P. 1
makalah medikal bedah

makalah medikal bedah

|Views: 58|Likes:
Published by yosepdian
jj
jj

More info:

Published by: yosepdian on Apr 14, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

08/27/2013

pdf

text

original

Sections

  • 1. Pengkajian Teoritis a) Identitas Klien
  • 2. TTV :
  • 3. Kulit
  • 4. Kepala/rambut
  • 5. Mata
  • 6. Telinga
  • 7. Hidung dan sinus
  • 8. Mulut dan tenggorokan
  • 9. Leher
  • 10. Thorak/paru
  • 11. Jantung
  • 12. Abdomen
  • 16. Vascular perifer
  • 17. Neuorologis

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Keperawatan sebagai profesi dituntut untuk mengembangkan keilmuannya sebagai wujud kepeduliannya dalam meningkatkan kesejahteraan umat manusia baik dalam tingkatan preklinik maupun klinik. Untuk dapat mengembangkan keilmuannya maka keperawatan dituntut untuk peka terhadap perubahan-perubahan yang terjadi di lingkungannya setiap saat. Keperawatan medikal bedah sebagai cabang ilmu keperawatan juga tidak terlepas dari adanya berbagai perubahan tersebut, seperti teknologi alat kesehatan, variasi jenis penyakit dan teknik intervensi keperawatan. Adanya berbagai perubahan yang terjadi akan menimbulkan berbagai trend dan isu yang menuntut peningkatan pelayanan asuhan keperawatan. Proses keperawatan sebagai alat bagi perawat untuk melaksanakan asuhan keperawatan yang dilakukan pada pasien memiliki arti penting bagi kedua belah pihak yaitu perawat dan klien. Sebagai seorang perawat proses keperawatan dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemecahan masalah klien, dapat menunjukkan profesi yang memiliki profesionalitas yang tinggi, serta dapat memberikan kebebasan kepada klien untuk mendapatkan pelayanan yang cukup sesuai dengan kebutuhannya, sehingga dapat dirasakan manfaatnya baik dari perawat maupun klien, manfaat tersebut antara lain dapat meningkatkan kemandirian pada perawat dalam melaksanakan tugasnya karena didalam proses keperawatan terdapat metode ilmiah keperawatan yang berupa langkah-langkah proses keperawatan, akan dapat meningkatkan kepercayaan diri perawat dalam melaksanakan tugas, karena klien akan merasakan kepuasan setelah dilakukan asuhan keperawatan dengan pendekatan proses keperawatan, akan dapat selalu meningkatkan kemampuan intelektual dan teknikal dalam tindakan keperawatan karena melalui proses keperawatan dituntut mampu memecahkan masalah yang baru sesuai dengan masalah yang dialami klien, sehingga akan timbul perasaan akan kepuasan kerja. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan

secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. B. Tujuan 1. Tujuan umum Untuk memahami dokumentasi praktek keperawatan medical bedah 2. Tujuan khusus a. Untuk mengetahui konsep dasar dokumentasi keperawatan b. Untuk mengetahui konsep dasar keperawatan medical bedah c. Untuk mengetahui pengkajian kasus medical bedah

C. Manfaat 1. Makalah ini di harapkan dapat bermanfaat dan dapat menambah pengetahuan bagi pembaca pada umumnya dan Mahasiswa STIKES Tri Mandiri Sakti Bengkulu. 2. Makalah ini di harapkan dapat menjadi panduan oleh mahasiswa dalam proses belajar mengenai dokumentasi praktek keperawatan medical bedah

BAB II TINJAUAN TEORITIS
A. Konsep Dasar Teori Dokumentasi Keperawatan 1. Pengertian Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah

mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB ) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ). Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian adalah sebagai berikut : a. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh. b. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan

keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya. c. Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum. 2. Komponen Dokumentasi Keperawatan Peran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna

dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek : 1. Komunikasi Kapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat. Kegunaan komunikasi : a. Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat b. Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi c. Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat d. Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif 2. Proses Keperawatan Perawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap.

Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah : 1. Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi), 2. Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen, 3. Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat 4. Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen 5. Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu 6. Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien , 7. Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.

3. standar dokumentasi Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat. Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi : i. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah ii. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial. iii. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.

Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan h. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan f. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien l. Bukti kualitas asuhan keperawatan b. melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan. merencanakan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk : 1. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan e. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien c. Selain itu. tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan b. catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya. Pedoman akreditasi harus diikuti. Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien. dokumentasi juga diperlukan untuk : a. hukum dan etika. c. Tujuan utama dokumentasi Tujuan Dokumentasi Keperawatan yaitu Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien. Dokumentasi untuk penelitian. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan i.iv. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan . Informasi terhadap perlindungan individu d. Hal ini juga menyediakan : a. terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan. 4. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang. keuangan. Suatu data keuangan yang sesuai m. 2. menghindari kesalahan. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan d. Pengurangan biaya informasi g. Persepsi hak klien k. Informasi untuk murid j.

Semua tindakan keperawatan yang belum. Hukum Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Oleh karena itu. jelas. 5. tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah. dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan ) Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat. Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. 1999 ) 5. Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.e.karena isinya dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat . Pendidikan Dokumentasi menyangkut keperawatan kronologis mempunyai nilai pendidikan . Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan. 3. 2. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek : 1. 4. Memberikan data bagi penelitian. penulisan karya ilmiah. ( Zaidin Ali. obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat). akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Perawat mendapat perlindungan secara hukum f. Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan. data-data harus diidentifikasi secara lengkap. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

Misal : a. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien.( tidak brevity). Legidibility a. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. yang jaga sihf pagi.dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan. Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity) b. Brevity sendiri adalah ringkas. Misal : . Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. Prinsip Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity. juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi. dan Accuracy (Carpenitto. 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut: 1. 3. 6. Brevity Dalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity. Legibility. AA Sp. jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai. 6. Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia. 7.D. 2. Legidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan 2. Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain. 4. 7. harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat 8. C. 10. A tidak boleh di berikan kepada Tn. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis . catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya 3. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi 5. respon pasien terhadap bimbingan perawat 6.b. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1. Bila memungkinkan. Untuk setiap kegiatan dokumentasi. 9. Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat. Accuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Misal : b. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas. coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut. obat yang resepkan untuk Tn. laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4. Accuracy a. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan. dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis.

Formulasi diagnosa 3. Pelaksanaan / implementasi a. Mempertahankan rencana asuhan 5. Memilih strategi keperawatan d. Mengembangkan rencana keperawatan 4. 12. Mengidentifikasikan kriteria hasil b. Evaluasi a. Melaksanakan intervensi keperawatan b. yaitu : 1. Memodifikasi rencana keperawatan 8. Mengumpulkan Data b. Naratif Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Prioritas Masalah b. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. Menentukan tujuan c.11. Memberikan laporan secara verbal d. Pengkajian a. Diagnosa Keperawatan a. Proses Dokumentasi Keperawatan 1. jelas dan lengkap 7. Validasi data c. Perencanaan / Intervensi a. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat. Organisasi data d. Mendokumentasikan asuhan keperawatan c. Identifikasdi masalah c. Analisa data b. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Dalam pendokumentasian ada 3 teknik. Mencatat data 2. Karena suatu . Mengevaluasi pencapaian tujuan c.

hasil observasinya. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya c. Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif : a. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan b. kejadian perubahan.catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Setiap narasumber memberikan. catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut . rekasi pasien dan outcomes Kelemahan catatan naratif : a. intervensi. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa. bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. misalnya catatan dokter. tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti b. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja. atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis. Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus.

Flowsheet (bentuk grafik) Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif. Flowsheet sendiri berisi hasil observasi dan tindakan tertentu. grafik. Lembar alur yang unik. termasuk flowsheet instruksi dokter/perawat. Beragam format mungkin digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah. flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk dokumentasi pasien yang adekuat/memadai. Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien e. jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama f. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh d. catatan pengobatan catatan harian tentang asuhan keperawatan. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan di unit gawat darurat. terutama data fisiologis. Rangkaian informasi dalam sistem pendekatan orientasi masalah. 3.c. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan. berat badan. Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu 2. nadi. Catatan ini dirancang dengan format khusus pendokumentasian informasi mengenai setiap nomor dan judul masalah yang sudah terdaftar. berupa kesimpulan penemuan. termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah. suhu). karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien dengan mencentang. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. pernafasan. Flow sheet yang selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam. catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat informasi. Jika harus mengisi angka itupun sangat ringkas .

Standar Dokumentasi Keperawatan Merupakan kebijakan / garis penetuan terhadap tindakan keperawatan yang diberikan atau ukuran / model terhadap hal yang sama tepat dengan akurat. 9. Standar 2. Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain Kelemahan model ini adalah : a. Standar 5. Standar 8. b. Pengumpulan data NCP sistematis tentang status kesehatan klien data yang diperoleh dibicarakan lalu ditulis / direkam. Sikap perawat terhadap pasien sangat diperlukan bagi proses penyembuhan. a. Standar 4. g.misal pada data vital sign. Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan b. Standar 3. Kemajuan dan kemunduran dicatat dan didokumentasi serta revisi untuk rencanan keperawatan selanjutnya . Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist. Keuntungan model flowsheet dan checklist : a. Mudah dalam pengisian dan lebih cepat b. Rencana keperawatan secara media termasuk pendekatan secara medis untuk mengukur kemajuan penyakit yang didapat di diagnosa keperawatan. h. Diagnosa keperawatan untuk didapat dari data status kesehatan. Standar 6. Standar 7. yang berguna untuk mengorganisasikan kwalitas karateristik dan penampilan kerja dalam praktek keperawatan. e. Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus c. c. Rencanan keperawatan dan hasil yang diharapkan diperoleh dari diagnosa keperawatan. Sikap perawatan menolong pasien untuk meningkatkan kemampuan terhadap kesehatan. Kemajuan dan kemunduran kesehatan klien ditentukan oleh klien dan perawat. Standar I. f. d.

Pengertian Keperawatan Medikal Bedah adalah Pelayanan profesional yang didasarkan Ilmu dan teknik Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dengan atau yang cenderung mengalami gangguan fisiologi dengan atau tanpa gangguan struktur akibat trauma. dimana keperawatan itu sendiri adalah bentuk pelayanan professional yang merupakan bagian integral dari pelayanan bio. cinta dan dicintai.B. dan praktik spesialisasi keperawatan yang maju dengan memfokuskan pelayanan keperawatan anak. dan masyarakat baik sakit maupun sehat yang mencakup seluruh proses kehidupan manusia. Kelemahan fisik 2. Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri akibat gangguan patofisiologis (CHS. Masalah psikososial 4.psiko-sosio-spritual yang komprehensif ditujukan pada individu. bagi yang beresiko atau mengalami variasi norma yang ditentukan mengenai fungsi fisik dan yang membutuhkan intervensi pengobatan medikal atau bedah. Kelemahan mental 3. . Keperawatan medical bedah merupakan bagian dari keperawatan. 1992) Praktik keperawatan medikal bedah meliputi pelayanan orang yang beresiko terhadap orang yang sedang mengalami kelainan patofisiologi. Pada kebanyakan pusat-pusat kesehatan anak-anak dipisahkan dari orang dewasa karena perbedaan kebutuhannya. harga diri dan aktualisasi diri. Maslow menguraikan hirarki kebutuhan dan yang paling mendasar ialah kebutuhan fisiologi diikuti keselamatan. Kerangka acuan yang digunakan dalam keperawatan medikal bedah adalah kebutuhan dasar manusia yang dikemukakan oleh Maslow. Konsep Dasar Keperawatan Medikal Bedah a. Pada prinsipnya kebutuhan yang paling dasar harus memuaskan. keluarga. praktik keperawatan medikal bedah tumbuh terutama sebagai keperawatan bagi orang yang telah mencapai kedewasaan jasmani atau telah berkembang. Keterbatasan pengetahuan 5. Jadi. Pelayanan Keperawatan Berupa bantuan Diberikan Dengan Alasan 1.

Pengkajian Proses pengkajian terdiri dari pengumpulan data mengenai pasien yang tepat untuk memperoleh asuhan keperawatan. Banyak rumah sakit yang menempatkan bagian catatan medik di dalam atau dibagian luar ruang pasien sehingga observasi yang berkesinambungan dan kegiatan yang terpisah-pisah dapat catat dengan segera. Dasar-dasar data awal menyajikan landasan demi perencanaan asuhan keperawatan. . Data Objektif dapat dibuktikan kebenarannya. Pengkajian awal Data pasien didapat oleh perawat waktu pasien masuk dirawat dirumah sakit atau lembaga kesehatan. Banyak rumah sakit yang mengembangkan data pasien pada waktu masuk sebagai pembuktian data yang tepat dari populasi pasien spesifik. Pengkajian terdiri dari dua jenis yaitu: a. c. penggunaan data berbeda.Menggunakan acuan kebutuhan dasar manusia dalam asuhan keperawatan berarti pengumpulan dan analisis data yang menyangkut tiap kategori kebutuhan. Data Subjektif diperlukan demi penyajian pengertian dari pengalaman pasien dan pengindraannya terhadap sakit dan sehat. Data awal dari pasien terhitung informasi dari riwayat keperawatan dan hasil pemeriksaan fisik yang tercatat dan digunakan dalam analisis dan perencanaan asuhan serta menyajikan sarana dasar untuk perbandingan. Konsep hirarki kebutuhan sangat berguna pada perencanaan asuhan melalui bantuan pencanangan prioritas umpanya kebutuhan untuk tetap hidup. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah 1. Data subjektif dan objektif dipisahkan pada pencatatan pada metode orientasi masalah. biasanya merupakan kebutuhan prioritas diatas kebutuhan yang berkembang. b. Metode pencatatan data bervariasi menurut lembaga dan kerangka acuan yang dipakai oleh perawat dalam pengumpulan data. Data yang terkumpul dari pasien bisa subjektif atau objektif. Sebagian dari data adalah sama seperti yang dikumpulkan oleh pelayanan kesehatan profesional lain. Dokumentasi Data Pasien Data pasien harus segera dicatat untuk meyakinkan kecermatan dan kegunaannya.

Kerangka acuan seperti yang diuraikan sebelumnya untuk praktek keperawatan sangat membantu untuk pengelompokkan data yang akan dianalisa sehingga bisa sampai kepada kondisi yang sehat dari data landasan. Jadi. independen dan interdependen atau kolaboratif. Cara pendekatan yang direncanakan dan diatur sama keutamaannya demi pengkajian yang berkesinambungan demikian juga untuk pengkajian awal. Sebagian kegiatan keperawatan tidak mengikuti diagnosa keperawatan.ubah selamanya. Contoh pengkajian data subjektif : 1) Pasien menyatakan bahwa ia ada disis untuk menjalani pembedahan yang kedua kalinya dan merasa cemas 2) Pasien mengeluh nyeri dan nyeri tekan pada tempat insisi pembedahan Contoh pengkajian data objektif : a. Muntah g. namun demi menghilangkan kerancuan proses dengan hasil akhir. pengkajian tidak berakhir pada data yang terkumpul waktu masuk dirawat. Hasil lab/rontgen e. Diagnosa Keperawatan Langkah kedua dari proses keperawatan adalah membuat kesimpulan dari data yang terkumpul. Sangat sukar sekali untuk berkecimpung dengan data yang sangat banyak tanpa pengelompokkan dalam pelaksanaan. Proses analisa data dapat disebut sebagai diagnosis. Alergi b. Pengkajian Berkesinambungan Karena kesehatan itu dinamis. terminologi diagnosa keperawatan dalam perbincangan akan dibatasi sampai hasil akhir dari analisa data. Feses cair atau padat f. Data tambahan digunakan untuk evaluasi masalah yang direncanakan dan untuk merencakan masalah baru. Tanda-tanda vital c. Menegakkan diagnosa . pengkajian harus merupakan proses yang berkesinambungan.b. statusnya berubah . Berat badan d. Diingatkan kembali bahwa kegiatan keperawatan terdiri dari dua bentuk. Pada setiap saat terjadi interaksi antara perawat dan pasien tambahan data dikumpulkan. Suara nafas 2.

karena itu perawatan mandiri dititik beratkan sejauh itu masih memungkinkan dilaksanakan oleh pasien karena penanggung jawab yang tertinggi demi pelestarian kesehatan pasien itu sendiri. Contoh diagnosa keperawatan: Pola nafas tidak efektif : a. menentukan tujuan atau hasil dari pelayanan keperawatan untuk tiap diagnosa keperawatan memeilih langkah keperawatan yang spesifik Recana keperawatan harus tertulis pada status pasien. Jadi strategi keperawatn yang paling utama ialah memberi penyuluhan.keperawatan dan melaksanakan kegiatan yang sesuai terhadap diagnosa keperawatan yang telah ditentukan adalah kegiatan independen atau tidak ada ketergantungan. Diantisipasi pada waktu mendatang. Perencanaan mencakup diagnosa keperawatan.memberi bantuan dan memotivasi. menentukan preoritas setelah diagnosa-diagnosa keperawatan b. lebih banyak diagnosa yang akan berkembang yang dimaksudkan untuk membantu orang maju ketingkat kesehatan yang optimal. 4. Perencanaan Perencanaan keperawatan melalui beberapa tahap : a.maka harus mengkompensasikan ketidakmampuan pasien dengan melaksanakan kegiatan. Mobilitas. Diagnosa keperawatan yang ditegakkan dan yang paling bisa diterima adalah yang bisa menyegarkan ingatan kepada data awal masalah atau masalah potensial. Gangguan pertukaran gas b. Gangguan integritas kulit 3. Nyeri kronis d. Tujuan pelayanan keperawatan adalah mencapai kesehatan pasien yang optimal. Implementasi Perawat dapat membantu pasien untuk meraih tujuan dengan berbagai strategi cara. gangguan fisik c. Gangguan pola tidur e. Bila perawatan mandiri tidak mungkin atau tidak pada tempatnya dilakukan. hasil diharapkan dan kegiatan keperawatan. Kegiatan ditermionologi ”pesan perawatan “ dan mencantumkan petunjuk yang jelas. .

Avoiding killing 2. Kegiatan keperawatan dapat diarahkan ke berbagai hal dan keadaan.Pemantauan merupakan strategi yang harus berlangsung. Pelayanan professional berdasarkan ilmu pengetahuan menggunakan scientific metode berlandaskan etika keperawatan. 3. empati. social. Veracity ( kejujuran ) f. cultural dan spiritual.prinsip moral dalam praktek keperawatan antara lain : a. sehingga dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien berdasarkan perkembangan ilmu pengetahuan terbaru. Ilmu pengetahuan terus berubah dari waktu ke waktu ( dinamis ). Beneficienci c. dalam setiap tindakan perawat dituntut untuk memberikan asuhan keperawatan secara professional sesuai dengan standarisasi profesi keperawatan. Keperawatan medical bedah dilakukan dengan 4 cara yaitu : 1. Tidak semua pelayanan yang direncanakan itu dilakukan oleh perawat profesional. Fidelity ( setia) e. psiko. selalu memandang pasien secara holistic/ menyeluruh baik bio. selain itu perawat harus memahami dan mengaplikasikan prinsip. Justice d. sensitive. Berdasarkan ilmu pengetahuan Perawat dalam melaksanakan tugasnya sudah melalui jenjang pendidikan formal yang sudah ditetapkan oleh pemerintah. Pelayanan ini diberikan oleh perawat yang berkompetensi dan telah menyelesaikan pendidikan profesi keperawatan pada jenjang yang lebih tinggi. Dalam hal ini perawat hrus bersikap acceptance.bentuk tingkatannya tergantung kepada tingkat sakit dan penyakitnya. Menggunakan scientific metode . Autonomi b. Sebagian pelayanan dapat dilimpahkan kepada pemberi pelayanan kesehatan yang lain yang bekerja dengan cara hubungan kerja dengan perawat d. Seorang perawat dalam memberikan pelayanan keperawatan kepada pasien. dan trust kepada klien.

chf 5.Dalam melaksanakan asuhan keperawatan melalui tahap. Ca. Berdasarkan etika keperawatan Perawat dalam melaksanakan tugasnya. ckd 6. e.tahap dalam proses keperawatan berasarkan pendekatan ilmiah. Memberi dasar dalam menilai tindakan keperawatan c. NOC ) 4. masyarakat dan profesi keperawatan. beneficience ( menguntungkan bagi pasien ). appendicitis 2. Memberi dasar dalam mengatur hubungan perawat. penyakit keperawatan medikal bedah 1. fraktur . stroke 7. NIC. Mamae 3. Member dasar dalam membuat kurikulum pendidikan keperawatan d. tenaga kesehatan lain . justice ( keadilan ). dituntut untuk dapat menerapkan asas etika keperawatan yang ada. dm 8. b. Fungsi kode etik keperawatan antara lain : a. Membantu masyarakat untuk mengetahui pelaksanaan pelayanan kesehatan yang benar. klien. Cedera Kepala 4. meliputi asas autonomy ( menghargai hak pasien/ kebebasan pasien ). Dengan menggunakan standarisasi asuahn keperawatan yang ada ( NANDA. veracity ( kejujuran ).

Pola minum : frekuensi 3. 3. adanya nyeri pada luka. 4. Riwayat kesehatan dahulu : Sebelum klien masuk kerumah sakit. b) Riwayat Keperawatan 1. riwayat penyakit pancreas. status perkawinan. adanya luka yang susah sembuh. Pola tidur : jumlah tidur. jumlah porsi yang habis. pekerjaaan. kemungkinan klien pernah menderita atau mengalami penyakit hipertensi. agama.sembuh dan berbau. ISK berulang. Riwayat kesehatan sekarang : biasanya klien dengan dibetes melitus mengalami atau menampakkan gejala seperti sering buang air kecil. Pengkajian Teoritis a) Identitas Klien Melakukan pengkajian pada identitas klien. pemasukan nutrisi berkurang. Pola makan : frekuensi. Keluhan utama : biasanya klien dengan diabetes mellitus adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah. umur. sering buang air kecil. kesemutan. jenis kelamin. Biologis 1. meliputi : nama. alamat. sering merasa lapar. c) Kebiasaan sehari-hari a. cara makan. Aktifitas sehari-hari : Kegiatan yang dilakukan dari bangun tidur hingga tidur kembali b. adanya luka yang tidak sembuh. pendidikan terakhir. rasa raba yang menurun. sering merasa lapar. makanan yang disukai dan tidak disukai. 2.BAB IV Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Riwayat kesehatan keluarga : ada anggota keluarga pasien yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien yaitu Dabetes mellitus. kesulitan dalam tidur atau tidur tidak teratur 4. 2. Psikologis Keadaan emosi : kondisi psikologis . tanggal pengkajian.

Klaudikasi. peka rangsang. adanya asites. Makanan/ cairan . Intergritas Ego Gejala : stres . Aktivitas/Istirahat Gejala : lemah. Letargi/ disorientasi. hipertensi Nadi yang menurun/ tak ada Distritmia Krekels . Kram otot. Ulkus pada kaki. tonus otot menurun. Tanda : takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas. koma. letih. Rasa nyeri atau terbakar. kesulitan berkemih ( infeksi). Perubahan tekanan darah postural . Tanda : takikardia. kering dan keemerahan . hiperaktif ( diare ) e. pucat. nokturia. bau busuk ( infeksi ) Abdomen kera. Gangguan tidur / istirahat. poliuri( dapat berkembang menjadi oliguria/ anuria jika terjadi hipovolemia berat). bola mata cekung. bebas dan kesemutan pada ekstremitas. d. DVJ ( GJK ) Kulit panas. kuning . penyembuhan yang lama. sulit bergerak/ berjalan. Bising usus lemah dan menurun . ISK baru atau berulang. Sirkulasi Gejala : adanya riwayat hipeertensi. c. Eliminasi Gejala : perubahan pola berkemih (poliuria).d) Dasar Data Pengkajian Pasien a. Urin berkabut. IM akut. tergantung pada orang lain. Tanda : ansietas. Penurunan kekuatan otot b. Tanda : urin encer. Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi. Nyeri tekan abdomen atau diare.

Tanda : disorientasi . . muntah. Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/ minggu. mengantuk. tampak sangat berhati. Kekakuan/ distensi abdomen. Haus Penggunaan diuretik ( tiazid ) Tanda : kulit kering/ bersisik. parestesia. peningkatan masukan glukosa/ karbohidrat.hati. kacau mental. mual/ muntah Tidak mengikuti diet . Bau halitosis/ manis. Gangguan penglihatan. gatal. Aktivitas kejang ( tahap lanjut dari DKA) g. stupor/ koma ( tahap lanjut ). Pembesaran tiroid ( peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan gula darah ). batuk dengan / tanpa sputum purulen ( tergantung adanya infeksi/ tidak ) Tanda : lapar udara Batuk. Keamanan Gejala : kulit kering. Gangguan memori ( baru. ulkus kulit. turgor jelek. neurosensori gejala : pusing/ pening sakit kepala kesemutan. bau buah ( napas aseton ) f. Refleks tendon dalam ( RTD ) menurun ( koma). bebas kelemahan pada otot.Gejala : hilang nafsu makan. masa lalu) . letargi. Nyeri/Kenyamanan Tanda : abdomen yang tegang/ nyeri ( sedang/ berat ) Gejala : wajah meringis dengan palpitasi. h. dengan/ tanpa sputum purulen ( infeksi) Frekuensi pernapasan i. Pernapasan Gejala : merasa kekurangan oksigen.

f. leukositosi. penyakit jantung. lesi/ ulserasi. DM. merupakan respons terhadap stres atau infeksi. b. meningkat. stoke. j.otot pernapasan ( jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam ) Seksualitas Gejala : rabas vagina ( cenderung infeksi ) Masalah impoten pada pria. ISK baru ) Gas darah arteri : biasanya menunjukkan Ph rendah dan penurunan pada HCO3 ( asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik. d. kesulitan orgasme pada wanita Penyuluhan / pembelajaran Gejala: factor risiko keluarga. hemokonsentrasis.Tanda : demam. i. atau menurun. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul . diuretic ( tizid ). e. hipertensi. Menurunnya kekuatan umum/ rentang gerak. Parestesia/ paralisis otot termasuk otot. 2. selanjutnya akan menurun fosfor. g. dilantin dan fenobarbital ( dapat meningkatkan kadar glukosa darah ) Mungkinatau tidak memerlukan obat diabetic sesuai pesanan. i. Ureum / kreatinin : mungkin meningkat atau normal ( dehidrasi / penurunan fungsi ginjal) Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis akut sebagai penyebab dari DKA. Penggunaan obat seperti steroid. diaforesi Kulit rusak. h. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir ( lama hidup SDM ) dan karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan DKA dengan kontrol tidak adekuat versus DKA yang berhubungan dengan insiden ( mis. Fosfosr : lebih sering menurun. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat ( dehidrasi ) . c. Pemeriksaan Diagnostik a. Kalium : normal atau peningkatan semu ( perpindahan seluler ). Glukosa darah : meningkat 200mg/dl atau lebih Aseton plasma ( keton) : positif secara mencolok Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mg/ dl Elektrolit : natrium : mungkin normal. ii. Penyembuhan yang lambat.

Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan . Gangguan sensori (penglihatan) berhubungan dengan gangguan transmisi impuls sebagai akibat penekanan tumor pada nervus optikus. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh atau fungsi seksual dan perubahan pola respon seksual 4.1. Gangguan harga diri rendah berhubungan adanya perubahan kondisi fisik 2. 3.

secara meningkatkan keterbukaan dengan pasien.3. visualisasi. . berpartisipasi dalam perasaan stres. dengan orang lain. menurunnya pigmentasi seperti ini dapat mengangkat semangat pasien dan meningkatkan harga diri. pasien mengungkapkan tentang keadaan nya stimulus pada aktif  Kurangi berlebihan jam. Gangguan harga diri rendah berhubungan adanya perubahan kondisi fisik Tujuan Kriteria Hasil  Mengungkapkan penerimaan Intervensi Rasional Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 Mandiri : periode tanpa singkat diganggu untuk  Membina dan untuk perasaan yang  Meminimalkan hubungan dan terhadap  Atur bicara dorong keadaan diri sendiri di ungkapkan verbal. prustasi : meningkatkan kemampuan koping dan meningkan kemampuan untuk mengendalikan diri. berhubungan lingkungan. Mis : teknik relaksasi. mis. diharapkan  Dapat beradaptasi dan klien dapat menunjukkan kemampuan adaptasi terhadap perubahan yang terjadi. NCP (Nursing Care Planing) Diagnosa Keperawatan 1.  Fokuskan pada perbaikan yang  Ungkapan sedang terjadi dan pengobatan. Sarankan pasien untuk menggunakan keterampilan manajemen stres. berikan ruang tersendiri jika ada indikasi. dan bimbingan imajinasi.

meningkatnya pertumbuhan rambut (jika hormone laki-laki telah di berikan). menurunnya berat badan. Kolaborasi :  Rujuk konsling ke pelayanan dan social.kulit. Gangguan persepsi sensori Setelah dilakukan intervensi selama berpartisipasi Mandiri : program  Pastikan derajat/tipe kehilangan  Mempengaruhi harapan masa depan penglihatan pasien dan pilihan intervensi . 2. perbaikan siklus Anjurkan beristirahat  Sarankan untuk mengunjungi  Dapat seseorang yang penyakitnya menolong pasien untuk menstruasi klien normal.  Pendekatan dpat secara komprehensif memenuhi kelompok membantu pendukung sesuai kebutuhan.  Dapat dalam pengobatan kebutuhan pasien untuk memelihara tingkah laku koping. telah terkontrol dan gejalanya telah berkurang. untuk melihat hasil dari pengobatan yang telah di lakukan.

 Lakukan tindakan untuk  Menutunkan sehubungan bahaya dengan keamanan perubahan membantu pasien menangani keterbatasan penglihatan. pemberian : tetes  Mencegah kehilangan penglihatan lanjut contoh menghitung tetesan. tidak salah dosis. masalah penglihatan malam Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi : . mengikuti jadwal. ingatkan memutar kepala kesubyek yang terlihat. kemungkinan pasien atau menghadapi mengalami atau kemungkinan kehilangan penglihatan  Tunjukkan mata. kurangi kekacauan. perbaiki sinar suram dan terhadap sinar lingkungan.(penglihatan) berhubungan dengan gangguan transmisi impuls sebagai akibat penekanan tumor nervus pada 3x24 diharapkan gangguan jam.  Memepertahankan lapang penglihatan ketajaman tanpa  Dorongan perasaan mengekspresikan  Sementara intervensi dini mencegah tentang kehilangan kebutaan. lapang pandang atau kehilangan penglihatan akomodasi pupil contoh. persepsi sensori (penglihatan) berkurang kehilangan lebih lanjut pengalaman kehilangan penglihatan sebagian atau total. atur perobatan.

sederhana. penglihatan. akueus menyebabkan memudahkan humor.  Menurunkan laju produksi akueus tumor. mendalamkan bilik anterior. Kronis. atau akomodasi asetazolamid. tipe sudut terbuka : pilokarpin hidroklarida.  Obat miotik topikal konstriksi keluarnya ini pupil.  Menurunkan sekresi akueus humor contoh asetazolamid (diamox) .  Menurunkan pembentukan akueus tumor tanpa mengubah ukuran pupil.  Membuat kontraksi otot sfingter iris. timolol maleat. tipe sudut sempit : miotik. dan dilatasi pembuluh keluar traktus selama serangan akut / sebelum pembedahan inhibitor karbonik anhidrase.

 Mendiskusikan masalah tentang gambaran diri. perubahan kopinh memudahkan resolusi. secara sesuai yang diterima  Kaji informasi pasien atau orang  Perubahan dan beberapa alternatif cara mengeksporesikan seksual. proses secara nyata normal atau dapat dan  Bantu pasien untuk menerima  Mengakui atau menyadari tahap berduka. struktur tubuh jam. ungkapan 3x24  Mengidentifikasi kepuasan/ praktik gamblang. hastrat  Identifikasi factor budaya atau  Dapat mempengaruhi kembalinya seksual pasangan nilai dan adanya konflik. . diharapkan atau seksual perubahan pola seksual respon fungsi dapat menerima dan situasi nyata. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama  Menyatakan Mandiri : pernyataan  Masalah tersembunyi humor dan/ seksual sebagai sering pernyataan yang pemahaman perubahan  Mendengarkan anatomi/ seksual. hubungan seksual. Berikan kadar hormone dan atau mempengaruhi libido menurukan kelunakan vagina. kehilangan menerima meningkatkan dengan orang terdekat. lingkungan tenang dan batasi pengunjung peran seksual.3. terdeka tentang anatomi/ fungsi seksual dan pengaruh prosedur pembedahan. funsional pasien / orang terdekat.

tambahan di butuhkan bantuan untuk meningkatkan kepuasan hasil. .Kolaborasi  Rujuk ke konselor/ ahli seksual  Mungkin sesuai kebutuhan.

jam 10. Yunus Bengkulu pada tanggal 20 oktober 2012. Ambulance ( – ).Riwayat Kesehatan/keperawatan 1) Keluhan utama/alasan masuk RS : Tn. N : 50 Tahun : Indonesia : Sudah Menikah : Islam : SMA : Swasta (pekerja bangunan) : Suka Merindu No. .BAB III TINJAUAN KASUS 1) Pengkajian  Biodata / Data Biografi Identitas Klien : Nama Umur Suku/bangsa Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. D/35 Tahun : SMA : Pedagang : Suka Merindu : Keluarga Pasien No telepon : – 2. M. Brankar (√ )  Keluarga terdekat yang dapat dihubungi: Nama/umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Sumber informasi : Tn. S (48 th) datang ke RS dr.registrasi : – Tanggal masuk rumah sakit : 20 Oktober 2012 Tanggal pengkajian Catatan kedatangan : 22 oktober 2012 : Kursi Roda ( – ).00 wib dengan keluhan luka pada yang tidak sembuhsembuh.

dan luka semakin melebar kemudian nyeri akan terasa terus menerus dan bertambah dengan aktivitas.     Lokalisasi dan sifatnya : Menetap Berat ringannya keluhan Klien mengatakan nyeri area luka cenderung bertambah Lamanya keluhan : ± 2 minggu Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi Klien mengatakan ketika mengalami luka yang tidak berangsur sembuh klien akan datang untuk berobat ke dokter/pelayanan kesehatan. . debu dan lain-lain.  Diagnosa Medik : Diabetes mellitus Tanggal : 23-10-2012 3) Riwayat kesehatan dahulu  Penyakit yang pernah dialami klien pernah masuk RS selama lebih kurang 1 minggu dengan keluhan Peningkatan tekanan darah ( diagnose medic : hipertensi)  Alergi klien mengatakan tidak mengalami atau memiliki riwayat alergi terhadap makanan.2) Riwayat Kesehatan Sekarang :  Faktor pencetus Klien mengatakan ketika beraktivitas akan mengalami lelah dan lemah.  Keluhan saat pengkajian Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh nyeri yang sangat parah pada luka. dan nyeri pada luka yang kemungkinan berhubungan dengan pekerjaan klien yang terlalu berat yaitu sebagai pekerja bangunan  Sifat keluhan Klien mengatakan nyeri timbul perlahan setiap saat. lemah dan lelah.

4) Riwayat Kesehatan Keluarga Penyakit menular atau keturunan dalam keluarga : Klien mengatakan ada anggota keluarganya yang memiliki penyakit diabetes melitus seperti yang dialaminya. extra joss. 3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon) 1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Persepsi terhadap penyakit klien merasakan dengan penyakit yang ia alami menyebabkan hilangnya kenyamanan. selama sebulan ini klien berhenti merokok karena klien merasa nyeri dada dan batuk setiap setelah merokok. . klien merokok semenjak berusia 20 tahun. kartingdeng. Penggunaan : Tembakau : klien perokok berat. Alkohol Alergi : klien tidak mengkonsumsi alkohol : klien tidak memiliki alergi Reaksi alergi : tidak ada reaksi alergi Obat-obatan (Resep/obat bebas) Dosis Dosis terakhir Frekuensi 2) Pola nutrisi dan metabolisme Diet/suplemen khusus : pasien biasa mengkonsumsi minuman berenergi seperti hemaviton.

Nafsu makan : Meningkat (5x sehari) Penurunan sensasi kecap.nokturia.lauk pauk.hematuria.kering. stomatitis : tidak ada Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turun) Kesulitan menelan (disfagia) Gigi (lengkap/tidak. sayur. Jenis : air putih. : klien dianjurkan untuk tidak mengkonsumsi yang berminyak makanan seperti dan banyak goreng-gorengan makanan :– yang mengandung karbohidrat Lain-lain 3) Pola eliminasi Buang air besar (BAB) Frekuensi Warna : 1X/ hari : kuning waktu konsistensi : pagi hari : lunak Kesulitan (diare.konstipasi.keringat berlebihan) penyembuhan abnormal : tidak ada Jumlah minum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat) : 12 gelas/24 jam.inkontenensia): ada kesulitan .Instruksi diet sebelumnya : rendah gula. Frekuensi makan Jenis makanan Pantangan/alergi : 5X sehari : nasi.retensi.gigi palsu) : turun 2 kg : tidak ada : Lengkap Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam. mengurangi makanan yang mengandung karbohidrat tinggi. mual-muntah.inkontinensia : tidak terdapat kesulitan Buang air kecil (BAK) Frekuensi Warna : 8x sehari : kuning pekat Kesulitan(disuria.

kursi roda Kekuatan otot Kemampuan ROM aktif tetapi dapat bergerak tanpa alat bantu) Keluhan saat beraktifitas : pada saat bekerja terlalu berat klien mengeluh nyeri bertambah pada luka.Alat bantu (kateter intermitten.00-04.00 WIB : lemah : tidak baik/mampu (gerakan tidak . 5) Pola istirahat dan tidur Lama tidur Waktu : 6 jam/malam.pispot.indwelling.kateter eksternal): tidak menggunakan alat bantu 4) Pola aktifitas dan latihan Kemampuan perawatan diri 0 = mandiri 1 = dengan alat bantu 2 = dibantu orang lain Kegiatan/aktifitas Makan/minum Berpakaian/berdandan Toileting Mobilisasi ditempat tidur Berpindah Berjalan Menaiki tangga Memasak Pemeliharaan rumah Mandi Berbelanja √ √ √ √ √ √ 0 √ √ √ √ √ 1 2 3 4 3 = dibantu orang lain dan peralatan 4 = ketergantungan/tidak mampu Alat bantu (kruk.tongkat.kursi roda) : tongkat. 1-2 jam tidur siang : 22.

orientasi baik/tidak) : sadar. gagap ( ).aphasia ekspresif ( ) Kemampuan berkomunikasi : ya ( √ ). berat ( √ ).keluarga tinggal berjauhan ( √ ) Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : tdk ada Kegiatan social : – Lain-lain : – 9) Pola seksual dan reproduksi Masalah seksual b.keluarga serumah ( √ ).buta.d penyakit Lain-lain 10) Pola koping dan toleransi stress Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit (financial.katarak. tetapi klien sedikit terpikir dengan masalah biaya perawatan Kehilangan/ perubahan besar dimasa lalu Hal yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) istri dan keluarga : tidak ada : musyawarah dengan : ada :- .mimpi buruk) 6) Pola kognitif dan persepsi Status mental (sadar/tidak. compos mentis Bicara : normal ( √ ).terbangun dini.panic ( ) Pendengaran : DBN ( √ ). tidak ( ) Tingkat ansietas : ringan ( ).kacamata. tak jelas ( ). alat bantu dengar ( ) Penglihatan (DBN.Kebiasaan menjelang tidur : berwudhu : terbagun dini Masalah tidur (insomnia. kanan/kiri.tinnitus ( ).tetangga/teman ( √ ). tidak ( ) Kemampuan memahami : ya ( √ ).tidak ada ( ).dll) : katarak Vertigo : tidak ada 7) Persepsi diri dan konsep diri Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : klien takut akan penyakit yang dialami Lain-lain : – 8) Pola peran hubungan Pekerjaan : swasta System pendukung : pasangan ( √ ). perawatan diri) : baik. sedang ( ).lensa kontak.tuli ( ).

Penggunaan obat untuk menghilangkan stress Keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) 11) Keyakinan dan kepercayaan Agama Pengaruh agama dalam kehidupan : islam : tidak ada : tegang : baik. Keadaan umum : Penampilan umum : Penampilan tidak baik. tidak berminyak : sianosis : lembab : tidak elastic : tidak ada oedema : 130/90 mmHg : 110 x/i : 30 x/i : 39 °C : compos mentis : 50 Kg : 172 cm GCS : 15 . warna rambut kusam. ikterus. Kepala/rambut Inspeksi Palpasi 5. Pemeriksaan fisik 1. pucat. Kesadaran BB TB 2. textur tidak halus dan kering. TTV : TD ND RR S 3. pasien mengatakan agama adalah pedoman hidup pasien dan juga keluarga 4. Mata Fungsi penglihatan Ukuran pupil : tida baik : 2mm : baik. tidak ada ketombe : tidak ada nyeri. Kulit Warna kulit (sianosis. gaya bicara tidak terkoordinasi Klien tampak sehat/sakit/sakit berat : Klien tampak sakit. eritema.dll) Kelembapan Turgor kulit Ada/tidaknya oedema 4.

Telinga : anemis : Lensa warna hitam. Leher Trachea (simetris/tidak) Carotid bruid JVP Kelenjar limfe Kelenjar toroid Kaku kuduk : simetris : ada bunyi bruid : 5-2 cm H2O : tidak ada pembesaran kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan : tidak ada kaku kuduk dan kepala pasien bisa fleksi ke dada : kering. gusi. tidak ada kekeruhan lensa : Terbuka : Tidak ada oedema palpebra : an ikterik Fungsi pendengaran : kurang baik Kebersihan Daun telinga 7. pucat : bersih : lengkap : tidak ada : tidak ada kesulitan buka mulut : disfagia tidak ada . lidah) Trismus Kesulitan menelan 9.Konjungtiva Lensa/iris Palpebra Oedema palpebra Sclera 6. Hidung dan sinus Inspeksi Fungsi penciuman Pembengkakan pendarahan Kebersihan Secret : bentuk simestris : baik : tidak ada : tidak ada : bersih : ada : bersih : tidak ada lesi secret fungsi keseimbangan : baik : tidak ada 8. Mulut dan tenggorokan Membrane mukosa Kebersihan mulut Keadaan gigi Tanda radang (bibir.

kekuatan tidak penuh : tidak baik (gerakan tidak aktif tetapi dapat bergerak : bersih. tidak ada bunyi tambahan S3 dan S4. Genetalia 14. bibir) : sianosis .10. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi limfa 13. Vascular perifer Capillary refille Clubbing : < 3 detik : tidak menonjol 444 444 : baik. tidak ada pembesaran hepar dan : simetris tdk ada pembengkakan. tanda-tanda radang tidak ada : hemoroid dan lesi atau kemerahan tidak ada : simestris : bising usus 15 x/i : timpani : hepar dan limfa tidak teraba. kulit. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba 1 jari LMCS RIC ke5. terdapat secret diparu kanan Perubahan warna (kuku. tidak ada oedem : tidabaik. ada gangren. : batas atas jantung RIC ke-2 : S1 dan S2 terdengar jelas. Rectal 15. Ekstermitas Ektermitas atas Ektermitas bawah ROM dibantu dengan alat) Kekuatan otot : tonus otot lemah 444 444 16. murmur dan gallop tidak ada 12. ada otot bantu pernapasan : pergerakan dada kiri dan kanan tidak sama : resonan pada kedua lapang paru : vesikuler. Thorak/paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 11.

17. Kadar glukosa a. Pemeriksaan penunjang (dibuat setiap dilakukan pemeriksaan berdasarkan tanggal dilakukan) Pemeriksaan diagnostic : 1. . Asam lemak bebas menyebabkan terjadinya peningkatan lipid dan kolesterol 4. Aseton plasma menghasilkan hasil yang mencolok 3. Osmolaritas serum (lebih dari 330 osm/l) 5.paralisis) Sensorik Tanda rangsang meningeal Saraf cranial Reflek fisiologis Reflek patologis : : compos mentis/15 : normal : normal :– : normal : baik :– 1.parese. ketonuria.tremor. Gula darah 2 jam PP (post prandial) lebih dari 200 mg/dl 2. Gula darah sewaktu/random lebih dari 200 mg/dl b. Neuorologis Kesadaran (GCS) Status mental Motorik (kejang. Gula darah puasa/nuchter lebih dari 126 mg/dl c. Penatalaksanan pengobatan  Tujuan pengobatan adalah nyeri yang dirasakan klien berkurang dengan memberikan suntikan insulin agar luka cepat teratasi. Urinalisis menyebabkan terjadinya proteinuria. glukosuria 2.

2) Analisa Data Nama Klien Ruang Rawat : Tn. tidak pertukaran gas terasa pendek dan kesulitan untuk bernapas       Klien mengatakan sesak pada saat kerja fisik Klien mengatakan nyeri dada Klien mengatakan sering pusing berat Klien berdahak Klien mengatakan mudah lemah dan lelah.N : Ruang C2 RSUD M. Klien pucat mengatakan kulitnya menyatakan batuk DO :     Klien tampak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas Klien berdahak Klien tampak lemah dan lelah Klien tampak sianosis mengalami batuk .Yunus Bengkulu Diagnosa Medik : Diabetes melitus No 1 DS:   Data Etiologi Ventilasi dan Masalah Gangguan Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan napasnya perfusi seimbang.

2 : 49 mmHg : 28 mEq/L : 85 mmHg : 97 % Terjadinya Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan kesulitan sianosis Pola napas tidak efektif 2 DS :       bernafas dan batuk berdahak Klien menyatakan nyeri dada Klien mengatakan badannya lemah Klien mengatakan sesak pada saat kerja fisik Klien pucat mengatakan kulitnya DO :  Klien tampak lemah dan lelah .    Bunyi napas klien menurun Pernapasan dangkal Takipnea dan dispnea positif TTV: TD: 110/80 mmHg ND:80 x/i RR : 30 x/i S : 37oC  Hasil pemeriksaan analisis data gas darah (AGD) menunjukan sebagai berikut : pH PaCO2 HCO3 PaO2 SaO2 : 7.

       Klien bernafas Bunyi tampak kesulitan napas melemah (menurun) atau tidak normal Klien tampak ansietas (takut. gelisah. cemas dan bingung) Klien tampak sianosis Pernapasan dangkal Takipnea dan dispnea positif TTV:  TD : 110/80 mmHg  ND : 80 x/i  RR : 30 x/i  S : 37oC 3 DS :      Klien mengatakan nyeri saat bernafas Klien mengatakan sesak saat bernafas Klien mengatakan sesak pada saat kerja fisik Klien berdahak Klien adanya   mengatakan benda seperti asing mengatakan batuk Penurunan suplai O2 Intoleransi aktivitas ditenggorokan Klien mengatakan nyeri dada Klien pucat mengatakan kulitnya .

cemas. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan terjadinya sianosis. dan gelisah) Klien tampak sianosis Takipnea dan dispnea positif TTV :  TD : 110/80 mmHg  ND : 80x/i  RR : 30 x/i  S : 37oC 3) Diagnosa keperawatan    Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi dan perfusi tidak seimbang. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 .DO :        Klien tampak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas Klien tampak menggunakan otot bantu pernapasan Terdengar mengi saat klien bernafas Klien tampak ansietas (takut. bingung.

Yunus Bengkulu Diagnosa Medik : Atelektasis Diagnosa Keperawatan 1. krekels. dan  Agar dapat mengetahui ada/tidak tidak ada kemudahan bernafas terjadinya takipnea & dispnea .4) Nursing care planning(NCP)/Rencana Asuhan Keperawatan Nama Klien Ruang Rawat : Tn. lelah  Auskultasi area paru terhadap  Agar dapat mengetahui adanya adanya bunyi mengi. dan ronki bunyi napas yang tidak normal seperti mengi.S : Ruang C2 RSUD M. kedalaman. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi perfusi Tujuan Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 Kriteria Hasil  Menunjukkan perbaikan Mandiri : Intervensi Rasional ventilasi dan oksigenasi  Anjurkan dan bantu pasien untuk  Agar yang adekuat  Menunjukkan napas yang paten merubah posisi semi fowler jalan  Ciptakan nyaman lingkungan pasien dapat bernapas dengan lancar yang  Agar pasien dapat beristirahat dengan nyaman lemah dan lelah yang dan jam. diharapkan  Tidak tidak gangguan pertukaran dapat teratasi gas  Lemah mengalami  Anjurkan klien untuk beristirahat  Agar kesulitan untuk bernapas dan dirasakan pasien berkurang/hilang seimbang. krekels dan ronki berkurang atau hilang  Sianosis tidak ada  Bunyi napas normal  Ajarkan klien untuk batuk efektif  Agar sputum dapat dikeluarkan  Takipnea dan dispnea  Kaji frekuensi.

 Agar mengetahui TTV pada klien  Memaksimalkan sedian 02 untuk pertukaran gas  Untuk membantu mengurangi atau menghilangkan buruk pada keadaan klien obat yang yang dengan telah dengan pernapasan normal atau efektif DBN : pH : 7. hangat sedikitnya 2500 ml/hari sputum dapat dengan mudah dikeluarkan catat  Agar mengetahui adanya sianosis kuku yang menunjukkan adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)  Ukur TTV vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil. Pernapasan tidak ada  TTV DBN : dangkal  Ajarkan klien untuk nafas dalam  Dengan napas dalam klien dapat melakukan normal ventilasi dengan TD : 110/70 – 120/80  Anjurkan klien untuk minum air  Agar sputum tidak kental sehingga mmHg ND : 60 – 80 x/i RR : 16 – 24 x/i S : 36.35 – 7.5 – 37 oC  Menunjukkan pola  Observasi warna kulit.45 PaCO2 : 35 – 45 mmHg HCO3 : 22 – 26 mEq/L PaO2 : 80 – 95 mmHg SaO2 : 95 – 99 % dengan AGD Kolaborasi :  Berikan O2 dg metode yang tepat  Berikan indikasi obat sesuai dengan memberikan diberikan indikasi yang sesuai .

krekels dan ronki sianosis tidak ada  Ansietas menurun  Pernapasan tidak ada  Takipnea dan dispnea positif  TTV DBN : dangkal catat  Agar mengetahui adanya sianosis kuku yang menunjukkan adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)  Ciptakan nyaman pasien latihan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil. dan ronki  Observasi warna kulit.5 – 37 oC sering. Pola tidak napas Setelah efektif dilakukan  Menunjukkan napas yang paten jalan Mandiri :  Anjurkan dan bantu pasien untuk  Agar merubah posisi semi fowler pasien dapat bernapas berhubungan dengan terjadinya sianosis. krekels. bunyi napas yang tidak normal seperti mengi.2. intervensi selama  Tidak 3x24 jam. diharapkan pola  Lemah nafas efektif kembali mengalami dengan lancar lemah dan lelah yang kesulitan untuk bernapas  Anjurkan klien untuk beristirahat  Agar dan lelah dirasakan klien dapat berkurang atau hilang  Auskultasi area paru terhadap  Agar dapat mengetahui adanya berkurang atau hilang  Bunyi napas normal  Bebas sianosis atau adanya bunyi mengi. Tunjukkan/bantu pasien mempelajari melakukan batuk maksimum paru/jalan napas lebih kecil takut dan ansietas ketidak  Bantu pasien mengatasi takut  Perasaan atau ansietas berhubungan dengan . lingkungan yang  Agar pasien dapat beristirahat dengan nyaman napas  Napas ekspansi dalam memudahkan paru- TD : 110/70 – 120/80  Bantu mmHg ND : 60 – 80 x/i RR : 16 – 24 x/i S : 36.

35 – 7. kapasitas volume tidal  vital/pengukuran kelanjutan atau gangguan dalam terapi  Agar keadaan klien membaik Berikan obat sesuai dg indikasi . Menunjukkan pola mampuan bernapas dan secara actual meningkatkan konsumsi pernapasan normal atau efektif DBN : pH : 7. perlu untuk oksimetri.  Ukur TTV terjadinya takipnea & dispnea  Agar mengetahui TTV pada klien  Anjurkan klien mengkonsumsi  Mengencerkan secret cairan 1500-2000 ml  Memaksimalkan  Membantu secret bernapas dan menurunkan kerja napas Berikan humidifikasi tambahan dalam pengenceran untuk atau sputum  memudahkan pembersihan Awasi/gambarkan dan nadi seri GDA Kaji  Mengkaji status pertukaran gas dan ventilasi. kedalaman.45 PaCO2 : 35 – 45 mmHg HCO3 : 22 – 26 mEq/L PaO2 : 80 – 95 mmHg SaO2 : 95 – 99 % Kolaborasi :   Berikan oksigen tambahan dengan AGD oksigen atau kebutuhan  Kaji frekuensi. dan  Agar dapat mengetahui ada/tidak kemudahan bernafas.

dan ronki bunyi napas yang tidak normal seperti mengi. kedalaman. terjadinya takipnea & dispnea . tidur di kursi atau menunduk ke depan meja atau bantal dapat melakukan aktivitas nyaman untuk istirahat atau tidur tidak  Kaji adanya penggunaan otot bantu pernapasan kesulitan untuk bernapas  Takipnea dan dispnea  Auskultasi area paru terhadap  Agar dapat mengetahui adanya tidak ada  Sianosis tidak ada atau hilang  Menunjukkan tidak adanya bunyi mengi. dan  Agar dapat mengetahui ada/tidak berlebihan kemudahan bernafas. krekels dan ronki pasien dapat bernapas  Anjurkan dan bantu pasien untuk  Agar merubah posisi semi fowler dengan lancer adanya kelemahan yang  Kaji frekuensi. yang  Menunjukkan hilangnya dan suara mengi pada saat  Bantu bernapas  Menunjukkan pasien memilih meningkatkan istirahat posisi  Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan suplai O2 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24  Menunjukkan peningkatan Mandiri : toleransi  Evaluasi respon pasien terhadap  Menetapkan kemampuan pasien aktivitas. diharapkan  Menunjukkan pasien dapat menunjukkan keadaan membaik napas paten pada saat  Berikan lingkungan tenang dan  Menurunkan kerja fisik batasi pengunjung rangsangan berlebihan. krekels. Catat laporan dispnea.3. peningkatan kelemahan dan dan memudahkan pilihan terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan tak adanya dispnea jalan intervensi perubahan tanda vital selama dan setelah aktivitas stress dan jam.

 TTV DBN : TD : 110/70 – 120/80 mmHg ND : 60 – 80 x/i RR : 16 – 24 x/i S : 36.30 WIB   Evaluasi Mei gas berhubungan dengan  ventilasi dan perfusi  tidak seimbang. Klien mengatakan batuk berdahak berkurang dan sudah dapat mengeluarkan dahak 2012 .Yunus Bengkulu Diagnosa Medik : Atelektasis Hari/ tanggal Senin. menganjurkan dan bantu pasien untuk S : merubah posisi semi fowler hasil : posisi pasien semi fowler menciptakan lingkungan yang nyaman hasil : lingkungan kondusif Klien mengatakan sudah tidak sesak napas dan tidak kesulitan untuk bernapas. 5) Implementasi dan Evaluasi (SOAP) Nama Klien Ruang Rawat : Tn.00 WIB Jam 13.R : Ruang C2 RSUD M.5 – 37 oC  Observasi warna kulit. 7 Diagnosa Keperawatan Gangguan pertukaran Implementasi Jam 9. catat  Agar mengetahui adanya sianosis kuku yang menunjukkan adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral) vasokontriksi atau respon tubuh terhadap demam/menggigil.

krekels. Klien tampak tidak sesak napas dan kesulitan untuk bernapas lagi Klien dapat mengeluarkan dahak Klien tampak tidak lemah dan lelah Klien tampak tidak pucat/sianosis lagi Bunyi napas melemah/menurun pada klien berkurang/hilang Pernapasan dangkal tidak ada Takipnea dan dispnea berkurang Hasil pemeriksaan AGD : pH : 7. catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral) . kedalaman.40 PaCO2 : 40 mmHg HCO3 : 24 mEq/L PaO2 : 85 mmHg SaO2 : 97 % adanya bunyi mengi. dan kemudahan bernafas hasil : RR = 24 x/I. pernapasan normal   mengajarkan klien untuk nafas dalam hasil : klien melakukan napas dalam menganjurkan klien untuk minum air hangat sedikitnya 2500 ml/hari hasil : klien mau meminum air hangat sesuai dengan yang dianjurkan  mengobservasi warna kulit.  menganjurkan klien untuk beristirahat hasil : klien dapat beristirahat mengauskultasi area paru  Klien mengatakan tidak mudah lemah dan lelah terhadap  O:          Klien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. dan ronki hasil : terdapat bunyi mengi pada klien  mengajarkan klien untuk batuk efektif hasil : klien dapat melakukan batuk efektif  mengkaji frekuensi.

catat adanya . krekels.00 wib  TTV : TD : 120/80 mmHg ND : 80 x/i RR : 22 x/i S : 37 oC A:   Tujuan tercapai Klien dapat memperlihatkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat P : intervensi dihentikan Jam 13. adanya bunyi mengi. ND:90 x/I. RR : 31 x/I S : 37oC   memberikan O2 dg metode yang tepat hasil : klien mau diberikan O2 memberikan obat sesuai dengan indikasi hasil : klien mau meminum obat yang telah diberikan Pola napas tidak efektif berhubungan Jam 09.30 wib     dengan  menganjurkan dan bantu pasien untuk S : merubah posisi semi fowler hasil : posisi pasien semi fowler  menganjurkan klien untuk beristirahat hasil : klien dapat beristirahat  mengauskultasi area paru terhadap Klien mengatakan sesaknya sudah banyak berkurang Klien mengatakan sudah dapat bernafas dengan agak lega Klien mengatakan badannya tidak merasa lemah dan lelah Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucat atau kebiruan terjadinya sianosis. dan ronki hasil : terdapat bunyi mengi pada klien  mengobservasi warna kulit.hasil : klien mau untuk dilakukannya observasi kulit  mengukur TTV hasil : TD: 120/80 mmHg.

kedalaman. hasil : RR = 24 x/I. Tunjukkan/bantu melakukan batuk hasil : pasien mau mendemonstrasikan latihan napas tersebut  membantu pasien mengatasi takut atau ansietas hasil : pasien dapat mengikuti prosedur yang dilakukan untuk menghilangkan ansietasnya  mengkaji frekuensi.sianosis perifer (kuku) atau sianosis O : sentral (sirkumoral) hasil : klien mau untuk dilakukannya observasi kulit  menciptakan lingkungan yang nyaman hasil : lingkungan kondusif  membantu pasien latihan napas sering. pernapasan normal  mengukur TTV : P : intervensi dihentikan . dan   pasien mempelajari         Klien dapat mempertahankan jalan nafas dengan bunyi nafas yang jernih Takipnea dan dispnea berkurang Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada Kesulitan bernapas tidak ada Pernapasan dangkal tidak ada Ansietas berkurang/hilang Pucat atau sianosis berkurang/hilang Klien tampak tidak mengalami kelemahan dan kelelahan Klien tampak nyaman pada saat beristirahat TTV : TD : 120/80 mmHg ND : 80 x/i RR : 22 x/i S : 37 oC A : tujuan tercapai  Klien dapat bernafas dengan normal kembali kemudahan bernafas.

ND:90 x/I. RR : 31 x/I S : 37oC  menganjurkan klien mengkonsumsi cairan 1500-2000 ml hasil : klien mau meminum cairan sesuai dengan yang dianjurkan   memberikan oksigen tambahan hasil : klien mau diberikan O2 memberikan obat sesuai dg indikasi hasil : klien mau meminum obat yang telah diberikan Intoleransi berhubungan aktivitas Jam 09.hasil : TD: 120/80 mmHg.30 wib     dengan  memberikan lingkungan tenang dan batasi S : pengunjung hasil : lingkungan kondusif  membantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat atau tidur hasil : posisi klien nyaman untuk istirahat  mengkaji adanya penggunaan otot bantu pernapasan Klien mengatakan sudah bisa tidur nyenyak dan bisa tenang Klien mengatakan sesak napas berkurang dan tidak kesulitan untuk bernapas Klien mengatakan kulitnya tidak terlihat pucat atau kebiruan Klien mengatakan rasa cemas sudah tidak penurunan suplai O2 .00 wib Jam 13.

hasil : klien mau dilakukan pengkajian  mengauskultasi area paru terhadap O:       dan     Klien tidak mengalami sesak napas lagi Klien tampak tidak kesulitan untuk bernapas Klien dapat tidur dengan nyenyak Klien sudah tenang dan tidak cemas Klien dapat beraktivitas Klien tampak nyaman pada saat beristirahat Penggunaan otot bantu pernapasan tidak ada Ansietas dan sianosis berkurang/hilang adanya bunyi mengi. kedalaman. dan ronki hasil : terdapat bunyi mengi pada klien  menganjurkan dan bantu pasien untuk merubah posisi semi fowler hasil : posisi pasien semi fowler  mengkaji frekuensi. catat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral) hasil : klien mau untuk dilakukannya observasi kulit  memberikan tekhnik relaksasi hasil : dapat menanggulangi rasa A : Tujuan tercapai Klien dapat mengungkapkan perasaan cemasnya secara verbal Klien mampu menunjukan rentang perasaan yang tepat dan penampilan wajah tampak rileks/istirahat. krekels. hasil : RR = 24 x/I. kemudahan bernafas. P : intervensi dihentikan cemas/gelisah Tanda tangan perawat . pernapasan normal  mengobservasi warna kulit.

Saran .BAB IV PENUTUP A. Kesimpulan B.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->