HEMANGIOMA A. PENDAHULUAN Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada anak.

Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10% bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia sekolah.1,2 Hemangioma merupakan pertumbuhan hamartomatous yang terdiri dari sel-sel endotel kapiler yang berproliferasi. Hemangioma ditemukan pada fase awal pertumbuhan aktif pada bayi dengan periode selanjutnya berupa regresi dan involusi.3 B. ANATOMI Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresikelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.4 Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakangditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Gangguan penutupan kelopak akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis et lagoftalmos.4 Pada kelopak terdapat bagian-bagian:4 Kelenjar seperti: kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus. Otot seperti: M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, danterletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuliyang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. facial. M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita

1

dan berinsersi padatarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Ototini dipersarafi oleh n. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra. Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 bush di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah). Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel goblet yang menghasilkan musin. C. KLASIFIKASI Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh darah yang terlibat, menjadi 3 jenis, yaitu:5 1. Hemangioma kapiler yang terdiri atas: a) hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus) b) granuloma piogenik c) cherry-spot (ruby-spot), angioma senilis 2. Hemangioma kavernosum a) hemangioma kavernosum (hemangioma matang) b) hemangioma keratotik 2

c) hamartoma vaskular. 3. Telangiektasis a) nevus flameus b) angiokeratoma c) spider angioma Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian sebagai berikut:5 1. Hemangioma kapiler 2. Hemangioma kavernosum 3. Hemangioma campuran Perkembangan dalam karakteristik biologi dari lesi vaskuler telah merevisi klasifikasi dari hemangioma. Klasifikasi lesi vaskuler yang digunakan saat ini mampu membedakan dengan jelas gambaran klinis, histopatologi, dan prognosis antara hemangioma dan malformasi vaskuler. Istilah lama hemangioma kapiler dan hemangioma strawberry diubah menjadi satu istilah saja yaitu hemangioma. Sebaliknya, hemangioma kavernosa, port-wine stains, dan limfangioma merupakan bagian dari malformasi vaskuler. Penamaan ini telah dimasukkan ke dalam literatur kedokteran tetapi belum digunakan secara konsisten pada literatur mata.3 D. ETIOLOGI Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui. Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh genetik.6 Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir.6 Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan penting pada fase proliferasi dan involusi hemangioma. Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma mempunyai kemiripan dengan proliferasi kapiler pada tumor. 3

EPIDEMIOLOGI Prevalensi hemangioma infantil ± 1. Rasio kejadian perempuan dibanding 4 . jaringan hemangioma di infiltrasi oleh makrofag dan mast cell. Angiogenik bekerja melalui dua cara:6 1.6 E. mast cell. Efek angiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%). tetapi tidak dihasilkan oleh hemangioma pada fase involusi ataupun malformasi vaskuler. Secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah. Interferon alfa terbukti menghambat migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus kemotaksis. salah fragmen internal dari plasminogen merupakan inhibitor potent dan spesifik untuk proliferasi endotel.Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik. suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. Di samping heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis. kartilago. Keberadaan MCP-1 dapat di.downregulasi oleh deksametason dan interferon alfa. Heparin yang dilepaskan makrofag menstimuli migrasi sel endotel dan pertumbuhan kapiler. Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi. Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma pada fase involusi. sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit.6 Angioplastin. Secara tidak langsung mempengaruhi makrofag. dan faktor resiko yang telah teridentifikasi.6 Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Bukti-bukti di atas menjelaskan efek deksametason dan interferon alfa pada hemangioma pada fase proliferasi. 2.3% pada neonatus dan ± 10% pada bayi sampai dengan umur 1 tahun. Pada fase proliferasi. dan beberapa kortikosteroid. terutama neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram. Makrofag meghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. dan sel T helper. Hal ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam menurunkan jumlah dan aktifitas makrofag.

3. Intraorbita: di belakang septum orbita. Campuran: gabungan dari keduanya. Dalam: muncul hanya pada jaringan subkutaneus yang lebih dalam dan berwarna kebiruan. Selain klasifikasi di atas. pada usia 7 meningkatkan 70%.6 Lesi hemangioma infantil tidak ada pada saat kelahiran. dan riwayat pengambilan sampel 5 . pada usia 5 tahun meningkat 50%. hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan keterlibatan orbita:3 1. resiko hemangioma infantil. Superfisial: muncul hanya pada kulit dan berwarna merah terang. Seiring dengan bertambahnya usia. 2. dan 90% pada usia 9 tahun. Hemangioma terjadi pada 1-3% bayi baru lahir cukup bulan dan lebih sering pada bayi prematur. 2. Campuran: gabungan dari preseptal dan postseptal. Hemangioma infantil lebih sering terjadi di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika. KLASIFIKASI Hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan kedalaman kulit yang terlibat:3 1.6 F. Gambar 1.laki-laki 3:1. Preseptal: kulit dan di depan septum orbita. (Gambar 1) 3. Mereka bermanifestasi pada bulan pertama kehidupan. Hemangioma kapiler pada bayi perempuan 2 bulan mengenai palpebra superior kanan dan orbita dengan pergeseran bola mata dan induksi kelainan refraksi astigmat 8 D. perempuan. menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna.

3.chorionic villus. dan seperti plak yang mengenai 1 atau lebih dermatom (Gambar 2). (Dikutip dari Kepustakaan 3) 6 . hemangioma. mikroftalmia. Setelah tahun pertama kehidupan. hemangioma koroid. Kebanyakan hemangioma secara klinis tidak tampak jelas pada waktu lahir. lesi dapat mengalami ulserasi. cardiac defect (kelainan jantung). strabismus. PHACE(S) merupakan singkatan dari posterior fossa malformations (Dandy-Walker malformation). eksoftalmus.7 Gambar 2. atau menyebabkan ambliopia yang terjadi karena astigmat terinduksi atau obstruksi aksis visual. katarak. Selama fase ini.3 Penyakit sistemik yang berkaitan dengan hemangioma. perdarahan. hipoplasia nervus optikus. anomali arteri. Anak dan orangtuanya dapat terganggu secara psikologis apabila terjadi deformitas yang nyata. jarang melewati umur 1 tahun. lesi biasanya mulai mengecil dengan derajat dan ukuran yang bervariasi. Sindrom PHACE(S) harus dipertimbangkan pada setiap bayi yang lahir dengan hemangioma fasial yang besar. Hemangioma plak pada bayi dengan sindrom PHACE(S). segmental. termasuk peningkatan vaskuler retina. dan glaukoma). sternal clefting (celah sternum) dan supraumbilical raphe. eye abnormalities (kelainan mata. coloboma. Perjalanan penyakitnya berkembang dengan cepat dan pertumbuhannya lebih dari beberapa bulan pertama kehidupan. dapat tidak tampak atau dapat tampak seperti makula eritematous atau seperti telangiektasis. coartation of the aorta (koartasio aorta).

lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar. dapat mengenai laki-laki maupun perempuan. melainkan bagian dari 1 dari 2 lesi vaskuler yang jelas. tegang dan berbentuk lobular. Sindrom ini dikarakteristikkan dengan pembesaran jinak kartilago (enkondroma). dan hemangioma berbentuk ireguler dan berwarna gelap. Hemangioma kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir. dapat terjadi gagal jantung kongestif high-output. saluran cerna.Sindrom Kasabach-Merritt merupakan koagulopati trombositopenik dengan angka kematian yang tinggi (30-50%). deformitas tulang. berbatas tegas.7 Hemangiomatosis neonatal difus merupakan kondisi yang berpotensi menyebabkan kematian pada bayi. dengan hemangioma kutaneus kecil multipel yang berhubungan dengan lesi viseral yang mengenai hepar.3 G.3. dan ada yang subkutan berwarna kebirubiruan. Sekitar 30-37% enkondroma berkembang menjadi kondrosarkoma.8 7 . ada yang superfisial berwarna merah terang. dan otak. Warnanya menjadi merah menyala. Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi. Strawberry nevus terlihat sebagai bercak merah yang makin lama makin besar. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral. Transformasi malignant dari lesi vaskuler dapat terjadi tetapi sangat jarang. Disseminated intravascular coagulation (DIC) dapat terjadi. yaitu kaposiform hemangioendotelioma atau angioma bertumpuk. Selain itu. Bayi dengan lebih dari 3 lesi kutaneus harus diperiksa adanya kemungkinan lesi viseral. Hemangioma ini awalnya tidak bergejala tetapi dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian dalam beberapa minggu. dan keras pada perabaan. Hal ini disebabkan sekuestrasi platetet dalam lesi vaskuler yang sekarang dianggap bukan merupakan hemangioma. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya.3 Sindrom Maffuci merupakan kelainan genetik yang jarang ditemukan.

rata. Biasanya merupakan tonjolan yang timbul dari permukaan.8 H. bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat menggembung lagi apabila dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. di tangan yang berpengalaman. kadang-kadang bersifat permanen. MRI sangat berguna untuk membedakan hemangioma dari neurofibroma pleksiformis. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral. Lesi yang terbentuk secara khas menunjukkan saluran kapiler yang berkembang dengan baik. dan rhabdomiosarkoma.3 Jika diagnosis hemangioma belum jelas secara klinis. Lesi terdiri atas elemen vaskular yang matang. sedangkan MRI terutama untuk jaringan lemak. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ketersediaan alat-alat canggih saat ini memungkinkan pencitraan massa orbita untuk dibedakan secara non-invasif dalam banyak kasus. malformasi limfatik. CT-Scan memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap tulang. MRI atau USG Doppler dapat menggambarkan perluasan tumor ke posterior apabila tidak dapat dipastikan secara klinis.3 I. Lesi awal tampak banyak sel dengan sarang-sarang padat sel endotel dan selalu berhubungan dengan pembentukan lumen vaskuler yang kecil. dimana masing-masing berhubungan dengan pertumbuhan dan proliferasi yang cepat atau proptosis yang progresif. berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa.Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas.8 Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan jenis kavernosum. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan. Untuk evaluasi diagnostik pada orbita. dan mengandung endotel dengan konfigurasi 8 . Lesi berupa tumor yang lunak. USG juga dapat memberikan informasi penting dalam diagnosis massa orbita. dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologi tergantung dari stadium perkembangan hemangioma. Selain itu.

Eversi terjadi persisten walaupun telah diberikan antibiotik maupun steroid topikal. A. eritema. Gambaran MRI sagital pada mata yang sakit menunjukkan adanya hemangioma kapiler pada konjungtiva superior. B. Bayi dengan hemangioma kapiler multipel.lobuler (Gambar 5). Lesi involusi menunjukkan peningkatan fibrosis dan hyalinisasi dinding kapiler dengan oklusi lumen. A. DIAGNOSIS BANDING Lesi di konjungtiva palpebra dapat didiagnosis banding dengan: a) Hemangioma kavernosa Hemangioma kavernosa berupa saluran-saluran vaskuler besar berlapiskan endotel dengan otot polos pada dindingnya. lesi dan eversi palpebra menghilang. Perhatikan pembuluh darah kapiler berukuran kecil dan proliferasi sel endotelial jinak (Dikutip dari Kepustakaan 3) J. Eversi kongenital palpebra superior dengan edema. (Dikutip dari Kepustakaan 3) Gambar 5. Penampakan 2 hari setelah injeksi steroid intaslesi. B. Hemangioma kapiler. Jenis ini timbul 9 . dan prolaps konjungtiva supratarsal. C.2 Gambar 3.

lesi desak ruang (space-occupying lesions). astigmatisme. dapat disebabkan oleh kongenital (kista primer). teraba kenyal. Kista konjungtiva memberikan gambaran klinis seperti benjolan berdinding tipis. seringkali berawal sebagai sebuah nodul hiperkeratotik. berisi cairan jernih. yang dapat berulkus. bukan kongenital dan cenderung muncul setelah dekade pertama. dan (2) Kista inklusi yang disusun oleh satu atau dua lapis epitel non keratinin dan berisi sel goblet yang biasanya terjadi setelah trauma.dalam perkembangan. Kista konjungtiva terdiri dari: (1) Kista dermoid yang disusun oleh epitel pipih berlapis dan berisi jaringan kutan. restriksi gerakan bola mata. Kista Konjungtiva (kiri) dan Karsinoma Sel Skuamosa (kanan) 10 .10 c) Karsinoma Sel Skuamosa Karsinoma sel skuamosa juga tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit. umumnya tidak mengalami regresi. Berbeda dari hemangioma kapiler. Pasien dengan kista konjungtiva biasanya mengeluhkan rasa tidak nyaman di mata.9 Gambar 6. tumor ini dapat menyusup dan mengikis jaringan sekitarnya. gangguan penglihatan. pada pasien keratokonjungtivitis vernal dan pterigium (kista sekunder). rasa mengganjal. banyak keluar air mata. Diagnosis tepat tergantung pada biopsi.9 b) Kista konjungtiva Kista konjugtiva merupakan tumor jinak yang berisi cairan serous jernih yang terdiri dari sel-sel yang lepas atau material gelatin. Seperti karsinoma sel basal. mereka dapat pula menyebar ke limfonodus regional melalui sistem limfatik. trauma pembedahan atau nonbedah. gangguan kosmetik.

3 Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif.11 Gambar 7. biasa disertai dengan strurktur patologik yang sama dengan nevus di tempat lain. berupa nodul yang tidak atau dapat berulkus. Nevus ini biasanya kongenital namun mungkin relatif kurang berpigmen saat lahir dan makin membesar dan tambah gelap pada masa remaja. baik akibat obstruksi aksis visual maupun astigmat terinduksi. Nevus jarang menjadi ganas. Pada banyak kasus hemangioma yang mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi pembedahan baik secara 11 . PENATALAKSANAAN Observasi dilakukan apabila hemangioma berukuran kecil dan tidak ada risiko terjadinya ambliopia. Karsinoma ini secara perlahan menyusupi ke jaringan sekitar namun tidak bermetastasis. Hal ini disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. lesi di palpebra dan sekitarnya dapat didiagnosis banding dengan: a) Nevus Nevus melanositik di palpebra adalah tumor jinak.9. baik hemangioma kapiler. Nevus (kiri) dan Karsinoma Sel Basal (kanan) K.9 b) Karsinoma Sel Basal Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas palpebra yang paling sering.Selain itu. Karsinoma sel basal biasanya disebabkan karena kulit yang terpapar sinar matahari. Tumor ini biasanya pada orang dewasa tetapi dapat pula terjadi pada usia muda. Umumnya tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit. 85% dari seluruh jenis tumor. kavernosa maupun campuran.

5 Terapi kompresi Terdapat dua macam terapi kompresi yang dapat digunakan yaitu continous compression dengan menggunakan bebat elastik dan intermittent pneumatic compression dengan menggunakan pompa Wright Linear. seperti pada mata. Diduga dengan penekanan yang diberikan. akan terjadi pengosongan pembuluh darah yang akan menyebabkan rusaknya sel-sel endothelial yang akan menyebabkan involusi dini dari hemangioma. hemangioma yang mengalami perdarahan. hemangioma yang mengalami ulserasi. lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun.8 Terapi aktif Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif. Apabila hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri. telinga.fungsional maupun kosmetik. yaitu:5 Terapi konservatif Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama. antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital. Hemangioma superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. intralesi. kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan. hemangioma yang mengalami infeksi. hasilnya kulit terlihat normal.05% topikal dapat digunakan pada lesi superfisial yang kecil. dan tenggorokan. Injeksi intralesi kombinasi antara steroid kerja panjang dan kerja singkat sering digunakan pada 12 .12 Terapi kortikosteroid Steroid digunakan selama fase proliferatif tumor untuk menghentikan pertumbuhan dan mempercepat involusi lesi. Steroid dapat digunakan secara topikal. hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan. Terdapat dua cara pengobatan pada hemangioma. atau sistemik. Krim clobetasol propionate 0.

Jika hemangioma difus atau meluas ke posterior orbita. (3) Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium. iritasi lambung. (4) Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia.13 Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi secara cepat. tekanan darah. sehingga penglihatan bisa pulih. atrofi lemak subkutan linier. dan depigmentasi palpebra.3 Steroid dihubungkan dengan banyak komplikasi sehingga perlu dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. serta pertumbuhan terhambat. Supresi adrenal dan retardasi pertumbuhan dapat terjadi pada semua cara penggunaan. Injeksi intralesi berisiko menyebabkan emboli arteri retinalis bilateral. termasuk krim topikal. (5) Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular. digunakan steroid sistemik dengan dosis anjuran prednison atau prednisolon 2-5 mg/kg BB/hari. Adapun indikasi dilakukannya terapi pembedahan pada hemangioma adalah: (1) Terdapat tanda13 . Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat. (2) Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik. Imunisasi perlu ditunda pada anak-anak yang mendapat terapi steroid dosis tinggi. Hemangioma kavernosum atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. diabetes. Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis anak. Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa secara akurat.3 Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah: (1) Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital.13 Terapi pembedahan Indikasi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan dieksisi.hemangioma periorbita terlokalisir (sebaiknya digunakan sediaan steroid yang terbukti dapat digunakan untuk suntikan intralesi).

25 x 80o (Dikutip dari Kepustakaan 3) Embolisasi sebelum pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma yang akan dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkau dengan pembedahan. Refraksi sebelum pembedahan -6. misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar.12 Terapi radiasi Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena: (1) Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif. Bayi laki-laki usia 5 bulan dengan hemangioma kapiler berbatas tegas pada palpebra kiri. 6 bulan pasca pembedahan. A.tanda pertumbuhan yang terlalu cepat. Pada kasus lain. (2) Hemangioma raksasa dengan trombositopenia. (2) Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang. Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko perdarahan pada saat pembedahan.00 x 40 o. (3) Tidak ada regresi spontan.12 Eksisi hemangioma periorbita dapat dilakukan dengan mudah pada beberapa lesi yang terlokalisir dengan baik (Gambar 4). (3) Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan. B. astigmat terinduksi telah membaik dan rekfraksi menjadi -0.00 +8. misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun.3 Gambar 7. pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan bertahun-tahun setelah terapi medis.25 +0.5 14 .

atau larutan NaCl hipertonik. wol. cyanoacrylate. HCl kinin 20%. Pulsed-dye laser dapat digunakan untuk mengobati hemangioma superfisial dengan beberapa komplikasi.8 15 . Nasalisilat 30%. akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan menyebakan sikatrik paska terapi. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatriks. Embolisasi dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan pembedahan. karet silicon.12 Terapi laser Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed-dye laser (PDL).12 Terapi embolisasi Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus kedalam lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi.Terapi sklerotik Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen. tetapi berefek kecil terhadap komponen tumor yang lebih dalam.5 Terapi pembekuan Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. Banyak bahan embolisasi yang digunakan. tergantung jenis bahan yang digunakan. balon kateter. antara lain methacrylate spheres. misalnya dengan namor rhocate 50%. Jenis laser ini memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang ditimbulkan minimal. semi permanen atau sementara. spon gelatin. spon polyvinyl alcohol. Dianggap cukup efektif diberikan pada hemangioma tipe superfisial. katun. dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis Port-Wine stain.

Prosentasi keberhasilan dari terapi ini adalah 80% dan dapat terlihat setelah 610 bulan dilakukan terapi. Dosis dari interferon ini harus selalu disesuaikan dengan pertambahan berat anak untuk mencegah proliferasi dari sel endotel. neutropeni dan anemia yang bersifat sementara. Pemberian asetaminofen 1-2 jam sebelum terapi dapat mengurangi gejala. (3) adanya komplikasi yang timbul pada pemberian kortikosteroid. Vinkristin diberikan secara intravena dengan 16 .14 Pada anak-anak yang sebelumnya telah mendapatkan terapi kortikosteroid. Dosis dari interferon adalah 2-3 mU/m2. Rekombinan interferon alfa 2a atau 2b merupakan terapi lini kedua pada hemangioma yang sangat besar dan berbahaya. walaupun efektif. Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan pada anak-anak yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anak-anak yang menderita Sindrom Kassabach-Merritt. pada pemberian terapi interferon ini dosis dari kortikosteroid harus segera diturunkan. Terapi ini dapat menimbulkan komplikasi berupa peningkatan serum transaminase.Terapi interferon Interferon alfa 2a. disuntikan subkutan satu kali sehari. (2) adanya kontraindikasi pemberian terapi kortikosteriod jangka panjang secara parenteral.14 Anak-anak yang diterapi dengan injeksi interferon akan mengalami demam selama 1-2 minggu pada awal terapi. Indikasi dari penggunaan terapi interferon adalah: (1) tidak adanya respon setelah terapi dengan kortikosteroid. Terapi dengan interferon dianggap sangat efektif pada penderita-penderita yang mengalami Sindrom Kassabach-Merritt.14 Kemoterapi Vincristine merupakan alternatif yang dapat dipertimbangkan tetapi masih dalam penelitian.3 Terapi interferon bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan sel endotel. telah dihubungkan dengan efek samping yang tidak dapat ditolerir dan biasanya digunakan untuk tumor yang berat atau mengancam jiwa. (4) adanya penolakan dari orang tua terhadap terapi dengan kortikosteroid.

maka ambliopia anisometrik dapat terjadi. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Efek samping dari terapi ini adalah peripheral neuropathy.1. KOMPLIKASI Morbiditas hemangioma mata sangat bergantung dari seberapa besar ukurannya mengisi rongga mata.8. Komplikasi yang paling sering dari hemangioma adalah ambliopia deprivasi pada mata yang terkena jika lesi cukup besar untuk menghalangi aksis visual. Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang sempurna dengan sendirinya. sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh.3 L.12 Terapi lainnya Kini propanolol telah banyak digunakan sebagai terapi untuk hemangioma dan tampaknya efektif.12 17 . Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur.3 Selain itu. Hal ini dapat ditemukan pada 4360% pasien dengan hemangioma palpebra.2.angka keberhasilan lebih dari 80%. perdarahan dan sikatrik. perdarahan juga merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. konstipasi dan rambut rontok. PROGNOSIS Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor. Siklofosfamid jarang digunakan pada tumor vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang sangat besar. komplikasi serta penanganan yang baik.12 Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi.12 M. Jika lesi cukup besar untuk menyebabkan distorsi kornea dan astigmat. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma.

Pterigium juga sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan wanita dan umumnya mengenai orang-orang yang memiliki aktivitas di luar ruangan.15 Di Amerika Serikat. kasus Pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya.16 Beberapa penelitian menunjukkan prevalensi paling tinggi terdapat di daerah khatulistiwa. Di daratan Amerika Serikat. 40 tahun.15. jejas ini kadangkala bisa menutupi pusat optik dari kornea. Pterigium bisa sangat bervariasi mulai dari yang kecil. maka bagian pterigium akan berwarna merah.4. Di dunia. Insiden pterigium paling banyak ditemukan pada usia 20- 18 .PTERIGIUM A. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. jejas atrofik yang tidak begitu jelas sampai yang sangat besar sekali.15. Pterigium dapat mengenai kedua mata. Pterigium mudah meradang dan bila terjadi iritasi. prevalensinya berkisar kurang dari 2% untuk daerah diatas 400 lintang utara sampai 5-15 % untuk daerah garis lintang 280-360. PENDAHULUAN Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif. hubungan antara menurunnya insidensi pada daerah atas lintang utara dan relatif terjadi peningkatan untuk daerah dibawah garis balik lintang utara.16 Prevalensi pterigium juga meningkat dengan bertambahnya usia. Hubungan ini terjadi untuk tempat-tempat yang prevalensinya meningkat dan daerah-daerah elevansi yang terkena penyinaran ultraviolet untuk daerah di bawah garis lintang utara ini. dan juga jejas fibrovaskular yang tumbuh sangat cepat dan dapat merusak topografi kornea dan dalam kasus yang sudah lanjut.

6. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar. sklera yang membentuk bagian putih. Sklera/kornea 2. Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan 19 . Lapisan tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk member makan retina. 7. lapisan-lapisan tersebut adalah:4 1. fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadi impuls saraf. dan 3.B. 8. Di anterior (ke arah depan). Retina mengandung sel batang dan sel kerucut. Dari luar ke dalam. ANATOMI DAN FISIOLOGI Gambar 1. yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen disebelah luar dan sebuah lapisan saraf didalam. Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya berkas-berkas cahaya ke anterior mata. Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina. Retina 4. Anatomi Bola Mata. 5. Koroid/badan siliar/iris.

kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda: lapisan epitel (yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris). konjungtiva melipat ke posterior (pada forniks superior dan inferior) dan membugkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris. lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis.16 Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. infraorbiatal cabang dari nervus trigeminus cabang oftalmikus.permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris).16 C. dan diameternya sekitar 11. Kornea superficial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer. supraorbita. humor aquos. Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. sekitar 0. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-kali.4 Konjungtiva palpebralis mendapat suplai darah dari arteri palpebra sedangkan konjungtiva bulbaris mendapat suplai darah dari arteri siliaris anterior cabang dari arteri oftalmikus. ETIOLOGI Penyebab pterigium belum dapat dipahami secara jelas. Pterigium banyak dijumpai di daerah 20 . Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0. membrane descemet dan lapisan endotel. Adanya lipatan-lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar konjungtiva sekretorik (duktus-duktus kelenjar lakrimal bermuara ke forniks temporal superior). Sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus. Kornea disisipkan ke sklera di limbus. trigeminus (oftalmika). lapisan bowman. pengeringan dan lingkungan dengan angin yang banyak. stroma. diduga merupakan suatu fenomena iriatif akibat sinar ultraviolet.54 mm ditengah.5 mm dari anterior dan posterior. Di tepi superior dan inferior tarsus. Saraf-saraf sensorik kornea didapatkan dari percabangan pertama n. Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus. Konjungtiva bulbaris melekat longgar dengan capsula tenon dan sklera dibawahnya kecuali limbus.65 mm di tepi. dan air mata. Persarafan sensorik di control oleh lakrimal.

juga bagi orang yang sering berkendara motor tanpa helm penutup atau kacamata pelindung.15 E. tebal atu tipis dan kadang-kadang terjadi dysplasia.17 D.yang banyak terkena sinar matahari. Selanjutnya terjadi perubahan patologi yang terdiri dari degenerasi kolagen elastoid dan adanya jaringan fibrovaskular supepithelial. Histopatologi basofil. migrasi sel angiogenesis. sensasi adanya benda asing atau kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin memperlihatkan adanya 21 . inflamasi dan paparan angin dan debu atau factor iritan lainnya. yang sering kali disertai dengan adanya inflamasi ringan. kekeringan. Kebanyakan gejala ditemukan saat pemeriksaan berupa iritasi. Epitel bisa normal. PATOFISIOLOGI Terjadinya pterigium berhubungan erat dengan paparan sinar ultraviolet. daerah yang berdebu. UV-B yang bersifat mutagen terhadap gen P53 yang berfungsi sebagai tumor suppressor gene pada stem sel di basal limbus. berpasir atau anginnya besar sehingga kemungkinan pencetusnya adalah rangsangan dari udara panas. dan petani. MANIFESTASI KLINIS Pasien yang mengalami pterigium dapat tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatik). Pelepasan yang berlebih dari sitokin seperti transforming growth factor beta (TGF-β) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) yang berperanan penting dalam peningkatan regulasi kolagen. nelayan. Pada kornea nampak kerusakan pada membrane bowman oleh karena bertumbuhnya jaringan fibrovaskuler. Penyebab paling umum adalah eksposure atau sorotan berlebihan dari sinar matahari yang diterima oleh mata. konjungtiva akan menebal sama seperti proses terbentuknya calus pada kulit. Sebuah kecenderungan genetik untuk pengembangan pterigium tampak ada dalam keluarga tertentu.16.18 Patofisiologi pterigium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan proliferasi fibrovaskuler. dengan permukaan yang menutupi epithelium. perubahan tajam penglihatan. Ketika mata terus menerus terkena sinar ultraviolet.

merah. pterigium stadium 4 G. seperti kaca mata dan tidak mengeluhkan adanya pterigium.15 F.15 Penderita dengan pterigium biasanya datang untuk pemeriksaan mata lainnya. JENIS DAN STADIUM Jenis Pterigium:16 1. Stadium Pterigium:16 Stadium I Stadium II : belum mencapai limbus : sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil Stadium III : sudah mencapai pupil Stadium IV : sudah melewati pupil Gambar 2. Penurunan tajam penglihatan dapat timbul bila pterigium menyeberang axis visual atau menyebabkan meningkatnya astigmatisme.fotofobia. pterigium stadium 2 Gambar 4. tetapi ada pula yang datang dengan mengemukakan adanya sesuatu yang tumbuh di atas korneanya. Tipe membranaceus : pterigium tipis seperti plastik. pterigium stadium 3 Gambar 5. tidak terlalu merah biasanya terdapat pada orang tua. pterigium stadium 1 Gambar 3. progresif biasanya ditemukan pada anak muda (tumbuh cepat karena banyak pembuluh darah).4. 2. Keluhan yang dikemukakan tersebut didasarkan rasa khawatir akan adanya keganasan atau alasan kosmetik. DIAGNOSIS BANDING 22 . Tipe vaskuler : pterigium tebal.

4 Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Pseudopterigium 23 . Pseudopterigium dapat ditemukan dibagian apapun pada kornea dan biasanya berbentuk oblik. Pseudopterigium juga sering dilaporkan sebagai dampak sekunder penyakit peradangan pada kornea. tetapi sering meradang. jarang bertumbuh besar.Diagnosis banding pterigium adalah pinguekula (pterigium stadium I) dan pseudopterigium (pterigium stadium II dan III). Sedangkan pterigium ditemukan secara horizontal pada posisi jam 3 atau jam 9. dan angin panas. debu. sehingga konjungtiva menutupi kornea. terdiri atas jaringan hyaline dan jaringan elastik kuning. Pingekula ` Gambar 7. terutama yang matanya sering mendapatkan rangsangan sinar matahari. Yang membedakan pterigium dengan pinguekula adalah bentuk nodul. Sering pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea.18 Gambar 6. Pinguekula merupakan benjolan pada konjungtiva bulbi yang ditemukan pada orangtua.

regresif stationer Negatif sisi dari konjungtiva atau Biasanya stasioner Positif H. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Pterigium sering bersifat rekuren. Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bolamata Berkembang progresif Mendahului suatu operasi intraokuler Kosmetik .Tabel 1.4. terutama pada pasien yang masih muda.16 Lindungi mata dengan pterigium dari sinar matahari.15 Tindakan operatif Indikasi tindakan operatif:16 1. Bila pterigium meradang dapat diberikan steroid atau suatu tetes mata dekongestan. Perbedaan Pterigium dan Pseudopterigium (Dikutip dari Kepustakaan 4. Menurut Ziegler 2. debu dan udara kering dengan kacamata pelindung. 17) Pterigium Etiologi Umur Lokasi Stadium Tes sondase Proses degenerasi Pseudopterigium Proses inflamasi Sering terjadi pada orang Terjadi pada semua umur tua Pada konjungtiva nasal Dapat terjadi pada semua atau temporal Progresif. Pengobatan pterigium adalah dengan sikap konservatif atau dilakukan pembedahan bila terjadi gangguan penglihatan akibat terjadinya astigmisme ireguler atau pterigium yang telah menutupi media penglihatan. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat diberi steroid. di depan apeks pterigium terdapat grey zone Progresif Menurut Guilermo Pico 24 .

bila perlu diperlukan dengan memakai sedasi. Sliding flaps : suatu insisi bentuk L dibuat sekitar luka kemudian flap konjungtiva digeser untuk menutupi defek. Simple closure : tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama (efektif jika hanya defek konjungtiva sangat kecil). mata pasien biasanya merekat pada malam hari. dan dirawat memakai obat tetes mata atau salep mata antibiotik atau antinflamasi. Meninggalkan suatu daerah sklera yang terbuka. 4. Conjunctival graft : suatu free graft biasanya dari konjungtiva superior. benang absorbable digunakan untuk melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon rektus.17 Teknik-teknik pembedahan:17 1.15 25 . Perawatan pasca operasi. 5. Bare sclera : tidak ada jahitan.- Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bola mata Pascaoperasi biasanya akan diberikan terapi lanjut seperti pengggunaan sinar radiasi β atau terapi lainnya untuk mencegah kekambuhan seperti mitomycin C. Tindakan pembedahan untuk eksisi pterigium biasanya bisa dilakukan pada pasien rawat jalan dengan menggunakan anestesi lokal. 3. Rotational flap : insisi bentuk U dibuat sekitar luka untuk membentuk lidah konjungtiva yang dirotasi pada tempatnya. dieksisi sesuai dengan besar luka dan kemudian dipindahkan dan dijahit. 2.

Conjungtival graft I. Rotational flap e. Jenis-jenis operasi pterigium a. Sliding flap d. Bare sclera b.Gambar 8. KOMPLIKASI Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut:15 Distorsi dan atau reduksi penglihatan sentral 26 . Simple closure c.

pada pasien yang telah menjalani insisi bedah. Prosedur dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Ternyata bahan ini juga dapat mengatasi pterigium yang kambuh setelah pembedahan. Insidensnya 3050%. PROGNOSIS Prognosis visual dan kosmetik dari eksisi pterigium adalah baik. J. pasien bisa melanjutkan aktivitas secara penuh dalam 48 jam. Disebut rekuren bila timbul kembali dalam waktu 7 hari-6 bulan post operasi. dan disamping rasa tak nyaman pada hari. lebih tepat disebut pterigium sekunder. luka dan disinsersi dari otot rectus medial adalah penebab diplopia yang terjadi. namun seringkali teknik ini saja tidak cukup untuk mengatasi seringnya kekambuhan setelah dilakukannya pembedahan. pada pasien yang belum mengalami insisi bedah sebelumnya. Salah satu cara yang paling banyak direkomendasikan adalah dengan tehnik intraoperatif dengan menggunakan Mitomycin C. Mitomycin C adalah antimetabolit yang telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai pengobatan glaukoma.- Kemerahan Iritasi Luka kronik pada conjungtiva dan kornea Keterlibatan yang luas pada otot extraocular dan memberi kontribusi terjadinya diplopia. luka pada otot rectus medial adalah penyebab paling sering dari diplopia.15 PTERIGIUM REKUREN Disebut juga pterigium sekunder/pterigium residif. Autograft konjungtiva pada sel benih limbus adalah teknik pembedahan yang paling banyak digunakan saat ini untuk mengatasi adanya pterigium rekuren. Bukan merupakan suatu pterigium yang benar-benar rekuren. Metode penelitian: Efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dan kekambuhan post-operatif dinilai pada 17 pasien dengan dua 27 .16 Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Frucht-Pery dkk (1999) dilakukan untuk mengetahui efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dalam pembedahan pterigium.hari pertama post-operatif.

Sementara eksisi dengan autograft limbal/konjungtival atau dengan transplantasi membran amnion akan mengurangi angka rekurensi sekitar 5-15%. Kesimpulan dari penelitian ini adalah Mitomycin C dapat diberikan secara intraoperatif dan merupakan teknik yang efektif untuk meningkatkan angka keberhasilan eksisi bedah pada pterigium. Pasien kemudian dimonitor selama 21 sampai 30 bulan.15 28 .02% intraoperatif dalam ruangan episklera selama 3 menit.16 Eksisi sederhana menunjukkan rekurensi sekitar 50-80%.pasien diantaranya mengalami kekambuhan pterigium.027) pada kelompok yang diberikan Mitomycin C intraoperatif. Analisis statistik dengan menggunakan test Fisher menunjukkan adanya pengurangan angka kekambuhan yang signifikan (p=0. Tidak terdapat komplikasi atau efek samping selama periode followup. Para peneliti menggunakan tehnik bare sclera dan meletakkan spons steril yang dicelupkan ke dalam larutan Mitomycin C 0.9%) dari 17 pasien dalam kelompok pertama dan sebanyak 6 pasien (40%) juga mengalami kekambuhan pada kelompok kontrol. Hasil penelitian adalah pterigium menglami kekambuhan pada satu (5. Kelompok kontrol (15 pasien) hanya menjalani eksisi bedah saja.

Leipzig. Pediatric Ophthalmology: Current Thoughts and Practicle Guide. Hal 88-9. Basic and Clinical Science Course: Pediatric Ophthalomology and Strabismus 2011-2012. 2011. In: Skuta GL. Singapore: American Academy of Ophthalmology. 5th ed.B. Pathogenesis of Hemangioma. In: Aston S. [cited 10 May 2012]. Cantor LB. p. Ilyas S. Seiff S. 2008. Springer. Weiss JS. 2011. Basic and Clinical Science Course: External Disease and Cornea 2011-2012. 338-41. 191-200 9. Ilmu Penyakit Mata. 265-7. Skuta GL. p. Thorne C. 1997. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. [online]. Singapore: American Academy of Ophthalmology. In: Wilson ME. Saunders RA. Cantor LB. 2009.107. In: Skuta GL. 2000. Cantor LB. 6. Eva PR. Singapore: American Academy of Ophthalmology. Skuta GL. Hamzah M. p. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Weiss JS. 219-20. Weiss JS. Vascular Anomalies. Editors. Weiss JS. 2005. Capillary Hemangioma. Inclusion Cysts od The Epithelium. Cantor LB. Mulliken J. Dermal Neoplasms. 3. Trivedi RH. Asbury T. Weiss JS. Vaughan DG. Oftamologi Umum Edisi 14. Journal Clinical Investigations Vol. Hal: 1-2.com/article/1218805overview#showall 8. Ellis FJ. 116-7. 2011. p. Hal 242-4 Marchuk DA. 10. Skuta GL. 29 . 4. Weiss JS. 2. Benign Tumors. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Jakarta: Widya Medika. Capillary Hemangioma. Philadelphia : Lippincot-Raven Publ. 225-6. 123.DAFTAR PUSTAKA 1. Basic and Clinical Science Course: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors 2011-2012. 5. Cantor LB. Beasley R. 7. Cantor LB. 2009. 2001. Available from: http://emedicine. In: Skuta GL.medscape. p.

2nd edition. Davis P. Tan T. 105: 117-20. New Delhi: New Age International. Drakeiron. Principle and Practice of Pediatrics. Oski F. Deangelis C. Hemangioma. Greinwald JH Jr. Ralph D. Esmaeli B. 2008. McMillan. Peters S. 2011. Steroid Therapy of a Proliferating Hemangioma: Histochemical and Molecular Changes. In: External Disease and Cornea. editors. 14. Catherine D.arabmedmag. J Pediatr 2000. 125:21-7. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999. Gush J. American Academy of Ophthalmology. Deangelis. In: Julia A. p. Cornea. Pterygium. Smith RJ. P. p. Hasan Q.com/article/1192527-overview 16. 1999.com/2008/12/15/info-pterygium/ 17. and Sclera Chapter 17. [online]. [online]. Bauman NM. An update on the treatment of hemangiomas in children with interferon alfa-2a .802-12 13. Khurana AK. 18. 2007. [cited 10 May 2012]. Singapore: Lifelong Education Ophthalmologist.11. Philadelphia : WB Saunders Co. Burke DK. Conjuctiva. Diagnosis and Management of Malignant Tumors of the Eyelid.S. 2008. [online]. Clinical Approach to Depositionsand Degenerations of the Conjunctiva.htm 12. Fisher.medscape.com/issue-01-04-2008/ ophtalmology/main02. Jerome P. 2009. Disease of The Conjungtiva . 366. Pterygium. In: Comprehensive Opthalmology 4th edition. 30 . [cited 10 May 2012].wordpress. and Orbit. 15. Bonthius DJ. Available from : http://emedicine. Feigen R. Gunduz K. Availble from : http://drakeiron. Available from: http://www. [cited 20 May 2012]. 80-82.