PROTOKOL

PERABOI 2003
1

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS BEDAH ONKOLOGI 2003

PERHIMPUNAN AHLI BEDAH ONKOLOGI INDONESIA ( PERABOI ) 2004
2

Pengantar

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS PERABOI 2003 Diterbitkan oleh : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) Edisi I Cetakan I 2004 Hak Cipta pada : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) d/a Sub Bagian/SMF Bedah Onkologi, Kepala & Leher Bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNPAD/Perjan RSHS Jl. Pasteur 36 Bandung 40161 Telpon/Fax 022-2034655 e-mail : peraboibdg@yahoo.com DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IZIN PERABOI ISBN : ISSN :

3

Wb. Pengurus Pusat Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) Periode 2000-2003 menyususn Protokol Penatalaksanaan Kanker yang meliputi kanker payudara. Masih banyak penanganan kanker yang tidak sesuai dengan prinsipprinsip Bedah Onkologi yang berakibat terjadinya kekambuhan atau residif. Saya ucapkan terima kasih banyak dan penghargaan setinggitingginya kepada para sejawat yang berperan aktif dalam penyusunan protocol ini. Wassalamu alaikum wr. bahwa penanganan kanker haruslah direncanakan sebaik mungkin karena penanganan pertama adalah kesempatan yang terbaik buat penderita untuk mencapai tingkat kesembuhan yang optimal. semoga Protokol Peraboi ini dapat dimanfaatkan oleh seluruh sejawat yang berperan dalam pengelolaan kanker. Untuk mengantisipasi hal tersebut di atas. rongga mulut. Wb. kelenjar liur. Dr. Akhir kata. semoga segala jerih payah sejawat mendapat ganjaran yang berlimpah dari Yang Maha Kuasa. baik local maupun sistemik. kulit dan sarkoma jaringan lunak. tiroid. SpB(K)Onk 4 . Sebagaimana kita ketahui bersama. penanganan kedua dan seterusnya tidak mungkin dapat memperbaiki kesalahan pada tindakan pertama. Pertama-tama saya panjatkan puji syukur ke hadirat Illahi atas kemudahan yang dilimpahkanNya mulai dari perumusan protocol sampai terbitnya protokol ini.KONSEP SAMBUTAN KETUA PP PERABOI 2000-2003 Sambutan Assalamu alaikum Wr. Zafiral Azdi Albar.

DAFTAR ISI • • • • • • • • • • Kata Pengantar Sambutan Sambutan Daftar Isi Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak 5 .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA 6 .

Tanggo. Azamris. Disisi lain kemajuan “Iptekdok“ serta ilmu dasar biomolekuler. seperti halnya diluar negeri (Negara Barat). SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. Tjakra W. 7 Kanker Payudara . SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan. SpB(K)Onk : Dr. membuat PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2002. sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini. SpB(K)Onk Dr.000 kasus baru pertahun. Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat :  Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter  Bertukar informasi dalam bahasa yang sama  Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi  Mengukur mutu pelayanan Kemajuan Iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas. Muchlis Ramli.5%.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita. Zafiral Azdi Albar. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based Registration“ Kanker Payudara mempunyai insidens relatif 11. dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Manuaba. SpB(K)Onk Dr. Teguh Aryandono. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai protokol penanganan kanker payudara (tahun 1990). Suardi. Djoko Dlidir. SpB(K)Onk Dr. Idral Darwis. I. Angka kejadian Kanker Payudara di AS misalnya 92/100. PENDAHULUAN Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Ketua Anggota : Dr.B. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20.000 wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100. Djoko Handojo. Dradjat R. Eddy H.PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA I.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat. SpB(K)Onlk Dr. Burmansyah. SpB(K)Onk Dr. diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up. SpB(K)Onk Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No.

Invasive carcinoma a) Invasive ductal carcinoma a1. T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. Invasive lobular carcinoma b4. Tx T0 Tis Tis(DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget's) : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai. Medullary carcinoma b3. Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya. Mucinous carcinoma b2. Tubular carcinoma b10. Nilai T dalam cm. Scirrhous carcinoma b) Special types b1. N = Kelenjar getah bening regional. Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor. T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm. T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang. Non invasive carcinoma a) Non invasive ductal carcinoma b) Lobular carcinoma in situ 2. T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0. Secretory carcinoma b11. nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0. T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0. T4d : Mastitis karsinomatosa. radiologis dan mikroskopis adalah sama. Others c). KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO / JAPANESE BREAST CANCER SOCIETY : Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan : • WHO Histological classification of breast tumors • Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors Malignant ( Carcinoma ) 1. T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis. T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0.1 cm sampai 0.5 cm sampai 1 cm. Apocrine carcinoma b8. Adenoid cystic carcinoma b5. Ductal carcinoma in situ. Karsinoma in situ. Papillobular carcinoma a2. Solid-tubular carcinoma a3. 8 . T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ). Squamous ceel carcinoma b6.5 cm. : Tidak terdapat metastasis kgb. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002 Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut : T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis . Spindel cell carcinoma b7. T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. T4c : Mencakup kedua hal diatas. III. Klinis : Nx N0 : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ).1 cm atau kurang. Paget’s dsease. Lobular carcinoma in situ. Tidak terdapat tumor primer.1 cm. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia b9. nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.II. ulserasi.

3 buah. IHC negatif. menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila . tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0.2 mm sampai 2. pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR) b. pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi. : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. berkonglomerasi. : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif. b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction. Catatan : a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. Patologi (pN) a pNX : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat) pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi . : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node. : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node. atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna. pN0(i-) pN0(i+) pN0(mol-) pN0(mol + ) : Tidak terdapat metastsis kgb secara histologis . IHC positif. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb Catatan : * Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging ( diluar limfoscintigrafi ).0 mm). ITC tidak selalu pN1mic pN1a pN1b pN1c pN2 9 . pemeriksaan molekular positif (RT-PCR). : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir. : Metastasis pada kgb aksila 1 . contohnya : pN0(i+) (sn). maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor). : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. : Metastasis ke kgb supraklavikula.N1 N2 N2a N2b N3 N3a N3b N3c : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. tanpa pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" ( ITC ). : Mikrometastasis (lebih dari 0. Catatan : ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0.2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atay metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis.2 mm. : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila.

namun jika Catatan : * tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik. : Terdapat metastasis jauh. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells" berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan.pN2a pN2b pN3 pN3a pN3b pN3c mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila. atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral. Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3. : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih. 10 . atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif . Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1. atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif . : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila . atau pada kgb supraklavikula. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekular. 2. 4. Mx M0 M1 Grup stadium : : Metastasis jauh belum dapat dinilai. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H&E atau imunohistokimia. Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila. : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2. atau metastasis pada kgb infraklavikula. M : metastasis jauh.0 mm). 3. Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium 0 1 IIA IIB IIIA : : : : : Stadium Stadium Stadium IIIB IIIc IV : : : Tis T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Any T AnyT N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Catatan : * T1: termasuk T1 mic Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 : 1. 5. : Tidak terdapat metastasis jauh.0 mmm).

Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastase. Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspect KPD. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. Anamnesis : a. Tipe Histopatologi In situ carcinoma NOS ( no otherwise specified ) Intraductal Paget’s disease and intraductal Invasive Carcinomas NOS Ductal Inflammatory Medulary . Pemeriksaan Klinis 1. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut : GX G1 G2 G3 : : : : Grading tidak dapat dinilai.terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3. dll c. ∗ Benjolan ∗ Kecepatan tumbuh ∗ Rasa sakit ∗ Nipple discharge ∗ Nipple retraksi dan sejak kapan ∗ Krusta pada areola ∗ Kelainan kulit: dimpling. Faktor-faktor resiko ∗ Usia penderita ∗ Usia melahirkan anak pertama ∗ Punya anak atau tidak ∗ Riwayat menyusukan ∗ Riwayat menstruasi 11 . pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM IV. 6. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya. femur) ∗ Rasa penuh di ulu hati ∗ Batuk ∗ Sesak ∗ Sakit kepala hebat. High grade. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined histologic grade“ ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson ). Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3. ulserasi. peau d’orange. venectasi ∗ Perubahan warna kulit ∗ Benjolan ketiak ∗ Edema lengan b. al : ∗ Nyeri tulang (vertebra. NOS Medullary with lymphoid stroma Mucinous Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) Tubular Lobular Paget’s disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform G : gradasi histologis Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. Low grade. Intermediate grade.

tulang. Pemeriksaan fisik a. Status generalis.pectoralis dan dinding dada . Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy .nipple : ∗ tertarik ∗ erosi ∗ krusta ∗ discharge . dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC D. otak) B. Bila mampu. edema. hepar. Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada  ∗ KGB axila : Jumlah. kulit. Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui : • Core Biopsy • Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm • Biopsi Insisional untuk tumor o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif o inoperable • Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER.∗ ∗ ∗ ∗ menstruasi pertama pada usia berapa  keteraturan siklus menstruasi  menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain. nodul satelit ∗ peau d’orange.sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas Note : belum merupakan Gold Standard. terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar ∗ KGB infra clavicula : idem ∗ KGB supra clavicula : idem . m.pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : ∗ Lokasi organ (paru. Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging : 1. p53. ulserasi . Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin. Status lokalis : . konsistensi. (situasional) 2. dimpling.Payudara kanan dan kiri harus diperiksa . PR. Optional (atas indikasi) ∗ Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm) ∗ CT scan C.perubahan kulit : ∗ kemerahan.status kelenjar getah bening 12 . cathepsin-D. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic). Diharuskan (recommended) ∗ USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm ∗ Foto Thorax ∗ USG Abdomen 2.Masa tumor : ∗ lokasi ∗ ukuran ∗ konsistensi ∗ permukaan ∗ bentuk dan batas tumor ∗ jumlah tumor ∗ terfixasi atau tidak ke jaringan mama sekitar. cantumkan performance status b. c-erb B-2 (HER-2 neu). ukuran.

SCREENING Metoda : • • • SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Pemeriksaan Fisik Mamografi ∗ Simpel mastektomi ∗ Modified radikal mastektomi ∗ Radikal mastektomi Radiasi : ∗ primer ∗ adjuvan ∗ paliatif Kemoterapi : ∗ Harus kombinasi ∗ Kombinasi yang dipakai  CMF  CAF. * Mamografi : .BCS . 1 Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : .Terapi Ad. Catatan: Pada daerah yang tidak ada mamografi USG.CEF  Taxane + Doxorubicin  Capecetabin Hormonal : ∗ Ablative : bilateral Ovorektomi ∗ Additive : Tamoxifen ∗ Optional :  Aromatase inhibitor  GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) .Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur. Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis V. VI. Indikasi BCS o T 3 cm o Pasien menginginkan payudaranya Syarat BCS * SADARI : .Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.E.Pada wanita diatas 35 tahun – 50tahun : setiap 2 tahun .Mastektomi simple Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin. PROSEDUR TERAPI A. Modalitas terapi • • • • • Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targeting therapy (biology therapy) mempertahankan Operasi : Jenis operasi untuk terapi ∗ BCS (Breast Conserving Surgery) 13 . lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing. setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir * Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis. dsb B. untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

ER/PR .Usia pre menopause atau post menopause o Dapat berupa : .Lymph invasion) • High thymidin index Terapi adjuvant : ∗ Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :  Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)  Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor  Tumor sentral/medial  KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi sbb :  Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula.Mastektomi radikal . 2 Kanker payudara stadium dini / operabel : Dilakukan : .hormonal terapi Adjuvant therapi pada histopatologi negative) Menopausal Status NODE NEGATIVE High Risk (KGB High risk group : • Age < 40 tahun • High grade • ER/PR negatif • Tumor progressive (Vasc.o o o o o o o o o Keinginan penderita setelah dilakukan informent consent Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi didada Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai.kecuali : Hormonal Receptor 14 . Premenopause Post menopause Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Kh + Tam / Ov Kh Tam + Khemo Kh Tam + Khemo Kh Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positive) Menopausal Status Premenopausal Post menopausal Old Age Hormonal Receptor ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) High Risk Kh + Tam / Ov Kh KH + Tam Kh Tam + Khemo Kh Ad.BCS .Node (+)/(-) .Modified mastektomi radikal BCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti diatas) Terapi adjuvant : o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari : .kemoterapi .radiasi .

Additive : pemberian tamoxifen 2.3 siklus pasca terapi primer  Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1 E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8 Interval : 4 minggu Hormonal terapi : Macam terapi hormonal 1.perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing Ad. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy. CMF.3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) Ad.3 siklus pra terapi primer ditambah .Gemcitabine o o Kemoterapi Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) .3. .tanpa pemeriksaan reseptor . AC Kemoterapi adjuvant : 6 siklus Kemoterapi palliatif : 12 siklus Kemoterapi Neoadjuvant : .PR + 2.maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.PR + Ablasi : Apabila . Ablative : bilateral Oophorectomi Dasar pemberian : 1.Capecitabine .Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) . Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN .booster dilakukan sbb : .Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy -   Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin C : Cyclophospamide Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin .   15 .2 Inoperable Locally advanced  Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi  Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi  Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.PR + ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER .1 Operable Locally advanced  Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi Ad.premenopause .Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) .Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR – ER .3. Status hormonal Additive : Apabila ER .

aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani hari 6 dan seterusnya .latihan pernafasan . marker Mamografi kontra lateral USG Abdomen/lever Bone scaning indikasi : tiap kali kontrol : tiap 6 bulan : tiap 2-3 bulan : tiap tahun atau ada indikasi : tiap 6 bulan atau ada indikasi : tiap 2 tahun atau ada VII.untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik .latihan relaksasi .Ad.aktif mobilisasi hari 3-5 .latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi .latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap) .latihan batuk efektif Pasca operatif : hari 1-2 .untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh .bebas gerakan .latihan relaksasi otot leher dan toraks .4 Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip : • Sifat terapi palliatif • Terapi systemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi) • Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan        setelah tahun 5 → kontrol tiap 6 bulan Pemeriksaan fisik Thorax foto Lab. REHABILITASI DAN FOLLOW UP : Rehabilitasi :  Pra operatif .edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema DAFTAR PUSTAKA  Follow up :   tahun 1 dan 2 tahun 3 s/d 5 → kontrol tiap 2 bulan → kontrol tiap 3 bulan 16 .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID 17 .

Subianto. Azamris. Pisi Lukitto. SpB(K)Onk Prof. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. Dr. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk. SPB(K)Onk Dr. spB(K)Onk Dr. Berdasarkan dari “Pathologycal Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. SpB(K)Onk Dr. PENDAHULUAN Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Zafiral Azdi Albar. Teguh Aryandono. • Menjadi tolok ukur mutu pelayanan • Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi • Bermanfaat untuk penelitian bersama II. SpB(K)Onk Dr. Dr. H. John Pieter. SpB(K)Onk Dr.KBD : Prof. Dr. perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat : • Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran. Sunarto Reksoprawiro.Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Ketua Anggota : Prof. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO: Tumor epitel maligna  Karsinoma folikulare 18 Tumor / Kanker Tiroid PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID . SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. Dimyati Achmad. Didid Tjindarbumi. Sonar Soni Panigoro. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Med. Kunta Setiadji. • Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. Adrie Manoppo. Djoko Dlidir. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid. SpB(K)Onk I.

karsinoma berdiferensiasi buruk dan “undifferentiated carcinoma “ Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare.Anaplastic/undifferentiated carcinoma 19 .Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma) . pembuluh mediastinal atau arteri karotis T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid£ T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$ Catatan : Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi). tumor musinus.Medullary carcinoma . esofagus. termasuk prelaringeal dan Delphian) Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral.laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra. karsinoma folikulare. n. laring.Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular) . karsinoma medulare. karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. tumor sell skuamous. “ hurthle cell tumors “ . karsinoma folikulare. bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior Metastasis jauh Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh M Mx M0 M1 Terdapat empat tipe histopatologi mayor : .2002 T-Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1. trakhea. contoh : T2(m) *Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4 £Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah $Karsinoma anaplastik ekstra tiroid  irresektabel secara bedah Tumor Sekunder dan Unclassified tumors Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja N Nx N0 N1 N1a N1b Kelenjar Getah Bening Regional Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal. karsinoma papilare.     Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare Tumor non-epitel maligna  Fibrosarkoma  Lain-lain Tumor     maligna lainnya Sarkoma Limfoma maligna Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan. Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 . “ clear cell tumors “.

Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. 2. serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru. • Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid • Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala 20 .Stadium klinis Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th Stadium I Stadium II Any T Any N M0 Any T Any N M1 3.T3 T1. Radiasi pada masa kanak-kanan dapat malignansi pada tiroid kurang lebih 33 – 37% menyebabkan 2. suatu ‘tumor marker’ untuk keganasan tiroid. ginjal dan otak. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga. Pemeriksaan laboratorium • Human thyroglobulin. Temuan pada Pemeriksaan Fisik • Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya.T3 T4a T4b TiapT N0 N0 N0 N1a N1b N0. Pemeriksaan radiologis 1. jenis yang berdiferensiasi baik. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik b. perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor. Pemeriksaan Penunjang 1. dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi. hati. Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T4a T4b TiapT Tiap N Tiap N TiapN M0 M0 M1 • • III. Kecepatan tumbuh tumor     Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat 4. sternum dll.T2. perasaan sesak sesak. PROSEDUR DIAGNOSTIK a. 5. 6. terutama untuk follow up. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada calvaria. clavicula. harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare. Papilare atau Folikulare umur >45tahun dan Medulare Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T1 T2 T3 T1. Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun.T2.N1 TiapN TiapN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Keluhan gangguan menelan. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher. Bila ada. tulang belakang.

6. 4. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya. Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik. bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warn nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule). Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan. sesak nafas perubahan suara Nodul soliter. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus. Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule). konsistensi keras Ada pembesaran kelenjar getah bening leher Ada tanda-tanda metastasis jauh. jika tidak ada fasilitasnya. adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama. Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan 21 . pertumbuhan cepat. Pemeriksaan Histopatologi  Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi  Untuk kasus inoperabel. faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. untuk menilai ada tidaknya metastasis. 3. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode ‘soft tissue technique’ dengan posisi leher hiperekstensi. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi (BAJAH) jarum halus IV. bila tumornya besar. tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. nodul tiroid dicurigai ganas apabila: • • • • • • Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak Disfagia. Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. tidak usah dikerjakan 5. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Pemeriksaan ultrasonografi Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi Secara klinis. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus.• • • Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi.

Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. 2. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Karsinoma papilare. Hasil FNAB suspek “Hurthle Cell”. “foliculare Pattern” dan diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. maligna. Hasil FNAB benigna Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Bagan I Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Lesi jinak Operabel FNAB Isthmolobektomi VC Suspek maligna Folikulare pattern Hurthle cell Benigna Suspek Benigna Papilare Folikulare Medulare Anaplastik Supresi TSH 6 bulan Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Bila tidak memungkinkan. bila nodul tersebut mengecil Risiko Rendah Risiko Tinggi Membesar Tidak ada Perubahan Mengecil 22 . 3. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biospi Jarum Halus ).Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1.

Debulking Debulking Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini. Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid Bagan II
Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Operabel Observasi Lobektomi Isthmolobektomi -Gejala penekanan -Terapi konservatif suprsi TSH gagal -Kosmetik Suspek Benigna

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional. Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m 2 luas permukaan tubuh ( LPT ) Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND” Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukan TT + RND modifikasi 2. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional Bagan III
KT + Metastasis Regional

Blok paraffin Lesi jinak Operasi selesai Ganas

Papilare

Folikulare

Medulare

Anaplastik Inoperabel Operabel Infiltrasi ke

Risiko Rendah

Risiko Tinggi N.Acessorius

V.Jugularis

M.Sterno

Infiltrasi

23

Interna

cleidomas Toideus TT + RND Modif 2

(-) Khemoterapi Respon (-) Respon (+)

Radioterapi Khemoradio terapi

TT + RND Standar

TT + RND Modif. 1

TT + RND “Functional” Terapi supresi & substitusi

V. FOLLOW UP Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif . Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh Bagan IV
KT + Metastasis Jauh

a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. • Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤ 0,1 • Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi. Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan. • Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi. • Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali. Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

Diferensiasi Buruk

Diferensiasi Baik

TT + Radiasi interna

24

Ada 3 rangkaian yang diteruskan : 1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin 2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi 3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif Bagan VI
Tiroidektomi Total 3 bulan pasca operasi periksa - Kalsitonin Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Sisa jaringan tiroid (+) Ablasi Sisa jaringan tiroid (-) Observasi Terapi supresi/ Substitusi` 6 bulan Sidik seluruh tubuh Radiasi interna Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh CT Scan, MRI, SVC Kadar Kalsitonin ≥ 10 ng/ml

Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik Bagan V
Tiroidektomi Total 4 minggu Sidik tiroid

Re Eksisi Metastasis (-) Metastasis (+)

Operabel

Inoperabel

b. Karsinoma Tiroid jenis medulare Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. • Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, • Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempattempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. KEPUSTAKAAN

Eksisi

Paliatif

1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 – 710 2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Bland in. Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3rd ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.

25

pp 565 – 586. From G. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Thyroid Disease Endocrinology.. Skarulis M. Strong E. P et al. Philadelphia. S ed. Lous J. Lippincott-Raven. . 619-644 5. 1987 pp 33-36 8.. 6. 2nd ed.D et al. Cancer Principles Practise of Oncology. 16:5-11. Fraker D. Thyroid and Parathyroid in Schwartz S. St. 2001. Thyroid Susppressions and Surgery. Masjhur JS.L.W. 6th ed. Lippincott-Raven. Little. Hellen S. Gabel R. pp 1940-1760. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif.F. Surgery. 4. 1977. Louis. 1997. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare 2. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Surgery. : Thyroid in Myers EM. Prosiding Endokrinologi Klinik II. pp 299-310 LAMPIRAN 1. 4th ed International Union Against Cancer. Treatment and Rehabilitation.T. wanita < 51 th 26 .A.1681-1694. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds). pp 411-429. 1991. 1999. Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak. Donovan DT. Whine RM Jr.A. Lippincott Williams & Wilkins. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant Tumour. metastatic disease. Lippincott-Raven. 7.Laki-laki umur < 41 th. Collin SL. 2nd ed. Thyroid Disease Endocrinology.I et al :Principles of Surgery 7 th ed. Rosenberg SA. 12. Surgery. 2nd ed. size) Risiko rendah : a. pp 495 – 564. Hasan Sadikin Bandung. Seminars in Surgical Oncology 1999. The Mc Graw Hill. 11. L N. Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular Carcinoma in Falk S. Philadelphia. Sadler G. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S. pp. Philadelphia. extrathyroidal extension.Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Thyroid Tumors in De vita Jr. Lippincott-Raven. 1995:R1-14 9. 10.A. Fine Needle Aspiration Biopsy. Head and Neck Oncology Diagnosis. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (age. Brown and Company Boston/Toronto/Canada. Surgery. Philadelphia. Philadelphia. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in Diagnosis and treatment in Falk S. 2nd ed. 1997. Thyroid Disease Endocrinology. 1997. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease Endocrinology. St. V. Livolsi V.3. Follicular Neoplasm: Dec Role for Observation. Springer-Verlag.

Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga. sternocleidomastoideus RND dengan mempertahankan jugularis interna dan m. karena batas isthmus itu “imaginer” melewati pinggir tepi trachea c. (kontra lateral) 7.l. RND (Diseksi leher radikal) Standar Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan menyertakan pengangkatan n. Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan. Laki-laki umur > 41 th. 3. dan cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid. ascesorius. b. Laki-laki umur < 41th.4 gram 6. Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah.ascessorius 1 : RND dengan mempertahankan mempertahankan 10. v. Semua pasien dengan metastasis jauh b.Tidak ada metastasis jauh -Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare . Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a. Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan rodulnya saja.ascessorius dan v. jugularis ekterna dan interna. wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm.v. m. 27 .Tidak ada metastasis jauh b.Laki-laki umur > 41 th. Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat. 8. . Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci : a.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail parotis” 9. RND functional : n. RND modifikasi n.Ukuran tumor primer < 5 cm Risiko tinggi : a. sternocleidomastoideus dan m. jugularis interna 11. seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat. wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare c. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra. Tiroidektomi totalis artinya semua kel. tiroid diangkat. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 . sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gram 5. RND modifikasi 2 : RND dengan n. c. 4.ascessorius . sisa 3 gram. wanita > 51 th ..

Dr. SpB(K)Onk Idral Darwis. SpB(K)Onk Dr.PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Ketua Anggota : Dr. : Dr. Burmansyah S. Tanggo.W. SpB(K)Onk 28 . SpB(K)Onk I. Dr. Suardi. Yamin Alsoph. Dr. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. SpB(K)Onk K. Zafiral Azdi Albar. Dr. SpB(K)Onk Drajat R. SpB(K)Onk H. SpB(K)Onk Eddy H. SpB(K)Onk Subianto.M. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Dr. Dr. Sunarto Reksoprawiro.N. Dr. Dr. Steven Christian.

Epidemiologi Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya.II. sering pada kutub bawah parotis. sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum. nutrisi.laring) dan sinus paranasalis B. dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. perempuan lebih banak daripada laki-laki. 35-40% dari tumor submandibula. 50% pari tumor palatum.glandula parotis -glandula submandibula -glandula sublingual kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis. faring. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC Tumor jinak plemorphic adenoma ( mixed benign tumor) monomorphic adenoma papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor) Tumor ganas mucoepidermoid carcinoma acinic cell carcinoma adenoid cystic carcinoma adenocarcinoma epidermoid carcinoma small cell carcinoma lymphoma Malignant mixed tumor Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma) B. kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun. Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR I.porly differentiated anaplastic carcinoma squamous cell carcinoma malignant mixed tumor adenoid cystic carcinoma carcinoma. Batasan (Sesuai ICD X) Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar liur kelenjar liur major : . dan genetik. Kemungkinan terkena pada lakilaki sama dengan pada perempuan Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 70-80%. PENDAHULUAN A. disusul dengan adenoid cystic carcinoma C. A. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur. tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma. Klasifikasi menurut grade (WHO/ AJCC?) Low grade malignancies acinic cell tumor mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II) High grade malignancies mucoepidermoid carcinoma (grade III) adenocarcinoma. 10% terjadi bilateral. Laporan patologi standard 29 . rongga hidung.

g.g. berdasarkan klasifikasi TNM TNM Tx T0 T1 T2 T3 Keterangan Tumor primer tak dapat ditentukan Tidak ada tumor primer Tumor < 2cm.b tak dapat ditentukan Tidak ada metastase k.g.g. Keluhan a. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002.b >6cm Metastse jauh tak dapat ditentukan Tidak ada metastase jauh Metastase jauh III.b yang positip invasi tumor keluar kapsul k.g.g. atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n.b Metastase k. ipsilateral Metastase k.b yang ditemukan level k. tidak ada ekstensi ektraparenkim Tumor >4cm-6cm.g. atau di 30 .g.g. ipsilateral/bilateral/kontralateral Metastase k. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter.g.VII S T I II III IV T T1 T2 T3 T1 T2 T4 T3 T4 N N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N1 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Mx M0 M1 IV.b adanya metastase ekstranodal M = Metastase jauh T4 Tumor >6cm. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. bilateral/kontralateral Metastase k.VII/dasar tengkorak Tiap T Tiap T Tiap T N2 N3 Tiap N M0 M0 M1 Nx N0 N1 N2 N2a N2b N2c N3 Metastase k.g.b multipel > 6cm.Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : • tipe histologis tumor • derajat diferensiasi (grade) • pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) T = Tumor primer ukuran tumor adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe radikalitas operasi N = Nodus regional ukuran k. atau ada invasi ke n. Anamnesa Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang : 1. ipsilateral Metastase k. tidak nyeri.b tunggal/multipel >3cm-6cm. di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis). PEMERIKSAAN KLINIS a. tidak ada ekstensi ekstraparenkim Tumor >2cm-4cm.b tunggal <3cm.g.b tunggal >3cm6cm.b > 6cm.g.b yang positip jumlah k.b jumlah k. ipsilateral Metastase k.

atau intraoral (tumor kelenjar liur minor) b. fasialis. Disfagia. gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat) e. dan mobilitasnya.2. dll) 2. permukaan. Biopsi insisional 31 . PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. faal hemostasis. FNA Belum merupakan pemeriksaan baku. ekstremitas. jumlahnya. seperti: darah. untuk mencari metastase jauh 2. dibuat bila ada diagnose banding kista parotis/submandibula X foto toraks . Paralisis n.X.IX. untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. PEMERIKSAAN PATOLOGI a. asesorius. keadaan umum adakah anemia. 2-3% (pada keganasan parotis) d. 5. adakah pedesakan tonsil/uvula) b. serum elektrolit. Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. Palpasi (termasuk palpasi bimanual. albumin. pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut) f. urine. Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur. Satus lokal a. b. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (ATAS INDIKASI) 1.VII. Imaging CT scan/ MRI. tentukan : a. mobilitas terhadap jaringan sekitar) c.VIII. Pemeriksaan fungsi n. penampilan (Karnofski / WHO) b.XI. BUN/kreatinin. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher.t. kepala. pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh. tulang tengkorak. untuk menilai konsistensi. Paralisis n.vertebra. abdomen. 2. globulin. 4. ekspos radiasi) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya Berapa lama kelambatan 3. ikterus. Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki. submandibula (tumor sumandibula). sakit tenggorok. 3.glosofaringeus. hipoglosus. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula) c. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya. 3.XII b. pada tumor yang mobilitas terbatas. toraks. Inspeksi (termasuk inraoral.N. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru. dikerjakan bila tumor melekat tulang Sialografi. pelvis c. untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional. Pemeriksaan fisik 1. ukuran terbesar. alkali fosfatase. periksa T. SGOT/SPT. X foto polos X foto madibula AP/Eisler. vagus.R. CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring Sidikan Tc seluruh tubuh.

high grade malignancy (C). parotidektomi total diperluas. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur b. dikerjakan pada: ada metastase k. Terapi utama ( pembedahan) c.VII ii.leher yang masih operabel (2) Tumor glandula submandibula eksisi glandula submandibula --- periksa potong beku . Terapi tambahan Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria : 1. ginggiva. Pemeriksaan spesimen operasi Yang harus diperiksa lihat Patologi Standard tentang Laporan (1) Tumor parotis a.g. Biopsi eksisional 1.3) e. Diagnosis utama a. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus c. eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya) 2. dan hasilnya masih belum memuaskan. PROSEDUR TERAPI Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. dilakukan pada: i. atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel.g. MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN  (diajukan ke rapat PLENO) 1. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan. TUMOR PRIMER (1) Tumor operabel 32 .g. sebutkan stadiumnya 2.VII d. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi. dilakukan pada: tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula 3. meskipun masih dalam penelitian. parotidektomi total. Diagnosis sekunder (co-morbiditas) V. A. dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus superfisialis b.b (-) --- operasi selesai o bila metastase k.Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel. 1.bila hasil potong beku ganas -- deseksi submandibula -- periksa potong beku o bila metastase k. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor) d.bila hasil potong beku jinak---- operasi selesai . parotidektomi superfisial.b. deseksi leher radikal (RND). pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial 2. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n. Pemeriksaan potong beku Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad. Diagnosis komplikasi 3.b (+)--- RND (3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ) untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum durum. Untuk keganasan.

setiap T3. adenocarcinoma. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis 3. n. malignant mixed tumor. tumor menempel pada syaraf ( n. asesorius ) 4.radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma.2. n. kemudian dievaluasi -menjadi operabel  RND -tetap inoperabel  radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy 2. METASTASE KELENJAR GETAH BENING (N) : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu 1.fasialis. acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. n. acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3 minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. malignant mixed tumor.lingualis. terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf. karsinoma residif 6. atau high grade malignancy 2) Tumor inoperabel 1. METASTASE JAUH (M) Terapi paliatif : kemoterapi a. . Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma. Operabel: deseksi leher radikal (RND) B.T4. Terapi tambahan Kemoterapi : a. karsinoma parotis lobus profundus Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat.T4 5. . Terapi utama A. Terapi utama Radioterapi 2. Untuk jenis karsinoma sel skwamous ( squamous cell carcinoma.Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3. adenocarcinoma. Terapi tambahan Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy C. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu B. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu 33 .hipoglosus. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif.

Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor parotis (N negatif) Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor submandibula (N negatif) Parotidektomi superfisial Eksisi gld.g.b (+) 34 .g.b (+) Stop Stop RND RND Meta k.b (-) Meta k.b (-) Meta k.submandibula Potong beku Potong beku Jinak Ganas Jinak Ganas Stop Parotidektomi total + sampling k.g.g.b subdigastrikus Stop Deseksi submandibula Potong beku Potong beku 7 Meta k.g.

liur minor (N negatif) Eksisi luas Potong beku Jinak Ganas T di operasi operabel (N) POSITIP inoperabel T di radioterapi radioterapi lokoregional T dioperasi preoperatif radioterapi operabel inoperabel Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) Stop Radikal Stop Radikalitas sisa (+) Tidak radikal Re-eksisi T (-) T (+) sisa (-) diseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional ND parsial/ RND modifikasi sitostatika radioterapi lokoregional N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3. High grade malignancy M POSITIP sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4.gastrostomi) radioterapi 35 .Minor Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Tumor sublingual/ kel. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.

Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. 1984: 529-46 Major salivary glands (parotid. Mastery of surgery vol I. 2rd. Kaplan MJ. Sobin LH.. JB Lippincott Company. Brown and Company . Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan VI. Cassisi NJ. 1979 Cunningham MP. Mc GrawHill Companies. fisik. Baltimore. In: Million RR. and sublingual). 7. Philadelphia. Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit : (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan 4.Inc. aker RJ. Surgical therapy of tumours of the salivary glands. 70: 37985 Theriault C. Major salivary glandtumors.. 1984: 547-57 Seifert G. Lippincott-Raven Publishers. Carew JF. In: Thawly SE.. Daly JM. WB Saunders Co. penderita diperiksa secara lengkap. 6. (eds).Pa.. 1987: Million RR. Cancer of head and neck. Cassisi NJ. JB Lippincott Company. X-foto toraks. 3. Shah JP. 5. Cancer 1992. 1984: 529-46 Million RR. 9. USG hepar. Submandibular gland resection and excision of sublingual gland tumors. The world healyh organization’s histological classification of salivary gland tumors. dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak. Karakousis P (eds). In: Million RR. 1997: 53-8 Million RR. 8.medikamentosa Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif TUMOR RESIDIF KEPUSTAKAAN : 1. New York. 5th ed. Major salivary glandtumors. Batsakis JG. Cassisi NJ (eds). Williams and Wilkins. Philadelphia.Boston. Philadelphia. Panje WR (eds). Philadelphia. terapi sebelumnya: operatif operabel operasi + radioterapi inoperabel radioterapi terapi sebelumnya: radioterapi operabel operasi inoperabel sitostatika 2. Surgical oncologycontemporary priciples & practice. Ed. Cassisi NJ (eds). A commentary on the second edition. 2001: 531-6 John ME. In: Nyhus LM. 1992: 113-5 Espat J. Cassisi NJ. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan. JB Lippincott Company. 2nd ed. Philadelphia. In: Bland KI. Cassisi NJ (eds). Little. In: Million RR. Tumors of the head and neck: Clinical and patholoical conciderations. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. submandibular. 36 . Fitzpatrick PJ: Malignant parotid tumors. Minor salivary glandtumors.

In: Nyhus LM. 1992: 104-12 37 . aker RJ. Woods JE.Prognostic factors and optimum treatment. 9: 510-6 10. 2rd. Little. Ed.Boston. Surgical management of inlammatory and neoplastic diseases of the parotid gland. Am J Clin Oncol 1986. (eds). Mastery of surgery vol I. Brown and Company ...

PROTOKOL PENATALAKSANAAN RONGGA MULUT KANKER 38 .

Dr. SpB(K)Onk Dr. Burmansyah S. Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini : a. mukosa bukal d. SpB(K)Onk Eddy H. dasar mulut e. SpB(K)Onk Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut. : Dr. Sunarto Reksoprawiro. lidah 2/3 anterior c. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. Batas-batas rongga mulut ialah : • Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah • Atas : palatum durum dan molle • Lateral : bukal kanan dan kiri • Bawah : dasar mulut dan lidah • Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula. arkus glossopalatinus kanan kiri. Batasan Ketua Anggota : Dr. Suardi. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi. SpB(K)Onk Subianto. Steven Christian.W. SpB(K)Onk H. PENDAHULUAN A. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi. Dr. 39 . Tanggo. tepi lateral pangkal lidah. c. trigonum retromolar g. bibir b. papilla sirkumvalata lidah. Dr. Dr. Dr. Dr.M. SpB(K)Onk K. Dr.N. palatum molle Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah : a. SpB(K)Onk I. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula b. palatum durum h. SpB(K)Onk Idral Darwis. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Zafiral Azdi Albar. SpB(K)Onk Drajat R. Dr. ginggiva atas dan bawah f.PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut I. Yamin Alsoph.

2/1 3.000 (Renneker.000.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0. Adenocarcinoma Adenoid cyst. 4. kulit atau tulang yang mengadakan invasi ke rongga mulut. tipe histologis tumor 2. derajat diferensiasi (grade) 3. sedang yang rendah di Jepang. Tipe histologi 40 .carc Ameloblastic carc Adenolymphoma Mal. 5.000 atau 40% dari seluruh kanker. tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang. higiene mulut yang jelek NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TIPE HISTOLOGI Squamous cell carc. dan yang rendah di Jepang yaitu 0. Distribusi umur Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%). Insidens dan frekwensi relatif Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui dengan pasti. perlu diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut (C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi. yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau.000 atau 3-5% dari seluruh kanker. malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainnya. Laporan patologi standard Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : 1. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI A.2 per 100. Epidemiologi 1. Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%). Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis yaitu 13. Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100. Resiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang perokok. Derajat diferensiasi DERAJAT DIFERENSIASI GRADE KETERANGAN G1 Differensiasi baik G2 Differensiasi sedang G3 Differensiasi jelek G4 Tanpa differensiasi = anaplastik C.5 per 100. fibrosarkoma.M 5070/3 8140/3 8200/3 9270/2 8561/3 8940/3 8941/3 8720/3 9590/3-9711/3 Sebagian besar (±90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik. 1988).000. 2. sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3-5 per 100. Yang tinggi insidensnya di Perancis dan India. nginang/susur. jelek atau anaplastik. Etiologi dan faktor resiko Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen. B.B. dan bibir (13%).0 per 100. sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5. kemudian dasar mulut (15%). pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) II.8 per 100. gigi karies. Distribusi kelamin Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3/2 . Bila gambaran patologis menunjukkan suatu rabdomiosarkoma. peminum alkohol. Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1. Distribusi geografis Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia.5%-5% dari seluruh kanker. mixed tumor Pleomorphic carc Melanoma maligna Lymphoma maligna ICD.

Ukuran tumor .Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe .T = Tumor primer . KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari UICC. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. dasar mulut.N1 N2 N3 Tiap N M0 M0 M0 M1 M0 M1 Luas ekstensi kanker: NO 1 2 3 4 5 LUAS EKSTENSI Kanker In Situ Kanker lokal Ekstensi lokal Metastase jauh Ekstensi lokal disertai meta jauh Tidak jauh ditemukan metastase N2c N3 IVB IVC Tidak terdapat metastase regional KGB Ipsilateral singel. ≤ 3 cm KGB Ipsilateral singel.4 cm > 4 cm Bibir :infiltrasi tulang. Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit. otot lidah (ekstrinsik /deep). >3 6 cm KGB Ipsilateral multipel.Level KGB yang positif . kulit Rongga mulut : infiltrasi tulang. < 6 cm KGB Bilateral /kontralateral.karotis interna III T3 T1 T2 T3 N0 N1 N1 N1 M0 M0 M0 M0 N0 N1 N2a N2b IVA T4 Tiap T Tiap T Tiap T N0. dasar tengkorak. kulit Infiltrasi masticator space. PEMERIKSAAN KLINIS a.Ukuran KGB .Adanya metastase ekstra nodal M = Metastase jauh III. < 6 cm KGB > 6 cm Metastase jauh IV. Anamnesa Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya.Invasi tumor keluar kapsel KGB . T4b 41 . 2002. sinus maksilaris. pterygoid plates.Jumlah KGB yang positif . Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium.Jumlah KGB yang ditemukan . a. n.alveolaris inferior.Radikalitas operasi N = Nodus regional . Stadium karsinoma rongga mulut : ST 0 I II T TIS T1 T2 N N0 N0 N0 M M0 M0 M0 TN M T0 TIS T1 T2 T3 T4a KETERANGAN Tidak ditemukan tumor Tumor in situ ≤ 2 cm >2 cm .

oklusal. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. BUN/kreatinin. bagaimana operabilitasnya o o b. kalau diduga ada metastase ke tulang 3. globulin. keadaan umum c. penampilan b. Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal. berapa besarnya dalam cm. ventral.1. lateral. bagaimana bentuknya. 5. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. Eisler. oklusal. 2. Pemeriksaan fisik 1) Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki Tentukan tentang : a. PEMERIKSAAN RADIOGRAFI a. urine. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya. dan mobilitasnya. panoramik. serum elektrolit. mulai bibir sampai orofaring posterior. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa Tentukan dimana lokasi tumor primer. Seluruh rongga mulut dilihat. faal hemostasis. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut. Waters. dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada mandibula X-foto kepala lateral. X-foto polos o X-foto mandibula AP. seperti: darah. 6. albumin. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. metastase jauh 2) Status lokal Dengan cara : 1. jumlahnya. dasar mulut dan orofaring. 2. berapa luas infiltrasinya. Palpasi bimanual o Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala. dikerjakan pada tumor gingiva. Inspeksi 2. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi ) o USG hepar untuk melihat metastase di hepar o CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional o Scan tulang. maksila atau tumor yang lekat pada maksila X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum X-foto thorax. 3. metastase paru untuk mengetahui adanya b. ukurannya ( yang terbesar ). untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. PEMERIKSAAN PATOLOGI 42 . dan lateral lidah. Keluhan Perjalanan penyakit Faktor etiologi dan risiko Pengobatan apa yang telah diberikan Bagaimana hasil pengobatan Berapa lama kelambatan 3) Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher leher ipsilateral dan kontralateral. SGOT/SGPT. alkali fosfatase. 4.

T4). 4. Diagnosis utama Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri. dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi. tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar. MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN 1.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker). Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2). yang merupakan diagnosis klinis 2. Biopsi eksisi : bila tumor kecil.Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti. PROSEDUR TERAPI Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisipliner yang melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu: oncologic surgeon plastic & reconstructive surgeon radiation oncologist medical oncologist dentists rehabilitation specialists Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah eradikasi dari tumor. Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal. Diagnosis patologi Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu V. Spesimen diambil dari biopsi tumor Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher. tindakan operasi atau radioterapi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. Diagnosis komplikasi Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu 3. Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak. pengembalian fungsi dari rongga mulut. Tumor besar yang diperkirakan masih operabel : Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging) Tumor besar yang diperkirakan inoperabel : Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor. diferensiasi dan luas invasi dari tumor. tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya. Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi ialah a) Umur penderita b) Keadaan umum penderita c) Fasilitas yang tersedia d) Kemampuan dokternya e) Pilihan penderita. Diagnosis sekunder Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita. terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil yang paling baik. 1 cm atau kurang Eksisi yang dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm dari tepi tumor). Untuk T3 dan T4. Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3. serta aspek kosmetik /penampilan penderita. Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe. dalam tahap penelitian kemoterapi hanya 43 .

Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9 berikut: Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut ST I T.M0 IVA IVB T4N0. radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3.N0.M0 OPERASI Eksisi radikal Eksisi radikal Eksisi radikal ata u ata u dan RADIOTERAPI Kuratif.2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma palatum T1 : eksisi luas sampai dengan periost T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Maksilektomi infrastruktural parsial/total tergantung luas lesi + diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah Karsinoma trigonum retromolar T1.N0.4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma bukal T1.M0 Karsinoma lidah T1.op 40 Gy Post.eksisi luas Lekat periosteum . 3040 Gy (dan) CHEMOTERAPI Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT T1 T2 T3. radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3.M0 T1.M0 Tiap T.M0 -operabel -inoperabel Eksisi radikal Eksisi radikal - dan dan Post.2 : eksisi luas Bila mengenai komisura oris.1.N3.4 : eksisi luas atau radioterapi : tidak lekat periosteum . T1.M.N2.2.op 40 Gy 30CT 30(dan) IVC TiapT. 5070 Gy Paliatif Paliatif Residif lokal Metastase Operasi untuk residif post RT Tidak dianjurkan RT untuk residif post op Tidak dianjurkan dan CT CT Karsinoma bibir T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : eksisi luas Bila mengenai komisura.M 1 Paliatif Paliatif.3.tiapN.N.M0 Tiap T.4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah Karsinoma ginggiva T1. 5070 Gy Kuratif.N1.2 : eksisi luas atau radioterapi T3.digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan postoperatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma dasar mulut 44 .2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal III T3. 5070 Gy Post op.eksisi luas dengan mandibulektomi marginal : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah II T2.N0.

penanganan N0 dapat dilakukan deseksi leher selektif atau radioterapi regional pasca bedah. Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor. 1. karena kalau salah hasilnya tidak menjadi kuratif. eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus dilakukan secara en-block. Linec dengan dosis 5000 7000 rads. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan: a) Menurut prosedur yang benar. bernafas. 6) Rekonstruksi defek yang terjadi. TERAPI KURATIF Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadium I. 2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 20003000 rads. menelan. b) Fungsi mulut untuk bicara. 45 . penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ektra kelenjar getah bening) A. Cobalt 60. 5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan dengan pemeriksaan potong beku . c) Kosmetis cukup dapat diterima. kalau terdapat metastase KGB regional. Terapi utama Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana memungkinkan. Bila memungkinkan. Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase. Operasi Indikasi operasi: 1) Kasus operabel 2) Umur relatif muda 3) Keadaan umum baik 4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah : 1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor dengan ekstensinya 2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor 3) Eksisi luas tumor o Tumor tidak menginvasi tulang.2 tempat tertentu (lihat diatas) 3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua 5) Menolak operasi 6) Ada komorbiditas yang berat Radioterapi dapat diberikan dengan cara: 1) Teleterapi memakai: ortovoltase. eksisi luas 1-2 cm diluar tumor o Menginvasi tulang. b. tetap baik. makan.T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4. dan III. a.eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi 4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau modifikasinya). II. Radioterapi Indikasi radioterapi 1) Kasus inoperabel 2) T1. minum. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan deseksi leher radikal.

kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal. (2) Radioterapi pra-bedah Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel.2 Terapi tambahan a. atau terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. TERAPI PALIATIF Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi. Loko regional a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan. Bleomycin. misalnya: 1) Nyeri: analgetika 2) Infeksi: antibiotika 3) Anemia: hematinik 4) Dsb. Ada metastase jauh: Kemoterapi Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain: 1) Karsinoma epidermoid: Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin. b. (1) Radioterapi pasca-bedah Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi. Usia sangat lanjut Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain: 1. dsb. tetapi dapat terjadi komplikasi karena terapi. Kalau perlu kombinasikan dengan operasi 2. 5 Terapi sekunder Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis penyakitnya. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek 3. Terapi komplikasi penyakit Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit. Terapi kuratif gagal 4. B. Adryamycin. Terapi komplikasi terapi 1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya 2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya 3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya 4 Terapi bantuan Dapat diberikan nutrisi yang baik. c. minum. kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi. Radioterapi Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. menelan d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan 2. Misalnya: 46 . b. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh 2. Sistemik: a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara d) Batuk-batuk e) Badan mengurus f) Badan lemah (1) Terapi utama 1. Operasi Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah radioterapi menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi. 3 Terapi Komplikasi a. radikalitasnya diragukan. Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang: 1. Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada. Methotrexate. Cyclophosphamide. dengan angka remisi 20 -40%. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 50007000 rads. vitamin.

) 6 minggu Leukoplakia/Eritroplakia Hilangkan faktor penyebab Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau) Klas I Klas II 3 bl Ulangan sitologi Bila 2x ulangan sitologi hasilnya tetap Klas I-III Biopsi Klas III Klas IV Klas V (2) Terapi tambahan Kalau perlu: Operasi.14. Mulut berbau: obat kumur 6.28 ) hl. Infeksi: antibiotika 5. Sukar makan: gastrostomi 4.a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m 2 2x seminggu b) Obat kombinasi: ) V = Vincristin : 1. (4) Terapi bantuan 47 . Sesak nafas: trakeostomi 3. Vitamin (5) Terapi sekunder Bila ada penyakit sekunder. Mithomycin-C. kemoterapi. Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO” 2. Nutrisi yang baik 2. Misalnya: a) Obat tunggal : Flourouracil: Dosis permulaan : 500 mg/m2 Dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu b) Obat kombinasi: F = Flourouracil: 500 mg/m 2. dengan angka remisi 2030%.8. B = Bleomycin : 12 mg/m2 hl + 12 jam ) ⇒ diulang tiap M = Methotrexate : 20 mg/m 2 h3. 8 ) 2-3 minggu 2) Adeno karsinoma : Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil. Ciplatin.5 mg/m2 hl 1. atau radioterapi (3) Terapi komplikasi 1.21 h1 A = Adryamycin: 50 mg/m 2. ) ⇒ diulang tiap M = Mithomycin-C: 10 mg/m 2. Adyamycin. Dsb. terapinya sesuai dengan penyakit yang bersangkutan. hl.

High grade malignancy radioterapi lokal radioterapi lokoregional * Deseksi suprahioid untuk karsinoma bibir Deseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut Deseksi bilateral untuk lesi di garis tengah 48 .Suspek Karsinoma Rongga Mulut. N0.4a tak ganas ganas tak ganas eksisi inoperabel/meragukan kemo dan/radioterapi lokal preoperatif operabel eksisi luas eksisi luas + deseksi KGB leher selektif*/ radioterapi lokoregional radioterapi lokoregional + (sitostatika) meta kgb (-) inoperabel T ( -) T (+) sisa (+) sisa (-) Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) N POSITIP N3 T di radioterapi radioterapi lokoregional operabel radioterapi preoperatif inoperabel T dioperasi T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi deseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi lokoregional + (sitostatika) ND parsial/ RND modifikasi sitostatika tak radikal re-eksisi / radioterapi lokal radikal meta kgb(+) T low grade radioterapi lokoregional + (sitostatika) T high grade Letak lesi ditengah (midline) : Untuk T 3. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4.4 → penanganan N negatif bilateral N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3.M0 < 1 cm biopsi eksisional (eksisi luas) > 1 cm N 1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2.2 biopsi insisional T di operasi ganas tak radikal re-eksisi/ radioterapi lokal T1 radikal operabel T2 T3.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.

M POSITIP PERLAKUAN PADA MANDIBULA sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi.gastrostomi) radioterapi medikamentosa tumor lekat mandibula radiologis infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+) jarak dengan tumor < 1cm reseksi segmental enblok reseksi marginal enblok TUMOR RESIDIF terapi primer operatif terapi primer radioterapi REKONSTRUKSI operabel inoperabel operabel inoperabel Jaringan lunak mandibula rekonstruksi temporer dengan kawat Kirschner/plat 1 tahun maksila operasi + radioterapi + (sitostatika) radioterapi + (sitostatika) operasi + sitostatika sitostatika rekonstruksi segera protese (obturator) Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan residif (-) residif (+) rekonstruksi permanen tandur tulang penanganan tumor residif 49 .

9 4 C03 C03. fisik.ICD C00 C00.8 C00. C00.3 anterior KANKER GUSI Gusi atas C03.9 2 3 C01 C02 C02.0 Palatum.8 C02. 2/3 bagian C02. tumpang tindih Palatum molle C05.4 bagian dalam KANKER PANGKAL LIDAH KANKER LIDAH.6 C00.9 C04 C04.3 Bibir.LAMPIRAN VI. C04. USG hepar. C04.0 Bibir. penderita diperiksa secara lengkap.1 Lidah. C00. C00.0 DM. dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak. permukaan C02. X-foto toraks. tanpa spesifikasi Gusi bawah C03.8 C04. tonsil lingua dorsal Lidah.0 Lidah.1 KANKER DASAR MULUT Dasar mulut.9 C05 C05. bagian tepi C02. bagian dalam bagian luar Bibir bawah.2 Lidah.4 C02. BAGIAN LAINNYA Lidah.1 Palatum.1 DM. C00. tumpang tindih Lidah.2 Bibir. tanpa bagian dalam spesifikasi Bibir bawah.1 Sudut bibir bagian luar Bibir. permukaan C02. Klasifikasi kanker rongga mulut Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut NO 1 JENIS KANKER NO. tanpa NO. tumpang bagian luar tindih Bibir atas. Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan A.ICD JENIS KANKER KANKER BIBIR Bibir atas. tanpa lateral spesifikasi KANKER PALATUM Palatum durum C05.8 C05. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan.9 5 6 50 . tanpa ventral spesifikasi Lidah.5 C00. C00. tumpang tindih anterior Dasar mulut.0 Gusi.

Kumur dengan larutan asam asetat 1% : 20 detik 2. Toluidine chlorida : 1 gr 2.III : lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi.T4 yang akan dilakukan operasi dapat diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi terlebih dahulu agar batas tumor menjadi lebih jelas sehingga memudahkan eksisinya. dapat dilakukan graft vena safena parva pada a. 2. 2 x 3.8 C06. sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma tidak konstan mengisap warna. Prosedur Diagnostik 1. tumpang tindih Vestibulum oris C06. oleh karena itu ada 51 . Prosedur Terapi 1. Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian.1 Mulut. sedangkan untuk dteksi kekambuhan memiliki sensitivias 92% dan spesifisitas 81%.9 yang menganjurkan pemeriksaan panendoskopi dilakukan sebagai prosedur diagnostik baku. 3. Vascular access surgery Untuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada karsinoma rongga mulut yang inoperabel. Bila 2x ulangan sitologi tetap klas I-III maka perlu dibiopsi Klas IV-V : lakukan biopsi 4. tanpa spesifikasi Regio retromolar C06. Jaringan normal tidak mengisap warna.spesifikasi 7 Uvula C05. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin sebagai tracer memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk karsinoma rongga mulut. Dianjurkan eksisi tetap 12 cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan kemo/radioterapi. Pemeriksaan panendoskopi Pada kanker rongga mulut. C. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. 3. Asam asetat : 10 cc 3. Kumur dengan larutan toluidine blue 1% : 5-10 cc 4. Kumur dengan air : 20 detik. dan esofagus kadang didapatkan synchronous tumor (10%). Pemeriksaan toluidine blue Untuk memudahkan melihat adanya kanker dapat digunakan larutan toluidine biru yang akan memberi warna biru pada sel kanker. Neo-ajuvan kemo/radioterapi Untuk karsinoma rongga mulut T3. karotis eksterna dengan membuat loop berbentuk α. Aquadest : 100 cc 2.2 KANKER MULUT.0 Mulut. Untuk staging memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%. Adapun larutan toluidine biru terdiri dari : 1. dengan memfiksasi graft tersebut dibawah permukaan kulit. Kumur dengan air. Brachytherapy B. paru. pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%.2 cc 4. Alkohol absolut : 4. Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut sebagai berikut: 1.2 C06 C06. Pemeriksaan sitologi Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superfisial Bila hasilnya : Klas I. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit 5. LAINNYA DAN TANPA SPESIFIKASI Mukosa pipi C06.

Med. JAMA. Kazi RA. JADA 2001. Haller DG.A multidisciplinary approach.New York.Jr. 132: 195-235 8.de/cancer. Panje. Geneve.VT.R. 1987. Nasopharynx. Rubin P.Saunders Co..indiandoctors.1990. AJCC Cancer Staging Handbook. in Surgical Oncology.Contemporary Principles & Practice.gov/CDR0000062930. http://www.Lippincott Williams & Wilkins.Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan efektivitas yang lebih tinggi daripada external beam radiotherapy.: Clinical Oncology. 52 . and Oazi R. in Cancer. 1992. Blanchaert RH. Blaad KI.. 2002. International Classification of Disease for Oncology.. Current Concepts In the Management of Oral Cancer. Carew JF. Thawley. Tumors of the Nasal Cavity and paranasal sinuses. Heidelberg. Morrow M. brachytherapy dikombinasi dengan external beam radiotherapy. Karakousis CP (eds. 3. WB.321-400 6. WHO. DeVita.6: 2-12 12.). Sarmadi M. Untuk lesi yang besar. http://www. Greene FL. 6th ed. W.News.. Current management of oral cancer. Springer-Verlag Heidelberg.htm 4. 832-842 10. pp. 1993. 13. KEPUSTAKAAN 1. WHO : ICD-0. Fritz ADG. Daly JM. 245: 24082410. Hellman S. A. Harrison LB.). Million RR and Cassisi NJ (eds).R.Graw-Hill Co. Fleming ID. 5. J. W. Schantz SP. Oral Cancer.meb. Parje.. Million RR. Mashberg. Philadelphia.Balch CM. 1994.TNM Classification of Malignant Tumors. A screening method for recognation of squamous carcinoma. Cassisi NJ. Ship JA. html 7. Mc. Shah JP. Rosenberg SA (eds.JB Lippincott Co. Gould KL.Principles & Practice of Oncology. W. S. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and Related Health Problems. In Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. Forastiere AA. Continuing study of oral cancer.pp. in Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Aproach. Home Health Care Consultant 1999. IV. pp. Chavez EM. 9.. Philadelphia. (eds). WHO. Geneve. Philadelphia. 2nd ed.B. pp. 2001.519-525 2. McDonald S. ed. Henson BS. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment statement for health professionals. Oral Cavity. Page DL. 2001. Cancer of the Head and Neck.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. Mancuso AA. 7th. Evaluation and Management of Oral Cancer.1981.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors. Saunders Co.460-606 Philadelphia. Ord RA.E.332336 11.unibonn. and Oropharynx. pp. National Cancer Institute. A multidisciplinary Approach for Physicians and Students.com/papers. 2nd ed..

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT 53 .

SpB(K)Onk Wayan Sudarsa. Dr. Erythroplasia of Queyrat. frecles/bintik-bintik kulit. Kelompok Non Melanoma dibedakan atas Karsinoma Sel Basal. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI 1. Dr. Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas. Dr. insidensi pada pria sama dengan wanita. Kerato Acantoma. bisa terjadi metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam. Xeroderma Pigmentosum PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA I. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Bowen’s Disease. xeroderma pigmentosum. PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT II.Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Ketua Anggota Dr. Djoko Handojo. terdapat 50 nevi berdiameter >2mm. Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor nomor 6 atau 7 terbanyak. SpB(K)Onk Kanker kulit dibedakan atas kelompok Melanoma dan kelompok Non Melanoma. SpB(K)Onk Sjafwan Adenan. terdapat 5 nevi berdiameter >5mm. Azamris. Karsinoma Sel Skuamosa dan karsinoma adneksa kulit. riwayat melanoma sebelumnya. dysplastic nevi syndrome. PENDAHULUAN Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal melanosit. psoralen sunscreen. rambut berwarna merah. SpB(K)Onk Zafiral Azdi Albar. Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh. Yamin Alsoph. Dalam penatalaksanaan kanker kulit harus pula diketahui lesi pra-kanker antara lain : Actinic Keratosis. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa. ras kulit putih. Lentigo melanoma maligna (LMM) 54 . Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak pada usis 35-55 tahun. : Dr. Dr. Dr. mata berwarna biru. SpB(K)Onk Heru Purwanto. SpB(K)Onk K. SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. riwayat paparan/terbakar sinar matahari ter utama pada masa anak-anak. SpB(K)Onk : Dr. Dr. tinggal di daerah tropis. faktor keturunan.M.

atau metastasis in-transit atau lesi satelit dengan metastasis kelenjar getah bening regional III.2.0mm dengan ulserasi T3 Melanoma tebalnya 2.0mm dengan ulserasi Kelenjar getah bening regional (N) Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional N1 Metastasis ke 1 kelenjar getah bening N1a Metastasis mikroskopik.0mm dengan atau tanpa ulserasi T3a Melanoma tebalnya 2.0mm tanpa ulserasi T4b Melanoma tebalnya >4.01-2. tampak secara klinis N2c Lesi satelit atau metastasis in-transit tanpa metastasis Metastasis jauh (M) Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ditemukan metastasis jauh M1 Metastasis jauh M1a Metastasis ke kulit. jaringan subkutan atau kelenjar getah bening yang jauh M1b Metastasis ke paru M1c Metastasis ke tempat visceral lainnya atau metastasis jauh ke tempat manapun yang disertai peningkatan kadar LDH(lactic dehydrogenase) serum STADIUM KLINIK Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 T2a N0 M0 Stadium IIA T2b N0 M0 T3a N0 M0 Stadium IIB T3b N0 M0 T4a N0 M0 Stadium IIC T4b N0 M0 Stadium III TiapT N1 M0 TiapT N2 M0 TiapT N3 M0 Stadium IV TiapT TiapN M1 STADIUM HISTOPATOLOGIK Stadium 0 pTis N0 M0 Stadium IA pT1a N0 M0 Stadium IB pT1b N0 M0 pT2a N0 M0 Stadium IIA pT2b N0 M0 pT3a N0 M0 Stadium IIB pT3b N0 M0 pT4a N0 M0 Stadium IIC pT4b N0 M0 Stadium IIIA pT1-4a N1a M0 pT1-4a N2a M0 Stadium IIIB pT1-4b N1a M0 pT1-4b N2a M0 pT1-4a N1b M0 pT1-4a N2b M0 pT1-4a/b N2c M0 Stadium IIIC pT1-4b N1b M0 pT1-4b N2b M0 Tiap pT N3 M0 Stadium IV Tiap pT TiapN M1 Klasifikasi Clark Tingkat I : Sel melanoma terletak di atas membrana basalis epidermis (insitu) 55 .01-2.0mm dan level II atau III tanpa ulserasi T1b Melanoma tebalnya <1. Superfisial spreading melanoma (SSM) Nodular Malignant Melanoma (NMM) Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Melanoma yang tidak terklasifikasi N3 kelenjar getah bening Metastasis pada >4 kelenjar getah bening regional. 5.01-2.0mm dengan atau tanpa ulserasi T4a Melanoma tebalnya >4.0mm tanpa ulserasi T3b Melanoma tebalnya 2.0mm tanpa ulserasi T2b Melanoma tebalnya 1. occult secara klinis N1b Metastasis makroskopik.0mm dan level IV atau V atau ada ulserasi T2 Melanoma tebalnya 1. 4.0mm dengan ulserasi T4 Melanoma tebalnya >4.0mm dengan atau tanpa ulserasi T2a Melanoma tebalnya 1.0mm dengan atau tanpa ulserasi T1a Melanoma tebalnya <1. 3. tampak secara klinis N2 Metastasis ke dua atau tiga kelenjar getah bening regional atau metastasis intra limfatik regional tanpa metastasis kelenjar getah bening N2a Metastasis mikroskopik. STADIUM KLINIS AJCC EDISI 2002 Tumor primer (T) Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa (karena shave biopsi atau melanoma yang mengalami regresi T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Melanoma in situ T1 Melanoma tebalnya <1.01-4. atau metastasis kgb yang bersatu.01-4. occult secara klinis N2b Metastasis makroskopik.01-4.

USG Abdomen (hati dan KGB para Aorta para Iliaca). bila secara anatomi sulit (terutama di daerah wajah) dilakukan insisional biopsi 2. 4.laki: badan dan leher. pada permukaan dijumpai bercak. bentuk nodul. ibu jari tangan.abu. tepi irreguler. Lesi: plak archiformis berukuran 0. Sitologi: FNA. dasar kuku. 4. biru. Radiologi: • Rutin: X-foto paru. Lentigo melanoma maligna (LMM) Lesi: coklat seperti kehitaman. Pemeriksaan penunjang: 1. 1. jenis histologi. tungkai bawah. Pemeriksaan fisik ● Tumor di kulit berwarna coklat muda sampai hitam. Superfisial spreading melanoma (SSM) Lokasi: wanita. 2. ● Pemeriksaan metastasis jauh ke paru dan hati. 2. disertai luka. tinggi level metastasis. Lesi: Nodul bentuk setengah bola (dome shaped ) atau polipoid dan eksofitik. Klasifikasi Breslow Golongan I : kedalaman (ketebalan) tumor < 0.76 mm – 1.bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur.Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis Tingkat III : Invasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan retikularis dermis. infasi tumor ke kapsul atau ekstranodal. Patologi: b) Biopsi: apa jenis histologi dan bagaimana derajat diferensiasi sel. dapat mencapai 2 cm dalam 1 than  nodul biru kehitaman pada permukaan terdapat campuran bermacam. telapak tangan. abu.laki: punggung. irreguler. Biopsi: prinsip harus komplit.76 mm Golongan II : kedalaman (ketebalan) tumor 0. inprint sitologi. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor. Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif. radikalitas operasi. luas dan dalamnya infilterasi. dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik. plaque. bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan safety margin 1 cm (diagnostik dan terapi). warna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman dapat mengalami ulserasi perdarahan. gatal. Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai lapisan retikularis dermis Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai jaringan subkutan. timbul lesi satelit. laki. hitam. tumit. Keluhan utama : tahi lalat yang cepat membesar. Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Lokasi: letak kaki. Variasi gambaran klinis : 1. Biopsi tergantung pada anatomical sitenya. • Atas indikasi : X-foto tulang di daerah lesi. Nodular Malignant Melanoma (NMM) Lokasi: laki. mudah berdarah dan disertai tukak. derajat diferensiasi sel. b. dapat pada setiap lokasi. Specimen dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batasbatas sayatan. CTScan. ● Pemeriksaan kelenjar getah bening regional. 3. sering kebmerahan. MRI. tumbuh progresif.Prosedur Diagnosis : Anamnesis. c) pemeriksaan specimen operasi: 56 . bila diameter lebih dari 2 cm.5 mm Golongan III : kedalaman (ketebalan) tumor > 1. beberapa cm.5 mm IV. a.macam warna seperti coklat. 3. Kadang-kadang tidak berwarna ( amelanotik melanoma ) Lesi bersifat A B C D E (Asymetri) (Border) (Colour) (Diameter) (Elevation) : : : : : tidak teratur tepi tak teratur warna bervariasi umumnya > 6 mm permukaan yang tidak teratur • • tumor primer: besar tumor.5 – 3 cm tepi meninggi.

Regional: pada limfonodi secara histopatologis positif.76 mm – 1.kadang lesi tidak mengandung pigmen. Paparan sinar X untuk terapi acne pada wajah. warna bervariasi. dan kemoterapi KARSINOMA SEL BASAL I.Lesi: macula. dilakukan diseksi limfonodi : Di daerah inguinal: deep (atas indikasi: ulkus. tetapi mekanisme pastinya belum diketahui.Superficial basal cell barcinoma . pada permukaan timbul papul. kadang. ulserasi. LE kronik . PROSEDUR TERAPI: Primer: tindakan wide eksisi dengan safety margin sesuai kriteria ketebalan. sifatnya sangat jarang bermetastasis tetapi mempunyai kemampuan infiltrasi yang tinggi. Ulkus kronik dan fistula. Metastasis: diberikan terapi paliatif. Bila sudah pernah diseksi.Cystic basal cell carcinoma . Rombo syndrome dan Unilateral basal cell nevus syndrome. Patogenesis basalioma yang telah banyak diketahui adalah peran paparan sinar ultra violet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen supresor Disamping itu telah banyak pula dipelajari adanya peran faktor keturunan pada patogenesis basalioma seperti yang terjadi pada Nevoid basal cell carcinoma syndrome. aggressive growth) basal cell carcinoma . Bazex syndrome.5 cm Ketebalan > 1. V.Nodular`basal cell carcinoma . harus dilakukan re-eksisi secepatnya sampai dasar (fascia). Faktor predisposisi untuk terjadinya basalioma antara lain: Jenis kulit terang (tipe I & II) dan albino yang rentan terhadap paparan sinar matahari yang lama. Lokasi tersering adalah daerah muka sekitar hidung. multiple limfonodi) Di daerah aksiler: hingga level II Di daerah leher: RND Adjuvant terapi : pada stadium III dapat berupa imunoterapi. STADIUM KLINIS TNM – AJCC 2002 T diperiksa dengan pemeriksaan fisik N diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging M diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging Intransit: kombinasi treatment. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI . nodul. radioterapi. 57 .Pigmented basal cell carcinoma . dilakukan radiasi. dilakukan diseksi + adjuvant. Sampai dengan ketebalan 0. PENDAHULUAN Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna dari ”nonkeratinizing cell” yang terletak pada lapisan basal epidermis dan merupakan karsinoma kulit non melanoma terbanyak.76 mm.Fibroepithelioma of Pinkus (FEP) III. II. Sindrome nevus basal (autosomal dominan).5 mm safety margin 2 cm Bila hasil biopsi safety margin tidak sesuai dengan ketebalan Breslow. Intoksikasi arsen yang kronik. Dipelajari pula peran ”immuno suppressor dalam patogenesis basalioma. Recurrent : Lokal : Regional : Dilakukan reevaluasi Eksisi luas ulang Bila sebelumnya belum dilakukan diseksi. dan dilakukan rekonstruksi. safety margin 1 cm Antara 0.5 mm safety margin 1.Infiltrative (morpheaform.

berupa nodul + komedo dan kista epidermal tersusun seperti garis dan unilateral. Pemeriksaan Fisik Gambaran klasik dikenal sebagai ”ulkus rodent” yaitu ulkus dengan tepi tidak rata. e. tepi tidak jelas. N0. tergantung dari variasi klinis. sering bertangkai pendek. Jenis “morphea like” atau fibrosing (agak jarang) Lesi : bentuk plakat. warna kekuningan.Milia. a. T2. sering ada telangiektasi. kadang tertutup krusta yang melekat erat (jarang ulserasi). Tumbuh lambat. sedikit kemerahan (mirip fibroma). Permukaan halus. Dapat meluas secara lambat. permukaan mengkilat.N1. 2. yaitu : 1. M0.Staging : Stadium TNM 0 Tis. 3. Kelainan tulang : . Warna seperti mutiara kadang translusen keabu-abuan atau kekuningan. buta kongenital. lipoma. Kelainan system saraf : .Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki. nodul keras. Jenis berpigmen Gambaran sama dengan nodulo ulseratif hanya berwarna coklat / hitam bintik-bintik atau homogen. leher. Biasanya multiple. Pada permukaan tampak beberapa folikel rambut yang mencekung (gambaran klinik. tepi meninggi seperti kawat. otot skelet atau tulang Nodus Regional = Tidak dapat diperiksa = Tidak ada metastasis nodus regional = Ada nodus regional Metastasis jauh IV. tiapT. sindroma terdiri dari : a. Lesi : bercak kemerahan dengan skuama halus. Jenis superficial Lokasi : badan. tiap N. T3. Jenis Nodulo ulseratif (paling sering) Lesi : mula-mula papul / nodul. Kelainan kulit : .Perubahan neurologik (EEG abnormal.Kalsifikasi falks serebri . seperti sikatrik). N0. Sejak lahir. kepala. Bentuk lain yang tidak klasik. Lesi : soliter.M0. dapat pula lesi tersebut berupa borok yang tidak sembuh-sembuh. N Nx N0 N1 M Mx M0 M1 IV tiap M1 = = = Tidak dapat diperiksa Tidak ada metastasis jauh Ada metastasis jauh T. M0. T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 III T4. N0. Kelainan mata : katarak. M0. 58 . spinabifida) c. . Autosomal dominan.Kista pada rahang . cerebeller meduloblastoma) .Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis. kadang dengan skuama halus dan krusta tipis. Tumor Primer = Tidak dapat dievaluasi = Tidak ditemukan = Kanker in situ = Tumor ukuran terbesar ≤ 2cm = Tumor ukuran 2 s/d 5 cm = Tumor > 5 cm = Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam. M0. M0. 4.Retardasi mental d. I II T1. Jenis fibroepitelial Lokasi : punggung. bagian tengah timbul cekungan → ulserasi (ulkus rodens). diameter < 2 cm.Fibroma ovari dengan kalsifikasi . PROSEDUR DIAGNOSIS Anamnesis Dikeluhkan adanya lesi seperti tahi lalat yang membesar. kadang tepi meninggi. ulserasi (-).Kista limfatik di mesenterium 7. N0. Lain-lain : . fibroma. b. N0. 6. misalnya kartilago. Lesi : jenis linier. warna kehitaman di daerah perifer tampak hiperplasia dan di sentral tampak ulkus. 5. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt). Jenis “linier and generalized follikuler basal cell nevi” (jarang).Ca sel basal multiple jenis nevoid . tepi meninggi.

jahitan primer. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Yang berisiko tinggi untuk mendapat kanker kulit adalah penderita kelainan pre kanker (xeroderma pigmentosum. terapi terbaik untuk basalioma adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS). KASIFIKASI HISTOPATOLOGI . arsen. penderita dengan fistula. Sedangkan pada kulit berwarna : predisposisi trauma. kulit berwarna : ekstremitas bawah badan. . keratosis senilis. ekstremitas atas. dsb. Insidens tertinggi pada usia 50 – 70 tahun.Karsinoma sel skuamosa dapat pula terjadi pada parut/scar luka bakar. dapat pada bibir bawah. karsinogen kimia (Coal tar. II. bila masih operabel dilakukan eksisi luas. Untuk lesi <2 cm dan tipe superfisial dapat dilakukan radioterapi 3. Terapi yang dianjurkan adalah : 1. bila radikalitas operasi tercapai Apabila fasilitas memungkinkan. tumbuh cepat. pada orang kulit kulit putih hal ini diduga akibat rangsangan sinar ultraviolet. PENDAHULUAN Karsinoma sel skuamosa adalah neoplasma maligna dari keratinizing cell dengan karakteristik anaplasia. ulkus kronik. immuno supresi.5-1 cm. Foto polos di daerah lesi untuk melihat infiltrasi. invasi lokal dan berpotensi metastasis Patogenesis karsinoma sel skuamosa sama seperti karsinoma sel basal yaitu : adanya peran paparan sinar ultraviolet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi gen supresor. jelaga.pembuatan flap kulit. disamping itu terdapat pula peran imunosupresi dan infeksi virus. terbakar sinar matahari. yang disebut sebagai Marjolin ulcer. b. Lesi dapat timbul dari kulit normal atau dari lesi prakanker. hidrokarbon polisiklik). bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi 2. PROSEDUR TERAPI Dalam penatalaksanaaan basalioma. dorsum manus).transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG . 59 . bila inoperabel dilakukan radioterapi Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa . PENATALAKSANAAN KARSINOMA SEL SKUAMOSA I. Untuk lesi rekuren. bangsa kulit putih. membrana mukosa. jaringan parut dan dapat pula terjadi dari fistel yang tidak sembuh-sembuh Predileksi : kulit yang terpapar sinar matahari. compund nevus. Biopsi insisi/eksisi untuk menentukan diagnosis histopatologis V. multiple dysplatic nevi). arsen. Jenis “Generalized follikuler” : ada kerontokan rambut terhadap akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor Pemeriksaan penunjang 1. lokasi terbanyak (orang kulit putih : wajah. eksisi luas dengan safety margin 0. paling sering pada kulit berwarna di daerah tropik. terpapar sinar pengion. kita harus mencapai eksisi lesi yang radikal dan rekonstruksi dengan mempertahankan fungsi yang baik. keloid luka bakar. kalau perlu dilakukan CT-scan 2.Lesi tetap dengan bertambah usia.

60 . otot skelet atau tulang N – Kelenjar getah bening regional Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis kelenjar getah bening regional M – Metastasis jauh Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Tis T1 T2. perlu diperiksa ada tidaknya metastasis regional dan tanda tanda metastasis jauh ke paru-paru. PROSEDUR TERAPI Terapi sama seperti basalioma.jahitan primer. mudah berdarah danm pada bagian akral terdapat ulkus dengan bau yang khas. X-foto tulang di daerah lesi. terapi terbaik untuk karsinoma kulit adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS).Disamping itu perlu dilaporkan pula gradasi histopatologisnya. seperti kartilago. mudah berdarah. CTScan/ MRI atas indikasi 2. dilakukan diseksi kelenjar getah bening regional. • Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa .pembuatan flap kulit. hati. bila inoperabel dilakukan radioterapi • Untuk lesi yang inoperabel dapat diberikan pemberian radioterapi pra operatif atau dilakukan operasi de bulking dilanjutkan dengan radioterapi pasca operatif. Pemeriksaan Penunjang 1.Lesi <2 cm dilakukan biopsi eksisional. Selain pemeriksaan pada lesi primer. diologi: X-foto toraks. dalam melaksanakan tindakan operasi pada karsinoma sel skuamosa haruslah tercapai radikalitas operasi dan rekonstruksi penutupan defek yang baik. STADIUM KLINIS Klasifikasi TNM T – Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Karsinoma in situ T1 Tumor dengan ukuran terbesar <2 cm T2 Tumor dengan ukuran terbesar >2 s/d <5 cm T3 Tumor dengan ukuran terbesar >5 cm T4 Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam. bila radikalitas operasi tercapai • Apabila fasilitas memungkinkan. dll. tumbuh progresif.lesi > 2 cm dilakukan biopsi insisional Ra dan IV. .T3 T4 Tiap T Tiap T N0 N0 N0 N0 N1 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M1 Penderita mengeluh adanya lesi di kulit yang tumbuh menonjol. infiltratif. endofitik. PROSEDUR DIAGNOSTIK Anamnesis V. • Bila terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional. bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi • Untuk lesi rekuren. . bila masih operabel dilakukan eksisi luas. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologi: . Dianjurkan untuk melakukan tindakan : • eksisi luas dengan safety margin 1-2 cm.transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG . bagian atasnya terdapat borok seperti gambaran bunga kol. Pemeriksaan Fisik Didapatkan suatu lesi yang tumbuh eksofitik. yaitu Gx Gradasi diferensiasi tidak dapat diperiksa G1 Diferensiasi baik G2 Diferensiasi sedang G3 Diferensiasi buruk G4 Tidak berdiferensiasi (undifferentiated) III.

dengan kulit diatasnya berwarna kecoklatan seperti keloid. kanker yang berasal dari sel adneksa kulit. -Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh. -Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh. -Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional. 61 . DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS -Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit. konsistensi padat.ADENOKARSINOMA Adenokarsinoma kulit. PENDAHULUAN -Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit. konsistensi padat keras. -Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional. DAFTAR PUSTAKA KANKER MERKEL Berasal dari sel neuroendokrin kulit.

M. Tanggo. Dr. Dr. SpPA Humala Hutagalung. Didid Tjindarbumi. SpB(K)Onk Eddy H. Dr. Dr. Dr. SpB(K)Onk K. SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. SpB(K)Onk 62 . Yamin Alsoph. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. SpB(K)Onk : Dr.PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak Ketua Anggota Dr. SpB(K)Onk Subianto. SpB(K)Onk Hariadi. SpB(K)Onk Med. Azamris. Idral Darwis. Dr. Dr. Dr. : Dr. SpB(K)Onk Dimyati Achmad.

deep Tidak dipengaruhi G dan T. > 5 cm.Faktor risiko # Radiasi # Bahan karsinogen Kimiawi # Riwayat trauma # Faktor genetik . deep high grade. Stadium IA Stadium IB Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC Stadium III Stadium IV 63 . * Informasi pemeriksaan patologik Ukuran tumor Type dan Subtype histologi Grading Margin / batas sayatan ( jarak dalam cm tumor/zona reaktif dan sayatan ) Invasi Sel nekrosis dan sel spesifik ( round cell ) KGB : + / III. > 5 cm. KLASIFIKASI HISTO-PATOLOGI Origin Otot Patologik Rhabdomyosarcoma .Lemak Syaraf Endothel Fibrous Leiomyosarcoma Liposarcoma Neurofibrosarcoma Angiosarcoma Malignant Fibrous Histocytoma.Insidensi Data di Indonesia dan Luar Negeri . Fibrosarcoma PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) I. PENDAHULUAN : . STADIUM KLINIK Berdasarkan : UICC dan AJCC Tabel AJCC 2002 G1 T1a N0 M0 G1 T1b N0 M0 G2 T1a N0 M0 G2 T1b N0 M0 G1 T2a N0 M0 G2 T2a N0 M0 G1 T2b N0 M0 G2 T2b N0 M0 G3 T1a N0 M0 G3 T1b N0 M0 G4 T1a N0 M0 G4 T1b N0 M0 G3 T2a N0 M0 G4 T2a N0 M0 G3 T2b N0 M0 G4 T2b N0 M0 Any G Any T N1 M0 well / moderate grade . < 5 cm . superficial well / moderate grade. superficial / deep high grade.Multidisiplin II.Ruang lingkup * SJL pada dewasa * SJL pada Anak . < 5 cm superficial / deep well / moderate grade. > 5 cm. > 5 cm. superficial high grade.

tumor < 3 cm Catatan : Lokasi insisi dipertimbangkan untuk pembedahan definitif E.1 : Insisi .tumor > 3 cm 64 . gangguan gerakan sendi / otot) B. Khemoterapi • Stad. maka untuk penentuan stadium klinik dan strategi operasi dapat dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan: MRI . darah. Lesi tumor resektabel Hist o. Pemeriksaan penunjang : • Photo toraks • CT scan ( daerah tumor ) D. Bedah : dengan prinsip “ radical wide excision “ Evaluasi : . TERAPI a. paliatif • Tindakan rehabilitasi akibat operasi : op. Biopsi : a. tumo r Le tak SF/D Grad 1/2/ 3 Modal. rekonstruksi • Informasi yang jelas untuk persetujuan pasien b. tulang dan hati C. Core biopsi / tru cut biopsi b. Ukur.Eksisi marginal . Biopsi terbuka ( pembedahan ): b.Eksisi kuratif (NB : masuk dalam penilaian patologi) Standar operasi : sesuai protokol dari grup Jepang (The Surgical Society for Musculo-skeletal sarcoma ) 2. Modalitas : 1. Jika sudah di konfirmasi hasil patologik anatomik kelainan sarkoma.2 : Eksisi . Y/ T Jen is R/ Kh IV. syaraf. bone scan dan angiografi V.Intra lesion . PROSEDUR DIAGNOSTIK A. neo-adjuvant . Anamnesis : Terdapat benjolan / masa tumor • kapan terjadinya • sifat pertumbuhannya (cepat / lambat) • keluhan penekanan pada jaringan sekitarnya (p. Mar gin il/ m/ Adj u.Any G Any T N0 M1 meta KGB dan organ jauh b. Radiasi 3.Eksisi luas . Assessment : • Konfirmasi Dx/ histopatologik • Tentukan stadium klinik dan resektabilitas / kurabilitas • Modalitas pengobatan : tunggal atau kombinasi • Kombinasi kemoterapi dan radiasi jelaskan tujuannya : Adjuvant . Pemeriksaan fisik : • lokasi tumor • diskripsi tumor :  batas tegas / tidak  ukuran  permukaan  konsistensi  mobilitas  nyeri tekan / tidak • KGB regional : teraba / tidak dan “ transits metastasis “ • Tanda-tanda penekanan tumor dan metastasis  Fungsi motorik / sensorik  Tanda-tanda bendungan pembuluh darah  # Tanda-tanda kelainan pada paru.

sekunder/meta Best supp. p27 dan apoptosis VII. tujuan pengobatan adalah paliatif • Stad. FOLLOW UP - Khemo + Radiasi Best supp. Tu. prim + meta Best supp. Kekambuhan lokal a. p53.Diperlakukan sama dengan kasus primer . Modal. prim. Prog. p16. care Bedah tu. Bedah Bedah Bedah Margin il/m/k Resp. II III IVa Lesi tumor tidak resektabel Neo-A Khemo 3X 3X 3X Resp.k I II III IVa Bedah Bedah Bedah Bedah+ Disek • Sarkoma dengan kekambuhan / rekuren 1./Lambat + + /L /resektabel +/L/resektabel Modalitas Pada kasus yang pernah kambuh lokal. mdm2. p21. mempunyai resiko besar terjadinya metastasis jauh.Modalitas khemo dan radiasi VI. Kekambuhan dengan tumor tidak resektabel : . care Bedah tu. tumbuh Progres / Lambat +/L - Catatan : • Pemeriksaan immunohistokimia saat ini masih dalam penelitian sebagai faktor prognostik antara lain : Ki67.Ditambah terapi adjuvant + ( modalitas non bedah ) b. PROGNOSIS Angka kekambuhan lokal (disease free interval) cukup tinggi dan berhubungan dengan beberapa faktor yaitu : • Ukuran tumor > 5 cm Grading histologi tinggi Lokasi tumor yang dalam ( deep ) dan proksimal Pembedahan debulking = intra lesion Syarat : eksisi tumor > 50 % dan sensitif terhadap modalitas radiasi dan khemoterapi • Lesi metastasis jauh ( Stadium IVb ) Gejala subyektif + Meta. ? ? ? 2 Kekambuhan berupa metastasis jauh . Kekambuhan dengan tumor resektabel : .Jika respons terapi (-).Diperlakukan sama dengan lesi tumor tidak resektabel . Rad/Kh. + + + Modal. care 65 .

A. retroperitoneum / trunk dan L&K : Eksisi luas + radiasi Radiasi pra bedah + eksisi Potensi kambuh lokal kecil Khemotherapi tidak diberikan Wide margin sulit - 66 . FORMULIR REGISTRASI Dalam upaya melakukan registrasi kanker perlu dipersiapkan perumusan data yang perlu dicatat pada formulir khusus penderita SJL.reseksi dengan batas sayatan (-) . toraks. . Waktu bulan ke 3 bulan ke 6 bulan ke 12 B. • Komplikasi Stad. Ro. Data tersebut meliputi : • Identifikasi penderita • Data klinik • Dx/ • Data modalitas terapi (pra bedah dan pasca bedah) • Data prosedur pembedahan beserta jarak batas sayatan dengan referensi dari “ The Surgical Society for Musculoskeletal Sarcoma “. Jepang. USG hati Stad IIB./ badan dan H&L : bedah + khemoterapi + radiasi # Untuk tujuan paliatif diberikan terapi kombinasi khemoterapi: . toraks dan CTscan Pem.CYVADIC .lesi resektabel dengan batas sayatan tidak adekewat : radiasi . IA. III High grade luas # Bedah : eksisi luas radikal # Tumor > 5 cm : kombinasi radiasi # Tu. Ro. fisik. IB. CT-Scan. fisik. • Data kekambuhan lokal dan metastasis jauh. IIA Low grade (1 dan 2) # Bedah : eksisi luas radikal # Eksisi luas + pre / post bedah radiasi # Tu.lesi tidak resektabel : th/ kombinasi radiasi dan khemoterapi . tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan # Keadaan tertentu : radiasi + khemoterapi pra bedah + bedah + radiasi # Eksisi luas radikal + limphadenektomi (jika n + ) + dengan / tanpa radiasi # Bedah + Radiasi (pre atau pasca bedah) # Dipertimbangan khemoterapi # Eksisi luas radikal + radiasi Reseksi lesi metastasis dapat dilakukan dengan kriteria tertentu. IIC.lesi retropert.Ifos + Doxo + Mesna Potensi kambuh besar Th/ kombinasi dengan radiasi dan kemoterapi Mencegah amputasi VIII. fisik Pem. Pemeriksaan Pem. IV N1 M1 Alternatif pengobatan / terapi Stad. tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan + radiasi pasca bedah # Tu. Darah rutin.

Disamping gradasi.Nekrosis . gambaran spesifik histopatologi dan gradasi histopatologi.Rancangan Protokol Sarkoma Jaringan Lunak ( SJL ) ( Soft Tissue Sarcoma ) Koordinator : Dr.Pleomorfi .Ukuran tumor . baik yang berbasis Rumah Sakit maupun yang berbasis populasi. Kelakuan klinis tipe-tipe SJL hampir sama dan dibedakan dari letak anatomis. Idral Darwis SpB. Sampai saat ini penyebab pasti SJL belum diketahui pasti tetapi diperkirakan terdapat peran faktor radiasi.Jumlah mitosis American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi rendah dan tinggi. diperlukan pula informasi pemeriksaan histopatologi berupa : . II. Di Indonesia belum ada data tentang SJL.Diferensiasi . Di Amerika angka kejadian 7800 kasus baru per tahun dan hampir 50% meninggal akibat penyakitnya.Invasi 67 .Tipe dan sub-tipe .Batas sayatan (margin) . KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI SJL No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jaringan Asal Fibrous Fibrohistiocytic Lipomatous Smooth muscle Skeletal muscle Blood vessel Lymph vessel Perivascular Synovial Paraganglionic Mesothelial Extra skeletal cartilaginous and osseous Pluripotential mesenchymal Neural Miscellaneous Bentuk Maligna Fibrosarcoma Malignant fibrous histiocytoma Liposarcoma Leiomyosarcoma Rhabdomyosarcoma Angiosarcoma Lymphangiosarcoma Malignant hemangio pericytoma Synovial sarcoma Malignant paraganglioma Malignant schwannoma Extraskeletal chondrosarcoma Extraskeletal osteosarcoma Malignant mesenchymoma Neuroblastoma Extraskeletal Ewing’s sarcoma Alveolar soft part sarcoma Epithelioid sarcoma Malignant extra renal rhabdoid tumor Desmoplastic small cell tumor Konsep Revisi PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK I. Gradasi Histopatologi Termasuk dalam penilaian gradasi adalah : . PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak (SJL) tergolong keganasan yang relatif jarang ditemukan. riwayat trauma dan mutasi genetik pada “ stem cell mesenchymal”.Tingkat selularitas .K (Onk) Hampir 50% kasus terjadi di ekstremitas terutama ekstremitas bawah dan 30% kasus terjadi di visceral dan retroperitoneal. ukuran. bahan kimia.

tegas atau tidak o Konsistensi dan mobilitas o Tanda-tanda infiltrasi. Angiografi atas indikasi. Keluhan utama pasien SJL daerah ekstremitas tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan sering dikeluhkan muncul setelah terjadi trauma didaerah tersebut. Metastasis regional Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb regional. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap jaringan sekitar 4. dan lain-lain sesuai dengan lokasi lesi. Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh. USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasis 6. Pemeriksaan status lokalis meliputi : a. 4. Biopsi : o Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi) o Sebaiknya dilakukan “core biopsy” atau ‘tru cut biopsy” dan lebih dianjurka untuk dilakukan biopsi IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Foto thoraks untuk menilai metastasis paru 5. ANAMNESIS 1. 3. 2.III. Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal. sehingga perlu diperiksa fungsi motorik / sensorik dan tanda-tanda bendungan pembuluh darah. C. Untuk SJL lokasi di visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan abdominal yang tidak 68 . Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh. Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang. 2002) Stage IA Low grade T1a Low grade T1b Stage IB Low grade T2a Low grade T2b Stage IIA High grade T1a High grade T1b Stage IIB High grade T2a Stage III High grade T2b Stage IV Any Any T Any AnyT N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 AnyN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 nyeri. hati dan tulang. B. obstruksi usus. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum penderita dan tanda-tanda metastasis pada paru . PROSEDUR DIAGNOSTIK A. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya. STADIUM KLINIK Berdasarkan UICC dan AJCC 2002 T – Primary tumor T0 No evidence of primary tumor T1 Tumor <5 cm in greatest dimension T1a Superficial tumor T1b Deep tumor T2 Tumor >5 cm in greatest dimension T2a Superficial tumor T2b Deep tumor N – Regional lymph nodes N0 No regional lymph node metastasis N1 Regional lymph node metastasis M – Distant metastasis M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis G – Histopathologic grade Low grade High grade Stage Grouping (TNM System 6th edition. 2. 7. kadangkadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal. 2. hanya sedikit kasus yang disertai nyeri. MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya. Tumor primer : o Lokasi tumor o Ukuran tumor o Batas tumor. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. obstruksi usus atau berupa gangguan neuro vaskular. 3. b.

Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan. maka dilakukan tindakan eksisi luas. degenerasi otot. Ekstremitas Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan “the limb-sparring operation” dengan atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi). yaitu bila ukuran tumor < 3 cm dilakukan biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi incisi. Sebelum melakukan tindakan terapi terlebih dahulu harus dipastikan apakah kasus SJL tersebut kurabel atau tidak. dan harus dipastikan modalitas apa yang dimiliki (operasi. o Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah.o terbuka. o o Setelah dilakukan pemeriksaan di atas Diagnosis Klinis Onkologi telah dapat ditegakkan. radiasi. serta kemungkinan tindakan rehabilitasi. Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir. Bagan Pengelolaan SJL Ekstremitas Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Resektabel V. yaitu : 69 . dan setelah ditentukan gradasi SJL serta stadium klinisnya. Untuk SJL yang masih operabel / resektabel. Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi. edema dan jaringan sikatrik. tidak ada tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas. Gradasi Tinggi Eksisi Luas Gradasi Rendah Eksisi Luas > 10 cm 5 – 10 cm > 5 cm < 5 cm BT/RE BT/RE RE Observasi Khemoterapi BT : Brakhiterapi pre/pos op RE : Radiasi Eksterna Bila terdapat metastasis pada kgb regional. yaitu : A. SJL Pada Ekstremitas Yang Resektabel Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan secara biopsi incisi/ eksisi. perlu ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan. selanjutnya ditentukan Stadium Klinik SJL Sesuai tabel di atas. resektabel atau tidak. eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan “curative wide margin” yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat secara inspeksi. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan operasi adalah dengan khemoterapi intra arterial atau dengan hyperthermia dan “limb perfusion”. o Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah. Untuk kasus kasus tertentu bila pemeriksaan Histo PA meragukan. PROSEDUR TERAPI Dibedakan atas lokasi SJL. 2. perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi. yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler. khemoterapi). SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan. dilakukan pemeriksaan imunohistokimia. 1. dilakukan diseksi kgb regional.

Dan bila telah menginfiltrasi kolon. dan sebagainya. perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain. o Eksisi Neoajuvan khemoterapi Eksisi Luas Radioterapi postoperatif Khemoterapi ajuvan 3. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan. o Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi. Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan amputasi. dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau khemoterapi. sehingga tindakan yang Radioterapi preoperatif 70 . Bila dari penilaian klinis / penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. vena cava. SJL Di Daerah Viseral / Retroperitoneal Bagan Pengelolaan SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Tidak Resektabel Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan leiomiosarkoma. o Eksisi “intralesional margin” yaitu memotong parenchim tumor atau de bulking. Eksisi yang dapat dilakukan : o Eksisi “wide margin” yaitu 1 cm diluar zona reaktif. o Eksisi “marginal margin” yaitu pada batas pseudo capsul. Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan amputasi. Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta. Sebelum operasi dilakukan “persiapan kolon” untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel. Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik.Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali. SJL Pada Ekstremitas Yang Residif Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral / retroperitoneal adalah tindakan operasi. B. maka tindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. maka dilakukan reseksi kolon.

o Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemo radiasi. umur dan tipe histopatologis. Epidemiologi dan Etiologi 71 . cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. maka dilakukan radioterapi primer atau khemoterapi. Obat-obat kombinasi yang lain adalah : o Doxorubicin + Dacarbazine o CyVADIC o Doxorubicin + Ifosfamide – Mesna + Dacarbazine VI SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK VII FOLLOW UP DAFTAR PUSTAKA Eksisi Luas Radikal Eksisi Tidak Radikal Gradasi Rendah Gradasi Tinggi < 10 cm Observasi Gradasi Tinggi > 10 cm Khemoterapi ajuvan dan atau Radioterapi Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal. kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau intra lesional. maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi kombinasi. terutama untuk pasien dengan status performance yang baik.dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. II. yaitu: stadium. yaitu sekitar 7. Faktor prognostik tergantung dari beberapa hal. yaitu Doxorubicin + Ifosfamide. berupa khemoterapi dan atau radioterapi. SJL di Bagian Tubuh Lain o Bila tumor masih resektabel.4% dari seluruh keganasan pada anak. SJL Dengan Metastasis jauh Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi dan ukuran tumor o Bila gradasi rendah. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan. Bagan Pengelolaan SJL Viseral / Retroperitoneal Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang = SJL viseral / retroperitoneal C. dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan. letak anatomis. Jenis SJLA yang sering dijumpai adalah Rhabdomyosarkoma yaitu +40% dari kasus SJLA. D. dilakukan eksisi. o Bila tumor tidak resektabel. ukuran. dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin. PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak pada anak (SJLA) termasuk kasus yang jarang. selanjutnya cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm. tetapi bila tidak dapat dieksisi. o Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas. umumnya dengan marginal margin. 1. PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK I. RHABDOMYOSARKOMA a. 2.

tidak dianjurkan untuk melakukan mutilasi yang agresif.undifferentiated rhabdomyosarcoma . Lokasi di ekstremitas. Terapi utama adalah eksisi radikal. Lokasi di dinding thoraks. termasuk pemeriksaan pada kgb regional dan metastasis jauh. tonsil. palatum.rhabdomyosarcoma with rhabdoid features c. Kalau perlu dilakukan pula biopsi aspirasi pada bone marrow. Dilakukan radioterapi sampai 5000 cGy atau khemoterapi dengan kombinasi Vincristine. dinding abdomen. bila tidak mungkin dilakukan reseksi terbatas dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. Lokasi tersering adalah orbita dan intraabdominalgenitourinari. dapat tanpa keluhan atau disertai nyeri. Bila perlu dapat diberikan adjuvant radioterapi sampai 5000cGy. Dactinomycin dan Doxorubicin. 3. b. buccal/pipi. glosis/lidah. Lokasi di genito-urinari.botryoid rhabdomyosarcoma . nasal/hidung. intrathoraks.Rhabdomyosarkoma merupakan jenis SJLA yang tersering ditemukan. kalau perlu diberikan adjuvant radioterapi bila tipenya embryonal. Stadium Klinik Berdasarkan stadium preterapi TNM d. Disamping itu dapat pula terjadi intratorakal dan ekstremitas bawah. dapat dilakukan radioterapi preoperatif atau neoadjuvant khemoterapi dengan Vincristin + Dactinomycin dilanjutkan dengan reseksi 72 . Faktor etiologi adalah multifaktor dan peran faktor familial telah diteliti peranannya karena rhabdomyosarkoma pada anak sering dihungkan dengan Li-Fraumeni syndrome. Tidak dianjurkan untuk tindakan amputasi atau eksisi kompartemen atau eksisi grup otot.spindle cell rhabdomyosarcoma . Kemoterapi tidak dianjurkan karena respons kurang baik. Bila memungkinkan dilakukan reseksi radikal.embryonal rhabdomyosarcoma . Dianjurkan untujk eksisi radikal sampai batas sayatan bebas secara mikroskopis. 1. 5. yaitu +60% pada SJLA dibawah 5 tahun dan +23% pada anak 15-20th. Dactinomycin dan Cyclophosphamide (VAC). 4. Bila tidak dapat dilakukan reseksi. Lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah dan nasofaring.alveolar rhabdomyosarkoma . Prosedur Diagnostik Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan lokasi tersering rhabdomyosarkoma anak. kepala dan leher. Prosedur Terapi Tergantung dari lokasi tumor primer dan berhubungan dengan tipe histopatologi dan dianjurkan untuk melakukan terapi dengan multimodalitas dan multidisiplin. paraspinal dan retroperitoneal. BeckwithWeidsmann syndrome dan Neurofibromatosis-1 (NF-1). e. dan ditemukan sedikit lebih tinggi pada anak lakilaki. Diagnosis pasti adalah dari biopsi insisi/eksisi. Dan di lokasi lain berupa benjolan dengan kulit di atasnya normal. Lokasi tumor di retrobulbair dapat berupa proptosis atau benjolan. Lokasi di non orbita dan non parameningeal meliputi regio parotis. 2. Tipe Histopatologi Rhabdomyosarkoma pada anak dibedakan atas : . Pemeriksaan penunjang meliputi foto polos atau CT-scan di tumor primer dan di tempat metastasis jauh. Bila memungkinkan harus dilakukan eksisi dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant sampai 4500-5000cGy atau diberikan khemoterapi Vincristin. laring.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful