MEKANISME PERSALINAN NORMAL

1 Definisi Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.1

2

Fisiologi Persalinan Suatu persalinan ditandai dengan peningkatan aktivitas miometrium dari aktivitas

jangka panjang dan frekuensi rendah, menjadi aktivitas tinggi dengan frekuensi yang lebih tinggi. Kondisi ini menghasilkan suatu keadaan menipis dan membukanya serviks uterus. Pada persalinan normal terdapat juga hubungan antara waktu dengan perubahan biokimiawi jaringan ikat serviks yang menyebabkan kontraksi uterus dan pembukaan serviks. Semua peristiwa tersebut terjadi sebelum pecahnya selaput ketuban.2 Sebab terjadinya partus sampai kini masih merupakan teori-teori yang kompleks. Faktor-faktor humoral, pengaruh prostaglandin, struktur dan sirkulasi darah uterus, pengaruh saraf, dan nutrisi disebut sebagai faktor-faktor yang mengakibatkan partus dimulai. Perkembangan ilmu biokimia dan biofisika telah banyak mengungkapkan proses dimulai dan berlangsungnya partus, antara lain penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron. Seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot-otot uterus. Penurunan kadar kedua hormon ini terjadi kira-kira 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke 15 hingga aterm meningkat terlebih sewaktu partus.1,3 Pengaruh hormon hanya sebagian dari banyak faktor-faktor kompleks yang dapat membangkitkan his. Selanjutnya dengan berbagai tindakan, persalinan dapat juga dimulai (induction of labor) misalnya : 1) merangsang pleksus Frankenhauser dengan memasukkan gagang laminaria dalam kanalis servikalis, 2) pemecahan ketuban, 3) penyuntikan oksitosin (sebaiknya dengan jalan intravena), 4) pemakaian prostaglandin, dan sebagainya. Dalam menginduksi persalinan perlu diperhatikan bahwa serviks sudah matang (serviks sudah pendek dan lembek), dan kanalis servikalis terbuka minimal satu jari.1,3

3

Faktor yang Mempengaruhi Persalinan Faktor yang mempengaruhi persalinan diantaranya : 1) Passage (Jalan Lahir) 1,4

1

serviks dan vagina.5 – 13 cm): garis melintang terjauh pada PAP diameter obliqua (± 13 cm): bila ditarik garis dari artikulasio sakroiliaka ke titik persekutuan antara diameter transversa dan konjugata vera • konjugata obstetrika: dari bagian dalam tengah simfisis sampai ke promontorium pinggir bawah simfisis sampai ke Gambar 1 Ukuran Pintu Panggul Atas 2 .5 cm) • konjugata diagonalis (± 12. maka jalan lahir tersebut harus normal. Ukuran-ukuran pintu atas panggul yang penting diketahui: • konjungata vera (±11 cm): pinggir atas simfisis – promontorium (jarak konjugata diagonalis – 1. dasar panggul.Merupakan jalan lahir yang harus dilewati oleh janin terdiri dari rongga panggul. Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa ada rintangan.5 cm): promontorium • • diameter transversa (12.

Kavum uteri menjadi lebih kecil serta mendorong janin dan kantung amneon ke arah segmen bawah rahim dan serviks. Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari : a) His (kontraksi otot uterus) His adalah kontraksi uterus karena otot-otot polos rahim bekerja dengan baik dan sempurna.4 a) Janin 3 .Gambar 2 Bentuk Panggul 2) Power 1. Power merupakan tenaga primer atau kekuatan utama yang dihasilkan oleh adanya kontraksi dan retraksi otot-otot rahim.4 Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu. b) Kontraksi otot-otot dinding perut c) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan 3) Passanger1. Pada waktu kontraksi otototot rahim menguncup sehingga menjadi tebal dan lebih pendek.

Misalnya presentasi kepala. tulang punggung. b) Sikap (habitus) Menunjukkan hubungan bagian-bagian janin dengan sumbu janin. di mana kepala. presentasi bokong. dan lain-lain. depan atau belakang terhadap sumbu ibu (maternal pelvis). e) Posisi Posisi merupakan indikator untuk menetapkan arah bagian terbawah janin apakah sebelah kanan. serta lengan bersilang di dada. UUK kanan belakang. presentasi bahu. dan kaki dalam keadaan fleksi. Pada kala I serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10 cm. c) Letak janin Letak janin adalah bagaimana sumbu panjang janin berada terhadap sumbu ibu. kala ini dinamakan kala pembukaan. ia juga dianggap sebagai penumpang atau pasenger yang menyertai janin namun placenta jarang menghambat pada persalinan normal. 4 Tahapan Persalinan Partus dibagi menjadi 4 kala. ini bisa letak kepala.Bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan. f) Placenta Placenta juga harus melalui jalan lahir. Kala II disebut kala pengeluaran karena berkat 4 . misalnya letak lintang di mana sumbu janin sejajar dengan dengan sumbu panjang ibu. d) Presentasi Presentasi digunakan untuk menentukan bagian janin yang ada di bagian bawah rahim yang dapat dijumpai pada palpasi atau pemeriksaan dalam. kiri. biasanya terhadap tulang punggungnya. atau letak sungsang. Misalnya pada letak belakang kepala (LBK) ubun-ubun kecil (UUK) kiri depan. Janin umumnya dalam sikap fleksi.

janin didorong keluar sampai lahir.1. Dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap. Fase deselerasi.1 Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan hampir atau telah lengkap.1 Kala I Secara klinis dinyatakan partus dimulai apabila timbul his dan wanita tersebut mengeluarkan lendir yang bercampur darah (bloody show). Kala IV dimulai dari lahirnya plasenta dan lamanya sekitar 1 jam. Dalam kala III atau kala uri. Fase dilatasi maksimal.2 cm/jam untuk nullipara.2 Kala II Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat. b. Dalam kala ini diamati apakah terjadi perdarahan postpartum pada ibu atau tidak1.1 4. dari 4 cm menjadi 9 cm.kekuatan his dan kekuatan mengedan ibu. Mekanisme membukanya serviks berbeda antara primigravida dengan multigravida. Lendir ini berasal dari lendir kanalis servikalis yang mulai membuka atau mendatar. c. Kriteria minimal Friedman untuk memasuki fase aktif adalah pembukaan dengan laju 1. kira-kira satu kali setiap 2 sampai 3 menit. Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. Karena biasanya kepala janin sudah masuk di ruang panggul. sehingga pembukaan ostium uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang bersamaan. Tidak jarang ketuban harus di pecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Dibagi dalam 3 fase. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap.5 cm/jam untuk multipara. Pembukaan menjadi lambat kembali.6.5 Fase aktif. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit terbuka. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm. Selama fase ini. Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase.5. yakni: a. plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. orientasi dari kontraksi uterus adalah perlunakan serviks serta penipisan (efficement). Pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Berlangsung selama 8 jam. kemudian ostium uteri eksternum membuka. 4.6 Fase laten. secara reflektoris 5 . Sedangkan darah berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka. serta 1.

5 4. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi. kepala janin tidak akan masuk lagi di luar his.5 jam dan pada multipara rata-rata 30 menit. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 1.1. muka.timbul rasa ingin mengedan.4. his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan ekstremitas bayi. Pada saat ini juga dilakukan pemantauan tanda vital untuk mengetahui keadaan umum ibu. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. Setelah istirahat sebentar. dan dagu melewati perineum. uterus teraba keras dengan fundus uteri agak di atas pusat.5 Gambar 3 Kurva Friedman 6 .5 4.3 Kala III Setelah bayi lahir. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. kepala janin dilahirkan dengan suboksiput di bawah simfisis dan secara berurutan lahir dahi. 1. Tekanan pada rektum juga menimbulkan perasaan hendak buang air besar sehingga perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka.1.4 Kala IV Kala IV adalah kala dimana ibu pasca melahirkan dipantau selama 1-2 jam untuk melihat apakah terjadi perdarahan postpartum atau tidak. Beberapa menit kemudian uterus berkontraksi lagi untuk melepaskan plasenta dari dindingnya. Kemudian dengan his dan kekuatan mengedan maksimal.

dan mempunyai amplitudo 40-60 mmHg yang berlangsung selama 60-90 detik dengan jangka waktu kontraksi 2-4 menit.1 His adalah salah satu kekuatan pada ibu yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah.5 7 . yaitu di ruangan yang lebih luas sedangkan kepala berada di bawah. dan ± 8% di kiri belakang. Mungkin pula karena bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstremitas yang lebih besar berada di atas. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitismus. yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan bidang pintu atas panggul. Kontraksi yang sempurna adalah kontraksi yang simetris dengan dominasi di fundus uteri.1. Asinklitismus anterior menurut Naegele ialah apabila arah sumbu kepala membuat sudut lancip ke depan dengan pintu atas panggul. Keadaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum.1. dan pada relaksasi tonus uterus kurang dari 12 mmHg. Hal ini dikenal sebagai teori akomodasi. Dapat pula asinklitismus posterior menurut Litzman yaitu keadaan sebaliknya dari asinklitismus anterior. dan janin tersebut.1. yaitu bila sumbu kepala janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul.5 Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitismus. kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul.5 Tiga faktor penting yang memegang peranan pada persalinan adalah kekuatankekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan. sedangkan bagian bawah uterus dan serviks yang hanya mengandung sedikit jaringan kolagen akan mudah tertarik hingga menjadi tipis dan membuka. bila his sudah cukup kuat. Hal asinklitismus penting apabila daya akomodasi panggul agak terbatas.5 Menjadi pertanyaan mengapa janin dengan persentasi tinggi berada dalam uterus dengan presentasi kepala. Keadaan asinklitismus anterior lebih menguntungkan daripada mekanisme turunnya kepala dengan asinklitismus posterior karena ruangan pelvis di daerah posterior lebih luas dibandingkan dengan ruangan pelvis di daerah anterior. ± 11% di kanan belakang. Pada presentasi kepala. ± 23% di kanan depan. His yang sempurna akan membuat dinding korpus uteri yang terdiri atas otot-otot menjadi lebih tebal dan lebih pendek. Keadaan ini mungkin disebabkan karena kepala relatif lebih besar dan lebih berat. keadaan jalan lahir.5 Mekanisme Persalinan Normal Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan. di ruangan yang lebih sempit.1.

maka dengan suboksiput sebagai hipomoklion. Dengan kekuatan his 8 . yakni dengan diameter suboksipitobregmatikus (9. anus membuka dinding rektum. dan tahanan oleh jaringan dibawah terhadap kepala yang akan menurun.Gambar 4 Mekanisme Persalinan Akibat sumbu kepala janin yang eksentrik atau tidak simetris. Sampai di dasar panggul kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimal. vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak.5cm) dan dengan sirkumferensia suboksipitobregmatikus (32 cm). Akibat kombinasi elastisitas diafragma pelvis dan tekanan intrauterin disebabkan oleh his yang berulang-ulang. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis yang berjalan dari belakang atas ke bawah depan. kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis. kepala mengadakan rotasi yang disebut juga putaran paksi dalam. Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis. maka kepala akan mengadakan fleksi di dalam rongga panggul menurut hokum Koppel. Dengan fleksi kepala janin memasuki ruang panggul dengan ukuran yang paling kecil. Pada tiap his. Perineum menjadi lebih lebar dan tipis. Pada saat melakukan rotasi. dengan sumbu lebih mendekati suboksiput.

Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi.bersama dengan kekuatan mengedan. kemudian trokanter belakang. sebab kematian ibu karena perdarahan pada kala uri tidak jarang terjadi sebab pimpinan kala II kurang cermat diterapkan. Umumnya bila telah lahir lengkap.4. kepala segera mengadakan rotasi yang disebut putaran paksi luar. Apabila bayi telah lahir. hanya frekuensinya yang berkurang.5 Bila mekanisme partus yang fisiologis ini dipahami dengan sungguh-sungguh. sehingga perlekatan plasenta dengan dinding uterus akan terlepas. berturut-turut tampak bregma. bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk panggul yang dilaluinya. segera setelah bayi lahir. pinggir (marginal) menurut Mathews-Duncan. Kemudian bayi lahir seluruhnya. Kemudian di gunting diantara kedua cunam tersebut. bahu akan berada dalam posisi depan belakang. kemudian bahu belakang. Partus berada dalam kala III atau kala uri. untuk menyesuaikan kedudukan kepala dengan punggung anak.5 Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. sehingga di dasar panggul.1. Tali pusat dijepit diantara 2 cunam pada jarak 5 cm dan 10 cm. dahi. Kala ini tidak kalah pentingnya dengan kala I dan II. Jepit tali pusat diberi antiseptik. sehingga tindakan-tindakan operatif tidak perlu dikerjakan. Tinggi fundus uteri setelah kala III kira-kira 2 jari di bawah pusat. maka pada hal-hal yang menyimpang dapat segera dilakukan koreksi secara manual jika mungkin. lalu diikat. Seperti telah dikemukakan. Umumnya pada kala II berlangsung selama 6 sampai 15 menit. Di dalam rongga panggul. Akibat his ini uterus akan mengecil. Yang terbanyak adalah pelepasan menurut Schultze.1. Demikian pula dilahirkan trokanter depan terlebih dahulu. muka. uterus akan mengecil. his mempunyai amplitudo yang kira-kira sama tingginya.1. Resusitasi dengan jalan membersihkan dan mengisap lendir pada jalan napas harus segera dikerjakan. Sesudah kepala lahir. atau kombinasi keduanya.5 Bila bayi telah lahir.5 9 .1. segera jalan nafas dibersihkan. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu. bayi akan segera menarik napas dan menangis. apabila kepala telah dilahirkan. dan akhirnya dagu. Lepasnya plasenta dari dinding uterus ini dapat dimulai dari tengah (sentral) menurut Schultze.

presentasi kepala janin.5. turunnya kepala dalam ruang panggul. apabila kepala janin telah masuk sebagian ke dalam pintu atas panggul serta ketuban belum pecah. Akan tetapi. tetapi dapat menimbulkan infeksi endogen (dari dalam) bila pemeriksaan kurang memperhatikan asepsis dan antisepsis dan menggosok-gosok dengan jari dinding vagina bagian belakang yang pada umumnya mengandung kuman-kuman 10 . wanita tersebut harus berbaring. tempat punggung janin berada. pekerjaan dokter. Apabila kepala janin belum turun ke dalam pintu atas panggul. sifat fluor albus. pada umumnya wanita lebih suka berbaring karena sakit yang dirasakan ketika muncul his.1 Kala I1. tetapi kurang baik untuk menilai ketuban. urethritis. wanita tersebut dapat dipersilahkan duduk atau berjalan-jalan di sekitar kamar bersalin. Cara ini mempermudah turunnya kepala dan putaran paksi dalam. atau penolong persalinan adalah mengawasi wanita inpartu sebaik-baiknya dan melihat apakah semua persiapan untuk persalinan sudah dilakukan. prolaps tangan. Pada kala I. Pemberian obat atau tindakan hanya apabila ada indikasi untuk ibu maupun anak. mungkin terjadi komplikasi-komplikasi. dan menilai kelangsungan partus. Pemeriksaan luar untuk menentukan letak janin dan turunnya kepala hendaknya dilakukan untuk memeriksa kemajuan partus. disamping dapat dilakukan pula pemeriksaan rektal atau pervaginam. karena bila ketuban pecah. sebaiknya wanita tersebut berbaring terlentang. seperti prolaps tali pusat. Pemeriksaan per rektum baik untuk menilai turunnya kepala. Apabila his sudah sering dan ketuban sudah pecah.5. sedangkan pada multigravida baru pada kehamilan 38 minggu. bidan.6 Pimpinan Persalinan Pimpinan persalinan yang normal juga terbagi dalam 4 kala sesuai dengan mekanisme persalinan normal: 1. Hasil pemeriksaan pervaginam juga disebut pemeriksaan dalam harus menyokong dan lebih merinci apa yang dihasilkan oleh pemeriksaan luar. keadaan serviks.6 Dalam kala I. dan sebagainya. kapasitas panggul.6 6. sistitis. Harus disadari bahwa tiap pemeriksaan dalam pada waktu persalinan selalu menimbulkan bahaya infeksi dan rasa nyeri pada penderita. menyempit atau tidak). Pada seorang primigravida aterm umumnya kepala janin sudah masuk pintu atas panggul pada kehamilan 36 minggu. penilaian besar kepala terhadap panggul. keadaan dan pembukaan serviks. Akan tetapi hal-hal tersebut jangan sampai menghalangi untuk menjalankan pemeriksaan dalam yang diperlukan untuk menilai vagina (terutama dindingnya. Pemeriksaan per rektum dapat mengurangi infeksi eksogen (dari luar). dan sebagainya). Berbaring sebaiknya ke sisi. ketuban. serta posisi dan presentasi kepala. ada tidaknya penghalang jalan lahir. dan adanya penyakit (bartholinitis.

Perineum dan anus tampak mulai meregang. dapat menyebabkan ruptura perineum. terutama pada primigravida. Sikap seperti diatas. yakni kaki berada di atas. maka pemeriksaan dalam hendaknya hanya dilakukan bila ada indikasi ibu maupun janin atau bila akan diadakan tindakan di samping perlu untuk mengetahui kemajuan partus. Lazimnya dimasukkan 20 sampai 40 ml gliserin ke dalam rektum dengan penyemprot klisma atau diberi suppositoria. Skibala di rektum juga akan menghalangi rotasi kepala yang baik pada kala I. Mengingat adanya kemungkinan menimbulkan infeksi. kemudian berbentuk seperti huruf D. vulva mulai membuka. Bila ketuban belum pecah. tetapi badan dalam posisi miring ke kiri atau ke kanan. Di samping his. Umumnya pada akhir kala I atau permulaan kala II dengan kepala janin sudah masuk dalam ruang panggul. Dokter atau penolong persalinan berdiri pada sisi kanan wanita tersebut. sedangkan anus mulai membuka. wanita tersebut mau muntah disertai timbulnya rasa mengedan yang kuat. sehingga dagunya mendekati dadanya dan ia dapat melihat perutnya. Jika tidak diberi klisma. tergantung pada letak punggung anak. Ada dua cara mengedan yang baik. Rambut dan kepala janin mulai tampak.5. Posisi ini baik dilakukan bila putaran paksi dalam belum sempurna. wanita tersebut harus dipimpin untuk mengedan pada waktu ada his. 6. Bila kepala janin telah sampai di dasar panggul. Perineum mulai lebih tinggi.ke dalam pembukaan serviks. Hanya satu kaki dirangkul. Perineum ditahan dengan tangan kanan dan sebaiknya dilapisi dengan kain steril. Wanita tersebut dalam letak terbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku. Kadang-kadang pada permulaan kala II ini. Kepala sedikit diangkat. skibala di rektum akan membuat wanita tersebut mengedan sebelum waktunya. 11 . ketuban akan pecah sendiri.2 Kala II1. Sebaiknya sebelumnya dilakukan dahulu lavement. 2. Selain itu. Yang tampak dalam anus adalah dinding depan rektum.6 Kala II dimulai jika pembukaan serviks telah lengkap. denyut jantung janin juga harus sering diawasi. Dalam kala I wanita dalam keadaan inpartu dilarang mengedan. Pada pemeriksaan per vaginam kemungkinan infeksi eksogen dapat diperkecil bila pemeriksa memperhatikan asepsis dan antisepsis dengan memakai sarung tangan steril dan dapat menggunakan krem dettol atau sejenis. Anus pada awalnya berbentuk bulat. yaitu : 1. ketuban harus dipecahkan. Perineum harus ditahan dan bila tidak.

posisi miring (Sims position) lebih menguntungkan dibandingkan dengan posisi biasa. kepala janin diangkat kearah simfisis untuk melahirkan bahu belakang. Setelah kedua bahu janin dapat dilahirkan. Perawatan ruptura perinei totalis harus dikerjakan serapi-rapinya. yaitu bila perineum meregang dan menipis. trokanter anterior disusul oleh trokanter posterior. Dengan ujung jari-jari tangan kanan tersebut melalui kulit perineum dicoba menggait dagu janin dan ditekan ke arah simfisis dengan hati-hati. sehingga sembuh per primam dan hampir tidak berbekas. Dalam hal ini muskulus sfingter ani eksternus dan rektum ikut robek pula. kepala akan mengadakan putar paksi luar ke arah letak punggung janin. Kepala janin ditarik perlahan-lahan ke arah anus sehingga bahu depan lahir. Usaha ini tidak sesukar usaha melahirkan kepala dan bahu janin oleh karena ukuran-ukurannya lebih kecil. Keuntungan episiotomi mediana ialah tidak menimbulkan perdarahan banyak dan penjahitan kembali lebih mudah. Kemudian. Setelah kepala lahir diselidiki apakah tali pusat mengadakan lilitan pada leher janin. kemudian diantaranya dipotong dengan gunting yang tumpul ujungnya. Ada beberapa teknik untuk melakukan episiotomi. maka usaha selanutnya ialah melahirkan badan janin. Bahaya yang dapat terjadi ialah dapat menimbulkan ruptura perinei totalis. Setelah kepala lahir. Bila terdapat lilitan dilonggarkan. agar jangan sampai gagal dan timbul inkontinensia alvi. episiotomi lateral dimana sering menimbulkan perdarahan. dikerjakan pada garis tengah yang dekat muskulus sfingter ani yang diperluas ke sisi. dikerjakan pada garis tengah. Untuk menghindarkan robekan perineum kadang-kadang dilakukan perasat menurut Rintgen. 12 . bila sukar dapat dilepaskan dengan cara menjepit tali pusat dengan 2 cunam Kocher. Episiotomi ini dilakukan bila perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina. kepala janin dilahirkan perlahan-lahan keluar. maka sebaiknya dilakukan episiotomi. Ketika kepala janin akan mengadakan defleksi dengan suboksiput di bawah simfisis sebagai hipomoklion. ruptura perineum dapat dihindarkan. bila perineum jelas telah tipis dan menunjukkan akan timbul ruptura perineum. antara lain episiotomi mediana. Usaha selanjutnya ialah melahirkan bahu janin. Tidak dibenarkan penarikan yang terlalu keras dan kasar oleh karena dapat menimbulkan robekan pada muskulus sternokleidomastoideus. episiotomi mediolateral. Mula-mula dilahirkan bahu depan. Untuk mengawasi perineum ini. tahan kiri menahan dan menekan bagian belakang kepala janin ke arah anus. Akan tetapi. Tangan kanan pada perineum. Dengan demikian. sebaiknya tangan kiri menahan bagian belakang kepala dengan maksud agar gerakan defleksi tidak terlalu cepat. dengan kedua telapak tangan pada samping kiri dan kanan kepala janin. Dengan demikian.Episiotomi dianjurkan untuk dilakukan pada primigravida atau pada wanita dengan perineum yang kaku.

Kandung kencing yang penuh dapat menimbulkan atonia uteri dan mengganggu pelepasan plasenta. Pelepasan ini dapat dimulai dari tengah menurut Schultze atau dari pinggir menurut Mathews-Duncan atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta. Terdapat dua tingkat kelahiran plasenta.5 6. Kala III1. Bila lebih. Seperti telah disebut diatas. Hal ini mengakibatkan plasenta akan lepas dari tempat implantasinya. Bial ada kemungkinan akan diadakan transfusi pertukaran pada bayi maka pemotongan tali pusat diperpanjang sampai antara 10-15 cm . Apabila plasenta lahir. bayi sehat dan normal umumnya segera menarik napas dan menangis keras. Tali pusat digunting 5 sampai 10 cm dari umbilikus. Lendir pada jalan napas segera dibersihkan atau diisap dengan pengisap lendir. yang berarti dapat menimbulkan perdarahan postpartum. Ketidakhati-hatian dalam memimpin kala II dapat mengakibatkan kematian karena perdarahan. berturut-turut dilahirkan badan. Di antara kedua cunam tersebut tali pusat digunting dengan yang berujung tumpul. Ujung tali pusat bagian bayi didesinfeksi dan diikat dengan kuat. Hal ini harus diperhatikan karena ikatan kurang kuat dapat terlepas dan perdarahan dari tali pusat masih dapat terjadi yang dapat membahayakan bayi tersebut. trokanter anterior. bila penuh dilakukan pengosongan kandung kencing.5. tali pusat dijepit 2 cunam Kocher pada jarak 5 dan 10 cm dari umbilikus. tidak kalah pentingnya dengan kala I dan kala II. sedangkan cara yang kedua ditandai oleh adanya perdarahan dari vagina apabila plasenta mulai terlepas.3 13 . Umumnya perdarahan tidak melebihi 400 ml. jika bisa wanita tersebut kencing sendiri. seperti telah dijelaskan. dan trokanter posterior. tanda ini dikemukakan oleh Ahlfield. Dengan cara. Kala III ini. Cara yang pertama ditandai oleh makin panjang keluarnya tali pusat dari vagina. yang pertama ialah melepasnya plasenta dari implantasinya pada dinding uterus dan dilanjutkan dengan pengeluaran plasenta dari kavum uteri. Kala uri dimulai sejak bayi lahir lengkap sampai plasenta lahir lengkap. Kemudian bayi diletakkan dengan kepala ke bawah kira-kira membentuk sudut 30 derajat dengan bidang datar. setelah janin lahir uterus masih mengadakan kontraksi yang mengakibatkan pengecilan permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta.Dengan kedua tangan dibawah ketiak janin dan sebagian di punggung atas. umumnya otot-otot uterus segera berkontraksi menjepit pembuluh-pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan segera berhenti. tanpa adanya perdarahan pervaginam. maka hal ini patologik. Kemudian diperhatikan kandung kencing. Setelah janin lahir.6 Partus kala II disebut juga kala uri.

plasenta akan lahir spontan dalam waktu ± 6 menit setelah anak lahir lengkap. Bila terasa ada getaran pada tali pusat yang diregangkan ini.6 Untuk mengetahui apakah plasenta telah lepas dari tempat implantasinya. Perasat ini hendaknya dilakukan secara hati-hati. Pada orang yang gemuk. hidroamnion. Bila tali pusat ini masuk kembali dalam vagina. Harus dilakukan masase ringan pada korpus uteri untuk memperbaiki kontraksi uterus. Perasat ini dapat mengakibatkan kecelakaan perdarahan postpartum.Pada keadaan normal menurut Caldeyro-Barcia. tanpa menyuruh wanita bersangkutan mengedan yaitu dengan menggunakan perasat Crede. Begitu pula apakah pada pinggir plasenta masih didapat hubungan dengan plasenta lain. berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. Perasat Strassmann. perdarahan banyak akan dapat terjadi. maka dapat dilihat bahwa uterus berkontraksi baik dan terdorong keatas kanan oleh vagina yang berisi plasenta. gemelli. terutama pada partus lama. Dengan tekanan ringan pada fundus uteri plasenta mudah dapat dilahirkan. berarti plasenta telah lepas dari dinding uterus. Setelah plasenta lahir. berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih ada sebagian yang tertinggal dalam kavum uteri. metergin. tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. tangan kiri menekan daerah di atas simfisis. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. Wanita tersebut disuruh mengedan dan tali pusat tampak turun ke bawah. berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus. dijahit. Perasat Klein. maka luka episiotomi harus diteliti. 3. Dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar plasenta lepas dari dinding uterus hanya dapat digunakan bila terpaksa misalnya perdarahan. dapat diberikan uterotonika seperti pitosin. seperti adanya plasenta suksenturiata. 2. ermetrin. perasat Crede sukar atau tidak dapat dikerjakan. dan sebagainya. grande multipara. Bila pengedanannyan dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina. Perasat Kustner. Apabila diperlukan karena kontaksi uterus kurang baik. Selanjutnya harus pula diperhatikan apakah korpus uteri berkontraksi baik. Tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat. dan sebagainya. Kombinasi dari tiga perasat ini baik dijalankan secara hati-hati setelah mengawasi wanita yang baru melahirkan bayi selama 6 sampai 15 menit. dipakai beberapa perasat antara lain: 1. Bila plasenta telah lepas spontan. Bila semuanya telah berjalan dengan lancar dan baik. Apabila hanya sebagian plasenta terlepas. 14 . dan diperbaiki. Bila tidak terasa getaran.

untuk memastikan bahwa organ tersebut tidak menjadi atonik dan berisi darah dibelakang plasenta yang telah terlepas. Tali pusat keluar lebih panjang dari vagina yang menandakan bahwa plasenta telah turun. Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat di atas simfisis pubis.1. 2. Jangan dilakukan masase. Uterus naik di abdomen karena plasenta yang telah terlepas. Ibu boleh diminta untuk mengejan dan tekanan intraabdominal yang ditimbulkan mungkin cukup untuk mendorong plasenta. Tanda ini kadang-kadang terlihat dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir dan biasanya dalam waktu lima menit. Uterus menjadi globular. tangan hanya diletakkan diatas fundus. tinggi fundus uteri dan konsistensinya hendaknya dipastikan. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5 cm di depan vulva 15 .  Lakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali atau PTT dengan cara: 1. Tanda-tanda pelepasan plasenta: 1. Kalau plasenta sudah lepas. Selama uterus kencang dan tidak ada perdarahan yang luar biasa.5.6 Penatalaksanaan aktif pada kala III (pengeluaran aktif plasenta) membantu menghindarkan terjadinya perdarahan pasca persalinan. berjalan turun masuk ke segmen bawah uterus dan vagina. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerkan dorso kranial ke arah belakang dan ke arah kepala ibu 2. 3. Sering ada pancaran darah mendadak. 4. Penatalaksanaan aktif kala III meliputi:     Penatalaksanaan oksitosin dengan segera Pengendalian tarikan pada tali pusat Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir Penanganan tersebut dilakukan dalam tahap sebagai berikut:8 Memberikan oksitosin untuk merangsang uterus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta. serta massanya mendorong uterus keatas. menunggu dengan waspada sampai plasenta terlepas biasa dilakukan.Segera bayi lahir. penolong harus memastikan bahwa uterus telah berkontraksi kuat. Ini merupakan tanda awal. Manajemen aktif kala III. dan biasanya terlihat lebih kencang.

keluarkan plasenta dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Bayi dalam keadaan baik 16 . Begitu plasenta terasa lepas. Luka-luka. pitogin). Keadaan umum ibu. jika penuh ibu diminta kencing sendiri atau menggunakan kateter. Dilihat jahitan terdapat perdarahan atau tidak. nadi. Tekanan darah. Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus menerus. Tangan pada uterus merasakan kontraksi. PTT dilakukan hanya selama uterus berkontraksi. Segera setelah plasenta dan selaputnya dikeluarkan. 7. Diharuskan kosong. masase fundus agar menimbulkan kontraksi. dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. Kandung kencing. 3. 4. ibu dapat juga member tahu petugas ketika ia merasakan kontraksi. Periksa wanita tersebut secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episiotomi. Ketika uterus tidak berkontraksi. tetapi bukan melakukan PTT. Apakah ada atau tidak serta jumlahnya. Kala ini perlu untuk mengamat-amati apakah ada perdarahan postpartum. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban. Kontraksi rahim. 6. Dapat diketahui denga palpasi fundus uteri. Rata-rata dalam batas normal.6 Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. harus dicari penyebabnya. 8. tangan petugas dapat tetap berada pada uterus.5.4 Kala IV1. ermetrin. dan pernapasan. Tujuh pokok penting yang harus diperhatikan sebelum meninggalkan ibu yang baru melahirkan adalah: 1. Bila perlu dilakukan masase dan berikan uterotonika (methergin. 2. jumlah pada umumnya adalah 100-300 cc. 5. 6. Bila perdarahan lebih dari 500 cc ini sudah dianggap abnormal. Uri dan selaput ketuban harus telah lahir lengkap. 5. Hal ini dapat mengurangi pengeluaran darah dan mencegah perdarahan pascapersalinan.3. 7. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat (2-3 menit) 4. Perdarahan. 6. Ulangi langkah-langkah PTT pada setiap kontraksi sampai plasenta terlepas. keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem tali pusat mendekati plasenta.

Niebyl J. Tala M. Bagian/Staf Medik Fungsional Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. Soekir S. Kehamilan dan Persalinan Normal. Denpasar 3. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik.B. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. Williams Obstetrics. ed.Adenia I.. Jakarta 2.Z. (2002).E. (2002). (1999). Churchill Livingstone. 4. (2007). dkk. Gilstrap L. Medan 6.4. Hauth J. (2001).F. J. ed. Wiknjosastro G.3.L.Madjid O. Leveno K. 5. Saifuddin A.H.DAFTAR PUSTAKA 1. Ilmu Kebidanan.Prosedur Tetap Obstetri dan Ginekologi.G.A. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK USU/RSUD dr. New Year.C. 7. Mc Graw Hill.Cunningham G. Roeshadi R. Simpson. (2008).C. (2010). Gant N.Gabbe S. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.7...R. Adam Malik. Piliang S... Pirngadi RSUP dr.R..H.Wiknjosastro G. ed.21.J... Jakarta 17 . Jakarta. ed. Asuhan Persalinan Normal. Rachimhadhi T. New York.H.