BAB I PENDAHULUAN

Sakit perut pada bayi dan anak, baik akut maupun kronik, sering dijumpai dalam kehidupan sehari-hari. Rasa sakit dapat bervariasi, dari yang paling ringan sampai yang paling berat. Rasa sakit dapat terlokalisir di suatu tempat, tetapi dapat pula diseluruh perut, bahkan dapat menjalar ke tempat lain. Rasa sakit dapat pula hanya berupa nyeri tumpul (dull pain), bagaikan ditusuk-tusuk atau disayat-sayat, dapat pula seperti dililit (kolik), yang tidak jarang menyebabkan penderita sampai berguling-guling. Penyebab sakit perut dapat bermacam-macam, mulai yang berasal dari dalam perut sendiri atau di luar perut, bahkan ada pula yang di luar tubuh. Sakit perut yang berulang sering terjadi pada anak. Anak perempuan cenderung lebih sering menderita sakit ini dibandingkan anak laki-laki. Delapan puluh persen kasus sakit perut berulang disebabkan kelainan fungsional saluran cerna. Dan sekitar 5 15,6 % Sakit perut berulang disebabkan oleh kelainan organik. Pada anak dibawah 4 tahun sebagian besar penyebabnya adalah organik, sedangkan pada anak yang lebih besar kelainan fungsional saluran cerna merupakan penyebab terbanyak. Pendekatan diagnosis nyeri perut berulang dimulai dari anamnesis yang teliti dan lengkap, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dasar. Hanya kasus yang diduga disebabkan kelainan organik yang memerlukan pemeriksaan penunjang lanjutan. Apapun penyebabnya, suatu hal yang pasti adalah bahwa hanya sebagian kecil dari sakit perut ini baik yang akut maupun yang kronik, yang memerlukan tindakan bedah. Sebagian besar sakit perut tidak memerlukan tindakan bedah, cukup dengan pengobatan medikamentosa.

BAB II KASUS

Sesi 1 Seorang anak wanita umur 10 tahun diantar ibunya datang ke dokter keluarga dengan keluhan sakit perut berulang sejak 1 tahun terakhir ini. Sakit dirasakan sekitar pusar terutama sebelah kanan. Kadang disertai mual dan muntah. Buang air besar normal. Tidak ada hubungannya dengan faktor strees. Pernah dilakukan pemeriksaan EMG dan hasilnya normal. Pertanyaan : 1. Apa hubungannya antara sakit perut dengan kebiasaan buang air besar. 2. Sebutkan kelainan organis apa dalam rongga perut yang seriing menyebabkan sakit perut diregio peri-umbilikal dan khususnya diperi-umbilikal kanan. 3. Khusus pada anak wanita umur diatas 10 tahun, faktor apa saja yang sering menimbulkan sakit perut. 4. Jelaskan pengertian apa itu sakit perut berulang dan jelaskan macam-macam sakit perut berdasarkan kuasa. 5. apa maksud pemeriksaan EMG dilakukan pada pasien dengan sakit perut berulang? Dan bilamana ada kelainan ini bagaimana patofisiologinya dan cara mengatasinya? 6. Mengapa dokter mengemukakan hubungan sakit perut dengan faktor psikis/stees? Apakah faktor strees dapat menimbulkan sakit perut? Bagaimana patofisiologinya? Jelaskan

7. Dengan anamnesa diatas apakah anda sudah dapat memprediksi kemungkinan sakit perut ini disebabkan oleh apa? Untuk prediksi anda tersebut, apa nasehat anda untuk pasien tersebut 8. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan untuk mendeteksi kemungkinan penyebab sakit perut berdasarkan anamnesa diatas? Sesi II Ternyata satu minggu kemudian ini datang kembali ke dokter keluarga tersebut karena demam dan merasakan sakit lebih terfokus di perut kanan bawah yang didahului nyeri di daerah ulu hati. Oleh dokter, ditanyakan mengenai keadaan kesehatan lingkungan rumahnya, termasuk apakah ada yang sakit panas dan dirawat di rumah sakit. Karena obat-obatan yang diberikan di puskesmas yang dia kunjungi sebelumnya tak banyak menolong walau sudah diberi suntikan penghilang rasa sakit, dokter tersebut merujuk ke Rumah Sakit dan oleh dokter IGD dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap , dengan hasil lab: leukosit 16.000/mm, segmen netrofil lebih dari normal. Yang lain-lain dalam batas normal. Pertanyaan: 1. Apa maksud dokter puskesmas menanyakan keadaan lingkungan rumahnya? Apa relevansinya? 2. Apakah setiap sakit perut dapat diberikan obat suntikan penghilang rasa sakit (spasmolitika) walau kepastian penyebab belum jelas? Kalau tidak boleh apa alasannya. Untuk mengurangi rasa sakit, obat apa saja yang dapat diberikan? Apakah dapat diberikan antibiotika dan bila boleh, berikan alasannya. 3. Apa yang anda pikirkan dengan lekosit dan segmen neutrofil (STL) yang tinggi pada pasien ini, berikan alasannya. 4. Karena sakitnya diperut kanan bawah apa penyebab yang anda perkirakan sebagai penyebab sakit perut ini. Berikan alasan-alasannya. Bila ada beberapa

penyebab yang mungkin sebagai penyebab bilamana membedakan satu sama lain (DD) 5. Dari hasil pemeriksaan fisik diagnostik apa saja yang anda harapkan dapat ditemukan berdasarkan hasil anamnese dan pemeriksaan laboratorium diatas. 6. Dari kesimpulan yang anda pastikan sebagai penyebab sakit perutnya; apa rencana yang anda akan lakukan selanjutnya (penatalaksanaanya) 7. Bagaimana prognosis dari pasien ini berdasarkan diagnosa yang anda pastikan?

BAB III PEMBAHASAN KASUS

BAB IV TINJAUAN PUSTAKA KASUS Definisi Nyeri perut adalah nyeri yang dirasakan di antara dada dan region inguinalis. Nyeri perut bukanlah suatu diagnosis, tapi merupakan gejala dari suatu penyakit. Akut abdomen didefinisikan sebagai serangan nyeri perut berat dan persisten, yang terjadi tiba-tiba serta membutuhkan tindakan bedah untuk mengatasi penyebabnya. Appley mendefinisikan sakit perut berulang sebagai serangan sakit perut yang berlangsung minimal 3 kali selama paling sedikit 3 bulan dalam kurun waktu 1 tahun terakhir dan mengganggu aktivitas sehari-hari. Epidemiologi Sakit perut biasanya terjadi pada anak usia 5 hingga 14 tahun, sementara frekuensi tertinggi pada usia 5-10 tahun. Apley menemukan bahwa nyeri perut terjadi pada 1012% anak laki-laki usia 5-10 tahun dan menurun setelah usia itu. Anak perempuan cenderung lebih sering menderita sakit ini dibandingkan anak laki-laki (Perempuan : Laki-laki = 5:3). Sakit perut ini jarang terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun dan di atas 15 tahun. Klasifikasi Pada garis besarnya sakit perut dapat dibagi menurut datangnya serangan dan lamanya serangan, yaitu akut atau kronik (berulang), yang kemudian dibagi lagi atas kasus bedah dan non bedah (pediatrik). Selanjutnya dapat dibagi lagi berdasarkan umur penderita, yang di bawah 2 tahun dan di atas 2 tahun, yang masing-masing dapat dikelompokkan menjadi penyebab gastrointestinal dan luar gastrointestinal. Konsep yang klasik membagi sakit perut berulang ke dalam 2 golongan: organik (fungsional) dan psikogenik (psikosomatik). Biasanya harus dicari dulu penyebab organik, bila tidak ditemukan bisa dipikirkan kemungkinan penyebab psikogenik . Cara

pendekatan seperti ini tentu akan banyak memakan waktu dan biaya. Barr mengajukan konsep yang agak berbeda. Sakit perut berulang digolongkan atas 3 kelompok, yaitu: organik, disfungsional, dan psikogenik. Nyeri organik disebabkan oleh suatu penyakit, misalnya infeksi saluran kemih . Nyeri disfungsional disebabkan oleh berbagai variasi fisiologi normal dan dibagi dalam dua kategori, yaitu sindrom nyeri spesifik (yang mekanisme penyebab nyerinya diketahui, misalnya defisiensi laktase dan konstipasi) dan sindrom nyeri nonspesifik (mekanisme penyebab nyeri tidak jelas atau tidak diketahui). Nyeri psikogenik disebabkan oleh tekanan emosional atau psikososial tanpa adanya kelainan organik atau disfungsi. Untuk memastikan diagnosis kelompok nyeri psikogenik maka ada tiga kriteria yang harus dipenuhi yaitu: Ada bukti yang cukup kuat untuk menghilangkan penyebab kelainan organik Ada bukti positif bahwa ada gangguan emosional dan ada kaitan waktu antara timbulnya sakit perut dengan periode meningkatnya stress yang dialami anak Sakit perut ini akan bereaksi langsung dengan hilangnya ketegangan emosional meskipun kemungkinan hal ini tidak selalu terjadi Konsep ketiga diajukan oleh Levine dan Rappaport (1984) yang menekankan adanya penyebab multifaktor. Sakit perut berulang merupakan perpaduan dari empat faktor, yaitu: 1. Predisposisi somatik, disfungsi, atau penyakit 2. Kebiasaan dan cara hidup 3. Watak dan pola respons 4. Lingkungan dan peristiwa pencetus Faktor-faktor tersebut berperan meningkatkan atau meredakan rasa sakit. Dengan demikian dapat diterangkan mengapa beberapa anak menderita konstipasi tanpa sakit perut berulang. Demikian pula halnya dengan kondisi psikososial yang buruk akan menimbulkan sakit perut berulang pada anak tertentu, tetapi tidak pada anak lain. Etiologi Dari penelitian terdahulu hanya 7 % kasus yang disebabkan oleh kelainan organik yang

akan menimbulkan sakit perut, hal ini meningkat terhadap berbagai kondisi seperti konstipasi, abdominal migrain, gastritis, ulkus peptikum dihubungkan dengan Helycobacter pylori dan irritable bowel syndrome. Penyebab intra-abdominal dapat diklasifikasikan lagi menurut penyebab dari dalam saluran cerna, ginjal, dan lain-lain. Penyebab sakit perut berulang yang terbesar adalah factor psikofisiologi. Tabel 1. Beberapa penyebab organik sakit perut berulang INTRA ABDOMINAL EXTRA ABDOMINAL GASTROINTESTI NAL Malrotasi Duplikasi Stenosis Gastritis Hiatus hernia Hernia inguinalis Volvulus Intususepsi Colitis ulseratif Konstipasi kronik Intoleransi laktosa Askariasis Ulkus peptikum Penyakit Crohn Apendisitis kronik Hiperplasia limfoidnoduler Limfoma

GINJAL

LAIN-LAIN

Keracunan Timbal Porfiria Epilepsi Diabetes Asma Demam Rematik "Sickle-cell anemia" Hiperparathyroidism Hipertrigliserid Peritonitis Tumor/Cysta Medulla spinalis Perinkotritis

Pielonefritis Hidronefrosis Batu ginjal Obstruksi uretero pelvik

Hepatomegali Splenomegali Kolesistitis Kolelitiasis Pankreatitis kronik Kista ovarium Endometriosis

Tabel 2. Penyebab organik sakit perut berulang

SALURAN UROGENITAL Pielonefritis Hidronefrosis Batu ginjal Infeksi di daerah pelvis Dismenore Cysta ovarium Endometriosis Kehamilan ektopik

GASTROINTESTINAL Konstipasi Coeliac Intoleransi laktosa Refluks gastroesofagal H. pylori Pankreatitis kronik IBD Malrotasi Divertikulum Meckel Kolelitiasis Hepatitis Ulkus peptikum

HEMATOLOGI

LAIN-LAIN

Leukemia Limfoma Thalasemia

Keracunan timbal Porfiria Diabetes melitus Purpura HenochSchonlein Epilepsi perut Migrain Hiperlipidemia Edema angioneurotik

Kelainan organik yang menyebabkan sakit perut pada kuadran kanan bawah pada kasus ini adalah apendiksitis Apendisitis adalah peradangan pada apendix vermiformis. Apendisitis merupakan kasus laporotomi tersering pada anak dan juga pada orang dewasa. Hampir 7% orang barat mengalami apendisitis dan sekitar 200.000 apendiktomi dilakukan di Amerika Serikat tiap tahunnya. Insidens semakin menurun pada 25 tahun terakhir, namun di negara berkembang justru semakin meningkat, kemungkinan disebabkan perubahan ekonomi dan gaya hidup. Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding kecuali pada umur 2030 tahun, insidens laki-laki lebih tinggi, sedangkan pada bayi dan anak sampai berumur 1-2 tahun jarang ditemukan. Diagnosis harus ditegakkan dini dan tindakan harus segera dilakukam, keterlambatan penanganan menyebabkan penyulit perforasi dan berbagai akibatnya.

Anatomi dan Fisiologi Appendix Pada neonatus, apendix vermiformis (umbai cacing) adalah sebuah tonjolan dari apex caecum, tetapi seiring pertumbuhan dan distensi caecum, appendix berkembang di sebelah kiri dan belakang kira-kira 2,5 cm di bawah valva ileocaecal. Istilah usus buntu yang sering dipakai di masyarakat awan adalah kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah caecum. Appendix merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya sekitar 10 cm (3-15 cm). Lumennya sempit di bagian proximal dan melebar di bagian distal. Namun, pada bayi, appendix berbentuk kerucut, lebar di pangkal, dan sempit di ujung. Ontogenitas berasal dari mesogastrium dorsale. Kebanyakan terletak intraperitoneal dan dapat digerakkan.Macam-macam letak appendix : retrocaecalis, retroilealis, pelvicum, postcaecalis, dan descendentis. Pangkal appendix dapat ditentukan dengan cara pengukuran garis Monroe-Pichter. Garis diukur dari SIAS dextra ke umbilicus, lalu garis dibagi 3. Pangkal appendix terletak 1/3 lateral dari garis tersebut dan dinamakan titik Mc Burney. Ujung appendix juga dapat ditentukan dengan pengukuran garis Lanz. Garis diukur dari SIAS dextra ke SIAS sinistra, lalu garis dibagi 6. Ujung appendix terletak pada 1/6 lateral dexter garis tersebut. Appendix menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir tersebut secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GULT yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk appendix adalah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Etiologi Apendisitis Penyebabnya hampir selalu akibat obstruksi lumen appendix oleh apendikolit, fekalomas (tinja yang mengeras), parasit (biasanya cacing ascaris), benda asing, karsinoid, jaringan parut, mukus, dan lain-lain. Patofisiologi Setelah terjadi obstruksi lumen appendix maka tekanan di dalam lumen akan meningkat karena sel mukosa mengeluarkan lendir. Peningkatan tekanan ini akan

menekan pembuluh darah sehingga perfusinya menurun akhirnya mengakibatkan iskemia dan nekrosis. Invasi bakteri dan infeksi dinding appendix segera terjadi setelah dinding tersebut mengalami ulserasi. Infiltrat-infiltrat peradangan tampak di semua lapisan dan exudat fibrin tertimbun di dalam lapisan serosa. Meskipun perforasi belum terjadi, organisme-organisme biasanya dapt dibiakan dari mukosa appendix. Nekrosis dinding appendix mengakibatkan perforasi dan pencemaran abdomen oleh tinja. Gambaran Klinis Nyeri di sekitar umbilikus dan epigastrium disertai anoreksia (nafsu makan menurun), nausea, dan sebagian dengan muntah. Beberapa jam kemudian nyeri berpindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney disertai kenaikan suhu tubuh ringan. Bila appendix terletak retrokolik, rasa nyeri terasa di daerah pinggang bagian bawah, bila terletak pelvical rasa nyeri dirasakan di hipogastrium atau di dalam pelvis, dan bila terletak retrocaecal bisa mengiritasi m. psoas. Pada pemeriksaan fisik, pasien terlihat pucat, adanya nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, dan tahanan otot (defans muskuler). Iritasi pada psoas dan obturator menimbulkan nyeri panggul. Peristaltik di daerah appendix menurun. Pada rectal toucher, ada nyeri pada arah jam 10-11 merupakan petunjuk adanya perforasi. Diagnosis Banding Beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding: 1. limfadenitis mesenterica terutama pada anak-anak. 2. penyakit pelvis pada wanita : inflamasi pelvis, ISK, kehamilan ektopik, ruptur kista korpus luteum, endometriosis externa. 3. lebih jarang : penyakit Crohn, kolesistitis, perforasi ulkus duodenum, pneumonia kanan bawah. 4. jarang : perforasi karsinoma caecum, diverkulitis sigmoid Diagnosis Diagnosis ditegakkan bila memenuhi: 1. gambaran klinis yang mengarah ke appendisitis.

2. laboratorium : lekositosis ringan, lekosit > 13.000 /dl biasanya pada perforasi, terdapat pergeseran ke kiri (netrofil segmen meningkat). 3. USG untuk massa appendix dan jika masih ada keraguan untuk menyingkirkan kelainan pelvis lainnya. 4. laporoskopi biasanya digunakan untuk menyingkirkan kelainan ovarium sebelum dilakukan apendiktomi pada wanita muda. 5. CT scan pada usia lanjut atau dimana penyebab lain masih mungkin. Penatalaksanaan Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendiktomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik. Penundaan tindak bedah sambil pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Apendiktomi bisa dilakukan secara terbuka atau pun dengan cara laporoskopi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforata. Komplikasi Beberpa komplikasi yang dapat terjadi : 1. Perforasi Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi. Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. 1. Peritonitis Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke

dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang. 1. Massa Periapendikuler Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal. Prognosis Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa. Pencegahan Sering makan makanan berserat dan menjaga kebersihan.

DAFTAR PUSTAKA