Antibiotik Topikal Untuk Penyakit Kulit Pada Wisatawan Bambang Suhariyanto Lab/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FKUJ/ RSD. Dr.Soebandi Jember ABSTRAK Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokus. Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: infeksi dan untuk non-infeksius dermatosis. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: untuk profilaksis terhadap infeksi, dan untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas. Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas, seperti impetigo, penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral, problem kepatuhan, efek samping pada saluran pencernaan, dan potensi terjadinya interaksi obat, sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi, laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka.

PENDAHULUAN Migrasi individu dari seluruh dunia serta kembalinya mereka dari tempat tujuan liburan eksotis atau bisnis telah menciptakan tantangan baru di dunia. Ketika menilai hal-hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit kulit, penting untuk mencatat negara asal, tempat yang dikunjungi dalam perjalanan dan transit serta lokasi utama yang dikunjungi. Ini mungkin penting untuk memastikan tujuan kunjungan, yaitu bisnis atau rekreasi, serta pengobatan yang diberikan. Infeksi pada wisatawan menyajikan salah satu dari tantangan terbesar. Sebagian besar kondisi akan mirip dengan infeksi setempat, dengan beberapa kelebihan pengecualian. Penyakit kelamin yang menjadi lebih sering terutama pada pelancong dari Afrika, mungkin karena dengan peningkatan kerentanan pada mereka berkompromi dengan penyakit HIV.1 Banyak kondisi yang tidak sering terlihat di negara tertentu dapat hadir sebagai akibat dari peningkatan perjalanan internasional. Investigasi yang sesuai dan konsultasi dengan pakar mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis yang benar dan menyediakan manajemen yang benar. Iklim termasuk baik panas dan dingin yang berhubungan dengan gangguan pada kulit. Gangguan alergi biasanya dapat dilihat, karena mendadak dan parah. Gangguan Infeksi merupakan salah satu tantangan terbesar, khususnya seperti HIV dapat mengubah kondisi khas sifat ini. Kondisi eksotis seperti biasa eksanthema virus, infeksi jamur dalam, penyakit riketsia atipikal dan penyakit Lyme harus dipertimbangkan tergantung pada negara asal. Infestasi cacing atau protozoa berbeda.1 Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokokus dengan kondisi seperti impetigo, ectima, furunkulosis, folikulitis, erisipelas dan selulitis. Furunkulosis harus dibedakan dari myiasis kulit dan gigitan serangga. Pengobatan dengan antibiotik yang sesuai dengan organisme yang paling mungkin dapat diindikasikan, sebagai batasan jarang terjadi dan terkait dengan negara asal. Gigitan arthropoda dapat menyebabkan banyak manifestasi kulit yang

waktu untuk wisatawan mendapatkan kultur dan pengujian sensitivitas dalam jangka pendek.2 Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: (i) infeksi, termasuk infeksi bakteri kulit lokal, (ii) eczematous dermatosis krusta (sekunder impetiginosa), (iii) stafilokokus , dan (iv) untuk non-infeksius dermatosis, seperti acne vulgaris. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: (v) aplikasi pasca operasi ke situs luka bedah untuk profilaksis terhadap infeksi, dan (vi) untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas.2 Antibiotik adalah suatu zat yang diproduksi oleh atau berasal dari jamur,bakteri, dan organisme tertentu lain, yang dapat merusak atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme lainnya. Antibiotik mungkin secara informal didefinisikan sebagai sub-kelompok agen anti-infeksi yang berasal dari sumbersumber bakteri dan digunakan untuk mengobati infeksi bakteri. Kelas lain obat, ini terutama sulfonamida, mungkin antibakteri efektif. Demikian pula, beberapa antibiotik mungkin memiliki fungsi sekunder, seperti penggunaan demeclocycline (Declomycin, turunan tetrasiklin) untuk mengobati syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH). Antibiotik lain mungkin berguna dalam mengobati infeksi protozoa.2 Meskipun ada beberapa skema klasifikasi untuk antibiotik, berdasarkan spektrum bakteri ( luas dibandingkan sempit) atau rute administrasi (injeksi vs lisan dibandingkan topikal), atau jenis aktivitas (bakterisida vs bakteriostatik), yang paling berguna adalah berdasarkan struktur kimia. Antibiotik dalam kelas struktural umumnya akan menunjukkan kemiripan pola efektivitas, toksisitas, dan potensial alergi.2 Infeksi Bakteri pada Kulit Wisatawan Definisi wisatawan ini ditetapkan berdasarkan rekomendasi International Union of Office Travel Organization (IUOTO) dan World Tourism Organization (WTO). Wisatawan adalah seseorang atau sekelompok orang yang melakukan

perjalanan ke sebuah atau beberapa negara di luar tempat tinggal biasanya atau keluar dari lingkungan tempat tinggalnya untuk periode kurang dari 12 (dua belas) bulan dan memiliki tujuan untuk melakukan berbagai aktivitas wisata. Terminologi ini mencakup penumpang kapal pesiar (cruise ship passenger) yang datang dari negara lain dan kembali dengan catatan bermalam.3 Masalah kulit pada wisatawan mungkin berhubungan dengan sejarah medis sebelumnya, iklim, berhubungan dengan alergen, infeksi, infestasi, gigitan dan sengatan atau trauma. Selain itu, kelainan dermatosis yang kambuh dalam keadaan tertentu.1 Infeksi bakterial kulit primer lebih dikenal dengan pioderma. Penyakit ini merupakan salah satu penyakit rakyat, dan dapat menyerang semua umur. Penyebabnya kuman piokokus, terutama stafilokokus, streptokokus atau kombinasi keduanya. Manifestasi dari piodermi bisa berupa impetigo, furunkel, folikulitis, dan ektima4 Impetigo secara klinis didefinisikan sebagai penyakit infeksi menular pada kulit yang superfisial yaitu hanya menyerang epidermis kulit, yang menyebabkan terbentuknya lepuhan-lepuhan kecil berisi nanah (pustula) seperti tersundut rokok/api. Penyakit ini merupakan salah satu contoh pioderma yang sering dijumpai di bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Terdapat dua jenis impetigo yaitu impetigo bulosa yang disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan non-bulosa yang disebabkan oleh Streptokokus hemolitikus. Dasar infeksinya adalah kurangnya hygiene dan terganggunya fungsi kulit.4 Folikulitis adalah suatu peradangan yang terbatas pada ostium (atau sedikit lebih bawah) dari folikel akibat infeksi dengan stafilokokus. Bentuk folikulitis superfisial yang akan dibahas adalah folikulitis pustular superfisialis (folikulitis/impetigo bockhart), sikosis barbae ( lupoides), furunkulosis dan karbunkulosis.4 Furunkel atau bisul adalah suatu infeksi akut, bulat, menonjol, batas jelas, akibat abses stafilokok perifolikulitis, yang umumnya berakhir dengan supurasi sentral. Karbunkel adalah dua atau lebih furunkel yang bersatu dengan mata bisul yang terpisah. Lesi biasanya mulai pada folikel rambut dan berlanjut dalam

periode panjang melalui autoinokulasi.

Beberapa lesi hilang sebelum terjadi Ruptur melalui kulit,

ruptur tetapi kebanyakan mengalami nekrosis sentral.

mengeluarkan nanah purulen dan debris nekrotik. Tempat predileksi adalah tengkuk, aksila dan bokong.Tetapi bisul dapat terjadi dimana saja.4 Ektima adalah pioderma streptokokus ulseratif, yang hampir selalu terdapat pada tungkai bawah atau pada kaki bagian dorsal dan disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus. Penyakit ini dimulai dengan suatu vesikula atau vesikopustula yang membesar dan beberapa hari kemudian menjadi krusta yang tebal. Bila krusta terlepas, tertinggal ulkus superfisial berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi. Lesi ini cenderung sembuh sesudah beberapa minggu dan meningalkan sikatriks. Adenopati lokal mungkin ada. Kebersihan, malnutrisi dan trauma merupakan faktor predisposisi.4 Paederus dermatitis, dikenal juga sebagai dermatitis linearis atau blister beetle dermatitis adalah dermatitis kontak iritan aneh yang khasnya terdapat lesi bula eritematus yang mendadak pada area yang terkena, karena adanya paederin, suatu vesicant yang potent. Kasus ini bisa ditata laksana sebagai dermatitis kontak iritan dengan menghilangkan iritannya dengan sabun dan air dilanjutkan dengan steroid dan antibiotik topikal.5 Perkembangan Terkini tentang Antibiotik Definisi Antibiotik Antibiotika berasal dari bahasa latin yang terdiri dari anti = lawan, bios = hidup. Adalah zat-zat yang dihasilkan oleh mikroba terutama fungi dan bakteri tanah, yang dapat menghambat pertumbuhan atau membasmi mikroba jenis lain, sedang toksisitasnya terhadap manusia relatif kecil. Antibiotik pertama kali ditemukan oleh sarjana Inggris dr.Alexander Fleming (Penisilin) pada tahun 1928. Tetapi penemuan ini baru dikembangkan dan digunakan dalam terapi di tahun 1941 oleh dr. Florey. Kemudian banyak zat dengan khasiat antibiotik diisolir oleh penyelidik-penyelidik lain diseluruh dunia, namun toksisitasnya hanya beberapa saja yang dapat digunakan sebagai obat. Antibiotik juga dapat dibuat secara

sintetis, atau semisintetis. Aktivitas antibiotik umumnya dinyatakan dalam satuan berat(mg) kecuali yang belum sempurna permurniannya dan terdiri dari campuran beberapa macam zat, atau karena belum diketahui struktur kimianya, aktivitasnya dinyatakan dalam satuan internasional = Internasional Unit (IU).6 Mekanisme kerja Antibiotik6 Mekanisme kerja antibiotika antara lain : 1. Menghambat sintesa dinding sel, akibatnya pembentukan dinding sel tidak sempurna dan tidak dapat menahan tekanan osmosa dari plasma, akhirnya sel akan pecah (penisilin dan sefalosporin). 2. Menghambat sintesa membran sel, molekul lipoprotein dari membran sel dikacaukan pembentukannya, hingga bersifat lebih permeable akibatnya zat-zat penting dari isi sel dapat keluar (kelompok polipeptida) 3. Menghambat sintesa protein sel, akibatnya sel tidak sempurna terbentuk (kloramfenicol, tetrasiklin) 4. Menghambat pembentukan asam-asam inti (DNA dan RNA)akibatnya sel tidak dapat berkembang (rifampisin) Aktivitas antibiotik6 Berdasarkan luas aktivitas kerjanya antibiotika dapat digolongkan atas : 1. Zat-zat dengan aktivitas sempit (narrow spektrum) Zat yang aktif terutama terhadap satu atau beberapa jenis bakteri saja (bakteri gram positif atau bakteri gram negatif saja).Contohnya eritromisin, kanamisin, klindamisin (hanya terhadap bakteri gram positif), streptomisin, gentamisin (hanya terhadap bakteri gram negatif saja) 2. Zat-zat dengan aktivitas luas (broad spectrum) Zat yang berkhasiat terhadap semua jenis bakteri baik jenis bakteri gram positif maupun gram negatif.Contohnya ampisilin, sefalosporin, dan kloramfenicol. Berdasarkan sifat toksisitas selektif, ada antibiotik yang bersifat menghambat pertumbuhan mikroba, dikenal sebagai aktivitas bakteriostatik, dan ada yang bersifat membunuh mikroba, dikenal sebagai aktivitas bakterisid. Kadar

minimal yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan mikroba atau membunuhnya, masing-masing dikenal sebagai kadar hambat minimal (KHM) dan kadar bunuh minimal (KBM). Antibiotik tertentu aktivitasnya dapat meningkat dari bakteriostatik menjadi bakterisid bila kadar antibiotiknya ditingkatkan melebihi KHM.6 Sifat antibiotik dapat berbeda antara satu dengan yang lainnya. Misalnya, penisilin G bersifat aktif terutama terhadap bakteri gram-positif, sedangkan bakteri gram-negatif pada umumnya resisten terhadap penisilin G, streptomisin bersifat sebaliknya. Tetrasiklin aktif terhadap beberapa bakteri gram-positif maupun bakteri gram-negatif, dan juga terhadap Rickettsia dan Klamidia. Berdasarkan perbedaan sifat ini antibiotik dibagi menjadi dua kelompok, yaitu berspektrum sempit dan berspektrum luas. Batas antara kedua jenis spektrum ini terkadang tidak jelas.6 Walaupun suatu antibiotik berspektrum luas, efektivitas kliniknya belum tentu seluas spektrumnya sebab efektivitas maksimal diperoleh dengan menggunakan obat terpilih untuk infeksi yang sedang dihadapi terlepas dari efeknya terhadap mikroba lain. Disamping itu antibiotik berspektrum luas cenderung menimbulkan super-infeksi oleh kuman atau jamur yang resisten. Di lain pihak pada septikemia yang kausanya belum diketahui diperlukan antibiotik yang berspektrum luas sementara menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologik.6 Efek Samping Antibiotik6 Efek samping penggunaan antibiotik dapat dikelompokkan menurut reaksi alergi, reaksi idiosinkrasi, reaksi toksik, serta perubahan biologik dan metabolik pada hospes. 1. Reaksi alergi Reaksi alergi dapat ditimbulkan oleh semua antibiotik dengan melibatkan sistem imun tubuh hospes. Terjadinya tidak bergantung pada besarnya dosis obat. Manifestasi gejala dan derajat beratnya reaksi dapat bervariasi.

Prognosis reaksi seringkali sukar diramalkan walaupun didasarkan atas riwayat reaksi alergi pasien. Orang yang pernah mengalami reaksi alergi, misalnya oleh penisilin, tidak selalu mengalami reaksi itu kembali ketika diberikan obat yang sama. Sebaliknya orang tanpa riwayat alergi dapat mengalami reaksi alergi pada penggunaan ulang penisilin. Reaksi alergi pada kulit akibat penggunaan penisilin dapat menghilang sendiri, walaupun terapinya diteruskan. Peristiwa ini mungkin berdasarkan pada desensitisasi. Tetapi pada kejadian reaksi alergi yang lebih berat daripada eksantem kulit, sebaiknya terapi antibiotik tersebut dihentikan. Sebab makin berat sifat reaksi pertama makin besar kemungkinan timbulnya reaksi yang lebih berat pada pemberian ulang, berupa anafilaksis, dermatitis eksfoliativa, angioedema, dan lain-lain. 2. Reaksi idiosinkrasi Gejala ini merupakan reaksi abnormal yang diturunkan secara genetik terhadap pemberian antibiotik tertentu. Sebagai contoh, 10% pria berkulit hitam akan mengalami anemia hemolitik berat bila mendapat primakuin, ini disebabkan mereka kekurangan enzim G6PD. 3. Reaksi toksik Antibiotik pada umumnya bersifat toksik selektif, tetapi sifat ini relatif. Efek toksik pada hospes dapat ditimbulkan oleh semua jenis antibiotik. Yang mungkin dapat dianggap relatif tidak toksik sampai saat ini adalah golongan penisilin. Dalam menimbulkan efek toksik, masing-masing antibiotik dapat memiliki predileksi terhadap organ atau sistem tertentu pada tubuh hospes. Golongan aminoglikosida pada umumnya bersifat toksik terutama terhadap nervus octavus. Golongan tetrasiklin cukup terkenal dalam mengganggu pertumbuhan jaringan tulang, termasuk gigi, akibat deposisi kompleks tetrasiklin kalsium ortofosfat. Dalam dosis besar obat ini bersifat hepatotoksik, terutama pada pasien pielonefritis dan pada wanita hamil. Di samping faktor jenis obat, berbagai faktor dalam tubuh juga dapat menentukan terjadinya reaksi toksik, antara lain fungsi organ/sistem tertentu sehubungan dengan biotransformasi dan ekskresi obat.

4. Perubahan biologik dan metabolik Pada tubuh hospes, baik yang sehat maupun yang menderita infeksi, terdapat populasi mikroflora normal. Dengan keseimbangan ekologik, populasi mikroflora tersebut biasanya tidak menunjukkan sifat patogen. Penggunaan antibiotik terutama yang berspektrum luas dapat mengganggu keseimbangan ekologik mikroflora sehingga jenis mikroba yang meningkat jumlah populasinya dapat menjadi patogen. Gangguan keseimbangan ekologik mikroflora normal tubuh dapat terjadi di saluran cerna, napas, saluran kelamin dan pada kulit. Pada beberapa keadaan perubahan ini dapat menimbulkan superinfeksi, yaitu suatu infeksi baru yang terjadi akibat terapi infeksi primer dengan suatu antibiotik. Mikroba penyebab superinfeksi biasanya ialah jenis mikroba yang menjadi dominan pertumbuhannya akibat penggunaan antibiotik berspektrum luas, khususnya tetrasiklin. Penggunaan antibiotika tanpa resep dokter atau dengan dosis yang tidak tepat dapat menggagalkan pengobatan dan menimbulkan bahaya-bahaya lain seperti: 1. Sensitasi / hipersensitif Banyak obat setelah digunakan secara lokal dapatmengakibatkan kepekaan yang berlebihan, kalau obat yang sama kemudian diberikan secara oral atau suntikan maka kemungkinan terjadi reaksi hipersentitif atau alergi seperti gatalgatal kulit kemerah-merahan, bentol-bentol atau lebih hebat lagi dapat terjadi syok, contohnya Penisilin danKloramfenikol. Guna mencegah bahaya ini maka sebaiknya salep-salep menggunakan antibiotika yang tidak akan diberikan secara sistemis (oral dan suntikan). 2. Resistensi Jika obat digunakan dengan dosis yang terlalu rendah, atau waktu terapi kurang lama, maka hal ini dapat menyebabkan terjadinya resistensi artinya bakteri tidak peka lagi terhadap obat yang bersangkutan. Untuk mencegah resistensi, dianjurkan menggunakan kemoterapi dengan dosis yang tepat atau dengan menggunakan kombinasi obat.

3. Super infeksi Yaitu infeksi sekunder yang timbul selama pengobatan dimana sifat dan penyebab infeksi berbeda dengan penyebab infeksi yang pertama. Super infeksi terutama terjadi pada penggunaan antibiotika broad spektrum yang dapat mengganggu keseimbangan antara bakteri di dalam usus saluran pernafasan dan urogenital. Spesies mikroorganisme yang lebih kuat atau resisten akan kehilangan saingan, dan berkuasa menimbulkan infeksi baru misalnya timbul jamur Candida albicans. Selain antibiotik obat yang menekan sistem tangkis tubuh yaitu kortikosteroid dan imunosupressiva lainnya dapat menimbulkan super infeksi. Khususnya, anak-anak dan orang tua sangat mudah dijangkiti super infeksi ini. Pada pasien yang lemah, superinfeksi potensial dapat sangat berbahaya, sebab kebanyakan mikroba penyebab superinfeksi biasanya adalah kuman gram-negatif dan stafilokokus yang multi-resisten terhadap obat, candida serta fungus sejati. Keadaan superinfeksi secara khusus dapat menimbulkan kesulitan di rumah sakit. Kejadian resistensi galur kuman yang tadinya sensitif terhadap suatu antibiotik di rumah sakit terus meningkat, sehingga bila superinfeksi terjadi dengan mikroba yang telah menjadi resisten, terapi akan sangat sukar berhasil. Faktor yang mempermudah terjadinya superinfeksi adalah: - Adanya faktor atau penyakit yang mengurangi daya tahan tubuh pasien - Penggunaan antibiotik yang terlalu lama - Luasnya spektrum aktivitas antibiotik, baik tunggal maupun kombinasi. Makin luas spektrum antibiotik, makin besar kemungkinan suatu jenis mikroflora tertentu menjadi dominan. Frekuensi kejadian superinfeksi paling rendah adalah dengan penisilin G. Jika terjadi superinfeksi, tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasinya yaitu menghentikan terapi antibiotik yang sedang digunakan, melakukan biakan dan tes resistensi obat terhadap mikroba penyebab superinfeksi, dan memberikan suatu antibiotik yang efektif terhadap mikroba tersebut sesuai dengan hasil tes resistensi obat.

Selain

menimbulkan

perubahan

biologik

tersebut,

penggunaan

antibiotik tertentu dapat pula menimbulkan gangguan nutrisi atau metabolik, contohnya gangguan absorbsi zat makanan oleh neomisin. Sediaan Topikal Sediaan topikal adalah sediaan yang penggunaannya pada kulit dengan tujuan untuk menghasilkan efek lokal, contoh : lotio, salep, dan krim. Lotio merupakan preparat cair yang dimaksudkan untuk pemakaian pada bagian luar kulit. Pada umumnya pembawa dari lotio adalah air. Lotio dimaksudkan untuk digunakan pada kulit sebagai pelindung atau untuk obat karena sifat bahan bahannya. Kecairannya memungkinkan pemakaian yang merata dan cepat pada permukaan kulit. Setelah pemakaian, lotio akan segera kering dan meninggalkan lapisan tipis dari komponen obat pada permukaan kulit. Fase terdispersi pada lotio cenderung untuk memisahkan diri dari pembawanya bila didiamkan sehingga lotio harus dikocok kuat setiap akan digunakan supaya bahan-bahan yang telah memisah terdispersi kembali.7 Salep adalah sediaan setengah padat yang mudah dioleskan dan digunakan sebagai obat luar. Bahan obatnya larut atau terdispersi homogen dalam dasar salep yang cocok. Salep tidak boleh berbau tengik. Menurut pemikiran modern salep adalah sediaan semipadat untuk pemakaian pada kulit dengan atau tanpa penggosokan. Oleh karena itu salep dapat terdiri dari substansi berminyak atau terdiri dari emulsi lemak atau lilin yang mengandung air dalam proporsi relatif tinggi.7 Krim adalah bentuk sediaan setengah padat yang mengandung satu atau lebih bahan obat yang terlarut atau terdispersi dalam bahan dasar yang sesuai. Krim mempunyai konsistensi relatif cair diformulasi sebagai emulsi air dalam minyak atau minyak dalam air. Sekarang batasan tersebut lebih diarahkan untuk produk yang terdiri dari emulsi minyak dalam air atau dispersi mikrokristal asam asam lemak atau alkohol berantai panjang dalam air yang dapat dicuci dengan air. Prinsip pembuatan krim adalah berdasarkan proses penyabunan (saponifikasi) dari suatu asam lemak tinggi dengan suatu basa dan dikerjakan dalam suasana panas

yaitu temperatur 70- 80 C. Krim merupakan obat yang digunakan sebagai obat luar yang dioleskan ke bagian kulit badan. Obat luar adalah obat yang pemakaiannya tidak melalui mulut, kerongkongan, dan ke arah lambung. Menurut defenisi tersebut yang termasuk obat luar adalah obat luka, obat kulit, obat hidung, obat mata, obat tetes telinga, obat wasir dan sebagainya.7 Ada beberapa tipe krim seperti emulsi, air terdispersi dalam minyak (A/M) dan emulsi minyak terdispersi dalam air (M/A). sebagai pengemulsi dapat digunakan surfaktan anionik, kationik dan non anionik. Untuk krim tipe A/M digunakan : sabun monovalen, tween, natrium laurylsulfat, emulgidum dan lainlain. Krim tipe M/A mudah dicuci. Dalam pembuatan krim diperlukan suatu bahan dasar. Bahan dasar yang digunakan harus memenuhi kriteria-kriteria tertentu. Kualitas dasar krim yang diharapkan adalah sebagai berikut : a. Stabil b. Lunak c. Mudah dipakai d. Dasar krim yang cocok e. Terdistribusi merata Fungsi krim adalah: a. Sebagai bahan pembawa substansi obat untuk pengobatan kulit b. Sebagai bahan pelumas bagi kulit c. Sebagai pelindung untuk kulit yaitu mencegah kontak langsung dengan zat-zat berbahaya. 7 Obat kulit yang umum digunakan mengandung obat-obat golongan antibiotika, kortikosteroid, antiseptik lokal, antifungi dan lain-lain. Obat topikal kulit dapat berupa salep, krim, pasta dan obat cair. Pemilihan bentuk obat kulit topikal dipengaruhi jenis kerusakan kulit, daya kerja yang dikehendaki, kondisi penderita, dan daerah kulit yang diobati. Obat kulit topikal mengandung obat yang bekerja secara lokal. Tapi pada beberapa keadaan, dapat juga bekerja pada lapisan kulit yang lebih dalam, misalnya pada pengobatan penyakit kulit kronik dengan obat kulit topikal yang mengandung kortikosteroid. Obat kulit digunakan untuk mengatasi gangguan fungsi dan struktur kulit

Gangguan fungsi struktur kulit dapat dibagi ke dalam tiga golongan, yaitu : 1. Kerusakan Kulit Akut : kerusakan yang masih baru dengan tanda bengkak, berdarah, melepuh, dan gatal. 2. Kerusakan Kulit Sub Akut : gangguan fungsi dan struktur kulit, yang telah terjadi antara 7-30 hari, dengan tanda-tanda antara lain bengkak yang makin parah dan sudah mempengaruhi daerah sekelilingnya. 3. Kerusakan Kulit Kronik : kerusakan yang telah lama terjadi dan hilang serta timbul kembali, dari beberapa bulan sampai bertahun-tahun. Biasanya kulit menjadi tebal, keras dan retak-retak.7 Penggolongan Antibiotik lama dan baru Antibiotik digolongkan menjadi dua kelompok yaitu antibiotik lama dan baru. Antibiotik golongan lama sudah mulai di tinggalkan penggunaannya karena sudah banyak ditemukan resistensi terhadap pemakaian obat-obatan antibiotik lama tersebut. Untuk penggunaan antibiotik golongan baru mulai digunakan karena belum ada laporan mengenai resistensi terhadap antibiotik yang baru tersebut.

Old Antibiotik Basitrasin Mupirosin Polimiksin B Sulfat Neomisin & Gentamisin, Paromomisin Eritromisin Streptomisin Kloramfenicol Tetrasiklin Metronidazole Penisilin Gramisidin

New Antibiotik Asam fusidat Retapamulin Nitrofurazone (Furacin)

Pemakaian Antibiotik Topikal Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Efek samping pemakaian antibiotik topikal diantaranya adalah menyebabkan terjadinya dermatitis kontak alergi / iritan, penetrasinya rendah pada jaringan yang terinfeksi, lebih cepat terjadi resistensi mikroba, efek toksik (absorbsi sistemik), dan mengganggu flora normal tubuh.8 Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas, seperti impetigo, penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral, problem kepatuhan, efek samping pada saluran pencernaan, dan potensi terjadinya interaksi obat. Selanjutnya, antibiotika topikal seringkali diresepkan sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi, laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka. Akhir-akhir ini kegunaan antibiotika topikal untuk profilaksis setelah tindakan minor dipertanyakan dan akan didiskusikan lebih lanjut di bawah ini.9

Pengobatan Topikal Untuk Akne Efikasi antibiotika topikal pada pengobatan akne vulgaris dan rosasea berhubungan langsung dengan efek antibiotika, dan diduga beberapa antibiotika topikal memiliki efek anti-inflamasi dengan menekan neutrophil chemotactic factor atau melalui mekanisme lain. Banyak hal yang harus dipertimbangkan dalam memilih antibiotika topikal untuk akne vulgaris karena meningkatnya resistensi terhadap antibiotika yang sering digunakan. Ini menyebabkan para ahli mencari kemungkinan terapi kombinasi untuk akne vulgaris yang dapat mengurangi terjadinya resistensi.9

Eritromisin Eritromisin termasuk antibiotika golongan makrolid dan efektif baik untuk kuman gram positif maupun gram negatif. Antibiotika ini dihasilkan oleh Streptomyces erythreus dan digunakan untuk pengobatan akne. Eritromisin berikatan dengan ribosom 50S bakteri dan menghalangi translokasi molekul peptidil-tRNA dari akseptor ke pihak donor, bersamaan dengan pembentukan rantai polipepetida dan menghambat sintesis protein. Eritromisin juga memiliki efek anti-inflamasi yang membuatnya memiliki kegunaan khusus dalam pengobatan akne. Eritromisin tersedia dalam sediaan solusio, gel, pledgets dan salep 1,5 %2% sebagai bahan tunggal. Juga tersedia dalam sediaan kombinasi dengan benzoil peroksida, yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap eritromisin. Kombinasi zinc asetat 1,2% dengan eritromisin 4% lebih efektif daripada dengan Clindamisin.9 Klindamisin Klindamisin adalah antibiotika linkosamid semisintetik yang diturunkan dari linkomisin. Mekanisme kerja antibiotika ini serupa dengan eritromisin, dengan mengikat ribosom 50S dan menekan sintesis protein bakteri. Klindamisin digunakan secara topikal dalam sediaan gel, solusio, dan suspensi (lotio) 1% serta terutama untuk pengobatan akne. Juga tersedia dalam kombinasi dengan benzoil peroksida yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap klindamisin. Efek samping berupa kolitis pseudomembran jarang dilaporkan pada pemakaian klindamisin secara topikal.9 Metronidasol Metronidasol, suatu topikal nitroimidasol, saat ini tersedia dalam bentuk gel, lotio, dan krim 0,75%, serta sebagai krim 1% untuk pengobatan topikal pada rosasea. Pada konsentrasi ringan, obat dipakai 2 kali sehari, sedangkan pada konsentrasi yang lebih tinggi obat dipakai sekali sehari. Metronidasol oral memiliki aktifitas broad-spectrum untuk berbagai organisme protozoa dan

organisme anaerob. Mekanisme kerja metronidasol topikal di kulit belum diketahui; diduga efek antirosasea berhubungan dengan kemampuan obat sebagai antibiotika, antioksidan dan anti-inflamasi.9 Asam Azelaik Asam Azelaik adalah suatu asam dikarboksilik yang ditemukan pada makanan (sereal whole-grain dan hasil hewan). Secara normal terdapat pada plasma manusia (20-80 ng/mL), dan pemakaian topikal tidak mempengaruhi angka ini secara bermakna. Mekanisme kerja obat ini adalah menormalisasi proses keratinisasi (menurunkan ketebalan stratum korneum, menurunkan jumlah dan ukuran granul keratohialin, dan menurunkan jumlah filagrin. Dilaporkan bahwa secara in vitro, terdapat aktifitas terhadap Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis, yang mungkin berhubungan dengan inhibisi sintesis protein bakteri (tempat yang pasti sampai saat ini belum diketahui). Pada organisme aerobik terdapat inhibisi enzim oksidoreduktif. Pada bakteri anaerobik terdapat inhibisi pada enzim oksidoreduksi (seperti tyrosinase, mitochondrial enzymes of the respiratory chain, 5-alpha reductase, dan DNA polymerase). Pada bakteri anaerob, terdapat gangguan proses glikolisis. Asam Azelaik digunakan terutama untuk pengobatan akne vulgaris, dan ada yang menyarankan digunakan untuk hiperpigmentasi (misalnya melasma), meskipun FDA tidak menyetujui indikasi ini. Asam Azelaik tersedia dalam sediaan krim 20%.9 Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial Mupirosin Mupirosin, yang dahulu dikenal sebagai asam pseudomonik A adalah antibiotika yang diturunkan dari Pseudomonas fluorescens. Obat ini secara reversibel mengikat sintetase isoleusil-tRNA dan menghambat sintesis protein bakteri. Aktifitas mupirosin terbatas terhadap bakteri gram positif, khususnya staphylococcus dan streptococcus. Aktifitas obat ini meningkatkan suasana asam. Mupirosin sensitif terhadap perubahan suhu, sehingga tidak boleh terpapar dengan suhu tinggi. Salep mupirosin 2% dioleskan 3 kali sehari dan terutama

diindikasikan untuk pengobatan impetigo dengan lesi terbatas, yang disebabkan oleh S. aureus dan Streptococcus pyogenes. Tetapi, pada penderita immunocompromised terapi yang diberikan harus secara sistemik untuk mencegah komplikasi yang lebih serius. Pada tahun 1987 dilaporkan resistensi bakteri terhadap mupirosin yang pertama kali. Setelah itu terdapat beberapa laporan resistensi mupirosin karena pemakaian antibiotika topikal untuk methicillinresistant S. aureus (MRSA). Penelitian terakhir di Tennessee Veterans Affairs Hospital menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang salep mupirosin untuk mengontrol MRSA, khususnya pada penderita ulkus dekubitus, meningkatkan resistensi yang bermakna. Lebih lanjut, peneliti Jepang menemukan bahwa mupirosin konsentrasi rendah dicapai setelah aplikasi intranasal dan dipostulasikan bahwa mungkin ini menjelaskan resistensi terhadap mupirosin pada strain S. aureus. Suatu studi percobaan menggunakan salep antibiotika kombinasi yang mengandung basitrasin, polimiksin B, dan gramisidin berhasil menghambat kolonisasi pada 80% (9 dari 11) penderita yang setelah di-follow-up selama 2 bulan tetap menunjukkan dekolonisasi. Semua kasus (6 dari 6) terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieradikasi, sedangkan 3 dari 5 kasus terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieliminasi. Formulasi baru yang menggunakan asam kalsium (kalsium membantu dalam stabilisasi bahan kimia) tersedia untuk penggunaan intranasal dalam bentuk salep 2% dan krim 2%.9 Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik Antibiotika topikal banyak dipakai untuk mengurangi infeksi setelah tindakan bedah minor, pada dermatitis kronik seperti dermatitis stasis dan dermatitis atopi, atau setelah abrasi ringan pada kulit. Studi terakhir difokuskan pada insidens infeksi setelah biopsi kulit atau tindakan bedah yang diberi antibiotika topikal. Pada beberapa kasus, antibiotika topikal tampaknya menurunkan angka penyembuhan luka. Studi lain menunjukkan bahwa penggunaan pembawa (vehicle) memberi hasil yang sama seperti pemberian antibiotika pada penyembuhan luka tanpa resiko dermatitis kontak iritan atau

alergi terhadap bahan antibiotika. Hasil studi yang besar yang membandingkan basitrasin dan petrolatum pada lebih dari 1200 tindakan bedah minor dan biopsi menunjukkan bahwa bahan aktif basitrasin tidak menurunkan angka infeksi secara bermakna, tetapi malah berhubungan dengan dermatitis kontak alergi. 9 Basitrasin Basitrasin adalah antibiotika polipeptida topikal yang berasal dari isolasi strain Tracy-I Bacillus subtilis, yang dikultur dari penderita dengan fraktur compound yang terkontaminasi tanah. Basi ini diturunkan dari Bacillus, dan trasin berasal dari penderita yang mengalami fraktur compound (Tracy). Basitrasin adalah antibiotika polipeptida siklik dengan komponen multipel (A,B dan C). Basitrasin A adalah komponen utama dari produk komersial dan yang sering digunakan sebagai garam zinc. Basitrasin mengganggu sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat atau menghambat .defosforilasi suatu ikatan membran lipid pirofosfat, pada kokus gram positif seperti stafilokokus dan streptokokus. Kebanyakan organisme gram negatif dan jamur resisten terhadap obat ini. Sediaan tersedia dalam bentuk salep basitrasin dan sebagai basitrasin zinc, mengandung 400 sampai 500 unit per gram. Basitrasin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial pada kulit seperti impetigo, furunkolosis, dan pioderma. Obat ini juga sering dikombinasikan dengan polimiksin B dan neomisin sebagai salep antibiotika tripel yang dipakai beberapa kali sehari untuk pengobatan dermatitis atopi, numularis, atau stasis yang disertai dengan infeksi sekunder. Sayangnya, aplikasi basitrasin topikal memiliki resiko untuk timbulnya sensitisasi kontak alergi dan meski jarang dapat menimbulkan syok anafilaktik.9 Polimiksin B Polimiksin B adalah antibiotika topikal yang diturunkan dari B.polymyxa, yang asalnya diisolasi dari contoh tanah di Jepang. Polimiksin B adalah campuran dari polimiksin B1 dan B2, keduanya merupakan polipeptida siklik. Fungsinya

adalah sebagai detergen kationik yang berinteraksi secara kuat dengan fosfolipid membran sel bakteri, sehingga menghambat intergritas sel membran. Polimiksin B aktif melawan organisme gram negatif secara luas termasuk P.aeruginosa, Enterobacter, dan Escherichia coli. Polimiksin B tersedia dalam bentuk salep (5000-10000 unit per gram) dalam kombinasi dengan basitrasin atau neomisin. Cara pemakaiannya dioleskan sekali sampai tiga kali sehari.9 Aminoglikosida Topikal, Termasuk Neomisin, Gentamisin, Dan Paromomisin Aminoglikosida adalah kelompok antibiotika yang penting yang digunakan baik secara topikal atau pun sistemik untuk pengobatan infeksi yang disebabkan bakteri gram negatif. Aminoglikosida memberi efek membunuh bakteri melalui pengikatan subunit ribosomal 30S dan mengganggu sintesis protein. Neomisin sulfat, aminoglikosida yang sering digunakan secara topical adalah hasil fermentasi Strep. faridae. Neomisin yang tersedia di pasaran adalah campuran neomisin B dan C , sedangkan framisetin yang digunakan di Eropa dan Canada adalah neomisin B murni. Neomisin sulfat memiliki efek mematikan bakteri gram negatif dan sering digunakan sebagai profilaksis infeksi yang disebabkan oleh abrasi superfisial, terluka, atau luka bakar. Tersedia dalam bentuk salep (3,5 mg/g) dan dikemas dalam bentuk kombinasi dengan antibiotika lain seperti basitrasin, polimiksin dan gramisidin.9 Bahan lain yang sering dikombinasikan dengan neomisin adalah lidokain, pramoksin, atau hidrokortison. Neomisin tidak direkomendasikan oleh banyak ahli kulit karena dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi. Dermatitis kontak karena pemakaian neomisin memiliki angka prevalensi yang tinggi, dan pada 6 8 % penderita yang dilakukan patch test memberi hasil positif. Neomisin sulfat (20%) dalam petrolatum digunakan untuk menilai alergi kontak.9 Gentamisin sulfat diturunkan dari hasil fermentasi Micromonospora purpurea. Tersedia dalam bentuk topikal krim atau salep 0,1%. Antibiotika ini banyak digunakan oleh ahli bedah kulit ketika melakukan operasi telinga ,

terutama pada penderita diabet atau keadaan immunocompromised lain, sebagai profilaksis terhadap otitis eksterna maligna akibat P. aeruginosa.9 Paromomisin berhubungan erat dengan neomisin dan memiliki efek antiparasit. Sediaan topikal terdiri dari paramomisin sulfat dan metilbenzetonium klorida yang digunakan di Israel untuk mengobati leismaniasis kutaneus.9 Antibiotika Lain Gramisidin Gramisidin adalah antibiotika topikal yang merupakan derivat B. brevis. Gramisidin adalah peptida linier yang membentuk stationary ion channels pada bakteri yang sesuai. Aktifitas antibiotika gramisidin terbatas pada bakteri gram positif.9 Kloramfenikol Kloramfenikol di Amerika Serikat penggunaannya terbatas untuk pengobatan infeksi kulit yang ringan. Kloramfenikol pertama kali diisolasi dari Strep. venezuela, tetapi saat ini disintesis karena struktur kimianya sederhana. Mekanisme kerjanya hampir mirip dengan eritromisin dan klindamisin, yaitu menghambat ribosom 50S memblokade translokasi peptidil tRNA dari akseptor ke penerima. Kloramfenikol tersedia dalam krim 1 %. Obat ini jarang digunakan karena dapat menyebabkan anemia aplastik yang fatal atau supresi sum-sum tulang.9 Sulfonamida Struktur sulfonamida mirip dengan para-aminobenzoic acid (PABA) dan bersaing dengan zat tersebut selama sintesis asam folat. Sulfonamida jarang digunakan secara topikal, kecuali krim silver sulfadiazine (Silvaden) dan krim mafenid asetat. Silver sulfadiazine melepas silver secara perlahan-lahan. Silver memberi efek pada membran dan dinding sel bakteri. Mekanisme kerja mefenid tidak sama dengan sulfonamid karena tidak ada reaksi antagonis terhadap PABA. Mafenid asetat yang digunakan untuk lesi yang luas pada kulit dapat menyebabkan asidosis metabolik dan dapat menyebabkan rasa nyeri. Golongan ini

adalah antibiotika broad-spectrum dan digunakan untuk luka bakar. Superinfeksi oleh Candida dapat terjadi karena pemakaian krim mafenid.9 Clioquinol / Iodochlorhydroxiquin Clioquinol adalah antibakteri dan antijamur yang di-indikasi-kan untuk pengobatan kelainan kulit yang disertai peradangan dan tinea pedis serta infeksi bakteri minor. Clioquinol adalah sintetik hydroxyquinoline yang mekanisme kerjanya belum diketahui. Kerugian clioquinol adalah mengotori pakaian, kulit, rambut dan kuku serta potensial menyebabkan iritasi. Clioquinol mempengaruhi penilaian fungsi tiroid (efek ini dapat berlangsung hingga 3 bulan setelah pemakaian ). Tetapi clioquinol tidak mempengaruhi hasil tes untuk pemeriksaan T3 dan T4.9 Nitrofurazone Nitrofurazone (Furacin) adalah derivat nitrofuran yang digunakan untuk pengobatan luka bakar. Mekanisme kerjanya adalah inhibisi enzim bakteri pada degradasi glukosa dan piruvat secara aerob maupun anaerob. Nitrofurazone tersedia dalam krim , solusio atau kompres soluble 0,2%, dan aktifitas spektrum obat ini meliputi staphylococcus, streptococcus, E. coli, Clostridium perfringens, Aerobacter enterogenes, dan Proteus sp.9

Asam Fusidat Asam fusidat adalah sediaan topikal yang tidak tersedia di Amerika Serikat, tetapi terdapat di Kanada dan Eropa sebagai antibakteri dalam bentuk krim, salep, impregnated gauze. Asam fusidat adalah antibiotika steroidal dengan mekanisme kerja mempengaruhi fungsi faktor elongasi (EF-G) dengan menstabilkan EF-G-GDP-ribosome complex, mencegah translokasi ribosom dan daur ulang bentuk EF-G.9

Retapamulin Pada tanggal 17 April 2007 retapamulin telah disetujui oleh (FDA) untuk digunakan sebagai pengobatan impetigo. Namun bukan untuk yang disebabkan resisten oleh metisilin ataupun resisten vankomisin. Retapamulin berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri. Pada salah satu penelitian yang telah dilakukan pada 210 pasien impetigo yang berusia diantara 9 sampai 73 tahun dengan luas lesi tidak lebih dari 100 cm2 atau>2% luas dari total luas badan. Kultur yang telah dilakukan pada pasien tersebutdidapatkan 82% dengan infeksi Staphylococcus aureus Pada pasien-pasien tersebut diberi retapamulin sebanyak 2 kali sehari selama 5 hari terapi. Evaluasi dilakukan mulai hari ke dua setelah hari terakhir terapi, dan didapatkan luas lesi berkurang, lesi telah mengering, dan lesi benarbenar telah membaik tanpa penggunaan terapi tambahan. Pada 85,6% pasien dengan menggunakan retapamulin didapatkan perbaikan klinis dan hanya 52,1% pasien mengalami perbaikan klinis yang menggunakan placebo. Dicloxacillin. Penggunaan dicloxacillin merupakan First line untuk pengobatan impetigo, namun akhir-akhir ini penggunaan dicloxacillin mulai tergeser oleh penggunaan retapamulin topikal karena diketahui retapamulin memiliki lebih sedikit efek samping bila dibandingkan dengan dicloxacillin.

KESIMPULAN Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Pengobatan Topikal Untuk Akne antara lain : eritromisin, klindamisin, metronidasol, asam azelaik. Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial adalah Mupirosin. Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik antara lain : Basitrasin, Polimiksin B. Adapula Aminoglikosida Topikal, Termasuk Neomisin, Gentamisin, Dan Paromomisin. Antibiotika Lain antara lain : Gramisidin,

Kloramfenikol, sulfonamida, Clioquinol, Nitrofurazone (Furacin), Asam fusidat, Retapamulin.

DAFTAR PUSTAKA 1. Weiss R,. Dermatological manifestation in travel medicine. 2005. CME 2005 vol 23 no. 3 2. Schwart R, Al Mutairi N. Topical antibiotic in dermatology; an update. Review article. 2010. The Gulf Journal of Dermatology and Venereology Volume 17, No.1, April 2010 3. Kementerin Kebudayaan dan Pariwisata Republik Indonesia. Konsep dan Definisi. 2011. http://www.budpar.go.id/page.php?ic=521&id=3046 4. Craft N, Lee PK, Zipoli MT, Weinberg AN, Schwartz MN, Johnson RA. 2008. Superficial cutaneus infection and pyodermas. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, 7th ed. New York: McGraw-Hill 5. Singh G. 2007. Paedrus Dermatitis. Indian J Dermatol Venereol Leprol. January-February 2007. Vol 73. Issue 1. 6. Setiadi R, Vincent H.S. 2003. Pengantar Antimikroba. Farmakologi dan Terapi. p.571-583. Jakarta. Gaya baru 7. USU. 2011. Sediaan topikal. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/26573/4/Chapter20II.pdf 8. Gelmetti, carlo. 2008. Local antibiotics in dermatology. Journal Dermatologic Therapy, Vol. 21. United States 9. Bonner M, Benson P, James W. 2008. Topical Antibiotics. Fitzpatricks Dermatology in general medicine, 7th ed. New York: McGraw-Hill

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

208

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

209

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

210

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

211

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

212

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

213

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

214

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

215

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

216

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

217

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

218

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

219

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

220

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

221

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

222

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

223

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

224

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya, 22 - 23 Oktober 2011

225