P. 1
NANDA, NOC, NIC (Tinjauan Penyakit)

NANDA, NOC, NIC (Tinjauan Penyakit)

|Views: 329|Likes:
askep nanda
askep nanda

More info:

Published by: Babyna Mozez Iiaa Reztie on Apr 13, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/27/2014

pdf

text

original

Sections

  • Bronkopneumonia
  • BAB II Dengue Syok Syndrome
  • BAB II Glomerulonefritis
  • BAB II Diabetes Mellitus
  • BAB II Gagal Jantung
  • BAB II Asma
  • BAB II Hipertensi
  • BAB II Meningoencephalitis
  • BAB II Hiperbilirubinemia
  • BAB II Asfiksia Neonatorum
  • BAB II AIDS
  • BAB II Diare
  • BAB II Febris/demam
  • BAB II Vomitus
  • BAB II Thypoid
  • BAB II Pneumonia
  • BAB II Morbili
  • BAB II Atresia Anii
  • BAB II Megakolon Kongenital
  • BAB II Meningitis
  • BAB II Nefrotik Syndrome
  • BAB II Heart disease
  • BAB II Varicella

BAB II Bronkopneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Pola Nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran gas Kurang Pengetahuan Disfungsi respon penyapihan ventilator Resiko Aspirasi PK : Syok Septik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut : a. Status pernafasan yang stabil b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat c. Kebutuhan obat yang stabil d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah 1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan 2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan 3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan 4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. penjelasan tentang penyakit b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya c. kebutuhan makan perorangan d. kebutuhan bayi sehat e. kapan harus memanggil dokter f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan

1

i. j. l.

pencegahan infeksi pentingnya daerah bebas rokok pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi

k. aktivitas perkembangan yang tepat m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. 3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus. a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga

2

No 1

Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Tujuan dan criteria Hasil
NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control

Intervensi NIC : Airway suction
          Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

Airway Management
• • • • • • • • • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu

3

• • •

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2

Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya

NOC :
 Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status

NIC : Airway Management
• • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Terapi Oksigen
       Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

4

sebelum.500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg .Deformitas tulang .Kelainan bentuk dinding dada . peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi NOC :  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status NIC : Airway Management • • • • • Buka jalan nafas.Imaturitas Neurologis Vital sign Monitoring              Monitor TD. duduk.Kelelahan otot pernafasan .Penurunan kapasitas vital  Faktor yang berhubungan : .Obesitas . dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring.Timing rasio .Hipoventilasi sindrom . nadi. bradikardi. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. nadi.Hiperventilasi .Nyeri . atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress 5 .Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang . RR. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal .Posisi tubuh . selama. suhu. warna.Kerusakan persepsi/kognitif .Kecemasan .Penurunan energi/kelelahan .Disfungsi Neuromuskuler .

kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar   pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 4 Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. penggunaan otot tambahan. seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : NIC : Teaching : disease Process 1. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal 6 . tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal • • • • • • • • • • • • • • • • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas. kussmaul. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. cheyne stokes. mampu bernafas dengan mudah. irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada. Hiperkapnia  Keletihan  somnolen  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  Dyspnoe  nasal faring  AGD Normal  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. takipenia. kedalaman.amati kesimetrisan. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring Monitor rata – rata. hiperventilasi.

Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. 6. 14. 9. 8. 5. tidak mengetahui sumber-sumber informasi.Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. 7. dengan cara yang tepat. 4. interpretasi terhadap informasi yang salah. 10. perilaku tidak sesuai.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat 5 Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. kondisi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya 3. dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. ketidakakuratan mengikuti instruksi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. 13. 12. NOC :  Respiratory Status : Gas Exchage  Respiratory Status : Ventilatory  Vital Sign NIC : Mechanical Ventilation     Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan Monitor adanya kegagalan respirasi Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara 7 . dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab. 11. dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit. ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi.

sianosis e. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. cemas. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Pucat. Penurunan tingkat kesadaran i. Pernafasan abdomen paradoks f. kekuatan inspirasi  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat  Suktion jalan nafas  Konsulkan ke fisioterapi dada  Gunakan tehnik relaksasi Airway management • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. kelelahan c. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b.Batasan karakteristik: 1. kegelisahan. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d. tidak berdaya c. Berat a. mata melebar 3. defisit pengetahuan e. d. Kecemasan.penurunan gas darah arteri dari batas normal. takut d. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab) • Atur intake untuk keseimbangan. putus asa. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. penurunan motivasi nafas yang bersih. 2. Nafas dangkal. b. TD sedikit meningkat <20mmHg b. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal inspirasi  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas  Gunakan tehnik aseptic  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada  Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning  Monitro kapasitas vital. mampu bernafas dengan mudah. diaporesis. g. Sianosis h. tidak nyaman untuk bernafas Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. cairan mengoptimalkan 8 . Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). terdengar sekresi jalan nafas. hangat b. Ringan a. Sedang a. Adanya bunyi nafas.

elevasi tubuh bagian atas . benda-benda padat. atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : . nutrisi yang tidak adekuat b. bersihan jalan nafas tidak efektif • Monitor respirasi dan status O2 6 Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal . dan mampumelakukan oral hygiene  Jalan nafas paten. tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran.keperluan pengobatan .peningkatan residu lambung .menurunnya fungsi sfingter esofagus . oropharingeal. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d. frekuensi pernafasan normal  Pasien mampu menelan.adanya kawat pada rahang .penurunan tingkat kesadaran .f. penurunan harga diri Situasional a.peningkatan tekanan dalam lambung . episode masalah tidak terkontrol b. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a.situasi yang menghambat . tidak irama. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e.adanya tracheostomy atau selang endotracheal .kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. mengunyah tanpa terjadi aspirasi. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c.gangguan menelan NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control  Swallowing Status Kriteria Hasil :  Klien dapat bernafas dengan mudah. mudah bernafas. reflek batuk dan kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan 9 . lingkungan yang .selang makanan . gangguan pola tidur c.

aktivitas yang berlebih .dehidrasi NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung 7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik a. tes serologis. Kolaborasi pemberian antimikrobal. Hb.terpapar dilingkungan panas . suplemen intravena.pengaruh medikasi/anastesi . hitung darah lengkap.- NGT Operasi/trauma wajah. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic b.ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat . elektrolit 8 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .peningkatan metabolisme .penyakit/ trauma . laju sedimentasi. merasa nyaman NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil 10 . mulut. pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram.

nadi. suhu. nadi. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal 11 . nadi. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring          Monitor TD. sebelum. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring.- pakaian yang tidak tepat Temperature regulation             Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD. duduk. RR. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. selama.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring   BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan 12 . warna. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. bradikardi.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer   Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.  Monitor suhu. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .

Catat jika lidah berwarna magenta. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. kemerahan. psikologis atau ekonomi. scarlet 13 . hiperemik. Hb.- Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. total protein. misinformasi                Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. rambut kusam. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.

Defisit Volume Cairan 2. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. efek samping 2. Discharge Planning 1. Kurang pengetahuan B. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 6.BAB II Dengue Syok Syndrome A. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan . Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis. Resiko infeksi 7. Nyeri 4. Hipertermia 5. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala 3. Kelebihan Volume Cairan 3.

tekanan darah ortostatik ). buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 2 Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : NOC :  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hydration NIC : Fluid management • • Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat .Peningkatan denyut nadi.Membran mukosa/kulit kering . tidak ada rasa haus • Berikan diuretik sesuai interuksi yang berlebihan • • • • • • • • Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah.Kegagalan mekanisme pengaturan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.Kelemahan .Pengisian vena menurun . membran • Berikan cairan mukosa lembab. BJ urine normal. Ini mengarah ke dehidrasi. Hmt .Konsentrasi urine meningkat . dan/atau intrasellular. osmolalitas urin ) dengan usia dan BB. Intake nadi adekuat. penurunan volume/tekanan nadi . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .Temperatur tubuh meningkat . penurunan tekanan darah.Haus . suhu tubuh kalori harian dalam batas normal • Kolaborasi pemberian cairan IV  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. • Monitor vital sign HT normal • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake  Tekanan darah. • Monitor status nutrisi Elastisitas turgor kulit baik. jika diperlukan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . interstisial.Kehilangan volume cairan secara aktif .No Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Hematokrit meninggi .Penurunan turgor kulit/lidah .Perubahan status mental . nadi.

tekanan kapiler paru. CVP . khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria. suara nafas abnormal (Rales atau crakles).Asupan cairan berlebihan . gagal jantung.- - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah. dyspnoe/sesak nafas. asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. kelainan renal. kongestikemacetan paru. efusi. terapi diuretik. kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikator kelebihan cairan • • • • • • • • • • • Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . Hmt . azotemia Perubahan status mental. dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles.Mekanisme pengaturan melemah . dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Faktor-faktor yang berhubungan : . tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis. MAP. kegelisahan. reflek hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral. disfungsi hati. edema. kecemasan Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema. output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan. HR. perubahan elektrolit. tekanan arteri pulmonalis berubah. diaporesis.Asupan natrium berlebihan Fluid Monitoring • • • • • • • • . distensi vena leher. PAP. peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP. orthopnoe. pleural effusion Hb dan hematokrit menurun. anaskara  Bunyi nafas bersih.

Muka topeng nyeri berkurang farmakologi dan inter personal) . mampu Nyeri Internasional): serangan mendadak atau mengetahui pengalaman nyeri pasien pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat untuk mengurangi nyeri. frekuensi. frekuensi dan tanda nyeri) . contoh : jalan-jalan.Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan . kerusakan proses berpikir. rinchi. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.       Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil . bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain  Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan . non .  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri .Gangguan tidur (mata sayu. Definisi :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain control.Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala. menemui orang lain dan/atau aktivitas. tampak capek. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. durasi. pencahayaan dan kebisingan intensitas. kualitas  Comfort level pengalaman emosional yang muncul secara aktual dan faktor presipitasi Kriteria Hasil : atau potensial kerusakan jaringan atau  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Mampu mengontrol nyeri (tahu menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk penyebab nyeri. karakteristik. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin 3 NOC : NIC : Pain Management  Pain Level. Sensori yang tidak menyenangkan dan termasuk lokasi.Gerakan melindungi  Kurangi faktor presipitasi nyeri . mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.Tingkah laku berhati-hati  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri seperti suhu ruangan.  Tanda vital dalam rentang normal Nyeri sulit atau gerakan kacau.• • • • Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher.

psikologis) 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing NIC : Fever treatment       Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration           Tentukan lokasi. merintih. dosis. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. perubahan tekanan darah. waspada. menangis. perubahan nafas. tanda dan gejala (efek samping) Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. iritabel. Hb. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat.- aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. dan Hct . nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. kualitas. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. kimia. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. fisik. rute pemberian. karakteristik.

dehidrasi . nadi.• • • pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .terpapar dilingkungan panas .peningkatan metabolisme .aktivitas yang berlebih .penyakit/ trauma .ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .pakaian yang tidak tepat  Monitor intake dan output  Berikan anti piretik  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Kolaborasipemberian cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation             Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD.pengaruh medikasi/anastesi . dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring .

             Monitor TD. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. nadi. suhu. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. duduk. RR. sesaat setelah NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan NIC : Nutrition Management          Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. selama. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. sebelum. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori . bradikardi. warna. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. nadi. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. hiperemik. misinformasi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                  BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. 6 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : NOC :  Immune Status  Knowledge : Infection control  Risk control Kriteria Hasil : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • • • • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan . kemerahan. scarlet Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. Catat jika lidah berwarna magenta.- mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. total protein. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Hb. rambut kusam. psikologis atau ekonomi.

factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. penurunan kerja silia. Leukopenia.- - Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep . panas. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. perubahan sekresi pH. cairan tubuh statis. perubahan peristaltik) Penyakit kronik  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Mendeskripsikan proses penularan penyakit. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat • • • • • • • • saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju. sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. trauma jaringan.

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. dengan cara yang tepat 13. 3. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat 4. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat 7. menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. pengobatan perilaku tidak sesuai. Gambarkan proses penyakit. ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Identifikasi kemungkinan penyebab. dijelaskan secara benar kurangnya keinginan untuk mencari informasi. melaksanakan prosedur yang interpretasi terhadap informasi yang salah.  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.  Pasien dan keluarga mampu Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif.• • • • Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 7 NOC :  Kowlwdge : disease process Definisi :  Kowledge : health Behavior Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : sehubungan dengan topic spesifik. tidak  Pasien dan keluarga mampu mengetahui sumber-sumber informasi. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. dengan cara yang tepat 5. Kurang pengetahuan NIC : Teaching : disease Process 1. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. dengan cara yang tepat . prognosis dan program masalah. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya kondisi. dengna cara yang tepat 6.

dengan cara yang tepat .14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan.

jelaskan batasan batasan diet pada orang tua . instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah 9. perubahan kebiasaan makan. perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi 11. dan hilangnya protein 6. pemeriksaan tindak lanjut harus diatur 10. Intoleransi aktivitas b/d fatigue 4. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan. nyeri abdomen. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas 5. Masalah Yang lazim muncul pada klien permeabilitas dinding glomerolus 3. sakit kepala. dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan.BAB II Glomerulonefritis a. diit. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana 8. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi 2. peningkatan a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan. edema. pengobatannya Discharge Planning 7.

Reflek hepatojugular positif . PAP. MAP.Perubahan status mental.Suara jantung SIII . dll ) Monitor berat badan • .Distensi vena jugularis . tekanan kapiler paru.Tekanan darah berubah. anaskara  Bunyi nafas bersih. orthopnoe. Hmt . diaporesis.Asupan cairan berlebihan . CVP .No 1 Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC : mekanisme regulasi. terapi diuretik. output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan. efusi. khususnya perubahan berat jenis . disfungsi hati. perubahan elektrolit. suara nafas abnormal (Rales atau crakles). reflek hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral. distensi vena leher.Hb dan hematokrit menurun. kegelisahan. kongestikemacetan paru. asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring • • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. pleural effusion .Oliguria.Berat badan meningkat pada waktu yang singkat . edema. azotemia .Asupan natrium berlebihan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi  Electrolit and acid base balance  Fluid balance  Hydration Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP.Perubahan pada pola nafas. kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : . dyspnoe/sesak nafas. tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis. dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : . kelainan renal. gagal jantung. tekanan arteri pulmonalis berubah. peningkatan permeabilitas dinding glomerolus.Asupan berlebihan dibanding output .Mekanisme pengaturan melemah . kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikator kelebihan cairan NIC : Fluid management • • • • • • • • • • • • • Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . peningkatan CVP .

Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. b. rinchi.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan . dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.• • • • • • • • • 2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Faktor factor yang berhubungan : • Tirah Baring atau imobilisasi Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. HR. Batasan karakteristik : a. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah.

Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Substansi kimia .Kerusakan lapisa kulit (dermis) . elastisitas. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.Immobilitas fisik NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi. social dan spiritual 3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. restraint) .  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur. tekanan. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik.Gangguan pada bagian tubuh . hidrasi. emoi.  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik.Kelembaban udara .• • • Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami .Hipertermia atau hipotermia .

Faktor yang berhubungan dengan perkembangan . diit. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.Obat-obatan Internal : . kekurusan) .Defisit imunologi . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori .Perubahan sirkulasi . inflamasi pada rongga mulut NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan NIC : Nutrition Management          Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien..Tulang menonjol .Usia yang ekstrim . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Perubahan status nutrisi (obesitas. dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Perubahan turgor (elastisitas kulit) 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan.Radiasi .Perubahan sensasi .Kelembaban kulit .Perubahan status metabolik .Perubahan status cairan .Perubahan pigmentasi .

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. hiperemik. psikologis atau ekonomi. rambut kusam. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. kemerahan. Catat jika lidah berwarna magenta. misinformasi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti   Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                  BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. scarlet Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.- Mudah merasa kenyang. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. total protein. Hb. 5 Kecemasan berhubungan dengan kurang NOC : NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)  Anxiety control pengetahuan dan hospitalisasi • Gunakan pendekatan yang menenangkan  Coping Definisi : • Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Kriteria Hasil : Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Klien mampu mengidentifikasi dan • Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai selama prosedur .

perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. ekspresi wajah.respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan • • • • • • • • • • Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. ketakutan. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan .

buat jadwal 6. Resiko Infeksi 4.gunakan sikat gigi yang halus. . Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine 5. Jelaskan komplikasi yang muncul 9. 8. Pola Nafas tidak efektif 3. Kurang pengetahuan B. Defisit Volume Cairan 2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan 3.BAB II Diabetes Mellitus A. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki. Cemas 6. jelaskan dampak latihan dengan diabetik 7. hindari perlukaan. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Perencanaan diit. Perencanaan latihan. 2. Discharge Planning 1.

kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . penurunan tekanan darah.Hematokrit meninggi .Kelemahan .No Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. nadi.Temperatur tubuh meningkat . suhu tubuh • Monitor status nutrisi dalam batas normal • Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 2 Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : . tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan • • • • Tawarkan snack ( jus buah.Peningkatan denyut nadi. membran • Dorong masukan oral mukosa lembab. tidak ada sianosis . • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal • Kolaborasikan pemberian cairan IV  Tekanan darah. tekanan darah ortostatik ).Penurunan turgor kulit/lidah .Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status NIC : Airway Management • • • Buka jalan nafas.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . interstisial.Membran mukosa/kulit kering . penurunan volume/tekanan nadi .Kegagalan mekanisme pengaturan Itujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.Pengisian vena menurun . guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. jika diperlukan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor vital sign dengan usia dan BB. Elastisitas turgor kulit baik. BJ urine normal. Intake nadi adekuat.Kehilangan volume cairan secara aktif . Ini mengarah ke dehidrasi. dan/atau intrasellular.Konsentrasi urine meningkat .Haus .Perubahan status mental .

Deformitas tulang .Kelainan bentuk dinding dada .Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 . tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. duduk. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring         Monitor TD. frekuensi pernafasan dalam rentang normal.Hiperventilasi . dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring.Obesitas dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. nadi. nadi. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. irama nafas.Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal . sebelum. Monitor respirasi dan status O2 Terapi oksigen        Bersihkan mulut.Timing rasio . RR.Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg . dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru . pernafasan) • • • • • • • • • Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas.Penurunan energi/kelelahan . atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. selama. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : . mampu bernafas dengan mudah. nadi. suhu.

- Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis      Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. penekanan respon inflamasi) . peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : . sarung tangan sebagai alat pelindung • • • • • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu .Malnutrisi . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Prosedur Infasif . trauma jaringan.Ruptur membran amnion . bradikardi.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Ketidakadekuatan imum buatan .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.Peningkatan paparan lingkungan patogen .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Imonusupresi .Trauma .Agen farmasi (imunosupresan) . warna. Leukopenia. penurunan kerja NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan  Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Gunakan baju.

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan NIC : Nutrition Management      Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. perubahan peristaltik) Penyakit kronik Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. panas. perubahan sekresi pH.- silia. cairan tubuh statis. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula . drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

psikologis atau ekonomi. Catat jika lidah berwarna magenta.- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. rambut kusam. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. . total protein. Hb. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. hiperemik. scarlet Nutrition Monitoring                  Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. kemerahan. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. misinformasi  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti       Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 6 Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. dengan cara yang tepat. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. ketakutan. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. ketidakakuratan mengikuti instruksi. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. ekspresi wajah. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. prognosis dan program pengobatan NIC : Teaching : disease Process 1. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. dengan cara yang tepat . kondisi. perilaku tidak sesuai.5 Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).

dengan cara yang tepat . Hindari jaminan yang kosong 8. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Identifikasi kemungkinan penyebab. Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat 7. dengna cara yang tepat 6. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. dengan cara yang tepat 5. tidak mengetahui sumber-sumber informasi.Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat 14. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. dengan cara yang tepat 13. interpretasi terhadap informasi yang salah. 4.  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11.

.

Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi . penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. 7. B. retensi cairan dan natrium oleh ginjal. 3. Cemas b/d penyakit kritis. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal. peningkatan frekuensi. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis. obat obatan yang diberikan. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. 2. dilatasi. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. 6. hipertensi pulmonal. 4.BAB II Gagal Jantung A. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. tindakan yang dilakukan. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya 3. hipoksemia jaringan. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup. 5. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. Discharge Planning 1. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. takut kematian atau kecacatan.

No 1 Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung. respirasi)  Dapat mentoleransi aktivitas. RR. Nadi. dilatasi. dan tidak ada asites  Tidak ada penurunan kesadaran NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. tidak ada kelelahan  Tidak ada edema paru. selama. hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : • Cardiac Pump effectiveness • Circulation Status • Vital Sign Status Kriteria Hasil:  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus . duduk. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring        Monitor TD. perifer. sebelum. fatigue. suhu. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. nadi.lokasi. peningkatan frekuensi. nadi. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring.

Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. hipoksemia jaringan.Nausea .Perubahan tekanan darah di luar batas parameter .          2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Distensi abdomen . leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi . asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal . mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b.Secara usus hipoaktif atau tidak ada . mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian.Hematuria .Oliguri/anuria . konsentrasi dan orientasi  memproses informasi NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala.Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal . warna. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NOC :  Circulation status  Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a. bradikardi.

Perubahan sensasi .Perubahan status mental .Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar .Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) .Warna kulit pucat pada elevasi.Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) . air/kelembaban) .Dyspnea  membuat keputusan dengan benar c.Penggunaan otot pernafasan tambahan . tidak ada gerakan gerakan involunter .Diskolorisasi kulit . kuku.Tanda Homan positif .Pulsasi arterial berkurang .Abnormal gas darah arteri .Denyut nadi lemah atau tidak ada .Kesulitan untuk menelan .Edema .Abnormalitas bicara .Bronkospasme .Kebiru-biruan .Peripheral . menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral .Perubahan reaksi pupil .Perubahan karakteristik kulit (rambut.Kelemahan ekstremitas atau paralis .Terlambat sembuh .Perubahan pada respon motorik .Perubahan suhu kulit .Perubahan tekanan darah di ekstremitas .Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter .Bruit .

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas.Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah . catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.Hidung kemerahan .Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler .Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri .Hipervolemia .Hipoventilasi .Exchange problems .  Vital Sign Status Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik :  Gangguan penglihatan  Penurunan CO2  Takikardi NIC : Airway Management • • • • • • • • Buka jalan nafas.Penurunan konsentrasi Hb dalam darah 3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : paru.Keracunan enzim .Aliran arteri terputus .Retraksi dada ..Aritmia .Aliran vena terputus . hipertensi pulmonal.Hipovolemia .Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : . tidak ada sianosis .Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb . penurunan  Respiratory Status : Gas exchange perifer yang mengakibatkan asidosis  Respiratory Status : ventilation laktat dan penurunan curah jantung.

PAP) Monitor adanya tanda tanda gagal nafas Monitor pola respirasi . kedalaman. Monitor respirasi dan status O2 mengoptimalkan Respiratory Monitoring Monitor rata – rata. seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena.amati kesimetrisan. kussmaul. kehitaman)  Hipoksemia  hiperkarbia  sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan :  ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas. MAP. retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas. cheyne stokes. hiperventilasi. Hiperkapnia  Keletihan  somnolen  Iritabilitas  Hypoxia  kebingungan  Dyspnoe  nasal faring  AGD Normal  sianosis  warna kulit abnormal (pucat. takipenia. catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya AcidBase Managemen       Monitro IV line Pertahankanjalan nafas paten Monitor AGD. irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada. penggunaan otot tambahan. mampu bernafas dengan mudah. tingkat elektrolit Monitor status hemodinamik(CVP. tidak ada pursed lips)  Tanda tanda vital dalam rentang normal • • • • • • • • • • • • • Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan keseimbangan.

PAP.Mekanisme pengaturan melemah .Distensi vena jugularis . CVP . efusi.Perubahan status mental.Suara jantung SIII . tekanan arteri pulmonalis berubah. hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : . Fluid Monitoring • • . dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. terapi diuretik. kegelisahan.Reflek hepatojugular positif . retensi cairan dan natrium oleh ginjal.Perubahan pada pola nafas.Hb dan hematokrit menurun. Hmt . output jantung dan vital sign dalam batas normal  Terbebas dari kelelahan.Tekanan darah berubah. asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. azotemia . MAP. reflek hepatojugular (+)  Memelihara tekanan vena sentral. kongestikemacetan paru.Asupan cairan berlebihan NOC :  Electrolit and acid base balance  Fluid balance Kriteria Hasil:  Terbebas dari edema. orthopnoe. pleural effusion . dyspnoe/sesak nafas. peningkatan CVP .Oliguria. Lakukan terapi oksigen  Monitor status neurologi  Tingkatkan oral hygiene 4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung.Asupan berlebihan dibanding output . kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : . osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. distensi vena leher.Berat badan meningkat pada waktu yang singkat . tekanan kapiler paru. perubahan elektrolit. edema. anaskara  Bunyi nafas bersih. khususnya perubahan berat jenis . tidak ada dyspneu/ortopneu  Terbebas dari distensi vena jugularis. kecemasan atau kebingungan  Menjelaskanindikator kelebihan cairan NIC : Fluid management • • • • • • • • • • • • • Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . suara nafas abnormal (Rales atau crakles).

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).- Asupan natrium berlebihan • • • • • • • • • kelainan renal. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. HR. dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. disfungsi hati. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. ekspresi wajah. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema 5 Cemas b/d penyakit kritis. diaporesis. takut kematian atau kecacatan. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan . rinchi. gagal jantung.

nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai . ketakutan. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia h. Batasan karakteristik : e. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah. kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.− − − − − − 6 Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas • • • Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas g. Faktor factor yang berhubungan : • Tirah Baring atau imobilisasi NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. f. dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

obat obatan yang diberikan. ketidakakuratan mengikuti instruksi. emoi. komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. 3. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. NIC : Teaching : disease Process 1. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. dengan cara yang tepat 4. dengan cara yang tepat 5.  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat 7. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengna cara yang tepat 6. dijelaskan perawat/tim kesehatan interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat.  Pasien dan keluarga mampu Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang masalah. Gambarkan proses penyakit. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Identifikasi kemungkinan penyebab. tidak mengetahui sumber-sumber informasi.• • • Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan . prognosis dan program Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pengobatan sehubungan dengan topic spesifik.  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. tindakan yang dilakukan. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Definisi : kondisi. social dan spiritual 7 Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dijelaskan secara benar perilaku tidak sesuai. lainnya.

Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat 14. dengan cara yang tepat 13. dengan cara yang tepat . Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal.12.

pantau respon terapeutik anak b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah. masuk kembali ke sekolah b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan 4. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi 3. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi b. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik 4. Kelompok anak dansaudara kandungnya d. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Nasehat keuangan . Kelompok orang tua c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi 2.BAB II Anemia A. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. Resiko infeksi 5. anoreksia 3. suplai oksigen berkurang 2. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas B. Batasi kontak dengan agens terinfeksi c. Discharge Planning 1.

menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)             Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi . suplai oksigen Tissue Prefusion : cerebral berkurang Kriteria Hasil : 1.No 1 Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi NOC : Circulation status konsentrasi Hb dan darah. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian.

Kram pada abdomen .Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Kehilangan BB dengan makanan cukup .Diare dan atau steatorrhea NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. tidak ada gerakan gerakan involunter 2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.utuh : tingkat kesadaran mambaik.Keengganan untuk makan .Pembuluh darah kapiler mulai rapuh .Miskonsepsi .Tonus otot jelek . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring        BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi .Kurang berminat terhadap makanan . anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi .

berpakaian. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. psikologis atau ekonomi. Berikan aktivitas rutin sehari.Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) . Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian.           Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. Catat jika lidah berwarna magenta. scarlet 3 Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.hari sesuai kemampuan.. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan NIC : Self Care assistane : ADLs   Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. ketidakmampuan untuk makan. kemerahan. berhias. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.Suara usus hiperaktif . Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri. ketidakmampuan untuk berpakaian. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan       . kerusakan kognitif atau perceptual. hiperemik.Kurangnya informasi. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Hb. rambut kusam. toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong untuk melakukan secara mandiri. total protein.

Ketidakadekuatan imum buatan .Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. penekanan respon inflamasi) .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.Malnutrisi .Agen farmasi (imunosupresan) . perubahan sekresi pH.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Trauma . perubahan peristaltik) . cairan tubuh statis.Prosedur Infasif . trauma jaringan. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p .Imonusupresi . sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Ruptur membran amnion .Penyakit kronik NOC :  Immune Status  Risk control Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • • • • • • • • • • • • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju. 4 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .aktivitas sehari-hari. Leukopenia. penurunan kerja silia.Peningkatan paparan lingkungan patogen .

Immobilitas fisik . drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan  Melaporkan adanya gangguan  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali sensasi atau nyeri pada daerah kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan yang mengalami gangguan  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan mencegah  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien terjadinya sedera berulang  Monitor status nutrisi pasien  Mampumelindungi kulit dan  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami .Gangguan pada bagian tubuh .Kerusakan lapisa kulit (dermis) . panas.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Hipertermia atau hipotermia .Radiasi .Substansi kimia .Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Usia yang ekstrim Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.Kelembaban udara . restraint) .• • • • • • • • • • • 5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : . tekanan.

Perubahan status nutrisi (obesitas.Defisit imunologi .Perubahan sirkulasi .Perubahan pigmentasi .Perubahan status metabolik ..Obat-obatan Internal : . kekurusan) .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .Kelembaban kulit .Perubahan sensasi .Perubahan status cairan .Perubahan turgor (elastisitas kulit) .Tulang menonjol .

takut. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme 2. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus 3. stress 8.BAB II Asma A. nama obat. efek samping. waktu pemberian. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar 2. dosis. Ajarkan strategi kontrol kecemasan. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat . Ajarkanpenggunaan nebulizer 6. Discharge Planning 1. termasuk latihan nafas 9. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu B. bulu binatang dsb 4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul 5. karpet. 7. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah 3. debu debu.

tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. sekresi bronkus. hiperplasia dinding bronkus. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Tujuan Dan Krietria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Intervensi NIC : Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. sekresi tertahan. perokok pasif-POK. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. adanya jalan nafas buatan. irama nafas. mampu bernafas dengan mudah. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. asma. Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. menghirup asap rokok. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. banyaknya mukus.No 1 Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. adanya eksudat di alveolus. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. alergi jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu. adanya benda asing di jalan nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. .

irama dan usaha  kebingungan respirasi  Dyspnoe • Catat pergerakan dada.  Hipoksemia hiperventilasi. dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan  Memelihara kebersihan paru paru dan • Pasang mayo bila perlu Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam bebas dari tanda tanda distress • Lakukan fisioterapi dada jika perlu oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di pernafasan • Keluarkan sekret dengan batuk atau suction dalam membran kapiler alveoli  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara • Auskultasi suara nafas. seperti dengkur  warna kulit abnormal (pucat. kedalaman.  Gangguan penglihatan mampu bernafas dengan mudah. tidak ada • Berika bronkodilator bial perlu  Penurunan CO2 • Barikan pelembab udara pursed lips)  Takikardi • Atur intake untuk cairan mengoptimalkan  Tanda tanda vital dalam rentang normal  Hiperkapnia keseimbangan. retraksi otot  AGD Normal supraclavicular dan intercostal  sianosis • Monitor suara nafas. catat adanya suara tambahan nafas yang bersih. penurunan Kriteria Hasil : • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi perifer yang mengakibatkan asidosis laktat  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi • Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan dan penurunan curah jantung. takipenia. biot  hiperkarbia • Catat lokasi trakea  sakit kepala ketika bangun • Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis frekuensi dan kedalaman nafas abnormal ) • Auskultasi suara nafas. catat area penurunan / tidak Faktor faktor yang berhubungan : NIC : Airway Management . guanakan teknik chin lift atau jaw Gangguan pertukaran gas b/d kongesti thrust bila perlu paru. kehitaman) • Monitor pola nafas : bradipena.amati kesimetrisan.  nasal faring penggunaan otot tambahan. cheyne stokes.  Keletihan • Monitor respirasi dan status O2  somnolen  Iritabilitas Respiratory Monitoring  Hypoxia • Monitor rata – rata.2 Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus NOC :  Respiratory Status : Gas exchange  Respiratory Status : ventilation  Vital Sign Status • Buka jalan nafas. hipertensi pulmonal. kussmaul. tidak ada sianosis dan Batasan karakteristik : • Lakukan suction pada mayo dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.

 ketidakseimbangan perfusi ventilasi  perubahan membran kapiler-alveolar • • adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Kurang berminat terhadap makanan NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring      BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan .Kehilangan BB dengan makanan cukup .Keengganan untuk makan .Kram pada abdomen .Tonus otot jelek .Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .Miskonsepsi .

Hb. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. total protein. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. psikologis atau ekonomi. kemerahan. rambut kusam. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. scarlet . Catat jika lidah berwarna magenta. misinformasi             Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan B. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral 4. Discharge Planning 1. penjelasan menganai hipertensi b. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. masukan garam e. iskemia miokard 2. hipertrofi/rigiditas ventrikuler. batasan diet dan pengendalian berat badan d. pengobatan c. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi : a. latihan . 3.BAB II Hipertensi A. vasokonstriksi. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

nadi adekuat. MAP. .lokasi. jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . • Cardiac Pump effectiveness vasokonstriksi. durasi)  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput  Monitor status kardiovaskuler  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi  Monitor balance cairan  Monitor adanya perubahan tekanan darah  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu.No 1 Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : jantung b/d peningkatan afterload. osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. PAP. fatigue. tekanan darah ortostatik ). hipertrofi/rigiditas • Circulation Status ventrikuler. iskemia miokard NIC : Cardiac Care  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas. Hmt . tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress • Vital Sign Status Fluid Management • • • • • • Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.

. edema. distensi vena leher. asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring • • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. CVP . terapi diuretik.• • • • • • • • • • • • • • • • • • • dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles.

nadi. selama. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring        Monitor TD. serta rasa haus Catat monitor warna. duduk. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR. suhu.• • • • • • • • • • • • • • kelainan renal. disfungsi hati. RR. sebelum. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus . gagal jantung. nadi. jumlah dan Monitor adanya distensi leher. rinchi. diaporesis.

krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan . peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NOC :  Energy conservation  Activity tolerance  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. Batasan karakteristik : i. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. warna.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. Faktor factor yang berhubungan : Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia l. ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. bradikardi. j.          2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan.

kerusakan proses berpikir. pencahayaan dan kebisingan intensitas.Muka topeng nyeri berkurang farmakologi dan inter personal) . Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman termasuk lokasi.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri seperti suhu ruangan. kualitas  Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial dan faktor presipitasi Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk penyebab nyeri. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. contoh : jalan-jalan. bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain  Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan .Tingkah laku berhati-hati  Menyatakan rasa nyaman setelah  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. tampak capek. mampu serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari mengetahui pengalaman nyeri pasien ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri.Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan . karakteristik. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau kurang dari 6 bulan. emoi. Nyeri • • •  Monitor respon fisik.Gangguan tidur (mata sayu. menemui orang lain dan/atau aktivitas. frekuensi.Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala. non . social dan spiritual NOC : NIC : Pain Management  Pain Level.3 Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan • Gaya hidup yang dipertahankan. durasi. sulit  Tanda vital dalam rentang normal atau gerakan kacau.  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri . menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. Definisi :  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain control.        Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri . frekuensi dan tanda nyeri) .Gerakan melindungi .

- perubahan tekanan darah. dosis. fisik. latihan. kimia. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. rute pemberian.BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien NIC : Weight Management  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan. merintih. perubahan nafas. waspada. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Analgesic Administration           Tentukan lokasi. iritabel. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV.Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria . dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. peningkatan BB dan penurunan BB  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan. tanda dan gejala (efek samping) Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. kualitas. gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang . psikologis) 4 Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : . karakteristik. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. menangis.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.- - Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh Weight reduction Assistance Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan  Ajarkan pemilihan makanan     . sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

.

Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang B. . Discharge Planning Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 4.BAB II Meningoencephalitis A. Resiko trauma b/d kejang 5. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah 2. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Nyeri akut b/d proses infeksi 3.

mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2.No Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi . tidak ada gerakan gerakan NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)             Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala.

menemui orang lain dan/atau aktivitas.Tingkah laku distraksi. kualitas  comfort level dan faktor presipitasi Kriteria Hasil :  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Mampu mengontrol nyeri (tahu  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk penyebab nyeri.Gangguan tidur (mata sayu. kualitas. frekuensi dan tanda nyeri)  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. frekuensi. mencari  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau bantuan)  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain  Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau dengan menggunakan manajemen  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan nyeri menemukan dukungan  Mampu mengenali nyeri (skala. contoh : jalan-jalan.Gerakan melindungi .Terfokus pada diri sendiri . mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien menggunakan tehnik nonfarmakologi  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri untuk mengurangi nyeri. kerusakan proses berpikir. tampak capek.Respon autonom (seperti diaphoresis.  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  pain control. perubahan tekanan darah. karakteristik. menyeringai) . karakteristik.Tingkah laku berhati-hati . aktivitas berulang-ulang) . dan derajat .Posisi antalgic untuk menghindari nyeri . penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . pencahayaan dan kebisingan intensitas.involunter 2 Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. durasi. nadi dan dilatasi pupil) NOC : NIC : Pain Management  Pain Level.Laporan secara verbal atau non verbal . Batasan karakteristik : . termasuk lokasi. perubahan nafas. sulit atau gerakan kacau.Fakta dari observasi .Muka topeng .Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. non nyeri berkurang farmakologi dan inter personal)  Tanda vital dalam rentang normal        Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration  Tentukan lokasi.  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan.

Keterbatasan kemampuan untuk melakukan mobilitas keterampilan motorik kasar  Memverbalisasikan perasaan . tanda dan gejala (efek samping) 3 Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler NOC :  Joint Movement : Active  Mobility Level Definisi :  Self care : ADLs Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan  Transfer performance fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih Kriteria Hasil : ekstremitas Batasan karakteristik :  Klien meningkat dalam aktivitas . psikologis) nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat.Keterbatasan kemampuan untuk melakukan dalam meningkatkan kekuatan dan keterampilan motorik halus NIC : Exercise therapy : ambulation        Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu . rute pemberian. fisik. waspada. menangis.- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. kimia. merintih. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan.Postur tubuh yang tidak stabil selama fisik melakukan kegiatan rutin harian  Mengerti tujuan dari peningkatan . iritabel. dosis. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum          Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi.

Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.Tidak nyaman.Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler . nyeri .Kesulitan berbalik (belok) .Pergerakan yang lambat .Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain.Depresi mood atau cemas .Terapi pembatasan gerak . kaki diseret.Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak .Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : .Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik .Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia .Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina . Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan . langkah sempit.Pengobatan . goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) .Kerusakan persepsi sensori .Penurunan waktu reaksi .Penurunan kekuatan otot.Keterbatasan ROM .Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan. kesulitan memulai jalan. mengontrol perilaku. fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) . kontrol dan atau - kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)   penuhi kebutuhan ADLs ps.Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek .Kerusakan kognitif .

tidak digunakan. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.4 masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap.           5 Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang.Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang - NOC : • Knowledge : Personal Safety • Safety Behavior : Faal Prevention • Safety Behavior : Falls occurance • Safety Behavior : Physical Injury NIC : Environmental Management safety   Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. deconditioning . Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen NOC :  Immune Status  Risk control Kriteria Hasil : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) • • • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu .

cairan tubuh statis.Ruptur membran amnion .Malnutrisi .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb.Trauma . trauma jaringan. panas. perubahan sekresi pH.Penyakit kronik  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat • • • • • • • • • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju.Imonusupresi . penurunan kerja silia.Peningkatan paparan lingkungan patogen .Ketidakadekuatan imum buatan . sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. perubahan peristaltik) . Leukopenia.Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Prosedur Infasif .Agen farmasi (imunosupresan) . penekanan respon inflamasi) . drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat .Faktor-faktor resiko : .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .

• • • • • Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif .

Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri. penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran 3. kerusakan persepsi dan kognitif 4.BAB II Penurunan Kesadaran A. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran . Resiko Injury b/d immobilisasi. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah 2.

No Diagnosa keperawatan Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal. trauma wajah. leher • Batuk. mulut. benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko : • Peningkatan tekanan dalam lambung • Selang makanan • Situasi yang menghambat • Elevasi bagian tubuh atas • Penurunan tingkat kesadaran • Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal • Keperluan pengobatan • Adanya kawat rahang • Peningkatan residu lambung • Menurunnya fungsi spingter esophagus • Gangguan menelan • NGT • Operasi. reflek batuk kemampuan menelan  Monitor status paru  Pelihara jalan nafas  Lakukan suction jika diperlukan  Cek nasogastrik sebelum makan  Hindari makan kalau residu masih banyak  Potong makanan kecil kecil  Haluskan obat sebelumpemberian  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan dan . gag reflek • Penurunan motilitas gastrointestinal • Lambatnya pengosongan lambung Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Respiratory Status : Ventilation  Aspiration control Kriteria Hasil :  Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi  Jalan nafas paten dan suara nafas bersih NIC: Aspiration precaution  Monitor tingkat kesadaran. secret secret oropharingeal.

kosmetik.Mode transpor atau cara perpindahan . bangunan dan atau perlengkapan) .Pola kepegawaian : kognitif.Psikolgik (orientasi afektif) . Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. thalassemia. celupan (zat warna kain)) Internal . penekanan NOC : Risk Kontrol sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : ketidaksadaran  Klien terbebas dari cedera Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan.  Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera  Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan           .Bentuk darah abnormal.Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) . alkohol. Faktor resiko : Eksternal . dan faktor psikomotor . Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. agen farmasi. sickle cell.Kimia (polutan. mikroorganisme) .Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) . NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)   Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. afektif. obat.Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat. perubahan faktor pembekuan. Imunautoimum tidak berfungsi.Mal nutrisi .2 Resiko Injury b/d immobilisasi.Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat. racun. trombositopeni. penurunan Hb. kafein nikotin. bahan pengawet. contoh : leukositosis/leukopenia.

kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf NOC :  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil :  Klien terbebas dari bau badan  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan NIC : Self Care assistance : ADLs  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. toileting dan makan. kerusakan kognitif atau perceptual. psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh. berpakaian. ketidakmampuan untuk berpakaian.  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri.- Biokimia.hari sesuai kemampuan. 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake NIC : Nutrition Management   Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah . berhubungan dengan mobilitas) 3 Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri.  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.  Dorong untuk melakukan secara mandiri.  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian. tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik. ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan. untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. ketidakmampuan untuk makan. kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi.  Berikan aktivitas rutin sehari. berhias.  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.

Kram pada abdomen .Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi .Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Suara usus hiperaktif . dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa . kemerahan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Kurang berminat terhadap makanan .Pembuluh darah kapiler mulai rapuh . misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti          kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Hb.Keengganan untuk makan .Tonus otot jelek .Miskonsepsi .Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) .Kurangnya informasi. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.Diare dan atau steatorrhea . rambut kusam. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan kekeringan jaringan konjungtiva Nutrition Monitoring               .Kehilangan BB dengan makanan cukup . total protein.

   Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Catat jika lidah berwarna magenta. hiperemik. scarlet . hipertonik papila lidah dan cavitas oral.berhubungan dengan faktor biologis. psikologis atau ekonomi.

4. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh 8. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas 6. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan .BAB II BBLR A. usia kehamilan kurang. PK : Hipoglikemia 2. reflek batuk 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb 5. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin 7. paparan lingkungan dingin/panas. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan lendir. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR.

Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg . Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. irama nafas.Pernafasan pursed-lip .Peningkatan diameter anterior-posterior .Assumption of 3-point position . nadi. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. suhu. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. mampu bernafas dengan mudah.Dyspnea .Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama . nadi.Perubahan penyimpangan dada . tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik.Nasal flaring .Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 . tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah.Menggunakan otot pernafasan tambahan . pernafasan) Oxygen Therapy        Bersihkan mulut.Nafas pendek .Penurunan pertukaran udara per menit . dan RR .Orthopnea .Penurunan kapasitas vital Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status NIC : Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas.Timing rasio . hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring  Monitor TD. frekuensi pernafasan dalam rentang normal.No Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : .

Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal . RR. irama nafas.Imaturitas Neurologis             Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.Deformitas tulang .Posisi tubuh . warna.Hiperventilasi . selama.Kerusakan persepsi/kognitif . dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir. mampu bernafas dengan mudah. reflek batuk.Kelelahan otot pernafasan .Obesitas .Kecemasan .Disfungsi Neuromuskuler . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. duduk. sebelum.Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang . Batasan Karakteristik : Dispneu. bradikardi.Faktor yang berhubungan : . Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.Nyeri . tidak efekotif atau tidak ada NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control NIC : Airway suction          Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.Kelainan bentuk dinding dada . atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. nadi.Penurunan energi/kelelahan . wheezing) Kesulitan berbicara Batuk.Hipoventilasi sindrom . tidak ada suara nafas abnormal) .

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat        . menghirup asap rokok. adanya jalan nafas buatan. Faktor factor resiko: • Perubahan metabolisme dasar • Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu • Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan NOC :  Hydration  Adherence Behavior  Immune Status  Infection status  Risk control  Risk detection NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu) Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD. alergi jalan nafas. adanya benda asing di jalan nafas. hiperplasia dinding bronkus. dll. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. peningkatan saturasi O2.- Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas menunjukkan bradikardi. adanya eksudat di alveolus. banyaknya mukus. 3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR. asma. Monitor respirasi dan status O2 Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. sekresi tertahan. Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. sekresi bronkus. nadi. usia kehamilan kurang. perokok pasif-POK. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring   BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan .Miskonsepsi .• • • • • vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Kehilangan BB dengan makanan cukup NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC : Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.

-

Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi

              

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

5

Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

NOC : • Breastfeeding Estabilshment : infant • Knowledge : breastfeeding • Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil :  Klien dapat menyusui dengan efektif  Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui  Bayi menandakan kepuasan menyusu  Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui

NIC : Breastfeeding assistance
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir )  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari  Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu  Monitor integritas kulit sekitar putting  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi

tidakmampu menyusu  Monitor peningkatan pengisian ASI  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah

6

Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

NOC :  Thermoregulation  Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC : Temperature regulation
           Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring
             Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

7

Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan  Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

-

-

Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

• • • • •

Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
• • • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

8

PK : Hipoglikemia

Tujuan : perawat dapat menangani dan

 Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat

berikans etengah gelas jus jeruk. bingung. takikardi. cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl  Jika klien tidak dapat menelan. tidak sadar. kulit dingin. lembab dan pucat.peka terhadap rangsang. mudah mengantuk)  Jika klien dapat menelan. berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol .meminimalkan episode hipoglikemi hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl. tidak terkoordinasi.

Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik.BAB II Hiperbilirubinemia A. diare. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh 2. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya. 5. Diare b/d efek fototerapi 4. PK : Asidosis B. hipertermi. perubahan turgor kulit. 2. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan . eritema. jelaskan untukpemberian imunisasi 5. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi). jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat 4. dehidrasi 3. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice). Discharge Planning 1. 3. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi).

Intake nadi adekuat.Membran mukosa/kulit kering .Pengisian vena menurun .Penurunan turgor kulit/lidah . Elastisitas turgor kulit baik. interstisial. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal • Kolaborasikan pemberian cairan IV  Tekanan darah. suhu tubuh • Monitor status nutrisi dalam batas normal • Berikan cairan IV pada suhu ruangan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Peningkatan denyut nadi. BJ urine normal. nadi. membran • Dorong masukan oral mukosa lembab. Ini mengarah ke dehidrasi.Perubahan status mental . tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan • • • •         Tawarkan snack ( jus buah. dan/atau intrasellular. jika diperlukan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor vital sign dengan usia dan BB.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . penurunan volume/tekanan nadi .Temperatur tubuh meningkat .Kehilangan volume cairan secara aktif .Hematokrit meninggi .Kegagalan mekanisme pengaturan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . penurunan tekanan darah. tekanan darah ortostatik ).No Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi).Kelemahan .Haus . diare.Konsentrasi urine meningkat . buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala .

peningkatan metabolisme .pengaruh medikasi/anastesi .terpapar dilingkungan panas NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah.penyakit/ trauma .ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat . nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC.kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal 2 Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi).aktivitas yang berlebih . dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil - dehidrasi pakaian yang tidak tepat Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD. Hb. dehidrasi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : . nadi. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat        .

peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Diare b/d efek fototerapi NOC:  Bowel elimination  Fluid Balance  Hydration  Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil : NIC : Diarhea Management  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. selama. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. warna. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. .panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring              Monitor TD. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. nadi. suhu. bradikardi. sebelum. RR. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. nadi. duduk.

hidrasi. pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 5 PK : Asidosis Asidosis Metabolik 1. elastisitas. temperatur. Membranes perubahan turgor kulit. eritema. Kriteria Hasil : NIC : Pressure Management          Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. hipertermi. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman        4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous pigmentasi (jaundice). Feses berbentuk. BAB sehari sekalitiga hari  Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi  Tidak mengalami diare  Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan  Mempertahankan turgor kulit jumlah. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik .

d. perubahan tingkah laku. c. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. peningkatan usaha nafas h. hipokalemia. a. takikardi b. Untuk asidosis Respiratorik 1. kalsium serum meningkat g. rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia c. Jika etiologinya DM. dyspneu g. mual/muntah e. dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi d. penurunan frekuensi pernafasan i. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter e. disritmia c. mengantuk f.2. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. peningkatan PCO2 . penurunan HCO3 Untuk klien klien dengan asidosis metabolik a. gelisah f. pernafasan cepat danlambat sakit kepala mual dan muntah bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah e. klorida serum meningkat h. b. b. berkeringat d. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik a. Kaji tanda dangejala hipokalsemia.

j. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik a. penurunan natrium klorida 2. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal . latihan nafas dalam b. peningkatan kalsium serum k. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik d. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir 3. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1.BAB II Asfiksia Neonatorum A. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan 4. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan 2. BBL . Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin.

Nafas pendek .Menggunakan otot pernafasan tambahan . guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas.Penurunan pertukaran udara per menit .Penurunan kapasitas vital Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas.Dyspnea .Peningkatan diameter anterior-posterior .No Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : . Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 .Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama . nadi. irama nafas.Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. pernafasan Oxygen Therapy        Bersihkan mulut.Pernafasan pursed-lip . mampu bernafas dengan mudah.Nasal flaring .Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg .Orthopnea . catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Perubahan penyimpangan dada .Assumption of 3-point position .Timing rasio .

dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. RR. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring.Obesitas .Disfungsi Neuromuskuler .Hiperventilasi . Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.Imaturitas Neurologis              Monitor TD. tidak efekotif atau tidak ada NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency Airway suction        Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.Kerusakan persepsi/kognitif . mampu bernafas dengan mudah. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. nadi. suhu.Deformitas tulang . Batasan Karakteristik : Dispneu.Posisi tubuh .Kelelahan otot pernafasan .Kecemasan . bradikardi. tidak ada suara nafas abnormal) . frekuensi pernafasan dalam rentang normal. sebelum. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih.Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal . warna.Faktor yang berhubungan : . selama.Kelainan bentuk dinding dada . nadi. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.Hipoventilasi sindrom . irama nafas.Nyeri .Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang . Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales.Penurunan energi/kelelahan . duduk. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk.

 Nutritional Status : nutrient Intake  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe  Weight control  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Kriteria Hasil : vitamin C . Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. asma. Batasan karakteristik : NOC : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. banyaknya mukus. sekresi bronkus. perokok pasif-POK. adanya jalan nafas buatan. adanya benda asing di jalan nafas. Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. peningkatan saturasi O2. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. alergi jalan nafas. Monitor respirasi dan status O2 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. menghirup asap rokok. adanya eksudat di alveolus. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. dll. hiperplasia dinding bronkus. sekresi tertahan.- Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas    Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas.

rambut kusam. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. hipertonik papila Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. total protein. . sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. Hb. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                 BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. psikologis atau ekonomi. hiperemik. misinformasi  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. kemerahan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.

selama. nadi. BBL NOC :  Thermoregulation  Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal NIC : Temperature regulation             Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD. lidah dan cavitas oral. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring        Monitor TD. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan . Catat jika lidah berwarna magenta. duduk. nadi. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. scarlet 4 Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin. suhu. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. RR. sebelum. nadi.

warna.    Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. bradikardi. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer   Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign .

. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping 3. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan 4. Diare b/d proses pemyakit B. nyeri abdomen 3. malnutrisi 2.BAB II AIDS A. anemia. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi 2. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut. Kelelahan b/d status penyakit. Nyeri akut/kronis b/d infeksi. Discharge Planning 1.

malnutrisi Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Endurance  Concentration  Energy conservation  Nutritional status : energy Kriteria Hasil :  Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik  Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan NIC : Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 2 Nyeri akut/kronis b/d infeksi. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. dan faktor presipitasi  Comfort level  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil :  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Mampu mengontrol nyeri (tahu mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri.Gerakan melindungi NOC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain Level. karakteristik.No Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit. mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. anemia. Batasan karakteristik : .Posisi antalgic untuk menghindari nyeri . frekuensi. kualitas  Pain control.Laporan secara verbal atau non verbal . termasuk lokasi. mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau untuk mengurangi nyeri.  Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas.Fakta dari observasi . durasi. pencahayaan dan kebisingan  Mampu mengenali nyeri (skala. non farmakologi dan inter personal) . nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. contoh : jalan-jalan.- Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. merintih. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. tampak capek. iritabel. perubahan nafas. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. sulit atau gerakan kacau. kimia. menemui orang lain dan/atau aktivitas. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. kerusakan proses berpikir. dosis. fisik. rute pemberian. perubahan tekanan darah. waspada. karakteristik. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal        Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration           Tentukan lokasi. tanda dan gejala (efek samping) Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. psikologis) 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan NOC :  Nutritional Status : Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan . kualitas. menangis.

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.Kurang berminat terhadap makanan . total protein.Keengganan untuk makan .Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring              BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.Kehilangan BB dengan makanan cukup . rambut kusam. misinformasi  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti           Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Tonus otot jelek . dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. Hb. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) .Kurangnya informasi. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan .Diare dan atau steatorrhea .Pembuluh darah kapiler mulai rapuh . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Miskonsepsi .Suara usus hiperaktif .Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi .Kram pada abdomen .

Catat jika lidah berwarna magenta. psikologis atau ekonomi. BAB sehari sekali. hiperemik. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Mempertahankan turgor kulit  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman . Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari  Identifikasi factor penyebab dari diare  Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin  Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB  Menjelaskan penyebab diare dan  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. kemerahan. scarlet 4 Diare b/d proses pemyakit NOC: NIC : Diarhea Management  Bowel elimination  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap  Fluid Balance gastrointestinal  Hydration  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Electrolyte and Acid base Balance  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.     Monitor pucat.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. frekuenai dan konsistensi dari feses  Feses berbentuk. Kriteria Hasil : jumlah.

.

Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak. 2. Cemas b/d perubahan status kesehatan B. turgor kulit tidak elastis. Discharge Planning 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. pemberian makanan dan minuman (missal oralit). membran mukosa kering 3. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering 3. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi. . Jelaskan obat obatan yang diberikan.BAB II Diare A. ubun ubundan mata cekung. efek samping dan kegunaannya.

penurunan tekanan darah.Temperatur tubuh meningkat . • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal • Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV  Tekanan darah.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . buah segar ) yang berlebihan • • • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Hypovolemia Management         Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala . suhu tubuh • Monitor status nutrisi dalam batas normal • Dorong masukan oral  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. nadi. interstisial. membran • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output mukosa lembab.Hematokrit meninggi . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. Intake nadi adekuat. tidak ada rasa haus • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan • Tawarkan snack ( jus buah.Perubahan status mental .Kelemahan . dan/atau intrasellular.Kehilangan volume cairan secara aktif .Membran mukosa/kulit kering . BJ urine normal.Konsentrasi urine meningkat .Pengisian vena menurun .Kegagalan mekanisme pengaturan NOC: NIC : Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. Ini mengarah ke dehidrasi.Peningkatan denyut nadi. tekanan darah ortostatik ).Haus .Penurunan turgor kulit/lidah . penurunan volume/tekanan nadi . Elastisitas turgor kulit baik. jika diperlukan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor vital sign dengan usia dan BB.

restraint) . pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami .Perubahan status nutrisi (obesitas.Kelembaban udara .Perubahan sirkulasi NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi.Defisit imunologi .Perubahan status metabolik .Tulang menonjol .Substansi kimia .Perubahan pigmentasi .  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur.Perubahan sensasi . kekurusan) .Hipertermia atau hipotermia . hidrasi.Obat-obatan Internal : .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Perubahan status cairan . elastisitas.Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan . tekanan.kelebihanvolume cairan  Monitor adanya tanda gagal ginjal 2 Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : .Usia yang ekstrim .Gangguan pada bagian tubuh .Radiasi .Immobilitas fisik .Kelembaban kulit .

Kurang berminat terhadap makanan .Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) .Keengganan untuk makan .Tonus otot jelek .Diare dan atau steatorrhea .Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Kram pada abdomen . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring         BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit .Kehilangan BB dengan makanan cukup .Suara usus hiperaktif NOC :  Nutritional Status :  Nutritional Status : food and Fluid Intake  Nutritional Status : nutrient Intake  Weight control Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidk ada tanda tanda malnutrisi  Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Pembuluh darah kapiler mulai rapuh . sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .Miskonsepsi . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.- Perubahan turgor (elastisitas kulit) 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

rambut kusam. total protein.Kurangnya informasi. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. ketakutan. psikologis atau ekonomi. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. persepsi .          Monitor kekeringan.. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. ekspresi wajah. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. kemerahan. hiperemik. Hb. scarlet 4 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Catat jika lidah berwarna magenta. misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

− Cemas • • Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan .

BAB II Febris/demam A. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis B. Hipertemia b/d proses penyakit 2. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat 2. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi 4. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Instruksikan untuk kontrol ulang 5. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu 3. Discharge Planning 1. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus . Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme 3.

Hb. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat        .No Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : . nadi.pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD.peningkatan metabolisme .ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .terpapar dilingkungan panas . nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC.dehidrasi .pengaruh medikasi/anastesi .aktivitas yang berlebih .penyakit/ trauma .

nadi. warna. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. RR. sebelum. selama. suhu. bradikardi. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. nadi. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien  Klien mampu menjelaskan factor resiko .panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring              Monitor TD. duduk.

suhu tubuh • Monitor status nutrisi • Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. • Lakukan terapi IV HT normal  Tekanan darah. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. jika diperlukan Intake • Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB. Ini mengarah ke dehidrasi.Peningkatan denyut nadi. tekanan darah ortostatik ). nadi. interstisial. • Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik. 3 Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . nadi adekuat. dan/atau intrasellular.Haus . penurunan tekanan darah.Kelemahan .Penurunan turgor kulit/lidah .Perubahan status mental Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.Membran mukosa/kulit kering .Pengisian vena menurun . membran • Dorong masukan oral mukosa lembab. penurunan volume/tekanan nadi . BJ urine normal. tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan .dari lingkungan/perilaku personal  Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan           Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

Kehilangan volume cairan secara aktif .Kegagalan mekanisme pengaturan - • • • • Tawarkan snack ( jus buah. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi .Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .

Cemas b/d perubahan status kesehatan . Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia 4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic 5. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2.BAB II Vomitus A.

• Kolaborasikan pemberian cairan IV HT normal  Tekanan darah. membran • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan mukosa lembab. penurunan tekanan darah.Temperatur tubuh meningkat . nadi adekuat.Peningkatan denyut nadi. tekanan darah ortostatik ). kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . penurunan volume/tekanan nadi .Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Perubahan status mental . BJ urine normal.Haus . • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Elastisitas turgor kulit baik. dan/atau intrasellular. suhu tubuh • Monitor status nutrisi • Dorong masukan oral dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. Batasan karakteristik : NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Nutrition Management     Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. nadi. jika diperlukan Intake • Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB.No Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.Kegagalan mekanisme pengaturan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.Konsentrasi urine meningkat . Ini mengarah ke dehidrasi. interstisial.Hematokrit meninggi .Membran mukosa/kulit kering . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan .Kelemahan .Penurunan turgor kulit/lidah .Pengisian vena menurun . buah segar ) • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul yang berlebihan • • meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 2 Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. tidak ada rasa haus • Tawarkan snack ( jus buah.Kehilangan volume cairan secara aktif .

hiperemik. rambut kusam. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                 BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. Hb. kemerahan. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. total protein. misinformasi  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti        vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. psikologis atau ekonomi. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hipertonik papila lidah Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi . scarlet 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. Catat jika lidah berwarna magenta. konsentrasi dan orientasi  memproses informasi NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. dan cavitas oral.

pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami .Defisit imunologi . restraint) . hidrasi.Radiasi .Immobilitas fisik .Gangguan pada bagian tubuh . tidak ada gerakan gerakan involunter 4 Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : . elastisitas.Obat-obatan Internal : .Kerusakan lapisa kulit (dermis) . tekanan.Tulang menonjol .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi.  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur.Usia yang ekstrim .Kelembaban udara .Substansi kimia . membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik.Kelembaban kulit .Hipertermia atau hipotermia .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Perubahan status metabolik .Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .

ketakutan. kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) 5 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan . tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan.- Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. ekspresi wajah. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.

.

penanganan dan perjalanan penyakit B. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi  Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun  Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak)  Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat 2. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat. aspek kronis penyakit 2. stomatitis. Kurang pengetahuan mengenai penularan. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang  Kuatkan informasi tentang virus  Jika ada sekuele neurologik. kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat  Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut . Discharge Planning 1. Nyeri akut b/d proses penyakit 5. kelemahan. gangguan absorbsi. 4. kehilangan nafsu makan.BAB II CytoMegaloVirus A. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas 3.

.

WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p . Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : . Leukopenia.Trauma . factor yang mempengaruhi • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan serta penatalaksanaannya.No Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun.Peningkatan paparan lingkungan patogen . penekanan respon inflamasi) .Ketidakadekuatan imum buatan .Penyakit kronik Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan penyakit. • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan baju. perubahan sekresi pH.Malnutrisi .Agen farmasi (imunosupresan) . penurunan kerja silia. aspek kronis penyakit. trauma jaringan.Prosedur Infasif . perubahan peristaltik) . cairan tubuh statis.Ruptur membran amnion .Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Imonusupresi .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan  Jumlah leukosit dalam batas normal alat  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing • • • sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .

Nasal flaring .Orthopnea . tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. panas.Menggunakan otot pernafasan tambahan .Peningkatan diameter anterior-posterior NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status NIC : Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.Nafas pendek .• • • • • • • • • • • Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.Assumption of 3-point position . frekuensi pernafasan dalam rentang normal.Pernafasan pursed-lip . tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 2 Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas.Perubahan penyimpangan dada . mampu bernafas dengan mudah.Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama .Penurunan pertukaran udara per menit . nadi. Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah.Dyspnea . irama nafas. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : . pernafasan) .Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi .

Timing rasio . nadi.Kelainan bentuk dinding dada . suhu. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD.Kecemasan .Penurunan energi/kelelahan . hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring              Monitor TD.Kedalaman pernafasan  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg .Pernafasan rata-rata/minimal  Bayi : < 25 atau > 60  Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Usia > 14 : < 11 atau > 24 .Obesitas .Nyeri . selama.. RR.Kerusakan persepsi/kognitif .Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal . warna. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. sebelum. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar.Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : . nadi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat. NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management  Kaji adanya alergi makanan .Hipoventilasi sindrom . bradikardi.Posisi tubuh .Disfungsi Neuromuskuler . duduk.Hiperventilasi .Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang .Imaturitas Neurologis Oxygen Therapy        Bersihkan mulut.Kelelahan otot pernafasan .Deformitas tulang .

Kurangnya informasi. kelemahan.Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi .stomatitis. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.Kurang berminat terhadap makanan . misinformasi Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti           Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Suara usus hiperaktif . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. gangguan absorbsi.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Kehilangan BB dengan makanan cukup . kehilangan nafsu makan. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. total protein.Miskonsepsi .Diare dan atau steatorrhea . Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring              BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.Tonus otot jelek . rambut kusam. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Hb. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan . sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) .Pembuluh darah kapiler mulai rapuh .Keengganan untuk makan .Kram pada abdomen .

aktivitas berulang-ulang)       Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri . bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan . kualitas  Pain control. mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain kurang dari 6 bulan.     Monitor pucat. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. tampak capek.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. frekuensi. karakteristik. Catat jika lidah berwarna magenta.Gangguan tidur (mata sayu. .Fakta dari observasi seperti suhu ruangan. durasi. menemui orang lain dan/atau aktivitas.Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. sulit  Tanda vital dalam rentang normal Nyeri akut b/d proses penyakit atau gerakan kacau. mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri. pencahayaan dan kebisingan  Mampu mengenali nyeri (skala. Definisi : termasuk lokasi. kemerahan. frekuensi dan tanda nyeri) . Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman dan faktor presipitasi  Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri. contoh : jalan-jalan. kerusakan proses berpikir.Muka topeng nyeri berkurang  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi . hiperemik. scarlet 4 NOC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain Level.Laporan secara verbal atau non verbal nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri .Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal) . psikologis atau ekonomi.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. non .

perubahan nafas. fisik. ketidakakuratan mengikuti instruksi. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar . psikologis) 5 Kurang pengetahuan mengenai penularan. NOC : penanganan dan perjalanan penyakit. merintih. karakteristik. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. iritabel. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. menangis. kondisi.  Kowlwdge : disease process Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. kualitas. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum Analgesic Administration           Tentukan lokasi. perubahan tekanan darah. dengan cara yang tepat  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.- Respon autonom (seperti diaphoresis. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. dengan cara yang tepat. kimia. waspada. rute pemberian. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. perilaku tidak sesuai. NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. tanda dan gejala (efek samping) Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. dosis. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik.

dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. interpretasi terhadap informasi yang salah.  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya  Identifikasi kemungkinan penyebab. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. dengan cara yang tepat .Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. kurangnya keinginan untuk mencari informasi.

.

delirium/psikosis B. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak 2. Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental. anoreksia. Resiko 3. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan . muntah. 5. defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa 2. atau output yang berlebihan akibat diare. 6. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis.BAB II Thypoid A. muntah/pengeluaran yang berlebihan. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. efek samping 3. diare. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus. mual. Discharge Planning 1. panas tubuh Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut 4. 4.

.

terpapar dilingkungan panas .aktivitas yang berlebih .penyakit/ trauma .ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat . dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh .peningkatan metabolisme . nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. merasa nyaman NIC : Fever treatment                Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasi pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation        Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD. Hb. nadi.No Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .pakaian yang tidak tepat Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing.dehidrasi .pengaruh medikasi/anastesi .

RR. jika diperlukan Intake . muntah/pengeluaran yang berlebihan. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. bradikardi. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. warna. panas tubuh Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. selama. tekanan darah ortostatik ). mual. nadi. nadi adekuat. suhu. duduk. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring              Monitor TD. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. diare. sebelum. nadi.

tidak ada rasa haus yang berlebihan • • • • • • • • • • • • • Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. interstisial.Peningkatan denyut nadi. buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang  Nutritional Status : food and Fluid akibat mual. BJ urine normal.Kelemahan .Membran mukosa/kulit kering . dan/atau intrasellular. Kriteria Hasil : Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Konsentrasi urine meningkat .Hematokrit meninggi . membran mukosa lembab. suhu tubuh dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Perubahan status mental . atau Intake output yang berlebihan akibat diare.Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Nutrition Management        Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. nadi. anoreksia.Penurunan turgor kulit/lidah .Haus . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi . muntah. Elastisitas turgor kulit baik. HT normal  Tekanan darah. Ini mengarah ke dehidrasi.Kehilangan volume cairan secara aktif . kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .Temperatur tubuh meningkat .Kegagalan mekanisme pengaturan Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB. penurunan tekanan darah.Pengisian vena menurun . penurunan volume/tekanan nadi .

rambut kusam. misinformasi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti     dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. kemerahan. Catat jika lidah berwarna magenta. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                  BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.- Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. hiperemik. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. scarlet Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. psikologis atau ekonomi. 4 Gangguan pola defeksi : diare b/d proses NOC: NIC : . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. total protein. Hb. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.

delirium/psikosis NOC:  Knowlwdge : personel safety  Safety behavior : falls Prevention  Safety Behavior : Falls Occurance  Safety behavior : Physical injury NIC : Environmental Management safety   Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. BAB sehari sekali. tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan  Mempertahankan turgor kulit  Instruksikan untuk menghindari laksative  Ajarkan tehnik menurunkan stress  Monitor persiapan makanan yang aman 5 Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental. Kriteria Hasil : jumlah.peradangan pada dinding usus halus Diarhea Management  Bowel elimination  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap  Fluid Balance gastrointestinal  Hydration  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare  Electrolyte and Acid base Balance  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna. Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari  Identifikasi factor penyebab dari diare  Menjaga daerah sekitar rectal dari  Monitor tanda dan gejala diare iritasi  Observasi turgor kulit secara rutin  Tidak mengalami diare  Ukur diare/keluaran BAB  Menjelaskan penyebab diare dan  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup       . frekuenai dan konsistensi dari feses  Feses berbentuk. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.

    Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif Kriteria Hasil :  Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari  Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi  Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi .  Hydration NIC: Constipation/ Impaction Management          Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Monitor feses: frekuensi. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit 6 Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: proses peradangan pada dinding usus  Bowel elimination halus.

BAB II Pneumonia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas 2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam 3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory 4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang

B. Discharge Planning
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya b. efek samping c. respon anak 2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya a. hindari pemajanan kontak infeksius b. ikuti jadwal imunisasi

No

Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas

Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency

Intervensi

1

NIC : Airway suction
          Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas. • • • • • • •

Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

• • • • •

Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2

2

Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake • Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, • Lakukan terapi IV HT normal • Monitor status nutrisi  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh • Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, • Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran • Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan • • • • Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi

Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p. Faktor factor yang berhubungan : • • • • Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.3 Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Batasan karakteristik : m. n. emoi. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o. social dan spiritual Energy Management  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas . Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat . Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien 4 Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. kondisi.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit.

.

4. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. Resiko infeksi b/d imunosupresi 3. waktu dan rute pemberian b. ekimosis. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA . seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder 2. Discharge Planning 1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat a. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan. anjurkan aktivita yang tenang. PK : Anemia B. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 2.BAB II Idiopatik Trombo Purpura (ITP) A. darah dalam urine atau feses dan sakit kepala 3. tingkatkan aktivitas sesuai toleransi c. anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal b.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien  Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan)  Mampumemodifikasi gaya hidup  Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien. 2 Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .No Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.  Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung kesehatan  Memberikan penerangan yang cukup     Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan .Prosedur Infasif .

penurunan kerja silia. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. perubahan peristaltik) Penyakit kronik penyakit. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) .  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju. perubahan sekresi pH. trauma jaringan.- - Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. panas. cairan tubuh statis. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. Leukopenia.

dan mudah patah Monitor mual dan muntah . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan 3 Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Nutrition Management            Nutrition Monitoring           BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.• Laporkan kultur positif Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. rambut kusam.

scarlet 4 PK : Anemia Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan 1. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi . kemerahan. total protein. Monitor kadar Hb 3.       Monitor kadar albumin. Pantau tanda dan gejala anemia  Adanya letargi  Adanya kelemahan  Keletihan  Peningkatan pucat  Dyspneu saat melakukan aktivitas 2. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Hb. Catat jika lidah berwarna magenta. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. hiperemik.

.

efek samping. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Nyeri akut b/d agen injury B. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam.BAB II Morbili A. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas 4. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat 5. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret 3. batuk) . Discharge Planning 1. 2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen 2. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi 6.

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. perubahan peristaltik) . penekanan respon inflamasi) .Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen . cairan tubuh statis. factor yang • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan mempengaruhi penularan serta • Gunakan baju. sarung tangan sebagai alat pelindung penatalaksanaannya. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan.Imonusupresi .Ketidakadekuatan imum buatan .Peningkatan paparan lingkungan patogen . penurunan kerja silia.Trauma . trauma jaringan. Leukopenia.Malnutrisi .Ruptur membran amnion .Agen farmasi (imunosupresan) .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .  Menunjukkan kemampuan untuk • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai mencegah timbulnya infeksi dengan petunjuk umum  Jumlah leukosit dalam batas • Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi normal kandung kencing  Menunjukkan perilaku hidup • Tingktkan intake nutrisi sehat • Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit.No Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Prosedur Infasif . perubahan sekresi pH.Penyakit kronik Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien infeksi  Mendeskripsikan proses • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan penyakit. .

menghirup asap rokok. peningkatan saturasi O2. frekuensi pernafasan dalam rentang normal. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 2 Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. dll. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency NIC : Airway suction           Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Batasan Karakteristik : Dispneu. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.• • • • • • • • • panas. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Airway Management • Buka jalan nafas. . irama nafas.

 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam elastisitas. alergi jalan nafas. adanya benda asing di jalan nafas. • • • • • • • • • • • Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. sekresi tertahan. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. sekresi bronkus. hiperplasia dinding bronkus. adanya jalan nafas buatan. sekali pigmentasi)  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Perfusi jaringan baik tertekan  Menunjukkan pemahaman  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien dalam proses perbaikan kulit  Monitor status nutrisi pasien dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NOC : Nutrition Management . catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.- perokok pasif-POK. asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. temperatur. hidrasi. adanya eksudat di alveolus. Monitor respirasi dan status O2 3 Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management Mucous Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi. banyaknya mukus.

sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .Kurang berminat terhadap makanan .Suara usus hiperaktif .Keengganan untuk makan .Miskonsepsi .Tonus otot jelek . rambut kusam. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring              BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan .Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Kram pada abdomen . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang. total protein.Kurangnya informasi.Pembuluh darah kapiler mulai rapuh . Hb.Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) . misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan .Diare dan atau steatorrhea .Kehilangan BB dengan makanan cukup . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.

 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. scarlet 5 Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. psikologis atau ekonomi. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan . prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. kurangnya keinginan untuk mencari informasi. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. perilaku tidak sesuai. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. kondisi. hiperemik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. Catat jika lidah berwarna magenta. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. ketidakakuratan mengikuti instruksi.     Monitor pucat. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit. interpretasi terhadap informasi yang salah. dengan cara yang tepat  Identifikasi kemungkinan penyebab. kemerahan.makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.

karakteristik. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan.Laporan secara verbal atau non verbal berkurang dengan menggunakan  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti . mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang kurang dari 6 bulan. dengan cara yang tepat 6 NOC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk  Pain Level.Gerakan melindungi intensitas. Definisi : lokasi.Gangguan tidur (mata sayu. pencahayaan dan kebisingan . menyeringai)  Ajarkan tentang teknik non farmakologi setelah nyeri berkurang Nyeri akut b/d agen injury Terfokus pada diri sendiri  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri .  Kurangi faktor presipitasi nyeri . Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman presipitasi  Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui  Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri. frekuensi. durasi.Muka topeng nyeri) .Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.Fakta dari observasi manajemen nyeri suhu ruangan. mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantuan)  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan Batasan karakteristik :  Melaporkan bahwa nyeri dukungan . frekuensi dan tanda  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. sulit  Menyatakan rasa nyaman  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi atau gerakan kacau. kualitas dan faktor  Pain control.Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal) . non . tampak capek. mengurangi nyeri.

psikologis) . perubahan nafas.- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. rute pemberian. karakteristik. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. merintih. kualitas. fisik. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum     Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration           Tentukan lokasi. kimia. iritabel. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. kerusakan proses berpikir. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. perubahan tekanan darah. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. tanda dan gejala (efek samping) Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. dosis. menemui orang lain dan/atau aktivitas. contoh : jalan-jalan. menangis. waspada.

.

Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi 4. kemerahan di daerah luka. Resiko infeksi b/d pembedahan 7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan B. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan 6. terasa panas)  Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal  Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah  Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang . Discharge Planning  Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga  Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit 3. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan 5.BAB II Atresia Anii A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna 2.

mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari . ketakutan. ekspresi wajah.No Diagnosa keperawatan Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 2 Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC: tidak komplit  Bowel Continence NIC : Bowel Inkontinence care  Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal  Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan  Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada  Bowel Elimination Kriteria Hasil :  BAB teratur. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis.

 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua temperatur.Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Gangguan pada bagian tubuh . Bowel Training  Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain  Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria  Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB  Anjurkan pasien untuk cukup minum  Dorong pasien untuk cukup latihan  Jaga privasi klien  Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan  Evaluasi status BAB secara rutin  Modifikasi program BAB jika diperlukan 3 Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : . hidrasi. elastisitas. feses berbentuk  Penurunan insiden inkontinensia usus pasien/keluarga  Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien  Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses  Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan  Jaga kebersihan baju dan tempat tidur  Lakukan program latihan BAB  Monitor efek samping pengobatan.Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : . Defekasi lunak.Hipertermia atau hipotermia NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi. pigmentasi) jam sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah  Menunjukkan pemahaman dalam yang tertekan .

 Kowlwdge : disease process Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. tekanan. restraint) .Obat-obatan Internal : .Radiasi . NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. kekurusan) .Tulang menonjol .Perubahan sensasi .Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Perubahan status metabolik . dengan cara yang tepat.Defisit imunologi .Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) - proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami    Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat 4 Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : rumah dan pembedahan.Kelembaban kulit . ketidakakuratan mengikuti instruksi. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit.Perubahan status cairan .Perubahan status nutrisi (obesitas. dengna cara yang  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit.Perubahan pigmentasi . perilaku tidak sesuai.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit.Immobilitas fisik .Usia yang ekstrim . Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. kondisi. dengan cara yang tepat  identifikasi kemungkinan penyebab.Faktor yang berhubungan dengan perkembangan . prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan .

dengan cara yang tepat. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan . kurangnya keinginan untuk mencari informasi. 5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan  Nutritional Status : food and Fluid mencerna makanan Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. dengan cara yang tepat  Hindari jaminan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. dengan cara yang tepat  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan.interpretasi terhadap informasi yang salah. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang Nutrition Management       Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.

hipertonik papila lidah dan cavitas oral. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. total protein. psikologis atau ekonomi. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring                  BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. kemerahan. Catat jika lidah berwarna magenta. scarlet Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. misinformasi nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti      untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. .- kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. hiperemik. Hb. rambut kusam. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.

6

Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik

NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan  Jumlah leukosit dalam batas normal alat  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
• • • sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
• • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap

• • • • • • • • •

kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif

7

Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan:

NOC: Fluid management  Fluid balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : • Monitor vital sign  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal • Kolaborasi pemberian cairan IV  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh • Monitor status nutrisi dalam batas normal • Kolaborasikan pemberian cairan  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran • Berikan cairan IV pada suhu ruangan mukosa lembab, tidak ada rasa haus • Dorong masukan oral • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output yang berlebihan
• • • • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi

- Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan

Persiapan untuk tranfusi

BAB II Megakolon Kongenital
A. Masalah yang lazim muncul pada klien Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional 2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus

Pasca Bedah 1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive
2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan 3. Defisit Volume cairan 4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini:  Stenosis dan konstriksi  Inkontinensia  Pengosongan usus yang tidak adekuat 2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak  Persiapan kulit  Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi  Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti pita)  Irigasi kolostomi 3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet  Makanan rendah sisa  Masukan cairan tanpa batas  Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi 4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi  Tampilan  Bau  Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal 5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas

6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah .

ekspresi wajah. ketakutan. tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien  Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal . persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan 2 Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien.No Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 Pra Bedah Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu). bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal  Postur tubuh. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan − Gelisah − Insomnia − Resah − Ketakutan − Sedih − Fokus pada diri − Kekhawatiran − Cemas NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi.

Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.Ruptur membran amnion .Malnutrisi . Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. 3 Pasca Bedah Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Trauma . • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan baju.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen . sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan  Jumlah leukosit dalam batas normal alat  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing • sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi .Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan . factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya.Prosedur Infasif . Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury  Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada  Mampu mengenali perubahan status kesehatan          memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien.Agen farmasi (imunosupresan) .Peningkatan paparan lingkungan patogen NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit.

durasi. panas. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh. trauma jaringan. Leukopenia.- - Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 4 Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial NOC :  Pain Level. perubahan peristaltik) Penyakit kronik • • kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. karakteristik.  Pain control. perubahan sekresi pH. frekuensi. cairan tubuh statis. penurunan kerja silia.  Comfort level Kriteria Hasil : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk   .

kualitas. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) . dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. karakteristik.Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. rute pemberian. Batasan karakteristik : . merintih. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. menyeringai) .Terfokus pada diri sendiri . intensitas. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat.kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. nafas panjang/berkeluh kesah) . perubahan nafas.Fakta dari observasi .Posisi antalgic untuk menghindari nyeri . waspada. perubahan tekanan darah.Tingkah laku distraksi. menemui orang lain dan/atau aktivitas. contoh : jalan-jalan.Respon autonom (seperti diaphoresis.Laporan secara verbal atau non verbal .Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah.Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) .Gerakan melindungi .Gangguan tidur (mata sayu. nadi dan dilatasi pupil) .Muka topeng . tampak capek. menangis. frekuensi dan tanda nyeri)  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang  Tanda vital dalam rentang normal               mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration       Tentukan lokasi. sulit atau gerakan kacau. dan dosis . pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. dosis.Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. iritabel. kerusakan proses berpikir.Tingkah laku berhati-hati . aktivitas berulang-ulang) . mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri  Mampu mengenali nyeri (skala.

Konsentrasi urine meningkat . jika diperlukan Intake • Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB.Kegagalan mekanisme pengaturan Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. nadi. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. • Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik. dan/atau intrasellular. interstisial.Membran mukosa/kulit kering . tanda dan gejala (efek samping) 5 Defisit Volume cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler.Penurunan turgor kulit/lidah .Kehilangan volume cairan secara aktif .Peningkatan denyut nadi. kimia.Agen injuri (biologi. • Lakukan terapi IV HT normal  Tekanan darah. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : . penurunan tekanan darah. suhu tubuh • Monitor status nutrisi • Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan • • • • Tawarkan snack ( jus buah. fisik.Haus . tekanan darah ortostatik ). buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi . psikologis)     optimal Pilih rute pemberian secara IV. BJ urine normal.Kelemahan . penurunan volume/tekanan nadi . Ini mengarah ke dehidrasi.Temperatur tubuh meningkat .Hematokrit meninggi .Pengisian vena menurun . membran • Dorong masukan oral mukosa lembab.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: .Perubahan status mental . nadi adekuat.

kurangnya keinginan untuk mencari informasi. Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi. dengan cara yang tepat  identifikasi kemungkinan penyebab. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. perilaku tidak sesuai. interpretasi terhadap informasi yang salah.kebutuhan pengobatan b/d  Kowlwdge : disease process keterbatasan kognitif.6 Kurang pengetahuan tentang kondisi. kondisi. NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. dengan cara yang tepat. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya . Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan. NOC : prognosis. dengan cara yang tepat. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. ketidakakuratan mengikuti instruksi.  Kowledge : health Behavior Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. dengan cara yang tepat  Gambarkan proses penyakit.

.

pengobatan 10. prosedur perawatan. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 3. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional 7. Discharge Planning 1. Resiko injury b/d kejang tonik klonik. PK : Hipertermia B. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. kurangnya intake cairan 6. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping 2. status nutrisi 11. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial 13.BAB II Meningitis A. Cemas b/d perubahan status kesehatan 12. muntah. disorientasi 8. Hipertermi b/d proses penyakit 5. anoreksia 9. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri 4. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya .

asma. frekuensi pernafasan dalam rentang normal.No Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. tidak ada suara nafas abnormal)  Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok. tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas Tujuan dan Kriteria Hasil NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Aspiration Control Intervensi 1 NIC : Airway suction           Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. • • • • • • • Airway Management Buka jalan nafas. Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum. sekresi tertahan. alergi jalan nafas. adanya benda asing di jalan nafas. banyaknya mukus. Batasan Karakteristik : Dispneu. dll. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. irama nafas. infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular. menghirup asap rokok. wheezing) Kesulitan berbicara Batuk. mampu bernafas dengan mudah. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi. sekresi bronkus. adanya jalan nafas buatan. hiperplasia dinding bronkus. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas. Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. catat adanya suara tambahan . Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. peningkatan saturasi O2. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. adanya eksudat di alveolus. perokok pasif-POK.

frekuensi pernafasan dalam rentang normal. catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik. hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien . nadi. guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas. irama nafas. Monitor respirasi dan status O2 Kriteria Hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. pernafasan) Oxygen Therapy      Bersihkan mulut. tidak ada suara nafas abnormal)  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah. Monitor respirasi dan status O2 2 Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler NOC :  Respiratory status : Ventilation  Respiratory status : Airway patency  Vital sign Status NIC : Airway Management • • • • • • • • • • • • Buka jalan nafas. tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum.• • • • • Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. mampu bernafas dengan mudah.

selama. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. nadi. bradikardi. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Ketidakefektifan perfusi jaringan penurunan aliran darah vena arteri b/d NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul  Monitor adanya paretese  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi  Gunakan sarun tangan untuk proteksi  Batasi gerakan pada kepala. sebelum. warna. suhu. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring              Monitor TD. duduk. RR. dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. nadi. leher dan punggung  Monitor kemampuan BAB  Kolaborasi pemberian analgetik .

Tidak ada ortostatikhipertensi  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  menunjukkan perhatian. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab . konsentrasi dan orientasi  memproses informasi  membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik. nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. tidak ada gerakan gerakan involunter  4 Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi • saat disentuh tangan terasa hangat  Monitor adanya tromboplebitis  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. merasa nyaman NIC : Fever treatment          Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. Hb.

duduk.pakaian yang tidak tepat       demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation            Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring    Monitor TD.pengaruh medikasi/anastesi .terpapar dilingkungan panas . suhu. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. nadi.ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat . atau berdiri .aktivitas yang berlebih .penyakit/ trauma .peningkatan metabolisme .dehidrasi . nadi.Faktor faktor yang berhubungan : .

nadi. bradikardi. suhu tubuh • Monitor status nutrisi • Berikan cairan dalam batas normal  Tidak ada tanda tanda dehidrasi. • Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik.Konsentrasi urine meningkat .Penurunan turgor kulit/lidah . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. selama. kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : .Perubahan status mental . tekanan darah ortostatik ). peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 5 Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif.Haus . warna.Membran mukosa/kulit kering . buah segar ) . nadi adekuat.Temperatur tubuh meningkat Fluid management NOC: • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration  Nutritional Status : Food and Fluid • Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa. tidak ada rasa haus • Berikan penggantian nesogatrik sesuai output • Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan • Tawarkan snack ( jus buah. penurunan tekanan darah. nadi. dan/atau intrasellular. RR. BJ urine normal. sebelum. membran • Dorong masukan oral mukosa lembab. kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler. jika diperlukan Intake • Monitor vital sign Kriteria Hasil :  Mempertahankan urine output sesuai • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB. • Lakukan terapi IV HT normal  Tekanan darah. penurunan volume/tekanan nadi .          Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu.Peningkatan denyut nadi. interstisial. Ini mengarah ke dehidrasi.Pengisian vena menurun .Kelemahan .

Kegagalan mekanisme pengaturan • • • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi 6 Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional NOC : NIC : Fluid management  Electrolit and acid base balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration • Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan  Terbebas dari edema. MAP. osmolalitas urin )  Bunyi nafas bersih. tekanan kapiler paru. anaskara (BUN . distensi vena leher.Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: . edema. efusi. Hmt . • Monitor status nutrisi kecemasan atau kebingungan • Berikan diuretik sesuai interuksi  Menjelaskanindikator • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l • Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Fluid Monitoring • . tidak ada • Monitor status hemodinamik termasuk CVP.Kehilangan volume cairan secara aktif . dyspneu/ortopneu dan PCWP  Terbebas dari distensi vena jugularis. PAP. asites) sentral.. • Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles. output • Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign dalam batas • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake normal kalori harian  Terbebas dari kelelahan. CVP  Memelihara tekanan vena .Hematokrit meninggi .

kelainan renal. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. disorientasi NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan)  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien  Klien terbebas dari cedera  Klien mampu menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien. dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP. diaporesis. HR. disfungsi hati. gagal jantung. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema 7 Risiko injury b/d kejang tonik klonik.  Mampu mengenali perubahan status  Membatasi pengunjung . sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien  Klien mampu menjelaskan factor resiko  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan)  Mampumemodifikasi gaya hidup  Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih  Menggunakan fasilitas kesehatan yang  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien. rinchi. terapi diuretik.• • • • • • • • • • Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia.

Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. 8 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d mual. inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan . Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.Miskonsepsi Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .  Nutritional Status : food and Fluid anoreksia Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.kesehatan      Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Monitoring   BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan . muntah.

misinformasi                Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. kondisi. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. hiperemik. rambut kusam. scarlet 9 Kurang pengetahuan b/d proses penyakit. prognosis dan program pengobatan  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan NIC : Teaching : disease Process  Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi. ketidakakuratan mengikuti instruksi. NOC :  Kowlwdge : disease process  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit. dengan cara yang tepat . Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan. prosedur perawatan. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. dengan cara yang tepat. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.- Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. Catat jika lidah berwarna magenta. Hb.  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. perilaku tidak sesuai. total protein. pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. psikologis atau ekonomi. kemerahan.

dengan cara yang tepat  Hindari harapan yang kosong  Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat  Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan.Substansi kimia NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa  Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi. dengan cara yang tepat  identifikasi kemungkinan penyebab.Gangguan pada bagian tubuh . interpretasi terhadap informasi yang salah. pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang . kurangnya keinginan untuk mencari informasi.  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur.Kerusakan lapisa kulit (dermis) .Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif. dengan cara yang tepat  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan. 10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik. elastisitas.Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : . dengna cara yang tepat  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi.Hipertermia atau hipotermia . dengan cara yang tepat. tidak mengetahui sumber-sumber informasi. secara benar  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya  Gambarkan proses penyakit. hidrasi. status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : .

Perubahan status cairan . tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak .Usia yang ekstrim .Immobilitas fisik .Radiasi .Perubahan sirkulasi .Tulang menonjol .Perubahan pigmentasi .Perubahan status metabolik .Perubahan sensasi .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan . mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas  Vital sign dalam batas normal NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) • • • • • • • Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. restraint) .Kelembaban kulit .Perubahan turgor (elastisitas kulit) -  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 11 Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu).Obat-obatan Internal : . tekanan.Perubahan status nutrisi (obesitas.Defisit imunologi . Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan NOC :  Anxiety control  Coping  Impulse control Kriteria Hasil :  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi.Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. kekurusan) .

− − − − − − − −

Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

• • • • • • •

Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

BAB II Nefrotik Syndrome
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Kelebihan volume cairan 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Resiko infeksi 4. Kerusakan integritas kulit 5. Nyeri 6. PK : Hipoalbuminemi 7. PK : sepsis 8. PK : Efusi Pleura 9. PK : Asites

B.

Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : 1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan 2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi) 3. perawatan kulit 4. nutrisi 5. pencegahan infeksi 6. penatalaksanaan nyeri 7. pembatasan aktivitas 8. pemeriksaan lebih lanjut

No

Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

1

NOC : NIC : Fluid management  Electrolit and acid base balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration • Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan  Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin )  Bunyi nafas bersih, tidak ada • Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP  Terbebas dari distensi vena jugularis, • Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP  Memelihara tekanan vena , edema, distensi vena leher, asites) sentral, tekanan kapiler paru, output • Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign dalam batas • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake normal kalori harian  Terbebas dari kelelahan, • Monitor status nutrisi kecemasan atau kebingungan • Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi  Menjelaskanindikator • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan

Fluid Monitoring
• •

• • • • • • • •

Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema

2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi

NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nutrition Management
           Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Ruptur membran amnion NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit.Trauma . hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Hb. kemerahan.- Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi. rambut kusam.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen . hiperemik. total protein. factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya. dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin. psikologis atau ekonomi.Prosedur Infasif . scarlet 3 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : . misinformasi                 Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis. dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. Catat jika lidah berwarna magenta. dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema. • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan baju. sarung tangan sebagai alat pelindung . Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.

penurunan kerja silia. panas. trauma jaringan. cairan tubuh statis. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif 4 Kerusakan integritas kulit NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management . WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. perubahan sekresi pH. perubahan peristaltik) Penyakit kronik mencegah timbulnya infeksi  Jumlah leukosit dalam batas normal  Menunjukkan perilaku hidup sehat • • • • • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit.- - Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb. Leukopenia. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.

temperatur.Substansi kimia .Perubahan sensasi .Kelembaban kulit .Perubahan status cairan . elastisitas.Obat-obatan Internal : .Perubahan status metabolik . kualitas .Defisit imunologi .Tulang menonjol .Radiasi .Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka. restraint) . karakteristik.Immobilitas fisik . pigmentasi)  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Perfusi jaringan baik  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami          Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 5 NOC :  Pain Level.Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .Perubahan status nutrisi (obesitas.Usia yang ekstrim .Hipertermia atau hipotermia .Perubahan pigmentasi .Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : . hidrasi. kekurusan) . frekuensi.Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Kerusakan lapisa kulit (dermis) . tekanan. Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi.  Pain control.Kelembaban udara .Gangguan pada bagian tubuh .Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi : Membranes Kriteria Hasil :  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. durasi.

Muka topeng  Tanda vital dalam rentang normal . sulit atau gerakan kacau. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum                      dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan. merintih. tampak capek. menangis. contoh : jalan-jalan. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan Analgesic Administration .  Comfort level Kriteria Hasil :  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah. dosis. perubahan tekanan darah.Fakta dari observasi  Mampu mengenali nyeri (skala. mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri. karakteristik.Laporan secara verbal atau non verbal nyeri .Gangguan tidur (mata sayu.Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang . menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu. waspada. non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Tentukan lokasi. kerusakan proses berpikir.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas. iritabel. mencari bantuan)  Melaporkan bahwa nyeri berkurang Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen . kualitas.Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.Gerakan melindungi  Menyatakan rasa nyaman setelah . . dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. menemui orang lain dan/atau aktivitas. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. perubahan nafas. pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. frekuensi dan tanda nyeri) .

malaise. kimia. tanda dan gejala (efek samping) Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4. 3. 000 sel/ mm2. 4. psikologis)      7 PK : sepsis Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi 1.Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. imunomodulasi dan dukungan nutrisi. fisik. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).3 kPa) SDP > 12. kelemahan. Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental. . normotermi atau hipertermia dan anoreksia. rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi. rute pemberian.000 sel/mm3 . dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. • • • • 2. pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya. < 4. Jika ada indikasi.

.

Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan B.BAB II Heart disease A. Discharge Planning 1. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal 2. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya 3. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) 3. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua . Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi 4.

fatigue. kemampuan untuk  Monitor balance cairan mentoleransi aktivitas tanpa dispneu.  Monitor adanya perubahan tekanan darah sinkope dan nyeri dada  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan  Bebas dari efek samping antiaritmia pengobatan yang digunakan untuk  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari mencapai keadekuatan output jantung kelelahan  Menjelaskan tindakan dan  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu. jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN . . Hmt . nadi adekuat. MAP. nadi  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi perifer kuat. tekanan darah ortostatik ). osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP. PAP. durasi)  Circulatory status  Catat adanya disritmia jantung  Tissue perfusion : peripheral  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac  Vital Sign Status putput Kriteria Hasil :  Monitor status kardiovaskuler  Menunjukkan keadekuatan  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal output jantung ditunjukkan dengan jantung tekanan darah dan nadi normal. tekipneu dan peringatan penyakit jantung ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management • • • • • • Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa.lokasi.No Diagnosa keperawatan Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : NIC : Cardiac Care  Cardiac Pump Effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas.

CVP . distensi vena leher. asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi Kolaborasikanpemberian cairan IV Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah. terapi diuretik. . buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring • • Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. edema.• • • • • • • • • • • • • • • • • • • dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles.

gagal jantung. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring        Monitor TD. atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD. RR. diaporesis. nadi. dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring. dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit.• • • • • • • • • • • • • • kelainan renal. selama. jumlah dan Monitor adanya distensi leher. nadi. sebelum. suhu. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus . serta rasa haus Catat monitor warna. disfungsi hati. duduk. rinchi. dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR.

MAP. tekanan kapiler paru. anaskara (BUN . • Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) • Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles.          Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. PAP. asites) sentral. CVP  Memelihara tekanan vena . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. tidak ada • Monitor status hemodinamik termasuk CVP. peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 2 Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) NOC : NIC : Fluid management  Electrolit and acid base balance • Timbang popok/pembalut jika diperlukan  Fluid balance • Pertahankan catatan intake dan output yang akurat  Hydration • Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: • Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan  Terbebas dari edema. warna. bradikardi. • Monitor status nutrisi kecemasan atau kebingungan • Berikan diuretik sesuai interuksi  Menjelaskanindikator • Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l . edema. Hmt . osmolalitas urin )  Bunyi nafas bersih. efusi. dyspneu/ortopneu dan PCWP  Terbebas dari distensi vena jugularis. distensi vena leher. output • Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign dalam batas • Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake normal kalori harian  Terbebas dari kelelahan.

dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher. kelainan renal. dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP. eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Fluid Monitoring • • • • • • • • • • • 3 Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan NOC :  Energy conservation  Self Care : ADLs Kriteria Hasil :  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah. HR. psikologi dan social  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber . diaporesis.• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia. disfungsi hati. gagal jantung. terapi diuretik. nadi dan RR  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri NIC : Energy Management Activity Therapy  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. rinchi.  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik.

krek  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik. social dan spiritual . emosi.yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda.

.

Hipertermi 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Kerusakan integritas kulit 2.BAB II Varicella A. Nyeri akut 4. Resiko infeksi . Masalah yang lazim muncul pada klien 1.

Kelembaban kulit . pigmentasi) sekali  Tidak ada luka/lesi pada kulit  Monitor kulit akan adanya kemerahan  Perfusi jaringan baik  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang  Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera  Monitor status nutrisi pasien berulang  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami .No Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : .Tulang menonjol .Perubahan status metabolik . restraint) .Gangguan pada bagian tubuh .Perubahan sensasi .  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur.Usia yang ekstrim . kekurusan) .Radiasi .Faktor yang berhubungan dengan perkembangan .Hipertermia atau hipotermia .Perubahan pigmentasi .Kelembaban udara .Substansi kimia .Defisit imunologi .Perubahan sirkulasi .Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : .Perubahan turgor (elastisitas kulit) Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi 1 NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil :  Hindari kerutan padaa tempat tidur  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi. hidrasi.Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka.Kerusakan lapisa kulit (dermis) . tekanan.Immobilitas fisik .Perubahan status cairan .Obat-obatan Internal : .Perubahan status nutrisi (obesitas. elastisitas.

Kurangnya informasi. rambut kusam.Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan . Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. misinformasi NOC :  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil :  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti Nutrition Management            Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) .Keengganan untuk makan . dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin.Kehilangan BB dengan makanan cukup . dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Nutrition Monitoring             . Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan.Suara usus hiperaktif . Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka.Kurang berminat terhadap makanan . total protein. sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa .Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi . inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang.Diare dan atau steatorrhea . Hb.Kram pada abdomen .Tonus otot jelek .Pembuluh darah kapiler mulai rapuh .Miskonsepsi .

dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema.Gangguan tidur (mata sayu. kerusakan proses berpikir. psikologis atau ekonomi.      Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat. hiperemik.Tingkah laku berhati-hati  Menyatakan rasa nyaman setelah  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi. pencahayaan dan kebisingan  Mampu mengenali nyeri (skala. menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu.Fakta dari observasi seperti suhu ruangan. kemerahan. kualitas  Pain control. mampu  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri. Catat jika lidah berwarna magenta.Posisi antalgic untuk menghindari nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas.Laporan secara verbal atau non verbal nyeri  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri . contoh : jalan-jalan. karakteristik. tampak capek. frekuensi dan tanda nyeri) . sulit  Tanda vital dalam rentang normal Nyeri akut atau gerakan kacau. hipertonik papila lidah dan cavitas oral. durasi. Definisi : termasuk lokasi.Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis.      Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan . non farmakologi dan inter personal) . bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau  Melaporkan bahwa nyeri berkurang  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan .Gerakan melindungi . penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi. frekuensi. Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman dan faktor presipitasi  Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk  Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri. . mencari  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain kurang dari 6 bulan. scarlet 3 NOC : Pain Management  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif  Pain Level.Muka topeng nyeri berkurang  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi .

nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC. rute pemberian. perubahan tekanan darah. tanda dan gejala (efek samping) i akut Analgesic Administration Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi. dosis. kualitas. perubahan nafas. merintih. merasa nyaman NIC : Fever treatment         Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah. iritabel. nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum            tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Tentukan lokasi. waspada. dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik . menangis.- menemui orang lain dan/atau aktivitas. kimia. Hb. IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik. karakteristik. dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan. aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis. dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV. psikologis) 4 Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: • kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal • serangan atau konvulsi (kejang) • kulit kemerahan • pertambahan RR • takikardi NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil :  Suhu tubuh dalam rentang normal  Nadi dan RR dalam rentang normal  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing. fisik. dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat. nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah.

dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah .• saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : .pengaruh medikasi/anastesi . nadi.aktivitas yang berlebih .penyakit/ trauma . suhu.ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat .terpapar dilingkungan panas .dehidrasi . nadi. dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring   Monitor TD.pakaian yang tidak tepat  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam  Selimuti pasien  Lakukan tapid sponge  Berikan cairan intravena  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila  Tingkatkan sirkulasi udara  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation            Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD.peningkatan metabolisme .

Peningkatan paparan lingkungan patogen . atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD.Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan .Imonusupresi . peningkatan sistolik) dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)  Immune Status • Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain  Knowledge : Infection control • Pertahankan teknik isolasi  Risk control • Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil :  Klien bebas dari tanda dan gejala • Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien  Mendeskripsikan proses penularan penyakit. warna.Prosedur Infasif . sebelum. factor yang mempengaruhi • Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan serta penatalaksanaannya. dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu. duduk. selama.Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen .           5 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : .Agen farmasi (imunosupresan) . nadi. bradikardi.Trauma . dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar. RR. • Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan  Menunjukkan kemampuan untuk • Gunakan baju.Ketidakadekuatan imum buatan .Tidak adekuat pertahanan sekunder Monitor VS saat pasien berbaring. sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi • Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan  Jumlah leukosit dalam batas normal alat  Menunjukkan perilaku hidup sehat • Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing • sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing .Malnutrisi .Ruptur membran amnion .

panas. perubahan sekresi pH. drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif .- - (penurunan Hb. Leukopenia. penurunan kerja silia. WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan. trauma jaringan. perubahan peristaltik) Penyakit kronik • • Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) • • • • • • • • • • • • • • • • • • Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit. cairan tubuh statis. penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->