DAFTAR ISI

Halama n. DAFTAR ISI.............................................................................................................. 1 BAB I 2 BAB II PEMBAHASAN......................................................................................... 3 2.1 Anamnesis............................................................................................ ....................................................................................................................................3 2.2 Pemeriksaan.......................................................................................... ....................................................................................................................................4 2.3 Diagnosis banding................................................................................ ....................................................................................................................................6 2.4 Diaognosis............................................................................................ ....................................................................................................................................9 2.5 Etiolgi................................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.6 epidemiologi......................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.7 patofisiologi.......................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.8 Gejala klinis.......................................................................................... ....................................................................................................................................12 2.9 Terapi.................................................................................................... ....................................................................................................................................13 PENDAHULUAN......................................................................................

-1-

2.10 Komplikasi.......................................................................................... ....................................................................................................................................13 2.11 Prognosis............................................................................................ ....................................................................................................................................14 BAB III PENUTUP 3.1. KESIMPULAN................................................................................ 15 DAFTAR PUSTAKA............................................................................................... 16

BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu disertai keluhan nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan panas badan. Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa. Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas. Walaupun belm ada data epidemiologis penduduk, insidens kolesistitis dan batu empedu dinegara kita relatif rendah dibandingkan negaranegara barat.

-2-

1.2

Tujuan 1. mengetahui pemeriksaan kolesistitis 2. mengetahui diagnosis dan diagnosis banding kolesistitis 3. mengetahui etiologi, epidemiologi, dan patofisiologi kolesistitis 4 mengetahui gejala klinis,terapi, dan komplikasi kolesistitis 5 mengetahui pencegahan dan prognosis kolesistitis

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Anamnesis

Identitas Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud.1

-3-

Keluhan Utama (Chief Complaint) Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan indikator waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut.1 Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terperinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.1 Riwayat Penyakit Dahulu Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.1 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi.1 Riwayat Pribadi Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan dan kebiasaan.1

2.2 Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik Tanda vital : suhu, denyut nadi, respirasi, tekanan darah, tingkat kesadaran.1

-4-

Pemeriksaan fisik: nyeri tekan di kuadran kanan atas disertai tanda-tanda peritonitis lokal( tanda murphy ), teraba masa kandung empedu. 1,3

Pemeriksaan penunjang. Foto polos abdomen tidak memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu yang tidak tembu pandang (radiopak) oleh karena menganding kalisium cukup banyak.2,3 Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesisititis akut.2,3 Pemeriksaan ultrasonografi sebaiknya di kerjakan secara rutin dam sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding empedu, batu dan saluran empedu ekstra hepatic. Nilai kepekaan dan ketepatan USG 90-95%. Ultrasonografi juga dapat memperlihatkan ganggren dengan gambaran dekstruksi dinding dan nanah atau cairan sekitar kandung empedu dan komplikasi abses perikolesistitis. Apabila secara klinis sulit menentukan punktum maksimum nyeri dengan palpasi terutama pada kolesistitis ganggren, ultrasonografi sangat membantu. Skintigrafi saluran empedu menggunakan zat radioaktif HIDA ata 99n Tc6 iminodiacetik acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapik teknik ini tidak mudah. Terlihatnya gambaran duc.koledokus tanpa gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral dan scintigrafi sangat menyongkong kolesistitis akut. Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitive dan mahal tapi mampu memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG. Cara ini berguna untuk membantu diagnosis

-5-

keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu, dengan ketepatan sekitar 70% - 90%. ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) dapat digunakan untuk mendeteksi adanya batu dalam duktus.2,3

Pemeriksaan laboratorium Leukositosis dapat diamati pada kolesistitis. tingkat Alanine aminotransferase (ALT) dan aspartate aminotransferase (AST) digunakan untuk mengevaluasi keberadaan hepatitis dan dapat meningkat pada kolesistitis atau dengan penyumbatan saluran empedu umum. Bilirubin dan tes fosfatase alkali yang digunakan untuk mengevaluasi bukti penyumbatan saluran umum. Amilase / lipase tes digunakan untuk mengevaluasi kehadiran pankreatitis. Amilase juga mungkin meningkat sedikit pada kolesistitis. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.

2.3 Diagnosis Banding

2.3.1 Pankreatitis Akut merupakan reaksi peradangan pankreas, secara klinis ditandai nyeri perut akut dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin. Perjalanan penyakit dari ringan self limited sampai berat yang disertai renjatan gangguan ginjal dan paru-paru yang bisa berakibat fatal.4
-6-

Gejala Klinis.Gejala pankreatitis akut dapat ringan sehingga ditemukan konsentrasi enzim pankreas dalam serum atau dapat menjadi berat dan fatal. Rasa nyeri timbul tiba-tiba di epigastrium (tersering), kadang agak ke kiri atau kanan; rasa nyeri dapat menjalar ke punggung, perut dan abdomen bawah; terus-menerus, makin bertambah dan berhari-hari; bisa disertai mual-muntah serta demam; kadang terdapat tanda kolaps kardiovaskular, renjatan dan gangguan pernapasan.Pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan perut bagian atas karena rangsangan peritoneum, tanda peritonitis, adanya massa pada bagian pankreas yang membengkak dan infiltrat radang, meteorismus abdomen pada 70-80% kasus pankreatitis akut. Suhu tinggi menunjukkan kemungkinan kolangitis, kolesistitis, atau abses pankreas. Ikterus pada sebagian kasus, kadang asites seperti sari daging dan mengandung amilase dan efusi pleura pada sisi kiri. Pankreastitis akut kadang sulit dibedakan dengan kolesistitis akut, apalagi bila kolesistitis disertai dengan kenaikan kadar amilase darah. Meskipun kedua jenis penyakit ini dapat saja timbul bersamaan, sebaiknya masing-masing didiagnosis.3,4 2.3.2 Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai tukak.(misalnya tukak karena stress). Tukak kronik berbeda denga tukak akut, karena memiliki jaringan parut pada dasar tukak. Menurut definisi, tukak peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga jejunum. Walaupun aktivitas pencernaan peptic oleh getah lambung merupakan factor etiologi yang penting, terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu factor dari banyak

-7-

factor yang berperan dalam patogenesis tukak peptic. Ulkus peptikum mengalami perforasi dapat didiagnosis dengan anamnesis riwayat nyeri epigastrik yang berkurang dengan pemberian makanan atau antasida.3 Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari, minggu, ataubeberapa bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali, sering tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi. Nyeri. Biasanya, pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Hal ini diyakini bahwa nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Teori lain menunjukkan bahwa kontak lesi dengan asam merangsang mekanisme refleks local yang memulai kontraksi otot halus sekitarnya. Nyeri biasanya hilang dengan makan, karena makanan menetralisasi asam, atau dengan menggunakan alkali, namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan, nyeri kembali timbul. Pirosis (nyeri uluhati). Beberapa pasien mengalami sensasi luka baker pada esophagus dan lambung, yang naik ke muut, kadang-kadang disertai eruktasi asam. Eruktasi, atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong. Muntah. Meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi, muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini dihubungkan dengan obstruksi jalan keluar lambung oleh spasme mucosal pylorus atau oleh obstruksi mekanis, yang dapat dihubungkan dengan pembentukan jaringan perut atau pembengkakan akut dari membrane mukosa yang mengalami inflamasi disekitarnya pada ulkus akut. Muntah dapat terjadi atau tanpa didahului oleh mual, biasanya setelah nyeri berat, yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung.

-8-

Konstipasi dan perdarahan. Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus, kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Pasien juga dapat dating dengan perdarahan gastrointestinal. Sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukkan gejala setelahnya.5 2.3.3 Apendisitis retrosekal

Apendisitis suatu kondisi yang ditandai dengan peradangan pada usus buntu. Gejala awal yang khas, yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun. Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang, tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium, tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37,5 -38,5 derajat celcius. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, yaitu di belakang sekum ( terlindungi oleh sekum ), tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan, bernapas dalam, batuk, dan mengedan. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendisitis akut terutama dengan sekum yang terletak tinggi dikanan atas menimbulkan keraguan. Diagnosis tepat dilakukan dengan ultrasonografi.4

2.4Diagnosis kerja
-9-

Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil dari pemeriksaan tertentu. Pemeriksaan USG bisa membantu memperkuat adanya batu empedu dalam kandung empedu dan bisa menunjukkan penebalan pada dinding kandung empedu. Diagnosis yang paling akurat diperoleh dari pemeriksaan skintigrafi hepatobilier, yang memberikan gambaran dari hati, saluran empedu, kandung empedu dan bagian atas usus halus.4,5

2.5 Etiologi
Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu(90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu, sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu ( kolesistitis akut akalkulus ). Bagaimana statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut masih belum diketahui atau belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, seperti kepekatan cairan empedu, kolesterol, lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti reaksi inflamasi atau supurasi Lebih kurang 5- 10 % kolesistitis akut terjadi tanpa batu karena itu disebut kolesistitis akalkulus akut. Kelainan ini sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang yang sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang dirawat karena trauma multipel, pasca bedah besar, sepsis, keracunan obat dan gagal organ multiple. Penyebab lain mungkin invasi kuman secara primer misalnya oleh Salmonella typhi, E. Coli dan Clostridium.3
- 10 -

2.6 Epidemiologi
Sejauh ini belum ada data epidemiologis penduduk di Indonesia, insidens kolesistitis di Indonesia relative lebih rendah di banding negara-negara barat. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40 tahun.4

2.7Patofisiologis
Kolesistitis akut (AC) merupakan suatu peradangan akut dari kandung empedu (GB), disebabkan oleh banyak hal oleh terhalangnya saluran kistik, menyebabkan inflamasi akut dari dinding kandung empedu; yang biasa penyebab obstruksi adalah batu empedu. AC adalah salah satu komplikasi utama cholelithiasis. Proses peradangan diawali dengan terhalang calculous di duktus cystikus dan colum kandung empedu. Mekanisme yang tepat mulainya peradangan kandung empedu tidak diketahui. Faktor-faktor yang dapat memulai proses peradangan meliputi pembentukan mediator peradangan (misalnya, lysolecithin dan prostaglandin); peningkatan tekanan intralumen kompromi berkaitan dengan suplai darah dan iritasi kimia oleh asam empedu. Resolusi spontan kolesistitis akut dapat terjadi dalam waktu 5-7 hari setelah onset gejala, karena pembentukan kembali dari paten saluran kistik. Pada sebagian besar kasus seperti itu, terjadi penebalan dinding fibrotic kandung empedu; ini adalah karakteristik dari kolesistitis kronis. Di lebih dari 90% dari spesimen kolesistektomi,

- 11 -

maka pola histologis adalah satu di mana kolesistitis akut adalah kolesistitis kronis. Jika patency duktus cystikus tidak dibangun kembali, infiltrasi sel inflamasi dari dinding kandung empedu berkaitan dengan mural dan hemoragik nekrosis mukosa berikut. Gangren kolesistitis dapat dilihat dalam sebanyak 21% kasus. Acalculous kolesistitis terjadi dalam pengaturan klinis yang berbeda. Hal ini terjadi lebih sering pada laki-laki (biasanya anak-anak) dan orang yang lebih tua dari 65 tahun. Patofisiologi kolesistitis acalculous belum dipahami dengan baik tetapi mungkin multifaktor. Ini mungkin bahwa kolesistitis acalculous terjadi melalui efek gabungan dari reaksi mediator inflamasi sistemik; lokal atau iskemia jaringan umum; dan stasis empedu. Pada sebagian besar pasien dengan colesistitis akut acalculous, terjadi infeksi sekunder oleh kuman enteric gram negative, namun pada pasien dengan demam tifoid, infeksi oleh organisme Salmonella telah diidentifikasi sebagai acara utama. Kolesistitis terkait AIDS dan cholangiopathy dapat terjadi infeksi sekunder oleh sitomegalovirus (CMV) dan infeksi organisme Cryptosporidium. 6,7

2.8 Gejala Klinis

Keluhan utama ialah nyeri akut di perut kuadran atas, kadang-kadang menjalar kebelakang di daerah skapula. Biasanya di temukan riwayat serangan kolik dimasa lalu, yang pada mulanya sulit riwayat serangan kolik dimasa lalu, yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang. Pada kolesistitis nyeri disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan, nyeri lepas dan defans muskular otot dinding perut. Kadang kandung empedu yang membesar dapat di raba. Pada separuh

- 12 -

penderita, nyeri disertai mual dan muntah. Ikterus yang ringan agak jarang ditemukan. Suhu badan sekitar 38oC. Apabila timbul demam dan menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain. Pada pemeriksaan fisik teraba massa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda tanda peritonitis local (Murphy sign). Ikterus ditemui pada 20 % kasus umumnya derajat ringan (bilirubin <40 mg/dl). Konsentrasi bilirubin yang tinggi menunjukkan adanya penyumbatan hampir atau total, sehingga perlu dipikirkan adanya batu disaluran empedu ekstrahepatik. Pemeriksaan laboraturium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat dan suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.3,4

2.9Terapi
Pengobatan umum: istirahat total, pemberian nutrisi parenteral, diet ringan, obat penghilang rasa nyeri (petidin) dan anti spasmodik. Antibiotic untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia, seperti golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazol mampu mematikan kuman yang umum pada kolesistitis akut (E. coli, S. faecalis, Klebsiella). Pendekatan lain yaitu kolesistektomi dini. Keadaan umum diperbaiki dan sepsis diatasi dengan pemberian antibiotik seperti yang dilakukan pada pengobatan konservatif, sambil memastikan diagnosis, memperbaiki keadaan umum dan mengatasi penyakit penyerta. Setelah 24-48 jam keadaan penderita umumnya lebih

- 13 -

baik dan infeksi telah dapat diatasi. Tidakan bedah dini yang dapat dilakukan 72 jam pertama perawatan ini memberikan keuntungan karena mempersingkat masa sakit sampai 5-7 hari dan mempersingkat masa sakit sekitar 30 hari.3 Apabila pada masa persiapan pembedahan keadaan umum penderita memburuk karena komplikasi peritonitis, pembedahan dipercepat sebagai bedah emergensi. Bedah emergensi diperlukan pada sekitar 10 % penderita. Bila keadaan umum terlalu buruk untuk pembedahan, tindakan sementara berupa kolesistektomi kateter perkutan dengan bimbingan ultrasonografi merupakan cara terbaik. Setelah keadaan umum penderita membaik barulah dilakukan kolesistektomi elektif, umumnya enam minggu sampai tiga bulan setelah penderita sembuh dari kolesistitis akut.4

2.10 Komplikasi

Demam tinggi, menggigil, peningkatan jumlah leukosit dan berhentinya gerakan usus (ileus) dapat menunjukkan terjadinya abses, gangren atau perforasi kandung empedu.

Serangan yang disertai jaundice (sakit kuning) atau arus balik dari empedu ke dalam hati menunjukkan bahwa saluran empedu telah tersumbat sebagian oleh batu empedu atau oleh peradangan.

Jika pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase, mungkin telah terjadi peradangan pankreas (pankreatitis) yang disebabkan oleh

penyumbatan batu empedu pada saluran pankreas (duktus pankreatikus).5

2.11 Prognosis

- 14 -

Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu menjadi tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. tidak jarang menjadi kolesistitis rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang secara cepat menjadi gangren, empiema dan perforasi kandung empedu, fisitel, abses hati atau peritonitis umum. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan. Tindakan bedah akut pada pasien usia tua > 75 tahun mempunyai prognosis yang jelek disamping kemungkinan banyak timbul komplikasi pasca bedah.3

BAB III PENUTUP

II.1 Kesimpulan

- 15 -

Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan inflamasi akut dinding kandung empedu disertai nyeri perut kanan atas, nyeri tekan dan panas badan. Dikenal dua klasifikasi yaitu akut dan kronis.kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu, biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus, yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa . Sekitar 95% penderita peradangan kandung empedu akut, memiliki batu empedu.Kadang suatu infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan. Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderung timbul setelah terjadinya:

cedera, pembedahan, luka bakar sepsis (infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh) dan penyakit-penyakit yang parah (terutama penderita yang menerima makanan lewat infus dalam jangka waktu yang lama).

DAFTAR PUSTAKA
1. Abdurrahman N, et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Cetakan ke-3. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2005. h. 45-7.

- 16 -

2. Sacher RA, Mcpherson RA. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Ed 6. Jakarta: EGC; 2002.h. 453-51. 3. Sudoyo AW, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid III. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.837-44. 4. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono T, et al.Buku ajar ilmu bedah. Edisi III. Jakarta: EGC; 2007. h. 718-20. 5. Rubenstein D, wayne D, bradley J.Kedokteran klinis. Ed 6. Jakarta: Erlangga;2003. h. 271-73. 6. Price SA, Wilson M. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke - 6. Jakarta:EGC;2006. 502-04. 7. Sulaiman Ali, Daldiyono, Akbar NuruL , Rani Aziz. Gastroenterologi hepatologi. Jakarta : Sagung seto; 2003.h.419-21.

- 17 -