PROTOKOL

PERABOI 2003
1

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS BEDAH ONKOLOGI 2003

PERHIMPUNAN AHLI BEDAH ONKOLOGI INDONESIA ( PERABOI ) 2004
2

Pengantar

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS PERABOI 2003 Diterbitkan oleh : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) Edisi I Cetakan I 2004 Hak Cipta pada : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) d/a Sub Bagian/SMF Bedah Onkologi, Kepala & Leher Bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNPAD/Perjan RSHS Jl. Pasteur 36 Bandung 40161 Telpon/Fax 022-2034655 e-mail : peraboibdg@yahoo.com DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IZIN PERABOI ISBN : ISSN :

3

Zafiral Azdi Albar. Wassalamu alaikum wr. SpB(K)Onk 4 . Saya ucapkan terima kasih banyak dan penghargaan setinggitingginya kepada para sejawat yang berperan aktif dalam penyusunan protocol ini. Wb. penanganan kedua dan seterusnya tidak mungkin dapat memperbaiki kesalahan pada tindakan pertama. rongga mulut. bahwa penanganan kanker haruslah direncanakan sebaik mungkin karena penanganan pertama adalah kesempatan yang terbaik buat penderita untuk mencapai tingkat kesembuhan yang optimal. Untuk mengantisipasi hal tersebut di atas.KONSEP SAMBUTAN KETUA PP PERABOI 2000-2003 Sambutan Assalamu alaikum Wr. Akhir kata. Pengurus Pusat Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) Periode 2000-2003 menyususn Protokol Penatalaksanaan Kanker yang meliputi kanker payudara. baik local maupun sistemik. Sebagaimana kita ketahui bersama. Wb. Dr. semoga Protokol Peraboi ini dapat dimanfaatkan oleh seluruh sejawat yang berperan dalam pengelolaan kanker. tiroid. semoga segala jerih payah sejawat mendapat ganjaran yang berlimpah dari Yang Maha Kuasa. Pertama-tama saya panjatkan puji syukur ke hadirat Illahi atas kemudahan yang dilimpahkanNya mulai dari perumusan protocol sampai terbitnya protokol ini. kulit dan sarkoma jaringan lunak. Masih banyak penanganan kanker yang tidak sesuai dengan prinsipprinsip Bedah Onkologi yang berakibat terjadinya kekambuhan atau residif. kelenjar liur.

DAFTAR ISI • • • • • • • • • • Kata Pengantar Sambutan Sambutan Daftar Isi Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak 5 .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA 6 .

Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based Registration“ Kanker Payudara mempunyai insidens relatif 11. dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Tanggo. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20. sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini. Zafiral Azdi Albar. diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up. PENDAHULUAN Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Ketua Anggota : Dr. SpB(K)Onk Dr. Idral Darwis. Muchlis Ramli. Djoko Dlidir. Azamris. Manuaba. Dradjat R. SpB(K)Onk : Dr. SpB(K)Onk Dr. Angka kejadian Kanker Payudara di AS misalnya 92/100.000 wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100. SpB(K)Onk Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No. SpB(K)Onk Dr.B. Djoko Handojo. Burmansyah.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. SpB(K)Onk Dr.000 kasus baru pertahun.5%. Tjakra W.PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA I. SpB(K)Onk Dr. Suardi. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. membuat PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2002. seperti halnya diluar negeri (Negara Barat). I.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat. Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat :  Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter  Bertukar informasi dalam bahasa yang sama  Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi  Mengukur mutu pelayanan Kemajuan Iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai protokol penanganan kanker payudara (tahun 1990). Eddy H. SpB(K)Onk Dr. Teguh Aryandono. 7 Kanker Payudara . Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan. SpB(K)Onlk Dr. Disisi lain kemajuan “Iptekdok“ serta ilmu dasar biomolekuler.

Karsinoma in situ. Tubular carcinoma b10. Apocrine carcinoma b8. Solid-tubular carcinoma a3. T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. Nilai T dalam cm. ulserasi. T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang. : Tidak terdapat metastasis kgb. Spindel cell carcinoma b7. Papillobular carcinoma a2. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia b9. Lobular carcinoma in situ. N = Kelenjar getah bening regional. Ductal carcinoma in situ. Tidak terdapat tumor primer. T4d : Mastitis karsinomatosa. T4c : Mencakup kedua hal diatas. T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0. T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm. Non invasive carcinoma a) Non invasive ductal carcinoma b) Lobular carcinoma in situ 2.1 cm. Invasive carcinoma a) Invasive ductal carcinoma a1.5 cm. Others c). T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0. Invasive lobular carcinoma b4. Klinis : Nx N0 : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ). Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor. Secretory carcinoma b11. Squamous ceel carcinoma b6. Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya. Paget’s dsease. Medullary carcinoma b3.1 cm atau kurang. Scirrhous carcinoma b) Special types b1. T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0. Tx T0 Tis Tis(DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget's) : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai. T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ). T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis. nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0. nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. Adenoid cystic carcinoma b5. Mucinous carcinoma b2. III.5 cm sampai 1 cm. radiologis dan mikroskopis adalah sama.1 cm sampai 0. KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO / JAPANESE BREAST CANCER SOCIETY : Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan : • WHO Histological classification of breast tumors • Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors Malignant ( Carcinoma ) 1. 8 . T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.II. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002 Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut : T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis .

: Mikrometastasis (lebih dari 0. : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb Catatan : * Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging ( diluar limfoscintigrafi ). Catatan : a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node.0 mm). : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif. maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor).2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atay metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR) b.3 buah. tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0. pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi.N1 N2 N2a N2b N3 N3a N3b N3c : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node.2 mm sampai 2. : Metastasis ke kgb supraklavikula. : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. pemeriksaan molekular positif (RT-PCR).2 mm. IHC negatif. atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. Catatan : ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0. : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila . berkonglomerasi. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. IHC positif. Patologi (pN) a pNX : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat) pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi . b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction. : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir. ITC tidak selalu pN1mic pN1a pN1b pN1c pN2 9 . pN0(i-) pN0(i+) pN0(mol-) pN0(mol + ) : Tidak terdapat metastsis kgb secara histologis . : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. contohnya : pN0(i+) (sn). tanpa pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" ( ITC ). : Metastasis pada kgb aksila 1 .

0 mmm). atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif . : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2. 3. M : metastasis jauh. Mx M0 M1 Grup stadium : : Metastasis jauh belum dapat dinilai. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila . 4. atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif . Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekular. 5. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2. atau pada kgb supraklavikula. : Terdapat metastasis jauh. namun jika Catatan : * tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells" berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3. atau metastasis pada kgb infraklavikula.pN2a pN2b pN3 pN3a pN3b pN3c mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila. 2. : Tidak terdapat metastasis jauh. : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih.0 mm). Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium 0 1 IIA IIB IIIA : : : : : Stadium Stadium Stadium IIIB IIIc IV : : : Tis T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Any T AnyT N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Catatan : * T1: termasuk T1 mic Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 : 1. atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral. Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H&E atau imunohistokimia. 10 . Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila.

Gradasinya adalah menurut sebagai berikut : GX G1 G2 G3 : : : : Grading tidak dapat dinilai.terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3. venectasi ∗ Perubahan warna kulit ∗ Benjolan ketiak ∗ Edema lengan b. Low grade. dll c. 6. ulserasi. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. Anamnesis : a. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastase. Faktor-faktor resiko ∗ Usia penderita ∗ Usia melahirkan anak pertama ∗ Punya anak atau tidak ∗ Riwayat menyusukan ∗ Riwayat menstruasi 11 . peau d’orange. ∗ Benjolan ∗ Kecepatan tumbuh ∗ Rasa sakit ∗ Nipple discharge ∗ Nipple retraksi dan sejak kapan ∗ Krusta pada areola ∗ Kelainan kulit: dimpling. Tipe Histopatologi In situ carcinoma NOS ( no otherwise specified ) Intraductal Paget’s disease and intraductal Invasive Carcinomas NOS Ductal Inflammatory Medulary . Pemeriksaan Klinis 1. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM IV. Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspect KPD. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3. Intermediate grade. al : ∗ Nyeri tulang (vertebra. High grade. femur) ∗ Rasa penuh di ulu hati ∗ Batuk ∗ Sesak ∗ Sakit kepala hebat. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined histologic grade“ ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson ). NOS Medullary with lymphoid stroma Mucinous Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) Tubular Lobular Paget’s disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform G : gradasi histologis Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya.

Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada  ∗ KGB axila : Jumlah. hepar. p53. ukuran.status kelenjar getah bening 12 . konsistensi. tulang.∗ ∗ ∗ ∗ menstruasi pertama pada usia berapa  keteraturan siklus menstruasi  menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain. kulit. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy . Status lokalis : . Pemeriksaan fisik a. m. (situasional) 2. terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar ∗ KGB infra clavicula : idem ∗ KGB supra clavicula : idem .pectoralis dan dinding dada . nodul satelit ∗ peau d’orange.sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas Note : belum merupakan Gold Standard. dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC D. ulserasi . dimpling. otak) B. cathepsin-D. Bila mampu. cantumkan performance status b.Masa tumor : ∗ lokasi ∗ ukuran ∗ konsistensi ∗ permukaan ∗ bentuk dan batas tumor ∗ jumlah tumor ∗ terfixasi atau tidak ke jaringan mama sekitar.perubahan kulit : ∗ kemerahan. PR. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic). Optional (atas indikasi) ∗ Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm) ∗ CT scan C.pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : ∗ Lokasi organ (paru.Payudara kanan dan kiri harus diperiksa . Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging : 1. Diharuskan (recommended) ∗ USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm ∗ Foto Thorax ∗ USG Abdomen 2. Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin. Status generalis. Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui : • Core Biopsy • Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm • Biopsi Insisional untuk tumor o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif o inoperable • Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER. c-erb B-2 (HER-2 neu).nipple : ∗ tertarik ∗ erosi ∗ krusta ∗ discharge . edema.

Terapi Ad.E.Mastektomi simple Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin. untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.Pada wanita diatas 35 tahun – 50tahun : setiap 2 tahun .BCS . lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing.CEF  Taxane + Doxorubicin  Capecetabin Hormonal : ∗ Ablative : bilateral Ovorektomi ∗ Additive : Tamoxifen ∗ Optional :  Aromatase inhibitor  GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) . PROSEDUR TERAPI A. SCREENING Metoda : • • • SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Pemeriksaan Fisik Mamografi ∗ Simpel mastektomi ∗ Modified radikal mastektomi ∗ Radikal mastektomi Radiasi : ∗ primer ∗ adjuvan ∗ paliatif Kemoterapi : ∗ Harus kombinasi ∗ Kombinasi yang dipakai  CMF  CAF. Indikasi BCS o T 3 cm o Pasien menginginkan payudaranya Syarat BCS * SADARI : . setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir * Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis. VI.Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur. Catatan: Pada daerah yang tidak ada mamografi USG. Modalitas terapi • • • • • Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targeting therapy (biology therapy) mempertahankan Operasi : Jenis operasi untuk terapi ∗ BCS (Breast Conserving Surgery) 13 .Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun. 1 Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : . dsb B. Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis V. * Mamografi : .

Premenopause Post menopause Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Kh + Tam / Ov Kh Tam + Khemo Kh Tam + Khemo Kh Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positive) Menopausal Status Premenopausal Post menopausal Old Age Hormonal Receptor ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) High Risk Kh + Tam / Ov Kh KH + Tam Kh Tam + Khemo Kh Ad. 2 Kanker payudara stadium dini / operabel : Dilakukan : .radiasi .kemoterapi .Usia pre menopause atau post menopause o Dapat berupa : .kecuali : Hormonal Receptor 14 .Lymph invasion) • High thymidin index Terapi adjuvant : ∗ Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :  Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)  Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor  Tumor sentral/medial  KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi sbb :  Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula.ER/PR .Mastektomi radikal .Modified mastektomi radikal BCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti diatas) Terapi adjuvant : o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari : .hormonal terapi Adjuvant therapi pada histopatologi negative) Menopausal Status NODE NEGATIVE High Risk (KGB High risk group : • Age < 40 tahun • High grade • ER/PR negatif • Tumor progressive (Vasc.o o o o o o o o o Keinginan penderita setelah dilakukan informent consent Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi didada Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai.BCS .Node (+)/(-) .

  15 .3 siklus pra terapi primer ditambah . Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN .1 Operable Locally advanced  Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi Ad.2 Inoperable Locally advanced  Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi  Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi  Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.PR + ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER .PR + Ablasi : Apabila .Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.premenopause . Ablative : bilateral Oophorectomi Dasar pemberian : 1.PR + 2.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR – ER .tanpa pemeriksaan reseptor . CMF.3 siklus pasca terapi primer  Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1 E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8 Interval : 4 minggu Hormonal terapi : Macam terapi hormonal 1. Status hormonal Additive : Apabila ER . Additive : pemberian tamoxifen 2.menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) .Gemcitabine o o Kemoterapi Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) .3. AC Kemoterapi adjuvant : 6 siklus Kemoterapi palliatif : 12 siklus Kemoterapi Neoadjuvant : .perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing Ad. .Capecitabine .maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy.booster dilakukan sbb : .3.Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy -   Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin C : Cyclophospamide Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin .Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) .3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) Ad.

untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik .bebas gerakan . REHABILITASI DAN FOLLOW UP : Rehabilitasi :  Pra operatif .untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh .latihan relaksasi .Ad.aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani hari 6 dan seterusnya .aktif mobilisasi hari 3-5 .latihan batuk efektif Pasca operatif : hari 1-2 .latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap) .latihan pernafasan .edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema DAFTAR PUSTAKA  Follow up :   tahun 1 dan 2 tahun 3 s/d 5 → kontrol tiap 2 bulan → kontrol tiap 3 bulan 16 .4 Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip : • Sifat terapi palliatif • Terapi systemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi) • Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan        setelah tahun 5 → kontrol tiap 6 bulan Pemeriksaan fisik Thorax foto Lab.latihan relaksasi otot leher dan toraks .latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi . marker Mamografi kontra lateral USG Abdomen/lever Bone scaning indikasi : tiap kali kontrol : tiap 6 bulan : tiap 2-3 bulan : tiap tahun atau ada indikasi : tiap 6 bulan atau ada indikasi : tiap 2 tahun atau ada VII.

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID 17 .

Demikian pula halnya untuk kanker tiroid. PENDAHULUAN Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. SpB(K)Onk I. SpB(K)Onk Dr. SPB(K)Onk Dr. Dr. Didid Tjindarbumi. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO: Tumor epitel maligna  Karsinoma folikulare 18 Tumor / Kanker Tiroid PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID . Pisi Lukitto. Dr. Sonar Soni Panigoro. Subianto. Dr. Med. Teguh Aryandono.Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Ketua Anggota : Prof. Dimyati Achmad. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal.KBD : Prof. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran. Zafiral Azdi Albar. SpB(K)Onk Prof. Azamris. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. Adrie Manoppo. spB(K)Onk Dr. • Menjadi tolok ukur mutu pelayanan • Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi • Bermanfaat untuk penelitian bersama II. SpB(K)Onk Dr. Djoko Dlidir. Berdasarkan dari “Pathologycal Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. Sunarto Reksoprawiro. • Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat : • Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid. SpB(K)Onk Dr. H. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk. John Pieter. Kunta Setiadji. SpB(K)Onk Dr.

“ hurthle cell tumors “ . pembuluh mediastinal atau arteri karotis T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid£ T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$ Catatan : Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi). tumor musinus. contoh : T2(m) *Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4 £Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah $Karsinoma anaplastik ekstra tiroid  irresektabel secara bedah Tumor Sekunder dan Unclassified tumors Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare. karsinoma berdiferensiasi buruk dan “undifferentiated carcinoma “ Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja N Nx N0 N1 N1a N1b Kelenjar Getah Bening Regional Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal. laring. karsinoma folikulare. karsinoma folikulare.Anaplastic/undifferentiated carcinoma 19 .Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma) . esofagus. Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 .Medullary carcinoma . karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik.laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra. “ clear cell tumors “. karsinoma medulare. tumor sell skuamous. karsinoma papilare. bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior Metastasis jauh Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh M Mx M0 M1 Terdapat empat tipe histopatologi mayor : .Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular) .2002 T-Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1.     Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare Tumor non-epitel maligna  Fibrosarkoma  Lain-lain Tumor     maligna lainnya Sarkoma Limfoma maligna Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan. trakhea. termasuk prelaringeal dan Delphian) Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral. n.

Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga.Stadium klinis Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th Stadium I Stadium II Any T Any N M0 Any T Any N M1 3. terutama untuk follow up.T2. PROSEDUR DIAGNOSTIK a. Pemeriksaan radiologis 1. perasaan sesak sesak. serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. • Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid • Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler. Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun.T3 T4a T4b TiapT N0 N0 N0 N1a N1b N0. suatu ‘tumor marker’ untuk keganasan tiroid. ginjal dan otak. sternum dll. Pemeriksaan Penunjang 1.T3 T1. 5. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala 20 . Radiasi pada masa kanak-kanan dapat malignansi pada tiroid kurang lebih 33 – 37% menyebabkan 2. perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor. Pemeriksaan laboratorium • Human thyroglobulin. 6. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik b. clavicula. 2. Papilare atau Folikulare umur >45tahun dan Medulare Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T1 T2 T3 T1. Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T4a T4b TiapT Tiap N Tiap N TiapN M0 M0 M1 • • III. Kecepatan tumbuh tumor     Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat 4. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada calvaria.N1 TiapN TiapN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Keluhan gangguan menelan. harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare.T2. hati. Bila ada. jenis yang berdiferensiasi baik. Temuan pada Pemeriksaan Fisik • Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. tulang belakang. dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher.

3. faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan. Pemeriksaan ultrasonografi Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. tidak usah dikerjakan 5. sesak nafas perubahan suara Nodul soliter. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode ‘soft tissue technique’ dengan posisi leher hiperekstensi. tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. pertumbuhan cepat. Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan. konsistensi keras Ada pembesaran kelenjar getah bening leher Ada tanda-tanda metastasis jauh. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus. jika tidak ada fasilitasnya. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi (BAJAH) jarum halus IV. Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan 21 . Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. bila tumornya besar. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi. jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi Secara klinis.• • • Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior. 4. bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warn nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). PENATALAKSANAAN NODUL TIROID Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Pemeriksaan Histopatologi  Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi  Untuk kasus inoperabel. Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule). Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus. untuk menilai ada tidaknya metastasis. nodul tiroid dicurigai ganas apabila: • • • • • • Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak Disfagia. 6.

3. “foliculare Pattern” dan diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Karsinoma papilare. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biospi Jarum Halus ). maligna. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. bila nodul tersebut mengecil Risiko Rendah Risiko Tinggi Membesar Tidak ada Perubahan Mengecil 22 .Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1. cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Hasil FNAB suspek “Hurthle Cell”. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Bila tidak memungkinkan. Bagan I Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Lesi jinak Operabel FNAB Isthmolobektomi VC Suspek maligna Folikulare pattern Hurthle cell Benigna Suspek Benigna Papilare Folikulare Medulare Anaplastik Supresi TSH 6 bulan Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. 2. Hasil FNAB benigna Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi. Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2.

Debulking Debulking Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini. Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid Bagan II
Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Operabel Observasi Lobektomi Isthmolobektomi -Gejala penekanan -Terapi konservatif suprsi TSH gagal -Kosmetik Suspek Benigna

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional. Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m 2 luas permukaan tubuh ( LPT ) Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND” Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukan TT + RND modifikasi 2. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional Bagan III
KT + Metastasis Regional

Blok paraffin Lesi jinak Operasi selesai Ganas

Papilare

Folikulare

Medulare

Anaplastik Inoperabel Operabel Infiltrasi ke

Risiko Rendah

Risiko Tinggi N.Acessorius

V.Jugularis

M.Sterno

Infiltrasi

23

Interna

cleidomas Toideus TT + RND Modif 2

(-) Khemoterapi Respon (-) Respon (+)

Radioterapi Khemoradio terapi

TT + RND Standar

TT + RND Modif. 1

TT + RND “Functional” Terapi supresi & substitusi

V. FOLLOW UP Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif . Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh Bagan IV
KT + Metastasis Jauh

a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. • Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤ 0,1 • Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi. Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan. • Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi. • Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali. Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

Diferensiasi Buruk

Diferensiasi Baik

TT + Radiasi interna

24

Ada 3 rangkaian yang diteruskan : 1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin 2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi 3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif Bagan VI
Tiroidektomi Total 3 bulan pasca operasi periksa - Kalsitonin Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Sisa jaringan tiroid (+) Ablasi Sisa jaringan tiroid (-) Observasi Terapi supresi/ Substitusi` 6 bulan Sidik seluruh tubuh Radiasi interna Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh CT Scan, MRI, SVC Kadar Kalsitonin ≥ 10 ng/ml

Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik Bagan V
Tiroidektomi Total 4 minggu Sidik tiroid

Re Eksisi Metastasis (-) Metastasis (+)

Operabel

Inoperabel

b. Karsinoma Tiroid jenis medulare Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. • Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, • Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempattempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. KEPUSTAKAAN

Eksisi

Paliatif

1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 – 710 2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Bland in. Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3rd ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.

25

Cancer Principles Practise of Oncology. Surgery.Laki-laki umur < 41 th. Hasan Sadikin Bandung. Rosenberg SA. Lippincott-Raven. 2nd ed. Lippincott-Raven. Little. 2001. 11. Prosiding Endokrinologi Klinik II. Hellen S.D et al. V.Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Sadler G. Thyroid Disease Endocrinology. Thyroid Tumors in De vita Jr. 1995:R1-14 9. 10. 7. Skarulis M. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Philadelphia. pp 1940-1760. S ed. 1987 pp 33-36 8. St. 1997. Thyroid and Parathyroid in Schwartz S. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant Tumour. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (age. 4. 2nd ed. 2nd ed. From G. Louis. pp 565 – 586. Gabel R. The Mc Graw Hill. Philadelphia. Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak. size) Risiko rendah : a. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare 2. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif.1681-1694. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). Thyroid Susppressions and Surgery. 1997. metastatic disease. Thyroid Disease Endocrinology. Nuclear Medicine and Radiotherapy. 1977. 2nd ed. Brown and Company Boston/Toronto/Canada. Lous J. extrathyroidal extension.. Philadelphia. 4th ed International Union Against Cancer. Donovan DT.L.A. Head and Neck Oncology Diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins. Surgery. Treatment and Rehabilitation. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease Endocrinology. 619-644 5. 16:5-11. St. Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular Carcinoma in Falk S. 6. Livolsi V. L N. : Thyroid in Myers EM. Masjhur JS. Strong E. Philadelphia. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in Diagnosis and treatment in Falk S. 1997. Fine Needle Aspiration Biopsy. Surgery. pp 299-310 LAMPIRAN 1.F.I et al :Principles of Surgery 7 th ed. Springer-Verlag. Philadelphia. pp 411-429. Collin SL. Lippincott-Raven. Whine RM Jr. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S. 1999.A.3.. Surgery. 6th ed.T. wanita < 51 th 26 . 1991. Follicular Neoplasm: Dec Role for Observation. Fraker D. . Lippincott-Raven. pp 495 – 564. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Seminars in Surgical Oncology 1999. 12.W. pp.A. Thyroid Disease Endocrinology. Nuclear Medicine and Radiotherapy. P et al.

Laki-laki umur < 41th. jugularis interna 11. 8. (kontra lateral) 7.. karena batas isthmus itu “imaginer” melewati pinggir tepi trachea c. dan cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid. ascesorius. Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan. Laki-laki umur > 41 th.Tidak ada metastasis jauh b. jugularis ekterna dan interna. Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah. seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat.ascessorius 1 : RND dengan mempertahankan mempertahankan 10. 3. m. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a. tiroid diangkat. sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gram 5. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya.ascessorius dan v. Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan rodulnya saja. Tiroidektomi totalis artinya semua kel. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 . Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci : a.ascessorius . Semua pasien dengan metastasis jauh b.l. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra. sternocleidomastoideus dan m. RND (Diseksi leher radikal) Standar Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan menyertakan pengangkatan n.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail parotis” 9. RND modifikasi n. v.4 gram 6. wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare c. RND functional : n. 4.Ukuran tumor primer < 5 cm Risiko tinggi : a. 27 . sisa 3 gram.Laki-laki umur > 41 th.v. RND modifikasi 2 : RND dengan n. wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm. sternocleidomastoideus RND dengan mempertahankan jugularis interna dan m. c.Tidak ada metastasis jauh -Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare . Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga. Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat. b. wanita > 51 th . .

SpB(K)Onk Dimyati Achmad. Dr. : Dr. SpB(K)Onk Subianto.PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Ketua Anggota : Dr. SpB(K)Onk H. Burmansyah S. Yamin Alsoph. SpB(K)Onk K. Dr. SpB(K)Onk Drajat R. SpB(K)Onk Idral Darwis. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Suardi. Tanggo.W. Dr.M. SpB(K)Onk I. Dr. Sunarto Reksoprawiro. SpB(K)Onk 28 . SpB(K)Onk Eddy H. SpB(K)Onk Dr. Dr. Dr. Dr. Dr.N. Zafiral Azdi Albar. Steven Christian.

Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur. Batasan (Sesuai ICD X) Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar liur kelenjar liur major : . Klasifikasi menurut grade (WHO/ AJCC?) Low grade malignancies acinic cell tumor mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II) High grade malignancies mucoepidermoid carcinoma (grade III) adenocarcinoma. rongga hidung.porly differentiated anaplastic carcinoma squamous cell carcinoma malignant mixed tumor adenoid cystic carcinoma carcinoma. 50% pari tumor palatum.laring) dan sinus paranasalis B. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR I. PENDAHULUAN A. dan genetik. dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. 10% terjadi bilateral. Laporan patologi standard 29 . tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma. nutrisi. perempuan lebih banak daripada laki-laki. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis. A. sering pada kutub bawah parotis.II. Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki. disusul dengan adenoid cystic carcinoma C. Kemungkinan terkena pada lakilaki sama dengan pada perempuan Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 70-80%. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan.glandula parotis -glandula submandibula -glandula sublingual kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut. kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun. 35-40% dari tumor submandibula. sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum. faring. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC Tumor jinak plemorphic adenoma ( mixed benign tumor) monomorphic adenoma papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor) Tumor ganas mucoepidermoid carcinoma acinic cell carcinoma adenoid cystic carcinoma adenocarcinoma epidermoid carcinoma small cell carcinoma lymphoma Malignant mixed tumor Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma) B. Epidemiologi Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya.

b Metastase k.b yang positip jumlah k.g.g.VII S T I II III IV T T1 T2 T3 T1 T2 T4 T3 T4 N N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N1 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Mx M0 M1 IV.b jumlah k. ipsilateral Metastase k.b multipel > 6cm. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. tidak nyeri.b yang positip invasi tumor keluar kapsul k.g.b tunggal >3cm6cm.g. bilateral/kontralateral Metastase k. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter.g. ipsilateral Metastase k. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002.b > 6cm.Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : • tipe histologis tumor • derajat diferensiasi (grade) • pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) T = Tumor primer ukuran tumor adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe radikalitas operasi N = Nodus regional ukuran k.g. tidak ada ekstensi ektraparenkim Tumor >4cm-6cm. Anamnesa Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang : 1.b yang ditemukan level k.b tak dapat ditentukan Tidak ada metastase k. di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis).VII/dasar tengkorak Tiap T Tiap T Tiap T N2 N3 Tiap N M0 M0 M1 Nx N0 N1 N2 N2a N2b N2c N3 Metastase k.b >6cm Metastse jauh tak dapat ditentukan Tidak ada metastase jauh Metastase jauh III. atau di 30 .g.b adanya metastase ekstranodal M = Metastase jauh T4 Tumor >6cm.g.b tunggal/multipel >3cm-6cm.b tunggal <3cm. tidak ada ekstensi ekstraparenkim Tumor >2cm-4cm.g.g. ipsilateral Metastase k. atau ada invasi ke n. berdasarkan klasifikasi TNM TNM Tx T0 T1 T2 T3 Keterangan Tumor primer tak dapat ditentukan Tidak ada tumor primer Tumor < 2cm.g.g. atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n. PEMERIKSAAN KLINIS a. ipsilateral/bilateral/kontralateral Metastase k. Keluhan a.g.

adakah pedesakan tonsil/uvula) b. dikerjakan bila tumor melekat tulang Sialografi. faal hemostasis. dll) 2.XII b. Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki. Satus lokal a. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya. Imaging CT scan/ MRI. fasialis. PEMERIKSAAN PATOLOGI a.XI. penampilan (Karnofski / WHO) b. gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat) e. 2.VIII. untuk mencari metastase jauh 2. Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. jumlahnya. sakit tenggorok. Disfagia. globulin. X foto polos X foto madibula AP/Eisler. periksa T. asesorius.t. ekspos radiasi) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya Berapa lama kelambatan 3. ekstremitas.vertebra.glosofaringeus. pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh. 3.2. permukaan. Inspeksi (termasuk inraoral. 2-3% (pada keganasan parotis) d. untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. dibuat bila ada diagnose banding kista parotis/submandibula X foto toraks . CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring Sidikan Tc seluruh tubuh. alkali fosfatase. Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur. FNA Belum merupakan pemeriksaan baku. Pemeriksaan fungsi n. dan mobilitasnya. vagus. tulang tengkorak. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru. toraks.VII. pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut) f. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. seperti: darah. kepala. ukuran terbesar. BUN/kreatinin. albumin. tentukan : a.R. urine.X. SGOT/SPT. Palpasi (termasuk palpasi bimanual. submandibula (tumor sumandibula). Pemeriksaan fisik 1.IX. pada tumor yang mobilitas terbatas. 4. b. Biopsi insisional 31 . atau intraoral (tumor kelenjar liur minor) b. hipoglosus. pelvis c. Paralisis n. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher. abdomen. 3. Paralisis n. 5. serum elektrolit. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (ATAS INDIKASI) 1. mobilitas terhadap jaringan sekitar) c.N. keadaan umum adakah anemia. untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula) c. ikterus. untuk menilai konsistensi.

dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus superfisialis b. MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN  (diajukan ke rapat PLENO) 1.leher yang masih operabel (2) Tumor glandula submandibula eksisi glandula submandibula --- periksa potong beku . parotidektomi total diperluas. dikerjakan pada: ada metastase k. 1. Diagnosis utama a. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial 2. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus c.bila hasil potong beku jinak---- operasi selesai . ginggiva. PROSEDUR TERAPI Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Terapi tambahan Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria : 1. Pemeriksaan spesimen operasi Yang harus diperiksa lihat Patologi Standard tentang Laporan (1) Tumor parotis a. Untuk keganasan. deseksi leher radikal (RND). high grade malignancy (C). parotidektomi superfisial. dan hasilnya masih belum memuaskan. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur b. atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. dilakukan pada: tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n.Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel. Pemeriksaan potong beku Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula 3. Terapi utama ( pembedahan) c.g. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor) d. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi. A.b (-) --- operasi selesai o bila metastase k.b (+)--- RND (3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ) untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum durum. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan.3) e.VII ii. dilakukan pada: i. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n. Biopsi eksisional 1. Diagnosis komplikasi 3.bila hasil potong beku ganas -- deseksi submandibula -- periksa potong beku o bila metastase k. parotidektomi total.g. TUMOR PRIMER (1) Tumor operabel 32 . Diagnosis sekunder (co-morbiditas) V. sebutkan stadiumnya 2. meskipun masih dalam penelitian.b. eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya) 2.g.VII d.

Terapi utama Radioterapi 2.radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu 33 . adenocarcinoma. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif. . terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf.hipoglosus. kemudian dievaluasi -menjadi operabel  RND -tetap inoperabel  radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy 2. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis 3. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma. n. karsinoma parotis lobus profundus Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu B. Untuk jenis karsinoma sel skwamous ( squamous cell carcinoma. setiap T3. adenocarcinoma. METASTASE JAUH (M) Terapi paliatif : kemoterapi a. acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3 minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. malignant mixed tumor.fasialis. . asesorius ) 4. malignant mixed tumor. n.2. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma. acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. Terapi tambahan Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy C.T4 5. tumor menempel pada syaraf ( n.T4. n. METASTASE KELENJAR GETAH BENING (N) : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu 1. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma.lingualis. Operabel: deseksi leher radikal (RND) B. atau high grade malignancy 2) Tumor inoperabel 1. Terapi utama A. karsinoma residif 6.Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3. Terapi tambahan Kemoterapi : a.

g.b (+) 34 .g.b (-) Meta k.b (-) Meta k.submandibula Potong beku Potong beku Jinak Ganas Jinak Ganas Stop Parotidektomi total + sampling k.g.g.b subdigastrikus Stop Deseksi submandibula Potong beku Potong beku 7 Meta k.b (+) Stop Stop RND RND Meta k.Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor parotis (N negatif) Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor submandibula (N negatif) Parotidektomi superfisial Eksisi gld.g.

Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3. High grade malignancy M POSITIP sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi.gastrostomi) radioterapi 35 .liur minor (N negatif) Eksisi luas Potong beku Jinak Ganas T di operasi operabel (N) POSITIP inoperabel T di radioterapi radioterapi lokoregional T dioperasi preoperatif radioterapi operabel inoperabel Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) Stop Radikal Stop Radikalitas sisa (+) Tidak radikal Re-eksisi T (-) T (+) sisa (-) diseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional ND parsial/ RND modifikasi sitostatika radioterapi lokoregional N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.Minor Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Tumor sublingual/ kel. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1.

aker RJ. Panje WR (eds). Cassisi NJ (eds). 6. Shah JP. Brown and Company . Surgical oncologycontemporary priciples & practice. Cassisi NJ (eds).Inc. Cassisi NJ (eds). 1997: 53-8 Million RR. 7. Lippincott-Raven Publishers. In: Thawly SE.Boston. Mc GrawHill Companies. Kaplan MJ. Cassisi NJ. 1992: 113-5 Espat J. JB Lippincott Company.Pa. 1984: 529-46 Million RR. dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak.. fisik. 3. Submandibular gland resection and excision of sublingual gland tumors. 1984: 547-57 Seifert G. 2001: 531-6 John ME. submandibular. Tumors of the head and neck: Clinical and patholoical conciderations. Cancer of head and neck. 70: 37985 Theriault C. X-foto toraks. Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit : (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan 4..medikamentosa Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif TUMOR RESIDIF KEPUSTAKAAN : 1. Karakousis P (eds). Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan VI. Philadelphia. In: Bland KI. 5th ed. WB Saunders Co. 2nd ed. 2rd. Cassisi NJ. USG hepar. In: Million RR. Major salivary glandtumors. 1979 Cunningham MP. 8. Minor salivary glandtumors. Philadelphia.. and sublingual). 5. 9. Cancer 1992. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan. Baltimore. Philadelphia. New York. Williams and Wilkins. Daly JM. penderita diperiksa secara lengkap. Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. Little.. In: Nyhus LM. terapi sebelumnya: operatif operabel operasi + radioterapi inoperabel radioterapi terapi sebelumnya: radioterapi operabel operasi inoperabel sitostatika 2. In: Million RR. JB Lippincott Company. 1984: 529-46 Major salivary glands (parotid. Carew JF. Ed. The world healyh organization’s histological classification of salivary gland tumors. Batsakis JG. (eds). Philadelphia. Sobin LH. Major salivary glandtumors. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Fitzpatrick PJ: Malignant parotid tumors. Mastery of surgery vol I. JB Lippincott Company. Cassisi NJ. 1987: Million RR. In: Million RR. 36 . Surgical therapy of tumours of the salivary glands. A commentary on the second edition. Philadelphia.

aker RJ. Am J Clin Oncol 1986. Brown and Company .Prognostic factors and optimum treatment.. In: Nyhus LM. (eds). Surgical management of inlammatory and neoplastic diseases of the parotid gland. 9: 510-6 10. 2rd.. Little. Woods JE.Boston. Mastery of surgery vol I. Ed. 1992: 104-12 37 .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN RONGGA MULUT KANKER 38 .

Dr. SpB(K)Onk Idral Darwis. dasar mulut e. Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini : a. : Dr. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi. SpB(K)Onk Subianto. arkus glossopalatinus kanan kiri. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Suardi. Batas-batas rongga mulut ialah : • Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah • Atas : palatum durum dan molle • Lateral : bukal kanan dan kiri • Bawah : dasar mulut dan lidah • Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula. Dr.PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut I. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi.M. c. palatum durum h. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk K. ginggiva atas dan bawah f. SpB(K)Onk H. trigonum retromolar g. Dr. Burmansyah S. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. lidah 2/3 anterior c. Dr. papilla sirkumvalata lidah. SpB(K)Onk I. tepi lateral pangkal lidah. Dr. Dr.W. Zafiral Azdi Albar. SpB(K)Onk Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.N. PENDAHULUAN A. mukosa bukal d. Tanggo. palatum molle Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah : a. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula b. Sunarto Reksoprawiro. Dr. 39 . Dr. SpB(K)Onk Eddy H. Yamin Alsoph. Steven Christian. Batasan Ketua Anggota : Dr. SpB(K)Onk Drajat R. bibir b.

perlu diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut (C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi. B. 5. tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang. 4. malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainnya. kemudian dasar mulut (15%). sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3-5 per 100. nginang/susur.000 (Renneker.carc Ameloblastic carc Adenolymphoma Mal. Adenocarcinoma Adenoid cyst.0 per 100.000 atau 3-5% dari seluruh kanker. Derajat diferensiasi DERAJAT DIFERENSIASI GRADE KETERANGAN G1 Differensiasi baik G2 Differensiasi sedang G3 Differensiasi jelek G4 Tanpa differensiasi = anaplastik C. jelek atau anaplastik. peminum alkohol.5%-5% dari seluruh kanker.5 per 100. Resiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang perokok. sedang yang rendah di Jepang. mixed tumor Pleomorphic carc Melanoma maligna Lymphoma maligna ICD. Tipe histologi 40 . Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100. dan bibir (13%). Laporan patologi standard Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : 1. derajat diferensiasi (grade) 3. higiene mulut yang jelek NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TIPE HISTOLOGI Squamous cell carc. Etiologi dan faktor resiko Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.000. tipe histologis tumor 2. sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5.2/1 3. Distribusi umur Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).000. kulit atau tulang yang mengadakan invasi ke rongga mulut. Insidens dan frekwensi relatif Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui dengan pasti. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) II. Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis yaitu 13. dan yang rendah di Jepang yaitu 0. Yang tinggi insidensnya di Perancis dan India. Distribusi kelamin Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3/2 . KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI A. Distribusi geografis Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia. Bila gambaran patologis menunjukkan suatu rabdomiosarkoma. Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1. yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau.2 per 100.000 atau 40% dari seluruh kanker. gigi karies. Epidemiologi 1.B. fibrosarkoma.8 per 100.M 5070/3 8140/3 8200/3 9270/2 8561/3 8940/3 8941/3 8720/3 9590/3-9711/3 Sebagian besar (±90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik. 2. Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%). 1988).

Stadium karsinoma rongga mulut : ST 0 I II T TIS T1 T2 N N0 N0 N0 M M0 M0 M0 TN M T0 TIS T1 T2 T3 T4a KETERANGAN Tidak ditemukan tumor Tumor in situ ≤ 2 cm >2 cm . PEMERIKSAAN KLINIS a.Invasi tumor keluar kapsel KGB . a. Anamnesa Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya. dasar mulut. 2002. >3 6 cm KGB Ipsilateral multipel. kulit Infiltrasi masticator space.alveolaris inferior. kulit Rongga mulut : infiltrasi tulang. ≤ 3 cm KGB Ipsilateral singel.Jumlah KGB yang ditemukan .T = Tumor primer . < 6 cm KGB > 6 cm Metastase jauh IV. otot lidah (ekstrinsik /deep).Level KGB yang positif .N1 N2 N3 Tiap N M0 M0 M0 M1 M0 M1 Luas ekstensi kanker: NO 1 2 3 4 5 LUAS EKSTENSI Kanker In Situ Kanker lokal Ekstensi lokal Metastase jauh Ekstensi lokal disertai meta jauh Tidak jauh ditemukan metastase N2c N3 IVB IVC Tidak terdapat metastase regional KGB Ipsilateral singel.Adanya metastase ekstra nodal M = Metastase jauh III. dasar tengkorak. T4b 41 .Ukuran KGB . < 6 cm KGB Bilateral /kontralateral.Jumlah KGB yang positif . n.Radikalitas operasi N = Nodus regional .Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe . pterygoid plates. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari UICC.karotis interna III T3 T1 T2 T3 N0 N1 N1 N1 M0 M0 M0 M0 N0 N1 N2a N2b IVA T4 Tiap T Tiap T Tiap T N0.4 cm > 4 cm Bibir :infiltrasi tulang.Ukuran tumor . Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium. sinus maksilaris.

alkali fosfatase. mulai bibir sampai orofaring posterior. urine. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi ) o USG hepar untuk melihat metastase di hepar o CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional o Scan tulang. Keluhan Perjalanan penyakit Faktor etiologi dan risiko Pengobatan apa yang telah diberikan Bagaimana hasil pengobatan Berapa lama kelambatan 3) Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher leher ipsilateral dan kontralateral. 3. Seluruh rongga mulut dilihat. Eisler. bagaimana bentuknya.1. 5. faal hemostasis. ventral. X-foto polos o X-foto mandibula AP. dikerjakan pada tumor gingiva. Inspeksi 2. PEMERIKSAAN RADIOGRAFI a. globulin. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya. untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. 6. dasar mulut dan orofaring. maksila atau tumor yang lekat pada maksila X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum X-foto thorax. Palpasi bimanual o Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala. penampilan b. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut. oklusal. albumin. Waters. PEMERIKSAAN PATOLOGI 42 . PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. lateral. SGOT/SGPT. metastase paru untuk mengetahui adanya b. dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada mandibula X-foto kepala lateral. keadaan umum c. kalau diduga ada metastase ke tulang 3. ukurannya ( yang terbesar ). dan mobilitasnya. jumlahnya. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. BUN/kreatinin. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa Tentukan dimana lokasi tumor primer. Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal. berapa besarnya dalam cm. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. seperti: darah. 4. panoramik. Pemeriksaan fisik 1) Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki Tentukan tentang : a. metastase jauh 2) Status lokal Dengan cara : 1. oklusal. dan lateral lidah. 2. serum elektrolit. 2. berapa luas infiltrasinya. bagaimana operabilitasnya o o b.

Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi ialah a) Umur penderita b) Keadaan umum penderita c) Fasilitas yang tersedia d) Kemampuan dokternya e) Pilihan penderita. tindakan operasi atau radioterapi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. 1 cm atau kurang Eksisi yang dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm dari tepi tumor).T4). Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak. PROSEDUR TERAPI Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisipliner yang melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu: oncologic surgeon plastic & reconstructive surgeon radiation oncologist medical oncologist dentists rehabilitation specialists Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah eradikasi dari tumor. Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal. Diagnosis patologi Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu V.Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti. Diagnosis sekunder Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3. pengembalian fungsi dari rongga mulut. Tumor besar yang diperkirakan masih operabel : Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging) Tumor besar yang diperkirakan inoperabel : Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor. Spesimen diambil dari biopsi tumor Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher. tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker). dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi. Untuk T3 dan T4. diferensiasi dan luas invasi dari tumor. Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe. serta aspek kosmetik /penampilan penderita. tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar. Diagnosis komplikasi Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu 3. dalam tahap penelitian kemoterapi hanya 43 . terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil yang paling baik. 4. Biopsi eksisi : bila tumor kecil. Diagnosis utama Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri. yang merupakan diagnosis klinis 2. MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN 1. Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2).

5070 Gy Post op.M0 OPERASI Eksisi radikal Eksisi radikal Eksisi radikal ata u ata u dan RADIOTERAPI Kuratif.op 40 Gy Post.N2.M 1 Paliatif Paliatif.2.M0 IVA IVB T4N0. radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3.M.N0.eksisi luas Lekat periosteum .4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah Karsinoma ginggiva T1.N.digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan postoperatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.M0 Karsinoma lidah T1.3.M0 T1.4 : eksisi luas atau radioterapi : tidak lekat periosteum .4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma dasar mulut 44 .M0 -operabel -inoperabel Eksisi radikal Eksisi radikal - dan dan Post.2 : eksisi luas atau radioterapi T3. T1. 3040 Gy (dan) CHEMOTERAPI Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT T1 T2 T3.N3.2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma palatum T1 : eksisi luas sampai dengan periost T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Maksilektomi infrastruktural parsial/total tergantung luas lesi + diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah Karsinoma trigonum retromolar T1.2 : eksisi luas Bila mengenai komisura oris.M0 Tiap T.M0 Tiap T.op 40 Gy 30CT 30(dan) IVC TiapT. radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3. 5070 Gy Kuratif.4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma bukal T1.eksisi luas dengan mandibulektomi marginal : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah II T2.1.N1.tiapN.N0.2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal III T3. Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9 berikut: Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut ST I T.N0. 5070 Gy Paliatif Paliatif Residif lokal Metastase Operasi untuk residif post RT Tidak dianjurkan RT untuk residif post op Tidak dianjurkan dan CT CT Karsinoma bibir T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : eksisi luas Bila mengenai komisura.

penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ektra kelenjar getah bening) A. a.T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4. Linec dengan dosis 5000 7000 rads. b. 45 . penanganan N0 dapat dilakukan deseksi leher selektif atau radioterapi regional pasca bedah. bernafas. menelan. kalau terdapat metastase KGB regional. Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor. b) Fungsi mulut untuk bicara. eksisi luas 1-2 cm diluar tumor o Menginvasi tulang. Radioterapi Indikasi radioterapi 1) Kasus inoperabel 2) T1.2 tempat tertentu (lihat diatas) 3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua 5) Menolak operasi 6) Ada komorbiditas yang berat Radioterapi dapat diberikan dengan cara: 1) Teleterapi memakai: ortovoltase. makan. Cobalt 60. Operasi Indikasi operasi: 1) Kasus operabel 2) Umur relatif muda 3) Keadaan umum baik 4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah : 1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor dengan ekstensinya 2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor 3) Eksisi luas tumor o Tumor tidak menginvasi tulang. c) Kosmetis cukup dapat diterima. 1. dan III.eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi 4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau modifikasinya). karena kalau salah hasilnya tidak menjadi kuratif. minum. 5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan dengan pemeriksaan potong beku . 2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 20003000 rads. eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus dilakukan secara en-block. Terapi utama Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana memungkinkan. 6) Rekonstruksi defek yang terjadi. Bila memungkinkan. II. Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase. tetap baik. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan: a) Menurut prosedur yang benar. TERAPI KURATIF Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadium I. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan deseksi leher radikal.

Loko regional a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan. Ada metastase jauh: Kemoterapi Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain: 1) Karsinoma epidermoid: Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin. Radioterapi Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi. Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada. Sistemik: a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara d) Batuk-batuk e) Badan mengurus f) Badan lemah (1) Terapi utama 1. Usia sangat lanjut Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain: 1. kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi. Misalnya: 46 . Operasi Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah radioterapi menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi. Kalau perlu kombinasikan dengan operasi 2. minum. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 50007000 rads. dengan angka remisi 20 -40%.2 Terapi tambahan a. Cyclophosphamide. Bleomycin. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. atau terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. 5 Terapi sekunder Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis penyakitnya. 3 Terapi Komplikasi a. vitamin. misalnya: 1) Nyeri: analgetika 2) Infeksi: antibiotika 3) Anemia: hematinik 4) Dsb. (1) Radioterapi pasca-bedah Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi. menelan d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan 2. Methotrexate. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek 3. dsb. b. Terapi kuratif gagal 4. Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang: 1. c. kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal. b. Terapi komplikasi penyakit Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit. Terapi komplikasi terapi 1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya 2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya 3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya 4 Terapi bantuan Dapat diberikan nutrisi yang baik. tetapi dapat terjadi komplikasi karena terapi. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh 2. Adryamycin. radikalitasnya diragukan. B. (2) Radioterapi pra-bedah Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel. TERAPI PALIATIF Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi.

) ⇒ diulang tiap M = Mithomycin-C: 10 mg/m 2. Misalnya: a) Obat tunggal : Flourouracil: Dosis permulaan : 500 mg/m2 Dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu b) Obat kombinasi: F = Flourouracil: 500 mg/m 2. Adyamycin. Mulut berbau: obat kumur 6. (4) Terapi bantuan 47 . Ciplatin.a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m 2 2x seminggu b) Obat kombinasi: ) V = Vincristin : 1. Nutrisi yang baik 2. terapinya sesuai dengan penyakit yang bersangkutan. Sukar makan: gastrostomi 4.5 mg/m2 hl 1. Mithomycin-C. Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO” 2. B = Bleomycin : 12 mg/m2 hl + 12 jam ) ⇒ diulang tiap M = Methotrexate : 20 mg/m 2 h3.8.28 ) hl.21 h1 A = Adryamycin: 50 mg/m 2. dengan angka remisi 2030%. Infeksi: antibiotika 5. hl. Sesak nafas: trakeostomi 3. 8 ) 2-3 minggu 2) Adeno karsinoma : Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil. Dsb. atau radioterapi (3) Terapi komplikasi 1.14. ) 6 minggu Leukoplakia/Eritroplakia Hilangkan faktor penyebab Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau) Klas I Klas II 3 bl Ulangan sitologi Bila 2x ulangan sitologi hasilnya tetap Klas I-III Biopsi Klas III Klas IV Klas V (2) Terapi tambahan Kalau perlu: Operasi. Vitamin (5) Terapi sekunder Bila ada penyakit sekunder. kemoterapi.

2 biopsi insisional T di operasi ganas tak radikal re-eksisi/ radioterapi lokal T1 radikal operabel T2 T3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4.4a tak ganas ganas tak ganas eksisi inoperabel/meragukan kemo dan/radioterapi lokal preoperatif operabel eksisi luas eksisi luas + deseksi KGB leher selektif*/ radioterapi lokoregional radioterapi lokoregional + (sitostatika) meta kgb (-) inoperabel T ( -) T (+) sisa (+) sisa (-) Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) N POSITIP N3 T di radioterapi radioterapi lokoregional operabel radioterapi preoperatif inoperabel T dioperasi T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi deseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi lokoregional + (sitostatika) ND parsial/ RND modifikasi sitostatika tak radikal re-eksisi / radioterapi lokal radikal meta kgb(+) T low grade radioterapi lokoregional + (sitostatika) T high grade Letak lesi ditengah (midline) : Untuk T 3. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2. N0. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1.Suspek Karsinoma Rongga Mulut. High grade malignancy radioterapi lokal radioterapi lokoregional * Deseksi suprahioid untuk karsinoma bibir Deseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut Deseksi bilateral untuk lesi di garis tengah 48 .M0 < 1 cm biopsi eksisional (eksisi luas) > 1 cm N 1.4 → penanganan N negatif bilateral N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.

gastrostomi) radioterapi medikamentosa tumor lekat mandibula radiologis infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+) jarak dengan tumor < 1cm reseksi segmental enblok reseksi marginal enblok TUMOR RESIDIF terapi primer operatif terapi primer radioterapi REKONSTRUKSI operabel inoperabel operabel inoperabel Jaringan lunak mandibula rekonstruksi temporer dengan kawat Kirschner/plat 1 tahun maksila operasi + radioterapi + (sitostatika) radioterapi + (sitostatika) operasi + sitostatika sitostatika rekonstruksi segera protese (obturator) Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan residif (-) residif (+) rekonstruksi permanen tandur tulang penanganan tumor residif 49 .M POSITIP PERLAKUAN PADA MANDIBULA sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi.

USG hepar.ICD C00 C00. tanpa ventral spesifikasi Lidah.0 Gusi.9 4 C03 C03. tanpa lateral spesifikasi KANKER PALATUM Palatum durum C05.1 KANKER DASAR MULUT Dasar mulut. BAGIAN LAINNYA Lidah.8 C04.1 DM.2 Lidah.1 Sudut bibir bagian luar Bibir. tumpang tindih Palatum molle C05. bagian tepi C02.4 bagian dalam KANKER PANGKAL LIDAH KANKER LIDAH.9 2 3 C01 C02 C02. permukaan C02. C00. bagian dalam bagian luar Bibir bawah. tonsil lingua dorsal Lidah. tumpang tindih Lidah.8 C00. tanpa bagian dalam spesifikasi Bibir bawah.2 Bibir.LAMPIRAN VI.0 DM. tanpa spesifikasi Gusi bawah C03. Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan A. C04. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan.0 Palatum.0 Bibir. C00.4 C02.9 C05 C05.1 Lidah.0 Lidah. permukaan C02. tumpang tindih anterior Dasar mulut.3 anterior KANKER GUSI Gusi atas C03.1 Palatum. C00.9 5 6 50 . 2/3 bagian C02.3 Bibir. C00.5 C00. Klasifikasi kanker rongga mulut Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut NO 1 JENIS KANKER NO. penderita diperiksa secara lengkap.6 C00. C04.8 C02.ICD JENIS KANKER KANKER BIBIR Bibir atas.9 C04 C04.8 C05. fisik. C00. dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak. tanpa NO. X-foto toraks. tumpang bagian luar tindih Bibir atas.

tumpang tindih Vestibulum oris C06. Neo-ajuvan kemo/radioterapi Untuk karsinoma rongga mulut T3. Adapun larutan toluidine biru terdiri dari : 1. Alkohol absolut : 4. tanpa spesifikasi Regio retromolar C06. paru. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Kumur dengan larutan toluidine blue 1% : 5-10 cc 4.T4 yang akan dilakukan operasi dapat diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi terlebih dahulu agar batas tumor menjadi lebih jelas sehingga memudahkan eksisinya. Kumur dengan larutan asam asetat 1% : 20 detik 2. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit 5. Untuk staging memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%. Prosedur Terapi 1.III : lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi. Vascular access surgery Untuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada karsinoma rongga mulut yang inoperabel. oleh karena itu ada 51 .2 cc 4.spesifikasi 7 Uvula C05.1 Mulut. Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut sebagai berikut: 1. Jaringan normal tidak mengisap warna. 2. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin sebagai tracer memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk karsinoma rongga mulut. 3. Pemeriksaan sitologi Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superfisial Bila hasilnya : Klas I. karotis eksterna dengan membuat loop berbentuk α.2 C06 C06. dan esofagus kadang didapatkan synchronous tumor (10%). LAINNYA DAN TANPA SPESIFIKASI Mukosa pipi C06. Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian. C. sedangkan untuk dteksi kekambuhan memiliki sensitivias 92% dan spesifisitas 81%. Bila 2x ulangan sitologi tetap klas I-III maka perlu dibiopsi Klas IV-V : lakukan biopsi 4. Dianjurkan eksisi tetap 12 cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan kemo/radioterapi. Kumur dengan air : 20 detik. Asam asetat : 10 cc 3. Brachytherapy B. 2 x 3. dapat dilakukan graft vena safena parva pada a. sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma tidak konstan mengisap warna.0 Mulut. dengan memfiksasi graft tersebut dibawah permukaan kulit. Aquadest : 100 cc 2.8 C06. 3. Pemeriksaan toluidine blue Untuk memudahkan melihat adanya kanker dapat digunakan larutan toluidine biru yang akan memberi warna biru pada sel kanker.2 KANKER MULUT. Prosedur Diagnostik 1.9 yang menganjurkan pemeriksaan panendoskopi dilakukan sebagai prosedur diagnostik baku. Kumur dengan air. pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%. Pemeriksaan panendoskopi Pada kanker rongga mulut. Toluidine chlorida : 1 gr 2.

Haller DG. S. Forastiere AA. Morrow M. pp. Saunders Co. 52 .). International Classification of Disease for Oncology. Blaad KI. and Oazi R.).News. Parje. pp.Lippincott Williams & Wilkins. Oral Cavity.R. Fleming ID. Harrison LB.460-606 Philadelphia. html 7.indiandoctors. A screening method for recognation of squamous carcinoma. Philadelphia. Geneve.com/papers. in Cancer. In Comprehensive Management of Head and Neck Tumors.1981. Million RR. WHO. IV. 2001. Greene FL. and Oropharynx.unibonn. 7th. 245: 24082410.1990. Daly JM. Panje. 2002. KEPUSTAKAAN 1.E. Mashberg. W.New York. Heidelberg. Philadelphia.Balch CM. Geneve..: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. 2001.. 13.. WHO. Cassisi NJ. A. in Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Aproach. Tumors of the Nasal Cavity and paranasal sinuses.519-525 2.VT. Mancuso AA. Springer-Verlag Heidelberg.Med. Blanchaert RH.Graw-Hill Co.Contemporary Principles & Practice. 9. JADA 2001.A multidisciplinary approach. 6th ed.Saunders Co. 2nd ed. Philadelphia. Rubin P. 132: 195-235 8.321-400 6. (eds). http://www. J. Fritz ADG. Schantz SP.Principles & Practice of Oncology. Shah JP.6: 2-12 12. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and Related Health Problems. JAMA. Mc.meb. Million RR and Cassisi NJ (eds). pp. National Cancer Institute. Continuing study of oral cancer.. 1987. Hellman S. Thawley. brachytherapy dikombinasi dengan external beam radiotherapy..Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan efektivitas yang lebih tinggi daripada external beam radiotherapy. 5.TNM Classification of Malignant Tumors. Ship JA. Gould KL. 2nd ed. 1992.. W. in Surgical Oncology. 832-842 10.htm 4.R. W. 3. Sarmadi M. Evaluation and Management of Oral Cancer.332336 11. Current management of oral cancer. Page DL.. http://www. Untuk lesi yang besar. McDonald S. Nasopharynx. pp. WHO : ICD-0. Karakousis CP (eds.B. Cancer of the Head and Neck. 1993. Chavez EM.pp. 1994. Rosenberg SA (eds. Home Health Care Consultant 1999. Ord RA.de/cancer. A multidisciplinary Approach for Physicians and Students.gov/CDR0000062930. Current Concepts In the Management of Oral Cancer. AJCC Cancer Staging Handbook.Jr.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse.: Clinical Oncology. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment statement for health professionals. Oral Cancer. WB.JB Lippincott Co. DeVita. Henson BS. Carew JF. Kazi RA. ed.

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT 53 .

Azamris. : Dr. Erythroplasia of Queyrat. Dr. Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas. Dr. tinggal di daerah tropis. Kelompok Non Melanoma dibedakan atas Karsinoma Sel Basal. Bowen’s Disease. insidensi pada pria sama dengan wanita. SpB(K)Onk : Dr. terdapat 50 nevi berdiameter >2mm.M. SpB(K)Onk Wayan Sudarsa. riwayat melanoma sebelumnya. SpB(K)Onk K. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Dr. Djoko Handojo. bisa terjadi metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam. riwayat paparan/terbakar sinar matahari ter utama pada masa anak-anak. Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak pada usis 35-55 tahun. Karsinoma Sel Skuamosa dan karsinoma adneksa kulit. SpB(K)Onk Kanker kulit dibedakan atas kelompok Melanoma dan kelompok Non Melanoma. ras kulit putih. Lentigo melanoma maligna (LMM) 54 .Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Ketua Anggota Dr. Kerato Acantoma. mata berwarna biru. SpB(K)Onk Zafiral Azdi Albar. PENDAHULUAN Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal melanosit. xeroderma pigmentosum. PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT II. SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. dysplastic nevi syndrome. SpB(K)Onk Heru Purwanto. Dr. psoralen sunscreen. frecles/bintik-bintik kulit. Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh. terdapat 5 nevi berdiameter >5mm. Xeroderma Pigmentosum PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA I. Dr. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI 1. rambut berwarna merah. Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor nomor 6 atau 7 terbanyak. SpB(K)Onk Sjafwan Adenan. faktor keturunan. Dr. Dalam penatalaksanaan kanker kulit harus pula diketahui lesi pra-kanker antara lain : Actinic Keratosis. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa. Yamin Alsoph.

5. Superfisial spreading melanoma (SSM) Nodular Malignant Melanoma (NMM) Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Melanoma yang tidak terklasifikasi N3 kelenjar getah bening Metastasis pada >4 kelenjar getah bening regional.0mm dengan atau tanpa ulserasi T3a Melanoma tebalnya 2. tampak secara klinis N2 Metastasis ke dua atau tiga kelenjar getah bening regional atau metastasis intra limfatik regional tanpa metastasis kelenjar getah bening N2a Metastasis mikroskopik. STADIUM KLINIS AJCC EDISI 2002 Tumor primer (T) Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa (karena shave biopsi atau melanoma yang mengalami regresi T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Melanoma in situ T1 Melanoma tebalnya <1. occult secara klinis N1b Metastasis makroskopik.01-4.0mm tanpa ulserasi T3b Melanoma tebalnya 2.0mm dengan ulserasi T3 Melanoma tebalnya 2.0mm dengan atau tanpa ulserasi T4a Melanoma tebalnya >4.0mm dan level IV atau V atau ada ulserasi T2 Melanoma tebalnya 1.2.0mm dengan ulserasi T4 Melanoma tebalnya >4.0mm dengan atau tanpa ulserasi T2a Melanoma tebalnya 1. 4.01-4. 3.01-2. atau metastasis kgb yang bersatu. occult secara klinis N2b Metastasis makroskopik. atau metastasis in-transit atau lesi satelit dengan metastasis kelenjar getah bening regional III.0mm tanpa ulserasi T2b Melanoma tebalnya 1.01-2.0mm tanpa ulserasi T4b Melanoma tebalnya >4.0mm dengan atau tanpa ulserasi T1a Melanoma tebalnya <1.0mm dan level II atau III tanpa ulserasi T1b Melanoma tebalnya <1.01-4.0mm dengan ulserasi Kelenjar getah bening regional (N) Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional N1 Metastasis ke 1 kelenjar getah bening N1a Metastasis mikroskopik.01-2. tampak secara klinis N2c Lesi satelit atau metastasis in-transit tanpa metastasis Metastasis jauh (M) Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ditemukan metastasis jauh M1 Metastasis jauh M1a Metastasis ke kulit. jaringan subkutan atau kelenjar getah bening yang jauh M1b Metastasis ke paru M1c Metastasis ke tempat visceral lainnya atau metastasis jauh ke tempat manapun yang disertai peningkatan kadar LDH(lactic dehydrogenase) serum STADIUM KLINIK Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 T2a N0 M0 Stadium IIA T2b N0 M0 T3a N0 M0 Stadium IIB T3b N0 M0 T4a N0 M0 Stadium IIC T4b N0 M0 Stadium III TiapT N1 M0 TiapT N2 M0 TiapT N3 M0 Stadium IV TiapT TiapN M1 STADIUM HISTOPATOLOGIK Stadium 0 pTis N0 M0 Stadium IA pT1a N0 M0 Stadium IB pT1b N0 M0 pT2a N0 M0 Stadium IIA pT2b N0 M0 pT3a N0 M0 Stadium IIB pT3b N0 M0 pT4a N0 M0 Stadium IIC pT4b N0 M0 Stadium IIIA pT1-4a N1a M0 pT1-4a N2a M0 Stadium IIIB pT1-4b N1a M0 pT1-4b N2a M0 pT1-4a N1b M0 pT1-4a N2b M0 pT1-4a/b N2c M0 Stadium IIIC pT1-4b N1b M0 pT1-4b N2b M0 Tiap pT N3 M0 Stadium IV Tiap pT TiapN M1 Klasifikasi Clark Tingkat I : Sel melanoma terletak di atas membrana basalis epidermis (insitu) 55 .

Pemeriksaan penunjang: 1. sering kebmerahan. b.76 mm Golongan II : kedalaman (ketebalan) tumor 0. Sitologi: FNA. telapak tangan. dapat pada setiap lokasi. bentuk nodul.76 mm – 1. ● Pemeriksaan metastasis jauh ke paru dan hati. 3. Superfisial spreading melanoma (SSM) Lokasi: wanita. gatal.abu. Klasifikasi Breslow Golongan I : kedalaman (ketebalan) tumor < 0. beberapa cm. c) pemeriksaan specimen operasi: 56 . warna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman dapat mengalami ulserasi perdarahan. tumit.Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis Tingkat III : Invasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan retikularis dermis. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor. bila diameter lebih dari 2 cm. Biopsi tergantung pada anatomical sitenya.laki: punggung. Kadang-kadang tidak berwarna ( amelanotik melanoma ) Lesi bersifat A B C D E (Asymetri) (Border) (Colour) (Diameter) (Elevation) : : : : : tidak teratur tepi tak teratur warna bervariasi umumnya > 6 mm permukaan yang tidak teratur • • tumor primer: besar tumor. ibu jari tangan. dapat mencapai 2 cm dalam 1 than  nodul biru kehitaman pada permukaan terdapat campuran bermacam. pada permukaan dijumpai bercak. hitam. derajat diferensiasi sel. tinggi level metastasis. Radiologi: • Rutin: X-foto paru. tumbuh progresif. Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai lapisan retikularis dermis Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai jaringan subkutan.macam warna seperti coklat. ● Pemeriksaan kelenjar getah bening regional. Pemeriksaan fisik ● Tumor di kulit berwarna coklat muda sampai hitam.5 mm IV. dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik. Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Lokasi: letak kaki. Biopsi: prinsip harus komplit. 2. bila secara anatomi sulit (terutama di daerah wajah) dilakukan insisional biopsi 2.laki: badan dan leher. Patologi: b) Biopsi: apa jenis histologi dan bagaimana derajat diferensiasi sel. disertai luka. luas dan dalamnya infilterasi. a. timbul lesi satelit.bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur.5 – 3 cm tepi meninggi. tungkai bawah. 4. MRI. inprint sitologi. abu. dasar kuku. radikalitas operasi. Lentigo melanoma maligna (LMM) Lesi: coklat seperti kehitaman. mudah berdarah dan disertai tukak. irreguler. 3. Lesi: Nodul bentuk setengah bola (dome shaped ) atau polipoid dan eksofitik. infasi tumor ke kapsul atau ekstranodal. Lesi: plak archiformis berukuran 0. USG Abdomen (hati dan KGB para Aorta para Iliaca). 2. biru. 4.Prosedur Diagnosis : Anamnesis.5 mm Golongan III : kedalaman (ketebalan) tumor > 1. tepi irreguler. Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif. jenis histologi. • Atas indikasi : X-foto tulang di daerah lesi. CTScan. bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan safety margin 1 cm (diagnostik dan terapi). 1. laki. plaque. Specimen dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batasbatas sayatan. Keluhan utama : tahi lalat yang cepat membesar. Nodular Malignant Melanoma (NMM) Lokasi: laki. Variasi gambaran klinis : 1.

Lokasi tersering adalah daerah muka sekitar hidung. dilakukan diseksi limfonodi : Di daerah inguinal: deep (atas indikasi: ulkus. Ulkus kronik dan fistula. ulserasi. Sindrome nevus basal (autosomal dominan). dilakukan radiasi.Superficial basal cell barcinoma .Pigmented basal cell carcinoma . Rombo syndrome dan Unilateral basal cell nevus syndrome.76 mm – 1. STADIUM KLINIS TNM – AJCC 2002 T diperiksa dengan pemeriksaan fisik N diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging M diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging Intransit: kombinasi treatment. nodul. warna bervariasi. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI . safety margin 1 cm Antara 0. Metastasis: diberikan terapi paliatif. Regional: pada limfonodi secara histopatologis positif. dilakukan diseksi + adjuvant. pada permukaan timbul papul. harus dilakukan re-eksisi secepatnya sampai dasar (fascia).76 mm.Cystic basal cell carcinoma . Dipelajari pula peran ”immuno suppressor dalam patogenesis basalioma.5 mm safety margin 1. aggressive growth) basal cell carcinoma . radioterapi.Nodular`basal cell carcinoma . PENDAHULUAN Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna dari ”nonkeratinizing cell” yang terletak pada lapisan basal epidermis dan merupakan karsinoma kulit non melanoma terbanyak.Lesi: macula. Patogenesis basalioma yang telah banyak diketahui adalah peran paparan sinar ultra violet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen supresor Disamping itu telah banyak pula dipelajari adanya peran faktor keturunan pada patogenesis basalioma seperti yang terjadi pada Nevoid basal cell carcinoma syndrome. Bila sudah pernah diseksi. sifatnya sangat jarang bermetastasis tetapi mempunyai kemampuan infiltrasi yang tinggi. dan dilakukan rekonstruksi. kadang. II.Fibroepithelioma of Pinkus (FEP) III. multiple limfonodi) Di daerah aksiler: hingga level II Di daerah leher: RND Adjuvant terapi : pada stadium III dapat berupa imunoterapi. dan kemoterapi KARSINOMA SEL BASAL I. Sampai dengan ketebalan 0. tetapi mekanisme pastinya belum diketahui. Intoksikasi arsen yang kronik.kadang lesi tidak mengandung pigmen. LE kronik . 57 .Infiltrative (morpheaform. Bazex syndrome.5 mm safety margin 2 cm Bila hasil biopsi safety margin tidak sesuai dengan ketebalan Breslow. Faktor predisposisi untuk terjadinya basalioma antara lain: Jenis kulit terang (tipe I & II) dan albino yang rentan terhadap paparan sinar matahari yang lama. Recurrent : Lokal : Regional : Dilakukan reevaluasi Eksisi luas ulang Bila sebelumnya belum dilakukan diseksi.5 cm Ketebalan > 1. PROSEDUR TERAPI: Primer: tindakan wide eksisi dengan safety margin sesuai kriteria ketebalan. Paparan sinar X untuk terapi acne pada wajah. V.

M0. Bentuk lain yang tidak klasik. lipoma. Biasanya multiple. yaitu : 1. permukaan mengkilat.Ca sel basal multiple jenis nevoid . Jenis superficial Lokasi : badan. N0. b. Jenis fibroepitelial Lokasi : punggung. Kelainan tulang : . sedikit kemerahan (mirip fibroma). Jenis Nodulo ulseratif (paling sering) Lesi : mula-mula papul / nodul. N0. tepi tidak jelas. sering bertangkai pendek. spinabifida) c. e. warna kehitaman di daerah perifer tampak hiperplasia dan di sentral tampak ulkus. M0. 6. kadang tertutup krusta yang melekat erat (jarang ulserasi). PROSEDUR DIAGNOSIS Anamnesis Dikeluhkan adanya lesi seperti tahi lalat yang membesar. Tumbuh lambat.Kista pada rahang . Autosomal dominan. ulserasi (-). Tumor Primer = Tidak dapat dievaluasi = Tidak ditemukan = Kanker in situ = Tumor ukuran terbesar ≤ 2cm = Tumor ukuran 2 s/d 5 cm = Tumor > 5 cm = Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam. kadang dengan skuama halus dan krusta tipis.Perubahan neurologik (EEG abnormal. T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 III T4. Kelainan kulit : . Pada permukaan tampak beberapa folikel rambut yang mencekung (gambaran klinik. M0. tepi meninggi.Staging : Stadium TNM 0 Tis. Jenis “linier and generalized follikuler basal cell nevi” (jarang). Kelainan mata : katarak. warna kekuningan. . 58 . T2. 4.M0. kepala. cerebeller meduloblastoma) .Milia.Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki. kadang tepi meninggi.Kista limfatik di mesenterium 7.N1. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt). 2. Sejak lahir. 3. Lain-lain : . N0. M0.Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis. a. Lesi : soliter. tepi meninggi seperti kawat. tergantung dari variasi klinis.Kalsifikasi falks serebri . leher.Retardasi mental d. I II T1. N Nx N0 N1 M Mx M0 M1 IV tiap M1 = = = Tidak dapat diperiksa Tidak ada metastasis jauh Ada metastasis jauh T. tiap N. fibroma. M0. bagian tengah timbul cekungan → ulserasi (ulkus rodens). N0. nodul keras. seperti sikatrik). Lesi : jenis linier. buta kongenital. Lesi : bercak kemerahan dengan skuama halus. Jenis “morphea like” atau fibrosing (agak jarang) Lesi : bentuk plakat. Permukaan halus. misalnya kartilago. 5. otot skelet atau tulang Nodus Regional = Tidak dapat diperiksa = Tidak ada metastasis nodus regional = Ada nodus regional Metastasis jauh IV. N0. Kelainan system saraf : . T3. berupa nodul + komedo dan kista epidermal tersusun seperti garis dan unilateral. sindroma terdiri dari : a. Pemeriksaan Fisik Gambaran klasik dikenal sebagai ”ulkus rodent” yaitu ulkus dengan tepi tidak rata. Dapat meluas secara lambat. Jenis berpigmen Gambaran sama dengan nodulo ulseratif hanya berwarna coklat / hitam bintik-bintik atau homogen. Warna seperti mutiara kadang translusen keabu-abuan atau kekuningan. dapat pula lesi tersebut berupa borok yang tidak sembuh-sembuh.Fibroma ovari dengan kalsifikasi . sering ada telangiektasi. tiapT. diameter < 2 cm.

karsinogen kimia (Coal tar. Biopsi insisi/eksisi untuk menentukan diagnosis histopatologis V. multiple dysplatic nevi). Sedangkan pada kulit berwarna : predisposisi trauma. hidrokarbon polisiklik). KASIFIKASI HISTOPATOLOGI . dapat pada bibir bawah. lokasi terbanyak (orang kulit putih : wajah. kalau perlu dilakukan CT-scan 2. bila masih operabel dilakukan eksisi luas. dorsum manus). bila inoperabel dilakukan radioterapi Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa . terapi terbaik untuk basalioma adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS).5-1 cm. Untuk lesi rekuren. eksisi luas dengan safety margin 0.pembuatan flap kulit. b. PENDAHULUAN Karsinoma sel skuamosa adalah neoplasma maligna dari keratinizing cell dengan karakteristik anaplasia. Terapi yang dianjurkan adalah : 1. compund nevus.Lesi tetap dengan bertambah usia. II. kulit berwarna : ekstremitas bawah badan.Karsinoma sel skuamosa dapat pula terjadi pada parut/scar luka bakar. Untuk lesi <2 cm dan tipe superfisial dapat dilakukan radioterapi 3. Yang berisiko tinggi untuk mendapat kanker kulit adalah penderita kelainan pre kanker (xeroderma pigmentosum.transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG . ulkus kronik. bila radikalitas operasi tercapai Apabila fasilitas memungkinkan. PENATALAKSANAAN KARSINOMA SEL SKUAMOSA I. bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi 2. PROSEDUR TERAPI Dalam penatalaksanaaan basalioma. jelaga. yang disebut sebagai Marjolin ulcer. pada orang kulit kulit putih hal ini diduga akibat rangsangan sinar ultraviolet. 59 . keloid luka bakar. Jenis “Generalized follikuler” : ada kerontokan rambut terhadap akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor Pemeriksaan penunjang 1. Lesi dapat timbul dari kulit normal atau dari lesi prakanker. membrana mukosa. bangsa kulit putih. . immuno supresi. arsen. ekstremitas atas. keratosis senilis. terbakar sinar matahari. tumbuh cepat. paling sering pada kulit berwarna di daerah tropik. jaringan parut dan dapat pula terjadi dari fistel yang tidak sembuh-sembuh Predileksi : kulit yang terpapar sinar matahari. Insidens tertinggi pada usia 50 – 70 tahun. penderita dengan fistula. disamping itu terdapat pula peran imunosupresi dan infeksi virus. Foto polos di daerah lesi untuk melihat infiltrasi. arsen. dsb. terpapar sinar pengion. Laki-laki lebih banyak dari wanita. invasi lokal dan berpotensi metastasis Patogenesis karsinoma sel skuamosa sama seperti karsinoma sel basal yaitu : adanya peran paparan sinar ultraviolet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi gen supresor.jahitan primer. kita harus mencapai eksisi lesi yang radikal dan rekonstruksi dengan mempertahankan fungsi yang baik.

Selain pemeriksaan pada lesi primer. • Bila terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional.Lesi <2 cm dilakukan biopsi eksisional. Pemeriksaan Fisik Didapatkan suatu lesi yang tumbuh eksofitik. endofitik. bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi • Untuk lesi rekuren.Disamping itu perlu dilaporkan pula gradasi histopatologisnya. seperti kartilago. • Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa .transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG . PROSEDUR DIAGNOSTIK Anamnesis V. STADIUM KLINIS Klasifikasi TNM T – Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Karsinoma in situ T1 Tumor dengan ukuran terbesar <2 cm T2 Tumor dengan ukuran terbesar >2 s/d <5 cm T3 Tumor dengan ukuran terbesar >5 cm T4 Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam. perlu diperiksa ada tidaknya metastasis regional dan tanda tanda metastasis jauh ke paru-paru. PROSEDUR TERAPI Terapi sama seperti basalioma. infiltratif. dilakukan diseksi kelenjar getah bening regional. bila masih operabel dilakukan eksisi luas. hati. mudah berdarah danm pada bagian akral terdapat ulkus dengan bau yang khas. dll. bila inoperabel dilakukan radioterapi • Untuk lesi yang inoperabel dapat diberikan pemberian radioterapi pra operatif atau dilakukan operasi de bulking dilanjutkan dengan radioterapi pasca operatif. diologi: X-foto toraks. bila radikalitas operasi tercapai • Apabila fasilitas memungkinkan. dalam melaksanakan tindakan operasi pada karsinoma sel skuamosa haruslah tercapai radikalitas operasi dan rekonstruksi penutupan defek yang baik. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologi: . bagian atasnya terdapat borok seperti gambaran bunga kol.lesi > 2 cm dilakukan biopsi insisional Ra dan IV. 60 . yaitu Gx Gradasi diferensiasi tidak dapat diperiksa G1 Diferensiasi baik G2 Diferensiasi sedang G3 Diferensiasi buruk G4 Tidak berdiferensiasi (undifferentiated) III. terapi terbaik untuk karsinoma kulit adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS). . mudah berdarah. tumbuh progresif.T3 T4 Tiap T Tiap T N0 N0 N0 N0 N1 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M1 Penderita mengeluh adanya lesi di kulit yang tumbuh menonjol. . X-foto tulang di daerah lesi.pembuatan flap kulit. Dianjurkan untuk melakukan tindakan : • eksisi luas dengan safety margin 1-2 cm. CTScan/ MRI atas indikasi 2.jahitan primer. Pemeriksaan Penunjang 1. otot skelet atau tulang N – Kelenjar getah bening regional Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis kelenjar getah bening regional M – Metastasis jauh Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Tis T1 T2.

kanker yang berasal dari sel adneksa kulit.ADENOKARSINOMA Adenokarsinoma kulit. konsistensi padat keras. dengan kulit diatasnya berwarna kecoklatan seperti keloid. -Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh. -Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional. -Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh. DAFTAR PUSTAKA KANKER MERKEL Berasal dari sel neuroendokrin kulit. DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS -Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit. -Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional. 61 . konsistensi padat. PENDAHULUAN -Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit.

Dr. SpB(K)Onk : Dr. SpB(K)Onk K. SpB(K)Onk 62 .PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak Ketua Anggota Dr. Dr. Dr. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Yamin Alsoph.M. SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. SpB(K)Onk Med. : Dr. Dr. Dr. SpB(K)Onk Eddy H. Idral Darwis. SpB(K)Onk Hariadi. Tanggo. SpPA Humala Hutagalung. SpB(K)Onk Subianto. Azamris. Dr. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. Dr. Didid Tjindarbumi. Dr.

Fibrosarcoma PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) I.Faktor risiko # Radiasi # Bahan karsinogen Kimiawi # Riwayat trauma # Faktor genetik . superficial high grade. STADIUM KLINIK Berdasarkan : UICC dan AJCC Tabel AJCC 2002 G1 T1a N0 M0 G1 T1b N0 M0 G2 T1a N0 M0 G2 T1b N0 M0 G1 T2a N0 M0 G2 T2a N0 M0 G1 T2b N0 M0 G2 T2b N0 M0 G3 T1a N0 M0 G3 T1b N0 M0 G4 T1a N0 M0 G4 T1b N0 M0 G3 T2a N0 M0 G4 T2a N0 M0 G3 T2b N0 M0 G4 T2b N0 M0 Any G Any T N1 M0 well / moderate grade . KLASIFIKASI HISTO-PATOLOGI Origin Otot Patologik Rhabdomyosarcoma . Stadium IA Stadium IB Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC Stadium III Stadium IV 63 . > 5 cm. < 5 cm . superficial / deep high grade. PENDAHULUAN : . > 5 cm. deep high grade. * Informasi pemeriksaan patologik Ukuran tumor Type dan Subtype histologi Grading Margin / batas sayatan ( jarak dalam cm tumor/zona reaktif dan sayatan ) Invasi Sel nekrosis dan sel spesifik ( round cell ) KGB : + / III. deep Tidak dipengaruhi G dan T.Insidensi Data di Indonesia dan Luar Negeri .Multidisiplin II.Ruang lingkup * SJL pada dewasa * SJL pada Anak . > 5 cm.Lemak Syaraf Endothel Fibrous Leiomyosarcoma Liposarcoma Neurofibrosarcoma Angiosarcoma Malignant Fibrous Histocytoma. > 5 cm. < 5 cm superficial / deep well / moderate grade. superficial well / moderate grade.

neo-adjuvant . Pemeriksaan fisik : • lokasi tumor • diskripsi tumor :  batas tegas / tidak  ukuran  permukaan  konsistensi  mobilitas  nyeri tekan / tidak • KGB regional : teraba / tidak dan “ transits metastasis “ • Tanda-tanda penekanan tumor dan metastasis  Fungsi motorik / sensorik  Tanda-tanda bendungan pembuluh darah  # Tanda-tanda kelainan pada paru. PROSEDUR DIAGNOSTIK A.tumor > 3 cm 64 . Anamnesis : Terdapat benjolan / masa tumor • kapan terjadinya • sifat pertumbuhannya (cepat / lambat) • keluhan penekanan pada jaringan sekitarnya (p.1 : Insisi .Eksisi luas . Biopsi terbuka ( pembedahan ): b. Jika sudah di konfirmasi hasil patologik anatomik kelainan sarkoma. tulang dan hati C. gangguan gerakan sendi / otot) B. Pemeriksaan penunjang : • Photo toraks • CT scan ( daerah tumor ) D.Any G Any T N0 M1 meta KGB dan organ jauh b. Y/ T Jen is R/ Kh IV. Core biopsi / tru cut biopsi b. rekonstruksi • Informasi yang jelas untuk persetujuan pasien b. Mar gin il/ m/ Adj u.Intra lesion . bone scan dan angiografi V.Eksisi kuratif (NB : masuk dalam penilaian patologi) Standar operasi : sesuai protokol dari grup Jepang (The Surgical Society for Musculo-skeletal sarcoma ) 2. Bedah : dengan prinsip “ radical wide excision “ Evaluasi : . Radiasi 3. Lesi tumor resektabel Hist o.2 : Eksisi . Biopsi : a. Khemoterapi • Stad. Ukur. Assessment : • Konfirmasi Dx/ histopatologik • Tentukan stadium klinik dan resektabilitas / kurabilitas • Modalitas pengobatan : tunggal atau kombinasi • Kombinasi kemoterapi dan radiasi jelaskan tujuannya : Adjuvant . maka untuk penentuan stadium klinik dan strategi operasi dapat dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan: MRI .tumor < 3 cm Catatan : Lokasi insisi dipertimbangkan untuk pembedahan definitif E. Modalitas : 1. TERAPI a.Eksisi marginal . syaraf. paliatif • Tindakan rehabilitasi akibat operasi : op. tumo r Le tak SF/D Grad 1/2/ 3 Modal. darah.

Bedah Bedah Bedah Margin il/m/k Resp. sekunder/meta Best supp. FOLLOW UP - Khemo + Radiasi Best supp. Kekambuhan dengan tumor resektabel : .Modalitas khemo dan radiasi VI. tujuan pengobatan adalah paliatif • Stad. care 65 . Tu. Modal. + + + Modal. p21. Rad/Kh.Ditambah terapi adjuvant + ( modalitas non bedah ) b.k I II III IVa Bedah Bedah Bedah Bedah+ Disek • Sarkoma dengan kekambuhan / rekuren 1. p27 dan apoptosis VII. mempunyai resiko besar terjadinya metastasis jauh. II III IVa Lesi tumor tidak resektabel Neo-A Khemo 3X 3X 3X Resp. p53. tumbuh Progres / Lambat +/L - Catatan : • Pemeriksaan immunohistokimia saat ini masih dalam penelitian sebagai faktor prognostik antara lain : Ki67.Diperlakukan sama dengan lesi tumor tidak resektabel . care Bedah tu. p16. prim. Kekambuhan dengan tumor tidak resektabel : . prim + meta Best supp. mdm2. Prog.Diperlakukan sama dengan kasus primer . PROGNOSIS Angka kekambuhan lokal (disease free interval) cukup tinggi dan berhubungan dengan beberapa faktor yaitu : • Ukuran tumor > 5 cm Grading histologi tinggi Lokasi tumor yang dalam ( deep ) dan proksimal Pembedahan debulking = intra lesion Syarat : eksisi tumor > 50 % dan sensitif terhadap modalitas radiasi dan khemoterapi • Lesi metastasis jauh ( Stadium IVb ) Gejala subyektif + Meta. Kekambuhan lokal a. ? ? ? 2 Kekambuhan berupa metastasis jauh . care Bedah tu.Jika respons terapi (-)./Lambat + + /L /resektabel +/L/resektabel Modalitas Pada kasus yang pernah kambuh lokal.

fisik.Ifos + Doxo + Mesna Potensi kambuh besar Th/ kombinasi dengan radiasi dan kemoterapi Mencegah amputasi VIII. Ro. retroperitoneum / trunk dan L&K : Eksisi luas + radiasi Radiasi pra bedah + eksisi Potensi kambuh lokal kecil Khemotherapi tidak diberikan Wide margin sulit - 66 . toraks. CT-Scan.A. FORMULIR REGISTRASI Dalam upaya melakukan registrasi kanker perlu dipersiapkan perumusan data yang perlu dicatat pada formulir khusus penderita SJL. Ro. IV N1 M1 Alternatif pengobatan / terapi Stad. IB. fisik.reseksi dengan batas sayatan (-) . tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan + radiasi pasca bedah # Tu. Waktu bulan ke 3 bulan ke 6 bulan ke 12 B.lesi tidak resektabel : th/ kombinasi radiasi dan khemoterapi . Darah rutin. IIC. Data tersebut meliputi : • Identifikasi penderita • Data klinik • Dx/ • Data modalitas terapi (pra bedah dan pasca bedah) • Data prosedur pembedahan beserta jarak batas sayatan dengan referensi dari “ The Surgical Society for Musculoskeletal Sarcoma “.CYVADIC . IIA Low grade (1 dan 2) # Bedah : eksisi luas radikal # Eksisi luas + pre / post bedah radiasi # Tu. ./ badan dan H&L : bedah + khemoterapi + radiasi # Untuk tujuan paliatif diberikan terapi kombinasi khemoterapi: . tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan # Keadaan tertentu : radiasi + khemoterapi pra bedah + bedah + radiasi # Eksisi luas radikal + limphadenektomi (jika n + ) + dengan / tanpa radiasi # Bedah + Radiasi (pre atau pasca bedah) # Dipertimbangan khemoterapi # Eksisi luas radikal + radiasi Reseksi lesi metastasis dapat dilakukan dengan kriteria tertentu. • Komplikasi Stad. toraks dan CTscan Pem. Jepang. • Data kekambuhan lokal dan metastasis jauh. fisik Pem. III High grade luas # Bedah : eksisi luas radikal # Tumor > 5 cm : kombinasi radiasi # Tu. USG hati Stad IIB. IA. Pemeriksaan Pem.lesi retropert.lesi resektabel dengan batas sayatan tidak adekewat : radiasi .

Pleomorfi .Nekrosis .Tipe dan sub-tipe . KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI SJL No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jaringan Asal Fibrous Fibrohistiocytic Lipomatous Smooth muscle Skeletal muscle Blood vessel Lymph vessel Perivascular Synovial Paraganglionic Mesothelial Extra skeletal cartilaginous and osseous Pluripotential mesenchymal Neural Miscellaneous Bentuk Maligna Fibrosarcoma Malignant fibrous histiocytoma Liposarcoma Leiomyosarcoma Rhabdomyosarcoma Angiosarcoma Lymphangiosarcoma Malignant hemangio pericytoma Synovial sarcoma Malignant paraganglioma Malignant schwannoma Extraskeletal chondrosarcoma Extraskeletal osteosarcoma Malignant mesenchymoma Neuroblastoma Extraskeletal Ewing’s sarcoma Alveolar soft part sarcoma Epithelioid sarcoma Malignant extra renal rhabdoid tumor Desmoplastic small cell tumor Konsep Revisi PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK I. diperlukan pula informasi pemeriksaan histopatologi berupa : . bahan kimia.Jumlah mitosis American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi rendah dan tinggi.Diferensiasi . II. Gradasi Histopatologi Termasuk dalam penilaian gradasi adalah : . PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak (SJL) tergolong keganasan yang relatif jarang ditemukan. Kelakuan klinis tipe-tipe SJL hampir sama dan dibedakan dari letak anatomis. baik yang berbasis Rumah Sakit maupun yang berbasis populasi. Disamping gradasi. Idral Darwis SpB.K (Onk) Hampir 50% kasus terjadi di ekstremitas terutama ekstremitas bawah dan 30% kasus terjadi di visceral dan retroperitoneal. Di Amerika angka kejadian 7800 kasus baru per tahun dan hampir 50% meninggal akibat penyakitnya. Sampai saat ini penyebab pasti SJL belum diketahui pasti tetapi diperkirakan terdapat peran faktor radiasi.Invasi 67 . gambaran spesifik histopatologi dan gradasi histopatologi. Di Indonesia belum ada data tentang SJL.Rancangan Protokol Sarkoma Jaringan Lunak ( SJL ) ( Soft Tissue Sarcoma ) Koordinator : Dr. ukuran.Tingkat selularitas .Ukuran tumor .Batas sayatan (margin) . riwayat trauma dan mutasi genetik pada “ stem cell mesenchymal”.

kadangkadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh. 3. hanya sedikit kasus yang disertai nyeri. 2002) Stage IA Low grade T1a Low grade T1b Stage IB Low grade T2a Low grade T2b Stage IIA High grade T1a High grade T1b Stage IIB High grade T2a Stage III High grade T2b Stage IV Any Any T Any AnyT N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 AnyN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 nyeri. Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang. Metastasis regional Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb regional. Foto thoraks untuk menilai metastasis paru 5. Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal. 2. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum penderita dan tanda-tanda metastasis pada paru . Keluhan utama pasien SJL daerah ekstremitas tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan sering dikeluhkan muncul setelah terjadi trauma didaerah tersebut. USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasis 6. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya. b. Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh. hati dan tulang. MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya. Untuk SJL lokasi di visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan abdominal yang tidak 68 . obstruksi usus. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. B. Pemeriksaan status lokalis meliputi : a. sehingga perlu diperiksa fungsi motorik / sensorik dan tanda-tanda bendungan pembuluh darah. obstruksi usus atau berupa gangguan neuro vaskular. Biopsi : o Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi) o Sebaiknya dilakukan “core biopsy” atau ‘tru cut biopsy” dan lebih dianjurka untuk dilakukan biopsi IV. 2. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap jaringan sekitar 4. dan lain-lain sesuai dengan lokasi lesi. 2. C. ANAMNESIS 1. Angiografi atas indikasi. 4. Tumor primer : o Lokasi tumor o Ukuran tumor o Batas tumor. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. tegas atau tidak o Konsistensi dan mobilitas o Tanda-tanda infiltrasi. 7. STADIUM KLINIK Berdasarkan UICC dan AJCC 2002 T – Primary tumor T0 No evidence of primary tumor T1 Tumor <5 cm in greatest dimension T1a Superficial tumor T1b Deep tumor T2 Tumor >5 cm in greatest dimension T2a Superficial tumor T2b Deep tumor N – Regional lymph nodes N0 No regional lymph node metastasis N1 Regional lymph node metastasis M – Distant metastasis M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis G – Histopathologic grade Low grade High grade Stage Grouping (TNM System 6th edition.III. 3.

selanjutnya ditentukan Stadium Klinik SJL Sesuai tabel di atas. eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan “curative wide margin” yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat secara inspeksi. dan harus dipastikan modalitas apa yang dimiliki (operasi. yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler. tidak ada tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas. yaitu bila ukuran tumor < 3 cm dilakukan biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi incisi. degenerasi otot. Untuk SJL yang masih operabel / resektabel. khemoterapi). dan setelah ditentukan gradasi SJL serta stadium klinisnya. maka dilakukan tindakan eksisi luas. radiasi. Bagan Pengelolaan SJL Ekstremitas Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Resektabel V. PROSEDUR TERAPI Dibedakan atas lokasi SJL. Gradasi Tinggi Eksisi Luas Gradasi Rendah Eksisi Luas > 10 cm 5 – 10 cm > 5 cm < 5 cm BT/RE BT/RE RE Observasi Khemoterapi BT : Brakhiterapi pre/pos op RE : Radiasi Eksterna Bila terdapat metastasis pada kgb regional. dilakukan diseksi kgb regional. Untuk kasus kasus tertentu bila pemeriksaan Histo PA meragukan. 2. edema dan jaringan sikatrik. Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan. 1. Ekstremitas Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan “the limb-sparring operation” dengan atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi).o terbuka. perlu ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan. Sebelum melakukan tindakan terapi terlebih dahulu harus dipastikan apakah kasus SJL tersebut kurabel atau tidak. o Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah. yaitu : 69 . o o Setelah dilakukan pemeriksaan di atas Diagnosis Klinis Onkologi telah dapat ditegakkan. o Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah. SJL Pada Ekstremitas Yang Resektabel Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan secara biopsi incisi/ eksisi. SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan operasi adalah dengan khemoterapi intra arterial atau dengan hyperthermia dan “limb perfusion”. dilakukan pemeriksaan imunohistokimia. yaitu : A. Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi. perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi. resektabel atau tidak. serta kemungkinan tindakan rehabilitasi.

B. o Eksisi Neoajuvan khemoterapi Eksisi Luas Radioterapi postoperatif Khemoterapi ajuvan 3. dan sebagainya. Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan amputasi. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral / retroperitoneal adalah tindakan operasi. SJL Pada Ekstremitas Yang Residif Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. o Eksisi “marginal margin” yaitu pada batas pseudo capsul. sehingga tindakan yang Radioterapi preoperatif 70 . perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain. maka dilakukan reseksi kolon. Dan bila telah menginfiltrasi kolon. Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik.Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali. Eksisi yang dapat dilakukan : o Eksisi “wide margin” yaitu 1 cm diluar zona reaktif. dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau khemoterapi. bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel. o Eksisi “intralesional margin” yaitu memotong parenchim tumor atau de bulking. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan. maka tindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. Bila dari penilaian klinis / penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. vena cava. Sebelum operasi dilakukan “persiapan kolon” untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. o Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi. SJL Di Daerah Viseral / Retroperitoneal Bagan Pengelolaan SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Tidak Resektabel Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan leiomiosarkoma. Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta. Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan amputasi.

Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi dan ukuran tumor o Bila gradasi rendah.dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak pada anak (SJLA) termasuk kasus yang jarang. Faktor prognostik tergantung dari beberapa hal. berupa khemoterapi dan atau radioterapi. 1. Obat-obat kombinasi yang lain adalah : o Doxorubicin + Dacarbazine o CyVADIC o Doxorubicin + Ifosfamide – Mesna + Dacarbazine VI SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK VII FOLLOW UP DAFTAR PUSTAKA Eksisi Luas Radikal Eksisi Tidak Radikal Gradasi Rendah Gradasi Tinggi < 10 cm Observasi Gradasi Tinggi > 10 cm Khemoterapi ajuvan dan atau Radioterapi Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal. kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau intra lesional. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. D. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan. terutama untuk pasien dengan status performance yang baik. II. maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi kombinasi. PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK I. dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin. letak anatomis.4% dari seluruh keganasan pada anak. umumnya dengan marginal margin. dilakukan eksisi. o Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemo radiasi. SJL Dengan Metastasis jauh Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi. RHABDOMYOSARKOMA a. umur dan tipe histopatologis. SJL di Bagian Tubuh Lain o Bila tumor masih resektabel. tetapi bila tidak dapat dieksisi. maka dilakukan radioterapi primer atau khemoterapi. selanjutnya cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm. Bagan Pengelolaan SJL Viseral / Retroperitoneal Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang = SJL viseral / retroperitoneal C. o Bila tumor tidak resektabel. yaitu Doxorubicin + Ifosfamide. Epidemiologi dan Etiologi 71 . dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan. 2. cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. yaitu: stadium. Jenis SJLA yang sering dijumpai adalah Rhabdomyosarkoma yaitu +40% dari kasus SJLA. ukuran. yaitu sekitar 7. o Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas.

Tidak dianjurkan untuk tindakan amputasi atau eksisi kompartemen atau eksisi grup otot. Lokasi tersering adalah orbita dan intraabdominalgenitourinari. Prosedur Diagnostik Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan lokasi tersering rhabdomyosarkoma anak. 2. Dactinomycin dan Cyclophosphamide (VAC). Diagnosis pasti adalah dari biopsi insisi/eksisi. palatum. tidak dianjurkan untuk melakukan mutilasi yang agresif. Tipe Histopatologi Rhabdomyosarkoma pada anak dibedakan atas : . e. Lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah dan nasofaring. 5. Dactinomycin dan Doxorubicin. Stadium Klinik Berdasarkan stadium preterapi TNM d.alveolar rhabdomyosarkoma . 1. dinding abdomen. dapat tanpa keluhan atau disertai nyeri.Rhabdomyosarkoma merupakan jenis SJLA yang tersering ditemukan. 4. b. Lokasi di non orbita dan non parameningeal meliputi regio parotis. 3. Lokasi di dinding thoraks. paraspinal dan retroperitoneal. glosis/lidah. Pemeriksaan penunjang meliputi foto polos atau CT-scan di tumor primer dan di tempat metastasis jauh. bila tidak mungkin dilakukan reseksi terbatas dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. Terapi utama adalah eksisi radikal.spindle cell rhabdomyosarcoma . termasuk pemeriksaan pada kgb regional dan metastasis jauh. Kemoterapi tidak dianjurkan karena respons kurang baik. Prosedur Terapi Tergantung dari lokasi tumor primer dan berhubungan dengan tipe histopatologi dan dianjurkan untuk melakukan terapi dengan multimodalitas dan multidisiplin. kepala dan leher. Faktor etiologi adalah multifaktor dan peran faktor familial telah diteliti peranannya karena rhabdomyosarkoma pada anak sering dihungkan dengan Li-Fraumeni syndrome.undifferentiated rhabdomyosarcoma . laring. Bila tidak dapat dilakukan reseksi. Bila memungkinkan harus dilakukan eksisi dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant sampai 4500-5000cGy atau diberikan khemoterapi Vincristin. Disamping itu dapat pula terjadi intratorakal dan ekstremitas bawah.rhabdomyosarcoma with rhabdoid features c. Lokasi tumor di retrobulbair dapat berupa proptosis atau benjolan. nasal/hidung. Kalau perlu dilakukan pula biopsi aspirasi pada bone marrow. intrathoraks. Lokasi di ekstremitas. Dan di lokasi lain berupa benjolan dengan kulit di atasnya normal. yaitu +60% pada SJLA dibawah 5 tahun dan +23% pada anak 15-20th. Lokasi di genito-urinari. Dianjurkan untujk eksisi radikal sampai batas sayatan bebas secara mikroskopis.embryonal rhabdomyosarcoma . BeckwithWeidsmann syndrome dan Neurofibromatosis-1 (NF-1). kalau perlu diberikan adjuvant radioterapi bila tipenya embryonal. dapat dilakukan radioterapi preoperatif atau neoadjuvant khemoterapi dengan Vincristin + Dactinomycin dilanjutkan dengan reseksi 72 . Bila memungkinkan dilakukan reseksi radikal. dan ditemukan sedikit lebih tinggi pada anak lakilaki. buccal/pipi. Dilakukan radioterapi sampai 5000 cGy atau khemoterapi dengan kombinasi Vincristine. tonsil.botryoid rhabdomyosarcoma . Bila perlu dapat diberikan adjuvant radioterapi sampai 5000cGy.