HEMANGIOMA A. PENDAHULUAN Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada anak.

Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10% bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia sekolah.1,2 Hemangioma merupakan pertumbuhan hamartomatous yang terdiri dari sel-sel endotel kapiler yang berproliferasi. Hemangioma ditemukan pada fase awal pertumbuhan aktif pada bayi dengan periode selanjutnya berupa regresi dan involusi.3 B. ANATOMI Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresikelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.4 Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakangditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Gangguan penutupan kelopak akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis et lagoftalmos.4 Pada kelopak terdapat bagian-bagian:4 Kelenjar seperti: kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus. Otot seperti: M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, danterletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuliyang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. facial. M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita

1

dan berinsersi padatarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Ototini dipersarafi oleh n. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra. Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 bush di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah). Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel goblet yang menghasilkan musin. C. KLASIFIKASI Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh darah yang terlibat, menjadi 3 jenis, yaitu:5 1. Hemangioma kapiler yang terdiri atas: a) hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus) b) granuloma piogenik c) cherry-spot (ruby-spot), angioma senilis 2. Hemangioma kavernosum a) hemangioma kavernosum (hemangioma matang) b) hemangioma keratotik 2

c) hamartoma vaskular. 3. Telangiektasis a) nevus flameus b) angiokeratoma c) spider angioma Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian sebagai berikut:5 1. Hemangioma kapiler 2. Hemangioma kavernosum 3. Hemangioma campuran Perkembangan dalam karakteristik biologi dari lesi vaskuler telah merevisi klasifikasi dari hemangioma. Klasifikasi lesi vaskuler yang digunakan saat ini mampu membedakan dengan jelas gambaran klinis, histopatologi, dan prognosis antara hemangioma dan malformasi vaskuler. Istilah lama hemangioma kapiler dan hemangioma strawberry diubah menjadi satu istilah saja yaitu hemangioma. Sebaliknya, hemangioma kavernosa, port-wine stains, dan limfangioma merupakan bagian dari malformasi vaskuler. Penamaan ini telah dimasukkan ke dalam literatur kedokteran tetapi belum digunakan secara konsisten pada literatur mata.3 D. ETIOLOGI Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui. Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh genetik.6 Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir.6 Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan penting pada fase proliferasi dan involusi hemangioma. Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma mempunyai kemiripan dengan proliferasi kapiler pada tumor. 3

dan faktor resiko yang telah teridentifikasi. 2. Rasio kejadian perempuan dibanding 4 . EPIDEMIOLOGI Prevalensi hemangioma infantil ± 1. Interferon alfa terbukti menghambat migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus kemotaksis. suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator.6 Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Makrofag meghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Di samping heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis. Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi. Secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah.Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik. Heparin yang dilepaskan makrofag menstimuli migrasi sel endotel dan pertumbuhan kapiler. Pada fase proliferasi. dan sel T helper.3% pada neonatus dan ± 10% pada bayi sampai dengan umur 1 tahun. Hal ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam menurunkan jumlah dan aktifitas makrofag. Bukti-bukti di atas menjelaskan efek deksametason dan interferon alfa pada hemangioma pada fase proliferasi. sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit. mast cell. Efek angiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin. Angiogenik bekerja melalui dua cara:6 1.downregulasi oleh deksametason dan interferon alfa. Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma pada fase involusi. jaringan hemangioma di infiltrasi oleh makrofag dan mast cell.6 E. tetapi tidak dihasilkan oleh hemangioma pada fase involusi ataupun malformasi vaskuler. dan beberapa kortikosteroid. terutama neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram. salah fragmen internal dari plasminogen merupakan inhibitor potent dan spesifik untuk proliferasi endotel.6 Angioplastin. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%). kartilago. Secara tidak langsung mempengaruhi makrofag. Keberadaan MCP-1 dapat di.

3.6 Lesi hemangioma infantil tidak ada pada saat kelahiran. pada usia 7 meningkatkan 70%.laki-laki 3:1. hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan keterlibatan orbita:3 1. Campuran: gabungan dari keduanya. dan 90% pada usia 9 tahun. Intraorbita: di belakang septum orbita. Mereka bermanifestasi pada bulan pertama kehidupan. 2. Gambar 1. KLASIFIKASI Hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan kedalaman kulit yang terlibat:3 1. Selain klasifikasi di atas. Hemangioma kapiler pada bayi perempuan 2 bulan mengenai palpebra superior kanan dan orbita dengan pergeseran bola mata dan induksi kelainan refraksi astigmat 8 D. resiko hemangioma infantil. Seiring dengan bertambahnya usia. Dalam: muncul hanya pada jaringan subkutaneus yang lebih dalam dan berwarna kebiruan. Campuran: gabungan dari preseptal dan postseptal. Preseptal: kulit dan di depan septum orbita. pada usia 5 tahun meningkat 50%. dan riwayat pengambilan sampel 5 . Hemangioma terjadi pada 1-3% bayi baru lahir cukup bulan dan lebih sering pada bayi prematur. perempuan. Hemangioma infantil lebih sering terjadi di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika. menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna. 2. (Gambar 1) 3. Superfisial: muncul hanya pada kulit dan berwarna merah terang.6 F.

3. mikroftalmia. dapat tidak tampak atau dapat tampak seperti makula eritematous atau seperti telangiektasis. Hemangioma plak pada bayi dengan sindrom PHACE(S). Selama fase ini. lesi dapat mengalami ulserasi. Setelah tahun pertama kehidupan. atau menyebabkan ambliopia yang terjadi karena astigmat terinduksi atau obstruksi aksis visual. coartation of the aorta (koartasio aorta). hipoplasia nervus optikus. hemangioma koroid.7 Gambar 2. eye abnormalities (kelainan mata. segmental. hemangioma. jarang melewati umur 1 tahun. sternal clefting (celah sternum) dan supraumbilical raphe. lesi biasanya mulai mengecil dengan derajat dan ukuran yang bervariasi. termasuk peningkatan vaskuler retina.chorionic villus.3 Penyakit sistemik yang berkaitan dengan hemangioma. strabismus. Sindrom PHACE(S) harus dipertimbangkan pada setiap bayi yang lahir dengan hemangioma fasial yang besar. cardiac defect (kelainan jantung). katarak. Perjalanan penyakitnya berkembang dengan cepat dan pertumbuhannya lebih dari beberapa bulan pertama kehidupan. coloboma. dan glaukoma). PHACE(S) merupakan singkatan dari posterior fossa malformations (Dandy-Walker malformation). eksoftalmus. anomali arteri. dan seperti plak yang mengenai 1 atau lebih dermatom (Gambar 2). Kebanyakan hemangioma secara klinis tidak tampak jelas pada waktu lahir. perdarahan. Anak dan orangtuanya dapat terganggu secara psikologis apabila terjadi deformitas yang nyata. (Dikutip dari Kepustakaan 3) 6 .

dan hemangioma berbentuk ireguler dan berwarna gelap.3.Sindrom Kasabach-Merritt merupakan koagulopati trombositopenik dengan angka kematian yang tinggi (30-50%). Warnanya menjadi merah menyala. saluran cerna. lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar. Strawberry nevus terlihat sebagai bercak merah yang makin lama makin besar.3 G. deformitas tulang.8 7 . Transformasi malignant dari lesi vaskuler dapat terjadi tetapi sangat jarang. dapat mengenai laki-laki maupun perempuan. Bayi dengan lebih dari 3 lesi kutaneus harus diperiksa adanya kemungkinan lesi viseral. Sekitar 30-37% enkondroma berkembang menjadi kondrosarkoma. dan ada yang subkutan berwarna kebirubiruan. tegang dan berbentuk lobular. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya. Hal ini disebabkan sekuestrasi platetet dalam lesi vaskuler yang sekarang dianggap bukan merupakan hemangioma. Disseminated intravascular coagulation (DIC) dapat terjadi. dapat terjadi gagal jantung kongestif high-output.3 Sindrom Maffuci merupakan kelainan genetik yang jarang ditemukan. Selain itu. Hemangioma ini awalnya tidak bergejala tetapi dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian dalam beberapa minggu. berbatas tegas. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral. ada yang superfisial berwarna merah terang. dan keras pada perabaan. dan otak. dengan hemangioma kutaneus kecil multipel yang berhubungan dengan lesi viseral yang mengenai hepar. melainkan bagian dari 1 dari 2 lesi vaskuler yang jelas. Sindrom ini dikarakteristikkan dengan pembesaran jinak kartilago (enkondroma). Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi.7 Hemangiomatosis neonatal difus merupakan kondisi yang berpotensi menyebabkan kematian pada bayi. yaitu kaposiform hemangioendotelioma atau angioma bertumpuk. Hemangioma kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir.

8 H. Biasanya merupakan tonjolan yang timbul dari permukaan. MRI sangat berguna untuk membedakan hemangioma dari neurofibroma pleksiformis. Selain itu. dan rhabdomiosarkoma. MRI atau USG Doppler dapat menggambarkan perluasan tumor ke posterior apabila tidak dapat dipastikan secara klinis.3 Jika diagnosis hemangioma belum jelas secara klinis. berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa. bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat menggembung lagi apabila dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. kadang-kadang bersifat permanen. rata. sedangkan MRI terutama untuk jaringan lemak. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ketersediaan alat-alat canggih saat ini memungkinkan pencitraan massa orbita untuk dibedakan secara non-invasif dalam banyak kasus. Untuk evaluasi diagnostik pada orbita. USG juga dapat memberikan informasi penting dalam diagnosis massa orbita.8 Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan jenis kavernosum.Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas. Lesi berupa tumor yang lunak. dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. malformasi limfatik. CT-Scan memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap tulang. di tangan yang berpengalaman. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral. Lesi terdiri atas elemen vaskular yang matang. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan. dimana masing-masing berhubungan dengan pertumbuhan dan proliferasi yang cepat atau proptosis yang progresif. dan mengandung endotel dengan konfigurasi 8 . Lesi yang terbentuk secara khas menunjukkan saluran kapiler yang berkembang dengan baik. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologi tergantung dari stadium perkembangan hemangioma.3 I. Lesi awal tampak banyak sel dengan sarang-sarang padat sel endotel dan selalu berhubungan dengan pembentukan lumen vaskuler yang kecil.

C. Eversi kongenital palpebra superior dengan edema. B. eritema. Penampakan 2 hari setelah injeksi steroid intaslesi. Eversi terjadi persisten walaupun telah diberikan antibiotik maupun steroid topikal. DIAGNOSIS BANDING Lesi di konjungtiva palpebra dapat didiagnosis banding dengan: a) Hemangioma kavernosa Hemangioma kavernosa berupa saluran-saluran vaskuler besar berlapiskan endotel dengan otot polos pada dindingnya.2 Gambar 3. dan prolaps konjungtiva supratarsal. B. lesi dan eversi palpebra menghilang. (Dikutip dari Kepustakaan 3) Gambar 5. A. Jenis ini timbul 9 .lobuler (Gambar 5). Bayi dengan hemangioma kapiler multipel. Hemangioma kapiler. A. Perhatikan pembuluh darah kapiler berukuran kecil dan proliferasi sel endotelial jinak (Dikutip dari Kepustakaan 3) J. Gambaran MRI sagital pada mata yang sakit menunjukkan adanya hemangioma kapiler pada konjungtiva superior. Lesi involusi menunjukkan peningkatan fibrosis dan hyalinisasi dinding kapiler dengan oklusi lumen.

gangguan kosmetik. dapat disebabkan oleh kongenital (kista primer). pada pasien keratokonjungtivitis vernal dan pterigium (kista sekunder). Diagnosis tepat tergantung pada biopsi. rasa mengganjal. umumnya tidak mengalami regresi. Kista konjungtiva memberikan gambaran klinis seperti benjolan berdinding tipis. teraba kenyal.dalam perkembangan. berisi cairan jernih. tumor ini dapat menyusup dan mengikis jaringan sekitarnya. Berbeda dari hemangioma kapiler. mereka dapat pula menyebar ke limfonodus regional melalui sistem limfatik. Kista konjungtiva terdiri dari: (1) Kista dermoid yang disusun oleh epitel pipih berlapis dan berisi jaringan kutan. lesi desak ruang (space-occupying lesions). dan (2) Kista inklusi yang disusun oleh satu atau dua lapis epitel non keratinin dan berisi sel goblet yang biasanya terjadi setelah trauma. banyak keluar air mata. bukan kongenital dan cenderung muncul setelah dekade pertama. yang dapat berulkus. Kista Konjungtiva (kiri) dan Karsinoma Sel Skuamosa (kanan) 10 . seringkali berawal sebagai sebuah nodul hiperkeratotik. Pasien dengan kista konjungtiva biasanya mengeluhkan rasa tidak nyaman di mata. Seperti karsinoma sel basal. astigmatisme.9 b) Kista konjungtiva Kista konjugtiva merupakan tumor jinak yang berisi cairan serous jernih yang terdiri dari sel-sel yang lepas atau material gelatin.10 c) Karsinoma Sel Skuamosa Karsinoma sel skuamosa juga tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit. gangguan penglihatan.9 Gambar 6. restriksi gerakan bola mata. trauma pembedahan atau nonbedah.

Karsinoma sel basal biasanya disebabkan karena kulit yang terpapar sinar matahari.Selain itu. PENATALAKSANAAN Observasi dilakukan apabila hemangioma berukuran kecil dan tidak ada risiko terjadinya ambliopia.9. Nevus ini biasanya kongenital namun mungkin relatif kurang berpigmen saat lahir dan makin membesar dan tambah gelap pada masa remaja. berupa nodul yang tidak atau dapat berulkus. lesi di palpebra dan sekitarnya dapat didiagnosis banding dengan: a) Nevus Nevus melanositik di palpebra adalah tumor jinak. Pada banyak kasus hemangioma yang mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi pembedahan baik secara 11 .3 Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif. biasa disertai dengan strurktur patologik yang sama dengan nevus di tempat lain. Hal ini disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. Nevus (kiri) dan Karsinoma Sel Basal (kanan) K. Nevus jarang menjadi ganas. Tumor ini biasanya pada orang dewasa tetapi dapat pula terjadi pada usia muda. baik akibat obstruksi aksis visual maupun astigmat terinduksi. baik hemangioma kapiler. Umumnya tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit.9 b) Karsinoma Sel Basal Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas palpebra yang paling sering. 85% dari seluruh jenis tumor.11 Gambar 7. kavernosa maupun campuran. Karsinoma ini secara perlahan menyusupi ke jaringan sekitar namun tidak bermetastasis.

05% topikal dapat digunakan pada lesi superfisial yang kecil. yaitu:5 Terapi konservatif Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama. antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital. hemangioma yang mengalami perdarahan. seperti pada mata. Steroid dapat digunakan secara topikal. atau sistemik. hemangioma yang mengalami infeksi. dan tenggorokan. akan terjadi pengosongan pembuluh darah yang akan menyebabkan rusaknya sel-sel endothelial yang akan menyebabkan involusi dini dari hemangioma. Krim clobetasol propionate 0. Diduga dengan penekanan yang diberikan. Apabila hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri.12 Terapi kortikosteroid Steroid digunakan selama fase proliferatif tumor untuk menghentikan pertumbuhan dan mempercepat involusi lesi.5 Terapi kompresi Terdapat dua macam terapi kompresi yang dapat digunakan yaitu continous compression dengan menggunakan bebat elastik dan intermittent pneumatic compression dengan menggunakan pompa Wright Linear. kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan.8 Terapi aktif Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif. Hemangioma superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. hasilnya kulit terlihat normal. telinga. lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun. hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan.fungsional maupun kosmetik. intralesi. Terdapat dua cara pengobatan pada hemangioma. hemangioma yang mengalami ulserasi. Injeksi intralesi kombinasi antara steroid kerja panjang dan kerja singkat sering digunakan pada 12 .

Injeksi intralesi berisiko menyebabkan emboli arteri retinalis bilateral.13 Terapi pembedahan Indikasi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan dieksisi.3 Steroid dihubungkan dengan banyak komplikasi sehingga perlu dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. Hemangioma kavernosum atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. sehingga penglihatan bisa pulih.3 Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah: (1) Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital.13 Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi secara cepat. Imunisasi perlu ditunda pada anak-anak yang mendapat terapi steroid dosis tinggi. diabetes. dan depigmentasi palpebra. termasuk krim topikal. Supresi adrenal dan retardasi pertumbuhan dapat terjadi pada semua cara penggunaan. Jika hemangioma difus atau meluas ke posterior orbita. serta pertumbuhan terhambat. (4) Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia. Adapun indikasi dilakukannya terapi pembedahan pada hemangioma adalah: (1) Terdapat tanda13 .hemangioma periorbita terlokalisir (sebaiknya digunakan sediaan steroid yang terbukti dapat digunakan untuk suntikan intralesi). (2) Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik. (5) Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular. tekanan darah. atrofi lemak subkutan linier. digunakan steroid sistemik dengan dosis anjuran prednison atau prednisolon 2-5 mg/kg BB/hari. (3) Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat. Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis anak. iritasi lambung. Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa secara akurat.

3 Gambar 7.00 +8. (3) Tidak ada regresi spontan.5 14 .12 Eksisi hemangioma periorbita dapat dilakukan dengan mudah pada beberapa lesi yang terlokalisir dengan baik (Gambar 4).25 x 80o (Dikutip dari Kepustakaan 3) Embolisasi sebelum pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma yang akan dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkau dengan pembedahan. (2) Hemangioma raksasa dengan trombositopenia. misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar. Refraksi sebelum pembedahan -6. Pada kasus lain. Bayi laki-laki usia 5 bulan dengan hemangioma kapiler berbatas tegas pada palpebra kiri. misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun. (2) Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang. (3) Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan.12 Terapi radiasi Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena: (1) Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif.25 +0.00 x 40 o. B. pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan bertahun-tahun setelah terapi medis. 6 bulan pasca pembedahan.tanda pertumbuhan yang terlalu cepat. Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko perdarahan pada saat pembedahan. A. astigmat terinduksi telah membaik dan rekfraksi menjadi -0.

Terapi sklerotik Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma. Banyak bahan embolisasi yang digunakan. HCl kinin 20%. misalnya dengan namor rhocate 50%. katun. dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis Port-Wine stain. karet silicon. tergantung jenis bahan yang digunakan.12 Terapi embolisasi Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus kedalam lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Dianggap cukup efektif diberikan pada hemangioma tipe superfisial. tetapi berefek kecil terhadap komponen tumor yang lebih dalam. Pulsed-dye laser dapat digunakan untuk mengobati hemangioma superfisial dengan beberapa komplikasi. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatriks.5 Terapi pembekuan Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair. spon gelatin.8 15 . Nasalisilat 30%. atau larutan NaCl hipertonik. balon kateter. cyanoacrylate. akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan menyebakan sikatrik paska terapi. antara lain methacrylate spheres. spon polyvinyl alcohol. Jenis laser ini memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang ditimbulkan minimal. wol.12 Terapi laser Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed-dye laser (PDL). Embolisasi dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan pembedahan. semi permanen atau sementara. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen.

telah dihubungkan dengan efek samping yang tidak dapat ditolerir dan biasanya digunakan untuk tumor yang berat atau mengancam jiwa. Rekombinan interferon alfa 2a atau 2b merupakan terapi lini kedua pada hemangioma yang sangat besar dan berbahaya.3 Terapi interferon bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan sel endotel. Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan pada anak-anak yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anak-anak yang menderita Sindrom Kassabach-Merritt. walaupun efektif. (4) adanya penolakan dari orang tua terhadap terapi dengan kortikosteroid. (2) adanya kontraindikasi pemberian terapi kortikosteriod jangka panjang secara parenteral. disuntikan subkutan satu kali sehari. Vinkristin diberikan secara intravena dengan 16 .Terapi interferon Interferon alfa 2a. Dosis dari interferon ini harus selalu disesuaikan dengan pertambahan berat anak untuk mencegah proliferasi dari sel endotel. Terapi ini dapat menimbulkan komplikasi berupa peningkatan serum transaminase. pada pemberian terapi interferon ini dosis dari kortikosteroid harus segera diturunkan. Indikasi dari penggunaan terapi interferon adalah: (1) tidak adanya respon setelah terapi dengan kortikosteroid.14 Anak-anak yang diterapi dengan injeksi interferon akan mengalami demam selama 1-2 minggu pada awal terapi. Prosentasi keberhasilan dari terapi ini adalah 80% dan dapat terlihat setelah 610 bulan dilakukan terapi. (3) adanya komplikasi yang timbul pada pemberian kortikosteroid. Pemberian asetaminofen 1-2 jam sebelum terapi dapat mengurangi gejala.14 Kemoterapi Vincristine merupakan alternatif yang dapat dipertimbangkan tetapi masih dalam penelitian. neutropeni dan anemia yang bersifat sementara.14 Pada anak-anak yang sebelumnya telah mendapatkan terapi kortikosteroid. Terapi dengan interferon dianggap sangat efektif pada penderita-penderita yang mengalami Sindrom Kassabach-Merritt. Dosis dari interferon adalah 2-3 mU/m2.

komplikasi serta penanganan yang baik. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur.8. Siklofosfamid jarang digunakan pada tumor vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang sangat besar. PROGNOSIS Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor. perdarahan dan sikatrik. KOMPLIKASI Morbiditas hemangioma mata sangat bergantung dari seberapa besar ukurannya mengisi rongga mata.12 M.1. konstipasi dan rambut rontok.3 Selain itu. Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang sempurna dengan sendirinya. Hal ini dapat ditemukan pada 4360% pasien dengan hemangioma palpebra. perdarahan juga merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. maka ambliopia anisometrik dapat terjadi.12 Terapi lainnya Kini propanolol telah banyak digunakan sebagai terapi untuk hemangioma dan tampaknya efektif.12 17 .2.angka keberhasilan lebih dari 80%. Efek samping dari terapi ini adalah peripheral neuropathy. Jika lesi cukup besar untuk menyebabkan distorsi kornea dan astigmat. sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh.12 Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi. Komplikasi yang paling sering dari hemangioma adalah ambliopia deprivasi pada mata yang terkena jika lesi cukup besar untuk menghalangi aksis visual.3 L. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma.

Hubungan ini terjadi untuk tempat-tempat yang prevalensinya meningkat dan daerah-daerah elevansi yang terkena penyinaran ultraviolet untuk daerah di bawah garis lintang utara ini. jejas atrofik yang tidak begitu jelas sampai yang sangat besar sekali.15. jejas ini kadangkala bisa menutupi pusat optik dari kornea. Pterigium juga sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan wanita dan umumnya mengenai orang-orang yang memiliki aktivitas di luar ruangan. 40 tahun. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. prevalensinya berkisar kurang dari 2% untuk daerah diatas 400 lintang utara sampai 5-15 % untuk daerah garis lintang 280-360. hubungan antara menurunnya insidensi pada daerah atas lintang utara dan relatif terjadi peningkatan untuk daerah dibawah garis balik lintang utara. dan juga jejas fibrovaskular yang tumbuh sangat cepat dan dapat merusak topografi kornea dan dalam kasus yang sudah lanjut. Pterigium bisa sangat bervariasi mulai dari yang kecil.PTERIGIUM A.16 Beberapa penelitian menunjukkan prevalensi paling tinggi terdapat di daerah khatulistiwa.16 Prevalensi pterigium juga meningkat dengan bertambahnya usia. PENDAHULUAN Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif.15. Pterigium dapat mengenai kedua mata. Insiden pterigium paling banyak ditemukan pada usia 20- 18 . Pterigium mudah meradang dan bila terjadi iritasi. Di dunia. kasus Pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya.15 Di Amerika Serikat.4. maka bagian pterigium akan berwarna merah. Di daratan Amerika Serikat.

dan 3. 7. 5. Retina mengandung sel batang dan sel kerucut. Dari luar ke dalam. 8. Sklera/kornea 2. Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan 19 . Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Di anterior (ke arah depan).B. yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen disebelah luar dan sebuah lapisan saraf didalam. Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina. Retina 4. Koroid/badan siliar/iris. fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadi impuls saraf. Lapisan tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk member makan retina. lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya berkas-berkas cahaya ke anterior mata. ANATOMI DAN FISIOLOGI Gambar 1. 6. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar. lapisan-lapisan tersebut adalah:4 1. Anatomi Bola Mata. sklera yang membentuk bagian putih.

pengeringan dan lingkungan dengan angin yang banyak. Adanya lipatan-lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar konjungtiva sekretorik (duktus-duktus kelenjar lakrimal bermuara ke forniks temporal superior). Konjungtiva bulbaris melekat longgar dengan capsula tenon dan sklera dibawahnya kecuali limbus.permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). Di tepi superior dan inferior tarsus. humor aquos.16 Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. konjungtiva melipat ke posterior (pada forniks superior dan inferior) dan membugkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris. Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus. diduga merupakan suatu fenomena iriatif akibat sinar ultraviolet. trigeminus (oftalmika). lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0.65 mm di tepi. Kornea superficial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer. dan diameternya sekitar 11. Sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus. dan air mata. infraorbiatal cabang dari nervus trigeminus cabang oftalmikus. sekitar 0. Saraf-saraf sensorik kornea didapatkan dari percabangan pertama n. membrane descemet dan lapisan endotel. Pterigium banyak dijumpai di daerah 20 . lapisan bowman.16 C. Persarafan sensorik di control oleh lakrimal. Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda: lapisan epitel (yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris). Kornea disisipkan ke sklera di limbus. ETIOLOGI Penyebab pterigium belum dapat dipahami secara jelas. stroma. supraorbita.5 mm dari anterior dan posterior.54 mm ditengah. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-kali.4 Konjungtiva palpebralis mendapat suplai darah dari arteri palpebra sedangkan konjungtiva bulbaris mendapat suplai darah dari arteri siliaris anterior cabang dari arteri oftalmikus.

Penyebab paling umum adalah eksposure atau sorotan berlebihan dari sinar matahari yang diterima oleh mata.yang banyak terkena sinar matahari. perubahan tajam penglihatan. Epitel bisa normal. Histopatologi basofil. sensasi adanya benda asing atau kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin memperlihatkan adanya 21 . juga bagi orang yang sering berkendara motor tanpa helm penutup atau kacamata pelindung. nelayan. inflamasi dan paparan angin dan debu atau factor iritan lainnya. MANIFESTASI KLINIS Pasien yang mengalami pterigium dapat tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatik). dengan permukaan yang menutupi epithelium. UV-B yang bersifat mutagen terhadap gen P53 yang berfungsi sebagai tumor suppressor gene pada stem sel di basal limbus. migrasi sel angiogenesis.18 Patofisiologi pterigium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan proliferasi fibrovaskuler. dan petani. Pada kornea nampak kerusakan pada membrane bowman oleh karena bertumbuhnya jaringan fibrovaskuler. Pelepasan yang berlebih dari sitokin seperti transforming growth factor beta (TGF-β) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) yang berperanan penting dalam peningkatan regulasi kolagen.16.15 E. PATOFISIOLOGI Terjadinya pterigium berhubungan erat dengan paparan sinar ultraviolet. kekeringan. Sebuah kecenderungan genetik untuk pengembangan pterigium tampak ada dalam keluarga tertentu. Kebanyakan gejala ditemukan saat pemeriksaan berupa iritasi. Ketika mata terus menerus terkena sinar ultraviolet. berpasir atau anginnya besar sehingga kemungkinan pencetusnya adalah rangsangan dari udara panas. tebal atu tipis dan kadang-kadang terjadi dysplasia. konjungtiva akan menebal sama seperti proses terbentuknya calus pada kulit. Selanjutnya terjadi perubahan patologi yang terdiri dari degenerasi kolagen elastoid dan adanya jaringan fibrovaskular supepithelial.17 D. daerah yang berdebu. yang sering kali disertai dengan adanya inflamasi ringan.

pterigium stadium 2 Gambar 4. JENIS DAN STADIUM Jenis Pterigium:16 1. pterigium stadium 4 G. tidak terlalu merah biasanya terdapat pada orang tua. Keluhan yang dikemukakan tersebut didasarkan rasa khawatir akan adanya keganasan atau alasan kosmetik. merah. Stadium Pterigium:16 Stadium I Stadium II : belum mencapai limbus : sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil Stadium III : sudah mencapai pupil Stadium IV : sudah melewati pupil Gambar 2. Tipe vaskuler : pterigium tebal. pterigium stadium 3 Gambar 5. tetapi ada pula yang datang dengan mengemukakan adanya sesuatu yang tumbuh di atas korneanya.4.15 Penderita dengan pterigium biasanya datang untuk pemeriksaan mata lainnya.fotofobia. progresif biasanya ditemukan pada anak muda (tumbuh cepat karena banyak pembuluh darah). 2. pterigium stadium 1 Gambar 3. seperti kaca mata dan tidak mengeluhkan adanya pterigium. Tipe membranaceus : pterigium tipis seperti plastik. DIAGNOSIS BANDING 22 . Penurunan tajam penglihatan dapat timbul bila pterigium menyeberang axis visual atau menyebabkan meningkatnya astigmatisme.15 F.

Pseudopterigium juga sering dilaporkan sebagai dampak sekunder penyakit peradangan pada kornea.4 Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. debu. terutama yang matanya sering mendapatkan rangsangan sinar matahari.Diagnosis banding pterigium adalah pinguekula (pterigium stadium I) dan pseudopterigium (pterigium stadium II dan III). terdiri atas jaringan hyaline dan jaringan elastik kuning.18 Gambar 6. Sedangkan pterigium ditemukan secara horizontal pada posisi jam 3 atau jam 9. Pinguekula merupakan benjolan pada konjungtiva bulbi yang ditemukan pada orangtua. dan angin panas. jarang bertumbuh besar. Yang membedakan pterigium dengan pinguekula adalah bentuk nodul. Pseudopterigium dapat ditemukan dibagian apapun pada kornea dan biasanya berbentuk oblik. tetapi sering meradang. Pingekula ` Gambar 7. Sering pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea. Pseudopterigium 23 . sehingga konjungtiva menutupi kornea.

Bila pterigium meradang dapat diberikan steroid atau suatu tetes mata dekongestan.Tabel 1. Perbedaan Pterigium dan Pseudopterigium (Dikutip dari Kepustakaan 4. Pengobatan pterigium adalah dengan sikap konservatif atau dilakukan pembedahan bila terjadi gangguan penglihatan akibat terjadinya astigmisme ireguler atau pterigium yang telah menutupi media penglihatan.16 Lindungi mata dengan pterigium dari sinar matahari. Menurut Ziegler 2. Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bolamata Berkembang progresif Mendahului suatu operasi intraokuler Kosmetik . PENATALAKSANAAN Medikamentosa Pterigium sering bersifat rekuren.15 Tindakan operatif Indikasi tindakan operatif:16 1. di depan apeks pterigium terdapat grey zone Progresif Menurut Guilermo Pico 24 . regresif stationer Negatif sisi dari konjungtiva atau Biasanya stasioner Positif H.4. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat diberi steroid. terutama pada pasien yang masih muda. 17) Pterigium Etiologi Umur Lokasi Stadium Tes sondase Proses degenerasi Pseudopterigium Proses inflamasi Sering terjadi pada orang Terjadi pada semua umur tua Pada konjungtiva nasal Dapat terjadi pada semua atau temporal Progresif. debu dan udara kering dengan kacamata pelindung.

Conjunctival graft : suatu free graft biasanya dari konjungtiva superior.17 Teknik-teknik pembedahan:17 1.- Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bola mata Pascaoperasi biasanya akan diberikan terapi lanjut seperti pengggunaan sinar radiasi β atau terapi lainnya untuk mencegah kekambuhan seperti mitomycin C. benang absorbable digunakan untuk melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon rektus. Sliding flaps : suatu insisi bentuk L dibuat sekitar luka kemudian flap konjungtiva digeser untuk menutupi defek. bila perlu diperlukan dengan memakai sedasi. Perawatan pasca operasi. Rotational flap : insisi bentuk U dibuat sekitar luka untuk membentuk lidah konjungtiva yang dirotasi pada tempatnya. Simple closure : tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama (efektif jika hanya defek konjungtiva sangat kecil).15 25 . Bare sclera : tidak ada jahitan. 4. Meninggalkan suatu daerah sklera yang terbuka. Tindakan pembedahan untuk eksisi pterigium biasanya bisa dilakukan pada pasien rawat jalan dengan menggunakan anestesi lokal. dan dirawat memakai obat tetes mata atau salep mata antibiotik atau antinflamasi. mata pasien biasanya merekat pada malam hari. 3. 2. 5. dieksisi sesuai dengan besar luka dan kemudian dipindahkan dan dijahit.

Bare sclera b. Jenis-jenis operasi pterigium a. Rotational flap e. Conjungtival graft I. Sliding flap d. Simple closure c.Gambar 8. KOMPLIKASI Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut:15 Distorsi dan atau reduksi penglihatan sentral 26 .

Disebut rekuren bila timbul kembali dalam waktu 7 hari-6 bulan post operasi. luka pada otot rectus medial adalah penyebab paling sering dari diplopia. dan disamping rasa tak nyaman pada hari. Insidensnya 3050%. namun seringkali teknik ini saja tidak cukup untuk mengatasi seringnya kekambuhan setelah dilakukannya pembedahan. Mitomycin C adalah antimetabolit yang telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai pengobatan glaukoma. Salah satu cara yang paling banyak direkomendasikan adalah dengan tehnik intraoperatif dengan menggunakan Mitomycin C.- Kemerahan Iritasi Luka kronik pada conjungtiva dan kornea Keterlibatan yang luas pada otot extraocular dan memberi kontribusi terjadinya diplopia. pada pasien yang belum mengalami insisi bedah sebelumnya. J. Prosedur dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Metode penelitian: Efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dan kekambuhan post-operatif dinilai pada 17 pasien dengan dua 27 . lebih tepat disebut pterigium sekunder.15 PTERIGIUM REKUREN Disebut juga pterigium sekunder/pterigium residif. luka dan disinsersi dari otot rectus medial adalah penebab diplopia yang terjadi. PROGNOSIS Prognosis visual dan kosmetik dari eksisi pterigium adalah baik. pasien bisa melanjutkan aktivitas secara penuh dalam 48 jam.16 Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Frucht-Pery dkk (1999) dilakukan untuk mengetahui efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dalam pembedahan pterigium. Autograft konjungtiva pada sel benih limbus adalah teknik pembedahan yang paling banyak digunakan saat ini untuk mengatasi adanya pterigium rekuren. pada pasien yang telah menjalani insisi bedah.hari pertama post-operatif. Bukan merupakan suatu pterigium yang benar-benar rekuren. Ternyata bahan ini juga dapat mengatasi pterigium yang kambuh setelah pembedahan.

15 28 . Kesimpulan dari penelitian ini adalah Mitomycin C dapat diberikan secara intraoperatif dan merupakan teknik yang efektif untuk meningkatkan angka keberhasilan eksisi bedah pada pterigium. Sementara eksisi dengan autograft limbal/konjungtival atau dengan transplantasi membran amnion akan mengurangi angka rekurensi sekitar 5-15%. Kelompok kontrol (15 pasien) hanya menjalani eksisi bedah saja. Pasien kemudian dimonitor selama 21 sampai 30 bulan.pasien diantaranya mengalami kekambuhan pterigium. Tidak terdapat komplikasi atau efek samping selama periode followup. Para peneliti menggunakan tehnik bare sclera dan meletakkan spons steril yang dicelupkan ke dalam larutan Mitomycin C 0. Analisis statistik dengan menggunakan test Fisher menunjukkan adanya pengurangan angka kekambuhan yang signifikan (p=0.02% intraoperatif dalam ruangan episklera selama 3 menit.027) pada kelompok yang diberikan Mitomycin C intraoperatif.16 Eksisi sederhana menunjukkan rekurensi sekitar 50-80%. Hasil penelitian adalah pterigium menglami kekambuhan pada satu (5.9%) dari 17 pasien dalam kelompok pertama dan sebanyak 6 pasien (40%) juga mengalami kekambuhan pada kelompok kontrol.

Capillary Hemangioma. Singapore: American Academy of Ophthalmology. 4. Thorne C. Asbury T. Cantor LB. In: Skuta GL. Singapore: American Academy of Ophthalmology. 2011. Trivedi RH. Skuta GL. Weiss JS.107. 2001. p. 2008. Weiss JS. 5. p. Hamzah M. p. Skuta GL. Jakarta: Widya Medika. Skuta GL. Hal 242-4 Marchuk DA. Cantor LB. In: Wilson ME. 338-41.medscape. In: Skuta GL. Ellis FJ. Benign Tumors.DAFTAR PUSTAKA 1. 123. Ilmu Penyakit Mata. 2. Beasley R. 2005. p. 191-200 9. Inclusion Cysts od The Epithelium. 6. [online]. Weiss JS. Pediatric Ophthalmology: Current Thoughts and Practicle Guide. 29 . 116-7. 265-7. Weiss JS.com/article/1218805overview#showall 8. Seiff S. Cantor LB. Weiss JS. p. Vaughan DG. Saunders RA. Hal: 1-2. Available from: http://emedicine. Ilyas S. Oftamologi Umum Edisi 14. Basic and Clinical Science Course: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors 2011-2012. 7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. In: Skuta GL. Hal 88-9. Eva PR. 3. Cantor LB. 219-20. Basic and Clinical Science Course: Pediatric Ophthalomology and Strabismus 2011-2012. 5th ed. Pathogenesis of Hemangioma. Vascular Anomalies. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Leipzig. 10. 225-6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Editors. 1997. Dermal Neoplasms. Philadelphia : Lippincot-Raven Publ. 2009. Springer. Cantor LB. 2009. Singapore: American Academy of Ophthalmology. 2000. Weiss JS. Capillary Hemangioma. 2011. Basic and Clinical Science Course: External Disease and Cornea 2011-2012. Cantor LB. Mulliken J. 2011. [cited 10 May 2012]. In: Aston S.B. Journal Clinical Investigations Vol.

Davis P. J Pediatr 2000. 125:21-7. 2009. Availble from : http://drakeiron. Smith RJ. 1999.com/article/1192527-overview 16. Burke DK. Clinical Approach to Depositionsand Degenerations of the Conjunctiva. 2007. Hasan Q. Drakeiron. 30 .11. Hemangioma. Philadelphia : WB Saunders Co. Feigen R. An update on the treatment of hemangiomas in children with interferon alfa-2a . [cited 10 May 2012]. 14. Available from : http://emedicine. Khurana AK. 2nd edition. Oski F. 80-82. 2011.arabmedmag. p. [cited 10 May 2012].S. 15. editors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999. Disease of The Conjungtiva . Fisher. and Orbit. Gunduz K. Pterygium.802-12 13. [cited 20 May 2012]. Conjuctiva. Catherine D. Gush J. Ralph D. p. Bauman NM. 105: 117-20. P. Greinwald JH Jr. In: Julia A. In: Comprehensive Opthalmology 4th edition. McMillan. [online]. Esmaeli B. [online]. Deangelis. Available from: http://www. Deangelis C. Singapore: Lifelong Education Ophthalmologist. Principle and Practice of Pediatrics. Bonthius DJ. Steroid Therapy of a Proliferating Hemangioma: Histochemical and Molecular Changes. New Delhi: New Age International. In: External Disease and Cornea. Cornea. Pterygium. American Academy of Ophthalmology.com/2008/12/15/info-pterygium/ 17. [online].com/issue-01-04-2008/ ophtalmology/main02. 366.medscape. and Sclera Chapter 17.wordpress. 2008. Peters S. 2008. Diagnosis and Management of Malignant Tumors of the Eyelid. Tan T. Jerome P.htm 12. 18.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful