BAB II PEMBAHASAN Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Spinal Cord Injury Tn.

Cassilas 32 Tahun datang ke RS dengan keluhan tangan dan kaki sulit digerakkan, klien adalah seorang goal keeper club sepakbola terkenal. Saat membaca tim-nya dua hari yang lalu klien jatuh dengan bertumpu pada kepala. Hasil px lab : WBC=15.10 3, Hb=14mg%, AT=200.000, TD klien 120/85 mmHg, Nadi 70 x/menit, RR=18x/menit dan suhu 37,30C. Saat ini klien mendapat tx : metal prednisolon, dan direncanakan MRI 1. Uraikan perbedaan medulla spinalis dan vertebrata Perbedaan antara medulla spinalis dan vertebra dapat dilihat dari berbagai sisi diantaranya dapat dilihat pada table di bawah ini. Perbedaan Fungsi Medulla spinalis sebagai pusat saraf (mengintegrasikan sinyal sensoris yang dating danmengaktifkan respon motorik secara langsung tanpa campur tangan otak serta sebagai pusat perantara antara saraf tepid an otak Medulla spinalis tumbuh lebih lambat dari vertebra Vertebra menopang tubuh manusia dalam posisi t egak, yang secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegak.

Pertumbu han

Vertrebra melebihi kecepatan pertumbuhan medulla spinalis. Vertrebra tumbuh sekitar 25 cm lebih panjangdari medulla spinalis. Perbedaan panjang ini menyebabkan konus medularis ( bagian paling kaudal dari medullaspinalis yang berbentuk krucut dari terutama terdiri atas segmen-segmen sacral medullaspinalis) dan cauda equine ( kumpulan radiks nervus lumbaris bagian kaudal dan

radiksnervus sakralis yang mengapung Struktur Lengkung saraf (vertebra), yang terbentuk dari dua pedikel dan lamina, membungkus rongga saraf dan menjadi lintasan medulla spinalis Sebuah prosesus spinosa menonjol dari lamina kea rah posterior dan inferior untuk tempat perlekatan otot Prosesus transversa menjorok kea rah lateral Prosesus pengartikulasi inferior dan prosesus pengartikulasi superior menangga faset untuk berartikulasi dengan vertebra atas dan vertebtra bawah dalam CSF) - Medulla spinalis berbentuk silinder berongga agak pipih. Walaupun diameter medulla spinalis bervariasi, diameter struktur ini biasanya sekitar ukuran jari kelingking. Panjang rata-rata 42 cm Dua pembesaran, pembesaran lumbal dan serviks, menandai sisi keluar saraf spinal besar yang mensuplai lengan dan tungkai 31 pasang saraf spinal keluar dari area urutan korda melalui foramina invertebral Struktur internal terdiri dari sebuah inti substansi abu-abu yang diselubungi substansi putih.

2.

Berapa vertebrata yang dimiliki oleh manusia dan berapa medulla spinallis yang dimiliki manusia a. Vertebra. Kolumna vertebra menyangga berat tubuh dan melindungi medulla spinalis. Kolumna ini terdiri dari vertebra-vertebra yang dipisahkan diskus fibrokartilago intervertebral. Jumlahnya 32-34. Umumnya 33 buah. 7 tulang vertebra serviks

12 vertebra toraks 5 vertebra lumbal 5 vertebra sacrum yang menyatu menjadi sacrum 3-5 tulang koksigeal yang menyatu menjadi tulang koksiks

b. Saraf Medulla Spinalis, terdiri dari 31 pasang, yaitu : 8 pasang saraf servikal, satu di atas dan satu di bawah setiap vertebra servikalis 12 pasang saraf toraks, di bawah setiap vertebra toraks 5 pasang saraf lumbal 5 pasang saraf sacral 1 pasang saraf koksigeus (Saraf lumbal, sacral dan koksigeus berasal dari kauda ekuina) Ke- 31 pasang saraf spinal keluar melalui foramina (foramen) intervertebralis diantara vertebra yang letaknya berdekatan. 3. Uraikan organ-organ yang diinervasi oleh masing-masing segmen medulla spinalis Pleksus merupakan jarring-jaring serabut saraf yang terbentuk dari ramus ventral seluruh saraf spinal, kecuali T1 dan T11, yang merupakan awal saraf interkostal. a. Pleksus serviks Terbentuk dari ramus ventral keempat saraf servik pertama (C1, C2, C3, C4) dan sebagian C5. Saraf ini menginervasi otot leher, dan kulit kepala, leher, serta dada. Saraf terpenting yang berawal pada pleksus ini adalah saraf frenik, yang menginervasi diafragma. b. Pleksus brakial

Terbentuk dari ramus ventral saraf serviks C5, C6, C7, C8, dan saraf toraks pertama T1, dengan melibatkan C4 dan T2. Saraf dari pleksus brakial mensuplai lengan atas dan beberapa otot pada leher dan bahu. c. Pleksus lumbal Terbentuk dari ramus saraf lumbal L1, L2, L3, dan L4, dengan bantuan T12. Saraf dari pleksus ini menginervasi kulit dan otot dinding abdomen, paha, dan genitalia eksterna. Saraf terbesar adalah saraf femoral, yang mensuplai otot fleksor paha dan kulit pada paha anterior, regia panggul, dan tungkai bawah. d. Pleksus sacral Terbentuk dari ramus ventral saraf sacral, S1 S2, dan S3 serta kontribusi dari L4, L5, dan S4. Saraf dari pleksus ini menginervasi anggota gerak bawah, bokong, dan regia perineal; saraf terbesar adalah saraf skiatik e. Pleksus Koksiks Terbentuk dari ramus ventral S5 dan saraf spinal koksiks, dengan kontribusi dari ramus S4. Pleksus ini merupakan awal saraf koksisks yang mensuplai regia koksiks.

4.

Uraikan definisi reflex dan peran medulla spinalis dalam reflex manusia Refleks merupakan kejadian involunter dan tidak dapat dikendalikan oleh kemauan. Tindakan refleks merupakan gerakan motorik involunter atau respon sekretorik yg diperlihatkan jaringan terhadap stimulus sensorik, seperti refleks menarik diri, bersin, batuk dan mengedip (Sue hinchliff, 1999) Medulla spinalis mengendalikan berbagai aktivitas refleks dalam tubuh, bagian ini mentransmisikan impuls ke dan dari otak melalui traktus asenden dan desenden

5.

Uraikan definisi trauma medulla spinallis

Trauma

medulla spinalis diklasifikasikan sebagai komplet : kehilangan sensasi fungsi

motorik volunter total dan tidak komplet : campuran kehilangan sensasi dan fungsi motorik volunter (Marilynn E. Doenges,1999;338). Cidera medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth, 2001)

6.

Uraikan penyebab trauma medulla spinalis Penyebab trauma medulla spinalis akibat trauma langsung yang mengenai tulang belakang dan melampaui batas kemampuan tulang belakang dalam melindungi saraf-saraf yang berada di dalamnya. Trauma tersebut meliputi kecelakaan lalu lintas, kecelakaan olahraga, kecelakaan industry, kecelakaan lain seperti jatuh dari pohon atau bangunan, luka tusuk, luka tembak, kejatuhan benda keras.(Arif Muttaqin, 2008:298).

7.

Apa yang dimaksud dengan hemiparase, hemiplegia, paraparese, paraplegia, tetraparase, tetraplagia ? bagaimana pemeriksaan kekuatan otot untuk masing-masing kondisi tersebut? a. Hemiparese : Kelemahan sebagian anggota tubuh dan lebih ringan daripada

hemiplegic. Hemiparase adalah manifestasi dari penyakit yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak atau stroke. b. Hemiplegia : Kerusakan pada seluruh korteks piramidalis sesisi menimbulkan

kelumpuhan UMN (Upper Motor Neuron) pada belahan tubuh sisi kontralateral. Pada tahap pertama hemiparesis karena lesi kontralateral sesisi, otot-otot wajah yang berada di atas fisura palpebrale masih dapat digerakkan secara wajar. Pada tahap ini lidah menunjukkan kelumpuhan pada sisi kontralateral. Pada penyumbatan cabang kortikal a. cerebri media terjadi kelumpuhan pada bagian bawah wajah sisi kontralateral, lidah belahan kontralateral, dan otot-otot leher sisi kontralateral c. Paraparese : Kelemahan tonus otot pada ekstrimitas bawah

d. Paraplegia berkemih.

: Kelumpuhan yang diakibatkan oleh lesi yang mengenai lumbal torakal

atau bagian sacral medulla spinalis dengan disfungsi ekstrimitas bawah, defekasi, dan

e. Tetraparase : Kelemahan tonus otot melibatkan salah satu segmen servikal medulla spinalis dengan disfungsi kedua lengan dan kedua kaki f. Tetraplegia : Paralesis seluruh empat ekstremitas dan batang tubuh. Paralesis ini

biasanya disebabkan oleh cedera medulla spinalis, terutama di daerah vertebra servikalis kelima sampai ketujuh. Untuk pemeriksaan kekuatan otot menggunakan skala low vat Penilaian status motorik dilakukan dengan melihat : 1. Fungsi motoris dengan menilai : Besar dan bentuk otot, tonus otot dan kekuatan otot ekstremitas (skala 0 5) 1) 0 = tidak ada gerakan 2) 1 = kontraksi otot minimal terasa tanpa menimbulkan gerak 3) 2 = otot dapat bergerak bila gaya berat dihilangkan 4) 3 = gerakan otot dapat melawan gaya berat tapi tidak bisa thd tahanan pemeriksa 5) 4 = gerakan otot dg tahanan ringan pemeriksa dan dapat melawan gaya berat 6) 5 = gerakan otot dg tahanan maksimal pemeriksa Pada pemeriksaan kekuatan otot digunakan skala dari 0-5.

8.

Bagaimana manifestasi klinis trauma medulla spinallis pada organ-organ tubuh manusia? Uraikan berdadasarkan segmen yang mengalami cedera Manifestasi klinis pada trauma medulla spinalis a. Servikal Penderita cedera pada tingkat C1 biasanya disertai dengan cedera yang terjadi bersamaan, termasuk cedera arteri vertebralis. Pasien-pasien ini memiliki sedikit

atau tidak memiliki control motorik pada kepala, sehingga bergantung pada ventilator. Penderita pada tingkat C2 dan C3 masih dapt mengendalikan lehernya, sehingga penderita sedikit banyak masih dapat menegakkan kepakla. Persarafan otot-otot pernapasan tambahan sebagian masih dapat dipertahan kan sehingga penderita akan tetap bergantung pada ventilator tetapi kadang-kadang mampu tidak memakai ventilator untuk beberapa saat. Penderita pada tingkat C4 mengalami kapasitas ventilasi yang tidak normal karena pusat pernapsan terletak terutama pada tingkat ini sehingga penderita tidak bisa mengendalikan voluntary terhadap ventilasi. C5 dapat mengendalikan kepala, leher, bahu, diafragma, dan kadang-kadang dapat sedikit mengendalikan siku. C6 pengendalian pergelangan tangan masih dapat dipertahankan sebagian C7 penderita dapat melakukan ekstensi siku dengan sempurna, fleksi pergelangan tangan, dan dapat menegndalikan sebgian jari tanngan C8 sampai T1 dapat mengendalikan jari tanngannya dengan cukup baik

b. Torakal T2 sampi T12 tetap dapat mengendalikan anggota gerak atas dengan sempurna

T1 : gangguang fungsi tangan T1-T8 : gangguan fungsi pengendalian otot abdominal, gangguan stabilitas tubuh, pengaturan suhu. - T9-T12 : kehilangan parsial fungsi otot abdominal dan batang tubuh c. Lumbal L1 sampai L5 mungkin masih dapat mengendalikan tungkainya dengan sempurna bergantung pada tingkat cederanya, penderita dapat mengendalikan panggul, lutut, pergelangan kaki dan kai, sehingga penderita dapat berjalan denngan bantuan tongkat. L1-L2 : gangguan ejakulasi dan gerakan pinggul

L3 : gangguan ekstensi lutut. L4 : gangguan gerakan kaki L5 : gangguan fleksi lutut Gangguan motorik yaitu kerusakan medula spinalis thorakal sampai dengan lumbal memberikan gejala paraparese

d. Sacral S1 sampai s5 penderita dapat cukup mengendalikan kaki tetapi mengalami disfungsi kandung kemih dan usus. - S1 : gangguan gerakan kaki - S2-S3 : gangguan gangguan aktivitas kandung kemih dan usus - S2-S4 : gangguan ereksi penis Gangguan motorik kerusakan medula spinalis sacral menyebabkan gangguan miksi & defekasi tanpa para parese. Cedera pada segmen lumbal dan sakral dapat mengganggu pengendalian tungkai, sistem saluran kemih dan anus. Selain itu gangguan fungsi sensoris dan motoris, cedera vertebra dapat berakibat lain seperti spastisitas atau atrofi otot Secara singkat manifestasi akibat cedera yaitu sebagai berikut. 9. Cervical : Quadriplegia, Kegagalan Penapasan akut Torakal : Paraplegia, Penurunan fungsi pernapasan Lumbal : Paraplegi Sakral : Disfungsi ekstremitas bawah, gangguan defekasi dan berkemih

Apa yang dimaksud injury frankel A, B, C, D,E ? Injury Franklel yaitu menyatakan klasifikasi derajat kerusakan medulla spinalis yaitu sebagai berikut. Frankel A = Complete, fungsi motoris dan sensoris hilang sama sekali di bawah level lesi. Frankel B = Incomplete, fungsi motoris hilang sama sekali, sensoris masih tersisa di bawah level lesi. Frankel C = Incomplete, fungsi motris dan sensoris masih terpelihara tetapi tidak fungsional.

Frankel D = Incomplete, fungsi sensorik dan motorik masih terpelihara dan fungsional. Frankel E = Normal, fungsi sensoris dan motorisnya normal tanpa deficit neurologisnya.

10. Bagaimana tranportasi dan penanganan awal trauma medulla spinallis? Apa justifikasi pemberian metal prednisoloon?

Korban kecelakaan berkendara, cedera olahraga kontak, jatuh, atau trauma langsung pada kepala dan leher harus dipertimbangkan mengalami cedera medulla spinalis sampai bukti cedera ini disingkirkan. Di tempat kecelakaan, korban harus dimobilisasi pada papan spinal (punggung), dengan kepala dan leher dalam posisi netral, untuk mencegah cedera komplet Salah satu anggota tim harus mengontrol kepala pasien untuk mencegah fleksi, rotasi atau ekstensi kepala Tangan ditempatkan pada kedua sisi dekat telinga untuk mempertahankan traksi dan kesejajaran sementara papan spinal atau imobilisasi servikal di pasang Paling sedikit empat pasang harus mengangkat korban dengan hati-hati ke atas papan untuk memindahkan ke rumah sakit. Adanya gerakan memuntir dapat merusak medulla spinalis ireversibel yang menyebabkan fragmen tulang vertebra terputus, patah atau memotong medulla komplet. Sebaiknya pasien dirujuk ke cedera spinalis regional atau pusat trauma karena personel multidisiplin dan pelayanan pendukung dituntut untuk menghadapiu perubahan dekstruktif yang terjadi pada beberapa jam pertama setelah cedera. Memindahkan pasien. Selama pengobatan di departemen kedaruratan dan radiologi, pasien dipertahankan di atas papan pemindahan. Pemindahan pasien ke tempat tidur menunjukkan masalah perawat yang pasti

Pasien harus selalu dipertahankan dalam posisi ekstensi. Tidak ada bagian tubuh yang terpuntir atau tertekuk, jika tidak boleh pasien dibiarkan mengambil posisi duduk.

Pasien harus ditempatkan di atas sebuah Stryker atau kerangka pembalik lain ketika merencanakan pemindahan ke tempat tidur. Selanjutnya, jika sudah terbukti bahwa itu bukan cedera medulla, pasien dapat dipindahkan ke tempat tidur biasa tanpa bahaya. Jika Stryker atau kerangka pembalik lain tidak tersedia, pasien harus ditempatkan di atas matras padat dengan papan tempat tidur di bawahnya. 3 fokus utama penangan awal cedera spinalis, yaitu : 1. pertahankan usaha bernapas (A,B,C,D,E) 2. mencegah syok 3. Imobilisasi (neck collar dan long spine board) untuk mempertahankan tekanan darah, pernapasan, stabilisasi leher, mencegah komplikasi atau respiratorik dan thrombosis vena-vena profunda Terapi metil prednisolon bereperan dalam mengurangi cedera sekunder dan telah disetujui oleh FDA AS untuk mengobati ceder medulla spinalis pada tahun 1990. Diyakin bahwa metil prednisolon menekan respon peradangan pada lokasi cedera sehingga mengurangi pembentukan edema. Selain itu, metilprednisolon menghambat pembentukan radikal bebasyang berperan dalam cedera sekunder karena mampu mengurangi dinding sel dan berperan lebih lnjut dalam edema dan iskemia medulla

11. Uraikan pemeriksaan penunjang pada pasien dengan trauma medulla spinallis? Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan sinar-x (sinar-x pada spinal servikal lateral dan pemindaian CT), suatu riset dilakukan untuk cedera lain karena trauma spinal sering bersamaan dengan cedera lain, yang biasanya dari kepala dan dada. Pemantauan EKG kontinu merupakan indikasi karena bradikardi dan assistole umum terjadi pada cedera medulla spinalis. (KMB vol. 3) a. X-Ray Spinal : Menetukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau dislokasi)

b. CT-scan c. MRI d. Mielografi

: Untuk menentukan tempat luka/jejas, mengevaluasi gangguan structural : Untuk mengidentifikasi kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi : Untuk memperlihatkan kolumna spinalis (kalan vertebral) jika faktor

patologisnya tidak jelas atau dicurigai adanya dilusi pada ruang subarachnoid medulla spinalis (biasanya tidak akan dilakukan setelah mengalami luka penetrasi) e. Foto rontgent toraks diafragma, atelektasis) f. Pemeriksaan fungsi paru : Mengukur volume inspirasi maksimal khususnya pada : Mengetahui keadaan paru (contohnya perubahan

pasien dengan trauma servikal bagian bawah atau pada trauma torakal dengan gangguan pada saraf frenikus/ototinterkostal. g. AGD : Menunjukkan kefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi

12. Uraikan komplikasi trauma medulla spinallis Komplikasi yang dapat timbul dari trauma medulla spinalis (Elizabeth J. Corwin, 2007:249) : Apabila kerusakan dan pembengkakan disekitar medulla spinalis terletak di spina servikal (ke bawah sampai sekitar C5), pernapsan dapat terhenti karena kompresi saraf prenikus yang terletak antara C3 dan C5 dan mengontrol gerakan diafragma. Hiperrefleksia otonom ditandai dengan tekanan darah yang tinggi disertai bradikardi serta berkeringat dan kemerahan pada kulit wajah dan torso bagian atas. Cedera medulla spinalis yang berat sebenarnya memepngaruhi semua system tubuh sampai beberapa derajat. Biasanya, infeksi ginjal dan saluran kemih, kerusakan kulit dan perkembangan dekubitus, dan atrofi otot terjadi. Depresi, stress pada kleuarga dan pernikahan, kehilanngan pendapatan, dan biaya medis yang besar adalah beberapa komplikasi psikososial.

Komplikasi yang dapat timbul (Price, A Sylvia. 2006) adalah: 1. Syok neurogenik merupakan hasil dari kerusakan jalur simpatik pada medulla spinalis yang dikaitkan dengan cedera medulla spinalis yang umumnya dikaitkan sebagai syok spinal. Syok spinal merupakan depresi tiba-tiba aktivitas reflex pada medulla spinalis (arefrexia) di bawah tingkat cedera. Dalam kondisi ini otot-otot yang dipersarafi bagian segman medulla yang ada dibawah tingkat lesi menjadi paralisis komplet dan flaksid dan reflek-refleksnya tidak ada. Tekanan darah turun, dan bagian dari tubuh dibawah tingkat lesi medulla spinalis.. Kondisi mengakibatkan kehilangan tonus vasomotor dan kehilangan persarafan simpatis pada jantung. Keadaan ini menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah visceral serta ektremitas bawah, terjadi penumpukan darah dan sebagai konsekuensinya terjadi hipotensi sebagai akibat kehilangan cardiac sympatik tone. Penderita akan mengalami bradikardia atau setidak-tidaknya gagal untuk menjadi takhikardia sebagai respon dari hipovolemia. 2. Trombus Vena Profunda (TPV/PVT) adalah komplikasi umum dari imobilitas dan umumnya pada pasien cedera medulla spinalis. Pasien PVT berisiko mengalami embolisme pulmonal (EP) suatu komplikasi yang mengancam hidup. Manifestasi EP meliputi nyeri dada pleuritis, cemas, napas pendek, dan nilai gas darah abnormal (Peningkatan PCO2 dan penurunan PO2). 3. Hiperefleksia autonomik (dikarakteristikkan oleh sakit kepala berdenyut, keringat banyak, kongesti nasal, piloereksi, bradikardia dan hipertensi, komplikasi lain yaitu berupa dekubitus, infeksi (Infeksi urinarius, pernapasan dan local pada tempat pin) dan juga dapat terjadi konstipasi . Menurut Brunner dan Sudarth, beberapa komplikasi tambahan yaitu : Komplikasi lainnya selain komplikasi pernapasan (gagal napas ; pneumonia) dan hiperefleksia autonomic (dikarakteristikan oleh sakit kepala berdenyut, keringat banyak, kongesti nasal, piloereksi, bradikardia, dan hipertensi), komplikasi lain yang terjadi meliputi dekubitus dan infeksi (infeksi urinarius,pernapasan, dan local pada tempat pin). Apabila kerusakan dan pembengkakan disekitar medulla spinalis terletak di spina servikal (ke bawah sampai sekitar C5), pernafasan dapat berhenti

karena kompresi saraf frenikus, yang terletak antara C3 dan C5 dan mengontrol gerakan diafragma. Apabila kerusakan dan pembengkakan disekitar medulla spinalis terletak di spina servikal (ke bawah sampai sekitar C5), pernafasan dapat berhenti karena kompresi saraf frenikus, yang terletak antara C3 dan C5 dan mengontrol gerakan diafragma. Hiperrefleksia otonom ditandai dengan tekanan darah yang tinggi disertai bradikardia (frekuensi jantung rendah), serta berkeringat dan kemerahan pada kulit wajah dan torso bagian atas. Dahulu, individu yang mengalami transeksi di C2 atau lebih tinggi selalu meninggi akibat henti nafas. Walaupun hal ini masih terjadi pada banyak individu, kemajuan modalitas terapi yang terbaru dan respon layanan penyelamatan kedaruratan yang lebih baik menimbulkan harapan hidup pada banyak individu yang mengalami transeksi medulla spinalis yang tinggi. Cedera medulla spinalis yang berat sebenarnya mempengaruhi semua system tubuh sampai beberapa derajat. Biasanya, infeksi ginjal dan saluran kemih, kerusakan kulit dan perkembangan dekubitus, dan atrofi otot terjadi. Depresi, stress pada keluarga dan pernikahan, kehilangan pendapatan, dan biaya medis yang besar adalah beberapa komplikasi psikososial. Autonomic Dysreflexia Terjadi adanya lesi diatas T6 dan Cervical Bradikardia, hipertensi paroksimal, berkeringat banyak, sakit kepala berat, goose flesh, nasal stuffness Fungsi Seksual Impotensi, menurunnya sensasi dan kesulitan ejakulasi, pada wanita kenikmatan seksual berubah Komplikasi lain trauma medulla spinalis meliputi: Neurogenik shock. Hipoksia.

Gangguan paru-paru Instabilitas spinal Orthostatic Hipotensi Ileus Paralitik Infeksi saluran kemih Kontraktur Dekubitus Inkontinensia blader Konstipasi

13. Uraikan research apa yang sedang dikembangkan pada perawatan pasien dengan trauma medulla spinallis 14. Buatlah pathway dan munculkan berbagai respons manusia dalam bentuk diagnose keperawatan yang muncul dari patofisiologi manifestasi klinis trauma medulla spinalis 15. Uraikan tujuan dan criteria hasil yang SMART berdasarkan NOC untuk semua diagnose yang mungkin muncul Terlampir 16. Uraikan intervensi berdasarkan NIC untuk diagnose yang mungkin muncul Terlampir

Dapus : Buku Pengantar Asuhan Keperawatan Dgn Gangguan Sistem Persarafan Oleh Arif Muttaqin Dapus : Anatomi Dan Fisiologi Untuk Pemula, Oleh Ethel Slonane (Patofisiologi konsep klinis proses proses penyakit Sylvia a price dan Lorraine m wilsson)
Asyiyah, Umi. 2009. Cedera Medulla Spinalis. Jakarta: Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

.( Patofisiologi konsep klinis proses proses penyakit Sylvia a price dan Lorraine m wilsson)

Sloane, Ethel. 2004. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta: EGC