PENYAKIT INFEKSI

NAMA ALVINA PERMATA KUSUMA WARDANI CICI LESTARI DEWI SRI RAHAYU FANNY LIASTIWI HENNY NURSIANAWATI LAILY DININGTYASTIKA PUTRI LISA FITRIANI LUTFI RENSIANSI LUTHFIYAH RAFHASANY NURLIA INDAH ADHARI RINI NUR AMALINA TUTI PURBASARI VANI TRI KURNIA SARI Gizi IV B FAKULTAS ILMU – ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI ILMU GIZI

NIM 1105025005 1105025008 1105025011 1105025017 1105025024 1105025033 1105025062 1105025034 1105025035 1105025042 1105025048 1105025055 1105025058

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PROF. DR. HAMKA 2013

DAFTAR ISI
HIV / AIDS 7
Dewi Sri Rahayu NIM 1105025011

DIAGNOSIS ....................................................................................... 7   DIGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) ............................... 8  
Full Blood Count (FBC)  .......................................................................................................  9   Tes antibodi terhadap HIV  .................................................................................................  9   Rapid test  ..............................................................................................................................  10   Pemeriksaan ELISA  ..........................................................................................................  10   Pemeriksaan antibodi Induplo ( cek ulang dengan duplikasi )  .............................  12   Tes HIV Viral Load PCR  .................................................................................................  12   Pengukuran CD4+  .............................................................................................................  12  

DIAGNOSIS HIV PADA BAYI ...................................................... 13   BEBERAPA INDIKATOR YANG DAPAT DIJADIKAN SESEORANG HARUS MENJALANI UJI HIV/AIDS ............... 13   KELOMPOK YANG BERISIKO TERINFEKSI HIV ................ 14  

TYPHUS ABDOMINALIS 15
Lisa Fitriani NIM 1105025062

DIAGNOSIS MIKROBIOLOGIK ................................................. 15   DIAGNOSIS SEROLOGIK ............................................................ 15   DIAGNOSIS KLINIS ...................................................................... 16   DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) .......................... 17  
Darah tepi  ............................................................................................................................  17  

SYPHILIS 18
Fanny Liastiwi NIM 1105025017

PENDAHULUAN ............................................................................. 18   DIAGNOSIS KLINIS ...................................................................... 18  
Sifilis Primer  .......................................................................................................................  18   Sifilis Sekunder  ...................................................................................................................  19   Sifilis Laten  ..........................................................................................................................  19   Sifilis Tertier  .......................................................................................................................  19  

 

2  

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) .......................... 20  
Tes Serologis Antibodi Non Treponemal  ......................................................................  20   Tes Serologis Antibodi treponemal  ................................................................................  22  

LEPRA / MORBUS HANSEN / KUSTA 24
Luthfiyah Rafhasany NIM 1105025035

DIAGNOSIS PADA PENYAKIT LEPRA..................................... 24  
Uji Klinis  ..............................................................................................................................  24   Uji Laboratorium (Biokimia)  ..........................................................................................  25   Pemeriksaan Kumam Pembentuk Asam  .................................................................................  25   Pemeriksaan histopatologik  .........................................................................................................  25   Pemeriksaan serologic  ...................................................................................................................  25   Uji MLPA (Mycobacterium leprae particle agglutination)  ..............................................  26   Uji ELISA (Enzyme Linked Immuno-sorbent Assay)  .......................................................  26   ML dipstick  .......................................................................................................................................  26   Polimerase chain reaction (PCR)  .............................................................................................  26   Pengambilan spesimen bakteri  ...................................................................................................  27   Lepromin  ...........................................................................................................................................  27  

CACAR AIR (VARICELLA) 28
Rini Nur Amalina NIM 1105025048

DIAGNOSIS KLINIS ...................................................................... 28   DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) .......................... 29  

CAMPAK 31
Alvina Permata Kusuma Wardani NIM 1105025005

DIAGNOSIS KLINIS ...................................................................... 31   DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) .......................... 32  
Hasil pemeriksaan  ..............................................................................................................  32  

HERPES ZOSTER 33
Cici Lestari NIM 1105025008

DIAGNOSIS KLINIS ...................................................................... 33   DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) .......................... 34  
Kultur Virus  ........................................................................................................................  34  

 

3  

   

Deteksi anti gen   ...................................................................................................................  34   PCR  .......................................................................................................................................  34  

LEPTOSPIROSIS 35
Lutfi Rensiansi NIM 1105025034

DIAGNOSIS KLINIS ...................................................................... 35   DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) .......................... 37  
Microscopic Agglutination Test (MAT)  ..........................................................................  37   Microscopic Slide Agglutination Test (MSAT)   ..............................................................  38   Dipstick assay  .......................................................................................................................  38   Lateral flow assay  ................................................................................................................  39   Latex bassed agglutination test  .........................................................................................  39   Tes PanBio leptospira IgM ELISA  ................................................................................  39   Prinsip pemeriksaan  .......................................................................................................................  40   Bahan yang tersedia dalam Kit   ...................................................................................................  40   prosedur pemeriksaan  ....................................................................................................................  41   Perhitungan  .......................................................................................................................................  41   Interpretasi hasil  ..............................................................................................................................  42  

KELOMPOK YANG BERESIKO TERKENA LEPTOSPIROSIS ............................................................................................................ 42   PERBANDINGAN KADAR SPESIMEN PEMERIKASAAN PADA PENDERITA LEPTOSPIROSIS TERHADAP KADAR NORMAL.......................................................................................... 43  

CHIKUNGUNYA 46
Tuti Purbasari NIM 1105025055

DIAGNOSIS KLINIS ...................................................................... 46   DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) .......................... 47
Isolasi  ....................................................................................................................................  47   Serodiagnostik  ....................................................................................................................  48   RT-PCR  ................................................................................................................................  48  

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM ............................. 48  

FILARIASIS 49
Laily Diningtyastika Putri NIM 1105025033

DIAGNOSIS KLINIS ...................................................................... 50  
4  

 

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) .......................... 50  

ERYSIPELAS 51
Henny Nursianawati NIM 1105025024

PENGERTIAN ................................................................................. 51   KELOMPOK YANG RENTAN ..................................................... 51   BAGIAN TUBUH YANG SERING DISERANG ......................... 52   DIAGNOSIS KLINIS ...................................................................... 52   DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) .......................... 53  
Pemeriksaan dengan cara mencukur  ............................................................................  53   Pemeriksaan dengan cara di pukul  ................................................................................  54   Pemeriksaan dengan pemotongan  ..................................................................................  54   Pemeriksaan dengan irisan  ..............................................................................................  55  

OSTEOMYELITIS 56
Nurlia Indah Adhari NIM 1105025042

FAKTOR RESIKO .......................................................................... 56   OSTEOMIELITIS HEMATOGEN AKUT ................................... 56  
DIAGNOSIS KLINIS  ........................................................................................................  56   DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA)  ........................................................  56   Pemeriksaan Laboratorium  ..........................................................................................................  56   Pemeriksaan Radiologi  .................................................................................................................  57   Pemeriksaan USG  ...........................................................................................................................  57   DIAGNOSIS BANDING  ..................................................................................................  57   DIAGNOSIS KLINIS  ........................................................................................................  57   DIAGNOSIS PENUNJANG  ............................................................................................  57   Pemeriksaan Laboratorium  ..........................................................................................................  57   Pemeriksaan Laboratorium  ..........................................................................................................  58  

OSTEOMIELITIS HEMATOGEN SUBAKUT ........................... 57  

 

PNEUMONIA BAKTERIAL 59
Vani Tri Kurnia Sari NIM 1105025058

PENYAKIT INFEKSI PNEUMONIA BAKTERIAL .................. 59   ORANG YANG BERESIKO .......................................................... 60   DIAGNOSIS KLINIS ...................................................................... 60

 

5  

Tanda-tanda umun dan gejala  ........................................................................................  61   Tanda-tanda bahwa pneumonia mungkin serius   ........................................................  61   Tanda-tanda khusus yang harus diperhatikan pada orang yang lebih tua  ..........  61  

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) .......................... 62  
Pemeriksaan Radiologi  .....................................................................................................  62   Bercak konsolidasi satulobus pada pneumonia lobaris  .............................................  62  

LAMPIRAN 63
NILAI NORMAL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIS .... 63 SUMBER ........................................................................................... 69  
 

 

 

6  

HIV / AIDS
Dewi Sri Rahayu NIM 1105025011

DIAGNOSIS Diagnosis infeksi HIV & AIDS dapat ditegakkan berdasarkan klasifikasi klinis WHO dan atau CDC. Di Indonesia diagnosis AIDS untuk keperluan surveilans epidemiologi dibuat bila menunjukkan tes HIV positif dan sekurangkurangnya didapatkan dua gejala mayor dan satu gejala minor (Nasronudin, 2007). Tabel 1. Gejala Mayor dan Monir pada Pasien HIV dan AIDS

 

7  

Derajat berat infeksi HIV dapat ditentukan sesuai ketentuan WHO melalui stadium klinis pada orang dewasa serta klasifikasi klinis dan CD4 dari CDC (Nasronudin, 2007). Tabel. 2 Klasifikasi Klinis dan CD4 Orang Dewasa Menurut CDC

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Terdapat beberapa diagnosis laboratorium untuk menentukan adanya infeksi HIV. Salah satu cara penentuan serologi HIV yang dianjurkan adalah ELISA, mempunyai sensitivitas 93-98% dengan spesifitas 98-99%. Diagnosis serologi HIV sebaiknya dilakukan dengan 3 metode berbeda. Dapat dilanjutkan dengan pemeriksaan yang lebih spesifik Western blot. Tes serologi standar terdiri dari EIA dan diikuti konfirmasi WB. Melalui WB dapat ditentukan antibodi terhadap komponen protein HIV yang meliputi inti (p17, p24, p55), polimerase (p31, p51, p66), dan selubung (envelope) HIV (gp41, gp120, gp160). Bila memungkinkan pemeriksaan WB selalu dilakukan karena tes penapisan melalui EIA terdapat potensi false positif 2%. Interpretasi WB meliputi: a. Negatif: tidak ada bentukan pita b. Positif: reaktif terhadap gp120/160 dan gp41 atau p24 c. Indeterminate: terdapat berbagai pita tetapi tidak memenuhi kriteria hasil positif.

 

8  

d. Akurasi pemeriksaan serologi standar (EIA dan WB atau immunoflourescent assay) sensitivitas dan spesifitasnya mencapai > 98%. Full Blood Count (FBC) a. Hb b. Eritrosit c. Hematokrit d. Leukosit e. Trombosit f. Hitung jenis Neutrofil: a) Limfosit b) Monosit c) Eosinofil d) Basofil g. LED Tes antibodi terhadap HIV a. Tes menggunakan bahan whole blood b. Antibodi dihasilkan setelah seorang terinfeksi HIV lebih kurang 3-8 minggu c. Window period (tahap jendela), dimana pada saat ini antibodi belum terdeteksi d. Pada tahap window period kemungkinan bisa dilakukan pemeriksaan antigen ataupun pemeriksaan viral load Ini sangat tergantung pada stadium HIV dan AIDS, sehingga yang lain diperlukan sebagai pemeriksaan

pemeriksaan dasar

 

9  

Gambar 1. Perkembangan Klinis Pada Penderita HIV

Rapid test Material provided: a. SD BIOLINE HIV-1/2 test device/ Multidevice/strip/POCT b. Optional: Lancet, alcohol swab and capillaru pipette (20 µl/drop) c. Assay diluent Pemeriksaan ELISA a. Humoral component : Penderita HIV ( + ) membentuk antibodi antienvelope antibodi gp120, anti-p24 antibodi

 

10  

b. Metode pemeriksaan : a) ELISA (KUANTITASI) HIV Antigen ELISA mendeteksi HIV core Antigen (p24) merupakan mayor antigen . HIV antibodi terhadap protein gp120 dan p24 b) Rapid test (KUALITASI) Gambar 2. Pemeriksaan ELISA

 

11  

Pemeriksaan antibodi Induplo ( cek ulang dengan duplikasi ) Untuk menghindari teknikal error dan false positif. Hasil : Reaktif pemeriksaan konfirmasi menggunakan metode Western Blotting (Immunoblotting) dan False positif jarang terjadi. Tes HIV Viral Load PCR Metode PCR menyediakan suatu mekanisme untuk mendeteksi target organisme dengan konsentrasi yang sangat kecil dengan spesifisitas yang tinggi dan dibuat tiruannya berlipat ganda sehingga ada tidaknya virus dan bakteri spesifik serta mutasi materi genetik dapat dideteksi. Viral load HIV adalah jumlah partikel virus HIV yang ditemukan dalam setiap milliliter darah. Semakin banyak jumlah partikel virus HIV di dalam darah, emakin cepat sel-sel CD4 dihancurkan dan semakin cepat pasien menuju ke arah AIDS. Viral load HIV dapat diukur dengan PCR, salah satu metode PCR yang digunakan saat ini adalah dengan COBAS AMPLICORTM Analyzer Process Steps. Dalam proses amplifikasi target sekuen digandakan berulang-ulang sehingga didapat jutaan kopi yang dinamakan amplikon. Hasil pemeriksaan dilaporkan sebagai copies/mL atau dalam perhitungan matematik logaritma atau ‘log’. Viral load (VL) menunjukkan tingginya replikasi HIV dan kecepatan penghancuran CD4 dan tinggi rendahnya VL menunjukkan cepat-lambatnya perjalanan penyakit dan kematian. Pengukuran CD4+ Pengukuran cellular component : Target cell adalah T.helper (CD4+) Normal: CD4+ :65 % dan CD8+ : 35% dari total T-cell Pada penderita AIDS konsentrasi CD4+ menurun secara drastis. Konsentrasi CD4+ dihubungkan dengan konsentrasi CD8 Menyebabkan rasio CD4+ / CD8 terbalik pada HIV / AIDS Teknik pemeriksaan CD4+:

 

12  

a. Cara Immunophenotyping menggunakan Flow Cytometri dan Cell sorter b. Prinsip: Menggabungkan kemampuan alat untuk mengindentifikasi kemampuan karakteristik masing-masing permukaan cell dengan

memisahkan cell yang berada dalam suatu suspensi menurut karakteristik masing-masing dengan menggunakan satu atau lebih probe yang sesuai secara automatis melalui suatu celah yang diteruskan oleh seberkas sinar laser.

DIAGNOSIS HIV PADA BAYI a. Infeksi HIV dapat terjadi pada bayi selama kehamilan, saat melahirkan, dan waktu menyusui b. Hasil tes HIV positif pada seorang anak berusia 18 bulan ke atas berarti anak tersebut terinfeksi HIV c. Tes virus HIV (RNA virus) dengan alat PCR dapat dipakai untuk diagnosis HIV pada bayi d. WHO mengusulkan Tes Viral Load untuk diagnosis infeksi HIV pada bayi sebaiknya dilakukan pada usia 6 minggu ke atas e. Untuk menghindari negatif palsu sebaiknya dilakukan dua tes virus untuk konfirmasi bahwa anak tidak terinfeksi f. Sebaiknya tes antibodi juga harus dilakukan setelah anak berusia 18 bulan sebagai konfirmasi ulang g. Tes antibodi HIV yang positif pada anak berusia 18 bulan ke atas berarti anak terinfeksi HIV h. Tes PCR HIV yang negatif pada anak belum berusia enam minggu tidak meyakinkan bahwa anak tidak terinfeksi HIV i. Anak dengan tes PCR HIV negatif yang mengembangkan gejala penyakit terkait HIV sebaiknya dites PCR HIV ulang

BEBERAPA INDIKATOR YANG DAPAT DIJADIKAN SESEORANG HARUS MENJALANI UJI HIV/AIDS: a. Orang yang sering gonta-ganti pasangan seksual. b. Telah melakukan hubungan seks tidak aman dengan seseorang yang

 

13  

terinfeksi HIV.

KELOMPOK YANG BERISIKO TERINFEKSI HIV a. Pengguna jarum suntik secara bersamaan atau menggunakan alat-alat lain untuk narkoba. b. Memiliki penyakit menular seksual, penyakit hepatitis, atau tuberkulosis (TBC). c. Melakukan seks demi mendapatkan narkoba atau uang. d. Pernah melakukan hubungan seks dengan seseorang yang memiliki salah satu dari indikator di atas—atau dengan pasangan dengan sejarah seksual yang tak pernah Anda ketahui sebelumnya.

 

14  

THYPUS ABDOMINALIS
Lisa Fitriani 1105025062 Ada 3 metode untuk mendiagnosis penyakit demam typoid (Typhus), yakni : 1. 2. 3. Diagnosis mikrobiologik/pembiakan kuman. Diagnosis serologik. Diagnosis klinis.

DIAGNOSIS MIKROBIOLOGIK Metode yang paling spesifik dan lebih dari 90% penderita yang tidak diobati, kultur darahnya positif dalam minggu pertama. Hasil ini menurun drastis setelah pemakaian obat antibiotika dengan hasil positif menjadi 40%. Meskipun demikian kultur sumsum tulang memperlihatkan hasil yang tinggi yaitu 90% positif. Pada minggu-minggu selanjutnya kultur darah menurun, tetapi untuk tinja dan kultur urin meningkat yaitu 85% dan 25% berturut-turut positif pada minggu ketiga dan keempat. Organisme dalam tinja masih dapat ditemukan selama 3 bulan dari 90% penderita dan kira-kira 3% penderita tetap mengeluarkan kuman Salmonella typhi dalam tinjanya untuk jangka waktu yang lama yaitu menjadi carrier kronik mengeluarkan kuman Salmonella typhi dalam tinja seumur hidupnya dan carrier lebih banyak terjadi pada orang dewasa daripada anak-anak dan lebih sering mengenai wanita daripada laki-laki.

DIAGNOSIS SEROLOGIK Tergantung pada antibody yang timbul terhadap antigen O dan H, yang dapat dideteksi dengan reaksi aglutinasi (test widal). Antibody terhadap antigen O dari group D timbul dalam minggu pertama sakit dan mencapai puncaknya pada

 

15  

minggu ketiga dan keempat yang akan menurun setelah 9 bulan sampai 1 tahun. Titer aglutinin 1/200 atau kenaikan titer lebih dari 4 kali berarti test Widal positif, hal ini menunjukkan infeksi akut Salmonella typhi.

DIAGNOSIS KLINIS 1. Biasanya pada pasien typhoid mengalami badan lemah, panas, pucat, mual, perut tidak enak, anorexia. 2. Kepala tidak ada benjolan, rambut normal, kelopak mata normal, konjungtiva anemia, mata cowong, muka tidak odema, pucat/bibir kering, lidah kotor ditepi dan ditengah merah, fungsi pendengran normal leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 3. Dada normal, bentuk simetris, pola nafas teratur, didaerah abdomen ditemukan nyeri jika ditekan. 4. Pernafasan normal 5. Biasanya pada pasien dengan typoid ditemukan tekanan darah yang meningkat akan tetapi bisa didapatkan tachiardi saat pasien mengalami peningkatan suhu tubuh. 6. Kulit bersih, turgor kulit menurun, pucat, berkeringat banyak, akral hangat. 7. Pada pasien typoid kadang-kadang diare atau konstipasi, produk kemih pasien bisa mengalami penurunan (kurang dari normal). N ½ -1 cc/kg BB/jam. 8. Perubahan nutirsi (kurang dari kebutuhan) berhubungan dengan anorexia, muntah dan perut kembung. 9. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit 10. Resiko terjadinya kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang dari kebutuhan. 11. Potensial terjadinya penularan berhubungan dengan sifat kuman salmonella.

 

16  

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Darah tepi • Terdapat gambaran leucopenia • • limfositosis relatif dan ameosinofila pada permulaan sakit mungkin terdapat anemia dan trombositopenia ringan

Deteksi carrier dilakukan dengan cara test darah dan diikuti dengan pemeriksaan tinja dan urine yang dilakukan berulang-ulang. Pasien yang cerrier positif diperlukan pengawasan yang lebih ketat yaitu dengan memberikan informasi tentang hygiene perorangan dan cara meningkatkan standar hygiene agar tidak berbahaya bagi orang lain.

 

17  

SHIPYLIS
Fanny Liastiwi NIM 1105025017

PENDAHULUAN Sifilis adalah suatu penyakit menular seksual (PMS /STD [sexually transmitted disease]) atau disebut juga veneral disease (beberapa penyakit infeksi kelamin lain seperti gonore, klamidia, herpes dan granuloma inguinal) adalah salah satu bentuk penyakit infeksi yang ditularkan melalui hubungan sex atau dari seorang ibu kepada bayi yang dikandungnya. Sifilis disebabkan oleh Treponema pallidum yang dapat bersifat akut dan kronis diawali dengan adanya lesi primer kemudian terjadi erupsi sekunder pada kulit dan selaput lendir dan akhirnya sampai pada periode laten dengan lesi pada kulit, lesi pada tulang, saluran pencernaan, sistem syaraf pusat dan sistem kardiovaskuler.

DIAGNOSIS KLINIS Berdasarkan stadium penyakitnya gejala klinis dari penyakit sifilis dapat dibagi dalam tiga kelompok yaitu bentuk primer, sekunder dan tertier. Sifilis primer biasanya bersifat asimptomatik, yang didapatkan akibat penularan melalui kontak langsung pada permukaan mukosa atau kulit seorang penderita. Sedang sifilis sekunder dapat timbul 8 minggu setelah terapi sifilis primer meskipun dilaporkan bahwa sekitar 60% sifilis sekunder tidak mempunyai riwayat sifilis primer. Lesi sekunder ini ditandai dengan adanya erupsi pada kulit dan selaput lendir. Sifilis tertier adalah bentuk laten dari penyakit ini yang biasanya muncul beberapa bulan sampai beberapa tahun kemudian dan 15% diantaranya terjadi pada penderita yang tidak mendapat terapi, dimana lesi telah menyebar sampai ke tulang, saluran cerna, sistim saraf dan sistim kardiovaskuler. Sifilis Primer Sifilis primer terjadi karena kontak langsung dengan lesi infeksi penderita melalui hubungan seksual. Lesi pada kulit timbul dalam 10 – 90 hari setelah

 

18  

terpapar, kebanyakan pada alat genital namun dapat ditemukan pada seluruh bagian tubuh yang lain. Lesi ini disebut chancr, suatu ulcerasi pada kulit tanpa rasa sakit pada daerah yang terekspose terutama pada penis, vagina, atau rectum. Kadang-kadang terdapat lesi multipel, menetap untuk waktu 4 sampai 6 minggu dapat terjadi pembengkakan kelenjar limfe lokal dan biasanya sembuh spontan (Palacios R et all. 2007). Sifilis Sekunder Sifilis sekunder timbul 1 – 6 bulan setelah infeksi primer (rata-rata 6 – 8 minggu) dengan berbagai manifestasi gejala. tetapi dapat terjadi overlap dengan bentuk primer. Lesi biasanya terdapat pada kulit, daerah kepala dan leher, serta sistim saluran cerna, disamping gejala umum seperti demam, kelelahan, penurunan berat badan, sakit kepala, meningismus dan pembesaran kelenjar limfe. Rash pada kulit biasanya lebih berat dan disertai dengan gangguan dermatologi yang lain seperti makulopapular, folikular atau pustular rash. Rash menyebar pada seluruh tubuh dan ekstremitas, kemudian membentuk lesi yang rata berwarna keputih-putihan yang dikenal dengan condyloma lata. Stadium sekunder juga ditandai dengan adanya gangguan pada sendi, tulang dan indera penglihatan (Bockenstedt L.K, 2003; Palacios R et all. 2007). Sifilis Laten Disebut sifilis laten apabila tidak tanda-tanda dan gejala penyakit tetapi terdapat bukti serologik. Sifilis laten dapat dibedakan atas tipe early dan late. Disebut tipe early bila selama 2 tahun serologik positif tetapi tidak ada gejala penyakit. Sedang tipe late bila 6 infeksi lebih dari 2 tahun tanpa bukti klinis yang jelas. Pembagian ini berguna dalam pemberian terapi pada penderita dan resiko transmisi ke orang lain (Sacher R.A, McPerson R.A, 2007). Sifilis Tertier Sifilis tertier biasanya muncul dalam waktu 1 – 10 tahun setelah infeksi pertama, pada beberapa kasus dapat mencapai masa sampai 50 tahun. Ditandai dengan adanya gumma yang lunak, suatu bentuk tumor akibat proses inflamasi yang dikenal dengan granuloma, bersifat kronik dan dapat muncul kembali bila

 

19  

sistim imun tubuh tidak sempurna. Kebanyakan gumma merupakan komplikasi dari late sifilis. Bentuk lain dari sifilis tertier yang tidak diterapi adalah neuropathic joint disease, berupa degenerasi sendi disertai hilangnya sensasi propriosepsi. Bentuk komplikasi yang lebih berat adalah neurosyphilis dan cardiovascular syphillis. Gangguan neurologik dapat asimptomatik atau bermanisfestasi sebagai meningovascular disease, tabes dorsalis atau paresis. Sedang komplikasi kardiovaskuler dapat berupa sifilis aortitis, aneurisma dan regurgitasi aorta. (Bockenstedt L.K, 2003; Palacios R et all. 2007).

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Diagnosis sifilis dapat ditegakkan dengan cara melihat langsung organisme dengan mikroskop lapangan gelap atau pewarnaan antibodi fluoresen langsung dan kedua dengan mendeteksi adanya antibodi dalam serum dan cairan serebrospinal. Tes serologis merupakan tes konfirmasi untuk melihat adanya antibodi terhadap organisme penyebab sifilis. Tes serologis juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis infeksi sifilis pada masa laten sifilis dimana tidak tampak adanya gejala-gejala penyakit. Ada dua kelompok tes serologis yang dapat digunakan dalam mendiagnosis penyakit sifilis yaitu tes serologis antibodi non treponema dan antibodi treponema (Sacher R.A, McPerson R.A, 2004). Tes Serologis Antibodi Non Treponemal yaitu antibodi yang terbentuk akibat adanya infeksi oleh penyakit sifilis atau penyakit infeksi lainnya. Antibodi ini terbentuk setelah penyakit menyebar ke kelenjar limfe regional dan menyebabkan kerusakan jaringan serta dapat menimbulkan reaksi silang dengan beberapa antigen dari jaringan lain. Tes serologis non treponema mendeteksi antibodi yang merupakan kompleks dari lecitin, kolesterol dan kardiolipin dan digunakan untuk skrining adanya infeksi oleh T. pallidum. Termasuk tes ini adalah Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) dan Rapid Plasma Reagen (RPR) yang memberikan hasil positif setelah 4 – 6 minggu terinfeksi (positif pada 70% pasien dengan lesi primer dan stadium lanjut). Tetapi tes ini dapat memberikan positif palsu pada kondisi seperti kehamilan, kecanduan obat, keganasan, penyakit autoimun dan infeksi virus.

 

20  

Imunoasai ini menggunakan antibodi nontreponemal dan lipoid sebagai antigen, termasuk pemeriksaan ini adalah: • Veneral Disease Research Laboratory (VDRL) Tes VDRL dapat mendeteksi antikardiolipin antibodi (IgG, IgM atau IgA). Beberapa kondisi dapat memberikan hasil positif palsu seperti penyakit hepatitis virus, kehamilan, demam rematik, leprosi dan penyakit lupus. Tes VDRL semikuantitatif juga digunakan untuk mengevaluasi kejadian neurosifilis di mana hasil reaktif tes hampir selalu merupakan indikasi adanya neurosifilis. • Rapid Plasma Reagin (RPR) o Uji RPR kualitatif adalah pemeriksaan penapisan dengan serum pasien yang tidak diencerkan dicampur dengan partikel arang berlapis kardiolipin di atas karton, setelah rotasi mekanis beberapa waktu sedian diperiksa untuk melihat ada tidaknya aglutinasi secara makroskopis. o Uji RPR kuantitatif menggunakan serum yang diencerkan secara serial dan hasil pemeriksaan adalah nilai akhir pengenceran dimana masih terjadi penggumpalan partikel. • Cardiolipin Wassermann (CWR) Merupakan uji fiksasi komplemen dimana reaksi antibodi dan antigen kardiolipin akan membentuk kompleks yang akan mengikat komplemen. Sebagai indikator terjadinya reaksi pengikatan komplemen maka pada tes ditambahkan sel darah merah (domba) dan zat hemolisin anti SDM. Disebut uji CWR positif apabila tidak terjadi reaksi hemolisis yang menunjukkan bahwa terjadi reaksi Ag-Ab yang mengikat komplemen, sedang hasil negatif berarti tidak terjadi reaksi Ag-Ab yang tidak mengikat komplemen. Sampel pasien berasal dari darah atau cairan cerebrospinal yang reaksikan dengan antigen kardiolipin dan intensitas reaksi sebanding dengan beratnya kondisi pasien • • Unheated Serum Reagin (USR) Toulidone Red Unheated Serum Test (TRUST)

 

21  

ELISA Menilai terjadinya flokulasi dan nilai absorban dihitung berdasarkan prinsip spektrofotometer.

Tes Serologis Antibodi treponemal Bertujuan untuk mendeteksi adanya antibodi terhadap antigen treponema dan sebagai konfirmasi dari hasil positif tes skrining nontreponemal atau konfirmasi adanya proses infeksi pada hasil negatif tes nontreponemal pada fase late atau laten disease dapat dibedakan atas 2 jenis antibodi yaitu ; • grup treponemal antibodi, antibodi terhadap antigen somatik yang terdapat pada semua jenis treponema. Imunoasai berdasarkan pada penggunaan beberapa strain saprofitik dari treponema, yaitu Reiter Protein Complement Fixation (RPCF) • Antibodi treponema spesifik, antibodi yang spesifik untuk antigen dari T. pallidum. beberapa tes yang termasuk diantaranya adalah : o Treponema pallidum Complement Fixation o Treponemal Wassermann (T-WR) o Treponema pallidum Immobilization (TPI) Sensitifitas tes rendah pada beberapa stadium penyakit terutama stadium I , tetapi spesifisitasnya paling baik dibanding tes serologis lain dan merupakan satu-satunya tes yang hampir tidak memberi hasil positif semu. Tes menggunakan serum penderita yang tidak aktif ditambah dengan T. pallidum yang mobil dan komplemen, lalu diinkubasi pada suhu 35° C selama 16 jam selanjutnya dilihat di bawah mikroskop. Hasil positif terlihat dengan T. pallidum yang tidak mobil. o Treponema pallidum Immobilization Lyzozym (TPIL) o Treponema pallidum Immobilization-symplification o Fluorescent treponemal antibody-absorbed double strain test (FTA-ABS DS). Sebelum tes serum pasien diinaktifkan dengan pemanasan dan diserap dengan sorbent untuk membersihkan dari antibodi terhadap treponema komensal, kemudian dicampur dengan apusan T. pallidum pada kaca

 

22  

obyek, inkubasi lalu bilas hati-hati. Tambahkan konjugat antibodi antiimunoglobulin human yang dilabel dengan tetrametil-rodamin isotiosinat [TMRITC] tutup dengan kaca penutup, inkubasi dan bilas. Periksa apusan di bawah mikroskop pengcahayaan ultraviolet. Hasil positif ditunjukkan dengan adanya treponema berfluoresensi-TMRITC pada apusan. Tes FTA adalah imunoasai yang sangat sensitif dan spesifik sehingga baik digunakan untuk diagnosis tetapi tidak dipakai dalam pemantauan terapi sebab hasil tes positif akan tetap positif walaupun telah diberi pengobatan sampai sembuh. o Treponema pallidum Hemagglutination (TPHA) Merupakan uji hemaglutinasi pasif secara kualitatif dan semi kuantitatif yang dapat mendeteksi anti T. pallidum antibodi dalam serum atau plasma, di mana hasil positif didapatkan bila terjadi aglutinasi. Sensitivitas dan spesifisitas cukup baik kecuali untuk sifilis stadium I, tes ini juga cukup praktis, mudah dan sederhana serta harganya relatif murah. Sebagai antigen dipakai T .pallidum strain Nichol dan sebagai carrier digunakan sel darah merah kalkun. Sel darah merah kalkun yang diliputi Ag T . pallidum dan Ab serum penderita lalu diinkubasi, antibodi T. pallidum dalam serum akan mengikat antigen pada sel darah merah membentuk kompleks Ag-Ab dan hasil positif dinilai dengan melihat adanya aglutinasi. o Treponema pallidum Immuneadherence (TPIA) o ELISA T. pallidum

 

23  

LEPRA / MORBUS HANSEN / KUSTA
Luthfiyah Rafhasany NIM 1105025035 Lepra merupakan masalah sosial-medis yang sangat serius terutama di negara-negara berkembang. Frekuensi tertinggi ditemukan pada kelompok umur antara 25-35 tahun. Kebanyakan kasus terjadi di daerah tropis, negara-negara berkembang dan diduga bahwa infeksi lebih sering pada lingkungan dimana orang-orang dengan status ekonomi rendah, sanitasi yang buruk, kekurangan gizi dan tingkat pendidikan yang rendah.

DIAGNOSIS PADA PENYAKIT LEPRA Untuk mengetahui seseorang positif terkena lepra atau tidak, haruslah dilakukan diagnosis terlebih dahulu, diagnosis tersebut bisa dilakukan secara klinis maupun secara biokimia, berikut ini akan dijelaskan diagnosis secara klinis maupun secara biokimia. Diagnosis Klinis Diagnosis klinis diawali dengan suatu kecurigaan lepra yang ditimbulkan oleh adanya berbagai faktor risiko yang diketahui, diantaranya: lahir atau tinggal di daerah endemic dan ada hubungan darah dengan penderita. Diagnosis klinis dapat dilihat dari adanya Lesi pada kulit. Lesi dini yang paling sering adalah pada daerah yang mati rasa di kulit atau lesi kulit yang dapat dilihat. Berikut ini adalah penjelasan dari diagnosis klinis dari penyakit lepra. 1. Bercak kulit yang mati rasa Bercak hipopigmentasi atau eritematosa, mendatar (makula) atau meninggi (plak). Mati rasa pada bercak bersifat total atau sebagian saja terhadap terhadap rasa raba, rasa suhu dan rasa nyeri.

 

24  

2. Penebalan saraf tepi Dapat disertai rasa nyeri dan dapat juga disertai atau tanpa gangguan fungsi saraf yang terkena, yaitu: a. Gangguan fungsi sensoris: mati rasa b. Ganguan fungsi motoris: paresis atau paralisis c. Gangguan fungsi otonom: kulit kering, retak, edema, pertumbuhan rambut yang terganggu. 3. Lesi berupa makula dan nodul papula yang cenderung asimetris. 4. Terdapat satelit yang mengelilingi lesi 5. Bagian tepi dari lesi tidak dapat dibedakan dengan jelas terhadap daerah sekitarnya.disertai adanya adenopathi regional 6. Daya tahan tubuh hospes rendah, karena terjadi gangguan imunitas seluler. Diagnosis Laboratorium (Biokimia) Pemeriksaan Kumam Pembentuk Asam Bahan pemeriksaan adalah hapusan kulit cuping telinga dan lesi kulit pada bagian yang aktif. Kadang-kadang bahan diperoleh dari biopsi kulit atau saraf. Pemeriksaan histopatologik Pemeriksaan histopatologik pada penyakit kusta biasanya dilakukan untuk memastikan gambaran klinis, misalnya kusta indeterminate atau penentuan klasifikasi kusta. Disini umumnya dilakukan pewarnaan Hematoxylin-Eosin (H.E) dan pengecatan tahan asam untuk mencari basil tahan asam (BTA). Pemeriksaan serologic Pemeriksaan serologik kusta didasarkan atas terbentuknya antibodi pada tubuh seseorang yang terinfeksi oleh M. leprae. Jenis antibodi yang terbentuk bermacam-macam, karena terdapat berbagai jenis antigen, misalnya antigen golongan lipopolisakarida yang berasal dari kapsul kuman, antigen protein yang berasal dari inti sel dan lain lain. Antibodi yang terbentuk bersifat spesifik dan non-spesifik.

 

25  

MLPA (Mycobacterium leprae particle agglutination) Tekhnik ini dikembangkan oleh Izumi dkk. Dengan dasar reaksi antigenantibodi yang akan menyebabkan pengendapan (aglutinasi) partikel yang terikat akibat reaksi tersebut. Karena mudah dilaksanakan dan cepat diketahui hasilnya (hanya diperlukan waktu sekitar 2 jam), tekhnik ini banyak dipakai untuk skrining mencari kasus kusta subklinis di daerah endemik kusta. ELISA (Enzyme Linked Immuno-sorbent Assay) Uji ini merupakan uji laboratorik yang memerlukan peralatan khusus serta keterampilan tinggi, sehingga dalam penyakit kusta hanya dilakukan untuk keperluan khusus, misalnya untuk penelitian atau kasus tertentu. Keuntungan uji ELISA ini ialah sangat sensitif, sehingga dapat mendeteksi antibodi dalam jumlah yang sangat sedikit. Prinsip uji ELISA adalah mengukur banyaknya ikatan antigen-antibodi yang terbentuk dengan memberi label pada ikatan tersebut. Bila uji ini digunakan untuk memantau hasil pengobatan penyakit kusta, penurunan antibodi spesifik bisa terlihat jelas dengan memeriksa serum penderita secara berkala setiap 3 bulan sekali. ML dipstick Pemeriksaan serologik dengan menggunakan Micobacterium leprae dipstick (ML dipstick) ditujukan untuk mendeteksi antibodi IgM yang spesifik terhadap M. leprae. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis terutama untuk kusta stadium awal, pemantauan hasil pengobatan dan deteksi adanya relaps serta membedakannya dengan reaksi reversal. Polimerase chain reaction (PCR) Prinsip PCR ini adalah menggandakan suatu potongan rantai DNA tertentu dari DNA kuman, sehingga jumlahnya berlipat ganda dan bisa dilihat sebagai pita protein pada medan elektroforesa. Pemeriksaan PCR pada penyakit kusta sangat berguna dalam mendeteksi adanya basil kusta di jaringan, apabila gejala klinis maupun histopatologis tidak menyokong diagnosis kusta. Pemeriksaan ini jauh lebih sensitif dari pengecatan Ziehl Neelsen maupun Wade Fite/ Fite Faraco untuk mendeteksi basil tahan asam (BTA).

 

26  

Untuk menegakkan diagnosis penyakit kusta, paling sedikit harus ditemukan satu tanda kardinal. Bila tidak atau belum dapat ditemukan, maka kita hanya dapat mengatakan tersangka kusta dan pasien perlu diamati dan diperiksa ulang setelah 3-6 bulan sampai diagnosis kusta dapat ditegakkan atau disingkirkan. Pengambilan spesimen bakteri Yang dimaksud dengan pengambilan sampel adalah mengambil specimen atau sampel atau bahan pemeriksaan dari penderita, dengan memperhatikan waktu pengambilan, cara pengambilan, dan banyaknya sampel yang diambil. Ada pula sampel diambil dari luar penderita yaitu dari lingkungan/ sekitar penderita, misalnya air, makanan, minuman, dsb. Lepromin suatu tes imunologis yang spesifik pada kulit yang dilakukan dengan menyuntikkan secara intrakutan dari antigen yang dibuat dari nodul lepromatous. Tujuan dari tes lepromin (sekarang menggunakan antigen Darmedra) : • • • • untuk mengetahui ketahanan hospes terhadap M. Leprae menentukan prognosis penyakit leprae membantu menegakkan diagnosis penyakit lepra mengetahui hasil pengobatan terhadap penyakit lepra Pada lepra yang ganas, selalu diperoleh tes lepromin yang negative pada tipe lepromatus yang dini memberikan reaksi positif dan berhubungan dengan prognosis yang baik. Hasil tes lepromin negatif terjadi pada tipe lepromatous akut, dimana penderita dalam kondisi prealergia. Hasil tes lepromin positif, selain pada lepra dini (tipe tuberkuloid) juga terdapat pada anak-anak yang divaksinasi BCG.

 

27  

CACAR AIR ( VARICELLA)
Rini Nur Amalina 1105025048 Virus yang menyebabkan varicella adalah virus herpes DNA.Virus ini menginfeksi manusia dengan sifat sistemik, maksudnya virus ini menimbulkan reaksi menyeluruh, bukan bersifat lokal. Penyakit ini sangat mudah menular lewat sentuhan, cairan dari ruam lepuh (blisters) atau lewat udara bahkan saat penderita cacar air bernapas.

DIAGNOSIS KLINIS Masa inkubasi berlangsung 14-21 hari, diikuti gejala awal berupa demam dan malaise. Rash merupakan kelainan kulit yang pertama kali timbul dibagian badan penderita akan menyebar ke bagian wajah, lalu ke bagian anggota gerak, kemudian ke mukosa mulut dan faring. vesikel akan berkembang menjadi papula dan krusta. Pada hari ke-4 berbagai stadium lesi terjadi dalam waktu bersamaan. Pada awal manifestasi klinis, morfologi lesi varisela berupa papul eritematosa yang beberapa jam kemudian menjadi vesikel, pustul, dan krusta. Bentuk khas dari vesikel varisela adalah vesikel yang berbentuk tear drops. Selain itu, terdapat juga ulserasi dangkal. Tempat predileksinya adalah batang tubuh yang akan menyebar secara sentrifugal ke daerah wajah dan ekstermitas. Varisela juga bisa menyerang selaput lendir mata, saluran nafas atas dan mukosa mulut. Untuk menetapkan diagnosis pasti varisela, dapat dilakukan pemeriksaan : 1. Imunofluoresen atas lesi kulit yang menunjukan adanya sel raksasa multi inti. 2. Lesi klasik berupa “air mata” berbentuk oval dengan kemerahan pada kulit bagian dasarnya. 3. Lesi kulit timbul pada tubuh dan wajah, dengan diawali bentolan kemerahan yang membesar selama 12 – 14 hari menjadi besar, berair, berisi nanah dan kering.

 

28  

4. Lesi biasanya terletak pada sentral tubuh atau anggota gerak bagian proksimal (lengan, paha) dan menyebar ke bawahnya tetapi tidak terlalu banyak. 5. Lesi yang terdapat diseluruh tubuh terdiri atas lesi kulit yang tidak seragam (berbeda stadium erupsinya). 6. Benjolan berair dapat timbul di mukosa (mulut, penis, vagina) membentuk luka yang tidak dalam. 7. Suhu tubuh pasien akan meningkat sampai 39,5 C selama 3 – 6 hari setelah terbentuknya lesi kulit. 8. Benjolan dapat berdarah. 9. Penyebaran ke kulit lainnya dalam bentuk pengaktifan kembali. 10. Dapat disertai dengan nyeri hati (perut atas kanan), dan disertai badan menjadi kuning.

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Diagnosis dapat dilakukan melalui : 1. Tes Tzanck smear, yaitu pengambilan spesimen dari vesikel dan ditemukannya sel datia langhans. Tanda Nikolsky negatif. Terapi dari varisela adalah simptomatik yaitu diberikan antipiretik dan analgetik jika ada demam, diberikan antipruritus jika ada gatal, dan antibiotik jika ada infeksi sekunder. Komplikasi dari varisela adalah infeksi sekunder. 2. Pemeriksaan leukosit (darah putih) biasanya menunjukkan hasil yang normal, rendah, atau meningkat sedikit. Ditemukan multinucleated giant cells pada pemeriksaan Tzanck smear dari lepuhan kulit. Hasil positif pada pemeriksaan kultur jaringan. 3. Tes darah untuk bukti respon kekebalan akut. Tes darah yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi respons infeksi akut (IgM) atau infeksi sebelumnya dan berikutnya kekebalan (IgG). 4. Antigen yang spesifik dapat ditemukan di dalam cairan vesikel, pustula, dan krusta kulit melalui tes difusi gel.

 

29  

5. Pemeriksaan mikroskopis terhadap kerokan lesi kulit untuk menunjukan adanya elementary bodies. Biakan virus atas bahan infektif dapat membuktikan adanya virus. 6. Pemeriksaan serologi misalnya tes fiksasi komplemen juga menunjukan hasil positif. 7. ELISA atau pemeriksaan imunofluoresen titer antibodi yang spesifik dapat di tentukan. 8. Metode shellvial hasilnya diberikan dalam waktu 1-3 hari. Deteksi yang lebih cepat, sensitif, dan spesifik dapat membentu sistem dasar kultur dimasa depan sebagaimana pewarnaan PCR multiple menjadi lebih sering untuk digunakan. 9. Pemeriksaan terhadap fungsi nafas, saraf pusat, sendi dan tulang karena memungkinkan terjadi infeksi pada organ-organ tersebut.

 

30  

CAMPAK
Alvina Permata Kusuma Wardani NIM 1105025005 Penyakit Campak (Rubeola, Campak 9 hari, measles) adalah suatu infeksi virus yang sangat menular, yang ditandai dengan demam, batuk, konjungtivitis (peradangan selaput ikat mata/konjungtiva) dan ruam kulit. Penyakit ini disebabkan karena infeksi virus campak golongan Paramyxovirus. Penularan infeksi terjadi karena menghirup percikan ludah penderita campak. Penderita bisa menularkan infeksi ini dalam waktu 2-4 hari sebelum rimbulnya ruam kulit dan 4 hari setelah ruam kulit ada.

DIAGNOSIS KLINIS 1. Pada stadium kataral manifestasi yang tampak mungkin hanya demam (biasanya tinggi) dan tanda-tanda nasofaringitis dan konjungtivitis. 2. Pada umumnya tampak lemah 3. Koplik spot pada hari ke 2-3 panas ( akhir stadium kataral ) 4. Pada stadium erupsi timbul ruam ( rash ) yang khas : ruam makulopapular yang munculnya mulai dari belakang telinga, mengikuti pertumbuhan rambut di dahi, muka dan kemudian ke seluruh tubuh. 5. Stadium penyembuhan (konvalesens), setelah 3 hari ruam berangsur-angsur menghilang sesuai urutan timbulnya. Ruam kulit menjadi kehitaman dan mengelupas yang akan menghilang setelah 1-2 minggu. 6. Sangat penting untuk menentukan status gizi penderita, untuk mewaspadai timbulnya komplikasi. Gizi buruk merupakan risiko komplikasi berat.

 

31  

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Hasil pemeriksaan 1. Pemeriksaan darah tepi hanya ditemukan adanya leukopeni, Dimana jumlah leukosit cenderung menurun disertai limfositosis relative. 2. Pemeriksaan serologic dengan cara hemaglutination inhibition test dan complement fiksatior test akan ditemukan adanya antibody yang spesifik dalam 1-3 hari setelah timbulnya ras dan puncaknya pada 2-4 minggu kemudian.

 

32  

HERPES ZOSTER
Cici Lestari NIM 1105025008 Herpes zoster nama lainnya shingles atau cacar ular atau cacar api, penyakit ini di sebabkan oleh virus varicella-zoster, setelah seseorang menderita cacar air. Virus varicella zoster akan menetap dalam kondisi dorman (tidak aktif atau laten) pada satu atau lebih ganglia (pusat syaraf) posterior. Apabila seseorang mengalami penurunan imunitas seluler maka virus tersebut dapat aktif kembali dan menyebar melalui syaraf tepi ke kulit sehingga menimbulkan penyakit herpes zoster. Di kulit virus akan memperbanyak diri (multiplikasi) dan membentuk bintil-bintil kecil berwarna merah, berisi cairan dan menggembung pada daerah sekitar kulit yang di lalui virus tersebut. Virus zoster sering menyerang orang yang lanjut usia dan penderita penyakit imunosupresif (sistem imun lemah) seperti penderita AIDS, leukemia, lupus, dan limfoma.

DIAGNOSIS KLINIS Temuan fisik utama adalah ruam dalam distribusi dermatomal sepihak. ruam mungkin eritematosa, makulopapular, vesicular, berjerawat atau krusta, tergantung pada stadium penyakit, perhatikan gambar 1 herpes zoster pada leher, tangan dan pada ujung hidung, lesi pada hidung menunjukkan keterlibatan saraf nasociliary. Hal ini menjadikan harus dilakukan pemeriksaan dengan fluorescein noda untuk mencari lesi kornea dendritic keratitis herpes. Gambar 1. Lesi pada leher, hidung dan tangan

 

33  

Pada beberapa kasus zoster berwujud tanpa ruam atau vesikel, dengan rasa sakit hanya dalam distribusi dermatomal (yaitu, zoster sne herpete). Pada awal infeksi kulit akan terasa sakit seperti terbakar dan kulit menjadi sensitif selama beberapa hari hingga satu minggu. penyebab terjadinya rasa sakit yang akut tersebut sulit di deteksi apa bila ruam (bintil merah pada kulit) belum muncul. Ruam shingles mulai muncul dari lepuhan (bilter) kecil diatas dasar kulit dengan lepuhan lainnya muncul dalam 3-5 hari. Lepuhan atau bintil merah akan timbul mengikuti saraf dari sumsum tulang belakang dan membentuk pola seperti pita pada area kulit. Bintil atau lepuh akan pecah dan berair kemudian daearah sekitarnya akan mengeras dan sembuh selama 3-4 minggu.

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Kultur Virus Cairaan dari uni lupuh yang baru pecah dapat diambil dan di masukan kedalam media virus untuk segera di analisa di laboraturium virology apa bila waktu pengiriman cukup lama sampel dapat di letakatan pada es cair karena pertumbuhan virus varicella zoster akan memkan waktu 3-14 hari dan uji ini memiliki tingkat sensitivitas 30-70 % dengan spesivitas mencapai 100% . Deteksi anti gen Tes antibody fluoresens langsung lebih sensitive bilang dibandingkan dengan kultur virus. Sel dari ruam atau lesi di ambil dengan menggunakan scapel (semacam pisau) atau jarum kemudian dioleskan pada kaca dan diwarnai dengan antibody monoklonal yang terkonjugasi dengan pewarna fluoresens. Uji ini akan mendeteksi glikoproten virus

PCR Digunakan untuk mendeteksi DNA virus varicella-zoster didalam cairan tubuh, contohnya cairan serebrospina.

 

34  

LEPTOSPIROSIS
Lutfi Rensiansi NIM 1105025034

DIAGNOSIS KLINIS Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis keluhan dan gejala, serta pemeriksaan fisik dan ditunjang oleh pemeriksaan laboratorium. Menurut The Center for Disease Control of Leptospirosis Report, diagnosis leptospirosis dibagi dalam 3 klasifikasi, yaitu: • suspect, bila ada gejala klinis, tanpa dukungan uji laboratorium. Diagnosis berdasarkan gejala klinis dan data epidemiologi menurut Faine yang direkomendasikan WHO tahun 1982 dapat dilihat pada tabel 1. • Probable, bila gejala klinis sesuai leptospirosis dan hasil tes serologi penyaring yaitu dipstick, leteral atau Dri-Dot positif. • Definitif, bila: o Ditemukan leptospira atau antigen leptospira dari specimen darah, jaringan/cairan tubuh, dengan pemeriksaan mikroskopik, kultur, inokulasi hewan atau reaksi polymerase berantai. o Gejala klinis sesuai dan didukung dengan hasil uji MAT atau IgM ELISA yang positif.
Tabel 1. Kriteria diagnosis leptospirosis menurut Faine, WHO, 1982
Daftar Pertanyaan A. Gejala dan laboratorium • • • • • • sakit kepala mendadak Conjunctival suffusion Demam Demam lebih dari 38℃ Meningismus Meningismus, nyeri otot, conjunctival suffusion Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak 2/0 4/0 2/0 2/0 4/0 10/0 Jawaban Nilai

 

35  

• •

Ikterik Albuminuria atau azotemia

Ya/tidak

1/0 2/0

Ya/tidak

B. Hasil Laboratorium serologi Riwajat kontak dengan binatang pembawa leptospira, pergi ke hutan, rekreasi, tempat kerja, diduga atau diketahui kontak dengan air yang terkontaminasi. C. Hasil Laboratorium serologi Serologi (+) dan daerah edemis • • • serum tunggal (+), titer rendah serum tunggal (+), titer tinggi serum sepasang, titer meningkat. serum tunggal (+),titer rendah serum tunggal (+), titer tinggi serum sepasang, titer meningkat Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak Ya/tidak 2/0 10/0 25/0 5/0 15/0 25/0 Ya/tidak 10/0

Serologi (+), dan bukan daerah endemis • • •

Berdasarkan kriteris di atas, leptospirosis dapat ditegakkan jika: • • Suspect leptospirosis, bila A+B antara 20 – 25 Probable leptospirosis, bila A atau A+B > 26 atau A+B+C > 25 Kriteria diagnosis leptospirosis ini mempunyai beberapa kelemahan. Faktor epidemiologi dalam kriteria diagnosis tersebut mempunyai nilai tinggi jika posistf, padahal faktor ini bersifat subyektif dan tidak spesifik. Hasil pemeriksaan serologis dalam kriteria diagnosis tersebut menjadi kendala bagi klinisi, karena pemeriksaan serologis jarang tersedia dan hasilnya baru dapat diperoleh setelah beberapa hari. Karena itu kriteria diagnosis ini harus diterapkan secara hati- hati. Faktor-faktor risiko yang berhubungan dengan leptospirosis baik subyekif maupun obyektif, merupakan high index of suspicion diagnosis leptospirosis pada manusia. Identifikasi faktor-faktor risiko leptospirosis pada saat pasien masuk rumah sakit akan bermanfaat dalam menetapkan diagnosis kerja dan terapi awal. Faktor risiko leptospirosis sangat luas, mencakup beberapa faktor seperti riwayat

 

36  

pekerjaan tertentu, melakukan aktifitas tertentu, faktor lingkungan dan higine perorangan.

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Pemeriksaan bakteriologi langsung pada darah atau urin dengan mikroskop medan glap mempunyai nilai positif palsu tinggi, karena filament protein sering ditemukan pada sampel dan sangat mirip dengan leptospira. Karenanya pemeriksaan ini harus dikerjakan oleh seorang berpengalaman. Isolasi leptospira dapat diperoleh secara langsung dari darah, urin, jaringan tubuh atau kultur. Hasil kultur dapat digunakan sebagai diagnosis pasti, namun pemeriksaan mikrobiologi ini tidak dianjurkan sebagai gold standar karena sensitivitasnya rendah (20%) dan hasilnya baru diketahui setelah beberapa minggu. Diagnosis laboratorium leptospirosis terutama didasarkan atas pemeriksaan serologi. Pemeriksaan serologi yang sering digunakan adalah Microscopic Agglutination Test (MAT), Enzyme – Linked Immunosorbent Assay (ELISA) dan immune-florescent antibody test. Pemeriksaan ini tidak mudah dikerjakan, memerlukan peralatan khusus, serta petugas terlatih. Tes serologi penyaring leptospirosis yang cepat, telah dikembangkan oleh The Royal Tropical Institute (KIT) Amsterdam dengan menggunakan metode dipstick assay, lateral flow assay dan latex based agglutination test (LeptoTek Dri-DotTM). Saat ini pemeriksaan molekuler telah dikembangkan untuk diagnosis leptospirosis. DNA leptospirosis dapat dideteksi dengan metode PCR (Polymerase Chain Reaction) dari serum, urin, humor aqueous, cairan serebrospnal dan jaringan otopsi. Microscopic Agglutination Test (MAT) MAT adalah pemeriksaan secara mikroskopik untuk mendeteksi titer antibody aglutinasi. Prinsip uji MAT adalah serum diencerkan secara serial, kemudian dicampur dengan suspense kuman leptospira hidup pada suhu dan waktu tertenu dan dicari aglutinasi 50% sebagai end point titre dengan mikroskop lapangan gelap. Pemeriksaan MAT merupakan tes refrensi utama dan sering digunakan sebagai gold standard dalam mengevaluasi tes diagnostic leptospirosis yang baru,

 

37  

karena mempunyai sensitivitas tinggi. MAT mendeteksi antobodi pada tingkat serevoar, sehingga dapar mengindentifikasi strain leptospira. Pemeriksaan ini memerlukan panel suspense kuman leptospira hidup dari semua jenis serevoar dan sepasang sera dari pasien pada periode akut dan 5-7 hari sesudahnya. Pemeriksaan MAT dikatakan positif bila terjadi serokonversi berupa kenaikan titer 4 kali atau titer ≥ 1:320 dengan satu atau lebih antigen tanpa kenaikan titer. Kelemahan MAT adalah memerlukan fasilitas biakan untuk memelihara kuman leptospita (Media cair EMJH/Ellinghausen-McCullough-Johnson-Harris), teknik pemeriksaan sulit dan lama. Antobodi tidak dapat dideteksi bila panel kuman leptospira tidak lengkap dan ada kemungkinan munculnya serovar baru yang belum diketahui. Di Indonesia, pemeriksaan MAT hanya dapat dilakukan di laboratorium Badan Penelitian Veteriner Bogor dan laboratorium Bagian Mikrobiologi FK. UNDIP/RS. Dr. Kariadi Semarang. Microscopic Slide Agglutination Test (MSAT) Prinsip uji MSAT sama dengan MAT, namun secara makroskopik di atas kaca obyek. Hasil reaksi dinilai secara semi kuantitatif dengan mata telanjang. Interpretasi hasil sama dengan MAT. Uji MSAT kurang spesifik dibandingkan dengan MAT. Dipstick assay Dasar pemeriksaan ini adalah pendeteksian IgM leptospira-specific dalam serum manusia. Metode ini sederhana, praktis, relative cepat memerlukan waktu 2,5 – 3 jam. Metode ini hanya menggunakan tabung reaksi, reagen, pita celup dipstick dan sentrifuge untuk memproses serum pasien, serta tidak memerlukan tempat khusus seperti pada metode MAT. Metode ini menggunakan antigen leptospira yang telah difiksasi sebagai pita antigen yang dilekatkan pada dipstick sehingga relative aman dan tidak ada resiko tertular. Hasil evaluasi multi-center LEPTOdipstick-assay (LDA) di 22 negara termasuk Indonesia menunjukkan bahwa, sensitivitas LS masing-masing adalah 84,5% dan 92,1% pada serum yang diambil dalam periode 1-10 hari dan > 10 hari sakit.

 

38  

Sedangkan spesifisitas LDA masing-masing adalah 87,5% dan 94,4% pada serum yang diambil dalam periode 1-10 hari > 10 hari sakit. Lateral flow assay Metode ini dasar pemeriksaannya sama dengan mendeteksi IgM leptospira-specific, dengan teknik lateral fow dan hasilnya dapat dibaca dalam waktu 10 menit. Teknik ini terdiri atas suatu pita pendeteksi yang terbuat dari niroselulose, salah satu sisinya dilapisi bantalan berisi reagen dried colloidal goldlabelled anti-human IgM antibody dan sisi yang lain terdapat bantalan penyerap. Hasil evaluasi LeptoTek Lateral FlowTM (bioMeriues bv, Boxtel, NL) menunjukkan nilai diagnostic yang lebih baik, yaitu mempunyai sisitivitas 85,8% dan spesifisitas 93,6%. Nilai ramal positifnya adalah 93,7% pada serum pasien yang diambil dalam periode 10 hari pertama dan 9,1% pada periode > 10 hari perjalnan penyakit. Tes ini menunjukkan persesuaian yang baik dengan tes Leptospira IgM ELISA, dengan kappa index of agrremetn 91,8%. Latex bassed agglutination test Tes diagnostic dengan metode ini diberi bama LeptoTek Dri-DorTM (bioMerieux bv, Boxtel, NL.). tes ini lebih praktis dan lebih cepat. Dasar kerja tes ini sama dengan metode sebelumnya. Dalam tes ini 10 𝜇𝑙 serum pasien diteteskan pada sebuah kartu aglutinasi, kemudian reagen pendeteksi dicampurkan dengan menggunakan spatula platik sekali pakai. Hasil dibaca setelah 30 detik dan dinyatakan positif bila terjadi aglutinasi. Hasil evaluasi LeptoTek Dri-DorTM (bioMerieux bv, Boxtel, NL.) menunjukkan sensitivitas 72,3% dan 88,2% pada serum yang dikumpulkan dalam periode 10 hari dan > 10 hari perjalnan penyakit. Spesifisitasnya 93,8% dan 89,9% pada serum yang dikumpulakn dalam periode 10 hari dan > 10 hari perjalanan penyakit. Tes PanBio leptospira IgM ELISA Dibawah ini akan diuraikan tentang tata cara penggunaan PanBio Leptospira IgM ELISA dalam membantu menegakkan diagnosis leptospirosis.

 

39  

Prinsip pemeriksaan Serum IgM antibody bergabung dengan antigen Leptospira yang terikat pada permukaan polistirene dalam microwell test strip. Sisa serum dibuang dengan proses pencucian dan kemudian ditambahkan peroxidase conjugated antihuman IgM. Microwell kemudian dicuci kembali dan ditambahkan suatu sistem substrat tidak berwarna tetramethylbenzidine/hydrogen peroxidase (TMB/H2O2). Substrat secara langsung dengan konsentrasi IgM antibody Leptospira dalam sampel tes. Bahan yang tersedia dalam Kit 1. Leptospira antigen coated microwell (12x8 well). Siap untuk digunakan. Microwell yang tidak digunakan sebaliknya segera ditutup kembali dan disimpan ditempat yang terdapat dessicant. Stabil pada 2-8 ℃ hingga kadaluwarsa. 2. Wash buffer concentrate : 1 botol, 60 ml, terdiri atas phosphate buffered saline konsentrat 20x dengan detergen dan pengawet. Kristalisasi dapat terjadi pada tempratur rendah dan dapat dikoreksi dengan inkubasi 37℃ hingga jernih dan camour dengan baik. Tambahkan 1 bagian buffer dengan 19 bagian air. Buffer yang telah diencerkan dapat disimpan selama 1 minggu pada tempratur kamar. 3. Serum diluent IgM : 2 botol, 50 ml (pink). Siap untuk digunakan. Terdiri atas buffered saline dengan pengawet dan bahan tambahan lainnya. Stabil pada 28℃ hingga kadaluwarsa. 4. HRP conjugated anti human IgM : 1 botol, 15 ml (kuning). Siapuntuk digunakan. Horseradish peroxidase conjugated sheep anti human IgM dengan pengawet dan protein stabilizer. Stabil pada 2-8 ℃ hingga kadaluwarsa. 5. Tetramethylbenzidine (TMB), 1 botol, 15 ml. siap digunakan campuran dari 3.3’, 5.5’ , tetramethylbenzidine dan hydrogen peroxide dalam suatu basa organic. Stabil pada2-8℃ hingga kadaluwarsa.

 

40  

6. Positive control serum : 1 vial tertutup berwarna hitam, 200 𝜇l human serum (mengandung 0,1% w/v sodium acide). Stabil pada 2-8 ℃ hingga kadaluwarsa. 7. Cut off calibrator serum : 1 vial tertutup berwarna orange, 400 𝜇l human serum (mengandung 0,1% w/v sodium acide). Stabil pada 2-8 ℃ hingga kadaluwarsa. 8. Negative control serum : 1 vial tertutup berwarna putih, , 200 𝜇 l human serum (mengandung 0,1% w/v sodium acide). Stabil pada 2-8 ℃ hingga kadaluwarsa. 9. Stop solution : 1 botol, 15 ml. siap pakai mengandung 1M phosphoric acid. Stabil pada , 200 𝜇l human serum (mengandung 0,1% w/v sodium acide). Stabil pada 2-8℃ hingga kadaluwarsa. prosedur pemeriksaan 1. ambil sejumlah microwell yang dibutuhkan dari kantong foil dan siapkan ke dalam microwell holder. Lima microwell dibutuhkan untuk kalibrator negative, posifitf dan cut off . pastikan microwell yang tidak digunakan tertutup rapat dalam kantung foil. 2. Dengan menggunakan tabung pemeriksa yang sesuai atau microtitter plate, encerkan control negative, control positif, cut off calibrator dan sampel pasien. Perhitungan PanBio Unit dapat diperoleh dengan menghitung rasio absorben cut off dengan absorben sampel, kemudian dikalingan dengan 10. Absorben  sampel rata − rata  absorben  𝑐𝑢𝑡  𝑜𝑓𝑓

PanBio  Unit = 10× Contoh: Absorben sampel A = 0.949 Absorben sampel B = 0.070 Rata-rata absorben cut off = 0.302

 

41  

Sampel  A =   !.!"# ×10 = 31.4 PanBio Unit Sampel  B =   !.!!" ×10                                      = 2.3  PanBio  Unit Interpretasi hasil PanBio Unit <9 9-11
!.!"!

!.!"!

Hasil Negatif Equivocal

Interpretasi Tidak ada tanda adanya antibody IgM (catatan 1) Dianjurkan sampel untk diperiksa ulang (catatan 2) Spesifik terdapat antibody IgM. Menunjukkan paparan saat ini atau masa lampau.

> 11 Catatan 1:

Positif

Jika antibody IgM spesifik tidak terdeteksi dan terdapat kecurigaan terhadap infeksi, maka pemeriksaan dapat dikonfirmasikan lebih lanjut pada specimen 7 – 14 hari kemudian. Catatan 2: Jika spesimen tetap equivocal setelah dilakukan pemeriksaan ulang, specimen sebaiknya diperiksa kembali menggunakan metode lainnya.

KELOMPOK YANG BERESIKO TERKENA LEPTOSPIROSIS Leptospirosis terjadi di seuluruh dunia, tetapi paling sering terjadi pada daerah yang memiliki iklim tropis. Hal ini sangat mengkhawatirkan karena banyak orang yang bekerja di luar ruangan atau bersama dengan hewan, seperti: • • • • • Petani Penambang Pekerja selokan Pekerja di rumah pemotongan hewan Dokter hewan dan perawat hewan

 

42  

• • •

Pekerja ikan Peternak sapi perah Personil militer Penyakit ini juga sering ditemukan pada olah raga air yang dilakukan di

tempat dengan air yang terkontaminasi. Ini menjadikan orang-orang yang menjalani aktifitas olah raga luar rumah memiliki resiko tinggi untuk terinfeksi terutama mereka yang beraktifitas di tempat dengan iklim tropikal dan subtropikal. Selain itu, kejaidan infeksi leptospirosis di kalangan anak-anak perkotaan tampaknya meningkat. Tidak hanya pada anak-anak leptospirosis juga banyak ditemukan pada seluruh golongan usia di seluruh daerah yang memiliki sanitasi air yang kurang baik.

PERBANDINGAN KADAR SPESIMEN PEMERIKASAAN PADA PENDERITA LEPTOSPIROSIS TERHADAP KADAR NORMAL Gambar 1. Suhu

Gambar 1 menunjukkan perubahan suhu pada pasien (normalnya 98.24 ℉ ), ditandai dengan sindrom demam disertai piuria pada tahap pertama, diantaranya demam terulang (kambuh) dalam konteks meningitis aseptic pada

 

43  

tahap kedua. Pengujian aglutinasi mikroskopis menunjukkan titer 1/6400 dengan L interrogans serovar Ballum. Gambar 2. Perubahan Biokimia dan Abnormal Platelet Pada Pasien Leptospirosis Tingkat Akut

Gambar 2. Menunjukkan perubahan biokimia dan abdominal platelet pada pasien leptospirosis tingkat akut dimanisfestasikan sebagai penyakit Weil (penyakit kuning, gagal ginjal dan perdarahan). (A) Tingkat bilirubin. (B) Tingkat transaminase. (C) Fungsi Ginjal. (D) Jumlah Platelet. ASTF = Aspartate Aminotransferase; ALT = Alanine Aminotransferase; BUN = Blood Urea Nitrogen.

 

44  

Gambar 3. Menunjukkan perubahan kondisi klinis pada penderita leptospirosis tingkat akut

Gambar 3. Menunjukkan (A) Perubahan suhu (Themp.) dan jumlah sel darah putih (WBC) (normalnya berkisar 5.0 – 9.1 x 109 sel / L). (B) Hemoglobin (normalnya berkisar 12.0 – 16.3 g/dL) dan jumlah trombosit (normalnya berkisar 150 – 450 x 109 trombosit /L). (C) Nitrogen urea darah (BUN) (normalnya berkisar 5 – 18 mg / dL0 dan keratinin (normalnya berkisar 0.5 – 1.0 mg / dL). (D) Total bilirubin (normalnya berkisat 0.3 – 1.2 mg / dL), Direct bilirubin (normalnya berkisar 0 – 0.2 mg/dL), Asapartat Aminotranferase (AST) (normalnya berkisar 15-45 U/L)

 

45  

CHIKUNGUNYA
Tuti Purbasari NIM 1102025055 Chikungunya berasal dari bahasa Swahili berdasarkan gejala pada

penderita, yang berarti (posisi tubuh) meliuk atau melengkung, mengacu pada postur penderita yang membungkuk akibat nyeri sendi hebat (arthralgia). Demam chikungunya adalah penyakit virus yang ditularkan melalui gigitan nyamuk pembawa penyakit (vektor) dari jenis Aedes spp. yaitu Aedes aegypti, Aedes africanus dan nyamuk Mansoni sp yang terinfeksi. Demam chikungunya disebabkan oleh virus chikungunya (CHIKV). CHIKV termasuk golongan arbovirus (arthropod borne virus) termasuk keluarga Togaviridae, Genus al phavirus dan di tularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Penyakit ini digambarkan sebagai demam dengue yang mempunyai karakteristik nyeri persendian yang hebat dan kadang terus menerus (artritis) dan diikuti demam dan kemerahan pada kulit. Penyakit ini jarang mengancam jiwa, namun bisa menyerang siapa saja. Masa inkubasi Virus berlangsung dalam 2 – 4 hari dan manifestasi penyakit berlangsung 3 – 10 hari. Virus Chikungunya tidak tahan terhadap perlakuan ethanol 70%, sodium hypochlorite 1%, glutaraldehyde 2%, juga peka terhadap pelarut lemak. Ia juga tidak tahan di lingkungan yang lembab dan panas kering bersuhu di atas 58℃

DIAGNOSIS KLINIS • Demam tinggi (390C) selama 5 hari, sehingga dikenal dengan istilah demam 5 hari. Pada anak kecil demam tinggi terjadi secara mendadak, disertai menggigil dan muka kemerahan. Panas tinggi selama 2-4 hari kemudian kembali normal. • Sakit persendian. Nyeri sendi merupakan keluhan yang sering muncul sebelum timbul demam dan dapat bermanifestasi berat, sehingga kadang

 

46  

penderita merasa lumpuh. Sendi yang sering dikeluhkan: sendi lutut, pergelangan, jari kaki dan tangan serta tulang belakang. • Nyeri otot. Nyeri bisa terjadi pada seluruh otot atau pada otot bagian kepala dan daerah bahu. Kadang terjadi pembengkakan pada pada otot sekitar mata kaki. • Bercak kemerahan (ruam) pada kulit. Bercak kemerahan ini terjadi pada hari pertama demam, tetapi lebih sering pada hari ke 4-5 demam. Lokasi biasanya di daerah muka, badan, tangan, dan kaki. Kadang ditemukan perdarahan pada gusi. • Nyeri kepala nyeri kepala merupakan keluhan yang sering ditemui. Sakit kepala disertai conjunctival injection (mata merah) & sedikit fotofobia • Kejang, biasanya pada anak karena panas yang terlalu tinggi, jadi bukan secara langsung oleh penyakitnya. • Gejala lain. Gejala lain yang kadang dijumpai adalah pembesaran kelenjar getah bening di bagian leher. • Tidak terjadi perdarahan hebat, renjatan (shock) maupun kematian.

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Tes laboratorium umum untuk chikungunya termasuk RT-PCR, isolasi virus, dan tes serologi. Isolasi : a. Tenggorokan b. darah (terutama 3 hari pertama demam). Isolasi virus menyediakan diagnosis yang paling definitif tetapi membutuhkan 1-2 minggu untuk penyelesaian dan harus dilakukan di laboratorium Biosafety tingkat 3. Teknik ini melibatkan mengekspos garis sel khusus untuk sampel dari seluruh darah dan mengidentifikasi virus chikungunya tanggapan khusus.

 

47  

Serodiagnostik Untuk melihat kenaikan titer zat anti netralisasi, zat anti ikatan kompemen dan zat anti hemaglutinasi. Tes Hambatan (HI), serum netralisasi, IgM Capture ELISA. Karena gejala klinis chikungunya sangat mirip dengan demam dengue maka pemeriksaan laboratorium sangat penting, terutama pada daerah yang mempunyai demam dengue. Tetapi pemeriksaan serologis ini hanya bermanfaant digunakan untuk kepentingan epidemiologis dan penelitian, tidak bermanfaat untuk kepentingan praktis klinis sehari-hari. Untuk memperoleh diagnosis akurat perlu beberapa uji serologik antara lain uji hambatan aglutinasi (HI), serum netralisasi, dan IgM capture ELISA. Pada pemeriksaan laboratorium, chikungunya hanya menunjukkan sedikit penurunan jumlah trombosit dibanding demam berdarah yang penurunan trombosit dapat hingga kurang dari 50.000sel/µL. Untuk pemeriksaan pasti, dapat digunakan pemeriksaan IgM and IgG anti-chikungunya antibodies, hanya saja hasil baru bisa didapat minimal 3-5 minggu setelah gejala muncul atau isolasi virus dalam darah yang didapat dalam beberapa hari setelah gejala muncul. RT-PCR menggunakan pasangan primer bersarang untuk memperkuat beberapa Chikungunya gen spesifik dari seluruh darah. Hasil dapat ditentukan dalam 1-2 hari. Reservoir virus utama adalah monyet, tetapi spesies lain juga dapat dipengaruhi, termasuk manusia.

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tidak tampak penurunan kadar trombosit yang berarti. Kalaupun ada, tidak sehebat pada kasus DBD. Kadar hematrokit juga tak mengalami peningkatan seperti halnya pada DBD. Perubahan signifikan hanya tampak dari kadar lekosit yang meningkat.

 

48  

FILARIASIS
Laily Diningtyastika Putri NIM 1105025033 Penyakit kaki gajah atau dalam bahasa kedokteran disebut sebagai Filariasis adalah penyakit menular yang disebabkan oleh cacing filaria dan ditularkan oleh berbagai jenis nyamuk. Penyakit kaki gajah ini bersifat kronis (menahun) dan bila tidak diobati atau ditangani dengan benar bisa mengakibatkan cacat permanen beruba pembesaran kaki, lengan, serta alat kelamin. Penyakit kaki gajah bisa menyerang siapa saja, baik laki-laki maupun perempuan. Seseorang bisa tertular atau terinfeksi penyakit kaki gajah apabila orang tersebut digigit nyamuk yang infektif, yaitu nyamuk yang mengandung lava stadium III (L3). Nyamuk tersebut mendapat cacing filaria sewaktu menghisap darah penderita penyakit kaki gajah. Gambar 1. Cara Penularan Filariasis

 

49  

DIAGNOSIS KLINIS • Demam berulang - ulang selama 3 - 5 hari. Demam dapat hilang bila istirahat dan muncul lagi setelah bekerja berat • Pembengkakan kelenjar getah bening (tanpa ada luka) di daerah lipatan paha dan ketiak yang tampak kemerahan, panas, serta sakit • Radang saluran kelenjar getah bening yang terasa panas dan sakit yang menjalar dari pangkal kaki atau pangkal lengan ke arah ujung • Filarial abses akibat seringnya menderita pembengkakan kelenjar getah bening, dapat pecah dan mengeluarkan nanah serta darah. • Pembesaran tungkai, lengan, buah dada, buah zakar yang terlihat agak kemerahan dan terasa panas.

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Metode pemeriksaan yang lebih mendekati kearah diagnosis dan diakui oleh pihak WHO adalah dengan jalan pemeriksaan sistem "Tes kartu", Hal ini sangatlah sederhana dan pekauntuk mendeteksi penyebaran parasit (larva). Yaitu dengan cara mengambil sample darah sistem tusukan jari droplets diwaktu kapanpun, tidak harus dimalam hari.

 

50  

ERYSIPELAS
Henny Nursianawati NIM 1105025024

PENGERTIAN Erysipelas merupakan suatu infeksi kulit akut dan saluran limfe yang di sebabkan oleh bakteri Streptokokkus pyogenes . Kata “Erysipelas” berasal dari bahasa kedokteran latin kuno, dan di perkirakan merupakan gabungan dari dua kata, yaitu dari bahasa yunani ἐρυθρός (erythrós) Yang berarti kemerahan atau merah dan dari bahasa latin πέλλα (pélla) yang memiliki arti kulit. Erysipel biasanya bermula dari luka kecil dan muncul di bagian wajah, tangan dan kaki. Gambar 1. Lesi Pada Wajah, Tangan dan Kaki

KELOMPOK YANG RENTAN Penyakit ini paling umum terjadi dikalangan orang tua, bayi, dan anak. Orang dengan kekebalan defisiensi, diabetes, alkoholisme, ulserasi kulit, jamur infeksi dan gangguan drainase limfatik (misalnya, setelah mastektomi, operasi panggul, bypass grafting) juga pada peningkatan risiko. Aste N. dkk. menyebutkan bahwa Erysipelas lebih sering terjadi pada pria ketimbang wanita, dengan perbandingan 4:1.

 

51  

BAGIAN TUBUH YANG SERING DISERANG Infeksi dapat terjadi pada setiap bagian dari kulit termasuk wajah, lengan, jari tangan, kaki dan jari kaki, tetapi cenderung mendukung ekstremitas. Jaringan lemak yang paling rentan terhadap infeksi, dan daerah wajah biasanya sekitar mata, telinga, dan pipi. Infeksi berulang dari ekstremitas dapat menyebabkan pembengkakan kronis (limfadenitis). Gambar 2. Bagian Tubuh yang Sering Diserang

DIAGNOSIS KLINIS Pasien biasanya mengembangkan gejala termasuk demam tinggi, gemetar, menggigil, kelelahan, sakit kepala, muntah, dan penyakit umum dalam waktu 48 jam dari infeksi awal. Setelah masa inkubasi berlangsung sekitar 2 sampai 5 hari, Erysipelas muncul bersamaan dengan demam (sampai 40°C) dan menggigil. Setelah beberapa jam baru tampak perubahan di bagian kulit yang terinfeksi. Kulit terlihat kemerahan, bengkak, terasa sakit dan panas, dan ruam serupa dengan konsistensi kuit jeruk. Seiring dengan bertambah parahnya infeksi, lepuhan/gelembung kulit, hemoragis, dan phlegmon mungkin terjadi. Juga pembengkakan nodus limfa di sekitar infeksi tidak jarang di temukan. Bagian

 

52  

yang paling sering terkena yaitu betis dan wajah. Hasil lab menunjukkan adanya leukositosis, meningkatnya Laju Endap Darah atau erythrocyte sedimentation rate (ESR), juga C-reaktive protein.

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Diagnosis erysipelas tergantung pada keadaan bagaimana kulit terlihat. Dan tidak perlu dilakukan uji laboratorium, jika ingin melakukan uji laboratorium dapat dilakukan dengan cara Pemerikasan luka kulit. Ada beberapa cara untuk melakukan pemeriksaan kulit. Kebanyakan prosedur dapat dengan mudah dilakukan di tempat medis seperti rumah sakit atau dokter. Prosedur yang telah ada tergantung lokasi, ukuran, dan jenis benjolan atau sakit. Anda akan menerima beberapa jenis obat mati rasa (anestesi) sebelum semua jenis pemerikasaan kulit. Berikut ini adalah tipe pemerikasaan kulit : Pemeriksaan dengan cara mencukur Pemeriksaan dengan cara mencukur adalah yang paling invasif dari ketiga teknik. Dokter Anda akan menghilangkan lapisan terluar kulit dan kulit tidak perlu dijahit. Gambar 3. Prosedur Pencukuran Kulit (Pengambilan Spesimen Kulit)

 

53  

Pemeriksaan dengan cara di pukul Pemeriksaan dengan cara dipukul adalah yang paling sering digunakan untuk bercak kulit yang lebih dalam atau luka. Dokter anda mengeluarkan sepotong bulat kecil kulit (biasanya ukuran penghapus pensil) menggunakan alat tajam dan berongga. Jika sampel besar diambil, daerah dapat ditutup dengan jahitan. Gambar. 4 Tissue Punch Biopsy

Pemeriksaan dengan pemotongan (hapusan kulit) Pemeriksaan dengan pemotongan dilakukan untuk menghapus seluruh luka. Sebuah obat mati rasa disuntikkan ke daerah yang akan dipotong. Kemudian seluruh tempat luka, benjolan akan diambil sedalam yang diperlukan untuk mendapatkan seluruh daerah. Daerah ini ditutup dengan jahitan. Tekanan diterapkan ke daerah untuk menghentikan pendarahan. Jika area yang luas yang diperiksa, cangkok kulit atau lipatan kulit normal dapat digunakan untuk menggantikan kulit yang telah dihapus. Gambar. 5 Prosedur Pengambilan Spesimen Kulit Dengan Cara Pemotongan

 

54  

Pemeriksaan dengan irisan Pemeriksaan dengan irisan mengambil sepotong luka yang lebih besar untuk pemeriksaan. Daerah ini disuntik dengan obat mati rasa. Sepotong luka dipotong dan dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan. Mungkin akan memiliki bekas berupa jahitan. Sisa pertumbuhan dapat diobati setelah diagnosis dibuat. Gambar. 6 Prosedur Pengambilan Spesimen Kulit denan Cara Irisan

 

55  

OSTEOMIELITIS
Nurlia Indah Adhari NIM 1105025042 Osteomielitis merupakan infeksi pada tulang dan medula tulang baik karena infeksi piogenik maupun non-piogenik seperti mikobakterium tuberkulosa.

FAKTOR RESIKO • Usia dan jenis kelamin • • Trauma => hematom di metafisis merupakan predisposisi osteomyelitis Lokasi => sering mengenai metafisis (daerah aktif tempat pertumbuhan tulang) • Nutrisi, imunitas, dan lingkungan yang buruk merupakan predisposisi

OSTEOMIELITIS HEMATOGEN AKUT DIAGNOSIS KLINIS • Progresif (cepat) => tanda-tanda inflamasi terlihat, demam (febril), malaise, nafsu makan turun. • • Nyeri tekan Gangguan pergerakan sendi karena pembengkakan sendi dan akan bertambah parah bila terjaid spasme lokal. DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Pemeriksaan Laboratorium o Darah
o o o o

Leukosti meningkat > 30.000 , LED meningkat Titer antibody anti-Staphylococcus Kultur darah => etiologi bakteri

 

56  

o o o

CRP meningkat Feses => diperiksa dan dikultur bila dicurigai Salmonella Biopsi

Pemeriksaan Radiologi o 10 hari pertama => tidak dapat terlihat kelainan radiologi, tapi terdapat pembengkakan jaringan lunak
o

> 10 hari => gambaran destruksi tulang : rarefaksi tulang yang bersifat difus disertai pembentukan tulang baru di bawah periosteum yang terangkat.

USG melihat efusi pada sendi. DIAGNOSIS BANDING 1. Selulitis 2. Artritis supurtif akut => radang sendi 3. Demam reumatik (poliartritis migrans) 4. Krisis sel sabit (Anemia hemolitic = nyeri pada tulang dan persendian) 5. Penyakit Gaucher (Penumpukan metabolisme lemak di jaringan, penumpukan pada tulang rawan dapat menyebabkan nyeri bahkan menghancurkan tulang). 6. Tumor Ewing (Sarkoma ewing = muncul pada pubertas dengan manifestasi pertumbuhan tulang yang sangat cepat).

OSTEOMIELITIS HEMATOGEN SUBAKUT DIAGNOSIS KLINIS • atrofi otot • • • nyeri lokal dan pembengkakan jalan pincang suhu normal

DIAGNOSIS PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium o Darah => Leukosit normal dan LED meningkat
o

CRP => tidak meningkat

 

57  

Pemeriksaan Rontgen ada cavitas dengan diameter 1-2 cm di daerah metafisis pada tibia dan femur.

 

58  

PNEUMONIA BAKTERIAL
Vani Tri Kurnia Sari NIM 1105025058

PENYAKIT INFEKSI PNEUMONIA BAKTERIAL Pneumonia bakterial sering diistilahkan dengan pneumonia akibat bakteri. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi hingga mereka yang telah lanjut usia. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak paru-paru. Penyebab tersering pneumonia bakterialis adalah bakteri gram positif, Steptococcus (pnemokokus). Bakteri Stepylococcus aureus dan Streptococcus beta-hemolitik grup A juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga Pseudomonas aeruginosa. Streptokokus group A sering menyebabkan penyakit pada saluran pernafasan bagian atas, tetapi organisme dapat menyebar kedaerah lain termasuk saluran nafas bagian bawah dan ditemukan pada anak 3-5 tahun. Sejumlah kecil pneumonia pada bayi dan anak setelah masa neonatus disebabkan oleh organisme gram (-). Organisme yang sering H. influenza tipe B, klebsiella pneumonia dan pseudomonas aeroginosa. Pneumonia disebabkan oleh infeksi virus, bakteri, atau jamur. virus/bakteri yang sering menyebabkan pneumonia pada anak dan bayi dapat dilihat pada tabel 1. pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptokokus

 

59  

Tabel 1. Penyebab pneumonia pada anak berdasarkan usia Usia Penyebab

Virus : Respiratory syncytial virus (RSV), parainfluenza. 3 minggu – 3 bulan Bakteri: Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis, Chlamydia trachomatis

3 bulan – 4 tahun

Virus : RSV, parainfluenza, influenza, rhinovirus. Bakteri : S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae. Bakteri : Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila

> 5 tahun

pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, M. tuberculosis (TBC).

ORANG YANG BERESIKO • Pada bayi • • Orang yang berusia lanjut. Mereka yang mengalami gangguan kekebalan, menderita penyakit dan kondisi kelemahan lainnya. • Para peminum alkohol, pasien yang terkebelakang mental, pasien pascaoperasi.

DIAGNOSIS KLINIS Di dahului oleh gejala infeksi saluran pernafasan akut bagian atas, nyeri ketika menelan, kemudian demam dengan suhu sampai di atas 40°C, menggigil, batuk yang disertai dahak yang kental, kadang-kadang bersama pus atau darah (blood streak).

 

60  

Tanda-tanda umum dan gejala: • Sering batuk. Batuk mengering, atau mungkin membawa lendir dari paruparu. Lendir ini mungkin hijau, kuning, atau putih, dan mungkin memiliki garis-garis darah di dalamnya. • • • • Merasa lelah dan memiliki nyeri tubuh. Merasa hidung meler atau tersumbat. Demam atau kedinginan. Sesak napas atau napas berisik (seperti bernada tinggi mengi). Mengalami nyeri dada saat batuk atau menarik napas panjang.

Tanda-tanda bahwa pneumonia mungkin serius: • Detak jantung atau pernapasan (saat istirahat) tampaknya jauh lebih cepat dari biasanya. • Parah pusing, pingsan, atau memiliki pemikiran baru kesulitan (kebingungan). • Tidak bisa mendapatkan cukup udara, atau bibir atau kuku berubah kehitaman atau biru. Tanda-tanda khusus yang harus diperhatikan pada orang yang lebih tua: Tanda dan gejala pneumonia mungkin sulit untuk melihat pada orang tua. Orang yang lebih tua mungkin hanya demam ringan. Memiliki rasa sakit pada bagian atas perut mereka. Kadang-kadang satu-satunya tanda pneumonia pada orang yang lebih tua adalah kelemahan baru, kebingungan baru (kesulitan berpikir), atau bernafas lebih cepat dari biasanya. Pneumonia dapat menjadi serius sangat cepat pada orang tua. Terdapat gejala dan tanda tertentu (sindroma klinis pneumonia) yang dapat digunakan untuk membantu membedakan pneumonia virus dan bakteri. Meskipun demikian tidaklah mudah membedakan virus dan bakteri. Pneumonia sedang sampai berat dapat dianggap infeksi bakteri dan dapat diberikan antibiotik.

 

61  

DIAGNOSIS LABORATORIUM (BIOKIMIA) Pemeriksaan Radiologi • Bercak konsolidasi merata pada bronco pneumonia • Gambaran bronco pneumonia difusi atau infiltrate, interstisialis pada pneumonia statipilokok Bercak konsolidasi satulobus pada pneumonia lobaris • Pemeriksaan cairan pleura • • • • Pemeriksaan microbiologic Pemeriksaan specimen usap tenggorok Pemeriksaan sekresinasofaring balasan bronkus atau sputum Pemeriksaan darah menujukan leokasistosis dan predominan PMH atau dapat ditemukan leokoponia yang menandakan prognosis buruk, dapat ditemukan anemia ringan/sedang • Pemeriksaan aspirasi trakea

 

62  

LAMPIRAN

NILAI NORMAL LABORATORIUM PATOLOGI KLINIS PRIA Hematologi Jenis Spesimen : darah Darah Lengkap Eritrosit : 4.5 – 5.9 (4.5 – 5.5) (juta/ul) Haemoglobin (Hb) : 13.5 – 17.5 (13 – 16) (g/dl) Hematokrit (Ht) : 41.0 – 53.0 (40 – 54) (%) Trombosit : 150.000 – 440.000 (150.000 – 400.000) (/ul) Leukosit : 4.000 – 11.000 (5.000 – 10.000) (/ul) Laju Endap Darah (LED) : 0 – 10 (mm/jam) Diff count / Hitung Jenis Leukosit Basofil : 0 – 1 (%) Eosinofil : 1 – 3 (%) Batang : 2 – 6 (%) Segmen : 50 – 70 (%) Limfosit : 20 – 40 (%) Monosit : 2 – 8 (%) Urinalisa Jenis Spesimen : urine midstream / porsi tengah Urine Lengkap Warna : kuning Kejernihan : jernih Glukosa : negatif Bilirubin : negatif Keton : negatif Berat jenis : 1.005 – 1.030 (1.003 – 1.030)

 

63  

Darah samar : negatif pH : 4.5 – 8.0 (5 – 8) Protein : negatif Urobilinogen : 0.1 – 1.0 (EU/dl) Nitrit : negatif Esterase leukosit : negatif Sedimen Leukosit : 0 – 5 (0 – 3) (/LPB) Eritrosit : 0 – 1 (/LPB) Silinder : negatif (/LPK) Epitel : +1 Kristal : negatif Lain-lain : negatif Kimia Darah Glukosa N : 80 – 100 (mg/dl) Glukosa PP : 100 - 120 (mg/dl) Glukosa S : < 150 (mg/dl) Kolesterol total : < 200 (mg/dl) Trigliserida : < 150 (mg/dl) HDL – Kolesterol : > 55 (mg/dl) LDL – kolesterol : < 150 (mg/dl) Ureum : 15 – 40 (mg/dl) Kreatinin : 0.5 – 1.5 (mg/dl) Asam urat : 3.4 – 7.0 (mg/dl) Bilirubin total : 0.2 – 1 (mg %) Bilirubin direk : 0 – 0.2 (mg %) Bilirubin indirek : 0.2 – 0.8 (mg %)

 

64  

SGOT : 5 – 40 (u/l) SGPT : 5 – 41 (u/l) Alkali Fosfatase : 45 – 190 (iu/l) Gamma GT : 6 – 28 (mu/ml) Protein total : 6.1 – 8.2 (gr %) Albumin : 3.8 – 5.0 (gr %) Globulin : 2.3 – 3.2 (gr %) Imunologi dan Serologi Widal Salmonella typhy Salmonella paratyphy A Salmonella paratyphy B Salmonella paratyphy C VDRL : negatif HbSAg Anti Hbs RF : < 8 (lu/dl) CRP : < 0.8 (Mg/dl) ASTO : < 200 (lu/dl) WANITA Hematologi Jenis Spesimen : darah Darah Lengkap Eritrosit : 4 – 5 (juta/ul) Haemoglobin (Hb) : 12 – 15 (g/dl) Hematokrit (Ht) : 36 – 47 (%) Trombo sit : 150.000 – 400.000(/ul) Leukosit : 5.000 – 10.000(/ul) Laju Endap Darah (LED) : < 15 (mm/jam)

 

65  

Diff count / Hitung Jenis Leukosit Basofil : 0 – 1 (%) Eosinofil : 1 – 3 (%) Batang : 2 – 6 (%) Segmen : 50 – 70 (%) Limfosit : 20 – 40 (%) Monosit : 2 – 8 (%) Urinalisa Jenis Spesimen : urine midstream / porsi tengah Urine Lengkap Warna : kuning Kejernihan : jernih Glukosa : negatif Bilirubin : negatif Keton : negatif Berat jenis : 1.003 – 1.030 Darah samar : negatif pH : 5 – 8 Protein : negatif Urobilinogen : 0.1 – 1.0 (EU/dl) Nitrit : negatif Esterase leukosit : negatif Sedimen Leukosit : 0 – 3 (/LPB) Eritrosit : 0 – 1 (/LPB) Silinder : negatif (/LPK) Epitel : +1 Kristal : negatif Lain-lain : negatif

 

66  

Kimia Darah Glukosa N : 80 – 100 (mg/dl) Glukosa PP : 100 - 120 (mg/dl) Glukosa S : < 150 (mg/dl) Kolesterol total : < 200 (mg/dl) Trigliserida : < 150 (mg/dl) HDL – Kolesterol : > 65 (mg/dl) LDL – kolesterol : < 150 (mg/dl) Ureum : 15 – 40 (mg/dl) Kreatinin : 0.5 – 1.5 (mg/dl) Asam urat : 2.4 – 5.7 (mg/dl) Bilirubin total : 0.2 – 1 (mg %) Bilirubin direk : 0 – 0.2 (mg %) Bilirubin indirek : 0.2 – 0.8 (mg %) SGOT : 5 – 40 (u/l) SGPT : 5 – 41 (u/l) A lkali Fosfatase : 45 – 190 (iu/l) Gamma GT : 4 – 18 (mu/ml) Protein total : 6.1 – 8.2 (gr %) Albumin : 3.8 – 5.0 (gr %) Globulin : 2.3 – 3.2 (gr %)

Imunologi dan Serologi Widal Salmonella typhy

 

67  

Salmonella paratyphy A Salmonella paratyphy B Salmonella paratyphy C VDRL : negatif HbSAg Anti Hbs RF : < 8 (lu/dl) CRP : < 0.8 (Mg/dl) ASTO : < 200 (lu/dl)

 

68  

SUMBER http://adhienbinongko.wordpress.com/2012/12/19/campak-epidemiologipenyakit-menular/ http://hivaidsclinic.wordpress.com/2012/11/30/diagnosis-dan-pemeriksaanlaboratorium-hiv-aids/

http://hivaidsclinic.wordpress.com/author/sandiaz1/
http://klinikallergy.blogspot.com/2013/04/chikungunya-fever.html http://ridwananalis.wordpress.com/2012/08/13/imunologi-dan-serologi/ http://tesla.rcub.bg.ac.rs/~lepto/lab/mat.html http://www.cdc.gov/leptospirosis/ http://www.cdc.gov/leptospirosis/exposure/index.html http://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=CDC&ie=UTF8&oe=UTF-8 http://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=DIAGNOSA+KLINIK+ HIV+AID&ie=UTF-8&oe=UTF-8 http://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=herpes+zoster&oe=UT F-8&um=1&ie=UTF8&hl=id&tbm=isch&source=og&sa=N&tab=wi&ei=NvxvUb-gI8P_rAeM3YEI http://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=herpes+zoster&ie=UT F-8&oe=UTF-8 http://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=IgM+and+IgG+antichikungunya+antibodies+level&ie=UTF-8&oe=UTF-8 http://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=shaved+biosi&ie=UTF -8&oe=UTF-8 http://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=The+Center+for+Dise ase+Control+of+Leptospirosis+Report&ie=UTF-8&oe=UTF-8 http://www.google.com/search?client=safari&rls=en&q=tingkat+IgM+and+IgG +anti-chikungunya+antibodies&ie=UTF-8&oe=UTF-8

 

69  

http://www.oocities.org/southbeach/lagoon/2222/aids.htm   http://www.physicianbyte.com/Leptospirosis.aspx http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/18/12/12-0429-f1.htm Id.wikipedia.org/wiki/HERVES_ZOSTER Ml.scribd.com/doc/…/herpes-zoster

 

70  

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful