PENDAHULUAN Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau

perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum. Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan provider rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaringan rumah sakit. TERSELENGGARANYA ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA Asuransi kesehatan merupakan pilihan dalam pengembangan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Hal ini disebabkan biaya kesehatan kesehatan di masa yang akan datang akan mencapai jumlah yang besar. Dengan demikian biaya kesehatan tidak akan mungkin dibebankan kepada pemerintah atau perusahaan saja, akan tetapi harus ada gotong royong antara pemerintah dan masyarakat. Masyarakat yang kuat dan sehat harus membantu yang lemah dan sakit. Tidak kurang dari 84% penduduk Indonesia tidak terlindungi kesehatannya, sedang 16% memiliki jaminan kesehatan melalui PT Askes, Jamsostek, Dana Sehat, dan lain-lain. Pilihan terhadap asuransi kesehatan sudah ada sejak tahun 1960, yaitu dengan diumumkannya Undang-Undang tentang Pokok Kesehatan. Penegasan ini diperkuat oleh Surat Keputusan Presiden R.I No 230/1968, dimana dinyatakan bahwa jaminan pelayanan kesehatan pegawai negeri berdasarkan asuransi. Pembiayaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan ini diambil dari potongan gaji pokok pegawai negeri. Atas dasar inilah kemudian Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan membentuk Badan Penyelenggaraan Dana Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri.

Badan ini kemudian dikenal sebagai Badan Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri (Askes). Badan inilah yang menyelenggarakan dana-dana pelayanan kesehatan pegawai negeri. Pelayanan yang dijamin oleh PT Askes di bidang gigi dan mulut adalah pemeriksaan gigi, pencabutan gigi dan tambal gigi serta pembuatan gigi tiruan. Setelah telaah bertahun-tahun terhadap terhadap bentuk pemeliharaan kesehatan di mancanegara, dirumuskan JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) sebagai upaya Indonesia untuk mengatasi ancaman terhadap akses pelayanan kesehatan. Tujuan JPKM adalah meningkatkan taraf kesehatan masyarakat dengan menjaga mutu pelayanan dan mengendalikan biaya pelayanan kesehatan. Diharapkan seluruh penduduk wajib ikut serta dalam JPKM, sehingga dapat mendorong masyarakat untuk hidup sehat sesuai dengan kebutuhannya, yang meliputi pelayanan paripurna baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif. PRINSIP POKOK ASURANSI Ada beberapa prinsip pokok asuransi yang sangat penting yang harus di penuhi baik oleh tertanggung maupun penanggung agar kontrak / perjanjian asuransi berlaku (tidak batal) dan layak untuk diasuransikan. Adapun prinsip pokok asuransi tersebut adalah : 1. Prinsip Itikad Baik (Utmost Good Faith) Yang dimaksudkan adalah bahwa Anda berkewajiban memberitahukan sejelasjelasnya dan teliti mengenai segala fakta-fakta penting yang berkaitan dengan obyek yang diasuransikan. Prinsip inipun menjelaskan risiko-risiko yang dijamin maupun yang dikecualikan, segala persyaratan dan kondisi pertanggungan secara jelas serta teliti. Kewajiban untuk memberikan fakta-fakta penting tersebut berlaku: Sejak perjanjian mengenai perjanjian asuransi dibicarakan sampai kontrak asuransi selesai dibuat, yaitu pada saat kami menyetujui kontrak tersebut. Pada saat perpanjangan kontrak asuransi. Pada saat terjadi perubahan pada kontrak asuransi dan mengenai hal-hal yang ada kaitannya dengan perubahan-perubahan itu.

2. Prinsip kepentingan yang dapat di Asuransikan (Insurable Interest) Anda dikatakan memiliki kepentingan atas obyek yang diasuransikan apabila Anda menderita kerugian keuangan seandainya terjadi musibah yang menimbulkan kerugian atau kerusakan atas obyek tersebut. Kepentingan keuangan ini memungkinkan Anda mengasuransikan harta benda atau kepentingan anda. Apabila terjadi musibah atas obyek yang diasuransikan dan terbukti bahwa Anda tidak memiliki kepentingan keuangan atas obyek tersebut, maka Anda tidak berhak menerima ganti rugi. 3. Prinsip Ganti Rugi (Indemnity) Apabila obyek yang diasuransikan terkena musibah sehingga menimbulkan kerugian maka kami akan memberi ganti rugi untuk mengembalikan posisi keuangan Anda setelah terjadi kerugian menjadi sama dengan sesaat sebelum terjadi kerugian. Dengan demikian Anda tidak berhak memperoleh ganti rugi lebih besar daripada kerugian yang Anda derita. 4. Prinsip Perwalian (Subrogation) Prinsip subrogration (perwalian) ini berkaitan dengan suatu keadaan dimana kerugian yang dialami tertanggung merupakan akibat dari kesalahan pihak ketiga (orang lain). Prinsip ini memberikan hak perwalian kepada penanggung oleh tertanggung jika melibatkan pihak ketiga. Dengan kata lain, apabila tertanggung mengalami kerugian akibat kelalaian atau kesalahan pihak ketiga, maka XYZ, setelah memberikan ganti rugi kepada tertanggung, akan mengganti kedudukan tertanggung dalam mengajukan tuntutan kepada pihak ketiga tersebut. Mekanisme Aplikasi subrogasi

Tertanggung harus memilih salah satu sumber pengantian kerugian, dari pihak ketiga atau dari asuransi. Kalau tertanggung sudah menerima penggantian kerugian dari pihak ketiga, ia tidak akan mendapatkan ganti rugi dari asuransi, kecuali jumlah penggantian dari pihak ketiga tsb tidak sepenuhnya.

Kalau tertanggung sudah mendapatkan penggantian dari asuransi ia tidak boleh menuntut pihak ketiga. Karena hak menuntut tersebut sudah dilimpahkan ke perusahaan asuransi.

5. Prinsip Kontribusi (Contribution) Anda dapat saja mengasuransikan harta benda yang sama pada beberapa perusahaan asuransi. Namun bila terjadi kerugian atas obyek yang diasuransikan maka secara otomatis berlaku prinsip kontribusi. Prinsip kontribusi berarti bahwa apabila kami telah membayar penuh ganti rugi yang menjadi hak Anda, maka kami berhak menuntut perusahaan-perusahaan lain yang terlibat suatu pertanggungan (secara bersama-sama menutup asuransi harta benda milik Anda) untuk membayar bagian kerugian masing-masing yang besarnya sebanding dengan jumlah pertanggungan yang ditutupnya. Prinsip ini tidak berlaku bagi asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan diri yang berkaitan dengan meninggal dunia atau cacat tetap. 6. Prinsip Sebab Akibat (Proximate Cause) Apabila kepentingan yang diasuransikan mengalami musibah atau kecelakaan, maka pertama-tama kami akan mencari sebab-sebab yang aktif dan efisien yang menggerakkan suatu rangkaian peristiwa tanpa terputus sehingga pada akhirnya terjadilah musibah atau kecelakaan tersebut. Suatu prinsip yang digunakan untuk mencari penyebab kerugian yang aktif dan efisien adalah: Unbroken Chain of Events yaitu suatu rangkaian mata rantai peristiwa yang tidak terputus. Sebagai contoh, kasus klaim kecelakaan diri berikut ini: Seseorang mengendarai kendaraan di jalan tol dengan kecepatan tinggi sehingga mobil tidak terkendali dan terbalik. Korban luka parah dan dibawa kerumah sakit. Tidak lama kemudian korban meninggal dunia. MODEL ASURANSI KESEHATAN Dalam penyelenggaraan skema pembiayaan kesehatan, ada tiga model yang dapat diadaptasi:

1. Asuransi sosial Kepesertaannya wajib, premi berdasarkan persentase tertentu dari pendapatan/gaji, santunan pelayanan kesehatan (benefit) bersifat komprehensif dan menganut asas gotong royong (risk sharing). Contoh: National Health Insurance yang diterapkan di Inggris, program Askes bagi pegawai negeri dari PT. (Persero) Askes. 2. Asuransi komersial Kepesertaan bersifat sukarela, premi biasanya ditetapkan dengan nilai nominal, benefit diberikan sesuai perjanjian (kesepakatan), risk sharing kecil. Model asuransi ini dapat dikelola oleh swasta sepenuhnya, atau didasarkan pada peraturan yang ditetapkan oleh pemerintah. Contoh: program Simas Sehat, BRIngin, Allianz, Bumida, program Askes Mandiri bagi non pegawai negeri. 3. Dana sehat (medical saving account) Diterapkan secara sukarela, tidak ada risk sharing, individu menyimpan dana di rekening khusus dan hanya digunakan (earmarked) untuk keperluan kesehatan. Model ini dapat juga berupa pinjaman untuk keperluan kesehatan, yang pelunasannya bisa dicicil. Contoh: Medisave yang diterapkan di Singapura, pinjaman Koperasi Krama Bali. Organisasi pengelola Jamkessosda dapat berbentuk : Tripartite Bentuk tripartite dalam pengelolaan Jamkessosda terdiri dari konsumen, PPK dan badan pengelola (contoh: Asuransi Askes, Jaminan kesehatan Jembrana). Bipartite Sedangkan dalam bentuk bipartite, PPK dan badan pengelola ada dalam satu organisasi (contoh: Kaiser Health Maintenance Organization di Amerika Serikat). BENTUK ASURANSI KESEHATAN

Menurut Bank Dunia, dalam laporannya pada tahun 1993, memperkenalkan tiga pengelompokan bentuk Asuransi Kesehatan yang kini banyak dilaksanakan di dunia yaitu Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial), Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial), dan Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi). 1. Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial) Asuransi kesehatan sosial menempati posisi kunci dalam pembiayaan kesehatan di hampir semua negara, di luar negara-negara sosialis dan Amerika Serikat. Konsep asuransi kesehatan sosial ini dipelopori oleh Otto Von Bismarck (Jerman) pada tahun 1883. Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah keikutsertaan bersifat sukarela, iuran atau premi berdasarkan persentase pendapatan/gaji, iuran ditanggung bersama oleh tempat kerja atau perusahaan dan tenaga kerja (50% - 50%), peserta dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan, peserta memperoleh kompensasi selama sakit peran pemerintah sangat besar. Dengan prinsip sebagaiman dikemukakan di atas, maka mekanisme asuransi kesehatan berdasarkan suatu kelompok tenaga kerja, sehingga tidak tergantung pada risiko sakit perorangan. Prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial ini berkembang di berbagai negara Eropa, Jepang, Korea, Philipina, Thailand, Vietnam, India, dan lain-lain. Perkembangan kebutuhan pelayanan kesehatan pada kelompok-kelompok masyarakat tumbuh secara bertahap. Masyarakat pekerja, khususnya lingkungan tempat kerja yang mempunyai risiko tinggi terhadap kesehatannya atau mempunyai nilai ekonomi yang tinggi untuk tetap sehat, memerlukan pemeliharaan kesehatan yang berkelanjutan. Dengan dimulainya di lingkungan tempat kerja, masalah pengumpulan dana yang menjadi sumber pembiayaan program askes sosial juga terjamin. Dengan memulai pada kelompok-kelompok tenaga kerja yang sejenis, diperhitungkan risiko sakit perorangan pada kelompok itu hampir sama, sehingga rasa keadilan dan risiko sakit dapat dipadukan.

Perhitungan iuran atau premi dilakukan berdasarkan kelompok sesuai dengan kebutuhan anggaran yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan medik kelompok tersebut. 2. Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) adalah prinsip asuransi kesehatan yang diterapkan di Amerika Serikat. Amerika Serikat satu-satunya negara di dunia yang asuransinya bersifat komersial. Prinsip-prinsip asuransi kesehatannya komersial adalah keikutsertaannya bersifat sukarela, iuran atau premi berdasarkan angka absolut, sesuai dengan perjanjian kontrak, peserta dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan kontrak, peran pemerintah kecil. Prinsip asuransi kesehatan komersial ini sangat dinamis, membuka peluang kompetisi di antara perusahaan asuransi kesehatan yang jumlahnya banyak, dan murni berdasarkan risiko sakit perorangan, yang kemudian ditawarkan pada kelompok tenaga kerja melalui perusahaanperusahaan. 3. Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi) Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi) adalah suatu asuransi kesehatan yang merupakan suatu alternatif bagi asuransi kesehatan komersial. Prinsip asuransi kesehatan dengan regulasi adalah keikutsertaannya bersifat sukarela, iuran dengan atau premi berdasar angka absolut (nilai nominal), peserta memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai dengan kontrak, dan peran pemerintah relatif besar (dalam bentuk regulasi). Asuransi kesehatan dengan regulasi dalam menerapkan iuran atau premi pesertanya berdasarkan risiko yang terjadi di masyarakat. Bank Dunia memberikan rekomendasi untuk memilih Regulated Voluntary Health Insurance, seandainya masih diperlukan untuk melengkapi asuransi kesehatan sosial, alasannya adalah dapat mencegah peningkatan biaya pelayanan kesehatan dan peran pemerintah besar. PERKEMBANGAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

Konsep jaminan kesehatan masuk ke masyarakat Indonesia sebenarnya sudah lama. Pada jaman kolonial Belanda, tentara, pegawai kolonial, karyawan dan buruh perusahaan ditanggung oleh sistem kesehatan militer, pemerintah, atau perkebunan. Pola yang dipergunakan adalah kesehatan sebagai modal untuk bekerja. Akan tetapi untuk rakyat biasa tidak ada jaminan pelayanan kesehatan. Konsep ini terus berkembang sampai sekarang dimana ada pelayanan kesehatan ABRI untuk militer dan keluarganya, asuransi kesehatan pegawai negeri yang dikelola oleh PT Askes Indonesia, atau berbagai jaminan kesehatan oleh perusahaan-perusahaan. Untuk menjangkau rakyat lainnya, konsep asuransi kesehatan masuk ke Indonesia pada dekade 1970an dan 1980an. Dengan skala ekonomi yang jauh sangat kecil dibandingkan dengan di negara maju, konsep asuransi kesehatan dimulai dengan dasar pelayanan kesehatan primer di Puskesmas dengan model Dana Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM). Hal ini terlihat dari sejarah Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang tidak lepas dari pengaruh DUKM. JENIS ASURANSI KESEHATAN di INDONESIA Asuransi kesehatan di Indonesia saat ini disediakan baik oleh Pemerintah maupun swasta. Pemerintah melalui program Askeskin (asuransi kesehatan masyarakat miskin) menjamin biaya kesehatan sampai jumlah tertentu bagi para penduduk miskin pemegang kartu Askeskin. Para pegawai negeri juga dijamin biaya kesehatannya oleh Pemerintah melalui PT Askes yang preminya dibayar melalui pemotongan gaji PNS. Bila bukan penduduk miskin dan bukan pegawai negeri, masyarakat dapat membeli program asuransi komersial yang banyak diselenggarakan oleh perusahaan swasta nasional maupun asing. Bahkan, PT Askes juga menyediakan program kepesertaan sukarela bagi para pegawai di sektor swasta. Asuransi kesehatan komersial dapat dibeli oleh individu maupun kelompok (kumpulan). Karena pertimbangan administratif dan risiko, kebanyakan produk asuransi kesehatan hanya boleh dibeli oleh kelompok, bukan orang per orang. Berikut adalah beberapa jenis biaya layanan kesehatan yang dapat dijamin oleh asuransi: 1. Rawat Jalan

Asuransi rawat jalan meng-cover biaya dokter, diagnosis/lab, dan obat. Besarnya biaya yang ditanggung biasanya ditentukan dengan limit maksimum untuk masingmasing komponen per kunjungan/per tahun dan frekuensi maksimum kunjungan dalam satu tahun. Pembatasan juga dapat diberlakukan dengan mewajibkan rujukan dokter umum sebelum kunjungan ke dokter spesialis, atau pertanggungan hanya diberikan bila pelayanan kesehatan dilakukan oleh penyedia layanan (provider) yang terdaftar. Asuransi rawat jalan biasanya hanya diberikan kepada peserta asuransi kumpulan dan menjadi manfaat tambahan asuransi rawat inap. (Dengan kata lain, tidak bisa dibeli oleh orang per orang dan harus menjadi satu dengan asuransi rawat inap). 2. Rawat Inap Asuransi rawat inap meng-cover biaya rawat inap di rumah sakit, yang meliputi biaya kamar, jasa dokter, obat-obatan, laboratorium/penunjang diagnostik, pembedahan, dll. Penggolongan asuransi rawat inap biasanya dilakukan berdasarkan kelas kamar, misalnya dari kelas kamar terendah (kelas III) sampai kelas VIP atau VVIP. Untuk masing-masing golongan kelas, ada batasan-batasan maksimum yang ditanggung asuransi untuk biaya kamar perawatan, biaya obat, pembedahan, dll. Biaya pembedahan sendiri masih akan dibagi berdasarkan minor, sedang atau mayor. Jadi, misalnya, orang yang memiliki asuransi rawat inap kelas III akan memiliki maksimum biaya operasi mayor yang jauh lebih rendah dibandingkan peserta kelas VIP. Asuransi rawat inap bisa dibeli secara kumpulan maupun individu. Khusus untuk asuransi individu, kita bisa memilih apakah jenis asuransinya bersifat penggantian atau tunjangan. Asuransi penggantian (indemnity insurance) adalah asuransi yang memberikan penggantian biaya yang kita keluarkan sesuai tagihan rumah sakit. Asuransi tunjangan (cash plan) memberikan tunjangan pendapatan dalam jumlah tertentu untuk setiap hari dirawat di rumah sakit, tidak peduli berapa biaya yang sebenarnya kita keluarkan. Asuransi Melahirkan (Maternity)

Asuransi melahirkan menanggung biaya kesehatan selama persalinan dan biasanya hanya diberikan kepada sekelompok wanita usia subur dengan jumlah keanggotaan minimal tertentu. Bila Anda sedang hamil, Anda tidak dapat didaftar sebagai peserta asuransi melahirkan. Anda juga tidak bisa membeli asuransi melahirkan secara perorangan. Manfaat asuransi melahirkan dibedakan antara manfaat untuk operasi caesar dan persalinan normal. Besarnya maksimum biaya yang ditanggung untuk keduanya berbeda dan tergantung pada jumlah premi yang dibayarkan. Asuransi Perawatan Gigi Asuransi perawatan gigi menanggung biaya perawatan gigi rutin dan pembedahan yang sifatnya bukan kosmetik. Karakteristik asuransi perawatan gigi seperti asuransi rawat jalan di mana limit manfaatnya dipilah berdasarkan biaya dokter, obat, dan layanan lainnya. Asuransi Kacamata Asuransi kacamata menanggung biaya kacamata, lensa dan frame. Biasanya pihak asuransi akan membatasi frekuensi penggantian kacamata dalam satu periode pertanggungan, hanya lensa saja atau hanya frame saja.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim. Asuransi Kesehatan. www.wikipedia.org. Sulastomo, dr. 2001. Asuransi Kesehatan di Indonesia. www.gizi.net Tjahja, Indirawati. Sari, Dewi K. 2007. Peran Asuransi Dalam Sistem Pembiayaan Kesehatan di Indonesia. Dalam : Majalah Kesehatan Depkes RI. No. 173. Jakarta.