PROTOKOL

PERABOI 2003
1

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS BEDAH ONKOLOGI 2003

PERHIMPUNAN AHLI BEDAH ONKOLOGI INDONESIA ( PERABOI ) 2004
2

Pengantar

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS PERABOI 2003 Diterbitkan oleh : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) Edisi I Cetakan I 2004 Hak Cipta pada : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) d/a Sub Bagian/SMF Bedah Onkologi, Kepala & Leher Bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNPAD/Perjan RSHS Jl. Pasteur 36 Bandung 40161 Telpon/Fax 022-2034655 e-mail : peraboibdg@yahoo.com DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IZIN PERABOI ISBN : ISSN :

3

Wb. Dr. Saya ucapkan terima kasih banyak dan penghargaan setinggitingginya kepada para sejawat yang berperan aktif dalam penyusunan protocol ini. Akhir kata. kelenjar liur. Wassalamu alaikum wr. Pengurus Pusat Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) Periode 2000-2003 menyususn Protokol Penatalaksanaan Kanker yang meliputi kanker payudara. tiroid.KONSEP SAMBUTAN KETUA PP PERABOI 2000-2003 Sambutan Assalamu alaikum Wr. Zafiral Azdi Albar. penanganan kedua dan seterusnya tidak mungkin dapat memperbaiki kesalahan pada tindakan pertama. Wb. semoga segala jerih payah sejawat mendapat ganjaran yang berlimpah dari Yang Maha Kuasa. Pertama-tama saya panjatkan puji syukur ke hadirat Illahi atas kemudahan yang dilimpahkanNya mulai dari perumusan protocol sampai terbitnya protokol ini. rongga mulut. Untuk mengantisipasi hal tersebut di atas. baik local maupun sistemik. Sebagaimana kita ketahui bersama. Masih banyak penanganan kanker yang tidak sesuai dengan prinsipprinsip Bedah Onkologi yang berakibat terjadinya kekambuhan atau residif. kulit dan sarkoma jaringan lunak. bahwa penanganan kanker haruslah direncanakan sebaik mungkin karena penanganan pertama adalah kesempatan yang terbaik buat penderita untuk mencapai tingkat kesembuhan yang optimal. semoga Protokol Peraboi ini dapat dimanfaatkan oleh seluruh sejawat yang berperan dalam pengelolaan kanker. SpB(K)Onk 4 .

DAFTAR ISI • • • • • • • • • • Kata Pengantar Sambutan Sambutan Daftar Isi Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak 5 .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA 6 .

7 Kanker Payudara . dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Disisi lain kemajuan “Iptekdok“ serta ilmu dasar biomolekuler. Angka kejadian Kanker Payudara di AS misalnya 92/100. Djoko Handojo. SpB(K)Onlk Dr. I. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based Registration“ Kanker Payudara mempunyai insidens relatif 11. SpB(K)Onk Dr. seperti halnya diluar negeri (Negara Barat). Suardi. SpB(K)Onk Dr. Burmansyah. membuat PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2002. Teguh Aryandono. Idral Darwis. SpB(K)Onk : Dr. Tanggo. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20. diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up.B. Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan.5%.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. Azamris.PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA I. Muchlis Ramli.000 kasus baru pertahun. Manuaba. Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat :  Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter  Bertukar informasi dalam bahasa yang sama  Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi  Mengukur mutu pelayanan Kemajuan Iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas.000 wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. Eddy H. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No. SpB(K)Onk Dr. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai protokol penanganan kanker payudara (tahun 1990). Dradjat R. Zafiral Azdi Albar. Tjakra W. PENDAHULUAN Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Ketua Anggota : Dr. sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini. Djoko Dlidir.

1 cm sampai 0. Squamous ceel carcinoma b6. III. ulserasi.1 cm atau kurang. T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. Klinis : Nx N0 : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ). Apocrine carcinoma b8. Medullary carcinoma b3. : Tidak terdapat metastasis kgb. T4c : Mencakup kedua hal diatas. Lobular carcinoma in situ. KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO / JAPANESE BREAST CANCER SOCIETY : Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan : • WHO Histological classification of breast tumors • Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors Malignant ( Carcinoma ) 1. Solid-tubular carcinoma a3. Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor. Invasive lobular carcinoma b4. T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis. Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya. nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0. Paget’s dsease. Tidak terdapat tumor primer. Others c). Secretory carcinoma b11. Papillobular carcinoma a2. Karsinoma in situ. T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang. Adenoid cystic carcinoma b5. Non invasive carcinoma a) Non invasive ductal carcinoma b) Lobular carcinoma in situ 2. N = Kelenjar getah bening regional. T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0. T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0.5 cm sampai 1 cm. Spindel cell carcinoma b7.1 cm. T4d : Mastitis karsinomatosa.II. Tx T0 Tis Tis(DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget's) : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai. nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. Invasive carcinoma a) Invasive ductal carcinoma a1. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia b9. Tubular carcinoma b10. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002 Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut : T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis . T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ). 8 . Nilai T dalam cm. radiologis dan mikroskopis adalah sama. Mucinous carcinoma b2. Scirrhous carcinoma b) Special types b1. Ductal carcinoma in situ. T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0. T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.5 cm.

maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor). atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. : Metastasis ke kgb supraklavikula. atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna. : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node. menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. IHC positif. pemeriksaan molekular positif (RT-PCR). berkonglomerasi. : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. Catatan : a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Patologi (pN) a pNX : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat) pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi . : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. contohnya : pN0(i+) (sn). tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0. pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi.3 buah.2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atay metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E.N1 N2 N2a N2b N3 N3a N3b N3c : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. ITC tidak selalu pN1mic pN1a pN1b pN1c pN2 9 . : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. IHC negatif. Catatan : ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0.2 mm. : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila . : Metastasis pada kgb aksila 1 . : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb Catatan : * Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging ( diluar limfoscintigrafi ). pN0(i-) pN0(i+) pN0(mol-) pN0(mol + ) : Tidak terdapat metastsis kgb secara histologis . : Mikrometastasis (lebih dari 0. : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir. : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node. tanpa pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" ( ITC ). b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction.0 mm). pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR) b.2 mm sampai 2. : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila.

Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila . 10 . Mx M0 M1 Grup stadium : : Metastasis jauh belum dapat dinilai. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekular. : Terdapat metastasis jauh. namun jika Catatan : * tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik. atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila. atau metastasis pada kgb infraklavikula. : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih. 2.0 mmm). Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium 0 1 IIA IIB IIIA : : : : : Stadium Stadium Stadium IIIB IIIc IV : : : Tis T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Any T AnyT N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Catatan : * T1: termasuk T1 mic Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 : 1. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H&E atau imunohistokimia. atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif . : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila.0 mm). Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1. : Tidak terdapat metastasis jauh. 3. 5. M : metastasis jauh. atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif . atau pada kgb supraklavikula.pN2a pN2b pN3 pN3a pN3b pN3c mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila. : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells" berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan. Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. 4.

NOS Medullary with lymphoid stroma Mucinous Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) Tubular Lobular Paget’s disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform G : gradasi histologis Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Faktor-faktor resiko ∗ Usia penderita ∗ Usia melahirkan anak pertama ∗ Punya anak atau tidak ∗ Riwayat menyusukan ∗ Riwayat menstruasi 11 . 6. peau d’orange. venectasi ∗ Perubahan warna kulit ∗ Benjolan ketiak ∗ Edema lengan b. ulserasi. femur) ∗ Rasa penuh di ulu hati ∗ Batuk ∗ Sesak ∗ Sakit kepala hebat. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastase. Anamnesis : a. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined histologic grade“ ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson ). Pemeriksaan Klinis 1. Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspect KPD. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3. dll c. High grade. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM IV. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut : GX G1 G2 G3 : : : : Grading tidak dapat dinilai. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. Intermediate grade.terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3. al : ∗ Nyeri tulang (vertebra. ∗ Benjolan ∗ Kecepatan tumbuh ∗ Rasa sakit ∗ Nipple discharge ∗ Nipple retraksi dan sejak kapan ∗ Krusta pada areola ∗ Kelainan kulit: dimpling. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya. Tipe Histopatologi In situ carcinoma NOS ( no otherwise specified ) Intraductal Paget’s disease and intraductal Invasive Carcinomas NOS Ductal Inflammatory Medulary . Low grade.

otak) B. Optional (atas indikasi) ∗ Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm) ∗ CT scan C.status kelenjar getah bening 12 .Masa tumor : ∗ lokasi ∗ ukuran ∗ konsistensi ∗ permukaan ∗ bentuk dan batas tumor ∗ jumlah tumor ∗ terfixasi atau tidak ke jaringan mama sekitar. c-erb B-2 (HER-2 neu).pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : ∗ Lokasi organ (paru. kulit. dimpling. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy . m. Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin. ukuran. ulserasi . edema. PR. terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar ∗ KGB infra clavicula : idem ∗ KGB supra clavicula : idem . Diharuskan (recommended) ∗ USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm ∗ Foto Thorax ∗ USG Abdomen 2. p53. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic). cantumkan performance status b. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging : 1. nodul satelit ∗ peau d’orange. konsistensi. Pemeriksaan fisik a. Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui : • Core Biopsy • Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm • Biopsi Insisional untuk tumor o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif o inoperable • Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER. (situasional) 2. hepar.Payudara kanan dan kiri harus diperiksa . cathepsin-D.perubahan kulit : ∗ kemerahan. Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada  ∗ KGB axila : Jumlah. tulang.nipple : ∗ tertarik ∗ erosi ∗ krusta ∗ discharge . Status generalis.sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas Note : belum merupakan Gold Standard.pectoralis dan dinding dada . Status lokalis : .∗ ∗ ∗ ∗ menstruasi pertama pada usia berapa  keteraturan siklus menstruasi  menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain. dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC D. Bila mampu.

Terapi Ad. Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis V. dsb B. untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja. SCREENING Metoda : • • • SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Pemeriksaan Fisik Mamografi ∗ Simpel mastektomi ∗ Modified radikal mastektomi ∗ Radikal mastektomi Radiasi : ∗ primer ∗ adjuvan ∗ paliatif Kemoterapi : ∗ Harus kombinasi ∗ Kombinasi yang dipakai  CMF  CAF. lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing.Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur. 1 Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : . Catatan: Pada daerah yang tidak ada mamografi USG. VI. * Mamografi : .Mastektomi simple Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin.Pada wanita diatas 35 tahun – 50tahun : setiap 2 tahun .E.Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun. Modalitas terapi • • • • • Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targeting therapy (biology therapy) mempertahankan Operasi : Jenis operasi untuk terapi ∗ BCS (Breast Conserving Surgery) 13 . setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir * Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis.CEF  Taxane + Doxorubicin  Capecetabin Hormonal : ∗ Ablative : bilateral Ovorektomi ∗ Additive : Tamoxifen ∗ Optional :  Aromatase inhibitor  GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) .BCS . PROSEDUR TERAPI A. Indikasi BCS o T 3 cm o Pasien menginginkan payudaranya Syarat BCS * SADARI : .

Modified mastektomi radikal BCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti diatas) Terapi adjuvant : o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari : .o o o o o o o o o Keinginan penderita setelah dilakukan informent consent Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi didada Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai.Lymph invasion) • High thymidin index Terapi adjuvant : ∗ Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :  Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)  Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor  Tumor sentral/medial  KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi sbb :  Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula.radiasi .ER/PR . 2 Kanker payudara stadium dini / operabel : Dilakukan : .kemoterapi . Premenopause Post menopause Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Kh + Tam / Ov Kh Tam + Khemo Kh Tam + Khemo Kh Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positive) Menopausal Status Premenopausal Post menopausal Old Age Hormonal Receptor ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) High Risk Kh + Tam / Ov Kh KH + Tam Kh Tam + Khemo Kh Ad.Node (+)/(-) .hormonal terapi Adjuvant therapi pada histopatologi negative) Menopausal Status NODE NEGATIVE High Risk (KGB High risk group : • Age < 40 tahun • High grade • ER/PR negatif • Tumor progressive (Vasc.Usia pre menopause atau post menopause o Dapat berupa : .kecuali : Hormonal Receptor 14 .Mastektomi radikal .BCS .

Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) Ad.Capecitabine . .PR + Ablasi : Apabila .3 siklus pra terapi primer ditambah .tanpa pemeriksaan reseptor .2 Inoperable Locally advanced  Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi  Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi  Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.booster dilakukan sbb : .3. CMF.3 siklus pasca terapi primer  Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1 E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8 Interval : 4 minggu Hormonal terapi : Macam terapi hormonal 1.perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing Ad. Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN .Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy -   Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin C : Cyclophospamide Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin .   15 .PR + 2. Status hormonal Additive : Apabila ER .3. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy.Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) .1 Operable Locally advanced  Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi Ad.PR + ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER .Gemcitabine o o Kemoterapi Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) . AC Kemoterapi adjuvant : 6 siklus Kemoterapi palliatif : 12 siklus Kemoterapi Neoadjuvant : .maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. Additive : pemberian tamoxifen 2.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR – ER .premenopause . Ablative : bilateral Oophorectomi Dasar pemberian : 1.menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) .

edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema DAFTAR PUSTAKA  Follow up :   tahun 1 dan 2 tahun 3 s/d 5 → kontrol tiap 2 bulan → kontrol tiap 3 bulan 16 .Ad.4 Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip : • Sifat terapi palliatif • Terapi systemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi) • Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan        setelah tahun 5 → kontrol tiap 6 bulan Pemeriksaan fisik Thorax foto Lab. REHABILITASI DAN FOLLOW UP : Rehabilitasi :  Pra operatif .latihan batuk efektif Pasca operatif : hari 1-2 .latihan pernafasan .latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi .aktif mobilisasi hari 3-5 .untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik . marker Mamografi kontra lateral USG Abdomen/lever Bone scaning indikasi : tiap kali kontrol : tiap 6 bulan : tiap 2-3 bulan : tiap tahun atau ada indikasi : tiap 6 bulan atau ada indikasi : tiap 2 tahun atau ada VII.aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani hari 6 dan seterusnya .latihan relaksasi .bebas gerakan .latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap) .untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh .latihan relaksasi otot leher dan toraks .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID 17 .

SpB(K)Onk. SpB(K)Onk Dr. Sunarto Reksoprawiro. Dr. John Pieter. Djoko Dlidir. Dr. Berdasarkan dari “Pathologycal Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan.KBD : Prof. Dr. SpB(K)Onk Dr. Zafiral Azdi Albar. PENDAHULUAN Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. • Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. Didid Tjindarbumi. Kunta Setiadji. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Pisi Lukitto. Sonar Soni Panigoro. SPB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. Dimyati Achmad. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid.Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Ketua Anggota : Prof. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO: Tumor epitel maligna  Karsinoma folikulare 18 Tumor / Kanker Tiroid PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID . Med. SpB(K)Onk Prof. Teguh Aryandono. Azamris. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk I. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. spB(K)Onk Dr. • Menjadi tolok ukur mutu pelayanan • Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi • Bermanfaat untuk penelitian bersama II. perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat : • Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid. SpB(K)Onk Dr. H. SpB(K)Onk Dr. Adrie Manoppo. Subianto. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.

pembuluh mediastinal atau arteri karotis T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid£ T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$ Catatan : Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi). karsinoma medulare. tumor sell skuamous. termasuk prelaringeal dan Delphian) Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral. n.Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma) . laring. karsinoma folikulare.     Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare Tumor non-epitel maligna  Fibrosarkoma  Lain-lain Tumor     maligna lainnya Sarkoma Limfoma maligna Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan. karsinoma papilare. “ hurthle cell tumors “ .2002 T-Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1.Medullary carcinoma . “ clear cell tumors “. tumor musinus. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja N Nx N0 N1 N1a N1b Kelenjar Getah Bening Regional Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal. karsinoma berdiferensiasi buruk dan “undifferentiated carcinoma “ Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare.Anaplastic/undifferentiated carcinoma 19 . contoh : T2(m) *Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4 £Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah $Karsinoma anaplastik ekstra tiroid  irresektabel secara bedah Tumor Sekunder dan Unclassified tumors Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare. esofagus. Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 .Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular) .laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra. karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior Metastasis jauh Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh M Mx M0 M1 Terdapat empat tipe histopatologi mayor : . trakhea. karsinoma folikulare.

serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada calvaria.T3 T1.T2.N1 TiapN TiapN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Keluhan gangguan menelan. Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun. PROSEDUR DIAGNOSTIK a. • Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid • Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler. tulang belakang. Temuan pada Pemeriksaan Fisik • Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. terutama untuk follow up.Stadium klinis Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th Stadium I Stadium II Any T Any N M0 Any T Any N M1 3. perasaan sesak sesak.T3 T4a T4b TiapT N0 N0 N0 N1a N1b N0. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher. 2. sternum dll. perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor. harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare. Pemeriksaan laboratorium • Human thyroglobulin. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. Kecepatan tumbuh tumor     Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat 4. ginjal dan otak. jenis yang berdiferensiasi baik. clavicula. Bila ada.T2. suatu ‘tumor marker’ untuk keganasan tiroid. Pemeriksaan radiologis 1. Papilare atau Folikulare umur >45tahun dan Medulare Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T1 T2 T3 T1. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala 20 . hati. Radiasi pada masa kanak-kanan dapat malignansi pada tiroid kurang lebih 33 – 37% menyebabkan 2. 6. 5. Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T4a T4b TiapT Tiap N Tiap N TiapN M0 M0 M1 • • III. dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi. Pemeriksaan Penunjang 1. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik b.

Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi (BAJAH) jarum halus IV. tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan 21 . Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan. faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. pertumbuhan cepat. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Pemeriksaan Histopatologi  Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi  Untuk kasus inoperabel. 6. untuk menilai ada tidaknya metastasis. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi. bila tumornya besar. tidak usah dikerjakan 5. medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter. Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule). nodul tiroid dicurigai ganas apabila: • • • • • • Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak Disfagia. bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warn nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. 4. jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi Secara klinis. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama.• • • Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior. Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. Pemeriksaan ultrasonografi Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode ‘soft tissue technique’ dengan posisi leher hiperekstensi. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan. sesak nafas perubahan suara Nodul soliter. Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. konsistensi keras Ada pembesaran kelenjar getah bening leher Ada tanda-tanda metastasis jauh. jika tidak ada fasilitasnya. 3.

Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5.Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1. Bila tidak memungkinkan. Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. 2. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. 3. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bagan I Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Lesi jinak Operabel FNAB Isthmolobektomi VC Suspek maligna Folikulare pattern Hurthle cell Benigna Suspek Benigna Papilare Folikulare Medulare Anaplastik Supresi TSH 6 bulan Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Hasil FNAB benigna Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biospi Jarum Halus ). bila nodul tersebut mengecil Risiko Rendah Risiko Tinggi Membesar Tidak ada Perubahan Mengecil 22 . “foliculare Pattern” dan diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Hasil FNAB suspek “Hurthle Cell”. maligna. Karsinoma papilare.

Debulking Debulking Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini. Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid Bagan II
Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Operabel Observasi Lobektomi Isthmolobektomi -Gejala penekanan -Terapi konservatif suprsi TSH gagal -Kosmetik Suspek Benigna

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional. Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m 2 luas permukaan tubuh ( LPT ) Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND” Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukan TT + RND modifikasi 2. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional Bagan III
KT + Metastasis Regional

Blok paraffin Lesi jinak Operasi selesai Ganas

Papilare

Folikulare

Medulare

Anaplastik Inoperabel Operabel Infiltrasi ke

Risiko Rendah

Risiko Tinggi N.Acessorius

V.Jugularis

M.Sterno

Infiltrasi

23

Interna

cleidomas Toideus TT + RND Modif 2

(-) Khemoterapi Respon (-) Respon (+)

Radioterapi Khemoradio terapi

TT + RND Standar

TT + RND Modif. 1

TT + RND “Functional” Terapi supresi & substitusi

V. FOLLOW UP Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif . Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh Bagan IV
KT + Metastasis Jauh

a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. • Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤ 0,1 • Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi. Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan. • Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi. • Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali. Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

Diferensiasi Buruk

Diferensiasi Baik

TT + Radiasi interna

24

Ada 3 rangkaian yang diteruskan : 1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin 2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi 3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif Bagan VI
Tiroidektomi Total 3 bulan pasca operasi periksa - Kalsitonin Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Sisa jaringan tiroid (+) Ablasi Sisa jaringan tiroid (-) Observasi Terapi supresi/ Substitusi` 6 bulan Sidik seluruh tubuh Radiasi interna Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh CT Scan, MRI, SVC Kadar Kalsitonin ≥ 10 ng/ml

Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik Bagan V
Tiroidektomi Total 4 minggu Sidik tiroid

Re Eksisi Metastasis (-) Metastasis (+)

Operabel

Inoperabel

b. Karsinoma Tiroid jenis medulare Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. • Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, • Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempattempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. KEPUSTAKAAN

Eksisi

Paliatif

1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 – 710 2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Bland in. Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3rd ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.

25

From G. Lippincott-Raven. 10. 1991. 1995:R1-14 9. Hasan Sadikin Bandung. 11. 1999. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant Tumour. Louis. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Springer-Verlag. 2nd ed. Surgery. 1987 pp 33-36 8. Surgery. pp 299-310 LAMPIRAN 1.D et al.T. pp 1940-1760. 7. Philadelphia. Thyroid Disease Endocrinology.A.I et al :Principles of Surgery 7 th ed. Seminars in Surgical Oncology 1999. 6th ed. Thyroid Tumors in De vita Jr. Lippincott-Raven. pp 565 – 586. The Mc Graw Hill. Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak. 1997. Strong E. Little.. Philadelphia. P et al..F. 1997. pp. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in Diagnosis and treatment in Falk S. Donovan DT. 2nd ed. Fraker D. Thyroid Disease Endocrinology. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare 2. Rosenberg SA. St.L. : Thyroid in Myers EM. size) Risiko rendah : a. Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular Carcinoma in Falk S. Sadler G. 2001. 4. 1997. Thyroid Disease Endocrinology. Brown and Company Boston/Toronto/Canada. 4th ed International Union Against Cancer. V.A. 2nd ed. pp 411-429. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). Nuclear Medicine and Radiotherapy. wanita < 51 th 26 . Follicular Neoplasm: Dec Role for Observation. Surgery. 1977. pp 495 – 564. Treatment and Rehabilitation.Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr.3.W. Lippincott Williams & Wilkins. Nuclear Medicine and Radiotherapy. . Head and Neck Oncology Diagnosis. Philadelphia. St. 619-644 5. Gabel R. Cancer Principles Practise of Oncology. Thyroid and Parathyroid in Schwartz S.1681-1694. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Hellen S. Whine RM Jr.A. extrathyroidal extension. Fine Needle Aspiration Biopsy. Lippincott-Raven.Laki-laki umur < 41 th. Philadelphia. 16:5-11. Lippincott-Raven. 12. Thyroid Susppressions and Surgery. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (age. Skarulis M. Prosiding Endokrinologi Klinik II. Masjhur JS. Lous J. 2nd ed. S ed. Philadelphia. Collin SL. Livolsi V. Surgery. L N. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S. metastatic disease. 6. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease Endocrinology.

Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci : a. RND functional : n. 27 . Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat. Laki-laki umur < 41th. jugularis ekterna dan interna.Tidak ada metastasis jauh b.Tidak ada metastasis jauh -Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare . seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat. sisa 3 gram. 8.ascessorius dan v.4 gram 6. sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gram 5. 3. Tiroidektomi totalis artinya semua kel.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail parotis” 9. Semua pasien dengan metastasis jauh b. wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm.v. jugularis interna 11. sternocleidomastoideus dan m.Ukuran tumor primer < 5 cm Risiko tinggi : a. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra. RND (Diseksi leher radikal) Standar Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan menyertakan pengangkatan n. c. Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan rodulnya saja. Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan. Laki-laki umur > 41 th. RND modifikasi n. v. wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare c. wanita > 51 th .. . Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 . Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a. RND modifikasi 2 : RND dengan n. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga.ascessorius 1 : RND dengan mempertahankan mempertahankan 10. Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah. dan cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid. tiroid diangkat.ascessorius . m. karena batas isthmus itu “imaginer” melewati pinggir tepi trachea c. b. sternocleidomastoideus RND dengan mempertahankan jugularis interna dan m.Laki-laki umur > 41 th.l. (kontra lateral) 7. ascesorius. 4.

Dr. Tanggo. Zafiral Azdi Albar. Dr. Dr. Dr. Dr. SpB(K)Onk K. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. Sunarto Reksoprawiro. SpB(K)Onk Eddy H. Steven Christian. Dr. SpB(K)Onk 28 . SpB(K)Onk Subianto. SpB(K)Onk H.W.N. Dr. SpB(K)Onk Drajat R.PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Ketua Anggota : Dr. Suardi. : Dr.M. Burmansyah S. SpB(K)Onk Idral Darwis. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. SpB(K)Onk Dr. Dr. Yamin Alsoph. SpB(K)Onk I.

glandula parotis -glandula submandibula -glandula sublingual kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut. 10% terjadi bilateral. tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan. kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun. Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR I. Klasifikasi menurut grade (WHO/ AJCC?) Low grade malignancies acinic cell tumor mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II) High grade malignancies mucoepidermoid carcinoma (grade III) adenocarcinoma. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur. PENDAHULUAN A. perempuan lebih banak daripada laki-laki. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC Tumor jinak plemorphic adenoma ( mixed benign tumor) monomorphic adenoma papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor) Tumor ganas mucoepidermoid carcinoma acinic cell carcinoma adenoid cystic carcinoma adenocarcinoma epidermoid carcinoma small cell carcinoma lymphoma Malignant mixed tumor Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma) B. nutrisi. sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum. 50% pari tumor palatum. faring.II. rongga hidung. dan genetik. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis. A. Kemungkinan terkena pada lakilaki sama dengan pada perempuan Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 70-80%.laring) dan sinus paranasalis B. Batasan (Sesuai ICD X) Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar liur kelenjar liur major : . 35-40% dari tumor submandibula. Epidemiologi Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya. disusul dengan adenoid cystic carcinoma C. Laporan patologi standard 29 . sering pada kutub bawah parotis. dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas.porly differentiated anaplastic carcinoma squamous cell carcinoma malignant mixed tumor adenoid cystic carcinoma carcinoma.

ipsilateral Metastase k. tidak nyeri. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002.g.b >6cm Metastse jauh tak dapat ditentukan Tidak ada metastase jauh Metastase jauh III. ipsilateral Metastase k.g.g. di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis).b yang positip invasi tumor keluar kapsul k. atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n.g.g. tidak ada ekstensi ektraparenkim Tumor >4cm-6cm.b multipel > 6cm.g.b tunggal >3cm6cm.b adanya metastase ekstranodal M = Metastase jauh T4 Tumor >6cm.g. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. berdasarkan klasifikasi TNM TNM Tx T0 T1 T2 T3 Keterangan Tumor primer tak dapat ditentukan Tidak ada tumor primer Tumor < 2cm. bilateral/kontralateral Metastase k.g. PEMERIKSAAN KLINIS a. ipsilateral/bilateral/kontralateral Metastase k. tidak ada ekstensi ekstraparenkim Tumor >2cm-4cm.b tak dapat ditentukan Tidak ada metastase k. atau ada invasi ke n.b tunggal <3cm.Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : • tipe histologis tumor • derajat diferensiasi (grade) • pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) T = Tumor primer ukuran tumor adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe radikalitas operasi N = Nodus regional ukuran k.b Metastase k.b > 6cm.VII/dasar tengkorak Tiap T Tiap T Tiap T N2 N3 Tiap N M0 M0 M1 Nx N0 N1 N2 N2a N2b N2c N3 Metastase k. Keluhan a. ipsilateral Metastase k.b jumlah k. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter.b yang ditemukan level k.b yang positip jumlah k.g.g.VII S T I II III IV T T1 T2 T3 T1 T2 T4 T3 T4 N N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N1 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Mx M0 M1 IV.g.b tunggal/multipel >3cm-6cm. atau di 30 . Anamnesa Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang : 1.g.g.

urine.R. seperti: darah. 2. sakit tenggorok. b. globulin. albumin. BUN/kreatinin. untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. pada tumor yang mobilitas terbatas. untuk mencari metastase jauh 2. mobilitas terhadap jaringan sekitar) c. Pemeriksaan fungsi n. ukuran terbesar. jumlahnya. ikterus. keadaan umum adakah anemia. untuk menilai konsistensi. tulang tengkorak.2. 5. dikerjakan bila tumor melekat tulang Sialografi. Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki. kepala. faal hemostasis. Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Biopsi insisional 31 . dan mobilitasnya. X foto polos X foto madibula AP/Eisler. asesorius.vertebra. 3. Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur.XII b. penampilan (Karnofski / WHO) b. dll) 2. toraks. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya.VII. Imaging CT scan/ MRI. CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring Sidikan Tc seluruh tubuh. pelvis c. Paralisis n. fasialis.t. alkali fosfatase. FNA Belum merupakan pemeriksaan baku. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (ATAS INDIKASI) 1. Disfagia. atau intraoral (tumor kelenjar liur minor) b. Inspeksi (termasuk inraoral.N. 4. Pemeriksaan fisik 1. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. Satus lokal a. ekspos radiasi) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya Berapa lama kelambatan 3. pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh. periksa T. Palpasi (termasuk palpasi bimanual. SGOT/SPT. dibuat bila ada diagnose banding kista parotis/submandibula X foto toraks .VIII.glosofaringeus. tentukan : a. untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. permukaan. vagus. submandibula (tumor sumandibula). gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat) e. ekstremitas. Paralisis n. adakah pedesakan tonsil/uvula) b. PEMERIKSAAN PATOLOGI a. pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut) f. abdomen. 3.X. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru.IX. hipoglosus. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula) c. 2-3% (pada keganasan parotis) d. serum elektrolit.XI.

dilakukan pada: tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n. Biopsi eksisional 1.VII d. 1. dan hasilnya masih belum memuaskan. ginggiva.3) e. parotidektomi total diperluas. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial 2. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi.g.b (+)--- RND (3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ) untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum durum. dikerjakan pada: ada metastase k. atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus c. dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus superfisialis b. Terapi utama ( pembedahan) c.VII ii.leher yang masih operabel (2) Tumor glandula submandibula eksisi glandula submandibula --- periksa potong beku . parotidektomi total. Pemeriksaan potong beku Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad. MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN  (diajukan ke rapat PLENO) 1. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan.b (-) --- operasi selesai o bila metastase k. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor) d. parotidektomi superfisial. Terapi tambahan Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria : 1. Pemeriksaan spesimen operasi Yang harus diperiksa lihat Patologi Standard tentang Laporan (1) Tumor parotis a. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur b.bila hasil potong beku ganas -- deseksi submandibula -- periksa potong beku o bila metastase k. TUMOR PRIMER (1) Tumor operabel 32 . meskipun masih dalam penelitian. dilakukan pada: i. deseksi leher radikal (RND). Diagnosis utama a. Untuk keganasan. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula 3.b.bila hasil potong beku jinak---- operasi selesai .g. A. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n. eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya) 2. sebutkan stadiumnya 2. PROSEDUR TERAPI Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Diagnosis sekunder (co-morbiditas) V.Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel. Diagnosis komplikasi 3.g. high grade malignancy (C).

terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf. malignant mixed tumor. Untuk jenis karsinoma sel skwamous ( squamous cell carcinoma. atau high grade malignancy 2) Tumor inoperabel 1. n. METASTASE JAUH (M) Terapi paliatif : kemoterapi a. karsinoma parotis lobus profundus Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat. kemudian dievaluasi -menjadi operabel  RND -tetap inoperabel  radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy 2. Terapi tambahan Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy C. adenocarcinoma.lingualis. Terapi utama A.T4 5.fasialis. karsinoma residif 6. setiap T3. . masih ada residu makroskopis atau mikroskopis 3. tumor menempel pada syaraf ( n. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu 33 .hipoglosus. n. asesorius ) 4.2. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu B. Terapi tambahan Kemoterapi : a. . Terapi utama Radioterapi 2. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma.Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3. malignant mixed tumor. Operabel: deseksi leher radikal (RND) B. n.radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu.T4. acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3 minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif. adenocarcinoma. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma. METASTASE KELENJAR GETAH BENING (N) : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu 1.

Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor parotis (N negatif) Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor submandibula (N negatif) Parotidektomi superfisial Eksisi gld.g.submandibula Potong beku Potong beku Jinak Ganas Jinak Ganas Stop Parotidektomi total + sampling k.b (-) Meta k.b (+) 34 .b subdigastrikus Stop Deseksi submandibula Potong beku Potong beku 7 Meta k.g.b (+) Stop Stop RND RND Meta k.g.g.b (-) Meta k.g.

High grade malignancy M POSITIP sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2.liur minor (N negatif) Eksisi luas Potong beku Jinak Ganas T di operasi operabel (N) POSITIP inoperabel T di radioterapi radioterapi lokoregional T dioperasi preoperatif radioterapi operabel inoperabel Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) Stop Radikal Stop Radikalitas sisa (+) Tidak radikal Re-eksisi T (-) T (+) sisa (-) diseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional ND parsial/ RND modifikasi sitostatika radioterapi lokoregional N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.gastrostomi) radioterapi 35 . *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3.Minor Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Tumor sublingual/ kel. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.

Philadelphia. Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit : (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan 4. Williams and Wilkins. 2nd ed. JB Lippincott Company. WB Saunders Co. 9. Carew JF. Cassisi NJ. In: Thawly SE. USG hepar. Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan.medikamentosa Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif TUMOR RESIDIF KEPUSTAKAAN : 1. Baltimore. terapi sebelumnya: operatif operabel operasi + radioterapi inoperabel radioterapi terapi sebelumnya: radioterapi operabel operasi inoperabel sitostatika 2. 1979 Cunningham MP. Daly JM. In: Bland KI. 2001: 531-6 John ME.. Cassisi NJ (eds). fisik. 1984: 529-46 Major salivary glands (parotid. 2rd. Batsakis JG. Surgical therapy of tumours of the salivary glands.Boston. The world healyh organization’s histological classification of salivary gland tumors. Tumors of the head and neck: Clinical and patholoical conciderations. Cassisi NJ (eds). Brown and Company . A commentary on the second edition. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual.. Surgical oncologycontemporary priciples & practice. Lippincott-Raven Publishers. Little. JB Lippincott Company.. Cassisi NJ. 7. X-foto toraks. Minor salivary glandtumors. Philadelphia. Kaplan MJ. Philadelphia.Pa. dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak. In: Million RR. 70: 37985 Theriault C. Cancer 1992. Mc GrawHill Companies.. submandibular. Karakousis P (eds). 36 . Ed. 1992: 113-5 Espat J. Major salivary glandtumors. New York. Cassisi NJ (eds). 3. Major salivary glandtumors. JB Lippincott Company. (eds). Philadelphia. Philadelphia. In: Nyhus LM. 1984: 529-46 Million RR. 1987: Million RR. In: Million RR. Panje WR (eds). Mastery of surgery vol I.Inc. 5th ed. aker RJ. Submandibular gland resection and excision of sublingual gland tumors. penderita diperiksa secara lengkap. 1997: 53-8 Million RR. 1984: 547-57 Seifert G. Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan VI. Sobin LH. Cassisi NJ. Shah JP. Fitzpatrick PJ: Malignant parotid tumors. Cancer of head and neck. and sublingual). In: Million RR. 6. 5. 8.

Woods JE. Ed. (eds). In: Nyhus LM. 9: 510-6 10... Little. Surgical management of inlammatory and neoplastic diseases of the parotid gland. 2rd. 1992: 104-12 37 .Prognostic factors and optimum treatment. aker RJ. Mastery of surgery vol I. Brown and Company .Boston. Am J Clin Oncol 1986.

PROTOKOL PENATALAKSANAAN RONGGA MULUT KANKER 38 .

Dr. SpB(K)Onk Idral Darwis. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi. trigonum retromolar g. dasar mulut e. Dr. c. Tanggo. Suardi. papilla sirkumvalata lidah. Dr. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Yamin Alsoph. bibir b. Burmansyah S. Sunarto Reksoprawiro. Steven Christian. SpB(K)Onk Eddy H. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi. : Dr. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. tepi lateral pangkal lidah. SpB(K)Onk Dr. Dr. PENDAHULUAN A. SpB(K)Onk K. mukosa bukal d. palatum durum h. Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini : a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula b. SpB(K)Onk I.N. SpB(K)Onk Drajat R. SpB(K)Onk H. lidah 2/3 anterior c. Dr.M. Batasan Ketua Anggota : Dr.W. ginggiva atas dan bawah f. SpB(K)Onk Subianto. SpB(K)Onk Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut. Dr. palatum molle Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah : a.PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut I. Zafiral Azdi Albar. arkus glossopalatinus kanan kiri. Batas-batas rongga mulut ialah : • Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah • Atas : palatum durum dan molle • Lateral : bukal kanan dan kiri • Bawah : dasar mulut dan lidah • Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula. Dr. Dr. 39 .

Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1. Resiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang perokok. sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3-5 per 100. gigi karies. fibrosarkoma. Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%). Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis yaitu 13. kulit atau tulang yang mengadakan invasi ke rongga mulut. sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5. sedang yang rendah di Jepang. tipe histologis tumor 2.M 5070/3 8140/3 8200/3 9270/2 8561/3 8940/3 8941/3 8720/3 9590/3-9711/3 Sebagian besar (±90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik. B. 2. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI A.000 atau 3-5% dari seluruh kanker. Yang tinggi insidensnya di Perancis dan India. 1988). perlu diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut (C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi.2/1 3. derajat diferensiasi (grade) 3. Bila gambaran patologis menunjukkan suatu rabdomiosarkoma.5%-5% dari seluruh kanker. 5. Distribusi geografis Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia.000 atau 40% dari seluruh kanker. Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100.000 (Renneker.5 per 100. nginang/susur. yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau. Tipe histologi 40 . Distribusi kelamin Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3/2 .2 per 100.000. Derajat diferensiasi DERAJAT DIFERENSIASI GRADE KETERANGAN G1 Differensiasi baik G2 Differensiasi sedang G3 Differensiasi jelek G4 Tanpa differensiasi = anaplastik C. Etiologi dan faktor resiko Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen. dan bibir (13%). dan yang rendah di Jepang yaitu 0. 4. Insidens dan frekwensi relatif Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui dengan pasti. Adenocarcinoma Adenoid cyst. malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainnya.B.8 per 100.000. kemudian dasar mulut (15%). mixed tumor Pleomorphic carc Melanoma maligna Lymphoma maligna ICD. tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang. higiene mulut yang jelek NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TIPE HISTOLOGI Squamous cell carc. Distribusi umur Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).0 per 100. jelek atau anaplastik. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) II. Epidemiologi 1.carc Ameloblastic carc Adenolymphoma Mal.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0. Laporan patologi standard Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : 1. peminum alkohol.

Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe . a. Anamnesa Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit. < 6 cm KGB Bilateral /kontralateral. T4b 41 . kulit Rongga mulut : infiltrasi tulang. pterygoid plates.4 cm > 4 cm Bibir :infiltrasi tulang.Adanya metastase ekstra nodal M = Metastase jauh III. 2002. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1.karotis interna III T3 T1 T2 T3 N0 N1 N1 N1 M0 M0 M0 M0 N0 N1 N2a N2b IVA T4 Tiap T Tiap T Tiap T N0. dasar mulut. >3 6 cm KGB Ipsilateral multipel. kulit Infiltrasi masticator space. < 6 cm KGB > 6 cm Metastase jauh IV.Ukuran KGB . sinus maksilaris. Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium.alveolaris inferior. ≤ 3 cm KGB Ipsilateral singel. PEMERIKSAAN KLINIS a. n. Stadium karsinoma rongga mulut : ST 0 I II T TIS T1 T2 N N0 N0 N0 M M0 M0 M0 TN M T0 TIS T1 T2 T3 T4a KETERANGAN Tidak ditemukan tumor Tumor in situ ≤ 2 cm >2 cm .Radikalitas operasi N = Nodus regional . dasar tengkorak.Ukuran tumor .Invasi tumor keluar kapsel KGB .Jumlah KGB yang positif .Jumlah KGB yang ditemukan .N1 N2 N3 Tiap N M0 M0 M0 M1 M0 M1 Luas ekstensi kanker: NO 1 2 3 4 5 LUAS EKSTENSI Kanker In Situ Kanker lokal Ekstensi lokal Metastase jauh Ekstensi lokal disertai meta jauh Tidak jauh ditemukan metastase N2c N3 IVB IVC Tidak terdapat metastase regional KGB Ipsilateral singel. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari UICC.T = Tumor primer .Level KGB yang positif . otot lidah (ekstrinsik /deep).

untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4.1. PEMERIKSAAN RADIOGRAFI a. jumlahnya. Waters. seperti: darah. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa Tentukan dimana lokasi tumor primer. X-foto polos o X-foto mandibula AP. Eisler. panoramik. oklusal. Keluhan Perjalanan penyakit Faktor etiologi dan risiko Pengobatan apa yang telah diberikan Bagaimana hasil pengobatan Berapa lama kelambatan 3) Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher leher ipsilateral dan kontralateral. Seluruh rongga mulut dilihat. 2. 6. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. mulai bibir sampai orofaring posterior. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya. kalau diduga ada metastase ke tulang 3. dan lateral lidah. penampilan b. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut. bagaimana operabilitasnya o o b. 5. berapa besarnya dalam cm. Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal. alkali fosfatase. dan mobilitasnya. Inspeksi 2. urine. bagaimana bentuknya. metastase paru untuk mengetahui adanya b. albumin. globulin. faal hemostasis. dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada mandibula X-foto kepala lateral. ventral. dikerjakan pada tumor gingiva. dasar mulut dan orofaring. serum elektrolit. 2. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. BUN/kreatinin. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi ) o USG hepar untuk melihat metastase di hepar o CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional o Scan tulang. PEMERIKSAAN PATOLOGI 42 . 4. ukurannya ( yang terbesar ). metastase jauh 2) Status lokal Dengan cara : 1. Palpasi bimanual o Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala. oklusal. berapa luas infiltrasinya. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. lateral. keadaan umum c. Pemeriksaan fisik 1) Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki Tentukan tentang : a. SGOT/SGPT. maksila atau tumor yang lekat pada maksila X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum X-foto thorax. 3.

PROSEDUR TERAPI Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisipliner yang melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu: oncologic surgeon plastic & reconstructive surgeon radiation oncologist medical oncologist dentists rehabilitation specialists Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah eradikasi dari tumor. tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya. pengembalian fungsi dari rongga mulut. yang merupakan diagnosis klinis 2. dalam tahap penelitian kemoterapi hanya 43 .T4).Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti. MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN 1. Diagnosis sekunder Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita. Diagnosis utama Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri. Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi ialah a) Umur penderita b) Keadaan umum penderita c) Fasilitas yang tersedia d) Kemampuan dokternya e) Pilihan penderita. dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi. Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2). Tumor besar yang diperkirakan masih operabel : Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging) Tumor besar yang diperkirakan inoperabel : Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor. Biopsi eksisi : bila tumor kecil. terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil yang paling baik. Spesimen diambil dari biopsi tumor Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher. 4. Diagnosis komplikasi Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu 3. tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker). diferensiasi dan luas invasi dari tumor. Diagnosis patologi Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu V. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3. tindakan operasi atau radioterapi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe. Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal. Untuk T3 dan T4. 1 cm atau kurang Eksisi yang dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm dari tepi tumor). serta aspek kosmetik /penampilan penderita. Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak.

2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal III T3. 5070 Gy Kuratif.M0 T1.1.2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma palatum T1 : eksisi luas sampai dengan periost T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Maksilektomi infrastruktural parsial/total tergantung luas lesi + diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah Karsinoma trigonum retromolar T1.4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma bukal T1.eksisi luas Lekat periosteum .N.2 : eksisi luas Bila mengenai komisura oris.2 : eksisi luas atau radioterapi T3.M 1 Paliatif Paliatif. radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3.tiapN.op 40 Gy 30CT 30(dan) IVC TiapT.3.M0 Karsinoma lidah T1.4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma dasar mulut 44 .M.op 40 Gy Post.M0 OPERASI Eksisi radikal Eksisi radikal Eksisi radikal ata u ata u dan RADIOTERAPI Kuratif. 3040 Gy (dan) CHEMOTERAPI Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT T1 T2 T3.digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan postoperatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis. Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9 berikut: Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut ST I T.N0.M0 Tiap T.N3. 5070 Gy Post op. radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3.N2.4 : eksisi luas atau radioterapi : tidak lekat periosteum .M0 -operabel -inoperabel Eksisi radikal Eksisi radikal - dan dan Post.N1.M0 IVA IVB T4N0.M0 Tiap T.4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah Karsinoma ginggiva T1.2.eksisi luas dengan mandibulektomi marginal : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah II T2.N0. 5070 Gy Paliatif Paliatif Residif lokal Metastase Operasi untuk residif post RT Tidak dianjurkan RT untuk residif post op Tidak dianjurkan dan CT CT Karsinoma bibir T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : eksisi luas Bila mengenai komisura.N0. T1.

TERAPI KURATIF Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadium I. Linec dengan dosis 5000 7000 rads. 1. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan deseksi leher radikal.2 tempat tertentu (lihat diatas) 3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua 5) Menolak operasi 6) Ada komorbiditas yang berat Radioterapi dapat diberikan dengan cara: 1) Teleterapi memakai: ortovoltase. Terapi utama Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. c) Kosmetis cukup dapat diterima. bernafas. b) Fungsi mulut untuk bicara. b. 45 . II. Operasi Indikasi operasi: 1) Kasus operabel 2) Umur relatif muda 3) Keadaan umum baik 4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah : 1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor dengan ekstensinya 2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor 3) Eksisi luas tumor o Tumor tidak menginvasi tulang. menelan. Bila memungkinkan. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana memungkinkan. minum. 5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan dengan pemeriksaan potong beku . Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase. tetap baik. 2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 20003000 rads. Radioterapi Indikasi radioterapi 1) Kasus inoperabel 2) T1. dan III. eksisi luas 1-2 cm diluar tumor o Menginvasi tulang. 6) Rekonstruksi defek yang terjadi. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan: a) Menurut prosedur yang benar. makan. karena kalau salah hasilnya tidak menjadi kuratif.T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4. kalau terdapat metastase KGB regional. a. eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus dilakukan secara en-block. penanganan N0 dapat dilakukan deseksi leher selektif atau radioterapi regional pasca bedah. Cobalt 60.eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi 4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau modifikasinya). Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor. penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ektra kelenjar getah bening) A.

dengan angka remisi 20 -40%. 5 Terapi sekunder Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis penyakitnya. TERAPI PALIATIF Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi. minum. menelan d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan 2. Kalau perlu kombinasikan dengan operasi 2. Loko regional a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan. b. Operasi Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah radioterapi menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi. vitamin. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 50007000 rads. Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang: 1. (1) Radioterapi pasca-bedah Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi.2 Terapi tambahan a. 3 Terapi Komplikasi a. radikalitasnya diragukan. Terapi komplikasi terapi 1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya 2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya 3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya 4 Terapi bantuan Dapat diberikan nutrisi yang baik. atau terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. Cyclophosphamide. dsb. Ada metastase jauh: Kemoterapi Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain: 1) Karsinoma epidermoid: Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin. b. Sistemik: a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara d) Batuk-batuk e) Badan mengurus f) Badan lemah (1) Terapi utama 1. misalnya: 1) Nyeri: analgetika 2) Infeksi: antibiotika 3) Anemia: hematinik 4) Dsb. Bleomycin. B. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh 2. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek 3. Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada. Misalnya: 46 . Methotrexate. Adryamycin. kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal. c. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. Terapi komplikasi penyakit Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit. kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi. (2) Radioterapi pra-bedah Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel. Terapi kuratif gagal 4. Radioterapi Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi. tetapi dapat terjadi komplikasi karena terapi. Usia sangat lanjut Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain: 1.

terapinya sesuai dengan penyakit yang bersangkutan. hl. Dsb. Sukar makan: gastrostomi 4. atau radioterapi (3) Terapi komplikasi 1. (4) Terapi bantuan 47 . Mithomycin-C. dengan angka remisi 2030%. Ciplatin. Infeksi: antibiotika 5.14. Sesak nafas: trakeostomi 3. Adyamycin. ) 6 minggu Leukoplakia/Eritroplakia Hilangkan faktor penyebab Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau) Klas I Klas II 3 bl Ulangan sitologi Bila 2x ulangan sitologi hasilnya tetap Klas I-III Biopsi Klas III Klas IV Klas V (2) Terapi tambahan Kalau perlu: Operasi. Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO” 2. ) ⇒ diulang tiap M = Mithomycin-C: 10 mg/m 2.5 mg/m2 hl 1. Vitamin (5) Terapi sekunder Bila ada penyakit sekunder. B = Bleomycin : 12 mg/m2 hl + 12 jam ) ⇒ diulang tiap M = Methotrexate : 20 mg/m 2 h3.28 ) hl.21 h1 A = Adryamycin: 50 mg/m 2. kemoterapi. 8 ) 2-3 minggu 2) Adeno karsinoma : Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil. Mulut berbau: obat kumur 6.8.a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m 2 2x seminggu b) Obat kombinasi: ) V = Vincristin : 1. Misalnya: a) Obat tunggal : Flourouracil: Dosis permulaan : 500 mg/m2 Dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu b) Obat kombinasi: F = Flourouracil: 500 mg/m 2. Nutrisi yang baik 2.

jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.Suspek Karsinoma Rongga Mulut. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2.4 → penanganan N negatif bilateral N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3. High grade malignancy radioterapi lokal radioterapi lokoregional * Deseksi suprahioid untuk karsinoma bibir Deseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut Deseksi bilateral untuk lesi di garis tengah 48 . N0.2 biopsi insisional T di operasi ganas tak radikal re-eksisi/ radioterapi lokal T1 radikal operabel T2 T3. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1.4a tak ganas ganas tak ganas eksisi inoperabel/meragukan kemo dan/radioterapi lokal preoperatif operabel eksisi luas eksisi luas + deseksi KGB leher selektif*/ radioterapi lokoregional radioterapi lokoregional + (sitostatika) meta kgb (-) inoperabel T ( -) T (+) sisa (+) sisa (-) Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) N POSITIP N3 T di radioterapi radioterapi lokoregional operabel radioterapi preoperatif inoperabel T dioperasi T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi deseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi lokoregional + (sitostatika) ND parsial/ RND modifikasi sitostatika tak radikal re-eksisi / radioterapi lokal radikal meta kgb(+) T low grade radioterapi lokoregional + (sitostatika) T high grade Letak lesi ditengah (midline) : Untuk T 3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4.M0 < 1 cm biopsi eksisional (eksisi luas) > 1 cm N 1.

gastrostomi) radioterapi medikamentosa tumor lekat mandibula radiologis infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+) jarak dengan tumor < 1cm reseksi segmental enblok reseksi marginal enblok TUMOR RESIDIF terapi primer operatif terapi primer radioterapi REKONSTRUKSI operabel inoperabel operabel inoperabel Jaringan lunak mandibula rekonstruksi temporer dengan kawat Kirschner/plat 1 tahun maksila operasi + radioterapi + (sitostatika) radioterapi + (sitostatika) operasi + sitostatika sitostatika rekonstruksi segera protese (obturator) Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan residif (-) residif (+) rekonstruksi permanen tandur tulang penanganan tumor residif 49 .M POSITIP PERLAKUAN PADA MANDIBULA sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi.

C04. penderita diperiksa secara lengkap.6 C00. C00. tanpa ventral spesifikasi Lidah. fisik.9 C04 C04. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan.0 Gusi. permukaan C02.1 Lidah.ICD C00 C00. tanpa lateral spesifikasi KANKER PALATUM Palatum durum C05.3 Bibir. permukaan C02.9 5 6 50 .1 KANKER DASAR MULUT Dasar mulut.8 C05.ICD JENIS KANKER KANKER BIBIR Bibir atas. tumpang tindih anterior Dasar mulut. bagian tepi C02.0 Lidah. Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan A. tumpang tindih Palatum molle C05. C00. tanpa spesifikasi Gusi bawah C03.8 C04. C04. tumpang bagian luar tindih Bibir atas.4 bagian dalam KANKER PANGKAL LIDAH KANKER LIDAH.8 C02. bagian dalam bagian luar Bibir bawah. tumpang tindih Lidah. dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak.4 C02.9 2 3 C01 C02 C02. Klasifikasi kanker rongga mulut Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut NO 1 JENIS KANKER NO.0 Bibir. X-foto toraks. C00. C00.1 Sudut bibir bagian luar Bibir.1 Palatum.9 4 C03 C03.1 DM.9 C05 C05. tanpa bagian dalam spesifikasi Bibir bawah. tonsil lingua dorsal Lidah. 2/3 bagian C02.8 C00.3 anterior KANKER GUSI Gusi atas C03.5 C00.2 Bibir.2 Lidah. tanpa NO. BAGIAN LAINNYA Lidah. USG hepar.0 Palatum.0 DM.LAMPIRAN VI. C00.

LAINNYA DAN TANPA SPESIFIKASI Mukosa pipi C06. Kumur dengan larutan toluidine blue 1% : 5-10 cc 4. 3. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit 5.2 cc 4.T4 yang akan dilakukan operasi dapat diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi terlebih dahulu agar batas tumor menjadi lebih jelas sehingga memudahkan eksisinya. Untuk staging memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%. Vascular access surgery Untuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada karsinoma rongga mulut yang inoperabel. Prosedur Diagnostik 1. 2. tumpang tindih Vestibulum oris C06. Pemeriksaan toluidine blue Untuk memudahkan melihat adanya kanker dapat digunakan larutan toluidine biru yang akan memberi warna biru pada sel kanker. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Pemeriksaan panendoskopi Pada kanker rongga mulut. 3. pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%.III : lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi.0 Mulut.8 C06.1 Mulut. dan esofagus kadang didapatkan synchronous tumor (10%). Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian. 2 x 3. Adapun larutan toluidine biru terdiri dari : 1. Prosedur Terapi 1. karotis eksterna dengan membuat loop berbentuk α. dengan memfiksasi graft tersebut dibawah permukaan kulit. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin sebagai tracer memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk karsinoma rongga mulut. Alkohol absolut : 4. dapat dilakukan graft vena safena parva pada a. tanpa spesifikasi Regio retromolar C06. Toluidine chlorida : 1 gr 2. Kumur dengan larutan asam asetat 1% : 20 detik 2. Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut sebagai berikut: 1. oleh karena itu ada 51 . paru. Aquadest : 100 cc 2. Bila 2x ulangan sitologi tetap klas I-III maka perlu dibiopsi Klas IV-V : lakukan biopsi 4. Dianjurkan eksisi tetap 12 cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan kemo/radioterapi. Pemeriksaan sitologi Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superfisial Bila hasilnya : Klas I.spesifikasi 7 Uvula C05.2 C06 C06. sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma tidak konstan mengisap warna. Neo-ajuvan kemo/radioterapi Untuk karsinoma rongga mulut T3. C. Kumur dengan air : 20 detik. sedangkan untuk dteksi kekambuhan memiliki sensitivias 92% dan spesifisitas 81%. Jaringan normal tidak mengisap warna. Kumur dengan air. Asam asetat : 10 cc 3.2 KANKER MULUT. Brachytherapy B.9 yang menganjurkan pemeriksaan panendoskopi dilakukan sebagai prosedur diagnostik baku.

Current Concepts In the Management of Oral Cancer. 1992.VT. 2001.Lippincott Williams & Wilkins. Current management of oral cancer. Geneve. and Oropharynx. 2001. Philadelphia.R.News. Untuk lesi yang besar.460-606 Philadelphia. in Surgical Oncology. (eds). Cancer of the Head and Neck.htm 4. Henson BS. 7th.6: 2-12 12.Contemporary Principles & Practice. Rubin P. brachytherapy dikombinasi dengan external beam radiotherapy.1990.unibonn. 132: 195-235 8. Mancuso AA. 2002. Karakousis CP (eds. Page DL. J. Nasopharynx.gov/CDR0000062930.Saunders Co.indiandoctors. Mashberg. Home Health Care Consultant 1999.Balch CM. Million RR. AJCC Cancer Staging Handbook. Million RR and Cassisi NJ (eds). Fritz ADG. Carew JF. pp. in Cancer.. http://www. A. Oral Cancer. DeVita. W. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment statement for health professionals. 245: 24082410. 3. Tumors of the Nasal Cavity and paranasal sinuses. Fleming ID.332336 11. Springer-Verlag Heidelberg.pp.R. McDonald S. in Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Aproach.Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan efektivitas yang lebih tinggi daripada external beam radiotherapy.New York..de/cancer. Parje. A screening method for recognation of squamous carcinoma.Principles & Practice of Oncology. Blaad KI. Sarmadi M. W. Geneve. Schantz SP.A multidisciplinary approach.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse.Jr. In Comprehensive Management of Head and Neck Tumors.. A multidisciplinary Approach for Physicians and Students. WHO.com/papers. pp. Saunders Co. Hellman S. Thawley. IV. Oral Cavity. Mc. Cassisi NJ. ed.. KEPUSTAKAAN 1. Blanchaert RH. Ord RA. pp.E. 832-842 10.Med. Harrison LB. Morrow M.).JB Lippincott Co. Forastiere AA. National Cancer Institute. 2nd ed. Rosenberg SA (eds. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and Related Health Problems. and Oazi R. Evaluation and Management of Oral Cancer. Greene FL. Philadelphia. Shah JP. 13.Graw-Hill Co.. Gould KL. Heidelberg. pp. WHO : ICD-0.B.519-525 2. Continuing study of oral cancer. Panje. html 7. 52 . 1993.. Kazi RA. Daly JM. Chavez EM. 1994. JADA 2001. 6th ed. WB.1981.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. http://www.TNM Classification of Malignant Tumors. Ship JA.: Clinical Oncology. WHO. 2nd ed. Haller DG.meb. W.321-400 6. JAMA.. 9. 1987. Philadelphia. International Classification of Disease for Oncology. 5. S.).

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT 53 .

Yamin Alsoph. Kelompok Non Melanoma dibedakan atas Karsinoma Sel Basal. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI 1. Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas. Xeroderma Pigmentosum PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA I. Dr. Dr. Dr. SpB(K)Onk : Dr. Dr. dysplastic nevi syndrome. Karsinoma Sel Skuamosa dan karsinoma adneksa kulit. Kerato Acantoma. SpB(K)Onk Zafiral Azdi Albar. xeroderma pigmentosum. SpB(K)Onk K. SpB(K)Onk Kanker kulit dibedakan atas kelompok Melanoma dan kelompok Non Melanoma. rambut berwarna merah. mata berwarna biru. Dalam penatalaksanaan kanker kulit harus pula diketahui lesi pra-kanker antara lain : Actinic Keratosis. Bowen’s Disease. riwayat paparan/terbakar sinar matahari ter utama pada masa anak-anak. Erythroplasia of Queyrat. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa. terdapat 50 nevi berdiameter >2mm. insidensi pada pria sama dengan wanita. tinggal di daerah tropis.Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Ketua Anggota Dr. Dr. Djoko Handojo.M. ras kulit putih. frecles/bintik-bintik kulit. Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak pada usis 35-55 tahun. faktor keturunan. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Dr. bisa terjadi metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam. SpB(K)Onk Sjafwan Adenan. PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT II. Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor nomor 6 atau 7 terbanyak. PENDAHULUAN Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal melanosit. SpB(K)Onk Wayan Sudarsa. terdapat 5 nevi berdiameter >5mm. SpB(K)Onk Heru Purwanto. Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh. : Dr. SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. Azamris. psoralen sunscreen. riwayat melanoma sebelumnya. Lentigo melanoma maligna (LMM) 54 .

01-2. 5.01-4.0mm dengan atau tanpa ulserasi T4a Melanoma tebalnya >4. tampak secara klinis N2c Lesi satelit atau metastasis in-transit tanpa metastasis Metastasis jauh (M) Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ditemukan metastasis jauh M1 Metastasis jauh M1a Metastasis ke kulit.0mm dan level IV atau V atau ada ulserasi T2 Melanoma tebalnya 1. STADIUM KLINIS AJCC EDISI 2002 Tumor primer (T) Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa (karena shave biopsi atau melanoma yang mengalami regresi T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Melanoma in situ T1 Melanoma tebalnya <1. 4.01-4.0mm tanpa ulserasi T2b Melanoma tebalnya 1.0mm dengan atau tanpa ulserasi T2a Melanoma tebalnya 1. atau metastasis kgb yang bersatu.0mm dengan atau tanpa ulserasi T3a Melanoma tebalnya 2. tampak secara klinis N2 Metastasis ke dua atau tiga kelenjar getah bening regional atau metastasis intra limfatik regional tanpa metastasis kelenjar getah bening N2a Metastasis mikroskopik.0mm dan level II atau III tanpa ulserasi T1b Melanoma tebalnya <1. jaringan subkutan atau kelenjar getah bening yang jauh M1b Metastasis ke paru M1c Metastasis ke tempat visceral lainnya atau metastasis jauh ke tempat manapun yang disertai peningkatan kadar LDH(lactic dehydrogenase) serum STADIUM KLINIK Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 T2a N0 M0 Stadium IIA T2b N0 M0 T3a N0 M0 Stadium IIB T3b N0 M0 T4a N0 M0 Stadium IIC T4b N0 M0 Stadium III TiapT N1 M0 TiapT N2 M0 TiapT N3 M0 Stadium IV TiapT TiapN M1 STADIUM HISTOPATOLOGIK Stadium 0 pTis N0 M0 Stadium IA pT1a N0 M0 Stadium IB pT1b N0 M0 pT2a N0 M0 Stadium IIA pT2b N0 M0 pT3a N0 M0 Stadium IIB pT3b N0 M0 pT4a N0 M0 Stadium IIC pT4b N0 M0 Stadium IIIA pT1-4a N1a M0 pT1-4a N2a M0 Stadium IIIB pT1-4b N1a M0 pT1-4b N2a M0 pT1-4a N1b M0 pT1-4a N2b M0 pT1-4a/b N2c M0 Stadium IIIC pT1-4b N1b M0 pT1-4b N2b M0 Tiap pT N3 M0 Stadium IV Tiap pT TiapN M1 Klasifikasi Clark Tingkat I : Sel melanoma terletak di atas membrana basalis epidermis (insitu) 55 .01-2.01-2.01-4.0mm tanpa ulserasi T3b Melanoma tebalnya 2.0mm dengan ulserasi Kelenjar getah bening regional (N) Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional N1 Metastasis ke 1 kelenjar getah bening N1a Metastasis mikroskopik. occult secara klinis N2b Metastasis makroskopik.0mm tanpa ulserasi T4b Melanoma tebalnya >4.0mm dengan ulserasi T3 Melanoma tebalnya 2. Superfisial spreading melanoma (SSM) Nodular Malignant Melanoma (NMM) Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Melanoma yang tidak terklasifikasi N3 kelenjar getah bening Metastasis pada >4 kelenjar getah bening regional.0mm dengan ulserasi T4 Melanoma tebalnya >4.2. atau metastasis in-transit atau lesi satelit dengan metastasis kelenjar getah bening regional III.0mm dengan atau tanpa ulserasi T1a Melanoma tebalnya <1. occult secara klinis N1b Metastasis makroskopik. 3.

disertai luka. dasar kuku. bila secara anatomi sulit (terutama di daerah wajah) dilakukan insisional biopsi 2. Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif. Pemeriksaan penunjang: 1. irreguler.bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur. timbul lesi satelit. Keluhan utama : tahi lalat yang cepat membesar. tungkai bawah. tumbuh progresif. Pemeriksaan fisik ● Tumor di kulit berwarna coklat muda sampai hitam. CTScan. USG Abdomen (hati dan KGB para Aorta para Iliaca). gatal. Radiologi: • Rutin: X-foto paru. Lentigo melanoma maligna (LMM) Lesi: coklat seperti kehitaman. Variasi gambaran klinis : 1. plaque. radikalitas operasi. Lesi: Nodul bentuk setengah bola (dome shaped ) atau polipoid dan eksofitik. infasi tumor ke kapsul atau ekstranodal. a.macam warna seperti coklat. hitam. sering kebmerahan. Biopsi tergantung pada anatomical sitenya. derajat diferensiasi sel. • Atas indikasi : X-foto tulang di daerah lesi. c) pemeriksaan specimen operasi: 56 . dapat pada setiap lokasi. 3. dapat mencapai 2 cm dalam 1 than  nodul biru kehitaman pada permukaan terdapat campuran bermacam. Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai lapisan retikularis dermis Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai jaringan subkutan. jenis histologi. Superfisial spreading melanoma (SSM) Lokasi: wanita. Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Lokasi: letak kaki. Kadang-kadang tidak berwarna ( amelanotik melanoma ) Lesi bersifat A B C D E (Asymetri) (Border) (Colour) (Diameter) (Elevation) : : : : : tidak teratur tepi tak teratur warna bervariasi umumnya > 6 mm permukaan yang tidak teratur • • tumor primer: besar tumor.5 – 3 cm tepi meninggi. inprint sitologi. telapak tangan. 2. 1. tinggi level metastasis. pada permukaan dijumpai bercak. bila diameter lebih dari 2 cm. Biopsi: prinsip harus komplit. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor. luas dan dalamnya infilterasi. ● Pemeriksaan kelenjar getah bening regional. Patologi: b) Biopsi: apa jenis histologi dan bagaimana derajat diferensiasi sel. 4.76 mm Golongan II : kedalaman (ketebalan) tumor 0. MRI. b. ● Pemeriksaan metastasis jauh ke paru dan hati. 4. Lesi: plak archiformis berukuran 0. Sitologi: FNA. tumit. laki. 2. abu.Prosedur Diagnosis : Anamnesis. bentuk nodul.5 mm IV.Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis Tingkat III : Invasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan retikularis dermis. dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik.abu.76 mm – 1.laki: badan dan leher. tepi irreguler. 3. beberapa cm. Klasifikasi Breslow Golongan I : kedalaman (ketebalan) tumor < 0. warna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman dapat mengalami ulserasi perdarahan. mudah berdarah dan disertai tukak. bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan safety margin 1 cm (diagnostik dan terapi).5 mm Golongan III : kedalaman (ketebalan) tumor > 1. Specimen dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batasbatas sayatan. biru. Nodular Malignant Melanoma (NMM) Lokasi: laki.laki: punggung. ibu jari tangan.

dilakukan radiasi. STADIUM KLINIS TNM – AJCC 2002 T diperiksa dengan pemeriksaan fisik N diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging M diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging Intransit: kombinasi treatment. II.Infiltrative (morpheaform.5 cm Ketebalan > 1. harus dilakukan re-eksisi secepatnya sampai dasar (fascia). KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI . nodul. Rombo syndrome dan Unilateral basal cell nevus syndrome.Fibroepithelioma of Pinkus (FEP) III.Nodular`basal cell carcinoma . dilakukan diseksi limfonodi : Di daerah inguinal: deep (atas indikasi: ulkus. Sindrome nevus basal (autosomal dominan). sifatnya sangat jarang bermetastasis tetapi mempunyai kemampuan infiltrasi yang tinggi. 57 . Regional: pada limfonodi secara histopatologis positif.76 mm – 1. LE kronik . safety margin 1 cm Antara 0. Ulkus kronik dan fistula.5 mm safety margin 1.kadang lesi tidak mengandung pigmen. Lokasi tersering adalah daerah muka sekitar hidung. Metastasis: diberikan terapi paliatif. dan dilakukan rekonstruksi. Faktor predisposisi untuk terjadinya basalioma antara lain: Jenis kulit terang (tipe I & II) dan albino yang rentan terhadap paparan sinar matahari yang lama. dan kemoterapi KARSINOMA SEL BASAL I. Patogenesis basalioma yang telah banyak diketahui adalah peran paparan sinar ultra violet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen supresor Disamping itu telah banyak pula dipelajari adanya peran faktor keturunan pada patogenesis basalioma seperti yang terjadi pada Nevoid basal cell carcinoma syndrome.5 mm safety margin 2 cm Bila hasil biopsi safety margin tidak sesuai dengan ketebalan Breslow. V. Paparan sinar X untuk terapi acne pada wajah.76 mm.Pigmented basal cell carcinoma . Sampai dengan ketebalan 0. radioterapi. pada permukaan timbul papul.Lesi: macula. PROSEDUR TERAPI: Primer: tindakan wide eksisi dengan safety margin sesuai kriteria ketebalan. aggressive growth) basal cell carcinoma . tetapi mekanisme pastinya belum diketahui.Cystic basal cell carcinoma . kadang.Superficial basal cell barcinoma . dilakukan diseksi + adjuvant. ulserasi. Intoksikasi arsen yang kronik. PENDAHULUAN Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna dari ”nonkeratinizing cell” yang terletak pada lapisan basal epidermis dan merupakan karsinoma kulit non melanoma terbanyak. multiple limfonodi) Di daerah aksiler: hingga level II Di daerah leher: RND Adjuvant terapi : pada stadium III dapat berupa imunoterapi. Bazex syndrome. Dipelajari pula peran ”immuno suppressor dalam patogenesis basalioma. Bila sudah pernah diseksi. Recurrent : Lokal : Regional : Dilakukan reevaluasi Eksisi luas ulang Bila sebelumnya belum dilakukan diseksi. warna bervariasi.

Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt). misalnya kartilago. cerebeller meduloblastoma) .Perubahan neurologik (EEG abnormal. warna kekuningan. Tumor Primer = Tidak dapat dievaluasi = Tidak ditemukan = Kanker in situ = Tumor ukuran terbesar ≤ 2cm = Tumor ukuran 2 s/d 5 cm = Tumor > 5 cm = Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam. Jenis Nodulo ulseratif (paling sering) Lesi : mula-mula papul / nodul. sering ada telangiektasi. Lesi : jenis linier.M0. 2. Kelainan system saraf : . a. nodul keras.Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki. T2. tergantung dari variasi klinis.Kista limfatik di mesenterium 7. Biasanya multiple. otot skelet atau tulang Nodus Regional = Tidak dapat diperiksa = Tidak ada metastasis nodus regional = Ada nodus regional Metastasis jauh IV. spinabifida) c. Lesi : bercak kemerahan dengan skuama halus. N0. Kelainan kulit : . kadang tertutup krusta yang melekat erat (jarang ulserasi).Fibroma ovari dengan kalsifikasi . 4. fibroma. T3. 58 . kadang tepi meninggi. . tepi meninggi. Jenis “linier and generalized follikuler basal cell nevi” (jarang). Bentuk lain yang tidak klasik. M0. N Nx N0 N1 M Mx M0 M1 IV tiap M1 = = = Tidak dapat diperiksa Tidak ada metastasis jauh Ada metastasis jauh T. ulserasi (-). Warna seperti mutiara kadang translusen keabu-abuan atau kekuningan. seperti sikatrik). berupa nodul + komedo dan kista epidermal tersusun seperti garis dan unilateral. buta kongenital. M0.Staging : Stadium TNM 0 Tis. 5. T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 III T4. N0. tiapT.Ca sel basal multiple jenis nevoid . Kelainan mata : katarak. Dapat meluas secara lambat. sering bertangkai pendek. e. sedikit kemerahan (mirip fibroma). Pemeriksaan Fisik Gambaran klasik dikenal sebagai ”ulkus rodent” yaitu ulkus dengan tepi tidak rata. dapat pula lesi tersebut berupa borok yang tidak sembuh-sembuh. M0. leher. lipoma.Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis. 6. Sejak lahir. Jenis “morphea like” atau fibrosing (agak jarang) Lesi : bentuk plakat. diameter < 2 cm. M0. Lain-lain : . bagian tengah timbul cekungan → ulserasi (ulkus rodens). permukaan mengkilat. Pada permukaan tampak beberapa folikel rambut yang mencekung (gambaran klinik. Lesi : soliter. sindroma terdiri dari : a. kadang dengan skuama halus dan krusta tipis. Autosomal dominan. N0. tepi tidak jelas. 3. warna kehitaman di daerah perifer tampak hiperplasia dan di sentral tampak ulkus. kepala.Milia. yaitu : 1.N1. PROSEDUR DIAGNOSIS Anamnesis Dikeluhkan adanya lesi seperti tahi lalat yang membesar. M0. b.Kalsifikasi falks serebri . Kelainan tulang : . N0.Kista pada rahang . Jenis superficial Lokasi : badan. Jenis fibroepitelial Lokasi : punggung. tepi meninggi seperti kawat. Jenis berpigmen Gambaran sama dengan nodulo ulseratif hanya berwarna coklat / hitam bintik-bintik atau homogen. Tumbuh lambat. tiap N. I II T1.Retardasi mental d. N0. Permukaan halus.

59 . Lesi dapat timbul dari kulit normal atau dari lesi prakanker. membrana mukosa. ekstremitas atas. PROSEDUR TERAPI Dalam penatalaksanaaan basalioma. Jenis “Generalized follikuler” : ada kerontokan rambut terhadap akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor Pemeriksaan penunjang 1. bila radikalitas operasi tercapai Apabila fasilitas memungkinkan. lokasi terbanyak (orang kulit putih : wajah. jaringan parut dan dapat pula terjadi dari fistel yang tidak sembuh-sembuh Predileksi : kulit yang terpapar sinar matahari. dorsum manus). kalau perlu dilakukan CT-scan 2.5-1 cm.pembuatan flap kulit. dapat pada bibir bawah. karsinogen kimia (Coal tar. penderita dengan fistula. Sedangkan pada kulit berwarna : predisposisi trauma. compund nevus. bila masih operabel dilakukan eksisi luas. multiple dysplatic nevi). kulit berwarna : ekstremitas bawah badan. .jahitan primer. hidrokarbon polisiklik). arsen. keloid luka bakar. yang disebut sebagai Marjolin ulcer. II. eksisi luas dengan safety margin 0. Untuk lesi <2 cm dan tipe superfisial dapat dilakukan radioterapi 3.transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG . PENATALAKSANAAN KARSINOMA SEL SKUAMOSA I. disamping itu terdapat pula peran imunosupresi dan infeksi virus. keratosis senilis. Insidens tertinggi pada usia 50 – 70 tahun. Biopsi insisi/eksisi untuk menentukan diagnosis histopatologis V. pada orang kulit kulit putih hal ini diduga akibat rangsangan sinar ultraviolet. PENDAHULUAN Karsinoma sel skuamosa adalah neoplasma maligna dari keratinizing cell dengan karakteristik anaplasia. terapi terbaik untuk basalioma adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS). terbakar sinar matahari. ulkus kronik. Untuk lesi rekuren.Karsinoma sel skuamosa dapat pula terjadi pada parut/scar luka bakar. terpapar sinar pengion. bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi 2. Laki-laki lebih banyak dari wanita. arsen. b. Foto polos di daerah lesi untuk melihat infiltrasi. KASIFIKASI HISTOPATOLOGI . Yang berisiko tinggi untuk mendapat kanker kulit adalah penderita kelainan pre kanker (xeroderma pigmentosum. immuno supresi. tumbuh cepat. jelaga. paling sering pada kulit berwarna di daerah tropik. Terapi yang dianjurkan adalah : 1. bila inoperabel dilakukan radioterapi Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa . invasi lokal dan berpotensi metastasis Patogenesis karsinoma sel skuamosa sama seperti karsinoma sel basal yaitu : adanya peran paparan sinar ultraviolet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi gen supresor.Lesi tetap dengan bertambah usia. kita harus mencapai eksisi lesi yang radikal dan rekonstruksi dengan mempertahankan fungsi yang baik. dsb. bangsa kulit putih.

pembuatan flap kulit. bagian atasnya terdapat borok seperti gambaran bunga kol. seperti kartilago. dalam melaksanakan tindakan operasi pada karsinoma sel skuamosa haruslah tercapai radikalitas operasi dan rekonstruksi penutupan defek yang baik. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologi: . . tumbuh progresif. PROSEDUR DIAGNOSTIK Anamnesis V.jahitan primer. bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi • Untuk lesi rekuren.transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG . otot skelet atau tulang N – Kelenjar getah bening regional Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis kelenjar getah bening regional M – Metastasis jauh Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Tis T1 T2. yaitu Gx Gradasi diferensiasi tidak dapat diperiksa G1 Diferensiasi baik G2 Diferensiasi sedang G3 Diferensiasi buruk G4 Tidak berdiferensiasi (undifferentiated) III. dilakukan diseksi kelenjar getah bening regional. CTScan/ MRI atas indikasi 2. infiltratif. Dianjurkan untuk melakukan tindakan : • eksisi luas dengan safety margin 1-2 cm.T3 T4 Tiap T Tiap T N0 N0 N0 N0 N1 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M1 Penderita mengeluh adanya lesi di kulit yang tumbuh menonjol. Selain pemeriksaan pada lesi primer. diologi: X-foto toraks. terapi terbaik untuk karsinoma kulit adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS). PROSEDUR TERAPI Terapi sama seperti basalioma. mudah berdarah. Pemeriksaan Penunjang 1. . Pemeriksaan Fisik Didapatkan suatu lesi yang tumbuh eksofitik. bila masih operabel dilakukan eksisi luas.Lesi <2 cm dilakukan biopsi eksisional. hati. perlu diperiksa ada tidaknya metastasis regional dan tanda tanda metastasis jauh ke paru-paru. STADIUM KLINIS Klasifikasi TNM T – Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Karsinoma in situ T1 Tumor dengan ukuran terbesar <2 cm T2 Tumor dengan ukuran terbesar >2 s/d <5 cm T3 Tumor dengan ukuran terbesar >5 cm T4 Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam. dll. • Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa . X-foto tulang di daerah lesi. bila inoperabel dilakukan radioterapi • Untuk lesi yang inoperabel dapat diberikan pemberian radioterapi pra operatif atau dilakukan operasi de bulking dilanjutkan dengan radioterapi pasca operatif.lesi > 2 cm dilakukan biopsi insisional Ra dan IV. 60 . endofitik.Disamping itu perlu dilaporkan pula gradasi histopatologisnya. bila radikalitas operasi tercapai • Apabila fasilitas memungkinkan. mudah berdarah danm pada bagian akral terdapat ulkus dengan bau yang khas. • Bila terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional.

konsistensi padat. kanker yang berasal dari sel adneksa kulit. -Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional. -Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh. dengan kulit diatasnya berwarna kecoklatan seperti keloid. 61 . DAFTAR PUSTAKA KANKER MERKEL Berasal dari sel neuroendokrin kulit. -Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh. -Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional. konsistensi padat keras.ADENOKARSINOMA Adenokarsinoma kulit. PENDAHULUAN -Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit. DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS -Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit.

Dr. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. SpB(K)Onk : Dr. Yamin Alsoph. SpB(K)Onk K. SpPA Humala Hutagalung. SpB(K)Onk 62 . Azamris.PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak Ketua Anggota Dr. SpB(K)Onk Eddy H.M. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Dr. Dr. SpB(K)Onk Subianto. SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. Dr. Tanggo. Dr. Dr. SpB(K)Onk Hariadi. Idral Darwis. SpB(K)Onk Med. Didid Tjindarbumi. : Dr. Dr. Dr.

superficial well / moderate grade. superficial high grade. deep Tidak dipengaruhi G dan T.Lemak Syaraf Endothel Fibrous Leiomyosarcoma Liposarcoma Neurofibrosarcoma Angiosarcoma Malignant Fibrous Histocytoma. * Informasi pemeriksaan patologik Ukuran tumor Type dan Subtype histologi Grading Margin / batas sayatan ( jarak dalam cm tumor/zona reaktif dan sayatan ) Invasi Sel nekrosis dan sel spesifik ( round cell ) KGB : + / III. < 5 cm . > 5 cm. Stadium IA Stadium IB Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC Stadium III Stadium IV 63 . superficial / deep high grade. KLASIFIKASI HISTO-PATOLOGI Origin Otot Patologik Rhabdomyosarcoma .Multidisiplin II. > 5 cm. deep high grade.Faktor risiko # Radiasi # Bahan karsinogen Kimiawi # Riwayat trauma # Faktor genetik .Ruang lingkup * SJL pada dewasa * SJL pada Anak . STADIUM KLINIK Berdasarkan : UICC dan AJCC Tabel AJCC 2002 G1 T1a N0 M0 G1 T1b N0 M0 G2 T1a N0 M0 G2 T1b N0 M0 G1 T2a N0 M0 G2 T2a N0 M0 G1 T2b N0 M0 G2 T2b N0 M0 G3 T1a N0 M0 G3 T1b N0 M0 G4 T1a N0 M0 G4 T1b N0 M0 G3 T2a N0 M0 G4 T2a N0 M0 G3 T2b N0 M0 G4 T2b N0 M0 Any G Any T N1 M0 well / moderate grade . PENDAHULUAN : . > 5 cm. > 5 cm. Fibrosarcoma PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) I.Insidensi Data di Indonesia dan Luar Negeri . < 5 cm superficial / deep well / moderate grade.

Khemoterapi • Stad. Pemeriksaan fisik : • lokasi tumor • diskripsi tumor :  batas tegas / tidak  ukuran  permukaan  konsistensi  mobilitas  nyeri tekan / tidak • KGB regional : teraba / tidak dan “ transits metastasis “ • Tanda-tanda penekanan tumor dan metastasis  Fungsi motorik / sensorik  Tanda-tanda bendungan pembuluh darah  # Tanda-tanda kelainan pada paru. Ukur.Eksisi marginal . Modalitas : 1.Eksisi kuratif (NB : masuk dalam penilaian patologi) Standar operasi : sesuai protokol dari grup Jepang (The Surgical Society for Musculo-skeletal sarcoma ) 2.Eksisi luas . maka untuk penentuan stadium klinik dan strategi operasi dapat dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan: MRI . Biopsi terbuka ( pembedahan ): b.tumor > 3 cm 64 . Biopsi : a. neo-adjuvant . Radiasi 3.Any G Any T N0 M1 meta KGB dan organ jauh b.1 : Insisi . PROSEDUR DIAGNOSTIK A. Jika sudah di konfirmasi hasil patologik anatomik kelainan sarkoma. Bedah : dengan prinsip “ radical wide excision “ Evaluasi : .tumor < 3 cm Catatan : Lokasi insisi dipertimbangkan untuk pembedahan definitif E. Core biopsi / tru cut biopsi b. gangguan gerakan sendi / otot) B. Lesi tumor resektabel Hist o. Pemeriksaan penunjang : • Photo toraks • CT scan ( daerah tumor ) D. Anamnesis : Terdapat benjolan / masa tumor • kapan terjadinya • sifat pertumbuhannya (cepat / lambat) • keluhan penekanan pada jaringan sekitarnya (p. syaraf.Intra lesion . darah. TERAPI a. tulang dan hati C. Y/ T Jen is R/ Kh IV. paliatif • Tindakan rehabilitasi akibat operasi : op. Mar gin il/ m/ Adj u. Assessment : • Konfirmasi Dx/ histopatologik • Tentukan stadium klinik dan resektabilitas / kurabilitas • Modalitas pengobatan : tunggal atau kombinasi • Kombinasi kemoterapi dan radiasi jelaskan tujuannya : Adjuvant . rekonstruksi • Informasi yang jelas untuk persetujuan pasien b.2 : Eksisi . bone scan dan angiografi V. tumo r Le tak SF/D Grad 1/2/ 3 Modal.

Diperlakukan sama dengan lesi tumor tidak resektabel . p16. ? ? ? 2 Kekambuhan berupa metastasis jauh . sekunder/meta Best supp. tujuan pengobatan adalah paliatif • Stad. p53.Jika respons terapi (-). tumbuh Progres / Lambat +/L - Catatan : • Pemeriksaan immunohistokimia saat ini masih dalam penelitian sebagai faktor prognostik antara lain : Ki67. prim.Ditambah terapi adjuvant + ( modalitas non bedah ) b. care Bedah tu./Lambat + + /L /resektabel +/L/resektabel Modalitas Pada kasus yang pernah kambuh lokal. care Bedah tu. II III IVa Lesi tumor tidak resektabel Neo-A Khemo 3X 3X 3X Resp. PROGNOSIS Angka kekambuhan lokal (disease free interval) cukup tinggi dan berhubungan dengan beberapa faktor yaitu : • Ukuran tumor > 5 cm Grading histologi tinggi Lokasi tumor yang dalam ( deep ) dan proksimal Pembedahan debulking = intra lesion Syarat : eksisi tumor > 50 % dan sensitif terhadap modalitas radiasi dan khemoterapi • Lesi metastasis jauh ( Stadium IVb ) Gejala subyektif + Meta. + + + Modal. mempunyai resiko besar terjadinya metastasis jauh. p27 dan apoptosis VII. Kekambuhan lokal a.Diperlakukan sama dengan kasus primer . Kekambuhan dengan tumor resektabel : . prim + meta Best supp.Modalitas khemo dan radiasi VI. Tu.k I II III IVa Bedah Bedah Bedah Bedah+ Disek • Sarkoma dengan kekambuhan / rekuren 1. Rad/Kh. p21. Modal. Bedah Bedah Bedah Margin il/m/k Resp. mdm2. Kekambuhan dengan tumor tidak resektabel : . Prog. FOLLOW UP - Khemo + Radiasi Best supp. care 65 .

IIA Low grade (1 dan 2) # Bedah : eksisi luas radikal # Eksisi luas + pre / post bedah radiasi # Tu. retroperitoneum / trunk dan L&K : Eksisi luas + radiasi Radiasi pra bedah + eksisi Potensi kambuh lokal kecil Khemotherapi tidak diberikan Wide margin sulit - 66 . USG hati Stad IIB. Pemeriksaan Pem. . Darah rutin. tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan # Keadaan tertentu : radiasi + khemoterapi pra bedah + bedah + radiasi # Eksisi luas radikal + limphadenektomi (jika n + ) + dengan / tanpa radiasi # Bedah + Radiasi (pre atau pasca bedah) # Dipertimbangan khemoterapi # Eksisi luas radikal + radiasi Reseksi lesi metastasis dapat dilakukan dengan kriteria tertentu. Waktu bulan ke 3 bulan ke 6 bulan ke 12 B. IIC. IB. fisik. CT-Scan. toraks dan CTscan Pem. toraks.reseksi dengan batas sayatan (-) . Jepang.lesi resektabel dengan batas sayatan tidak adekewat : radiasi ./ badan dan H&L : bedah + khemoterapi + radiasi # Untuk tujuan paliatif diberikan terapi kombinasi khemoterapi: . FORMULIR REGISTRASI Dalam upaya melakukan registrasi kanker perlu dipersiapkan perumusan data yang perlu dicatat pada formulir khusus penderita SJL. Ro. Ro.A.lesi tidak resektabel : th/ kombinasi radiasi dan khemoterapi . III High grade luas # Bedah : eksisi luas radikal # Tumor > 5 cm : kombinasi radiasi # Tu. tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan + radiasi pasca bedah # Tu.lesi retropert. IA.CYVADIC . Data tersebut meliputi : • Identifikasi penderita • Data klinik • Dx/ • Data modalitas terapi (pra bedah dan pasca bedah) • Data prosedur pembedahan beserta jarak batas sayatan dengan referensi dari “ The Surgical Society for Musculoskeletal Sarcoma “. fisik Pem. • Komplikasi Stad. • Data kekambuhan lokal dan metastasis jauh. IV N1 M1 Alternatif pengobatan / terapi Stad. fisik.Ifos + Doxo + Mesna Potensi kambuh besar Th/ kombinasi dengan radiasi dan kemoterapi Mencegah amputasi VIII.

PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak (SJL) tergolong keganasan yang relatif jarang ditemukan. Gradasi Histopatologi Termasuk dalam penilaian gradasi adalah : .Rancangan Protokol Sarkoma Jaringan Lunak ( SJL ) ( Soft Tissue Sarcoma ) Koordinator : Dr.Ukuran tumor . KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI SJL No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jaringan Asal Fibrous Fibrohistiocytic Lipomatous Smooth muscle Skeletal muscle Blood vessel Lymph vessel Perivascular Synovial Paraganglionic Mesothelial Extra skeletal cartilaginous and osseous Pluripotential mesenchymal Neural Miscellaneous Bentuk Maligna Fibrosarcoma Malignant fibrous histiocytoma Liposarcoma Leiomyosarcoma Rhabdomyosarcoma Angiosarcoma Lymphangiosarcoma Malignant hemangio pericytoma Synovial sarcoma Malignant paraganglioma Malignant schwannoma Extraskeletal chondrosarcoma Extraskeletal osteosarcoma Malignant mesenchymoma Neuroblastoma Extraskeletal Ewing’s sarcoma Alveolar soft part sarcoma Epithelioid sarcoma Malignant extra renal rhabdoid tumor Desmoplastic small cell tumor Konsep Revisi PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK I.K (Onk) Hampir 50% kasus terjadi di ekstremitas terutama ekstremitas bawah dan 30% kasus terjadi di visceral dan retroperitoneal. Di Amerika angka kejadian 7800 kasus baru per tahun dan hampir 50% meninggal akibat penyakitnya. gambaran spesifik histopatologi dan gradasi histopatologi.Jumlah mitosis American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi rendah dan tinggi.Tipe dan sub-tipe .Nekrosis . Idral Darwis SpB. Kelakuan klinis tipe-tipe SJL hampir sama dan dibedakan dari letak anatomis.Diferensiasi . riwayat trauma dan mutasi genetik pada “ stem cell mesenchymal”. Di Indonesia belum ada data tentang SJL. Disamping gradasi. ukuran.Tingkat selularitas . baik yang berbasis Rumah Sakit maupun yang berbasis populasi. diperlukan pula informasi pemeriksaan histopatologi berupa : .Pleomorfi . II.Invasi 67 . bahan kimia. Sampai saat ini penyebab pasti SJL belum diketahui pasti tetapi diperkirakan terdapat peran faktor radiasi.Batas sayatan (margin) .

2. 3.III. 2. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. 3. Angiografi atas indikasi. Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh. MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya. obstruksi usus atau berupa gangguan neuro vaskular. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap jaringan sekitar 4. 7. Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. kadangkadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal. Tumor primer : o Lokasi tumor o Ukuran tumor o Batas tumor. obstruksi usus. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya. hati dan tulang. C. Biopsi : o Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi) o Sebaiknya dilakukan “core biopsy” atau ‘tru cut biopsy” dan lebih dianjurka untuk dilakukan biopsi IV. ANAMNESIS 1. 2. tegas atau tidak o Konsistensi dan mobilitas o Tanda-tanda infiltrasi. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh. USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasis 6. b. dan lain-lain sesuai dengan lokasi lesi. Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang. Foto thoraks untuk menilai metastasis paru 5. Pemeriksaan status lokalis meliputi : a. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum penderita dan tanda-tanda metastasis pada paru . Keluhan utama pasien SJL daerah ekstremitas tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan sering dikeluhkan muncul setelah terjadi trauma didaerah tersebut. sehingga perlu diperiksa fungsi motorik / sensorik dan tanda-tanda bendungan pembuluh darah. B. 4. hanya sedikit kasus yang disertai nyeri. 2002) Stage IA Low grade T1a Low grade T1b Stage IB Low grade T2a Low grade T2b Stage IIA High grade T1a High grade T1b Stage IIB High grade T2a Stage III High grade T2b Stage IV Any Any T Any AnyT N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 AnyN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 nyeri. Metastasis regional Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb regional. STADIUM KLINIK Berdasarkan UICC dan AJCC 2002 T – Primary tumor T0 No evidence of primary tumor T1 Tumor <5 cm in greatest dimension T1a Superficial tumor T1b Deep tumor T2 Tumor >5 cm in greatest dimension T2a Superficial tumor T2b Deep tumor N – Regional lymph nodes N0 No regional lymph node metastasis N1 Regional lymph node metastasis M – Distant metastasis M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis G – Histopathologic grade Low grade High grade Stage Grouping (TNM System 6th edition. Untuk SJL lokasi di visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan abdominal yang tidak 68 .

o Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah. Ekstremitas Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan “the limb-sparring operation” dengan atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi). dan harus dipastikan modalitas apa yang dimiliki (operasi. SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan. o o Setelah dilakukan pemeriksaan di atas Diagnosis Klinis Onkologi telah dapat ditegakkan. o Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah. eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan “curative wide margin” yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat secara inspeksi. radiasi. perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi. yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler. khemoterapi). Gradasi Tinggi Eksisi Luas Gradasi Rendah Eksisi Luas > 10 cm 5 – 10 cm > 5 cm < 5 cm BT/RE BT/RE RE Observasi Khemoterapi BT : Brakhiterapi pre/pos op RE : Radiasi Eksterna Bila terdapat metastasis pada kgb regional. Sebelum melakukan tindakan terapi terlebih dahulu harus dipastikan apakah kasus SJL tersebut kurabel atau tidak. tidak ada tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas. serta kemungkinan tindakan rehabilitasi. dan setelah ditentukan gradasi SJL serta stadium klinisnya. Untuk kasus kasus tertentu bila pemeriksaan Histo PA meragukan. edema dan jaringan sikatrik. Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi. Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir. dilakukan diseksi kgb regional. Untuk SJL yang masih operabel / resektabel. SJL Pada Ekstremitas Yang Resektabel Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan secara biopsi incisi/ eksisi. PROSEDUR TERAPI Dibedakan atas lokasi SJL. perlu ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan.o terbuka. Bagan Pengelolaan SJL Ekstremitas Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Resektabel V. resektabel atau tidak. Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan. degenerasi otot. yaitu : 69 . dilakukan pemeriksaan imunohistokimia. maka dilakukan tindakan eksisi luas. yaitu bila ukuran tumor < 3 cm dilakukan biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi incisi. 1. yaitu : A. selanjutnya ditentukan Stadium Klinik SJL Sesuai tabel di atas. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan operasi adalah dengan khemoterapi intra arterial atau dengan hyperthermia dan “limb perfusion”. 2.

Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik. Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta. bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel. o Eksisi “intralesional margin” yaitu memotong parenchim tumor atau de bulking. Sebelum operasi dilakukan “persiapan kolon” untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon.Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali. Eksisi yang dapat dilakukan : o Eksisi “wide margin” yaitu 1 cm diluar zona reaktif. o Eksisi Neoajuvan khemoterapi Eksisi Luas Radioterapi postoperatif Khemoterapi ajuvan 3. dan sebagainya. Bila dari penilaian klinis / penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan amputasi. maka dilakukan reseksi kolon. o Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral / retroperitoneal adalah tindakan operasi. Dan bila telah menginfiltrasi kolon. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan. B. perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain. maka tindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. o Eksisi “marginal margin” yaitu pada batas pseudo capsul. SJL Di Daerah Viseral / Retroperitoneal Bagan Pengelolaan SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Tidak Resektabel Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan leiomiosarkoma. vena cava. Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan amputasi. sehingga tindakan yang Radioterapi preoperatif 70 . dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau khemoterapi. SJL Pada Ekstremitas Yang Residif Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi.

dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. yaitu sekitar 7.dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. SJL Dengan Metastasis jauh Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi. yaitu: stadium. dilakukan eksisi. dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan. tetapi bila tidak dapat dieksisi. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan. 2. terutama untuk pasien dengan status performance yang baik. yaitu Doxorubicin + Ifosfamide. PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK I. letak anatomis. ukuran. o Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemo radiasi. Obat-obat kombinasi yang lain adalah : o Doxorubicin + Dacarbazine o CyVADIC o Doxorubicin + Ifosfamide – Mesna + Dacarbazine VI SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK VII FOLLOW UP DAFTAR PUSTAKA Eksisi Luas Radikal Eksisi Tidak Radikal Gradasi Rendah Gradasi Tinggi < 10 cm Observasi Gradasi Tinggi > 10 cm Khemoterapi ajuvan dan atau Radioterapi Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal. berupa khemoterapi dan atau radioterapi. D. umur dan tipe histopatologis. Epidemiologi dan Etiologi 71 . selanjutnya cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm. Jenis SJLA yang sering dijumpai adalah Rhabdomyosarkoma yaitu +40% dari kasus SJLA. SJL di Bagian Tubuh Lain o Bila tumor masih resektabel. cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau intra lesional. Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi dan ukuran tumor o Bila gradasi rendah. maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi kombinasi. 1. Faktor prognostik tergantung dari beberapa hal. Bagan Pengelolaan SJL Viseral / Retroperitoneal Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang = SJL viseral / retroperitoneal C. PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak pada anak (SJLA) termasuk kasus yang jarang. RHABDOMYOSARKOMA a. o Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas.4% dari seluruh keganasan pada anak. umumnya dengan marginal margin. o Bila tumor tidak resektabel. II. maka dilakukan radioterapi primer atau khemoterapi.

Lokasi di ekstremitas. nasal/hidung.spindle cell rhabdomyosarcoma . Dianjurkan untujk eksisi radikal sampai batas sayatan bebas secara mikroskopis. Pemeriksaan penunjang meliputi foto polos atau CT-scan di tumor primer dan di tempat metastasis jauh. Dactinomycin dan Doxorubicin. palatum.botryoid rhabdomyosarcoma . Disamping itu dapat pula terjadi intratorakal dan ekstremitas bawah. Lokasi di non orbita dan non parameningeal meliputi regio parotis. Dactinomycin dan Cyclophosphamide (VAC). Bila perlu dapat diberikan adjuvant radioterapi sampai 5000cGy.alveolar rhabdomyosarkoma . bila tidak mungkin dilakukan reseksi terbatas dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. Lokasi tumor di retrobulbair dapat berupa proptosis atau benjolan. 4. Lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah dan nasofaring. Kalau perlu dilakukan pula biopsi aspirasi pada bone marrow. termasuk pemeriksaan pada kgb regional dan metastasis jauh. Kemoterapi tidak dianjurkan karena respons kurang baik. b.Rhabdomyosarkoma merupakan jenis SJLA yang tersering ditemukan. BeckwithWeidsmann syndrome dan Neurofibromatosis-1 (NF-1). Lokasi di genito-urinari. Tidak dianjurkan untuk tindakan amputasi atau eksisi kompartemen atau eksisi grup otot. 3. 5.rhabdomyosarcoma with rhabdoid features c. tidak dianjurkan untuk melakukan mutilasi yang agresif.undifferentiated rhabdomyosarcoma . dapat tanpa keluhan atau disertai nyeri. Lokasi di dinding thoraks. Diagnosis pasti adalah dari biopsi insisi/eksisi. paraspinal dan retroperitoneal. Lokasi tersering adalah orbita dan intraabdominalgenitourinari. Dilakukan radioterapi sampai 5000 cGy atau khemoterapi dengan kombinasi Vincristine. dapat dilakukan radioterapi preoperatif atau neoadjuvant khemoterapi dengan Vincristin + Dactinomycin dilanjutkan dengan reseksi 72 . Bila tidak dapat dilakukan reseksi. glosis/lidah. 1. kepala dan leher. yaitu +60% pada SJLA dibawah 5 tahun dan +23% pada anak 15-20th. dan ditemukan sedikit lebih tinggi pada anak lakilaki. Prosedur Terapi Tergantung dari lokasi tumor primer dan berhubungan dengan tipe histopatologi dan dianjurkan untuk melakukan terapi dengan multimodalitas dan multidisiplin. kalau perlu diberikan adjuvant radioterapi bila tipenya embryonal. Dan di lokasi lain berupa benjolan dengan kulit di atasnya normal. Prosedur Diagnostik Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan lokasi tersering rhabdomyosarkoma anak. e. Bila memungkinkan dilakukan reseksi radikal. intrathoraks. Faktor etiologi adalah multifaktor dan peran faktor familial telah diteliti peranannya karena rhabdomyosarkoma pada anak sering dihungkan dengan Li-Fraumeni syndrome. 2. Tipe Histopatologi Rhabdomyosarkoma pada anak dibedakan atas : . Bila memungkinkan harus dilakukan eksisi dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant sampai 4500-5000cGy atau diberikan khemoterapi Vincristin. tonsil. laring. dinding abdomen.embryonal rhabdomyosarcoma . Stadium Klinik Berdasarkan stadium preterapi TNM d. Terapi utama adalah eksisi radikal. buccal/pipi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful