NANDA, NOC, NIC (Tinjauan Penyakit)

BAB II Bronkopneumonia
A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Pola Nafas tidak efektif Gangguan Pertukaran gas Kurang Pengetahuan Disfungsi respon penyapihan ventilator Resiko Aspirasi PK : Syok Septik Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Hipertermia
B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut : a. Status pernafasan yang stabil b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat c. Kebutuhan obat yang stabil d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah 1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan 2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan 3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan 4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan 2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut : a. penjelasan tentang penyakit b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya c. kebutuhan makan perorangan d. kebutuhan bayi sehat e. kapan harus memanggil dokter f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. j. l.
pencegahan infeksi pentingnya daerah bebas rokok pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
k. aktivitas perkembangan yang tepat m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada. 3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus. a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga
No 1
Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
Tujuan dan criteria Hasil

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
Intervensi NIC : Airway suction

Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya
NOC :
Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status
NIC : Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Terapi Oksigen
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis
Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress
Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar
pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :
NIC : Teaching : disease Process

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal
Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
14.
ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.
NOC :
Respiratory Status : Gas Exchage Respiratory Status : Ventilatory Vital Sign
NIC : Mechanical Ventilation

Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan Monitor adanya kegagalan respirasi Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
Batasan karakteristik: 1. Berat a.penurunan gas darah arteri dari batas normal. b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e. Pernafasan abdomen paradoks f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas. g. Sianosis h. Penurunan tingkat kesadaran i. Nafas dangkal. 2. Sedang a. TD sedikit meningkat <20mmHg b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d. Pucat, sianosis e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar 3. Ringan a. hangat b. kegelisahan, kelelahan c. tidak nyaman untuk bernafas Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b. tidak berdaya c. cemas, putus asa, takut d. defisit pengetahuan e. penurunan motivasi
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
inspirasi Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas Gunakan tehnik aseptic Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada Tingkatkan intake dan cairan adekuat
Mechanicai ventilation weaning

Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat Suktion jalan nafas Konsulkan ke fisioterapi dada Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bial perlu Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
Atur intake untuk keseimbangan.
cairan
mengoptimalkan
f. penurunan harga diri Situasional a. episode masalah tidak terkontrol b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e. ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a. nutrisi yang tidak adekuat b. gangguan pola tidur c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d. bersihan jalan nafas tidak efektif
Monitor respirasi dan status O2
Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : - peningkatan tekanan dalam lambung - selang makanan - situasi yang menghambat - elevasi tubuh bagian atas - penurunan tingkat kesadaran - adanya tracheostomy atau selang endotracheal - keperluan pengobatan - adanya kawat pada rahang - peningkatan residu lambung - menurunnya fungsi sfingter esofagus - gangguan menelan
NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Swallowing Status Kriteria Hasil : Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
NIC: Aspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
NGT Operasi/trauma wajah, mulut, leher Batuk dan gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung
PK : Syok Septik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik
a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi
NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
NIC : Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
10
pakaian yang tidak tepat
Temperature regulation
Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal
11
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC : Nutrition Management

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan
12
Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
13
BAB II Dengue Syok Syndrome

1. Defisit Volume Cairan 2. Kelebihan Volume Cairan 3. Nyeri 4. Hipertermia 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 6. Resiko infeksi 7. Kurang pengetahuan
B.
Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping 2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala 3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No
Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: NIC : Fluid management Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor vital sign HT normal Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake Tekanan darah, nadi, suhu tubuh kalori harian dalam batas normal Kolaborasi pemberian cairan IV Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Monitor status nutrisi Elastisitas turgor kulit baik, membran Berikan cairan mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan diuretik sesuai interuksi yang berlebihan

Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik :
NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration
NIC : Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat Asupan berlebihan dibanding output Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis Suara jantung SIII Reflek hepatojugular positif Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan
Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif
Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan
Fluid Monitoring

Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NOC : NIC : Pain Management Pain Level, Definisi : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Pain control, Sensori yang tidak menyenangkan dan termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Comfort level pengalaman emosional yang muncul secara aktual dan faktor presipitasi Kriteria Hasil : atau potensial kerusakan jaringan atau Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Mampu mengontrol nyeri (tahu menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk penyebab nyeri, mampu Nyeri Internasional): serangan mendadak atau mengetahui pengalaman nyeri pasien pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. bantuan) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan - Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan - Fakta dari observasi Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Gerakan melindungi Kurangi faktor presipitasi nyeri - Tingkah laku berhati-hati Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non - Muka topeng nyeri berkurang farmakologi dan inter personal) - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, Tanda vital dalam rentang normal
Nyeri sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan
NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct
pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat
Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaborasipemberian cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko :
NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Kriteria Hasil :
NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan
Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
NOC : Kowlwdge : disease process Definisi : Kowledge : health Behavior Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif Kriteria Hasil : sehubungan dengan topic spesifik. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya kondisi, prognosis dan program masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, pengobatan perilaku tidak sesuai. Pasien dan keluarga mampu Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, melaksanakan prosedur yang interpretasi terhadap informasi yang salah, dijelaskan secara benar kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak Pasien dan keluarga mampu mengetahui sumber-sumber informasi. menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
Kurang pengetahuan

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II Glomerulonefritis
a. Masalah Yang lazim muncul pada klien
permeabilitas dinding glomerolus 3. Intoleransi aktivitas b/d fatigue 4. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein 6. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi
2. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan
a.
pengobatannya
Discharge Planning
7. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana 8. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah 9. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur 10. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi 11. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua
No 1
Diagnosa Keperawatan Kelebihan volume cairan b/d perubahan NOC : mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus. Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion - Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis - Suara jantung SIII - Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan - Asupan natrium berlebihan
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan

Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi
Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NOC : Energy conservation Self Care : ADLs Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC : Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi, elastisitas, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
- Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) 4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. 5 Kecemasan berhubungan dengan kurang
NOC : NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) Anxiety control pengetahuan dan hospitalisasi Gunakan pendekatan yang menenangkan Coping Definisi : Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Kriteria Hasil : Perasaan gelisah yang tak jelas dari Klien mampu mengidentifikasi dan Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai
selama prosedur
respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB II Diabetes Mellitus

1. Defisit Volume Cairan 2. Pola Nafas tidak efektif 3. Resiko Infeksi 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 5. Cemas 6. Kurang pengetahuan B. Discharge Planning 1. Berikan penjelasan secara lisan dan tulisan tentang perawatan dan pengobatan yang diberikan. 2. Ajarkan dan evaluasi untuk mengenal gejala syok dan asidosis diabetik dan penanganan kedaruratan 3. Simulasikan cara pemberian terapi insulin mulai dari persiapan alat sampai penyuntikan dan lokai 4. Ajarkan memonitor atau memeriksa glukosa darah dan glukosa dalam urine 5. Perencanaan diit, buat jadwal 6. Perencanaan latihan, jelaskan dampak latihan dengan diabetik 7. Ajarkan gabaimana untukmencegah hiperglikemi dan hipoglikemi daninfomasikan gejala gejala yang muncul darikeduanya. 8. Jelaskan komplikasi yang muncul 9. Ajarkan mencegah infeksi : keberihan kaki, hindari perlukaan,gunakan sikat gigi yang halus.
No
Diagnosa Keperawatan Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Itujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC: NIC : Fluid management Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal Kolaborasikan pemberian cairan IV Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi dalam batas normal Berikan cairan IV pada suhu ruangan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
NOC :

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Penurunan pertukaran udara per menit Menggunakan otot pernafasan tambahan Nasal flaring Dyspnea Orthopnea Perubahan penyimpangan dada Nafas pendek Assumption of 3-point position Pernafasan pursed-lip Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Peningkatan diameter anterior-posterior Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Terapi oksigen

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru
Posisi tubuh Kelelahan otot pernafasan Hipoventilasi sindrom Nyeri Kecemasan Disfungsi Neuromuskuler Kerusakan persepsi/kognitif Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang Imaturitas Neurologis
Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja
NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Immune Status Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan Menunjukkan perilaku hidup sehat Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu
silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula
Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Cemas Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Kurang pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari jaminan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II Gagal Jantung

1. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup. 2. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli. 3. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti paru, hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan asidosis laktat dan penurunan curah jantung. 4. Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal. 5. Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. 6. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis. 7. Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup.
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. Berikan instruksi spesifik tentang obat dan efek sampingnya 3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi
No 1
Diagnosa Keperawatan Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup
Intervensi
NOC : Cardiac Pump effectiveness Circulation Status Vital Sign Status Kriteria Hasil:
Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran
NIC : Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adanya pulsus paradoksus
2 Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal - Perubahan tekanan darah di luar batas parameter - Hematuria - Oliguri/anuria - Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal - Secara usus hipoaktif atau tidak ada - Nausea - Distensi abdomen - Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness)
Monitor adanya pulsus alterans Monitor jumlah dan irama jantung Monitor bunyi jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi
NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
Peripheral - Edema - Tanda Homan positif - Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) - Denyut nadi lemah atau tidak ada - Diskolorisasi kulit - Perubahan suhu kulit - Perubahan sensasi - Kebiru-biruan - Perubahan tekanan darah di ekstremitas - Bruit - Terlambat sembuh - Pulsasi arterial berkurang - Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral - Abnormalitas bicara - Kelemahan ekstremitas atau paralis - Perubahan status mental - Perubahan pada respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan untuk menelan - Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar - Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter - Penggunaan otot pernafasan tambahan - Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) - Abnormal gas darah arteri - Perasaan Impending Doom (Takdir terancam) - Bronkospasme - Dyspnea
membuat keputusan dengan benar c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter
- Aritmia - Hidung kemerahan - Retraksi dada - Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : - Hipovolemia - Hipervolemia - Aliran arteri terputus - Exchange problems - Aliran vena terputus - Hipoventilasi - Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri - Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler - Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah - Keracunan enzim - Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb - Penurunan konsentrasi Hb dalam darah 3 Gangguan pertukaran gas b/d kongesti NOC : paru, hipertensi pulmonal, penurunan Respiratory Status : Gas exchange perifer yang mengakibatkan asidosis Respiratory Status : ventilation laktat dan penurunan curah jantung. Vital Sign Status Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis
Hiperkapnia Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangun frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar
dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal
Berika bronkodilator bial perlu Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
mengoptimalkan
Respiratory Monitoring
Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot Catat lokasi trakea Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
Monitro IV line Pertahankanjalan nafas paten Monitor AGD, tingkat elektrolit Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP) Monitor adanya tanda tanda gagal nafas Monitor pola respirasi
Lakukan terapi oksigen Monitor status neurologi Tingkatkan oral hygiene 4 Kelebihan volume cairan b/d berkurangnya curah jantung, retensi cairan dan natrium oleh ginjal, hipoperfusi ke jaringan perifer dan hipertensi pulmonal Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : - Berat badan meningkat pada waktu yang singkat - Asupan berlebihan dibanding output - Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP - Distensi vena jugularis - Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion - Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis - Suara jantung SIII - Reflek hepatojugular positif - Oliguria, azotemia - Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme pengaturan melemah - Asupan cairan berlebihan
NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Kriteria Hasil: Terbebas dari edema, efusi, anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan Menjelaskanindikator kelebihan cairan

Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP Monitor vital sign Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
Fluid Monitoring

Asupan natrium berlebihan
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
Cemas b/d penyakit kritis, takut kematian atau kecacatan, perubahan peran dalam lingkungan social atau ketidakmampuan yang permanen. Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : e. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. f. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas g. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia h. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Kurang pengetahuan b/d keterbatasan pengetahuan penyakitnya, tindakan yang dilakukan, obat obatan yang diberikan, komplikasi yang mungkin muncul dan perubahan gaya hidup
NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, Definisi : kondisi, prognosis dan program Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif pengobatan sehubungan dengan topic spesifik. Pasien dan keluarga mampu Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya melaksanakan prosedur yang masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, dijelaskan secara benar perilaku tidak sesuai. Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, dijelaskan perawat/tim kesehatan interpretasi terhadap informasi yang salah, lainnya. kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak
mengetahui sumber-sumber informasi.

1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7. Hindari harapan yang kosong 8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II Anemia
1. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia 3. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik 4. Resiko infeksi 5. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
1. Berikan instruksi pada orang tua tentang cara cara melindungi anak dari infeksi b. Batasi kontak dengan agens terinfeksi c. Identifikasi tanda dan gejala infeksi 2. Berikan instruksi pada orang tua untukmemantau tanda tanda komplikasi 3. Berikan instruksi pada orang tua tentang pemberian obat a. pantau respon terapeutik anak b. pantau adanya respon yang tidak menguntungkan 4. Berikan informasi tentang system penunjang masyarakat kepada anak dan keluarga untuk adaptasi jangka panjang a. masuk kembali ke sekolah b. Kelompok orang tua c. Kelompok anak dansaudara kandungnya d. Nasehat keuangan
No 1
Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan
Intervensi
NOC : Circulation status konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen Tissue Prefusion : cerebral berkurang Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang
NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan
Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

2 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC : Self Care assistane : ADLs

Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari. 4 Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik
NOC : Immune Status Risk control Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p
5 Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim
Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan Melaporkan adanya gangguan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali sensasi atau nyeri pada daerah kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan yang mengalami gangguan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan mencegah Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien terjadinya sedera berulang Monitor status nutrisi pasien Mampumelindungi kulit dan Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
- Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
BAB II Asma
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme 2. Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu
1. Jelaskan proses penyakit dengan menggunakan gambar gambar 2. Fokuskan pada perawatan mandiri di rumah 3. Hindari factor pemicu : Kebersihan lantai rumah, debu debu, karpet, bulu binatang dsb 4. Jelaskan tanda tanda bahaya yang akan muncul 5. Ajarkanpenggunaan nebulizer 6. Keluarga perlumemahami tentang pengobatan, nama obat, dosis, efek samping, waktu pemberian. 7. Ajarkan strategi kontrol kecemasan, takut, stress 8. Jelaskanpentingnya istirahat danlatihan, termasuk latihan nafas 9. jelaskan pentingnya intake cairan dan nutrisi yang adekuat
No 1
Diagnosa keperawatan
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d bronkospasme Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
Tujuan Dan Krietria Hasil

Intervensi NIC : Airway Management

Kriteria Hasil :
Gangguan pertukaran gas b/d spasme bronkus
NOC :
Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign Status
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw Gangguan pertukaran gas b/d kongesti thrust bila perlu paru, hipertensi pulmonal, penurunan Kriteria Hasil : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi perifer yang mengakibatkan asidosis laktat Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan dan penurunan curah jantung. dan oksigenasi yang adekuat nafas buatan Memelihara kebersihan paru paru dan Pasang mayo bila perlu Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam bebas dari tanda tanda distress Lakukan fisioterapi dada jika perlu oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di pernafasan Keluarkan sekret dengan batuk atau suction dalam membran kapiler alveoli Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan Batasan karakteristik : Lakukan suction pada mayo dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, Gangguan penglihatan mampu bernafas dengan mudah, tidak ada Berika bronkodilator bial perlu Penurunan CO2 Barikan pelembab udara pursed lips) Takikardi Atur intake untuk cairan mengoptimalkan Tanda tanda vital dalam rentang normal Hiperkapnia keseimbangan. Keletihan Monitor respirasi dan status O2 somnolen Iritabilitas Respiratory Monitoring Hypoxia Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha kebingungan respirasi Dyspnoe Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, nasal faring penggunaan otot tambahan, retraksi otot AGD Normal supraclavicular dan intercostal sianosis Monitor suara nafas, seperti dengkur warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, Hipoksemia hiperventilasi, cheyne stokes, biot hiperkarbia Catat lokasi trakea sakit kepala ketika bangun Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis frekuensi dan kedalaman nafas abnormal ) Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak Faktor faktor yang berhubungan :
ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar
adanya ventilasi dan suara tambahan Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d dyspneu Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan
Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
BAB II Hipertensi
1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard 2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. 3. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral 4. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penatalaksanaan hipertensi :
a. penjelasan menganai hipertensi b. pengobatan c. batasan diet dan pengendalian berat badan d. masukan garam e. latihan
No 1
Diagnosa Keperawatan
Intervensi
Resiko tinggi terhadap penurunan curah NOC : jantung b/d peningkatan afterload, Cardiac Pump effectiveness vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas Circulation Status ventrikuler, iskemia miokard
NIC : Cardiac Care

Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Catat adanya disritmia jantung Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi Monitor balance cairan Monitor adanya perubahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Status
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi Berikan cairan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan, ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : i. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. j. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas k. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia l. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan :
NOC : Energy conservation Activity tolerance Self Care : ADLs Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC : Activity Therapy

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan. Nyeri
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
NOC : NIC : Pain Management Pain Level, Definisi : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Pain control, Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial dan faktor presipitasi Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk penyebab nyeri, mampu serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari mengetahui pengalaman nyeri pasien ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau kurang dari 6 bulan. bantuan) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan - Laporan secara verbal atau non verbal nyeri menemukan dukungan - Fakta dari observasi Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati Menyatakan rasa nyaman setelah Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non - Muka topeng nyeri berkurang farmakologi dan inter personal) - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Tanda vital dalam rentang normal
atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : - Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria - BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Mengerti factor yang meningkatkan berat badan Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien
NIC : Weight Management

Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) Tingkat aktivitas yang menetap Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan
BAB II Meningoencephalitis
1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah 2. Nyeri akut b/d proses infeksi 3. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler 4. Resiko trauma b/d kejang 5. Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang
Intervensi yang tercantum pada penatalaksanaan akut juga berlaku untuk perawatan jangka panjang.
No
Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Intervensi
NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1. mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar 3. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan
NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

Berikan informasi kepada keluarga Set alarm Monitor tekanan perfusi serebral Catat respon pasien terhadap stimuli Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal Monitor intake dan output cairan Restrain pasien jika perlu Monitor suhu dan angka WBC Kolaborasi pemberian antibiotik Posisikan pasien pada posisi semifowler Minimalkan stimuli dari lingkungan

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
involunter 2
Nyeri akut b/d proses infeksi Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
NOC : NIC : Pain Management Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif pain control, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas comfort level dan faktor presipitasi Kriteria Hasil : Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Mampu mengontrol nyeri (tahu Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk penyebab nyeri, mampu mengetahui pengalaman nyeri pasien menggunakan tehnik nonfarmakologi Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau bantuan) Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain Melaporkan bahwa nyeri berkurang tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau dengan menggunakan manajemen Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan nyeri menemukan dukungan Mampu mengenali nyeri (skala, Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Kurangi faktor presipitasi nyeri Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non nyeri berkurang farmakologi dan inter personal) Tanda vital dalam rentang normal
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
NOC : Joint Movement : Active Mobility Level Definisi : Self care : ADLs Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan Transfer performance fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih Kriteria Hasil : ekstremitas Batasan karakteristik : Klien meningkat dalam aktivitas - Postur tubuh yang tidak stabil selama fisik melakukan kegiatan rutin harian Mengerti tujuan dari peningkatan - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan mobilitas keterampilan motorik kasar Memverbalisasikan perasaan - Keterbatasan kemampuan untuk melakukan dalam meningkatkan kekuatan dan keterampilan motorik halus
NIC : Exercise therapy : ambulation

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak - Keterbatasan ROM - Kesulitan berbalik (belok) - Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) - Penurunan waktu reaksi - Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek - Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) - Pergerakan yang lambat - Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : - Pengobatan - Terapi pembatasan gerak - Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik - Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia - Kerusakan persepsi sensori - Tidak nyaman, nyeri - Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler - Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina - Depresi mood atau cemas - Kerusakan kognitif - Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau -
kemampuan berpindah Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)
penuhi kebutuhan ADLs ps. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
masa Keengganan untuk memulai gerak Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning - Malnutrisi selektif atau umum Resiko trauma b/d kejang -
NOC : Knowledge : Personal Safety Safety Behavior : Faal Prevention Safety Behavior : Falls occurance Safety Behavior : Physical Injury
NIC : Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Resiko infeksi b/d daya tahan tubuh bekurang. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen
NOC : Immune Status Risk control Kriteria Hasil :

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
BAB II Penurunan Kesadaran

1. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah 2. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran 3. Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
No
Diagnosa keperawatan Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko : Peningkatan tekanan dalam lambung Selang makanan Situasi yang menghambat Elevasi bagian tubuh atas Penurunan tingkat kesadaran Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal Keperluan pengobatan Adanya kawat rahang Peningkatan residu lambung Menurunnya fungsi spingter esophagus Gangguan menelan NGT Operasi, trauma wajah, mulut, leher Batuk, gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung
Intervensi
NOC : Respiratory Status : Ventilation Aspiration control Kriteria Hasil : Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi Jalan nafas paten dan suara nafas bersih
NIC: Aspiration precaution

Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan dan
Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol sensorik patologi intrakranial dan Kriteria Hasil : ketidaksadaran Klien terbebas dari cedera Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor resiko : Eksternal - Mode transpor atau cara perpindahan - Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) - Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor - Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) - Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) - Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) - Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)) Internal - Psikolgik (orientasi afektif) - Mal nutrisi - Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imunautoimum tidak berfungsi.
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor Hipoksia jaringan Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
Defisit perawatan diri b/d immobilisasi diri, kerusakan persepsi dan kognitif Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf
NOC : Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : Klien terbebas dari bau badan Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
NIC :
Self Care assistance : ADLs Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan untuk memakan makanan sekunder dan ketidaksadaran
NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva

berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
BAB II BBLR
1 Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan lendir, reflek batuk 3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas. 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb 5. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas 6. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin 7. Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh 8. PK : Hipoglikemia 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan
No
Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital
Intervensi
NOC :

Kriteria Hasil :
Oxygen Therapy

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis
Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
NIC : Airway suction

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Faktor factor resiko: Perubahan metabolisme dasar Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan
NOC : Hydration Adherence Behavior Immune Status Infection status Risk control Risk detection
NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu)

Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas
panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan Berikan anti piretik jika perlu
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan ingest/digest/absorb Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup
NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
NOC : Breastfeeding Estabilshment : infant Knowledge : breastfeeding Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil : Klien dapat menyusui dengan efektif Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui Bayi menandakan kepuasan menyusu Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui
NIC : Breastfeeding assistance

Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir ) Monitor kemampuan bayi untuk menghisap Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari Sediakan kenyamanan dan privasi selama menyusui Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu Monitor integritas kulit sekitar putting Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu Monitor peningkatan pengisian ASI Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC : Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu

Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Immune Status Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan mencegah timbulnya infeksi Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan Jumlah leukosit dalam batas normal kperawtan Menunjukkan perilaku hidup sehat Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik

PK : Hipoglikemia
Tujuan : perawat dapat menangani dan
Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
meminimalkan episode hipoglikemi
hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk) Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol
BAB II Hiperbilirubinemia
1. Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare. 2. Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi 3. Diare b/d efek fototerapi 4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d pigmentasi (jaundice), hipertermi, perubahan turgor kulit, eritema. 5. PK : Asidosis
1. Ajarkan orang tua cara merawat bayi agar tidak terjadi infeksi dan jelaskan tentang daya tahan tubuh 2. Jelaskan pada orang tua pentingnya pemberian ASI apabila sudah tidak ikterik. Namunbila penyebabnya bukan dari jaundice ASI tetap diteruskan pemberiannya. 3. jelaskan pada orang tua tentang komplikasi yang mungkin terjadi dan segera lapor dokter/perawat 4. jelaskan untukpemberian imunisasi 5. Jelaskan tentang pengobatan yang diberikan
No
Diagnosa keperawatan Defisit Volume cairan b/d kehilangan aktif volume cairan (evaporasi), diare. Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Intervensi
NOC: NIC : Fluid management Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal Kolaborasikan pemberian cairan IV Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi dalam batas normal Berikan cairan IV pada suhu ruangan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal
Hipertermi b/d paparan lingkungan panas (efek fototerapi), dehidrasi Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
dehidrasi pakaian yang tidak tepat

Diare b/d efek fototerapi
NOC: Bowel elimination Fluid Balance Hydration Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil :
NIC : Diarhea Management

Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna,
Feses berbentuk, BAB sehari sekalitiga hari Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi Tidak mengalami diare Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan Mempertahankan turgor kulit
jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Evaluasi intake makanan yang masuk Identifikasi factor penyebab dari diare Monitor tanda dan gejala diare Observasi turgor kulit secara rutin Ukur diare/keluaran BAB Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman
Resiko kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous pigmentasi (jaundice), hipertermi, Membranes perubahan turgor kulit, eritema. Kriteria Hasil :
NIC : Pressure Management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami 5
PK : Asidosis
Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik
2.
pernafasan cepat danlambat sakit kepala mual dan muntah bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah e. perubahan tingkah laku, mengantuk f. kalsium serum meningkat g. klorida serum meningkat h. penurunan HCO3 Untuk klien klien dengan asidosis metabolik a. mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. b. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia c. Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi d. Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter e. Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine.
a. b. c. d.
Untuk asidosis Respiratorik 1. Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik a. takikardi b. disritmia c. berkeringat d. mual/muntah e. gelisah f. dyspneu g. peningkatan usaha nafas h. penurunan frekuensi pernafasan i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium serum k. penurunan natrium klorida 2. untuk klien klien dengan asidosis respiratorik a. perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan nafas dalam b. konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis c. berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik d. tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
BAB II Asfiksia Neonatorum

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien 1. Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dar ikebutuhan tubuh b/d kelemahan 4. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
No
Diagnosa keperawatan Pola nafas tidak efektif b/d kelemahan otot pernafasan Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital
Intervensi
NOC :
Airway Management
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan
Oxygen Therapy
Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi lendir

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
Airway Management
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kelemahan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik :
NOC : Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Nutritional Status : nutrient Intake Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Weight control Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Kriteria Hasil :
vitamin C
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin, BBL
NOC : Thermoregulation Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil : Suhu tubuh dalam rentang normal Nadi dan RR dalam rentang normal
NIC : Temperature regulation


Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
BAB II AIDS
1. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi 2. Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan pencernaan 4. Diare b/d proses pemyakit
B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk menghubungi tim kesehatan bila terdapat tanda tanda atau gejala infeksi 2. Ajarkan pada anak dan keluarga untuk mengamati respon terhadap pengobatan dan memberitahu dokter tentangadanya efek samping 3. Ajarkan pada anak dan keluarga tentang penjadwalan pemeriksaan lebih lanjut.
No
Diagnosa keperawatan Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
Intervensi
NOC : Endurance Concentration Energy conservation Nutritional status : energy Kriteria Hasil : Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Nyeri akut/kronis b/d infeksi, nyeri abdomen Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi
NOC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Pain Level, termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Pain control, dan faktor presipitasi Comfort level Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk Mampu mengontrol nyeri (tahu mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri, mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Mampu mengenali nyeri (skala, Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
Tingkah laku berhati-hati Muka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan
NOC : Nutritional Status :
Kaji adanya alergi makanan
pencernaan Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi
Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Diare b/d proses pemyakit
NOC: NIC : Diarhea Management Bowel elimination Evaluasi efek samping pengobatan terhadap Fluid Balance gastrointestinal Hydration Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Electrolyte and Acid base Balance Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, Kriteria Hasil : jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Feses berbentuk, BAB sehari sekali- Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari Identifikasi factor penyebab dari diare Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare iritasi Observasi turgor kulit secara rutin Tidak mengalami diare Ukur diare/keluaran BAB Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Mempertahankan turgor kulit
Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman
BAB II Diare
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan 4. Cemas b/d perubahan status kesehatan
1. Ajarkan pada orang tua mengenai perawatan anak, pemberian makanan dan minuman (missal oralit). 2. Ajarkan mengenai tanda tanda dehidrasi, ubun ubundan mata cekung, turgor kulit tidak elastis, membran mukosa kering 3. Jelaskan obat obatan yang diberikan, efek samping dan kegunaannya.
No
Intervensi
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif

Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
NOC: NIC : Fluid management Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal Kolaborasikan pemberian cairan intravena IV Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi dalam batas normal Dorong masukan oral Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran Berikan penggantian nesogatrik sesuai output mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) yang berlebihan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan termasuk intake dan ourput cairan Pelihara IV line Monitor tingkat Hb dan hematokrit Monitor tanda vital Monitor responpasien terhadap penambahan cairan Monitor berat badan Dorong pasien untuk menambah intake oral Pemberian cairan Iv monitor adanya tanda dan gejala
kelebihanvolume cairan Monitor adanya tanda gagal ginjal
Risiko kerusakan integritas kulit b/d ekskresi/BAB sering

Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan intake makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif
NOC : Nutritional Status : Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutritional Status : nutrient Intake Weight control Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit
- Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Cemas b/d perubahan status kesehatan

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
Cemas
Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB II Febris/demam
1. Hipertemia b/d proses penyakit 2. Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme 3. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
1. Ajarkan pada orang tua mengenal tanda tanda kekambuhan dan laporkan dokter /perawat 2. Instruksikan untuk memberikan pengobatan sesuai denga dosis dan waktu 3. Ajarkan bagaimana mengukur suhu tubuh dan intervensi 4. Instruksikan untuk kontrol ulang 5. Jelaskan factor penyebab demam dan menghindari factor pencetus
No
Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat
Intervensi

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasikan pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Resiko injury b/d infeksi mikroorganisme
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan factor resiko
dari lingkungan/perilaku personal Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan
Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental
Fluid management NOC: Timbang popok/pembalut jika diperlukan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake Monitor vital sign Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, Lakukan terapi IV HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi Berikan cairan dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan
Konsentrasi urine meningkat Temperatur tubuh meningkat Hematokrit meninggi Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan -
BAB II Vomitus
1. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif 2. Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia 4. Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic 5. Cemas b/d perubahan status kesehatan
No
Diagnosa keperawatan Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan aktif Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Intervensi
Fluid management NOC: Timbang popok/pembalut jika diperlukan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake Monitor vital sign Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, Kolaborasikan pemberian cairan IV HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi Dorong masukan oral dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong keluarga untuk membantu pasien makan mukosa lembab, tidak ada rasa haus Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul yang berlebihan meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Ketidakseimbangn nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik :
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d hipovolemia
NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi
NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 4
Resiko kerusakan integritas kulit b/d gangguan status metabolic Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi, elastisitas, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Perubahan sensasi Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Cemas b/d perubahan status kesehatan Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi kecemasan
BAB II CytoMegaloVirus
1. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit 2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat, stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan. 4. Nyeri akut b/d proses penyakit 5. Kurang pengetahuan mengenai penularan, penanganan dan perjalanan penyakit
1. Ajarkan pada orang tua tentang cara cara pencegahan penyebaran infeksi Nasehati orang tua tentang kemungkinan bahwa virus tetap disekresikan selama lebih dari satu tahun Teman yang sedang hamil tidak boleh merawat anak tersebut (mis : mengganti popok anak) Cuci tangan dengan baik setelah mengganti popok dan jangan mambuang popok di sembarang tempat 2. Ajarkan pada orang tua tentang penatalaksanaan jangka panjang Kuatkan informasi tentang virus Jika ada sekuele neurologik, kognitif atau perkembangan rujuklah ke lembaga berbasis masyarakat Tekankan pentingnya pemantauan medis setelah periode akut
No
Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik
Intervensi
NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Immune Status Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan Jumlah leukosit dalam batas normal alat Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior
NOC :

Kriteria Hasil :
- Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24 - Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg - Timing rasio - Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang - Imaturitas Neurologis
Oxygen Therapy

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat,
NOC : Nutritional Status : food and Fluid
Kaji adanya alergi makanan
stomatitis, gangguan absorbsi, kelemahan, kehilangan nafsu makan. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi
Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
NOC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Pain Level, Definisi : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Pain control, Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman dan faktor presipitasi Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri, mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain kurang dari 6 bulan. bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan - Laporan secara verbal atau non verbal nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri - Fakta dari observasi seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Mampu mengenali nyeri (skala, - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Gerakan melindungi Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non - Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal) - Muka topeng nyeri berkurang Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Tanda vital dalam rentang normal
Nyeri akut b/d proses penyakit atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Kurang pengetahuan mengenai penularan, NOC : penanganan dan perjalanan penyakit. Kowlwdge : disease process Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II Thypoid
1. Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa 2. Resiko 3. defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang akibat mual, muntah, anoreksia, atau output yang berlebihan akibat diare. 4. 5. 6. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus, Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
1. Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tngkat perkembangan dan kondisi fisik anak 2. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping 3. Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut 4. Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan
No
Diagnosa keperawatan Hipertemia b/d proses infeksi salmonella thyposa Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : - penyakit/ trauma - peningkatan metabolisme - aktivitas yang berlebih - pengaruh medikasi/anastesi - ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat - terpapar dilingkungan panas - dehidrasi - pakaian yang tidak tepat
Intervensi

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Kolaborasi pemberian anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Kolaboraikan dengan dokter mengenai pemberian cairan intravena sesuai program Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring

Resiko defisit volume cairan b/d pemasukan yang kurang, mual, muntah/pengeluaran yang berlebihan, diare, panas tubuh
Fluid management NOC: Timbang popok/pembalut jika diperlukan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Monitor vital sign Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Lakukan terapi IV Monitor status nutrisi Berikan cairan Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : dari kebutuhan tubuh b/d intake kurang Nutritional Status : food and Fluid akibat mual, muntah, anoreksia, atau Intake output yang berlebihan akibat diare. Kriteria Hasil : Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi
Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Gangguan pola defeksi : diare b/d proses
NOC:
NIC :
peradangan pada dinding usus halus
Diarhea Management Bowel elimination Evaluasi efek samping pengobatan terhadap Fluid Balance gastrointestinal Hydration Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare Electrolyte and Acid base Balance Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, Kriteria Hasil : jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses Feses berbentuk, BAB sehari sekali- Evaluasi intake makanan yang masuk tiga hari Identifikasi factor penyebab dari diare Menjaga daerah sekitar rectal dari Monitor tanda dan gejala diare iritasi Observasi turgor kulit secara rutin Tidak mengalami diare Ukur diare/keluaran BAB Menjelaskan penyebab diare dan Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus rasional tendakan Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan Mempertahankan turgor kulit
Instruksikan untuk menghindari laksative Ajarkan tehnik menurunkan stress Monitor persiapan makanan yang aman
Resiko tinggi trauma fisik b/d gangguan mental, delirium/psikosis
NOC: Knowlwdge : personel safety Safety behavior : falls Prevention Safety Behavior : Falls Occurance Safety behavior : Physical injury
NIC : Environmental Management safety

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit
Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d NOC: proses peradangan pada dinding usus Bowel elimination halus, Hydration
NIC: Constipation/ Impaction Management

Monitor tanda dan gejala konstipasi Monior bising usus Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus Mitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi Dukung intake cairan Kolaborasikan pemberian laksatif
Kriteria Hasil : Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi
BAB II Pneumonia
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas 2. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam 3. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory 4. Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat a. dosis, rute dan waktu yang cocok danmenyelesaikan dosis seluruhnya b. efek samping c. respon anak 2. Berikan informasi pada orang tau tentang cara cara pengendalian infeki derta cara pencegahannya a. hindari pemajanan kontak infeksius b. ikuti jadwal imunisasi
No
Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency
Intervensi

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Fluid management NOC: Timbang popok/pembalut jika diperlukan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake Monitor vital sign Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, Lakukan terapi IV HT normal Monitor status nutrisi Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Berikan cairan dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : m. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. n. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas o. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia p. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : Tirah Baring atau imobilisasi Kelemahan menyeluruh Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan Gaya hidup yang dipertahankan.
NIC : Activity Therapy

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
Energy Management
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Defisit pengetahuan b/d perawatan anak pulang


Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
BAB II Idiopatik Trombo Purpura (ITP)

1. Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder 2. Resiko infeksi b/d imunosupresi 3. Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan. 4. PK : Anemia
1. Berikan pada orang tua dan anak instruksi instruksi pemberian obat a. waktu dan rute pemberian b. pemantauan adanya efek yang tidak diinginkan 2. Instruksikan pada orang tua dan anak untuk memantau adanya tanda tanda dan gejala trombositopenia dan melaporkannya dengan segera missal petekia, ekimosis, darah dalam urine atau feses dan sakit kepala 3. Minta orang tua untuk memantau aktivitas anak a. anjurkan aktivita yang tenang, anak tidak boleh mengikuti olahraga kontak fisik sampai jumlah trombositnya normal b. seimbangkan waktu istirahat dan aktivitas, tingkatkan aktivitas sesuai toleransi c. Instruksikan orang tua untuk menghindari kontak anak dengan orang yang sedang terinfeksi terutama ISPA
No
Diagnosa keperawatan Resiko Injury b/d kecenderungan perdarahan sekunder
Intervensi
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan factor resiko Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan) Mampumemodifikasi gaya hidup Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien. Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung kesehatan Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Resiko infeksi b/d imunosupresi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Immune Status Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan
Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Resiko ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan nafsu makan
NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
PK : Anemia
Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan
1. Pantau tanda dan gejala anemia Adanya letargi Adanya kelemahan Keletihan Peningkatan pucat Dyspneu saat melakukan aktivitas 2. Monitor kadar Hb 3. Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
BAB II Morbili
A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen 2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret 3. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas 4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat 5. Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi 6. Nyeri akut b/d agen injury
1. Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping. 2. Anjurkan orang tua untukmelengkapi imunisasi jika belum lengkap 3. Menekankan pentingnya kontrol ulang sesuai jadwalInformasikan jika terjadi tanda tanda kekambuhan (demam, batuk)
No
Diagnosa keperawatan Resiko penyebaran infeksi b/d organisme purulen Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik
Intervensi
NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Immune Status Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien infeksi Mendeskripsikan proses Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan penyakit, factor yang Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan mempengaruhi penularan serta Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung penatalaksanaannya, Menunjukkan kemampuan untuk Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai mencegah timbulnya infeksi dengan petunjuk umum Jumlah leukosit dalam batas Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi normal kandung kencing Menunjukkan perilaku hidup Tingktkan intake nutrisi sehat
Berikan terapi antibiotik bila perlu

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d penumpukan secret. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency

Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
Faktor-faktor yang berhubungan: Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasi pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake tidak adekuat
NOC : Tissue Integrity : Skin and NIC : Pressure Management Mucous Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam elastisitas, temperatur, hidrasi, sekali pigmentasi) Monitor kulit akan adanya kemerahan Tidak ada luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Perfusi jaringan baik tertekan Menunjukkan pemahaman Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien dalam proses perbaikan kulit Monitor status nutrisi pasien dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami NOC : Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.
Kurang pengetahuan b/d kurangnya informasi Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.


Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
NOC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk Pain Level, Definisi : lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor Pain control, Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman presipitasi Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri, mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi nonfarmakologi untuk Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang kurang dari 6 bulan. mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau bantuan) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan Batasan karakteristik : Melaporkan bahwa nyeri dukungan - Laporan secara verbal atau non verbal berkurang dengan menggunakan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti - Fakta dari observasi manajemen nyeri suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, Kurangi faktor presipitasi nyeri - Gerakan melindungi intensitas, frekuensi dan tanda Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non - Tingkah laku berhati-hati farmakologi dan inter personal) - Muka topeng nyeri) - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Menyatakan rasa nyaman Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi atau gerakan kacau, menyeringai) Ajarkan tentang teknik non farmakologi setelah nyeri berkurang
Nyeri akut b/d agen injury Terfokus pada diri sendiri Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
BAB II Atresia Anii

A. Masalah yang lazim muncul pada klien 1. Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna 2. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit 3. Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi 4. Kurang pengetahuan b/d perawatan di rumah dan pembedahan 5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan 6. Resiko infeksi b/d pembedahan 7. Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan
Berikan puian saat melakukan perawatan dan jawab pertanyaan secara jujur apa yang dibutuhkan keluarga Ajarkan mengenai tanda dan gejala infeksi (demam, kemerahan di daerah luka, terasa panas) Ajarkan bagaimana menganai pengamanan pada bayi dan melakukan dilatasi anal Berikan instruksi secara tertulis dan verbal tentang alat alat yang dibutuhkan untu perawatan di rumah Tekankan tetap mengadakan stimulasi pada bayi untuk mensupport tumbuh kembang
No
Diagnosa keperawatan Cemas b/d pembedahan dan mempunyai anak yang tidak sempurna Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Intervensi

Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang NOC: tidak komplit Bowel Continence
NIC : Bowel Inkontinence care

Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada
Bowel Elimination Kriteria Hasil : BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari
Defekasi lunak, feses berbentuk Penurunan insiden inkontinensia usus
pasien/keluarga Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan Jaga kebersihan baju dan tempat tidur Lakukan program latihan BAB Monitor efek samping pengobatan.
Bowel Training
Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB Anjurkan pasien untuk cukup minum Dorong pasien untuk cukup latihan Jaga privasi klien Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan Evaluasi status BAB secara rutin Modifikasi program BAB jika diperlukan
Kerusakan integritas kulit b/d kolostomi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering dipertahankan (sensasi, elastisitas, Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua temperatur, hidrasi, pigmentasi) jam sekali Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah Menunjukkan pemahaman dalam yang tertekan
Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) -
proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien pasien dengan sabun dan air hangat
Kurang pengetahuan b/d perawatan di NOC : rumah dan pembedahan. Kowlwdge : disease process Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang
Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari jaminan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan Nutritional Status : food and Fluid mencerna makanan Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan
kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Resiko infeksi b/d pembedahan Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) - Penyakit kronik
NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Immune Status Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan Jumlah leukosit dalam batas normal alat Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Batasi pengunjung Saring pengunjung terhadap penyakit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko Pertahankan teknik isolasi k/p Berikan perawatan kuliat pada area epidema Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Dorong masukkan nutrisi yang cukup Dorong masukan cairan Dorong istirahat Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Ajarkan cara menghindari infeksi Laporkan kecurigaan infeksi Laporkan kultur positif
Resiko defisit volume cairan b/d pengurangan intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan:
NOC: Fluid management Fluid balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, Intake nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Kriteria Hasil : Monitor vital sign Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian HT normal Kolaborasi pemberian cairan IV Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi dalam batas normal Kolaborasikan pemberian cairan Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran Berikan cairan IV pada suhu ruangan mukosa lembab, tidak ada rasa haus Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output yang berlebihan
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi
- Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Persiapan untuk tranfusi
BAB II Megakolon Kongenital

A. Masalah yang lazim muncul pada klien Pra Bedah
1. Cemas b/d krisis situasional 2. Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
Pasca Bedah 1. Resiko Infeksi b/d tindakan invasive

2. Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan 3. Defisit Volume cairan 4. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis,kebutuhan pengobatan b/d keterbatasan kognitif B. Discharge Planning 1. Ajarkan pada orang tua memantau adanya tanda dan gejala komplikasi jangka panjang berikut ini: Stenosis dan konstriksi Inkontinensia Pengosongan usus yang tidak adekuat 2. Ajarkan tentang perawatan kolostomi pada orang tua dan anak Persiapan kulit Penggunaan, perawatan dan pembersihan alat kolostomi Komplikasi stoma (perdarahan, gagal defekasi, diare meningkat, prolaps, feses seperti pita) Irigasi kolostomi 3. Beri dan kuatkan informasi informasi tentang penatalaksanaan diet Makanan rendah sisa Masukan cairan tanpa batas Tanda tanda ketidakseimbangan elektrolit atau dehidrasi 4. Dorong orang tua dan anak mengekspresikan perasaannya tentang kolostomi Tampilan Bau Ketidaksesuaian antara anak mereka dengan anak ideal 5. Terapi obat obatan, meliputi penggunaan resep dan analgesik yang dijual bebas
6. Rujuk ke prosedur institusi spesifik untuk informasi yang dapat diberikan pada orang tua tentang perawatan di rumah
No
Intervensi
Pra Bedah
Cemas b/d krisis situasional Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

Resiko injuri b/d penurunan motilitas usus
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan factor resiko Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan
memindahkan perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Pasca Bedah Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Resiko Infeksi b/d tindakan invasive Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen
NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Immune Status Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan Jumlah leukosit dalam batas normal alat Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
kandung kencing Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu

Nyeri akut b/d cidera fisik akibat pembedahan Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial
NOC : Pain Level, Pain control, Comfort level Kriteria Hasil :
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan :
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal
mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
Defisit Volume cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat - Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Fluid management NOC: Timbang popok/pembalut jika diperlukan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake Monitor vital sign Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, Lakukan terapi IV HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi Berikan cairan dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Kurang pengetahuan tentang kondisi, NOC : prognosis,kebutuhan pengobatan b/d Kowlwdge : disease process keterbatasan kognitif. Kowledge : health Behavior Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
Kriteria Hasil :
BAB II Meningitis
A. Masalah yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 2. Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler 3. Ketidakefektifan perfusi jaringan b/d penurunan aliran darah vena arteri 4. Hipertermi b/d proses penyakit 5. Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan 6. Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional 7. Resiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi 8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang darikebutuhan tubuh b/d mual, muntah, anoreksia 9. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan 10. Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas fisik, status nutrisi 11. Cemas b/d perubahan status kesehatan 12. PK : Peningkatan Tekanan IntraKranial 13. PK : Hipertermia
1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping 2. Ajarkan pada orang tua untuk emmantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan gejalanya
No
Diagnosa keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler. Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : Dispneu, Penurunan suara nafas Orthopneu Cyanosis Kelainan suara nafas (rales, wheezing) Kesulitan berbicara Batuk, tidak efekotif atau tidak ada Mata melebar Produksi sputum Gelisah Perubahan frekuensi dan irama nafas
Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control
Intervensi

Kriteria Hasil :
Airway Management
Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Lakukan suction pada mayo Berikan bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuskuler
NOC :

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan Lakukan suction pada mayo Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila perlu Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2
Kriteria Hasil :
Oxygen Therapy
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien
Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Ketidakefektifan perfusi jaringan penurunan aliran darah vena arteri
b/d NOC :
Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik
Tidak ada ortostatikhipertensi Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 4
Hipertermi b/d proses penyakit Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat
Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Defisit volume cairan b/d kehilangan cairan secara aktif, kurangnya intake cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : - Kelemahan - Haus - Penurunan turgor kulit/lidah - Membran mukosa/kulit kering - Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi - Pengisian vena menurun - Perubahan status mental - Konsentrasi urine meningkat - Temperatur tubuh meningkat
Fluid management NOC: Timbang popok/pembalut jika diperlukan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Intake Monitor vital sign Kriteria Hasil : Mempertahankan urine output sesuai Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian dengan usia dan BB, BJ urine normal, Lakukan terapi IV HT normal Tekanan darah, nadi, suhu tubuh Monitor status nutrisi Berikan cairan dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan IV pada suhu ruangan Elastisitas turgor kulit baik, membran Dorong masukan oral mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan yang berlebihan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
- Hematokrit meninggi - Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: - Kehilangan volume cairan secara aktif - Kegagalan mekanisme pengaturan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Kelebihan volume cairan b/d sekresi ADH yang tidak proporsional
NOC : NIC : Fluid management Electrolit and acid base balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP Terbebas dari distensi vena jugularis, Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP Memelihara tekanan vena , edema, distensi vena leher, asites) sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign dalam batas Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake normal kalori harian Terbebas dari kelelahan, Monitor status nutrisi kecemasan atau kebingungan Berikan diuretik sesuai interuksi Menjelaskanindikator Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
Fluid Monitoring
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
Risiko injury b/d kejang tonik klonik, disorientasi
NOC : Risk Kontrol NIC : Environment Management (Manajemen Kriteria Hasil : lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Klien terbebas dari cedera Klien mampu menjelaskan cara/metode Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan untukmencegah injury/cedera riwayat penyakit terdahulu pasien Klien mampu menjelaskan factor resiko Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya dari lingkungan/perilaku personal memindahkan perabotan) Mampumemodifikasi gaya hidup Memasang side rail tempat tidur untukmencegah injury Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Menggunakan fasilitas kesehatan yang Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah ada dijangkau pasien. Mampu mengenali perubahan status Membatasi pengunjung
kesehatan
Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : kebutuhan tubuh b/d mual, muntah, Nutritional Status : food and Fluid anoreksia Intake Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi
Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Kurang pengetahuan b/d proses penyakit, prosedur perawatan, pengobatan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Hindari harapan yang kosong Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.
10 Kerusakan integritas kulit b/d immobilitas

fisik, status nutrisi Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa Hindari kerutan padaa tempat tidur dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien berulang
Kelembaban udara Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit) -
Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
11 Cemas b/d perubahan status kesehatan

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan
NOC : Anxiety control Coping Impulse control Kriteria Hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal

Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Pahami prespektif pasien terhdap situasi stres Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak
Gelisah Insomnia Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
BAB II Nefrotik Syndrome

1. Kelebihan volume cairan 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Resiko infeksi 4. Kerusakan integritas kulit 5. Nyeri 6. PK : Hipoalbuminemi 7. PK : sepsis 8. PK : Efusi Pleura 9. PK : Asites
B.
Discharge Planning Berikan pada anak dan orang tua instruksi lisan dan tulisan yang sesuai dengan perkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentang hal hal berikut ini : 1. Proses penyakit (termasuk perkiraan perkembangan dan gejala kekambuhan 2. pengobatan (dosis, rute, jadwal, efek samping dan komplikasi) 3. perawatan kulit 4. nutrisi 5. pencegahan infeksi 6. penatalaksanaan nyeri 7. pembatasan aktivitas 8. pemeriksaan lebih lanjut
No
Diagnosa keperawatan Kelebihan volume cairan
Intervensi
NOC : NIC : Fluid management Electrolit and acid base balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP Terbebas dari distensi vena jugularis, Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP Memelihara tekanan vena , edema, distensi vena leher, asites) sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign dalam batas Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake normal kalori harian Terbebas dari kelelahan, Monitor status nutrisi kecemasan atau kebingungan Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi Menjelaskanindikator Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan
Fluid Monitoring

Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi
BB pasien dalam batas normal
Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion
NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Immune Status Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Menunjukkan kemampuan untuk
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

Kerusakan integritas kulit
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi Perubahan turgor (elastisitas kulit) Nyeri Definisi :
Membranes Kriteria Hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
NOC : Pain Level, Pain control,
Pain Management
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Comfort level Kriteria Hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen - Laporan secara verbal atau non verbal nyeri - Fakta dari observasi Mampu mengenali nyeri (skala, - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Gerakan melindungi Menyatakan rasa nyaman setelah - Tingkah laku berhati-hati nyeri berkurang - Muka topeng Tanda vital dalam rentang normal - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
PK : sepsis
Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi
1. 2. 3.
4.
beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) Pantau tanda dan gejala septicemia Suhu > 38 C atau < 36 C Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt Frekuensi pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa) SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita). Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia. Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi. Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.
BAB II Heart disease

1. Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal 2. Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema) 3. Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
1. Beri pendidikan tentang kondisi yang spesifik 2. Berikan instruksi spesifik mengenai obat dan efek sampingnya 3. Ajarkan tentang tehnik memberi makan dan kebutuhan nutrisi 4. Rujuk sesuai indikasi untuk program stimulasi bayi atau kelompok pendukung orang tua
No
Diagnosa keperawatan Perubahan cardiac output : turun b/d struktur jantung abnormal
Intervensi
NOC : NIC : Cardiac Care Cardiac Pump Effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) Circulatory status Catat adanya disritmia jantung Tissue perfusion : peripheral Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac Vital Sign Status putput Kriteria Hasil : Monitor status kardiovaskuler Menunjukkan keadekuatan Monitor status pernafasan yang menandakan gagal output jantung ditunjukkan dengan jantung tekanan darah dan nadi normal, nadi Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi perifer kuat, kemampuan untuk Monitor balance cairan mentoleransi aktivitas tanpa dispneu, Monitor adanya perubahan tekanan darah sinkope dan nyeri dada Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan Bebas dari efek samping antiaritmia pengobatan yang digunakan untuk Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari mencapai keadekuatan output jantung kelelahan Menjelaskan tindakan dan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan peringatan penyakit jantung
ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress
Fluid Management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Pasang urin kateter jika diperlukan Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
dan PCWP Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai program Monitor status nutrisi Kolaborasikanpemberian cairan IV Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program Berikan cairan IV pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Atur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi
Fluid Monitoring
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP<HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus Catat monitor warna, jumlah dan Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema Beri cairan sesuai keperluan Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien

Kelebihan volume cairan b/d akumulasi cairan (edema)
NOC : NIC : Fluid management Electrolit and acid base balance Timbang popok/pembalut jika diperlukan Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat Hydration Pasang urin kateter jika diperlukan Kriteria Hasil: Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan Terbebas dari edema, efusi, anaskara (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dyspneu/ortopneu dan PCWP Terbebas dari distensi vena jugularis, Monitor vital sign reflek hepatojugular (+) Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP Memelihara tekanan vena , edema, distensi vena leher, asites) sentral, tekanan kapiler paru, output Kaji lokasi dan luas edema jantung dan vital sign dalam batas Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake normal kalori harian Terbebas dari kelelahan, Monitor status nutrisi kecemasan atau kebingungan Berikan diuretik sesuai interuksi Menjelaskanindikator Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi kelebihan cairan dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) Monitor berat badan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP, HR, dan RR Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung Monitor parameter hemodinamik infasif Catat secara akutar intake dan output Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB Monitor tanda dan gejala dari odema
Fluid Monitoring

Intoleransi aktivitas b/d imbalance suplai oksigen dengan kebutuhan
NIC : Energy Management Activity Therapy

Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
BAB II Varicella
1. Kerusakan integritas kulit 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh 3. Nyeri akut 4. Hipertermi 5. Resiko infeksi
No
Diagnosa keperawatan Kerusakan integritas kulit Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : - Gangguan pada bagian tubuh - Kerusakan lapisa kulit (dermis) - Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : - Hipertermia atau hipotermia - Substansi kimia - Kelembaban udara - Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) - Immobilitas fisik - Radiasi - Usia yang ekstrim - Kelembaban kulit - Obat-obatan Internal : - Perubahan status metabolik - Tulang menonjol - Defisit imunologi - Faktor yang berhubungan dengan perkembangan - Perubahan sensasi - Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi - Perubahan sirkulasi - Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Intervensi
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous NIC : Pressure Management Membranes Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa tempat tidur Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam temperatur, hidrasi, pigmentasi) sekali Tidak ada luka/lesi pada kulit Monitor kulit akan adanya kemerahan Perfusi jaringan baik Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang Menunjukkan pemahaman dalam tertekan proses perbaikan kulit dan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien mencegah terjadinya sedera Monitor status nutrisi pasien berulang Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa - Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan - Miskonsepsi - Kehilangan BB dengan makanan cukup - Keengganan untuk makan - Kram pada abdomen - Tonus otot jelek - Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi - Kurang berminat terhadap makanan - Pembuluh darah kapiler mulai rapuh - Diare dan atau steatorrhea - Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) - Suara usus hiperaktif - Kurangnya informasi, misinformasi
Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC : Pain Management Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Pain Level, Definisi : termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas Pain control, Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman dan faktor presipitasi Comfort level emosional yang muncul secara aktual atau potensial Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Kriteria Hasil : kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk Mampu mengontrol nyeri (tahu kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): mengetahui pengalaman nyeri pasien penyebab nyeri, mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik nonfarmakologi Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi untuk mengurangi nyeri, mencari Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain kurang dari 6 bulan. bantuan) tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Melaporkan bahwa nyeri berkurang Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan Batasan karakteristik : dengan menggunakan manajemen menemukan dukungan - Laporan secara verbal atau non verbal nyeri Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri - Fakta dari observasi seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Mampu mengenali nyeri (skala, - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri Kurangi faktor presipitasi nyeri intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati Menyatakan rasa nyaman setelah Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) - Muka topeng nyeri berkurang Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit Tanda vital dalam rentang normal
Nyeri akut atau gerakan kacau, menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
Ajarkan tentang teknik non farmakologi Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri Evaluasi keefektifan kontrol nyeri Tingkatkan istirahat Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) Perubahan dalam nafsu makan dan minum
tindakan nyeri tidak berhasil Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi Cek riwayat alergi Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) i akut
Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal serangan atau konvulsi (kejang) kulit kemerahan pertambahan RR takikardi

Monitor suhu sesering mungkin Monitor IWL Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik
saat disentuh tangan terasa hangat
Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam Selimuti pasien Lakukan tapid sponge Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah
5 Resiko Infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : - Prosedur Infasif - Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen - Trauma - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Ruptur membran amnion - Agen farmasi (imunosupresan) - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Ketidakadekuatan imum buatan - Tidak adekuat pertahanan sekunder
Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) dentifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NOC : NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) Immune Status Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Knowledge : Infection control Pertahankan teknik isolasi Risk control Batasi pengunjung bila perlu Kriteria Hasil : Klien bebas dari tanda dan gejala Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan infeksi pasien Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan penularan serta penatalaksanaannya, Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Menunjukkan kemampuan untuk Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung mencegah timbulnya infeksi Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan Jumlah leukosit dalam batas normal alat Menunjukkan perilaku hidup sehat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing
sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Tingktkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik bila perlu


NANDA, NOC, NIC (Tinjauan Penyakit)

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

NANDA, NOC, NIC (Tinjauan Penyakit)

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB II Bronkopneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien

Tujuan dan criteria Hasil

Intervensi NIC : Airway suction

NIC : Airway Management

Vital sign Monitoring

NIC : Airway Management

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :

NIC : Teaching : disease Process

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

NIC : Mechanical Ventilation

Mechanicai ventilation weaning

Atur intake untuk keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2

NIC: Aspiration precaution

NIC : Fever treatment

pakaian yang tidak tepat

Vital sign Monitoring

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer

NIC : Nutrition Management

BAB II Dengue Syok Syndrome

Tujuan dan Kriteria Hasil

NOC : Electrolit and acid base balance Fluid balance Hydration

NIC : Fluid management

Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

NIC : Fever treatment

pertambahan RR takikardi saat disentuh tangan terasa hangat

Vital sign Monitoring

NIC : Nutrition Management

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC : Infection Control (Kontrol infeksi)

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

NIC : Teaching : disease Process

2. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan

Tujuan Dan Kriteria Hasil

NIC : Fluid management

NIC : Energy Management

NIC : Nutrition Management

Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

BAB II Diabetes Mellitus

Itujuan Dan Kriteria Hasil

NIC : Airway Management

Vital sign Monitoring

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

NIC : Nutrition Management

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

NIC : Teaching : disease Process

BAB II Gagal Jantung

Tujuan dan Kriteria Hasil

NIC : Cardiac Care

Vital Sign Monitoring

NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)

NIC : Airway Management

NIC : Fluid management

Asupan natrium berlebihan

NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

Resah Ketakutan Sedih Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

NIC : Energy Management

NIC : Teaching : disease Process

Diagnosa Keperawatan Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan

Tujuan dan Kriteria Hasil

NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial)

Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer)