DAFTAR ISI

Halama n. DAFTAR ISI.............................................................................................................. 1 BAB I 2 BAB II PEMBAHASAN......................................................................................... 3 2.1 Anamnesis............................................................................................ ....................................................................................................................................3 2.2 Pemeriksaan.......................................................................................... ....................................................................................................................................4 2.3 Diagnosis banding................................................................................ ....................................................................................................................................6 2.4 Diaognosis............................................................................................ ....................................................................................................................................9 2.5 Etiolgi................................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.6 epidemiologi......................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.7 patofisiologi.......................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.8 Gejala klinis.......................................................................................... ....................................................................................................................................12 2.9 Terapi.................................................................................................... ....................................................................................................................................13 PENDAHULUAN......................................................................................

-1-

...................... Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas......... -2- ................ Walaupun belm ada data epidemiologis penduduk..................14 BAB III PENUTUP 3....................................................... biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus................. ............... Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu................................................................1............ nyeri tekan dan panas badan................... 15 DAFTAR PUSTAKA. ..........................13 2.....................................................................1 Latar Belakang Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu disertai keluhan nyeri perut kanan atas........... insidens kolesistitis dan batu empedu dinegara kita relatif rendah dibandingkan negaranegara barat..11 Prognosis.......................2.........................................................................................................................................................................................................10 Komplikasi.... yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa............................... 16 BAB I PENDAHULUAN 1...... KESIMPULAN..............

alamat.2 Tujuan 1. epidemiologi. mengetahui diagnosis dan diagnosis banding kolesistitis 3. pendidikan. mengetahui etiologi. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud. suku bangsa dan agama. nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab.1. dan patofisiologi kolesistitis 4 mengetahui gejala klinis.1 -3- .1 Anamnesis Identitas Identitas meliputi nama lengkap pasien. umur atau tanggal lahir. mengetahui pemeriksaan kolesistitis 2.terapi. pekerjaan. dan komplikasi kolesistitis 5 mengetahui pencegahan dan prognosis kolesistitis BAB II PEMBAHASAN 2. jenis kelamin.

1 Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis.1 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter. Dalam menuliskan keluhan utama. ekonomi. denyut nadi.1 2.Keluhan Utama (Chief Complaint) Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan.1 Riwayat Penyakit Dahulu Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.1 Riwayat Pribadi Riwayat pribadi meliputi data-data sosial. tingkat kesadaran. berapa lama pasien mengalami hal tersebut.1 -4- . pendidikan dan kebiasaan.2 Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik Tanda vital : suhu. tekanan darah. familial atau penyakit infeksi. terperinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. harus disertai dengan indikator waktu. respirasi.

Skintigrafi saluran empedu menggunakan zat radioaktif HIDA ata 99n Tc6 iminodiacetik acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapik teknik ini tidak mudah.3 Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesisititis akut.3 Pemeriksaan ultrasonografi sebaiknya di kerjakan secara rutin dam sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar.2.koledokus tanpa gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral dan scintigrafi sangat menyongkong kolesistitis akut. 1. bentuk. Cara ini berguna untuk membantu diagnosis -5- . batu dan saluran empedu ekstra hepatic. Foto polos abdomen tidak memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. penebalan dinding empedu. Hanya pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu yang tidak tembu pandang (radiopak) oleh karena menganding kalisium cukup banyak. Ultrasonografi juga dapat memperlihatkan ganggren dengan gambaran dekstruksi dinding dan nanah atau cairan sekitar kandung empedu dan komplikasi abses perikolesistitis. teraba masa kandung empedu.3 Pemeriksaan penunjang. Nilai kepekaan dan ketepatan USG 90-95%. ultrasonografi sangat membantu. Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitive dan mahal tapi mampu memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG.Pemeriksaan fisik: nyeri tekan di kuadran kanan atas disertai tanda-tanda peritonitis lokal( tanda murphy ).2. Terlihatnya gambaran duc. Apabila secara klinis sulit menentukan punktum maksimum nyeri dengan palpasi terutama pada kolesistitis ganggren.

tingkat Alanine aminotransferase (ALT) dan aspartate aminotransferase (AST) digunakan untuk mengevaluasi keberadaan hepatitis dan dapat meningkat pada kolesistitis atau dengan penyumbatan saluran empedu umum. ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) dapat digunakan untuk mendeteksi adanya batu dalam duktus. 2. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. • Amilase / lipase tes digunakan untuk mengevaluasi kehadiran pankreatitis. Perjalanan penyakit dari ringan self limited sampai berat yang disertai renjatan gangguan ginjal dan paru-paru yang bisa berakibat fatal.keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu. Amilase juga mungkin meningkat sedikit pada kolesistitis. dengan ketepatan sekitar 70% .3 Diagnosis Banding 2.2. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat.1 Pankreatitis Akut merupakan reaksi peradangan pankreas.3. • Bilirubin dan tes fosfatase alkali yang digunakan untuk mengevaluasi bukti penyumbatan saluran umum.3 Pemeriksaan laboratorium • • Leukositosis dapat diamati pada kolesistitis. kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan.4 -6- .90%. secara klinis ditandai nyeri perut akut dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin.

2 Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. rasa nyeri dapat menjalar ke punggung. kolesistitis. meteorismus abdomen pada 70-80% kasus pankreatitis akut.Gejala pankreatitis akut dapat ringan sehingga ditemukan konsentrasi enzim pankreas dalam serum atau dapat menjadi berat dan fatal. kadang agak ke kiri atau kanan.4 2. bisa disertai mual-muntah serta demam. Menurut definisi. sebaiknya masing-masing didiagnosis. Suhu tinggi menunjukkan kemungkinan kolangitis. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi. makin bertambah dan berhari-hari. atau abses pankreas.3. Ikterus pada sebagian kasus. kadang asites seperti sari daging dan mengandung amilase dan efusi pleura pada sisi kiri. terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu factor dari banyak -7- .3. renjatan dan gangguan pernapasan. perut dan abdomen bawah. terus-menerus. Tukak kronik berbeda denga tukak akut. karena memiliki jaringan parut pada dasar tukak. tanda peritonitis. apalagi bila kolesistitis disertai dengan kenaikan kadar amilase darah. Walaupun aktivitas pencernaan peptic oleh getah lambung merupakan factor etiologi yang penting. lambung.(misalnya tukak karena stress). Meskipun kedua jenis penyakit ini dapat saja timbul bersamaan. walaupun seringkali dianggap juga sebagai tukak. duodenum. tukak peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung. dan setelah gastroduodenal. adanya massa pada bagian pankreas yang membengkak dan infiltrat radang. Rasa nyeri timbul tiba-tiba di epigastrium (tersering). Pankreastitis akut kadang sulit dibedakan dengan kolesistitis akut. yaitu esofagus. juga jejunum.Gejala Klinis.Pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan perut bagian atas karena rangsangan peritoneum. kadang terdapat tanda kolaps kardiovaskular.

namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan. Muntah dapat terjadi atau tanpa didahului oleh mual. Beberapa pasien mengalami sensasi luka baker pada esophagus dan lambung. Nyeri. Nyeri biasanya hilang dengan makan. ataubeberapa bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali. seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. Pirosis (nyeri uluhati). Hal ini dihubungkan dengan obstruksi jalan keluar lambung oleh spasme mucosal pylorus atau oleh obstruksi mekanis. minggu.3 Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari. atau dengan menggunakan alkali. -8- . pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul. Biasanya. Hal ini diyakini bahwa nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. yang dapat dihubungkan dengan pembentukan jaringan perut atau pembengkakan akut dari membrane mukosa yang mengalami inflamasi disekitarnya pada ulkus akut. kadang-kadang disertai eruktasi asam. biasanya setelah nyeri berat. yang naik ke muut. Eruktasi. karena makanan menetralisasi asam. sering tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi. nyeri kembali timbul. yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung. Teori lain menunjukkan bahwa kontak lesi dengan asam merangsang mekanisme refleks local yang memulai kontraksi otot halus sekitarnya.factor yang berperan dalam patogenesis tukak peptic. Muntah. Ulkus peptikum mengalami perforasi dapat didiagnosis dengan anamnesis riwayat nyeri epigastrik yang berkurang dengan pemberian makanan atau antasida. Meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi. muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong.

dan pada umumnya nafsu makan menurun. Diagnosis tepat dilakukan dengan ultrasonografi. tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Namun terkadang. nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m. ke titik Mc Burney. tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendisitis akut terutama dengan sekum yang terletak tinggi dikanan atas menimbulkan keraguan. tetapi mereka menunjukkan gejala setelahnya. batuk. Pasien juga dapat dating dengan perdarahan gastrointestinal. sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37. Kemudian dalam beberapa jam. Gejala awal yang khas.4 2. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan. yaitu di belakang sekum ( terlindungi oleh sekum ).5 -38. yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi.4Diagnosis kerja -9- . Sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan. bahkan terkadang muntah. dan mengedan. tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar.3.5 derajat celcius. bernapas dalam.3 Apendisitis retrosekal Apendisitis suatu kondisi yang ditandai dengan peradangan pada usus buntu. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal.Konstipasi dan perdarahan.5 2. Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus.

4. pasca bedah besar. sepsis. Coli dan Clostridium. yang memberikan gambaran dari hati.Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu. saluran empedu. kandung empedu dan bagian atas usus halus. Bagaimana statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut masih belum diketahui atau belum jelas. keracunan obat dan gagal organ multiple. yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa. Pemeriksaan USG bisa membantu memperkuat adanya batu empedu dalam kandung empedu dan bisa menunjukkan penebalan pada dinding kandung empedu. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil dari pemeriksaan tertentu.5 Etiologi Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu(90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu. seperti kepekatan cairan empedu. Penyebab lain mungkin invasi kuman secara primer misalnya oleh Salmonella typhi.3 .10 % kolesistitis akut terjadi tanpa batu karena itu disebut kolesistitis akalkulus akut. E.10 - . Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh.5 2. biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus. lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti reaksi inflamasi atau supurasi Lebih kurang 5. Diagnosis yang paling akurat diperoleh dari pemeriksaan skintigrafi hepatobilier. sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu ( kolesistitis akut akalkulus ). kolesterol. Kelainan ini sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang yang sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang dirawat karena trauma multipel.

4 2. peningkatan tekanan intralumen kompromi berkaitan dengan suplai darah dan iritasi kimia oleh asam empedu.7Patofisiologis Kolesistitis akut (AC) merupakan suatu peradangan akut dari kandung empedu (GB). AC adalah salah satu komplikasi utama cholelithiasis. ini adalah karakteristik dari kolesistitis kronis.2. lysolecithin dan prostaglandin).11 - . karena pembentukan kembali dari paten saluran kistik. . Pada sebagian besar kasus seperti itu. menyebabkan inflamasi akut dari dinding kandung empedu. insidens kolesistitis di Indonesia relative lebih rendah di banding negara-negara barat. Faktor-faktor yang dapat memulai proses peradangan meliputi pembentukan mediator peradangan (misalnya. yang biasa penyebab obstruksi adalah batu empedu. Di lebih dari 90% dari spesimen kolesistektomi. disebabkan oleh banyak hal oleh terhalangnya saluran kistik. Proses peradangan diawali dengan terhalang calculous di duktus cystikus dan colum kandung empedu. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40 tahun. Mekanisme yang tepat mulainya peradangan kandung empedu tidak diketahui. terjadi penebalan dinding fibrotic kandung empedu. Resolusi spontan kolesistitis akut dapat terjadi dalam waktu 5-7 hari setelah onset gejala.6 Epidemiologi Sejauh ini belum ada data epidemiologis penduduk di Indonesia.

Biasanya di temukan riwayat serangan kolik dimasa lalu. Hal ini terjadi lebih sering pada laki-laki (biasanya anak-anak) dan orang yang lebih tua dari 65 tahun.maka pola histologis adalah satu di mana kolesistitis akut adalah kolesistitis kronis.8 Gejala Klinis Keluhan utama ialah nyeri akut di perut kuadran atas. namun pada pasien dengan demam tifoid. Pada kolesistitis nyeri disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan. Pada separuh . kadang-kadang menjalar kebelakang di daerah skapula. yang pada mulanya sulit riwayat serangan kolik dimasa lalu. yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang. infeksi oleh organisme Salmonella telah diidentifikasi sebagai acara utama. terjadi infeksi sekunder oleh kuman enteric gram negative. Patofisiologi kolesistitis acalculous belum dipahami dengan baik tetapi mungkin multifaktor. lokal atau iskemia jaringan umum.12 - . Pada sebagian besar pasien dengan colesistitis akut acalculous. Jika patency duktus cystikus tidak dibangun kembali. Gangren kolesistitis dapat dilihat dalam sebanyak 21% kasus. Kadang kandung empedu yang membesar dapat di raba. nyeri lepas dan defans muskular otot dinding perut. 6.7 2. Kolesistitis terkait AIDS dan cholangiopathy dapat terjadi infeksi sekunder oleh sitomegalovirus (CMV) dan infeksi organisme Cryptosporidium. infiltrasi sel inflamasi dari dinding kandung empedu berkaitan dengan mural dan hemoragik nekrosis mukosa berikut. Acalculous kolesistitis terjadi dalam pengaturan klinis yang berbeda. dan stasis empedu. Ini mungkin bahwa kolesistitis acalculous terjadi melalui efek gabungan dari reaksi mediator inflamasi sistemik.

Ikterus ditemui pada 20 % kasus umumnya derajat ringan (bilirubin <40 mg/dl).13 - . Pada pemeriksaan fisik teraba massa kandung empedu. Setelah 24-48 jam keadaan penderita umumnya lebih . Ikterus yang ringan agak jarang ditemukan. memperbaiki keadaan umum dan mengatasi penyakit penyerta. Antibiotic untuk mencegah komplikasi peritonitis. Klebsiella). Apabila timbul demam dan menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain.9Terapi Pengobatan umum: istirahat total. kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan. coli. Pendekatan lain yaitu kolesistektomi dini. nyeri tekan disertai tanda – tanda peritonitis local (Murphy sign). dan septisemia.4 2. Keadaan umum diperbaiki dan sepsis diatasi dengan pemberian antibiotik seperti yang dilakukan pada pengobatan konservatif. sehingga perlu dipikirkan adanya batu disaluran empedu ekstrahepatik. pemberian nutrisi parenteral.penderita. Pemeriksaan laboraturium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transminase dan fosfatase alkali. kolangitis. faecalis. sefalosporin dan metronidazol mampu mematikan kuman yang umum pada kolesistitis akut (E. obat penghilang rasa nyeri (petidin) dan anti spasmodik. sambil memastikan diagnosis. Suhu badan sekitar 38oC. Konsentrasi bilirubin yang tinggi menunjukkan adanya penyumbatan hampir atau total. diet ringan. nyeri disertai mual dan muntah. S. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat dan suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat.3. seperti golongan ampisilin.

11 Prognosis . Bila keadaan umum terlalu buruk untuk pembedahan.10 Komplikasi • Demam tinggi. gangren atau perforasi kandung empedu. Setelah keadaan umum penderita membaik barulah dilakukan kolesistektomi elektif. pembedahan dipercepat sebagai bedah emergensi.4 2.baik dan infeksi telah dapat diatasi. menggigil.3 Apabila pada masa persiapan pembedahan keadaan umum penderita memburuk karena komplikasi peritonitis.5 2. Tidakan bedah dini yang dapat dilakukan 72 jam pertama perawatan ini memberikan keuntungan karena mempersingkat masa sakit sampai 5-7 hari dan mempersingkat masa sakit sekitar 30 hari. • Serangan yang disertai jaundice (sakit kuning) atau arus balik dari empedu ke dalam hati menunjukkan bahwa saluran empedu telah tersumbat sebagian oleh batu empedu atau oleh peradangan. peningkatan jumlah leukosit dan berhentinya gerakan usus (ileus) dapat menunjukkan terjadinya abses.14 - . Bedah emergensi diperlukan pada sekitar 10 % penderita. • Jika pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase. mungkin telah terjadi peradangan pankreas (pankreatitis) yang disebabkan oleh penyumbatan batu empedu pada saluran pankreas (duktus pankreatikus). tindakan sementara berupa kolesistektomi kateter perkutan dengan bimbingan ultrasonografi merupakan cara terbaik. umumnya enam minggu sampai tiga bulan setelah penderita sembuh dari kolesistitis akut.

15 - . Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang secara cepat menjadi gangren. abses hati atau peritonitis umum. Tindakan bedah akut pada pasien usia tua > 75 tahun mempunyai prognosis yang jelek disamping kemungkinan banyak timbul komplikasi pasca bedah. tidak jarang menjadi kolesistitis rekuren. fisitel.Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan. empiema dan perforasi kandung empedu.1 Kesimpulan .3 BAB III PENUTUP II. penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. fibrotik. sekalipun kandung empedu menjadi tebal.

. biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus. et al. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderung timbul setelah terjadinya: cedera. 45-7. Abdurrahman N. DAFTAR PUSTAKA 1. memiliki batu empedu. luka bakar sepsis (infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh) dan penyakit-penyakit yang parah (terutama penderita yang menerima makanan lewat infus dalam jangka waktu yang lama). 2005. Cetakan ke-3.kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu. yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa . Sekitar 95% penderita peradangan kandung empedu akut. h. Dikenal dua klasifikasi yaitu akut dan kronis.Kadang suatu infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. nyeri tekan dan panas badan. pembedahan.16 - .Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan inflamasi akut dinding kandung empedu disertai nyeri perut kanan atas.

2006. Price SA. Sjamsuhidajat R. Jakarta: Erlangga. Jakarta : Sagung seto. Edisi III. h. Ed 5. 3. Edisi ke . Mcpherson RA.Buku ajar ilmu bedah.419-21. Prasetyono T. Karnadihardja W. h. 271-73. Buku ajar ilmu penyakit dalam.2003. h.837-44. Sulaiman Ali. et al. 2002. Jakarta: EGC. Daldiyono.2.Kedokteran klinis. bradley J. Rani Aziz. Sacher RA. et al. Gastroenterologi hepatologi.6. Wilson M. 6. Akbar NuruL . 2003. 2007. wayne D. Ed 6. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Jilid III. 7. Sudoyo AW. 2009. 718-20. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Ed 6. Jakarta: EGC. 502-04.h.17 - . Rubenstein D. 453-51. 5.h. Jakarta: Interna Publishing. 4. . Jakarta:EGC.