Antibiotik Topikal Untuk Penyakit Kulit Pada Wisatawan Bambang Suhariyanto Lab/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin FKUJ/ RSD. Dr.Soebandi Jember ABSTRAK Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokus. Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: infeksi dan untuk non-infeksius dermatosis. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: untuk profilaksis terhadap infeksi, dan untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas. Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas, seperti impetigo, penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral, problem kepatuhan, efek samping pada saluran pencernaan, dan potensi terjadinya interaksi obat, sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi, laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka.

PENDAHULUAN Migrasi individu dari seluruh dunia serta kembalinya mereka dari tempat tujuan liburan eksotis atau bisnis telah menciptakan tantangan baru di dunia. Ketika menilai hal-hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit kulit, penting untuk mencatat negara asal, tempat yang dikunjungi dalam perjalanan dan transit serta lokasi utama yang dikunjungi. Ini mungkin penting untuk memastikan tujuan kunjungan, yaitu bisnis atau rekreasi, serta pengobatan yang diberikan. Infeksi pada wisatawan menyajikan salah satu dari tantangan terbesar. Sebagian besar kondisi akan mirip dengan infeksi setempat, dengan beberapa kelebihan pengecualian. Penyakit kelamin yang menjadi lebih sering terutama pada pelancong dari Afrika, mungkin karena dengan peningkatan kerentanan pada mereka berkompromi dengan penyakit HIV.1 Banyak kondisi yang tidak sering terlihat di negara tertentu dapat hadir sebagai akibat dari peningkatan perjalanan internasional. Investigasi yang sesuai dan konsultasi dengan pakar mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis yang benar dan menyediakan manajemen yang benar. Iklim termasuk baik panas dan dingin yang berhubungan dengan gangguan pada kulit. Gangguan alergi biasanya dapat dilihat, karena mendadak dan parah. Gangguan Infeksi merupakan salah satu tantangan terbesar, khususnya seperti HIV dapat mengubah kondisi khas sifat ini. Kondisi eksotis seperti biasa eksanthema virus, infeksi jamur dalam, penyakit riketsia atipikal dan penyakit Lyme harus dipertimbangkan tergantung pada negara asal. Infestasi cacing atau protozoa berbeda.1 Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokokus dengan kondisi seperti impetigo, ectima, furunkulosis, folikulitis, erisipelas dan selulitis. Furunkulosis harus dibedakan dari myiasis kulit dan gigitan serangga. Pengobatan dengan antibiotik yang sesuai dengan organisme yang paling mungkin dapat diindikasikan, sebagai batasan jarang terjadi dan terkait dengan negara asal. Gigitan arthropoda dapat menyebabkan banyak manifestasi kulit yang

waktu untuk wisatawan mendapatkan kultur dan pengujian sensitivitas dalam jangka pendek.2 Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: (i) infeksi, termasuk infeksi bakteri kulit lokal, (ii) eczematous dermatosis krusta (sekunder impetiginosa), (iii) stafilokokus , dan (iv) untuk non-infeksius dermatosis, seperti acne vulgaris. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: (v) aplikasi pasca operasi ke situs luka bedah untuk profilaksis terhadap infeksi, dan (vi) untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas.2 Antibiotik adalah suatu zat yang diproduksi oleh atau berasal dari jamur,bakteri, dan organisme tertentu lain, yang dapat merusak atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme lainnya. Antibiotik mungkin secara informal didefinisikan sebagai sub-kelompok agen anti-infeksi yang berasal dari sumbersumber bakteri dan digunakan untuk mengobati infeksi bakteri. Kelas lain obat, ini terutama sulfonamida, mungkin antibakteri efektif. Demikian pula, beberapa antibiotik mungkin memiliki fungsi sekunder, seperti penggunaan demeclocycline (Declomycin, turunan tetrasiklin) untuk mengobati syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH). Antibiotik lain mungkin berguna dalam mengobati infeksi protozoa.2 Meskipun ada beberapa skema klasifikasi untuk antibiotik, berdasarkan spektrum bakteri ( luas dibandingkan sempit) atau rute administrasi (injeksi vs lisan dibandingkan topikal), atau jenis aktivitas (bakterisida vs bakteriostatik), yang paling berguna adalah berdasarkan struktur kimia. Antibiotik dalam kelas struktural umumnya akan menunjukkan kemiripan pola efektivitas, toksisitas, dan potensial alergi.2 Infeksi Bakteri pada Kulit Wisatawan Definisi wisatawan ini ditetapkan berdasarkan rekomendasi International Union of Office Travel Organization (IUOTO) dan World Tourism Organization (WTO). Wisatawan adalah seseorang atau sekelompok orang yang melakukan

perjalanan ke sebuah atau beberapa negara di luar tempat tinggal biasanya atau keluar dari lingkungan tempat tinggalnya untuk periode kurang dari 12 (dua belas) bulan dan memiliki tujuan untuk melakukan berbagai aktivitas wisata. Terminologi ini mencakup penumpang kapal pesiar (cruise ship passenger) yang datang dari negara lain dan kembali dengan catatan bermalam.3 Masalah kulit pada wisatawan mungkin berhubungan dengan sejarah medis sebelumnya, iklim, berhubungan dengan alergen, infeksi, infestasi, gigitan dan sengatan atau trauma. Selain itu, kelainan dermatosis yang kambuh dalam keadaan tertentu.1 Infeksi bakterial kulit primer lebih dikenal dengan pioderma. Penyakit ini merupakan salah satu penyakit rakyat, dan dapat menyerang semua umur. Penyebabnya kuman piokokus, terutama stafilokokus, streptokokus atau kombinasi keduanya. Manifestasi dari piodermi bisa berupa impetigo, furunkel, folikulitis, dan ektima4 Impetigo secara klinis didefinisikan sebagai penyakit infeksi menular pada kulit yang superfisial yaitu hanya menyerang epidermis kulit, yang menyebabkan terbentuknya lepuhan-lepuhan kecil berisi nanah (pustula) seperti tersundut rokok/api. Penyakit ini merupakan salah satu contoh pioderma yang sering dijumpai di bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Terdapat dua jenis impetigo yaitu impetigo bulosa yang disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan non-bulosa yang disebabkan oleh Streptokokus β hemolitikus. Dasar infeksinya adalah kurangnya hygiene dan terganggunya fungsi kulit.4 Folikulitis adalah suatu peradangan yang terbatas pada ostium (atau sedikit lebih bawah) dari folikel akibat infeksi dengan stafilokokus. Bentuk folikulitis superfisial yang akan dibahas adalah folikulitis pustular superfisialis (folikulitis/impetigo bockhart), sikosis barbae ( lupoides), furunkulosis dan karbunkulosis.4 Furunkel atau bisul adalah suatu infeksi akut, bulat, menonjol, batas jelas, akibat abses stafilokok perifolikulitis, yang umumnya berakhir dengan supurasi sentral. Karbunkel adalah dua atau lebih furunkel yang bersatu dengan mata bisul yang terpisah. Lesi biasanya mulai pada folikel rambut dan berlanjut dalam

suatu vesicant yang potent. mengeluarkan nanah purulen dan debris nekrotik. bios = hidup. Tetapi penemuan ini baru dikembangkan dan digunakan dalam terapi di tahun 1941 oleh dr. karena adanya paederin. yang dapat menghambat pertumbuhan atau membasmi mikroba jenis lain.Tetapi bisul dapat terjadi dimana saja.4 Ektima adalah pioderma streptokokus ulseratif. Tempat predileksi adalah tengkuk. sedang toksisitasnya terhadap manusia relatif kecil. yang hampir selalu terdapat pada tungkai bawah atau pada kaki bagian dorsal dan disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus. Kasus ini bisa ditata laksana sebagai dermatitis kontak iritan dengan menghilangkan iritannya dengan sabun dan air dilanjutkan dengan steroid dan antibiotik topikal.4 Paederus dermatitis.periode panjang melalui autoinokulasi. aksila dan bokong. Lesi ini cenderung sembuh sesudah beberapa minggu dan meningalkan sikatriks.5 Perkembangan Terkini tentang Antibiotik Definisi Antibiotik Antibiotika berasal dari bahasa latin yang terdiri dari anti = lawan. dikenal juga sebagai dermatitis linearis atau blister beetle dermatitis adalah dermatitis kontak iritan aneh yang khasnya terdapat lesi bula eritematus yang mendadak pada area yang terkena. ruptur tetapi kebanyakan mengalami nekrosis sentral. Florey. tertinggal ulkus superfisial berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi. Beberapa lesi hilang sebelum terjadi Ruptur melalui kulit. Penyakit ini dimulai dengan suatu vesikula atau vesikopustula yang membesar dan beberapa hari kemudian menjadi krusta yang tebal. Bila krusta terlepas. Antibiotik juga dapat dibuat secara . Antibiotik pertama kali ditemukan oleh sarjana Inggris dr. Kemudian banyak zat dengan khasiat antibiotik diisolir oleh penyelidik-penyelidik lain diseluruh dunia. namun toksisitasnya hanya beberapa saja yang dapat digunakan sebagai obat. Adalah zat-zat yang dihasilkan oleh mikroba terutama fungi dan bakteri tanah. Kebersihan.Alexander Fleming (Penisilin) pada tahun 1928. Adenopati lokal mungkin ada. malnutrisi dan trauma merupakan faktor predisposisi.

molekul lipoprotein dari membran sel dikacaukan pembentukannya. dan ada yang bersifat membunuh mikroba. sefalosporin. dikenal sebagai aktivitas bakteriostatik. 2.6 Mekanisme kerja Antibiotik6 Mekanisme kerja antibiotika antara lain : 1. Menghambat sintesa dinding sel. kanamisin. hingga bersifat lebih permeable akibatnya zat-zat penting dari isi sel dapat keluar (kelompok polipeptida) 3. klindamisin (hanya terhadap bakteri gram positif). Menghambat sintesa membran sel. atau karena belum diketahui struktur kimianya. streptomisin. dikenal sebagai aktivitas bakterisid. akibatnya sel tidak sempurna terbentuk (kloramfenicol. atau semisintetis. Zat-zat dengan aktivitas luas (broad spectrum) Zat yang berkhasiat terhadap semua jenis bakteri baik jenis bakteri gram positif maupun gram negatif. Aktivitas antibiotik umumnya dinyatakan dalam satuan berat(mg) kecuali yang belum sempurna permurniannya dan terdiri dari campuran beberapa macam zat. Berdasarkan sifat toksisitas selektif. Zat-zat dengan aktivitas sempit (narrow spektrum) Zat yang aktif terutama terhadap satu atau beberapa jenis bakteri saja (bakteri gram positif atau bakteri gram negatif saja). akibatnya pembentukan dinding sel tidak sempurna dan tidak dapat menahan tekanan osmosa dari plasma. ada antibiotik yang bersifat menghambat pertumbuhan mikroba. gentamisin (hanya terhadap bakteri gram negatif saja) 2. aktivitasnya dinyatakan dalam satuan internasional = Internasional Unit (IU). akhirnya sel akan pecah (penisilin dan sefalosporin). Kadar .Contohnya ampisilin. tetrasiklin) 4.Contohnya eritromisin. Menghambat sintesa protein sel. dan kloramfenicol. Menghambat pembentukan asam-asam inti (DNA dan RNA)akibatnya sel tidak dapat berkembang (rifampisin) Aktivitas antibiotik6 Berdasarkan luas aktivitas kerjanya antibiotika dapat digolongkan atas : 1.sintetis.

reaksi idiosinkrasi. Manifestasi gejala dan derajat beratnya reaksi dapat bervariasi. Di lain pihak pada septikemia yang kausanya belum diketahui diperlukan antibiotik yang berspektrum luas sementara menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologik.6 Efek Samping Antibiotik6 Efek samping penggunaan antibiotik dapat dikelompokkan menurut reaksi alergi. yaitu berspektrum sempit dan berspektrum luas. serta perubahan biologik dan metabolik pada hospes. reaksi toksik. 1. streptomisin bersifat sebaliknya. Antibiotik tertentu aktivitasnya dapat meningkat dari bakteriostatik menjadi bakterisid bila kadar antibiotiknya ditingkatkan melebihi KHM.6 Walaupun suatu antibiotik berspektrum luas. efektivitas kliniknya belum tentu seluas spektrumnya sebab efektivitas maksimal diperoleh dengan menggunakan obat terpilih untuk infeksi yang sedang dihadapi terlepas dari efeknya terhadap mikroba lain. Batas antara kedua jenis spektrum ini terkadang tidak jelas. penisilin G bersifat aktif terutama terhadap bakteri gram-positif. Terjadinya tidak bergantung pada besarnya dosis obat. sedangkan bakteri gram-negatif pada umumnya resisten terhadap penisilin G.minimal yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan mikroba atau membunuhnya. . masing-masing dikenal sebagai kadar hambat minimal (KHM) dan kadar bunuh minimal (KBM). Berdasarkan perbedaan sifat ini antibiotik dibagi menjadi dua kelompok. Disamping itu antibiotik berspektrum luas cenderung menimbulkan super-infeksi oleh kuman atau jamur yang resisten. Misalnya. Reaksi alergi Reaksi alergi dapat ditimbulkan oleh semua antibiotik dengan melibatkan sistem imun tubuh hospes. dan juga terhadap Rickettsia dan Klamidia.6 Sifat antibiotik dapat berbeda antara satu dengan yang lainnya. Tetrasiklin aktif terhadap beberapa bakteri gram-positif maupun bakteri gram-negatif.

Tetapi pada kejadian reaksi alergi yang lebih berat daripada eksantem kulit. terutama pada pasien pielonefritis dan pada wanita hamil. Reaksi idiosinkrasi Gejala ini merupakan reaksi abnormal yang diturunkan secara genetik terhadap pemberian antibiotik tertentu. Golongan tetrasiklin cukup terkenal dalam mengganggu pertumbuhan jaringan tulang. Peristiwa ini mungkin berdasarkan pada desensitisasi. Efek toksik pada hospes dapat ditimbulkan oleh semua jenis antibiotik. masing-masing antibiotik dapat memiliki predileksi terhadap organ atau sistem tertentu pada tubuh hospes. dermatitis eksfoliativa. Dalam dosis besar obat ini bersifat hepatotoksik. 2. tidak selalu mengalami reaksi itu kembali ketika diberikan obat yang sama. Reaksi alergi pada kulit akibat penggunaan penisilin dapat menghilang sendiri. Di samping faktor jenis obat. tetapi sifat ini relatif. Sebaliknya orang tanpa riwayat alergi dapat mengalami reaksi alergi pada penggunaan ulang penisilin. Sebagai contoh. . 10% pria berkulit hitam akan mengalami anemia hemolitik berat bila mendapat primakuin.Prognosis reaksi seringkali sukar diramalkan walaupun didasarkan atas riwayat reaksi alergi pasien. angioedema. berbagai faktor dalam tubuh juga dapat menentukan terjadinya reaksi toksik. berupa anafilaksis. Sebab makin berat sifat reaksi pertama makin besar kemungkinan timbulnya reaksi yang lebih berat pada pemberian ulang. Golongan aminoglikosida pada umumnya bersifat toksik terutama terhadap nervus octavus. sebaiknya terapi antibiotik tersebut dihentikan. antara lain fungsi organ/sistem tertentu sehubungan dengan biotransformasi dan ekskresi obat. Orang yang pernah mengalami reaksi alergi. ini disebabkan mereka kekurangan enzim G6PD. Reaksi toksik Antibiotik pada umumnya bersifat toksik selektif. walaupun terapinya diteruskan. misalnya oleh penisilin. akibat deposisi kompleks tetrasiklin kalsium ortofosfat. Dalam menimbulkan efek toksik. termasuk gigi. Yang mungkin dapat dianggap relatif tidak toksik sampai saat ini adalah golongan penisilin. dan lain-lain. 3.

Pada beberapa keadaan perubahan ini dapat menimbulkan superinfeksi. Perubahan biologik dan metabolik Pada tubuh hospes. khususnya tetrasiklin. dianjurkan menggunakan kemoterapi dengan dosis yang tepat atau dengan menggunakan kombinasi obat. populasi mikroflora tersebut biasanya tidak menunjukkan sifat patogen. yaitu suatu infeksi baru yang terjadi akibat terapi infeksi primer dengan suatu antibiotik. saluran kelamin dan pada kulit. contohnya Penisilin danKloramfenikol. maka hal ini dapat menyebabkan terjadinya resistensi artinya bakteri tidak peka lagi terhadap obat yang bersangkutan.4. 2. kalau obat yang sama kemudian diberikan secara oral atau suntikan maka kemungkinan terjadi reaksi hipersentitif atau alergi seperti gatalgatal kulit kemerah-merahan. . Untuk mencegah resistensi. Penggunaan antibiotika tanpa resep dokter atau dengan dosis yang tidak tepat dapat menggagalkan pengobatan dan menimbulkan bahaya-bahaya lain seperti: 1. Mikroba penyebab superinfeksi biasanya ialah jenis mikroba yang menjadi dominan pertumbuhannya akibat penggunaan antibiotik berspektrum luas. Resistensi Jika obat digunakan dengan dosis yang terlalu rendah. bentol-bentol atau lebih hebat lagi dapat terjadi syok. napas. atau waktu terapi kurang lama. terdapat populasi mikroflora normal. Dengan keseimbangan ekologik. Guna mencegah bahaya ini maka sebaiknya salep-salep menggunakan antibiotika yang tidak akan diberikan secara sistemis (oral dan suntikan). baik yang sehat maupun yang menderita infeksi. Gangguan keseimbangan ekologik mikroflora normal tubuh dapat terjadi di saluran cerna. Penggunaan antibiotik terutama yang berspektrum luas dapat mengganggu keseimbangan ekologik mikroflora sehingga jenis mikroba yang meningkat jumlah populasinya dapat menjadi patogen. Sensitasi / hipersensitif Banyak obat setelah digunakan secara lokal dapatmengakibatkan kepekaan yang berlebihan.

. sehingga bila superinfeksi terjadi dengan mikroba yang telah menjadi resisten. Keadaan superinfeksi secara khusus dapat menimbulkan kesulitan di rumah sakit. Faktor yang mempermudah terjadinya superinfeksi adalah: .Adanya faktor atau penyakit yang mengurangi daya tahan tubuh pasien . melakukan biakan dan tes resistensi obat terhadap mikroba penyebab superinfeksi. Spesies mikroorganisme yang lebih kuat atau resisten akan kehilangan saingan.Penggunaan antibiotik yang terlalu lama .Luasnya spektrum aktivitas antibiotik. Selain antibiotik obat yang menekan sistem tangkis tubuh yaitu kortikosteroid dan imunosupressiva lainnya dapat menimbulkan super infeksi. tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasinya yaitu menghentikan terapi antibiotik yang sedang digunakan. makin besar kemungkinan suatu jenis mikroflora tertentu menjadi dominan. Jika terjadi superinfeksi. Super infeksi terutama terjadi pada penggunaan antibiotika broad spektrum yang dapat mengganggu keseimbangan antara bakteri di dalam usus saluran pernafasan dan urogenital. dan memberikan suatu antibiotik yang efektif terhadap mikroba tersebut sesuai dengan hasil tes resistensi obat. Makin luas spektrum antibiotik. Pada pasien yang lemah. candida serta fungus sejati. Kejadian resistensi galur kuman yang tadinya sensitif terhadap suatu antibiotik di rumah sakit terus meningkat. anak-anak dan orang tua sangat mudah dijangkiti super infeksi ini. terapi akan sangat sukar berhasil. Khususnya. sebab kebanyakan mikroba penyebab superinfeksi biasanya adalah kuman gram-negatif dan stafilokokus yang multi-resisten terhadap obat. superinfeksi potensial dapat sangat berbahaya. Frekuensi kejadian superinfeksi paling rendah adalah dengan penisilin G. Super infeksi Yaitu infeksi sekunder yang timbul selama pengobatan dimana sifat dan penyebab infeksi berbeda dengan penyebab infeksi yang pertama. baik tunggal maupun kombinasi.3. dan berkuasa menimbulkan infeksi baru misalnya timbul jamur Candida albicans.

dan krim. Lotio dimaksudkan untuk digunakan pada kulit sebagai pelindung atau untuk obat karena sifat bahan bahannya. Fase terdispersi pada lotio cenderung untuk memisahkan diri dari pembawanya bila didiamkan sehingga lotio harus dikocok kuat setiap akan digunakan supaya bahan-bahan yang telah memisah terdispersi kembali. Kecairannya memungkinkan pemakaian yang merata dan cepat pada permukaan kulit. Bahan obatnya larut atau terdispersi homogen dalam dasar salep yang cocok.Selain menimbulkan perubahan biologik tersebut.7 Krim adalah bentuk sediaan setengah padat yang mengandung satu atau lebih bahan obat yang terlarut atau terdispersi dalam bahan dasar yang sesuai. Lotio merupakan preparat cair yang dimaksudkan untuk pemakaian pada bagian luar kulit. contoh : lotio. Sekarang batasan tersebut lebih diarahkan untuk produk yang terdiri dari emulsi minyak dalam air atau dispersi mikrokristal asam asam lemak atau alkohol berantai panjang dalam air yang dapat dicuci dengan air.7 Salep adalah sediaan setengah padat yang mudah dioleskan dan digunakan sebagai obat luar. Menurut pemikiran modern salep adalah sediaan semipadat untuk pemakaian pada kulit dengan atau tanpa penggosokan. Salep tidak boleh berbau tengik. Prinsip pembuatan krim adalah berdasarkan proses penyabunan (saponifikasi) dari suatu asam lemak tinggi dengan suatu basa dan dikerjakan dalam suasana panas . salep. Pada umumnya pembawa dari lotio adalah air. Krim mempunyai konsistensi relatif cair diformulasi sebagai emulsi air dalam minyak atau minyak dalam air. Setelah pemakaian. penggunaan antibiotik tertentu dapat pula menimbulkan gangguan nutrisi atau metabolik. lotio akan segera kering dan meninggalkan lapisan tipis dari komponen obat pada permukaan kulit. Sediaan Topikal Sediaan topikal adalah sediaan yang penggunaannya pada kulit dengan tujuan untuk menghasilkan efek lokal. contohnya gangguan absorbsi zat makanan oleh neomisin. Oleh karena itu salep dapat terdiri dari substansi berminyak atau terdiri dari emulsi lemak atau lilin yang mengandung air dalam proporsi relatif tinggi.

Obat luar adalah obat yang pemakaiannya tidak melalui mulut. Bahan dasar yang digunakan harus memenuhi kriteria-kriteria tertentu. Stabil b. krim.yaitu temperatur 70°. Obat kulit topikal mengandung obat yang bekerja secara lokal. kationik dan non anionik. Mudah dipakai d. Krim tipe M/A mudah dicuci. antiseptik lokal. kondisi penderita. Kualitas dasar krim yang diharapkan adalah sebagai berikut : a. Menurut defenisi tersebut yang termasuk obat luar adalah obat luka. Lunak c. Obat topikal kulit dapat berupa salep. 7 Obat kulit yang umum digunakan mengandung obat-obat golongan antibiotika. Untuk krim tipe A/M digunakan : sabun monovalen. Dalam pembuatan krim diperlukan suatu bahan dasar. daya kerja yang dikehendaki. kortikosteroid. pasta dan obat cair. antifungi dan lain-lain. kerongkongan. misalnya pada pengobatan penyakit kulit kronik dengan obat kulit topikal yang mengandung kortikosteroid. dan ke arah lambung. obat tetes telinga. Terdistribusi merata Fungsi krim adalah: a. dan daerah kulit yang diobati. obat kulit. obat hidung. Krim merupakan obat yang digunakan sebagai obat luar yang dioleskan ke bagian kulit badan.80° C. sebagai pengemulsi dapat digunakan surfaktan anionik.7 Ada beberapa tipe krim seperti emulsi. air terdispersi dalam minyak (A/M) dan emulsi minyak terdispersi dalam air (M/A). natrium laurylsulfat. Sebagai bahan pembawa substansi obat untuk pengobatan kulit b. obat mata. Pemilihan bentuk obat kulit topikal dipengaruhi jenis kerusakan kulit. emulgidum dan lainlain. Sebagai pelindung untuk kulit yaitu mencegah kontak langsung dengan zat-zat berbahaya. dapat juga bekerja pada lapisan kulit yang lebih dalam. obat wasir dan sebagainya. Dasar krim yang cocok e. Obat kulit digunakan untuk mengatasi gangguan fungsi dan struktur kulit . Sebagai bahan pelumas bagi kulit c. Tapi pada beberapa keadaan. tween.

Kerusakan Kulit Sub Akut : gangguan fungsi dan struktur kulit. Untuk penggunaan antibiotik golongan baru mulai digunakan karena belum ada laporan mengenai resistensi terhadap antibiotik yang baru tersebut. Antibiotik golongan lama sudah mulai di tinggalkan penggunaannya karena sudah banyak ditemukan resistensi terhadap pemakaian obat-obatan antibiotik lama tersebut. dari beberapa bulan sampai bertahun-tahun. keras dan retak-retak. Biasanya kulit menjadi tebal. Kerusakan Kulit Akut : kerusakan yang masih baru dengan tanda bengkak.Gangguan fungsi struktur kulit dapat dibagi ke dalam tiga golongan. Paromomisin Eritromisin Streptomisin Kloramfenicol Tetrasiklin Metronidazole Penisilin Gramisidin New Antibiotik Asam fusidat Retapamulin Nitrofurazone (Furacin) . 3. Old Antibiotik Basitrasin Mupirosin Polimiksin B Sulfat Neomisin & Gentamisin. berdarah. melepuh. yang telah terjadi antara 7-30 hari. dan gatal.7 Penggolongan Antibiotik lama dan baru Antibiotik digolongkan menjadi dua kelompok yaitu antibiotik lama dan baru. 2. Kerusakan Kulit Kronik : kerusakan yang telah lama terjadi dan hilang serta timbul kembali. yaitu : 1. dengan tanda-tanda antara lain bengkak yang makin parah dan sudah mempengaruhi daerah sekelilingnya.

9 . Efek samping pemakaian antibiotik topikal diantaranya adalah menyebabkan terjadinya dermatitis kontak alergi / iritan. penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral. efek toksik (absorbsi sistemik).8 Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. Akhir-akhir ini kegunaan antibiotika topikal untuk profilaksis setelah tindakan minor dipertanyakan dan akan didiskusikan lebih lanjut di bawah ini. antibiotika topikal seringkali diresepkan sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi.9 Pengobatan Topikal Untuk Akne Efikasi antibiotika topikal pada pengobatan akne vulgaris dan rosasea berhubungan langsung dengan efek antibiotika. problem kepatuhan.Pemakaian Antibiotik Topikal Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas. seperti impetigo. laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka. Ini menyebabkan para ahli mencari kemungkinan terapi kombinasi untuk akne vulgaris yang dapat mengurangi terjadinya resistensi. lebih cepat terjadi resistensi mikroba. dan potensi terjadinya interaksi obat. dan mengganggu flora normal tubuh. dan diduga beberapa antibiotika topikal memiliki efek anti-inflamasi dengan menekan neutrophil chemotactic factor atau melalui mekanisme lain. Banyak hal yang harus dipertimbangkan dalam memilih antibiotika topikal untuk akne vulgaris karena meningkatnya resistensi terhadap antibiotika yang sering digunakan. efek samping pada saluran pencernaan. penetrasinya rendah pada jaringan yang terinfeksi. Selanjutnya.

solusio. Pada konsentrasi ringan. Metronidasol oral memiliki aktifitas broad-spectrum untuk berbagai organisme protozoa dan . Klindamisin digunakan secara topikal dalam sediaan gel. suatu topikal nitroimidasol. Eritromisin tersedia dalam sediaan solusio.9 Klindamisin Klindamisin adalah antibiotika linkosamid semisintetik yang diturunkan dari linkomisin. Eritromisin juga memiliki efek anti-inflamasi yang membuatnya memiliki kegunaan khusus dalam pengobatan akne. Kombinasi zinc asetat 1.Eritromisin Eritromisin termasuk antibiotika golongan makrolid dan efektif baik untuk kuman gram positif maupun gram negatif. dengan mengikat ribosom 50S dan menekan sintesis protein bakteri. yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap eritromisin. dan krim 0. Juga tersedia dalam sediaan kombinasi dengan benzoil peroksida. dan suspensi (lotio) 1% serta terutama untuk pengobatan akne.2% dengan eritromisin 4% lebih efektif daripada dengan Clindamisin. saat ini tersedia dalam bentuk gel. serta sebagai krim 1% untuk pengobatan topikal pada rosasea.9 Metronidasol Metronidasol. bersamaan dengan pembentukan rantai polipepetida dan menghambat sintesis protein. lotio. Efek samping berupa kolitis pseudomembran jarang dilaporkan pada pemakaian klindamisin secara topikal.5 %2% sebagai bahan tunggal. Juga tersedia dalam kombinasi dengan benzoil peroksida yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap klindamisin. pledgets dan salep 1. Eritromisin berikatan dengan ribosom 50S bakteri dan menghalangi translokasi molekul peptidil-tRNA dari akseptor ke pihak donor. obat dipakai 2 kali sehari. sedangkan pada konsentrasi yang lebih tinggi obat dipakai sekali sehari. Antibiotika ini dihasilkan oleh Streptomyces erythreus dan digunakan untuk pengobatan akne. Mekanisme kerja antibiotika ini serupa dengan eritromisin. gel.75%.

Mupirosin sensitif terhadap perubahan suhu. dan pemakaian topikal tidak mempengaruhi angka ini secara bermakna. menurunkan jumlah dan ukuran granul keratohialin. Dilaporkan bahwa secara in vitro. dan DNA polymerase). Secara normal terdapat pada plasma manusia (20-80 ng/mL). antioksidan dan anti-inflamasi. terdapat aktifitas terhadap Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis. Aktifitas obat ini meningkatkan suasana asam. Mekanisme kerja metronidasol topikal di kulit belum diketahui. Pada bakteri anaerob. yang dahulu dikenal sebagai asam pseudomonik A adalah antibiotika yang diturunkan dari Pseudomonas fluorescens. meskipun FDA tidak menyetujui indikasi ini. terdapat gangguan proses glikolisis.9 Asam Azelaik Asam Azelaik adalah suatu asam dikarboksilik yang ditemukan pada makanan (sereal whole-grain dan hasil hewan). Mekanisme kerja obat ini adalah menormalisasi proses keratinisasi (menurunkan ketebalan stratum korneum. Aktifitas mupirosin terbatas terhadap bakteri gram positif. Asam Azelaik digunakan terutama untuk pengobatan akne vulgaris.9 Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial Mupirosin Mupirosin. Obat ini secara reversibel mengikat sintetase isoleusil-tRNA dan menghambat sintesis protein bakteri. sehingga tidak boleh terpapar dengan suhu tinggi. khususnya staphylococcus dan streptococcus. mitochondrial enzymes of the respiratory chain. Pada bakteri anaerobik terdapat inhibisi pada enzim oksidoreduksi (seperti tyrosinase. dan ada yang menyarankan digunakan untuk hiperpigmentasi (misalnya melasma). dan menurunkan jumlah filagrin. diduga efek antirosasea berhubungan dengan kemampuan obat sebagai antibiotika. Pada organisme aerobik terdapat inhibisi enzim oksidoreduktif.organisme anaerob. Salep mupirosin 2% dioleskan 3 kali sehari dan terutama . Asam Azelaik tersedia dalam sediaan krim 20%. yang mungkin berhubungan dengan inhibisi sintesis protein bakteri (tempat yang pasti sampai saat ini belum diketahui). 5-alpha reductase.

antibiotika topikal tampaknya menurunkan angka penyembuhan luka. atau setelah abrasi ringan pada kulit. Pada beberapa kasus. Setelah itu terdapat beberapa laporan resistensi mupirosin karena pemakaian antibiotika topikal untuk methicillinresistant S. Suatu studi percobaan menggunakan salep antibiotika kombinasi yang mengandung basitrasin.9 Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik Antibiotika topikal banyak dipakai untuk mengurangi infeksi setelah tindakan bedah minor.diindikasikan untuk pengobatan impetigo dengan lesi terbatas. polimiksin B. aureus (MRSA). dan gramisidin berhasil menghambat kolonisasi pada 80% (9 dari 11) penderita yang setelah di-follow-up selama 2 bulan tetap menunjukkan dekolonisasi. Lebih lanjut. peneliti Jepang menemukan bahwa mupirosin konsentrasi rendah dicapai setelah aplikasi intranasal dan dipostulasikan bahwa mungkin ini menjelaskan resistensi terhadap mupirosin pada strain S. meningkatkan resistensi yang bermakna. sedangkan 3 dari 5 kasus terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieliminasi. pada dermatitis kronik seperti dermatitis stasis dan dermatitis atopi. khususnya pada penderita ulkus dekubitus. Studi lain menunjukkan bahwa penggunaan pembawa (vehicle) memberi hasil yang sama seperti pemberian antibiotika pada penyembuhan luka tanpa resiko dermatitis kontak iritan atau . Studi terakhir difokuskan pada insidens infeksi setelah biopsi kulit atau tindakan bedah yang diberi antibiotika topikal. Tetapi. aureus dan Streptococcus pyogenes. Penelitian terakhir di Tennessee Veterans’ Affairs Hospital menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang salep mupirosin untuk mengontrol MRSA. Formulasi baru yang menggunakan asam kalsium (kalsium membantu dalam stabilisasi bahan kimia) tersedia untuk penggunaan intranasal dalam bentuk salep 2% dan krim 2%. Semua kasus (6 dari 6) terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieradikasi. yang disebabkan oleh S. Pada tahun 1987 dilaporkan resistensi bakteri terhadap mupirosin yang pertama kali. aureus. pada penderita immunocompromised terapi yang diberikan harus secara sistemik untuk mencegah komplikasi yang lebih serius.

tetapi malah berhubungan dengan dermatitis kontak alergi. Basitrasin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial pada kulit seperti impetigo. pada kokus gram positif seperti stafilokokus dan streptokokus. atau stasis yang disertai dengan infeksi sekunder. yang asalnya diisolasi dari contoh tanah di Jepang. Basitrasin A adalah komponen utama dari produk komersial dan yang sering digunakan sebagai garam zinc.polymyxa. Kebanyakan organisme gram negatif dan jamur resisten terhadap obat ini.alergi terhadap bahan antibiotika. aplikasi basitrasin topikal memiliki resiko untuk timbulnya sensitisasi kontak alergi dan meski jarang dapat menimbulkan syok anafilaktik. Hasil studi yang besar yang membandingkan basitrasin dan petrolatum pada lebih dari 1200 tindakan bedah minor dan biopsi menunjukkan bahwa bahan aktif basitrasin tidak menurunkan angka infeksi secara bermakna. keduanya merupakan polipeptida siklik. numularis. mengandung 400 sampai 500 unit per gram. Fungsinya . Polimiksin B adalah campuran dari polimiksin B1 dan B2.9 Polimiksin B Polimiksin B adalah antibiotika topikal yang diturunkan dari B. Sayangnya. Sediaan tersedia dalam bentuk salep basitrasin dan sebagai basitrasin zinc.B dan C). Basi ini diturunkan dari Bacillus. furunkolosis. dan trasin berasal dari penderita yang mengalami fraktur compound (Tracy). dan pioderma. Basitrasin mengganggu sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat atau menghambat .defosforilasi suatu ikatan membran lipid pirofosfat. Obat ini juga sering dikombinasikan dengan polimiksin B dan neomisin sebagai salep antibiotika tripel yang dipakai beberapa kali sehari untuk pengobatan dermatitis atopi. Basitrasin adalah antibiotika polipeptida siklik dengan komponen multipel (A. yang dikultur dari penderita dengan fraktur compound yang terkontaminasi tanah. 9 Basitrasin Basitrasin adalah antibiotika polipeptida topikal yang berasal dari isolasi strain Tracy-I Bacillus subtilis.

9 Bahan lain yang sering dikombinasikan dengan neomisin adalah lidokain. Dan Paromomisin Aminoglikosida adalah kelompok antibiotika yang penting yang digunakan baik secara topikal atau pun sistemik untuk pengobatan infeksi yang disebabkan bakteri gram negatif. terluka. Neomisin sulfat memiliki efek mematikan bakteri gram negatif dan sering digunakan sebagai profilaksis infeksi yang disebabkan oleh abrasi superfisial. aminoglikosida yang sering digunakan secara topical adalah hasil fermentasi Strep. Polimiksin B tersedia dalam bentuk salep (5000-10000 unit per gram) dalam kombinasi dengan basitrasin atau neomisin. . Antibiotika ini banyak digunakan oleh ahli bedah kulit ketika melakukan operasi telinga . atau luka bakar. dan pada 6 –8 % penderita yang dilakukan patch test memberi hasil positif.1%. Enterobacter. dan Escherichia coli.5 mg/g) dan dikemas dalam bentuk kombinasi dengan antibiotika lain seperti basitrasin. Polimiksin B aktif melawan organisme gram negatif secara luas termasuk P. Neomisin sulfat. sehingga menghambat intergritas sel membran. Aminoglikosida memberi efek membunuh bakteri melalui pengikatan subunit ribosomal 30S dan mengganggu sintesis protein.9 Gentamisin sulfat diturunkan dari hasil fermentasi Micromonospora purpurea. Neomisin sulfat (20%) dalam petrolatum digunakan untuk menilai alergi kontak. Neomisin tidak direkomendasikan oleh banyak ahli kulit karena dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi. Dermatitis kontak karena pemakaian neomisin memiliki angka prevalensi yang tinggi. Neomisin yang tersedia di pasaran adalah campuran neomisin B dan C . Termasuk Neomisin.adalah sebagai detergen kationik yang berinteraksi secara kuat dengan fosfolipid membran sel bakteri. Gentamisin. sedangkan framisetin yang digunakan di Eropa dan Canada adalah neomisin B murni. Tersedia dalam bentuk topikal krim atau salep 0. polimiksin dan gramisidin. Tersedia dalam bentuk salep (3. faridae.9 Aminoglikosida Topikal.aeruginosa. atau hidrokortison. Cara pemakaiannya dioleskan sekali sampai tiga kali sehari. pramoksin.

brevis. Silver memberi efek pada membran dan dinding sel bakteri. aeruginosa.9 Sulfonamida Struktur sulfonamida mirip dengan para-aminobenzoic acid (PABA) dan bersaing dengan zat tersebut selama sintesis asam folat. sebagai profilaksis terhadap otitis eksterna maligna akibat P. Sulfonamida jarang digunakan secara topikal. Mafenid asetat yang digunakan untuk lesi yang luas pada kulit dapat menyebabkan asidosis metabolik dan dapat menyebabkan rasa nyeri.9 Kloramfenikol Kloramfenikol di Amerika Serikat penggunaannya terbatas untuk pengobatan infeksi kulit yang ringan. Silver sulfadiazine melepas silver secara perlahan-lahan. Mekanisme kerjanya hampir mirip dengan eritromisin dan klindamisin.9 Antibiotika Lain Gramisidin Gramisidin adalah antibiotika topikal yang merupakan derivat B. Kloramfenikol pertama kali diisolasi dari Strep. Gramisidin adalah peptida linier yang membentuk stationary ion channels pada bakteri yang sesuai. Golongan ini . Kloramfenikol tersedia dalam krim 1 %. Obat ini jarang digunakan karena dapat menyebabkan anemia aplastik yang fatal atau supresi sum-sum tulang.9 Paromomisin berhubungan erat dengan neomisin dan memiliki efek antiparasit. venezuela. tetapi saat ini disintesis karena struktur kimianya sederhana. Mekanisme kerja mefenid tidak sama dengan sulfonamid karena tidak ada reaksi antagonis terhadap PABA. Sediaan topikal terdiri dari paramomisin sulfat dan metilbenzetonium klorida yang digunakan di Israel untuk mengobati leismaniasis kutaneus. kecuali krim silver sulfadiazine (Silvaden) dan krim mafenid asetat. yaitu menghambat ribosom 50S memblokade translokasi peptidil tRNA dari akseptor ke penerima. Aktifitas antibiotika gramisidin terbatas pada bakteri gram positif.terutama pada penderita diabet atau keadaan immunocompromised lain.

9 . solusio atau kompres soluble 0. Asam fusidat adalah antibiotika steroidal dengan mekanisme kerja mempengaruhi fungsi faktor elongasi (EF-G) dengan menstabilkan EF-G-GDP-ribosome complex. rambut dan kuku serta potensial menyebabkan iritasi. mencegah translokasi ribosom dan daur ulang bentuk EF-G.9 Nitrofurazone Nitrofurazone (Furacin) adalah derivat nitrofuran yang digunakan untuk pengobatan luka bakar. Clioquinol mempengaruhi penilaian fungsi tiroid (efek ini dapat berlangsung hingga 3 bulan setelah pemakaian ).2%. kulit. Nitrofurazone tersedia dalam krim . Superinfeksi oleh Candida dapat terjadi karena pemakaian krim mafenid. impregnated gauze. coli.9 Clioquinol / Iodochlorhydroxiquin Clioquinol adalah antibakteri dan antijamur yang di-indikasi-kan untuk pengobatan kelainan kulit yang disertai peradangan dan tinea pedis serta infeksi bakteri minor. Clioquinol adalah sintetik hydroxyquinoline yang mekanisme kerjanya belum diketahui. salep. dan Proteus sp. tetapi terdapat di Kanada dan Eropa sebagai antibakteri dalam bentuk krim. Mekanisme kerjanya adalah inhibisi enzim bakteri pada degradasi glukosa dan piruvat secara aerob maupun anaerob.adalah antibiotika broad-spectrum dan digunakan untuk luka bakar.9 Asam Fusidat Asam fusidat adalah sediaan topikal yang tidak tersedia di Amerika Serikat. Tetapi clioquinol tidak mempengaruhi hasil tes untuk pemeriksaan T3 dan T4. Aerobacter enterogenes. E. dan aktifitas spektrum obat ini meliputi staphylococcus. Kerugian clioquinol adalah mengotori pakaian. streptococcus. Clostridium perfringens.

dan lesi benarbenar telah membaik tanpa penggunaan terapi tambahan. .6% pasien dengan menggunakan retapamulin didapatkan perbaikan klinis dan hanya 52.Retapamulin Pada tanggal 17 April 2007 retapamulin telah disetujui oleh (FDA) untuk digunakan sebagai pengobatan impetigo. lesi telah mengering. Dicloxacillin. Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik antara lain : Basitrasin. Penggunaan dicloxacillin merupakan First line untuk pengobatan impetigo. Pengobatan Topikal Untuk Akne antara lain : eritromisin. Dan Paromomisin. Polimiksin B. namun akhir-akhir ini penggunaan dicloxacillin mulai tergeser oleh penggunaan retapamulin topikal karena diketahui retapamulin memiliki lebih sedikit efek samping bila dibandingkan dengan dicloxacillin. Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial adalah Mupirosin. Namun bukan untuk yang disebabkan resisten oleh metisilin ataupun resisten vankomisin. Pada 85. asam azelaik. KESIMPULAN Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Pada salah satu penelitian yang telah dilakukan pada 210 pasien impetigo yang berusia diantara 9 sampai 73 tahun dengan luas lesi tidak lebih dari 100 cm2 atau>2% luas dari total luas badan. Evaluasi dilakukan mulai hari ke dua setelah hari terakhir terapi. Gentamisin. Retapamulin berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri.1% pasien mengalami perbaikan klinis yang menggunakan placebo. dan didapatkan luas lesi berkurang. Kultur yang telah dilakukan pada pasien tersebutdidapatkan 82% dengan infeksi Staphylococcus aureus Pada pasien-pasien tersebut diberi retapamulin sebanyak 2 kali sehari selama 5 hari terapi. klindamisin. Adapula Aminoglikosida Topikal. Termasuk Neomisin. Antibiotika Lain antara lain : Gramisidin. metronidasol.

sulfonamida. Clioquinol. Nitrofurazone (Furacin).Kloramfenikol. Asam fusidat. . Retapamulin.

S. Topical Antibiotics. 2008.. 2003. Jakarta. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. 2010. an update. Al Mutairi N. No. Weinberg AN. 7th ed.php?ic=521&id=3046 4. Konsep dan Definisi. http://www.go. 3 2. 2005. Schwart R. Farmakologi dan Terapi. United States 9. Vol. Bonner M. 21. Lee PK. p.1.ac. Weiss R. 2007. 2011. Paedrus Dermatitis. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Johnson RA. Schwartz MN. Review article. New York: McGraw-Hill . Indian J Dermatol Venereol Leprol.DAFTAR PUSTAKA 1. Vol 73. Benson P.budpar. 7th ed. 2008. April 2010 3. CME 2005 vol 23 no. Craft N. Vincent H. Setiadi R. Journal Dermatologic Therapy. Dermatological manifestation in travel medicine.id/bitstream/123456789/26573/4/Chapter20II. Sediaan topikal. http://repository. New York: McGraw-Hill 5. Gelmetti. Issue 1. 6. Singh G. Topical antibiotic in dermatology. 2008. carlo. Pengantar Antimikroba. The Gulf Journal of Dermatology and Venereology Volume 17. Gaya baru 7. 2011. January-February 2007. Zipoli MT. Superficial cutaneus infection and pyodermas.571-583. James W.id/page. Kementerin Kebudayaan dan Pariwisata Republik Indonesia.usu. Local antibiotics in dermatology.pdf 8. USU.

23 Oktober 2011 208 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 209 .

23 Oktober 2011 210 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 211 . 22 .

23 Oktober 2011 212 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

22 .23 Oktober 2011 213 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 214 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 215 . 22 .

23 Oktober 2011 216 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 217 .

23 Oktober 2011 218 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 219 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 220 .

23 Oktober 2011 221 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 222 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 223 . 22 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 224 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 225 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful