REFERAT HEPATITIS DAN CIRRHOSIS HEPATIS

Disusun untuk melengkapi tugas Stase Ilmu Penyakit Dalam RSUD.M.Soewandhie oleh :

Amaranto Santoso 2007.04.00038

Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya 2012

PENDAHULUAN Perkembangan pengetahuan mengenai hepatitis telah berjalan dengan sangat cepat sejak 4 dasawarsa terakhir. Penyakit hepatitis telah dikenal sejak sebelum masehi, namun sampai awal tahun tiga puluhan hanya baru dikenal 2 jenis hepatitis, yaitu hepatitis infeksiosa (hepatitis A) dan hepatitis Serum (hepatitis B). Saat ini telah jelas terdapat hepatitis irus A,B,C,D dan E dan bahkan telah dilaporkan adana hepatitis F dan G. Pengertian hepatitis adalah proses peradangan di jaringan hati, dapat disebabkan oleh: 1. Infeksi a.virus (A,B,C,D dan E), Jenis virus F , G dan TT masih sedang diteliti. b. Bakteri (Salmonella Typhii) c.Parasit (Malaria) 2. Non infeksi Obat-obatan Bahan beracun (hepatotoxic) Alcohol Akibat penyakit lain (reactive hepatitis) Hepatitis virus akut merupakan sindrom klinis akibat infeksi virus hepatotropik. Manifestasi klinis dapat tampak jelas, tidak jelas/subklinis, atau secara cepat mengalami progresi dan terjadi kegagalan faal hati yang fatal. Kerusakan terbesar terjadi pada hati. Tergantung pada penebabnya, apakah terjadi infeksi secara bersamaan dengan virus yang berbeda, dan apakah terdapat manifestasi ekstrahepatik, virus hepatitis akut mempunyai berbagai derajat morbiditas dan dapat berkembang menjadi hepatitis kronis, sirosis hati, bahkan karsinoma hepatoseluler, kecuali hepatitis virus A dan E (self limiting disease) yang dapat sembuh sempurna. Semua hepatitis karena virus merupakan RNA virus, kecuali hepatitis B yaitu DNA virus. Meskipun terdapat perbedaan yang mendasar dari antigen dari masing-masing tipe virus, tetapi semua gejala hepatitis yang disebabkan oleh virus mempunyai gejala yang hampir sama. Gejala ini dapat berupa gejala asimptomatis sampai yang fatal. Etiologi Telah diidentifikasi adanya 5 penyebab utama virus hepatitis (virus hepatitis A,B,C,D,E) meskipun virus virus ini merupakan virus hepatotropik tetapi mempunyai struktur,jalur transmisi, dan gambaran klinis yang berbeda.

Di samping virus hepatotropik, beberapa virus non-hepatotropik juga dapat menyebabkan kerusakan hati akut. Yang termasuk dalam ini adalah virus Epstein bar, ytomegalovirus, herpes simplex, arboviruses,coxsackie, varicella zoster, dan rubella. Hepatitis yang disebabkan oleh virus virus ini umumnya ringan dan berlangsung singkat dan biasanya tidak berkembang menjadi hepatitis kronis dan sirosis, namun demikian kasus yang berat pernah dilaporkan pada penderita dengan daya tahan tubuh yang lemah. Apabila virus hepatotropik masuk ke dalam tubuh, ia secara cepat akan tinggal dalam hati. Setelah masa inkubasi yang bervariasi tergantung virus penyebab dan besarnya inoculum, virus mulai memperbanyak diri (replikasi) dalam hepatosit, kemudian virus dilepaskan ke dalam darah dan empedu. Puncak replikasi virus dalam liver pada umumnya sesuai dengan mulai tejadinya nekrosis hepatoseluler, baik karena sitopatogenisitasnya secara langsung maupun respons imun antiirus. Pada stadium ini komponen virus umumnya dapat ditemukan dalam darah dna caran tubuh lainnya bersamaan dengan antibody terhadap viral nucleocapsid dan envelope protein. Nekrosis hati pada saat ini adalah maksimal dan ditandai dengan abnormalitas dari tes

fungsi liver hati dan pada sebagian pasien akan tampak tanda-tanda klinis yang jelas. Munculnya neutralizing antibodies, umumnya ntara 4-8 minggu dari mulainya kerusakan hepatoseluler, menggambarkan resolusi infeksi. Suatu respons hyperimmune terhadap antigen virus, terutama yang berasal dari sel B dan Th1, dapat menyebabkan bentuk yang berat, yakni fulminant hepatitis. Gejala Klinis Perjalanan klinis hepatitis virus akut hampir sama semuanya tanpa melihat etiologinya. Pada dasarnya hepatitis virus akut akan membuat inflamasi pada jaringan hati dengan manifestasi Demam,Gastrointestinal (Mual,Muntah,Ikterus).Secara klasik hepatitis virus akut simtomatis menunjukkan gambaran klinis yang dapat dibagi menjadi 4 tahap. Masa tunas(inkubasi) tergantung pada jenis virus Masa prodromal/Prekikterik: 3-10 hari , rasa lesu/lemah badan, panas, mual, sampai muntah,anoreksia, perut kann terasa nyeri. Masa ikterik: didahului urine berwarna coklat, sclera kuning, kemudian seluruh badan, puncak icterus dalam 1-2 minggu , hepatomegaly ringan yang nyeri tekan. Masa penyembuhan: icterus berangsur kurang dan hilang dalam 2-6 minggu, demikian pula anoreksia,lemah badan, dan hepatomegaly. Penyembuhan sempurna biasanya teradi dalam 3-4 bulan. Gejala yang paling awal dari fase prodromal pada masa inkubasi adalah nonspesifik, konstitusional, dan bervariasi; sebagian besar berupa gejala system pencernaan, sperti tidak suka makan, mual dan muntah, erring didapatkan rasa malas, cepat lelah, demam dan pegal linu(flu like syndrome). Nyeri persendian (atralgia), sangat mungkin disebabkan oleh pembentukan kompleks imun, pembesaran hati yang cepat akan menyebabkan rasa nyeri tumpul (kemeng) pada hipokondriaka kanan. Perlu ditekankan bahwa sebagaimana survey serologi pada populasi umum lebih dari 90% infeksi akut dengan virus hepatitis adalah asimptomatik atau adanya gejala yang tidak spesifik yang tidak diikuti oleh diagnosis klinis pada saat periode akut. Perjalanan asimptomatis sering didapatkan pada infeksi hepatitis virus A pada anak dan hepatitis virus C pada dewasa. Hepatitis virus akut simtomatis yang disebabkan oleh virus hepatitis G tidak pernah dilaporkan. Bila terjadi nekrosis hepatoseluler, massa liver fungsional menurun, kegagalan ekskresi bilirubin akan menyebabkan jaundice (fase icterus). Jaundice diahului oleh warna air kencing yang gelap dan feses yang pucat selama beberapa hari. Pada fase ini gejala prodromal pada umumnya menghilang. Bila kolestasis menonjol, akan terjadi rasa gatal, seperti obstruksi bilier. Penurunan berat badan yang terjadi selama fase ini dapat disebabkan oleh adanya anoreksia dan kurangnya asupan makanan. Pada pemreiksaan fisik bias didapatkan adanya hepatomegaly ringan , kadang-kadang nyeri, dan pada 10-20% pasien bisa didapatkan pembesaran limpa (splenomegaly). Walaupun jarang, bias didapatkan adanya pembesaran kelenjar limfe leher. Sedikit spider nevi dan eritema palmaris yang ringan bias tampak bila fungsi liver sangat terganggu , dana kan menghilang bila fungsi liver membaik. Perhatian khusus harus diperhatikan untuk menyingkirkan bukti- bukti secara fisik adanya penyakit hati kronis (hepatomegaly,splenomegaly massive, kolateral vena pada perut,tanda-tanda

hiperestrogenemism pada pria), karena reaktivasi dari dasar penyakit hati kronis dapat tampak dengan suatu pola laboratorium yang mnyerupai hepatitis virus akut. Selama fase ini penting untuk mencari tanda tanda awal adanya kegagalan hati berat (yang secara klinis ditandai dengan koagulopati,somnoln,iritabilitas,dan perubahan tingkah laku karena ensefalopati hepatic). Bila hal tsb terjadi menunjukkan perkembangan kea rah hepatitis fulminant dan harus segera dirujuk ke pusa pusat dengan akses yang siap untuk transplantasi hati darurat. Setelah beberapa minggu, umumnya berkisar 1-4 minggu, gambaran klinis dan laboratoris hepatitis virus akut akan membaik secara nyata, dan pasien masuk dalam fase pemulihan dalam beberapa minggu. Bila infeksi disebabkan oleh virus hepatitis A dan virus hepatitis E makan penyembuhanya adalah sempurna. Namun bila penyebabnya adalah virus hepatitis B, D, atau C dapat terjadi evolusi ke arah kronis. Fase pemulihan umumna berahir dalam 3 sampai 6 minggu dan jarang sampai 12 minggu, dengan penurunan dan hilangnya gejala umum secara progresif dengan normalisasi hasil laboratorium. Abnormalitas kadar amino transferase yang persisten dan replikasi virus pada saat ini menunjukkan infeksi oleh virus hepatitis b, d, dan virus hepatitis c yang menyertai evolusi kronis dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut, termasuk biopsy hati perkutan. laboratorium Hepatitis virus akut ditandai dengan meningkatnya kadar amino aminotransferase (ALT=SGPT) dan aspartate aminotransferase (AST=SGOT) yan kadang kadang bisa mencapai 100 kali dari harga atas normal, kadar SGPT umumnya lebih tinggi daripada SGOT. Peningkatan aminotransferase adalah cepat dan diikuti oleh hiperbilirubinemia, terutama yang tidak terkonjugasi (bilirubin unconjugated/indirek). Pada bentuk yang lebih ringan, khususnya pada anak-anak, bisa didapatkan tidak adanya peningkatan bilirubin serum yang nyata. Peningkatan bilirubin bisa didapatkan dalam beberapa hari setelah penurunan kadar aminotransferase serum. Jaundice nyata (bilirubin>20mg/dl) yang menetap lebih dari 1 minggu pada hepatitis virus akut bias merupakan tanda gagal hati berat dan berkaitan dengan prognosis yang buruk. Kadar albumin serum umumnya tidak menurun, kecuali pada kasus subakut yang lebih berat setelah minggu pertama penyakit. Prothrombin time dapat terganggu, dan pemanjangan ini berkaitan dengan derajat kegagalan fungsional hati. Indicator prognosis yang lebih dapat dipercaya pad hepatitis virus akut yang berat adalah pemeriksaan secara serial dari faktor koagulasi (khususnya fakor V) dan inhibitor koagulasi (antitrombin III) . penurunan di bawah 30 sampai 50% dari harga normal umumnya menunjukkan penurunan yang berat dari massa hati fungsional. Bila juga terjadi trombositopenia(<100.000/mm3 ), penurunan kadar protein koagulasi ini dapat merupakan akibat dari peningkatan konsumsi yang disebabkan oleh koagulasi intravaskuler diseminata. Trombositopenia dan pemanjangan masa protrombin juga dapat menunjukkan penyakit hati kronis yang mendasarinya. Perubahan hemositometri sering didapatkan selama perjalanan hepatitis akut. Leukopenia dengan neutropenia dan limfopenia bisa didapatkan pada fase awal infeksi,

kemudian akan diikuti dengan relative limfositosis atipikal seperti yang terlihat pada infeksi mononucleosis. Lebih dari separuh pasien dengan hepatitis virus akut dapat mengalami hipoglikemia selama fase akut dapat mengalami hipoglikemia selama fase simtomatis yang disebabkan oleh berkurangnya simpanan glikogen hati dan sering diperberat oleh asupan makanan yang kurang akibat mual dan diet yang tidak cukup. Pemeriksaan virology memainkan peranan yang penting dalam menegakkan iagnosis etiologis hepatitis virus akut. Identifikasi yang benar dari penyebab tidak saja penting untuk menentukan penatalaksanaan dan prognosis pasien, tetapi juga untuk mengontrol penularan infeksi pada lingkungan. Diagnosis Diagnosis hepatitis akut berdasarkan keluhan/gejala dan gambaran laboratorium seperti diuraikan di atas. Diagnosis virologis(sebagai penyebab) dengan petanda serologi virus hepatitis: Hepatitis A : IgM anti HAV + Hepatitis B : HBsAg +, IgM anti HBc + Hepatitis C : IgM anti HCV + Hepatitis D : IgM anti HDV +, HbsAg + Hepaitis E : IgM anti HEV+

Diagnosis banding Hepatitis yang disebabkan oleh virus non hepatotropik dapat menyerupai bentuk ringan dari hepatitis virus akut. Sejumlah obat-obatan yang berkaitan dengan kerusakan sel hati juga dapat menyerupai hepatitis virus akut. Obat-obatan yang dapat menyebabkan kerusakan tersebut antara lain adalah antihipertens, anti inflamasi non steroid, dan obat anti tuberculosis. Penghentian obat-obatan ini akan menurunkan gjeala. Asetaminofen dapat menyebabkan gagal hati fuminan bila diminum dalam dosis yang berlebihan. Obat ini akan menimbulkan masalah khususnya pada alkoholik, dimana akan terjadi kerusakan hati yang berat bila dengan mengkonsumsi secara teratur sdikitnya 5 gram per hari. Kerusakan hati akibat alcohol itu sendiri juga harus dipikirkan sebagai diagnosis banding. Pada hepatitis alkoholik, tidak seperti hepatitis virus akut, aminotransferase umumnya meningkat kurang dari 10 kali harga atas nomal, dengan peningkatan AST yang tidak proporsional dengan ALT. Gagal jantung , baik kanan maupun kiri, dapat menyebabkan kerusakan hati akut sekunder terhadap stasis. Pemeriksaan fisik dapat menolong kita untuk membedakan penyebab kardiak. Kolesitstitis akut atau obstruksi bilier, kadang kadanng dapat dikacaukan dengan hepatitis virus akut, tetapi adanya nyeri bilier dengan temuan ultrasnografi dapat untuk membedakan keduanya.

komplikasi hepatitis virus akut dapat memberikan komplikasi berupa: (1) kolestasis, (2) gagal hati fulminant atau gagal hati subakut, dan (3) hepatitis aplastic anemia syndrome. Penatalaksanaan Istirahat baring pada masa masih banyak keluhan, mobilisasi berangsur dimulai jika keluhan/gejala berkurang, bilirubin dan transaminase menurun. Pada umumnya, tidak ada terapi khusus untuk hepatitis virus akut tanpa komplikasi. Sebagian kecil pasien, umumnya sangat muda atau sangat tua memerlukan perawatan di rumah sakit untuk asalah nutrisi atau dehidrasi, untuk penyakit yang berat dengan perburukan tatus koagulasi atau ensefalopati. Diet tidak perlu dibatasi, kecuali pada keadaan kesadaran mulai menurun diperhatikan jumlah protein yang diberikan. Diet tinggi kalori harus dipertahankan meskipun hal ini sulit pada pasien anoreksia dan tidak tahan erhadap makanan yang mengandung lemak. Bila mual & muntah lebih menonjol, sebaiknya makanan berlemak dikurangi. Obat-obatan prokinetik (metoklopramid , domperidon, cisapride) dapat diberikan apabila ada mal dan muntah. Nutrisi parenteral kadang-kadang dibutuhkan untuk menyuplai nutrisi yang baik dan hidrasi. Pada pasien dengan kolestasis yang berat diperlukan suplementasi vitamin K. Alcohol harus dihentikan dan obat-obatan yang dimetabolisir di hepar harus dihindari. Apabila terdapat gatal-gatal dapat diberikan antihistamin dan bile acid chelators (cholestyramine,cholestipol) Pencegahan Isolasi ketat untuk penderita tidak mutlak diperlukan , asal penderita, perawat , dan penghuni serumah atau tamu dapat secara ketat mengikuti atau melaksanakan enteric & blood precaution, antara lain pemakaian sarung tangan pada kontak darah/tinja. Donor darah: Uji saring untuk virus B: HbsAg Uji saring untuk virus C: IgM anti-HCV Pemakaian jarum/ alat suntik yang disposable Immunoprofilaksis 1. Hepatitis A Pra-paparan pariwisata ke daerah endemic: globulin serum imun atau imunisasi pasif; 3 bulan 0,02 ml/kg(1kali); 3 bulan 0,06 ml/kg (Setiap 4-6 bulan). Pasca-paparan: Penghuni serumah dan kontak seksual dengan hepatitis A; 0,02 ml/kg( 1kali, selambatnya 2 minggu setelah kontak) Vaksinasi hepatitis virus A masih dalam taraf uji coba klinis.

2.Hepatitis B Prapaparan: Vaksin hepatitis B (imunisasi aktif) Dewasa: 20ug(1ml) i.m bulan 0,1,6 Anak:20ug(0,5ml) i.m bulan 0,1,6 Vaksin institute Pasteur: Dewasa: 5ug(1ml) s.c/i.m bulan 0,1,2,12 Anak: 5ug(1ml) s.c/i.m bulan 0,2,12 Pasca paparan: Imunisasi pasif dengan hepatitis B hyperimmune globuline (HBIG) Dewasa/anak: 0,06 ml/kg i.m diberikan kurang dari 24jam. Neonates: 0,5ml i.m waktu lahir kemudian diikuti dengan protocol vaksinasi(imunisasi aktif) selambatnya 7 hari pascapaparan, sedangkan untuk dewasa/anak 7-14 hari pasca paparan. Prognosis Sebagian besar sembuh sempurna, manifestasi klink/ perjalanan penyakit bervriasi tergantug umur, virus,gizi dan penyakit lain yang menyertai. Hepatitis B: 90 % sembuh sempurna, 5-10% menjadi kronis, jangka panjang menjadi sirosis atau kanker hati primer. Hepatitis C: 80-90% menjadi kronis, 60-90% ksus hepatitis pascatransfusi adalah hepatitis C. HEPATITIS KRONIS Definisi Penyakit hati yang histologis bercorak sebagai nekrosis, inflamasi, dan fibrosis dari hepatosit dalam berbagai tingkat berat, ringan yang berlangsung lebih dari 6 bulan. Klasifikasi 1.Hepatitis Kronis Persisten (HKP) 2.Hepatitis kronis Lobuler (HKL) 3. Hepatitis kronis aktif (HKA) Hepatitis Kronis Persisten (HKP) Etiologi(causa) Virus: Hepatitis B,B dan D,C. Auto immune hepatitis (I-III) Alkohol Penyakit radang usus: colitis ulerosa; penyakit chrohn. Infeksi E.histolytica, salmonella.

Pemeriksaan dan Diagnosis Gambaran klinis Umumnya keluhan ringan: lemah,lekas capai,sebah,perasaan tak enak di daerah hati. Hati sering hanya terapa tepi; spider nevi dan splenomegaly tidak didapatkan. Laboratorium Bilirubin serum normal atau sedikit naik; transaminase dapat naik 4-5 kali normal; globulin gama normal ; pemeriksaan petanda petanda serologis virus B dan C + Patologi Infiltrasi sel radang dan fibrosis ringan atau tidak ada, pelebaran daerah portal; limiting-plate ( batas portal-lobulus) masih utuh, tidak ditemuan piecemeal necrosis(Viral hepatitis leads to liver cell destruction. A mononuclear inflammatory cell infiltrate extends from portal areas and disrupts the limiting plate of hepatocytes which are undergoing necrosis, the so-called "piecemeal" necrosis of chronic active hepatitis. In this case, the hepatitis B surface antigen (HbsAg) and hepatitis B core antibody (HbcAb) were positive.). Diagnosis Banding HKA(Hepatitis kronis aktif) Penatalaksanaan Penjelasan/ penyuluhan mengenai perjalanan/prognosis yang baik diet khusus tak diperlukan; pengobatan kortikosteroid/imunosupresi tidak perlu. Penyakit dapat berlangusng bertahun-tahun namun akhirnya sembuh dan tidak terjadi sirosis. Hepatitis Kronis Lobuler (Prolonged acute hepatitis/ unresolved acute hepatitis) Etiologi Virus hepatitis B; virus hepatitis C Diagnosis Gambaran klinis Keluhan dan gejala hepatitis akut kadang-kadang masih ad sampai 4-6 bulan sejak awal penyakit. HKL sering didapatkan pada laki-laki. Manifestasi klinis dapat menunjukkan masa remisi dan eksaserbasi yang silih berganti selama beberapa tahun yang diserta dengan fluktuasi transaminase, kadang-kadang didapatkan hiperglobulinemia. Dalam perjalanan hepatitis kronis B, manifestasi HKL dapat dijumpai selama masa eksaserbasi akut yang menyertai proses serokonversi dari HBeAg positif HBeAg negative anti-HBe positif. Patologi

Sebagian besar mirip histologi hepatitis akut, fibrosis ringan, yang menonjol adanya gambaran inflamasi dan nekrosis fokal yang tereba intralobuler serta tidak ditemukan piece-meal necrosis. Diagnosis Banding Dengan HK jenis lainnya. Penatalaksanaan Seperti halnya HKP, sebagian besar tak membutuhkan terapi spesifik, hanya kasuskasus ertentu mungkin menunjukkan respons klini dan biokimiawi yang baik dengan kortikosteroid. Prognosis HKL dapat berlangsung bertahun-tahun, akhirnya sembuh juga tanpa terjadi sirosis ataupun HKA. Hepatitis kronis aktif Etiologi Dapat disebabkan oleh: Virus-virus hepatiis BC,Delta Obat,Alkool,Auto-imun(lupoid), penyakit Wilson, dan defisiensi alfa-1-antitripsin. Hepatitis kronis aktif B Patofisiologi Virus B tidak langsung berefek sitopatik. Terjadinya lisis dari hepatosit yang terinfeksi dan progresif menjadi hepatitis kronis, erat kaitannya dengan proses imunologis, yakni interaksi antara: Pihak I : replikasi virus B dalam hepatosit dan respons autoimun yang berkaitan Pihak II: daya respons imun dari hospes terhadap replikasi virus Diagnosis Gambaran klinis Hepatitis kronis B terutama didapatkan pada laki-laki; mula-mula penderita tak begitu jelas keluhan/gejalanya, hanya lekas capai, lemah,sebah, kembung,anoreksia ringan, walaupun gambaran klinis variable, umumnya ditemukan transaminase serum tinggi, sedang bilirubin dan globulin-gama naiknya sedang saja; HBsAg dan anti-HBc positif, titer HBsAg berbanding terbalik dengan tingkat keparahan hepatitis kronis. Patologi Nekrosis, inflamasi aktif, fibrosis portal, periportal (fibrosis ringan sedang atau berat), meluas intralobuler, erosi limiting plate (batas portal-lobulum) piecemeal necrosis . hepatosit ground-glass (mengandung HBsAg). Penatalaksanaan

Penderita dan keluarga diberi penjelasn penyuluhan tentang cara penularan , infeksiotas penderita sebagai pengidap HBsAg, apalagi jika HBeAg positif, keluarga serumah dan menjalin hubngan intim/seksual perlu divaksinasi terhadap hepatitis B (Perlu uji saring pra vaksinasi atas HBsAg dan anti-HBs). Aktivitas pekerjaansehari-hari seperti biasa, disesuaikan dengan kluhan/ aktivitas hepatitis, jangan sampai terlalu meletihkan demikian juga dengan latihan-latihan/ olahraga memelihara kesegaran jasmani. Diet khusus tak diperlukan. Namun harus pertahankan gizi baik dan tidur yang cukup. Protein 1-1,5gr/kg/hari. Di RSU dr.Soetomo sejak th 2003 tersedia Diet Hati praensefalopati yang terdiri dari: Diet hati I (DH I): protein 101,2g/kgbb/hari; kalori: 40kal /kgBB/hari. Diet hati II (DH II) : protein 1,2 1,5g/kgBB/hari; kalori:40kal/kgBB/hari Terapi spesifik hingga sekarang masih dalam taraf eksperimental dan pola pemberian bermacam-macam. Pada saat ini di tempat 2 golongan pengobatan untuk hepatitis B kronik yaitu: I. Golongan imunomodulasi. Interveron (IFN) Timoin Alfa. II. Golongan antiviral Lamivudine Adefovir dipivoksil Entecavir Telbivudine Tujuan pengobatan hepatitis B kronik adalah untuk mencegah atau menghentikan progresi jejas hati ( liver injury) dengan cara menekan replikasi virus atau menghilangkan infeksi dam pengobatan hepatitis B kronik, tujuan akhir yang sering dipakai adlah hilangnya petanda replikasi virus yang aktif secara menetap (HBeAg) atu dengan kata lain mengontrol viral load serendah mungkin menjadi anti-HBe disertai dengan hilangnya DNA HBV dalam serum dan meredanya penyakit hati. Pada kelompok pasien hepatitis B kronik HBeAg negative, sero konversi HBeAg tidak dapat dipakai sebagai titik akhir pengbatan dan respons pengobatan hanya dapat dinilai dengan pemeriksaan DNA HBV Prognosis Perjalanan klinis sangat bervariasi tergantung tingi rendahnya viral load , sebagian besar cepat atau lambat (10-30% tahun) akan mengalai fibrosis, berlanjut menjadi sirosis hati dengan segala komplikasinya dan sebagian menjadi hepato cellular carcinoma / kanker hati. Hepatitis kronis C Penelitian epidemiologis menunjukkan angka pngidap, angka kronisitas dan insiden sirosis pada infeksi virus C lebih besardaripada infeksi dengan virus B.

Pemeriksaan dan diagnosis Gambaran klinis Umumnya keuhan ringan berupa malaise anikterik atau sering asimptomatis. Yang menarik perhatian: fluktuasi transaminase serum selama berbulna-bulan, diselingi periode remisi; tak didapatkan auto-antibodi serum (ANA,AMA) tertama untuk hepatitis virus C. Hepatitis pasca transfuse 90% disebabkan oleh virus hepatitis C (VHC) Diagnosis hepatitis virus C ditegakkan atas dasar: 1. SGPT/ALT yang meningkat 2. Ditemukkanya anti-HCV (IgM atau toal) dan HCV RNA dalam darah. Patologi Umumnya yang dijumpai gambaran HKP atau HKA jenis ringan, kadang juga gambaran HKL dan sirosis. Prognosis Perjalanan klinis menunjukan masa remisi dan eksaserbasi fluktuasi dari transaminase serum 5-10% penerimaan transfuse darah/produk-produk darah mengalami hepatitis akut C. 90% hepatitis pascatransfusi adalah hepatitis C. 70-85% hepatitis akut C pascatransfusi menjadi kronis. 25-35% hepatitis kronis C menjadi sirosis. Hepatitis C kemungkinan besar secara etiopatogenetik berkaitan dengan kanker hati. Penatalaksanaan Pengobatan hepatitis C kronik adalah dengan menggunakan interferon alfa dan ribavirin. Umumnya berdasarkan penelitian dan kesepakatan bila genotype HVC adalah genotype 2 dan 3 , terapi cukup diberikan selama 24 minggu. Apabila genotype 1 dan 4 maka perlu diberikan selama 48 minggu. Genotype 2 dan 3 umumnya prognosis lebih baik daripada genotype lainnya.

Sirosis Hepatis

DEFINISI

Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodulnodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut yaitu suatu keadaan disorganisassi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan mengalami fibrosis. Secara lengkap Sirosis hati adalah suatu penyakit dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat (fibrosis) disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi. Insidens Penderita sirosis hati lebih banyak dijumpai pada kaum laki-laki jika dibandingkan dengan kaum wanita sekita 1,6 : 1 dengan umur rata-rata terbanyak antara golongan umur 30 59 tahun dengan puncaknya sekitar 40 49 tahun. Morfologi Ukuran: Normothropic cirrhosis Hypetropic cirrhosis Anthropic cirrhosis Ukuran regenerasi Granular (fine nodular) Nodular (coarse-nodular) Lobular cirrhosis Mixed Nodular cirrhosis Smooth cirrhosis Struktur jaringan hati Multilobuler Monolobuler Pseudolobuler tipe campuran

Progresivitas Progresif Inaktif Bentukan Sirosis bentuk lengkap Sirosis bentuk tidak lengkap

KLASIFIKASI

Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu : 1. Mikronodular 2. Makronodular 3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular) Secara Fungsional Sirosis terbagi atas : 1. Sirosis hati kompensata Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada atadiu kompensata ini belum terlihat gejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaan screening. 2. Sirosis hati Dekompensata Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus. ETIOLOGI 1. Chronic Virus hepatitis (B dan C) 2. Alkohol 3. Kelainan metabolic : Hemochromatosis (kelebihan beban besi) Penyakit Wilson (kelebihan beban tembaga) Defisiensi Alphal-antitripsin Glikonosis type-IV Galaktosemia Tirosinemia 4. Kolestasis Saluran empedu membawa empedu yang dihasilkan oleh hati ke usus, dimana empedu membantu mencerna lemak. Pada bayi penyebab sirosis terbanyak adalah akibat tersumbatnya saluran empedu yang disebut Biliary atresia. Pada penyakit ini empedumemenuhi hati karena saluran empedu tidak berfungsi atau rusak. Bayi yang menderita Biliary berwarna kuning (kulit kuning) setelah berusia satu bulan. Kadang bisa diatasi dengan pembedahan untuk membentuk saluran baru agar empedu meninggalkan hati, tetapi transplantasi diindikasikan untuk anak-anak yang menderita penyakit hati stadium akhir. Pada orang dewasa, saluran empedu dapat mengalami peradangan, tersumbat, dan terluka akibat Primary Biliary Sirosis atau Primary Sclerosing Cholangitis. Secondary Biliary Cirrosis dapat terjadi sebagai komplikasi dari pembedahan saluran empedu. 5. Sumbatan saluran vena hepatica - Sindroma Budd-Chiari - Payah jantung 6. Gangguan Imunitas (Hepatitis Lupoid) 7. Toksin dan obat-obatan (misalnya : metotetrexat, amiodaron,INH, dan lainlain) 8. Operasi pintas usus pada obesitas

9. Kriptogenik 10. Malnutrisi 11. Indian Childhood Cirrhosis GEJALA KLINIS Manifestasi klinis dari Sirosis hati disebabkan oleh satu atau lebih hal-hal yang tersebut di bawah ini : 1. Kegagalan Parenkim hati 2. Hipertensi portal 3. Asites 4. Ensefalophati hepatitis

Keluhan dari sirosis hati dapat berupa : a. Merasa kemampuan jasmani menurun b. Nausea, nafsu makan menurun dan diikuti dengan penurunan berat badan c. Mata berwarna kuning dan buang air kecil berwarna gelap d. Pembesaran perut dan kaki bengkak e. Perdarahan saluran cerna bagian atas f. Pada keadaan lanjut dapat dijumpai pasien tidak sadarkan diri (Hepatic Enchephalopathy g. Perasaan gatal yang hebat

Seperti telah disebutkan diatas bahwa pada hati terjadi gangguan arsitektur hati yang mengakibatkan kegagalan sirkulasi dan kegagalan perenkym hati yang masingmasing memperlihatkan gejala klinis berupa :

1. Kegagalan sirosis hati a. edema b. ikterus c. koma d. spider nevi e. alopesia pectoralis f. ginekomastia g. kerusakan hati h. asites i. rambut pubis rontok j. eritema palmaris k. atropi testis l. kelainan darah (anemia,hematon/mudah terjadi perdaarahan) 2. Hipertensi portal a. varises oesophagus b. spleenomegali c. perubahan sum-sum tulang d. caput meduse e. asites f. collateral veinhemorrhoid g. kelainan sel darah tepi (anemia, leukopeni dan trombositopeni)

Klasifikasi Sirosis hati menurut criteria Child-pugh :

Sirosis hati kompensata Dengan kemajuan pengobatan maka sirosis hati kompensata khusus akibat virus hepatitis B dan C dapat diberikan pengobatan kausatif yaitu : obat antivirus baik interferon alfa(terutama pgilasi interferon alfa), maupun nukleosida analog. Secara umum tidak diperlukan diet/terapi khusus pada penderita sirosis hati kompensata.penderita harus hindari konsumsi alcohol. Pemberian obat-obatan antifibrosis dan hepatoprotektor atau obat komplenter sampai saat ini memberikan hasil yang kontroversial. Hindari obat-an yang hepatotoksik KOMPLIKASI 1. Perdarahan gastrointestinal Hipertensi portal menimbulkan varises oesopagus, dimana suatu saat akan pecah sehingga timbul perdarahan yang masih. 2. Koma Hepatikum. 4. Ulkus Peptikum 5. Karsinoma hepatosellural Kemungkinan timbul karena adanya hiperflasia noduler yang akan berubah menjadi adenomata multiple dan akhirnya menjadi karsinoma yang multiple. 6. Infeksi Misalnya : peritonisis, pnemonia, bronchopneumonia, tbc paru,

glomerulonephritis kronis, pielonephritis, sistitis, peritonitis, endokarditis, selulitis, septikema.

PENATALAKSANAAN

Pengobatan sirosis hati pada prinsipnya berupa : 1. Simptomatis 2. Supportif, yaitu : a. Istirahat yang cukup b. Pengaturan makanan yang cukup dan seimbang; misalnya : cukup kalori, protein 1gr/kgBB/hari dan vitamin c. Pengobatan berdasarkan etiologi Misalnya pada sirosis hati akibat infeksi virus C dapat dicoba dengan interferon. Sekarang telah dikembangkan perubahan strategi terapi bagian pasien dengan hepatitis C kronik yang belum pernah mendapatkan pengobatan IFN seperti a) kombinasi IFN dengan ribavirin, b) terapi induksi IFN, c) terapi dosis IFN tiap hari A) Terapi kombinasi IFN dan Ribavirin terdiri dari IFN 3 juta unit 3 x seminggu dan RIB 1000-2000 mg perhari tergantung berat badan (1000mg untuk berat badan kurang dari 75kg) yang diberikan untukjangka waktu 24-48 minggu. B) Terapi induksi Interferon yaitu interferon diberikan dengan dosis yang lebih tinggi dari 3 juta unit setiap hari untuk 2-4 minggu yang dilanjutkan dengan 3 juta unit 3 x seminggu selama 48 minggu dengan atau tanpa kombinasi dengan RIB. C) Terapi dosis interferon setiap hari. Dasar pemberian IFN dengan dosis 3 juta atau 5 juta unit tiap hari sampai HCV-RNA negatif di serum dan jaringan hati. 3. Pengobatan yang spesifik dari sirosis hati akan diberikan jika telah terjadi komplikasi seperti 1. 2. 3. 4. 5. Hematemesis melena Ascites Spontaneous bacterial peritonitis Hepatorenal syndrome Ensefalophaty hepatic

Hematemesis melena , varises (esophagus dan cardia) pecah dan hipertensi portal pada sirosis hati Hipertensi portal adala peningkatan v portal melebihi normal (sekitar 7mmHg)

Hipertensi portal tidak haya disebabkan oleh srosis hati Secara klinis tekanan v portal di atas 12mmHg akan memberi gejala klinis yang nyata dan disebut sebagai Clinically significant portal hypertension (CSPH) Akibat CSPH yang paling nyata adalah terbentuknya kolateral dan varises esophagus gaster, dan lain-lain. Pecahnya varises esophagus sangat berkorelasi dengan ukuran varises dan tingginya tekanan v portal yang melebihi 12mmHg Pecahnya varises memberikan gejala hematemesis(muntah darah) dan melena (feses bercampur darah warna kehitaman dan berbau busuk seperti petis)

Pencegahan primer 1.umum: hindari alcohol dan tidak boleh mengkonsumsi aspirin serta obat anti inflamasi non steroid (OAINS) 2. Propnolol, suatu penghambat beta non kardio selektif dapat diberikan dengan tujuan menurunkan tekanan v portal melalui mekanisme vasokonstriksi pembuluh darah splanhnic. Dosis propranolol sangat individual namun target yang harus dicapai adalah penurunan nadi 25% dari nadi Awal atau mencapai sekitar 55-60x /menit 3. Nadolol atau isosorbid 5 mononitrate dapat diberikan sebagai pengganti propranolol ( bila ada konraindikasi) 4.skleroterapi atau ligase varises endoskopi pada beberapa kas tertentu, tetapi secara cost effective ternyata propranolol lebih unggul Penatalaksanaan pendarahan akut varises secara garis besar: 1. penatalaksanaan umum dan resusitasi a. kasus pendarahan varises esophagus adalah kasus gawat darurat b. penderita harus segera mendapat prtolongan untuk menstabilkan haemodinamis.pilihan cairan resusitasi adalah cairan kristaloid. c. Bila transfuse diperlukam, berikan jangan terlalu cepat dan cukup sampai dengan PCV/HCT sekitar 0,27-0,30 d. Hindari ensefalopati dengan cara pemberian laktulosa dan klisma tiggi. e. Pemasangan nasogastric tube berguna untuk memonitor adanya pendarahan baru atau untuk persiapan endoskopi. Lakukan lavage lambung. f. Pemberian antibiotic jangka pendek (missal siprofloksasin) terbukti dapat mencegah terjadinya peritonitis bacterial spontan. g. Vitamin K diberikan bila ada gangguan faal koagulasi. 2. Usaha penghentian perdarahan varises. a. Pemberian obat-obatan vasoaktif (misalnya vasopressin,somatostatin atau octreotid) b. Pemasangan sangstaken Blakemore tube (SB TUBE) c. Ligasi varises endoskopi (LVE) d. Skleroterapi endoskopi (STE) e. Transjugular intrahepatic porto systemic shunt (TIPS) f. Bedah darurat. Usaha pencegahan perdarahan ulangan varises (profilaksis sekunder) 1. Propranolol dengan target tercapainya nadi ekitar 5-60x /menit 2. STE dan LVE berulang dan serial 3. Bedah shunting

Ascites Ascites adalah adanya cairan bebas dalam rongga peritoneum. Pada sirosis hati ascites terbentuk akibat adanya beberapa hal yaitu, - Hipertensi portal - Retensi natrium - Vasodilatasi arteri splanika - Perubahan aliran vaskuler sistemik - Peningkatan pembentukan cairan limfe hepatic dan splanika - Hipoalbuminemia Pathogenesis Mekanisme terbentuknya cairan ascites pada SH dapat dijelaskan dengan hipotesis sebagaimana yang tertera pada gambar

a. Underfill peripheral arterial vasodilatation.

b. Overfill hypothesis

Diagnosis ascites 1. Pemeriksaan fisik. a. Deteksi dengan pemeriksaan fisik hanya mungkin bila cairan ascites lebih dari 1,5 -2 liter. b. Terdapat tanda shifting dullness,undulasi dan caput medusa c. Pada ascites minimal dapat diperiksa dengan puddle sign 2. Ultrasonografi: dapat mendeteksi adanya cairan ascites dalam jumlah diatas 50ml 3. Pemeriksaan CT scan / MRI hanya atas indikasi tertentu 4. Pemeriksaan cairan ascites Memastikan diagnosis perlu dibedakkan apakah cairan tersebut eksudat atau transudate atau yang lainnya cairan pada SH biaanya adalah transudate. Penatalaksanaan 1. Konservatif a. Istirahat, dan bila istirahat total b. Diet rendah garam dan batsi asupan cairan c. Ukur urin 24 jam d. Evaluasi kadar elektrolit darah/urin e. Evaluasi cairan ascites f. Spironolactone 100-200mg/hari g. Setelah 4 hari , perlu dipikirkan penambahan furosemide , bila jumlah urin belum memadai. h. Stop diuretika bila ada gejala precome hypokalemia,azothemia, atau alkalosis i. Bila asites per magna, alakukan parasintesis j. Secara rutin evaluasi berat badan k. Diuretika : dosis dapat dinaikan sesuai kondisi pasien 2. Terapi parasintesis adominal ascites a. Seleksi pasien: - Ascites tense atau permagna - Didapatkan edema tungkai - Child B protrombine >40% - Bilirubin serum <10mg/dl - Trombosit >40000/mm3 - Kreatinin serum <3mg/dl b. Rutin - Jumlah cairan 5-10 l - Infus albumin 6-8g/l cairan diambil c. Ascites refrakter Adalah ascites yang gagal dengan pengobatan konservatif atau tidak dapat dicegah timbul kembali meskipun dengan obat-obat yang maksimal Ascites Refrakter - Parasintesis berulang - (Transjugular intrahepatic portosytemic shunt) TIPS - Perito venous (le veen) shunt - Transplantasi hati

Spontaneus Bacterial Peritonitis (SBP)

Infeksi cairan dapat terjadi secara spontan, atau setelah tindakan parasintese. Tipe yang spontan terjadi 80% pada penderita sirosis hati dengan asites, sekitar 20% kasus. Keadaan ini lebih sering terjadi pada sirosis hati stadium dekompensata yang berat. Pada kebanyakan kasus penyakit ini timbul selama masa rawatan. Infeksi umumnya terjadi secara Blood Borne dan 90% Monomicrobal gram negatif. Pada sirosis hati terjadi permiabilitas usus menurun dan mikroba ini beraasal dari usus. Adanya kecurigaan akan SBP bila dijumpai keadaan sebagai berikut :

Pengobatan SBP dengan memberikan Cephalosporins Generasi III (Cefotaxime), secara parental selama lima hari, atau Qinolon secara oral. Mengingat akan rekurennya tinggi maka untuk Profilaxis dapat diberikan Norfloxacin (400mg/hari) selama 2-3 minggu.

Hepatorenal Syndrome

Adapun criteria diagnostik dapat kita lihat sebagai berikut : Criteria for diagnosis of hepato-renal syndrome

Sindroma ini dicegah dengan menghindari pemberian Diuretik yang berlebihan, pengenalan secara dini setiap penyakit seperti gangguan elekterolit, perdarahan dan infeksi. Penanganan secara konservatif dapat dilakukan berupa : restriksi

cairan,garam, potassium dan protein. Serta menghentikan obat-obatan yang Nefrotoxic. Manitol tidak bermanfaat bahkan dapat menyebabkan Asifosis intra seluler. Diuretik dengan dosis yang tinggi juga tidak bermanfaat, dapat mencetuskan perdarahan dan shock. TIPS hasil jelek pada Childs C, dan dapat dipertimbangkan pada pasien yang akan dilakukan transplantasi. Pilihan terbaik adalah transplantasi hati yang diikuti dengan perbaikan dan fungsi ginjal. Umum: 1.diet tingi kalori, rendah protein 2.koreksi keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. 3. hindari pemakaian OAINS 4. PBS harus segera diobati dengan adekuat 5. hindari terjadinya ensefalopati hepatikum Medikamentosa 1. Vasodilator, dopamine dipakai luas, namun belum ada bukti. 2. Vasokonstriktor 3. Octreotid 4. Terlipressin Invasif 1. Transplantasi hati. 2. TIPS 3. Ekstrakorporeal dialisis Ensefalopati Hepatik Suatu syndrome Neuropsikiatri yang didapatkan pada penderita penyakit hati menahun, mulai dari gangguan ritme tidur, perubahan kepribadian, gelisah sampai ke pre koma dan koma. Pada umumnya enselopati Hepatik pada sirosis hati disebabkan adanya factor pencetus, antara lain : infeksi, perdarahan gastro intestinal, obat-obat yang Hepatotoxic. Gejala - Kelainan neurologic(termasuk neruomuskuler) - Kelainan Mental - Gangguan rekaman ECG Faktor Presipitasi: 1. Faktor endogen (primer) Yaitu fungsi hati yang jelek, misalnya pada SH dengan Child C. 2. Faktor Eksogen: - Diet protein tinggi yang berlebihan - Pendarahan saluran cerna yang massif - Sindroma dehidrasi hipokalemik , misalnya akibat parasintesis yang terlalu cepat dan pemakaian diuretika - Pengaruh obat-obatan ( penenang, anesthesia, atau narkotik) - Adanya katabolisme jaringan berlebihan (misalnya infeksi yang berat) - Konstipasi - Pathogenesis terjadinya EH pada SH belum semuanya terungkap dengan jelas

Diduga banyak faktor yang berperan , diantaranya adalah peningkatan kadar amoniak darah dan adanya neurotransmitter palsu

Prinsip penggunaan ada 3 sasaran : 1. mengenali dan mengobati factor pencetus 2. intervensi untuk menurunkan produksi dan absorpsi amoniak serta toxin-toxin yang berasal dari usus dengan jalan : - Diet rendah protein - Pemberian antibiotik (neomisin) - Pemberian lactulose/ lactikol 3. Obat-obat yang memodifikasi Balance Neutronsmiter - Secara langsung (Bromocriptin,Flumazemil) - Tak langsung (Pemberian AARC)

KESIMPULAN: Mengingat pengobatan sirosis hati hanya merupakan simptomatik dan mengobati penyulit, maka prognosa SH bisa jelek. Namun penemuan sirosis hati yang masih terkompensasi mempunyai prognosa yang baik. Oleh karena itu ketepatan diagnosa dan penanganan yang tepat sangat dibutuhkan dalam penatalaksanaan sirosis hati

KEPUSTAKAAN : 1. Rosenack,J, Diagnosis and Therapy of Chronic Liver and Biliarry Diseases 2. Hadi.Sujono, Gastroenterology,Penerbit Alumni / 1995 / Bandung 3. Sherlock.S, Penyakit Hati dan Sitim Saluran Empedu, Oxford,England Blackwell 1997 4. Hakim Zain.L, Penatalaksanaan Penderita Sirosis Hepatitis 5. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam jilid I, Edisi II, Penerbit Balai FK UI, Jakarta 1987 6. Anonymous http://alcoholism.about.com/library/blcirrosis.htm 7. Lesmana.L.A, Pembaharuan Strategi Terapai Hepatitis Kronik C, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI. RSUPN Cipto Mangunkusumo 8.Askandar Tjokroprawiro,Buku ajar ilmu penyakit dalam, fakultas kedokteran universitas airlangga rumah sakit pendidikan dr.soetomo Surabaya.2007.