P. 1
PERAWATAN BEDAH

PERAWATAN BEDAH

|Views: 18|Likes:
Published by Leliana Saleh

More info:

Published by: Leliana Saleh on Apr 13, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/28/2013

pdf

text

original

PERAWATAN BEDAH-SARAF PEDIATRIK.

Syaiful Saanin. SMF Bedah Saraf RS M. Djamil.
Perawatan bedah-saraf pediatrik menggabungkan keterampilan perawat bedah-saraf yang menguasai tehnik yang canggih dengan keterampilan perawat pediatrik yang memahami kebutuhan anak. Apakah perawatan dilakukan diruang gawat darurat, ruang rawat intensif, perawatan neonatal atau unit perawatan umum, terdapat prinsip bedah-saraf dasar yang harus dipikirkan dalam memberikan perawatan paripurna bagi anak. Perawat bedah-saraf harus cakap dalam menilai dan memberikan interpretasi atas beberapa tanda neurologis dan atas reaksi terhadap terapi. Penilaian perawat pediatrik menjadi sulit karena variasi umur, tingkat perkembangan serta derajat kecemasan anak. Walau tingkat perawatan bedah-saraf tidak terlalu rumit diruang perawatan umum dibanding diruang perawatan kritis, tanda-tanda perburukan status neurologis tetap dapat terjadi setiap saat bahkan pada pasien yang sebelumnya stabil. Karenanya semua perawat harus mampu mengidentifikasikan perubahan penting pada pasien bedah-saraf dan segera memberitahukan dokternya sebelum terjadi perburukan serius atau kerusakan otak yang irreversibel.

FUNGSI UMUM OTAK. Beberapa pengetahuan anatomi fungsional otak dan saraf kranial memungkinkan perawat memahami disfungsi neurologis (tabel). Bagian posterior lobus frontal (korteks motor) mengatur gerak otot volunter. Bicara terganggu bila kelainan pada hemisfer dominan. Bagian anterior lobus frontal mengatur keadaan emosi anak serta kegiatan intelektual yang kompleks. Anak yang menunjukkan agitasi, bingung dan menunjukkan respons emosi yang tidak lazim mungkin mempunyai gangguan pada bagian anterior lobus frontal. Lobus parietal menginterpretasikan impuls sensori yang diperlukan untuk mengenali objek. Contohnya anak yang kesulitan mengenal benda yang diletakkan digenggamannya ketika matanya ditutup menunjukkan tanda-tanda kerusakan lobus parietal. Lobus temporal adalah pusat pendengaran dan memungkinkan anak menerima dan mengartikan pembicaraan. Afasia reseptif auditori menunjukkan gangguan lobus temporal dominan. Lobus oksipital menerima dan menginterpretasikan rangsang visual. Karenanya bila terjadi defek lapang pandang, mungkin akibat gangguan pada lobus oksipital. Talamus sering dikatakan sebagai stasiun relai sensori otak. Ia juga membedakan antara sensasi menyenangkan dan tidak menyenangkan. Hipotalamus adalah bagian pusat dari sistem saraf otonom. Anak dengan gangguan hipotalamus mungkin menampilkan gangguan metabolisme, pertumbuhan, kematangan seksual, suhu tubuh, tekanan darah, pola tidur serta respons viseral dan emosional lainnya. Batang otak (otak tengah, pons dan medulla oblongata) merupakan jalur penghantar antara kord spinal dengan bagian lain otak. Juga mempunyai 10 inti saraf kranial, nomor 3 hingga 12. Batang

lokasi dan fungsi. kelenjar ludah dan air mata VIII Akustik Mendengar Rasa keseimbangan IX Glossofaring Sekresi ludah. Bila anak dalam koma. reaksi pupil. perawat harus memahami 4 komponen penilaian neurologis praktis : tingkat kesadaran. dipakai format standar seperti GCS. Memastikan pasien stabil. Agar kosisten dalam membandingkan. respirasi beserta tanda vital lainnya. gigi. Sensasi tenggorokan. fungsi motor.otak memiliki formasi retikuler yang berfungsi sebagai sistem kesadaran yang merupakan anyaman jaringan sel-sel otak dan serabut saraf. Memperlambat denyut jantung dan mempercepat peristaltik XI Aksesori spinal Gerak bahu. kulit kepala VI Abdusen Gerak mata VII Fasial Ekspresi wajah Rasa. Ataksia atau gerakan yang tidak terkoordinasi menunjukkan terganggunya serebelum yang merupakan pusat keseimbangan dan koordinasi. Saraf Fungsi I Olfaktori Penciuman II Optik Penglihatan III Okulomotor Gerak mata IV Trokhlear Gerak mata V Trigeminal Mengunyah Sensasi wajah. Untuk menilai pasien secara tepat. Tabel : Saraf –saraf otak. memburuk atau membaik akan menentukan arah pengelolaan pasien. bersuara. mungkin formasi retikuler sudah terganggu. observasi mereka sangat penting dalam menilai perubahan status neurologis. Gerak menelan. Catatan dasar neurologis sederhana memungkinkan perawat membandingkan perubahan neurologis yang terjadi. . Rotasi leher XII Hipoglosal Gerak lidah Lokasi inti Anterior Lobus Frontal Talamus Otak tengah Otak tengah Pons Pons Pons Medulla Medulla Medulla Medulla Medulla PENILAIAN STATUS NEUROLOGIS Karena perawat lebih banyak menghabiskan waktunya dengan pasien. Rasa X Vagus Menelan.

Bila satu sisi menjadi lebih buruk. Pada pasien praverbal. Hasil positif berarti cairan serebrospinal. gelisah atau tidak bereaksi. gunakan GCS dengan modifikasi pada unsur verbal. Bila aliran cairan serebrospinal menetap dan tidak diberikan antibiotika. suruh anak merentangkan tangannya kedepan sambil menyuruh menutup matanya. periksa kemampuan memegang botol dan atau refleks memegang. Perawat juga harus mengenal kemungkinan komplikasi yang ditunjukkan oleh kebocoran cairan serebrospinal. Bila ada kelemahan. tanda-tanda vital neurologis harus diinterpretasikan dan dicatat berkala. keadaan pasien nyata telah memburuk. Tahap pertama perburukan diketahui bila anak menjadi gelisah. tempat dan orang. periksa glukosa cairan tsb. . refleks isap bisa membatu menetukan derajat respons pasien. ekualitas bilateral serta kemampuan melepas genggaman tangan. memasang NGT. susah dibangunkan dan bereaksi lambat atau tidak tepat terhadap pertanyaan. Bila status neurologis pasien tidak stabil. mengantuk. Bila perawat harus memberikan rangsang nyeri untuk mendapatkan respons. Untuk menilai kesadaran terhadap lingkungan dan refleks. Indikator keempat adalah perubahan respirasi dan tanda-tanda vital lainnya. Tingkat kesadaran bervariasi dari sadar penuh. serta bradikardia juga merupakan tanda lain dari peninggian TIK. Indikator fungsi otak ketiga adalah mata (gerak bola mata dan respons pupil). Respirasi akan melambat bila tekanan intrakranial meningkat. Perawat tidak boleh melakukan tindakan yang akan memicu kebocoran cairan serebrospinal seperti menghisap hidung. Bila sadar penuh. dan juga pasien tidak boleh membuang cairan dari hidungnya dengan cara seperti membuang ingus. berarti pasien mengalami perburukan neurologis. Melebarnya tekanan nadi yaitu bertambahnya selisih tekanan sistol dan diastol. Untuk memeriksa kelemahan yang sangat ringan. namun pengamatan visual tetap merupakan tanggung-jawab perawat. Pada anak lebih besar periksa kekuatan. tidak perlu memantau lebih cepat dari setiap 2 jam. anggota yang lemah akan bergerak kebawah. Perubahan tanda-tanda vital biasanya berakibat perubahan yang jelas dari tingkat kesadaran pasien dan dokter harus segera diberitahu perburukan pasien tsb. diabetes insipidus serta kejang. Bila anak cukup stabil.Tingkat kesadaran adalah indikator terpenting dari fungsi otak pasien dan biasanya memberikan pertanda pertama bahwa kondisi pasien memburuk. perawat kembali mengatur frekuensi pencatatan tanda-tanda vital neurologis serta segera memberitahu dokternya. Periksa juga kesimetrisan wajah. Apakah anak mampu menggerakkan keempat anggotanya dengan kekuatan yang sama dan dengan terkontrol? Pada bayi. Bila bingung akan sumber cairan. meningitis bisa terjadi. Pencatatan tanda-tanda neurologis berkisar antara setiap 15 menit dan 2 jam. Pupil yang melebar dan bereaksi lambat merupakan masalah serius terutama bila bersama dengan penurunan derajat kesadaran. Bila perawat menemukan perburukan tingkat kesadaran misalnya. Normalnya pupil ukurannya sama dan bereaksi jelas terhadap sinar. Garak mata dicatat pada lembar pengamatan. pasien dapat menjawab pertanyaan dengan benar dan bisa berorientasi atas waktu. kebocoran cairan serebrospinal tampak sebagai aliran cairan dari telinga atau hidung. Indikator kedua yang digunakan adalah fungsi motor. Setelah operasi atau cedera kepala.

Kejang yang timbul tiba-tiba jelas menunjukkan gangguan neurologis dan memerlukan perhatian dokter. yang biasanya irreversibel akibat peninggian tekanan intrakranial. penghisapan hanya dilakukan maksimum 15 detik. hasil akhir akan berupa pupil yang melebar serta henti napas. namun bila perawat tidak mendapatkan tanda peringatan pada waktunya. Karena otak letaknya terkurung dalam kerangka yang kaku. Penyebab peninggian tekanan intrakranial bervariasi. Kelemahan anggota badan. Tanda-tanda serta gejala awal peninggian tekanan intrakranial antaranya : 1. Muntah. mengawasi pasien harus lebih ketat agar terhindar dari cedera serta untuk menjaga keutuhan jalan nafas. 6. Penurunan tingkat kesadaran. melambatnya reaksi terhadap cahaya. Setelah cedera kepala .Beberapa basien bedah-saraf setelah cedera atau operasi akan mengalami diabetes insipidus akibat perubahan pelepasan ADH (antidiuretic hormone) dari hipofisis posterior. Kejang dapat terjadi setelah operasi intrakranial akibat iritasi lokal atau edema otak. Anak dengan GCS 8 atau kurang memerlukan pemantauan tekanan intrakranial secara kontinu. 5. Anak dengan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial memerlukan pengamatan ketat serta pencatatan yang lengkap di ICU. Tindakan keperawatan untuk mengontrol tekanan intrakranial antaranya : peninggian kepala tempat tidur 15-30. Tidak jarang pasien bedah-saraf mengalami kejang. tekanan intrakranial diatas 15 mmHg dianggap meninggi. Tekanan intrakranial normal berkisar dari 0-15 mmHg.005 pada pemeriksaan berulang serta meningkatnya rasa haus serta mengkonsumsi sejumlah banyak air dalam mengkompensasi output urin yang tinggi. kejang mengharuskan perawat waspada akan kemungkinan komplikasi seperti edema atau perdarahan otak. 4. 2. Untuk anak dengan riwayat kejang atau dengan keadaan yang bisa memicu kejang. Munculnya respon plantar. peninggian tekanan dalam rongga tengkorak dapat menghambat aliran darah otak yang bisa berakibat gangguan fungsi otak yang permanen. Tengkorak bayi. Peninggian tekanan darah. yang belum kaku. mempertahakan jalan nafas untuk mencegah hipoventilasi. PENINGGIAN TEKANAN INTRAKRANIAL Pemahaman patofisiologi peninggian tekanan intrakranial membantu perawat melakukan pengamatan penting. Melambatnya nadi. memposisikan pasien secara miring untuk mencegah obstruksi jalan nafas akibat muntah. Tandatanda diabetes insipidus antaranya volume urin yang banyak dengan BJ kurang dari 1. karena penghisapan . dan mengatur cairan sesuai kebutuhan. Perbedaan ukuran pupil. 8. 3. 7. Nyeri kepala. Untuk mempertahankan jalan nafas yang utuh. merupakan kekecualian dan peninggian tekanan intrakranial dapat diamati sebagai penonjolan fontanel.

ANAK DENGAN KONDISI KRITIS Perawatan anak dengan keadaan koma memerlukan asuhan keperawatan ketat untuk mempertahankan keadaan fisik optimal serta mencegah komplikasi akibat immobolitas dan terganggunya fungsi neurologis. namun sering sangat efektif mengurangi tekanan intrakranial secara nyata. Pengamatan tekanan intrakranial secara kontinu dengan menginsersikan sensor atau sensor pada fontanel memberikan data perubahan tekanan intrakranial . kelembaban sangat bermanfaat. Pasien harus dipasang kateter sebelum pemberian mannitol IV untuk memastikan keefektifan diuresis. Masalah yang umum timbul adalah sumbatan jalan nafas oleh sumbat mukus atau atau aspirasi makanan dari makanan nasogastrik. karenanya perawat harus merancang perawatan sehingga kedua tindakan tersebut tidak dilakukan secara bersamaan. karena gagal nafas adalah penyebab kematian paling utama pada pasien koma. Perawatan respirasi dengan pengamatan berkala serta penghisapan jalan nafas diperlukan pada semua pasien koma dengan intubasi untuk memastikan jalan nafas yang utuh. Hiperventilasi mekanik dengan respirator atau dengan “bagging” mengurangi CO2 jaringan otak.meninggikan tekanan intrakranial seketika. Steroid membantu mengurangi edema otak serta menstabilkan sawar darah otak kecuali pada trauma mungkin hanya metilprednisolon. dokter sering menginduksikan koma dengan barbiturat. menurunkan tekanan intrakranial. Cairan hiperosmotik yang digunakan biasanya mannitol 20% dengan dosis 1-3 gram per kg dan diinfuskan sekitar 15-30 menit. lakukan hiperventilasi dengan oksigen terlebih dahulu. Untuk mencegah aspirasi. perawat bertanggung-jawab memastikan anak mendapat ventilasi adekuat. hipotermia dan induksi koma dengan barbiturat. Misalnya penghisapan dan pengaturan posisi pasien akan meninggikan tekanan intrakranial . Cairan hiperosmotik membuang cairan dari jaringan otak kealiran darah untuk dibuang melalui ginjal. hiperventilasi. perawat dapat lebih hati-hati dengan tindakan keperawatan yang bisa meninggikan tekanan intrakranial . peninggian kepala tempat tidur 30 serta membuang residu isi lambung dengan penghisap sebelum memberikan makanan lewat NGT untuk mengurangi risiko keluarnya isi lambung atau regurgitasi. . Pembuangan residu dengan penghisap adalah untuk memberikan ruang pada makanan yang akan diberikan selanjutnya. Induksi hipotermia mengurangi tekanan intrakranial dengan mengurangi kebutuhan glukosa dan oksigen otak. Karena otot pernafasan mengalami paralisis total. dengan akibat vasokonstriksi. Namun lebih mungkin perbaikan yang terjadi adalah akibat hemodilusi hingga aliran darah keotak menjadi lebih baik dibanding efeknya sebagai pengurang edema. cairan hiperosmotik. yang walau tetap kontroversial. Pada pasien dengan monitor epidural atau fontanel terpasang. Bila masih diperlukan penghisapan. hingga tindakan bisa diberikan secara cepat. Anak dengan koma barbiturat memerlukan perawatan fisik total karena koma menyebabkan paralisis total. Pengamatan residu lambung penting karena peningkatan residu lambung bisa mengindikasikan adanya ileus. Bila tekanan intrakranial tetap tinggi. Untuk mencegah sumbat mukus. Dokter mungkin mengorderkan steroid.

mereka tetap memerlukan penilaian yang tepat bila tanda-tanda vital neurologis perlu pengamatan. Selalu posisikan anak pada sisi tubuhnya selama merawat mulut untuk mencegah aspirasi. Kateter terpasang berperan dalam menimbulkan infeksi saluran kemih hingga harus dilakukan pengangkatan secara dini. Membicarakan serta menjelaskan semua kegiatan pada pasien adalah penting karena ia mungkin merasa dan mendengar.Rongga hidung memerlukan pengusapan dua kali sehari untuk mencegah sekresi yang mengering menghambat jalan nafas. perlu dibuka tiap 4 jam untuk melihat kulit didaerah penekanan. Jawab pertanyaan dengan sejelas dan sesingkat mungkin serta harus tanggap akan reaksi keluarga. Bila dokter curiga adanya kebocoran cairan serebrospinal. PERAWATAN DIBANGSAL Kondisi bedah-saraf pasien yang dirawat dibangsal bervariasi. . Output urin perlu pengamatan untuk menilai balans cairan. Sering dengan semua instrumen terpasang. dapat diirigasi dengan kombinasi cairan pembersih mulut dan peroksida. Orang-tua biasanya ingin mengetahui mengapa mesin atau monitor digunakan dan bagaimana kerjanya membantu anaknya. Bila bidai dipakai. Mereka mungkin dalam pemulihan setelah operasi. Walau pasien bedah-saraf ini tidak kritis. pengusapan dan penghisapan hidung dikontraindikasikan. Pasien sakit kritis memerlukan perawatan fisik dan psikososial. Mencret dapat berarti malabsorbsi makanan nasogastrik. karenanya pelunak makanan harus segera diberikan. peruabahan posisi dilakukan tiap 2 jam dan gerak pasif minimal tiap 8 jam. Untuk membersihkan bagian dalam mulut. Semua pasien dapat menunjukkan perburukan status neurologis. Yang lebih penting. Gigi dan gusi dibersihkan dengan spatula dibalut kassa yang dibasahi cairan pembersih mulut. Perawatan kulit bertujuan mencegah lecet karena tekanan pada pasien sakit berat. bendungan fekal atau makanan yang diberikan terlalu cepat. Perawatan saluran cerna dan kandung kencing sangat penting pada pasien koma. orangtua cemas untuk menyentuh dan berbicara dengan anaknya. cedera kepala dalam observasi atau pemulihan dari cedera kepala berat. Orang-tua dapat menjadi aktif dalam melakukan beberapa perawatan fisik dan perawat harus memberi semangat pada mereka agar berbicara pada anaknya bila keadaan mengizinkan. Penjelasan berkelanjutan serta penegasan kembali rencana medis serta prognosis diindikasikan. karena anak mungkin mengerti dan mendengar. Kebutuhan psikososial keluarga dengan anak dalam perawatan intensif tidak boleh dilupakan. Perawatan mulut penting pada pasien koma. Perhatian diarahkan pada perubahan berkala posisi tubuh disertai dengan latihan. dan pasien yang dirawat untuk pemeriksaan. perawat harus menjelaskan pada orangtua perawatan apa yang boleh mereka lakukan. Beberapa pasien memerlukan bidai untuk mencegah wristdrop dan footdrop. Kasur udara yang diindikasikan bersamaan dengan jadwal perubahan posisi akan menentukan jadwal perubahan posisi serta posisinya sendiri. Anak dengan inkontinensia harus segera dirawat dengan baik. Konstipasi dapat menimbulkan peninggian tekanan intrakranial bila anak mengedan. Bila anak memakai alas pendingin. sementara parawat yang lain menghisap mulut.

Merawat anak kembali ketingkat fungsional dapat berjalan lambat dan merupakan pekerjaan yang menimbulkan frustasi. Disini peran perawat membantu orang-tua agar mengerti bahwa kemarahan. Tidak seperti anak yang lebih besar. Kateterisasi yang dilakukan sendiri perlu keberanian dan petunjuk yang baik harus diberikan pada pasien. sebagai pengayom pasien. Orang-tua memerlukan dukungan terusmenerus dan dorongan semangat selama masa ini. Banyak diantara bayi ini adalah prematur dengan insidens perdarahan intraventrikuler yang tinggi. bisa merupakan pengalaman menakutkan. seperti spina bifida. neonatus dengan kelainan neurologis mungkin tidak menunjukkan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial kecuali penonjolan fontanel serta cepatnya pertambahan lingkaran kepala. Sebagian mereka menunjukkan paralisis. Pemulihan dapat menjadi kerja berat terutama setelah kerusakan neurologis berat. Pasien dan keluarganya yang masuk rumah-sakit untuk memeriksakan tanda-tanda kelainan neurologis juga memerlukan dukungan dari petugas keperawatan.Tanggung-jawab mengharuskan perawat melaporkan semua kemunduran dan untuk membantu anak agar pulih kepotensi maksimum. Untuk menunggu anaknya normal dan sehat. Orang-tua dengan cemas menunggu hasil pemeriksaan sehingga perawat. Sang ibu . Orang-tua harus mengerti tes apa saja yang akan dilakukan dan informasi apa yang dapat dikumpulkan untuk mendiagnosis dan menindak kelainannya. kesedihan dan dukacita adalah normal serta perasaan bersalah adalah tidak perlu. Dibangsal umum. Anak mungkin memerlukan pembelajaran ulang bahkan terhadap perintah yang sederhana seperti menelan dan mengunyah sebelum makanan lewat mulut dilakukan. perawat sering menjumpai anak cacad karena anomali kongenital. namun dapat menjadi sangat menyenangkan ketika kemampuan anak pulih. Sang ibu terkadang berpikir telah melakukan sesuatu saat hamil yang menyebabkan kelainan tsb. Tampaknya. Mereka sering masuk rumah-sakit berulang untuk operasi agar memungkinkan mereka dapat berfungsi dengan pemakaian brace. PERAWATAN NEONATAL Kelainan bedah-saraf yang dijumpai pada keperawatan neonatal biasanya kongenital (meningomielosel. Ini adalah saat penyesuaian yang sulit bagi orang-tua muda karena mereka lebih mengharap bayi yang normal dan sehat dibanding bayi yang sakit atau sakit berat yang mungkin akan cacad kelak. Ketika anak semakin besar. ia menjadi lebih sadar dan menjadi lebih peduli terhadap lingkungannya. ia akan memerlukan katerisasi intermiten untuk memastikan kandung kemih betul-betul kosong serta untuk mencegah infeksi saluran kemih berulang. Beberapa bayi ini dirawat dalam inkubator dan memerlukan bantuan respirasi dan sebagian dari mereka memerlukan operasi segera yang terkadang berulang. hidrosefalus) atau yang berkaitan dengan kelahiran yang traumatik baik dengan atau tanpa perdarahan intraserebral. kesulitan saluran cerna dan kandung kemih. dimana dimerlukan usaha keluarga yang terencana untuk mendapatkan potensi maksimum. mengusahakan pengumpulan hasil secepat mungkin. Adalah tugas perawat untuk mempersiapkan baik pasien maupun keluarganya untuk berbagai pemeriksaan yang akan dilakukan. bila anak mulai makan lewat oral lagi.

biasanya ada dirumah sakit karena persalinannya. Perawat berperan memberikan informasi berbagai alternatif serta kemungkinan konsekuensinya dan kemudian bertindak sesuai anjurannya membantu mereka melakukan keinginan tsb. Dalam bekerja dengan pasien sakit kritis atau anak dengan neurologis terganggu serta melihat mereka pulang dari rumah-sakit. Rujukan : 1. . BA. Evaluasi dan koordinasi untuk terapi. In Pediatric Neurosurgery. orangtua membutuhkan bantuan dalam menghadapi kesulitan dan dalam belajar bagaimana mengatasi kecacadan. adalah sangat menggembirakan dan merupakan pengalaman yang sangat berharga. untuk bayinya. Donna Murray. ed. Mereka mungkin memerlukan petunjuk praktis bagaimana memberi makan dan merawat bayi secara umum. ed. setelah memberikan mereka bantuan untuk mencapai tingkat fungsional yang baik. Perawat bedah-saraf pediatrik yang kompeten harus mampu menilai. Zehava Noah : Neorologic Intensive Care. sepanjang dalam pendekatan keperawatan dapat membantu anak mencapai potensi terbaiknya. 2. LP. In The Pediatric Neurosurgical Patient : A Cooperative Approach. menginterpretasikan dan mencatat tanda-tanda neurologis vital scara tepat sebagai tanggung-jawab seorang anggota tim perawat kesehatan. Ivan. Sebagian orang-tua mungkin memilih anaknya dirawat diinstitusi atau diadopsikan. J. RN. : Pediatric Neurosurgical Nursing. Bila masalah bedah-saraf kongenital mempunyai implikasi jangka panjang yang memerlukan perawatan rumah-sakit berulang. baik di ICU. seperti juga dengan sang ayah lebih mudah dilakukan. Raymondi. Merawat semua pasien bedah-saraf pediatrik adalah pengalaman yang menantang. bangsal atau ruang neonatal. hingga komunikasi langsung perawat dengan ibu.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->