PENDAHULUAN Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau

perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum. Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan provider rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaringan rumah sakit. TERSELENGGARANYA ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA Asuransi kesehatan merupakan pilihan dalam pengembangan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Hal ini disebabkan biaya kesehatan kesehatan di masa yang akan datang akan mencapai jumlah yang besar. Dengan demikian biaya kesehatan tidak akan mungkin dibebankan kepada pemerintah atau perusahaan saja, akan tetapi harus ada gotong royong antara pemerintah dan masyarakat. Masyarakat yang kuat dan sehat harus membantu yang lemah dan sakit. Tidak kurang dari 84% penduduk Indonesia tidak terlindungi kesehatannya, sedang 16% memiliki jaminan kesehatan melalui PT Askes, Jamsostek, Dana Sehat, dan lain-lain. Pilihan terhadap asuransi kesehatan sudah ada sejak tahun 1960, yaitu dengan diumumkannya Undang-Undang tentang Pokok Kesehatan. Penegasan ini diperkuat oleh Surat Keputusan Presiden R.I No 230/1968, dimana dinyatakan bahwa jaminan pelayanan kesehatan pegawai negeri berdasarkan asuransi. Pembiayaan dan penyelenggaraan pelayanan kesehatan ini diambil dari potongan gaji pokok pegawai negeri. Atas dasar inilah kemudian Pemerintah dalam hal ini Departemen Kesehatan membentuk Badan Penyelenggaraan Dana Pemeliharaan Kesehatan Pegawai Negeri.

Adapun prinsip pokok asuransi tersebut adalah : 1. PRINSIP POKOK ASURANSI Ada beberapa prinsip pokok asuransi yang sangat penting yang harus di penuhi baik oleh tertanggung maupun penanggung agar kontrak / perjanjian asuransi berlaku (tidak batal) dan layak untuk diasuransikan. Pada saat terjadi perubahan pada kontrak asuransi dan mengenai hal-hal yang ada kaitannya dengan perubahan-perubahan itu. dirumuskan JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) sebagai upaya Indonesia untuk mengatasi ancaman terhadap akses pelayanan kesehatan. Kewajiban untuk memberikan fakta-fakta penting tersebut berlaku: • • Sejak perjanjian mengenai perjanjian asuransi dibicarakan sampai kontrak asuransi selesai dibuat. . pencabutan gigi dan tambal gigi serta pembuatan gigi tiruan. segala persyaratan dan kondisi pertanggungan secara jelas serta teliti. sehingga dapat mendorong masyarakat untuk hidup sehat sesuai dengan kebutuhannya. Pada saat perpanjangan kontrak asuransi. Pelayanan yang dijamin oleh PT Askes di bidang gigi dan mulut adalah pemeriksaan gigi. Tujuan JPKM adalah meningkatkan taraf kesehatan masyarakat dengan menjaga mutu pelayanan dan mengendalikan biaya pelayanan kesehatan. Badan inilah yang menyelenggarakan dana-dana pelayanan kesehatan pegawai negeri. kuratif maupun rehabilitatif.Badan ini kemudian dikenal sebagai Badan Asuransi Kesehatan Pegawai Negeri (Askes). Setelah telaah bertahun-tahun terhadap terhadap bentuk pemeliharaan kesehatan di mancanegara. yaitu pada saat kami menyetujui kontrak tersebut. Prinsip Itikad Baik (Utmost Good Faith) Yang dimaksudkan adalah bahwa Anda berkewajiban memberitahukan sejelasjelasnya dan teliti mengenai segala fakta-fakta penting yang berkaitan dengan obyek yang diasuransikan. Prinsip inipun menjelaskan risiko-risiko yang dijamin maupun yang dikecualikan. preventif. yang meliputi pelayanan paripurna baik promotif. Diharapkan seluruh penduduk wajib ikut serta dalam JPKM.

ia tidak akan mendapatkan ganti rugi dari asuransi. 4. setelah memberikan ganti rugi kepada tertanggung. Mekanisme Aplikasi subrogasi • Tertanggung harus memilih salah satu sumber pengantian kerugian. Prinsip ini memberikan hak perwalian kepada penanggung oleh tertanggung jika melibatkan pihak ketiga. Dengan demikian Anda tidak berhak memperoleh ganti rugi lebih besar daripada kerugian yang Anda derita. kecuali jumlah penggantian dari pihak ketiga tsb tidak sepenuhnya. Kalau tertanggung sudah menerima penggantian kerugian dari pihak ketiga. Prinsip Perwalian (Subrogation) Prinsip subrogration (perwalian) ini berkaitan dengan suatu keadaan dimana kerugian yang dialami tertanggung merupakan akibat dari kesalahan pihak ketiga (orang lain). Apabila terjadi musibah atas obyek yang diasuransikan dan terbukti bahwa Anda tidak memiliki kepentingan keuangan atas obyek tersebut. dari pihak ketiga atau dari asuransi. • . apabila tertanggung mengalami kerugian akibat kelalaian atau kesalahan pihak ketiga. maka XYZ. Prinsip Ganti Rugi (Indemnity) Apabila obyek yang diasuransikan terkena musibah sehingga menimbulkan kerugian maka kami akan memberi ganti rugi untuk mengembalikan posisi keuangan Anda setelah terjadi kerugian menjadi sama dengan sesaat sebelum terjadi kerugian. Kepentingan keuangan ini memungkinkan Anda mengasuransikan harta benda atau kepentingan anda. 3. akan mengganti kedudukan tertanggung dalam mengajukan tuntutan kepada pihak ketiga tersebut.2. Prinsip kepentingan yang dapat di Asuransikan (Insurable Interest) Anda dikatakan memiliki kepentingan atas obyek yang diasuransikan apabila Anda menderita kerugian keuangan seandainya terjadi musibah yang menimbulkan kerugian atau kerusakan atas obyek tersebut. maka Anda tidak berhak menerima ganti rugi. Dengan kata lain.

MODEL ASURANSI KESEHATAN Dalam penyelenggaraan skema pembiayaan kesehatan. Karena hak menuntut tersebut sudah dilimpahkan ke perusahaan asuransi.• Kalau tertanggung sudah mendapatkan penggantian dari asuransi ia tidak boleh menuntut pihak ketiga. kasus klaim kecelakaan diri berikut ini: Seseorang mengendarai kendaraan di jalan tol dengan kecepatan tinggi sehingga mobil tidak terkendali dan terbalik. maka pertama-tama kami akan mencari sebab-sebab yang aktif dan efisien yang menggerakkan suatu rangkaian peristiwa tanpa terputus sehingga pada akhirnya terjadilah musibah atau kecelakaan tersebut. ada tiga model yang dapat diadaptasi: . Suatu prinsip yang digunakan untuk mencari penyebab kerugian yang aktif dan efisien adalah: “Unbroken Chain of Events” yaitu suatu rangkaian mata rantai peristiwa yang tidak terputus. Prinsip kontribusi berarti bahwa apabila kami telah membayar penuh ganti rugi yang menjadi hak Anda. Prinsip Sebab Akibat (Proximate Cause) Apabila kepentingan yang diasuransikan mengalami musibah atau kecelakaan. Korban luka parah dan dibawa kerumah sakit. 6. 5. Sebagai contoh. maka kami berhak menuntut perusahaan-perusahaan lain yang terlibat suatu pertanggungan (secara bersama-sama menutup asuransi harta benda milik Anda) untuk membayar bagian kerugian masing-masing yang besarnya sebanding dengan jumlah pertanggungan yang ditutupnya. Prinsip Kontribusi (Contribution) Anda dapat saja mengasuransikan harta benda yang sama pada beberapa perusahaan asuransi. Tidak lama kemudian korban meninggal dunia. Prinsip ini tidak berlaku bagi asuransi jiwa dan asuransi kecelakaan diri yang berkaitan dengan meninggal dunia atau cacat tetap. Namun bila terjadi kerugian atas obyek yang diasuransikan maka secara otomatis berlaku prinsip kontribusi.

3. PPK dan badan pengelola ada dalam satu organisasi (contoh: Kaiser Health Maintenance Organization di Amerika Serikat). Asuransi sosial Kepesertaannya wajib. risk sharing kecil. BENTUK ASURANSI KESEHATAN . individu menyimpan dana di rekening khusus dan hanya digunakan (earmarked) untuk keperluan kesehatan. pinjaman Koperasi Krama Bali. 2. Organisasi pengelola Jamkessosda dapat berbentuk : • Tripartite Bentuk tripartite dalam pengelolaan Jamkessosda terdiri dari konsumen. Contoh: program Simas Sehat. premi berdasarkan persentase tertentu dari pendapatan/gaji. Model ini dapat juga berupa pinjaman untuk keperluan kesehatan. Model asuransi ini dapat dikelola oleh swasta sepenuhnya. PPK dan badan pengelola (contoh: Asuransi Askes. Contoh: Medisave yang diterapkan di Singapura. yang pelunasannya bisa dicicil. (Persero) Askes. Asuransi komersial Kepesertaan bersifat sukarela. tidak ada risk sharing. Bumida. atau didasarkan pada peraturan yang ditetapkan oleh pemerintah. Contoh: National Health Insurance yang diterapkan di Inggris. santunan pelayanan kesehatan (benefit) bersifat komprehensif dan menganut asas gotong royong (risk sharing). premi biasanya ditetapkan dengan nilai nominal. Jaminan kesehatan Jembrana). BRIngin.1. Dana sehat (medical saving account) Diterapkan secara sukarela. program Askes bagi pegawai negeri dari PT. benefit diberikan sesuai perjanjian (kesepakatan). program Askes Mandiri bagi non pegawai negeri. • Bipartite Sedangkan dalam bentuk bipartite. Allianz.

dan lain-lain. Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial) Asuransi kesehatan sosial menempati posisi kunci dalam pembiayaan kesehatan di hampir semua negara. Konsep asuransi kesehatan sosial ini dipelopori oleh Otto Von Bismarck (Jerman) pada tahun 1883. Thailand. khususnya lingkungan tempat kerja yang mempunyai risiko tinggi terhadap kesehatannya atau mempunyai nilai ekonomi yang tinggi untuk tetap sehat. Dengan dimulainya di lingkungan tempat kerja. Perkembangan kebutuhan pelayanan kesehatan pada kelompok-kelompok masyarakat tumbuh secara bertahap. 1. di luar negara-negara sosialis dan Amerika Serikat. Vietnam. dan Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi). Dengan prinsip sebagaiman dikemukakan di atas.50%). Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah keikutsertaan bersifat sukarela. Korea. iuran ditanggung bersama oleh tempat kerja atau perusahaan dan tenaga kerja (50% . peserta dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan. Masyarakat pekerja.Menurut Bank Dunia. memperkenalkan tiga pengelompokan bentuk Asuransi Kesehatan yang kini banyak dilaksanakan di dunia yaitu Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial). . diperhitungkan risiko sakit perorangan pada kelompok itu hampir sama. dalam laporannya pada tahun 1993. peserta memperoleh kompensasi selama sakit peran pemerintah sangat besar. masalah pengumpulan dana yang menjadi sumber pembiayaan program askes sosial juga terjamin. memerlukan pemeliharaan kesehatan yang berkelanjutan. India. maka mekanisme asuransi kesehatan berdasarkan suatu kelompok tenaga kerja. Prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial ini berkembang di berbagai negara Eropa. Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial). Philipina. Jepang. sehingga rasa keadilan dan risiko sakit dapat dipadukan. sehingga tidak tergantung pada risiko sakit perorangan. iuran atau premi berdasarkan persentase pendapatan/gaji. Dengan memulai pada kelompok-kelompok tenaga kerja yang sejenis.

PERKEMBANGAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA . Asuransi kesehatan dengan regulasi dalam menerapkan iuran atau premi pesertanya berdasarkan risiko yang terjadi di masyarakat. alasannya adalah dapat mencegah peningkatan biaya pelayanan kesehatan dan peran pemerintah besar. peserta dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan kontrak. Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi) Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi) adalah suatu asuransi kesehatan yang merupakan suatu alternatif bagi asuransi kesehatan komersial. sesuai dengan perjanjian kontrak. Prinsip-prinsip asuransi kesehatannya komersial adalah keikutsertaannya bersifat sukarela. membuka peluang kompetisi di antara perusahaan asuransi kesehatan yang jumlahnya banyak. peran pemerintah kecil. dan murni berdasarkan risiko sakit perorangan. yang kemudian ditawarkan pada kelompok tenaga kerja melalui perusahaanperusahaan. 3. Prinsip asuransi kesehatan dengan regulasi adalah keikutsertaannya bersifat sukarela. seandainya masih diperlukan untuk melengkapi asuransi kesehatan sosial. Bank Dunia memberikan rekomendasi untuk memilih Regulated Voluntary Health Insurance. Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) adalah prinsip asuransi kesehatan yang diterapkan di Amerika Serikat. Prinsip asuransi kesehatan komersial ini sangat dinamis. 2. iuran dengan atau premi berdasar angka absolut (nilai nominal). peserta memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai dengan kontrak. Amerika Serikat satu-satunya negara di dunia yang asuransinya bersifat komersial. iuran atau premi berdasarkan angka absolut. dan peran pemerintah relatif besar (dalam bentuk regulasi).Perhitungan iuran atau premi dilakukan berdasarkan kelompok sesuai dengan kebutuhan anggaran yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan medik kelompok tersebut.

Konsep jaminan kesehatan masuk ke masyarakat Indonesia sebenarnya sudah lama. Bila bukan penduduk miskin dan bukan pegawai negeri. Akan tetapi untuk rakyat biasa tidak ada jaminan pelayanan kesehatan. atau berbagai jaminan kesehatan oleh perusahaan-perusahaan. Pola yang dipergunakan adalah kesehatan sebagai modal untuk bekerja. Para pegawai negeri juga dijamin biaya kesehatannya oleh Pemerintah melalui PT Askes yang preminya dibayar melalui pemotongan gaji PNS. masyarakat dapat membeli program asuransi komersial yang banyak diselenggarakan oleh perusahaan swasta nasional maupun asing. Untuk menjangkau rakyat lainnya. PT Askes juga menyediakan program “kepesertaan sukarela” bagi para pegawai di sektor swasta. Konsep ini terus berkembang sampai sekarang dimana ada pelayanan kesehatan ABRI untuk militer dan keluarganya. konsep asuransi kesehatan dimulai dengan dasar pelayanan kesehatan primer di Puskesmas dengan model Dana Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM). Karena pertimbangan administratif dan risiko. Pemerintah melalui program Askeskin (asuransi kesehatan masyarakat miskin) menjamin biaya kesehatan sampai jumlah tertentu bagi para penduduk miskin pemegang kartu Askeskin. Bahkan. Dengan skala ekonomi yang jauh sangat kecil dibandingkan dengan di negara maju. konsep asuransi kesehatan masuk ke Indonesia pada dekade 1970an dan 1980an. kebanyakan produk asuransi kesehatan hanya boleh dibeli oleh kelompok. Asuransi kesehatan komersial dapat dibeli oleh individu maupun kelompok (kumpulan). pegawai kolonial. JENIS ASURANSI KESEHATAN di INDONESIA Asuransi kesehatan di Indonesia saat ini disediakan baik oleh Pemerintah maupun swasta. Hal ini terlihat dari sejarah Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang tidak lepas dari pengaruh DUKM. tentara. bukan orang per orang. Rawat Jalan . atau perkebunan. asuransi kesehatan pegawai negeri yang dikelola oleh PT Askes Indonesia. Pada jaman kolonial Belanda. karyawan dan buruh perusahaan ditanggung oleh sistem kesehatan militer. pemerintah. Berikut adalah beberapa jenis biaya layanan kesehatan yang dapat dijamin oleh asuransi: 1.

Asuransi rawat inap bisa dibeli secara kumpulan maupun individu. ada batasan-batasan maksimum yang ditanggung asuransi untuk biaya kamar perawatan. Khusus untuk asuransi individu. tidak bisa dibeli oleh orang per orang dan harus menjadi satu dengan asuransi rawat inap). pembedahan. Rawat Inap Asuransi rawat inap meng-cover biaya rawat inap di rumah sakit. (Dengan kata lain. biaya obat. Pembatasan juga dapat diberlakukan dengan mewajibkan rujukan dokter umum sebelum kunjungan ke dokter spesialis.Asuransi rawat jalan meng-cover biaya dokter. pembedahan. sedang atau mayor. dll. 2. orang yang memiliki asuransi rawat inap kelas III akan memiliki maksimum biaya operasi mayor yang jauh lebih rendah dibandingkan peserta kelas VIP. misalnya. diagnosis/lab. Asuransi penggantian (indemnity insurance) adalah asuransi yang memberikan penggantian biaya yang kita keluarkan sesuai tagihan rumah sakit. Untuk masing-masing golongan kelas. dan obat. obat-obatan. Jadi. Asuransi rawat jalan biasanya hanya diberikan kepada peserta asuransi kumpulan dan menjadi manfaat tambahan asuransi rawat inap. Asuransi Melahirkan (Maternity) . Asuransi tunjangan (cash plan) memberikan tunjangan pendapatan dalam jumlah tertentu untuk setiap hari dirawat di rumah sakit. Penggolongan asuransi rawat inap biasanya dilakukan berdasarkan kelas kamar. misalnya dari kelas kamar terendah (kelas III) sampai kelas VIP atau VVIP. laboratorium/penunjang diagnostik. dll. kita bisa memilih apakah jenis asuransinya bersifat penggantian atau tunjangan. Besarnya biaya yang ditanggung biasanya ditentukan dengan limit maksimum untuk masingmasing komponen per kunjungan/per tahun dan frekuensi maksimum kunjungan dalam satu tahun. atau pertanggungan hanya diberikan bila pelayanan kesehatan dilakukan oleh penyedia layanan (provider) yang terdaftar. jasa dokter. tidak peduli berapa biaya yang sebenarnya kita keluarkan. yang meliputi biaya kamar. Biaya pembedahan sendiri masih akan dibagi berdasarkan minor.

Karakteristik asuransi perawatan gigi seperti asuransi rawat jalan di mana limit manfaatnya dipilah berdasarkan biaya dokter. Anda juga tidak bisa membeli asuransi melahirkan secara perorangan. Bila Anda sedang hamil. Anda tidak dapat didaftar sebagai peserta asuransi melahirkan. Besarnya maksimum biaya yang ditanggung untuk keduanya berbeda dan tergantung pada jumlah premi yang dibayarkan. obat. Manfaat asuransi melahirkan dibedakan antara manfaat untuk operasi caesar dan persalinan normal. DAFTAR PUSTAKA . Asuransi Perawatan Gigi Asuransi perawatan gigi menanggung biaya perawatan gigi rutin dan pembedahan yang sifatnya bukan kosmetik. Biasanya pihak asuransi akan membatasi frekuensi penggantian kacamata dalam satu periode pertanggungan. hanya lensa saja atau hanya frame saja. Asuransi Kacamata Asuransi kacamata menanggung biaya kacamata.Asuransi melahirkan menanggung biaya kesehatan selama persalinan dan biasanya hanya diberikan kepada sekelompok wanita usia subur dengan jumlah keanggotaan minimal tertentu. dan layanan lainnya. lensa dan frame.

Dalam : Majalah Kesehatan Depkes RI. No.Anonim. 2007. 173. Dewi K. Peran Asuransi Dalam Sistem Pembiayaan Kesehatan di Indonesia. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Sari.gizi. www. Sulastomo.org. . www. Asuransi Kesehatan. dr.wikipedia. Indirawati. Jakarta. 2001.net Tjahja.