Antibiotik Topikal Untuk Penyakit Kulit Pada Wisatawan Bambang Suhariyanto Lab/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan

Kelamin FKUJ/ RSD. Dr.Soebandi Jember ABSTRAK Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokus. Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: infeksi dan untuk non-infeksius dermatosis. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: untuk profilaksis terhadap infeksi, dan untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas. Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas, seperti impetigo, penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral, problem kepatuhan, efek samping pada saluran pencernaan, dan potensi terjadinya interaksi obat, sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi, laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka.

PENDAHULUAN Migrasi individu dari seluruh dunia serta kembalinya mereka dari tempat tujuan liburan eksotis atau bisnis telah menciptakan tantangan baru di dunia. Ketika menilai hal-hal yang berhubungan dengan perjalanan penyakit kulit, penting untuk mencatat negara asal, tempat yang dikunjungi dalam perjalanan dan transit serta lokasi utama yang dikunjungi. Ini mungkin penting untuk memastikan tujuan kunjungan, yaitu bisnis atau rekreasi, serta pengobatan yang diberikan. Infeksi pada wisatawan menyajikan salah satu dari tantangan terbesar. Sebagian besar kondisi akan mirip dengan infeksi setempat, dengan beberapa kelebihan pengecualian. Penyakit kelamin yang menjadi lebih sering terutama pada pelancong dari Afrika, mungkin karena dengan peningkatan kerentanan pada mereka berkompromi dengan penyakit HIV.1 Banyak kondisi yang tidak sering terlihat di negara tertentu dapat hadir sebagai akibat dari peningkatan perjalanan internasional. Investigasi yang sesuai dan konsultasi dengan pakar mungkin diperlukan untuk membuat diagnosis yang benar dan menyediakan manajemen yang benar. Iklim termasuk baik panas dan dingin yang berhubungan dengan gangguan pada kulit. Gangguan alergi biasanya dapat dilihat, karena mendadak dan parah. Gangguan Infeksi merupakan salah satu tantangan terbesar, khususnya seperti HIV dapat mengubah kondisi khas sifat ini. Kondisi eksotis seperti biasa eksanthema virus, infeksi jamur dalam, penyakit riketsia atipikal dan penyakit Lyme harus dipertimbangkan tergantung pada negara asal. Infestasi cacing atau protozoa berbeda.1 Infeksi bakteri pada wisatawan asing yang umum terjadi tidak begitu berbeda dengan yang ditemukan di pada penduduk lokal. Agen-agen infeksinya termasuk streptokokus dan staphilokokus dengan kondisi seperti impetigo, ectima, furunkulosis, folikulitis, erisipelas dan selulitis. Furunkulosis harus dibedakan dari myiasis kulit dan gigitan serangga. Pengobatan dengan antibiotik yang sesuai dengan organisme yang paling mungkin dapat diindikasikan, sebagai batasan jarang terjadi dan terkait dengan negara asal. Gigitan arthropoda dapat menyebabkan banyak manifestasi kulit yang

waktu untuk wisatawan mendapatkan kultur dan pengujian sensitivitas dalam jangka pendek.2 Antibiotik topikal umumnya diresepkan oleh dermatologis dalam praktek klinis untuk berbagai manfaat potensial dari antibiotik tersebut, di antaranya adalah: (i) infeksi, termasuk infeksi bakteri kulit lokal, (ii) eczematous dermatosis krusta (sekunder impetiginosa), (iii) stafilokokus , dan (iv) untuk non-infeksius dermatosis, seperti acne vulgaris. Penggunaan dermatologi klinis lain termasuk: (v) aplikasi pasca operasi ke situs luka bedah untuk profilaksis terhadap infeksi, dan (vi) untuk luka kronis seperti ulkus pedis, kadang-kadang berdasarkan kultur dan hasil sensitivitas.2 Antibiotik adalah suatu zat yang diproduksi oleh atau berasal dari jamur,bakteri, dan organisme tertentu lain, yang dapat merusak atau menghambat pertumbuhan mikroorganisme lainnya. Antibiotik mungkin secara informal didefinisikan sebagai sub-kelompok agen anti-infeksi yang berasal dari sumbersumber bakteri dan digunakan untuk mengobati infeksi bakteri. Kelas lain obat, ini terutama sulfonamida, mungkin antibakteri efektif. Demikian pula, beberapa antibiotik mungkin memiliki fungsi sekunder, seperti penggunaan demeclocycline (Declomycin, turunan tetrasiklin) untuk mengobati syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH). Antibiotik lain mungkin berguna dalam mengobati infeksi protozoa.2 Meskipun ada beberapa skema klasifikasi untuk antibiotik, berdasarkan spektrum bakteri ( luas dibandingkan sempit) atau rute administrasi (injeksi vs lisan dibandingkan topikal), atau jenis aktivitas (bakterisida vs bakteriostatik), yang paling berguna adalah berdasarkan struktur kimia. Antibiotik dalam kelas struktural umumnya akan menunjukkan kemiripan pola efektivitas, toksisitas, dan potensial alergi.2 Infeksi Bakteri pada Kulit Wisatawan Definisi wisatawan ini ditetapkan berdasarkan rekomendasi International Union of Office Travel Organization (IUOTO) dan World Tourism Organization (WTO). Wisatawan adalah seseorang atau sekelompok orang yang melakukan

perjalanan ke sebuah atau beberapa negara di luar tempat tinggal biasanya atau keluar dari lingkungan tempat tinggalnya untuk periode kurang dari 12 (dua belas) bulan dan memiliki tujuan untuk melakukan berbagai aktivitas wisata. Terminologi ini mencakup penumpang kapal pesiar (cruise ship passenger) yang datang dari negara lain dan kembali dengan catatan bermalam.3 Masalah kulit pada wisatawan mungkin berhubungan dengan sejarah medis sebelumnya, iklim, berhubungan dengan alergen, infeksi, infestasi, gigitan dan sengatan atau trauma. Selain itu, kelainan dermatosis yang kambuh dalam keadaan tertentu.1 Infeksi bakterial kulit primer lebih dikenal dengan pioderma. Penyakit ini merupakan salah satu penyakit rakyat, dan dapat menyerang semua umur. Penyebabnya kuman piokokus, terutama stafilokokus, streptokokus atau kombinasi keduanya. Manifestasi dari piodermi bisa berupa impetigo, furunkel, folikulitis, dan ektima4 Impetigo secara klinis didefinisikan sebagai penyakit infeksi menular pada kulit yang superfisial yaitu hanya menyerang epidermis kulit, yang menyebabkan terbentuknya lepuhan-lepuhan kecil berisi nanah (pustula) seperti tersundut rokok/api. Penyakit ini merupakan salah satu contoh pioderma yang sering dijumpai di bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin. Terdapat dua jenis impetigo yaitu impetigo bulosa yang disebabkan oleh Stafilokokus aureus dan non-bulosa yang disebabkan oleh Streptokokus β hemolitikus. Dasar infeksinya adalah kurangnya hygiene dan terganggunya fungsi kulit.4 Folikulitis adalah suatu peradangan yang terbatas pada ostium (atau sedikit lebih bawah) dari folikel akibat infeksi dengan stafilokokus. Bentuk folikulitis superfisial yang akan dibahas adalah folikulitis pustular superfisialis (folikulitis/impetigo bockhart), sikosis barbae ( lupoides), furunkulosis dan karbunkulosis.4 Furunkel atau bisul adalah suatu infeksi akut, bulat, menonjol, batas jelas, akibat abses stafilokok perifolikulitis, yang umumnya berakhir dengan supurasi sentral. Karbunkel adalah dua atau lebih furunkel yang bersatu dengan mata bisul yang terpisah. Lesi biasanya mulai pada folikel rambut dan berlanjut dalam

periode panjang melalui autoinokulasi. suatu vesicant yang potent. dikenal juga sebagai dermatitis linearis atau blister beetle dermatitis adalah dermatitis kontak iritan aneh yang khasnya terdapat lesi bula eritematus yang mendadak pada area yang terkena. tertinggal ulkus superfisial berbentuk cawan dengan dasar merah dan tepi meninggi. ruptur tetapi kebanyakan mengalami nekrosis sentral. Kasus ini bisa ditata laksana sebagai dermatitis kontak iritan dengan menghilangkan iritannya dengan sabun dan air dilanjutkan dengan steroid dan antibiotik topikal. aksila dan bokong. Penyakit ini dimulai dengan suatu vesikula atau vesikopustula yang membesar dan beberapa hari kemudian menjadi krusta yang tebal. Tetapi penemuan ini baru dikembangkan dan digunakan dalam terapi di tahun 1941 oleh dr.4 Ektima adalah pioderma streptokokus ulseratif. malnutrisi dan trauma merupakan faktor predisposisi. Adalah zat-zat yang dihasilkan oleh mikroba terutama fungi dan bakteri tanah. bios = hidup. Florey.Tetapi bisul dapat terjadi dimana saja.4 Paederus dermatitis. Bila krusta terlepas. Antibiotik pertama kali ditemukan oleh sarjana Inggris dr. karena adanya paederin.5 Perkembangan Terkini tentang Antibiotik Definisi Antibiotik Antibiotika berasal dari bahasa latin yang terdiri dari anti = lawan.Alexander Fleming (Penisilin) pada tahun 1928. Tempat predileksi adalah tengkuk. sedang toksisitasnya terhadap manusia relatif kecil. Adenopati lokal mungkin ada. namun toksisitasnya hanya beberapa saja yang dapat digunakan sebagai obat. yang dapat menghambat pertumbuhan atau membasmi mikroba jenis lain. yang hampir selalu terdapat pada tungkai bawah atau pada kaki bagian dorsal dan disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus. Kemudian banyak zat dengan khasiat antibiotik diisolir oleh penyelidik-penyelidik lain diseluruh dunia. Lesi ini cenderung sembuh sesudah beberapa minggu dan meningalkan sikatriks. Antibiotik juga dapat dibuat secara . Beberapa lesi hilang sebelum terjadi Ruptur melalui kulit. mengeluarkan nanah purulen dan debris nekrotik. Kebersihan.

Menghambat sintesa protein sel. kanamisin. akhirnya sel akan pecah (penisilin dan sefalosporin). akibatnya pembentukan dinding sel tidak sempurna dan tidak dapat menahan tekanan osmosa dari plasma.6 Mekanisme kerja Antibiotik6 Mekanisme kerja antibiotika antara lain : 1. Berdasarkan sifat toksisitas selektif. Kadar . Menghambat sintesa membran sel. Zat-zat dengan aktivitas luas (broad spectrum) Zat yang berkhasiat terhadap semua jenis bakteri baik jenis bakteri gram positif maupun gram negatif. ada antibiotik yang bersifat menghambat pertumbuhan mikroba. Menghambat pembentukan asam-asam inti (DNA dan RNA)akibatnya sel tidak dapat berkembang (rifampisin) Aktivitas antibiotik6 Berdasarkan luas aktivitas kerjanya antibiotika dapat digolongkan atas : 1. dikenal sebagai aktivitas bakteriostatik. klindamisin (hanya terhadap bakteri gram positif).Contohnya ampisilin. akibatnya sel tidak sempurna terbentuk (kloramfenicol. dikenal sebagai aktivitas bakterisid.sintetis. sefalosporin.Contohnya eritromisin. dan ada yang bersifat membunuh mikroba. tetrasiklin) 4. Zat-zat dengan aktivitas sempit (narrow spektrum) Zat yang aktif terutama terhadap satu atau beberapa jenis bakteri saja (bakteri gram positif atau bakteri gram negatif saja). atau karena belum diketahui struktur kimianya. Aktivitas antibiotik umumnya dinyatakan dalam satuan berat(mg) kecuali yang belum sempurna permurniannya dan terdiri dari campuran beberapa macam zat. Menghambat sintesa dinding sel. aktivitasnya dinyatakan dalam satuan internasional = Internasional Unit (IU). molekul lipoprotein dari membran sel dikacaukan pembentukannya. streptomisin. 2. gentamisin (hanya terhadap bakteri gram negatif saja) 2. hingga bersifat lebih permeable akibatnya zat-zat penting dari isi sel dapat keluar (kelompok polipeptida) 3. dan kloramfenicol. atau semisintetis.

Batas antara kedua jenis spektrum ini terkadang tidak jelas. streptomisin bersifat sebaliknya. Manifestasi gejala dan derajat beratnya reaksi dapat bervariasi.6 Sifat antibiotik dapat berbeda antara satu dengan yang lainnya. Antibiotik tertentu aktivitasnya dapat meningkat dari bakteriostatik menjadi bakterisid bila kadar antibiotiknya ditingkatkan melebihi KHM. penisilin G bersifat aktif terutama terhadap bakteri gram-positif. reaksi idiosinkrasi. yaitu berspektrum sempit dan berspektrum luas. Terjadinya tidak bergantung pada besarnya dosis obat. sedangkan bakteri gram-negatif pada umumnya resisten terhadap penisilin G. 1. masing-masing dikenal sebagai kadar hambat minimal (KHM) dan kadar bunuh minimal (KBM). serta perubahan biologik dan metabolik pada hospes. Di lain pihak pada septikemia yang kausanya belum diketahui diperlukan antibiotik yang berspektrum luas sementara menunggu hasil pemeriksaan mikrobiologik. . Disamping itu antibiotik berspektrum luas cenderung menimbulkan super-infeksi oleh kuman atau jamur yang resisten. reaksi toksik.minimal yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan mikroba atau membunuhnya. Reaksi alergi Reaksi alergi dapat ditimbulkan oleh semua antibiotik dengan melibatkan sistem imun tubuh hospes. dan juga terhadap Rickettsia dan Klamidia. Berdasarkan perbedaan sifat ini antibiotik dibagi menjadi dua kelompok. efektivitas kliniknya belum tentu seluas spektrumnya sebab efektivitas maksimal diperoleh dengan menggunakan obat terpilih untuk infeksi yang sedang dihadapi terlepas dari efeknya terhadap mikroba lain.6 Walaupun suatu antibiotik berspektrum luas. Misalnya. Tetrasiklin aktif terhadap beberapa bakteri gram-positif maupun bakteri gram-negatif.6 Efek Samping Antibiotik6 Efek samping penggunaan antibiotik dapat dikelompokkan menurut reaksi alergi.

Tetapi pada kejadian reaksi alergi yang lebih berat daripada eksantem kulit. dermatitis eksfoliativa. misalnya oleh penisilin. ini disebabkan mereka kekurangan enzim G6PD. Golongan aminoglikosida pada umumnya bersifat toksik terutama terhadap nervus octavus. Peristiwa ini mungkin berdasarkan pada desensitisasi. akibat deposisi kompleks tetrasiklin kalsium ortofosfat. Dalam dosis besar obat ini bersifat hepatotoksik.Prognosis reaksi seringkali sukar diramalkan walaupun didasarkan atas riwayat reaksi alergi pasien. termasuk gigi. tetapi sifat ini relatif. angioedema. Sebagai contoh. 10% pria berkulit hitam akan mengalami anemia hemolitik berat bila mendapat primakuin. Reaksi alergi pada kulit akibat penggunaan penisilin dapat menghilang sendiri. Reaksi toksik Antibiotik pada umumnya bersifat toksik selektif. Dalam menimbulkan efek toksik. Efek toksik pada hospes dapat ditimbulkan oleh semua jenis antibiotik. Orang yang pernah mengalami reaksi alergi. sebaiknya terapi antibiotik tersebut dihentikan. Reaksi idiosinkrasi Gejala ini merupakan reaksi abnormal yang diturunkan secara genetik terhadap pemberian antibiotik tertentu. Golongan tetrasiklin cukup terkenal dalam mengganggu pertumbuhan jaringan tulang. terutama pada pasien pielonefritis dan pada wanita hamil. Yang mungkin dapat dianggap relatif tidak toksik sampai saat ini adalah golongan penisilin. Di samping faktor jenis obat. berupa anafilaksis. Sebaliknya orang tanpa riwayat alergi dapat mengalami reaksi alergi pada penggunaan ulang penisilin. antara lain fungsi organ/sistem tertentu sehubungan dengan biotransformasi dan ekskresi obat. masing-masing antibiotik dapat memiliki predileksi terhadap organ atau sistem tertentu pada tubuh hospes. . 3. Sebab makin berat sifat reaksi pertama makin besar kemungkinan timbulnya reaksi yang lebih berat pada pemberian ulang. berbagai faktor dalam tubuh juga dapat menentukan terjadinya reaksi toksik. tidak selalu mengalami reaksi itu kembali ketika diberikan obat yang sama. walaupun terapinya diteruskan. 2. dan lain-lain.

Gangguan keseimbangan ekologik mikroflora normal tubuh dapat terjadi di saluran cerna. Mikroba penyebab superinfeksi biasanya ialah jenis mikroba yang menjadi dominan pertumbuhannya akibat penggunaan antibiotik berspektrum luas. atau waktu terapi kurang lama. baik yang sehat maupun yang menderita infeksi. saluran kelamin dan pada kulit. populasi mikroflora tersebut biasanya tidak menunjukkan sifat patogen. Penggunaan antibiotika tanpa resep dokter atau dengan dosis yang tidak tepat dapat menggagalkan pengobatan dan menimbulkan bahaya-bahaya lain seperti: 1. Sensitasi / hipersensitif Banyak obat setelah digunakan secara lokal dapatmengakibatkan kepekaan yang berlebihan. maka hal ini dapat menyebabkan terjadinya resistensi artinya bakteri tidak peka lagi terhadap obat yang bersangkutan.4. terdapat populasi mikroflora normal. kalau obat yang sama kemudian diberikan secara oral atau suntikan maka kemungkinan terjadi reaksi hipersentitif atau alergi seperti gatalgatal kulit kemerah-merahan. contohnya Penisilin danKloramfenikol. Pada beberapa keadaan perubahan ini dapat menimbulkan superinfeksi. napas. bentol-bentol atau lebih hebat lagi dapat terjadi syok. khususnya tetrasiklin. 2. Guna mencegah bahaya ini maka sebaiknya salep-salep menggunakan antibiotika yang tidak akan diberikan secara sistemis (oral dan suntikan). . Penggunaan antibiotik terutama yang berspektrum luas dapat mengganggu keseimbangan ekologik mikroflora sehingga jenis mikroba yang meningkat jumlah populasinya dapat menjadi patogen. Perubahan biologik dan metabolik Pada tubuh hospes. Resistensi Jika obat digunakan dengan dosis yang terlalu rendah. Dengan keseimbangan ekologik. dianjurkan menggunakan kemoterapi dengan dosis yang tepat atau dengan menggunakan kombinasi obat. Untuk mencegah resistensi. yaitu suatu infeksi baru yang terjadi akibat terapi infeksi primer dengan suatu antibiotik.

Selain antibiotik obat yang menekan sistem tangkis tubuh yaitu kortikosteroid dan imunosupressiva lainnya dapat menimbulkan super infeksi. Faktor yang mempermudah terjadinya superinfeksi adalah: . tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasinya yaitu menghentikan terapi antibiotik yang sedang digunakan. Jika terjadi superinfeksi. sebab kebanyakan mikroba penyebab superinfeksi biasanya adalah kuman gram-negatif dan stafilokokus yang multi-resisten terhadap obat.3. baik tunggal maupun kombinasi. Super infeksi Yaitu infeksi sekunder yang timbul selama pengobatan dimana sifat dan penyebab infeksi berbeda dengan penyebab infeksi yang pertama. dan berkuasa menimbulkan infeksi baru misalnya timbul jamur Candida albicans. Super infeksi terutama terjadi pada penggunaan antibiotika broad spektrum yang dapat mengganggu keseimbangan antara bakteri di dalam usus saluran pernafasan dan urogenital. Makin luas spektrum antibiotik. makin besar kemungkinan suatu jenis mikroflora tertentu menjadi dominan. superinfeksi potensial dapat sangat berbahaya. melakukan biakan dan tes resistensi obat terhadap mikroba penyebab superinfeksi. anak-anak dan orang tua sangat mudah dijangkiti super infeksi ini. Frekuensi kejadian superinfeksi paling rendah adalah dengan penisilin G. sehingga bila superinfeksi terjadi dengan mikroba yang telah menjadi resisten. . candida serta fungus sejati. Pada pasien yang lemah.Penggunaan antibiotik yang terlalu lama . terapi akan sangat sukar berhasil. dan memberikan suatu antibiotik yang efektif terhadap mikroba tersebut sesuai dengan hasil tes resistensi obat.Adanya faktor atau penyakit yang mengurangi daya tahan tubuh pasien . Keadaan superinfeksi secara khusus dapat menimbulkan kesulitan di rumah sakit. Kejadian resistensi galur kuman yang tadinya sensitif terhadap suatu antibiotik di rumah sakit terus meningkat.Luasnya spektrum aktivitas antibiotik. Khususnya. Spesies mikroorganisme yang lebih kuat atau resisten akan kehilangan saingan.

Kecairannya memungkinkan pemakaian yang merata dan cepat pada permukaan kulit. Sediaan Topikal Sediaan topikal adalah sediaan yang penggunaannya pada kulit dengan tujuan untuk menghasilkan efek lokal. Oleh karena itu salep dapat terdiri dari substansi berminyak atau terdiri dari emulsi lemak atau lilin yang mengandung air dalam proporsi relatif tinggi. Setelah pemakaian.7 Salep adalah sediaan setengah padat yang mudah dioleskan dan digunakan sebagai obat luar. dan krim. lotio akan segera kering dan meninggalkan lapisan tipis dari komponen obat pada permukaan kulit. Sekarang batasan tersebut lebih diarahkan untuk produk yang terdiri dari emulsi minyak dalam air atau dispersi mikrokristal asam asam lemak atau alkohol berantai panjang dalam air yang dapat dicuci dengan air. Lotio dimaksudkan untuk digunakan pada kulit sebagai pelindung atau untuk obat karena sifat bahan bahannya. Prinsip pembuatan krim adalah berdasarkan proses penyabunan (saponifikasi) dari suatu asam lemak tinggi dengan suatu basa dan dikerjakan dalam suasana panas . Krim mempunyai konsistensi relatif cair diformulasi sebagai emulsi air dalam minyak atau minyak dalam air. Salep tidak boleh berbau tengik. Bahan obatnya larut atau terdispersi homogen dalam dasar salep yang cocok. contohnya gangguan absorbsi zat makanan oleh neomisin.Selain menimbulkan perubahan biologik tersebut. contoh : lotio. Menurut pemikiran modern salep adalah sediaan semipadat untuk pemakaian pada kulit dengan atau tanpa penggosokan. salep. Fase terdispersi pada lotio cenderung untuk memisahkan diri dari pembawanya bila didiamkan sehingga lotio harus dikocok kuat setiap akan digunakan supaya bahan-bahan yang telah memisah terdispersi kembali. Lotio merupakan preparat cair yang dimaksudkan untuk pemakaian pada bagian luar kulit.7 Krim adalah bentuk sediaan setengah padat yang mengandung satu atau lebih bahan obat yang terlarut atau terdispersi dalam bahan dasar yang sesuai. Pada umumnya pembawa dari lotio adalah air. penggunaan antibiotik tertentu dapat pula menimbulkan gangguan nutrisi atau metabolik.

Pemilihan bentuk obat kulit topikal dipengaruhi jenis kerusakan kulit. Terdistribusi merata Fungsi krim adalah: a. Bahan dasar yang digunakan harus memenuhi kriteria-kriteria tertentu. obat hidung. Menurut defenisi tersebut yang termasuk obat luar adalah obat luka. Sebagai bahan pembawa substansi obat untuk pengobatan kulit b. natrium laurylsulfat. Obat kulit topikal mengandung obat yang bekerja secara lokal. Krim merupakan obat yang digunakan sebagai obat luar yang dioleskan ke bagian kulit badan. dan ke arah lambung. Obat topikal kulit dapat berupa salep. pasta dan obat cair. emulgidum dan lainlain. antifungi dan lain-lain. Krim tipe M/A mudah dicuci. Untuk krim tipe A/M digunakan : sabun monovalen. air terdispersi dalam minyak (A/M) dan emulsi minyak terdispersi dalam air (M/A). Sebagai bahan pelumas bagi kulit c. kortikosteroid. Sebagai pelindung untuk kulit yaitu mencegah kontak langsung dengan zat-zat berbahaya. obat wasir dan sebagainya. kerongkongan. misalnya pada pengobatan penyakit kulit kronik dengan obat kulit topikal yang mengandung kortikosteroid. kondisi penderita. Dasar krim yang cocok e. krim. tween. obat kulit. Mudah dipakai d. dan daerah kulit yang diobati. Tapi pada beberapa keadaan. dapat juga bekerja pada lapisan kulit yang lebih dalam. 7 Obat kulit yang umum digunakan mengandung obat-obat golongan antibiotika. obat tetes telinga.80° C. kationik dan non anionik.yaitu temperatur 70°. Lunak c. daya kerja yang dikehendaki. sebagai pengemulsi dapat digunakan surfaktan anionik. Kualitas dasar krim yang diharapkan adalah sebagai berikut : a.7 Ada beberapa tipe krim seperti emulsi. Stabil b. Dalam pembuatan krim diperlukan suatu bahan dasar. Obat kulit digunakan untuk mengatasi gangguan fungsi dan struktur kulit . antiseptik lokal. obat mata. Obat luar adalah obat yang pemakaiannya tidak melalui mulut.

yaitu : 1. yang telah terjadi antara 7-30 hari. Biasanya kulit menjadi tebal. Kerusakan Kulit Kronik : kerusakan yang telah lama terjadi dan hilang serta timbul kembali. Paromomisin Eritromisin Streptomisin Kloramfenicol Tetrasiklin Metronidazole Penisilin Gramisidin New Antibiotik Asam fusidat Retapamulin Nitrofurazone (Furacin) . Antibiotik golongan lama sudah mulai di tinggalkan penggunaannya karena sudah banyak ditemukan resistensi terhadap pemakaian obat-obatan antibiotik lama tersebut. berdarah. melepuh. 2.Gangguan fungsi struktur kulit dapat dibagi ke dalam tiga golongan. keras dan retak-retak. 3. Untuk penggunaan antibiotik golongan baru mulai digunakan karena belum ada laporan mengenai resistensi terhadap antibiotik yang baru tersebut. Kerusakan Kulit Sub Akut : gangguan fungsi dan struktur kulit. dari beberapa bulan sampai bertahun-tahun. dengan tanda-tanda antara lain bengkak yang makin parah dan sudah mempengaruhi daerah sekelilingnya. dan gatal. Kerusakan Kulit Akut : kerusakan yang masih baru dengan tanda bengkak.7 Penggolongan Antibiotik lama dan baru Antibiotik digolongkan menjadi dua kelompok yaitu antibiotik lama dan baru. Old Antibiotik Basitrasin Mupirosin Polimiksin B Sulfat Neomisin & Gentamisin.

Akhir-akhir ini kegunaan antibiotika topikal untuk profilaksis setelah tindakan minor dipertanyakan dan akan didiskusikan lebih lanjut di bawah ini. lebih cepat terjadi resistensi mikroba.9 . Efek samping pemakaian antibiotik topikal diantaranya adalah menyebabkan terjadinya dermatitis kontak alergi / iritan. penggunaan bahan topikal dapat mengurangi kebutuhan akan obat oral. Banyak hal yang harus dipertimbangkan dalam memilih antibiotika topikal untuk akne vulgaris karena meningkatnya resistensi terhadap antibiotika yang sering digunakan. seperti impetigo. penetrasinya rendah pada jaringan yang terinfeksi. Selanjutnya. Ini menyebabkan para ahli mencari kemungkinan terapi kombinasi untuk akne vulgaris yang dapat mengurangi terjadinya resistensi. Untuk infeksi superfisial dengan area yang terbatas.9 Pengobatan Topikal Untuk Akne Efikasi antibiotika topikal pada pengobatan akne vulgaris dan rosasea berhubungan langsung dengan efek antibiotika. dan diduga beberapa antibiotika topikal memiliki efek anti-inflamasi dengan menekan neutrophil chemotactic factor atau melalui mekanisme lain. problem kepatuhan. dan mengganggu flora normal tubuh. efek samping pada saluran pencernaan. efek toksik (absorbsi sistemik). antibiotika topikal seringkali diresepkan sebagai bahan profilaksis setelah tindakan bedah minor atau tindakan kosmetik (dermabrasi.Pemakaian Antibiotik Topikal Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. laser resurfacing) untuk mengurangi resiko infeksi setelah operasi dan mempercepat penyembuhan luka.8 Antibiotika topikal adalah obat yang paling sering diresepkan oleh spesialis kulit untuk menangani akne vulgaris ringan sampai sedang serta merupakan terapi adjunctive dengan obat oral. dan potensi terjadinya interaksi obat.

Antibiotika ini dihasilkan oleh Streptomyces erythreus dan digunakan untuk pengobatan akne. Klindamisin digunakan secara topikal dalam sediaan gel. sedangkan pada konsentrasi yang lebih tinggi obat dipakai sekali sehari. Pada konsentrasi ringan. yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap eritromisin.2% dengan eritromisin 4% lebih efektif daripada dengan Clindamisin. serta sebagai krim 1% untuk pengobatan topikal pada rosasea. Metronidasol oral memiliki aktifitas broad-spectrum untuk berbagai organisme protozoa dan . Mekanisme kerja antibiotika ini serupa dengan eritromisin. gel.9 Klindamisin Klindamisin adalah antibiotika linkosamid semisintetik yang diturunkan dari linkomisin. Juga tersedia dalam sediaan kombinasi dengan benzoil peroksida.9 Metronidasol Metronidasol. Eritromisin berikatan dengan ribosom 50S bakteri dan menghalangi translokasi molekul peptidil-tRNA dari akseptor ke pihak donor. obat dipakai 2 kali sehari. bersamaan dengan pembentukan rantai polipepetida dan menghambat sintesis protein. suatu topikal nitroimidasol. Efek samping berupa kolitis pseudomembran jarang dilaporkan pada pemakaian klindamisin secara topikal. Eritromisin tersedia dalam sediaan solusio. pledgets dan salep 1. lotio.Eritromisin Eritromisin termasuk antibiotika golongan makrolid dan efektif baik untuk kuman gram positif maupun gram negatif. Kombinasi zinc asetat 1. solusio. dan suspensi (lotio) 1% serta terutama untuk pengobatan akne.5 %2% sebagai bahan tunggal. dengan mengikat ribosom 50S dan menekan sintesis protein bakteri. dan krim 0. saat ini tersedia dalam bentuk gel. Juga tersedia dalam kombinasi dengan benzoil peroksida yang dapat menghambat resistensi antibiotika terhadap klindamisin. Eritromisin juga memiliki efek anti-inflamasi yang membuatnya memiliki kegunaan khusus dalam pengobatan akne.75%.

Mekanisme kerja obat ini adalah menormalisasi proses keratinisasi (menurunkan ketebalan stratum korneum. Pada bakteri anaerob. Aktifitas mupirosin terbatas terhadap bakteri gram positif. Obat ini secara reversibel mengikat sintetase isoleusil-tRNA dan menghambat sintesis protein bakteri. Mupirosin sensitif terhadap perubahan suhu. Aktifitas obat ini meningkatkan suasana asam. sehingga tidak boleh terpapar dengan suhu tinggi. Pada organisme aerobik terdapat inhibisi enzim oksidoreduktif. menurunkan jumlah dan ukuran granul keratohialin. dan menurunkan jumlah filagrin. Dilaporkan bahwa secara in vitro. dan ada yang menyarankan digunakan untuk hiperpigmentasi (misalnya melasma). Salep mupirosin 2% dioleskan 3 kali sehari dan terutama . 5-alpha reductase. yang dahulu dikenal sebagai asam pseudomonik A adalah antibiotika yang diturunkan dari Pseudomonas fluorescens. Pada bakteri anaerobik terdapat inhibisi pada enzim oksidoreduksi (seperti tyrosinase. terdapat aktifitas terhadap Propionibacterium acnes dan Staphylococcus epidermidis. diduga efek antirosasea berhubungan dengan kemampuan obat sebagai antibiotika. khususnya staphylococcus dan streptococcus. yang mungkin berhubungan dengan inhibisi sintesis protein bakteri (tempat yang pasti sampai saat ini belum diketahui). dan pemakaian topikal tidak mempengaruhi angka ini secara bermakna. Mekanisme kerja metronidasol topikal di kulit belum diketahui. dan DNA polymerase).9 Asam Azelaik Asam Azelaik adalah suatu asam dikarboksilik yang ditemukan pada makanan (sereal whole-grain dan hasil hewan). Asam Azelaik tersedia dalam sediaan krim 20%. mitochondrial enzymes of the respiratory chain. Secara normal terdapat pada plasma manusia (20-80 ng/mL). antioksidan dan anti-inflamasi. Asam Azelaik digunakan terutama untuk pengobatan akne vulgaris.organisme anaerob. terdapat gangguan proses glikolisis.9 Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial Mupirosin Mupirosin. meskipun FDA tidak menyetujui indikasi ini.

pada dermatitis kronik seperti dermatitis stasis dan dermatitis atopi. polimiksin B.9 Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik Antibiotika topikal banyak dipakai untuk mengurangi infeksi setelah tindakan bedah minor. dan gramisidin berhasil menghambat kolonisasi pada 80% (9 dari 11) penderita yang setelah di-follow-up selama 2 bulan tetap menunjukkan dekolonisasi. atau setelah abrasi ringan pada kulit. aureus. pada penderita immunocompromised terapi yang diberikan harus secara sistemik untuk mencegah komplikasi yang lebih serius. sedangkan 3 dari 5 kasus terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieliminasi. Pada tahun 1987 dilaporkan resistensi bakteri terhadap mupirosin yang pertama kali. peneliti Jepang menemukan bahwa mupirosin konsentrasi rendah dicapai setelah aplikasi intranasal dan dipostulasikan bahwa mungkin ini menjelaskan resistensi terhadap mupirosin pada strain S. yang disebabkan oleh S.diindikasikan untuk pengobatan impetigo dengan lesi terbatas. Semua kasus (6 dari 6) terhadap mupirosin-sensitive MRSA dieradikasi. Pada beberapa kasus. Studi lain menunjukkan bahwa penggunaan pembawa (vehicle) memberi hasil yang sama seperti pemberian antibiotika pada penyembuhan luka tanpa resiko dermatitis kontak iritan atau . meningkatkan resistensi yang bermakna. aureus dan Streptococcus pyogenes. khususnya pada penderita ulkus dekubitus. Penelitian terakhir di Tennessee Veterans’ Affairs Hospital menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang salep mupirosin untuk mengontrol MRSA. Suatu studi percobaan menggunakan salep antibiotika kombinasi yang mengandung basitrasin. Setelah itu terdapat beberapa laporan resistensi mupirosin karena pemakaian antibiotika topikal untuk methicillinresistant S. Tetapi. Formulasi baru yang menggunakan asam kalsium (kalsium membantu dalam stabilisasi bahan kimia) tersedia untuk penggunaan intranasal dalam bentuk salep 2% dan krim 2%. antibiotika topikal tampaknya menurunkan angka penyembuhan luka. aureus (MRSA). Lebih lanjut. Studi terakhir difokuskan pada insidens infeksi setelah biopsi kulit atau tindakan bedah yang diberi antibiotika topikal.

yang dikultur dari penderita dengan fraktur compound yang terkontaminasi tanah.9 Polimiksin B Polimiksin B adalah antibiotika topikal yang diturunkan dari B. aplikasi basitrasin topikal memiliki resiko untuk timbulnya sensitisasi kontak alergi dan meski jarang dapat menimbulkan syok anafilaktik. dan trasin berasal dari penderita yang mengalami fraktur compound (Tracy). mengandung 400 sampai 500 unit per gram. Kebanyakan organisme gram negatif dan jamur resisten terhadap obat ini. Polimiksin B adalah campuran dari polimiksin B1 dan B2. atau stasis yang disertai dengan infeksi sekunder. Hasil studi yang besar yang membandingkan basitrasin dan petrolatum pada lebih dari 1200 tindakan bedah minor dan biopsi menunjukkan bahwa bahan aktif basitrasin tidak menurunkan angka infeksi secara bermakna. yang asalnya diisolasi dari contoh tanah di Jepang. 9 Basitrasin Basitrasin adalah antibiotika polipeptida topikal yang berasal dari isolasi strain Tracy-I Bacillus subtilis. tetapi malah berhubungan dengan dermatitis kontak alergi.alergi terhadap bahan antibiotika.polymyxa. furunkolosis. Obat ini juga sering dikombinasikan dengan polimiksin B dan neomisin sebagai salep antibiotika tripel yang dipakai beberapa kali sehari untuk pengobatan dermatitis atopi.defosforilasi suatu ikatan membran lipid pirofosfat. pada kokus gram positif seperti stafilokokus dan streptokokus. dan pioderma. keduanya merupakan polipeptida siklik. Basi ini diturunkan dari Bacillus. Sayangnya. Basitrasin topikal efektif untuk pengobatan infeksi bakteri superfisial pada kulit seperti impetigo. Basitrasin mengganggu sintesis dinding sel bakteri dengan mengikat atau menghambat . Basitrasin A adalah komponen utama dari produk komersial dan yang sering digunakan sebagai garam zinc. Sediaan tersedia dalam bentuk salep basitrasin dan sebagai basitrasin zinc. numularis.B dan C). Fungsinya . Basitrasin adalah antibiotika polipeptida siklik dengan komponen multipel (A.

Termasuk Neomisin. sedangkan framisetin yang digunakan di Eropa dan Canada adalah neomisin B murni. aminoglikosida yang sering digunakan secara topical adalah hasil fermentasi Strep.5 mg/g) dan dikemas dalam bentuk kombinasi dengan antibiotika lain seperti basitrasin. Dermatitis kontak karena pemakaian neomisin memiliki angka prevalensi yang tinggi. faridae.9 Bahan lain yang sering dikombinasikan dengan neomisin adalah lidokain. Antibiotika ini banyak digunakan oleh ahli bedah kulit ketika melakukan operasi telinga . Gentamisin. Tersedia dalam bentuk topikal krim atau salep 0. Neomisin tidak direkomendasikan oleh banyak ahli kulit karena dapat menyebabkan dermatitis kontak alergi. Neomisin sulfat (20%) dalam petrolatum digunakan untuk menilai alergi kontak. atau hidrokortison. polimiksin dan gramisidin. dan pada 6 –8 % penderita yang dilakukan patch test memberi hasil positif. Aminoglikosida memberi efek membunuh bakteri melalui pengikatan subunit ribosomal 30S dan mengganggu sintesis protein. Cara pemakaiannya dioleskan sekali sampai tiga kali sehari. Neomisin yang tersedia di pasaran adalah campuran neomisin B dan C . Enterobacter.aeruginosa. Tersedia dalam bentuk salep (3.1%. Polimiksin B tersedia dalam bentuk salep (5000-10000 unit per gram) dalam kombinasi dengan basitrasin atau neomisin. terluka. Neomisin sulfat. Polimiksin B aktif melawan organisme gram negatif secara luas termasuk P.adalah sebagai detergen kationik yang berinteraksi secara kuat dengan fosfolipid membran sel bakteri. Dan Paromomisin Aminoglikosida adalah kelompok antibiotika yang penting yang digunakan baik secara topikal atau pun sistemik untuk pengobatan infeksi yang disebabkan bakteri gram negatif. pramoksin.9 Gentamisin sulfat diturunkan dari hasil fermentasi Micromonospora purpurea. Neomisin sulfat memiliki efek mematikan bakteri gram negatif dan sering digunakan sebagai profilaksis infeksi yang disebabkan oleh abrasi superfisial. sehingga menghambat intergritas sel membran. dan Escherichia coli. atau luka bakar. .9 Aminoglikosida Topikal.

Kloramfenikol tersedia dalam krim 1 %. Kloramfenikol pertama kali diisolasi dari Strep. Obat ini jarang digunakan karena dapat menyebabkan anemia aplastik yang fatal atau supresi sum-sum tulang. venezuela. Sediaan topikal terdiri dari paramomisin sulfat dan metilbenzetonium klorida yang digunakan di Israel untuk mengobati leismaniasis kutaneus. kecuali krim silver sulfadiazine (Silvaden) dan krim mafenid asetat.9 Kloramfenikol Kloramfenikol di Amerika Serikat penggunaannya terbatas untuk pengobatan infeksi kulit yang ringan. brevis. Silver memberi efek pada membran dan dinding sel bakteri. Aktifitas antibiotika gramisidin terbatas pada bakteri gram positif. Mekanisme kerja mefenid tidak sama dengan sulfonamid karena tidak ada reaksi antagonis terhadap PABA. sebagai profilaksis terhadap otitis eksterna maligna akibat P. Mafenid asetat yang digunakan untuk lesi yang luas pada kulit dapat menyebabkan asidosis metabolik dan dapat menyebabkan rasa nyeri. Mekanisme kerjanya hampir mirip dengan eritromisin dan klindamisin. Gramisidin adalah peptida linier yang membentuk stationary ion channels pada bakteri yang sesuai.9 Paromomisin berhubungan erat dengan neomisin dan memiliki efek antiparasit. yaitu menghambat ribosom 50S memblokade translokasi peptidil tRNA dari akseptor ke penerima.9 Antibiotika Lain Gramisidin Gramisidin adalah antibiotika topikal yang merupakan derivat B.9 Sulfonamida Struktur sulfonamida mirip dengan para-aminobenzoic acid (PABA) dan bersaing dengan zat tersebut selama sintesis asam folat. aeruginosa. tetapi saat ini disintesis karena struktur kimianya sederhana.terutama pada penderita diabet atau keadaan immunocompromised lain. Silver sulfadiazine melepas silver secara perlahan-lahan. Golongan ini . Sulfonamida jarang digunakan secara topikal.

Nitrofurazone tersedia dalam krim . streptococcus. mencegah translokasi ribosom dan daur ulang bentuk EF-G.adalah antibiotika broad-spectrum dan digunakan untuk luka bakar. impregnated gauze. Clioquinol mempengaruhi penilaian fungsi tiroid (efek ini dapat berlangsung hingga 3 bulan setelah pemakaian ).2%. Clioquinol adalah sintetik hydroxyquinoline yang mekanisme kerjanya belum diketahui.9 Asam Fusidat Asam fusidat adalah sediaan topikal yang tidak tersedia di Amerika Serikat. Mekanisme kerjanya adalah inhibisi enzim bakteri pada degradasi glukosa dan piruvat secara aerob maupun anaerob.9 . Tetapi clioquinol tidak mempengaruhi hasil tes untuk pemeriksaan T3 dan T4. Superinfeksi oleh Candida dapat terjadi karena pemakaian krim mafenid. kulit. coli. Aerobacter enterogenes. salep. dan aktifitas spektrum obat ini meliputi staphylococcus. Asam fusidat adalah antibiotika steroidal dengan mekanisme kerja mempengaruhi fungsi faktor elongasi (EF-G) dengan menstabilkan EF-G-GDP-ribosome complex.9 Clioquinol / Iodochlorhydroxiquin Clioquinol adalah antibakteri dan antijamur yang di-indikasi-kan untuk pengobatan kelainan kulit yang disertai peradangan dan tinea pedis serta infeksi bakteri minor. solusio atau kompres soluble 0. Clostridium perfringens. Kerugian clioquinol adalah mengotori pakaian. tetapi terdapat di Kanada dan Eropa sebagai antibakteri dalam bentuk krim. dan Proteus sp. rambut dan kuku serta potensial menyebabkan iritasi. E.9 Nitrofurazone Nitrofurazone (Furacin) adalah derivat nitrofuran yang digunakan untuk pengobatan luka bakar.

Polimiksin B. lesi telah mengering. Adapula Aminoglikosida Topikal. Penggunaan dicloxacillin merupakan First line untuk pengobatan impetigo. .Retapamulin Pada tanggal 17 April 2007 retapamulin telah disetujui oleh (FDA) untuk digunakan sebagai pengobatan impetigo. Termasuk Neomisin. asam azelaik. Pengobatan Topikal Pada Infeksi Bakteri Superfisial adalah Mupirosin. metronidasol.6% pasien dengan menggunakan retapamulin didapatkan perbaikan klinis dan hanya 52. Dan Paromomisin. Kultur yang telah dilakukan pada pasien tersebutdidapatkan 82% dengan infeksi Staphylococcus aureus Pada pasien-pasien tersebut diberi retapamulin sebanyak 2 kali sehari selama 5 hari terapi. Pada 85. klindamisin. KESIMPULAN Antibiotika topikal memegang peranan penting pada penanganan kasus di bidang kulit. Dicloxacillin. namun akhir-akhir ini penggunaan dicloxacillin mulai tergeser oleh penggunaan retapamulin topikal karena diketahui retapamulin memiliki lebih sedikit efek samping bila dibandingkan dengan dicloxacillin. dan didapatkan luas lesi berkurang. Pengobatan Topikal Untuk Akne antara lain : eritromisin. Antibiotika Lain antara lain : Gramisidin.1% pasien mengalami perbaikan klinis yang menggunakan placebo. Gentamisin. Pengobatan Topikal Untuk Mencegah Infeksi Setelah Tindakan Bedah Atau Untuk Pengobatan Dermatitis Kronik antara lain : Basitrasin. Evaluasi dilakukan mulai hari ke dua setelah hari terakhir terapi. Retapamulin berikatan dengan subunit 50S ribosom pada protein L3 dekat dengan peptidil transferase yang pada akhirnya akan menghambat protein sintesis dari bakteri. Namun bukan untuk yang disebabkan resisten oleh metisilin ataupun resisten vankomisin. Pada salah satu penelitian yang telah dilakukan pada 210 pasien impetigo yang berusia diantara 9 sampai 73 tahun dengan luas lesi tidak lebih dari 100 cm2 atau>2% luas dari total luas badan. dan lesi benarbenar telah membaik tanpa penggunaan terapi tambahan.

Retapamulin. sulfonamida. Clioquinol. Asam fusidat. . Nitrofurazone (Furacin).Kloramfenikol.

Pengantar Antimikroba.php?ic=521&id=3046 4. Weinberg AN. Superficial cutaneus infection and pyodermas. 2010.id/page. Vol. 2011. 21. Sediaan topikal.S. Zipoli MT.pdf 8.usu. Weiss R. 3 2.1. Singh G. 7th ed. New York: McGraw-Hill . Dermatological manifestation in travel medicine. 2011. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. No. USU. January-February 2007. an update. http://www. Al Mutairi N. Paedrus Dermatitis. Topical Antibiotics. April 2010 3. Local antibiotics in dermatology.DAFTAR PUSTAKA 1. Lee PK. New York: McGraw-Hill 5. Vincent H.571-583. Konsep dan Definisi. Jakarta. Vol 73. 2007. carlo. James W.. 2005. CME 2005 vol 23 no. Kementerin Kebudayaan dan Pariwisata Republik Indonesia. 2008. Johnson RA. 6.ac. Schwartz MN. United States 9. Issue 1. 2003. Setiadi R. Gelmetti. Indian J Dermatol Venereol Leprol.budpar. 2008. Bonner M. Benson P. Fitzpatrick’s Dermatology in general medicine. http://repository. 2008. Review article. Gaya baru 7.id/bitstream/123456789/26573/4/Chapter20II. p. The Gulf Journal of Dermatology and Venereology Volume 17. Topical antibiotic in dermatology. 7th ed. Journal Dermatologic Therapy.go. Farmakologi dan Terapi. Craft N. Schwart R.

23 Oktober 2011 208 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

23 Oktober 2011 209 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 210 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 211 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 212 . 22 .

23 Oktober 2011 213 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

22 .23 Oktober 2011 214 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 215 . 22 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 216 . 22 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 217 .

P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .23 Oktober 2011 218 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 219 .

23 Oktober 2011 220 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 221 .

23 Oktober 2011 222 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya. 22 .

23 Oktober 2011 223 . 22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

22 .23 Oktober 2011 224 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.

22 .P2KB_ Dermatoses & STIs Associated with Travel to Tropical Countries Surabaya.23 Oktober 2011 225 .