FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : :

Bertindak : untuk dan atas nama Alamat :

Telepon/Fax : Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Nomor 551, tanggal 10 September 1973 ; saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2. 3. 4.

5.

6. 7.

Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Fax E-Mail B. Tanggal : c. Data Administrasi 1. Masa berlaku izin usaha 3. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi) 2. Alamat Kantor Pusat No. KOBA PANGESTU : : : : : : : : : Pusat Cabang X 2. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Instansi usaha pemberi izin C. No. Izin Usaha 1. Fax E-Mail 4. Status 3. Alamat Kantor Cabang No. Akta Perubahan Terakhir .A. Nama Notaris : 2. Telepon No. Telepon No. Surat (SIUK) Izin Usaha : : : : PT. Nomor Akte : b.

Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. 1 Nama Persentase 2. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : : No.a. No. Data Keuangan Nama Jabatan dalam Badan Usaha Nama Jabatan dalam Badan Usaha 1. Nomor Akte b. 2) PPh Pasal 23. 1 E. Pajak a. Nama Notaris D. : : : : : No.______tanggal _______ b. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ . Bukti laporan Tahun terakhir c. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Pengurus : : : 1. Tanggal c. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. No. No. 1 2 3 2. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21.

Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. Yogyakarta. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.4) PPN F. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. Nama Paket Pekerja an Bidang/ Sub Bidang Pekerja an Kontrak Tanggal Selesai Menurut Loka si Nam a No/ Tangg al 7 Nila i Kontra k BA Serah Terim a 10 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Hotel Gowongan Inn . sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Data Pengalaman Perusahaan Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat / Telepo n 6 No . gugatan secara perdata.

Diisi dengan nomor. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. 4. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. apabila ada. Diisi dengan alamat. D. E. nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi. . 3. Diisi dengan nama. Data Administrasi 1. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Pengurus 1. 2. Diisi dengan nomor. Diisi dengan nama. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 2. apabila peserta berstatus kantor cabang. nomor telepon. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. F. Pajak a. 2. B. nomor telepon. Diisi dengan nama badan usaha peserta. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan NPWP badan usaha b. Izin Usaha 1. Data Keuangan 1. Diisi dengan nama. nomor dan tanggal penerbitannya. 3. Diisi dengan masa berlaku izin. 2. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 3. Diisi dengan jenis surat izin usaha. nomor dan tanggal penerbitannya. c. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. nomor KTP. 2.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. C. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. 2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). Diisi dengan alamat. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan.

G. nomor/tanggal dan nilai kontrak. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. dan tanggal berita acara serah terima. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. . Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful