FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : :

Bertindak : untuk dan atas nama Alamat :

Telepon/Fax : Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Nomor 551, tanggal 10 September 1973 ; saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2. 3. 4.

5.

6. 7.

Izin Usaha 1. Telepon No. Telepon No. Nomor Akte : b. Masa berlaku izin usaha 3. Alamat Kantor Cabang No. KOBA PANGESTU : : : : : : : : : Pusat Cabang X 2.A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi) 2. Akta Perubahan Terakhir . Surat (SIUK) Izin Usaha : : : : PT. Tanggal : c. Fax E-Mail B. Alamat Kantor Pusat No.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. No. Fax E-Mail 4. Nama Notaris : 2. Instansi usaha pemberi izin C. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Status 3.

No. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ . Nomor Akte b. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29.a. No. Pajak a. Tanggal c. No.______tanggal _______ b. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. 2) PPh Pasal 23. 1 Nama Persentase 2. Pengurus : : : 1. 1 2 3 2. 1 E. Data Keuangan Nama Jabatan dalam Badan Usaha Nama Jabatan dalam Badan Usaha 1. : : : : : No. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : : No. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Bukti laporan Tahun terakhir c. Nama Notaris D.

Nama Paket Pekerja an Bidang/ Sub Bidang Pekerja an Kontrak Tanggal Selesai Menurut Loka si Nam a No/ Tangg al 7 Nila i Kontra k BA Serah Terim a 10 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. Yogyakarta. Hotel Gowongan Inn . Data Pengalaman Perusahaan Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat / Telepo n 6 No . Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. gugatan secara perdata.4) PPN F.

tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. nomor dan tanggal penerbitannya. apabila peserta berstatus kantor cabang. nomor KTP. Diisi dengan nomor. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. 3. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. Diisi dengan nama badan usaha peserta. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan nama. 3. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. 2. B. Diisi dengan alamat. D. 2. nomor telepon. Diisi dengan nama. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. Izin Usaha 1. nomor telepon. 2. Diisi dengan alamat. E. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. . F. 3. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan nomor. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Data Administrasi 1. c. C. 2. 2. Pengurus 1. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. Diisi dengan nama. apabila ada. 2. Diisi dengan NPWP badan usaha b. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). Diisi dengan masa berlaku izin. Pajak a.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. Data Keuangan 1. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi. 4. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1.

dan tanggal berita acara serah terima. . nomor/tanggal dan nilai kontrak. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan.G. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful