FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : :

Bertindak : untuk dan atas nama Alamat :

Telepon/Fax : Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Nomor 551, tanggal 10 September 1973 ; saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2. 3. 4.

5.

6. 7.

Izin Usaha 1. Fax E-Mail 4. Nama Notaris : 2.A. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi) 2. Telepon No. Instansi usaha pemberi izin C. Akta Perubahan Terakhir . Surat (SIUK) Izin Usaha : : : : PT. KOBA PANGESTU : : : : : : : : : Pusat Cabang X 2. Tanggal : c. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Telepon No. Fax E-Mail B. Alamat Kantor Pusat No. Data Administrasi 1. No.Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Masa berlaku izin usaha 3. Status 3. Nomor Akte : b. Alamat Kantor Cabang No.

Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. No. Nomor Akte b. 1 E. No. 1 2 3 2. Pengurus : : : 1. Data Keuangan Nama Jabatan dalam Badan Usaha Nama Jabatan dalam Badan Usaha 1. Pajak a. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : : No. Bukti laporan Tahun terakhir c. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ . Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Tanggal c. Nama Notaris D. No. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29.______tanggal _______ b. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. 1 Nama Persentase 2.a. : : : : : No. 2) PPh Pasal 23.

Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan.4) PPN F. gugatan secara perdata. Yogyakarta. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Hotel Gowongan Inn . Data Pengalaman Perusahaan Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat / Telepo n 6 No . Nama Paket Pekerja an Bidang/ Sub Bidang Pekerja an Kontrak Tanggal Selesai Menurut Loka si Nam a No/ Tangg al 7 Nila i Kontra k BA Serah Terim a 10 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). 2. Diisi dengan alamat. Data Keuangan 1. Diisi dengan alamat. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Diisi dengan jenis surat izin. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 2. Diisi dengan nomor. Diisi dengan nama badan usaha peserta. Pajak a. 3. nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi. Data Administrasi 1. D. nomor telepon. Diisi dengan nama. 2. Pengurus 1. . Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. c. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. E. apabila ada. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. Diisi dengan nama. 4. B. 2. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. Diisi dengan masa berlaku izin. 2. F. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. Izin Usaha 1. C. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan NPWP badan usaha b. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. nomor KTP. 3. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. Diisi dengan nomor. Diisi dengan nama. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. apabila peserta berstatus kantor cabang. 2.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. nomor dan tanggal penerbitannya. nomor telepon. 3.

dan tanggal berita acara serah terima. .G. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. nomor/tanggal dan nilai kontrak. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak.