PROTOKOL

PERABOI 2003
1

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS BEDAH ONKOLOGI 2003

PERHIMPUNAN AHLI BEDAH ONKOLOGI INDONESIA ( PERABOI ) 2004
2

Pengantar

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS PERABOI 2003 Diterbitkan oleh : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) Edisi I Cetakan I 2004 Hak Cipta pada : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) d/a Sub Bagian/SMF Bedah Onkologi, Kepala & Leher Bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNPAD/Perjan RSHS Jl. Pasteur 36 Bandung 40161 Telpon/Fax 022-2034655 e-mail : peraboibdg@yahoo.com DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IZIN PERABOI ISBN : ISSN :

3

kulit dan sarkoma jaringan lunak. rongga mulut. semoga Protokol Peraboi ini dapat dimanfaatkan oleh seluruh sejawat yang berperan dalam pengelolaan kanker. Pengurus Pusat Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) Periode 2000-2003 menyususn Protokol Penatalaksanaan Kanker yang meliputi kanker payudara. Dr. Untuk mengantisipasi hal tersebut di atas. Wb. semoga segala jerih payah sejawat mendapat ganjaran yang berlimpah dari Yang Maha Kuasa. SpB(K)Onk 4 . baik local maupun sistemik. Masih banyak penanganan kanker yang tidak sesuai dengan prinsipprinsip Bedah Onkologi yang berakibat terjadinya kekambuhan atau residif. kelenjar liur. Akhir kata. penanganan kedua dan seterusnya tidak mungkin dapat memperbaiki kesalahan pada tindakan pertama. Wb. Zafiral Azdi Albar.KONSEP SAMBUTAN KETUA PP PERABOI 2000-2003 Sambutan Assalamu alaikum Wr. Pertama-tama saya panjatkan puji syukur ke hadirat Illahi atas kemudahan yang dilimpahkanNya mulai dari perumusan protocol sampai terbitnya protokol ini. Saya ucapkan terima kasih banyak dan penghargaan setinggitingginya kepada para sejawat yang berperan aktif dalam penyusunan protocol ini. tiroid. bahwa penanganan kanker haruslah direncanakan sebaik mungkin karena penanganan pertama adalah kesempatan yang terbaik buat penderita untuk mencapai tingkat kesembuhan yang optimal. Wassalamu alaikum wr. Sebagaimana kita ketahui bersama.

DAFTAR ISI • • • • • • • • • • Kata Pengantar Sambutan Sambutan Daftar Isi Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak 5 .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA 6 .

membuat PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2002. SpB(K)Onk Dr. Zafiral Azdi Albar. SpB(K)Onk Dr.PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA I. Angka kejadian Kanker Payudara di AS misalnya 92/100. Idral Darwis. Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan. SpB(K)Onk Dr. Tanggo. Teguh Aryandono. SpB(K)Onk Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.B. Azamris. Suardi. Disisi lain kemajuan “Iptekdok“ serta ilmu dasar biomolekuler. Dradjat R.000 kasus baru pertahun. diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up. PENDAHULUAN Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Ketua Anggota : Dr. SpB(K)Onk Dr.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onlk Dr. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.5%. I. Djoko Handojo. SpB(K)Onk : Dr. Burmansyah. seperti halnya diluar negeri (Negara Barat). sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini. Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat :  Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter  Bertukar informasi dalam bahasa yang sama  Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi  Mengukur mutu pelayanan Kemajuan Iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas. SpB(K)Onk Dr.000 wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100. Muchlis Ramli. Eddy H. Manuaba. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based Registration“ Kanker Payudara mempunyai insidens relatif 11. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai protokol penanganan kanker payudara (tahun 1990). 7 Kanker Payudara . Djoko Dlidir. SpB(K)Onk Dr. dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Tjakra W.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita.

Paget’s dsease. KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO / JAPANESE BREAST CANCER SOCIETY : Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan : • WHO Histological classification of breast tumors • Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors Malignant ( Carcinoma ) 1. Apocrine carcinoma b8.1 cm sampai 0. Papillobular carcinoma a2. T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm. Tx T0 Tis Tis(DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget's) : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai. nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor. T4d : Mastitis karsinomatosa. Mucinous carcinoma b2. Medullary carcinoma b3.1 cm. T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0. Solid-tubular carcinoma a3. Others c). Invasive carcinoma a) Invasive ductal carcinoma a1. T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. Invasive lobular carcinoma b4. ulserasi. Adenoid cystic carcinoma b5. T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0. Ductal carcinoma in situ. Klinis : Nx N0 : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ). Tidak terdapat tumor primer. Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya. III. T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang.5 cm sampai 1 cm. N = Kelenjar getah bening regional.1 cm atau kurang. Scirrhous carcinoma b) Special types b1. T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ).5 cm. T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. Lobular carcinoma in situ. Nilai T dalam cm. nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0. Squamous ceel carcinoma b6. T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0. : Tidak terdapat metastasis kgb. T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis. radiologis dan mikroskopis adalah sama. Secretory carcinoma b11. Non invasive carcinoma a) Non invasive ductal carcinoma b) Lobular carcinoma in situ 2. Spindel cell carcinoma b7. Karsinoma in situ. T4c : Mencakup kedua hal diatas. 8 . KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002 Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut : T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis . Tubular carcinoma b10. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia b9. T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm.II.

: Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir. : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif. tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0. atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. : Metastasis pada kgb aksila 1 . ITC tidak selalu pN1mic pN1a pN1b pN1c pN2 9 . berkonglomerasi. maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor). contohnya : pN0(i+) (sn).3 buah. tanpa pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" ( ITC ). Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis.0 mm). : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis.2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atay metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. : Mikrometastasis (lebih dari 0. atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna. IHC positif. pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR) b. : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. IHC negatif. menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb Catatan : * Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging ( diluar limfoscintigrafi ). : Metastasis ke kgb supraklavikula. : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node. pemeriksaan molekular positif (RT-PCR). : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila . pN0(i-) pN0(i+) pN0(mol-) pN0(mol + ) : Tidak terdapat metastsis kgb secara histologis .2 mm.N1 N2 N2a N2b N3 N3a N3b N3c : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. Catatan : a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. Catatan : ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0. b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction.2 mm sampai 2. Patologi (pN) a pNX : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat) pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi .

Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells" berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan. atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif . Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekular. 5. 10 . : Tidak terdapat metastasis jauh. : Terdapat metastasis jauh. 2.pN2a pN2b pN3 pN3a pN3b pN3c mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2. atau pada kgb supraklavikula.0 mm). atau metastasis pada kgb infraklavikula. atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif . 4. : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih. Mx M0 M1 Grup stadium : : Metastasis jauh belum dapat dinilai. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1.0 mmm). : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2. Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. namun jika Catatan : * tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H&E atau imunohistokimia. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila . Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium 0 1 IIA IIB IIIA : : : : : Stadium Stadium Stadium IIIB IIIc IV : : : Tis T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Any T AnyT N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Catatan : * T1: termasuk T1 mic Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 : 1. : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral. M : metastasis jauh. 3.

NOS Medullary with lymphoid stroma Mucinous Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) Tubular Lobular Paget’s disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform G : gradasi histologis Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya.terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3. peau d’orange. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya. High grade. dll c. Faktor-faktor resiko ∗ Usia penderita ∗ Usia melahirkan anak pertama ∗ Punya anak atau tidak ∗ Riwayat menyusukan ∗ Riwayat menstruasi 11 . venectasi ∗ Perubahan warna kulit ∗ Benjolan ketiak ∗ Edema lengan b. Anamnesis : a. Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspect KPD. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM IV. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut : GX G1 G2 G3 : : : : Grading tidak dapat dinilai. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined histologic grade“ ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson ). al : ∗ Nyeri tulang (vertebra. Low grade. Pemeriksaan Klinis 1. femur) ∗ Rasa penuh di ulu hati ∗ Batuk ∗ Sesak ∗ Sakit kepala hebat. ∗ Benjolan ∗ Kecepatan tumbuh ∗ Rasa sakit ∗ Nipple discharge ∗ Nipple retraksi dan sejak kapan ∗ Krusta pada areola ∗ Kelainan kulit: dimpling. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastase. 6. Tipe Histopatologi In situ carcinoma NOS ( no otherwise specified ) Intraductal Paget’s disease and intraductal Invasive Carcinomas NOS Ductal Inflammatory Medulary . Intermediate grade. ulserasi.

Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging : 1. p53. Diharuskan (recommended) ∗ USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm ∗ Foto Thorax ∗ USG Abdomen 2. c-erb B-2 (HER-2 neu). Bila mampu.pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : ∗ Lokasi organ (paru. dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC D. ukuran. (situasional) 2. Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada  ∗ KGB axila : Jumlah. hepar. Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui : • Core Biopsy • Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm • Biopsi Insisional untuk tumor o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif o inoperable • Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER. m. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy .status kelenjar getah bening 12 .pectoralis dan dinding dada . nodul satelit ∗ peau d’orange.nipple : ∗ tertarik ∗ erosi ∗ krusta ∗ discharge . Optional (atas indikasi) ∗ Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm) ∗ CT scan C.sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas Note : belum merupakan Gold Standard. Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin.Masa tumor : ∗ lokasi ∗ ukuran ∗ konsistensi ∗ permukaan ∗ bentuk dan batas tumor ∗ jumlah tumor ∗ terfixasi atau tidak ke jaringan mama sekitar. konsistensi. cathepsin-D. kulit. dimpling. ulserasi . terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar ∗ KGB infra clavicula : idem ∗ KGB supra clavicula : idem . PR. cantumkan performance status b. Status lokalis : . otak) B. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic).∗ ∗ ∗ ∗ menstruasi pertama pada usia berapa  keteraturan siklus menstruasi  menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain. tulang. Pemeriksaan fisik a. Status generalis.perubahan kulit : ∗ kemerahan. edema.Payudara kanan dan kiri harus diperiksa .

Catatan: Pada daerah yang tidak ada mamografi USG.Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur. Indikasi BCS o T 3 cm o Pasien menginginkan payudaranya Syarat BCS * SADARI : . untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja. lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing. SCREENING Metoda : • • • SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Pemeriksaan Fisik Mamografi ∗ Simpel mastektomi ∗ Modified radikal mastektomi ∗ Radikal mastektomi Radiasi : ∗ primer ∗ adjuvan ∗ paliatif Kemoterapi : ∗ Harus kombinasi ∗ Kombinasi yang dipakai  CMF  CAF. dsb B.Mastektomi simple Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin. setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir * Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis. PROSEDUR TERAPI A.Pada wanita diatas 35 tahun – 50tahun : setiap 2 tahun . Modalitas terapi • • • • • Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targeting therapy (biology therapy) mempertahankan Operasi : Jenis operasi untuk terapi ∗ BCS (Breast Conserving Surgery) 13 .E. Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis V. VI.Terapi Ad. * Mamografi : .CEF  Taxane + Doxorubicin  Capecetabin Hormonal : ∗ Ablative : bilateral Ovorektomi ∗ Additive : Tamoxifen ∗ Optional :  Aromatase inhibitor  GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) .BCS . 1 Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : .

Usia pre menopause atau post menopause o Dapat berupa : .kemoterapi .Mastektomi radikal .Node (+)/(-) .Modified mastektomi radikal BCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti diatas) Terapi adjuvant : o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari : .radiasi . 2 Kanker payudara stadium dini / operabel : Dilakukan : .o o o o o o o o o Keinginan penderita setelah dilakukan informent consent Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi didada Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai.kecuali : Hormonal Receptor 14 .ER/PR . Premenopause Post menopause Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Kh + Tam / Ov Kh Tam + Khemo Kh Tam + Khemo Kh Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positive) Menopausal Status Premenopausal Post menopausal Old Age Hormonal Receptor ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) High Risk Kh + Tam / Ov Kh KH + Tam Kh Tam + Khemo Kh Ad.Lymph invasion) • High thymidin index Terapi adjuvant : ∗ Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :  Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)  Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor  Tumor sentral/medial  KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi sbb :  Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula.BCS .hormonal terapi Adjuvant therapi pada histopatologi negative) Menopausal Status NODE NEGATIVE High Risk (KGB High risk group : • Age < 40 tahun • High grade • ER/PR negatif • Tumor progressive (Vasc.

 Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN .booster dilakukan sbb : .   15 . Status hormonal Additive : Apabila ER .Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR – ER .Gemcitabine o o Kemoterapi Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) .3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) Ad.1 Operable Locally advanced  Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi Ad.premenopause .Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) .3.PR + ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER . Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy.PR + Ablasi : Apabila . CMF.Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy -   Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin C : Cyclophospamide Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin .maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. Additive : pemberian tamoxifen 2.3.Capecitabine .perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing Ad. Ablative : bilateral Oophorectomi Dasar pemberian : 1.tanpa pemeriksaan reseptor . . AC Kemoterapi adjuvant : 6 siklus Kemoterapi palliatif : 12 siklus Kemoterapi Neoadjuvant : .menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) .3 siklus pasca terapi primer  Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1 E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8 Interval : 4 minggu Hormonal terapi : Macam terapi hormonal 1.3 siklus pra terapi primer ditambah .Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.2 Inoperable Locally advanced  Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi  Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi  Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.PR + 2.

edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema DAFTAR PUSTAKA  Follow up :   tahun 1 dan 2 tahun 3 s/d 5 → kontrol tiap 2 bulan → kontrol tiap 3 bulan 16 .latihan batuk efektif Pasca operatif : hari 1-2 .latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi .latihan pernafasan .aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani hari 6 dan seterusnya . marker Mamografi kontra lateral USG Abdomen/lever Bone scaning indikasi : tiap kali kontrol : tiap 6 bulan : tiap 2-3 bulan : tiap tahun atau ada indikasi : tiap 6 bulan atau ada indikasi : tiap 2 tahun atau ada VII.Ad. REHABILITASI DAN FOLLOW UP : Rehabilitasi :  Pra operatif .aktif mobilisasi hari 3-5 .latihan relaksasi .latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap) .untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh .bebas gerakan .latihan relaksasi otot leher dan toraks .4 Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip : • Sifat terapi palliatif • Terapi systemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi) • Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan        setelah tahun 5 → kontrol tiap 6 bulan Pemeriksaan fisik Thorax foto Lab.untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID 17 .

SpB(K)Onk. Pisi Lukitto. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid. Dr. Kunta Setiadji. SpB(K)Onk Dr. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO: Tumor epitel maligna  Karsinoma folikulare 18 Tumor / Kanker Tiroid PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID . Sonar Soni Panigoro. Dr. SpB(K)Onk Dr. SPB(K)Onk Dr. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Prof. Sunarto Reksoprawiro.KBD : Prof. Didid Tjindarbumi. Berdasarkan dari “Pathologycal Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. Dimyati Achmad. John Pieter. perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat : • Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid. PENDAHULUAN Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. SpB(K)Onk Dr. H. spB(K)Onk Dr. • Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. Adrie Manoppo. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. Zafiral Azdi Albar. SpB(K)Onk Dr. Djoko Dlidir. • Menjadi tolok ukur mutu pelayanan • Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi • Bermanfaat untuk penelitian bersama II. SpB(K)Onk I. Med. Dr. Azamris. SpB(K)Onk Dr. Subianto.Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Ketua Anggota : Prof. Teguh Aryandono.

tumor musinus.Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular) . karsinoma medulare.laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra. esofagus.     Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare Tumor non-epitel maligna  Fibrosarkoma  Lain-lain Tumor     maligna lainnya Sarkoma Limfoma maligna Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan. n. contoh : T2(m) *Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4 £Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah $Karsinoma anaplastik ekstra tiroid  irresektabel secara bedah Tumor Sekunder dan Unclassified tumors Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare.2002 T-Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1. karsinoma folikulare.Medullary carcinoma . “ clear cell tumors “. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja N Nx N0 N1 N1a N1b Kelenjar Getah Bening Regional Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal. termasuk prelaringeal dan Delphian) Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral. karsinoma berdiferensiasi buruk dan “undifferentiated carcinoma “ Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare. karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. laring. trakhea.Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma) . Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 . pembuluh mediastinal atau arteri karotis T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid£ T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$ Catatan : Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi). karsinoma folikulare. karsinoma papilare. tumor sell skuamous. bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior Metastasis jauh Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh M Mx M0 M1 Terdapat empat tipe histopatologi mayor : . “ hurthle cell tumors “ .Anaplastic/undifferentiated carcinoma 19 .

clavicula. Bila ada. Pemeriksaan Penunjang 1. 5. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. suatu ‘tumor marker’ untuk keganasan tiroid. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik b.Stadium klinis Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th Stadium I Stadium II Any T Any N M0 Any T Any N M1 3. PROSEDUR DIAGNOSTIK a. Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun. jenis yang berdiferensiasi baik. Radiasi pada masa kanak-kanan dapat malignansi pada tiroid kurang lebih 33 – 37% menyebabkan 2. Pemeriksaan radiologis 1.T3 T1. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada calvaria.T2. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala 20 . Kecepatan tumbuh tumor     Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat 4.T3 T4a T4b TiapT N0 N0 N0 N1a N1b N0. perasaan sesak sesak. sternum dll. dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi. tulang belakang. perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor. 6. Pemeriksaan laboratorium • Human thyroglobulin. ginjal dan otak. harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.T2. Papilare atau Folikulare umur >45tahun dan Medulare Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T1 T2 T3 T1. hati.N1 TiapN TiapN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Keluhan gangguan menelan. Temuan pada Pemeriksaan Fisik • Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga. serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru. Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T4a T4b TiapT Tiap N Tiap N TiapN M0 M0 M1 • • III. terutama untuk follow up. 2. • Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid • Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler.

Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan. faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi (BAJAH) jarum halus IV. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. bila tumornya besar. 3. bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warn nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. sesak nafas perubahan suara Nodul soliter. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi. Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule). tidak usah dikerjakan 5. Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan 21 . Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).• • • Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik. nodul tiroid dicurigai ganas apabila: • • • • • • Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak Disfagia. adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama. jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi Secara klinis. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus. 6. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode ‘soft tissue technique’ dengan posisi leher hiperekstensi. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus. Pemeriksaan ultrasonografi Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. jika tidak ada fasilitasnya. Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. 4. tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. pertumbuhan cepat. Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. konsistensi keras Ada pembesaran kelenjar getah bening leher Ada tanda-tanda metastasis jauh. medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter. Pemeriksaan Histopatologi  Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi  Untuk kasus inoperabel. untuk menilai ada tidaknya metastasis.

Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. “foliculare Pattern” dan diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biospi Jarum Halus ). 3. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. bila nodul tersebut mengecil Risiko Rendah Risiko Tinggi Membesar Tidak ada Perubahan Mengecil 22 .Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1. Karsinoma papilare. Hasil FNAB suspek “Hurthle Cell”. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. maligna. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Hasil FNAB benigna Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. 2. Bila tidak memungkinkan. Bagan I Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Lesi jinak Operabel FNAB Isthmolobektomi VC Suspek maligna Folikulare pattern Hurthle cell Benigna Suspek Benigna Papilare Folikulare Medulare Anaplastik Supresi TSH 6 bulan Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

Debulking Debulking Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini. Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid Bagan II
Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Operabel Observasi Lobektomi Isthmolobektomi -Gejala penekanan -Terapi konservatif suprsi TSH gagal -Kosmetik Suspek Benigna

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional. Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m 2 luas permukaan tubuh ( LPT ) Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND” Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukan TT + RND modifikasi 2. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional Bagan III
KT + Metastasis Regional

Blok paraffin Lesi jinak Operasi selesai Ganas

Papilare

Folikulare

Medulare

Anaplastik Inoperabel Operabel Infiltrasi ke

Risiko Rendah

Risiko Tinggi N.Acessorius

V.Jugularis

M.Sterno

Infiltrasi

23

Interna

cleidomas Toideus TT + RND Modif 2

(-) Khemoterapi Respon (-) Respon (+)

Radioterapi Khemoradio terapi

TT + RND Standar

TT + RND Modif. 1

TT + RND “Functional” Terapi supresi & substitusi

V. FOLLOW UP Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif . Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh Bagan IV
KT + Metastasis Jauh

a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. • Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤ 0,1 • Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi. Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan. • Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi. • Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali. Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

Diferensiasi Buruk

Diferensiasi Baik

TT + Radiasi interna

24

Ada 3 rangkaian yang diteruskan : 1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin 2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi 3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif Bagan VI
Tiroidektomi Total 3 bulan pasca operasi periksa - Kalsitonin Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Sisa jaringan tiroid (+) Ablasi Sisa jaringan tiroid (-) Observasi Terapi supresi/ Substitusi` 6 bulan Sidik seluruh tubuh Radiasi interna Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh CT Scan, MRI, SVC Kadar Kalsitonin ≥ 10 ng/ml

Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik Bagan V
Tiroidektomi Total 4 minggu Sidik tiroid

Re Eksisi Metastasis (-) Metastasis (+)

Operabel

Inoperabel

b. Karsinoma Tiroid jenis medulare Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. • Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, • Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempattempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. KEPUSTAKAAN

Eksisi

Paliatif

1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 – 710 2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Bland in. Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3rd ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.

25

L N.Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak. Thyroid Disease Endocrinology. P et al. 6. 2nd ed. Philadelphia. . St. pp 299-310 LAMPIRAN 1. Nuclear Medicine and Radiotherapy. pp.1681-1694. 2nd ed. St. Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular Carcinoma in Falk S. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (age. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S. Philadelphia. Thyroid Disease Endocrinology. wanita < 51 th 26 . 1997. 2nd ed. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease Endocrinology. The Mc Graw Hill.L. Lippincott-Raven. V. 1987 pp 33-36 8. metastatic disease. pp 411-429. Skarulis M. Donovan DT. Rosenberg SA. Thyroid and Parathyroid in Schwartz S. Thyroid Susppressions and Surgery. Collin SL. Lippincott-Raven. pp 495 – 564. 2nd ed. Thyroid Tumors in De vita Jr.W. 7. 12. Nuclear Medicine and Radiotherapy. 1999.A. size) Risiko rendah : a. Brown and Company Boston/Toronto/Canada. Hasan Sadikin Bandung. Masjhur JS. 619-644 5. Philadelphia.3.F. Treatment and Rehabilitation.D et al. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif. 16:5-11. Lippincott-Raven. 1997. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant Tumour. Surgery. pp 565 – 586. From G. Lous J. Lippincott-Raven. 4th ed International Union Against Cancer. Surgery. Cancer Principles Practise of Oncology. 10.. Whine RM Jr. 1997. Philadelphia.. Livolsi V. 2001. Surgery.Laki-laki umur < 41 th.I et al :Principles of Surgery 7 th ed. Surgery. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare 2. Head and Neck Oncology Diagnosis. 1995:R1-14 9. Louis. Gabel R. Nuclear Medicine and Radiotherapy.A. S ed. pp 1940-1760. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in Diagnosis and treatment in Falk S. Springer-Verlag.T. Seminars in Surgical Oncology 1999. Fine Needle Aspiration Biopsy. 1991. : Thyroid in Myers EM. 6th ed.A. Fraker D. Strong E. Follicular Neoplasm: Dec Role for Observation. Sadler G. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). Lippincott Williams & Wilkins. Thyroid Disease Endocrinology. Philadelphia. Prosiding Endokrinologi Klinik II. extrathyroidal extension. 1977. Nuclear Medicine and Radiotherapy. 4. Hellen S. Little. 11.

Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat. ascesorius. 8. wanita > 51 th . 3.ascessorius 1 : RND dengan mempertahankan mempertahankan 10. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga.v. Semua pasien dengan metastasis jauh b. sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gram 5.Laki-laki umur > 41 th. jugularis ekterna dan interna. Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah..ascessorius dan v. v. RND functional : n. Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan rodulnya saja. sisa 3 gram. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci : a. 27 .4 gram 6. sternocleidomastoideus RND dengan mempertahankan jugularis interna dan m. Tiroidektomi totalis artinya semua kel. jugularis interna 11. c. tiroid diangkat. wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare c. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 . m. dan cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid.l.Tidak ada metastasis jauh b. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya. Laki-laki umur > 41 th. sternocleidomastoideus dan m.Tidak ada metastasis jauh -Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare . karena batas isthmus itu “imaginer” melewati pinggir tepi trachea c. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a.Ukuran tumor primer < 5 cm Risiko tinggi : a. (kontra lateral) 7.ascessorius . 4. Laki-laki umur < 41th. RND modifikasi 2 : RND dengan n. b. RND (Diseksi leher radikal) Standar Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan menyertakan pengangkatan n. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra. seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail parotis” 9. . RND modifikasi n. wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm. Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan.

N. SpB(K)Onk Eddy H. Dr. SpB(K)Onk Drajat R. SpB(K)Onk Idral Darwis. Steven Christian. Dr. Dr. Dr. Yamin Alsoph. Suardi.M. Tanggo. SpB(K)Onk I.PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Ketua Anggota : Dr. Burmansyah S. Dr. SpB(K)Onk Subianto. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. SpB(K)Onk Dr. Zafiral Azdi Albar. Sunarto Reksoprawiro.W. SpB(K)Onk 28 . SpB(K)Onk K. Dr. : Dr. SpB(K)Onk H. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Dr. Dr.

kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun. Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC Tumor jinak plemorphic adenoma ( mixed benign tumor) monomorphic adenoma papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor) Tumor ganas mucoepidermoid carcinoma acinic cell carcinoma adenoid cystic carcinoma adenocarcinoma epidermoid carcinoma small cell carcinoma lymphoma Malignant mixed tumor Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma) B.glandula parotis -glandula submandibula -glandula sublingual kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut. 35-40% dari tumor submandibula. sering pada kutub bawah parotis. sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum.porly differentiated anaplastic carcinoma squamous cell carcinoma malignant mixed tumor adenoid cystic carcinoma carcinoma. Epidemiologi Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya. faring. dan genetik. Laporan patologi standard 29 . PENDAHULUAN A.laring) dan sinus paranasalis B. 10% terjadi bilateral.II. A. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan. Kemungkinan terkena pada lakilaki sama dengan pada perempuan Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 70-80%. nutrisi. Klasifikasi menurut grade (WHO/ AJCC?) Low grade malignancies acinic cell tumor mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II) High grade malignancies mucoepidermoid carcinoma (grade III) adenocarcinoma. tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis. 50% pari tumor palatum. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR I. dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. Batasan (Sesuai ICD X) Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar liur kelenjar liur major : . disusul dengan adenoid cystic carcinoma C. perempuan lebih banak daripada laki-laki. rongga hidung.

g.b tunggal >3cm6cm.b adanya metastase ekstranodal M = Metastase jauh T4 Tumor >6cm.g.b yang ditemukan level k. tidak ada ekstensi ekstraparenkim Tumor >2cm-4cm. berdasarkan klasifikasi TNM TNM Tx T0 T1 T2 T3 Keterangan Tumor primer tak dapat ditentukan Tidak ada tumor primer Tumor < 2cm. ipsilateral Metastase k.g.g.Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : • tipe histologis tumor • derajat diferensiasi (grade) • pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) T = Tumor primer ukuran tumor adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe radikalitas operasi N = Nodus regional ukuran k.g.VII/dasar tengkorak Tiap T Tiap T Tiap T N2 N3 Tiap N M0 M0 M1 Nx N0 N1 N2 N2a N2b N2c N3 Metastase k.g. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1.g.VII S T I II III IV T T1 T2 T3 T1 T2 T4 T3 T4 N N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N1 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Mx M0 M1 IV.b yang positip jumlah k. ipsilateral/bilateral/kontralateral Metastase k.g.b tak dapat ditentukan Tidak ada metastase k. atau ada invasi ke n.b tunggal/multipel >3cm-6cm. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter.g.g. ipsilateral Metastase k. di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis). Anamnesa Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang : 1.b multipel > 6cm. atau di 30 . tidak nyeri. Keluhan a.g.g.b Metastase k. tidak ada ekstensi ektraparenkim Tumor >4cm-6cm. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002. atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n. PEMERIKSAAN KLINIS a.b tunggal <3cm.g.b jumlah k. ipsilateral Metastase k.b > 6cm.b yang positip invasi tumor keluar kapsul k.b >6cm Metastse jauh tak dapat ditentukan Tidak ada metastase jauh Metastase jauh III. bilateral/kontralateral Metastase k.

alkali fosfatase. 2-3% (pada keganasan parotis) d. 5. 4. 3. Paralisis n. Satus lokal a.XII b. Pemeriksaan fisik 1. permukaan. Biopsi insisional 31 . PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (ATAS INDIKASI) 1. albumin.glosofaringeus.X. ekspos radiasi) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya Berapa lama kelambatan 3. toraks. globulin.t. serum elektrolit. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher.VIII.IX. submandibula (tumor sumandibula). untuk mencari metastase jauh 2. ukuran terbesar.XI. Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki. pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut) f. PEMERIKSAAN PATOLOGI a. untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. Paralisis n. FNA Belum merupakan pemeriksaan baku. Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur. Palpasi (termasuk palpasi bimanual. jumlahnya. CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring Sidikan Tc seluruh tubuh. asesorius. b. mobilitas terhadap jaringan sekitar) c. gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat) e. 2. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru. sakit tenggorok. pelvis c.R. BUN/kreatinin. Disfagia. untuk menilai konsistensi. pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula) c. dikerjakan bila tumor melekat tulang Sialografi. Imaging CT scan/ MRI.vertebra. penampilan (Karnofski / WHO) b. fasialis. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. ikterus. Inspeksi (termasuk inraoral. kepala. SGOT/SPT. keadaan umum adakah anemia. seperti: darah. untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional.2. atau intraoral (tumor kelenjar liur minor) b. dan mobilitasnya. dibuat bila ada diagnose banding kista parotis/submandibula X foto toraks . faal hemostasis. ekstremitas. urine. Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Pemeriksaan fungsi n. pada tumor yang mobilitas terbatas. vagus. tulang tengkorak. dll) 2. X foto polos X foto madibula AP/Eisler. adakah pedesakan tonsil/uvula) b.N. abdomen.VII. 3. tentukan : a. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya. periksa T. hipoglosus.

Biopsi eksisional 1. dan hasilnya masih belum memuaskan. Terapi tambahan Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria : 1.bila hasil potong beku jinak---- operasi selesai . Diagnosis utama a. TUMOR PRIMER (1) Tumor operabel 32 . deseksi leher radikal (RND). Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi.bila hasil potong beku ganas -- deseksi submandibula -- periksa potong beku o bila metastase k.b (-) --- operasi selesai o bila metastase k.b. parotidektomi superfisial. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur b. parotidektomi total diperluas. high grade malignancy (C). Untuk keganasan. Pemeriksaan spesimen operasi Yang harus diperiksa lihat Patologi Standard tentang Laporan (1) Tumor parotis a. Diagnosis sekunder (co-morbiditas) V. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula 3. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan. dilakukan pada: tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor) d.b (+)--- RND (3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ) untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum durum. dikerjakan pada: ada metastase k.g. Diagnosis komplikasi 3. Terapi utama ( pembedahan) c.leher yang masih operabel (2) Tumor glandula submandibula eksisi glandula submandibula --- periksa potong beku .VII ii. dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus superfisialis b.g. eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya) 2.VII d. sebutkan stadiumnya 2. Pemeriksaan potong beku Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus c. A. dilakukan pada: i. meskipun masih dalam penelitian. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n. ginggiva. MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN  (diajukan ke rapat PLENO) 1.g. PROSEDUR TERAPI Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. parotidektomi total. 1. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial 2.3) e.Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel. atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel.

n. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma. Terapi utama Radioterapi 2. adenocarcinoma. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu 33 . tumor menempel pada syaraf ( n.lingualis. kemudian dievaluasi -menjadi operabel  RND -tetap inoperabel  radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy 2. n. Terapi tambahan Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy C. METASTASE KELENJAR GETAH BENING (N) : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu 1.Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis 3. Operabel: deseksi leher radikal (RND) B. atau high grade malignancy 2) Tumor inoperabel 1. terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf.2. . adenocarcinoma. karsinoma residif 6. karsinoma parotis lobus profundus Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat.T4. malignant mixed tumor. METASTASE JAUH (M) Terapi paliatif : kemoterapi a. setiap T3. asesorius ) 4. .radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.fasialis.hipoglosus. Terapi tambahan Kemoterapi : a. acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3 minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu B. n. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma. Untuk jenis karsinoma sel skwamous ( squamous cell carcinoma. malignant mixed tumor. acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. Terapi utama A.T4 5.

b subdigastrikus Stop Deseksi submandibula Potong beku Potong beku 7 Meta k.g.b (+) 34 .Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor parotis (N negatif) Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor submandibula (N negatif) Parotidektomi superfisial Eksisi gld.b (-) Meta k.b (+) Stop Stop RND RND Meta k.g.b (-) Meta k.g.g.g.submandibula Potong beku Potong beku Jinak Ganas Jinak Ganas Stop Parotidektomi total + sampling k.

Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.Minor Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Tumor sublingual/ kel. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1. High grade malignancy M POSITIP sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi.liur minor (N negatif) Eksisi luas Potong beku Jinak Ganas T di operasi operabel (N) POSITIP inoperabel T di radioterapi radioterapi lokoregional T dioperasi preoperatif radioterapi operabel inoperabel Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) Stop Radikal Stop Radikalitas sisa (+) Tidak radikal Re-eksisi T (-) T (+) sisa (-) diseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional ND parsial/ RND modifikasi sitostatika radioterapi lokoregional N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.gastrostomi) radioterapi 35 . Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2.

Tumors of the head and neck: Clinical and patholoical conciderations. fisik.. 7. submandibular. and sublingual). Submandibular gland resection and excision of sublingual gland tumors. Philadelphia. Cassisi NJ (eds). Fitzpatrick PJ: Malignant parotid tumors. Major salivary glandtumors. Williams and Wilkins. Cassisi NJ. A commentary on the second edition. Philadelphia. Cassisi NJ (eds). 2001: 531-6 John ME. Kaplan MJ.Pa. The world healyh organization’s histological classification of salivary gland tumors.. Lippincott-Raven Publishers.Boston. 8. 1984: 547-57 Seifert G. Minor salivary glandtumors. Surgical therapy of tumours of the salivary glands. Sobin LH. 1992: 113-5 Espat J. Brown and Company . Cancer 1992. 1979 Cunningham MP. New York. 9. Baltimore. 1984: 529-46 Million RR. Philadelphia. In: Bland KI. Philadelphia. Cancer of head and neck. 6. (eds). terapi sebelumnya: operatif operabel operasi + radioterapi inoperabel radioterapi terapi sebelumnya: radioterapi operabel operasi inoperabel sitostatika 2.. Philadelphia. Major salivary glandtumors. dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak. Little. JB Lippincott Company. 1997: 53-8 Million RR. In: Thawly SE. Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan VI. Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan. JB Lippincott Company. 1987: Million RR. In: Million RR. Ed. 5th ed. 1984: 529-46 Major salivary glands (parotid. Shah JP. Mc GrawHill Companies. Carew JF. Karakousis P (eds). aker RJ. Surgical oncologycontemporary priciples & practice. 2rd. 3. Batsakis JG. penderita diperiksa secara lengkap. Panje WR (eds). 5. Daly JM. In: Nyhus LM. Mastery of surgery vol I. JB Lippincott Company.. Cassisi NJ (eds). Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit : (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan 4. X-foto toraks. WB Saunders Co. 36 . USG hepar. In: Million RR. In: Million RR. 2nd ed. Cassisi NJ. 70: 37985 Theriault C.Inc.medikamentosa Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif TUMOR RESIDIF KEPUSTAKAAN : 1. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Cassisi NJ.

Surgical management of inlammatory and neoplastic diseases of the parotid gland. aker RJ. 9: 510-6 10. Little. Woods JE. Am J Clin Oncol 1986. (eds).. 1992: 104-12 37 . Ed.Prognostic factors and optimum treatment.Boston. 2rd. Brown and Company . Mastery of surgery vol I.. In: Nyhus LM.

PROTOKOL PENATALAKSANAAN RONGGA MULUT KANKER 38 .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut I. : Dr. Dr. tepi lateral pangkal lidah. lidah 2/3 anterior c. Batasan Ketua Anggota : Dr. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi. palatum durum h. SpB(K)Onk K. SpB(K)Onk Subianto. Tanggo. Steven Christian. palatum molle Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah : a. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi. 39 .W. Dr. SpB(K)Onk I. SpB(K)Onk Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut. ginggiva atas dan bawah f. Zafiral Azdi Albar. Batas-batas rongga mulut ialah : • Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah • Atas : palatum durum dan molle • Lateral : bukal kanan dan kiri • Bawah : dasar mulut dan lidah • Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula. Dr. Burmansyah S. dasar mulut e. SpB(K)Onk Eddy H. mukosa bukal d.M. Dr. SpB(K)Onk Drajat R. PENDAHULUAN A.N. SpB(K)Onk Dr. Yamin Alsoph. Dr. SpB(K)Onk H. trigonum retromolar g. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula b. Dr. Dr. SpB(K)Onk Idral Darwis. c. arkus glossopalatinus kanan kiri. Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini : a. Suardi. Dr. bibir b. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. papilla sirkumvalata lidah. Sunarto Reksoprawiro.

5%-5% dari seluruh kanker. fibrosarkoma. nginang/susur. Distribusi geografis Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.M 5070/3 8140/3 8200/3 9270/2 8561/3 8940/3 8941/3 8720/3 9590/3-9711/3 Sebagian besar (±90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) II. dan yang rendah di Jepang yaitu 0. Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100.0 per 100.carc Ameloblastic carc Adenolymphoma Mal. B. Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%). mixed tumor Pleomorphic carc Melanoma maligna Lymphoma maligna ICD.000. tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang. Distribusi kelamin Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3/2 . peminum alkohol. Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1. malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainnya. derajat diferensiasi (grade) 3.5 per 100. Distribusi umur Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%). 1988).000 (Renneker. gigi karies. sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5. 5. tipe histologis tumor 2.2/1 3. kemudian dasar mulut (15%). higiene mulut yang jelek NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TIPE HISTOLOGI Squamous cell carc.B.000 atau 3-5% dari seluruh kanker. 4.000. Epidemiologi 1. Yang tinggi insidensnya di Perancis dan India.8 per 100. Tipe histologi 40 . Insidens dan frekwensi relatif Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui dengan pasti. perlu diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut (C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi. Adenocarcinoma Adenoid cyst. sedang yang rendah di Jepang. Laporan patologi standard Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : 1. Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis yaitu 13. Etiologi dan faktor resiko Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen.000 atau 40% dari seluruh kanker. yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau. 2. Derajat diferensiasi DERAJAT DIFERENSIASI GRADE KETERANGAN G1 Differensiasi baik G2 Differensiasi sedang G3 Differensiasi jelek G4 Tanpa differensiasi = anaplastik C. Resiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang perokok.2 per 100. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI A. jelek atau anaplastik. dan bibir (13%). Bila gambaran patologis menunjukkan suatu rabdomiosarkoma. sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3-5 per 100. kulit atau tulang yang mengadakan invasi ke rongga mulut.

4 cm > 4 cm Bibir :infiltrasi tulang.Invasi tumor keluar kapsel KGB .Ukuran tumor . Stadium karsinoma rongga mulut : ST 0 I II T TIS T1 T2 N N0 N0 N0 M M0 M0 M0 TN M T0 TIS T1 T2 T3 T4a KETERANGAN Tidak ditemukan tumor Tumor in situ ≤ 2 cm >2 cm .Ukuran KGB . < 6 cm KGB > 6 cm Metastase jauh IV.Jumlah KGB yang positif .Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe .Radikalitas operasi N = Nodus regional . pterygoid plates.Jumlah KGB yang ditemukan . PROSEDUR DIAGNOSTIK 1.T = Tumor primer .alveolaris inferior. Anamnesa Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya. kulit Rongga mulut : infiltrasi tulang. a.Level KGB yang positif . 2002. T4b 41 . < 6 cm KGB Bilateral /kontralateral. sinus maksilaris. otot lidah (ekstrinsik /deep). kulit Infiltrasi masticator space. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit. ≤ 3 cm KGB Ipsilateral singel.N1 N2 N3 Tiap N M0 M0 M0 M1 M0 M1 Luas ekstensi kanker: NO 1 2 3 4 5 LUAS EKSTENSI Kanker In Situ Kanker lokal Ekstensi lokal Metastase jauh Ekstensi lokal disertai meta jauh Tidak jauh ditemukan metastase N2c N3 IVB IVC Tidak terdapat metastase regional KGB Ipsilateral singel. n. dasar tengkorak. Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari UICC. >3 6 cm KGB Ipsilateral multipel.Adanya metastase ekstra nodal M = Metastase jauh III. PEMERIKSAAN KLINIS a.karotis interna III T3 T1 T2 T3 N0 N1 N1 N1 M0 M0 M0 M0 N0 N1 N2a N2b IVA T4 Tiap T Tiap T Tiap T N0. dasar mulut.

Eisler. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya. berapa luas infiltrasinya. Pemeriksaan fisik 1) Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki Tentukan tentang : a. untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. 2. oklusal. 3. dan lateral lidah. ukurannya ( yang terbesar ). serum elektrolit. 6. metastase jauh 2) Status lokal Dengan cara : 1. Palpasi bimanual o Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi ) o USG hepar untuk melihat metastase di hepar o CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional o Scan tulang. X-foto polos o X-foto mandibula AP. oklusal. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. kalau diduga ada metastase ke tulang 3. bagaimana bentuknya. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada mandibula X-foto kepala lateral. 2. Seluruh rongga mulut dilihat. Waters. SGOT/SGPT. panoramik. PEMERIKSAAN RADIOGRAFI a. metastase paru untuk mengetahui adanya b. jumlahnya. alkali fosfatase. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa Tentukan dimana lokasi tumor primer. ventral. bagaimana operabilitasnya o o b. maksila atau tumor yang lekat pada maksila X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum X-foto thorax. Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal. Keluhan Perjalanan penyakit Faktor etiologi dan risiko Pengobatan apa yang telah diberikan Bagaimana hasil pengobatan Berapa lama kelambatan 3) Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher leher ipsilateral dan kontralateral. Inspeksi 2. lateral. PEMERIKSAAN PATOLOGI 42 . keadaan umum c. 4. globulin. albumin.1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. urine. dasar mulut dan orofaring. seperti: darah. mulai bibir sampai orofaring posterior. berapa besarnya dalam cm. penampilan b. 5. faal hemostasis. dikerjakan pada tumor gingiva. BUN/kreatinin. dan mobilitasnya.

( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker). tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar. Spesimen diambil dari biopsi tumor Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher. Diagnosis utama Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri. dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi. Tumor besar yang diperkirakan masih operabel : Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging) Tumor besar yang diperkirakan inoperabel : Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor.Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti. Untuk T3 dan T4. Diagnosis komplikasi Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu 3. Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi ialah a) Umur penderita b) Keadaan umum penderita c) Fasilitas yang tersedia d) Kemampuan dokternya e) Pilihan penderita.T4). PROSEDUR TERAPI Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisipliner yang melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu: oncologic surgeon plastic & reconstructive surgeon radiation oncologist medical oncologist dentists rehabilitation specialists Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah eradikasi dari tumor. serta aspek kosmetik /penampilan penderita. MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN 1. tindakan operasi atau radioterapi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. Diagnosis sekunder Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita. terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil yang paling baik. Biopsi eksisi : bila tumor kecil. 1 cm atau kurang Eksisi yang dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm dari tepi tumor). dalam tahap penelitian kemoterapi hanya 43 . yang merupakan diagnosis klinis 2. Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak. Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal. Diagnosis patologi Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu V. pengembalian fungsi dari rongga mulut. Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2). 4. tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya. Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe. diferensiasi dan luas invasi dari tumor. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3.

M 1 Paliatif Paliatif.N.2. T1.M0 Karsinoma lidah T1.digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan postoperatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.2 : eksisi luas Bila mengenai komisura oris. 5070 Gy Post op.N0.1. Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9 berikut: Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut ST I T.eksisi luas Lekat periosteum .N3.2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal III T3.3.N0. 3040 Gy (dan) CHEMOTERAPI Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT T1 T2 T3. 5070 Gy Paliatif Paliatif Residif lokal Metastase Operasi untuk residif post RT Tidak dianjurkan RT untuk residif post op Tidak dianjurkan dan CT CT Karsinoma bibir T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : eksisi luas Bila mengenai komisura.4 : eksisi luas atau radioterapi : tidak lekat periosteum .M.4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma bukal T1.op 40 Gy Post. radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3.N1.N2.4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma dasar mulut 44 .M0 Tiap T.N0.2 : eksisi luas atau radioterapi T3.2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma palatum T1 : eksisi luas sampai dengan periost T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Maksilektomi infrastruktural parsial/total tergantung luas lesi + diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah Karsinoma trigonum retromolar T1.M0 -operabel -inoperabel Eksisi radikal Eksisi radikal - dan dan Post.tiapN.M0 IVA IVB T4N0.op 40 Gy 30CT 30(dan) IVC TiapT.eksisi luas dengan mandibulektomi marginal : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah II T2. radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3.M0 Tiap T. 5070 Gy Kuratif.4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah Karsinoma ginggiva T1.M0 T1.M0 OPERASI Eksisi radikal Eksisi radikal Eksisi radikal ata u ata u dan RADIOTERAPI Kuratif.

eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus dilakukan secara en-block. dan III. Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase. Radioterapi Indikasi radioterapi 1) Kasus inoperabel 2) T1. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana memungkinkan. b.eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi 4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau modifikasinya). 1. a.T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan: a) Menurut prosedur yang benar. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan deseksi leher radikal. c) Kosmetis cukup dapat diterima. minum. Bila memungkinkan. II. makan. kalau terdapat metastase KGB regional. Linec dengan dosis 5000 7000 rads. penanganan N0 dapat dilakukan deseksi leher selektif atau radioterapi regional pasca bedah. 2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 20003000 rads. TERAPI KURATIF Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadium I. Operasi Indikasi operasi: 1) Kasus operabel 2) Umur relatif muda 3) Keadaan umum baik 4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah : 1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor dengan ekstensinya 2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor 3) Eksisi luas tumor o Tumor tidak menginvasi tulang. tetap baik. Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor. penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ektra kelenjar getah bening) A. Cobalt 60. menelan. bernafas. eksisi luas 1-2 cm diluar tumor o Menginvasi tulang. 5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan dengan pemeriksaan potong beku .2 tempat tertentu (lihat diatas) 3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua 5) Menolak operasi 6) Ada komorbiditas yang berat Radioterapi dapat diberikan dengan cara: 1) Teleterapi memakai: ortovoltase. b) Fungsi mulut untuk bicara. 6) Rekonstruksi defek yang terjadi. Terapi utama Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. 45 . karena kalau salah hasilnya tidak menjadi kuratif.

c. Adryamycin. Misalnya: 46 . (2) Radioterapi pra-bedah Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel. dengan angka remisi 20 -40%. radikalitasnya diragukan. misalnya: 1) Nyeri: analgetika 2) Infeksi: antibiotika 3) Anemia: hematinik 4) Dsb. (1) Radioterapi pasca-bedah Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi. B. Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang: 1. Terapi kuratif gagal 4. TERAPI PALIATIF Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi. Sistemik: a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara d) Batuk-batuk e) Badan mengurus f) Badan lemah (1) Terapi utama 1. Terapi komplikasi terapi 1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya 2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya 3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya 4 Terapi bantuan Dapat diberikan nutrisi yang baik. Kalau perlu kombinasikan dengan operasi 2. 3 Terapi Komplikasi a. Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek 3. b. kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal. Radioterapi Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi.2 Terapi tambahan a. menelan d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan 2. Methotrexate. Operasi Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah radioterapi menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi. Terapi komplikasi penyakit Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. Usia sangat lanjut Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain: 1. vitamin. minum. 5 Terapi sekunder Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis penyakitnya. atau terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. Loko regional a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh 2. Bleomycin. b. kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi. Ada metastase jauh: Kemoterapi Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain: 1) Karsinoma epidermoid: Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin. Cyclophosphamide. tetapi dapat terjadi komplikasi karena terapi. dsb. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 50007000 rads.

8. Misalnya: a) Obat tunggal : Flourouracil: Dosis permulaan : 500 mg/m2 Dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu b) Obat kombinasi: F = Flourouracil: 500 mg/m 2. Sesak nafas: trakeostomi 3.21 h1 A = Adryamycin: 50 mg/m 2. dengan angka remisi 2030%. Mithomycin-C.5 mg/m2 hl 1.a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m 2 2x seminggu b) Obat kombinasi: ) V = Vincristin : 1.14. Adyamycin. ) 6 minggu Leukoplakia/Eritroplakia Hilangkan faktor penyebab Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau) Klas I Klas II 3 bl Ulangan sitologi Bila 2x ulangan sitologi hasilnya tetap Klas I-III Biopsi Klas III Klas IV Klas V (2) Terapi tambahan Kalau perlu: Operasi. ) ⇒ diulang tiap M = Mithomycin-C: 10 mg/m 2. terapinya sesuai dengan penyakit yang bersangkutan. hl. Ciplatin. atau radioterapi (3) Terapi komplikasi 1. B = Bleomycin : 12 mg/m2 hl + 12 jam ) ⇒ diulang tiap M = Methotrexate : 20 mg/m 2 h3. Infeksi: antibiotika 5. kemoterapi. Vitamin (5) Terapi sekunder Bila ada penyakit sekunder. Mulut berbau: obat kumur 6. Sukar makan: gastrostomi 4. Dsb. 8 ) 2-3 minggu 2) Adeno karsinoma : Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil. Nutrisi yang baik 2.28 ) hl. (4) Terapi bantuan 47 . Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO” 2.

2 biopsi insisional T di operasi ganas tak radikal re-eksisi/ radioterapi lokal T1 radikal operabel T2 T3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4.Suspek Karsinoma Rongga Mulut. N0. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2. High grade malignancy radioterapi lokal radioterapi lokoregional * Deseksi suprahioid untuk karsinoma bibir Deseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut Deseksi bilateral untuk lesi di garis tengah 48 .M0 < 1 cm biopsi eksisional (eksisi luas) > 1 cm N 1.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.4a tak ganas ganas tak ganas eksisi inoperabel/meragukan kemo dan/radioterapi lokal preoperatif operabel eksisi luas eksisi luas + deseksi KGB leher selektif*/ radioterapi lokoregional radioterapi lokoregional + (sitostatika) meta kgb (-) inoperabel T ( -) T (+) sisa (+) sisa (-) Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) N POSITIP N3 T di radioterapi radioterapi lokoregional operabel radioterapi preoperatif inoperabel T dioperasi T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi deseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi lokoregional + (sitostatika) ND parsial/ RND modifikasi sitostatika tak radikal re-eksisi / radioterapi lokal radikal meta kgb(+) T low grade radioterapi lokoregional + (sitostatika) T high grade Letak lesi ditengah (midline) : Untuk T 3.4 → penanganan N negatif bilateral N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.

M POSITIP PERLAKUAN PADA MANDIBULA sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi.gastrostomi) radioterapi medikamentosa tumor lekat mandibula radiologis infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+) jarak dengan tumor < 1cm reseksi segmental enblok reseksi marginal enblok TUMOR RESIDIF terapi primer operatif terapi primer radioterapi REKONSTRUKSI operabel inoperabel operabel inoperabel Jaringan lunak mandibula rekonstruksi temporer dengan kawat Kirschner/plat 1 tahun maksila operasi + radioterapi + (sitostatika) radioterapi + (sitostatika) operasi + sitostatika sitostatika rekonstruksi segera protese (obturator) Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan residif (-) residif (+) rekonstruksi permanen tandur tulang penanganan tumor residif 49 .

permukaan C02. tumpang tindih anterior Dasar mulut. C04. tumpang tindih Palatum molle C05. C00. Klasifikasi kanker rongga mulut Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut NO 1 JENIS KANKER NO. penderita diperiksa secara lengkap. BAGIAN LAINNYA Lidah. C00. dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak. permukaan C02.ICD JENIS KANKER KANKER BIBIR Bibir atas. tanpa ventral spesifikasi Lidah.5 C00. bagian dalam bagian luar Bibir bawah.0 Palatum.4 bagian dalam KANKER PANGKAL LIDAH KANKER LIDAH. tanpa spesifikasi Gusi bawah C03.1 DM.8 C05.8 C00.ICD C00 C00. tanpa lateral spesifikasi KANKER PALATUM Palatum durum C05. fisik. tonsil lingua dorsal Lidah. USG hepar. C00.0 Lidah. tanpa bagian dalam spesifikasi Bibir bawah. C00.9 4 C03 C03.LAMPIRAN VI.6 C00. C04.1 Lidah.0 DM.2 Bibir.9 5 6 50 .0 Bibir. tumpang bagian luar tindih Bibir atas.3 Bibir. X-foto toraks. bagian tepi C02. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan.9 C04 C04.0 Gusi.1 Sudut bibir bagian luar Bibir.1 Palatum.1 KANKER DASAR MULUT Dasar mulut. Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan A.9 2 3 C01 C02 C02.4 C02.8 C04. tumpang tindih Lidah.3 anterior KANKER GUSI Gusi atas C03.2 Lidah. tanpa NO.9 C05 C05. C00.8 C02. 2/3 bagian C02.

Pemeriksaan sitologi Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superfisial Bila hasilnya : Klas I. Prosedur Diagnostik 1. dengan memfiksasi graft tersebut dibawah permukaan kulit. tanpa spesifikasi Regio retromolar C06. sedangkan untuk dteksi kekambuhan memiliki sensitivias 92% dan spesifisitas 81%. Prosedur Terapi 1. Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut sebagai berikut: 1. Aquadest : 100 cc 2. sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma tidak konstan mengisap warna. Pemeriksaan panendoskopi Pada kanker rongga mulut.9 yang menganjurkan pemeriksaan panendoskopi dilakukan sebagai prosedur diagnostik baku. Brachytherapy B. Vascular access surgery Untuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada karsinoma rongga mulut yang inoperabel. 2 x 3. Alkohol absolut : 4. dan esofagus kadang didapatkan synchronous tumor (10%).0 Mulut. 3. 2. Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian. LAINNYA DAN TANPA SPESIFIKASI Mukosa pipi C06. Dianjurkan eksisi tetap 12 cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan kemo/radioterapi. Kumur dengan larutan asam asetat 1% : 20 detik 2. Kumur dengan air : 20 detik. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin sebagai tracer memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk karsinoma rongga mulut. tumpang tindih Vestibulum oris C06. Asam asetat : 10 cc 3. paru.1 Mulut.2 C06 C06.8 C06. Jaringan normal tidak mengisap warna. dapat dilakukan graft vena safena parva pada a. oleh karena itu ada 51 .III : lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi.spesifikasi 7 Uvula C05. Adapun larutan toluidine biru terdiri dari : 1. C. Kumur dengan air. Toluidine chlorida : 1 gr 2. Neo-ajuvan kemo/radioterapi Untuk karsinoma rongga mulut T3. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Untuk staging memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%.T4 yang akan dilakukan operasi dapat diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi terlebih dahulu agar batas tumor menjadi lebih jelas sehingga memudahkan eksisinya. Kumur dengan larutan toluidine blue 1% : 5-10 cc 4. karotis eksterna dengan membuat loop berbentuk α. pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%. 3.2 KANKER MULUT. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit 5. Pemeriksaan toluidine blue Untuk memudahkan melihat adanya kanker dapat digunakan larutan toluidine biru yang akan memberi warna biru pada sel kanker. Bila 2x ulangan sitologi tetap klas I-III maka perlu dibiopsi Klas IV-V : lakukan biopsi 4.2 cc 4.

pp. Continuing study of oral cancer. Rosenberg SA (eds. 2002. and Oropharynx. brachytherapy dikombinasi dengan external beam radiotherapy.Saunders Co.332336 11..gov/CDR0000062930. Cassisi NJ. Philadelphia. 1993. 1987.R. 5. 9. 1994. 52 . DeVita.E. Shah JP.321-400 6. Philadelphia.1990. Philadelphia. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment statement for health professionals.News. Mashberg.. Rubin P. WHO. McDonald S.indiandoctors. W. Daly JM. Oral Cavity. Blanchaert RH. Sarmadi M. Fleming ID.519-525 2..Balch CM. Parje. International Classification of Disease for Oncology. 1992.6: 2-12 12. Mc. http://www.Jr. 2001.). Home Health Care Consultant 1999.Contemporary Principles & Practice. WHO.B. WB.htm 4. Gould KL. Kazi RA.VT. Tumors of the Nasal Cavity and paranasal sinuses. 245: 24082410..Med. S. Panje. Ord RA.Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan efektivitas yang lebih tinggi daripada external beam radiotherapy. Blaad KI. 132: 195-235 8. in Cancer.A multidisciplinary approach. 3. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and Related Health Problems.). Karakousis CP (eds. 832-842 10. http://www. ed.Principles & Practice of Oncology.meb. In Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. Million RR and Cassisi NJ (eds). Million RR.de/cancer. Page DL. WHO : ICD-0.TNM Classification of Malignant Tumors. Oral Cancer. and Oazi R. Schantz SP. Morrow M. pp. National Cancer Institute. 2001.unibonn..Lippincott Williams & Wilkins. pp. JADA 2001. Harrison LB. Forastiere AA.. Evaluation and Management of Oral Cancer. A screening method for recognation of squamous carcinoma. AJCC Cancer Staging Handbook. W. 13. Hellman S..: Clinical Oncology. html 7.New York. (eds). W. Chavez EM. Carew JF. pp.R.JB Lippincott Co. 2nd ed.460-606 Philadelphia. Nasopharynx. Geneve. A.com/papers. Current management of oral cancer. in Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Aproach. Untuk lesi yang besar. Saunders Co. 7th. Fritz ADG. Greene FL. JAMA. Heidelberg.Graw-Hill Co. Mancuso AA. Cancer of the Head and Neck.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. in Surgical Oncology. KEPUSTAKAAN 1. 6th ed.1981. IV. Geneve. Thawley. Haller DG. A multidisciplinary Approach for Physicians and Students. Henson BS.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. 2nd ed. Ship JA. Current Concepts In the Management of Oral Cancer. Springer-Verlag Heidelberg. J.pp.

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT 53 .

xeroderma pigmentosum. SpB(K)Onk : Dr. PENDAHULUAN Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal melanosit. Dr. terdapat 50 nevi berdiameter >2mm. SpB(K)Onk Heru Purwanto. SpB(K)Onk Sjafwan Adenan. Djoko Handojo. Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor nomor 6 atau 7 terbanyak. Dr. ras kulit putih. Kelompok Non Melanoma dibedakan atas Karsinoma Sel Basal. PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT II. faktor keturunan.M. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI 1. Dr. Xeroderma Pigmentosum PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA I. Yamin Alsoph. Dr. Erythroplasia of Queyrat. SpB(K)Onk K. rambut berwarna merah. Azamris. Karsinoma Sel Skuamosa dan karsinoma adneksa kulit. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Kerato Acantoma. insidensi pada pria sama dengan wanita. Dr. Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas. SpB(K)Onk Zafiral Azdi Albar. frecles/bintik-bintik kulit. Dr. riwayat melanoma sebelumnya. dysplastic nevi syndrome. Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak pada usis 35-55 tahun. mata berwarna biru. Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh. SpB(K)Onk Wayan Sudarsa. SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. tinggal di daerah tropis. bisa terjadi metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam. psoralen sunscreen. Dalam penatalaksanaan kanker kulit harus pula diketahui lesi pra-kanker antara lain : Actinic Keratosis. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa.Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Ketua Anggota Dr. : Dr. SpB(K)Onk Kanker kulit dibedakan atas kelompok Melanoma dan kelompok Non Melanoma. Lentigo melanoma maligna (LMM) 54 . Bowen’s Disease. riwayat paparan/terbakar sinar matahari ter utama pada masa anak-anak. terdapat 5 nevi berdiameter >5mm.

01-2.01-2.0mm dengan ulserasi T3 Melanoma tebalnya 2.01-2.0mm dengan atau tanpa ulserasi T4a Melanoma tebalnya >4.0mm dan level IV atau V atau ada ulserasi T2 Melanoma tebalnya 1.0mm tanpa ulserasi T3b Melanoma tebalnya 2. 4. jaringan subkutan atau kelenjar getah bening yang jauh M1b Metastasis ke paru M1c Metastasis ke tempat visceral lainnya atau metastasis jauh ke tempat manapun yang disertai peningkatan kadar LDH(lactic dehydrogenase) serum STADIUM KLINIK Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 T2a N0 M0 Stadium IIA T2b N0 M0 T3a N0 M0 Stadium IIB T3b N0 M0 T4a N0 M0 Stadium IIC T4b N0 M0 Stadium III TiapT N1 M0 TiapT N2 M0 TiapT N3 M0 Stadium IV TiapT TiapN M1 STADIUM HISTOPATOLOGIK Stadium 0 pTis N0 M0 Stadium IA pT1a N0 M0 Stadium IB pT1b N0 M0 pT2a N0 M0 Stadium IIA pT2b N0 M0 pT3a N0 M0 Stadium IIB pT3b N0 M0 pT4a N0 M0 Stadium IIC pT4b N0 M0 Stadium IIIA pT1-4a N1a M0 pT1-4a N2a M0 Stadium IIIB pT1-4b N1a M0 pT1-4b N2a M0 pT1-4a N1b M0 pT1-4a N2b M0 pT1-4a/b N2c M0 Stadium IIIC pT1-4b N1b M0 pT1-4b N2b M0 Tiap pT N3 M0 Stadium IV Tiap pT TiapN M1 Klasifikasi Clark Tingkat I : Sel melanoma terletak di atas membrana basalis epidermis (insitu) 55 .0mm tanpa ulserasi T4b Melanoma tebalnya >4.01-4. Superfisial spreading melanoma (SSM) Nodular Malignant Melanoma (NMM) Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Melanoma yang tidak terklasifikasi N3 kelenjar getah bening Metastasis pada >4 kelenjar getah bening regional. occult secara klinis N2b Metastasis makroskopik. atau metastasis in-transit atau lesi satelit dengan metastasis kelenjar getah bening regional III.01-4. STADIUM KLINIS AJCC EDISI 2002 Tumor primer (T) Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa (karena shave biopsi atau melanoma yang mengalami regresi T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Melanoma in situ T1 Melanoma tebalnya <1. tampak secara klinis N2c Lesi satelit atau metastasis in-transit tanpa metastasis Metastasis jauh (M) Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ditemukan metastasis jauh M1 Metastasis jauh M1a Metastasis ke kulit.0mm dengan ulserasi Kelenjar getah bening regional (N) Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional N1 Metastasis ke 1 kelenjar getah bening N1a Metastasis mikroskopik. 5.2.0mm dengan atau tanpa ulserasi T3a Melanoma tebalnya 2.0mm dengan ulserasi T4 Melanoma tebalnya >4.0mm tanpa ulserasi T2b Melanoma tebalnya 1.0mm dengan atau tanpa ulserasi T1a Melanoma tebalnya <1. occult secara klinis N1b Metastasis makroskopik.01-4. 3.0mm dengan atau tanpa ulserasi T2a Melanoma tebalnya 1. atau metastasis kgb yang bersatu.0mm dan level II atau III tanpa ulserasi T1b Melanoma tebalnya <1. tampak secara klinis N2 Metastasis ke dua atau tiga kelenjar getah bening regional atau metastasis intra limfatik regional tanpa metastasis kelenjar getah bening N2a Metastasis mikroskopik.

a. laki. c) pemeriksaan specimen operasi: 56 . luas dan dalamnya infilterasi. 2. Radiologi: • Rutin: X-foto paru. 1. tumit. Biopsi tergantung pada anatomical sitenya. ● Pemeriksaan metastasis jauh ke paru dan hati. radikalitas operasi. • Atas indikasi : X-foto tulang di daerah lesi. warna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman dapat mengalami ulserasi perdarahan. 3. bentuk nodul. Sitologi: FNA. Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai lapisan retikularis dermis Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai jaringan subkutan.bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor. bila secara anatomi sulit (terutama di daerah wajah) dilakukan insisional biopsi 2.5 – 3 cm tepi meninggi. timbul lesi satelit. 3.macam warna seperti coklat. beberapa cm. jenis histologi. plaque. Keluhan utama : tahi lalat yang cepat membesar. Superfisial spreading melanoma (SSM) Lokasi: wanita. irreguler. tungkai bawah.76 mm Golongan II : kedalaman (ketebalan) tumor 0. USG Abdomen (hati dan KGB para Aorta para Iliaca). bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan safety margin 1 cm (diagnostik dan terapi). tumbuh progresif. abu. 4. Specimen dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batasbatas sayatan. Lesi: Nodul bentuk setengah bola (dome shaped ) atau polipoid dan eksofitik. Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Lokasi: letak kaki. Lentigo melanoma maligna (LMM) Lesi: coklat seperti kehitaman. ibu jari tangan. Pemeriksaan penunjang: 1. Variasi gambaran klinis : 1.Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis Tingkat III : Invasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan retikularis dermis. infasi tumor ke kapsul atau ekstranodal. MRI. derajat diferensiasi sel. Patologi: b) Biopsi: apa jenis histologi dan bagaimana derajat diferensiasi sel. b. telapak tangan. Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif. pada permukaan dijumpai bercak. Pemeriksaan fisik ● Tumor di kulit berwarna coklat muda sampai hitam. Lesi: plak archiformis berukuran 0. disertai luka.5 mm IV. gatal. tepi irreguler. Klasifikasi Breslow Golongan I : kedalaman (ketebalan) tumor < 0. sering kebmerahan.5 mm Golongan III : kedalaman (ketebalan) tumor > 1. dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik. bila diameter lebih dari 2 cm. 4. hitam. 2. inprint sitologi. dasar kuku. dapat mencapai 2 cm dalam 1 than  nodul biru kehitaman pada permukaan terdapat campuran bermacam.abu.76 mm – 1. Biopsi: prinsip harus komplit. Kadang-kadang tidak berwarna ( amelanotik melanoma ) Lesi bersifat A B C D E (Asymetri) (Border) (Colour) (Diameter) (Elevation) : : : : : tidak teratur tepi tak teratur warna bervariasi umumnya > 6 mm permukaan yang tidak teratur • • tumor primer: besar tumor. tinggi level metastasis. dapat pada setiap lokasi.laki: punggung.Prosedur Diagnosis : Anamnesis. mudah berdarah dan disertai tukak.laki: badan dan leher. biru. Nodular Malignant Melanoma (NMM) Lokasi: laki. ● Pemeriksaan kelenjar getah bening regional. CTScan.

Sindrome nevus basal (autosomal dominan).Infiltrative (morpheaform. LE kronik . Intoksikasi arsen yang kronik. harus dilakukan re-eksisi secepatnya sampai dasar (fascia). V.Pigmented basal cell carcinoma . STADIUM KLINIS TNM – AJCC 2002 T diperiksa dengan pemeriksaan fisik N diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging M diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging Intransit: kombinasi treatment. sifatnya sangat jarang bermetastasis tetapi mempunyai kemampuan infiltrasi yang tinggi. kadang. warna bervariasi. safety margin 1 cm Antara 0. Bazex syndrome. Dipelajari pula peran ”immuno suppressor dalam patogenesis basalioma.76 mm – 1.5 mm safety margin 1. multiple limfonodi) Di daerah aksiler: hingga level II Di daerah leher: RND Adjuvant terapi : pada stadium III dapat berupa imunoterapi. dan dilakukan rekonstruksi. aggressive growth) basal cell carcinoma . Recurrent : Lokal : Regional : Dilakukan reevaluasi Eksisi luas ulang Bila sebelumnya belum dilakukan diseksi. Lokasi tersering adalah daerah muka sekitar hidung. Regional: pada limfonodi secara histopatologis positif. Sampai dengan ketebalan 0. Paparan sinar X untuk terapi acne pada wajah.Lesi: macula. nodul. Faktor predisposisi untuk terjadinya basalioma antara lain: Jenis kulit terang (tipe I & II) dan albino yang rentan terhadap paparan sinar matahari yang lama. PENDAHULUAN Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna dari ”nonkeratinizing cell” yang terletak pada lapisan basal epidermis dan merupakan karsinoma kulit non melanoma terbanyak. PROSEDUR TERAPI: Primer: tindakan wide eksisi dengan safety margin sesuai kriteria ketebalan. dilakukan radiasi. dilakukan diseksi limfonodi : Di daerah inguinal: deep (atas indikasi: ulkus. tetapi mekanisme pastinya belum diketahui. dan kemoterapi KARSINOMA SEL BASAL I.Superficial basal cell barcinoma .5 cm Ketebalan > 1. 57 .Fibroepithelioma of Pinkus (FEP) III. radioterapi. dilakukan diseksi + adjuvant. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI . Rombo syndrome dan Unilateral basal cell nevus syndrome. Bila sudah pernah diseksi. ulserasi. Patogenesis basalioma yang telah banyak diketahui adalah peran paparan sinar ultra violet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen supresor Disamping itu telah banyak pula dipelajari adanya peran faktor keturunan pada patogenesis basalioma seperti yang terjadi pada Nevoid basal cell carcinoma syndrome.5 mm safety margin 2 cm Bila hasil biopsi safety margin tidak sesuai dengan ketebalan Breslow.Cystic basal cell carcinoma .kadang lesi tidak mengandung pigmen. II. Metastasis: diberikan terapi paliatif.76 mm. pada permukaan timbul papul. Ulkus kronik dan fistula.Nodular`basal cell carcinoma .

I II T1. sering ada telangiektasi. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt). Kelainan mata : katarak. Jenis fibroepitelial Lokasi : punggung. permukaan mengkilat. Warna seperti mutiara kadang translusen keabu-abuan atau kekuningan.N1. N0. Lesi : bercak kemerahan dengan skuama halus. N0. kepala. leher. spinabifida) c. Jenis Nodulo ulseratif (paling sering) Lesi : mula-mula papul / nodul.Kalsifikasi falks serebri . T2.Perubahan neurologik (EEG abnormal.Ca sel basal multiple jenis nevoid . 58 . Kelainan system saraf : . a. Pemeriksaan Fisik Gambaran klasik dikenal sebagai ”ulkus rodent” yaitu ulkus dengan tepi tidak rata. Jenis superficial Lokasi : badan. dapat pula lesi tersebut berupa borok yang tidak sembuh-sembuh. sindroma terdiri dari : a. nodul keras.Retardasi mental d. bagian tengah timbul cekungan → ulserasi (ulkus rodens). Bentuk lain yang tidak klasik. tepi meninggi. N0. kadang tertutup krusta yang melekat erat (jarang ulserasi). T3. lipoma. Lesi : jenis linier. b. warna kehitaman di daerah perifer tampak hiperplasia dan di sentral tampak ulkus. M0.Milia. seperti sikatrik). Autosomal dominan. tergantung dari variasi klinis. N Nx N0 N1 M Mx M0 M1 IV tiap M1 = = = Tidak dapat diperiksa Tidak ada metastasis jauh Ada metastasis jauh T. M0. Pada permukaan tampak beberapa folikel rambut yang mencekung (gambaran klinik. warna kekuningan. yaitu : 1. . tiapT. Lesi : soliter. 2. tepi meninggi seperti kawat. ulserasi (-). otot skelet atau tulang Nodus Regional = Tidak dapat diperiksa = Tidak ada metastasis nodus regional = Ada nodus regional Metastasis jauh IV. 4. 3. Tumbuh lambat. Dapat meluas secara lambat. tepi tidak jelas. cerebeller meduloblastoma) . fibroma. Sejak lahir. tiap N. N0. diameter < 2 cm. e. Jenis “linier and generalized follikuler basal cell nevi” (jarang). Kelainan kulit : . Permukaan halus.Kista limfatik di mesenterium 7. Jenis berpigmen Gambaran sama dengan nodulo ulseratif hanya berwarna coklat / hitam bintik-bintik atau homogen. Tumor Primer = Tidak dapat dievaluasi = Tidak ditemukan = Kanker in situ = Tumor ukuran terbesar ≤ 2cm = Tumor ukuran 2 s/d 5 cm = Tumor > 5 cm = Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam. M0. sering bertangkai pendek. Lain-lain : . kadang tepi meninggi. T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 III T4.Fibroma ovari dengan kalsifikasi . 6.M0. 5. Kelainan tulang : . kadang dengan skuama halus dan krusta tipis.Staging : Stadium TNM 0 Tis. N0. misalnya kartilago. Jenis “morphea like” atau fibrosing (agak jarang) Lesi : bentuk plakat. Biasanya multiple.Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki. buta kongenital. berupa nodul + komedo dan kista epidermal tersusun seperti garis dan unilateral. M0. M0.Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis. PROSEDUR DIAGNOSIS Anamnesis Dikeluhkan adanya lesi seperti tahi lalat yang membesar. sedikit kemerahan (mirip fibroma).Kista pada rahang .

jaringan parut dan dapat pula terjadi dari fistel yang tidak sembuh-sembuh Predileksi : kulit yang terpapar sinar matahari. kita harus mencapai eksisi lesi yang radikal dan rekonstruksi dengan mempertahankan fungsi yang baik. Sedangkan pada kulit berwarna : predisposisi trauma. multiple dysplatic nevi). disamping itu terdapat pula peran imunosupresi dan infeksi virus. jelaga. bila radikalitas operasi tercapai Apabila fasilitas memungkinkan. keloid luka bakar. Untuk lesi <2 cm dan tipe superfisial dapat dilakukan radioterapi 3. yang disebut sebagai Marjolin ulcer.Karsinoma sel skuamosa dapat pula terjadi pada parut/scar luka bakar. Biopsi insisi/eksisi untuk menentukan diagnosis histopatologis V.5-1 cm. Untuk lesi rekuren. ekstremitas atas. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Foto polos di daerah lesi untuk melihat infiltrasi. Insidens tertinggi pada usia 50 – 70 tahun.transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG . immuno supresi. dsb. 59 . eksisi luas dengan safety margin 0. ulkus kronik. hidrokarbon polisiklik). bangsa kulit putih. b. invasi lokal dan berpotensi metastasis Patogenesis karsinoma sel skuamosa sama seperti karsinoma sel basal yaitu : adanya peran paparan sinar ultraviolet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi gen supresor. PROSEDUR TERAPI Dalam penatalaksanaaan basalioma. KASIFIKASI HISTOPATOLOGI . kalau perlu dilakukan CT-scan 2. PENATALAKSANAAN KARSINOMA SEL SKUAMOSA I. bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi 2. bila masih operabel dilakukan eksisi luas. Jenis “Generalized follikuler” : ada kerontokan rambut terhadap akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor Pemeriksaan penunjang 1. kulit berwarna : ekstremitas bawah badan. II. terbakar sinar matahari. Terapi yang dianjurkan adalah : 1. arsen. Lesi dapat timbul dari kulit normal atau dari lesi prakanker. terapi terbaik untuk basalioma adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS). dorsum manus). dapat pada bibir bawah. tumbuh cepat. paling sering pada kulit berwarna di daerah tropik. keratosis senilis. pada orang kulit kulit putih hal ini diduga akibat rangsangan sinar ultraviolet. membrana mukosa. penderita dengan fistula. compund nevus.Lesi tetap dengan bertambah usia. Yang berisiko tinggi untuk mendapat kanker kulit adalah penderita kelainan pre kanker (xeroderma pigmentosum. . karsinogen kimia (Coal tar. arsen. terpapar sinar pengion. bila inoperabel dilakukan radioterapi Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa . lokasi terbanyak (orang kulit putih : wajah.jahitan primer.pembuatan flap kulit. PENDAHULUAN Karsinoma sel skuamosa adalah neoplasma maligna dari keratinizing cell dengan karakteristik anaplasia.

PROSEDUR TERAPI Terapi sama seperti basalioma.Disamping itu perlu dilaporkan pula gradasi histopatologisnya. CTScan/ MRI atas indikasi 2. terapi terbaik untuk karsinoma kulit adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS). Pemeriksaan Penunjang 1. otot skelet atau tulang N – Kelenjar getah bening regional Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis kelenjar getah bening regional M – Metastasis jauh Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Tis T1 T2.lesi > 2 cm dilakukan biopsi insisional Ra dan IV. Selain pemeriksaan pada lesi primer. • Bila terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional. diologi: X-foto toraks. dll. PROSEDUR DIAGNOSTIK Anamnesis V. . infiltratif. bagian atasnya terdapat borok seperti gambaran bunga kol. perlu diperiksa ada tidaknya metastasis regional dan tanda tanda metastasis jauh ke paru-paru. bila inoperabel dilakukan radioterapi • Untuk lesi yang inoperabel dapat diberikan pemberian radioterapi pra operatif atau dilakukan operasi de bulking dilanjutkan dengan radioterapi pasca operatif. bila radikalitas operasi tercapai • Apabila fasilitas memungkinkan.pembuatan flap kulit. . yaitu Gx Gradasi diferensiasi tidak dapat diperiksa G1 Diferensiasi baik G2 Diferensiasi sedang G3 Diferensiasi buruk G4 Tidak berdiferensiasi (undifferentiated) III. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologi: . STADIUM KLINIS Klasifikasi TNM T – Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Karsinoma in situ T1 Tumor dengan ukuran terbesar <2 cm T2 Tumor dengan ukuran terbesar >2 s/d <5 cm T3 Tumor dengan ukuran terbesar >5 cm T4 Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam.jahitan primer. hati. tumbuh progresif. Dianjurkan untuk melakukan tindakan : • eksisi luas dengan safety margin 1-2 cm. X-foto tulang di daerah lesi.Lesi <2 cm dilakukan biopsi eksisional. bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi • Untuk lesi rekuren.transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG . seperti kartilago.T3 T4 Tiap T Tiap T N0 N0 N0 N0 N1 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M1 Penderita mengeluh adanya lesi di kulit yang tumbuh menonjol. mudah berdarah danm pada bagian akral terdapat ulkus dengan bau yang khas. endofitik. 60 . dilakukan diseksi kelenjar getah bening regional. dalam melaksanakan tindakan operasi pada karsinoma sel skuamosa haruslah tercapai radikalitas operasi dan rekonstruksi penutupan defek yang baik. mudah berdarah. bila masih operabel dilakukan eksisi luas. Pemeriksaan Fisik Didapatkan suatu lesi yang tumbuh eksofitik. • Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa .

DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS -Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit. -Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional. konsistensi padat. kanker yang berasal dari sel adneksa kulit. DAFTAR PUSTAKA KANKER MERKEL Berasal dari sel neuroendokrin kulit. -Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional. konsistensi padat keras. PENDAHULUAN -Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit. -Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh.ADENOKARSINOMA Adenokarsinoma kulit. -Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh. 61 . dengan kulit diatasnya berwarna kecoklatan seperti keloid.

SpB(K)Onk Eddy H. Azamris. Dr. Dr. Idral Darwis. Dr. SpB(K)Onk 62 . SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. SpB(K)Onk Subianto. SpPA Humala Hutagalung. Tanggo. Dr. : Dr. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Yamin Alsoph. SpB(K)Onk K. Dr. Didid Tjindarbumi. Dr. SpB(K)Onk Dimyati Achmad.PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak Ketua Anggota Dr.M. Dr. SpB(K)Onk Hariadi. SpB(K)Onk : Dr. SpB(K)Onk Med. Dr.

> 5 cm.Faktor risiko # Radiasi # Bahan karsinogen Kimiawi # Riwayat trauma # Faktor genetik . STADIUM KLINIK Berdasarkan : UICC dan AJCC Tabel AJCC 2002 G1 T1a N0 M0 G1 T1b N0 M0 G2 T1a N0 M0 G2 T1b N0 M0 G1 T2a N0 M0 G2 T2a N0 M0 G1 T2b N0 M0 G2 T2b N0 M0 G3 T1a N0 M0 G3 T1b N0 M0 G4 T1a N0 M0 G4 T1b N0 M0 G3 T2a N0 M0 G4 T2a N0 M0 G3 T2b N0 M0 G4 T2b N0 M0 Any G Any T N1 M0 well / moderate grade . * Informasi pemeriksaan patologik Ukuran tumor Type dan Subtype histologi Grading Margin / batas sayatan ( jarak dalam cm tumor/zona reaktif dan sayatan ) Invasi Sel nekrosis dan sel spesifik ( round cell ) KGB : + / III. superficial / deep high grade. Fibrosarcoma PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) I. > 5 cm.Insidensi Data di Indonesia dan Luar Negeri .Multidisiplin II. Stadium IA Stadium IB Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC Stadium III Stadium IV 63 . > 5 cm. superficial well / moderate grade. < 5 cm . deep Tidak dipengaruhi G dan T.Ruang lingkup * SJL pada dewasa * SJL pada Anak . deep high grade. superficial high grade. PENDAHULUAN : . KLASIFIKASI HISTO-PATOLOGI Origin Otot Patologik Rhabdomyosarcoma .Lemak Syaraf Endothel Fibrous Leiomyosarcoma Liposarcoma Neurofibrosarcoma Angiosarcoma Malignant Fibrous Histocytoma. > 5 cm. < 5 cm superficial / deep well / moderate grade.

Biopsi : a. tulang dan hati C. Core biopsi / tru cut biopsi b. Lesi tumor resektabel Hist o.Eksisi marginal . gangguan gerakan sendi / otot) B. bone scan dan angiografi V. Biopsi terbuka ( pembedahan ): b.2 : Eksisi . Pemeriksaan penunjang : • Photo toraks • CT scan ( daerah tumor ) D. Y/ T Jen is R/ Kh IV. Anamnesis : Terdapat benjolan / masa tumor • kapan terjadinya • sifat pertumbuhannya (cepat / lambat) • keluhan penekanan pada jaringan sekitarnya (p.tumor < 3 cm Catatan : Lokasi insisi dipertimbangkan untuk pembedahan definitif E. Pemeriksaan fisik : • lokasi tumor • diskripsi tumor :  batas tegas / tidak  ukuran  permukaan  konsistensi  mobilitas  nyeri tekan / tidak • KGB regional : teraba / tidak dan “ transits metastasis “ • Tanda-tanda penekanan tumor dan metastasis  Fungsi motorik / sensorik  Tanda-tanda bendungan pembuluh darah  # Tanda-tanda kelainan pada paru. neo-adjuvant .Eksisi kuratif (NB : masuk dalam penilaian patologi) Standar operasi : sesuai protokol dari grup Jepang (The Surgical Society for Musculo-skeletal sarcoma ) 2. maka untuk penentuan stadium klinik dan strategi operasi dapat dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan: MRI .Eksisi luas . Modalitas : 1. TERAPI a. Mar gin il/ m/ Adj u. tumo r Le tak SF/D Grad 1/2/ 3 Modal. Radiasi 3.Any G Any T N0 M1 meta KGB dan organ jauh b. Jika sudah di konfirmasi hasil patologik anatomik kelainan sarkoma. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. paliatif • Tindakan rehabilitasi akibat operasi : op. syaraf.1 : Insisi . rekonstruksi • Informasi yang jelas untuk persetujuan pasien b. Ukur. Assessment : • Konfirmasi Dx/ histopatologik • Tentukan stadium klinik dan resektabilitas / kurabilitas • Modalitas pengobatan : tunggal atau kombinasi • Kombinasi kemoterapi dan radiasi jelaskan tujuannya : Adjuvant .tumor > 3 cm 64 .Intra lesion . Bedah : dengan prinsip “ radical wide excision “ Evaluasi : . darah. Khemoterapi • Stad.

/Lambat + + /L /resektabel +/L/resektabel Modalitas Pada kasus yang pernah kambuh lokal. ? ? ? 2 Kekambuhan berupa metastasis jauh . care 65 . prim. Kekambuhan dengan tumor tidak resektabel : . Bedah Bedah Bedah Margin il/m/k Resp.Diperlakukan sama dengan lesi tumor tidak resektabel . care Bedah tu. care Bedah tu. + + + Modal. PROGNOSIS Angka kekambuhan lokal (disease free interval) cukup tinggi dan berhubungan dengan beberapa faktor yaitu : • Ukuran tumor > 5 cm Grading histologi tinggi Lokasi tumor yang dalam ( deep ) dan proksimal Pembedahan debulking = intra lesion Syarat : eksisi tumor > 50 % dan sensitif terhadap modalitas radiasi dan khemoterapi • Lesi metastasis jauh ( Stadium IVb ) Gejala subyektif + Meta. Kekambuhan lokal a.Diperlakukan sama dengan kasus primer . mdm2. Tu. Prog.k I II III IVa Bedah Bedah Bedah Bedah+ Disek • Sarkoma dengan kekambuhan / rekuren 1. prim + meta Best supp. Rad/Kh. tujuan pengobatan adalah paliatif • Stad. tumbuh Progres / Lambat +/L - Catatan : • Pemeriksaan immunohistokimia saat ini masih dalam penelitian sebagai faktor prognostik antara lain : Ki67. p27 dan apoptosis VII. II III IVa Lesi tumor tidak resektabel Neo-A Khemo 3X 3X 3X Resp.Ditambah terapi adjuvant + ( modalitas non bedah ) b. sekunder/meta Best supp. p53.Jika respons terapi (-). Kekambuhan dengan tumor resektabel : . mempunyai resiko besar terjadinya metastasis jauh. Modal. p16. p21. FOLLOW UP - Khemo + Radiasi Best supp.Modalitas khemo dan radiasi VI.

IIA Low grade (1 dan 2) # Bedah : eksisi luas radikal # Eksisi luas + pre / post bedah radiasi # Tu. CT-Scan.Ifos + Doxo + Mesna Potensi kambuh besar Th/ kombinasi dengan radiasi dan kemoterapi Mencegah amputasi VIII. toraks.CYVADIC .reseksi dengan batas sayatan (-) . Darah rutin. fisik. • Data kekambuhan lokal dan metastasis jauh. Jepang. FORMULIR REGISTRASI Dalam upaya melakukan registrasi kanker perlu dipersiapkan perumusan data yang perlu dicatat pada formulir khusus penderita SJL. fisik. Ro. III High grade luas # Bedah : eksisi luas radikal # Tumor > 5 cm : kombinasi radiasi # Tu. ./ badan dan H&L : bedah + khemoterapi + radiasi # Untuk tujuan paliatif diberikan terapi kombinasi khemoterapi: . retroperitoneum / trunk dan L&K : Eksisi luas + radiasi Radiasi pra bedah + eksisi Potensi kambuh lokal kecil Khemotherapi tidak diberikan Wide margin sulit - 66 . Ro. IV N1 M1 Alternatif pengobatan / terapi Stad.lesi resektabel dengan batas sayatan tidak adekewat : radiasi . tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan # Keadaan tertentu : radiasi + khemoterapi pra bedah + bedah + radiasi # Eksisi luas radikal + limphadenektomi (jika n + ) + dengan / tanpa radiasi # Bedah + Radiasi (pre atau pasca bedah) # Dipertimbangan khemoterapi # Eksisi luas radikal + radiasi Reseksi lesi metastasis dapat dilakukan dengan kriteria tertentu. toraks dan CTscan Pem. Waktu bulan ke 3 bulan ke 6 bulan ke 12 B. tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan + radiasi pasca bedah # Tu. IB.A. Pemeriksaan Pem. USG hati Stad IIB.lesi tidak resektabel : th/ kombinasi radiasi dan khemoterapi . IIC. IA. • Komplikasi Stad.lesi retropert. fisik Pem. Data tersebut meliputi : • Identifikasi penderita • Data klinik • Dx/ • Data modalitas terapi (pra bedah dan pasca bedah) • Data prosedur pembedahan beserta jarak batas sayatan dengan referensi dari “ The Surgical Society for Musculoskeletal Sarcoma “.

KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI SJL No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jaringan Asal Fibrous Fibrohistiocytic Lipomatous Smooth muscle Skeletal muscle Blood vessel Lymph vessel Perivascular Synovial Paraganglionic Mesothelial Extra skeletal cartilaginous and osseous Pluripotential mesenchymal Neural Miscellaneous Bentuk Maligna Fibrosarcoma Malignant fibrous histiocytoma Liposarcoma Leiomyosarcoma Rhabdomyosarcoma Angiosarcoma Lymphangiosarcoma Malignant hemangio pericytoma Synovial sarcoma Malignant paraganglioma Malignant schwannoma Extraskeletal chondrosarcoma Extraskeletal osteosarcoma Malignant mesenchymoma Neuroblastoma Extraskeletal Ewing’s sarcoma Alveolar soft part sarcoma Epithelioid sarcoma Malignant extra renal rhabdoid tumor Desmoplastic small cell tumor Konsep Revisi PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK I. Gradasi Histopatologi Termasuk dalam penilaian gradasi adalah : . Di Amerika angka kejadian 7800 kasus baru per tahun dan hampir 50% meninggal akibat penyakitnya. ukuran. riwayat trauma dan mutasi genetik pada “ stem cell mesenchymal”. Disamping gradasi. baik yang berbasis Rumah Sakit maupun yang berbasis populasi. Idral Darwis SpB.Pleomorfi . bahan kimia. PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak (SJL) tergolong keganasan yang relatif jarang ditemukan.Tipe dan sub-tipe .Jumlah mitosis American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi rendah dan tinggi. diperlukan pula informasi pemeriksaan histopatologi berupa : .Ukuran tumor . Sampai saat ini penyebab pasti SJL belum diketahui pasti tetapi diperkirakan terdapat peran faktor radiasi. Di Indonesia belum ada data tentang SJL.Nekrosis .Batas sayatan (margin) .Rancangan Protokol Sarkoma Jaringan Lunak ( SJL ) ( Soft Tissue Sarcoma ) Koordinator : Dr.Invasi 67 .Diferensiasi . gambaran spesifik histopatologi dan gradasi histopatologi.K (Onk) Hampir 50% kasus terjadi di ekstremitas terutama ekstremitas bawah dan 30% kasus terjadi di visceral dan retroperitoneal.Tingkat selularitas . Kelakuan klinis tipe-tipe SJL hampir sama dan dibedakan dari letak anatomis. II.

sehingga perlu diperiksa fungsi motorik / sensorik dan tanda-tanda bendungan pembuluh darah. hanya sedikit kasus yang disertai nyeri. Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang. 3. 2002) Stage IA Low grade T1a Low grade T1b Stage IB Low grade T2a Low grade T2b Stage IIA High grade T1a High grade T1b Stage IIB High grade T2a Stage III High grade T2b Stage IV Any Any T Any AnyT N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 AnyN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 nyeri. Untuk SJL lokasi di visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan abdominal yang tidak 68 . 2. C. obstruksi usus. Tumor primer : o Lokasi tumor o Ukuran tumor o Batas tumor. ANAMNESIS 1. dan lain-lain sesuai dengan lokasi lesi. PEMERIKSAAN FISIK 1. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Metastasis regional Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb regional. tegas atau tidak o Konsistensi dan mobilitas o Tanda-tanda infiltrasi. 7. 2. Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum penderita dan tanda-tanda metastasis pada paru . USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasis 6. 3. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh. Foto thoraks untuk menilai metastasis paru 5. 4. MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya. STADIUM KLINIK Berdasarkan UICC dan AJCC 2002 T – Primary tumor T0 No evidence of primary tumor T1 Tumor <5 cm in greatest dimension T1a Superficial tumor T1b Deep tumor T2 Tumor >5 cm in greatest dimension T2a Superficial tumor T2b Deep tumor N – Regional lymph nodes N0 No regional lymph node metastasis N1 Regional lymph node metastasis M – Distant metastasis M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis G – Histopathologic grade Low grade High grade Stage Grouping (TNM System 6th edition. Angiografi atas indikasi. Pemeriksaan status lokalis meliputi : a. Keluhan utama pasien SJL daerah ekstremitas tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan sering dikeluhkan muncul setelah terjadi trauma didaerah tersebut. b. obstruksi usus atau berupa gangguan neuro vaskular. Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal. 2. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. hati dan tulang. kadangkadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal. Biopsi : o Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi) o Sebaiknya dilakukan “core biopsy” atau ‘tru cut biopsy” dan lebih dianjurka untuk dilakukan biopsi IV. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap jaringan sekitar 4.III. B. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya.

dilakukan diseksi kgb regional. o Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah. Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan operasi adalah dengan khemoterapi intra arterial atau dengan hyperthermia dan “limb perfusion”. eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan “curative wide margin” yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat secara inspeksi. Untuk SJL yang masih operabel / resektabel. dan harus dipastikan modalitas apa yang dimiliki (operasi. SJL Pada Ekstremitas Yang Resektabel Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan secara biopsi incisi/ eksisi. perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi. khemoterapi). tidak ada tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas. Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan. 2. degenerasi otot. maka dilakukan tindakan eksisi luas. radiasi. resektabel atau tidak. Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi. Sebelum melakukan tindakan terapi terlebih dahulu harus dipastikan apakah kasus SJL tersebut kurabel atau tidak. yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler. yaitu : A. perlu ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan. serta kemungkinan tindakan rehabilitasi. SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan. Untuk kasus kasus tertentu bila pemeriksaan Histo PA meragukan.o terbuka. 1. edema dan jaringan sikatrik. Gradasi Tinggi Eksisi Luas Gradasi Rendah Eksisi Luas > 10 cm 5 – 10 cm > 5 cm < 5 cm BT/RE BT/RE RE Observasi Khemoterapi BT : Brakhiterapi pre/pos op RE : Radiasi Eksterna Bila terdapat metastasis pada kgb regional. Ekstremitas Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan “the limb-sparring operation” dengan atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi). Bagan Pengelolaan SJL Ekstremitas Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Resektabel V. yaitu : 69 . dilakukan pemeriksaan imunohistokimia. yaitu bila ukuran tumor < 3 cm dilakukan biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi incisi. o Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah. PROSEDUR TERAPI Dibedakan atas lokasi SJL. dan setelah ditentukan gradasi SJL serta stadium klinisnya. selanjutnya ditentukan Stadium Klinik SJL Sesuai tabel di atas. o o Setelah dilakukan pemeriksaan di atas Diagnosis Klinis Onkologi telah dapat ditegakkan.

SJL Pada Ekstremitas Yang Residif Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. o Eksisi “marginal margin” yaitu pada batas pseudo capsul. Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan amputasi. Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik. Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta. sehingga tindakan yang Radioterapi preoperatif 70 . Bila dari penilaian klinis / penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral / retroperitoneal adalah tindakan operasi. maka dilakukan reseksi kolon. bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel. dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau khemoterapi. perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan. B. Sebelum operasi dilakukan “persiapan kolon” untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. maka tindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi.Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali. SJL Di Daerah Viseral / Retroperitoneal Bagan Pengelolaan SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Tidak Resektabel Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan leiomiosarkoma. Dan bila telah menginfiltrasi kolon. vena cava. Eksisi yang dapat dilakukan : o Eksisi “wide margin” yaitu 1 cm diluar zona reaktif. o Eksisi “intralesional margin” yaitu memotong parenchim tumor atau de bulking. Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan amputasi. o Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi. o Eksisi Neoajuvan khemoterapi Eksisi Luas Radioterapi postoperatif Khemoterapi ajuvan 3. dan sebagainya.

Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan. II. yaitu sekitar 7. umumnya dengan marginal margin. o Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas. kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau intra lesional. Bagan Pengelolaan SJL Viseral / Retroperitoneal Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang = SJL viseral / retroperitoneal C. Jenis SJLA yang sering dijumpai adalah Rhabdomyosarkoma yaitu +40% dari kasus SJLA. Obat-obat kombinasi yang lain adalah : o Doxorubicin + Dacarbazine o CyVADIC o Doxorubicin + Ifosfamide – Mesna + Dacarbazine VI SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK VII FOLLOW UP DAFTAR PUSTAKA Eksisi Luas Radikal Eksisi Tidak Radikal Gradasi Rendah Gradasi Tinggi < 10 cm Observasi Gradasi Tinggi > 10 cm Khemoterapi ajuvan dan atau Radioterapi Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal. 1. cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. letak anatomis. tetapi bila tidak dapat dieksisi. PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK I. Epidemiologi dan Etiologi 71 . Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi dan ukuran tumor o Bila gradasi rendah. dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan. selanjutnya cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm. 2. dilakukan eksisi. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. SJL di Bagian Tubuh Lain o Bila tumor masih resektabel. PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak pada anak (SJLA) termasuk kasus yang jarang. ukuran. yaitu: stadium. dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin. terutama untuk pasien dengan status performance yang baik. yaitu Doxorubicin + Ifosfamide. Faktor prognostik tergantung dari beberapa hal. maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi kombinasi.4% dari seluruh keganasan pada anak. o Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemo radiasi. SJL Dengan Metastasis jauh Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi. maka dilakukan radioterapi primer atau khemoterapi.dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. o Bila tumor tidak resektabel. RHABDOMYOSARKOMA a. berupa khemoterapi dan atau radioterapi. D. umur dan tipe histopatologis.

e. glosis/lidah. Lokasi tersering adalah orbita dan intraabdominalgenitourinari. Lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah dan nasofaring. Bila memungkinkan dilakukan reseksi radikal. Faktor etiologi adalah multifaktor dan peran faktor familial telah diteliti peranannya karena rhabdomyosarkoma pada anak sering dihungkan dengan Li-Fraumeni syndrome.rhabdomyosarcoma with rhabdoid features c. BeckwithWeidsmann syndrome dan Neurofibromatosis-1 (NF-1).spindle cell rhabdomyosarcoma . Lokasi di non orbita dan non parameningeal meliputi regio parotis. Prosedur Terapi Tergantung dari lokasi tumor primer dan berhubungan dengan tipe histopatologi dan dianjurkan untuk melakukan terapi dengan multimodalitas dan multidisiplin. 3. Stadium Klinik Berdasarkan stadium preterapi TNM d. buccal/pipi. Diagnosis pasti adalah dari biopsi insisi/eksisi. Prosedur Diagnostik Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan lokasi tersering rhabdomyosarkoma anak. Disamping itu dapat pula terjadi intratorakal dan ekstremitas bawah. dapat tanpa keluhan atau disertai nyeri. 5. Dianjurkan untujk eksisi radikal sampai batas sayatan bebas secara mikroskopis. Tidak dianjurkan untuk tindakan amputasi atau eksisi kompartemen atau eksisi grup otot. Dilakukan radioterapi sampai 5000 cGy atau khemoterapi dengan kombinasi Vincristine. palatum. kepala dan leher.embryonal rhabdomyosarcoma . 4. dan ditemukan sedikit lebih tinggi pada anak lakilaki. Bila memungkinkan harus dilakukan eksisi dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant sampai 4500-5000cGy atau diberikan khemoterapi Vincristin. Dactinomycin dan Cyclophosphamide (VAC). dinding abdomen. bila tidak mungkin dilakukan reseksi terbatas dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant.alveolar rhabdomyosarkoma . Dactinomycin dan Doxorubicin. termasuk pemeriksaan pada kgb regional dan metastasis jauh. tidak dianjurkan untuk melakukan mutilasi yang agresif. Kalau perlu dilakukan pula biopsi aspirasi pada bone marrow.undifferentiated rhabdomyosarcoma .Rhabdomyosarkoma merupakan jenis SJLA yang tersering ditemukan. Terapi utama adalah eksisi radikal. Bila tidak dapat dilakukan reseksi. laring. nasal/hidung. Bila perlu dapat diberikan adjuvant radioterapi sampai 5000cGy. Lokasi di ekstremitas. paraspinal dan retroperitoneal.botryoid rhabdomyosarcoma . Dan di lokasi lain berupa benjolan dengan kulit di atasnya normal. yaitu +60% pada SJLA dibawah 5 tahun dan +23% pada anak 15-20th. 2. Lokasi tumor di retrobulbair dapat berupa proptosis atau benjolan. 1. Pemeriksaan penunjang meliputi foto polos atau CT-scan di tumor primer dan di tempat metastasis jauh. kalau perlu diberikan adjuvant radioterapi bila tipenya embryonal. dapat dilakukan radioterapi preoperatif atau neoadjuvant khemoterapi dengan Vincristin + Dactinomycin dilanjutkan dengan reseksi 72 . Lokasi di dinding thoraks. tonsil. Kemoterapi tidak dianjurkan karena respons kurang baik. b. Tipe Histopatologi Rhabdomyosarkoma pada anak dibedakan atas : . Lokasi di genito-urinari. intrathoraks.