FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : :

Bertindak : untuk dan atas nama Alamat :

Telepon/Fax : Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Nomor 551, tanggal 10 September 1973 ; saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2. 3. 4.

5.

6. 7.

Akta Perubahan Terakhir . Status 3. Alamat Kantor Cabang No.A. Nomor Akte : b. Data Administrasi 1. Fax E-Mail 4. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi) 2. Alamat Kantor Pusat No. Nama Notaris : 2. Masa berlaku izin usaha 3. No. Telepon No. Fax E-Mail B. KOBA PANGESTU : : : : : : : : : Pusat Cabang X 2. Surat (SIUK) Izin Usaha : : : : PT. Telepon No.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Izin Usaha 1. Tanggal : c. Instansi usaha pemberi izin C. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a.

Tanggal c. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Data Keuangan Nama Jabatan dalam Badan Usaha Nama Jabatan dalam Badan Usaha 1.a. 1 Nama Persentase 2. 2) PPh Pasal 23. Pajak a. : : : : : No. 1 E. Pengurus : : : 1.______tanggal _______ b. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : : No. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. Nomor Akte b. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ . Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Nama Notaris D. No. No. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. 1 2 3 2. Bukti laporan Tahun terakhir c. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. No.

sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Data Pengalaman Perusahaan Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat / Telepo n 6 No . maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif.4) PPN F. gugatan secara perdata. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. Nama Paket Pekerja an Bidang/ Sub Bidang Pekerja an Kontrak Tanggal Selesai Menurut Loka si Nam a No/ Tangg al 7 Nila i Kontra k BA Serah Terim a 10 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Yogyakarta. Hotel Gowongan Inn .

2. 2. apabila ada. 2. Diisi dengan nama badan usaha peserta. 3. 4. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. . Diisi dengan NPWP badan usaha b. C. Diisi dengan nama. 3. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. Diisi dengan nama. 2. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. 2. Pajak a. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan masa berlaku izin. Diisi dengan nomor. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. 2. 3. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. Diisi dengan nomor. B. Izin Usaha 1. nomor telepon. Data Administrasi 1. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi. Diisi dengan alamat.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. Diisi dengan nama. F. apabila peserta berstatus kantor cabang. Diisi dengan jenis surat izin usaha. nomor dan tanggal penerbitannya. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. D. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). Data Keuangan 1. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. Pengurus 1. c. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. E. nomor KTP. nomor telepon. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen.G. . tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. dan tanggal berita acara serah terima. nomor/tanggal dan nilai kontrak. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful