FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : :

Bertindak : untuk dan atas nama Alamat :

Telepon/Fax : Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Nomor 551, tanggal 10 September 1973 ; saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2. 3. 4.

5.

6. 7.

Fax E-Mail B. Nomor Akte : b. Data Administrasi 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Masa berlaku izin usaha 3. Telepon No.A. Tanggal : c. Alamat Kantor Pusat No. Surat (SIUK) Izin Usaha : : : : PT. Telepon No. Status 3. KOBA PANGESTU : : : : : : : : : Pusat Cabang X 2. Izin Usaha 1. Instansi usaha pemberi izin C. No. Alamat Kantor Cabang No. Nama Notaris : 2. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi) 2. Akta Perubahan Terakhir . Fax E-Mail 4.

Data Keuangan Nama Jabatan dalam Badan Usaha Nama Jabatan dalam Badan Usaha 1. Pengurus : : : 1. 1 2 3 2. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. No. Bukti laporan Tahun terakhir c. Nama Notaris D. 2) PPh Pasal 23. Pajak a. Tanggal c. Nomor Akte b. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ . No. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : : No. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. 1 E. Direksi/Pengurus Badan Usaha No.______tanggal _______ b. 1 Nama Persentase 2. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. : : : : : No. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No.a. No.

Hotel Gowongan Inn . gugatan secara perdata. Data Pengalaman Perusahaan Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat / Telepo n 6 No . dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Nama Paket Pekerja an Bidang/ Sub Bidang Pekerja an Kontrak Tanggal Selesai Menurut Loka si Nam a No/ Tangg al 7 Nila i Kontra k BA Serah Terim a 10 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.4) PPN F. Yogyakarta. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif.

c. nomor dan tanggal penerbitannya. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). apabila berbentuk Perseroan Terbatas. 2. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. D. nomor KTP. Diisi dengan jenis surat izin. F. C. apabila ada. nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi. nomor telepon. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. Diisi dengan nomor. Diisi dengan nama badan usaha peserta. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. 2. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. 2. 4. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan NPWP badan usaha b. Diisi dengan masa berlaku izin. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Diisi dengan nama. Diisi dengan nama. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. . nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. Data Administrasi 1. E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. 3. Pajak a. Diisi dengan jenis surat izin usaha. 3. 3. 2. B. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. Pengurus 1. Diisi dengan nomor. Izin Usaha 1. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. 2. apabila peserta berstatus kantor cabang. nomor telepon. 2. Data Keuangan 1. Diisi dengan nama. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1.

tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. .G. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. nomor/tanggal dan nilai kontrak. dan tanggal berita acara serah terima.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful