LAMPIRAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 20 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN

MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 44 TAHUN 2009 TENTANG PEDOMAN KERJA SAMA DEPARTEMEN DALAM NEGERI DAN PEMERINTAH DAERAH DENGAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN DAN LEMBAGA NIRLABA LAINNYA DALAM BIDANG KESATUAN BANGSA DAN POLITIK DALAM NEGERI FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PELAKSANAAN KERJASAMA KEMENTERIAN DALAM NEGERI DAN PEMERINTAH DAERAH DENGAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN/LEMBAGA NIRLABA LAINNYA DALAM BIDANG KESATUAN BANGSA DAN POLITIK DALAM NEGERI A. Laporan Pelaksanaan Kegiatan Sistematika penyusunan laporan pelaksanaan kerjasama Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah dengan Organisasi Kemasyarakatan dan Lembaga Nirlaba Lainnya berisikan sebagai berikut: 1. Latar belakang Memuat segala hal yang melatarbelakangi dan alasan perlunya dilaksanakan kegiatan. 2. Nama dan Tema Nama kegiatan/tema singkat, padat dan menarik serta mudah dimengerti sehingga tidak menimbulkan penafsiran yang bertentangan dengan tema, dan muatan tema dengan penyelenggaraan relevan unsur pemerintahan bidang kesatuan bangsa dan politik dalam negeri. 3. Maksud dan tujuan kegiatan Maksud dan tujuan kegiatan mendukung penyelengaraan urusan pemerintahan bidang kesatuan bangsa dan politik dalam negeri. 4. Sasaran kegiatan Sasaran kegiatan mencakup orang/kelompok/organisasi. 5. Agenda kegiatan Agenda kegiatan antara lain memuat hari/tanggal, waktu, tempat, peserta, narasumber. 6. Permasalahan Kalimat singkat yang menggambarkan permasalahan/isu menonjol yang terkait dengan tema kegiatan. 7. Penutup Berisi antara lain kesimpulan dan rekomendasi dari hasil kegiatan. 8. Lampiran

6. Pelatihan Masyarakat. Surat menyurat. 8. kondisi. Organisasi Kemasyarakatan/Lembaga Nirlaba Lainnya setelah melakukan Kegiatan kerjasama kemitraan. Organisasi Kemasyarakatan/Lembaga Nirlaba Lainnya sebelum melakukan Kegiatan kerjasama kemitraan agar memberitahukan secara tertulis baik kepada Direktorat Jenderal Kesatuan Bangsa dan Politik Kementerian Dalam Negeri maupun jajaran Kesbangpol di Daerah tentang rencana kegiatan dimaksud.2. catatan/notulen. makalah narasumber. Sosialisasi. dan kegiatan spesifik yang menonjol dari hasil kegiatan kerjasama Organisasi Kemasyarakatan dan Lembaga Nirlaba Lainnya.2. Jadwal acara.2. Jadwal acara. Bukti pengeluaran antara lain berupa rincian penggunaan anggaran.4. Isi lampiran laporan pertanggungjawaban keuangan untuk Kegiatan Seminar.6.2. 8. harus melaporkan secara tertulis berupa Laporan Pertanggung jawaban kepada . 2. 8. Workshop.1.1. 8. Sambutan.1. Daftar hadir peserta. isu strategis. Susunan kepanitiaan. 8. Susunan kepanitiaan. 8. Dokumentasi dan publikasi. Daftar hadir peserta.2. 8.1. Penyusunan Laporan Pertanggung jawaban Keuangan untuk kegiatan Pagelaran. 2.2.4. Dokumentasi dan publikasi. Susunan acara. 8. meliputi: 8. Susunan acara.1.1.7.5. Sambutan–sambutan. Dalam hal pendanaan yang bersumber dari APBN maka penyusunan laporan pertanggung jawaban keuangan program kerjasama kemitraan dengan Organisasi Kemasyarakatan/Lembaga Nirlaba Lainnya dilaksanakan sesuai dengan memenuhi ketentuan sebagai berikut: 2.8.1. dan Pendidikan Politik. Festival Seni dan Budaya.2. 8. Pemberdayaan Masyarakat dan Perlombaan 8. Halaqoh.3.2. Lokakarya.2 8.2. Bukti pengeluaran antara penggunaan anggaran lain berupa rincian B.8. dan 8. 8. Outbond.2. 8. 8.3 8. 8.1.1. Surat menyurat.2.1.7.2.1. Laporan Keuangan Penyusunan laporan pertanggungjawaban keuangan pelaksanaan program kerjasama Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah dengan Organisasi Kemasyarakatan dan Lembaga Nirlaba Lainnya memenuhi ketentuan sebagai berikut: 1.1. Dalam hal pendanaan yang bersumber dari APBD maka penyusunan laporan pertanggung jawaban keuangan program kerjasama kemitraan dengan Organisasi Kemasyarakatan/ Lembaga Nirlaba Lainnya dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan bidang keuangan daerah.5.

Honor Moderator.4. 2.13.4. Konsumsi Rapat Persiapan. dapat berupa : .3 Direktorat Jenderal Kesatuan Bangsa dan Politik Kementerian Dalam Negeri paling lambat 14 (empat belas) hari.2.1. 2.7. baik berupa administrasi kegiatan maupun keuangan secara definitif sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan dan telah dinilai oleh Tim Verifikasi kerjasama Direktorat Jenderal Kesatuan Bangsa dan Politik Kementerian Dalam Negeri. 2.6. Konsumsi Peserta. Penggandaan dan Penjilidan. 2.1.5.2. dan 2. Konsumsi Panitia. Honor Petugas MC.6. 2. Konsumsi Rapat Evaluasi.12. Pengeluaran untuk Honor dan Transport.6. Laporan Pertanggungjawaban Organisasi Kemasyarakatan/ Lembaga Nirlaba Lainnya sebagaimana dimaksud pada pada point 2.14.6. 2. 2.2.1.6. Honor Petugas Dirigen.6.6. Bantuan Transport Rapat Evaluasi.1.1. 2.2. 2.6.15.6. 2. Honor Pembaca Doa.3.6. 2. Bantuan Transport Pengantar Undangan.6.3.6.6.3.1.6.5. Bantuan Transport Tenaga Keamanan.10. Honor Petugas Notulen. Akomodasi (penginapan). 2. Bantuan Transport Peserta. 2.6. 2.1.1.2. 2.1.11.6. dan 2.1. 2. 2.1.6.2.6. 2. dapat berupa: 2.6. 2. 2. Laporan Pertanggungjawaban dibuat dalam bentuk hard copy (print out) yang dijilid rapi dan dapat disertai soft copy rekaman hasil kegiatan.1. Pengeluaran untuk ATK. Honor Panitia. Bantuan Transport Tenaga Medis 2.9. 2.8. dapat berupa: 2. Pengeluaran untuk Akomodasi dan Konsumsi.5.1.6. Honor Narasumber.6.1. Bantuan Transport Tenaga Kebersihan.6.2 diserahkan kepada Direktur Jenderal Kesatuan Bangsa dan Politik Kementerian Dalam Negeri melalui Sekretariat Tim Verifikasi kerjasama Organisasi Kemasyarakatan/Lembaga Nirlaba Lainnya.6. Bantuan Transport Para Undangan. Bantuan Transport Rapat Persiapan.1.2.1.6.3.6.2.4. Pencairan dana kerjasama kemitraan hanya dapat diproses lebih lanjut setelah Laporan Pertanggungjawaban disampaikan Organisasi Kemasyarakatan/Lembaga Nirlaba Lainnya. Jenis pengeluaran dalam menyusun Laporan Pertanggungjawaban dana Program kerjasama kemitraan dengan Organisasi Kemasyarakatan/Lembaga Nirlaba Lainnya antara lain : 2.1.1.

4..6. Penjilidan Laporan.4 2.2.4. dan 2. boarding pass.4.. Penyusunan Laporan...3.6.3. Sewa Gedung/Ruang pertemuan.. 2.1.6.. airportax dilampirkan lengkap).3.. Cetak Undangan Narasumber dan Peserta.. 2.6..4.....7.4. Pembelian Materei 2.4. 2. Sewa Sound system.5...6..7.6. Spanduk. Yang Menerima (……………………….6.4.6...6. pelaksanaan acara .9.2.7.. 2..10. ..3. 2..4.5.1. 2. Pengeluaran Lain-lainnya. Amplop.6. ……………… 2. 2... petugas dirigen.8.4.1... Bukti pengeluaran honor panitia.6. Standar bukti pengeluaran untuk laporan pertanggungjawaban keuangan sebagai berikut : 2.. dapat berupa : 2. pembaca doa dan petugas notulen menggunakan kwitansi asli dengan mencantumkan nama dan tanda tangan penerima sebagaimana contoh 1. 2. 2.3.2.. 20.. petugas MC... Honor .6. Publikasi. nama .6.. Balpoin... Sewa infocus dan laptop..4... 2...6. Cinderamata.. moderator.Tiket perjalanan (Tiket. note book dan lain-lain). 2.4.6. Alat Tulis Kantor (Kertas HVS. dan 2.. jumlah uang Rp. 2.6..3.6.4. Tipe X. Sewa kendaraan.) dapat menggunakan panitia (sebagaimana pengeluaran transport peserta.7.4.6.. kwitansi asli untuk setiap anggota contoh 1) atau menggunakan daftar yang berisikan nomor urut. 2. Contoh 1 Tanda terima No______ Telah Terima Dari : Uang Sejumlah : Untuk Pembayaran: Bendahara.3. Tanda bukti pengeluaran honor narasumber.6.7...6. Piagam/Sertifikat/Plakat. Pita Mesin Tik. Penggandaan Materi. Dokumentasi berupa foto dan DVD. 2.3. dan lain-lain).. ………. Map.3. Seminar Kit (Tas.

jumlah uang dan tanda tangan penerima uang transport sebagaimana contoh 3. NO NAMA JUMLAH (Rp) honor TANDA TANGAN Tempat kegiatan Tgl/Bln/Tahun Ketua stempe ll ORMAS/LSM/LNL. Tanda bukti pengeluaran uang transport untuk peserta menggunakan daftar pengeluaran transport yang berisikan nomor urut.5 yang diterima dan tanda tangan penerima sebagaimana contoh 2. . Contoh 3 NAMA ORMAS/LSM/LNL Alamat …………………..3. Contoh 2 DAFTAR PENGELUARAN HONOR PANITIA NAMA KEGIATAN …………………… HARI/TANGGAL/BULAN/TAHUN……….Telp… Kode Pos… DAFTAR PENGELUARAN UANG TRANSPORT NAMA KEGIATAN …………………… HARI/TANGGAL/BULAN/TAHUN………. NAMA…………… 2..7. NO NAMA JUMLAH (Rp) TANDA TANGAN Tempat kegiatan Tgl/Bln/Tahun Ketua stempe ll ORMAS/LSM/LNL. nama peserta.

.. pengantar Undangan. Bukti pengeluaran Uang transport Undangan... Bukti pengeluaran uang transport Rapat Persiapan dan Transport Rapat Evaluasi dapat menggunakan kwitansi asli (sebagaimana contoh 4) atau dapat menggunakan daftar pengeluaran uang transport yang berisikan nomor urut.7..... Tenaga Kebersihan dan tenaga lainnya dapat menggunakan kwitansi asli sebagaimana contoh 4 Contoh 4 Tanda terima No______ Telah Terima Dari : Uang Sejumlah : Untuk Pembayaran: Bendahara... nama peserta........ Tenaga Keamanan.... NAMA…………… . Contoh 5 NAMA ORMAS/LSM/LNL Alamat …………………. .. jumlah uang dan tanda tangan penerima uang transport sebagaimana contoh 5. ……………… 2...........6 NAMA…………… 2. .. Tenaga Medis.Telp… Kode Pos… DAFTAR PENGELUARAN UANG TRANSPORT RAPAT PERSIAPAN/EVALUASI NAMA KEGIATAN …………………… HARI/TANGGAL/BULAN/TAHUN………….. ……….. JUMLAH TANDA NO NAMA (Rp) TANGAN Tempat kegiatan Tgl/Bln/Tahun Ketua stempe ll ORMAS/LSM/LNL... ...... Yang Menerima (………………………. Transport untuk ..7...... 20........) Rp.4..5.....

………………. Tuan …………………………… Toko NOTA/BON : NO ……………………… BANYAKNYA NAMA BARANG HARGA (Rp) JUMLAH (Rp) Jumlah Rp ……………. peserta dan undangan menggunakan nota pembelian (Nota Bon) sebagaimana contoh 6 dan kwitansi asli dengan mencantumkan nama paraf/tanda tangan serta cap/stempel dari pihak ketiga sebagaimana contoh 7. Bukti pengeluaran untuk penginapan narasumber. 20….7. Konsumsi Rapat Evaluasi dan Konsumsi Panitia. Contoh 6 RUMAH MAKAN ………………… Alamat………………… Telp.. Hormat Kami Catatan Diparaf dan Dicap/Stempel Restoran Stemp el NAMA Contoh 7 Tanda terima . panitia dan lain-lain menggunakan bukti definitif yang dikeluarkan oleh pihak penginapan dengan mencantumkan nama paraf/tanda tangan serta cap/stempel dari pihak penginapan. panitia. Bukti pengeluaran untuk Konsumsi Rapat Persiapan.7.7. narasumber.7 2. ……..6. 2.

Yang Menerima Pihak ketiga Stemp el Rp. Bukti pengeluaran untuk operasional berupa pembelian Alat Tulis Kantor. penjilidan laporan...) 2.7...... Hormat Kami stempe l nama Contoh 9 Tanda terima No______ Telah Terima Dari : Uang Sejumlah : Untuk Pembayaran: Bendahara/Panitia... ………... 20.. 20.8.. ..……………………..... Pembelian Nasi Boks komplit/Snack untuk pelaksanaan acara .. Contoh 8 NAMA TOKO………………….... Foto Copy dll Alamat …………………..... ……………… (……………………….. Penjilidan...8 Kwintasi No______ Telah Terima Dari : Uang Sejumlah : Untuk Pembayaran: Bendahara... .... ………... . Pembelian ATK/penggandaan bahan/penjilidan/ dokumentasi .. 20…. Tuan ……………………… Toko ……………………… NOTA/BON : NO ……………………… NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA (Rp) JUMLAH (Rp) Tanda Terima Catatan Diparaf dan Dicap/Stempel Toko Jumlah Rp ……………..... ATK...Nomor Telp…………………… ………....... penggandaan materi/bahan... dokumentasi dan cetak undangan menggunakan nota pembelian (Nota Bon) sebagaimana contoh 8 dan kwitansi asli dengan mencantumkan nama paraf/tanda tangan serta cap/stempel dari pihak ketiga sebagaimana contoh 9..........

.....7..... tanda tangan serta cap/stempel dari pihak ketiga sebagaimana contoh 11 Contoh 11 Tanda terima No______ Telah Terima Dari : Uang Sejumlah : Untuk Pembayaran: Bendahara/Panitia...10......... Penyusunan laporan.) 2.... Yang Menerima Pihak ketiga Stemp el Rp.........) 2.......... ……….9 Yang Menerima Pihak ketiga Rp........... Contoh 10 Tanda terima No______ Telah Terima Dari : Uang Sejumlah : Untuk Pembayaran: Bendahara/Panitia..9...... . Sewa.. infocus dan laptop menggunakan kwitansi asli dengan mencantumkan nama.. ………..... .... Bukti pengeluaran lainnya yang berupa sewa gedung/ruang pertemuan..... 20. 20.... ……………… (……………………….... Contoh 12 Tanda terima .. ……………… ll (………………………......... ............ Yang Menerima Pihak Ormas/LNL stempe Rp... Bukti pengeluaran sewa kendaraan dapat menggunakan bukti definitif yang dikeluarkan oleh pihak ketiga kecuali sewa kendaraan pribadi bukti pengeluaran cukup menggunakan kwitansi asli dan melampirkan foto copy STNK. sound system.. pelaksanaan acara.... Bukti pengeluaran untuk penyusunan laporan menggunakan kwitansi asli dengan mencantumkan nama tanda tangan serta cap/stempel dari Organisasi Kemasyarakatan/Lembaga Nirlaba Lainnya sebagaimana contoh 10...11........ ....7.) 2....... sebagaimana contoh 12.. ……………… stempe ll (……………………….7..

. Hormat Kami Catatan Diparaf dan Dicap/Stempel Toko stempe l nama .7......... Tuan ……………………… Toko ……………………… NOTA/BON : NO ……………………… NAMA BARANG BANYAKNYA HARGA (Rp) JUMLAH (Rp) Jumlah Rp ……………. piagam/sertifikat/plakat..) 2.. Piala..... Foto Copy dll Alamat …………………..... dan cenderamata menggunakan Nota pembelian (Nota Bon) sebagaimana contoh 13 dan kwitansi asli dengan mencantumkan nama paraf/tanda tangan serta cap/stempel dari pihak ketiga sebagaimana contoh 13 Contoh 13 NAMA TOKO………………….. 20. .12. Yang Menerima Pihak ketiga Stemp el Rp....10 No______ Telah Terima Dari : Uang Sejumlah Untuk Pembayaran: Bendahara/Panitia.. : Sewa kendaraan pelaksanaan acara ..……………………....Nomor Telp…………………… ……….... Bukti pengeluaran lainnya untuk pembelian (pengadaan) pembelian materei spanduk.... 20….. ……….... ……………… (………………………..... ATK..........

...14......13.. Boarding Pass.. Perlombaan. .. Tanda bukti pengeluaran Publikasi dan Tiket Perjalanan berupa Tiket Asli... .. Yang Menerima Pihak ketiga Stemp el Rp. ……………… (……………………….... ...... .... 20........... plakat. ………... dapat dibayarkan melalui sistem paket menggunakan bukti definitif yang dikeluarkan oleh pihak ketiga sebagaimana contoh 15 Contoh 15 Tanda terima No______ Telah Terima Dari : Uang Sejumlah : Untuk Pembayaran: Bendahara..... 20..11 Contoh 14 Tanda terima No______ Telah Terima Dari : Uang Sejumlah : Untuk Pembayaran: Bendahara/Panitia........... Tanda bukti pengeluaran sebagaimana dimaksud diatas baik yang dikeluarkan oleh pihak Organisasi Kemasyarakatan/Lembaga Nirlaba Lainnya maupun yang dikeluarkan oleh pihak ketiga seluruhnya harus diketahui oleh ketua/salah satu pengurus Organisasi Kemasyarakatan/ Lembaga Nirlaba Lainnya dengan mencantumkan nama dan tanda tangan serta cap/stempel.. ... Pelaksanaan acara ...7. ……………… ll (………………………. Festival Seni dan Budaya.... ................ Pembelian spanduk.............. 4.. 2.... cenderamata dll..... Ketentuan penggunaan Materai Ketentuan penggunaan materai untuk jenis pengeluaran diatur sebagai berikut: .. Yang Menerima Pihak ketiga stempe Rp.) 2.) 3....... piagam.. ……….. Airportax atau bukti lainnya bagi nara sumber atau panitia menggunakan bukti definitif yang dikeluarkan oleh pihak ketiga dengan mencantumkan nama dan paraf/tanda tangan serta stempel dari pihak ketiga... Tanda bukti pengeluaran khusus kegiatan Pagelaran.............7.......

3..1.I (IV/b) NIP. Ketentuan jenis pembayaran senilai diatas Rp. 19690824 199903 1 001 .000.1. ttd GAMAWAN FAUZI Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM ttd ZUDAN ARIF FAKRULLOH Pembina Tk.2.000.000.(satu juta rupiah) dibubuhi materai senilai Rp..000.000. 1.000.-(tiga ribu rupiah).(lima ratus ribu rupiah) sampai dengan Rp.500.-(enam ribu rupiah). MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA. 4.000.. 6.(satu juta rupiah) dibubuhi materai senilai Rp. Ketentuan jenis pengeluaran senilai Rp.12 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful