LI. 1. Memahami dan menjelaskan Anatomi Saluran Pernapasan Bagian Bawah 1.1 Makroskopik a.

Trachea Trachea adalah tabung yang dapat bergerak dengan panjang kurang lebih 13 cm dan berdiameter 2,5 cm. Trachea mempunyai dinding fibroelastis yang tertanam di dalam balok-balok cartilago hialin yang berbentuk huruf C yang mempertahankan lumen trachea tetap terbuka. Trachea berpangkal di leher, di bawah cartilago cricoidea larynx setinggi corpus vertebrae cervicalis VI. Ujung bawah trachea terdapat di dalam thorax setinggi angulus sterni (pinggir bawah vertebra thoracica IV) membelah menjadi bronchus principalis dexter dan bronchus principales sinister. Bifurcatio tracheae ini disebut carina. Pada inspirasi dalam, carina turun sampai setinggi vertebra thoracica VI. Persarafan trachea Saraf-sarafnya adalah cabang-cabang nervus vagus, nervus laryngeus recurrens, dan truncus symphaticus. Saraf-saraf ini mengurus otot trachea dan membrana mucosa yang melapisi trachea.

Gambar 1-1. Larynx, trachea, bronchi; tampak anterior (kiri) dan posterior (kanan)

b. Bronchi Principalis Bronchus principalis (primer) dexter lebih lebar, lebih pendek, dan lebih vertikal dibandingkan dengan bronchus principalis sinister (Gambar 1-1). Panjangnya + 2,5 cm. Sebelum masuk ke dalam hilum pulmonis dexter, bronchus principalis dexter mempercabangkan bronchus lobaris superior dexter. Saat masuk ke hilum, bronchus principalis dexter membelah menjadi bronchus lobaris medius dan bronchus lobaris inferior dexter. Bronchus principalis sinister berjalan ke kiri di bawah arcus aorta dan di depan oesophagus. Pada masuk ke hilum pulmonis sinister, bronchus principalis sinister bercabang menjadi bronchus lobaris superior sinister dan bronchus lobaris inferior sinister. c. Pulmo

Gambar 1-2. Pulmo dextra dan sinistra dilihat dari anterior Paru (pulmo) berbentuk kerucut dan diliputi oleh pleura visceralis, dan terdapat bebas di dalam cavitas pleuralisnya; hanya diletakkan pada mediastinum oleh radix pulmonis. Masing-masing paru mempunyai apex pulmonis yang tumpul, yang menonjol ke atas ke dalam leher sekitar 2,5 cm di atas clavicula. Basis pulmonis yang konkaf merupakan tempat yang terdapat diaphragma. Facies costalis yang konveks disebabkan oleh dinding thorax yang konkaf. Facies mediastinalis yang konkaf merupakan cetakan pericardium dan struktur mediastinum lainnya. Di sekitar pertengahan facies

mediastinalis ini, terdapat hilum pulmonis, yaitu suatu cekungan tempat masuknya bronchus, pembuluh darah, dan saraf yang membentuk radix pulmonis masuk dan keluar dari paru. Margo anterior paru tipis dan meliputi jantung. Pada margo anterior pulmo sinister, terdapat incisura cardiaca pulmonis sinistri. Pinggir posterior lebih tebal dan terletak di samping columna vertebralis. Pulmo dexter sedikit lebih besar dari pulmo sinister dan dibagi oleh fissura obliqua dan fissura horizontalis pulmonis dextri menjadi tiga lobus: lobus superior, lobus medius, dan lobus inferior (Gambar 1-2). Fissura obliqua berjalan dari pinggir inferior ke atas dan ke belakang menyilang permukaan medial dan costalis sampai memotong pinggir posterior sekitar 6,25 cm di bawah apex pulmonis. Fissura horizontalis berjalan menyilang permukaan costalis setinggi cartilago costalis IV dan bertemu dengan fissura obliqua pada linea axillaris media. Lobus medius merupakan lobus kecil berbentuk segitiga yang dibatasi oleh fissura horizontalis dan fissura obliqua. Pulmo sinister dibagi oleh fissura obliqua dengan cara yang sama menjadi dua lobus: lobus superior dan lobus inferior (Gambar 1-2). Pada pulmo sinister, tidak terdapat fissura horizontalis.

Gambar 1-3. Pulmo dextra dan sinistra dilihat dari posterior

lentur. Alveoli menerima darah terdeoksigenasi dari cabang-cabang terminal arteriae pulmonales. yang terletak pada lamina basal dan ditunjang oleh lamina propria. Trachea Trachea mempunyai dinding yang relatif tipis. Plexus ini dibentuk dari cabang-cabang truncus symphaticus dan menerima serabut-serabut parasimpatis dari nervus vagus. Yang paling banyak adalah sel silindris tinggi yang bercilia di mana cilianya meyapu ke atas ke arah pharynx. Mikroskopik a. Trachea dilapisi oleh suatu membran mucosa yang terdiri dari epitel bertingkat silindris bercilia dan bersel goblet. Dua venae pulmonales meninggalkan setiap radix pulmonis untuk bermuara ke dalam atrium sinistrum cor. dan berkemampuan untuk memanjang saat bernapas dan gerakan badan. vasodilatasi. dan pleura visceralis menerima darah dari arteriae bronchiales yang merupakan cabang aorta ascendens. yang tak beraturan. Impuls aferen yang berasal dari mucosa bronchus dan dari reseptor regang pada dinding alveoli berjalan ke susunan saraf pusat dalam saraf simpatis dan parasimpatis. . jaringan ikat paru. Serabut-serabut eferen simpatis mengakibatkan bronchodilatasi dan vasokonstriksi.Pendarahan Paru Bronchi.2. tersusun dari atas ke bawah dengan bagian terbuka mengarah ke belakang. Venae bronchiales (yang berhubungan dengan venae pulmonales) mengalirkan darahnya ke vena azygos dan vena hemiazygos. Terdapat pula sel silindris tanpa cilia. Darah yang teroksigenasi meninggalkan kapiler-kapiler alveoli masuk ke cabang-cabang venae pulmonales yang mengikuti jaringan ikat septa intersegmentalis ke radix pulmonis. di antaranya merupakan sel sikat (kaveola). dan peningkatan sekresi kelenjar. Persarafan Paru Pada radix setiap paru terdapat plexus pulmonalis yang terdiri atas serabut eferen dan aferen saraf otonom. mirip dengan sel yang terdapat di dalam epitel usus dengan mikrovili panjang-lurus dan memperlihatkan sinaps dendrit di permukaan basalnya. Tetap terbukanya trachea disebabkan oleh tunjangan serangkaian cartilago berbentuk huruf C yang berjumlah kira-kira 20. dan sel goblet (mucus). Serabut-serabut eferen parasimpatis mengakibatkan bronchokonstrinksi. 1.

Epitel yang membatasi bronchiolus besar merupakan epitel silindris bercilia dengan sedikit sel goblet. Hal ini disebabkan oleh tidak terdapatnya cincin cartilago yang berbentuk huruf C. Pada perbatasan antara submucosa dengan mucosa. diperkuat oleh suatu selubung luar yang terdiri dari serat-serat otot polos. Pada bronchi principalis.3 mm). sel goblet (GC). bronchus yang terkecil mengandung lebih sedikit tulang rawan dan tidak lagi membentuk cincin yang sempurna. sel goblet hilang dan sel bersilia merupakan sel kubis atau silindris rendah. cincin tulang rawan juga tidak sempurna. bersel goblet. namun susunan dasarnya tetap tidak berubah seperti yang telah diuraikan. b. Bronchus intrapulmonar tampak bulat dan tidak memperlihatkan bagian posterior yang rata seperti yang terlihat pada trachea atau bronchus ekstrapulmonar. Di antara sel-sel itu. Serat-serat ini tidak menyusun lapisan-lapisan yang nyata seperti misalnya pada saluran pencernaan. Sekalipun demikian. dan kelenjar limfe. aparatus Golgi (GA). Bronchus Susunan bronchi ekstrapulmonar sangat mirip trachea dan hanya berbeda dalam garis tengahnya yang lebih kecil. Lempeng cartilago hyaline dikitari oleh jaringan ikat padat fibrosa yang banyak mengandung serat elastin. Bronchiolus Bronchiolus mempunyai ciri tidak mengandung tulang rawan. . beberapa membelit ke kiri. dan kurang tebal bila dibandingkan dengan epitel bertingkat silindris bercilia yang melapisi bronchus besar. Lamina propria terutama tersusun oleh berkas otot polos yang cukup mencolok serta serat-serat elastis. Bronchus intrapulmonar berbeda dari bronchus ekstrapulmonar dalam beberapa gambaran dasar.Gambar 1-5. Epitel yang membatasinya adalah epitel silindris bercilia. Potongan memanjang trachea dengan pembesaran menggunakan mikroskop elektron 6480x. melainkan terdiri dari lempeng-lempeng cartilago hyaline yang bentuknya tidak beraturan dan sebagian melingkari lumen secara lengkap. c. dan retikulum endoplasma bergranula (rER). Bronchus menjadi lebih kecil dengan percabangannya. pemadatan jaringan elastin seperti pada trachea dan bronchi ekstrapulmonar. celah pada bagian posterior ditempati oleh otot polos. lainnya membelit ke kanan. dan pada bronchiolus kecil (kira-kira 0. hanya terdapat adventisia tipis yang terdiri dari jaringan ikat. kelenjar. tetapi membentuk berkas serat-serat yang terputus-putus yang tersusun sebagai spiral terbuka mengelilingi bronchus. Dapat terlihat sel bercilia (CC).

glikoprotein. bercabang-cabang. Kiri: Potongan melintang bronchus dengan lumen (L). dilapisi oleh epitel selapis gepeng. Ductus Alveolaris Ductus alveolaris adalah saluran berdinding tipis.5 mm. Sel-sel ini juga mengeluarkan sejumlah kecil surfaktan yang terdapat di dalam sekret bronchiolar. e. berasal dari bronchiolus terminalis. d. aparatus Golgi di atas inti dan di dalam sitoplasma apikal terdapat granula-granula sekret serta retikulum agranula yang mencolok. dindingnya dibentuk oleh jaringan fibroelastis. epitelnya juga memiliki sejumlah sel sensorik (berbentuk sikat) dan sel neuroendokrin bergranula kecil. bagian puncaknya menonjol ke dalam lumen. tetapi diduga ikut berperan terhadap pembentukan cairan bronchiolar. berbentuk kerucut. Bronchiolus respiratorius melanjutkan diri ke ductus alveolaris. Sel ini bersifat sebagai sel sekresi dengan retikulum bergranula di basal.tersebar sejumlah sel silindris berbentuk kubah. dan jaringan parunya (LT). Sel-sel ini disebut sel bronchiolar atau sel Clara. panjangnya 1-4 mm. Gambar 1-6. lamina propria (LP). tak bercilia. Kanan: Bronchiolus. yang mengandung protein. Bronchiolus respiratorius yang lebih besar dilapisi oleh epitel kubis bercilia yang akan menjadi epitel selapis kubis pada saluran yang lebih kecil dan dilanjutkan dengan epitel selapis gepeng yang membatasi alveolus pada muara alveolus. cel Clara (CC). Tampak bronchiolus terminalis (TB) beserta epitelnya (E) dan cel Clara (CC). otot polos (Sm). Lapisan ini sangat tipis sehingga dengan mikroskop cahaya sulit ditentukan. potongan melintang. Di sekeliling . Bronchiolus Respiratorius Bronchiolus respiratorius merupakan saluran pendek. dan kolesterol. biasanya bergaris tengah <0. dindingnya disusun oleh anyaman berkas otot polos dan jaringan ikat fibro-elastis. Di bronchiolus terminalis. Di luar lamina epitel. Di luar epitel. juga peralihannya menjadi bronchiolus respiratorius (RB). Fungsi sel ini tidak diketahui. Perbedaan dari bronchiolus terminalis adalah bahwa dinding bronchiolus respiratorius diselingi oleh kantung-kantung (alveoli) tempat terjadinya pertukaran gas.

Keterangan lain Sm = otot polos. Serat-serat otot polos tampak mencolok. Sesungguhnya. Atria.muara ductus alveolaris terdapat banyak alveolari tunggal dan saccus alveolaris (sekelompok alveoli). dan Alveoli Ductus alveolaris bermuara ke dalam atria. hal ini lebih jelas dan dapat dilihat berkas-berkas serat elastis. kolagen. dapat dilihat adanya celah pada septum interalveolaris sehingga memungkinkan hubungan antara dua alveoli yang saling berdampingan. f. Saccus alveolaris adalah multikular. dan alveoli (A). BV = pembuluh darah. yaitu suatu ruang tak teratur atau gelembung tempat alveoli dan saccus alveolaris bermuara. yaitu sekelompok alveoli yang bermuara ke dalam suatu ruangan pusat sedikit lebih besar. Celah ini disebut porus alveolaris. Saccus Alveolaris. Biasanya dua atau lebih saccus alveolaris muncul dari tiap atria. dengan ductus alveolaris (AD). terutama pada muara alveoli dan saccus alveolaris. RBC = sel darah merah. Gambar 1-7. E = epitel. muara alveoli pada ductus alveolaris sedemikian banyaknya sehingga sulit untuk dapat melihat dinding ductus alveolaris. Kiri: Bagian lanjutan dari bronchus terminalis dan merupakan suatu tafsiran dari potngan. walaupun ada potongan tebal. . Septum ini disusun oleh kapiler (Ca). Masing-masing alveolus dilapisi oleh epitel gepeng yang sangat halus tapi sempurna. DC = sel debu. Septum interalveolaris dibungkus pada masing-masing permukaannya oleh epitel tipis yang membatasi alveoli serta mengandung banyak kapiler di dalam kerangka jaringan ikat penyokongnya. P2 = pneumosit tipe II. Kanan: Potongan melintang septum interalveolaris (IS) yang memisahkan dua alveoli (A). P1 = pneumosit tipe I. dan serat otot berselang-seling di antara muara alveoli di sepanjang dinding ductus alveolaris. saccus alveolaris (AS). Pada potongan tipis.

bentuk kokoid dan filamentous tampak bervariasi dari satu spesies ke spesies lain. tanpa memperhatikan pengobatan denga iodine. Basil tuberkulosis sejati ditandai dengan ―tahan asam‖ –yaitu. 95% etil alkohol mengandung 3% asam hidroklorat (asam-alkohol) dengan cepat menghilangkan warna semua bakteri kecuali mikrobakterium. Segera setelah diwarnai dengan pencelup dasar. Sifat tahan asam ini tergantung pada integritas selubung yang terbuat dari lilin.LI. basil tuberkulosis adalah bakteri batang tipis lurus berukuran sekitar 0. Jika sudah diwarnai dengan bahan celup dasar.1 Morfologi Pada jaringan. Pada medium artificial. Memahami dan Menjelaskan Mycobacterium tuberculosis 2. basil tuberkel adalah basil berbentuk batang lurus dengan ukuran sekitar 0.4 x 3 µm. organisme ini tidak dapat diwarnai dengan alkohol. tanpa menghiraukan pengobatan iodin. Mikrobakteria tidak dapat dikelompokkan dalam gram positif. . bentuk kokoid dan filamen terlihat dengan bentuk morfologi yang bervariasi dari satu spesies ke spesies lainnya. Dalam jaringan. mereka tidak dapat didekolorisasi oleh alkohol. Pada media buatan. Mikobakterium tidak dapat diklasifikasikan menjadi gram positif atau gram negatif.4–3 μm. Basil tuberkel yang benar ditandai dengan ―pencepat asam‖—misalnya 95% etil alkohol yang berisi 3% asam hidroklorat (asam alkohol) mendekolorisasi semua bakteri dengan cepat kecuali mikobakteria. 2. Pencepat asam tergantung pada integritas lilin pembungkus.

Asam dan alkali mendukung ketahanan hidup beberapa basil tuberkel yang terpapar dan digunakan untuk mengeliminasi organisme kontaminan dan untuk ‗menghimpun‘ spesimen klinik. dimana unggas dan lembu resisiten. Manusia dan babi guinea rentan terhadap infeksi M. Mycobacterium tuberculosis dan Mycobacterium bovis sama–sama patogen terhadap manusia. LI. Waktu untuk menggandakan tuberkel sekitar 18 jam. 2. Tidak ada aktivitas biokimia yang memadai. mikobakteria dapat ditunjukkan dengan flourescen kuning-oranye setelah pewarnaan dengan flourokrom (yaitu auramin. yang lainnya (yaitu Mycobacterium fortuitum) menyebabkan lesi permukaan sebagai opportunis.2 Klasifikasi 2. virulensi. Pada negara berkembang. Air daging (yaitu malsit hijau) atau agen antibakteri (yaitu penisilin) sebagai bakteriostatik untuk bakteri lain dapat digabungkan ke dalam media tanpa menghambat pertumbuhan basil tuberkel.3 Sifat Karakteristik Pertumbuhan Mikobakteria merupakan aerobik obligat yang memperoleh oksidasi dari beberapa senyawa karbon sederhana.Pewarnaan teknik Ziehl-Neelsen digunakan untuk bakteri tahan asam. bentuk saprofit cendrung tumbuh lebih cepat.1 Definisi . Dan kecepatan lebih rendah daripada sebagian besar bakteri. Memahami dan Menjelaskan Tuberculosis Paru 3. Patogenisitas Mikobakteria Ada perbedaan kemampuan bakteria untuk menyebabkan lesi dalam spesies inang. Basil tuberkel resisten terhadap kekeringan dan bertahan hidup selama periode waktu yang lama dalam sputum kering. temperatur pertumbuhan yang optimal dan beberap pertumbuhan atau seluler lain. tuberculosis. pigmentasi. bovis telah jarang. 3. M. Variasi Variasi dapat terjadi dalam koloni. fodamine). proliferasi cendrung pada temperatur 22230 C untuk menghasilkan pigmen yang lebih banyak dan mengurangi bentuk ‗tahan asam‘ daripada bentuk patogenik. Reaksi terhadap Agen Fisik dan Kimia Mikobakteria cendrung lebih resisten terhadap agen kimia terhadap bakteri lain karena sifat hidrofobik permukaan sel dan pertumbuhannya. Beberapa mikobakteria ‗atipikal‘ (yaitu Mycobacterium kansasii) telah menyebabkan suatu penyakit pada manusia yang sulit dibedakan dari tuberkulosis. Dengan pemulasan sputum atau jaringan. Penambahan CO2 akan meningkatkan pertumbuhan.

namun bakteri TBC lebih sering menyerang organ paru (80-85%) (Depkes. 2005). yang di sebut dengan BTA (basil tahan asam). tergantung dari jumlah bakteri yang ada (Aditama. namun jika setelah bertahun-tahun daya tahan tubuh menurun maka bakteri yang ‖tidur‖ akan ‖bangun‖ dan menimbulkan penyakit. 3. bahkan dapat seumur hidup. 2010).Tuberculosis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis (TBC). Penyakit TB paru merupakan penyakit menahun. maka penyakit TB paru tidak akan terjadi. Penderita yang sakit bila tanpa pengobatan. Namun ODHA (orang dengan HIV/AIDS) dengan TB paru aktif yang tidak diobati lebih mungkin meninggal dalam waktu yang lebih singkat (Green. 50% penderita TB paru akan mati. Ventilasi dapat mengurangi jumlah droplet. Sementara. setelah 5 tahun. Penderita dapat menyebarkan bakteri ke udara dalam bentuk percikan dahak. hampir 90% penderita secara klinis tidak sakit. Seseorang dengan HIV positif 30 kali lebih mudah menderita TB paru dibandingkan orang normal (Aditama. Melalui udara yang tercemar oleh Mycobacterium tuberculosis yang dilepaskan/ dikeluarkan oleh penderita TB paru saat batuk. Bakteri akan masuk ke dalam paru-paru dan berkumpul hingga berkembang menjadi banyak terutama pada orang yang memiliki daya tahan tubuh rendah. 2006). dikategorikan sebagai tuberculosis paru menular (Depkes. Bila hasil pemeriksaan dahaknya negatif maka penderita tersebut dianggap tidak menular. Jadi penularan TB paru tidak terjadi . Meskipun dapat menyerang hampir semua organ tubuh. Droplet dapat bertahan beberapa jam dalam kondisi gelap dan lembab. Makin tinggi derajat hasil pemeriksaan dahak. Salah satu contoh ekstrim keadaan ini adalah infeksi HIV yang akan menurunkan daya tahan tubuh secara drastis sehingga TB paru muncul. Pada umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana droplet (percikan dahak) ada dalam waktu yang lama.2 Etiologi Sumber penularan penyakit TB paru adalah penderita yang pemeriksaan dahaknya di bawah mikroskop ditemukan adanya bakteri Mycobacterium tuberculosis. 2006). yang dalam istilah kedokteran disebut droplet nuclei. 2006). Tuberculosis paru dengan pemeriksaan dahak menunjukkan BTA (Basil Tahan Asam) positif. Namun tidak semua penderita TB paru akan ditemukan bakteri Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan.2008). Setelah seseorang terinfeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis. sementara cahaya dan sinar matahari langsung dapat membunuh bakteri. Tetapi bakteri akan tetap ada di dalam paru dalam keadaan ‖tidur‖. Sekali batuk dapat menghasilkan 3000 percikan dahak. Orang dapat terinfeksi jika droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Tubekulosis yang menyerang paru disebut tuberculosis paru dan yang menyerang selain paru disebut tuberculosis ekstra paru. bagi yang mempunyai daya tahan tubuh baik. makin menular penderita tersebut. 25% sehat dengan pertahanan tubuh yang baik dan 25% menjadi kronik dan infeksius (Jusuf. hanya didapatkan test tuberkulin positif dan 10% akan sakit.

dan kemungkinan penularan di bawah terik matahari sangat kecil karena bahaya penularan terbesar terdapat pada perumahan-perumahan yang padat penghuni dengan ventilasi yang kurang baik serta cahaya matahari tidak dapat masuk kedalam rumah (Achmadi. kemudian baru oleh makrofag. baik-buruknya ventilasi. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam. ia akan menempel pada saluran pernapasan atau jaringan paru. Partikel dapat masuk alveolar bila ukuran partikel < 5 μm. Bakteri Mycobacterium tuberculosis sangat sensitif terhadap cahaya matahari.4 Patofisiologi Infeksi terjadi biasanya melalui debu atau titik cairan (droplet) yang mengandung kuman tuberkulosis dan masuk ke jalan pernapasan. 2008). dan perlengkapan tidur (Depkes. kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Daya penularan dari seseorang penderita TB paru ditentukan oleh banyaknya bakteri yang dikeluarkan dari parunya.3 Klasifikasi 3. Bila menjalar ke pleura. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat. Kuman menetap di jaringan paru dan berkembang biak dalam sitoplasma di makrofag. 3. Risiko tertular tergantung dari tingkat terpapar dengan droplet dan kerentanan terhadap penularan (Depkes. Kebanyakan partikel ini akan mati atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan tracheobronchial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Kuman pertama kali akan dihadapi oleh neutrofil. Kuman dapat terbawa masuk ke organ tubuh lainnya. tergantung pada ada-tidaknya sinar ultraviolet. maka terjadi efusi pleura. Dalam suasana lembab dan gelap. Penyakit timbul setelah kuman menetap dan berkembang biak dalam paru-paru atau kelenjar getah bening (KGB) regional. Faktor yang memungkinkan seseorang terpapar bakteri TB paru ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam udara dan lama menghirup udara tersebut. 2005). dan tingkat kelembaban. Kuman dapat juga masuk melalui saluran . baju. Perkembangan penyakit tergantung pada:    a. Sarang primer ini dapat terjadi di setiap bagian paru.melalui perlengkapan makan. Dosis/jumlah kuman yang masuk Virulensi kuman Daya tahan dan hipersensitivitas hospes Tuberkulosis Primer Penularan TB paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Kuman yang bersarang di jaringan paru akan berbentuk sarang tuberkulosis pneumonia kecil dan disebut sarang primer/efek primer/sarang (fokus) Ghon. 2008). Cahaya matahari berperan besar dalam membunuh bakteri di lingkungan.

Tergantung dari jumlah kuman. dan imunitas pasien.pencernaan. yakni suatu granuloma yang terdiri dari sel-sel histiosit dan sel Datia-Langhans yang dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat. terjadi limfadenopati regional kemudian bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh bagian paru menjadi TB milier. AIDS. dan kulit.Per kontinuitatum. Mayoritas reinfeksi mencapai 90%. Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal).Secara limfogen ke organ tubuh lainnya.  b. Proses ini memakan waktu 3-8 minggu. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel. + 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi lagi karena kuman yang dormant. Sarang bentuk ini perlu pengobatan yang lengkap dan sempurna. klasifikasi hilus. Sarang primer limfangitis lokal + limfadenitis regional = kompleks primer (Ranke). jaringan limfe. virulensinya. yakni:   Sarang yang dapat sembuh. diabetes. alcohol. Tuberkulosis Pasca-primer (Tuberkulosis Sekunder) Kuman yang dormant (‗tidur‘) pada TB primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi TB dewasa (tuberkulosis post-primer/TB pasca-primer/TB sekunder). dan gagal ginjal.Secara hematogen ke organ tubuh lainnya. Tuberkulosis sekunder terjadi karena imunitas menurun seperti malnutrisi. kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi:   Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat (ini banyak terjadi). Sarang dini ini mula-mula berbentuk sarang pneumonia kecil. TB pasca primer juga dapat berasal dari infeksi eksogen dari usia muda menjadi TB usia tua. Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik. oropharynx. . yakni menyebar ke sekitarnya . . Berkomplikasi dan menyebar secara: .Secara bronchogen pada paru yang bersangkutan maupun paru disebelahnya. Kuman dapat juga tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus . Sarang aktif eksudatif. penyakit maligna. TB pasca primer ini dimulai dengan sarang dini yang berlokasi di region atas paru. Jika sudah sembuh tidak perlu pengobatan lagi. Invasinya adalah daerah parenkim paru-paru dan tidak ke nodus hiler paru. dan juga diikuti pembesaran KGB hilus (limfadenitis regional). secara keseluruhan akan terdapat 3 jenis sarang.

2. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh. kanker paru dan lain-lain. gejala yang dirasakan oleh penderita TB paru dapat digambarkan sebagai berikut: 1. Seterusnya masa aktif ‖influenzae‖ makin lama makin panjang. tetapi mengingat kembali kemungkinan terjadinya eksaserbasi kembali. Sebaliknya masa ‖tidak sakit‖ menjadi lebih pendek dari masa antara serangan pertama dan kedua. Permulaan Sakit Pertumbuhan TB paru sangat menahun sifatnya. badan terasa pegal-pegal. Serangan kedua akan bertahan lebih lama dari yang pertama sebelum orang sakit ‖sembuh‖ kembali. sakit kepala. . Setiap kali mendapat serangan dengan suhu bisa mencapai 40ºC-41ºC. Selama bronkus belum terlibat dalam proses penyakit. Batuk pertama terjadi karena iritasi bronkus. Satu hal yang harus diingat adalah tidak semua batuk darah dengan disertai gambaran lesi di paru secara radiologis adalah TB paru. orang sakit tidak akan batuk. tetapi terjadi secara ‖melompat-lompat‖. tidak berangsur-angsur memburuk secara teratur. 3. sebaiknya diberi pengobatan yang sempurna juga. Dikatakan sebagai multiplikasi 3 bulan. Berbulan-bulan kemudian akan timbul kembali serangan ‖influenzae‖. sedang. Malaise Peradangan ini bersifat sangat kronik akan di ikuti tanda-tanda malaise: anoreksia. dan selanjutnya batuk diperlukan untuk membuang produk-produk ekskresi dari peradangan keluar. Batuk Mycobacterium tuberculosis mulai berkembang biak dalam jaringan paru. demam subfebril yang diikuti oleh berkeringat malam dan sebagainya. badan makin kurus. serangan kedua bisa terjadi setelah 3 bulan. Serangan pertama menyerupai ‖influenzae‖ akan segera mereda dan keadaan akan pulih kembali. sedangkan masa ‖bebas influenzae‖ makin pendek. Pada serangan ketiga serangan sakit akan lebih lama dibandingkan serangan kedua. jumlah dan virulensi basil. Sarang bentuk ini dapat sembuh spontan. Batuk Darah (hemoptoe) Batuk darah akan terjadi bila ada pembuluh darah yang terkena dan kemudian pecah. 4. Batuk darah juga terjadi pada berbagai penyakit paru lain seperti penyakit yang namanya bronkiektesi. atau berat tergantung dari berbagai faktor. 9 bulan dan seterusnya.5 Manifestasi Klinis Menurut Crofton (2002). 3. Salah satu keluhan pertama penderita TB paru adalah sering mendapatkan serangan ‖influenzae‖. Tergantung dari daya tahan tubuh. Tergantung dari besarnya pembuluh darah yang pecah maka akan terjadi Universitas Sumatera Utara batuk darah ringan. 6 bulan.

WHO tahun 1991 memberikan kriteria pasien tuberkulosis paru. Sesak Nafas. harus di anggap ‖suspek tuberculosis‖ atau tersangka penderita TB paru dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung (Aditama. 2006). dan status kemoterapi. sekurang-kurangnya pada 2x pemeriksaan.  Pasien dengan BTA positif: a. 2002). status bakteriologis. sebaiknya dicantumkan status klinis. Disamping TB paru. 3. Oleh sebab itu.6 Diagnosis dan Diagnosis Banding Diagnosis tuberkulosis paru masih banyak ditegakkan berdasarkan kelainan klinis dan radiologis saja.5. didapatkan juga TB ekstra paru.  Pasien dengan biakan sputum BTA negatif: a. Sakit/ Nyeri Dada 6. . yakni pasien dengan kelainan histologis atau dengan gambaran klinis sesuai dengan TB aktif atau pasien dengan satu sediaan dari organ ekstra parunya menunjukkan hasil bakteri Mycobacterium tuberculosae. pasien pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopik ditemukan BTA. pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopik tidak ditemukan BTA sedikitnya pada 2x pemeriksaan tetapi gambaran radiologis sesuai dengan gambaran TB aktif. Demam 8. Gejala-gejala tersebut diatas di jumpai pula pada penyakit paru selain TB paru. Berat ringannya masing-masing gejala juga sangat bervariasi (Aditama. dalam diagnosis tuberkulosis paru. atau b. dll. Tidak semua penderita TB paru punya semua gejala diatas. Kesalahan diagnosis dengan cara ini masih banyak sehingga memberikan efek pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan. satu sediaan sputumnya positif disertai kelainan radiologis yang mengambarkan tuberkulosis aktif. Oleh karena itu setiap orang yang datang ke Unit Pelayanan Kesehatan (UPK) dengan gejala tersebut diatas. Keringat Malam 7. status radiologis. kadang-kadang hanya satu atau 2 gejala saja. atau b. satu sediaan sputum positif disertai biakan yang positif. pasien yang pada pemeriksaan sputumnya secara mikroskopik tidak ditemukan BTA sama sekali tetapi biakannya positif. atau c.

TB sering memberikan gambaran yang aneh-aneh. tetapi dapat juga mengenai lobus inferior atau di daerah hilus menyerupai tumor paru (misalnya pada TB endobronchial). tetapi dalam beberapa hal pemeriksaan ini memberikan keuntungan seperti pada TB anak dan TB milier. Oleh sebab itu. yakni pasien yang oernah dinyatakan sembuh dari TB. garis-garis fibrotik. maupun atelektasis dan emfisema. pemeriksaan radiologis dada merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi TB. Pemeriksaan Radiologis Pada saat ini.Pasien yang sputum BTA nya tetap positif setelah mendapat obat anti TB lebih dari 5 bulan. yakni :    Kasus baru. TB paru sulit dibedakan dengan pneumonia biasa. Faktor kesalahan ini dapat mencapai 25%. Dalam penampilan klinis. dan foto dengan proyeksi densitas keras.Pasien yang menghentikan pengobatannya setelah mendapat obat anti TB 1-5 bulan dan sputum BTAnya masih positif. sehingga dikatakan tuberculosis is the greatest imitator. pemeriksaan ini memang membutuhkan biaya lebih dibandingkan pemeriksaan sputum. suhu demam (subfebris). perlu diingat juga faktor kesalahan dalam membaca foto. terutama gambaran radiologis. tomografi.Di luar pembagian tersebut di atas pasien digolongkan lagi berdasarkan riwayat penyakitnya. Kasus gagal (smear positive failure). atau . Secara anamnesis dan pemeriksaan fisis. untuk diagnostik radiologi. sering didapatkan bermacam-macam bayangan sekaligus (pada TB lanjut) seperti infiltrat. sering dilakukan juga foto lateral. yakni pasien yang sputum BTAnya tetap positif setelah mendapat pengobatan ulang lengkap yang disupervisi dengan baik Pemeriksaan Fisis Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau kulit yang pucat karena anemia. badan kurus atau berat badan menurun. . oblik. Gambaran cavitas sering diartikan sebagai abses paru. Pada satu foto dada. Di samping itu. Lokasi lesi TB umumnya di daerah apeks paru. cavitas (sklerotik/nonsklerotik). Kasus kambuh. yakni pasien yang tidak mendapatkan obat anti TB lebih dari 1 bulan. yakni: . TB paru sering asimptomatik dan penyakit baru dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji tuberkulin yang positif. kalsifikasi. tetapi timbul lagi TB aktifnya. Namun. Kasus kronik. top lordotik.

Bila sputum sudah didapat. Pemeriksaan ini mudah dan murah sehingga dapat dikerjakan di lapangan (Puskesmas). kuman BTA pun kadang-kadang sulit ditemukan. Hasil pemeriksaan darah lain juga didapatkan anemia ringan normositik normokrom. Di samping itu. Cara pemeriksaan sputum yang dilakukan adalah:     Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluoresens (pewarnaan khusus) Pemeriksaan dengan biakan (kultur) Pemeriksaan terhadap resistensi obat. diperlukan 5. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang kuman BTA pada satu sediaan. diagnosis TB sudah dapat dipastikan.000 kuman dalam 1 mL sputum. LED meningkat. . Pemeriksaan Sputum Pemeriksaan sputum adalah penting karena dengan ditemukannya kuman BTA. Pemeriksaan Darah Pemeriksaan ini kurang mendapat perhatian karena hasilnya kadang-kadang meragukan. peningkatan kadar γ-globulin. dan juga tidak spesifik. Diperkirakan di Indonesia terdapat 50% pasien dengan BTA positif tetapi kuman tersebut tidak ditemukan dalam sputum mereka. di mana kuman sudah dapat dideteksi dalam 7-10 hari. leukosit sedikit meninggi dengan hitung jenis shift to the left.Pemeriksaan radiologis dada yang lebih canggih dan saat ini sudah banyak dipakai di rumah sakit rujukan adalah Computed Tomography Scanning (CT Scan). dan kadar natrium darah yang menurun. Saat ini sudah dikembangkan pemeriksaan biakan sputum BTA dengan cara Bactec (Bactec 400 Radiometric System). tidak sensitif. dengan teknik Polymerase Chain Reaction (PCR). Pemeriksaan tersebut juga dianggap tidak spesifik. Perbedaan densitas jaringan terlihat lebih jelas dan sayatan dapat dibuat transversal. Untuk pewarnaan sediaan. Pemeriksaan ini lebih superior dibanding radiologis biasa. Jumlah limfosit masih di bawah normal. dianjurkan memakai cara Tan Thiam Hok yang merupakan modifikasi gabungan cara pulasan Kinyoun dan Gabbet. Pada TB baru dimulai. Dengan kata lain. dapat dideteksi DNA kuman TB dalam waktu yang lebih cepat atau mendeteksi M. Kuman baru dapat ditemukan bila bronchus yang terlibat proses penyakit ini terbuka ke luar sehingga sputum yang mengandung kuman BTA mudah keluar. Di samping itu. pemeriksaan sputum juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.

yakni dengan menyutikkan 0.P. yakni reaksi persenyawaan antara antibodi selular dengan antigen tuberkulin. Berdasarkan hal-hal tersebut di atas.tuberculosis yang tidak tumbuh pada sediaan biakan. Di sini peran antibodi selular paling menonjol. makin kecil indurasi yang ditimbulkan. Biasanya dipakai tes Mantoux. Tes tuberkulin hanya menyatakan apakah seseorang sedang atau pernah mengalami infeksi M.U.    Biasanya hampir seluruh pasien TB memberikan reaksi Montoux yang positif (99. Tes Tuberkulin Pemeriksaan ini masih banyak digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. terdapat kuman BTA (positif). Kadang-kadang. tes Mantoux + 5 mm. Untuk pasien dengan HIV positif. vaksinasi BCG. biasanya dilakukan juga pemeriksaan terhadap resistensi obat dan identifikasi kuman. bovis. Di sini peran antibodi humoral masih menonjol.U masih memberikan hasil negatif. tuberculosis.U masih memberikan hasil negatif. bila dengan 5 T. dapat dberikan dulu 1 atau 2 T. M. Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T. . akan timbul reaksi berupa indurasi kemerahan yang terdiri dari infiltrat limfosit.8%). berarti TB dapat disingkirkan.U saja sudah cukup berarti. Indurasi berdiameter 10-15 mm  Mantoux positif = golongan normal sensitivity.U (second strength). Indurasi dengan diameter >15 mm  Mantoux positif kuat = golongan hypersensitivity. Di sini peran antibodi humoral paling menonjol. Banyak-sedikitnya persenyawaan antibodi selular dengan antigen tuberkulin amat dipengaruhi oleh antibodi humoral: makin besar pengaruh antibodi humoral. Dasar tes tuberkulin ini adalah reaksi alergi tipe lambat. dari hasil pemeriksaan mikroskopis biasa. Negatif palsu lebih banyak ditemui daripada positif palsu. dinilai positif. Di sini peran kedua antibodi seimbang. Setelah 48-72 jam tuberkulin disuntikkan. dapat diulangi dengan 250 T. Indurasi berdiameter 6-9 mm  hasil meragukan = golongan low grade sensitivity. Bila dengan 250 T. tetapi pada biakan hasilnya negatif. hasil tes Mantoux ini dibagi dalam:  Indurasi dengan diameter 0-5 mm  Mantoux negatif = golongan no sensitivity. Dari hasil biakan.U (first strength). tes Mantoux dengan 5 T. Kadang-kadang. terutama pada anak-anak/balita. Kelemahan tes ini juga terdapat positif palsu.U (intermediate strength). Umumnya. Ini terjadi pada fenomena dead bacilli atau non-culturable bacilli yang disebabkan keampuhan panduan obat antituberkulosis (OAT) jangka pendek yang cepat mematikan kuman BTA dalam waktu yang singkat.D (Purified Protein Derivative) intrakutan berkekuatan 5 T. yakni pada pemberian BCG atau terinfeksi Mycobacterium lain. dan Mycobacteria patogen lainnya.1 cc tuberkulin P.

Sediaan dibaca mikroskop dengan perbesaran kuat. bakteri Mycobacterium tuberculosis . uremia. Oleh pengaruh phenol dan pemanasan maka lapisan lemak dapat ditembus cat basic fuchsin. Pembacaan dilakukan secara sistematika. tuang HCL alkohol 3% (alcohol asam) sampai warna merah dari fuchsin hilang. cacar air. Cuci dengan air mengalir. Pembuatan Ziehl Neelsen Pada dasarnya prinsip pewarnaan Mycobacterium yang dinding selnya tahan asam karena mempunyai lapisan lemah atau lilin sehingga sukar ditembus cat. lapisan lilin yang terbuka pada waktu dipanaskan akan merapat kembali karena terjadi pendinginan pada waktu dicuci. Cuci dengan air mengalir. tetapi jangan sampai mendidih. Cara Pengecatan Basil Tahan Asam Letakkan sediaan diatas rak pewarna. Akhirnya pada waktu dicat dengan Methylien Blue BTA tidak mengambil warna biru dan tetap merah. LE) Penyakit eksantematous dengan panas yang akut: morbili. keringkan di rak pengering. warna merah dari basic fuchsin pada BTA tidak akan dilepas/ luntur.Hal-hal yang memberikan reaksi tuberkulin berkurang (negatif palsu) antara lain sebagai berikut:       Pasien yang baru 2-10 minggu terpajan TB Anergi. penyakit keganasan. Pemeriksaan dimulai dari ujung kiri dan digeser ke kanan kemudian digeser kembali ke kiri (pemeriksaan system benteng). Panasi sediaan secara hati-hati diatas api selama 3 menit sampai keluar uap. penyakit sistemik berat (Sarkoidosis. tuangkan larutan Methylen Blue 0. kemudian sediaan ditetesi minyak imersi dengan 1 tetes diatas sediaan. Cara Melakukan Pemeriksaan dengan Mikroskop Setelah preparat terwarnai dan kering. malnutrisi. kemudian tuang larutan Carbol Fuchsin sampai menutupi seluruh sediaan. poliomielitis Reaksi hipersensitivitas menurun pada penyakit limforetikular (Hodgkin‘s disease) Pemberian kortikosteroid yang lama. sehingga menjadi pucat atau tidak bewarna. dilap bagian bawahnya dengan kertas tissue. dan setiap lapang pandang dilihat. pemberian obat-obat imunosupresi lainnya Usia tua. sedangkan bakteri yang tidak tahan asam akan mengambil warna biru dari Methylien Blue. Biarkan selama 5 menit (dengan memakai pinset). Pada pengecatan Ziehl Neelsen setelah BTA mengambil warna dari basic fuchshin kemudian dicuci dengan air mengalir. Diperiksa 100 lapang pandang (kurang lebih 10 menit). Bakteri yang tidak tahan asam akan melepaskan warna merah.1% tunggu 10-20 detik. Cuci dengan air mengalir. Sewaktu dituang dengan asam sulfat dan alkohol 70% atau HCI alkohol. Tunggu 2 menit.

> 10 BTA dalam 1 lapang pandang. namun jika ditemukan : 1. Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang disebut negatif 2. disebut +++ atau (3+) Penulisan gradasi hasil bacaan penting. Pengobatan Tuberkulosis dilakukan dengan prinsip-prinsip sbb:  OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat. dilakukan pengawasan langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Menelan Obat (PMO). Jika diberikan secara tepat. Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT-KDT) lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan. Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap.berwarna merah berbentuk batang lurus atau bengkok.Tahap lanjutan: diberikan obat lebih sedikit dengan jangka waktu yang lama. 3. 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang.dan diawasi langsung untuk mencegah resistensi obat. Tidak OAT tunggal (monoterapi).7 Tatalaksana Tujuan pengobatan pada TB Paru selain untuk mengobati juga mencegah kematian. berpasangan atau berkelompok dengan latar belakang biru. Tahap ini penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah kekambuha   . mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata rantai penularan. Pelaporan Hasil Pembacaan hasil pemeriksaan sediaan dahak dilakukan dengan menggunakan skala International Union Against Tuberculosis (IUAT) yaitu dalam 100 lapang pandang tidak ditemukan BTA disebut negatif.Tahap intensif: obat diberikan setiap hari. disebut ++ atau (2+) 5. yang awalnya menular bisa men jadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu. ditulis jumlah bakteri yang ditemukan 3. 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang. Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat. 2001 dalam Supriyadi. 2003). yaitu tahap intensif (2-3 bulan) dan lanjutan (4-7 bulan) . Sebagian besar TB BTA positif menjadi BTA negatif dalam 2 bulan . untuk menunjuk keparahan penyakit dan tingkat penularan penderita (Depkes. 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + atau (1+) 4. terpisah.

Amikasin.O Jenis OAT Sifat Dosis yang Direkomendasikan (mg/kg) Harian 5 (4-6) 10 (8-12) 25 (20-30) 15 (12-18) 15 (15-20) 3x seminggu 10 (8-12) 10 (8-12) 35 (30-40) 15 (12-18) 30 (20-35) bat Bakterisid yang Isoniazid (H) Rifampicin (R) Bakterisid digu Pyrazinamid (Z) Bakterisid naka Streptomycin (S) Bakterisid n Ethambutol (E) Bakteriostatik untu k TBC digolongkan atas dua kelompok. Efek bakterisidnya hanya terlihat pada kuman yang sedang tumbuh aktif. yaitu:   Obat primer / Lini pertama: Isoniazid (INH). Memperlihatkan efektifitas yang tinggi dengan toksisitas yang masih dapat ditolerir. Kanamisin. Isoniazid (INH) Efek antibakteri: Bersifat tuberkulostatik dan tuberkulosid. methemoglobinemia. 300. berbagai kelainan kulit. dan retensi urin. Paraaminosalisilat. Pirazinamid. sebagian besar dapat dipisahkan dengan obat-obatan ini. maksimum 300 mg/hari. tinnitus. Streptomisin. rasa tertekan pada ulu hati. Mudah diabsorbsi pada pemberian oral maupun parenteral. Untuk TB berat dapat diberikan 10mg/kgBB. dan 400 mg serta sirup 10 mg/mL. Isoniazid juga dapat diberikan secara intermiten 2 kali seminggu dengan dosis 15 mg/kgBB/hari. Menghambat biosintesis asam mikolat (mycolic acid) yang merupakan unsur penting dinding sel mikobakterium. tetapi tidak ada bukti bahwa dosis demikian besar lbih efektif. Etambutol. Kapreomisin. Reaksi hipersensitivitas menyebabkan demam. Rifampisin . Mekanisme kerja: Farmakokinetik: Efek samping: Sediaan dan posologi: Terdapat dalam bentuk tablet 50. Neuritis perifer paling banyak terjadi. Mudah berdifusi ke dalam sel dan semua cairan tubuh. Obat sekunder / Lini kedua: Etionamid. maksimum 600 mg/hari. Antar 75-95% diekskresikan melalui urin dalam waktu 24 jam dan hampir seluruhnya dalam bentuk metabolit. Rifampisin. Dalam tablet kadang-kadang telah ditambahkan B6. Anak < 4 tahun dosisnya 10mg/kgBB/hari. Mulut terasa kering. Isoniazid dapat menembus ke dalam sel dengan mudah. Sikloserin. biasanya diberikan dalam dosis tunggal per orang tiap hari. Dosis biasa 5 mg/kgBB. 100.

air mata. Untuk anak-anak dosisnya 10-20 mg/kgBB/hari dengan dosis maksimum 600 mg/hari. Tidak dapat ditembus sawar darah otak. biasanya bilateral. tetapi pada meningitis tuberkulosa dapat ditemukan kadar terapi dalam cairan otak. Kerjanya menghambat DNA-dependent RNA polymerase dari mikrobakteria dan mikroorganisme lain dengan menekan mula terbentuknya (bukan pemanjangan) rantai dalam sintesis RNA. dan keringat. Mekanisme kerja: Farmakokinetik: Efek samping: Sediaan dan posologi: Tersedia dalam bentuk kapsul 150 mg dan 300 mg. Jarang menimbulkan efek yang tidak diingini. tinja. ludah. Pada pemberian oral sekitar 75-80% diserap dari saluran cerna. Setelah diserap dari saluran cerna. Menyebabkan peningkatan kadar asam urat darah pada 50% pasien. Penyerapannya dihambat oleh makanan. Didistribusi ke seluruh tubuh. Biasanya diberikan sehari sekali sebaiknya 1 jam sebelum makan atau dua jam setelah makan. Kadar efektif dicapai dalam berbagai organ dan cairan tubuh. sputum. Pemberian per oral menghasilakn kadar puncak dalam plasma setelah 2-4 jam. demam. termasuk cairan otak. dan muntah. Dosis untuk orang dewasa dengan berat badan kurang dari 50 kg ialah 450 mg/hari dan untuk berat badan lebih dari 50 kg ialah 60 mg/hari. obat ini cepat diekskresi melalui empedu dan kemudian mengalami sirkulasi enterohepatik.Aktivitas antibakteri: Menghambat pertumbuhan berbagai kuman gram-positif dan gram-negatif. yang tercermin dengan warna merah jingga pada urin. Terdapat pula tablet 450 mg dan 600 mg serta suspensi yang mengandung 100 mg/5mL rifampisin. mengecilnya lapangan pandang. Yang paling sering ialah ruam kulit. Efek samping yang paling penting ialah gangguan penglihatan. Beberapa sediaan telah dikombinasi dengan isoniazid. Farmakokinetik: Efek samping: . yang merupakan neuritis retrobulbar yaitu berupa turunnya ketajaman penglihatan. Terutama aktif terhadap sel yang sedang tumbuh. Hanya aktif terhadap sel yang tumbuh dengan khasiat tuberkulostatik. hilangnya kemampuan membedakan warna. dan skotom sentral maupun lateral. Jarang. mual. Etambutol Aktivitas antibakteri: Menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolisme sel terhambat dan sel mati.

tetapi relatif sukar berdifusi ke cairan intrasel. Umumnya dapat diterima dengan baik. Ototoksisitas lebih sering terjadi pada pasien yang fungsi ginjalnya terganggu. Kemudian frekuensi berkurang menjadi 2-3 kali seminggu. Yang paling umum dan serius adalah kelainan hati. Ekskresinya terutama melalui filtrasi glomerulus. Diekskresi melalui filtrasi glomerulus. Pirazinamid Aktivitas antibakteri: Farmakokinetik: Mekanisme kerja belum diketahui. Efek samping: Sediaan dan posologi: Bentuk tablet 250 mg dan 500 mg. Ada pula sediaan yang telah dicampur dengan isoniazid dalam bentuk kombinasi tetap. dan demam. Farmakokinetik: Efek samping: Sediaan dan posologi: Bubuk injeksi dalam vial 1 dan 5 gram. diberikan sekali sehari.5 g/mL. Kemudian menyebar ke seluruh cairan ekstrasel. dan muntah. Bersifat nefrotoksik. tuberculosis jenis human pada kadar 0. menghambat pertumbuhan M.Sediaan dan posologi: Tablet 250 mg dan 500 mg. juga disuria.9-2. Kadang-kadang terjadi sakit kepala sebentar atau malaise. Setelah diserap dari tempat suntikan. Efek samping lainnya ialah artralgia. Menghambat ekskresi asam urat. anoreksia. mual. ada pula yang menggunakan dosis 25 mg/kgBB selama 60 hari pertama. maksimum 1 gr/hari selama 2 sampai 3 minggu. kemudian turun menjadi 15 mg/kgBB. diberikan dalam satu atau beberapa kali sehari. Hanya sedikit sekali yang masuk ke dalam eritrosit. Dosisnya 20 mg/kgBB secara IM. Mudah masuk kavitas. Etionamid Aktivitas antibakteri: In vitro. Dosis oral 20-35 mg/kgBB sehari (maksimum 3 g). malaise. Dosis biasanya 15 mg/kgBB. Mudah diserap usus dan tersebar luas ke seluruh tubuh. . Streptomisin Aktivitas antibakteri: Bersifat bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman TB. hampir semua streptomisin berada dalam plasma.

Efek pada M. Mudah diserap melalui saluran cerna. tremor. luas. tuberculosis sensitif dengan kadar 1 g/mL. . lalu dinaikan setiap 5 hari dengan dosis 125 mg – 1 g/hr. Efek samping: Sediaan dan posologi: Dalam bentuk tablet 250 mg. depresi mental. Paraaminosalisilat Aktivitas bakteri: In vitro. Sikloserin Aktifitas bakteri: In vitro. sebagian besar strain M. limfositosis. tb hanya bersifat supresif. Distribusi cepat. Ekskresi maksimal dalam 2-6 jam. Diekskresi 80% di ginjal dan 50% dalam bentuk asetilasi. Ekskresi cepat dalam bentuk utama metabolit 1% aktif. trombositopenia. Paling sering anoreksia. Baik dalam pemberian oral. konvulsi.Farmakokinetik: Pemberian per oral mudah di absorpsi. Hasil terapi paling baik dalam plasma 25-30 g/mL. Gejala yang menonjol mual dan gangguan saluran cerna. Ditribusi dan difusi ke seluruh cairan dan jaringan baik. vertigo. Farmakokinetik: Efek samping: Sediaan dan posologi: Dalam bentuk tablet 500 mg dengan dosis oral 8-12 g sehari. Farmakokinetik: Efek samping: Sediaan dan posologi: Bentuk kapsul 250 mg. agranulositopenia. mengantuk dan asthenia. diberikan 2 kali sehari. Dan kelianan darah antara lain leukopenia. 50% melalui urin dalam bentuk utuh. Kadar puncak setelah pemberian obat 4-8 jam. dengan gejala somnolen. sindrom mononukleosis atipik. Dosis awaln 250 mg sehari. eosinofilia. menghambat M. Sering terjadi hipotensi postural. sakit kepala. Masa paruh 1 jam. dll. Dikonsumsi waktu makan untuk mengurangi iritasi lambung. SSP biasanya dalam 2 minggu pertama. mual da muntah. dan merata ke cairan dan jaringan. Kanamisin dan Amikasin Aktivitas Bakteri: Menghambat sintesis protein bakteri. Kadar puncak 3 jam dan kadar terapi bertahan 12 jam.TB pada kadar 5-20 g/mL dengan menghambat sintesis dinding sel.

TB usus.ganti dengan Etambutol Hentikan. tulang. persendian. mual. leukositosis. atau dengan intravena selama 5 hr/mgg selama 2 bulan. ginjal dan sebagainya. 4) Pneumotorak spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan Paru. 6) Insufisiensi Kardio Pulmoner .sampai menghilang Hentikan.5 mg 2 atau 3 kali/mgg selama 4 bulan.dan dilanjutkan dengan 1-1.Farmakokinetik: Melalui suntikan intramuskular dosis 500 mg/12 jam (15mg/kgBB/hr. uji fungsi hati buruk. leukopenia. 3) Bronkiectasis dan fribosis pada Paru. Selain itu bisa terjadi hipokalemia. Efek samping ringan OAT Efek Samping Tidak nafsu makan. empisema. eosinogilia.ganti dengan Etambutol Hentikan.8 Komplikasi Komplikasi Penyakit TB paru bila tidak ditangani dengan benar akan menimbulkan komplikasi seperti: pleuritis. efusi pleura.Kes (2003) komplikasi yang sering terjadi pada penderita TB Paru stadium lanjut: 1) Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas. 2) Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial. laringitis. 5) Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak. sakit perut Nyeri sendi Kesemutan s/d rasa terbakar pada kaki Kemerahan pada air seni Penyebab Rifampisin Pirasinamid INH Rifampisin Penatalaksanaan Semua OAT diminum malam sebelum tidur Beri Aspirin Beri Vitamin B6 (Piridoxin) 100mg/hr Perlu penjelasan ke pasien Efek samping berat OAT Efek Samping Gatal dan Kemerahan Tuli Gangguan Keseimbangan Ikterus tanpa sebab lain Bingung dan muntahmuntah Gangguan Penglihatan Purpura dan renjatan (syok) Penyebab Semua jenis OAT streptomisin streptomisin Hampir semua OAT Hampir semua OAT Etambutol Rifampisin Penatalaksanaan Ikuti petunjuk pelaksanaan Hentikan. dan trombositopenia. menurunnya klirens kreatinin dan albuminuria. Kapreomisin Efek samping: Nefrotoksisitas dengan tanda nnaiknya BUN.segera tes fungsi hati Hentikan Hentikan 3. Menurut Dep.

5.9 Prognosis 3. dan pasteurisasi air susu sapi. suspect. Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus harus diberikan vaksinasi BCG. vaksinasi. Imunisasi orang-orang kontak. dengan meningkatkan pendidikan kesehatan. pemeriksaan kepada orang-orang yang terinfeksi. Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang antara lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya. 6. Cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat. seperti kepadatan hunian. Oleh penderita. Kontak dan Lingkungan. tempat tidur. ventilasi rumah dan sinar matahari yang cukup. diartikan sebagai tindakan keperawatan terhadap penyakit inaktif dengan pemberian pengobatan INH sebagai pencegahan. 1. BCG. Isolasi. Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit. perawatan. Tuberculin-test bagi seluruh anggota keluarga dengan foto rontgen yang bereaksi positif. dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan membuang dahak tidak disembarangan tempat. perlu diulang pemeriksaan tiap bulan selama 3 bulan. Diulang 5 tahun kemudian pada 12 tahun ditingkat tersebut berupa tempat pencegahan. Memberantas penyakti TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi. 4. dokter. 4.10 Pencegahan Penderita. Tersedia sarana-sarana kedokteran. Penderita dengan TBC aktif perlu pengobatan yang tepat. Tindakan Pencegahan. perawat. Penyelidikan orang-orang kontak. Obat-obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur. 7. . pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita.3. perlu penyelidikan intensif. kontak atau suspect gambas. Pengobatan preventif. 2. Tindakan pencegahan bagi orang-orang sangat dekat (keluarga. Des-Infeksi. diberikan pertama-tama kepada bayi dengan perlindungan bagi ibunya dan keluarhanya. dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter. 3. Pengobatan khusus. 3. Pengobatan mondok dirumah sakit hanya bagi penderita yang kategori berat yang memerlukan pengembangan program pengobatannya yang karena alasan-alasan sosial ekonomi dan medis untuk tidak dikehendaki pengobatan jalan. 8. 2. pakaian). pemeriksaan penderita. perlu perhatian khusus terhadap muntahan dan ludah (piring. petugas kesehatan lain) dan lainnya yang terindikasi dengan vaksin BCG dan tindak lanjut bagi yang positif tertular. hundry. Diwaspadai adanya kebal terhadap obat-obat. pengobatan khusus TBC. apabila cara-cara ini negatif. waktu yang lama ( 6 atau 12 bulan). kontak. 1. 5. sering dilaporkan.

o o . Namun dengan bantuan sukarelawan yang berasal dari masyarakat. pekerja semen dan sebagainya. orang-orang kontak dengan penderita. Memahami dan Menjelaskan Program Pemerintah Tentang Tuberculosis Paru Directly Observed Treatment. mencapai angka kesembuhan rata-rata 85%. beliau membentuk 4 tim monitor. 9. Mengunjung sukarelawan untuk memonitor masalah yang dihadapi. Di Nepal. 7. seorang kebangsaan Jepang. kemudian GTB mulai memperkenalkan strategi yang dipakai Dr. Kesulitan yang dialami oleh Dr Otsuga adalah bagaimana memberikan pelayanan kesehatan yang cukup bagi penduduk yang tinggal di wilayah pegunungan dan perbukitan dimana fasilitas kesehatan terdekat berkilo-kilo meter jauhnya. bahan pelatihan dan modul-modul untuk memesyarakatkan dan mengimplementasikan DOTS. petugas foto rontgen. Paulin yang menjabat sebagai Direktur Regional I di Mindanao yang membawahi 2 Rumah Sakit Paru dan 6 pusat laboratorium yang menerapkan DOTS telah mencapai 85% rata-rata penyembuan pada tahun 2000. 4. Tim montior fungsi o Kunjungan dilakukan tiap minggu pada fase intensif bulan pertama dan dua kali pada bulan kedua. Tindakan mencegah bahaya penyakit paru kronis karean menghirup udara yang tercemar debu para pekerja tambang. sebagai pengawas pengobatan DOTS akhirnya pada bulan Juli 2000. seperti para emigrant.6. Katsurani Osuga. Pemeriksaan foto rontgen pada orang-orang yang positif dari hasil pemeriksaan tuberculin test. menurut laporan Dr Maxxilanda Z. sebuah kerajaan di Himalaya. Pemeriksaan bakteriologis dahak pada orang dengan gejala tbc paru. Setelah berjalan 3 tahun 8 bulan. petugas/guru disekolah. 10. Di Philipina. Pemeriksaan screening dengan tubercullin test pada kelompok beresiko tinggi. Karel Styblo dari InternationalUnion Against Tuberculosis & Lung Diseases (IUATLD) dalam suatu paket manajemen dan teknik yang kemudian dikenal dengan nama DOTS. Persentase pasien tuberkulosis yang tercakup dalam DOTS juga meningkat yang mana kurang dari 1% di tahun 1990 menjadi 16 % ditahun 1997. Short course (DOTS) Pada tahun 1992 – 1993 Global Tuberculosis Program (GTB) WHO menetapkan tuberkulosis sebagai global emergency. petugas dirumah sakit. penduduk yang tercakup oleh DOTS mejadi 70% di Nepal. Dan GTB WHO juga memberikan bantuan teknik pada lebih dari 60 negara di tahun 1990 dan menjadi 102 negara ditahun 1997. Memonitor pasien akan efek samping obat. LI. DOTS diperkenalkan tahun 1996 dengan bantuan JICA Project yang pada saat itu dipimpin oleh Dr. yaitu (8): 1. Untuk mengefektifkan penerapan DOTS. Dibuat pula berbagai perangkat manajemen yang diperlukan. seperti buku pedoman teknik.

guru besar. Hongkong. o Selain itu departemennya melakukan pelatihan-pelatihan tuberkulosis bagi dokterdokter di seluruh penjuru negeri dan mewajibkan bagi selurruh fakultas kedokteran untuk memasukkan materi kuliah tenteng tuberkulosis sebanyak 85 – 95 jam tatap muka dan 10 – 20 jam di laboratorium. 4. Dilakukan pengawasan menelan (termasuk injeksi streptomisin) yang dilakukan oleh perawat. dan kepala Departemen Penanggulangan TB di Rusia. 2. mustahil bagi Rusia untuk menerima secara keseluruhan cara pengobatan rawat inap menjadi rawat jalan bagi seluruh pasien‖. o o Pada bulan Mei 2000 di RIT dilakukan pertemuan yang diikuti oleh Korea. Alexander Rabhun. Di Rusia program DOTS tidak begitu dapat diterima. Sistem tersebut sebenarnya tidak berbeda dengan DOTS yang direkomendasikan WHO. Bagian lain yang menimbulkan kekurang setujuan adalah dalam hal cara mendiagnosa tuberkulosis dengan pemeriksaan laboratorium. Bagaimana dengan Indonesia?. Memberikan pelatihan pekerja tuberkulosis. Memasukkan seluruh catatan pengobatan pasien ke dalam rekam medik. ―Para ahli barat kelihatannya tidak menyadari bahwa pasien-pasien dalam kondisi eksaserbasi tidak cocok untuk dirawat di rumah termasuk penderita tuberkulosis kronik dan atau resisten obat‖. Jepang. seorang ilmuwan. 3.I Peleman adalah: o ―Bagaimanapun. Malaisya dan Brunai dengan tamu dari WHO dan IUATLD untuk membicarakan analisa dan strategi dari pengurangan insiden tuberkulosis di tahun-tahun belakangan ini dan mendiskusikan penerapan DOTS dan pembangunan sistem informasi tuberkulosis di Asia seperti yang ada di Eropa. Macau. Membentuk komite diagnostik tuberkulosis untuk membantu petugas kesehatan propinsi. . Rusia menganggap foto toraks lebih sensitif dibanding pemeriksaan sputum. Memberikan penyuluhan tuberkulosis. Diterapi dengan obat-obat yang telah ada .o o Memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarganya. Taiwan. karena negara tersebut telah mempunyai sistem pemberantasan tuberkulosis tersendiri yang ditemukan oleh Prof. yang menerapkan: o o o Setiap pasien dengan tuberkulosis aktif harus dirawat di RS dalam wakktu 6-8 bulan. Mewawancarai pasien dan dokter. Singapura. Yang menjadi pertentangan sebagai mana yang dikutip dari makalah ―Tuberkulosis di Rusia‖ oleh M.

Di Indonesia DOTS belum dilaksanakan secara menyeluruh. DOTS memiliki tingkat keberhasilan penyembuhan lebih dari 95%. Karena itu ada ide untuk melaksanakan apa yang kemudian dikenal dengan DOTS Plus. Dari sudut epidemiologis perlu dipertimbangkan angka keberhasilan yang dicapai regimen pengobatan jangka pendek terhadap mereka yang sensitif dan mereka yang resisten terhadap OAT. WHO dan beberapa organisasi lain di seluruh dunia meluncurkan DOTS Plus. termasuk di dalamnya pengaturan pemberian obat yang kurang baik oleh petugas kesehatan dan lemahnya sistem kontrol terhadap penderita. Dari sudut ekonomis. Sri Ani pada Puskesmas Sibela Kotamadya Surakarta sejak bulan Januari 2000 didapatkan angka konversi 100% dan drop out 0%. Pada strategi DOTS Plus upaya pengobatan untuk menyembuhkan tuberkulosis dengan resistensi terhadap obat anti tuberkulosis (MDR-TB) adalah dengan menggunakan anti tuberkulosis second-line. Di daerah yang memiliki resistensi yang minimal atau tidak ada resistensi. Namun beberapa pakar di beberapa negara berpendapat bahwa DOTS Plus masih perlu ditelaah terlebih dulu. Sebab berdasarkan laporan dari beberapa negara dengan menggunakan pengobatan jangka pendek saja angka keberhasilan pengobatan terhadap mereka yang sensitif tidaklah terlalu berbeda dengan mereka yang resisten terhadap satu OAT. mereka masih mempersoalkan tentang diperlukannya pemeriksaan resistensi pada semua penderita tuberkulosis untuk mengetahui ada tidaknya resisten ganda/MDR bila DOTS Plus ini akan diberlakukan.2%. Memahami dan Menjelaskan Etika Batuk dalam Islam . LI. Mengapa tuberkulosis yang sebelumnya dapat diobati menjadi tuberkulosis yang resisten terhadap pengobatan? Resistensi terhadap pengobatan muncul sebagai akibat penggunaan antibiotika yang tidak tepat. suatu strategi yang terus dikembangkan dan diuji dalam menangani MDR-TB. Di Indonesia sendiri. pada beberapa kota berdasarkan data PDPI tahun 1998 berkisar 0 – 8% untuk tuberkulosis primer dan 42% untuk tuberkulosis sekunder . Berdasar hasil pengalaman penanganan tuberkulosis dengan strategi DOTS yang dilakukan oleh dr.1% dengan median 2. Adanya resistensi ini dapat membuat hasil pengobatan DOTS tidak berhasil maksimal. DOTS Plus DOTS Plus merupakan sistem strategi penanggulangan tuberculosis yang resisten terhadap berbagai macam obat/MDR (Multi Drug Resistant). Menurut data yang dikumpulkan WHO dari 28 negara menunjukan angka MDR di berbagai negara tersebut berkisar 0 – 22. Pada tahun 1998. merupakan tingkat keberhasilan yang cukup mengagumkan dalam mengurangi permasalahan tuberkulosis disamping mencegah resistensi tuberkulosis terhadap pengobatan. baik dari sudut epidemiologi maupun segi ekonomis. 5. Untuk ini tentu diperlukan managemen yang cukup rumit dan juga biaya yang tinggi untuk pelaksanaannya.

‫ي سغ ن ىق ت زمن ي خم ن م ب ح يث دائ م س ؼال ب نحى شخص اب ت هي ون ى‬ ‫ن ى ن يهع ق ضاء و ال ػ نه ان ؼ فى ي ظهر ف ان ذي م بطم س ؼال ب ال ان ص الة‬ ‫ش في‬ Bila seseorang diuji mengalami semacam batuk secara terus-menerus sekira tidak terdapati waktu sedikitpun yang cukup ia gunakan untuk menjalani shalat tanpa batuk yang membatalkan maka dzahirnya batuk tersebut dima‘fu (diampuni) dan tidak ada qadha baginya bila ia telah sembuh dari batuknya.Bila sakit batuknya berlangsung secara terus-menerus hingga tidak terdapati waktu yang cukup dia gunakan untuk shalat tanpa batuk didalamnya maka dima‘fu Bila batuknya tidak terus-menerus kemudian dalam shalatnya ia mengalami batuk yang berulang-ulang maka menurut Imam Ali Syibra Malisy (Ulama dari Madzhab Syafi‘iyyah) maka batal shalatnya. (Keterangan sekira tidak terdapati waktu sedikitpun yang cukup ia gunakan untuk menjalani shalat tanpa batuk) Berkata Ali Syibra Malisy ―Bila terdapati waktu yang sekiranya cukup digunakan shalat tanpa batuk maka batallah shalatnya bila terjadi batuk yang banyak dalam shalatnya‖. Kaasyifah as-Sajaa I/187 ________________________ ‫ي س غ ان ىق ت من زمن ي خم ن م ب ح يث دائ م س ؼال ب نحى شخص اب ت هي ون ى‬ ‫م بطم س ؼال ب ال ان ص الة‬ ‫ش في ن ى ػ ه يه ق ضاء و ال ػ نه ان ؼ فى ي ظهر ان ذي ش يخ نا ق ال‬ ‫ب ط هت ي س ؼها زمن ان ىق ت من خ ال ف إن ش ع ق ال إن خ زمن ي خم ن م وق ىن ه‬ ‫ف يها ان ك ث ير ان س ؼال ب ؼروض‬ Bila seseorang diuji mengalami semacam batuk secara terus-menerus sekira tidak terdapati waktu sedikitpun yang cukup ia gunakan untuk menjalani shalat tanpa batuk yang membatalkan maka dzahirnya batuk tersebut dima‘fu (diampuni) dan tidak ada qadha baginya bila ia telah sembuh dari batuknya. I‘aanah at-Thoolibiin I/219 Wallaahu A‘lamu Bis Showaab .

Edisi 20. Hukum Batuk Dalam Shalat. & Adelberg‘s. Hiatt. A. Jakarta: EGC Staf Pengajar FKUI. 2012. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. 1998. Mikrobiologi Kedokteran. Baltimore. Alwi dkk. 1996. Roland. 2013 19. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran.com/2012/06/1609-hukum-batuk-dalam-sholat. Melnick. Edisi 29. Fourth Edition. 1993. 2006. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI Jawetz. Jilid II Edisi IV. Buku Ajar Histologi. 2007. Edisi XXIII. 2006.Daftar Pustaka Dorland. W.html accessed at: February 27th. Pedoman penatalaksanaan TB paru. Jakarta: EGC Gartner. Leslie P. Color Atlas of Histology. Leeson. Edisi Revisi. Jakarta: EGC Ganong. 2007. Robbins. 2006.34 WIB) . Buku Ajar Patologi Robbins. Newman. 2002. (from: http://www. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: Salemba Medika. Maryland: Lippincott Williams & Wilkins Idrus.pissktb. C. Stanley L. Richard S. Jakarta: EGC Snell. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Volume 2 Edisi 7. Jakarta: Binarupa Aksara Pustaka Ilmu Sunni Salafiyah. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi V. & James L. jakarta: EGC Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. William F.

PAPARAN KAJIAN ILMIAH Blok Respirasi Batuk Darah Oleh: Nuraga Wishnu Putra 1102011199 Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Jakarta Tahun Ajaran 2012/2013 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful