FANTOM OBSTETRI

Fantom Obstetri:Simulasi mengelola kasus obstetri seperti menghadapi pasien yang sebenarnya. Setiap kasus persalinan yang datang dengan keluhan utama harusdilengkapi data subyektif & obyektif yang diperlukan untuk membuat suatu analisa /diagnosis kerja /kesimpulan sementara sebagai dasar perencanaan tindakan. Data subyektif dan obyektif didapat penolong secara aktif dari penguji yang bertindak seolah-olah sebagai pasien yang pasif.

PEDOMAN DALAM FANTOM OBSTETRI

Bahasa Indonesia yg baik, benar & lengkap Kataasing di Indonesia-kan Pengucapan lengkap jangan disingkat : VT, KK, KPD Memakai rekam medis Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan (SOAP) Kiriman dukun: sdh diapakan? Kiriman bidan: Surat? Diagnosis? Sudah diapakan? Sudah diberikan obat apa? Bersikap tut wuri handayani: pada umumnya kehamilan dan persalinan akan berjalan dengan baik, hindari sikap berlebihan yang akan merugikan ibu& bayi, sikap menunggu/mewaspadai dan waspada terhadap petunjuk/indikasi akan terjadi bahaya harus bertindak cepat & tepat, jangan sampai terlambat . Simulasi / fantom obstetri perlu persiapan: o Penguasaan ilmu kebidanan fisiologismaupun patologis o Penguasaan rekam medis (SOAP)dan informed consent o Pengenalan alat pemeriksaan &tindakan obstetri o Ketrampilan pemeriksaan diagnostik &tindakan obstetri o Kecepatan & ketepatan berpikir utk melakukan analisa permasalahan & menentukan tindakanyg tepat sesuai: indikasi, indikasi kontra, syarat& prosedur o Untuk berbuat sesedikit mungkin perlu pengetahuan yang sebanyak mungkin.

CARA PENGUMPULAN DATA UNTUK PENGAMBILAN KEPUTUSAN KLINIK :

Data utama : keluhan utama & riwayat persalinan ini Data subyektif : yang diperoleh dari anamnesis tentang apa yang dirasakan, yang sedang dan telah dialami ibu dan informasi tambahan yang diceritakan oleh keluarganya tentang ibu jika ibu kesakitan atau tidak sadar Data obyektif : yang diperoleh dari pemeriksaan fisik melalui serangkaian upaya sistematik dan terfokus pada ibu atau bayi barulahir Analisa untuk menetapkan kesimpulan klinik / diagnosis kerja / keputusan klinik yang tepat

Menilai adanya kebutuhan dan kesiapan menghadapi masalah segera : Mampu mendeteksi situasi yang mengancam keselamatan jiwa ibu dan bayinya Mengenal klinik terdekat dan konsultasi pada tasan dan rumah sakit tentang masalah yang dihadapi

Perencanaan asuhan & intervensi

Dari kajian data yang diperoleh Sesuai sumberdaya & kemampuan yang dimiliki Dijelaskan dengan baik kepada ibu & keluarganya

Contoh rencana asuhan kala I : Tunggu & pengawasan

DJJ, frekuensi & lamanya his, nadi, setiap jam Pembukaan serviks, penurunan bagian bawah, tekanan darah, suhu, produksi urin setiap 4 jam Lama menunggu sesuai kurva Friedman atau sesuai partograf untuk mencapai pembukaan lengkap Sesuai kurva Friedman : Primipara : T = (9-n) x + 1 jam Multipara : T = (9-n) x + jam T = waktu tunggu n= pembukaan (cm) dimana n > 3 (sdh masuk fase aktif) Lama kala I rata-rata: Primipara 13,5 jam yaitu 8,6 jam fase laten + 4,9 jam fase aktif Multipara 7,5 jam yaitu 5,2 jam fase laten + 3,2 jam fase aktif

Penguasaan asuhan persalinan dan tindakan fantom untuk mahasiswa kebidanan adalah pada instalasi pelayanan kebidanan tingkat pertama (persalinan oleh bidan dan atau dokter umum, baik di bidan praktek swasta (BPS), rumah bersalin, puskesmas, maupun rumah sakit tipe D. Bila didapatkan kelainan / penyakit yang bisa menimbulkan komplikasi harus dirujuk ke instalasi kebidanan tingkat kedua yang minimal mempunyai fasilitas PONED atau langsung dirujuk ke instalasi pelayanan kebidanan di rumah sakit yang mempunyai fasilitas PONEK.

REKAM MEDIS METODE SOAP:

Pemeriksaan awal cepat: untuk mengetahui ada kegawatdaruratan Pemeriksaan lengkap: metode SOAP

PERNYATAAN &PERTANYAAN FANTOM OBSTETRI

PERNYATAAN: Gravida 1 Para 0 Abortus 0 39 minggu hamil, keluar air dari jalan lahir. Pemeriksaan awal & cepat tanda kegawatdaruratan: o AAirway: jalan nafas terganggu? Nadi? o BBreathing: sesak nafas? Frekuensi nafas? o CCirculation: perdarahan? Syok? Anemia gravis? Tensi, Suhu, o DDisfungsi: kejang, kesadaran menurun, kesakitan hebat, Kegawatdaruratan yang ditemukan: . . . . . . . . . . . . Tindakan segera untuk kegawatdarutan: . . . . . . . .

Subyektif:
Keluhan utama : yg menyebabkan pasien minta pertolongan Riwayat perjalanan penyakit sekarang: sesuai tahapan kehamilan /persalinan yang mengarahkan pada persalinan fisiologis / patologis Anamnesis untuk melengkapi data subyektif pendukung; riwayat haid, perkawinan, reproduksi, obstetri, KB, operasi & penyakit lama, penyakit keluarga, gizi, sosek, keluhan sistema Allo anamnesis: anamnesis pengganti bila pasien tidak dapat ditanya secara baik. Pemeriksaan fisik /Status Praesens Tgl.Jam .: Status generalis / interna:keadaan umum, tanda vital/ jantung paru, ekstremitas.. Status obstetrikus : abdomen, alat genitalia, secara inspeksi, palpasi Leopold I-IV, His, Perkusi, Auskultasi (DJJ), Inspekulo vagina, pemeriksaan dalam vagina (jalan lahir lunak, keras, Skor Bishop), pemeriksaan colok rektal b/p. Pemeriksaan penunjang: o Laboratorium : darah, urine o USG dengan indikasi /rutin, BNO / X-foto (>34 minggu), KTG dengan indikasi

DILANJUTKAN PERTANYAAN & PEMERIKSAAN LENGKAP:

Pertanyaan subyektif: Datang sendiri atau kiriman/diantar bidan? Dikirim karena: ... ? Sudah dilakukan apa? Penyebab / keluhan utama kedatangan: kenceng-kenceng sering, keluar lendir darah, keluar air, perdarahan, pusing, kejang, tidak merasa gerak anak, kehamilan sudah lewat waktu belum melahirkan. Sudah merasa kenceng sering, teratur disertai rasa sakit yang dijalarkan dari pinggang ke perut bawah? Sejak kapan? Sudah keluar darah lendir melalui jalan lahir: sejak kapan? Masih merasa gerak anak? Apa sudah ingin mengejan: sejak kapan? Pertanyaan tentang: Pemeriksaan Ante Natal (ANC): Periksa terakhir, keluhan /kelainan,pesan Riiwayat haid: HPHT Riwayat perkawinan? Riwayat obstetri: Persalinan berapa kali? Kelainan2 persalinan? Riwayat penyakit /trauma /operasi? trauma panggul,operasi uterus? Riwayat penyakit keluarga: Epilepsi, lahir cacat, asma, kembar, Diabetes Mellitus? Keluhan Lokal/sistemik: kepala pusing/kepala sakit?pandangankabur/kunang-kunang? Mimisan, pendengaran gemrebeg, tenggorokan sakit menelan, leher kaku, sesak berdebar, batuk lama, mual, muntah, nyeri ulu hati,kencing lancar,kejang, pegal, gelisah,kesadaran menurun, bengkak kaki,

Obyektif:

RESUME
Ringkasan apa yg didapat pada subyektif, obyektif, yang dianggap penting untuk menegakkan analisa/ diagnosis kerja / kesimpulan sementara.

Analisa / diagnosis kerja:

Wanita, umur ..tahun. Gravida ..Para ..Abortus .. Umur kehamilan ..minggu. Hamil tunggal / ganda, intra /ekstra uterine, hidup / mati. Letak kepala / sungsang / lintang. Bagian bawah: kepala / bokong/ , punggung kanan/kiri. Inpartu kala I ..jam Inpartu Kala II ..jam.. menit Penyulit : . . . . . . Penyulit lain: . . . . . . . .

Risiko yang mungkin terjadi : . . . . . . . . . Prognosis : . . . . . . . . . . Perencanaan Terapi:

Perencanaan terapi medikamentosa Perencanaan tindakan obstetrik: pervaginam / perabdominal

Pemeriksaan Obyektif
Status internus: Keadaan umum: kesadaran, status gizi, pucat, kesakitan, gelisah, kejang? Tanda vital: nadi, pernafasan, suhu, TB, BB? Kepala: Leher Thoraks Abdomen: Ekstremitas: edema, varises, refleks patella? Status obstetrikus: Abdomen: Inspeksi: buncit, mengkilat? Palpasi: Leopold I-IV, his, bagian anak teraba waktu kontraksi? Auskultasi: DJJ: frekwensi, punktum maksimumberapa, dimana? Genitalia: edema, varises, UPL / UPD, Osborn, taksiran berat janin Pemeriksaan penunjang: Laboratorium: darah, urine, Test air ketuban RESUME: ANALISA / KESIMPULAN SEMENTARA/ DIAGNOSIS KERJA: Wanita, umur ..tahun. Gravida ..Para ..Abortus .. Umur kehamilan ..minggu. Hamil tunggal / ganda, intra /ekstra uterine, hidup / mati. letak kepala / sungsang / lintang. Bagian bawah: kepala / bokong/punggung kanan/kiri. Inpartu kala I ..jam, Inpartu Kala II ..jam .. menit Penyulit : . . . . . . Penyulit lain: . . . . . . . . RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI: PROGNOSIS: RENCANA PENGELOLAAN: Terapi medikamentosa Tindakan obstetri

SIKAP DALAM FANTOM OBSTETRI:

SIKAP UTAMADALAM FANTOM:
Hanya ada 4 sikap: Pemeriksaan dalam vagina: atas indikasi . . .? Tunggu & pengawasan: berapa lama? Pimpin mengejan: berapa lama? Ambil tindakan atau akhiri persalinan: atas indikasi ? Caranya?

SIKAP ANTARA DALAM FANTOM :

Pelengkap sebelum sikap utama dilaksanakan, agar diagnosis lebih jelas, dan penentuan tindakan/sikap utama menjadi lebih pasti: Perbaikan his, pasang infuse, kosongkan kandung kemih Pecah Kulit Ketuban Reposisi tali pusat Pemeriksaan penunjang (USG,BNO, KTG/Laborat) Terapi medikamentosa.

SIKAP UTAMA DALAM FANTOM OBSTETRI

PEMERIKSAAN DALAM VAGINA (PDV = Vaginal toucher)
Pemeriksaan dalam vagina (PDV): pemeriksaan raba dengan memasukkan jari (telunjuk & jari tengah) ke dalam vagina guna mengetahui keadaan alat genital eksterna & interna. Indikasi: a. Dalam kehamilan: Umum: dengan pemeriksaan luar tidak didapatkan hasil yang jelas. Khusus: Primi 36 mg, kepala belum masuk PAP Riwayat obstetri jelek: curiga panggul sempit, lahir mati, riwayat seksio sesar Letak janin tidak jelas Kelainan letak: mengetahuipenyebab b. Dalam persalinan: Umum: Pemeriksaan luar tidak jelas Data dasar bagi pemantauan partograf Khusus: Kelainan letak : mengetahui penyebab KK pecah kepala masih tinggi: penumbungan? Akan mengambil tindakan Partus tak berjalan sebagaimana diharapkan Kemajuan persalinan dibandingkan partograf telah berada di luar batas normal.

Syarat pemeriksaan dalam vagina: Vulva dan introitus vagina tak ada infeksi Tehnik aseptik dan antiseptik: desinfeksi dengan kapas sublimat / desinfektan lain dan pemeriksa memakai sarung tangan steril. Indikasi kontra: Curiga plasenta previa Komplikasi: Infeksi Trauma Perasaan nyeri, tidak nyaman oleh parturien

Prosedur pemeriksaan dalam vagina (PDV):

Penderita litotomi Kandung kemih dan rektum kosongkan Vulva toilet Pakai masker, topi, celemek, jas steril Cuci tangan dengan metode 7 langkah atau metode Furbringer,dengan air mengalir: 10 menit air sabun 3 menit alkohol 70% 2 menit sublimat Pakai sarung tangan steril kanan Dengan tangan kanan kita ambil 3 kapas sublimat 1%? 2 kapas dijatuhkan pada tangan kiri untuk labium minus 1 kapas dipegang tangan kanan untuk membersihkan vulva dari atas ke bawah 1 kali, lalu buang Vulva: tumor, varises, edema? Jari tengah tangan kanan masukkan ke dalam introitus vagina, ditekankan pada komisura posterior Jari telunjuk pelan-pelan diluruskan bersama dengan jari tengah masuk vagina Tangan kiri diletakkan di atas perut pada fundus uteri Yang diperiksa pada PDV: Vagina: supel, striktura, tumor? Jaringan otot antara vagina & jaringan sekitar Kandung kencing , rektum, uretra: batu? Servik: tebal, pembukaan, konsistensi? Kulit ketuban: pecah / belum? Menonjol? Presentasi: Penurunan anak? Hodge? UPD: Promontorium: CD, CV = CD 1,5 cm Linea terminalis, inominata, dinding samping, spina iskiadika, lengkung sakrum, mobilitas tulang koksigeus, arkus pubis

PENILAIAN PEMERIKSAAN DALAM VAGINA UMUM:

Vulva dan uretra Vagina: supel, striktura, tumor, dll Otot antara vagina dan sekitarnya (vesika urinaria dan rektum) Serviks uteri: konsistensi, posisi, penipisan, pembukaan, Kulit ketuban: raba kulit ketuban utuh, pecah,(positif /negatif) , menonjol/tidak Presentasi janin dan penurunannya (bidang Hodge atau stasiun) Titik petunjuk (point of direction) Vesika urinaria danrektum: kosong /terisi, massa tumor, dll Ukuran panggul dalam: AP, PTP, PBP

UKURAN PANGGUL DALAM:

Padaprimipara & belum pernah melahirkan bayi normal, Dinilai ukuran dan bentuknya,

Pintu atas panggul (PAP): Promontorium tidak teraba Linea inominata teraba kurang dari setengah lingkaran Pintu tengah panggul (PTP): Spina isiadika tidak menonjol Kelengkungansakrum cukup Dinding samping pelvis sejajar Pintu bawah panggul (PBP): Arkus pubis lebih dari 90 Mobilitas tulang koksigeus cukup Penurunan janin: turunnya bagian bawah janin ditentukan dengan Bidang Hodge I IV Stasion pelvis: stasion 0 yaitu bidang setinggi spina Iskiadika, stasion -5 s.d +3

TUNGGU & PENGAWASAN

Harus diikuti dengan batasan waktu yang ditentukan, sesuai Partograf/ kurva Friedman Pemantauan 10 tanda obyektif: 1. Keadaan umum 2. Tekanan darah 3. Nadi 4. Suhu 5. Pernafasan 6. Kontraksi Uterus / HIS 7. Denyut Jantung janin 8. Pengeluaran pervaginam 9. Tanda cincin retraksi pathologis (Bandls Ring ) 10. Tanda-tanda inpartu Kala II Evaluasi setiap 4 jam bila pembukaan < 6 cm, bila > 6 cm tergantung pembukaan. - Denyut jantung janin - Kontraksi uterus /HIS - Tekanan darah - Jumlah urin - Pemeriksaan dalam vagina - Penurunan kepala - Tulang kepala: molase, - Kulit Ketuban: utuh/pecah - Air ketuban: jernih , keruh, Bila ada penyimpangan dari 10 pengamatan yang memberikan indikasi untuk tindakan pengakhiran persalinan, maka dilakukan pemeriksaan dalam untuk menentukan persalinan bisa pervaginam atau harus perabdominal. Setiap selesai satu tahapan sikap pengamatan harus ditanyakan hasil pengawasan 10 seperti pada waktu operan jaga. Bila ada tanda gawat janin: akhiri pervaginam (ekstraksi forsep/vakum) / perabdominal Bila terdapat tanda Inpartu kala II: ibu ingin mengejan, vulva anus membuka dan perineum menonjol saat ada His) lakukan pemeriksaan dalam vagina: lengkap 10 cm:pimpin mengejan Bila terdapat penurunan kualitas dan kuantitas kontraksi uterus / his maka tergantung hasil PDV.bila pembukaan > 6cm harus dilakukan perbaikan His dengan cara pecah kulit ketuban . Bila his tidak membaik maka dilakukan drip oksitosin 5U/500 cc D5% dengan tetesan mulai 8 tetes /menit naik secara bertahap setiap 15 menit sampai his adekuat maksimal 20 tetes.

Terdapat Bandl ring maka terdapat ancaman robekan rahim (ruptura uteri iminens) , persalinan harus diakhiri. Terdapat pengeluaran pervaginam: Air ketuban: PDV untuk menilai kemajuan persalinan, penumbungan / presentasi ganda. Air ketuban keruh, kehijauan atau mekonium: tanda gawat janin intra uterin, perlu pengamatan DJJ. Air ketuban bau busuk / pus: infeksi intra uterin akhiri persalinan. Pengeluaran darah: jumlah&warna darah, perdarahan ante partum, tentukan sumber perdarahan inspekulo :plasenta previa marginalis/parsialis, vasa previa Bagian kecil janin atau tali pusat, PDV cara pengakhiran

Tes air ketuban dengan kertas lakmus: air ketuban bersifat basa merah jadi biru

Pemakaian partograf:
-

PIMPIN MENGEJAN
Harus diikuti penentuan waktu lama pimpin mengejan, multipara dibatasi 1 jam, primipara dibatasi maksimal 2 jam atau selama masih ada kemajuan persalinan Jika tak maju tindakan a.i. partus tak maju, partus lama, indikasi ibu/anak/ waktu Selama pimpin mengejan pengamatan 9 Pimpin mengejan pada waktu ada his, perhatikan denyut jantung janin, gawat janin karena lilitan tali pusat erat, tali pusat pendek, atau air ketuban habis. Tehnik pimpinan mengejan: lithotomi, lutut ditarik ke atas lateral semaksimal mungkin. Posisi UUK: tranverse position, deep tranverse arrest, indikasi Pinard (bagian kepala di dasar panggul selama 2 jam) Bila waktu pimpinan mengejan terlampaui: partus macet

AKHIRI PERSALINAN:
Indikasi ibu, anak, waktu&obstetri:
Indikasi ibu:ruptura uteri imminens, dekompensasi kordis III-IV, eklamsia/PEB hamil 37 mg, penyakit paru kronik/berat, Ibu kelelahan, Indikasi janin: gawat janin, IUGR, makrosomia pada ibu DM Indikasi waktu: partus lama, partus tak maju, partus macet, Indikasi Pinard Indikasi obstetri: deep tranversa arrest, posisi oksipitoposterior melintang, posisi oksipitalis anterior direkta, disproporsi kepala panggul, disproporsi feto pelvik, plasenta previadengan perdarahan banyak, solusi plasenta hamil cukup bulan, riwayat infertilitas.

Cara pengakhiran: yang dinilai untuk menentukan tindakan: Persalinan pervaginam atau perabdominal: pembukaan, penurunan bagian bawah anak Dalam menentukan tindakan harus dipilih dulu yang teringan sampai terberat. Macam persalinan pada presentasikepala anak hidup: spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, versi ekstraksi, seksio sesarea. Macam persalinan pada presentasi kepala anak mati: spontan, embriotomi, seksio sesarea, ekstraksi vakum/forsep bila baru saja mati. Putaran paksi dalam Indikasi Pinard: mengakhiri persalinan pada pembukaan lengkap kepala masih di dasar panggul (> H III) 2 jam tak lahir. Tujuannya keselamatan ibu & anak. Tranversa arrest: pembukaanlengkap, sutura sagitalis melintang di atas / sebelum H III, telah dipimpin mengejan 1 jam. Deep tranversa arrest: pembukaan lengkap, sutura sagitalis melintang telah melewati H III sudah dipimpin mengejan 1 jam. Partus tak maju: tak ada kemajuan persalinan sebelum pembukaan lengkap (kala I) Partus macet : tak ada kemajuan persalinan setelah pembukaan lengkap Intervensi pada partus tak berjalan seperti yang diharapkan: - Kosongkan kandung kemih /rektum. - Pecah kulit ketuban - Perbaikan his dengan drip oksitosin.

4. 5.

6.

7.

8. 9.

SIKAP ANTARA DALAM FANTOM OBSTETRI

a. Amniotomi: pecah kulit ketuban: indikasi, prosedur b. Perbaikan his c. Versi luar: macam, indikasi, indikasi kontra, syarat, prosedur, bahaya d. Peringan kala II: Indikasi, macam tindakan e. Perbaikan his 10.

11.

AMNIOTOMI
Indikasi : Induksi partus ( menimbulkan HIS ) Memperbaiki his ( pada pembukaan > 6 cm ) Masuk kala II ( akan dipimpin mengejan ) Akan melakukan ekstraksi forsep & ekstraksi vakum, dan lain lain.

12. 13. 14.

Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril Di antara kontraksi, lakukan pemeriksaan dalam dengan hati-hati. Raba dengan hatihati selaput ketuban untuk memastikan bahwa kepala telah masuk dengan baik (masuk ke dalam panggul) dan bahwa talipusat dan / atau bagian-bagian tubuh yang kecil dari bayi (misalkan tangan) tidak bisa dipalpasi, jika tali pusat atau bagian-bagian yang kecil dari bayi bisa dipalpasi, jangan pecahkan selaput ketuban. Catatan : Pemeriksaan dalam yang dilakukan di antara kontraksi seringkali lebih nyaman untuk ibu. Tapi jika selaput ketuban tidak dapat diraba diantara kontraksi, tunggu sampai kekuatan kontraksi berikutnya mendorong cairan ketuban menekan selaput ketuban dan membuatnya lebih mudah untuk dipalpasi dan dipecahkan. Dengan menggunakan tangan yang lain, tempatkan klem setengah Kocher atau setengah Kelly disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut ke dalam vagina dan pandu klem dengan jari dari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan hingga mencapai selaput ketuban. Pegang ujung klem di antara ujung jari pemeriksaan, gerakkan jari dan tangan lembut gosokkan klem pada selaput ketuban dan pecahkan. Catatan : Seringkali lebih mudah untuk memecahkan selaput ketuban di antara kontraksi ketika selaput ketuban tidak tegang, hal ini juga akan mencegah air ketuban menyemprot pada saat selaput ketuban dipecahkan Biarkan air ketuban membasahi jari tangan yang digunakan untuk pemeriksaan. Gunakan tangan yang lain untuk mengambil klem dan menempatkannya ke dalam larutan klorin 0,5 % untuk didekontaminasi. Biarkan jari tangan pemeriksaan tetap di dalam vagina untuk mengetahui penurunan kepala janin dan memastikan bahwa tali pusat atau bagian kecil dari bayi tidak teraba. Setelah memastikan penurunan kepala dan tidak ada tali pusat dan bagian-bagian tubuh bayi yang kecil, keluarkan tangan pemeriksa secara lembut dari dalam vagina Evaluasi warna cairan ketuban, periksa apakah ada mekonium atau darah (lebih banyak dari bercak bercampur darah yang normal). Jika mekonium atau darah terlihat, lihat tabel untuk langkah-langkah gawat darurat. Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 %, lalu lepaskan sarung tangan dan biarkan terendam di larutan klorin 0,5 % selama 10 menit. Cuci kedua tangan Segera periksa ulang DJJ Catat pada patograf waktu dilakukannya pemecahan selaput ketuban, warna air ketuban dan DJJ.

Prosedur amniotomi:
1. 2. 3. Membahas bersama ibu dan keluarganya dan jawab pertanyaan apapun yang mereka ajukan Dengarkan denyut jantung janin (DJJ) dan catat pada partograf Cuci kedua tangan

Pecah kulit ketuban pada pembukaan hampir lengkap / lebih 8 cm: sudah tak berfungsi lagi untuk pembukaan, hasilnya: Jika air ketuban baik, normal: lanjutkan, tunggu .. jam Jika darah: mungkin vasa previa, akhiri persalinan Jika mekoneum: DJJ melambat/cepat: gawat janin, akhiri persalinan

PERBAIKAN HIS
His : kontraksi otot rahim pada persalinan. Kontraksi Braxton Hicks: kontraksi uterus yang terjadi sejak hamil 12 minggu, makin lama makin sering, tak sakit, tak teratur.

RENCANA PERINGAN KALA II

Indikasi: keadaan yangdapat membahayakan ibu bila mengejan terlalu kuat: - Dekompensasi kordis gr I II - Preeklamsi berat - Asma bronkhiale - Bekas seksio sesarea - TB paru lama - Keadaan trauma kapitis / observasi komosio serebri - Febris yang tinggi Macam tindakan: - Ekstraksi forsep - Ekstraksi vakum - Versi ekstraksi pada gemeli anak kedua.

Pembagian his menurut faal:

His His pembukaan: membuka serviks uteri His pengeluaran: mendorong anak disertai ibu ingin mengjan His pelepasan uri: melepaskan dan mengeluarkan plasenta normal mempunyai 3 gradasi yang meningkat: Dominansi fudus: mulai dari fundus menyebar ke bawah. Kekuatan kontraksi fundus: makin ke bawah makin kurang Waktu berlangsung his di fundus paling lama, ke bawah makin pendek. Pada waktu inpartu his kuat 2-3 menit lama 40 detik. His palsu / his pendahuluan: Pada akhir kehamilan sebelum persalinan dimulai Peningkatan daripada Braxton Hicks yang dimulai minggu 12 kehamilan. Sifat tak teratur Tak punya pengaruh pada serviks His yang adekuat: a. Kekuatan kontraksi : sedemikian hingga bagian janin tak teraba waktu his b. Frekuensi dan lamanya : Kala I awal (fase laten): sejak kontraksi 2 kali dalam 10 menit, rata rata 6 7 (25 30) Kala I akhir / kala II: 2 - 3 (40 60) c. Relaksasi cukup Pada prinsipnya his yang baik ialah his yang frekuensinya makin lama makin sering, durasinya makin lama makin panjang, kekuatannya makin lama makin kuat dan biasanya ibu akan merasakan makin lama makin sakit dan pembukaan serviks bertambah. Penilainan his: Interval, permulaan persalinan tiap jam, akhir kala I tiap 3 menit Lama his Kekuatan his: Kesempurnaan his:dominasi fundus, simetri, sinkron kanan-kiri, kontraksi bersama Relaksasi: Perhatikan adanya Cincin Bandl sebagai tanda ruptura uteri imminens: Penderita kesakitan, sakit di bawah cekungan Cekungan antara pusat dan simfisis lebih mendekati pusat Kandung kemih kosongkan Nadi cepat dan kecil

PROSEDUR PADA FANTOM OBSTETRIK PROSEDUR DIAGNOSTIK:(lihat praktek ANC)

Pemeriksaan Leopold Pemeriksaan his Pengukuran taksiran berat janin Pemeriksaan janin intra /ekstra uteri Pengukuran denyut jantung janin Test Osborn& Monro Kerr Pemeriksaan dalam vagina

PROSEDUR OBSTETRI
Amniotomi Episiotomi Induksi persalinan & akselerasi persalinan Persalinan sungsang: Bracht, parsial ekstraksi, ekstraksi total (bokong & kaki) Profilaksis Pinnard Penjahitan ruptura jalan lahir: perineum, vagina, portio Versi luar, versi ekstraksi Ekstraksi vakum, ekstraksi forsep Embriotomi: kraniotomi, dekapitasi, kleidotomi, eviserasi/eksenterasi, spondilotomi Kompresi bimanual: interna, eksterna dan aorta Pungsi hidrosefalus Pungsi Douglas Kuretase sisa plasenta Pengeluaran plasenta manual Seksio Sesarea, sesarean histerektomi, histerotomi

Tindakan pada distosia bahu

INDUKSI PERSALINAN
Induksi persalinan: usaha untuk menimbulkan proses persalinan. INDIKASI: a. Indikasi ibu: - Preeklamsi / eklamsia - Perdarahan antepartum - KPD umur kehamilan > 36 minggu. - Intra uterine fetal death (IUFD) - Hidramnion akut. b. Indikasi anak : - Diabetes Mellitus - Inkompatibilitas rhesus - Kematian intauterin yang membakat pada kehamilan aterm - Fetus yang terlalu besar - Serotinus Indikasi kontra : a. Mutlak : - Disproporsi Kepala Panggul (CPD) - Tumor yang menghalangi jalan lahir - Kelainan letak: lintang, sungsang letak kaki - Kelainan presentasi : muka, dahi - Bekas SC dengan persangkaan CPD. - Bekas myomektomi - Gemelli anak I dengan kelainan letak. b. Relatif: - Grande Multi - Bekas SC - Dekompensasi Kordis NYHA grade I / II Induksi akan memiliki kemungkinan berhasilpada : - Pengawasan baik - Presentasi belakang kepala - Kehamilan hampir / telah aterm - Skor Bishop pelvik 5 (servic cukup matang) - Kepala telah masuk PAP (H III)

Bila servik belum cukup matang (skor Bishops <5 ) maka dapat diusahakanmeningkatkan kematangan dengan priming secara: - Digital:Tiap hari dimasuki 1 jari, sehingga lama lama menjadi lembut - Obat:Misoprostol 25 mcg pervaginam dapat diulang 4 kali dengan jarak 6 jam - Seringkali langsung dilakukan induksi dengandrip oksitosinsebagai priming. Bila sampai botol ke 2 habis tidak terjadi pembukaan servik, maka induksi diulang 24 jam kemudian, dan infus oksitosin tersebut diatas dianggap sebagai priming.

Prosedur induksi :
1. Pelepasan kulit ketuban Melepas KK dari serviks pada kehamilan aterm dapat merangsang timbulnya HIS, sedang pada kehamilan hampir aterm dapat lebih membuka dan melembutkan serviks.Jadi cara ini tak dapat dilakukan pada servik yang belum membuka dan kaku. Cara ini kemungkinan berhasil bila: o Kehamilan aterm o Bagian terbawah janin sudah cakap (engaged) Cara melakukan : Dengan sarung tangan steril, jari telunjuk dimasukkan kedalam osteum uteri Kulit ketuban dilepas dari servik sedikit demi sedikit sampai sejauh jari dapat dimasukkan. 2. Amniotomi: pemecahan kulit ketuban Pemecahan kulit ketuban pada kehamilan aterm / hampir aterm akan merangsang timbulnya his dengan syarat servik telah matang. 3. Drip oksitosin: 5 U oksitosin dalam 500 cc D 5 % mulai 8 tetes / menit, dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai maksimal 20 tetes / menit Bila botol I habis belum inpartu, teruskan dengan botol II yang berisi 5 U dengan tetesan tetap, atau diisi 10 U oksitosin dengan jumlah tetesan setengah tetesansemula dan dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai maksimal 20 tetes / menit. Bila botol ke II gagal, penderita diistirahatkan 24 jam, kemudian diulangi lagi

SKOR BISHOPPELVIK :
SKOR - Dilatasi - Penipisan - Konsistensi - Posisi 0 0 0 30 % kaku/keras posterior 1 1 2 cm 40 50 % medium medial 2 3 3 4 cm 60 70 % lunak anterior 5 6 cm 80 %

VERSI
Versi adalah tindakan mengubah letak anak, prinsipnya ialah merubah letak anak menjadi letak membujur yang mempunyai prognosis persalinan lebih baik. -

Macam versi:
Menurut letak tangan penolong: - Versi luar: dariluar dinding perut - Versi dalam: tangan masuk rongga uterus -

Menurut putarannya:
Versi Sephalik jadi let kep . Versi Pedalik jadi let su / kaki. Indikasi:kelainan letak : - Let li menjadi pres kep atau pres bo / let su - Pres bo / let su menjadi pres kep Syarat versi luar : - Waktu pelaksanaan: pada primipara / multipara mulai 36 minggu - KK ( + ) - Servikmenutup atau membuka < 2 cm - Bagian bawah anak belum masuk PAP atau sudah masuk tapi dapat didorongke atas (H I II / III ( - ) ) - Air ketuban masih cukup - Tak ada disprporsi kepala panggul / CPD - Dinding perut tidak begitu tebal / mudah terangsang

ibu relaks sesudah ada kontraksi Keadaan ini kita putar terus sampai akhirnya kepala janin sampai PAP. Tangan kemudian kita ubah letaknya dimana yang tadinya pegang kepala sekarang memegang bokong dan sebaliknya. Setelah kepala tepat diatas PAP, tekan kebawah supaya kepala masuk PAP dan tak bergerak lagi. Sesudahnya penderita diberi gurita / stagen. 15 menit sesudah versi luar, DJJ dimonitor. Bila DJJ menjadi buruk kembalikan ke posisi semula versi luar belum berhasil. Istirahatkan selama 24 jam kemudian dapat diulang lagi sampai 3 kali. Bila tetap tak berhasil dinyatakan gagal. Lepasnya plasenta lebih awal / solusio plasenta. Terjadi bila tali pusatpendek. Kalau tali pusat panjang, bila membelit sampai 2 kali atau lebih atau ada simpul mati pada tali pusat. Menjadi letak kepala yangtidak normal.

Bahaya versi luar

VERSI EKSTRAKSI(Pedalic Version)

Biasanya versi dalam, yakni memegang kaki anak ditarik melalui kanalis servikalis, biasanya diikuti ekstraksi kaki (versi ekstraksi) Indikasi versi ekstraksi: - Letak lintang - Presentasi kepalakelainan : letak muka , letak dahi, - Ada indikasi untuk mengakhiri persalinan atau memperingan kala II.

Kontra indikasi:
Gemelli Bekas seksio sesarea Hipertensi, preeklamsia berat / eklamsia Plasenta previa Reptura uteri iminens Rektum dan vesika urinaria dikosongkan Penderita tidurkan terlentang dengan kaki sedikit difleksikan (Trendelenburg) Penolong berdiri sebelah kanan dan menghadap arah kaki ibu, dengan dua tangan bagian bawah janin diangkat sehingga lepas dari PAP (agar tak geli diberi talk, juga tangan tak boleh dingin) Setelah berhasil lepas dari PAP kemudian posisi penolong dirubah menghadap muka ibu. Kemudian satu tangan menahan bagian bokong dan tangan yang satunya pada bagian kepala janin, kemudian janin tersebut diputar dengan arah putaran ke arah perut janin (agar kepala tetap flexi) sudut putaran terkecil dilakukan secara bertahap pada saat

Indikasi kontra:
Bekas seksio sesarea Ruptura uteri iminens Panggul sempit / sempit ringan Pembukaan lengkap KK ( + ) / ( - ) asal kurang dari jam Bagian bawah anak belum masuk PAP atau sudah masuk tapi masih dapat didorong keatas ( H II (-) ) Tak ada disproporsi kepala panggul. Berbaring litotomi dan posisi Trendelenburg Vesika urinaria dan rektum harus dikosongkan Narkose dalam beri infus Tangan yang dimasukkan adalah yang dekat kaki anak misal: kaki sebelah kiri yang dimasukkan tangan kanan .

Syarat syarat:

Prosedur versi luar:

Prosedurversi ekstraksi:

Tangan masuk secara tangan obstetri(obstetric hand) dan pada waktu ini tangan yang satu menahan fundus uteri (untuk menghindari ruptura uteri) Kaki yang harus dipegang (agar posisi anak menjadi tengkurap): o Let kep yang diambil kaki depan o Let lin Dorso superior ----- kaki depan ( S A ) Dorso interior ------kaki belakang ( I P ) Dorso posterior ----kaki atas ( P S ) o Kalau sukar mencapai satu kaki maka kita boleh pegang dua kaki sekaligus

EPISIOTOMI
Episiotomi adalah tindakan menggunting perineum ibu dengan tujuan untuk mempermudah pengeluaran janin pada persalinan kala II. Indikasi : 1. Primigravida 2. Persalinan buatan 3. Bekas ruptura perinei 4. Perineum tinggi 5. Introitus vagina kaku 6. Persalinan prematur Syarat : Bagian bawah janin sudah berada di dasar panggul. Komplikasi yang dapat terjadi : 1. Ruptura perinei 2. Perdarahan (rata-rata perdarahan yang terjadi sebanyak 120 cc) 3. Infeksi 4. Hematoma 5. Penyembuhan tidak perprimam 6. Dispareuni Macam episiotomi : ada tiga : 1. Episiotomi median Tindakan ini akan menggunting dinding vagina, kulit, m. bulbokavernosus, m. transversus perinei superfisialis dan sebagian m. sfingterani eksternus. 2. Episiotomi mediolateral Seperti pada episiotomi mediana tetapi tanpa mengenai m. sfingterani eksternus. 3. Episiotomi lateral Tindakan ini hanya akan menggunting dinding vagina kulit dan m.bulbokavernosus saja. Episiotomi median mudah berlanjut menjadi ruptura perinei total tetapipenyembuhan umumnya baik dan jarang mengakibatkan dispareuni. Episiotomi mediolateral ( baik kiri maupun kanan )jarang berlanjut menjadi ruptura perinei, tetapi penjahitan kembali harus lebih saksama untuk menghindari terjadinya dispareuni dan agar penyembuhan berbentuk baik. Episiotomi mediolateral ini paling sering dilakukan terutama pada persalinan buatan dan janin yang besar. Episiotomi lateral (baik kanan maupun kiri) jarang dilakukan, karena kurang memenuhi tujuan untuk memperlebar jalan lahir lunak.

Cara memegang kaki : o Langsung punggung perut kaki o Tak langsung punggung bokong paha kaki. o Setelah kaki dipegang ( antara jari tengah ( antara jari tengah dan telunjuk ) disini tunggu fase relaksasi. - Cara memutar : o Pasif ( tangan dalam : hanya membimbing ) o Aktif ( tangan luar : menekan menuju fundus ) - Versi berhasil bila : o Kaki dilepaskan tidak akan masuk lagi o Kepala sudah di fundus uteri o Dilanjutkan dengan ekstraksi kaki Bahaya versi ekstraksi : - Untuk ibu : o Infeksi o Perdarahan o Ruptura uteri o Laserasijalan lahir o Syok - Untuk anak : - Asfiksia - Tali pusat terjepit - Fraktura ektremitas Tindakan versi ekstraksi sekarang sudah jarang dilakukan karena angka morbiditas dan mortalitas untuk janin cukup tinggi, karenanya bila tidak terpaksa sekali tindakan ini tidak dilakukan. Pada pengelolaan kehamilan ganda mungkin dapat dilakukan dalam keadaan terpaksa: Untuk anak ke dua gemeli dengan letak-lintang, inpartu kala II dengan bayi pertama sudah lahir, bayi kedua letak lintang dengan tanda tanda gawat janin. Bila akan dilakukan seksio sesarea masih menunggu persiapan (waktu) maka bila memenuhi syarat versi ekstraksi dapat dikerjakan.

Prosedur episiotomi: Sebelum episiotomi dilakukan, vulva harus dibersihkan terlebih dahulu dan kemudian diberi cairan antiseptik. Gunting yang dipergunakan pada episiotomi ini sebaiknya gunting tajam yang berujung tumpul agar bagian bawah janin tidak tertusuk. Bila diperlukan anestesi, maka dapat dilakukan anestesi lokal baik dengan cara infiltrasi maupun dengan cara blok nervus pudendus. Penjahitan kembali harus dilakukan dengan seksama setelah memastikan tidak terjadi perdarahan aktif (menghindari hematom dan infeksi). Badan perineum (m. bulbokavernosus, m. transversus perinei superfisialis dan m. sfingter ani eksternus) dijahit terlebih dahulu dengan benang yang mudah diserap. Kemudian luka dinding vagina dijahit mulai dari ujung kranial sampai introitus vaginae dengan menghindari terjadinya dead space. Kulit perineum dijahit dengan benang yang dapat diserap atau yang tidak dapat diserap (diambil setelah 5-6 hari). Perawatan perineum selanjutnya hanyalah menjaga agar daerah perineum tersebut tetap bersih. Bila perlu dapat diberi cairan antiseptik. Untuk menghindari paparan lokhia, ibu dianjurkan memakai pembalut yang menyerap.

EKSTRAKSI VAKUM
Ekstraksi vakum: persalinan buatan di mana janin dilahirkan dengan ekstraksi tekanan negatif pada kepalanya dengan menggunakan ekstraktor vakum. Bagian ekstraktor vakum: Mangkuk Rantai penghubung Pipa penghubung Pipa penghubung Botol Pompa penghisap Pemegang Indikasi: Ibu Eklamsia / preeklamsia berat Ruptura uteri membakat Penyakit jantung, paru dan penyakit sistemik yang berat Bekas perlukaan dinding rahim (seksio sesarea, miomektomi, histerotomi) Edema vulva Ibu lemah mengejan Janin Gawat janin Tali pusat /tangan/ kaki menumbung Presentasi ganda Obstetri: Indikasi Pinard Deep tranversa arrest, posisi oksiput posterior persisten Kala II lebih 5 jam Indikasi kontra Disproporsi kepala panggul Syarat: Pembukaan serviks lengkap Kepala janin sudah cakap (engaged), sedikitnya H III+ Kepala janin harus dapat dipasangi mangkuk Ketuban sudah pecah ayau dipecah

PERSALINAN PERCOBAAN(Trial of Labor)

Pada letak kepala dan pada primipara dengan panggul sempit ringan Evaluasi dari permulaan persalinan sampai 18 jam harus pembukaan lengkap Bila pembukaan lengkap dilanjutkan Test of Labor: o Evaluasi dari pembukaan lengkap dan kepala bayi dengan bagian terbesar sudah masuk pintu atas panggul sampai terjadi persalinan pervaginam dalam waktu 2 jam Berhasil jika bisa persalinan pervaginam

Prosedur ekstraksi vakum

Ibu dalam posisi litotomi dan dilakukan desinfeksi daerah genitalia (vulva toilet). Sekitar vulva ditutup dengan kain steril Setelah semua peralatan ekstraktor vakum terpasang, dilakukan pemasangan mangkuk dengan tonjolan penunjuk dipasang diatas titik petunjuk kepala janin.Pada umumnya dipakai mangkuk dengan diameter terbesar atau sedang. Dilakukan penghisapan dengan tekanan negatif -0,3kg/cm2, dinaikkan pelan2 sampai mencapai -0,7kg/cm2.Perlahan ini supaya dapat membentuk kaput suksedaneum dengan baik. Dilakukan periksa dalam vagina untuk menentukan apakah ada bagian jalan lahir atau kulit ketuban yang terjepit di antara kepala janin dan mangkuk. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu dipimpin mengejan dan ekstraksi dilakukan dengan cara menarik pemegang sesuai dengan sumbu panggul.Ibu jari dan jari telunjuk serta jari tangan kiri operator menahan mangkuk supaya tetap melekat pada kepala janin. Selama ekstraksi ini jari-jari tangan kiri memutar ubun-ubun kecil menyesuaikan dengan putaran paksi dalam.Bila ubun-ubun kecil sudah berada di bawah simfisis, arah tarikan berangsur-angsur dinaikkan keatas sehingga kepala lahir. Setelah kepala lahir, tekanan negatif dihilangkan dengan cara membuka katup udara, mangkuk kemudian dilepas. Janin dilahirkan seperti pada persalinan normal dan plasenta umumnya dilahirkan secara aktif.

Ekstraksi vakum dianggap gagal bila:mangkuk terlepas 3 kali atau lebih. Terlepasnya mangkuk dapat disebabkan karena: Kaput suksedaneum buatan tidak terbentuk sempurna Ekstraksi terlalu kuat dan atau salah arah Adanya jaringan yang terjepit di antara mangkuk dan kepala janin Kerjasama antara dua tangan operator tidak baiki: arah ekstraksi, arah putaran paksi dalam dan koordinasi dengan pengejanan ibu. Sebab-sebab obstetri: disproporsi kepala panggul yang tidak diketahui sebelumnya, lilitan tali pusat yang erat, tali pusat terlalu pendek, dan adanya cincin kontraksi lokal. Bila mangkuk lepas, harus diteliti kemungkinan-kemungkinan di atas dan diusahakan koreksi. Dalam waktu 15 menit dilakukan ekstraksi vakum, janin belum lahir, dikhawatirkan kelainan neurologi akibat ekstraksi yang terlalu lama. KOMPLIKASI YANG DAPAT TERJADI: Ibu: Perdarahan pasca salin Laserasi jalan lahir Infeksi

Janin: Laserasi Sefalhematoma sampai hematoma subdural Nekrosis kulit kepala yang dapat menyebabkan alopesia Fraktura tulang tengkorak Cedera pada muka janin Paresis nervus fasialis Keuntungan ekstraksi vakum dibanding ekstraksi forsep: Tidak memerlukan pembiusan Pemasangan lebih mudah Lesi jalan lahir ibu tidak banyak terjadi. Kerugian ekstraksi vakum dibanding ekstraksi forsep: Kelainan janin yang tidak segera terlihat (neurologis) Tidak dapat digunakan untuk melindungi kepala janin preterm Memerlukan waktu lebih lama untuk mengakhiri persalinan sehingga pada umumnya tidak dilakukan untuk menolong gawat janin. Memerlukan kerja sama dengan ibu yang bersalin.

EKSTRAKSI FORSEP
Ekstraksi forsep adalah persalinan buatan dengan cara mengadakan rotasi, ekstraksi atau kombinasi keduanya dengan alat forsep yang dipasang pada kepala janin sehingga janin lahir. Alat forsep terdiri atas sepasang (kiri dan kanan). Forsep kiri adalah yang dipegang oleh tangan kiri operator dan ditempatkan dalam panggul kiri ibu, demikian juga sebaliknya forsep kanan adalah forsep yang dipegang oleh tangan kanan operator dan ditempatkan dalam panggul kanan ibu. Bagian forsep: 1. Daun forsep. Bagian ini merupakan bagian yang mencekam kepala janin dan mempunyai 2 lengkungan yaitu: lengkung kepala dan lengkung panggul. Bagian ini umumnya mempunyai lubang kecuali pada forsep Tucker-McLane. 2. Tangkai forsep. Bagian yang terdapat di antara daun dan kunci forsep. Tangkai forsep yang terbuka adalah yang pangkalnya jauh satu dengan yang lain misal: forsep Simpson, sedangkan yang tertutup misal seperti yang terdapat pada forsepNaegele dan forsep Tucker-McLane. 3. Pemegang forsep: Bagian yang dipegang operator saat melakukan ekstraksi forsep. Umumnya bagian ini mempunyai lekukan tempat jari operator berada. 4. Kunci forsep: A. Kunci Inggris. Kedua tangkai dikunci dengan cara saling dikaitkan. B. Kunci Perancis. Kedua tangkai dikunci dengan cara disekrup setelah kedua tangkai disilangkan. C. Kunci Jerman. Kedua tangkai dikunci dengan cara mengaitkan pasak yang terdapat pada satu tangkai disilangkan. D. Kunci Norwegia. Kedua tangkai dikunci dengan cara saling menggeserkan (sliding) kedua tangkainya.

Tipe forsep : berdasarkan bentuknya, dikenal beberapa tipe.

1. Tipe Elliot. Ditandai dengan tangkai yang tertutup sehingga lengkung kepala forsep mencakup kepala janin lebih luas. Forsep tipe Elliot ini sebaiknya dipergunakan pada kepala janin yang belum didapati adanya kaputsuksedaneum atau yang belum mengalami molase hebat. Contoh forsep tipe Elliot adalah forsep Naegele. Tipe Simpsom. Ditandai dengan tangkai yang terbuka sehingga memberi kemungkinan untuk dipasang pada kepala janin yang sudah mengalami molase atau yang mempunyai kaput suksedaneum. Tipe khusus. Dipergunakan untuk keadaan serta tujuan khusus, misalnya: a. Forsep Piper digunakan untuk melahirkan kepala yang tertinggal pada persalinan sungsang. b. Forsep Kielland digunakan bila kepala janin masih tinggi (mengambang). c. Forsep Barton digunakan terutama untuk melakukan rotasi.

2.

3.

Penggunaan forsep berdasarkan penurunan kepala:

1. Forsep tinggi. Ekstraksi forsep pada kepala janin yang masih berada di atas pintu atas panggul. Sekarang ini pada umumnya sudah tidak dilakukan lagi karena komplikasi berat yang sering terjadi baik pada ibu maupun pada janinnya. Forsep tengah. Dilakukan bila lingkaran kepala janin sudah melewati pintu atas panggul (engaged). Pada pelaksanaan forsep tengah ini operator harus benar-benar mengetahui anatomi panggul serta presentasi kepala janin agar dapat melakukan rotasi dan ekstraksi yang sesuai dengan gerakan kardinal kepala janin waktu melalui panggul. Hal ini penting ditekankan karena bila rotasi dan ekstraksi tidak sesuai dengan gerakan kardinal kepala janin maka ekstraksi forsep akan mengalami kegagalan atau akan terjadi trauma baik pada ibu maupun janinnya. Forsep rendah. Dilakukan pada kepala janin yang sudah mencapai pintu bawah panggul dengan sutura sagitalis dalam posisi antero-posterior. Forsep rendah ini merupakan ekstraksi forsep yang paling sedikit memberikan risiko bahkan dikatakan bahwa forsep rendah dapat melindungi kepala janin dari trauma waktu melalui jalan lahir, misalnya pada persalinan prematur.

2.

3.

Indikasi 1. Ibu: Eklamsia, preeklamsia berat Ruptura uteri membakat Penyakit jantung, paru-paru dan penyakit sistem yang berat Bekas perlukaan dinding rahim (seksio sesarea, miomektomi, histerotomi, dll.) Edema vulva Ibu dalam keadaan lemah untuk mengejan. 2. Janin Gawat janin Tangan/kaki menumbung Presentasi ganda Talipusat menumbung 3. Obstetri: Indikasi Pinnard, Deep Tranverse Arrest , Persisten Occiput Posterior Position Kala II lebih dari 5 jam Indikasi kontra: Disproporsi janin-panggul Syarat: Pembukaan serviks lengkap Kepala janin sudah cakap (engaged), sedikitnya H III+ Kepala janin harus dapat dipegang dengan forsep Ketuban sudah pecah atau dipecah.

PROSEDUR EKSTRAKSI FORSEP

Meliputi persiapan, tehnik dan pembenahan kembali. A . Persiapan: Tahap persiapan meliputi persiapan alat (forsep yang mau dipakai, peralatan persalinan, peralatan jahit dan anestesi), mempersiapkan ibu yang akan menjalani tindakan, persiapan janin (resusitasi dan perawatan bayi baru lahir). B . Teknik pelaksanaan: Terdapat 7 langkah yang harus dilaksanakan dalam pelaksanaan ekstraksi forsep: Operator merencanakan pemasangan ekstraksi forsep berdasarkan bagian presentasi janin serta merencanakn bagaimana pelaksanaan ekstraksi forsep akan dilaksanakan. Penempatan daun forsep Mengunci forsep Evaluasi penempatan daun forsep Ekstraksi forsep percobaan Pelaksanaan rotasi dan ekstraksi Melepas forsep Contoh kasus ekstraksi vakum pada presentasi belakang kepala dengan ubun-ubun kecil di kanan depan, kepala janin mencapai H IV-, Pada keadaan ini dapat dipergunakan forsep Simpson, Naegele atau Tucker-McLane. 1. Operator membayangkan letak kepala janin pada pintu bawah panggul dilihat dari kaudal ibu. Oleh karena ubun-ubun kecil berada di kanan depan, maka forsep kiri dipasang terlebih dulu (berada pada ruang panggul bagian depan) kemudian baru forsep kanan ditempatkan di kanan belakang (miring terhadap panggul dan melintang terhadap kepala janin). Setelah itu kepala janin diputar sehingga ubun-ubun kecilberada di bawah simfisis (forsep kiri menjadi berada di kiri belakang panggul dan forsep kanan berada di kanan depan panggul ibu). Gambar

3.

4.

5.

6.

Gambar pemasangan dan rotasi forseps pada ubun-ubun kecil kanan depan 2. Penempatan daun forsep. Forsep kiri dipegang dengan tangan kiri operator seperti memegang pensildengan tangkai forsep berada dilipat paha kanan ibu. Empat jari tangan kanan operator dimasukkan ke dalam vagina bagian kiri antara dinding vagina kiri dengan kepala janin. Daun forsep kiri kemudian dimasukkan ke dalam vaginadengan pertolongan ke empat jari tangan serta dorongan ibu jari tangan kanan operator sampai daun forsep mencekam kepala janin. Daun forsep digeser ke panggul bagian depan, tangkai forsep menyesuaiakan agar daun forsep berada melintang terhadap kepala janin.

Tangkai forsep kanan dipegang oleh tangan kanan operator seperti memegang pensil, diletakkan di atas lipat paha kiri ibu. Daun forsep kanan kemudian dimasukkan ke dalam vagina di antara 4 jari tangan operator yang melindungi dinding kanan vagina dan kepala janin sehingga daun forsep berada pada sagital ibu. Setelah itu daun forsep kanan ini digeser ke belakang (tangkai forsep mengikuti) sehingga terletak melintang terhadap kepala janin dan miring terhadap panggul ibu. Mengunci forsep Karena tangkai forsep kanan berada di atas tangkai forsep kiri maka kedua tangkai dipersilangkan agar dapat dikunci dengan tepat. Apabila penguncian forsep tidak dapat dilakukan dengan tepat, maka forsep terpaksa dikeluarkan lagi dan diadakan reevaluasi karena ada kemungkinan kesalahan penentuan presentasi kepala janin atau kesalahan dalam menempatkan daun forsep Evaluasi penempatan daun forsep Untuk evaluasi penempatan daun forsep, perlu dilakukan periksa dalam vagina guna menentukan apakah ada jaringan (kulit ketuban atau serviks uteri) yang terjepit di antara daun forsep dankepala janin. Jika dari evaluasi ini tidak didapatkan adanya jaringan yang terjepit, maka ekstraksi forsep dapat dilanjutkan pada langkah berikutnya. Ekstraksi forsep percobaan. Ekstraksi forsep percobaan dilakukan dengan cara kedua tangan operator menggenggam tangkai forsep dengan jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan diluruskan di atas kunci agar dapat mencapai bagian terbawah kepala janin, kemudian dilakukan ekstraksi percobaan dengan kedua tangan operator. Bila ujung-ujung jari telunjuk dan jari tengah tersebut menjauhi bagian terbawah kepala janin , berarti ekstraksi percobaaan tidak berhasil atau dengan perkataan lain bahwa forsep tidak mencekam kepala janin dengan baik. Tetapi bila saat dilakukan ekstraksi ujung-ujung jari tersebut tetap menyentuh bagian terbawah kepala janin, berarti ekstraksi percobaan berhasil dan ekstraksi forsep dapat dilanjutkan. Pelaksanaan rotasi dan ekstraksi Gerak kardinal kepala janin pada dasar panggul merupakan putaran paksi dalam di mana ubun-ubun kecil yang berada pada kanan depan akan bergerak ke bawah simfisis. Berdasar hal tersebut, maka operator harus menyesuaikan diri dengan memutar forsep sedemikian rupa sehingga ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis yaitu dengan cara mengayun tangkai forsep agar daun forsep bergerak ke kiri depan sambil mengikuti sumbu panggul. Setelah itu baru dilakukan ekstraksi forsep dengan arah tarikan sesuai dengan sumbu panggul ibu (mula-mula ditarik curam ke bawah kemudian mendatar dan pada saat kepala janin membukapintu, forsep ditarik ke atas yaitu pada waktu kepala janin keluar pintu dengan suboksiput sebagai hipomoklion) Episiotomi pada umumnya dilakukan waktu permulaan langkah ini dan saat kepala janin keluar pintu, tangan kiri operator menahan perineum.

7.

Melepas forsep Setelah kepala janin lahir, forsep dilepas dan kepala janindibiarkan melakukan putaran paksi luar. Bahu depan dilahirkan terlebih dulu baru kemudian bahu belakang dan menyusul kemudian badan seluruhnya. Tali pusat diklem dan dipotong. Bila bayi lahir dalam keadaan asfiksia, maka hendaknya pemotongan tali pusat agak panjang agar lebih memudahkan pemasangan infus umbilikal guna pemberian cairan parenteral.

4.

Rotasi dengan forsep Barton. Memutar kepala janin sehingga ubun-ubun kecil yang semula melintang menjadi berada di bawah simfisis. Daun forsep Barton yang berengsel dipasang di panggul bagian depan sedangkan daun forsep yang tidak bergerak dipasang di panggul bagian belakang. Setelah forsep terpasang kemudian dilakukan rotasi dengan mengingat sumbu dan lengkung panggul.

C . Pembenahan kembali Bila ibu berada di bawah narkose maka umumnya operator terpaksa melakukan pengambilan plasenta secara manual, tetapi bila ibu hanya mendapat analgetika dan anestesia lokal, maka operator sebaiknya melakukan pengelolaan aktif kala III yaitu dengan memberikan uterotonika (I.V.) pada waktu kepala janin lahir dan melakukan perasat Brandt-Andrews guna melahirkan plasenta. Episiotomi perineum dijahit lapis demi lapis yaitu dengan cara badan perineum dijahit terlebih dulu baru kemudian dinding vagina dan kulit perineum. Seperti pada persalinan buatan lainnya, pasca ekstraksi forsep ibu harus senantiasa diawasi karena kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan. Beberapa macam ekstraksi forsep: Apabila ubun-ubun kecil sudah berada dibawah simfisis, maka pelaksanaan ekstraksi forsep tidak perlu didahului dengan rotasi kepala janin. Bila ubun-ubun kecil tidak berada di bawah simfisis, maka terdapat beberapa macam cara ekstraksi forsep, yaitu: 1. Cara Lange. Dilakukan bila ubun-ubun kecil melintang di dalam panggul. Pada keadaan ini forsep dipasang miring terhadap kepala dan miring terhadap panggul, Forsep depan dipasang terlebih dulu, mula-mula menintang terhadap panggul baru kemudian digeser ke depan sehingga miring terhadap panggul baru kemudian digeser ke depan sehingga miring terhadap panggul tetapi melintang / hampir melintang terhadap kepala. Forsep belakang dipasang berlawanan dengan forsep depan. Forsep kemudian diputar dengan tujuan agar ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis, setelah itu baru dilakukan ekstraksi 2. Cara Muhrer. Dilakukan bila ubun-ubun kecil berada di belakang (dorsal). Forsep yang berada pada panggul depan dipasang lebih dulu (seperti cara Lange), kemudian disusul dengan pemasangan forsep pada panggul bagian belakang yaitu melintang/hampir melintn terhadap kepala. Prinsip ekstraksi forsep cara Mohrer ini adalah dengan cara memutar kepala janin sehingga ubun-ubun kecil ke belakang (anak lahir pada posisi oksiput posterior) 3. Cara Smellie & Scanzoni. Dilakukan bila ubun-ubun kecil berada di belakang. Ekstraksi forsep cara Smellie& Scanzoni ini terdiri dari dua tahap tindakan: a. Memutar kepala janin ke depan sehingga ubun-ubun kecil menjadi melintang b. Memutar kepala janin sehingga ubun-ubun kecil yang sudah dalam posisi melintang tersebut menjadi berada di bawah simfisis (seperti cara Lange)

Gambar pemasangan dan rotasi forsep pada ubun-ubun kecil kanan lintang 5. Rotasi dengan forsep Kielland. Secara teoritis forsep Kielland dapat dengan mudah memutar kepala janin, tetapi ternyata rotasi dengan forsep ini banyak menyebabkan janin menderita bahkan sampai menyebabkankematian janin, sehingga tidaklagi dipergunakan untuk tujuan rotasi.

Forsep percobaan dan forsep gagal

Forsep percobaan.
Ekstraksi forsep tengah yang dilakukan untuk mengatasi kesulitan persalinan pada panggul tengah, tetapi forsep percobaan ini sekarang sudah tidak dilakukan lagi karena seksio sesarea memberi hasil yang lebih baik. Forsep gagal. Bila usaha persalinan dengan forsep tidak berhasil walaupun teknik yang dilakukan sudah memenuhi syarat. Beberapa penyebab forsep gagal di antaranya: a. Adanya. disproporsikepala panggul yang tidak diketahui sebelumnya b. Pembukaan serviks yang belum sempurna c. Kesalahan menenukan titik petunjuk kepala janin d. Adanya lingkaran kontriksi uterus e. Operator belum menguasai penggunaan forsep Komplikasi: seperti pada ekstraksi vakum

SEKSIO SESAREA
Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin melalui dinding perut dan dinding uterus. Jenis: 1. 2. 3. 4. Indikasi A. Indikasi Ibu: 1 . Panggul sempit 2 . Tumor jalan lahir yang menimbulkan obstruksi 3 . Stenosis serviks uteri atau vagina 4 . Plasenta previa 5 . Disproporsi janin panggul 6 . Ruptura uteri membakat 7 . Partus tak maju 8 . Incoordinate uterine action B. Indikasi Janin 1 . Kelainan letak Letak lintang Letak sungsang (janin besar, kepala defleksi) Letak dahi dan letak muka dengan dagu di belakang Presentasi ganda Kelainan letak pada gemelli anak pertama 2 . Gawat janin Indikasi kontra (relatif) Infeksi intra uterin Janin mati Syok / anemiaberat yang belum diatasi Kelainan kongenital berat Seksio sesarea klasik /korporal Seksio sesarea transperitoneal profunda Seksio sesarea ekstraperitoneal Histerektomi sesarean (Cesarean hysterectomy)

SEKSIO SESAREA KLASIK / KORPORAL

Buat insisi membujur secara tajam dengan pisau pada garis tengah korpus uteri di atas segmen bawah rahim. Perlebar insisi dengan gunting sampai sepanjang kurang lebih 12 cm. Saat menggunting, lindungi janin dengan dua jari operator. Setelah kavum uteri terbuka, kulit ketuban dipecah. Janin dilahirkan dengan meluncurkan kepala janin keluar melalui irisan tersebut. Setelah janin lahir seluruhnya, tali pusat diklem (2 tempat) dan dipotong di antara kedua klem tersebut. Plasenta dilahirkan secara manual kemudian segera disuntikkan uterotonika ke dalam miometrium dan intravena. Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara: o Lapisan I : Miometrium tepat di atas endometrium dijahit secara silang dengan menggunakan benang katgut kromik nomer 01 atau 02. o Lapisan II : lapisan miometrium di atasnya dijahit secara kasur horisontal (Lambert) dengan benang yang sama. o Lapisan III: dilakukan reperitonealisasi dengan cara peritoneum dijahit dengan benang yang sama. Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dan sisa-sisa darah dan air ketuban. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

SEKSIO SESAREA TRANSPERITONEAL PROFUNDA

Plika vesiko uterina di atas segmen bawah rahim dilepaskan secara melintang, kemudian secara tumpul disisihkan ke arah bawah dan samping. Buat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen bawah rahim kurang lebih 1 cm di bawah irisan plika vesiko uterina. Irisan kemudian diperlebar dengan gunting sampai kurang lebih sepanjang 12 cm. Saat mengunting lindungi janin dengan dua jari operator. Setelah kavum uteri terbuka, kulit ketuban dipecah dan janin dilahirkan dengan cara meluncurkan kepala janin melalui irisan tersebut. Badan janin dilahirkan dengan mengaitkan kedua ketiaknya. Setelah janin dilahirkan seluruhnya, tali pusat diklem (2 tempat) dan dipotong di antara kedua klem tersebut. Plasenta dilahirkan secara manual kemudian segera disuntikkan uterotonika ke dalam miometrium dan intravena.

Luka insisi dinding uterus dijahit kembali dengan cara: o Lapisan I : miometrium tepat di atas endometrium dijahit secara silang dengan menggunakan benang katgut kromik nomer 01 atau 02. o Lapisan II : lapisan miometrium di atasnya dijahit secara kasur horisontal (Lambert) dengan benang yang sama. o Lapisan III: dilakukan reperitonealisasi dengan cara peritoneum dijahit dengan benang yang sama. Eksplorasi kedua adneksa dan bersihkan rongga perut dari sisa-sisa darah dan air ketuban. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

HISTEROTOMI
Histerotomi adalah suatu pembedahan untuk melahirkan isi uterus melalui dinding perut dan dinding uterus tanpa mengharapkan hasil konsepsi yang hidup. Indikasi: Indikasi Ibu: Dekompensasio kordis Hipertensi esensial yang berat Penyakit ginjal menahun dengan kemunduran fungsi ginjal Psikosis yang berat Mola hidatidosa

SEKSIO SESAREA EKSTRAPERITONEAL

Dinding perut diiris hanya sampai pada peritoneum. Peritoneum kemudian digeser ke kranial agar terbebas dan dinding kranial agar terbebas dari dinding kranial vesika urinaria. Segmen bawah rahim diiris melintang seperti pada Seksio Sesarea transperitoneal profunda demikian jugacara menutupnya. Seksio sesarea ekstraperitoneal ini terutama dilakukan pada kasus infeksi intrauterin , tetapi sekarang sudah sangat jarang dilakukan sehubungan dengan makin efektifnya antibiotika yang kita gunakan.

Indikasi janin: Cacad bawaan yang berat Janin mati

Prosedur Tentukan apakah sudah terbentuk segmen bawah rahim. Bila sudah, maka dapat dilakukan tindakan seperti teknik seksio sesarea transperitoneal profunda. Bila segmen bawah rahimbelum terbentuk maka dilakukan tindakan seperti seksio sesarea klasik.

HISTEREKTOMI SESAREAN(Caesarean Hysterectomy)

Irisan uterus dilakukan seperti pada seksio sesarea klasik/korporal demikian juga cara melahirkan janinnya. Perdarahan yang terdapat pada irisan uterus dihentikan dengan menggunakan klem secukupnya. Kedua adneksa dan ligamentum rotunda dilepaskan dari uterus. Kedua cabang arteria uterina yang menuju ke korpus uteri di klem (2) pada tepi segmen bawah rahim. Satu klem juga ditempatkan di atas kedua klem tersebut. Uterus kemudian diangkat di atas kedua klem yang pertama. Perdarahan pada tunggul serviks uteri diatasi. Jahit cabang arteri uterina yang diklem menggunakan benang sutera nomer 2. Tunggulserviks uteri ditutup dengan jahitan (menggunakankatgut kromik nomer 1 atau 2) dengan sebelumnya diberi cairan antiseptik. Kedua adneksa dan ligamentum rotundum dijahitkan pada tunggul serviks uteri. Dilakukan reperitonealisasi serta eksplorasi daerah panggul dan visera abdominis Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.

Persetujuan tertulis dan informed concent.

EMBRIOTOMI
Embriotomi: suatu persalinan buatan dengan cara merusak atau memotong bagian-bagian tubuh janin agar dapat lahir pervaginam tanpa melukai ibu. Jenis embriotomi: Kranioklasi : tindakan untuk memperkecil ukuran kepala janin dan mengeluarkan isi tengkorak, sehingga janin dapat dengan mudah lahir pervaginam Dekapitasi: tindakan untuk memisahkan kepala janin dan tubuhnya dengan cara memotong leher janin. Kleidotomi: tindakan untuk memotong atau mematahkan 1 atau 2 klavikula, guna mengecilkan lingkar bahu. Eviserasi: tindakan merusak dinding thoraks untuk mengeluarkan organ viscera Eksenterasi: tindakan merusak dinding abdomen untuk mengeluarkan organ abdomen Spondilotomi: tindakan memotong ruas tulang belakang Pungsi : tindakan untuk mengeluarkan cairan dari tubuh janin. Indikasi: Janin mati ibu dalam keadaan bahaya (maternal distress): persalinan lama, ruptura uteri iminens, penyakit jantung/paru, preeklamsia dan eklamsia Janin mati yang tidak mungkin lahir spontan pervaginam: letak lintang, anak besar, sungsang macet. Syarat: Janin mati, kecuali pada: hidrosefalus, hidrops fetalis, atau hendak melakukan kleidotomi pada distosia bahu. Konyugata vera lebih besar dari 6 cm. Pembukaan serviks >7 cm Selaput ketuban sudahpecah / dipecah. Tidak ada tumor jalan lahir yang menghalangi persalinan pervaginam Persiapan Ibu: Tidur posisi litotomi pada meja ginekologi Desinfeksi vulva, vagina dan sekitar, pasang duk steril Kosongkan kandung kencing Pasang infus bila diperlukan Berikan narkose bila diperlukan. Penolong: Cuci tangan Sarung tangan Baju operasi Masker dan kacamata penolong Persiapan pelaksanaan:

KRANIOTOMI:
Kraniotomi biasanya disusul dengan ekstraksi kepala. Tindakan ini dikenal dengan perforasi kranioklasi, atau dilakukan menggunakan dengan 2 buah cunam mozeoux. Alat yang digunakan: Perforator Naegele. Kranioklas Braun Cunam Mozeoux Spekulum Sims. Prosedur kraniotomi: 1. Setelah semua persiapan selesai, seorang asisten menahan kepala janin dari luar. Tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir secara obstetrik dan diletakkan di bawah simfisis, guna melindungi kandung kemih dan ureter. Mula-mula dibuat lubang pada UUB, sutura sagitalis, atau UUK yang tahanannya kecil, dengan skalpel. 2. Kemudian perforator Naegele dimasukkan secara horisontal denganbga lengkung menghadap ke atas, dalam keadaan tertutup. Di bawah lindungan tangan kiri yang di dalam, ujung perforator dimasukkan ke lubang perforasi. 3. Melubangi kepala janin dapat pula dilakukan secara langsung dengan perforator Naegele dengan cara seperti tersebut di atas. Agar perforator tidak meleset pada waktu ditusukkan pada kepala janin, maka arah perforator harus tegaklurus dengan permukaan kepala janin. 4. Setelah ujung perforator masuk dalam tengkorak janin, lubang perforasidiperlebar dengan cara membuka menutup ujung perforator beberapa kali, kemudian diputar 90 derajat, dibuka ditutup lagi, dan diputar lagi ke posisi semula untuk dikeluarkan, dengan dilindungi tangan yang didalam seperti pada saat memasukkan. Cairan tidak perlu dikeluarkan oleh karena akan keluar sendiri pada saat ekstraksi. 5. Ekstraksi bisa dilakukan dengan cunam mozeoux, bila maserasi janin masih tingkat 1, dimana kulit kepala masih cukup kuat, atau kepala janin sudah di pintu bawah panggul (Hodge IV). 6. Cara dengan memakai spekulum, kulit kepala janin secara langsung dijepit selebar dan sedalam mungkin dengan 2 cunam mozeoux. Satu di atas lobang perforasi dan satu di bawah. Kemudian dilakukan tarikan searah sumbu panggul, sambil mengikuti putaran paksi dalam. Setelah suboksiput di bawah simfisis dilakukan elevasi ke atas untuk melahirkan kepala. Setelah kepala lahir badan janin dilahirkan sebagaimana mestinya. 7. Bila menggunakan kranioklas, mula-mula tangan kiri dimasukkan ke dalam jalan lahir. Sendok jantan dipegang oleh tangan kanan secara horizontal, dengan bagian yang bergerigi, yaitu bagian yang melengkung, menghadap ke atas dan dimasukkan ke dalam lubang perforasi sejauh mungkin. Bagian yang melengkung kemudian diarahkan ke muka. 8. Seorang asisten memegang sendok jantan, kemudian sendok betina dimasukkan seperti memasukkan cunam/forsep, dimasukkan ke dalam jalan lahir sedemikian rupa sehingga daun kranioklas betina berada di muka janin.

9.

Kedua sendok kranioklas ditutup, dilakukan pemeriksaan dalam ulang, untuk memeriksa apakah ada jalan lahir yang terjepit dan apakahkranioklas sudah terpasang dengan baik. Setelah hasil pemeriksaan ulang baik, kranioklas ditutup serapat mungkin. 10. Kemudian dilakukan ekstraksi dengan memegang tangkai kranioklas. Arah tarikan searah dengan sumbu panggul dan mengikuti gerakan putaran paksi dalam. Stelah suboksiput di bawah simfisis dilakukan elevasi ke atas untukmelahirkan kepala bayi. Setelah kepala lahir, kunci kranioklas dibuka dankepala dilahirkan seperti biasanya. 11. Pada letak sungsang tertinggal (after coming head), perforasi dibuat pada foramen magnum, yang dapat dikerjakan dari arah belakang atau dari arah muka, di bawah mulut, kemudian kepala dilahirkan seperti pada persalinan letak sungsang.

KLEIDOTOMI
Dikerjakan pada distosia bahu Peralatan: Gunting Siebold Spekulum Sims Prosedur: 1. Satu tangan penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir, dan langsung memegang klavikula terendah (klavikula posterior). Dengan spekulum terpasang dalam vagina, tangan lain memotong klavikula dengan gunting Siebold secara avue sehingga patah. Bersamaan dengan itu kepala janin dipegang kuat oleh seorang asisten. 2. Bila dengan 1 klavikula yang terpotong bahu belum lahir, dapat dipotong klavikula yang lain.

DEKAPITASI
Dilakukan pada letak lintang Peralatan: Pengait Braun Gunting Siebold Spekulum Sims Prosedur dekapitasi: 1. Setelah semua persiapan selesai. Bila janin letak lintang disertai tangan menumbung, lengan yang menumbung ini diikat dengan tali atau kasa perban, dan ditarik oleh seorang asisten ke arah bokong. 2. Tangan penolong yang dekat dengan leher , dimasukkan ke jalan lahir, dan langsung mencekam leher, dengan ibu jari berada di depan leher dan jari-jari lain berada di belakangnya. Pengait Braun dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan ujung menghadap ke bawah dengan cara menelusuri tangan dan ibu jari penolong yang berada di leher, dan pengait dikaitkan pada leher. 3. Dengan pengait ini mula-mula leher janin ditarik kuat ke bawah danpengait Braun diputar ke arah kepala janin. Pada saat yang bersamaan seorang asisten menekan kepala, sehingga tulang leher patah. Diketahui dengan bunyi tulang yang berderak. 4. Untuk memutuskan jaringan-jaringan lunak dapat dipakai gunting Seold. Kulit danotot-otot leher dipotong sedikit demi sedikit, secara avue (melihat secara langsung) dengan memasang spekulum Sims pada vagina. 5. Setelah kepala terpisah dengan badan janin, badan janin dilahirkan terlebih dulu dengan menarik tangan janin, dan kepala dilahirkan secara Mauriceau. 6. Memotong leher janin dapat dilakukan dengan gergaji Gigli. Gergaji dinaik-turunkan sampai leher putus kemudian badan dan kepala dilahirkan seperti tersebut di atas.

EVISERASI /EKSENTERASI
Dilakukan pada: Letak lintang dimana leher sukar dicapai Kelainan bawaan : hidrop fetalis, dll. Peralatan: Gunting Siebold Spekulum Sims Cunam abortus atau Tang Bend Prosedur: 1. Satu tangan penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir, kemudian mengambil satu tangan janin dibawa keluar vagina. Lengan janin ditarik ke bawah menjauhi perut janin. 2. Dipasang spekulum pada dinding vagina bawah, kemudian secara avue dinding thoraks atau dinding abdomen dilubangi sehingga menembus rongga thoraks atau abdomen. 3. Dengan cunam abortus atau tang Bend yang bergigi, melalui lubang yang dibuat organ-organ visera dan abdomen dikeluarkan. 4. Setelah badan janin mengecil , pada letak lintang badan janin dikeluarkan dengan versi ekstraksi.

SPONDILOTOMI
Dilakukan pada letak lintang, dimana kepala sangat tinggi sukar dilakukan dekapitasi Peralatan: Gunting Sebold Spekulum Sims Prosedur: 1. Salah satu tangan penolong , dimasukkan ke dalam jalan lahir, kemudian dalam vagina dipasang spekulum. 2. Dengan gunting Siebold dan dengan lindungan tangan yang di dalam, ruas-ruas tulang belakang dipotong sampai putus, dilanjutkan pada bagian perut sampai seluruh badan janin dilahirkan lebih dulu dengan menarik kedua kaki, kemudian baru bagian tubuh atas janin.

DORONGAN / EKSPRESI KRISTELLER

Dorongan Kristeller adalah dorongan tangan penolong persalinan pada fundus uteri dengan arah menuju panggul yang bertujuan untuk membantu persalinan kala II. Indikasi : 1. Pada persalinan letak kepala - Ibu kelelahan - Kemajuan persalinan yang lambat 2. Pada persalinan sungsang: dilakukan saat bokong membuka pintu dengan tujuan untuk memperlancar persalinan kala II dan agar lengan janin tidak menjungkit. Syarat : 1. Bagian bawah janin sudah berada di dasar panggul 2. His adekuat Indikasi kontra: 1. Disproporsi kepala panggul 2. Bekas perlukaan dinding rahim (relatif)

PUNGSI KEPALA
Dilakukan pada hidrosefalus. Peralatan: Spekulum Sims Cunam Willett/Muzeaux Prosedur: 1. Dikerjakan pada pembukaan 4 cm, dipasang spekulum vagina, kulit kepala dijepit dengan cunam Muzeoux/Willett, selanjutna dilakukan pungsi dengan menusukkan jarum pada kepala janin, sedapat mungkin pada sutura atau ubun-ubun. 2. Kemudian dilakukan aspirasi sedikit untuk membuktikan benar tidaknya cairan otak yang keluar. Kemudian semprit dilepas, sehingga cairan otak akan mengalir keluar, sehingga kepala mengecil dan dapat dilahirkan pervaginam. 3. Untuk mempercepat lahirnya kepala, dapat digunakan cunam Muzeaux untuk ekstraksi pada kulit kepala.

Komplikasi yang dapat terjadi : 1. Ibu kesakitan 2. Ruptura uteri 3. Ruptura perinei Prosedur: Penolong duduk di sebelah kiri dada ibu, menghadap ke arah panggul. Dengan satu atau kedua lengan lurus, telapak tangan diletakkan pada fundus uteri dan mengadakan dorongan bersamaan dengan his serta pengejanan ibu. Dorongan Kristeller dihentikan bila: Pada persalinan letak kepala, saat kepala janin keluar pintu. Pada persalinan letak sungsang, saat skapula janin terlihat pada vulva

DASAR PERSALINAN
Persalinan / partus : Serangkaian proses di mana hasil konsepsi genap bulan atau hampir genap bulan dikeluarkan dari tubuh ibu. Persalinan normal: Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, bayi satu, genap bulan, letak belakang kepala, tak ada komplikasi ibu dan anak, berlangsung kurang dari 18 jam (WHO). Persalinan fisiologis: sama dengan persalinan normal ibu berusia 20-30 tahun, dengan paritas kurang dari 5. Persalinan spontan: persalinan yang berlangsung hanya dengan kekuatan ibu sendiri. Prognosis persalinan tergantung: Power: his, tenaga mengejan Pasage: jalanlahir (panggul), tumor, rigid, striktur Passanger: keadaan janin (presentasi, berat, kelainan kongenital. Disamping faktor: penolong, peralatan. Macam presentasi Presentasi kepala: o Vertex (oksipital): UUK depan, UUK lintang, UUK belakang o Sinsipital: letak puncak o Presentasi dahi (brow) o Presentasi muka (face) Presentasi bokong Presentasi bahu Lama inpartu: Kala I: Primipara : 13,5 jam Multipara : 7,5 jam Kala II: Primipara: 60 menit Multipara: 30 menit Mulainya inpartu: ada his yang teratur, pembukaan 2 cm. Persiapan persalinan normal, letak belakang kepala kala I: Menunggu sesuai kurve Friedman / partograf Menyiapkan alat-alat: Ibu : o Episiotomi & jahit set (primi) o Set persalinan normal: klem tali pusat, perlak, o Duk steril, o Obat-obatan: uterotonika, antibiotika

Anak: o Resusitasi set: klem talipusat, sedot lendir o Obat anak: vit K, antibiotika, tetes mata, povidon iodin o Handuk lebar, handuk kecil, bedong, Operator: Celemek, Sarung tangan, Masker, Sepatu boot, Kaca mata pelindung

PROSEDUR PERSALINAN NORMAL

Mengosongkan kandung kemih; untuk memperkuat his, setiap 4 jam/penuh, memudahkan anak keluar/mencegah luka Rektum: memperkuat his dan menjaga asepsis karena feses keluar Pengawasan 10 Desinfeksi vulva ibu: rambut pubis? Memimpin mengejan waktu ada his Mengawasi DJJ setiap selesai mengejan Mula-mula anak membuka pintu: terlihat kepala waktu ada his Kepala keluar pintu, terlihat kepala waktu ada / tidak ada his Dilakukan episiotomi bila diperlukan saat kepala tampak sebesar telur bebek Menahan perineum dengan tangan kanan dan membantu fleksi kepala anak sampai suboksiput di bawah simfisis, dengan tangan kiri Ibu disuruh berhenti mengejan Ekstensi perlahan-lahan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, sehingga lahirlah dahi, hidung, mulut dan dagu, muka anak diusap dengan handuk kecil Kemudian kita memegang kepala anak dihadapkan sesuai bagian-bagian kecil anak Dengan tangan kiri di atas dan tangan kanan di bawah (pada letak pungggung kiri) kepala anak kita tarik ke bawah sampai bahu depan lahir, lalu ke atas sampai bahu belakang lahir Kemudian tarikan sejajar sampai perut, bokong, kaki, lahir. Lakukan manajemen aktif kala III: Rawat anak, keringkan, bungkus handuk kering, klem tali pusat Lakukan Inisiasi Menyusu Dini

ASUHAN SAYANG IBU DALAM PROSES PERSALINAN :

Panggil ibu sesuai namanya, hargai ibu sesuai martabat Jelaskan semua asuhan dan proses persalinan yang akan dilakukan kepada ibu & keluarganya Beri kesempatan ibu untuk bertanya dan hilangkan kekhawatiran Berikan dukungan, besarkan hatinya, tentramkan hati ibu & keluarganya Berikan kesempatan untuk ditemani suami & keluarga yang lain Ajarkan suami & keluarga mengenai bagaimana bisa membantu dan mendukung selama persalinan Laksanakan pencegahan infeksi yang baik Hargai privasi ibu Beri kesempatan mencoba berbagai posisi selama persalinan dan kelahiran bayi Anjurkan ibu untuk minum dan makan sepanjang menginginkan Hargai dan perbolehkan praktik tradisional sepanjang tidak merugikan ibu & bayi Persiapan persalinan & kelahiran bayi : perlengkapan yang perlu disiapkan penolong &keluarga Hindari tindakan berlebihan dan mungkin membahayakan: episiotomi, pencukuran & klisma Rencana pasca salin Bayi diserahkan pada ibu sesegera mungkin, keadaan keluarga setelah dirawat, didoakan Inisiasi menyusu dini & rawat gabung Nutrisi tanpa pantangan (mutih & nganyep), istirahat & tidur cukup & mobilisasi segera Perawatan tali pusat yang bersih Tidak perlu dipijat perut, jamu, pilis dahi & perut, campuh vagina, lilitan tali diperut & pantat. Membantu memulai pemberian ASI dalam satu jam pertama setelah lahir (Inisiasi Menyusu Dini) Rencana rujukan bila diperlukan: kemana, kapan ? BAKSOKUDA

ASUHAN PERSALINAN NORMAL(& Inisiasi Menyusu Dini)

I. Mengenali gejala dan tanda kala dua Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina Perineum tampak menonjol Vulva dan sfingter ani membuka II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN 2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set 3. Pakai celemek plastik 4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering 5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam 6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik) III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK 7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi,lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % langkah no. 9) 8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput ketuban dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi 9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan 10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 x / menit) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf

IV. MENYIAPKAN IBU &KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES BIMBINGAN MENERAN 11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar 12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu keposisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman) 13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran : Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam waktu yang lama) Anjurkan ibu untuk beristirahat di antara kontraksi Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum) Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida) 14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit V. PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI 15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm 16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu 17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan VI. PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI Lahirnya Kepala 19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernafas cepat dan dangkal 20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi

Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut 21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan Lahirnya Bahu 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang 23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas 24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya) VII. PENANGANAN BAYI BARU LAHIR 25. Lakukan penilaian (selintas) : a. Apakah bayi menangis kuat dan /atau bernapas tanpa kesulitan ? b. Apakah bayi bergerak dengan aktif ? Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir) 26. Keringkan tubuh bayi Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk / kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu. 27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal) 28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin) 30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut) Ikat tali pusat dengan benag DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan

32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada / perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu 33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi VIII. PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGA 34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat 36. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu Mengeluarkan Plasenta 37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat : 1. Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM 2. Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh 3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan 4. Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya 5. Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual 38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban perpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal Rangsangan Taktil (Masase) Uterus 39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras) Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase

IX. MENILAI PERDARAHAN 40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun. Bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus 41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan X. MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN 42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam 43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu 44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan / pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral 45. Setelah satu jam pemberian Vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu Evaluasi 46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri 47. Ajarkan ibu / keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi 48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah 49. Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal 50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/ menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5) Kebersihan dan Keamanan 51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi 52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai

53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering 54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI . Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya 55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5 % 56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5 % balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit 57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir Dokumentasi 58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV

PERSALINAN PATOLOGIS / PENYULIT PERSALINAN INERSIA UTERI:

Inertia uteri: kelainan dalam kontraksi sehingga tidak timbul pembukaan Pembagian inersia uteri: Saat timbulnya: Inersia uteri primer: saat fase laten Inersia uteri sekunder: saat fase aktif Kekuatan kontraksi: Inersia uteri hipotonik: kontraksi mengurang, tak nyeri, terapi dengan oksitosin Inersia uteri hipertonik: his tidak teratur, kontraksi keras, nyeri hebat, terapi sedatif Bila his mundur, perlu tindakan perbaikan his mulai dari yang teringan : Perbaiki keadaan umum ibu dengan Infus glukosa 10% Kosongkan VU, rektum, penderita disuruh berjalan jalan Pecah KK (bila pembukaan > 6 cm) Drip Oksitoksin 5 U dalam 500 cc D 5% mulai 8 tetes dinaikkan 4 tetes tiap 15 menit sampai his adekuat, max 20 tetes per menit

PERSALINAN LAMA
Persalinan lebih 24 jam mulai dari kala I Penyebab persalinan lama: Inersia uteri karena anemia (power) Kelainan letak/bentuk anak: Kelainan jalan lahir: tumor, disproporsi kepala panggul Bahaya persalinan lama: Kelelahan Perdarahan pasca salin Infeksi Gawat janin: asfiksia Ruptura uteri Fistula Tanda: Subyektif Keadaan umum lemah, dehidrasi Meterorismus, kembung karena kekurangan Kalium Obyektif: Tanda vital: tensi turun, nadi naik, suhu badan Tanda infeksi alat genital (edema& bau): vulva, portio uteri eksternum Sikap: akhiri persalinan dengan Perbaikan keadaan umum PDV: untuk ambil tindakan

Pencegahan dan pengobatan persalinan lama Jangan paksa ibu bersalin karena false labor: serviks memanjang, pembukaan (-) PDV: pembukaan dan penurunan Ukur: Ukuran panggul dalam/luar, Letak anak dengan rontgen/usg Rektum dan kandung kemih kosongkan Jika pembukaan > 4cm, KK (+), pecah KK Jika inersia uteri: lakukan perbaikan his dengan drip oksitosin, bila ada indikasi, syarat terpenuhi. Tanpa indikasi kontra. Jika ada indikasi seksio sesarea

KETUBAN PECAH AWAL

Kulit ketuban pecah waktu inpartu sebelum pembukaan 7 cm Bahaya: penumbungan.

HIDRORE AMNIOTIKA:
Hidrore amniotika: pengeluaran cairan sedikit/ merembes, ketika hamil muda atau sebelum inpartu. Penyebab: Pecahnya korion & amnion pada hamil muda (32 minggu) Tanda : Keluar cairan merembes Tinggi fundus uteri tak sesuai dengan umur kehamilan, lebih kecil dari umur kehamilan Pergerakan anak lebih sering, terasa sakit Diagnosa banding: Liquor yang palsu berasal dari peradangan: endometritis, servisitis, vaginitis Terapi: Akhiri persalinan bila ada indikasi.

KETUBAN PECAH DINI

Ketuban pecah dini: kulit ketuban pecah sebelum inpartu Fungsi air ketuban saat kehamilan: Bantalan bagi fetus terhadap goncangan Memungkinkan gerak anak Membuat suhu konstan Menyamakan tekanan dari tali pusat dan fetus Menghindari perlekatan fetus dengan amnion Dalam jumlah sedikit diminum Fungsi air ketuban saat persalinan: Menyamakan tekanan pada fetus dan kontraksi uterus Mengurangi luas plasenta side yang terlepas Membantu menahan kuman masuk Membantu pembukaan Mikroskopis cairan ketuban: Sel amnion Verniks kaseosa Lanugo Risiko ketuban pecah dini: Persalinan kering Persalinan lama: penurunan sulit, inersia uteri, macet Gawat janin Infeksi fetal Penumbungan tali pusat, anggota badan janin Syok obstetri: emboli air ketuban

Komplikasi: Imaturitas / prematuritas Kelainan kongenital

KELAINAN TALIPUSAT
Normal panjang: 30 50 cm PDV: pada jam? Berdenyut? Kelainan: Talipusat terkemuka: kulit ketuban (+) Tali pusat menumbung: kulit ketuban (-)

LETAK SUNGSANG
Pada persalinan sungsang morbiditas dan mortalitas bayi lebih besar dibandingkan dengan persalinan letak kepala, karena : Prematuritas, Asfiksia Trauma (perdarahan intrakranial, paresis dan fraktura). Perdarahan pasca persalinan dan atau trauma jalan lahir. Penyebab morbiditas dan mortalitas persalinan sungsang seperti tersebut di atas terutama diakibatkan oleh persiapan jalan lahir yang tidak sempurna dikarenakan pada letak sungsang bagian presentasi adalah bagian yang lunak (bokong), serta bokong dan kaki janin lebih mudah terangsang di luar badan ibu.

TALI PUSAT TERKEMUKA

Diagnosis: Pada letak kepala tak masuk PAP Gerak janin cepat Bising tali pusat PDV meraba tali pusat Tindakan: Pembukaan belum lengkap : Usahakan KK tetap positif Ibu posisi Trendelenberg Miring ke samping yang berlawanan dengan letak talipusat Tunggu sampai pembukaan lengkap: Pecah KK Dari luar tekan kepala anak masuk PAP Berhasil jika: o Denyut jantung Janin baik o Tak menumbung Jika tak berhasil ekstraksi vakum

Macam letak sungsang:

Presentasi bokong sempurna (Complete Breech Presentation): bokong kaki Presentasi bokong murni (Frank Breech) Presentasi bokong tak sempurna (Incomplete Breech) : satu kaki menjulur ke bawah Presentasi kaki

Macam persalinan sungsang:

Persalinan per vaginam: Spontan (Bracht): bayi dilahirkan dengan kekuatan ibu sendiri Semi spontan / partial extraction:persalinan yang dibantu (Assisted breech delivery / Partial breech extraction), manual aids: o Muller o Klasik o Lovset o Melahirkan kepala : Mauriceau Full Breech extraction: Bayi dilahirkan dengan proses,memakai tenaga penolong seluruhnya. Sudah tak dipakai lagi o Ekstraksi kaki o Ekstraksi bokong Persalinan per abdominam: Semua presentasi sungsang yang alami penyulit dan ada indikasi akhiri persalinan tetapi syarat pervaginam tidak memenuhi Semua presentasi kaki Pedoman penting persalinan sungsang menurut ALARM:
Batasan berat pervaginam: maksimal di Kanada 4000 gr, Indonesia 3500 gr Perjalanan persalinan dikatakan baik bila setiap cm penambahan pembukaan kala I butuh waktu tidak lebih 2 jam. Tidak boleh mendorong dan tidak boleh menarik / ekstraksi. Harus bertindak dengan lembut (gentle)

TALI PUSAT MENUMBUNG

Letak kepala: Pembukaan kecil: o Reposisi, o Posisi Trendelenberg o 1 tangan masuk vagina o Tidak berhasil seksio sesarea Pembukaan hampir lengkap: o Koromelas o Ekstraksi vakum Pembukaan lengkap: kepala belum masuk PAP : ekstraksi vakum Multipara pembukaan lengkap: kepala masuk, dorongan Kristeller, forsep

Semua sungsang dengan presentasi kaki semuanya harus seksio sesarea.

Bila bayi mati: selain cara tersebut di atas bila terjadi persalinan macet kepala tertinggal (After Coming Head), dapat dilakukan embriotomi secara perforasi kranioklasi melalui foramen magnum.

Persalinan sungsang spontan:

Persalinan sungsang spontan penuh (tidak memerlukan bantuan penolong samasekali) Persalinan sungsang cara Bracht : Prinsip persalinan sungsang cara Bracht ini adalah membantu agar sumbu janin sesuai dengan sumbu panggul ibu sehingga kekuatan his dan pengejanan ibu menjadi efektif. Syarat persalinan sungsang cara Bracht : Jalan lahir luas dan bayi tidak besar. Faktor kekuatan ibu cukup (adekuat) Persiapan sebelum melakukan persalinan sungsang dengan cara Bracht: Persiapan ibu : o Desinfeksidaerah genitalia (vulva toilet). o Kalau perlu pasang infus Persiapan bayi : o Peralatan resusitasi. o Alat-alat perawatan tali pusat Persiapan penolong : - Memakai jas, topi dan masker. - Cuci tangan dan memakai sarung tangan steril. Persiapan alat-alat : - Peralatan partus (termasuk peralatan jahit dan kain / duk steril) - Forsep Piper / Naegele steril. Prosedur persalinan sungsang cara Bracht : 1. Ibu dalam posisi litotomi, penolong berdiri didepan vulva. Saat ada his, ibu dipimpin mengejan 2. Saat bokong membuka vulva, lakukan episiotomi (dengan anestesi lokal sebelumnya ) 3. Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dengan cara kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panggul, sedang jari-jari yang lain memegang belakang panggul 4. Pada waktu tali pusat lahir dan teregang, segera kendorkan tali pusat tersebut. 5. Kaki, bokong dan badan janin diangkat dengan kedua tangan penolong dan disesuaikan dengan sumbu panggul ibu (melengkung ventro kranial kearah perut ibu ) sehingga berturutturut lahir pusat, dada, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala. 6. Bila perlu boleh dilakukan dorongan cara Kristeller untuk mencegah tangan janin menjungkit

Persalinan sungsang pervaginam

Syarat : Pembukaan benar-benar lengkap Kulit ketuban sudah pecah His adekuat Selain itu untuk persalinan sungsang pervaginam juga diperlukan penilaian menurut Zatuchni-Andros dan Gimovsky. Indikasi kontra : Terdapat disproporsi janin panggul Kepala janin defleksi (star gazing fetus). Bayi pertama pada persalinan ganda. Persalinan sungsang spontan Mekanisme persalinan sungsang : Bokong janin masuk pintu atas panggul dengan diameter bitrokanter miring / melintang. Karena kontraksi uterus dan pengejanan ibu, bokong turun sampai mencapai dasar panggul. Di dasar panggul ini terjadi putaran paksi dalam sehingga garis pangkal paha (bitrokanter) menempati posisi antero-posterior pada pintu bawah panggul. Saat trokanter depan berada di bawah simfisis, terjadi fleksi lateral badan janin sehingga trokanter belakang melewati perineum. Lahirnya bokong diikuti kedua kaki dan kemudianterjadi putaran paksi luar yaitu badan janin berputar sehingga perut ke belakang dan punggung ke depan. Bahu masuk pintu atas panggul dengan diameter biakromial miring / melintang, misalnya bahu depan berada pada kuadran kanan depan. Di dasar panggul bahu mengadakan putaran paksi dalam sehingga diameter biakromial terletak anteroposterior. Pada waktu bahu depan berada di bawah simfisis, bahu belakang melewati perineum diikuti dengan fleksi lateral badan janin sehingga bahu depan dan lengan depan lepas dari bawah simfisis. Segera setelah bahu lahir, bahu mengadakan putaran paksi luar dengan demikian diameter biakromial menjadi lintang. Kepala masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan oksiput misalnya berada pada kuadran kiri depan, dagu berada pada kuadran kanan belakang dengan diameter suboksipito-bregmatika dalam keadaan miring / melintang. Kepala turun ke dasar panggul dalam keadaan fleksi. Di dasar panggul ini terjadi putaran paksi dalam yaitu daerah suboksiput berputar sehingga sutura sagitalis dalam posisi anteroposterior. Saat suboksiput berada di bawah simfisis, kepala lahir dalam keadaan fleksi dengan dagu, muka, kening dan verteks melewati perinium.

Keterangan : Pemilihan kasus yang akan ditolong dengan cara Bracht ini harus cermat sesuai dengan syarat tersebut diatas. Kegagalan menolong dengan cara Bracht, mengharuskan kita menolong dengan cara lain misalnya cara klasik. Pada persalinan sungsang cara Bracht ini, manipulasi terhadap janin hanya sedikit, sehingga komplikasi pada janin maupun ibu juga tidak banyak didapatkan.

Tahap I, pertolongan bokong sampai tulang belikat terdapat pada vulva (di sini pertolongan sesuai dengan cara Bracht) Tahap II, mengeluarkan bahu dan lengan sesuai dengan letak bahu dan lengan janin Tahap III, mengeluarkan kepala sesuai dengan letak janin

Mengeluarkan bahu dan lengan janin: A. Cara Mueller :

Apabila kedua lengan berada di depan badan janin maka persalinan cara Mueller dapat dilakukan. Prinsip cara Mueller adalah mengeluarkan lengan depan terlebih dahulu dengan badan janin ditarik ke arah yang berlawanan. Jika lengan belum keluar, keluarkan lengan dengan cara mengusap lengan atas janin dengan dua jari tangan penolong berfungsi sebagai spalk. Setelah lengan keluar, angkat kedua kaki bayi ke depan berlawanan dengan letak bahu belakang sehingga lengan belakang keluar. B. Cara Klasik : Cara klasik terutama dilakukan bila kedua lengan tidak berada di depan badan janin, misalnya pada keadaan lengan menjungkit / lengan tengkuk. Prinsip mengeluarkan lengan secara klasik adalah bahwa lengan janin diletakkan pada panggul bagian belakang karena daerah ini lebih luas bila dibandingkan dengan panggul bagian depan. Angkat kedua kaki janin sesuai dengan posisi bahu depan. Dengan dua jari telusuri lengan atas yang berlawanan (belakang) dan usap lengan atas tersebut dengan tujuan mengeluarkan lengan belakang. Setelah keluar, pegang kedua kaki dengan tangan yang lain dan ayun (ke bawah kemudian ke atas lagi) sehingga bahu depan menjadi bahu belakang dengan demikian kedua kaki berada pada daerah yang berlawanan dengan bahu. Cara ini dilakukan bila lengan janin dalam keadaan menjungkit. Pada keadaan lengan tengkuk, diupayakan agar lengan janin menjadi lengan menjungkit (keluar dari daerah tengkuk) dengan cara memutar badan janin menjauhi lengan tengkuk. C. Cara Lovset : Karena memutar bahu janin dengan cara Klasik pada umumnya sukar dan berat, maka Lovset mengajukan cara untuk memutar bahu yang lebih mudah yaitu dengan cara dua tangan penolong mencekam dada dengan kedua ibu jari sejajar dan berdekatan dengan punggung janin kemudian diputar sesuai dengan tujuan tindakan yang dikehendaki. Melahirkan kepala yang tertinggal (after coming head) Sebelum melakukan tindakan ini, lakukan periksa dalam vagina untuk mengetahui posisi dagu janin sebagai titik petunjuk (point of direction).

Persalinan sungsang yang dibantu(assisted breech delivery / partial breech extraction )

Paling sering dilakukan.Sebelum melakukan pertolongan sebaiknya dilakukan penilaian keberhasilan persalinan sungsang. Banyak metode untuk keperluan penilaian ini diantaranya skor indeks Zatuchni dan Andros : Nilai 1

0 Paritas PrimigravidaMultipara

Umur kehamilan > 39 minggu 38 mgg Taksiran Berat Janin > 3630 gr 3629 3176 gr Persalinan sungsang 0 1 sebelumnya (> 2500 gr) Pembukaan 2 cm 3 cm Penurunan tinggi - 3 / lebih rendah -1 / lebih rendah

< 37 mgg < 3175 gr >2 > 4 cm

Bila skor : < 4 = Persalinan dianjurkan dengan seksio sesarea 4 = Dilakukan reevaluasi, pengawasan persalinan yang ketat, dapat lahirpervaginam tetapi masih mungkin tindakan operatif. 5 = Persalinan diharapkan dapat pervaginam Cara penilaian lain adalah menurut Gimovsky yang menyatakan bahwa persalinan sungsang pervaginam cukup aman jika : 1. Pada setiap persalinan sungsang pervaginam harus tetap dipersiapkan operasi setiap saat bila diperlukan 2. Taksiran berat janin antara 2000 4000 gram 3. Umur kehamilan antara 36 42 minggu 4. Ukuran dan bentuk panggul baik 5. Pengawasan ketat keadaan janin selama persalinan 6. Perjalanan kala I harus sesuai dengan kurve Friedman. Primigravida 1 cm / jam, Multigravida 1,3 cm / jam. 7. Kepala janin tidak dalam keadaan defleksi. Bila persyaratan di atas tidak terpenuhi maka pilihan persalinan dengan seksio sesarea. Terdapat 3 (tiga) tahap prinsip persalinan sungsang dengan bantuan yaitu :

A. Cara Mauriceau (Veit-Smelie) : Pada cara Mauriceau (Veit-Smelie) ini kepala janin diupayakan agar tetap dalam keadaan fleksi serta pemutaran kepala janin tersebut sesuai dengan putaran paksi dalam. Prosedur : 1. Tangan operator yang berhadapan dengan muka janin ditempatkan di bawah janin (untuk menopang badan janin) dengan kedua kaki janin berada di kiri dan kanan lengan operator tersebut. Jari tengah operator dimasukkan kedalam mulut atau ditempatkan diatas maksila janin, sedangkan jari telunjuk dan jari manis mencekam fosa kanina. Posisi tangan operator ini berguna untuk memastikan agar kepala janin tetap dalam keadaan fleksi (kalau perlu operator jongkok). Selain itu tangan operator ini juga dapat mengadakan putaran paksi dalam kepala janin sesuai dengan penurunan janin dalam panggul. 2. Tangan operator yang lain mencekam bahu janin dari arah punggung dan gunakan terutama untuk mengadakan traksi 3. Setelah putaran paksi selesai, dilakukan traksi sampai suboksiput lahir di bawah simfisis. Badan janin sedikit demi sedikit ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion 4. Seringkali diperlukan tekanan diatas simfisis langsung pada kepala janin (perasat deSnoow) untuk membantu pengeluaran kepala janin tersebut. B. Cara pengeluaran kepala dengan forsep : Forsep yang dipergunakan sebaiknya forsep Piper yang mempunyai tangkai melengkung,namun bila tidak adadapat digunakan forsep Naegele atau Kielland. Teknik pelaksanaan : 1. Sebelumnya, lakukan periksa dalam vagina untuk mengetahui posisi dagu sebagai titik petunjuk 2. Setelah itu masukkan forsep di antara janin dan jalan lahir. Yang pertama adalah yang berada di depan kepala terlebih dahulu baru kemudian masukkan forsep untuk yang berada di ruang panggul belakang. 3. Kunci tangkai forsep di depan badan janin 4. Ulangi lagi periksa dalam vagina untuk mengetahui apakah ada jaringan yang terjepit 5. Adakan tarikan percobaan. Bila berhasil, forsep diputar sesuai dengan sumbu panggul di mana daun forsep berada dengan tujuan agar dagu berada di belakang kemudian tangkai forsep ditarik sesuai dengan sumbu panggul. Pada waktu suboksiput berada di bawah simfisis, dilakukan tarikan dengan suboksiput sebagai hipomoklion sambil menahan perineum. Cara Prague (Praha) terbalik : Cara ini khusus dilakukan bila dagu janin berada di depan dan sukar untuk diputar di belakang. Prosedur :

1.

2.

Satu tangan operator berada di bawah punggung janin dengan jari tangan mencekam bahu dari belakang. Tangan operator yang lain memegang kedua kaki janin dan mengangkatnya ke atas. Dilakukan traksi ke bawah sehingga submentum berada di bawah simfisis. Kedua kaki janin kemudian diangkat ke atas dan ke depan perut ibu sehingga kepala janin lahir dengan submentum sebagai hipomoklion

D. Cara Naujoks : Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi (di atas pintu atas panggul). Cara Naujoks sedapat mungkin dihindari oleh karena sering menyebabkan komplikasi berat pada janin. Prosedur : 1. Kepala janin dimasukkan ke dalam panggul dengan posisi dagu di samping yaitu dengan cara kedua tangan operator mencekam bahu ke arah depan dan belakang, kemudian badan janin ditarik ke bawah (operator jongkok) 2. Dilakukan bantuan tekanan pada kepala janin di atas simfisis agar kepala janin dapat masuk panggul. Selanjutnya proses pengeluaran kepala adalah seperti cara Maurieau di atas.

Ekstraksi sungsang(total breech extraction) A. Ekstraksi kaki :

Dilakukan bila ada indikasi untuk mengakhiri persalinan dengan bagian terbawah janin adalah kaki dan memenuhi syarat untuk persalinan sungsang serta tidak ada indikasi kontra. Indikasi ekstraksi sungsang : o Ibu : sama dengan ekstraksi forsep o Janin : Gawat janin, tali pusat menumbung o Obstetri : Kala II lebih dari 5 jam, persalinan macet Prosedur Bila kaki janin masih terdapat di dalam vagina, tangan operator yang berada pada posisi yang sama dengan os sakrum dimasukkan ke dalam vagina untuk menelusuri bokong, paha janin sampai lutut guna mengadakan abduksi pada janin sehingga kaki janin keluar. Selama melakukan tindakan ini, fundus uteri ditahan oleh tangan operator yang lain. Bila satu atau dua kaki janin sudah berada di luar vulva kaki tersebut dipegang dengan dua tangan operator pada betis dengan kedua ibu jari berada pada punggung betis. Kemudian dilakukan traksi ke bawah (sesuai dengan arah sumbu panggul). Setelah lutut dan sebagian paha keluar, pegangan dialihkan pada paha dengan kedua ibu jari pada punggung paha.

1.

2.

C.

Dilakukan traksi ke arah bawah lagi (operator jongkok) dengan tujuan untuk menyesuaikan arah traksi dengan sumbu panggul ibu. Putaran kaki menyesuaikan dengan putaran paksi dalam bokong dan badan janin, yang berarti untuk pengeluaran bokong janin, sakrum akan berada di samping, trokanter belakang serta kemudian punggung janin akan bergerak ke arah depan. 4. Bila pusat sudah berada di luar vulva, tali pusat dikendorkan. Ekstraksi kemudian diteruskan dengan cara menempatkan kedua tangan pada bokong janin dengan kedua ibu jari berada di atas sakrum dan kedua ujung jari tangan berada di atas lipat paha janin. Ekstraksi dilakukan dengan punggung janin di depan, kemudian mengikuti putaran paksi dalam bahu, salah satu bahu akan ke depan. Setelah ujung tulang belikat terlihat, di lakukan periksa dalam vagina untuk menentukan letak lengan janin, yaitu apakah tetap berada di depan dada, menjungkit atau di belakang tengkuk (nuchal arm). Pada ekstraksi bokong sampai tulang belikat, sering diperlukan bantuan dorongan cara Kristeller. Pengeluaran janin selanjutnya adalah sesuai dengan persalinan sungsang yang dibantu. Catatan : Tindakan profilaksis Pinard adalah tindakan untuk menurunkan satu atau dua kaki janin pada letak bokong (frank Breech) dengan tujuan agar bila perlu dapat dilakukan ekstraksi kaki. Cara ini sudah jarang dilakukan karena sering menyebabkan komplikasi berat pada janin.

3.

Komplikasi yang dapat terjadi : A. Ibu : 1. Perdarahan pasca persalinan (atonia uteri, robekan jalan lahir) 2. Trauma jalan lahir 3. Infeksi B. Janin : 1. Asfiksia 2. Aspirasi cairan amnion 3. Trauma otot (betis, paha, perut, bahu dan m. sternokleidomastoideus) 4. Dislokasi sendi (lutut, paha, siku dan bahu) 5. Fraktura (paha, lengan atas dan bawah, tulang belakang dan klavikula) 6. Kerusakan jaringan saraf (susunan saraf pusat, terutama terjadinya perdarahan intrakranial, paresis pleksus brakialis dan nervus fasialis).

Seksio sesarea dalam persalinan sungsang:

1. 2. 3. 4. 5. 6. Skor Zatuchni-Andros < 3 Tidak memenuhi syarat persalinan sungsang yang aman sesuai dengan kriteria Gimovsky Pada persalinan sungsang prematur dengan berat badan janin < 2000 gr (atau sesuai dengan batas minimal kemampuan pengelolaan bayi prematur setempat) Kepala janin defleksi / hiperekstensi Pertumbuhan janin yang sangat terhambat Terdapat kematian perinatal sebelumnya terutama bila disertai dengan trauma kelahiran

Ekstraksi bokong
Ekstraksi bokong adalah mengakhiri persalinan dengan menarik bokong janin yang sudah berada di dasar panggul . Prosedur : 1. Dilakukan periksa dalam vagina untuk memastikan titik petunjuk (os sakrum). Sebagaimana pertolongan persalinan sungsang yang lain, hendaknya dipastikan pula bahwa serviks sudah tidak teraba lagi pada jalan lahir. Jari telunjuk tangan operator yang berhadapan dengan os sakrum dikaitkan pada lipat paha depan janin. Kemudian dilakukan ekstraksi curam ke bawah (bila perlu tangan operator yang lain memegang pergelangan tangan yang mengikat tadi untuk memberikan tambahan kekuatan ekstraksi). Sebelum itu, sebaiknya sudah dilakukan episiotomi yang cukup lebar. 2. Bila trokanter depan sudah berada di bawah simfisis, jari telunjuk tangan operator yang lain dipasang pada lipat paha belakang janin untuk membantu ekstraksi hingga bokong berada di luar vulva. 3. Arah ekstraksi berubah ke atas (ventral ibu) untuk mengeluarkan trokanter belakang 4. Ekstraksi kemudian mengikuti putaran paksi dalam persalinan sungsang sesuai dengan ekstraksi kaki seperti tersebut di atas.

Persalinan dengan seksio sesarea mempunyai konsekuensi : 1. Biaya lebih banyak 2. Terpapar risiko anestesi yang lebih berat 3. Risiko terjadinya komplikasi lebih banyak 4. Persalinan berikutnya berpeluang dilakukan dengan seksio sesarea lebih besar 5. Jika ibu kurang memperoleh bimbingan antenatal, maka kemungkinan terjadinya ruptura uteri (dengan segala konsekuensinya) menjadi lebih tinggi.

LETAK LINTANG
Letak lintang kasep: letak lintang yang lengan tangan sudah keluar, bahu sudah masuk segmen bawah rahim, tidak mungkin didorong ke dalam atau ditarik ke luar, biasanya janin sudah mati. Macam persalinan letak lintang: Anak hidup: - Versi Ekstraksi - Seksio Sesarea Anak mati: - Lahir spontan o Conduplicatio corpore o Evolutio Spontanea - Embriotomi: o Dekapitasi o Kleidotomi o Eviserasi o Spondilotomi o Eksenterasi - Seksio Sesarea

LETAK MUKA
Diagnosis : - Palpasi: Leopold II tahanan terkuat dirasakan di pihak bagian-bagian kecil janin - Auskultasi: DJJ terjelas di pihak bagian-bagian kecil janin - Periksa dalam: teraba dagu, mulut, hidung, pinggir orbita dahi. Etiologi: Merupakan faktor-faktor yang menyebabkan defleksi kepala atau menghalangi fleksi kepala. - Kesempitan panggul - Janin besar - Multiparitas dan perut gantung - Plasenta previa - Foetal death: tonus otot hilang defleksi - Letak uterus yang miring - Lilitan tali pusat pada leher janin - Kelainan bawaan janin, misal: tumor leher depan , spasme otot leher dan sebagainya. Pengelolaan: Persalinan dengan presentasi muka harus diteliti kemungkinan disproporsi kepala panggul (DKP=CPD) dengan pelvimetri rontgen - Bila didapatkan derajat kesempitan panggul dengan disproporsi, perlu seksio sesarea. - Bila panggul normal: - Dagu di depan: diharapkan spontan atau bila perlu ekstraksi forsep. - Dagu dibelakang: diharapkan rotasi spontan dagu ke arah depan dan persalinan berlangsung spontan - Dagu tetap di belakang setelah di pimpin mengejan beberapa saat (tidak ada kemajuan dalam rotasi internal) atau sering disebut Persisten Mento Posterior maka: o Seksio sesarea bila janin hidup o Perforasi bila janin mati Catatan: Bila janin lahir pervaginam, maka janin akan melalui PBP dengan diameter suboksipito bregmatika yang lebih besar dari diameter oksipito bregmatika.

LETAK PUNCAK KEPALA

Merupakan kelainan letak kepala dimana bagian terendah adalah puncak kepala/ UUB Diagnosis: Saat hamil sulit didiagnosis Saat persalinan: UUB di bagian terendah, UUK sukar diraba Mekanisme kelahiran kepala: Bagian terendah puncak kepala Putaran paksi dalam: UUB berputar ke simfisis. Kelahiran kepala: UUB lahir kemudian dengan glabellasebagai hipomoklion kepala fleksi sehingga oksiput lahir Etiologi: Kelainan bentuk panggul Multiparitas (otot panggul lembek) Kelainan bentuk kepala janin. Pengelolaan :
Dapat ditunggu kelahiran spontan Episiotomi (karena kepala lahir dengan diameter fronto ocksipitalis yang lebih besar dari diameter oksipito bregmatika sehingga menyebabkan perlukaan perineum yang luas.

Bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala sudah di dasar panggul, dilakukan ekstraksi forsep.

LETAK DAHI
Diagnosis: Palpasi : idem letak muka Auskultasi : idem letak muka PDV: o Teraba sutura frontalis, sebagian sutura sagitalis, sebagian UUB, pinggir orbita, pangkal hidung o Tidak teraba : hidung, mulut, dagu Etiologi: pada dasarnyasama dengan letak muka Pengelolaan: Bayi kecil: biasanya dapat lahir pervaginam, dibantu episiotomi Bayi genap bulan terdapat 2 kemungkinan: - Letak dahi bersifat sementara, sehingga dapat diharapkan persalinan spontan bila tak ada DKP (CPD) - Letak dahi menetap persisten, sangat sulit lahir pervaginam karena diameter mentooksipitalis sulit melewati PAP sehingga untuk cakap (engaged) harus melaluimolase hebat. Ini mengakibatkan kematianperinatal tinggi dan perlakuan luas dari perineum. Maka sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

KELAINAN PUTARAN PAKSI PADA LETAK KEPALA

Pada persalinan normal pada letak belakang kepala, putaran paksi dalam berlangsung sehingga UUK berputar ke depan sampai di bawah simfisis bila kepala sampai di dasar panggul . Dalam peristiwa putaran paksi dalam ini dapat timbul kelainan: - Tranverse Arrest: pembukaan lengkap, sutura sagitalis melintang kepala turun H III-, dipimpin mengejan 1 jam masih melintang kepala tidak di turun. - Deep Tranverse Arrest : pembukaan lengkap, sutura sagitalis melintang kepala turun HIII+ telah dipimpin mengejan 1 jam tetap melintang. - Keadaan di manaputaran paksi dalam macet, sehingga UUK tidak sampai di bawah simfisis, tapi melintang disebut Posisi Oksiput Melintang (Occiput Tranverse Position) Keadaan dimana UUK tidak berputar ke depan tetapi ke arah sakrum sehingga disebut juga putaran paksi yang keliru, disebut Posisi Oksiput Posterior Direkta(=Presentatio Occiput Posterior Directa)pembukaan lengkap kepala masih di atas PAP. - Bila UUK berputar ke depan disebut Posisi Oksiput Anterior Direkta (=Presentatio Occiput Anterior Directa)pada pembukaan lengkap kepala masih diatas PAP - Posisi Oksiput Posterior Persisten (Positio Occipitalis Posterior Persisten): bila kepala di dasar panggul, UUK di belakang, dipimpin mengejan 1 jam tidak lahir. Etiologi: - Keadaan yang menyebabkan kurangnya tahanan yang adekuat dari panggul sehingga tidak menimbulkan putaran paksi yang diharapkan, misal kelemahan otot dasar panggul pada multiparitas, kepala kecil, dsb. - Keadaan dimana tahanan panggul terhadap kepala berlebihan sehingga kepala tidak berputar sebagaimana diharapkan , misal DKP, panggul android Diagnosis: - Dugaan kelainan putaran paksi timbul bila terjadi kemacetan persalinan kala II pada waktu kepala sudah atau hampir berada di dasar panggul. - Diagnosis ditegakkan dengan PDV: bagian terendah UUK turun H III+ atau H III-IV, posisi UUK lintang atau posterior Pengelolaan: - Pastikan ada tidaknya DKP - Dipimpin mengejan bila tak ada DKP, diharapkan terjadi putaran paksi yang benar, dengan pengawasan 9 secara teliti - Bila dalam 1 jam posisi kepala tersebut menetap (Deep Tranversa Arrest atau Posisi Oksipitalis Posterior Persisten), maka tak dapat diharapkan bahwa kedudukan kepala akan berubah. Dalam keadaan demikian persalinanakan macet dan perlu diadakan pertolongan aktif dengan ekstraksi forsep. Sekali-kali tak boleh dilakukan ekspresi Kristeller atau pemberian atau pemberian uterotonika untuk meningkatkan his karena dapat menimbulkan ruptura uteri.

PRESENTASI GANDA
Dikatakan letak majemukbila di samping bagian terbawah janin terdapat ekstremitas. - Pada letak kepala dapat terjadi: o Presentasi ganda dengan tangan menumbung o Presentasi ganda dengan lengan menumbung o Presentasi ganda dengan kaki menumbung - Pada letak sungsang dapat terjadi presentasi dengan tangan menumbung Presentasi ganda jarang ditemukan. Paling sering adalah tangan atau lengan di samping kepala. Presentasi ganda terjadi karena PAP tidak diisi secara sempurna oleh kepala atau bokong janin, kepala masih tinggi, panggul sempit, janin kecil. Diagnosis: PDV teraba ekstremitas di samping bagian bawah janin Pengelolaan: - Pada tangan menumbung biasanya tidak diperlukan tindakan - Pada lengan menumbung dan kelihatan menghalangi turunnya kepala perlu dilakukan reposisi. Tangan penolong dimasukkan ke dalam vagina mendorong lengan janin ke atas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong masuk PAP dengan tekanan dari luar. - Kadang presentasi ganda disertai penumbungan tali pusat. Dalam hal ini pengelolaannya seperti pada tali pusat menumbung. - Bila presentasi ganda karena panggul sempit maka dilakukan seksio sesarea.

HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN KEHAMILAN GANDA / GEMELLI

Diagnosis pasti: Teraba minimal 3 bagian besar janin 2 kepala, 2 bokong dan atau 1 atau 2 punggung. Terdapat 2 DJJ dengan perbedaan frekuensi lebih dari 10x/menit USG / Rontgen foto mendapatkan 2 janin dengan 2 punggung. Prinsip pengelolaan kehamilan ganda: Pasang infus Boleh per vaginam bila: o Anak I letak kepala dengan UUK depan o Anak I pertama sungsang hati-hati bahaya interlocking bila kantong amnion hanya 1. Pedoman menurut Alarm: Bila anak I letak lintang / presentasi bokong seksio sesarea. Melahirkan anak ke 2 tidak harus segera lahir / tidak dibatasi waktu. Lakukan palpasi dan auskultasi, posisikan anak menjadi presentasi kepala dan pimpin mengejan setelah pembukaan lengkap dan his baik. Melahirkan anak ke 2 pada letak lintang kalau ada tanda-tanda gawat janin boleh dilakukan versi ekstraksi bila tidak ada disproporsi janin panggul (feto pelvic disproportion) Komplikasi: Posisi mengunci (interlocking) Kolusi / compaction Hidramnion dan kontraksi hipotonik Plasenta previa, solusio plasenta, kelainan letak, prolapsus tali pusat Retensio plasenta & perdarahan post partum Hipertensi kronik: hipertensi yg didapat sebelum kehamilan, di bawah 20 minggu umur kehamilan, dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan. Preeklamsia eklamsia: hipertensi dan proteinuria yang didapatkan setelahumur kehamilan 20 minggu. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia: hipertensi kronik yang disertai proteinuria. Hipertensi gestasional: timbulnya hipertensi pada kehamilan yang tidak disertai proteinuria hingga 12 minggu pasca persalinan. Bila hipertensi menghilang setelah 12 minggu persalinan, maka dapat disebut hipertensi transien.

Istilah: Hipertensi: timbulnya desakan darah sistolik 140 mmHg dan diastolik 90 mmHg, diukur 2 kali selang 4 jam setelah penderita istirahat. Proteinuria: o Adanya protein 30 mg/liter dari urine tengah, acak. o Adanya protein 300 mg dalam 24 jam produksi urin. o Dengan memakai dipstick Edema tungkai tidak dipakai lagi sebagai kriteria hipertensi dalam kehamilan, kecuali edem anasarka. Sikap terhadap HDK: Pencegahan: ANC, penemuan dini Penemuan dini dan edukasi Perawatan pada pusat pelayanan Pencegahan penyakit HDK Manajemen medis: perawatan & medis mencegah berlanjut: Pemeriksaan tensi berkala, berat badan, proteinuri, gangguan visual (kabur, kunang-kunang,) Komplikasi pada anak/ prognosis pada anak dubia karena: Solusio plasenta: hipo/afibrinogemia Gangguan sirkulasi fetal: Kerusakan pada vili khorialis prematuritas. Perdarahan intrakranial Gawat janin (Fetal Distres) Kematian ibu mendadak karena:
Kegagalan jantung Edema pulmonum Perdarahan serebri

Uremia

Prognosis tergantung: Paritas: multipara lebih jelek Waktu timbul: lebih muda kehamilan lebih jelek drpd intra/pasca partum. Umur: > 35 tahun lebih jelek Tekanan darah: makin tinggi makin jelek Kejadian eklamsi: lebih jelek Cepat tidak pertolongan Keluaran urin: anuri/oliguri lebih jelek Komplikasi: paru, hati, ginjal, jantung, otak lebih jelek Respons terhadap terapi: tensi, edema, Ht, urin Kriteria Eden: Koma > 6jam Kejang > 10 x /hari Oliguri: < 400 cc/hr Albuminuria: > 10gr / 24 jam Tensi: sistolik > 200 mmHg Nadi : > 120 /menitSuhu: > 40 C Edema: menghilang: jelek Prinsip keperawatan: (nursing) Rawat inap: tirah baring, isolasi, tenang, cukup cahaya melihat pasien kejang/sianosis, Kontrol tiap 4 jam: tensi, nadi, gangguan serebral/visual Urine tampung, Esbach, darah lengkap, konsul interne/mata. Diet: o Rendah garam: 3g /hr o Cukup KCl: buah2an pisang, jeruk) o Cukup protein, kalori 1800 o Cukup cairan: 2000-3000 cc/hr (diuresis + 1,5 liter) Pencegahan Upaya untuk mencegah terjadinya preeklamsia pada wanita hamil yang mempunyai risiko terjadinya preeklamsia. Macam pencegahan: A. Pencegahan dengan non medikal 1. Restriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeklamsia 2. Suplementasi diet yang mengandung : a. Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak tidak jenuh, misalnya omega 3 b. Antioksidan : vitamin C, vitamin E, karoten N- Asetilsistein, asam lipoik c. Elemen logam berat : Zinc, magnesium kalsium 3. Tirah baring tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia 4. Mencegah persalinan preterm Di Indonesia tirah baring masih diperlukan pada mereka yang mempunyai risiko tinggi terjadinya preeklamsia.

B. Pencegahan dengan medikamentosa 1. Diuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia bahkan memperberat hipovolemia 2. Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeklamsia 3. Kalsium : 1500 2000 mg / hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko tinggi terjadinya preeklamsia, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk mencegah preeklamsia 4. Zinc : 200 mg / hari 5. Magnesium 365 mg / hari 6. Obat anti thrombotik : a. Aspirin dosis rendah : rata rata dibawah 100 mg / hari, tidak terbukti mencegah preeklamsia b. Dipyridamole 7. Obat-obat antioksidan : vitamin c, vitamin E, karoten, CoQ10 N Asetilsistein, asam lipoik.

PREEKLAMSIA RINGAN
Preeklamsia ringan adalah sindroma spesifik kehamilan dengan penurunan perfusi pada organ-organ akibat vasospasme dan aktivasi endothel. Kriteria diagnostik: a. Tekanan darah : > 140/90 mmHg -- < 160/110 mmHg Kenaikan tekanan sistolik > 30 mmHg dan kenaikan tekanandiastolik > 15 mmHg, tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostikpreeklamsia, tetapi perlu observasi yang cermat b. Proteinuria : > 300 mg/24 jam jumlah urine atau dipstick : > 1 + c. Edema : lokal pada tungkai tidak dimasukkan dalam kriteria diagnostik kecuali anasarka. Pengelolaan Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir) 1. Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginan-nya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan. 2. Diet reguler : tidak perlu diet khusus 3. Vitamin prenatal 4. Tidak perlu restriksi konsumsi garam 5. Tidak perlu pemberian diuretik, anthihipertensi dan sedativum 6. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi) .1. Indikasi preeklamsia ringan dirawat inap a. Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu b. Proteinuria menetap selama > 2 minggu c. Hasil test laboratorium yang abnormal d. Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsia berat 2. Pemeriksaan dan monitoring pada ibu

Pengukuran tekanan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur Pengamatan yang cermat adanya edema pada muka dan abdomen Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah sakit dan penimbangan dilakukan setiap hari d. Pengamatan dengan cermat gejala preeklamsia dengan impendingeklamsia : Nyeri kepala frontal atau oksipital Gangguan visus Nyeri kuadran kanan atas perut Nyeri epigastrium 3. Pemeriksaan laboratorium a. Protenuria dengan dipstick pada waktu masuk dan sekurangnya diikuti 2 hari setelahnya b. Hematokrit dan trombosit : 2 x seminggu c. Test fungsi hepar 2 x semingu d. Test fungsi ginjal dengan pengukuran kreatinin serum, asam urat, dan BUN e. Pengukuran produksi urine setiap 3 jam (tidak perlu dengan kateter tetap) 4. Pemeriksaan kesejahteraan janin a. Pengamatan gerakan janin setiap hari b. NST 2 x seminggu c. Profil biofisik janin, bila NST non reaktif d. Evaluasi pertumbuhan janin dengan USG, setiap 3-4 minggu e. Ultrasound Doppler arteri umbilikalis, arteri uterina 5. Terapi medikamentosa Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda-tanda preeklamsia dan umur Kehamilan > 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari, kemudian boleh dipulangkan 6. Pengelolaan obstetrik: tergantung umur kehamilan a. Bila penderita belum inpartu : a. Umur kehamilan kehamilan < 37 minggu Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm b. Umur kehamilan > 37 minggu Matang pada taksiran tanggal persalinan dapat dipertimbangkan dilakukan induksi persalinan b. Bila penderita sudah inpartu: perjalanan persalinan dapat diikuti dengan grafik Friedman atau Partograf WHO 7. Konsultasi: selama dirawat dirumah sakit dilakukan konsultasi pada : 1. Bagian penyakit mata 2. Bagian penyakit jantung, dan 3. Bagian lain atas indikasi

a. b. c.

PREEKLAMSIA BERAT
Preeklamsia berat ialah preeklamsia dengan salah satu atau lebih subyektif dan obyektif dibawah ini : Tekanan darah: pasien dalam keadaan istirahat tekanan sistolik > 160 mmHg dan tekanan diastolik > 90 mmHg Proteinuria > 5 gr / jumlah urine selama 24 jam atau dipstick : 4 + Oliguria: produksi urine < 400-500 cc/24 jam Kenaikan kreatinin serum Edema paru dan sianosis Nyeri epigastrium dan nyeri kuadran atas kanan abdomen: disebabkan terengangnya kapsula Glisone. Nyeri dapat sebagai gejala awal ruptur hepar Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri kepala, skotomata, dan pandangan kabur Gangguan fungsi hepar : peningkatan alanine atau aspartate amino transferase Hemolisis mikroangiopatik Trombositopenia : < 100. 000 cell/mm Sindroma HELLP

Pembagian preeklamsia berat

Preeklamsia berat tanpa impending eklamsia Preeklamsia berat dengan impending eklamsia: o Nyeri kepala o Mata kabur o Mual dan muntah o Nyeri epigastrium o Nyeri kuadran kanan atas abdomen

Dasar pengelolaan preeklamsia berat: pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar sebagai berikut : i. Rencana terapi pada penyulitnya : yaitu terapi medikamentosa dengan pemberian obat-obatan untuk penyulitnya ii. Menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya : yang tergantung pada umur kehamilan. Ekspektatif, konservatif : bila umur kehamilan < 37 mgg , artinya : kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa Aktif, agresif : bila umur kehamilan > 37 mgg, artinya kehamilan diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu. Pemberian terapi medikamentosa a. Segera masuk rumah sakit b. Tirah baring miring ke kiri secara intermiten c. Infus Ringer Laktat atau Ringer Destrose 5 % d. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang

e.

f.

g.

Pemberian Mg SO4 dibagi : a. Dosis awal(initial dose):sebagai loading dose b. Dosis lanjutansebagai dosis pemeliharaan (maintenance dose) Anti hipertensi Diberikan bila tensi > 180 /110 atau MAP > 126 Jenis obat: Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah lidah (sublingual) karena absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan. Tekanan darah diturunkan secara bertahap : o Penurunan awal 25 % dari tekanan sistolik o Tekanan darah diturunkan mencapai : < 160 / 105 Diuretikum: tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena : Memperberat penurunan perfusi plasenta Memperberat hipovolemia Meningkatkan hemokonsentrasi. Diuretikum diberikan hanya atas indikasi : Edema paru Payah jantung kongestif Edema anasarka Diet: diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih

Penglihatan kabur Nyeri perut kuadran kanan atas Nyeri epigastrium Kenaikan berat badan dengan cepat 2) Menimbang berat badan pada waktu masuk rumah sakit & diikuti tiap hari 3) Mengukur proteinuria ketika masuk rumah sakit dan diulangi tiap 2 hari 4) Pengukuran tekanan darah sesuai standar yang telah ditentukan 5) Pemeriksaan laboratorium sesuai ketentuan 6) Pemeriksaan USG sesuai standar di atas, khususnya pemeriksaan: ukuran biometrik janin, volume air ketuban c. Penderita boleh dipulangkan : Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala preeklamsia berat Masih tetap dirawat 3 hari lagi baru diizinkan pulang d. Cara persalinan : Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan aterm Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya (misalnya dengan grafik Friedman) Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali ada indikasi untuk bedah caesar. Perawatan aktif ; agresif Tujuan : terminasi kehamilan Indikasi : Indikasi ibu : Kegagalan terapi medikamentosa : Setelah 6 jam sejak dimulai pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan darah yang persisten. Setelah 24 jam sejak dimulainya pengobatan medikamentosa terjadi kenaikan tekanan darah yang persisten. Tanda dan gejala impending eklamsia Gangguan fungsi hepar Gangguan fungsi ginjal Dicurigai terjadi solusio plasenta Timbulnya onset partus, ketuban pecah dini, pendarahan Indikasi Janin Umur kehamilan > 37 minggu IUGR berat berdasarkan pemeriksaan USG NST nonreaktif dan profil biofisik abnormal Timbulnya oligohidramnion Terapi medikamentosa: Lihat terapi medikamentosa di atas :

Sikap terhadap kehamilannya: perawatan konservatif dan agresif Perawatan konservatif ; ekspektatif Tujuan : 1. Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat janin dapat dilahirkan 2. Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu Indikasi :kehamilan < 37 minggu tanpa disertai tanda &gejalaimpending eklamsia a. Terapi medikamentosa : Lihat terapi medikamentosa seperti di atas Bila penderita sudah kembali menjadi preeklamsia ringan, maka masih dirawat 2-3 hari lagi, baru diizinkan pulang. Pemberian MgSO4 sama seperti pemberian MgSO4 seperti tersebut di atas, hanya tidak diberikan loading dose intravena, tetapi cukup intramuskuler Pemberian glukokortikosteroidsdiberikan pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam. b. Perawatan di rumah sakit 1) Pemeriksaan & monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai berikut: Nyeri kepala

Cara persalinan : sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam Penderita belum inpartu Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop >8 Bila perlu dilakukan pematangan serviks dengan misoprostol Induksi persalinan harus sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap gagal, dan harus disusul dengan seksio sesarea Indikasi seksiosesarea Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam Induksi persalinan gagal Terjadi maternal distres Terjadi fetal distres Bila umur kehamilan < 33 minggu Bila penderita sudah inpartu Perjalanan persalinan diikuti dengan grafik Friedman Memperpendek kala II Seksio sesarea dilakukan bila : Maternal distres dan fetal distres Primigravida direkomendasikan pembedahan caesar Anestesia : regional anestesia, epidural anestesia. Tidak dianjurkan general anestesia Penyulit ibu 1. Sistem syaraf pusat Perdarahan intrakranial Thrombosis vena sentral Hipertensi ensefalopati Edema cerebri Edema retina Makular atau retina detachment Kebutaan kortek .2 Gastrointestinal hepatik Hematoma subskapular hepar Ruptur kapsul hepar .3 Ginjal Gagal ginjal akut Nekrosis tubular akut .4. Hematologik DIC Thrombositopenia . 5. Kardiopulmoner Edema paru : kardiogenik atau nonkardiogenik Depresi atau arrest pernafasan

Serangan jantung (Cardiac arrest) Iskemia miokardium Asites

Penyulit janin IUGR Solusio plasenta IUFD Kematian neonatal Penyulit akibat prematuritas Serebal palsi Konsultasi Obgin : fetomaternal, anestesi, nenotalogi Tergantung situasi klinis, dilakukan konsultasi ke bagian : o Pelayanan intensif, neurologi, nefrologi, patologi klinik

EKLAMSIA
Eklamsia ialah preeklamsia yang disertai dengan kejang tonik klonik disusul dengan koma Pengelolaan Eklamsia Dasar-dasar pengelolaan Eklamsia a. Terapi suportif untuk stabilisasi pada ibu b. Selalu diingat ABC (Airway, Breathing, Circulation) c. Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka d. Mengatasi dan mencegah kejang e. Koreksi hipoksemia dan asidemia f. Mengatasi dan mencegah kejang g. Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya hipertensi krisis h. Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan cara persalinan yang tepat Terapi Medikamentosa: lihat terapi medikamentosa pada preeklamsia berat : MgSO4: o Syarat pemberian MgSO4: Refleks Patella + Urine > 100 cc dalam 3 jam Pernafasan > 16 /menit Sedia antidotum : 1 gram Glukonas Kalsikus dalam 10 cc aqua Diazepam : Intravena 20 mg dalam glukosa 5% 500 cc ivfd , o jika kejang + 20 mg per infus , bolus, pelan2 Diuretik: bila edema pulmonum Antihipertensi: parenteral

Perawatan kejang a. Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang(tidak diperkenankan ditempatkan di ruangan gelap, melihatsianosis) b. Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat di ubah dalam posisiTrendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi c. Rendahkan kepala kebawah: diaspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah aspirasi pneumonia d. Siap sudip lidah (tongue spatel)Sisipkan antara lidah dan gigi rahang atas e. Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur f. Tempat tidur aman: pagar pengaman tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat& tangan & kaki diikat g. Penjaga/ pengawas 1 orang h. Oksigen i. Penghisap lendir j. Infus set k. Pemantauan: KU, kejang, tekanan (tiap jam), nadi, pernafasan His, DJJ, PPV, Bandl ring, refleks, diuresis (DC), hematokrit, tanda persalinan, fundus okuli, fungsi ginjal l. Urine tampung & DC untuk: volume urine (ada tidaknya oliguri) menentukan pemberian cairan ( + 1 1/2 liter), pemeriksaan Esbach: protein /24 jam), pemeriksaan urin lengkap (sedimen: hyalin, silinder, koral) m. Darah : lengkap & Ht, ureum: DD/ renal hipofungsi, usaha darah, grande multi. Perawatan koma a. Derajad kedalaman koma diukur dengan Glasgow- Coma Scale b. Usahakan jalan nafas atas tetap terbuka c. Hindari dekubitus d. Perhatikan nutrisi Perawatan khusus yang harus berkonsultasi dengan bagian lain Konsultasi ke bagian lain perlu dilakukan bila terjadi penyulit sebagai berikut : edema paru, oliguria renal, diperlukannya katerisasi arteria pulmonalis Pengelolaan obstetri eklamsia a. Sikap dasar pengelolaan eklamsia : harus diakhiri (terminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin, berarti sikap terhadap kehamilannya adalah aktif. b. Saat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu c. Stabilisasi dicapai selambat-lambatnya dalam : 4-8 jam, setelah salah satuatau lebih keadaan seperti dibawah ini, yaitu setelah : 1. Pemberian obat anti kejang terakhir 2. Kejang terakhir 3. Pemberian obat-obat anti hipertensi terakhir 4. Penderita mulai sadar (dapat dinilai dari Glasgow-Coma-Scale yang meningkat) d. Cara persalinan: bila sudah diputuskan untuk melakukan tindakan aktif terhadap kehamilannya, maka dipilih cara persalinan yang memenuhi syarat pada saat tersebut.

Tidak ada komplikasi : Akhiri persalinan o Syarat pervaginam terpenuhi: spontan, induksi persalinan o Respon pengobatan: bebas kejang, induksi persalinan o Kala II: peringan kala II dengan ektraksi forsep/ ekstraksi vakum o Kala III: pencegahan perdarahan pasca salin. Ada komplikasi/ indikasi : perabdominam e. Perawatan pasca persalinan Tetap dimonitor tanda vital Pemeriksaan laboratorium lengkap 24 jam pasca persalinan.

HIPERTENSI KRONIK DALAM KEHAMILAN

Hipertensi kronik dalam kehamilan ialah hipertensi yang didapatkan sebelum kehamilan atau sebelum umur kehamilan 20 minggu dan hipertensi tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan Etiologi hipertensi kronik dalam kehamilan: Primer (idiopatik) : 90 % Sekunder : 10 % yang berhubungan dengan penyakit ginjal, penyakit endokrin (diabetes mellitus), penyakit hipertensi dan vaskuler Berdasarkan risiko yang mungkin timbul, maka hipertensi kronik dibagi: Risiko rendah : hipertensi ringan tanpa disertai kerusakan organ Risiko tinggi : hipertensi berat atau hipertensi ringan disertai dengan perubahan patologis, klinis maupun biologis, sebagai tanda kerusakan organ. Kriteria risiko tinggi pada hipertensi kronik dalam kehamilan : Hipertensi berat : tekanan sistolik > 160 mmHg dan / atau tekanan diastolik > 110 mmHg, sebelum 20 minggu kehamilan Hipertensi ringan < 20 minggu kehamilan dengan Pernah preeklamsia Umur ibu > 40 tahun Hipertensi > 4 tahun Adanya kelainan ginjal Adanya diabetes mellitus (klas B klas F) Kardiomiopati Meminum obat anti hipertensi sebelum hamil

Klasifikasi hipertensi kronik

Klasifikasi Sistolik (mmHg) Normal < 120 Prehipertensi 120 139 Hipertensi Stadium I 140 159 Hipertensi Stadium II > 160 Distolik (mmHg) <80 80 89 90 -99 >110

Hipertensi kronik dengan superimposed preeklamsia

Pengelolaan hipertensi kronik dengan superimpesed preeklamsia sama dengan pengelolaan preeklamsia berat

Pengelolaan hipertensi kronik dalam kehamilan Tujuan pengobatan hipertensi kronik dalam kehamilan ialah Menekan risiko pada ibu terhadap kenaikan tekanan darah Menghindari pemberian obat-obat yang membahayakan janin Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan (test) klinik spesialistik ECG Erchocardiography Ophtalmology USG ginjal Pemeriksaan (test) laboratorium Fungsi ginjal : -creatinine serum, BUN serum, asam urat, proteinuria 24 jam Fungsi hepar Hematologik : - Hb, hematokrit, trombosit Pemeriksaan kesejahteraan janin Ultrasonography : - USG untuk data dasar diambil dalam 18 -20 minggu kehamilan - Diulangi pada umur kehamilan 28 -32 mgg dan diikuti setiap bulan - Bila dicurigai IUGR dimonitor dengan NST dan profil biosifik Hipertensi kronik dalam kehamilan dengan penyulit kardiovaskuler atau penyakit ginjal perlu mendapat perhatian khusus Pengobatan medikamentosa Indikasi pemberian antihipertensi adalah a. Risiko rendah hipertensi : 1) Ibu sehat dengan tekanan diastolik menetap > 100 MMHg 2) Dengan disfungsi organ dan tekanan diastolik > 90 mmHg b. Obat antihipertensi 1) Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 3.0 g/hari, dibagi dalam 2 -3 dosis 2) Pilihan kedua : Nifedipine : 30 -120 g/hari, dalam slow release tablet Pengelolaan terhadap kehamilannya
Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik ringan : konservatif yaitu dilahirkan sedapat mungkin pervaginam pada kehamilan aterm Sikap terhadap kehamilannya pada hipertensi kronik berat : aktif, yaitu segera kehamilan diakhiri (diterminasi)

Anestesi : regional anestesi

PERDARAHAN ANTE PARTUM

PLASENTA PREVIA
Plasenta Previa: keadaan dimana plasenta letak sedemikian rupa dibagian bawah uterus sehingga ostium Uteri Internum tertutup sebagian atau seluruhnya. Karena plasenta tak dapat ikut delatasi, plasenta lepas sebagian demi sebagian, segmen bawah rahim tertarik keatas, plasenta melekat pada erat pada kulit ketuban, sebagian lepas sebagian melekat, menimbulkan perdarahan. Penyebab: Vaskularisasi endometrium daerah fundus yang kurang baik, karena infeksi dinding luar dan dalam rahim, merupakan upaya plasenta mendapatkan nutrisi yang baik dan cukup, sehingga plasenta lebih luas dan edematus Macam Plasenta Previa: Plasenta previa totalis Plasenta previa partialis: marginal, lateralis: tahanan tak teratur Plasenta letak rendah: tahanan sebagian Diagnosis: Subyektif: Perdarahan pervaginam pada kehamilan > 28 minggu. Tidak nyeri, Bisa bersamaan dengan kontraksi / his. Perdarahan pertama tidak hebat, makin lama makin banyak. Obyektif:
Kelainan letak anak, plasenta halangi penurunan kepala anak, kepala tak masuk PAP pada hamil 36 minggu. Inspekulo: singkirkan perdarahan dari polip, varises, darah berasal dari ostium uteri: Perdarahan sedikit: perbaiki keadaan umum, usaha darah Perdarahan banyak: siapkan kamar bedah untuk PDV dan siap pembedahan Pemeriksaan dalam vagina di ruang bedah: masuk kanalis servikalis, ada tahanan lunak, antara kepala dan jari kemudian seluruh permukaan Ultrasonografi: terlihat plasenta diantara kepala dan segmen bawah rahim o o o o o o o o o o Macam plasenta previa Keadaan umum ibu: Umur kehamilan: tunggu sampai aterm bila tidak berdarah Letak anak Penurunan kepala Jumlah perdarahan Anak hidup/mati Faktor 3P Paritas Infertilitas

Pecah kulit ketuban: PP lateralis/ marginalis/ letak rendah perdarahan berhenti, induksi persalinan, diharapkan persalinan pervaginam Seksio sesarea: PP totalis: aterm, perdarahan banyak: Seksio Sesarea klasik Pasang cunam Willet Geusz: pembukaan lengkap, KU ibu baik, kepala H III, perdarahan sedikit2, Ekstraksi Braxton Hicks: turunkan 1 kaki sampai bokong, diikat dengan tampon, diberi beban 0,5-2kg. Bila usia kehamilan < 36 minggu: Rawat , tirah baring Usaha darah, periksa Ht, waktu pembekuan/perdarahan, Medikamentosa: o Spasmolitik( HCl papaverin), sedatif, analgetika o Progesteron

KOMPLIKASI : Ibu: Perdarahan pasca salin dini : syok Anemia &endometritis Anak: Prematur, Kematiankarena asfiksia intrauterine Komplikasi yang mungkin terjadi setelah anak lahir: Perdarahan banyak ok. perlekatan luas, perlekatan letak abnormal,retraksi SBR jelek, Laserasi SBR /serviks Jika pembukaan 6 cm teraba plasenta 40%: 40/100 x 6 cm = 2,4 cm Diperkirakan pada pembukaan lengkap: Plasenta yang teraba 2,4 + 2 cm =4,4 cm, Maka prosentase-nya: 4,4 /10 x 100% = 44% Yang bisa dilahirkan pervaginam bila prosentase plasenta : < 40%

TINDAKAN: tergantung:

SOLUSIO PLASENTA
Solusio plasenta: lepasnya sebagian atau seluruh plasentadengan implantasi normal sebelum anak lahir pada umur kehamilan 20 minggu atau lebih Etiologi: Trauma karena tindakan versi luar, versi ekstraksi Tali pusat pendek Hipertensi kronik Tekanan vena cava inferior Hidramnion, gemelli Patofisiologi: Plasenta lepas, pembuluh darah terbuka, perdarahan. Karena masih ada janin, dinding rahim tidak bisa kontraksi, tdk bisa menghentikan perdarahan, darah tetap mengalir keluar (eksternal) atau tetap di dalam rahim di belakang plasenta (internal). Diagnosis: Subyektif Perdarahan pervaginam trimester III, mendadak Sakit perut terus menerus, Riwayat hipertensi berat Gerak anak tidak terasa Obyektif: Perut tegang, nyeri Tanda syok: nadi cepat, tensi turun, akral dingin Anak: fetal distres/ anak mati Anemia Komplikasi: Segera: Perdarahan Syok hipovolemia hipofibrinogenemi Lambat: Hipo / afibrinogenemia: utroplasenter apoplexi: ok hematoma uteroplasenter membutuhkan fibrinogen utk proses pembekuan darah yang terjad Utrus couvelair: perdarahan dalam dinding uterus dan bawah peritoneum, diabsorbsi dinding uterus sehingga tak bisa kontraksi dan warna kehitaman. Kegagalan ginjal akut: adanya hematoma uteroplasenter, darah diserap miometrium, otot rusak: mioglobin lepas, ke pembuluh darah, mengendap di ginjal, kerusakan pada ginjal. Terapi: Ukur lingkar perut tiap jam, tinggi fundus uteri, Periksa waktu pembekuan/ perdarahan, Hb, Ht, Usaha darah, tranfusi, mengatasi syok & perdarahan Pemberian fibrinogen: 10 g fibrin bila afibrin/hipo, sebelumnya ukur fibrin dengan darah 5 cc dalam tabung: membeku tidak?

Tindakan obstetri: o Konservatif: tunggu 6 jam inpartu, o Aktif: induksi persalinan, perbaikan his, pecah kulit ketuban o Seksio sesarea Prognosis tergantung: Luas plasenta yang terlepas Jumlah perdarahan Derajat fibrinogenemia Derajat apopleksi uteroplasenter Perdarahan internal atau eksternal Kecepatan pertolongan: persalinan & transfusi Derajat solusio plasenta: 0 s.d III
Derajat Perlekatan plasenta: Perdarahan eksternal Tetani uteri Uterus keras Syok maternal Gawat janin Gangguan koagulasi 0 I 30% + II 45% + /+/+/III 15% +/+ + + + 10% + + + +

Perbedaan solusio plasenta dan plasenta previa: Solusio Plasenta Plasenta Previa
Gelisah Sakt hebat terutama yg tersembunyi Uterus kayu/keras Fundus meninggi PPV: sekaligus, Belum pernah perdarahan Gejala mendadak Presentasi anak sudah turun DJJ -, gerak anak Kulit Ketuban menonjol & tegang Tenang Tak sakit ,nyeri bersama his Uterus relaks Tonus tetap Selalu banyak, Pernah perdarahan Dapat mendadak/ pelan2 Kepala belum turun/kelainan letak DJJ +, gerak anak + Kulit ketuban lunak

Perbedaan perdarahan tersembunyi (conceal) dan terbuka (reveal):

Perdarahan tersembunyi Perdarahan tampak sedikit Syok tak sesuai darah yg keluar Uterus keras Nyeri hebat Plasenta lepas semua Ada HDK Kejadian 20% Bahaya >> Perdarahan reveal Perdarahan pervaginam banyak Syok sesuai darah keluar Uterus kontraksi kuat Nyeri kurang hebat Plasenta lepas sebagian Tidak ada HDK Kejadian 80% Bahaya <<

PENYULIT KALA IIIPERSALINAN

Penyulit yang timbul pada kala III yang memerlukan tindakan: 1. Perdarahan pasca partum (PPP) 2. Retensio plasentae

PERDARAHAN PASCA PARTUM :

Perdarahan pasca partum ialah perdarahan pervaginam yang jumlahnya melebihi 500 cc terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah janin lahir. Etiologi perdarahan pasca partum setelah plasenta lahir : 1. Atonia uteri 2. Trauma jalan lahir 3. Sisa plasenta 4. Inversio uteri

ATONIA UTERI
Atonia uteri ialah keadaan uterus tidak berkontraksi setelah anak lahir. Penyebab: 1. KU ibu yang jelek, misalnya anemia, malnutrisi, KP kronis, syok, dll 2. Grandemultipara. 3. Jarak persalinan berturut-turut yang terlalu pendek 4. Partus lama atau partus kasep (exhaustion) 5. Keregangan (overdistention) dari rahim misalnya akibat dari kehamilan kembar, gemeli, hidramnion, anak besar dan sebagainya. 6. Kehamilan miometrium: mioma uteri, kelainan uterus 7. Partus presipitatus 8. Pemakaian anestesi yang terlalu lama / dalam. 9. Perdarahan ante partum: plasenta previa, solusio plasenta 10. Gangguan mekanis: sisa plasenta, bekuan darah. 11. Kandung kemih yang penuh. Mekanisme terjadinya perdarahan : Perdarahan ini berasal dari tempat plasenta.Bila tonus uterus tidak ada, kontraksi uterus lemah, maka spiral arteries yang seharusnya menutup akibat kontraksi uterus tersebut tidak terjadi, sehingga pembuluh darah tersebut tetap terbuka.Darah akan terus mengalir melalui bekas melekatnyaplasenta ke kavum uteri dan seterusnya keluar pervaginam. Kadang-kadang darah tersebut tidak dapat keluar pervaginam tetapi mengumpul dalam kavum uteri, sehingga tidak diketahui adanya PPP.

Gambaran klinik : - PPP terjadinya tidak mendadak. Perdarahan tersebut terjadi terus menerus sebelum perdarahan tersebut dapat diatasi. - Melebihi 30 % dari seluruh volume darah timbul gejala-gejala perdarahan yang jelas : - Perasaan lemah - Mengantuk, menguap - Pandangan kabur - Pada pemeriksaan: tensi turun, nadi meningkat, nafas pendek. - Penderita tampak anemis, jatuh dalam syok, kesadaran hilang dan akhirnya meninggal Pada PPP ini rata-rata penderita meninggal sebelum 2 jam post partum.karena pertolongan yang kurang cepat atau kurang adekuat (tak ada darah dan sebagainya). Kematian yang lebih cepat tejadi pada penderita yang keadaan sebelumnya sudah jelek, misalnya: anemia,kelelahan. Diagnosis PPP karena atonia uteri : 1. Perdarahan pervaginam lebih 500cc.Perdarahan ini kadang-kadang tidak keluar pervaginam dan mengumpul dalam kavum uteri, baru tampak bila darah tersebut dikeluarkan. 2. Uterus dalam keadaan lembek (tidak mempunyai tonus atau kontraksi). 3. Pada waktu ada kontraksi darah akan memancar keluar 4. Pada pemeriksaan inspekulo tidak ada robekan, sedangkan plasenta lengkap. 5. Lama kelamaan akan timbul gejala-gejala perdarahan umum seperti anemia, syok. Pencegahan : Pencegahan terjadinya PPP ini kadang masih dapat dilakukan, misalnya : 1. Perbaikan keadaan umum selama antenatal 2. Hindarkan adanya ibu dengan risiko tinggi dengan KB 3. Kosongkan rektum dan buli-buli pada tiap persalinan 4. Hindari partus lama atau partus kasep 5. Batasi pemakaian anestesi 6. Manajemen aktif kala III Perawatan: 1. Sebaiknya persiapan untuk perawatan PPP sudah disediakan pada setiap kasus yang diharapkan akan mengalami PPP. 2. Bila terjadi PPP : a. Kosongkan buli-buli dengan melakukan kateterisasi b. Tindakan sementara untuk menghentikan perdarahan. Kompresi aorta abdominalis Kompresi bimanual: satu tinju pada fornik anterior, satu tangan dari luar menekan uterus supaya hiperantefleksi, sehingga aliran darah ke rahim kurang Kompresi Goth Piskacak: menekan dengan satu tangan seperti pegangan Pawlik pada bagian bawah rahim Gabungan kompresi diatas

Perbaiki keadaan umum dengan memberi cairan dan darah Bila tidak ada sisa plasenta, diberikan uterotonika dengan gol. Pituitrin secara drip i.v. atau i.m Bila kontraksi uterus baik tetapi masih terjadi perdarahan, difikirkan kemungkinan perdarahan yang berasal dari robekan jalan lahir, sisa plasenta atau kelainan pembekuan darah. Bila setelah pemberian uteronika kontraksi uterus masih belum adekwat dan perdarahan masih terjadi, lakukan tampon utero-vaginal. Sekarang tidak dianjurkan. Tampon ini bermaksud : - merangsang uterus untuk berkontraksi - merangsang terbentuknya thrombus - menutup pembuluh darah yang terbuka - Tampon yang dipakai berukuran 10 cm x 10m. - Tampon diangkat setelah 24 jam. Bila pada waktu mengambil tampon terjadi perdarahan, pengambilan tamon ditunda selama 24 jam lagi. - Bila dengan tamponade tersebut masih terjadi perdarahan, dilakukan tindakan yang lebih aktif dengan laparotomi. Bila fundus uteri masih akan dipertahankan, dilakukan ligasi a. hipogastrika. Bila tidak, dilakukan histerektomi.

Penanggulangan komplikasi : Infeksi post partum : pemberian antibiotika yang adekwat sebagai profilaksis maupun sebagai terapi bila sudah ada infeksi. Anoksia otak: pemberian O2 yang cukup bila penderita jatuh syok. Memperbaiki fungsi ginjal: pengukuran produksi urine, jumlah cairan yang sesuai untuk meningkatkan produksi urine ini. Dekompensasikordis: monitoring CVP sehingga tak terlalu banyak cairan yang diberikan. Jadi dalam garis besarnya, perawatan terhadap PPP : 1. Usaha prevensi dan persiapan penanggungan secara cepat. 2. Usaha menghentikan perdarahan secepat mungkin : a. Usaha sementara b. Usaha yang ditujukan pada sebabnya 3. Restorasi dari darah dan cairan yang hilang 4. Pengembalian fungsi organ-organ 5. Penanggulangan komplikasi

Prognosis : 1. Dengan adanya tranfusi darah yang baik maka prognosisnya lebih baik 2. Prognosis lebih baikbila pertolongan lebih cepat, sebab bila pertolongan terlambat dapat terjadi perubahan yang ireversibel pada otak, ginjal dan sebagainya sehingga penderita menjadi invalid atau meninggal 3. Perdarahan yang banyak, meskipun dengan tranfusi masif, sering mengakibatkan timbulnya kelainan pembekuan darah sehingga perdarahan lebih sulit diatasi.Bila terjadi komplikasi sebagai akibat tranfusi, prognosisnya lebih jelek. 4. Post partum dan nifasnya : - Infeksi puerperalis - Anemia postpartum - Sindroma Sheehan: disebabkan karena nekrosis kelenjarpituitari anterior.Pada waktu kehamilan, kelenjarendokrin tersebut mudah mengalami iskemia.Terdiri dari : Kegagalan laktasi Amenore yang persisten Atrofi mamma Hilangnya rambut ketiak dan pubis Superinvolusio uteri Hipothiroidism Insufisiensi kortex adrenalis Sindroma ini tidak tergantung pada jumlah perdarahan yang terjadi. Prosedur pada perawatan atonia uteri meliputi 1. Kompresi bimanual internal & eksternal & aorta 2. Memijat rahim secara Dickinson 3. Pemasangan tamponade dalam rongga rahim 4. Penekanan aorta 5. Menjepit a.uterina dengan cunam Henkel 6. Ligasi a. Hipogastrika 7. Histerektomi Kompresi bimanual Kandung seni dikosongkan dulu, satu tangan penolong dimasukkan jalan lahir dan dengan posisi menggenggam, genggaman ditekankan pada fornik anterior vagina dan dinding depan rahim. Tangan penolong yang lainmenekan fundus uteri kearah depan bawah, sehingga rahim tertekuk kedepan. Tangan yang diluar melakukan masase secara aktif pada rahim. Dengan cara ini maka rahim dirangsang untuk berkontraksi dan vena-vena dalam rahim akan terjepit. Tindakan ini dapat dilakukan sampai maksimum jam, dan bila setelah waktu ini perdarahan masih tetap berlangsung, tidakan ini dianggap gagal.

Memijat rahim secara Dickinson Penolong berdiri disebelah kanan ibu dan menghadap ke perut ibu. Tangan kanan penolong pada sisi ulnar diletakkan diatas simfisis. Jari-jari tangan kanan ini menggenggam SBR. Tangan kiri penolong diletakkan diatas fundus uteri dan mencengkam korpus uteri. Sambil tangan kiri melakukan pemijatan pada rahim kearah ruas-ruas tulang belakang, maka tangan kanan meremas-remas SBR. Dalam melakukan pemijatan ini rahim hendaknya dikeluarkan dari rongga pelvis. Selama melakukan pemijatan ini tangan kiri kadang-kadang meremas korpus uteri kearah bawah agar bekuan darah dapat dikeluarkan. Tindakan ini dapat dilakukan sampai jam dan bila tetap terjadi perdarahan maka tindakan ini dianggap gagal. Pemasangan tamponade dalam rongga rahim Kandung seni dikosongkan. Dipasang spekulum pada vagina 2 buah Bibir depan servik dijepit dengancunam muzeaux, dan ditarik kearah depan atas. Bahan yang dipakai untuk tamponade ini ialah gulungan kasa berukuran 10cm x 10 m dan sudah dibubuhi lodoform. Dengan cunam tampon, kasa tampon dijepit sedemikian rupa sehingga ujung cunam selalu terbalut oleh tampon tersebut. Tangan penolong yang diluar diletakkan di fundus uteri dan tetap menahan fundus uteri selama pemasangan tampon dikerjakan. Kain tampon dimasukkan sedikit demi sedikit mulai dari fundus uteri kearah bawah sedapat mungkin. Untuk memadatkan tampon ini dapat juga dipakai jari-jari tangan, sebagian kain tampon dikeluarkan diluar vagina. Kandung kemih dipasang kateter menetap. Dalam memakai tamponade rahim untuk menghentikan perdarahan, penolong harus tetap mengawasi apakah masih terjadi perdarahan dari rahim.Untuk mengetahui ini, maka maka harus diperhatikan : Apakah fundus uteri bertambah tinggi Bila fundus uteri bertambah tinggi berarti telah terjadi perdarahan banyak yang mengumpul dalam ruangan antara tamponade dan fundus uteri. Apakah dari kain tampon yang berada di luar vagina terjadi rembesan darah. Bila terjadi rembesan darah, berarti tampon sudah seluruhnya basah, dan ini berarti telah terjadi perdarahan yang cukup banyak. Bila dalam observasi didapatkan 1 atau 2 gejala tersebut maka tindakan tamponade rahim dianggap gagal, dan harus disusul dengan tindakan yang lebih aktif, misalnya melakukan ligasi a. Hipogastrika atau histerektomi. Bila tamponade gagal, maka tidak boleh dilakukan pemasangan tamponade lagi.

Penekanan aorta :

Penekanan aorta merupakan tindakan sementara dalam menunggu tindakan aktif lain.Penekanan aorta dapat langsung melalui dinding abdomen dan dapat dilakukan dengan cara : a. Genggaman tangan b. Dengan alat penekan aorta Dengan genggaman tangan : Penolong berdiri disebelah kanan dan menghadap kearah kaki. Tangan kiri atau kanan penolong digenggamkan dan kemudian genggaman tersebut ditekankan pada daerah aorta diatas fundus uteri (kira-kira setinggi Lumbal IV). Bagian yang dipakai untuk menekan aorta ini adalah ruas kedua atau ketiga. Tekanan dilakukan sedemikian rupa sehingga membantu aliran darah dalam aorta, yang dapat diketahui dengan memegang nadi a. femoralis. Penekanan harus dilakukan secara intermiten. Untuk memperkuat tekanan, tangan penolong yang lain dapat ditekankan padapergelangan tangan tadi disertai dengan tekanan gaya berat badan yang sedikit dibongkokkan. Dengan alat penekan aorta : Alat penekan aorta mempunyai bentuk bermacam-macam. Tehniknya sama seperti dengan genggaman tangan Penekanan juga harus secara intermiten Menjepit a. uterina dengan cunam Henkel Prinsipmenjepit a. uterina pada percabangannya menjadi ramus asendens dan desendens ditepi lateral rahim dalam parametrium. Tehnik :dipasang 2 spekulum didepan dan dibelakang. Bibir depan dan belakang servik dijepit dengan cunam bundar. Bibir servik ditarik kearah kanan, kemudian pada parametrium kiri setinggi forniks dilakukan penjepitan dengan cunam Henkel dalam arah tangensial kearah rahim. Demikian pula dengan cara yang sama dilakukan penjepitan pada parametrium yang berlawanan. Penyulit yang paling berbahaya dari tindakan ini adalah terjepitnya ureter. Oleh karena itu tindakan ini hanyalah suatu tindakan darurat dan sementara dalam menunggu tindakan lain yang lebih radikal.

TRAUMA JALAN LAHIR :

Pada trauma jalan lahir tak semuanya menimbulkan perdarahan post partum, hal ini tergantung lokasi dan besar kecilnya trauma. Jenis trauma jalan lahir. - Ruptura uteri - Ruptura servik uteri - Ruptura vagina - Ruptura vulvae - Ruptura perinei

RUPTURA UTERI
Pembagian: Ruptura uteri spontanea: : terjadi secara spontan Ruptura utei violenta: terjadikarena adana trauma Ruptura uteri yang terjadipada bekas irisan SC Mekanisme: Ruptura uteri spontanea: disebabkan oleh turunnya bagian anak terhalang, misal pada disproporsi kepala panggul, letak lintang, Karena kontraksi yang kuat padainduksi persalinan atau perbaikan his, SBR makin tipis sehingga bila tidak ditolong akan robek Ruptura uteri violenta: disebabkan trauma benda tajam pada waktu menolong persalinan dengn SBR yang sudah tipis, pada tindakan ekstraksi forsep/ vakum, versi ekstraksi, embriotomi atau dorongan Kristeller yang terlalu kuat. Ruptura uteri pada bekas Seksio Sesarea: karena penyembuhan bekas irisan yang kurang baik mudah robek terutama pada Seksio Sesarea klasik. Bisa terjadi sebelum atau selama inpartu. Macam ruptura uteri: - Kompleta: seluruh lapisan uterus robek sehingga ada hubungan langsung antara kavum uteri dan kavum peritonei. - Inkompleta: lapisan otot sudah robek, tapi peritoneum masih utuh. Gejala klinik: Sebelum terjadi ruptura uteri sudah dapat dilihat gejala ancaman ruptura uteri (ruptura uteri iminens): - Penderita gelisah, nafas pendek, nadi cepat. - Penderita merasa nyeri di daerah SBR - Kontraksi uterus yang kuat tidak diikuti oleh kemajuan persalinan yang sesuai. - SBR makinlama makin tipis, terlihat lekukan lingkaran retraksi yang makin lama makin tinggi yang disebut cincin atau lingkaran Bandl yang nyeri bila dipegang. - Ligamentum rotundum kanan-kiri teregang dengan insersi yang tinggi pada uterus. - Denyut jantung janin tidak teratur, cepat atau lambat. - Pada pemeriksaan dalam vagina biasanya sudah terjadi kaput suksedaneum, atau edema seviks karena terjepit. Setelah terjadi ruptura uteri: penderita merasa ada yang pecah di dalam perutnya, kemudian penderita lebih lega dan tenang.

Pada pemeriksaan ruptura uteri: - Tanda-tanda syok hipovolemik karena perdarahan intra abdominal - Kontraksi uterus berkurang dan menghilang - Pada palpasi dapat diraba bagian-bagian anak dengan mudah dibawah kulit perut ibu. - DJJ tidak terdengar lagi karena bayi mati. - Kadang-kadang ada perdarahan pervaginam - Pada pemeriksaan dalam vagina, bagian terendah anak mudah didorong ke atas, atau tidak teraba sama sekali karena sudah berada dalam rongga perut. - Bisa pula teraba robekan pada SBR, dan teraba usus danomentum. - Perdarahan bisa cepat bila mengenai pembuluh darah besar, bisa juga lambat atau sedikit. Pencegahan: Pada pemeriksaan antenatal sudah dapat ditentukan risiko tinggi untuk ruptura uteri: - Curiga panggul sempit pada tinggi badan sekitar 140 cm, cacad pada kaki (pincang) - Kelainan letak yang sukar dikoreksi - Grande multigravida - Bekas Seksio Sesarea atau bedah rahim - Hidrosefalus Pengelolaan - Pada ruptura uterikemungkinanterjadi peritonitis, sepsis, asidosis. - Keadaan umum diperbaiki dengan infus untuk keseimbangan elektrolit cairan - Transfusi - Antibiotika dosisi tinggi - Laparotomi segera untuk menghentikan perdarahan - Umumnya dikerjakan histerektomi krena merupakan sumber infeksi - Bila robekan sedikit dan masih ingin punya anak dilakukan histeroraphi (penjahitan kembali robekan)

RUPTURA SERVIK UTERI :

Pada setiap persalinan akan terjadi robekan-robekan kecil pada servik, robekan ini merupakan port dentre kuman, tetapi pada umumnya tidak menyebabkan perdarahan. Pada dasarnya ruptura servikkarena seriks belum terbuka lengkap. Robekan yang luas (lebih dari 1 cm) pada servik dapat menyebabkan terputusnya a. uterina atau cabangnya. Robekan biasanya terjadi pada jam 3 dan 9. Perdarahan akibat robekan servik ini dapat : - Perdarahan pervaginam - Menyebabkan hematom parametrium yang luas. Bentuk ruptura servik - Umumnya memanjang - Ada yang melingkar Ruptura servik yang mengenai jam 3 atau 9 akan memberi perdarahan hebat, sebab pada tempat tersebut mengalir cabang a. uterina.

Penyebab terjadinya : - Persalinan yang berlangsung cepat - Pertolongan persalinan sebelumlengkap misalnya: mengejan sebelum waktunya, FE, dan sebagainya. - Partus buatan - Edemaservik pada partus lama, striktura servik - Pada plasenta previa dimana servik sangat rapuh - Pemakaian uterotonika ada kala I Klinis : Robekan servik ini biasanya memberi perdarahan setelah anak lahir. Darah yang keluar pervaginam adalah darah arteri dan memancar.Perdarahan terus terjadi meskipun kontraksi uterus baik. Diagnosis: - Perdarahan pervaginam yang arteriil dan memancar sedangkan kontraksi uterus baik - Inspekulo : didapat robekan servik dan pada eksplorasi robekan mungkin menjalar sampai SBR atau vagina. Bahaya komplikasi : 1. Perdarahan pada robekan servik terjadi sangat cepat, terutama bila a. uterina atau cabang besar ikut terputus.Bila tidak segera ditolong sering menimbulkan kematian 2. Infeksi: robekan servik terletak pada daerah yang dekat dengan mikroorganisme yang dapat menyebabkan infeksi. 3. Servik inkompeten:robekan servik yang tidak dijahit menyebabkan servik tak dapat menutup dengan sempurna, terutama pada permulaan trimester II sehingga terjadi abortus atau partus imaturus. 4. Penyembuhan yang tidak sempurna dari robekan servik dapat mengakibatkan :striktura servik dan konglutinatio servik Perawatan : Penting adalah mencegah terjadinya robekan tersebut. 1. Semua usaha untuk melahirkan anak sebelum pembukaan lengkap supaya dihindarkan. 2. Pemakaian uterotonika pada kala I harus dengan observasi yang sempurna 3. Jangan boleh mengejan sebelum pembukaan lengkap. Pada prinsipnya semua robekan servik yang melebihi 1 cm harus dijahit kembali. Penjahitan kembali tak usah terlalu rapat, sebab harus memperhatikan involusi dari servik, sehingga pertumbuhan lebih sempurna. Jahitan diusahakan proksimal dari robekan sehingga pembuluh darah yang telah mengalami retraksi ikut terjahit. Untuk ini servik harus ditarik keluar dengan tang ovum atau tang cincin. Bila terjadi robekan yang melebar ke parametrium atau terjadi hematoma parametrial, dianjurkan melakukan ligasi a. hipogastrika. Prosedur menjahit : Didalam vagina dipasang spekulum Sim 2

Bibir servik dijepit dengan 2 cunam bundar, untuk mengetahui adanya robekan servik, maka cunam bundar dipindah setahap demi setahap melingkari bibir servik, sehingga seluruh bibir servik dapat dieksplorasi dengan baik. Bila didapat robekan memanjang (sagital), maka robekan harus dijahit dengan benang katgut besar memakai jarum bundar secara simpul. Yang paling penting ialah jahitan pertama harus mengenai ujung luka servik, paling atas. Kadangkala mukosa servik mengalami perdarahan difundus uteri, karena adanya lecet pada mukosa tersebut. Untuk keadaan ini tak perlu dilakukan penjahitan.

TRAUMA VAGINA :
Trauma pada vagina dapat berbentuk : Hematoma Laserasi Ruptura vagina yang dalam Fistula Cara perawatan : Hematoma Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah disekitar vagina. Bila hematoma kecil dapat dibiarkan Bila hematoma besar harus dilakukan insisi dan semua bekuan darah dikeluarkan. Dilakukan penghentian sumber perdarahan dengan ligasi. Pada hematoma yang besar, bila bekuan darah tidak dievakuasi dapat timbul keradangan dan akhirnya terbentuk abses. Lecet pada mukosa vagina Perawatan cukup dengan diberi desinfektan. Bila terjadi perdarahan banyak harus dilakukan penjahitan dengan benang catgut halus. Ruptura vagina Terjadi akibat : Persalinan buatan (forsep) Kelahiran spontan pada janin besar, lebih-lebih bila dilakukan ekspresi Kristeller. Bentuk ruptura vagina umumnya sagital, dan dapat ekstensi keatas sampai servik. Kolporeksis : o Robekan vagina bagian atas pada daerah fornik. o Perdarahan pada robekan vagina ini tidak sehebat robekan servik. Kecuali bila terjadi pada bagian atas dan menyebabkan terputusnya cabang a. uterina yang besar. o Klinis hampir seperti robekan servik. Diagnosis: dengan pemeriksaan inspekulo. Komplikasi

- Perdarahan - Ruptura vagina - Prolapsus vagina, terutama bila terdapat robekan pada fasia. Cara menjahit : Pada vagina dipasang spekulum Sims 1 atau 2 diletakkan sedemikian rupa sehingga ruptura vagina tampak jelas. Bila ruptura cukup dalam harus dijahit 2 lapis. Lapisan pertama harus mengenai dasar luka. Ujung luka sebelah kranial harus terjahit dengan sempurna. Luka dijahit dengan benang catgut chromic, simpul.

TRAUMA VULVA
Laserasi : Bentuk trauma ini superfisial, terjadi akibat gesekan antara janin dengan vulva, Tempat yang terkena ialah : o Preputium klitoridis o Dinding media labia minora Perawatannya cukup dengan memberi desinfektan. Bila lecet agak dalam dan berdarah, dijahit dengan benang catgut halus dan memakai jarum bulat. Luka pada vulva sering menimbulkan perlekatan: konglunasio vulvae. Hematoma Pada daerah vulva ini sering terjadi robekan pembuluh darah dengan akibat vulva hematoma yang luas dan nyeri. Bila terjadi hematoma semacam ini : 1. Dapat dilakukan penekanan sehingga tidak terjadi perdarahan lebih lanjut. 2. Bila besar, harus dilakukan insisi unntuk mengeluarkan darah, bila perlu dijahit atau diberi penekan Hematoma yang luas dapat mengakibatkan: 1. Perasaan nyeri yang hebat 2. Syok 3. Hipofibrinogenemia 4. Merupakan tempat berbiaknya bakteri

Trauma Perineum :
Merupakan tempat yang paling sering mengalami trauma akibat persalinan. Perdarahan akibat robekan perineum ini biasanya tak banyak, tapi kadang-kadang sampai terjadi perdarahan yang hebat dan syok Perdarahan yang terjadi pada episiotomi saja rata-rata 230 cc. Ruptura perinei dibagi 3 tingkat : Ruptura perinei tingkat I:Robekan pada mucosa vagina dan kulit perineum

Ruptura perinei tingkat II (Ruptura perinei subtotalis): robekan pada otot dasar panggul seperti m. perinei transversa, m. bulbokavernosa atau m. levator ani. Ruptura perinei tingkat III (Ruptura perinei totalis): robekan pada m. sfinter ani externus. Ada yang membagi sebagai : Ruptura perinei subtotalis: bila hanya sebagian, m. ani eksterna.yang robek Ruptura perinei totalis: bila seluruh lingkungan muskulus. tersebut putus Rupturasentralis: perineum beserta lapisan ototnya robek tapi kulit perineum masih utuh.

SISA PLASENTA :
Merupakan sebab PPP setelah 24 jam persalinan (disebut juga perdarahan nifas sekunder). Perawatan : Perbaiki keadaan umum: infus, tranfusi Bersihkan kavum uteri: kuretase Tehnik kuretase : - Persiapan, alat : - Spekulum Sim - Cunam servik - Dilatator Hegar - Sonde rahim - Alat kuret - Cunam abortus - Cunam tampon - Kasa, cairan desinfektan - Anestesi : - Pethidin + Diazepam - Sodium Penthotal - Prosedur : Desinfeksi daerah vulva dan vagina Kandung seni dikosongkan Pasang spekulum Sim pada dinding bawah vagina, dan dipegang seorang asisten Bibir dengan servik dipegang / dijepit dengan cunam servik Lakukan sondase rahim: menentukan arah korpus uteri dan besar /panjang rahim Bila kanalis servikalis sudah terbuka, maka tidak perlu dilakukan dilatasi. Tetapi bila masih tertutup maka perlu dilakukan dilatasi berangsur-angsur dari busi Hegar terkecil sampai ukuran yang diperlukan. Pada abortus inkompletus atau PPP, kanalis servikalis telah membuka. Bila sisa plasenta besar dan banyak, dikeluarkan lebih dahulu dengan cunam abortus. Pada waktu tindakan ini tangan kiri penolong menahan fundus uteri, sambil memegang cunam servik Dimasukkan alat kuret dengan dipegang oleh tangan kanan, dijepit antara ibu jari dan jari telunjuk.Ketika dimasukkan kedalam kavum uteri alat kuret dalam posisi mendatar. Tangan kiri penolong menahan fundus uteri
Setelah alat kuret dimasukkan dan sambil memegang cunam servik telah menyentuh fundus uteri, maka mulai dilakukan pengerokan secara teratur. Mula-mula arah kerokan sesuai dengan arah jarum jam, kemudian arah kerokan dibalik berlawanan dengan arah jarum jam. Kavum uteri dianggap bersih bila tidak tampak lagi jaringan yang keluar, dan cairan/darah berbuih. Setelah bersih, kerokan dihentikan, rongga vagina dibersihkan dari sisadarah.

Perawatan : Robekan perineum harus dijahit kembali lapis demi lapis. Jahitan harus mencapai dasar luka. Prosedur penjahitan : Ruptura perinei tingkat I: robekan dijahit dengan benangkatgut kromik secara simpul dan memakai jarum bundar Ruptura perinei tingkat II : yang kena adalah m. levator ani. Luka dijahit 2 lapis dengan benang catgut halus secara simpul atau jelujur dengan jarum bundar. Kemudian kulit dijahit dengan benang sutera dan memakai jarum tajam. Ruptura perinei tingkat III: yang robek selain m. levator ani, juga terkena m. sfinter ani eksterna.Sebelum memulai menjahit harus ditemukan dulu kedua pangkal m.sfinter ani eksterna. yang terpotong. Otot ini dijahit dengan benang katgut kromik secara simpul. Penjahitan harus dilakukan secara cermat agar otot tersebut tersambung dengan baik. Kemudian m.levator ani dijahit seperti menjahit pada ruptura perinei tingkat II. Bila mukosa rektum ikut robek maka harus dijahit lebih dahulu dengan benang katgut kromik halus secara simpul. Komplikasi : - Perdarahan - Infeksi - Prolaps vagina / uteri - Dispareunia - Inkontinensia alvi

INVERSIO UTERI :
Inversio uteri : keadaan dimana uterus terbalik kedalam (inverse) demikian rupa sehingga lapisan endometrium yang tadinya merupakan lapisan dalam menjadi lapisan luar. Faktor predisposisi : Atonia uteri Implantasi plasenta pada fundus uteri Ostium uteri yang longgar Sebab terjadinya: Partus yang terlalu cepat (partus presipitatus) Ekspresi Crede Tarikan pada tali pusat. Terjadinya inversio uteri ini dapat akut dapat pula perlahan-lahan dimulai dengan invaginasi, keluarnya fundus uteri melalui ostium uteri sampai ke vagina. Adanya tarikan dan keregangan peritoneum menyebabkan nyeri hebat sampai syok. Perdarahan dapat terjadi banyak atau sedikit tergantung plasenta yang sudah lepas. Diagnosis: 1. Penderita post partum yang mengalami syok, pucat dan tampak sakit 2. Derajat syoknya tak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terjadi 3. Didapatkan cekungan pada fundus uteri, atau fundus uteri tidak dapat diraba lagi 4. Pada pemeriksaan dalam dan inspekulo terdapat suatu tonjolan / tumor pada vagina yang ternyata uterus yang terbalik. Bahaya yang terjadi : 1. Syok yang lama dan menjadi ireversibel 2. Infeksi 3. Makin lama inversio tersebut terjadi, makin sukar reposisinya. Prognosis: bila pertolongan terlambat, prognosanya jelek. Pengelolaan: 1. Pemberian narkotika untuk menghilangkan rasa nyeri yang hebat (Pethidin 100 mg atau Morphin 10 -15 mg) 2. Bila perlu diberikan anestesi umum 3. Pasang infus, kalau perlu transfusi 4. Lakukan reposisi 5. Pasang tamponadeutero-vaginal 6. Pemberian uterotonika 7. Antibiotika, kalau perlu ATS Prosedur reposisi : Bila inversio tersebut baru terjadi dapat dicoba reposisi secara manual. Sebelum reposisi plasenta dapat dilepaskan dulu dengan maksud memudahkan reposisi, tetapi bahaya perdarahan lebih banyak. Bila plasenta tidak dilepaskan lebih dahulu, maka reposisinya jauh lebih sukar. Bila tak berhasil dilakukan reposisi, dilakukan operasi secara Huntington dan Spinelli (kronis).

RETENSIO PLASENTAE :
Retensio plasentae:keadaan dimana plasenta tak dapat lahir setelah jam kelahiran bayi. Pada retensio plasentae ini dapat disertai perdarahan banyak atau sedikit. Mekanisme kelahiran plasenta dibagi 2 tahap: 1. Tahap separasi : plasenta lepas dari insersinya 2. Tahap ekspulsi : plasenta lahir Pembagian retensio plasenta berdasarkan prognosis dan perawatannya: Retensio plasenta tanpa perdarahan: Terjadi bila belum ada bagian plasenta yang lepas atau seluruh plasenta sudah lepas tetapi plasenta terjepit dalan rahim. Retensio plasenta dengan perdarahan: Menunjukkan bahwa sudah ada bagian plasenta yang sudah lepas, sedangkan bagian lain masih melekat.Dengan demikian maka terdapat kebocoran darah ibu yang semestinya masuk ke dalam ruang intervilosa, sedangkan kontraksi uterus tidak dapat sempurna Etiologi : 1. Atonia uteri, sebagai lanjutan inertia yang sudah ada sebelumnya atau yang terjadi pada kala III: partus lama, pemakaian narkose, gemeli dan sebagainya. 2. Pimpinan kala III yang salah : memijat rahim yang tidak merata, pijatan sebelum plasenta lepas, pemberian uterotonika dan sebagainya. 3. Kontraksi uterus yang hipertonik, yang menyebabkan cincin konstriksi (constriction ring bukan retraction ring): Hour glass contraction 4. Plasenta yang adesif, sukar lepas karena plasenta yang lebar dan tipis (plasenta yangprematur imaturatau plasenta membranasea). 5. Vili khorialis yang melekatnya lebih dalam : a. Plasentaakreta : sampai stratum Basalis endometrium b. Plasentainkreta : sampai miometrium c. Pl asenta perkreta : sampai menembus perimetrium 6. Kelainan bentuk plasenta sehingga plasenta atau sebagian plasenta sukar lepas : a. Plasenta Fenestrata b. Plasenta Membranasea c. Plasenta Bilobata, Plasenta Suksenturiata, Plasenta Spuria. Pengelolaan: Bila tak terjadi perdarahan, maka kita tak perlu bertindak tergesa-gesa. Kita dapat memperbaiki keadaan umum penderita bila diperlukan, misalnya : o Infus atau tranfusi o Pemberian antibiotika o Pemberian antipiretika o Pemberian ATS, bila kasus berasal dari luar rumah sakit Bila keadaan umum penderita sudah layak untuk melakukan tindakan, baru dilakukan pertolongan untuk melahirkan plasenta.

Bila disertai perdarahan, maka kita harus bertindak cepat untuk mengeluarkan plasenta, disamping memperbaiki keadaan umum penderita. Cara untuk melahirkan plasenta : - Cara dari luar : Dicoba mengeluarkan plasenta dengan cara normal:Cara Calkins, Williams atau Dublin Cara Brandt Andrews (Controlled traction of the cord): Uterus ditengahkan, tali pusat direngangkan.Uterus dipegang atau ditekan suprasimphisis dan diarahkan pada arah yang berlawanan dengan regangan tali pusat. Cara Crede : Tangannya / jari dibagian posterior rahim sedang ibu jari dibagian anterior rahim. Pada waktu uterus berkontraksi, rahim diperas untuk melepaskan dan melahirkan plasenta. Cara ini dapat diulang 3 kali dengan antara jam. - Pengeluaran plasenta secara manual (dengan narkose) - Bila ostium uteri eksternum sudah demikian sempitnya, sehingga dengan narkose yang dalampun tangan tak dapat masuk dapat dilakukan histerotomi untuk melahirkan plasentanya. - Bila plasenta tak dapat dilepaskan dari rahim, misal plasenta increta atau perkreta, lakukan histerektomi. Tindakan pada retensio plasenta: 1. Pasang infus dan tranfusi bila perlu 2. Kosongkan kandung seni 3. Periksa dari luar apakah tahap separasi telah terjadi, untuk mengetahui ini dapat dipakai tehnik : Klein, Kutsner atau Strassmann. 4. Bila plasenta telah lepas maka plasenta dapat dilahirkan secara : o Calkins o Brand o Crede 5. Bila plasenta belum lepas maka plasenta dilahirkan secara: a. Tehnik Calkins : Tangan kanan penolong meregangkan tali pusat sedang tangan yang lain melakukan masase pada fundus uteri dan mendorong ringan. Dengan masase pada fundus uteri dan tarikan ringan maka plasenta dapat dilahirkan. b. Tehnik Brandt Andrew : Mula-mula kandung seni dikosongkan. Penolong berdiri disamping kanan penderita menghadap perut ibu.Tangan kanan meregangkan tali pusat sedangkan tangan kiri mencengkam kanalis servikalis diantara ibu jari dan jari lain. Tangan kiri mengurut kanalis servicalis kearah atas bersamaan itu tali pusat ditarik keluar sehingga plasenta lahir c. Tehnik Crede : Penolong berdiri disamping kiri penderita menghadap kaki ibu. d.

Dengan tangan kanan penolong rahim dipegang sedemikian rupa sehingga rahim berada diantara telapak tangan dan ibujari. Rahim ditekan searah sumbu rahim sehingga plasenta dapat dilahirkan. Plasenta manual : Plasenta manual:melahirkan plasenta dengan cara memasukkan tangan penolong kedalam kavum uteri, melepaskan dari insersio dan mengeluarkannya. Semua tindakan plasenta manual harus dilakukan narkose yang dalam. Indikasi : 1. Perdarahan profus pada kala III, sedang plasenta belum lahir. 2. Retensio plasenta 3. Setelah persalinan pembedahan pervaginam yang memakai narkose, atonia uteri. 4. Perdarahan lebih dari 500 cc sebelum plasenta lahir 5. Perdarahan antepartum Tehnik : Ibu diberi narkose untuk relaksasi rahim. Tangan kiri meregangkan tali pusat, tangan kanan menelusuri tali pusat dimasukkan secara obstetrik sampai mencapai insersionya.Tangan dimasukkan secara obstetrik maksudnya supaya udara tidak seperti dipompakan masuk kavumuteri untuk mencegah timbulnya emboli udara. Tangan kiri dengan sisi ulnar melepaskan plasenta dari dinding rahim, dimulai dari tempat plasenta yang sudah lepas sampai seluruh placenta lepas.Bila plasenta belum lepas maka pelepasan dimulai dari tepi plasenta. Jika plasenta sudah dilepaskan seluruhnya, maka dengan tangan yang didalam plasenta dikeluarkan. Bahaya plasenta manual: Infeksi Salah jalan masuk menembus fornik posterior yang lunak Perforasi uterus, robekan jalan lahir Emboli udara Perdarahan yang banyak (kurang pengalaman)

Pimpinan kala III yang salah sebagai penyebab perdarahan pasca partum:
Setelah anak lahir, maka uterus mengadakan retraksi dan kontraksi akibatnya terjadi separasi plasenta. Separasi ini rata-rata terjadi 10 menit setelah anak lahir. Seorang pemimpin partus kadang kala tidak sabar, dan berusaha untuk mempercepat separasi ini. Cara yang sering dipakai : 1. Memijat-mijat uterus 2. Memeras uterus 3. Menarik pada tali pusat 4. Memberikan uterotonika dan sebagainya. Akibat dari tindakan-tindakan tersebut, maka terjadi sebagian plasenta dengan kontraksi uterus yang tidak merata dengan akibat terjadi perdarahan yang berasal dari bagian plasenta yang lepas tadi. Kadang akibat tindakan tersebut diatas, plasenta malah terjepit dalam kavum uteri. Seorang pemimpin partus seharusnya bertindak sabar.Segala sesuatu yang maksudnya mempercepat kala III sering malahan menimbulkan kesukaran dan memperlambat kala III tersebut. Catatan :Pemimpin partus biasanya menunggu 2-3 jam sebelum anak lahir, tetapi sering tidak sabar untuk menunggu 2-3 menit dalam melahirkan plasenta.

DISTOSIA BAHU
Macetnya persalinan letak kepala disebabkan tertahannya bahu depan pada simfisis. Kesulitan dalam melahirkan bahu depan pada saat melakukan tarikan curam kebawah pada kepala bayi. Faktor predisposisi: Ibu berumur lanjut Diabetes Mellitus Ibu gemuk / obesitas Kehamilan lewat waktu Berat badan berlebihan selama hamil Riwayat melahirkan bayi besar dan distosia bahu sebelumnya. Bentuk panggul platipeloid/panggul picak. Diagnosis: Adanya tanda retraksi kepala (head retraction sign) atau tanda kepala penyu (turtle sign), dimana setelah kepala lahir, kepala janin terutama dagu tertarik rapat kembali terhadap perineum. Diagnosis dapat juga dibuat ketika penolong mendapatkan tahanan pada saat melakukan tarikan curam ke bawah secara normal pada kepala bayi tidak berhasil melahirkan bahu depan. Pengelolaan: Cepat kenali masalahnya dan lakukan serangkaian geakan atau perasat untuk mengakhiri persalinan melalui vagina. Perasat ini harus dilakukan secara cepat, tepat, penuh ketrampilan dan bijak untuk mencegah terjadinya trauma yang berat atau kematian dari janin. Tahapan pengelolaan: Mobilisasi semua tenaga yang ada, kosongkan kandung kemihbila penuh, usahakanmembuat tarikan ringan pada kepala janin. Dilakukan penekanan suprapubik oleh pembantu, bersamaan dengan dilakukan tarikan normal curam ke bawah pada kepala janin. Bila gagal lakukan perasat Mc Roberts Bila gagal lakukan Woods Screw Bila gagal lakukan lahirkan lengan posterior lebih dulu. Bila gagal patahkan lengan klavikula posterior atau humerus atau melakukan perasat Zavanelli

UTEROTONIKA
Uterotonika: obat yang langsung berpengaruh pada kontraksi uterus pada miometrium Terdiri 2 macam: Ergot (alkaloid): dari claviceps purpurea, rumput yang tumbuh pada gandum hitam: ergometrin , metil ergonovin Ekstrak hipofise posterior: oksitosin Perbedaan ergometrin dan oksitosin: Ergometrin Oksitosin Kontraksi miometriumTetanik Intermiten Relaksasi (-) (+) Efek Cepat Setelah 5-10 menit Saat pemberian Sesudah plasenta lahir Setelah anak lahir Pengaruh tekanan darah Menaikkan tekanan Tak menaikkan tekanan

Cara pemberian: Oksitosin: diberikan 10 U IM / IV setelah kepala lahir sebagai manajemen aktif kala III untuk mencegah perdarahan pasca salin Metil ergometrin: diberikan 0,2 mg IM / IV sesudah plasenta lahir.

Komplikasi: Ibu: Trauma atau robekan jalan lahir Perdarahan Infeksi Janin: Asfiksia Fraktur pada tulang klavikula atau humerus Cidera pada pleksus brakhialis. Kematian janin Pencegahan: Kenali adanya makrosomia dengan akurat dan tepat Kenali adanya beberapa faktor risik

GAWAT JANIN
Gawat janin (fetal distress): janin dalam keadaan gawat sehingga memerlukan tindakan darurat untuk menyelamatkan. Tanda: bila didapatkan satu atau lebih tanda dibawah ini: Denyut jantung janin menjadi tidak teratur: beda >2 (12-9-11) Denyut jantung janin menjadi terlalu lambat (< 100x/ menit) Denyut jantung janin memjadi terlalu cepat (frekuensi lebih dari 160 x menit) Terjadi pengeluaran mekonium pada janin bukan letak sungsang pH darah janin kurang atau sama dengan 7,2 Terjadi deselerasi lambat pada penggunaan kardiotokograf intrapartum. Penilaian frekwensi tiap 5, diselingi 5 Frekwensi normal: 120 -150 / menit, reguler Pengawasan kala I: tiap jam Pengawasan Kala II: tiap 5 menit Mulai terdengar 18 -20 minggu. Dengan Dopler (Ultrasound Ehoscopy) terdengar: DJJ Gerak anak Gambaran bentuk anak Diagnosa banding DJJ: Ibu: Denyut jantung ibu (80/menit) Bising usus: tak teratur suaranya Arteri uterine: sama dengan frekwensi ibu) Anak: Bising tali pusat , suara meniup sesuai DJJ, pada tali pusat terjepit. Perlu diperhatikan: Penentuan denyut jantung janin harus dilakukan saat tidak ada his. Walau gawat janin merupakan indikasi untuk segera mengakhiri persalinan tetapi sebaiknya tetap harus dicari penyebab perubahan akut yang terjadi pada janin sambil memberikan oksigen dan menempatkan ibu berbaring miring ke kiri.

ANEMIA KEHAMILAN
Pengaruh anemia pada Kehamilan: o Abortus, imatur, prematur o Kelainan kongenital: cacat bawaan/ mental akibat hipoksi otak Persalinan: o Inersia uteri o Persalinan lama o Persalinan tak maju Pasca salin: o Atonia uteri o Perdarahan pasca salin o Infeksi Penderita anemia karena perdarahan dan di bawah 9gr %, diusahakan darah untuk transfusi.

HIDROSEFALUS
Hidrosefalus: timbulnya cairan serebro spinalis pada ventrikel otak: 1500 5000 cc sehingga kepala membesar Bahaya ibu: ruptura uteri Diagnosis: Tanda Disproporsi kepala panggul (DKP): Tes Osborn (+) Tes Muller Monru Kerr (+) Kemungkinan adanya spina bifida PDV: sutura melebar Fenomena pingpong: tulang ditekan terasa kreg-kreg seperti memencet bola pingpong/ telur penyu Rontgen/USG: kepala lebih besar, tulang kranium tipis. Terapi Prinsip terapi: untuk keselamatan ibu & anak atas permintaan keluarga Dilakukan pungsi kepala Penderita litothomi, vulva toilet, pasang duk steril Inspekulo vagina, cari sutura Dengan dipimpin jari jarum pungsi ditusukkan ke sutura, Keluarkan cairan sampai habis dan jarum dikeluarkan Diharapkan anak lahir pervaginam, biasanya anak tak berumur panjang Pada letak sungsang perforasi melalui foramen magnum.

PERSALINAN IMATUR / PREMATUR IMINENS

PARTUS IMATUR:
Pengeluaran buah kehamilan pada umur 20 -28 minggu, atau berat badan janin 500 1000 gram. Mekanisme persalinan imatur berlangsung melalui tahap-tahap seperti persalinan biasa. Pengeluaran plasenta sering terhambat.

PARTUS PREMATUR:
Persalinan yang berlangsung pada kehamilan umur 28 37 minggu, berat badan janin antara 1000 -2500 gram. Etiologi: sering tidak jelas, kemungkinan: o Gangguan gizi dan anemi o Pekerjaan fisik yang berat o Preeklamsi o Peregangan uterus lebih dari umur kehamilan pada gemelli, hidramnion, bayi besar pada ibu DM, dll. o Kelainan jalan lahir: serviks inkompeten o Ketuban pecah dini Persalinan prematur banyak ditemukan pada perempuan dengan sosial ekonomi rendah. Pencegahan dengan makanan bergizi, istirahat cukup, ANC teratur. Pengelolaan: o Prinsip: kehamilan dipertahankan sampai aterm o Mencegah berlangsungnya persalinan dengan mencegah his: o Posisi Trendelenburg untuk mengurangi tekanan kepala pada SBR sehingga rangsangan terhadap uterus untuk berkontraksi berkurang o Obat-obatan: Sedatif: luminal, diazepam Tokolitik: isoksuprin o Bila persalinan prematur tak dapat dicegah, maka pertolongan persalinan dilakukan seperti biasa dengan memperhatikan sbb.: o Perlengkapan untuk bayi prematur: alat resusitasi, inkubator. o Dilakukan episiotomi untuk menghindari perlukaan kelahiran atau perdarahan otak karena tengkorak janin lebih lunak. o Injeksi vitamin K 1 mg setelah bayi lahir.

CARA MENGIRIM PENDERITA KEBIDANAN DENGAN PENYULIT

Perdarahan Antepartum
Bila diagnosa klinik tak jelas harus dianggap plasenta previa, tidak boleh di VT atau pasang tampon, sebelum dikirim pasang infus NaCl atau plasma expander. Bila diagnosa klinik solutio placentae:Injeksi morfin 15mg / pethidin 50mg untuk mengurangi nyeri. Infus garam faali / plasma ekspander untuk menjaga perdarahan selama perjalanan. Suntikan antibiotika spektrum luas untuk mencegah infeksi. Injeksi methergin 1 ampul i.v. dan oksitisin 10 U i.m. agar rahim berkontraksi. Infus garam faali / plasma expander untuk mencegah syok, dengan oksitosin 10 U (drip). Fundus uteri ditahan dengan tangan atau kantong pasir untuk menambah kompresi (kalau perlu) Pasang kateter tetap agar kontraksi uterus tidak terganggu isi VU. Pasang infus NaCl atau Dextrose 5% untuk mengatasi dehidrasi. Injeksi pethidin 50 mg i.m. agar penderita istirahat. Injeksi antibiotika. Disiapkan paket persalinan bila terjadi persalinan di jalan. Injeksi pethidin 50 mg atau morfin 15 mg i.m. untuk melemahkan his dan mengurangi nyeri. Infus NaCl atau D 5% untuk mengatasi dehidrasi. Pada letak kepala dengan janin mati dilakukan perforasi untuk mengecilkan kepala. Injeksi pethidin 50 mg atau morfin 15 mg i.m. Infus NaCl atau ekspander. Injeksi antibiotika untuk mencegah infeksi. Injeksi methergin agar uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang.

Tali Pusat Menumbung dengan Janin Masih Hidup

Agar tali pusat tak terjepit kepala : Mengolakkan kepala kesamping. Pasang kateter tetap, VU diisi cairan garam faali 200 cc, kateter diklem sehingga VU tetap terisi. Penderita tidur posisi Trendelenberg. Jika tali pusat berada diluar vulva, tali pusat dibungkus kasa steril setelah didesinfeksi.

Retensio Placentae

Eklamsi
Injeksi sulfas magnecius 10 gr atau valium 40 mg + 40 mg dalam 500cc D 5% drip untuk mencegah kejang lagi. Pasang kateter tetap dan ukur diuresis. Pasang sudip lidah untuk menghindari perlukaan lidah bila timbul kejang. Suntik oksitosin 10 U i.m. dan methergin 1 ampul agar perdarahan berkurang. Infus garam faali / plasma expander. Injeksi pethidin untuk mengurangi nyeri (kalau perlu). Injeksi antibiotika bila ada tanda-tanda infeksi. Infus garam faali untuk mencegah syok. Injeksi pethidin 50 mg untuk mengurangi nyeri. Tidak perlu diusahakan menaikkan tensi hingga normal, cukup 90-100 mmHg sistolik agar perdarahan tidak bertambah deras. Infus garam faali / plasma ekspander untuk mencegah syok. Suntik antibiotika. Beri penenang, misal luminal 50 mg.

Perdarahan Postpartum (Atonia Uteri)

Abortus dengan Perdarahan Banyak

Partus Lama

Kehamilan Ektopik terganggu

Ruptura Uteri Imminens

Mola Hidatidosa dengan Perdarahan

Ruptura Uteri

DAFTAR SINGKATAN
PDV DKP KPD Pemeriksaan dalam vagina Disproporsi kepala panggul Ketuban pecah dini

DIABETES MELLITUS
Kehamilan diakhiri minggu ke 37 : adanya diabetogenik Bayi akan bertambah besar Mudah terjadi kematian intrauterin/ kelainan kongenital Mudah terjadi asidosis

PENYAKIT JANTUNG

PENGELUARAN PLASENTA MANUAL:

Guna: Cara: Mempercepat pengeluaran plasenta Eksplorasi adanya luka-luka, perdarahan setelah manipulasi / tindakan Pada tindakan versi ekstraksi dengan pembiusan: penderita belum sadar, tidak bias mengejan, pengeluaran tidak mungkin spontan.

Bila tidak dalam tindakan versi ekstraksi bisa dengan diberi pembiusan ringan Tangan aseptik Satu tangan sikap obstetrik menyusuri tali pusat sampai insersio tali pusat Tangan lain menahan fundus uteri Cari tepi plasenta dengan tangan pinggir ulnair (bukan dengan ujung jari/kuku), plasenta dilepas pelan-pelan dari dinding uterus (seperti membuka lembaran buku) Jika sudah lepas semua, seluruh plasenta dicakup. Bila ada his tangan yang mencakup plasenta dikeluarkan. Lanjutkan eksplorasi uterus, kemungkinan ruptura/ robekan Berikan uterotonika dan antibiotik Perhatikan kontraksi uterus dan keadaan umum ibu. Mengapa harus tangan obstetri? Tangan menyusuri tali pusat sampai mencapai plasenta Dilatasi serviks terdapat pembuluh darah kecil dan besar Menghindari emboli udara yang dapat sebabkan kematian.

Contoh: rekam medis, informed concent VERSI LUAR pungsi douglas distosia bahu

TINDAKAN HENKEL :
Tindakan Henkel adalah usaha menghentikan/mengurangi perdarahan dari uterus dengan cara menjepit a. uterina didaerah ligamentumkardinale dari arah vagina. Indikasi : Setiap perdarahan dari uterus : 1. Setelah pemberian uterotonik yang adekwat kontraksi uterus masih lemah 2. Sebagai pelengkap tindakan tamponade uterus Kontra indikasi : 1. Laserasi uterus 2. Laserasi Syarat: 1. Mobilitas serviks cukup sehingga bisa difixasi dengan baik 2. Daerah lig. kardinal yang akan dijepit harus dapat dilihat secara visual 3. Parametrium tak ada kelainan Alat yang diperlukan : 1. Klem Henkel............................ 2 buah 2. Tang ring ................................. 4 buah 3. Tang tampon........................... 7 buah 4. Spekulum................................ 2 buah Tehnik : Setelah persiapan selesai : 1. Kedua spekulum dipasang dan dipegang asisten 2. Vagina dibersihkan dari gumpalan darah sebisanya 3. Bibir portio atas dan bawah dijepit dengan tang ring demikian juga sudut kanan dan kiri portio. Tang ring ditarik kearah yang berlawanan dengan bagian yang akan dipasang klem Henkel. 4. Klem Henkel dipasang pada sudut batas portio vagina selateral dan sejauh serta seatraumatis mungkin.

MAP < 125