P. 1
Dokumen Kualifikasi

Dokumen Kualifikasi

|Views: 4|Likes:
Published by Mifta Rohim
dokumen proyek
dokumen proyek

More info:

Categories:Types, Resumes & CVs
Published by: Mifta Rohim on Apr 18, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/23/2014

pdf

text

original

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan : :

Bertindak : untuk dan atas nama Alamat :

Telepon/Fax : Email :

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Nomor 551, tanggal 10 September 1973 ; saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam; data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

2. 3. 4.

5.

6. 7.

Telepon No. KOBA PANGESTU : : : : : : : : : Pusat Cabang X 2. Nama Notaris : 2. Izin Usaha 1. Instansi usaha pemberi izin C. Alamat Kantor Cabang No. Nomor Akte : b. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. No. Surat (SIUK) Izin Usaha : : : : PT. Nama (PT/CV/Firma/ Koperasi) 2. Alamat Kantor Pusat No. Akta Perubahan Terakhir .Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Data Administrasi 1. Telepon No. Masa berlaku izin usaha 3. Status 3. Fax E-Mail B. Fax E-Mail 4. Tanggal : c.A.

Bukti laporan Tahun terakhir c. Tanggal c.a. No. ________tanggal ________tanggal ________tanggal ________tanggal ______ ______ ______ ______ . Data Keuangan Nama Jabatan dalam Badan Usaha Nama Jabatan dalam Badan Usaha 1. No. 3) PPh Pasal 25/Pasal 29. No. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Nama Notaris D. Pajak a. 1 Nama Persentase 2. 2) PPh Pasal 23. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Pengurus : : : 1. Nomor Pajak Pokok Wajib Pajak : : No. 1 E.______tanggal _______ b. 1 2 3 2. Nomor Akte b. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir): 1) PPh Pasal 21. : : : : : No. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.

4) PPN F. gugatan secara perdata. Nama Paket Pekerja an Bidang/ Sub Bidang Pekerja an Kontrak Tanggal Selesai Menurut Loka si Nam a No/ Tangg al 7 Nila i Kontra k BA Serah Terim a 10 1 2 3 4 5 8 9 Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Hotel Gowongan Inn . dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Data Pengalaman Perusahaan Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Alamat / Telepo n 6 No . Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan. maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam. Yogyakarta.

c. B. nomor fax dan email badan usaha yang dapat dihubungi. nomor telepon. Diisi dengan alamat. F. . 2. 2. Diisi dengan masa berlaku izin. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin. C. nomor KTP. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir berupa SPT Tahunan. Diisi dengan nama. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. Diisi dengan nama badan usaha peserta. nomor telepon. E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. apabila berbentuk Perseroan Terbatas. Pajak a. tanggal dan nama notaris penerbit akte pendirian badan usaha. Pengurus 1. alamat pemilik saham/pesero dan persentase kepemilikan saham/pesero. 3. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulan terakhir) : 1) PPH pasal 21 2) PPH Pasal 23 3) PPH pasal 25/pasal 29 4) PPN Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir dengan penyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh Penyedia Barang/Jasa dengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI A. apabila peserta berstatus kantor cabang. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang). Diisi dengan nomor. Izin Usaha 1. 2. 2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha. nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha. apabila ada. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan] 1. 2. Diisi dengan nama. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan jenis surat izin usaha. Diisi dengan nama. nomor fax dan email kantor pusat yang dapat dihubungi. 4. 3. Data Keuangan 1. nomor dan tanggal penerbitannya. Diisi dengan alamat. Diisi dengan nomor. D. tanggal dan nama notaris penerbit akte perubahan terakhir badan usaha. Diisi dengan jenis surat izin. 2. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha. 3. Data Administrasi 1. Diisi dengan NPWP badan usaha b.

dan tanggal berita acara serah terima. nama dan alamat/telepon dari Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen. subbidang pekerjaan yang dipersyaratkan. Data Pengalaman Perusahaan Diisi dengan nama paket pekerjaan.G. tanggal selesai paket pekerjaan menurut kontrak. lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan. nomor/tanggal dan nilai kontrak. .

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->