PENDAHULUAN Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau

perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum. Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan provider rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaringan rumah sakit. TERSELENGGARANYA ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA Asuransi kesehatan merupakan pilihan dalam pengembangan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Hal ini disebabkan biaya kesehatan kesehatan di masa yang akan datang akan mencapai jumlah yang besar. Dengan demikian biaya kesehatan tidak akan mungkin dibebankan kepada pemerintah atau perusahaan saja, akan tetapi harus ada gotong royong antara pemerintah dan masyarakat. Masyarakat yang kuat dan sehat harus membantu yang lemah dan sakit. Tidak kurang dari 84% penduduk Indonesia tidak terlindungi kesehatannya, sedang 16% memiliki jaminan kesehatan melalui PT Askes, Jamsostek, Dana Sehat, dan lain-lain. Pilihan terhadap asuransi kesehatan sudah ada sejak tahun 1960, yaitu dengan diumumkannya Undang-Undang tentang Pokok Kesehatan. Penegasan ini diperkuat oleh Surat Keputusan Presiden R.I No 230/1968, dimana dinyatakan bahwa jaminan pelayanan kesehatan pegawai negeri berdasarkan asuransi. Pembiayaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan ini diambil dari potongan gaji pokok pegawai negeri. Atas dasar inilah kemudian Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan membentuk Badan Penyelenggaraan Dana Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri.

Pelayanan yang dijamin oleh PT Askes di bidang gigi dan mulut adalah pemeriksaan gigi. Kewajiban untuk memberikan fakta-fakta penting tersebut berlaku: • • Sejak perjanjian mengenai perjanjian asuransi dibicarakan sampai kontrak asuransi selesai dibuat. yaitu pada saat kami menyetujui kontrak tersebut. PRINSIP POKOK ASURANSI Ada beberapa prinsip pokok asuransi yang sangat penting yang harus di penuhi baik oleh tertanggung maupun penanggung agar kontrak / perjanjian asuransi berlaku (tidak batal) dan layak untuk diasuransikan. sehingga dapat mendorong masyarakat untuk hidup sehat sesuai dengan kebutuhannya. Pada saat perpanjangan kontrak asuransi. pencabutan gigi dan tambal gigi serta pembuatan gigi tiruan. Setelah telaah bertahun-tahun terhadap terhadap bentuk pemeliharaan kesehatan di mancanegara. . yang meliputi pelayanan paripurna baik promotif. Prinsip inipun menjelaskan risiko-risiko yang dijamin maupun yang dikecualikan. Badan inilah yang menyelenggarakan dana-dana pelayanan kesehatan pegawai negeri. Pada saat terjadi perubahan pada kontrak asuransi dan mengenai hal-hal yang ada kaitannya dengan perubahan-perubahan itu. Adapun prinsip pokok asuransi tersebut adalah : 1. Diharapkan seluruh penduduk wajib ikut serta dalam JPKM. Tujuan JPKM adalah meningkatkan taraf kesehatan masyarakat dengan menjaga mutu pelayanan dan mengendalikan biaya pelayanan kesehatan. preventif. kuratif maupun rehabilitatif.Badan ini kemudian dikenal sebagai Badan Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri (Askes). dirumuskan JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) sebagai upaya Indonesia untuk mengatasi ancaman terhadap akses pelayanan kesehatan. segala persyaratan dan kondisi pertanggungan secara jelas serta teliti. Prinsip Itikad Baik (Utmost Good Faith) Yang dimaksudkan adalah bahwa Anda berkewajiban memberitahukan sejelasjelasnya dan teliti mengenai segala fakta-fakta penting yang berkaitan dengan obyek yang diasuransikan.

akan mengganti kedudukan tertanggung dalam mengajukan tuntutan kepada pihak ketiga tersebut. apabila tertanggung mengalami kerugian akibat kelalaian atau kesalahan pihak ketiga. 4. Prinsip kepentingan yang dapat di Asuransikan (Insurable Interest) Anda dikatakan memiliki kepentingan atas obyek yang diasuransikan apabila Anda menderita kerugian keuangan seandainya terjadi musibah yang menimbulkan kerugian atau kerusakan atas obyek tersebut. Prinsip Ganti Rugi (Indemnity) Apabila obyek yang diasuransikan terkena musibah sehingga menimbulkan kerugian maka kami akan memberi ganti rugi untuk mengembalikan posisi keuangan Anda setelah terjadi kerugian menjadi sama dengan sesaat sebelum terjadi kerugian. Kalau tertanggung sudah menerima penggantian kerugian dari pihak ketiga. Apabila terjadi musibah atas obyek yang diasuransikan dan terbukti bahwa Anda tidak memiliki kepentingan keuangan atas obyek tersebut. Dengan demikian Anda tidak berhak memperoleh ganti rugi lebih besar daripada kerugian yang Anda derita. • . Prinsip Perwalian (Subrogation) Prinsip subrogration (perwalian) ini berkaitan dengan suatu keadaan dimana kerugian yang dialami tertanggung merupakan akibat dari kesalahan pihak ketiga (orang lain). Dengan kata lain. 3. ia tidak akan mendapatkan ganti rugi dari asuransi. Kepentingan keuangan ini memungkinkan Anda mengasuransikan harta benda atau kepentingan anda. Prinsip ini memberikan hak perwalian kepada penanggung oleh tertanggung jika melibatkan pihak ketiga. setelah memberikan ganti rugi kepada tertanggung. Mekanisme Aplikasi subrogasi • Tertanggung harus memilih salah satu sumber pengantian kerugian. maka XYZ. maka Anda tidak berhak menerima ganti rugi. dari pihak ketiga atau dari asuransi. kecuali jumlah penggantian dari pihak ketiga tsb tidak sepenuhnya.2.

Tidak lama kemudian korban meninggal dunia. maka pertama-tama kami akan mencari sebab-sebab yang aktif dan efisien yang menggerakkan suatu rangkaian peristiwa tanpa terputus sehingga pada akhirnya terjadilah musibah atau kecelakaan tersebut. Sebagai contoh. 5. Prinsip Kontribusi (Contribution) Anda dapat saja mengasuransikan harta benda yang sama pada beberapa perusahaan asuransi. 6.• Kalau tertanggung sudah mendapatkan penggantian dari asuransi ia tidak boleh menuntut pihak ketiga. Prinsip kontribusi berarti bahwa apabila kami telah membayar penuh ganti rugi yang menjadi hak Anda. Suatu prinsip yang digunakan untuk mencari penyebab kerugian yang aktif dan efisien adalah: “Unbroken Chain of Events” yaitu suatu rangkaian mata rantai peristiwa yang tidak terputus. Prinsip Sebab Akibat (Proximate Cause) Apabila kepentingan yang diasuransikan mengalami musibah atau kecelakaan. Namun bila terjadi kerugian atas obyek yang diasuransikan maka secara otomatis berlaku prinsip kontribusi. Korban luka parah dan dibawa kerumah sakit. kasus klaim kecelakaan diri berikut ini: Seseorang mengendarai kendaraan di jalan tol dengan kecepatan tinggi sehingga mobil tidak terkendali dan terbalik. Karena hak menuntut tersebut sudah dilimpahkan ke perusahaan asuransi. MODEL ASURANSI KESEHATAN Dalam penyelenggaraan skema pembiayaan kesehatan. Prinsip ini tidak berlaku bagi asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan diri yang berkaitan dengan meninggal dunia atau cacat tetap. maka kami berhak menuntut perusahaan-perusahaan lain yang terlibat suatu pertanggungan (secara bersama-sama menutup asuransi harta benda milik Anda) untuk membayar bagian kerugian masing-masing yang besarnya sebanding dengan jumlah pertanggungan yang ditutupnya. ada tiga model yang dapat diadaptasi: .

Dana sehat (medical saving account) Diterapkan secara sukarela. tidak ada risk sharing. PPK dan badan pengelola (contoh: Asuransi Askes. individu menyimpan dana di rekening khusus dan hanya digunakan (earmarked) untuk keperluan kesehatan. Model asuransi ini dapat dikelola oleh swasta sepenuhnya. (Persero) Askes. Contoh: Medisave yang diterapkan di Singapura. Model ini dapat juga berupa pinjaman untuk keperluan kesehatan. pinjaman Koperasi Krama Bali. 2. premi berdasarkan persentase tertentu dari pendapatan/gaji. santunan pelayanan kesehatan (benefit) bersifat komprehensif dan menganut asas gotong royong (risk sharing). Allianz.1. Asuransi sosial Kepesertaannya wajib. BENTUK ASURANSI KESEHATAN . • Bipartite Sedangkan dalam bentuk bipartite. benefit diberikan sesuai perjanjian (kesepakatan). risk sharing kecil. Bumida. atau didasarkan pada peraturan yang ditetapkan oleh pemerintah. Contoh: program Simas Sehat. program Askes bagi pegawai negeri dari PT. Asuransi komersial Kepesertaan bersifat sukarela. Organisasi pengelola Jamkessosda dapat berbentuk : • Tripartite Bentuk tripartite dalam pengelolaan Jamkessosda terdiri dari konsumen. Jaminan kesehatan Jembrana). premi biasanya ditetapkan dengan nilai nominal. program Askes Mandiri bagi non pegawai negeri. Contoh: National Health Insurance yang diterapkan di Inggris. 3. yang pelunasannya bisa dicicil. BRIngin. PPK dan badan pengelola ada dalam satu organisasi (contoh: Kaiser Health Maintenance Organization di Amerika Serikat).

peserta dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan. Thailand. peserta memperoleh kompensasi selama sakit peran pemerintah sangat besar. iuran ditanggung bersama oleh tempat kerja atau perusahaan dan tenaga kerja (50% . masalah pengumpulan dana yang menjadi sumber pembiayaan program askes sosial juga terjamin. . sehingga rasa keadilan dan risiko sakit dapat dipadukan. Jepang. diperhitungkan risiko sakit perorangan pada kelompok itu hampir sama. dan Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi). Perkembangan kebutuhan pelayanan kesehatan pada kelompok-kelompok masyarakat tumbuh secara bertahap. maka mekanisme asuransi kesehatan berdasarkan suatu kelompok tenaga kerja. Dengan prinsip sebagaiman dikemukakan di atas. memperkenalkan tiga pengelompokan bentuk Asuransi Kesehatan yang kini banyak dilaksanakan di dunia yaitu Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial). Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial). dalam laporannya pada tahun 1993. Konsep asuransi kesehatan sosial ini dipelopori oleh Otto Von Bismarck (Jerman) pada tahun 1883. memerlukan pemeliharaan kesehatan yang berkelanjutan. Prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial ini berkembang di berbagai negara Eropa. sehingga tidak tergantung pada risiko sakit perorangan.Menurut Bank Dunia. Korea. di luar negara-negara sosialis dan Amerika Serikat.50%). dan lain-lain. Dengan memulai pada kelompok-kelompok tenaga kerja yang sejenis. khususnya lingkungan tempat kerja yang mempunyai risiko tinggi terhadap kesehatannya atau mempunyai nilai ekonomi yang tinggi untuk tetap sehat. India. Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial) Asuransi kesehatan sosial menempati posisi kunci dalam pembiayaan kesehatan di hampir semua negara. iuran atau premi berdasarkan persentase pendapatan/gaji. Masyarakat pekerja. Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah keikutsertaan bersifat sukarela. Vietnam. Dengan dimulainya di lingkungan tempat kerja. 1. Philipina.

iuran atau premi berdasarkan angka absolut. dan peran pemerintah relatif besar (dalam bentuk regulasi). Bank Dunia memberikan rekomendasi untuk memilih Regulated Voluntary Health Insurance. Amerika Serikat satu-satunya negara di dunia yang asuransinya bersifat komersial. Asuransi kesehatan dengan regulasi dalam menerapkan iuran atau premi pesertanya berdasarkan risiko yang terjadi di masyarakat. Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) adalah prinsip asuransi kesehatan yang diterapkan di Amerika Serikat. Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi) Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi) adalah suatu asuransi kesehatan yang merupakan suatu alternatif bagi asuransi kesehatan komersial. alasannya adalah dapat mencegah peningkatan biaya pelayanan kesehatan dan peran pemerintah besar. PERKEMBANGAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA . peserta memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai dengan kontrak. Prinsip asuransi kesehatan komersial ini sangat dinamis. iuran dengan atau premi berdasar angka absolut (nilai nominal). 2. Prinsip asuransi kesehatan dengan regulasi adalah keikutsertaannya bersifat sukarela. Prinsip-prinsip asuransi kesehatannya komersial adalah keikutsertaannya bersifat sukarela. sesuai dengan perjanjian kontrak.Perhitungan iuran atau premi dilakukan berdasarkan kelompok sesuai dengan kebutuhan anggaran yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan medik kelompok tersebut. dan murni berdasarkan risiko sakit perorangan. yang kemudian ditawarkan pada kelompok tenaga kerja melalui perusahaanperusahaan. peran pemerintah kecil. membuka peluang kompetisi di antara perusahaan asuransi kesehatan yang jumlahnya banyak. seandainya masih diperlukan untuk melengkapi asuransi kesehatan sosial. peserta dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan kontrak. 3.

Konsep ini terus berkembang sampai sekarang dimana ada pelayanan kesehatan ABRI untuk militer dan keluarganya. asuransi kesehatan pegawai negeri yang dikelola oleh PT Askes Indonesia. atau perkebunan. pemerintah. Akan tetapi untuk rakyat biasa tidak ada jaminan pelayanan kesehatan. masyarakat dapat membeli program asuransi komersial yang banyak diselenggarakan oleh perusahaan swasta nasional maupun asing. atau berbagai jaminan kesehatan oleh perusahaan-perusahaan. bukan orang per orang. tentara. kebanyakan produk asuransi kesehatan hanya boleh dibeli oleh kelompok. karyawan dan buruh perusahaan ditanggung oleh sistem kesehatan militer. Rawat Jalan . Bila bukan penduduk miskin dan bukan pegawai negeri. Pemerintah melalui program Askeskin (asuransi kesehatan masyarakat miskin) menjamin biaya kesehatan sampai jumlah tertentu bagi para penduduk miskin pemegang kartu Askeskin. Pola yang dipergunakan adalah kesehatan sebagai modal untuk bekerja.Konsep jaminan kesehatan masuk ke masyarakat Indonesia sebenarnya sudah lama. Hal ini terlihat dari sejarah Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang tidak lepas dari pengaruh DUKM. PT Askes juga menyediakan program “kepesertaan sukarela” bagi para pegawai di sektor swasta. Dengan skala ekonomi yang jauh sangat kecil dibandingkan dengan di negara maju. konsep asuransi kesehatan dimulai dengan dasar pelayanan kesehatan primer di Puskesmas dengan model Dana Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM). Untuk menjangkau rakyat lainnya. Para pegawai negeri juga dijamin biaya kesehatannya oleh Pemerintah melalui PT Askes yang preminya dibayar melalui pemotongan gaji PNS. JENIS ASURANSI KESEHATAN di INDONESIA Asuransi kesehatan di Indonesia saat ini disediakan baik oleh Pemerintah maupun swasta. Karena pertimbangan administratif dan risiko. Bahkan. Berikut adalah beberapa jenis biaya layanan kesehatan yang dapat dijamin oleh asuransi: 1. pegawai kolonial. konsep asuransi kesehatan masuk ke Indonesia pada dekade 1970an dan 1980an. Asuransi kesehatan komersial dapat dibeli oleh individu maupun kelompok (kumpulan). Pada jaman kolonial Belanda.

yang meliputi biaya kamar. dll. Untuk masing-masing golongan kelas. dll. Biaya pembedahan sendiri masih akan dibagi berdasarkan minor. Asuransi rawat jalan biasanya hanya diberikan kepada peserta asuransi kumpulan dan menjadi manfaat tambahan asuransi rawat inap. misalnya dari kelas kamar terendah (kelas III) sampai kelas VIP atau VVIP. Asuransi rawat inap bisa dibeli secara kumpulan maupun individu. obat-obatan. Asuransi penggantian (indemnity insurance) adalah asuransi yang memberikan penggantian biaya yang kita keluarkan sesuai tagihan rumah sakit. (Dengan kata lain. Jadi. ada batasan-batasan maksimum yang ditanggung asuransi untuk biaya kamar perawatan. jasa dokter. pembedahan. Rawat Inap Asuransi rawat inap meng-cover biaya rawat inap di rumah sakit. 2. diagnosis/lab. laboratorium/penunjang diagnostik. dan obat. biaya obat. Asuransi Melahirkan (Maternity) . tidak peduli berapa biaya yang sebenarnya kita keluarkan. Besarnya biaya yang ditanggung biasanya ditentukan dengan limit maksimum untuk masingmasing komponen per kunjungan/per tahun dan frekuensi maksimum kunjungan dalam satu tahun. Pembatasan juga dapat diberlakukan dengan mewajibkan rujukan dokter umum sebelum kunjungan ke dokter spesialis.Asuransi rawat jalan meng-cover biaya dokter. orang yang memiliki asuransi rawat inap kelas III akan memiliki maksimum biaya operasi mayor yang jauh lebih rendah dibandingkan peserta kelas VIP. Penggolongan asuransi rawat inap biasanya dilakukan berdasarkan kelas kamar. pembedahan. tidak bisa dibeli oleh orang per orang dan harus menjadi satu dengan asuransi rawat inap). kita bisa memilih apakah jenis asuransinya bersifat penggantian atau tunjangan. Khusus untuk asuransi individu. misalnya. sedang atau mayor. atau pertanggungan hanya diberikan bila pelayanan kesehatan dilakukan oleh penyedia layanan (provider) yang terdaftar. Asuransi tunjangan (cash plan) memberikan tunjangan pendapatan dalam jumlah tertentu untuk setiap hari dirawat di rumah sakit.

hanya lensa saja atau hanya frame saja. Karakteristik asuransi perawatan gigi seperti asuransi rawat jalan di mana limit manfaatnya dipilah berdasarkan biaya dokter. Manfaat asuransi melahirkan dibedakan antara manfaat untuk operasi caesar dan persalinan normal.Asuransi melahirkan menanggung biaya kesehatan selama persalinan dan biasanya hanya diberikan kepada sekelompok wanita usia subur dengan jumlah keanggotaan minimal tertentu. Bila Anda sedang hamil. DAFTAR PUSTAKA . Asuransi Perawatan Gigi Asuransi perawatan gigi menanggung biaya perawatan gigi rutin dan pembedahan yang sifatnya bukan kosmetik. Asuransi Kacamata Asuransi kacamata menanggung biaya kacamata. obat. Biasanya pihak asuransi akan membatasi frekuensi penggantian kacamata dalam satu periode pertanggungan. Anda juga tidak bisa membeli asuransi melahirkan secara perorangan. Besarnya maksimum biaya yang ditanggung untuk keduanya berbeda dan tergantung pada jumlah premi yang dibayarkan. dan layanan lainnya. lensa dan frame. Anda tidak dapat didaftar sebagai peserta asuransi melahirkan.

wikipedia. 2001. Sulastomo. . Jakarta. Dalam : Majalah Kesehatan Depkes RI. Sari. Dewi K. Peran Asuransi Dalam Sistem Pembiayaan Kesehatan di Indonesia. Indirawati.net Tjahja.gizi.Anonim. No. Asuransi Kesehatan. 173.org. www. www. dr. 2007. Asuransi Kesehatan di Indonesia.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful