You are on page 1of 56

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Keperawatan sebagai profesi dituntut untuk mengembangkan keilmuannya sebagai wujud kepeduliannya dalam meningkatkan kesejahteraan umat manusia baik dalam tingkatan preklinik maupun klinik. Untuk dapat mengembangkan keilmuannya maka keperawatan dituntut untuk peka terhadap perubahan-perubahan yang terjadi di lingkungannya setiap saat. Keperawatan medikal bedah sebagai cabang ilmu keperawatan juga tidak terlepas dari adanya berbagai perubahan tersebut, seperti teknologi alat kesehatan, variasi jenis penyakit dan teknik intervensi keperawatan. Adanya berbagai perubahan yang terjadi akan menimbulkan berbagai trend dan isu yang menuntut peningkatan pelayanan asuhan keperawatan. Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan

secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. B. Tujuan 1. Tujuan umum Untuk memahami dokumentasi praktek keperawatan medical bedah 2. Tujuan khusus a. Untuk mengetahui konsep dasar dokumentasi keperawatan b. Untuk mengetahui konsep dasar keperawatan medical bedah c. Untuk mengetahui pengkajian kasus medical bedah

C. Manfaat 1. Makalah ini di harapkan dapat bermanfaat dan dapat menambah pengetahuan bagi pembaca pada umumnya dan Mahasiswa STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu. 2. Makalah ini di harapkan dapat menjadi panduan oleh mahasiswa dalam proses belajar mengenai dokumentasi praktek keperawatan medical bedah

BAB II TINJAUAN TEORITIS


A. Konsep Dasar Teori Dokumentasi Keperawatan 1. Pengertian Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah

mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian adalah sebagai berikut : a. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh. b. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan

keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya. c. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum. 2. Komponen Dokumentasi Keperawatan Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna

dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek : 1. Komunikasi Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi : a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif 2. Proses Keperawatan Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.

Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah : 1. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi), 2. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen, 3. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat 4. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen 5. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu 6. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien , 7. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

3. standar dokumentasi Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat. Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi : i. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah ii. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial. iii. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.

iv. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.

4. Tujuan utama dokumentasi Tujuan Dokumentasi Keperawatan yaitu Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk : 1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan, 2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan : a. Bukti kualitas asuhan keperawatan b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien c. Informasi terhadap perlindungan individu d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan f. Pengurangan biaya informasi g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan h. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan i. Informasi untuk murid j. Persepsi hak klien k. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien l. Suatu data keuangan yang sesuai m. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang, Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk : a. menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan b. terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan. c. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan d. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan

e. Perawat mendapat perlindungan secara hukum f. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

5. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah. 2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan. 3. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 4. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien. 5. Pendidikan Dokumentasi menyangkut keperawatan kronologis mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya

dari kegiatan asuhan keperawatan

yang dapat

dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. 6. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. 7. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi. 6. Prinsip Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut: 1. Brevity Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai. Misal : a. Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity) b. Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity). 2. Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia. 3. Legidibility a. Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :

b. Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut. 4. Accuracy a. Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal : b. Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan 2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya 3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi 5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat 6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. 7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat 8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. 9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. 10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis

11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. 12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap 7. Proses Dokumentasi Keperawatan 1. Pengkajian a. Mengumpulkan Data b. Validasi data c. Organisasi data d. Mencatat data 2. Diagnosa Keperawatan a. Analisa data b. Identifikasdi masalah c. Formulasi diagnosa 3. Perencanaan / Intervensi a. Prioritas Masalah b. Menentukan tujuan c. Memilih strategi keperawatan d. Mengembangkan rencana keperawatan 4. Pelaksanaan / implementasi a. Melaksanakan intervensi keperawatan b. Mendokumentasikan asuhan keperawatan c. Memberikan laporan secara verbal d. Mempertahankan rencana asuhan 5. Evaluasi a. Mengidentifikasikan kriteria hasil b. Mengevaluasi pencapaian tujuan c. Memodifikasi rencana keperawatan 8. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : 1. Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu

catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang

mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif : a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif : a. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut

c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh d. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama f. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu 2. Flowsheet (bentuk grafik) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Lembar alur yang unik, berupa kesimpulan penemuan, termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah, flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai. 3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan, karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas

misal pada data vital sign. Keuntungan model flowsheet dan checklist : a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepat b. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus c. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain Kelemahan model ini adalah : a. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan b. Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist. 9. Standar Dokumentasi Keperawatan Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat, yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan. a. Standar I. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam. b. Standar 2. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan. c. Standar 3. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan. d. Standar 4. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan. e. Standar 5. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan. f. Standar 6. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan. g. Standar 7. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat. h. Standar 8. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya

B. Konsep Dasar Keperawatan Medikal Bedah a. Pengertian Keperawatan Medikal Bedah adalah Pelayanan profesional yang didasarkan Ilmu dan teknik Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dengan atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologi dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. Keperawatan medical bedah merupakan bagian dari keperawatan, dimana keperawatan itu sendiri adalah bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan bio- psiko-sosio-spritual yang komprehensif ditujukan pada individu, keluarga, dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Pelayanan Keperawatan Berupa bantuan Diberikan Dengan Alasan
1. Kelemahan fisik 2. Kelemahan mental 3. Masalah psikososial 4. Keterbatasan pengetahuan 5. Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari secara

mandiri akibat gangguan patofisiologis (CHS, 1992) Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko terhadap orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan pusat-pusat kesehatan anak-anak dipisahkan dari orang dewasa karena perbedaan kebutuhannya, dan praktik spesialisasi keperawatan yang maju dengan memfokuskan pelayanan keperawatan anak. Jadi, praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang, bagi yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah.

Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Maslow. Maslow

menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar ialah kebutuhan fisiologi diikuti keselamatan, cinta dan dicintai, harga diri dan aktualisasi diri. Pada prinsipnya kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan.

Menggunakan

acuan

kebutuhan

dasar

manusia

dalam

asuhan

keperawatan berarti pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap kategori kebutuhan. Konsep hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan asuhan melalui bantuan pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap hidup, biasanya merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang berkembang. b. Dokumentasi Data Pasien Data pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan kegunaannya. Data awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat keperawatan dan hasil pemeriksaan fisik yang tercatat dan digunakan dalam analisis dan perencanaan asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk perbandingan. Metode pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan kerangka acuan yang dipakai oleh perawat dalam pengumpulan data. Banyak rumah sakit yang menempatkan bagian catatan medik di dalam atau dibagian luar ruang pasien sehingga observasi yang berkesinambungan dan kegiatan yang terpisah-pisah dapat catat dengan segera. c. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah 1. Pengkajian Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat untuk memperoleh asuhan keperawatan. Sebagian dari data adalah sama seperti yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain, penggunaan data berbeda. Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu: a. Pengkajian awal Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah sakit atau lembaga kesehatan. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan demi perencanaan asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang

mengembangkan data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data yang tepat dari populasi pasien spesifik. Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Data Subjektif diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data Objektif dapat dibuktikan kebenarannya. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan pada metode orientasi masalah.

b. Pengkajian Berkesinambungan Karena kesehatan itu dinamis, statusnya berubah - ubah selamanya, pengkajian harus merupakan proses yang berkesinambungan. Jadi, pengkajian tidak berakhir pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Pada setiap saat terjadi interaksi antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan. Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk merencakan masalah baru. Cara pendekatan yang direncanakan dan diatur sama keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk pengkajian awal. Contoh pengkajian data subjektif : 1) Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan yang kedua kalinya dan merasa cemas 2) Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan Contoh pengkajian data objektif : a. Alergi b. Tanda-tanda vital c. Berat badan d. Hasil lab/rontgen e. Feses cair atau padat f. Muntah g. Suara nafas 2. Diagnosa Keperawatan Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data yang terkumpul. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis, namun demi menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir, terminologi diagnosa keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data. Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat membantu untuk pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai kepada kondisi yang sehat dari data landasan. Sangat sukar sekali untuk berkecimpung dengan data yang sangat banyak tanpa pengelompokkan dalam pelaksanaan. Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan. Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk, independen dan interdependen atau kolaboratif. Menegakkan diagnosa

keperawatan dan melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa keperawatan yang telah ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa menyegarkan ingatan kepada data awal masalah atau masalah potensial. Diantisipasi pada waktu mendatang, lebih banyak diagnosa yang akan berkembang yang dimaksudkan untuk membantu orang maju ketingkat kesehatan yang optimal. Contoh diagnosa keperawatan: Pola nafas tidak efektif : a. Gangguan pertukaran gas b. Mobilitas, gangguan fisik c. Nyeri kronis d. Gangguan pola tidur e. Gangguan integritas kulit 3. Perencanaan Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap : a. menentukan preoritas setelah diagnosa-diagnosa keperawatan b. menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap diagnosa keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Perencanaan mencakup diagnosa keperawatan, hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan. Kegiatan ditermionologi pesan perawatan dan mencantumkan petunjuk yang jelas. 4. Implementasi Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi cara. Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang optimal,karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu masih memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab yang tertinggi demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Jadi strategi keperawatn yang paling utama ialah memberi penyuluhan,memberi bantuan dan memotivasi. Bila perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan,maka harus mengkompensasikan ketidakmampuan pasien dengan melaksanakan kegiatan.

Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung,bentuk tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya. Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan. Tidak semua pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional. Sebagian pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang lain yang bekerja dengan cara hubungan kerja dengan perawat d. Keperawatan medical bedah dilakukan dengan 4 cara yaitu : 1. Pelayanan professional berdasarkan ilmu pengetahuan menggunakan scientific metode berlandaskan etika keperawatan. Seorang perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien, selalu memandang pasien secara holistic/ menyeluruh baik bio, psiko, social, cultural dan spiritual, dalam setiap tindakan perawat dituntut untuk memberikan asuhan keperawatan secara professional sesuai dengan standarisasi profesi keperawatan. Pelayanan ini diberikan oleh perawat yang berkompetensi dan telah menyelesaikan pendidikan profesi keperawatan pada jenjang yang lebih tinggi. Dalam hal ini perawat hrus bersikap acceptance, sensitive, empati, dan trust kepada klien, selain itu perawat harus memahami dan mengaplikasikan prinsip- prinsip moral dalam praktek keperawatan antara lain : a. Autonomi b. Beneficienci c. Justice d. Fidelity ( setia) e. Veracity ( kejujuran ) f. Avoiding killing 2. Berdasarkan ilmu pengetahuan Perawat dalam melaksanakan tugasnya sudah melalui jenjang pendidikan formal yang sudah ditetapkan oleh pemerintah. Ilmu pengetahuan terus berubah dari waktu ke waktu ( dinamis ), sehingga dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien berdasarkan perkembangan ilmu

pengetahuan terbaru. 3. Menggunakan scientific metode

Dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui tahap- tahap dalam proses keperawatan berasarkan pendekatan ilmiah. Dengan menggunakan

standarisasi asuahn keperawatan yang ada ( NANDA, NIC, NOC ) 4. Berdasarkan etika keperawatan Perawat dalam melaksanakan tugasnya, dituntut untuk dapat menerapkan asas etika keperawatan yang ada, meliputi asas autonomy ( menghargai hak pasien/ kebebasan pasien ), beneficience ( menguntungkan bagi pasien ), veracity ( kejujuran ), justice ( keadilan ). Fungsi kode etik keperawatan antara lain : a. Memberi dasar dalam mengatur hubungan perawat, klien, tenaga kesehatan lain , masyarakat dan profesi keperawatan. b. Memberi dasar dalam menilai tindakan keperawatan c. Member dasar dalam membuat kurikulum pendidikan keperawatan d. Membantu masyarakat untuk mengetahui pelaksanaan pelayanan kesehatan yang benar. e. penyakit keperawatan medikal bedah 1. appendicitis 2. Ca. Mamae 3. Cedera Kepala 4. chf 5. ckd 6. stroke 7. dm 8. fraktur

BAB IV Konsep Dasar Asuhan Keperawatan


1. Pengkajian Teoritis a) Identitas Klien Melakukan pengkajian pada identitas klien, meliputi : nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, pekerjaaan, pendidikan terakhir, alamat, tanggal pengkajian.

b) Riwayat Keperawatan 1. Keluhan utama : biasanya klien dengan diabetes mellitus adanya

rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh- sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka, sering buang air kecil, sering merasa lapar. 2. Riwayat kesehatan sekarang : biasanya klien dengan dibetes melitus

mengalami atau menampakkan gejala seperti sering buang air kecil, kesemutan, sering merasa lapar, adanya luka yang susah sembuh. 3. Riwayat kesehatan dahulu : Sebelum klien masuk kerumah sakit,

kemungkinan klien pernah menderita atau mengalami penyakit hipertensi, riwayat penyakit pancreas, ISK berulang. 4. Riwayat kesehatan keluarga : ada anggota keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu Dabetes mellitus.

c) Kebiasaan sehari-hari a. Biologis 1. Pola makan : frekuensi, jumlah porsi yang habis, cara makan, makanan yang disukai dan tidak disukai, pemasukan nutrisi berkurang. 2. Pola minum : frekuensi 3. Pola tidur : jumlah tidur, kesulitan dalam tidur atau tidur tidak teratur 4. Aktifitas sehari-hari : Kegiatan yang dilakukan dari bangun tidur hingga tidur kembali b. Psikologis Keadaan emosi : kondisi psikologis

d) Dasar Data Pengkajian Pasien a. Aktivitas/Istirahat Gejala : lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan. Kram otot, tonus otot menurun. Gangguan tidur / istirahat. Tanda : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas. Letargi/ disorientasi, koma. Penurunan kekuatan otot b. Sirkulasi Gejala : adanya riwayat hipeertensi; IM akut. Klaudikasi, bebas dan kesemutan pada ekstremitas. Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama. Tanda : takikardia. Perubahan tekanan darah postural ; hipertensi Nadi yang menurun/ tak ada Distritmia Krekels ; DVJ ( GJK ) Kulit panas, kering dan keemerahan ; bola mata cekung. c. Intergritas Ego Gejala : stres ; tergantung pada orang lain. Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi. Tanda : ansietas, peka rangsang. d. Eliminasi Gejala : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia. Rasa nyeri atau terbakar, kesulitan berkemih ( infeksi), ISK baru atau berulang. Nyeri tekan abdomen atau diare. Tanda : urin encer, pucat, kuning ; poliuri( dapat berkembang menjadi oliguria/ anuria jika terjadi hipovolemia berat). Urin berkabut, bau busuk ( infeksi ) Abdomen kera, adanya asites. Bising usus lemah dan menurun ; hiperaktif ( diare ) e. Makanan/ cairan

Gejala : hilang nafsu makan, mual/ muntah Tidak mengikuti diet ; peningkatan masukan glukosa/ karbohidrat. Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/ minggu. Haus Penggunaan diuretik ( tiazid ) Tanda : kulit kering/ bersisik, turgor jelek. Kekakuan/ distensi abdomen, muntah. Pembesaran tiroid ( peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah ). Bau halitosis/ manis, bau buah ( napas aseton ) f. neurosensori gejala : pusing/ pening sakit kepala kesemutan, bebas kelemahan pada otot, parestesia. Gangguan penglihatan. Tanda : disorientasi ; mengantuk, letargi, stupor/ koma ( tahap lanjut ). Gangguan memori ( baru, masa lalu) ; kacau mental. Refleks tendon dalam ( RTD ) menurun ( koma). Aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA)

g. Nyeri/Kenyamanan Tanda : abdomen yang tegang/ nyeri ( sedang/ berat ) Gejala : wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati- hati.

h. Pernapasan Gejala : merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa sputum purulen ( tergantung adanya infeksi/ tidak ) Tanda : lapar udara Batuk, dengan/ tanpa sputum purulen ( infeksi) Frekuensi pernapasan

i. Keamanan Gejala : kulit kering, gatal; ulkus kulit.

Tanda : demam, diaforesi Kulit rusak, lesi/ ulserasi. Menurunnya kekuatan umum/ rentang gerak. Parestesia/ paralisis otot termasuk otot- otot pernapasan ( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam ) Seksualitas Gejala : rabas vagina ( cenderung infeksi ) Masalah impoten pada pria; kesulitan orgasme pada wanita Penyuluhan / pembelajaran Gejala: factor risiko keluarga; DM, penyakit jantung, stoke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat. Penggunaan obat seperti steroid, diuretic ( tizid ); dilantin dan fenobarbital ( dapat meningkatkan kadar glukosa darah ) Mungkinatau tidak memerlukan obat diabetic sesuai pesanan.

Pemeriksaan Diagnostik a. b. c. d. e. Glukosa darah : meningkat 200mg/dl atau lebih Aseton plasma ( keton) : positif secara mencolok Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mg/ dl Elektrolit : natrium : mungkin normal, meningkat, atau menurun. i. Kalium : normal atau peningkatan semu ( perpindahan seluler ), selanjutnya akan menurun fosfor. ii. Fosfosr : lebih sering menurun. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir ( lama hidup SDM ) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden ( mis, ISK baru ) Gas darah arteri : biasanya menunjukkan Ph rendah dan penurunan pada HCO3 ( asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat ( dehidrasi ) ; leukositosi, hemokonsentrasis, merupakan respons terhadap stres atau infeksi. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal ( dehidrasi / penurunan fungsi ginjal) Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA.

f.

g. h. i. j.

2. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1. Gangguan harga diri rendah berhubungan adanya perubahan kondisi fisik 2. Gangguan sensori (penglihatan) berhubungan dengan gangguan transmisi impuls sebagai akibat penekanan tumor pada nervus optikus. 3. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh atau fungsi seksual dan perubahan pola respon seksual 4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

3. NCP (Nursing Care Planing) Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan harga diri rendah berhubungan adanya perubahan kondisi fisik Tujuan Kriteria Hasil Mengungkapkan penerimaan Intervensi Rasional

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24

Mandiri : periode tanpa singkat diganggu untuk Membina dan untuk perasaan yang Meminimalkan hubungan dan

terhadap Atur bicara dorong

keadaan diri sendiri di ungkapkan verbal. secara

meningkatkan keterbukaan dengan pasien.

pasien

mengungkapkan tentang keadaan nya stimulus pada aktif Kurangi berlebihan

jam, diharapkan Dapat beradaptasi dan klien dapat menunjukkan kemampuan adaptasi terhadap perubahan yang terjadi. berpartisipasi dalam

perasaan

stres,

berhubungan

lingkungan,

prustasi : meningkatkan kemampuan koping dan meningkan kemampuan untuk mengendalikan diri.

dengan orang lain.

berikan ruang tersendiri jika ada indikasi. Sarankan pasien untuk menggunakan keterampilan

manajemen stres. Mis : teknik relaksasi, visualisasi, dan

bimbingan imajinasi. Fokuskan pada perbaikan yang Ungkapan sedang terjadi dan pengobatan, mis, menurunnya pigmentasi seperti ini dapat

mengangkat semangat pasien dan meningkatkan harga diri.

kulit, menurunnya berat badan, meningkatnya pertumbuhan

rambut (jika hormone laki-laki telah di berikan), perbaikan siklus Anjurkan beristirahat Sarankan untuk mengunjungi Dapat seseorang yang penyakitnya menolong pasien untuk menstruasi klien normal. untuk

melihat hasil dari pengobatan yang telah di lakukan.

telah terkontrol dan gejalanya telah berkurang.

Kolaborasi : Rujuk konsling ke pelayanan dan social, Pendekatan dpat secara komprehensif memenuhi

kelompok

membantu

pendukung sesuai kebutuhan. Dapat dalam pengobatan

kebutuhan pasien untuk memelihara tingkah laku koping.

2. Gangguan persepsi sensori

Setelah dilakukan intervensi selama

berpartisipasi Mandiri : program Pastikan derajat/tipe kehilangan Mempengaruhi harapan masa depan penglihatan pasien dan pilihan intervensi

(penglihatan) berhubungan dengan gangguan transmisi impuls sebagai akibat penekanan tumor nervus pada

3x24 diharapkan gangguan

jam, Memepertahankan lapang penglihatan ketajaman tanpa

Dorongan perasaan

mengekspresikan Sementara intervensi dini mencegah tentang kehilangan kebutaan, kemungkinan pasien atau menghadapi mengalami

atau kemungkinan kehilangan penglihatan Tunjukkan mata,

persepsi sensori (penglihatan) berkurang

kehilangan lebih lanjut

pengalaman kehilangan penglihatan sebagian atau total. pemberian : tetes Mencegah kehilangan penglihatan lanjut

contoh

menghitung

tetesan, mengikuti jadwal, tidak salah dosis. Lakukan tindakan untuk Menutunkan sehubungan bahaya dengan keamanan perubahan

membantu pasien menangani keterbatasan penglihatan,

lapang pandang atau kehilangan penglihatan akomodasi pupil

contoh, kurangi kekacauan, atur perobatan; ingatkan memutar kepala kesubyek yang terlihat; perbaiki sinar suram dan

terhadap sinar lingkungan.

masalah penglihatan malam

Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi :

Kronis, sederhana, tipe sudut terbuka : pilokarpin hidroklarida; Obat miotik topikal konstriksi keluarnya ini pupil, akueus

menyebabkan memudahkan humor. timolol maleat;

Menurunkan pembentukan akueus tumor tanpa mengubah ukuran

pupil, penglihatan, atau akomodasi asetazolamid. Menurunkan laju produksi akueus tumor. tipe sudut sempit : miotik; Membuat kontraksi otot sfingter iris, mendalamkan bilik anterior, dan dilatasi pembuluh keluar traktus selama serangan akut / sebelum pembedahan inhibitor karbonik anhidrase, Menurunkan sekresi akueus humor contoh asetazolamid (diamox)

3. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama

Menyatakan

Mandiri : pernyataan Masalah tersembunyi humor dan/ seksual sebagai sering pernyataan yang

pemahaman perubahan Mendengarkan anatomi/ seksual. funsional

pasien / orang terdekat.

ungkapan

3x24 Mengidentifikasi kepuasan/ praktik

gamblang.

struktur tubuh jam, diharapkan atau seksual perubahan pola seksual respon fungsi dapat menerima dan situasi nyata. secara

sesuai yang diterima Kaji informasi pasien atau orang Perubahan dan beberapa alternatif cara mengeksporesikan seksual. Mendiskusikan masalah tentang gambaran diri, terdeka tentang anatomi/ fungsi seksual dan pengaruh prosedur pembedahan. Berikan

kadar

hormone dan atau

mempengaruhi libido

menurukan kelunakan vagina.

lingkungan tenang dan batasi pengunjung

peran seksual, hastrat Identifikasi factor budaya atau Dapat mempengaruhi kembalinya seksual pasangan nilai dan adanya konflik. hubungan seksual. proses secara nyata normal atau dapat dan Bantu pasien untuk menerima Mengakui atau menyadari tahap berduka. kehilangan menerima meningkatkan

dengan orang terdekat.

perubahan kopinh

memudahkan resolusi.

Kolaborasi Rujuk ke konselor/ ahli seksual Mungkin sesuai kebutuhan. tambahan di butuhkan bantuan

untuk

meningkatkan

kepuasan hasil.

BAB III TINJAUAN KASUS


1) Pengkajian Biodata / Data Biografi Identitas Klien : Nama Umur Suku/bangsa Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. N : 50 Tahun : Indonesia : Sudah Menikah : Islam : SMA : Swasta (pekerja bangunan) : Suka Merindu No.registrasi :

Tanggal masuk rumah sakit : 20 Oktober 2012 Tanggal pengkajian Catatan kedatangan : 22 oktober 2012 : Kursi Roda ( ), Ambulance ( ), Brankar ( )

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi: Nama/umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Sumber informasi : Tn. D/35 Tahun : SMA : Pedagang : Suka Merindu : Keluarga Pasien No telepon :

2.Riwayat Kesehatan/keperawatan 1) Keluhan utama/alasan masuk RS : Tn. S (48 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 20 oktober 2012, jam 10.00 wib dengan keluhan luka pada yang tidak sembuhsembuh.

2) Riwayat Kesehatan Sekarang : Faktor pencetus Klien mengatakan ketika beraktivitas akan mengalami lelah dan lemah, dan nyeri pada luka yang kemungkinan berhubungan dengan pekerjaan klien yang terlalu berat yaitu sebagai pekerja bangunan Sifat keluhan Klien mengatakan nyeri timbul perlahan setiap saat, dan luka semakin melebar kemudian nyeri akan terasa terus menerus dan bertambah dengan aktivitas. Lokalisasi dan sifatnya : Menetap Berat ringannya keluhan Klien mengatakan nyeri area luka cenderung bertambah Lamanya keluhan : 2 minggu

Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi Klien mengatakan ketika mengalami luka yang tidak berangsur sembuh klien akan datang untuk berobat ke dokter/pelayanan kesehatan.

Keluhan saat pengkajian Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri yang sangat parah pada luka, lemah dan lelah.

Diagnosa Medik : Diabetes mellitus Tanggal : 23-10-2012

3) Riwayat kesehatan dahulu Penyakit yang pernah dialami klien pernah masuk RS selama lebih kurang 1 minggu dengan keluhan Peningkatan tekanan darah ( diagnose medic : hipertensi) Alergi klien mengatakan tidak mengalami atau memiliki riwayat alergi terhadap makanan, debu dan lain-lain.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga : Klien mengatakan ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit

diabetes melitus seperti yang dialaminya.

3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon) 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Persepsi terhadap penyakit klien merasakan dengan penyakit yang ia alami menyebabkan hilangnya kenyamanan. Penggunaan : Tembakau :

klien perokok berat, klien merokok semenjak berusia 20 tahun, selama sebulan ini klien berhenti merokok karena klien merasa nyeri dada dan batuk setiap setelah merokok. Alkohol Alergi : klien tidak mengkonsumsi alkohol : klien tidak memiliki alergi

Reaksi alergi : tidak ada reaksi alergi

Obat-obatan (Resep/obat bebas)

Dosis

Dosis terakhir

Frekuensi

2) Pola nutrisi dan metabolisme Diet/suplemen khusus : pasien biasa mengkonsumsi minuman berenergi seperti hemaviton, kartingdeng, extra joss.

Instruksi diet sebelumnya

: rendah gula, mengurangi makanan yang mengandung karbohidrat tinggi.

Nafsu makan

: Meningkat (5x sehari)

Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : tidak ada Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turun) Kesulitan menelan (disfagia) Gigi (lengkap/tidak,gigi palsu) : turun 2 kg : tidak ada : Lengkap

Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam,kering,keringat berlebihan) penyembuhan abnormal : tidak ada

Jumlah minum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat) : 12 gelas/24 jam. Jenis : air putih. Frekuensi makan Jenis makanan Pantangan/alergi : 5X sehari : nasi,lauk pauk, sayur. : klien dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi yang berminyak makanan seperti dan banyak

goreng-gorengan makanan : yang

mengandung karbohidrat Lain-lain 3) Pola eliminasi Buang air besar (BAB) Frekuensi Warna : 1X/ hari : kuning waktu konsistensi : pagi hari : lunak

Kesulitan (diare,konstipasi,inkontinensia : tidak terdapat kesulitan Buang air kecil (BAK) Frekuensi Warna : 8x sehari : kuning pekat

Kesulitan(disuria,nokturia,hematuria,retensi,inkontenensia): ada kesulitan

Alat bantu (kateter intermitten,indwelling,kateter eksternal): tidak menggunakan alat bantu

4) Pola aktifitas dan latihan Kemampuan perawatan diri 0 = mandiri 1 = dengan alat bantu 2 = dibantu orang lain Kegiatan/aktifitas Makan/minum Berpakaian/berdandan Toileting Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Berjalan Menaiki tangga Memasak Pemeliharaan rumah Mandi Berbelanja 0 1 2 3 4 3 = dibantu orang lain dan peralatan 4 = ketergantungan/tidak mampu

Alat bantu (kruk,pispot,tongkat,kursi roda) : tongkat, kursi roda Kekuatan otot Kemampuan ROM aktif tetapi dapat bergerak tanpa alat bantu) Keluhan saat beraktifitas : pada saat bekerja terlalu berat klien mengeluh nyeri bertambah pada luka. 5) Pola istirahat dan tidur Lama tidur Waktu : 6 jam/malam, 1-2 jam tidur siang : 22.00-04.00 WIB : lemah : tidak baik/mampu (gerakan tidak

Kebiasaan menjelang tidur

: berwudhu : terbagun dini

Masalah tidur (insomnia,terbangun dini,mimpi buruk) 6) Pola kognitif dan persepsi

Status mental (sadar/tidak,orientasi baik/tidak) : sadar, compos mentis Bicara : normal ( ), tak jelas ( ), gagap ( ),aphasia ekspresif ( ) Kemampuan berkomunikasi : ya ( ), tidak ( ) Kemampuan memahami : ya ( ), tidak ( ) Tingkat ansietas : ringan ( ), sedang ( ), berat ( ),panic ( ) Pendengaran : DBN ( ),tuli ( ), kanan/kiri,tinnitus ( ), alat bantu dengar ( ) Penglihatan (DBN,buta,katarak,kacamata,lensa kontak,dll) : katarak Vertigo : tidak ada 7) Persepsi diri dan konsep diri Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : klien takut akan penyakit yang dialami Lain-lain : 8) Pola peran hubungan Pekerjaan : swasta System pendukung : pasangan ( ),tetangga/teman ( ),tidak ada ( ),keluarga serumah ( ),keluarga tinggal berjauhan ( ) Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : tdk ada Kegiatan social : Lain-lain : 9) Pola seksual dan reproduksi Masalah seksual b.d penyakit Lain-lain 10) Pola koping dan toleransi stress Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial, perawatan diri) : baik, tetapi klien sedikit terpikir dengan masalah biaya perawatan Kehilangan/ perubahan besar dimasa lalu Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) istri dan keluarga : tidak ada : musyawarah dengan : ada :-

Penggunaan obat untuk menghilangkan stress Keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) 11) Keyakinan dan kepercayaan Agama Pengaruh agama dalam kehidupan : islam

: tidak ada : tegang

: baik, pasien mengatakan agama adalah pedoman hidup pasien dan juga keluarga

4. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan umum : Penampilan umum : Penampilan tidak baik, gaya bicara tidak terkoordinasi Klien tampak sehat/sakit/sakit berat : Klien tampak sakit. Kesadaran BB TB 2. TTV : TD ND RR S 3. Kulit Warna kulit (sianosis, ikterus, pucat, eritema,dll) Kelembapan Turgor kulit Ada/tidaknya oedema 4. Kepala/rambut Inspeksi Palpasi 5. Mata Fungsi penglihatan Ukuran pupil : tida baik : 2mm : baik, warna rambut kusam, tidak ada ketombe : tidak ada nyeri, textur tidak halus dan kering, tidak berminyak : sianosis : lembab : tidak elastic : tidak ada oedema : 130/90 mmHg : 110 x/i : 30 x/i : 39 C : compos mentis : 50 Kg : 172 cm GCS : 15

Konjungtiva Lensa/iris Palpebra Oedema palpebra Sclera 6. Telinga

: anemis : Lensa warna hitam, tidak ada kekeruhan lensa : Terbuka : Tidak ada oedema palpebra : an ikterik

Fungsi pendengaran : kurang baik Kebersihan Daun telinga 7. Hidung dan sinus Inspeksi Fungsi penciuman Pembengkakan pendarahan Kebersihan Secret : bentuk simestris : baik : tidak ada : tidak ada : bersih : ada : bersih : tidak ada lesi secret

fungsi keseimbangan : baik : tidak ada

8. Mulut dan tenggorokan Membrane mukosa Kebersihan mulut Keadaan gigi Tanda radang (bibir, gusi, lidah) Trismus Kesulitan menelan 9. Leher Trachea (simetris/tidak) Carotid bruid JVP Kelenjar limfe Kelenjar toroid Kaku kuduk : simetris : ada bunyi bruid : 5-2 cm H2O : tidak ada pembesaran kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan : tidak ada kaku kuduk dan kepala pasien bisa fleksi ke dada : kering, pucat : bersih : lengkap : tidak ada : tidak ada kesulitan buka mulut : disfagia tidak ada

10. Thorak/paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 11. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba 1 jari LMCS RIC ke5. : batas atas jantung RIC ke-2 : S1 dan S2 terdengar jelas, tidak ada bunyi tambahan S3 dan S4, murmur dan gallop tidak ada 12. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi limfa 13. Genetalia 14. Rectal 15. Ekstermitas Ektermitas atas Ektermitas bawah ROM dibantu dengan alat) Kekuatan otot : tonus otot lemah 444 444 16. Vascular perifer Capillary refille Clubbing : < 3 detik : tidak menonjol 444 444 : baik, tidak ada oedem : tidabaik, ada gangren, kekuatan tidak penuh : tidak baik (gerakan tidak aktif tetapi dapat bergerak : bersih, tanda-tanda radang tidak ada : hemoroid dan lesi atau kemerahan tidak ada : simestris : bising usus 15 x/i : timpani : hepar dan limfa tidak teraba, tidak ada pembesaran hepar dan : simetris tdk ada pembengkakan, ada otot bantu pernapasan : pergerakan dada kiri dan kanan tidak sama : resonan pada kedua lapang paru : vesikuler, terdapat secret diparu kanan

Perubahan warna (kuku, kulit, bibir) : sianosis

17. Neuorologis Kesadaran (GCS) Status mental Motorik (kejang,tremor,parese,paralisis) Sensorik Tanda rangsang meningeal Saraf cranial Reflek fisiologis Reflek patologis : : compos mentis/15 : normal : normal : : normal : baik :

1. Pemeriksaan penunjang (dibuat setiap dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan) Pemeriksaan diagnostic : 1. Kadar glukosa a. Gula darah sewaktu/random lebih dari 200 mg/dl b. Gula darah puasa/nuchter lebih dari 126 mg/dl c. Gula darah 2 jam PP (post prandial) lebih dari 200 mg/dl 2. Aseton plasma menghasilkan hasil yang mencolok 3. Asam lemak bebas menyebabkan terjadinya peningkatan lipid dan kolesterol 4. Osmolaritas serum (lebih dari 330 osm/l) 5. Urinalisis menyebabkan terjadinya proteinuria, ketonuria, glukosuria

2. Penatalaksanan pengobatan Tujuan pengobatan adalah nyeri yang dirasakan klien berkurang dengan memberikan suntikan insulin agar luka cepat teratasi.

2) Analisa Data Nama Klien Ruang Rawat : Tn.N : Ruang C2 RSUD M.Yunus Bengkulu

Diagnosa Medik : Diabetes melitus

No 1 DS:

Data

Etiologi Ventilasi dan

Masalah Gangguan

Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan napasnya

perfusi seimbang.

tidak pertukaran gas

terasa pendek dan kesulitan untuk bernapas Klien mengatakan sesak pada saat kerja fisik Klien mengatakan nyeri dada Klien mengatakan sering pusing berat Klien berdahak Klien mengatakan mudah lemah dan lelah. Klien pucat mengatakan kulitnya menyatakan batuk

DO : Klien tampak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas Klien berdahak Klien tampak lemah dan lelah Klien tampak sianosis mengalami batuk

Bunyi napas klien menurun Pernapasan dangkal Takipnea dan dispnea positif TTV: TD: 110/80 mmHg ND:80 x/i RR : 30 x/i S : 37oC

Hasil pemeriksaan analisis data gas darah (AGD) menunjukan sebagai berikut : pH PaCO2 HCO3 PaO2 SaO2 : 7,2 : 49 mmHg : 28 mEq/L : 85 mmHg : 97 % Terjadinya Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan kesulitan sianosis Pola napas tidak efektif

DS :

bernafas dan batuk berdahak Klien menyatakan nyeri dada Klien mengatakan badannya lemah Klien mengatakan sesak pada saat kerja fisik Klien pucat mengatakan kulitnya

DO : Klien tampak lemah dan lelah

Klien bernafas Bunyi

tampak

kesulitan

napas

melemah

(menurun) atau tidak normal Klien tampak ansietas (takut, gelisah, cemas dan bingung) Klien tampak sianosis Pernapasan dangkal Takipnea dan dispnea positif TTV: TD : 110/80 mmHg ND : 80 x/i RR : 30 x/i S : 37oC 3 DS : Klien mengatakan nyeri saat bernafas Klien mengatakan sesak saat bernafas Klien mengatakan sesak pada saat kerja fisik Klien berdahak Klien adanya mengatakan benda seperti asing mengatakan batuk Penurunan suplai O2 Intoleransi aktivitas

ditenggorokan Klien mengatakan nyeri dada Klien pucat mengatakan kulitnya

DO : Klien tampak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas Klien tampak menggunakan

otot bantu pernapasan Terdengar mengi saat klien bernafas Klien tampak ansietas (takut, cemas, bingung, dan gelisah) Klien tampak sianosis Takipnea dan dispnea positif TTV : TD : 110/80 mmHg ND : 80x/i RR : 30 x/i S : 37oC

3) Diagnosa keperawatan Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak seimbang. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan terjadinya sianosis. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2

4) Nursing care planning(NCP)/Rencana Asuhan Keperawatan Nama Klien Ruang Rawat : Tn.S : Ruang C2 RSUD M.Yunus Bengkulu

Diagnosa Medik : Atelektasis

Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi Tujuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24

Kriteria Hasil Menunjukkan perbaikan Mandiri :

Intervensi

Rasional

ventilasi dan oksigenasi Anjurkan dan bantu pasien untuk Agar yang adekuat Menunjukkan napas yang paten merubah posisi semi fowler jalan Ciptakan nyaman lingkungan

pasien

dapat

bernapas

dengan lancar yang Agar pasien dapat beristirahat dengan nyaman lemah dan lelah yang

dan jam, diharapkan Tidak tidak gangguan pertukaran dapat teratasi gas Lemah

mengalami Anjurkan klien untuk beristirahat Agar

kesulitan untuk bernapas dan

dirasakan pasien berkurang/hilang

seimbang.

lelah Auskultasi area paru terhadap Agar dapat mengetahui adanya adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki bunyi napas yang tidak normal seperti mengi, krekels dan ronki

berkurang atau hilang Sianosis tidak ada Bunyi napas normal

Ajarkan klien untuk batuk efektif Agar sputum dapat dikeluarkan

Takipnea dan dispnea Kaji frekuensi, kedalaman, dan Agar dapat mengetahui ada/tidak tidak ada kemudahan bernafas terjadinya takipnea & dispnea

Pernapasan tidak ada TTV DBN :

dangkal Ajarkan klien untuk nafas dalam Dengan napas dalam klien dapat melakukan normal ventilasi dengan

TD : 110/70 120/80 Anjurkan klien untuk minum air Agar sputum tidak kental sehingga mmHg ND : 60 80 x/i RR : 16 24 x/i S : 36,5 37 oC Menunjukkan pola Observasi warna kulit, hangat sedikitnya 2500 ml/hari sputum dapat dengan mudah

dikeluarkan catat Agar mengetahui adanya sianosis kuku yang menunjukkan

adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral) Ukur TTV

vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil. Agar mengetahui TTV pada klien Memaksimalkan sedian 02 untuk pertukaran gas Untuk membantu mengurangi atau menghilangkan buruk pada keadaan klien obat yang yang dengan telah dengan

pernapasan normal atau efektif DBN : pH : 7,35 7,45 PaCO2 : 35 45 mmHg HCO3 : 22 26 mEq/L PaO2 : 80 95 mmHg SaO2 : 95 99 % dengan AGD

Kolaborasi : Berikan O2 dg metode yang tepat Berikan indikasi obat sesuai dengan

memberikan diberikan indikasi

yang sesuai

2. Pola tidak

napas Setelah efektif dilakukan

Menunjukkan napas yang paten

jalan Mandiri : Anjurkan dan bantu pasien untuk Agar merubah posisi semi fowler pasien dapat bernapas

berhubungan dengan terjadinya sianosis.

intervensi selama Tidak 3x24 jam, diharapkan pola Lemah nafas efektif kembali

mengalami

dengan lancar lemah dan lelah yang

kesulitan untuk bernapas Anjurkan klien untuk beristirahat Agar dan lelah

dirasakan klien dapat berkurang atau hilang Auskultasi area paru terhadap Agar dapat mengetahui adanya

berkurang atau hilang Bunyi napas normal Bebas sianosis atau

adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki Observasi warna kulit,

bunyi napas yang tidak normal seperti mengi, krekels dan ronki

sianosis tidak ada Ansietas menurun Pernapasan tidak ada Takipnea dan dispnea positif TTV DBN : dangkal

catat Agar mengetahui adanya sianosis kuku yang menunjukkan

adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral) Ciptakan nyaman pasien latihan

vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil.

lingkungan

yang Agar pasien dapat beristirahat dengan nyaman napas Napas ekspansi dalam memudahkan paru-

TD : 110/70 120/80 Bantu mmHg ND : 60 80 x/i RR : 16 24 x/i S : 36,5 37 oC

sering. Tunjukkan/bantu pasien mempelajari melakukan batuk

maksimum

paru/jalan napas lebih kecil takut dan ansietas ketidak

Bantu pasien mengatasi takut Perasaan atau ansietas

berhubungan

dengan

Menunjukkan

pola

mampuan bernapas dan secara actual meningkatkan konsumsi

pernapasan normal atau efektif DBN : pH : 7,35 7,45 PaCO2 : 35 45 mmHg HCO3 : 22 26 mEq/L PaO2 : 80 95 mmHg SaO2 : 95 99 % Kolaborasi : Berikan oksigen tambahan dengan AGD

oksigen atau kebutuhan Kaji frekuensi, kedalaman, dan Agar dapat mengetahui ada/tidak kemudahan bernafas. Ukur TTV terjadinya takipnea & dispnea Agar mengetahui TTV pada klien

Anjurkan klien mengkonsumsi Mengencerkan secret cairan 1500-2000 ml

Memaksimalkan Membantu secret

bernapas

dan

menurunkan kerja napas Berikan humidifikasi tambahan dalam pengenceran untuk

atau

sputum

memudahkan pembersihan Awasi/gambarkan dan nadi seri GDA Kaji Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi, perlu untuk oksimetri.

kapasitas volume tidal

vital/pengukuran

kelanjutan atau gangguan dalam terapi Agar keadaan klien membaik

Berikan obat sesuai dg indikasi

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24

Menunjukkan peningkatan

Mandiri : toleransi Evaluasi respon pasien terhadap Menetapkan kemampuan pasien aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan dan dan memudahkan pilihan

terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea jalan

intervensi

perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas stress dan

jam, diharapkan Menunjukkan pasien dapat menunjukkan keadaan membaik

napas paten pada saat Berikan lingkungan tenang dan Menurunkan kerja fisik batasi pengunjung rangsangan

berlebihan,

yang Menunjukkan hilangnya dan suara mengi pada saat Bantu bernapas Menunjukkan pasien memilih

meningkatkan istirahat posisi Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi atau menunduk ke depan meja atau bantal

dapat melakukan aktivitas

nyaman untuk istirahat atau tidur tidak Kaji adanya penggunaan otot bantu pernapasan

kesulitan untuk bernapas

Takipnea dan dispnea Auskultasi area paru terhadap Agar dapat mengetahui adanya tidak ada Sianosis tidak ada atau hilang Menunjukkan tidak adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki bunyi napas yang tidak normal seperti mengi, krekels dan ronki pasien dapat bernapas

Anjurkan dan bantu pasien untuk Agar merubah posisi semi fowler

dengan lancer

adanya kelemahan yang Kaji frekuensi, kedalaman, dan Agar dapat mengetahui ada/tidak berlebihan kemudahan bernafas. terjadinya takipnea & dispnea

TTV DBN : TD : 110/70 120/80 mmHg ND : 60 80 x/i RR : 16 24 x/i S : 36,5 37 oC

Observasi

warna kulit,

catat Agar mengetahui adanya sianosis kuku yang menunjukkan

adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)

vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil.

5) Implementasi dan Evaluasi (SOAP) Nama Klien Ruang Rawat : Tn.R : Ruang C2 RSUD M.Yunus Bengkulu

Diagnosa Medik : Atelektasis

Hari/ tanggal Senin, 7

Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran

Implementasi Jam 9.00 WIB Jam 13.30 WIB

Evaluasi

Mei gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak seimbang.

menganjurkan dan bantu pasien untuk S : merubah posisi semi fowler hasil : posisi pasien semi fowler menciptakan lingkungan yang nyaman hasil : lingkungan kondusif Klien mengatakan sudah tidak sesak napas dan tidak kesulitan untuk bernapas. Klien mengatakan batuk berdahak berkurang dan sudah dapat mengeluarkan dahak

2012

menganjurkan klien untuk beristirahat hasil : klien dapat beristirahat mengauskultasi area paru

Klien mengatakan tidak mudah lemah dan lelah

terhadap O: Klien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. Klien tampak tidak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas lagi Klien dapat mengeluarkan dahak Klien tampak tidak lemah dan lelah Klien tampak tidak pucat/sianosis lagi Bunyi napas melemah/menurun pada klien berkurang/hilang Pernapasan dangkal tidak ada Takipnea dan dispnea berkurang Hasil pemeriksaan AGD : pH : 7,40 PaCO2 : 40 mmHg HCO3 : 24 mEq/L PaO2 : 85 mmHg SaO2 : 97 %

adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki hasil : terdapat bunyi mengi pada klien mengajarkan klien untuk batuk efektif hasil : klien dapat melakukan batuk efektif mengkaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernafas hasil : RR = 24 x/I, pernapasan normal mengajarkan klien untuk nafas dalam hasil : klien melakukan napas dalam menganjurkan klien untuk minum air hangat sedikitnya 2500 ml/hari hasil : klien mau meminum air hangat sesuai dengan yang dianjurkan mengobservasi warna kulit, catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)

hasil : klien mau untuk dilakukannya observasi kulit mengukur TTV hasil : TD: 120/80 mmHg, ND:90 x/I, RR : 31 x/I S : 37oC memberikan O2 dg metode yang tepat hasil : klien mau diberikan O2 memberikan obat sesuai dengan indikasi hasil : klien mau meminum obat yang telah diberikan Pola napas tidak efektif berhubungan Jam 09.00 wib

TTV : TD : 120/80 mmHg ND : 80 x/i RR : 22 x/i S : 37 oC

A: Tujuan tercapai Klien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat P : intervensi dihentikan Jam 13.30 wib

dengan menganjurkan dan bantu pasien untuk S : merubah posisi semi fowler hasil : posisi pasien semi fowler menganjurkan klien untuk beristirahat hasil : klien dapat beristirahat mengauskultasi area paru terhadap Klien mengatakan sesaknya sudah banyak berkurang Klien mengatakan sudah dapat bernafas dengan agak lega Klien mengatakan badannya tidak merasa lemah dan lelah Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucat atau kebiruan

terjadinya sianosis.

adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki hasil : terdapat bunyi mengi pada klien mengobservasi warna kulit, catat adanya

sianosis perifer (kuku) atau sianosis O : sentral (sirkumoral) hasil : klien mau untuk dilakukannya observasi kulit menciptakan lingkungan yang nyaman hasil : lingkungan kondusif membantu pasien latihan napas sering. Tunjukkan/bantu melakukan batuk hasil : pasien mau mendemonstrasikan latihan napas tersebut membantu pasien mengatasi takut atau ansietas hasil : pasien dapat mengikuti prosedur yang dilakukan untuk menghilangkan ansietasnya mengkaji frekuensi, kedalaman, dan pasien mempelajari Klien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih Takipnea dan dispnea berkurang Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada Kesulitan bernapas tidak ada Pernapasan dangkal tidak ada Ansietas berkurang/hilang Pucat atau sianosis berkurang/hilang Klien tampak tidak mengalami kelemahan dan kelelahan Klien tampak nyaman pada saat beristirahat TTV : TD : 120/80 mmHg ND : 80 x/i RR : 22 x/i S : 37 oC A : tujuan tercapai Klien dapat bernafas dengan normal kembali

kemudahan bernafas. hasil : RR = 24 x/I, pernapasan normal mengukur TTV :

P : intervensi dihentikan

hasil : TD: 120/80 mmHg, ND:90 x/I, RR : 31 x/I S : 37oC menganjurkan klien mengkonsumsi cairan 1500-2000 ml hasil : klien mau meminum cairan sesuai dengan yang dianjurkan memberikan oksigen tambahan hasil : klien mau diberikan O2 memberikan obat sesuai dg indikasi hasil : klien mau meminum obat yang telah diberikan Intoleransi berhubungan aktivitas Jam 09.00 wib Jam 13.30 wib dengan memberikan lingkungan tenang dan batasi S : pengunjung hasil : lingkungan kondusif membantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur hasil : posisi klien nyaman untuk istirahat mengkaji adanya penggunaan otot bantu pernapasan Klien mengatakan sudah bisa tidur nyenyak dan bisa tenang Klien mengatakan sesak napas berkurang dan tidak kesulitan untuk bernapas Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucat atau kebiruan Klien mengatakan rasa cemas sudah tidak

penurunan suplai O2

hasil : klien mau dilakukan pengkajian mengauskultasi area paru terhadap

O: dan Klien tidak mengalami sesak napas lagi Klien tampak tidak kesulitan untuk bernapas Klien dapat tidur dengan nyenyak Klien sudah tenang dan tidak cemas Klien dapat beraktivitas Klien tampak nyaman pada saat beristirahat Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada Ansietas dan sianosis berkurang/hilang

adanya bunyi mengi, krekels, dan ronki hasil : terdapat bunyi mengi pada klien menganjurkan dan bantu pasien untuk merubah posisi semi fowler hasil : posisi pasien semi fowler mengkaji frekuensi, kedalaman,

kemudahan bernafas. hasil : RR = 24 x/I, pernapasan normal mengobservasi warna kulit, catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral) hasil : klien mau untuk dilakukannya observasi kulit memberikan tekhnik relaksasi hasil : dapat menanggulangi rasa

A : Tujuan tercapai Klien dapat mengungkapkan perasaan

cemasnya secara verbal Klien mampu menunjukan rentang perasaan yang tepat dan penampilan wajah tampak rileks/istirahat. P : intervensi dihentikan

cemas/gelisah

Tanda tangan perawat

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan

B. Saran

You might also like