Panduan Penatalaksanaan Bedah Onkologi

PROTOKOL

PERABOI 2003
1

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS BEDAH ONKOLOGI 2003

PERHIMPUNAN AHLI BEDAH ONKOLOGI INDONESIA ( PERABOI ) 2004
2

Pengantar

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KASUS PERABOI 2003 Diterbitkan oleh : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) Edisi I Cetakan I 2004 Hak Cipta pada : PERABOI (Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia) d/a Sub Bagian/SMF Bedah Onkologi, Kepala & Leher Bagian/SMF Ilmu Bedah FK UNPAD/Perjan RSHS Jl. Pasteur 36 Bandung 40161 Telpon/Fax 022-2034655 e-mail : peraboibdg@yahoo.com DILARANG MEMPERBANYAK TANPA IZIN PERABOI ISBN : ISSN :

3

Akhir kata. SpB(K)Onk 4 . Wb. Wassalamu alaikum wr. tiroid. semoga segala jerih payah sejawat mendapat ganjaran yang berlimpah dari Yang Maha Kuasa. Saya ucapkan terima kasih banyak dan penghargaan setinggitingginya kepada para sejawat yang berperan aktif dalam penyusunan protocol ini. Dr. bahwa penanganan kanker haruslah direncanakan sebaik mungkin karena penanganan pertama adalah kesempatan yang terbaik buat penderita untuk mencapai tingkat kesembuhan yang optimal. Sebagaimana kita ketahui bersama. kulit dan sarkoma jaringan lunak. Zafiral Azdi Albar. baik local maupun sistemik. Pertama-tama saya panjatkan puji syukur ke hadirat Illahi atas kemudahan yang dilimpahkanNya mulai dari perumusan protocol sampai terbitnya protokol ini. kelenjar liur. semoga Protokol Peraboi ini dapat dimanfaatkan oleh seluruh sejawat yang berperan dalam pengelolaan kanker.KONSEP SAMBUTAN KETUA PP PERABOI 2000-2003 Sambutan Assalamu alaikum Wr. penanganan kedua dan seterusnya tidak mungkin dapat memperbaiki kesalahan pada tindakan pertama. Masih banyak penanganan kanker yang tidak sesuai dengan prinsipprinsip Bedah Onkologi yang berakibat terjadinya kekambuhan atau residif. rongga mulut. Pengurus Pusat Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) Periode 2000-2003 menyususn Protokol Penatalaksanaan Kanker yang meliputi kanker payudara. Untuk mengantisipasi hal tersebut di atas. Wb.

DAFTAR ISI • • • • • • • • • • Kata Pengantar Sambutan Sambutan Daftar Isi Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak 5 .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA 6 .

Zafiral Azdi Albar. dengan kenyataan bahwa lebih dari 50% kasus masih berada dalam stadium lanjut. Teguh Aryandono. Djoko Dlidir.5%. Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi Indonesia (PERABOI) telah mempunyai protokol penanganan kanker payudara (tahun 1990). sangat berkembang dan tentunya mempengaruhi tata cara penanganan kanker payudara itu sendiri mulai dari deteksi dini. Manuaba. PENDAHULUAN Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Payudara Ketua Anggota : Dr. Tjakra W.000 kasus baru pertahun. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Kanker payudara merupakan kanker dengan insidens tertinggi No. Muchlis Ramli. Eddy H. Diperkirakan di Indonesia mempunyai insidens minimal 20. SpB(K)Onk : Dr. diagnostik dan terapi serta rehabilitasi dan follow up. Tanggo. Disisi lain kemajuan “Iptekdok“ serta ilmu dasar biomolekuler. Suardi. 7 Kanker Payudara . SpB(K)Onk Dr. Dradjat R. SpB(K)Onk Dr. seperti halnya diluar negeri (Negara Barat). membuat PERABOI perlu mengantisipasi keadaan ini dengan sebaik-baiknya melalui revisi Protokol Kanker Payudara 1988 dengan Protokol Kanker Payudara PERABOI 2002. Angka kejadian Kanker Payudara di AS misalnya 92/100. Idral Darwis. Djoko Handojo. SpB(K)Onk Dr. I. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onlk Dr. SpB(K)Onk Dr.2 di Indonesia dan terdapat kecenderungan dari tahun ke tahun insidens ini meningkat. Dalam upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan. Di Indonesia berdasarkan “Pathological Based Registration“ Kanker Payudara mempunyai insidens relatif 11. Azamris. Burmansyah.B. SpB(K)Onk Dr. Protokol ini dimaksudkan pula untuk dapat :  Menyamakan persepsi penanganan dari semua dokter yang berkecimpung dalam Kanker Payudara atau dari senter  Bertukar informasi dalam bahasa yang sama  Digunakan untuk penelitian dalam aspek keberhasilan terapi  Mengukur mutu pelayanan Kemajuan Iptekdok yang cepat seperti dijelaskan diatas.000 atau 18% dari kematian yang dijumpai pada wanita.PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER PAYUDARA I.000 wanita pertahun dengan mortalitas yang cukup tinggi 27/100.

Spindel cell carcinoma b7. T4a : Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.1 cm. 8 . Secretory carcinoma b11. T1c : Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm. Catatan : Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya. nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara. N = Kelenjar getah bening regional. T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm. Paget’s dsease. Medullary carcinoma b3. Invasive lobular carcinoma b4. Karsinoma in situ. Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia b9. T4c : Mencakup kedua hal diatas. III. T1b : Tumor dengan ukuran lebih dari 0. Tx T0 Tis Tis(DCIS) Tis (LCIS) Tis (Paget's) : : : : : : Tumor primer tidak dapat dinilai. T4d : Mastitis karsinomatosa. Tidak terdapat tumor primer. Invasive carcinoma a) Invasive ductal carcinoma a1. Others c).5 cm. T4 : Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. T1a : Tumor dengan ukuran lebih dari 0. Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor.II. nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0. KLASIFIKASI HISTOLOGIK WHO / JAPANESE BREAST CANCER SOCIETY : Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologik berdasarkan : • WHO Histological classification of breast tumors • Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors Malignant ( Carcinoma ) 1. T2 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm sampai 5 cm. : Tidak terdapat metastasis kgb. Mucinous carcinoma b2. radiologis dan mikroskopis adalah sama. Apocrine carcinoma b8. Solid-tubular carcinoma a3. Tubular carcinoma b10. Klinis : Nx N0 : Kgb regional tidak bisa dinilai ( telah diangkat sebelumnya ). Squamous ceel carcinoma b6. T4b : Edema ( termasuk peau d'orange ). Papillobular carcinoma a2. Scirrhous carcinoma b) Special types b1. Lobular carcinoma in situ. ulserasi.1 cm sampai 0.5 cm sampai 1 cm. Ductal carcinoma in situ.1 cm atau kurang. KLASIFIKASI STADIUM TNM ( UICC / AJCC ) 2002 Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari UICC/AJC tahun 2002 adalah sebagai berikut : T = ukuran tumor primer Ukuran T secara klinis . T1 : Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2 cm atau kurang. T1mic : Adanya mikroinvasi ukuran 0. Non invasive carcinoma a) Non invasive ductal carcinoma b) Lobular carcinoma in situ 2. Nilai T dalam cm. Adenoid cystic carcinoma b5.

Catatan : a: klasifikasi berdasarkan diseksi kgb aksila dengan atau tanpa pemeriksaan sentinel node. : Metastasis pada 4-9 kgb aksila atau secara klinis terdapat pembesaran kgb Catatan : * Terdeteksi secara klinis : terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging ( diluar limfoscintigrafi ). atau adanya pembesaran kgb mamaria interna ipsilateral ( klinis* ) tanpa adanya metastasis ke kgb aksila. : Metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral secara klinis * dan tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis.3 buah. Patologi (pN) a pNX : Kgb regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya atau tidak diangkat) pN0 : Tidak terdapat metastasis ke kgb secara patologi . : Metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kgb aksila . Klasifikasi berdasarkan hanya pada diseksi sentinel node tanpa diseksi kgb aksila ditandai dengan (sn) untuk sentinel node. maka kgb mamaria interna diklasifikasikan sebagai pN3b untuk menunjukkan peningkatan besarnya tumor). ITC tidak selalu pN1mic pN1a pN1b pN1c pN2 9 . tanpa pemeriksaan tambahan untuk "isolated tumor cells" ( ITC ). : Metastasis pada kgb aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain. : Metastasis pada kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis terdeteksi melalui diseksi sentinel node. pemeriksaan molekular negatif ( RT-PCR) b.2 mm. Catatan : ITC adalah sel tumor tunggal atau kelompok sel kecil dengan ukuran tidak lebih dari 0.2 mm yang biasanya hanya terdeteksi dengan pewarnaan imunohistokimia (IHC) atay metode molekular lainnya tapi masih dalam pewarnaan H&E.N1 N2 N2a N2b N3 N3a N3b N3c : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral yang mobil. tidak terdapat kelompok IHC yang lebih dari 0. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis.2 mm sampai 2.0 mm). : Metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila. menunjukkan adanya aktifitas keganasan seperti proliferasi atau reaksi stromal. : Tidak terdapat metastasis kgb secara histologis. IHC negatif. : Mikrometastasis (lebih dari 0. atau metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kgb aksila / mamaria interna. pN1 : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan atau kgb mamaria interna (klinis negatif*) secara mikroskopis yang terdeteksi dengan sentinel node diseksi. contohnya : pN0(i+) (sn). berkonglomerasi. : Metastasis pada kgb aksila 1 . b: RT-PCR : reverse transcriptase / polymerase chain reaction. IHC positif. : Metastasis pada 1-3 kgb aksila dan kgb mamaria interna secara mikroskopis melalui diseksi sentinel node dan secara klinis negatif (jika terdapat lebih dari 3 buah kgb aksila yang positif. pN0(i-) pN0(i+) pN0(mol-) pN0(mol + ) : Tidak terdapat metastsis kgb secara histologis . : Metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral. pemeriksaan molekular positif (RT-PCR). : Metastasis ke kgb supraklavikula. : Metastasis ke kgb aksila ipsilateral terfiksir.

atau infraklavikula atau metastasis kgb mamaria interna (klinis) pada 1 atau lebih kgb aksila yang positif . Mx M0 M1 Grup stadium : : Metastasis jauh belum dapat dinilai. Metastasis secara makroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi secara pencitraan (kecuali limfoskintigrafi) atau melalui pemeriksaan fisik dikelompokkan sebagai N2 jika tidak terdapat metastasis pada kgb aksila. atau metastasis pada kgb aksila 3 buah dengan terdapat metastasis mikroskopis pada kgb mamaria interna yang terdeteksi dengan diseksi sentinel node yang secara klinis negatif : Metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila (paling kurang satu deposit tumor lebih dari 2. : Metastasis pada 10 atau lebih kgb aksila .pN2a pN2b pN3 pN3a pN3b pN3c mamaria interna tanpa adanya metastasis kgb aksila. Klasifikasi mayor pada status kgb tergantung pada jumlah kgb aksila yang positif dengan pewarnaan H&E atau imunohistokimia. Penilaian metastasis pada kgb mamaria interna berdasarkan ada atau tidaknya metastasis pada kgb aksila. : Metastasis kgb mamaria interna ipsilateral (klinis) dan metastasis pada kgb aksila 1 atau lebih. 5. : Terdapat metastasis jauh. : Metastasis pada 4-9 kgb aksila (paling kurang terdapat 1 deposit tumor lebih dari 2. 10 . : Metastasis pada kgb mamaria interna secara klinis tanpa metastasis kgb aksila. atau metastasis pada kgb infraklavikula. namun jika Catatan : * tidak terdeteksi secara klinis / klinis negatif : adalah tidak terdeteksi dengan pencitraan (kecuali limfoscintigrafi) atau dengan pemeriksaan fisik. Memasukkan penilaian sentinel node dan pewarnaan imunohistokimia atau pemeriksaan molekular.0 mm). Stadium Stadium Stadium Stadium Stadium 0 1 IIA IIB IIIA : : : : : Stadium Stadium Stadium IIIB IIIc IV : : : Tis T1* T0 T1* T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Any T AnyT N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Catatan : * T1: termasuk T1 mic Kesimpulan perubahan pada TNM 2002 : 1.0 mmm). : Tidak terdapat metastasis jauh. M : metastasis jauh. 3. Kgb mamaria interna positif secara mikroskopis yang terdeteksi melalui sentinel node dengan menggunakan limfoscintigrafi tapi pada pemeriksaan pencitraan dan klinis negatif diklasifikasikan sebagai N1. 2. atau pada metastasis kgb aksila yang positif lebih dari 3 dengan metastasis mikroskopis kgb mamaria interna negatif . Klasifikasi metastasis pada kgb infraklavikula ditambahkan sebagai N3. 4. atau pada kgb supraklavikula. Mikrometastasis dibedakan antara "isolated tumor cells" berdasarkan ukuran dan histologi aktifitas keganasan.

peau d’orange. NOS Medullary with lymphoid stroma Mucinous Papillary ( predominantly micropapillary pattern ) Tubular Lobular Paget’s disease and infiltrating Undifferentiated Squamous cell Adenoid cystic Secretory Cribriform G : gradasi histologis Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi histologisnya. ulserasi. High grade. pTNM harus dicantumkan pada setiap hasil pemeiksaan KPD yang disertai dengan cTNM IV. Sistim gradasi histologis yang direkomendasikan adalah menurut “The Nottingham combined histologic grade“ ( menurut Elston-Ellis yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson ). Anamnesis : a. dll c. al : ∗ Nyeri tulang (vertebra. Intermediate grade. venectasi ∗ Perubahan warna kulit ∗ Benjolan ketiak ∗ Edema lengan b. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. Tipe Histopatologi In situ carcinoma NOS ( no otherwise specified ) Intraductal Paget’s disease and intraductal Invasive Carcinomas NOS Ductal Inflammatory Medulary . Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastase.terdapat metastasis kgb aksila maka dikelompokkan sebagai N3. Low grade. ∗ Benjolan ∗ Kecepatan tumbuh ∗ Rasa sakit ∗ Nipple discharge ∗ Nipple retraksi dan sejak kapan ∗ Krusta pada areola ∗ Kelainan kulit: dimpling. femur) ∗ Rasa penuh di ulu hati ∗ Batuk ∗ Sesak ∗ Sakit kepala hebat. Stadium klinik (cTNM) harus dicantumkan pada setiap diagnosa KPD atau suspect KPD. Gradasinya adalah menurut sebagai berikut : GX G1 G2 G3 : : : : Grading tidak dapat dinilai. Pemeriksaan Klinis 1. 6. Metastasis pada kgb supraklavikula dikelompokkan sebagai N3. Faktor-faktor resiko ∗ Usia penderita ∗ Usia melahirkan anak pertama ∗ Punya anak atau tidak ∗ Riwayat menyusukan ∗ Riwayat menstruasi 11 .

edema.pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : ∗ Lokasi organ (paru. Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin. Status generalis. tulang. nodul satelit ∗ peau d’orange. dimpling. p53.Masa tumor : ∗ lokasi ∗ ukuran ∗ konsistensi ∗ permukaan ∗ bentuk dan batas tumor ∗ jumlah tumor ∗ terfixasi atau tidak ke jaringan mama sekitar. m. dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE DIAGNOSTIC D. PR.status kelenjar getah bening 12 .nipple : ∗ tertarik ∗ erosi ∗ krusta ∗ discharge . Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik Riwayat radiasi dinding dada  ∗ KGB axila : Jumlah. Status lokalis : . Diharuskan (recommended) ∗ USG payudara dan Mamografi untuk tumor ≤ 3 cm ∗ Foto Thorax ∗ USG Abdomen 2. cathepsin-D. Optional (atas indikasi) ∗ Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi + atau klinis sangat mencurigai pada lesi > 5 cm) ∗ CT scan C. ukuran.perubahan kulit : ∗ kemerahan. hepar. konsistensi.∗ ∗ ∗ ∗ menstruasi pertama pada usia berapa  keteraturan siklus menstruasi  menopause pada usia berapa Riwayat pemakaian obat hormonal Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain. c-erb B-2 (HER-2 neu). Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy . Pemeriksaan fisik a. Bila mampu. cantumkan performance status b.sitologi Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas Note : belum merupakan Gold Standard. otak) B. Bahan pemeriksaan Histopatologi diambil melalui : • Core Biopsy • Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm • Biopsi Insisional untuk tumor o operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitif o inoperable • Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB Pemeriksaan imunohistokimia : ER. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic). terfixir satu sama lain atau jaringan sekitar ∗ KGB infra clavicula : idem ∗ KGB supra clavicula : idem . Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging : 1. kulit.Payudara kanan dan kiri harus diperiksa . (situasional) 2. ulserasi .pectoralis dan dinding dada .

Pada wanita diatas 50 tahun : setiap 1 tahun.Terapi Ad. * Mamografi : . Modalitas terapi • • • • • Operasi Radiasi Kemoterapi Hormonal terapi Molecular targeting therapy (biology therapy) mempertahankan Operasi : Jenis operasi untuk terapi ∗ BCS (Breast Conserving Surgery) 13 . VI.BCS . lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan imejing.CEF  Taxane + Doxorubicin  Capecetabin Hormonal : ∗ Ablative : bilateral Ovorektomi ∗ Additive : Tamoxifen ∗ Optional :  Aromatase inhibitor  GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) . SCREENING Metoda : • • • SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Pemeriksaan Fisik Mamografi ∗ Simpel mastektomi ∗ Modified radikal mastektomi ∗ Radikal mastektomi Radiasi : ∗ primer ∗ adjuvan ∗ paliatif Kemoterapi : ∗ Harus kombinasi ∗ Kombinasi yang dipakai  CMF  CAF. dsb B. setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir * Pemeriksaan Fisik : Oleh dokter secara lige artis.Pada wanita diatas 35 tahun – 50tahun : setiap 2 tahun . PROSEDUR TERAPI A.Mastektomi simple Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin. Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis V.Dilaksanakan pada wanita mulai usia subur. untuk deteksi dini dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja. Indikasi BCS o T 3 cm o Pasien menginginkan payudaranya Syarat BCS * SADARI : .E. 1 Kanker payudara stadium 0 Dilakukan : . Catatan: Pada daerah yang tidak ada mamografi USG.

Mastektomi radikal .radiasi .Lymph invasion) • High thymidin index Terapi adjuvant : ∗ Radiasi Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb :  Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)  Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor  Tumor sentral/medial  KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler Acuan pemberian radiasi sbb :  Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta supraklavikula.Modified mastektomi radikal BCS (harus mempunyai syarat-syarat tertentu seperti diatas) Terapi adjuvant : o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+) o Pemberiannya tergantung dari : .Usia pre menopause atau post menopause o Dapat berupa : .kecuali : Hormonal Receptor 14 .hormonal terapi Adjuvant therapi pada histopatologi negative) Menopausal Status NODE NEGATIVE High Risk (KGB High risk group : • Age < 40 tahun • High grade • ER/PR negatif • Tumor progressive (Vasc.Node (+)/(-) .o o o o o o o o o Keinginan penderita setelah dilakukan informent consent Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan Tumor tidak terletak sentral Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik pasca BCS Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang difus (luas) Tumor tidak multipel Belum pernah terapi radiasi didada Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen Terdapat sarana radioterapi yang memadai.kemoterapi . Premenopause Post menopause Old Age ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) / PR (-) Kh + Tam / Ov Kh Tam + Khemo Kh Tam + Khemo Kh Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positive) Menopausal Status Premenopausal Post menopausal Old Age Hormonal Receptor ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and/ PR (-) ER (+) / PR (+) ER (-) and PR (-) High Risk Kh + Tam / Ov Kh KH + Tam Kh Tam + Khemo Kh Ad.ER/PR .BCS . 2 Kanker payudara stadium dini / operabel : Dilakukan : .

Status hormonal Additive : Apabila ER . Additive : pemberian tamoxifen 2.PR + 2.maka tidak dilakukan radiasi pada KGB aksila supraklavikula.   15 .Pada keadaan tumor dimedia/sentral diberikan tambahan radiasi pada mamaria interna.Gemcitabine o o Kemoterapi Kemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) .1 Operable Locally advanced  Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + hormonal terapi Ad.3 siklus pra terapi primer ditambah .3.booster dilakukan sbb : .3 siklus pasca terapi primer  Kombinasi CAF Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1 A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CEF Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1 E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1 Interval : 3 minggu Kombinasi CMF Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14 M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8 F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8 Interval : 4 minggu Hormonal terapi : Macam terapi hormonal 1. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy. .3 Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut) Ad.2 Inoperable Locally advanced  Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi  Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi  Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.3.menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+) .PR + Ablasi : Apabila . Ablative : bilateral Oophorectomi Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR + ER + PR – ER . AC Kemoterapi adjuvant : 6 siklus Kemoterapi palliatif : 12 siklus Kemoterapi Neoadjuvant : .Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali pada aksila 15 Gy -   Kombinasi AC Dosis A : Adriamicin C : Cyclophospamide Optional : Kombinasi Taxan + Doxorubicin .premenopause . CMF. Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN .perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing Ad.Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi sayatan dekat tumor atau post BCS) .tanpa pemeriksaan reseptor .PR + ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR) ER .Capecitabine .

untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik .aktif mobilisasi hari 3-5 .latihan pernafasan . marker Mamografi kontra lateral USG Abdomen/lever Bone scaning indikasi : tiap kali kontrol : tiap 6 bulan : tiap 2-3 bulan : tiap tahun atau ada indikasi : tiap 6 bulan atau ada indikasi : tiap 2 tahun atau ada VII.edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema DAFTAR PUSTAKA  Follow up :   tahun 1 dan 2 tahun 3 s/d 5 → kontrol tiap 2 bulan → kontrol tiap 3 bulan 16 .latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari lengan daerah yang dioperasi .Ad.bebas gerakan .4 Kanker payudara lanjut metastase jauh Prinsip : • Sifat terapi palliatif • Terapi systemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi) • Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan        setelah tahun 5 → kontrol tiap 6 bulan Pemeriksaan fisik Thorax foto Lab.latihan relaksasi otot leher dan toraks .latihan batuk efektif Pasca operatif : hari 1-2 . REHABILITASI DAN FOLLOW UP : Rehabilitasi :  Pra operatif .latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap) .aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani hari 6 dan seterusnya .untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh .latihan relaksasi .

PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID 17 .

Dr. SpB(K)Onk Dr. Untuk mendapatkan hasil yang terbaik dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid sejalan dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran. Dimyati Achmad. SPB(K)Onk Dr. Subianto. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Prof. SpB(K)Onk Dr. Pisi Lukitto. Adrie Manoppo. Berdasarkan dari “Pathologycal Based Registration” di Indonesia kanker tiroid merupakan kanker dengan insidensi tertinggi urutan ke sembilan. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk.KBD : Prof. Penanganan pertama untuk suatu kanker adalah kesempatan terbaik untuk pasien mencapai tingkat “kesembuhan” optimal. Med. Kunta Setiadji. SpB(K)Onk Dr. Demikian pula halnya untuk kanker tiroid. Dr. H. Teguh Aryandono. John Pieter. Djoko Dlidir. SpB(K)Onk I. Dr. SpB(K)Onk Dr. Azamris. Sunarto Reksoprawiro. spB(K)Onk Dr. Sonar Soni Panigoro. • Bertukar informasi dalam bahasa dan istilah yang sama. PENDAHULUAN Tumor/kanker tiroid merupakan neoplasma sistem endokrin yang terbanyak dijumpai. Didid Tjindarbumi. Zafiral Azdi Albar.Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Tiroid Ketua Anggota : Prof. perlu merevisi protokol yang telah ada sehingga dapat menjadi panduan bersama dan dapat : • Menyamakan persepsi dalam penatalaksanaan tumor/kanker tiroid. • Menjadi tolok ukur mutu pelayanan • Menunjang pendidikan bedah umum dan pendidikan bedah onkologi • Bermanfaat untuk penelitian bersama II. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI DAN SISTEM TNM Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO: Tumor epitel maligna  Karsinoma folikulare 18 Tumor / Kanker Tiroid PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER TIROID . SpB(K)Onk Dr.

tumor sell skuamous.Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hürthle cell carcinoma) . tumor musinus. karsinoma papilare. Tumor dengan ukuran terbesar 2cm atau kurang masih terbatas pada tiroid T2 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid T3 Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja N Nx N0 N1 N1a N1b Kelenjar Getah Bening Regional Kelenjar Getah Bening tidak dapat dinilai Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening Metastasis pada kelenjar getah bening cervical Level VI (pretrakheal dan paratrakheal. n.Anaplastic/undifferentiated carcinoma 19 . trakhea.     Karsinoma papilare Campuran karsinoma folikulare-papilare Karsinoma anaplastik ( Undifferentiated ) Karsinoma sel skuamosa Karsinoma Tiroid medulare Tumor non-epitel maligna  Fibrosarkoma  Lain-lain Tumor     maligna lainnya Sarkoma Limfoma maligna Haemangiothelioma maligna Teratoma maligna dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal (misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat berikut : jaringan lunak subkutan. “ hurthle cell tumors “ .2002 T-Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat dinilai T0 Tidak didapat tumor primer T1. esofagus. karsinoma medulare dan karsinoma anaplastik. laring. contoh : T2(m) *Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4 £Karsinoma anaplastik intratiroid – resektabel secara bedah $Karsinoma anaplastik ekstra tiroid  irresektabel secara bedah Tumor Sekunder dan Unclassified tumors Rosai J membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare.laringeus recurren T4b Tumor menginvasi fasia prevertebra. karsinoma folikulare. karsinoma berdiferensiasi buruk dan “undifferentiated carcinoma “ Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kanker tiroid atas 4 tipe yaitu : karsinoma papilare. “ clear cell tumors “. pembuluh mediastinal atau arteri karotis T4a* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid£ T4b* (karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid$ Catatan : Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar menentukan klasifikasi). bilateral atau kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior Metastasis jauh Metastasis jauh tidak dapat dinilai Tidak terdapat metastasis jauh Terdapat metastasis jauh M Mx M0 M1 Terdapat empat tipe histopatologi mayor : .Medullary carcinoma .Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular) . termasuk prelaringeal dan Delphian) Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral. karsinoma folikulare. Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 . karsinoma medulare.

Pengaruh usia dan jenis kelamin Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun. Kecepatan tumbuh tumor     Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat Nodul ganas membesar dengan cepat Nodul anaplastik membesar sangat cepat Kista dapat membesar dengan cepat 4. suatu ‘tumor marker’ untuk keganasan tiroid. perubahan suara dan nyeri dapat terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor. Bila ada.T2. harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare. clavicula. Pemeriksaan Penunjang 1.N1 TiapN TiapN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Keluhan gangguan menelan. tulang belakang. Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada calvaria. Radiasi pada masa kanak-kanan dapat malignansi pada tiroid kurang lebih 33 – 37% menyebabkan 2.T3 T1. Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik b. 5. PROSEDUR DIAGNOSTIK a. Temuan pada Pemeriksaan Fisik • Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada jenis patologi anatomi (PA) nya. sternum dll. serta tempat metastasis jauh lainnya yaitu di paru-paru. Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional. 6.T3 T4a T4b TiapT N0 N0 N0 N1a N1b N0. Pemeriksaan radiologis 1. Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV) Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T4a T4b TiapT Tiap N Tiap N TiapN M0 M0 M1 • • III. terutama untuk follow up. 2. Pemeriksaan laboratorium • Human thyroglobulin. hati. perasaan sesak sesak. Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala 20 . Papilare atau Folikulare umur >45tahun dan Medulare Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IVA Stadium IVB Stadium IVC T1 T2 T3 T1.Stadium klinis Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 45 th Stadium I Stadium II Any T Any N M0 Any T Any N M1 3.T2. ginjal dan otak. jenis yang berdiferensiasi baik. Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga. Riwayat gangguan mekanik di daerah leher. • Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid • Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma meduler. dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih tinggi.

Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi. Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan Bajah tergantung dari 2 hal yaitu: Faktor kemampuan pengambilan sampel dan 21 . tergantung dari gambaran invasi ke kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi. adenoma folikuler dan adeno karsinoma folikuler adalah sama. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus. 4. untuk menilai ada tidaknya metastasis. Bila akan dilakukan pemeriksaan sidik tiroid maka obat-obatan yang mengganggu penangkapan jodium oleh tiroid harus dihentikan selama 2 – 4 minggu sebelumnya. Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel. Pemeriksaan Histopatologi  Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan tindakan lobektomi atau isthmolobektomi  Untuk kasus inoperabel. Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi. konsistensi keras Ada pembesaran kelenjar getah bening leher Ada tanda-tanda metastasis jauh. Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. tidak usah dikerjakan 5. PENATALAKSANAAN NODUL TIROID Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik. Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi (BAJAH) jarum halus IV. Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ). Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan. jaringan yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi Secara klinis. 6. medulare dan papilare hampir mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter. 3. jika tidak ada fasilitasnya. Disamping itu dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus. faktor ketepatan interpretasi oleh seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi. bila tumornya besar. pertumbuhan cepat. Pemeriksaan sidik tiroid Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap jodium lebih sedikit dari jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule). Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode ‘soft tissue technique’ dengan posisi leher hiperekstensi. Pemeriksaan sidik tiroid ini tidak mutlak diperlukan. Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodule dingin. sesak nafas perubahan suara Nodul soliter. Pemeriksaan ultrasonografi Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Sekitar 10 – 17 % struma dengan nodule dingin ternyata adalah suatu keganasan. nodul tiroid dicurigai ganas apabila: • • • • • • Usia dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun Riwayat radiasi daerah leher sewaktu kanak-kanak Disfagia. bila sama afinitasnya maka disebut nodul hangat (warn nodule) dan bila afinitasnya lebih maka disebut nodul panas (hot nodule).• • • Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior.

Karsinoma Medulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 5. Karsinoma Anaplastik Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan FNAB ( Biospi Jarum Halus ). 3. maligna. Bila tidak memungkinkan. Hasil FNAB benigna Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian dievaluasi. Karsinoma Folikulare Dilakukan tindakan tiroidektomi total 4. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi. Karsinoma papilare. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total. Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES. 2.Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat : 1. Hasil FNAB suspek “Hurthle Cell”. Lesi jinak maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi 2. Bagan I Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Lesi jinak Operabel FNAB Isthmolobektomi VC Suspek maligna Folikulare pattern Hurthle cell Benigna Suspek Benigna Papilare Folikulare Medulare Anaplastik Supresi TSH 6 bulan Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. bila nodul tersebut mengecil Risiko Rendah Risiko Tinggi Membesar Tidak ada Perubahan Mengecil 22 . “foliculare Pattern” dan diikuti dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu : 1. cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Debulking Debulking Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/ Khemotherapi

Bila di pusat pelayanan kesehatan tidak terdapat fasilitas pemeriksaan potong beku maupun maka dilakukan tindakan lobektomi/isthmolobektomi dengan pemeriksaan blok parafin dan urutan penanganan nodul tiroid dapat mengikuti bagan dibawah ini. Bagan Penatalaksanaan Alternatif Nodul Tiroid Bagan II
Nodul Tiroid Klinis Suspek Maligna Inoperabel Biopsi Insisi Operabel Observasi Lobektomi Isthmolobektomi -Gejala penekanan -Terapi konservatif suprsi TSH gagal -Kosmetik Suspek Benigna

Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metastasis Regional. Dipastikan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi operabel atau inoperabel . Bila inoperabel tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan khemoradioterapi dengan memakai Adriamicin. Dosis 50-60mg/m 2 luas permukaan tubuh ( LPT ) Bila kasus tersebut operabel dilakukan penilaian infiltrasi kelenjar getah bening terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total( TT) dan “ Functional RND” Bila ada infiltrasi pada n.Ascesorius dilakukan TT + RND standar. Bila ada infiltrasi pada vena Jugularis interna tanpa infiltrasi pada n. Ascesorius dilakukan TT + RND modifikasi 1. Bila ada infiltrasi hanya pada m. Sterno cleidomastoidius dilakukan TT + RND modifikasi 2. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Regional Bagan III
KT + Metastasis Regional

Blok paraffin Lesi jinak Operasi selesai Ganas

Papilare

Folikulare

Medulare

Anaplastik Inoperabel Operabel Infiltrasi ke

Risiko Rendah

Risiko Tinggi N.Acessorius

V.Jugularis

M.Sterno

Infiltrasi

23

Interna

cleidomas Toideus TT + RND Modif 2

(-) Khemoterapi Respon (-) Respon (+)

Radioterapi Khemoradio terapi

TT + RND Standar

TT + RND Modif. 1

TT + RND “Functional” Terapi supresi & substitusi

V. FOLLOW UP Penatalaksanaan Kanker Tiroid Dengan Metasasis Jauh Dibedakan terlebih dahulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. Bila berdiferensiasi buruk dilakukan khemoterapi dengan adriamicin. Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi interna dengan I 131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi subpresi/subtitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah : tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap jaringan radioaktif. Ablatio jaringan tiroid itu bisa dilakukan dengan pembedahan atau radio ablatio dengan jaringan radioaktif . Bila respon (-) diberikan khemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya, bila operabel dilakukan eksisi luas. Bagan Penatalaksanaan Kanker Tiroid dengan Metastasis Jauh Bagan IV
KT + Metastasis Jauh

a. Karsinoma Tiroid berdiferensiasi baik Empat minggu setelah tindakan TT dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh. • Bila masih ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan ablasio dengan I131 kemudian dilanjutkan dengan terapi substitusi /supresi dengan Thyrax sampai kadar TSHs ≤ 0,1 • Bila tidak ada sisa jaringan tiroid normal dilakukan terapi substitusi/supresi. Setelah 6 bulan terapi substitusi / supresi dilakukan pemeriksaan sidik seluruh tubuh dengan terlebih dahulu menghentikan terapi substitusi selama 4 minggu sebelum pemeriksaan. • Bila terdapat metastasis jauh, dilakukan radiasi interna I131 dilanjutkan terapi substitusi/supresi. • Bila tidak ada metastasis terapi substistusi /supresi dilanjutkan dan pemeriksaan sidik seluruh tubuh diulang setiap tahun selama 2 -3 tahun dan bila 2 tahun berturut –turut hasilnya tetap negatif maka evaluasi cukup dilakukan 3-5 tahun sekali. Dalam follow up KT diferensiasi baik, pemeriksaan kadar human tiroglobulin dapat dipakai sebagai petanda tumor untuk mendeteksi kemungkinan adanya residif tumor.

Diferensiasi Buruk

Diferensiasi Baik

TT + Radiasi interna

24

Ada 3 rangkaian yang diteruskan : 1. Tidak didapatkan tanda-tanda residif, maka cukup di observasi untuk 3 bulan kemudian diperkirakan kadar kalsitenin 2. Terdapat residif lokal, maka harus dilakukan re eksisi 3. Terdapat metastasis jauh harus dinilai apakah operabel atau inoperabel. Bila operabel dilakukan eksisi, bila inoperbel tindakan yang dilanjutkan hanya paliatif Bagan VI
Tiroidektomi Total 3 bulan pasca operasi periksa - Kalsitonin Kadar Kalsitonin Rendah / 0 Sisa jaringan tiroid (+) Ablasi Sisa jaringan tiroid (-) Observasi Terapi supresi/ Substitusi` 6 bulan Sidik seluruh tubuh Radiasi interna Residif Lokal (-) Residif Lokal (+) Metastasis Jauh CT Scan, MRI, SVC Kadar Kalsitonin ≥ 10 ng/ml

Bagan Follow Up Kanker Tiroid Berdiferensiasi baik Bagan V
Tiroidektomi Total 4 minggu Sidik tiroid

Re Eksisi Metastasis (-) Metastasis (+)

Operabel

Inoperabel

b. Karsinoma Tiroid jenis medulare Tiga bulan setelah tindakan tiroidektomi total atau tiroidektomi total + diseksi leher sentral, dilakukan pemeriksaan kalsitonin. • Bila kadar kalsitonin rendah atau 0 ng/ml dilanjutkan dengan observasi, • Bila kadar kalsitonin ≥ 10 ng/ml dilakukan pemeriksaan CT scan, MRI untuk mencari rekurensi lokal atau dilakukan SVC ( Selecture Versus Catheterition ) pada tempattempat yang dicurigai metastasis jauh yaitu paru-paru dan hati. KEPUSTAKAAN

Eksisi

Paliatif

1. Burch H.B, Evaluation and Management of The Solid Thyroid Nodule, in Burman K.D; Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1995, 24: 4 pp 663 – 710 2. Cady B, Rossi RL., Differentiaded Carcinoma of Thyroid Bland in. Cady B., Surgery of The Thyroid and Parathyroid Blands, 3rd ed, with Saunders Philadelphia, 1991, pp 139-151.

25

11. pp. Lippincott-Raven. Kelompok Studi Endokrinologi dan Penyakit Metabolik Fak. Head and Neck Oncology Diagnosis. Karsinoma tiroid berdiferensiasi buruk adalah KT anaplastik dan medulare 2. 1997. 4. S ed. 2nd ed. pp 565 – 586. 2nd ed. Masjhur JS dan Kariadi SHK ( Eds).D et al. Fraker D. Protokol pengobatan karsinoma tiroiddenga Iodium radioaktif. Hellen S. P et al. .A. wanita < 51 th 26 . V. 1991. Philadelphia. 1987 pp 33-36 8. Lawson VG : Solitary Thyroid Nodule : Concept in Diagnosis and treatment in Falk S. Little. Follicular Neoplasm: Dec Role for Observation.T. Lippincott-Raven. Thyroid Disease Endocrinology. 6th ed. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Thyroid Susppressions and Surgery. 16:5-11. Louis. metastatic disease. St. Livolsi V. extrathyroidal extension. Thyroid Disease Endocrinology.W. Philadelphia. : Thyroid in Myers EM. The Mc Graw Hill. Fine Needle Aspiration Biopsy.1681-1694. Surgery.L. Lous J. Philadelphia. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Rosenberg SA. pp 495 – 564. Medullary Thyroid Carcinoma and The Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome in Falk SA Thyroid Disease Endocrinology. 2nd ed. Karsinoma tiroid berdiferensiasi baik adalah KT papilare dan folikulare Dibedakan atas kelompok risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES (age. Whine RM Jr. Donovan DT. pp 299-310 LAMPIRAN 1. Treatment and Rehabilitation. 619-644 5. Skarulis M. 4th ed International Union Against Cancer. 7.F. 2001. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Philadelphia. From G. Hasan Sadikin Bandung.3. 1997. Surgery. Thyroid Cancer: Controversies and Etiopathogenesis in Falk S. Collin SL.A. Thyroid and Parathyroid in Schwartz S.. Lippincott Williams & Wilkins. Lippincott-Raven. Brown and Company Boston/Toronto/Canada. Lippincott-Raven.A.Kedokteran Universitas Padjadjaran / RSUP Dr. Cancer Principles Practise of Oncology. pp 411-429. Surgery. Thyroid Tumors in De vita Jr. Springer-Verlag. Evaluation and Surgical Treatment of Papillary and Follicular Carcinoma in Falk S. 10. 1999. Strong E.Laki-laki umur < 41 th. Thyroid Disease Endocrinology.. Sadler G. 1977. Nuclear Medicine and Radiotherapy. Surgery. 1995:R1-14 9. St. 1997. Masjhur JS. L N.I et al :Principles of Surgery 7 th ed. pp 1940-1760. 6. Harmanek P and Sobin LH TNM Classification of Malignant Tumour. Philadelphia. size) Risiko rendah : a. Prosiding Endokrinologi Klinik II. Gabel R. Seminars in Surgical Oncology 1999. 2nd ed. 12.

Lobektomi artinya mengangkat satu lobus saja atau secara rinci : a. jugularis interna 11. Tiroidektomi totalis artinya semua kel. Tiroidektomi subtotal bilateral artinya mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian besar lobus kiri sisa jaringan tiroid masing-masing 2 . Lobektomi subtotal dekstra artinya mengangkat sebagian besar lobus kanan. RND functional : n. Isthmolobektomi artinya mengangkat isthmus juga. Near total thyroidectomy artinya isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya. sisa jaringan tiroid masing-masing 1 – 2 gram 5. .Ukuran tumor primer < 5 cm Risiko tinggi : a. Semua pasien dengan metastasis jauh b. sternocleidomastoideus RND dengan mempertahankan jugularis interna dan m. c.ascessorius . b. Istilah “strumectomy” tidak dipakai karena kemungkinan memberikan pengertian yang salah. 3. wanita < 51 th dengan invasi kapsul yang luas pada karsinoma folikulare c. Laki-laki umur < 41th. dan cara ini tidak dibenarkan pada pembedahan tiroid. sisa 3 gram. ascesorius. RND modifikasi n. Lobektomi totalis dekstra atau lobektomi totalis sinistra. tiroid diangkat. 4.v. karena batas isthmus itu “imaginer” melewati pinggir tepi trachea c. v. Laki-laki umur > 41 th. 8. wanita > 51 th . RND modifikasi 2 : RND dengan n.ascessorius dan v.4 gram 6.Laki-laki umur > 41 th. RND (Diseksi leher radikal) Standar Pengangkatan seluruh jaringan limfoid didaerah leher sisi ybs dengan menyertakan pengangkatan n.Tidak ada metastasis jauh b.l. jugularis ekterna dan interna. Lobektomi subtotal saja tidak dilakukan sendiri tanpa 7 a. sternocleidomastoideus dan m. Istilah “enukleasi” artinya pengangkatan rodulnya saja. Catatan : pada pengangkatan kelenjar tiroid yang disebutkan diatas dengan sendirinya bila ada tumor harus diangkat.. 27 . m.ascessorius 1 : RND dengan mempertahankan mempertahankan 10. wanita >51 th dengan karsinoma papilare invasi ekstra tiroid atau karsinoma folikulare dengan invasi kaspul yang luas dan ukuran tumor primer ≥ 5 cm.omohyodius dan kelenjar ludah submandibularis dan “tail parotis” 9. (kontra lateral) 7. seolah-olah hanya benjolan saja yang diangkat.Tidak ada metastasis jauh -Tumor primer masih terbatas didalam tiroid untuk karsinoma papilare atau invasi kapsul yang minimal untuk karsinoma folikulare .

SpB(K)Onk K. SpB(K)Onk 28 . Dr. SpB(K)Onk I. Sunarto Reksoprawiro. Dr. Suardi.M. Steven Christian. SpB(K)Onk Drajat R. SpB(K)Onk H. : Dr. Dr.PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Tumor / Kanker Kelenjar Liur Ketua Anggota : Dr. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Dr. Yamin Alsoph. SpB(K)Onk Dr. SpB(K)Onk Eddy H. Zafiral Azdi Albar.W.N. Tanggo. Burmansyah S. SpB(K)Onk Idral Darwis. Dr. Dr. SpB(K)Onk Subianto. Dr. Dr.

sedangkan kelenjar liur minor yang paling sering terkena terletak pada palatum.II. Insiden tumor kelenjar liur meningkat sesuai dengan umur.porly differentiated anaplastic carcinoma squamous cell carcinoma malignant mixed tumor adenoid cystic carcinoma carcinoma. Klasifikasi Histopatologi WHO/ AJCC Tumor jinak plemorphic adenoma ( mixed benign tumor) monomorphic adenoma papillary cystadenoma lymphomatosum (Warthin’s tumor) Tumor ganas mucoepidermoid carcinoma acinic cell carcinoma adenoid cystic carcinoma adenocarcinoma epidermoid carcinoma small cell carcinoma lymphoma Malignant mixed tumor Carcinoma ex pleomorphic adenoma (carcinosarcoma) B. sering pada kutub bawah parotis. dan 95-100% dari tumor glandula sublingual adalah ganas. disusul dengan adenoid cystic carcinoma C.laring) dan sinus paranasalis B. Akan tetapi ada faktor faktor lain yang mempengaruhi terjadinya karsinoma kelenjar liur seperti pekerjaan. Kurang lebih 20-25% dari tumor parotis. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI PROTOKOL PENATALAKSANAAN TUMOR / KANKER KELENJAR LIUR I. A. rongga hidung. kurang dari 2% mengenai penderita usia < 16 tahun Pleomorphic adenoma lebih sering diderita pasien usia rata rata 40 tahun. Laporan patologi standard 29 . perempuan lebih banak daripada laki-laki. tumor ganas yang tersering ialah mucoepidermoid dan adenocarcinoma. Epidemiologi Resiko terjadinya neoplasma parotis berhubungan dengan ekspos radiasi sebelumnya. Klasifikasi menurut grade (WHO/ AJCC?) Low grade malignancies acinic cell tumor mucoepidermoid carcinoma (grade I atau II) High grade malignancies mucoepidermoid carcinoma (grade III) adenocarcinoma. PENDAHULUAN A. Batasan (Sesuai ICD X) Neoplasma kelenjar liur ialah neoplasma jinak atau ganas yang berasal dari sel epitel kelenjar liur kelenjar liur major : . Kemungkinan terkena pada lakilaki sama dengan pada perempuan Kelenjar liur major yang paling sering terkena ialah glandula parotis yaitu 70-80%. Warthin tumor lebih sering diderita oleh laki-laki. 50% pari tumor palatum.glandula parotis -glandula submandibula -glandula sublingual kelenjar liur minor : kelenjar liur yang tersebar dimukosa traktus aerodigestivus atas (rongga mulut. 10% terjadi bilateral. faring. 35-40% dari tumor submandibula. nutrisi. dan genetik.

b tunggal/multipel >3cm-6cm. ipsilateral Metastase k.b tunggal >3cm6cm. atau ada ekstensi ekstraprenkim tanpa terlibat n.b yang positip jumlah k.g. tidak ada ekstensi ekstraparenkim Tumor >2cm-4cm.g. di pre/infra/retro aurikula (tumor parotis).b tak dapat ditentukan Tidak ada metastase k.b tunggal <3cm.g.VII/dasar tengkorak Tiap T Tiap T Tiap T N2 N3 Tiap N M0 M0 M1 Nx N0 N1 N2 N2a N2b N2c N3 Metastase k.g. Anamnesa Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya tentang : 1.g.b yang ditemukan level k. tidak nyeri. PEMERIKSAAN KLINIS a.b >6cm Metastse jauh tak dapat ditentukan Tidak ada metastase jauh Metastase jauh III. bilateral/kontralateral Metastase k.g. berdasarkan klasifikasi TNM TNM Tx T0 T1 T2 T3 Keterangan Tumor primer tak dapat ditentukan Tidak ada tumor primer Tumor < 2cm. ipsilateral/bilateral/kontralateral Metastase k.g. ipsilateral Metastase k. PROSEDUR DIAGNOSTIK 1.g. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Penentuan stadium menurut AJCC tahun 2002. tidak ada ekstensi ektraparenkim Tumor >4cm-6cm.g. Keluhan a.b > 6cm. ipsilateral Metastase k.b adanya metastase ekstranodal M = Metastase jauh T4 Tumor >6cm.b multipel > 6cm.g.b jumlah k.b yang positip invasi tumor keluar kapsul k.g.b Metastase k.VII S T I II III IV T T1 T2 T3 T1 T2 T4 T3 T4 N N0 N0 N0 N1 N1 N0 N1 N1 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 Mx M0 M1 IV. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter. atau ada invasi ke n.g.g.Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : • tipe histologis tumor • derajat diferensiasi (grade) • pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) T = Tumor primer ukuran tumor adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe radikalitas operasi N = Nodus regional ukuran k. atau di 30 .

abdomen. serum elektrolit. pelvis c. fasialis. atau intraoral (tumor kelenjar liur minor) b. albumin.vertebra.XII b. toraks. sakit tenggorok. dll) 2. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya.N. urine. 4. untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. X foto polos X foto madibula AP/Eisler. tulang tengkorak. faal hemostasis. untuk mengetahui luas ekstensi tumor lokoregional.XI. Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki. pada tumor yang mobilitas terbatas. Disfagia. BUN/kreatinin. alkali fosfatase. mobilitas terhadap jaringan sekitar) c. jumlahnya. Satus lokal a. kepala. untuk mencari metastase jauh 2. periksa T. pada tumor ganas untuk deteksi metastase jauh. Pemeriksaan ini harus ditunjang oleh ahli sitopatologi handal yang khusus menekuni pemeriksaan kelenjar liur.X.IX. ekspos radiasi) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil pengobatannya Berapa lama kelambatan 3. tentukan : a.2. hipoglosus. dan mobilitasnya.VIII. Pemeriksaan fungsi n. 2-3% (pada keganasan parotis) d. CT scan perlu dibuat pada tumor parotis lobus profundus untuk mengetahui perluasan ke orofaring Sidikan Tc seluruh tubuh. 3. vagus. 2. 5. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau submandibula) c. ekstremitas. gangguan pendengaran (lobus profundus parotis terlibat) e. seperti: darah. 3. Palpasi (termasuk palpasi bimanual. globulin. dikerjakan bila tumor melekat tulang Sialografi.t. asesorius. adakah pedesakan tonsil/uvula) b. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. Biopsi insisional 31 . Imaging CT scan/ MRI. permukaan.VII. Paralisis n. SGOT/SPT. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher. Pemeriksaan fisik 1. b. dibuat bila ada diagnose banding kista parotis/submandibula X foto toraks . Inspeksi (termasuk inraoral. penampilan (Karnofski / WHO) b. pleksus simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut) f. Paralisis n. FNA Belum merupakan pemeriksaan baku. ukuran terbesar. PEMERIKSAAN PATOLOGI a.glosofaringeus. ikterus.R. Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher ipsilateral dan kontralaeral. keadaan umum adakah anemia. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS (ATAS INDIKASI) 1. untuk menilai konsistensi. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru. submandibula (tumor sumandibula).

dilakukan pada: i. parotidektomi total. parotidektomi total diperluas. Pemeriksaan potong beku Dikerjakan terhadap spesimen operasi pada biopsi eksisional (ad.g. Diagnosis utama a.bila hasil potong beku ganas -- deseksi submandibula -- periksa potong beku o bila metastase k. meskipun masih dalam penelitian. atau diberikan pada karsinoma kelenjar liur yang inoperabel. Diagnosis klinis dari kelainan kelenjar liur b. tumor ganas parotis yang belum ada ekstensi ekstraparenkim dan n. sebutkan stadiumnya 2. deseksi leher radikal (RND).g. dikerjakan pada: ada metastase k.leher yang masih operabel (2) Tumor glandula submandibula eksisi glandula submandibula --- periksa potong beku .b (+)--- RND (3) Tumor glandula sublingual atau kelenjar liur minor eksisi luas ( 1 cm dari tepi tumor ) untuk tumor yang letaknya dekat sekali dengan tulang (misalnya palatum durum.bila hasil potong beku jinak---- operasi selesai . A. pada tumor parotis yang operabel dilakukan parotidektomi superfisial 2. Pemeriksaan spesimen operasi Yang harus diperiksa lihat Patologi Standard tentang Laporan (1) Tumor parotis a. pada tumor submandibula yang operabel dilakukan eksisi submandibula 3.b (-) --- operasi selesai o bila metastase k. MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN  (diajukan ke rapat PLENO) 1. pada tumor sublingual dan kelenjar liur minor yang operabel dilakukan eksisi luas ( minimal 1 cm dari batas tumor) d.VII d.3) e. dan hasilnya masih belum memuaskan. Kemoterapi hanya diberikan sebagai ajuvan. high grade malignancy (C). dilakukan pada: tumor ganas parotis yang sudah ada ekstensi ekstraparenkim atau n. Terapi utama ( pembedahan) c. Untuk keganasan. eksisi luas disertai reseksi tulang dibawahnya) 2. Terapi tambahan Radioterapi pasca bedah diberikan pada tumor ganas kelenjar liur dengan kriteria : 1. Biopsi eksisional 1. PROSEDUR TERAPI Terapi pilihan utama untuk tumor kelenjar liur ialah pembedahan. Diagnosis sekunder (co-morbiditas) V. TUMOR PRIMER (1) Tumor operabel 32 .VII ii. Radioterapi sebagai terapi ajuvan pasca bedah diberikan hanya atas indikasi. ginggiva. 1. parotidektomi superfisial. dilakukan pada: tumor jinak parotis lobus superfisialis b.Dikerjakan pada tumor ganas yang inoperabel. tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus c.b.g. Diagnosis komplikasi 3.

Terapi utama A.lingualis. adenocarcinoma. Untuk jenis karsinoma sel skwamous (squamous cell carcinoma. Terapi tambahan Kemoterapi : a. Untuk jenis karsinoma sel skwamous ( squamous cell carcinoma. malignant mixed tumor. . Operabel: deseksi leher radikal (RND) B. atau high grade malignancy 2) Tumor inoperabel 1.T4. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma. acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3 minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. acinic cell carcinoma) -adriamisin 50mg/m2 iv pada hari 1 -5 fluorourasil 500mg/m2 iv pda hari 1 diulang tiap 3minggu -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 b. adenocarcinoma. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu 33 . Terapi utama Radioterapi 2. METASTASE JAUH (M) Terapi paliatif : kemoterapi a. karsinoma residif 6. masih ada residu makroskopis atau mikroskopis 3. n.radioterapi lokal diberikan pada lapangan operasi meliputi bekas insisi sebanyak 50 Gy dalam 5 minggu. n.Radioterapi regional/leher ipsilateral diberikan pada T3. karsinoma parotis lobus profundus Radioterapi sebaiknya dimulai 4-6 minggu setelah pembedahan untuk memberikan penyembuhan luka operasi yang adekwat. METASTASE KELENJAR GETAH BENING (N) : 65 – 70 Gy dalam 7-8 minggu 1. mucoepidermoid carcinoma) -methotrexate 50mg/m2 iv pada hari ke 1 dan 7 diulang tiap 3 -sisplatin 100mg/m2 iv pada hari ke 2 minggu B. Untuk jenis adenokarsinoma (adenoid cystic carcinoma. n. terutama bila telah dikerjakan alih tandur syaraf. tumor menempel pada syaraf ( n.fasialis. asesorius ) 4.2.hipoglosus. setiap T3. malignant mixed tumor.T4 5. . Terapi tambahan Radioterapi leher ipsilateral 40 Gy C. kemudian dievaluasi -menjadi operabel  RND -tetap inoperabel  radioterapi dilanjutkan sampai 70Gy 2. Inoperabel : radioterapi 40 Gy/+kemoterapi preoperatif.

g.submandibula Potong beku Potong beku Jinak Ganas Jinak Ganas Stop Parotidektomi total + sampling k.b (-) Meta k.g.b (+) Stop Stop RND RND Meta k.b (+) 34 .g.g.b (-) Meta k.Bagan Penanganan Tumor Parotis Operabel dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor parotis (N negatif) Bagan Penanganan Tumor Submandibula Operabel Dengan (N) Secara Klinis Negatif Tumor submandibula (N negatif) Parotidektomi superfisial Eksisi gld.b subdigastrikus Stop Deseksi submandibula Potong beku Potong beku 7 Meta k.g.

liur minor (N negatif) Eksisi luas Potong beku Jinak Ganas T di operasi operabel (N) POSITIP inoperabel T di radioterapi radioterapi lokoregional T dioperasi preoperatif radioterapi operabel inoperabel Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) Stop Radikal Stop Radikalitas sisa (+) Tidak radikal Re-eksisi T (-) T (+) sisa (-) diseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional ND parsial/ RND modifikasi sitostatika radioterapi lokoregional N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.gastrostomi) radioterapi 35 . Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3. High grade malignancy M POSITIP sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4. *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2.Minor Bagan Penanganan Tumor Sublingualis / Kelenjar Liur Tumor sublingual/ kel.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu.

PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan. Daly JM. aker RJ. Williams and Wilkins. Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit : (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan 4. penderita diperiksa secara lengkap. JB Lippincott Company. 2rd. 5th ed. In: Million RR. Surgical oncologycontemporary priciples & practice. Cassisi NJ (eds). 1997: 53-8 Million RR. In: Bland KI. 6. 1992: 113-5 Espat J. Major salivary glandtumors. Cassisi NJ (eds). Cancer 1992. 5. Philadelphia. JB Lippincott Company. In: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. Mastery of surgery vol I. Mc GrawHill Companies. Surgical therapy of tumours of the salivary glands. 7. Philadelphia. fisik. Ed. submandibular. (eds). Baltimore. terapi sebelumnya: operatif operabel operasi + radioterapi inoperabel radioterapi terapi sebelumnya: radioterapi operabel operasi inoperabel sitostatika 2. Minor salivary glandtumors. Little. The world healyh organization’s histological classification of salivary gland tumors. Fitzpatrick PJ: Malignant parotid tumors. 1984: 529-46 Million RR. Brown and Company .Boston. In: Million RR. Shah JP. and sublingual). 1984: 547-57 Seifert G. 9. 1984: 529-46 Major salivary glands (parotid. Batsakis JG. Tumors of the head and neck: Clinical and patholoical conciderations. Submandibular gland resection and excision of sublingual gland tumors. 3. Cassisi NJ. 36 . Major salivary glandtumors. Philadelphia. In: Thawly SE. 8. Karakousis P (eds). A commentary on the second edition. Carew JF.. Panje WR (eds). WB Saunders Co. 70: 37985 Theriault C. Philadelphia. Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. 2001: 531-6 John ME. New York.medikamentosa Bagan Penanganan Tumor Kelenjar Liur Yang Residif TUMOR RESIDIF KEPUSTAKAAN : 1. Sobin LH... Lippincott-Raven Publishers. 1979 Cunningham MP. JB Lippincott Company. Cancer of head and neck. USG hepar. 1987: Million RR. Cassisi NJ. 2nd ed. Cassisi NJ (eds). In: Nyhus LM. Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan VI.. Kaplan MJ.Inc.Pa. X-foto toraks. Cassisi NJ. In: Million RR. dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak. Philadelphia.

. 9: 510-6 10. 1992: 104-12 37 . Little. (eds).. Ed. Am J Clin Oncol 1986. Surgical management of inlammatory and neoplastic diseases of the parotid gland. Brown and Company . Mastery of surgery vol I. 2rd. In: Nyhus LM. aker RJ. Woods JE.Boston.Prognostic factors and optimum treatment.

PROTOKOL PENATALAKSANAAN RONGGA MULUT KANKER 38 .

palatum molle Tidak termasuk kanker rongga mulut ialah : a. tepi lateral pangkal lidah. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. SpB(K)Onk Drajat R. palatum durum h. SpB(K)Onk Kanker rongga mulut ialah kanker yang berasal dari epitel baik berasal dari mukosa atau kelenjar liur pada dinding rongga mulut dan organ dalam mulut.M. Burmansyah S. Batas-batas rongga mulut ialah : • Depan : tepi vermilion bibir atas dan bibir bawah • Atas : palatum durum dan molle • Lateral : bukal kanan dan kiri • Bawah : dasar mulut dan lidah • Belakang : arkus faringeus anterior kanan kiri dan uvula. arkus glossopalatinus kanan kiri. ginggiva atas dan bawah f. bibir b. lidah 2/3 anterior c. Sarkoma dan tumor ganas odontogen pada maksila atau mandibula b.PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER RONGGA MULUT Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Rongga Mulut I. c. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. Dr. trigonum retromolar g. mukosa bukal d. papilla sirkumvalata lidah. Tanggo.N. Sunarto Reksoprawiro. Yamin Alsoph. Batasan Ketua Anggota : Dr. SpB(K)Onk H. SpB(K)Onk Subianto. PENDAHULUAN A. Dr. dasar mulut e. Dr. Ruang lingkup kanker rongga mulut meliputi daerah spesifik dibawah ini : a. Dr. : Dr. SpB(K)Onk Idral Darwis. Steven Christian. Sarkoma jaringan lunak dan syaraf perifer pada bibir atau pipi. SpB(K)Onk Eddy H. Dr. Suardi. Zafiral Azdi Albar. Dr. Dr. Dr. SpB(K)Onk K. 39 . SpB(K)Onk Dr.W. SpB(K)Onk I. Karsinoma kulit bibir atau kulit pipi.

Tipe histologi 40 . derajat diferensiasi (grade) 3.8 per 100.000. Derajat diferensiasi DERAJAT DIFERENSIASI GRADE KETERANGAN G1 Differensiasi baik G2 Differensiasi sedang G3 Differensiasi jelek G4 Tanpa differensiasi = anaplastik C.5 per 100. Adenocarcinoma Adenoid cyst. tipe histologis tumor 2. nginang/susur. kulit atau tulang yang mengadakan invasi ke rongga mulut. Angka kejadian kanker rongga mulut di India sebesar 20-25 per 100. jelek atau anaplastik. Insidens kanker rongga mulut pada laki-laki yang tinggi terdapat di Perancis yaitu 13. malignant fibrohistiocytoma atau tumor ganas jaringan lunak lainnya. 2. higiene mulut yang jelek NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 TIPE HISTOLOGI Squamous cell carc. fibrosarkoma. 1988). peminum alkohol. Distribusi kelamin Kanker rongga mulut lebih banyak terdapat pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3/2 . kemudian dasar mulut (15%). mixed tumor Pleomorphic carc Melanoma maligna Lymphoma maligna ICD. pemeriksaan TNM untuk menentukan stadium patologis (pTNM) II.000. Insidens dan frekwensi relatif Berapa besar insidens kanker rongga mulut di Indonesia belum kita ketahui dengan pasti.0 per 100.000 dan yang rendah di Yugoslavia yaitu 0.2 per 100. B. Kanker rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%). sedangkan di Amerika dan Eropa sebesar 3-5 per 100. tetapi dapat pula berdiferensiasinya sedang.000 atau 3-5% dari seluruh kanker. sedang yang rendah di Jepang.B. dan bibir (13%).000 atau 40% dari seluruh kanker. perlu diperiksa dengan teliti apakah tumor itu benar suatu tumor ganas rongga mulut (C00-C06) ataukah suatu tumor ganas jaringan lunak pipi. 5.carc Ameloblastic carc Adenolymphoma Mal. Laporan patologi standard Yang perlu dilaporkan pada hasil pemeriksaan patologis dari spesimen operasi meliputi : 1. gigi karies.000 (Renneker.2/1 3. Yang tinggi insidensnya di Perancis dan India. Distribusi geografis Kanker rongga mulut tersebar luas di seluruh dunia. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI A. Etiologi dan faktor resiko Etiologi kanker rongga mulut ialah paparan dengan karsinogen.M 5070/3 8140/3 8200/3 9270/2 8561/3 8940/3 8941/3 8720/3 9590/3-9711/3 Sebagian besar (±90%) kanker rongga mulut berasal dari mukosa yang berupa karsinoma epidermoid atau karsinoma sel skwamosa dengan diferensiasi baik. Epidemiologi 1. dan yang rendah di Jepang yaitu 0. Distribusi umur Kanker rongga mulut sebagian besar timbul pada usia diatas 40 tahun (70%).5%-5% dari seluruh kanker. 4. Frekwensi relatif di Indonesia diperkirakan 1. sedang pada perempuan yang tinggi di India yaitu 5. Resiko tinggi mendapat kanker rongga mulut terdapat pada orang yang perokok. Bila gambaran patologis menunjukkan suatu rabdomiosarkoma. yang banyak terdapat pada rokok atau tembakau.

4 cm > 4 cm Bibir :infiltrasi tulang.Invasi tumor keluar kapsel KGB . PROSEDUR DIAGNOSTIK 1. ≤ 3 cm KGB Ipsilateral singel. KLASIFIKASI STADIUM KLINIS Menentukan stadium kanker rongga mulut dianjurkan memakai sistem TNM dari UICC. < 6 cm KGB > 6 cm Metastase jauh IV.Ukuran KGB .T = Tumor primer . dasar mulut. < 6 cm KGB Bilateral /kontralateral.alveolaris inferior. Stadium karsinoma rongga mulut : ST 0 I II T TIS T1 T2 N N0 N0 N0 M M0 M0 M0 TN M T0 TIS T1 T2 T3 T4a KETERANGAN Tidak ditemukan tumor Tumor in situ ≤ 2 cm >2 cm .karotis interna III T3 T1 T2 T3 N0 N1 N1 N1 M0 M0 M0 M0 N0 N1 N2a N2b IVA T4 Tiap T Tiap T Tiap T N0.Adanya metastase ekstra nodal M = Metastase jauh III. kulit Infiltrasi masticator space. sinus maksilaris.Ukuran tumor . Sebagai ganti stadium untuk melukiskan beratnya penyakit kanker dapat pula dipakai luas ekstensi penyakit.Jumlah KGB yang ditemukan .Jumlah KGB yang positif . 2002. PEMERIKSAAN KLINIS a. a. Anamnesa Anamnesa dengan cara kwesioner kepada penderita atau keluarganya. otot lidah (ekstrinsik /deep).Adanya invasi kedalam pembuluh darah/limfe . n. T4b 41 .Level KGB yang positif .Radikalitas operasi N = Nodus regional . Tatalaksana terapi sangat tergantung dari stadium. pterygoid plates.N1 N2 N3 Tiap N M0 M0 M0 M1 M0 M1 Luas ekstensi kanker: NO 1 2 3 4 5 LUAS EKSTENSI Kanker In Situ Kanker lokal Ekstensi lokal Metastase jauh Ekstensi lokal disertai meta jauh Tidak jauh ditemukan metastase N2c N3 IVB IVC Tidak terdapat metastase regional KGB Ipsilateral singel. kulit Rongga mulut : infiltrasi tulang. >3 6 cm KGB Ipsilateral multipel. dasar tengkorak.

PEMERIKSAAN RADIOGRAFI a. Keluhan Perjalanan penyakit Faktor etiologi dan risiko Pengobatan apa yang telah diberikan Bagaimana hasil pengobatan Berapa lama kelambatan 3) Status regional Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher leher ipsilateral dan kontralateral. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan laboratorium rutin. keadaan umum c. Waters. metastase jauh 2) Status lokal Dengan cara : 1. metastase paru untuk mengetahui adanya b. Inspeksi bisa lebih baik lagi bila menggunakan bantuan cermin pemeriksa Tentukan dimana lokasi tumor primer. albumin. mulai bibir sampai orofaring posterior. Perabaan lesi rongga mulut dilakukan dengan memasukkan 1 atau 2 jari ke dalam mulut. dan lateral lidah. 4. dasar mulut dan orofaring. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya. PEMERIKSAAN PATOLOGI 42 . penampilan b. panoramik. 3. 2. dikerjakan pada tumor gingiva. 5. Untuk dapat inspeksi lidah dan orofaring maka ujung lidah yang telah dibalut dengan kasa 2x2 inch dipegang dengan tangan kiri pemeriksa dan ditarik keluar rongga mulut dan diarahkan kekanan dan kekiri untuk melihat permukaan dorsal.1. jumlahnya. serum elektrolit. berapa luas infiltrasinya. urine. X-foto polos o X-foto mandibula AP. alkali fosfatase. BUN/kreatinin. 6. Untuk menentukan dalamnya lesi dilakukan dengan perabaan bimanuil. Palpasi bimanual o Kelainan dalam rongga mulut diperiksa dengan cara inspeksi dan palpasi dengan bantuan spatel lidah dan penerangan memakai lampu senter atau lampu kepala. oklusal. Satu atau 2 jari tangan kanan atau kiri dimasukkan ke dalam rongga mulut dan jari-jari tangan lainnya meraba lesi dari luar mulut. dikerjakan pada tumor gingiva mandibula atau tumor yang lekat pada mandibula X-foto kepala lateral. faal hemostasis. seperti: darah. oklusal. untuk menilai keadaan umum dan persiapan operasi 4. Seluruh rongga mulut dilihat. ventral. maksila atau tumor yang lekat pada maksila X-foto Hap dikerjakan pada tumor palatum durum X-foto thorax. Eisler. Inspeksi 2. Pemeriksaan fisik 1) Status general Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki Tentukan tentang : a. Imaging ( dibuat hanya atas indikasi ) o USG hepar untuk melihat metastase di hepar o CT-scan atau MRI untuk menilai luas ekstensi tumor lokoregional o Scan tulang. bagaimana bentuknya. globulin. SGOT/SGPT. lateral. ukurannya ( yang terbesar ). dan mobilitasnya. berapa besarnya dalam cm. kalau diduga ada metastase ke tulang 3. 2. bagaimana operabilitasnya o o b.

Pemberian neo-adjuvant radioterapi dan atau kemoterapi sebelum tindakan operasi dapat diberikan pada kanker rongga locally advanced (T3. dalam tahap penelitian kemoterapi hanya 43 . tetapi dapat mempengaruhi pengobatan atau prognosenya. serta aspek kosmetik /penampilan penderita.( anestesi infiltrasi pada tumor tidak boleh dilakukan untuk mencegah penyebaran sel kanker). Diagnosis sekunder Ialah penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kanker yang diderita. diferensiasi dan luas invasi dari tumor. Biopsi eksisi : bila tumor kecil.Semua penderita kanker rongga mulut atau diduga kanker rongga mulut harus diperiksa patologis dengan teliti. dengan catatan bahwa radioterapi saja pada T2 memberikan angka kekambuhan yang lebih tinggi daripada tindakan operasi. Spesimen diambil dari biopsi tumor Biopsi jarum halus (FNA) untuk pemeriksaan sitologis dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastase kelenjar getah bening leher. Radioterapi dapat diberikan secara interstisial atau eksternal. tumor yang eksofitik dengan ukuran kecil akan lebih banyak berhasil daripada tumor yang endofitik dengan ukuran besar. tindakan operasi atau radioterapi saja dapat memberikan angka kesembuhan yang tinggi. Untuk lesi yang kecil (T1 dan T2). MACAM DIAGNOSIS YANG DITEGAKKAN 1. Diagnosis komplikasi Ialah penyakit lain yang diakibatkan oleh kanker itu 3. PROSEDUR TERAPI Penanganan kanker rongga mulut sebaiknya dilakukan secara multidisipliner yang melibatkan beberapa bidang spesialis yaitu: oncologic surgeon plastic & reconstructive surgeon radiation oncologist medical oncologist dentists rehabilitation specialists Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penanganan kanker rongga mulut ialah eradikasi dari tumor. pengembalian fungsi dari rongga mulut. Untuk T3 dan T4. Tumor besar yang diperkirakan masih operabel : Biopsi sebaiknya dikerjakan dengan anestesi umum dan sekaligus dapat dikerjakan eksplorasi bimanuil untuk menentukan luas infiltrasi tumor (staging) Tumor besar yang diperkirakan inoperabel : Biopsi dikerjakan dengan anestesi blok lokal pada jaringan normal di sekitar tumor. yang merupakan diagnosis klinis 2. 4. Peran kemoterapi pada penanganan kanker rongga mulut masih belum banyak. Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch biopsy) menggunakan tang aligator: bila tumor besar atau inoperabel Yang harus diperiksa dalam sediaan histopatologis ialah tipe. terapi kombinasi operasi dan radioterapi memberikan hasil yang paling baik. Beberapa faktor yang perlu dipertimbangkan dalam penentuan macam terapi ialah a) Umur penderita b) Keadaan umum penderita c) Fasilitas yang tersedia d) Kemampuan dokternya e) Pilihan penderita. 1 cm atau kurang Eksisi yang dikerjakan ialah eksisi luas seperti tindakan operasi definitif ( 1 cm dari tepi tumor). Diagnosis utama Ialah gambaran makroskopis penyakit kankernya sendiri.T4). Diagnosis patologi Ialah gambaran mikroskopis dari kanker itu V.

2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal III T3.eksisi luas Lekat periosteum .M0 -operabel -inoperabel Eksisi radikal Eksisi radikal - dan dan Post.4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapipasca bedah Karsinoma ginggiva T1.tiapN.N.N3. 3040 Gy (dan) CHEMOTERAPI Tidak dianjurkan Tidak dianjurkan CT T1 T2 T3.N0. radioterapi memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3.M0 T1. Sebagai pedoman terapi untuk kanker rongga mulut dianjurkan seperti tabel 9 berikut: Anjuran terapi untuk kanker rongga mulut ST I T.2 : eksisi luas Bila mengenai komisura oris. 5070 Gy Post op.1. radioterapi akan memberikan kesembuhan dengan fungsi dan kosmetik yang lebih baik T3. 5070 Gy Paliatif Paliatif Residif lokal Metastase Operasi untuk residif post RT Tidak dianjurkan RT untuk residif post op Tidak dianjurkan dan CT CT Karsinoma bibir T1 : eksisi luas atau radioterapi T2 : eksisi luas Bila mengenai komisura.4 : eksisi luas + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma bukal T1.M0 Karsinoma lidah T1.M 1 Paliatif Paliatif. T1.N2.3.4 : eksisi luas atau radioterapi : tidak lekat periosteum .op 40 Gy Post.N1.M0 OPERASI Eksisi radikal Eksisi radikal Eksisi radikal ata u ata u dan RADIOTERAPI Kuratif.2 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang/cabut gigi setelah ada tumor) : eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma palatum T1 : eksisi luas sampai dengan periost T2 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya T3 : eksisi luas sampai dengan tulang dibawahnya + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Maksilektomi infrastruktural parsial/total tergantung luas lesi + diseksi supraomohiod +radioterapi pasca bedah Karsinoma trigonum retromolar T1. 5070 Gy Kuratif.M.M0 Tiap T.M0 Tiap T.eksisi luas dengan mandibulektomi marginal : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + diseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah II T2.4 : eksisi luas + deseksi suprahioid + radioterapi pasca bedah Karsinoma dasar mulut 44 .op 40 Gy 30CT 30(dan) IVC TiapT.2.2 : eksisi luas atau radioterapi T3.digunakan sebagai neo-adjuvant pre-operatif atau adjuvan postoperatif untuk sterilisasi kemungkinan adanya mikro metastasis.N0.N0.M0 IVA IVB T4N0.

penanganan N0 dapat dilakukan deseksi leher selektif atau radioterapi regional pasca bedah. b) Fungsi mulut untuk bicara. Operasi Indikasi operasi: 1) Kasus operabel 2) Umur relatif muda 3) Keadaan umum baik 4) Tidak terdapat ko-morbiditas yang berat Prinsip dasar operasi kanker rongga mulut ialah : 1) Pembukaan harus cukup luas untuk dapat melihat seluruh tumor dengan ekstensinya 2) Eksplorasi tumor: untuk menentukan luas ekstensi tumor 3) Eksisi luas tumor o Tumor tidak menginvasi tulang.T3 : eksisi luas dengan mandibulektomi marginal + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah T4 (infiltrasi tulang) : Eksisi luas dengan mandibulektomi segmental + deseksi supraomohioid + radioterapi pasca bedah Untuk karsinoma rongga mulut T3 dan T4. menelan. 1. a. Sedangkan untuk stadium III dan IV yang masih operabel ialah kombinasi operasi dan radioterapi pasca bedah Pada terapi kuratif haruslah diperhatikan: a) Menurut prosedur yang benar. Diseksi ini dikerjakan secara enblok dengan tumor primer bilamana memungkinkan. kalau terdapat metastase KGB regional. Cobalt 60. tetap baik. karena kalau salah hasilnya tidak menjadi kuratif. 2) Brakiterapi: sebagai booster dengan implantasi intratumoral jarum Irridium 192 atau Radium 226 dengan dosis 20003000 rads. eksisi luas tumor primer dan deseksi leher tersebut harus dilakukan secara en-block. dan III. Linec dengan dosis 5000 7000 rads. Sedangkan N1 yang didapatkan pada setiap T harus dilakukan deseksi leher radikal. 45 . bernafas. eksisi luas 1-2 cm diluar tumor o Menginvasi tulang.2 tempat tertentu (lihat diatas) 3) Kanker pangkal lidah 4) Umur relatif tua 5) Menolak operasi 6) Ada komorbiditas yang berat Radioterapi dapat diberikan dengan cara: 1) Teleterapi memakai: ortovoltase. Radioterapi Indikasi radioterapi 1) Kasus inoperabel 2) T1. Bila memungkinkan. makan.eksisi luas disertai reseksi tulang yang terinvasi 4) Diseksi KGB regional (RND = Radical Neck Disection atau modifikasinya). b. Kalau tidak radikal buat garis sayatan baru yang lebih luas sampai bebas tumor. c) Kosmetis cukup dapat diterima. Pemberian radioterapi regional pasca bedah tergantung hasil pemeriksaan patologis metastase kelenjar getah bening tersebut ( jumlah kelenjar getah bening yang positif metastase. Terapi utama Terapi utama untuk stadium I dan II ialah operasi atau radioterapi yang masing-masing mempunyai kelebihan dan kekurangannya masing-masing. II. minum. 6) Rekonstruksi defek yang terjadi. 5) Tentukan radikalitas operasi durante operasi dari tepi sayatan dengan pemeriksaan potong beku . penembusan kapsul kelenjar getah bening/ ektra kelenjar getah bening) A. TERAPI KURATIF Terapi kuratif untuk kanker rongga mulut diberikan pada kanker rongga mulut stadium I.

5 Terapi sekunder Kalau ada penyakit sekunder diberi terapi sesuai dengan jenis penyakitnya. (2) Radioterapi pra-bedah Radioterapi pra-bedah diberikan pada kasus yang operabilitasnya diragukan atau yang inoperabel. Sistemik: a) Nyeri b) Sesak nafas c) Sukar bicara d) Batuk-batuk e) Badan mengurus f) Badan lemah (1) Terapi utama 1. Terapi komplikasi terapi 1) Komplikasi operasi: menurut jenis komplikasinya 2) Komplikasi radioterapi: menurut jenis komplikasinya 3) Komplikasi kemoterapi: menurut jenis komplikasinya 4 Terapi bantuan Dapat diberikan nutrisi yang baik. Terapi kuratif gagal 4. kasus yang tidak dapat dikerjakan eksisi radikal. radikalitasnya diragukan. Kemoterapi Kemoterapi diberikan pada kasus yang terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. Terdapat ko-morbiditas yang berat dengan harapan hidup yang pendek 3. (1) Radioterapi pasca-bedah Diberikan pada T3 dan T4a setelah operasi. misalnya: 1) Nyeri: analgetika 2) Infeksi: antibiotika 3) Anemia: hematinik 4) Dsb. kanker stadium III atau IV atau timbul residif setelah operasi dan atau radioterapi. dengan angka remisi 20 -40%. Loko regional a) Ulkus di mulut/leher b) Nyeri c) Sukar makan. atau terjadi kontaminasi lapangan operasi oleh sel kanker. Operasi Operasi dikerjakan pada kasus yang terapi utamanya radioterapi yang setelah radioterapi menjadi operabel atau timbul residif setelah radioterapi. Usia sangat lanjut Keluhan yang perlu dipaliasi antara lain: 1. Ada metastase jauh: Kemoterapi Kemoterapi yang dapat dipakai antara lain: 1) Karsinoma epidermoid: Obat-obat yang dapat dipakai: Cisplatin. Stadium IV yang telah menunjukkan metastase jauh 2. Adryamycin. dsb. Methotrexate. Bleomycin.2 Terapi tambahan a. Misalnya: 46 . Radioterapi Radioterapi tambahan diberikan pada kasus yang terapi utamanya operasi. Kalau perlu kombinasikan dengan operasi 2. minum. Terapi komplikasi penyakit Pada umumnya stadium I sampai II belum ada komplikasi penyakit. Tanpa meta jauh: Radioterapi dengan dosis 50007000 rads. TERAPI PALIATIF Terapi paliatif ialah untuk memperbaiki kwalitas hidup penderita dan mengurangi keluhannya terutama untuk penderita yang sudah tidak dapat disembuhkan lagi. 3 Terapi Komplikasi a. b. vitamin. c. b. Cyclophosphamide. Terapinya tergantung dari komplikasi yang ada. tetapi dapat terjadi komplikasi karena terapi. B. menelan d) Mulut berbau e) Anoreksia f) Fistula oro-kutan 2. Terapi paliatif diberikan pada penderita kanker rongga mulut yang: 1.

Mithomycin-C. Misalnya: a) Obat tunggal : Flourouracil: Dosis permulaan : 500 mg/m2 Dosis pemeliharaan : 20 mg/m2 tiap 1-2 minggu b) Obat kombinasi: F = Flourouracil: 500 mg/m 2. kemoterapi.14. ) 6 minggu Leukoplakia/Eritroplakia Hilangkan faktor penyebab Sitologi eksfoliatif (Papanicoleau) Klas I Klas II 3 bl Ulangan sitologi Bila 2x ulangan sitologi hasilnya tetap Klas I-III Biopsi Klas III Klas IV Klas V (2) Terapi tambahan Kalau perlu: Operasi. Infeksi: antibiotika 5.21 h1 A = Adryamycin: 50 mg/m 2. Sesak nafas: trakeostomi 3. Vitamin (5) Terapi sekunder Bila ada penyakit sekunder. Nyeri: Analgetika sesuai dengan “step ladder WHO” 2. B = Bleomycin : 12 mg/m2 hl + 12 jam ) ⇒ diulang tiap M = Methotrexate : 20 mg/m 2 h3. Sukar makan: gastrostomi 4. atau radioterapi (3) Terapi komplikasi 1. ) ⇒ diulang tiap M = Mithomycin-C: 10 mg/m 2. terapinya sesuai dengan penyakit yang bersangkutan. Ciplatin. hl. 8 ) 2-3 minggu 2) Adeno karsinoma : Obat-obat yang dapat dipakai antara lain: Flourouracil.28 ) hl. (4) Terapi bantuan 47 . Adyamycin. Nutrisi yang baik 2.5 mg/m2 hl 1.8. Dsb. dengan angka remisi 2030%.a) Obat tunggal: Methotrexate 30 mg/m 2 2x seminggu b) Obat kombinasi: ) V = Vincristin : 1. Mulut berbau: obat kumur 6.

N0.M0 < 1 cm biopsi eksisional (eksisi luas) > 1 cm N 1. Kelenjar getah bening yang mengandung metastase > 1 buah 2. Diameter kelenjar getah bening > 3 cm 3. High grade malignancy radioterapi lokal radioterapi lokoregional * Deseksi suprahioid untuk karsinoma bibir Deseksi supraomohioid untuk karsinoma rongga mulut Deseksi bilateral untuk lesi di garis tengah 48 . *) Indikasi radioterapi ajuvan pada leher setelah RND : 1.Suspek Karsinoma Rongga Mulut.2 biopsi insisional T di operasi ganas tak radikal re-eksisi/ radioterapi lokal T1 radikal operabel T2 T3.jugularis interna atau dikerjakan 2 tahap dengan jarak waktu 3-4 minggu. Ada pertumbuhan ekstrakapsuler 4.4a tak ganas ganas tak ganas eksisi inoperabel/meragukan kemo dan/radioterapi lokal preoperatif operabel eksisi luas eksisi luas + deseksi KGB leher selektif*/ radioterapi lokoregional radioterapi lokoregional + (sitostatika) meta kgb (-) inoperabel T ( -) T (+) sisa (+) sisa (-) Deseksi leher radikal (RND) dengan/tanpa radioterapi lokoregional *) N POSITIP N3 T di radioterapi radioterapi lokoregional operabel radioterapi preoperatif inoperabel T dioperasi T diradioterapi radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi deseksi leher radikal (RND) + radioterapi lokoregional + (sitostatika) radioterapi lokoregional + (sitostatika) ND parsial/ RND modifikasi sitostatika tak radikal re-eksisi / radioterapi lokal radikal meta kgb(+) T low grade radioterapi lokoregional + (sitostatika) T high grade Letak lesi ditengah (midline) : Untuk T 3.4 → penanganan N negatif bilateral N positif bilateral : RND dapat dikerjakan satu tahap dengan preservasi 1 v.

M POSITIP PERLAKUAN PADA MANDIBULA sitostatika + paliatif (bila perlu): operasi (trakeotomi.gastrostomi) radioterapi medikamentosa tumor lekat mandibula radiologis infiltrasi tulang (-) infiltrasi tulang (+) jarak dengan tumor < 1cm reseksi segmental enblok reseksi marginal enblok TUMOR RESIDIF terapi primer operatif terapi primer radioterapi REKONSTRUKSI operabel inoperabel operabel inoperabel Jaringan lunak mandibula rekonstruksi temporer dengan kawat Kirschner/plat 1 tahun maksila operasi + radioterapi + (sitostatika) radioterapi + (sitostatika) operasi + sitostatika sitostatika rekonstruksi segera protese (obturator) Residif lokal/regional/jauh (metastase) → penanganannya dirujuk ke penanganan T/N/M seperti skema yang bersangkutan residif (-) residif (+) rekonstruksi permanen tandur tulang penanganan tumor residif 49 .

permukaan C02.1 DM. tanpa ventral spesifikasi Lidah.3 anterior KANKER GUSI Gusi atas C03.LAMPIRAN VI.9 5 6 50 . 2/3 bagian C02. C00.2 Bibir.0 Lidah. C04. C00.1 Lidah. penderita diperiksa secara lengkap.1 KANKER DASAR MULUT Dasar mulut. tumpang tindih anterior Dasar mulut. X-foto toraks. C04.3 Bibir.ICD C00 C00. BAGIAN LAINNYA Lidah. permukaan C02. Pada follow up ditentukan: 1) Lama hidup dalam tahun dan bulan 2) Lama interval bebas kanker dalam tahun dan bulan 3) Keluhan penderita 4) Status umum dan penampilan 5) Status penyakit (1) Bebas kanker (2) Residif (3) Metastase (4) Timbul kanker atau penyakit baru 6) Komplikasi terapi 7) Tindakan atau terapi yang diberikan A.ICD JENIS KANKER KANKER BIBIR Bibir atas. C00. tanpa bagian dalam spesifikasi Bibir bawah.8 C02. tanpa NO. C00. USG hepar.4 C02.0 Gusi.5 C00. bagian tepi C02. Klasifikasi kanker rongga mulut Tabel 1 : Jenis-jenis kanker rongga mulut NO 1 JENIS KANKER NO.9 C05 C05.8 C00.0 Bibir.8 C04. tanpa spesifikasi Gusi bawah C03. tanpa lateral spesifikasi KANKER PALATUM Palatum durum C05.2 Lidah.6 C00.1 Sudut bibir bagian luar Bibir.9 C04 C04.8 C05. fisik.9 4 C03 C03. C00. tonsil lingua dorsal Lidah.1 Palatum. dan bone scan untuk menentukan apakah penderita betul bebas dari kanker atau tidak. tumpang bagian luar tindih Bibir atas. PROSEDUR FOLLOW UP Jadwal follow up dianjurkan sebagai berikut: 1) Dalam 3 tahun pertama : setiap 3 bulan 2) Dalam 3-5 tahun : setiap 6 bulan 3) Setelah 5 tahun : setiap tahun sekali untuk seumur hidup Pada follow up tahunan. bagian dalam bagian luar Bibir bawah.0 Palatum.0 DM.9 2 3 C01 C02 C02.4 bagian dalam KANKER PANGKAL LIDAH KANKER LIDAH. tumpang tindih Palatum molle C05. tumpang tindih Lidah.

C. dan esofagus kadang didapatkan synchronous tumor (10%).spesifikasi 7 Uvula C05. tanpa spesifikasi Regio retromolar C06. Pembacaan hasil pemeriksaan dilakukan 24 jam kemudian. Neo-ajuvan kemo/radioterapi Untuk karsinoma rongga mulut T3. Pemeriksaan toluidine blue Untuk memudahkan melihat adanya kanker dapat digunakan larutan toluidine biru yang akan memberi warna biru pada sel kanker.8 C06.0 Mulut. Untuk staging memiliki sensitivitas 71% dan spesifisitas 99%. dapat dilakukan graft vena safena parva pada a. Kumur dengan larutan toluidine blue 1% : 5-10 cc 4. Pemeriksaan ini dapat mendeteksi tumor <4mm. Bila 2x ulangan sitologi tetap klas I-III maka perlu dibiopsi Klas IV-V : lakukan biopsi 4. 2. LAINNYA DAN TANPA SPESIFIKASI Mukosa pipi C06. Vascular access surgery Untuk keperluan pemberian kemoterapi intra-arteriel pada karsinoma rongga mulut yang inoperabel.2 C06 C06. Toluidine chlorida : 1 gr 2. Pemeriksaan sitologi Sitologi eksfoliatifa dari spesimen kerokan atau inprint dari tumor primer dikerjakan pada lesi yang berupa bercak/superfisial Bila hasilnya : Klas I. dengan memfiksasi graft tersebut dibawah permukaan kulit. Menurut Mashberg tehnik memberi warna rongga mulut sebagai berikut: 1. paru. 3.T4 yang akan dilakukan operasi dapat diberikan neo-ajuvan kemo/radioterapi terlebih dahulu agar batas tumor menjadi lebih jelas sehingga memudahkan eksisinya. Jaringan normal tidak mengisap warna. Kumur dengan larutan asam asetat 1% : 20 detik 2. Prosedur Terapi 1. Kumur lagi dengan larutan asam asetat 1% : 1 menit 5.2 cc 4. Aquadest : 100 cc 2. Asam asetat : 10 cc 3. Pemeriksaan panendoskopi Pada kanker rongga mulut. Kumur dengan air. Alkohol absolut : 4. Pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) Pemeriksan imaging dengan PET menggunakan tirosin sebagai tracer memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi untuk karsinoma rongga mulut. Brachytherapy B. sedangkan untuk dteksi kekambuhan memiliki sensitivias 92% dan spesifisitas 81%. sedang lesi pra-ganas atau non neoplasma tidak konstan mengisap warna. oleh karena itu ada 51 . tumpang tindih Vestibulum oris C06. Prosedur Diagnostik 1.2 KANKER MULUT. Kumur dengan air : 20 detik. karotis eksterna dengan membuat loop berbentuk α. Dianjurkan eksisi tetap 12 cm dari margin tumor sebelum pemberian neo-ajuvan kemo/radioterapi. 3. Adapun larutan toluidine biru terdiri dari : 1.III : lakukan ulangan sitologi 3 bulan lagi. 2 x 3.9 yang menganjurkan pemeriksaan panendoskopi dilakukan sebagai prosedur diagnostik baku.1 Mulut. pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas sebesar 90%.

Geneve. Home Health Care Consultant 1999. 832-842 10. Mashberg. WHO.htm 4. Karakousis CP (eds. Lip and Oral Cavity Cancer Treatment statement for health professionals..6: 2-12 12. S. 1992. in Surgical Oncology. 2nd ed.B. Fritz ADG..de/cancer.News. Gould KL. AJCC Cancer Staging Handbook. 2001. KEPUSTAKAAN 1.321-400 6. Kazi RA. DeVita. 13. Morrow M. Oral Cavity. Cancer of the Head and Neck.: Clinical Oncology. Ship JA.Principles & Practice of Oncology.: Surgical Therapy of Oral Cavity Tumors.. WHO. 132: 195-235 8. in Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Aproach. A multidisciplinary Approach for Physicians and Students. Mc. Springer-Verlag Heidelberg. Tumors of the Nasal Cavity and paranasal sinuses. Shah JP. Harrison LB. Philadelphia. Rubin P. 9.Saunders Co. pp. McDonald S. W. Daly JM. 1994. 1987.Contemporary Principles & Practice. pp. International Classification of Disease for Oncology.1981. Blanchaert RH. Geneve. National Cancer Institute. ed. W. Greene FL. 1993.Brachytherapy pada karsinoma rongga mulut memberikan efektivitas yang lebih tinggi daripada external beam radiotherapy. Philadelphia..indiandoctors. JAMA.TNM Classification of Malignant Tumors. http://www.E. 245: 24082410. Hellman S. Current Concepts In the Management of Oral Cancer. WB. Schantz SP.1990. (eds). Forastiere AA.meb. Saunders Co.VT.unibonn. 3. 2002.332336 11. J.460-606 Philadelphia.A multidisciplinary approach. In Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. 52 . WHO : ICD-0. 6th ed. A. Rosenberg SA (eds. Carew JF.com/papers.. in Cancer.Lippincott Williams & Wilkins.. W. Evaluation and Management of Oral Cancer. IV. Chavez EM..519-525 2. Continuing study of oral cancer.pp. and Oazi R. 5. Philadelphia. brachytherapy dikombinasi dengan external beam radiotherapy. Untuk lesi yang besar. and Oropharynx. http://www. Current management of oral cancer. pp. Henson BS. Mancuso AA. Million RR and Cassisi NJ (eds). Blaad KI.Balch CM.Jr.R. 2nd ed.gov/CDR0000062930. A screening method for recognation of squamous carcinoma. Cassisi NJ. 7th. Page DL. Fleming ID. Haller DG.Graw-Hill Co. Sarmadi M. Million RR.New York. pp. JADA 2001.: Tolonium chloride (Toluidine) rinse. html 7.). Heidelberg. WHO : ICD-10 International Classification of Disease and Related Health Problems.JB Lippincott Co. Thawley.). Ord RA. Oral Cancer. Parje.Med. Panje.R. 2001. Nasopharynx.

PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT 53 .

Azamris. Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI 1. Bowen’s Disease. tinggal di daerah tropis. SpB(K)Onk : Dr. SpB(K)Onk Kanker kulit dibedakan atas kelompok Melanoma dan kelompok Non Melanoma. terdapat 50 nevi berdiameter >2mm. riwayat melanoma sebelumnya. : Dr. Xeroderma Pigmentosum PENATALAKSANAAN MELANOMA MALIGNA I. Djoko Handojo. SpB(K)Onk Sjafwan Adenan. SpB(K)Onk Teguh Aryandono. faktor keturunan. Yamin Alsoph. SpB(K)Onk Zafiral Azdi Albar. Disamping di kulit dapat pula terjadi pada mukosa. SpB(K)Onk Heru Purwanto. Kelompok Non Melanoma dibedakan atas Karsinoma Sel Basal. mata berwarna biru. PENDAHULUAN Melanoma maligna ialah neoplasma maligna yang berasal melanosit. riwayat paparan/terbakar sinar matahari ter utama pada masa anak-anak. Karsinoma Sel Skuamosa dan karsinoma adneksa kulit. Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak pada usis 35-55 tahun. rambut berwarna merah. PROTOKOL PENATALAKSANAAN KANKER KULIT II. SpB(K)Onk Wayan Sudarsa. Lentigo melanoma maligna (LMM) 54 . Dalam penatalaksanaan kanker kulit harus pula diketahui lesi pra-kanker antara lain : Actinic Keratosis. terdapat 5 nevi berdiameter >5mm. Dr. insidensi pada pria sama dengan wanita. Dr. Dr. bisa terjadi metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam. Dr. Erythroplasia of Queyrat. Dr. Kerato Acantoma.Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Kanker Kulit Ketua Anggota Dr. psoralen sunscreen. SpB(K)Onk K. dysplastic nevi syndrome. frecles/bintik-bintik kulit. Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh. SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. ras kulit putih.M. Dr. Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor nomor 6 atau 7 terbanyak. xeroderma pigmentosum.

0mm dengan atau tanpa ulserasi T3a Melanoma tebalnya 2.01-2.0mm tanpa ulserasi T2b Melanoma tebalnya 1.0mm dengan atau tanpa ulserasi T1a Melanoma tebalnya <1. 3.0mm dengan ulserasi T4 Melanoma tebalnya >4. atau metastasis kgb yang bersatu.01-2.01-2.0mm dengan atau tanpa ulserasi T2a Melanoma tebalnya 1.0mm dan level II atau III tanpa ulserasi T1b Melanoma tebalnya <1.01-4. tampak secara klinis N2c Lesi satelit atau metastasis in-transit tanpa metastasis Metastasis jauh (M) Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ditemukan metastasis jauh M1 Metastasis jauh M1a Metastasis ke kulit.0mm tanpa ulserasi T3b Melanoma tebalnya 2. atau metastasis in-transit atau lesi satelit dengan metastasis kelenjar getah bening regional III.0mm dengan ulserasi Kelenjar getah bening regional (N) Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional N1 Metastasis ke 1 kelenjar getah bening N1a Metastasis mikroskopik.0mm tanpa ulserasi T4b Melanoma tebalnya >4.01-4.0mm dan level IV atau V atau ada ulserasi T2 Melanoma tebalnya 1.0mm dengan atau tanpa ulserasi T4a Melanoma tebalnya >4. 4.0mm dengan ulserasi T3 Melanoma tebalnya 2. occult secara klinis N2b Metastasis makroskopik. occult secara klinis N1b Metastasis makroskopik. tampak secara klinis N2 Metastasis ke dua atau tiga kelenjar getah bening regional atau metastasis intra limfatik regional tanpa metastasis kelenjar getah bening N2a Metastasis mikroskopik. jaringan subkutan atau kelenjar getah bening yang jauh M1b Metastasis ke paru M1c Metastasis ke tempat visceral lainnya atau metastasis jauh ke tempat manapun yang disertai peningkatan kadar LDH(lactic dehydrogenase) serum STADIUM KLINIK Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium IA T1a N0 M0 Stadium IB T1b N0 M0 T2a N0 M0 Stadium IIA T2b N0 M0 T3a N0 M0 Stadium IIB T3b N0 M0 T4a N0 M0 Stadium IIC T4b N0 M0 Stadium III TiapT N1 M0 TiapT N2 M0 TiapT N3 M0 Stadium IV TiapT TiapN M1 STADIUM HISTOPATOLOGIK Stadium 0 pTis N0 M0 Stadium IA pT1a N0 M0 Stadium IB pT1b N0 M0 pT2a N0 M0 Stadium IIA pT2b N0 M0 pT3a N0 M0 Stadium IIB pT3b N0 M0 pT4a N0 M0 Stadium IIC pT4b N0 M0 Stadium IIIA pT1-4a N1a M0 pT1-4a N2a M0 Stadium IIIB pT1-4b N1a M0 pT1-4b N2a M0 pT1-4a N1b M0 pT1-4a N2b M0 pT1-4a/b N2c M0 Stadium IIIC pT1-4b N1b M0 pT1-4b N2b M0 Tiap pT N3 M0 Stadium IV Tiap pT TiapN M1 Klasifikasi Clark Tingkat I : Sel melanoma terletak di atas membrana basalis epidermis (insitu) 55 .01-4.2. Superfisial spreading melanoma (SSM) Nodular Malignant Melanoma (NMM) Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Melanoma yang tidak terklasifikasi N3 kelenjar getah bening Metastasis pada >4 kelenjar getah bening regional. 5. STADIUM KLINIS AJCC EDISI 2002 Tumor primer (T) Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa (karena shave biopsi atau melanoma yang mengalami regresi T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Melanoma in situ T1 Melanoma tebalnya <1.

dapat pada setiap lokasi. Patologi: b) Biopsi: apa jenis histologi dan bagaimana derajat diferensiasi sel. sering kebmerahan. c) pemeriksaan specimen operasi: 56 .laki: punggung.76 mm – 1. Sitologi: FNA. tungkai bawah. Specimen dikirimkan dengan mapping dan diberi tanda batasbatas sayatan. 3. Lentigo melanoma maligna (LMM) Lesi: coklat seperti kehitaman. telapak tangan.macam warna seperti coklat. warna coklat kemerahan atau biru sampai kehitaman dapat mengalami ulserasi perdarahan. tumit. Dilakukan biopsi terbuka oleh karena dibutuhkan informasi mengenai kedalaman tumor. tinggi level metastasis. tepi irreguler. a. 3. Acral Lentigenous Melanoma (ALM) Lokasi: letak kaki. disertai luka. tumbuh progresif. dapat mencapai 2 cm dalam 1 than  nodul biru kehitaman pada permukaan terdapat campuran bermacam. derajat diferensiasi sel. Superfisial spreading melanoma (SSM) Lokasi: wanita. MRI. luas dan dalamnya infilterasi. mudah berdarah dan disertai tukak. Lesi: plak archiformis berukuran 0. beberapa cm. 2. abu. Radiologi: • Rutin: X-foto paru. 2. Lesi: Nodul bentuk setengah bola (dome shaped ) atau polipoid dan eksofitik. • Atas indikasi : X-foto tulang di daerah lesi. infasi tumor ke kapsul atau ekstranodal. gatal. bila diameter lebih dari 2 cm.Prosedur Diagnosis : Anamnesis. b. Biopsi tergantung pada anatomical sitenya. Keluhan utama : tahi lalat yang cepat membesar. 4.bercak warna gelap (warna biru) tersebar tidak teratur. dapat menjadi nodul biru kehitaman invasive agak hiperkeratonik. dasar kuku. irreguler. 4. 1. timbul lesi satelit. Pemeriksaan penunjang: 1. laki. bentuk nodul. Nodular Malignant Melanoma (NMM) Lokasi: laki.laki: badan dan leher. CTScan. bila secara anatomi sulit (terutama di daerah wajah) dilakukan insisional biopsi 2. bila kurang dari 2 cm dilakukan eksisi tumor dengan safety margin 1 cm (diagnostik dan terapi). ibu jari tangan. Pemeriksaan fisik ● Tumor di kulit berwarna coklat muda sampai hitam. Kadang-kadang tidak berwarna ( amelanotik melanoma ) Lesi bersifat A B C D E (Asymetri) (Border) (Colour) (Diameter) (Elevation) : : : : : tidak teratur tepi tak teratur warna bervariasi umumnya > 6 mm permukaan yang tidak teratur • • tumor primer: besar tumor. inprint sitologi. ● Pemeriksaan metastasis jauh ke paru dan hati. pada permukaan dijumpai bercak. Tingkat IV : Invasi sel melanoma sampai lapisan retikularis dermis Tingkat V : Invasi sel melanoma sampai jaringan subkutan. Biopsi: prinsip harus komplit. Nodus regional: jumlah kelenjar yang ditemukan dan yang positif. plaque.5 – 3 cm tepi meninggi. USG Abdomen (hati dan KGB para Aorta para Iliaca). Klasifikasi Breslow Golongan I : kedalaman (ketebalan) tumor < 0. jenis histologi.76 mm Golongan II : kedalaman (ketebalan) tumor 0.5 mm IV.abu. ● Pemeriksaan kelenjar getah bening regional. biru. Variasi gambaran klinis : 1.5 mm Golongan III : kedalaman (ketebalan) tumor > 1. radikalitas operasi. hitam.Tingkat II : Invasi sel melanoma sampai lapisan papilaris dermis Tingkat III : Invasi sel melanoma sampai dengan perbatasan antara lapisan papilaris dan retikularis dermis.

kadang. Bila sudah pernah diseksi.Lesi: macula. Rombo syndrome dan Unilateral basal cell nevus syndrome.Infiltrative (morpheaform.76 mm – 1.Superficial basal cell barcinoma . pada permukaan timbul papul. Lokasi tersering adalah daerah muka sekitar hidung.76 mm. Intoksikasi arsen yang kronik. dan dilakukan rekonstruksi. tetapi mekanisme pastinya belum diketahui.kadang lesi tidak mengandung pigmen. radioterapi. Faktor predisposisi untuk terjadinya basalioma antara lain: Jenis kulit terang (tipe I & II) dan albino yang rentan terhadap paparan sinar matahari yang lama. Metastasis: diberikan terapi paliatif. 57 . LE kronik . STADIUM KLINIS TNM – AJCC 2002 T diperiksa dengan pemeriksaan fisik N diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging M diperiksa dengan pemeriksaan fisik dan imaging Intransit: kombinasi treatment. KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI . PROSEDUR TERAPI: Primer: tindakan wide eksisi dengan safety margin sesuai kriteria ketebalan. dan kemoterapi KARSINOMA SEL BASAL I. sifatnya sangat jarang bermetastasis tetapi mempunyai kemampuan infiltrasi yang tinggi.Fibroepithelioma of Pinkus (FEP) III. dilakukan diseksi limfonodi : Di daerah inguinal: deep (atas indikasi: ulkus. Sampai dengan ketebalan 0. ulserasi.5 cm Ketebalan > 1. aggressive growth) basal cell carcinoma . Regional: pada limfonodi secara histopatologis positif. V. nodul. Paparan sinar X untuk terapi acne pada wajah.5 mm safety margin 1. safety margin 1 cm Antara 0. PENDAHULUAN Karsinoma sel basal atau basalioma adalah neoplasma maligna dari ”nonkeratinizing cell” yang terletak pada lapisan basal epidermis dan merupakan karsinoma kulit non melanoma terbanyak. multiple limfonodi) Di daerah aksiler: hingga level II Di daerah leher: RND Adjuvant terapi : pada stadium III dapat berupa imunoterapi. Dipelajari pula peran ”immuno suppressor dalam patogenesis basalioma.Nodular`basal cell carcinoma . Recurrent : Lokal : Regional : Dilakukan reevaluasi Eksisi luas ulang Bila sebelumnya belum dilakukan diseksi. Sindrome nevus basal (autosomal dominan). Ulkus kronik dan fistula.Cystic basal cell carcinoma . Bazex syndrome. warna bervariasi.5 mm safety margin 2 cm Bila hasil biopsi safety margin tidak sesuai dengan ketebalan Breslow. dilakukan radiasi. dilakukan diseksi + adjuvant. II.Pigmented basal cell carcinoma . Patogenesis basalioma yang telah banyak diketahui adalah peran paparan sinar ultra violet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi pada gen supresor Disamping itu telah banyak pula dipelajari adanya peran faktor keturunan pada patogenesis basalioma seperti yang terjadi pada Nevoid basal cell carcinoma syndrome. harus dilakukan re-eksisi secepatnya sampai dasar (fascia).

Permukaan halus. kadang tertutup krusta yang melekat erat (jarang ulserasi). M0. Lesi : jenis linier. diameter < 2 cm. M0. sering ada telangiektasi. Jenis berpigmen Gambaran sama dengan nodulo ulseratif hanya berwarna coklat / hitam bintik-bintik atau homogen. tiapT. tiap N. sedikit kemerahan (mirip fibroma). tepi meninggi seperti kawat. Biasanya multiple. fibroma. cerebeller meduloblastoma) .Retardasi mental d. kepala.Perubahan neurologik (EEG abnormal. . leher. 6. Tumbuh lambat. sering bertangkai pendek. Kelainan tulang : .Kista pada rahang . 58 . T Tx T0 Tis T1 T2 T3 T4 III T4. ulserasi (-). tergantung dari variasi klinis. warna kekuningan. b. Lesi : bercak kemerahan dengan skuama halus. Jenis superficial Lokasi : badan. Dapat meluas secara lambat. Jenis Nodulo ulseratif (paling sering) Lesi : mula-mula papul / nodul. Sejak lahir. berupa nodul + komedo dan kista epidermal tersusun seperti garis dan unilateral. Autosomal dominan.N1. M0. Lain-lain : . Jenis “linier and generalized follikuler basal cell nevi” (jarang). e. tepi tidak jelas. Pada permukaan tampak beberapa folikel rambut yang mencekung (gambaran klinik. Kelainan mata : katarak. 3.M0. nodul keras. warna kehitaman di daerah perifer tampak hiperplasia dan di sentral tampak ulkus. PROSEDUR DIAGNOSIS Anamnesis Dikeluhkan adanya lesi seperti tahi lalat yang membesar. misalnya kartilago. Jenis fibroepitelial Lokasi : punggung. N0. dapat pula lesi tersebut berupa borok yang tidak sembuh-sembuh. buta kongenital.Milia. Pemeriksaan Fisik Gambaran klasik dikenal sebagai ”ulkus rodent” yaitu ulkus dengan tepi tidak rata. Sindroma karsinoma sel basal nevoid (sindroma Gorlin Galzt). bagian tengah timbul cekungan → ulserasi (ulkus rodens).Ca sel basal multiple jenis nevoid . M0. T3. Kelainan system saraf : . Kelainan kulit : . tepi meninggi.Kelainan tulang iga dan tulang belakang (scoliosis. N0. kadang tepi meninggi. 4. spinabifida) c. N0. seperti sikatrik). N0.Staging : Stadium TNM 0 Tis. a.Cekungan (pits) pada telapak tangan dan kaki. permukaan mengkilat. Jenis “morphea like” atau fibrosing (agak jarang) Lesi : bentuk plakat. Warna seperti mutiara kadang translusen keabu-abuan atau kekuningan. 2. I II T1. otot skelet atau tulang Nodus Regional = Tidak dapat diperiksa = Tidak ada metastasis nodus regional = Ada nodus regional Metastasis jauh IV. N Nx N0 N1 M Mx M0 M1 IV tiap M1 = = = Tidak dapat diperiksa Tidak ada metastasis jauh Ada metastasis jauh T. Tumor Primer = Tidak dapat dievaluasi = Tidak ditemukan = Kanker in situ = Tumor ukuran terbesar ≤ 2cm = Tumor ukuran 2 s/d 5 cm = Tumor > 5 cm = Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam.Kalsifikasi falks serebri . N0. kadang dengan skuama halus dan krusta tipis. T2. M0. 5. lipoma. yaitu : 1.Kista limfatik di mesenterium 7. Bentuk lain yang tidak klasik.Fibroma ovari dengan kalsifikasi . Lesi : soliter. sindroma terdiri dari : a.

transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG . paling sering pada kulit berwarna di daerah tropik. bila masih operabel dilakukan eksisi luas. Jenis “Generalized follikuler” : ada kerontokan rambut terhadap akibat kerusakan folikel rambut karena pertumbuhan tumor Pemeriksaan penunjang 1. eksisi luas dengan safety margin 0. compund nevus. Yang berisiko tinggi untuk mendapat kanker kulit adalah penderita kelainan pre kanker (xeroderma pigmentosum. 59 . keloid luka bakar. invasi lokal dan berpotensi metastasis Patogenesis karsinoma sel skuamosa sama seperti karsinoma sel basal yaitu : adanya peran paparan sinar ultraviolet sinar matahari yang menyebabkan terjadinya mutasi gen supresor. terapi terbaik untuk basalioma adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS). bila inoperabel dilakukan radioterapi Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa . bangsa kulit putih.Lesi tetap dengan bertambah usia. Sedangkan pada kulit berwarna : predisposisi trauma. kita harus mencapai eksisi lesi yang radikal dan rekonstruksi dengan mempertahankan fungsi yang baik. karsinogen kimia (Coal tar. dsb. immuno supresi. II. Foto polos di daerah lesi untuk melihat infiltrasi. Insidens tertinggi pada usia 50 – 70 tahun. keratosis senilis. KASIFIKASI HISTOPATOLOGI . arsen. membrana mukosa. ekstremitas atas. terpapar sinar pengion. jelaga.5-1 cm. kulit berwarna : ekstremitas bawah badan. dapat pada bibir bawah. disamping itu terdapat pula peran imunosupresi dan infeksi virus. yang disebut sebagai Marjolin ulcer. PENATALAKSANAAN KARSINOMA SEL SKUAMOSA I. bila radikalitas operasi tercapai Apabila fasilitas memungkinkan. penderita dengan fistula.jahitan primer. hidrokarbon polisiklik). Untuk lesi <2 cm dan tipe superfisial dapat dilakukan radioterapi 3. jaringan parut dan dapat pula terjadi dari fistel yang tidak sembuh-sembuh Predileksi : kulit yang terpapar sinar matahari. kalau perlu dilakukan CT-scan 2. terbakar sinar matahari. PROSEDUR TERAPI Dalam penatalaksanaaan basalioma. b. PENDAHULUAN Karsinoma sel skuamosa adalah neoplasma maligna dari keratinizing cell dengan karakteristik anaplasia.pembuatan flap kulit.Karsinoma sel skuamosa dapat pula terjadi pada parut/scar luka bakar. dorsum manus). tumbuh cepat. lokasi terbanyak (orang kulit putih : wajah. Laki-laki lebih banyak dari wanita. Terapi yang dianjurkan adalah : 1. Lesi dapat timbul dari kulit normal atau dari lesi prakanker. Biopsi insisi/eksisi untuk menentukan diagnosis histopatologis V. multiple dysplatic nevi). . Untuk lesi rekuren. bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi 2. pada orang kulit kulit putih hal ini diduga akibat rangsangan sinar ultraviolet. arsen. ulkus kronik.

CTScan/ MRI atas indikasi 2. dalam melaksanakan tindakan operasi pada karsinoma sel skuamosa haruslah tercapai radikalitas operasi dan rekonstruksi penutupan defek yang baik. perlu diperiksa ada tidaknya metastasis regional dan tanda tanda metastasis jauh ke paru-paru. • Bila terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional.Disamping itu perlu dilaporkan pula gradasi histopatologisnya. STADIUM KLINIS Klasifikasi TNM T – Tumor Primer Tx Tumor primer tidak dapat diperiksa T0 Tidak ditemukan tumor primer Tis Karsinoma in situ T1 Tumor dengan ukuran terbesar <2 cm T2 Tumor dengan ukuran terbesar >2 s/d <5 cm T3 Tumor dengan ukuran terbesar >5 cm T4 Tumor menginvasi struktur ekstradermal dalam. . terapi terbaik untuk karsinoma kulit adalah dengan Mohs Micrographic Surgery (MMS). Pemeriksaan Penunjang 1. X-foto tulang di daerah lesi. yaitu Gx Gradasi diferensiasi tidak dapat diperiksa G1 Diferensiasi baik G2 Diferensiasi sedang G3 Diferensiasi buruk G4 Tidak berdiferensiasi (undifferentiated) III. . 60 . • Penutupan defek akibat eksisi luas dapat berupa . dilakukan diseksi kelenjar getah bening regional.lesi > 2 cm dilakukan biopsi insisional Ra dan IV. otot skelet atau tulang N – Kelenjar getah bening regional Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperiksa N0 Tidak ditemukan metastasis kelenjar getah bening N1 Terdapat metastasis kelenjar getah bening regional M – Metastasis jauh Mx Metastasis jauh tidak dapat diperiksa M0 Tidak ada metastasis jauh M1 Terdapat metastasis jauh Stadium Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Tis T1 T2. Pemeriksaan Fisik Didapatkan suatu lesi yang tumbuh eksofitik.transplantasi kulit baik secara STSG atau FTSG . mudah berdarah danm pada bagian akral terdapat ulkus dengan bau yang khas. bila inoperabel dilakukan radioterapi • Untuk lesi yang inoperabel dapat diberikan pemberian radioterapi pra operatif atau dilakukan operasi de bulking dilanjutkan dengan radioterapi pasca operatif.T3 T4 Tiap T Tiap T N0 N0 N0 N0 N1 Tiap N M0 M0 M0 M0 M0 M1 Penderita mengeluh adanya lesi di kulit yang tumbuh menonjol.pembuatan flap kulit. bila masih operabel dilakukan eksisi luas. diologi: X-foto toraks. bagian atasnya terdapat borok seperti gambaran bunga kol. Dianjurkan untuk melakukan tindakan : • eksisi luas dengan safety margin 1-2 cm. bila radikalitas tidak tercapai dilakukan radioterapi • Untuk lesi rekuren.Lesi <2 cm dilakukan biopsi eksisional. endofitik.jahitan primer. bila radikalitas operasi tercapai • Apabila fasilitas memungkinkan. tumbuh progresif. Selain pemeriksaan pada lesi primer. PROSEDUR TERAPI Terapi sama seperti basalioma. PROSEDUR DIAGNOSTIK Anamnesis V. infiltratif. dll. seperti kartilago. Biopsi untuk pemeriksaan histopatologi: . mudah berdarah. hati.

ADENOKARSINOMA Adenokarsinoma kulit. PENDAHULUAN -Tumor: di kulit atau subkutan yang melekat dengan kulit. 61 . -Metastasis: mungkin terdapat tanda-tanda metastasis jauh. -Nodus: jarang terdapat pembesaran kelenjar limfe regional. konsistensi padat. DAFTAR PUSTAKA KANKER MERKEL Berasal dari sel neuroendokrin kulit. konsistensi padat keras. kanker yang berasal dari sel adneksa kulit. DERMATOFIBROSARKOMA PROTUBERANS -Tumor: di kulit tumbuh menonjol di atas kulit. -Metastasis: mungkin ada tanda-tanda metastasis jauh. dengan kulit diatasnya berwarna kecoklatan seperti keloid. -Nodus: mungkin ada pembesaran kelenjar limfe regional.

Tanggo. Dr. Idral Darwis. Dr. SpB(K)Onk K. SpB(K)Onk Eddy H. Dr. Didid Tjindarbumi. Dr.PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) Tim Perumus Protokol Penatalaksanaan Sarkoma Jaringan Lunak Ketua Anggota Dr. SpB(K)Onk : Dr. Dr. Dr. SpB(K)Onk 62 . SpB(K)Onk Teguh Aryandono.M. SpB(K)Onk Sonar Soni Panigoro. Dr. SpB(K)Onk Med. Azamris. SpB(K)Onk Dimyati Achmad. SpB(K)Onk Hariadi. Dr. SpPA Humala Hutagalung. : Dr. Yamin Alsoph. SpB(K)Onk Subianto.

Fibrosarcoma PROTOKOL PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK ( SJL ) ( SOFT TISSUE SARCOMA ) I. superficial high grade.Faktor risiko # Radiasi # Bahan karsinogen Kimiawi # Riwayat trauma # Faktor genetik . < 5 cm superficial / deep well / moderate grade. STADIUM KLINIK Berdasarkan : UICC dan AJCC Tabel AJCC 2002 G1 T1a N0 M0 G1 T1b N0 M0 G2 T1a N0 M0 G2 T1b N0 M0 G1 T2a N0 M0 G2 T2a N0 M0 G1 T2b N0 M0 G2 T2b N0 M0 G3 T1a N0 M0 G3 T1b N0 M0 G4 T1a N0 M0 G4 T1b N0 M0 G3 T2a N0 M0 G4 T2a N0 M0 G3 T2b N0 M0 G4 T2b N0 M0 Any G Any T N1 M0 well / moderate grade . deep Tidak dipengaruhi G dan T. < 5 cm .Lemak Syaraf Endothel Fibrous Leiomyosarcoma Liposarcoma Neurofibrosarcoma Angiosarcoma Malignant Fibrous Histocytoma. Stadium IA Stadium IB Stadium IIA Stadium IIB Stadium IIC Stadium III Stadium IV 63 . KLASIFIKASI HISTO-PATOLOGI Origin Otot Patologik Rhabdomyosarcoma . > 5 cm. superficial well / moderate grade.Multidisiplin II.Insidensi Data di Indonesia dan Luar Negeri . deep high grade.Ruang lingkup * SJL pada dewasa * SJL pada Anak . * Informasi pemeriksaan patologik Ukuran tumor Type dan Subtype histologi Grading Margin / batas sayatan ( jarak dalam cm tumor/zona reaktif dan sayatan ) Invasi Sel nekrosis dan sel spesifik ( round cell ) KGB : + / III. > 5 cm. superficial / deep high grade. > 5 cm. PENDAHULUAN : . > 5 cm.

rekonstruksi • Informasi yang jelas untuk persetujuan pasien b.Eksisi kuratif (NB : masuk dalam penilaian patologi) Standar operasi : sesuai protokol dari grup Jepang (The Surgical Society for Musculo-skeletal sarcoma ) 2. bone scan dan angiografi V. maka untuk penentuan stadium klinik dan strategi operasi dapat dipertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan: MRI . Khemoterapi • Stad. Mar gin il/ m/ Adj u. Modalitas : 1. TERAPI a. Biopsi : a. Pemeriksaan fisik : • lokasi tumor • diskripsi tumor :  batas tegas / tidak  ukuran  permukaan  konsistensi  mobilitas  nyeri tekan / tidak • KGB regional : teraba / tidak dan “ transits metastasis “ • Tanda-tanda penekanan tumor dan metastasis  Fungsi motorik / sensorik  Tanda-tanda bendungan pembuluh darah  # Tanda-tanda kelainan pada paru. Radiasi 3. Ukur.tumor < 3 cm Catatan : Lokasi insisi dipertimbangkan untuk pembedahan definitif E. Jika sudah di konfirmasi hasil patologik anatomik kelainan sarkoma.Any G Any T N0 M1 meta KGB dan organ jauh b. tumo r Le tak SF/D Grad 1/2/ 3 Modal.Eksisi marginal . darah. tulang dan hati C. PROSEDUR DIAGNOSTIK A.Eksisi luas . paliatif • Tindakan rehabilitasi akibat operasi : op. Bedah : dengan prinsip “ radical wide excision “ Evaluasi : .tumor > 3 cm 64 . Pemeriksaan penunjang : • Photo toraks • CT scan ( daerah tumor ) D.Intra lesion .2 : Eksisi . syaraf. Core biopsi / tru cut biopsi b.1 : Insisi . Assessment : • Konfirmasi Dx/ histopatologik • Tentukan stadium klinik dan resektabilitas / kurabilitas • Modalitas pengobatan : tunggal atau kombinasi • Kombinasi kemoterapi dan radiasi jelaskan tujuannya : Adjuvant . Lesi tumor resektabel Hist o. gangguan gerakan sendi / otot) B. neo-adjuvant . Anamnesis : Terdapat benjolan / masa tumor • kapan terjadinya • sifat pertumbuhannya (cepat / lambat) • keluhan penekanan pada jaringan sekitarnya (p. Y/ T Jen is R/ Kh IV. Biopsi terbuka ( pembedahan ): b.

Jika respons terapi (-).Modalitas khemo dan radiasi VI. Kekambuhan dengan tumor resektabel : . tujuan pengobatan adalah paliatif • Stad. care Bedah tu. + + + Modal.k I II III IVa Bedah Bedah Bedah Bedah+ Disek • Sarkoma dengan kekambuhan / rekuren 1. prim + meta Best supp. sekunder/meta Best supp. Kekambuhan dengan tumor tidak resektabel : . prim. p27 dan apoptosis VII. mdm2. mempunyai resiko besar terjadinya metastasis jauh. Tu. Rad/Kh. Bedah Bedah Bedah Margin il/m/k Resp. Modal. p16. care 65 .Diperlakukan sama dengan lesi tumor tidak resektabel . p53. FOLLOW UP - Khemo + Radiasi Best supp. p21. II III IVa Lesi tumor tidak resektabel Neo-A Khemo 3X 3X 3X Resp. Prog. PROGNOSIS Angka kekambuhan lokal (disease free interval) cukup tinggi dan berhubungan dengan beberapa faktor yaitu : • Ukuran tumor > 5 cm Grading histologi tinggi Lokasi tumor yang dalam ( deep ) dan proksimal Pembedahan debulking = intra lesion Syarat : eksisi tumor > 50 % dan sensitif terhadap modalitas radiasi dan khemoterapi • Lesi metastasis jauh ( Stadium IVb ) Gejala subyektif + Meta.Ditambah terapi adjuvant + ( modalitas non bedah ) b.Diperlakukan sama dengan kasus primer . tumbuh Progres / Lambat +/L - Catatan : • Pemeriksaan immunohistokimia saat ini masih dalam penelitian sebagai faktor prognostik antara lain : Ki67./Lambat + + /L /resektabel +/L/resektabel Modalitas Pada kasus yang pernah kambuh lokal. care Bedah tu. Kekambuhan lokal a. ? ? ? 2 Kekambuhan berupa metastasis jauh .

Jepang. Data tersebut meliputi : • Identifikasi penderita • Data klinik • Dx/ • Data modalitas terapi (pra bedah dan pasca bedah) • Data prosedur pembedahan beserta jarak batas sayatan dengan referensi dari “ The Surgical Society for Musculoskeletal Sarcoma “. toraks. CT-Scan.A. fisik. fisik Pem.lesi resektabel dengan batas sayatan tidak adekewat : radiasi . Pemeriksaan Pem.lesi tidak resektabel : th/ kombinasi radiasi dan khemoterapi .lesi retropert. III High grade luas # Bedah : eksisi luas radikal # Tumor > 5 cm : kombinasi radiasi # Tu. IIA Low grade (1 dan 2) # Bedah : eksisi luas radikal # Eksisi luas + pre / post bedah radiasi # Tu. IIC. • Data kekambuhan lokal dan metastasis jauh. Waktu bulan ke 3 bulan ke 6 bulan ke 12 B. tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan + radiasi pasca bedah # Tu. Ro. tidak resektabel : radiasi pra bedah + pembedahan # Keadaan tertentu : radiasi + khemoterapi pra bedah + bedah + radiasi # Eksisi luas radikal + limphadenektomi (jika n + ) + dengan / tanpa radiasi # Bedah + Radiasi (pre atau pasca bedah) # Dipertimbangan khemoterapi # Eksisi luas radikal + radiasi Reseksi lesi metastasis dapat dilakukan dengan kriteria tertentu./ badan dan H&L : bedah + khemoterapi + radiasi # Untuk tujuan paliatif diberikan terapi kombinasi khemoterapi: . . USG hati Stad IIB. FORMULIR REGISTRASI Dalam upaya melakukan registrasi kanker perlu dipersiapkan perumusan data yang perlu dicatat pada formulir khusus penderita SJL. Darah rutin. IV N1 M1 Alternatif pengobatan / terapi Stad.Ifos + Doxo + Mesna Potensi kambuh besar Th/ kombinasi dengan radiasi dan kemoterapi Mencegah amputasi VIII. Ro. • Komplikasi Stad. toraks dan CTscan Pem. retroperitoneum / trunk dan L&K : Eksisi luas + radiasi Radiasi pra bedah + eksisi Potensi kambuh lokal kecil Khemotherapi tidak diberikan Wide margin sulit - 66 . IA. IB.CYVADIC .reseksi dengan batas sayatan (-) . fisik.

PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak (SJL) tergolong keganasan yang relatif jarang ditemukan.Tipe dan sub-tipe . KLASIFIKASI HISTOPATOLOGI SJL No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Jaringan Asal Fibrous Fibrohistiocytic Lipomatous Smooth muscle Skeletal muscle Blood vessel Lymph vessel Perivascular Synovial Paraganglionic Mesothelial Extra skeletal cartilaginous and osseous Pluripotential mesenchymal Neural Miscellaneous Bentuk Maligna Fibrosarcoma Malignant fibrous histiocytoma Liposarcoma Leiomyosarcoma Rhabdomyosarcoma Angiosarcoma Lymphangiosarcoma Malignant hemangio pericytoma Synovial sarcoma Malignant paraganglioma Malignant schwannoma Extraskeletal chondrosarcoma Extraskeletal osteosarcoma Malignant mesenchymoma Neuroblastoma Extraskeletal Ewing’s sarcoma Alveolar soft part sarcoma Epithelioid sarcoma Malignant extra renal rhabdoid tumor Desmoplastic small cell tumor Konsep Revisi PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK I. ukuran. riwayat trauma dan mutasi genetik pada “ stem cell mesenchymal”.Batas sayatan (margin) . baik yang berbasis Rumah Sakit maupun yang berbasis populasi. gambaran spesifik histopatologi dan gradasi histopatologi.Ukuran tumor .K (Onk) Hampir 50% kasus terjadi di ekstremitas terutama ekstremitas bawah dan 30% kasus terjadi di visceral dan retroperitoneal. Di Amerika angka kejadian 7800 kasus baru per tahun dan hampir 50% meninggal akibat penyakitnya. Disamping gradasi. diperlukan pula informasi pemeriksaan histopatologi berupa : . Kelakuan klinis tipe-tipe SJL hampir sama dan dibedakan dari letak anatomis.Tingkat selularitas .Jumlah mitosis American Joint Commission on Cancer (AJCC) dan Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) membedakan atas gradasi rendah dan tinggi. bahan kimia. Di Indonesia belum ada data tentang SJL. Gradasi Histopatologi Termasuk dalam penilaian gradasi adalah : .Diferensiasi . Idral Darwis SpB.Rancangan Protokol Sarkoma Jaringan Lunak ( SJL ) ( Soft Tissue Sarcoma ) Koordinator : Dr. Sampai saat ini penyebab pasti SJL belum diketahui pasti tetapi diperkirakan terdapat peran faktor radiasi.Invasi 67 . II.Nekrosis .Pleomorfi .

Biopsi : o Tidak dianjurkan pemeriksaan FNAB (sitologi) o Sebaiknya dilakukan “core biopsy” atau ‘tru cut biopsy” dan lebih dianjurka untuk dilakukan biopsi IV. dan lain-lain sesuai dengan lokasi lesi. 4. Foto polos untuk menilai ada tidaknya infiltrasi pada tulang. 3. PROSEDUR DIAGNOSTIK A. hati dan tulang. Keluhan sangat tergantung dari dimana tumor tersebut tumbuh. 7. hanya sedikit kasus yang disertai nyeri. Untuk SJL lokasi di visceral/retroperitoneal umumnya dirasakan ada benjolan abdominal yang tidak 68 . ANAMNESIS 1. 3. Pemeriksaan status generalis untuk menilai keadaan umum penderita dan tanda-tanda metastasis pada paru . Pemeriksaan status lokalis meliputi : a.III. 2002) Stage IA Low grade T1a Low grade T1b Stage IB Low grade T2a Low grade T2b Stage IIA High grade T1a High grade T1b Stage IIB High grade T2a Stage III High grade T2b Stage IV Any Any T Any AnyT N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 AnyN M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 nyeri. obstruksi usus atau berupa gangguan neuro vaskular. Perlu ditanyakan bila terjadi dan bagaimana sifat pertumbuhannya. USG hepar / sidik tulang atas indikasi untuk menilai metastasis 6. B. sehingga perlu diperiksa fungsi motorik / sensorik dan tanda-tanda bendungan pembuluh darah. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Keluhan utama pasien SJL daerah ekstremitas tersering adalah benjolan yang umumnya tidak nyeri dan sering dikeluhkan muncul setelah terjadi trauma didaerah tersebut. obstruksi usus. 2. C. Keluhan yang berhubungan dengan infiltrasi dan penekanan terhadap jaringan sekitar 4. Tumor primer : o Lokasi tumor o Ukuran tumor o Batas tumor. Untuk SJL retroperitoneal perlu diperiksa fungsi ginjal. kadangkadang terdapat pula perdarahan gastro intestinal. b. tegas atau tidak o Konsistensi dan mobilitas o Tanda-tanda infiltrasi. Keluhan yang berhubungan dengan metastasis jauh. STADIUM KLINIK Berdasarkan UICC dan AJCC 2002 T – Primary tumor T0 No evidence of primary tumor T1 Tumor <5 cm in greatest dimension T1a Superficial tumor T1b Deep tumor T2 Tumor >5 cm in greatest dimension T2a Superficial tumor T2b Deep tumor N – Regional lymph nodes N0 No regional lymph node metastasis N1 Regional lymph node metastasis M – Distant metastasis M0 No distant metastasis M1 Distant metastasis G – Histopathologic grade Low grade High grade Stage Grouping (TNM System 6th edition. 2. 2. Angiografi atas indikasi. Foto thoraks untuk menilai metastasis paru 5. MRI / CT-scan untuk menilai infiltrasi pada jaringan sekitarnya. Metastasis regional Perlu diperiksa ada atau tidaknya pembesaran kgb regional. PEMERIKSAAN FISIK 1.

Untuk SJL ukuran 5-10 cm dan gradasi tinggi perlu ditambahkan radioterapi eksterna atau brakhiterapi sebagai terapi ajuvan. serta kemungkinan tindakan rehabilitasi. o Bila SJL ukuran > 5 cm dan gradasi rendah. Gradasi Tinggi Eksisi Luas Gradasi Rendah Eksisi Luas > 10 cm 5 – 10 cm > 5 cm < 5 cm BT/RE BT/RE RE Observasi Khemoterapi BT : Brakhiterapi pre/pos op RE : Radiasi Eksterna Bila terdapat metastasis pada kgb regional. dan setelah ditentukan gradasi SJL serta stadium klinisnya. edema dan jaringan sikatrik. maka dilakukan tindakan eksisi luas. 1. selanjutnya ditentukan Stadium Klinik SJL Sesuai tabel di atas. Untuk SJL yang masih operabel / resektabel. dilakukan diseksi kgb regional. o o Setelah dilakukan pemeriksaan di atas Diagnosis Klinis Onkologi telah dapat ditegakkan. SJL Pada Ekstremitas Yang Resektabel Setelah diagnosis klinis onkologi dan diagnosis histopatologi ditegakkan secara biopsi incisi/ eksisi. Untuk kasus kasus tertentu bila pemeriksaan Histo PA meragukan. eksisi luas yang dilakukan adalah eksisi dengan “curative wide margin” yaitu eksisi pada jarak 5 cm atau lebih dari zona reaktif tumor yaitu daerah yang mengalami perubahan warna disekitar tumor yang terlihat secara inspeksi. Sebelum melakukan tindakan terapi terlebih dahulu harus dipastikan apakah kasus SJL tersebut kurabel atau tidak. Tindakan yang dapat dilakukan selain tindakan operasi adalah dengan khemoterapi intra arterial atau dengan hyperthermia dan “limb perfusion”. degenerasi otot. PROSEDUR TERAPI Dibedakan atas lokasi SJL. Ekstremitas Pengelolaan SJL di daerah ekstremitas sedapat mungkin haruslah dengan tindakan “the limb-sparring operation” dengan atau tanpa terapi adjuvant (radiasi/khemoterapi). dilakukan pemeriksaan imunohistokimia. tidak ada tindakan ajuvantsetelah tindakan eksisi luas. o Untuk SJL ukuran < 5 cm dan gradasi rendah. Tindakan amputasi harus ditempatkan sebagai pilihan terakhir.o terbuka. yaitu bila ukuran tumor < 3 cm dilakukan biopsi eksisi dan bila > 3 cm dilakukan biopsi incisi. resektabel atau tidak. radiasi. Bila SJL ukuran > 10 cm dan gradasi tinggi. yaitu : 69 . yaitu : A. dan harus dipastikan modalitas apa yang dimiliki (operasi. khemoterapi). Bagan Pengelolaan SJL Ekstremitas Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Resektabel V. perlu dipertimbangkan pemberian khemoterapi preoperatif dan pasca operatif disamping pemberian radioterapi eksterna atau brakhiterapi. yang berhubungan dengan jaringan yang vaskuler. SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Ada 2 pilihan yang dapat dilakukan. perlu ditambahkan radioterapi eksterna sebagai terapi ajuvan. 2.

o Eksisi “intralesional margin” yaitu memotong parenchim tumor atau de bulking. dan sebagainya. Untuk kasus residif yang tidak resektabel dilakukan amputasi. Bila dari penilaian klinis / penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal harus dilakukan pemeriksaan tes fungsi ginjal dan pemeriksaan untuk menilai pasase usus. Eksisi yang dapat dilakukan : o Eksisi “wide margin” yaitu 1 cm diluar zona reaktif. Bila SJL telah menginfiltrasi ginjal dan dari tes fungsi ginjal diketahui ginjal kontralateral dalam kondisi baik. o Pilihan lain adalah dilakukan terlebih dahulu eksisi kemudian dilanjutkan dengan radiasi pasca operasi atau khemoterapi. o Eksisi Neoajuvan khemoterapi Eksisi Luas Radioterapi postoperatif Khemoterapi ajuvan 3. Modalitas terapi yang utama untuk SJL viseral / retroperitoneal adalah tindakan operasi. Perlu perhatian khusus untuk SJL yang tidak ada respon terhadap radioterapi atau khemoterapi dapat dipertimbangkan tindakan amputasi. SJL Pada Ekstremitas Yang Residif Bila masih resektabel dilakukan eksisi luas dilanjutkan terapi ajuvan radioterapi / khemoterapi. Bila sebelumnya pernah mendapat terapi ajuvan. Seringkali tindakan eksisi luas yang dilakukan tidak dapat mencapai reseksi radikal karena terbatas oleh organ-organ vital seperti aorta. Sebelum operasi dilakukan “persiapan kolon” untuk kemungkinan dilakukan reseksi kolon. dengan syarat harus membuang massa tumor > 50% dan tumornya harus berespon terhadap radioterapi atau khemoterapi. maka dilakukan reseksi kolon.Sebelum tindakan eksisi luas terlebih dahulu dilakukan radioterapi preoperatif atau neo ajuvan khemoterapi sebanyak 3 kali. bila pasien menolak dapat dipertimbangkan pengelolaan seperti kasus primer yang tidak resektabel. SJL Di Daerah Viseral / Retroperitoneal Bagan Pengelolaan SJL Pada Ekstremitas Yang Tidak Resektabel Diagnosis Klinis Onkologis Diagnosis Histopatologis Gradasi / Stadium SJL Yang Tidak Resektabel Jenis histopatologi yang sering ditemukan adalah liposarkoma dan leiomiosarkoma. B. vena cava. sehingga tindakan yang Radioterapi preoperatif 70 . perlu dipertimbangkan kembali apakah masih mungkin untuk khemoterapi ajuvan dengan regimen yang berbeda atau radiasi dengan modalitas yang lain. o Eksisi “marginal margin” yaitu pada batas pseudo capsul. maka tindakan eksisi luas harus disertai dengan tindakan nefrektomi. Dan bila telah menginfiltrasi kolon.

Bila tindakan adalah reseksi radikal maka harus ditentukan gradasi dan ukuran tumor o Bila gradasi rendah. Untuk kasus yang demikian perlu dipikirkan terapi ajuvan.dilakukan tidak radikal dan terbatas pada pseudo kapsul. II. PENATALAKSANAAN SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK I. selanjutnya cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran < 10 cm. SJL Dengan Metastasis jauh Bila lesi metastasis tunggal masih operabel / resektabel dapat dilakukan tindakan eksisi. Bila tindakan tidak radikal maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. dilakukan radioterapi preoperatif dilanjutkan dengan tindakan eksisi marginal margin. yaitu Doxorubicin + Ifosfamide. umur dan tipe histopatologis.4% dari seluruh keganasan pada anak. D. PENDAHULUAN Sarkoma jaringan lunak pada anak (SJLA) termasuk kasus yang jarang. berupa khemoterapi dan atau radioterapi. umumnya dengan marginal margin. tetapi bila tidak dapat dieksisi. o Pada SJL di kepala dan leher yang tidak mungkin dilakukan eksisi luas maka dapat diberikan khemo radiasi. 1. Jenis SJLA yang sering dijumpai adalah Rhabdomyosarkoma yaitu +40% dari kasus SJLA. RHABDOMYOSARKOMA a. ukuran. cukup di follow up o Bila gradasi tinggi dan ukuran > 10 cm maka harus dilanjutkan dengan tindakan khemoterapi ajuvan dan atau radioterapi. Obat-obat kombinasi yang lain adalah : o Doxorubicin + Dacarbazine o CyVADIC o Doxorubicin + Ifosfamide – Mesna + Dacarbazine VI SARKOMA JARINGAN LUNAK PADA ANAK VII FOLLOW UP DAFTAR PUSTAKA Eksisi Luas Radikal Eksisi Tidak Radikal Gradasi Rendah Gradasi Tinggi < 10 cm Observasi Gradasi Tinggi > 10 cm Khemoterapi ajuvan dan atau Radioterapi Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan penunjang ditegakkan diagnosis SJL viseral / retroperitoneal. kemudian dilakukan eksisi luas yang harus dinilai apakah tindakannya eksisi dengan wide margin atau marginal margin atau intra lesional. Faktor prognostik tergantung dari beberapa hal. Bagan Pengelolaan SJL Viseral / Retroperitoneal Diagnosis Klinis + Pemeriksaan Penunjang = SJL viseral / retroperitoneal C. dilanjutkan dengan radioterapi ajuvan. o Bila tumor tidak resektabel. dilakukan eksisi. Epidemiologi dan Etiologi 71 . yaitu sekitar 7. letak anatomis. o Bila tidak memungkinkan untuk tindakan eksisi luas. yaitu: stadium. 2. SJL di Bagian Tubuh Lain o Bila tumor masih resektabel. maka dilakukan khemoterapi dengan Doxorubicin sebagai obat tunggal atau dengan obat khemoterapi kombinasi. terutama untuk pasien dengan status performance yang baik. maka dilakukan radioterapi primer atau khemoterapi.

4. Lokasi tersering adalah orbita dan intraabdominalgenitourinari. Lokasi di ekstremitas.botryoid rhabdomyosarcoma . 2.embryonal rhabdomyosarcoma . Lokasi tumor di retrobulbair dapat berupa proptosis atau benjolan. Tipe Histopatologi Rhabdomyosarkoma pada anak dibedakan atas : . kepala dan leher. buccal/pipi. laring. dapat tanpa keluhan atau disertai nyeri. e. b. Stadium Klinik Berdasarkan stadium preterapi TNM d. Kemoterapi tidak dianjurkan karena respons kurang baik. Terapi utama adalah eksisi radikal.rhabdomyosarcoma with rhabdoid features c. Lokasi di genito-urinari. Diagnosis pasti adalah dari biopsi insisi/eksisi. Lokasi di orbita dan parameningeal termasuk telinga tengah dan nasofaring. dapat dilakukan radioterapi preoperatif atau neoadjuvant khemoterapi dengan Vincristin + Dactinomycin dilanjutkan dengan reseksi 72 . Faktor etiologi adalah multifaktor dan peran faktor familial telah diteliti peranannya karena rhabdomyosarkoma pada anak sering dihungkan dengan Li-Fraumeni syndrome. Dan di lokasi lain berupa benjolan dengan kulit di atasnya normal. Pemeriksaan penunjang meliputi foto polos atau CT-scan di tumor primer dan di tempat metastasis jauh. paraspinal dan retroperitoneal. termasuk pemeriksaan pada kgb regional dan metastasis jauh. Lokasi di non orbita dan non parameningeal meliputi regio parotis. Disamping itu dapat pula terjadi intratorakal dan ekstremitas bawah. dan ditemukan sedikit lebih tinggi pada anak lakilaki. palatum. tidak dianjurkan untuk melakukan mutilasi yang agresif. Dactinomycin dan Doxorubicin. glosis/lidah.undifferentiated rhabdomyosarcoma .Rhabdomyosarkoma merupakan jenis SJLA yang tersering ditemukan. Dianjurkan untujk eksisi radikal sampai batas sayatan bebas secara mikroskopis. Dactinomycin dan Cyclophosphamide (VAC). 5.spindle cell rhabdomyosarcoma . Bila tidak dapat dilakukan reseksi. Bila memungkinkan dilakukan reseksi radikal. nasal/hidung. yaitu +60% pada SJLA dibawah 5 tahun dan +23% pada anak 15-20th. intrathoraks. Prosedur Terapi Tergantung dari lokasi tumor primer dan berhubungan dengan tipe histopatologi dan dianjurkan untuk melakukan terapi dengan multimodalitas dan multidisiplin. tonsil. Prosedur Diagnostik Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan lokasi tersering rhabdomyosarkoma anak.alveolar rhabdomyosarkoma . Lokasi di dinding thoraks. kalau perlu diberikan adjuvant radioterapi bila tipenya embryonal. Bila memungkinkan harus dilakukan eksisi dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant sampai 4500-5000cGy atau diberikan khemoterapi Vincristin. Tidak dianjurkan untuk tindakan amputasi atau eksisi kompartemen atau eksisi grup otot. bila tidak mungkin dilakukan reseksi terbatas dilanjutkan dengan radioterapi adjuvant. 1. dinding abdomen. 3. Kalau perlu dilakukan pula biopsi aspirasi pada bone marrow. Bila perlu dapat diberikan adjuvant radioterapi sampai 5000cGy. Dilakukan radioterapi sampai 5000 cGy atau khemoterapi dengan kombinasi Vincristine. BeckwithWeidsmann syndrome dan Neurofibromatosis-1 (NF-1).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful