Fisiologi Cairan Tubuh

Pendahuluan
Air merupakan salah satu dari dua pelarut terpenting dalam tubuh. Dia memiliki keistimewaan karena memiliki konsentrasi molar yang tinggi yang menyebabkannya dapat menyediakan ion hidrogen yang tidak ada habisnya dalam tubuh.

Minyak dan air tidak bercampur

Air dan lemak adalah dua pelarut utama dalam tubuh. Membran sel lemak memisahkan cairan intraseluler dengan cairan ekstraseluler. Bahan yang larut dalam air tidak akan dengan mudah melewati membran lemak kecuali ada mekanisme transportasi khusus. Dapat diharapkan bahwa air tidak akan dengan mudah melewati membran sel. Bahkan, dalam dua lapisan lemak buatan, air tidak dapat melintas dengan mudah dan hal ini konsisten dengan harapan kita.

 ... tetapi kebalikannya, air melintasi hampir semua membran dalam tubuh dengan mudah! Molekul air melintasi membran sel dengan 2 jalur yang dapat kita katakan sebagai jalur lemak dan jalur saluran air.

 Jalur lemak merujuk pada air yang melintasi dua lapisan lemak dari membran sel dengan cara difusi. Hal ini penting karena jalur ini tersedia dalam semua sel dalam tubuh. Komposisi lemak dari berbagai membran sel bervariasi sehingga angka aliran cairan yang melintasi membran sel juga bervariasi.

 Pada sebagian membran fluktuasi air sangat tinggi dan tidak dapat diperhitungkan dengan difusi air yang melintasi barier lemak. Fakta ini mengarah pada satu hipotesis bahwa membran harus mengandung protein yang menyediakan saluran air yang melewati saluran tersebut air dapat lewat.

 Saluran air sekarang sudah ditemukan. Aliran air melalui saluran ini dapat terjadi sebagai hasil dari difusi atau filtrasi.

Air dapat melintasi membran kapiler melalui

Celah interseluler diantara sel-sel endotel Lubang pada daerah tertentu di sel-sel endotel dimana sitoplasma begitu tipisnya sehingga dia menimbulkan defisiensi yang dikenal sebagai fenestrasi Difusi disepanjang membran sel lemak dari sel endotel.

 Celah interseluler dalam membran kapiler memiliki diameter sekitar 7 nm yang lebih besar dari radius molekul air yang berukuran 0,12 nm. Karena total daerah permukaan dari kapiler dalam tubuh sangat besar (6.300 m2) dan dindingnya tipis (1 mm), total fluktuasi difusi air disepanjang kapiler di dalam tubuh sangat besar.

 Fenestrasi ditemukan hanya pada kapiler di daerah tertentu dimana permeabilitas air yang sangat tinggi diperlukan untuk fungsi pada daerah tersebut. Permeabilitas air yang tinggi sangat jelas diperlukan di kapiler glomerulus dan permeabilitas air disini lebih tinggi dibandingkan dengan kapiler otot.

 Daerah lain yang memiliki fenestrasi adalah kapiler di vili usus dan dalam kelenjar yang tidak memiliki duktus. Air juga dengan mudah memasuki kapiler limfe melalui celah diantara sel endotel limfe. Celah-celah ini berfungsi sebagai katup flap dan hal ini mendorong aliran limfe ke depan ketika kapiler ditekan.

 Dibagian lain dari tubuh permeabilitas air di membran kapiler cukup rendah. Sebagai contoh adalah barier darah-otak. Sel endotel kapiler disini dihubungkan dengan penghubung yang ketat yang sangat membatasi gerakan air melalui jalur interseluler.

Aquaporins: Lubang air pada membran sel

Aquaporin 0 ditemukan dalam lensa mata. Tugasnya adalah untuk mempertahankan kejernihan lensa. Aquaporin 1 ada dalam membran sel darah merah, tubulus konvulasi proksimal dan bagian menurun yang tipis dari Henle di ginjal, jaringan sekretori dan absorpsi di mata, pleksus koroid, otot polos, endotel kapiler yang tidak memililki fenestra, kelenjar keringat ekrin, duktus biliaris hati dan epitel kandung empedu.

 Aquaporin 2 adalah saluran air yang responsif terhadap Anti Diuretik Hormon (ADH) dalam duktus pengumpul dalam medulla. Aquaporin 3 dan 4 ada dalam membran basolateral dalam duktus pengumpul. Mereka tidak diubah oleh kadar ADH. Baru-baru ini aquaporin 4 telah ditemukan di neuron yang mengeluarkan ADH dari nuklei supraoptik dan paraventrikular dalam hipotalamus dan telah disarankan bahwa dia dapat terlibat dalam osmoreseptor hipotalamus yang mengatur keseimbangan air.

 Aquaporin 5 ditemukan dalam kelenjar air mata dan lidah dan dalam paru-paru.

 Gerakan air melintasi membran sel penting untuk integritas seluler tetapi dapat menyebabkan masalah. Perbedaan yang kecil dalam konsentrasi solute menyebabkan perbedaan tekanan osmotik yang besar disepanjang membran sel dan membran sel dari sel-sel binatang tidak dapat menanggung setiap perbedaan tekanan.

 Gerakan air dapat menghilangkan perbedaan dalam kelarutan disepanjang membran sel tetapi hal ini sendiri merupakan satu masalah karena dia menyebabkan terjadinya perubahan dalam volume sel. Konsekuensinya peraturan dari konsentrasi solute intraseluler penting untuk mengendalikan volume sel.

Kompartemen cairan
Laki-laki standar dengan berat 70 kg mengandung 42 liter air 60% dari berat badan. Secara hipotesis wanita dewasa mengandung 55% dari berat badannya yang berupa air: persentase yang rendah ini karena lebih tingginya kandungan lemak.

Variasi dalam kandungan air

Variasi karena usia Neonatus mengandung lebih banyak air dibandingkan dengan orang dewasa: 75-80% air dengan proporsi lebih banyak cairan ekstraseluler lalu orang dewasa. Pada saat lahir, jumlah cairan interstisial secara proporsional tiga kali lebih besar dibandingkan dengan pada orang dewasa. Pada umur 12 bulan, jumlahnya telah menurun menjadi 60% yang mana merupakan nilai orang dewasa.

 Total air dalam tubuh sebagai sebuah persentase terhadap berat badan total menurun secara progresif dengan meningkatnya usia. Pada umur 60 tahun, total air dalam tubuh telah menurun menjadi hanya 50% dari berat badan total pada laki-laki sebagian besar karena peningkatan jaringan lemak.

 Variasi diantara jaringan Sebagian besar jaringan kaya-air dan mengandung air sebanyak 70-80%.

Variasi diantara individu

Variasi diantara individu dalam rasio dari total air dalam tubuh terhadap total berat badan cukup besar tetapi sebagian besar dari variasi tersebut adalah karena perbedaan jumlah jaringan lemak. Orang dewasa yang gemuk memiliki rasio yang lebih rendah. Untuk jaringan tertentu dari tubuh variasi lebih sedikit tetapi setiap variasi yang terjadi masih disebabkan oleh perbedaan dalam jumlah jaringan lemak.

 Plasma: 93% air (& 7% plasma solid) Lemak: 10-15% air Tulang: 20% air

Kompartemen
Pembagian utama kompartemen adalah menjadi: Cairan intraseluler (sekitar 23 liter) Cairan ekstraseluler (sekitar 19 liter)

Cairan Intraseluler
Lokasi: perbedaan antara cairan intraseluler dan cairan ekstraseluler jelas dan mudah untuk dimengerti: mereka dipisahkan oleh membran sel Komposisi: cairan intraseluler tinggi dalam potassium dan magnesium dan rendah dalam kadar ion natrium dan ion klorida Perilaku: cairan intraseluler bersikap sama dengan perubahan yang dilakukan dalam cairan ektraseluler

Cairan Ekstraseluler
Cairan ekstra seluler dibagi menjadi beberapa kompartemen (misalnya plasma, cairan interstisial, cairan tulang dan jaringan penghubung padat dan cairan transeluler) Kompartemen ini dibedakan dengan lokasi yang berbeda dan karakteristik kinetik yang berbeda

 Cairan interstisial terdiri dari semua cairan yang terletak dalam interstisial dari semua jaringan tubuh. Ini juga sebuah cairan virtual. Cairan interstisial membasahi seluruh sel dalam tubuh dan menghubungkan antara cairan intraseluler dan kompartemen intravaskuler.

 Oksigen, zat gizi, sampah dan messenger kimia semua lewat melalui cairan interstisial. Cairan interstisial memiliki karakteristik komposisi dari cairan ekstraseluler tetapi dengan tambahan dia dibedakan dengan kenyataan bahwa konsentrasinya biasanya rendah protein (dibandingkan dengan plasma).

 Limfe diperkirakan merupakan bagian dari cairan interstisial. Sistem limfatik mengembalikan protein dan kelebihan cairan intraseluler ke sirkulasi. Limfe lebih mudah diambil untuk analisis dibandingkan dengan bagian lain dari cairan intraseluler.

 Plasma adalah satu-satunya kompartemen utama yang hadir sebagai kumpulan cairan yang sebenarnya dalam satu lokasi. Dia berbeda dari cairan intraseluler dalam hal dia memiliki lebih tinggi kandungan proteinnya dan alirannya yang tinggi (fungsi transport). Darah mengandung sel merah dan putih sehingga plasma disebut cairan interstisial dari darah. Kompartemen cairan disebut volume darah mengandung cairan ekstraseluler (plasma) dan cairan intraseluler (air sel merah).

 Cairan tulang & jaringan penghubung padat sangat berarti karena dia mengandung sekitar 15% dari total air dalam tubuh. Cairan ini hanya dapat digerakkan dengan sangat lambat dan kurang penting pengaruhnya dalam intervensi cairan akut.

 Cairan transeluler adalah kompartemen kecil yang mewakili semua cairan tubuh yang dibentuk dari aktivitas transport dari sel. Dia meliputi cairan serebrospinal, cairan gastrointestinal, urin dalam kandung kemih, aqueous humour dan cairan sendi. Dia penting karena melibatkan fungsi khusus. Fluktuasi cairan yang terlibat dengan cairan gastrointestinal cukup signifikan. Komposisi elektrolit dari berbagai cairan transelular agak berbeda.

Keseimbangan Air
Keluar masuknya air dapat ditinjau dari dua hal yaitu keseimbangan eksternal dan fluktuasi internal. Keseimbangan eksternal merujuk pada perbandingan antara air yang masuk dari dan air yang keluar ke lingkungan luar. Dari waktu ke waktu, input sama dengan output dan organisme berada dalam keseimbangan air.

 Keseimbangan internal merujuk pada gerakan air melintasi kapiler tubuh (termasuk sekresi dan absorpsi dari berbagai cairan transeluler) dan gerakan air antara cairan interstisial dan intraseluler.

Keseimbangan Eksternal
Volume air dalam tubuh yang normal dikontrol secara ketat oleh mekanisme yang sensitif yang memberikan respon terhadap perubahan dalam osmolaritas atau volume intravaskuler. Perkiraan kebutuhan air setiap hari didasarkan pada beberapa faktor tetapi perkiraan yang berdasarkan pada angka metabolik mungkin yang paling akurat.

 Dengan adanya penyakit, perkiraan kebutuhan cairan ini tidak dapat diandalkan. Pemberian cairan harus selalu didasarkan pada keadaan klinis (contohnya kehilangan darah, kehilangan cairan internal dalam ruang ketiga, hemodinamik yang tidak normal memerlukan loading volume intravaskuler, oliguria dengan gagal ginjal akut).

 Air diperlukan untuk mengganti kehilangan yang bersifat normal yang terdiri dari: Kehilangan yang tidak dirasakan dari kulit dan saluran pernapasan Urin Keringat Kehilangan dari tinja

 Kehilangan urin yang wajib terjadi karena keperluan untuk mengeluarkan berbagai bahan terlarut dari tubuh. Kehilangan yang lain (misalnya berkeringat dan kehilangan melalui tinja) cukup kecil pada kondisi normal. Kehilangan air melalui tinja sekitar 200 mls/hari tetapi diare dapat berhubungan dengan kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar.

 Kebutuhan air setiap hari dapat sangat bervariasi. Kebutuhan air minimal untuk urin bergantung pada jumlah zat terlarut yang dikeluarkan setiap hari dan konsentrasi maksimum dari urin dapat dicapai. Sebagai contoh, jumlah zat terlarut setiap hari adalah 600 mOsms pada seorang pasien dengan kemampuan mengkonsentrasikan urin maksimum sebanyak 1200 mOsm/kg akan membutuhkan volume urin minimal sebanyak 500 mls/hari untuk mengeluarkannya.

 Jika volume urin yang keluar kurang dari jumlah ini, zat terlarut akan berakumulasi dan akan terjadi gagal ginjal. Pasien yang sakit dan tua biasanya tidak dapat mencapai osmolalitas urin 1200 mOsm/kg jadi volume urin minimal yang diperlukan untuk mengeluarkan zat terlarut dapat lebih banyak dari 500 mls.

 Jumlah minimal dari kehilangan cairan tubuh yang dapat terjadi disebut sebagai kehilangan air yang wajib. Hal ini membuat sebuah gambaran tentang jumlah minimal cairan yang harus dimasukkan yang diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan air total.

 Nilai dalam contoh ini totalnya adalah 1.600 mls. Pada pasien yang mengalami stress, kehilangan cairan wajib ini lebih besar. Volume urin wajib bervariasi (misalnya, jumlah zat yang terlarut dapat menurun atau konsentrasi urin maksimum dapat lebih rendah dari 1.200 mOsm/liter).

 Ada juga antar-hubungan antara kedua faktor ini: bila zat terlarut setiap hari meningkat, osmolalitas urin maksimum menurun sampai, pada zat terlarut tinggi, dia sama dengan osmolalitas plasma. Hal ini terjadi karena peningkatan aliran urin perlu untuk membawa peningkatan zat terlarut yang dikeluarkan dari medullary osmole dan waktu yang diperlukan dalam tubulus berkurang.

 Masukan cairan berasal dari 2 sumber utama: Eksternal : masukan cairan dan makanan secara oral (dan atau cairan intravena) Internal : produksi air secara metabolik

 Makanan adalah sumber air yang penting karena hampir semua makanan adalah makhluk hidup dan memiliki kandungan air yang tinggi. Sebagian makanan yang diproses dapat memiliki kandungan air yang sangat sedikit.

 Air metabolik adalah air yang diproduksi selama oksidasi dari makanan. Karbohidrat dimetabolik secara lengkap menjadi karbon dioksida dan air. Air metabolik sekitar 350 sampai 400 mls/hari (misalnya 5 mls/kg). Hal ini melampaui sebagian dari kehilangan air wajib.

 Masukan air yang melebihi keperluan dikeluarkan sebagai urin. Kehilangan cairan dengan cara lain tidak dibawah kendali regulator untuk mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal adalah organ efektor utama yang secara efektif mengeluarkan kelebihan air.

 Pasien yang dirawat di rumah sakit dapat memiliki sumber input atau kehilangan cairan yang lain (misalnya cairan intravena, muntah, kehilangan pada rongga ketiga, diare) dan volume yang terlibat dapat sangat signifikan.

Keseimbangan Internal
Faktor utama yang mengatur gerakan air diantara cairan intraseluler dan cairan interstisial adalah tekanan osmotik.

 Pertukaran difusi dari air dalam kapiler tubuh hal ini sangat besar: sekitar 80.000 liter sehari Aliran limfe sekitar 1 sampai 2,5 liter/hari dengan aktivitas normal Glomerular filtration rate (GFR) 180 liter sehari dan sebagian besar cairan ini diabsorpsi dalam tubulus ginjal Pertukaran cairan dalam usus sekitar 8 sampai 9 liter/hari

 Pertukaran melalui diffusi jauh lebih besar dibandingkan dengan kehilangan cairan dari kapiler melalui filtrasi.

Kehilangan cairan yang tidak dirasakan

Istilah diatas merujuk pada kehilangan cairan akibat: Difusi transepidermal: air yang melewati kulit dan hilang dengan penguapan, dan

Kehilangan air melalui penguapan dari saluran pernapasan

 Kehilangan air tanpa disertai bahan terlarut ini berbeda dengan keringat karena keringat mengandung air dan bahan terlarut. Perbedaan lain adalah bahwa keringat dihasilkan oleh kelenjar khusus di dalam kulit. Kehilangan yang tidak dirasakan ini tidak dapat dieliminir. Kehilangan setiap hari sekitar 400 mls pada seorang dewasa.

 Kehilangan yang tidak dirasakan dari saluran pernapasan juga sekitar 400 mls/hari pada seorang dewasa yang tidak stres. Kehilangan air disini bervariasi: dia meningkat jika ventilasi meningkat dan dapat diturunkan jika gas yang diinhalasi dilembabkan pada temperatur 37oC (misalnya pada seorang pasien ICU yang mendapat ventilasi buatan).

 Kehilangan cairan yang tidak dirasakan pada seorang dewasa sekitar 800 mls. Hal ini sama dengan kehilangan sekitar 480 kcals/hari yang merupakan sekitar 25% dari produksi jantung basal.

 Setiap hari, aktivitas akan meningkatkan kehilangan cairan yang tidak dirasakan melalui pernapasan sehingga kehilangan cairan yang tidak dirasakan secara keseluruhan lebih dari minimum: diperkirakan sekitar 50 mls/jam disarankan untuk digunakan pada pasien yang dirawat di rumah sakit yang tidak mengalami stres.

 Produksi air metabolik (400 mls/hari) juga tidak diukur dan dapat dipertimbangkan untuk mengganti sampai 50% dari kehilangan yang tidak dirasakan.

 Pada analisis pasien yang sederhana dari keseimbangan cairan pasien, kehilangan cairan yang tidak dirasakan diperkirakan dapat diseimbangkan dengan produksi air metabolik dan keduanya diabaikan. Hal ini tidak akurat (terutama karena keringat juga diabaikan) tetapi para klinisi tidak memiliki banyak pilihan karena volume dari cairan ini tidak diukur dengan mudah.

 Praktek klinis yang biasa adalah untuk menghitung masukan air per (oral + cairan IV) dan kehilangan cairan per (urin + kehilangan lain yang dapat diukur) dan membuat perkiraan klinis dari tambahan cairan yang diperlukan.

 Perkiraan klinis didasarkan pada faktor-faktor seperti penilaian volume darah (tekanan darah meliputi postural drop, denyut nadi, banyaknya urin, adanya vasokonstriksi perifer yang didasarkan pada warna dan temperatur) dan pengetahuan tentang patofisiologi dari proses penyakit (seperti kehilangan yang diharapkan, misalnya pada cedera luka bakar).

Keringat
Keringat adalah pengatur suhu tubuh yang penting tetapi juga dapat menjadi sumber utama dari kehilangan air dan zat terlarut. Kehilangan panas dapat cukup signifikan karena ada kehilangan sebanyak 0,58 kcals untuk setiap air yang diuapkan.

 Angka berkeringat maksimal adalah 50 mls/menit atau 2.000 mls/jam pada orang dewasa. Angka ini tidak dapat diteruskan tetapi kehilangan sampai 25% dari air tubuh total mungkin terjadi pada stres yang berat: hal ini dapat mengakibatkan kematian.

Kehilangan karena keringat

Kehilangan cairan cukup banyak pada lingkungan yang panas, atau jika aktif secara fisik Kehilangan zat terlarut menurun dengan aklimatisasi (terbiasa) Kehilangan panas dapat terjadi dalam jumlah besar karena panas dari penguapan air; jadi berperan penting dalam pengaturan suhu tubuh

Limfe
Limfe adalah nama yang diberikan kepada cairan interstisial yang memasuk pembuluh limfe. Kapiler limfe ada pada hampir semua jaringan. Perkecualian utama adalah sistem saraf pusat dan tulang. Saluran interstisial yang kecil ada di otak dan cairan mengalur ke cairan serebrospinal dan kemudian kembali ke sirkulasi melalui vili arachnoid.

Tiga fungsi dari sistem limfe adalah

Mengembalikan protein dan cairan dari cairan interstisial ke sirkulasi untuk mempertahankan konsentrasi protein cairan interstisial dan mempertahankan gradien tekanan onkotik disepanjang membran kapiler. Udem akan terjadi jika tekanan onkotik cairan interstisial tidak dipertahankan agar tetap rendah. Peran dalam absorpsi dan transportasi lemak dari usus kecil Peran imunologi kelenjar limfe dan sirkulasi dari sel imun seperti limfosit dan sel dendrit, menyingkirkan bakteri.

Cairan dan usus

Cairan dalam usus umumnya merupakan bagian dari kompartemen transeluler. Pertukaran cairan dalam usus cukup besar. Jumlah bersihnya sekitar 9-10 liter cairan yang memasuki usus setiap harinya

 Sekitar 98% dari cairan ini diserap kembali menghasilkan kehilangan air melalui tinja hanya sebanyak 200 mls/hari. Penyerapan kembali terjadi sebagian besar di jejenum dan ileum. Sekitar 1.500 mls/hari memasuki kolon dari ileum. Hal ini berarti bahwa lebih dari satu liter per hari diserap dalam kolon.

 Kehilangan cairan melalui usus dapat internal atau eksternal. Kehilangan eksternal meliputi kehilangan melalui muntah, diare dan fistula. Kehilangan internal merujuk pada kehilangan cairan ke usus sebagian bagian dari cairan ekstra seluler yang non fungsional.

 Pada obstruksi usus halus, sekitar 1.500 mls cairan secara cepat dikumpulkan di usus. Ketika terjadi muntah, sekitar 3.000 mls cairan berada dalam usus. Jika pasien hipotensi, maka sekitar 6.000 mls dikumpulkan di usus. Resusitasi cairan intravena yang signifikan diperlukan sebelum operasi pada pasien dengan obstruksi usus.

 Selain lendir lambung, semua sekresi lain ke usus bersifat basa dengan tinggi kadar [HCO3]

 Kehilangan cairan yang tidak normal dari usus menyebabkan gangguan asam-basa dan hal ini dapat cukup parah. Kondisi yang sering terjadi adalah: Muntah menyebabkan alkalosis metabolik disertai dengan hiponatremia, hipokloremia dan hipokalemia Diare akut (terutama infeksius) menyebabkan asidosis metabolik yang hiperkloremik dengan normal anion gap Diare kronik (terutama non-infeksius) dapa menyebabkan alkalosis metabolik

Cairan Serebrospinal
Cairan serebrospinal adalah bagian dari cairan transeluler. Dia terdapat dalam ventrikel dan rongga subarachnoid dan membasahi otak dan korda spinalis. Cairan serebrospinal terdapat dalam meninges dan bertindak sebagai tameng untuk melindungi otak dari cedera akibat posisi atau gerakan. Telah diperkirakan bahwa efek water bath memberikan pada otak yang memiliki berat 1.400 gram ini sebuah berat bersih sebanyak 50 gram.

 Total volume cairan serebrospinal adalah 150 mls. Produksi hariannya adalah 550 mls/hari jadi pertukaran cairan serebrospinal sekitar 3-4 kali per hari. Cairan serebrospinal dibentuk oleh pleksus choroid (50%) dan secara langsung dari dinding ventrikulus (50%). Aliran cairan serebrospinal melalui foramen Magendie & Luschka ke dalam ruang subarachnoid dari otak dan korda spinalis. Ini diserap oleh vili arachnoid (90%) dan secara langsung ke dalam venula otak besar (10%).

 Tidak ada saluran limfe di otak dan cairan serebrospinal memenuhi peran pengembalian cairan interstisial dan protein ke sirkulasi. Cairan serebrospinal dipisahkan dari darah dengan barier darah-otak. Hanya bahan yang larut dalam lemak yang secara mudah dapat melintasi barier ini dan ini penting untuk mempertahankan perbedaan komposisi.