Referat Dr. Suhana

Formatted: Font: (Default) Times New Rom
DEFINISI FRAKTUR Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial.
Formatted: Justified, Pattern: Clear (White)
KLASIFIKASI FRAKTUR
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Underline Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Underline
KLASIFIKASI ETIOLOGIS Fraktur traumatik :Terjadi karena trauma yang tiba-tiba. Fraktur patologis Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang. Fraktur stres Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted
KLASIFIKASI KLINIS Fraktur tertutup (simple fracture) Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar. Fraktur terbuka (compound fracture) Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar). Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, nonunion, infeksi tulang.
KLASIFIKASI RADIOLOGIS Klasifikasi ini berdasarkan atas: 1. Lokalisasi (gambar 14.16): Diafisial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Right: 0.25"
2.
Konfigurasi (gambar 14.17, gambar 14.18)-. Fraktur transversal Fraktur oblik Fraktur spiral Fraktur Z Fraktur segmental Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya fraktur epikondilus humeri, fraktur trokanter mayor, fraktur patela Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang tengkorak Fraktur impaksi Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah misalnya pada fraktur vertebra, patela, talus, kalkaneus Fraktur epifisis
Formatted: Indent: Left: 0.5", Hanging: 0.5", Bulleted + Level: 1 + Aligned at: 0.25" Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5", Tab stops 1", List tab + Not at 0.5" + 1.5"
3.
Menurut ekstensi (gambar 14.24, 14.25) Fraktur total Fraktur tidak total (fraktur crack) Fraktur buckle atau torus Fraktur garis rambut Fraktur green stick
4.
Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya (gambar 14.19): Tidak bergeser (undisp/aced) Bergeser (displaced) Bergeser dapat terjadi dalam 6 cara: a. b. Bersampingan Angulasi
c. d. e. f.
Rotasi Distraksi Over-riding Impaksi
BEBERAPA JENIS FRAKTUR KHUSUS PADA ANAK FRAKTUR EPIFISIS Fraktur epifisis merupakan suatu fraktur tersendiri dan dibagi dalam (gambar 14.26).dibawah : 1.Fraktur avulse akibattarikan ligamen 2.Fraktur kompressi yang bersifat komunitif 3.Fraktur osteokondral (bergeser) Fraktur epifisis jarang terjadi tanpa disertai dengan fraktur lempeng epifisis.
Formatted: Indent: Hanging: 0.5", Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 3, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligne at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5 Formatted: Bullets and Numbering
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Centered, Indent: Left: 0.5" Formatted: Indent: Left: 0.5"
Gambar 14.26Beberapa gambaran fraktur epifisis; avulsi (A), kompresi (B)

Formatted: Right: 0.25"
dan osteokondral (C).
1.
Fraktur avulsi akibat tarikan ligamen Fraktur avulsi akibat tarikan ligamen terutama terjadi pada spina tibia, stiloid ulna dan basis falangs. Fragmen tulang masih mempunyai cukup vaskularisasi dan biasanya tidak mengalami nekrosis avaskuler. Bila terjadi fraktur bergeser, maka jarang terjadi union karena pembentukan kalus dihambat oleh jaringan sinovia. Fraktur bergeser juga menghambat gerakan dan juga menyebabkan sendi menjadi tidak stabil. Pada keadaan ini diperlukan reduksi yang akurat dan mungkin diperlukan tindakan operasi.
2.
Fraktur kompresi yang bersifat komunitif Fraktur komunitif jarang terjadi karena lempeng epifisis berfungsi sebagai shock absorber pada tulang.
3.
Fraktur osteokondral Fraktur osteokondral sering ditemukan pada distal femur, patela atau kaput radius. Fraktur bergeser akan menyebabkan gangguan menyerupai benda asing dalam sendi. Fragmen yang besar sebaiknya dikembalikan dan yang kecil dapat dilakukan eksisi.
FRAKTUR LEMPENG ERIFISIS Ligmpeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak di antara epifisis, dan metafisis (gambar 14.27). Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak. Pembuluh darah epifisis masuk di dalam permukaan epifisis dan apabila ada kerusakan pembuluh darah maka akan terjadi gangguan pertumbuhan. Pembuluh darah epifisis biasanya tidak mengalami kerusakan pada saat trauma tetapi pada epifisis femur proksimal dan epifisis radius proksimal pembuluh darah berjalan sepanjang leher tulang yang dimaksud dan melintang pada lempeng epifisis di perifer, sehingga pada kedua tempat ini apabila terjadi pemisahan epifisis, juga akan menimbulkan kerusakan vaskularisasi yang akan menimbulkan nekrosis avaskuler.
Gambar 14.27 A. Gambar anatomis tulang panjang pada anak; diafisis (1), metafisis (2), lempeng epifisis (3) dan epifisis (4). B. Gambar histologis lempeng epifis.
Anatomi, histologi dan fisiologi Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang. Daerah yang paling lemah dari lempengepifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur.
Diagnosis Secara klinis kita harus mencurigai adanya fraktur lempeng epifisis pada seorang anak denganfraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligamen. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan rontgen dengan dua proyeksi danmembandingkannya dengan anggota gerak yang sehat.
Klasifikasi Banyak klasifikasi fraktur lempeng epifisis antara lain menurut Salter-Harris (gambar 14.28),Poland (gambar 14.29), Aitken, Weber, Rang, Ogend. Tapi menurut penulis, klasifikasi menurutSalter-Harris yang paling mudah dan praktis serta memenuhi syarat untuk terapi dan prognosis.
Gambar 14.28. Klasifikasi fraktur lempeng epifisis menurut Salter-Harris (1963).
Gambar 14.29. Klasifikasi fraktur lempeng epifisis menurut Poland.

1. Tipe A: separasi lengkap 2. Tipe B: separasi tidak lengkap dengan fraktur diafisis 3. Tipe C: separasi tidak lengkap disertai fraktur epifisis 4. Tipe D: separasi lengkap disertai fraktur epifisis
Klasifikasi menurut Salter-Harris merupakan klasifikasi yang dianut dan dibagi dalam limatipe: Tipe I Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, selsel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan
pada anak-anak yang lebih muda. Pengobatan dengan reduksi tertutup mudah oleh karena masih ada perlekatan periosteum yang utuh dan intak. Prognosis biasanya baik bila direposisi dengan cepat. Tipe II Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang berbentuk segitiga yang disebut tanda ThurstonHolland. Sel-sel pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi karena trauma shearing force dan membengkok dan umumnya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap utuh pada daerah konkaf. Pengobatan dengan reposisi secepatnya tidak begitu sulit kecuali bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi. Prognosis biasanya baik, tergantung kerusakan pembuluh darah. Tipe III Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler. Garis fraktur mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis. Jenis fraktur ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal. Oleh karena fraktur ini bersifat intra-artikuler dan diperlukan reduksi yang akurat maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna dengan mempergunakan pin yang halus. Tipe IV Fraktur tipe ini juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui permukaan sendi memotong epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis. Jenis fraktur ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak. Pengobatan dengan operasi terbuka dan fiksasi interna karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot. Prognosis jelek bila reduksi tidak dilakukan dengan baik. Tipe V Fraktur tipe V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis. Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi lutut. Diagnosis sulit karena secara radiologik tidak
dapat dilihat. Prognosis jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan. Gambar 14.30 menunjukkan beberapa gambaran radiologik fraktur lempeng epifisis.
Formatted: Centered, Pattern: Clear (White
Gambar 14.30. Gambaran radiologik fraktur lempeng epifisis. A. Tipe I, fraktur epifisis radius distal B. Tipe II, fraktur epifisis radius distal C. Tipe II, fraktur epifisis tibia proksimal D. Tipe II, fraktur epifisis tibia distal E. Tipe II, fraktur epifisis femur distal
Penyembuhan Setelah reduksi dari fraktru epifisis tipe I, II dan III akan terjadi osifikasi endokondral pada daerah metafisis lempeng pertumbuhan dan dalam 23 minggu osifikasi endokondral ini telah mengalami penyembuhan. Sedangkan tipe IV dan tipe V mengalami penyembuhan seperti pada fraktur daerah tulang kanselosa.
Prognosis terhadap gangguan pertumbuhan Delapan puluh lima persen trauma lempeng epifisis tidak mengalami gangguan dalam pertumbuhan. Sisanya, 15% akan memberikan gangguan dalam pertumbuhan. Ada beberapa faktor yang penting dalam perkiraan prognosis, yaitu: 1.Jenis fraktur, fraktur tipe I, II dan III mempunyai prognosis yang baik, fraktur tipe IV prognosisnyatergantung dari tindakan pengobatan dan tipe V prognosisnya jelek tergantung kerusakanawal lempeng epifisis 2.Umur waktu terjadinya trauma; apabila trauma terjadi pada umur yang lebih muda makaprognosisnya lebih jelek dibanding bila terjadi pada umur yang lebih tua
Formatted: Indent: Left: 0", Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, + Sta at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.75" + Indent at: 0.75", Pattern Clear (White), Tab stops: 0.5", List tab + No at 0.75" Formatted: Bullets and Numbering Formatted: Right: 0.25"
3.Vaskularisasi pada epifisis; apabila terjadi kerusakan vaskularisasi epifisis, maka prognosisnyaebih jelek 4.Metode reduksi; reduksi yang dilakukan dengan tidak hati-hati akan menimbulkan kerusakan yang lebih hebat pada lempeng epifisis 5.Jenis trauma; apakah trauma terbuka atau tertutup. Pada trauma terbuka kemungkinan 1 infeksi dan akan menyebabkan fusi dini dari epifisis. 6.Waktu terjadinya trauma; hal ini penting karena penundaan tindakan menyebabkan kes dalam reduksi dan gangguan pertumbuhan yang terjadi akan lebih hebat.
FRAKTUR AKIBAT TRAUMA KELAHIRAN Fraktur akibat trauma kelahiran biasanya terjadi pada saat persalinan yang sulit yaitu bayi besar, letak sungsang atau ekstraksi bayi dengan alat forsep. Daerah yang biasanya meng fraktur adalah humerus, femur dan klavikula. Fraktur dapat berdiri sendiri tanpa adanya kel; neurologis yaitu kelumpuhan pleksus brakialis.
Gambaran klinis Biasanya anak menangis setiap digerakkan atau teraba adanya tanda fraktur pada daerah/dimaksud. Pemeriksaan radiologis diperlukan untuk memastikan diagnosis.
Pengobatan Fraktur pada bayi, sembuh dalam 13 minggu sehingga hanya diperlukan pemasangan t sementara untuk mengurangi nyeri.
Gambar 14.31. Gambaran radiologis fraktur klavikula
FRAKTUR AKIBAT PENYIKSAAN [CHILD ABUSE]
Merupakan suatu kelainan dimana fraktur pada bayi dan anak-anak terjadi akibat penyiksan oleh orang tua penderita. Child abuse biasanya dilakukan oleh orang tua sehubungan dengan masalah emosional dan dilakukan penyiksaan secara berulang.
Diagnosis Ditemukan kebiruan pada badan anak. Pada pemeriksaan radiologis ditemukan fraktur multiple pada iga, anggota gerak, tengkorak serta fraktur di daerah epifisis. Mungkin hanya ditemukan reaksi periostea! di beberapa tempat.
Pengobatan Diperlukan pencegahan dan pemeriksaan psikiatri orang tua. Apabila ditemukan adanya fraktur, maka pengobatan seperti biasanya pada fraktur anak-anak.
FRAKTUR PATOLOGIS Fraktur patologis pada anak-anak telah diuraikan sebelumnya mengenai penyebabnya dan dapatdisimpulkan sebagai berikut : 1.Kelainan tulang lokal; kista tulang soliter, fibroma non-ossifying 2.Kelemahan tulang yang umum; kelainan neuromuskuler, poliomielitis, distrofi muskuler, paralisis otak, spina bifida 3.Kelainan tulang yang menyeluruh; misalnya pada osteogenesis imperfekta
Formatted: Indent: Left: 0", Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 2, 3, + Sta at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.75" + Indent at: 0.75", Pattern Clear (White), Tab stops: 0.5", List tab + No at 0.75" Formatted: Bullets and Numbering
FRAKTUR STRES Pada anak-anak, fraktur stres terutama pada 1/3 bagian proksimal tibia, 1/2 bagian distal fibula,metatarsal, iga, panggul, femur dan humerus. Fraktur jenis ini biasanya terjadi pada waktu liburan,dimana anak melakukan aktivitas yang berlebihan.Fraktur stres harus dibedakan dengan kelainan karena keganasan.
FRAKTUR PADA ANAK SECARA REGIONAL ANGGOTAGERAKATAS FRAKTUR KLAVIKULA Klavikula merupakan tulang yang pertama kali mengalami osifikasi pada embrio dan paling sering mengalami fraktur pada anak-anak.
Fraktur klavikula dapat terjadi karena trauma kelahiran atau karena trauma lain seperti trauma rumah tangga, olahraga atau kecelakaan lalu lintas. Mekanisme trauma Trauma dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung pada posisi lengan terputar/tertarik keluar (outstretched hand), dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai klavikula.
Gambaran klinis Biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh dari tempat tidur atau trauma lain dan menangis. Kadang kala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hah setelah trauma. Hal ini terjadi setelah pembentukan kalus
Pemeriksaan radiologis Fraktur pada daerah klavikula pada bagian tengah merupakan bagian yang paling sering mengalami fraktur green stick atau fraktur total (gambar 14.32). Mungkin juga terjadi fraktur pada bagian medial klavikula yaitu pada daerah epifisis.
Pengobatan Pada anak-anak fraktur klavikula tidak memerlukan tindakan khusus, cukup dengan pemasangan mitela selama 23 minggu dan akan sembuh secara sempurna.
Gambar 14.32. Fraktur klavikula pada anak
FRAKTUR SKAPULA Fraktur skapula terjadi karena trauma langsung pada daerah skapula. Dislokasi sendi bahu jarang ditemukan pada anak-anak dan umumnya ditemukan pada orang dewasa.
Gambaran klinis Ditemukan pembengkakan atau nyeri pada daerah skapula.
Pengobatan Pengobatan hanya bersifat konservatif.
FRAKTUR HUMERUS Fraktur humerus dapat terjadi pada: 1.Fraktur epifisis humerus 2.Fraktur metafisis humerus 3.Fraktur daerah diafisis
Formatted: Indent: Hanging: 0.5", Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 3, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligne at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5 Pattern: Clear (White) Formatted: Bullets and Numbering
1.
Fraktur epifisis humerus Fraktur epifisis humerus adalah fraktur lempeng epifisis tipe II (SalterHarris). Mekanisme traumaO Biasanya terjadi pada anak-anak yang jatuh dalam posisi hiper-ekstensi, misalnya jatuh pada saat mengendarai sepeda/kuda. Klasifikasi Klasifikasi fraktur menurut Neer-Horowitz : Grade I Grade II Grade III Grade IV : pergeseran fraktur kurang dari 5 mm pergeseran epifisis 1/3 terhadap fragmen distal : pergeseran 2/3 : pergeseran melebihi 2/3
Tujuh puluh persen fraktur lempeng epifisis adalah grade I dan grade II. Pemeriksaan radiologis Pada foto rontgen ditemukan adanya pemisahan epifisis dan metafisis, dimana epifisis bersama-sama dengan sebagian metafisis yang tetap terletak dalam ruang sendi, sedangkan bagian distal tertarik ke proksimal.
Pengobatan Fraktur yang masih baru terutama grade I tidak memerlukan reposisi. Pada grade II reposisi dapat dilakukan dengan mudah dengan pembiusan umum dan setelah itu dipasang mitela. Pada fraktur epifisis humerus grade III dan IV harus dilakukan reposisi dengan pembiusan umum dan apabila tidak berhasil dilakukan operasi terbuka dengan fiksasi interna dengan menggunakan pin kecil.
2.
Fraktur metafisis humerus Fraktur metafisis biasanya tidak mengalami pergeseran dan pada keadaan ini terapi konservatif merupakan pilihan pengobatan. Fraktur metafisis dengan pergeseran yang jauh biasanya bagian distal menembus ke arah muskulus deltoid sampai subkutan. Pada keadaan ini biasanya perlu dilakukan tindakan operasi untuk melepaskan fragmen.
3.
Fraktur diafisis humerus
Fraktur diafisis humerus (gambar 14.33) terjadi karena adanya trauma langsung atau trauma putar pada daerah humerus.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Centered
Gambar 14.33. Gambaran radiolonik fraktur humerus
Gambaran klinis Terdapat pembengkakan dan nyeri pada daerah humerus. Harus diperhatikan apakah fraktur humerus ini disertai kelumpuhan saraf nervus radialis yang jarang ditemukan pada anak-anak.
Pengobatan Pengobatan dengan pemasangan gips sirkuler atau gips bentuk U, dipertahankan selama beberapa minggu.
FRAKTUR DAN DISLOKASI SEKITAR SENDI SIKU Untuk mengetahui dengan jelas fraktur dislokasi sekitar sendi siku, perlu diketahui waktu perkembangan pusat osifikasi sekitar sendi siku (gambar 14.34) serta titik-titik pegangan (gambar 14.35).
Formatted: Centered, Indent: First line: 0" Pattern: Clear (White)
Gambar 14.34. Gambar skematis perkembangan pusat osifikasi di sekitar sendi siku, pada umur antara 2 tahun sampai dewasa.
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
Gambar 14.35. Gambar skematis titik pegangan pada tulang sendi siku; fleksi 90 (A), ekstensi 180 (B) dan pada foto lateral (C).
Formatted Formatted Formatted
Fraktur sekitar sendi siku pada: 1. Humerus 2. Radius 3. Ulna Fraktur 1/3 proksimal ulna (fraktur Monteggia) Fraktur olekranon dan fraktur epifisis ulna Fraktur prosesus koronoid Fraktur kaput radius (fraktur epifisis) dan fraktur leher radius Pulled elbow Fraktur suprakondiler humeri Fraktur epikondilus medialis (fraktur epifisis medialis) Fraktur kondilus lateralis humeri (fraktur lempeng epifisis)
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
Fraktur Suprakondiler Humeri Fraktur suprakondiler humeri (transkondiler) merupakan fraktur yang sangat sering ditemukan pada anak-anak setelah fraktur antebraki. Dikenal dua tipe fraktur suprakondiler humeri berdasarkan pergeseran fragmen distal, yaitu: A. Tipe posterior (tipe ekstensi) Tipe ekstensi merupakan 99% dari seluruh jenis fraktur suprakondiler humeri. Pada tipe inifragmen distal bergeser ke arah posterior (gambar 14.36).
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
B.
Tipe anterior (tipe fleksi) Tipe anterior (tipe fleksi) hanya merupakan 1-2% dari seluruh fraktur suprakondiler humeri. Disini fragmen distal bergeser ke arah anterior (gambar 14.37).
Mekanisme trauma Tipe ekstensi terjadi apabila trauma terjadi pada saat sendi siku dalam posisi hiperekstensi atau sedikit fleksi serta pergelangan tangan dalam posisi dorso fleksi. Sedangkan tipe fleksi terjadi bila penderita jatuh dan terjadi trauma langsung sendi siku pada distal humeri.
Gambar 14.36. Fraktur suprakondiler humeri tipe ekstensi; gambar skematis (A), radiologik (B) dan gambaran klinis (C).
Gambar 14.37. Fraktur suprakondiler humeri tipe fleksi; gambar skematis (A) dan radiologik (B).
Klasifikasi (gambar 14.38) Tipe I Terdapat fraktur tanpa adanya pergeseran dan hanya berupa retak yang berupa garis. Tipe II Tidak ada pergeseran fragmen, hanya terjadi perubahan sudut antara humerus dan kondilus lateralis (normal 40). . ,
Tipe III Terdapat pergeseran fragmen tetapi korteks posterior masih utuh serta masih ada kontak antarakeduafragmen. -:
Tipe IV Pergeseran kedua fragmen dan tidak ada kontak sama sekali.
Gambar 14.38. Klasifikasi fraktur suprakondiler humeri pada anak; tipe I (A), tipe II (B), tipe III (C) dan tipe IV (D).
A.
Tipe ekstensi Pergeseran fragmen distal dapat bergerak ke arah: 1. 2. 3. Posterior Lateral atau medial Rotasi
Gambaran klinis Biasanya penderita datang dengan trauma dan terdapat pembengkakan pada sendi siku.
Diagnosis Pemeriksaan radiologis menentukan diagnosis fraktur pada daerah sendi siku.
Pengobatan Tipe I Cukup dengan pemasangan mitela dan sembuh dalam 10 hari sampai 2 minggu. Tipe II Perlu dilakukan reposisi tertutup (gambar 14.39) untuk mengembalikan posisi humerus distal karena akan terdapat gangguan dalam pergerakan ekstensi dan fleksi sendi siku dikemudian hari.
Gambar 14.39. Teknik pengobatan fraktur suprakondiler humeri. A. Reposisi tertutup B. Posisi fraktur setelah reposisi dimana muskulus triseps berfungsi sebagai bidai
Tipe III dan IV Reposisi tertutup sebaiknya dengan mempergunakan image intensifier dan dapat difiksasi dengan K-wire perkutaneus atau tanpa fiksasi dan dipasang gips. Apabila tidak berhasil, maka dianjurkan tindakan operas! terbuka dengan pemasangan K-wire, juga pada penderita yang datang setelah beberapa hari terjadinya fraktur.
Pemasangan gips untuk imobilisasi selama 3-4 minggu dan kemudian dipertahankan dengan mempergunakan mitela. Gerakan aktif dapat dimulai dengan fleksi. Pada fraktur suprakondiler humerus yang disertai pembengkakan hebat dapat dilakukan traksi Dunlop atau traksi skeletal untuk beberapa hari dan setelah pembengkakan mereda dapat dicoba kembali dengan reposisi tertutup (gambar 1440).
Gambar 14.40. Teknik pengobatan fraktur suprakondiler humeri. ; A. Traksi menurut Dunlop. B. Gambar skematis traksi Dunlop dengan mempergunakan Kirschner wire.
B.
Tipe fleksi Pada tipe fleksi dimana fragmen distal berada di sebelah depan dilakukan reposisi dan setelah itu diimobilisasi dalam keadaan ekstensi maksimal. Komplikasi 1. Pembentukan lepuh kulit Pembengkakan sendi siku terjadi karena gangguan drainase atau mungkin juga karena verban yang terlalu ketat. 2. Maserasi kulit pada daerah antekubiti Komplikasi ini terjadi karena setelah reposisi, dilakukan fleksi akut pada sendi siku yang menyebabkan tekanan pada kulit. 3. Iskemik Volkmann Iskemik Volkmann terutama terjadi pada fraktur suprakondiler humeri tipe ekstensi, fraktur antebraki (fraktur ulna dan radius) dan dislokasi sendi siku. Iskemik terjadi karena adanya obstruksi sirkulasi vena karena verban yang terlalu ketat, penekanan gips atau fleksi akut sendi siku. Disamping itu terjadi pula obstruksi pembuluh darah arteri yang menyebabkan iskemik otot dan saraf lengan bawah. Arteri brakialis terjepit pada daerah fraktur dan penjepitan hanya dapat dihilangkan dengan reduksi fraktur baik secara tertutup maupun terbuka (gambar 1441).
Formatted: Indent: Left: 0.5", Pattern: Cle (White)
Gambar 14.41. Hubungan fragmen dengan arteri brakialis (A), pergeseran lateral (B) dan rotasi (C).
Gambaran klinis Dalam beberapa jam dapat terjadi gejala berupa iskemik yaitu nyeri lengan bawah, dingin dan pucat pada jari-jari tangan atau biasa disebut dalam 5 P (Pain, Pal/or, Pulselessness, Paraesthesia, Paralysis).
Gambaran 14.42. Gambaran klinis kontraktur iskemik Volkmann.
Pengobatan Apabila ditemukan gejala iskemik Volkmann, maka semua bagian yang menekan baik verban, gips atau fleksi sendi siku harus secepatnya dibebaskan/dibuka, karena dapat menyebabkan kerusakan seluruh lengan bawah. 4. Trauma saraf perifer Trauma saraf perifer lebih sering mengenai nervus medianus daripada nervus ulnaris. Kelainan biasanya bersifat sementara dan prognosisnya baik. 5. Malunion Komplikasi malunion dapat berupa kubitus varus atau perubahan letak posisi distal humerus ke posterior (carrying angle). Kubitus varus merupakan komplikasi yang paling sering ditemukan. Kelainan ini sulit dihindarkan kecuali dengan melakukan reposisi yang akurat. Kelainan kubitus varus akan memberikan gejala sisa dan secara psikologis anak rnerasa rendah diri sehingga perlu dilakukan koreksi osteotomi (gambar 1443). Perubahan posisi humerus distal akan memberikan gangguan pergerakan fleksi, sehingga terjadi hiperekstensi. Pada keadaan ini perlu dilakukan koreksi osteotomi (gambar 1444). 6. Miositis osifikans
Merupakan komplikasi lanjut fraktur suprakondiler humeri yang akan memberikan gangguan pergerakan pada sendi siku di kemudian hari.
Gambar 14.43. Gambar skematis kubitus varus. A. Garis osteotomi B. Setelah koreksi dengan fiksasi interna menurut French
Gambar 1444. Gambar skematis blok pada fleksi (A), setelah dilakukan osteotomi (B) dan gambaran radiologiknya (C).
Fraktur Epikondilus Medialis (Fraktur Epifisis Medialis) Pusat osifikasi epikondilus medialis mulai terlihat pada umur 5 tahun dan menyatu pada umur 18-20 tahun. Frakturepikondilus medialis umumnyaterjadi pada umur 7-15 tahun dan insidensnya 10% dari seluruh fraktur sekitar sendi siku.
Mekanisme trauma Terjadi fraktur pada saat sendi siku dalam regangan (strain) ke arah valgus yang menyebabkan tarikan pada epikondilus medialis melalui otot-otot fleksor yang melekat pada tulang ini.
Klasifikasi Klasifikasi fraktur epikondilus medialis (gambar 1445): Tipe 1; terdapat fraktur epifisis tanpa pemisahan ' Tipe 2; sedikit terdapat pemisahan (gambar 1446) Tipe 3; terdapat pemisahan yang disertai dislokasi atau tanpa dislokasi sendi siku Tipe 4; terdapat pemisahan epifisis disertai dengan jebakan dalam sendi tanpa dislokasi Tipe 5; terdapat pemisahan epifisis, dislokasi dan jebakan pada sendi siku
Gambar 14.45. Klasifikasi fraktur epikondilus medialis humeri.
Gambar 14.46. Gambaran radiologik fraktur epikondilus medialis humeri tipe 2.
Pengobatan Padatipe 1 dan 2 tidak diperlukan pengobatan khusus, cukup dengan pemasangan mitela. Pada tipe 3, 4 dan 5 apabila terdapat dislokasi, dilakukan reposisi dislokasi dan epifisis medialis dengan atau tanpa fiksasi.
Fraktur Kondilus Lateralis Humeri (Fraktur Epifisis Kapitulum Humeri) Pusat osifikasi kondilus lateralis terlihat pada umur antara 18 bulan-2 tahun. Ditemukan sekitar 13-18% dari seluruh fraktur sekitar sendi siku pada anak-anak. Fraktur kondilus lateralis humeri merupakan fraktur lempeng epifisis tipe IV (SalterHarris) dan merupakan fraktur intra-artikuler trans-epifisial. Fraktur ini biasanya terjadi
karena trauma tidak langsung dimana tangan dalam keadaan out-stretched dan lengan bawah dalam keadaan abduksi, sendi siku dalam keadaan ekstensi. Fraktur ini dibagi dalam 3 tipe (gambar 1447), yaitu: Tipe 1; tidak ada pergeseran fragmen Tipe 2; terdapat pergeseran ringan Tipe 3; terdapat pergeseran yang jauh
Gambar 14.47. Fraktur kondilus lateralis humeri. A. Tipe 1; tidak ada pergeseran B. Tipe 2; sedikit pergeseran C. Tipe 3; pergeseran disertai dengan tarikan otot D. Tipe 3; garis fraktur melalui bagian distal dari tulang rawan humerus
Perpindahan fragmen terjadi karena adanya tarikan otot ekstensor pergelangan tangan dan jari-jari tangan yang rnelekat pada fragmen ini. Perpindahan terjadi dalam aksis horisontal dan vertikal, bervariasi sampai peralihan 90 dan permukaan sendi menghadap ke dalam. Gambar 1448 menunjukkan gambaran radiologik tipe 3.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Centered, Indent: Left: 0", Pattern: Clear (White)
Gambar 14.48. Gambaran radiologik fraktur kondilus lateralis humeri (tipe 3).
Diagnosis Terdapat nyeri pada bagian lateral distal humerus, pembengkakan dan kebiruan. Dengan pemeriksaan rontgen dapat dilihat adanya pusat osifikasi.
Pengobatan Fraktur tanpa pemindahan fragmen cukup dengan istirahat dan pemakaian mitela. Faktur mitela. Fraktur tipe 2 dan 3 sebaiknya dilakukan operasi segera karena bersifat tidak stabil.
Komplikasi 1. 2. 3. 4. Nonunion Kubitus valgus Paralisis nervus ulnaris karena valgus Nekrosis avaskuler kapitulum
Fraktur Kaput Radius (Fraktur Epifisis) dan Fraktur Leher Radius Pusat osifikasi proksimal radius terlihat pada umur 5 tahun dan terjadi fusi pada umur 16 - 18 tahun. Fraktur pada permukaan sendi sangat jarang ditemukan karena daerah ini adalah daerah tulang rawan. Fraktur biasanya termasuk tipe II (Salter-Harris) (50%) atau melewati leher leher radius 3-4 mm di bawah lempeng epifisis (50%). Biasanya terjadi pada anak umur 10 tahun (5-13 tahun). Mekanisme terjadinya fraktur adalah tangan dalam keadaan out-stretched hand, sendi siku dalam posisi ekstensi dan lengan bawah dalam posisi supinasi. Fraktur ini dibagi dalam 3 tipe, yaitu : Tipe 1; pergeseran 030 Tipe 2; pergeseran 31-60 Tipe 3; pergeseran 61-90 Gambar 1449 menunjukkan beberapa jenis fraktur.
Gambar 14.49. Gambar skematis beberapa jenis fraktur leher dan kepala radius yang sering ditemukan. Pada gambar C terdapat pergeseran sebesar 90 (tipe 3).
Diagnosis Ditemukan pembengkakan dan nyeri daerah kaput radius pada daerah aspek lateral sendi siku Pemeriksaan radiologis menentukan diagnosis serta tingkatan fraktur. Pengobatan Fraktur tipe 1 pada anak umur di bawah 10 tahun dilakukan pengobatan konservatif dengan pemasangan mitela. Pada anak yang lebih besar perlu dilakukan manipulasi dengan pembiuasan umum. Fraktur tipe 2 memerlukan manipulasi dengan pembiusan umum. Pada tipe 3 sering diperlukan dipoperasi secara terbuka dengan pemasangan pin halus untuk fiksasi interna. Komplikasi 1. 2. 3. 4. 5. Malunion Fusi dini dari epifisis radius Nekrosis avaskuler Pembentukan tulang baru yang mengganggu pergerakan sendi siku Sinostosis antara radius proksimal dan ulna
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Indent: First line: 0", Pattern: Clear (White)
Pulled Elbow Pulled elbow adalah satu kelainan yang paling sering ditemukan pada anak-anak terutama di bawah umur 4 tahun. Lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
Mekanisme trauma Biasanya disebabkan karena adanya traksi longitudinal yang mendadak sewaktu sendi siku dalam posisi ekstensi dan lengan bawah dalam keadaan pronasi.
Gambar 14.50. Mekanisme luksasi kaput radius.
Diagnosis Segera setelah terjadi trauma, anak merasa nyeri pada daerah sendi siku. Mungkin terdengaradanya bunyi klik. Terdapat nyeri tekan pada daerah radius proksimal. Pemeriksaan radiologist biasanya normal saja.
Pengobatan Biasanya terjadi reduksi spontan terutama pada waktu pengambilan foto rontgen. Apabila masihterdapat subluksasi, dapat dilakukan reposisi dengan atau tanpa pembiusan. Kemudian dapatdilakukan mobilisasi dengan mitela selama satu minggu.
Gambar 14.51. Patologi dari Pulled Elbow. Ligamen anulare mengalami robekan, kepala radius bergerak ke distal
Fraktur 1/3 Proksimal Ulna (Fraktur Monteggia) Fraktur 1/3 proksimal ulna disertai dengan dislokasi radius proksimal disebut sebagai fraktur Monteggia. Pertama kali dilaporkan oleh Giovanni Battista Monteggia (1814). Ditemukan lebih sering pada anak-anak daripada orang dewasa (2:1).
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Pattern: Clear (White) Formatted: Right: 0.25"
Fraktur dapat bersifat terbuka atau tertutup. Biasanya ditemukan pada umur termuda 4 tahun, laki-laki 5 kali lebih sering daripada perempuan.
390 <<Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Mekanisme trauma Fraktur dapat terjadi akibat trauma langsung atau terjadi karena hiperpronasi dengan tangan dalam keadaan out-stretched. Klasifikasi Klasifikasi menurut Bado (1962) dibagi dalam 4 tipe (gambar 14.52): Tipe I; dislokasi kaput radius ke depan disertai angulasi ulna ke arah yang sama. Insidensnya sebanyak 60-65% (tipe ekstensi). Tipe II; dislokasi kaput radius ke belakang disertai angulasi ulna ke arah yang sama, insidensnya sebanyak 15% (tipe fleksi) Tipe III; dislokasi ke samping kaput radius disertai angulasi ulna ke arah yang sama, dengan fraktur ulna tepat distal prosesus koronoid, insidensnya sebanyak 20% Tipe IV; dislokasi kaput radius ke depan disertai angulasi ulna ke arah yang sama dengan tipe I, bersama-sama fraktur radius di sebelah distal tuberositas bisipitalis. Insidens fraktur Monteggia tipe IV ini sebanyak 5%. Tipe I Tipe II Tipe IV Gambaran klinis Penderita biasanya mengeluh nyeri dan bengkak pada lengan bawah dan datang dengan tangan dalam posisi fleksi dan pronasi. Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk memastikan diagnosis (gambar 14.53). Tipe I Tipe II
Gambar 14.53. Gambaran radiologik fraktur Monteggia.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Pattern: Clear (White)
Formatted: Indent: Left: 0", Pattern: Clear (White)
Tipe III
Gambar 14.52. Klasifikasi fraktur Monteggia menurut Bado.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt Formatted: Left, Pattern: Clear (White)
Pengobatan r i.s !; .,-.'>Pada fraktur terbuka sebaiknya segera dilakukan tindakan operas! disertai dengan fiksasi ulna. Pengobatan fraktur tertutup pada anakanak dicoba dengan reposisi tertutup karena angka keberhasilannya sebesar 50%. Pada orang dewasa semua jenis fraktur Monteggia harus segera dilakukan operasi terbuka dengan fiksasi interna yang rigid karena fraktur ini adalah suatu fraktur vans iuga mengenai sendi siku dan oerlu dilakukan mobilisasi
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
Bab 14 Trauma 391 Komplikasi 1. 1. Lesi saraf perifer; lesi nervus radialis (nervus inter-osseus posterior) dan nervus ulnaris 2. 3. 2. Nonunion tulang ulna 3. Ankilosis radiohumeral 4. Sinostosis radioulnar :.-.;. .-.>:: : *<;. . 4. 5. 5. Dislokasi kaput radius yang berulang-ulang ;<:,. -^ on--;6. Miositis osifikans ''" "" '* ^"-'^'P
; :
Formatted Formatted: Bullets and Numbering Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
-'
' .'-"V~: "<"' ' - ": .'.TJooO:
Fraktur Olekranon dan Epifisis Ulna Fraktur olekranon terjadi karena trauma langsung pada sendi siku atau tidak langsung karena tarikan otot triseps yang tiba-tiba. Harus dibedakan antara fraktur olekranon dan pusat osifikasi olekranon atau fraktur epifisis sendiri. Gambaran klinis Terdapat pembengkakan pada daerah olekranon serta nyeri tekan. Pemeriksaan radiologis menentukan diagnosis dan bila perlu dilakukan foto rontgen kiri dan kanan. Pengobatan Pada fraktur yang tidak bergeser cukup dengan pemasangan mitela. Pada fraktur yang bergeser dilakukan operasi dengan fiksasi interna. Komplikasi 1. Gangguan ekstensi sendi siku 2. Gangguan nervus ulnaris yang bersifat dini atau lanjut Fraktur Prosesus Koronoid Fraktur prosesus koronoid biasanya terj'adi bersama-sama dengan dislokasi sendi siku. Prosesus koronoid bersifat intra-artikuler sehingga bila terjadi fraktur dapat menyebabkan benda asing dalam ruang sendi. Fraktur biasanya terjadi 6-10 mm dari ujung prosesus dimana melekat kapsul sendi atau bagian muskulus brakioradialis. Pengobatan Pada fragmen yang tidak terlalu besar dan tidak bergeser tidak diperlukan operasi. Pada fragmen yang cukup besar dan bergeser diperlukan operasi terbuka untuk fiksasi kembali atau mengeluarkan fragmen yang kecil. Dislokasi Sendi Siku ,.
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
Dislokasi sendi siku pada anak-anak jarang ditemukan dan biasanya terjadi pada anak umur 11-15 tahun. Kelainan ini lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dibanding anak perempuan, bagian kiri lebih sering daripada bagian kanan. Dislokasi posterior disertai pemindahan ke lateral merupakan kelainan yang paling sering ditemukan, sedangkan jenis anterior, lateral dan medial sangat jarang ditemukan. Mekanisme trauma Dislokasi posterior terjadi karena tangan dalam keadaan out-stretched. Kapsul anterior dan kolateral ligamen mengalami robekan. Dislokasi anterior lebih jarang ditemukan, biasanya terjadi oleh karena jatuh dengan trauma langsung pada prosesus olekranon. Diagnosis Berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis. Pengobatan Harus segera dilakukan reduksi tertutup dengan atau tanpa pembiusan. Dislokasi yang telah lebih dari satu minggu biasanya sudah sulit dilakukan reposisi tertutup dan bila reposisi tertutup tidak berhasil dilakukan, maka diperlukan operasi terbuka.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Pattern: Clear (White) Formatted: Indent: First line: 0", Pattern: Clear (White)
392 4<Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Komplikasi 1. 1. Komplikasi vaskulen dapat terjadi ruptur atau hanya laserasi saja pada arteri brakialis 2. 2. Trauma pada saraf; lebih sering daripada pembuluh darah dan paling sering pada nervus ulnaris 3. 3. Pembentukan tulang heterotropik; pembentukan tulang ini akan mengganggu pergerakan sendi siku secara permanen dan lokalisasinya biasa di bawah epikondilus medialis atau epikondilus lateralis sepanjang ligamen kolateral 4. 4. Dislokasi rekuren sendi siku; walaupun kelainan ini jarang ditemukan
FRAKTUR DIAFISIS ULNA DAN RADIUS Lengan bawah dimana radius dan ulna dihubungkan dengan kuat oleh membran interosea, merupakan satu kesatuan yang utuh. Ligamen anulare menahan dan memperkuat sendi radio-ulna proksimal, sedangkan bagian distal radio-ulna dan sendi radio-karpal dihubungkan dengan ligamen radio-karpal dorsal dan volar. Fraktur tulang ulna dan radius dapat terjadi pada 1/3 proksimal, 1/3 tengah atau 1/3 distal. Fraktur dapat terjadi pada salah satu tulang ulna atau radius saja dengan atau tanpa dislokasi sendi. Mekanisme trauma Trauma biasanya terjadi sewaktu tangan dalam keadaan out stretched. Klasifikasi Fraktur dapat bersifat green-stick (tidak total), kompresi (buckle atau torus) atau total. Gambaran klinis Dapat ditemukan nyeri, pembengkakan atau adanya krepitasi serta deformitas pada daerah lengan bawah. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto rontgen dilakukan pada posisi AP dan lateral dengan mengambil sendi di atas dan di bawah daerah fraktur (gambar 14.54).
.Gambar 14.54. Beberapa gambaran radiologik fraktur radius dan ulna
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Pattern: Clear (White) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt
Pengobatan Fraktur pada ulna dan radius merupakan suatu jenis fraktur pada anak yang sulit diobati. Pengobatan berdasarkan jenis fraktur. Prinsip pengobatan adalah reposisi tertutup. Beberapa petunjuk untuk reposisi tertutup:
Reduksi yang baik dapat dipertahankan lebih lama daripada suatu reduksi yang kurang baik Aposisi korteks dengan korteks tanpa adanya rotasi Imobilisasi fraktur sesuai dengan lokalisasi fraktur. Fraktur 1/3 proksimal dalam posisi supinasi, 1/3 tengah dalam posisi netral, 1/3 distal dalam posisi pronasi.
Formatted Formatted
Bab 14 Trauma 393 Dapat dilakukan rekoreksi sebelum terjadi union fraktur secara klinis (3 minggu). Kemungkinan dapat dilakukan operas! serta fiksasi interna terutama pada anak di atas umur 10 tahun. Keluarga penderita perlu diperingatkan bahwa ada kemungkinan dilakukan remanipulasi Faktor-faktor yang menyebabkan kegagalan reposisi tertutup: Gips menjadi longgarkarenaadapembengkakan/edemasebelumnya ,; Pemasangan gips selalu harus di atas siku sampai aksila , Kegagalan mendeteksi dan mengoreksi perubahan posisi Kegagalan reduksi awal . , :. .:,. Kegagalan mempertahankan fraktur dalam posisi yang stabil .. : Kegagalan melakukan frakturasi pada salah satu korteks yang intak :,.: ...if , .,;-v; Indikasi operasi:r 1. Fraktur terbuka 2. Kegagalan reduksi tertutup -.< , u ?.-:..
; ;
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
3. Fraktur setelah beberapa minggu dengan posisi yang jelek (malunion) >vc;!-Prinsip pengobatan operasi pada anak-anak: ..;. - . 1. Operasi sebaiknya dilakukan secepatnya 2. Fiksasi sebaiknya dengan fiksasi interna yang minimal ... Komplikasi 1. Refraktur terjadi apabila union belum solid 2. Gangguan vaskularisasi karena pemasangan gips yang ketat
;
,>,:,:,:
,.-..,. >.-
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
3. Trauma saraf yaitu pada nervus medianus, ulnaris atau nervus interoseus posterior 4. Sinostosis 5. Malunion FRAKTUR RADIUS, ULNA DISTAL DAN FRAKTUR EPIFISIS Fraktur radius dan ulna distal dan fraktur epifisis merupakan fraktur yang sering ditemukan pada anak-anak di daerah lengan bawah (82%). Hal ini disebabkan karena daerah metafisis pada anak-anak relatif masih lemah. Klasifikasi Klasifikasi terdiri atas.1. Fraktur epifisis ...... 2. Frakturtorus
3. Fraktur green-stick 4. Fraktur total 5. Fraktur Galeazzi Mekanisme trauma Terjadi pada saat tangan dalam keadaan out stretched dimana pergelangan tangan dalam keadaan hiperekstensi. Gambaran klinis Terdapat trauma dengan mekanisme seperti di atas dengan pembengkakan dan nyeri tekan disekitar pergelangan tangan. Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan rontgen dapat ditentukan jenis-jenis fraktur. 1. Fraktur epifisis Fraktur epifisis radius distal paling sering ditemukan terutama pada anak umur 6-12 tahun. Pada umumnya adalah tipe I atau II (Salter-Harris) dan sangat jarang ditemukan tipe III dan tipe IV (Salter-Harris). Fraktur epifisis ulna jarang ditemukan. Pengobatan Reposisi tertutup sangat mudah dilakukan dan diimobilisasi dengan gips sirkuler di bawah siku selama 3 minggu. Operasi dilakukan apabila fraktur sudah terjadi beberapa hari dan terdapat pergeseran yang hebat.
394 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi 2.Frakturtorus ;-,.? ,. ':;;;. ,
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Italic
Fraktur torus disebut juga fraktur buckle terjadi pada korteks di daerah metafisis 23 cm di atas lempeng epifisis. Pengobatan ^ f Pemasangan gips sirkuler di bawah siku selama 3 minggu. 3. Fraktur green stick Fraktur green stick terjadi apabila ada robekan periosteum dan korteks pada daerah konveks dari deformitas (gambar 14.25). Fraktur dapat mengenai salah satu tulang baik radius atau ulna saja, tetapi kebanyakan pada kedua tulang. Mekanisme trauma Terjadi karena kompresi longitudinal dan torsional. Ada dua jenis fraktur green stick, yaitu: a. Angulasi volar, lebih sering ditemukan b. Angulasike dorsal, lebihjarang ditemukan ::> ' Pengobatan
Tidak semua fraktur green stick perlu dilakukan reduksi tertutup terutama bagian distal dekat sendi. Pada umumnya angulasi kurang 20 pada umur 10-12 tahun tidak memerlukan reduksi dan hanya pemasangan gips di atas siku dengan posisi pronasi selama 3-4 minggu, karena dapat terjadi koreksi angulasi secara spontan. 4. Fraktur total Fraktur total pada radius dan ulna biasanya saling menyamping dan sulit untuk mempertahankannya sehingga dilakukan reposisi. Pengobatan Tetap dilakukan usaha untuk reposisi tertutup dan apabila gagal maka dilakukan reposisi terbuka dengan fiksasi interna serta diperkuat dengan gips sirkuler selama 4 minggu tergantung umur penderita. Fraktur terbuka radius atau ulna sering ditemukan dan dapat menyebabkan salah satu
tulang proksimal menonjol. Pada keadaan ini fraktur harus dirawat seperti suatu fraktur terbuka dan disertai dengan debridemen yang baik dan dipertahankan dengan fiksasi interna. Komplikasi a. Infeksi b. Kontraktur iskemik Volkmann c. Lempeng pertumbuhan yang berhenti d. Malunion e. Refraktur 5. Fraktur Galeazzi Fraktur Galeazzi adalah fraktur radius pada 1/3 distal dan dislokasi sendi radio-ulnar distal (gambar 14.56). Fraktur Galeazzi lebih jarang ditemukan daripada fraktur Monteggia. Kebanyakan ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak-anak.
Gambar 14.56. Fraktur Galeazzi; gambar skematis (A), gambaran radiologik (B) dan setelah pemasangan plate dan screw (C).
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt
DUO 11
i rautna
Gambaran klinis Terdapat gejala fraktur dan dislokasi pada daerah distal lengan bawah. Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan rontgen diagnosis dapat ditegakkan. Pengobatan Fraktur bersifat tidak stabil dan terdapat dislokasi sehingga sebaiknya dilakukan operas! dengan fiksasi interna. FRAKTUR METAKARPAL DAN FALANGS Fraktur tulang metakarpal dan falangs pada anak-anak jarang ditemukan. Beberapa jenis fraktur yang biasa ditemukan: Fraktur komunitif falangs distal Fraktur falangs tengah Fraktur metakarpal Fraktur Bennett ANGGOTA GERAK BAWAH_____________________ FRAKTUR PANGGUL Panggul merupakan tulang untuk melindungi alat-alat dalam ruang panggul. Fraktur panggul jarang ditemukan pada anak-anak dibandingkan dengan orang dewasa. Kebanyakan penyebabnya adalah trauma kecelakaan lalu lintas pada anak yang berumur 1-8 tahun karena kesadaran berlalu lintas yang kurang. Fraktur panggul pada anak-anak umumnya merupakan bagian dari satu trauma multipel pada organ-organ lain seperti kepala, toraks dan anggota gerak. Klasifikasi Klasifikasi fraktur panggul pada anakanak didasarkan atas aspek klinis (Quinby 1966): 1. 1. Tanpa komplikasi, hanya berupa fraktur sederhana tanpa pergeseran. Tidak ditemukan syok dan tidak diperlukan transfusi darah, juga tidak ditemukan komplikasi abdominal atau urologis. 2. 2. Fraktur dengan trauma pada organ-organ lain disertai dengan perdarahan dan syok. Pada keadaan ini diperlukan transfusi darah yang segera dan eksplorasi untuk mengatasi kerusakan yang lain. 3. Fraktur dengan perdarahan yang masif dan segera. Terdapat pergeseran sendi sakroiliaka, denyut arteri pada satu tungkai menghilang karena adanya robekan pada
Formatted: Right: 0.25" Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, No underline Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
salah satu cabang arteri iliaka interna. Penderita masuk dalam keadaan syok dan diperlukan transfusi masif sampai 8 liter. Gambaran klinis Pada seorang anak yang mengalami kecelakaan lalu lintas dengan fraktur panggul yang biasanya disertai perdarahan. Di samping gejala fraktur panggul sendiri, mungkin juga ditemukan adanya tanda-tanda perdarahan serta kerusakan organ lain. Pemeriksaan radiologis Diagnosis dapat ditegakkan dengan bantuan foto rontgen panggul. Pengobatan Fraktur panggul biasanya merupakan satu bagian trauma multipel. Urutan tindakan disesuaikan dengan penanganan trauma multipel yang telah dibicarakan sebelumnya. Pengobatan frakturnya sendiri disesuaikan dengan klasifikasi seperti pada fraktur panggul orang dewasa yang akan dibicarakan kemudian. DISLOKASI PANGGUL Dislokasi panggul pada anak-anak karena trauma sering ditemukan di Indonesia (gambar 14.57). Di negara Eropa, Amerika dan Jepang jenis dislokasi panggul yang sering ditemukan adalah dislokasi panggul bawaan.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
396 44 Pengantar limit Bedah Ortopedi

Gambar 14.57. Gambaran radiologik dislokasi panggul kanan.
Insidens Dislokasi panggul umumnya di temukan pada umur di bawah 5 tahun. Lebih banyak padaanak laki-laki daripada anak perempuan. Mekanisme trauma Pada anak di bawah umur 5 tahun, asetabulum sebagian besar terdiri dari tulang rawan lunak dan terdapat kerenggangan pada sendi termasuk sendi panggul. Apabila otot mengalami relaksasi, maka dengan trauma yang ringan dapat terjadi dislokasi panggul. Mungkin juga terdapat perbedaan antara ruang panggul dan kaput femur dibandingkan pada anak-anak di negara lain. Dengan bertambahnya umur, sendi panggul menjadi lebih kuat, sehingga dislokasi hanya dapat terjadi bila terkena trauma yang lebih besar. Dislokasi tipe posterior terjadi akibat trauma hebat pada lutut dan anggota gerak dalam posisi fleksi. Dislokasi anterior biasanya terjadi karena jatuh dari ketinggian. Dislokasi sentral terjadi karena trauma langsung pada trokanter mayor atau jatuh dari ketinggian. Klasifikasi Dislokasi panggul traumatik dibagi dalam tiga tipe: 1. Tipe posterior Tipe ini yang paling sering ditemukan. Iliaka; kepala femur berada di posterior dan superior sepanjang aspek lateral ilium. Isial; kaput femur bergeser ke postero-inferior dan berada di dekat greater sciatic notch. 2. Tipe anterior Kaput femur berada di daerah membran obturator. Pubik; kaput femur bergeser ke antero-superior sepanjang ramus superior tulang pubis.
Formatted: Centered, Line spacing: single, Pattern: Clear (White)
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted Formatted: Right: 0.25"
3. Tipe sentral Pada keadaan ini ditemukan fraktur komunitif bagian sentral asetabulum dimana terjadi perpindahan kaput femur dan fragmen asetabulum ke dalam panggul. Gambaran klinis Penderita datang setelah mengalami trauma misalnya jatuh dari pohon, sepeda atau karena kecelakaan lalu lintas. Pada tipe I (dislokasi posterior) terlihat tungkai atas dalam keadaan fleksi, rotasi interna dan adduksi, sedangkan pada tipe II (dislokasi anterior) tungkai atas dalam keadaan abduksi, rotasi eksterna dan sedikit fleksi. Pada dislokasi sentral yang disertai fraktur asetabulum tidak terlihat gambaran deformitas pada tungkai bawah, hanya terdapat gangguan pergerakan pada sendi panggul karena adanya spasme otot. Pemeriksaan rontgen akan menentukan tipe dislokasi.
Bab 14 Trauma 397 Pengobatan Harus dilakukan reposisi secepatnya dalam 6 jam, bila tidak akan menimbulkan kesulitan dan komplikasi berupa nekrosis avaskuler di kemudian hari. ,, 1. Pengobatan dislokasi panggul tipe posterior Reduksi tertutup dilakukan dengan pembiusan umum menurut beberapa cara: -1 *' a. Metode Bigelow Penderita diletakkan dalam posisi terlentang di lantai, asisten melakukan traksi berlawanan dan tahanan pada daerah spina iliaka anterior superior dan ilium. Ahli bedah memegang tungkai yang terkena pada daerah pergelangan kaki dengan satu tangan, serta tangan lain di belakang lutut. Tungkai difleksi 90atau lebih pada daerah abdomen dan dilakukan traksi longitudinal. Dengan cara ini ligamen Y akan mengalami relaksasi dan kaput femur berada di bagian posterior asetabulum. Kaput femur dibebaskan dari muskulus rotator dengan melakukan rotasi dan menggerakkan tungkai ke depan dan ke belakang (rocking). Selanjutnya dalam keadaan traksi, kaput femur digerakkan ke dalam asetabulum dengan manipulasi abduksi, rotasi eksterna serta ekstensi pada panggul. b. Metode Stimson ,-... Penderita dalam keadaan tengkurap dan tungkai bawah yang mengalami trauma dibiarkan tergantung pada pinggir meja. Panggul diimobilisasi oleh asisten dengan cara menekan sakrum. Dengan tangan kiri ahli bedah memegang pergelangan kaki dan melakukan fleksi pada lutut sebesar 90 dengan tangan kanan menekan ke bawah pada daerah tungkai bawah di bawah lutut. Dengan gerakan rocking dan rotasi pada tungkai serta tekanan langsung pada daerah kaput femur dapat dilakukan reposisi. c. Metode Allis Penderita dalam posisi terlentang di lantai, asisten menahan panggul dan menekannya. Ahli bedah melakukan fleksi pada lutut sebesar 90 dan tungkai di adduksi ringan dan rotasi medial. Lengan bawah ditempatkan di bawah lutut dan dilakukan traksi vertikal dan kaput femur diangkat
dari bagian posterior asetabulum. Panggul dan lutut di ekstensikan secara hati-hati. Metode yang ketiga merupakan metode yang lebih mudah dan penulis sendiri selalu melakukan dengan cara ini. Syarat terpenting dalam melakukan reposisi adalah sesegera mungkin dan dilakukan dengan pembiusan umum disertai relaksasi yang cukup. 2. Pengobatan dislokasi panggul tipe anterior Reposisi dislokasi anterior dianjurkan dengan mempergunakan metode Allis dengan urutan sebagai berikut: a. Fleksi lutut untuk mendapatkan relaksasi otot hamstring b. Abduksi penuh pada panggul disertai dengan fleksi c. Melakukan traksi longitudinal sesuai dengan aksis femur d. Asisten menahan kaput femur dengan telapak tangan Apabila tidak berhasil dapat dicoba dengan metode Bigelow terbalik. Setelah dilakukan reposisi, dilanjutkan dengan traksi kulit menurut cara ekstensi Buck untuk beberapa hari dan setelah itu dipasang spika panggul selama 4-6 minggu. : 3. Pengobatan dislokasi panggul tipe sentral Reduksi dislokasi sentral memerlukan traksi tulang dengan
mempergunakan K-wire untuk beberapa minggu karena dislokasi sentral disertai fraktur pada asetabulum. Komplikasi 1. Jebakan fragmen intra-artikuler Biasanya karena terjadi reduksi yang tidak lengkap akibat adanya ganjalan fragmen tulang rawan asetabulum. Diagnosis dapat ditegakkan dengan artrogram. 2. Dislokasi rekuren Dislokasi rekuren jarang terjadi kecuali pada penderita sindroma Down. 3. Nekrosis avaskuler Insidens kelainan ini diperkirakan 10%. Apabila direposisi dalam waktu 6 jam setelah trauma biasanya tidak ditemukan komplikasi ini.
398 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi FRAKTURLEHER FEMUR Fraktur leher femur pada anak-anak jarang ditemukan. Lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan dengan perbandingan 3:2. Insidens tersering pada umur 11-12 tahun. Mekanisme Trauma Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda dan biasanya disertai trauma pada tempat lain. Klasifikasi Fraktur leher femur pada anak-anak diklasifikasikan sesuai dengan lokasi anatomis dan dibagi dalam empat tipe: Tipe I Tipe ini disebut juga transepifisial; terjadi pemisahan epifisis dan harus dibedakan dengan slipped upper femoral epiphysis. Tipe II Tipe ini disebut juga transervikal; fraktur melalui bagian tengah leher femur. Tipe III Tipe ini disebut juga servikotrokanterik; fraktur melalui basis leher femur. Tipe IV Tipe ini disebut juga pertrokanterik; fraktur antara basis leher femur dan trokanter minor. Gambaranklinis Fraktur leher femur biasanya disertai trauma hebat dan nyeri di daerah panggul sehingga penderita tidak dapat berjalan. Pada pemeriksaan ditemukan adanyarigiditas dan gangguan pergerakan sendi panggul. Bila fraktur disertai pergeseran, maka penderita tidak dapat menggerakkan sendi panggulnya. Selain itu ditemukan pula nyeri tekan di daerah panggul. Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan rontgen dapat ditentukan jenis-jenis fraktur serta pergeserannya. Pengobatan Pengobatan tergantung dari jenis dan pergeseran fraktur: 1. Konservatif Traksi kulit ; . Spika panggul Traksi kulit dan spika panggul dilakukan pada penderita dengan fraktur yang pergeserannya sangat minimal. ...
Formatted: Indent: First line: 0", Pattern: Clear (White)
2. Tindakan operasi Operasi dilakukan apabila terjadi pergeseran fraktur. Beberapa penulis mencoba untuk melakukan reposisi tertutup pada fraktur yang disertai pergeseran, dilanjutkan dengan pemasangan spika panggul. Komplikasi 1. Nekrosis avaskuler 2. Koksa vara 3. Fusi epifisis yang dini : 4. Delayed union dan nonunion FRAKTUR DIAFISIS FEMUR Fraktur diafisis femur sering ditemukan pada anak-anak dan harus dianggap sebagai suatu fraktur yang dapat menimbulkan perdarahan dan syok (gambar 14.58). Mekanisme trauma Fraktur terjadi karena suatu trauma hebat dan lokalisasi yang paling sering adalah pada 1/3 tengah diafisis femur. Klasifikasi Fraktur femur dibagi dalam:
;
Formatted: Indent: Left: 0.5", Pattern: Cle (White) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
tsao it i rauma rr Subtrokanterik b'-^sv ;5. Adduksi Abduksi Klasik Posisi fraktur terjadi karena tarikan dan lokalisasi fraktur. Pada fraktur femur 1/3 proksimal, fragmen proksimal tertarik dalam posisi fleksi karena tarikan muskulus iliopsoas, abduksi oleh muskulus gluteus medius dan minimus serta rotasi eksterna oleh otot rotator pendek dan gluteus maksimus. Fraktur dapat bersifat oblik, transversal dan jarang bersifat komunitif. Gambaran klinis Penderita biasanya datang dengan gejala trauma hebat disertai pembengkakan pada daerah tungkai atas dan tidak dapat menggerakkan tungkai. Terdapat deformitas, pemendekan anggota gerak dan krepitasi. Pemeriksaan harus dilakukan secara hati-hati agar tidak menambah perdarahan. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan rontgen menentukan tipe dan lokalisasi fraktur.
Gambar 14.58. Beberapa gambaran radiologik fraktur femur pada anak.
Formatted: Indent: First line: 0", Pattern: Clear (White) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt
Pengobatan Prinsip pengobatan adalah: 1. Konservatif Anak umur 0-2 tahun; traksi kulit menurut Bryant (Callow) Anak umur 2 tahun keatas; traksi kulit menurut Hamilton-Russel Anak yang lebih besar dapat dilakukan traksi tulang melalui kondilus femur dengan menggunakan bidai dari Thomas dan penyangga Pearson Spika panggul; dilakukan setelah reposisi dan imobilisasi dengan gips 2. Terapi operatif Terapi operatif dilakukan dengan mempergunakan K-nail atau plate yang kecil terutama pada anak yang iebih besar dengan indikasi tertentu.Komplikasi 1. Tungkai yang tidak sama panjang setelah sembuh 2. Malrotasi atau deformitas anguler 3. Pembentukan spur yang menonjol pada otot yang mengganggu pergerakan 4. Kontraktur kuadrisep :
Formatted: Pattern: Clear (White) Formatted: Right: 0.25"
FRAKTUR FEMUR EPIFISIS DISTAL Fraktur femur epifisis distal sangat jarang ditemukan. Fraktur biasanya terjadi pada anak umur 11-15 tahun karena suatu trauma hebat, trauma lalu lintas atau trauma olahraga.
402 4< Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi FRAKTUR DIAFISIS TIBIA DAN FIBULA Fraktur diafisis tibia dan fibula bervariasi menurut umur penderita dan jenis trauma yang terjadi (gambar 14.59). Pada bayi dan anak-anak yang muda, fraktur bersifat spiral pada tibia dengan fibula yang intak. Pada umur 3-6 tahun, biasanya terjadi stres torsional pada tibia bagian medial yang akan menimbulkan fraktur green stick pada metafisis atau diafisis proksimal dengan fibula yang intak. Pada umur 5-10 tahun, fraktur biasanya bersifat transversal dengan atau tanpa fraktur fibula. Fraktur tibia dan fibula dapat bersifat tertutup atau terbuka. Pengobatan Tindakan pengobatan selalu harus mempertimbangkan pengobatan konservatif dengan pemakaian gips sirkuler di atas lutut dengan sedikit fleksi. Operasi dilakukan apabila ada indikasi seperti fraktur terbuka (gambar 14.60), malunion atau nonunion yang sangat jarang ditemukan. Gambar 14.59. Beberapa gambaran radiologik fraktur tibia dan tibula pada anak Gambar 14.60. Fiksasi eksterna; gambar skematis (A), gambaran radiologik (B) dan gambaran klinis (C) pada fraktur terbuka grade ll/lll FRAKTUR EPIFISIS TIBIA DISTAL Fraktur epifisis tibia distal sering ditemukan dan insidensnya 11% dari seluruh fraktur epifisis pada anak-anak. Fraktur ini lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dengan perbandingan 41 dan terutama pada umur 11-15 tahun. Klasifikasi dan Mekanisme Trauma 1. Trauma abduksi Trauma abduksi merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu sebesar 48%. Trauma ini akan menimbulkan fraktur epifisis tipe II (Salter-Harris), biasanya disertai dengan fraktur diafisis fibula distal.
2. Trauma rotasi eksterna Trauma rotasi eksterna merupakan jenis kedua yang sering ditemukan, yaitu sebanyak 23%. Terdapat pemindahan ke posterior dari seluruh epifisis tibia distal disertai fragmen metafisis tibia (tipe II Salter-Harris). Fraktur ini juga disebut triplane fracture. 3. Trauma adduksi Trauma adduksi ditemukan sebesar 14,5%. Trauma ini merupakan tipe III (Salter-Harris) dan disebut juga fraktur Tillaux. 4. Trauma plantar fleksi Trauma plantar fleksi ditemukan sebanyak 12,5%. Terjadi pemindahan seluruh epifisis tibia ke arah posterior tanpa adanya fraktur fibula. 5. Trauma kompresi aksial Trauma kompresi aksial merupakan jenis yang paling jarang ditemukan, yaitu sebanyak 9%. Trauma kompresi aksial biasanya terjadi karena trauma langsung epifisis tibia distal dan fragmen tulang dapat bergeser ke depan atau ke belakang. Mungkin juga disertai dengan fraktur intraartikuler melalui bagian tengah epifisis. Pengobatan Pengobatan definitif harus dilakukan sesegera mungkin dan dapat dilakukan dengan 2 cara: 1. 1. Pengobatan konservatif dengan reduksi tertutup disertai pemakaian gips sirkuler 2.2. Tindakan operatif dilakukan pada tipe III (Salter-Harris) atau terapi konservatif yang tidak berhasil atau mereka yang datang terlambat FRAKTUR EPIFISIS FIBULA DISTAL Dapat terjadi fraktur fibula sendiri atau bersama-sama dengan fraktur tibia epifisis. Sering ditemukan pada anak umur 8-15 tahun dan biasanya terjadi karena trauma tidak langsung. Jenis fraktur yang dapat terjadi adalah tipe II atau tipe IV (Salter-Harris). Pengobatan Pengobatan berupa pemasangan gips sirkuler di bawah lutut. FRAKTUR TULANG-TULANG PADA KAKI 1. Fraktur Talus
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Italic
Formatted: Indent: Left: 0.5", Pattern: Cle (White) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Italic
Formatted: Indent: Left: 0", Pattern: Clear (White) Formatted: Bullets and Numbering
Fraktur talus jarang ditemukan dan dapat terjadi fraktur pada daerah leher, badan atau pada dinding lateral yang merupakan suatu fraktur osteokondral. 2. Fraktur Kalkaneus Fraktur kalkaneus jarang ditemukan pada anak-anak. 3. Fraktur Metatarsal Fraktur metatarsal lebih sering ditemukan pada anak-anak dan biasanya memberikan gejala nyeri yang sangat hebat. Fraktur basis metatarsal V disebut juga fraktur RobertJones. Pengobatan Pada fraktur tulang-tulang kaki, terapi konservatif merupakan pilihan berupa pemakaian gips sirkuler di bawah lutut.
Formatted: Pattern: Clear (White)
DEFINISI FRAKTUR Fraktur adalah hilangnya kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun yang parsial. PROSES TERJADINYA FRAKTUR Untuk mengetahui mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan, kita harus mengetahui keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan tulang patah. Tulang kortikal mempunyai struktur yang dapat menahan kompresi dan tekanan memuntir (shearing). Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar dan tarikan.
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Underline
356
44 Pengantar limit Bedah Ortopedi
Trauma bisa bersifat: Trauma langsung Trauma langsung menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan. Trauma tidak langsung Disebut trauma tidak langsung apabila trauma dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada klavikula. Pada keadaan ini biasanya jaringan lunak tetap utuh. Tekanan pada tulang dapat berupa: Tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik Tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal Tekanan sepanjang aksis tulang yang dapat menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi atau fraktur dislokasi Kompresi vertikal dapat menyebabkan fraktur komunitif atau memecah misalnya pada badan vertebra, talus atau fraktur buckle pada anak-anak Trauma langsung disertai dengan resistensi pada satu jarak tertentu akan menyebabkan fraktur oblik atau fraktur Z Fraktur oleh karena remuk Trauma karena tarikan pada ligamen atau tendo akan menarik sebagian tulang KLASIFIKASI FRAKTUR KLASIFIKASI ETIOLOGIS Fraktur traumatik : Terjadi karena trauma yang tiba-tiba. Fraktur patologis Terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis di dalam tulang. Fraktur stres Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu. KLASIFIKASI KLINIS Fraktur tertutup (simple fracture) Fraktur tertutup adalah suatu fraktur yang tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.
Fraktur terbuka (compound fracture) Fraktur terbuka adalah fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk from within (dari dalam) atau from without (dari luar). Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) Fraktur dengan komplikasi adalah fraktur yang disertai dengan komplikasi misalnya malunion, delayed union, nonunion, infeksi tulang.
tKLASIFIKASI
RADIOLOGIS .
Klasifikasi ini berdasarkan atas: ; 1. Lokalisasi (gambar 14.16): Diafisial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Justified, Line spacing: single, Pattern: Clear (White)
Bab U Trauma 357 AB

Gambar 14.17. Klasifikasi fraktur menurut lokalisasi. A. Fraktur diafisis Fraktur metafisis D. Fraktur intra-artikule C. Dislokasi dan fraktur B.
2. Konfigurasi (gambar 14.17, gambar 14.18)-. a. Fraktur transversal b. c. d. e. f. g. h. Fraktur oblik Fraktur spiral FrakturZ Fraktur segmental Fraktur komunitif, fraktur lebih dari dua fragmen Fraktur baji biasanya pada vertebra karena trauma kompresi Fraktur avulsi, fragmen kecil tertarik oleh otot atau tendo misalnya Fraktur depresi, karena trauma langsung misalnya pada tulang Fraktur impaksi Fraktur pecah (burst) dimana terjadi fragmen kecil yang berpisah
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Bullets and Numbering
fraktur epikondilus humeri, fraktur trokanter mayor, fraktur patela i. tengkorak j. k.
misalnya pada fraktur vertebra, patela, talus, kalkaneus 15. Fraktur epifisis AB C D E
B. Oblik C. Spiral D. KupuFormatted: Bullets and Numbering
Gambar 14.17. Klasifikasi fraktur sesuai konfigurasi. A. Transversal kupu E. Komunitif F Segmental G. Depresi
Hal-hal yang perlu diperhatikan: Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, temperatur kulit. Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai 3. Pergerakan (Move) Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf. 4. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya. 5. Pemeriksaan radiologis Foto polos Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur. Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur. Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaiknya kita mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis. Tujuan pemeriksaan radiologis: Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur
Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Untuk menentukan teknik pengobatan Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua: Dua posisi proyeksi; dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan lateral Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur Dua anggota gerak. Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis. Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang. Misalnya pada fraktur kalkaneus atau femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang. Dua kali dilakukan foto. Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.
Bab 14 Trauma 361 Pemeriksaan radiologis lainnya Pemeriksaan khusus dengan: 1. 2. 3. 4. 1. Tomografi, misalnya pada fraktur vertebra atau kondilus tibia 2. CT - scan 3. MRI 4. Radioisotop scanning
Formatted: Bullets and Numbering
Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi perlu dinyatakan apakah fraktur terbuka/tertutup, tulang mana yang terkena dan lokalisasinya, apakah sendi juga mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri. Konfigurasi fraktur dapat menentukan prognosis serta waktu penyembuhan fraktur misalnya penyembuhan fraktur transversal lebih lambat dari fraktur oblik karena kontak yang kurang.
GAMBARAN KLINIS FRAKTUR Anamnesis Biasanya penderita datang dengan suatu trauma (traumatik fraktur), baik yang hebat maupun trauma ringan dan diikuti dengan ketidakmampuan untuk menggunakan anggota gerak. Anamnesis harus dilakukan dengan cermat, karena fraktur tidak selamanya terjadi di daerah trauma dan mungkin fraktur terjadi pada daerah lain. Trauma dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian atau jatuh di kamar mandi pada orang tua, penganiayaan, tertimpa benda berat, kecelakaan pada pekerja oleh karena mesin atau karena trauma olah raga. Penderita biasanya datang karena adanya nyeri, pembengkakan, gangguan fungsi anggota gerak, deformitas, kelainan gerak, krepitasi atau datang dengan gejala-gejala lain. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya: 1. 2. Syok, anemia atau perdarahan Kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen 3. Faktor predisposisi, misalnya pada fraktur patologis
Formatted: Indent: Hanging: 0.5", Numbered + Level: 1 + Numbering Style: 1, 3, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligne at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Indent at: 0.5
Pemeriksaan lokal 1. Inspeksi (Look) 2. Bandingkan dengan bagian yang sehat Perhatikan posisi anggota gerak Keadaan umum penderita secara keseluruhan Ekspresi wajah karena nyeri Lidah kering atau basah Adanya tanda-tanda anemia karena perdarahan Apakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka Ekstravasasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari Perhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan Lakukan survei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain Perhatikan kondisi mental penderita Keadaan vaskularisasi
Palpasi (Feel) Palpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. Hal-hal yang perlu diperhatikan: Temperatur setempat yang meningkat Nyeri tekan; nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang Krepitasi; dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati Pemeriksaan vaskuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri radialis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena Refilling (pengisian) arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, temperatur kulit. Pengukuran tungkai terutama pada tungkai bawah untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai
3.
Pergerakan (Move) Pergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. Pada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.
4.
Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis.Kelainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim) penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold
5.
Pemeriksaan radiologis Foto polos Dengan pemeriksaan klinik kita sudah dapat mencurigai adanya fraktur.Walaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan untuk
menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur.Untuk menghindarkan nyeri serta kerusakan jaringan lunak selanjutnya, maka sebaiknya kita
mempergunakan bidai yang bersifat radiolusen untuk imobilisasi sementara sebelum dilakukan pemeriksaan radiologis. Tujuan pemeriksaan radiologis: Untuk mempelajari gambaran normal tulang dan sendi Untuk konfirmasi adanya fraktur Untuk melihat sejauh mana pergerakan dan konfigurasi fragmen serta pergerakannya Untuk menentukan teknik pengobatan Untuk menentukan apakah fraktur itu baru atau tidak Untuk menentukan apakah fraktur intra-artikuler atau ekstra-artikuler Untuk melihat adanya keadaan patologis lain pada tulang Untuk melihat adanya benda asing, misalnya peluru
Pemeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip dua: Dua posisi proyeksi; dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada anteroposterior dan lateral Dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur Dua anggota gerak.Pada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis. Dua trauma, pada trauma yang hebat sering menyebabkan fraktur pada dua daerah tulang.Misalnya pada fraktur kalkaneus atau femur, maka perlu dilakukan foto pada panggul dan tulang belakang. Dua kali dilakukan foto.Pada fraktur tertentu misalnya fraktur tulang skafoid foto pertama biasanya tidak jelas sehingga biasanya diperlukan foto berikutnya 10-14 hari kemudian.
Pemeriksaan radiologis lainnya Pemeriksaan khusus dengan: 1. 2. 3. 4. Tomografi, misalnya pada fraktur vertebra atau kondilus tibia CT - scan MRI Radioisotop scanning
Formatted: Indent: Left: 0.5", Hanging: 0.5", Numbered + Level: 1 + Numbering Sty 1, 2, 3, + Start at: 1 + Alignment: Left + Aligned at: 0.25" + Tab after: 0.5" + Inden at: 0.5", Tab stops: Not at 0.5"
Umumnya dengan foto polos kita dapat mendiagnosis fraktur, tetapi perlu dinyatakan apakah fraktur terbuka/tertutup, tulang mana yang terkena dan lokalisasinya, apakah sendi juga mengalami fraktur serta bentuk fraktur itu sendiri. Konfigurasi fraktur dapat menentukan prognosis serta waktu penyembuhan fraktur misalnya penyembuhan fraktur transversal lebih lambat dari fraktur oblik karena kontak yang kurang.
FRAKTUR PATOLOGIS DEFINISI Fraktur patologis adalah fraktur yang terjadi pada tulang karena adanya kelainan/penyakit yang menyebabkan kelemahan pada tulang (gambar 14.20).Fraktur patologis dapat terjadi secara spontan atau akibat trauma ringan.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 4 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: White Formatted
Tabel 14.2. Klasifikasi penyebab fraktur patologis Tabel 14.2. Klasifikasi Penyebab Fraktur Patologis 1. Penyakit lokal pada tulang Infeksi Tumor jinak Osteomielitis piogenik Infeksi sifilis (bentuk osteolitik) Lainlain Kista tulang soliter Fibrosa displasia monostotik Granulomaeosinofilik Kondroma(enkondroma) Giant cell tumor Hemangioma (vertebra) Tumor ganas tulang Osteogenik sarkoma Tumor Ewing Mieloma soliter
Formatted Formatted Formatted: Justified, Indent: Left: 0", Pattern: Clear (White) Formatted
Formatted: Left: 1.18", Right: 1.18", Top: 1.18", Bottom: 1.18", Width: 8.27", Height: 11.69", Number of columns: 2 Formatted Formatted Formatted
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
Atrofi tulang karena paralisis, misalnya poliomielitis Tabes dorsalis Tulang rapuh akibat penyinaran
Tumor metastasis (paru-paru, mamma, prostat, tiroid, ginjal) Sarkoma metastasis
Tumor jinak
2. Kelainan bersifat umum pada tulang Kelainan bawaan Rarefaksi tulang yang bersifat umum Osteogenesis imperfekta Tumor-tumor yang menyebar Mieloma multipel Metastasis karsinoma yang difus Lainlain Penyakit Paget Rarefaksi tulang yang bersifat umum Osteoporosis senilis Fibrosa displasia poliostotik Penyakit Gaucher Penyakit Hand - Schuller - Christian
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted: Right: 0.25"
Osteodistrofi paratiroid
Renal rickets Sistinosis(sindromaFanconi)
Sindroma Gushing Infantile rickets Coeliac rickets Steatore idiopatik Osteomalasia nutrisi
362 44 Pengantar llmu Bedah Ortopedi
Gambar 14.20. Garnbaran radiologik fraktur patologis oleh penyebab yang berbeda. A. Kelainan bawaan (pseudoartrosis kongenital) B. Osteomielitis C. Kista tulang soliter D.Metastasis tumor dari karsinoma paru
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
DIAGNOSIS Anamnesis Apabila ditemukan adanya fraktur secara spontan atau setelah suatu trauma ringan maka harus dianggap sebagai suatu fraktur patologis sebelum dapat dibuktikan lain. Pada penderita lanjut usia selalu harus ditanyakan tentang riwayat penyakit atau operasi sebelumnya; adanya penyakit tumor ganas atau setelah satu operasi gastrektomi yang akan menyebabkan malabsorbsi.
Adanya penurunan berat badan, nyeri, batuk-batuk atau hematuria, menunjukkan kecurigaan akan adanya tumor ganas di tempat lain.
Pemeriksaan 1. 1. Pemeriksaan lokal : Pemeriksaan adanya kelainan lokal berupa sinus yang infeksi, jaringan parut, pembengkakan, lokalisasi fraktur sehingga dapat diduga diagnosisnya. 2. 2. Pemeriksaan umum Sangat penting dilakukan pemeriksaan umum adanya penyakit-penyakit seperti displasia kongenital, displasia fibrosa, penyakit Paget, sindroma Gushing serta kelainan lain. Padaanak di bawah umur 20 tahun, fraktur patologis biasanya disebabkan oleh kelainan jinak.Pada penderita di atas umur 40 tahun kemungkinan penyebabnya adalah mielomatosis, karsinoma sekunder akibat metastasis, penyakit Paget.
Bab 14 Trauma 363 3. Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto polos o Pemeriksaan pada daerah fraktur Pada daerah fraktur harus diperhatikan bentuk kelainan; apakah berbentuk kista, erosi korteks, trabekulasi yang abnormal atau penebalan periosteal. Juga diperhatikan adanya kompresi misalnya fraktur vertebra karena osteoporosis atau osteomalasia atau penyebab lain seperti metastasis tumor atau mieloma. o Pemeriksaan pada daerah lain Perlu dilakukan pemeriksaan radiologis pada tulang yang lain apabila dicurigai adanya metastasis atau mieloma, pemeriksaan foto paru-paru serta pemeriksaan saluran kencing. Pemeriksaan dengan pencitraan lain o o Radionuklidaimaging ,...,._ Pemeriksaan CT-scan atauo Pemeriksaan MRI Pemeriksaan ini diperlukan untuk mengetahui asal metastasis.
4.
Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah Pemeriksaan darah lengkap seperti jumlah sel darah, laju endap darah, elektroforesis protein, uji untuk sifilis serta penyakit tulang metabolik. Pemeriksaan urin Pemeriksan urin misalnya pemeriksaan BenceJones. Biopsi tulang Beberapa kelainan yang sangat kecil tidak perlu dilakukan biopsi misalnya kista soliter, defek kortikal fibrosa, penyakit Paget. Pada kelainan lain mungkin perlu dilakukan biopsi baik biopsi tertutup atau biopsi terbuka dengan mengambil jaringan pada waktu operas!i untuk pemeriksaan patologis.
Pengobatan Prinsip pengobatan sama dengan fraktur pada umumnya yaitu terdiri atas reduksi, pertahankan reduksi dan fisioterapi. Pemilihan metode pengobatan disesuaikan dengan kondisi tulang serta kelainan patologis yang ditemukan. Kelainan tulang yang bersifat umum Kelainan tulang yang bersifat umum misalnya penyakit Paget, penyembuhan tulang sangat mudah hanya dengan imobilisasi adekuat berupa fiksasi interna sudah cukup memadai. Kelainan jinak lokal tulang Kelainan jinak tulang yang bersifat lokal misalnya kista soliter dapat sembuh spontan, sehingga tidak diperlukan pengobatan khusus.Kuretase diperlukan dikemudian hari setelah fraktur sembuh. Tumor ganas tulang primer Bila terjadi fraktur pada kelainan ini, maka diperlukan pemakaian bidai dan dipikirkan upaya stabilisasi tumor dengan fiksasi interna atau mungkin diperlukan penggantian sebagian anggota gerak dengan fiksasi pengganti berupa protesis.Walaupun demikian prognosisnya tetap jelek. Tumor-tumor metastasis
Tumor metastasis dengan fraktur, penyembuhan sangat jelek serta penderita biasanya mengeluh nyeri.Perlu dipertimbangkan fiksasi interna sebagai pilihan untuk stabilisasi fraktur. FRAKTUR STRES (FATIGUE FRACTURE) Fraktur ini terjadi karena adanya stres yang kecil dan berulang-ulang pada daerah tulang yang menopang berat badan.Fraktur stres jarang sekali ditemukan pada anggota gerak atas. Daerah fraktur yang sering ditemukan: 1. Fraktur metatarsal II (March fracture), biasanya pada penderita yang sering melakukan jalan jauh (tentara) 2. Fraktur fibula pada penderita yang sering lari
3. 4.
Fraktur tibia pada penari balet Fraktur leher femur pada aktifitas fisik yang hebat, misalnya pada tentara yang melakukan jalan jauh
Gambaran klinis Nyeri lokal pada waktu pergerakan serta nyeri tekan setempat. Pemeriksaan radiologis Dapat dilihat adanya fraktur crack Adanya kalus sesuai dengan tingkat penyembuhan
Pengobatan 1. Menghindarkan pekerjaan yang merupakan faktor penyebab sampai terjadinya kalus dan penyembuhan 2. 3. 4. I ' Istirahat Bidai yang sederhana Pembalut elastikelastiK ,, /
FRAKTUR DAN, DISLOKASI DAN CEDERA LIGAMEN PADA ORANG DEWASA
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Underline Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Underline
FRAKTUR DAN , DISLOKASI DAN CEDERA LIGAMEN PADA ANGGOTA GERAK ATAS
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Left, Pattern: Clear (White) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold
FRAKTUR SEKITAR SENDI BAHU__________________________
FRAKTUR SKAPULA
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, No underline Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
Badan skapula mengalami fraktur akibat daya penghancur, yang biasanya juga mengakibatkan fraktur pada ruang rusuk dan dapat mengakibatkan diskolasi pada sendi sternokavikular.Leher skapula dapat mengalami fraktur akibat pukulan jatuh pada bahu.Prosesus korakoideus dapat mengalami fraktur pada dasarnya atau mengalami avulsi pada ujungnya.Struktur pada acromion adalah akibat kekuatan langsung.Fraktur pada pinggir glenoid dapat terjadi bersama diskolasi bahu.
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
Pada gambaran klinik lengan di tahan tak bergerak dan mungkin terdapat memar hebat pada skapula atau dinding dada.Fraktur pada badan skapula sering menyertai cedera dada yang hebat.
Gambaran radiologis memperlihatkan fraktur kominutif pada badan sakpula, atau fraktur leher skapula dengan fragmen sebelah luar yang tertarik ke bawah oleh berat lengan itu.Terkadang ditemukan retakan pada acromion atau prosesus korakoideus.
Fraktur skapula dapat terjadi pada badan, leher, prosesus akromion dan prosesus korakoid (gambar 14.61). Fraktur skapula terjadi akibat trauma langsung dengan gejala nyeri serta pembengkakan pada daerah yang terkena trauma.
404 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Pengobatan Biasanya tidak ada pergeseran yang hebat sehingga umumnya pengobatan hanya bersifat konservatif menggunakan mitela agar nyaman dan sejak awal mempraktekan latihan aktif pada bahu, siku dan jari.Fragmen glenoid yang besar, akibat fraktur dislokasi pada bahu, harus diikat dengan suatu pen..
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Auto
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Auto
FRAKTUR KLAVIKULA Merupakan tulang yang berbentuk S, di sebelah medial berhubungan dengan sternum dan bagian lateral dengan akromion.Dihubungkan dengan korakoid oleh ligamen korako-klavikular. Mekanisme trauma Fraktur klavikula terjadi karena penderita jatuh atau pukulan pada bahu, biasanya tangan dalam keadaan out stretched. Pada fraktur pertengahan batang yang disering ditemukan, fragmen luar tertarik ke bawah oleh berat lengan dan separuh sebagian dalam tertahan ke atas oleh otot sternomastoid.Pada fraktur sepertiga bagian luar, jika liga men utuh tidak banyak pergeseran tetapi jika ligamentkorakoklavikular robek pergeseran dapat hebat dan reduksi tertutup tidak dapat dilakukan. ......->..-.
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, Font color: Black
. Klasifikasi
Fraktur klavikula (gambar 14.62) dapat terjadi pada tiga tempat: ; 1. 2. 3. Sepertiga tengah (80%) . . Sepertiga lateral (15%) :s-. ;: Sepertiga medial (5%) ,.,--;: ,-,.,-.;.
Gambar. 14.61. Gambar skematis lokalisasi fraktur pada skapula dan klavikula. 1. Fraktur klavikula 1/3 tengah 2. Fraktur klavikula 1/3 lateral 3. Fraktur klavikula 1/3 medial 4. Fraktur leher skapula 5. Fraktur prosesus akromion 6. Fraktur prosesus korakoid
7 Fraktur badan skapula Gambaran klinis Adanya riwayat anamnesis trauma dan pembengkakan serta nyeri pada daerah klavikula.Lengan di gendong pada dada untuk mencegah gerakan.Suatu benjolan mungkin jelas terlihat dibawah kulit dan kadang fragmen yang tajam mengancam kulit.
Pemeriksaan radiologis Pada fraktur 1/3 tengah, klavikula bagian medial terangkat ke atas oleh tarikan otot sternokleidomastoideus dan fragmen lateral tertarik ke bawah oleh muskulus pektoralis mayor.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Line spacing: single, Pattern: Clear (White)
Gambar 14.62. Fraktur klavikula; dislokasi disebabkan oleh (onus dan kontraksi otot. Arah kontraksi m. sternokleidomatoideus (1), kontraksi m. pektoralis mayor (2), m. deltoideus (3).
Bab 14 Trauma H 405 Pengobatan 1. 1. Konservatif Pengobatan konservatif dengan mitela (gambar 144), verban bentuk delapan. :5-(- : ' 2. Operas!i Sebagian besar fraktur klavikula sembuh dengan baik. Operas!i dilakukan bila ada indikasi seperti fraktur terbuka, adanya tekanan pada pembuluh darah, nonunion, fraktur 1/3 lateral dengan pergeseran hebat (misalnya pada ligament korakoklavikolarnya robek) yang biasanya tidak dapat di reduksi secara tertutup, bila dibiarkan tanpa terapi fraktur itu menyebabkan deformitas rasa tak enak ataupun kelemahan pada bahu. Lengan ditahan dengan mitela selama enam minggu dan sesudah itu melakukan gerakan penuh.serta penderita aktif yang segera akan kembali pada pekerjaan semula. Operas! dapat dilakukan dengan memasang pin Kirschner atau plate dan screw (gambar 14.62).
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
Gambar 14.63. Pemasangan plate dan screw pada fraktur klavikula. Tindakan ini jarang dilakukan.
Komplikasi 1. 1. Malunion selalu ada dan meninggalkan suatu tonjolan. Pada anak benjolan itu selalu hilang pada waktunya dan orang dewasa biasanya hilang. 2. 2. Kerusakan pembuluh darah merupakan komplikasi dini yang sangat jarang terjadi.atau paru-paru
3.
3. Non-unionakan terjadi bila ahli bedah tidak memutuskan untuk melakukan operasi pada fraktur pertengahan batang. Nonunion dapat diterapi dengan fiksasi internal dan pencakokan tulang.
4. 5.
Deformitas yang jelek berupa penonjolan tulang ke arah kulitt Artritis pasca traumatiktraumatic
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Black
TRAUMA SENDI BAHU DAN SENDI SEKITARNYA___________ STRAIN DAN DISLOKASI SENDI STERNOKLAVIKULER 1. Strain daerah sternoklavikuler Strain di daerah sternoklavikuler jarang terjadi.Biasanya berupa trauma pada fraktur klavikula tetapi sifatnya ringan.
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, No underline Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
Gambaran klinis Nyeri dan pembengkakan pada daerah tersebut.
Pengobatan Terapi konservatif dengan mitela.
2.
Dislokasi sendi sternoklavikuler cedera yang jarang terjadi ini biasanya disebabkan karena kompresi lateral pada bahu. Dislokasi sendi sternoklavikuler anterior biasanya bersifatjauh lebih sering terjadianterior dan jarang sekalidari pada dislokasi posterior.
Gambaran klinis Pada dislokasi anterior :Ujung medial klavikula yang berdislokasi akan membentuk benjolan yang menonjol pada sendi sternoklavikular. Cedera ini nyeri tetapi tidak terdapat komplikasi kardiotoraks.
Pada diskolasi posterior : jarang terjadi tetapi jauh lebih berbahaya. Rasa tak enak sangat terasa, mungkin terdapat tekanan pada trakea atau pembuluh besar, tulang rusuk, dapat mengalami fraktur dan kadangkadang pasien mengalami syok dan dispnea. Ditemukan benjolan pada daerah sternoklavikuler.
Pengobatan Dislokasi anterior dapat direduksi dengan memberikan tekanan pada klavikula dan menarik lengan dengan bahu dalam keadaan abduksi. Tetapi biasanya sendi itu akan berdislokasi lagi. Keadaan ini tidak banyak membawa masalah, fungsi akan pulih sepenuhnya dalam beberapa bulan. Fiksasi internak tidak diperlukan dan berbahaya (karena ada pembuluh darah besar dibelakang sternum) Dislokasi yang baru dapat dengan mudah direposisi dan apabila tidak stabil dapat difiksasi dengan K-wire.
3.
Dislokasi rekuren Dislokasi rekuren dapat terjadi dan bersifat permanen apabila tidak dilakukan reposisi awal. Dislokasi rekuren apabila tidak mengganggu dapat dibiarkan saja dan bila mengganggu dapat dilakukan stabilisasi dengan operas! dan pemakaian tendo muskulus subklavius atau fasia.
406 ^ Pengantar llmu Bedah Ortopedi STRAIN, SUBLUKSASI DAN DISLOKASI SENDIAKROMIOKLAVIKULERt Kelainan ini lebih sering ditemukan dan dibagi dalam tiga tingkat: Tingkat 1 Pada tingkat ini hanya terjadi strain, dimana terdapat trauma pada ligamen tetapi tidak ada kerusakan dan ligamen tetap utuh. Tingkat 2 Pada tingkat 2 terjadi tetapi subluksasi, klavikula yaitu tidak terdapat terangkat robekan karena ligamen ligamen
akromioklavikuler
korakoklavikuler tetap utuh (gambar 14.64 A dan C). Tingkat 3 Terjadi dislokasi yang disebabkan oleh trauma yang lebih hebat sehingga terdapat robekan pada kedua ligamen di atas dan klavikula terangkat ke atas (gambar 14.64 B dan D).
Robekan kapsul Ligamen konoid dan trapezoid utuh I Ligamen konoid dan trapezoid robek
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
Gambar 14.64.A. Gambar skematis subluksasi sendi akromio-klavikuler B. Gambar skematis dislokasi sendi akromio-klavikuler C. Gambaran radiologik subluksasi sendi akromio-klavikuler D. Gambaran radiologik dislokasi sendi akromio-klavikuler
DISLOKASI SENDI BAHKU Dislokasi sendi bahu sering ditemukan pada orang dewasa tetapi jarang pada anak-anak.
Klasifikasi 1. 2. 3. 4. Dislokasi anterior ; Dislokasi posterior '/''. - : :
; .
Dislokasi inferior atau luksasi erekta
;:" -.
;
Dislokasi disertai fraktur - 'r:-'..., ' ~. ..>
, ' '- .".,..
Formatted: Justified, Pattern: Clear (White) Formatted: Right: 0.25"
Bab 14 Trauma 407
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Underline
1. Dislokasi anterior Dislokasi anterior disebut juga sebagai dislokasi preglenoid, subkorakoid dansubklavikuler. Mekanisme trauma Dislokasi anterior merupakan kelainan yang tersering ditemukan dan biasanya penderita jatuh dengan tangan dalam keadaan out stretched atau trauma pada skapula sendiri dan anggota gerak dalam posisi rotasi lateral sehingga kaput humerus menembus kapsul anterior sendi. Pada dislokasi anterior, kaput humerus berada di bawah glenoid, subkorakoid dan subklavikuler.
Gambaran klinis Didapatkan nyeri yang hebat serta gangguan pergerakan sendi bahu. Kontur sendi bahu menjadi rata karena kaput humerus bergeser ke depan.Jika pasien tidak berotot maka suatu tonjolan dapat diraba tepat dibawah klavikula.Lengan harus selalu diperiksa untuk mencari ada tidaknya cedera saraf dan pembuluh darah.
Pemeriksaan radiologis Kaput humerus terlihat berada di depan dan medial glenoid (gambar 14.65)
.
B Gambar Penderita direposisi
A
14.65 A. Dislokasi anterior humeri disertai avulsi tuberkulum mayus B. yang sama setelah
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt
Pengobatan a. Dengan pembiusan umum Metode Hippocrates Penderita dibaringkan di lantai, anggota gerak ditarik ke atas dan kaput humerus ditekan dengan kaki agar kembali ke tempatnya. Metode Kocher Penderita berbaring di tempat tidur dan ahli bedah berdiri di samping penderita. Tahap-tahap reposisi menurut Kocher: o Sendi siku dalam posisi fleksi 90 dan dilakukan traksi
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font color: Auto Formatted: Right: 0.25"
sesuai garis humerus o Lakukan rotasi ke arah lateral
o Lengan diadduksi dan sendi siku dibawa mendekati tubuh
ke arah garis tengah o Lengan dirotasi ke medial sehingga tangan jatuh di daerah dada b. Tanpa pembiusan umum Teknik menggantung lengan Penderita diberikan petidin atau diazepam agar tercapai relaksasi yang maksimum, kemudian penderita tidur tengkurap dan membiarkan lengan tergantung di pinggir tempat tidur.Setelah beberapa waktu dapat terjadi reduksi secara spontan.
Penanganan setelah reposisi Setelah reposisi berhasil, maka lengan harus difiksasi di daerah toraks selama 36 minggu dan bila reposisi tidak dilakukan dapat terjadi dislokasi rekuren. Gerakan aktif dimulai, tetapi kombinasi abduksi dan rotasi lateral harus dihindari sekurang-kurangnya selama 3 minggu. Selama periode ini, gerakan siku dan jari dipraktekkan setiap hari.
408 4<Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Komplikasi " a. Kerusakan nervus aksilaris. Nervus aksilaris berjalan melingkari leher humerus dan dapat mengalami paresis atau, paralisis. Sebelum dilakukan reposisi sebaiknya dilakukan pemeriksaan pada saraf ini.
Apabila terdapat paresis atau paralisis, dilakukan pemeriksaan EMG setiap 3 minggu.. b. Kerusakan pembuluh darah b. Kerusakan pembuluh darah dapat terjadi pada saat trauma atau pada saat traksi sewaktu reposisi atau karena tekanan kaput humerus. c. Tidak dapat tereposisi
Kegagalan reposisi dapat terjadi karena adanya cekikan leher botol pada muskulus skapularis sehingga perlu dilakukan reposisi secara operasi. d. Kaku sendi
d. e.
Kaku sendi yang terjadi pasca reposisi perlu dilakukan fisioterapi yang intensif. Dislokasi rekuren Dislokasi rekuren dapat bersifat anterior (lebih sering) atau posterior. Dislokasi rekuren anterior terjadi karena pengobatan awal (imobilisasi) yang tidak adekuat sehingga terjadi dislokasi. Dislokasi terjadi karena adanya titik lemah pada selaput sendi di sebelah depan dan terjadi karena trauma yang ringan. Dislokasi rekuren dapat dengan mudah terjadi apabila lengan dalam keadaan abduksi, ekstensi dan rotasi lateral. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis.
Pengobatan
Dislokasi rekuren dengan frekuensi yang tinggi, memerlukan tindakan operasi seperti operasi menurut Putti-Platt, Bristow dan Bankart.
2. Dislokasi posterior Dislokasi posterior lebih jarang ditemukan dan biasanya disebabkan karena trauma langsung pada sendi bahu dalam keadaan rotasi interna.
Mekanisme Trauma Gaya tak langsung yang menyebabkan rotasi internal dan aduksi yang nyata harus sangat kuat untuk dapat menyebabkan dislokasi.Keadaan ini paling sering terjadi selama ayan atau kejang-kejang, atau karena sengatan listrik.
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold
Gambaran klinis Ditemukan adanya nyeri tekan serta benjolan di bagian belakang sendi.
Pemeriksaan radiologis Kaput humerus karena berotasi ke medial, bentuknya tampak abnormal seperti bola lampu (light bulb)Ditemukan adanya tanda khas berupa light bulb.Dan agak jauh dari fossa glenoid (tanda glenoid kosong).karena adanya rotasi interna humerus.
Pengobatan Dislokasi akut direduksi (biasanya di bawah anestesi umum), dengan menarik lengan sementara bahu pada posisi abduksi, biarkan bebrapa menit agar kaput humerus lepas dan kemudian lengan pelan-pelan diputar ke lateral sementara kaput humerus didorong kedepan. Dilakukan reduksi dengan menarik lengan ke depan secara hati-hati dan rotasi eksterna, sertaI imobilisasi selama 3-6 minggu.Gerakan bahu diperoleh kembali melalui latihan aktif.
Dislokasi rekuren posterior Dislokasi rekuren posterior lebih jarang ditemukan dan juga memerlukan tindakan operasi.
3. Dislokasi inferior atau luksasi erekta Kaput humerus mengalami jepitan di bawah glenoid dimana lengan mengarah ke atas sehingga terjadi dislokasi inferior. -. -;-. -:<-. , -, -.-. :-
Pengobatan Dilakukan reposisi tertutup seperti dislokasi anterior dan bila tidak berhasil dapat dilakukan reposisi terbuka dengan operasi. ;.;. ,; }'.;>.->
4. Dislokasi disertai dengan fraktur tuberositas mayor humerus Jenis ini biasanya adalah dislokasi tipe anterior disertai fraktur. Apabila dilakukan reposisi pada dislokasi, biasanya fraktur akan tereposisi dan melekat kembali pada humerus.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Underline Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, Not Italic Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
ROBEKAN TENDINEUS CUFF SENDI BAHU Tendineus cuff adalah pembungkus bahu yang disebut juga rotator cuff yang terdiri atas tendo supraspinatus di sebelah atas, infraspinatus di belakang dan subskapularis di depan. Tendo supraspinatus merupakan bagian sentral yang mudah mengalami degenerasi atau ruptur setelah suatu trauma yang mendadak apabila jatuh pada bahu atau oleh stres yang terus-menerus.
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, Font color: Custom Color(RGB(192,80,77)) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Custom Color(RGB(192,80,77)) Formatted: Pattern: Clear (White)
Bab 14 Trauma 409 Patologi dapat dibagi atas: 1. Robekan yang besar Terjadi kehilangan fungsi muskulus supraspinatus..'-.<-. Gambaran klinis Penderita tidak dapat melakukan abduksi awal pada sendi bahu karena fungsi ini merupakan kombinasi aksi muskulus supraspinatus dan muskulus deltoideus, tetapi bila abduksi secara pasif telah tercapai pada garis lurus maka dengan mudah dilakukan abduksi selanjutnya karena adanya fungsi dari muskulus deltoideus semata-mata. Pengobatan Robekan yang besar pada penderita tua tidak memerlukan tindakan operasi. Pada penderita yang lebih muda sebaiknya dilakukan operasi. 2. Robekan yang ringan Apabila terjadi robekan yang parsial, maka fungsi muskulus supraspinatus masih tetap ada dan gerakan masih dalam batas normal tetapi terdapat nyeri pada gerakan abduksi di bagian pertengahan. Keadaan ini biasanya disebut sebagai painful arc syndrome (sindroma supraspinatus) (gambar 10.16). Pengobatan Dilakukan fisioterapi dengan menggunakan short-wave diathermy. FRAKTUR HUMERUS Fraktur pada humerus dapat terjadi mulai dari proksimal (kaput) sampai bagian distal (kondilus) humerus(gambar 14.66), berupa: 1.
lf-
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Custom Color(RGB(192,80,77))
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Custom Color(RGB(192,80,77))
Fraktur leher
2.
Fraktur
tuberkulum
mayus
'' -: i '.'"< ''
3. 5.
Fraktur diafisis Fraktur kondiler
4. 6.
Fraktur suprakondiler Fraktur epikondilus medialis
Gambar 14.66. Lokalisasi fraktur pada humerus. 1. Fraktur leher tuberkulum mayus 3. Fraktur diafisis 6. Fraktur epikondilus medialis FRAKTUR LEHER HUMERUS
2. Fraktur
4. Fraktur suprakondiler 5. Fraktur kondiler
Fraktur leher humerus umumnya terjadi pada wanita tua yang telah mengalami osteoporosis sehingga terjadi kelemahan pada tulang.
Mekanisme trauma Fraktur biasanya terjadi setelah jatuh pada lengan yang terentang, jenis cedera yang pada orang muda mungkin menyebabkan dislokasi bahu. Biasanya penderita jatuh dan terjadi trauma pada anggota gerak atas.
410 ^ Pengantar llmu Bedah Ortopedi Klasifikasi Klasifikasi yang paling luas diterima adalah klasifikasi Neer (1970), yang memperhatikan empat segmen utama yang terlibat dalam cedera ini : 1. 2. 3. 4. caput tuberositas minor tuberositas mayor batang Klasifikasi ini membedakan jumlah fragmen yang bergeser atau terpisah. Jika garis fraktur banyak tetapi fragmen tak bergeser ini dianggap sebagai fraktur satu bagian yang hanya menyebabkan sedikit masalah, kalau satu segmen terpisah dari lainnya, ini disebut fraktur dua bagian yang biasanya ditangani dengan reduksi tertutup. Kalau dua fragmen bergeser disebut fraktur tiga bagian yang sulit direduksi dan mungkin membutuhkan fiksasi internal atau luar, kalau semua bagian utama bergeser ini disebut fraktur empat bagian yang paling baik diterapi dengan penggantian prostetik. (penilaian pada penampilan sinar-X) Fraktur impaksi Fraktur tanpa impaksi, dengan atau tanpa pergeseran
Gambaran Klinis Nyeri tetapi tidak hebat, ada memar yang besar pada bagian atas lengan.Tandatanda cedera pada saraf aksila atau pleksus brakialis.Pada pasien manula sering terjadi suatu fraktur tunggal dan terimpaksi yang meluas ke collum chirurgicum.Pada pasien muda, fragmen biasanya terpisah secara lebih jelas.Pada remaja, fragmen biasanya terpisah secara lebih jelas.Terjadi fraktur pemisahan pada epifisis humerus bagian atas; batang bergeser ke atas dank e depan, meninggalkan kaput dalam mangkuk sendi. .'
Pengobatan Pada fraktur impaksi atau tanpa impaksi yang tidak disertai pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif saja dengan memasang mitela dan mobilisasi segera pada gerakan sendi bahu.
Bila fraktur disertai dengan pergeseran mungkin dapat dipertimbangkan tindakan operasi.
Komplikasi 1. 2. u * ' Kekakuan pada sendi Trauma sarafyaitu nervus aksilariscedera pembuluh darah dan saraf Dislokasi sendi bahu
malunion
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Black
FRAKTUR TUBERKULUM MAYUS HUMERUS Fraktur dapat terjadi bersama dengan dislokasi humerus atau merupakan fraktur tersendiri akibat trauma langsung di daerah sendi bahu.Biasanya terjadi pada orang tua dan umumnya tidak mengalami pergeseran. Pengobatan Fraktur dengan dislokasi humerus yang telah direposisi, biasanya fraktur juga tereposisi dengan sendirinya.Pengobatan fraktur tanpa pergeseran fragmen dengan cara konservatif.Pada fraktur yang disertai pergeseran fragmen sebaiknya dilakukan operasi dengan memasang screw. Komplikasi Painful arc syndrome..:.-...; :;*r> : . .'^-.>, . .. FRAKTUR DIAFISIS HUMERUS,: Fraktur diafisis humerus biasanya terjadi pada 1/3 tengah humerus dimana trauma dapat bersifat memuntir yang menyebabkan fraktur spiral dan bila trauma bersifat langsung dapat menyebabkan fraktur transversal, oblik pendek atau komunitif. Fraktur patologis biasanya terjadi pada 1/3 proksimal humerus. Gambaran klinis Pada fraktur humerus ditemukan pembengkakan, nyeri tekan serta deformitas pada daerah humerus.Pada setiap fraktur humerus harus diperiksa adanya lesi nervus radialis terutama pada daerah 1/3 tengah humerus, karena itu ekstensi aktif pada jari harus diuji.. Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan lokalisasi dan konfigurasi fraktur (gambar 14.66). Pengobatan Prinsip pengobatan adalah konservatif karena angulasi dapat tertutup oleh otot dan secara fungsional tidak terjadi gangguan, disamping itu 1/3 kontak cukup memadai untuk terjadinya union. 1. Pengobatan konservatif dibagiatas: .. ,.f>
Formatted: Justified, Line spacing: Multiple 1.4 li, Pattern: Clear (White)
Formatted: Justified, Line spacing: Multiple 1.4 li, Pattern: Clear (White)
2. pada
Pemasangan U slab , : Pemasangan gips tergantung (hanging cast) (gambar 14.67) ;
Pengobatan operatif dengan pemasangan plate dan screw atau pin dari Rush atau
fraktur terbuka dengan fiksasi eksterna (gambar 14.68) Indikasi operasi: 1. 2. 3. 4. 1. Fraktur terbuka 2. Terjadi lesi nervus radialis setelah dilakukan reposisi (jepitan nervus radialis) 3. Nonunion 4. Penderita yang segera ingin kembali bekerja secara aktif
412 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi FRAKTUR SUPRAKONDILER HUMERUS Fraktur suprakondiler humerus lebih sering pada anak-anak daripada orang dewasa.Fragmen distal dapat bergeser ke posterior atau ke anterior.
Mekanisme Cedera Pergeseran posterior menunjukan cedera yang luas, biasanya akibat jatuh pada tangan yang terentang.Humerus patah tepat diatas kondilus.Fragmen distal terdesak ke belakang dan terputir kedalam.Ujung fragmen proksimal yang bergerigi menyodok jaringan lunak ke bagian anterior, kadang-kadang mencederai arteri brakialis atau saraf medianus. Pergeseran anterior yang jauh lebih jarang terjadi diperkirakan akibat benturan langsung (misalnya jatuh pada siku) saat siku dalam keadaan fleksi.
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic
Gambaran Klinik Setelah jatuh, anak merasa nyeri dan siku bengkak namun deformitas-S pada siku biasanya jelas.Jika gerakan siku atau bahu dipaksakan sebelum konsolidasi, humerus dapat mengalami fraktur lagi dan non-union dapat terjadi.
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold
Pengobatan Terapi fraktur yang bergeser ke posterior berbeda dengan fraktur yang bergeser ke anterior yang harus direduksi secepat mungkin dibawah anestesi umum.Seperti pada fraktur diafisis humerus.Terapi non-union yang telah menetap adalah operasi. Ujung tulang disegarkan, serpiham tulang ditaruh disekitarnya dan pen intramedula dimasukan, plat disekrupkan atau fikastor luar dipasang.
FRAKTUR KONDILUS HUMERUS Fraktur kondilus humerus jarang terjadi pada orang dewasa dan lebih sering pada anak-anak.
Mekanisme trauma Biasanya terjadi pada saat tangan dalam posisi out stretched dan sendi siku dalam posisi fleksi dengan trauma pada bagian lateral atau medial. Fraktur kondilus lateralis lebih sering terjadi daripada kondilus medialis humerus.
Gambar 14.69. Fraktur kondilus humerus. A. Fraktur kondiler. B. Fraktur bikondiler (Y atau T). C. Fraktur komunitif.
Klasifikasi dan Pemeriksaan Radiologis (gambar 14.69) 1. 2. 3. Fraktur pada satu kondilus Fraktur inter-kondiler (fraktur Y atau T) Fraktur komunitif
Fraktur kondiler sering bersama-sama dengan fraktur suprakondiler.
Gambaran klinis Nyeri dan pembengkakan serta perdarahan subkutan pada daerah sendi siku. Ditemukan nyeri tekan, gangguan pergerakan serta krepitasi pada daerah tersebut. Pengobatan Fraktur tanpa pergeseran fragmen tidak memerlukan reposisi, cukup dengan pemasangan gips
sirkuler selama 6 minggu dan dilanjutkan dengan fisioterapi secara hati-hati.
Fraktur kondiler adalah fraktur yang mengenai permukaan sendi sehingga memerlukan reduksi dengan operas! segera, akurat dan rigid sehingga mobilisasi dapat dilakukan secepatnya.
Komplikasi 1. 2. 3. 4. 5. 5. 6. 6.7. 4.1. 5.2. 6. Osteoartritis sendi siku , 7 Miositis ossifikans 8. Sindroma frozen shoulder 9. Sindroma hand-shoulder ' 1. Pembuluh darah 2. Saraf 3. Malunion 4. Nonunion 5. Kekakuan sendi siku
Bab 14 Trauma 413 FRAKTUR DAN DISLOKASI SENDI SIKU DAN LENGAN BAWAH
DISLOKASI SENDI SIKU Dislokasi sendi siku sering ditemukan pada orang dewasa tapi jarang pada anakanak.Pada dislokasi sendi siku, kompleks radiolulna bergeser ke posterior atau ke posterolateral, sering bersama-sama dengan fraktur pada prosesus tulang yang menahan.
:
Mekanisme trauma r Biasanya penderita jatuh dengan kerasdalam keadaan tangan out stretched, .tangan terentang dengan posisi siku dalam ekstensi.
Patologi Bagian distal dari humerus terdorong ke depan melalui kapsul anterior sedangkan radius dan ulna mengalami dislokasi ke posterior (gambar 14.70A), sehingga selalu terjadi kerusakan yang hebat pada jaringan lunak kapsul dan muskulus brakialis yang kadangkadang mengalami robekan pada prosesus koronoid. Dislokasi pada umumnya posterior atau posterolateral. Arteri brakialis dan nervus medialis dapat terangkat bersama-sama humerus ke depan. Dislokasi sering disertai fraktur prosesus koronoid, kapitulum atau kaput radius.
Gambaran klinis Terdapat trauma dengan pembengkakan yang hebat di sekitar sendi siku sewaktu siku dalam posisi semi fleksi. Olekranon dapat teraba di bagian belakang.
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat diketahui adanya dislokasi yang mungkin disertai fraktur tulang sekitar sendi siku (gambar 14.70B).
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Black
AB
M;-)f;>Gambar 14.70. Dislokasi sendi siku; gambar skematis (A) dan radiologik (B).
Pengobatan Pada dislokasi sendi siku dilakukan reposisi secepatnya.Pada jam-jam pertama, dislokasi dapat direposisi tanpa pembiusan umum. Setelah direposisi, lengan di fleksi lebih 90 dan dipertahankan dengan gips selama 3 minggu.
Komplikasi
3.1. 4.2. 5.3. 6.4.
1. Kekakuan sendi siku;:,;! 2. Trauma nervus medianus 3. Miositis osifikans 4. Trauma arteri brakialis
FRAKTUR DAN DISLOKASI SENDI SIKU Fraktur terbuka dan dislokasi sendi siku (side-swipe injuries). Kelainan ini sering terjadi bila terdapat trauma pada sendi siku, misalnya supir mobil yang menaruh tangannya pada pinggir pintu kendaraan dan mengalami trauma dari samping.
Kelainan ini merupakan suatu kelainan yang bersifat kompleks berupa: Dislokasi sendi siku Fraktur olekranon Fraktur humerus bagian distal atau diafisis humerus ne]-' Fraktur radius Fraktur diafisis radius dan ulna Trauma pada otot-otot sendi siku terutama bagian posterior, lateral dan medial Trauma pembuluh darah dan saraf Mungkin terdapat bagian fragmen yang hilang
Pengobatan 1. 2. 3. 4. 5. Harus segera dilakukan debrideman pada fraktur terbuka Reposisi fraktur dan fiksasi interna Penanganan trauma j'aringan lunak Pemberian antibiotika dan toksoid tetanus Imobilisasi dengan gips bidai 40-45
SUBLUKSASI DAN DISLOKASI KEPALA RADIUS Subluksasi Kepala Radius Subluksasi kepala radius (pulled elbow) lebih sering ditemukan pada anak-anak dan telah dibicarakan sebelumnya.
Dislokasi Kepala Radius Dislokasi dapat terjadi tanpa adanya gangguan hubungan antara ulna dan humerus atau adanya fraktur disekitarnya. Umumnya dislokasi kepala radius disertai fraktur 1/3 proksimal ulna. Mekanisme trauma Biasanya terjadi karena pronasi yang hebat dan tiba-tiba pada sendi siku.
Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan rontgen harus dilakukan tidak saja pada sendi siku tetapi juga sepanjang ulna untuk mengetahui apakah fraktur ini merupakan dislokasi tanpa fraktur ulna. Pengobatan Reposisi dengan menekan kepala radius dan lengan bawah dalam posisi supinasi. FRAKTUR PROSESUS OLEKRANON Fraktur prosesus olekranon terjadi karena seseorang jatuh dan mengalami trauma langsung pada siku.Gambar 14.71 menunjukkan beberapa lokalisasi fraktur pada daerah ulna dan radius. Klasifikasi : - f u : Tipel, Tipe II, Tipe III, terjadi keretakan olekranon tanpa adanya pemisahan keretakan disertai pemisahan fraktur komunitif
Gambaran klinis Terdapat pembengkakan dan nyeri tekan pada siku. Pemeriksaan radiologis Dengan foto rontgen dapat diketahui jenis-jenis fraktur.Foto lateral yang diarahkan sebagaimana mestinya penting untuk memperlihatkan fraktur secara terinci, disamping kerusakan endi yang berkaitan. Posisi kaput radius harus diperiksa, mungkin kaput itu berdislokasi. Pengobatan (gambar 14.72) Pengobatan tipe I dengan terapi konservatif, tipe II dengan tindakan operatif dan fiksasi interna mempergunakan screw atau tension band wiring (gambar 14.73). dengan cara eksisi fragmen dan melekatkan kembali trisep pada olekranon. Tipe III
Pengobatan tipe I dengan terapi konservatif, tipe II dengan tindakan operatif dan fiksasi interna mempergunakanscrew atau tension band wiring (gambar 14.73). dengan cara eksisi fragmen dan melekatkan kembali trisep pada olekranon. Tipe III
416 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Komplikasi 1. 2. Nonunion Osteoartritis
FRAKTUR PROSESUS KORONOID Fraktur ini biasanya terjadi bersama-sama dislokasi sendi siku.Apabila fragmen besar, sebaiknya fraktur difiksasi kembali, sedangkan bila fragmen kecil dan tidak mengganggu pergerakan sendi tidak perlu dilakukan tindakan.
FRAKTUR KEPALA DAN LEHER RADIUS Fraktur ini terjadi pada saat seseorang jatuh dengan posisi tangan dalam out stretched. Klasifikasi dibagi dalam (gambar 14.74): Tipe 1, terbelah vertikal 5. Tipe 2, fraktur disertai dengan kemiringan , Tipe 3, fraktur shearing (terbelah) \ Tipe 4, remuk/hancur -
Tf1 Tipe 2
Tipe 3
Tipe 4 Gambar 14.74.
Gambar skematis klasifikasi fraktur kepala radius. Pengobatan Fraktur tipe I dan II dengan sudut kemiringan yang tidak terlalu besar diatasi dengan mengistirahatkan sendi siku menggunakan mitela.Fraktur yang pecah sebaiknya dilakukan eksisi.
Komplikasi 1. 2. Kekakuan sendi Osteoartritis
FRAKTUR MONTEGGIA Fraktur Monteggia sering ditemukan pada orang dewasa dan merupakan fraktur 1/3 proksimal ulna disertai dislokasi radius proksimal (gambar 14.75).Klasifikasi telah diutarakan sebelumnya.
Pengobatan Pada orang dewasa sebaiknya dilakukan operasi dengan fiksasi interna yang rigid dan mobilisasi segera sendi siku.
Bab 14 Trauma 417 AB C Gambar 14.75. Gambaran radiologik fraktur Monteggia; tipe I
(A) dan tipe III (B & C).
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
FRAKTUR DIAFISIS RADIUS DAN ULNA -.-. --v >,-;;
Fraktur Radius Fraktur radius sendiri biasanya terjadi karena trauma langsung. ~
Pengobatan Fraktur yang tidak bergeser diatasi dengan gips di atas siku dan fleksi pada siku, sedangkan yang bergeser sebaiknya dengan memasang fiksasi interna.
Fraktur Ulna Fraktur ulna sering terjadi pada seseorang yang menangkis benda keras. Pengobatan sama seperti pada fraktur radius.
Fraktur Diafisis Radius dan Ulna Fraktur diafisis radius dan ulna terjadi karena trauma memuntir yang mengakibatkan fraktur oblik atau spiral pada daerah ulna dan radius dengan ketinggian yang berbeda, sedangkan trauma langsung menyebabkan fraktur dengan garis transversal (gambar 14.76). Karena adanya hubungan yang erat pada posisi supinasi dan pronasi, maka fraktur kedua tulang harus direposisi secara akurat baik rotasi maupun kesejajarannya.
Gambaran klinis Terdapat pembengkakan dan nyeri tekan serta deformitas pada lengan bawah.
Gambar 14.76. Beberapa gambaran radiologis fraktur radius dan ulna.
418 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Pengobatan ,- Pengobatan fraktur yang tidak bergeser berupa pemasangan gips di atas siku dengan meletakkan lengan bawah dalam posisi pronasi pada fraktur 1/3 distal, posisi netral pada fraktur 1/3 tengah dan pada fraktur 1/3 proksimal dengan pemasangan gips di atas siku dalam posisi supinasi.
Apabila ada kelainan perlekatan otot pronator dan supinator tulang radius dan ulna, reduksi serta imobilisasi yang baik sulit dilakukan. Reduksi yang akurat sangat diperlukan karena tangan mempunyai fungsi untuk pronasi dan supinasi. Pengobatan yang paling baik adalah dengan pemasangan fiksasi rigid dengan operasi yang mempergunakan plate dan screw pada kedua tulang.
Komplikasi 1. 1. Malunion termasuk crass union (union menyilang) akan memberikan

gangguan dalam pronasi dan supinasi 2. 3. 2. Delayed union 3. Nonunion
FRAKTUR GALEAZZI:' Fraktur Galeazzi pertama kali diuraikan oleh Riccardo Galeazzi (1935) yaitu fraktur pada 1/3 distal radius disertai dislokasi sendi radio-ulnar distal (gambar 14.77).
Pengobatan
Pada fraktur Galeazzi harus dilakukan reposisi secara akurat dan mobilisasi segera karena bagian distal mengalami dislokasi.Dengan reposisi yang akurat dan cepat maka dislokasi sendi ulna distal juga tereposisi dengan sendirinya.Apabila reposisi spontan tidak terjadi maka reposisi dilakukan dengan fiksasi K-wire.Operasi terbuka dengan fiksasi rigid mempergunakan plate dan screw.
ABC Gambar 14.77. Fraktur Galeazzi; gambar skematis (A), radiologik (B) dan setelah pemasangan
plate fan screw(C).
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
FRAKTUR DISTAL RADIUS Fraktur distal radius dapat dibagi dalam: 1. 2. 3. 1. Fraktur Colles 2. Fraktur Smith 3. Fraktur Barton
1.
Fraktur Colles Fraktur Colles pertama kali diutarakan oleh Abraham Colles (1814) (gambar 14.78), merupakan jenis fraktur yang paling sering ditemukan pada orang dewasa di atas umur 50 tahun dan lebih sering pada wanita daripada pria.
Formatted: Justified, Indent: Left: 0.5", Pattern: Clear (White)
2.
Bab 14 Trauma 419
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold, Not Italic Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold, Not Italic
Fraktur Smith Fraktur Smith biasa juga disebut sebagai fraktur Colles terbalik (gambar 14.79).Fraktur jenis ini lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita.Fraktur Smith pertama kali dikemukakan oleh R.W. Smith (1847).Ditemukan deformitas dengan fragmen distal mengalami pergeseran ke volar dimana garis fraktur tidak melalui persendian.
Gambar 14.78. Fraktur Colles; gambar skematis (A) dan radiologik (B).
AB
Gambar 14.79. Fraktur Smith; gambar skematis (A) dan radiologik (B).
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 8 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 8 pt
Pengobatan Fraktur Smith biasanya bersifat tidak stabil sehingga sebaiknya difiksasi dengan plate buttress.
Mekanisme trauma Fraktur terjadi bila terjatuh dalam posisi tangan out stretched pada orang tua dengan tulang yang sudah osteoporosis.
Fraktur Colles terdiri atas: Fraktur radius 1 inci di atas sendi pergelangan tangan
Angulasi dorsal fragmen distal
Pergeseran ke dorsal dari fragmen distal
Fraktur prosesus stiloid ulna
Gambaran klinis Terdapat riwayat trauma dengan pembengkakan pergelangan tangan pada orang yang berumur lebih 50 tahun, nyeri dan deformitas berbentuk garpu.Gambaran ini terjadi karena adanya angulasi dan pergeseran ke dorsal, deviasi radial, supinasi dan impaksi kearah proksimal.Pemeriksaan radiologis ditemukan gambaran seperti di atas. Pengobatan Fraktur tanpa pergeseran diobati dengan pemasangan gips sirkuler di bawah siku, lengan bawah dalam keadaan pronasi, deviasi ulna serta fleksi. Pada fraktur dengan pergeseran fragmen dilakukan reposisi dengan pembiusan umum atau lokal. Imobilisasi dengan gips dilakukan selama enam minggu dan dilanjutkan dengan fisioterapi yang intensif.
Komplikasi a. b. c. Atrofi Sudeck >.-., Trauma nervus medianus Ruptur tendo ekstensor polisis longus d. Malunion
e.
Gangguan pergerakan sekitar sendi pergelangan tangan, pronasi, supinasi, fleksi palmar, pergerakan sertaekstensi
420 <<Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi
Malunion sering memberikan gangguan nyeri. Untuk menanggulangi nyeri dapat dilakukan: a. Prosedur Baldwin, yaitu eksisi 2 cm distal ulna serta periost (operas!i Darroch) b. Osteotomi radius
3.
Fraktur Barton
Fraktur Barton adalah fraktur pada radius distal dengan fragmen distal melalui sendi dan terjadi pergeseran fraktur serta seluruh komponen sendi ke arah volar (gambar 14.80).
Pengobatan Seperti pada fraktur Smith.Fraktur barton biasanya bersifat tidak stabil sehingga sebaiknya difiksasi dengan plate buttress.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Justified, Indent: Left: 0.5", Pattern: Clear (White)
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, No underline
A BGambar 14.80. Fraktur Barton; gambar skematis (A) dan radiologik (B). FRAKTUR TULANG PERGELANGAN DAN JARI-JARI TANGAN
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Right: 0.25"
FRAKTUR TULANG SKAFOID Fraktur ini sering ditemukan pada orang dewasa, biasanya terjadi pada trauma dengan tangan dalam keadaan out stretched. Fraktur terjadi pada bagian tengah sehingga fragmen distal dan proksimal sama besar dan jarang terjadi fraktur pada ujung proksimal tulang. Fraktur yang terjadi pada umumnya tidak mengalami
pergeseran.Fraktur tulang skafoid sering tidak terdiagnosis.Gambaran klinis Nyeri tekan pada daerah skafoid (anatomical snuff box).
Pemeriksaan radiologis Foto anteroposterior, lateral dan oblik semua penting, fraktur yang baru terjadi sering hanya terlihat pada foto oblik.Pemeriksaan foto rontgen yang dibuat dalam posisi AP serta lateral dalam posisi 45 pronasi dan supinasi. Sering garis fraktur tidak terlihat pada foto pertama sehingga diperlukan foto berikutnya setelah dua minggu. .,.-;,.,>,,,; .-.', ,:v .y,.;";., Pengobatan Standar pengobatan biasanya dipasang gips sirkuler termasuk ibu jari sampai sendi metakarpofalangeal selama 23 bulan. ' = ' ' - .....-:..-. Komplikasi ' M 1. Delayed union "'"'" .:- ^ .;<H: .,-.. .. Nonunion Nekrosis avaskuler Osteoartritis:i;"'<
2. 3. 4.
FRAKTUR TULANG KARPAL YANG LAIN Fraktur tulang karpal lebih jarang ditemukan kecuali fraktur tulang trikuetrum. Pengobatan dengan pemasangan gips selama 3 minggu. ' -
Bab 14 Trauma 421
DISLOKASI TULANG KARPAL Dislokasi tulang karpal yang sering ditemukan adalah: 1. Dislokasi tulang lunatum 2. Dislokasi perilunatum tulang karpal n. m edianus os lunatum os lunatum
AB
Gambar 14.81. Gambar skematis dislokasi tulang lunatum (A) dan perilunatum (B
).
1.
Dislokasi tulang lunatum Dislokasi ini jarang ditemukan, berupa dislokasi ke anterior (gambar 14.81A).Dislokasi tulang lunatum terjadi bila jatuh dengan pergelangan tangan dalam keadaan dorsofleksi dan
tulang lunatum terdorong ke arah palmar dan mengalami rotasi 90 dalam dasar terowongan karpal. Terdapat pembengkakan pada daerah pergelangan tangan, nyeri apabila jari-jari diekstensikan. Mungkin ditemukan gejala lesi nervus medianus.
Pemeriksaan radiologis Sebagian besar dislokasi bersifat periulnar.Pada foto AP ketinggian karpal berkurang dan bayangan tulang tumpang tindih secara abnormal.Satu tulang karpal atau lebih dapat mengalami fraktur (biasanya skafoid).Jika berdislokasi lunatum mempunyai bentuk segitiga yang khas dan bukan bentuk normalnya yang berisi empat.Pada foto lateral, dislokasi periulnar mudah dibedakan dari dislokasi lulnatum. Lunatum berdislokasi miring ke depan dan bergeser ke depan radius, sementara tulang kapitatum danmetakarpal sejajar dengan radius. Pada dislokasi paerilunar lunatum hanya miring sedikit dan tidak bergeser ke depan, dan kapitatum dan metacarpal terletak di belakang garis radius (pola DISI); kalau disertai fraktur skafoid, fragmen distal mungkin miring ke anterior. Pemeriksaan radiologis lateral dan AP Pengobatan Pada dislokasi yang baru dilakukan reposisi di bawah pembiusan umum dengan melakukan penekanan pada tulang lunatum.Pada dislokasi yang lama, reposisi tidak dapat dilakukan dan perlu dilakukan eksisi. Komplikasi 1. 2. 3. 2. Tekanan pada nervus medianus Nekrosis avaskuler seperti pada penyakit Kienbock Kelainan degeneratif sendi
Dislokasi perilunatum Seluruh korpus mengalami dislokasi ke arah dorsal kecuali tulang lunatum masih tetap bersama-sama dengan radius (gambar 14.81B). Pengobatan Dislokasi dicoba di manipulasi dengan cara reduksi tertutup.Bila reduksi tertutup tidak berhasil dilakukan reduksi terbuka.
422 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi FRAKTUR BASIS METAKARPAL I . Fraktur basis metakarpal I dibagi dalam: 1. 2.
AB
1. Fraktur transversa atau fraktur oblik pendek yang melalui basis metakarpal I tetapi tidak melalui sendi
2. Fraktur oblik yang melewati sendi karpometakarpal pada pertengahan permukaan sendi (fraktur subluksasi Bennett) (gambar 14.82) c
Gambar 14.82. A.Gambar skematis fraktur Bennett; pergeseran fragmen tulang terjadi oleh karena tarikan otot abduktor polisis longus B.Gambaran radiologik fraktur Bennett C.Fraktur distabilisasi dengan screw kecil atau pin secara operasi
Pengobatan Pada fraktur transversa dapat dicoba reduksi tertutup dan pemasangan gips seperti pada fraktur skafoid. Apabila tidak berhasil dapat dilakukan fiksasi interna dengan screw kecil atau pin. Fraktur Bennett bersifat tidak stabil karena: 1. 2. Fragmen proksimal berupa segmen kecil berbentuk segitiga melekat pada tulang trapezium Fraktur bersifat oblik
3. 4.
Pada segmen distal metakarpal I, melekat beberapa otot yang kuat dan menarik fragmen ini ke arah proksimal Fraktur sebaiknya distabilisasi melalui operasi dengan mempergunakan screw
kecil atau pin secara operasi.
Komplikasi 1. 2. Osteoartritis Malunion ..,-..c:v >'-.-; < :>>-'wJ :*.;;
FRAKTUR METAKARPAL LAINNYA Fraktur metakarpal lainnya dapat terjadi pada satu metakarpal atau multipel pada beberapa metakarpal.Fraktur leher metakarpal V sering terjadi pada seseorang yang mengalami trauma dengan posisi kepalan tinju. .y.r;:,r: .&(*-'< ,; , - ,t: ;!'',. - ,-
Pengobatan Fraktur metakarpal yang tunggal biasanya bersifat stabil dan tidak memerlukan tindakan operasi.Fraktur multipel kemungkinan memerlukan operasi untuk mengoreksi kelurusan dan rotasi. FRAKTUR FALANGSS J "T ' ">-"'-i- - -;,'-'
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
Fraktur falangs dapat terjadi karena trauma langsung, puntiran atau tekukan pada jari-jari dan dapat mengenai falangs proksimal, intermediat ataupun distal (gambar 14.83 dan gambar 14.84).
Bab 14 Trauma 423 Pengobatan Dilakukan stabilisasi dengan mempergunakan piaster bersama-sama jari yang sehat.
i. .
Gambar 14.83. Gambar skematis: A. Lokalisasi dan bentuk fraktur falang B. Posisi jari-jari bila terdapat fraktur atau robekan ligamen
DISLOKASI SENDI METAKARPOFALANGEAL Dislokasi sendi metakarpofalangeal sering terjadi karena trauma hiperekstensi dan rotasi. Paling sering terjadi pada jari kedua atau jari pertama. Pengobatan dengan reposisi tertutup. . J . -.;:. . \'fi , > ^.,; ; t, /
DISLOKASI INTERFALANGEAL Pada dislokasi interfalangeal, jari pertama dan jari-jari lainnya dapat direposisi dengan mudah dan mungkin terjadi reposisi secara spontan. cD
Gambar 14.84. Beberapa gambaran radiologik fraktur pada jari-jari tangan. A. Dislokasi metakarpofalangeal B. Fraktur epifisis falang C. Fraktur basis falang proksimal D. Fraktur avulsi falang
FRAKTUR DAN DISLOKASI PADA ANGGOTA GERAK BAWAH
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, Font color: Black Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
^ rengtinmr limit BectaH Urtopedi TRAUMA PANGGUL Meskipun fraktur panggul merupakan 5% dari seluruh fraktur, tetapi penting artinya karena sering disertai trauma jaringan lunak, perdarahan, syok, sepsis dan gangguan pernapasan berupa adult respiratory distress syndrome (ARDS).
Dua pertiga dari fraktur panggul terjadi akibat kecelakaan lalu lintas.Sepuluh persen diantaranya disertai trauma pada alat-alat dalam rongga panggul seperti uretra, buli-buli, rektum serta pembuluh darah dengan angka mortalitas sekitar 10%.
Anatomi Cincin panggul dibentuk oleh dua tulang inominata yang berhubungan dengan sakrum di bagian belakang dan membentuk sendi sakro-iliaka, di bagian depan membentuk persendian sebagai satu simfisis pubis. Stabilitas cincin panggul terutama ditentukan oleh rigiditas tulang yang membentuknya serta ligamen-ligamen yang mengikatnya. Dalam rongga panggul ditemukan beberapa organ antara lain kandung kemih, prostat, rektum serta uretra pada laki-laki, vagina serta uterus dan adneksanya pada wanita. Juga ditemukan pembuluh-pembuluh darah besar cabang dari arteri iliaka komunis, vena serta pleksus saraf.
Fungsi panggul Panggul berfungsi untuk mentransmisi berat badan melalui sendi sakro-iliaka ke ilium, asetabulum dan dilanjutkan ke femur.Selain itu panggul berfungsi melindungi struktur-struktur yang berada di dalam rongga panggul.
Mekanisme trauma Trauma biasanya terjadi secara langsung pada panggul karena tekanan yang besar atau karena jatuh dari ketinggian.Pada orang tua dengan osteoporosis atau osteomalasia dapat terjadi fraktur stres pada ramus pubis. Oleh karena rigiditas panggul maka keretakan pada salah satu bagian cincin akan disertai robekan pada titik lain, kecuali pada trauma langsung. Sering titik kedua tidak terlihat dengan jelas atau
mungkin terjadi robekan sebagian atau terjadi reduksi spontan pada sendi sakro-iliaka. Mekanisme trauma pada cincin panggul terdiri atas: Kompresi anteroposterior Hal ini biasanya terjadi akibat tabrakan antara seorang pejalan kaki dengan kendaraan.Ramus pubis mengalami fraktur, tulang inominata terbelah dan mengalami rotasi eksterna disertai robekan simfisis.Keadaan ini disebut sebagai open book injury.Bagian posterior ligamen sakro-iliaka mengalami robekan parsial atau dapat disertai fraktur bagian belakang ilium. Kompresi lateral Kompresi dari samping akan menyebabkan cincin mengalami keretakan. Hal ini terjadi apabila ada trauma samping karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian. Pada keadaan ini ramus pubis bagian depan pada kedua sisinya mengalami fraktur dan bagian belakang terdapat strain dari sendi sakro-iliaka atau fraktur ilium atau dapat pula fraktur ramus pubis pada sisi yang sama. Trauma vertikal Tulang inominata pada satu sisi mengalami pergerakan secara vertikal disertai fraktur ramus pubis dan disrupsi sendi sakro-iliaka pada sisi yang sama. Hal ini terjadi apabila seseorang jatuh dari ketinggian pada satu tungkai. Trauma kombinasi Pada trauma yang lebih hebat dapat terjadi kombinasi kelainan di atas.
Klasifikasi 1. Menurut Tile (1988) a. Tipe A; stabil A1; fraktur panggul tidak mengenai cincin A2; stabil, terdapat pergeseran cincin yang minimal dari fraktur Tipe A termasuk fraktur avulsi atau fraktur yang mengenai cincin panggul tetapi tanpa atau sedikit sekali pergeseran cincin.
Bab 14 Trauma 425 b. Tipe B; tidak stabil secararotasional, stabil secara vertikal '.- '-'>"' '< Bl; open book- ; - ; *
!
B2; kompresi lateral: ipsilateral ' ' - "
'
B3; kompresi lateral: kontralateral (bucket-handle)
Tipe B mengalami rotasi eksterna yang mengenai satu sisi panggul (open book) atau rotasi interna atau kompresi lateral yang dapat menyebabkan fraktur pada ramus isio-pubis pada satu atau kedua sisi disertai trauma pada bagian posterior tetapi simfisis tidak terbuka (closed book).
c.
Tipe C; tidak stabil secara rotasi dan vertikal Cl; unilateral C2; bilateral C3; disertai fraktur asetabulum
Terdapat disrupsi ligamen posterior pada satu atau kedua sisi disertai pergeseran dari salah satu sisi panggul secara vertikal, mungkin juga disertai fraktur asetabulum.Gambar 14.85 memperlihatkan lokalisasi fraktur panggul yang stabil.
Gambar 14.85. Gambar skematis fraktur stabil.
1. Fraktur isiopubis ramus superior 2. Fraktur isiopubis ramus inferior 3. Fraktur mengenai asetabulum 4. Fraktur sayap ilium 5. Avulsi spina antero-inferior 2. Menurut Key dan Conwell a. Fraktur pada salah satu tulang tanpa adanya disrupsi cincin Fraktur avulsi o spina iliaka anterior superiosuperior r o o b. spina iliaka anterior inferior tuberositas isium :
; ;>:
.'" ' :
'
" " ''' '
Fraktur pubis dan isium
Fraktur sayap ilium (Duverney)
Fraktur sakrum "
Fraktur dan dislokasi tulang koksigeus

:
Keretakan tunggal pada cincin panggul Fraktur pada kedua ramus ipsilateral ' " ..-.r:\. .-\.-.-v
c.
Fraktur dekat atau subluksasi simfisis pubis Fraktur dekat atau subluksasi sendi sakro-iliaka
Fraktur bilateral cincin panggul Fraktur vertikal ganda dan atau dislokasi pubis Fraktur ganda dan atau dislokasi (Malgaigne) (gambar 14.86) Fraktur multipel yang hebat
426 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi d. Fraktur asetabulum Tanpa pergeseran Dengan pergeseran
Gambar 14.86. Gambar skematis fraktur tidak stabil disertai dengan robekan cincin pelvis.
3.
Klasifikasi lain a. Fraktur isolasi dan fraktur tulang isium dan tulang pubis tanpa gangguan pada cincin b. Fraktur ramus isiopubis superior Fraktur ramus isiopubis inferior Fraktur yang melewati asetabulum Fraktursayapilium ''>,.,'..., , "~ :, '^ ' b. ""
Avulsi spina iliaka antero-inferior -*'., *
Fraktur disertai robekan cincin
4.
Klasifikasi berdasarkan stabilitas dan komplikasi a. Fraktur avulsi
b. c.
Fraktur stabil Fraktur tidak stabil ._. .,_... ... ... .,.....,.
d.
Fraktur dengan komplikasi
Dalam menilai klasifikasi maka yang paling penting adalah stabilitas panggul apakah bersifat stabil atau tidak stabil, karena hal ini penting dalam penanggulangan serta prognosis.
Gambaran klinis Fraktur panggul sering merupakan bagian dari salah satu trauma multipel yang dapat mengenai organ-organ lain dalam panggul. Keluhan berupa gejala pembengkakan, deformitas serta perdarahan subkutan sekitar panggul.Penderita datang dalam keadaan anemi dan syok karena perdarahan yang hebat.Terdapat gangguan fungsi anggota gerak bawah.
Pemeriksaan radiologis Setiap penderita trauma panggul harus dilakukan pemeriksaan radiologis dengan prioritas pemeriksaan foto rontgen posisi APPemeriksaan rontgen posisi lain yaitu oblik, rotasi interna dan eksterna apabila keadaan umum memungkinkan.
Penatalaksanaan Pengobatan harus dilakukan sesegera mungkin berdasarkan prioritas penanggulangan trauma yang terjadi (ABC), yaitu: 1. Resusitasi awal . a. b. -.,.;
Perhatikan saluran napas dan perbaiki hipoksia Kontrol perdarahan dengan pemberian cairan Ringer dan transfusi darah - ;;
Bab 14 Trauma 427 2. Anamnesis . ,-, , ,-:.., .^, a. Keadaan dan waktu trauma :.: b. Miksi terakhir c. Waktu dan jumlah makan dan minum yang terakhir '
d. ; e. 3.
Bila penderita wanitaapakah sedang hamil atau menstruasi Trauma lainnya seperti trauma pada kepala Keadaan umum Catat secara teratur denyut nadi, tekanan darah dan respirasi
Pemeriksaan klinik a.
Secara cepat lakukan survei tentang kemungkinan trauma lainnya
b.
Lokal Inspeksi perineum untuk mengetahui adanya perdarahan, pembengkakan dan deformitas
Tentukan derajat ketidak-stabilan cincin panggul dengan palpasi pada ramus dan simfisis pubis
4.
Adakan pemeriksaan colok dubur
Pemeriksaan tambahan a. Foto polos panggul, toraks serta daerah lain yang dicurigai mengalami trauma b. Foto polos panggul dalam keadaan rotasi interna dan eksterna serta pemeriksaan foto panggul lainnya c. Pemeriksaan urologis dan lainnya: Kateterisasi Ureterogram
Sistogramretrograd danpostvoiding
.-:-,*,, *,.. .,-,-.. .-..,.-,
..-.., .:-., . .o ..-^ 5. Pengobatan ' b. I a. Tindakan operatif bila ditemukan kerusakan alat-alat dalam j rongga panggul panggul Pengobatan khusus fraktur Fraktur avulsi atau stabil diatasi dengan pengobatan konservatif seperti istirahat, traksi, pelvic sling.Fraktur yang tidak stabil diatasi dengan fiksasi eksterna atau dengan operasi yang dikembangkan oleh group ASIF Komplikasi Komplikasi dibagi dalam: 1. Komplikasi segera a. Trombosis vena ilio-femoral Komplikasi ini sering ditemukan dan sangat berbahaya.Apabila ada keraguan profilaktik. b. Robekan kandung kemih Robekan dapat terjadi apabila ada disrupsi simfisis pubis atau tusukan dari bagian tulang panggul yang tajam. c. Robekan uretra Robekan uretra terjadi karena adanya disrupsi simfisis pubis pada daerah uretra pars membranosa. d. e. Trauma rektum dan vagina Trauma pembuluh darah besar yang akan menyebabkan perdarahan masif sampai syok. f. Trauma pada saraf sebaiknya diberikan antikoagulan secara rutin untuk Pielogram intravena Aspirasi diagnostik dengan lavase peritoneal
Stabilisasi fraktur panggul, misalnya traksi skeletal, pelvic sling, spika
Lesi saraf skiatik Lesi saraf skiatik dapat terjadi pada saat trauma atau pada saat operasi.Apabila dalam jangka waktu 6 minggu tidak ada perbaikan, maka sebaiknya dilakukan eksplorasi.
Lesi pleksus lumbosakralis Biasanya terjadi pada fraktur sakrum yang bersifat vertikal disertai pergeseran.Dapat pula terjadi gangguan fungsi seksual apabila mengenai pusat saraf.
428 <<Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi 2. Komplikasi lanjut . ..: ?>.. a. .:_
Pembentukan tulang heterotrofik Pembentukan tulang heterotrofik biasanya terjadi setelah suatu trauma jaringan lunak yang hebatatau setelah suatu diseksi operasi.Dapat diberikan indometasin untuk profilaktik.
b.
Nekrosis avaskuler Nekrosis avaskuler dapat terjadi pada kaput femur beberapa waktu setelah trauma.
c.
Gangguan pergerakan sendi serta osteoartritis sekunder Apabila terjadi fraktur pada daerah asetabulum dan tidak dilakukan reduksi yang akurat, sedangkan sendi ini menopang berat badan, maka akan terjadi ketidak-sesuaian sendi yang akan memberikan gangguan pergerakan serta osteoartritis di kemudian hari.
d. '' ."'.Vi
Skoliosis kompensatoar ' ..'.:'-.',. ' ' '' ' ''
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic, Font color: Black Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
FRAKTUR SAKRUM DAN TULANG KOKSIGEUS Fraktur sakrum dan tulang koksigeus dapat terjadi bila penderita jatuh dengan pantat yang mengenai kedua tulang sakrum dan tulang koksigeus. Fraktur tulang sakrum dapat bersifat transversal sedangkan fraktur tulang koksigeus umumnya pada bagian distal dan mengalami angulasike depan. , Pengobatan Apabila tidak terjadi pergeseran pada fraktur sakrum, ditangani secara konservatif, tetapi bila fraktur disertai dengan pergeseran sebaiknya dilakukan operasi.Keluhan pada fraktur tulang koksigeus adalah nyeri menetap yang dapat diberikan analgetika dan apabila tidak menolong dapat dipertimbangkan eksisi ujung tulang koksigeus.'-' U! .
FRAKTUR, DISLOKASI DAN CEDERA LIGAMEN PADA ANGGOTA GERAK BAWAH
DISLQOKASI DAN FRAKTUR DISLODKASI SENDI PANGGUL Dengan makin meningkatnya kecelakaan lalu lintas mengakibatkan dislokasi sendi panggul sering ditemukan.Dislokasi panggul merupakan suatu trauma yang hebat. Dislokasi dan fraktur dislokasi sendi panggul dibagi dalam tiga jenis: 1. , ,... Dislokasi posterior atau dislokasi posterior disertai adanya fraktur .,.,,.<
Formatted
2.
Dislokasi anterior
3. ;, .- .
Dislokasi sentral . Dislokasi posterior -. ;.;, ... ;;;
Klasifikasi 1. ,...-.. ,
Formatted
Tanpafraktur -: .-..); : ;
Formatted Formatted
Disertai fraktur rim posterior yang tunggal dan besar
Disertai fraktur komunitif asetabulum bagian posterior dengan atau tanpa kerusakan pada dasar asetabulum
Formatted
2.
Disertai fraktur kaput femur r-.:, -;

r
Formatted
Dislokasi anterior :: Obturator :"
>'> "'"'
'''''' '
. ....
Niaka
, . ..-k..,.-.-, ->.- .--.-.
Formatted
;..-,'!, V- : Pubik ';"
'.' -. . ". "*.- '
Formatted
Disertai fraktur kaput femur ,
,'.
Formatted Formatted: Right: 0.25"
3.
Dislokasi sentral asetabulum ''.'"
'
Hanya mengenai bagian dalam dinding asetabulum
Fraktur sebagian dari kubah asetabulum "'.',
Pergeseran menyeluruh ke panggul disertai fraktur asetabulum yang komunitif.
1.
Bab 14 Trauma 429 1. Dislokasi posterior dan dislokasi posterior disertai adanya fraktur Mekanisme trauma Kaput femur dipaksa keluar ke belakang asetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi panggul dalam posisi fleksi atau semifleksi. Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan keras yang berada di bagian depan lutut. Kelainan ini juga dapat terjadi sewaktu mengendarai motor. Lima puluh persen dislokasi disertai fraktur pada pinggir asetabulum dengan fragmen kecil atau besar.
Klasifikasi Klasifikasi penting untuk rencana pengobatan, yang menurut Thompson Epstein (1973): 1. Tipe I; dislokasi tanpa fraktur atau dengan fragmen tulang yang kecil
2.
Tipe II;
dislokasi dengan fragmen tunggal yang besar pada
bagian posterior asetabulum
Tipe III; dislokasi dengan fraktur bibir asetabulum yang komunitif Tipe IV; dislokasi dengan fraktur dasar asetabulum Tipe V; dislokasi dengan fraktur kaput femur
Gambaran klinis Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri dan deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol ke belakang dalam posisi adduksi, fleksi dan rotasi interna. Terdapat pemendekan anggota gerak bawah.
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan rontgen akan diketahui jenis dislokasi dan apakah dislokasi disertai fraktur atau tidak (gambar 14.87).
Gambar 14.87. Gambaran radiologik dislokasi posterior panggul kanan.
Pengobatan Dislokasi harus direposisi secepatnya dengan pembiusan umum disertai relaksasi yang cukup.Penderita dibaringkan di lantai dan pembantu menahan panggul.Sendi panggul difleksikan serta lutut difleksi 90 dan kemudian dilakukan tarikan pada paha secara vertikal.Setelah direposisi, stabilitas sendi diperiksa apakah sendi panggul dapat didislokasi dengan cara menggerakkan secara vertikal pada sendi panggul.
Pada tipe II setelah reposisi, maka fragmen yang besar difiksasi dengan screw secara operasi. Pada tipe III biasanya dilakukan reduksi tertutup dan apabila ada fragmen yang terjebak dalam asetabulum dikeluarkan melalui tindakan operasi.Tipe IV dan V juga dilakukan reduksi secara tertutup dan apabila bagian fragmen yang lepas tidak tereposisi maka harus dilakukan reposisi dengan operasi.
Perawatan pasca reposisi Traksi kulit selama 4-6 minggu, setelah itu tidak menginjakkan kaki dengan jalan mempergunakan tongkat selama 3 bulan.
430 4<Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Komplikasi it , :; a. Komplikasi dini Kerusakan nervus skiatik Kerusakan nervus skiatik biasanya dapat mengalami
pemulihan.Apabila terdapat lesi sesudah reposisi, maka perlu dilakukan eksplorasi saraf. Kerusakan pada kaput femur Sewaktu terjadi dislokasi sering kaput femur menabrak asetabulum sehingga pecan.
Kerusakan pada pembuluh darah Pembuluh darah yang biasa mengalami robekan pada kelainan ini adalah arteri glutea superior.Bila terdapat kecurigaan robekan pembuluh darah, perlu dilakukan arteriogram.
Fraktur diafisis femur Sering ditemukan fraktur diafisis femur disertai dislokasi panggul. Kecurigaan akan adanya dislokasi panggul, bilamana pada suatu fraktur femur ditemukan posisi femur proksimal dalam keadaan adduksi. Pemeriksaan radiologis sebaiknya dilakukan pada sendi di atas dan di bawah daerah fraktur.
b.
Komplikasi lanjut Nekrosis avaskuler Sebanyak 10% dari seluruh dislokasi panggul mengalami kerusakan pembuluh darah. Apabila reposisi ditunda sampai beberapa jam, maka insidensnya akan meningkat menjadi 40%. Kelainan ini biasanya dideteksi setelah 6 bulan sampai 2 tahun dan dengan pemeriksaan radiologis ditemukan fragmentasi, sklerosis dan pembentukan kista-kista. Miositis osifikans Dislokasi yang tidak dapat direduksi.Apabila reduksi tertunda untuk beberapa hari biasanya reposisi dengan cara manipulasi sulit dilakukan.
Osteoartritis Osteoartritis terjadi karena adanya kerusakan tulang rawan, terdapat fragmen fraktur dalam ruang sendi atau adanya nekrosis iskemik kaput femur.
2.
Dislokasi anterior Dislokasi anterior lebih jarang ditemukan daripada dislokasi posterior.
Mekanisme trauma Dislokasi anterior terjadi akibat kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian atau trauma dari belakang pada saat berjongkok dan posisi penderita dalam keadaan abduksi yang dipaksakan.Leher femur atau trokanter menabrak asetabulum dan terjungkir keluar melalui robekan pada kapsul anterior. Bila sendi panggul dalam keadaan fleksi, maka akan terjadi dislokasi tipe obturator dan bila sendi panggul dalam posisi ekstensi maka terjadi dislokasi tipe pubik atau iliaka.
Gambaran klinis Tungkai bawah dalam keadaan rotasi eksterna, abduksi dan sedikit fleksi.Tungkai tidak mengalami pemendekan karena perlekatan otot rektus femur mencegah kaput femur bergeser ke proksimal. Terdapat benjolan di depan daerah inguinal, dimana kaput femur dapat diraba dengan mudah. Sendi panggul sulit digerakkan.rii,,. ,,.,,_, .,,., ..,...
Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto rontgen posisi AP pada dislokasi anterior sering kurang jelas dan untuk itu diperlukan pulafoto lateral. , .-.., -.,;; >; . ,>.,. ~<^.,.]'S- $.
Pengobatan
Dilakukan reposisi seperti pada dislokasi posterior kecuali pada saat fleksi dan tarikan tungkai pada dislokasi posterior, dilakukan adduksi pada dislokasi anterior.
Komplikasi Komplikasi yang sering didapatkan yaitu nekrosis avaskuler.
3. .,
Bab 14 Trauma 431 3. Fraktur dislokasi sentral
Mekanisme trauma Dislokasi sentral terjadi apabila kaput femur terdorong ke dinding medial asetabulum pada rongga panggul.Disini kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dari ketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana panggul dalam keadaan abduksi.
Gambaran klinis Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi tetap normal.Nyeri tekan pada daerah trokanter.Gerakan sendi panggul sangat terbatas.
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat diketahui adanya pergeseran dari kaput femur menembus panggul (gambar 14.88A.).
AB
Gambar 14.88. Dislokasi sentral (A) dan kelainan tersebut setelah direposisi dengan traksi tulang (B).
Pengobatan Selalu diusahakan untuk mereposisi fraktur dan mengembalikan bentuk asetabulum ke bentuk normalnya.Pada fraktur asetabulum tanpa penonjolan
kaput femur ke dalam panggul, maka dilakukan terapi konservatif dengan traksi tulang selama 4-6 minggu. Pada fraktur dimana kaput femur tembus ke dalam asetabulum, sebaiknya dilakukan traksi pada 2 komponen yaitu komponen longitudinal dan lateral selama 6 minggu dan setelah 8 minggu diperbolehkan untuk berjalan dengan menggunakan penopang berat badan (gambar 14.88B).
Komplikasi a. a. Kerusakan alat-alat dalam panggul yang dapat terjadi bersama-sama fraktur panggul b. c. b. Kaku sendi merupakan komplikasi lanjut c. Osteoartritis
Formatted: Bullets and Numbering Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Auto
FRAKTUR FEMUR ~ " Femur merupakan tulang yang terpanjang pada badan dimana fraktur dapat terjadi mulai dari proksimal sampai distal tulang (gambar 14.89).
FRAKTUR LEHER FEMUR Fraktur leher femur merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan pada orang tua terutama wanita umur 60 tahun ke atas disertai tulang yang osteoporosis.Gambar 14.90 menunjukkan secara skematis daerah femur proksimal.
Mekanisme trauma Jatuh pada daerah trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi dimana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi.
432 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Klasifikasi ; = r > ..-. ;..>.;
1.
Hubunganternadapkapsul ekstrakapsuler
intrakapsuler ,.,, .
2.
Sesuai lokasi ,,i, ,. sub-kapital trans-servikal basal, ..( , ,,
3.
Radiologis a. Berdasarkan keadaan fraktur tidak ada pergeseran fraktur fragmen distal, rotasi eksterna, abduksi dan dapat bergeser ke proksimal fraktur impaksi
Gambar 14.89. Lokasi fraktur femur
1. Fraktur leher 2. Fraktur trokanterik 3. Fraktur subtrokantorik 4. Fraktur diafisis 5. Fraktur suprakondiler 6. Fraktur kondiler
Gambar 14.90. Gambar skematis femur proksimal
1. Kaput 2. Leher :u : i 3. Daerah trokanterik . b.

;-.
Klasifikasi menurut Garden (gambar 14.91) Tingkat I; fraktur impaksi yang tidak total Tingkat II; fraktur total tetapi tidak bergeser Tingkat III; fraktur total disertai dengan sedikit pergeseran Tingkat IV; fraktur disertai dengan pergeseran yang hebat
Gambar 14.91. Klasifikasi fraktur leher femur menurut Garden. "
A. Tingkat I : Fraktur tidak lengkap atautipe abduksi atau impaksi ' " B. Tingkat II : Fraktur lengkap, tanpa adanya pergeseran C. Tingkat III : Fraktur lengkap, disertai dengan sebagian pergeseran tetapi masib ada perlekatan D. Tingkat IV : Fraktur lengkap, disertai pergeseran penuh
Bab 14 Trauma 433 c. Klasifikasi menurut Pauwel (gambar 14.92) Klasifikasi ini berdasarkan atas sudut inklinasi leher femur. 70 Tipe I; fraktur dengan garis fraktur 30 Tipell; fraktur dengan garis fraktur 50 Tipe III; fraktur dengan garis fraktur 70
AB
'-:: "
Gambar 14.92. Gambar skematis klasifikasi menurut Pauwel.
A. Tipe I
: Sudut yang terbentuk lebih kecil dari 30 (< 30) ' " '"'' '
B. Tipe II : Sudut yang terbentuk antara 30-50 C. Tipe III : Sudut yang terbentuk lebih besar dari 70 (> 70) Pada tipe II dan III tekanan yang dialami oleh daerah fraktur lebih besar dan prognosisnya lebih jelek. Patologi Kaput femur mendapat aliran darah dari tiga sumber, yaitu: 1. Pembuluh darah intrameduler di dalam leher femur
2. 3.
Pembuluh darah servikal asendens dalam retinakulum kapsul sendi Pembuluh darah dari ligamen yang berputar
Pada saat terjadi fraktur, pemuluh darah intramedular dan pembuluh darah retinakulum selalu mengalami robekan, bila terjadi pergeseran fragmen.Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangatrendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah, periosteum yang rapuh serta hambatan dari cairan sinovia.
Gambaran klinis Riwayat jatuh dari ketinggian disertai nyeri pada daerah panggul terutama pada daerah inguinal depan. Nyeri dan pemendekan anggota gerak bawah dalam posisi rotasi lateral.
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat diketahui jenis fraktur serta klasifikasi dan dapat ditentukan jenis pengobatan serta prognosisnya. .
Pengobatan Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa: 1. 2. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas Terapi operatif Pengobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur baik orang dewasa muda maupun pada orang tua karena: Perlu reduksi yang akurat dan stabil Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi Jenis-jenis operasi: a. b. Pemasangan pin Pemasangan plate dan screw :<,;r.o-,-. .: .<,.,-/ >. . ;. i. :
-.... ,-:;. -M-,...-.-.:
434 4<Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi c. Artroplasti; dilakukan padapenderita umur diatas 55 tahun, berupa: ' '>< Eksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut Girdlestone) Hemiartroplasti (gambar 14.93) Artroplasti total
;:;;
'--'.' -
':'..".
Komplikasi Komplikasi tergantung dari beberapa faktor, yaitu :: a. . .... . ......
1. Komplikasi yang bersifat umum; trombosis vena, emboli paru, pneumonia, dekubitus
1. b.2. 2. Nekrosis avaskuler kaput femur Nekrosis avaskuler terjadi pada 30% penderita dengan fraktur yang disertai pergeseran dan 10% pada fraktur yang tanpa pergeseran.Apabila lokalisasi fraktur lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskuler lebih besar. 3. Nonunion Lebih dari 1/3 penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami union terutama pada fraktur yang bergeser.Komplikasi lebih sering pada fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal.Ini disebabkan karena vaskularisasi yang jelek, reduksi yang tidak akurat, fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah intra-artikuler.Metode pengobatan nekrosis avaskuler tergantung penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita. 4. Osteoartritis Osteoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis avaskuler. 5. 6. 7 8. Anggota gerak memendek Malunion Malrotasi berupa rotasi eksterna Koksavara
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Bullets and Numbering Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Auto
Gambar 14.93. A. Fraktur leher Femur. B. Setelah pemasangan protesa.
FRAKTUR DAERAH TROKANTER Fraktur daerah trokanter biasa juga disebut fraktur trokanterik (intertrokanterik) adalah semua fraktur yang terjadi antara trokanter mayor dan minor.Fraktur ini bersifat ekstra-artikuler dan sering terjadi pada orang tua di atas umur 60 tahun.
Mekanisme trauma Fraktur trokanterik terjadi bila penderita jatuh dengan trauma langsung pada trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir.Keretakan tulang terjadi antara trokanter mayor dan minor dimana fragmen proksimal cenderung bergeser secara varus.Fraktur dapat bersifat komunitif terutama pada korteks bagian posteromedial.
Bab 14 Trauma 435
Klasifikasi Fraktur trokanterik dapat dibagi atas: 1. 2. Stabil Tidak stabil Disebut fraktur tidak stabil bila korteks bagian medial remuk dan fragmen besar mengalami pergeseran terutama trokanter minor. Fraktur trokanterik diklasifikasikan atas empat tipe (gambar 14.94), yaitu: Tipe I Fraktur melewati trokanter mayor dan minor tanpa pergeseran. Tipe II Fraktur melewati trokanter mayor disertai pergeseran trokanter minor. Tipe III Fraktur disertai dengan fraktur komunitif. Tipe IV Fraktur yang disertai dengan fraktur spiral femur.
Gambaran MinisKlinis Penderita lanjut usia dengan riwayat trauma pada daerah femur proksimal. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekan anggota gerak bawah disertai rotasi eksterna.
Tipe I Tipe II Tipe III Gambar 14.94. Gambar skematis fraktur trokanterik (intertrokanterik). Tipe IV
Pemeriksaan radiologis
Pemeriksaan radiologis dapat menentukan jenis fraktur serta seberapa jauh pergeseran fraktur.
Pengobatan Fraktur tanpa pergeseran dapat dilakukan terapi konservatif dengan traksi. Pada fraktur trokanterik, sebaiknya dilakukan pemasangan fiksasi interna (gambar 14.95) dengan tujuan: 1. 2. Untuk memperoleh fiksasi yang kuat Untuk memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua
Komplikasi Komplikasi dini sama pada fraktur leher femur. Komplikasi lanjut berupa deformitas varus dan rotasi eksterna serta nonunion, tetapi kelainan ini jarang ditemukan.
436 ^ Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi A B Gambar 14.95. Gambaran radiologik fraktur trokanterik tipe III (A) dan setelah pemasangan plate dan screw(B).
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 1 pt Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
FRAKTUR SUBTROKANTER Fraktur subtrokanter dapat terjadi pada setiap umur dan biasanya akibat trauma yang hebat.
Gambaran klinis Anggota gerak bawah dalam keadaan rotasi eksterna, memendek dan ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri pada pergerakan.
Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis dapat menunjukkan fraktur yang terjadi di bawah trokanter minor. Garis fraktur bisa bersifat transversal, oblik atau spiral dan sering bersifat komunitif. Fragmen proksimal dalam posisi fleksi sedangkan distal dalam posisi adduksi dan bergeser ke proksimal.
Pengobatan Reduksi terbuka dan fiksasi interna merupakan pengobatan pilihan dengan mempergunakan platedan screw (gambar 14.96).
Komplikasi Komplikasi yang sering ditemukan adalah nonunion dan malunion. Komplikasi ini dapat diatasi dengan koreksi osteotomi atau bone grafting.
A B Gambar 14.96. Gambaran radiologik fraktur subtrokanterik (A) dan setelah pemasangan Jewettna//(B).
Bab 14 Trauma 437 FRAKTUR DIAFISIS FEMUR Fraktur diafisis femur dapat terjadi pada setiap umur, biasanya karena trauma hebat misalnya kecelakaan lalu lintas atau trauma lain misalnya jatuh dari ketinggian. Femur diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang femur, tetapi juga dapat berakibat j'elek karena dapat menarik fragmen fraktur sehingga bergeser.Femur dapat pula mengalami fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas.Fraktur femur sering disertai dengan perdarahan masif yang harus selalu dipikirkan sebagai penyebab syok. Mekanisme trauma Fraktur spiral terjadi apabila jatuh dengan posisi kaki melekat erat pada dasar sambil terjadi putaran yang diteruskan pada femur.Fraktur yang bersifat transversal dan oblik terjadi karena trauma langsung dan trauma angulasi. Klasifikasi Fraktur femur dapat bersifat tertutup atau terbuka, simpel, komunitif, fraktur Z atau segmental. Gambaran klinis Penderita pada umumnya dewasa muda.Ditemukan pembengkakan dan deformitas pada tungkai atas berupa rotasi eksterna dan pemendekan tungkai dan mungkin datang dalam keadaan syok.
Pemeriksaan radiologis Dengan foto rontgen dapat ditentukan lokalisasi dan jenis fraktur (gambar 14.97).
Pengobatan 1. Terapi konservatif Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitif untuk mengurangi spasme otot
Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearson pada sendi lutut. Indikasi traksi terutama fraktur yang bersifat komunitif dan segmental
Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis .,
2.
Terapi operatif Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur
Mempergunakan K-nail, AO-nail atau jenis-jenis lain baik dengan operas!i tertutup ataupun terbuka. Indikasi K-nail, AO-nail terutama pada fraktur diafisis (gambar 14.98)
Fiksasi eksterna terutama pada fraktur segmental, fraktur komunitif, infected pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat
Gambar 14.97. Beberapa gambaran radiologik fraktur diafisis femur Gambar 14.98. Fraktur diafisis femur dengan pemasangan plate dan screw (k), K-na//(B).
'
438 <<Pengantar limit Bedah Ortopedi Komplikasi 1. Komplikasi dini: Syok; dapat terjadi perdarahan sebanyak 1-2 liter walaupun fraktur bersifat tertutup
Emboli lemak; sering didapatkan pada penderita muda dengan fraktur femur.Perlu dilakukan pemeriksaan gas darah.
Trauma pembuluh darah besar; ujung fragmen tulang menembus jaringan lunak dan merusak arteri femoralis. Dapat berupa kontusi saja dengan oklusi atau terpotong sama sekali.
Trauma saraf; trauma pada pembuluh darah akibat tusukan fragmen dapat disertai kerusakan saraf yang dapat bervariasi dari neuropraksia sampai aksonotemesis.Trauma saraf dapat terjadi pada nervus isiadikus atau pada cabangnya yaitu nervus tibialis dan nervus peroneus komunis.
Trombo-emboli; penderita dengan tirah baring yang lama misalnya ditraksi di tempat tidur, dapat mengalami komplikasi trombo-emboli.
Infeksi; dapat terjadi pada fraktur terbuka akibat kontaminasi dari luka, tetapi infeksi dapat pula terjadi setelah tindakan operasi
2.
Komplikasi lanjut: Delayed union; fraktur femur pada orang dewasa mengalami union dalam 4 bulan Nonunion; apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft Malunion; bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka diperlukan pengamatan terus menerus selama perawatan. Angulasi lebih
sering ditemukan.Malunion juga menyebabkan pemendekan pada tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomi. Kaku sendi lutut; setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan pada sendi lutut.Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi periartikuler atau adhesi intramuskuler.Hal ini dapat dihindari apabila fisioterapi yang intensif dan sistematis dilakukan lebih awal. Refraktur; terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum terbentuk union yang solid
FRAKTUR SUPRAKONDILER FEMUR Daerah suprakondiler adalah daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis dengan diafisis femur.
Mekanisme trauma Fraktur terjadi karena tekanan varus atau valgus disertai kekuatan aksial dan putaran.Klasifikasi (gambar 14.99) 1. 2. 3. 4. Tidak bergeser Impaksi Bergeser Komunitif
Pergeseran terjadi pada fraktur oleh karena tarikan otot sehingga pada terapi konservatif lutut harus difleksi untuk menghilangkan tarikan otot (gambar 14.100).
ABC
Gambar 14.99. Klasifikasi fraktur suprakondiler femur. A. Fraktur tidak bergeser B. Fraktur impaksi C & D. Fraktur bergeser E. Fraktur komunitif
Bab 14 Trauma 439

Gambar 14.100. Gambar skematis fraktur suprakondiler femur (A), pergeseran oleh tarikan otot (B) dan koreksi dengan fleksi lutut (C).
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 1 pt, Font color: Black Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 10 pt
Gambaran klinis
u / =,v "
^ :;
Berdasarkan anamnesis ditemukan riwayat trauma yang disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler. Pada pemeriksaan mungkin ditemukan
adanyakrepitasi.
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan jenis fraktur.Fraktur tepat di atas kondilus femoris danbersifat melintang atau kominutif. Fragmen distal sering miring ke belakang.Seluruh femur harus difoto dengan sinar-X agar fraktur proksimal atau dislokasi pinggul tidak terlewatkan.
Pengobatan 1. Terapi konservatif Traksi berimbang dengan mempergunakan bidai Thomas dan penahan lutut Pearson
Cast-bracing
Spika panggul
2.
Terapi operatif Terapi operatif dilakukan pada fraktur terbuka atau adanya pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif.Terapi dilakukan dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan macam-macam tipe yang tersedia (gambar 14.101).
Formatted: Centered, Line spacing: single, Pattern: Clear (White)
Gambar 14.101. Gambaran radiologik fraktur suprakondiler femur dengan pergeseran (A) dan setelah pemasangan nail plate (B).
440 4< Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Komplikasi 1. Komplikasi dini: 2. Penetrasi fragmen fraktur ke kulit yang menyebabkan fraktur menjadi terbuka Trauma pembuluh darah besar Trauma saraf
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold
Komplikasi lanjut: Malunion Kekakuan sendi lutut
FRAKTUR SUPRAKONDILER FEMUR DAN FRAKTUR INTERKONDILER Fraktur suprakondiler femur sering bersama-sama dengan fraktur interkondiler yang memberikan masalah pengelolaan yang lebih kompleks.
Klasifikasi Klasifikasi menurut Neer, Grantham, Shelton (1967) (gambar 14.102): Tipe I; fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk T Tipe IIHA; fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafisis (bentuk Y) Tipe IIB; sama seperti IIAtetapi bagian metafisis lebih kecil Tipe III; fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler yang tidak total
Pengobatan a.1. 1. Terapi konservatif; seperti pada fraktur suprakondiler dengan indikasi yang sama b.2. 2. Terapi operatif; karena fraktur ini bersifat intra-artikuler, maka sebaiknya dilakukan terapi operatif dengan fiksasi interna yang rigid untuk memperoleh posisi anatomis sendi dan segera dilakukan mobilisasi
Komplikasi
1. 2. 3.
Trauma pembuluh darah Kaku sendi Osteoartritis lutut
Tipe I Tipe IIA
Tipe IIB
Tipe III Gambar
14.102. Gambar skematis klasifikasi fraktur suprakondiler femur dan fraktur interkondiler femur.
FRAKTUR KONDILUS FEMUR Klasifikasi (gambar 14.103) Tipe I; fraktur kondilus dalam posisi sagital Tipe II; fraktur dalam posisi koronal dimana bagian posterior kondilus femur bergeser Tipe III; kombinasi antara sagital dan koronal '"
Bab 14 Trauma 441
Gambar 14.103. Gambar skematis fraktur kondilus femoris. A. Fraktur tidak bergeser B. Fraktur bergeser C. Fraktur kedua kondilus D. Fraktur koronal
Gambaran klinis Terdapat trauma pada lutut disertai nyeri dan pembengkakan.Mungkin ditemukan krepitasi dan hemartrosis sendi lutut.
Pemeriksaan radiologis Sebaiknya dilakukan foto posisi AF? lateral dan oblik untuk melihat posisi fraktur. satu kondilus femur dapat mengalami fraktur secara oblik dan bergerak ke atas, atau kedua kondilus dapat pecaqh terbelah sehingga garis fraktur berbentuk T atau Y.
Pengobatan a.1. 1. Terapi konservatif; pada fraktur yang tidak bergeser dapat dipergunakan pemasangan gips sirkuler di atas lutut b. 2. Terapi operatif; mempergunakan screw agar didapatkan posisi anatomis sendi lutut dan 2. mobilisasi dapat segera dilakukan
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Auto Formatted: Bullets and Numbering
Komplikasi 1. 2.
:
Trauma pembuluh darah dan saraf Malunion .

;
'" "= '' Osteoartritis V'' " ;!-::<->: rr ,;r.i; ..- >0 , V v-n
!
3.
4.
Kekakuan sendi lutut '
TRAUMA PADA LUTUT __________" ::___________________ DISLOKASI SENDI LUTUT Dislokasi sendi lutut sangat jarang ditemukan dan hanya 2,3% dari seluruh dislokasi sendi. Lutut hanya berdislokasi karena benturan hebat, seperti pada kecelakaan lalu lintas.Ligamen krusiatum dan satu atau kedua ligamen lateral robek.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, No underline
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, No underline
Mekanisme trauma Dislokasi biasanya terjadi apabila penderita mendapat trauma dari depan dengan lutut dalam keadaan fleksi. Dislokasi dapat bersifat anterior, posterior, lateral, medial atau rotasi. Dislokasi anterior lebih sering ditemukan dimana tibia bergerak ke depan terhadap femur. Dengan tanpa mempertimbangkan jenis dislokasi sendi yang terjadi, trauma ini merupakan suatu trauma hebatyang selalu menimbulkan kerusakan pada kapsul, ligamen yang besar dan sendi. Trauma juga dapat menyebabkan dislokasi yang terjadi disertai dengan kerusakan pada nervus peroneus dan arteri poplitea.
Gambaran klinis Adanya trauma pada daerah lutut disertai pembengkakan, nyeri dan hemartrosis serta deformitas.
Pemeriksaan Radiologis Selain dislokasi, foto kadang-kadang memperlihatkan fraktur pada spina tibia (avulse ligament krusiatum),dDengan foto rontgen, diagnosis dapat ditegakkan (gambar 14.104).Jika terdapat keraguan mengenai sirkulasi.Arteriografi harus dilakukan.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Pattern: Clear (White) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Italic
442 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi
AB
Gambar 14.104. Gambaran radiologik dislokasi sendi lutut.
Pengobatan Dislokasi sendi lutut merupakan suatu keadaan yang serius karena dapat menyebabkan kerusakan yang hebat pada pembuluh darah dan saraf serta ligamen. Tindakan reposisi dan manipulasi dengan pembiusan harus dilakukan sesegera mungkin dan dilakukan aspirasi hemartrosis dan setelahnya dipasang bidai gips posisi 10-15 selama satu minggu dan setelah pembengkakan menurun dipasang gips sirkuler di atas lutut selama 7-8 minggu.
Apabila setelah reposisi ternyata lutut tidak stabil dalam posisi varus dan valgus, maka harus dilakukan operas!i untuk perbaikan ligamen.
Pada dislokasi yang lama tidak mungkin dilakukan reduksi sehingga perlu dipertimbangkan
cara-cara operasi yang sesuai.
FRAKTUR PATELA Patela merupakan tulang sesamoid yang paling besar pada tubuh dan mempunyai fungsi mekanis dalam ekstensi anggota gerak bawah.Di sebelah proksimal melekat otot kuadriseps dan di bagian distal melekat ligamen patela.
s:
Mekanisme trauma Fraktur patela dapat terjadi dalam dua cara: a.1. 1. Kontraksi yang hebat otot kuadriseps, misalnya menekuk secara keras dan tiba-tiba b.2. 2. Jatuh dan mengenai langsung tulang patela Klasifikasi (gambar 14.105) Tipe I; fraktur tanpa adanya pergeseran dan bersifat transversal (fraktur crack) Tipe II; fraktur transversal dengan pergeseran Tipe III; fraktur transversal pada kutub atas/bawah ":> --"
Formatted: Justified, Pattern: Clear (White) Formatted: Bullets and Numbering
Tipe IV; fraktur komunitif Tipe V; fraktur vertikal ;
Tipe II Tipe III fraktur patela. TipeV
Tipe IV Gambar 14.105. Gambar skematis jenis-jenis
Bab 14 Trauma 443 Fraktur transversal biasanya terjadi oleh kontraksi yang hebat, sedangkan fraktur komunitif terjadi oleh trauma langsung pada patela.
Gambaran klinis Adanya trauma pada daerah lutut disertai pembengkakan, nyeri dan hemartrosis.Mungkin dapat diraba adanya ruang fragmen patela.Pada
pemeriksaan didapatkan adanya cekungan dan penderita tidak dapat melakukan ekstensi anggota gerak bawah (gambar 14.106).
Pemeriksaan radiologis Dengan foto rontgen dapat ditemukan fraktur dan jenis fraktur patela (gambar 14.107).Fraktur transversal biasanya disertai dengan robekan dari ekspansi ekstensor.
Gambar 14.107. Gambaran radiologik fraktur patela yang disertai pergeseran. Gambar 14.106. Fraktur patela secara klinis tampak adanya cekungan pada daerah lutut (panah).
A-1 A-2 B-1 C-1 C-2 Gambar 14.108. Beberapa jenis fraktur patela. A. Fraktur tanpa pergeseran (1), diberikan gips silinder (2) B. Fraktur dengan pergeseran (1), dilakukan tension band wiring (2) C. Fraktur komunitif (1), dilakukan patelektomi (2)
444 4<Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi

Gambar 14.109. Gambaran radiologik rekonstruksi patela dengan tension band wiring.
Pengobatan (gambar 14.108) 1. Fraktur yang tidak bergeser Bila ada hemartrosis yang besar, dilakukan aspirasi secara steril dan dipasang gips silinder selama 4-6 minggu. Fisioterapi dilakukan selama gips terpasang. 2. Fraktur yang bergeser Pada fraktur transversal diperlukan operasi dan rekonstruksi kembali ekspansi ekstensor serta tulang patela dengan menggunakan tension band-wiring (gambar 14.109). Fisioterapi dapat segera dilakukan setelah operasi, baik penguatan kuadriseps maupun gerakan pada sendi lutut. 3. Fraktur kutub bawah Fragmen kecil yang komunitif dilakukan eksisi dan rekonstruksi kembali ligamen patela. 4. Fraktur komunitif ; Pada fraktur komunitif terutama pada orang tua dimana rekonstruksi kembali patela tidak mungkin dilakukan, sebaiknya patela dieksisi.
Komplikasi
a.1.
1. Osteoartritis patelofemoral; apabila tidak dilakukan reposisi patela yang akurat, maka akan terjadi diskonkruensi/ketidaksesuaian antara patela dan kondilus femur
2.
Gangguan fleksi ekstensi Gangguan fleksi ekstensi terjadi apabila tidak dilakukan fisioterapi serta adanya kerusakan pada ekspansi ekstensor yang tidak dilakukan koreksi penjahitan.
3. 4.
Kekakuan sendi lutut Nonunion . , j,' vf
TRAUMA PADA MEKANISME EKSTENSOR LUTUT Trauma aparatus kuadriseps akan menimbulkan robekan atau fraktur pada patela. Pada keadaan ini dapat terjadi: 1. 2. 3. Robekan pada kutub atas patela Robekan pada kutub bawah pada perlekatan dengan tuberositas tibia Robekan disertai fraktur patela Pada robekan kutub atas patela dan robekan pada kutub bawah pada perlekatan dengan tuberositas tibia (nomor 1 & 2), pengobatan berupa penjahitan ligamen patela dan imobilisasi dengan gips silinder. Pada robekan disertai fraktur patela (nomor 3), di ssamping dilakukan penjahitan mekanisme ekstensor lutut, juga dilakukan pengobatan fraktur patela.
Bab 14 Trauma 445 DISLOKASI PATELA Dislokasi patela biasanya terjadi ke arah lateral, berupa: 1. Dislokasi akut Dislokasi akut biasanya terjadi pada saat lutut dalam posisi fleksi atau semi fleksi dan patela bergeser ke arah lateral dari kondilus femur . Gambaranklinis Gambaran klinis pada dislokasi akut adalah sendi lutut tidak dapat diekstensikan.Reposisi dapat terjadi secara spontan atau dilakukan secara manual. Pengobatan Setelah dilakukan reposisi sebaiknya dipertahankan dengan gips silinder selama 6 minggu.
2.
Dislokasi rekuren Dislokasi rekuren sering terjadi pada wanita dewasa muda.
Penyebabnya Kedangkalan lekukan interkondiler femur Letak patela yang tinggi dan kecil Genu valgum
Pengobatan Apabila terjadi dislokasi yang berulang-ulang maka dianjurkan untuk operasi.
3.
Dislokasi habitual Dislokasi habitual lebih jarang ditemukan dan biasanya terjadi pada anak-anak.Penyebab utama adalah pemendekan otot kuadrisep terutama komponen vastus lateralis karena fibrosis setelah injeksi muskulus kuadrisep.
Pengobatan Pengobatan dengan operasi.
ROBEKAN LIGAMEN PADA LUTUT Robekan ligamen pada lutut biasanya terjadi pada atlet dan olahragawan, dapat menimbulkan masalah gawat berupa kecacatan disertai ketidakmampuan untuk berolahraga secara profesional. Trauma ligamen pada lutut dibagi dalam empat kelompok, yaitu: 1. Robekan pada ligamen medial (dengan atau tanpa robekan ligamen krusiatum)
2.
Robekan pada ligamen lateral (dengan atau tanpa robekan ligamen krusiatum)
3. 4.
Robekan pada ligamen krusiatum semata-mata Robekan tidak total (strain)
1.
Robekan pada ligamen medial Mekanisme trauma Robekan pada ligamen medial lebih sering ditemukan. Robekan terjadi sewaktu tibia mengalami abduksi pada femur disertai trauma rotasi (gambar 14.110).
Urutan robekan ligamen tergantung beratnya trauma, yaitu: a. b. c. a. Robekan pada selaput sendi bagian superfisial b. Robekan pada ligamen kolateral medial c. Robekan pada ligamen krusiatum anterior; terjadi apabila trauma berlanjut dengan tibia d.c. rotasi ke arah eksterna
Robekan ligamen kolateral medial dan krusiatum anterior dapat disertai dengan robekan meniskus medialis dan disebut Trias ODonoghue.
Gambaran klinis Pembengkakan pada lutut disertai efusi pada sendi lutut.Nyeri tekan bagian medial pada daerah ligamen medial terutama bagian proksimal yang melekat pada femur.
446 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi

Gambar 14.110. Gambar skematis ruptur ligamen medial karena trauma abduksi.
Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis dilakukan di bawah pembiusan dengan foto AP dan foto stres AP Pada foto AP mungkin ditemukan avulsi disertai fragmen kecil tulang.Bergesernya bagian proksimal medial dari tibia terhadap femur menunjukkan robekan pada ligamen medial saja, apabila pergeseran lebih hebat maka mungkin terjadi juga robekan pada ligamen krusiatum.Untuk menentukan stabilitas sendi dapat dilakukan tes drawer dan tes menurut
Lachman.Pemeriksaan artroskopi dapat menentukan kelainan-kelainan yang terjadi.
Pengobatan a. Konservatif Bila robekan tidak hebat (tidak total) dapat dilakukan aspirasi lutut dan pemasangan gips silinder. b. Operatif Tindakan operatif dilakukan apabila terdapat robekan yang besar dengan penjahitan pada ligamen yang robek. 2. Robekan pada ligamen lateral Robekan pada ligamen lateral lebih jarang ditemukan dan terjadi akibat adduksi tibia terhadap femur (strain varus). 3. Robekan pada ligamen krusiatum Robekan ligamen krusiatum anterior dapat bersama-sama dengan robekan ligamen kolateral medial. Hal ini terjadi karena pergerakan bagian proksimal tibia terhadap femur ke depan secara keras atau terjadi karena lutut dalam keadaan hiperekstensi. Robekan ligamen krusiatum posterior terjadi akibat pergerakan hebat bagian proksimal tibia ke belakang terhadap femur.
Diagnosis Dalam keadaan normal ligamen krusiatum anterior (insersinya di bagian depan tibia) mencegah pergerakan tibia ke depan terhadap femur sedangkan
ligamen krusiatum posterior (insersinya di bagian belakang tibia) mencegah pergerakan tibia ke belakang. Pemeriksaan ligamen krusiatum dilakukan dengan penderita dalam posisi berbaring j terlentang, lutut fleksi kira-kira 90. Tungkai bawah dipegang di bagian proksimal tibia dan ditarik ke depan atau didorong ke belakang. Apabila pergerakan ke depan bebas, maka ; terdapat robekan pada ligamen kruasiatum anterior dan apabila
pergerakan ke belakang bebas maka terdapat robekan pada ligamen krusiatum posterior. Gejala ini disebut drawer sign (simptom laci). Instabilitas sendi dapat ditunjukkan dengan menggerakkan bagian proksimal tibia ke depan dengan lutut dalam posisi fleksi 10-20 (tes menurut Lachman).
Bab 14 Trauma 447 Pengobatan Pengobatan pada robekan ligamen krusiatum anterior dengan cara operasi! dan rekonstruksi kembali biasanya kurang memuaskan. Pengobatan pada robekan ligamen krusiatum posterior dapat dilakukan rekonstruksi dari ligamen sendiri atau dengan operasi lain yang memberikan stabilitas pada sendi. Operasi dapat secara terbuka atau dengan mempergunakan alat artroskop.
4.
Strain ligamen medial dan lateral Strain terjadi bila trauma yang ada tidak cukup kuat untuk menyebabkan suatu robekan total pada ligamen ini. Strain pada ligamen medial lebih sering terjadi daripada ligamen lateral.
Mekanisme trauma Robekan pada bagian medial terjadi karena trauma abduksi sedangkan robekan bagian lateral karena trauma adduksi.
Gambaran klinis Pada anamnesis ditemukan adanya riwayat trauma abduksi atau adduksi disertai nyeri pada daerah ligamen. Terdapat pembengkakan pada daerah lutut serta nyeri tekan pada daerah ligamen yang terkena. Dengan pemeriksaan stres, penderita mengeluh lebih sakit tetapi sendi lutut stabil. Mungkin ditemukan sedikit cairan dalam sendi lutut.
Pemeriksaan artroskopi dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis.
Pengobatan Pemakaian gips silinder selama 23 minggu.
ROBEKAN MENISKUS Robekan meniskus (tulang rawan semilunar) sering ditemukan pada atlet, terutama pemain sepak bola, kebanyakan mengenai usia di bawah 45 tahun. Meniskus terdiri atas meniskus medialis dan meniskus lateralis.Meniskus hampir tidak mempunyai vaskularisasi sehingga apabila terdapat robekan biasanya tidak disertai dengan hemartrosis, tetapi cairan yang terjadi adalah reaksi terhadap trauma (inflamasi).
Mekanisme trauma Robekan terjadi apabila ada trauma rotasi dimana lutut dalam posisi semi fleksi atau fleksi.Robekan meniskus medialis lebih sering terjadi daripada robekan meniskus lateralis.
Patologi Robekan pada meniskus biasanya menurut garis longitudinal sepanjang meniskus.-''
Klasifikasi (gambar 14.111) 1. 2. 3. Bucket-handle Robekan tanduk posterior Robekan tanduk anterior
Gambar 14.111. Gambar skematis tiga jenis robekan pada meniskus.
A. Bucket-handle.
B. Robekan tanduk posterior.
C. Robekan tanduk anterior.
448 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Gambaran klinis Pada anamnesis terdapat riwayat trauma dan pembengkakan pada lutut tidak terjadi segera setelah trauma.Pembengkakan biasanya terjadi setelah 24 jam.Terdapat nyeri pada daerah sela sendi dimana terjadi robekan.Mungkin dapat terjadi locking yaitu lutut tiba-tiba tidak dapat diekstensikan karena adanya bagian meniskus yang terjebak dalam ruang sendi.Pada pemeriksaan ditemukan atrofi otot kuadrisep, adanya cairan dalam sendi, nyeri tekan pada daerah robekan meniskus medial atau lateral. Pemeriksaan untuk menentukan adanya robekan pada meniskus, yaitu: 1. Tes Mc e Murray Penderita berbaring terlentang, lutut difleksikan 90 dan tungkai bawah dipegang.Dilakukan eksorotasi maksimal kemudian tungkai diluruskan sambil mempertahankan eksorotasi dan demikian pula pada endorotasi maksimal (gambar 4.41).Pada kerusakan meniskus penderita mengalami nyeri atau pada perabaan terdengar bunyi 'klik'.Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan adanya robekan meniskus medialis yaitu tanduk posterior atau bucket-handle. 2. TesgrindingmenurutApley Penderita tidur tengkurap, lutut difleksikan 90 dan dilakukan penekanan pada kaki dan dieksorotasi dan endorotasikan yang akan memberikan relaksasi pada ligamen krusiatum tetapi dapat menimbulkan rasa nyeri pada meniskus. 3. Tes distraksi Penderita tidur tengkurap, lutut difleksikan 90 dan dilakukan tarikan ke atas dengan memegang kaki. Terjadi pembebasan meniskus dan penegangan ligamen krusiatum yang akan menimbulkan nyeri apabila terdapat robekan pada ligamen krusiatum. Tes ini untuk membedakan apakah robekan pada meniskus atau pada ligamen krusiatum. 4. Pemeriksaan tambahan Artrografi Dengan pemeriksaan ini dapat dibedakan antara robekan meniskus atau meniskus diskoid.
Artroskopi
Artroskopi saat ini sudah merupakan pemeriksaan rutin di beberapa pusat bila terjadi trauma pada lutut dan dengan pemeriksaan ini diagnosis yang akurat dapat dilakukan.Selain itu, dengan alat artroskop dapat dilakukan tindakan operatif.
Pengobatan Robekan pada meniskus sebaiknya dilakukan penjahitan tanpa
membuang meniskus apabila masih dapat dipertahankan, karena pengeluaran meniskus akan mempercepat terjadinya osteoartritis di kemudian hari. Dengan alat artroskopi dapat dilakukan penjahitan meniskus atau pengeluaran sebagian meniskus (partial menisectomy) dengan pemulihan rehabilitasi yang cepat. Indikasi operasi meniskus: 1. Locking yang berulang-ulang dan tindakan operasi dapat memberikan jalan keluar
2.
Nyeri yang terus menerus
3. // o1. o 2. o3. o 4. o 5. 6. o7.
Atlet profesionalprofessional
; Diagnosis
banding
1. Benda asing dalam ruang sendi, osteokondritis disekan, sinovial kondromatosis, osteoartritis lutut. 2. Meniskus diskoid (meniskus yang tebal secara bawaan)
3. Dislokasi patela rekuren " 4. Fraktur spina tibia
5. Trauma pada ligamen krusiatum( 6.

y
. ,. :
Kondromalasia patela "". '.-.'V^--."'.^.-'''.^. '" "'-* '-'.'-..,' 7 Kista meniscus
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Superscript/ Subscript
Bab 14 Trauma 449 FRAKTUR TIBIA DAN FIBULA Fraktur tibia dan fibula dapat terjadi pada bagian proksimal (kondilus), diafisis atau persendian pergelangan kaki (gambar 14.112).
Gambar 14.112. Klasifikasi fraktur pada tibia dan fibula. 1. Fraktur kondilus 2. Fraktur diafisis 3. Fraktur dan fraktur dislokasi pada pergelangan kaki FRAKTUR KONDILUS TIBIA Fraktur kondilus tibia lebih sering mengenai kondilus lateralis daripada medialis serta fraktur pada kedua kondilus.
Mekanisme trauma Fraktur kondilus lateralis terjadi karena adanya trauma abduksi tibia terhadap femur dimana kaki terfiksasi pada dasar, misalnya trauma sewaktu mengendarai mobil (gambar 14.113).
Klasifikasi Sederhana (Adam) (gambar 14.114) 1. 2. 3. Fraktur kompresi komunitif Tipe depresi plateau Fraktur oblik
Klasifikasi kompleks (Rokcwood)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Fraktur yang tidak bergeser Kompresi lokal Kompresi split Depresi total kondiler Fraktur split Fraktur komunitif Fraktur tidak bergeser apabila depresi kurang dari 4 mm, sedangkan yang
bergeser apabila depresi melebihi 4 mm. -,,., !,,,-,.o,.** .->
GambarankKlinis <
Pada anamnesis terdapat riwayat trauma pada lutut, pembengkakan dan nyeri serta hemartrosis. Terdapat gangguan dalam pergerakan sendi lutut. ...
;
Pemeriksaan Rradiologis Dengan foto rontgen posisi AP dan lateral dapat diketahui jenis fraktur (gambar 14.115), tetapi kadang-kadang diperlukan pulafoto oblik dan pemeriksaan laminagram.
450 4<Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Gambar 14.113. Gambar skematis mekanisme terjadinya fraktur kondilus lateralis tibia. Gambar 14.114. Tiga jenis fraktur kondilus lateralis tibia. 1. Fraktur dengan kompresi 2. Fraktur tibia/plateau dengan fragmen besar dan kompresi 3. Fraktur oblik Gambar 14.115. Gambaran radiologik fraktur kondilus lateralis. ; Pengobatan . s
;>
'
1.
Konservatif Pada fraktur yang tidak bergeser dimana depresi kurang dari 4 mm dapat dilakukan beberapa pilihan pengobatan, antara lain: Verbanelastis :::!. . ., .::... Traksi Gips sirkuler K ...... , ,
:
..
Prinsip pengobatan adalah mencegah bertambahnya depresi, tidak menahan beban dan segera mobilisasi pada sendi lutut agar tidak terjadi kekakuan sendi.
Bab 14 Trauma 451 2. Operatif Depresi yang lebih dari 4 mm dilakukan operas! dengan mengangkat bagian depresi dan ditopang dengan bone graft. Pada fraktur split dapat dilakukan pemasangan screw atau kombinasi screw dan plate untuk menahan bagian fragmen terhadap tibia.
Komplikasi o1. o2. o3. 1. Genu valgum; terjadi oleh karena depresi yang tidak direduksi dengan baik 2. Kekakuan lutut; terjadi karena tidak dilakukan latihan yang lebih awal 3. Osteoartritis; terjadi karena adanya kerusakan pada permukaan sendi sehingga bersifat ireguler yang menyebabkan inkonkruensi sendi lutut
FRAKTUR KONDILUS MEDIALIS Sama seperti pada fraktur kondilus lateralis tetapi lebih jarang ditemukan.
FRAKTUR DIAFISIS TIBIA DAN ATAU FIBULA Fraktur diafisis tibia dan fibula lebih sering ditemukan bersama-sama.Fraktur dapat juga terjadi hanya pada tibia atau fibula saja.
Mekanisme trauma Fraktur diafisis tibia dan fibula terjadi karena adanya trauma angulasi yang akan menimbulkan fraktur tipe transversal atau oblik pendek, sedangkan trauma rotasi akan menimbulkan fraktur tipe spiral. Fraktur tibia biasanya terjadi pada batas antara 1/3 bagian tengah dan 1/3 bagian distal sedangkan fraktur fibula pada batas 1/3 bagian tengah dengan 1/3 bagian proksimal, sehingga fraktur tidak terjadi pada ketinggian yang sama. Tungkai bawah bagian depan sangat sedikit ditutupi otot sehingga fraktur pada daerah tibia sering bersifat terbuka (gambar 14.116). Penyebab utama terjadinya fraktur adalah akibat kecelakaan lalu lintas.
Gambar 14.116. Fraktur terbuka grade
Gambaranklinis Ditemukan gejala fraktur berupa pembengkakan, nyeri dan sering ditemukan penonjolan tulang keluar kulit.
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan lokalisasi fraktur, jenis fraktur, apakah fraktur pada tibia dan fibula atau hanya pada tibia saja atau fibula saja (gambar 14.117). Juga dapat ditentukan apakah fraktur bersifat segmental.
Formatted Formatted Formatted Formatted
452 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Gambar 14.117. Beberapa gambaran radiologik fraktur tibia dan fibula.
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
Pengobatan(gambar 14.118)(gambar 14.118) 1. Konservatif,;.,T..:; i Pengobatan standar dengan cara konservatif berupa reduksi fraktur dengan dengan pembiusan umum. Pemasangan gips sirkuler
Formatted Formatted
manipulasi tertutup r
untuk imobilisasi, dipasang sampai di ! ataslutut. tt Prinsip reposisi: v ;; , . .-;!: .,.:.-,rii/ .-:,;;::,.j:.; -; it?-.;'!'.: ^.-;-.:. r ;,.-: , ;,, - : '',; , ', ,.. .,,; ...,-.->': :. : T~ :./' Fraktur tertutupi( .;
Adakontak 70% atau lebih .; >':..,&r;.!-,-. -: ..;
Tidak ada angulasi
Formatted Formatted
Tidak adarotasi
Apabila ada angulasi, dapat dilakukan koreksi setelah 3 minggu (union secara fibrosa). Pada fraktur oblik atau spiral imobilisasi dengan gips biasanya sulit dipertahankan, sehingga mungkin diperlukan tindakan operasi.
Cast bracingadalab teknik pemasangan gips sirkuler dengan tumpuan padatendo patela (gips Sarmiento) yang biasanya dipergunakan setelah pembengkakan mereda atau telah terjadi union secara fibrosa. 2. Operatif Terapi operatif dilakukan pada: Fraktur terbuka Kegagalan dalam terapi konservatif Fraktur tidak stabil
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
^ t,
Adanya nonunion Metode pengobatan operatif: Pemasangan plate dan screw Nail intrameduler .,._.,...,. .-,, ..^^.-r.-.,,-.--. , ,. , .- ,, - Pemasangan screw semata-mata ' Pemasangan fiksasi eksterna. Indikasi pemasangan fiksasi eksterna pada fraktur tibia: o Fraktur tibia terbuka grade II dan III terutama apabila terdapat kerusakan jaringan yang . ,.,,,,;...]
hebat atau hilangnya fragmen tulang ,, .,,.,,,-o Pseudoartrosis yang mengalami infeksi (infected
pseudoarthrosis)
Bab 14 Trauma 453 CD
Gambar 14.118. Beberapa tindakan pengobatan pada fraktur tibia; pemasangan gips (A), plate dan screw(B) dan fiksasi eksterna (C & D). Komplikasi (gambar 14.119) 1. 2. 3. 4. 5. 6. Infeksi Delayed union atau nonunion Malunion Kerusakan pembuluh darah (sindroma kompartemen anterior) Trauma saraf terutama pada nervus peroneal komunis Gangguan pergerakan sendi pergelangan kaki. Gangguan ini biasanya disebabkan karena adanya adhesi pada otot-otot tungkai bawah.
Gambar 14.119. Komplikasi fraktur tibia; infeksi (A) dan malunion (B).
454 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi FRAKTUR TIBIA SEMATA-MATA ATAU FIBULA SEMATA-MATA Fraktur tibia atau fibula semata-mata perlu diwaspadai sebab sering mengganggu terjadinya union hingga diperlukan osteotomi pada salah satu tulang.
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 1 pt, Bold
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Pattern: Clear (White) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
FRAKTUR DAN FRAKTUR DISLOKASI SENDI PERGELANGAN KAKI Pergelangan kaki merupakan sendi yang kompleks dan penopang badan dimana talus duduk dan dilindungi oleh maleolus lateralis dan medialis yang diikat dengan ligamen.Dahulu, fraktur sekitar pergelangan kaki disebut sebagai fraktur Pott.
Mekanisme trauma Fraktur maleolus dengan atau tanpa subluksasi dari talus, dapat terjadi dalam beberapa macam trauma (gambar 14.120). 1. Trauma abduksi Trauma abduksi akan menimbulkan fraktur pada maleolus lateralis yang bersifat oblik, fraktur pada maleolus medialis yang bersifat avulsi atau robekan pada ligamen bagian medial. 2. Trauma adduksi Trauma adduksi akan menimbulkan fraktur maleolus medialis yang bersifat oblik atau avulsi maleolus lateralis atau keduanya. Trauma adduksi juga bisa hanya menyebabkan strain atau robekan pada ligamen lateral, tergantung dari beratnya trauma.
3.
Trauma rotasi eksterna Trauma rotasi eksterna biasanya disertai dengan trauma abduksi dan terjadi fraktur pada fibula di atas sindesmosis yang disertai dengan robekan ligamen medial atau fraktur avulsi pada maleolus medialis.Apabila trauma lebih hebat dapat disertai dengan dislokasi talus.
4. Trauma
kompresi vertikal
Pada kompresi vertikal dapat terjadi fraktur tibia distal bagian depan disertai dengan dislokasi talus ke depan atau terjadi fraktur komunitif disertai dengan robekan diastasis.
Klasifikasi Lauge-Hansen (1950) mengklasifikasikan menurut patogenesis terjadinya pergeseran dari fraktur, yang merupakan pedoman penting untuk tindakan pengobatan atau manipulasi yang dilakukan.
Klasifikasi lain yang lebih sederhana, menurut Danis & Weber (1991), dimana fibula merupakan tulang yang penting dalam stabilitas dari kedudukan sendi berdasarkan atas lokalisasi fraktur terhadap sindesmosis tibiofibular.
ABC D
Gambar 14.120. Gambar skematis mekanisme terjadinya trauma pada fraktur maleolus.
A. Trauma abduksi.
B. Trauma adduksi.
C. Trauma rotasi dan eksternal. D. Trauma
kompresi.
Klasifikasi terdiri atas (gambar 14.121): Tipe A; fraktur maleolus di bawah sindesmosis Tipe B; fraktur maleolus lateralis yang bersifat oblik disertai avulsi maleolus medialis dimana sering disertai dengan robekan dari ligamen tibiofibular bagian depan
Tipe C; fraktur fibula di atas sindesmosis dan atau disertai avulsi dari tibia disertai fraktur
atau robekan pada maleolus medialis. Pada tipe C terjadi robekan pada sindesmosis.Jenis tipe C ini juga dikenal sebagai fraktur Dupuytren.
Bab 14 Trauma 455
Klasifikasi ini penting artinya dalam tindakan pengobatan oleh karena selain fraktur juga perlu dilakukan tindakan pada ligamen.
123 4 Gambar 14.121. Gambar skematis klasifikasi menurut Danis-Weber; tipe A (1), tipe B (2) dan tipe C (3 & 4). Gambaranklinis Ditemukan adanya pembengkakan pada pergelangan kaki, kebiruan atau deformitas. Yang penting diperhatikan adalah lokalisasi dari nyeri tekan apakah pada daerah tulang atau pada ligamen.
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan jenis-jenis fraktur dan mekanisme terjadinya trauma(gambar 14.122). Foto rontgen perlu dibuat sekurang-kurangnya tiga proyeksi, yaitu antero-posterior, lateral dan setengah oblik dari gambaran posisi pergelangan kaki. Sering fraktur terjadi pada fibula proksimal, sehingga secara klinis harus diperhatikan.
ABC
Gambar 14.122 Gambaran radiologik fraktur dan dislokasi pergelangan kaki sesuai klasifikasi Danis-Weber. Pengobatan Fraktur dislokasi pada sendi pergelangan kaki merupakan fraktur intra-artikuler sehingga diperlukan reduksi secara anatomis dan akurat serta mobilisasi sendi yang sesegera mungkin. Tindakan pengobatan terdiri atas: 1. Konservatif.
Dilakukan pada fraktur yang tidak bergeser, berupa pemasangan gips sirkuler di bawah lutut.
456 44 Pengantar Iltnu Bedah Ortopedi 2. Operatif Terapi operatif dilakukan berdasarkan kelainan-kelainan yang ditemukan apakah hanya fraktur semata-mata, apakah ada robekan pada ligamen atau diastasis pada tibiofibula serta adanya dislokasi talus (gambar 14.123).Beberapa hal yang penting diperhatikan pada reduksi, yaitu: Panj'ang fibula harus direstorasi sesuai panjang anatomis Talus harus duduk sesuai sendi dimana talus dan permukaan tibia duduk paralel
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic
Ruang sendi bagian medial harus terkoreksi sampai normal (4 mm)
Pada foto oblik tidak nampak adanya diastasis tibiofibula
Tindakan operasi terdiriatas: Pemasangan screw (maleolar) Pemasangan tens/on band wiring Pemasangan plate dan screw
A B Gambar 14.123 Tindakan operasi berupa pemasangan screw (A) dan tension band wiring (B}.
Komplikasi 1. Vaskuler
Apabila terjadi fraktur subluksasi yang hebat maka dapat terjadi gangguan pembuluh darah yang segera, sehingga harus dilakukan reposisi secepatnya. 2. Malunion Reduksi yang tidak komplit akan menyebabkan posisi persendian yang tidak akurat yang akan menimbulkan osteoartritis. 3. 4. Osteoartritis Algodistrofi Algodistrofi adalah komplikasi dimana penderita mengeluh nyeri, terdapat pembengkakan dan nyeri tekan di sekitar pergelangan kaki.Dapat terjadi perubahan trofik dan osteoporosis yang hebat. 5. Kekakuan yang hebat pada sendi<""'-'' ' : =
Bab 14 Trauma 457 TRAUMA JARINGAN LUNAK PAD A PERGELANSAN KAKI ROBEKAN LIGAMEN PADA PERGELANGAN KAKI 1. Robekan pada ligamen lateral .,,_.,, -....,... ... .. Robekan pada ligamen lateral dapat bersifat:., Robekan ligamen total Trauma adduksi yang hebat dapat menyebabkan robekan total pada ligamen lateral. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis,
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold, No underline Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
pemeriksaan klinik serta foto stres pada pergelangan kaki. Pengobatan dilakukan dengan restorasi ligamen secara konservatif atau operatif. Robekan ligamen parsial (strain) Diagnosis strain ligamen lateral sama dengan yang total tetapi dengan pemeriksaan foto stres tidak ditemukan adanya robekan. Pengobatan dengan pemasangan verban elastis atau pemasangan gips di bawah lutut. 2. Robekan pada ligamen medial (ligamen deltoid) Robekan terjadi karena adanya trauma abduksi. Robekan dapat bersama-sama dengan lepasnya fragmen kecil dari maleolus medialis (avulsi). Pengobatan seperti pada robekan ligamen lateral. ROBEKAN TENDO KALKANEUS Tendo kalkaneus (tendo Achilles) dibentuk oleh muskulus gastroknemius, muskulus soleus dan muskulus plantaris. Ruptur tendo Achilles merupakan ruptur yang paling sering ditemukan pada atlet. Mekanisme trauma Robekan tendo kalkaneus terjadi pada saat berlari, melompat atau berolahraga seperti main tenis, bola voli, bola basket dan badminton. Patologi Tendo mulai mengalami perubahan degenerasi pada umur 2530 tahun. Robekan tendo kalkaneus biasanya terjadi 5 cm di atas insersinya atau tepat pada perlekatannya di kalkaneus, bisa bersifat total atau parsial.
Formatted: Right: 0.25" Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold
Robekan dapat pula terjadi hanya pada muskulus plantaris pada batas antara otot dan tendo. Gambaran klinis Penderita datang dengan keluhan tiba-tiba sakit pada daerah tendo Achilles atau mungkin mendengar adanya robekan pada saat berolahraga. Penderita tidak dapat jalan, nyeri tekan dan pembengkakan pada daerah Achilles dan mungkin teraba adanya ruang antara kedua tendo. Pemeriksaan Thompson (test Simmond) Penderita tidur tengkurap dengan kedua kaki di pinggir tempat tidur. Dilakukan kompresi pada otot betis. Pada otot yang normal terjadi fleksi plantar kaki dan bila terjadi robekan maka tidak terjadi fleksi plantar (tes positif). Pengobatan 1. Konservatif '
Pada robekan parsial dilakukan pemasangan gips sirkuler di atas lutut selama 46 minggu dalam posisi fleksi 30-40o pada lutut dan fleksi plantar pada pergelangan kaki. 2. Operatif ' Pada robekan total dilakukan penjahitan tendo Achilles danpemasangan gips seperti di atas. Pada robekan yang lama juga dilakukan penjahitan tendo dengan mempergunakan teknik Lindholm. Pasca operasi dilakukan fisioterapi dan memakai sepatu yang tumitnya ditinggikan selama beberapa bulan. Olahraga berat tidak boleh dilakukan selama 6 bulan.
458 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi TRAUMA PADA KAKI FRAKTUR TALUS Talus merupakan suatu tulang yang bersendi pada bagian distal tibia dan di sebelah proksimal kalkaneus serta tulang tarsal lainnya.
Mekanisme trauma Pada umumnya fraktur terjadi karena jatuh dengan kaki dari ketinggian misalnya pada kecelakaan pesawat terbang.Fraktur terutama terjadi pada leher talus.. .-. , :
Gambaran klinis Pembengkakan dan nyeri pada daerah pergelangan kaki. '<-.
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan lokalisasi dan jenis fraktur.
Pengobatan Fraktur yang tidak bergeser diobati dengan pemasangan gips sirkuler. Fraktur dengan pergeseran fragmen terutama yang mengenai permukaan sendi sebaiknya dilakukan operasi.
Komplikasi 1. 2. 3. Nonunion Nekrosis avaskuler Osteoartritis
FRAKTUR KALKANEUS Fraktur kalkaneus dapat berupa: , ,. , 1. 2. Isolatic crac/c atau adanya fraktur kecil tan pa pergeseran fragmen , Fraktur kompresi yang menyebabkan tulang kalkaneus terpilah-pilah
Mekanisme trauma Hampir semua fraktur kalkaneus terjadi karena jatuh dari ketinggian dengan tumit terlebih dahulu sehingga dapat terjadi fraktur pada kedua kalkaneus.Beratnya fraktur tergantung dari ketinggian dan trauma yang terjadi.
Klasifikasi 1. 2. 3. 4. Fraktur kalkaneus ekstraartikuler Fraktur kalkaneus intraartikuler ;; ' Fraktur kalkaneus komunitif
; ;
" 'v:
i:!
'' = :,:.,
' ' ' -' ' '

; ::
Fraktur avulsi tuberositas kalkaneus
Gambaran klinis Fraktur kalkaneus biasanya didahului dengan trauma jatuh dari ketinggian disertai pembengkakan, kebiruan pada daerah tumit serta nyeri.
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan radiologis dapat diketahui apakah fraktur bergeser, komunitif (gambar 14.124) atau hanya berupa suatu fraktur sederhana (simple crack).
Pengobatan 1. Konservatif Fraktur dengan simple crack cukup dengan pemberian verban elastis, tanpa menekan kalkaneus dan segera mobilisasi serta elevasi kaki. 2. Operatif ''--"' Tindakan operatif berupa reduksi terbuka dan pemasangan bone graft terutama untuk fraktur yang bergeser dan mengenai permukaan sendi
Reduksi dengan mempergunakan pin kecil untuk elevasi fraktur
Bab 14 Trauma 459 Gambar 14.124 Gambaran Radiologik fraktur kalkaneus
. Komplikasi 1. 2. 3. 4. Kekakuan pada sendi subtalar dan sendi midtarsal Osteoartritis sendi subtalar Malunion Nyeri karena kaki berbentuk ceper
FRAKTUR TULANG TARSAL LAINNYA Fraktur tulang tarsal lainnya seperti tulang navikular, kuboid dan kuneiform dapat terjadi karena trauma langsung akibat kejatuhan benda berat. Pengobatan biasanya secara konservatif dengan verban elastis atau gips sirkuler, kecuali bila ada pergeseran fraktur yang hebat maka diperlukan tindakan operatif.
FRAKTUR TULANG-TULANG METATARSAL DAN FALANGS KAKI Fraktur metatarsal disebabkan karena trauma langsung akibat kejatuhan benda berat, karena tarikan otot pada trauma rotasi dan dapat pula karena fraktur stres (March fracture). Fraktur Metatarsal (gambar 14.125) Fraktur metatarsal dapat terjadi pada: 1. Fraktur basis metatarsal V Fraktur basis metatarsal V sering ditemukan, biasanya terjadi karena trauma rotasi yang dipaksakan dalam posisi inversi.Ditemukan nyeri tekan pada daerah
basis metatarsal V Pemeriksaan radiologis dapat menentukan diagnosis. Pengobatan sebaiknya dengan gips sirkuler untuk mengurangi nyeri. 2. Fraktur diafisis metatarsal Fraktur diafisis metatarsal juga dapat terjadi karena trauma langsung akibat kejatuhan benda berat.Fraktur bisa tunggal dan bisa juga pada beberapa metatarsal (gambar 14.126). 3. Fraktur leher metatarsal Fraktur leher metatarsal dapat terjadi pada metatarsal dengan trauma yang sama pada diafisis.
Pengobatan Pengobatan fraktur yang tidak bergeser ditujukan untuk mengurangi nyeri dengan memasang verban elastis atau pemasangan gips sirkuler selama 3-4 minggu. Fraktur dengan pergeseran yang hebat sebaiknya dilakukan operasi dengan memasang K-wire.
460
44 Pengantar llmu Bedah Ortopedi
Gambar 14.125. Beberapa lokalisasi fraktur metatarsal. A. Fraktur basis metatarsal. B. Fraktur diafisis metatarsal. C. Fraktur leher metatarsal. A - lie ;,.Mf:vl? B -:;qLb '::..>'. ;-vC..".- !
Gambar 14.126. Gambaran radiologik fraktur dan dislokasi metatarsal; fraktur (A), fraktur dan dislokasi (B) dan gambaran radiologik setelah pemasangan K-wire(C). Fraktur Falangs Kaki Fraktur falangs kaki juga terjadi seperti pada fraktur metatarsal.Pengobatan juga dilakukan seperti pada fraktur metatarsal.... .-..,.,.. ...... .,.. -,..
TRAUMA TULANG BELAKANG ,
>h r
Tulang belakang merupakan satu kesatuan yang kuat yang diikat oleh ligamen di depan dan di belakang, serta dilengkapi diskus intervertebralis yang mempunyai daya absorpsi terhadap tekanan atau trauma yang memberikan sifat fleksibilitas dan elastis (gambar 14.127).
Semua trauma tulang belakang harus dianggap suatu trauma yang hebat, sehingga sejak awal pertolongan pertama dan transportasi ke rumah sakit penderita harus diperlakukan secara hati-hati. Trauma pada tulang belakang dapat mengenai.- ' '--" ' '^'' 1. 2. 3. Jaringan lunak pada tulang belakang, yaitu ligamen, diskus dan faset ' ^J' - Tulang belakang sendiri Sumsum tulang belakang
1::
Bab 14 Trauma 461 LS LLP LLA P. Depan
P. Tengah P. Belakang Sendi posterior Diskus intervertebral Foramen intervertebral B Prosesus spinosus Lamina Pedikel Badan vertebra Gambar 14.127. Gambar skematis anatomi vertebrata. A. Tampak dari samping; LS = ligamen interspinosum, LLP = ligamen longitudinal posterior, LLA = ligamen longitudinal anterior, P = Pilar B. Tampak lateral dan posterior C. Tampak dari atas. . ,,,;, ,, Sebagian besar trauma tulang belakang yang mengenai tulang tidak disertai kelainan pada sumsum tulang belakang (80%) dan hanya sebagian (20%) yang disertai kelainan pada sumsum tulang belakang. Penyebab trauma tulang belakang: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Kecelakaan lalu lintas Kecelakaan olahraga Kecelakaan industri Kecelakaan lain seperti jatuh dari pohon atau bangunan Lukatusuk, lukatembak Trauma karena tali pengaman (Fraktur Chance) 7 Kejatuhan benda keras
Ruang interlaminar
Mekanisme trauma 1. Fleksi Trauma terjadi akibat fleksi dan disertai dengan sedikit kompresi pada vertebra.Vertebra mengalami tekanan berbentuk remuk yang dapat
menyebabkan kerusakan atau tanpa kerusakan ligamen posterior.Apabila

terdapat kerusakan ligamen posterior, maka fraktur bersifat tidak stabil dan dapat terjadi subluksasi (gambar 14.128). 2. Fleksi dan rotasi Trauma jenis ini merupakan suatu trauma fleksi yang bersama-sama dengan rotasi.Terdapat strain dari ligamen dan kapsul, juga ditemukan fraktur faset.Pada keadaan ini terjadi pergerakan ke depan/dislokasi vertebra di atasnya.Semua fraktur dislokasi bersifat tidak stabil (gambar 14.129).
462 4<Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Gambar 14.128. Fleksi dengan vertebra bentuk baji Gambar 14129. Fleksi dan rotasi; robekan pada ligamen posterior dan dislokasi intervertebral. 3. Kompresi vertikal (aksial); suatu trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang akan menyebabkan kompresi aksial. Nukleus pulposus akan memecahkan permukaan serta badan vertebra secara vertikal. Material diskus akan masuk dalam badan vertebra dan menyebabkan vertebra menjadi rekah (pecah). Pada trauma ini elemen posterior masih intak sehingga fraktur yang terjadi bersifat stabil (gambar 14.130).
4.
Hiperekstensi atau retrofleksi; biasanya terjadi hiperekstensi sehingga terjadi kombinasi distraksi dan ekstensi. Keadaan ini sering ditemukan pada vertebra servikal dan jarang pada vertebra torakolumbal.Ligamen anterior dan diskus dapat mengalami kerusakan atau terjadi fraktur pada arkus neuralis.Fraktur ini biasanya bersifat stabil (gambar 14.131).
5.
Fleksi lateral; kompresi atau trauma distraksi yang menimbulkan fleksi lateral akan menyebabkan fraktur pada komponen lateral yaitu pedikel, foramen vertebra dan sendi faset.
Gambar 14.130. Kompresi vertikal, vertebra menjadi gepeng Gambar 14.131. Ekstensi disertai dengan ligamen intervetebral anterior
Klasifikasi 1. Klasifikasi berdasarkan lokalisasi: a. b. c. d. e. Fraktur prosesus tranversus Fraktur prosesus spinosus Fraktur badan vertebra Fraktur lamina Fraktur pedikel
Bab 14 Trauma 463 2. 3. Klasifikasi berdasarkan stabilitas: a. Fraktur stabil b. Fraktur tidak stabil Klasifikasi menurut keterlibatan sumsum tulang belakang: a. Fraktur tanpa mengenai sumsum tulang belakang b. Fraktur mengenai sumsum tulang belakang Konkusi spinal (syok spinal) Trauma akar saraf Trauma pada sumsum; total dan parsial Trauma kaudaekuina
Diagnosis Setiap penderita dengan trauma tulang belakang harus dilakukan pemeriksaan secara lengkap.Anamnesis yang baik mengenai jenis trauma, apakah jatuh dari ketinggian, kecelakaan lalu lintas atau olahraga. Diperhatikan adanya tanda-tanda trauma dan aberasi kepala bagian depan yang mungkin disebabkan karena trauma hiperekstensi. Pemeriksaan tulang belakang dilakukan secara hati-hati dengan memeriksa mulai dari vertebra servikal sampai vertebra lumbal dengan meraba bagianbagian vertebra, ligamen serta jaringan lunak lainnya.Pemeriksaan neurologis lengkap juga diperlukan.Pada setiap trauma tulang belakang harus dilakukan pemeriksaan yang teliti terhadap trauma yang mungkin menyertainya seperti trauma pada kepala, toraks, rongga perut serta panggul.
Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis meliputi: 1. Pemeriksaan rontgen Pada pemeriksaan rontgen, manipulasi penderita harus dilakukan secara hatihati.Pada fraktur G2 pemeriksaan posisi AP dilakukan secara khusus dengan membuka mulut. Pemeriksaan posisi AP lateral dan kadang-kadang oblik dilakukan untuk menilai: Diameter anteroposterior kanal spinal Kontur, bentuk dan kesejajaran vertebra Pergerakan fragmen tulang dalam kanal spinal ........
2.
Keadaan simetris dari pedikel dan prosesus spinosus Ketinggian ruangan diskus intervertebralis Pembengkakan jaringan lunak
Pemeriksaan CT-scan terutama untuk melihat fragmentasi, pergeseran fraktur dalam kanal spinal
3. 4.
Pemeriksaan CT-scan dengan mielografi Pemeriksaan MRI terutama untuk melihat jaringan lunak yaitu diskus intervertebralis dan
ligamen flavum serta lesi dalam sumsum tulang belakang
Prinsip-prinsip pengelolaan 1. Pertolongan pertama Pertolongan pertama terutama diprioritaskan pada jalan napas serta ventilasi yang baik.Penderita yang dicurigai mengalami trauma tulang belakang digerakkan secara hati-hati terutama untuk menjaga gerakan pada tulang belakang. 2. Pengelolaan awal di rumah sakit Pengelolaan awal di rumah sakit terutama ditujukan pada berat ringannya trauma serta keadaan trauma sendiri. Penderita dengan kerusakan sumsum tulang belakang perlu dirawat untuk mencegah terjadinya dekubitus serta komplikasi pada kandung
kencing.Pemasangan kateter untuk mengukur urin disertai pemberian cairan yang adekuat. 3. Pengobatan definitif Tujuan pengobatan definitif: Mempertahankan fungsi neurologis Mencegah atau menghilangkan tekanan pada sumsum yang bersifat reversible
464 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Stabilisasi tulang belakang ^VJi-::.-nr-.;.-.--fo^ii i.-v Rehabilitasi penderita
Prinsip pengobatan meliputi: 1. Penderita tanpa kelainan neurologis Trauma tulang belakang yang bersifat stabil dapat diobati dengan memberikan penopang pada tulang belakang dan mencegah trauma selanjutnya.
Trauma tulang belakang yang tidak stabil perlu dipertahankan agar tetap stabil sampai jaringan sembuh dan tulang belakang menjadi stabil. 2. Penderita dengan kelainan neurologis Pada kelainan neurologis yang tidak total dan fraktur yang bersifat stabil dapat ditindaki dengan cara konservatif, sedangkan apabila fraktur bersifat tidak stabil maka dapat dipertimbangkan dekompresi dan stabilisasi secara operasi. Kelainan neurologis total dapat terjadi berupa: Gangguan neurologis bersifat sementara karena adanya syok spinal yang dapat berlangsung selama 48 jam. Apabila gangguan ini tidak hilang maka kelainan bersifat permanen. Apabila trauma spinal tetap stabil (jarang sekali terjadi), dapat ditindaki secara konservatif dan selanjutnya dilakukan rehabilitasi. Apabila terdapat gangguan neurologis total dan fraktur yang bersifat tidak stabil, dapat dipilih pengobatan konservatif dengan tim rehabilitasi lengkap atau dilakukan stabilisasi dengan operasi untuk mempermudah perawatan. i""
TRAUMA VERTEBRA SERVIKALIS________________________
Trauma pada vertebra servikalis lebih jarang daripada trauma pada vertebra torakal dan lumbal, tetapi merupakan suatu trauma yang serius dan dapat menyebabkan kematian segera oleh karena gangguan pernapasan.Walaupun kelainan pada trauma vertebra
Formatted Formatted Formatted Formatted
servikalis hanya mengenai jaringan lunak seperti whiplash, tetapi harus tetap dilakukan penanganan yang memadai. Klasifikasi Trauma pada vertebra servikalis dapat dibagi atas dua cara: 1. 2. Berdasarkan patologi anatomi !',,-, Berdasarkan mekanisme trauma
1;: ; ! v
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
1.
Berdasarkan patologi anatomi
' -' ' "' ' '
'
'
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
Kompresi fraktur baji badan vertebra Fraktur rekah badan vertebra Ekstensi subluksasi Fleksi subluksasi Dislokasi dan fraktur dislokasi Fraktur atlas (&) Fraktur dislokasi sendi atlanto-aksial Pergeseran jaringan lunak intra-spinal Fraktur prosesus spinosus .... ;i.r,.... .<...,.,; _ ,. , ,,, . ?-, .,,,,, ,, , , "'
Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted Formatted
2.
Berdasarkan mekanisme trauma . Fleksi Fleksi-rotasi
,.- ...... ,,.,,. ,s, ......-.,., .,;;;-.;< v <v<,5i; '-.,.:, -;: ,,. ; ;' . : .:,-
-.-:
Ekstensi:.(-4;;:>-.
Kompresi vertikal ;;'..>-!,< : :i; ^ ::.r i
SERVIKAL STRAIN (WHIPLASH) Kelainan ini merupakan kelainan trauma pada jaringan lunak yang dapat terjadi karena
Bab 14 Trauma 465 hiperekstensi yang tiba-tiba. Servikal strain terjadi karena pergerakan badan penderita secara tiba-tiba ke depan sedangkan kepala bergerak ke belakang. Ditemukan adanya strain atau robekan Gambar 14.132 Gambaran skematis whiplash. pada ligamen longitudinal anterior dan kerusakan diskus (gambar 14.132). Gambaran klinis Penderita mengeluh nyeri dan kaku pada leher yang dapat berlangsung beberapa tahun. Keluhan lain berupa sakit kepala, mual, depresi dan gangguan penglihatan. Mungkin ditemukan parestesia pada lengan. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan yang menyolok. Pemeriksaan radiologis Tidak ditemukan adanya kelainan pada tulang servikal. Pengobatan Pengobatan berupa pemberian analgetik dan fisioterapi. Penderita pada umumnya sembuh setelah 4-8 minggu, tetapi sebagian penderita tetap mengeluhkan rasa nyeri sampai bertahuntahun. ' FRAKTUR VERTEBRA SERVIKAL 1 (C - 1) (ATLAS) Fraktur vertebra QG1.biasanya terjadi oleh karena kompresi pada daerah kepala oleh karena jatuh atau tertimpa benda berat pada kepala atau oleh karena kecelakaan lalu lintas. Lokasi yang paling sering adalah pada daerah yang lemah yaitu pada cincin vertebra (GL).Fraktur dapat tanpa disertai robekan (tipe A) atau dengan robekan ligamen transversum (tipe B).Fraktur ini disebut juga fraktur Jefferson (gambar 14,133).
Pada fraktur tipe A biasanya tidak ada gangguan pada kanalis neuralis, tidak ada gejala neurologis dan fraktur bersifat stabil. Sedangkan pada tipe B fraktur bersifat tidak stabil. Pada fraktur vertebra servikal dapat terjadi:
1.
Tanpa kelainan pada sumsum tulang belakang Pada anamnesis ditemukan riwayat trauma dengan spasme pada otot leher, nyeri yang hebat pada bagian atas leher serta daerah oksipital.Pada pemeriksaan fisis gerakan pada leher sangat terbatas. Pengobatan fraktur tanpa adanya gangguan neurologis yaitu dengan traksi kepala menurut Crutchfield cranial tong (gambar 14.134) atau Blackburn tong selama 6 minggu. Dapat pula dilakukan pemasangan gips Minerva.
2.
Dengan kelainan pada sumsum Keadaan ini merupakan suatu kelainan yang serius dan perlu ditangani segera dengan melakukan traksi serta perawatan pada penderita dengan kelainan tetraplegi.
466 ^ Pengantar Iltnu Bedah Ortopedi
Gambar 14.133. Gambaran skematis fraktur C - 1 (Jefferson) A. Fraktur tanpa robekan ligamen transversum B. Fraktur dengan robekan ligamen transversum Gambar 14.134. Crutchfield tong.
FRAKTUR ODONTOID (C - 2) Trauma pada C - 2 dapat menyebabkan fraktur pada prosesus odontoid tanpa disertai dislokasi dan lebih jarang ditemukan. Fraktur pada odontoid umumnya terjadi pada daerah basis odontoid dan lebih jarang pada daerah lain.
Mekanisme trauma Fraktur terjadi karena fleksi yang cepat, ekstensi pada leher disertai rotasi atau dapat pula terjadi karena trauma yang hebat pada kepala akibat menyelam. Apabila trauma bersifat fleksi terjadi dislokasi ke depan dan bila trauma bersifat ekstensi terjadi dislokasi ke belakang.
!
Pemeriksaan radiologis ' ''': :^ '"

Formatted
Pemeriksaanradiologisyang dilakukan berupa::'-; - ' -.' > : Klasifikasifeamfta/-(gambar 14.135) <-..'.: ;.^r;;.;
;
Foto vertebra servikal posisi AP dengan membuka mulut
' '
Formatted
Pemeriksaantomogram ; PemeriksaanCT-scan ' ''' -'
. .
' ".. "
Formatted
"''-'! ':..
Formatted
Formatted
Ada tiga jenis fraktur odontoid, yaitu: "-'
*'' . -
Formatted
Tipe 1; terjadi di sebelah atas basis odontoid, biasanya bersifat stabil <,:>' ' Tipe 2; terjadi pada basis odontoid, biasanya bersifat tidak stabil ' Tipe 3; fraktur odontoid disertai fraktur badan vertebra C2 '^ '
v
Formatted Formatted
^i*:
Formatted
Bab 14 Trauma 467 Gambar 14.135. Gambar skematis fraktur odontoid (C-2); tipe 1, tipe 2 dan tipe 3. Pengobatan Tipe 1; dapat diobati dengan kolar leher yang rigid Tipe 2 dan 3; dipertimbangkan traksi atau operasi
DISLOKASI ODONTOID (C - 2) Trauma pada vertebra C - 2 dapat menyebabkan odontoid bergeser ke belakang pada kanalis spinalis.Subluksasi odontoid terjadi karena trauma pada ligamen transversum yang melekatkan odontoid pada arkus anterior C - 1. Trauma pada tulang mungkin tidak terjadi, tetapi harus dipertimbangkan adanya dislokasi apabila jarak antara arkus anterior C -1 dan odontoid melebihi 3 mm. Kemungkinan terjadi pergerakan odontoid tanpa adanya trauma pada sumsum tulang belakang. Menurut Steel yang disebut rule of three, 1/3 kanal spinal pada daerah atlas ditempati oleh odontoid, 1/3 merupakan ruangan bebas dan 1/3 oleh sumsum tulang belakang. Ruangan posterior odontoid merupakan daerah dimana terjadi kemungkinan untuk bergerak ke belakang.
FRAKTUR C - 2 PADA ELEMEN POSTERIOR Fraktur pada daerah pedikel C - 2 disebut juga fraktur hangman. Biasanya terjadi oleh karena kecelakaan lalu lintas dimana leher mengalami hiperekstensi yang hebat secara tiba-tiba. Apabila kedua pedikel mengalami fraktur dan bergeser, maka keadaan ini sangat berbahaya dan perlu tindakan secepatnya dengan imobilisasi memakai halo-cast selama 12 minggu atau dipertimbangkan fusi anterior antara C - 2 dan C - 3 apabila tetap terdapat ketidakstabilan yang permanen.
FRAKTUR DAN FRAKTUR DISLOKASI C3 - C7 Beberapa kombinasi antara fraktur dan fraktur dislokasi dapat ditemukan antara C - 3 dan C - 7 Jenis-jenis trauma yang terjadi: 1. Trauma hiperekstensi Pada jenis ini tidak terjadi kerusakan tulang tetapi terjadi kerusakan pada ligamen longitudinal anterior.Ditemukan kebiruan atau laserasi pada
muka.Kelainan neurologis bervariasi dan disebabkan oleh kompresi antara diskus dan ligamen flavum.Mungkin ditemukan adanya edema atau
hematomielia yang menyebabkan sindroma sumsum tulang belakang sentral yang mendadak.Pada pemeriksaan rontgen tidak ditemukan adanya tanda-tanda fraktur.Pada foto ekstensi terlihat adanya ruang diantara dua vertebra.Kelainan ini bersifat stabil sehingga pengobatan cukup dengan kolar leher selama 6 minggu.
468 44 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi 2. Kompresi fraktur yang bersifat baji Terjadi kompresi fraktur yang bersifat baji karena trauma fleksi.Korpus vertebra mengalami kompresi tetapi ligamen posterior tetap intak dan fraktur bersifat stabii.Pengobatan dengan memasang kolar selama 6 minggu. 3. Fraktur rekah Fraktur ini juga bersifat stabii.Fragmen tulang bisa bergerak dan kadangkala memberikan tekanan pada kanalis spinalis.Penekanan fragmen dapat dilihat dengan pemeriksaan CT-scan.Karena fraktur ini bersifat stabii, maka hanya diperlukan pemasangan kolar.Apabila terdapat penekanan pada sumsum, maka perlu dilakukan dekompresi. 4. Fraktur badan vertebra komunitif (tear drop fracture) Fraktur badan vertebra komunitif terjadi karena adanya kompresi aksial atau kombinasi dengan fleksi.Korpus vertebra mengalami kerusakan dan dapat menekan kanalis spinalis.Padafoto rontgen terlihat gambaran tipis adanya fraktur pada bagian sudut anterior inferior yang merupakan fragmen tunggal (tear drop). Pada foto lateral mungkin ditemukan adanya pergeseran ke posterior badan vertebra. Perlu dilakukan pemeriksaan CT-scan untuk melihat adanya penekanan pada sumsum tulang belakang.Apabila terjadi pergeseran, maka fraktur bersifat tidak stabii. 5. Subluksasi Subluksasi terjadi karena trauma fleksi.Tulang tetap intak tetapi ligamen posterior robek. Vertebra bagian atas bergeser ke depan terhadap vertebra di bawahnya, sehingga terdapat ruangan yang membuka ke daerah interspinosus di bagian belakang. Pada foto rontgen ruangan diantara kedua vertebra membesar.Fraktur ini bisa bersifat stabii atau tidak stabii.Fraktur yang bersifat stabii cukup dengan pemasangan kolar selama 6 minggu. Apabila setelah 6 minggu tetap tidak stabii maka dianjurkan operas! dengan melakukan fusi pada vertebra. 6. Dislokasi dan fraktur dislokasi antara C - 3 dan T -1 Dislokasi dan fraktur dislokasi antara C - 3 dan T -1 terjadi karena trauma rotasi fleksi dimana faset persendian bergerak ke depan terhadap faset di bawahnya
(gambar 14.136). Biasanya satu atau dua persendian mengalami fraktur.Dapat pula hanya berupa dislokasi yang murni.Pada penderita ini mungkin ditemukan trauma pada sumsum tulang belakang. Terdapat pergeseran ke depan vertebra atas terhadap vertebra di bawahnya. Pengobatan dengan reduksi traksi pada tengkorak (10-15 kg), apabila tidak berhasil dapat dilakukan reposisi berupa tindakan manipulasi di bawah pembiusan atau dengan operasi. Gambar 14.136. Fraktur dislokasi vertebra servikal.
Bab 14 Trauma 469 7 Dislokasi faset unilateral Keadaan ini terjadi karena rotasi fleksi dimana terjadi dislokasi pada salah satu faset vertebra.Pada pemeriksaan foto rontgen terlihat badan vertebra bergeser kurang dari V2 lebarnya dan bagian atas vertebra sedikit mengalami rotasi terhadap vertebra di bawahnya.Pada keadaaan ini biasanya tidak terjadi kerusakan pada sumsum tulang.Reduksi dapat terjadi secara spontan apabila dilakukan traksi.Traksi dilanjutkan selama 3 minggu dan dipasang kolar untuk 6 minggu.Apabila reduksi tidak berhasil maka dianjurkan reduksi secara operasi. TRAUMA PADA DAERAH TORAKAL_______________________ TRAUMA VERTEBRA TORAKAL Fraktur vertebra torakal biasanya disebabkan oleh karena trauma vertikal melalui aksis longitudinal dari tulang belakang.Trauma ini terjadi oleh karena tertimpa beban dari atas atau jatuh dari ketinggian. Secara normal tulang belakang berbentuk fleksi sehingga trauma yang terjadi akan menyebabkan gerakan fleksi yang lebih hebat. Kebanyakan trauma pada vertebra torakal adalah trauma hiperfleksi dan jarang oleh karena hiperekstensi.
Mekanisme trauma Penyebab fraktur 1. Trauma vertikal sepanjang aksis longitudinal tulang belakang baik karena trauma dari kepala atau dari bawah. Pada keadaan ini terjadi fraktur rekah seperti pada trauma vertebra servikal.
2.
Trauma hiperfleksi terjadi fraktur dengan kolaps satu atau dua vertebra di depan dan berbentuk baji yang akan memberikan kifosis
3.
Fleksi disertai dengan rotasi akan menghasilkan fraktur serta dislokasi sendi intervertebra,
dimana terjadi pergeseran vertebra di atas terhadap vertebra di bawahnya
Klasifikasi
Seperti pada vertebra servikal perlu dibedakan antara fraktur vertebra torakal yang stabil dan tidak stabil.Pada fraktur stabil maka ligamen posterior utuh, sedangkan sebaliknya terjadi kerusakan pada ligamen posterior. 1. Fraktur prosesus transversus Biasanya terjadi setelah suatu trauma langsung atau tertimpa benda berat. Fraktur dapat mengenai hanya satu prosesus transversus atau lebih pada sisi yang sama. Fraktur dapat disertai kerusakan alat dalam seperti ginjal.
Pengobatan Fraktur bersifat stabil sehingga cukup dengan terapi konservatif dengan pemberian analgetik untuk beberapa hari dan dilanjutkan dengan rehabilitasi.
2.
Fraktur kompresi yang bersifat baji dari badan vertebra Ditemukan trauma tulang belakang dengan keluhan nyeri pada daerah tulang belakang, nyeri tekan, pergerakan tulang belakang terbatas dan nyeri.
Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan foto rontgen posisi AP dan lateral serta pemeriksaan CT-scan bila diperlukan.
Pengobatan Fraktur ini biasanya bersifat stabil sehingga pengobatan secara konservatif. Pada beberapa pusat pengobatan dilakukan tindakan operatif untuk stabilisasi tulang belakang yang bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan segera dilakukan mobilisasi.
3.
Fraktur rekah badan vertebra
Fraktur rekah badan vertebra merupakan salah satu jenis fraktur baji dimana trauma terjadi dalam keadaan posisi tegak.Badan vertebra terpecah dalam beberapa fragmen dan dapat terjadi tekanan pada sumsum tulang belakang. Pemeriksaan radiologis dengan pemeriksaan standar posisi AP dan lateral dan juga perlu dilakukan pemeriksaan CT-scan.
470 H Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Pengobatan Fraktur ini dianggap kurang stabil tetapi apabila tidak ada gejala neurologis maka pengobatan secara konservatif.Apabila ada gejala neurologis maka sebaiknya dilakukan dekompresi untuk menghilangkan tekanan. 4. Dislokasi dan fraktur dislokasi Dislokasi dan fraktur dislokasi lebih jarang ditemukan dibandingkan fraktur kompresi. Fraktur dislokasi lebih sering berupa vertebra sebelah atas bergeser ke depan terhadap vertebra di bawahnya dan dapat terjadi apabila ada fraktur pada prosesus artikularis atau ada dislokasi pada sendi faset. Ligamen posterior selalu mengalami robekan (gambar 14.137) sehingga tulang belakang tidak stabil dan dapat terjadi pergeseran lebih lanjut.Kebanyakan fraktur dislokasi terjadi pada vertebra torakal bagian tengah atau pada daerah hubungan antara vertebra torakal dan lumbal; biasanya disebabkan oleh kombinasi trauma fleksi dan rotasi.Fraktur dislokasi hampir selalu disertai trauma pada sumsum tulang belakang dan biasanya bersifat total.
Gamb ar 14.137. Gambaran skematis dan radiologis dislokasi vertebra.

Pengobatan Biasanya penderita mengalami paraplegia, maka dapat dipilih pengobatan: Konservatif dengan melakukan perawatan paraplegia Operatif dengan melakukan fiksasi tulang untuk stabilisasi dan perawatan
FRAKTUR PADA IGA Fraktur pada iga terjadi karena trauma langsung pada iga atau tertimpa benda berat.Fraktur dapat pula terjadi karena batuk atau tertawa pada orang tua.Fraktur biasanya terjadi pada daerah sudut iga dan jarang terjadi pergeseran vertebra. Apabila terjadi pergeseran dapat menyebabkan robekan pleura atau paru-paru yang akan menyebabkan hematotoraks atau hemopneumotoraks.
Gambaran klinis Penderita merasa nyeri pada daerah toraks terutama'pada saat bernapas panjang atau ada gerakan.Pada pemeriksaan ditemukan nyeri setempat.
Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis berguna untuk mengetahui adanya fraktur, banyaknya iga yang terkena serta komplikasinya.
Pengobatan Fraktur iga yang sederhana dapat diberikan analgetik dan biasanya sembuh setelah 3 minggu.Dapat pula dipasang plester lebaryang melingkari dada untuk mencegah gerakan yang berlebihan.Apabila ada komplikasi, maka pengobatan disesuaikan dengan komplikasinya..:< >
Bab 14 Trauma 471
FRAKTUR STERNUM Fraktur sternum dapat terjadi karena trauma langsung atau karena kompresi vertikal daerah toraks yang terjadi bersamaan dengan vertebra torakal.Fraktur sternum yang terjadi bersamaan dengan fraktur vertebra torakal lebih sering ditemukan daripada fraktur akibat trauma langsung pada sternum.Lokasi fraktur sternum biasanya antara batas manubrium sternum dan badan sternum dan jarang terjadi pergeseran.
Pengobatan Setiap fraktur vertebra daerah torakal harus diperiksa secara teliti adanya fraktur pada sternum.Pada fraktur sternum tidak diperlukan pengobatan khusus.
FRAKTUR VERTEBRA LUMBAL Vertebra lumbal mempunyai mobilitas yang lebih besar dibandingkan vertebra torakal.
Mekanisme trauma Seperti pada fraktur vertebra torakal, fraktur pada vertebra lumbal dapat terjadi karena trauma aksis longitudinal pada daerah kepala atau bokong.
Klasifikasi Fraktur vertebra lumbal dapat dibagi dalam: 1. Fraktur prosesus transversus Fraktur prosesus transversus dapat terjadi karena trauma langsung atau oleh karena tarikan otot yang melekat pada prosesus transverus. Pada prosesus transverus melekat otot yang kuat sehingga dapat terjadi avulsi bila terjadi fleksi
lateral yang dipaksakan pada daerah ini. Fraktur yang terjadi bersifat stabil, sehingga pengobatan hanya menghilangkan nyeri dan dilanjutkan dengan fisioterapi. 2. 3. 4. 5. Fraktur kompresi yang bersifat baji dari badan vertebra (gambar 14.137) Fraktur rekah badan vertebra Dislokasi dan fraktur dislokasi Trauma jack-knife Jenis fraktur ini terjadi oleh karena trauma fleksi disertai dengan distraksi pada vertebra lumbal. Jenis ini sering ditemukan pada trauma sabuk pengaman dimana badan terdorong ke depan, sedang bagian lain terfiksasi. Ditemukan adanya robekan pada ligamen longitudinal atau fraktur pada tulang sendiri.Jenis ini disebut juga fraktur Chance (1948) dimana vertebra terbelah melalui prosesus spinosus dan badan vertebra. Mekanisme trauma dan pengobatan fraktur vertebra lumbal pada prinsipnya sama dengan fraktur vertebra torakal.
Gambar 14.138. Gambaran radiologis fraktur kompresi vertebra lumbal
472 i< Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi TRAUMA PADA SUMSUM DAN SARAF TULANG BELAKANG Trauma pada sumsum dan saraf tulang belakang dapat berupa: 1. 2. 3. 4. Neuropraksia (spinal syok) Trauma akar saraf Trauma sumsum tulang belakang Trauma kaudaekuina Trauma sumsum tulang belakang paling sering terjadi pada daerah torakal atau pada daerah batas torakal dan lumbal, lebih jarang pada daerah servikal ataupun daerah lumbal. 1. Konkusi sumsum tulang belakang (spinal syok, neuropraksia) Penyebab konkusi biasanya karena adanya keregangan pada sumsum tulang belakang disertai trauma fleksi.Gambaran Minis Hilangnya sensibilitas yang bersifat sementara (dalam beberapa menit sampai 48 jam) Paralisis yang bersifat layu Ileus paralitik Kencing yang tertahan (retensi urin) Hilangnya refleks-refleks yang bersifat sementara Hilangnya refleks anus yang bersifat sementara
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, No underline Formatted: Font: (Default) Times New Roman, No underline Formatted: Font: (Default) Times New Roman, No underline Formatted: Font: (Default) Times New Roman, No underline
Paralisis motorik serta hilangnya sensibilitas dan paralisis alat-alat dalam tergantung pada ketinggian terjadinya trauma. 2. Trauma pada akar saraf Trauma pada akar saraf dapat terjadi karena penekanan pada akar saraf atau transeksi pada akar saraf, biasanya disebabkan oleh trauma dengan fleksi lateral.Gejala gangguan sensoris dan motoris sesuai dengan distribusi segmental dari saraf yang terkena. 3. Trauma pada sumsum tulang belakang a. Transeksi tidak total Penyebab transeksi tidak total biasanya karena trauma fleksi atau ekstensi dimana terjadi pergeseran lamina di atap dan pinggir vertebra
yang mengalami fraktur di sebelah bawah. Selain itu dapat terjadi perdarahan pada sumsum tulang yang disebut hematomieli.Gejala yang penting adalah tetap adanya sensibilitas di bawah trauma (pinprick perianal).Yang paling sering terjadi adalah sindroma sentral berupa paralisis layu yang diikuti paralisis lower motor neuron anggota gerak atas dan paralisis upper motor neuron (spastik) dari anggota gerak bawah disertai kontrol kandung kencing dan sensibilitas peri-anal yang tetap baik. Pada transeksi tidak total dapat terjadi pemulihan sensibilitas dan motorik dalam beberapa minggu sampai 6 bulan (Tominaga, 1989). b. Transeksi total Pada transeksi total biasanya terjadi akibat suatu trauma yang menyebabkan fraktur dislokasi yang disebabkan karena fleksi atau rotasi dan akan menyebabkan hilangnya fungsi segmen di bawah trauma. Pada transeksi total terjadi dua fase: Fase paralisis layu Dimulai dari paralisis layu disertai hilangnya sensibilitas yang total dan melemah/ menghilangnya refleks alat dalam. Ini merupakan gejala awal dari tahap syok spinal yang akan berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu. Fase paralisis spastik Setelah itu secara perlahan-lahan paralisis layu berubah menjadi paralisis spastik. Tanda-tanda diagnostik lain dari transeksi yang total: Pemulihan refleks dengan stimulasi yang ringan seperti refleks penis dengan sensasi yang ringan akan terjadi ereksi, juga terdapat refleks anal
Tidak ada pemulihan sensibilitas dan kekuatan otot volunter di bawah lesi
Bab 14 Trauma 473
Adanya refleks penis dan refleks anal disertai dengan hilangnya sensibilitas di bawah daerah trauma merupakan satu diagnostik untuk transeksi yang total. 4. Trauma pada kauda ekuina Trauma pada kauda ekuina biasanya disebabkan oleh fraktur dislokasi vertebra lumbal dan protrusi diskus intervertebralis L516 dan S-l1.
Gambaranklinis Sensoris ' >">*'i ' Hilangnya sensibilitas secara menetap pada kedua daerah bokong, perineum dan anus. Motoris Paralisis layu dari otot di bawah lutut yang bersifat menetap. Refleks Refleks Achilles menghilang dan refleks patela biasanya melemah karena kelemahan pada otot hamstring. Kandung kemih Kelainan pada kandung kemih dibagi dalam: o Arefleks kandung kemih (syok spinal) Stadium awal transeksi spinal yang bersifat total atau tidak total dapat menyebabkan hilangnya refleks yang bersifat sementara. o Kandung kemih otomatis Kandung kemih dikontrol oleh pusat S2 - S4. Lesi di atas pusat akan menyebabkan kontrol serebral terputus, tetapi pusat refleks spinal tetap baik. Setelah 13 bulan terjadi
fungsi refleks secara otomatis dari kandung kemih pada saat berisi dalam jumlah tertentu.
Kandung kemih otonom Bila terjadi lesi pada kauda ekuina atau di bawah pusat spinal kandung kemih akan menyebabkan interupsi hubungan antara kandung kemih dan pusat spinal. Pengosongan kandung kemih secara periodik tergantung dari refleks lokal dinding kandung kemih.Pada keadaan ini pengosongan dilakukan oleh aksi otot-otot detrusor dan harus diawali dengan kompresi secara manual pada dinding perut atau dengan meregangkan perut.Pengosongan kandung kemih yang bersifat otomatik seperti ini disebut kandung kemih otonom.Sfingter ani mengalami relaksasi seperti pada syok spinal.
Frankel membagi trauma tulang belakang berdasarkan status neurologis yang didapatkan, yang terdiri atas lima jenis, yaitu: Frankel A; kehilangan fungsi motorik dan sensorik Frankel B; ada fungsi sensorik, motorik tidak ada Frankel C; fungsi motorik ada tetapi tidak berfungsi Frankel D; fungsi motorik ada tetapi tidak sempurna Frankel E; fungsi sensorik dan motorik baik, hanya ada refleks abnormal Penatalaksanaan Trauma Tulang Belakang dengan Kerusakan pada Sumsum Tulang Belakang 1. Pertolongan pertama dan penanganan darurat trauma spinal, terdiri atas: ^ Apakah penderita sadar atau tidak sadar Gerakan yang tidak perlu sebaiknya dihindarkan, oleh karena akan menyebabkan kerusakan lebih lanjut pada sumsum. Perhatikan jalan nafas Pencatatan denyut nadi, tekanan darah dan pernapasan Lakukan penelitian umum terutama kemungkinan adanya perdarahan interna
Pemberian obat-obatan secara cepat misalnya cairan, analgetik seperti pethidine tetapi obat ini tidak boleh diberikan pada penderita fraktur servikal. Jangan memberikan analgesik dan sedativa pada penderita yang tidak sadar
Segera mengirim penderita ke unit trauma spinal (bila ada) . Perhatikan setiap pergeseran penderita, penderita harus tetap lurus
474 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi 2. Pemeriksaan klinik secara teliti Pemeriksaan neurologis secara teliti tentang fungsi motorik, sensorik dan refleks Pemeriksaan nyeri lokal dan tekan serta kifosis yang menandakan adanya fraktur dislokasi Keadaan umum penderita ., > .-.-
3.
Pengelolaan fraktur tulang belakang .,- Resusitasi penderita ..,.- > Pertahankan pemberian cairan dan nutrisi
Perawatan kandung kemih dan usus . ...-;, ^.,^, <
Mencegah dekubitus Mencegah kontraktur pada anggota gerak serta rangkaian rehabilitasi lainnya
Pengelolaan fraktur vertebra servikal Traksi tulang kepala dan pemasangan kolar servikal sejak dini selama 6 minggu diikuti dengan pemasangan brace servikal atau plaster Minerva selama 6 minggu Tindakan operas! dilakukan sesuai indikasi . ..,,. .-.. \
Pengelolaan fraktur torakolumbal Konservatif dengan reduksi postural : ;:
> ;; -<;; \
Terapi operatif apabilaada indikasi (gambar 14.139) :
b,
Gambar 14.139. Pemasangan pedicle screw. 4. Pengelolaan penderita dengan paralisis Pengelolaan kandung kemih yang meliputi pemberian cairan yang cukup, kateterisasi tetap atau intermiten, evakuasi kandung kemih dengan kompresi suprapubik setelah 2 minggu.Juga perlu diberikan antibiotik atau pembilasan kandung kemih. Pengelolaan saluran pencernaan dengan pemberian laksansia atau enema setiap hari atau setiap dua hari Pencatatan cairan yang masuk dan keluar
Perawatan yang hati-hati dan teratur Pemberian nutrisi yang baik dengan diet protein tinggi, cairan secara intravena, kalsium dan transfusi darah Cegah dekubitus (gambar 14.139) Fisioterapi untuk mencegah kontraktur dan pneumonia
Bab 14 Trauma 475 Gambar 14.139. Dekubitus pada bokong. 5. Rehabilitasi penderita paraplegi Fisioterapi x, Terapi okupasi ' :" '. " Terapi vokasional Rehabilitasi sosial ....-, -- . "
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Comment []1]:
Menjadi anggota asosiasi paraplegi Psikoterapi
Perawatan untuk mempergunakan toilet '!1< "
"
KomplikasiParaplegi/Tetraplegi .. ,. . .... 1. 2. 3. 4. Kematian karena gangguan organ vital , Pneumonia hipostatik "'' Infeksi saluran kemih Dekubitus '; '" :'' ' Kaku sendi -<
;
^,
' ':r'"' ]v,';,' :U; '' '
5.
: ,1
6. 7.
Spasme dan atrofi otot Kecacatan permanent yang menyebabkan ketergantungan pada keluarga dan masyarakat.
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Justified, Indent: Left: 0", Pattern: Clear (White)
FRAKTUR PADA ANAK

BEBERAPA JENIS FRAKTUR KHUSUS PADA ANAK FRAKTUR LEMPENG EPIFISIS Lempeng epifisis merupakan suatu diskus tulang rawan yang terletak di antara epifisis, dan metafisis (gambar 14.27).Fraktur lempeng epifisis merupakan 1/3 dari seluruh fraktur pada anak-anak.
Pembuluh darah epifisis masuk di dalam permukaan epifisis dan apabila ada kerusakan pembuluh darah maka akan terjadi gangguan pertumbuhan. Pembuluh darah epifisis biasanya tidak mengalami kerusakan pada saat trauma tetapi pada epifisis femur proksimal dan epifisis radius proksimal pembuluh darah berjalan sepanjang leher tulang yang dimaksud dan melintang pada lempeng epifisis di perifer, sehingga pada kedua tempat ini apabila terjadi pemisahan epifisis, juga akan menimbulkan kerusakan vaskularisasi yang akan menimbulkan nekrosis avaskuler.
Anatomi, histologi dan fisiologi Tulang rawan lempeng epifisis lebih lemah daripada tulang.Daerah yang paling lemah dari lempeng epifisis adalah zona transformasi tulang rawan pada daerah hipertrofi dimana biasanya terjadi garis fraktur.
Diagnosis Secara klinis kita harus mencurigai adanya fraktur lempeng epifisis pada seorang anak dengan fraktur pada tulang panjang di daerah ujung tulang pada dislokasi sendi serta robekan ligamen. Diagnosis dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan rontgen dengan dua proyeksi dan membandingkannya dengan anggota gerak yang sehat.
Klasifikasi
Banyak klasifikasi fraktur lempeng epifisis antara lain menurut Salter-Harris (gambar 14.28), klasifikasi menurut Salter-Harris yang paling mudah dan praktis serta memenuhi syarat untuk terapi dan prognosis.
Klasifikasi menurut Salter-Harris merupakan klasifikasi yang dianut dan dibagi dalam lima tipe: Tipe I Terjadi pemisahan total lempeng epifisis tanpa adanya fraktur pada tulang, selsel pertumbuhan lempeng epifisis masih melekat pada epifisis. Fraktur ini terjadi oleh karena adanya shearing force dan sering terjadi pada bayi baru lahir dan pada anak-anak yang lebih muda. Pengobatan dengan reduksi tertutup mudah oleh karena masih ada perlekatan periosteum yang utuh dan intak.Prognosis biasanya baik bila direposisi dengan cepat. Tipe II Merupakan jenis fraktur yang sering ditemukan. Garis fraktur melalui sepanjang lempeng epifisis dan membelok ke metafisis dan akan membentuk suatu fragmen metafisis yang berbentuk segitiga yang disebut tanda ThurstonFormatted: Right: 0.25"
Holland. Sel-sel pertumbuhan pada lempeng epifisis juga masih melekat. Trauma yang menghasilkan jenis fraktur ini biasanya terjadi karena trauma shearing force dan membengkok dan umumnya terjadi pada anak-anak yang lebih tua. Periosteum mengalami robekan pada daerah konveks tetapi tetap utuh pada daerah konkaf.Pengobatan dengan reposisi secepatnya tidak begitu sulit kecuali bila reposisi terlambat harus dilakukan tindakan operasi.Prognosis biasanya baik, tergantung kerusakan pembuluh darah. Tipe III Fraktur lempeng epifisis tipe III merupakan fraktur intra-artikuler.Garis fraktur mulai permukaan sendi melewati lempeng epifisis kemudian sepanjang garis lempeng epifisis.Jenis fraktur ini bersifat intra-artikuler dan biasanya ditemukan pada epifisis tibia distal.Oleh karena fraktur ini bersifat intra-artikuler dan diperlukan reduksi yang akurat maka sebaiknya dilakukan operasi terbuka dan fiksasi interna dengan mempergunakan pin yang halus. Tipe IV Fraktur tipe ini juga merupakan fraktur intra-artikuler yang melalui permukaan sendi memotong epifisis serta seluruh lapisan lempeng epifisis dan berlanjut pada sebagian metafisis.Jenis fraktur ini misalnya fraktur kondilus lateralis humeri pada anak-anak.Pengobatan dengan operasi terbuka dan fiksasi interna karena fraktur tidak stabil akibat tarikan otot.Prognosis jelek bila reduksi tidak dilakukan dengan baik. Tipe V Fraktur tipe V merupakan fraktur akibat hancurnya epifisis yang diteruskan pada lempeng epifisis.Biasanya terjadi pada daerah sendi penopang badan yaitu sendi pergelangan kaki dan sendi lutut.Diagnosis sulit karena secara radiologik tidak dapat dilihat.Prognosis jelek karena dapat terjadi kerusakan sebagian atau seluruh lempeng pertumbuhan.Gambar 14.30 menunjukkan beberapa gambaran radiologik fraktur lempeng epifisis.
Penyembuhan Setelah reduksi dari fraktur epifisis tipe I, II dan III akan terjadi osifikasi endokondral pada daerah metafisis lempeng pertumbuhan dan dalam 23 minggu osifikasi endokondral ini telah mengalami penyembuhan. Sedangkan tipe IV dan tipe V mengalami penyembuhan seperti pada fraktur daerah tulang kanselosa.
Prognosis terhadap gangguan pertumbuhan Delapan puluh lima persen trauma lempeng epifisis tidak mengalami gangguan dalam pertumbuhan. Sisanya, 15% akan memberikan gangguan dalam pertumbuhan. Ada beberapa faktor yang penting dalam perkiraan prognosis, yaitu: 1. Jenis fraktur, fraktur tipe I, II dan III mempunyai prognosis yang baik, fraktur tipe IV prognosisnya tergantung dari tindakan pengobatan dan tipe V prognosisnya jelek tergantung kerusakan awal lempeng epifisis
Formatted: Right: 0.25" Formatted: Bullets and Numbering
2.
Umur waktu terjadinya trauma; apabila trauma terjadi pada umur yang lebih muda maka prognosisnya lebih jelek dibanding bila terjadi pada umur yang lebih tua
3.
Vaskularisasi pada epifisis; apabila terjadi kerusakan vaskularisasi epifisis, maka prognosisnya ebih jelek
4.
Metode reduksi; reduksi yang dilakukan dengan tidak hati-hati akan menimbulkan kerusakan yang lebih hebat pada lempeng epifisis
5.
Jenis trauma; apakah trauma terbuka atau tertutup. Pada trauma terbuka kemungkinan 1 infeksi dan akan menyebabkan fusi dini dari epifisis.
6.
Waktu terjadinya trauma; hal ini penting karena penundaan tindakan menyebabkan kes dalam reduksi dan gangguan pertumbuhan yang terjadi akan lebih hebat.
FRAKTUR PADA ANAK SECARA REGIONAL ANGGOTA GERAK ATAS

FRAKTUR KLAVIKULA Klavikula merupakan tulang yang pertama kali mengalami osifikasi pada embrio dan paling sering mengalami fraktur pada anak-anak. Fraktur klavikula dapat terjadi karena trauma kelahiran atau karena trauma lain seperti trauma rumah tangga, olahraga atau kecelakaan lalu lintas.
Mekanisme trauma Trauma dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung pada posisi lengan terputar/tertarik keluar (outstretched hand), dimana trauma dilanjutkan dari pergelangan tangan sampai klavikula.
Gambaran klinis Biasanya penderita datang dengan keluhan jatuh dari tempat tidur atau trauma lain dan menangis. Kadang kala penderita datang dengan pembengkakan pada daerah klavikula yang terjadi beberapa hah setelah trauma. Hal ini terjadi setelah pembentukan kalus
Pemeriksaan radiologis Fraktur pada daerah klavikula pada bagian tengah merupakan bagian yang paling sering mengalami fraktur green stick atau fraktur total (gambar 14.32). Mungkin juga terjadi fraktur pada bagian medial klavikula yaitu pada daerah epifisis.
Pengobatan Pada anak-anak fraktur klavikula tidak memerlukan tindakan khusus, cukup dengan pemasangan mitela selama 23 minggu dan akan sembuh secara sempurna.
FRAKTUR SUPRAKONDILER HUMERI Fraktur suprakondiler humeri (transkondiler) merupakan fraktur yang sangat sering ditemukan pada anak-anak setelah fraktur antebraki. Dikenal dua tipe fraktur suprakondiler humeri berdasarkan pergeseran fragmen distal, yaitu: A. Tipe posterior (tipe ekstensi) Tipe ekstensi merupakan 99% dari seluruh jenis fraktur suprakondiler humeri. Pada tipe ini fragmen distal bergeser ke arah posterior (gambar 14.36). B. Tipe anterior (tipe fleksi) Tipe anterior (tipe fleksi) hanya merupakan 1-2% dari seluruh fraktur suprakondiler humeri. Disini fragmen distal bergeser ke arah anterior (gambar 14.37).
Mekanisme trauma Tipe ekstensi terjadi apabila trauma terjadi pada saat sendi siku dalam posisi hiperekstensi atau sedikit fleksi serta pergelangan tangan dalam posisi dorso fleksi. Sedangkan tipe fleksi terjadi bila penderita jatuh dan terjadi trauma langsung sendi siku pada distal humeri.
Klasifikasi (gambar 14.38) Tipe I Terdapat fraktur tanpa adanya pergeseran dan hanya berupa retak yang berupa garis. Tipe II Tidak ada pergeseran fragmen, hanya terjadi perubahan sudut antara humerus dan kondilus lateralis (normal 40). . Tipe III
Terdapat pergeseran fragmen tetapi korteks posterior masih utuh serta masih ada kontak antarakeduafragmen. -: Tipe IV Pergeseran kedua fragmen dan tidak ada kontak sama sekali.
A.
Tipe ekstensi Pergeseran fragmen distal dapat bergerak ke arah: 1. 2. 3. Posterior Lateral atau medial Rotasi
Gambaran klinis Biasanya penderita datang dengan trauma dan terdapat pembengkakan pada sendi siku.
Diagnosis Pemeriksaan radiologis menentukan diagnosis fraktur pada daerah sendi siku.
Pengobatan Tipe I Cukup dengan pemasangan mitela dan sembuh dalam 10 hari sampai 2 minggu. Tipe II Perlu dilakukan reposisi tertutup (gambar 14.39) untuk mengembalikan posisi humerus distal karena akan terdapat gangguan dalam pergerakan ekstensi dan fleksi sendi siku dikemudian hari.
Tipe III dan IV Reposisi tertutup sebaiknya dengan mempergunakan image intensifier dan dapat difiksasi dengan K-wire perkutaneus atau tanpa fiksasi dan dipasang gips. Apabila tidak berhasil, maka dianjurkan tindakan operas! terbuka dengan pemasangan K-wire, juga pada penderita yang datang setelah beberapa hari terjadinya fraktur.
Pemasangan gips untuk imobilisasi selama 3-4 minggu dan kemudian dipertahankan dengan mempergunakan mitela. Gerakan aktif dapat dimulai dengan fleksi. Pada fraktur suprakondiler humerus yang disertai pembengkakan hebat dapat dilakukan traksi Dunlop atau traksi skeletal untuk beberapa hari dan setelah pembengkakan mereda dapat dicoba kembali dengan reposisi tertutup (gambar 1440).
B.
Tipe fleksi Pada tipe fleksi dimana fragmen distal berada di sebelah depan dilakukan reposisi dan setelah itu diimobilisasi dalam keadaan ekstensi maksimal.
PULLED ELBOW Pulled elbow adalah satu kelainan yang paling sering ditemukan pada anak-anak terutama di bawah umur 4 tahun. Lebih sering pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
Mekanisme trauma Biasanya disebabkan karena adanya traksi longitudinal yang mendadak sewaktu sendi siku dalam posisi ekstensi dan lengan bawah dalam keadaan pronasi.
Diagnosis Segera setelah terjadi trauma, anak merasa nyeri pada daerah sendi siku. Mungkin terdengar adanya bunyi klik. Terdapat nyeri tekan pada daerah radius proksimal. Pemeriksaan radiologist biasanya normal saja.
Pengobatan Biasanya terjadi reduksi spontan terutama pada waktu pengambilan foto rontgen. Apabila masih terdapat subluksasi, dapat dilakukan reposisi dengan atau tanpa pembiusan. Kemudian dapat dilakukan mobilisasi dengan mitela selama satu minggu.
FRAKTUR 1/3 PROKSIMAL ULNA (FRAKTUR MONTEGGIA) Fraktur 1/3 proksimal ulna disertai dengan dislokasi radius proksimal disebut sebagai fraktur Monteggia. Pertama kali dilaporkan oleh Giovanni Battista Monteggia (1814). Ditemukan lebih sering pada anak-anak daripada orang dewasa (2:1). Fraktur dapat bersifat terbuka atau tertutup. Biasanya ditemukan pada umur termuda 4 tahun, laki-laki 5 kali lebih sering daripada perempuan.
Mekanisme trauma Fraktur dapat terjadi akibat trauma langsung atau terjadi karena hiperpronasi dengan tangan dalam keadaan out-stretched.
Klasifikasi Klasifikasi menurut Bado (1962) dibagi dalam 4 tipe (gambar 14.52): Tipe I; dislokasi kaput radius ke depan disertai angulasi ulna ke arah yang sama. Insidensnya sebanyak 60-65% (tipe ekstensi). Tipe II; dislokasi kaput radius ke belakang disertai angulasi ulna ke arah yang sama, insidensnya sebanyak 15% (tipe fleksi)
Tipe III; dislokasi ke samping kaput radius disertai angulasi ulna ke arah yang sama, dengan fraktur ulna tepat distal prosesus koronoid, insidensnya sebanyak 20%
Tipe IV; dislokasi kaput radius ke depan disertai angulasi ulna ke arah yang sama dengan tipe I, bersama-sama fraktur radius di sebelah distal tuberositas bisipitalis. Insidens fraktur Monteggia tipe IV ini sebanyak 5%.
Gambaran klinis Penderita biasanya mengeluh nyeri dan bengkak pada lengan bawah dan datang dengan tangan dalam posisi fleksi dan pronasi. Pemeriksaan radiologis dilakukan untuk memastikan diagnosis (gambar 14.53).
Pengobatan Pada fraktur terbuka sebaiknya segera dilakukan tindakan operas! disertai dengan fiksasi ulna. Pengobatan fraktur tertutup pada anak-anak dicoba dengan reposisi tertutup karena angka keberhasilannya sebesar 50%. Pada orang dewasa semua jenis fraktur Monteggia harus segera dilakukan operasi terbuka dengan fiksasi interna yang
rigid karena fraktur ini adalah suatu fraktur vans iuga mengenai sendi siku dan oerlu dilakukan mobilisasi.
FRAKTUR RADIUS, ULNA DISTAL DAN FRAKTUR EPIFISIS Fraktur radius dan ulna distal dan fraktur epifisis merupakan fraktur yang sering ditemukan pada anak-anak di daerah lengan bawah (82%). Hal ini disebabkan karena daerah metafisis pada anak-anak relatif masih lemah.
Klasifikasi Klasifikasi terdiri atas : 1. 2. 3. 4. 5. Fraktur epifisis Frakturtorus Fraktur green-stick Fraktur total Fraktur Galeazzi
Mekanisme trauma Terjadi pada saat tangan dalam keadaan out stretched dimana pergelangan tangan dalam keadaan hiperekstensi.
Gambaran klinis Terdapat trauma dengan mekanisme seperti di atas dengan pembengkakan dan nyeri tekan disekitar pergelangan tangan.
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan rontgen dapat ditentukan jenis-jenis fraktur. 1. Fraktur epifisis Fraktur epifisis radius distal paling sering ditemukan terutama pada anak umur 6-12 tahun.
Pada umumnya adalah tipe I atau II (Salter-Harris) dan sangat jarang ditemukan tipe III dan tipe IV (Salter-Harris). Fraktur epifisis ulna jarang ditemukan.
Pengobatan Reposisi tertutup sangat mudah dilakukan dan diimobilisasi dengan gips sirkuler di bawah siku selama 3 minggu. Operasi dilakukan apabila fraktur sudah terjadi beberapa hari dan terdapat pergeseran yang hebat. 2. Frakturtorus Fraktur torus disebut juga fraktur buckle terjadi pada korteks di daerah metafisis 23 cm di atas lempeng epifisis.
Pengobatan Pemasangan gips sirkuler di bawah siku selama 3 minggu.
3.
Fraktur green stick Fraktur green stick terjadi apabila ada robekan periosteum dan korteks pada daerah konveks dari deformitas (gambar 14.25). Fraktur dapat mengenai salah satu tulang baik radius atau ulna saja, tetapi kebanyakan pada kedua tulang.
Mekanisme trauma Terjadi karena kompresi longitudinal dan torsional. Ada dua jenis fraktur green stick, yaitu: a. b. Angulasi volar, lebih sering ditemukan Angulasike dorsal, lebihjarang ditemukan
Pengobatan Tidak semua fraktur green stick perlu dilakukan reduksi tertutup terutama bagian distal dekat sendi. Pada umumnya angulasi kurang 20 pada umur 10-12 tahun tidak memerlukan reduksi dan hanya pemasangan gips di atas siku dengan posisi pronasi selama 3-4 minggu, karena dapat terjadi koreksi angulasi secara spontan.
4.
Fraktur total Fraktur total pada radius dan ulna biasanya saling menyamping dan sulit untuk mempertahankannya sehingga dilakukan reposisi.
Pengobatan Tetap dilakukan usaha untuk reposisi tertutup dan apabila gagal maka dilakukan reposisi terbuka dengan fiksasi interna serta diperkuat dengan gips sirkuler selama 4 minggu tergantung umur penderita. Fraktur terbuka radius atau ulna sering ditemukan dan dapat menyebabkan salah satu tulang proksimal menonjol. Pada keadaan ini fraktur harus dirawat seperti suatu fraktur terbuka dan disertai dengan debridemen yang baik dan dipertahankan dengan fiksasi interna.
Komplikasi a. b. c. d. e. Infeksi Kontraktur iskemik Volkmann Lempeng pertumbuhan yang berhenti Malunion Refraktur
5.
Fraktur Galeazzi Fraktur Galeazzi adalah fraktur radius pada 1/3 distal dan dislokasi sendi radioulnar distal (gambar 14.56). Fraktur Galeazzi lebih jarang ditemukan daripada fraktur Monteggia. Kebanyakan ditemukan pada orang dewasa dan jarang pada anak-anak.
Gambaran klinis Terdapat gejala fraktur dan dislokasi pada daerah distal lengan bawah.
Pemeriksaan radiologis Dengan pemeriksaan rontgen diagnosis dapat ditegakkan.
Pengobatan Fraktur bersifat tidak stabil dan terdapat dislokasi sehingga sebaiknya dilakukan operas! dengan fiksasi interna.
FRAKTUR PADA ANAK SECARA REGIONAL ANGGOTA GERAK BAWAH

FRAKTUR DIAFISIS FEMUR Fraktur diafisis femur sering ditemukan pada anak-anak dan harus dianggap sebagai suatu fraktur yang dapat menimbulkan perdarahan dan syok (gambar 14.58).
Mekanisme trauma Fraktur terjadi karena suatu trauma hebat dan lokalisasi yang paling sering adalah pada 1/3 tengah diafisis femur.
Klasifikasi Fraktur femur dibagi dalam: Subtrokanterik

Adduksi Abduksi Klasik Posisi fraktur terjadi karena tarikan dan lokalisasi fraktur. Pada fraktur femur 1/3
proksimal, fragmen proksimal tertarik dalam posisi fleksi karena tarikan muskulus iliopsoas, abduksi oleh muskulus gluteus medius dan minimus serta rotasi eksterna oleh otot rotator pendek dan gluteus maksimus. Fraktur dapat bersifat oblik, transversal dan jarang bersifat komunitif.
Gambaran klinis Penderita biasanya datang dengan gejala trauma hebat disertai pembengkakan pada daerah tungkai atas dan tidak dapat menggerakkan tungkai. Terdapat deformitas, pemendekan anggota gerak dan krepitasi. Pemeriksaan harus dilakukan secara hati-hati agar tidak menambah perdarahan.
Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan rontgen menentukan tipe dan lokalisasi fraktur.
Pengobatan Prinsip pengobatan adalah:

1.
Konservatif Anak umur 0-2 tahun; traksi kulit menurut Bryant (Callow) Anak umur 2 tahun keatas; traksi kulit menurut Hamilton-Russel Anak yang lebih besar dapat dilakukan traksi tulang melalui kondilus femur dengan menggunakan bidai dari Thomas dan penyangga Pearson Spika panggul; dilakukan setelah reposisi dan imobilisasi dengan gips
2.
Terapi operatif Terapi operatif dilakukan dengan mempergunakan K-nail atau plate yang kecil terutama pada anak yang iebih besar dengan indikasi tertentu.
FRAKTUR EMINENSIA INTERKONDILER TIBIA Eminensia interkondiler (tibial spine) berada di antara kedua faset lateral dan medial pada permukaan atas tibia. Fraktur eminensia interkondiler tibia sering terjadi pada anak umur 8-13 tahun dan tidak pernah ditemukan di bawah umur 7 tahun. Fraktur ini terjadi karena avulsi ligamen krusiatum baik posterior atau anterior.
Mekanisme trauma Fraktur eminensia interkondiler tibia terjadi karena lutut dalam posisi fleksi dan trauma dari depan mendorong femur ke belakang dimana tibia dalam keadaan terfiksasi yang akan menyebabkan avulsi bagian depan. Fraktur biasanya terjadi pada anak yang sedang mengendarai sepeda dan jatuh dalam keadaan lutut fleksi, sedangkan avulsi bagian posterior lebih jarang ditemukan. Klasifikasi (Meyers dan McKeever) Tipe I Pada tipe I terjadi avulsi dengan sedikit pergeseran dimana eminensia hanya mengalami elevasi ringan. Tipe II Pada tipe II terjadi avulsi dengan elevasi pada dasarnya 1/3 bagian depan. Tipe III Pada tipe III terjadi avulsi dengan elevasi total yang dapat terjadi dalam 2 bentuk, yaitu: Lepas tanpa terbalik
Lepas dengan posisi terbalik sehingga tidak dapat mengalami penyembuhan
Gambaran klinis Didapatkan trauma pada lutut disertai hemartrosis yang terjadi secara cepat. Lutut dalam keadaan fleksi 1030 dan nyeri apabila dilakukan ekstensi. Terdapat gangguan pergerakan sendi lutut serta spasme otot sekitar sendi lutut.
Formatted: Indent: Left: 0"
Pemeriksaan radiologis Pemeriksaan radiologis akan memberikan gambaran tentang jenis fraktur.
Formatted: Indent: Left: 0", First line: 0"
Pengobatan Pada tipe I dan tipe II diimobilisasi dengan silinder gips dalam keadaan lutut fleksi 2030, dimana pada posisi ini terjadi relaksasi ligamen krusiatum anterior. Pada tipe III dilakukan operas! dan fragmen yang terlepas difiksasi dengan jahitan yang dapat diresorpsi dan bukan dengan mempergunakan screw atau alat fiksasi lain.
FRAKTUR APOFISIS TUBERKEL TIBIA Fraktur ini sering ditemukan pada anak-anak umur 14-16 tahun. Apofisis tibia terletak pada pertengahan daerah tendo ekspansi otot kuadrisep. Tuberkel tibia dilindungi oleh ligamen ini sehingga jarang terjadi avulsi yang total.
Klasifikasi (Watson-Jones) Tipe I Pada tipe I tuberkel terangkat tetapi tetap melekat pada bagian proksimal. Tipe II Pada tipe II tuberkel yang kecil terangkat bersama-sama dengan ligamen. Tipe III Pada tipe III tuberkel yang besar terangkat mulai dari distal sampai proksimal dalam sendi.
Formatted: Indent: Left: 0", Tab stops: No at 1" Formatted: Bullets and Numbering Formatted: Indent: Left: 0.5"
Pengobatan Tipe I dengan pemasangan gips silinder dengan lutut dalam keadaan ekstensi. Tipe II dan III sebaiknya dilakukan operasi dengan fiksasi bagian fragmen menggunakan pin atau screw kecil.
FRAKTUR EPIFISIS TIBIA DISTAL Fraktur epifisis tibia distal sering ditemukan dan insidensnya 11% dari seluruh fraktur epifisis pada anak-anak. Fraktur ini lebih sering ditemukan pada anak laki-laki dengan perbandingan 41 dan terutama pada umur 11-15 tahun.
Klasifikasi dan Mekanisme Trauma 1. Trauma abduksi Trauma abduksi merupakan jenis yang paling sering ditemukan, yaitu sebesar 48%. Trauma ini akan menimbulkan fraktur epifisis tipe II (Salter-Harris), biasanya disertai dengan fraktur diafisis fibula distal. 2. Trauma rotasi eksterna Trauma rotasi eksterna merupakan jenis kedua yang sering ditemukan, yaitu sebanyak 23%. Terdapat pemindahan ke posterior dari seluruh epifisis tibia distal disertai fragmen metafisis tibia (tipe II Salter-Harris). Fraktur ini juga disebut triplane fracture. 3. Trauma adduksi Trauma adduksi ditemukan sebesar 14,5%. Trauma ini merupakan tipe III (Salter-Harris) dan disebut juga fraktur Tillaux. 4. Trauma plantar fleksi Trauma plantar fleksi ditemukan sebanyak 12,5%. Terjadi pemindahan seluruh epifisis tibia ke arah posterior tanpa adanya fraktur fibula. 5. Trauma kompresi aksial Trauma kompresi aksial merupakan jenis yang paling jarang ditemukan, yaitu sebanyak 9%. Trauma kompresi aksial biasanya terjadi karena trauma langsung epifisis tibia distal dan fragmen tulang dapat bergeser ke depan atau ke belakang. Mungkin juga disertai dengan fraktur intra-artikuler melalui bagian tengah epifisis.
Pengobatan Pengobatan definitif harus dilakukan sesegera mungkin dan dapat dilakukan dengan 2 cara: 1. Pengobatan konservatif dengan reduksi tertutup disertai pemakaian gips sirkuler
Formatted: Bullets and Numbering Formatted: Right: 0.25"
2.
Tindakan operatif dilakukan pada tipe III (Salter-Harris) atau terapi konservatif yang tidak berhasil atau mereka yang datang terlambat
FRAKTUR EPIFISIS FIBULA DISTAL Dapat terjadi fraktur fibula sendiri atau bersama-sama dengan fraktur tibia epifisis. Sering ditemukan pada anak umur 8-15 tahun dan biasanya terjadi karena trauma tidak langsung. Jenis fraktur yang dapat terjadi adalah tipe II atau tipe IV (Salter-Harris).
Pengobatan Pengobatan berupa pemasangan gips sirkuler di bawah lutut. PRINSIP DAN METODE PENGOBATAN FRAKTUR PRINSIP - PRINSIP PENGOBATAN FRAKTUR PENATALAKSANAAN AWAL Sebelum dilakukan pengobatan definitif pada satu fraktur, maka diperlukan Pertolongan pertama Pada penderita dengan fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan jalan napas, menutup luka dengan verban yang bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan ambulans. Bila terdapat perdarahan dapat dilakukan pertolongan seperti dikemukakan sebelumnya. Penilaian klinis Sebelum menilai fraktur itu sendiri, perfu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu luka tembus tulang, adakah trauma pembuluh darah/saraf ataukah ada trauma alat-alat dalam yang lain. Resusitasi Kebanyakan penderita dengan fraktur multipel tiba di rumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian transfusi darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.
PRINSIP UMUM PENGOBATAN FRAKTUR Ada enam prinsip umum pengobatan fraktur: 1. Jangan membuat keadaan lebih jelek Beberapa komplikasi fraktur terjadi akibat trauma yang antara lain disebabkan karena pengobatan yang diberikan yang disebut sebagai iatrogenik. Hal ini perlu diperhatikan oleh karena banyak kasus terjadi akibat penanganan dokter yang menimbulkan komplikasi atau memperburuk keadaan fraktur yang ada sehingga merupakan kasus malpraktek yang dapat menjadi kasus di pengadilan. Beberapa komplikasi yang bersifat iatrogenik, dapat dihindarkan apabila kita dapat mencegahnya dengan melakukan tindakan yang memadai seperti mencegah kerusakan jaringan lunak pada saat transportasi penderita, serta luka terbuka dengan perawatan yang tepat. 2. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat Dengan melakukan diagnosis yang tepat pada fraktur, kita dapat menentukan prognosis trauma yang dialami sehingga dapat dipilih metode pengobatan yang tepat. Faktor-faktor yang penting dalam penyembuhan fraktur yaitu umur penderita, lokalisasi dan konfigurasi, pergeseran awal serta vaskularisasi dari fragmen fraktur. Perlu ditetapkan apakah fraktur ini memerlukan reduksi dan apabila perlu apakah bersifat tertutup atau terbuka.
3.
Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus Menghilangkan nyeri Nyeri timbul karena trauma pada jaringan lunak termasuk periosteum dan endosteum. Nyeri bertambah bila ada gerakan pada daerah fraktur disertai spasme otot serta pembengkakan yang progresif dalam ruang yang tertutup. Nyeri dapat diatasi dengan imobilisasi fraktur dan pemberian analgetik. Memperoleh posisi yang baik dari fragmen Beberapa fraktur tanpa pergeseran fragmen tulang atau dengan pergeseran yang sedikit saja sehingga tidak diperlukan reduksi. Reduksi tidak perlu akurat secara radiologik oleh karena kita mengobati penderita dan tidak mengobati gambaran radiologik.
Mengusahakan terjadinya penyambungan tulang Umumnya fraktur yang telah ditangani, dalam waktu singkat dapat terjadi proses penyembuhan. Pada fraktur tertentu, bila terjadi kerusakan yang hebat pada periosteum/jaringan lunak sekitarnya, kemungkinan diperlukan usaha agar terjadi union misalnya dengan bone graft.
Mengembalikan fungsi secara optimal Penyembuhan fraktur dengan imobilisasi harus dipikirkan pencegahan atrofi pada anggota gerak, sehingga perlu diberikan latihan yang bersifat aktif dinamik (isotonik). Dengan latihan dapat pula dipertahankan kekuatan otot serta sirkulasi darah.
4.
Mengingat hukum-hukum penyembuhan secara alami Jaringan muskuloskeletal bereaksi terhadap suatu fraktur sesuai dengan hukum alami yang telah diterangkan sebelumnya.
5.
Bersifat realistik dan praktis dalam memilih jenis pengobatan Dalam memilih pengobatan harus dipertimbangkan pengobatan yang realistik dan praktis.
6.
Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual Setiap fraktur memerlukan penilaian pengobatan yang sesuai, yaitu dengan
mempertimbangkan faktor umur, jenis fraktur, komplikasi yang terjadi dan perlu pula dipertimbangkan keadaan sosial ekonomi penderita secara individual.
Sebelum mengambil keputusan untuk melakukan pengobatan definitif, prinsip pengobatan ada empat (4R), yaitu: 1. Recognition; diagnosis dan penilaian fraktur Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anamnesis, pemeriksaan klinik dan radiologis. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan: Lokalisasi fraktur Bentuk fraktur Menentukan teknik yang sesuai untuk pengobatan Komplikasi yang mungkin terjadi selama dan sesudah pengobatan
2.
Reduction; reduksi fraktur apabila perlu Restorasi fragmen fraktur dilakukan untuk mendapatkan posisi yang dapat diterima. Pada fraktur intra-artikuler diperlukan reduksi anatomis dan sedapat mungkin mengembalikan fungsi normal dan mencegah komplikasi seperti kekakuan, deformitas serta perubahan osteoartritis di kemudian hari. Posisi yang baik adalah: alignment yang sempurna aposisi yang sempurna Fraktur seperti fraktur klavikula, iga dan fraktur impaksi dari humerus tidak memerlukan reduksi. Angulasi <5 pada tulang panjang anggota gerak bawah dan lengan atas dan angulasi sampai 10 pada humerus dapat diterima. Terdapat kontak sekurang-kurangnya 50%, dan overriding tidak melebihi 0,5 inchi pada fraktur femur. Adanya rotasi tidak dapat diterima dimanapun lokalisasi fraktur
3. 4.
Retention; imobilisasi fraktur Rehabilitation; mengembalikan aktifitas fungsional semaksimal mungkin
METODE-METODE PENGOBATAN FRAKTUR FRAKTUR TERTUTUP Metode pengobatan fraktur pada umumnya dibagi dalam: 1. 2. 3. 4. Konservatif Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi perkutaneus dengan K-wire Reduksi terbuka dan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulang Eksisi fragmen tulang dan penggantian dengan protesis
KONSERVATIF Terdiri atas: 1. Proteksi semata-mata (tanpa reduksi atau imobilisasi) Proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut misalnya dengan cara memberikan sling(mitela) pada anggota gerak atas atau tongkat pada anggota gerak bawah (gambar 144).
Indikasi Terutama diindikasikan pada fraktur-fraktur tidak bergeser, fraktur iga yang stabil, falangs dan metakarpal atau fraktur klavikula pada anak. Indikasi lain yaitu fraktur kompresi tulang belakang, impaksi fraktur pada humerus proksimal serta fraktur yang sudah mengalami union secara klinis, tetapi belum mencapai konsolidasi radiologik.
2.
Imobilisasi dengan bidai eksterna (tanpa reduksi) Imobilisasi pada fraktur dengan bidai eksterna hanya memberikan sedikit imobilisasi, biasanya mempergunakan plaster of Paris (gips) atau dengan bermacam-macam bidai dari plastik atau metal. Indikasi Digunakan pada fraktur yang perlu dipertahankan posisinya dalam proses penyembuhan.
3.
Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi eksterna, mempergunakan gips. Reduksi tertutup yang diartikan manipulasi, dilakukan baik dengan pembiusan umum ataupun lokal. Reposisi yang dilakukan melawan kekuatan terjadinya fraktur. Penggunaan gips untuk imobilisasi merupakan alat utama pada teknik ini (gambar 14.5). Indikasi Sebagai bidai pada fraktur untuk pertolongan pertama Imobilisasi sebagai pengobatan definitif pada fraktur
Formatted: Right: 0.25" Formatted: Bullets and Numbering
Diperlukan manipulasi pada fraktur yang bergeser dan diharapkan dapat direduksi dengan cara tertutup dan dapat dipertahankan. Fraktur yang tidak stabil atau bersifat komunitif akan bergerak di dalam gips sehingga diperlukan pemeriksaan radiologis yang berulang-ulang. Imobilisasi untuk mencegah fraktur patologis Sebagai alat bantu tambahan pada fiksasi interna yang kurang kuat
4.
Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasi Reduksi tertutup padafraktur yang diikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu traksi kulit dan traksi tulang.
5.
Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksi Dengan mempergunakan alat-alat mekanik seperti bidai Thomas, bidai Brown Bohler, bidai Thomas dengan Pearson knee flexion attachment. Tindakan ini mempunyai dua tujuan utama berupa reduksi yang bertahap dan imobilisasi. Indikasi Bilamana reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi tidak memungkinkan serta untuk mencegah tindakan operatif misalnya pada fraktur batang femur, fraktur vertebra servikalis Bilamana terdapat otot yang kuat mengelilingi fraktur pada tulang tungkai bawah yang menarik fragmen dan menyebabkan angulasi, overFormatted: Right: 0.25"
riding dan rotasi yang dapat menimbulkan malunion, nonunion atau delayed union Bilamana terdapat fraktur yang tidak stabil, oblik, fraktur spiral atau komunitif pada tulang panjang Fraktur vertebra servikalis yang tidak stabil Fraktur femur pada anak-anak (traksi Bryant = traksi Gallow) Fraktur dengan pembengkakan yang sangat hebat disertai dengan pergeseran yang hebat serta tidak stabil, misalnya pada fraktur suprakondiler humerus Jarang pada fraktur metakarpal Sekali-kali pada fraktur Colles atau fraktur pada orang tua dimana reduksi tertutup dan imobilisasi eksterna tidak memungkinkan
Ada empat metode traksi kontinu yang digunakan: a. Traksi kulit Traksi kulit dengan mempergunakan leukoplas yang melekat pada kulit disertai dengan pemakaian bidai Thomas atau bidai Brown Bohler. Traksi menurut Bryant (Gallow) pada anak-anak di bawah 2 tahun dengan berat badan kurang dari 10 kg. Traksi juga dapat dilakukan pada fraktur suprakondiler humeri menurut Dunlop.
b.
Traksi menetap Traksi menetap juga mempergunakan leukoplas yang melekat pada bidai Thomas atau bidai Brown Bohler yang difiksasi pada salah satu bagian dari bidai Thomas. Biasanya dilakukan pada fraktur femur yang tidak bergeser.
c.
Traksi tulang Traksi tulang dengan kawat Kirschner (K-wire) dan pin Steinmann yang dimasukkan ke dalam tulang dan juga dilakukan traksi dengan mempergunakan berat beban dengan bantuan bidai Thomas dan bidai Brown Bohler. Tempat untuk memasukan pin, yaitu pada bagian proksimal tibia di bawah tuberositas tibia, bagian distal tibia, trokanter mayor, bagian distal femur pada kondilus
femur, kalkaneus (jarang dilakukan), prosesus olekranon (gambar 1440), bagian distal metakarpal dan tengkorak.
d.
Traksi berimbang dan traksi sliding Traksi berimbang dan traksi sliding terutama dipergunakan pada fraktur femur, mempergunakan traksi skeletal dengan beberapa katrol dan bantalan khusus, biasanya dipergunakan bidai Thomas dan Pearson attachment (gambar 14.6E). Komplikasi dari traksi kontinu yaitu: Penyakit trombo-emboli Infeksi kulit superfisial dan reaksi alergi : Leukoplas yang mengalami robekan sehingga fraktur mengalami pergeseran Infeksi tulang akibat pemasangan pin Terjadi distraksi diantara kedua fragmen fraktur Dekubitus pada daerah tekanan bidai Thomas, misalnya pada tuberositas isiadikus
REDUKSI TERTUTUP DENGAN FIKSASI EKSTERNA ATAU FIKSASI PERKUTANEUS DENGAN K-WIRE Setelah dilakukan reduksi tertutup pada fraktur yang bersifat tidak stabil, maka reduksi dapat dipertahankan dengan memasukkan K-wire perkutaneus misalnya pada fraktur suprakondiler humeri pada anak-anak atau pada fraktur Colles. Juga dapat dilakukan pada fraktur leher femur dan pertrokanter dengan memasukkan batang metal, serta pada fraktur batang femur dengan teknik tertutup dan hanya membuat lubang kecil pada daerah proksimal femur. Teknik ini biasanya memerlukan bantuan alat rontgen image intensifier (Garm).
REDUKSI
TERBUKA
DENGAN
FIKSASI
INTERNAATAU
FIKSASI
EKSTERNA TULANG Tindakan operasi harus diputuskan dengan cermat dan dilakukan oleh ahli bedah serta pembantunya yang berpengalaman dalam ruangan yang aseptik. Operasi harus dilakukan secepatnya (dalam satu minggu) kecuali bila ada halangan. Alat-alat yang dipergunakan dalam operasi yaitu kawat bedah, kawat Kirschner, screw, screw dan plate, pin Kuntscher intrameduler, pin Rush, pin Steinmann, pin Trephine (pin Smith Peterson), plate dan screw Smith Peterson, pin plate teleskopik, pin Jewett dan protesis (gambar 14.7).
Selain alat-alat metal, tulang yang mati ataupun hidup dapat pula digunakan berupa bone graft baik autograft/alograft, untuk mengisi defek tulang atau pada fraktur yang nonunion. Operasi dilakukan dengan cara membuka daerah fraktur dan fragmen direduksi secara akurat dengan penglihatan langsung. Saat ini teknik operasi pada tulang dikembangkan oleh grup ASIF (metode AO) yang dilakukan di Swiss dengan menggunakan peralatan yang secara biomekanik telah diteliti. Prinsip operasi teknik AO berupa reduksi akurat, reduksi rigid dan mobilisasi dini yang akan memberikan hasil fungsional yang maksimal. a. Reduksi terbuka dengan fiksasi interna
Indikasi Fraktur intra-artikuler misalnya fraktur maleolus, kondilus, olekranon, patela Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan misalnya fraktur radius dan ulna disertai malposisi yang hebat atau fraktur yang tidak stabil Bila terdapat interposisi jaringan di antara kedua fragmen Bila diperlukan fiksasi rigid misalnya pada fraktur leher femur Bila terjadi fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi tertutup misalnya fraktur Monteggia dan fraktur Bennett Fraktur terbuka Bila terdapat kontraindikasi pada imobilisasi eksterna sedangkan diperlukan mobilisasi yang cepat, misalnya fraktur pada orang tua Eksisi fragmen yang kecil Eksisi fragmen tulang yang kemungkinan mengalami nekrosis avaskuler misalnya fraktur leher femur pada orangtua Fraktur avulsi misalnya pada kondilus humeri Fraktur epifisis tertentu pada grade III dan IV (Salter-Harris) pada anak-anak Fraktur multipel misalnya fraktur pada tungkai atas dan bawah Untuk mempermudah perawatan penderita misalnya fraktur vertebra tulang belakang yang disertai paraplegia
b.
Reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna Reduksi terbuka dengan alat fiksasi eksterna dengan mempergunakan kanselosa screw dengan metilmetakrilat (akrilik gigi) atau fiksasi eksterna dengan jenis-jenis lain misalnya menurut AO atau inovasi sendiri dengan mempergunakan screw Schanz (gambar 14.8).
Indikasi Fraktur terbuka grade II dan grade III Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebat Fraktur dengan infeksi atau infeksi pseudoartrosis Fraktur yang miskin jaringan ikat Kadang-kadang pada fraktur tungkai bawah penderita diabetes mellitus
Komplikasi reduksi terbuka: Infeksi (osteomielitis) Kerusakan pembuluh darah dan saraf Kekakuan sendi bagian proksimal dan distal
Kerusakan periosteum yang hebat sehingga terjadi delayed union atau nonunion Emboli lemak
EKSISI FRAGMEN TULANG DAN PENGGANTIAN DENGAN PROTESIS Pada fraktur leher femur dan sendi siku orang tua, biasanya terjadi nekrosis avaskuler dari fragmen atau nonunion, oleh karena itu dilakukan pemasangan protesis yaitu alat dengan komposisi metal tertentu untuk menggantikan bagian yang nekrosis. Sebagai bahan tambahan sering dipergunakan metilmetakrilat. FRAKTUR TERBUKA Fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi. Luka pada kulit dapat berupa tusukan tulang yang tajam keluar menembus kulit (from within) atau dari luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung (from without) (gambar 14.9).
Fraktur terbuka merupakan suatu keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi. Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak. Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penanggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debrideman yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat.
KLASIFIKASI Klasifikasi yang dianut adalah menurut Gustilo, Merkow dan Templeman (1990). Tipe I Luka kecil kurang dari 1 cm panjangnya, biasanya karena luka tusukan dari fragmen tulang yang menembus keluar kulit. Terdapat sedikit kerusakan jaringan dan tidak terdapat tanda-tanda trauma yang hebat pada jaringan lunak. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat simpel, transversal, oblik pendek atau sedikit komunitif. Tipe II Laserasi kulit melebihi 1 cm tetapi tidak ada kerusakan jaringan yang hebat atau avulsi kulit. Terdapat kerusakan yang sedang dari jaringan dengan sedikit kontaminasi dari fraktur. Tipe III Terdapat kerusakan yang hebat dari jaringan lunak termasuk otot, kulit dan struktur neurovaskuler dengan kontaminasi yang hebat. Tipe ini biasanya disebabkan oleh karena trauma dengan kecepatan tinggi. Tipe III dibagi lagi dalam tiga subtipe: o Tipe III a Jaringan lunak cukup menutup tulang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental atau komunitif yang hebat. o Tipe III b Fraktur disertai dengan trauma hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat pendorongan (stripping) periost, tulang terbuka, kontaminasi yang hebat serta fraktur komunitif yang hebat. o Tipe III c Fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan lunak.
PENANGGULANGAN FRAKTUR TERBUKA Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur terbuka: 1. Obati fraktur terbuka sebagai satu kegawatan
2.
Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat menyebabkan kematian
3.
Berikan antibiotik dalam ruang gawat darurat, di kamar operasi dan setelah operasi
4. 5. 6. 7 8. 9.
Segera dilakukan debrideman dan irigasi yang baik Ulangi debrideman 24-72 jam berikutnya Stabilisasi fraktur Biarkan luka terbuka antara 5-7 hari Lakukan bone graft autogenous secepatnya Rehabilitasi anggota gerak yang terkena
TAHAP - TAHAP PENGOBATAN FRAKTUR TERBUKA 1. Pembersihan luka Pembersihan luka dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCI fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat. 2. Eksisi jaringan yang mati dan tersangka mati (debridemen) Semua jaringan yang kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada kulit, jaringan subkutaneus, lemak, fasia, otot dan fragmen-fragmen yang lepas. 3. Pengobatan fraktur itu sendiri Fraktur dengan luka yang hebat memerlukan suatu traksi skeletal atau reduksi terbuka dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade II dan III sebaiknya difiksasi dengan fiksasi eksterna. 4. Penutupan kulit Apabila fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai dari terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. Hal ini tidak dilakukan apabila penutupan membuat kulit sangat tegang. Dapat dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase isap untuk mencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam. Luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih dari 10 hari. Kulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary closure. Yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak dipaksakan yang mengakibatkan sehingga kulit menjadi tegang.
5.
Pemberian antibiotik Pemberian antibiotik bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum, pada saat dan sesudah tindakan operasi.
6.
Pencegahan tetanus Semua penderita dengan fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada penderita yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid tapi bagi yang belum, dapat diberikan 250 unit tetanus imunoglobulin (manusia).
KOMPLIKASI FRAKTUR TERBUKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 8. 9. 10. Perdarahan, syok septik sampai kematian Septikemia, toksemia oleh karena infeksi piogenik Tetanus Gangren Perdarahan sekunder Osteomielitis kronik Delayed union Nonunion dan malunion Kekakuan sendi Komplikasi lain oleh karena perawatan yang lama
PERAWATAN LANJUT DAN REHABILITASI FRAKTUR Ada lima tujuan pengobatan fraktur: 1. 2. 3. 4. Menghilangkan nyeri Mendapatkan dan mempertahankan posisi yang memadai dari fragmen fraktur Mengharapkan dan mengusahakan union Mengembalikan fungsi secara optimal dengan cara mempertahankan fungsi otot dan sendi, mencegah atrofi otot, adhesi dan kekakuan sendi, mencegah terjadinya komplikasi seperti dekubitus, trombosis vena, infeksi saluran kencing serta pembentukan batu ginjal. 5. Mengembalikan fungsi secara maksimal merupakan tujuan akhir pengobatan fraktur. Sejak awal penderita harus dituntun secara psikologis untuk membantu
penyembuhan dan pemberian fisioterapi untuk memperkuat otot-otot serta gerakan sendi baik secara isometrik (latihan aktif statik) pada setiap otot yang berada pada lingkup fraktur serta isotonik yaitu latihan aktif dinamik pada otototot tungkai dan punggung. Diperlukan pula terapi okupasi.
KOMPLIKASI FRAKTUR Komplikasi fraktur dapat terjadi secara spontan, karena iatrogenik atau oleh karena tindakan pengobatan. Komplikasi umumnya akibat tiga faktor utama, yaitu penekanan lokal, traksi yang berlebihan dan infeksi. Komplikasi oleh akibat tindakan pengobatan (iatrogenik) umumnya dapat dicegah. KOMPLIKASI FRAKTUR TERHADAP ORGAN 1. Komplikasi pada kulit 2. 3. 4. 5. Lesi akibat penekanan Ulserasi akibat dekubitus Ulserasi akibat pemasangan gips
Komplikasi pada pembuluh darah Ulserasi akibat pemasangan gips Lesi akibat traksi dan penekanan Iskemik Volkmann Gangren
Komplikasi pada saraf Lesi akibat traksi dan penekanan
Komplikasi pada sendi Infeksi (artritis septik) akibat operasi terbuka pada trauma tertutup
Komplikasi padatulang Infeksi akibat operas! terbuka pada trauma tertutup (osteomielitis) Komplikasi pada lempeng epifisis dan epifisis pada fraktur anak-anak
PENGENALAN DAN PENANGANAN AKIBAT KOMPLIKASI Beberapa komplikasi yang akan dibicarakan di bawah ini adalah semata-mata disebabkan oleh trauma (akibat cedera awal) atau karena iatrogenik akibat pengobatan fraktur yang tidak sesuai.
Penanganan trauma dilakukan secara hati-hati dan tekun dengan memperhatikan adanya fraktur atau komplikasi yang menyertai. Harus diperhatikan keluhan penderita, pemeriksaan klinik secara kontinu, menilai hasil laboratorium yang ditemukan dan bila perlu dilakukan juga pemeriksaan khusus.
KOMPLIKASI MENURUT WAKTU DISESUAIKAN DENGAN LOKALISASI A. KOMPLIKASI SEGERA Komplikasi Lokal 1. Komplikasi padakulit Kulit dapat mengalami aberasi (friction burn) yang disertai partikel atau benda asing kotor dan masuk sampai ke dermis. Bila terjadi aberasi seperti ini harus dibersihkan secara menyeluruh untuk mencegah terjadinya kerusakan yang menyebabkan timbulnya pigmentasi residual pada proses re-epitelisasi. Pembengkakan yang luas akibat fraktur anggota gerak dapat menarik kulit sehingga sirkulasi ke superfisial lebih banyak dan menimbulkan lepuh. Selama pengobatan fraktur, kulit secara konstan ditekan antara permukaan sisi luar dan tulang yang menonjol. Penderita tirah baring lama yang tidak dibalik secara teratur dapat menderita ulkus dekubitus, khususnya pada sakrum dan tumit. Selain itu penekanan lokal dengan plaster of Paris pada kulit dapat menyebabkan ulkus gips. Komplikasi iatrogenik ini dapat diatasi dengan melakukan skin grafting. 2. Komplikasi vaskuler a. Komplikasi arterial (trauma pada arteri besar) Pembuluh darah kecil dapat robek pada saat terjadi fraktur, tetapi hal ini jarang terjadi pada pembuluh darah besar. Walaupun begitu komplikasi akibat trauma dapat menyebabkan sekuele berupa oklusi arteri yang persisten. Arteri besar mudah rusak oleh trauma yang disertai fraktur dan dislokasi.
Trauma arteri Terputusnya arteri Suatu arteri besar dapat terputus secara total atau tidak total oleh fragmen fraktur yang tajam dari dalam, terjadi secara tiba-tiba atau oleh benda yang menyebabkan penetrasi di dalam jaringan yang berasal dari luar. Robekan arteri yang total biasanya beretraksi dan menghentikan perdarahan secara spontan, sedangkan robekan yang tidak total cenderung menyebabkan perdarahan, sehingga ditemukan hematoma lokal dan iskemik. Robekan arteri tidak total dapat mengakibatkan hematoma pulsasi (aneurisma palsu). Spasme arteri Spasme menetap pada arteri yang disertai oklusi dapat terjadi akibat traksi berat dan tiba-tiba pada arteri besar, pada saat fraktur atau pada waktu pengobatan fraktur. Walaupun arteri tidak terputus, biasanya ditemukan robekan pada intima yang menyebabkan trombosis. Spasme arteri sekunder dapat memisahkan bagian proksimal dan distal arteri kolateral yang mengakibatkan iskemik yang luas pada bagian distal.
Tabel 14.1 Komplikasi menurut waktu disesuaikan dengan lokalisasi A. Komplikasi segeraKomplikasi lokal 1. Komplikasi pada kulitTrauma pada kulit 2. Dari luar : aberasi, laserasi, luka tusuk, luka tembus peluru,
avulsi, kehilangan kulit Dari dalam : penetrasi kulit oleh fragmen fraktur
Komplikasi vaskuler Trauma pada arteri besar: terputus, kontusi dan spasme arteri Trauma pada vena besan terputus, kontus Perdarahan lokal: o o Eksterna: keluar ke permukaan tubuh Interna: ke dalam jaringan lunak seperti hematoma
ke
dalam
rongga
intrakranial,
hemotoraks,
hemoperitoneal, hemartrosis 3. Komplikasi neurologis 4. 5. Otak Sumsum tulang belakang Saraf perifer
Komplikasi pada otot biasanya bersifat tidak total Komplikasi pada organ: Toraks, jantung dan pembuluh darah besar, trakea, bronkus dan paru-paru Intra-abdominal, saluran pencernaan, hati, limpa dan saluran kemih.
Komplikasi 61 luar fraktur pada organ lain 1. Trauma multipel: trauma pada alat lain tubuh yang tidak berhubungan dengan fraktur 2. Syok hemoragik
B.
Komplikasi awal Komplikasi lokal 1. Komplikasi sisa dari komplikasi yang segera terjadi berupa nekrosis kulit, gangren, iskemik Volkmann, gas gangren, trombosis vena serta komplikasi pada alat-alat lain . 2. Komplikasi pada sendi 3. Infeksi (artritis septik) oleh karena trauma terbuka Komplikasi pada tulang Infeksi (osteomielitis) pada daerah fraktur karena adanya trauma terbuka Nekrosis avaskuler tulang biasanya mengenai satu fragmen.
Komplikasi di luar pada organ lain 1. 2. 3. Emboli lemak Emboli paru Pneumonia
4. 5. C.
Tetanus Delirium tremens
Komplikasi lanjut Komplikasi lokal 1. Komplikasi pada sendi 2. 3. 4. Kekakuan sendi yang menetap Penyakit degeneratif sendi pasca trauma
Komplikasi pada tulang Penyembuhan fraktur yang abnormal: malunion, delayed union dan nonunion Gangguan pertumbuhan oleh karena adanya trauma pada lempeng epifisis Infeksi yang menetap (osteomielitis kronik) Osteoporosis pasca trauma Atrofi Sudeck Refraktur
Komplikasi pada otot Miositis osifikans pasca trauma Ruptur tendo lanjut
Komplikasi saraf Tardy nerve palsy
Komplikasi pada organ lain 1. 2. Batu ginjal Neurosis akibat kecelakaan
Penekanan arteri Penekanan arteri dapat disebabkan secara iatrogenik akibat lilitan gips/pembalut eksterna yang terlalu kuat dan pembengkakan progresif pada permukaan dalam yang tertutup. Kadang-kadang suatu arteri besar dapat terjerat dan tertekan di antara dua fragmen fraktur.
Trombosis arteri Setelah trauma arteri yang menyebabkan oklusi persisten, dapat terjadi sekuele berupa trombosis. Arteriosklerosis terjadi karena kerusakan akibat trombosis arteri pasca trauma.
Pengenalan komplikasi arteri Perdarahan eksterna suatu robekan arteri dapat terlihat secara jelas, sedangkan perdarahan interna hanya berupa pembengkakan lokal yang progresif. Gejala oklusi arteri yang total pada anggota gerak berupa kulit yang pucat pada bagian distal, dingin, hilangnya denyut arteri dan bintik-bintik serta warna hitam pada kulit yang menunjukkan adanya gangren. Oklusi arteri dapat dideteksi dengan bantuan arteriografi. Oklusi arteri yang tidak total misalnya pada penjepitan vena kompartemen dalam fasia, menjepit arteri yang dalam tapi arteri superfisial tidak terjepit dan menyebabkan iskemia saraf dan otot (iskemik Volkmann). Oleh karena itu iskemik Volkmann disertai nyeri dan iskemia otot, hilangnya sirkulasi perifer, kulit dingin dan pucat, pembengkakan yang luas serta gangguan fungsi saraf perifer berupa parestesia, hipestesia dan paralisis. Gambaran klinis iskemik Volkmann berupa nyeri, hilangnya denyutan, pucat, parestesia dan paralisis. Ketegangan pasif otot iskemik misalnya ekstensi pasif jari-jari yang terlihat pada iskemia otot fleksor jari-jari yang akan memperberat nyeri. Analgetik sebaiknya tidak diberikan pada nyeri setelah reduksi fraktur karena dapat mengaburkan adanya iskemik Volkmann.
Pengobatan komplikasi arteri Oklusi pada arteri besar membutuhkan suatu operasi darurat dalam beberapa jam sejak terjadinya trauma bersama-sama dengan iskemik yang bersifat ireversibel. Komplikasi pada pembuluh darah membutuhkan pengobatan yang segera. Urutan pengobatan diatur sebagai berikut: Setiap penjepitan arteri akibat lilitan pembalut yang terlalu ketat harus dibuka (pembalut jangan hanya dipotong) Setiap distorsi pada fraktur anggota gerak atau posisi ekstrim dekat persendian harus dikurangi
Bila fraktur diobati dengan traksi kontinu, seluruh traksi harus dikurangi Jika gagal untuk memulihkan sirkulasi perifer yang adekuat dapat dilakukan arteriografi darurat dan bila tidak ada kemajuan dalam 30 menit, maka harus dilakukan eksplorasi arteri. Pada operasi, jika arteri telah dibuka harus diperbaiki dengan melakukan teknik jahitan langsung. Jika memungkinkan dapat dilakukan vena graft autogenous atau protesis arteri. Pembuluh vena yang besar juga harus diperbaiki. Jika arteri tertekan dan menyebabkan spasme arteri, alirannya dapat diperbaiki. Trombus pada arteri harus dihilangkan dan jika arteri mengalami memar atau robekan pada intima harus dilakukan pemotongan pada pembuluh darah yang rusak dan dipulihkan dengan teknik jahitan langsung, graft vena atau protesis. Spasme arteri yang persisten lebih sulit dihilangkan, jika aplikasi lokal dengan papaverin hangat tidak mengurangi spasme, maka bagian yang mengalami konstriksi dapat didilatasi dengan injeksi intra-arterial NaCI fisiologis dari proksimal. Sebagai pertolongan, pemotongan dan pengikatan ujung arteri serta kolateralnya akan memulihkan sirkulasi distal terutama pada anak-anak. Setelah pengobatan komplikasi vaskuler, maka perlu dilakukan fiksasi interna pada fraktur untuk mencegah pergerakan pada daerah arteri yang mengalami trauma.
Sekuele dari komplikasi arteri Gangren Iskemia total yang persisten pada bagian distal suatu lesi arteri dapat menyebabkan nekrosis jaringan termasuk kulit (gangren). Jaringan yang mengalami iskemiaakan menjadi mumi dan kulit berwarna hitam. Komplikasi ini bersifat ireversibel dan memerlukan tindakan amputasi di atas jaringan yang masih hidup.
Kontraktur iskemik Volkmann Oklusi persisten arteri yang letaknya lebih dalam selama 6 jam atau lebih menyebabkan iskemia dan akhirnya nekrosis otot dan saraf. Otot yang nekrosis digantikan oleh jaringan parut fibrosa yang menyebabkan pemendekan otot (kontraktur). Reseksi otot dan saraf yang mengalami iskemik Volkmann. bertujuan untuk mencegah terjadinya kontraktur. Yang terpenting pada iskemik Volkmann adalah pencegahan dan bila terjadi harus ditangani sejak awal, sehingga kelainan dapat dipulihkan.
Claudicatio intermitten Pada gangren atau kontraktur iskemik Volkmann bahkan pada lesi arteri yang tidak begitu luas, bila tidak ditangani secara baik maka dapat terjadi sekuele berupa iskemia yang relatif persisten termasuk nyeri, yang terlihat bila ada aktivitas otot dan pulih dengan istirahat (claudicatio intermitten). Sebagai tambahan dapat terjadi kelemahan otot yang persisten, kekakuan dan rasa dingin pada anggota gerak.
Gas gangren Gas gangren merupakan komplikasi yang serius tetapi kelainan ini jarang ditemukan. Infeksi disebabkan oleh bakteri anaerob (Clostridium welchii) yang menghasilkan gas dan edema yang bersifat progresif pada jaringan. Darah segera membeku akibat dari gas gangren. Setelah fase inkubasi 24-48 jam penderita merasa nyeri lokal dan merasa sangat sakit. Ditemukan bau khas berupa bau busuk yang dihasilkan oleh gas gangren. Pada pemeriksaan fisik ditemukan krepitasi pada jaringan lunak yang menunjukkan adanya gas yang dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologis. Luka harus segera dibuka dan dilakukan debridemen. Penderita diberi antibiotik sistemik, biasanya golongan penisilin dan tetrasiklin. Dapat pula diberikan oksigen hiperbarik selama 2-4 periode yang biasanya memberikan hasil yang baik.
B.
Komplikasi vena Trauma pada vena besar dibagi atas total dan tidak total yang disebabkan oleh trauma dari dalam akibat pergeseran fragmen fraktur atau dari luar oleh
penetrasi benda asing dari luar. Trauma pada vena besar dapat diperbaiki dengan cara operasi untuk mencegah terjadinya sekuele akibat kongesti vena distal yang permanen. Trombosis vena dan emboli paru Vena pada anggota gerak bawah dan panggul lebih peka daripada anggota gerak atas terhadap trombosis akibat fraktur. Vena pada orang dewasa lebih peka daripada anak-anak. Faktor utama terjadinya percepatan trombosis adalah adanya vena yang statis oleh karena penekanan vena lokal pada posisi baring atau akibat balutan plaster of Paris yang terlalu kuat. Vena yang statis diperburuk oleh otot yang tidak aktif yang dalam keadaan normal mempunyai pompa balik. Setelah suatu fraktur, vena mengalami flebotrombosis yang berbeda dengan trombosis akibat inflamasi (tromboflebitis). Trombus yang tidak melekat erat pada dinding vena akan terlepas, masuk melewati paru-paru menyebabkan timbulnya emboli paru. Kira-kira separuh dari emboli paru berasal dari trombosis yang tidak terdeteksi (silent thrombosis).
Diagnosis Bila terjadi trombosis pada vena betis, keluhan berupa nyeri lokal pada garis tengah posterior betis disertai pembengkakan bagian distal akibat adanya kongesti. Dorsofleksi pasif pada pergelangan kaki akan memberikan rasa nyeri yang lebih hebat (tanda Homan). Bila trombosis terjadi lebih tinggi maka
seluruh anggota gerak bawah membengkak. Venogram dapat membantu menentukan letak trombosis. Komplikasi emboli paru bermacam-macam. Emboli paru yang kecil biasanya tidak terdeteksi atau hanya berupa nyeri dada. Pada emboli yang lebih besar manifestasi berupa nyeri dada yang tiba-tiba, dispnea dan kadang-kadang hemoptisis. Dapat pula terdengar pergeseran iga dan pada foto rontgen terlihat gambaran segi-tiga dengan peningkatan densitas paru yang menunjukkan segmen paru mengalami infark. Emboli paru yang masif memberikan gejala berupa nyeri dada hebat, pucat dan penderita dapat meninggal seketika.
Pencegahan trombosis vena Pencegahan trombosis vena bertujuan untuk mencegah perluasan dengan menghindarkan penekanan lokal yang terus menerus pada vena dan mendorong penderita melakukan kontraksi otot secara aktif pada anggota gerak yang terkena trauma. Selain itu pergerakan harus dibatasi setelah penanganan fraktur. Orang dewasa sebaiknya berbaring di tempat tidur, menggunakan bebat elastis yang dapat mencegah terjadinya trombosis vena.
Penanganan trombosis vena Segera setelah komplikasi ditemukan, penderita harus diberikan obat anti-koagulan. Saat ini trombosis pada vena femoralis ditangani dengan operasi trombektomi yang tidak hanya untuk mengurangi resiko terjadinya emboli paru, tapi juga untuk mencegah terjadinya sekuele akibat obstruksi vena yang persisten pada anggota gerak bawah. 3. Komplikasi neurologis Komplikasi akibat trauma pada otak, sumsum tulang belakang atau saraf perifer dapat terjadi sejak awal atau yang lebih jarang oleh karena penanganan fraktur itu sendiri. Komplikasi neurologis sering terjadi bersama-sama dengan jenis fraktur dan dislokasi tertentu. 4. Komplikasi pada otot Pada setiap fraktur dapat terjadi kerusakan otot yang biasanya bersifat parsial dan jarang yang bersifat total. Bilamana terjadi tegangan yang hebat pada bagian otot yang sedang berkontraksi, maka otot dapat mengalami robekan yang akan memberikan rasa nyeri yang hebat. Kadang-kadang dapat terjadi robekan otot yang hebat pada daerah muskulotendinosa misalnya pada otot kuadriseps femoris atau otot gastroknemius. 5. Komplikasi pada organ Komplikasi pada organ dapat menyebabkan kerusakan pada organ karena penetrasi oleh fragmen tulang yang tajam pada daerah sekitar fraktur. Fraktur pada iga dapat mengenai jantung sehingga terjadi
hemoperikardium atau menembus pleura dan terjadi hemotoraks, bahkan
dapat menembus paru-paru sehingga terjadi hemopneumotoraks. Fraktur iga bagian bawah dapat menembus hati, limpa atau ginjal. Fraktur pada vertebra torakalis dan lumbalis dapat menyebabkan ileus paralitik serta dilatasi lambung. Fraktur bergeser pada panggul dapat menyebabkan robekan pada buli-buli atau uretra dan yang lebih jarang dapat terjadi pada kolon dan rektum.
Komplikasi di Luar Fraktur pada Organ Lain 1. Trauma multipel Fraktur dapat timbul bersama-sama trauma pada visera torako-abdominal yang merupakan trauma tersendiri sebagai bagian dari suatu trauma multipel. Pada seorang penderita dengan fraktur maka perlu diperhatikan kemungkinan adanya kerusakan pada organ-organ lain seperti pada otak, alat-alat dalam rongga toraks dan abdomen yang dilakukan pada pemeriksaan awal. Fraktur merupakan kelainan dengan prioritas terakhir untuk ditanggulangi pada suatu trauma multipel. 2. Syok hemoragik Syok hemoragik merupakan salah satu komplikasi dari fraktur yang merupakan suatu syok hipovolemik atau oligemik. Syok terjadi oleh karena kerusakan pembuluh darah kecil atau besar pada waktu terjadi fraktur. Syok hemoragik terjadi terutama pada fraktur daerah panggul atau pada fraktur femur yang dapat menimbulkan akumulasi perdarahan sebanyak 2 liter pada orang dewasa.
B.
KOMPLIKASI AWAL Komplikasi Lokal 1. Komplikasi sisa dari komplikasi yang segera terjadi Nekrosis kulit Akibat trauma sejak awal atau oleh karena tekanan tulang pada kulit dan jaringan lunak akan menyebabkan nekrosis pada kulit dan jaringan lunak lainnya. Pada fraktur terbuka dimana terdapat
ketegangan kulit atau terdapat kehilangan jaringan lunak maka kulit dibiarkan terbuka untuk ditutup padatahap berikutnya. Iskemik Volkmann Iskemik Volkmann merupakan salah satu komplikasi yang dapat terjadi pada jaringan lunak akibat adanya tekanan pada arteri. Komplikasi lain yang timbul pada jaringan lunak seperti gangren atau trombosis vena juga dapat menyebabkan kerusakan serta nekrosis pada jaringan lunak. 2. Komplikasi pada sendi Infeksi pada sendi (artritis septik) Pada fraktur terbuka intra-artikuler dan setelah operasi terbuka suatu fraktur intra-artikuler dapat ditemukan komplikasi hebat berupa artritis septik. Walaupun dilakukan penanganan secara awal dan efektif, artritis septik dapat menyebabkan destruksi tulang rawan artikuler yang berkembang menjadi penyakit degeneratif sendi. 3. Komplikasi pada tulang Infeksi pada tulang (osteomielitis) Fraktur terbuka: dapat terjadi kerusakan jaringan yang mengenai seluruh lapisan termasuk tulang pada bagian yang mengalami fraktur. Penanganan fraktur terbuka bertujuan mengurangi terjadinya osteomielitis akut dan penyulitnya, osteomielitis kronik, delayed union dan nonunion. Fraktur tertutup: dapat terinfeksi setelah operasi terbuka karena pemasangan implan, traksi kontinu atau fiksasi eksterna. Tulang di sekitar pin tidak hanya mengalami nekrosis tetapi juga dapat terjadi infeksi dan membentuk sekuester. Nekrosis avaskuler tulang Nekrosis avaskuler tulang pasca trauma biasanya disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah yang mengantarkan nutrisi pada saat terjadi trauma serta adanya faktor iatrogenik
n P
"'
akibat
pembedahan yang berlebihan pada waktu reduksi terbuka fraktur
dan dislokasi. Komplikasi yang dapat terjadi berupa delayed union, sendi yang tidak sesuai serta degenerasi pada sendi. Komplikasi nekrosis avaskuler biasanya terjadi setelah fraktur atau dislokasi tertentu yang disebabkan oleh suplai darah yang tidak adekuat pada bagian yang mengalami fraktur.
Komplikasi di Luar pada Organ Lain 1. Emboli lemak Istilah emboli lemak menunjukkan gambaran klinis yang spesifik akibat trauma, khususnya fraktur yang mengenai orang dewasa dan jarang ditemukan pada anak-anak. Emboli lemak merupakan komplikasi yang fatal dan menyebabkan kematian sebesar 20% dari seluruh kematian akibat fraktur.
Etiologi dan patogenesis Emboli berasal dari lemak sumsum tulang dan jaringan lemak, kemudian melalui robekan vena masuk ke sirkulasi vena paru-paru, bersama lemak globulus melewati kapiler paru masuk ke sirkulasi sistemik dan menuju ke otak, ginjal, jantung dan kulit. Penelitian Hillman menyatakan bahwa lemak netral merupakan sumber emboli kecil, yang merupakan penyebab utama gangguan metabolisme lemak. Pada trauma yang luas terjadi penurunan karbohidrat dan lemak secara cepat, berupa lipolisis pada jaringan lemak dan sejumlah besar asam lemak bebas. Akibatnya sejumlah besar asam lemak bebas ditranspor ke sirkulasi hati dimana terjadi sintesis dan sekresi lipoprotein dengan densitas rendah. Lipoprotein hati mengalami agregasi/konjugasi dengan kalsium dan kolesterol, menarik platelet dan menyebabkan perlambatan aliran darah dan terbentuk emboli. Proses ini menunjukkan asidosis dan respirasi metabolik. Emboli pada arteri paru tidak hanya menyebabkan obstruksi aliran darah tetapi juga merusak dinding pembuluh darah, yang menyebabkan hemoragik multipel dengan fokus kecil yang menimbulkan hemoptisis, edema paru dan dispnea. Emboli lemak kemudian masuk ke sirkulasi sistemik.
Gambaran klinis Emboli lemak biasanya ditemukan pada hari kedua setelah terjadi trauma. Bila ditemukan tanda dan atau gejala emboli, maka kelainan ini harus segera diatasi. Emboli paru menyebabkan gangguan respirasi disertai dispnea, takipnea dan sianosis. Gambaran klinis emboli otak berupa sakit kepala, iritatif diikuti delirium, stupor bahkan koma. Emboli jantung menyebabkan takikardi dan penurunan tekanan darah. Lesi kulit berupa peteki hemoragik yang multipel (yang ada hubungannya dengan transien trombositopenia pada emboli) khususnya pada kulit dada, aksila serta konjungtiva. Penderita juga mengalami demam tinggi. Mortalitas emboli lemak sebesar 20% yang diakibatkan oleh lesi otak.
Pemeriksaan radiologis Pada foto toraks ditemukan gambaran snow storm.
Pemeriksaan laboratorium Peningkatan serum asam lemak pada 50% penderita Lemak bebas pada sputum dan urin Penurunan kadar haemoglobin pada fase awal
Pencegahan emboli lemak Emboli lemak berhubungan dengan gangguan metabolisme. Diusahakan pencegahan asidosis dan respiratorik metabolik dengan penanganan umum penderita secara baik, termasuk pemberian karbohidrat yang tinggi, cairan serta elektrolit.
Penanganan emboli lemak Bila ditemukan adanya emboli lemak, dapat digunakan heparin untuk menambah hidrolisis dan menghilangkan emboli. Kortikosteroid dapat mengurangi trauma jaringan paru. Pemberian alkohol intravena kurang memberikan hasil dan bahkan dapat mengaburkan gejala pada otak. Infus dekstran dapat membantu memperbaiki mikrosirkulasi pada organ.
Bila terjadi kesulitan pernapasan, dapat dipasang intubasi endotrakeal dan jika perlu dapat dilakukan trakeostomi yang diikuti hiperventilasi pada penderita yang mengalami anoksia otak. Monitoring P02, PC02 dan pH arteri merupakan penilaian status metabolik yang terbaik dan membantu menunjukkan hasil pengobatan. 2. Emboli paru Komplikasi ini telah dibicarakan pada trombosis vena. 3. Pneumonia Komplikasi pneumonia terjadi oleh karena perawatan tirah baring pada periode penyembuhan, yang umumnya lebih sering mengenai orang tua. Nyeri pada fraktur iga diikuti pembatasan respirasi dapat menyebabkan pneumonia. Pengobatan Pemberian antibiotik dan latihan pernapasan Membalik penderita secara periodik Penggunaan pengisap bronkus
4.
Tetanus Tetanus disebabkan oleh Clostridium tetani yang merupakan salah satu komplikasi trauma terbuka. Masa inkubasi tetanus antara 10-14 hari.
Etiologi dan patogenesis Clostridium tetani merupakan organisme anaerob yang tumbuh pada jaringan nekrosis yang menghasilkan neurotoksin. Neurotoksin diangkut oleh kelenjar limfe dan aliran darah menuju ke sistem saraf pusat kemudian terikat pada kornu anterior yang tidak dapat dinefralisir dengan antitoksin.
Gambaran klinis Efek neurotoksin diawali dengan kejang tonik kemudian klonik, kontraksi otot skeletal (spasme tetanik). Spasme otot leher dan tubuh memberi gambaran opistotonus, spasme otot mulut memberi gambaran trismus (mulut yang terkunci), spasme otot muka memberi gambaran risus sardonikus. Spasme
dapat pula mengenai otot interkostal dan diafragma yang menyebabkan asfiksia yang bersifat fatal.
Pencegahan Pengobatan dengan pemberian tetanus imunoglobulin (manusia) secara intravena. Bila ada gangguan respirasi dilakukan pemasangan intubasi endotrakeal dan respirasi buatan.
5.
Delirium tremens Penderita alkoholik kronis yang mengalami trauma, dirawat inap di rumah sakit. Keterikatan terhadap alkohol dihentikan secara mendadak. Selama beberapa hari dapat terjadi hal-hal yang luar biasa, bahkan gejala withdrawal berupa disorientasi, ansietas, agitasi dan halusinasi. Dapat dipahami pengobatan delirium tremens pada penderita dapat pula menimbulkan komplikasi berupa emboli lemak.
C.
KOMPLIKASI LANJUT Komplikasi Lokal 1. Komplikasi pada sendi a. Kekakuan sendi yang menetap Kekakuan yang berlangsung singkat akibat imobilisasi selama pengobatan fraktur, dapat dikurangi dengan melakukan kontraksi aktif pada kelompok otot yang mengontrol sendi dan biasanya pengobatan berhasil dengan menggerakkan sendi setelah
imobilisasi yang berlangsung singkat. Keadaan ini bukan merupakan komplikasi. Kekakuan sendi yang persisten
merupakan suatu komplikasi yang menghambat fungsi normal anggota gerak. Kekakuan sendi seperti ini kebanyakan
merupakan komplikasi fraktur. Kekakuan terutama terjadi pada orang dewasa yang mengalami perubahan degeneratif pada sendi dan jarang ditemukan pada anak-anak. Penyebab tersering kekakuan sendi yang persisten adalah adhesi periartikuler, adhesi
intra-artikuler, adhesi antara otot dan tulang serta miositis osifikans pasca trauma. Adhesi peri-artikuler Setelah suatu fraktur didekat sendi dapat ditemukan adhesi antara kapsul fibrosa dan ligamen, begitu pula antara struktur yang berdekatan dengan otot dan tendo. Adhesi periartikuler merusak pergerakan struktur normal. Pergerakan pasif yang kuat pada stadium ini biasanya menyebabkan adhesi yang lebih kuat. Bila pergerakan sendi tidak mengalami kemajuan setelah dilakukan fisioterapi (pergerakan aktif) dapat dipertimbangkan tindakan manipulasi dengan anestesia umum. Adhesi intra-artikuler Fraktur intra-artikuler, dislokasi dan fraktur dislokasi biasanya ditemukan bersama-sama hematrosis.
Penimbunan fibrin pada jaringan sinovia dan tulang rawan artikuler akan memberikan adhesi dalam sendi antara lipatan sinovia dan antara sinovia dengan tulang rawan. Setelah dilakukan fisioterapi, kekakuan sendi besar yang permanen seperti pada lutut dan bahu biasanya mengalami perbaikan dengan tindakan manipulasi yang hati-hati dengan pembiusan umum. Manipulasi seperti ini tidak dapat dilakukan pada sendi kecil seperti pada tangan. Adhesi antara otot dan antara otot dengan tulang Beberapa fraktur yang bergeser biasanya diikuti dengan robekan di sekitar otot. Pada reduksi terbuka suatu fraktur juga dapat terjadi kerusakan di sekitar otot, kemudian terjadi pembentukan jaringan parut fibrosa yang mengikat otot satu sama lain yang terletak disekitar tulang. Gambaran ini umumnya ditemukan pada fraktur femur bagian bawah dimana terjadi adhesi otot kuadriseps sehingga membatasi gerakan fleksi lutut. Fisioterapi
sangat membantu dalam menggerakkan sendi, tetapi tidak dapat dilakukan manipulasi karena dapat menambah robekan dan adhesi otot. Kadang-kadang dibutuhkan operasI pada kekakuan sendi tipe persisten. b. Penyakit degeneratif sendi pasca trauma Adanya ketidaksesuaian permukaan sendi diikuti fraktur intra-artikuler, dislokasi atau fraktur dislokasi khususnya pada sendi penopang tubuh, dapat menyebabkan berkembangnya penyakit degeneratif sendi. Komplikasi ini harus dihindarkan agar dapat terjadi pemulihan yang baik pada permukaan sendi setelah trauma. Penyebab penyakit degeneratif sendi pasca trauma yang mengenai sendi penopang tubuh adalah malunion, malalignment dan fraktur akibat penekanan sendi. 2. Komplikasi pada tulang a. Penyembuhan fraktur yang abnormal. Penyembuhan fraktur yang abnormal dapat terjadi dengan cara: b. Malunion Delayed union Nonunion
Gangguan pertumbuhan oleh karena adanya trauma pada lempeng epifisis Gangguan lempeng epifisis karena trauma dapat mengenai sebagian lempeng epifisis dengan akibat pertumbuhan yang lebih pada satu sisi dibanding dengan sisi lain berupa deformitas valgus atau varus pada sendi yang terkena. Trauma yang mengenai seluruh lempeng epifisis misalnya pada fraktur lempeng epifisis grade V (Salter-Harris) akan menyebabkan pertumbuhan yang terhenti pada seluruh atau sebagian lempeng epifisis yang dapat menyebabkan kependekan atau malunion pada salah satu anggota gerak.
c.
Infeksi persisten pada tulang Komplikasi fraktur terbuka atau reduksi terbuka suatu fraktur tertutup yang eradikasinya kurang baik, dapat menyebabkan terjadinya osteomielitis kronik yang resisten terhadap
pengobatan. Selain itu osteomielitis kronik lokal sering menyebabkan delayed union bahkan nonunion dan fraktur tidak dapat sembuh walaupun infeksi dapat diatasi. d. Osteoporosis pasca trauma Atrofi tulang (disuse atrofi, disuse osteoporosisj dapat terjadi bila penderita gagal mempertahankan tonus otot sewaktu imobilisasi fraktur anggota gerak bawah, sehingga lebih banyak terjadi resorpsi daripada deposisi tulang. Disuse osteoporosis yang ringan sering ditemukan tetapi bila osteoprosis lebih berat dan persisten, dapat mengganggu fungsi normal anggota gerak. Untuk mencegah proses ini dapat dilakukan fisioterapi intensif. e. Atrofi Sudeck Komplikasi ini biasanya ditemukan akibat kegagalan penderita untuk mengembalikan fungsi normal tangan atau kaki setelah penyembuhan trauma. Penderita mengeluh nyeri hebat pada tangan dan kaki jika digerakkan. Sendi menjadi kaku, jaringan lunak membengkak dan kulit menjadi lembab, berbintik-bintik, licin dan mengkilat. Gambaran radiologik menunjukkan adanya peningkatan derajat disuse osteoporosis. Nyeri pada atrofi Sudeck pasca trauma merupakan komplikasi lanjut yang sukar diobati. Latihan yang aktif dan pemanasan lokal sangat membantu. Kadang-kadang dibutuhkan blok simpatik untuk mengurangi gejala. Penyembuhan dapat dipastikan walaupun berjalan lambat dan bahkan dapat berbulan-bulan. f. Refraktur Bagian tulang yang mengalami penyembuhan fraktur secara sempurna dapat sembuh seperti semula. Walaupun demikian selang waktu antara penyatuan klinis dan konsolidasi yang baik, fraktur relatif peka untuk mengalami refraktur. Komplikasi ini jarang ditemukan pada orang dewasa dan kadangkadang ditemukan pada anak-anak yang aktivitasnya tidak dapat dicegah. Tipe refraktur yang lain dapat ditemukan baik pada anak-anak dan orang dewasa, dimana refraktur tidak mengenai
bagian yang mengalami fraktur tetapi mengenai daerah yang dilewati screw setelah pencabutan yaitu bagian yang lebih lemah dari tulang normal.
Metal failure Batang logam yang digunakan pada fiksasi interna hanya berfungsi sebagai bidai dalam yang bersifat temporer untuk mempertahankan fragmen fraktur pada awal penyembuhan. Bila penyembuhan fraktur berjalan secara normal, batang logam dapat mengurangi penekanan sampai fraktur menyatu, kemudian batang logam tidak menekan lagi. Sebaliknya pada delayed union dan nonunion ditemukan pergerakan yang persisten, batang logam tetap menekan fraktur selama beberapa bulan bahkan beberapa tahun dan mengalami kepatahan (gambar 14.11).
3.
Komplikasi pada otot Miositis osifikans pasca trauma Miositis osifikans kadang-kadang terjadi setelah suatu fraktur/dislokasi serta trauma otot khususnya pada daerah siku dan paha pada anak-anak dan orang dewasa. Ditemukan pembengkakan dan nyeri yang hebat akibat trauma pada jaringan. Massa ini merupakan suatu
hematoma yang bersifat radiolusen tapi pada pemeriksaan radiologis ditemukan adanya osifikasi yang luas.
Pembentukan tulang baru ini pada bagian yang abnormal menunjukkan suatu osifikasi heterotropik dan
penyembuhan di antara serat-serat otot yang robek. Nyeri yang timbul disertai pembatasan gerak pada sendi. Proses penyembuhan secara keseluruhan diperburuk oleh
banyaknya robekan serabut otot. Hal yang sama dapat menyebabkan meluasnya lesi pada stadium awal.
Gambaran mikroskopik lesi pada stadium ini menyerupai osteosarkoma. Pengobatan berupa istirahat lokal dengan menggunakan bidai pada stadium aktif. Penarikan secara pasif atau manipulasi pada sendi yang bersangkutan merupakan kontraindikasi.
Ruptur tendo lanjut Tendo pergelangan tangan dan kaki melewati saluran tulang dan serta pembungkusnya yang halus. Tetapi setelah penyembuhan fraktur metafisis yang ireguler pada bagian korteks, pembungkus tendo menjadi kasar. Akibatnya tendo menjadi rusak dan mengalami gesekan dan akhirnya terjadi ruptur setelah beberapa bulan. Keadaan ini sering ditemukan pada tendo ekstensor polisis longus pada fraktur Colles.
4.
Komplikasi saraf Tardy nerve palsy Valgus pada siku akibat malunion/nonunion dari suatu fraktur, menyebabkan nervus ulnaris tertarik dan mengalami gesekan antara saraf dan bagian distal humerus pada posisi fleksi dan ekstensi siku. Setelah 10-20 tahun saraf menebal karena adanya fibrosis intraneural.
Pada kelainan ini ditemukan tanda dan gejala lesi pada nervus ulnaris. Pengobatan yang efektif berupa transposisi nervus ulnaris ke bagian anterior siku.
Komplikasi pada Organ Lain 1. Batu ginjal Komplikasi berupa batu ginjal yang mengandung kalsium, terutama mengenai orang dewasa yang tirah baring selama beberapa minggu sampai beberapa bulan karena adanya fraktur multipel. Faktor penyebab lain adalah karena drainase urin yang kurang baik disertai hiperkalsemia oleh osteoporosis. Pencegahan dilakukan dengan pemberian cairan yang banyak, sekurangkurangnya 4000 cc per hari dan penderita dibalik beberapa kali dalam sehari. 2. Neurosis akibat kecelakaan Penderita yang mengalami kecelakaan karena keinginan untuk memperoleh kompensasi, baik kompensasi industri maupun kompensasi kecelakaan dapat memberikan gejala-gejala neurosis. Penderita ini selalu menyatakan diri tidak dapat kembali ke pekerjaannya semula walaupun ia telah direhabilitasi dengan baik.
Formatted: Justified, Pattern: Clear (White) Formatted: Pattern: Clear (White)
PENYEMBUHAN FRAKTUR ' ' LPenyembuhan fraktur merupakan suatu proses biologis yang menakjubkan. Tidak seperti jaringan lainnya, tulang yang mengalami fraktur dapat sembuh tanpa jaringan parut.Pengertian tentang reaksi tulang yang hidup dan periosteum pada penyembuhan fraktur merupakan dasar untuk mengobati fragmen fraktur. Proses penyembuhan pada fraktur mulai terjadi segera setelah tulang mengalami kerusakan apabila lingkungan untuk penyembuhan memadai sampai terjadi konsolidasi. Faktor mekanis yang penting seperti imobilisasi fragmen tulang secara fisik sangat penting dalam penyembuhan, selain faktor biologis yang juga merupakan suatu faktor yang sangat esensial dalam penyembuhan fraktur. Proses penyembuhan fraktur berbeda pada tulang kortikal pada tulang panjang serta tulang kanselosa pada metafisis tulang panjang atau tulang-tulang pendek, sehingga kedua jenis penyembuhan fraktur ini harus dibedakan.
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KORTIKAL Proses penyembuhan fraktur pada tulang kortikal terdiri atas lima fase, yaitu (gambar 14.21): 1. Fase hematoma Apabila terjadi fraktur pada tulang panjang, maka pembuluh darah kecil yang melewati kanalikuli dalam sistem Haversian mengalami robekan pada daerah fraktur dan akan membentuk hematoma di antara kedua sisi fraktur. Hematoma yang besar diliputi oleh periosteum. Periosteum akan terdorong dan dapat mengalami robekan akibat tekanan hematoma yang terjadi sehingga dapat terjadi ekstravasasi darah ke dalam jaringan lunak. Osteosit dengan lakunanya yang terletak beberapa milimeter dari daerah fraktur akan kehilangan darah dan mati, yang akan menimbulkan suatu daerah cincin avaskuler tulang yang mati pada sisi-sisi fraktur segera setelah trauma.
2.
Fase proliferasi seluler subperiosteal dan endosteal Pada saat ini terjadi reaksi jaringan lunak sekitar fraktur sebagai suatu reaksi penyembuhan.Penyembuhan fraktur terjadi karena adanya sel-sel osteogenik yang berproliferasi dari periosteum untuk membentuk kalus eksterna serta pada daerah endosteum membentuk kalus interna sebagai aktifitas seluler dalam kanalis medularis.Apabila terjadi robekan yang hebat pada periosteum, maka penyembuhan sel berasal dari diferensiasi sel-sel mesenkimal yang tidak berdiferensiasi ke dalam jaringan lunak.Pada tahap awal dari penyembuhan fraktur ini terjadi pertambahan jumlah dari sel-sel osteogenik yang memberi pertumbuhan yang cepat pada jaringan osteogenik yang sifatnya lebih cepat dari tumor ganas.Jaringan seluler tidak terbentuk dari organisasi pembekuan hematoma suatu daerah fraktur. Setelah beberapa minggu, kalus dari fraktur akan membentuk suatu massa yang meliputi jaringan osteogenik. Pada pemeriksaan radiologis kalus belum mengandung tulang sehingga merupakan suatu daerah radiolusen.
Bab 14 Trauma 365 Fase Hematoma FaseKalus Fase remodeling Otot Periosteum Bekuan darah Sumsum tulang Tulang hidup Tulang mati "Woven bone" Jaringan sel Bekuan darah Tulang mati yang Fasekonsolidasi di resorpsi > Reformasi rongga sumsum Tulang lamelar Gambar 14.21. Gambar skematis fase penyembuhan tulang kortikel ' Bekuan darah ' Proliferasi sel subperiosteal > Proliferasi sel endosteum Reformasi rongga sumsum Tulang lamelar "Woven bone" Sumsum tulang
Fase
pro|jferasise|u|er sub-periosteal
3.
Fase pembentukan kalus (fase union secara.kjinjs klinis) _ Setelah pembentukan Jaringan seluler yang bertumbuh dari setiap fragmen sel dasar yang berasal dari osteoblas dan kemudian pada kondroblas membentuk tulang rawan.Tempat osteoblas diduduki oleh matriks interseluler kolagen dan perlekatan polisakarida oleh garam-garam kalsium membentuk suatu tulang yang imatur.Bentuk tulang ini disebut sebagai woven bone.Pada pemeriksaan radiologis kalus atau woven bone sudah terlihat dan merupakan indikasi radiologik pertama terjadinya penyembuhan fraktur.
4.
Fase konsolidasi (fase union secara radiologik) Woven bone akan membentuk kalus primer dan secara perlahan-lahan diubah menjadi tulang yang lebih matang oleh aktivitas osteoblas yang menjadi struktur lamelar dan kelebihan kalus akan diresorpsi secara bertahap.
5.
Fase remodeling Bilamana union telah lengkap, maka tulang yang baru membentuk bagian yang menyerupai bulbus yang meliputi tulang tetapi tanpa kanalis medularis. Pada fase remodeling ini, perlahan-lahan terjadi resorbsi secara osteoklastik dan tetap terjadi proses osteoblastik pada tulang dan kalus eksterna secara perlahan-lahan menghilang. Kalus intermediat berubah menjadi tulang yang kompak dan berisi sistem Haversian dan kalus bagian dalam akan mengalami peronggaan untuk membentuk ruang sumsum.
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG KANSELOSA Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi secara cepat karena beberapa faktor, yaitu: 1. 2. 3. 4. Vaskularisasi yang cukup Terdapat permukaan yang lebih luas Kontak yang baik memberikan kemudahan vaskularisasi yang cepat Hematoma memegang peranan dalam penyembuhan fraktur
366 Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi
Tulang kanselosa yang berlokalisasi pada metafisis tulang panjang, tulang pendek serta tulang pipih diliputi oleh korteks yang tipis. Penyembuhan fraktur pada daerah tulang kanselosa melalui proses pembentukan kalus interna dan endosteal. Pada anak-anak proses penyembuhan pada daerah korteks juga memegang peranan penting. Proses osteogenik penyembuhan sel dari bagian endosteal yang menutupi trabekula, berproliferasi untuk membentuk woven bone primer di dalam daerah fraktur yang disertai hematoma. Pembentukan kalus interna mengisi ruangan pada daerah fraktur.Penyembuhan fraktur pada tulang kanselosa terjadi pada daerah dimana terjadi kontak langsung diantara kedua permukaan fraktur yang berarti satu kalus endosteal.Apabila terjadi kontak dari kedua fraktur maka terjadi union secara klinis.Selanjutnya woven bone diganti oleh tulang lamelar dan tulang mengalami konsolidasi.
PENYEMBUHAN FRAKTUR PADA TULANG RAWAN PERSENDIAN Tulang rawan hialin permukaan sendi sangat terbatas kemampuannya untuk regenerasi.Pada fraktur intra-artikuler penyembuhan tidak terjadi melalui tulang rawan hialin, tetapi terbentuk melalui fibrokartilago.
WAKTU PENYEMBUHAN FRAKTUR Waktu penyembuhan fraktur bervariasi secara individual dan berhubungan dengan beberapa faktor penting pada penderita, antara lain: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 8. 9. 10. Umur penderita Lokalisasi dan konfigurasi fraktur Pergeseran awal fraktur Vaskularisasi pada kedua fragmen Reduksi serta imobilisasi Waktu imobilisasi Ruangan diantara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak Adanya infeksi Cairan sinovia Gerakan aktif dan pasif anggota gerak
Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic
1.
Umur penderita Waktu penyembuhan tulang pada anak-anak jauh lebih cepat daripada orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan karena aktifitas proses osteogenesis pada periosteum dan endosteum dan juga berhubungan dengan proses remodeling tulang yang pada bayi sangat aktif dan makin berkurang apabila umur bertambah.
2.
Lokalisasi dan konfigurasi fraktur Lokalisasi fraktur memegang peranan penting.Fraktur metafisis
penyembuhannya lebih cepat daripada diafisis.Disamping itu konfigurasi fraktur seperti fraktur transversal lebih lambat penyembuhannya dibandingkan dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak. 3. Pergeseran awal fraktur Pada fraktur yang tidak bergeser dimana periosteum intak, maka
penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan pada fraktur yang bergeser. Terjadinya pergeseran fraktur yang lebih besar juga akan menyebabkan kerusakan periost yang lebih hebat. 4. Vaskularisasi pada kedua fragmen
Apabila
kedua
fragmen
mempunyai
Vaskularisasi
yang
baik,
maka
penyembuhan biasanya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur vaskularisasinya jelek sehingga mengalami kematian, maka akan menghambat terjadinya union atau bahkan mungkin terjadi nonunion. 5. Reduksi serta imobilisasi Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk Vaskularisasi yang lebih baiKdalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang akan mengganggu dalam penyembuhan fraktur.
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic
Bab 14 Trauma 367 6. Waktu imobilisasi Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, maka kemungkinan untuk terjadinya nonunion sangat besar. 7 kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak Ruangan di antara
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic
Bila ditemukan interposisi jaringan baik berupa periost, maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya, maka akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur. 8. Faktor adanya infeksi Bila terjadi infeksi pada daerah fraktur, misalnya pada operasi terbuka fraktur tertutup atau fraktur terbuka, maka akan mengganggu terjadinya proses penyembuhan. 9. Cairan sinovia Pada persendian dimana terdapat cairan sinovia merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur 10. Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur tapi gerakan yang dilakukan pada daerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi. Penyembuhan fraktur berkisar antara tiga minggu sampai empat bulan.Waktu penyembuhan pada anak secara kasar l/2 waktu penyembuhan daripada orang dewasa.
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Italic
Tabel 14.3. Perkiraan penyembuhan fraktur pada orang dewasa
Formatted Table Formatted: Font: (Default) Times New Roman, 12 pt, Not Bold, Font color: Auto
Lokalisasi
Waktu penyembuhan
Falang/metakarpal/metatarsal/kosta Distal radius Diafisis ulna dan radius Humerus Klavikula Panggul Femur Kondilus femur/tibia Tibia /fibula Vertebra
3-6 minggu 6 minggu 12 minggu 10-12 minggu 6 minggu 10-12 minggu 12-16 minggu 8-10 minggu
Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Bold Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Not Bold, Font color: Auto Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Auto
12-16 minggu 12 12-16 minggu 8-10 minggu 12-16 minggu 12 minggu minggu
Vertebra
PENILAIAN PENYEMBUHAN FRAKTUR

Penilaian penyembuhan fraktur (union) didasarkan atas union secara klinis dan union secara radiologik.Penilaian secara klinis dilakukan dengan pemeriksaan pada daerah fraktur dengan melakukan pembengkokan pada daerah fraktur, pemutaran dan kompresi untuk mengetahui adanya gerakan atau perasaan nyeri pada
penderita.Keadaan ini
dapat dirasakan oleh pemeriksa atau oleh penderita
sendiri.Apabila tidak ditemukan adanya gerakan, maka secara klinis telah terjadi union dari fraktur.
Union secara radiologik dinilai dengan pemeriksaan rontgen pada daerah fraktur dan dilihat adanya garis fraktur atau kalus dan mungkin dapat ditemukan adanya trabekulasi yang sudah menyambung pada kedua fragmen.Pada tingkat lanjut dapat dilihat adanya medula atau ruangan dalam daerah fraktur.
PENYEMBUHAN ABNORMAL PADA FRAKTUR 1. 2. 3. Malunion Delayed union Nonunion ' ' '' ' " '
368 H Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi
1.
Malunion Malunion adalah keadaan dimana fraktur menyembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang berbentuk angulasi, varus/valgus, rotasi, kependekan (gambar 14.22) atau union secara menyilang misalnya pada fraktur radius dan ulna.
Gambar 14.22. Mal-union pada tibia.
Etiologi Fraktur tanpa pengobatan Pengobatan yang tidak adekuat Reduksi dan imobilisasi yang tidak baik Pengambilan keputusan serta teknik yang salah pada awal pengobatan Osifikasi prematur pada lempeng epifisis karena adanya trauma
Gambaranklinis Deformitas dengan bentuk yang bervariasi Gangguan fungsi anggota gerak Nyeri dan keterbatasan pergerakan sendi Ditemukan komplikasi seperti paralisis tardi nervus ulnaris Osteoartritis apabila terjadi pada daerah sendi Bursitis atau nekrosis kulit pada tulang yang mengalami deformitas
Pemeriksaan radiologis
Pada foto rontgen terdapat penyambungan fraktur tetapi dalam posisi yang tidak sesuai dengan keadaan yang normal.
Pengobatan Konservatif Dilakukan refrakturasi dengan pembiusan umum dan diimobilisasi sesuai dengan fraktur yang baru. Apabila ada kependekan anggota gerak dapat dipergunakan sepatu ortopedi. Operatif 2. Osteotomi koreksi (osteotomi Z) dan bone graft disertai dengan fiksasi interna Osteotomi dengan pemanjangan bertahap, misalnya pada anak-anak Osteotomi yang bersifat baji
Delayed union Delayed union adalah fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 35 bulan (tiga bulan untuk anggota gerak atas dan lima bulan untuk anggota gerak bawah). Etiologi Etiologi delayed union sama dengan etiologi pada nonunion
Bab 14 Trauma 369 Gambaran klinis Nyeri anggota gerak pada pergerakan dan waktu berjalan , Terdapat pembengkakan : , Nyeri tekan .-,....; , Terdapat gerakan yang abnormal pada daerah fraktur Pertambahan deformitas
:..
Pemeriksaan radiologis Tidak ada gambaran tulang baru pada ujung daerah fraktur Gambaran kista pada ujung-ujung tulang karena adanya dekalsifikasi tulang Gambaran kalus yang kurang di sekitar fraktur
Pengobatan Konservatif Pemasangan plaster untuk imobilisasi tambahan selama 23 bulan. Operatif Bila union diperkirakan tidak akan terjadi, maka segera dilakukan fiksasi interna dan pemberian bone graft.
3.
Nonunion Disebut nonunion apabila fraktur tidak menyembuh antara 6-8 bulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis dapat terjadi tanpa infeksi te'tapi dapat juga terjadi bersama-sama infeksi disebut infected pseudoarthrosis. Beberapa jenis nonunion terjadi menurut keadaan ujung-ujung fragmen tulang.
Hipertrofik Ujung-ujung tulang bersifat sklerotik dan lebih besar dari normal yang disebut gambaran elephant's foot.Garis fraktur tampak dengan jelas.Ruangan antar tulang diisi dengan tulang rawan dan jaringan ikat fibrosa.Pada jenis ini vaskularisasi baik sehingga biasanya hanya diperlukan fiksasi yang rigid tanpa pemasangan bone graft (gambar 14.23).
Atrofik (Oligotrofik) Tidak ada tanda-tanda aktifitas seluler pada ujung fraktur.Ujung tulang lebih kecil dan bulat serta osteoporotik dan avaskuler.Pada jenis ini di samping dilakukan fiksasi rigid juga diperlukan pemasangan bone graft (gambar 14.23).
PENYEBAB NONUNION DAN DELAYED UNION 1. 2. 3. 4. 5. Vaskularisasi yang kurang pada ujung-ujung fragmen Reduksi yang tidak adekuat Imobilisasi yang tidak adekuat sehingga terjadi gerakan pada kedua fragmen Waktu imobilisasi yang tidak cukup Infeksi
6.
Distraksi pada kedua ujung karena adanya traksi yang berlebihan 7 jaringan lunak di antara kedua fragmen
Interposisi
8. 9.
Terdapat jarak yang cukup besar antara kedua fragmen Destruksi tulang misalnya oleh karena tumor atau osteomielitis (fraktur patologis)
10.
Disolusi hematoma fraktur oleh jaringan sinovia (fraktur intrakapsuler)
11.
Kerusakan periosteum yang hebat sewaktu terjadi fraktur atau operasi!
12.
Fiksasi interna yang tidak sempurna
13.
Delayed union yang tidak diobati
14.
Pengobatan yang salah atau sama sekali tidak dilakukan pengobatan
15.
Terdapat benda asing diantara kedua fraktur, misalnya pemasangan screw di antara kedua fragmen
370 <<Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi Gambaran klinis 1. 2. Nyeri ringan atau sama sekali tidak ada Gerakan abnormal pada daerah fraktur yang membentuk sendi palsu yang disebut pseudoartrosis 3. 4. Nyeri tekan sedikit atau sama sekali tidak ada Pembengkakan bisa ditemukan dan bisa juga tidak terdapat pembengkakan sama sekali 5. Pada perabaan ditemukan rongga diantara kedua fragmen
Pemeriksaan radiologis 1. 2. 3. 4. Terdapat gambaran sklerotik pada ujung-ujung tulang Ujung-ujung tulang berbentuk bulat dan halus Hilangnya ruangan meduler pada ujung-ujung tulang Salah satu ujung tulang dapat berbentuk cembung dan sisi lainnya cekung (pseudoartrosis) Gambar 14.23. Nonunion (pseudoartrosis); hipertrofik (panah putih), atrofik (panah hitam).
Pengobatan 1. Fiksasi interna rigid dengan atau tanpa bone graft
2. 3. 4.
Eksisi fragmen kecil dekat sendi, misalnya kepala radius, prosesus stiloid ulna Pemasangan protesis, misalnya pada fraktur leher femur Stimulasi elektrik untuk mempercepat osteogenesis
DAFTAR PUSTAKA
Formatted: Font: Bold
Apley, A. G., (2005) Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Hal. 286 425. Alio, A.J., Letho, M.U.K. and Kujala, U.M. (1986) Repair of the anterior cruciate ligament: augmentation versus convention suture of fresh rupture . Acta orthopaedica Scandinavica. Hal. 57, 354 357. Barton, N. (1977) Fracture of the phalanges of the hand. Hal. 9, 1-10. Rorabeck, C.H., Rock. M.G., Hawkins, R.J. and Bourne, R.B. (1987) Unilateral facet dof the cervical spine an analysis of the results of treatment in 26 patients . Spine. Hal. 12, 23 27. Rasjad, C., (2009) Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi . Hal. 355 475
Formatted: Font: Bold, Italic Formatted: Font: Bold, Italic
Formatted: Justified, Indent: Left: 0", Line spacing: single, Pattern: Clear (White)
Formatted: Pattern: Clear (White) Formatted: Font: Not Bold Formatted: Font: Not Bold
Salter RB (1970) The General Principles and Specific Methods of Treatment. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal system, Asian ed, Igaku Shoin Ltd., Tokyo, pp. Hal. 55.71. `
Formatted: Justified, Indent: Left: 0"
REFERAT SKELETAL INJURY
DISUSUN OLEH :
Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt
MAYA DWI UTAMI
(030.06.159)
Formatted: Justified, Indent: Left: 1.25" Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt
OCKY MELATI INDAH SARI (030.06.188)
PEMBIMBING Dr. R. Suhana, Sp. OT (K) Spine.
Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt Formatted: Font: 12 pt
KEPANITERAAN KLINIK BEDAH UNIVERSITAS TRISAKTI RSPAU dr. ESNAWAN ANTARIKSA PERIODE 27 JUNI 2011- 10 SEPTEMBER 2011
Formatted: Font: 16 pt Formatted: Font: 16 pt
Formatted: Font: 16 pt Formatted: Font: 16 pt Formatted: Font: 16 pt
KATA PENGANTAR
Formatted: Font: 12 pt, Bold Formatted: Font: Bold
Puji syukur kepada Allah SWT penulis panjatkan karena dengan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan yang berjudul SKELETAL INJURY.
Formatted: Justified
Penulis mengucapakan terima kasih yang sebesar-besarnya, kepada dr.R. Suhana Sp. OT (K) Spine selaku pembimbing dalam menyusun referat ini. Penulis berharap semoga referat ini dapat dipergunakan untuk menambah wawasan kita dalam dunia penyakit bedah, khususnya pada topik fraktur dislokasi.
Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua pihak yang membaca referat ini.
Jakarta, Agustus 2011
Formatted: Indent: Left: 4", First line: 0", Pattern: Clear
Penulis
L---^
Formatted: Justified, Indent: Left: 0", Pattern: Clear (White) Formatted: Font: (Default) Times New Roman, Font color: Auto

Referat Dr. Suhana

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Referat Dr. Suhana

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Justified, Pattern: Clear (White)

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Right: 0.25"

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom Formatted: Right: 0.25"

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom

Formatted: Font: (Default) Times New Rom