P. 1
09_b_MAKALAH_Prof Dr Bambang Suhariyanto SpKK(K)

09_b_MAKALAH_Prof Dr Bambang Suhariyanto SpKK(K)

5.0

|Views: 22|Likes:
Published by Argun Widarsa
haahkjiij
haahkjiij

More info:

Published by: Argun Widarsa on Apr 15, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/01/2015

pdf

text

original

Antibiotik Topikal Untuk Penyakit Kulit Pada Wisatawan Bambang Suhariyanto Lab/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin FKUJ/ RSD. Dr.Soebandi Jember ABSTRAK Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokus. Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: infeksi dan untuk non-infeksius dermatosis. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: untuk profilaksis terhadap infeksi, dan untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas. Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas, seperti impetigo, penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral, problem kepatuhan, efek samping pada saluran pencernaan, dan potensi terjadinya interaksi obat, sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi, laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka.

PENDAHULUAN Migrasi individu dari seluruh dunia serta kembalinya mereka dari tempat tujuan liburan eksotis atau bisnis telah menciptakan tantangan baru di dunia. Ketika menilai hal-hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit kulit, penting untuk mencatat negara asal, tempat yang dikunjungi dalam perjalanan dan transit serta lokasi utama yang dikunjungi. Ini mungkin penting untuk memastikan tujuan kunjungan, yaitu bisnis atau rekreasi, serta pengobatan yang diberikan. Infeksi pada wisatawan menyajikan salah satu dari tantangan terbesar. Sebagian besar kondisi akan mirip dengan infeksi setempat, dengan beberapa kelebihan pengecualian. Penyakit kelamin yang menjadi lebih sering terutama pada pelancong dari Afrika, mungkin karena dengan peningkatan kerentanan pada mereka berkompromi dengan penyakit HIV.1 Banyak kondisi yang tidak sering terlihat di negara tertentu dapat hadir sebagai akibat dari peningkatan perjalanan internasional. Investigasi yang sesuai dan konsultasi dengan pakar mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis yang benar dan menyediakan manajemen yang benar. Iklim termasuk baik panas dan dingin yang berhubungan dengan gangguan pada kulit. Gangguan alergi biasanya dapat dilihat, karena mendadak dan parah. Gangguan Infeksi merupakan salah satu tantangan terbesar, khususnya seperti HIV dapat mengubah kondisi khas sifat ini. Kondisi eksotis seperti biasa eksanthema virus, infeksi jamur dalam, penyakit riketsia atipikal dan penyakit Lyme harus dipertimbangkan tergantung pada negara asal. Infestasi cacing atau protozoa berbeda.1 Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokokus dengan kondisi seperti impetigo, ectima, furunkulosis, folikulitis, erisipelas dan selulitis. Furunkulosis harus dibedakan dari myiasis kulit dan gigitan serangga. Pengobatan dengan antibiotik yang sesuai dengan organisme yang paling mungkin dapat diindikasikan, sebagai batasan jarang terjadi dan terkait dengan negara asal. Gigitan arthropoda dapat menyebabkan banyak manifestasi kulit yang

waktu untuk wisatawan mendapatkan kultur dan pengujian sensitivitas dalam jangka pendek.2 Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: (i) infeksi, termasuk infeksi bakteri kulit lokal, (ii) eczematous dermatosis krusta (sekunder impetiginosa), (iii) stafilokokus , dan (iv) untuk non-infeksius dermatosis, seperti acne vulgaris. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: (v) aplikasi pasca operasi ke situs luka bedah untuk profilaksis terhadap infeksi, dan (vi) untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas.2 Antibiotik adalah suatu zat yang diproduksi oleh atau berasal dari jamur,bakteri, dan organisme tertentu lain, yang dapat merusak atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme lainnya. Antibiotik mungkin secara informal didefinisikan sebagai sub-kelompok agen anti-infeksi yang berasal dari sumbersumber bakteri dan digunakan untuk mengobati infeksi bakteri. Kelas lain obat, ini terutama sulfonamida, mungkin antibakteri efektif. Demikian pula, beberapa antibiotik mungkin memiliki fungsi sekunder, seperti penggunaan demeclocycline (Declomycin, turunan tetrasiklin) untuk mengobati syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH). Antibiotik lain mungkin berguna dalam mengobati infeksi protozoa.2 Meskipun ada beberapa skema klasifikasi untuk antibiotik, berdasarkan spektrum bakteri ( luas dibandingkan sempit) atau rute administrasi (injeksi vs lisan dibandingkan topikal), atau jenis aktivitas (bakterisida vs bakteriostatik), yang paling berguna adalah berdasarkan struktur kimia. Antibiotik dalam kelas struktural umumnya akan menunjukkan kemiripan pola efektivitas, toksisitas, dan potensial alergi.2 Infeksi Bakteri pada Kulit Wisatawan Definisi wisatawan ini ditetapkan berdasarkan rekomendasi International Union of Office Travel Organization (IUOTO) dan World Tourism Organization (WTO). Wisatawan adalah seseorang atau sekelompok orang yang melakukan

perjalanan ke sebuah atau beberapa negara di luar tempat tinggal biasanya atau keluar dari lingkungan tempat tinggalnya untuk periode kurang dari 12 (dua belas) bulan dan memiliki tujuan untuk melakukan berbagai aktivitas wisata. Terminologi ini mencakup penumpang kapal pesiar (cruise ship passenger) yang datang dari negara lain dan kembali dengan catatan bermalam.3 Masalah kulit pada wisatawan mungkin berhubungan dengan sejarah medis sebelumnya, iklim, berhubungan dengan alergen, infeksi, infestasi, gigitan dan sengatan atau trauma. Selain itu, kelainan dermatosis yang kambuh dalam keadaan tertentu.1 Infeksi bakterial kulit primer lebih dikenal dengan pioderma. Penyakit ini merupakan salah satu penyakit rakyat, dan dapat menyerang semua umur. Penyebabnya kuman piokokus, terutama stafilokokus, streptokokus atau kombinasi keduanya. Manifestasi dari piodermi bisa berupa impetigo, furunkel, folikulitis, dan ektima4 Impetigo secara klinis didefinisikan sebagai penyakit infeksi menular pada kulit yang superfisial yaitu hanya menyerang epidermis kulit, yang menyebabkan terbentuknya lepuhan-lepuhan kecil berisi nanah (pustula) seperti tersundut rokok/api. Penyakit ini merupakan salah satu contoh pioderma yang sering dijumpai di bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Terdapat dua jenis impetigo yaitu impetigo bulosa yang disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan non-bulosa yang disebabkan oleh Streptokokus β hemolitikus. Dasar infeksinya adalah kurangnya hygiene dan terganggunya fungsi kulit.4 Folikulitis adalah suatu peradangan yang terbatas pada ostium (atau sedikit lebih bawah) dari folikel akibat infeksi dengan stafilokokus. Bentuk folikulitis superfisial yang akan dibahas adalah folikulitis pustular superfisialis (folikulitis/impetigo bockhart), sikosis barbae ( lupoides), furunkulosis dan karbunkulosis.4 Furunkel atau bisul adalah suatu infeksi akut, bulat, menonjol, batas jelas, akibat abses stafilokok perifolikulitis, yang umumnya berakhir dengan supurasi sentral. Karbunkel adalah dua atau lebih furunkel yang bersatu dengan mata bisul yang terpisah. Lesi biasanya mulai pada folikel rambut dan berlanjut dalam

5 Perkembangan Terkini tentang Antibiotik Definisi Antibiotik Antibiotika berasal dari bahasa latin yang terdiri dari anti = lawan.4 Ektima adalah pioderma streptokokus ulseratif. Lesi ini cenderung sembuh sesudah beberapa minggu dan meningalkan sikatriks.periode panjang melalui autoinokulasi. Tempat predileksi adalah tengkuk. Penyakit ini dimulai dengan suatu vesikula atau vesikopustula yang membesar dan beberapa hari kemudian menjadi krusta yang tebal. bios = hidup. tertinggal ulkus superfisial berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi. yang dapat menghambat pertumbuhan atau membasmi mikroba jenis lain. Kasus ini bisa ditata laksana sebagai dermatitis kontak iritan dengan menghilangkan iritannya dengan sabun dan air dilanjutkan dengan steroid dan antibiotik topikal. Beberapa lesi hilang sebelum terjadi Ruptur melalui kulit. yang hampir selalu terdapat pada tungkai bawah atau pada kaki bagian dorsal dan disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus. Antibiotik pertama kali ditemukan oleh sarjana Inggris dr. suatu vesicant yang potent. dikenal juga sebagai dermatitis linearis atau blister beetle dermatitis adalah dermatitis kontak iritan aneh yang khasnya terdapat lesi bula eritematus yang mendadak pada area yang terkena. Kebersihan.Alexander Fleming (Penisilin) pada tahun 1928.Tetapi bisul dapat terjadi dimana saja. Adenopati lokal mungkin ada. Kemudian banyak zat dengan khasiat antibiotik diisolir oleh penyelidik-penyelidik lain diseluruh dunia. Tetapi penemuan ini baru dikembangkan dan digunakan dalam terapi di tahun 1941 oleh dr. Bila krusta terlepas. ruptur tetapi kebanyakan mengalami nekrosis sentral. karena adanya paederin. Adalah zat-zat yang dihasilkan oleh mikroba terutama fungi dan bakteri tanah. malnutrisi dan trauma merupakan faktor predisposisi. Florey. aksila dan bokong.4 Paederus dermatitis. namun toksisitasnya hanya beberapa saja yang dapat digunakan sebagai obat. sedang toksisitasnya terhadap manusia relatif kecil. Antibiotik juga dapat dibuat secara . mengeluarkan nanah purulen dan debris nekrotik.

dan kloramfenicol. akibatnya sel tidak sempurna terbentuk (kloramfenicol. ada antibiotik yang bersifat menghambat pertumbuhan mikroba. Zat-zat dengan aktivitas luas (broad spectrum) Zat yang berkhasiat terhadap semua jenis bakteri baik jenis bakteri gram positif maupun gram negatif. dikenal sebagai aktivitas bakterisid. akibatnya pembentukan dinding sel tidak sempurna dan tidak dapat menahan tekanan osmosa dari plasma. Menghambat sintesa membran sel.6 Mekanisme kerja Antibiotik6 Mekanisme kerja antibiotika antara lain : 1. streptomisin.Contohnya eritromisin.sintetis. Berdasarkan sifat toksisitas selektif. Menghambat sintesa dinding sel. akhirnya sel akan pecah (penisilin dan sefalosporin). Menghambat pembentukan asam-asam inti (DNA dan RNA)akibatnya sel tidak dapat berkembang (rifampisin) Aktivitas antibiotik6 Berdasarkan luas aktivitas kerjanya antibiotika dapat digolongkan atas : 1. tetrasiklin) 4. 2. sefalosporin. Zat-zat dengan aktivitas sempit (narrow spektrum) Zat yang aktif terutama terhadap satu atau beberapa jenis bakteri saja (bakteri gram positif atau bakteri gram negatif saja). dikenal sebagai aktivitas bakteriostatik. kanamisin. Menghambat sintesa protein sel. gentamisin (hanya terhadap bakteri gram negatif saja) 2. molekul lipoprotein dari membran sel dikacaukan pembentukannya.Contohnya ampisilin. atau karena belum diketahui struktur kimianya. klindamisin (hanya terhadap bakteri gram positif). Aktivitas antibiotik umumnya dinyatakan dalam satuan berat(mg) kecuali yang belum sempurna permurniannya dan terdiri dari campuran beberapa macam zat. atau semisintetis. dan ada yang bersifat membunuh mikroba. hingga bersifat lebih permeable akibatnya zat-zat penting dari isi sel dapat keluar (kelompok polipeptida) 3. aktivitasnya dinyatakan dalam satuan internasional = Internasional Unit (IU). Kadar .

masing-masing dikenal sebagai kadar hambat minimal (KHM) dan kadar bunuh minimal (KBM). . Batas antara kedua jenis spektrum ini terkadang tidak jelas. 1. penisilin G bersifat aktif terutama terhadap bakteri gram-positif. Disamping itu antibiotik berspektrum luas cenderung menimbulkan super-infeksi oleh kuman atau jamur yang resisten. Terjadinya tidak bergantung pada besarnya dosis obat. Antibiotik tertentu aktivitasnya dapat meningkat dari bakteriostatik menjadi bakterisid bila kadar antibiotiknya ditingkatkan melebihi KHM. efektivitas kliniknya belum tentu seluas spektrumnya sebab efektivitas maksimal diperoleh dengan menggunakan obat terpilih untuk infeksi yang sedang dihadapi terlepas dari efeknya terhadap mikroba lain. streptomisin bersifat sebaliknya. Di lain pihak pada septikemia yang kausanya belum diketahui diperlukan antibiotik yang berspektrum luas sementara menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologik. dan juga terhadap Rickettsia dan Klamidia. Berdasarkan perbedaan sifat ini antibiotik dibagi menjadi dua kelompok.6 Sifat antibiotik dapat berbeda antara satu dengan yang lainnya. Tetrasiklin aktif terhadap beberapa bakteri gram-positif maupun bakteri gram-negatif. sedangkan bakteri gram-negatif pada umumnya resisten terhadap penisilin G. reaksi idiosinkrasi. Misalnya. yaitu berspektrum sempit dan berspektrum luas. Manifestasi gejala dan derajat beratnya reaksi dapat bervariasi.minimal yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan mikroba atau membunuhnya. Reaksi alergi Reaksi alergi dapat ditimbulkan oleh semua antibiotik dengan melibatkan sistem imun tubuh hospes. reaksi toksik.6 Walaupun suatu antibiotik berspektrum luas.6 Efek Samping Antibiotik6 Efek samping penggunaan antibiotik dapat dikelompokkan menurut reaksi alergi. serta perubahan biologik dan metabolik pada hospes.

dermatitis eksfoliativa. . Tetapi pada kejadian reaksi alergi yang lebih berat daripada eksantem kulit.Prognosis reaksi seringkali sukar diramalkan walaupun didasarkan atas riwayat reaksi alergi pasien. 10% pria berkulit hitam akan mengalami anemia hemolitik berat bila mendapat primakuin. sebaiknya terapi antibiotik tersebut dihentikan. ini disebabkan mereka kekurangan enzim G6PD. Golongan aminoglikosida pada umumnya bersifat toksik terutama terhadap nervus octavus. Dalam menimbulkan efek toksik. Sebab makin berat sifat reaksi pertama makin besar kemungkinan timbulnya reaksi yang lebih berat pada pemberian ulang. Di samping faktor jenis obat. dan lain-lain. Sebaliknya orang tanpa riwayat alergi dapat mengalami reaksi alergi pada penggunaan ulang penisilin. Sebagai contoh. Reaksi idiosinkrasi Gejala ini merupakan reaksi abnormal yang diturunkan secara genetik terhadap pemberian antibiotik tertentu. Orang yang pernah mengalami reaksi alergi. 2. termasuk gigi. Peristiwa ini mungkin berdasarkan pada desensitisasi. tidak selalu mengalami reaksi itu kembali ketika diberikan obat yang sama. misalnya oleh penisilin. 3. Reaksi alergi pada kulit akibat penggunaan penisilin dapat menghilang sendiri. Yang mungkin dapat dianggap relatif tidak toksik sampai saat ini adalah golongan penisilin. angioedema. Golongan tetrasiklin cukup terkenal dalam mengganggu pertumbuhan jaringan tulang. Reaksi toksik Antibiotik pada umumnya bersifat toksik selektif. tetapi sifat ini relatif. walaupun terapinya diteruskan. Efek toksik pada hospes dapat ditimbulkan oleh semua jenis antibiotik. Dalam dosis besar obat ini bersifat hepatotoksik. terutama pada pasien pielonefritis dan pada wanita hamil. berbagai faktor dalam tubuh juga dapat menentukan terjadinya reaksi toksik. berupa anafilaksis. akibat deposisi kompleks tetrasiklin kalsium ortofosfat. masing-masing antibiotik dapat memiliki predileksi terhadap organ atau sistem tertentu pada tubuh hospes. antara lain fungsi organ/sistem tertentu sehubungan dengan biotransformasi dan ekskresi obat.

Guna mencegah bahaya ini maka sebaiknya salep-salep menggunakan antibiotika yang tidak akan diberikan secara sistemis (oral dan suntikan). 2. Gangguan keseimbangan ekologik mikroflora normal tubuh dapat terjadi di saluran cerna. Sensitasi / hipersensitif Banyak obat setelah digunakan secara lokal dapatmengakibatkan kepekaan yang berlebihan. bentol-bentol atau lebih hebat lagi dapat terjadi syok. contohnya Penisilin danKloramfenikol. baik yang sehat maupun yang menderita infeksi. Untuk mencegah resistensi. kalau obat yang sama kemudian diberikan secara oral atau suntikan maka kemungkinan terjadi reaksi hipersentitif atau alergi seperti gatalgatal kulit kemerah-merahan.4. Dengan keseimbangan ekologik. dianjurkan menggunakan kemoterapi dengan dosis yang tepat atau dengan menggunakan kombinasi obat. napas. Resistensi Jika obat digunakan dengan dosis yang terlalu rendah. terdapat populasi mikroflora normal. yaitu suatu infeksi baru yang terjadi akibat terapi infeksi primer dengan suatu antibiotik. maka hal ini dapat menyebabkan terjadinya resistensi artinya bakteri tidak peka lagi terhadap obat yang bersangkutan. saluran kelamin dan pada kulit. Perubahan biologik dan metabolik Pada tubuh hospes. Penggunaan antibiotika tanpa resep dokter atau dengan dosis yang tidak tepat dapat menggagalkan pengobatan dan menimbulkan bahaya-bahaya lain seperti: 1. khususnya tetrasiklin. Mikroba penyebab superinfeksi biasanya ialah jenis mikroba yang menjadi dominan pertumbuhannya akibat penggunaan antibiotik berspektrum luas. . atau waktu terapi kurang lama. populasi mikroflora tersebut biasanya tidak menunjukkan sifat patogen. Pada beberapa keadaan perubahan ini dapat menimbulkan superinfeksi. Penggunaan antibiotik terutama yang berspektrum luas dapat mengganggu keseimbangan ekologik mikroflora sehingga jenis mikroba yang meningkat jumlah populasinya dapat menjadi patogen.

Frekuensi kejadian superinfeksi paling rendah adalah dengan penisilin G. sehingga bila superinfeksi terjadi dengan mikroba yang telah menjadi resisten. Pada pasien yang lemah. tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasinya yaitu menghentikan terapi antibiotik yang sedang digunakan. melakukan biakan dan tes resistensi obat terhadap mikroba penyebab superinfeksi. baik tunggal maupun kombinasi. Selain antibiotik obat yang menekan sistem tangkis tubuh yaitu kortikosteroid dan imunosupressiva lainnya dapat menimbulkan super infeksi. Super infeksi terutama terjadi pada penggunaan antibiotika broad spektrum yang dapat mengganggu keseimbangan antara bakteri di dalam usus saluran pernafasan dan urogenital. Makin luas spektrum antibiotik. anak-anak dan orang tua sangat mudah dijangkiti super infeksi ini. Spesies mikroorganisme yang lebih kuat atau resisten akan kehilangan saingan. Khususnya. candida serta fungus sejati. Faktor yang mempermudah terjadinya superinfeksi adalah: . makin besar kemungkinan suatu jenis mikroflora tertentu menjadi dominan. superinfeksi potensial dapat sangat berbahaya. Kejadian resistensi galur kuman yang tadinya sensitif terhadap suatu antibiotik di rumah sakit terus meningkat. . Jika terjadi superinfeksi.3.Luasnya spektrum aktivitas antibiotik. Super infeksi Yaitu infeksi sekunder yang timbul selama pengobatan dimana sifat dan penyebab infeksi berbeda dengan penyebab infeksi yang pertama. Keadaan superinfeksi secara khusus dapat menimbulkan kesulitan di rumah sakit. dan memberikan suatu antibiotik yang efektif terhadap mikroba tersebut sesuai dengan hasil tes resistensi obat. dan berkuasa menimbulkan infeksi baru misalnya timbul jamur Candida albicans.Penggunaan antibiotik yang terlalu lama .Adanya faktor atau penyakit yang mengurangi daya tahan tubuh pasien . sebab kebanyakan mikroba penyebab superinfeksi biasanya adalah kuman gram-negatif dan stafilokokus yang multi-resisten terhadap obat. terapi akan sangat sukar berhasil.

Lotio dimaksudkan untuk digunakan pada kulit sebagai pelindung atau untuk obat karena sifat bahan bahannya. lotio akan segera kering dan meninggalkan lapisan tipis dari komponen obat pada permukaan kulit. contohnya gangguan absorbsi zat makanan oleh neomisin. penggunaan antibiotik tertentu dapat pula menimbulkan gangguan nutrisi atau metabolik. Sediaan Topikal Sediaan topikal adalah sediaan yang penggunaannya pada kulit dengan tujuan untuk menghasilkan efek lokal. Salep tidak boleh berbau tengik. Lotio merupakan preparat cair yang dimaksudkan untuk pemakaian pada bagian luar kulit.Selain menimbulkan perubahan biologik tersebut. Oleh karena itu salep dapat terdiri dari substansi berminyak atau terdiri dari emulsi lemak atau lilin yang mengandung air dalam proporsi relatif tinggi. Setelah pemakaian. contoh : lotio. Bahan obatnya larut atau terdispersi homogen dalam dasar salep yang cocok. salep. Kecairannya memungkinkan pemakaian yang merata dan cepat pada permukaan kulit. Sekarang batasan tersebut lebih diarahkan untuk produk yang terdiri dari emulsi minyak dalam air atau dispersi mikrokristal asam asam lemak atau alkohol berantai panjang dalam air yang dapat dicuci dengan air. Menurut pemikiran modern salep adalah sediaan semipadat untuk pemakaian pada kulit dengan atau tanpa penggosokan. Krim mempunyai konsistensi relatif cair diformulasi sebagai emulsi air dalam minyak atau minyak dalam air. Prinsip pembuatan krim adalah berdasarkan proses penyabunan (saponifikasi) dari suatu asam lemak tinggi dengan suatu basa dan dikerjakan dalam suasana panas . Pada umumnya pembawa dari lotio adalah air. Fase terdispersi pada lotio cenderung untuk memisahkan diri dari pembawanya bila didiamkan sehingga lotio harus dikocok kuat setiap akan digunakan supaya bahan-bahan yang telah memisah terdispersi kembali.7 Salep adalah sediaan setengah padat yang mudah dioleskan dan digunakan sebagai obat luar.7 Krim adalah bentuk sediaan setengah padat yang mengandung satu atau lebih bahan obat yang terlarut atau terdispersi dalam bahan dasar yang sesuai. dan krim.

Sebagai pelindung untuk kulit yaitu mencegah kontak langsung dengan zat-zat berbahaya. Untuk krim tipe A/M digunakan : sabun monovalen. Pemilihan bentuk obat kulit topikal dipengaruhi jenis kerusakan kulit. Stabil b. kondisi penderita. obat mata. dapat juga bekerja pada lapisan kulit yang lebih dalam. Dalam pembuatan krim diperlukan suatu bahan dasar.yaitu temperatur 70°. Sebagai bahan pembawa substansi obat untuk pengobatan kulit b. obat hidung. Krim merupakan obat yang digunakan sebagai obat luar yang dioleskan ke bagian kulit badan. Obat luar adalah obat yang pemakaiannya tidak melalui mulut. kerongkongan. krim. obat kulit. dan ke arah lambung. kortikosteroid. antiseptik lokal.7 Ada beberapa tipe krim seperti emulsi. obat wasir dan sebagainya. Obat kulit digunakan untuk mengatasi gangguan fungsi dan struktur kulit . obat tetes telinga. kationik dan non anionik. Bahan dasar yang digunakan harus memenuhi kriteria-kriteria tertentu. tween. natrium laurylsulfat. antifungi dan lain-lain. daya kerja yang dikehendaki. Kualitas dasar krim yang diharapkan adalah sebagai berikut : a. pasta dan obat cair. Sebagai bahan pelumas bagi kulit c.80° C. Menurut defenisi tersebut yang termasuk obat luar adalah obat luka. 7 Obat kulit yang umum digunakan mengandung obat-obat golongan antibiotika. Terdistribusi merata Fungsi krim adalah: a. Dasar krim yang cocok e. Krim tipe M/A mudah dicuci. Obat kulit topikal mengandung obat yang bekerja secara lokal. misalnya pada pengobatan penyakit kulit kronik dengan obat kulit topikal yang mengandung kortikosteroid. Obat topikal kulit dapat berupa salep. sebagai pengemulsi dapat digunakan surfaktan anionik. emulgidum dan lainlain. air terdispersi dalam minyak (A/M) dan emulsi minyak terdispersi dalam air (M/A). dan daerah kulit yang diobati. Tapi pada beberapa keadaan. Mudah dipakai d. Lunak c.

Biasanya kulit menjadi tebal. Kerusakan Kulit Sub Akut : gangguan fungsi dan struktur kulit. Kerusakan Kulit Kronik : kerusakan yang telah lama terjadi dan hilang serta timbul kembali. 2. yaitu : 1.7 Penggolongan Antibiotik lama dan baru Antibiotik digolongkan menjadi dua kelompok yaitu antibiotik lama dan baru. dan gatal. berdarah. melepuh. Kerusakan Kulit Akut : kerusakan yang masih baru dengan tanda bengkak. keras dan retak-retak. yang telah terjadi antara 7-30 hari. Untuk penggunaan antibiotik golongan baru mulai digunakan karena belum ada laporan mengenai resistensi terhadap antibiotik yang baru tersebut. dari beberapa bulan sampai bertahun-tahun. Paromomisin Eritromisin Streptomisin Kloramfenicol Tetrasiklin Metronidazole Penisilin Gramisidin New Antibiotik Asam fusidat Retapamulin Nitrofurazone (Furacin) . dengan tanda-tanda antara lain bengkak yang makin parah dan sudah mempengaruhi daerah sekelilingnya.Gangguan fungsi struktur kulit dapat dibagi ke dalam tiga golongan. Antibiotik golongan lama sudah mulai di tinggalkan penggunaannya karena sudah banyak ditemukan resistensi terhadap pemakaian obat-obatan antibiotik lama tersebut. 3. Old Antibiotik Basitrasin Mupirosin Polimiksin B Sulfat Neomisin & Gentamisin.

Selanjutnya. antibiotika topikal seringkali diresepkan sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi.9 . problem kepatuhan. dan potensi terjadinya interaksi obat. Efek samping pemakaian antibiotik topikal diantaranya adalah menyebabkan terjadinya dermatitis kontak alergi / iritan.Pemakaian Antibiotik Topikal Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. seperti impetigo. dan diduga beberapa antibiotika topikal memiliki efek anti-inflamasi dengan menekan neutrophil chemotactic factor atau melalui mekanisme lain. efek samping pada saluran pencernaan. Banyak hal yang harus dipertimbangkan dalam memilih antibiotika topikal untuk akne vulgaris karena meningkatnya resistensi terhadap antibiotika yang sering digunakan. penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral. dan mengganggu flora normal tubuh. efek toksik (absorbsi sistemik). Ini menyebabkan para ahli mencari kemungkinan terapi kombinasi untuk akne vulgaris yang dapat mengurangi terjadinya resistensi.8 Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. penetrasinya rendah pada jaringan yang terinfeksi. Akhir-akhir ini kegunaan antibiotika topikal untuk profilaksis setelah tindakan minor dipertanyakan dan akan didiskusikan lebih lanjut di bawah ini. laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka.9 Pengobatan Topikal Untuk Akne Efikasi antibiotika topikal pada pengobatan akne vulgaris dan rosasea berhubungan langsung dengan efek antibiotika. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas. lebih cepat terjadi resistensi mikroba.

dengan mengikat ribosom 50S dan menekan sintesis protein bakteri. sedangkan pada konsentrasi yang lebih tinggi obat dipakai sekali sehari.5 %2% sebagai bahan tunggal. Klindamisin digunakan secara topikal dalam sediaan gel. Juga tersedia dalam kombinasi dengan benzoil peroksida yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap klindamisin. bersamaan dengan pembentukan rantai polipepetida dan menghambat sintesis protein. Eritromisin tersedia dalam sediaan solusio. yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap eritromisin. Eritromisin berikatan dengan ribosom 50S bakteri dan menghalangi translokasi molekul peptidil-tRNA dari akseptor ke pihak donor. Antibiotika ini dihasilkan oleh Streptomyces erythreus dan digunakan untuk pengobatan akne. Juga tersedia dalam sediaan kombinasi dengan benzoil peroksida. dan krim 0. obat dipakai 2 kali sehari. gel. dan suspensi (lotio) 1% serta terutama untuk pengobatan akne. Efek samping berupa kolitis pseudomembran jarang dilaporkan pada pemakaian klindamisin secara topikal.75%. Kombinasi zinc asetat 1. pledgets dan salep 1. Eritromisin juga memiliki efek anti-inflamasi yang membuatnya memiliki kegunaan khusus dalam pengobatan akne.Eritromisin Eritromisin termasuk antibiotika golongan makrolid dan efektif baik untuk kuman gram positif maupun gram negatif. Mekanisme kerja antibiotika ini serupa dengan eritromisin. saat ini tersedia dalam bentuk gel. Pada konsentrasi ringan. Metronidasol oral memiliki aktifitas broad-spectrum untuk berbagai organisme protozoa dan . lotio. solusio. serta sebagai krim 1% untuk pengobatan topikal pada rosasea.9 Klindamisin Klindamisin adalah antibiotika linkosamid semisintetik yang diturunkan dari linkomisin.2% dengan eritromisin 4% lebih efektif daripada dengan Clindamisin. suatu topikal nitroimidasol.9 Metronidasol Metronidasol.

dan DNA polymerase). khususnya staphylococcus dan streptococcus. Secara normal terdapat pada plasma manusia (20-80 ng/mL). diduga efek antirosasea berhubungan dengan kemampuan obat sebagai antibiotika. Pada bakteri anaerob. Aktifitas mupirosin terbatas terhadap bakteri gram positif. meskipun FDA tidak menyetujui indikasi ini. Mupirosin sensitif terhadap perubahan suhu. dan menurunkan jumlah filagrin. dan ada yang menyarankan digunakan untuk hiperpigmentasi (misalnya melasma). terdapat gangguan proses glikolisis. terdapat aktifitas terhadap Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis. Pada organisme aerobik terdapat inhibisi enzim oksidoreduktif.organisme anaerob. Asam Azelaik tersedia dalam sediaan krim 20%. Pada bakteri anaerobik terdapat inhibisi pada enzim oksidoreduksi (seperti tyrosinase. yang mungkin berhubungan dengan inhibisi sintesis protein bakteri (tempat yang pasti sampai saat ini belum diketahui). yang dahulu dikenal sebagai asam pseudomonik A adalah antibiotika yang diturunkan dari Pseudomonas fluorescens. sehingga tidak boleh terpapar dengan suhu tinggi. menurunkan jumlah dan ukuran granul keratohialin. Salep mupirosin 2% dioleskan 3 kali sehari dan terutama . dan pemakaian topikal tidak mempengaruhi angka ini secara bermakna. Asam Azelaik digunakan terutama untuk pengobatan akne vulgaris.9 Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial Mupirosin Mupirosin. mitochondrial enzymes of the respiratory chain. 5-alpha reductase. Obat ini secara reversibel mengikat sintetase isoleusil-tRNA dan menghambat sintesis protein bakteri.9 Asam Azelaik Asam Azelaik adalah suatu asam dikarboksilik yang ditemukan pada makanan (sereal whole-grain dan hasil hewan). Dilaporkan bahwa secara in vitro. Mekanisme kerja obat ini adalah menormalisasi proses keratinisasi (menurunkan ketebalan stratum korneum. Aktifitas obat ini meningkatkan suasana asam. Mekanisme kerja metronidasol topikal di kulit belum diketahui. antioksidan dan anti-inflamasi.

polimiksin B. aureus (MRSA). Semua kasus (6 dari 6) terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieradikasi. Studi terakhir difokuskan pada insidens infeksi setelah biopsi kulit atau tindakan bedah yang diberi antibiotika topikal. antibiotika topikal tampaknya menurunkan angka penyembuhan luka. aureus dan Streptococcus pyogenes. Tetapi. yang disebabkan oleh S. Pada beberapa kasus. dan gramisidin berhasil menghambat kolonisasi pada 80% (9 dari 11) penderita yang setelah di-follow-up selama 2 bulan tetap menunjukkan dekolonisasi. Studi lain menunjukkan bahwa penggunaan pembawa (vehicle) memberi hasil yang sama seperti pemberian antibiotika pada penyembuhan luka tanpa resiko dermatitis kontak iritan atau . Formulasi baru yang menggunakan asam kalsium (kalsium membantu dalam stabilisasi bahan kimia) tersedia untuk penggunaan intranasal dalam bentuk salep 2% dan krim 2%. Setelah itu terdapat beberapa laporan resistensi mupirosin karena pemakaian antibiotika topikal untuk methicillinresistant S. meningkatkan resistensi yang bermakna.diindikasikan untuk pengobatan impetigo dengan lesi terbatas. peneliti Jepang menemukan bahwa mupirosin konsentrasi rendah dicapai setelah aplikasi intranasal dan dipostulasikan bahwa mungkin ini menjelaskan resistensi terhadap mupirosin pada strain S. aureus. sedangkan 3 dari 5 kasus terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieliminasi. Penelitian terakhir di Tennessee Veterans’ Affairs Hospital menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang salep mupirosin untuk mengontrol MRSA. Pada tahun 1987 dilaporkan resistensi bakteri terhadap mupirosin yang pertama kali.9 Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik Antibiotika topikal banyak dipakai untuk mengurangi infeksi setelah tindakan bedah minor. pada penderita immunocompromised terapi yang diberikan harus secara sistemik untuk mencegah komplikasi yang lebih serius. Suatu studi percobaan menggunakan salep antibiotika kombinasi yang mengandung basitrasin. pada dermatitis kronik seperti dermatitis stasis dan dermatitis atopi. Lebih lanjut. atau setelah abrasi ringan pada kulit. khususnya pada penderita ulkus dekubitus.

defosforilasi suatu ikatan membran lipid pirofosfat. Sediaan tersedia dalam bentuk salep basitrasin dan sebagai basitrasin zinc. Basitrasin A adalah komponen utama dari produk komersial dan yang sering digunakan sebagai garam zinc. Sayangnya. Fungsinya . aplikasi basitrasin topikal memiliki resiko untuk timbulnya sensitisasi kontak alergi dan meski jarang dapat menimbulkan syok anafilaktik. Basi ini diturunkan dari Bacillus. Hasil studi yang besar yang membandingkan basitrasin dan petrolatum pada lebih dari 1200 tindakan bedah minor dan biopsi menunjukkan bahwa bahan aktif basitrasin tidak menurunkan angka infeksi secara bermakna. Basitrasin mengganggu sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat atau menghambat . 9 Basitrasin Basitrasin adalah antibiotika polipeptida topikal yang berasal dari isolasi strain Tracy-I Bacillus subtilis. yang asalnya diisolasi dari contoh tanah di Jepang. Obat ini juga sering dikombinasikan dengan polimiksin B dan neomisin sebagai salep antibiotika tripel yang dipakai beberapa kali sehari untuk pengobatan dermatitis atopi.polymyxa. tetapi malah berhubungan dengan dermatitis kontak alergi. Basitrasin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial pada kulit seperti impetigo. Basitrasin adalah antibiotika polipeptida siklik dengan komponen multipel (A. mengandung 400 sampai 500 unit per gram. yang dikultur dari penderita dengan fraktur compound yang terkontaminasi tanah. Polimiksin B adalah campuran dari polimiksin B1 dan B2. pada kokus gram positif seperti stafilokokus dan streptokokus.alergi terhadap bahan antibiotika. furunkolosis.B dan C). Kebanyakan organisme gram negatif dan jamur resisten terhadap obat ini. dan pioderma. atau stasis yang disertai dengan infeksi sekunder. dan trasin berasal dari penderita yang mengalami fraktur compound (Tracy). keduanya merupakan polipeptida siklik.9 Polimiksin B Polimiksin B adalah antibiotika topikal yang diturunkan dari B. numularis.

Cara pemakaiannya dioleskan sekali sampai tiga kali sehari. pramoksin. Polimiksin B tersedia dalam bentuk salep (5000-10000 unit per gram) dalam kombinasi dengan basitrasin atau neomisin. faridae. sedangkan framisetin yang digunakan di Eropa dan Canada adalah neomisin B murni. Polimiksin B aktif melawan organisme gram negatif secara luas termasuk P. Antibiotika ini banyak digunakan oleh ahli bedah kulit ketika melakukan operasi telinga . polimiksin dan gramisidin. atau hidrokortison. terluka. . Gentamisin. aminoglikosida yang sering digunakan secara topical adalah hasil fermentasi Strep.5 mg/g) dan dikemas dalam bentuk kombinasi dengan antibiotika lain seperti basitrasin.aeruginosa.9 Gentamisin sulfat diturunkan dari hasil fermentasi Micromonospora purpurea. Neomisin sulfat (20%) dalam petrolatum digunakan untuk menilai alergi kontak. Tersedia dalam bentuk topikal krim atau salep 0. dan pada 6 –8 % penderita yang dilakukan patch test memberi hasil positif. sehingga menghambat intergritas sel membran. Termasuk Neomisin. Dermatitis kontak karena pemakaian neomisin memiliki angka prevalensi yang tinggi.9 Bahan lain yang sering dikombinasikan dengan neomisin adalah lidokain.1%. Enterobacter. Tersedia dalam bentuk salep (3. dan Escherichia coli. Neomisin yang tersedia di pasaran adalah campuran neomisin B dan C . Neomisin sulfat. Aminoglikosida memberi efek membunuh bakteri melalui pengikatan subunit ribosomal 30S dan mengganggu sintesis protein.adalah sebagai detergen kationik yang berinteraksi secara kuat dengan fosfolipid membran sel bakteri.9 Aminoglikosida Topikal. Neomisin tidak direkomendasikan oleh banyak ahli kulit karena dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi. atau luka bakar. Dan Paromomisin Aminoglikosida adalah kelompok antibiotika yang penting yang digunakan baik secara topikal atau pun sistemik untuk pengobatan infeksi yang disebabkan bakteri gram negatif. Neomisin sulfat memiliki efek mematikan bakteri gram negatif dan sering digunakan sebagai profilaksis infeksi yang disebabkan oleh abrasi superfisial.

terutama pada penderita diabet atau keadaan immunocompromised lain. Kloramfenikol tersedia dalam krim 1 %.9 Kloramfenikol Kloramfenikol di Amerika Serikat penggunaannya terbatas untuk pengobatan infeksi kulit yang ringan. brevis. Kloramfenikol pertama kali diisolasi dari Strep. Golongan ini . aeruginosa. Mekanisme kerja mefenid tidak sama dengan sulfonamid karena tidak ada reaksi antagonis terhadap PABA. venezuela. tetapi saat ini disintesis karena struktur kimianya sederhana. Aktifitas antibiotika gramisidin terbatas pada bakteri gram positif. kecuali krim silver sulfadiazine (Silvaden) dan krim mafenid asetat. Obat ini jarang digunakan karena dapat menyebabkan anemia aplastik yang fatal atau supresi sum-sum tulang. Sulfonamida jarang digunakan secara topikal. Sediaan topikal terdiri dari paramomisin sulfat dan metilbenzetonium klorida yang digunakan di Israel untuk mengobati leismaniasis kutaneus. yaitu menghambat ribosom 50S memblokade translokasi peptidil tRNA dari akseptor ke penerima.9 Antibiotika Lain Gramisidin Gramisidin adalah antibiotika topikal yang merupakan derivat B. Silver sulfadiazine melepas silver secara perlahan-lahan. Silver memberi efek pada membran dan dinding sel bakteri. Mafenid asetat yang digunakan untuk lesi yang luas pada kulit dapat menyebabkan asidosis metabolik dan dapat menyebabkan rasa nyeri. Gramisidin adalah peptida linier yang membentuk stationary ion channels pada bakteri yang sesuai.9 Paromomisin berhubungan erat dengan neomisin dan memiliki efek antiparasit. Mekanisme kerjanya hampir mirip dengan eritromisin dan klindamisin.9 Sulfonamida Struktur sulfonamida mirip dengan para-aminobenzoic acid (PABA) dan bersaing dengan zat tersebut selama sintesis asam folat. sebagai profilaksis terhadap otitis eksterna maligna akibat P.

tetapi terdapat di Kanada dan Eropa sebagai antibakteri dalam bentuk krim.9 Clioquinol / Iodochlorhydroxiquin Clioquinol adalah antibakteri dan antijamur yang di-indikasi-kan untuk pengobatan kelainan kulit yang disertai peradangan dan tinea pedis serta infeksi bakteri minor. streptococcus. E. Superinfeksi oleh Candida dapat terjadi karena pemakaian krim mafenid. rambut dan kuku serta potensial menyebabkan iritasi. Aerobacter enterogenes. Kerugian clioquinol adalah mengotori pakaian. Mekanisme kerjanya adalah inhibisi enzim bakteri pada degradasi glukosa dan piruvat secara aerob maupun anaerob. dan Proteus sp. Nitrofurazone tersedia dalam krim . Clostridium perfringens. coli. Asam fusidat adalah antibiotika steroidal dengan mekanisme kerja mempengaruhi fungsi faktor elongasi (EF-G) dengan menstabilkan EF-G-GDP-ribosome complex.9 .2%. dan aktifitas spektrum obat ini meliputi staphylococcus. mencegah translokasi ribosom dan daur ulang bentuk EF-G. Tetapi clioquinol tidak mempengaruhi hasil tes untuk pemeriksaan T3 dan T4. impregnated gauze.9 Asam Fusidat Asam fusidat adalah sediaan topikal yang tidak tersedia di Amerika Serikat.9 Nitrofurazone Nitrofurazone (Furacin) adalah derivat nitrofuran yang digunakan untuk pengobatan luka bakar.adalah antibiotika broad-spectrum dan digunakan untuk luka bakar. kulit. salep. Clioquinol mempengaruhi penilaian fungsi tiroid (efek ini dapat berlangsung hingga 3 bulan setelah pemakaian ). solusio atau kompres soluble 0. Clioquinol adalah sintetik hydroxyquinoline yang mekanisme kerjanya belum diketahui.

Termasuk Neomisin. metronidasol. Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial adalah Mupirosin. dan lesi benarbenar telah membaik tanpa penggunaan terapi tambahan. Pada 85. asam azelaik. Gentamisin.Retapamulin Pada tanggal 17 April 2007 retapamulin telah disetujui oleh (FDA) untuk digunakan sebagai pengobatan impetigo. .1% pasien mengalami perbaikan klinis yang menggunakan placebo. Kultur yang telah dilakukan pada pasien tersebutdidapatkan 82% dengan infeksi Staphylococcus aureus Pada pasien-pasien tersebut diberi retapamulin sebanyak 2 kali sehari selama 5 hari terapi. Polimiksin B. klindamisin. Dicloxacillin. lesi telah mengering. Pada salah satu penelitian yang telah dilakukan pada 210 pasien impetigo yang berusia diantara 9 sampai 73 tahun dengan luas lesi tidak lebih dari 100 cm2 atau>2% luas dari total luas badan. Retapamulin berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri. Dan Paromomisin. KESIMPULAN Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit.6% pasien dengan menggunakan retapamulin didapatkan perbaikan klinis dan hanya 52. Pengobatan Topikal Untuk Akne antara lain : eritromisin. Evaluasi dilakukan mulai hari ke dua setelah hari terakhir terapi. namun akhir-akhir ini penggunaan dicloxacillin mulai tergeser oleh penggunaan retapamulin topikal karena diketahui retapamulin memiliki lebih sedikit efek samping bila dibandingkan dengan dicloxacillin. Adapula Aminoglikosida Topikal. Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik antara lain : Basitrasin. Antibiotika Lain antara lain : Gramisidin. Namun bukan untuk yang disebabkan resisten oleh metisilin ataupun resisten vankomisin. Penggunaan dicloxacillin merupakan First line untuk pengobatan impetigo. dan didapatkan luas lesi berkurang.

Asam fusidat. sulfonamida.Kloramfenikol. . Retapamulin. Clioquinol. Nitrofurazone (Furacin).

S.usu. carlo. Schwart R. United States 9. Topical Antibiotics.id/bitstream/123456789/26573/4/Chapter20II. Jakarta. Weiss R. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. CME 2005 vol 23 no. 2011. 2010.go. 6. No.. January-February 2007. Superficial cutaneus infection and pyodermas. New York: McGraw-Hill . 2008. Paedrus Dermatitis. 21. April 2010 3. http://repository. p.ac. http://www. Pengantar Antimikroba. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. The Gulf Journal of Dermatology and Venereology Volume 17. Johnson RA.pdf 8. Setiadi R. Farmakologi dan Terapi. an update. Gelmetti. Dermatological manifestation in travel medicine. Lee PK. 7th ed. Topical antibiotic in dermatology. 2005. Craft N. Benson P. Gaya baru 7. USU. 2007. Vol.php?ic=521&id=3046 4. 2003. Sediaan topikal.id/page. Zipoli MT. New York: McGraw-Hill 5. 2008. Local antibiotics in dermatology. Schwartz MN. Vol 73.budpar.1. 2011. Al Mutairi N. 3 2. Issue 1. Weinberg AN. Konsep dan Definisi. Singh G. Journal Dermatologic Therapy. 7th ed. James W. Bonner M. Vincent H. 2008.571-583. Kementerin Kebudayaan dan Pariwisata Republik Indonesia. Indian J Dermatol Venereol Leprol. Review article.DAFTAR PUSTAKA 1.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 208 .

23 Oktober 2011 209 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

23 Oktober 2011 210 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 211 .

23 Oktober 2011 212 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

23 Oktober 2011 213 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

23 Oktober 2011 214 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

23 Oktober 2011 215 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

22 .23 Oktober 2011 216 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

23 Oktober 2011 217 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

23 Oktober 2011 218 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

23 Oktober 2011 219 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 220 . 22 .

23 Oktober 2011 221 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 222 . 22 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 223 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 224 .

22 .23 Oktober 2011 225 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->