsep Baru Kortikosteroid Pada Penanganan Sepsis IGP Suka Aryana. anergi dan apoptosis sel imun. Keberhasilan dari respon ini ditentukan oleh kekuatan proses inflamasi dan keseimbangan antara respon inflamasi dan kompensasi respon antiinflamasi. Sjaiful I Biran Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar . Penelitian-penelitian terbaru membuktikan bahwa penggunaan kortikosteroid dosis tinggi tidak ada manfaatnya pada terapi sepsis dan syok sepsis. antiinflamasi Pendahuluan epsis adalah merupakan respon inflamasi yang bersifat sistemik akibat adanya infeksi berat. Angka mortalitas dari syok sepsis berkisar 40%. hipoperfusi. Sepsis merupakan penyebab kematian terpenting pasien-pasien yang di rawat di ruang intensif. Laporan terakhir tahun 1990 insiden septikemia di Amerika 450.10 dolar. Sepsis adalah respon inflamasi sistemik akibat infeksi. yaitu 9. Oktober .2 Beberapa istilah yang harus dipahami sehubungan dengan sepsis antara lain infeksi. <4. Severe sepsis adalah sepsis yang disertai dengan disfungsi organ. atau hipotensi dan kadang disertai laktoasidosis.1-3 Insiden sepsis mempunyai kecenderungan terus meningkat. Laporan Central Disease Control (CDC) di Amerika.000/mm2.6 per 100.000 pasien pada tahun 1987. kortikosteroid.3% pada tahun 1995. Pada sepsis ternyata terjadi keadaan imunosupresif di mana didapatkan peningkatan respon antiinflamasi. sepsis. 19.000 orang. severe sepsis. Kata kunci: sepsis. Multiorgan Dysfunction adalah sepsis yang disertai dengan adanya gangguan fungsi organ akibat homeostasis tidak bisa dipertahankan. Beberapa penelitian baru menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis rendah.

kondisi traumatis. antagonis reseptor IL-1. SIRS ditandai dengan adanya hipersitokinemia. Pasien dapat mengalami fase syok dan MOD dan berakhir pada Multiple Organ Faillure (MOF) dan kematian. 19.6 Jadi ada beberapa faktor yang berperan pada proses ini. lipoechoic acid. IL-11. IL-4. Vol.1. tumor growth factor No. Kompensasi mediator antiinflamasi segera muncul untuk mencegah agar proinflamasi tidak terlalu destruktif. Pada SIRS terjadi patogenesis yang sangat kompleks. Adanya infeksi menghasilkan endotoksin atau toksin akan meningkatkan sitokin proinflamasi. IL-13. Sitokin Tumor Necrosing Factor (TNF). benda asing. termal) Sebaran sistemik mediator proinflamasi Sebaran sistemik mediator antiinflamasi Reaksi sistemik: SIRS (proinflamasi) CARS (antiinflamasi) MARS (campuran) C Cardiovascular compromise (syok) SIRS Predominate H Homeostatis A Apoptosis (sel-sel mati) O Disfungsi organ S Supresi sistem organ CARS mendominasi Kematian Keseimbangan dengan inflamasi CARS dan SIRS minimal SIRS mendominasi Elemen kunci pada patofisiologi sepsis adalah sitokin. Limfosit T bersifat seluler dan limfosit B bersifat humoral. Sistem imun akan diaktifkan oleh protein patogen yang dapat berasal dari berbagai jenis mikroorganisme. Ketiga hal ini berperan dalam menentukan prognosis dari pasien sepsis.5 Patofisiologi Sepsis Sistem kekebalan alami (nonspesifik) adalah pertahanan lini pertama tubuh terhadap infeksi yang diaktifkan bila ada patogen masuk melewati pertahanan fisik.6 Toksin mikroba akan merangsang produksi TNF dan IL-1 menyebabkan terjadinya adhesi dari lekosit pada endotel dan mensekresi protese dan metabolit arakidonat. C Reactive Protein (CRP) dan sitokin. peranan sel endotel dan monosit dan aktivasi sistem inflamasi dan koagulasi. Sitokin yang dihasilkan oleh sel yang mengalami injuri bersifat sebagai peptida imunoregulator yang polimorfik. lipopeptide. yaitu:2 1. reseptor TNFa terlarut.Desember 2006 . Hal ini akan mengaktifasi sistem pembekuan. Hal ini yang menyebabkan kita harus lebih banyak mengerti konsep baru di mana ditambahkan 2 istilah baru yang dapat terjadi pada sepsis. Terapi kortikosteroid telah dimulai sejak tahun 1950 ternyata masih menjadi perdebatan. Stadium reaksi lokal Respon awal tubuh adalah menginduksi mediator proinflamasi untuk menghancurkan jaringan yang rusak. Kegagalan sistem imun mengatasi infeksi dan menimbulkan reaksi imun yang tidak sesuai dikatakan sebagai sepsis. 4. melibatkan banyak sel. kuman dan merangsang pertumbuhan jaringan baru. yaitu Compensatory Anti Inflammatory Responses (CARS) dan Mixed Proinflammatory and Antiinflammatory Responses (MARS). Reaksi dari sitokin proinflamasi ini yang bermanifestasi sistemik sebagai (Systemic 178 Gambar 1. Peningkatan respon imun berlebihan ternyata berakibat buruk pada pasien. Oktober .7 Respon proinflamasi lokal Respon antiinflamasi lokal Luka awal (bakteri. Sistem kekebalan alami bisa berupa seluler yang terdiri dari sel monosit.1. Terapi tidak akan berhasil jika berkerja hanya pada satu titik saja. Konsep baru sepsis Imunomodulasi pada sepsis sangat kompleks dan saling tumpang tindih. Pada tinjauan pustaka ini akan kami uraikan secara praktis penggunaan kortikosteroid dalam terapi sepsis. Konsep baru ini menjelaskan bahwa ada 5 tahapan terjadinya MOD pada sepsis. Terapi dengan antibodi antiTNF gagal menunjukan hasil bermakna pada peningkatan angka harapan hidup pasien dengan sepsis berat. Beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan bahwa ternyata pada sepsis tidak ada bukti bahwa peran reaksi proinflamasi lebih dominan. Sitokin yang dihasilkan oleh sel yang mengalami injuri bersifat sebagai peptida imunoregulator yang polimorfik. yaitu: respon tubuh. IL-10 sebagai sitokin antiinflamasi.2. misalnya endotoksin (lipopolysaccharide).1. makrofag.4 Elemen kunci pada patofisiologi sepsis adalah sitokin. neutrofil. mannan dan RNA virus. Inflamatory Responses Syndrome) SIRS. dan merangsang sekresi berbagai hormon. interleukin(IL)-1 dan IL-8 sebagai sitokin proinflamasi dan IL-6. eosinofil dan sel Natural Killer (NK) dan humoral berupa protein terlarut seperti komplemen. peptidoglycan.7 Hal ini menimbulkan munculnya teori baru tentang sepsis tersebut. Sistem kekebalan yang didapat (spesifik) akan membantu sistem kekebalan alami melalui aktivitas dari sel limfosit. virus. mekanik dan kimiawi tubuh. IL-10.TINJAUAN PUSTAKA semakin diperdebatkan dalam hal patogenesis dan terapi yang terus berkembang. Inflamasi dan koagulasi merupakan 2 keadaan yang akan saling berpengaruh untuk menentukan prognosis pasien yang mengalami infeksi. flagelin.

5. Pada CARS No. Adanya kenyataan seperti ini berarti masih banyak misteri sepsis yang belum terungkap dengan jelas. Keadaan ini sering disebut sebagai immune paralysis atau CARS.1 Beberapa penelitian sebelumnya mendapatkan bahwa ternyata pada sepsis tidak ada bukti bahwa peran reaksi proinflamasi lebih dominan. maka terapi kortikosteroid juga masih merupakan kontroversi dan masih diperdebatkan. (4) adanya vasodilatasi dan maldistribusi aliran darah sehingga pasien jatuh pada fase syok. Manifestasi klinis akan muncul tetapi tidak berat dan jarang menimbulkan disfungsi organ. (2) Trombosit yang memblok mikrosirkulasi sehingga timbul iskemia atau injuri reperfusi dan menginduksi Heat Shock Protein (HSP). trombosit dan faktor koagulasi untuk datang ke injury location atau infeksi. antagonis TNF. menurunkan aktivitas Antigen Precipating Cell (APC). 4. sarcoidosis dan penyakit lainnya. Hal ini didasari oleh didapatkannya bukti bahwa pada sepsis terjadi kehilangan kemampuan pada reaksi hipersensitivitas tipe lambat dan kemampuan eliminasi infeksi sehingga pada sepsis mudah terjadi infeksi nosokomial.Desember 2006 179 . 4. Mediator proinflamasi bertujuan membantu menarik neutrofil. 3. Stadium inflamasi sistemik masif Pada stadium ini terjadi kehilangan mekanisme regulasi respon proinflamasi sehingga timbul manifestasi klinis SIRS. vaskulitis. Hal ini dapat dilihat dari beberapa penelitian yang mencoba memberikan terapi antiinflamasi dengan kortikosteroid. dan menurunkan aktivitas sel untuk memproduksi sitokin inflamasi. dan penurunan produksi urin. dan B. antagonis reseptor IL-1 dan lainnya ternyata gagal sebagai terapi pada sepsis. Perkembangan Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Kortikosteroid telah banyak digunakan pada beberapa penyakit yang ditandai dengan peningkatan respon inflamasi seperti asma. Tetapi respon ini akan segera menurunkan respon sistemik proinflamasi. sel T CD4 maupun sel dentritik folikular.TINJAUAN PUSTAKA didapatkan ekspresi human leucocyte antigen (HLA) DR monosit menurun kurang dari 30%. Penelitian lain mendapatkan bahwa ternyata sepsis adalah suatu kondisi imunosupresif. jadi terjadi ketidaksesuaian atau sistem imunomodulator berada di luar keseimbangan. yaitu: (1) perubahan/pergantian sitokin yang mulanya proinflamasi menjadi antiinflamasi.8 Karena mekanisme sepsis yang masih belum jelas diketahui. Reaksi ini akan merangsang respon kompensasi sistemik antiinflamasi. Semua reaksi ini berlangsung lokal tanpa reaksi sistemik berlebihan. Stadium respon sistemik awal Bila mediator proinflamasi didapatkan dalam sirkulasi menandakan bahwa kerusakan/kuman tidak dapat dikontrol oleh reaksi lokal saja. penyakit kolagen. Penambahan interferon (IFN) g-1b dapat meningkatkan ekspresi HLA DR pada permukaan monosit sehingga memperbaiki fungsi monosit dan sekresi IL-6 dan TNFa sehingga kondisi pasien membaik. Pada suatu penelitian didapatkan bahwa pada pasien dengan SIRS. Sepsis yang didefinisikan sebagai respon inflamasi sistemik ternyata tidak sepenuhnya terjadi respon inflamasi. Beberapa penelitian baru telah menunjukkan adanya manfaat dari terapi kortikosteroid tersebut. Stadium imunosupresi masif Pada keadaan ini terjadi reaksi antiinflamasi kompensasi yang tidak efektif dan menyebabkan terjadinya imunodefisiensi. antibodi antiendotoksin. Keadaan ini sering dianggap sebagai keadaan yang persisten sehingga mempunyai angka kematian yang tinggi. Hal ini terjadi akibat dari: (1) progresivitas disfungsi endotel sehingga terjadi peningkatan permiabilitas mikrokapiler. Pada syok sepsis terjadi peningkatan respon inflamasi yang disertai dengan manifestasi syok dengan penurunan kesadaran. Kortikosteroid dikatakan dapat mengatasi respon inflamasi ini melalui beberapa cara seperti terlihat pada tabel 1. 2. Neutrofil yang sebelumnya diduga dapat mengeradikasi kuman patogen ternyata juga dapat berakibat kerusakan jaringan yang lebih luas karena produksi oksidan dan protease yang berlebihan. Oktober . sel limfosit T. Ada beberapa teori yang menjelaskan terjadinya imunosupresif pada sepsis. (TGF)b dan mediator lainnya bertujuan mengurangi ekspresi Major Histocompability Complex (MHC) klas II. laktoasidosis. Peranan genetik dikatakan ikut mempengaruhi prognosis pasien. Pada stadium ini merupakan ancaman terjadinya disfungsi organ dan MOF bila homeostasis tidak segera diatasi. 19. (2) anergi: penurunan respon terhadap antigen akibat kegagalan proliferasi dan sekresi sitokin sehubungan dengan terjadinya apoptosis limfosit akibat sepsis. (3) kematian sel imun akibat terjadinya apoptosis baik pada sel B. (3) aktivasi sistem koagulasi dan gangguan jalur inhibisi protein C dan protein S. Stadium imunologi dissonance Stadium akhir dari sepsis adalah imunologis dissonance. Vol.

Cegah hiperagregasi dan adesi lekosit oleh endotoksin Lain-lain: 1. Tetapi tingginya kadar sitokin inflamasi pada sepsis secara langsung dapat menghambat sintesis kortisol oleh adrenal. perdarahan saluran cerna dan peningkatan gula darah. Meningkatkan respon PMN pada rangsangan 2. Oktober . Vol.1.4% menjadi 10. Pemberian terapi kortikosteroid jangka lama dapat menekan sekresi kortikotropin dan CRH akan menimbulkan atropi adrenal terutama jika mendapat hidrokortison 30 mg perhari selama lebih dari 3 minggu.5 Pada tahun 1970-an beberapa penelitian menggunakan kortikosteroid dosis tinggi pada sepsis berat dan syok sepsis. Hal ini sering disebut sebagai functional adrenal insufficiency atau relative adrenal insufficiency artinya walaupun kadar kortisol tinggi tetapi belum cukup untuk menekan proses inflamasi. Hambat pelepasan enzim lisosom 3. luka bakar. aktivasi kortikostenoid lokal Menurunkan kortisol dan menurunkan kortikosteroid-mengikat globulin Aksis normal pada jaringan Meningkatkan aksi pada jaringan Menurunkan aksi pada jaringan Kortisol bentuk kortikosteroid yang disekresi oleh kortek adrenal pada orang sehat tanpa stress mempunyai kadar diurnal sesuai dengan rangsangan kortikotropin yang disekresi oleh kelenjar pituitaria. Hambat sintesis NO eksogen 3. trauma.5%. Perubahan membran sel pada pengikatan kalsium 4. Sekresi kortikotropin dirangsang oleh Corticotropin Releasing Hormone (CRH) yang berasal dari hipotalamus (gambar 3). Hasil-hasil penelitian ini sulit dievaluasi karena banyaknya data-data dan metode yang tidak valid. Down egulasi sitokin dan growth factor 4. antiinfeksi. 19. Kortisol dalam darah terikat dengan Corticosteroid Binding Globulin (CBG).TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. Pada keadaan kadar sitokin yang rendah dalam darah jaringan akan lebih sensitif terhadap kortisol dibandingkan dengan keadaan sitokin tinggi yang akan menyebabkan terjadi resistensi.mengikat globulin Meningkatkan kortisol dan menurunkan kortikostenoid-mengikat globulin Sitokin. di mana <10% dalam bentuk bebas. Efek kortikosteroid sebagai antiinflamasi1 Efek pada lipokortin: 1. Schumer dkk. kortikosteroid Andrenal Terikatnya kortisol dengan kortikosteroid . Proses inflamasi dikatakan dapat memecah ikatan CBG dengan kortisol oleh enzim neutrofil elastase. kortikosteroid hemorrhage infeksi termasuk infutrasi HIV B Fungsi normal aksis hipotalamushipofisis-adrenal selama sakit Mengurangi asupan balik Kortikotropin melepaskan hormon Stress sitokin Pelepasan hormon kortikotropin C Fungsi normal aksis hipotalamushipofisis-adrenal selama sakit penyakit sistem saraf pusat. Gangguan pada mekanisme aksis hipotalamus-pituitaria-adrenal dikatakan disebabkan oleh banyaknya sitokin di dalam sirkulasi pada keadaan tersebut. Pemberian kortikosteroid dosis tinggi didasarkan pada asumsi bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi akan dapat menguatkan efek antiinflamasi untuk melawan efek proinflamasi yang tidak terkontrol. Stabilisasi lisosom neutrofil 2. Menurunkan platelet-activating factor selama rangsangan endotoksin dapat mengontrol inflamasi. Menurunkan waktu paruh mRNA IL-3 3. Aksis hipotalamus-pituitaria-adrenal Konsep Lama Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Sejak tahun 1950 penggunaan kortikosteroid pada sepsis sudah diperdebatkan.9 A Fungsi nonstres normal hipofisis andrenal Hipotalamus Corticotropin releasing hormonie Hipofisis Kortikotropin Kortikotropin Kortikotropin Sitokin anastesi. Hambatan phospholipase A2 dan cegah aktivasi prostaglandin 3. Cegah aktivitas kaskade koagulasi 2.Desember 2006 180 . Pemberian kortikosteroid juga diharapkan dapat mengobati relative adrenal insufficiency yang biasanya terjadi pada pasien sepsis. Pada keadaan ini juga terjadi penurunan CGB sehingga kortisol bebas akan semakin tinggi. Hambat kemampuan netrofil untuk melepaskan metabolit oksigen aktif Efek pada interleukin: 1. dan operasi akan terjadi peningkatan sekresi kortisol akibat peningkatan sekresi hormon kortikotropin dan CRH.. Mekanisme feed back tidak bekerja maksimal sehingga variasi diurnal sekresi kortisol tidak normal. kortikostroid Apoplexy hipofisis. Cegah TNF dan IL-1 dilepas oleh sel mononuklear Efek pada netrofil: 1. Penggunaan kortikosteroid dosis rendah masih diharapkan bermanfaat karena dapat menurunkan efek kerusakan sistem imunologis dan menurunkan insiden No. Menormalkan respon inflamasi 4. Hal ini menandakan perlukan respon adrenal yang normal untuk Gambar 2. Pada keadaan infeksi berat/sepsis.1. mendapatkan pada studi prospektifnya bahwa pemberian metilprednisolon 30 mg/kg berat badan (BB) atau deksametason 3 mg/kg BB diberikan 1 atau 2 kali dalam 24 jam dapat menurunkan angka kematian dari 38.10-13 Konsep Baru Pemakaian Kortikosteroid pada Terapi Sepsis Banyak studi mendapatkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi pada sepsis tidak bermanfaat bahkan dapat merugikan karena dapat menimbulkan infeksi sekunder. 4. Sitokin inflamasi juga dapat meningkatkan kortisol di jaringan karena sitokin ini dapat merubah metabolisme kortisol perifer dan meningkatkan afinitas reseptor glukokortikoid terhadap kortisol. Kedua hormon ini mempunyai negative feedback control. Hambat sintesis IL-1 dan hambat IL-6 2.1 Beberapa penelitian yang dilakukan dari tahun 1950 sampai tahun 1971 menunjukkan banyaknya kortikosteroid digunakan pada sepsis oleh karena bakteri.

Clin Microbiol R 2003. Corticosteroid therapy in severe illness. Penelitian terbaru yang sedang berjalan dilakukan oleh Sprung dkk. terjadinya infeksi sekunder. Kuiper J.Desember 2006 181 . Pemberian kortikosteroid dosis tinggi didasarkan pada asumsi bahwa pemberian kortikosteroid dosis tinggi akan dapat menguatkan efek antiinflamasi untuk melawan efek proinflamasi yang tidak terkontrol. dan genetik. perbaikan fungsi organ dan menurunkan mortalitas. Dinarello CA. Cooper MS. The pathophysiology and treatment of sepsis. 141:70-2 13. Burry LD. Consensus conference definitions for sepsis septic shock. 326:262-6 5. Manfaat dari kortisol adalah dapat sebagai antiinflamasi (menghambat sekresi sitokin dan migrasi sel radang) dan efek kardiovaskularnya dapat menghambat rangsangan sintesis Nitric Oxide (NO) dan meningkatkan respon vasokonstriksi vaskular terhadap katekolamin. Meta-analysis: the effect of steroid on survival and shock during sepsis depends on the dose. 101:3765-77 3.11. 19. Ann Intern Med 2004. Coricosteroid insuffeciency in acutle ill patients. Pemberian kortikosteroid dosis rendah dikatakan lebih memberikan manfaat tetapi masih belum disepakati. Karl IE. Receptors. sedangkan terapi kortikosteroid dosis selama 5-7 hari dapat meningkatan umur harapan hidup. Bellisant E. Calandra. 141:47-56 12. Bone RC.12-14. Bernard GR. N Engl J Med 2003. 4. Back from the dead?(pro). Luce MJ. peningkatan respon Daftar Pustaka 1. Chest 1997. Lamberts SW. Pengobatan kortikosteroid masih merupakan kontroversi. Back from the dead?(Con). Bruining HA. Balk RA. 384:138-50 9. 340:207-14 7. Pharm B. Physician should administer low dose corticosteroid selectively to septic patients untill an ongoing trial is completed. dalam studi yang disebut CORTICUS akan menjawab pertanyaan penggunaan steroid pada sepsis. Wheeler AP. 123:482S-489S 6. Chacko J. 4. 16:379-414 16. Am J Respir Crit Care Med 2003. Steroid for septic shock. 329:480 No.14. Chest 2003. BMJ 2003. BMJ 2004. and mechanism involved in bacterial sepsis and septic shock.5 Metaanalisis terakhir oleh Minneci mendapatkan bahwa terapi kortikosteroid dosis tinggi dalam waktu pendek dapat menurunkan harapan hidup. Corticosteroid for severe sepsis and septic shock: a systematic review and meta-analysis. Deans KJ.. Terapi ini menjadi rasional karena dianggap pada keadaan sepsis terjadi relatif defisiensi adrenal. et al.17 Kesimpulan Sepsis adalah respon inflamasi sistemik akibat infeksi.TINJAUAN PUSTAKA antiinflamasi. Oktober . Crit Care & Shock 2004.16 Pemberian kortikosteroid dosis tinggi tidak dianjurkan karena lebih banyak merugikan. Ann Intern Med 2004. N Engl J Med 1999. Bollaert PE. Baik tinggi maupun rendahnya kadar kortisol endogen yang disekresi akan berhubungan dengan mortalitas yang terjadi pada penderita sepsis. 123:490S-499S 15. and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation. Abraham E. Sessler CN. N Engl J Med 1997. dapat memperbaiki kondisi syok dan meningkatkan respon vaskular terhadap vasopresor. Aird WC. VanBerkel TJ. 167:485-9 14. 337:1285-92 11. acute lung injury. Crit Care Med 2000. 112:235-43 8. 38:464-72(abstract) 17. Chest 2003. mediators. Banks SM.15 Kelenjar adrenal mensekresi kortisol pada saat ada stressor seperti pada sepsis. Annals Pharm 2004. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple dysfunction syndrome. Mekanisme terjadinya sepsis masih merupakan mekanisme yang tidak sepenuhnya jelas. VanAmersfoort ES. Minneci PC. Beberapa penelitian baru menunjukkan bahwa pemberian kortikosteroid dosis rendah. Sepsis merupakan kombinasi kompleks peningkatan respon inflamasi. N Engl J Med 2003. A new role for glucocorticoid in septic shock. Terapi ini sering disebut sebagai terapi fisiologi/replacement dari kortikosteroid. et al. dosis fisiologis dapat mengembalikan stabilitas hemodinamik. Vol. Steroid for septic shock. Hotchkiss RS. Treating patients with severe sepsis. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process. 348:727-34 10. Bornstein SR. Bochud PY. Role of corticosteroids in septic shock. DeJong FH. Grodzin CJ.28:232-5. Stewart. Pathogenesis of sepsis: new concepts and implications for future treatment. Matthay MA. 7:129-33 2. Blood 2003. Annene D. Balk RA. Sementara menunggu hasil studi pemberian kortikosteroid dosis rendah hanya direkomendasi apabila didapatkan adanya adrenal insufisiensi pada sepsis. et al. Steroid in sepsis.

Desember 2006 . rekuren dan bahkan asimptomatis sehingga dengan mudah dapat menular kepada orang lain. Hal ini di samping karena jumlah kasus yang memang meningkat. Virus Herpes Simpleks merupakan virus DNA dari famili Herpesviridae dan menginfeksi epitel mukokutan secara inokulasi langsung melalui lesi abrasi. patogenesis. secara axonal kembali ke mukokutan dan memberikan gambaran klinis sebagai infeksi rekuren. Pada saat terjadinya infeksi di mukokutan. Dengan demikian.000 di tahun 1970-an menjadi 200. juga disebabkan karena perbaikan dalam menegakkan diagnosis dan meningkatnya kepedulian pasien. selanjutnya menetap sebagai infeksi laten. Oktober . infeksi rekuren. dan pada mukosa dengan mudah menjadi ulkus dangkal.000 di tahun 1990. VHS ini mengalami reaktivasi.10 Manifestasi klinis HG bervariasi. Satiti Retno Pudjiati Bagian/SMF Ilmu Penyakit Kulit Kelamin Fakultas Kedokteran UGM/RS Dr. Sardjito Yogyakarta Abstrak. 4. serta kesembuhan permanen yang tidak pernah terjadi. Sejak tahun 1960 dikenal ada dua serotipe. stres emosi. maka diperlukan pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. Pada makalah ini akan dibahas mengenai karakteristik VHS. patogenesis infeksi VHS pada mukokutan. diagnosis. Pada beberapa keadaan seperti adanya trauma lokal. Karakteristik VHS Virus herpes simpleks tergolong ke dalam virus Herpes tipe alfa yang mempunyai sifat neurotropik dan replikasi virus yang relatif cepat serta dapat menginfeksi berbagai sel pada kultur. Kata kunci: Herpes genital. respon imun Pendahuluan erpes Genitalis (HG) adalah infeksi genital yang disebabkan oleh virus herpes simpleks (VHS) ditandai secara klasik dengan timbulnya erupsi papulovesikular dengan dasar eritema pada kulit. dan paparan sinar ultraviolet.9% dari 45 juta penduduk yang terinfeksi. patogensis infeksi VHS pada mukokutan. Saat ini secara nasional di Amerika Serikat dideteksi VHS-2 positif pada 1 dari 5 orang yang berusia di atas 12 tahun. menstruasi. VHS juga menginfeksi sel saraf sensoris.TINJAUAN PUSTAKA Patogenesis dan Respon Imun Tubuh terhadap Infeksi Virus Herpes Simpleks Ary Widhyasti Bandem. 19. Infeksi HG prevalensinya makin meningkat dan memudahkan transmisi infeksi HIV maupun penyakit menular seksual lainnya. yaitu VHS-1 dan 182 No. Herpes genital (HG) disebabkan oleh virus herpes simpleks (VHS) yang bermanifestasi sebagai papule vesicle yang dengan mudah menjadi ulkus dangkal pada genital. menuju ganglion sakralis (S2-S4). Infeksi HG dapat berupa infeksi primer. Tentunya transmisi ini berbahaya apalagi dengan adanya infeksi HG juga memudahkan transmisi HIV ataupun penyakit menular seksual lainnya. demam. diagnosis HG serta respon imun tubuh terhadap infeksi VHS baik yang bersifat alamiah dan adaptif. karakteristik. diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang lebih tepat untuk penderita HG. Vol. seroprevalensi VHS-2 pada penduduk Amerika Serikat yang berusia di atas 12 tahun sebesar 21.9 Pada tahun 1988-1994. rekureni yang tinggi dan komplikasi berat pada penderita imunocompromise.11-13 Manifestasi klinis yang bervariasi. Manifestasinya dapat ringan maupun berat pada penderita imunocompromise sehingga penting untuk diketahui patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. diagnosis HG serta respon imun tubuh terhadap infeksi VHS baik yang bersifat alamiah dan adaptif. Pada tulisan ini akan diuraikan tentang karakteristik VHS. dikenal dengan infeksi primer. dan bahkan infeksi dapat tidak dirasakan penderita (asimptomatis) tetapi terjadi viral shedding yang dapat menularkan kepada orang lain.1-8 Prevalensi HG di Amerika Serikat meningkat dari 100.6 VHS-1 sebagai penyebab HG di Amerika Serikat H telah didapatkan meningkat sampai 20% dan disebabkan karena dari hubungan oral-genital.

Sel yang terinfeksi kehilangan kontak dengan plasma membran dan membentuk multinucleated giant cells. Pada infeksi inisial penyebaran infeksi virus dapat melalui sistem limfatik ke limfonodi regional. Secara klinis tampak lesi vesikular di atas kulit eritem dan secara mikroskopis dijumpai multinucleated giant cells. Saat infeksi inisial. Infeksi virus menyebabkan degenerasi balon dengan kromatin yang padat di dalam inti sel. Virus memasuki sel secara fusi dimulai dengan glikoprotein amplop VHS mengikat reseptor spesifik sel pejamu. dikelilingi selubung protein dan amplop lipid.14-16 Genom VHS juga menyandi sejumlah protein non-struktural yang penting untuk replikasi DNA virus.15-17 Pada model binatang percobaan.15 Replikasi VHS dalam sel epidermis dan dermis menghasilkan kerusakan sel dan inflamasi. Oktober . Setelah replikasi genom virus dan pembentukan protein struktural virus. termasuk virus timidin kinase. Vol. 162 kapsomer serta dibatasi oleh amplop yang mengandung lipid. virus secara asenden mencapai neuron sensoris perifer dan mengalami latensi pada ganglia saraf sensoris maupun autonom serta mempunyai hubungan permanen antara virus dengan pejamu. hanya satu dari glikoprotein permukaan ini yang bersifat spesifik. dan multinucleated giant cell.8.1 No. diikuti degenerasi selular inti sel parabasal dan sel intermediate. fasial dan okular sedangkan strain VHS-2 dari lesi genital dan dari bayi baru lahir yang terinfeksi lewat jalan lahir. double stranded DNA. VHS-2 menginfeksi pejamu di mukosa genital dan mengadakan replikasi dalam sel epitel. yaitu heparin sulfat permukaan sel. Cairan vesikel mengandung depris sel. Enzim virus ini berbeda dengan enzim sel yang terinfeksi dan menjadi dasar penghambat obat antivirus. Akan tetapi kedua strain ini dapat dijumpai pada tempat yang sebaliknya.14. Pada mukosa tidak terbentuk krusta tetapi mudah menjadi ulkus dangkal. Nukleokapsid ditransfer ke inti sel pejamu melewati sitoplasma. Kedua strain ini sulit dibedakan dari patogenesisnya. diharapkan dapat membantu menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan yang lebih tepat untuk penderita HG. sedangkan untuk entry dan terpenting dalam menginduksi antibodi netralisir terhadap virus adalah glikoprotein D. serta kesembuhan permanen yang tidak pernah terjadi. VHS terdeteksi di neuron ganglion 2 hari setelah infeksi. Genom virus mengkode 50 protein virus spesifik termasuk 5-6 glikoprotein spesifik yang dipresentasikan pada permukaan virus dan pada permukaan sel yang terinfeksi virus. atau gen beta yang merupakan protein regulator dan enzim yang diperlukan untuk replikasi DNA.2. Strain VHS-1 umumnya diisolasi dari labia. Beberapa protein tersebut menghentikan sintesa protein pejamu dan yang lainnya menghidupkan transkripsi early-genes untuk replikasi VHS. dan akhirnya genom (DNA) VHS ditransfer ke inti sel pejamu. yaitu untuk ekspresi dan penggantian protein struktural virus.TINJAUAN PUSTAKA VHS-2. nukleokapsid di susun di inti sel pejamu. nekrosis sel setempat dan degenerasi balon pada sel yang terinfeksi. gG1 untuk VHS-1 dan gG2 untuk VHS-2. dari 56 glikoprotein pada VHS tersebut. Dengan demikian. Early genes atau gen alfa diperlukan untuk sintesis kelompok polipetida. Pembentukan amplop melalui budding melewati membrana inti. hanya disebutkan bahwa VHS-2 lebih sering menimbulkan infeksi rekuren pada daerah genital daripada oral dan demikian sebaliknya. infeksi primer) melalui kontak virus dengan mukosa atau lesi abrasi. virus melakukan replikasi dalam jumlah sangat terbatas dan transkripsi yang terjadi dikenal dengan LAT (latentcy associated transcripts). Saat latensi di ganglion dorsalis. kapsid ikosahedral berdiameter 100 nm dengan permukaannya ditutupi Patogenesis VHS masuk ke dalam tubuh manusia untuk pertama kali (infeksi inisial. beberapa protein virus dilepaskan dari virion VHS. 19. Antara nukleokapsid dan amplop dipisahkan oleh tegumen. Replikasi virus dalam jaringan saraf terbatas tetapi mempunyai kemampuan untuk migrasi 183 Manifestasi klinis yang bervariasi. DNA polimerase. maka diperlukan pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis dan respon imun tubuh terhadap infeksi VHS. Setelah terjadi fusi amplop virion dengan membran sel pejamu. Kelompok gen VHS yang ketiga adalah gen gamma yang dibutuhkan untuk replikasi DNA.1. Virion VHS terdiri dari inti DNA. Seluruh siklus replikasi ini membutuhkan waktu 12-16 jam. Glikoprotein VHS ditemukan ada 11 dan yang berfungsi sebagai attachment pada hospes adalah glikoprotein B dan C. rekureni yang tinggi dan komplikasi berat pada penderita imunokompromais. sel-sel inflamasi. dengan ukuran 160 x 103 kDa. Bila sel mengalami lisis akan terlihat sebagai vesikel pada lapisan epidermis dan dermis.3 VHS mempunyai genom yang linier. terjadi uncoating (selubung VHS lepas). ribonukleotida reduktase dan alkaline DNase. Pada lapisan subdermis terjadi respon inflamasi yang intens dan penyembuhan pada kulit di mulai dengan vesikel menjadi pustul dan akhirnya menjadi krusta.Desember 2006 . 4. Genom VHS-1 dan VHS-2 mempunyai 50% sekuen nukleotida yang sama (homolog) sedangkan 50% lainnya berbeda.2. Secara signifikan didapatkan adanya reaktivitas silang pada antibodi yang terbentuk di antara kedua tipe virus tersebut. ruang perinuclear dan akhirnya virion ditransfer melalui retikulum endoplasma dan apparatus golgi ke permukaan sel.

Antibodi netralisir menghambat terjadinya infeksi virus dan penyebaran virus dari sel ke sel.10. 19. Antibodi netralisir ini menyatu dengan amplop virus atau antigen kapsid. Gejala yang timbul lebih ringan dibandingkan infeksi inisial. Substansi tersebut pula yang mengaktifkan sel dentritik dan makrofag residen untuk mempresentasikan patogen. saat sel pejamu lisis akibat efek sitopatik virus. (bagan pathway class I MHC).3 Reaktivasi dan replikasi VHS laten (infeksi rekuren) terjadi karena adanya stimuli multipel seperti dengan adanya pajanan sinar ultraviolet. Sel. yaitu sitotoksisitas sel yang tergantung antibodi. Sel NK aktif dapat terdeteksi 2 hari setelah infeksi virus. Hal ini akan mencegah transporter menangkap peptida sitosolik yang dibawa ke dalam retikulum endoplasma untuk pengikatan molekul kelas I. Oktober . Sel yang terinfeksi virus secara langsung memproduksi IFN dan menginduksi sel yang belum terinfeksi virus ke dalam antiviral state (keadaan di mana sel-sel pejamu mendapatkan kekebalan terhadap infeksi virus). diatasi oleh respon imun adaptif yang diperankan oleh sel T sitotoksik (CD8). monosit dan sel pembunuh alami. Pada penderita yang imunokompeten replikasi virus ini terkendali dan terjadi penyembuhan (reepitealisasi). dengan adanya mukus. Saat sel dentritik keluar dari mukosa yang terinfeksi.20 Untuk virus yang dapat masuk ke dalam sel pejamu (intraseluler). Neuron yang tidak mengekspresikan MHC kelas I membuat sel T sitotoksik (CD8) tidak mengenalinya. yaitu saat virus akan masuk ke dalam sel pejamu atau saat virus berada di luar sel. tanpa gerak) dan peptida yang dihasilkan sedikit. Virus Herpes Simpleks tetap mengadakan upaya untuk menghindarkan diri dari pengenalan oleh CD8. Sel NK melisiskan sel yang telah terinfeksi dan berperan penting sebelum terbentuknya respon imun yang adaptif.Desember 2006 .20 Pada fase laten. Sekresi tersebut mengandung pula komplemen dan IgM alamiah yang akan mengurangi jumlah sel yang terinfeksi akan tetapi bila virus dapat menembus pertahanan ini tubuh berespon dengan stimulasi respon imun alamiah lainnya. Efek antiviral CD8 dengan cara melisiskan sel yang terinfeksi dan aktivasi enzim nuklease di dalam sel terinfeksi sehingga genom virus terdegradasi dan tersekresi sitokin dengan aktivitas IFN. Substansi-substansi ini mengaktifkan endotel kapiler. yaitu dengan menghasilkan protein ICP-47 yang mengikat pada TAP (transporter associated within antigen processing). Dengan demikian MHC kelas I tidak terekspresikan sehingga sel terinfeksi tersebut tidak dikenali oleh sel CD8. Keadaan ini menguntungkan.19. flora normal dan glikokaliks.13 Respon imun adaptif diperankan oleh antibodi dan sel limfosit sitotoksik. Replikasi virus mengaktifkan komplemen. Akan tetapi tubuh mengatasi hal ini dengan adanya sel NK yang dapat berespon melawan sel terinfeksi virus tersebut walaupun tidak mengekspresikan MHC kelas I. Diferensiasi sel CD8 juga memerlukan sitokin yang dihasilkan oleh sel CD4 T helper. virulensi strain VHS dan status imun penderita.TINJAUAN PUSTAKA kembali ke akson dekat tempat inokulasi awal sehingga dapat memperjelas luasnya area permukaan yang terlibat pada infeksi primer. tetapi bila virus dapat masuk ke dalam sel. Sel-sel ini melewati kapiler endotel yang teraktifasi dan mengikuti kemokins di tempat yang terinfeksi. 4. infeksi dan trauma pada neuron yang terinfeksi.15 Respon Alamiah dan Adaptif Tubuh terhadap Infeksi VHS Virus adalah mikroorganisme obligat intraselular dan saat masuk ke dalam sel epitel. tergantung dari jumlah virus yang mengalami replikasi. IFN gamma mengaktifkan sel NK dan memfokuskan sel ini pada tempat infeksi. demam. sehingga hanya sedikit pula yang dipresentasikan sebagai MHC kelas I. Sel dentritik imatur memakan antigen atau partikel VHS dan mengantarkan ke limfonodi regional untuk aktivasi sel T sebagai permulaan respon imun adaptif. virus di neuron tidak melakukan replikasi dan tidak menimbulkan penyakit (infeksius). Sel NK mengenali sel yang terinfeksi karena tidak terekspresikan MHC kelas I. Antibodi berfungsi sebagai antiviral dengan atau tanpa bantuan komplemen. pertama kali direspon tubuh pejamu melalui barier mekanis.13. Antibodi berperan saat virus berada di ektraseluler. menuju ke sel epidermis yang diinervasi saraf terinfeksi tersebut dan mengadakan replikasi sehingga siklus berulang kembali dan menjadi infeksius yang 184 No. stimulasi kemokins dan interferon (IFNab). Sel T (CD8) mengenali sel terinfeksi karena adanya presentasi antigen oleh sel panyaji antigen.18-21 Respon imun adaptif dimulai dengan adanya sel dentritik membawa antigen atau partikel virus ke limfonodi. atau sel NK (natural killer).sel ini berusaha untuk memfagositosis partikel virus dan sel-sel yang terinfeksi. Ini dikenal dengan mekanisme shutt off MHC kelas I. Pada keadaan tertentu virus dapat menjadi aktif.13 Respon imun alamiah (innate) yang paling berperan terhadap infeksi virus adalah interferon tipe I (IFN) dan dimediasi oleh sel NK. menjadi bocor (leaky) dan mengekspresikan molekul adesi. terjadi influks neutrofil. Vol. mempresentasikan MHC (Major Histocompability Complex). Sel neuron sensoris tetap terinfeksi namun virus dalam keadaan quiescent (diam. karena sel T (CD8) tidak merusak neuron yang mempunyai regenerasinya memang lambat. Sel NK juga merupakan mediator utama dalam antibodydependent cellular cytotoxicity (ADDC). mensekresikan sitokin dan menstimulasi sel T untuk berdiferensiasi menjadi sel Th1 dan Th2. Antibodi antiviral ini berfungsi sebagai antibodi netralisir yang mencegah attachment dan entry ke dalam sel pejamu. Virus diantarkan di kulit kembali melalui saraf sensoris tepi dan mengadakan replikasi lagi di epidermis. antibodi sudah tidak berperan. yaitu adanya ekspresi MHC kelas I. Reaktivasi dan replikasi virus dapat terjadi secara periodik pada penderita asimtomatis dan pada fase ini virus dapat dideteksi walaupun tanpa gejala dan tanda dari penyakit. misalnya pada genitalia wanita. Sehingga pemberian vaksinasi ataupun imunitas humoral yang terbentuk dari infeksi sebelumnya hanya dapat memproteksi dengan mencegah terjadinya infeksi tetapi tidak dapat mengeliminasi infeksi virus yang telah terjadi. immunsupreisan.

27 Tes Tzanck (pemeriksaan sitologi) bertujuan untuk No. dengan intranuclear inclusion dan sering terjadi fusi sel yang memberi gambaran multinucleated giant cell. Hal ini disebabkan karena pada infeksi berikutnya sudah terbentuk antibodi spesifik dan infeksi VHS-1 dapat memberikan proteksi parsial terhadap infeksi VHS-2. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang sangat diperlukan bila secara klinis tidak menunjukkan gejala dan tanda khas (klasik) apalagi pada herpes genitalis dapat bersifat asimtomatis sehingga penderita tidak menyadari menjadi sumber penularan. 4. Pemeriksaan ini berdasarkan amplifikasi DNA VHS dan hasil dapat diketahui dalam 2 hari. Vol. pustul dan ulkus. 2. nyeri kepala. Gejala prodromal hanya berupa rasa tingling selama 0. Pada infeksi rekuren. Kultur viral dan viral typing masih merupakan baku emas dalam mendiagnosis infeksi herpes dengan spesifisitas 100% akan tetapi sensitivitasnya tergantung dari episode infeksinya. Sampel sebaiknya diambil pada awal penyakit dan tidak melewati fase erupsi vesikuler. gatal lebih ringan dibandingkan pada infeksi primer.26-29 Pemeriksaan EIAs (enzyme-linked immunosorbent assays) berdasarkan deteksi glikoprotein yang spesifik seperti glikoprotein G meningkatkan sensitivitas dan spesifitasnya menjadi 93-98%. dengan nama ELISA Kits dan Immunoblot Kit. lesi genital yang multipel dan disertai lesi ektragenital. Pada infeksi primer sensitivitasnya 74% dan 50% pada infeksi rekuren. 90% didahului adanya gejala prodromal sebelum timbul erupsi.28 Pemeriksaan penunjang secara indirek (serologis) saat ini ada 3 macam yang telah disetujui oleh FDA (Food and Drug Association).24 Gambaran klinis herpes genitalis rekuren lebih terlokalisasi di genital area. Test ini masing-masing untuk VHS-1 dan ada untuk VHS-2. paha dan pinggang yang dapat berlangsung 1-5 hari sebelum timbul erupsi. Gejala prodromal hanya berupa rasa tingling selama 0. dan pembengkakan limfonodi inguinal.22. Sel yang terinfeksi virus banyak didapatkan pada tepi dan di dasar lesi. paha dan pinggang yang dapat berlangsung 1-5 hari sebelum timbal erupsi.24. Herpect Select (Elisa dan Immnublot Kit) dan POC Rapid Test. gatal.10 Penderita yang mengalami infeksi primer (baik infeksi VHS1 atau VHS2) mengalami gejala penyakit yang lebih berat dibandingkan yang secara klinis ataupun serologis telah terinfeksi VHS-1 sebelumnya. VHS adalah virus yang tumbuh cepat dan memperlihatkan efek sitopatik pada kultur sel dalam 24 jam. Kulit akan menjadi krusta sedangkan pada mukosa terjadi ulkus dangkal. HEp2 (berasal dari karsinoma laring manusia) dan A549 (karsinoma paru manusia).18. yaitu Herpes Western Blot.23 Diagnosis 1. akan tetapi dapat pula disertai nyeri menusuk pada pantat.26. seperti sel embrionik paru manusia. Kekurangan pemeriksaan ini adalah harganya mahal.26. 90% didahului adanya gejala prodromal sebelum timbul erupsi. Metode ini mempunyai spesifisitas dan sensitivitas yang lebih tinggi dari kultur. Tes ini diproduksi oleh Focus Technologies. 19. Herpes Western Blot merupakan baku emas dalam mendeteksi antibodi terhadap VHS dan dengan pemeriksaan ini dapat membedakan VHS-1 dan atau VHS-2. disuria. tidak tersedia secara komersil (University of Washington. ginjal kelinci. Dengan demikian tes ini dapat mengetahui adanya serokonversi awal VHS2 pada penderita yang sebelumnya terinfeksi VHS-1. Oktober .5 sampai 48 jam.TINJAUAN PUSTAKA disebut infeksi rekuren.25 Deteksi antigen VHS dapat dilakukan dengan metode PCR (polymerase chain reaction) walaupun penggunaannya masih terbatas untuk penelitian. Gejala lokal antara lain: nyeri. melihat efek sitopatik pada sel epitel. malaise dan myalgia). Lesi klasik dimulai dengan makula dan papul yang berkembang menjadi vesikel.17. Amerika Serikat) dan masih memerlukan 2-5 hari untuk mengetahui hasil.Desember 2006 Pada infeksi rekuren.24. Sel membesar.5 sampai 48 jam. Pada infeksi primer disertai dengan adanya gejala sistemik (demam. Manifestasi klinis Gambaran klinis HG primer dan HG rekuren sangat berbeda. Virus ini dapat diisolasi dalam berbagai sel. durasi penyakit lebih lama (bisa sampai 20 hari). Contoh yang telah mendapatkan persetujuan FDA dan khusus untuk mendeteksi antibodi terhadap VHS-2 adalah POCkit HSV-2 Rapid Test (Diagnology Incoporation) yang mempunyai sensitivitas 96% 185 . akan tetapi dapat pula disertai nyeri menusuk pada pantat. discar uretra atau vagina. Gejala nyeri. Pemeriksaan Tzanck mempunyai sensitivitas yang rendah dan tidak dapat membedakan VHS-1 dan VHS-2 ataupun virus varisela-zoster.4.27 Saat ini juga tersedia pemeriksaan yang dapat dipakai mendeteksi antibodi secara lebih cepat dan dapat dipakai langsung di klinik.15.

Davison VE and Alderson GL.p. International Edition.p. Travers P. 28(11):34-40 31.285-306 4. Herpes simples virus. Sexually Transmitted Diseases. Walport M. 12(1):1-8 14. N Engl J Med 1997. Austen KF. New York:McGraw-Hill. Duerst RJ and Morrison LA. Sparling PF. 35:S173-82 Kesimpulan Virus herpes simpleks (VHS) adalah virus double standed DNA yang terdiri dari dua serotipe VHS1 dan VHS2. 1990. Genital herpes. In: Mahon CR (eds). Virus yang berada di ekstraselular dihambat oleh INF dan antibodi netralisir sedangkan yang berperan dalam menghambat virus intraselular adalah sel NK dan sel CD8 sitotoksik. In: Clinical Dermatology. Stenberg MR. DR.129-51 5. The importance of diagnosing genital herpes.p. Pertel PE and Spear PG. 2001. 2001.269-78 3. Patel R. Drugs 2002. Arvin AM. Abbas AK.p. 358-67 15. Mini review: New developments in the epidemiology. et al. 1985. Herpes simplex. Eisen AZ. Living with genital herpes.473-82 6. karena pada saat itu telah melewati window period dan telah terbentuk antibodi.205-11 23. Akan tetapi infeksi VHS tetap dapat berlangsung seumur hidup karena selalu adanya upaya penghindaran VHS terhadap sistem imun pejamu. Barton S. Philadelphia.p. Ashley RL and Wald A.p. Male D.(eds). 1988-1994. 3rd ed.18 Tes ini lebih cepat hasilnya karena memerlukan hanya kurang dari 10 menit dan darah diambil dari tusukan jari saja. Roe VA. Lowy. atau penderita dengan partner dengan riwayat herpes. 4th ed. Viral infection. Whitley RJ. Anogenital herpes. natural history and management of genital herpes. 42:1-14 30. et al. The Journal Infectious Diseases 2002. Herpes simplex. In: Immunology. Vaccine against genital herpes. Herpes simplex virus type 2.283-305 19. Bellanti JA. In: Csonka and Oates (eds).15.com 26. Crumpacker CS. 1999. Serological testing for herpes simplex virus (HSV)-1 and HSV-2 infection. 1995. 1996. et al. Mary Norval. 1995. 2nd ed. Herpes simplex virus type 2: An update. Kimberlin DW and Rouse DJ. Brostoff J. 3rd ed. and Ornston LN. New York: McGraw-Hill. Berat ringannya penyakit yang diakibatkan virus ini tergantung oleh respon imun tubuh dalam usahanya mengeliminasi virus. Habib TP.p.p.p. et al. In: Medicine International. Mardh PA. Cowan FM. 4th ed. Textbook of diagnostic microbiology.343-62 21. Genital herpes simplex. Kimbelin DW. Mardh PA. How effective is antiviral therapy? J Perinat Neonat Nurs 2004. Herpes viruses.2414-25 2. 9th ed. Brown D. Immunity to microbes. WB Saunders. Oktober . New York:McGraw-Hill. Herpes simplex virus: Genital infection. New York:McGraw-Hill. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2001. In: Holmes KK.235-42 20. 350:1970-7 11. In: Jawets. Viral Immunology 2003. Clinical Infectious Diseases 2002. Medical Microbiology. Berger TG. baik selular maupun humoral. Immunobiology. et al. In: Holmes KK.80-2 9. Morrison LA. Wald A and Asley-Morrow R. 3rd ed. et al.(eds). Wolff K. Philadelphia:WB Saunders Company. In: Freeberg IM. Roitt I. 62(8):1119-29 18. et al. Melnick and Adelberg’s. Daftar Pustaka 1.555-68 22. Philadelphia:Saunders Co. Antiviral Research 1999. 26:541-55 17. 4.Desember 2006 . Mark HD. The Nurse Practioner 2003. 2001. Cusini M and Ghislanzoni M. Sexually Transmitted Diseases. 4th ed. Clinical Microbiology Review 1999. Immunity to viruses. Herpes simplex. 2nd edition.30. Sexually Transmitted Diseases. Herpes genital masih merupakan penyakit menular seksual yang tidak dapat sembuh permanen.(eds). Mertz G. London:Mosby. 19. Sparling PF. New York: Garland Publishining. 1992. Genital herpes: Review of the epidemic and potensial use of type-spesific serology. Review innate immunity to herpes simples virus type 2. 2004. VHS sebagai penyebab herpes genital menginfeksi tubuh melalui lesi abrasi yang secara klinis dapat ditegakkan dengan dijumpai lesi papul vesikel yang menjadi ulkus dangkal pada area genital.p.2389-2394 28. 337:1158-9 12. Pathogénesis of sexually transmitted viral and bacterial infections. Eisen AZ. Cunningham A.TINJAUAN PUSTAKA dan spesifisitas 87-98%. Hanahan AP and Stender SC. et al. Lemon SM and Sparling PF. 185:1094-24 25. 1999. In: Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. Herpect Select (Elisa dan Immunublot Kit) dan POC Rapid Test.p. Wolff K. Janeway CA. Skin Immune System (SIS). Mechanisms of immunity to viral diseases. Surmond D. Respon imun pada penderita dengan infeksi VHS terdiri dari respon imun alamiah dan adaptif.p. Genital herpes. Biology of herpesviruses.(eds).(eds) Dermatology in General Medicine. 1999. London: Prentice International Hall. penderita dengan penyakit menular seksual lainnya. Viral diseases: General considerations.16. In: Freeberg IM. Vol.31 p.31 Tes serologis berguna pada penderita dengan manifestasi klinis yang tidak klasik (konfirmasi diagnosis).30. Dermatology in General Medicine.p. untuk skrining pada yang orang yang berisiko tinggi terinfeksi VHS seperti pada penderita HIV. Dermatology. 16(4):475-90 16. Philadelphia:WB Saunders Company. Clinical Infectious Diseases 1998. In: Cellular and Molecular Immunology.. A persistent problem. Clinical virology. In: Bos JD (ed). Sexually Transmitted Diseases. Pemeriksaan penunjang sederhana yang dapat dikerjakan adalah tes Tzanck dengan menemukan multinucleated giant cell sedangkan secara serologis dengan pemeriksaan Herpes Western Blot. In: Holmes KK.791-6 8. Semua tes ini direkomendasikan untuk dikerjakan 12-18 minggu setelah paparan VHS. N Engl J Med 2004.p. 1999. et al. 4th ed. Sparling PF. New York:McGraw-Hill.796-826 27.p. Vol 36.p. London: Bailleire Tindall. 4th ed. In: Janeway (ed). National guidelines for management of genital herpes. Patrick TB. 186 No.874-81 10. 4th ed. Johnson RA. 20th ed. Oates JK. 18(3):206-15 13.346-55 7. 2000. In: Andrew’s Diseases of the Skin. New York:CRP Press. Corey L and Wald Ann. Philadelphia:WB Saunders Company. 1999. Schillinger JA. and Odom RB (eds). Failure of host defence mechanism. In: Moschella SL and Hurley HJ (eds). 2001. and Roizman B. Heaton CL. Mardh PA. A Textbook of Genitourinary Medicine.425-65 24. Butel JS.47:9-16 29. Genital Herpes. Xu F.p. Stanberry L. In: Immunology III. Diakses melalui internet http:// search epnet. and Pober JS. James WD. Brooks GF. Seroprevalence and co infection with herpes simples virus type 1 and type 2 in the United Status. Lichtman AH. 6th ed. 1997. et al. 3rd ed. Edinburgh:Mosby.

Desember 2006 . caninum yang ditemukan pada berbagai jenis karnivora dengan manifestasi klinik yang relatif lebih ringan.2 Siklus Biologis Cacing Tambang Cacing tambang jantan berukuran 8-11 mm sedangkan yang betina berukuran 10-13 mm. americanus merupakan penyebab terpenting dari anemia defisiensi besi. Setelah 24 jam telur akan berubah menjadi larva tingkat pertama (L1) yang selanjutnya berkembang menjadi larva tingkat kedua (L2) atau larva rhabditiform dan akhirnya menjadi larva tingkat ketiga (L3) yang bersifat infeksius. 4. Proses perubahan telur sampai menjadi larva filariform terjadi dalam 24 jam.1 Infeksi A. braziliense dan A. Infeksi N. mengingat belum ditemukannya vaksinasi dan terapi imunologis yang efektif untuk infeksi cacing tambang. americanus lebih luas penyebarannya dibandingkan A.5 Sampai saat ini infeksi cacing tambang masih merupakan salah satu penyakit tropis terpenting. dilaporkan juga infeksi zoonosis oleh A. americanus).5 Larva filariform kemudian menembus kulit terutama kulit tangan 187 No. duodenale. Pada akhirnya infeksi ini dapat menyebabkan gangguan pada neonatus.2 Penyakit akibat cacing tambang lebih banyak didapatkan pada pria yang umumnya sebagai pekerja di keluarga.Bali Abstrak. pencegahan Pendahuluan nfeksi cacing tambang pada manusia terutama disebabkan oleh Ancylostoma duodenale (A. duodenale) dan Necator americanus (N. 19. Terdapat juga infeksi A. diagnosis. penyakit chagas.2 Diperkirakan terdapat 1 miliar orang di seluruh dunia yang menderita infeksi cacing tambang dengan populasi penderita terbanyak di daerah tropis dan subtropis.3 Selain kedua spesies tesebut. terutama di Asia dan subsahara Afrika.1. schisostomiasis dan lepra.4.TINJAUAN PUSTAKA Infeksi Cacing Tambang Mangatas SM Manalu*.3. Kata kunci: Infeksi cacing tambang. Pengenalan dan pemahaman akan penyakit yang “sederhana” ini serta pengkajian terapinya diharapkan akan membantu para klinisi untuk dapat melakukan pencegahan dan diagnosis. anemia. Selain itu infeksi cacing tambang juga merupakan penyebab hipoproteinemia yang terjadi akibat kehilangan albumin karena perdarahan kronik pada saluran cerna. duodenale dan N. SI Biran** * Bagian / SMF Ilmu Penyakit Dalam ** Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi Bagian/SMF ilmu Penyakit Dalam FK UNUD/RS Sanglah Denpasar . dan spesies ini juga merupakan penyebab utama infeksi cacing tambang di Indonesia.2 Kedua spesies ini termasuk dalam famili Ancylostomidae dari filum Nematoda. menempatkan infeksi cacing tambang di atas tripanosomiasis. Cacing betina menghasilkan telur yang keluar bersama feses pejamu (host) dan mengalami pematangan di tanah. hambatan tumbuh kembang balita dan penurunan kecerdasan anak usia sekolah serta produktivitas kerja orang dewasa. Dan juga menyebabkan kekurangan protein.1. Anemia defisiensi besi dan hipoproteinemia sangat merugikan proses I tumbuh kembang anak dan berperan besar dalam mengganggu kecerdasan anak usia sekolah.2. ceylanum yang diduga menyebabkan enteritis eosinofilik pada manusia. Infeksi cacing tambang masih menjadi masalah kesehatan yang besar di Indonesia karena merupakan salah satu penyebab utama anemia defisiensi besi. yaitu creeping eruption akibat cutaneus larva migrans. Penurunan produktivitas sebagai indikator beratnya gangguan penyakit ini. Oktober . Larva tingkat ketiga disebut sebagai larva filariform. Hal ini terjadi karena kemungkinan paparan yang lebih besar terhadap tanah terkontaminasi larva cacing. Vol. demam dengue.

5. americanus. Untuk meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa. Siklus biologis cacing tambang2 188 .2. brazilienze dan A. Penularan A. berkisar antara 1-3 bulan. Didapatkan juga bentuk penularan melalui hewan vektor (zoonosis) seperti pada anjing yang menularkan A. Jenis cacing yang yang ditularkan melalui hewan vektor tersebut tidak mengalami maturasi dalam usus manusia. Hewan kucing dan anjing juga menularkan A. Pelepasan enzim hidrolitik oleh cacing tambang akan memperberat kerusakan pembuluh darah. Oktober . Setelah terjadi pelekatan. meskipun dikatakan dapat juga menembus kulit perioral dan transmamaria. Pematangan telur menjadi larva terutama terjadi pada lingkungan pedesaan dengan tanah liat dan lembab dengan suhu antara 23-33o C. Hal itu ditambah lagi dengan sekresi berbagai antikoagulan termasuk diantaranya inhibitor faktor VIIa (tissue inhibitory factor). meskipun pada umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang terjadi perlahan-lahan. Untuk meyebabkan anemia diperlukan kurang lebih 500 cacing dewasa. Cacing ini kemudian mencerna sebagian darah yang dihisapnya dengan bantuan enzim hemoglobinase.000-30. Infeksi A. Adanya paparan berulang dengan larva filariform dapat berlanjut dengan menetapnya cacing di bawah kulit (subdermal). Pada wanita yang mengandung. otot esofagus cacing menyebabkan tekanan negatif yang menyedot gumpalan jaringan intestinal ke dalam kapsul bukal cacing. anemia defisiensi besi menyebabkan peningkatan mortalitas maternal.1. sedangkan A.000 telur/hari dan masa hidup cacing ini mencapai 3-5 tahun. dibatukkan. duodenale menghasilkan 10. duodenale menyebabkan perdarahan yang lebih banyak dibandingkan N. duodenale selain terjadi melalui penetrasi kulit juga melalui jalur orofekal. dengan masa hidup sekitar 1 tahun.4.TINJAUAN PUSTAKA dan kaki.6 Cacing N. gangguan No.Desember 2006 Larva menetas dan berkembang didalam Larva Telur Telur dikeluarkan bersama dengan feces Cacing dewasa Larva dewasa masuk ke usus halus Larva dibatukkan dan tertelan Gambar 1.4.4. 19. americanus dewasa dapat memproduksi 5. Proses dari mulai penetrasi kulit oleh larva sampai terjadinya cacing dewasa memerlukan waktu 6-8 minggu. berkisar antara 1-3 bulan. Pada infeksi yang berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/hari.000 telur/hari.2. ceylanum. meskipun pada umumnya didapatkan perdarahan intestinal kronik yang terjadi perlahan-lahan Patofisiologi Cacing tambang memiliki alat pengait seperti gunting yang membantu melekatkan dirinya pada mukosa dan submukosa jaringan intestinal.5 Selengkapnya siklus biologis cacing tambang dapat dilihat pada gambar 1 berikut ini: Larva di atas rumput Larva masuk/ penetrasi ke kulit. akibat kontaminasi feses pada makanan.4.5 Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut. Larva kemudian memasuki parenkim paruparu lalu naik ke saluran nafas sampai di trakea.00010.2.4. serta spesies cacing tambang dalam usus. dan tertelan sehingga masuk ke saluran cerna lalu bersarang terutama pada daerah 1/3 proksimal usus halus. masuk ke aliran darah Masa inkubasi mulai dari bentuk dewasa pada usus sampai dengan timbulnya gejala klinis seperti nyeri perut. Secara klinis hal ini menyebabkan rasa gatal serta timbulnya lesi papulovesikular dan eritematus yang disebut sebagai ground itch.5 Manifestasi Klinis Anemia defisiensi besi akibat infeksi cacing tambang menyebabkan hambatan pertumbuhan fisik dan kecerdasan anak. Pada infeksi yang berat dapat terjadi kehilangan darah sampai 200 ml/ hari. terjadi migrasi larva filariform ke paru-paru setelah melewati sirkulasi ventrikel kanan. sedangkan sebagian lagi dari darah tersebut akan keluar melalui saluran cerna. 4. Cacing jantan dan betina berkopulasi di saluran cerna selanjutnya cacing betina memproduksi telur yang akan dikeluarkan bersama dengan feses manusia.2. caninum. Pematangan larva menjadi cacing dewasa terjadi disini. Vol.5 Terjadinya anemia defisiensi besi pada infeksi cacing tambang tergantung pada status besi tubuh dan gizi pejamu.6 Dalam 10 hari setelah penetrasi perkutan.2. Akibat kaitan ini terjadi ruptur kapiler dan arteriol yang menyebabkan perdarahan. beratnya infeksi (jumlah cacing dalam usus penderita).

setelah 1 tahun pemberian terapi terhadap infeksi N. Sitokin yang utama. hal ini menjelaskan mengenai minimnya reaksi kulit terhadap parasit ini.3. Juga terjadi pengurangan kapasitas kerja. Interleukin-5 (IL-5) yang berperan dalam pertumbuhan dan diferensiasi eosinofil meningkat pada infeksi larva yang diinokulasikan pada tikus percobaan. Hanya sedikit bukti yang menyatakan bahwa kadar antibodi berhubungan dengan imunoproteksi terhadap infeksi cacing tambang Anemia defisiensi besi yang terjadi akibat infeksi cacing tambang selain memiliki gejala dan tanda umum anemia. yang menyebabkan reaksi hipersensitivitas tipe I (alergi). Diduga dapat terjadi transmisi vertikal larva filariform A. suara serak. Oktober . didapatkan bahwa kadar IgG terus menurun sementara kadar IgM dapat meningkat kembali meskipun tidak setinggi seperti sebelum dilakukan terapi. duodenale melalui air susu ibu. maka dapat terjadi hipoproteinemia yang bermanifestasi sebagai edema pada wajah. Infeksi cacing tambang pada wanita hamil dapat menyebabkan bayi dengan berat badan lahir rendah. saat cacing dewasa berkembang biak dalam saluran cerna. serta kuku sendok. 19. sedangkan kadar IgA dan IgD meningkat setelah 2 tahun pasca terapi. Hal ini dicerminkan oleh tingginya kadar eosinofil darah tepi. Para pakar menyimpulkan bahwa dibutuhkan lebih sedikit paparan antigen untuk meningkatkan IgE. bahkan dapat terjadi gagal jantung akibat penyakit jantung anemia. telapak tangan berwarna jerami. Selain itu disimpulkan bahwa kadar IgG dan IgM merupakan indikator terbaik untuk infeksi cacing tambang dewasa dan untuk menilai efikasi pengobatan.2. Diduga reaksi hipersensitivitas tipe II (antibody dependent cell mediated cytotoxicity) juga berperan disini. yaitu bila terdapat lebih dari 200 cacing dewasa. larva filariform menghasilkan berbagai antigen yang bereaksi dengan sistem imun peparu dan menyebabkan penembusan sejumlah kecil alveoli. bahkan dapat terjadi gagal jantung akibat penyakit jantung anemia.2. 4. terjadi creeping eruption atau ground itch akibat terperangkapnya larva dalam lapisan kulit. IgG1 dan IgE. pneumonia dan pneumonitis. memiliki manifestasi khas seperti atrofi papil lidah. demam subfebril. timbul rasa nyeri perut yang sering tidak khas (abdominal discomfort). Yang paling spesifik ialah IgE yang bersifat cross reactive. dan muntah. Sistem komplemen berperan dalam perlekatan larva pada eosinofil. 189 No. Kelainan paru-paru biasanya ringan kecuali pada infeksi berat. bukan terhadap bentuk dewasa. Diduga infeksi cacing tambang menyebabkan eksaserbasi anemia akibat malaria falsiparum dan sebaliknya. Pada proses ini banyak larva yang mati dan mengakibatkan pelepasan berbagai molekul imunoreaktif oleh tubuh. Dalam 7-14 hari setelah infeksi terjadi ground itch. Vol.Desember 2006 .3 Respons Imun Terhadap Infeksi Cacing Tambang a. terutama sirkulasi peparu.1. serta kuku sendok.3 b. Pada manusia hal tersebut belum terbukti.2. Terhadap larva filariform Saat menembus kulit. telapak tangan berwarna jerami. dapat terjadi nyeri tenggorokan. Pada infeksi antropofilik (langsung pada manusia) tidak terjadi kumpulan larva di kulit. IgG4 dan IgE. Pada fase selanjutnya.3 Antibodi humoral terhadap N. Saat memasuki sirkulasi. americanus. Respons terhadap infeksi cacing tambang dewasa Respons humoral dilakukan oleh IgG1. americanus hanya reaktif terhadap lapisan dalam kutikula. Jumlah larva yang masuk ke sirkulasi jauh lebih banyak dari yang berdiam di kulit. Pada infeksi zoonotik (melalui vektor). Saat larva tertelan dapat terjadi gatal kerongkongan. yaitu fase migrasi larva. Karena cacing tambang menghisap darah dan menyebabkan perdarahan kronik. juga memiliki manifestasi khas seperti atrofi papil lidah.4. Terjadi pengurangan kapasitas kerja. yang dikontrol oleh pelepasan sitokin pengatur sel Th2.2 Kebanyakan infeksi cacing tambang bersifat ringan bahkan asimtomatik. Di sini kadar IgE hanya menurun sedikit. Eosinofil melepaskan superoksida yang dapat membunuh larva filariform. batuk.7 Bukti-bukti penelitian menunjukkan bahwa eosinofil lebih berperan dalam membunuh larva filariform.1.5 Pada daerah subsahara Afrika sering terjadi infeksi campuran cacing tambang dan malaria falsiparum. ialah IL-4. Pada fase awal. mual. IgA dan IgD dibandingkan untuk meningkatkan IgG dan IgM. bahkan edema anasarka.TINJAUAN PUSTAKA laktasi dan prematuritas. larva filariform melepaskan bagian luar kutikula dan mensekresi berbagai enzim yang mempermudah migrasinya. Jumlah eosinofil makin meningkat saat larva berkembang menjadi bentuk dewasa (cacing) di saluran cerna. Pada percobaan.3 Sistem kekebalan seluler pada infeksi cacing tambang terutama dilakukan oleh eosinofil.5 Anemia defisiensi besi yang terjadi akibat infeksi cacing tambang selain memiliki gejala dan tanda umum anemia. Antibodi yang berperan ialah Imunoglobulin M (IgM). ekstremitas atau perut.

Kemungkinan IgG4 berperan menghambat respons imun dengan inhibisi kompetitif terhadap mekanisme kekebalan tubuh yang dimediasi oleg IgE.8 III. demikian juga jika terjadi penyakit jantung anemia. peningkatan kadar IgE Pemeriksaan feses basah dengan fiksasi formalin 10% dilakukan secara langsung dengan mikroskop cahaya.000-4. 3.3 Sitokin perangsang sel T helper 2 (Th2). IL-5 dan IL-13 yang merangsang sintesis IgE. Di sini perlu dieksklusi penyebab anemia hipokrom mikrositer lainnya. dengan pemberian ½ dosis dewasa untuk anak-anak usia 2-12 tahun. feses normal c.2. Fase infeksi lanjut Diet tinggi protein dan suplemen besi diperlukan untuk mengatasi anemia dan hipoproteinemia. sedangkan IgG4 lebih spesifik sebagai marker infeksi cacing dewasa N. lebih jarang mengalami reinfeksi N. yaitu IL-4.5. duodenale. Pada infeksi A. Jika terjadi perdarahan yang hebat (>200 ml/hari) diperlukan transfusi darah. americanus dan A. misalnya aktivasi sel mast.3. Selain itu terjadi pelepasan neutralizing antibody terhadap IL-9. Pemberian inhalasi steroid dapat menyebabkan eksaserbasi gejala pulmonal. Pemeriksaan yang dapat membedakan kedua spesies ini ialah dengan faecal smear pada filter paper strip Harada-Mori. 2. Kadang-kadang perlu dibedakan secara mikroskopis antara infeksi larva rhabditiform (L2) cacing tambang dengan larva cacing strongyloides stercoralis. Bentuk larva hipobiosis Pada infeksi A. americanus.TINJAUAN PUSTAKA dewasa. Didapatkan telur cacing dan atau cacing dewasa pada pemeriksaan feses. doudenale. ternyata IgE lebih spesifik dibandingkan IgG4. Vol. misalnya saat mulai bersinarnya bulan ini. Pada infeksi cacing tambang didapatkan fenomena pembentukan autoantibodi IgG terhadap IgE. terutama bila terdapat ko-infeksi cacing strongyloides stercoralis.4.4-6.4 2.3 Proteksi Sistem Imun Terhadap Infeksi Cacing Tambang Tidak terdapat bukti yang jelas mengenai proteksi imunologis tubuh terhadap infeksi cacing tambang. Para peneliti membuktikan bahwa IgE lebih sensitif untuk menentukan adanya infeksi baik infeksi larva maupun cacing tambang dewasa. Oktober . No. Beberapa penelitian di Papua New Guinea menunjukkan bahwa penderita yang memiliki titer IgE lebih tinggi.3. merupakan saat yang optimal untuk pelepasan larva A. americanus. Dapat ditemukan peningkatan IgE dan IgG4. Selengkapnya obat-obatan anti cacing tambang terdapat pada tabel 1 berikut ini. Pada bentuk hipobiosis pelepasan telur cacing melalui feses baru terjadi 40 minggu setelah masuknya larva A. yang akan menghambat perusakan sel mast oleh enzim mast cells protease I. caninum pada anjing. caninum. Pada waktu tertentu. Fenomena ini juga terjadi pada infeksi A.2. obat cacing tambang dapat diberikan pada trimester II dan III. lebih sedikit ditemukan. sedangkan untuk wanita hamil.000 sel/ml) b. Sel mast yang terdegradasi akibat pengaruh IgE melepaskan berbagai protease terhadap kutikula kolagen N. Secara klinis dan epidemiologis II. duodenale melalui kulit. Penyebab fenomena tersebut tidak diketahui.7 Diagnosis Cacing Tambang I. Buktibukti menunjukkan bahwa aktivasi bentuk hipobiosis pada akhir kehamilan yang berakhir dengan penularan transmamaria/transplasental dari A. duodenale dapat terjadi bentuk hipobiosis di mana terjadi penghentian pertumbuhan larva pada jaringan otot. Tanda-tanda anemia defisiensi besi yang sering dijumpai adalah anemia mikrositik-hipokrom.3 Respons imun seluler terhadap infeksi cacing tambang dewasa adalah terutama oleh adanya respons sel Th2 yang mengatur produksi IgE dan menyebabkan eosinofilia.2. kadar besi serum yang rendah. Pemeriksaan penunjang saat awal infeksi (fase migrasi larva) mendapatkan: a. infiltrat patchy pada foto toraks d.3 Peran IgG4 belum diketahui sepenuhnya. 4. Pemberian obat antihelmintik untuk anak berusia di bawah 2 tahun belum direkomendasikan keamanannya.Desember 2006 c. Terjadinya eosinofilia dimulai segera setelah L3 menembus kulit dengan puncak pada hari ke 38 sampai hari ke 64 setelah infeksi. merupakan sitokin yang predominan. Fase infeksi awal (ground itch) Diatasi terutama dengan thiabendazole topikal 3.8 Pengobatan Infeksi Cacing Tambang 1. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan N. duodenale. kadar total iron binding capacity yang tinggi. 19. Pada fase migrasi larva Batuk-batuk dan bronkokonstriksi diatasi dengan agonis b2 inhalasi. eosinofilia (1.8 Badan kesehatan dunia (WHO) menganjurkan pemberian mebendazole dan pirantel pamoate.7 190 . sedangkan sitokin perangsang sel Th1 seperti interferon yang menghambat produksi IgE.2. Imunoglobulin G4 tidak mengikat komplemen dan hanya mengikat reseptor Fc-g secara lemah. Cacing tambang tampaknya lebih tahan terhadap reaksi inflamasi dibandingkan dengan famili nematoda lainnya.4. americanus. tetapi pemeriksaan IgG4 tidak direkomendasikan karena tinggi biayanya. Pemeriksaan penunjang pada cacing tambang dewasa 1.

com. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan menurunkan kemungkinan infeksi A. 11 mg/kg/hari peroral selama 3 hari.TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1. Immunology of parasitic helminth infections. 1995. Pengobatan dilakukan dengan mebendazole. duodenale. anemia dan mal nutrisi Mebendazole (vermox) menyebabkan kematian cacing secara efektif dan secara irreversible menghambat uptake glukosa dan nutrien lain pada usus manusia yang rentan .5 g per oral 2 kali sehari selama 2 hari. menyebabkan penurunan energi. Pohan HT. Hookworm infection. Available from: http:// www. Downloaded in June 23. Pin-X) agen penghambat depolarisasi neoromuskular. cimisidine dan praziquantel dapat meningkatkan toksisitas C – Kehamilan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan Hentikan jika terjadi peningkatan LFTs yang signifikan (lanjutan pengobatan jika kadar menurun untuk menilai protest) Thiabendazole (Mintezol) – menghambat cacing yang spesifik pada microchondria fumarate reductase dan mengurangi gejala trikinosis selama fase infasiv untuk penggunaan topical. Ancylostomiasis. albendazole. editors. Siklus biologis cacing tambang berupa perubahan telur menjadi larva (L1) sampai bentuk filariform (L3) di tanah. Cuci tangan sebelum dan sesudah makan menurunkan kemungkinan infeksi A. IgG4 dan sel Th2. MacDonald AS. Mahmoud AAF. Clin Microbiol Rev 2001:689-703 4. Menghambat kolinesterase. Daftar Pustaka 1. Pin-Rid. In: Noer HMS editor. Available from: http://www.2529-31 Dosis dewasa 100 mg per oral.Desember 2006 191 . 2004. Belum terdapat vaksin cacing tambang yang efektif untuk manusia. 70(2):427-33 8. Downloaded in June 23. dilakukan terapi ulang.keamanan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan perhatian pada kerusakan hati. Tidak terdapat kekebalan yang permanen dan adekuat terhadap infeksi cacing tambang. 2 kali sehari selama 3 hari atau 500 mg per oral sekali Dosis anak Kontraindikasi hipersensitif Interaksi Kehamilan Perhatian Nama Obat Dosis dewasa 400 mg sekali per oral Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif Interactions Pregnancy Perhatian Nama Obat Dosis dewasa 0. Jilid I. Komponen sistim imun yang berperan utama ialah eosinofil. manifestasi klinis. Hookworm. penyakit hati Interaksi Kehamilan Perhatian Perbaikan lingkungan dengan meniadakan tanah berlumpur serta pemakaian alas kaki saat melewati daerah habitat cacing tambang. 50 mg /kg/hari per oral.3 No. muntah dan depresi susunan saraf pusat.4 Pyrantel pamoate (Antimint. yang kemudian menembus kulit manusia sampai akhirnya masuk ke saluran cerna dan menjadi dewasa di sini. Bethony JM. hipoproteinemia dan anemia defisiensi besi merupakan manifestasi infeksi antropofilik. tidak lebih dari 3 g/hari Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif Interaksi Pregnancy Perhatian Dalam 2-3 minggu setelah terapi selesai. et al. Dosis anak Kontraindikasi Hipersensitif. americanus. pirantel pamoat dan berbagai terapi suportif. Araujo MI. Weiss EL. Hotez PJ. Keshavarz R. Broker S. meningkatkan toksisitas (amati kadar serum dan kurangi dosis bila perlu) C – Kehamilan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan Pengawasan yang ketat pada disfungsi hati atau ginjal . Terdapat penularan melalui hewan vektor (zoonosis) dengan gejala klinis berupa ground itch dan creeping eruption. New York:Churchill Livingstone. 2005 5. A. Principles and Practice of Infectious Diseases. Sanioli L. 2005 7. Available from:http://www. 1996.eMedicine.25 – 1. Pneumonitis. sangat dianjurkan. Penyesuaian dosis pada gangguan hati Albendazole (Albenza) – menurunkan produksi atp pada cacing. Belum terdapat vaksin Nama Obat cacing tambang yang efektif untuk manusia. ascaris lumbricoides (round-worm). eMedicine.orphanet. 19. abdominal discomfort. Intestinal Nematodes. tidak lebih dari 1 gr/hari.2.duodenale (hook worm) obat pencahar tidak dibutuhkan dan boleh diminum dengan susu atau Jus buah. sehingga menyebabkan poralisis spastik pada cacing. karena menyebabkan anemia defisiensi besi dan hipoproteinemia. 351(8):799-807 3.com. 4. Pearce EJ. Infect and Immun 2002. pemeriksaan penunjang termasuk pemeriksaan imunologis. Pencegahan dan Imunisasi Perbaikan lingkungan dengan meniadakan tanah berlumpur serta pemakaian alas kaki saat melewati daerah habitat cacing tambang. tidak lebih dari 500 gr/hari. yang menjadi tempat tinggal bagi cacing < 2 tahun : belum ditentukan > 2 tahun : berikan seperti orang dewasa karbamazepin dan fenitroin dapat menurunkan efek mebendazole cimeditin dapat meningkatkan kadar mebendezole C – keamanan untuk penggunaan pada wanita hamil belum ditetapkan. Diagnosis data epidemiologi. In: Mandell GL. deksametason. Jika masih terdapat telur maupun cacing dewasa. Vol. dehidrasi . atau mal nutrisi digunakan bila benar ada parasit cacing (bukan profilaksis).515-6 2. Nama Obat Dosis dewasa 11 mg/kg/hari peroral selama 3 hari. dan akhirnya cacing menjadi mati 200 – 400 mg sekali per oral Pemberian bersamaan dengan karbamazepin dapat menurunkan efikasi. Kadar serum teofilin dapat meningkat pada pasien anak-anak setelah pemberian pirantel pamoet C . Belum ada vaksin yang efektif terhadap cacing tambang sehingga perbaikan higiene dan sanitasi adalah hal yang terutama. Loukas A. sebelum memulai terapi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Immune responses in hookworm infection. Spesies cacing tambang yang terutama di Indonesia ialah N. 2001. Montressor A. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Aktif melawan Enterobius Vermicularis (pinworm). 2000. IgE. Obat yang direkomendasikan WHO untuk infeksi cacing tambang. Downloaded in July 2.p. tidak lebih dari 3 g/hari Dapat meningkatkan kadar serum teofillin . dapat menyebabkan mual. terapi suportif perlu dilakukan pada pasien anemia . immobilisasi. Oktober . Bennet JE. dibagi dalam 2 dosis selama 2 hari.p. 3rd ed. sangat dianjurkan. Penyakit cacing yang ditularkan melalui tanah. Kesimpulan Infeksi cacing tambang masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Prociv P. duodenale. Dolin R. Hookworm infection. 2005 6. dilakukan pemeriksaan ulang feses.com. N Engl J Med 2004. 4th ed.

Penggunaan berbagai zat kimia baik berupa food additive maupun berupa pestisida serta obat-obatan. Hal ini terjadi karena kerusakan hati dan kerusakan otot serta terjadi hemolisis. Tujuan dari penelitian ini adalah melihat pengaruh glutamin terhadap kadar bilirubin dan gambaran histologis hati setelah pemberian parasetamol dan beban maksimal pada mencit.3 Pada No.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Abstrak. glutamin. 19. masing-masing terdiri dari 10 ekor. Aktivitas fisik yang berat ternyata akan menimbulkan perubahan metabolisme dalam H tubuh yang akan menghasilkan radikal bebas (oxidant) yang merusak sel-sel termasuk sel-sel hati. Hasil yang didapat menunjukan terjadi peningkatan kadar bilirubin yang bermakna (p<0. Data yang diperoleh dianalisis dengan uji T untuk bilirubin. Penelitian yang melihat pengaruh beban maksimal dan parasetamol serta efeknya terhadap gambaran histologis hati yang diawali pemberian glutamin yang merupakan bahan baku glutathione nampaknya belum ada. dengan rancangan randomized control group post test only design. 4.Desember 2006 192 . Vol. Banyak penelitian telah dilakukan untuk melihat kerusakan sel hati akibat beban maksimal dengan mengukur kadar bilirubin dan SGPT darah. yaitu kelompok kontrol. Pada penelitian yang dilakukan oleh banyak peneliti. yaitu dengan Mann-Whitney U dengan program SPSS. akan ikut memperberat kerja hati. kelompok renang maksimal dengan parasetamol.05). Oktober . Kerja keras tanpa istirahat pada akhirnya akan membebani hati. Kelompok non-glutamin mengalami peningkatan sel nekrosis dan sel radang yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok glutamin (p<0.1 Pada latihan fisik berat berupa lari 80 km terjadi ketidakseimbangan antara prooksidan dan antioksidan intraselular yang dapat menimbulkan kerusakan sel hati sehingga terjadi peningkatan plasma aspartat transaminase (AST/SGOT) 4 kali lipat dan peningkatan kadar bilirubin yang merupakan tanda dari gangguan fungsi hati. Masing-masing kelompok dibagi menjadi 2 kelompok kecil.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Staf Pengajar Bagian Patologik Anatomi . nekrosis yang lebih banyak dan peningkatan sel-sel radang setelah perlakuan dengan glutamin dan non-glutamin (p<0. parasetamol. Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan glutamin dapat melindungi fungsi hati pada pemberian parasetamol dan beban maksimal pada mencit. ditemukan peningkatan produksi reactive oxygen species (ROS) yang akan menimbulkan oxidative damage setelah melakukan latihan fisik yang berat.ARTIKEL PENELITIAN Pemberian Glutamin Menurunkan Kadar Bilirubin Darah serta Mengurangi Nekrosis Sel-Sel Hati setelah Pemberian Aktivitas Fisik Maksimal dan Parasetamol pada Mencit I Made Jawi*. I W P Sutirtayasa*** dan Gopinath Muruti**** * ** *** **** Staf Pengajar Bagian Farmakologi . dan data tentang gambaran histologis hati dianalisis secara nonparametrik.05). I B Rai Manuaba**. sering menyebabkan lupa untuk mengatur waktu istirahat.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Staf Pengajar Bagian Patologi Klinik .Stres oksidatif dapat terjadi akibat pemberian beban maksimal dan parasetamol secara bersamaan. kerusakan sel hati. Perkembangan teknologi yang sangat pesat saat ini menyebabkan perubahan lingkungan yang pada akhirnya akan berpengaruh terhadap hati.05). Dalam menjalankan fungsi tersebut hati akan dipengaruhi oleh berbagai faktor baik dari dalam tubuh maupun dari lingkungan. Penelitian dilakukan terhadap 40 ekor mencit jantan umur 4–5 bulan jenis Balb/C yang dibagi menjadi 2 kelompok besar. Sel hepatosit menunjukkan tingkat degenerasi. yang akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel dan organel sel. mencit Pendahuluan ati merupakan organ tubuh yang penting dalam menjaga dan menentukan derajat kesehatan seseorang. radikal bebas.05) pada kelompok glutamin dan non-glutamin setelah perlakuan.Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Mahasiswa Semester VIII . termasuk sel hati. yaitu kelompok glutamin dan non-glutamin masing-masing 20 ekor. Peningkatan bilirubin lebih tinggi pada kelompok non-glutamin dibandingkan kelompok dengan glutamin (p<0. Kata kunci: Renang maksimal. Di samping itu kehidupan yang semakin susah dan selalu dituntut untuk bekerja keras dalam mempertahankan kehidupan. Terhadap semua kelompok dilakukan pengamatan kadar bilirubin dan gambaran histologis hati setelah perlakuan.2 Setelah melakukan lari jarak jauh terjadi peningkatan yang signifikan dari SGOT/AST 193% dan SGPT/ALT 42% serta bilirubin total 106%.

Farmakologi FK Unud. Hati direndam dengan formalin 10% lalu dikirim ke Lab. Patologi Anatomi FK Unud untuk dibuat sediaan PA. Sampel dibagi menjadi 4 kelompok masingmasing 10 ekor mencit. yaitu kadar bilirubin darah serta gambaran histologis hati.9 Glutathione adalah suatu tripeptida yang terdiri dari glycine-glutamate-cysteine. terjadi peningkatan efek hepatotoksik dibandingkan dengan tanpa beban maksimal. Pada penelitian tersebut terjadi peningkatan kadar SGOT dan SGPT yang diukur setelah 24 jam kemudian.6 Penelitian yang dilakukan pada mencit dengan memberikan beban aktivitas fisik berupa gerakan cepat 10 m/menit selama 2 jam dalam suatu rotating cage yang diikuti pemberian paracetamol/ acetaminophen 700 mg/Kg BB. Setelah seminggu mencit diberi perlakuan seperti kelompok 3. umur. yang merupakan pertanda dari meningkatnya oxidative stress akibat oxidant/radikal bebas. dan dilakukan oleh seorang ahli patologi. Vol.11 Meskipun peran glutathione dalam mengatasi keracunan hati oleh parasetamol/acetaminophen telah jelas12. Glutamin adalah salah satu asam amino yang diperlukan untuk sintesa glutathione dalam sel. Bahan dan Cara Kerja Penelitian ini adalah eksperimental laboratorik dengan rancangan randomized control group posttest only. Besar sampel dalam penelitian ini adalah 40 ekor.dan gambaran histopatologi jaringan hati dapat dilihat pada grafik 1 dan 2 serta tabel 2. hanya satu kali dilanjutkan dengan pengambilan darah secara intrakardial sehingga mencit mati. yaitu renang sekuat-kuatnya sampai hampir tenggelam.4 Latihan yang dilakukan sesaat. Uji statistik yang digunakan adalah uji T dan statistik non-parametrik. kandang hewan coba. (b) Variabel tergantung. Masalah dalam penelitian ini apakah pemberian glutamin dapat memperkecil kenaikan bilirubin darah akibat olahraga berat/aktivitas fisik maksimal dan parasetamol? Masalah lain apakah pemberian glutamin dapat mengurangi terjadinya perubahan gambaran histologis hepar akibat olahraga berat/aktivitas fisik maksimal dan parasetamol? Tujuan dari penelitian ini mengetahui efek glutamin terhadap No. Perlakuan ini dilakukan di Lab.ARTIKEL PENELITIAN penelitian terhadap pelari maraton ditemukan peningkatan yang signifikan dari SGOT. dengan parasetamol dan glutamin serta tanpa glutamin.15 Sehingga perlu diteliti peran glutamin dalam mencegah gangguan fungsi hati akibat pemberian parasetamol dan beban aktivitas fisik maksimal. Darah dikirim ke Lab. 19. Kelompok 1 atau kelompok kontrol tanpa diberi perlakuan. yaitu uji Mann Whitney. Variabel dalam penelitian ini meliputi: (a) variabel bebas. 193 . mengetahui efek glutamin terhadap perubahan gambaran histologis hati setelah pemberian beban aktivitas fisik renang maksimal dan parasetamol pada mencit.5 mg/ekor dan latihan fisik berupa renang sekuatkuatnya sampai hampir tenggelam atau nampak tandatanda kelelahan berupa tenggelamnya hampir semua badan kecuali hidung dan melemahnya gerakan anggota gerak serta menurunnya waktu reaksi. Hasil Penelitian Hasil penelitian berupa kadar bilirubin darah dapat dilihat pada tabel 1. Glutamat yang merupakan salah satu komponen dari glutathione baru bisa terpenuhi bila ada glutamin yang cukup dalam darah. SGOT dan bilirubin setelah aktivitas fisik dan setelah pemberian acetominophen adalah akibat menurunnya kadar glutathione yang merupakan antioksidan8 yang melindungi sel-sel hati. Kelompok 2 adalah kelompok kontrol dengan glutamin secara oral dengan dosis 3. Setelah mencit mati dilakukan pembedahan laparatomi untuk mengambil hati. dengan mengukur kadar bilirubin darah dan melihat gambaran histologis jaringan hati. juga dapat meningkatkan AST/ SGOT dan Alanin aminotransaminase (ALT/SGPT) dalam darah.9 Penelitian lain yang meneliti pengaruh pemberian nacetylcystein pada penderita hepatitis oleh karena virus ternyata tidak mampu meningkatkan kadar glutathione dalam sirkulasi. Kelompok 4 diberikan glutamin secara oral dengan dosis 3.2 mg/hari/ekor selama satu minggu.14 Nampaknya perlu dicari usaha lain untuk dapat meningkatkan kadar glutathione saat melakukan aktivitas fisik berat dan setelah pemberian acetaminophen.5 Latihan fisik berat akut meningkatkan kadar malandialdehyde (MDA) sangat bermakna pada hati. yaitu jenis hewan coba.10 Berbagai usaha telah dilakukan untuk meningkatkan kadar glutathione sehingga efek hepatotoksik dari radikal bebas dapat diatasi. Variabel gambaran histologis hati adalah keadaan sel-sel hati serta adanya tanda-tanda degenerasi yang dilihat dengan mikroskop cahaya dengan pembesaran 400 kali pada 10 lapangan pandang untuk setiap sediaan.13 namun pemberian enzim glutathione sintetase pada mencit yang diberikan parasetamol/acetaminophen ternyata tidak mampu meningkatkan kadar glutathione.10 Peran glutamin dalam mempercepat waktu pemulihan jumlah limfosit lien dan limfosit darah setelah beban aktivitas fisik berat pada mencit telah terbukti. Farmakologi FK Unud. Pemberian n-acetylcystein pada saat melakukan aktivitas fisik berat ternyata dapat meningkatkan kadar glutathione tapi tidak dapat mengurangi kelelahan. Lamanya renang berkisar antara 45-50 menit.2 mg/ekor/hari selama seminggu sebelum perlakuan renang maksimal. SGPT dan bilirubin. Oktober . Terhadap kelompok kontrol dilakukan pengambilan darah dan pengambilan hati tanpa diawali dengan renang. 4. Sampel dalam penelitian ini adalah mencit Balb/C jantan dengan umur 4-5 bulan yang diperoleh dari kandang hewan coba Lab. (c) Variabel kendali.7 Peningkatan SGPT. Patologi Klinik FK Unud untuk dilakukan pemeriksaan kadar bilirubin. Kelompok 3 diberi perlakuan parasetamol secara oral 7.Desember 2006 kadar bilirubin darah setelah melakukan aktivitas fisik renang maksimal dan pemberian parasetamol pada mencit.

=26%50%. 1=1%-25 %. 3=51 sel-75 sel. A.7350. 0. (dalam lapangan pandang 10 x) Skala PMN dan Limfosit: 0= tidak ada.3557 II. Secara statistik perbedaan tersebut bermakna dibandingkan dengan kontrol (p<0. 3=51 sel-75 sel. 1=1%-25%.05). 4=76 sel-100 sel. 0. secara statistik tidak berbeda dibandingkan kontrol (p>0.Desember 2006 .7370 0. 2=26 sel-50 sel. 2=26%50%. Kalau dibandingkan antara kelompok tanpa glutamin dengan kelompok dengan glutamin setelah diberikan beban maksimal terlihat perbedaan jumlah selsel yang mengalami degenerasi dan nekrosis.8200. 0. Pada ratarata kontrol bilirubin darah baik yang diberikan glutamin dan tanpa glutamin hampir sama. 4.2884 N 10 10 10 10 Rata-rata 0. Sedangkan pada kelompok yang diberikan glutamin. Setelah diberikan perlakuan parasetamol dan aktivitas fisik maksimal tanpa glutamin menjadi 1. Gambaran jaringan hati pada ke-4 perlakuan dapat dilihat pada gambar 1 berikut. 3=51%-75%. (dalam lapangan pandang 10x) Pada Grafik 2 terlihat tidak ada perbedaan sel yang mengalami degenerasi pada kelompok glutamin dengan kelompok tanpa glutamin (P>0.7350 1. Setelah pemberian beban renang maksimal terjadi peningkatan jumlah degenerasi dan nekrosis sel pada kelompok tanpa glutamin maupun dengan glutamin. Perbandingan sel yang mengalami degenerasi dan nekrosis serta PMN dan sel limfosit pada kelompok tanpa glutamin dan kelompok dengan glutamin Keterangan: Skala degenerasi dan nekrosis 0= tidak ada.05).2450 0. Begitu juga sel-sel PMN dan limfosit (p<0. 4= 76%-100%.7370 dan 0. parasetamol dan aktivitas fisik maksimal kadar bilirubin darah naik menjadi 0. Terlihat sel-sel 194 C. (dalam 10 lapangan pandang) B. (dalam lapangan pandang 10x) Skala PMN dan Limfosit: 0= tidak ada. 19. Vol. 1=1 sel-25 sel.3554 III. Sel-sel yang mengalami degenerasi tidak berbeda secara statistik(p>0.2450. Grafik 2. Dengan uji Mann-Whitney perbedaan tersebut bermakna (p<0. yaitu 0. Pada Grafik 1 terlihat perbandingan fokus degenerasi dan nekrosis pada kontrol adalah 0 baik tanpa glutamin maupun dengan glutamin (tidak ada degenerasi dan nekrosis).05). Grafik 1. dan secara statistik signifikan (p<0. 2= 26 sel-50 sel.05).05). Sel yang mengalami nekrosis dan sel-sel radang lebih tinggi pada kelompok tanpa glutamin.ARTIKEL PENELITIAN Tabel 1. Kelompok III: Kelompok perlakuan yang diberikan parasetamol dan aktivitas fisik maksimal Kelompok IV: Kelompok perlakuan yang diberikan glutamin. Perbandingan gambaran PA pada kelompok tanpa glutamin dan kelompok dengan glutamin Keterangan: Skala degenerasi dan nekrosis 0= tidak ada. 0.05). 4=76 sel-100 sel. 1=1 sel-25 sel. 3=51%-75%.05). No. 4=76%-100%. parasetamol dan aktivitas fisik maksimal Pada tabel 1 terlihat terjadi kenaikan bilirubin darah setelah pemberian parasetamol dan aktivitas fisik maksimal.8200 Keterangan: Kelompok I: Kelompok kontrol tanpa glutamin Kelompok II: Kelompok kontrol dengan glutamin yang mengalami nekrosis lebih banyak pada kelompok tanpa glutamin. Oktober .05). Perbandingan keadaan sel-sel jaringan hati dapat dilihat pada grafik 1 dan 2. Secara statistik perbedaan ini bermakna (p<0.4889 IV. Rata-rata kadar bilirubin dari ke empat kelompok percobaan Kelompok Std Deviasi I.

Rzucidlo SJ. Liu J. Li Li Ji. Chen TS.31:1499-506 17. Deneke SM. et al.15. 28(5):751-5 12. Agar hasil penelitian ini dapat diaplikasikan perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan melihat kadar radikal bebas pada jaringan hati setelah aktivitas fisik dengan pemberian parasetamol dan dilindungi dengan glutamin. glutathione and homocysteine in plasma of patients with chrinic hepatitis C treated with interferon-alpha with and without supplementation with N-acetylcysteine. Gambaran histologis hati mencit kontrol dan setelah perlakuan dengan pembesaran 400x Keterangan: A. 4. Raafat A. Acute acetaminophen toxicity in transgenic mice with elevated hepatic glutathione. Daley DL. Phels DT. Kim SN. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1997.17 Pemberian glutamin sebelum pemberian parasetamol dan beban maksimal dapat memperingan kerusakan jaringan hati sehingga kadar bilirubin darah lebih rendah dibandingkan dengan tanpa glutamin. Jawi M.4. J Appl Physiol 2003.120(1-3):127-39 14.33(4):264-9 Gambar 1.222:283-92 2. No. Time Course of total cystein. 19. Glutamate yang merupakan salah satu komponen dari glutathione baru bisa terpenuhi bila ada glutamin yang cukup dalam darah. Effect of ultra-marathon on biochemical and hematological parameters. Elevation of glutathione levels in bovine pulmonary artery endothelial cells by N-acetylcysteine. Drug Metabolism and Disposition 2003. J Appl Physiol 2000. Kim YC. Potentiation of acetaminophen hepatotoxicity by acute physical exercise in rats. Nagasawa HT. Med Sci Sports Exerc 1995. Chronically and acutely exercised rats: biomarkers of oxidative stress and endogenous antioxidants. Akibatnya metabolit reaktif NAPQI akan berikatan dengan cystein group protein membentuk acetaminophen-protein adducts baik dengan enzim maupun protein dalam sel maupun dalam mitochondria sehingga terjadi gangguan fungsi pada akhirnya terjadi kerusakan sel/lisis/nekrosis. et al. Bounous DI. Kontrol dengan glutamin nampak sel hepatosit normal C. et al. yaitu N-acetyl-p-benzoquinon imine (NAPQI) yang terjadi akibat dari aktivasi enzim cytochrom P450.Desember 2006 195 . 1995. Wu HJ. Molan DS. Glutathione monoethyl ester protects against glutathione deficiencies due to aging and acetaminophen in mice. Oktober . The biochemistry of runners in a 1600 km ultramarathon. yaitu akibat dari terbentuknya metabolit toksik atau metabolit reaktif dari parasetamol. Vet Hum Toxicol 2000. Mayyeux PR. Hinson JA. Renang.94:1572-82 10.96(1):35-44 8. Hagen T. Bernhard MC. et al. parasetamol dengan glutamin nampak degenerasi dan nekrosis yang lebih jarang dibandingkan tanpa glutamin. et al. Konas Ikafi XI Denpasar 2004 16. J Spotts Med phys Fitness 1993. Junker E. SGPT dan bilirubin. Jones DP. 42(3):146-50 15. Yeo HC.10 Kesimpulan dan Saran Pembebanan aktivitas fisik maksimal dan parasetamol dapat meningkatkan kadar bilirubin darah dan dapat meningkatkan degenerasi serta nekrosis sel hati mencit. Parasetamol dosis tinggi akan menyebabkan kerusakan jaringan hati melalui beberapa mekanisme. Antioxidants and oxidative stress in exercise. Chevion S. J Appl Physiol 1992. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine 1999. Chen TS.16 Selain mekanisme tersebut akibat pemberian parasetamol dosis tinggi menyebabkan stres oksidatif. Sivyer G. J Hepatol 1998. Shee BW.7(3):293-9 9. Frick R. Vol. De Paz JA.33(3):252–7 6. Gangguan tersebut menyebabkan hilangnya keseimbangan ion dalam sel dan mitokondria sehingga terjadi peningkatan kalsium sitosolik pada akhirnya menyebabkan aktivasi protease. J Biochem Mol Toxicol 2001. PNAS 2003. 15(1):34-40 13. p-Aminophenol-induced liver toxicity: tentative evidence of a role for acetaminophen. Pembahasan Pada penelitian ini terjadi peningkatan kadar bilirubin darah setelah pemberian parasetamol dan aktivitas fisik maksimal. Brown MJ. Chen KT. Plasma antioxidant status and cell injury after severe physical exercise.ARTIKEL PENELITIAN D. Br J Sports Med 1999. Sivyer K. Song H. James LP. Heled Y. Fallon KE.htm 11. et al. Pemberian glutamin sebelum pembebanan aktivitas fisik dan parasetamol dapat melindungi fungsi hati serta mengurangi nekrosis sel hati mencit. Gangguan pada mitochondria menyebabkan kekurangan ATP . et al. Selama pembentukan NAPQI oleh Cytochrome P450 juga terbentuk ion superoksida yang sangat reaktif. Hettinger A. Yoon MY. Mech Ageing Dev 2000. Medved. Function of glutamine. et al. et al. Renang.89: 21-8 7. parasetamol tanpa glutamin nampak degenerasi dan nekrosis yang banyak D. Effect of long-distance running on serum bilirubin. Glutamin mempercepat waktu pemulihan limfosit darah dan limfosit lien setelah pemberian beban aktivitas fisik maksimal pada mencit. 10(18):2711-4 5. Kontrol tanpa glutamin nampak sel hepatosit normal B. endonuklease dan kerusakan DNA.27(12):1590-4 4. Serum enzyme activities in individuals with different levels of physical fitness.17 Meningkatnya bilirubin juga disebabkan oleh karena terjadi kerusakan otot dan hemolisis akibat aktivitas fisik berat. Bjorksten AR. Kurangnya glutathion akibat NAPQI akan menyebabkan ion superoksida tidak dapat dinetralisir sehingga terjadi stres oksidatif. Pada keracunan parasetamol GSH menurun hingga 90%. Daftar Pustaka 1. Richie JP.3. Villa JG. World J Gastroenterol 2004. Lopez P. Aktivitas fisik berat yang diberikan berupa renang maksimal pada mencit akan memperberat terjadinya stres oksidatif karena meningkatkan terbentuknya radikal bebas2 sehingga terjadi kerusakan sel-sel hati yang terlihat dari meningkatnya SGOT.16 Glutamin adalah salah satu asam amino yang diperlukan untuk sintesa glutathione dalam sel. Available at: http://www. et al.com/glulong 3.medfaq. Koutedakis Y. Penelitian Duelike 2002. N-acetylcysteine infusion alters blood redox status but not time to fatigue during intense exercise in humans. Acetaminophen-induced hepatotoxicity. et al.100(9):5119-23 3. Sharp NC. Seperti telah disebutkan bahwa glutathione merupakan antioksidan yang penting dalam sel hati yang akan mengikat radikal bebas serta metabolit toksik parasetamol. NAPQI akan ditoksifiksi oleh glutathion (GSH) menjadi acetaminophen-GSH.

third or fourth heart sounds. Kata kunci: Gagal jantung diastolik.2.12 Gagal jantung diastolik tidak dapat dibedakan dari T gagal jantung sistolik baik secara klinis dan radiografi. edema perifer.13 Insidensi gagal jantung diastolik meningkat sesuai pertambahan umur. Oktober . Eko Purnomo** * Alumni FKUP/RSHS ** RSPAD Gatot Subroto Abstrak. Diagnosis tersebut paling sering ditemukan pada pasien dengan usia >65 tahun. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan gagal jantung sistolik.Tiga juta penduduk Amerika terdiagnosis gagal jantung kongesti dan tidak kurang dari setengah juta penderita baru dirawat di rumah sakit setiap tahun. Gagal jantung diastolik diperkirakan 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. orthopnea. gagal jantung sistolik. Terapi farmakologi yang merupakan pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. seperti ekokardiografi dua dimensi (alat noninvasif terbaik untuk menegakkan diagnosis)/radionuclide angiography (digunakan pada pasien yang secara teknis sulit dilakukan ekokardiografi).12. Vol.12 Oleh karena itu sangatlah penting bagi seorang dokter untuk mengenali perbedaan gagal jantung diastolik dan gagal jantung sistolik. kardiomegali) di mana fungsi sistolik ventrikel kiri normal (efeksi fraksi >45%) dengan fungsi diastolik yang abnormal.18 Suatu penelitian menyarankan para dokter mengkombinasikan informasi klinis dan ekokardiografi untuk mengkategorikan pasien gagal jantung diastolik berdasarkan No. jugular venous distension. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan gagal jantung sistolik. Sayangnya data tentang prevalensi kasus gagal jantung di Indonesia belum tersedia. namun kateterisasi jantung tetap merupakan metode yang disarankan untuk mendiagnosis disfungsi diastolik. rales. diuretics dan beta blockers.000 kasus baru tiap tahun. oleh karena itu. oleh karena itu perlu pemeriksaan penunjang lainnya.15 Gagal jantung diastolik diperkirakan terjadi pada 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. ejeksi fraksi Pendahuluan iga juta penduduk Amerika terdiagnosis gagal jantung kongesti dan terdapat 500. Padahal angka kematian akibat gagal jantung cukup tinggi.12 Baik disfungsi diastolik maupun sistolik dapat menyebabkan gagal jantung kongesti. Membedakan gagal jantung diastolik dari sistolik penting sebab terdapat perbedaan patogenesis. Penyakit gagal jantung dijuluki pula sebagai heart cancer karena risikonya setara dengan bahaya penyakit kanker. pulmonary edema.17 Terapi farmakologi yang menjadi pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. pasien tidak hanya mempunyai gagal jantung sistolik murni.3. Insidensi gagal jantung diastolik meningkat sesuai pertambahan umur. 19. angiotensin reseptor blockers. serta memperbaiki penatalaksanaan pengobatan pada pasien gagal jantung diastolik. Dengan diagnosis dini dan penanganan yang tepat. Meskipun penyakit kardiovaskular tertentu seperti hipertensi dapat menyebabkan disfungsi diastolik tanpa disertai disfungsi sistolik.11. 50% pasien yang berusia >65 tahun dengan gagal jantung mempunyai ”Isolated Diastolic Dysfunction (IDD)”. Gagal jantung diastolik adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan keluhan dan tanda gagal jantung di mana fungsi sistolik ventrikel kiri normal (ejeksi fraksi >45%) dengan fungsi diastolik yang abnormal. Definisi dan Kriteria Diagnosis Gagal jantung diastolik adalah suatu sindrom klinis yang ditandai dengan keluhan dan tanda gagal jantung (dyspnea on exertion. Lebih dari 50% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun waktu 5 tahun setelah diagnosis. Oleh karena itu.Desember 2006 196 . 4.ARTIKEL PENELITIAN Diagnosis dan Penatalaksanaan Gagal Jantung Diastolik L. paroxysmal nocturnal dyspnea. Liza Nellyta* . prognosis disfungsi diastolik lebih baik daripada disfungsi sistolik. Lima puluh persen pasien yang berusia >65 tahun dengan gagal jantung mempunyai ”Isolated Diastolic Dysfunction (IDD)”. angiotensin reseptor blockers. prognosis dan penanganannya. diuretik dan beta blocker.

3 0. demam. late filling meningkat sampai volume akhir diastolik ventrikel kembali ke normal. dan late rapid filling selama kontraksi atrial. dan lebih banyak ditemukan pada wanita lansia. tetapi dengan peningkatan tekanan pengisian. early rapid ventricular filling.8 Tabel 2. Dengan disfungsi diastolik. namun tidak dapat membedakan gagal jantung diastolik dari sistolik. hipotiroidisme dan obesitas. meningkatnya konsumsi garam dan penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid. 19. hepatomegali dan edema. stressor sistemik (seperti anemia. ditandai oleh penutupan katup aorta sampai pembukaan katup mitral. takikardi.5 5. paroxysmal nocturnal dyspnea.41 0. tirotoksikosis). Proses ini mengurangi stroke volume dan cardiac output. primary volume overload dan penyebab di luar jantung telah disingkirkan. LR+= positive likelihood ratio. ronki. Namun penemuan klinis ini tidak spesifik dan sering ditemukan pada penyakit di luar jantung seperti penyakit paru.Desember 2006 197 .ARTIKEL PENELITIAN tingkat kepastian diagnostik (tabel 1).4 6. sehingga menyebabkan effort intollerance. hipertensi.7 Tabel 3. anemia. merupakan suatu periode aliran lambat selama middiastol. LR-= negative likelihood ratio No.4 LR0.1 1.22 0. infeksi. Dengan disfungsi ringan.48 0. jantung dapat memenuhi kebutuhan metabolik tubuh baik saat istirahat atau selama bekerja. mempunyai kemungkinan gagal jantung diastolik setelah penyakit katup mitral. iskemik. AV blok). bunyi jantung tiga atau empat. F Ejeksi fraksi ventrikel kiri lebih besar sama dengan 50% dalam 72 jam kejadian CHF Y Relaksasi/pengisian/peregangan ventrikel kiri abnormal merupakan indikator kateterisasi jantung.14 Insidensi gagal jantung diastole meningkat dengan pertambahan umur. Transmisi tekanan akhir diastolik yang tinggi ke sirkulasi pulmonal menyebabkan kongesti pulmonal.2 1. 4. Patofisiologi gagal jantung diastolik8 Kelebihan tekanan iskemia Hipertrofi infark otot jantung Tidak ada informasi yang menyimpulkan fungsi diastolik ventrikel kiri Relaksasi abnormal * Pasien yang memiliki bukti definitif gagal jantung kongesti dan bukti objektif fungsi sistolik ventrikel kiri normal pada saat kejadian CHF. ventrikel menjadi kaku sehingga otot atrium gagal mengkompensasi dan volume akhir diastolik tidak dapat dinormalisasi dengan peningkatan tekanan pengisian. Kriteria diagnostik gagal jantung diastolik16 Kriteria Probable* Bukti definitif gagal jantung kongesti** Dan Dan Kriteria Possible Dan Ejeksi fraksi ventrikel kiri ≥50% tidak dalam 72 jam kejadian CHF Dan Bukti objektif fungsi sistolik ventrikel kiri normal Φ Dan Bukti objektif disfungsi diastolik ventrikel kiri Ψ normal Φ Dan berat.6 Secara luas isolated diastolic dysfunction dapat didefinisikan sebagai gangguan relaksasi isovolumetrik ventrikular dan penurunan compliance ventrikel kiri. cor pulmonale. diastasis. arritmia (seperti atrial fibrilasi.44 1. Keakuratan kadar BNP dalam mendiagnosis gagal jantung7 Gagal jantung kongesti vs nonkongesti Kadar BNP (pg per mL) 100 200 300 400 Sensitivitas (%) 90 81 73 63 Spesifisitas LR+ (%) 73 85 89 91 4.12 Test serum brain natriuretic peptide (BNP) dapat membedakan secara akurat gagal jantung dari penyakit di luar jantung pada pasien dengan sesak nafas.52 BNP= Brain Natriuretic Peptide. Pada kasus yang Abnormalitas diastolik Disfungsi diastolik Gagal jantung diastolik Diagnosis Gagal jantung dapat menyebabkan kelelahan. takikardi. Relaksasi abnormal dan Kekakuan Tekanan pengisian ventrikel kiri Kekakuan Tekanan dan ukuran atrium kiri Pengisian awal abnormal Toleransi aktivitas fisik normal Tekanan paru-paru selama aktivitas fisik Fibrilasi atrium dan curah jantung Toleransi aktivitas fisik Toleransi aktivitas fisik dan tanda-tanda gagal jantung Prevalensi dan Etiologi 40% pasien gagal jantung mempunyai fungsi sistolik yang baik.1. Oktober .16 Kriteria Definitif Tabel 1. Lebih jauh lagi sulit untuk membedakan gagal jantung diastolik dari gagal jantung sistolik hanya berdasarkan klinis saja. diastol dapat dibagi menjadi 4 fase: isovolumetric relaxation. dyspnea on exertion.9 Hipertensi dan penyakit jantung iskemik merupakan penyebab tersering gagal jantung diastolik.6 7 LR0.41 Gagal jantung sistolik vs nonsistolik Sensitivitas Spesifisitas (%) (%) 95 89 83 74 14 27 29 50 LR+ 1. setelah pembukaan katup mitral. orthopnea.12 Patofosiologi Diastol merupakan proses dimana jantung kembali pada keadaan relaksasi.12 0. Secara konvensional. Faktor presipitasi tersering meliputi kelebihan volume. Vol. ** Gejala-gejala dan tanda-tanda klinis.36 0. distensi vena jugularis. Kardiomegali dan kongesti vena pulmonalis sering ditemukan pada rontgen toraks. radiografi toraks yang mendukung dan respon klinis yang spesifik terhadap diuretik dengan atau tanpa peningkatan tekanan pengisian ventrikel kiri atau indeks jantung yang rendah.

5.12 Optimalisasi Hemodinamik Optimalisasi hemodinamik terutama dicapai dengan mengurangi preload dan afterload. Beta bloker dapat memperbaiki harapan hidup pada pasien dengan gagal jantung diastolik. Modifikasi gaya hidup seperti penurunan berat badan. fungsi sistolik. Pada permukaan tampaknya terapi farmako untuk gagal jantung sistolik dan diastolik tidak berbeda jauh. ketebalan dinding dan pergerakan. Beta blocker (pilihan) Calcium channel blockers (obat golongan kedua) Digoksin (kontroversial) Ablasi nodus atrioventrikular (kasusnya jarang) Optimalisasi volume sirkulasi (hemodinamik). katup dan perikardium. namun tidak secara langsung menyebabkan relaksasi otot jantung. radionuclide angiography digunakan pada pasien yang secara teknis sulit dilakukan ekokardiografi. beta bloker terbukti bermanfaat dalam mengurangi tekanan darah dan iskemia otot jantung. Target panduan ini adalah untuk mengatasi faktor-faktor penyebab. Namun dalam prakteknya. atau plasmapheresis Meningkatkan harapan hidup. compliance ventrikel kiri berkurang.10 Pada ekokardiografi. Beta blocker ACE inibitors Mencegah relaps dengan menekankan follow-up pada pasien rawat jalan. Tujuan penanganan gagal jantung diastolik12 Mengobati faktor-faktor presipitasi dan penyakit yang mendasarinya. Vol. sehingga membuat ratio E/A>2. ACE inhibitors dan ARBs Aldosterone antagonists Beta blocker Calcium channel blockers Menjaga sinkronikasi atrioventrikular dengan menangani takikardi (takiaritmia). Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitor dan Angiotensin Receptor Blockers (ARB) secara langsung mempengaruhi compliance dan relaksasi otot jantung dengan menghambat produksi atau memblok reseptor No. Walaupun sangat jarang. meningkatkan fungsi ventrikel kiri dan mengoptimalkan hemodinamik.12 Kateterisasi jantung tetap merupakan metode yang disarankan untuk mendiagnosis disfungsi diastolik.12 American College of Cardiology dan American Heart 198 Association mengeluarkan panduan yang menyarankan dokter untuk mengontrol tekanan darah. penting untuk mengontrol denyut jantung dan mencegah takikardi untuk memaksimumkan periode pengisian diastolik. relaksasi terganggu dengan kontraksi atrial kuat. Pada keadaan normal.12 Pada disfungsi diastolik awal. Memperbaiki relaksasi ventrikel kiri.8 Diagnosis dan pengobatan dini sangat penting dalam mencegah perubahan struktural ireversibel dan disfungsi sistolik. ratio E/A menurun sampai <1. hal ini membuat standard ekokardiografi kurang dapat dipercaya. efektif dalam mencegah gagal jantung diastolik dan sistolik.ARTIKEL PENELITIAN Sebagai tambahan untuk memperoleh informasi tentang chamber size. hiperkolesterolemia dan penyakit arteri koroner. tissue doppler imaging sangat berguna untuk mengukur mitral annular motion (pengukuran aliran transmital bergantung pada faktor-faktor yang telah disebutkan). mengurangi hipertropi ventrikel kiri dan mengurangi stimulasi adrenergik berlebihan selama gagal jantung. berhenti merokok. Selama perjalanan penyakit. fungsi katup mitral dan atrial fibrilasi. kecepatan puncak aliran darah melewati katup mitral selama early diastolic filing dinyatakan sebagai gelombang E dan kontraksi atrial dinyatakan sebagai gelombang A. dialisis. 4.5 Adapun tujuan penanganan gagal jantung diastolik dapat dilihat pada tabel 4. anatomi katup mitral. pengisian ventrikel kiri terjadi pada awal diastol. denyut jantung. penyakit arteri koroner atau aritmia. Keadaan ini disebut pseudonormalisasi. terapi medis untuk disfungsi diastolik dan gagal jantung diastolik sering empiris dan tidak sebaik terapi gagal jantung sistolik.Desember 2006 . di mana terdapat peningkatan tekanan atrial dan akhirnya terdapat peningkatan early left ventricular filling selain gangguan relaksasi. Pada kasus ini. E lebih besar dari A dan ratio E/A mendekati 1. Disfungsi diastolik dapat muncul beberapa tahun sebelum terdapat bukti klinis. Kontrol tekanan darah Konsultasi gizi (garam) Memonitor status volume (daily weights dan diuretic adjustment) Program aktivitas fisik (olahraga) oleh suatu institusi ACE= Angiotensin-Converting Enzyme. Menghilangkan secara bedah penyakit perikardium. Pada pasien dengan disfungsi diastolik berat. Beta bloker berguna untuk tujuan ini. Oktober . Dalam memperlambat denyut jantung. Mencegah dan mengobati hipertensi dan penyakit jantung iskemik. ACE inhibitors Calcium channel blokers Mengurangi hipertropi ventrikel kiri(mengurangi penebalan dinding dan menghilangkan kolagen yang berlebih). perubahan pola makan. Oleh karena itu ratio E/A dapat dihitung. ARB= Angiotensin Receptor Blocker Memperbaiki Fungsi Ventrikel Kiri Ketika menangani pasien dengan disfungsi diastolik. ekokardiografi dua dimensi dengan doppler merupakan alat noninvasif terbaik untuk menegakkan diagnosis. ACE inhibitors Aldosterone antagonists (bermanfaat secara teoritis) Pembatasan garam dan air Diuresis. Kecepatan gelombang E dan A dipengaruhi oleh volume darah.12 Tabel 4. pengurangan volume darah sentral dan mengurangi iskemia otot jantung. pembatasan asupan alkohol dan olahraga. Oleh karena itu. Namun tidak ada obat tunggal yang murni lusitropic properties (selektif meningkatkan relaksasi otot jantung tanpa menghambat fungsi atau kontraktilitas ventrikel kiri).12 Penatalaksanaan Pencegahan primer gagal jantung diastolik meliputi berhenti merokok dan penanganan agresif hipertensi. ekokardiografi dua dimensi dengan doppler dapat digunakan untuk mengevaluasi karakteristik transmitral diastolik dan pola aliran vena pulmonalis. 19. khususnya bila terdapat hipertensi.

digoksin dapat merusak fungsi jantung dengan meningkatkan kontraktilitas dan konsumsi oksigen.39:60-9 10. dimana oksigen menghambat kalsium klirens intraselular saat diastolik sehingga mengganggu relaksasi diastolik. Maisel AS.54:24-8. Akhirnya pada penelitian random terkontrol berskala besar. Clinical aspect of heart failure. diuretics dan beta blockers. et al. Satpathy C. Philbin EF. prognosis dan penanganan antara gagal jantung diastolik dan gagal jantung sistolik.33:1948-55 17. et al. et al. mengurangi hipertropi ventrikel kiri dan memperlambat denyut jantung. Nowak RM. Bagaimanapun juga nondihydropyrimidine calcium channel blockers (seperti verapamil (Calan®)). Dokter perlu mengkombinasikan informasi klinis dan ekokardiografi untuk mengkategorikan pasien gagal jantung diastolik. Heart failure with preserved systolic function. Naqvi TZ. Redfield MM. diltiazem (Cardizem®) seharusnya tidak digunakan pada pasien dengan gangguan disfungsi ventrikel kiri. et al.19 Diuretik efektif dalam penanganan optimal volume intravaskular dan mengurangi sesak nafas dan mencegah gagal jantung akut pada pasien dengan disfungsi diastolik. Ruiters AW. Metzger DC. Congestive heart failure in subjects with normal versus reduced left ventricular efection fraction: prevalence and mortality in a population-based cohort. Gagal jantung diastolik diperkirakan 40-60% dari pasien gagal jantung kongesti. Michael JG. et al. Tidak seperti obat lain yang digunakan untuk gagal jantung diastolik. Garg R. Diagnosing diastolic heart failure. khususnya ketika ACE inhibitor tidak dapat digunakan.Desember 2006 199 .38:2101-13 6. van Kraaij DJ. Satpathy R. 4. Diagnosis and management of diastolic dysfunction and heart failure. angiotensin reseptor blockers. Losartan improves exercise tolerance in patients with diastolic dysfunction and a hypertensive response to exercise.ARTIKEL PENELITIAN angiotensin II.12 Kesimpulan Terdapat perbedaan patogenesis. Am J Geriatr Cardiol 2003. Manfaat tidak langsung dari optimalisasi hemodinamik meliputi perbaikan pengisian ventrikel kiri dan mengurangi tekanan darah.p. Grossman W.33:1567-72 No. Rev Cardiovasc Med 2003. memperbaiki hipertropi ventrikel kiri dan mengurangi kekakuan ventrikel kiri.38:1277-82 14. Segal BL. Digoksin berperan untuk mengontrol laju ventrikel pada pasien atrial fibrilasi atau flutter. Philbin EF.12 Peranan digoksin masih kontroversial dalam penanganan pasien dengan gagal jantung diastolik. Benjamin EJ.18:459-87 7. Wilson SC. et al. Daftar Pustaka 1. Hunsberger S. Mandinov L. A report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines. Vol. Clinical correlates of isolated left ventricular diastolic dysfunction among hospitalized older heart failure patient. 73:841-6 13. J Am Coll Cardiol 1999. Kitzman DW. et al.4:419-30 16.12 Vasodilator (seperti nitrat. Warner JG. Eur J Heart Fail 2002. Terapi farmakologi yang merupakan pilihan untuk gagal jantung diastolik adalah angiotensin converting enzyme inhibitors. et al. Defining diastolic dysfunction.101:2020-1 4. Chin MH.534-62 3. Confirmation of a heart failure epidemic: findings from the resource utilization among congestive heart failure (REACH) study. van Pol PE. terdapat perbaikan kapasitas kerja dan kualitas hidup.12. Larson MG. 19. et al. Vasodilator digunakan secara hati-hati karena penurunan preload dapat memperburuk cardiac output. Oktober . Cardiovascular Research 2000. Spertus JA. Meisner JS. Diastolic heart failure. J Am Coll Cardiol 2001. beberapa pasien dengan gagal jantung diastolik sensitif terhadap pengurangan preload dan dapat mengakibatkan hipotensi dan azotemia prerenal berat. hydralazine (Apresoline®)) mungkin berguna karena menurunkan preload dan efek antiiskemik.12:82-9 2. vasodilator tidak mempunyai efek regresi ventrikel kiri. calcium channel blockers belum terbukti menurunkan angka kematian pada pasien dengan isolated diastolic dysfunction. dengan cara mengurangi cadangan kolagen interstitial dan fibrosis. A different natural history? J Am Coll Cardiol 2001. Long-acting dihydropyrimidine (seperti amlodipine (Norvasc®) seharusnya hanya digunakan untuk mengontrol irama dan angina ketika beta bloker kontraindikasi atau tidak efektif. Defining diastolic heart failure: a call for standardized diagnostic criteria.89:1218-21 12.101:2118-21 18. Am Fam Physician 2006.4. J Am Coll Cardiol 2003. Am J Cardiol 2002. et al.4:81-99 11. Braunwald E. Penelitian gagal jantung dengan vasodilator tidak menunjukkan manfaat harapan hidup yang signifikan pada pasien gagal jantung diastolik. Tecce MA. Baker DW. Am Fam Physician 2004. Weaver MT. Meskipun diuretik mengontrol tekanan darah. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. Mishra TK. Usefulness of clinical information to distinguish patients with normal from those with low ejection fractions in heart failure. Circulation 2000. Levy D. sedangkan efeknya pada disfungsi diastolik tidak jelas. Vasan RS. Hunt SA. J Am Coll Cardiol 1999. Kovacs SJ.69:2609-16 5. Vasan RS. Blanchard DG. Cardiol Clin 2000. Nanda NC. Lebih penting lagi. Diastolic heart failure: challenges of diagnosis and treatment. Bedside B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure with reduced or perseved efection fraction. McCord J. Diuretik intravena seharusnya hanya digunakan untuk mengurangi gejala akut. mencegah atau mengurangi iskemik otot jantung. Modelling of distole. pasien ini mempunyai prognosis yang lebih baik dibanding gagal jantung sistolik.12 Hormon aldosteron menyebabkan fibrosis jantung dan berperan dalam kekakuan diastolik. Efek antagonis aldosteron. Pennington JA. Eberli FR. Ahmed A. 41:2010-7 8. et al. In: Heart Disease: Textbook of Cardiovascular Medicine 6th edition.12 Calcium channel blockers telah menunjukkan dapat memperbaiki fungsi diastolik secara langsung dengan mengurangi konsentrasi kalsium sitoplasmik dan menyebabkan relaksasi otot jantung atau secara tidak langsung mengurangi tekanan darah. Yellin EL. McCullough PA. Seiler C. J Am Coll Cardiol 2000.45:813-25 9. spironolactone (Aldactone®) pada gagal jantung sistolik menunjukkan penurunan angka mortalitas. Philadelphia:Saunders. Heart failure: clinical implications of systolic and diastolic dysfunction. Senni M. Circulation 2000. Results from the breathing not properly multinational study. Pada pasien dengan ejeksi fraksi normal. 31-3 15. 2001. Geriatrics 1999. Gutierrez C. Diastolic function assessment incorporating new techniques in doppler echocardiography.

seolah meneguhkan kembali tingginya rasa nasionalisme warga Dexa Medica Group (DXG). Secara keseluruhan acara berjalan lancar dan mendapatkan respon positif dari Rumah Sakit maupun masyarakat luas. MSc. Vol. Karyanto OGBdexa.MBA. menjadi saksi kebersamaan warga Dexa Group di dalam memperingati HUT Proklamasi Republik Indonesia yang ke-61. Diiringi lagu Indonesia Raya. Oktober . Bikin Hemat Dexa Media. Keheningan saat merah putih dikibarkan oleh petugas upacara. dan diproses dengan baik akan memberikan hasil yang baik. tanggal 20 September 2006. “Setiap niatan yang baik. pukul 08. Dalam amanatnya.” demikian salah satu amanat yang penting dari Pak Ferry Soetikno. Sekitar 650 warga DXG dari kantor pusat dan perwakilan Jabotabek berbaris berbanjar. 19. Corporate Managing Director DXG. selaras dengan kostum para petugas upacara bendera yang tampil gagah layaknya pasukan pengibar bendera. yang berjalan meriah dan penuh persaudaraan. baik swasta maupun pemerintah yang telah ditetapkan. Tim OGB Dexa juga melakukan survei dengan mewawancarai pasien untuk mengetahui awareness masyarakat terhadap obat generik berlogo dan sekaligus mengenalkan brand OGBdexa di kalangan awam. 4.Desember 2006 207 . pagi itu tampil mempesona. Sejak pagi hari itu. Tim OGB Dexa di seluruh Indonesia mengadakan perhelatan bertajuk “Sehari Bersama OGBdexa”. Soetikno. Ferry A. Pak Ferry mengingatkan agar warga DXG terus berkarya demi nusa dan bangsa.30. melambai ditiup sang bayu…! Gelanggang Olah Raga Ragunan Jakarta.Usai upacara bendera. Sekitar pukul 8. Kegiatan di tiap lokasi diawali dengan membagi brosur “Kenali OGB” kepada pasien dan pegawai apotek di Rumah Sakit. rekan-rekan Tim OGB Dexa bergerak menuju Rumah Sakit Umum. dilanjutkan pertandingan DXG CUP II. Natalia No. Segitiga Merahnya. 17 Agustus 2006. selaku Pembina Upacara.10 WIB. kesibukan rekan-rekan Tim OGB Dexa di tiap-tiap cabang mulai bergulir. OGBdexa: Segitiga Merahnya.SEKILAS DEXA MEDICA GROUP Berkibarlah Merah Putih-Ku Dexa Media. Bapak Ir. Pada hari Rabu. sang Merah Putih berkibar. khidmat mengikuti prosesi upacara bendera. Bikin Hemat.

Indriana 208 No. rekan-rekan Dexa Medica Group. 4. berguguran.KGEH. zat pengawet. Grand Launching Toxilite dikemas atraktif. dan Vitamin E (100 mg). Toxilite bekerja membantu memperbaiki sel-sel hati (liver). Director of Scientific Affairs & Corporate Development Dexa Medica. 12 September 2006. Toxin tersebut bisa berasal dari lingkungan disekitar kita. Penyanyi Dellon dan presenter Novita Angie. Saat itu. alkohol.Desember 2006 . Rino A Gani. zat pewarna. Talkshow menampilkan Bapak Raymond R. Toxilite mengandung bahan–bahan alami seperti ekstrak Curcuma xanthorizza (100 mg). Sp. dan sekitar 30 media cetak dan elektronik. Dr. Rekan-rekan media diajak berbagi wawasan mengenai Kiat Menetralkan Racun dalam Tubuh Secara Sehat dan Alami. dihadiri perwakilan outlet wilayah Jabodetabek. Rizal. obat serangga. Head of Marketing and Sales OTC Dexa Medica sebagai narasumber. Sebelum Delon menampilkan sejumlah lagu-lagu manis. dipandu Bapak Karyanto. ataupun polusi kendaraan bermotor. pestisida. Serta keunggulan Toxilite. Menjelang puncak acara. Soetikno. saat Toxilite menggempur mereka. Bapak Ferry A. Corporate Communications Manager DXG. dan dokter spesialis Hepatologi. Tjandrawinata. Sebelum grand launching digelar.SEKILAS DEXA MEDICA GROUP Delon Semarakkan Peluncuran TOXILITE Dexa Media. Novita Angie selaku MC.PD. sehingga dapat mengoptimalkan fungsi detoksifikasi yang dilakukan oleh hati terhadap toxin (racun) yang diserap tubuh. Vol. Dalam tarian itu digambarkan toxin–toxin itu akhirnya mati. dan Ibu Sylvia A. Oktober . 19. Corporate Managing Director Dexa Medica Group. menjadi bintang tamu yang menghangatkan suasana. talkshow singkat digelar dengan topik mengenai apa dan bagaimana Toxilite bekerja memkasimalkan proses penetralan racun tubuh. Lecithin(25 mg). Hal ini dibuktikan dengan peluncuran Toxilite di Hard Rock Café Jakarta. Komitmen Dexa Medica Group untuk terus mengembangkan produk-produk non-konvensional semakin nyata. diawali dengan Konferensi Pers. mengundang sejumlah dancer untuk menyajikan komposisi tarian unik dari Toxic Dancers. seperti: asap rokok.

Drugs 2006.82:269-71 Role of minimally invasive surgery in gynecologic cancers. Circulation 2006. mohon halaman ini difotokopi. British Journal of Psychiatry 2006.11:895-901 Celecoxib for the prevention of sporadic colorectal adenomas. Focus on thromboprophylaxis in patients undergoing orthopaedic surgery. Di bawah ini akan diberikan daftar isi beberapa jurnal terbaru yang dapat anda pilih. and treatment. The New England Journal of Medicine 2006.66(11):1465-73 Risk for tuberculosis among children. Mulai edisi ini Dexa Media melayani permintaan penelusuran jurnal hanya dengan melalui Tim Promosi Dexa Medica Group. pathophysiology. apabila tidak melalui Tim Promosi Dexa Medica Group. 66(11):1411-29 Pharmacological approaches to the management of cognitive dysfunction in schizophrenia. and management. kami tidak melayani permintaan. Oktober . 4. 24(3):115-21 Ferritin and transferrin are both predictive ofthe onset of hyperglycemia in men and women over 3 years. Drugs 2006. Vol.355(9):873-84 Cerebral aneurysms. testing.PROFIL PENELUSURAN JURNAL Pembaca yang budiman.114:1028-35 Hypoglycemia in type 1 and type 2 diabetes:Physiology. Diabetes Care 2006. Sexually Transmitted Infections 2006. Pediatrics 2006. Clinical Diabetes 2006. 29:2090-4 Effect of weight loss with lifestle intervention on risk of diabetes. Bila anda menginginkannya.189:254-9 Effect of celecoxib on cardiovascular eventsand blood pressure in two trials for the prevention of colorectal adenomas. The Oncologist 2006. 19. The New England Journal of Medicine 2006. Emerging Infectious Diseases 2006. Diabetes Care 2006.74:783-90 Cognitive impairment in bipolar II disorder. American Academy of Family Physicians 2006.Desember 2006 211 .29:2102-7 Oral anticoagulations in development. Avian influenza: Preparing for a pandemic. Hypertension 2006. artikel yang dimaksud diberi tanda p dan dikirimkan ke alamat redaksi.12(9):1383-8 Clinical events in high-risk hypertensive patients randomly assigned to calcium channel blocker versus angiotensin-converting enzyme inhibitor in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial.118:561-9 Mycoplasma genitalium as a sexually transmitted infection: implications for screening.355(9):928-39 No.48:374-84 Topical ciprofloxacin/dexamethasone superior to oral amoxicillin/clavulanic acid in acute otitis media with otorrhea through tympanostomy tubes.

Jakarta Tanggal: 24-25 November 2006 Sekretariat: Sekretariat Kongres Nasional I PERKAPI Perkantoran Kebun Jeruk Baru Blok A No.id Telp: 62-21-5705800 ext 420 Faks: 62-21-5705798 Contact: Reny Yetri 7) Kongres I PERKAPI (Perhimpunan Kedokteran Anti Penuaan Indonesia) Anti Aging: New Challenge in Medicine Tempat: Jakarta Convention Center.figo2006kl. Arjati Daud 9) 11th Asian Symposium on Rhinology Tempat: Kuala Lumpur. Ampang Kuala Lumpur . Jakarta Tanggal: 25 November 2006 Sekretariat: PASTI Jl. 30 A-B Jakarta 12240 Telp: 021-729 0623 Faks: 021-7289 5871 Contact: dr. Sanur.Malaysia E-mail: consec@figo2006kl. Sultan Iskandar Muda No. Oktober . Jakarta 10270 E-mail: convex1@indosat. Ireland Telp: +353 1 2059720 Faks: +353 1 2056156 Website: http://www.id Telp: 021-30042089 Faks: 021-30041027 2) XVIII FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics Tempat: Kuala Lumpur Convention Center. Saharjo 120 Jakarta 12960 Indonesia E-mail: permijakarta@yahoo.id Telp: 021-3910294. Malaysia Tanggal: 5-10 November 2006 Sekretariat: AOS Convention & Events Sdn Bhd No. Jakarta E-mail: globalmedica@cbn.net. Jakarta E-mail: globalmedica@cbn.jaring. Ampang Point 68000. 19. Vol.com Telp: 021-8292672 / 8312378 Faks: 021-830190 Contact person: Nelly Hutajulu.epilepsykualalumpur2006. Jl.org 4) World Menopause Day: Menopause and Aging Quality of Life and Sexual Tempat: Hotel Borobudur. 31931384.net. Ancol .net. Level B-1 Jakarta Hilton Int’l. Malaysia Tanggal: 02-04 Desember 2006 Sekretariat: Academy of Medicine E-mail: acadmed@po. Dublin 18.id Telp: 021-5367 7981-82 Faks: 021-5367 7983 8) Seminar & Workshop PASTI (Perkumpulan Awet Sehat Indonesia) Restoring Youthful Hormone Level Tempat: Hotel Borobudur. 4.net. Fredy Wilmana / dr.KALENDER PERISTIWA 1) Biennial Symposium DIGM: “Geriatri Update 2006” Tempat: Hotel Le Meridien. Stillorgan. Jakarta Tanggal: 16-19 November 2006 Sekretariat: Yayasan Sehat Wanita Indonesia PERMI Jl.Desember 2006 .com Telp: +60 3 4252 9100 Faks: +60 3 4257 1133 Website: http://www. Bali Tanggal: 22-26 November 2006 Sekretariat: Pacto Convex Lagoon Tower.com 3) The 6th Asian & Oceanian Epilepsy Congress Tempat: Kuala Lumpur. Jakarta 11530 E-mail: hospex@cbn. SKM 5) The 2nd International Symposium Jakarta for Healthy Travellers Tempat: Jakarta Tanggal: 18-19 November 2006 Sekretariat: Global Medica Communications. 13-14 Jl. 39240. Jakarta Tanggal: 04-05 November 2006 Sekretariat: Global Medica Communications.net. Malaysia Tanggal: 16-19 November 2006 Sekretariat: ILAE/IBE Congress Secretariat 7 Priory Hall. Gatot Subroto. Arjuna Selatan.Jakarta Tanggal: 15-17 Desember 2006 Sekretariat: E-mail: pb_papdi@indo. Jl.id Telp: 021-30042089 Faks: 021-30041027 6) WFAS International Symposium on Acupuncture Tempat: Sanur Paradise Plaza. Mamandan 9. 3193808 pswt: 6703 Faks: 021-3148163 212 No.my 10) PIN PAPDI Tempat: Hotel Mercure.