ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum. Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan provider rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaringan rumah sakit. PT. Asuransi Kesehatan Indonesia atau juga dikenal dengan nama PT. Askes Indonesia (Persero) adalah merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya.

Sejarah singkat PT Askes Indonesia

1968 - Pemerintah Indonesia mengeluarkan kebijakan yang secara jelas mengatur pemeliharaan kesehatan bagi Pegawai Negeri dan Penerima Pensiun (PNS dan ABRI) beserta anggota keluarganya berdasarkan Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968. Menteri Kesehatan membentuk Badan Khusus di lingkungan Departemen Kesehatan RI yaitu Badan Penyelenggara Dana Pemeliharaan Kesehatan (BPDPK), dimana oleh Menteri Kesehatan RI pada waktu itu (Prof. Dr. G.A. Siwabessy) dinyatakan sebagai cikal-bakal Asuransi Kesehatan Nasional. 1984 - Untuk lebih meningkatkan program jaminan pemeliharaan kesehatan bagi peserta dan agar dapat dikelola secara profesional, Pemerintah menerbitkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1984 tentang Pemeliharaan Kesehatan bagi Pegawai Negeri Sipil,Penerima Pensiun (PNS, ABRI dan Pejabat Negara) beserta anggota keluarganya. Dengan Peraturan

Pemerintah Nomor 23 Tahun 1984, status badan penyelenggara diubah menjadi Perusahaan Umum Husada Bhakti. 1991 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1991, kepesertaan program jaminan pemeliharaan kesehatan yang dikelola Perum Husada Bhakti ditambah dengan Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya. Disamping itu, perusahaan diijinkan memperluas jangkauan kepesertaannya ke badan usaha dan badan lainnya sebagai peserta sukarela. 1992 - Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 1992 status Perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan (PT Persero) dengan pertimbangan fleksibilitas pengelolaan keuangan, kontribusi kepada Pemerintah dapat dinegosiasi untuk kepentingan pelayanan kepada peserta dan manajemen lebih mandiri. 2005 - PT. Askes (Persero) diberi tugas oleh Pemerintah melalui Departemen Kesehatan RI, sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor 56/MENKES/SK/I/2005, sebagai Penyelenggara Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (PJKMM/ASKESKIN). o Dasar Penyelenggaraan : UUD 1945 UU No. 23/1992 tentang Kesehatan UU No.40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1241/MENKES/SK/XI/2004 dan Nomor 56/MENKES/SK/I/2005, o Prinsip Penyelenggaraan mengacu pada : Diselenggarakan secara serentak di seluruh Indonesia dengan azas gotong royong sehingga terjadi subsidi silang. Mengacu pada prinsip asuransi kesehatan sosial. Pelayanan kesehatan dengan prinsip managed care dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjang.

 Program diselenggarakan dengan prinsip nirlaba. Menjamin adanya protabilitas dan ekuitas dalam pelayanan kepada peserta. Adanya akuntabilitas dan transparansi yang terjamin dengan mengutamakan prinsip kehati-hatian, efisiensi dan efektifitas.

Asuransi kesehatan merupakan pilihan dalam pengembangan sistem pelayanan kesehatan di Indonesia. Hal ini disebabkan biaya kesehatan di masa yang akan datang akan mencapai jumlah yang besar. Dengan demikian biaya kesehatan tidak akan mungkin dibebankan kepada pemerintah atau perusahaan saja, akan tetapi harus ada gotong royong antara pemerintah dan masyarakat. MODEL ASURANSI KESEHATAN Dalam penyelenggaraan skema pembiayaan kesehatan, ada tiga model yang dapat diadaptasi: 1. Asuransi sosial Kepesertaannya wajib, premi berdasarkan persentase tertentu dari pendapatan/gaji, santunan pelayanan kesehatan (benefit) bersifat komprehensif dan menganut asas gotong royong (risk sharing). Contoh: National Health Insurance yang diterapkan di Inggris, program Askes bagi pegawai negeri dari PT. (Persero) Askes. 2. Asuransi komersial Kepesertaan bersifat sukarela, premi biasanya ditetapkan dengan nilai nominal, benefit diberikan sesuai perjanjian (kesepakatan), risk sharing kecil. Model asuransi ini dapat dikelola oleh swasta sepenuhnya, atau didasarkan pada peraturan yang ditetapkan oleh pemerintah. Contoh: program Simas Sehat, BRIngin, Allianz, Bumida, program Askes Mandiri bagi non pegawai negeri. 3. Dana sehat (medical saving account)

Diterapkan secara sukarela, tidak ada risk sharing, individu menyimpan dana di rekening khusus dan hanya digunakan (earmarked) untuk keperluan kesehatan. Model ini dapat juga berupa pinjaman untuk keperluan kesehatan, yang pelunasannya bisa dicicil. Contoh: Medisave yang diterapkan di Singapura, pinjaman Koperasi Krama Bali. Organisasi pengelola Jamkessosda dapat berbentuk : Tripartite Bentuk tripartite dalam pengelolaan Jamkessosda terdiri dari konsumen, PPK dan badan pengelola (contoh: Asuransi Askes, Jaminan kesehatan Jembrana). Bipartite Sedangkan dalam bentuk bipartite, PPK dan badan pengelola ada dalam satu organisasi (contoh: Kaiser Health Maintenance Organization di Amerika Serikat).

BENTUK ASURANSI KESEHATAN Menurut bank dunia, dalam laporannya pada tahun 1993, memperkenalkan tiga pengelompokan bentuk Asuransi Kesehatan yakni : 1. Social Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sosial) Asuransi kesehatan sosial menempati posisi kunci dalam pembiayaan kesehatan di hampir semua negara, di luar negara-negara sosialis dan Amerika Serikat. Konsep asuransi kesehatan sosial ini dipelopori oleh Otto Von Bismarck (Jerman) pada tahun 1883. Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah keikutsertaan bersifat sukarela, iuran atau premi berdasarkan persentase pendapatan atau gaji, iuran ditanggung bersama oleh tempat kerja atau perusahaan dan tenaga kerja (50% - 50%), peserta dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan, peserta memperoleh kompensasi selama sakit peran pemerintah sangat besar. Dengan prinsip

sebagaimana dikemukakan di atas, maka mekanisme asuransi kesehatan berdasarkan suatu kelompok tenaga kerja, sehingga tidak tergantung pada risiko sakit perorangan. Prinsip-prinsip asuransi kesehatan sosial ini berkembang di berbagai negara Eropa, Jepang, Korea, Philipina, Thailand, Vietnam, India, dan lain-lain. Perkembangan kebutuhan pelayanan kesehatan pada kelompok - kelompok masyarakat tumbuh secara bertahap. Masyarakat pekerja, khususnya lingkungan tempat kerja yang mempunyai resiko tinggi terhadap kesehatannya atau mempunyai nilai ekonomi yang tinggi untuk tetap sehat, memerlukan pemeliharaan kesehatan yang berkelanjutan. Dengan dimulainya di lingkungan tempat kerja, masalah pengumpulan dana yang menjadi sumber pembiayaan program askes sosial juga terjamin. Dengan memulai pada kelompok - kelompok tenaga kerja yang sejenis, diperhitungkan resiko sakit perorangan pada kelompok itu hampir sama, sehingga rasa keadilan dan resiko sakit dapat dipadukan. Perhitungan iuran atau premi dilakukan berdasarkan kelompok sesuai dengan kebutuhan anggaran yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan medik kelompok tersebut. 2. Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) Private Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Komersial) adalah prinsip asuransi kesehatan yang diterapkan di Amerika Serikat. Amerika Serikat satu-satunya negara di dunia yang asuransinya bersifat komersial. Prinsip-prinsip asuransi kesehatannya komersial adalah keikutsertaannya bersifat sukarela, iuran atau premi berdasarkan angka absolut, sesuai dengan perjanjian kontrak, peserta dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan kontrak, peran pemerintah kecil. Prinsip asuransi kesehatan komersial ini sangat dinamis, membuka peluang kompetisi di antara perusahaan asuransi kesehatan yang jumlahnya banyak, dan murni berdasarkan risiko sakit perorangan, yang kemudian ditawarkan pada kelompok tenaga kerja melalui perusahaanperusahaan.

3. Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi) Regulated Voluntary Health Insurance (Asuransi Kesehatan Sukarela dengan Regulasi) adalah suatu asuransi kesehatan yang merupakan suatu alternatif bagi asuransi kesehatan komersial. Prinsip asuransi kesehatan dengan regulasi adalah keikutsertaannya bersifat sukarela, iuran dengan atau premi berdasar angka absolut (nilai nominal), peserta memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai dengan kontrak, dan peran pemerintah relatif besar (dalam bentuk regulasi). Asuransi kesehatan dengan regulasi dalam menerapkan iuran atau premi pesertanya berdasarkan risiko yang terjadi di masyarakat. Bank Dunia memberikan rekomendasi untuk memilih Regulated Voluntary Health Insurance, seandainya masih diperlukan untuk melengkapi asuransi kesehatan sosial, alasannya adalah dapat mencegah peningkatan biaya pelayanan kesehatan dan peran pemerintah besar.

PERKEMBANGAN ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA Konsep jaminan kesehatan sebenarnya sudah lama masuk ke masyarakat Indonesia. Pada jaman kolonial Belanda, tentara, pegawai kolonial, karyawan dan buruh perusahaan ditanggung oleh sistem kesehatan militer, pemerintah, atau perkebunan. Pola yang dipergunakan adalah kesehatan sebagai modal untuk bekerja. Akan tetapi untuk rakyat biasa tidak ada jaminan pelayanan kesehatan. Konsep ini terus berkembang sampai sekarang dimana ada pelayanan kesehatan ABRI untuk militer dan keluarganya, asuransi kesehatan pegawai negeri yang dikelola oleh PT Askes Indonesia, atau berbagai jaminan kesehatan oleh perusahaan-perusahaan. Untuk menjangkau rakyat lainnya, konsep asuransi kesehatan masuk ke Indonesia pada dekade 1970an dan 1980an. Dengan skala ekonomi yang jauh sangat kecil dibandingkan dengan di negara maju, konsep asuransi kesehatan dimulai dengan dasar pelayanan kesehatan primer di Puskesmas dengan model Dana Upaya Kesehatan Masyarakat (DUKM). Hal ini terlihat dari sejarah Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang tidak lepas dari pengaruh DUKM.

JENIS ASURANSI KESEHATAN DI INDONESIA

Asuransi kesehatan di Indonesia saat ini disediakan baik oleh Pemerintah maupun swasta. Pemerintah melalui program Askeskin (asuransi kesehatan masyarakat miskin) menjamin biaya kesehatan sampai jumlah tertentu bagi para penduduk miskin pemegang kartu Askeskin. Para pegawai negeri juga dijamin biaya kesehatannya oleh Pemerintah melalui PT Askes yang preminya dibayar melalui pemotongan gaji PNS. Bila bukan penduduk miskin dan bukan pegawai negeri, masyarakat dapat membeli program asuransi komersial yang banyak diselenggarakan oleh perusahaan swasta nasional maupun asing. Bahkan, PT Askes juga menyediakan program kepesertaan sukarela bagi para pegawai di sektor swasta. Asuransi kesehatan komersial dapat dibeli oleh individu maupun kelompok (kumpulan). Karena pertimbangan administratif dan risiko, kebanyakan produk asuransi kesehatan hanya boleh dibeli oleh kelompok, bukan orang per orang. Berikut adalah beberapa jenis biaya layanan kesehatan yang dapat dijamin oleh asuransi : 1. Rawat Jalan Asuransi rawat jalan meng-cover biaya dokter, diagnosis/lab, dan obat. Besarnya biaya yang ditanggung biasanya ditentukan dengan limit maksimum untuk masingmasing komponen per kunjungan/per tahun dan frekuensi maksimum kunjungan dalam satu tahun. Pembatasan juga dapat diberlakukan dengan mewajibkan rujukan dokter umum sebelum kunjungan ke dokter spesialis, atau pertanggungan hanya diberikan bila pelayanan kesehatan dilakukan oleh penyedia layanan (provider) yang terdaftar. Asuransi rawat jalan biasanya hanya diberikan kepada peserta asuransi kumpulan dan menjadi manfaat tambahan asuransi rawat inap. (Dengan kata lain, tidak bisa dibeli oleh orang per orang dan harus menjadi satu dengan asuransi rawat inap). 2. Rawat Inap Asuransi rawat inap meng-cover biaya rawat inap di rumah sakit, yang meliputi biaya kamar, jasa dokter, obat-obatan, laboratorium/penunjang diagnostik, pembedahan, dll. Penggolongan asuransi rawat inap biasanya dilakukan berdasarkan kelas kamar, misalnya dari kelas kamar terendah (kelas III) sampai kelas VIP atau VVIP. Untuk masing-masing golongan kelas, ada batasan-batasan maksimum yang ditanggung asuransi untuk biaya kamar perawatan, biaya obat, pembedahan, dll. Biaya pembedahan sendiri masih akan dibagi berdasarkan minor, sedang atau mayor. Jadi,

misalnya, orang yang memiliki asuransi rawat inap kelas III akan memiliki maksimum biaya operasi mayor yang jauh lebih rendah dibandingkan peserta kelas VIP. Asuransi rawat inap bisa dibeli secara kumpulan maupun individu. Khusus untuk asuransi individu, kita bisa memilih apakah jenis asuransinya bersifat penggantian atau tunjangan. Asuransi penggantian (indemnity insurance) adalah asuransi yang memberikan penggantian biaya yang kita keluarkan sesuai tagihan rumah sakit. Asuransi tunjangan (cash plan) memberikan tunjangan pendapatan dalam jumlah tertentu untuk setiap hari dirawat di rumah sakit, tidak peduli berapa biaya yang sebenarnya kita keluarkan. 3. Asuransi Melahirkan (Maternity) Asuransi melahirkan menanggung biaya kesehatan selama persalinan dan biasanya hanya diberikan kepada sekelompok wanita usia subur dengan jumlah keanggotaan minimal tertentu. Bila Anda sedang hamil, Anda tidak dapat didaftar sebagai peserta asuransi melahirkan. Anda juga tidak bisa membeli asuransi melahirkan secara perorangan. Manfaat asuransi melahirkan dibedakan antara manfaat untuk operasi caesar dan persalinan normal. Besarnya maksimum biaya yang ditanggung untuk keduanya berbeda dan tergantung pada jumlah premi yang dibayarkan. 4. Asuransi Perawatan Gigi Asuransi perawatan gigi menanggung biaya perawatan gigi rutin dan pembedahan yang sifatnya bukan kosmetik. Karakteristik asuransi perawatan gigi seperti asuransi rawat jalan di mana limit manfaatnya dipilah berdasarkan biaya dokter, obat, dan layanan lainnya. 5. Asuransi Kacamata Asuransi kacamata menanggung biaya kacamata, lensa dan frame. Biasanya pihak asuransi akan membatasi frekuensi penggantian kacamata dalam satu periode pertanggungan, hanya lensa saja atau hanya frame saja.

DAFTAR PUSTAKA

Anonymous. Asuransi Kesehatan. Internet. Diakses tanggal 1 November 2009. http://www.wikipedia.com Sulastomo, dr. Asuransi Kesehatan di Indonesia. Internet. Diakses 1 November 2009. http://www.gizi.net

ASURANSI KESEHATAN INDONESIA

Disusun Oleh : Dewi Pradipaswita Maya Maharani

ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS LAMPUNG 2009