P. 1
Skenario 5( Kolesistitis )

Skenario 5( Kolesistitis )

|Views: 17|Likes:
Published by Jefry Hanensi
pbl
pbl

More info:

Categories:Types, School Work
Published by: Jefry Hanensi on Apr 20, 2013
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/09/2013

pdf

text

original

DAFTAR ISI

Halama n. DAFTAR ISI.............................................................................................................. 1 BAB I 2 BAB II PEMBAHASAN......................................................................................... 3 2.1 Anamnesis............................................................................................ ....................................................................................................................................3 2.2 Pemeriksaan.......................................................................................... ....................................................................................................................................4 2.3 Diagnosis banding................................................................................ ....................................................................................................................................6 2.4 Diaognosis............................................................................................ ....................................................................................................................................9 2.5 Etiolgi................................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.6 epidemiologi......................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.7 patofisiologi.......................................................................................... ....................................................................................................................................10 2.8 Gejala klinis.......................................................................................... ....................................................................................................................................12 2.9 Terapi.................................................................................................... ....................................................................................................................................13 PENDAHULUAN......................................................................................

-1-

............. Walaupun belm ada data epidemiologis penduduk.................... 15 DAFTAR PUSTAKA..... ...............11 Prognosis.....2..................................................................................................................................................1 Latar Belakang Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu disertai keluhan nyeri perut kanan atas.10 Komplikasi.............................14 BAB III PENUTUP 3........................... yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa. 16 BAB I PENDAHULUAN 1.......................................................... insidens kolesistitis dan batu empedu dinegara kita relatif rendah dibandingkan negaranegara barat............................................... Hingga kini patogenesis penyakit yang cukup sering dijumpai ini masih belum jelas... Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu....................................... nyeri tekan dan panas badan.............. -2- ....... .......................................... biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus...................................................................................... KESIMPULAN........................13 2......................................1...............

dan komplikasi kolesistitis 5 mengetahui pencegahan dan prognosis kolesistitis BAB II PEMBAHASAN 2. umur atau tanggal lahir.1 Anamnesis Identitas Identitas meliputi nama lengkap pasien. mengetahui etiologi. Identitas perlu ditanyakan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud. pendidikan. alamat. mengetahui pemeriksaan kolesistitis 2. suku bangsa dan agama.2 Tujuan 1. jenis kelamin. pekerjaan.terapi.1 -3- . epidemiologi. dan patofisiologi kolesistitis 4 mengetahui gejala klinis.1. mengetahui diagnosis dan diagnosis banding kolesistitis 3. nama orang tua atau suami atau istri atau penanggung jawab.

1 2. familial atau penyakit infeksi. terperinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. berapa lama pasien mengalami hal tersebut.Keluhan Utama (Chief Complaint) Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan. ekonomi.1 Riwayat Pribadi Riwayat pribadi meliputi data-data sosial.2 Pemeriksaan Pemeriksaan Fisik Tanda vital : suhu. denyut nadi. pendidikan dan kebiasaan. tekanan darah.1 Riwayat Penyakit Dahulu Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakit sekarang. Dalam menuliskan keluhan utama. respirasi.1 Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter.1 -4- .1 Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat perjalanan penyakit merupakan cerita yang kronologis. tingkat kesadaran. harus disertai dengan indikator waktu.

3 Pemeriksaan penunjang.2. 1.2.3 Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesisititis akut. Skintigrafi saluran empedu menggunakan zat radioaktif HIDA ata 99n Tc6 iminodiacetik acid mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari USG tapik teknik ini tidak mudah. Terlihatnya gambaran duc. teraba masa kandung empedu. penebalan dinding empedu. Hanya pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu yang tidak tembu pandang (radiopak) oleh karena menganding kalisium cukup banyak. Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitive dan mahal tapi mampu memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan USG. Nilai kepekaan dan ketepatan USG 90-95%. batu dan saluran empedu ekstra hepatic.koledokus tanpa gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral dan scintigrafi sangat menyongkong kolesistitis akut. ultrasonografi sangat membantu. Cara ini berguna untuk membantu diagnosis -5- . bentuk. Foto polos abdomen tidak memperlihatkan gambaran kolesistitis akut.Pemeriksaan fisik: nyeri tekan di kuadran kanan atas disertai tanda-tanda peritonitis lokal( tanda murphy ).3 Pemeriksaan ultrasonografi sebaiknya di kerjakan secara rutin dam sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar. Ultrasonografi juga dapat memperlihatkan ganggren dengan gambaran dekstruksi dinding dan nanah atau cairan sekitar kandung empedu dan komplikasi abses perikolesistitis. Apabila secara klinis sulit menentukan punktum maksimum nyeri dengan palpasi terutama pada kolesistitis ganggren.

keganasan pada kandung empedu yang mengandung batu. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transaminase dan fosfatase alkali. kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan. secara klinis ditandai nyeri perut akut dengan kenaikan enzim dalam darah dan urin. • Bilirubin dan tes fosfatase alkali yang digunakan untuk mengevaluasi bukti penyumbatan saluran umum.1 Pankreatitis Akut merupakan reaksi peradangan pankreas.3 Pemeriksaan laboratorium • • Leukositosis dapat diamati pada kolesistitis.2. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat. • Amilase / lipase tes digunakan untuk mengevaluasi kehadiran pankreatitis.3.4 -6- . 2. ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) dapat digunakan untuk mendeteksi adanya batu dalam duktus. Perjalanan penyakit dari ringan self limited sampai berat yang disertai renjatan gangguan ginjal dan paru-paru yang bisa berakibat fatal. tingkat Alanine aminotransferase (ALT) dan aspartate aminotransferase (AST) digunakan untuk mengevaluasi keberadaan hepatitis dan dapat meningkat pada kolesistitis atau dengan penyumbatan saluran empedu umum.90%.3 Diagnosis Banding 2. Amilase juga mungkin meningkat sedikit pada kolesistitis. dengan ketepatan sekitar 70% .

kadang terdapat tanda kolaps kardiovaskular. Menurut definisi. Tukak kronik berbeda denga tukak akut. lambung. rasa nyeri dapat menjalar ke punggung. walaupun seringkali dianggap juga sebagai tukak.(misalnya tukak karena stress). Meskipun kedua jenis penyakit ini dapat saja timbul bersamaan. atau abses pankreas. karena memiliki jaringan parut pada dasar tukak.2 Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa lambung terputus dan meluas sampai di bawah epitel. yaitu esofagus. tukak peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena getah asam lambung. kolesistitis.3. dan setelah gastroduodenal. Walaupun aktivitas pencernaan peptic oleh getah lambung merupakan factor etiologi yang penting. duodenum. tanda peritonitis. kadang agak ke kiri atau kanan.Gejala pankreatitis akut dapat ringan sehingga ditemukan konsentrasi enzim pankreas dalam serum atau dapat menjadi berat dan fatal. apalagi bila kolesistitis disertai dengan kenaikan kadar amilase darah. Kerusakan mukosa yang tidak meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi. juga jejunum. Ikterus pada sebagian kasus. terus-menerus. adanya massa pada bagian pankreas yang membengkak dan infiltrat radang. kadang asites seperti sari daging dan mengandung amilase dan efusi pleura pada sisi kiri. meteorismus abdomen pada 70-80% kasus pankreatitis akut. Pankreastitis akut kadang sulit dibedakan dengan kolesistitis akut.4 2.Pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan perut bagian atas karena rangsangan peritoneum. Suhu tinggi menunjukkan kemungkinan kolangitis. makin bertambah dan berhari-hari. terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu factor dari banyak -7- .Gejala Klinis. renjatan dan gangguan pernapasan. Rasa nyeri timbul tiba-tiba di epigastrium (tersering). perut dan abdomen bawah. bisa disertai mual-muntah serta demam.3. sebaiknya masing-masing didiagnosis.

atau sendawa umum terjadi bila lambung pasien kosong. muntah dapat menjadi gejala ulkus peptikum. Hal ini diyakini bahwa nyeri terjadi bila kandungan asam lambung dan duodenum meningkat menimbulkan erosi dan merangsang ujung saraf yang terpajan. Beberapa pasien mengalami sensasi luka baker pada esophagus dan lambung. namun bila lambung telah kosong atau alkali tidak digunakan. Biasanya. Pirosis (nyeri uluhati). minggu.factor yang berperan dalam patogenesis tukak peptic. pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul. yang dapat dihubungkan dengan pembentukan jaringan perut atau pembengkakan akut dari membrane mukosa yang mengalami inflamasi disekitarnya pada ulkus akut. Eruktasi. yang naik ke muut. Muntah dapat terjadi atau tanpa didahului oleh mual. Muntah. ataubeberapa bulan dan bahkan dapat hilang hanya sampai terlihat kembali.3 Gejala-gejala ulkus dapat hilang selama beberapa hari. atau dengan menggunakan alkali. nyeri kembali timbul. Nyeri biasanya hilang dengan makan. Meskipun jarang pada ulkus duodenal tak terkomplikasi. -8- . Teori lain menunjukkan bahwa kontak lesi dengan asam merangsang mekanisme refleks local yang memulai kontraksi otot halus sekitarnya. Nyeri. karena makanan menetralisasi asam. yang dihilangkan dengan ejeksi kandungan asam lambung. sering tanpa penyebab yang dapat diidentifikasi. Hal ini dihubungkan dengan obstruksi jalan keluar lambung oleh spasme mucosal pylorus atau oleh obstruksi mekanis. seperti tertusuk atau sensasi terbakar di epigastrium tengah atau di punggung. biasanya setelah nyeri berat. Ulkus peptikum mengalami perforasi dapat didiagnosis dengan anamnesis riwayat nyeri epigastrik yang berkurang dengan pemberian makanan atau antasida. kadang-kadang disertai eruktasi asam.

tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar. tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada tanda rangsangan peritoneal. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas letaknya. nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah. yang merupakan gejala klasik apendisitis adalah nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau periumbilikus.3.5 -38. Tindakan ini dianggap berbahaya karena bisa mempermudah terjadinya perforasi. tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium.4 2. Diagnosis tepat dilakukan dengan ultrasonografi. Kemudian dalam beberapa jam. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal. Konstipasi dapat terjadi pada pasien ulkus. Gejala awal yang khas. Apendisitis akut terutama dengan sekum yang terletak tinggi dikanan atas menimbulkan keraguan. ke titik Mc Burney. dan pada umumnya nafsu makan menurun. batuk. bernapas dalam. kemungkinan sebagai akibat dari diet dan obat-obatan.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Namun terkadang. Sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut sebelumnya tidak mengalami keluhan. sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Nyeri ini timbul karena adanya kontraksi m.3 Apendisitis retrosekal Apendisitis suatu kondisi yang ditandai dengan peradangan pada usus buntu.5 derajat celcius. tetapi mereka menunjukkan gejala setelahnya.5 2. Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar 37. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual. Rasa nyeri lebih kearah perut kanan atau nyeri timbul pada saat melakukan gerakan seperti berjalan. yaitu di belakang sekum ( terlindungi oleh sekum ). bahkan terkadang muntah.Konstipasi dan perdarahan. dan mengedan.4Diagnosis kerja -9- . Pasien juga dapat dating dengan perdarahan gastrointestinal.

4. Pemeriksaan USG bisa membantu memperkuat adanya batu empedu dalam kandung empedu dan bisa menunjukkan penebalan pada dinding kandung empedu. sepsis. saluran empedu. kandung empedu dan bagian atas usus halus. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh. Diagnosis yang paling akurat diperoleh dari pemeriksaan skintigrafi hepatobilier. kolesterol. seperti kepekatan cairan empedu.10 - . Kelainan ini sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang yang sering dijumpai pada penderita sakit berat yang sedang dirawat karena trauma multipel. Coli dan Clostridium. Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala-gejala dan hasil dari pemeriksaan tertentu. E. lisolesitin dan prostaglandin yang merusak lapisan mukosa dinding kandung empedu diikuti reaksi inflamasi atau supurasi Lebih kurang 5. biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus.Kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu.5 2. Penyebab lain mungkin invasi kuman secara primer misalnya oleh Salmonella typhi.3 . pasca bedah besar. Bagaimana statis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesistitis akut masih belum diketahui atau belum jelas.5 Etiologi Penyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu(90%) yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan statis cairan empedu. yang memberikan gambaran dari hati.10 % kolesistitis akut terjadi tanpa batu karena itu disebut kolesistitis akalkulus akut. sedangkan sebagian kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu ( kolesistitis akut akalkulus ). yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa. keracunan obat dan gagal organ multiple.

2. Proses peradangan diawali dengan terhalang calculous di duktus cystikus dan colum kandung empedu. . Di lebih dari 90% dari spesimen kolesistektomi. AC adalah salah satu komplikasi utama cholelithiasis. terjadi penebalan dinding fibrotic kandung empedu. insidens kolesistitis di Indonesia relative lebih rendah di banding negara-negara barat.7Patofisiologis Kolesistitis akut (AC) merupakan suatu peradangan akut dari kandung empedu (GB). Mekanisme yang tepat mulainya peradangan kandung empedu tidak diketahui. menyebabkan inflamasi akut dari dinding kandung empedu.6 Epidemiologi Sejauh ini belum ada data epidemiologis penduduk di Indonesia. disebabkan oleh banyak hal oleh terhalangnya saluran kistik. Pada sebagian besar kasus seperti itu. yang biasa penyebab obstruksi adalah batu empedu. lysolecithin dan prostaglandin). ini adalah karakteristik dari kolesistitis kronis. peningkatan tekanan intralumen kompromi berkaitan dengan suplai darah dan iritasi kimia oleh asam empedu. Faktor-faktor yang dapat memulai proses peradangan meliputi pembentukan mediator peradangan (misalnya.4 2. karena pembentukan kembali dari paten saluran kistik. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas 40 tahun. Resolusi spontan kolesistitis akut dapat terjadi dalam waktu 5-7 hari setelah onset gejala.11 - .

kadang-kadang menjalar kebelakang di daerah skapula. Hal ini terjadi lebih sering pada laki-laki (biasanya anak-anak) dan orang yang lebih tua dari 65 tahun. infeksi oleh organisme Salmonella telah diidentifikasi sebagai acara utama. Pada separuh . Pada sebagian besar pasien dengan colesistitis akut acalculous. nyeri lepas dan defans muskular otot dinding perut. Acalculous kolesistitis terjadi dalam pengaturan klinis yang berbeda. infiltrasi sel inflamasi dari dinding kandung empedu berkaitan dengan mural dan hemoragik nekrosis mukosa berikut. Biasanya di temukan riwayat serangan kolik dimasa lalu. lokal atau iskemia jaringan umum. Kolesistitis terkait AIDS dan cholangiopathy dapat terjadi infeksi sekunder oleh sitomegalovirus (CMV) dan infeksi organisme Cryptosporidium. yang pada mulanya sulit riwayat serangan kolik dimasa lalu.7 2. Gangren kolesistitis dapat dilihat dalam sebanyak 21% kasus.12 - .8 Gejala Klinis Keluhan utama ialah nyeri akut di perut kuadran atas. yang pada mulanya sulit dibedakan dengan nyeri kolik yang sekarang. Pada kolesistitis nyeri disertai tanda rangsang peritoneal berupa nyeri tekan. 6. terjadi infeksi sekunder oleh kuman enteric gram negative. Kadang kandung empedu yang membesar dapat di raba. dan stasis empedu. Patofisiologi kolesistitis acalculous belum dipahami dengan baik tetapi mungkin multifaktor. Jika patency duktus cystikus tidak dibangun kembali. namun pada pasien dengan demam tifoid.maka pola histologis adalah satu di mana kolesistitis akut adalah kolesistitis kronis. Ini mungkin bahwa kolesistitis acalculous terjadi melalui efek gabungan dari reaksi mediator inflamasi sistemik.

kolangitis. S. Keadaan umum diperbaiki dan sepsis diatasi dengan pemberian antibiotik seperti yang dilakukan pada pengobatan konservatif. Apabila timbul demam dan menggigil harus dicurigai komplikasi yang lebih berat atau penyakit lain. Antibiotic untuk mencegah komplikasi peritonitis.penderita. coli.9Terapi Pengobatan umum: istirahat total. sambil memastikan diagnosis. Pendekatan lain yaitu kolesistektomi dini. kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan. Konsentrasi bilirubin yang tinggi menunjukkan adanya penyumbatan hampir atau total. dan septisemia. Setelah 24-48 jam keadaan penderita umumnya lebih . Pemeriksaan laboraturium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peninggian serum transminase dan fosfatase alkali. seperti golongan ampisilin.3. Suhu badan sekitar 38oC. Klebsiella). nyeri tekan disertai tanda – tanda peritonitis local (Murphy sign). memperbaiki keadaan umum dan mengatasi penyakit penyerta. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat dan suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat.4 2.13 - . Ikterus yang ringan agak jarang ditemukan. Ikterus ditemui pada 20 % kasus umumnya derajat ringan (bilirubin <40 mg/dl). diet ringan. pemberian nutrisi parenteral. sehingga perlu dipikirkan adanya batu disaluran empedu ekstrahepatik. nyeri disertai mual dan muntah. obat penghilang rasa nyeri (petidin) dan anti spasmodik. faecalis. Pada pemeriksaan fisik teraba massa kandung empedu. sefalosporin dan metronidazol mampu mematikan kuman yang umum pada kolesistitis akut (E.

tindakan sementara berupa kolesistektomi kateter perkutan dengan bimbingan ultrasonografi merupakan cara terbaik. • Serangan yang disertai jaundice (sakit kuning) atau arus balik dari empedu ke dalam hati menunjukkan bahwa saluran empedu telah tersumbat sebagian oleh batu empedu atau oleh peradangan.14 - . menggigil. pembedahan dipercepat sebagai bedah emergensi. Bedah emergensi diperlukan pada sekitar 10 % penderita. gangren atau perforasi kandung empedu. umumnya enam minggu sampai tiga bulan setelah penderita sembuh dari kolesistitis akut.4 2.3 Apabila pada masa persiapan pembedahan keadaan umum penderita memburuk karena komplikasi peritonitis. Bila keadaan umum terlalu buruk untuk pembedahan. • Jika pemeriksaan darah menunjukkan peningkatan kadar enzim amilase.baik dan infeksi telah dapat diatasi.5 2. Setelah keadaan umum penderita membaik barulah dilakukan kolesistektomi elektif. peningkatan jumlah leukosit dan berhentinya gerakan usus (ileus) dapat menunjukkan terjadinya abses.11 Prognosis . Tidakan bedah dini yang dapat dilakukan 72 jam pertama perawatan ini memberikan keuntungan karena mempersingkat masa sakit sampai 5-7 hari dan mempersingkat masa sakit sekitar 30 hari. mungkin telah terjadi peradangan pankreas (pankreatitis) yang disebabkan oleh penyumbatan batu empedu pada saluran pankreas (duktus pankreatikus).10 Komplikasi • Demam tinggi.

1 Kesimpulan . fisitel.15 - . empiema dan perforasi kandung empedu. tidak jarang menjadi kolesistitis rekuren. Hal ini dapat dicegah dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan.3 BAB III PENUTUP II.Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus. penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tindakan bedah akut pada pasien usia tua > 75 tahun mempunyai prognosis yang jelek disamping kemungkinan banyak timbul komplikasi pasca bedah. sekalipun kandung empedu menjadi tebal. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang secara cepat menjadi gangren. abses hati atau peritonitis umum. fibrotik.

memiliki batu empedu. 2005. yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang luar biasa . Dikenal dua klasifikasi yaitu akut dan kronis. pembedahan.Kadang suatu infeksi bakteri menyebabkan terjadinya peradangan. Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderung timbul setelah terjadinya: cedera. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.16 - . Cetakan ke-3. h. Sekitar 95% penderita peradangan kandung empedu akut. . nyeri tekan dan panas badan. Abdurrahman N. biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu di dalam duktus sistikus.kolesistitis Akut adalah peradangan dari dinding kandung empedu.Kolesistitis adalah radang kandung empedu yang merupakan inflamasi akut dinding kandung empedu disertai nyeri perut kanan atas. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. luka bakar sepsis (infeksi yang menyebar ke seluruh tubuh) dan penyakit-penyakit yang parah (terutama penderita yang menerima makanan lewat infus dalam jangka waktu yang lama). 45-7. DAFTAR PUSTAKA 1. et al.

Akbar NuruL .h. 2002. Jakarta: EGC. Jakarta:EGC. et al. Sacher RA. Jakarta: Erlangga. Sulaiman Ali.Buku ajar ilmu bedah. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan laboratorium. 2007.2003. et al. Ed 5. 4. 5. 502-04. Prasetyono T. Ed 6. 718-20. 2009. Jakarta : Sagung seto.419-21. Sjamsuhidajat R. Daldiyono. .h. 453-51.6. 6. 2003. Price SA. Karnadihardja W. h.2006.837-44. bradley J. Ed 6. Edisi III. Rani Aziz. h.2. h. Jakarta: EGC. Edisi ke . Rubenstein D. 7. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 271-73.17 - . Jilid III. Gastroenterologi hepatologi. 3. Sudoyo AW. Jakarta: Interna Publishing. Mcpherson RA. Wilson M.Kedokteran klinis. wayne D.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->