SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Liyansyah Tempat dan Tgl Lahir : Pendagan, 19 September 1994 Agama : Islam Alamat : Desa Pendagan Muaradua Kab. OKU Selatan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah menggunakan narkoba dan terlibat dengan narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia diproses berdasarkan hukum yang berlaku di Republik Indonesia serta bersedia menerima segala yang tindakan yang diambil oleh pemerintah apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Indralaya, 3 April 2013

Liyansyah