DAFTAR ISI

Halama n. DAFTAR ISI.............................................................................................................. 1 BAB I 2 BAB II PEMBAHASAN......................................................................................... 3 2.1 Anamnesis............................................................................................ ....................................................................................................................................3 2.2 Pemeriksaan.......................................................................................... ....................................................................................................................................4 2.3 Diagnosis banding................................................................................ ....................................................................................................................................6 2.4 Diaognosis............................................................................................ ....................................................................................................................................9 2.5 Etiolgi................................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.6 epidemiologi......................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.7 patofisiologi.......................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.8 Gejala klinis.......................................................................................... ....................................................................................................................................12 2.9 Terapi.................................................................................................... ....................................................................................................................................13 PENDAHULUAN......................................................................................

-1-

......................... ...2............................................ KESIMPULAN............... Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas............................................. ......................1...................................14 BAB III PENUTUP 3.........1 Latar Belakang Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu disertai keluhan nyeri perut kanan atas.................................................................... Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu. yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa............................................................................ nyeri tekan dan panas badan...... -2- ....................... 15 DAFTAR PUSTAKA.13 2......................................................11 Prognosis............................................. biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus.............. 16 BAB I PENDAHULUAN 1. insidens kolesistitis dan batu empedu dinegara kita relatif rendah dibandingkan negaranegara barat...................................... Walaupun belm ada data epidemiologis penduduk..........................................................................................10 Komplikasi....................

mengetahui etiologi.1 -3- . nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab. mengetahui diagnosis dan diagnosis banding kolesistitis 3. jenis kelamin. suku bangsa dan agama.2 Tujuan 1. epidemiologi. pendidikan. dan komplikasi kolesistitis 5 mengetahui pencegahan dan prognosis kolesistitis BAB II PEMBAHASAN 2. mengetahui pemeriksaan kolesistitis 2. alamat. dan patofisiologi kolesistitis 4 mengetahui gejala klinis. pekerjaan. umur atau tanggal lahir.terapi. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud.1.1 Anamnesis Identitas Identitas meliputi nama lengkap pasien.

berapa lama pasien mengalami hal tersebut.1 Riwayat Penyakit Dahulu Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang.Keluhan Utama (Chief Complaint) Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. Dalam menuliskan keluhan utama. harus disertai dengan indikator waktu. familial atau penyakit infeksi.1 2. ekonomi.1 Riwayat Pribadi Riwayat pribadi meliputi data-data sosial.1 Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis. denyut nadi. tekanan darah.1 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter. tingkat kesadaran. pendidikan dan kebiasaan. terperinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.2 Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik Tanda vital : suhu.1 -4- . respirasi.

Apabila secara klinis sulit menentukan punktum maksimum nyeri dengan palpasi terutama pada kolesistitis ganggren. batu dan saluran empedu ekstra hepatic. Cara ini berguna untuk membantu diagnosis -5- .Pemeriksaan fisik: nyeri tekan di kuadran kanan atas disertai tanda-tanda peritonitis lokal( tanda murphy ).3 Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesisititis akut. Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitive dan mahal tapi mampu memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG.2. 1. teraba masa kandung empedu. penebalan dinding empedu.2. bentuk.3 Pemeriksaan penunjang. Hanya pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu yang tidak tembu pandang (radiopak) oleh karena menganding kalisium cukup banyak. Ultrasonografi juga dapat memperlihatkan ganggren dengan gambaran dekstruksi dinding dan nanah atau cairan sekitar kandung empedu dan komplikasi abses perikolesistitis. Skintigrafi saluran empedu menggunakan zat radioaktif HIDA ata 99n Tc6 iminodiacetik acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapik teknik ini tidak mudah. Foto polos abdomen tidak memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. ultrasonografi sangat membantu.koledokus tanpa gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral dan scintigrafi sangat menyongkong kolesistitis akut.3 Pemeriksaan ultrasonografi sebaiknya di kerjakan secara rutin dam sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar. Nilai kepekaan dan ketepatan USG 90-95%. Terlihatnya gambaran duc.

keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu. dengan ketepatan sekitar 70% .3 Diagnosis Banding 2. ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) dapat digunakan untuk mendeteksi adanya batu dalam duktus.3 Pemeriksaan laboratorium • • Leukositosis dapat diamati pada kolesistitis. kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan. Amilase juga mungkin meningkat sedikit pada kolesistitis. secara klinis ditandai nyeri perut akut dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin.90%.4 -6- . • Amilase / lipase tes digunakan untuk mengevaluasi kehadiran pankreatitis. Perjalanan penyakit dari ringan self limited sampai berat yang disertai renjatan gangguan ginjal dan paru-paru yang bisa berakibat fatal. 2.1 Pankreatitis Akut merupakan reaksi peradangan pankreas.3. tingkat Alanine aminotransferase (ALT) dan aspartate aminotransferase (AST) digunakan untuk mengevaluasi keberadaan hepatitis dan dapat meningkat pada kolesistitis atau dengan penyumbatan saluran empedu umum.2. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. • Bilirubin dan tes fosfatase alkali yang digunakan untuk mengevaluasi bukti penyumbatan saluran umum.

Suhu tinggi menunjukkan kemungkinan kolangitis. Meskipun kedua jenis penyakit ini dapat saja timbul bersamaan.Pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan perut bagian atas karena rangsangan peritoneum.4 2. rasa nyeri dapat menjalar ke punggung. duodenum. yaitu esofagus. atau abses pankreas.3. kadang asites seperti sari daging dan mengandung amilase dan efusi pleura pada sisi kiri. lambung.2 Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. apalagi bila kolesistitis disertai dengan kenaikan kadar amilase darah. meteorismus abdomen pada 70-80% kasus pankreatitis akut. perut dan abdomen bawah. juga jejunum. tukak peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung.3. bisa disertai mual-muntah serta demam. adanya massa pada bagian pankreas yang membengkak dan infiltrat radang. kadang terdapat tanda kolaps kardiovaskular. Pankreastitis akut kadang sulit dibedakan dengan kolesistitis akut. Walaupun aktivitas pencernaan peptic oleh getah lambung merupakan factor etiologi yang penting. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi. renjatan dan gangguan pernapasan. sebaiknya masing-masing didiagnosis. kolesistitis. tanda peritonitis. walaupun seringkali dianggap juga sebagai tukak. karena memiliki jaringan parut pada dasar tukak. Menurut definisi. terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu factor dari banyak -7- . makin bertambah dan berhari-hari.Gejala pankreatitis akut dapat ringan sehingga ditemukan konsentrasi enzim pankreas dalam serum atau dapat menjadi berat dan fatal.Gejala Klinis. kadang agak ke kiri atau kanan. dan setelah gastroduodenal.(misalnya tukak karena stress). Tukak kronik berbeda denga tukak akut. terus-menerus. Rasa nyeri timbul tiba-tiba di epigastrium (tersering). Ikterus pada sebagian kasus.

nyeri kembali timbul. atau dengan menggunakan alkali. Eruktasi. yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung. Meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi. atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong. Muntah dapat terjadi atau tanpa didahului oleh mual. sering tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi. kadang-kadang disertai eruktasi asam. namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan. yang naik ke muut. muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. Teori lain menunjukkan bahwa kontak lesi dengan asam merangsang mekanisme refleks local yang memulai kontraksi otot halus sekitarnya.3 Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari. Pirosis (nyeri uluhati). Beberapa pasien mengalami sensasi luka baker pada esophagus dan lambung. pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul. Ulkus peptikum mengalami perforasi dapat didiagnosis dengan anamnesis riwayat nyeri epigastrik yang berkurang dengan pemberian makanan atau antasida.factor yang berperan dalam patogenesis tukak peptic. Muntah. minggu. biasanya setelah nyeri berat. Biasanya. Nyeri. seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. karena makanan menetralisasi asam. Hal ini diyakini bahwa nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Hal ini dihubungkan dengan obstruksi jalan keluar lambung oleh spasme mucosal pylorus atau oleh obstruksi mekanis. Nyeri biasanya hilang dengan makan. -8- . ataubeberapa bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali. yang dapat dihubungkan dengan pembentukan jaringan perut atau pembengkakan akut dari membrane mukosa yang mengalami inflamasi disekitarnya pada ulkus akut.

Diagnosis tepat dilakukan dengan ultrasonografi. Sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan.5 2. Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya. Pasien juga dapat dating dengan perdarahan gastrointestinal.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Kemudian dalam beberapa jam.5 derajat celcius.4 2. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual. Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus. dan mengedan. kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan. Gejala awal yang khas.4Diagnosis kerja -9- . sehingga merupakan nyeri somatik setempat. tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan. tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. batuk. dan pada umumnya nafsu makan menurun. Namun terkadang. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal. tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium. Apendisitis akut terutama dengan sekum yang terletak tinggi dikanan atas menimbulkan keraguan. yaitu di belakang sekum ( terlindungi oleh sekum ). bernapas dalam. bahkan terkadang muntah.3. tetapi mereka menunjukkan gejala setelahnya. nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah. ke titik Mc Burney. yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus.Konstipasi dan perdarahan.5 -38.3 Apendisitis retrosekal Apendisitis suatu kondisi yang ditandai dengan peradangan pada usus buntu.

4. keracunan obat dan gagal organ multiple.10 - . kolesterol. sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu ( kolesistitis akut akalkulus ). Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil dari pemeriksaan tertentu. lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti reaksi inflamasi atau supurasi Lebih kurang 5. sepsis. yang memberikan gambaran dari hati. Pemeriksaan USG bisa membantu memperkuat adanya batu empedu dalam kandung empedu dan bisa menunjukkan penebalan pada dinding kandung empedu. Kelainan ini sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang yang sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang dirawat karena trauma multipel. Coli dan Clostridium. Penyebab lain mungkin invasi kuman secara primer misalnya oleh Salmonella typhi. Bagaimana statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut masih belum diketahui atau belum jelas. seperti kepekatan cairan empedu. saluran empedu.5 2. biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus. Diagnosis yang paling akurat diperoleh dari pemeriksaan skintigrafi hepatobilier.5 Etiologi Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu(90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu.10 % kolesistitis akut terjadi tanpa batu karena itu disebut kolesistitis akalkulus akut.3 . yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa. E. pasca bedah besar. kandung empedu dan bagian atas usus halus.Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh.

2. disebabkan oleh banyak hal oleh terhalangnya saluran kistik. ini adalah karakteristik dari kolesistitis kronis. terjadi penebalan dinding fibrotic kandung empedu. lysolecithin dan prostaglandin). karena pembentukan kembali dari paten saluran kistik. peningkatan tekanan intralumen kompromi berkaitan dengan suplai darah dan iritasi kimia oleh asam empedu. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40 tahun. Mekanisme yang tepat mulainya peradangan kandung empedu tidak diketahui.7Patofisiologis Kolesistitis akut (AC) merupakan suatu peradangan akut dari kandung empedu (GB). insidens kolesistitis di Indonesia relative lebih rendah di banding negara-negara barat. Resolusi spontan kolesistitis akut dapat terjadi dalam waktu 5-7 hari setelah onset gejala. AC adalah salah satu komplikasi utama cholelithiasis. Faktor-faktor yang dapat memulai proses peradangan meliputi pembentukan mediator peradangan (misalnya. .4 2. yang biasa penyebab obstruksi adalah batu empedu. Proses peradangan diawali dengan terhalang calculous di duktus cystikus dan colum kandung empedu. Di lebih dari 90% dari spesimen kolesistektomi.6 Epidemiologi Sejauh ini belum ada data epidemiologis penduduk di Indonesia.11 - . Pada sebagian besar kasus seperti itu. menyebabkan inflamasi akut dari dinding kandung empedu.

Acalculous kolesistitis terjadi dalam pengaturan klinis yang berbeda. namun pada pasien dengan demam tifoid. Pada separuh . yang pada mulanya sulit riwayat serangan kolik dimasa lalu. Ini mungkin bahwa kolesistitis acalculous terjadi melalui efek gabungan dari reaksi mediator inflamasi sistemik. infiltrasi sel inflamasi dari dinding kandung empedu berkaitan dengan mural dan hemoragik nekrosis mukosa berikut. dan stasis empedu.maka pola histologis adalah satu di mana kolesistitis akut adalah kolesistitis kronis. terjadi infeksi sekunder oleh kuman enteric gram negative. Pada kolesistitis nyeri disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan. yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang. nyeri lepas dan defans muskular otot dinding perut. Hal ini terjadi lebih sering pada laki-laki (biasanya anak-anak) dan orang yang lebih tua dari 65 tahun. Jika patency duktus cystikus tidak dibangun kembali.7 2. infeksi oleh organisme Salmonella telah diidentifikasi sebagai acara utama. kadang-kadang menjalar kebelakang di daerah skapula. Kadang kandung empedu yang membesar dapat di raba.8 Gejala Klinis Keluhan utama ialah nyeri akut di perut kuadran atas. 6. Gangren kolesistitis dapat dilihat dalam sebanyak 21% kasus. Kolesistitis terkait AIDS dan cholangiopathy dapat terjadi infeksi sekunder oleh sitomegalovirus (CMV) dan infeksi organisme Cryptosporidium. Patofisiologi kolesistitis acalculous belum dipahami dengan baik tetapi mungkin multifaktor.12 - . Biasanya di temukan riwayat serangan kolik dimasa lalu. Pada sebagian besar pasien dengan colesistitis akut acalculous. lokal atau iskemia jaringan umum.

pemberian nutrisi parenteral. Klebsiella).9Terapi Pengobatan umum: istirahat total.penderita. Apabila timbul demam dan menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain. dan septisemia. sefalosporin dan metronidazol mampu mematikan kuman yang umum pada kolesistitis akut (E. kolangitis. nyeri tekan disertai tanda – tanda peritonitis local (Murphy sign). sambil memastikan diagnosis. Konsentrasi bilirubin yang tinggi menunjukkan adanya penyumbatan hampir atau total. diet ringan.3. Ikterus yang ringan agak jarang ditemukan. memperbaiki keadaan umum dan mengatasi penyakit penyerta. S. faecalis. nyeri disertai mual dan muntah. sehingga perlu dipikirkan adanya batu disaluran empedu ekstrahepatik. Antibiotic untuk mencegah komplikasi peritonitis.13 - . Pendekatan lain yaitu kolesistektomi dini. kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan. Keadaan umum diperbaiki dan sepsis diatasi dengan pemberian antibiotik seperti yang dilakukan pada pengobatan konservatif. Pemeriksaan laboraturium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transminase dan fosfatase alkali. Pada pemeriksaan fisik teraba massa kandung empedu. Ikterus ditemui pada 20 % kasus umumnya derajat ringan (bilirubin <40 mg/dl). obat penghilang rasa nyeri (petidin) dan anti spasmodik.4 2. Suhu badan sekitar 38oC. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat dan suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat. seperti golongan ampisilin. Setelah 24-48 jam keadaan penderita umumnya lebih . coli.

4 2. • Jika pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase. menggigil. peningkatan jumlah leukosit dan berhentinya gerakan usus (ileus) dapat menunjukkan terjadinya abses.14 - . mungkin telah terjadi peradangan pankreas (pankreatitis) yang disebabkan oleh penyumbatan batu empedu pada saluran pankreas (duktus pankreatikus). pembedahan dipercepat sebagai bedah emergensi. gangren atau perforasi kandung empedu. • Serangan yang disertai jaundice (sakit kuning) atau arus balik dari empedu ke dalam hati menunjukkan bahwa saluran empedu telah tersumbat sebagian oleh batu empedu atau oleh peradangan. Bedah emergensi diperlukan pada sekitar 10 % penderita. Bila keadaan umum terlalu buruk untuk pembedahan.baik dan infeksi telah dapat diatasi.10 Komplikasi • Demam tinggi. umumnya enam minggu sampai tiga bulan setelah penderita sembuh dari kolesistitis akut.5 2. tindakan sementara berupa kolesistektomi kateter perkutan dengan bimbingan ultrasonografi merupakan cara terbaik. Tidakan bedah dini yang dapat dilakukan 72 jam pertama perawatan ini memberikan keuntungan karena mempersingkat masa sakit sampai 5-7 hari dan mempersingkat masa sakit sekitar 30 hari. Setelah keadaan umum penderita membaik barulah dilakukan kolesistektomi elektif.3 Apabila pada masa persiapan pembedahan keadaan umum penderita memburuk karena komplikasi peritonitis.11 Prognosis .

1 Kesimpulan .Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan. penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tindakan bedah akut pada pasien usia tua > 75 tahun mempunyai prognosis yang jelek disamping kemungkinan banyak timbul komplikasi pasca bedah. sekalipun kandung empedu menjadi tebal. abses hati atau peritonitis umum.3 BAB III PENUTUP II.15 - . empiema dan perforasi kandung empedu. tidak jarang menjadi kolesistitis rekuren. fisitel. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang secara cepat menjadi gangren. fibrotik.

memiliki batu empedu.16 - . pembedahan. Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderung timbul setelah terjadinya: cedera.Kadang suatu infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan. biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus. luka bakar sepsis (infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh) dan penyakit-penyakit yang parah (terutama penderita yang menerima makanan lewat infus dalam jangka waktu yang lama). et al. . Cetakan ke-3.Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan inflamasi akut dinding kandung empedu disertai nyeri perut kanan atas. Dikenal dua klasifikasi yaitu akut dan kronis. 2005. yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa . Abdurrahman N. 45-7. nyeri tekan dan panas badan. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Sekitar 95% penderita peradangan kandung empedu akut. h. DAFTAR PUSTAKA 1.kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

2007. Akbar NuruL .419-21. Jakarta: EGC. Jakarta: Erlangga.17 - . h. Rubenstein D. Jilid III. Price SA. Wilson M. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 4. 5. Mcpherson RA. Rani Aziz. Jakarta:EGC. Ed 6.837-44. h.Kedokteran klinis. Sacher RA. h. Edisi ke . Gastroenterologi hepatologi.2006.h. Prasetyono T. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. Sjamsuhidajat R. Jakarta: Interna Publishing.2003. Ed 5. et al. Edisi III. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. et al. 6. Ed 6.Buku ajar ilmu bedah. Sulaiman Ali. 2009. 718-20.2. 453-51. Daldiyono.6. Jakarta: EGC. 7. bradley J. 2002. Jakarta : Sagung seto.h. . 502-04. 271-73. 2003. 3. wayne D. Karnadihardja W. Sudoyo AW.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful