PENDAHULUAN Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau

perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum. Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan provider rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaringan rumah sakit. TERSELENGGARANYA ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA Asuransi kesehatan merupakan pilihan dalam pengembangan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Hal ini disebabkan biaya kesehatan kesehatan di masa yang akan datang akan mencapai jumlah yang besar. Dengan demikian biaya kesehatan tidak akan mungkin dibebankan kepada pemerintah atau perusahaan saja, akan tetapi harus ada gotong royong antara pemerintah dan masyarakat. Masyarakat yang kuat dan sehat harus membantu yang lemah dan sakit. Tidak kurang dari 84% penduduk Indonesia tidak terlindungi kesehatannya, sedang 16% memiliki jaminan kesehatan melalui PT Askes, Jamsostek, Dana Sehat, dan lain-lain. Pilihan terhadap asuransi kesehatan sudah ada sejak tahun 1960, yaitu dengan diumumkannya Undang-Undang tentang Pokok Kesehatan. Penegasan ini diperkuat oleh Surat Keputusan Presiden R.I No 230/1968, dimana dinyatakan bahwa jaminan pelayanan kesehatan pegawai negeri berdasarkan asuransi. Pembiayaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan ini diambil dari potongan gaji pokok pegawai negeri. Atas dasar inilah kemudian Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan membentuk Badan Penyelenggaraan Dana Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri.

segala persyaratan dan kondisi pertanggungan secara jelas serta teliti. Pada saat perpanjangan kontrak asuransi. pencabutan gigi dan tambal gigi serta pembuatan gigi tiruan. yaitu pada saat kami menyetujui kontrak tersebut. preventif. Tujuan JPKM adalah meningkatkan taraf kesehatan masyarakat dengan menjaga mutu pelayanan dan mengendalikan biaya pelayanan kesehatan. PRINSIP POKOK ASURANSI Ada beberapa prinsip pokok asuransi yang sangat penting yang harus di penuhi baik oleh tertanggung maupun penanggung agar kontrak / perjanjian asuransi berlaku (tidak batal) dan layak untuk diasuransikan. Prinsip Itikad Baik (Utmost Good Faith) Yang dimaksudkan adalah bahwa Anda berkewajiban memberitahukan sejelasjelasnya dan teliti mengenai segala fakta-fakta penting yang berkaitan dengan obyek yang diasuransikan.Badan ini kemudian dikenal sebagai Badan Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri (Askes). Badan inilah yang menyelenggarakan dana-dana pelayanan kesehatan pegawai negeri. Adapun prinsip pokok asuransi tersebut adalah : 1. Pada saat terjadi perubahan pada kontrak asuransi dan mengenai hal-hal yang ada kaitannya dengan perubahan-perubahan itu. . sehingga dapat mendorong masyarakat untuk hidup sehat sesuai dengan kebutuhannya. Setelah telaah bertahun-tahun terhadap terhadap bentuk pemeliharaan kesehatan di mancanegara. Prinsip inipun menjelaskan risiko-risiko yang dijamin maupun yang dikecualikan. dirumuskan JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) sebagai upaya Indonesia untuk mengatasi ancaman terhadap akses pelayanan kesehatan. Kewajiban untuk memberikan fakta-fakta penting tersebut berlaku: • • Sejak perjanjian mengenai perjanjian asuransi dibicarakan sampai kontrak asuransi selesai dibuat. kuratif maupun rehabilitatif. yang meliputi pelayanan paripurna baik promotif. Pelayanan yang dijamin oleh PT Askes di bidang gigi dan mulut adalah pemeriksaan gigi. Diharapkan seluruh penduduk wajib ikut serta dalam JPKM.

Apabila terjadi musibah atas obyek yang diasuransikan dan terbukti bahwa Anda tidak memiliki kepentingan keuangan atas obyek tersebut. Dengan demikian Anda tidak berhak memperoleh ganti rugi lebih besar daripada kerugian yang Anda derita. Dengan kata lain. Kepentingan keuangan ini memungkinkan Anda mengasuransikan harta benda atau kepentingan anda. dari pihak ketiga atau dari asuransi. ia tidak akan mendapatkan ganti rugi dari asuransi. akan mengganti kedudukan tertanggung dalam mengajukan tuntutan kepada pihak ketiga tersebut. Prinsip ini memberikan hak perwalian kepada penanggung oleh tertanggung jika melibatkan pihak ketiga. 4. Prinsip kepentingan yang dapat di Asuransikan (Insurable Interest) Anda dikatakan memiliki kepentingan atas obyek yang diasuransikan apabila Anda menderita kerugian keuangan seandainya terjadi musibah yang menimbulkan kerugian atau kerusakan atas obyek tersebut. 3. Mekanisme Aplikasi subrogasi • Tertanggung harus memilih salah satu sumber pengantian kerugian. • . Kalau tertanggung sudah menerima penggantian kerugian dari pihak ketiga. Prinsip Perwalian (Subrogation) Prinsip subrogration (perwalian) ini berkaitan dengan suatu keadaan dimana kerugian yang dialami tertanggung merupakan akibat dari kesalahan pihak ketiga (orang lain). setelah memberikan ganti rugi kepada tertanggung. apabila tertanggung mengalami kerugian akibat kelalaian atau kesalahan pihak ketiga. kecuali jumlah penggantian dari pihak ketiga tsb tidak sepenuhnya. Prinsip Ganti Rugi (Indemnity) Apabila obyek yang diasuransikan terkena musibah sehingga menimbulkan kerugian maka kami akan memberi ganti rugi untuk mengembalikan posisi keuangan Anda setelah terjadi kerugian menjadi sama dengan sesaat sebelum terjadi kerugian. maka Anda tidak berhak menerima ganti rugi.2. maka XYZ.

ada tiga model yang dapat diadaptasi: . MODEL ASURANSI KESEHATAN Dalam penyelenggaraan skema pembiayaan kesehatan. kasus klaim kecelakaan diri berikut ini: Seseorang mengendarai kendaraan di jalan tol dengan kecepatan tinggi sehingga mobil tidak terkendali dan terbalik. Tidak lama kemudian korban meninggal dunia. Namun bila terjadi kerugian atas obyek yang diasuransikan maka secara otomatis berlaku prinsip kontribusi. maka kami berhak menuntut perusahaan-perusahaan lain yang terlibat suatu pertanggungan (secara bersama-sama menutup asuransi harta benda milik Anda) untuk membayar bagian kerugian masing-masing yang besarnya sebanding dengan jumlah pertanggungan yang ditutupnya. 5. Sebagai contoh. Korban luka parah dan dibawa kerumah sakit.• Kalau tertanggung sudah mendapatkan penggantian dari asuransi ia tidak boleh menuntut pihak ketiga. Prinsip kontribusi berarti bahwa apabila kami telah membayar penuh ganti rugi yang menjadi hak Anda. Prinsip ini tidak berlaku bagi asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan diri yang berkaitan dengan meninggal dunia atau cacat tetap. Prinsip Sebab Akibat (Proximate Cause) Apabila kepentingan yang diasuransikan mengalami musibah atau kecelakaan. Suatu prinsip yang digunakan untuk mencari penyebab kerugian yang aktif dan efisien adalah: “Unbroken Chain of Events” yaitu suatu rangkaian mata rantai peristiwa yang tidak terputus. maka pertama-tama kami akan mencari sebab-sebab yang aktif dan efisien yang menggerakkan suatu rangkaian peristiwa tanpa terputus sehingga pada akhirnya terjadilah musibah atau kecelakaan tersebut. 6. Prinsip Kontribusi (Contribution) Anda dapat saja mengasuransikan harta benda yang sama pada beberapa perusahaan asuransi. Karena hak menuntut tersebut sudah dilimpahkan ke perusahaan asuransi.

program Askes Mandiri bagi non pegawai negeri. 2. santunan pelayanan kesehatan (benefit) bersifat komprehensif dan menganut asas gotong royong (risk sharing). Model asuransi ini dapat dikelola oleh swasta sepenuhnya. benefit diberikan sesuai perjanjian (kesepakatan). Contoh: National Health Insurance yang diterapkan di Inggris. Organisasi pengelola Jamkessosda dapat berbentuk : • Tripartite Bentuk tripartite dalam pengelolaan Jamkessosda terdiri dari konsumen. yang pelunasannya bisa dicicil. Contoh: program Simas Sehat.1. (Persero) Askes. PPK dan badan pengelola ada dalam satu organisasi (contoh: Kaiser Health Maintenance Organization di Amerika Serikat). Asuransi sosial Kepesertaannya wajib. Dana sehat (medical saving account) Diterapkan secara sukarela. Contoh: Medisave yang diterapkan di Singapura. individu menyimpan dana di rekening khusus dan hanya digunakan (earmarked) untuk keperluan kesehatan. premi berdasarkan persentase tertentu dari pendapatan/gaji. atau didasarkan pada peraturan yang ditetapkan oleh pemerintah. Allianz. pinjaman Koperasi Krama Bali. 3. premi biasanya ditetapkan dengan nilai nominal. Jaminan kesehatan Jembrana). risk sharing kecil. Asuransi komersial Kepesertaan bersifat sukarela. BRIngin. tidak ada risk sharing. PPK dan badan pengelola (contoh: Asuransi Askes. • Bipartite Sedangkan dalam bentuk bipartite. program Askes bagi pegawai negeri dari PT. BENTUK ASURANSI KESEHATAN . Model ini dapat juga berupa pinjaman untuk keperluan kesehatan. Bumida.

memperkenalkan tiga pengelompokan bentuk Asuransi Kesehatan yang kini banyak dilaksanakan di dunia yaitu Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial). Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial). Korea.50%). sehingga tidak tergantung pada risiko sakit perorangan. maka mekanisme asuransi kesehatan berdasarkan suatu kelompok tenaga kerja. Jepang. dan Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi). Philipina. peserta dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan. memerlukan pemeliharaan kesehatan yang berkelanjutan. dalam laporannya pada tahun 1993. . Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah keikutsertaan bersifat sukarela. sehingga rasa keadilan dan risiko sakit dapat dipadukan. India. Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial) Asuransi kesehatan sosial menempati posisi kunci dalam pembiayaan kesehatan di hampir semua negara. khususnya lingkungan tempat kerja yang mempunyai risiko tinggi terhadap kesehatannya atau mempunyai nilai ekonomi yang tinggi untuk tetap sehat. masalah pengumpulan dana yang menjadi sumber pembiayaan program askes sosial juga terjamin. Dengan memulai pada kelompok-kelompok tenaga kerja yang sejenis. Vietnam. iuran ditanggung bersama oleh tempat kerja atau perusahaan dan tenaga kerja (50% . Konsep asuransi kesehatan sosial ini dipelopori oleh Otto Von Bismarck (Jerman) pada tahun 1883. Thailand. Perkembangan kebutuhan pelayanan kesehatan pada kelompok-kelompok masyarakat tumbuh secara bertahap. Dengan prinsip sebagaiman dikemukakan di atas. di luar negara-negara sosialis dan Amerika Serikat. Dengan dimulainya di lingkungan tempat kerja. 1. dan lain-lain.Menurut Bank Dunia. diperhitungkan risiko sakit perorangan pada kelompok itu hampir sama. Masyarakat pekerja. peserta memperoleh kompensasi selama sakit peran pemerintah sangat besar. Prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial ini berkembang di berbagai negara Eropa. iuran atau premi berdasarkan persentase pendapatan/gaji.

dan peran pemerintah relatif besar (dalam bentuk regulasi). sesuai dengan perjanjian kontrak. Prinsip asuransi kesehatan komersial ini sangat dinamis. seandainya masih diperlukan untuk melengkapi asuransi kesehatan sosial. yang kemudian ditawarkan pada kelompok tenaga kerja melalui perusahaanperusahaan. Amerika Serikat satu-satunya negara di dunia yang asuransinya bersifat komersial. PERKEMBANGAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA . Bank Dunia memberikan rekomendasi untuk memilih Regulated Voluntary Health Insurance. Prinsip asuransi kesehatan dengan regulasi adalah keikutsertaannya bersifat sukarela. peserta dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan kontrak. 3. membuka peluang kompetisi di antara perusahaan asuransi kesehatan yang jumlahnya banyak. peran pemerintah kecil. alasannya adalah dapat mencegah peningkatan biaya pelayanan kesehatan dan peran pemerintah besar. iuran dengan atau premi berdasar angka absolut (nilai nominal). dan murni berdasarkan risiko sakit perorangan. Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi) Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi) adalah suatu asuransi kesehatan yang merupakan suatu alternatif bagi asuransi kesehatan komersial.Perhitungan iuran atau premi dilakukan berdasarkan kelompok sesuai dengan kebutuhan anggaran yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan medik kelompok tersebut. Prinsip-prinsip asuransi kesehatannya komersial adalah keikutsertaannya bersifat sukarela. peserta memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai dengan kontrak. Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) adalah prinsip asuransi kesehatan yang diterapkan di Amerika Serikat. iuran atau premi berdasarkan angka absolut. 2. Asuransi kesehatan dengan regulasi dalam menerapkan iuran atau premi pesertanya berdasarkan risiko yang terjadi di masyarakat.

Konsep ini terus berkembang sampai sekarang dimana ada pelayanan kesehatan ABRI untuk militer dan keluarganya. pemerintah. masyarakat dapat membeli program asuransi komersial yang banyak diselenggarakan oleh perusahaan swasta nasional maupun asing. Hal ini terlihat dari sejarah Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang tidak lepas dari pengaruh DUKM. Pola yang dipergunakan adalah kesehatan sebagai modal untuk bekerja. Pemerintah melalui program Askeskin (asuransi kesehatan masyarakat miskin) menjamin biaya kesehatan sampai jumlah tertentu bagi para penduduk miskin pemegang kartu Askeskin. atau berbagai jaminan kesehatan oleh perusahaan-perusahaan. karyawan dan buruh perusahaan ditanggung oleh sistem kesehatan militer. tentara. Para pegawai negeri juga dijamin biaya kesehatannya oleh Pemerintah melalui PT Askes yang preminya dibayar melalui pemotongan gaji PNS. Asuransi kesehatan komersial dapat dibeli oleh individu maupun kelompok (kumpulan). Bila bukan penduduk miskin dan bukan pegawai negeri. kebanyakan produk asuransi kesehatan hanya boleh dibeli oleh kelompok. asuransi kesehatan pegawai negeri yang dikelola oleh PT Askes Indonesia. atau perkebunan.Konsep jaminan kesehatan masuk ke masyarakat Indonesia sebenarnya sudah lama. konsep asuransi kesehatan dimulai dengan dasar pelayanan kesehatan primer di Puskesmas dengan model Dana Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM). Rawat Jalan . Dengan skala ekonomi yang jauh sangat kecil dibandingkan dengan di negara maju. Karena pertimbangan administratif dan risiko. Pada jaman kolonial Belanda. pegawai kolonial. Berikut adalah beberapa jenis biaya layanan kesehatan yang dapat dijamin oleh asuransi: 1. Akan tetapi untuk rakyat biasa tidak ada jaminan pelayanan kesehatan. bukan orang per orang. PT Askes juga menyediakan program “kepesertaan sukarela” bagi para pegawai di sektor swasta. JENIS ASURANSI KESEHATAN di INDONESIA Asuransi kesehatan di Indonesia saat ini disediakan baik oleh Pemerintah maupun swasta. konsep asuransi kesehatan masuk ke Indonesia pada dekade 1970an dan 1980an. Untuk menjangkau rakyat lainnya. Bahkan.

Asuransi rawat inap bisa dibeli secara kumpulan maupun individu. (Dengan kata lain. dan obat. biaya obat. Rawat Inap Asuransi rawat inap meng-cover biaya rawat inap di rumah sakit. misalnya. Jadi. tidak peduli berapa biaya yang sebenarnya kita keluarkan.Asuransi rawat jalan meng-cover biaya dokter. Asuransi penggantian (indemnity insurance) adalah asuransi yang memberikan penggantian biaya yang kita keluarkan sesuai tagihan rumah sakit. dll. Khusus untuk asuransi individu. sedang atau mayor. Asuransi rawat jalan biasanya hanya diberikan kepada peserta asuransi kumpulan dan menjadi manfaat tambahan asuransi rawat inap. Pembatasan juga dapat diberlakukan dengan mewajibkan rujukan dokter umum sebelum kunjungan ke dokter spesialis. kita bisa memilih apakah jenis asuransinya bersifat penggantian atau tunjangan. tidak bisa dibeli oleh orang per orang dan harus menjadi satu dengan asuransi rawat inap). ada batasan-batasan maksimum yang ditanggung asuransi untuk biaya kamar perawatan. pembedahan. laboratorium/penunjang diagnostik. pembedahan. Besarnya biaya yang ditanggung biasanya ditentukan dengan limit maksimum untuk masingmasing komponen per kunjungan/per tahun dan frekuensi maksimum kunjungan dalam satu tahun. Penggolongan asuransi rawat inap biasanya dilakukan berdasarkan kelas kamar. Biaya pembedahan sendiri masih akan dibagi berdasarkan minor. Asuransi Melahirkan (Maternity) . misalnya dari kelas kamar terendah (kelas III) sampai kelas VIP atau VVIP. diagnosis/lab. obat-obatan. yang meliputi biaya kamar. jasa dokter. 2. atau pertanggungan hanya diberikan bila pelayanan kesehatan dilakukan oleh penyedia layanan (provider) yang terdaftar. orang yang memiliki asuransi rawat inap kelas III akan memiliki maksimum biaya operasi mayor yang jauh lebih rendah dibandingkan peserta kelas VIP. Asuransi tunjangan (cash plan) memberikan tunjangan pendapatan dalam jumlah tertentu untuk setiap hari dirawat di rumah sakit. Untuk masing-masing golongan kelas. dll.

Asuransi melahirkan menanggung biaya kesehatan selama persalinan dan biasanya hanya diberikan kepada sekelompok wanita usia subur dengan jumlah keanggotaan minimal tertentu. DAFTAR PUSTAKA . obat. Asuransi Perawatan Gigi Asuransi perawatan gigi menanggung biaya perawatan gigi rutin dan pembedahan yang sifatnya bukan kosmetik. lensa dan frame. Besarnya maksimum biaya yang ditanggung untuk keduanya berbeda dan tergantung pada jumlah premi yang dibayarkan. Bila Anda sedang hamil. Asuransi Kacamata Asuransi kacamata menanggung biaya kacamata. hanya lensa saja atau hanya frame saja. Anda juga tidak bisa membeli asuransi melahirkan secara perorangan. Karakteristik asuransi perawatan gigi seperti asuransi rawat jalan di mana limit manfaatnya dipilah berdasarkan biaya dokter. Biasanya pihak asuransi akan membatasi frekuensi penggantian kacamata dalam satu periode pertanggungan. dan layanan lainnya. Anda tidak dapat didaftar sebagai peserta asuransi melahirkan. Manfaat asuransi melahirkan dibedakan antara manfaat untuk operasi caesar dan persalinan normal.

org. Asuransi Kesehatan. Indirawati. Asuransi Kesehatan di Indonesia. www. Dalam : Majalah Kesehatan Depkes RI. Jakarta. . No. Dewi K. Sari. dr.wikipedia.net Tjahja.gizi. Peran Asuransi Dalam Sistem Pembiayaan Kesehatan di Indonesia. 2007. 173. www. 2001.Anonim. Sulastomo.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful