HEMANGIOMA A. PENDAHULUAN Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada anak.

Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10% bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia sekolah.1,2 Hemangioma merupakan pertumbuhan hamartomatous yang terdiri dari sel-sel endotel kapiler yang berproliferasi. Hemangioma ditemukan pada fase awal pertumbuhan aktif pada bayi dengan periode selanjutnya berupa regresi dan involusi.3 B. ANATOMI Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresikelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.4 Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakangditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Gangguan penutupan kelopak akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis et lagoftalmos.4 Pada kelopak terdapat bagian-bagian:4 Kelenjar seperti: kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus. Otot seperti: M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, danterletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuliyang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. facial. M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita

1

dan berinsersi padatarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Ototini dipersarafi oleh n. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra. Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 bush di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah). Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel goblet yang menghasilkan musin. C. KLASIFIKASI Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh darah yang terlibat, menjadi 3 jenis, yaitu:5 1. Hemangioma kapiler yang terdiri atas: a) hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus) b) granuloma piogenik c) cherry-spot (ruby-spot), angioma senilis 2. Hemangioma kavernosum a) hemangioma kavernosum (hemangioma matang) b) hemangioma keratotik 2

c) hamartoma vaskular. 3. Telangiektasis a) nevus flameus b) angiokeratoma c) spider angioma Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian sebagai berikut:5 1. Hemangioma kapiler 2. Hemangioma kavernosum 3. Hemangioma campuran Perkembangan dalam karakteristik biologi dari lesi vaskuler telah merevisi klasifikasi dari hemangioma. Klasifikasi lesi vaskuler yang digunakan saat ini mampu membedakan dengan jelas gambaran klinis, histopatologi, dan prognosis antara hemangioma dan malformasi vaskuler. Istilah lama hemangioma kapiler dan hemangioma strawberry diubah menjadi satu istilah saja yaitu hemangioma. Sebaliknya, hemangioma kavernosa, port-wine stains, dan limfangioma merupakan bagian dari malformasi vaskuler. Penamaan ini telah dimasukkan ke dalam literatur kedokteran tetapi belum digunakan secara konsisten pada literatur mata.3 D. ETIOLOGI Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui. Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh genetik.6 Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir.6 Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan penting pada fase proliferasi dan involusi hemangioma. Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma mempunyai kemiripan dengan proliferasi kapiler pada tumor. 3

dan beberapa kortikosteroid. tetapi tidak dihasilkan oleh hemangioma pada fase involusi ataupun malformasi vaskuler.6 Angioplastin. Hal ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam menurunkan jumlah dan aktifitas makrofag. Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi. suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. dan sel T helper. Di samping heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis. sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit. kartilago. Pada fase proliferasi. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%). jaringan hemangioma di infiltrasi oleh makrofag dan mast cell. dan faktor resiko yang telah teridentifikasi. terutama neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram.3% pada neonatus dan ± 10% pada bayi sampai dengan umur 1 tahun. Makrofag meghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. 2. Secara tidak langsung mempengaruhi makrofag. Rasio kejadian perempuan dibanding 4 .downregulasi oleh deksametason dan interferon alfa. Efek angiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin. Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma pada fase involusi.Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik. Angiogenik bekerja melalui dua cara:6 1.6 Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). mast cell. salah fragmen internal dari plasminogen merupakan inhibitor potent dan spesifik untuk proliferasi endotel. Bukti-bukti di atas menjelaskan efek deksametason dan interferon alfa pada hemangioma pada fase proliferasi. EPIDEMIOLOGI Prevalensi hemangioma infantil ± 1. Heparin yang dilepaskan makrofag menstimuli migrasi sel endotel dan pertumbuhan kapiler. Keberadaan MCP-1 dapat di. Secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah. Interferon alfa terbukti menghambat migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus kemotaksis.6 E.

Gambar 1. resiko hemangioma infantil.laki-laki 3:1. Dalam: muncul hanya pada jaringan subkutaneus yang lebih dalam dan berwarna kebiruan.6 F. Campuran: gabungan dari keduanya. KLASIFIKASI Hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan kedalaman kulit yang terlibat:3 1. (Gambar 1) 3. Selain klasifikasi di atas. Mereka bermanifestasi pada bulan pertama kehidupan. dan 90% pada usia 9 tahun. perempuan. Preseptal: kulit dan di depan septum orbita. pada usia 5 tahun meningkat 50%. hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan keterlibatan orbita:3 1. Superfisial: muncul hanya pada kulit dan berwarna merah terang. pada usia 7 meningkatkan 70%. dan riwayat pengambilan sampel 5 . 2. 3. Hemangioma terjadi pada 1-3% bayi baru lahir cukup bulan dan lebih sering pada bayi prematur.6 Lesi hemangioma infantil tidak ada pada saat kelahiran. Seiring dengan bertambahnya usia. 2. Hemangioma infantil lebih sering terjadi di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika. Campuran: gabungan dari preseptal dan postseptal. menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna. Hemangioma kapiler pada bayi perempuan 2 bulan mengenai palpebra superior kanan dan orbita dengan pergeseran bola mata dan induksi kelainan refraksi astigmat 8 D. Intraorbita: di belakang septum orbita.

chorionic villus. eksoftalmus. dan glaukoma). coloboma. termasuk peningkatan vaskuler retina. Anak dan orangtuanya dapat terganggu secara psikologis apabila terjadi deformitas yang nyata. Setelah tahun pertama kehidupan. PHACE(S) merupakan singkatan dari posterior fossa malformations (Dandy-Walker malformation). katarak. anomali arteri. strabismus.7 Gambar 2. atau menyebabkan ambliopia yang terjadi karena astigmat terinduksi atau obstruksi aksis visual.3 Penyakit sistemik yang berkaitan dengan hemangioma. mikroftalmia. (Dikutip dari Kepustakaan 3) 6 .3. Kebanyakan hemangioma secara klinis tidak tampak jelas pada waktu lahir. jarang melewati umur 1 tahun. eye abnormalities (kelainan mata. Sindrom PHACE(S) harus dipertimbangkan pada setiap bayi yang lahir dengan hemangioma fasial yang besar. hemangioma. segmental. Hemangioma plak pada bayi dengan sindrom PHACE(S). lesi dapat mengalami ulserasi. dapat tidak tampak atau dapat tampak seperti makula eritematous atau seperti telangiektasis. coartation of the aorta (koartasio aorta). Selama fase ini. sternal clefting (celah sternum) dan supraumbilical raphe. lesi biasanya mulai mengecil dengan derajat dan ukuran yang bervariasi. dan seperti plak yang mengenai 1 atau lebih dermatom (Gambar 2). hemangioma koroid. hipoplasia nervus optikus. cardiac defect (kelainan jantung). perdarahan. Perjalanan penyakitnya berkembang dengan cepat dan pertumbuhannya lebih dari beberapa bulan pertama kehidupan.

Sindrom Kasabach-Merritt merupakan koagulopati trombositopenik dengan angka kematian yang tinggi (30-50%). dapat terjadi gagal jantung kongestif high-output. dan keras pada perabaan.3 G. Hemangioma kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir. Strawberry nevus terlihat sebagai bercak merah yang makin lama makin besar.7 Hemangiomatosis neonatal difus merupakan kondisi yang berpotensi menyebabkan kematian pada bayi. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya. lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar. Hemangioma ini awalnya tidak bergejala tetapi dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian dalam beberapa minggu. deformitas tulang. Sindrom ini dikarakteristikkan dengan pembesaran jinak kartilago (enkondroma). ada yang superfisial berwarna merah terang. dan hemangioma berbentuk ireguler dan berwarna gelap. Transformasi malignant dari lesi vaskuler dapat terjadi tetapi sangat jarang. dan otak. Sekitar 30-37% enkondroma berkembang menjadi kondrosarkoma. berbatas tegas. Hal ini disebabkan sekuestrasi platetet dalam lesi vaskuler yang sekarang dianggap bukan merupakan hemangioma.3. dapat mengenai laki-laki maupun perempuan.3 Sindrom Maffuci merupakan kelainan genetik yang jarang ditemukan. saluran cerna. Disseminated intravascular coagulation (DIC) dapat terjadi. yaitu kaposiform hemangioendotelioma atau angioma bertumpuk. tegang dan berbentuk lobular. melainkan bagian dari 1 dari 2 lesi vaskuler yang jelas. Warnanya menjadi merah menyala. Selain itu. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral. Bayi dengan lebih dari 3 lesi kutaneus harus diperiksa adanya kemungkinan lesi viseral. Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi. dengan hemangioma kutaneus kecil multipel yang berhubungan dengan lesi viseral yang mengenai hepar. dan ada yang subkutan berwarna kebirubiruan.8 7 .

CT-Scan memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap tulang. Lesi berupa tumor yang lunak. rata. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ketersediaan alat-alat canggih saat ini memungkinkan pencitraan massa orbita untuk dibedakan secara non-invasif dalam banyak kasus. bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat menggembung lagi apabila dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. MRI atau USG Doppler dapat menggambarkan perluasan tumor ke posterior apabila tidak dapat dipastikan secara klinis. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan. MRI sangat berguna untuk membedakan hemangioma dari neurofibroma pleksiformis.Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas.8 Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan jenis kavernosum.3 I. dan mengandung endotel dengan konfigurasi 8 . di tangan yang berpengalaman. sedangkan MRI terutama untuk jaringan lemak. kadang-kadang bersifat permanen. dimana masing-masing berhubungan dengan pertumbuhan dan proliferasi yang cepat atau proptosis yang progresif.8 H. Lesi awal tampak banyak sel dengan sarang-sarang padat sel endotel dan selalu berhubungan dengan pembentukan lumen vaskuler yang kecil. Biasanya merupakan tonjolan yang timbul dari permukaan. Selain itu.3 Jika diagnosis hemangioma belum jelas secara klinis. Lesi yang terbentuk secara khas menunjukkan saluran kapiler yang berkembang dengan baik. dan rhabdomiosarkoma. Lesi terdiri atas elemen vaskular yang matang. berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologi tergantung dari stadium perkembangan hemangioma. Untuk evaluasi diagnostik pada orbita. dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. USG juga dapat memberikan informasi penting dalam diagnosis massa orbita. malformasi limfatik.

Jenis ini timbul 9 . A. Lesi involusi menunjukkan peningkatan fibrosis dan hyalinisasi dinding kapiler dengan oklusi lumen. dan prolaps konjungtiva supratarsal.2 Gambar 3. Eversi kongenital palpebra superior dengan edema. lesi dan eversi palpebra menghilang. Perhatikan pembuluh darah kapiler berukuran kecil dan proliferasi sel endotelial jinak (Dikutip dari Kepustakaan 3) J. (Dikutip dari Kepustakaan 3) Gambar 5. eritema. C. Hemangioma kapiler. Gambaran MRI sagital pada mata yang sakit menunjukkan adanya hemangioma kapiler pada konjungtiva superior. Penampakan 2 hari setelah injeksi steroid intaslesi. Bayi dengan hemangioma kapiler multipel.lobuler (Gambar 5). B. A. Eversi terjadi persisten walaupun telah diberikan antibiotik maupun steroid topikal. DIAGNOSIS BANDING Lesi di konjungtiva palpebra dapat didiagnosis banding dengan: a) Hemangioma kavernosa Hemangioma kavernosa berupa saluran-saluran vaskuler besar berlapiskan endotel dengan otot polos pada dindingnya. B.

Seperti karsinoma sel basal. restriksi gerakan bola mata.9 Gambar 6. gangguan penglihatan.9 b) Kista konjungtiva Kista konjugtiva merupakan tumor jinak yang berisi cairan serous jernih yang terdiri dari sel-sel yang lepas atau material gelatin. banyak keluar air mata. pada pasien keratokonjungtivitis vernal dan pterigium (kista sekunder). Kista Konjungtiva (kiri) dan Karsinoma Sel Skuamosa (kanan) 10 . Kista konjungtiva terdiri dari: (1) Kista dermoid yang disusun oleh epitel pipih berlapis dan berisi jaringan kutan. Diagnosis tepat tergantung pada biopsi. trauma pembedahan atau nonbedah. berisi cairan jernih. rasa mengganjal. tumor ini dapat menyusup dan mengikis jaringan sekitarnya.dalam perkembangan. yang dapat berulkus. umumnya tidak mengalami regresi. Berbeda dari hemangioma kapiler. teraba kenyal. gangguan kosmetik. lesi desak ruang (space-occupying lesions). dan (2) Kista inklusi yang disusun oleh satu atau dua lapis epitel non keratinin dan berisi sel goblet yang biasanya terjadi setelah trauma.10 c) Karsinoma Sel Skuamosa Karsinoma sel skuamosa juga tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit. Pasien dengan kista konjungtiva biasanya mengeluhkan rasa tidak nyaman di mata. dapat disebabkan oleh kongenital (kista primer). seringkali berawal sebagai sebuah nodul hiperkeratotik. bukan kongenital dan cenderung muncul setelah dekade pertama. mereka dapat pula menyebar ke limfonodus regional melalui sistem limfatik. astigmatisme. Kista konjungtiva memberikan gambaran klinis seperti benjolan berdinding tipis.

Selain itu. baik akibat obstruksi aksis visual maupun astigmat terinduksi. kavernosa maupun campuran. Pada banyak kasus hemangioma yang mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi pembedahan baik secara 11 . Karsinoma sel basal biasanya disebabkan karena kulit yang terpapar sinar matahari. lesi di palpebra dan sekitarnya dapat didiagnosis banding dengan: a) Nevus Nevus melanositik di palpebra adalah tumor jinak. 85% dari seluruh jenis tumor.9. Hal ini disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. baik hemangioma kapiler.9 b) Karsinoma Sel Basal Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas palpebra yang paling sering. biasa disertai dengan strurktur patologik yang sama dengan nevus di tempat lain. Karsinoma ini secara perlahan menyusupi ke jaringan sekitar namun tidak bermetastasis.11 Gambar 7. Nevus (kiri) dan Karsinoma Sel Basal (kanan) K. Tumor ini biasanya pada orang dewasa tetapi dapat pula terjadi pada usia muda. Umumnya tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit. Nevus jarang menjadi ganas. berupa nodul yang tidak atau dapat berulkus. Nevus ini biasanya kongenital namun mungkin relatif kurang berpigmen saat lahir dan makin membesar dan tambah gelap pada masa remaja.3 Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif. PENATALAKSANAAN Observasi dilakukan apabila hemangioma berukuran kecil dan tidak ada risiko terjadinya ambliopia.

Diduga dengan penekanan yang diberikan. Apabila hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri. telinga. akan terjadi pengosongan pembuluh darah yang akan menyebabkan rusaknya sel-sel endothelial yang akan menyebabkan involusi dini dari hemangioma. hemangioma yang mengalami ulserasi. yaitu:5 Terapi konservatif Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama. hasilnya kulit terlihat normal. Hemangioma superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. Injeksi intralesi kombinasi antara steroid kerja panjang dan kerja singkat sering digunakan pada 12 .12 Terapi kortikosteroid Steroid digunakan selama fase proliferatif tumor untuk menghentikan pertumbuhan dan mempercepat involusi lesi. Terdapat dua cara pengobatan pada hemangioma. antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital.05% topikal dapat digunakan pada lesi superfisial yang kecil.fungsional maupun kosmetik. hemangioma yang mengalami infeksi. Steroid dapat digunakan secara topikal. seperti pada mata. dan tenggorokan. intralesi.8 Terapi aktif Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif. hemangioma yang mengalami perdarahan. Krim clobetasol propionate 0.5 Terapi kompresi Terdapat dua macam terapi kompresi yang dapat digunakan yaitu continous compression dengan menggunakan bebat elastik dan intermittent pneumatic compression dengan menggunakan pompa Wright Linear. lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun. kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan. hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan. atau sistemik.

termasuk krim topikal. diabetes. Hemangioma kavernosum atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. Injeksi intralesi berisiko menyebabkan emboli arteri retinalis bilateral.13 Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi secara cepat. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik. (5) Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular. Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa secara akurat.hemangioma periorbita terlokalisir (sebaiknya digunakan sediaan steroid yang terbukti dapat digunakan untuk suntikan intralesi). iritasi lambung. Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis anak. serta pertumbuhan terhambat. (2) Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik.3 Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah: (1) Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital. (3) Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium. Jika hemangioma difus atau meluas ke posterior orbita. Adapun indikasi dilakukannya terapi pembedahan pada hemangioma adalah: (1) Terdapat tanda13 . sehingga penglihatan bisa pulih. digunakan steroid sistemik dengan dosis anjuran prednison atau prednisolon 2-5 mg/kg BB/hari. dan depigmentasi palpebra. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat. atrofi lemak subkutan linier. Imunisasi perlu ditunda pada anak-anak yang mendapat terapi steroid dosis tinggi. (4) Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia.3 Steroid dihubungkan dengan banyak komplikasi sehingga perlu dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. Supresi adrenal dan retardasi pertumbuhan dapat terjadi pada semua cara penggunaan. tekanan darah.13 Terapi pembedahan Indikasi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan dieksisi.

misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar.25 x 80o (Dikutip dari Kepustakaan 3) Embolisasi sebelum pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma yang akan dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkau dengan pembedahan.12 Terapi radiasi Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena: (1) Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif. pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan bertahun-tahun setelah terapi medis. (3) Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan. (3) Tidak ada regresi spontan.00 +8.12 Eksisi hemangioma periorbita dapat dilakukan dengan mudah pada beberapa lesi yang terlokalisir dengan baik (Gambar 4).tanda pertumbuhan yang terlalu cepat. Bayi laki-laki usia 5 bulan dengan hemangioma kapiler berbatas tegas pada palpebra kiri.5 14 . (2) Hemangioma raksasa dengan trombositopenia. misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun.3 Gambar 7. A. Pada kasus lain.25 +0. Refraksi sebelum pembedahan -6. (2) Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang.00 x 40 o. Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko perdarahan pada saat pembedahan. astigmat terinduksi telah membaik dan rekfraksi menjadi -0. B. 6 bulan pasca pembedahan.

Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen. akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan menyebakan sikatrik paska terapi. Pulsed-dye laser dapat digunakan untuk mengobati hemangioma superfisial dengan beberapa komplikasi.5 Terapi pembekuan Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair.8 15 . dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis Port-Wine stain. spon polyvinyl alcohol. Embolisasi dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan pembedahan. atau larutan NaCl hipertonik. karet silicon. tergantung jenis bahan yang digunakan. balon kateter.12 Terapi laser Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed-dye laser (PDL). tetapi berefek kecil terhadap komponen tumor yang lebih dalam. wol. semi permanen atau sementara. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatriks. Nasalisilat 30%. Jenis laser ini memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang ditimbulkan minimal. katun. spon gelatin.Terapi sklerotik Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma. HCl kinin 20%.12 Terapi embolisasi Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus kedalam lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Banyak bahan embolisasi yang digunakan. Dianggap cukup efektif diberikan pada hemangioma tipe superfisial. antara lain methacrylate spheres. cyanoacrylate. misalnya dengan namor rhocate 50%.

Pemberian asetaminofen 1-2 jam sebelum terapi dapat mengurangi gejala. Indikasi dari penggunaan terapi interferon adalah: (1) tidak adanya respon setelah terapi dengan kortikosteroid. Prosentasi keberhasilan dari terapi ini adalah 80% dan dapat terlihat setelah 610 bulan dilakukan terapi. (2) adanya kontraindikasi pemberian terapi kortikosteriod jangka panjang secara parenteral. telah dihubungkan dengan efek samping yang tidak dapat ditolerir dan biasanya digunakan untuk tumor yang berat atau mengancam jiwa. neutropeni dan anemia yang bersifat sementara. disuntikan subkutan satu kali sehari. (4) adanya penolakan dari orang tua terhadap terapi dengan kortikosteroid. Terapi dengan interferon dianggap sangat efektif pada penderita-penderita yang mengalami Sindrom Kassabach-Merritt. walaupun efektif.Terapi interferon Interferon alfa 2a. Dosis dari interferon ini harus selalu disesuaikan dengan pertambahan berat anak untuk mencegah proliferasi dari sel endotel. pada pemberian terapi interferon ini dosis dari kortikosteroid harus segera diturunkan. Vinkristin diberikan secara intravena dengan 16 .14 Pada anak-anak yang sebelumnya telah mendapatkan terapi kortikosteroid.3 Terapi interferon bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan sel endotel.14 Anak-anak yang diterapi dengan injeksi interferon akan mengalami demam selama 1-2 minggu pada awal terapi. Terapi ini dapat menimbulkan komplikasi berupa peningkatan serum transaminase.14 Kemoterapi Vincristine merupakan alternatif yang dapat dipertimbangkan tetapi masih dalam penelitian. Dosis dari interferon adalah 2-3 mU/m2. Rekombinan interferon alfa 2a atau 2b merupakan terapi lini kedua pada hemangioma yang sangat besar dan berbahaya. Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan pada anak-anak yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anak-anak yang menderita Sindrom Kassabach-Merritt. (3) adanya komplikasi yang timbul pada pemberian kortikosteroid.

perdarahan juga merupakan komplikasi yang paling sering terjadi. PROGNOSIS Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor. Siklofosfamid jarang digunakan pada tumor vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang sangat besar.12 Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi. konstipasi dan rambut rontok. KOMPLIKASI Morbiditas hemangioma mata sangat bergantung dari seberapa besar ukurannya mengisi rongga mata. sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh. Hal ini dapat ditemukan pada 4360% pasien dengan hemangioma palpebra.12 Terapi lainnya Kini propanolol telah banyak digunakan sebagai terapi untuk hemangioma dan tampaknya efektif. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur.3 Selain itu. Jika lesi cukup besar untuk menyebabkan distorsi kornea dan astigmat. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma. komplikasi serta penanganan yang baik. perdarahan dan sikatrik. Komplikasi yang paling sering dari hemangioma adalah ambliopia deprivasi pada mata yang terkena jika lesi cukup besar untuk menghalangi aksis visual.3 L. maka ambliopia anisometrik dapat terjadi.12 M. Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang sempurna dengan sendirinya.12 17 .2.8.1. Efek samping dari terapi ini adalah peripheral neuropathy.angka keberhasilan lebih dari 80%.

16 Beberapa penelitian menunjukkan prevalensi paling tinggi terdapat di daerah khatulistiwa. hubungan antara menurunnya insidensi pada daerah atas lintang utara dan relatif terjadi peningkatan untuk daerah dibawah garis balik lintang utara.15. dan juga jejas fibrovaskular yang tumbuh sangat cepat dan dapat merusak topografi kornea dan dalam kasus yang sudah lanjut. PENDAHULUAN Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif.PTERIGIUM A. 40 tahun. maka bagian pterigium akan berwarna merah. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. Di dunia.15 Di Amerika Serikat. Pterigium bisa sangat bervariasi mulai dari yang kecil. Pterigium dapat mengenai kedua mata.16 Prevalensi pterigium juga meningkat dengan bertambahnya usia. jejas ini kadangkala bisa menutupi pusat optik dari kornea. Hubungan ini terjadi untuk tempat-tempat yang prevalensinya meningkat dan daerah-daerah elevansi yang terkena penyinaran ultraviolet untuk daerah di bawah garis lintang utara ini.15. Pterigium mudah meradang dan bila terjadi iritasi. jejas atrofik yang tidak begitu jelas sampai yang sangat besar sekali.4. prevalensinya berkisar kurang dari 2% untuk daerah diatas 400 lintang utara sampai 5-15 % untuk daerah garis lintang 280-360. Pterigium juga sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan wanita dan umumnya mengenai orang-orang yang memiliki aktivitas di luar ruangan. Di daratan Amerika Serikat. Insiden pterigium paling banyak ditemukan pada usia 20- 18 . kasus Pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya.

Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Dari luar ke dalam. 8. lapisan-lapisan tersebut adalah:4 1. lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya berkas-berkas cahaya ke anterior mata. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar. Retina mengandung sel batang dan sel kerucut. 7. sklera yang membentuk bagian putih. Lapisan tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk member makan retina. Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan 19 . Koroid/badan siliar/iris. yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen disebelah luar dan sebuah lapisan saraf didalam. Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina.B. 6. fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadi impuls saraf. Sklera/kornea 2. Di anterior (ke arah depan). 5. Anatomi Bola Mata. Retina 4. dan 3. ANATOMI DAN FISIOLOGI Gambar 1.

diduga merupakan suatu fenomena iriatif akibat sinar ultraviolet. pengeringan dan lingkungan dengan angin yang banyak. sekitar 0. konjungtiva melipat ke posterior (pada forniks superior dan inferior) dan membugkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris. humor aquos. infraorbiatal cabang dari nervus trigeminus cabang oftalmikus. Saraf-saraf sensorik kornea didapatkan dari percabangan pertama n. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0. Kornea disisipkan ke sklera di limbus. Persarafan sensorik di control oleh lakrimal. stroma. Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus.16 Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-kali. lapisan bowman. trigeminus (oftalmika). Adanya lipatan-lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar konjungtiva sekretorik (duktus-duktus kelenjar lakrimal bermuara ke forniks temporal superior). Kornea superficial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer.65 mm di tepi. Sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus. dan air mata. Pterigium banyak dijumpai di daerah 20 . supraorbita. dan diameternya sekitar 11. membrane descemet dan lapisan endotel.permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris).5 mm dari anterior dan posterior. Konjungtiva bulbaris melekat longgar dengan capsula tenon dan sklera dibawahnya kecuali limbus. lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis. Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. ETIOLOGI Penyebab pterigium belum dapat dipahami secara jelas.4 Konjungtiva palpebralis mendapat suplai darah dari arteri palpebra sedangkan konjungtiva bulbaris mendapat suplai darah dari arteri siliaris anterior cabang dari arteri oftalmikus. Di tepi superior dan inferior tarsus.54 mm ditengah.16 C. kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda: lapisan epitel (yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris).

sensasi adanya benda asing atau kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin memperlihatkan adanya 21 . kekeringan. UV-B yang bersifat mutagen terhadap gen P53 yang berfungsi sebagai tumor suppressor gene pada stem sel di basal limbus. Selanjutnya terjadi perubahan patologi yang terdiri dari degenerasi kolagen elastoid dan adanya jaringan fibrovaskular supepithelial. PATOFISIOLOGI Terjadinya pterigium berhubungan erat dengan paparan sinar ultraviolet.15 E. perubahan tajam penglihatan. Pelepasan yang berlebih dari sitokin seperti transforming growth factor beta (TGF-β) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) yang berperanan penting dalam peningkatan regulasi kolagen. inflamasi dan paparan angin dan debu atau factor iritan lainnya.yang banyak terkena sinar matahari. Epitel bisa normal.16. dan petani. Sebuah kecenderungan genetik untuk pengembangan pterigium tampak ada dalam keluarga tertentu. daerah yang berdebu. dengan permukaan yang menutupi epithelium. Pada kornea nampak kerusakan pada membrane bowman oleh karena bertumbuhnya jaringan fibrovaskuler. yang sering kali disertai dengan adanya inflamasi ringan. berpasir atau anginnya besar sehingga kemungkinan pencetusnya adalah rangsangan dari udara panas. migrasi sel angiogenesis. konjungtiva akan menebal sama seperti proses terbentuknya calus pada kulit.18 Patofisiologi pterigium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan proliferasi fibrovaskuler. Ketika mata terus menerus terkena sinar ultraviolet. Penyebab paling umum adalah eksposure atau sorotan berlebihan dari sinar matahari yang diterima oleh mata. nelayan.17 D. juga bagi orang yang sering berkendara motor tanpa helm penutup atau kacamata pelindung. MANIFESTASI KLINIS Pasien yang mengalami pterigium dapat tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatik). Kebanyakan gejala ditemukan saat pemeriksaan berupa iritasi. Histopatologi basofil. tebal atu tipis dan kadang-kadang terjadi dysplasia.

Tipe membranaceus : pterigium tipis seperti plastik. Keluhan yang dikemukakan tersebut didasarkan rasa khawatir akan adanya keganasan atau alasan kosmetik. Penurunan tajam penglihatan dapat timbul bila pterigium menyeberang axis visual atau menyebabkan meningkatnya astigmatisme. merah. Tipe vaskuler : pterigium tebal. JENIS DAN STADIUM Jenis Pterigium:16 1. pterigium stadium 3 Gambar 5. pterigium stadium 2 Gambar 4. pterigium stadium 4 G. DIAGNOSIS BANDING 22 . seperti kaca mata dan tidak mengeluhkan adanya pterigium. pterigium stadium 1 Gambar 3. 2.15 Penderita dengan pterigium biasanya datang untuk pemeriksaan mata lainnya.15 F.4. progresif biasanya ditemukan pada anak muda (tumbuh cepat karena banyak pembuluh darah). tetapi ada pula yang datang dengan mengemukakan adanya sesuatu yang tumbuh di atas korneanya.fotofobia. Stadium Pterigium:16 Stadium I Stadium II : belum mencapai limbus : sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil Stadium III : sudah mencapai pupil Stadium IV : sudah melewati pupil Gambar 2. tidak terlalu merah biasanya terdapat pada orang tua.

Pseudopterigium juga sering dilaporkan sebagai dampak sekunder penyakit peradangan pada kornea.4 Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat. Sering pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea.18 Gambar 6. terdiri atas jaringan hyaline dan jaringan elastik kuning. Sedangkan pterigium ditemukan secara horizontal pada posisi jam 3 atau jam 9. Pseudopterigium dapat ditemukan dibagian apapun pada kornea dan biasanya berbentuk oblik. jarang bertumbuh besar. Pingekula ` Gambar 7. Yang membedakan pterigium dengan pinguekula adalah bentuk nodul. tetapi sering meradang. dan angin panas. Pinguekula merupakan benjolan pada konjungtiva bulbi yang ditemukan pada orangtua. debu. sehingga konjungtiva menutupi kornea. terutama yang matanya sering mendapatkan rangsangan sinar matahari.Diagnosis banding pterigium adalah pinguekula (pterigium stadium I) dan pseudopterigium (pterigium stadium II dan III). Pseudopterigium 23 .

Pengobatan pterigium adalah dengan sikap konservatif atau dilakukan pembedahan bila terjadi gangguan penglihatan akibat terjadinya astigmisme ireguler atau pterigium yang telah menutupi media penglihatan.16 Lindungi mata dengan pterigium dari sinar matahari. Bila pterigium meradang dapat diberikan steroid atau suatu tetes mata dekongestan. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat diberi steroid. Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bolamata Berkembang progresif Mendahului suatu operasi intraokuler Kosmetik .4. Menurut Ziegler 2. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Pterigium sering bersifat rekuren.15 Tindakan operatif Indikasi tindakan operatif:16 1. terutama pada pasien yang masih muda. Perbedaan Pterigium dan Pseudopterigium (Dikutip dari Kepustakaan 4.Tabel 1. debu dan udara kering dengan kacamata pelindung. 17) Pterigium Etiologi Umur Lokasi Stadium Tes sondase Proses degenerasi Pseudopterigium Proses inflamasi Sering terjadi pada orang Terjadi pada semua umur tua Pada konjungtiva nasal Dapat terjadi pada semua atau temporal Progresif. regresif stationer Negatif sisi dari konjungtiva atau Biasanya stasioner Positif H. di depan apeks pterigium terdapat grey zone Progresif Menurut Guilermo Pico 24 .

Conjunctival graft : suatu free graft biasanya dari konjungtiva superior. benang absorbable digunakan untuk melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon rektus. dan dirawat memakai obat tetes mata atau salep mata antibiotik atau antinflamasi. Bare sclera : tidak ada jahitan. 4. bila perlu diperlukan dengan memakai sedasi. Meninggalkan suatu daerah sklera yang terbuka.17 Teknik-teknik pembedahan:17 1. 5.15 25 . Sliding flaps : suatu insisi bentuk L dibuat sekitar luka kemudian flap konjungtiva digeser untuk menutupi defek. Rotational flap : insisi bentuk U dibuat sekitar luka untuk membentuk lidah konjungtiva yang dirotasi pada tempatnya. dieksisi sesuai dengan besar luka dan kemudian dipindahkan dan dijahit. Perawatan pasca operasi. 2. Simple closure : tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama (efektif jika hanya defek konjungtiva sangat kecil). Tindakan pembedahan untuk eksisi pterigium biasanya bisa dilakukan pada pasien rawat jalan dengan menggunakan anestesi lokal. 3. mata pasien biasanya merekat pada malam hari.- Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bola mata Pascaoperasi biasanya akan diberikan terapi lanjut seperti pengggunaan sinar radiasi β atau terapi lainnya untuk mencegah kekambuhan seperti mitomycin C.

Conjungtival graft I. Jenis-jenis operasi pterigium a. Rotational flap e. Bare sclera b. Simple closure c.Gambar 8. KOMPLIKASI Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut:15 Distorsi dan atau reduksi penglihatan sentral 26 . Sliding flap d.

Mitomycin C adalah antimetabolit yang telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai pengobatan glaukoma.hari pertama post-operatif. Disebut rekuren bila timbul kembali dalam waktu 7 hari-6 bulan post operasi. namun seringkali teknik ini saja tidak cukup untuk mengatasi seringnya kekambuhan setelah dilakukannya pembedahan. Salah satu cara yang paling banyak direkomendasikan adalah dengan tehnik intraoperatif dengan menggunakan Mitomycin C. Metode penelitian: Efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dan kekambuhan post-operatif dinilai pada 17 pasien dengan dua 27 . luka pada otot rectus medial adalah penyebab paling sering dari diplopia. lebih tepat disebut pterigium sekunder. pada pasien yang telah menjalani insisi bedah. Bukan merupakan suatu pterigium yang benar-benar rekuren.15 PTERIGIUM REKUREN Disebut juga pterigium sekunder/pterigium residif. PROGNOSIS Prognosis visual dan kosmetik dari eksisi pterigium adalah baik. Insidensnya 3050%. pasien bisa melanjutkan aktivitas secara penuh dalam 48 jam. J.- Kemerahan Iritasi Luka kronik pada conjungtiva dan kornea Keterlibatan yang luas pada otot extraocular dan memberi kontribusi terjadinya diplopia. Autograft konjungtiva pada sel benih limbus adalah teknik pembedahan yang paling banyak digunakan saat ini untuk mengatasi adanya pterigium rekuren. luka dan disinsersi dari otot rectus medial adalah penebab diplopia yang terjadi. Ternyata bahan ini juga dapat mengatasi pterigium yang kambuh setelah pembedahan. pada pasien yang belum mengalami insisi bedah sebelumnya. dan disamping rasa tak nyaman pada hari. Prosedur dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien.16 Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Frucht-Pery dkk (1999) dilakukan untuk mengetahui efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dalam pembedahan pterigium.

9%) dari 17 pasien dalam kelompok pertama dan sebanyak 6 pasien (40%) juga mengalami kekambuhan pada kelompok kontrol.02% intraoperatif dalam ruangan episklera selama 3 menit. Hasil penelitian adalah pterigium menglami kekambuhan pada satu (5. Para peneliti menggunakan tehnik bare sclera dan meletakkan spons steril yang dicelupkan ke dalam larutan Mitomycin C 0. Tidak terdapat komplikasi atau efek samping selama periode followup. Pasien kemudian dimonitor selama 21 sampai 30 bulan. Kesimpulan dari penelitian ini adalah Mitomycin C dapat diberikan secara intraoperatif dan merupakan teknik yang efektif untuk meningkatkan angka keberhasilan eksisi bedah pada pterigium.027) pada kelompok yang diberikan Mitomycin C intraoperatif. Analisis statistik dengan menggunakan test Fisher menunjukkan adanya pengurangan angka kekambuhan yang signifikan (p=0.15 28 .pasien diantaranya mengalami kekambuhan pterigium.16 Eksisi sederhana menunjukkan rekurensi sekitar 50-80%. Kelompok kontrol (15 pasien) hanya menjalani eksisi bedah saja. Sementara eksisi dengan autograft limbal/konjungtival atau dengan transplantasi membran amnion akan mengurangi angka rekurensi sekitar 5-15%.

4. Skuta GL. Mulliken J. Hal: 1-2. Benign Tumors. 10. In: Skuta GL. Singapore: American Academy of Ophthalmology. 2001. Seiff S. Hal 88-9. 191-200 9. Vaughan DG. Springer. Thorne C. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Available from: http://emedicine.com/article/1218805overview#showall 8. 3. Cantor LB. 123. Dermal Neoplasms. 5th ed. Ellis FJ. Leipzig. Asbury T. Journal Clinical Investigations Vol. 116-7. 2011. Ilmu Penyakit Mata. 1997. Basic and Clinical Science Course: External Disease and Cornea 2011-2012. Skuta GL. Singapore: American Academy of Ophthalmology. In: Wilson ME. Singapore: American Academy of Ophthalmology. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Pediatric Ophthalmology: Current Thoughts and Practicle Guide. 2008. 2. In: Skuta GL. Philadelphia : Lippincot-Raven Publ.B. In: Aston S. 29 . In: Skuta GL. 2000. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. Weiss JS. Beasley R. 5. p. Cantor LB. [online].DAFTAR PUSTAKA 1. Oftamologi Umum Edisi 14. Basic and Clinical Science Course: Pediatric Ophthalomology and Strabismus 2011-2012. 2011. Weiss JS. Hal 242-4 Marchuk DA. 2009. 225-6. 265-7. 219-20. [cited 10 May 2012]. Inclusion Cysts od The Epithelium. Cantor LB. Jakarta: Widya Medika. Capillary Hemangioma. Ilyas S. Editors. 7.medscape. Basic and Clinical Science Course: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors 2011-2012. p. Pathogenesis of Hemangioma. Cantor LB. Vascular Anomalies. Hamzah M. Trivedi RH.107. Skuta GL. Weiss JS. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Saunders RA. Capillary Hemangioma. 6. 2009. 2011. Cantor LB. p. 2005. Weiss JS. Cantor LB. p. Weiss JS. Weiss JS. 338-41. Eva PR. p.

Burke DK. [cited 10 May 2012]. P. Steroid Therapy of a Proliferating Hemangioma: Histochemical and Molecular Changes. Deangelis. and Sclera Chapter 17. p. editors. Available from: http://www. 2008. In: Julia A. Bonthius DJ. McMillan. Gunduz K. 18. Hemangioma. Deangelis C. Disease of The Conjungtiva . 80-82. American Academy of Ophthalmology. New Delhi: New Age International. Availble from : http://drakeiron. [cited 10 May 2012]. In: External Disease and Cornea. 2011. Esmaeli B. 30 .wordpress. Smith RJ.com/2008/12/15/info-pterygium/ 17. 2008. Fisher. [online]. Bauman NM. Singapore: Lifelong Education Ophthalmologist. Diagnosis and Management of Malignant Tumors of the Eyelid. Clinical Approach to Depositionsand Degenerations of the Conjunctiva. Pterygium. 366.11.com/issue-01-04-2008/ ophtalmology/main02.com/article/1192527-overview 16. Peters S. Gush J.arabmedmag. Davis P.htm 12. [cited 20 May 2012]. Conjuctiva. An update on the treatment of hemangiomas in children with interferon alfa-2a .802-12 13. 14. 105: 117-20. Philadelphia : WB Saunders Co. Jerome P. [online]. Cornea. 1999. 125:21-7. Catherine D. Drakeiron. [online]. Ralph D. and Orbit.medscape. J Pediatr 2000. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999.S. 2009. Khurana AK. Available from : http://emedicine. Hasan Q. Pterygium. p. Principle and Practice of Pediatrics. In: Comprehensive Opthalmology 4th edition. Feigen R. Oski F. 15. 2nd edition. Greinwald JH Jr. 2007. Tan T.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful