PROTOKOL

PERABOI 2003
1

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS BEDAH ONKOLOGI 2003

PERHIMPUNAN AHLI BEDAH ONKOLOGI INDONESIA ( PERABOI ) 2004
2

Pengantar

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS PERABOI 2003 Diterbitkan oleh : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) Edisi I Cetakan I 2004 Hak Cipta pada : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) d/a Sub Bagian/SMF Bedah Onkologi, Kepala & Leher Bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNPAD/Perjan RSHS Jl. Pasteur 36 Bandung 40161 Telpon/Fax 022-2034655 e-mail : peraboibdg@yahoo.com DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IZIN PERABOI ISBN : ISSN :

3

tiroid. penanganan kedua dan seterusnya tidak mungkin dapat memperbaiki kesalahan pada tindakan pertama. Pengurus Pusat Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) Periode 2000-2003 menyususn Protokol Penatalaksanaan Kanker yang meliputi kanker payudara. semoga Protokol Peraboi ini dapat dimanfaatkan oleh seluruh sejawat yang berperan dalam pengelolaan kanker. Saya ucapkan terima kasih banyak dan penghargaan setinggitingginya kepada para sejawat yang berperan aktif dalam penyusunan protocol ini. Akhir kata. rongga mulut. Zafiral Azdi Albar. Dr. kulit dan sarkoma jaringan lunak. SpB(K)Onk 4 . Wassalamu alaikum wr. bahwa penanganan kanker haruslah direncanakan sebaik mungkin karena penanganan pertama adalah kesempatan yang terbaik buat penderita untuk mencapai tingkat kesembuhan yang optimal. baik local maupun sistemik. Masih banyak penanganan kanker yang tidak sesuai dengan prinsipprinsip Bedah Onkologi yang berakibat terjadinya kekambuhan atau residif. Wb.KONSEP SAMBUTAN KETUA PP PERABOI 2000-2003 Sambutan Assalamu alaikum Wr. Pertama-tama saya panjatkan puji syukur ke hadirat Illahi atas kemudahan yang dilimpahkanNya mulai dari perumusan protocol sampai terbitnya protokol ini. semoga segala jerih payah sejawat mendapat ganjaran yang berlimpah dari Yang Maha Kuasa. Untuk mengantisipasi hal tersebut di atas. Wb. Sebagaimana kita ketahui bersama. kelenjar liur.

DAFTAR ISI • • • • • • • • • • Kata Pengantar Sambutan Sambutan Daftar Isi Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak 5 .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA 6 .

SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No. Eddy H. Suardi. Muchlis Ramli. SpB(K)Onlk Dr. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based Registration“ Kanker Payudara mempunyai insidens relatif 11. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100. SpB(K)Onk Dr.B. Tjakra W. Manuaba. Djoko Handojo. SpB(K)Onk Dr. Djoko Dlidir. membuat PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2002. SpB(K)Onk Dr. Idral Darwis. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai protokol penanganan kanker payudara (tahun 1990). Azamris. Dradjat R. Tanggo. SpB(K)Onk Dr.5%.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat. Angka kejadian Kanker Payudara di AS misalnya 92/100. dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Teguh Aryandono.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini. I. PENDAHULUAN Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Ketua Anggota : Dr.PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA I.000 kasus baru pertahun. 7 Kanker Payudara . Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan. SpB(K)Onk : Dr. Burmansyah. SpB(K)Onk Dr. seperti halnya diluar negeri (Negara Barat). diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up. Zafiral Azdi Albar. Disisi lain kemajuan “Iptekdok“ serta ilmu dasar biomolekuler. Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat :  Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter  Bertukar informasi dalam bahasa yang sama  Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi  Mengukur mutu pelayanan Kemajuan Iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas.

Non invasive carcinoma a) Non invasive ductal carcinoma b) Lobular carcinoma in situ 2. Invasive carcinoma a) Invasive ductal carcinoma a1. Nilai T dalam cm. Medullary carcinoma b3. Karsinoma in situ. Papillobular carcinoma a2. T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0. : Tidak terdapat metastasis kgb. T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm. Lobular carcinoma in situ. T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit.II. Klinis : Nx N0 : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ). Adenoid cystic carcinoma b5. T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang. ulserasi. N = Kelenjar getah bening regional. Tubular carcinoma b10. Ductal carcinoma in situ. III. nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. Solid-tubular carcinoma a3. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002 Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut : T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis . 8 .1 cm sampai 0. T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ). Secretory carcinoma b11. Scirrhous carcinoma b) Special types b1. Tx T0 Tis Tis(DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget's) : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai.1 cm.5 cm. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia b9. T4d : Mastitis karsinomatosa. nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0. Mucinous carcinoma b2.5 cm sampai 1 cm. Squamous ceel carcinoma b6.1 cm atau kurang. Apocrine carcinoma b8. Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor. Spindel cell carcinoma b7. T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. Paget’s dsease. T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis. T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0. Others c). KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO / JAPANESE BREAST CANCER SOCIETY : Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan : • WHO Histological classification of breast tumors • Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors Malignant ( Carcinoma ) 1. Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya. Invasive lobular carcinoma b4. T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0. radiologis dan mikroskopis adalah sama. T4c : Mencakup kedua hal diatas. Tidak terdapat tumor primer.

: Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna. Catatan : a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. IHC positif. : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif. pN0(i-) pN0(i+) pN0(mol-) pN0(mol + ) : Tidak terdapat metastsis kgb secara histologis .3 buah. pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. tanpa pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" ( ITC ). atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.2 mm sampai 2.2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atay metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. pemeriksaan molekular positif (RT-PCR). : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb Catatan : * Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging ( diluar limfoscintigrafi ).N1 N2 N2a N2b N3 N3a N3b N3c : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. Catatan : ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0. pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR) b. : Metastasis ke kgb supraklavikula. tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0. b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node. maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor). IHC negatif. Patologi (pN) a pNX : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat) pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi . : Mikrometastasis (lebih dari 0.2 mm. : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila . : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. contohnya : pN0(i+) (sn). : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir.0 mm). : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. : Metastasis pada kgb aksila 1 . ITC tidak selalu pN1mic pN1a pN1b pN1c pN2 9 . berkonglomerasi. : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node.

Mx M0 M1 Grup stadium : : Metastasis jauh belum dapat dinilai. M : metastasis jauh. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H&E atau imunohistokimia. Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekular.0 mmm). atau metastasis pada kgb infraklavikula. : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. atau pada kgb supraklavikula. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila. Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium 0 1 IIA IIB IIIA : : : : : Stadium Stadium Stadium IIIB IIIc IV : : : Tis T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Any T AnyT N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Catatan : * T1: termasuk T1 mic Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 : 1. : Terdapat metastasis jauh. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1. 10 . 2. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells" berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan. 5. atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3. 4.pN2a pN2b pN3 pN3a pN3b pN3c mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila.0 mm). : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2. : Tidak terdapat metastasis jauh. 3. namun jika Catatan : * tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila . atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif . atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif . : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih.

al : ∗ Nyeri tulang (vertebra. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastase. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3. Faktor-faktor resiko ∗ Usia penderita ∗ Usia melahirkan anak pertama ∗ Punya anak atau tidak ∗ Riwayat menyusukan ∗ Riwayat menstruasi 11 . Intermediate grade. NOS Medullary with lymphoid stroma Mucinous Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) Tubular Lobular Paget’s disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform G : gradasi histologis Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. 6. High grade. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined histologic grade“ ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson ). Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya. peau d’orange. femur) ∗ Rasa penuh di ulu hati ∗ Batuk ∗ Sesak ∗ Sakit kepala hebat. ∗ Benjolan ∗ Kecepatan tumbuh ∗ Rasa sakit ∗ Nipple discharge ∗ Nipple retraksi dan sejak kapan ∗ Krusta pada areola ∗ Kelainan kulit: dimpling. Anamnesis : a.terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM IV. dll c. venectasi ∗ Perubahan warna kulit ∗ Benjolan ketiak ∗ Edema lengan b. Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspect KPD. Low grade. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut : GX G1 G2 G3 : : : : Grading tidak dapat dinilai. Pemeriksaan Klinis 1. ulserasi. Tipe Histopatologi In situ carcinoma NOS ( no otherwise specified ) Intraductal Paget’s disease and intraductal Invasive Carcinomas NOS Ductal Inflammatory Medulary .

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy . dimpling. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic). Bila mampu. kulit. cantumkan performance status b. c-erb B-2 (HER-2 neu). Pemeriksaan fisik a. Optional (atas indikasi) ∗ Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm) ∗ CT scan C. Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada  ∗ KGB axila : Jumlah. ulserasi . edema.pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : ∗ Lokasi organ (paru. hepar. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging : 1. konsistensi.pectoralis dan dinding dada . (situasional) 2.nipple : ∗ tertarik ∗ erosi ∗ krusta ∗ discharge . p53. ukuran. dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC D. PR. Status lokalis : . Diharuskan (recommended) ∗ USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm ∗ Foto Thorax ∗ USG Abdomen 2. otak) B.status kelenjar getah bening 12 . terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar ∗ KGB infra clavicula : idem ∗ KGB supra clavicula : idem .sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas Note : belum merupakan Gold Standard. nodul satelit ∗ peau d’orange. Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui : • Core Biopsy • Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm • Biopsi Insisional untuk tumor o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif o inoperable • Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER. m. cathepsin-D. tulang.Payudara kanan dan kiri harus diperiksa . Status generalis.perubahan kulit : ∗ kemerahan.Masa tumor : ∗ lokasi ∗ ukuran ∗ konsistensi ∗ permukaan ∗ bentuk dan batas tumor ∗ jumlah tumor ∗ terfixasi atau tidak ke jaringan mama sekitar.∗ ∗ ∗ ∗ menstruasi pertama pada usia berapa  keteraturan siklus menstruasi  menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain.

PROSEDUR TERAPI A. Modalitas terapi • • • • • Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targeting therapy (biology therapy) mempertahankan Operasi : Jenis operasi untuk terapi ∗ BCS (Breast Conserving Surgery) 13 .CEF  Taxane + Doxorubicin  Capecetabin Hormonal : ∗ Ablative : bilateral Ovorektomi ∗ Additive : Tamoxifen ∗ Optional :  Aromatase inhibitor  GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) . Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis V. Indikasi BCS o T 3 cm o Pasien menginginkan payudaranya Syarat BCS * SADARI : . SCREENING Metoda : • • • SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Pemeriksaan Fisik Mamografi ∗ Simpel mastektomi ∗ Modified radikal mastektomi ∗ Radikal mastektomi Radiasi : ∗ primer ∗ adjuvan ∗ paliatif Kemoterapi : ∗ Harus kombinasi ∗ Kombinasi yang dipakai  CMF  CAF. VI.Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur. * Mamografi : .Terapi Ad.Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.BCS . 1 Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : . lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing. Catatan: Pada daerah yang tidak ada mamografi USG. untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja. dsb B.Mastektomi simple Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin. setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir * Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis.Pada wanita diatas 35 tahun – 50tahun : setiap 2 tahun .E.

kemoterapi .o o o o o o o o o Keinginan penderita setelah dilakukan informent consent Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi didada Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai.BCS . 2 Kanker payudara stadium dini / operabel : Dilakukan : .radiasi .kecuali : Hormonal Receptor 14 .Mastektomi radikal .hormonal terapi Adjuvant therapi pada histopatologi negative) Menopausal Status NODE NEGATIVE High Risk (KGB High risk group : • Age < 40 tahun • High grade • ER/PR negatif • Tumor progressive (Vasc.Modified mastektomi radikal BCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti diatas) Terapi adjuvant : o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari : .ER/PR .Lymph invasion) • High thymidin index Terapi adjuvant : ∗ Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :  Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)  Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor  Tumor sentral/medial  KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi sbb :  Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula.Usia pre menopause atau post menopause o Dapat berupa : .Node (+)/(-) . Premenopause Post menopause Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Kh + Tam / Ov Kh Tam + Khemo Kh Tam + Khemo Kh Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positive) Menopausal Status Premenopausal Post menopausal Old Age Hormonal Receptor ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) High Risk Kh + Tam / Ov Kh KH + Tam Kh Tam + Khemo Kh Ad.

3.1 Operable Locally advanced  Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi Ad.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) Ad. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR – ER .tanpa pemeriksaan reseptor .   15 .Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy -   Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin C : Cyclophospamide Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin .premenopause .PR + Ablasi : Apabila .booster dilakukan sbb : .Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) . Ablative : bilateral Oophorectomi Dasar pemberian : 1.Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing Ad. Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN . CMF. Additive : pemberian tamoxifen 2.menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) .PR + ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER . AC Kemoterapi adjuvant : 6 siklus Kemoterapi palliatif : 12 siklus Kemoterapi Neoadjuvant : . Status hormonal Additive : Apabila ER .3 siklus pasca terapi primer  Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1 E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8 Interval : 4 minggu Hormonal terapi : Macam terapi hormonal 1. .3.2 Inoperable Locally advanced  Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi  Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi  Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.Gemcitabine o o Kemoterapi Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) .3 siklus pra terapi primer ditambah .Capecitabine .PR + 2.

4 Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip : • Sifat terapi palliatif • Terapi systemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi) • Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan        setelah tahun 5 → kontrol tiap 6 bulan Pemeriksaan fisik Thorax foto Lab.latihan relaksasi otot leher dan toraks .latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi .latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap) .bebas gerakan .untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik .latihan batuk efektif Pasca operatif : hari 1-2 .edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema DAFTAR PUSTAKA  Follow up :   tahun 1 dan 2 tahun 3 s/d 5 → kontrol tiap 2 bulan → kontrol tiap 3 bulan 16 .aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani hari 6 dan seterusnya .untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh . marker Mamografi kontra lateral USG Abdomen/lever Bone scaning indikasi : tiap kali kontrol : tiap 6 bulan : tiap 2-3 bulan : tiap tahun atau ada indikasi : tiap 6 bulan atau ada indikasi : tiap 2 tahun atau ada VII.aktif mobilisasi hari 3-5 .Ad.latihan relaksasi . REHABILITASI DAN FOLLOW UP : Rehabilitasi :  Pra operatif .latihan pernafasan .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID 17 .

Dr. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Teguh Aryandono. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO: Tumor epitel maligna  Karsinoma folikulare 18 Tumor / Kanker Tiroid PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID . SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk I. perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat : • Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid. Dr. Sunarto Reksoprawiro. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Prof.Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Ketua Anggota : Prof. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. John Pieter. SPB(K)Onk Dr. Subianto.KBD : Prof. SpB(K)Onk. Kunta Setiadji. Berdasarkan dari “Pathologycal Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. • Menjadi tolok ukur mutu pelayanan • Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi • Bermanfaat untuk penelitian bersama II. SpB(K)Onk Dr. H. Dr. Djoko Dlidir. Pisi Lukitto. SpB(K)Onk Dr. Didid Tjindarbumi. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid. Zafiral Azdi Albar. Dimyati Achmad. spB(K)Onk Dr. • Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. Adrie Manoppo. Med. SpB(K)Onk Dr. Azamris. Sonar Soni Panigoro. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran. PENDAHULUAN Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai.

n.Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular) . karsinoma folikulare. karsinoma berdiferensiasi buruk dan “undifferentiated carcinoma “ Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare. contoh : T2(m) *Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4 £Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah $Karsinoma anaplastik ekstra tiroid  irresektabel secara bedah Tumor Sekunder dan Unclassified tumors Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare.Medullary carcinoma . karsinoma medulare. karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. karsinoma papilare. trakhea.     Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare Tumor non-epitel maligna  Fibrosarkoma  Lain-lain Tumor     maligna lainnya Sarkoma Limfoma maligna Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan. “ clear cell tumors “. termasuk prelaringeal dan Delphian) Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral. esofagus. bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior Metastasis jauh Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh M Mx M0 M1 Terdapat empat tipe histopatologi mayor : . tumor sell skuamous. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja N Nx N0 N1 N1a N1b Kelenjar Getah Bening Regional Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal.2002 T-Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1. laring.Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma) . tumor musinus. “ hurthle cell tumors “ . Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 .Anaplastic/undifferentiated carcinoma 19 .laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra. pembuluh mediastinal atau arteri karotis T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid£ T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$ Catatan : Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi). karsinoma folikulare.

ginjal dan otak. Pemeriksaan laboratorium • Human thyroglobulin. clavicula. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. Temuan pada Pemeriksaan Fisik • Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. Pemeriksaan Penunjang 1. • Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid • Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik b. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher. hati. 2.T2.N1 TiapN TiapN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Keluhan gangguan menelan.T3 T1. Bila ada. dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi. harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare. PROSEDUR DIAGNOSTIK a. Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun. perasaan sesak sesak. sternum dll.T3 T4a T4b TiapT N0 N0 N0 N1a N1b N0.Stadium klinis Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th Stadium I Stadium II Any T Any N M0 Any T Any N M1 3. Pemeriksaan radiologis 1. terutama untuk follow up. 5. Kecepatan tumbuh tumor     Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat 4. Papilare atau Folikulare umur >45tahun dan Medulare Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T1 T2 T3 T1. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala 20 . perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor. Radiasi pada masa kanak-kanan dapat malignansi pada tiroid kurang lebih 33 – 37% menyebabkan 2. 6. serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru. suatu ‘tumor marker’ untuk keganasan tiroid. jenis yang berdiferensiasi baik. tulang belakang. Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T4a T4b TiapT Tiap N Tiap N TiapN M0 M0 M1 • • III. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada calvaria.T2.

Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. 6. faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter. Pemeriksaan Histopatologi  Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi  Untuk kasus inoperabel. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik. adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama.• • • Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior. Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule). Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode ‘soft tissue technique’ dengan posisi leher hiperekstensi. untuk menilai ada tidaknya metastasis. Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. sesak nafas perubahan suara Nodul soliter. Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan 21 . PENATALAKSANAAN NODUL TIROID Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi (BAJAH) jarum halus IV. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan. konsistensi keras Ada pembesaran kelenjar getah bening leher Ada tanda-tanda metastasis jauh. Pemeriksaan ultrasonografi Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. pertumbuhan cepat. bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warn nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. nodul tiroid dicurigai ganas apabila: • • • • • • Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak Disfagia. 3. jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi Secara klinis. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus. 4. jika tidak ada fasilitasnya. tidak usah dikerjakan 5. Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan. bila tumornya besar. tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).

Karsinoma papilare. Hasil FNAB suspek “Hurthle Cell”. Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biospi Jarum Halus ). Bagan I Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Lesi jinak Operabel FNAB Isthmolobektomi VC Suspek maligna Folikulare pattern Hurthle cell Benigna Suspek Benigna Papilare Folikulare Medulare Anaplastik Supresi TSH 6 bulan Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. bila nodul tersebut mengecil Risiko Rendah Risiko Tinggi Membesar Tidak ada Perubahan Mengecil 22 . Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4.Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1. Bila tidak memungkinkan. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. Hasil FNAB benigna Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi. “foliculare Pattern” dan diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. 3. 2. maligna.

Debulking Debulking Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini. Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid Bagan II
Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Operabel Observasi Lobektomi Isthmolobektomi -Gejala penekanan -Terapi konservatif suprsi TSH gagal -Kosmetik Suspek Benigna

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional. Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m 2 luas permukaan tubuh ( LPT ) Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND” Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukan TT + RND modifikasi 2. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional Bagan III
KT + Metastasis Regional

Blok paraffin Lesi jinak Operasi selesai Ganas

Papilare

Folikulare

Medulare

Anaplastik Inoperabel Operabel Infiltrasi ke

Risiko Rendah

Risiko Tinggi N.Acessorius

V.Jugularis

M.Sterno

Infiltrasi

23

Interna

cleidomas Toideus TT + RND Modif 2

(-) Khemoterapi Respon (-) Respon (+)

Radioterapi Khemoradio terapi

TT + RND Standar

TT + RND Modif. 1

TT + RND “Functional” Terapi supresi & substitusi

V. FOLLOW UP Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif . Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh Bagan IV
KT + Metastasis Jauh

a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. • Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤ 0,1 • Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi. Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan. • Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi. • Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali. Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

Diferensiasi Buruk

Diferensiasi Baik

TT + Radiasi interna

24

Ada 3 rangkaian yang diteruskan : 1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin 2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi 3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif Bagan VI
Tiroidektomi Total 3 bulan pasca operasi periksa - Kalsitonin Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Sisa jaringan tiroid (+) Ablasi Sisa jaringan tiroid (-) Observasi Terapi supresi/ Substitusi` 6 bulan Sidik seluruh tubuh Radiasi interna Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh CT Scan, MRI, SVC Kadar Kalsitonin ≥ 10 ng/ml

Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik Bagan V
Tiroidektomi Total 4 minggu Sidik tiroid

Re Eksisi Metastasis (-) Metastasis (+)

Operabel

Inoperabel

b. Karsinoma Tiroid jenis medulare Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. • Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, • Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempattempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. KEPUSTAKAAN

Eksisi

Paliatif

1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 – 710 2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Bland in. Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3rd ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.

25

Lippincott-Raven. Little.I et al :Principles of Surgery 7 th ed. pp 1940-1760. : Thyroid in Myers EM. 2nd ed. 12. Hasan Sadikin Bandung. Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular Carcinoma in Falk S. metastatic disease. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif. The Mc Graw Hill. 4th ed International Union Against Cancer. Hellen S. P et al. Fine Needle Aspiration Biopsy. pp 411-429. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in Diagnosis and treatment in Falk S. 7. Collin SL.L. Philadelphia. Lippincott Williams & Wilkins. Livolsi V. pp 565 – 586. Seminars in Surgical Oncology 1999.A. Nuclear Medicine and Radiotherapy. size) Risiko rendah : a. 10. Philadelphia. Whine RM Jr. Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak.T.A. Lous J. Thyroid Tumors in De vita Jr. 1997. extrathyroidal extension. pp 495 – 564. Fraker D. Donovan DT. 1987 pp 33-36 8. Brown and Company Boston/Toronto/Canada. Lippincott-Raven. 1997. S ed. Treatment and Rehabilitation.. From G. Lippincott-Raven. Thyroid and Parathyroid in Schwartz S.A. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant Tumour. Head and Neck Oncology Diagnosis. pp. pp 299-310 LAMPIRAN 1. .F. Follicular Neoplasm: Dec Role for Observation. Prosiding Endokrinologi Klinik II. Thyroid Disease Endocrinology. V. Lippincott-Raven. Rosenberg SA. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). 1999.3. Surgery.D et al. Philadelphia. 1977. 1997. 4. 6. 16:5-11. 1991. Thyroid Susppressions and Surgery. Louis.Laki-laki umur < 41 th. wanita < 51 th 26 . 2nd ed. St. Skarulis M. Gabel R.Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Sadler G. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S. Cancer Principles Practise of Oncology.. 2001. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (age. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Surgery. Surgery.W. 619-644 5. Masjhur JS. Thyroid Disease Endocrinology. 2nd ed. Philadelphia. Surgery. St. 1995:R1-14 9. Springer-Verlag.1681-1694. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Thyroid Disease Endocrinology. Philadelphia. 2nd ed. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare 2. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease Endocrinology. L N. Nuclear Medicine and Radiotherapy. 6th ed. 11. Strong E.

Tiroidektomi totalis artinya semua kel.Tidak ada metastasis jauh b. b. wanita > 51 th . . sternocleidomastoideus RND dengan mempertahankan jugularis interna dan m. RND (Diseksi leher radikal) Standar Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan menyertakan pengangkatan n. 3. m.ascessorius 1 : RND dengan mempertahankan mempertahankan 10. jugularis interna 11. Semua pasien dengan metastasis jauh b. 4. (kontra lateral) 7.ascessorius dan v. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a. karena batas isthmus itu “imaginer” melewati pinggir tepi trachea c.Laki-laki umur > 41 th. Laki-laki umur > 41 th. Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan rodulnya saja. dan cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid. sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gram 5. wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm. 27 . RND modifikasi n. v.ascessorius . sisa 3 gram. RND modifikasi 2 : RND dengan n. tiroid diangkat. c. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra.Ukuran tumor primer < 5 cm Risiko tinggi : a. 8. jugularis ekterna dan interna. ascesorius. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga. Laki-laki umur < 41th.v.Tidak ada metastasis jauh -Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare .4 gram 6. Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah.l. Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci : a. wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare c. sternocleidomastoideus dan m.. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 . Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail parotis” 9. RND functional : n. seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat. Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat.

N. : Dr. SpB(K)Onk Eddy H. SpB(K)Onk Drajat R. Dr.M. Dr. Dr. Zafiral Azdi Albar. Suardi. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. SpB(K)Onk 28 . Sunarto Reksoprawiro. SpB(K)Onk Subianto. Dr. SpB(K)Onk H. Yamin Alsoph. Dr.PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Ketua Anggota : Dr. SpB(K)Onk K. Tanggo. Dr. SpB(K)Onk Dr. Dr. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. SpB(K)Onk I.W. Dr. Burmansyah S. SpB(K)Onk Idral Darwis. Steven Christian.

Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis. Kemungkinan terkena pada lakilaki sama dengan pada perempuan Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 70-80%. perempuan lebih banak daripada laki-laki.laring) dan sinus paranasalis B. tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma. Laporan patologi standard 29 . faring. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC Tumor jinak plemorphic adenoma ( mixed benign tumor) monomorphic adenoma papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor) Tumor ganas mucoepidermoid carcinoma acinic cell carcinoma adenoid cystic carcinoma adenocarcinoma epidermoid carcinoma small cell carcinoma lymphoma Malignant mixed tumor Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma) B. dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. Klasifikasi menurut grade (WHO/ AJCC?) Low grade malignancies acinic cell tumor mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II) High grade malignancies mucoepidermoid carcinoma (grade III) adenocarcinoma. Batasan (Sesuai ICD X) Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar liur kelenjar liur major : .porly differentiated anaplastic carcinoma squamous cell carcinoma malignant mixed tumor adenoid cystic carcinoma carcinoma. rongga hidung. PENDAHULUAN A. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur. dan genetik. Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki. kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun. sering pada kutub bawah parotis. disusul dengan adenoid cystic carcinoma C. Epidemiologi Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya.II. nutrisi. 10% terjadi bilateral. A. 50% pari tumor palatum. sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum.glandula parotis -glandula submandibula -glandula sublingual kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR I. 35-40% dari tumor submandibula.

PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. ipsilateral Metastase k.Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : • tipe histologis tumor • derajat diferensiasi (grade) • pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) T = Tumor primer ukuran tumor adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe radikalitas operasi N = Nodus regional ukuran k.g. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002. tidak ada ekstensi ekstraparenkim Tumor >2cm-4cm.b yang positip invasi tumor keluar kapsul k. atau ada invasi ke n. atau di 30 .b jumlah k. atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n.b tunggal <3cm. ipsilateral/bilateral/kontralateral Metastase k. tidak ada ekstensi ektraparenkim Tumor >4cm-6cm. tidak nyeri. berdasarkan klasifikasi TNM TNM Tx T0 T1 T2 T3 Keterangan Tumor primer tak dapat ditentukan Tidak ada tumor primer Tumor < 2cm.g.g.g.b yang positip jumlah k.g.g.g. di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis).g.b multipel > 6cm.g. bilateral/kontralateral Metastase k. ipsilateral Metastase k.b Metastase k. ipsilateral Metastase k. Anamnesa Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang : 1.b tak dapat ditentukan Tidak ada metastase k.b adanya metastase ekstranodal M = Metastase jauh T4 Tumor >6cm. Keluhan a.g.VII S T I II III IV T T1 T2 T3 T1 T2 T4 T3 T4 N N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N1 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Mx M0 M1 IV.b tunggal >3cm6cm.b tunggal/multipel >3cm-6cm.b > 6cm.g. PEMERIKSAAN KLINIS a.VII/dasar tengkorak Tiap T Tiap T Tiap T N2 N3 Tiap N M0 M0 M1 Nx N0 N1 N2 N2a N2b N2c N3 Metastase k.g.g.b yang ditemukan level k. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter.b >6cm Metastse jauh tak dapat ditentukan Tidak ada metastase jauh Metastase jauh III.

globulin. untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. SGOT/SPT. keadaan umum adakah anemia. sakit tenggorok. albumin.IX. gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat) e. permukaan. pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut) f.VII. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher. 2.R. asesorius. alkali fosfatase. 4. pada tumor yang mobilitas terbatas. Biopsi insisional 31 . tulang tengkorak. 5. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya. Satus lokal a.vertebra. toraks. hipoglosus. dll) 2. untuk menilai konsistensi. Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki. Pemeriksaan fungsi n.glosofaringeus.X. Disfagia. faal hemostasis. pelvis c. ukuran terbesar. tentukan : a. submandibula (tumor sumandibula). adakah pedesakan tonsil/uvula) b. b. seperti: darah. urine.VIII. Palpasi (termasuk palpasi bimanual. atau intraoral (tumor kelenjar liur minor) b. Paralisis n. Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. 3. ikterus. Pemeriksaan fisik 1. ekspos radiasi) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya Berapa lama kelambatan 3.2.XI. mobilitas terhadap jaringan sekitar) c. periksa T. FNA Belum merupakan pemeriksaan baku. fasialis.t. PEMERIKSAAN PATOLOGI a. Imaging CT scan/ MRI. abdomen. BUN/kreatinin. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula) c. 2-3% (pada keganasan parotis) d. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru. vagus. untuk mencari metastase jauh 2. dikerjakan bila tumor melekat tulang Sialografi. serum elektrolit. Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur. Paralisis n.N. Inspeksi (termasuk inraoral. CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring Sidikan Tc seluruh tubuh. X foto polos X foto madibula AP/Eisler. pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh. ekstremitas. penampilan (Karnofski / WHO) b. jumlahnya. untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. kepala.XII b. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. dibuat bila ada diagnose banding kista parotis/submandibula X foto toraks . dan mobilitasnya. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (ATAS INDIKASI) 1. 3.

g. meskipun masih dalam penelitian.VII ii. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial 2.b (+)--- RND (3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ) untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum durum. PROSEDUR TERAPI Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan.b.bila hasil potong beku jinak---- operasi selesai . tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus c. dan hasilnya masih belum memuaskan. MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN  (diajukan ke rapat PLENO) 1. sebutkan stadiumnya 2.VII d. dilakukan pada: tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n. parotidektomi superfisial. ginggiva.bila hasil potong beku ganas -- deseksi submandibula -- periksa potong beku o bila metastase k. Biopsi eksisional 1.b (-) --- operasi selesai o bila metastase k.Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel.g. dilakukan pada: i. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan. Pemeriksaan potong beku Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad. dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus superfisialis b. parotidektomi total. A. dikerjakan pada: ada metastase k. parotidektomi total diperluas. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor) d. deseksi leher radikal (RND). Pemeriksaan spesimen operasi Yang harus diperiksa lihat Patologi Standard tentang Laporan (1) Tumor parotis a. 1. TUMOR PRIMER (1) Tumor operabel 32 . Terapi tambahan Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria : 1.3) e. Untuk keganasan. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi. eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya) 2. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n. Diagnosis utama a. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula 3. high grade malignancy (C). Diagnosis komplikasi 3.g. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur b. Terapi utama ( pembedahan) c. Diagnosis sekunder (co-morbiditas) V.leher yang masih operabel (2) Tumor glandula submandibula eksisi glandula submandibula --- periksa potong beku . atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel.

Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3. adenocarcinoma. malignant mixed tumor. n. . acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3 minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. Operabel: deseksi leher radikal (RND) B.fasialis. n. Terapi tambahan Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy C. METASTASE KELENJAR GETAH BENING (N) : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu 1. tumor menempel pada syaraf ( n. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma. kemudian dievaluasi -menjadi operabel  RND -tetap inoperabel  radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy 2. Terapi utama A. . Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma. Untuk jenis karsinoma sel skwamous ( squamous cell carcinoma. karsinoma parotis lobus profundus Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat. acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b.T4. Terapi tambahan Kemoterapi : a. karsinoma residif 6. malignant mixed tumor. METASTASE JAUH (M) Terapi paliatif : kemoterapi a. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma.radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu. n. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif. asesorius ) 4. Terapi utama Radioterapi 2.2. atau high grade malignancy 2) Tumor inoperabel 1.lingualis. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu B. adenocarcinoma.T4 5. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu 33 . masih ada residu makroskopis atau mikroskopis 3. setiap T3.hipoglosus. terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf.

Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor parotis (N negatif) Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor submandibula (N negatif) Parotidektomi superfisial Eksisi gld.b subdigastrikus Stop Deseksi submandibula Potong beku Potong beku 7 Meta k.g.b (+) 34 .b (-) Meta k.g.b (+) Stop Stop RND RND Meta k.g.g.submandibula Potong beku Potong beku Jinak Ganas Jinak Ganas Stop Parotidektomi total + sampling k.b (-) Meta k.g.

Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.liur minor (N negatif) Eksisi luas Potong beku Jinak Ganas T di operasi operabel (N) POSITIP inoperabel T di radioterapi radioterapi lokoregional T dioperasi preoperatif radioterapi operabel inoperabel Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) Stop Radikal Stop Radikalitas sisa (+) Tidak radikal Re-eksisi T (-) T (+) sisa (-) diseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional ND parsial/ RND modifikasi sitostatika radioterapi lokoregional N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4. High grade malignancy M POSITIP sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi.Minor Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Tumor sublingual/ kel. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2.gastrostomi) radioterapi 35 .

Cancer 1992. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7. 6. Mc GrawHill Companies. Cassisi NJ (eds). Fitzpatrick PJ: Malignant parotid tumors.. 1992: 113-5 Espat J. Philadelphia. 36 . Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit : (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan 4. 2rd. In: Million RR. Submandibular gland resection and excision of sublingual gland tumors. aker RJ. Karakousis P (eds). Philadelphia.. Batsakis JG. In: Nyhus LM. Major salivary glandtumors. and sublingual). In: Million RR. Panje WR (eds). dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak. Philadelphia.. Carew JF. 1997: 53-8 Million RR. Cassisi NJ (eds). Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan VI. 2001: 531-6 John ME. Cassisi NJ. terapi sebelumnya: operatif operabel operasi + radioterapi inoperabel radioterapi terapi sebelumnya: radioterapi operabel operasi inoperabel sitostatika 2. Lippincott-Raven Publishers.Pa. 1984: 529-46 Million RR. Cassisi NJ. Major salivary glandtumors. 70: 37985 Theriault C. JB Lippincott Company. fisik. 5. Surgical therapy of tumours of the salivary glands. In: Million RR. WB Saunders Co. 1979 Cunningham MP. submandibular. Shah JP.Boston. In: Bland KI. (eds). Philadelphia. penderita diperiksa secara lengkap. New York. Minor salivary glandtumors.. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan. Baltimore. 8. Daly JM. JB Lippincott Company. 5th ed. Ed. A commentary on the second edition. Sobin LH. 3. Philadelphia. Cassisi NJ (eds). Surgical oncologycontemporary priciples & practice. JB Lippincott Company. X-foto toraks. Williams and Wilkins. Kaplan MJ. Mastery of surgery vol I. 1987: Million RR. Brown and Company . Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. The world healyh organization’s histological classification of salivary gland tumors. 1984: 547-57 Seifert G.medikamentosa Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif TUMOR RESIDIF KEPUSTAKAAN : 1. USG hepar. Tumors of the head and neck: Clinical and patholoical conciderations. Cassisi NJ. Little. In: Thawly SE. 9. 2nd ed. Cancer of head and neck.Inc. 1984: 529-46 Major salivary glands (parotid.

.Boston. Mastery of surgery vol I. 2rd. In: Nyhus LM. Woods JE.Prognostic factors and optimum treatment. Ed. Surgical management of inlammatory and neoplastic diseases of the parotid gland. (eds). 1992: 104-12 37 . Brown and Company . Am J Clin Oncol 1986. 9: 510-6 10. Little. aker RJ..

PROTOKOL PENATALAKSANAAN RONGGA MULUT KANKER 38 .

palatum molle Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah : a. Dr. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Tanggo. SpB(K)Onk H. 39 . SpB(K)Onk Dr.PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut I. Steven Christian. Dr. Suardi. Sunarto Reksoprawiro. dasar mulut e. SpB(K)Onk I. SpB(K)Onk Idral Darwis.W. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula b. bibir b. SpB(K)Onk Drajat R. Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini : a. Dr. Dr. arkus glossopalatinus kanan kiri. SpB(K)Onk K. Dr. lidah 2/3 anterior c. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi. palatum durum h. papilla sirkumvalata lidah. Dr. Dr. SpB(K)Onk Eddy H. c. SpB(K)Onk Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut. Batasan Ketua Anggota : Dr. trigonum retromolar g. : Dr. Zafiral Azdi Albar.N. Batas-batas rongga mulut ialah : • Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah • Atas : palatum durum dan molle • Lateral : bukal kanan dan kiri • Bawah : dasar mulut dan lidah • Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula. tepi lateral pangkal lidah. Dr. mukosa bukal d. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi. Burmansyah S.M. PENDAHULUAN A. Yamin Alsoph. SpB(K)Onk Subianto. ginggiva atas dan bawah f.

5. 4. sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5. derajat diferensiasi (grade) 3. sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3-5 per 100. 2. higiene mulut yang jelek NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TIPE HISTOLOGI Squamous cell carc. Adenocarcinoma Adenoid cyst.000. sedang yang rendah di Jepang.000 (Renneker.2/1 3. Distribusi kelamin Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3/2 . Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%). gigi karies. peminum alkohol. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) II. Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis yaitu 13. B.000. mixed tumor Pleomorphic carc Melanoma maligna Lymphoma maligna ICD. jelek atau anaplastik. Yang tinggi insidensnya di Perancis dan India. Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1. nginang/susur. perlu diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut (C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi. Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0. Tipe histologi 40 . dan yang rendah di Jepang yaitu 0.2 per 100. Laporan patologi standard Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : 1. Derajat diferensiasi DERAJAT DIFERENSIASI GRADE KETERANGAN G1 Differensiasi baik G2 Differensiasi sedang G3 Differensiasi jelek G4 Tanpa differensiasi = anaplastik C.8 per 100. tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang. fibrosarkoma.5%-5% dari seluruh kanker. Distribusi geografis Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia. Insidens dan frekwensi relatif Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui dengan pasti. malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainnya. 1988).000 atau 40% dari seluruh kanker. kemudian dasar mulut (15%). kulit atau tulang yang mengadakan invasi ke rongga mulut. dan bibir (13%). Epidemiologi 1. yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau. Resiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang perokok.carc Ameloblastic carc Adenolymphoma Mal. tipe histologis tumor 2. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI A.0 per 100.000 atau 3-5% dari seluruh kanker. Distribusi umur Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%). Bila gambaran patologis menunjukkan suatu rabdomiosarkoma.M 5070/3 8140/3 8200/3 9270/2 8561/3 8940/3 8941/3 8720/3 9590/3-9711/3 Sebagian besar (±90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik.B. Etiologi dan faktor resiko Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen.5 per 100.

PROSEDUR DIAGNOSTIK 1.4 cm > 4 cm Bibir :infiltrasi tulang. Stadium karsinoma rongga mulut : ST 0 I II T TIS T1 T2 N N0 N0 N0 M M0 M0 M0 TN M T0 TIS T1 T2 T3 T4a KETERANGAN Tidak ditemukan tumor Tumor in situ ≤ 2 cm >2 cm .Level KGB yang positif . T4b 41 .Ukuran tumor . pterygoid plates. kulit Infiltrasi masticator space. a.Ukuran KGB . Anamnesa Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya. 2002.T = Tumor primer .Adanya metastase ekstra nodal M = Metastase jauh III. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit.N1 N2 N3 Tiap N M0 M0 M0 M1 M0 M1 Luas ekstensi kanker: NO 1 2 3 4 5 LUAS EKSTENSI Kanker In Situ Kanker lokal Ekstensi lokal Metastase jauh Ekstensi lokal disertai meta jauh Tidak jauh ditemukan metastase N2c N3 IVB IVC Tidak terdapat metastase regional KGB Ipsilateral singel.Jumlah KGB yang positif . Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium.alveolaris inferior. >3 6 cm KGB Ipsilateral multipel. PEMERIKSAAN KLINIS a. < 6 cm KGB Bilateral /kontralateral.Invasi tumor keluar kapsel KGB .Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe . ≤ 3 cm KGB Ipsilateral singel. sinus maksilaris. dasar tengkorak. dasar mulut.Jumlah KGB yang ditemukan . < 6 cm KGB > 6 cm Metastase jauh IV. kulit Rongga mulut : infiltrasi tulang.Radikalitas operasi N = Nodus regional . otot lidah (ekstrinsik /deep). KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari UICC. n.karotis interna III T3 T1 T2 T3 N0 N1 N1 N1 M0 M0 M0 M0 N0 N1 N2a N2b IVA T4 Tiap T Tiap T Tiap T N0.

5. Inspeksi 2. dan lateral lidah. jumlahnya. SGOT/SGPT. berapa besarnya dalam cm. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi ) o USG hepar untuk melihat metastase di hepar o CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional o Scan tulang. albumin. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. mulai bibir sampai orofaring posterior. faal hemostasis. dasar mulut dan orofaring. lateral. 2. dikerjakan pada tumor gingiva. dan mobilitasnya.1. X-foto polos o X-foto mandibula AP. globulin. seperti: darah. Eisler. serum elektrolit. 2. PEMERIKSAAN RADIOGRAFI a. alkali fosfatase. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. BUN/kreatinin. urine. bagaimana operabilitasnya o o b. PEMERIKSAAN PATOLOGI 42 . Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal. maksila atau tumor yang lekat pada maksila X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum X-foto thorax. kalau diduga ada metastase ke tulang 3. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut. Keluhan Perjalanan penyakit Faktor etiologi dan risiko Pengobatan apa yang telah diberikan Bagaimana hasil pengobatan Berapa lama kelambatan 3) Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher leher ipsilateral dan kontralateral. oklusal. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. penampilan b. oklusal. Waters. 4. metastase paru untuk mengetahui adanya b. metastase jauh 2) Status lokal Dengan cara : 1. untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. keadaan umum c. Pemeriksaan fisik 1) Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki Tentukan tentang : a. dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada mandibula X-foto kepala lateral. berapa luas infiltrasinya. 6. ventral. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa Tentukan dimana lokasi tumor primer. panoramik. bagaimana bentuknya. Seluruh rongga mulut dilihat. Palpasi bimanual o Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala. 3. ukurannya ( yang terbesar ).

Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti.T4). pengembalian fungsi dari rongga mulut. Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2). Diagnosis utama Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri. diferensiasi dan luas invasi dari tumor. Untuk T3 dan T4. Diagnosis sekunder Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita. Biopsi eksisi : bila tumor kecil. Tumor besar yang diperkirakan masih operabel : Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging) Tumor besar yang diperkirakan inoperabel : Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor. tindakan operasi atau radioterapi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. Diagnosis komplikasi Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu 3. Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker). dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi. MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN 1. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3. 1 cm atau kurang Eksisi yang dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm dari tepi tumor). Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi ialah a) Umur penderita b) Keadaan umum penderita c) Fasilitas yang tersedia d) Kemampuan dokternya e) Pilihan penderita. yang merupakan diagnosis klinis 2. Spesimen diambil dari biopsi tumor Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher. PROSEDUR TERAPI Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisipliner yang melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu: oncologic surgeon plastic & reconstructive surgeon radiation oncologist medical oncologist dentists rehabilitation specialists Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah eradikasi dari tumor. Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe. Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal. tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya. terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil yang paling baik. 4. dalam tahap penelitian kemoterapi hanya 43 . Diagnosis patologi Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu V. serta aspek kosmetik /penampilan penderita. tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar.

M0 IVA IVB T4N0.M0 Tiap T.op 40 Gy 30CT 30(dan) IVC TiapT.2 : eksisi luas Bila mengenai komisura oris. 5070 Gy Paliatif Paliatif Residif lokal Metastase Operasi untuk residif post RT Tidak dianjurkan RT untuk residif post op Tidak dianjurkan dan CT CT Karsinoma bibir T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : eksisi luas Bila mengenai komisura.eksisi luas dengan mandibulektomi marginal : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah II T2.2 : eksisi luas atau radioterapi T3.N0. 5070 Gy Kuratif.2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma palatum T1 : eksisi luas sampai dengan periost T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Maksilektomi infrastruktural parsial/total tergantung luas lesi + diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah Karsinoma trigonum retromolar T1.N2.M.4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah Karsinoma ginggiva T1.1. T1.3.N3. 5070 Gy Post op.eksisi luas Lekat periosteum .M0 -operabel -inoperabel Eksisi radikal Eksisi radikal - dan dan Post.N0.tiapN.op 40 Gy Post.4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma dasar mulut 44 .M0 T1. Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9 berikut: Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut ST I T. radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3.N0.M0 Tiap T. 3040 Gy (dan) CHEMOTERAPI Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT T1 T2 T3.M 1 Paliatif Paliatif.digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan postoperatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.2.4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma bukal T1.N.M0 OPERASI Eksisi radikal Eksisi radikal Eksisi radikal ata u ata u dan RADIOTERAPI Kuratif. radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3.2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal III T3.M0 Karsinoma lidah T1.4 : eksisi luas atau radioterapi : tidak lekat periosteum .N1.

minum. dan III. menelan.eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi 4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau modifikasinya). Terapi utama Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. 1. bernafas. Operasi Indikasi operasi: 1) Kasus operabel 2) Umur relatif muda 3) Keadaan umum baik 4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah : 1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor dengan ekstensinya 2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor 3) Eksisi luas tumor o Tumor tidak menginvasi tulang. c) Kosmetis cukup dapat diterima. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan deseksi leher radikal. tetap baik. penanganan N0 dapat dilakukan deseksi leher selektif atau radioterapi regional pasca bedah. Bila memungkinkan. b) Fungsi mulut untuk bicara. a. II. eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus dilakukan secara en-block. Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor. Cobalt 60. 5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan dengan pemeriksaan potong beku . 2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 20003000 rads. kalau terdapat metastase KGB regional. b. eksisi luas 1-2 cm diluar tumor o Menginvasi tulang. Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase. 45 . Linec dengan dosis 5000 7000 rads. 6) Rekonstruksi defek yang terjadi. makan. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan: a) Menurut prosedur yang benar. karena kalau salah hasilnya tidak menjadi kuratif.T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4. penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ektra kelenjar getah bening) A. Radioterapi Indikasi radioterapi 1) Kasus inoperabel 2) T1. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana memungkinkan.2 tempat tertentu (lihat diatas) 3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua 5) Menolak operasi 6) Ada komorbiditas yang berat Radioterapi dapat diberikan dengan cara: 1) Teleterapi memakai: ortovoltase. TERAPI KURATIF Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadium I.

Kalau perlu kombinasikan dengan operasi 2. minum. Adryamycin. Ada metastase jauh: Kemoterapi Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain: 1) Karsinoma epidermoid: Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh 2. vitamin. TERAPI PALIATIF Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi. Terapi komplikasi terapi 1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya 2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya 3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya 4 Terapi bantuan Dapat diberikan nutrisi yang baik. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek 3. Sistemik: a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara d) Batuk-batuk e) Badan mengurus f) Badan lemah (1) Terapi utama 1. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. misalnya: 1) Nyeri: analgetika 2) Infeksi: antibiotika 3) Anemia: hematinik 4) Dsb. Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada. 3 Terapi Komplikasi a. b. Radioterapi Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi. Usia sangat lanjut Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain: 1. atau terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. Operasi Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah radioterapi menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi. dsb. dengan angka remisi 20 -40%. B. 5 Terapi sekunder Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis penyakitnya. menelan d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan 2. Methotrexate. Loko regional a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan. kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi. Misalnya: 46 . c. Terapi komplikasi penyakit Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit. b. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 50007000 rads. radikalitasnya diragukan. Terapi kuratif gagal 4. (1) Radioterapi pasca-bedah Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi. kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal. (2) Radioterapi pra-bedah Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel.2 Terapi tambahan a. Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang: 1. Bleomycin. tetapi dapat terjadi komplikasi karena terapi. Cyclophosphamide.

terapinya sesuai dengan penyakit yang bersangkutan. Vitamin (5) Terapi sekunder Bila ada penyakit sekunder. B = Bleomycin : 12 mg/m2 hl + 12 jam ) ⇒ diulang tiap M = Methotrexate : 20 mg/m 2 h3. Sesak nafas: trakeostomi 3. 8 ) 2-3 minggu 2) Adeno karsinoma : Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil. Dsb.8. Misalnya: a) Obat tunggal : Flourouracil: Dosis permulaan : 500 mg/m2 Dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu b) Obat kombinasi: F = Flourouracil: 500 mg/m 2.a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m 2 2x seminggu b) Obat kombinasi: ) V = Vincristin : 1. (4) Terapi bantuan 47 . Mithomycin-C.14. hl. atau radioterapi (3) Terapi komplikasi 1. Adyamycin. ) 6 minggu Leukoplakia/Eritroplakia Hilangkan faktor penyebab Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau) Klas I Klas II 3 bl Ulangan sitologi Bila 2x ulangan sitologi hasilnya tetap Klas I-III Biopsi Klas III Klas IV Klas V (2) Terapi tambahan Kalau perlu: Operasi. Infeksi: antibiotika 5. Mulut berbau: obat kumur 6.28 ) hl.5 mg/m2 hl 1. Sukar makan: gastrostomi 4.21 h1 A = Adryamycin: 50 mg/m 2. ) ⇒ diulang tiap M = Mithomycin-C: 10 mg/m 2. dengan angka remisi 2030%. Ciplatin. kemoterapi. Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO” 2. Nutrisi yang baik 2.

Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2. High grade malignancy radioterapi lokal radioterapi lokoregional * Deseksi suprahioid untuk karsinoma bibir Deseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut Deseksi bilateral untuk lesi di garis tengah 48 .jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1. N0.2 biopsi insisional T di operasi ganas tak radikal re-eksisi/ radioterapi lokal T1 radikal operabel T2 T3. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3.M0 < 1 cm biopsi eksisional (eksisi luas) > 1 cm N 1.4a tak ganas ganas tak ganas eksisi inoperabel/meragukan kemo dan/radioterapi lokal preoperatif operabel eksisi luas eksisi luas + deseksi KGB leher selektif*/ radioterapi lokoregional radioterapi lokoregional + (sitostatika) meta kgb (-) inoperabel T ( -) T (+) sisa (+) sisa (-) Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) N POSITIP N3 T di radioterapi radioterapi lokoregional operabel radioterapi preoperatif inoperabel T dioperasi T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi deseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi lokoregional + (sitostatika) ND parsial/ RND modifikasi sitostatika tak radikal re-eksisi / radioterapi lokal radikal meta kgb(+) T low grade radioterapi lokoregional + (sitostatika) T high grade Letak lesi ditengah (midline) : Untuk T 3.Suspek Karsinoma Rongga Mulut.4 → penanganan N negatif bilateral N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.

M POSITIP PERLAKUAN PADA MANDIBULA sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi.gastrostomi) radioterapi medikamentosa tumor lekat mandibula radiologis infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+) jarak dengan tumor < 1cm reseksi segmental enblok reseksi marginal enblok TUMOR RESIDIF terapi primer operatif terapi primer radioterapi REKONSTRUKSI operabel inoperabel operabel inoperabel Jaringan lunak mandibula rekonstruksi temporer dengan kawat Kirschner/plat 1 tahun maksila operasi + radioterapi + (sitostatika) radioterapi + (sitostatika) operasi + sitostatika sitostatika rekonstruksi segera protese (obturator) Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan residif (-) residif (+) rekonstruksi permanen tandur tulang penanganan tumor residif 49 .

C00.5 C00. tumpang bagian luar tindih Bibir atas. C04.1 DM.1 KANKER DASAR MULUT Dasar mulut.ICD JENIS KANKER KANKER BIBIR Bibir atas. Klasifikasi kanker rongga mulut Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut NO 1 JENIS KANKER NO. permukaan C02.4 bagian dalam KANKER PANGKAL LIDAH KANKER LIDAH. permukaan C02. USG hepar. C00.4 C02.3 anterior KANKER GUSI Gusi atas C03.8 C05.0 Lidah.0 Palatum.8 C04.9 2 3 C01 C02 C02. tanpa NO. tumpang tindih anterior Dasar mulut.9 5 6 50 .ICD C00 C00. C00. Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan A. BAGIAN LAINNYA Lidah.1 Sudut bibir bagian luar Bibir.0 Bibir. C00. tumpang tindih Lidah. tanpa bagian dalam spesifikasi Bibir bawah.2 Lidah.6 C00. bagian dalam bagian luar Bibir bawah.9 C05 C05.9 4 C03 C03. dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak.LAMPIRAN VI. X-foto toraks.0 DM.0 Gusi. tanpa ventral spesifikasi Lidah. C00. penderita diperiksa secara lengkap. C04.3 Bibir. tanpa spesifikasi Gusi bawah C03. fisik.9 C04 C04. tumpang tindih Palatum molle C05. tonsil lingua dorsal Lidah. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan.1 Palatum.8 C00.2 Bibir. 2/3 bagian C02. tanpa lateral spesifikasi KANKER PALATUM Palatum durum C05. bagian tepi C02.8 C02.1 Lidah.

karotis eksterna dengan membuat loop berbentuk α. pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%. Kumur dengan larutan toluidine blue 1% : 5-10 cc 4. 3. Dianjurkan eksisi tetap 12 cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan kemo/radioterapi. dengan memfiksasi graft tersebut dibawah permukaan kulit. Adapun larutan toluidine biru terdiri dari : 1. Prosedur Diagnostik 1.III : lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi. Bila 2x ulangan sitologi tetap klas I-III maka perlu dibiopsi Klas IV-V : lakukan biopsi 4.1 Mulut. LAINNYA DAN TANPA SPESIFIKASI Mukosa pipi C06. Brachytherapy B. Prosedur Terapi 1. 2 x 3. Pemeriksaan sitologi Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superfisial Bila hasilnya : Klas I.spesifikasi 7 Uvula C05.2 KANKER MULUT. 2. 3. Jaringan normal tidak mengisap warna. paru.2 cc 4. Untuk staging memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%. dan esofagus kadang didapatkan synchronous tumor (10%). Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit 5. oleh karena itu ada 51 . Aquadest : 100 cc 2. Kumur dengan air.2 C06 C06. Pemeriksaan toluidine blue Untuk memudahkan melihat adanya kanker dapat digunakan larutan toluidine biru yang akan memberi warna biru pada sel kanker. Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut sebagai berikut: 1.T4 yang akan dilakukan operasi dapat diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi terlebih dahulu agar batas tumor menjadi lebih jelas sehingga memudahkan eksisinya. Alkohol absolut : 4. dapat dilakukan graft vena safena parva pada a. Asam asetat : 10 cc 3.9 yang menganjurkan pemeriksaan panendoskopi dilakukan sebagai prosedur diagnostik baku. Toluidine chlorida : 1 gr 2. tumpang tindih Vestibulum oris C06. Pemeriksaan panendoskopi Pada kanker rongga mulut.0 Mulut. C. Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian. Neo-ajuvan kemo/radioterapi Untuk karsinoma rongga mulut T3. Vascular access surgery Untuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada karsinoma rongga mulut yang inoperabel. Kumur dengan air : 20 detik. tanpa spesifikasi Regio retromolar C06. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin sebagai tracer memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk karsinoma rongga mulut. sedangkan untuk dteksi kekambuhan memiliki sensitivias 92% dan spesifisitas 81%. sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma tidak konstan mengisap warna.8 C06. Kumur dengan larutan asam asetat 1% : 20 detik 2.

.Lippincott Williams & Wilkins. 832-842 10.E. Harrison LB.R.R.de/cancer.indiandoctors. 2002. 3. Haller DG. Thawley. ed. National Cancer Institute. Untuk lesi yang besar.. 1987. Gould KL. AJCC Cancer Staging Handbook. pp. Ord RA. Continuing study of oral cancer. Blanchaert RH.TNM Classification of Malignant Tumors. in Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Aproach. Geneve.B.Saunders Co. Million RR.Principles & Practice of Oncology. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment statement for health professionals. 2nd ed. DeVita. Mancuso AA. WB. Saunders Co. 2001.6: 2-12 12. 52 . Fritz ADG. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and Related Health Problems. in Cancer. In Comprehensive Management of Head and Neck Tumors.Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan efektivitas yang lebih tinggi daripada external beam radiotherapy.. Schantz SP. WHO. Philadelphia. Blaad KI.). Mc. 1994.1981..gov/CDR0000062930. JADA 2001. Sarmadi M. 6th ed. Tumors of the Nasal Cavity and paranasal sinuses. Chavez EM.JB Lippincott Co.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. (eds).Jr. 132: 195-235 8. Shah JP.519-525 2.332336 11.New York. Hellman S. Daly JM.: Clinical Oncology. WHO.htm 4. Morrow M. Home Health Care Consultant 1999. S. A screening method for recognation of squamous carcinoma. WHO : ICD-0. in Surgical Oncology. pp. A. Current management of oral cancer. Henson BS. Current Concepts In the Management of Oral Cancer. J.Contemporary Principles & Practice. Panje. Springer-Verlag Heidelberg. 13. Evaluation and Management of Oral Cancer. 2001. Cassisi NJ. International Classification of Disease for Oncology. Fleming ID. Geneve.News. Greene FL.Med.VT. Ship JA. 5. pp. html 7. Million RR and Cassisi NJ (eds). W. Oral Cavity. 1993. Heidelberg.meb. pp. and Oazi R. Mashberg. and Oropharynx. 7th.460-606 Philadelphia. Philadelphia. KEPUSTAKAAN 1.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. 9. Page DL.com/papers.321-400 6. http://www. Rosenberg SA (eds. Nasopharynx. W.pp. Kazi RA.Balch CM. 2nd ed.unibonn. Rubin P. 1992. Oral Cancer. Philadelphia. McDonald S... Forastiere AA.Graw-Hill Co.. Karakousis CP (eds. IV. W. A multidisciplinary Approach for Physicians and Students. Carew JF. brachytherapy dikombinasi dengan external beam radiotherapy. Cancer of the Head and Neck. JAMA. 245: 24082410. http://www.A multidisciplinary approach. Parje.1990.).

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT 53 .

mata berwarna biru. dysplastic nevi syndrome. rambut berwarna merah. psoralen sunscreen. Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh. Dr.Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Ketua Anggota Dr. Kerato Acantoma. Dalam penatalaksanaan kanker kulit harus pula diketahui lesi pra-kanker antara lain : Actinic Keratosis. riwayat paparan/terbakar sinar matahari ter utama pada masa anak-anak. riwayat melanoma sebelumnya. Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor nomor 6 atau 7 terbanyak. Erythroplasia of Queyrat. SpB(K)Onk Zafiral Azdi Albar. Dr. Lentigo melanoma maligna (LMM) 54 . : Dr. Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak pada usis 35-55 tahun. frecles/bintik-bintik kulit. bisa terjadi metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam. PENDAHULUAN Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal melanosit. Yamin Alsoph. SpB(K)Onk Kanker kulit dibedakan atas kelompok Melanoma dan kelompok Non Melanoma. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Dr. SpB(K)Onk : Dr. PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT II. Xeroderma Pigmentosum PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA I. faktor keturunan. Dr. SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. SpB(K)Onk Heru Purwanto. terdapat 50 nevi berdiameter >2mm.M. Azamris. tinggal di daerah tropis. Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas. Djoko Handojo. SpB(K)Onk Sjafwan Adenan. terdapat 5 nevi berdiameter >5mm. SpB(K)Onk K. SpB(K)Onk Wayan Sudarsa. Dr. xeroderma pigmentosum. Kelompok Non Melanoma dibedakan atas Karsinoma Sel Basal. insidensi pada pria sama dengan wanita. Karsinoma Sel Skuamosa dan karsinoma adneksa kulit. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI 1. Bowen’s Disease. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa. ras kulit putih. Dr.

01-4. 3. Superfisial spreading melanoma (SSM) Nodular Malignant Melanoma (NMM) Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Melanoma yang tidak terklasifikasi N3 kelenjar getah bening Metastasis pada >4 kelenjar getah bening regional.0mm tanpa ulserasi T3b Melanoma tebalnya 2.01-4.0mm tanpa ulserasi T2b Melanoma tebalnya 1. tampak secara klinis N2c Lesi satelit atau metastasis in-transit tanpa metastasis Metastasis jauh (M) Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ditemukan metastasis jauh M1 Metastasis jauh M1a Metastasis ke kulit. 4.01-2.0mm dengan atau tanpa ulserasi T2a Melanoma tebalnya 1.0mm dengan ulserasi T4 Melanoma tebalnya >4.01-4. jaringan subkutan atau kelenjar getah bening yang jauh M1b Metastasis ke paru M1c Metastasis ke tempat visceral lainnya atau metastasis jauh ke tempat manapun yang disertai peningkatan kadar LDH(lactic dehydrogenase) serum STADIUM KLINIK Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 T2a N0 M0 Stadium IIA T2b N0 M0 T3a N0 M0 Stadium IIB T3b N0 M0 T4a N0 M0 Stadium IIC T4b N0 M0 Stadium III TiapT N1 M0 TiapT N2 M0 TiapT N3 M0 Stadium IV TiapT TiapN M1 STADIUM HISTOPATOLOGIK Stadium 0 pTis N0 M0 Stadium IA pT1a N0 M0 Stadium IB pT1b N0 M0 pT2a N0 M0 Stadium IIA pT2b N0 M0 pT3a N0 M0 Stadium IIB pT3b N0 M0 pT4a N0 M0 Stadium IIC pT4b N0 M0 Stadium IIIA pT1-4a N1a M0 pT1-4a N2a M0 Stadium IIIB pT1-4b N1a M0 pT1-4b N2a M0 pT1-4a N1b M0 pT1-4a N2b M0 pT1-4a/b N2c M0 Stadium IIIC pT1-4b N1b M0 pT1-4b N2b M0 Tiap pT N3 M0 Stadium IV Tiap pT TiapN M1 Klasifikasi Clark Tingkat I : Sel melanoma terletak di atas membrana basalis epidermis (insitu) 55 . atau metastasis in-transit atau lesi satelit dengan metastasis kelenjar getah bening regional III.0mm dan level IV atau V atau ada ulserasi T2 Melanoma tebalnya 1. 5.0mm dengan ulserasi Kelenjar getah bening regional (N) Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional N1 Metastasis ke 1 kelenjar getah bening N1a Metastasis mikroskopik.0mm dengan ulserasi T3 Melanoma tebalnya 2. STADIUM KLINIS AJCC EDISI 2002 Tumor primer (T) Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa (karena shave biopsi atau melanoma yang mengalami regresi T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Melanoma in situ T1 Melanoma tebalnya <1. tampak secara klinis N2 Metastasis ke dua atau tiga kelenjar getah bening regional atau metastasis intra limfatik regional tanpa metastasis kelenjar getah bening N2a Metastasis mikroskopik. occult secara klinis N2b Metastasis makroskopik.2.0mm dengan atau tanpa ulserasi T1a Melanoma tebalnya <1.0mm tanpa ulserasi T4b Melanoma tebalnya >4. atau metastasis kgb yang bersatu.01-2.01-2.0mm dan level II atau III tanpa ulserasi T1b Melanoma tebalnya <1.0mm dengan atau tanpa ulserasi T4a Melanoma tebalnya >4. occult secara klinis N1b Metastasis makroskopik.0mm dengan atau tanpa ulserasi T3a Melanoma tebalnya 2.

Kadang-kadang tidak berwarna ( amelanotik melanoma ) Lesi bersifat A B C D E (Asymetri) (Border) (Colour) (Diameter) (Elevation) : : : : : tidak teratur tepi tak teratur warna bervariasi umumnya > 6 mm permukaan yang tidak teratur • • tumor primer: besar tumor.76 mm Golongan II : kedalaman (ketebalan) tumor 0. dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik. a. Superfisial spreading melanoma (SSM) Lokasi: wanita. Lentigo melanoma maligna (LMM) Lesi: coklat seperti kehitaman. Lesi: Nodul bentuk setengah bola (dome shaped ) atau polipoid dan eksofitik. Pemeriksaan fisik ● Tumor di kulit berwarna coklat muda sampai hitam. disertai luka. pada permukaan dijumpai bercak. biru.Prosedur Diagnosis : Anamnesis. laki. 2.laki: punggung. Variasi gambaran klinis : 1.5 mm Golongan III : kedalaman (ketebalan) tumor > 1. CTScan. 3. tinggi level metastasis.macam warna seperti coklat. MRI. 3. infasi tumor ke kapsul atau ekstranodal. Biopsi: prinsip harus komplit. Sitologi: FNA. Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif. bentuk nodul. gatal. Radiologi: • Rutin: X-foto paru. Klasifikasi Breslow Golongan I : kedalaman (ketebalan) tumor < 0.5 mm IV. Patologi: b) Biopsi: apa jenis histologi dan bagaimana derajat diferensiasi sel. luas dan dalamnya infilterasi. USG Abdomen (hati dan KGB para Aorta para Iliaca). mudah berdarah dan disertai tukak. warna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman dapat mengalami ulserasi perdarahan. timbul lesi satelit. dasar kuku. ● Pemeriksaan metastasis jauh ke paru dan hati. Biopsi tergantung pada anatomical sitenya. ● Pemeriksaan kelenjar getah bening regional. Pemeriksaan penunjang: 1. derajat diferensiasi sel. tungkai bawah. abu.bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur.laki: badan dan leher. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor. sering kebmerahan. 4. dapat mencapai 2 cm dalam 1 than  nodul biru kehitaman pada permukaan terdapat campuran bermacam. c) pemeriksaan specimen operasi: 56 .5 – 3 cm tepi meninggi. 4. bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan safety margin 1 cm (diagnostik dan terapi). irreguler. telapak tangan.abu. Lesi: plak archiformis berukuran 0. tumit. tumbuh progresif. dapat pada setiap lokasi. • Atas indikasi : X-foto tulang di daerah lesi. 2. hitam. beberapa cm. bila secara anatomi sulit (terutama di daerah wajah) dilakukan insisional biopsi 2. ibu jari tangan. bila diameter lebih dari 2 cm. 1.Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis Tingkat III : Invasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan retikularis dermis. Nodular Malignant Melanoma (NMM) Lokasi: laki. Specimen dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batasbatas sayatan.76 mm – 1. radikalitas operasi. Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Lokasi: letak kaki. inprint sitologi. tepi irreguler. b. Keluhan utama : tahi lalat yang cepat membesar. plaque. jenis histologi. Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai lapisan retikularis dermis Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai jaringan subkutan.

Cystic basal cell carcinoma . 57 . dan dilakukan rekonstruksi. Bila sudah pernah diseksi.76 mm. PENDAHULUAN Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna dari ”nonkeratinizing cell” yang terletak pada lapisan basal epidermis dan merupakan karsinoma kulit non melanoma terbanyak. Patogenesis basalioma yang telah banyak diketahui adalah peran paparan sinar ultra violet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen supresor Disamping itu telah banyak pula dipelajari adanya peran faktor keturunan pada patogenesis basalioma seperti yang terjadi pada Nevoid basal cell carcinoma syndrome. pada permukaan timbul papul. kadang. Bazex syndrome. Dipelajari pula peran ”immuno suppressor dalam patogenesis basalioma. radioterapi.76 mm – 1. STADIUM KLINIS TNM – AJCC 2002 T diperiksa dengan pemeriksaan fisik N diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging M diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging Intransit: kombinasi treatment. multiple limfonodi) Di daerah aksiler: hingga level II Di daerah leher: RND Adjuvant terapi : pada stadium III dapat berupa imunoterapi.5 mm safety margin 2 cm Bila hasil biopsi safety margin tidak sesuai dengan ketebalan Breslow.kadang lesi tidak mengandung pigmen.Pigmented basal cell carcinoma . Ulkus kronik dan fistula. LE kronik . harus dilakukan re-eksisi secepatnya sampai dasar (fascia). Sampai dengan ketebalan 0. Metastasis: diberikan terapi paliatif. aggressive growth) basal cell carcinoma . dan kemoterapi KARSINOMA SEL BASAL I.Lesi: macula. dilakukan radiasi.Fibroepithelioma of Pinkus (FEP) III. tetapi mekanisme pastinya belum diketahui. II. dilakukan diseksi limfonodi : Di daerah inguinal: deep (atas indikasi: ulkus. safety margin 1 cm Antara 0. Lokasi tersering adalah daerah muka sekitar hidung.Superficial basal cell barcinoma . V. Intoksikasi arsen yang kronik. Faktor predisposisi untuk terjadinya basalioma antara lain: Jenis kulit terang (tipe I & II) dan albino yang rentan terhadap paparan sinar matahari yang lama. PROSEDUR TERAPI: Primer: tindakan wide eksisi dengan safety margin sesuai kriteria ketebalan. ulserasi. Recurrent : Lokal : Regional : Dilakukan reevaluasi Eksisi luas ulang Bila sebelumnya belum dilakukan diseksi. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI . Rombo syndrome dan Unilateral basal cell nevus syndrome.Nodular`basal cell carcinoma . Paparan sinar X untuk terapi acne pada wajah. warna bervariasi.5 cm Ketebalan > 1. sifatnya sangat jarang bermetastasis tetapi mempunyai kemampuan infiltrasi yang tinggi.Infiltrative (morpheaform. Regional: pada limfonodi secara histopatologis positif. nodul.5 mm safety margin 1. Sindrome nevus basal (autosomal dominan). dilakukan diseksi + adjuvant.

tepi tidak jelas. Lesi : bercak kemerahan dengan skuama halus. 6. M0. permukaan mengkilat. Jenis Nodulo ulseratif (paling sering) Lesi : mula-mula papul / nodul. 4. Jenis “linier and generalized follikuler basal cell nevi” (jarang). N0. tiap N. tiapT.Perubahan neurologik (EEG abnormal. sedikit kemerahan (mirip fibroma). tepi meninggi seperti kawat. buta kongenital. kepala. ulserasi (-). T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 III T4. kadang dengan skuama halus dan krusta tipis. Lesi : jenis linier. berupa nodul + komedo dan kista epidermal tersusun seperti garis dan unilateral. N Nx N0 N1 M Mx M0 M1 IV tiap M1 = = = Tidak dapat diperiksa Tidak ada metastasis jauh Ada metastasis jauh T. . PROSEDUR DIAGNOSIS Anamnesis Dikeluhkan adanya lesi seperti tahi lalat yang membesar. nodul keras. M0. seperti sikatrik).Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki. T3.Ca sel basal multiple jenis nevoid . Permukaan halus. 5. 2. Autosomal dominan. spinabifida) c.Milia. dapat pula lesi tersebut berupa borok yang tidak sembuh-sembuh. Biasanya multiple. bagian tengah timbul cekungan → ulserasi (ulkus rodens). Dapat meluas secara lambat. kadang tepi meninggi. fibroma. I II T1. M0. Kelainan tulang : . M0.Kista limfatik di mesenterium 7. N0. tergantung dari variasi klinis. sering bertangkai pendek. Jenis superficial Lokasi : badan. N0. Jenis “morphea like” atau fibrosing (agak jarang) Lesi : bentuk plakat.M0. N0. N0. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt). Sejak lahir. misalnya kartilago.Kista pada rahang . Pada permukaan tampak beberapa folikel rambut yang mencekung (gambaran klinik. kadang tertutup krusta yang melekat erat (jarang ulserasi). Lesi : soliter. Pemeriksaan Fisik Gambaran klasik dikenal sebagai ”ulkus rodent” yaitu ulkus dengan tepi tidak rata. lipoma. e. yaitu : 1. cerebeller meduloblastoma) .Retardasi mental d. sering ada telangiektasi. T2.Kalsifikasi falks serebri . diameter < 2 cm. Warna seperti mutiara kadang translusen keabu-abuan atau kekuningan. Lain-lain : . warna kekuningan.Staging : Stadium TNM 0 Tis. otot skelet atau tulang Nodus Regional = Tidak dapat diperiksa = Tidak ada metastasis nodus regional = Ada nodus regional Metastasis jauh IV. Tumor Primer = Tidak dapat dievaluasi = Tidak ditemukan = Kanker in situ = Tumor ukuran terbesar ≤ 2cm = Tumor ukuran 2 s/d 5 cm = Tumor > 5 cm = Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam. Jenis fibroepitelial Lokasi : punggung.N1. 3. b. 58 . Kelainan mata : katarak. a. M0. warna kehitaman di daerah perifer tampak hiperplasia dan di sentral tampak ulkus. Kelainan kulit : .Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis. Bentuk lain yang tidak klasik.Fibroma ovari dengan kalsifikasi . Tumbuh lambat. Jenis berpigmen Gambaran sama dengan nodulo ulseratif hanya berwarna coklat / hitam bintik-bintik atau homogen. leher. sindroma terdiri dari : a. Kelainan system saraf : . tepi meninggi.

Sedangkan pada kulit berwarna : predisposisi trauma. penderita dengan fistula.jahitan primer. dsb. . ulkus kronik. Terapi yang dianjurkan adalah : 1. paling sering pada kulit berwarna di daerah tropik. 59 . KASIFIKASI HISTOPATOLOGI .5-1 cm. terpapar sinar pengion. keratosis senilis. PROSEDUR TERAPI Dalam penatalaksanaaan basalioma. eksisi luas dengan safety margin 0. bila masih operabel dilakukan eksisi luas. disamping itu terdapat pula peran imunosupresi dan infeksi virus. immuno supresi. pada orang kulit kulit putih hal ini diduga akibat rangsangan sinar ultraviolet. arsen. membrana mukosa.pembuatan flap kulit. terbakar sinar matahari. bangsa kulit putih.Lesi tetap dengan bertambah usia. jaringan parut dan dapat pula terjadi dari fistel yang tidak sembuh-sembuh Predileksi : kulit yang terpapar sinar matahari. compund nevus. dorsum manus). Biopsi insisi/eksisi untuk menentukan diagnosis histopatologis V. Untuk lesi rekuren.Karsinoma sel skuamosa dapat pula terjadi pada parut/scar luka bakar. PENDAHULUAN Karsinoma sel skuamosa adalah neoplasma maligna dari keratinizing cell dengan karakteristik anaplasia. Foto polos di daerah lesi untuk melihat infiltrasi. terapi terbaik untuk basalioma adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS). Lesi dapat timbul dari kulit normal atau dari lesi prakanker. karsinogen kimia (Coal tar.transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG . multiple dysplatic nevi). Jenis “Generalized follikuler” : ada kerontokan rambut terhadap akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor Pemeriksaan penunjang 1. b. keloid luka bakar. arsen. lokasi terbanyak (orang kulit putih : wajah. dapat pada bibir bawah. II. Yang berisiko tinggi untuk mendapat kanker kulit adalah penderita kelainan pre kanker (xeroderma pigmentosum. tumbuh cepat. Insidens tertinggi pada usia 50 – 70 tahun. invasi lokal dan berpotensi metastasis Patogenesis karsinoma sel skuamosa sama seperti karsinoma sel basal yaitu : adanya peran paparan sinar ultraviolet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi gen supresor. kalau perlu dilakukan CT-scan 2. bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi 2. yang disebut sebagai Marjolin ulcer. bila inoperabel dilakukan radioterapi Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa . jelaga. PENATALAKSANAAN KARSINOMA SEL SKUAMOSA I. bila radikalitas operasi tercapai Apabila fasilitas memungkinkan. hidrokarbon polisiklik). kulit berwarna : ekstremitas bawah badan. kita harus mencapai eksisi lesi yang radikal dan rekonstruksi dengan mempertahankan fungsi yang baik. ekstremitas atas. Untuk lesi <2 cm dan tipe superfisial dapat dilakukan radioterapi 3. Laki-laki lebih banyak dari wanita.

Lesi <2 cm dilakukan biopsi eksisional. mudah berdarah danm pada bagian akral terdapat ulkus dengan bau yang khas. 60 .pembuatan flap kulit. Pemeriksaan Penunjang 1. perlu diperiksa ada tidaknya metastasis regional dan tanda tanda metastasis jauh ke paru-paru. CTScan/ MRI atas indikasi 2. PROSEDUR DIAGNOSTIK Anamnesis V. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologi: .lesi > 2 cm dilakukan biopsi insisional Ra dan IV. • Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa .Disamping itu perlu dilaporkan pula gradasi histopatologisnya. bila radikalitas operasi tercapai • Apabila fasilitas memungkinkan. bila masih operabel dilakukan eksisi luas. tumbuh progresif. STADIUM KLINIS Klasifikasi TNM T – Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Karsinoma in situ T1 Tumor dengan ukuran terbesar <2 cm T2 Tumor dengan ukuran terbesar >2 s/d <5 cm T3 Tumor dengan ukuran terbesar >5 cm T4 Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam. yaitu Gx Gradasi diferensiasi tidak dapat diperiksa G1 Diferensiasi baik G2 Diferensiasi sedang G3 Diferensiasi buruk G4 Tidak berdiferensiasi (undifferentiated) III. • Bila terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional. Pemeriksaan Fisik Didapatkan suatu lesi yang tumbuh eksofitik. otot skelet atau tulang N – Kelenjar getah bening regional Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis kelenjar getah bening regional M – Metastasis jauh Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Tis T1 T2. mudah berdarah. PROSEDUR TERAPI Terapi sama seperti basalioma. dll. Dianjurkan untuk melakukan tindakan : • eksisi luas dengan safety margin 1-2 cm. diologi: X-foto toraks.transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG .T3 T4 Tiap T Tiap T N0 N0 N0 N0 N1 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M1 Penderita mengeluh adanya lesi di kulit yang tumbuh menonjol. bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi • Untuk lesi rekuren. seperti kartilago. . bagian atasnya terdapat borok seperti gambaran bunga kol. hati. bila inoperabel dilakukan radioterapi • Untuk lesi yang inoperabel dapat diberikan pemberian radioterapi pra operatif atau dilakukan operasi de bulking dilanjutkan dengan radioterapi pasca operatif. . dalam melaksanakan tindakan operasi pada karsinoma sel skuamosa haruslah tercapai radikalitas operasi dan rekonstruksi penutupan defek yang baik. dilakukan diseksi kelenjar getah bening regional. endofitik. infiltratif. terapi terbaik untuk karsinoma kulit adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS). Selain pemeriksaan pada lesi primer. X-foto tulang di daerah lesi.jahitan primer.

-Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh. 61 . kanker yang berasal dari sel adneksa kulit. PENDAHULUAN -Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit. -Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional. dengan kulit diatasnya berwarna kecoklatan seperti keloid. DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS -Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit. konsistensi padat. -Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional. konsistensi padat keras. DAFTAR PUSTAKA KANKER MERKEL Berasal dari sel neuroendokrin kulit. -Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh.ADENOKARSINOMA Adenokarsinoma kulit.

SpB(K)Onk Teguh Aryandono. SpB(K)Onk Subianto. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. Tanggo. : Dr. SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. SpB(K)Onk Hariadi. SpB(K)Onk K. Didid Tjindarbumi. Dr.PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak Ketua Anggota Dr. Idral Darwis. Yamin Alsoph. SpPA Humala Hutagalung. SpB(K)Onk : Dr. Dr. Dr. SpB(K)Onk Med. SpB(K)Onk 62 . Dr. Dr. Azamris. Dr.M. SpB(K)Onk Eddy H. Dr. Dr.

Multidisiplin II. > 5 cm.Faktor risiko # Radiasi # Bahan karsinogen Kimiawi # Riwayat trauma # Faktor genetik .Ruang lingkup * SJL pada dewasa * SJL pada Anak . deep high grade. > 5 cm. * Informasi pemeriksaan patologik Ukuran tumor Type dan Subtype histologi Grading Margin / batas sayatan ( jarak dalam cm tumor/zona reaktif dan sayatan ) Invasi Sel nekrosis dan sel spesifik ( round cell ) KGB : + / III. PENDAHULUAN : . KLASIFIKASI HISTO-PATOLOGI Origin Otot Patologik Rhabdomyosarcoma . deep Tidak dipengaruhi G dan T.Insidensi Data di Indonesia dan Luar Negeri . superficial high grade. superficial well / moderate grade. Fibrosarcoma PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) I.Lemak Syaraf Endothel Fibrous Leiomyosarcoma Liposarcoma Neurofibrosarcoma Angiosarcoma Malignant Fibrous Histocytoma. < 5 cm . Stadium IA Stadium IB Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC Stadium III Stadium IV 63 . > 5 cm. > 5 cm. superficial / deep high grade. STADIUM KLINIK Berdasarkan : UICC dan AJCC Tabel AJCC 2002 G1 T1a N0 M0 G1 T1b N0 M0 G2 T1a N0 M0 G2 T1b N0 M0 G1 T2a N0 M0 G2 T2a N0 M0 G1 T2b N0 M0 G2 T2b N0 M0 G3 T1a N0 M0 G3 T1b N0 M0 G4 T1a N0 M0 G4 T1b N0 M0 G3 T2a N0 M0 G4 T2a N0 M0 G3 T2b N0 M0 G4 T2b N0 M0 Any G Any T N1 M0 well / moderate grade . < 5 cm superficial / deep well / moderate grade.

Eksisi luas .Eksisi marginal . Core biopsi / tru cut biopsi b. Khemoterapi • Stad.Intra lesion . Pemeriksaan fisik : • lokasi tumor • diskripsi tumor :  batas tegas / tidak  ukuran  permukaan  konsistensi  mobilitas  nyeri tekan / tidak • KGB regional : teraba / tidak dan “ transits metastasis “ • Tanda-tanda penekanan tumor dan metastasis  Fungsi motorik / sensorik  Tanda-tanda bendungan pembuluh darah  # Tanda-tanda kelainan pada paru. tulang dan hati C. Y/ T Jen is R/ Kh IV. neo-adjuvant . Ukur.1 : Insisi . TERAPI a. Anamnesis : Terdapat benjolan / masa tumor • kapan terjadinya • sifat pertumbuhannya (cepat / lambat) • keluhan penekanan pada jaringan sekitarnya (p. PROSEDUR DIAGNOSTIK A.tumor > 3 cm 64 . darah. maka untuk penentuan stadium klinik dan strategi operasi dapat dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan: MRI .Eksisi kuratif (NB : masuk dalam penilaian patologi) Standar operasi : sesuai protokol dari grup Jepang (The Surgical Society for Musculo-skeletal sarcoma ) 2. tumo r Le tak SF/D Grad 1/2/ 3 Modal. rekonstruksi • Informasi yang jelas untuk persetujuan pasien b. Radiasi 3. Biopsi terbuka ( pembedahan ): b. Pemeriksaan penunjang : • Photo toraks • CT scan ( daerah tumor ) D.Any G Any T N0 M1 meta KGB dan organ jauh b. Biopsi : a.2 : Eksisi . Jika sudah di konfirmasi hasil patologik anatomik kelainan sarkoma. Assessment : • Konfirmasi Dx/ histopatologik • Tentukan stadium klinik dan resektabilitas / kurabilitas • Modalitas pengobatan : tunggal atau kombinasi • Kombinasi kemoterapi dan radiasi jelaskan tujuannya : Adjuvant . bone scan dan angiografi V. Mar gin il/ m/ Adj u. syaraf. paliatif • Tindakan rehabilitasi akibat operasi : op.tumor < 3 cm Catatan : Lokasi insisi dipertimbangkan untuk pembedahan definitif E. Modalitas : 1. gangguan gerakan sendi / otot) B. Bedah : dengan prinsip “ radical wide excision “ Evaluasi : . Lesi tumor resektabel Hist o.

care Bedah tu.Jika respons terapi (-). Kekambuhan lokal a. p16. ? ? ? 2 Kekambuhan berupa metastasis jauh . mempunyai resiko besar terjadinya metastasis jauh. + + + Modal. prim. tumbuh Progres / Lambat +/L - Catatan : • Pemeriksaan immunohistokimia saat ini masih dalam penelitian sebagai faktor prognostik antara lain : Ki67./Lambat + + /L /resektabel +/L/resektabel Modalitas Pada kasus yang pernah kambuh lokal. FOLLOW UP - Khemo + Radiasi Best supp. Kekambuhan dengan tumor resektabel : . prim + meta Best supp. Tu.Diperlakukan sama dengan lesi tumor tidak resektabel . Modal. mdm2. p53. PROGNOSIS Angka kekambuhan lokal (disease free interval) cukup tinggi dan berhubungan dengan beberapa faktor yaitu : • Ukuran tumor > 5 cm Grading histologi tinggi Lokasi tumor yang dalam ( deep ) dan proksimal Pembedahan debulking = intra lesion Syarat : eksisi tumor > 50 % dan sensitif terhadap modalitas radiasi dan khemoterapi • Lesi metastasis jauh ( Stadium IVb ) Gejala subyektif + Meta.k I II III IVa Bedah Bedah Bedah Bedah+ Disek • Sarkoma dengan kekambuhan / rekuren 1. Bedah Bedah Bedah Margin il/m/k Resp. care 65 . Kekambuhan dengan tumor tidak resektabel : . p21. care Bedah tu.Diperlakukan sama dengan kasus primer . II III IVa Lesi tumor tidak resektabel Neo-A Khemo 3X 3X 3X Resp. Rad/Kh.Modalitas khemo dan radiasi VI. sekunder/meta Best supp. tujuan pengobatan adalah paliatif • Stad. p27 dan apoptosis VII.Ditambah terapi adjuvant + ( modalitas non bedah ) b. Prog.

Pemeriksaan Pem. tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan + radiasi pasca bedah # Tu. toraks. CT-Scan. fisik Pem. USG hati Stad IIB.Ifos + Doxo + Mesna Potensi kambuh besar Th/ kombinasi dengan radiasi dan kemoterapi Mencegah amputasi VIII. IIA Low grade (1 dan 2) # Bedah : eksisi luas radikal # Eksisi luas + pre / post bedah radiasi # Tu. Data tersebut meliputi : • Identifikasi penderita • Data klinik • Dx/ • Data modalitas terapi (pra bedah dan pasca bedah) • Data prosedur pembedahan beserta jarak batas sayatan dengan referensi dari “ The Surgical Society for Musculoskeletal Sarcoma “. Waktu bulan ke 3 bulan ke 6 bulan ke 12 B. • Komplikasi Stad.A.CYVADIC .lesi tidak resektabel : th/ kombinasi radiasi dan khemoterapi . tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan # Keadaan tertentu : radiasi + khemoterapi pra bedah + bedah + radiasi # Eksisi luas radikal + limphadenektomi (jika n + ) + dengan / tanpa radiasi # Bedah + Radiasi (pre atau pasca bedah) # Dipertimbangan khemoterapi # Eksisi luas radikal + radiasi Reseksi lesi metastasis dapat dilakukan dengan kriteria tertentu. fisik. IV N1 M1 Alternatif pengobatan / terapi Stad./ badan dan H&L : bedah + khemoterapi + radiasi # Untuk tujuan paliatif diberikan terapi kombinasi khemoterapi: . FORMULIR REGISTRASI Dalam upaya melakukan registrasi kanker perlu dipersiapkan perumusan data yang perlu dicatat pada formulir khusus penderita SJL. Darah rutin. fisik. retroperitoneum / trunk dan L&K : Eksisi luas + radiasi Radiasi pra bedah + eksisi Potensi kambuh lokal kecil Khemotherapi tidak diberikan Wide margin sulit - 66 . .lesi resektabel dengan batas sayatan tidak adekewat : radiasi . Jepang. toraks dan CTscan Pem. • Data kekambuhan lokal dan metastasis jauh. IIC. III High grade luas # Bedah : eksisi luas radikal # Tumor > 5 cm : kombinasi radiasi # Tu.lesi retropert.reseksi dengan batas sayatan (-) . Ro. Ro. IA. IB.

Diferensiasi . Sampai saat ini penyebab pasti SJL belum diketahui pasti tetapi diperkirakan terdapat peran faktor radiasi. Kelakuan klinis tipe-tipe SJL hampir sama dan dibedakan dari letak anatomis.Invasi 67 .K (Onk) Hampir 50% kasus terjadi di ekstremitas terutama ekstremitas bawah dan 30% kasus terjadi di visceral dan retroperitoneal. baik yang berbasis Rumah Sakit maupun yang berbasis populasi. diperlukan pula informasi pemeriksaan histopatologi berupa : .Jumlah mitosis American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi rendah dan tinggi. bahan kimia. Di Indonesia belum ada data tentang SJL.Ukuran tumor . Idral Darwis SpB. Gradasi Histopatologi Termasuk dalam penilaian gradasi adalah : .Rancangan Protokol Sarkoma Jaringan Lunak ( SJL ) ( Soft Tissue Sarcoma ) Koordinator : Dr.Nekrosis . KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI SJL No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jaringan Asal Fibrous Fibrohistiocytic Lipomatous Smooth muscle Skeletal muscle Blood vessel Lymph vessel Perivascular Synovial Paraganglionic Mesothelial Extra skeletal cartilaginous and osseous Pluripotential mesenchymal Neural Miscellaneous Bentuk Maligna Fibrosarcoma Malignant fibrous histiocytoma Liposarcoma Leiomyosarcoma Rhabdomyosarcoma Angiosarcoma Lymphangiosarcoma Malignant hemangio pericytoma Synovial sarcoma Malignant paraganglioma Malignant schwannoma Extraskeletal chondrosarcoma Extraskeletal osteosarcoma Malignant mesenchymoma Neuroblastoma Extraskeletal Ewing’s sarcoma Alveolar soft part sarcoma Epithelioid sarcoma Malignant extra renal rhabdoid tumor Desmoplastic small cell tumor Konsep Revisi PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK I. Disamping gradasi. II. Di Amerika angka kejadian 7800 kasus baru per tahun dan hampir 50% meninggal akibat penyakitnya.Pleomorfi .Tingkat selularitas .Tipe dan sub-tipe . gambaran spesifik histopatologi dan gradasi histopatologi. PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak (SJL) tergolong keganasan yang relatif jarang ditemukan.Batas sayatan (margin) . riwayat trauma dan mutasi genetik pada “ stem cell mesenchymal”. ukuran.

4. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh. hati dan tulang. 3. dan lain-lain sesuai dengan lokasi lesi. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap jaringan sekitar 4. Angiografi atas indikasi. 2002) Stage IA Low grade T1a Low grade T1b Stage IB Low grade T2a Low grade T2b Stage IIA High grade T1a High grade T1b Stage IIB High grade T2a Stage III High grade T2b Stage IV Any Any T Any AnyT N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 AnyN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 nyeri. Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya. MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya. 2. Untuk SJL lokasi di visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan abdominal yang tidak 68 . 2. hanya sedikit kasus yang disertai nyeri. Keluhan utama pasien SJL daerah ekstremitas tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan sering dikeluhkan muncul setelah terjadi trauma didaerah tersebut. PEMERIKSAAN FISIK 1. b.III. Biopsi : o Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi) o Sebaiknya dilakukan “core biopsy” atau ‘tru cut biopsy” dan lebih dianjurka untuk dilakukan biopsi IV. Metastasis regional Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb regional. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. kadangkadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal. C. ANAMNESIS 1. 3. 7. obstruksi usus. STADIUM KLINIK Berdasarkan UICC dan AJCC 2002 T – Primary tumor T0 No evidence of primary tumor T1 Tumor <5 cm in greatest dimension T1a Superficial tumor T1b Deep tumor T2 Tumor >5 cm in greatest dimension T2a Superficial tumor T2b Deep tumor N – Regional lymph nodes N0 No regional lymph node metastasis N1 Regional lymph node metastasis M – Distant metastasis M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis G – Histopathologic grade Low grade High grade Stage Grouping (TNM System 6th edition. 2. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum penderita dan tanda-tanda metastasis pada paru . Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang. obstruksi usus atau berupa gangguan neuro vaskular. sehingga perlu diperiksa fungsi motorik / sensorik dan tanda-tanda bendungan pembuluh darah. Pemeriksaan status lokalis meliputi : a. Foto thoraks untuk menilai metastasis paru 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasis 6. tegas atau tidak o Konsistensi dan mobilitas o Tanda-tanda infiltrasi. Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal. B. Tumor primer : o Lokasi tumor o Ukuran tumor o Batas tumor.

maka dilakukan tindakan eksisi luas. resektabel atau tidak. dilakukan diseksi kgb regional. perlu ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan. o o Setelah dilakukan pemeriksaan di atas Diagnosis Klinis Onkologi telah dapat ditegakkan. tidak ada tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas. 2. o Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah. radiasi. SJL Pada Ekstremitas Yang Resektabel Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan secara biopsi incisi/ eksisi. Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi. Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Untuk kasus kasus tertentu bila pemeriksaan Histo PA meragukan. Untuk SJL yang masih operabel / resektabel. Bagan Pengelolaan SJL Ekstremitas Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Resektabel V. dan setelah ditentukan gradasi SJL serta stadium klinisnya. serta kemungkinan tindakan rehabilitasi. perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi. Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan. yaitu bila ukuran tumor < 3 cm dilakukan biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi incisi. Ekstremitas Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan “the limb-sparring operation” dengan atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi). degenerasi otot. yaitu : A. PROSEDUR TERAPI Dibedakan atas lokasi SJL. khemoterapi). 1. Gradasi Tinggi Eksisi Luas Gradasi Rendah Eksisi Luas > 10 cm 5 – 10 cm > 5 cm < 5 cm BT/RE BT/RE RE Observasi Khemoterapi BT : Brakhiterapi pre/pos op RE : Radiasi Eksterna Bila terdapat metastasis pada kgb regional. yaitu : 69 . dilakukan pemeriksaan imunohistokimia. selanjutnya ditentukan Stadium Klinik SJL Sesuai tabel di atas. dan harus dipastikan modalitas apa yang dimiliki (operasi. edema dan jaringan sikatrik.o terbuka. eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan “curative wide margin” yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat secara inspeksi. yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler. Sebelum melakukan tindakan terapi terlebih dahulu harus dipastikan apakah kasus SJL tersebut kurabel atau tidak. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan operasi adalah dengan khemoterapi intra arterial atau dengan hyperthermia dan “limb perfusion”. SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan. o Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah.

Bila dari penilaian klinis / penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel. Dan bila telah menginfiltrasi kolon. Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta. o Eksisi Neoajuvan khemoterapi Eksisi Luas Radioterapi postoperatif Khemoterapi ajuvan 3. perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain. o Eksisi “intralesional margin” yaitu memotong parenchim tumor atau de bulking. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral / retroperitoneal adalah tindakan operasi. sehingga tindakan yang Radioterapi preoperatif 70 . Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan amputasi. dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau khemoterapi. o Eksisi “marginal margin” yaitu pada batas pseudo capsul. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan. o Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi. B. Sebelum operasi dilakukan “persiapan kolon” untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. dan sebagainya. SJL Di Daerah Viseral / Retroperitoneal Bagan Pengelolaan SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Tidak Resektabel Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan leiomiosarkoma. maka tindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik. SJL Pada Ekstremitas Yang Residif Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. maka dilakukan reseksi kolon. Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan amputasi. Eksisi yang dapat dilakukan : o Eksisi “wide margin” yaitu 1 cm diluar zona reaktif. vena cava.Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali.

Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi dan ukuran tumor o Bila gradasi rendah. o Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemo radiasi. Bagan Pengelolaan SJL Viseral / Retroperitoneal Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang = SJL viseral / retroperitoneal C. ukuran. berupa khemoterapi dan atau radioterapi. o Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas. Obat-obat kombinasi yang lain adalah : o Doxorubicin + Dacarbazine o CyVADIC o Doxorubicin + Ifosfamide – Mesna + Dacarbazine VI SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK VII FOLLOW UP DAFTAR PUSTAKA Eksisi Luas Radikal Eksisi Tidak Radikal Gradasi Rendah Gradasi Tinggi < 10 cm Observasi Gradasi Tinggi > 10 cm Khemoterapi ajuvan dan atau Radioterapi Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal.dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan. yaitu sekitar 7. dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan. dilakukan eksisi. kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau intra lesional. dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin. PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak pada anak (SJLA) termasuk kasus yang jarang. yaitu: stadium. SJL di Bagian Tubuh Lain o Bila tumor masih resektabel. maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi kombinasi. umur dan tipe histopatologis.4% dari seluruh keganasan pada anak. D. Faktor prognostik tergantung dari beberapa hal. 1. terutama untuk pasien dengan status performance yang baik. Epidemiologi dan Etiologi 71 . tetapi bila tidak dapat dieksisi. selanjutnya cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm. RHABDOMYOSARKOMA a. SJL Dengan Metastasis jauh Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi. PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK I. umumnya dengan marginal margin. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. yaitu Doxorubicin + Ifosfamide. 2. o Bila tumor tidak resektabel. letak anatomis. maka dilakukan radioterapi primer atau khemoterapi. Jenis SJLA yang sering dijumpai adalah Rhabdomyosarkoma yaitu +40% dari kasus SJLA. cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. II.

Lokasi tersering adalah orbita dan intraabdominalgenitourinari.spindle cell rhabdomyosarcoma . 5. Diagnosis pasti adalah dari biopsi insisi/eksisi.embryonal rhabdomyosarcoma . nasal/hidung. Tipe Histopatologi Rhabdomyosarkoma pada anak dibedakan atas : . tonsil.undifferentiated rhabdomyosarcoma . Prosedur Terapi Tergantung dari lokasi tumor primer dan berhubungan dengan tipe histopatologi dan dianjurkan untuk melakukan terapi dengan multimodalitas dan multidisiplin. Terapi utama adalah eksisi radikal.botryoid rhabdomyosarcoma . tidak dianjurkan untuk melakukan mutilasi yang agresif. intrathoraks. termasuk pemeriksaan pada kgb regional dan metastasis jauh. Pemeriksaan penunjang meliputi foto polos atau CT-scan di tumor primer dan di tempat metastasis jauh. Lokasi di non orbita dan non parameningeal meliputi regio parotis. kalau perlu diberikan adjuvant radioterapi bila tipenya embryonal. Bila memungkinkan dilakukan reseksi radikal. dapat tanpa keluhan atau disertai nyeri. 2. kepala dan leher. dan ditemukan sedikit lebih tinggi pada anak lakilaki. Disamping itu dapat pula terjadi intratorakal dan ekstremitas bawah. glosis/lidah. Lokasi tumor di retrobulbair dapat berupa proptosis atau benjolan. Stadium Klinik Berdasarkan stadium preterapi TNM d. Prosedur Diagnostik Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan lokasi tersering rhabdomyosarkoma anak. e. buccal/pipi. BeckwithWeidsmann syndrome dan Neurofibromatosis-1 (NF-1). Dilakukan radioterapi sampai 5000 cGy atau khemoterapi dengan kombinasi Vincristine. Bila memungkinkan harus dilakukan eksisi dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant sampai 4500-5000cGy atau diberikan khemoterapi Vincristin. Dactinomycin dan Cyclophosphamide (VAC). dapat dilakukan radioterapi preoperatif atau neoadjuvant khemoterapi dengan Vincristin + Dactinomycin dilanjutkan dengan reseksi 72 . b. yaitu +60% pada SJLA dibawah 5 tahun dan +23% pada anak 15-20th. Bila perlu dapat diberikan adjuvant radioterapi sampai 5000cGy. bila tidak mungkin dilakukan reseksi terbatas dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. 1.alveolar rhabdomyosarkoma . dinding abdomen. 3. 4. Lokasi di genito-urinari. palatum. Lokasi di dinding thoraks. Lokasi di ekstremitas. Faktor etiologi adalah multifaktor dan peran faktor familial telah diteliti peranannya karena rhabdomyosarkoma pada anak sering dihungkan dengan Li-Fraumeni syndrome. Dianjurkan untujk eksisi radikal sampai batas sayatan bebas secara mikroskopis. laring. Tidak dianjurkan untuk tindakan amputasi atau eksisi kompartemen atau eksisi grup otot. paraspinal dan retroperitoneal. Lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah dan nasofaring. Dan di lokasi lain berupa benjolan dengan kulit di atasnya normal. Kalau perlu dilakukan pula biopsi aspirasi pada bone marrow. Dactinomycin dan Doxorubicin. Kemoterapi tidak dianjurkan karena respons kurang baik.Rhabdomyosarkoma merupakan jenis SJLA yang tersering ditemukan.rhabdomyosarcoma with rhabdoid features c. Bila tidak dapat dilakukan reseksi.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful