Antibiotik Topikal Untuk Penyakit Kulit Pada Wisatawan Bambang Suhariyanto Lab/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin FKUJ/ RSD. Dr.Soebandi Jember ABSTRAK Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokus. Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: infeksi dan untuk non-infeksius dermatosis. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: untuk profilaksis terhadap infeksi, dan untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas. Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas, seperti impetigo, penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral, problem kepatuhan, efek samping pada saluran pencernaan, dan potensi terjadinya interaksi obat, sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi, laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka.

PENDAHULUAN Migrasi individu dari seluruh dunia serta kembalinya mereka dari tempat tujuan liburan eksotis atau bisnis telah menciptakan tantangan baru di dunia. Ketika menilai hal-hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit kulit, penting untuk mencatat negara asal, tempat yang dikunjungi dalam perjalanan dan transit serta lokasi utama yang dikunjungi. Ini mungkin penting untuk memastikan tujuan kunjungan, yaitu bisnis atau rekreasi, serta pengobatan yang diberikan. Infeksi pada wisatawan menyajikan salah satu dari tantangan terbesar. Sebagian besar kondisi akan mirip dengan infeksi setempat, dengan beberapa kelebihan pengecualian. Penyakit kelamin yang menjadi lebih sering terutama pada pelancong dari Afrika, mungkin karena dengan peningkatan kerentanan pada mereka berkompromi dengan penyakit HIV.1 Banyak kondisi yang tidak sering terlihat di negara tertentu dapat hadir sebagai akibat dari peningkatan perjalanan internasional. Investigasi yang sesuai dan konsultasi dengan pakar mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis yang benar dan menyediakan manajemen yang benar. Iklim termasuk baik panas dan dingin yang berhubungan dengan gangguan pada kulit. Gangguan alergi biasanya dapat dilihat, karena mendadak dan parah. Gangguan Infeksi merupakan salah satu tantangan terbesar, khususnya seperti HIV dapat mengubah kondisi khas sifat ini. Kondisi eksotis seperti biasa eksanthema virus, infeksi jamur dalam, penyakit riketsia atipikal dan penyakit Lyme harus dipertimbangkan tergantung pada negara asal. Infestasi cacing atau protozoa berbeda.1 Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokokus dengan kondisi seperti impetigo, ectima, furunkulosis, folikulitis, erisipelas dan selulitis. Furunkulosis harus dibedakan dari myiasis kulit dan gigitan serangga. Pengobatan dengan antibiotik yang sesuai dengan organisme yang paling mungkin dapat diindikasikan, sebagai batasan jarang terjadi dan terkait dengan negara asal. Gigitan arthropoda dapat menyebabkan banyak manifestasi kulit yang

waktu untuk wisatawan mendapatkan kultur dan pengujian sensitivitas dalam jangka pendek.2 Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: (i) infeksi, termasuk infeksi bakteri kulit lokal, (ii) eczematous dermatosis krusta (sekunder impetiginosa), (iii) stafilokokus , dan (iv) untuk non-infeksius dermatosis, seperti acne vulgaris. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: (v) aplikasi pasca operasi ke situs luka bedah untuk profilaksis terhadap infeksi, dan (vi) untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas.2 Antibiotik adalah suatu zat yang diproduksi oleh atau berasal dari jamur,bakteri, dan organisme tertentu lain, yang dapat merusak atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme lainnya. Antibiotik mungkin secara informal didefinisikan sebagai sub-kelompok agen anti-infeksi yang berasal dari sumbersumber bakteri dan digunakan untuk mengobati infeksi bakteri. Kelas lain obat, ini terutama sulfonamida, mungkin antibakteri efektif. Demikian pula, beberapa antibiotik mungkin memiliki fungsi sekunder, seperti penggunaan demeclocycline (Declomycin, turunan tetrasiklin) untuk mengobati syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH). Antibiotik lain mungkin berguna dalam mengobati infeksi protozoa.2 Meskipun ada beberapa skema klasifikasi untuk antibiotik, berdasarkan spektrum bakteri ( luas dibandingkan sempit) atau rute administrasi (injeksi vs lisan dibandingkan topikal), atau jenis aktivitas (bakterisida vs bakteriostatik), yang paling berguna adalah berdasarkan struktur kimia. Antibiotik dalam kelas struktural umumnya akan menunjukkan kemiripan pola efektivitas, toksisitas, dan potensial alergi.2 Infeksi Bakteri pada Kulit Wisatawan Definisi wisatawan ini ditetapkan berdasarkan rekomendasi International Union of Office Travel Organization (IUOTO) dan World Tourism Organization (WTO). Wisatawan adalah seseorang atau sekelompok orang yang melakukan

perjalanan ke sebuah atau beberapa negara di luar tempat tinggal biasanya atau keluar dari lingkungan tempat tinggalnya untuk periode kurang dari 12 (dua belas) bulan dan memiliki tujuan untuk melakukan berbagai aktivitas wisata. Terminologi ini mencakup penumpang kapal pesiar (cruise ship passenger) yang datang dari negara lain dan kembali dengan catatan bermalam.3 Masalah kulit pada wisatawan mungkin berhubungan dengan sejarah medis sebelumnya, iklim, berhubungan dengan alergen, infeksi, infestasi, gigitan dan sengatan atau trauma. Selain itu, kelainan dermatosis yang kambuh dalam keadaan tertentu.1 Infeksi bakterial kulit primer lebih dikenal dengan pioderma. Penyakit ini merupakan salah satu penyakit rakyat, dan dapat menyerang semua umur. Penyebabnya kuman piokokus, terutama stafilokokus, streptokokus atau kombinasi keduanya. Manifestasi dari piodermi bisa berupa impetigo, furunkel, folikulitis, dan ektima4 Impetigo secara klinis didefinisikan sebagai penyakit infeksi menular pada kulit yang superfisial yaitu hanya menyerang epidermis kulit, yang menyebabkan terbentuknya lepuhan-lepuhan kecil berisi nanah (pustula) seperti tersundut rokok/api. Penyakit ini merupakan salah satu contoh pioderma yang sering dijumpai di bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Terdapat dua jenis impetigo yaitu impetigo bulosa yang disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan non-bulosa yang disebabkan oleh Streptokokus β hemolitikus. Dasar infeksinya adalah kurangnya hygiene dan terganggunya fungsi kulit.4 Folikulitis adalah suatu peradangan yang terbatas pada ostium (atau sedikit lebih bawah) dari folikel akibat infeksi dengan stafilokokus. Bentuk folikulitis superfisial yang akan dibahas adalah folikulitis pustular superfisialis (folikulitis/impetigo bockhart), sikosis barbae ( lupoides), furunkulosis dan karbunkulosis.4 Furunkel atau bisul adalah suatu infeksi akut, bulat, menonjol, batas jelas, akibat abses stafilokok perifolikulitis, yang umumnya berakhir dengan supurasi sentral. Karbunkel adalah dua atau lebih furunkel yang bersatu dengan mata bisul yang terpisah. Lesi biasanya mulai pada folikel rambut dan berlanjut dalam

karena adanya paederin. bios = hidup. Penyakit ini dimulai dengan suatu vesikula atau vesikopustula yang membesar dan beberapa hari kemudian menjadi krusta yang tebal. Adenopati lokal mungkin ada. yang hampir selalu terdapat pada tungkai bawah atau pada kaki bagian dorsal dan disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus. Antibiotik juga dapat dibuat secara .4 Paederus dermatitis. dikenal juga sebagai dermatitis linearis atau blister beetle dermatitis adalah dermatitis kontak iritan aneh yang khasnya terdapat lesi bula eritematus yang mendadak pada area yang terkena. Kasus ini bisa ditata laksana sebagai dermatitis kontak iritan dengan menghilangkan iritannya dengan sabun dan air dilanjutkan dengan steroid dan antibiotik topikal. suatu vesicant yang potent.4 Ektima adalah pioderma streptokokus ulseratif. Tempat predileksi adalah tengkuk. sedang toksisitasnya terhadap manusia relatif kecil. Bila krusta terlepas. Adalah zat-zat yang dihasilkan oleh mikroba terutama fungi dan bakteri tanah. tertinggal ulkus superfisial berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi. namun toksisitasnya hanya beberapa saja yang dapat digunakan sebagai obat. Tetapi penemuan ini baru dikembangkan dan digunakan dalam terapi di tahun 1941 oleh dr.Alexander Fleming (Penisilin) pada tahun 1928. Florey. Antibiotik pertama kali ditemukan oleh sarjana Inggris dr. Beberapa lesi hilang sebelum terjadi Ruptur melalui kulit. aksila dan bokong. ruptur tetapi kebanyakan mengalami nekrosis sentral.periode panjang melalui autoinokulasi. mengeluarkan nanah purulen dan debris nekrotik.5 Perkembangan Terkini tentang Antibiotik Definisi Antibiotik Antibiotika berasal dari bahasa latin yang terdiri dari anti = lawan. malnutrisi dan trauma merupakan faktor predisposisi. Lesi ini cenderung sembuh sesudah beberapa minggu dan meningalkan sikatriks.Tetapi bisul dapat terjadi dimana saja. yang dapat menghambat pertumbuhan atau membasmi mikroba jenis lain. Kebersihan. Kemudian banyak zat dengan khasiat antibiotik diisolir oleh penyelidik-penyelidik lain diseluruh dunia.

dan kloramfenicol.6 Mekanisme kerja Antibiotik6 Mekanisme kerja antibiotika antara lain : 1. atau semisintetis. dan ada yang bersifat membunuh mikroba. dikenal sebagai aktivitas bakterisid. klindamisin (hanya terhadap bakteri gram positif). akibatnya sel tidak sempurna terbentuk (kloramfenicol. Berdasarkan sifat toksisitas selektif. Menghambat sintesa membran sel. atau karena belum diketahui struktur kimianya. gentamisin (hanya terhadap bakteri gram negatif saja) 2. molekul lipoprotein dari membran sel dikacaukan pembentukannya. ada antibiotik yang bersifat menghambat pertumbuhan mikroba. Kadar .sintetis. sefalosporin. Zat-zat dengan aktivitas luas (broad spectrum) Zat yang berkhasiat terhadap semua jenis bakteri baik jenis bakteri gram positif maupun gram negatif. Menghambat sintesa dinding sel.Contohnya eritromisin. Zat-zat dengan aktivitas sempit (narrow spektrum) Zat yang aktif terutama terhadap satu atau beberapa jenis bakteri saja (bakteri gram positif atau bakteri gram negatif saja). dikenal sebagai aktivitas bakteriostatik. akibatnya pembentukan dinding sel tidak sempurna dan tidak dapat menahan tekanan osmosa dari plasma. kanamisin. streptomisin. hingga bersifat lebih permeable akibatnya zat-zat penting dari isi sel dapat keluar (kelompok polipeptida) 3. aktivitasnya dinyatakan dalam satuan internasional = Internasional Unit (IU). Menghambat sintesa protein sel. tetrasiklin) 4. Aktivitas antibiotik umumnya dinyatakan dalam satuan berat(mg) kecuali yang belum sempurna permurniannya dan terdiri dari campuran beberapa macam zat. akhirnya sel akan pecah (penisilin dan sefalosporin).Contohnya ampisilin. Menghambat pembentukan asam-asam inti (DNA dan RNA)akibatnya sel tidak dapat berkembang (rifampisin) Aktivitas antibiotik6 Berdasarkan luas aktivitas kerjanya antibiotika dapat digolongkan atas : 1. 2.

Batas antara kedua jenis spektrum ini terkadang tidak jelas. . efektivitas kliniknya belum tentu seluas spektrumnya sebab efektivitas maksimal diperoleh dengan menggunakan obat terpilih untuk infeksi yang sedang dihadapi terlepas dari efeknya terhadap mikroba lain.minimal yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan mikroba atau membunuhnya. reaksi toksik. dan juga terhadap Rickettsia dan Klamidia. Di lain pihak pada septikemia yang kausanya belum diketahui diperlukan antibiotik yang berspektrum luas sementara menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologik. Terjadinya tidak bergantung pada besarnya dosis obat. Antibiotik tertentu aktivitasnya dapat meningkat dari bakteriostatik menjadi bakterisid bila kadar antibiotiknya ditingkatkan melebihi KHM. Tetrasiklin aktif terhadap beberapa bakteri gram-positif maupun bakteri gram-negatif. masing-masing dikenal sebagai kadar hambat minimal (KHM) dan kadar bunuh minimal (KBM). streptomisin bersifat sebaliknya. Berdasarkan perbedaan sifat ini antibiotik dibagi menjadi dua kelompok.6 Efek Samping Antibiotik6 Efek samping penggunaan antibiotik dapat dikelompokkan menurut reaksi alergi. 1. Disamping itu antibiotik berspektrum luas cenderung menimbulkan super-infeksi oleh kuman atau jamur yang resisten. Misalnya. Manifestasi gejala dan derajat beratnya reaksi dapat bervariasi. Reaksi alergi Reaksi alergi dapat ditimbulkan oleh semua antibiotik dengan melibatkan sistem imun tubuh hospes.6 Sifat antibiotik dapat berbeda antara satu dengan yang lainnya. penisilin G bersifat aktif terutama terhadap bakteri gram-positif. serta perubahan biologik dan metabolik pada hospes. reaksi idiosinkrasi. yaitu berspektrum sempit dan berspektrum luas.6 Walaupun suatu antibiotik berspektrum luas. sedangkan bakteri gram-negatif pada umumnya resisten terhadap penisilin G.

Tetapi pada kejadian reaksi alergi yang lebih berat daripada eksantem kulit. berupa anafilaksis. berbagai faktor dalam tubuh juga dapat menentukan terjadinya reaksi toksik. Sebab makin berat sifat reaksi pertama makin besar kemungkinan timbulnya reaksi yang lebih berat pada pemberian ulang. Reaksi toksik Antibiotik pada umumnya bersifat toksik selektif. tetapi sifat ini relatif. Orang yang pernah mengalami reaksi alergi. dan lain-lain. termasuk gigi. 3. Golongan tetrasiklin cukup terkenal dalam mengganggu pertumbuhan jaringan tulang. Peristiwa ini mungkin berdasarkan pada desensitisasi. sebaiknya terapi antibiotik tersebut dihentikan. Yang mungkin dapat dianggap relatif tidak toksik sampai saat ini adalah golongan penisilin. masing-masing antibiotik dapat memiliki predileksi terhadap organ atau sistem tertentu pada tubuh hospes. ini disebabkan mereka kekurangan enzim G6PD. tidak selalu mengalami reaksi itu kembali ketika diberikan obat yang sama.Prognosis reaksi seringkali sukar diramalkan walaupun didasarkan atas riwayat reaksi alergi pasien. Reaksi idiosinkrasi Gejala ini merupakan reaksi abnormal yang diturunkan secara genetik terhadap pemberian antibiotik tertentu. Di samping faktor jenis obat. Dalam menimbulkan efek toksik. Dalam dosis besar obat ini bersifat hepatotoksik. misalnya oleh penisilin. dermatitis eksfoliativa. terutama pada pasien pielonefritis dan pada wanita hamil. Efek toksik pada hospes dapat ditimbulkan oleh semua jenis antibiotik. angioedema. walaupun terapinya diteruskan. Sebaliknya orang tanpa riwayat alergi dapat mengalami reaksi alergi pada penggunaan ulang penisilin. Golongan aminoglikosida pada umumnya bersifat toksik terutama terhadap nervus octavus. 2. akibat deposisi kompleks tetrasiklin kalsium ortofosfat. 10% pria berkulit hitam akan mengalami anemia hemolitik berat bila mendapat primakuin. Reaksi alergi pada kulit akibat penggunaan penisilin dapat menghilang sendiri. antara lain fungsi organ/sistem tertentu sehubungan dengan biotransformasi dan ekskresi obat. Sebagai contoh. .

Resistensi Jika obat digunakan dengan dosis yang terlalu rendah. Penggunaan antibiotik terutama yang berspektrum luas dapat mengganggu keseimbangan ekologik mikroflora sehingga jenis mikroba yang meningkat jumlah populasinya dapat menjadi patogen. Guna mencegah bahaya ini maka sebaiknya salep-salep menggunakan antibiotika yang tidak akan diberikan secara sistemis (oral dan suntikan). Penggunaan antibiotika tanpa resep dokter atau dengan dosis yang tidak tepat dapat menggagalkan pengobatan dan menimbulkan bahaya-bahaya lain seperti: 1. saluran kelamin dan pada kulit. contohnya Penisilin danKloramfenikol. 2. . kalau obat yang sama kemudian diberikan secara oral atau suntikan maka kemungkinan terjadi reaksi hipersentitif atau alergi seperti gatalgatal kulit kemerah-merahan. Mikroba penyebab superinfeksi biasanya ialah jenis mikroba yang menjadi dominan pertumbuhannya akibat penggunaan antibiotik berspektrum luas. yaitu suatu infeksi baru yang terjadi akibat terapi infeksi primer dengan suatu antibiotik. atau waktu terapi kurang lama. baik yang sehat maupun yang menderita infeksi. Sensitasi / hipersensitif Banyak obat setelah digunakan secara lokal dapatmengakibatkan kepekaan yang berlebihan. Perubahan biologik dan metabolik Pada tubuh hospes. Untuk mencegah resistensi. Pada beberapa keadaan perubahan ini dapat menimbulkan superinfeksi. napas. terdapat populasi mikroflora normal.4. Gangguan keseimbangan ekologik mikroflora normal tubuh dapat terjadi di saluran cerna. dianjurkan menggunakan kemoterapi dengan dosis yang tepat atau dengan menggunakan kombinasi obat. populasi mikroflora tersebut biasanya tidak menunjukkan sifat patogen. khususnya tetrasiklin. Dengan keseimbangan ekologik. maka hal ini dapat menyebabkan terjadinya resistensi artinya bakteri tidak peka lagi terhadap obat yang bersangkutan. bentol-bentol atau lebih hebat lagi dapat terjadi syok.

sehingga bila superinfeksi terjadi dengan mikroba yang telah menjadi resisten. melakukan biakan dan tes resistensi obat terhadap mikroba penyebab superinfeksi. Keadaan superinfeksi secara khusus dapat menimbulkan kesulitan di rumah sakit. terapi akan sangat sukar berhasil. candida serta fungus sejati.Penggunaan antibiotik yang terlalu lama . sebab kebanyakan mikroba penyebab superinfeksi biasanya adalah kuman gram-negatif dan stafilokokus yang multi-resisten terhadap obat.Luasnya spektrum aktivitas antibiotik. superinfeksi potensial dapat sangat berbahaya. Jika terjadi superinfeksi. . Super infeksi terutama terjadi pada penggunaan antibiotika broad spektrum yang dapat mengganggu keseimbangan antara bakteri di dalam usus saluran pernafasan dan urogenital. Selain antibiotik obat yang menekan sistem tangkis tubuh yaitu kortikosteroid dan imunosupressiva lainnya dapat menimbulkan super infeksi. tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasinya yaitu menghentikan terapi antibiotik yang sedang digunakan. Makin luas spektrum antibiotik. baik tunggal maupun kombinasi. Faktor yang mempermudah terjadinya superinfeksi adalah: . anak-anak dan orang tua sangat mudah dijangkiti super infeksi ini. Super infeksi Yaitu infeksi sekunder yang timbul selama pengobatan dimana sifat dan penyebab infeksi berbeda dengan penyebab infeksi yang pertama. Frekuensi kejadian superinfeksi paling rendah adalah dengan penisilin G. dan memberikan suatu antibiotik yang efektif terhadap mikroba tersebut sesuai dengan hasil tes resistensi obat. Spesies mikroorganisme yang lebih kuat atau resisten akan kehilangan saingan.Adanya faktor atau penyakit yang mengurangi daya tahan tubuh pasien . Kejadian resistensi galur kuman yang tadinya sensitif terhadap suatu antibiotik di rumah sakit terus meningkat. makin besar kemungkinan suatu jenis mikroflora tertentu menjadi dominan.3. Khususnya. dan berkuasa menimbulkan infeksi baru misalnya timbul jamur Candida albicans. Pada pasien yang lemah.

penggunaan antibiotik tertentu dapat pula menimbulkan gangguan nutrisi atau metabolik.7 Krim adalah bentuk sediaan setengah padat yang mengandung satu atau lebih bahan obat yang terlarut atau terdispersi dalam bahan dasar yang sesuai. Oleh karena itu salep dapat terdiri dari substansi berminyak atau terdiri dari emulsi lemak atau lilin yang mengandung air dalam proporsi relatif tinggi. Menurut pemikiran modern salep adalah sediaan semipadat untuk pemakaian pada kulit dengan atau tanpa penggosokan. contoh : lotio. Sekarang batasan tersebut lebih diarahkan untuk produk yang terdiri dari emulsi minyak dalam air atau dispersi mikrokristal asam asam lemak atau alkohol berantai panjang dalam air yang dapat dicuci dengan air. Sediaan Topikal Sediaan topikal adalah sediaan yang penggunaannya pada kulit dengan tujuan untuk menghasilkan efek lokal. dan krim. Fase terdispersi pada lotio cenderung untuk memisahkan diri dari pembawanya bila didiamkan sehingga lotio harus dikocok kuat setiap akan digunakan supaya bahan-bahan yang telah memisah terdispersi kembali. Lotio merupakan preparat cair yang dimaksudkan untuk pemakaian pada bagian luar kulit. Pada umumnya pembawa dari lotio adalah air. Lotio dimaksudkan untuk digunakan pada kulit sebagai pelindung atau untuk obat karena sifat bahan bahannya.7 Salep adalah sediaan setengah padat yang mudah dioleskan dan digunakan sebagai obat luar.Selain menimbulkan perubahan biologik tersebut. Krim mempunyai konsistensi relatif cair diformulasi sebagai emulsi air dalam minyak atau minyak dalam air. lotio akan segera kering dan meninggalkan lapisan tipis dari komponen obat pada permukaan kulit. Kecairannya memungkinkan pemakaian yang merata dan cepat pada permukaan kulit. Prinsip pembuatan krim adalah berdasarkan proses penyabunan (saponifikasi) dari suatu asam lemak tinggi dengan suatu basa dan dikerjakan dalam suasana panas . Bahan obatnya larut atau terdispersi homogen dalam dasar salep yang cocok. Salep tidak boleh berbau tengik. Setelah pemakaian. contohnya gangguan absorbsi zat makanan oleh neomisin. salep.

obat mata. sebagai pengemulsi dapat digunakan surfaktan anionik. pasta dan obat cair. Untuk krim tipe A/M digunakan : sabun monovalen. kondisi penderita. Krim tipe M/A mudah dicuci. tween. Lunak c. antifungi dan lain-lain. Sebagai bahan pembawa substansi obat untuk pengobatan kulit b. Pemilihan bentuk obat kulit topikal dipengaruhi jenis kerusakan kulit. Bahan dasar yang digunakan harus memenuhi kriteria-kriteria tertentu. Mudah dipakai d.yaitu temperatur 70°. kerongkongan. dapat juga bekerja pada lapisan kulit yang lebih dalam. misalnya pada pengobatan penyakit kulit kronik dengan obat kulit topikal yang mengandung kortikosteroid. obat tetes telinga. Obat kulit topikal mengandung obat yang bekerja secara lokal. natrium laurylsulfat. Tapi pada beberapa keadaan. Sebagai bahan pelumas bagi kulit c. emulgidum dan lainlain. obat kulit.80° C. Obat topikal kulit dapat berupa salep. daya kerja yang dikehendaki. kortikosteroid. Terdistribusi merata Fungsi krim adalah: a. Obat kulit digunakan untuk mengatasi gangguan fungsi dan struktur kulit . Krim merupakan obat yang digunakan sebagai obat luar yang dioleskan ke bagian kulit badan. Dasar krim yang cocok e. obat hidung.7 Ada beberapa tipe krim seperti emulsi. air terdispersi dalam minyak (A/M) dan emulsi minyak terdispersi dalam air (M/A). Stabil b. Kualitas dasar krim yang diharapkan adalah sebagai berikut : a. kationik dan non anionik. Dalam pembuatan krim diperlukan suatu bahan dasar. 7 Obat kulit yang umum digunakan mengandung obat-obat golongan antibiotika. Sebagai pelindung untuk kulit yaitu mencegah kontak langsung dengan zat-zat berbahaya. obat wasir dan sebagainya. antiseptik lokal. Menurut defenisi tersebut yang termasuk obat luar adalah obat luka. dan ke arah lambung. Obat luar adalah obat yang pemakaiannya tidak melalui mulut. dan daerah kulit yang diobati. krim.

dengan tanda-tanda antara lain bengkak yang makin parah dan sudah mempengaruhi daerah sekelilingnya. Antibiotik golongan lama sudah mulai di tinggalkan penggunaannya karena sudah banyak ditemukan resistensi terhadap pemakaian obat-obatan antibiotik lama tersebut. Old Antibiotik Basitrasin Mupirosin Polimiksin B Sulfat Neomisin & Gentamisin. yang telah terjadi antara 7-30 hari. 2.Gangguan fungsi struktur kulit dapat dibagi ke dalam tiga golongan. Kerusakan Kulit Sub Akut : gangguan fungsi dan struktur kulit. Untuk penggunaan antibiotik golongan baru mulai digunakan karena belum ada laporan mengenai resistensi terhadap antibiotik yang baru tersebut. dari beberapa bulan sampai bertahun-tahun.7 Penggolongan Antibiotik lama dan baru Antibiotik digolongkan menjadi dua kelompok yaitu antibiotik lama dan baru. Paromomisin Eritromisin Streptomisin Kloramfenicol Tetrasiklin Metronidazole Penisilin Gramisidin New Antibiotik Asam fusidat Retapamulin Nitrofurazone (Furacin) . keras dan retak-retak. berdarah. Biasanya kulit menjadi tebal. dan gatal. Kerusakan Kulit Kronik : kerusakan yang telah lama terjadi dan hilang serta timbul kembali. melepuh. yaitu : 1. 3. Kerusakan Kulit Akut : kerusakan yang masih baru dengan tanda bengkak.

Akhir-akhir ini kegunaan antibiotika topikal untuk profilaksis setelah tindakan minor dipertanyakan dan akan didiskusikan lebih lanjut di bawah ini. Efek samping pemakaian antibiotik topikal diantaranya adalah menyebabkan terjadinya dermatitis kontak alergi / iritan. lebih cepat terjadi resistensi mikroba. dan potensi terjadinya interaksi obat. laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka. efek samping pada saluran pencernaan. problem kepatuhan. Selanjutnya. Banyak hal yang harus dipertimbangkan dalam memilih antibiotika topikal untuk akne vulgaris karena meningkatnya resistensi terhadap antibiotika yang sering digunakan. Ini menyebabkan para ahli mencari kemungkinan terapi kombinasi untuk akne vulgaris yang dapat mengurangi terjadinya resistensi. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas. penetrasinya rendah pada jaringan yang terinfeksi. efek toksik (absorbsi sistemik). antibiotika topikal seringkali diresepkan sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi.Pemakaian Antibiotik Topikal Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit.9 . penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral. dan diduga beberapa antibiotika topikal memiliki efek anti-inflamasi dengan menekan neutrophil chemotactic factor atau melalui mekanisme lain. dan mengganggu flora normal tubuh.9 Pengobatan Topikal Untuk Akne Efikasi antibiotika topikal pada pengobatan akne vulgaris dan rosasea berhubungan langsung dengan efek antibiotika.8 Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. seperti impetigo.

Eritromisin berikatan dengan ribosom 50S bakteri dan menghalangi translokasi molekul peptidil-tRNA dari akseptor ke pihak donor. dan krim 0. lotio. Kombinasi zinc asetat 1.Eritromisin Eritromisin termasuk antibiotika golongan makrolid dan efektif baik untuk kuman gram positif maupun gram negatif. obat dipakai 2 kali sehari. Efek samping berupa kolitis pseudomembran jarang dilaporkan pada pemakaian klindamisin secara topikal.75%. suatu topikal nitroimidasol. yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap eritromisin. gel. serta sebagai krim 1% untuk pengobatan topikal pada rosasea. Klindamisin digunakan secara topikal dalam sediaan gel. Eritromisin juga memiliki efek anti-inflamasi yang membuatnya memiliki kegunaan khusus dalam pengobatan akne. Antibiotika ini dihasilkan oleh Streptomyces erythreus dan digunakan untuk pengobatan akne. Metronidasol oral memiliki aktifitas broad-spectrum untuk berbagai organisme protozoa dan . Mekanisme kerja antibiotika ini serupa dengan eritromisin.5 %2% sebagai bahan tunggal. solusio. pledgets dan salep 1. Juga tersedia dalam kombinasi dengan benzoil peroksida yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap klindamisin.9 Metronidasol Metronidasol. sedangkan pada konsentrasi yang lebih tinggi obat dipakai sekali sehari. dan suspensi (lotio) 1% serta terutama untuk pengobatan akne.9 Klindamisin Klindamisin adalah antibiotika linkosamid semisintetik yang diturunkan dari linkomisin. Eritromisin tersedia dalam sediaan solusio.2% dengan eritromisin 4% lebih efektif daripada dengan Clindamisin. Juga tersedia dalam sediaan kombinasi dengan benzoil peroksida. Pada konsentrasi ringan. bersamaan dengan pembentukan rantai polipepetida dan menghambat sintesis protein. saat ini tersedia dalam bentuk gel. dengan mengikat ribosom 50S dan menekan sintesis protein bakteri.

antioksidan dan anti-inflamasi. dan pemakaian topikal tidak mempengaruhi angka ini secara bermakna. dan DNA polymerase). 5-alpha reductase.organisme anaerob. meskipun FDA tidak menyetujui indikasi ini. sehingga tidak boleh terpapar dengan suhu tinggi.9 Asam Azelaik Asam Azelaik adalah suatu asam dikarboksilik yang ditemukan pada makanan (sereal whole-grain dan hasil hewan). Asam Azelaik tersedia dalam sediaan krim 20%. diduga efek antirosasea berhubungan dengan kemampuan obat sebagai antibiotika. dan ada yang menyarankan digunakan untuk hiperpigmentasi (misalnya melasma). terdapat gangguan proses glikolisis. Aktifitas obat ini meningkatkan suasana asam. terdapat aktifitas terhadap Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis. Aktifitas mupirosin terbatas terhadap bakteri gram positif. Secara normal terdapat pada plasma manusia (20-80 ng/mL). Mekanisme kerja metronidasol topikal di kulit belum diketahui. Pada bakteri anaerob. Asam Azelaik digunakan terutama untuk pengobatan akne vulgaris. Dilaporkan bahwa secara in vitro. mitochondrial enzymes of the respiratory chain. Pada organisme aerobik terdapat inhibisi enzim oksidoreduktif. Obat ini secara reversibel mengikat sintetase isoleusil-tRNA dan menghambat sintesis protein bakteri. Pada bakteri anaerobik terdapat inhibisi pada enzim oksidoreduksi (seperti tyrosinase. Salep mupirosin 2% dioleskan 3 kali sehari dan terutama . khususnya staphylococcus dan streptococcus. dan menurunkan jumlah filagrin. yang mungkin berhubungan dengan inhibisi sintesis protein bakteri (tempat yang pasti sampai saat ini belum diketahui). Mupirosin sensitif terhadap perubahan suhu.9 Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial Mupirosin Mupirosin. menurunkan jumlah dan ukuran granul keratohialin. Mekanisme kerja obat ini adalah menormalisasi proses keratinisasi (menurunkan ketebalan stratum korneum. yang dahulu dikenal sebagai asam pseudomonik A adalah antibiotika yang diturunkan dari Pseudomonas fluorescens.

peneliti Jepang menemukan bahwa mupirosin konsentrasi rendah dicapai setelah aplikasi intranasal dan dipostulasikan bahwa mungkin ini menjelaskan resistensi terhadap mupirosin pada strain S. aureus. pada dermatitis kronik seperti dermatitis stasis dan dermatitis atopi. pada penderita immunocompromised terapi yang diberikan harus secara sistemik untuk mencegah komplikasi yang lebih serius. Lebih lanjut. Formulasi baru yang menggunakan asam kalsium (kalsium membantu dalam stabilisasi bahan kimia) tersedia untuk penggunaan intranasal dalam bentuk salep 2% dan krim 2%.diindikasikan untuk pengobatan impetigo dengan lesi terbatas. khususnya pada penderita ulkus dekubitus. sedangkan 3 dari 5 kasus terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieliminasi. Studi lain menunjukkan bahwa penggunaan pembawa (vehicle) memberi hasil yang sama seperti pemberian antibiotika pada penyembuhan luka tanpa resiko dermatitis kontak iritan atau .9 Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik Antibiotika topikal banyak dipakai untuk mengurangi infeksi setelah tindakan bedah minor. Pada beberapa kasus. aureus (MRSA). antibiotika topikal tampaknya menurunkan angka penyembuhan luka. Studi terakhir difokuskan pada insidens infeksi setelah biopsi kulit atau tindakan bedah yang diberi antibiotika topikal. atau setelah abrasi ringan pada kulit. aureus dan Streptococcus pyogenes. dan gramisidin berhasil menghambat kolonisasi pada 80% (9 dari 11) penderita yang setelah di-follow-up selama 2 bulan tetap menunjukkan dekolonisasi. Semua kasus (6 dari 6) terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieradikasi. Penelitian terakhir di Tennessee Veterans’ Affairs Hospital menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang salep mupirosin untuk mengontrol MRSA. polimiksin B. Pada tahun 1987 dilaporkan resistensi bakteri terhadap mupirosin yang pertama kali. Tetapi. yang disebabkan oleh S. meningkatkan resistensi yang bermakna. Setelah itu terdapat beberapa laporan resistensi mupirosin karena pemakaian antibiotika topikal untuk methicillinresistant S. Suatu studi percobaan menggunakan salep antibiotika kombinasi yang mengandung basitrasin.

pada kokus gram positif seperti stafilokokus dan streptokokus. Basitrasin adalah antibiotika polipeptida siklik dengan komponen multipel (A. Kebanyakan organisme gram negatif dan jamur resisten terhadap obat ini. yang asalnya diisolasi dari contoh tanah di Jepang. Obat ini juga sering dikombinasikan dengan polimiksin B dan neomisin sebagai salep antibiotika tripel yang dipakai beberapa kali sehari untuk pengobatan dermatitis atopi. Basitrasin mengganggu sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat atau menghambat .defosforilasi suatu ikatan membran lipid pirofosfat.B dan C).alergi terhadap bahan antibiotika.polymyxa. tetapi malah berhubungan dengan dermatitis kontak alergi. dan pioderma. atau stasis yang disertai dengan infeksi sekunder. Hasil studi yang besar yang membandingkan basitrasin dan petrolatum pada lebih dari 1200 tindakan bedah minor dan biopsi menunjukkan bahwa bahan aktif basitrasin tidak menurunkan angka infeksi secara bermakna. keduanya merupakan polipeptida siklik. Basitrasin A adalah komponen utama dari produk komersial dan yang sering digunakan sebagai garam zinc. 9 Basitrasin Basitrasin adalah antibiotika polipeptida topikal yang berasal dari isolasi strain Tracy-I Bacillus subtilis.9 Polimiksin B Polimiksin B adalah antibiotika topikal yang diturunkan dari B. mengandung 400 sampai 500 unit per gram. Basitrasin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial pada kulit seperti impetigo. aplikasi basitrasin topikal memiliki resiko untuk timbulnya sensitisasi kontak alergi dan meski jarang dapat menimbulkan syok anafilaktik. Sediaan tersedia dalam bentuk salep basitrasin dan sebagai basitrasin zinc. Sayangnya. Basi ini diturunkan dari Bacillus. Polimiksin B adalah campuran dari polimiksin B1 dan B2. dan trasin berasal dari penderita yang mengalami fraktur compound (Tracy). Fungsinya . numularis. furunkolosis. yang dikultur dari penderita dengan fraktur compound yang terkontaminasi tanah.

faridae. Dermatitis kontak karena pemakaian neomisin memiliki angka prevalensi yang tinggi. . Termasuk Neomisin. Dan Paromomisin Aminoglikosida adalah kelompok antibiotika yang penting yang digunakan baik secara topikal atau pun sistemik untuk pengobatan infeksi yang disebabkan bakteri gram negatif. polimiksin dan gramisidin. dan pada 6 –8 % penderita yang dilakukan patch test memberi hasil positif.9 Bahan lain yang sering dikombinasikan dengan neomisin adalah lidokain. dan Escherichia coli. Tersedia dalam bentuk salep (3.9 Gentamisin sulfat diturunkan dari hasil fermentasi Micromonospora purpurea. terluka. Antibiotika ini banyak digunakan oleh ahli bedah kulit ketika melakukan operasi telinga . Enterobacter. sehingga menghambat intergritas sel membran. atau luka bakar. sedangkan framisetin yang digunakan di Eropa dan Canada adalah neomisin B murni.adalah sebagai detergen kationik yang berinteraksi secara kuat dengan fosfolipid membran sel bakteri. Neomisin tidak direkomendasikan oleh banyak ahli kulit karena dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi. Neomisin sulfat. Neomisin sulfat memiliki efek mematikan bakteri gram negatif dan sering digunakan sebagai profilaksis infeksi yang disebabkan oleh abrasi superfisial. Gentamisin.5 mg/g) dan dikemas dalam bentuk kombinasi dengan antibiotika lain seperti basitrasin. Neomisin sulfat (20%) dalam petrolatum digunakan untuk menilai alergi kontak.aeruginosa. atau hidrokortison.9 Aminoglikosida Topikal. Aminoglikosida memberi efek membunuh bakteri melalui pengikatan subunit ribosomal 30S dan mengganggu sintesis protein. Tersedia dalam bentuk topikal krim atau salep 0. Polimiksin B aktif melawan organisme gram negatif secara luas termasuk P. aminoglikosida yang sering digunakan secara topical adalah hasil fermentasi Strep.1%. Neomisin yang tersedia di pasaran adalah campuran neomisin B dan C . Polimiksin B tersedia dalam bentuk salep (5000-10000 unit per gram) dalam kombinasi dengan basitrasin atau neomisin. Cara pemakaiannya dioleskan sekali sampai tiga kali sehari. pramoksin.

sebagai profilaksis terhadap otitis eksterna maligna akibat P.terutama pada penderita diabet atau keadaan immunocompromised lain. Mafenid asetat yang digunakan untuk lesi yang luas pada kulit dapat menyebabkan asidosis metabolik dan dapat menyebabkan rasa nyeri. Gramisidin adalah peptida linier yang membentuk stationary ion channels pada bakteri yang sesuai.9 Paromomisin berhubungan erat dengan neomisin dan memiliki efek antiparasit. venezuela. Kloramfenikol pertama kali diisolasi dari Strep. tetapi saat ini disintesis karena struktur kimianya sederhana. Aktifitas antibiotika gramisidin terbatas pada bakteri gram positif. brevis. aeruginosa. Sulfonamida jarang digunakan secara topikal.9 Antibiotika Lain Gramisidin Gramisidin adalah antibiotika topikal yang merupakan derivat B. Sediaan topikal terdiri dari paramomisin sulfat dan metilbenzetonium klorida yang digunakan di Israel untuk mengobati leismaniasis kutaneus.9 Kloramfenikol Kloramfenikol di Amerika Serikat penggunaannya terbatas untuk pengobatan infeksi kulit yang ringan. yaitu menghambat ribosom 50S memblokade translokasi peptidil tRNA dari akseptor ke penerima. Mekanisme kerjanya hampir mirip dengan eritromisin dan klindamisin. Silver memberi efek pada membran dan dinding sel bakteri. kecuali krim silver sulfadiazine (Silvaden) dan krim mafenid asetat. Obat ini jarang digunakan karena dapat menyebabkan anemia aplastik yang fatal atau supresi sum-sum tulang. Silver sulfadiazine melepas silver secara perlahan-lahan. Mekanisme kerja mefenid tidak sama dengan sulfonamid karena tidak ada reaksi antagonis terhadap PABA. Golongan ini . Kloramfenikol tersedia dalam krim 1 %.9 Sulfonamida Struktur sulfonamida mirip dengan para-aminobenzoic acid (PABA) dan bersaing dengan zat tersebut selama sintesis asam folat.

adalah antibiotika broad-spectrum dan digunakan untuk luka bakar. Aerobacter enterogenes. salep. Clioquinol adalah sintetik hydroxyquinoline yang mekanisme kerjanya belum diketahui. dan aktifitas spektrum obat ini meliputi staphylococcus. Clostridium perfringens. Clioquinol mempengaruhi penilaian fungsi tiroid (efek ini dapat berlangsung hingga 3 bulan setelah pemakaian ). Superinfeksi oleh Candida dapat terjadi karena pemakaian krim mafenid. Asam fusidat adalah antibiotika steroidal dengan mekanisme kerja mempengaruhi fungsi faktor elongasi (EF-G) dengan menstabilkan EF-G-GDP-ribosome complex. rambut dan kuku serta potensial menyebabkan iritasi. E. streptococcus. Mekanisme kerjanya adalah inhibisi enzim bakteri pada degradasi glukosa dan piruvat secara aerob maupun anaerob. Nitrofurazone tersedia dalam krim .2%. Tetapi clioquinol tidak mempengaruhi hasil tes untuk pemeriksaan T3 dan T4.9 Nitrofurazone Nitrofurazone (Furacin) adalah derivat nitrofuran yang digunakan untuk pengobatan luka bakar. impregnated gauze.9 . kulit. tetapi terdapat di Kanada dan Eropa sebagai antibakteri dalam bentuk krim. Kerugian clioquinol adalah mengotori pakaian. mencegah translokasi ribosom dan daur ulang bentuk EF-G.9 Asam Fusidat Asam fusidat adalah sediaan topikal yang tidak tersedia di Amerika Serikat. coli.9 Clioquinol / Iodochlorhydroxiquin Clioquinol adalah antibakteri dan antijamur yang di-indikasi-kan untuk pengobatan kelainan kulit yang disertai peradangan dan tinea pedis serta infeksi bakteri minor. solusio atau kompres soluble 0. dan Proteus sp.

dan didapatkan luas lesi berkurang. Retapamulin berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri. Evaluasi dilakukan mulai hari ke dua setelah hari terakhir terapi. Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial adalah Mupirosin. Pengobatan Topikal Untuk Akne antara lain : eritromisin. Termasuk Neomisin. . metronidasol. lesi telah mengering. Adapula Aminoglikosida Topikal.1% pasien mengalami perbaikan klinis yang menggunakan placebo. Kultur yang telah dilakukan pada pasien tersebutdidapatkan 82% dengan infeksi Staphylococcus aureus Pada pasien-pasien tersebut diberi retapamulin sebanyak 2 kali sehari selama 5 hari terapi. Dan Paromomisin. asam azelaik. Polimiksin B. Penggunaan dicloxacillin merupakan First line untuk pengobatan impetigo. klindamisin. Pada 85. Dicloxacillin.6% pasien dengan menggunakan retapamulin didapatkan perbaikan klinis dan hanya 52. Namun bukan untuk yang disebabkan resisten oleh metisilin ataupun resisten vankomisin. Antibiotika Lain antara lain : Gramisidin. KESIMPULAN Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit.Retapamulin Pada tanggal 17 April 2007 retapamulin telah disetujui oleh (FDA) untuk digunakan sebagai pengobatan impetigo. Pada salah satu penelitian yang telah dilakukan pada 210 pasien impetigo yang berusia diantara 9 sampai 73 tahun dengan luas lesi tidak lebih dari 100 cm2 atau>2% luas dari total luas badan. Gentamisin. namun akhir-akhir ini penggunaan dicloxacillin mulai tergeser oleh penggunaan retapamulin topikal karena diketahui retapamulin memiliki lebih sedikit efek samping bila dibandingkan dengan dicloxacillin. dan lesi benarbenar telah membaik tanpa penggunaan terapi tambahan. Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik antara lain : Basitrasin.

Asam fusidat. Nitrofurazone (Furacin). sulfonamida. . Clioquinol.Kloramfenikol. Retapamulin.

Konsep dan Definisi. 2005. Sediaan topikal. Zipoli MT. Review article. Vincent H. 3 2. Setiadi R. No. Dermatological manifestation in travel medicine. 7th ed. Schwartz MN.S. Bonner M. 2007. Craft N. Vol. United States 9.DAFTAR PUSTAKA 1.go.budpar. Kementerin Kebudayaan dan Pariwisata Republik Indonesia. Topical antibiotic in dermatology. CME 2005 vol 23 no. Jakarta. 6. Weiss R. carlo. Gaya baru 7. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Topical Antibiotics. New York: McGraw-Hill 5. 2011.ac.id/bitstream/123456789/26573/4/Chapter20II. 2011.id/page. 2010. 2003. 21.. January-February 2007. 7th ed. http://repository. p. Vol 73. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. USU. Superficial cutaneus infection and pyodermas. Weinberg AN. Al Mutairi N. Johnson RA.pdf 8. James W. Indian J Dermatol Venereol Leprol. Journal Dermatologic Therapy. http://www.1. The Gulf Journal of Dermatology and Venereology Volume 17. Paedrus Dermatitis. 2008. Schwart R. Lee PK. Issue 1. an update. Gelmetti. Local antibiotics in dermatology. Pengantar Antimikroba.571-583. April 2010 3.php?ic=521&id=3046 4. Farmakologi dan Terapi. Benson P. New York: McGraw-Hill . 2008. Singh G.usu. 2008.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 208 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 209 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 210 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 211 . 22 .

22 .23 Oktober 2011 212 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 213 . 22 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 214 .

22 .23 Oktober 2011 215 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 216 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 217 .

23 Oktober 2011 218 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 219 .

22 .23 Oktober 2011 220 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

22 .23 Oktober 2011 221 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

22 .23 Oktober 2011 222 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

23 Oktober 2011 223 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 224 .

23 Oktober 2011 225 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful