PERAWATAN BEDAH-SARAF PEDIATRIK.

Syaiful Saanin. SMF Bedah Saraf RS M. Djamil.
Perawatan bedah-saraf pediatrik menggabungkan keterampilan perawat bedah-saraf yang menguasai tehnik yang canggih dengan keterampilan perawat pediatrik yang memahami kebutuhan anak. Apakah perawatan dilakukan diruang gawat darurat, ruang rawat intensif, perawatan neonatal atau unit perawatan umum, terdapat prinsip bedah-saraf dasar yang harus dipikirkan dalam memberikan perawatan paripurna bagi anak. Perawat bedah-saraf harus cakap dalam menilai dan memberikan interpretasi atas beberapa tanda neurologis dan atas reaksi terhadap terapi. Penilaian perawat pediatrik menjadi sulit karena variasi umur, tingkat perkembangan serta derajat kecemasan anak. Walau tingkat perawatan bedah-saraf tidak terlalu rumit diruang perawatan umum dibanding diruang perawatan kritis, tanda-tanda perburukan status neurologis tetap dapat terjadi setiap saat bahkan pada pasien yang sebelumnya stabil. Karenanya semua perawat harus mampu mengidentifikasikan perubahan penting pada pasien bedah-saraf dan segera memberitahukan dokternya sebelum terjadi perburukan serius atau kerusakan otak yang irreversibel.

FUNGSI UMUM OTAK. Beberapa pengetahuan anatomi fungsional otak dan saraf kranial memungkinkan perawat memahami disfungsi neurologis (tabel). Bagian posterior lobus frontal (korteks motor) mengatur gerak otot volunter. Bicara terganggu bila kelainan pada hemisfer dominan. Bagian anterior lobus frontal mengatur keadaan emosi anak serta kegiatan intelektual yang kompleks. Anak yang menunjukkan agitasi, bingung dan menunjukkan respons emosi yang tidak lazim mungkin mempunyai gangguan pada bagian anterior lobus frontal. Lobus parietal menginterpretasikan impuls sensori yang diperlukan untuk mengenali objek. Contohnya anak yang kesulitan mengenal benda yang diletakkan digenggamannya ketika matanya ditutup menunjukkan tanda-tanda kerusakan lobus parietal. Lobus temporal adalah pusat pendengaran dan memungkinkan anak menerima dan mengartikan pembicaraan. Afasia reseptif auditori menunjukkan gangguan lobus temporal dominan. Lobus oksipital menerima dan menginterpretasikan rangsang visual. Karenanya bila terjadi defek lapang pandang, mungkin akibat gangguan pada lobus oksipital. Talamus sering dikatakan sebagai stasiun relai sensori otak. Ia juga membedakan antara sensasi menyenangkan dan tidak menyenangkan. Hipotalamus adalah bagian pusat dari sistem saraf otonom. Anak dengan gangguan hipotalamus mungkin menampilkan gangguan metabolisme, pertumbuhan, kematangan seksual, suhu tubuh, tekanan darah, pola tidur serta respons viseral dan emosional lainnya. Batang otak (otak tengah, pons dan medulla oblongata) merupakan jalur penghantar antara kord spinal dengan bagian lain otak. Juga mempunyai 10 inti saraf kranial, nomor 3 hingga 12. Batang

kelenjar ludah dan air mata VIII Akustik Mendengar Rasa keseimbangan IX Glossofaring Sekresi ludah. fungsi motor. reaksi pupil. bersuara. Ataksia atau gerakan yang tidak terkoordinasi menunjukkan terganggunya serebelum yang merupakan pusat keseimbangan dan koordinasi. Rotasi leher XII Hipoglosal Gerak lidah Lokasi inti Anterior Lobus Frontal Talamus Otak tengah Otak tengah Pons Pons Pons Medulla Medulla Medulla Medulla Medulla PENILAIAN STATUS NEUROLOGIS Karena perawat lebih banyak menghabiskan waktunya dengan pasien. . Bila anak dalam koma. Gerak menelan. gigi. respirasi beserta tanda vital lainnya. dipakai format standar seperti GCS. Sensasi tenggorokan. memburuk atau membaik akan menentukan arah pengelolaan pasien. Rasa X Vagus Menelan. kulit kepala VI Abdusen Gerak mata VII Fasial Ekspresi wajah Rasa. Catatan dasar neurologis sederhana memungkinkan perawat membandingkan perubahan neurologis yang terjadi. mungkin formasi retikuler sudah terganggu. observasi mereka sangat penting dalam menilai perubahan status neurologis. perawat harus memahami 4 komponen penilaian neurologis praktis : tingkat kesadaran. Saraf Fungsi I Olfaktori Penciuman II Optik Penglihatan III Okulomotor Gerak mata IV Trokhlear Gerak mata V Trigeminal Mengunyah Sensasi wajah.otak memiliki formasi retikuler yang berfungsi sebagai sistem kesadaran yang merupakan anyaman jaringan sel-sel otak dan serabut saraf. Tabel : Saraf –saraf otak. Untuk menilai pasien secara tepat. Agar kosisten dalam membandingkan. Memperlambat denyut jantung dan mempercepat peristaltik XI Aksesori spinal Gerak bahu. lokasi dan fungsi. Memastikan pasien stabil.

Tingkat kesadaran adalah indikator terpenting dari fungsi otak pasien dan biasanya memberikan pertanda pertama bahwa kondisi pasien memburuk. Bila satu sisi menjadi lebih buruk. tidak perlu memantau lebih cepat dari setiap 2 jam. Tingkat kesadaran bervariasi dari sadar penuh. meningitis bisa terjadi. anggota yang lemah akan bergerak kebawah. Perawat tidak boleh melakukan tindakan yang akan memicu kebocoran cairan serebrospinal seperti menghisap hidung. diabetes insipidus serta kejang. Bila aliran cairan serebrospinal menetap dan tidak diberikan antibiotika. mengantuk. Bila bingung akan sumber cairan. Periksa juga kesimetrisan wajah. Bila perawat harus memberikan rangsang nyeri untuk mendapatkan respons. dan juga pasien tidak boleh membuang cairan dari hidungnya dengan cara seperti membuang ingus. periksa glukosa cairan tsb. Pada pasien praverbal. Pupil yang melebar dan bereaksi lambat merupakan masalah serius terutama bila bersama dengan penurunan derajat kesadaran. Garak mata dicatat pada lembar pengamatan. Bila perawat menemukan perburukan tingkat kesadaran misalnya. Bila anak cukup stabil. namun pengamatan visual tetap merupakan tanggung-jawab perawat. Bila ada kelemahan. Untuk memeriksa kelemahan yang sangat ringan. Bila status neurologis pasien tidak stabil. periksa kemampuan memegang botol dan atau refleks memegang. keadaan pasien nyata telah memburuk. Indikator fungsi otak ketiga adalah mata (gerak bola mata dan respons pupil). . perawat kembali mengatur frekuensi pencatatan tanda-tanda vital neurologis serta segera memberitahu dokternya. pasien dapat menjawab pertanyaan dengan benar dan bisa berorientasi atas waktu. berarti pasien mengalami perburukan neurologis. Respirasi akan melambat bila tekanan intrakranial meningkat. susah dibangunkan dan bereaksi lambat atau tidak tepat terhadap pertanyaan. Tahap pertama perburukan diketahui bila anak menjadi gelisah. tanda-tanda vital neurologis harus diinterpretasikan dan dicatat berkala. gelisah atau tidak bereaksi. Indikator keempat adalah perubahan respirasi dan tanda-tanda vital lainnya. refleks isap bisa membatu menetukan derajat respons pasien. Indikator kedua yang digunakan adalah fungsi motor. kebocoran cairan serebrospinal tampak sebagai aliran cairan dari telinga atau hidung. Pencatatan tanda-tanda neurologis berkisar antara setiap 15 menit dan 2 jam. tempat dan orang. ekualitas bilateral serta kemampuan melepas genggaman tangan. serta bradikardia juga merupakan tanda lain dari peninggian TIK. suruh anak merentangkan tangannya kedepan sambil menyuruh menutup matanya. Melebarnya tekanan nadi yaitu bertambahnya selisih tekanan sistol dan diastol. gunakan GCS dengan modifikasi pada unsur verbal. Normalnya pupil ukurannya sama dan bereaksi jelas terhadap sinar. Perubahan tanda-tanda vital biasanya berakibat perubahan yang jelas dari tingkat kesadaran pasien dan dokter harus segera diberitahu perburukan pasien tsb. Bila sadar penuh. memasang NGT. Apakah anak mampu menggerakkan keempat anggotanya dengan kekuatan yang sama dan dengan terkontrol? Pada bayi. Hasil positif berarti cairan serebrospinal. Setelah operasi atau cedera kepala. Perawat juga harus mengenal kemungkinan komplikasi yang ditunjukkan oleh kebocoran cairan serebrospinal. Untuk menilai kesadaran terhadap lingkungan dan refleks. Pada anak lebih besar periksa kekuatan.

Beberapa basien bedah-saraf setelah cedera atau operasi akan mengalami diabetes insipidus akibat perubahan pelepasan ADH (antidiuretic hormone) dari hipofisis posterior. 8. merupakan kekecualian dan peninggian tekanan intrakranial dapat diamati sebagai penonjolan fontanel.005 pada pemeriksaan berulang serta meningkatnya rasa haus serta mengkonsumsi sejumlah banyak air dalam mengkompensasi output urin yang tinggi. 6. namun bila perawat tidak mendapatkan tanda peringatan pada waktunya. 5. peninggian tekanan dalam rongga tengkorak dapat menghambat aliran darah otak yang bisa berakibat gangguan fungsi otak yang permanen. 3. yang belum kaku. Muntah. mempertahakan jalan nafas untuk mencegah hipoventilasi. Kejang dapat terjadi setelah operasi intrakranial akibat iritasi lokal atau edema otak. Untuk mempertahankan jalan nafas yang utuh. Munculnya respon plantar. Tekanan intrakranial normal berkisar dari 0-15 mmHg. Peninggian tekanan darah. Tidak jarang pasien bedah-saraf mengalami kejang. Tanda-tanda serta gejala awal peninggian tekanan intrakranial antaranya : 1. kejang mengharuskan perawat waspada akan kemungkinan komplikasi seperti edema atau perdarahan otak. Tengkorak bayi. Tindakan keperawatan untuk mengontrol tekanan intrakranial antaranya : peninggian kepala tempat tidur 15-30. Anak dengan GCS 8 atau kurang memerlukan pemantauan tekanan intrakranial secara kontinu. Melambatnya nadi. Penurunan tingkat kesadaran. tekanan intrakranial diatas 15 mmHg dianggap meninggi. PENINGGIAN TEKANAN INTRAKRANIAL Pemahaman patofisiologi peninggian tekanan intrakranial membantu perawat melakukan pengamatan penting. 4. Untuk anak dengan riwayat kejang atau dengan keadaan yang bisa memicu kejang. Perbedaan ukuran pupil. melambatnya reaksi terhadap cahaya. mengawasi pasien harus lebih ketat agar terhindar dari cedera serta untuk menjaga keutuhan jalan nafas. Setelah cedera kepala . memposisikan pasien secara miring untuk mencegah obstruksi jalan nafas akibat muntah. hasil akhir akan berupa pupil yang melebar serta henti napas. Anak dengan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial memerlukan pengamatan ketat serta pencatatan yang lengkap di ICU. dan mengatur cairan sesuai kebutuhan. karena penghisapan . 2. Karena otak letaknya terkurung dalam kerangka yang kaku. Nyeri kepala. 7. Penyebab peninggian tekanan intrakranial bervariasi. yang biasanya irreversibel akibat peninggian tekanan intrakranial. penghisapan hanya dilakukan maksimum 15 detik. Tandatanda diabetes insipidus antaranya volume urin yang banyak dengan BJ kurang dari 1. Kejang yang timbul tiba-tiba jelas menunjukkan gangguan neurologis dan memerlukan perhatian dokter. Kelemahan anggota badan.

Untuk mencegah sumbat mukus. peninggian kepala tempat tidur 30 serta membuang residu isi lambung dengan penghisap sebelum memberikan makanan lewat NGT untuk mengurangi risiko keluarnya isi lambung atau regurgitasi. karenanya perawat harus merancang perawatan sehingga kedua tindakan tersebut tidak dilakukan secara bersamaan. hingga tindakan bisa diberikan secara cepat.meninggikan tekanan intrakranial seketika. karena gagal nafas adalah penyebab kematian paling utama pada pasien koma. cairan hiperosmotik. dengan akibat vasokonstriksi. Pengamatan residu lambung penting karena peningkatan residu lambung bisa mengindikasikan adanya ileus. Pasien harus dipasang kateter sebelum pemberian mannitol IV untuk memastikan keefektifan diuresis. dokter sering menginduksikan koma dengan barbiturat. Pada pasien dengan monitor epidural atau fontanel terpasang. Steroid membantu mengurangi edema otak serta menstabilkan sawar darah otak kecuali pada trauma mungkin hanya metilprednisolon. Bila masih diperlukan penghisapan. . Cairan hiperosmotik membuang cairan dari jaringan otak kealiran darah untuk dibuang melalui ginjal. Pembuangan residu dengan penghisap adalah untuk memberikan ruang pada makanan yang akan diberikan selanjutnya. Anak dengan koma barbiturat memerlukan perawatan fisik total karena koma menyebabkan paralisis total. Karena otot pernafasan mengalami paralisis total. Masalah yang umum timbul adalah sumbatan jalan nafas oleh sumbat mukus atau atau aspirasi makanan dari makanan nasogastrik. ANAK DENGAN KONDISI KRITIS Perawatan anak dengan keadaan koma memerlukan asuhan keperawatan ketat untuk mempertahankan keadaan fisik optimal serta mencegah komplikasi akibat immobolitas dan terganggunya fungsi neurologis. Perawatan respirasi dengan pengamatan berkala serta penghisapan jalan nafas diperlukan pada semua pasien koma dengan intubasi untuk memastikan jalan nafas yang utuh. Induksi hipotermia mengurangi tekanan intrakranial dengan mengurangi kebutuhan glukosa dan oksigen otak. yang walau tetap kontroversial. menurunkan tekanan intrakranial. hiperventilasi. Hiperventilasi mekanik dengan respirator atau dengan “bagging” mengurangi CO2 jaringan otak. perawat dapat lebih hati-hati dengan tindakan keperawatan yang bisa meninggikan tekanan intrakranial . Untuk mencegah aspirasi. lakukan hiperventilasi dengan oksigen terlebih dahulu. Misalnya penghisapan dan pengaturan posisi pasien akan meninggikan tekanan intrakranial . kelembaban sangat bermanfaat. Namun lebih mungkin perbaikan yang terjadi adalah akibat hemodilusi hingga aliran darah keotak menjadi lebih baik dibanding efeknya sebagai pengurang edema. Cairan hiperosmotik yang digunakan biasanya mannitol 20% dengan dosis 1-3 gram per kg dan diinfuskan sekitar 15-30 menit. Dokter mungkin mengorderkan steroid. hipotermia dan induksi koma dengan barbiturat. Pengamatan tekanan intrakranial secara kontinu dengan menginsersikan sensor atau sensor pada fontanel memberikan data perubahan tekanan intrakranial . perawat bertanggung-jawab memastikan anak mendapat ventilasi adekuat. Bila tekanan intrakranial tetap tinggi. namun sering sangat efektif mengurangi tekanan intrakranial secara nyata.

orangtua cemas untuk menyentuh dan berbicara dengan anaknya. Kebutuhan psikososial keluarga dengan anak dalam perawatan intensif tidak boleh dilupakan. Mencret dapat berarti malabsorbsi makanan nasogastrik. Walau pasien bedah-saraf ini tidak kritis. Beberapa pasien memerlukan bidai untuk mencegah wristdrop dan footdrop. Selalu posisikan anak pada sisi tubuhnya selama merawat mulut untuk mencegah aspirasi. Kasur udara yang diindikasikan bersamaan dengan jadwal perubahan posisi akan menentukan jadwal perubahan posisi serta posisinya sendiri. Perawatan saluran cerna dan kandung kencing sangat penting pada pasien koma. Semua pasien dapat menunjukkan perburukan status neurologis. Orang-tua dapat menjadi aktif dalam melakukan beberapa perawatan fisik dan perawat harus memberi semangat pada mereka agar berbicara pada anaknya bila keadaan mengizinkan. perlu dibuka tiap 4 jam untuk melihat kulit didaerah penekanan. perawat harus menjelaskan pada orangtua perawatan apa yang boleh mereka lakukan. Bila bidai dipakai. Output urin perlu pengamatan untuk menilai balans cairan. Perawatan kulit bertujuan mencegah lecet karena tekanan pada pasien sakit berat. Mereka mungkin dalam pemulihan setelah operasi. Kateter terpasang berperan dalam menimbulkan infeksi saluran kemih hingga harus dilakukan pengangkatan secara dini. Anak dengan inkontinensia harus segera dirawat dengan baik. pengusapan dan penghisapan hidung dikontraindikasikan. Perhatian diarahkan pada perubahan berkala posisi tubuh disertai dengan latihan. bendungan fekal atau makanan yang diberikan terlalu cepat. . Yang lebih penting. Sering dengan semua instrumen terpasang. Jawab pertanyaan dengan sejelas dan sesingkat mungkin serta harus tanggap akan reaksi keluarga. Orang-tua biasanya ingin mengetahui mengapa mesin atau monitor digunakan dan bagaimana kerjanya membantu anaknya. karena anak mungkin mengerti dan mendengar. dapat diirigasi dengan kombinasi cairan pembersih mulut dan peroksida.Rongga hidung memerlukan pengusapan dua kali sehari untuk mencegah sekresi yang mengering menghambat jalan nafas. dan pasien yang dirawat untuk pemeriksaan. Penjelasan berkelanjutan serta penegasan kembali rencana medis serta prognosis diindikasikan. Membicarakan serta menjelaskan semua kegiatan pada pasien adalah penting karena ia mungkin merasa dan mendengar. peruabahan posisi dilakukan tiap 2 jam dan gerak pasif minimal tiap 8 jam. Untuk membersihkan bagian dalam mulut. karenanya pelunak makanan harus segera diberikan. sementara parawat yang lain menghisap mulut. Pasien sakit kritis memerlukan perawatan fisik dan psikososial. cedera kepala dalam observasi atau pemulihan dari cedera kepala berat. Konstipasi dapat menimbulkan peninggian tekanan intrakranial bila anak mengedan. mereka tetap memerlukan penilaian yang tepat bila tanda-tanda vital neurologis perlu pengamatan. Bila dokter curiga adanya kebocoran cairan serebrospinal. PERAWATAN DIBANGSAL Kondisi bedah-saraf pasien yang dirawat dibangsal bervariasi. Gigi dan gusi dibersihkan dengan spatula dibalut kassa yang dibasahi cairan pembersih mulut. Bila anak memakai alas pendingin. Perawatan mulut penting pada pasien koma.

perawat sering menjumpai anak cacad karena anomali kongenital. Pasien dan keluarganya yang masuk rumah-sakit untuk memeriksakan tanda-tanda kelainan neurologis juga memerlukan dukungan dari petugas keperawatan. seperti spina bifida. Dibangsal umum. kesulitan saluran cerna dan kandung kemih. Beberapa bayi ini dirawat dalam inkubator dan memerlukan bantuan respirasi dan sebagian dari mereka memerlukan operasi segera yang terkadang berulang. Ini adalah saat penyesuaian yang sulit bagi orang-tua muda karena mereka lebih mengharap bayi yang normal dan sehat dibanding bayi yang sakit atau sakit berat yang mungkin akan cacad kelak. mengusahakan pengumpulan hasil secepat mungkin. hidrosefalus) atau yang berkaitan dengan kelahiran yang traumatik baik dengan atau tanpa perdarahan intraserebral. kesedihan dan dukacita adalah normal serta perasaan bersalah adalah tidak perlu. bisa merupakan pengalaman menakutkan. Sang ibu . PERAWATAN NEONATAL Kelainan bedah-saraf yang dijumpai pada keperawatan neonatal biasanya kongenital (meningomielosel. Ketika anak semakin besar. Mereka sering masuk rumah-sakit berulang untuk operasi agar memungkinkan mereka dapat berfungsi dengan pemakaian brace. Adalah tugas perawat untuk mempersiapkan baik pasien maupun keluarganya untuk berbagai pemeriksaan yang akan dilakukan. ia menjadi lebih sadar dan menjadi lebih peduli terhadap lingkungannya. ia akan memerlukan katerisasi intermiten untuk memastikan kandung kemih betul-betul kosong serta untuk mencegah infeksi saluran kemih berulang.Tanggung-jawab mengharuskan perawat melaporkan semua kemunduran dan untuk membantu anak agar pulih kepotensi maksimum. neonatus dengan kelainan neurologis mungkin tidak menunjukkan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial kecuali penonjolan fontanel serta cepatnya pertambahan lingkaran kepala. Orang-tua memerlukan dukungan terusmenerus dan dorongan semangat selama masa ini. Kateterisasi yang dilakukan sendiri perlu keberanian dan petunjuk yang baik harus diberikan pada pasien. sebagai pengayom pasien. Untuk menunggu anaknya normal dan sehat. Orang-tua dengan cemas menunggu hasil pemeriksaan sehingga perawat. bila anak mulai makan lewat oral lagi. dimana dimerlukan usaha keluarga yang terencana untuk mendapatkan potensi maksimum. Anak mungkin memerlukan pembelajaran ulang bahkan terhadap perintah yang sederhana seperti menelan dan mengunyah sebelum makanan lewat mulut dilakukan. namun dapat menjadi sangat menyenangkan ketika kemampuan anak pulih. Sebagian mereka menunjukkan paralisis. Merawat anak kembali ketingkat fungsional dapat berjalan lambat dan merupakan pekerjaan yang menimbulkan frustasi. Orang-tua harus mengerti tes apa saja yang akan dilakukan dan informasi apa yang dapat dikumpulkan untuk mendiagnosis dan menindak kelainannya. Tidak seperti anak yang lebih besar. Disini peran perawat membantu orang-tua agar mengerti bahwa kemarahan. Tampaknya. Sang ibu terkadang berpikir telah melakukan sesuatu saat hamil yang menyebabkan kelainan tsb. Banyak diantara bayi ini adalah prematur dengan insidens perdarahan intraventrikuler yang tinggi. Pemulihan dapat menjadi kerja berat terutama setelah kerusakan neurologis berat.

biasanya ada dirumah sakit karena persalinannya. LP. In Pediatric Neurosurgery. Perawat bedah-saraf pediatrik yang kompeten harus mampu menilai. Donna Murray. Raymondi. setelah memberikan mereka bantuan untuk mencapai tingkat fungsional yang baik. Perawat berperan memberikan informasi berbagai alternatif serta kemungkinan konsekuensinya dan kemudian bertindak sesuai anjurannya membantu mereka melakukan keinginan tsb. menginterpretasikan dan mencatat tanda-tanda neurologis vital scara tepat sebagai tanggung-jawab seorang anggota tim perawat kesehatan. Zehava Noah : Neorologic Intensive Care. sepanjang dalam pendekatan keperawatan dapat membantu anak mencapai potensi terbaiknya. : Pediatric Neurosurgical Nursing. hingga komunikasi langsung perawat dengan ibu. Mereka mungkin memerlukan petunjuk praktis bagaimana memberi makan dan merawat bayi secara umum. RN. Bila masalah bedah-saraf kongenital mempunyai implikasi jangka panjang yang memerlukan perawatan rumah-sakit berulang. J. ed. . adalah sangat menggembirakan dan merupakan pengalaman yang sangat berharga. Merawat semua pasien bedah-saraf pediatrik adalah pengalaman yang menantang. BA. baik di ICU. bangsal atau ruang neonatal. Evaluasi dan koordinasi untuk terapi. untuk bayinya. seperti juga dengan sang ayah lebih mudah dilakukan. orangtua membutuhkan bantuan dalam menghadapi kesulitan dan dalam belajar bagaimana mengatasi kecacadan. 2. Sebagian orang-tua mungkin memilih anaknya dirawat diinstitusi atau diadopsikan. ed. Dalam bekerja dengan pasien sakit kritis atau anak dengan neurologis terganggu serta melihat mereka pulang dari rumah-sakit. Rujukan : 1. In The Pediatric Neurosurgical Patient : A Cooperative Approach. Ivan.