P. 1
Hemangioma Kapiler

Hemangioma Kapiler

|Views: 320|Likes:
Published by esti_mahanani
Hemangioma Kapiler
Hemangioma Kapiler

More info:

Published by: esti_mahanani on Apr 14, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/02/2015

pdf

text

original

HEMANGIOMA A. PENDAHULUAN Hemangioma kapiler merupakan tumor palpebra yang paling sering ditemukan pada anak.

Hemangioma kapiler atau hemangioma strawberry dapat mengenai kulit pada 10% bayi dan tampaknya lebih sering pada bayi prematur dan anak kembar. Tumor ini biasanya muncul pada waktu lahir atau segera sesudah lahir sebagai lesi yang berwarna merah terang, bertambah besar dalam beberapa minggu hingga bulanan, dan mengalami involusi pada usia sekolah.1,2 Hemangioma merupakan pertumbuhan hamartomatous yang terdiri dari sel-sel endotel kapiler yang berproliferasi. Hemangioma ditemukan pada fase awal pertumbuhan aktif pada bayi dengan periode selanjutnya berupa regresi dan involusi.3 B. ANATOMI Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresikelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.4 Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakangditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal. Gangguan penutupan kelopak akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis et lagoftalmos.4 Pada kelopak terdapat bagian-bagian:4 Kelenjar seperti: kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat, kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus. Otot seperti: M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, danterletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuliyang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. facial. M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita

1

dan berinsersi padatarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Ototini dipersarafi oleh n. III, yang berfungsi untuk mengangkat kelopak mata atau membuka mata. Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra. Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. Tarsus ditahan oleh septum orbita yang melekat pada rima orbita pada seluruh lingkaran pembukaan rongga orbita. Tarsus (terdiri atas jaringan ikat yang merupakan jaringan penyokong kelopak dengan kelenjar Meibom (40 bush di kelopak atas dan 20 pada kelopak bawah). Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel goblet yang menghasilkan musin. C. KLASIFIKASI Secara histologik hemangioma dibedakan berdasarkan besarnya pembuluh darah yang terlibat, menjadi 3 jenis, yaitu:5 1. Hemangioma kapiler yang terdiri atas: a) hemangioma kapiler pada anak (nevus vasculosus, strawberry nevus) b) granuloma piogenik c) cherry-spot (ruby-spot), angioma senilis 2. Hemangioma kavernosum a) hemangioma kavernosum (hemangioma matang) b) hemangioma keratotik 2

c) hamartoma vaskular. 3. Telangiektasis a) nevus flameus b) angiokeratoma c) spider angioma Dari segi praktisnya, umumnya para ahli memakai sistem pembagian sebagai berikut:5 1. Hemangioma kapiler 2. Hemangioma kavernosum 3. Hemangioma campuran Perkembangan dalam karakteristik biologi dari lesi vaskuler telah merevisi klasifikasi dari hemangioma. Klasifikasi lesi vaskuler yang digunakan saat ini mampu membedakan dengan jelas gambaran klinis, histopatologi, dan prognosis antara hemangioma dan malformasi vaskuler. Istilah lama hemangioma kapiler dan hemangioma strawberry diubah menjadi satu istilah saja yaitu hemangioma. Sebaliknya, hemangioma kavernosa, port-wine stains, dan limfangioma merupakan bagian dari malformasi vaskuler. Penamaan ini telah dimasukkan ke dalam literatur kedokteran tetapi belum digunakan secara konsisten pada literatur mata.3 D. ETIOLOGI Sampai saat ini, patogenesis terjadinya hemangioma masih belum diketahui. Meskipun growth factor, hormonal, dan pengaruh mekanik di perkirakan menjadi penyebab proliferasi abnormal pada jaringan hemangioma, tapi penyebab utama yang menimbulkan defek pada hemangiogenesis masih belum jelas. Dan belum terbukti sampai saat ini tentang pengaruh genetik.6 Vaskularisasi kulit mulai terbentuk pada hari ke-35 gestasi, yang berlanjut sampai beberapa bulan setelah lahir. Maturasi sistem vaskular terjadi pada bulan ke-4 setelah lahir.6 Faktor angiogenik kemungkinan mempunyai peranan penting pada fase proliferasi dan involusi hemangioma. Pertumbuhan endotel yang cepat pada hemangioma mempunyai kemiripan dengan proliferasi kapiler pada tumor. 3

Bukti-bukti di atas menjelaskan efek deksametason dan interferon alfa pada hemangioma pada fase proliferasi. Konsep inhibisi kortikosteroid ini diterapkan untuk terapi pada beberapa jenis hemangioma pada fase involusi. Keberadaan MCP-1 dapat di. Zat ini dihasilkan oleh sel otot polos pembuluh darah pada fase proliferasi. Di samping heparin sendiri berperan sebagai agen angiogenesis. Heparin yang dilepaskan makrofag menstimuli migrasi sel endotel dan pertumbuhan kapiler. 2. salah fragmen internal dari plasminogen merupakan inhibitor potent dan spesifik untuk proliferasi endotel.Proliferasi endotel dipengaruhi oleh agen angiogenik. kartilago. Efek angiogenesis ini dihambat oleh adanya protamin. terutama neonatus dengan berat badan lahir di bawah 1500 gram.3% pada neonatus dan ± 10% pada bayi sampai dengan umur 1 tahun. dan faktor resiko yang telah teridentifikasi. Lokasi tersering yaitu pada kepala dan leher (60%). sedangkan pada fase involusi terdapat infiltrasi monosit. mast cell. tetapi tidak dihasilkan oleh hemangioma pada fase involusi ataupun malformasi vaskuler. Secara tidak langsung mempengaruhi makrofag. Angiogenik bekerja melalui dua cara:6 1. Hal ini memberikan efek tambahan interferon alfa dalam menurunkan jumlah dan aktifitas makrofag.6 E. Interferon alfa terbukti menghambat migrasi endotel yang disebabkan oleh stimulus kemotaksis. dan sel T helper. EPIDEMIOLOGI Prevalensi hemangioma infantil ± 1. Secara langsung mempengaruhi mitosis endotel pembuluh darah.downregulasi oleh deksametason dan interferon alfa. Rasio kejadian perempuan dibanding 4 .6 Diperkirakan infiltrasi makrofag dipengaruhi oleh Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). suatu glikoprotein yang berperan sebagai kemotaksis mediator. jaringan hemangioma di infiltrasi oleh makrofag dan mast cell. Makrofag meghasilkan stimulator ataupun inhibitor angiogenesis. Pada fase proliferasi.6 Angioplastin. dan beberapa kortikosteroid.

pada usia 7 meningkatkan 70%. Preseptal: kulit dan di depan septum orbita.laki-laki 3:1. 2. perempuan. Selain klasifikasi di atas. Intraorbita: di belakang septum orbita. dan riwayat pengambilan sampel 5 . Mereka bermanifestasi pada bulan pertama kehidupan. Gambar 1. 3. hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan keterlibatan orbita:3 1. Dalam: muncul hanya pada jaringan subkutaneus yang lebih dalam dan berwarna kebiruan. Seiring dengan bertambahnya usia. dan 90% pada usia 9 tahun. Hemangioma infantil lebih sering terjadi di ras kaukasia daripada ras di Afrika maupun Amerika. (Gambar 1) 3.6 F. Superfisial: muncul hanya pada kulit dan berwarna merah terang. KLASIFIKASI Hemangioma dapat diklasifikasikan berdasarkan kedalaman kulit yang terlibat:3 1. Hemangioma terjadi pada 1-3% bayi baru lahir cukup bulan dan lebih sering pada bayi prematur. resiko hemangioma infantil. 2. pada usia 5 tahun meningkat 50%. Hemangioma kapiler pada bayi perempuan 2 bulan mengenai palpebra superior kanan dan orbita dengan pergeseran bola mata dan induksi kelainan refraksi astigmat 8 D. Campuran: gabungan dari keduanya. Campuran: gabungan dari preseptal dan postseptal. menunjukkan fase proliferasi yang cepat dan perlahan-lahan berinvolusi menuju bentuk lesi yang sempurna.6 Lesi hemangioma infantil tidak ada pada saat kelahiran.

Anak dan orangtuanya dapat terganggu secara psikologis apabila terjadi deformitas yang nyata. anomali arteri. Sindrom PHACE(S) harus dipertimbangkan pada setiap bayi yang lahir dengan hemangioma fasial yang besar. Setelah tahun pertama kehidupan. jarang melewati umur 1 tahun. hipoplasia nervus optikus. hemangioma.7 Gambar 2.3. katarak. Selama fase ini. coloboma.chorionic villus. atau menyebabkan ambliopia yang terjadi karena astigmat terinduksi atau obstruksi aksis visual. PHACE(S) merupakan singkatan dari posterior fossa malformations (Dandy-Walker malformation). sternal clefting (celah sternum) dan supraumbilical raphe. (Dikutip dari Kepustakaan 3) 6 . strabismus. eksoftalmus. dapat tidak tampak atau dapat tampak seperti makula eritematous atau seperti telangiektasis. eye abnormalities (kelainan mata. Hemangioma plak pada bayi dengan sindrom PHACE(S). lesi dapat mengalami ulserasi. dan glaukoma). hemangioma koroid. Perjalanan penyakitnya berkembang dengan cepat dan pertumbuhannya lebih dari beberapa bulan pertama kehidupan. termasuk peningkatan vaskuler retina.3 Penyakit sistemik yang berkaitan dengan hemangioma. lesi biasanya mulai mengecil dengan derajat dan ukuran yang bervariasi. perdarahan. cardiac defect (kelainan jantung). Kebanyakan hemangioma secara klinis tidak tampak jelas pada waktu lahir. coartation of the aorta (koartasio aorta). mikroftalmia. segmental. dan seperti plak yang mengenai 1 atau lebih dermatom (Gambar 2).

Sindrom ini dikarakteristikkan dengan pembesaran jinak kartilago (enkondroma). dan hemangioma berbentuk ireguler dan berwarna gelap. lesi menjadi kurang tegang dan lebih mendatar.Sindrom Kasabach-Merritt merupakan koagulopati trombositopenik dengan angka kematian yang tinggi (30-50%). dan ada yang subkutan berwarna kebirubiruan. berbatas tegas. Ukuran dan dalamnya sangat bervariasi. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis hemangioma berbeda-beda sesuai dengan jenisnya. dan otak. Strawberry nevus terlihat sebagai bercak merah yang makin lama makin besar. saluran cerna. tegang dan berbentuk lobular. Hemangioma ini awalnya tidak bergejala tetapi dapat menyebabkan gagal jantung dan kematian dalam beberapa minggu. Transformasi malignant dari lesi vaskuler dapat terjadi tetapi sangat jarang. Hemangioma kapiler tampak beberapa hari sesudah lahir. deformitas tulang.3 Sindrom Maffuci merupakan kelainan genetik yang jarang ditemukan. Selain itu. yaitu kaposiform hemangioendotelioma atau angioma bertumpuk. dapat terjadi gagal jantung kongestif high-output.3. melainkan bagian dari 1 dari 2 lesi vaskuler yang jelas. Sekitar 30-37% enkondroma berkembang menjadi kondrosarkoma. Involusi spontan ditandai oleh memucatnya warna di daerah sentral. dan keras pada perabaan. Hal ini disebabkan sekuestrasi platetet dalam lesi vaskuler yang sekarang dianggap bukan merupakan hemangioma. Warnanya menjadi merah menyala. dengan hemangioma kutaneus kecil multipel yang berhubungan dengan lesi viseral yang mengenai hepar. dapat mengenai laki-laki maupun perempuan. Bayi dengan lebih dari 3 lesi kutaneus harus diperiksa adanya kemungkinan lesi viseral. ada yang superfisial berwarna merah terang.7 Hemangiomatosis neonatal difus merupakan kondisi yang berpotensi menyebabkan kematian pada bayi. Disseminated intravascular coagulation (DIC) dapat terjadi.3 G.8 7 .

rata.8 H. dimana masing-masing berhubungan dengan pertumbuhan dan proliferasi yang cepat atau proptosis yang progresif. USG juga dapat memberikan informasi penting dalam diagnosis massa orbita. CT-Scan memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap tulang. dapat berupa makula eritematosa atau nodus yang berwarna merah sampai ungu. sedangkan MRI terutama untuk jaringan lemak. Lesi yang terbentuk secara khas menunjukkan saluran kapiler yang berkembang dengan baik. MRI atau USG Doppler dapat menggambarkan perluasan tumor ke posterior apabila tidak dapat dipastikan secara klinis. Lesi ini jarang mengadakan involusi spontan. Selain itu. dan rhabdomiosarkoma.3 I. malformasi limfatik. Sebagian besar ditemukan pada ekstremitas inferior dan biasanya unilateral. MRI sangat berguna untuk membedakan hemangioma dari neurofibroma pleksiformis. Untuk evaluasi diagnostik pada orbita. Lesi berupa tumor yang lunak. kadang-kadang bersifat permanen. di tangan yang berpengalaman. dan mengandung endotel dengan konfigurasi 8 . bila ditekan mengempis dan pucat lalu akan cepat menggembung lagi apabila dilepas dan kembali berwarna merah keunguan. Lesi awal tampak banyak sel dengan sarang-sarang padat sel endotel dan selalu berhubungan dengan pembentukan lumen vaskuler yang kecil. PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologi tergantung dari stadium perkembangan hemangioma. Biasanya merupakan tonjolan yang timbul dari permukaan.Hemangioma kavernosa tidak berbatas tegas. Lesi terdiri atas elemen vaskular yang matang. berwarna merah kebiruan yang pada perkembangannya dapat memberikan gambaran keratotik dan verukosa.8 Gambaran klinis hemangioma campuran merupakan gabungan dari jenis kapiler dan jenis kavernosum.3 Jika diagnosis hemangioma belum jelas secara klinis. PEMERIKSAAN PENUNJANG Ketersediaan alat-alat canggih saat ini memungkinkan pencitraan massa orbita untuk dibedakan secara non-invasif dalam banyak kasus.

Jenis ini timbul 9 . B. Lesi involusi menunjukkan peningkatan fibrosis dan hyalinisasi dinding kapiler dengan oklusi lumen. Hemangioma kapiler. Perhatikan pembuluh darah kapiler berukuran kecil dan proliferasi sel endotelial jinak (Dikutip dari Kepustakaan 3) J. Bayi dengan hemangioma kapiler multipel. B.lobuler (Gambar 5). eritema. C. (Dikutip dari Kepustakaan 3) Gambar 5. A. dan prolaps konjungtiva supratarsal. Penampakan 2 hari setelah injeksi steroid intaslesi. lesi dan eversi palpebra menghilang.2 Gambar 3. Gambaran MRI sagital pada mata yang sakit menunjukkan adanya hemangioma kapiler pada konjungtiva superior. A. DIAGNOSIS BANDING Lesi di konjungtiva palpebra dapat didiagnosis banding dengan: a) Hemangioma kavernosa Hemangioma kavernosa berupa saluran-saluran vaskuler besar berlapiskan endotel dengan otot polos pada dindingnya. Eversi terjadi persisten walaupun telah diberikan antibiotik maupun steroid topikal. Eversi kongenital palpebra superior dengan edema.

dan (2) Kista inklusi yang disusun oleh satu atau dua lapis epitel non keratinin dan berisi sel goblet yang biasanya terjadi setelah trauma.dalam perkembangan.9 b) Kista konjungtiva Kista konjugtiva merupakan tumor jinak yang berisi cairan serous jernih yang terdiri dari sel-sel yang lepas atau material gelatin.10 c) Karsinoma Sel Skuamosa Karsinoma sel skuamosa juga tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit. restriksi gerakan bola mata. banyak keluar air mata.9 Gambar 6. Kista konjungtiva terdiri dari: (1) Kista dermoid yang disusun oleh epitel pipih berlapis dan berisi jaringan kutan. mereka dapat pula menyebar ke limfonodus regional melalui sistem limfatik. Pasien dengan kista konjungtiva biasanya mengeluhkan rasa tidak nyaman di mata. Berbeda dari hemangioma kapiler. berisi cairan jernih. astigmatisme. bukan kongenital dan cenderung muncul setelah dekade pertama. gangguan kosmetik. gangguan penglihatan. trauma pembedahan atau nonbedah. dapat disebabkan oleh kongenital (kista primer). lesi desak ruang (space-occupying lesions). Kista Konjungtiva (kiri) dan Karsinoma Sel Skuamosa (kanan) 10 . Seperti karsinoma sel basal. Diagnosis tepat tergantung pada biopsi. seringkali berawal sebagai sebuah nodul hiperkeratotik. yang dapat berulkus. Kista konjungtiva memberikan gambaran klinis seperti benjolan berdinding tipis. umumnya tidak mengalami regresi. teraba kenyal. pada pasien keratokonjungtivitis vernal dan pterigium (kista sekunder). tumor ini dapat menyusup dan mengikis jaringan sekitarnya. rasa mengganjal.

Tumor ini biasanya pada orang dewasa tetapi dapat pula terjadi pada usia muda.3 Hemangioma yang belum mengalami komplikasi sebagian besar mendapat terapi konservatif. berupa nodul yang tidak atau dapat berulkus. Hal ini disebabkan lesi ini kebanyakan akan mengalami involusi spontan. Nevus ini biasanya kongenital namun mungkin relatif kurang berpigmen saat lahir dan makin membesar dan tambah gelap pada masa remaja. kavernosa maupun campuran. baik akibat obstruksi aksis visual maupun astigmat terinduksi. Karsinoma sel basal biasanya disebabkan karena kulit yang terpapar sinar matahari.11 Gambar 7.9. Nevus (kiri) dan Karsinoma Sel Basal (kanan) K. Pada banyak kasus hemangioma yang mendapatkan terapi konservatif mempunyai hasil yang lebih baik daripada terapi pembedahan baik secara 11 . Karsinoma ini secara perlahan menyusupi ke jaringan sekitar namun tidak bermetastasis. Umumnya tumbuh lambat dan tanpa rasa sakit. lesi di palpebra dan sekitarnya dapat didiagnosis banding dengan: a) Nevus Nevus melanositik di palpebra adalah tumor jinak.Selain itu. PENATALAKSANAAN Observasi dilakukan apabila hemangioma berukuran kecil dan tidak ada risiko terjadinya ambliopia. Nevus jarang menjadi ganas. biasa disertai dengan strurktur patologik yang sama dengan nevus di tempat lain. baik hemangioma kapiler.9 b) Karsinoma Sel Basal Karsinoma sel basal merupakan tumor ganas palpebra yang paling sering. 85% dari seluruh jenis tumor.

05% topikal dapat digunakan pada lesi superfisial yang kecil. hemangioma yang mengalami infeksi. Krim clobetasol propionate 0. hemangioma yang mengalami pertumbuhan cepat dan terjadi deformitas jaringan.5 Terapi kompresi Terdapat dua macam terapi kompresi yang dapat digunakan yaitu continous compression dengan menggunakan bebat elastik dan intermittent pneumatic compression dengan menggunakan pompa Wright Linear. hemangioma yang mengalami ulserasi. Apabila hemangioma ini dibiarkan hilang sendiri. Diduga dengan penekanan yang diberikan. atau sistemik. akan terjadi pengosongan pembuluh darah yang akan menyebabkan rusaknya sel-sel endothelial yang akan menyebabkan involusi dini dari hemangioma.12 Terapi kortikosteroid Steroid digunakan selama fase proliferatif tumor untuk menghentikan pertumbuhan dan mempercepat involusi lesi.fungsional maupun kosmetik. hasilnya kulit terlihat normal. lesi terus mengadakan regresi sampai umur 5 tahun. dan tenggorokan. telinga. antara lain adalah hemangioma yang tumbuh pada organ vital. Hemangioma superfisial atau hemangioma strawberry sering tidak diterapi. kemudian mencapai besar maksimum dan sesudah itu terjadi regresi spontan sekitar umur 12 bulan. Terdapat dua cara pengobatan pada hemangioma. Injeksi intralesi kombinasi antara steroid kerja panjang dan kerja singkat sering digunakan pada 12 . hemangioma yang mengalami perdarahan. Steroid dapat digunakan secara topikal. yaitu:5 Terapi konservatif Pada perjalanan alamiahnya lesi hemangioma akan mengalami pembesaran dalam bulan-bulan pertama. intralesi.8 Terapi aktif Hemangioma yang memerlukan terapi secara aktif. seperti pada mata.

(5) Menyebabkan dekompensasio kardiovaskular. diabetes. Hemangioma kavernosum atau hemangioma campuran dapat diobati bila steroid diberikan secara oral dan injeksi langsung pada hemangioma. dan depigmentasi palpebra. iritasi lambung.3 Steroid dihubungkan dengan banyak komplikasi sehingga perlu dipertimbangkan keuntungan dan kerugiannya. (4) Adanya banyak perdarahan dengan atau tanpa trombositopenia.3 Kriteria pengobatan dengan kortikosteroid ialah: (1) Apabila melibatkan salah satu struktur yang vital. Karena itu pemeriksaan radiologi dan penunjang lainnya sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa secara akurat. Terapi dengan kortikosteroid dalam dosis besar kadang-kadang akan menimbulkan regresi pada lesi yang tumbuh cepat. Penggunaan kortikosteroid peroral dalam waktu yang lama dapat meningkatkan infeksi sistemik. Adapun indikasi dilakukannya terapi pembedahan pada hemangioma adalah: (1) Terdapat tanda13 . Injeksi intralesi berisiko menyebabkan emboli arteri retinalis bilateral. tekanan darah. Dianjurkan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis anak. serta pertumbuhan terhambat.13 Hemangioma kavernosum yang tumbuh pada kelopak mata dan mengganggu penglihatan umumnya diobati dengan steroid injeksi untuk mengurangi ukuran lesi secara cepat.hemangioma periorbita terlokalisir (sebaiknya digunakan sediaan steroid yang terbukti dapat digunakan untuk suntikan intralesi). termasuk krim topikal. Jika hemangioma difus atau meluas ke posterior orbita. Supresi adrenal dan retardasi pertumbuhan dapat terjadi pada semua cara penggunaan. atrofi lemak subkutan linier.13 Terapi pembedahan Indikasi pembedahan tergantung dari ukuran dan lokasi hemangioma yang akan dieksisi. digunakan steroid sistemik dengan dosis anjuran prednison atau prednisolon 2-5 mg/kg BB/hari. sehingga penglihatan bisa pulih. (2) Tumbuh dengan cepat dan mengadakan destruksi kosmetik. (3) Secara mekanik mengadakan obstruksi salah satu orifisium. Imunisasi perlu ditunda pada anak-anak yang mendapat terapi steroid dosis tinggi.

pembedahan rekonstruksi dapat dilakukan bertahun-tahun setelah terapi medis.00 +8. Bayi laki-laki usia 5 bulan dengan hemangioma kapiler berbatas tegas pada palpebra kiri. (2) Hemangioma raksasa dengan trombositopenia.25 +0. A. Pada kasus lain. (3) Tidak ada regresi spontan.12 Terapi radiasi Pengobatan radiasi pada tahun-tahun terakhir ini sudah banyak ditinggalkan karena: (1) Penyinaran berakibat kurang baik pada anak-anak yang pertumbuhan tulangnya masih sangat aktif. B. astigmat terinduksi telah membaik dan rekfraksi menjadi -0. (2) Komplikasi berupa keganasan yang terjadi pada jangka panjang. (3) Menimbulkan fibrosis pada kulit yang masih sehat yang akan menyulitkan bila diperlukan suatu tindakan. 6 bulan pasca pembedahan.3 Gambar 7. misalnya dalam beberapa minggu lesi menjadi 3-4 kali lebih besar. Refraksi sebelum pembedahan -6.5 14 .tanda pertumbuhan yang terlalu cepat. misalnya tidak terjadi pengecilan sesudah 6-7 tahun. Embolisasi akan mengecilkan ukuran hemangioma dan mengurangi resiko perdarahan pada saat pembedahan.00 x 40 o.12 Eksisi hemangioma periorbita dapat dilakukan dengan mudah pada beberapa lesi yang terlokalisir dengan baik (Gambar 4).25 x 80o (Dikutip dari Kepustakaan 3) Embolisasi sebelum pembedahan dapat sangat berguna apabila hemangioma yang akan dieksisi mempunyai ukuran yang besar dan lokasi yang sulit dijangkau dengan pembedahan.

Banyak bahan embolisasi yang digunakan. dimana jenis laser ini dianggap efektif terutama untuk jenis Port-Wine stain. semi permanen atau sementara. Pulsed-dye laser dapat digunakan untuk mengobati hemangioma superfisial dengan beberapa komplikasi. Dianggap cukup efektif diberikan pada hemangioma tipe superfisial. cyanoacrylate. Jenis laser ini memiliki keuntungan bila dibandingkan dengan jenis laser lain karena efek keloid yang ditimbulkan minimal. balon kateter.12 Terapi laser Penyinaran hemangioma dengan laser dapat dilakukan dengan menggunakan pulsed-dye laser (PDL). spon gelatin. Nasalisilat 30%.Terapi sklerotik Terapi ini diberikan dengan cara menyuntikan bahan sklerotik pada lesi hemangioma. misalnya dengan namor rhocate 50%. HCl kinin 20%. wol.12 Terapi embolisasi Embolisasi merupakan tehnik memposisikan bahan yang bersifat trombus kedalam lumen pembuluh darah melalui kateter arteri dengan panduan fluoroskopi. Pembuntuan pembuluh darah ini dapat bersifat permanen. akan tetapi terapi ini jarang dilakukan karena dilaporkan menyebakan sikatrik paska terapi. spon polyvinyl alcohol. atau larutan NaCl hipertonik. tetapi berefek kecil terhadap komponen tumor yang lebih dalam. Embolisasi dilakukan apabila modalitas terapi yang lain tidak dapat dilakukan atau sebagai persiapan pembedahan. tergantung jenis bahan yang digunakan. Akan tetapi cara ini sering tidak disukai karena rasa nyeri dan menimbulkan sikatriks. karet silicon. katun. antara lain methacrylate spheres.8 15 .5 Terapi pembekuan Aplikasi dingin dengan memakai nitrogen cair.

(3) adanya komplikasi yang timbul pada pemberian kortikosteroid. Indikasi dari penggunaan terapi interferon adalah: (1) tidak adanya respon setelah terapi dengan kortikosteroid. disuntikan subkutan satu kali sehari. Prosentasi keberhasilan dari terapi ini adalah 80% dan dapat terlihat setelah 610 bulan dilakukan terapi. neutropeni dan anemia yang bersifat sementara.14 Anak-anak yang diterapi dengan injeksi interferon akan mengalami demam selama 1-2 minggu pada awal terapi. (2) adanya kontraindikasi pemberian terapi kortikosteriod jangka panjang secara parenteral. walaupun efektif.Terapi interferon Interferon alfa 2a. Terapi dengan interferon dianggap sangat efektif pada penderita-penderita yang mengalami Sindrom Kassabach-Merritt. Vinkristin merupakan terapi lini kedua lainnya yang dapat digunakan pada anak-anak yang tidak berhasil diterapi dengan kortikosteroid dan juga dianggap efektif pada anak-anak yang menderita Sindrom Kassabach-Merritt. Dosis dari interferon adalah 2-3 mU/m2. Dosis dari interferon ini harus selalu disesuaikan dengan pertambahan berat anak untuk mencegah proliferasi dari sel endotel. Vinkristin diberikan secara intravena dengan 16 .14 Kemoterapi Vincristine merupakan alternatif yang dapat dipertimbangkan tetapi masih dalam penelitian. Pemberian asetaminofen 1-2 jam sebelum terapi dapat mengurangi gejala. Rekombinan interferon alfa 2a atau 2b merupakan terapi lini kedua pada hemangioma yang sangat besar dan berbahaya. Terapi ini dapat menimbulkan komplikasi berupa peningkatan serum transaminase.14 Pada anak-anak yang sebelumnya telah mendapatkan terapi kortikosteroid.3 Terapi interferon bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan sel endotel. (4) adanya penolakan dari orang tua terhadap terapi dengan kortikosteroid. pada pemberian terapi interferon ini dosis dari kortikosteroid harus segera diturunkan. telah dihubungkan dengan efek samping yang tidak dapat ditolerir dan biasanya digunakan untuk tumor yang berat atau mengancam jiwa.

2. perdarahan juga merupakan komplikasi yang paling sering terjadi.12 17 . perdarahan dan sikatrik. Hemangioma kecil atau hemangioma superfisial dapat hilang sempurna dengan sendirinya. Jika lesi cukup besar untuk menyebabkan distorsi kornea dan astigmat. komplikasi serta penanganan yang baik. Penyebabnya ialah trauma dari luar atau ruptur spontan dinding pembuluh darah karena tipisnya kulit di atas permukaan hemangioma.1. Efek samping dari terapi ini adalah peripheral neuropathy. Ulkus merupakan hasil dari nekrosis. PROGNOSIS Pada umumnya prognosis bergantung pada letak tumor.8. Ulkus dapat juga terjadi akibat ruptur. Siklofosfamid jarang digunakan pada tumor vaskuler yang jinak karena mempunyai efek toksisitas yang sangat besar. Komplikasi yang paling sering dari hemangioma adalah ambliopia deprivasi pada mata yang terkena jika lesi cukup besar untuk menghalangi aksis visual. maka ambliopia anisometrik dapat terjadi.12 Ulkus dapat menimbulkan rasa nyeri dan meningkatkan resiko infeksi.3 Selain itu. KOMPLIKASI Morbiditas hemangioma mata sangat bergantung dari seberapa besar ukurannya mengisi rongga mata.angka keberhasilan lebih dari 80%.12 Terapi lainnya Kini propanolol telah banyak digunakan sebagai terapi untuk hemangioma dan tampaknya efektif. sedangkan pembuluh darah di bawahnya terus tumbuh. konstipasi dan rambut rontok.12 M.3 L. Hal ini dapat ditemukan pada 4360% pasien dengan hemangioma palpebra.

40 tahun.15.16 Prevalensi pterigium juga meningkat dengan bertambahnya usia. Di daratan Amerika Serikat. Pertumbuhan ini biasanya terletak pada celah kelopak mata bagian nasal ataupun temporal konjungtiva yang meluas ke daerah kornea. kasus Pterigium sangat bervariasi tergantung pada lokasi geografisnya. jejas atrofik yang tidak begitu jelas sampai yang sangat besar sekali. Di dunia. Pterigium mudah meradang dan bila terjadi iritasi. Pterigium juga sering ditemukan pada laki-laki dibandingkan wanita dan umumnya mengenai orang-orang yang memiliki aktivitas di luar ruangan. dan juga jejas fibrovaskular yang tumbuh sangat cepat dan dapat merusak topografi kornea dan dalam kasus yang sudah lanjut. prevalensinya berkisar kurang dari 2% untuk daerah diatas 400 lintang utara sampai 5-15 % untuk daerah garis lintang 280-360.4. PENDAHULUAN Pterigium merupakan suatu pertumbuhan fibrovaskular konjungtiva yang bersifat degeneratif dan invasif.16 Beberapa penelitian menunjukkan prevalensi paling tinggi terdapat di daerah khatulistiwa. Insiden pterigium paling banyak ditemukan pada usia 20- 18 . hubungan antara menurunnya insidensi pada daerah atas lintang utara dan relatif terjadi peningkatan untuk daerah dibawah garis balik lintang utara.15.15 Di Amerika Serikat.PTERIGIUM A. Hubungan ini terjadi untuk tempat-tempat yang prevalensinya meningkat dan daerah-daerah elevansi yang terkena penyinaran ultraviolet untuk daerah di bawah garis lintang utara ini. maka bagian pterigium akan berwarna merah. jejas ini kadangkala bisa menutupi pusat optik dari kornea. Pterigium dapat mengenai kedua mata. Pterigium bisa sangat bervariasi mulai dari yang kecil.

Konjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan 19 . Lapisan paling dalam dibawah koroid adalah retina. 7. Retina mengandung sel batang dan sel kerucut. Mata adalah suatu struktur sferis berisi cairan yang dibungkus oleh tiga lapisan. Koroid/badan siliar/iris.B. 6. Retina 4. Sklera/kornea 2. Lapisan tengah dibawah sklera adalah koroid yang sangat berpigmen dan mengandung pembuluh-pembuluh darah untuk member makan retina. lapisan luar terdiri atas kornea transparan tempat lewatnya berkas-berkas cahaya ke anterior mata. yang terdiri atas lapisan yang sangat berpigmen disebelah luar dan sebuah lapisan saraf didalam. sklera yang membentuk bagian putih. Anatomi Bola Mata. lapisan-lapisan tersebut adalah:4 1. dan 3. Sebagian besar mata dilapisi oleh jaringan ikat yang protektif dan kuat di sebelah luar. Dari luar ke dalam. Di anterior (ke arah depan). 8. fotoreseptor yang mengubah energi cahaya menjadi impuls saraf. ANATOMI DAN FISIOLOGI Gambar 1. 5.

diduga merupakan suatu fenomena iriatif akibat sinar ultraviolet. Adanya lipatan-lipatan ini memungkinkan bola mata bergerak dan memperbesar konjungtiva sekretorik (duktus-duktus kelenjar lakrimal bermuara ke forniks temporal superior). konjungtiva melipat ke posterior (pada forniks superior dan inferior) dan membugkus jaringan episklera menjadi konjungtiva bulbaris. dan diameternya sekitar 11. dan air mata. Di tepi superior dan inferior tarsus. Kornea superficial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfer. lekuk melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skleralis.54 mm ditengah. Konjungtiva palpebralis melapisi permukaan posterior kelopak mata dan melekat erat ke tarsus. stroma. Konjungtiva bulbaris melekat longgar dengan capsula tenon dan sklera dibawahnya kecuali limbus. ETIOLOGI Penyebab pterigium belum dapat dipahami secara jelas. infraorbiatal cabang dari nervus trigeminus cabang oftalmikus. supraorbita.5 mm dari anterior dan posterior. Saraf-saraf sensorik kornea didapatkan dari percabangan pertama n. Konjungtiva bersambungan dengan kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di limbus. humor aquos. membrane descemet dan lapisan endotel. Pterigium banyak dijumpai di daerah 20 .4 Konjungtiva palpebralis mendapat suplai darah dari arteri palpebra sedangkan konjungtiva bulbaris mendapat suplai darah dari arteri siliaris anterior cabang dari arteri oftalmikus.16 C. Konjungtiva bulbaris melekat longgar ke septum orbitale di fornices dan melipat berkali-kali. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0. Persarafan sensorik di control oleh lakrimal. Sumber nutrisi untuk kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus.16 Kornea adalah jaringan transparan yang ukuran dan strukturnya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. sekitar 0. kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda: lapisan epitel (yang bersambung dengan lapisan epitel konjungtiva bulbaris). lapisan bowman.permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). pengeringan dan lingkungan dengan angin yang banyak. trigeminus (oftalmika).65 mm di tepi. Kornea disisipkan ke sklera di limbus.

Sebuah kecenderungan genetik untuk pengembangan pterigium tampak ada dalam keluarga tertentu.yang banyak terkena sinar matahari. MANIFESTASI KLINIS Pasien yang mengalami pterigium dapat tidak menunjukkan gejala apapun (asimptomatik). PATOFISIOLOGI Terjadinya pterigium berhubungan erat dengan paparan sinar ultraviolet. tebal atu tipis dan kadang-kadang terjadi dysplasia. sensasi adanya benda asing atau kolagen abnormal pada daerah degenerasi elastotik menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin memperlihatkan adanya 21 . perubahan tajam penglihatan. nelayan. konjungtiva akan menebal sama seperti proses terbentuknya calus pada kulit. kekeringan. Ketika mata terus menerus terkena sinar ultraviolet. Selanjutnya terjadi perubahan patologi yang terdiri dari degenerasi kolagen elastoid dan adanya jaringan fibrovaskular supepithelial. dan petani. yang sering kali disertai dengan adanya inflamasi ringan. UV-B yang bersifat mutagen terhadap gen P53 yang berfungsi sebagai tumor suppressor gene pada stem sel di basal limbus. Epitel bisa normal.16. Penyebab paling umum adalah eksposure atau sorotan berlebihan dari sinar matahari yang diterima oleh mata. Kebanyakan gejala ditemukan saat pemeriksaan berupa iritasi.15 E. Histopatologi basofil. migrasi sel angiogenesis. Pada kornea nampak kerusakan pada membrane bowman oleh karena bertumbuhnya jaringan fibrovaskuler. daerah yang berdebu.17 D. dengan permukaan yang menutupi epithelium. juga bagi orang yang sering berkendara motor tanpa helm penutup atau kacamata pelindung. Pelepasan yang berlebih dari sitokin seperti transforming growth factor beta (TGF-β) dan vascular endothelial growth factor (VEGF) yang berperanan penting dalam peningkatan regulasi kolagen. inflamasi dan paparan angin dan debu atau factor iritan lainnya.18 Patofisiologi pterigium ditandai dengan degenerasi elastotik kolagen dan proliferasi fibrovaskuler. berpasir atau anginnya besar sehingga kemungkinan pencetusnya adalah rangsangan dari udara panas.

pterigium stadium 3 Gambar 5. Stadium Pterigium:16 Stadium I Stadium II : belum mencapai limbus : sudah melewati limbus dan belum mencapai pupil Stadium III : sudah mencapai pupil Stadium IV : sudah melewati pupil Gambar 2. DIAGNOSIS BANDING 22 . pterigium stadium 2 Gambar 4.15 F. progresif biasanya ditemukan pada anak muda (tumbuh cepat karena banyak pembuluh darah). 2.15 Penderita dengan pterigium biasanya datang untuk pemeriksaan mata lainnya. Tipe vaskuler : pterigium tebal. pterigium stadium 4 G. JENIS DAN STADIUM Jenis Pterigium:16 1. tetapi ada pula yang datang dengan mengemukakan adanya sesuatu yang tumbuh di atas korneanya. pterigium stadium 1 Gambar 3. Keluhan yang dikemukakan tersebut didasarkan rasa khawatir akan adanya keganasan atau alasan kosmetik.fotofobia. merah. Penurunan tajam penglihatan dapat timbul bila pterigium menyeberang axis visual atau menyebabkan meningkatnya astigmatisme. tidak terlalu merah biasanya terdapat pada orang tua. Tipe membranaceus : pterigium tipis seperti plastik. seperti kaca mata dan tidak mengeluhkan adanya pterigium.4.

jarang bertumbuh besar. sehingga konjungtiva menutupi kornea.Diagnosis banding pterigium adalah pinguekula (pterigium stadium I) dan pseudopterigium (pterigium stadium II dan III). dan angin panas. Yang membedakan pterigium dengan pinguekula adalah bentuk nodul. Sering pseudopterigium ini terjadi pada proses penyembuhan tukak kornea. tetapi sering meradang. terdiri atas jaringan hyaline dan jaringan elastik kuning. Pseudopterigium 23 . debu. Pseudopterigium dapat ditemukan dibagian apapun pada kornea dan biasanya berbentuk oblik. Sedangkan pterigium ditemukan secara horizontal pada posisi jam 3 atau jam 9. Pinguekula merupakan benjolan pada konjungtiva bulbi yang ditemukan pada orangtua.4 Pseudopterigium merupakan perlekatan konjungtiva dengan kornea yang cacat.18 Gambar 6. Pseudopterigium juga sering dilaporkan sebagai dampak sekunder penyakit peradangan pada kornea. terutama yang matanya sering mendapatkan rangsangan sinar matahari. Pingekula ` Gambar 7.

Tabel 1. PENATALAKSANAAN Medikamentosa Pterigium sering bersifat rekuren. debu dan udara kering dengan kacamata pelindung.16 Lindungi mata dengan pterigium dari sinar matahari. terutama pada pasien yang masih muda.15 Tindakan operatif Indikasi tindakan operatif:16 1. di depan apeks pterigium terdapat grey zone Progresif Menurut Guilermo Pico 24 . Bila pterigium meradang dapat diberikan steroid atau suatu tetes mata dekongestan.4. Bila terdapat tanda radang berikan air mata buatan dan bila perlu dapat diberi steroid. 17) Pterigium Etiologi Umur Lokasi Stadium Tes sondase Proses degenerasi Pseudopterigium Proses inflamasi Sering terjadi pada orang Terjadi pada semua umur tua Pada konjungtiva nasal Dapat terjadi pada semua atau temporal Progresif. regresif stationer Negatif sisi dari konjungtiva atau Biasanya stasioner Positif H. Pengobatan pterigium adalah dengan sikap konservatif atau dilakukan pembedahan bila terjadi gangguan penglihatan akibat terjadinya astigmisme ireguler atau pterigium yang telah menutupi media penglihatan. Perbedaan Pterigium dan Pseudopterigium (Dikutip dari Kepustakaan 4. Menurut Ziegler 2. Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bolamata Berkembang progresif Mendahului suatu operasi intraokuler Kosmetik .

benang absorbable digunakan untuk melekatkan konjungtiva ke sklera di depan insersi tendon rektus. dieksisi sesuai dengan besar luka dan kemudian dipindahkan dan dijahit.15 25 . Bare sclera : tidak ada jahitan. 4. Simple closure : tepi konjungtiva yang bebas dijahit bersama (efektif jika hanya defek konjungtiva sangat kecil). bila perlu diperlukan dengan memakai sedasi. Sliding flaps : suatu insisi bentuk L dibuat sekitar luka kemudian flap konjungtiva digeser untuk menutupi defek. Tindakan pembedahan untuk eksisi pterigium biasanya bisa dilakukan pada pasien rawat jalan dengan menggunakan anestesi lokal. 3. Meninggalkan suatu daerah sklera yang terbuka. dan dirawat memakai obat tetes mata atau salep mata antibiotik atau antinflamasi. 5. Rotational flap : insisi bentuk U dibuat sekitar luka untuk membentuk lidah konjungtiva yang dirotasi pada tempatnya. mata pasien biasanya merekat pada malam hari. Conjunctival graft : suatu free graft biasanya dari konjungtiva superior. Perawatan pasca operasi.- Mengganggu visus Mengganggu pergerakan bola mata Pascaoperasi biasanya akan diberikan terapi lanjut seperti pengggunaan sinar radiasi β atau terapi lainnya untuk mencegah kekambuhan seperti mitomycin C. 2.17 Teknik-teknik pembedahan:17 1.

Simple closure c. Jenis-jenis operasi pterigium a. Sliding flap d. Bare sclera b. KOMPLIKASI Komplikasi dari pterygium meliputi sebagai berikut:15 Distorsi dan atau reduksi penglihatan sentral 26 . Rotational flap e.Gambar 8. Conjungtival graft I.

Prosedur dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. namun seringkali teknik ini saja tidak cukup untuk mengatasi seringnya kekambuhan setelah dilakukannya pembedahan. Salah satu cara yang paling banyak direkomendasikan adalah dengan tehnik intraoperatif dengan menggunakan Mitomycin C. lebih tepat disebut pterigium sekunder. Mitomycin C adalah antimetabolit yang telah digunakan selama bertahun-tahun sebagai pengobatan glaukoma. pasien bisa melanjutkan aktivitas secara penuh dalam 48 jam. Ternyata bahan ini juga dapat mengatasi pterigium yang kambuh setelah pembedahan. pada pasien yang telah menjalani insisi bedah. Metode penelitian: Efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dan kekambuhan post-operatif dinilai pada 17 pasien dengan dua 27 . PROGNOSIS Prognosis visual dan kosmetik dari eksisi pterigium adalah baik. Autograft konjungtiva pada sel benih limbus adalah teknik pembedahan yang paling banyak digunakan saat ini untuk mengatasi adanya pterigium rekuren. pada pasien yang belum mengalami insisi bedah sebelumnya. Insidensnya 3050%.15 PTERIGIUM REKUREN Disebut juga pterigium sekunder/pterigium residif. Bukan merupakan suatu pterigium yang benar-benar rekuren.- Kemerahan Iritasi Luka kronik pada conjungtiva dan kornea Keterlibatan yang luas pada otot extraocular dan memberi kontribusi terjadinya diplopia. dan disamping rasa tak nyaman pada hari. J. luka dan disinsersi dari otot rectus medial adalah penebab diplopia yang terjadi. luka pada otot rectus medial adalah penyebab paling sering dari diplopia.hari pertama post-operatif. Disebut rekuren bila timbul kembali dalam waktu 7 hari-6 bulan post operasi.16 Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Frucht-Pery dkk (1999) dilakukan untuk mengetahui efektifitas pemberian Mitomycin C secara intraoperatif dalam pembedahan pterigium.

Sementara eksisi dengan autograft limbal/konjungtival atau dengan transplantasi membran amnion akan mengurangi angka rekurensi sekitar 5-15%.02% intraoperatif dalam ruangan episklera selama 3 menit. Para peneliti menggunakan tehnik bare sclera dan meletakkan spons steril yang dicelupkan ke dalam larutan Mitomycin C 0.pasien diantaranya mengalami kekambuhan pterigium. Pasien kemudian dimonitor selama 21 sampai 30 bulan. Kelompok kontrol (15 pasien) hanya menjalani eksisi bedah saja. Tidak terdapat komplikasi atau efek samping selama periode followup.16 Eksisi sederhana menunjukkan rekurensi sekitar 50-80%.15 28 .9%) dari 17 pasien dalam kelompok pertama dan sebanyak 6 pasien (40%) juga mengalami kekambuhan pada kelompok kontrol. Kesimpulan dari penelitian ini adalah Mitomycin C dapat diberikan secara intraoperatif dan merupakan teknik yang efektif untuk meningkatkan angka keberhasilan eksisi bedah pada pterigium. Analisis statistik dengan menggunakan test Fisher menunjukkan adanya pengurangan angka kekambuhan yang signifikan (p=0. Hasil penelitian adalah pterigium menglami kekambuhan pada satu (5.027) pada kelompok yang diberikan Mitomycin C intraoperatif.

Saunders RA. 6. Basic and Clinical Science Course: External Disease and Cornea 2011-2012. 2011. 2. Capillary Hemangioma. 2009.B. Hamzah M. 116-7. In: Skuta GL. 219-20. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 2008. In: Wilson ME. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. In: Skuta GL. Springer. 2000. Vaughan DG. Leipzig. p. Weiss JS. Dermal Neoplasms. Skuta GL.DAFTAR PUSTAKA 1.107. Cantor LB. [online]. p. 2011. Pediatric Ophthalmology: Current Thoughts and Practicle Guide. Basic and Clinical Science Course: Ophthalmic Pathology and Intraocular Tumors 2011-2012. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.medscape. Cantor LB. p. Weiss JS. Cantor LB. Weiss JS. Ilyas S. Cantor LB. Skuta GL. Vascular Anomalies. 2005. Jakarta: Widya Medika. 2011. 265-7. Beasley R. Ilmu Penyakit Mata. Hal 242-4 Marchuk DA. Capillary Hemangioma. p. p. 29 . Seiff S. Pathogenesis of Hemangioma.com/article/1218805overview#showall 8. Weiss JS. Weiss JS. 3. Mulliken J. Trivedi RH. 2009. Oftamologi Umum Edisi 14. Cantor LB. Weiss JS. Ellis FJ. [cited 10 May 2012]. Hal 88-9. In: Aston S. Skuta GL. Journal Clinical Investigations Vol. 225-6. 10. Inclusion Cysts od The Epithelium. Hal: 1-2. Available from: http://emedicine. 123. 2001. Benign Tumors. 338-41. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi 4. Philadelphia : Lippincot-Raven Publ. Singapore: American Academy of Ophthalmology. Thorne C. Singapore: American Academy of Ophthalmology. Singapore: American Academy of Ophthalmology. Editors. 191-200 9. Asbury T. 4. Cantor LB. Basic and Clinical Science Course: Pediatric Ophthalomology and Strabismus 2011-2012. 5. 5th ed. In: Skuta GL. 1997. 7. Eva PR.

Availble from : http://drakeiron. In: Julia A. [cited 10 May 2012]. Fisher. Smith RJ. 125:21-7. 2nd edition. 14. Greinwald JH Jr. 30 .wordpress. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999. Deangelis C.com/article/1192527-overview 16. Bonthius DJ. Conjuctiva. p. 80-82. Oski F. In: Comprehensive Opthalmology 4th edition. Bauman NM. 2008.com/issue-01-04-2008/ ophtalmology/main02. [cited 20 May 2012]. 366. Pterygium.S. Disease of The Conjungtiva . J Pediatr 2000. Feigen R. Drakeiron. Available from: http://www. 2007. 18. Deangelis. p. Singapore: Lifelong Education Ophthalmologist. 105: 117-20. Cornea. Hasan Q.htm 12. 2009. 1999.arabmedmag. Catherine D. Hemangioma. Clinical Approach to Depositionsand Degenerations of the Conjunctiva. and Orbit. McMillan. Gunduz K. New Delhi: New Age International. Khurana AK. 2011. 15. Diagnosis and Management of Malignant Tumors of the Eyelid. [online]. Davis P.medscape. P. Tan T. Esmaeli B.802-12 13. In: External Disease and Cornea. [cited 10 May 2012]. Peters S. An update on the treatment of hemangiomas in children with interferon alfa-2a . Jerome P. Ralph D.com/2008/12/15/info-pterygium/ 17. [online]. editors. American Academy of Ophthalmology. Principle and Practice of Pediatrics. Pterygium. Available from : http://emedicine. Burke DK. and Sclera Chapter 17. 2008.11. Steroid Therapy of a Proliferating Hemangioma: Histochemical and Molecular Changes. Philadelphia : WB Saunders Co. [online]. Gush J.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->